apontamentos médica
TRANSCRIPT
COMO APRENDER PROPEDÊUTICA
MÉDICA EM 30 PÁGINAS...
OU ENTÃO NÃO!!
Resumo do exame físico por sistemas... espero ser útil!
FA
- 1 -
SINAIS VITAIS
- Temperatura - é mantida por mecanismos termoreguladores hipotalâmicos
entre 36,4ºC e 37,2ºC. Temos diversos métodos para avaliar a temperatura na
prática clínica, podendo ser oral, rectal, axilar ou timpânica. Devemos
igualmente ter em atenção que entre estas diferentes temperaturas existem
variações fisiológicas, dentro do normal. Mais concretamente, a temperatura
timpânica é a temperatura radiante da membrana timpânica e do canal auditivo
adjacente, variando em relação à oral e rectal. A temperatura rectal é
geralmente mais elevada 0,4ºC do que a oral. Outro aspecto de grande
relevância prende-se com a variação fisiológica da temperatura ao longo do
dia. Esta tem um nível inferior pelas 6 horas da manhã e um máximo entre as 4
e as 6 horas da tarde. Outros factores como o ciclo menstrual, o estado pós-
prandial, gravidez e disfunções endócrinas podem alterar igualmente a
temperatura. A hipertermia é o aumento da temperatura sem alteração do
centro termorregulador. Quando este está alterado temos a febre. Hiperpirexia
é quando a febre está acima dos 41,5ºC. Hipotermia é a temperatura inferior a
35ºC.
- Frequência Cardíaca - é o número de vezes que o coração se contrai.
Podemos fazer a sua avaliação através da medição do pulso radial. Esta deve
ser realizada durante 30 segundos e multiplicar por 2, caso o ritmo seja regular.
Quando o ritmo é irregular deve-se realizar a auscultação cardíaca. O pulso
pode ser ainda caracterizado como diminuído, normal ou aumentado.
- Frequência Respiratória - é o número de vezes que os pulmões inspiram e
expiram por unidade de tempo. Para a avaliação desta devemos observar e,
eventualmente, colocar a nossa mão sobre o tórax do doente, e contar durante
30 segundos o número de excursões torácicas. Posteriormente, multiplicamos
este valor por 2. Um adulto normal tem por entre, mais ou menos, 10 e 14
ciclos respiratórios por minuto. Um abrandamento da frequência diz-se
bradipneia e um aumento diz-se taquipneia. Podemos ainda caracterizar a
respiração em profunda ou superficial e em abdominal ou torácica, consoante a
sua profundidade e a região dos músculos predominantemente utilizados,
respectivamente.
- Tensão Arterial - é a força por unidade de área que é exercida pelo sangue
quando flui através dos vasos da circulação. Em adultos o valor máximo
FA
- 2 -
aceitável é 139/ 89 mmHg. Acima deste valor diz-se que o doente tem
hipertensão arterial. Esta pode ser medida de diversos modos, quer directa ou
indirectamente, quer episódica ou contínua. Devemos estar dispertos para a
possibilidade de o doente ter valores tensionais mais elevados do que costuma
ter, devido à ansiedade ou algum receio. Deste modo, devemos executar várias
medições separadas no tempo e em membros diferentes, tentando tranquilizar
o doente.
- Dor - considerada o quinto sinal vital pela circular normativa n.º 09/DGCG. A
sua quantificação pode ser feita por diversos tipos de escalas, nomeadamente
pela escala visual analógica, numérica, qualitativa ou de faces. O mais fácil na
prática clínica é pedir ao doente para referir qual o grau da dor numa escala de
0 a 10, sendo 0 sem dor e 10 a dor máxima. Importa ter sempre presente que a
intensidade da dor é sempre a referida pelo doente e, tal como os restantes
sinais vitais, refere-se ao momento da colheita.
ASPECTO GERAL
Enquanto médicos devemos focar toda a nossa atenção no doente e nos seus
pormenores, desde que este entra até que sai do nosso consultório. O aspecto
geral refere-se ao aspecto físico do doente e é um dos detalhes que logo à
partida podemos constatar, mesmo antes de o doente se ter aproximado de
nós. Considera-se anormal sempre que nos leve a considerar um processo
patológico subjacente. Devemos concentrar a nossa atenção deliberadamente
no seu aspecto durante 15 a 30 segundos.
PELE
As doenças da pele desempenham um profundo papel no modo como o
paciente afectado interage socialmente. Quando se localizam em superfícies
visíveis, a longo prazo podem realmente interferir com o desenvolvimento
emocional e psicológico do indivíduo. A atitude de uma pessoa para si e dos
outros pode ser muito afectada, sendo a perda de auto-estima muito comum. A
pele é um marcador sensível de emoções de um indivíduo. Sabe-se que o
rubor pode reflectir constrangimento, sudorese podem indicar ansiedade e
palidez ou "pele de galinha" pode estar associada ao medo. Os pacientes com
prurido evocam sentimentos de repulsa. As erupções cutâneas foram
FA
- 3 -
associadas com a impureza e o mal. Ainda hoje, os amigos e a família podem
rejeitar o indivíduo com uma doença de pele. Pacientes com pele vermelha,
tumefacções ou descorados são rejeitados, não apenas por membros da
família, mas talvez até mesmo por seus médicos. Noutras ocasiões, as lesões
de pele quando observadas por outras pessoas pode provocar um desconforto
adicional. Algumas doenças podem estar associadas a dor extrema ou
emocional, podendo resultar em depressão acentuada e, ocasionalmente, levar
ao suicídio. As doenças de pele são muitas vezes tratadas paliativamente, já
que muitas delas não têm cura. Assim, muitos pacientes passam a sua vida
impotentes e frustrados. O stress e a ansiedade tendem a piorar certas
doenças da pele, como o eczema. Isso cria um ciclo vicioso, pois a erupção,
em seguida, agrava a ansiedade. As erupções cutâneas são comuns sintomas
e sinais de transtornos psicossomáticos.
A pele é muito mais abrangente do que simplesmente o próprio termo. Nesta
englobamos também o cabelo e as unhas. Os principais sintomas de doença
são rashs ou lesões, mudanças na cor da pele, prurido, mudanças no cabelo
ou alterações nas unhas. Neste tipo de lesões interessa saber: quando se
iniciaram; se já teve algum episódio semelhante; o local onde se iniciou e a sua
evolução; quanto tempo dura cada lesão; se tem melhorado ou piorado; se é
dolorosa ao toque ou pruriginosa; se algum factor melhora ou as piora; se tem
feito algum tratamento.
No exame físico da pele temos essencialmente que realizar a inspecção e a
palpação. Esta última ajuda-nos a definir as suas características, tais como a
textura, consistência, presença de conteúdo líquido, edema na área adjacente
ou dor. Este exame, mesmo quando o doente não aponta nenhuma queixa,
deve ser sempre realizado pois pode dar-nos pistas sobre a patologia sistémica
subjacente. O clínico deve suspeitar de qualquer lesão que o paciente
descreve como tendo aumentado de tamanho ou mudado de cor. O
desenvolvimento de uma nova lesão merece igualmente atenção ao seu
crescimento. Inicialmente determina os aspectos gerais da pele, como a cor,
hidratação e textura. Qualquer alteração de cor, como cianose, icterícia ou
anomalias pigmentares, devem ser observadas. As lesões vasculares podem
ser causadas por pequenas hemorragias, conhecidas como petéquias ou
púrpura, ou por elementos mal-formados da árvore vascular, conhecidos como
FA
- 4 -
angiomas. Quando se exerce pressão sobre um angioma este empalidece.
Desta forma conseguimos facilmente distinguir petéquias de angiomas. Para
finalizar, devemos verificar todas as lesões pigmentadas e avaliar se não têm
as características de um melanoma maligno, nomeadamente assimetria,
bordos irregulares, variações da cor e um diâmetro superior a seis milímetros.
CABEÇA E PESCOÇO
A cabeça e o pescoço são as partes mais visíveis do corpo. O formato dos
olhos, boca, face e nariz é muito importante para as pessoas. Muitos não
gostam da sua imagem corporal e desejam mudá-la. Outros recorrem à cirurgia
plástica para reparar alterações causadas por um trauma. Outros ainda sofrem
um cancro que os desfiguram e precisam de ser submetidos a procedimentos
cirúrgicos para a remoção destas lesões. A distorção da imagem corporal,
especialmente na cabeça e pescoço, pode ter um efeito devastador sobre o
paciente. A reacção mais comum é a depressão. Muitos pacientes afectados,
vivem sentimentos de tristeza e de perda de esperança. São igualmente
comuns pensamentos recorrentes de suicídio. Outros pacientes deprimidos
recorrem ao álcool e às drogas. Muitos dos doentes que se candidatam às
cirurgias plásticas estão a tentar fugir de sentimentos de inferioridade e
marginalização social. A cirurgia plástica é uma forma de mudar a sua imagem,
na esperança de melhorar a sua inserção social.
