apostila tratamento de feridas

APOSTILA DE

SEMIOTÉCNICA

PELE/ FERIDAS/ CURATIVOS

Curso: Enfermagem

Professora: Morgana Miridan P. de Faria

Ano: 2010

Revisão e Atualização: Janeiro 2012

CURSO: ENFERMAGEM

PROFESSORA: MORGANA MIRIDAN P. DE FARIA

ASSUNTO: FERIDAS/ CURATIVOS

INTRODUÇÃO:

O cuidado com o doente / paciente é a base do tratamento efetivo das feridas, onde o objetivo é

promover a hemostasia e a cicatrização, reduzir o risco de infecção e o agravamento das lesões, além de

manter a viabilidade cutânea. Para o profissional atingir todos esses objetivos no tratamento, devem ser

considerados o paciente e a ferida.

O profissional enfermeiro pode trabalhar diretamente com o portador de feridas, buscando

elaborar rotinas, cada vez mais aperfeiçoadas e individualizadas (porque cada individuo é um ser único),

para atingir melhores práticas clínicas para o paciente e para as feridas.

O profissional devem pensar em dois fatos importantes e muito relevantes para este tratamento:

A técnica asséptica de realização de curativos, o conhecimento de coberturas existentes no mercado,

conhecimento teórico sobre a fisiologia e patologia que envolve o paciente e sua ferida. Ou seja, a

compreensão anatômica e fisiológica da pele, a compreensão sobre o processo de cicatrização, o

conhecimento dos tipos de feridas e os fatores sistêmicos envolvidos é fundamental para o profissional

desempenhar seu papel no tratamento das feridas.

É importante já deixar registrado em nossa mente que as feridas são diferentes e não iguais e os

indivíduos que portam essas feridas estão alterados, “mutilados”, sofridos com o corpo comprometido,

tanto fisicamente quanto psicologicamente, e a família, conseqüentemente, sofre junto, ficam chorosos,

ansiosos. Por isso devemos ter cuidado também com o que falamos perto dessas pessoas.

Com o objetivo de abordar o termo feridas e esclarecer algumas dúvidas, será discutido nessa

pequena apostila os seguintes itens que serão sempre importantes de serem lembrados pelo enfermeiro e

acadêmico de enfermagem:

1) Anatomia e funções da pele;

Confeccionada pela Profª, Enf ª Estomaterapeuta Morgana Miridan Página 2

2) Classificação das feridas de acordo com: a causa, profundidade da lesão, evolução, grau

de infecção e profundidade ou comprometimento tecidual;

3) Processo de cicatrização;

4) Tipos de cicatrização;

5) Fatores que interferem no processo de cicatrização;

6) O que AVALIAR em uma ferida;

7) Avaliação de um portador de feridas;

8) Conceito e Tipos de curativos;

9) Conceito de Cobertura

10) Limpeza de feridas e técnica asséptica;

11) Conceito e características do desbridamento;

12) Úlceras por pressão;

13) Úlceras Venosas;

14) Úlceras Arteriais;

15) Tipos de coberturas e soluções mais comuns.

1. ANATOMIA E FISIOLOGIA DA PELE:

A pele é constituída por três camadas: Epiderme, derme e hipoderme ou tecido subcutâneo. É o

maior órgão do corpo humano, correspondendo com quase 15% do peso corpóreo.

Suas funções são:

PROTEÇÃO – atua como barreira física contra choques mecânicos e contra microorganismos;

SENSIBILIDADE – As terminações nervosas permitem a sensibilidade;

TERMORREGULAÇÃO - Através da vasoconstrição, vasodilatação e sudorese;

EXCREÇÃO – Através da excreção de resíduos como eletrólitos e água;

METABOLISMO – Podemos citar a síntese da vitamina D na pele ativada pela luz solar;

IMAGEM CORPORAL - a pele detalha a nossa aparência, caracterizando também a

individualidade de cada um.


Na figura abaixo temos a pele, distribuída em camadas, e abaixo da pele percebemos a presença

do tecido muscular com suas estruturas e, mais profundamente, o osso.

EPIDERME: É a camada mais externa da pele. É fina e avascular. É constituída por várias

camadas de células, onde pode ser subdividida em 5 subcamadas:

ESTRATO CÓRNEO – É a camada mais externa da epiderme, onde encontramos células achatadas,

queratinizadas e anucleadas. Encontramos aqui os melanócitos.

ESTRATO LÚCIDO

ESTRATO GRANULOSO

ESTRATO ESPINHOSO

ESTRATO GERMINATIVO – É a camada mais interna, onde liga a epiderme à derme. Essa camada

é essencialmente germinativa, dando origem as demais camadas citadas acima através da diferenciação

celular.

Tempo de maturação de uma célula, gerada na camada germinativa, até atingir o estrato córneo –

> 26 dias. É importante lembrar que é na epiderme que encontramos os receptores nervosos, por isso a

explicação para a alta sensibilidade presente em todo o nosso corpo.


Derme

Epiderme

Subcutâneo ou tecido adiposo

Tecido muscular

Tecido ósseo

DERME: Possui espessura de 1 a 4 mm, composta por fibroblastos, colágeno e fibras elásticas.

Função de oferecer resistência, suporte, sangue e oxigênio à pele. É aqui que encontramos os folículo

piloso, glândulas sebáceas, glândulas sudoríparas, vasos sanguíneos, vasos linfáticos, além da rede

nervosa.

O colágeno dá resistência à pele e a elastina é responsável pelo rechaço cutâneo. Espessos feixes

de colágeno ligam a derme ao tecido subcutâneo e às estruturas de suporte subjacentes, como fáscia

muscular, músculos e ossos. Encontramos nessa camada diferentes tipos de células: Fibroblastos,

macrófagos, leucócitos, neutrófilos e outros.

HIPODERME OU TEC. SUBCUTANEO: É composto por tecido adiposo e conjuntivo, além

de grandes vasos sanguíneos, nervos e vasos linfáticos. A sua espessura é variável dependendo de

regiões no corpo e entre os indivíduos. Funções dessa camada: depósito nutritivo de reserva, isolamento

térmico, proteção mecânica.

2. O QUE É UMA FERIDA?

Segundo DEALEY (2008), ferida é qualquer lesão que leve à descontinuidade da pele. O termo

feridas e úlceras é diferente.

O termo Ferida deve ser utilizado para lesões de evolução aguda que cicatrizam por volta de 6

semanas. O termo Úlcera é utilizado para lesões com características específicas, de cicatrização difícil,

com mais de 6 semanas de evolução (BORGES, 2006).

As feridas devem ser AVALIADAS CUIDADOSAMENTE, pois possuem características

específicas e podem causar vários prejuízos ao portador, como físicos, sociais, econômicos e mentais.

3. CLASSIFICAÇÃO DAS FERIDAS

As feridas podem ser classificadas de cinco formas básicas: Quanto a etiologia, evolução,

profundidade, presença ou não de infecção.

No caso das Úlceras por Pressão (UPP), a profundidade é classificada de forma diferente das

outras feridas. As UPP são classificadas em ESTÁGIOS (veremos tal classificação no final da apostila).


3.1 Etiologia (causa):

3.1.1 Feridas Incisas ou Cirúrgicas ou Ferida Operatória (FO) – São aquelas produzidas por um

instrumento cortante, realizadas cirurgicamente, de forma asséptica, pelo médico responsável.

Exemplo: todas as feridas cirúrgicas.

3.1.2 Feridas Traumáticas: São aquelas lesões em pele provenientes de traumas. Os traumas são os

mais variados possíveis como as contusões, as lacerações, as perfurações, escoriações, etc.... Alguns

autores classificam essas feridas de acordo com o tipo de trauma. Veja abaixo:

- Feridas Contusas – São produzidas por objeto rombo e são caracterizadas por traumatismo das partes

moles, hemorragia e edema. Exemplo: Traumas com socos com a mão ou algum objeto rombo.

- Feridas Laceradas – São aquelas com margens irregulares. Ex: Esmagamento de membro, lesões com

arame farpado e caco de vidro.

- Feridas Perfurantes – São caracterizadas por pequenas aberturas na pele. Feridas por ponta de faca

(FAB), projétil (FAF), por exemplo.

- Feridas Pérfuro – Cortante – São feridas causadas por material que perfura e também corta a pele. Ex:

Ferimento com arma branca (FAB).

- Feridas Cortantes – São aquelas produzidas por material cortante como os FAB (ferimento com arma

branca).

- Feridas Corto – Contusas – São aquelas causadas por material que corta e ao mesmo tempo promove o

trauma tecidual.

3.1.3 Úlceras por Pressão (UPP): Serão discutidas especificamente no final da apostila.

3.1.4 Úlceras Venosas

3.1.5 Úlceras Arteriais

3.1.6 Feridas Neoplásicas: São feridas crônicas que ocorrem devido a exteriorização do câncer.

3.1.7 Deiscência de Sutura: São feridas operatórias infectadas. Nesse caso, as FO se infecionam e

apresentam os sinais flogisticos, além da presença de secreção seropurulenta ou serosanguinolenta. As

bordas se distanciam e muitas vezes os pontos de sutura se rompem ou são retirados para favorecer a

drenagem da secreção e a limpeza. A gravidade da infecção na ferida pode ser variada. A limpeza

exaustiva nesse caso é extremamente necessária.


