pou Timoun, Adilt ak

Fanmi

APLIKASYON pou Asirans Sante

DOH-4220-I ht 3/15 (paj 2 nan 4) NYS DOH

DEKLARASYON KONSÈNAN SEKRÈ ENFÒMASYON Tout enfòmasyon ou bay nan aplikasyon sa a ap rete an sekrè. Sèl moun k ap wè enfòmasyon sa yo se Moun ki Fasilite Enskripsyon yo ak ajans Eta a oswa ajans lokal yo ak plan sante yo ki bezwen konnen enfòmasyon sa yo pou yo kapab detèmine si ou (moun ki aplike a) ak moun lakay ou yo kalifye. Moun ki ede ou avèk aplikasyon sa a pa kapab diskite sou enfòmasyon yo avèk okenn moun, sof yon sipèvizè oswa ajans Eta a oswa ajans lokal yo oswa plan sante ki bezwen enfòmasyon sa yo.

SEKSYON B Enfòmasyon sou Kay la

SEKSYON A Enfòmasyon sou Moun ki Aplike a

Nou bezwen kapab kontakte moun ki aplike pou asirans sante a. Adrès kay kote moun ki aplike pou asirans sante a ap viv. Adrès postal, si li diferan, se kote ou vle pou nou voye kat asirans sante yo ak avi yo ba ou konsènan dosye ou. Ou kapab fè nou konnen si ou vle pou yon lòt resevwa enfòmasyon yo sou dosye ou epi/oswa pou lòt moun nan kapab diskite sou dosye ou.

EKSPLIKASYON

TANPRI LI tout sa ki nan tiliv aplikasyon an anvan ou kòmanse ranpli fòm aplikasyon an. Si ou aplike SÈLMAN pou timoun yo oswa si ou se yon fanm ansent ki aplike poukont ou, ou dwe ranpli sèlman Seksyon A jiska G epi Seksyon I ak J. Lòt moun ki aplike yo dwe ranpli tout seksyon yo.

Si ou gen laj 65 ane oswa plis, si ou se yon avèg sètifye, yon moun andikape sètifye, oswa yon moun k ap pran swen nan yon enstitisyon medikal, epi si ou aplike pou pwoteksyon swen sante nan kay retrèt, ou dwe ranpli Seksyon Siplemantè A tou. Seksyon siplemantè a gen ladan kesyon sou resous ou yo, tankou lajan ou gen labank oswa kay ou posede.

Kèlkeswa lè ou wè mo nan aplikasyon an, ale nan seksyon “Dokiman ki Nesesè Lè Ou Aplike pou Asirans Sante” pou yon jwenn yon lis dokiman sipò ki akseptab.

FASON POU JWENN ÈD Lè ou aplike pou asirans sante, ou PA bezwen ale nan depatman sosyal sèvis zòn ou oswa nan biwo yon Moun ki Fasilite Enskripsyon pou fè yon entèvyou, men ou KA vini nan biwo yon Moun ki Fasilite Enskripsyon oswa ou ka kontakte li pou ede ou ranpli fòm aplikasyon sa a. Ou kapab jwenn yon lis Moun ki Fasilite Enskripsyon kote ou te pran aplikasyon sa a, oswa ou ka rele 1-800-698-4543 pou jwenn lis la. TOUT ÈD YO BAY LA GRATIS. (1-877-898-5849 TTY liy pou moun ki mal pou tande)

OBJEKTIF APLIKASYON SA A Ranpli aplikasyon sa a si ou vle asirans sante garanti depans medikal yo. Ou kapab itilize aplikasyon sa a pou aplike pou Medicaid, Family Planning Benefit Program, oswa pou jwenn èd pou peye prim asirans sante ou. Ou kapab aplike pou tèt ou epi/oswa pou manm fanmi pwòch ou k ap viv avèk ou.

SI OU BEZWEN ÈD POU RANPLI APLIKASYON SA A AKÒZ YON ANDIKAP, RELE DEPATMAN SOSYAL SÈVIS ZÒN OU. Y AP FÈ TOUT EFÒ POU BAY ARANJMAN REZONAB POU SATISFÈ BEZWEN OU YO.

Tanpri mete enfòmasyon pou tout moun k ap viv avèk ou menmsi yo pa aplike pou asirans sante. Li enpòtan pou bay non tout moun k ap viv avèk ou pou nou kapab pran yon desizyon kòrèk sou kalifikasyon an. Mete non jèn fi (non legal anvan maryaj), si sa aplike pou moun nan. Epitou mete Vil, Eta ak Peyi kote moun nan fèt. Si yon moun te fèt deyò Etazini, senpleman ekri peyi kote moun nan te fèt la. Nou bezwen tou, pou chak moun ki aplike, tout non jèn fi manman an li (prenon ak non fanmi) Nou ka itilize enfòmasyon sa yo pou jwenn prèv dat moun ki aplike a fèt nan sèten sikonstans.

Èske moun sa a ansent? Si li ansent, kilè l ap akouche tibebe a? Enfòmasyon sa yo ap ede nou detèmine kantite moun ki nan fanmi ou. Yon fanm ansent konte pou de (2) moun.

Sa ou ye pou moun ki nan Liy 1. Eksplike kisa chak moun ye pou moun ki endike nan Liy 1 (pa egzanp, madanm/mari, pitit, bofis/bèlfi, frè, sè, nyès, neve, elatriye.)

Pwoteksyon Asirans Sante Piblik. Si oumenm oswa nenpòt moun k ap viv avèk ou deja enskri oswa te enskri anvan nan Medicaid, Family Planning Benefit Program, oswa nan nenpòt lòt fòm èd piblik tankou Koupon pou Manje (Food Stamps), nou bezwen konnen sa. Epitou, fè nou konnen nimewo idantifikasyon Kat Idantifikasyon Avantaj Eta New York la.

Nimewo Social Security. Ou ta dwe bay yon nimewo Social Security pou tout moun ki aplike yo, si moun nan gen youn. Si moun nan pa gen yon Nimewo Social Security, kite kaz la vid.

Kondisyon Sitwayènte oswa Kondisyon Imigrasyon. Enfòmasyon sa yo nesesè sèlman pou moun ki aplike pou asirans sante. Fanm ansent yo pa bezwen reponn kesyon sa a. Pou kalifye pou asirans sante, lòt moun ki gen laj 19 ane ak plis dwe se sitwayen ameriken oswa yo dwe nan yon kategori imigrasyon ki kalifye yo. Nou bezwen wè swa dokiman orijinal sitwayènte ameriken ak idantite oswa kopi dokiman sa yo. Tanpri kontakte depatman sosyal sèvis zòn ou oswa rele 1-800-698-4543 pou konnen ki kote ou kapab pote dokiman sa yo. Tanpri sonje si ou nan Medicare, oswa si w ap resevwa avantaj pou Andikap nan Social Security men ou pa kalifye pou Medicare, li pa nesesè pou bay dokiman sou sitwayènte ou oswa sou idantite ou.

VOYE PRÈV

DOH-4220-I ht 3/15 (paj 3 nan 4)

NYS DOH

Ekri depans ou fè pa mwa pou lojman ou. Sa gen ladan peman lwaye ou, peman prè ipotekè ou chak mwa oswa lòt peman pou lojman. Si ou gen yon peman prè ipotekè, mete taks sou kay la nan kantite lajan ou fè nou konnen an. Si ou patisipe nan fè depans pou lojman ou oswa si lwaye ou sibvansyone, tanpri fè nou konnen sèlman konbyen lajan OU peye nan peman lwaye ou oswa nan prè ipotekè ou. Si ou peye pou dlo, fè nou konnen konbyen lajan ou peye epi konbyen fwa.

Si ou gen bòdwo medikal ki peye oswa ki pa peye nan dènye twa (3) mwa yo, Medicaid ka gen posiblite pou peye frè sa yo. Fè nou konnen pou kimoun bòdwo sa yo ye epi nan ki mwa. Mete kopi bòdwo medikal yo ansanm avèk aplikasyon sa a. Nòt: Peryòd twa (3) mwa a kòmanse lè depatman sosyal sèvis zòn ou resevwa aplikasyon ou oswa lè ou rankontre avèk yon Moun ki Fasilite Enskripsyon. W ap bezwen fè nou konnen ki revni ou t ap touche pou nenpòt mwa pase lè ou gen bòdwo medikal pou nou kapab wè si ou kalifye pandan moman sa a. Nou mande ou kote ou t ap viv tou nan dènye twa (3) mwa yo, paske sa ka afekte mwayen ou pou peye pou ansyen bòdwo yo. Nou poze ou kesyon sou nenpòt pwosè ki annatant oswa sou pwoblèm sante yon lòt moun lakòz ou genyen pou nou konnen si yon lòt moun ta dwe peye pou nenpòt pòsyon nan frè pou peye pou swen medikal ou.

Kesyon sa yo ap ede nou detèmine ki pwogram ki pi bon pou chak moun ki aplike, epi ki sèvis ki ka nesesè. Yon moun ki andikape, ki gen yon maladi grav oswa ki gen gwo bòdwo medikal ka jwenn plis sèvis sante. Ou ka gen yon andikap si aktivite chak jou ou limite akòz yon maladi oswa yon pwoblèm medikal ki dire 12 mwa oswa ou prevwa k ap dire omwen 12 mwa. Si ou avèg, si ou andikape, si ou gen yon maladi kwonik oswa si ou bezwen swen nan kay retrèt, w ap bezwen ranpli Seksyon Siplemantè A. Si ni oumenm ni nenpòt ki aplike pa avèg, pa andikape, pa gen yon maladi kwonik oswa pa nan yon kay retrèt, ale nan Seksyon G.

Asirans Sante

Depans pou Lojman

Lòt Kesyon sou Sante

Moun ki Avèg, Andikape, ki Gen yon Maladi Kwonik, oswa k ap Pran Swen nan Kay Retrèt

Revni Kay la (Lajan ou Resevwa)

Nan seksyon sa a, bay lis tout kalite revni (lajan ou resevwa) ak kantite lajan moun ki nan endike nan lis nan Seksyon B a resevwa.

Tanpri fè nou konnen konbyen lajan ou fè anvan yo retire taks yo.

Si pa gen lajan k ap vini lakay ou, eksplike kijan ou peye pou depans pou viv, tankou manje ak lojman.

Nou bezwen konnen si ou te chanje djòb oswa si ou se yon etidyan.

Nou bezwen konnen tou si ou peye yon lòt moun oswa yon lòt kote, tankou yon sant gadri, pou pran swen pitit ou yo oswa madanm/mari andikape ou oswa paran ou pandan w ap travay oswa pandan ou ale lekòl. Si ou fè sa, nou bezwen konnen kantite lajan ou peye. Nou ka retire nan kantite lajan ou peye pou frè sa yo nan kantite lajan nou konte kòm revni ou.

