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Aparato digestivoGeneralidadesLas enfermedades gastrointestinales incluyendo las hepaacuteticas son responsables de casi el 10 de los padecimientos en el adulto y son causa frecuente de consulta y hospitalizacioacuten El caacutencer colorectal es el segundo caacutencer mas frecuente en adultos hombres y mujeres Finalmente el aparato gastrointestinal es responsable de los carcinomas maacutes comunes de todos los oacuterganos y sistemas
El meacutetodo de exploracioacuten mas eficaz en la identificacioacuten de los problemas meacutedicos gastrointestinales es el interrogatorio y sus hallazgos orientan las exploraciones fiacutesicas y los exaacutemenes de laboratorio
Los padecimientos gastrointestinales mas frecuentes en la consulta son diarreas por infecciones gastrointestinales diarreas alimenticias reflujo gastroesofaacutegico padecimientos de viacuteas biliares y siacutendrome de intestino irritable Los gastos mayores hospitalarios se dan en el reflujo gastrointestinal colecistopatiacuteas caacutencer de coloacuten y recto uacutelcera peacuteptica y enfermedades diverticulares del intestino grueso
La mayor parte de las enfermedades del aparato digestivo se manifiestan con siacutentomas antes que con signos fiacutesicos y son causa frecuente de consulta en la praacutectica general siendo las molestias maacutes comunes la anorexia pirosis dolor abdominal naacuteuseas y voacutemitos
El estudio del aparato digestivo se ha modificado por el gran desarrollo de la tecnologiacutea meacutedica como teacutecnicas
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de imagen endoscopias estudios especiales entre otros El interrogatorio bien conducido permite en la mayoriacutea de los casos identificar el problema meacutedico y orientar las exploraciones fiacutesicas y la solicitud de estudios especiales y de laboratorio
Los siacutentomas cardinales del aparato digestivo son anorexia disfagia odinofagia regurgitacioacuten naacuteuseas voacutemitos hematemesis dolor abdominal cambios del ritmo intestinal estrentildeimiento diarrea ictericia coluria acolia ascitis hematemesis melena distensioacuten abdominal en eacuteste capiacutetulo se aborda cada siacutentoma por separado y en relacioacuten a los problemas digestivos maacutes comunes
AnorexiaLa causa maacutes comuacuten de anorexia es fisioloacutegica por la saciacioacuten despueacutes de comer es normal y se denomina anorexia posprandial La anorexia producida por patologiacuteas incluye la nerviosa la secundaria a depresioacuten mental a padecimientos oncoloacutegicos inflamatorios como la enfermedad de Crohn y la colitis ulcerativa infecciones insuficiencia renal gastritis alcohoacutelica el consumo de ciertos alimentos o medicamentos aunque la diversidad de patologiacuteas que cursan con anorexia es innumerable
La anorexia se define como la falta de apetito o inapetencia la hiporexia un grado menor La polifagia es la ingestioacuten excesiva o voraz de los alimentos
Cuando la anorexia se asocia a poco consumo caloacuterico se pierde peso corporal Una peacuterdida de peso mayor del 5 del peso corporal en tiempo corto y sin explicacioacuten
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conocida (como estar a dieta u otro padecimiento) obliga a medidas para identificar la causal las neoplasias malignas son causa frecuente y por ello el diagnoacutestico debe ser temprano
La entidad patoloacutegica mas frecuente que causa anorexia yo hiporexia es la gastritis siendo la alcohoacutelica la medicamentosa y la secundaria a la ingestioacuten de ciertos alimentos las maacutes observadas
La anorexia nerviosa y la bulimia son frecuentes en joacutevenes con alteraciones psicoloacutegicas
En todo paciente de 40 antildeos o maacutes de edad que presente anorexia de varios diacuteas de duracioacuten y que ha perdido importante peso corporal sin causa explicable debe ahondarse la investigacioacuten en busca de problemas oncoloacutegicos
En el ldquoempachordquo o indigestioacuten hay siacutentomas vagos y diversos como pesadez y dolor abdominal anorexia meterorismo entre otros es frecuente en nintildeos y joacutevenes se relaciona son comer alimentos grasos frituras harinas ldquocomida chatarrardquo aacutecidos otras veces por comer sin ritmo normal demasiado raacutepido o demasiado lento tomar en exceso bebidas con cafeiacutena o fumar demasiado Suele tratarse de gastritis