3.2 Evolução das feridas:

3.2.1 Agudas – Geralmente são feridas traumáticas, duram dias ou semanas, mas cicatrizam sem grandes

alterações. São mais fáceis de tratar e a cicatrização é mais rápida. Exemplo: escoriações, feridas

cirúrgicas, feridas cortantes, contusas.

3.2.2 Crônicas – São feridas que duram muito tempo abertas (mais de seis semanas) ou com recidivas

freqüente. Com isso, a cicatrização não ocorre normalmente, ela é mais prolongada.

3.3 Profundidade (comprometimento dos tecidos, exceto para UPP): Será seguido a classificação

de DEALEY (2008) e SILVA et al. (2007).

3.3.1 Superficial: A lesão atinge a epiderme; epiderme e derme ou toda a pele (epiderme, derme e

subcutâneo). Como exemplo podemos citar as escoriações, entre outras.

3.3.2. Profunda: É aquela que atinge toda a pele expondo tecidos musculares, tendões, fáscia muscular

e/ou osso.

3.4 Grau de contaminação:

3.4.1 Feridas Limpas: São feridas que cicatrizarão por primeira intenção e não possuem sinais de

infecção. Ou seja, todas as feridas cirúrgicas cicatrizarão, normalmente, por primeira intensão.

3.4.2 Feridas Contaminadas : Incluem feridas acidentais agudas e crônicas, abertas e até mesmo as

feridas cirúrgicas, onde a técnica de assepsia não foi devidamente respeitada. Temos nessa ferida

colonização de microorganismos mas não temos infecção. Exemplo: úlceras de pressão,

escoriações, feridas por fraturas ósseas, colostomias, fístulas, etc.

3.4.3 Feridas Infectadas: Presença e multiplicação de bactérias e outros microorganismos associado a

um processo infeccioso já instalado. Na ferida encontramos sinais flogísticos com presença de

secreção purulenta, com ou sem odor fétido. Todas as feridas podem se infectar se a técnica de

curativo não for realizada com a técnica asséptica correta, por exemplo.


4. TECIDOS VIÁVEIS E NÃO VIÁVEIS DA FERIDA – CONHECENDO-OS:

É importante conhecermos os tipos de tecidos que uma ferida pode desenvolver como

conseqüência de vários fatores como infecção, contaminação, isquemia, ou boa evolução do processo de

cicatrização, por exemplo. Com isso, será citado abaixo os tipos de tecidos que podemos encontrar nas

feridas, por isso a importância de avaliá-la. São eles: Tecido de granulação, fibrina, necrose e escara

(que veremos no tópico de úlcera por pressão).

Tecido viável é aquele tecido bom, que deve predominar em uma ferida, pois vai agilizar o

processo de cicatrização, ou seja, a ferida fechará mais rapidamente. O tecido bom é aquele vermelho,

chamado de tecido de GRANULAÇÃO!

Tecido Inviável é aquele ruim, tecido chamado também de DESVITALIZADO, ou MORTO. Ele

impedirá o processo de cicatrização. Como reconhecer esse tecido? Todo ferida que tiver tecido de cor

preta, marrom, for de consistência mais endurecida, é chamado de NECROSE! O Tecido amarelo, fino,

bem aderente à ferida é um tecido desvitalizado conhecido como FIBRINA.

4.1 IDENTIFICANDO OS TECIDOS NA FERIDA ATRAVÉS DAS CORES:

Quando você for realizar a troca de um curativo, veja a ferida e tende identificar os tecidos pelas

cores, conforme abaixo.

- VERMELHO: Tecido de granulação ou tecido muscular.

- ROSA: Tecido de cicatrização (fase final da do processo de cicatrização).

- BRANCO: Pode ser fáscia muscular, tendão ou osso.

- AMARELO: Fibrina (que tem consistência mole, friável e aderente).

- MARROM, PRETO: Tecido morto ou desvitalizado ou necrose.

ATENÇÃO: Fibrina é necrose. Não confunda.


5. FASES DA CICATRIZAÇÃO DE FERIDAS

Após ocorrer a lesão a um tecido, imediatamente iniciam-se fenômenos dinâmicos conhecidos

como cicatrização, que é uma seqüência de respostas dos mais variados tipos de células (epiteliais,

inflamatórias, plaquetas e fibroblastos), que interagem para o restabelecimento da integridade dos

tecidos. O tipo de lesão também possui importância no tipo de reparação; assim, em uma ferida

cirúrgica limpa, há necessidade de mínima quantidade de tecido novo, enquanto que por exemplo em

uma grande queimadura, há necessidade de todos os recursos orgânicos para cicatrização e defesa contra

uma infecção. Na seqüência da cicatrização de uma ferida fechada, as fases ocorrerão em seqüência. Nas

feridas abertas, ocorre à formação de um tecido granular fino, vermelho, macio e sensível, chamado de

granulação, cerca de 12 a 24 horas após o trauma.

Com isso, é importante conhecermos as fases do processo de cicatrização. As fases são:

Inflamatória, proliferativa ou granulação e a maturação.

1º Fase: Inflamatória –A função desta fase é o controle do sangramento e a limpeza da lesão,

gerando em torno de 3 dias.

Tem início imediato com o surgimento da ferida. A primeira coisa que acontece quando a pele é

lesionada, é a vasoconstrição local na tentativa de conter o sangramento. Após esta fase acontece a

vasodilatação promovendo o aumento de fluxo sanguíneo no local da lesão. Esse aumento do fluxo

sanguíneo deixa o local quente, hiperemiado, edemaciado, ou seja, desenvolve-se aí uma reação

inflamatória com presença de todos os sinais flogísticos. Com esse aumento de fluxo sanguíneo na

lesão, o sangue leva para o local células do sistema de defesa o organismo com objetivo de destruir

microorganismos presentes na lesão, são eles: macrófagos, linfócitos, neutrófilos, mastócitos, entre

outros.

2º Fase: Proliferativa ou Granulação – Essa fase ocorre no 2º ou 3º dia após a formação da lesão e

dura, em média, de 3 a 24 dias. Nessa fase surge o tecido de granulação. Tecido vermelho, brilhante,

com aspecto de carne viva e granuloso. Este tecido consiste em macrófagos, fibroblastos, colágeno

imaturo, vasos sanguíneos e substancia matricial. Podemos também encontrar ilhas de epitelização.

Enquanto o local da ferida é preenchido por tecido de granulação, as bordas se aproximam, reduzindo a

superfície da ferida. Essa fase se subdivide em três fases:

- Reepitelização: acontece através da migração de queratinócitos das margens da ferida, formando as

ilhas de epitelização citado anteriormente.

- Fibroplasia: É a formação da matriz para o tecido de granulação, composto por fibroblastos,

fibronectina, colágeno entre outros.


- Angiogênese: Nessa fase temos a formação de novos vasos sanguíneos na ferida com objetivo de

aumentar a oferta de sangue com oxigênio e nutrientes, indispensável para a formação do tecido de

granulação e para suprir o desgaste metabólico nesta fase.

3º Fase: Fase de Maturação – Esta fase pode durar de 21 dias a 2 anos. Tem início com o término

da fase proliferativa. As fibras de colágeno se reorganizam, remodelam e amadurecem, ganhando força e

tensão. Esse processo continua até que o tecido cicatricial tenha recuperado cerca de 80% da força

original da pele, pois sua força de tensão é inferior à pele não lesada.

5.1 TIPOS DE CICATRIZAÇÃO DE FERIDAS

O tipo de ferida e a forma como é tratada definem o tipo de cicatrização. O tipo de cicatrização é

a forma como a ferida, aberta, irá se fechar. As 03 formas de cicatrização da ferida são: Primeira,

segunda e terceira intenção.

PRIMEIRA INTENÇÃO: Comum em feridas agudas, como as cirúrgicas, onde as bordas da ferida

estão próximas. Esse tipo de ferida tem um risco menor de infecção, envolve pouca perda tecidual e

resulta em cicatrizes mínimas.

Exemplo: todas as feridas cirúrgicas que não se contaminaram nem infectaram.

SEGUNDA INTENÇÃO: Nesse caso podemos citar feridas crônicas como úlceras de pressão, onde

temos as bordas das feridas não tão próximas, perdas maiores de tecido, alto risco de infecção e tempo

de cicatrização mais longo.

Exemplo: A maioria das feridas abertas irão seguir essa fase, exemplo: úlceras de pressão, úlceras

venosas, queimaduras, etc.

TERCEIRA INTENÇÃO: Conhecida também como sutura secundária, onde é necessário refazer

suturas, ou colocação de grampos ou adesivos cutâneos em feridas cirúrgicas contaminadas ou que se

romperam por algum motivo. O risco de infecção e perda tecidual são maiores nos dias em que se

mantém a ferida aberta.

Exemplo: feridas cirúrgicas que sofreram infecção, os pontos se romperam ou foram retirados, sendo

que as bordas foram re-suturadas com fios especiais e grossos.


6. FATORES QUE IMPEDEM A CICATRIZAÇÃO DE FERIDAS:

Diversos fatores podem atrasar ou impedir a cicatrização. Esses fatores são classificados como

FATORES INTERNOS OU INTRÍNSECOS OU SISTÊMICOS e FATORES EXTERNOS OU

LOCAIS OU EXTRÍNSECOS.