ENFÒMASYON SOU RESPONSABLITE PIBLIK

Sèvis Sitwayènte ak Imigrasyon Etazini (United States Citizenship and Immigration Services, USCIS) endike enskripsyon nan Medicaid, oswa nan Family Planning Benefit Program PA KAPAB afekte posiblite yon moun pou jwenn yon grinkat, pou moun nan vin yon sitwayen ameriken, pou moun nan sipòte yon manm fanmi, oswa pou moun nan vwayaje pou antre epi sòti nan peyi a. Sa pa vrè si Medicaid peye pou swen sante alontèm alaplas yon kay retrèt oswa yon lopital sikyatrik.

Leta p ap rapòte okenn enfòmasyon ki nan aplikasyon sa a ba USCIS.

Ras/Gwoup Etnik. Ou pa gen obligasyon pou bay enfòmasyon sa yo epi sa ap ede nou asire tout moun jwenn posiblite pou antre nan pwogram yo. Si ou ranpli aplikasyon sa a, itilize kòd ki endike nan aplikasyon an ki pi byen dekri ras oswa orijin etnik chak moun. Ou ka chwazi plis pase youn.

SEKSYON C

SEKSYON D

SEKSYON E

SEKSYON G

SEKSYON F

Li enpòtan pou fè nou konnen si nenpòt ki aplike gen pwoteksyon oswa kapab gen pwoteksyon nan asirans sante yon lòt moun. Enfòmasyon sa yo ka afekte kalifikasyon yo pou pwoteksyon asirans lan; pou kèk moun ki aplike, nou kapab retire kantite lajan ou peye pou asirans sante nan kantite lajan nou konte kòm revni; oswa nou ka peye frè prim asirans sante ou si nou detèmine si li efikas.

Nou ka ede ou peye prim asirans sante a si ou gen oswa si ou kapab gen asirans lan nan travay ou. N ap bezwen rasanble plis enfòmasyon sou asirans lan, epi n ap voye yon kesyonè sou asirans lan ba ou pa lapòs.

DOH-4220-I ht 3/15 (paj 4 nan 4) NYS DOH

State of New YorkDepartment of Health

SEKSYON I Chwa Plan Sante

Kisa yon Plan Sante ye? Aplikasyon pou pwogram yo nan Access NY Health Care ka vle di ou resevwa pwoteksyon asirans sante ou nan yon Plan Swen Sante Kontwole. Lè ou antre nan yon plan, ou chwazi yon doktè (Pwofesyonèl Swen Sante Prensipal oswa PCP) nan plan an pou satisfè bezwen regilye ou yo. Si ou vle kontinye swiv doktè ou genyen an, ou bezwen chwazi plan ki travay avèk doktè ou. Plan Swen Sante Kontwole yo konsantre sou swen sante pou prekosyon yon fason pou ti pwoblèm yo pa tounen gwo pwoblèm. Si ou bezwen yon espesyalis, PCP ou ap voye ou ba youn.

Kimoun ki Dwe Chwazi yon Plan Sante? PIFÒ moun ki kalifye pou Medicaid DWE chwazi yon plan sante pou yo jwenn pifò avantaj Medicaid yo. Kontinye li dokiman an pou konnen kijan pou jwenn plis enfòmasyon sou sa.

SEKSYON J Siyati

Tanpri li paragraf ki nan seksyon sa a avèk anpil atansyon, epitou li seksyon Kondisyon, Dwa ak Responsablite yo. Answit, ou dwe siyen epi date aplikasyon an.

NÒT: Si nou jwenn oumenm oswa yon manm fanmi ou kalifye pou Medicaid, epi si w ap viv nan yon konte ki pa egzije moun ki nan Medicaid pou yo antre nan yon plan sante, w ap toujou antre nan plan sante ou chwazi a si li bay Medicaid, sof si ou koche kaz ki nan aplikasyon ki di ou pa vle antre nan plan an, oswa sof si ou fè nou konnen ou pa vle antre nan plan an depi ou rele depatman sosyal sèvis zòn ou oswa depi ou voye yon lèt ba yo.

Paran oswa Madanm/Mari ki p ap Viv nan Kay la oswa ki Mouri

Si nenpòt nan moun ki aplike yo gen yon madanm/mari oswa yon paran ki absan, ou dwe ranpli seksyon sa a pou nou kapab wè si gen sipò medikal ki disponib pou ou oswa pou pitit ou.

Fanm ansent yo pa bezwen reponn kesyon sa yo jouk nan 60 jou apre yo akouche pitit yo. Tout lòt moun ki aplike epi ki gen laj 21 ane oswa plis dwe gen volonte pou bay enfòmasyon sou yon paran yon timoun minè ki aplike oswa sou yon madanm/mari ki p ap viv nan kay la pou li kalifye pou asirans sante, sof si gen yon rezon valab. Yon egzanp "rezon valab" se laperèz domaj fizik oswa domaj emosyonèl pou ou oswa pou yon manm fanmi ou. Kesyon 2 konsène PARAN nenpòt timoun ki aplike epi ki poko gen laj 21 ane. Kesyon 3 konsène MADANM/MARI nenpòt moun ki aplike.

Si paran yo pa vle bay enfòmasyon sa yo, timoun ki aplike a ka toujou kalifye pou Medicaid.

SEKSYON HKijan Mwen Konnen Ki Plan Sante pou Mwen Chwazi epi Si Mwen Kapab Antre nan Plan an? Pou Medicaid, si ou vle chèche konnen kijan plan swen sante kontwole yo fonksyone, si ou gen pou antre ladan, ak fason pou chwazi yon plan, rele Medicaid CHOICE nan nimewo 1-800-505-5678, oswa rele depatman sosyal sèvis lokal ou oswa ale nan biwo yo. Mande yon Gwoup Dokiman Edikasyon sou Swen Sante Kontwole. Enfòmasyon sou plan sante yo disponib tou nan sitwèb NYSDOH nan www.nyhealth.gov. Ou kapab antre nan plan an nan telefòn depi ou rele 1-800-505-5678.

NYS

DOH

DOH

-422

0B h

t 3/1

5 (p

aj 1

nan

3)

DO

KIM

AN

KI N

ESES

È LÈ

OU

APL

IKE

POU

ASI

RAN

S SA

NTE

Ou d

we

bay

prèv

idan

tite

ou, p

rèv

ki m

ontr

e ou

se si

tway

en a

mer

iken

ak/

osw

a pr

èv k

i mon

tre

Kond

isyo

n Im

igra

syon

ou

ak D

at o

u Fè

t.

Ou k

apab

bay

YOU

N n

an d

okim

an k

i anb

a la

yo

pou

pwou

ve o

u se

Sitw

ayen

Am

erik

en, I

dant

ite o

u ak

Dat

ou

Fèt:

☐

Tili

v pa

spò

amer

iken

/kat

OSW

A

☐

Sèt

ifika

Nat

iraliz

asyo

n (F

òm N

-550

osw

a N

570

DHS)

OSW

A

☐

Sèt

ifika

Sitw

ayèn

te A

mer

iken

(Fòm

N-5

60 o

swa

N-5

61 D

HS)

OSW

A

☐

Lis

ans C

hofè

Ava

nse

Eta

New

Yor

k (E

DL).

Lè y

oun

nan

doki

man

ki a

nwo

la y

o pa

dis

poni

b, o

u ka

itili

ze Y

ON d

okim

an n

an C

HAK

nan

lis k

i anb

a la

yo

pou

pwou

ve si

tway

ènte

ou

ak/o

swa

idan

tite

ou.

Lis s

a a

pa g

en to

ut b

agay

lada

n. S

i ou

pa g

en y

oun

nan

doki

man

sa y

o, ta

npri

ale

nan

seks

yon

eksp

likas

yon

“Fas

on p

ou Jw

enn

Èd”.

Doki

man

ki g

en *

toup

re li

tou

mon

tre

dat o

u fè

t

* En

skri

psyo

n ou

pa

kapa

b fè

t jou

k lè

nou

rese

vwa

tout

dok

iman

ki N

ESES

È yo

. Si o

u be

zwen

èd

pou

jwen

n ne

npòt

nan

dok

iman

sa

yo, f

è no

u ko

nnen

sa.

OU P

A BE

ZWEN

MON

TRE

NOU

TOU

T DO

KIM

AN S

A YO

. Nou

bez

wen

sèlm

an d

okim

an k

i apl

ike

pou

ou o

swa

pou

lòt m

oun

ki a

plik

e yo

. N a

p be

zwen

wè

kopi

dok

iman

yo

pou

idan

tite

ak

sitw

ayèn

te a

mer

iken

. Tan

pri k

onta

kte

depa

tman

sèvi

s sos

yal l

okal

ou

osw

a re

le n

imew

o 1-

800-

698-

4543

pou

kon

nen

ki k

ote

ou k

apab

pot

e do

kim

an si

tway

ènte

am

erik

en o

u. A

npil

depa

tman

sèvi

s sos

yal l

okal

pa

akse

pte

doki

man

ori

jinal

yo

pa la

pòs,

pou

tèt s

a ko

ntak

te y

o si

ou

vle

voye

dok

iman

sa y

o pa

lapò

s. O

u ka

pab

voye

kop

i lòt

dok

iman

yo

ansa

nm a

vèk

aplik

asyo

n ou

.

Sitw

ayèn

te A

mer

iken

☐

Bat

istè

Am

erik

en*

☐

Sèt

ifika

Nes

ans y

o ba

y na

n De

patm

an-D

eta

(F

òm F

S-54

5 os

wa

DS-1

350)

*

☐

Rap

ò N

esan

s Tim

oun

ki F

èt n

an P

eyi E

tran

je (F

S-24

0)

☐

Kat

Idan

tite

Sitw

ayen

Am

erik

en (F

òm I-

197

osw

a I-

179)

☐

Dok

iman

Trib

i Am

eren

dyen

*

☐

Dos

ye R

elijy

on/L

ekòl

*

☐

Dos

ye sè

vis m

ilitè

ki m

ontr

e ko

te o

u fè

t nan

Eta

zini

☐

Jijm

an fi

nal a

dops

yon

☐

Dok

iman

ki p

wou

ve o

u ka

lifye

pou

vin

sitw

ayen

am

erik

en a

nba

Lw

a 20

00 so

u Si

tway

ènte

Tim

oun

Si o

u pa

itili

ze d

okim

an k

i mon

tre

dat o

u fè

t, ou

dw

e so

umèt

you

n na

n do

kim

an k

i anb

a la

yo

tou:

☐

Pap

ye m

arya

j

☐ N

YS B

enef

it Id

entif

icat

ion

Card

Idan

tite

☐

Lis

ans C

hofè

osw

a ka

t ID

Leta

ki g

en fo

to*

☐

Kat

ID y

o ba

y na

n yo

n aj

ans g

ouvè

nman

fede

ral,

gouv

ènm

an e

ta o

swa

gouv

ènm

an lo

kal b

ay

☐

Kat

Fòs

Lam

e Et

azin

i osw

a do

sye

anw

olm

an o

swa

Ka

t Mar

en K

omès

an G

adkò

t Am

erik

en

☐

Kat

ID le

kòl k

i gen

yon

foto

(ka

mon

tre

dat o

u fè

t tou

)

☐

Sèt

ifika

Deg

re sa

n en

dyen

osw

a lò

t dok

iman

trib

i Am

eren

dyen

/Nat

ifnat

al A

lask

a

ki g

en fo

to

☐

Dos

ye L

ekòl

ki V

erify

e, D

osye

Lek

òl M

atèn

èl o

swa

Gadr

i ki V

erify

e (p

ou ti

mou

n ki

pok

o ge

n la

j 18

zan)

(k

a m

ontr

e da

t ou

timou

n na

n fè

t)

☐

Dos

ye K

linik

, dos

ye D

oktè

osw

a do

sye

Lopi

tal (

pou

timou

n ki

pok

o ge

n la

j 18

zan)

*

Non

Mou

n ki

Apl

ike

Dat A

plik

asyo

n an

*Tan

pri r

etou

nen

tout

dok

iman

ki n

eses

è yo

anv

an d

at:

o

swa

ou k

a jw

enn

refi

pou

aplik

asyo

n an

.