Anorexia nerviosa
La anorexia nerviosa es un desorden alimentario que amenaza contra la vida y se caracteriza por la privacioacuten de comer y por la peacuterdida excesiva de peso El desorden es diagnosticado cuando una persona pesa por lo menos
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el 15 por ciento menos del peso normal de su cuerpo La peacuterdida de peso extrema en las personas con anorexia nerviosa puede conducir a problemas peligrosos de salud e inclusive a la muerte
Las personas con anorexia nerviosa con frecuencia tienen hambre pero rechazan la comida Tienen intenso temor a engordar y se contemplan como gordos inclusive estando muy delgados a veces tratan de corregir la mal percibida ldquoimperfeccioacutenrdquo limitando la ingestioacuten de la comida de manera estricta y haciendo ejercicio excesivo para perder peso otras medidas incluyen el voacutemito inducido ingestioacuten de laxantes anorexiacutegenos diureacuteticos entre otros
El padecimiento afecta primariamente a mujeres adolescentes aunque el 10 son varones La etiopatogenia es multifactorial incluye problemas psicoloacutegicos neurobioloacutegicos y socioloacutegicos
La incidencia de anorexia nerviosa en paiacuteses industrializados es entre 8 y 13 casos por cada 100 mil personas por antildeo afecta primariamente a mujeres adolescentes entre los 15 y 19 antildeos de edadManifestaciones
Los siacutentomas son diversos incluyen manifestaciones de comportamiento siacutentomas fiacutesicos y mentalesManifestaciones de comportamiento
Disminucioacuten de las horas de suentildeo Irritabilidad Aumento de la actividad fiacutesica para incrementar
el gasto energeacutetico con ejercicio compulsivo Uso de laxantes y diureacuteticos
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Voacutemitos autoinducidos Aislamiento social Pesarse compulsivamente
Siacutentomas Fiacutesicos Peacuterdida notable de peso Fatiga Piel seca y descamada Cabello quebradizo y lanugo (cabello fino) Deshidratacioacuten Amenorrea (tres ciclos consecutivos o mas) Insomnio Estrentildeimiento
Siacutentomas emocionales y mentales Percepcioacuten incorrecta de la idea de la imagen
corporal Negacioacuten de las sensaciones de hambre sed
fatiga y suentildeo Miedo o paacutenico a subir de peso Negacioacuten parcial o total de la enfermedad Dificultad de concentracioacuten y aprendizaje Desintereacutes sexual Temor a perder el autocontrol Estados depresivos y obsesivos Desintereacutes por las actividades luacutedicas y el tiempo
libre
BulimiaLa bulimia como siacutentoma (βουλῑμια de βους buey y λῑμος Hambre) es el aumento anormal de la sensacioacuten de hambre o hiperorexia Como entidad es un padecimiento recurrente con incapacidad de controlar la compulsioacuten de comer y terminar induciendo el voacutemito ingiriendo laxantes o abusando de anorexiacutegenos o diureacuteticos para perder peso es frecuente sobre todo en joacutevenes Se inicia de ordinario en la adolescencia o al principio de la vida
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adulta Los episodios suelen empezar despueacutes o durante un periodo de reacutegimen dieteacuteticoTermina con grandes deficiencias nutricionales e incluso en algunos casos en la muerte
Cursa con sentimiento de culpa y depresioacuten despueacutes de comer Los buliacutemicos despueacutes de ingerir gran cantidad de alimentos incurren en lo que se conoce como ldquopurgardquo que incluye voacutemito inducido uso de laxantes enemas diureacuteticos medicamentos anorexiacutegenos o ejercicios extremos
En forma tiacutepica la bulimia son episodios recurrentes de alteraciones de la alimentacioacuten de al menos dos veces por semana consumiendo alimentos en gran cantidad en periodos de alrededor de 2 horas con poco control para impedir seguir comiendo para continuar con medidas recurrentes compensatorios de voacutemito inducido ingestioacuten de laxantes diureacuteticos medicamentos anorexiacutegenos periodos prolongados de no comer o ejercicio exagerado
De acuerdo a criterios psiquiaacutetricos los episodios de gran consumo de alimentos y las conductas compensatorias inapropiadas han de tener lugar al menos 2 veces por semana durante tres meses