FATORES EXTRÍNSECOS: São eles: pressão, ambiente seco da ferida, trauma na pele ou na

ferida, presença necrose, umidade, presença de infecção na ferida.

- Pressão: Quando um local de ferida sofre pressão excessiva ou contínua, a irrigação sangüínea da rede

capilar pode ser prejudicada, atrapalhando o fluxo sangüíneo e retardando a cicatrização. A pressão

continua sobre um tecido pode causar a úlcera de pressão.

- Ambiente seco: A ferida com ambiente seco causa a desidratação de células e sua morte. Isso gera a

formação de crostas sobre a ferida que impede a cicatrização. Manter a ferida hidratada com curativos

que retêm a umidade potencializa a migração celular e estimula a epitelização.

- Traumas: As feridas cicatrizam lentamente ou, às vezes, nem cicatrizam quando são repetidamente

traumatizadas ou quando o edema permanece, pois o edema interfere no transporte de oxigênio e na

nutrição celular da ferida.

- Infecção: A infecção local ou sistêmica pode retardar ou prejudicar a cicatrização. A presença de

infecção (ferida com exsudato purulento, febre) indica a necessidade de realizar cultura bacteriológica

da ferida.

- Necrose: A necrose varia de cor e aspecto mas existe dois tipos de tecido desvitalizado mais

característicos que podem surgir na ferida: Fibrina – cor amarelada, aderente e úmida; e a escara que

tem aspecto de tecido seco, endurecido, de cor escura (negro). A necrose impede a cicatrização da

ferida, devendo ser retirada através do desbridamento.

- Umidade – A incontinência fecal e urinária pode alterar a integridade cutânea porque promove a

umidade e aumento da sensibilidade da pele. Sendo que as fezes podem infectar a ferida.

- Uso incorreto da técnica de curativo e de coberturas – Percebemos na pratica que o uso incorreto da

técnica de curativo pode lesionar os tecidos, principalmente o de granulação, além de aumentar o risco

de infecção. O uso incorreto de coberturas pode aumentar o tamanho da ferida, principalmente se estas

forem aplicadas em excesso.


FATORES INTRÍNSECOS: São eles: idade, biótipo, doenças crônicas, condição nutricional,

insuficiência vascular, imunossupressão e radioterapia/ quimioterapia, medicações, edema e outros no

caso da úlcera de pressão.

- Idade: As feridas em idosos cicatrizam mais lentamente do que em indivíduos mais jovens devido ao

próprio envelhecimento fisiológico. Fatores como deficiência nutricional, comprometimento

imunológico, circulatório e respiratório, podem aumentar o risco de lesões na pele e retardar a

cicatrização.

- Biótipo: O tecido adiposo tem um suprimento sangüíneo insuficiente. No paciente edemaciado, como

já vimos, o suprimento sangüíneo também fica alterado. No paciente obeso a cicatrização pode ser mais

lenda e os cuidados de enfermagem são mais difíceis de serem realizados, como por exemplo a mudança

de decúbito.

- Doenças Crônicas: Diabetes, Hipertensão arterial, doença vascular periférica, câncer e doença

coronariana são doenças que retardam o processo de cicatrização devido as alterações sistêmicas.

- Nutrição: O paciente com ferida deve ter uma avaliação nutricional permanente. Resultados de

exames laboratoriais, observação da alimentação do paciente, exame físico, avaliação do seu apetite, são

indicadores da condição nutricional do paciente.

- Insuficiência vascular: A irrigação sangüínea insuficiente está diretamente ligada ao desenvolvimento

de feridas, como as ulceras venosas, arteriais e de pressão.

- Medicamentos: Algumas terapias medicamentosas interferem diretamente no processo cicatricial,

devendo ser levado em consideração no momento que for instituído o plano de cuidados ao paciente. Os

corticóides, por exemplo, inibem a proliferação epitelial e migração de neutrófilos e macrófagos. Os

antiinflamatórios reduzem a síntese de colágeno e inibem a contração da ferida diminuindo a velocidade

da epitelização.

- Imunossupressão: Aumentam o risco de infecção devido a deficiência do sistema imunológico.


RESUMO DO ITEM DISCUTIDO ACIMA:

A idade, ou seja, o envelhecimento, altera todas as fases da cicatrização da ferida, a resposta

inflamatória é reduzida, o tecido colágenoso está menos maleável, o tecido da cicatriz está menos

elástico, dentre outros fatores. A obesidade faz com que falte um suporte sangüíneo adequado ao tecido

gorduroso para resistir à infecção bacteriana e supri-lo de nutrientes e elementos celulares para

cicatrização. A má oxigenação, que se dá devido à tensão de oxigênio arterial diminuída alterando a

síntese de colágeno e formação de células epiteliais. Se a circulação sanguínea no local for pobre, nos

casos de anemia por exemplo, pois há falta de hemoglobina no sangue interferindo no restabelecimento

dos tecidos, e o fumo que reduz a funcionalidade das hemoglobinas, acontecerá interferências nos

mecanismos celulares normais que promove a liberação de oxigênio para os tecidos. Medicamentos do

tipo esteróides reduzem a resposta inflamatória e diminuem a síntese do colágeno; os antiinflamatórios

suprem a síntese das proteínas, a contração da ferida, epitelização e inflamação; o uso prolongado de

antibióticos pode aumentar o risco de superinfecção; os medicamentos quimioterápicos que podem

deprimir a função medula óssea, diminuindo o número de leucócitos e dificultando a resposta

inflamatória.

Diabetes é uma doença crônica que causa doença dos pequenos vasos que dificulta a perfusão

tecidual, faz com que a hemoglobina tenha grande afinidade com o oxigênio, logo ela não libera

oxigênio para os tecidos (Este é o mecanismo celular que acontece no fumo.), causa hiperglicemia, que

altera a capacidade dos leucócitos em realizar fagocitose e também apóia o crescimento de fungos e

infecção por fungos. A radiação eventualmente desenvolve fibrose e escoriação vascular nas camadas da

pele irradiadas, os tecidos tornam-se frágeis e pobremente oxigenados. Ferida de estresse, como a

causada pelo vômito se dá através da distensão abdominal e esforços respiratórios podem estressar a

linha de sutura e abrir a camada da ferida; uma tensão repentina, inesperada, na incisão inibe a formação

de células endoteliais e a rede de colágeno. A presença de edema acentuado, principalmente em

membros inferiores poderá sugerir doença vascular associada. O edema poderá estar comprometendo a

oxigenação desta ferida, bem como poderá afetar a epitelização e a contração da lesão.

Por isso é importante avaliar não somente a lesão, mas sim o ser humano de forma holística, pois

toda a sua situação sistêmica pode interferir no processo de cicatrização e nos curativos que serão feitos.

Além disso, outro fator extremamente importante é a escolha da cobertura a ser utilizada e a técnica de

realização do curativo. Pois esses fatores também podem interferir positivamente ou negativamente no

processo de cicatrização.


7. O QUE AVALIAR NA FERIDA:

Todas as feridas devem ser avaliadas APÓS a limpeza, pois pomadas, cremes ou soluções

presentes na ferida atrapalham a avaliação real da mesma.

- As feridas devem ser avaliadas quanto ao: local, tamanho, profundidade, dor, leito da ferida,

exsudato e pele adjacente.

LOCAL – Observar região anatômica onde ela se localiza.

TAMANHO – Para medir o tamanho da lesão é necessário técnica específica, realizada após a

limpeza da mesma.

- Comprimento e largura: Descrever e documentar o tamanho da ferida

- São medidos como a mais longa e a mais curta distância desde a borda da ferida

- Técnica de medida específicas.

PROFUNDIDADE -

- Técnica de medida no ponto mais profundo da lesão.

- Realizar após a limpeza da ferida.

DOR –

- Avaliação da dor em patologias que podem causar alterações sensitivas;

- Registre a presença de dor significativa ou hipersensibilidade no interior ou em torno da ferida e

também a ausência da dor que pode indicar a destruição nervosa ou neuropatia.

- A dor pode indicar infecção, vasculopatia ou destruição do tecido.

- Classificar a intensidade da dor e o uso, se necessário, de analgésico.

LEITO DA FERIDA – Observar as cores para auxiliar na identificação dos tecidos, como já

comentado acima. É importante citar todos os tecidos presentes na ferida (granulação, necrose,

exposição óssea, etc).

- Tecido viável : Granulação

- Tecido inviável : Necrose (escara, fibrina e necrose em geral).

- Estabelecer valores percentuais de cada um dos tecidos (enriquecerá a evolução).


EXSUDATO –

- Tipo: seroso, sanguinolento, purulento, serosanguinolento, seropurulento

- Quantidade: Nenhuma, mínima, moderada, abundante

- Cor: amarelada, verde, marrom, clara, etc...

- Odor: ausente, leve, moderado, fétido

- Consistência – fina/ aquosa, espessa, viscosa.

PELE AO REDOR DA FERIDA –

A pele ao redor da ferida é importante de ser avaliada. Quando colocamos muita pomada, por

exemplo, o excesso dessa pomada sai da ferida e pega as bordas, a pele adjacente. Consequentemente,

essa pele irá sofrer a ação da pomada e isso causará danos que muitas vezes serão prejudiciais.