Si o

u pa

yon

sitw

ayen

Eta

zini

Lis k

i anb

a la

a g

en k

èk fò

m k

omen

Sèv

is S

itway

ènte

ak

Imig

rasy

on E

tazi

ni (U

nite

d St

ates

Citi

zens

hip

and

Imm

igra

tion

Serv

ices

, USC

IS) y

o iti

lize

pou

mon

tre

kond

isyo

n im

igra

syon

ou.

Li

s sa

a pa

gen

tout

enf

òmas

yon

yo la

dan.

Si o

u pa

gen

you

n na

n do

kim

an sa

yo,

tanp

ri al

e na

n se

ksyo

n "K

ijan

pou

Jwen

n Èd

" ens

trik

syon

yo.

Nou

bez

wen

wè

YOUN

nan

dok

iman

ki e

ndik

e an

ba la

yo

pou

pwou

ve K

ondi

syon

Imig

rasy

on o

u, Id

antit

e ou

ak

Dat o

u Fè

t:Do

kim

an k

i gen

* to

upre

yo

mon

tre

dat o

u fè

t la

tou

Kond

isyo

n Im

igra

syon

/Idan

tite

☐

Kat

Rez

idan

Pèm

anan

I-55

1 (“

Grin

kat”

)*

☐

I-6

88B

osw

a I-

766

Kat O

toriz

asyo

n po

u Tr

avay

*

DOH

-422

0B h

t 3/1

5 (p

aj 2

nan

3)

NYS

DOH

Kond

isyo

n Im

igra

syon

, men

ou

bezw

en y

on d

okim

an id

antit

e si

plem

antè

☐

Dos

ye D

at o

u Ri

ve/D

at o

u Al

e na

n Fò

m I-

94

☐

Fòm

USC

IS I-

797

Avi p

ou A

ksyo

n

Adrè

s Kay

: Adr

ès sa

a d

we

se m

enm

adr

ès a

vèk

sa o

u ek

ri n

an S

eksy

on A

apl

ikas

yon

an. P

rèv

la d

we

gen

dat n

an 6

mw

a ki

vin

i apr

e lè

ou

te si

yen

aplik

asyo

n an

.

☐

Res

i afè

maj

/lèt/

lway

e ki

gen

adr

ès k

ay m

èt k

ay la

ba

ou

☐

Bòd

wo

Sèvi

s Pib

lik (g

az, k

oura

n el

ektr

ik, t

elef

òn, k

ab te

levi

zyon

, gaz

osw

a dl

o)

☐

Dos

ye e

npo

loka

tif o

swa

etad

kont

prè

ipot

èk

☐ L

isan

s cho

fè (s

i yo

ba o

u li

nan

dèny

e 6

mw

a yo

)

☐ K

at ID

gou

vènm

an k

i gen

adr

ès o

u la

dan

☐ A

nvlò

p ki

tenb

re o

swa

kat p

osta

l (no

u pa

kap

ab it

ilize

li si

ou

voye

li n

an y

on B

wat

Pos

tal)

Soci

al S

ecur

ity

☐ L

èt R

ekon

pans

/Sèt

ifika

☐

Eta

dkon

t ava

ntaj

chak

ane

☐

Kor

espo

ndan

s ki s

òti n

an S

ocia

l Sec

urity

Adm

inis

trat

ion

Wor

kers

’ Com

pens

atio

n

☐ L

èt re

konp

ans

☐

Sou

ch ch

èk

Sipò

Tim

oun/

Pans

yon

Alim

antè

☐ L

èt m

oun

k ap

bay

sipò

☐

Lèt

ki s

òti n

an tr

ibin

al

☐

Sou

ch ch

èk si

pò ti

mou

n/pa

nsyo

n al

iman

tè

☐

Kop

i Epi

card

New

Yor

k ki

enp

rime

☐

Kop

i enf

òmas

yon

sou

kont

sipò

tim

oun

nan

sitw

èb

ww

w.n

ewyo

rkch

ildsu

ppor

t.com

☐

Kop

i eta

dkon

t lab

ank

ki m

ontr

e de

po d

irèk

Avan

taj V

eter

an

☐ L

èt re

konp

ans

☐

Sou

ch ch

èk a

vant

aj

☐

Kor

espo

ndan

s ki s

òti n

an V

eter

ans A

ffairs

Pem

an F

òs L

ame

☐

Lèt

reko

npan

s

☐

Sou

ch ch

èk

Revn

i nan

Lw

aye

osw

a na

n Lw

aye

Chan

m K

ay/P

ansy

on

☐ L

èt lo

katè

chan

m, p

ansy

onè,

loka

tè b

ay

☐

Sou

ch ch

èk

Ente

rè/D

ivid

ann/

Way

ote

☐

Dèn

ye e

tadk

ont l

aban

k, k

oper

ativ

osw

a

enst

itisy

on fi

nans

ye

☐

Lèt

kou

tye

bay

☐

Lèt

aja

n ba

y

☐

109

9 os

wa

fòm

dek

lara

syon

taks

(si l

òt d

okim

an y

o

pa d

ispo

nib)

Salè

ak

Pem

an

☐ S

ouch

chèk

pem

an

☐

Lèt

pat

won

bay

sou

papy

e an

tèt k

onpa

yi a

n, k

i siy

en e

pi k

i gen

dat

lada

n

☐

Dèn

ye fò

m d

ekla

rasy

on ta

ks k

i siy

en e

pi k

i gen

dat

ak

tout

Tabl

o yo

**

☐

Dos

ye b

izni

s/pe

wòl

Trav

ay E

ndep

anda

n

☐ D

ènye

fòm

dek

lara

syon

taks

ki si

yen

epi k

i gen

dat

ak t

out T

ablo

yo**

☐

Dos

ye sa

lè a

k de

pans

/dos

ye b

izni

s

Avan

taj p

ou C

hom

aj

☐

Lèt

Rek

onpa

ns/S

ètifi

ka

☐

Eta

dkon

t ava

ntaj

chak

mw

a na

n N

YS D

epar

tmen

t of L

abor

☐

Enp

resy

on e

nfòm

asyo

n so

u ko

nt b

enef

isyè

nan

si

twèb

NYS

Dep

artm

ent o

f Lab

or (w

ww

.labo

r.sta

te.n

y.us)

☐

Kop

i Dire

ct P

aym

ent C

ard

ki e

nprim

e

☐

Kor

espo

ndan

s ki s

òti n

an N

YS D

epar

tmen

t of L

abor

Pans

yon

Priv

e/An

wite

☐

Eta

dkon

t ki s

òti n

an p

ansy

on/a

nwiteDO

KIM

AN

KI N

ESES

È LÈ

OU

APL

IKE

POU

ASI

RAN

S SA

NTE

PRÈV

DÈN

YE R

EVN

I OU,

OSW

A RE

VNI O

U TA

KA

RESE

VWA

PIDE

VAN

TAN

KOU

AVAN

TAJ P

OU C

HOM

AJ O

SWA

YON

PW

OSÈ:

Ou

dwe

bay

yon

lèt,

etad

kont

ale

kri,

osw

a ko

pi ch

èk o

swa

souc

h ch

èk,

trav

ay, m

oun

osw

a aj

ans k

i pey

e re

vni a

n ba

y. O

U PA

BEZ

WEN

MON

TRE

NOU

TOU

T DO

KIM

AN S

A YO

, sèl

man

dok

iman

ki a

plik

e po

u ou

ak

pou

mou

n k

ap v

iv a

vèk

ou. L

i obl

igat

wa

pou

bay

yon

prèv

pou

chak

kal

ite re

vni o

u ge

nyen

. Bay

dèn

ye p

rèv

revn

i anv

an ta

ks o

u ak

nen

pòt l

òt d

edik

syon

. Prè

v la

dw

e ge

n da

t, li

dwe

gen

non

anpl

way

e a,

epi

tou

li dw

e m

ontr

e re

vni a

nvan

ded

iksy

on

pou

pery

òd p

eman

an.

Prè

v la

dw

e se

pou

kat

(4) d

ènye

sem

èn y

o, k

it ou

touc

he p

a se

mèn

, kit

ou to

uche

chak

de

sem

èn, o

swa

kit o

u to

uche

pa

mw

a. L

i enp

òtan

pou

enf

òmas

yon

sa y

o aj

ou.

☐ P

rèv

ki M

ontr

e ou

te K

ontin

ye a

p Vi

v na

n Et

azin

i anv

an

1 ye

janv

ye 1

972

** Ou

ka

itiliz

e fò

m d

ekla

rasy

on ta

ks s

ou re

vni k

i dife

ran

avèk

fòm

dek

lara

syon

revn

i po

u trav

ay e

ndep

anda

n po

u ap

likas

yon

yo a

nvan

1 y

e av

ril k

i vin

i apr

e an

e a.