Algunos buliacutemicos comen a escondidas otros lo hacen socialmente aunque las medidas compensatorias de ldquopurgardquo las realizan en privado
Otro variante de bulimia no se acompantildea de mecanismos compensatorios de ldquopurgardquo es menos frecuente aunque incurren en otras medidas de compensacioacuten como
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ejercicios excesivos o periodos alternados de nada o casi nada de ingestioacuten de alimentosLa poblacioacuten en riesgo para la bulimia la conforma mujeres de raza blanca de clase media o alta en paiacuteses industrializados como los Estados Unidos algunos paiacuteses de Ameacuterica Latina Espantildea Canadaacute Australia Japoacuten Nueva Zelanda y Sudaacutefrica
En la polifagia a diferencia de la bulimia el paciente come mucho y se satisface con grandes cantidades de alimentos y no hay compensacioacuten de ldquopurgardquo
Esoacutefago
Consideraciones fisioloacutegicas de la deglucioacutenEl esoacutefago mediante la deglucioacuten transporta los alimentos liacutequidos y soacutelidos desde la faringe hasta eacutel estoacutemago mediante una onda de contraccioacuten inducida en la faringe que progresa a traveacutes del esoacutefago hasta el cardias
Entre contracciones el esoacutefago en reposo es una cavidad virtual cerrada por ambos extremos por los dos esfiacutenteres el esofaacutegico superior previene la entrada de aire en el esoacutefago durante la inspiracioacuten y el inferior es responsable de prevenir el reflujo gastroesofaacutegico Los esfiacutenteres seacute relajan temporalmente despueacutes de la deglucioacuten para permitir el paso de alimento El proceso de la deglucioacuten consta de tres fases la oral (voluntaria) la fariacutengea (involuntaria) y la esofaacutegica las tres fases son coordinadas y controladas por el centro encefaacutelico de la deglucioacuten
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En la fase oral o voluntaria el alimento se conduce hacia la faringe por los muacutesculos de la lengua y se impulsa hacia atraacutes y arriba contra el paladar Despueacutes de la faringe el proceso es involuntario
De la faringe el alimento pasa al esoacutefago a traveacutes del esfiacutenter esofaacutegico superior mediante contracciones y relajaciones coordinadas de eacutesta porcioacuten del esoacutefago se originan impulsos al centro de la deglucioacuten para que el sistema nervioso central enviacutee respuestas involuntarias a traveacutes de los pares craneales V VII IX X y XII
En la fase esofaacutegica predomina la periacutestalsis con un solo patroacuten de contraccioacuten
El esfiacutenter esofaacutegico inferior previene el reflujo gastroesofaacutegico Se relaja durante la deglucioacuten para permitir la entrada de lo ingerido en eacutel estoacutemago
La presioacuten del esfiacutenter en reposo cambia por diversos factores como el tipo de alimento el fumar o masticar tabaco el ejercicio y la distensioacuten gaacutestrica aumenta en los incrementos transitorios de la presioacuten intrabdominal para prevenir el reflujo modifican la presioacuten del esfiacutenter varias hormonas y varios peacuteptidos tambieacuten factores neurales y hormonas
Nociones anatoacutemicas
El esoacutefago es un tubo muscular de unos 20 centiacutemetros de longitud Se extiende desde la VI o VII veacutertebra cervical hasta la XI veacutertebra toraacutecica Discurre por el cuello y por el mediastino posterior y se introduce en el abdomen superior atravesando el diafragma en su recorrido presenta huellas o impresiones que le imprimen las
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estructuras vecinas con las que estaacute en iacutentimo contacto como son
El cartiacutelago cricoides de la laringe El cayado aoacutertico La auriacutecula izquierda El hiato diafragmaacutetico
La longitud del esoacutefago abdominal es de 05 a 25 cm se localiza a nivel de la XI o XII veacutertebra dorsal
Disfagia
GeneralidadesLa disfagia es la dificultad para deglutir soacutelidos o liacutequidos de la boca hacia el estoacutemago si se acompantildea de dolor se denomina odinofagia
La disfagia puede ocurrir en todos los grupos de edades ya por alteraciones congeacutenitas o dantildeo estructural en los tejidos particularmente de boca faringe y esoacutefago otras veces es secundaria a problemas meacutedicos especiacuteficos
