aplicaciones de la ventilación mecánica no invasiva en anestesiología y reanimación

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1. Introducción2. Ventilación mecánica no invasiva (VMNI) en

Unidades de Cuidados Críticos (UCC) y en Unida-des de Recuperación Post-Anestésica (URPA)

3. VMNI en el quirófano4. VMNI en anestesia fuera del área quirúrgica5. Elección de material y formación del personal

médico y de enfermería6. Conclusiones

1. Introducción

La ventilación mecánica no invasiva (VMNI) es untipo de ventilación que no requiere instaurar una víaaérea artificial y que se aplica a la vía aérea naturalmediante diferentes interfases creadas para ello1. Losfundamentos y aspectos generales de la VMNI fueronexplicados con anterioridad por Uña Orejón, et al en2005 en esta misma revista2. En este artículo no se pre-tende teorizar acerca de los aspectos generales de estatécnica, que ya fueron revisados en el citado texto,sino dar un enfoque práctico de su uso en el día a díadel anestesiólogo y analizar los factores fundamentalespara su utilización de una forma efectiva y eficiente.

La VMNI, a nuestro juicio, puede llegar a ser unarma tremendamente útil en nuestra especialidad, tan-to si nuestro trabajo transcurre en una Unidad de Cui-dados Críticos (UCC) o Intermedios, como en el qui-

(Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. 2010; 57: 16-27) FORMACIÓN CONTINUADA

Aplicaciones de la ventilación mecánica no invasiva enAnestesiología y Reanimación

A. Herranz Gordoa, J. M. Alonso Iñigoa, M. J. Fas Vicenta, J. E. Llopis Calatayudb

Servicio de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor. Hospital Universitario La Ribera. Alzira (Valencia)

Resumen

La ventilación mecánica no invasiva (VMNI) puederesultar una técnica muy útil para el anestesiólogo tantosi su trabajo transcurre en la Unidad de CuidadosCríticos, en la Unidad de Recuperación Postanestésica(URPA), en el quirófano e incluso fuera del áreaquirúrgica. Puede ayudar a tratar situaciones en las quese presente una insuficiencia respiratoria aguda (IRA) opuede prevenir que ésta aparezca en pacientes de riesgosometidos a intervenciones con anestesia loco-regional oen determinadas pruebas diagnóstico-terapéuticas querequieren sedación. La correcta utilización de la VMNIdepende de una adecuada formación del personalsanitario y de una acertada elección del material(interfases, respiradores, etc.) para su realización encada uno de los ámbitos de nuestro trabajo en los quepuede ser útil su puesta en práctica.

Palabras clave:Ventilación mecánica no invasiva. Anestesiólogo. Insuficienciarespiratoria aguda.

aMédico Adjunto. bJefe de Servicio.

Correspondencia:Dr. José Miguel Alonso IñigoHospital Universitario de la RiberaCrta de Corbera km 1.46600 Alzira (Valencia)E-mail: [email protected]

Aceptado para su publicación en enero de 2010.

Applications of noninvasive ventilation inanesthesiology and postanesthesia recoverycare

Summary

Noninvasive ventilation (NIV) can be useful toanesthesiologists working in critical care units,postanesthesia recovery units, operating theaters, orother settings. NIV can help in situations of acuterespiratory failure or serve as a preventive measure inpatients undergoing interventions under local-regionalanesthesia or diagnostic or therapeutic proceduresrequiring sedation. Successful NIV depends onadequately trained health personnel and the properchoice of material (interfaces, respirators, etc.) for eachsetting where this modality is used.

Key words:Noninvasive ventilation. Anesthesiology. Acute respiratoryfailure.

Formaciónacreditada

16-27C14-12505.ANE-FORM CONT 8/2/10 12:22 Página 16

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A. HERRANZ GORDO ET AL– Aplicaciones de la ventilación mecánica no invasiva en Anestesiología y Reanimación

rófano e incluso fuera del área quirúrgica, y puede per-mitirnos resolver o prevenir situaciones difíciles quese dan con relativa frecuencia en nuestro quehacer dia-rio. Vamos a exponer dónde y por qué creemos que esinteresante plantearnos su conocimiento y uso en nues-tro ámbito de trabajo. Además revisaremos el materialy la formación necesaria para su puesta en prácticadentro del área de nuestra especialidad.

2. VMNI en Unidades de Cuidados Críticos(UCC) y en Unidades de Recuperación Post-Anestésica (URPA)

La utilización de la VMNI en las UCC principal-mente y en las URPA se encuentra cada vez másextendida. Podríamos dividir su aplicación en lasUCC/URPA, desde un punto de vista teórico, en trestipos de situaciones: 1) en la insuficiencia respiratoriaaguda (IRA); 2) en el tratamiento de la insuficienciarespiratoria crónica (IRC); y 3) en la prevención deaparición de complicaciones respiratorias en pacientesde riesgo.