DOH

-422

0B h

t 3/1

5 (p

aj 3

nan

3)

NYS

DOH

DO

KIM

AN

KI N

ESES

È LÈ

OU

APL

IKE

POU

ASI

RAN

S SA

NTE

Si o

u pe

ye p

ou jw

enn

swen

sant

e po

u pi

tit o

u yo

osw

a po

u pa

ran

ou y

o pa

ndan

w a

p tr

avay

, bay

you

n na

n do

kim

an k

i end

ike

anba

la y

o:

☐

Dek

lara

syon

ekr

i ki s

òti n

an sa

nt g

adri

osw

a lò

t pw

ofes

yonè

l sw

en sa

nte

timou

n/ad

ilt

☐

Chè

k ki

ani

le o

swa

resi

ki m

ontr

e pe

man

ou

fè y

o

Prèv

asi

rans

sant

e, b

ay to

ut sa

ki k

onsè

ne o

u:

☐

Prè

v dè

nye

asira

ns o

u (K

ontr

a As

irans

, Sèt

ifika

Asi

rans

osw

a Ka

t Asi

rans

)

☐

Lèt

Sis

pans

yon

Asira

ns S

ante

☐

Kat

Med

icar

e (K

at W

ouj,

Blan

ak

Ble)

Si o

u ge

n bò

dwo

med

ikal

nan

twa

(3) d

ènye

mw

a yo

, bay

tout

dok

iman

ki e

ndik

e an

ba la

a:

Pou

detè

min

asyo

n ka

lifik

asyo

n po

u de

pans

med

ikal

nan

dèn

ye tw

a (3

) mw

a yo

:

☐

Prè

v re

vni p

ou m

wa

(yo)

lè o

u te

fè d

epan

s lan

☐

Prè

v re

zida

ns/a

drès

kay

pou

mw

a (y

o) lè

ou

te fè

dep

ans l

an

☐

Bòd

wo

med

ikal

pou

twa

(3) d

ènye

mw

a yo

, kit

ou te

pey

e yo

kit

ou p

a t p

eye

yo

Reso

us (s

èlm

an si

ou

gen

plis

pas

e la

j 65

ane

osw

a si

ou

andi

kape

epi

si o

u pa

gen

tim

oun

ki p

oko

gen

laj 2

1 an

e ep

i k a

p vi

v av

èk o

u):

☐

Eta

dkon

t lab

ank:

kon

t kou

ran,

kon

t epa

y, ko

nt re

trèt

(IRA

ak

Keog

h)

☐

Eta

dkon

t aks

yon,

obl

igas

yon,

sètif

ika

☐

Kop

i kon

tra

Asira

ns-V

i

☐

Kop

i ara

njm

an fi

nans

ye p

ou a

ntèm

an o

swa

papy

e fo

n po

u an

plas

man

kav

osw

a ak

ò po

u an

tèm

an

☐

Pap

ye p

ou b

yen

imob

ilye

ki p

a ka

y ko

te o

u ab

ite

Prèv

Siti

yasy

on E

tidya

n po

u et

idya

n ko

lèj,

si w

ap

trav

ay:

☐

Kop

i orè

trav

ay

☐

Dek

lara

syon

kol

èj o

swa

iniv

èsite

bay

☐

Lòt

kor

espo

ndan

s kol

èj b

ay k

i mon

tre

sitiy

asyo

n et

idya

n an

DOH

-422

0 ht

3/1

5 (p

aj 1

nan

8)

NYS

DOH

(Kon

tinye

nan

paj

2)

Pren

on L

egal

, Dez

yèm

Pre

non,

Non

Fan

mi

Dat L

i Fè

t

Èske

m

oun

sa a

ap

like

pou

asir

ans

sant

e?

Èske

m

oun

sa a

an

sent

?

Èske

mou

n sa

a s

e pa

ran

yon

timou

n ki

ap

like?

Kisa

tim

oun

nan

ye p

ou

mou

n na

n ki

na

n Ka

z 1?

Si m

oun

sa a

gen

osw

a te

ge

n pw

otek

syon

asi

rans

pi

blik

lont

an, k

oche

kaz

ki

apl

ike

a.

Nim

ewo

Soci

al S

e-cu

rity

(si o

u ge

n yo

un)

*Ras

/ Gw

oup

Etni

k

01

02

Tanp

ri m

ake

yon

kaz

ki e

ndik

e Si

tway

ènte

osw

a Ko

ndis

yon

Imig

rasy

on o

u na

n m

oman

an.

Pa

nes

esè

pou

fa

nm a

nsen

t

ACC

ESS

NY

HEA

LTH

CA

RE M

edic

aid

TAN

PRI L

I tou

t apl

ikas

yon

an a

k EK

SPLI

KASY

ON y

o an

van

ou ra

npli

fòm

nan

. Tan

pri e

kri a

n lè

t det

ache

akl

è av

èk y

on p

lim b

le o

swa

nwa.

Nou

pa

kapa

b tr

avay

sou

yon

aplik

asyo

n ki

pa

fin ra

npli

epi s

a ap

lakò

z yon

reta

na

n de

sizy

on n

ap

pran

sou

aplik

asyo

n ou

.

Seks

yon

A

Seks

yon

B

Enfò

mas

yon

sou

Mou

n ki

Apl

ike

Tanp

ri fè

nou

kon

nen

kim

oun

ou y

e ep

i kija

n po

u no

u ko

ntak

te o

u.

Pren

on L

egal

Yon

Lòt N

imew

o Te

lefò

n

Ri RiN

imew

o Ap

atm

an

Nim

ewo

Apat

man

Vil

Vil

Non

Ri Vil

Eta

Eta

Eta

Kòd

Post

al

Kòd

Post

al

Kòd

Post

al

Kont

e

Nim

ewo

Apat

man

Ki L

ang

Ou

Inis

yal D

ezyè

m P

reno

nN

on F

anm

i Leg

al

Nim

ewo

Tele

fòn

Pren

sipa

lLa

kay

Selil

èTr

avay

Lòt

Laka

ySe

lilè

Trav

ayLò

tPa

le?

Li?

ADRÈ

S KA

Y

mou

n ki

apl

ike

yo p

ou a

sira

ns s

ante

Tc

heke

la a

si y

o se

san

zabr

i

ADRÈ

S PO

STAL

m

oun

ki a

plik

e yo

pou

asi

rans

san

te s

i li d

ifera

n av

èk a

drès

ki e

ndik

e an

wo

a.

PA O

BLIG

ATW

A: S

i gen

yon

lòt m

oun

ou ta

renm

en re

sevw

a av

i M

edic

aid

ou y

o, ta

npri

bay

enfò

mas

yon

pou

nou

kont

akte

mou

n sa

a.

Mw

en v

le m

oun

sa a

pou

kon

takt

e a:

Ap

like

pou

Med

icai

d ep

i/osw

a re

nouv

le li

pou

mw

en

Di

skite

sou

aplik

asyo

n os

wa

dosy

e M

edic

aid

mw

en,

si li

nes

esè

Rese

vwa

avi a

k ko

resp

onda

ns y

o

Nim

ewo

Tele

fòn

Tche

ke to

ut

sa k

i bon

Laka

ySe

lilè

Trav

ayLò

t

Enfò

mas

yon

sou

Kay

la S

i w a

p vi

v na

n ka

y la

, kòm

anse

bay

enf

òmas

yon

sou

tèt o

u. S

i ou

p ap

viv

nan

kay

la, k

òman

se b

ay e

nfòm

asyo

n so

u ne

npòt

adi

lt k

ap v

iv n

an k

ay la

. Bay

lis

pren

on a

k no

n le

gal m

oun

ki a

plik

e yo

osw

a ki

dej

a ap

rese

vwa

Med

icai

d, e

pito

u ba

y lis

Nim

ewo

ID k

i nan

Kat

Ava

ntaj

yo

osw

a ki

nan

kat

ID p

lan

sant

e yo

. Ou

dwe

bay

enfò

mas

yon

pou

mou

n la

kay

ou

tank

ou: p

aran

, bop

aran

, ak

mad

anm

/mar

i. Ou

ka

bay

enfò

mas

yon

pou

lòt m

oun

laka

y ou

(pa

egza

np, y

on ti

mou

n de

pand

an k

i pok

o ge

n la

j 21

ane)

. Si o

u ba

y lis

lòt m

oun

ki n

an k

ay la

sa a

p pè

mèt

nou

ba

ou y

on n

ivo

sipe

ryè

kalifi

kasy

on. F

anm

ans

ent y

o ak

tim

oun

ki p

oko

gen

laj 1

9 an

e ka

kal

ifye

pou

asir

ans s

ante

kèl

kesw

a ko

ndis

yon

imig

rasy

on y

o.

Wi

Non

Wi

Non

Gas

on F

anm

Gas

on F

anm

Wi

Non

Wi

Non

Wi

Non

Ki D

at

Akou

chm

an

an? W

i N

onKi

Dat

Ak

ouch

man

an

?

OUM

ENM

Med

icai

d F

amily

Hea

lth P

lus

Nim

ewo

ID k

i nan

Kat

Av

anta

j/Kat

Pla

n an

, si o

u ko

nnen

li:

Med

icai

d F

amily

Hea

lth P

lus

Nim

ewo

ID k

i nan

Ka

t Ava

ntaj

/Kat

Pla

n an

, si

ou

konn

en li

:

Sitw

ayen

Am

erik

en I

mig

ran/

mou

n ki

pa

sitw

ayen

am

erik

enAn

tre

dat o

u te

rese

vwa

kond

isyo

n im

igra

syon

ou

____

__/_

____

_/__

____

Mw

a

Jou

A

ne N

on-I

mig

ran

(Mou

n ki

gen

viz

a) O

kenn

nan

repo

ns a

nvan

yo

/

/

/

/

Pren

on a

k N

on F

anm

i Jèn

Fi M

anm

an M

oun

sa a

Vil K

ote

Li F

ètEt

a Ko

te L

i Fèt

Peyi

Kot

e Li

Fèt

Pren

on a

k N

on F

anm

i Jèn

Fi (

non

jèn

fi m

oun

nan

anva

n li

te m

arye

)

Pren

on a

k N

on F

anm

i Jèn

Fi M

anm

an M

oun

sa a

Vil K

ote

Li F

ètEt

a Ko

te L

i Fèt

Peyi

Kot

e Li

Fèt

Pren

on a

k N

on F

anm

i Jèn

Fi (

non

jèn

fi m

oun

nan

anva

n li

te m

arye

)

VOYE

PRÈ

V

VOYE

PRÈ

V

VOYE

PRÈ

V

*Kòd

Ras

/Gw

oup

Etni

k (p

a ob

ligat

wa)

: A-A

zyat

ik, B

-Mou

n N

wa

osw

a Am

erik

en N

wa,

I- A

mer

iken

Nat

ifnat

al o

swa

Mou

n ki

Fèt

nan

Ala

ska,

P- M

oun

ki F

èt n

an H

awai

i osw

a lò

t Mou

n ki

Fèt

nan

Zile

Pas

ifik,

W-M

oun

Blan

, U-E

nkon

i Tan

pri f

è no

u ko

nnen

tou

si o

u se

yon

Ispa

nik

osw

a La

tino-

Amer

iken

-H

Gad

e "D

okim

an k

i Nes

esè

yo L

è Ou

Apl

ike

pou

Asira

ns S

ante

" na

n ek

splik

asyo

n ki

nan

paj

1-3

, "Li

s Tou

t Dok

iman

ou

Dwe

Geny

en p

ou A

sira

ns S

ante

", p

ou jw

enn

yon

lis d

okim

an k

i pw

ouve

Idan

tite

ou, S

itway

ènte

ou

osw

a Ko

ndis

yon

Imig

rasy

on o

u.VO

YE P

RÈV

/

/

/

/

Sitw

ayen

Am

erik

en I

mig

ran/

mou

n ki

pa

sitw

ayen

am

erik

enAn

tre

dat o

u te

rese

vwa

kond

isyo

n im

igra

syon

ou

____

__/_

____

_/__

____

Mw

a

Jou

A

ne N

on-I

mig

ran

(Mou

n ki

gen

viz

a) O

kenn

nan

repo

ns a

nvan

yo

Pren

on L

egal

, Dez

yèm

Pre

non,

Non

Fan

mi

Dat L

i Fè

t

Èske

m

oun

sa a

ap

like

pou

asir

ans

sant

e?