Os sintomas mais comuns relacionados com o pescoço são massa ou rigidez.
Muitas das vezes, a presença de uma massa reflecte a existência de uma
adenopatia. Assim sendo, é necessário estabelecer o início e a evolução do
aumento do gânglio linfático, determinar a presença ou ausência de outros
sintomas, se são localizados ou generalizados e se esteve exposto a factores
de risco relacionados com o trabalho, casa, hobbies, hábitos, animais de
estimação, viagens, actividade sexual ou medicação.
O exame clínico da cabeça e pescoço envolve a inspecção, auscultação de
sopros carotídeos e palpação. Deve-se observar a posição da cabeça, avaliar
se o paciente a consegue manter erecta e centrada. Temos ainda de pesquisar
assimetrias da estrutura facial, avaliar a sua proporção em relação ao resto do
corpo, detectar lesões do couro cabeludo e descrever o cabelo. Quando
estamos perante uma massa devemos descrever o seu tamanho, consistência
FA
- 5 -
e simetria. No pescoço deve-se inspeccionar igualmente áreas de assimetria.
Podemos também pedir ao paciente para fazer a extensão do pescoço, a fim
de visualizar melhor eventuais cicatrizes, assimetrias ou massas. A palpação
serve para confirmar a informação obtida pela inspecção. Todas as áreas do
crânio devem ser palpados tentando detectar regiões dolorosas ou com
massas. As polpas dos dedos do clínico devem realizar movimentos circulares
sobre a pele subjacente ao crânio, avaliando a presença e os contornos dos
gânglios linfáticos ou das massas. A partir da região occipital, as mãos do
examinador deslizam até à região auricular posterior. Depois para dentro do
triângulo posterior sentindo a cadeia cervical posterior, ao longo do músculo
esternocleidomastóideo sentindo a cadeia cervical superficial e profunda. Na
região do triângulo anterior, até à margem da mandíbula e ao longo desta e até
à cadeia anterior auricular. Os nódulos palpáveis devem ser avaliados quanto à
sua mobilidade, consistência e macicez. A tiróide normal é pouco visível. A
deglutição pode ajudar a observar o movimento ascendente da tiróide, sendo
mais fácil a sua detecção. Um aumento difuso da tiróide pode causar um
aumento generalizado do pescoço. A glândula tiróide normal tem uma
consistência do tecido muscular. A dureza pode estar associada a cancro ou a
cicatrizes. Suavidade é frequentemente observada num bócio tóxico. Dor pode
estar associada a infecções agudas ou a hemorragia na glândula. Quando a
tiróide está aumentada deve-se ainda fazer a sua auscultação para a pesquisa
de sopros, revelando um aumento da turbulência do sangue a passar nos
vasos sanguíneos. Este exame físico termina com a palpação dos nódulos
supraclaviculares.
OLHOS
A perda de visão é uma experiência aterrorizadora. Quando ocorre a cegueira,
uma pessoa perde não só a capacidade de ver, mas também o centro da
percepção do mundo. Deste modo, a visão tem agora de ser substituída pela
audição e tacto. Como a luz é muitas vezes sinónimo de vida, a incapacidade
de ver a luz é associada à morte. Os pacientes recém-cegos devem ter um
novo lugar na sociedade. Estas pessoas não podem mais ler livros comuns,
não conseguem receber estímulos visuais e são incapazes de apreciar o
mundo da comunicação visual. Isso pode resultar numa depressão reactiva. O
FA
- 6 -
médico deve mostrar empatia para com os pacientes cegos e tentar
compreender os seus sentimentos de desânimo e desespero. A pessoa que é
cega desde o nascimento ou a infância tem pouca ou nenhuma concepção do
mundo visual. Sem nunca ter sido capaz de ver, esse paciente não tem
nenhum quadro de referência visual. Numa situação em que um cego recupere
a sua visão enfrenta muitas dificuldades que podem surgir devido à
reorganização da sua percepção visual. Surpreendentemente, muitos destes
doentes ficam igualmente deprimidos. As expressões faciais não lhes
demonstram qualquer sentimento, porque só através da experiência é que as
pessoas podem entendê-las. Da mesma forma, o paciente com uma visão
normal pode desenvolver problemas de visão psicossomáticos, como resultado
da ansiedade. A perda de visão também pode acompanhar o transtorno do
pânico. Esses indivíduos podem ter ou perda de visão parcial ou completa de
um ou ambos os olhos.
Os principais sintomas relativos ao olho são a perda de visão, dor, diplopia,
xeroftalmia, corrimento/ secreções ou vermelhidão. Na diplopia importa
determinar se estamos perante um problema refractivo ou de desalinhamento
ocular. Neste último caso devemos avaliar o tipo de diplopia e identificar o olho
com fraqueza determinando o movimento específico afectado. Devemos
também descrever a evolução temporal e pesquisar sintomas associados. Por
último identificar factores de risco em especial diabetes ou sintomas
compatíveis com vasculite.
O exame físico do olho inclui a avaliação da acuidade visual, dos campos
visuais, dos movimentos oculares, das estruturas externas e internas do olho
(através de oftalmoscopia). Devemos inspeccionar a presença dos globos
oculares nas órbitas, e se existe ou não a remoção de algum, devido a trauma,
cirurgia ou auto-mutilação. Examinar as pálpebras para evidência de infecção,
eritema, edema, crostas, massas ou outras anomalias. Pedir ao paciente para
abrir e fechar as pálpebras, observando se o movimento é suave e simétrico, e
se se encerram completamente. Observar também a posição das pálpebras.
Quando o olho está aberto, a pálpebra superior normalmente cobre apenas a
margem superior da íris. Quando este está fechado, as pálpebras devem
aproximar-se completamente. A queda da pálpebra é conhecida como ptose
palpebral, ou ptose. A acuidade visual é expressa numa proporção de 20/20. O
FA
- 7 -
primeiro número é a distância em que o paciente lê o Cartão de Snellen. O
segundo número é a distância a que uma pessoa com a visão normal
consegue ler a mesma linha do gráfico. Os pacientes com uma visão diminuída
são incapazes de ler todas as linhas devendo ser testados para a capacidade
de contar dedos. Esta medida mais grosseira da acuidade visual é obtida
através do examinador, segurando os dedos na frente de um dos olhos do
paciente tendo o outro fechado. Se o paciente ainda é incapaz de ver, é
importante avaliar se tem alguma percepção de luz. Isto é realizado através da
cobertura de um olho e dirigindo uma luz para o outro olho. Ausência de
percepção luminosa (PNL) é o termo usado quando o doente não tem qualquer
percepção da luz. O teste dos campos visuais é útil para determinar as lesões
da via óptica. Muitas técnicas são utilizadas para este fim. Na confrontação dos
campos visuais, se o clínico consegue ver os seus dedos o paciente também
os deve ver, a menos que tenha um défice. Como as lesões ao longo da via
óptica se desenvolvem de uma forma silenciosa, o paciente pode não estar
ciente de quaisquer alterações nos campos visuais até o final do curso da
doença.
OUVIDOS E NARIZ
O ouvido é o órgão sensorial da audição. Esta é uma das principais vias de
comunicação. Qualquer perturbação na recepção de ondas sonoras através do
ouvido externo ou da transmissão de impulsos eléctricos ao cérebro pode
resultar numa interpretação anormal da linguagem. Para compreender o
impacto da surdez num indivíduo, é necessário considerar a idade de início,
severidade da perda, rapidez da perda e qualquer audição residual. As
pessoas com súbita perda de audição sentem tristeza e depressão. Os efeitos
psicológicos da surdez incluem paranóia, depressão, isolamento, irritabilidade e
ansiedade. Embora não tenha sido provado, parece que as pessoas surdas
têm uma maior tendência para a paranóia. Pessoas com deficiência auditiva
têm problemas de identidade social, sendo frequentemente excluídas. O
estigma associado ao usar um aparelho auditivo pode reforçar o sentimento de
alienação de outros. Um paciente pode evitar usar um aparelho auditivo por
medo de ser estigmatizados. A surdez na infância priva as crianças de muitos
dos sons tranquilizadores, amorosa e reconfortante que facilitam o
FA
- 8 -
desenvolvimento da sua personalidade. São incapazes de obter pistas verbais
de carinho de um pai. Eles também são incapazes de ser alertados por sinais
auditivos de perigo. Os problemas psicológicos, marginalização social e atraso
no ensino são comuns em crianças surdas. Uma criança com deficiência
auditiva apresenta, por vezes, um atraso no desenvolvimento da linguagem.
Em geral, as crianças que são congenitamente surdas ou sofrem de deficiência
auditiva severa antes dos 3 anos de idade sofrem mais.
Os principais sintomas ligados aos ouvidos são a perda de audição, vertigens,
zumbidos, otorreia, otalgia e prurido. Durante a entrevista devemos avaliar se
estamos perante uma dor subaguda, aguda ou crónica. Temos igualmente de
procurar possíveis sintomas/ sinais de infecção. Em relação à perda de audição
deve-se estabelecer o grau de gravidade desta. No que toca ao nariz trata-se
de obstrução, corrimento e epistáxis.