8. AVALIAÇÃO DO PORTADOR DE FERIDAS:

O individuo portador de lesão deve ser avaliado de acordo com 04 pontos importantes:

- Psicológico: O individuo deve ser avaliado observando a sua auto – estima, estigma existente.

Observar seqüelas, complicações, período de internação ou tratamento prolongado.

Devemos saber avaliar também as características da dor, participação familiar no tratamento e a própria

vontade do individuo em se tratar. Trabalho este que pode ser feito em parceria com a psicologia.

- Social: Conhecer as condições sociais e culturais deste paciente, inclusive suas noções de higiene. O

tratamento domiciliar é viável? A família participa do processo de adaptação e/ou cuidados? Ele tem

condições de comprar produtos que auxiliem no tratamento? Não peça produtos se o paciente não tem

condições de comprá-los.

- Nutricional: Avaliar aceitação e a quantidade da dieta pelo paciente, orientá-lo com relação a

alimentação saudável quando o mesmo tiver em casa, observar sinais de desnutrição, desidratação,

avitaminose que são fatores que retardarão a cicatrização. Este trabalho pode ser feito em parceria com

o Nutricionista da unidade.

- Sistêmico: Na avaliação sistêmica vamos avaliar vários pontos importantes como:

ANAMNESE: idade, sexo, história pregressa, ocupação

Condições clínicas: DM, HAS, vasculopatia periférica, tabagismo, etilismo


DETALHES: Usa algum medicamento?; alergia medicamentosa ou alimentar?;

Avaliar exames clínicos e complementares

9. CURATIVOS:

É o meio terapêutico que consiste na aplicação de uma cobertura estéril sobre uma ferida

previamente limpa. Tem como objetivo promover cicatrização (por meio de técnica asséptica), prevenir

a contaminação, e eliminar fatores negativos que possa retardar a cicatrização.

O sucesso da cicatrização das feridas depende da segurança, conhecimento do profissional

responsável, da correta técnica e correto uso de cobertura utilizada no curativo, além da avaliação da

ferida e anotações de todo o processo feito.

O objetivo do curativo é: Manter a ferida úmida e limpa, evitando a infecção, proteger a ferida

de traumas e microorganismos, promover a oxigenação e temperatura adequada, manter a pele adjacente

íntegra, ser seguro (não sair com facilidade) e ser confortável.

O meio úmido proporciona vários benefícios para a ferida. São eles:

Acelera cicatrização;

• Facilita a autólise;

• Diminuição das taxas de infecção;

• Reduz trauma na ferida;

• Diminui a dor;

• Diminui as trocas dos curativos;

• Custo e efetividade.

9.1 TIPOS DE CURATIVOS:

Existe alguns tipos de curativos com objetivos diferentes. Os curativos se caracterizam em:

- Curativos abertos: Ocorrem em feridas cirúrgicas. Após 24 horas ou 72 horas (de acordo com o

protocolo da instituição) se a ferida cirúrgica estiver seca, integra, a ferida pode ficar aberta, ou seja,

sem curativo, por isso chama-se de curativo aberto. Com isso, o indivíduo pode banhar e lavar a ferida

no chuveiro, com água e sabão, secando com toalha limpa.


- Curativo Oclusivo: É aquele curativo que oclui, ou seja, isola a ferida, protegendo-a do meio externo.

Pode-se fechar uma ferida ocluindo totalmente a gases com esparadrapo, micropore ou atadura.

- Curativo Semi-oclusivo: É aquele onde as gases ocluem a ferida, mas o esparadrapo ou micropore é

colocado somente nas bordas das gases. Está em desuso devido ao risco de infecção da ferida através

dos microporos das gases.

- Curativo Compressivo: Aquele que oclui e ao mesmo tempo comprime, com objetivo de estancar

hemorragias ou para aproximar as bordas das feridas.

OBSERVAÇÃO: As feridas abertas, profundas, devem ser ocluídas com objetivo de evitar infecção.

Ferida não fica aberta para “respirar”, “pegar ar”. O oxigênio chega à lesão através do sistema

circulatório e não através do ambiente. Lembre-se, Ferida não tem Nariz!

9.2 LIMPEZA DA FERIDA:

A limpeza da ferida é o primeiro passo de um curativo, sendo extremamente importante quando é

realizada de forma caprichada.

O objetivo é remover restos celulares, exsudato e bactérias, proteger o tecido de granulação e não

traumatizar a lesão. Feito através do Soro Fisiológico 0,9% a jato, pois esta solução proporciona um

ambiente úmido, estimula a formação do tecido de granulação e o próprio desbridamento autolítico.

Para usar o soro em jato, faça apenas um furo em uma porção do soro com agulha 40 x 12 e ao

realizar a limpeza, aperte o soro para que a pressão force o jato a sair pelo orifício.

IMPORTANTÍSSIMO:

A técnica de limpeza utilizada deve respeitar a viabilidade do tecido de granulação,

preservar o potencial de recuperação da ferida e minimizar a ocorrência de trauma

(BORGES et al. 2008, p. 115).

A melhor técnica de limpeza é o soro fisiológico a jato. A irrigação deve ser exaustiva até a

retirada do excesso de pomadas, secreções e corpos estranhos. O volume da solução

necessária para a limpeza dependerá da extensão, da profundidade e da sujidade do leito

da ferida (BORGES et al., 2008 p. 117).


Não se deve esfregar a ferida!!!!!!!!!! Pois pode traumatiza-la, destruindo o tecido de

granulação, além do trauma estimular a reação inflamatória local que aumento o tempo de

cicatrização (BORGES et al., 2008 p. 116-117).

Se um paciente possuir mais de uma lesão, deve-se começar o curativo na ferida limpa para

a infectada.

Após a limpeza, NÃO SE SECA O LEITO DA FERIDA. Segundo BORGES et al., 2008 (p.

135), o ressecamento da ferida retarda a migração das células epiteliais, pois sabe-se que o

ambiente úmido ajuda as células a migrarem através da superfície da célula. O

ressecamento causa o aparecimento de crosta que retarda a formação do tecido de

granulação e a epitelização, além de ser fonte de proliferação para microorganismos.

Profissionais que não possuem destreza no uso de pinças, usar luvas estéreis e/ou luvas

estéreis e pinças.

9.3 TÉCNICAS DE CURATIVO: TÉCNICA LIMPA E TÉCNICA ESTÉRIL

- Técnica limpa: É aquela utilizada em domicilio e atendimento da Atenção Básica. Utiliza-se água

corrente, luvas de procedimento e gases não estéreis. Contudo, deve-se avaliar as condições de higiene e

se existe saneamento básico no domicilio do portador de feridas que precise deste atendimento.

- Técnica estéril: É utilizada em ambiente hospitalar e pronto atendimento. Utiliza-se soro fisiológico,

luvas estéreis e gases estéreis com objetivo de reduzir ou evitar o risco de infecção da ferida.

9.4 TÉCNICA ESTÉRIL:

Como vimos, um dos objetivos do curativo é evitar a infecção da ferida, por isso devemos usar

técnica asséptica durante este procedimento, em ambiente hospitalar. Sabemos que em domicílio a

técnica é limpa. É importante ter alguns cuidados:

1. Lavar as mãos antes de manipular o material esterelizado;

2. Diminuir ao mínimo de tempo possível a exposição da ferida e dos materiais esterelizados;

3. Usar mascara para evitar falar em cima do material ou na lesão;

4. Usar touca para evitar que caia cabelo na ferida;


5. Conservar as pinças sempre voltadas para baixo, a fim de evitar que as soluções escorram para o

cabo contaminado e voltem para as pontas;

6. Realizar o procedimento com pinças estéreis ou luvas estéreis, jamais tocar a lesão com as

mãos;

7. Considerar contaminado qualquer material que toque em locais não esterelizados;

8. Colocar na proteção da ferida somente material estéril.

9. EVITAR DURANTE O PROCEDIMENTO DE TROCA DE CURATIVO: Esfregar

agressivamente a pele ao redor da ferida ou passar gaze no leito da ferida, traumatizando-a.

10. As bandejas de curativo sempre deve ter saco de lixo (branco): não jogar o material sujo do

procedimento no lixo do paciente.

11. Nas feridas com dreno devemos observar alguns pontos importantes:

- Nunca tocar no dreno, a não ser com pinça ou luva estéril;

- Evitar dobras do dreno;

- Limpar a pele ao redor com soro fisiológico;

- Colocar uma gaze sob o dreno, isolando-o da pele; Colocar outra gaze sobre o dreno, protegendo-o

ou usar bolsa coletora quando o objetivo for anotar drenagem do exsudato.

OBSERVAÇÕES:

- Antes de fazer o curativo, deve-se observar o estado do paciente, ler as anotações na prescrição

médica, sua evolução e cuidados específicos com o paciente.

- Nas feridas cirúrgicas, a pele ao redor da ferida é considerada mais contaminada que a própria ferida,

enquanto que nas feridas mais infectadas a área mais contaminada é a do interior da lesão.

- Quando o paciente possui várias lesões, iniciar o curativo pela incisão fechada e limpa, seguindo-se as

lesões abertas não – infectadas e por último as infectadas.