Èske

m

oun

sa a

an

sent

?

Èske

mou

n sa

a s

e pa

ran

yon

timou

n ki

ap

like?

Kisa

tim

oun

nan

ye p

ou

mou

n na

n ki

na

n Ka

z 1?

Si m

oun

sa a

gen

osw

a te

ge

n pw

otek

syon

asi

rans

pi

blik

lont

an, k

oche

kaz

ki

apl

ike

a.

Nim

ewo

Soci

al S

e-cu

rity

(si o

u ge

n yo

un)

*Ras

/ Gw

oup

Et

nik

03

04 05 06 07

DOH

-422

0 ht

3/1

5 (p

aj 2

nan

8)

NYS

DOH

Tanp

ri m

ake

yon

kaz

ki e

ndik

e Si

tway

ènte

osw

a Ko

ndis

yon

Imig

rasy

on o

u na

n m

oman

an.

Pa

nes

esè

pou

fa

nm a

nsen

tVO

YE P

RÈV

Enfò

mas

yon

sou

Kay

la (K

ontin

ye n

an p

aj a

nvan

an)

Seks

yon

B

Pren

on a

k N

on F

anm

i Jèn

Fi M

anm

an M

oun

sa a

Pren

on a

k N

on F

anm

i Jèn

Fi (

non

jèn

fi m

oun

nan

anva

n li

te m

arye

)

Vil K

ote

Li F

ètEt

a Ko

te L

i Fèt

Peyi

Kot

e Li

Fèt

Pren

on a

k N

on F

anm

i Jèn

Fi M

anm

an M

oun

sa a

Pren

on a

k N

on F

anm

i Jèn

Fi (

non

jèn

fi m

oun

nan

anva

n li

te m

arye

)

Vil K

ote

Li F

ètEt

a Ko

te L

i Fèt

Peyi

Kot

e Li

Fèt

Pren

on a

k N

on F

anm

i Jèn

Fi M

anm

an M

oun

sa a

Pren

on a

k N

on F

anm

i Jèn

Fi (

non

jèn

fi m

oun

nan

anva

n li

te m

arye

)

Vil K

ote

Li F

ètEt

a Ko

te L

i Fèt

Peyi

Kot

e Li

Fèt

/

/

Pren

on a

k N

on F

anm

i Jèn

Fi M

anm

an M

oun

sa a

Pren

on a

k N

on F

anm

i Jèn

Fi (

non

jèn

fi m

oun

nan

anva

n li

te m

arye

)

Vil K

ote

Li F

ètEt

a Ko

te L

i Fèt

Peyi

Kot

e Li

Fèt

Pren

on a

k N

on F

anm

i Jèn

Fi M

anm

an M

oun

sa a

Pren

on a

k N

on F

anm

i Jèn

Fi (

non

jèn

fi m

oun

nan

anva

n li

te m

arye

)

Vil K

ote

Li F

ètEt

a Ko

te L

i Fèt

Peyi

Kot

e Li

Fèt

Èske

gen

mou

n la

kay

ou k

i se

yon

vete

ran?

W

i

N

on

Si o

u re

ponn

wi,

bay

non

mou

n na

n:

VOYE

PRÈ

V

Wi

Non

Gas

on F

anm

Wi

Non

Wi

Non

Ki D

at

Akou

chm

an

an?

Med

icai

d F

amily

Hea

lth P

lus

Nim

ewo

ID k

i nan

Kat

Av

anta

j/Kat

Pla

n an

, si o

u ko

nnen

li:

Sitw

ayen

Am

erik

en I

mig

ran/

mou

n ki

pa

sitw

ayen

am

erik

enAn

tre

dat o

u te

rese

vwa

kond

isyo

n im

igra

syon

ou

____

__/_

____

_/__

____

Mw

a

Jou

A

ne N

on-I

mig

ran

(Mou

n ki

gen

viz

a) O

kenn

nan

repo

ns a

nvan

yo

/

/

/

/

Wi

Non

Gas

on F

anm

Wi

Non

Wi

Non

Ki D

at

Akou

chm

an

an?

Med

icai

d F

amily

Hea

lth P

lus

Nim

ewo

ID k

i nan

Kat

Av

anta

j/Kat

Pla

n an

, si o

u ko

nnen

li:

Sitw

ayen

Am

erik

en I

mig

ran/

mou

n ki

pa

sitw

ayen

am

erik

enAn

tre

dat o

u te

rese

vwa

kond

isyo

n im

igra

syon

ou

____

__/_

____

_/__

____

Mw

a

Jou

A

ne N

on-I

mig

ran

(Mou

n ki

gen

viz

a) O

kenn

nan

repo

ns a

nvan

yo

/

/

/

/

Wi

Non

Gas

on F

anm

Wi

Non

Wi

Non

Ki D

at

Akou

chm

an

an?

Med

icai

d F

amily

Hea

lth P

lus

Nim

ewo

ID k

i nan

Kat

Av

anta

j/Kat

Pla

n an

, si o

u ko

nnen

li:

Sitw

ayen

Am

erik

en I

mig

ran/

mou

n ki

pa

sitw

ayen

am

erik

enAn

tre

dat o

u te

rese

vwa

kond

isyo

n im

igra

syon

ou

____

__/_

____

_/__

____

Mw

a

Jou

A

ne N

on-I

mig

ran

(Mou

n ki

gen

viz

a) O

kenn

nan

repo

ns a

nvan

yo

/

/

Wi

Non

Gas

on F

anm

Wi

Non

Wi

Non

Ki D

at

Akou

chm

an

an?

Med

icai

d F

amily

Hea

lth P

lus

Nim

ewo

ID k

i nan

Kat

Av

anta

j/Kat

Pla

n an

, si o

u ko

nnen

li:

Sitw

ayen

Am

erik

en I

mig

ran/

mou

n ki

pa

sitw

ayen

am

erik

enAn

tre

dat o

u te

rese

vwa

kond

isyo

n im

igra

syon

ou

____

__/_

____

_/__

____

Mw

a

Jou

A

ne N

on-I

mig

ran

(Mou

n ki

gen

viz

a) O

kenn

nan

repo

ns a

nvan

yo

/

/

/

/

Wi

Non

Gas

on F

anm

Wi

Non

Wi

Non

Ki D

at

Akou

chm

an

an?

Med

icai

d F

amily

Hea

lth P

lus

Nim

ewo

ID k

i nan

Kat

Av

anta

j/Kat

Pla

n an

, si o

u ko

nnen

li:

Sitw

ayen

Am

erik

en I

mig

ran/

mou

n ki

pa

sitw

ayen

am

erik

enAn

tre

dat o

u te

rese

vwa

kond

isyo

n im

igra

syon

ou

____

__/_

____

_/__

____

Mw

a

Jou

A

ne N

on-I

mig

ran

(Mou

n ki

gen

viz

a) O

kenn

nan

repo

ns a

nvan

yo

/

/

/

/

Gade

"Do

kim

an k

i Nes

esè

yo L

è Ou

Apl

ike

pou

Asira

ns S

ante

" na

n ek

splik

asyo

n ki

nan

paj

1-3

, "Li

s Tou

t Dok

iman

ou

Dwe

Geny

en p

ou A

sira

ns S

ante

", p

ou jw

enn

yon

lis d

okim

an k

i pw

ouve

Idan

tite

ou, S

itway

ènte

ou

osw

a Ko

ndis

yon

Imig

rasy

on o

u.*K

òd R

as/G

wou

p Et

nik

(pa

oblig

atw

a): A

-Azy

atik

, B-M

oun

Nw

a os

wa

Amer

iken

Nw

a, I-

Am

erik

en N

atifn

atal

osw

a M

oun

ki F

èt n

an A

lask

a, P

- Mou

n ki

Fèt

nan

Haw

aii o

swa

lòt M

oun

ki F

èt n

an Z

ile P

asifi

k, W

-Mou

n Bl

an, U

-Enk

oni T

anpr

i fè

nou

kon-

nen

tou

si o

u se

yon

Ispa

nik

osw

a La

tino-

Amer

iken

-H

VOYE

PRÈ

V

Non

tim

oun/

adilt

la:

Konb

yen

laja

n? $

Konb

yen

Fwa?

(pa

sem

èn, c

hak

de se

mèn

, pa

mw

a)

Non

tim

oun/

adilt

la:

Konb

yen

laja

n? $

Konb

yen

Fwa?

(pa

sem

èn, c

hak

de se

mèn

, pa

mw

a)

Non

tim

oun/

adilt

la:

Konb

yen

laja

n? $

Konb

yen

Fwa?

(pa

sem

èn, c

hak

de se

mèn

, pa

mw

a)

NYS

DOH

DOH

-422

0 ht

3/1

5 (p

aj 3

nan

8)

Non

Mou

n na

nKa

lite

Revn

i/Sou

sKo

nbye

n La

jan?

(anv

an ta

ks)

Konb

yen

Fwa?

(pa

sem

èn, p

a m

wa)

Non

Mou

n na

nKa

lite

Revn

i/Sou

sKo

nbye

n La

jan?

(anv

an ta

ks)

Konb

yen

Fwa?

(pa

sem

èn, p

a m

wa)

Non

Mou

n na

nKa

lite

Revn

i/Sou

sKo

nbye

n La

jan?

(anv

an ta

ks)

Konb

yen

Fwa?

(pa

sem

èn, p

a m

wa)

Non

Mou

n na

nKa

lite

Revn

i/Non

Pat

won

Konb

yen

Laja

n? (a

nvan

taks

)Ko

nbye

n Fw

a? (p

a se

mèn

, pa

mw

a)

Seks

yon

CRe

vni K

ay la

Ekr

i kal

ite la

jan

ak k

antit

e la

jan

tout

mou

n ki

end

ike

nan

lis la

nan

Sek

syon

B re

sevw

a ep

i

Salè

nan

Trav

ay: G

en la

dan

salè

pa

èdta

n, s

alè,

kom

isyo

n, p

oubw

a, tr

avay

sip

lem

antè

, tra

vay

ende

pand

an.

Si o

u se

yon

trav

ayè

ende

pand

an, t

chek

e la

a:

T

chek

e la

a s

i ou

p[a

touc

he s

alè

nan

trav

ay:

Revn

i ou

pa R

eyal

ize:

Gen

lada

n Av

anta

j Soc

ial S

ecur

ity, p

eman

pou

and

ikap

, pem

an p

ou ch

omaj

, ent

erè

ak d

ivid

ann,

ava

ntaj

vet

eran

, Wor

kers

’ Com

pens

atio

n,

pem

an s

ipò

timou

n/pa

nsyo

n al

iman

tè, r

evni

nan

lway

e, p

ansy

on, a

nwite

ak

revn

i nan

fidi

si.

