approche diagnostique des atteintes respiratoires au cours des hemopathies aigues mayaud c., souidi...
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APPROCHE DIAGNOSTIQUE
DES ATTEINTES RESPIRATOIRES
AU COURS DES HEMOPATHIES AIGUES
MAYAUD C., SOUIDI K., PARROT A., CADRANEL J.
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LES ATTEINTES RESPIRATOIRES AU COURS DES HEMOPATHIES AIGUES
Elles sont fréquentes.
Elles sont graves.
Elles résultent de causes évoluant avec les traitements.
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LES ATTEINTES RESPIRATOIRES AU COURS DES HEMOPATHIES AIGUES
La nécessité d ’une approche clinique.
Les étapes de cette approche clinique.
La stratégie diagnostique chez le neutropénique.
La stratégie diagnostique chez le non neutropénique.
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QUELLES SONT LES CAUSES POSSIBLES D ’ ATTEINTE RESPIRATOIRE ?
Pneumopathie due à Localisation pulmonaire un pathogène :
de l ’hémopathie - usuel - opportuniste - nosocomial
Pneumopathie médicamenteuse ? Pneumopathie radique Œdème pulmonaire
Embolie pulmonaire
Association Pneumopathie aspécific (BOOP, UIP, DIP, DAD)
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QUELLES SONT LES MODALITES DIAGNOSTIQUES DISPONIBLES ?
Approche clinique ECBC
Approche radiologique Expectoration induite
Scintigraphie
Tests fonctionnels Fibroscopie bronchique
? Brossage protégé
Test thérapeutique Lavage alvéolaire
Biopsie transbronchique
Prélèvement
- Nasopharyngé Biopsie pulmonaire Ponction biopsie
-Urinaire Vidéothoracoscopie Transpariétale
- Sanguin ou thoracotomie
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QUELLES SONT LES MODALITES POSSIBLES D ’EXPLOITATION DES PRELEVEMENTS
Examen direct Culture sur :
Colorations appropriées • milieux usuels
Immunofluorescence • milieux spéciaux
• avec techniques rapides
Détection d ’antigène ? Technique du PCR (Biologie moléculaire)
Détection d ’anticorps Analyse anatomopathologique (biopsie)
ou cytologique (LBA)
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LES CONSEQUENCES DE CETTE MISE A DISPOSITION DE NOMBREUSES PROCEDURES DIAGNOSTIQUES ?
1° Rendre la parole au clinicien pour formuler les hypothèses pertinentes,
choisir les méthodes de prélèvement les plus appropriées, orienter le
biologiste.
2° Rendre la parole au clinicien pour intégrer les résultats microbiologiques,
cytologiques ou anatomopathologiques en fonction du tableau radio-
clinique.
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LES ATTEINTES RESPIRATOIRES AU COURS DES HEMOPATHIES AIGUES
La nécessité d ’une approche clinique.
Les étapes de cette approche clinique.
La stratégie diagnostique chez le neutropénique.
La stratégie diagnostique chez le non neutropénique.
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LES ETAPES DE L ’APPROCHE CLINIQUE
1ère étape : Évaluer le type et la sévérité de l ’immunodépression
- due à la maladie elle même.
- due à l ’administration, au type et à l ’intensité de la chimiothérapie ou de l ’irradiation thoracique.
- due à l ’administration, au type et aux doses d ’immunodépresseur ou de stéroïdes.
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INFECTIONS RESPIRATOIRES OBSERVEES EN FONCTION DE L ’IMMUNODEPRESSION
Defect Neutropénie Déficit Déficit en majeur (PN<500/mm3) Immunoglobulines lymphocytes T
(IgG<200 mg/dL) (CD4<200/mm3)
Causes Hémopathies Dysglobulinémie Lymphomemajeur Chimiothérapie L. lymphoïde Immunodépresseur
chronique
Infections S. aureus spp S. pneumoniae P. cariniiobservées Pseudomonas spp H. influenzae mycobacteria
Aspergillus spp Virus cryptocoque
BAUGHMAN R. Respiration 1999.