La disfagia es frecuente en adultos mayores con enfermedad vascular cerebral Otras causas incluyen carcinomas de cuello cara o cabeza y enfermedades neuroloacutegicas progresivas como Parkinson esclerosis muacuteltiple o esclerosis lateral amiotroacutefica
La disfagia es un siacutentoma que aparece en muacuteltiples padecimientos y que un buen interrogatorio puede identificar o al menos orientar el resto de las exploraciones exaacutemenes de laboratorio y estudios especiales)
La disfagia se claacutesica en dos grandes grupos la disfagia
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orofariacutengea y la esofaacutegica La disfagia de causa no orgaacutenica se denomina disfagia funcional
Disfagia orofariacutengea
Se produce en la parte superior del esoacutefago en la faringe o en la cavidad oral
Algunos siacutentomas suelen acompantildearla como la incapacidad para reconocer el sabor de las comidas dificultad para mantenerla en la boca sialorrea dificultad para iniciar la deglucioacuten tos atragantamiento broncoaspiracioacuten peacuterdida de peso voz ronca (disfoniacutea) despueacutes de deglutir (por broncoaspiracioacuten) y regurgitacioacuten nasal El paciente relata que la comida se le detiene o ldquoatorardquo a nivel del cuello que de ordinario corresponde a la altura regioacuten o sitio obstruido
La disfagia orofariacutengea de ser prolongada favorece la neumoniacutea por aspiracioacuten la desnutricioacuten y deshidratacioacuten
EtiologiacuteaSon causas frecuentes
Enfermedades infecciosas o inflamatorias de boca y faringe
Padecimiento vascular cerebral enfermedad de Parkinson y otras alteraciones neuroloacutegicas como esclerosis amiotroacutefica lateral paraacutelisis de Bell miastenia gravis y otras entidades que cursan con paraacutelisis o paresia de los muacutesculos que intervienen en la masticacioacuten y deglucioacuten
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Enfermedades que disminuyen la produccioacuten de saliva y que cursan con xerostomiacutea como la enfermedad Sjogren
La ingestioacuten de medicamentos que producen sequedad de boca anticolineacutergicos antihistamiacutenicos antiepileacutepticos corticoesteroides y algunos antihipertensivos entre otros
Procedimientos quiruacutergicos sobre el cuello columna cervical caroacutetida lengua o laringe y la radioterapia
Padecimientos benignos o malignos de boca y faringe
Aumento del tono del esfiacutenter esofaacutegico superior que puede ocasionar la formacioacuten del divertiacuteculo de Zenker
El divertiacuteculo de Zenker esta formado por mucosa fariacutengea en un aacuterea de debilidad muscular en la regioacuten cercana al muacutesculo cricofariacutengeo y es consecuencia de la incoordinacioacuten entre la peristalsis fariacutengea y la dilatacioacuten producida por el muacutesculo cricofariacutenge Los divertiacuteculos pequentildeos no producen siacutentomas cuando crecen manifiestan disfagia regurgitacioacuten de comida no digerida halitosis dolor de cuello y broncoaspiracioacuten
Disfagia esofaacutegica
Generalidades
Las causas pueden residir en el cuerpo esofaacutegico en el esfiacutenter esofaacutegico inferior o en el cardias como consecuencia de obstrucciones mecaacutenicas o padecimientos de la motilidad esofaacutegica
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Siacutentomas y signosEn la semiologiacutea de la disfagia esofaacutegica es de intereacutes lo siguiente
Sitio al que se refiere la molestia Momento de la deglucioacuten en que aparece la
disfagiaiquestEs a liacutequidos iquestEs a liacutequidos y a soacutelidos iquestProgresoacute de liacutequidos a soacutelidos iquestTiempo que
tardoacute en progresarTemporalidad de la molestia (reciente croacutenica
de meses o antildeos)iquestEs continua episoacutedica o intermitente Siacutentomas acompantildeantes particularmente
pirosis reflujo peacuterdida de peso dolor toraacutecicoAntecedente de reflujo croacutenico ingestioacuten de
caacuteusticos cirugiacutea esofaacutegica
El siacutentoma fundamental es la dificultad para deglutir segundos despueacutes de iniciar el proceso la sensacioacuten se puede referir a cualquier tercio del esoacutefago dependiendo del tipo de lesioacuten y del sitio obstruidoVariables semioloacutegicasEn los problemas de motilidad esofaacutegica (discinesia del esfiacutenter acalasia espasmo esofaacutegico esoacutefago en ldquocascanuecesrdquo) la disfagia es tanto a soacutelidos como a liacutequidos