Tche

ke la

a s

i gen

revn

i ou

pa re

yaliz

e:

Kont

ribi

syon

: Laj

an o

u to

uche

nan

men

man

m fa

nmi o

swa

zanm

i, m

oun

ki lw

e ch

anm

kay

ou

osw

a pa

nsyo

nè (m

ete

laja

n ne

npòt

mou

n ba

ou

chak

mw

a po

u ed

e ou

fè d

epan

s po

u vi

v).

Tc

heke

la a

si p

a ge

n ko

ntrib

isyo

n:

Lòt:

Asis

tans

Pw

oviz

wa

(laja

n ka

ch),

pem

an S

uppl

emen

tal S

ecur

ity In

com

e (S

SI),

sibv

ansy

on e

tidya

n, o

swa

prè.

Tch

eke

la a

si p

a ge

nyen

:

2. S

i pa

gen

revn

i ki e

ndik

e an

wo

a, ta

npri

eksp

like

kija

n w

ap

viv:

(P

a eg

zanp

: w

ap

viv

avèk

zan

mi o

swa

man

m f

anm

i)

1. È

ske

oum

enm

osw

a ne

npòt

adi

lt ki

apl

ike

nan

Seks

yon

B a

pa g

en re

vni?

N

on

Wi

Ki

mou

n? _

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

3. È

ske

oum

enm

osw

a ne

npòt

mou

n ki

apl

ike

te ch

anje

djò

b os

wa

te s

ispa

nn tr

avay

nan

dèn

ye 3

mw

a yo

?

Non

W

i

Si o

u re

ponn

wi:

Dèn

ye d

jòb

ou s

e te

: Dat

___

___/

____

__/_

____

_ N

on P

atw

on a

n:

4. È

ske

oum

enm

osw

a ne

npòt

mou

n ki

apl

ike

se y

on e

tidya

n na

n yo

n pw

ogra

m p

wof

esyo

nèl,

nan

yon

pwog

ram

pre

mye

sik

, osw

a na

n yo

n pw

ogra

m e

tid s

iper

yè?

N

on

Wi

Si o

u re

ponn

wi:

Ata

nple

n

Ata

n-pa

syèl

P

wog

ram

Pre

mye

Sik

E

tid S

iper

yè

Non

Etid

yan

an:

5. È

ske

ou g

en p

ou p

eye

pou

gadr

i (os

wa

pou

swen

san

te y

on a

dilt

andi

kape

) pou

kap

ab tr

avay

osw

a po

u ka

pab

ale

lekò

l?

N

on

Wi

6. S

i ou

pa k

alify

e po

u pw

otek

syon

Med

icai

d, o

u ka

touj

ou k

alify

e po

u Fa

mily

Pla

nnin

g Be

nefit

Pro

gram

. Èsk

e ou

ent

eres

e re

sevw

a pw

otek

syon

pou

Fam

ily P

lann

ing

Serv

ices

sèl

man

?

Non

W

i

VOYE

PRÈ

V

DOH

-422

0 ht

3/1

5 (p

aj 4

nan

8)

NYS

DOH

1. P

eman

pou

lojm

an p

a m

wa

tank

ou lw

aye

osw

a pr

è ip

otek

è, a

nsan

m a

k ta

ks so

u ka

y (k

ontr

ibis

yon

ou s

èlm

an).

$__

____

____

____

____

_

2. S

i ou

peye

pou

dlo

apa

, kon

byen

laja

n ou

pey

e? $

____

____

____

____

Kon

byen

fwa

ou p

eye?

cha

k m

wa

2 fw

a ch

ak a

ne

c

hak

trim

ès (4

fwa

pa a

ne)

y

on fw

a ch

ak a

ne

3. È

ske

ou re

sevw

a lo

jman

gra

tis n

an p

ati p

eman

ou?

N

on

Wi

1. È

ske

nenp

òt m

oun

ki a

plik

e ge

n M

edic

are?

N

on

W

i

Si

ou

repo

nn w

i, m

ete

kat o

u (k

at w

ouj,

kat b

lan

ak k

at b

le),

pou

chak

mou

n ki

nan

Med

icar

e.

Ranp

li rè

s apl

ikas

yon

sa a

epi

ranp

li Se

ksyo

n Si

plem

antè

A.

2. È

ske

nenp

òt m

oun

ki a

plik

e de

ja g

en lò

t asi

rans

sant

e ko

mès

yal,

tank

ou a

sira

ns sw

en sa

nte

alon

tèm

?

Non

Wi

Si o

u re

ponn

wi,

ou d

we

voye

yon

kop

i dev

an a

k dè

yè k

at a

sira

ns la

n an

sanm

avè

k ap

likas

yon

sa a

.

N

on M

oun

ki A

sire

a (p

rens

ipal

) ___

____

____

____

____

____

____

____

____

_ M

oun

ki P

wot

eje

nan

Asira

ns la

n __

____

____

____

____

____

____

____

___

Frè

pou

Pey

e po

u Ko

ntra

Asi

rans

lan

___

____

____

_

Dat fi

nism

an p

wot

eksy

on a

sira

ns la

n, s

i l a

p fin

i anv

an lo

ntan

___

___/

____

___/

____

___

Nòt

: Si w

ap

aplik

e po

u M

edic

are

Savi

ngs

Prog

ram

(MSP

) (Pw

ogra

m E

pay

Med

icar

e) s

èlm

an, a

le n

an S

eksy

on G

. Ou

PA b

ezw

en ra

npli

Seks

yon

Sipl

eman

tè A

.

3. È

ske

djòb

ou

ye k

ouny

e a

ofri

asira

ns s

ante

? N

ou k

a jw

enn

posi

blite

pou

ede

ou

peye

pou

li.

Non

W

i

Si o

u re

ponn

wi,

n ap

voy

e yo

n fò

m “D

eman

n En

fòm

asyo

n so

u As

irans

San

te P

atw

on F

inan

se” b

a ou

.

Seks

yon

D

Seks

yon

E

Asi

rans

San

te O

umen

m a

k fa

nmi o

u ka

touj

ou k

alify

e m

enm

si o

u ge

n lò

t asi

rans

san

te.

Dep

ans

pou

Lojm

an

VOYE

PRÈ

V

VOYE

PRÈ

V

VOYE

PRÈ

V

Mw

a

Jou

A

ne

1. È

ske

oum

enm

, osw

a ne

npòt

mou

n k

ap v

iv a

vèk

ou, e

pi k

i apl

ike,

nan

yon

san

t tre

tman

nan

kay

osw

a ap

rese

vwa

swen

sant

e na

n ka

y re

trèt

nan

yon

lopi

tal,

kay

retr

èt o

swa

lòt e

nstit

isyo

n m

edik

al?

Non

W

i Si

ou

repo

nn w

i, fin

ranp

li ap

likas

yon

sa a

EPI

ranp

li Se

ksyo

n Si

plem

antè

A.

2. È

ske

oum

enm

osw

a yo

n m

oun

k ap

viv

laka

y ou

avè

g, a

ndik

ape

osw

a ge

n yo

n m

alad

i kw

onik

?

N

on

Wi

S

i ou

repo

nn w

i, fin

ranp

li ap

likas

yon

sa a

EPI

ranp

li Se

ksyo

n Si

plem

antè

A.

Nòt

: Si

w a

p ap

like

pou

Med

icar

e Sa

ving

s Pr

ogra

m (M

SP) (

Pwog

ram

Epa

y M

edic

are)

sèl

man

, ale

nan

Sek

syon

G. O

u pa

bez

wen

ranp

li Se

ksyo

n Si

plem

antè

A.

Seks

yon

FM

oun

ki A

vèg,

And

ikap

e, k

i Gen

Mal

adi K

won

ik o

swa

Mou

n k

ap P

ran

Swen

nan

Kay

Ret

rèt

Kesy

on s

a yo

ap

ede

nou

detè

min

e ki

pw

ogra

m k

i pi b

on p

ou m

oun

ki a

plik

e yo

.

Si m

oun

ki a

plik

e a

pa A

vèg,

And

ikap

e, G

en y

on M

alad

i Kw

onik

osw

a na

n yo

n Ka

y Re

trèt

tanp

ri a

le n

an S

eksy

on G

.RE

TE L

A

DOH

-422

0 ht

3/1

5 (p

aj 5

nan

8)

NYS

DOH

1. È

ske

nenp

òt k

i apl

ike

peye

osw

a pa

pey

e bò

dwo

med

ikal

osw

a bò

dwo

pres

krip

syon

pou

mw

a sa

a o

swa

pou

twa

(3) m

wa

anva

n m

wa

sa a

? M

edic

aid

ka g

en p

osib

lite

pou

peye

bòd

wo

sa y

o os

wa

pou

rem

èt o

u la

jan

an.

N

on

Wi

Si o

u re

ponn

wi:

Non

: __

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

_ N

an k

i mw

a (y

o) k

i vin

i apr

e tw

a (3

) mw

a an

van

yo o

u ge

n bò

dwo

med

ikal

yo?

___

____

____

____

____

____

____

___

re

vni p

ou n

enpò

t mw

a na

n pe

ryòd

twa

(3) m

wa

ou g

en b

òdw

o yo

. Si o

u te

pey

e bò

dwo

med

ikal

w a

p ch

èche

jwen

n ra

nbou

sman

an,

ou

dwe

voye

kop

i ak

prèv

pem

an a

n.

2. È

ske

oum

enm

, osw

a yo

n m

oun

ki a

plik

e, g

en n

enpò

t bòd

wo

med

ikal

osw

a ne

npòt

bòd

wo

pres

krip

syon

ki l

a de

pi p

i lon

tan

pase

twa

(3) m

wa

anva

n yo

?

N

on

Wi

3. È

ske

oum

enm

osw

a ne

npòt

mou

n k

ap v

iv a

vèk

ou e

pi k

i apl

ike,

te s

òti n

an y

on lò

t eta

osw

a na

n lò

t kon

te E

ta N

ew Y

ork

pou

vin

viv

nan

kont

e sa

a n

an tw

a (3

) dèn

ye m

wa

yo?

Non

W

i

Si o

u re

ponn

wi,

kim

oun?

___

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

__

Ki e

ta?

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

___

K

i kon

te?

___

____

____

____

____

____

____

____

____

____

4. È

ske

nenp

òt m

oun

ki a

plik

e ge

n yo

n pw

osè

ki a

nnat

ant a

kòz

yon

chòk

li te

pra

n?

N

on

Wi

S

i ou

repo

nn w

i, ki

mou

n: _

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

_

5. È

ske

nenp

òt m

oun

ki a

plik

e ge

n yo

n do

sye

Wor

kers

’ Com

pens

atio

n os

wa

gen

yon

chòk

, yon

mal

adi o

swa

yon

andi

kap

yon

lòt m

oun

te la

kòz

li te

gen

yen

(ki k

apab

gar

anti

nan

asira

ns)?

