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Apports de méthodes de gestion des risques dans la LIN
Retour d’expérience d’un CHG
Dr
Gwenaël
ROLLAND-JACOBDr Marie-Bénédicte COUTTE Dr David VEILLARD
Séminaire conseil scientifique CCLIN Ouest 11/03/2010
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Alerte du laboratoire de Microbiologie 23 juillet
3 cas d’infections à Klebsiella pneumoniae porteuses d’une BLSE en 2 jours– 2 infections urinaires en rééducation– 1 Bactériémie en réanimation
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Premières étapes de l’investigation
Définir les cas– infections nosocomiales à Klebsiella
pneumoniae avec BLSEÉlectrophorèse en champ pulsé (PFGE)
– Souches identiques Information équipes Isolement septique contact
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Résultats de l’électrophorèse en champ pulsé
(2)
Les souches des patients 1,2,3,4,5,6 présentent des profils identiques
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Patient n°2 10-juil 19-juil 26-aoûtCH 148
17-juilPatient n°3 Domicile 12/05 08-juin 01-août
CH 150
28-juilPatient n°4 06-juin 15-juin 24-août
26-juil 16-aoûtPatient n°5 CHU BREST 12-juil 14-juil
CH 134
11-septPatient n°6 Domicile 7 juil 02-août 01-sept
CH 156
06-août13-juil
03-juil 23-juilDomicile 22 juin
23-juil
SeptMai Juin Juillet Août
CH 154/7
7
12-juilPatient n°1 24-juil
CH4
Patient n°2 10-juil 19-juil 26-août
CH3
26-juil 16-aoûtPatient n°5 CHU BREST 12-juil 14-juil
CH 3
11-septPatient n°6 Domicile 7 juil 02-août 01-sept
CH
Août21-juil
Domicile 19 juin 07-août
03-juil 23-juil
Mai Juin Juillet Sept
Domicile 22 juin
SERVICE A8
Actions de l’EOHH
en août
Information de l’ensemble du personnel réalisé par le service d’hygiène en rééducation (personnel temporaire)
Evaluation de la réalisation des pratiques d’isolement : correcte
Achat de solutions hydro-alcooliques
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Isolement géographique
Désinfection des mains par friction ou lavage des mains antiseptique obligatoire après tout soin et impérativement avant de quitter la chambre
Si port de gants : les ôter obligatoirement avant de quitter la chambre
Changer la sur-blouse tous les jours et impérativement en cas de souillure
Limiter les visites
Appliquer la signalisation des isolements
Terminer les soins dans le service par les patients en isolement
Recommandations
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Janv Fev Mars Avril Mai Juin Juill Août Sept Oct Nov Dec
Mme I.
Mme LB.
Mme LV.
M.P.
Mme G.
Mme T.
21
23
27
6
11
16
Tableau synoptique
Est-ce la fin de l’épidémie ?
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Non, + 3 nouveaux cas
Décision de recherche de porteurs sains en service de rééducation
Octobre-novembre : dépistage patients porteurs par prélèvements selles
– 13 dépistés• 9 négatifs
• 3 infectés urinaires actuels ou anciens sont également porteurs au niveau digestif
• 1 porteur sain
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Janv Fev Mars Avril Mai Juin Juill Août Sept Oct Nov Dec
Mme I.(1)
Mme LB.(2)
Mme LV.(3)
M.P.(4)
Mme G.(5)
Mme T.(6)
M.B.(7)
M.P.(8)
M. G.(9)
Mme K.(10)
M. G.(11)
M. C.(12)
M.G.(13)
21
23
27
6
11
16
5
15 3
19
28 30
2
2
13
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Tableau synoptique13
Janv Fev Mars Avril Mai Juin Juill Août Sept Oct Nov Dec
M. N.
M. E
M. C.
M. F.
Mme S.
Mme I.(1)
Mme LB.(2)
Mme LV.(3)
M.P.(4)
Mme G.(5)
Mme T.(6)
M.B.