- Após realizar o curativo, registre no prontuário do paciente sobre o procedimento realizado, citando

o material utilizado e as características da lesão.

NÃO ESQUECER DE: DATAR O PROCEDIMENTO NO PROPRIO CURATIVO, ALÉM DE

REALIZAR A ANOTAÇÃO DE ENFERMAGEM DO PROCEDIMENTO REALIZADO,

COLOCANDO AS CARACTERISTICAS DA LESAO, SOLUÇÃO DE LIMPEZA, TIPO DE

MATERIAL OU COBERTURA UTILIZADA, SE FOI FEITO OU NÃO A COLETA DE CULTURA.


9.4.1 TÉCNICA, GERAL, PASSO A PASSO NA REALIZAÇÃO DE UM CURATIVO

Bandeja contendo:

- luvas de procedimento, luvas estéreis, pacote de curativo, gases estéreis, micropore ou esparadrapo ou

atadura, soro fisiológico 0,9% de 250 ml ou 500 ml, agulha 40 x 12mm, máscara, touca, impermeável,

saco lixo branco, óculos. Bacia quando necessário (nos casos de feridas nos membros, por exemplo).

1. Lavar as mãos;

2. Organizar o material necessário;

3. Lavar as mãos;

4. Ir ao leito e explicar o procedimento ao paciente;

5. Calçar as luvas de procedimento;

6. Organizar o material: Furar o SF 0,9%, abrir o pacote de curativo, gases, saco de lixo, etc.;

7. Abrir o curativo do paciente com auxílio do soro a jato;

8. Retirar as luvas de procedimento;

9. Calçar as luvas estéreis;

10. Se o pacote tiver 03 pinças: uma delas deverá ser usada para retirar as gases que estão em contato

direto com a lesão. Se o pacote tiver duas pinças, as luvas que estão em contato direto com a lesão

deverão ser retiradas no item 7;

11. Organizar o campo estéril: separar a área estéril e a área que ficará contaminada;

12. Iniciar o curativo com a luva estéril e o uso das pinças estéreis;

13. Iniciar a limpeza externa da ferida;

14. Fazer a “trouxinha” com a mão não dominante. Umedeça a mesma com soro fisiológico e fazer a

limpeza da parte externa da lesão em um único sentido;

15. Com a mão não dominante realizar a limpeza do leito da ferida com soro fisiológico a jato. Não

esfregar a lesão. Tentar retirar o máximo de exsudato, corpos estranhos presentes na lesão;

16. Avaliar a ferida após a limpeza;

17. Colocar a cobertura de acordo com a ferida;

18. Fechar a lesão de acordo com a necessidade da mesma (gases, acochoado, atadura, micropore ou

esparadrapo);

19. Datar o procedimento (nome, data, horário);

20. Com a mesma luva, organizar os materiais, jogando fora o necessário no saco de lixo que você

levou;


21. Retirar a luva da mão não dominante para abrir as portas. Com a mão dominante leve o lixo ao

expurgo;

22. Retire a luva, jogando-a fora. Faça a assepsia da bandeja e lave as mãos;

23. Registre o procedimento e as características da lesão no prontuário.

9.4.2RETIRADA DE PONTOS:

Material:

Pacote de curativo contendo:1 pinça Kocker, 1 pinça Kelly, 1 pinça dente de rato e 1 anatômica;

gazes esterilizadas;

soro fisiológico;

tesoura de íris ou lâmina de bisturi;

saco plástico leitoso (cor branca).

Na maioria das vezes não encontramos no pacote todas essas pinças. Na maioria das vezes

encontraremos somente duas, a Kelly e a dente de rato ou uma anatômica e uma dente de rato. A pinça

dente de rato será utilizada para retirar os pontos.

Procedimento:

1. Realize a limpeza da incisão cirúrgica, obedecendo a técnica do curativo (do mais limpo para o mais

contaminado), descartando as gazes utilizadas no saco leitoso;

2. Se os pontos estiverem muito ressecados, umedeça os pontos com soro fisiológico e os seque;

3. É importante contar os pontos antes e depois confirmar com os retirados, certificando que a

quantidade é a mesma.

4.Com a pinça anatômica, segure a extremidade do fio e com a tesoura ou lâmina de bisturi, corte a parte

inferior do nó em apenas um dos lados do fio, mantendo o outro lado do fio, próximo ao nó, integro; Se

necessário, ao puxar a extremidade do fio, se este apresentar-se muito aderido a pele, tracione-o para um

lado e depois para o outro, com delicadeza, para que seja possível visualizar com clareza o local de

posicionamento da tesoura ou lâmina;

5.Coloque uma gaze próxima à incisão, para depositar os pontos retirados;

6. Após retirar todos os pontos, conte-os e verifique se todos estão íntegros (deverão apresentar 3 pontas

cada, com um nó no centro). Caso algum apresente apenas duas pontas é certo que houve falha na

extração do ponto e um pedaço do fio de sutura permanece na incisão. Caso esteja visível tente retirá-lo.


Do contrário, comunique ao médico e anote o procedimento no prontuário.

7. Após o procedimento, faça a limpeza local com soro fisiológico, observe na incisão: a proximidade

das bordas, presença de secreção, pele adjacente, não esquecendo de registrar tal dados no prontuário.

Oriente o paciente sobre higiene necessária e observação de sinais de infecção.

Em caso de pontos Sub-totais, utilizados em pacientes obesos ou em casos de cicatrização por

terceira intenção, não devem ser retirados todos os pontos de uma só vez, para que não aconteça uma

evisceração (exposição dos órgão internos) ou deiscência (abertura da ferida cirúrgica). Nesses casos os

pontos das extremidades da ferida cirúrgica devem ser mantidos e os outros retirados de forma

intercalada (em caso de dúvida, esclareça com o médico responsável a forma de retirada dos pontos e

registre tal ato no prontuário).

Ex.: Se uma incisão tem 10 pontos, o 1º deve ser deixado e devem ser retirados: o 2º, 4º,6º,8º,

sendo que o 9º e 10º devem permanecer. Geralmente após 3 dias, não havendo deiscência os demais

serão retirados. Lembrando que a indicação de retirada de pontos intercalados é sempre prescrita pelo

médico.

9.5 COBERTURAS UTILIZADAS NOS CURATIVOS:

Cobertura é todo material, substância ou produto que se aplica a ferida, formando uma barreira

física com capacidade de proteger o seu leito, no mínimo. A cobertura deve ser Estéril ou, no caso do

dersani, por exemplo, o frasco deve ser sempre ocluído após o uso para evitar, ao máximo, a sua

contaminação. A cobertura será escolhida de acordo com as características da ferida e de acordo com a

oferta no ambiente de trabalho. Alguns pontos devem ser observados para seleção da cobertura

adequada. São eles:

Quantidade de exsudato da ferida;

Localização anatômica da ferida;

Presença de espaço morto (profundidade e túnel);

Condições da pele ao redor;

Habilidade do cuidador/ profissional;

Cicatrização esperada;

Custo do produto ou disponibilidade de compra do produto.


9.5.1 TIPOS ESPECÍFICOS DE COBERTURAS E SOLUCÕES:

Cobertura é todo o produto que pode ser usado para o tratamento da ferida, permitindo a umidade

e o processo de cicatrização. Toda cobertura deve ser estéril!Será citado alguns tipos de coberturas mais

presentes em nossa realidade.

Sulfadiazina de Prata 1%:

É um composto solúvel e com ação adstringente derivado de sais de prata com propriedades anti-

séptica local.

Indicação: Tratamento de queimaduras.

Ação: Bactericida e bacteriostático, agindo diretamente na membrana citoplasmática da bactéria.

Uso: Lavar a ferida com soro fisiológico a jato, removendo excesso de pomada residual. O creme de ser

colocado em toda a extensão da ferida (5mm de espessura), com técnica asséptica e deve ser coberto

com gases estéreis. A troca pode ser feita a cada 24 horas. Em regiões da face e virilha, sem condições

para a oclusão, pode-se passar a pomada e deixar a região aberta, mas as trocas deverão ser feitas em um

período menor de tempo.

Colagenase:

É uma pomada enzimática.

Ação: Atua seletivamente, degradando o colágeno e provocando a necrólise.

Desvantagem – É pouco efetiva em grandes áreas necróticas, não possuindo efeito seletivo.

Uso: Aplicar no tecido inviável após a limpeza da ferida com soro fisiológico. Quando aplicada, deve-se

ter cuidado para não deixar que excesso fique nas bordas da ferida porque pode lesioná-la. A gaze com a

colagenase deve estar umidificada com soro fisiológico.

Troca: É indicado a troca a cada 12 horas ou 24 horas, dependendo da quantidade de exsudato.

AGE – Ácidos Graxos Essenciais:

São óleos derivados de vegetais poli – saturados. É composto por vitaminas A e E, lecitina de soja, acido

linoleico, caprilico e caprico.

É indicado para prevenir e tratar úlceras de pressão e tratamento de lesão aberta, com ou sem infecção.

É contra indicado para uso de lesões com necrose tecidual sem desbridamento.

É indicado a troca do curativo sempre que o mesmo estiver muito úmido ou, no máximo, a cada 24

horas.


