apnea-associated reduction in lower esophageal sphincter tone in premature infants taher i. omari j...
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Apnea-associated reduction in lower esophageal sphincter tone in premature
infants
Taher I. OmariJ Pediatr 2009;154:374-8
R3 Marília AiresOrientadora: Dª Fabiana Márcia
Unidade de Neonatologia do Hospital Regional da Asa Sul/HRASwww.paulomargotto.com.br
4/11/2009
Apnéia associada a redução do tônus do esfíncteresofágico inferior nos recém-nascidos prematuros
1. INTRODUÇÃO
Apneia é evento freqüente em neonatos Freqüência inversamente proporcional a idade
gestacional A doença do refluxo gastresofágico (DRGE) é
considerada freqüentemente como fator causal das afeias resistentes ao tratamento com xantinas
O mecanismo mais usado para explicar esta relação é o estimulo químico e/ou mecânico dos aferentes do nervo laríngeo superior levando a apnéia reflexa
Porem o estímulo aos aferentes do nervo laríngeo superior também levam ao inicio de peristalse esofágica e relaxamento do esfíncter esofágico inferior
Realizado estudo retrospectivo de manometrias em prematuros, sendo combinados os dados com os da monitorização fisiológica
Objetivo: identificar apnéias com mais de 20 seg de duração e correlacioná-las com a motilidade esofágica durante esses eventos
2. METODOLOGIA Estudo retrospectivo Avaliadas manometrias, associadas a
monitorização fisiológica, de 156 prematuros alimentados por SOG
Manometrias realizadas entre 1994 e 2002 para estudo de outras variáveis que não as deste estudo
Utilizada SOG específica para manometria, com monitorização da pressão do esfíncter esofágico inferior (EEI) e das ondas peristálticas da faringe e esôfago.
Monitorização fisiológica: freqüência cardíaca e respiratória, saturação de O2, fluxo de ar em narinas
Apnéia: definida como interrupção no fluxo de ar em vias aéreas
São consideradas as apnéias com duração maior que 20 seg. – diferenciar das pausas da respiração periódica do RN
3. Resultados
Presença de apnéias com duração maior que 20 seg em 7 RNs
IG entre 24 e 34 semanas e IGPC entre 34 e 37 semanas
PN entre 690 a 2360g, com P no momento do estudo entre 1950 e 2380
3 RNs estavam em uso de cafeína Ocorreram 12 episódios de apnéia,
acompanhados de hipóxia e bradicardia Todos os RNs dormiam no momento do
exame
4. Discussão Resultados únicos na associação entre a motilidade
faringoesofageana e apnéia clinicamente relevante
Episódios de apnéia prolongada tem forte associação com inicio de movimentos de deglutição e relaxamento do EEI
Mov. de deglutição é a primeira manifestação do reflexo mediado por quimioceptores laríngeos, largamente demonstrado através de estímulos da laringe com líquidos
Assim sendo a apnéia possivelmente desencadeia reflexos do nervo laríngeo superior através de vias não conhecidas.
Como todas as crianças estavam dormindo, não foi possível relacionar sono e motilidade faringoesofageana
Bradicardia encontrada pode ser causada tanto por hipóxia, quanto pelo reflexo do nervo laríngeo
Foram avaliadas inúmeras manometrias, porem com pequeno número de pacientes que preenchiam o critério
A amostra foi pequena, porém todos com apnéia clinicamente significativa.
Estudos anteriores possuíam número maior de episódios de apnéia ( Pickens et al – 67 episódios), porem com tempo de apnéia menor (média de 18 seg contra 48 seg deste estudo)
Encontrou-se resultados manométricos consistentes
A causa dos episódios de apnéia ainda não é clara
Postula-se que a DREG leva a apnéia, porém o presente estudo contradiz esta hipótese, já que foi observado a redução do tônus do EEI posterior a apnéia, e não o inverso
Lembrando que, para que o RGE ocorra, é necessário o relaxamento completo do EEI.
A obstrução de vias aéreas e a tosse também podem levar ao aumento da pressão gástrica e consequentemente favorecer o RGE
Alguns pacientes com apnéia resistente ao uso de xantinas, recebem terapêutica anti-refluxo. Porém, se é a apnéia que leva ao refluxo, e não o contrario, a indicação destes medicamentos precisa ser melhor avaliada
Conclusões:Em RN prematuros há o relaxamento do
EEI durante os episódios de apnéia, o que pode levar a RGE, tosse e obstrução de vias aéreas.
Apesar do reflexo do laríngeo superior claramente estar implicado nos episódios de apnéias, este estudo não corrobora com a hipótese de que é o RGE que inicia esse reflexo e que consequentemente causaria apnéia.
Abstract
REFERENCIAS
1. Bontarline-Young H, Smith C. Respiration of full-term and of premature infants.Am J Dis Child 1953;80:753.2. Page M, Jeffery HE. Airway protection in sleeping infants in response to pharyngealstimulation in the supine position. Pediatr Res 1998;44:691-8.3. Pickens DL, Schefft G, Thach BT. Prolonged apnea associated with upper airwayprotective reflexes in apnea of prematurity. Am Rev Respir Dis 1988;137:113-8.