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LES ETAPES DE L ’APPROCHE CLINIQUE
2ème étape : Prendre en compte les données
cliniques
• Expositions antérieures à des germes susceptibles
de réactivation (BK, champignons, parasites).
• Prophylaxies administrées lors de la survenue de
pneumopathie.
• Lieu de survenu de la pneumopathie.
•Vitesse de constitution de la pneumopathie.
•Symptômes et signes pulmonaires.
•Symptômes et signes extrapulmonaires.
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LES ETAPES DE L ’APPROCHE CLINIQUE
3ème étape : Prendre en compte les données radiologiques
- Opacité(s) localisée(s) - Opacités diffuses - Nodules
- Alvéolaires(s) - Alvéolaires - Pleurésie
- Interstitielle(s) - Interstitielles - Adénopathies
- ± excavation - Miliaire
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LES ETAPES DE L ’APPROCHE CLINIQUE
4ème étape : Formuler les hypothèses diagnostiques basées sur :
• l ’existence ou non d ’une neutropénie.
• la maladie sous jacente et le traitement.
• la sémiologie de la pneumopathie (mode de début, fièvre, aspect
radiologique) pour adapter la stratégie diagnostique.
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QUEL EST LE MODE DE PRELEVEMENT LE PLUS ADAPTE AUX HYPOTHESES DIAGNOSTIQUES ?
Preferred specimens for direct detection or culture
Specimen type Bacteria Legionella Fungi Mycobacteria PNC.C Viruses
species species
Expectored sputum ++ + + ++ _ +
Induced sputum _ _ _ ++ ++ 0-
Nasal washes _ _ _ _ _ ++
BAL, brushing, TBB ++ ++ ++ ++ ++ ++
Percutaneous N.A.* ++ ++ ++ ++ ++ ++
Open lung biopsy ++ ++ ++ ++ ++ ++
*¨needle aspirate. ++ preferred + acceptable
SHELHAMER J. Ann. Intern. Med. 1996 ; 124 : 585.
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QUELS SONT LES TECHNIQUES DE LABORATOIRE LES PLUS ADAPTES AUX HYPOTHESES DIAGNOSTIQUES ?
Organism Direct stain Antigen or Culture Incubationnucleic acid duration
Routine bacteria Gram stain Routine method 3 - 4 d
Legionella spp Fluorescent Ab Urine Ag BCYE 2 - 7 d
Fungi Wet mount Serum Ag Sabouraud 6 - 8 wCalcofluor white BAL Ag BHI Agar
Mycobacteria spp Auramine PCR BACTECAcid-fast
Pneumocystis spp Giemsa/T. blue PCR -Fluorescent Ab
Viruses Fluorescent Ab EIA (RSV) Shell vial 2 - 5 dFAB (CMV)
SHELHAMER J. Ann. Intern. Med. 1996 ; 124 : 585.
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LES ATTEINTES RESPIRATOIRES AU COURS DES HEMOPATHIES AIGUES
La nécessité d ’une approche clinique.
Les étapes de cette approche clinique.
La stratégie diagnostique chez le neutropénique.
La stratégie diagnostique chez le non neutropénique.
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ATTEINTES RESPIRATOIRES CHEZ LE NEUTROPENIQUE
MALIGNANCY progression Specific localization*
Ig or T-cell defect Opportunistic pneumonia
Macrophage defect Alveolar protéinosis•
APLASIA NEUTROPENIA PNEUMONIA ± SEPSIS
Thrombocytopenia Alveolar hemorrhage
Hospitalisation Nosocomial pneumonia
CHEMOTHERAPY Lung injury° ARDS
* Blastic infiltration, leucostasis
° Drug-induced lung injury, blastic lysis.
• In cases of myeloid disorders or BMT (CORDONNIER C. AJRCCM 1994).