É importante lembrar que “dersani” é o nome de uma marca, de um produto. Não podemos generalizar o

termo AGE para “dersani”.

Papaína: É uma enzima proteolítica retirada do leite da casca do mamão. Apresenta-se na forma

de pó ou pasta. Ação: Desbridamento químico de crostas necróticas, é bactericida, bacteriostático e

antiinflamatório e acelera a cicatrização.

É indicada para o tratamento de feridas abertas e desbridamento de tecidos desvitalizados . A papaína

deve ser colocada somente na lesão, evitando contato com a pele pois pode macerá-la. A sua

concentração varia de acordo com a característica da lesão: Papaína a 2% pode ser usada no tecido de

granulação. Papaína de 4 a 6% é usada em lesões com fibrina. No caso de necrose escura, espessa e após

a escarectomia, usa-se a papaína com concentração de 8 a 10%. A troca do curativo pode ser feito a cada

12 horas ou, no máximo, em 24 horas.

Gaze umedecida com Soro Fisiológico a 0,9%: O cloreto de sódio favorece o processo de

autólise do tecido desvitalizado, alem de estimular a formação do tecido de granulação. Essa solução

limpa e umedece a lesão, amolecendo o tecido desvitalizado. É utilizado para a limpeza e tratamento da

ferida. A troca de curativo pode ser feita quando necessário ou de 12 em 12 horas ou em 24 horas.

Carvão ativado: É um curativo estéril composto de carvão e prata, envolto por um tecido

poroso, selado nas quatro bordas. Ação: Absorve o exsudato e elimina o odor das lesões. A prata é quem

exerce a ação bactericida, complementando a ação do carvão, estimulando a granulação e a cicatrização.

Indicações: Feridas exsudativas e infectadas com ou sem odor. São contra – indicadas em feridas limpas

com pouco ou sem exsudato, pois o carvão pode ressecar a lesão.

PVPI – (Polivinil Pirrilidona iodo):

- Formas de apresentação: solução

- Mecanismo de ação: Reduz a carga bacteriana por destruição das proteínas e estudos indicam que ele

reduz a carga bacteriana em até 68 a 84%.

- Vantagens: antisséptico de amplo espectro, ativo em bactérias variadas, esporicida e fungicida.

- Desvantagens: Seu uso está limitado em algumas situações. É citotóxico para fibroblastos, retarda a

epitelização, pode desenvolver alergias e não previne infecção.

- Tipos de PVPI:

PVPI tópico – utilizado para antissepsia, em pele íntegra, para realização de procedimentos invasivos

como, por exemplo, punção de intracath ou outro cateter em vaso profundo, passagem de sonda uretral.


PVPI degermante – Utilizado em alguns procedimentos de curativos em cateter (cateter de duplo

lúmem) e para lavar tecidos/ membros sujos. Como exemplo podemos citar: Lavagem de um pé

diabético.

PVPI tintura – Utilizado em pele íntegra para antissepsia do local para “grudar” o micropore ou

eparadrapo à pele de forma mais aderente.

O uso do PVPI em feridas é muito contraditório e ainda utilizado pela classe médica em nossa

atualidade. É comprovado cientificamente que o PVPI em feridas é citotóxico e lentifica o processo de

inativação, além disso ele se torna inativo em contato com qualquer tipo de exsudato.

10 DESBRIDAMENTO OU DEBRIDAMENTO:

É a retirada de tecido necrosado. Funções: Melhora a avaliação da ferida, diminui o potencial de

infecção, facilita o processo de cicatrização por retirar o tecido desvitalizado da ferida. Existe 05 tipos

de desbridamento: Cirúrgico, Mecânico, Autólise, Enzimático e combinado ou misto.

Desbridamento Enzimático: Os agentes utilizados são fármacos para estimular a quebra de

tecido necrótico. Ex: Papaína, Sulfadiazina de prata, colagenase, fibrase, etc..

Características: É menos traumático, pode ser doloroso, fácil troca de curativo, pode ser feito em

domicilio em alguns casos.

Desbridamento Cirúrgico: É o tipo mais agressivo, sendo realizado pelo médico em bloco

cirúrgico, com anestesia especifica para cada caso. O paciente deve ter condições clínicas para sofrer

este procedimento, porque não deixa de ser um procedimento invasivo.

Desbridamento Mecânico: É a remoção de corpos estranhos ou de tecido morto através do uso

de forças físicas. Método: Irrigação com soro fisiológico e/ou uso de lâmina de bisturi. Pode acontecer

trauma de capilares e sangramento consequentemente; pode ser doloroso também. Pode ser realizado por

profissional médico ou enfermeiro. Este último deve ter especialização e experiência na área.

Desbridamento Autolitico: Este tipo de desbridamento permite ao corpo lisar ou degradar

tecido necrótico mediante o uso de enzimas e mecanismos de defesa do corpo. Muitos curativos têm


como objetivo a promoção da autólise. Exemplo: Hidrocolóide, Hidrogel, curativo somente com gases

umedecidas com soro fisiológico.

Desbridamento Combinado: Dependendo do tipo da lesão, as técnicas de desbridamento

podem ser combinadas. Ex: Método mecânico com enzimático.

- PRESENCA DE CORPOS ESTRANHOS: Avalie a ferida quanto à presença de corpos estranhos,

como suturas, grampos ou resíduos ambientais, que podem aumentar o risco de infecção e retardar a

cicatrização. Se houver algum corpo estranho, documente os achados e informe o responsável pelo

tratamento do paciente.

11. TIPOS ESPECÍFICOS DE FERIDAS:

11.1 ÚLCERA DE PRESSÃO

A prevenção e o tratamento das úlceras por pressão constitui um grande desafio para a

enfermagem, principalmente porque a ocorrência de lesões aumenta a propensão do cliente a apresentar

infecções, interfere na qualidade de vida, eleva o índice de permanência nos leitos hospitalares e,

conseqüentemente, interfere no custo hospitalar.

Úlcera de pressão é definida como qualquer lesão causada por pressão não aliviada que resulta

que resulta em danos nos tecidos subjacentes (tecido subcutâneo, músculos, articulações, ossos).

Antigamente era conhecida com outros nomes como: escara, úlcera de decúbito, ferida por pressão.

Seguindo a recente classificação, percebemos que escara já tem uma definição correta e não

serve para generalizar esses tipos de feridas causadas por pressão contínua. A mesma coisa acontece

com a definição de úlcera de decúbito, porque não é só o decúbito que causa a abertura desse tipo de

ferida, existe outras situações, mais complexas, envolvidas no seu desenvolvimento.

Causa: A pressão contínua sobre determinada área do tecido. Contudo, é importante conhecer os

fatores, externos e internos, que podem favorecer o aparecimento desses tipos de ulceras.

Fatores Contribuintes: A própria pressão do corpo do indivíduo sobre a superfície, o atrito

durante a mudança de decúbito, o excesso de umidade, desnutrição do indivíduo e imobilidade

do mesmo.


A causa principal da úlcera de pressão é a imobilização. A mobilidade, intimamente relacionada ao

nível de consciência e competência neurológica, é a capacidade de aliviar a pressão através do

movimento. A mobilidade contribui para o bem-estar físico e psíquico de todo o indivíduo. A

imobilidade é, provavelmente um dos mais importantes fatores de risco para o desenvolvimento da

úlcera de pressão, porque similarmente ao paciente que tem diminuição do nível de consciência, o

paciente imóvel também não alivia a pressão nas regiões de proeminência óssea, mantendo, assim, os

fatores de intensidade e duração da pressão como a maior causa do desenvolvimento da lesão.

(PARANHOS, 2003 apud CUNHA, 2006). A aparição de úlcera de pressão eleva a mortalidade e a

morbidade, prolonga o período de hospitalização e aumenta os custos, além de que sua incidência é um

indicador clássico da qualidade assistencial da rede hospitalar de um país.

11.2 PROFUNDIDADE DA UPP OU COMPROMETIMENTO TECIDUAL

A avaliação descrita abaixo corresponde às úlceras de pressão:

- Estágio I – Caracteriza-se pelo comprometimento da epiderme. Nessa fase observamos hiperemia

que não embranquece com o alívio da pressão. Nessa fase ainda não ocorreu lesão desta camada.

- Estágio II – Caracteriza – se por abrasão ou formação de bolhas, onde temos perda tecidual e

comprometimento da epiderme, derme ou ambas.

- Estágio III – Caracteriza – se por comprometimento total da pele, podendo ter ou não tecido

necrótico. Nessa fase a ferida é aberta e a lesão atinge até a camada muscular, mas não a ultrapassa.

Você visualiza toda a destruição da pele.

- Estágio IV – Caracteriza – se por extensa destruição de vários tecidos. Voce observa toda a pele

destruída, tecido muscular rompido, podendo visualizar fáscia muscular, tendões e osso.

11.3 FATORES EXTERNOS E INTERNOS QUE INTERFEREM NO APARECIMENTO DE

ÚLCERAS DE PRESSÃO:

Fatores externos: São aqueles relacionados às agressões da pele, são eles:

- Pressão: O tecido mole comprimido entre uma saliência óssea e uma superfície dura, causando a

isquemia.