Non

Wi

Si o

u re

ponn

wi,

kim

oun?

___

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

1. È

ske

mad

anm

/mar

i osw

a pa

ran

nenp

òt k

i apl

ike

mou

ri?

Non

W

i

Si o

u re

ponn

wi,

non

mou

n ki

apl

ike

ki g

en p

aran

osw

a m

adan

m/m

ari k

i mou

ri a

: __

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

(Si m

adan

m/m

ari o

swa

para

n an

mou

ri, a

le n

an k

esyo

n 3.

)

2. È

ske

yon

para

n ne

npòt

tim

oun

ki a

plik

e p

ap v

iv n

an k

ay la

? (S

i ou

repo

nn n

on, a

le d

irèkt

eman

nan

kes

yon

3)

N

on

W

i

VOYE

PRÈ

V

Seks

yon

GLò

t Ke

syon

sou

San

te

Seks

yon

HPa

ran

osw

a M

adan

m/M

ari k

i p a

p Vi

v na

n K

ay la

osw

a ki

Mou

ri F

anm

i ki a

plik

e po

u pi

tit y

o ep

i fan

m a

nsen

t yo

PA g

en o

blig

asyo

n po

u ra

npli

seks

yon

sa a

. Tou

t lòt

mou

n ki

apl

ike

epi k

i gen

laj 2

1 an

e os

wa

plis

dw

e ge

n vo

lont

e po

u ba

y en

fòm

asyo

n so

u yo

n pa

ran

yon

timou

n m

inè

ki a

plik

e os

wa

sou

yon

mad

anm

/mar

i ki p

ap

viv

nan

kay

la p

ou li

kal

ifye

pou

asira

ns sa

nte,

sof s

i gen

yon

rezo

n va

lab.

Tim

oun

yo k

a to

ujou

kal

ifye

men

msi

yon

par

an p

a vl

e ba

y en

fòm

asyo

n sa

yo.

Si o

u ge

n la

perè

z pou

dom

aj fi

zik

osw

a em

osyo

nèl p

aske

ou

bay

enfò

mas

yon

sou

yon

para

n os

wa

so

u yo

n m

adan

m/m

ari k

i p a

p vi

v na

n ka

y la

, ou

ka jw

enn

eski

z pou

pa

bay

enfò

mas

yon

sa y

o. S

a re

le R

ezon

Val

ab. N

ou k

a m

ande

ou

pou

mon

tre

ou g

en y

on re

zon

vala

b po

u la

perè

z ou

yo.

Non

Tim

oun

nan:

N

on p

aran

ki p

ap

viv

nan

kay

la

Dat N

esan

s (s

i ou

konn

en li

): _

____

_/__

____

/___

___

Adrè

s nan

mom

an a

n os

wa

dèny

e ad

rès o

u ko

nnen

:

Ri:

V

il/Et

a:

SSN

(si o

u ko

nnen

li):

Non

Tim

oun

nan:

N

on p

aran

ki p

ap

viv

nan

kay

la

Dat N

esan

s (s

i ou

konn

en li

): _

____

_/__

____

/___

___

Adrè

s nan

mom

an a

n os

wa

dèny

e ad

rès o

u ko

nnen

:

Ri:

V

il/Et

a:

SSN

(si o

u ko

nnen

li):

3. È

ske

nenp

òt m

oun

ki a

plik

e to

ujou

mar

ye a

vèk

yon

mou

n ki

p a

p vi

v na

n ka

y la

?

N

on

W

i Si

ou

repo

nn w

i, ba

y no

n m

oun

ki a

plik

e a

epi k

i tou

jou

mar

ye a

: __

____

____

____

____

____

____

____

____

____

__

Si o

u ge

n la

perè

z po

u do

maj

fizi

k os

wa

emos

yonè

l si o

u ba

y en

fòm

asyo

n so

u yo

n m

adan

m/m

ari k

i p a

p vi

v na

n ka

y la

, koc

he k

az s

a a

Non

lega

l mad

anm

/mar

i ki p

ap

viv

nan

kay

la:

Dat

Li F

èt (s

i ou

konn

en li

):

___

___/

____

__/_

____

_

Adrè

s nan

mom

an a

n os

wa

dèny

e ad

rès o

u ko

nnen

:

Ri:

Vil/

Eta:

SSN

(si o

u ko

nnen

li):

Si o

u ge

n la

perè

z po

u do

maj

fizi

k os

wa

emos

yonè

l si o

u ba

y en

fòm

asyo

n so

u yo

n pa

ran

ki p

ap

viv

nan

kay

la, k

oche

kaz

sa

a

DOH

-422

0 ht

3/1

5 (p

aj 6

nan

8)

NYS

DOH

Seks

yon

I

Seks

yon

J

Chw

a Pl

an S

ante

Siya

ti

ENPÒ

TAN

: Pifò

mou

n ki

gen

Med

icai

d dw

e ch

waz

i yon

pla

n sa

nte;

si o

u pa

chw

azi y

on p

lan

sant

e no

u ka

ant

re o

u ot

omat

ikm

an n

an y

oun

sof s

i nou

det

èmin

e ou

gen

yon

egz

anps

yon.

Si o

u be

zwen

enf

òmas

yon

sou

ki p

lan

ki d

ispo

nib

nan

kont

e ko

te w

ap

viv

la, s

i ou

bezw

en e

nfòm

asyo

n so

u ki

pla

n do

ktè

ou y

e, e

pito

u si

ou

antr

e na

n pl

an a

n, ta

npri

rele

New

Yor

k M

edic

aid

CHOI

CE n

an n

imew

o 1-

800-

505-

5678

. Ou

kapa

b re

le D

epat

man

Sos

yal S

èvis

zòn

ou

osw

a ou

kap

ab re

le y

o. S

i ou

deja

kon

nen

ki p

lan

ou v

le, i

tiliz

e se

ksyo

n sa

a p

ou p

lan

ou ch

waz

i a.

NÒT

: Si n

ou jw

enn

ou o

swa

man

m fa

nmi o

u ka

lifye

pou

Med

icai

d, w

ap

antr

e na

n pl

an s

ante

ou

chw

azi a

si l

i bay

Med

icai

d. S

i w a

p vi

v na

n yo

n ko

nte

ki p

a eg

zije

mou

n ki

nan

Med

icai

d po

u yo

ant

re n

an y

on p

lan

sant

e, o

u ka

pab

fè n

ou k

onne

n ou

pa

vle

antr

e na

n yo

n pl

an s

ante

. Pou

fè s

a, re

le D

epat

man

Sos

yal S

èvis

zòn

ou

osw

a vo

ye y

on lè

t ba

yo o

swa

koch

e ka

z sa

a

Si o

u p

ap re

sevw

a M

edic

are,

sote

s

eksy

on sa

a.

Non

Fan

mi L

egal

Pren

on L

egal

Dat N

esan

s#

Soc

ial S

ecur

ityN

on P

lan

Sant

e a

Ou A

ntre

nan

Dokt

è ou

Pito

osw

a Sa

nt S

ante

ou

Pito

(pa

oblig

atw

a) K

oche

Kaz

la

si s

e Pw

ofes

yonè

l Sw

en S

ante

ou

pou

Mom

an a

nOB

/GYN

(pa

oblig

atw

a)

Mw

en d

akò

pou

yo d

ivilg

e en

fòm

asyo

n ki

nan

apl

ikas

yon

sa a

ak

nan

reno

uvèl

man

chak

ane

a sè

lman

ba

Med

icai

d, p

lan

sant

e ki

end

ike

nan

Seks

yon

I an,

dis

tri s

èvis

sosy

al zò

n na

n, a

k òg

aniz

asyo

n ki

fasi

lite

en-

skrip

syon

ki b

ay è

d na

n ap

likas

yon

an. M

wen

dak

ò po

u yo

div

ilge

enfò

mas

yon

sa y

o ba

nen

pòt s

ant s

ante

ki b

aze

nan

lekò

l ki b

ay sè

vis p

ou m

oun

ki a

plik

e a

(yo)

. Mw

en re

konè

t y a

p di

vilg

e en

fòm

asyo

n sa

yo

pou

yo

kapa

b de

tèm

ine

kalifi

kasy

on m

oun

ki a

plik

e po

u M

edic

aid,

osw

a po

u ev

alye

siks

è pw

ogra

m sa

yo.

Cha

k ad

ilt k

i apl

ike

dwe

siye

n ap

likas

yon

sa a

nan

esp

as k

i anb

a la

a. M

wen

li e

pi k

onpr

ann

tou

Kond

isyo

n, D

wa

ak

Resp

onsa

blite

ki e

ndik

e na

n til

iv a

plik

asyo

n sa

a n

an p

woc

hen

paj l

a. M

wen

kon

fime,

anb

a m

enas

sank

syon

pou

fo te

mw

ayaj

, tou

t enf

òmas

yon

ki n

an a

plik

asyo

n sa

a se

enf

òmas

yon

ki v

rè d

apre

sa m

wen

kon

nen.

Dat

Siya

ti a

dilt

ki a

plik

e a

osw

a re

prez

anta

n ki

gen

oto

rizas

yon

pou

mou

n ki

apl

ike

a Da

t Si

yati

adi

lt ki

apl

ike

a os

wa

repr

ezan

tan

ki g

en o

toriz

asyo

n po

u m

oun

ki a

plik

e a

RETE

LA

DOH-4220 ht 3/15 (paj 7 nan 8) NYS DOH

KONDISYON, DWA AK RESPONSABLITE YO

Depi mwen ranpli ak siyen fòm aplikasyon sa a, mwen aplike pou renouvle Medicaid. Mwen rekonèt y ap voye aplikasyon sa a, avi yo ak lòt enfòmasyon sipò nan pwogram (yo) mwen vle aplike a. Mwen dakò pou yo divilge enfòmasyon pèsonèl mwen ak enfòmasyon finansye mwen ki nan aplikasyon sa a, ak nenpòt lòt enfòmasyon ki nesesè pou yo detèmine si mwen kalifye pou pwogram sa yo. Mwen rekonèt yo ka mande mwen pou bay plis enfòmasyon. Mwen dakò pou mwen rapòte imedyatman nenpòt chanjman nan enfòmasyon ki nan aplikasyon sa a.

• Mwen rekonèt mwen dwe bay enfòmasyon ki nesesè pou pwouve kalifikasyon mwen pou chak pwogram. Si mwen pa t kapab jwenn enfòmasyon yo pou Medicaid, m ap fè distri sèvis sosyal la konnen sa. Distri sèvis sosyal la ka gen posiblite pou ede mwen jwenn enfòmasyon yo.

• Si mwen aplike nan yon kote ki pa depatman sèvis sosyal, epi si yo jwenn pitit mwen pa kalifye pou Medicaid avèk aplikasyon sa a, mwen kapab kontakte depatman sèvis sosyal zòn nan pou wè si pitit mwen yo kalifye pou Medicaid pou lòt rezon.