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PNEUMONIES AVEC DOCUMENTATION MICROBIOLOGIQUE AU COURS DES HEMOPATHIES
MALIGNES
(PMN <500/mm3) (PMN >500/mm3)
(N=73) (N=46)
Gram-négative bacilli n = 22 (30 %) n = 0 ( 0 %)
Fungi n = 22 (30 %) n = 6 (13 %)
Gram-positive cocci n = 11 (16 %) n = 5 (11 %)
Usual pyogenic bacteria* n = 9 (12 %) n = 15 (33 %)
Other opportunistic agents n = 9 (12 %) n = 20 (43 %)
* Streptococcus pneumoniae, Hémophilus influenzae, Legionella pneumophila
MAYAUD C et al. ATS 1989.
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PNEUMOPATHIES MEDICAMENTEUSES CHEZ LE NEUTROPENIQUE
• Cytosine arabinoside ARDS
• All-trans retinoic acid edema/hemorrhage
• Liposomal amphotericin B Pulmonary edema
• Granulocyte transfusions ARDS ?
• Growth factors ARDS ?
ANDERSON B. Cancer 1990. SHILERO G. Chest 1994.
LEVINE S. Annals 1991. SHEARER P. Cancer 1994.
FRANKEL S. Annals 1992. KING J. AJRCCM 1995.
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ATTITUDE DIAGNOSTIQUE CLASSIQUE CHEZ LES NEUTROPENIQUES
1° L ’infection est la cause la plus fréquente et la plus grave des atteintes respiratoires.
2° En début d ’aplasie, bacilles Gram (-) et Cocci Gram (+) peuvent être mis en cause, après 10 jours d ’Aplasie, Aspergillus peuvent être également en cause.
3° La sémiologie clinique et radiologique est peu discriminante si période d ’aplasie.
4° Une antibiothérapie probabiliste est donc l ’attitude recommandée (Céphalosporine C3G + Aminoside ou Carbapenem puis addition de Vancomycine et/ou d ’antifongique).
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ATTITUDE DIAGNOSTIQUE CHEZ LES NEUTROPENIQUES
1° Le scanner peut objectiver des opacités alors même que la radiographie est encore normale.
2° Le scanner oriente très fortement vers une aspergillose en présence :- d ’opacités multiples- entourées d ’un halo de verre dépoli à un stade précoce- avec présence d ’un croissant clair à un stade tardif.
3° Le scanner situe précisément la position des lésions aspergillaires par rapport aux vaisseaux pulmonaires.
HEUSSEL. J. Clin. Oncol. 1999. CAILLOT. J. Clin. Oncol. 1997.
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ATTITUDE DIAGNOSTIQUE CHEZ LES NEUTROPENIQUES
1°Complications ? 0/60 BALs
2°Positive results ? 36 % on direct examination57 % on any method (overall methods)
3°Established diagnoses ? Bacterial pneumonia, aspergillosisPCP pneumonia, CMV pneumonia Alveolar hemorrhage, alveolar
proteinosis
4°Resulting changes in treatment ?24 % after direct examination46 % after overall procedures
5°False negative results ? 16 % of cases*
CORDONNIER C. Eur. Resp. J. 1994. * fungal disease.
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ATTITUDE DIAGNOSTIQUE CHEZ LES NEUTROPENIQUES
Quels indications pour le LBA ?
1° Progression des opacités sans traitement probabiliste.
2° Non résolution des opacités sous traitement probabiliste en dépit de la sortie de l ’aplasie.
3° Opacités observées chez un patient cumulant les immunodépressions (si aplasie chez un patient atteint de lymphome et antérieurement traité par chimiothérapie et stéroïde) et/ou présentant une sémiologie inusuelle.
* Guidelines from IDSA. Clin. Infect. Dis. 1997.