M.P.
M. G.
Mme K.
M. G.
M. C.
M.G.
529
2 309
6
23
21
23
27
6
11
16
5
15 3
19
28 30
2
2
13
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5 cas disjoints
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Conclusion
Service rééducation (séjour 12/13 patients infectés/colonisés– Facteurs de risques individuels patients (vessies neurologiques,
SAD, âge, durée de séjour)– Hypothèse du rôle du portage patients (2 au long terme)– Facteurs de risque organisation : non respect des pratiques
précautions standard ?, rotation personnels aides soignants: remplacement été/arrêt maladie : 6 agents sur 3 semaines, non formés.
– Pas de conséquence clinique grave
Mesures d’amélioration au long terme– Veille bactériologique essentielle– Remplacement du personnel : nécessité que personnel de
remplacement soit formé– Faciliter l’observance des mesures d’isolement et précautions
standard par utilisation des SHA
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Pouvait-on aller plus loin dans l’analyse des causes ?
1. Résultat de l’enquête permettent-ils de conclure sur l’imputabilité des soins ?
2. Quelles informations supplémentaires avons nous besoin pour déterminer les causes de cette épidémie ?
3. Comment poursuivre l’enquête ?
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Pouvait-on aller plus loin dans l’analyse des causes ?
1. Résultat de l’enquête permettent-ils de conclure sur l’imputabilité des soins ?
– Non, c’est une hypothèse basée sur résultats de l’audit « précautions isolement contact », et des observations ponctuelles sur non-respect des précautions standard. Absence d’étude étiologique.
2. Quelles informations supplémentaires avons nous besoin pour déterminer les causes de cette épidémie ?
– Connaître les pratiques réelles– Causes organisationnelles associés
3. Comment poursuivre l’enquête ?– Audit des précautions standard– Analyse des facteurs humains (organisations, management, formation,
facteurs d’équipe, communication entre professionnels, matériel et ressources, conditions de travail) : analyse des causes racines.
– Revue de morbidité-mortalité (facteurs favorisants, facteurs protecteurs)18
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Analyse des causes racines
Outils d’investigation– diagramme ISHIKAWA ou arête de poisson
• pour identifier les facteurs contributifs ou de risque• Pour identifier les facteurs protecteurs qui avaient le
potentiel d’empêcher l'événement.
Elaborer des recommandations ciblées– A partir des causes identifiées– Eviter la reproduction des incidents
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Le diagramme d’Ishikawa
Objectifs : – Classer par familles et sous-familles les causes
identifiées d’un effet observé– Mettre en évidence les solutions/causes
Diagramme :– Arborescence en arête de poisson
• L’arête centrale du diagramme part du manque de résultat ou de l’incident (case droite)
• Les arêtes latérales indiquent les familles de facteurs (matériel, personnel, management, méthode, milieu, etc…)
– Arborescence de sous-familles
– Travail de groupe
Avantages Inconvénients
Méthodes« classiques »
- Outils descriptifs chronologiques et dans l’espace (tableau synoptique, courbe épidémique)- Outils étiologiques (étude des facteurs de risque individuels patients avec méthodologie univariée ou multivariée) ex : cas- témoins
- Limites méthodologiques des outils étiologiques (lourdeur méthodologique, risque de biais, taille échantillon, etc)- Prise en compte du champ des facteurs humains difficile et complexe avec ces méthodes
« Outils gestion du
risque »
- Prise en compte du champ des facteurs humains (mode de management, fonctionnement en équipe multidisciplinaire, perception et l’anticipation du risque, prise de décision et identification des limites personnelles, technologiques) - Outils favorisant la communication et la compréhension/résolution de problème en groupe
- Limites méthodologiques Nécessite un travail de groupe multidisciplinaire (facteur temps)- Doit être utilisée en complément des outils descriptifs et étiologiques classiques
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