La disfagia que progresa de liacutequidos a soacutelidos (mecaacutenica progresiva) es la presentacioacuten habitual en la obstruccioacuten mecaacutenica de cualquier causa como estenosis esofaacutegica benigna o por carcinoma
La disfagia mecaacutenica intermitente es comuacuten en anillos esofaacutegicos
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En la acalasia la disfagia es progresiva tanto a soacutelidos como a liacutequidos
El espasmo esofaacutegico difuso cursa con intermitencias de disfagia a soacutelidos y liacutequidos
La disfagia en el anillo esofaacutegico inferior es intermitente y soacutelo a soacutelidos
El globus histeacuterico se define como la sensacioacuten de cuerpo extrantildeo en la faringe como un ldquonudordquo o ldquoestorbordquo El paciente intenta deglutirlo o expulsarlo y obviamente no lo logra La odinofagia estaacute ausente
El globus histeacuterico es maacutes frecuente en mujeres y en sujetos con trastornos emocionales Los estudios convencionales y dinaacutemicos son normales El tratamiento esta dirigido principalmente a brindar tranquilidad
Reflujo gastroesofaacutegico
Generalidades
Es un padecimiento secundario a cambios o alteraciones de la unioacuten gastroesofaacutegica como incompetencia del esfiacutenter esofaacutegico inferior relajaciones transitorias del esfiacutenter o hernia hiatal Con el tiempo el reflujo croacutenico puede producir esofagitis y en consecuencia estenosis cicatrizal esofaacutegica
El reflujo gastroesofaacutegico es responsable del 75 de las patologiacuteas esofaacutegicas Estudios reportan que el 7 de los individuos normales experimentan pirosis una vez al diacutea y el 36 tienen sintomatologiacutea de reflujo una vez
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al mes aproximadamente el 20 al 40 de la poblacioacuten de paiacuteses occidentales experimentan pirosis y maacutes del 25 de las embarazadas lo tienen por lo menos una vez al diacutea
Siacutentomas
El reflujo fisioloacutegico se presenta en personas normales sin llegar a producir siacutentomas ni lesiones esofaacutegicas
Por mucho tiempo la mayoriacutea de los siacutentomas del reflujo patoloacutegico se atribuiacutean a la hernia hiatal ahora se sabe que son manifestaciones de esofagitis (posreflujo)
El reflujo gastroesofaacutegico patoloacutegico incluye todas las manifestaciones de esofagitis y los siacutentomas pueden ser tiacutepicos atiacutepicos y secundarios a complicaciones son tiacutepicos y especiacuteficos la pirosis y regurgitacioacuten aparecen en un tercio de los casos y su severidad no siempre correlaciona con el grado de esofagitis
Son siacutentomas atiacutepicos el dolor toraacutecico tos croacutenica cambios de voz una variedad de siacutentomas pulmonares como episodios de tos nocturna Estudios de monitoreo del pH esofaacutegico certifican la correlacioacuten de estas manifestaciones con el reflujo el 25 de adultos con tos croacutenica y el 80 con episodios de asma croacutenica idiopaacutetica se deben a reflujo Otros siacutentomas atiacutepicos son sudoracioacuten nocturna halitosis otalgia y tortiacutecolis intermitente
La pirosis por reflujo suele ser estable por largo tiempo con periodos cortos de exacerbacioacuten y remisioacuten la medicacioacuten antiaacutecida controla la molestia que recurre al
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suspender el tratamiento En estos casos la observacioacuten endoscoacutepica debe ser continua para certificar esofagitis y observar la progresioacuten o no a complicaciones como esofagitis erosiva estenosis esofaacutegica o al esoacutefago de Barrett (el esoacutefago de Barrett es una displasia precursora de carcinoma con un riesgo de progresioacuten de 01 a 05
La progresioacuten no es comuacuten si el estudio documenta ausencia de erosiones esofaacutegicas y de cambios inflamatorios de visualizarse esofagitis erosiva debe continuarse la terapeacuteutica meacutedica y repetir la endoscopia para certificar la curacioacuten y excluir las complicaciones de identificarse el esoacutefago de Barrett el padecimiento puede seguir un curso benigno o permanecer sin cambios durante antildeos o deacutecadas aunque el esoacutefago de Barrett disminuye la expectativa de vida en un 10 por el riesgo de adenocarcinoma esofaacutegico