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PNEUMONIE AVEC DOCUMENTATION MICROBIOLOGIQUE AU COURS DES HEMOPATHIES
MALIGNES AVEC APLASIE
pts with aplasia pts with aplasia(first induction) (consolidation or failure)
N = 27 N = 43
Gram-negative bacilli n = 7 (26 %) n = 14 (33 %)Fungi n = 10 (37 %) n = 12 (28 %)Gram-positive cocci n = 6 (22 %) n = 5 (12 %)Usual pyogenic bacteria n = 3 (11 %) n = 4 (9 %)
Other opportunistic agent ° n = 1 (4 %) n = 8 (28 %)
° PNC. C., CMV, BK in patients with LAL or lymphoma
MAYAUD C et al. ATS 1989.
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LES ATTEINTES RESPIRATOIRES AU COURS DES HEMOPATHIES AIGUES
La nécessité d ’une approche clinique.
Les étapes de cette approche clinique.
La stratégie diagnostique chez le neutropénique.
La stratégie diagnostique chez le non neutropénique.
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ATTEINTES RESPIRATOIRES CHEZ LE PATIENT NON NEUTROPENIQUE
UNDERLYING Progression Specific localization
DISEASE
Immune defect
Pneumonia
Immune defect
CYTOTOXIC AND
IMMUNOSUPPRESSIVE Lung injury Drug and/or radiation
DRUGS pneumonitis
RADIATION Cardiac injury Pulmonary edema
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PNEUMONIES AVEC DOCUMENTATION MICROBIOLOGIQUE AU COURS DES HEMOPATHIES
MALIGNES
(PMN <500/mm3) (PMN >500/mm3)
(N=73) (N=46)
Gram-négative bacilli n = 22 (30 %) n = 0 ( 0 %)
Fungi n = 22 (30 %) n = 6 (13 %)
Gram-positive cocci n = 11 (16 %) n = 5 (11 %)
Usual pyogenic bacteria* n = 9 (12 %) n = 15 (33 %)
Other opportunistic agents n = 9 (12 %) n = 20 (43 %)
* Streptococcus pneumoniae, Hémophilus influenzae, Legionella pneumophila
MAYAUD C et al. ATS 1989.
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PNEUMOPATHIES MEDICAMENTEUSES OBSERVEES CHEZ LE NON NEUTROPENIQUE
Pulmonary Acute Subacuteedema or interstitial interstitial
hemorrhage pneumonitis pneumonitis(over 24-72 h) (over 1-10 d) (over 1 month)
Méthotrexate Methotrexate NilutamideMelphalan Melphalan ChlorambucilBléomycin Bléomycin BléomycinMitomycin C. Cyclophosphamide Mitomycin C.Gemcitabine Carmustine M.O.P.P.rIL2 ± LAK Lomustine
* and respiratory failure PaO2 <50 mm Hg on Room air MAYAUD C. et al. Rev. Mal. Resp. 1996.
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PNEUMOPATHIES DU NON EUTROPENIQUE
1° Nombre élevé de cause possible.
2° Nombre élevé des traitements possibles.
3° Incompatibilité de certaines options thérapeutiques possibles, concernant notamment les cytotoxiques ou les immunosuppresseurs (maintenir ? augmenter ? diminuer ? changer ?).
4° But visé : un diagnostic. Un traitement.
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PNEUMOPATHIES DU NON NEUTROPENIQUE
APPRICHE RECOMMANDEE
Collecte des données classiques et radiologiques
Confrontation de ces données avec des situations référentes
Formulation d ’hypothèses diagnostiques
Pratique d ’investigation appropriées
UN DIAGNOSTIC - UN TRAITEMENT
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PNEUMOPATHIES DU NON NEUTROPENIQUE
Première situation référente
1° Début progressif (> 21 jours).
2° Fièvre absente ou mineure.
3° Opacités interstitielles ou nodules diffus.
4° Étiologies probables : œdème pulmonaire, localisation de la
maladie sous jacente, pneumopathie toxique.
5° Investigations appropriées : échographie cardiaque, scanner
thoracique, fibroscopie, LBA, biopsie pulmonaire.