2.1. VMNI en el tratamiento de la insuficienciarespiratoria aguda (IRA)

La VMNI mejora la supervivencia y reduce lascomplicaciones de pacientes adecuadamente seleccio-nados con IRA. Sus aplicaciones son cada vez másamplias según se va extendiendo su uso. Sus principa-les indicaciones son (Tabla 1): la reagudización de laenfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), el

edema agudo de pulmón de origen cardiogénico(EAP), la IRA con infiltrados pulmonares en el pacien-te inmunocomprometido (trasplantes, sida, neoplasiashematológicas, entre otras) “weaning” de pacientesEPOC previamente intubados (Nivel de evidencia A,recomendado). Esta técnica también se puede utilizar(Nivel de evidencia B, recomendación intermedia) enla IRA durante el periodo postoperatorio (cirugía deresección pulmonar, cardiaca, bariátrica), en las reagu-dizaciones del asma, en la neumonía comunitaria en laEPOC y para la realización de fibrobroncoscopias(FB) en pacientes con IRA. Por último, existen unaserie de situaciones en las que la aplicación de laVMNI parece útil si bien no existen suficientes estu-dios para recomendarla como tratamiento de primeralínea (Grado C, recomendación débil, opcional): sín-drome de distrés respiratorio agudo (SDRA) sin afec-tación multiorgánica, neumonía comunitaria enpacientes no EPOC, fibrosis quística, facilitar el deste-te en pacientes no EPOC, enfermedades neuromuscu-lares, síndrome de obesidad-hipoventilación, síndromede apnea obstructivadel sueño (SAOS) y en el pacien-te politraumatizado3-5.

Cabe destacar que el mayor estudio internacionalmulticéntrico realizado hasta la fecha de aplicación dela VMNI tras el fracaso en la extubación no logró queésta se relacionara con ningún beneficio, sino más biencon un retraso perjudicial en la reintubación que con-llevó una mayor mortalidad de estos pacientes6. Comoregla general la intubación no se debe retrasar si larelación pO2/FiO2 es menor de 175 mmHg después de1 a 4 horas de inicio de la VMNI7. Un estudio recien-te relacionó la VMNI aplicada en el fracaso postextu-

TABLA 1Indicaciones y grado de evidencia de la ventilación mecánica no invasiva (VMNI)5

Tipo de IRA Nivel de evidenciaa Grado de recomendaciónb

FRA hipercápnico:• Exacerbación EPOC A Recomendado• Asma B Opción• Método de extubación (EPOC) A Guía de práctica clínica

FRA hipoxémico (pO2/FiO2<200)• EAP cardiogénico A Recomendado• Neumonía C Opción• SDRA/lesión pulmonar aguda C Opción• Inmunodeprimido A Recomendado

Fallo respiratorio postoperatorio B Guía de práctica clínicaFallo postextubación C Guía de práctica clínicaOrden de no intubación B Guía de práctica clínicaOxigenación preintubación B OpciónAyuda a la broncoscopia B Guía de práctica clínica

aA: múltiples ensayos clínicos y metaanálisis; B: más de un ensayo clínico aleatorizado, estudios caso-control o de cohortes; C: series de casos o datosconflictivos. bRecomendado: soporte ventilatorio de primera elección en pacientes seleccionados; Opción: indicado en una minoría de pacientes muyseleccionados y monitorizados; Guía de práctica clínica: para su uso en el paciente apropiado se aconseja monitorización.


Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. Vol. 57, Núm. 1, 2010

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bación con una menor incidencia de complicacionespulmonares, en comparación con el mantenimiento dela intubación en pacientes en los que fracasó el deste-te con tubo “en T”8. Como en muchas otras ocasionesen medicina, el éxito de la técnica dependerá de mane-ra muy importante de la experiencia del personalmédico y de enfermería y de una adecuada selecciónde los pacientes (Tabla 2) a los que se les aplicaráVMNI tras la extubación9.

2.1.1. Tratamiento de la IRA en el postoperatorioinmediato

Dentro del campo de la IRA y tal como se refiere enun reciente editorial de esta revista10, la incidencia deun bloqueo neuromuscular residual de diversos gradosde intensidad tras la extubación de pacientes someti-dos a anestesia general es elevada. Diversos estudiosestiman que su prevalencia podría encontrarse porencima del 50% en aquellos pacientes a los que se lesha administrado bloqueantes neuromusculares pese alempleo de neostigmina11. Es aquí donde la aplicación

inmediata de la VMNI en aquellos pacientes que loprecisen, preferiblemente con un soporte ventilatorio ypudiendo iniciarse ya en el propio quirófano, permiti-rá en relativamente poco tiempo, mantener un inter-cambio gaseoso adecuado, evitar la obstrucción de lasvías respiratorias, disminuir o incluso eliminar laansiedad del paciente, mejorar su mecánica respirato-ria y evitar la reintubación de pacientes seleccionados.El bloqueo neuromuscular residual, aunque no sea evi-dente clínicamente, puede causar una reducción de lafuerza inspiratoria que se traduzca en hipoventilación,atelectasias, obstrucción de las vías aéreas superiores yaspiración de contenido gástrico12. Esta última compli-cación, la aspiración, no la conseguiremos evitar conla VMNI por lo que deberemos estar atentos a su apa-rición y valorar la relación riesgo-beneficio de su apli-cación en aquellos pacientes que tengan más posibili-dades de presentarla como por ejemplo con “estómagolleno”. Pese a lo expuesto, es necesario insistir en lautilización de la monitorización del bloqueo neuro-muscular y en la extubación del paciente cuando elcociente del TOF se encuentre por encima de 0,9 paragarantizar una total recuperación de la función neuro-muscular11.

La aparición de una IRA en el postoperatorio inme-diato de pacientes sometidos a una anestesia generalpuede ser debida a otros factores aparte de la curariza-ción residual. Entre estos se incluyen: las enfermeda-des previas del paciente (antecedentes de patologíarespiratoria o cardiaca, obesidad, enfermedades neuro-lógicas y musculares, senectud, etc.), y la aparición deatelectasias durante la anestesia. Las atelectasias seproducen por diversos mecanismos, entre los que des-tacan la compresión del tejido pulmonar (atelectasiaspor compresión), la absorción del aire alveolar (atelec-tasias por reabsorción) y la alteración de la función delsurfactante alveolar13,14. Estas atelectasias se veránagravadas en cirugías prolongadas, abdominales altaso laparoscópicas por un aumento de la presión abdo-minal, en pacientes con obesidad mórbida y por losefectos de fármacos anestésicos15.

