approche clinique des vertiges
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Approche clinique des vertiges. SMT 9 février 2012. Fonctionnement global de l’équilibre. Centre = Noyaux vestibulaires Connections afférentes : influx en provenance des capteurs périphériques Connections efférentes Voie vestibulo -oculaire Voie vestibulo -spinale - PowerPoint PPT PresentationTRANSCRIPT
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Approche clinique des vertiges
SMT9 février 2012
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Centre = Noyaux vestibulaires Connections afférentes : influx en
provenance des capteurs périphériques Connections efférentes
Voie vestibulo-oculaire Voie vestibulo-spinale Voie vestibulo-corticale Voie vestibulo-végétative
Fonctionnement global de l’équilibre
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Connexions des noyaux vestibulairessystème multifactoriel
NOYAUX VESTIBULAIRES
Labyrinthe
ProprioceptionNeuro-végétatif
Vision
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Trouble de l’équilibre = incohérence dans l’information
Les 4 voies expliquent les 4 symptômes
Vestibulo-corticale => sensation vertigineuse Vestibulo-oculaire => nystagmus Vestibulo-spinale => Déplacements inadaptés Vestibulo-végétative => Nausées & vomissements
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Système monté en parallèle
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Système hiérarchiséaux basses fréquences
VISIONCtrl nystagmus
LABYRINTHEProprioception
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Lésion => nouveau mode d’organisation qui va supprimé le syndrome vertigineux
Si le labyrinthe est stable.
L’installation de ces compensations compliquent l’interprétation des symptômes et donc le diagnostic.
Système doué de compensation
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Plurifactoriel : si afférentes cohérentes au niveau des centres, sujet en équilibre, sinon vertige
Hiérarchisé : fixation visuelle peut annihiler un trouble d’équilibre léger
Système en parallèle : les messages utilisent des voies parallèles
Capable de compenser : stratégies posturales multiples par compensation
Diversité des tableaux cliniques, nécessité d’un interrogatoire ciblé et d’un examen attentif
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Si vous n’avez pas fait le diagnostic d’un vertige à l’interrogatoire, vous ne le ferez jamais
Lermoyez 1858-1929
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ANTCD : Traitements : ototoxiques, psycholeptiques, anti-dépresseurs … Pathologies associées : cardio, neuro, métabolique, psy Episodes antérieurs : description 1ère crise, ≈ crise récente Antcd otologiques Troubles visuels Antcd familiaux
Interrogatoire 1
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Caractère du vertige Ancienneté Sensation rotatoire ou linéaire Modalité d’apparition : lieu, aura (Ménière, hypoglycémie) Durée de la sensation vertigineuse (min / heure/ jour) Evolution par crise, fréquence Facteurs déclenchant
Position de la tête, mouvement spécifique Stress, fatigue, excès alimentaire, … Obscurité, ..
Interrogatoire 2
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Signes associés Nausées, vomissements Sueurs, tremblements, palpitations Signes auditifs : hypoacousie, acouphènes,
sensation de plénitude de l’oreille Perte de connaissance, chute Signes visuels : diplopie, flou, .. Céphalées
Interrogatoire 3
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VPPB : qlq secondes après la prise de position
Ménière : plusieurs minutes à 1 heure pour s’installer
Ischémie : surprend le patient en qlq secondes
Neuronite : peut être lente à s’installer
Mode d’apparition
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VPPB postérieur : mouvement typique : tirer un livre d’un
bibliothèque, se pencher pour prendre qlq chose dans une armoire basse.
Se tourner dans le lit Neuronite : le vertige persiste durant l’immobilité, mais
est majoré lors de mouvements de la tête
Orthostatisme : couché =>assis ou assis => debout
Mouvement / Position
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Auditifs et acouphènes : Lorsqu’ils existent (<15%) donnent le côté atteint ! N’ont de valeurs que lorsqu’ils sont synchrones
avec les vertiges Céphalées
Si récentes, violentes et postérieurs = signe neurologique (dissection art vertébrale)
Migraine Parfois dans les Ménières
Nausées & vomissements : attention s’ils sont absents
Signes associés
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Sec / Min / Heures Quelques secondes : VPPB Quelques heures : Ménière ou AIT Plusieurs jours : Neuronite Vestibulaire
Evolution Répétitions des crises = Ménière Evolution lente progressive : Neuronite
Durée de la crisePendant combien de temps cela tourne-t-il
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Observation de la marche Examen neurologique et ORL Examen labyrinthique Examen cardiovasculaire
Examen clinique
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Marche normale Marche labyrinthique : aidé par la main,
accompagnant , appui mural Marche neurologique : élargissement de la base,
hésitante, tremblements, raclement des pied … Marche du sujet âgé : Flexion de la tête et du tronc,
lent , petit pas, lève moins les pieds (risque de chute), Marche hystérique : arrivée bruyante, passe d’un
mur à l’autre, grands écart
Observation de la marche
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Paires crâniennes Oculomotricité
Dysfonctionnement cérébelleux : Doigt –nez Adyadocokinésie
Examen neurologique
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Déviations posturales Statiques
Romberg Déviation des index
Dynamiques Marche en étoile Fukuda
Recherche des signes labyrinthiques
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Nystagmus spontané Horizontal Vertical & tortionnel (rotatoire)
Harmonie vestibulaire
Recherche d’un nystagmus positionnel Manœuvre de Dix-Hallepike Position décubitus D, LG & LD
Recherche des signes labyrinthiques
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Dissection art vertébrale : Caractère douloureux : vertiges violent + N & V
et nuccalgies intenses et rebelles
Pathologie neurologique : Marche impossible, dysarthrie, diplopie,
dysphonie, paralysie faciale, surdité, … voire troubles moteurs
Signes centraux : dysmétrie, hypermétrie, Cl Bernard-Horner, atteinte d’une ou plusieurs paires crâniennes
Traumatismes, infections, …
Les urgences