- Fricção: Ocorre quando duas superfícies são esfregadas uma contra a outra. U

m exemplo muito comum de fricção é arrastar o paciente na cama ao invés de levantá-lo, o que pode

também lesionar as camadas superficiais da pele.

- Utilização de materiais ortopédicos;

- Sondas deixadas de maneira errada no indivíduo, causando lesões na pele;

- Injeções repetidas nos mesmos lugares;

- Instalação da comadre erroneamente e longo período de permanência no paciente;

- Permanência do paciente em macas duras ou superfícies rígidas.

Fatores Internos: São aqueles relacionados ao próprio organismo que pode favorecer ou não o

aparecimento de ulceras de pressão e/ou outras complicações. São eles:

- Condições nutricionais;

- Nível de consciência;

- Idade avançada;

- Incontinência fecal ou urinária;

- Mobilidade reduzida ou ausente;

- Peso corporal (menos tecido adiposo, menor proteção nas proeminências ósseas);

- Doenças crônicas (como diabetes, doença vascular periférica, câncer e outras);

- Uso de certas medicações como corticóide, antibióticos, etc.

Escara – Termo antigamente utilizado para definir essas úlceras, porém inadequado. Escara

representa a crosta ou camada de tecido necrótico, mumificado, que pode estar cobrindo a lesão

em estágios mais avançados.

No caso das úlceras de pressão, existe algumas escalas de avaliação – que são instrumentos mais usados

para avaliar e identificar risco potencial de úlceras de pressão nos pacientes. Podemos citar a Escala de

Braden (a mais conhecida) e, a Escala de Norton. (Não discutiremos as escalas aqui, mas você pode

pesquisar a respeito para promover o seu conhecimento científico).


A Pressão sobre o tecido promove as seguintes alterações na região atingida:

- Oclusão dos capilares;

- Isquemia local;

- Comprometimento da nutrição das células;

- Acúmulo de detritos metabólicos;

- Morte Celular;

- Ulceração.

Prevenção: O maior tratamento é a PREVENÇÃO!!!

- Avaliação holística do paciente, DE TODA A SUA PELE PELO MENOS 1 VEZ AO DIA;

- Mudança de decúbito de 2/2 horas;

- Instalar colchão piramidal (colchão caixa de ovos) ou colchão pneumático (colchão com ar);

- Elevar a cabeceira a 30° se o quadro clinico permitir;

- Evitar o posicionamento direto sobre trocanter usando a posição lateral com 30° de inclinação;

- Usar o lençol para mover o paciente ao invés de arrastá-lo;

- Reduzir / prevenir a umidade, ou seja deixar o paciente sempre seco (trocar fraldas adequadamente);

- Controle adequado da higiene (sempre trocar a fralda quando suja ou molhada o mais rápido possível);

- Hidratação da pele;

- Movimentação ativa e passiva dos membros e articulações (papel da fisioterapia);

- Movimentar o paciente tirando-o da cama e colocando-o em cadeira (com auxílio da fisioterapia);

- Massagem de conforto após o banho para ativar a circulação sanguínea e não nas proeminências ósseas;

- Sempre observar e avaliar a nutrição e hidratação adequada do paciente;

- Utensílios para aliviar a pressão: coxins, rodas dágua (boias);

- Utilizar coberturas para prevenção de UPP quando necessário (hidrocolóides).

Estatísticas:

- Ocorre em 11% das internações hospitalares;

- Ocorre em 25% das internações hospitalares prolongadas;

- Ocorre em 66% dos pacientes com fratura de fêmur.

Principais locais de Pressão no corpo de acordo com a posição:

- Decúbito dorsal: região occipital, região escapular, cotovelo, apófises espinhosas, crista ilíaca, região

sacral, ísquio, calcanhar, tendão de Aquiles, região plantar do pé.


- Decúbito Lateral: Pavilhão auricular, ombro, crista ilíaca, trocanter, coxa, região lateral do joelho,

região posterior e medial do joelho, região inferior da perna, maléolo lateral, face lateral do pé, maléolo

medial.

- Posição sentada: região escapular, sacro, ísquio, região posterior do joelho, região plantar do pé.

- Decúbito ventral: nariz, queixo, pavilhão auricular, cotovelo, costelas, crista ilíaca, rótula, região

inferior da perna e grande artelho.

Intervenções:

- Equipe Interdisciplinar;

- Terapia sistêmica prescrita pelo médico;

- Avaliação do Nutricionista e adequação da dieta do paciente;

- Fisioterapia – Melhora da mobilidade e ativação da circulação;

- Uso de coberturas/ curativos de acordo com a avaliação do enfermeiro.

11.3 ÚLCERAS VENOSAS OU VARICOSA:

São lesões crônicas que ocorrem na parte inferior das pernas e pés pela presença de uma

insuficiência venosa. Estima-se que as úlceras venosas sejam responsáveis por aproximadamente 70 a

90% das úlceras crônicas dos membros inferiores. A incidência da ulcera venosa aumenta com a idade e

pode existir recidiva. Devemos antes de tudo compreender o sistema venoso dos membros inferiores.

Fatores Predisponentes: Incompetência valvular das veias comunicantes, história de

tromboflebite venosa e trombose, história prévia de úlceras, obesidade, idade avançada.

MANIFESTAÇÕES CLINICAS:

- Localização da ferida: Na região inferior medial da perna e do tornozelo e na região maleolar.

- Aspecto da ferida: Conhecido como “grosseiro” ou “carne viva”; aspecto granuloso. Muitas vezes

começa de forma pequena, ficando extensa com o tempo.

- Formato das bordas: Bordas da ferida lisa e irregular, sem comprometimento da região subjacente.


- Área adjacente: Podemos encontrar edema, veias superficiais dilatadas visíveis, pele descamante e

fina. Podemos encontrar também dermatite e hiper-pigmentação nesta área.

- Exsudato: Pode ser moderada ou intensa. Se tiver infectada percebemos drenagem de secreção

purulenta.

- Dor: Comum quando os membros inferiores estão voltados para baixo, alivio da dor quando os

membros são elevados.

11.3 ÚLCERAS ARTERIAIS

São lesões crônicas que ocorrem na parte inferior das pernas e pés devido a uma insuficiência

arterial. Estima-se que 5% a 20% das úlceras dos membros inferiores decorrem de isquemia arterial,

geralmente por progressão de aterosclerose. A incidência aumenta com a idade. Como a doença arterial

tende a ser progressiva, o controle dessas úlceras em geral exige revascularização. As afecções clínicas

que mais acompanham o quadro são o Diabetes Mellitus e a Estase venosa.

Patogenia: A insuficiência arterial é a disfunção do fluxo sangüíneo arterial que conduz à

isquemia tecidual e, potencialmente, à necrose. Essas disfunções podem ocorrer de forma aguda, como

no caso de traumatismo ou trombose; ou de forma crônica, secundárias a doenças como aterosclerose. A

isquemia tecidual que gera úlceras dos membros inferiores é mais freqüente nos vasos maiores. Como

causas podemos citar trombose, embolia, aterosclerose, traumas, fístula, aneurisma, anemia falciforme,

entre outros. É uma lesão difícil de cicatrizar.

Fatores de Risco: Idade, tabagismo, DM, HAS, dislipidemia, história familiar, obesidade e estilo

de vida sedentário.

Localização: Comum acima dos maléolos laterais ou em pequenas áreas infartadas nos dedos

dos pés.

Dor: A dor é intensa quando os membros estão elevados. A claudicação, uma sensação de

queimação na musculatura da panturrilha durante a deambulação e que alivia com repouso. É a

manifestação física de insuficiência arterial nas grandes artérias dos membros inferiores.

Aspecto da ferida: São pequenas, redondas, com margens lisas e bem demarcadas. O leito da

ferida tipicamente é pálida, profundo e não tem tecido de granulação. Pode haver ou não necrose no leito

da lesão.

Área adjacente: Percebemos redução dos pulsos periféricos, cianose, palidez ou atrofia da pele

circundante e queda de pêlos, além da pele fria.


Conduta: A conduta envolve curativos úmidos, oclusivos mas sem apertá-los, controle da dor,

melhora da circulação sangüínea, desbridamento quando necessário, além de medicações para

tratamento sistêmico envolvido. A intervenção cirúrgica, como a re-vascularização, pode ser muitas

vezes necessária.

12 O PAPEL DO ENFERMEIRO

Os enfermeiros têm um importante papel a desempenhar no tratamento de feridas e precisam

estar cientes de suas responsabilidades. É evidente que tal papel deve ser visto no contexto da equipe

multidisciplinar, porque as feridas não podem ser encaradas como algo isolado do resto do corpo.

Diferentes especialidades médicas também estão envolvidas no tratamento de feridas, de modo que os

membros da equipe variam de acordo cm as necessidades do paciente. Em muitas áreas, as equipes

multidisciplinares estão preparando políticos para tratamento de feridas e prevenção de UP. Tais

esforços devem ser aplaudidos, pois trarão grandes melhoras aos padrões de atendimento aos pacientes

(DEARLEY, 2001 apud CUNHA, 2006).