O exame físico do ouvido envolve a inspecção do canal auditivo externo e o
teste da acuidade auditiva. Observamos o pavilhão auricular, a pele retro-
auricular e a posição, tamanho e forma da orelha. O pavilhão deve estar numa
posição central e ser proporcional ao rosto e à cabeça. Devemos estar alertas
para alguma anomalia ou cicatrizes cirúrgicas. A palpação do pavilhão auricular
pode revelar dor, tumefacções ou nódulos. Se a dor é provocada puxando para
cima e para baixo o pavilhão auricular ou pressionando o tragus, estamos
provavelmente perante uma infecção do canal externo. O método mais fácil de
testar uma perda auditiva grave é ocluindo um canal externo, pressionando o
tragus e sussurrar no outro ouvido. O examinador deve esconder a sua boca
para evitar a leitura dos lábios por parte do paciente. Este procedimento é
repetido para o outro ouvido. Por outro lado, podemos pedir a um paciente se
ouve o movimento do ponteiro do relógio. O uso de um diapasão para testar a
perda auditiva é mais preciso e deve ser realizado independentemente do
resultado do teste anterior. Assim, realizamos os testes de Rinne e de Weber.
O otoscópio para além de nos permitir observar o canal externo permite ainda
ver a membrana timpânica. O exame do nariz envolve uma avaliação externa e
interna. A inspecção externa do nariz envolve a pesquisa de qualquer tipo de
trauma, edema, anomalias congénitas ou desvios laterais do nariz. Qualquer
edema ou deformidade deve ser palpada para detectar a textura, consistência
e presença de dor. Devemos também inspeccionar se as narinas são
FA
- 9 -
simétricas. Testa-se igualmente a permeabilidade de cada narina. Para o
exame interno do nariz é necessário que o paciente mantenha a sua cabeça
em extensão. Inspeccionamos a posição do septo com as cartilagens laterais e
a presença de inflamação no vestíbulo. É mandatório avaliar a cor da mucosa
nasal. Normalmente estas são vermelhas e coradas, tendo uma superfície lisa
e limpa. Verifica-se se há corrimento, edema, epistáxis ou trauma. Quando
presentes é necessário descrever as características de cada um dos sinais.
BOCA E FARINGE
A fonação é o processo de produção de som pela interacção do fluxo de ar
com a glote e a abertura e o encerramento das cordas vocais da laringe. A
sonoridade da voz é proporcional à pressão do ar abaixo da glote. A qualidade
da voz pode ser alterada quando há interferência com as cordas vocais ou
vibração da cavidade faríngea. Uma alteração da voz pode estar relacionada
uma massa laríngea ou um problema neurológico e/ ou psicológico. A disfonia
é definida como a presença de uma voz que é diferente em comparação com
as vozes de outras pessoas da mesma idade, sexo e etnia. Uma voz anormal
pode ser um sintoma ou sinal de doença e a sua causa deve ser determinada.
Muitos pacientes com distúrbios da fala orgânicos são rejeitados por outras
pessoas. O seu discurso pode ser agudo ou nasal, sendo um motivo de
embaraço. A sua auto-estima torna-se baixa. São rejeitados por outros, porque
os seus padrões de voz são questionáveis. Assim como um distúrbio da voz
tem um impacto sobre uma pessoa, uma pessoa pode usar a sua voz para ter
um impacto sobre os outros. A maneira pela qual uma pessoa fala, a qualidade,
a altura, a intensidade, os padrões de stress reflecte a sua personalidade. Os
distúrbios da voz podem ser distúrbios psicogénicos funcionais, sendo
manifestações de desequilíbrio psicológico. A voz é um indicador útil de
transtornos afectivos, como depressão, estados maníacos e de humor, bem
como da esquizofrenia.
Os sintomas mais importantes das doenças da cavidade oral são a dor,
ulcerações, hemorragias, massas, halitose (mau hálito) e xerostomia (boca
seca). Os sintomas relacionados com a faringe incluem a obstrução nasal, dor
e disfagia. Neste último sintoma devemos explorar a medicação realizada pelo
doente e determinar diversos aspectos. Entre estes encontram-se se existe
FA
- 10 -
para sólidos, líquidos ou ambos, se é progressivo ou intermitente, se existem
sintomas associados ou co-morbilidades e/ ou sintomas associados. Devemos
identificar ainda o início, duração, frequência, localização, factores precipitantes
e de alívio. O exame físico da cavidade oral inclui a inspecção e palpação dos
lábios, mucosa bucal, gengivas, dentes, língua, pavimento da boca, palato
mole e duro, glândulas salivares e o nervo craniano XII. Devemos avaliar a
respiração do paciente, se existe algum odor característico na respiração do
paciente. Isto pode sugerir uma má higiene bucal ou doença sistémica. Um
odor fétido pode ser causado por cáries extensas ou doença periodontal. Se a
abertura da boca for superior a 35 mm, podemos estar na presença de uma
subluxação da mandíbula. O desvio da mandíbula é sugestivo de um problema
neuromuscular ou da articulação temporomandibular. O exame da faringe
limita-se à inspecção. Para visualizar o palato e orofaringe, adequadamente, o
clínico deve usar uma espátula. É pedido ao doente para abrir a boca, ficar
com a língua de fora da boca e respire lentamente por esta.
TÓRAX
O impacto da doença pulmonar no paciente varia muito com a sua natureza,
assim como a sensação subjectiva de falta de ar. Alguns pacientes com
doença pulmonar dificilmente estão conscientes da dispneia. A diminuição da
tolerância ao exercício físico é tão insidiosa que esses pacientes podem não ter
conhecimento de qualquer problema. Somente quando solicitado para tentar
quantificar a dispneia é que esses pacientes percebem o seu problema.
Noutros pacientes, a dispneia sofre uma evolução tão rápida culminando em
depressão grave. Estes reconhecem que pouco pode ser feito para melhorar o
seu estado e, portanto, necessitam de alterar o seu estilo de vida. Muitos
tornam-se incapazes e são forçados a se aposentar do trabalho. Eles não
conseguem realizar qualquer esforço, sem se sentirem dispneicos. Muitas
vezes, a doença pulmonar crónica desenvolve-se como resultado de acidentes
ocupacionais. Os pacientes afectados podem tornar-se amargurados e
violentos. Contudo, tem havido uma grande preocupação sobre a exposição
ocupacional. Desde os tempos antigos, os clínicos têm reconhecido os factores
emocionais como desencadeantes do aparecimento e manutenção dos
sintomas da asma brônquica. Os ataques de asma podem ser provocados por
FA
- 11 -
uma variedade de emoções: medo, raiva, ansiedade, depressão, culpa,
frustração e alegria. É a tentativa do paciente para reprimir a emoção, e não a
emoção em si, que despoleta a crise asmática. Um paciente com uma crise
torna-se ansioso e com medo, o que tende a perpetuar esta. A hiperventilação
pode contribuir para a dispneia do paciente assustado. Apesar de ser ter um
tratamento médico adequado, estes pacientes permanecem dispneicos.
Nesses pacientes, é a ansiedade e suas causas que requerem atenção. Eles
precisam de continuar com apoio médico e psicológico após um ataque agudo.
A asma em crianças apresenta um problema especial. A ansiedade, o mau
desempenho escolar, a pressão dos colegas e o não cumprimento da
medicação pode agravar os episódios de asma. Estas crianças encontram-se
mais ausentes da escola quando comparados com os seus pares não
asmáticos. A incidência de transtornos emocionais em crianças em idade
escolar é maior do que na população geral. Os pacientes asmáticos podem
agravar a sua dispneia, como resultado de uma maior demanda física da
relação sexual. Os espasmos dos brônquios podem ocorrer devido à emoção,
ansiedade ou pânico. A ansiedade pode precipitar uma crise asmática durante
a relação sexual piorando a dispneia do paciente e o seu desempenho sexual,
desenvolvendo-se um ciclo vicioso. Os pacientes podem, então, tendem a
evitar as relações sexuais.
Os principais sintomas de doença pulmonar são tosse, expectoração,
hemoptises, dispneia, cianose, dor e apneia de sono. Em relação à tosse é
necessário estabelecer uma associação com sintomas de alarme, classificá-la
em aguda ou crónica, questionar o paciente sobre hábitos tabágicos, exposição
ambiental ou ocupacional, fazer o registo dos medicamentos tomados actual e
recentemente. Deve ainda ter-se em conta os antecedentes pessoais, incluindo
alergias, asma, sinusite, infecções respiratórias recentes, exposição à
tuberculose, doença coronária ou esofágica. Na dispneia devemos procurar
saber a sua duração, descrição pormenorizada, etiologia, sintomas de alarme
e/ ou risco.