El tratamiento de la IRA postoperatoria precoz sepuede iniciar en la URPA siempre que contemos conun personal entrenado y un material adecuado para lle-varlo a cabo. En la mayoría de los casos la IRA seresolverá en un corto periodo de tiempo. Esto conlle-va un considerable ahorro de medios sanitarios, ya queuna URPA correctamente equipada permitirá quemuchos pacientes no precisen ser atendidos en unaUCC, y que tras unas horas de tratamiento puedan serdados de alta a la sala de hospitalización16. En la Fig.1 se presenta un ejemplo de aplicación de VMNI en laURPA en una paciente con IRA en el postoperatorioinmediato.

TABLA 2Indicaciones y contraindicaciones para la

ventilación mecánica no invasiva (VMNI) en elfallo respiratorio agudo3

Indicaciones:• Observaciones clínicas:

– Disnea aumentada, moderada o severa– Taquipnea (>24 rpm en pacientes obstructivos, >30 rpm en res-

trictivos)– Signos de aumento del trabajo respiratorio, utilización de la

musculatura accesoria, y respiración abdominal paradójica• Intercambio gaseoso:

– Fallo respiratorio agudo o reagudización en paciente EPOC(mejor indicación), PaCO2 > 45 mm Hg, pH < 7,35

– Hipoxemia (tomar en cuenta este criterio con precaución),PaO2/FiO2 ratio < 200

Contraindicaciones:• Absolutas:

– Parada respiratoria– Imposibilidad de poner la mascarilla facial (ej: trauma facial)

• Relativas:– Inestabilidad (hipotensión arterial, isquemia cardiaca no contro-

lada, arritmia no controlada, hemorragia gastrointestinal alta nocontrolada)

– Paciente no cooperador, agitado– Incapacidad del paciente de proteger su vía aérea– Disfagia– Secreciones abundantes incontroladas– Fallo multiorgánico– Cirugía reciente de la vía aérea o esófago-gástrica*

VMNI = ventilación mecánica no invasiva; rpm = respiraciones porminuto; EPOC = enfermedad pulmonar obstructiva crónica; PaCO2 =presión arterial de dióxido de carbono ; PaO2 = presión arterial de oxí-geno; FiO2 = fracción inspiratoria de oxígeno. *En un artículo recien-te de Michelet et al73 se defiende que se puede utilizar la VMNI en elpostoperatorio de esofaguectomía siempre que la presión máximaalcanzada no sobrepase los 25 cm de H2O y se use sonda nasogástrica.


2.1.2. Tratamiento de la IRA en UCC y Unidades deEmergencias (UE)

Tanto en las UCC como en las UE la aplicación de laVMNI en la IRA se ha extendido3,4. Es de sobra conoci-da su utilidad en IRA de pacientes con EPOC3,4,17-20, enel EAP (especialmente con CPAP)3,4,21,22, en la fase agu-da del asma grave, donde también parece aumentar laeficacia de la nebulización3,23,24, tras la extubación delpaciente crítico como ayuda inicial para un destete exi-toso, sobre todo en enfermos EPOC3,4,25-28, en la neumo-nía, para evitar la intubación de pacientes inmunocom-prometidos con infiltrados, etc.

Es principalmente en el campo de las UCC (aunquepor supuesto también sería beneficiosa su utilizaciónen URPA y en quirófano) donde no hay que olvidar elbeneficio de una adecuada humidificación activa delos sistemas de VMNI, aunque no existen unas reco-mendaciones claras en la literatura29, ya que se ha cen-trado su estudio en la ventilación mecánica invasiva30-

32. En los casos en los que la VMNI se pueda prolongardurante varios días, la falta de humidificación nos pue-de llevar a un fracaso de la VMNI en muchos pacien-tes por imposibilidad de control de secreciones, la sen-sación de sequedad oro-faríngea y disconfort quepresentan33.

2.2. Tratamiento de la IRA

Este tipo de tratamiento es habitualmente utilizadoen pacientes con síndrome de apnea obstructiva delsueño (SAOS) con CPAP, y otras enfermedades quecursan con hipoventilación (obesidad, enfermedadesneuromusculares, deformidades de la pared torácica) yadministrados frecuentemente con una mascarilla

nasal nocturna34. Parece que en los próximos años sepodría aplicar también en pacientes EPOC, aunquehacen falta más estudios para confirmar este extre-mo35,36. Si estos pacientes, por algún otro motivo,ingresan en una UCC sería importante continuar sutratamiento domiciliario con VMNI, con el propiomaterial del paciente, al que se encuentran perfecta-mente habituados. También durante el periodo perio-peratorio, está justificado su uso por los efectos resi-duales de los fármacos empleados durante laanestesia37.

2.3. Prevención de aparición de complicacionespulmonares

El tratamiento de los pacientes con traumatismotorácico cerrado (incluso con volet costal) con VMNI,unido o no a la analgesia epidural, parece haberse rela-cionado con una disminución de los días de estanciahospitalaria, una disminución de incidencia de neumo-nías nosocomiales, unidas estas últimas a una dismi-nución de la necesidad de intubación orotraqueal, aun-que son necesarios más estudios para confirmar estasaseveraciones38,39.