En los nintildeos el reflujo gastroesofaacutegico es difiacutecil de demostrar ya que los siacutentomas son atiacutepicos como voacutemitos repetidos tos y problemas respiratorios otras veces llanto frecuente dificultad para ganar peso mal aliento rehusan ingerir alimentos o eructos frecuentes Se estima que de los 4 millones de bebeacutes que nacen por antildeo en los Estados Unidos maacutes del 35 tienen reflujo en los primeros meses de su vida muchos para el antildeo de edad ya no lo presentan un pequentildeo pero significante nuacutemero persiste con el problema
En la estenosis esofaacutegica secundaria a reflujo croacutenico la disfagia es progresiva y mecaacutenica y aparece al inicio de la deglucioacuten al principio es a soacutelidos y con el tiempo a liacutequidos La pirosis es frecuente Por lo comuacuten son pacientes de la tercera edad con reflujo croacutenico
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menos veces es por el siacutendrome Zollinger-Ellison (es una afeccioacuten causada por la produccioacuten anormal de la hormona gastrina por tumores que usualmente estaacuten localizados en la cabeza del paacutencreas o en el intestino delgado superior) o secundaria a lesiones en el esoacutefago por sonda nasogaacutestrica (colocada por largo tiempo) o como manifestacioacuten de esclerodermia
Otras estenosis no relacionadas con reflujo son por esofagitis infecciosas ingestioacuten de sustancias quiacutemicas irritantes (aacutecidos o caacuteusticos) ingestioacuten de medicamentos irritantes o posradiacioacuten
Hernia esofaacutegica
Se conocen dos tipos de hernias esofaacutegicas la hiatal por deslizamiento y la paraesofaacutegica la hiatal es una anomaliacutea adquirida de la unioacuten esofagogaacutestrica que favorece la proyeccioacuten de la saco herniado hacia el toacuterax se observa en casi el 15 de los estudios esofagogaacutestricos con bario como un hallazgo incidental no sintomaacutetico
Aunque la mayoriacutea son asintomaacuteticas en la hernia hiatal siempre existe el riesgo potencial que se desarrolle reflujo erosiones gaacutestricas anemia por deficiencia de hierro y sangrado gastrointestinal por isquemia de la mucosa gaacutestrica herniada
Las hernias paraesofaacutegicas son poco comunes y se deben a alteracioacuten de la membrana frenoesofaacutegica Puede no haber siacutentomas en ocasiones hay dolor disfagia y sangrado
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AcalasiaLa acalasia es la enfermedad esofaacutegica motora primaria maacutes comuacuten con una prevalencia de 10 por cada 100 mil habitantes de etiologiacutea desconocida aunque se conoce su histopatologiacutea puede ocurrir a cualquier edad pero usualmente es entre los 30 y 60 antildeos Histopatoloacutegicamente es una degeneracioacuten de los nervios en el plexo Auerbach aunque a veces se afecta el centro vagal hay incompleta relajacioacuten del esfiacutenter esofaacutegico inferior (acalasia significa insuficiencia de relajacioacuten) y aperistalsis completa del cuerpo esofaacutegico y en consecuencia dilatacioacuten del cuerpo del esoacutefago (megaesoacutefago) por aumento de la presioacuten y la debilidad de las contracciones peristaacutelticas
Tambieacuten se le conoce como cardioespasmo o esoacutefago aperistaacuteltico La mayor parte de los casos son primarios es decir no se conoce la causa subyacente En una pequentildea proporcioacuten el problema es secundario al caacutencer esofaacutegico o a la enfermedad de Chagas
La disfagia para liacutequidos y soacutelidos es la primera manifestacioacuten La regurgitacioacuten es comuacuten asiacute como la tos nocturna que es su consecuencia En un tercio de los casos hay dolor toraacutecico atiacutepico (no coronario) y pirosis
En resumen los siacutentomas y signos de la acalasia incluyen lo siguiente
Disfagia Regurgitacioacuten de comida no digerida Tos particularmente cuando el paciente se inclina
hacia delante se acuesta o estaacute dormido
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Peacuterdida de peso Dolor toraacutecico que puede irradiarse hacia espalda
cuello o brazosEn ocasiones pirosis Hipo frecuente
Son complicaciones frecuentes el reflujo esofaacutegico el esoacutefago de Barrett y neumoniacutea por aspiracioacuten
La combinacioacuten de acalasia insuficiencia adrenal no produccioacuten de laacutegrimas es comuacuten en nintildeos y de causa desconocida aunque en algunas regiones puede ser producida por la enfermedad de Chagas o por infeccioacuten por Trypanosoma cruzi
En 1977 se describieron un grupo de pacientes con dolor toraacutecico tipo anginoso y coronariografiacutea normal y que teniacutean alteraciones manomeacutetricas del esoacutefago a eacutesta anomaliacutea motora se le denominoacute esoacutefago en ldquocascanuecesrdquo Es hallazgo de estudio manomeacutetrico en pacientes referidos por tener dolor toraacutecico no cardiaco El esoacutefago muestra contracciones peristaacutelticas normales pero de gran amplitud El problema se alivia con medicamentos bloqueadores de los canales del calcio (calcioantagonistas) Los pacientes de ordinario presentan manifestaciones de depresioacuten o ansiedad
La manometriacutea esofaacutegica es el mejor meacutetodo para valorar la funcioacuten motora del esoacutefago y del esfiacutenter esofaacutegico inferior es particularmente necesaria para confirmar eacutel diagnoacutestico de alteraciones motoras esofaacutegicas especificas como acalasia esoacutefago de Chagas espasmo difuso esoacutefago de cascanueces esfiacutenter esofaacutegico inferior hipertensivo a su vez sirve para identificar anormalidades esofaacutegicas motoras no especificas
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y trastornos motrices secundarios a esclerodermia dermatomiostiis polimiositis y enfermedades del tejido conectivo Disfagia en el caacutencer esofaacutegico
La disfagia es raacutepidamente progresiva primero a soacutelidos y despueacutes a liacutequidos La peacuterdida de peso es comuacuten asiacute como la anorexia Es mas frecuente en individuos de la tercera edad
La incidencia del carcinoma escamoso del esoacutefago en Estados Unidos de Norteameacuterica es cerca de 26 por 100 mil habitantes El riesgo es mayor en alcohoacutelicos y en fumadores tambieacuten en infectados por papilomavirus ingestioacuten de lejiacutea acalasia siacutendrome de Plummer-Vinson enfermedad celiacuteaca y exposicioacuten a radiacioacuten
Los siacutentomas son disfagia con progresioacuten raacutepida de soacutelidos a liacutequidos anorexia y peacuterdida de peso
El adenocarcinoma de esoacutefago ha aumentado en incidencia en los uacuteltimos 30 antildeos superando al de ceacutelulas escamosas a diferencia de eacuteste se inicia principalmente en el esoacutefago distal en un esoacutefago de Barrett en individuos con reflujo croacutenico gastroesofaacutegico (El esoacutefago de Barrett es una displasia precursora de carcinoma con un riesgo de progresioacuten de 01 a 05
El diagnoacutestico puede retardarse ya que solo la mitad de los pacientes con Barrett tienen pirosis y por ello la endoscopia no se realiza
Es importante reconocer el Barret durante la endoscopia inicial aparece como una prolongacioacuten proximal
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de mucosa roja la definicioacuten claacutesica es el cambio o transicioacuten de mucosa escamosa a columnar 3 cm por arriba del esfiacutenter esofaacutegico inferior El carcinoma escamoso es maacutes prevalerte en Asia y asociado con la ingestioacuten de alcohol yo el tabaquismo
Anillos esofaacutegicos
Los anillos esofaacutegicos son hallazgo comuacuten accidental en estudios radioloacutegicos y endoscoacutepicos ya que muchos son asintomaacuteticos se reconocen 4 tipos de anillos esofaacutegico cervical esofaacutegico inferior o anillo de Schatzki esofaacutegico medio y anillo muscular
El anillo esofaacutegico cervical se encuentra en el segmento postcricoideo microscoacutepicamente corresponde a un pliegue de esoacutefago normal con perdida de tejido conectivo la patogeacutenesis no se conoce La mayoriacutea son asintomaacuteticos puede haber disfagia intermitente a soacutelidos o siacutentomas de aspiracioacuten pulmonar