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PNEUMOPATHIES DU NON NEUTROPENIQUE
Deuxième situation référente
1° Début rapide (3 - 21 jours).
2° Fièvre élevée ± signes extrarespiratoires.
3° Opacités interstitielles ou alvéolaires diffuses.
4° Étiologie probable : infection opportuniste, pneumopathie médicamenteuse d ’hypersensibilité, localisation spécifique.
5° Investigations appropriées : fibroscopie, LBA.
6° Traitement probabiliste (Bactrim ± stéroïdes) possible, en urgence, dans certain cas.
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PNEUMOPATHIES DU NON NEUTROPENIQUETroisième situation référente
1° Début brutal ou rapide (1 - 3 jours).
2° Fièvre élevée ± choc (septique).
3° Condensation pulmonaire.
4° Étiologie probable : pneumonie bactérienne.
5° Investigations appropriées : hémoculture, brossage
bronchique protégé.
6° Traitement probabilité (avec ß-lactamines) justifié
dans les 8 premières heures.
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PNEUMOPATHIES DU NON NEUTROPENIQUE
Quatrième situation référente
1° Début rapide (3 - 15 jours).
2° Fièvre ± signes extrarespiratoires.
3° Nodule(s) ou opacité(s) arrondie(s) évoluant vers l ’excavation et la dissémination.
4° Étiologie probable : mycose, légionellose, tuberculose, infarctus pulmonaire.
5° Investigations appropriées : Scanner thoracique, fibroscopie, brossage, LAB ± TBB.
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PNEUMOPATHIES DU NON NEUTROPENIQUE
Cinquième situation référente
1° Début rapide ou progressif (7 - 30 jours).
2° Fièvre.
3° Nodule ou « pneumonie non résolutive ».
4° Étiologie probable : infection opportuniste (germe à croissance lente), pneumonie organisée, localisation spécifique (lymphome).
5° Investigations appropriées : Scanner thoracique ; fibroscopie bronchique, brossage, LAB ± BTB.
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PNEUMOPATHIES DU NON NEUTROPENIQUE :
SIXIEME SITUATION REFERENTE
1° Bronchites récidivantes.
2° Association fréquente à des sinusites.
3° Survenant au cours de dysglobulinémie ou chez des greffés de moelle osseuse.
4° Étiologie probable : Streptococcus pneumoniae ou Hemophilus influenzae à la phase initiale puis Staphylococcus aureus ou bacilles Gram (-).
5° Investigations appropriées : ECBC, fibroscopie, BBP, scanner thoracique,EFR.
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PNEUMOPATHIES DU NON NEUTROPENIQUE :
LIMITES DE CETTE CLASSIFICATION
1° Les corrélations clinico-microbiologiques sont relatives.
2° La tuberculose peut « tout faire ».
3° Les associations sont fréquentes.
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PNEUMOPATHIES DU NON NEUTROPENIQUEINTERET DIAGNOSTIQUE DE LA BIOPSIE
TRANSBRONCHIQUE ?
194 HIV-infected patients with pulmonary symptoms
First-line standardized diagnostic procedure
29 undiagnosed nodules or localized infiltrates
Site-directed BAL and combined TBB
26 specific diagnosis* 3 without diagnosis OLB
*LIP (2) Aspergillus (1) PNC.C (8) CMV (4) Bacteria (5) MT (3) Lymphoma or KS (3).
CADRANEL J. MAYAUD C et al. AJRCCM 1995.
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PNEUMOPATHIES DU NON NEUTROPENIQUEINTERET DIAGNOSTIQUE DE LA BIOPSIE PULMONAIRE SOUS
VIDEOTHORACOSCOPIE 5OU PAR THORACOTOMIE)?
67 OLB or VATB
in patients with hematological malignancy
Pulmonary localization « specific » inflammatory
of malignancy (18 %) pneumonitis (25 %)
Identified pneumonia (21 %) non specific pneumonitis (36 %)
WHITE D. ATS 1999.