No Brasil, atualmente, o tratamento de feridas recebe atenção especial dos profissionais da área

de saúde, tendo como destaque a atuação dos enfermeiros, que muito têm contribuído para o avanço e o

sucesso do tratamento dos portadores de lesões crônicas. Busca-se a globalização da assistência, visando

a cura ou cicatrização, a melhora da condição clínica e social dos clientes, a racionalização e maior

eficiência dos procedimentos direcionados ao tratamento de lesões cutâneas, com a conseqüente

otimização do atendimento.

É importante lembrar que todas as ações e observações feitas devem ser registradas no

prontuário!


13 LEGISLAÇÃO EM ENFERMAGEM

Descrevo aqui algumas Resoluções, pareceres que nos regem sobre tais atividades. Existem

outras, específicas para o enfermeiro especialista.

- Resolução COFEN – 159: Dispõe sobre a consulta de enfermagem, a ser realizada pelo enfermeiro.

- Resolução COFEN – 271/2002: Dispõe sobre a Assistência de Enfermagem.

Mediante o disposto no Art. 8º da Lei 7498/86, Inciso I, alíneas e-f, delega ao Enfermeiro plena

competência legal e técnica para a prescrição de curativos, além dos demais cuidados a serem prestados

ao paciente. A sistematização a Assistência de Enfermagem é o instrumento para essa competência legal

e técnica. Importante ressaltar que a assistência de protocolos institucionais são um excelente respaldo a

ser considerado. De acordo com o porte da instituição, sugerimos que seja formada uma Comissão de

Curativos, sob responsabilidade do Enfermeiro, buscando objetivar, otimizar e padronizar este

procedimento.

- Deliberação COREN – MG – 65/2000: Dispõe sobre as competências dos profissionais de

enfermagem na prevenção e tratamento das lesões cutâneas.

Art. 1º - Ao profissional Enfermeiro compete:

a) Realizar a consulta de Enfermagem (exame clínico: entrevista e exame físico) do cliente/paciente;

portador de lesão ou daquele que corre o risco de desenvolvê-la.

b) Prescrever e orientar o tratamento.

c) Solicitar exames laboratoriais e de Raio X, quando necessários.

d) Realizar o procedimento de curativo (limpeza e cobertura).

e) Realizar o desbridamento, quando necessário.

Parágrafo Único: O tratamento das lesões deve ser prescrito pelo profissional Enfermeiro,

preferencialmente pelo especialista na área.

Art.2º - Aos profissionais Técnicos de Enfermagem e Auxiliares de Enfermagem compete:

a) Realizar o procedimento de curativo (limpeza e cobertura) prescrito pelo enfermeiro.

b) Realizar o desbridamento autolítico e químico prescrito pelo enfermeiro.

- Parecer COREN – SP – 1998: Prescrição do curativo pelo enfermeiro e Criação da Comissão de

Curativos sob sua responsabilidade.


CONCLUSÃO:

Esta apostila é a introdução de um assunto muito importante para a área da enfermagem. A

equipe de enfermagem é essencial para o tratamento e prevenção de lesões, principalmente em pacientes

internados em ambiente hospitalar e os acamados, pois é esta equipe que atua diretamente junto ao

paciente na maior parte do tempo. Temos que possuir conhecimento técnico-científico atualizado, pois

muitos profissionais ainda possuem condutas baseadas em culturas, tradição, sendo muitas delas já

ultrapassadas. Estas condutas dificultam o processo de cicatrização adequado das feridas. O seguimento

de protocolos, técnicas corretas e uso de coberturas adequadas irão promover o tratamento adequado das

lesões.

Espero que este manual lhe desperte a sede pelo conhecimento nesta área tão importante e

necessária para a sociedade, muitas vezes sendo pouco reconhecida.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS:

BORGES, E L et al. Feridas: como tratar. Belo Horizonte: Coopmed, 2001.

BRUNNER & SUDDARTH. Tratado de Enfermagem Médico – Cirúrgica. 8º ed. 3º vol.

Editora Guanabara Koogan, Rio de Janeiro, 2000.

CUNHA, N. A. Sistematização da assistência de enfermagem no tratamento de feridas

crônicas. Monografia apresentada à Fundação de Ensino Superior de Olinda – FUNESO. Olinda. 2006.

p. 33.

HESS C.T. Tratamento de Feridas e Úlceras – 4º ed. Editora Reichmann & Affonso, Rio de

Janeiro, 2002.

JORGE, S. A; DANTAS, S.R.P.E. Abordagem multiprofissional no tratamento de feridas.

São Paulo: Atheneu, 2003.

MINISTÉRIO DA SAÚDE. Secretaria de Políticas de Saúde. Departamento de Atenção Básica.

Área Técnica de dermatologia Sanitária. Manual de Condutas para Úlceras Neutróficas e

Traumáticas. Brasília, DF, 2002.

Programa de Atualização em Enfermagem: saúde do adulto: PROENF/ organizado pela

Associação Brasileira de Enfermagem; Ciclo 1, módulo 2. Porto Alegre: Artmed/ Panamericana Editora,

2006.

SILVA, R. C. L.; FIGUEIREDO, N. M. A.; MEIRELES, I. B. Feridas: fundamentos e

atualizações em enfermagem. 2º Edição ampliada. São Caetano do Sul, SP: Yendis Editora, 2007.


VAMOS TREINAR?

1) Com relação ao processo de cicatrização de feridas, é CORRETO afirmar que:A) a irrigação sangüínea adequada é essencial para todas as etapas.B) a desnutrição e alterações associadas ao envelhecimento não alteram o processo.C) na infecção da ferida, a resposta inflamatória é retardada e a cicatrização é rápida.D) os ferimentos podem cicatrizar sem grandes complicações apesar de uma infecção presente.

2) A pele, durante o processo de envelhecimento, sofre alterações quanto às funções de proteção, regulação da temperatura, excreção e sensibilidade. Dentre estas mudanças está excluída a possibilidade de:A) o colágeno tornar-se mais macio e aumentado.B) a gordura subcutânea diminuir, especialmente nas extremidades.C) a epiderme e a derme tornam-se mais delgadas.D) ocorre decréscimo do suprimento sanguíneo.

3) Faça a correlação da 2º coluna com a 1º coluna e marque a alternativa CORRETA quanto à respectiva correlação.(1) Ferida incisa(2) Ferida lacerada(3) Hematoma(4) Equimose

( ) Ferida de bordas irregulares com fragmentos de tecidos entre as bordas e presença de hematoma.( ) Lesão de maior nível nos vasos e tecidos causando uma cor violácea na pele.( ) Ferida de bordas regulares em que não há perdas de tecidos entre uma borda e outra.( ) Lesão causada nos vasos sangüíneos superficiais, ocasionando pequena infiltração de sangue na pele.

a) 1,3,2,4b) 1,4,2,3c) 2,1,4,3d) 2,3,1,4e) 4,3,1,2

4) Constituem causas predisponentes de úlceras por pressão:a) má circulação, desidratação e conforto;b) desidratação, obesidade e anemia;c) caquexia, desidratação e má circulação;d) caquexia, anemia e desconforto;e) edema e desidratação.

5) Curativo é o tratamento utilizado para promover a cicatrização da ferida, proporcionando um meio adequado para esse processo. Com relação aos tipos de curativo marque a alternativa INCORRETA.a) O curativo aberto é ocluído com gaze ou atadura após a limpeza da ferida e aplicação do medicamento.b) O curativo úmido é fechado com gaze ou compressa umedecida com pomada ou soluções prescritas.c) O desbridamento é a retirada de tecido necrosado, utilizando cobertura com ação desbridante ou retirada mecânica com pinça, tesoura ou bisturi.d) O curativo compressivo é aquele no qual é mantida compressão sobre a ferida para estancar hemorragias, eviscerações, etc.


6) Qual é o método mais seletivo de desbridamento?a) Cirúrgicob) Enzimáticoc) Autolíticod) Nenhuma das alternativas

7) Qual dos seguintes itens NÃO é uma função da pele?a) Termorregulaçãob) Sensaçãoc) Proteção contra bactériasd) Respiração

8) Um outro nome dado à úlcera do pé diabético é:a) Úlcera da Estase Venosab) Úlcera Arterial c) Úlcera Isquêmicad) Úlcera Neuropática

9) Quais sinais indicam infecção da ferida?a) Vermelhidão, dor, calor, inchaço e presença de exsudato.b) Rubor, calor, dor, edema.c) Calor, rubor, dor e presença de exsudato.d) Inchaço, rubor e dor.

10) Qual medida NÃO deve ser aplicada na prevenção de Úlceras por Pressão (UP):a) Mudança de decúbito de 2/2hb) Massagem nas articulaçõesc) Hidratação da peled) Colchão piramidal

11) Em uma úlcera por pressão, qual é a fase do processo de cicatrização que possui maior tempo de

existência até essa ferida cicatrizar¿

13) João sofreu um acidente de moto e teve uma lesão profunda em coxa direita, onde percebemos perda

de substância, exposição de fáscia muscular e 60% de necrose e 40% de granulação. Está indicado

curativo diário com papaína 10% ou colagenase duas vezes ao dia. Com base nesses dados responda:

a) Quais as camadas da pele atingidas nessa lesão¿

b) Qual o objetivo de se usar colagenase ou papaína nessa ferida¿

c) Essa ferida será fechada por qual tipo de cicatrização¿

d) Monte a bandeja para realizar este curativo.


apostila tratamento de feridas

Documents