También tienen un espacio dentro de este apartadotodos aquellos pacientes postoperados que no teniendouna IRA, ya sea por los antecedentes patológicos quepresenten (ej: obesidad mórbida), ya sea por el tipo deintervención a la que han sido sometidos (ej: cirugíaabdominal mayor), pensemos que se pueden beneficiarde la VMNI durante las primeras horas del postopera-rio para prevenir atelectasias y mejorar la oxigenacióntisular, como parte de los cuidados respiratorios delpaciente40,41.

3. VMNI en el quirófano

¿Y por qué no utilizar todas las ventajas que nosaporta la VMNI cuando realizamos distintas interven-ciones quirúrgicas o surgen complicaciones en quiró-fano? La limitación parece encontrarse en la disponi-bilidad de respiradores y material con los quepodamos realizar adecuadamente la técnica en quirófa-no, pero para ello sólo debemos de disponer de algunode ellos (Figs. 2, 3 y 4).

La VMNI puede ser de una gran utilidad en dife-rentes situaciones durante el procedimiento anestésico-quirúrgico. Su aplicación para la IRA postextubaciónes superponible a las situaciones analizadas en el ante-rior apartado; podemos servirnos de ella ante un bron-coespasmo o reagudización en un paciente EPOC, enun paciente asmático, ante una curarización residual,ante un edema de pulmón intraoperatorio, etc. En

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Fig. 1. Paciente con debut de miastenia gravis (insuficiencia respiratoriaglobal) en postoperatorio inmediato de cordalectomía bajo anestesia gene-ral.


nuestro centro empleamos la VMNI de forma protoco-lizada en el quirófano, en pacientes seleccionados y endeterminados tipos de intervenciones quirúrgicas, encombinación con técnicas de anestesia loco-regional.También puede ser útil en intervenciones urgentes,como complemento de anestesia epidural, en situacio-nes de IRA. Un ejemplo de lo anterior son situacionesde EAP intraoperatorio asociadas a cardiopatía isqué-mica aguda, preeclampsia severa, etc.

A continuación abordaremos tres situaciones en las quela utilización de la VMNI puede resultar también de utili-dad para la realización de distintas técnicas anestésicas.

3.1. IOT con fibrobroncoscopia (FB)

La intubación con FB con el paciente despierto seha convertido en los últimos años en el patrón oro deltratamiento de la vía aérea difícil prevista para inter-

venciones quirúrgicas programadas42. Muchos de lospacientes que presentan una vía aérea difícil prevista,también tienen asociados predictores de una ventila-ción manual complicada. Además al proporcionar alpaciente una sedación ligera (ya sea con una perfusiónde remifentanilo43, con dexmedetomidina44, etc.) yanestesia de la cavidad orofaríngea con pulverizacio-nes de aerosol de lidocaína al 10% (máximo 3 mg/Kg)para tolerar correctamente la técnica, pueden aparecerproblemas como hipoxemia, hipercapnia y la relaja-ción de las estructuras faríngeas dificultando la intro-ducción del fibrobroncoscopio.

Da Conceiçao et al45 emplearon la VMNI a través deuna mascarilla endoscópica para la intubación depacientes con IRA. Incluyeron 16 pacientes con IRA ycriterios de intubación, a los que aplicaron una BIPAP(IPAP 20, EPAP 5-12, FiO2 1) durante la realización de


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Figs. 2 y 3. Paciente con obesidad mórbida sometida a intervención de cirugía abdominal extraperitoneal con anestesia epidural, sedación y VMNI conrespirador de BIPAP Vision de Respironics®.

TABLA 3Ventajas e inconvenientes de los distintos tipos

de respiradores para la realización de laventilación mecánica no invasiva (VMNI)

Respirador

UCI

VMNI

Ventajas

Mejor MonitorizaciónMás modos ventilatoriosMayor presión de soporte

Compensación de fugas.Menor tamaño.Trabajo en circuitosemiabierto.“Triggers” más eficienteshabitualmente.Empleo domiciliario o enplanta.

Inconvenientes

Muchos no compensan fugasExcesivo número de alarmasDificultad con el “trigger”espiratorioGran tamaño

Escasa monitorizaciónDificultad para alcanzarpresiones de soporte elevadas

Fig. 4. Paciente EPOC severo sometido a prostatectomía retropúbica conanestesia epidural, sedación y VMNI con respirador de UCC Carina deDrager®.UCI: Unidad Cuidados Intensivos. VMNI: Ventilación mecánica no invasiva.


la técnica. En todos los casos se produjo un aumentosignificativo de la pO2 (59±16 mm Hg frente a 82±20mm Hg, p<0,05) y de la SpO2 (84±5% frente a 97±2%)tras la aplicación de VMNI, en comparación con losvalores basales. Estos autores concluyeron que elempleo de una interfase específica permitió un mejorsellado de la vía aérea, una mejor presurización y unamejor visión como consecuencia del efecto de disten-sión sobre las estructuras anatómicas de la CPAP.

La utilización de la mascarilla facial VBM Endos-copic Mask (Medizintechnik GMBH®, Alemania)para FB con agujero de 5 mm para este fin resulta muyapropiada, incluso si deseamos realizarla por vía nasal(Fig. 5). Hemos diseñado unos kits (Fig. 6) para intu-bación con fibrobroncoscopio que incluyen una deestas mascarillas y todo el material de la CPAP Bous-signac (Vygon), junto con un adaptador especial parala conexión entre la VBM Endoscopic Mask y lacámara aceleradora de gas de la CPAP Boussignac. Deesta manera el paciente estará correctamente sedado,tolerando la técnica, y con una adecuada oxigenacióny ventilación.