É necessário realizar o exame físico do tórax anterior e posterior, fazendo
sempre a inspecção, palpação, percussão e auscultação. Começamos por
inspeccionar a expressão facial, observar se o doente está cianótico, se
existem batimentos ou franzir dos lábios com a respiração, batimento das
FA
- 12 -
narinas com a inspiração ou sinais de dificuldade respiratória. Pacientes com
doença obstrutiva tendem a preferir uma posição em que pode apoiar os seus
braços e corrigir os músculos da cintura escapular e do pescoço para auxiliar
na respiração. Uma técnica comummente usada por pacientes com obstrução
brônquica é apoiarem-se nos bordos da cama e usar o músculo latíssimus
dorsal para ajudar a superar o aumento da resistência ao fluxo durante a
expiração. Pacientes com ortopneia permanecem sentados ou deitados sobre
várias almofadas. Devemos estar atentos para o possível uso de músculos
acessórios. O seu uso é um dos primeiros sinais de obstrução das vias aéreas.
Estes auxiliam na ventilação, levantando a clavícula e o tórax anterior para
aumentar o volume pulmonar e produzir uma pressão negativa intratorácica.
Um movimento ascendente da clavícula de mais de 5 milímetros durante a
respiração está associada a uma doença pulmonar obstrutiva grave. Uma
variedade de condições pode interferir com a ventilação adequada e a
configuração do tórax pode indicar doença pulmonar. O aumento do diâmetro
ântero-posterior é visto num estadio avançado da doença pulmonar obstrutiva
crónica. O diâmetro ântero-posterior tende a igualar o diâmetro lateral
culminando com um tórax em barril. As costelas perdem a sua angulatura e
tornam-se horizontais. O volet costal é uma configuração na qual uma porção
da parede torácica se move para dentro, paradoxalmente, durante a inspiração.
Esta condição é vista quando existem múltiplas fracturas das costelas. A
cifoescoliose é uma anomalia da coluna vertebral, existindo uma curvatura
lateral da coluna e resultando num diâmetro ântero-posterior anormal com
restrição severa da expansão do tórax e dos pulmões. O pectus excavatum, ou
"tórax em funil", é uma depressão do esterno capaz de produzir alterações
restritivas nos pulmões. Por outro lado, o pectus carinatum ou peito de pombo
apresenta uma protusão anterior do esterno, não havendo comprometimento
da ventilação. Alterações a nível pulmonar podem também criar alterações ao
nível das mãos, sendo a sua inspecção igualmente útil no fornecimento de
pistas para o nosso problema. No tórax posterior vamos realizar a palpação
tendo como objectivo a avaliação de áreas dolorosas, do frémito táctil e da
simetria da excursão torácica. O frémito táctil fornece informações úteis sobre a
densidade do tecido pulmonar subjacente e da cavidade torácica.
Determinadas condições aumentam a densidade do pulmão, existindo uma
FA
- 13 -
área mais sólida, tais como as consolidações, existindo assim o aumento da
transmissão do frémito táctil. As situações clínicas que diminuem a transmissão
das ondas sonoras resultam na redução frémito táctil. Se houver excesso de
tecido adiposo no tórax, ar ou líquido na cavidade torácica o frémito táctil é
diminuído. A percussão é semelhante a um radar ou um sistema de detecção
eco. Batendo na parede torácica criamos vibrações que são transmitidas ao
tecido subjacente, sendo depois reflectidas de volta. O som ouvido e a
sensação táctil dependem da relação tecido-ar. As vibrações iniciadas pela
percussão do tórax permitem ao examinador avaliar o tecido pulmonar, a uma
profundidade de apenas 5 a 6 centímetros, mas a percussão é valiosa porque
muitas mudanças na relação ar-tecido são facilmente visíveis. A percussão
dum órgão sólido, como o fígado, produz normalmente um som maciço Já uma
estrutura que contém ar no seu interior comunicando com o exterior, como o
pulmão, produz um som ressonante. Por fim, a percussão de uma cavidade
fechada com ar, tal como o estômago, produz um som timpânico. Quando no
pulmão temos presença de um líquido, por exemplo um exsudato, este torna-se
mais denso, como na pneumonia, a ressonância é substituída pela macicez. A
percussão é ainda utilizada para avaliar os movimentos diafragmáticos. Assim,
a diferença entre os níveis de inspiração e expiração, que representa o
movimento do diafragma, varia normalmente entre 4 a 5 cm. A auscultação do
tórax é utilizada para identificar os sons produzidos pelos pulmões. Nunca é
aceitável auscultar através da roupa. A campânula ou o diafragma do
estetoscópio devem estar sempre em contacto com a pele. Os sons
respiratórios são audíveis sobre a maioria dos campos pulmonares. Eles
consistem numa fase inspiratória seguida de uma fase expiratória. Existem
quatro tipos de sons respiratórios normais: traqueal, brônquico, broncovesicular
e vesicular. Os sons respiratórios anormais que podemos encontrar na
auscultação são os fervores (ralas ou crepitações), sibilos, roncos e atrito
pleural.
CORAÇÃO
Os pacientes com doença cardíaca têm intenso medo. Uma vez a doença
cardíaca diagnosticada, ocorre uma série de reacções. O medo, a depressão e
a ansiedade são os seus resultados. Os pacientes, que foram totalmente
FA
- 14 -
assintomáticos até um episódio de "morte súbita" resultante de uma oclusão
coronária, têm medo. Eles conseguiram ser ressuscitados neste episódio, mas
temem um novo acontecimento. Durante a recuperação no hospital, têm medo
de deixar a unidade de cuidados intensivos por medo de que ninguém lhes vá
prestar atenção. No momento da alta hospitalar, estão muito ansiosos. Embora
queriam desesperadamente voltar para casa, eles perguntam-se: "O que
acontecerá se tiver uma dor no peito em casa? Quem vai prestar a assistência
médica?" Eles passam muitas vezes por um período de depressão. Após a
convalescença, tornam-se temerosos de situações quotidianas que possam
provocar outro ataque. Apesar das recomendações e da tranquilização do
clínico, o grau de ansiedade pode permanecer muito alto. Muitos pacientes
com doença cardíaca que tenham assistido a uma paragem cardíaca fatal
noutro paciente recusam admitir o quão stressante este evento foi. Eles
recusam identificar-se com o paciente falecido. Assim, torna-se muito
importante não só consciencializar o doente da sua doença como também lhe
prestar apoio e fornecer um sustentáculo ao qual possa recorrer sempre que
necessite.
Os sintomas mais importantes, relacionados com a doença cardíaca são a pré-
cordialgia, palpitações, dispneia, sincope, fadiga, edemas, hemoptises e
cianose. No que toca à dor devemos caracterizá-la quanto à qualidade,
localização, radiação, duração, factores de alívio ou precipitantes e sintomas
associados. Devemos averiguar se se trata de um episódio recorrente, crónico
ou agudo em evolução. Todos os outros sintomas também devem ser descritos
de uma forma sucinta e clara.
O exame físico do coração inclui a inspecção do paciente, a avaliação dos
pulsos arteriais e do venoso jugular, a percussão, palpação e auscultação do
coração e a pesquisa de edemas. A avaliação do aspecto geral, inspecção da
pele, unhas, face, olhos, boca, pescoço, extremidades e configuração torácica
oferecem-nos pistas para o diagnóstico da patologia cardíaca. No pulso arterial
devemos avaliar a frequência cardíaca (realiza-se no pulso radial), o ritmo
cardíaco (se é regular, regularmente irregular ou irregularmente irregular), a
forma do pulso (no pulso carotídeo e pode estar normal, diminuído, aumentado
ou ter pico duplo) e a amplitude do pulso. O pulso jugular dá-nos informação da
pressão no lado direito do coração porque o sistema jugular e a aurícula direita
FA
- 15 -
estão em continuidade. O refluxo hepatojugular permite avaliar a função
ventricular direita. Caso haja insuficiência cardíaca marcada o coração não vai
conseguir bombear o aumento do aporte de sangue causado pela compressão
do fígado e assim vamos ter o ingurgitamento das veias jugulares. Na palpação
vamos avaliar a existência de impulsos atípicos e/ ou frémitos. Vamos também
procurar o ponto de máximo impulso que representa os movimentos de
contracção do apéx cardíaco contra a grelha costal. Com a percussão vamos
delimitar o coração, ou seja, procuramos os seus bordos. Por fim, na
auscultação ao nível dos quatro focos cardíacos (aórtico, pulmonar, mitral e
tricúspide) tentamos identificar os tons normais do coração, S1 e S2. A
presença de S3 e S4 cria um ritmo de galope, correspondendo ao final do
período de enchimento ventricular rápido e ao final da diástole (normal em
crianças e jovens). Temos que estar bastante concentrados na execução da
técnica para podermos diferenciar o que é cardíaco do que é pulmonar, bem
como analisar a influência da respiração no ciclo cardíaco. As anomalias ao
nível das válvulas cardíacas podem também condicionar sons anormais,
designados por sopros.
SISTEMA VASCULAR PERIFÉRICO
Um paciente com insuficiência arterial crónica tem uma dor que piora ao
caminhar. Com a progressão da doença, desenvolve-se ulceração dos dedos e
dos pés e diversas zonas tornam-se mais susceptíveis a traumas. A dor pode
tornar-se insuportável. A gangrena de um dedo do pé pode surgir e a
amputação do dedo do pé é frequentemente seguida pela amputação do pé e
da perna. Além disso, o paciente torna-se cada vez mais deprimido em
consequência da mutilação permanente do seu corpo.
Muitos dos pacientes com doença vascular periférica são assintomáticos.
Quando estes se tornam sintomáticos, a doença vascular pode causar dor,
mudanças na temperatura e coloração da pele, edema, ulceração, êmbolos,
enfartes e tonturas. Quando encontramos um edema devemos inquirir o doente
acerca de sintomas de insuficiência cardíaca, consumo de álcool e factores de
risco de hepatites virais. É necessário ainda averiguar a existência de factores
de risco de estase venosa e lesão vascular. Devemos anotar a história
FA
- 16 -
alimentar completa e determinar o padrão temporal, duração dos sintomas,
sintomas associados ou acompanhantes dos factores precipitantes.
No exame físico do sistema vascular periférico é necessário realizar a
inspecção, avaliação dos pulsos arteriais, auscultação da carótida, palpação da
aorta abdominal e o exame do sistema linfático. Nas extremidades inferiores
devemos atentar na simetria destas quanto ao tamanho, cor, temperatura e
padrões venosos. Temos que procurar ainda alterações da pigmentação,
úlceras, edemas ou varicosidades. Os achados mais importantes na rede
arterial periférica são a diminuição ou ausência dos pulsos. Os pulsos mais
rotineiramente avaliados são o radial, braquial, femoral, poplíteo, pedioso, tibial
posterior. Sempre que possível devemos comparar com o mesmo pulso
contralateral. Na auscultação carotídea, muitas vezes, é útil pedir ao paciente
para suster respiração durante a mesma. Normalmente, nada se ouve ou,
eventualmente, pode-se ouvir a transmissão dos sons cardíacos. Depois de
avaliar uma artéria carótida é avaliada a outra. Após auscultar as artérias
carótidas, estas são palpadas. A presença de sopros deve ser avaliada. Este
pode ser um sopro resultante de doença aterosclerótica da artéria carótida. Por
outro lado, pode detectar-se a radiação de um sopro proveniente do coração
sendo transmitida para o pescoço. Um clínico com experiência é capaz de
determinar se o distúrbio é local, no pescoço, ou distal, no coração. A
presença, à palpação da aorta abdominal, de uma massa com pulsação
expansiva lateralmente sugere um aneurisma da artéria aorta. São necessários
alguns cuidados ao fazer este diagnóstico em indivíduos magros, nos quais o
pulsar da aorta normal pode ser facilmente palpado. A alta taxa de falsos
positivos com este exame não deve ser um problema, no entanto, sugere-se a
confirmação através de ecografia abdominal. Outros achados associados ao
aneurisma da aorta abdominal incluem um sopro abdominal, femural e défice
no pulso femoral. A ruptura dum aneurisma da aorta abdominal é sugerido pela
associação de um sopro com dor severa no abdómen ou nas costas e a
ausência ou diminuição dos pulsos distais. Ao nível do abdómen pode-se ainda
procurar a existência de sopros renais, sugestivos de estenose das artérias
renais. O sincronismo dos pulsos femoral e radial é importante. Ao colocar uma
mão na artéria femoral do paciente e outra na artéria radial, o clínico pode
avaliar este fenómeno. Qualquer atraso no pulso femoral deve levantar a
FA
- 17 -
suspeita de coarctação da aorta, especialmente num indivíduo hipertenso. Os
pulsos devem ser descritos, quanto à sua intensidade, em ausentes,
diminuídos, normais ou aumentados. No exame do sistema linfático deve-se
palpar os diversos grupos de gânglios linfáticos, pesquisar sinais de linfagite
(disseminação linfática com finos raios vermelhos cutâneos) ou de linfedema
(obstrução do fluxo linfático).
ABDÓMEN
A doença inflamatória intestinal constitui um grupo de doenças de causa
desconhecida. Os sintomas produzidos dependem da localização, extensão e
gravidade das lesões inflamatórias. As características são comuns,
apresentando febre, anorexia, perda de peso, desconforto abdominal, diarreia,
urgência na defecação e sangramento rectal. É uma doença crónica,
potencialmente incapacitante, muitas vezes resultando na necessidade de
cirurgias múltiplas. Pode levar a longas ausências na escola ou trabalho, à
interrupção da vida familiar, a má absorção, desnutrição e, consequentemente,
a múltiplas hospitalizações. Um paciente pode ter entre 1 a 30 dejecções
líquidas ou sanguinolentas durante um dia. Como consequência, os pacientes
com doença inflamatória intestinal podem ter muitos problemas psicológicos,
especialmente quando são adultos jovens. Devido à má absorção, a
prevalência de osteopenia em pacientes com doença inflamatória intestinal
varia entre 40% e 50%. A osteoporose está presente em 5% a 30% de todos os
pacientes. Assim, diversas fracturas podem ocorrer. Um estudo revelou que a
incidência de fracturas em pessoas com doença inflamatória intestinal é 40%
maior que na população em geral. O desenvolvimento social destes doentes
pode ser atrasado. Muitos são socialmente imaturo, e a introversão social é
comum. Por necessidade, tendem a permanecer em casa. As suas vidas giram
em torno de seus hábitos intestinais. Na maioria dos casos, existe uma
correlação positiva entre a gravidade da doença física e o grau de perturbação
emocional. Outra característica destes pacientes é de serem obsessivo-
compulsivos. O carácter obsessivo marcado fica ainda mais evidente quando a
doença se encontra activa. É típico que se preocupe incessantemente sobre o
que está acontecendo dentro de si. A negação não é normalmente um sintoma
proeminente. Em contrapartida, estes pacientes concentram-se
FA
- 18 -
obsessivamente nos detalhes dos seus hábitos intestinais. As hospitalizações
frequentes causam ansiedade e depressão, que agravam a doença. O medo
do cancro pode ser a base da depressão, sendo uma resposta comum para a
doença. Está bem estabelecido que os factores emocionais são importantes na
manutenção e prolongamento uma crise. Muitos pacientes com colite ulcerosa
requerem uma ileostomia. O medo da desfiguração, perda de auto-confiança e
a potencial falta de higiene são comuns. A empatia é importante na conquista
da confiança do paciente. Escutando-o podemos revelar e ajudar a desvendar
os problemas emocionais que podem estar na origem do agravamento da
doença intestinal. A comunicação pode ser mais eficaz que a prescrição de
anti-inflamatórios ou tranquilizantes.
Os sintomas mais comuns de doença abdominal são dor, náuseas e vómitos,
alterações dos hábitos intestinais, hemorragia, icterícia, distensão abdominal,
tumoração e prurido. No que toca à obstipação, devemos determinar se
estamos perante uma verdadeira obstipação, classificá-la em aguda ou crónica,
avaliar a presença de sintomas de alarme ou de doenças obstipantes, rever a
lista medicamentosa e obter uma história alimentar detalhada, estimando a
quantidade de fibras e líquidos ingeridos. Na dor abdominal, como sempre, é
necessário esclarecer o que a melhora ou piora, o carácter da dor, se possui
irradiação, a severidade e a sua duração.
No exame físico do abdómen realizamos a inspecção, auscultação, palpação,
percussão e exame rectal. A aparência geral do doente, muitas vezes, fornece-
nos informações valiosas quanto à natureza da doença. Na insuficiência renal
ou cólica biliar, os doentes apresentam-se na cama com muitas dores.
Contorcem-se constantemente sem encontrarem uma posição de conforto. Em
contraste, pacientes com peritonite, têm dor intensa ao movimento,
caracteristicamente permanecem ainda na cama, porque qualquer movimento
piora a dor. Doentes pálidos e com sudorese podem ter um choque inicial de
uma pancreatite ou úlcera gástrica. Na inspecção devemos avaliar a forma do
abdómen, se é côncavo, protuberante, simétrico, distendido, com massas ou
ondas peristálticas. Temos que, igualmente, inspeccionar a existência de
hérnias ou de veias superficiais. A auscultação dos sons intestinais pode
fornecer informações sobre o movimento do ar e líquidos no aparelho
gastrointestinal. Muitos clínicos auscultam o abdómen antes da percussão e
FA
- 19 -
palpação, contrastando com a ordem habitual. Acredita-se que a percussão e a
palpação podem alterar a motilidade intestinal e, portanto, a auscultação deve
ser feita antes para haver uma avaliação mais precisa dos sons intestinais
existentes. A percussão é utilizada para demonstrar a presença de distensão
gasosa e de massas líquidas ou sólidas. No exame normal, geralmente apenas
o tamanho e a localização do fígado e do baço podem ser determinada. Ambos
apresentam um som maciço. A distância entre o bordo superior e inferior do
fígado é cerca de 10 cm. Alguns clínicos preferem palpar antes de percutir,
especialmente se o paciente se queixa de dor abdominal. Contudo, qualquer
abordagem está correcta. O som normal no restante abdómen é timpânico. No
entanto, quanto estamos perante um ascite podemos encontrar uma macicez
periférica com timpanismo central. Se suspeitarmos de uma ascite
lateralizamos o doente e ao percutir o flanco superior podemos constatar que
agora se tornou uma área timpânica. Podemos também pesquisar o sinal da
onda ascítica. Outra técnica que podemos usar quando estamos perante um
abdómen distendido, como resultado da presença de gás e líquido num órgão
obstruído, é a técnica Splash. Quanto à palpação podemos dividi-la em ligeira,
profunda, do fígado, baço e rim. Esta deve ser iniciada sempre pela área mais
distante do local onde o paciente refere dor. A palpação ligeira é utilizada para
detectar áreas de dor e rigidez. O clínico deve palpar sistematicamente todo o
abdómen. A palpação profunda é utilizada para determinar o tamanho dos
órgãos, bem como a presença de massas abdominais anormais. A pressão
utilizada deve ser aplicada suavemente ao abdómen, mas firmemente. Num
paciente com dor abdominal, deve-se determinar se a dor está presente
quando palpamos ou após a mesma. Nesta última situação estamos perante
um sinal de irritação peritoneal, podendo ser provocada pela palpação profunda
e numa área abdominal longe da área em que suspeita existir inflamação. O
bordo do fígado normal é firme, regular e com uma superfície lisa. Se este não
é sentido, devemos repetir a manobra depois de aproximar a nossa mão da
margem costal. Um fígado aumentado (hepatomegália) pode ocorrer em
consequência de congestão vascular, hepatite, neoplasia ou cirrose. Ainda no
fígado podemos pesquisar a existência de hepatalgia. A palpação do baço é
mais difícil que a palpação do fígado. O baço não é palpável em condições
normais. O seu aumento pode resultar de hiperplasia, congestão, infecção ou
FA
- 20 -
infiltração de elementos de um tumor. Na maioria das vezes nenhum dos rins é
palpável no adulto. A palpação do rim direito é realizada por palpação profunda
abaixo da margem costal direita. A palpação profunda pode revelar o pólo
inferior do rim direito, que desce durante a inspiração. Este pode ser sentido
como uma massa suave e arredondada. O rim esquerdo é superior ao direita e,
assim, o pólo inferior do rim esquerdo normal raramente é palpável. Nalgumas
ocasião, o baço pode ser confundido com um rim esquerdo aumentado. A
percussão do ângulo costo-vertebral pode demonstrar-nos dor com origem
renal, como na pielonefrite. O exame abdominal de rotina conclui com o toque
rectal. Como o recto anterior tem uma superfície peritoneal, este pode revelar
sensibilidade se estiver presente inflamação peritoneal. As paredes laterais,
posterior e anterior do recto devem ser palpadas. Deve-se procurar a existência
de pólipos, que podem ser sésseis (unido por uma base) ou pedunculadas
(ligado por uma haste). Quaisquer irregularidades ou sensibilidade excessiva
deve ser observadas. As metástases intraperitoneais pode ser palpada
anteriormente ao recto. No homem, a próstata fica na parede anterior do recto.
É necessário avaliar o tamanho, superfície, consistência, sensibilidade e forma
da mesma. Um nódulo duro e irregular produz uma assimetria da glândula
prostática, sendo sugestivo de cancro.
MAMAS
Os problemas psicossociais decorrentes do cancro de mama são imensos.
Embora a perda de um membro seja mais incapacitante na vida diária, a perda
de uma mama produz sentimentos intensos de perda da identidade feminina.
Muitas mulheres que perdem um peito ficam deprimidas porque sentem que o
seu símbolo de feminilidade lhes foi removido. Elas sentem medo que os
homens as deixem de considerar como mulheres "inteiras" porque o seu corpo
foi mutilado. Elas temem olhar-se ao espelho. A assimetria é frequentemente
descrita como "mutilação" ou "cratera de uma bomba". Após a mastectomia, as
mulheres sofrem frequentemente inibição e frustração sexual. Após uma
mulher ter descoberto uma massa no seu peito, fica cheia de medo. Este medo
baseia-se essencialmente em dois aspectos. Primeiro, é um cancro, muitas
vezes com mau prognóstico, e é associado ao desfiguramento corporal da
mulher. Por estas razões, a paciente geralmente nega a presença da massa e
FA
- 21 -
surgem atrasos na pesquisa de tratamento médico. Não é incomum a
existência de pacientes que num primeiro contacto apresentem uma grande
massa tumoral que invada a pele e fique infectado. Quando lhes perguntamos
há quanto tempo possui esta massa, a mulher poderia muito bem responder
que a descobriu no dia anterior. Após uma mastectomia, as pacientes podem
sofrer de depressão e baixa auto-estima. A paciente deve ser apoiada e
aconselhada, se necessário. O estabelecimento de um bom canal de
comunicação, onde a partilha de sentimentos entre a doente, o marido, outros
elementos da família e o médico são factores importantes na reabilitação
psicológica da mulher. Algumas vezes, as mulheres com cancro de mama
invasivo e com envolvimento axilar requerem quimioterapia. Muitos dos
químicos usados têm imensos efeitos secundários, incluindo náuseas, vómitos
e alopecia. Existem medicamentos disponíveis para ajudar a controlar as
náuseas e vómitos, mas a calvíce apresenta outro problema especial. Embora
a mulher reconheça que vai perder o seu cabelo e saiba que ele volta a
crescer, ela sofre igualmente de baixa auto-estima. Finalmente, após a
conclusão da quimioterapia, a mulher pode enfrentar a depressão. Durante o
decorrer do protocolo quimioterápico, esta sente-se segura de que nenhum
caso de cancro se irá desenvolver ainda mais, mas no futuro, quando estes
medicamentos forem interrompidos deixará de ter esta certeza. Os sintomas
mais importantes de patologia mamária são a presença de nódulos ou massas,
mastalgia, corrimento mamilar e alterações na pele mamária. Quando já temos
envolvimento dos gânglios axilares podemos encontrar linfedema. Em todos
estes sintomas temos que esmiuçar o seu início, duração, evolução e factores
precipitantes ou de alívio.
O exame físico da mama consiste na inspecção, exame axilar e palpação. As
mamas são inspeccionadas segundo o seu tamanho, forma, simetria, contorno,
cor e edema. Os mamilos são inspeccionados quanto ao tamanho, forma,
inversão, eversão e corrimento. Os mamilos devem ser simétricas. O edema da
pele que recobre um tumor pode manifestar-se como pele casca de laranja.
Devemos pesquisar a presença de eritemas. Este está associado a infecção e
a carcinoma inflamatório da mama.
Uma mama com retracção da pele mamária pode fazer-nos suspeitar de uma
neoplasia subjacente e da sua resposta fibrótica. Este fenómeno causa uma
FA
- 22 -
tracção anormal dos ligamentos de Cooper. O encurtamento dos ductos
mamários maiores pelo cancro pode produzir um achatamento ou inversão do
mamilo. Uma mudança na posição do mamilo é importante porque muitas
mulheres podem apresentar um mamilo invertido congenitamente. A doença de
Paget na mama é uma manifestação superficial invariavelmente associada a
um carcinoma invasivo ou intraductal subjacentes. A lesão é eczematosa, mas
ao contrário do eczema, é unilateral. O exame axilar é utilizado para detectar
possíveis adenopatias. Nódulos livres e móveis, com 3 a 5 mm de diâmetro,
são comuns e geralmente são indicativos de linfadenite secundária a
traumatismos menores da mão e do braço.
Se, durante a palpação mamária, for detectada alguma massa, estas devem
ser descritas segundo o seu tamanho, posição, forma, consistência,
mobilidade, limites (referindo as suas fronteiras) e se é bem delimitado ou se
possui bordos difusos. O mesmo procedimento deve igualmente ser adoptado
para a mama do homem. Estes, bem como as mulheres, também podem
apresentar todas as alterações mamárias apresentadas.
Os sintomas mais importantes de patologia mamária são a presença de
nódulos ou massas, mastalgia, corrimento mamilar e alterações na pele
mamária. Quando já temos envolvimento dos gânglios axilares podemos
encontrar linfedema. Em todos estes sintomas temos que esmiuçar o seu
início, duração, evolução e factores precipitantes ou de alívio.
SISTEMA MÚSCULO-ESQUELÉTICO
As doenças músculo-esqueléticas têm um enorme impacto na vida dos
pacientes e das suas famílias. A perturbação da vida pessoal do paciente e
restrição das actividades como resultado da sua deficiência são
frequentemente mais catastróficas que as dores musculares ou articulares em
si. As doenças do sistema osteomuscular variam de dores ligeiras a graves
distúrbios incapacitantes, muitas vezes associados a morte precoce. A artrite
reumatóide é uma doença incapacitante que atinge muitos pacientes, no auge
das suas vidas. Além de terem dor nas articulações e uma diminuição da
actividade, os pacientes com artrite reumatóide temem a possibilidade de se
magoarem. Com a progressão da doença, tornam-se dependentes dos outros.
A deficiência altera a sua imagem e auto-estima. A imagem corporal alterada
FA
- 23 -
pode ser devastadora e os pacientes isolam-se muitas vezes. As limitações
físicas das doenças músculo-esqueléticas, especialmente quando
acompanhadas de dor articular ou muscular, ameaçam a integridade dos
pacientes no seu mundo social. Por causa da sua deficiência, os doentes
podem ter que mudar de emprego, o que provoca mais ansiedade e depressão.
O medo de perder a sua independência é extremamente comum. A reabilitação
é importante para o aprimoramento físico e psicológico do paciente, é o factor
chave para este processo. Inicialmente, a motivação pode ser fornecido por
pessoas que cuidam do paciente, mas é a atitude do próprio paciente que
determina se a recuperação será bem sucedido. A motivação deste para
combater a deficiência depende de muitos factores, incluindo da auto-imagem,
bem como psicológicos, sociais e recursos financeiros. É importante para o
médico obter a confiança do doente para melhor o poder ajudar a superar a
deficiência.
Os sintomas mais comuns de doenças músculo-esqueléticas são a dor,
fraqueza, deformidades, limitação dos movimentos e rigidez. Devemos sempre
distinguir uma dor osteoarticular mecânica de uma inflamatória. A primeira
sofre uma evolução intermitente, não apresenta rigidez articular matinal ou esta
é inferior a 10-15 minutos (máximo 30 minutos), piora com os movimentos ou
esforços músculo-esqueléticos (por exemplo, ortostatismo prolongado),
melhora com o repouso, à noite durante o sono os doentes podem acordar ao
movimentarem-se, normalmente não têm sinais inflamatórios e trata-se de uma
alteração local. A dor inflamatória é pior de manhã, apresenta rigidez matinal
durante aproximadamente 45 minutos ou mais, piora com o repouso, melhora
com o exercício, à noite durante o sono os doentes acordam frequentemente
com dor mesmo sem movimento, existem sinais inflamatórios e as alterações
são mais a nível sistémico.
No exame físico, o clínico realiza a inspecção, palpação, verifica a amplitude
dos movimentos activos e passivos e a força muscular. Durante a inspecção,
deve ser avaliada a presença de assimetrias. Nódulos, massas ou
deformidades podem ser responsáveis pelas mesmas. Deve-se atentar em
sinais de inflamação. Tumor, calor, rubor, dor e impotência funcional são
sugestivos de inflamação. A palpação pode revelar áreas de dor ou de
descontinuidade de um osso. Esta pode ser revelada através da crepitação.
FA
- 24 -
Esta é uma sensação palpável muitas vezes sentida na presença de
cartilagens articulares ásperas. É necessário avaliar a marcha, a posição da
coluna vertebral e os movimentos de cada articulação específica, bem como a
força dos diversos músculos das mãos e das extremidades superiores e
inferiores.
GENITAIS MASCULINOS
A disfunção eréctil é a incapacidade de um homem para alcançar ou manter
uma erecção suficiente para realizar o coito. Os homens podem queixar-se de
dificuldade em conseguir ou manter uma erecção ou ejaculação precoce. Com
o envelhecimento, há uma perda natural da libido e potência sexual. Contudo,
isso não ocorre antes dos 50 anos de idade. Alguns homens são sexualmente
vigorosos em qualquer idade. Se um paciente que sofre de disfunção eréctil
tem erecções ocasionais ou pode atingir o orgasmo durante a masturbação, ele
pode ter um problema essencialmente emocional. Quase 90% dos pacientes
com queixa de disfunção eréctil têm subjacente um problema emocional e não
factores anatómicos. A escuta das actividades sexuais de um amigo pode
esvaziar o ego de um paciente e aumentar o seu sentimento de inadequação.
O tédio, ansiedade, pressão dos pares, envelhecimento, deterioração do
estereótipo masculino e "agressividade feminina" são factores que contribuem
para disfunção eréctil psicogénica. A diabetes mellitus é uma das causas mais
comuns de disfunção eréctil orgânica. Determinados medicamentos também
podem causar disfunção eréctil, tais como os beta-bloqueadores, os inibidores
da anidrase carbónica e os agentes anti-hipertensivos. A culpa, ansiedade e
hipocondria são comuns em homens com disfunção eréctil psicogénica. A
indiferença sexual de uma mulher pode fazer o homem sentir-se mais inseguro
na sua própria relação conjugal, piorando a sua patologia. É comum para um
homem com estas dificuldades preocupar-se incessantemente sobre a sua
próxima tentativa de coito. O seu medo do fracasso gera uma enorme
ansiedade, o que reforça a sua inadequação, criando assim um ciclo vicioso.
Cada falha agrava a sua próxima tentativa. Se o acto do coito não é satisfatório
para o paciente ou para a sua parceira, este pode sentir vergonha e culpa.
Alguns homens podem ser capazes de manter as erecções, mas têm
dificuldade na ejaculação. Eles podem ficar fisicamente exausto e têm que
FA
- 25 -
parar as relações sexuais antes de ejacular. Os ductos ejaculatórios podem
tornar-se tão inflamados ou mesmo ulcerados, que se a ejaculação ocorre, o
sangue está presente no sémen. Isso produz mais ansiedade e distúrbios
emocionais que agravam a situação. Independentemente da causa, a
disfunção eréctil tem implicações vastas. O homem pode sentir que perdeu a
sua virilidade e desenvolver um complexo de inferioridade. A raiva e depressão
são comuns. Se a disfunção eréctil do paciente está associada a uma
deficiência anatómico pode haver alterações adicionais na sua auto-imagem.
Se os problemas não são resolvidos, podem ocorrer alterações da
personalidade no paciente. O medo de perder o seu parceiro sexual pode
interferir com o seu trabalho. O sono e repouso podem ser perturbados. Num
caso extremo estes doentes podem ter tendências suicidas.
Os sintomas mais prevalentes no sistema genito-urinário são a dor, disúria,
alterações no fluxo de urina, hematúria, corrimento, erupções penianas,
aumento do escroto, massas, disfunção eréctil e infertilidade. Quando estamos
perante um doente com disúria temos que confirmar a presença de infecção
urinária de modo expedito, determinar o início do sintoma, bem como avaliar a
presença de dor supra púbica, urgência urinária, polaquiúria ou urina turva.
O exame físico dos genitais masculinos consiste na inspecção e palpação, com
o doente deitado e sentado, e na pesquisa de hérnias. A pele das virilhas deve
ser inspeccionada quanto à presença de infecções fúngicas superficiais,
escoriações e outras erupções cutâneas. Também se deve atentar na
distribuição pilosa. Nestes, podemos ter a presença de parasitas ou ovos
destes. No exame do pénis e escroto, observa-se se o paciente é circuncidado,
o tamanho do pénis e escroto e a presença de qualquer lesão no pénis e
edema peniano. O escroto é inspeccionado para quaisquer feridas ou erupções
cutâneas. Lesões telangiectásicas no escroto são comuns em indivíduos com
mais de 50 anos. Quando alguma massa é detectada no escroto podemos
utilizar a técnica da transiluminação. Após a inspecção do escroto, deve-se
examinar igualmente o períneo com cuidado, tendo em atenção qualquer sinal
de inflamação, ulceração, verrugas, abcessos ou outras lesões. É necessário
observarmos a posição de abertura do meato externo e pesquisar a presença
de corrimento, estenose ou verrugas. Na palpação de cada testículo temos que
avaliar o seu tamanho, forma e consistência. Não devem estar presentes dor
FA
- 26 -
ou nodularidades. Os testículos normais têm uma consistência firme e elástica.
Depois deve-se palpar o epidídimo, vasos deferentes e o cordão espermático.
Os nódulos inguinais devem ser palpados para a pesquisa de adenomegálias.
Temos que ter em conta que os membros inferiores e o períneo drenam para
esta zona, não sendo de surpreender encontrarmos nódulos linfáticos
pequenos e móveis. Uma massa na virilha pode ser indicativo de uma hérnia
inguinal ou femoral.