4. Davies AM, Koenig JS, Thach BT. Upper airway chemoreflex responses to saline
and water in premature infants. J Appl Physiol 1988;64:1412-20. 5. Pickens DL, Schefft GL, Thach BT. Pharyngeal fluid clearance and
aspiration preventive mechanisms in sleep infants. J Appl Physiol 1989;66:1164-71. 6. Sullivan CE, Murphy E, Kozar LF, Phillipson EA. Waking and ventilatory responses to laryngeal stimulation in sleeping dogs. J Appl Physiol
1978;45:681-9. 7. Thach BT. Maturation and transformation of reflexes that protect the
laryngeal airway from liquid aspiration from fetal to adult life. Am J Med
2001;111:69S-77S. 8. Thach BT. Maturation of cough and other reflexes that protect the
fetal and neonatal airway. Pulm Pharmacol Ther 2007;20:365-70. 9. Abu-Shaweesh JM. Maturation of respiratory reflex responses in the
fetus and neonate. Semin Neonatol 2004;9:169-80. 10. Lee JC, Stoll BJ, Downing SE. Properties of the laryngeal chemoreflex
in neonatal piglets. Am J Physiol 1977;233:R30-6. 11. Skopnik H, Silny J, Heiber O, Schulz J, Rau G, Heimann G.
Gastroesophageal reflux in infants: evaluation of a new intraluminal impedance technique. J
Pediatr Gastroenterol Nutr 1996;23:591-8.
12. Bauman NM, Sandler AD, Smith RJ. Respiratory manifestations of gastroesophageal
reflux disease in pediatric patients. Ann Otol Rhinol Laryngol 1996;105:23-32.
13. Burton DM, Pransky SM, Katz RM, Kearns DB, Seid AB. Pediatric airway manifestations
of gastro-oesophageal reflux. Ann Otol. Rhinol Laryngol 1992;101:742-9. 14. Sindel BD. Neonatal apnea casebook. Gastroesophageal reflux (GOR)-
associated apnoea. J Perinatol 1999;19:77-9. 15. de Ajuriaguerra M, Radvanyi-Bouvet MF, Huon C, Moriette G.
Gastroesophageal reflux and apnoea in prematurely born infants during wakefulness and
sleep. Am J Dis Child 1991;145:1132-6. 16. Tirosh E, Jaffe M. Apnoea of infancy, seizures, and gastrooesophageal
reflux: an important but infrequent association. J Child Neurol 1996;11:98-100. 17. Arad-Cohen N, Cohen A, Tirosh E. The relationship between
gastroesophageal reflux and apnoea in infants. J Pediatr 2000;137:321-6. 18. Paton JY, MacFadyen U, Williams A, Simpson H. GOR and apnoeic
pauses during sleep in infancy: no direct relation. Eur J Pediatr 1990;149:680-6. 19. Sacre L, Vandenplas Y. Gastroesophageal reflux associated with
respiratory abnormalities during sleep. J Pediatr Gastroenterol Nutr 1989;9:28-33.
20. Walsh JK, Farrell MK, Keenan WJ, Lucas M, Kramer M. Gastroesophageal reflux in infants: relation to apnoea. J Pediatr 1981;99:197-201. 21. Kahn A, Rebuffat E, Sottiaux M, Dufour D, Cadranel S, Reiterer K. Lack of temporal relation between acid reflux in the proximal oesophagus and
cardiorespiratory events in sleeping infants. Eur J Pediatr 1992;151:208-12. 22. Peter CS, Sprodowski N, Bohnhorst B. Gastroesophageal reflux and apnoea of prematurity: no temporal relationship. Pediatrics 2002;109:8-11. 23. Herbst JJ, Book LS. Gastroesophageal reflux causing respiratory distress and apnoea in newborn infants. J Pediatr 1979;95:763-8. 24. Spitzer AP, Boyle JT, Tuchman DN, Fox WW. Awake apnoea associated with gastrooesophageal reflux: a specific clinical syndrome. J Pediatr 1984;104:200-5. 25. Leape L, Holder TM, Franklin JD, Amoury RA, Ashcroft KW. Respiratory arrest in infants secondary to gastrooesophageal reflux. Pedatrics 1977;60:924-8. 26. Gomes H, Lallemand P. Infant apnoea and gastrooesophageal reflux. Pediatr Radiol 1992;22:8-11. 27. Menon AP, Schefft GL, Thach BT. Apnoea associated with regurgitation in infants. J Pediatr 1985;106:625-9. 28. Wenzel TG, Schenke S, Peschgens T, Silny J, Heimann G, Skopnik H.
Association of apnoea and nonacid gastrooesophageal reflux in infants: investigations with
the intraluminal impedance technique. Pediatr Pulmonol 2001;31:144-9.
29. Beyak MJ, Collman PI, Valdez DT, Xue S, Diamant NE. Superior laryngeal nerve
stimulation in the cat: effect on oropharyngeal swallowing, oesophageal motility and
lower oesophageal sphincter activity. Neurogastroenterol Motil 1997;9:117-27.
30. Omari TI, Barnett CP, Benninga MA, Lontis R, Goodchild L, Haslam RR, et al.
Mechanisms of gastroesophageal reflux in preterm and term infants with reflux disease.
Gut 2002;51:475-9. 31. Omari TI, Barnett C, Snel A, Davidson G, Haslam R, Bakewell M, et al. Mechanism of gastroesophageal reflux in premature infants with chronic lung
disease. J Pediatr Surg 1999;34:1795-8. 32. Omari TI, Benninga MA, Barnett CP, Haslam RR, Davidson GP, Dent J. Characterization of oesophageal body and lower esophageal sphincter motor
function in the very premature neonate. J Pediatr 1999;135:517-21. 33. Omari TI, Barnett C, Snel A, Goldsworthy W, Haslam R, Davidson G, et al. Mechanisms of gastroesophageal reflux in healthy premature infants. J
Pediatr 1998;133:650-4. 34. Kiatchoosakun P, Dreshaj IA, Abu-Shaweesh JM, Haxhiu MA, Martin RJ. Effects of hypoxia on respiratory neural output and lower esophageal
sphincter pressure in piglets. Pediatr Res 2002;52:50-5.
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