La descripción de la técnica que nosotros realiza-mos sería la siguiente:

1. Se anestesia la cavidad orofaríngea (se puede ini-ciar en la zona de preanestesia). En la Figura 7 pode-mos observar como el paciente tras las pulverizacionescon lidocaína al 10% en aerosol tolera correctamentela introducción de una cánula de Ovassapian.

2. A la llegada del paciente al quirófano se inicia lasedación.

3. Posteriormente se fija la VBM Endoscopic Maskcon el arnés a la cara, se acopla a la CPAP Boussignac(Fig. 8) y se eleva el flujo del caudalímetro hasta obte-ner la CPAP deseada (habitualmente entre 6-10 cm deH2O).

4. Procedemos a la intubación con fibrobroncosco-pio habitual a través del agujero de 5 mm de la mem-brana de la mascarilla. La cánula de Ovassapian (encaso de que intubemos por vía oral) y el hecho de exis-tir una presión positiva continua en la vía aérea nosharán más fácil la técnica (Fig. 9).

5. Por último, una vez visualizada la carina traqueal,deslizaremos el tubo orotraqueal a través del agujerodel lumen de silicona de la máscara, que tras la intro-ducción del tubo cortaremos con unas tijeras (Fig. 10)para poder retirar la mascarilla.

Esta técnica también se puede realizar con un respi-rador de VMNI, aunque para este caso creemos mássencilla, cómoda y práctica la utilización de la CPAPBoussignac.

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Fig. 5. Mascarilla facial VBM Endoscopic Mask (Medizintechnik GMBH®,Germany).

Fig. 7. Tras anestesia de la cavidad orofaríngea el paciente tolera correc-tamente la introducción de una cánula de Ovassapian.

Fig. 6. Kit para intubación orotraqueal con FB y CPAP de Boussignac: 1.Mascarilla facial VBM Endoscopic Mask; 2. Cánula Ovassapian; 3 Adap-tador para conectar acelerador de aire CPAP Boussignac con VBM Endos-copic Mask; 4. Lumen de silicona con agujero de 5 mm; 5. Acelerador aireCPAP Boussignac; 6. Arnés; 7. Fijador del arnés a la mascarilla facial; 8.Sistema de nebulización; 9. Conexión del manómetro.


Una de las limitaciones que tiene la VBM Endosco-pic Mask es que solamente existen 3 tamaños (1 paraniño, 3 para adolescentes y 5 para adultos).

Ya desde hace años, en 1996, Antonelli et al46 habíanutilizado la VMNI para la realización de fibrobronsco-pia diagnóstica (FBD). Realizaron un estudio de 8pacientes imnunodeprimidos con insuficiencia respira-toria aguda hipoxémica (pO2/FiO2 < 100) donde obser-varon que la aplicación de VMNI [Presión de soporte(PS) 17; CPAP 4; FiO2 1] durante la realización de unaFBD, mejoró significativamente la relación pO2/FiO2 yla saturación de O2. En este trabajo se empleó una mas-carilla facial conectada a un respirador de doble tubula-dura, y se introdujo el fibrobroncoscopio a través de unapieza “en T”. Esto también es aplicable en el anteriorapartado de nuestra exposición, como un motivo máspara dominar la técnica en una UCC. Además nos pue-

de resultar de utilidad si se nos demanda asistencia parala realización de sedaciones en FBD fuera del área qui-rúrgica (ver apartado 4.2).

3.2. Complemento de la anestesia neuroaxial

La utilización de la VMNI tanto en el intra como en elpostoperatorio junto a la anestesia espinal con o sin seda-ción también se ha incrementado en los últimos años47,48.

Ello puede ser debido, en parte, a la comorbilidadcreciente que habitualmente acompaña a los pacientesque van a ser sometidos a distintas intervenciones qui-rúrgicas. La realización de una anestesia neuroaxialpodría evitar una anestesia general en algunas de estasintervenciones. Un elevado número de pacientes pre-sentan obesidad y/o EPOC, lo que complica en granmedida su mecánica ventilatoria independientementede la modalidad anestésica que escojamos.

La obesidad condiciona una mayor dificultad para laintubación orotraqueal y un mayor riesgo de aspiraciónácida gástrica, una disminución de la complianza toráci-ca y pulmonar, un peor intercambio gaseoso y un aumen-to de las resistencias respiratorias. También es conocidoque los pacientes obesos presentan mayor sensibilidad adistintos fármacos que se utilizan en la práctica anestési-ca, como los opioides, que unido a lo anteriormenteexpuesto, condicionará una problemática extubación enel postoperatorio inmediato tras una anestesia general49.

Los efectos perjudiciales de la anestesia en lospacientes EPOC incluyen alteración de la relaciónventilación/perfusión, la atenuación de la vasocons-tricción pulmonar en respuesta a la hipoxia, exacerba-ción del broncoespasmo y aumento de las complica-ciones pulmonares tanto intra como postoperatorias.Es conocido también que en el paciente EPOC severo


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Fig. 9. Intubación con fibrobroncoscopio habitual a través del agujero de5 mm de la membrana de la mascarilla VBM Endoscopic Mask.

Fig. 8. Se fija la VBM Endoscopic Mask con el arnés a la cara y se aco-pla a la CPAP Boussignac. Se eleva el flujo del caudalímetro hasta obte-ner la CPAP deseada (habitualmente entre 6-10 cm de H2O).

Fig. 10. Introduciremos el tubo orotraqueal a través del agujero del lumende silicona de la máscara, que tras la introducción del tubo cortaremoscon unas tijeras.


que presenta una insuficiencia respiratoria aguda laaplicación de VMNI es efectiva para disminuir el tra-bajo respiratorio y mejorar su pronóstico4,50.

En diversos procedimientos tanto de cirugía abdo-minal como traumatológica-ortopédica y vascular sepuede emplear tanto la anestesia neuroaxial, la generalo combinarlas, sin existir diferencias significativas encuanto a morbilidad o calidad de vida, si bien sí pare-cen existir otras ventajas a favor de la anestesia espi-nal, como el mejor control del dolor y el menor tiem-po de recuperación51-54.

El problema se encuentra en aquellos pacientes enlos que sería deseable realizar una anestesia del neuro-eje, pero dudamos que puedan tolerar correctamente eldecúbito supino, y es aquí donde entraría la VMNI. Elejemplo que creemos más paradigmático lo encontra-mos en la prostatectomía retropúbica, que ademásrequiere la posición hiperextendida (“mesa partida”) enun paciente muchas veces EPOC severo y obeso, queprobablemente requerirá sedación. La realización paradiversos procedimientos (como la prostatectomía retro-púbica) de una anestesia raquídea combinada con seda-ción se ha utilizado en los últimos años con buenosresultados, justificados por un menor tiempo de recu-peración postoperatoria comparado con la anestesiageneral55. Sin embargo, la sedación de un paciente obe-so que además presenta una EPOC avanzada puederesultar complicada y peligrosa, más aún cuando elpaciente se encuentra en decúbito supino por un tiem-po prolongado. La anestesia subaracnoidea combinadacon la posición quirúrgica que precisa este procedi-miento puede provocar una gran disminución (alrede-dor del 30%) de las excursiones diafragmáticas duran-te la ventilación generando secundariamente hipoxemiae hipoventilación en pacientes con EPOC, pudiéndosecorregir y mejorar el confort del paciente con VMNI56.

Leech et al57 publicaron un caso donde se combina-ba la anestesia raquídea con VMNI (BiPAP con IPAP16 y EPAP 5 cm de H2O) para una intervención decadera en una paciente obesa con EPOC con buenosresultados. Estos autores no refieren la utilización desedación en su escrito, que en el caso de pacientescolaboradores o acostumbrados a su uso domiciliarionocturno puede no ser necesaria.

Los pacientes sometidos a cirugía abdominal pre-sentan tanto en el intra como en el postoperatorio alte-raciones de la mecánica pulmonar que se caracterizanpor una reducción de la capacidad pulmonar y la capa-cidad residual funcional pulmonar, sobre todo en aque-llos que en el postoperatorio desarrollan atelectasias yneumonías. Si utilizamos VMNI favoreceremos unanormalización más rápida de la función pulmonar, porlo que disminuiremos las complicaciones postoperato-rias clínicamente importantes41,58. Además si la utiliza-

mos en el intraoperatorio asociada a la anestesia epi-dural o subaracnoidea podremos realizar el procedi-miento con una invasividad mínima, consideraciónmuy deseable en pacientes con importantes comorbili-dades como la obesidad y la EPOC59. Dentro de laVMNI la aplicación de BiPAP nos parece mejoropción que la CPAP dado que el principal problemarespiratorio que tienen estos pacientes es de caráctermixto, tanto hipoxémico como hipercápnico permi-tiéndonos de esta manera aumentar el volumen minu-to respiratorio del paciente (Figs. 2, 3 y 4).

3.3. Complemento del bloqueo del plexo braquialinterescalénico

El bloqueo interescalénico se utiliza típicamentepara realizar una anestesia de la zona del hombro paraintervenciones en esta región anatómica (reparacióndel manguito de los rotadores, luxación del hombro,acromioplastia, artroplastia total o parcial, etc.). Exis-ten distintas ventajas al realizar este bloqueo para estacirugía como técnica única: evitamos la manipulaciónde la vía aérea, disminuyen las náuseas y vómitos, dis-minuye el tiempo de recuperación postanestésica ymejora el control del dolor postoperatorio.

El problema es la existencia de una reducción de lamovilidad diafragmática del mismo lado de diferenteentidad, según diversos factores60. Y esto en determina-dos pacientes (EPOC, ancianos y obesos principalmen-te) puede suponer una hipoventilación que condicionehipercapnia e hipoxia61,62, incluso ocasionalmente al rea-lizar bloqueos infraclaviculares63, que pueda requerir lamanipulación de la vía aérea. La utilización de la VMNItanto en el intraoperatorio (si realizamos la intervenciónsólo con bloqueo interescalénico y sedación) como en elpostoperatorio (si hemos realizado una anestesia generalcombinada con un bloqueo interescalénico o si sigueprecisando asistencia el paciente al que se ha realizadosolamente el bloqueo) podría evitar la intubación. Lamodalidad de VMNI que creemos más adecuada en estecaso sería una PS-PEEP, al haber un problema princi-palmente de disminución de las excursiones respirato-rias (volumen corriente). El tiempo de asistencia venti-latoria será variable (según el anestésico localempleado, su concentración, volumen y las característi-cas del propio paciente). En este caso la utilización dela VMNI en el quirófano sería para el rescate de unacomplicación por la técnica anestésica empleada.

4. VMNI fuera del área quirúrgica

Pocas situaciones resultan tan hostiles para los anes-tesiólogos como las sedaciones fuera del área quirúr-

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gica por ser en general áreas poco preparadas paranuestro trabajo, tener que colaborar con una enferme-ría poco habituada y estar aislados de otros compañe-ros, entre otros problemas. La VMNI nos puede ayu-dar a prevenir el deterioro respiratorio de pacientes deriesgo (ancianos, obesos, pacientes con neoplasiasavanzadas, EPOC) sometidos a sedación para determi-nadas exploraciones.

4.1. VMNI en radiofrecuencia torácica

El tratamiento actual del cáncer de pulmón incluyela combinación de cirugía, quimioterapia y/o radiote-rapia. En muchas ocasiones el tratamiento quirúrgicono es posible. Se han desarrollado técnicas poco inva-sivas que permiten proporcionar una opción terapéuti-ca de bajo riesgo a este grupo de pacientes. En estesentido, la ablación por radiofrecuencia (ARF) consti-tuye el método más empleado para el tratamiento dedichas lesiones.

A pesar de la mínima invasividad de esta técnica esnecesaria su realización con anestesia. En la actualidadno está definido claramente qué tipo de anestesia es elmás adecuado. Los estudios son escasos y de tiporetrospectivo. Unos grupos prefieren la anestesia gene-ral64, mientras que otros prefieren realizar sedo-analge-sia65,66. Los defensores de la anestesia general conside-ran que mediante la intubación, se puede controlarmejor el dolor intraoperatorio, evitar los movimientosdel paciente, tener un mejor control respiratorio y de laexpansión pulmonar. Sin embargo, la anestesia generalse asocia con un aumento de la estancia y costes hos-pitalarios y, en algunos pacientes, con un aumento dela morbilidad.

Muchos de los pacientes candidatos a ARF presen-tan una alteración importante de la función respirato-ria, y en ocasiones son enfermos preterminales, en losque la ARF tan sólo tiene fines analgésicos. En estecontexto parece lógico pensar que son pacientes conelevado riesgo de presentar complicaciones respirato-rias, y que la técnica anestésica se debe adaptar a estascircunstancias específicas. En diversos estudios se hademostrado que la anestesia general per se constituyeun factor de riesgo para la aparición de complicacio-nes pulmonares en pacientes EPOC50. Por otro lado lastécnicas de sedo-analgesia, en las que no se estableceun control estricto sobre la ventilación, se asocian conepisodios de depresión respiratoria, sobre todo ensedaciones profundas. Li et al67 aplicaron una infusiónintravenosa de propofol y remifentanilo en pacientessometidos a ARF de carcinomas hepatocelulares.Observaron la presencia de una disminución significa-tiva de la SpO2 y de la frecuencia respiratoria, tras elinicio de la perfusión anestésica en relación con los

valores basales. Además se produjo un aumento signi-ficativo en los valores de pCO2 como consecuencia dela hipoventilación inducida por la sedación.

Una alternativa intermedia entre la anestesia generaly la sedo-analgesia sería la combinación de VMNIjunto con la administración de agentes hipnóticos yanalgésicos. En este caso la VMNI podría preservar lafisiología respiratoria, evitando la intubación depacientes límite y permitiendo la profundización anes-tésica en momentos puntuales con mínimas alteracio-nes en la oxigenación y ventilación. Además de loanterior, la VMNI podría favorecer la expansión pul-monar inicial necesaria para la punción percutánea (sinnecesidad de realizar una anestesia general), favore-ciendo el trabajo del radiólogo, lo que implicaría unmenor tiempo de intervención.

4.2. VMNI en fibrobroncoscopia diagnóstica (FBD),gastroscopia y CPRE

Existen escasos estudios sobre el empleo de VMNIdurante la realización de técnicas endoscópicas y lamayoría se han realizado en pacientes con insuficien-cia respiratoria aguda sometidos a FBD.

Aparte del estudio de Antonelli et al comentado enel apartado 3.146, un estudio posterior del mismo gru-po comparó la eficacia de la VMNI frente a la oxige-noterapia convencional en pacientes con insuficienciarespiratoria aguda hipoxémica (pO2/FiO2 < 200) some-tidos a FBD68. Se incluyeron 26 pacientes en el estu-dio, y de forma aleatoria se establecieron dos gruposde 13 pacientes en función del empleo o no de VMNI.Durante la FB la relación pO2/FiO2 se incrementó unamedia del 82% en el grupo de VMNI (261±100 frentea 139±38, p<0,001), frente a un descenso medio del10% en el grupo de oxigenoterapia convencional(155±24 frente a 139±38, p=0,23). La FiO2 en ambosgrupos fue de 0,9, y en el grupo de VMNI se produje-ron menos alteraciones hemodinámicas. La interfaseempleada fue una mascarilla facial y la VMNI se rea-lizó en modo PS/CPAP (17/4).

La VMNI también se ha empleado en pacientesEPOC reagudizados sometidos a FB con resultadossimilares en cuanto a mejoría de la oxigenación, esta-bilidad hemodinámica y confort para el paciente69.

En estos estudios el puerto de acceso para la reali-zación de la FB fue una pieza “en T” conectada a lainterfase, de manera que tanto el fibroscopio como elflujo de gas compartían el mismo canal de trabajo.Para mejorar el confort del paciente y facilitar la FBAntonelli et al70 emplearon un casco-escafandra o “hel-met” con resultados similares. Esta interfase es másconfortable para el paciente y está dotada de diversoscanales de trabajo por los que se puede introducir el


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fibroscopio sin interferir con la VMNI. Otros autoreshan descrito el uso de VMNI a través de una interfasenasal, realizando la FB a través de la boca medianteuna cánula, en dos pacientes con insuficiencia respira-toria aguda71.

En la mayoría de los casos el factor limitante parael uso de VMNI durante las técnicas endoscópicasradica en las dificultades técnicas para adecuar lainterfase al procedimiento en sí.

El empleo de VMNI no sólo se circunscribe alterreno de la FB, sino también a aquellas situacionesclínicas en las que el manejo de la vía aérea puedeverse comprometido fundamentalmente por dificulta-des para acceder a la misma o por compartir “territo-rio” durante la realización de otro tipo de técnicasdiagnósticas o terapéuticas. Es el caso de las endos-copias digestivas altas y las CPRE que precisan seda-ción profunda, en las que en muchas ocasiones, laoxigenoterapia nasal no es suficiente para manteneruna saturación de O2 y una ventilación adecuadas,obligando a la intervención sobre la vía aérea y pro-longando la duración del procedimiento. Un estudioreciente ha evaluado el empleo de un adaptador espe-cífico sobre una mascarilla facial que se puede conec-tar a un circuito anestésico y que permite suministrarun flujo de oxígeno y realizar la endoscopia de formasimultánea. Se aplicó en 30 pacientes sometidos agastroscopias y sedados con una perfusión de propo-fol, observándose unos valores de SpO2 >95% duran-te todo el procedimiento72.

En nuestra experiencia, hemos empleado la CPAPde Boussignac conectada a la mascarilla VBM Endos-copic Mask (Medizintechnik GMBH®, Germany) conagujero de 10 mm [apta tanto para gastroenterologíacomo para realización de ecocardiografías transesofá-gicas (ETE)] durante endoscopias digestivas altas yCPRE con sedación profunda, con excelentes resulta-dos en cuanto a estabilidad hemodinámica y respirato-ria (Fig. 10). El set anteriormente comentado en elapartado 3.1 (Fig. 5) lo utilizamos también en estoscasos, cambiando la membrana con agujero de 5 mmpor la de agujero de 10 mm.

5. Elección de material y formación del personalmédico y de enfermería

Debemos elegir un material que se adapte al tipo detrabajo que realizamos. Pensamos que lo más intere-sante para los anestesiólogos en todos los ámbitos enlos que puede transcurrir nuestro trabajo de forma ini-cial es la CPAP de Boussignac (Vygon) (la cual dispo-ne de 3 tamaños de interfase para el adulto: pequeño,standard y grande). Es un dispositivo que no necesita

una curva de aprendizaje prolongada al ser de fácilmanejo y que es fácilmente transportable tanto al qui-rófano como a zonas fuera del área quirúrgica.

En cuanto a los respiradores tendremos dos opcio-nes: respiradores de UCC con modo no invasivo yrespiradores específicos de VMNI (Tabla 3). Lo ide-al sería disponer de los dos tipos, fundamentalmenteen una UCC, pero esto no siempre es posible. Si pre-tendemos utilizar la VMNI con soporte ventilatorioen quirófano sería importante disponer de respirado-res de fácil traslado (ej: Carina. Draeger, respiradorde Intermedios ver Fig. 11, o BiPAP Vision de Res-pironics, respirador de VMNI ver Fig. 3). Las inter-fases deberán estar adaptadas al tipo de respiradordel que dispongamos (interfases sin válvula antiafi-xia0 para respiradores de UCC con doble tubuladu-ra, interfases con válvula antiasfixia para respirado-res de tubuladura única). La interfase que másutilizaremos será la mascarilla facial (de la cualexisten múltiples modelos), aunque es recomendabledisponer también, sobre todo en las UCC, de masca-rillas tipo “Total Face Mask” y “Helmet” que nosserán útiles en determinadas situaciones. No debe-mos olvidar la VBM Endoscopic Mask (Medizin-technik GMBH, Alemania) para intubación confibrobroncoscopio y VMNI fuera del área quirúrgica(gastroscopias, CPRE y ETE). Las características deuna interfase ideal serían: bajo espacio muerto,transparente, ligera, fácil de asegurar, adecuadosellado con baja presión, desechable o fácil de lim-piar, hipoalergénica y barata.

Para que la VMNI resulte exitosa deberemos selec-cionar adecuadamente al paciente que se va a benefi-ciar de ella, le explicaremos claramente en qué consis-te el procedimiento y los resultados que pretendemosconseguir. Necesitamos una formación adecuada (tan-

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Fig. 11. Utilización de CPAP Boussignac con VMB Endoscopic Mask parala realización de gastroscopias y CPRE.


to del personal médico como del personal de enferme-ría), que iremos perfeccionando con la práctica diaria.Para una adaptación inicial del paciente es importanteuna evaluación continua de la sincronización paciente-respirador, una adaptación del modo ventilatorio a lasdemandas respiratorias del paciente, una programaciónadecuada de los “triggers” y si se prevé que la VMNIva a ser prolongada la utilización de un sistema dehumidificación activo.

6. Conclusiones

La VMNI puede ser muy útil para el anestesiólogoen muchas situaciones y no sólo en las UCC. Una ade-cuada formación del personal médico y de enfermeríaes fundamental para que la técnica sea útil, efectiva yeficiente. La elección del material adecuado a nuestrosobjetivos y al tipo de trabajo que desarrollamos esmuy importante para el éxito de la técnica.

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aplicaciones de la ventilación mecánica no invasiva en anestesiología y reanimación

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