GENITAIS FEMININOS
Estima-se que aproximadamente um em cada seis casais nos Estados Unidos
têm algum problema de fertilidade. A infertilidade deve ser considerada um
problema de homens e mulheres. Anteriormente acreditava-se que a
infertilidade era funcional (sem alterações demonstráveis dos órgãos) em 30%
a 50% de todos os casos, mas é agora reconhecido que mais de 90% dos
casais inférteis têm uma causa patológica. No entanto, apenas cerca de 50%
desses casais alcançar a gravidez. A infertilidade é uma das várias crises no
desenvolvimento da vida adulta. O impacto da infertilidade na mulher pode ser
grave. A influência do sistema nervoso central sobre a ovulação é bem
conhecida, mas só parcialmente compreendida. Quando uma mulher descobre
que é infértil, pode ficar chocada e perturbada com a perda de uma função
importante do seu corpo. Esta lesão psicológica tem uma duração variável no
tempo. Muitas vezes a mulher sente-se deficiente ou inadequada. Isto estende-
se às suas interacções com os outros, além da sua função sexual. A sua
atitude para com o seu trabalho pode mudar, a sua produtividade pode
diminuir. Existe uma diminuição significativa do desejo sexual. A depressão e a
perda da libido também podem ocorrer. A mulher infértil pode temer que seu
parceiro se sinta ressentido e pode sentir-se alienada deste. Ela pode ter inveja
e ressentimento em relação a amigos ou parentes que têm filhos. A sua
infertilidade reduz a sua auto-estima e pode fazê-la sentir-se que é incapaz de
ser mãe. A psicoterapia é muito importante nestas situações. Ambos os
parceiros devem ser encorajados a comunicarem. A educação sobre o
problema físico é importante em todo o acompanhamento médico. A
comunicação entre os parceiros e o médico é primordial. A paciente precisa de
ser protegida das suas próprias inseguranças. Em algumas mulheres, os
FA
- 27 -
factores psicogénicos podem ser a única causa da infertilidade. Tais factores
podem actuar em diversas fases do processo reprodutivo. Essas mulheres
podem ter personalidades imaturas e medo das responsabilidades da
maternidade. Elas usam a infertilidade como um mecanismo de defesa.
Noutros casos, os conflitos emocionais podem levar a sintomas somáticos.
Os sintomas mais comuns de doença genito-urinária feminina são a
hemorragia vaginal anormal, dismenorreia, massas ou outras lesões,
corrimento vaginal, prurido, dor abdominal, dispareunia, mudanças na
distribuição pilosa, alterações no padrão urinário e infertilidade.
O exame físico envolve a inspecção e palpação dos genitais externos, exame
com espéculo, palpação bimanual e rectovaginal. Os genitais externos devem
ser inspeccionados cuidadosamente. O monte de Vénus é inspeccionado para
a pesquisa de lesões e tumefacções. Na pele da vulva são inspeccionadas
escoriações, rubor, massas, leucoplaquia e alterações na pigmentação. As
lesões devem ser palpadas para sabermos se existe dor. Os pequenos lábios
podem apresentar uma grande variação quer no seu tamanho quer na sua
forma. As lesões inflamatórias, ulcerações, secreções, cicatrizes, verrugas,
traumas, tumefacções e massas devem ser descritas. Deve-se igualmente
inspeccionar o tamanho e a forma do clítoris. No meato uretral temos que
atentar em sinais inflamatórios ou presença de pus. As glândulas de Bartholin
devem ser palpadas e descartar possíveis sinais de infecção das mesmas. O
períneo e ânus são inspeccionados para a presença de massas, cicatrizes,
fissuras e fístulas. No ânus podemos encontrar hemorróidas, irritação e
fissuras. O exame com espéculo tem como objectivo a observação do colo do
útero e das paredes da vagina. Devem ser avaliadas a cor, presença de
corrimento, eritema, erosões, ulcerações, a leucoplaquia, cicatrizes ou massas.
A palpação bimanual possibilita-nos sentir o útero e os anexos da mulher
através do abdómen. Já a palpação do septo recto-vaginal permite-nos uma
melhor avaliação da porção posterior da pélvis e do fundo de saco de Douglas.
SISTEMA NERVOSO
A doença neurológica crónica tem um enorme impacto não só sobre o paciente
mas também sobre a sua família. Todos os membros da família sentem uma
dor emocional, enquanto observam as progressivas alterações clínicas. A
FA
- 28 -
função destes trata-se de ajudar o paciente a lidar com a sua deficiência. Um
exemplo de uma condição neurológica progressiva é a doença de Alzheimer.
Esta é a desordem mais comum que leva à degeneração do cérebro, causando
insuficiência cerebral difusa. Caracteriza-se pela degeneração progressiva e
generalizada do cérebro com um prognóstico sem esperanças. Os problemas
de memória e o comprometimento da função intelectual são os principais
sintomas da doença de Alzheimer. A depressão também é comum. Os
pacientes podem sofrer de uma disfunção cognitiva significativa, que destrói a
sua capacidade de interagir com o seu ambiente. Podem-se esquecer do local
onde vivem, de desligar o gás no fogão ou de apagar um cigarro. As
manifestações da doença de Alzheimer abrangem um espectro clínico da
percepção da incapacidade para um estado vegetativo. Muitos pacientes
perdem o contacto com a realidade. Numa entrevista clínica, estes pacientes
podem demonstrar uma clara incapacidade de descrever as suas queixas. No
início do curso da doença, os pacientes afectados podem substituir palavras,
que não se lembram, por outras menos adequadas. Outra mudança precoce é
a desorientação espaço-temporal. Podem ocorrer alucinações visuais. O
comportamento motor sofre uma progressiva diminuição à medida que
aumenta o comprometimento da consciência. Uma importante característica é
o desenvolvimento de pensamentos bizarros e fantasias que passam a dominar
a sua consciência. Delírios, especialmente de perseguição, são comuns.
Assim, nos estadios iniciais da doença, os pacientes ainda estão conscientes
do seu ambiente, mas já sofreram sintomas de perda de memória, depressão
leve, ansiedade e irritabilidade. Conforme a doença progride, a apatia é outra
característica dominante. Os pacientes podem ser indiferentes e
emocionalmente retraídas ou, noutros casos, terem um aumento da actividade
motora, ansiedade e medo. A hostilidade e paranóia desenvolvem-se
rapidamente. Nos casos mais leves, a depressão, hipocondria e fobias são
abundantes. A interacção social é perdida e o paciente pode, de repente,
"explodir" de raiva, ansiedade ou choro. Conforme a doença progride, são
várias as tentativas de suicídio. Com a progressão da doença, o embotamento
dos afectos e a falta de resposta emocional ocorre como desenvolvimento de
uma incapacidade neurológica grave. Nas fases terminais, os portadores da
FA
- 29 -
doença de Alzheimer podem apresentar uma perda corporal grave, com
insuficiência cerebral profunda.
Os sintomas mais comuns nas doenças neurológicas são as cefaleias, perda
de consciência, vertigens, ataxia, perturbações do estado de consciência,
perturbações visuais, disfasia, demência, acidente vascular cerebral, alterações
na marcha, tremor, torpor, fraqueza e dor. Quando temos queixas de confusão
temos que determinar a causa aguda desse episódio, avaliar a presença de
factores de risco (demência, má nutrição), inquirir sobre episódios anteriores, a
rapidez de início, possíveis confusões de base. É necessário igualmente
despistar possíveis sintomas associados como a febre, dispneia, cefaleias ou
actividade motora anormal. O uso de determinados medicamentos também
pode causar este tipo de quadro sintomatológico.
O exame neurológico consiste na avaliação do estado mental, dos nervos
cranianos, da função motora, dos reflexos, da função sensorial e cerebelosa.
Na avaliação do estado mental temos em consideração o nível de consciência,
fala, orientação espaço-temporal, conhecimento dos acontecimentos actuais,
julgamento, abstracção, vocabulário, respostas emocionais, memória,
capacidade de cálculo, reconhecimento de objectos e praxia. Alguns destes
aspectos já podemos ir observando no decorrer da colheita da história clínica.
Posteriormente, avaliamos cada um dos doze pares dos nervos cranianos, quer
nas suas vertentes sensoriais quer motoras, bem como os respectivos reflexos.
A função motora avalia a massa, força e tónus musculares dos membros.
Pesquisam-se assimetrias, atrofias ou fasciculações. A força muscular varia
desde a ausência de contracção até ao normal movimento contra a gravidade
com resistência completa. Os dois principais tipos de reflexos testados são os
de estiramento, ou tendinosos profundos, e os superficiais. Sempre que
possível os reflexos devem ser comparados com os contralaterais, sendo que
devem ser simetricamente iguais. Existe uma variação inter-individual na
resposta aos reflexos. Normalmente são classificados numa escala de 0 a 4,
onde 0 não temos resposta, 1 existe uma diminuição, 2 é normal, 3 está
aumentado e 4 tem uma hiperactividade. Os reflexos hiperactivos são
característicos de doenças do tracto piramidal. Os distúrbios electrolíticos,
hipertiroidismo e outras anomalias metabólicas podem ser a causa destes. A
diminuição dos reflexos são características das alterações no corno anterior da
FA
- 30 -
medula espinhal e de miopatias. O clínico deve sempre considerar a força do
reflexo comparando com a massa muscular presente. Um paciente pode ter os
reflexos diminuídos em resultado de uma diminuição da massa muscular. O
exame sensorial consiste no toque suave, sensação de dor, vibração,
propriocepção, localização táctil e sensações discriminativas. A função
cerebelosa é avaliada através dos testes do dedo ao nariz, calcanhar ao joelho,
alternância de movimentos rápidos, Romberg e avaliação da marcha.