• Mwen rekonèt travayè ki nan pwogram kote manm fanmi mwen yo oswa mwen aplike a ka verifye enfòmasyon mwen bay yo pou aplikasyon sa a. Ajans ki alatèt pwogram sa yo ap konsève enfòmasyon sa yo an sekrè dapre 42 U.S.C. 1396a (a) (7) ak 42 CFR 431.300-431.307, epitou dapre nenpòt lwa ak règleman federal ak leta.

• Mwen rekonèt Medicaid p ap peye pou depans medikal asirans lan oswa yon lòt moun sipoze peye, epi si mwen aplike pou Medicaid, m ap bay ajans lan tout dwa mwen yo pou yo pouswiv epi pou yo resevwa sipò medikal yon madanm/mari oswa paran moun ki poko gen laj 21 ane ak dwa mwen pou yo pouswiv ak resevwa peman twazyèm pati pou tout tan m ap resevwa avantaj yo.

• M ap aplike pou nenpòt reklamasyon pou avantaj asirans sante oswa pou avantaj asirans aksidan oswa pou nenpòt lòt resous mwen gen dwa pou resevwa. Mwen rekonèt mwen gen dwa pou mande rezon valab pou mwen pa kolabore nan itilize asirans sante si itilizasyon li kapab lakòz domaj pou sante oswa sekirite mwen oswa pou sante oswa sekirite yon moun mwen gen responsablite legal sou li.

• Mwen rekonèt kalifikasyon mwen pou Medicaid p ap afekte mwen akòz ras mwen, koulè mwen oswa peyi kote mwen fèt.Mwen rekonèt tou selon kondisyon chak pwogram, yo ka baze sou laj mwen, sèks mwen, andikap mwen oswa kondisyon sitwayènte mwen pou yo detèmine si mwen kalifye oswa si mwen pa kalifye.

• Mwen rekonèt si pitit mwen sou Medicaid li kapab jwenn swen sante jeneral prensipal ak swen sante pou prekosyon, ansanm avèk tout tretman ki nesesè nan Child/Teen Health Program. Mwen kapab jwenn plis enfòmasyon sou pwogram sa a nan depatman sèvis sosyal zòn nan.

• Mwen rekonèt si yon moun fè espre pou bay manti oswa pou kache laverite pou li kapab resevwa sèvis yo nan pwogram sa yo, moun sa a fè yon krim, li kapab jwenn sanksyon federal ak sanksyon leta, li ka gen pou remèt kantite lajan avantaj li resevwa yo, epitou li ka gen pou peye sanksyon sivil. New York State Department of Tax and Finance gen dwa pou revize enfòmasyon sou revni ki nan fòm sa a.

NIMEWO SOCIAL SECURITYSSN yo pa obligatwa pou moun lakay mwen ki pa aplike pou avantaj yo. Mwen rekonèt sa obligatwa dapre Lwa Federal nan 42 U.S.C. 1320b-7 (a) epi dapre règleman Medicaid nan 42 CFR 435.910. Yo itilize SSN yo nan anpil fason, nan depatman sèvis sosyal (DSS) epi ant DSS ak ajans federal yo, ajans leta yo ak ajans lokal yo, nan jiridiksyon New York ak nan lòt jiridiksyon yo. Men kèk itilizasyon nou fè avèk SSN yo: verifye idantite moun, idantifye epi verifye revni ou touche nan travay ak revni ou touche san travay, pou wè si paran ki p ap viv avèk timoun yo kapab resevwa pwoteksyon asirans sante pou moun ki aplike yo, pou wè si moun ki aplike yo kapab resevwa sipò medikal, pou wè si moun ki aplike yo kapab resevwa lajan oswa lòt èd, epitou pou verifye resous yo avèk enstitisyon finansye pou moun ki aplike yo ak madanm/mari yo ki pa aplike. Yo ka itilize SSN yo tou pou idantifikasyon benefisyè a andedan ak ant ajans Medicaid gouvènman santral pou asire sèvis yo disponib pou benefisyè a. Epitou, si mwen aplike pou lòt pwogram nan aplikasyon komen sa a, pwogram sa yo ap jwenn SSN mwen epitou yo kapab itilize li nan administrasyon pwogram nan.

POU MOUN KI APLIKE POU MEDICAID SÈLMAN• Divilgasyon Dosye Edikasyon

Mwen bay pèmisyon pou depatman sèvis sosyal zòn nan ak Eta New York jwenn nenpòt enfòmasyon konsènan dosye edikasyon pitit mwen (yo), ki endike nan dokiman sa a, ki nesesè pou mande ranbousman Medicaid pou sèvis edikasyon ki asosye avèk sante, epitou pou bay ajans gouvènman federal apwopriye aksè nan enfòmasyon sa yo pou yo fè verifikasyon sèlman.

• Early Intervention Program Si yo evalye pitit mwen pou New York State Early Intervention Program oswa si pitit mwen ap patisipe nan pwogram nan, mwen bay pèmisyon pou depatman sèvis sosyal zòn nan ak Eta New York divilge enfòmasyon sou kalifikasyon pitit mwen pou Medicaid ba Early Intervention Program konte mwen pou voye bòdwo ba Medicaid.

• Ranbousman Depans Medikal Mwen rekonèt mwen gen yon dwa nan aplikasyon Medicaid mwen, oswa annapre, pou mande ranbousman depans mwen te peye pou swen medikal, sèvis oswa materyèl ki garanti mwen te resevwa pandan peryòd twa (3) mwa anvan mwa aplikasyon mwen. Apre dat aplikasyon mwen an, ranbousman swen medikal, sèvis ak materyèl ki garanti yo ap disponib sèlman si mwen jwenn li nan klinik pwofesyonèl swen sante ki antre nan Medicaid.

SWEN MEDICAID KONTWOLEMwen li fason pou mwen konnen si konte kote m ap viv la egzije moun ki nan Medicaid pou yo antre nan yon plan sante, ak fason pou konnen ki plan sante ki disponib pou mwen nan swen kontwole Medicaid. Mwen/nou rekonèt si yo jwenn mwen/nou kalifye pou Medicaid epi si mwen/nou ap viv nan yon konte ki egzije moun ki nan Medicaid yo pou yo antre nan yon plan sante swen kontwole, mwen/nou ap antre nan plan sante mwen/nou chwazi a sof si plan sante a pa patisipe nan swen kontwole Medicaid.

DOH-4220 ht 3/15 (paj 8 nan 8) NYS DOH

Si mwen/nou ap viv yon konte ki pa egzije moun ki nan plan an antre nan yon plan sante swen kontwole Medicaid, mwen/nou ap toujou antre nan plan sante mwen/nou te chwazi a sof si mwen/nou fè depatman sèvis sosyal zòn mwen konnen sa alekri, oswa si mwen/nou koche kaz nan Seksyon I, si mwen/nou pa vle antre nan plan an.

Mwen li fason pou konnen dwa ak avantaj mwen pral resevwa kòm yon manm yon plan sante swen kontwole ak limit avantaj manm swen kontwole a. Mwen rekonèt nan swen kontwole Medicaid, mwen dwe chwazi yon Pwofesyonèl Swen Sante Prensipal (Primary Care Provider, PCP) epi m ap gen yon chwa nan omwen twa (3) PCP nan plan sante mwen. Mwen rekonèt depi mwen antre nan yon plan sante, m ap gen pou itilize PCP mwen ak lòt pwofesyonèl swen sante nan plan sante mwen sof nan kèk sikonstans espesyal.

Mwen rekonèt si mwen fè pitit mwen pandan mwen se yon manm nan plan sante swen kontwole Medicaid, y ap enskri pitit mwen nan menm plan sante kote mwen ye a. Mwen rekonèt si mwen fè yon timoun pandan mwen se yon manm nan yon plan swen kontwole Medicaid, pitit mwen ap enskri nan menm plan sante kote mwen ye a.

• Divilgasyon Enfòmasyon Medikal Mwen dakò pou yo divilge nenpòt enfòmasyon medikal ki konsène mwen ak nenpòt manm fanmi mwen kapab bay konsantman mwen pou yo:

• PCP mwen, nenpòt lòt pwofesyonèl swen sante oswa Depatman Sante Eta New York (New York State Department of Health, NYSDOH) pou plan sante mwen ak nenpòt pwofesyonèl swen sante ki patisipe nan pran swen mwen oswa swen fanmi mwen, jan sa nesesè yon fason rezonab pou plan sante mwen oswa pou pwofesyonèl swen sante mwen yo ban mwen tretman, peman oswa operasyon swen sante. Sa ka gen ladan enfòmasyon sou reklamasyon nan famasi ak lòt enfòmasyon sou reklamasyon medikal ki nesesè pou ede kontwole swen sante mwen;

• Plan sante mwen ak nenpòt pwofesyonèl swen sante pou NYSDOH ak lòt ajans federal, ajans leta ak ajans lokal pou objektif administrasyon pwogram Medicaid epi; ak

• Plan sante mwen ba lòt moun oswa òganizasyon, jan sa nesesè yon fason rezonab pou plan sante mwen pou bay tretman, peman, oswa operasyon swen sante.

Mwen dakò tou pou enfòmasyon yo divilge yo pou tretman, peman ak operasyon swen sante ka gen ladan enfòmasyon sou VIH, enfòmasyon sou sante mantal oswa enfòmasyon sou abi alkòl ak dwòg konsènan mwen ak manm fanmi mwen nan limit lalwa bay otorizasyon, jouk lè mwen anile konsantman sa a.

Si plis pase yon adilt ki nan fanmi mwen antre nan yon plan Medicaid, siyati chak adilt ki aplike ap nesesè pou bay konsantman pou divilge enfòmasyon yo.

KONDISYON, DWA AK RESPONSABLITE YO

SEKSYON SA A SE POU BIWO A ITILIZE SÈLMAN

Se moun ki bay èd nan aplikasyon an ki dwe ranpli seksyon sa a

Siyati Moun ki Te Jwenn Enfòmasyon sou Kalifikasyon an:

X

Anplwaye Nan: (tcheke youn) Ajans ki Baze nan Kominote epi ki Fasilite Enskripsyon

Plan Sante Distri Sèvis Sosyal Ajans Founisè Enstitisyon Kalifye

Non Patwon:

Se Distri Sèvis Sosyal la ki dwe itilize seksyon sa a

Moun ki Detèmine Kalifikasyon an: Dat: Moun ki Apwouve Kalifikasyon an: Dat:

Sant/Biwo: Dat Aplikasyon an: ID Inite a: ID Travayè Sosyal:

Non ki nan Dosye: Distri: Kalite Dosye: Dosye #:

Dat li anvigè: Kòd Rezon Dispozisyon MA:

Kòd pou Refi a Retrè

Mandatè:

Wi Non

Rejis #: Vèsyon: