APENDICECTOMIA – tehnica chirurgicala

By Laurentiu | March 13, 2008

Definitie: reprezinta procedeul chirurgical prin care se extirpa apendicele cecal.AnatomieApendicele se afla la nivelul cecului, la unirea celor 3 tenii, avand origine fixa si pozitie variabila fata de cec. Astfel, el se poate gasi in una dintre situatiile urmatoare:- descendent- mezoceliac- ascendent (prececal)- laterocecal- retrocecal- pelvin.El este situat de obicei in fosa iliaca dreapta. Mai poate fi intalnit uneori si in fosa iliaca stanga, subhepatic, epigastru.Are dimensiuni variabile: 5-20 cm lungime, cu extreme de 1-25 cm.Structura este asemanatoare cu a tractului digestiv, cu exceptia faptului ca in submucoasa contine un bogat infiltrat limfoid – amigdala abdominala.Vascularizatia:- artera apendiculara, ramura a arterei ileobicecoapendiculocolice ce este, la radul ei, ramura a arterei mezenterice superioare- venele apendiculare se varsa in vena ileocolica care, la randul ei, se varsa in vena mezenterica superioara- limfaticele colecteaza limfa in limfonoduluii cecali anteriori, posteriori, limfonoduluii apendiculari, ileocecali, mezenterici superiori, ajungand pana la limfonoduluii retroduodenopancreatici

Obiectiv- extirparea apendicelui dupa ligatura mezoului sau

Principii:- apendicele trebuie extirpat in totalitate- se efectueaza o ligatura vasculara sigura- se vor lua toate masurile pentru a evita contaminarea peretelui abdominal- in peritonitele de cauza apendiculara si in apendicectomiile dificile, obligatoriu se instituie drenaj peritoneal- antibioterapie.Indicatii:- apendicita acuta (catarala, flegmonoasa, gangrenoasa cu sau fara perforatie)- apendicita cronica- exceptional – tumorile carcinoide mici ale varfului apendicului si mucocelul apendicular benign.Contraindicatii:- plastronul apendicular- tumori maligne ale apendicului.Preoperator:- se intrerupe alimentatia- se pregateste zona operatorie (ras, spalat, dezinfectat cu alcool)- antibioprofilaxie sau antibioterapie- reechilibrarea hidroionica, dupa caz.Anestezie:

- rahianestezie- anestezie peridurala- AG-IV (anestezie generala intravenoasa)- AG-IOT (anestezie generala cu intubatie orotraheala)- locala.Instrumentar:- instrumentarul pentru interventii mijlocii- cuprinde: – pense Pean– pense Kocker– pensa anatomica– pensa chirurgicala– pensa “en coeur”– 2 departatoare Faraboeuf– 1 portac– 2 foarfeci – una curba, una dreapta– ace – intestinale, triunghiulare– uneori aspirator, valve mici, departator autostatic.Dispozitiv operator:- bolnav in decubit dorsal- chirurgul in partea dreapta a bolnavului- ajutorul in fata chirurgului.Tehnica:1. Incizia – se pot face mai multe tipuri de incizii:- incizia Roux- incizia MacBurney- incizia Schuller- incizia Jalaguier- incizia mediana subombilicala (in peritonitele apendiculare, accidente intraoperatorii ce nu pot fi rezolvate prin inciziile clasice)- incizia Pfenenstein (in apendicote insotite de patologie ginecologica).Incizia Roux – paralela cu arcada crurala, la 2 cm deasupra acesteia, centrata pe spina iliaca anterosuperioara.Incizia MacBurney – pe linia apinoombilicala, la unirea 1/3 extern cu 2/3 intern.Incizia Jalaguier – incizie de 4 cm, verticala, plasata pe linia spinoombilicala, putin mai intern de marginea laterala a dreptului abdominal.Incizia Schuller – verticala, asemanatoare cu Jalaguier, in afara marginii dreptului abdominal, fara a deschide teaca acestuia.Incizia Jalaguier:- piele- tesut subcutanat- foita anterioara a dreptului abdominal- se retracta muschiul drept abdominal spre stanga- foita posterioara si peritoneul.Incizia MacBurney:- piele

- tesut subcutanat- aponevroza oblicului extern- muschiul oblic intern si muschiul transvers- fascia transversalis- peritoneul2. Explorarea cavitatii peritoneale:- aspectul seroasei peritoneale- prezenta sau nu de lichid peritoneal- se repereaza cecul, apoi teniile acestuia si se merge pana la alocul lor de intalnire unde se identifica apendicele la locul de origine- in cazuri dificile, apendice fixat la varf, ascuns, se mareste incizia- explorarea se poate face si cu indexul3. Exteriorizarea cecului dupa izolarea corecta a peretelui4. Ligatura mezoului apendicular:- se face cu fir neresorbabil- dupa ligatura se sectioneaza mezoul.5. Ligatura apendicelui la baza - se face cu fir neresorbabil sau resobabil lent.6. Realizarea bursei cecale – se face cu fir subtire neresorbabil, trecut sub seros cu ac atraumatic.7. Sectionarea apendicelui:- se izoleaza cu comprese corpul apendicular- se etaleaza apendicul- se striveste cu o pensa Kocker apendicul deasupra ligaturii de la baza- se taie apendicul cu bisturiul inmuiat in iod.8. Infundarea bontului apendicular in bursa cecala (se mai poate face si mezoplastia).9. Reintegrarea cecului in abdomen – se xploreaza hemostaza si se evacueaza eventualele colectii intraperitoneale.10. Inchiderea peretelui abdominal: in straturi anatomice – peritoneul cu fir resorbabil– muschii cu fir resorbabil– aponevroza oblicului extern cu fir neresorbabil sau resorbabil lent mai gros– testul subcutanat cu fir resorbabil subtire– pielea: sutura separata, sutura Blair Donatti, sutura intradermica.Variante:- apendicectomie retrogada (in apendicitele retrocecale cu cec fix, in apendicitele fixate la varf) – se taie apendicele la baza dupa 2 ligaturi si se infunda bontul apendicelui in bursa cecala. Se elibereaza apendicele din aproape in aproape, dupa ligatura etajata a mezoului- apendicectomia simpla, fara infundare- apendicectomia cu ligatura si infundarea bontului in dubla bursa cu sau fara mezoplastie- apendicectomia fara ligatura, cu infundarea bontului (Halsted)- invaginarea totala a apendicelui in cec.Incidente si accidente intraoperatorii:- depolisarea cecului

- perforatia cecului- lezarea unei anse intestinale- ruptura apendicelui gangrenos- ruptura vaselor apendiculare- deraparea ligaturii de pe un bont apendicular- traumatizarea peretelui abdominal.Complicatii postoperatorii:- hipotensiune postrahianestezie- hemoragie intraperitoneala- hematom parietal- hematom subcutanat- peritonita de a 6-a zi- fistula stercorala- ocluzia intestinala- abcese peritoneale reziduale- granuloame de fir- generale – pulmonare, tromboembolice, abcese hepatice.Sechele:- eventratii postapendicectomie- sindromul aderential- cicatrici cheloide.