El anillo esofaacutegico inferior de Schatzki de patogeacutenesis desconocida es el maacutes comuacuten descrito por Templeton en 1944 aunque su importancia cliacutenica se reconocioacute hasta 1953 Se localiza en la unioacuten esofagogaacutestrica el borde superior del anillo presenta epitelio estratificado y el borde inferior columnar en el centro del anillo hay acuacutemulos de tejido fibroacutetico e infiltrado celular
Es delgado y membranoso mide 2 mm y lo conforman mucosa y submucosa con frecuencia es asintomaacutetico de no ser causa disfagia mecaacutenica intermitente con alteraciones transitorias para deglutir y regurgitacioacuten el dolor toraacutecico es comuacuten
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El anillo de Schatzki es la causa maacutes comuacuten de disfagia intermitente a soacutelidos otras veces es tanto a soacutelidos como a liacutequidos dependiendo del grado de constriccioacuten
El anillo esofaacutegico medio es poco frecuente y no se conoce su incidencia real Se relaciona con otras patologiacuteas como desoacuterdenes hematoloacutegicos siacutendrome hueacutesped vs injerto padecimientos dermatoloacutegicos severos esofagitis infecciosa La mayoriacutea refieren disfagia y odinofagia y en la endoscopia se demuestra descamacioacuten del epitelio esofaacutegico Todos los casos se resuelven mediante la dilatacioacuten esofaacutegica
El anillo muscular es aun maacutes raro e incluso algunos niegan su existencia Se describe sobre todo en nintildeos y se caracteriza por hipertrofia muscular anular en el cuerpo esofaacutegico
Esclerodermia esofaacutegica
La esclerodermia es una enfermedad croacutenica auto-inmune del tejido conectivo mas frecuente en mujeres puede ser localizada o sisteacutemica Generalmente afecta diversas partes del cuerpo como piel esoacutefago tracto gastrointestinal pulmones rintildeones corazoacuten y otros oacuterganos internos Tambieacuten vasos sanguiacuteneos muacutesculos y articulaciones
La esclerodermia en el esoacutefago produce atrofia y esclerosis particularmente del esoacutefago distal Con el tiempo hay imposibilidad para la contraccioacuten del esfiacutenter esofaacutegico inferior y aparece reflujo intenso Tiacutepicamente hay disfagia progresiva tanto a soacutelidos como a liacutequidos tardiacuteamente el reflujo croacutenico produce estenosis
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Espasmo esofaacutegico difusoEl espasmo esofaacutegico difuso es una enfermedad motora poco comuacuten asociada a la degeneracioacuten de los nervios del plexo de Auerbach que se manifiesta por episodios intermitentes de dolor toraacutecico disfagia o ambos Pocas veces el espasmo esofaacutegico difuso finaliza en acalasia
El padecimiento es debido a alteraciones neuronales de la musculatura esofaacutegica causadas por reflujo aacutecido estreacutes la ingestioacuten frecuente de comida muy caliente o muy friacutea o bebidas carbonatadas
NaacuteuseaLa naacuteusea es una sensacioacuten molesta y desagradable que presagia la urgencia de vomitar Maacutes que una enfermedad es un siacutentoma de muchas patologiacuteas es comuacuten en pacientes sometidos a quimioterapia o despueacutes de la anestesia general es frecuente en el primer trimestre del embarazo y cuando es moderada se considera normal
Otras causas son alcoholismo gastritis alcohoacutelica tumores cerebrales enfermedades malignas depresioacuten intoxicacioacuten alimenticia infarto miocaacuterdico migrantildea pancreatitis aguda y sobre todo las enfermedades vestibulares que se acompantildean de veacutertigo entre otras
Aunque la naacuteusea y el voacutemito pueden presentarse por separado la presentacioacuten conjunta es muy frecuente
VoacutemitoEl voacutemito es la expulsioacuten forzada de contenido gaacutestrico a traveacutes de la boca y a veces por la nariz Es consecuencia
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de un arco reflejo en donde intervienen los nervios vago glosofariacutengeo trigeacutemino y las viacuteas cerebrales
El aacuterea central del voacutemito la conforman dos zonas la zona emeacutetica se situacutea cerca del centro respiratorio en la formacioacuten reticular la otra es la zona de quimiorreceptores del piso del cuarto ventriacuteculo hacia estos sitios llegan estiacutemulos del intestino y de otras partes del organismo particularmente del aparato laberiacutentico
La zona gatillo de los quimiorreceptores contiene numerosos receptores dopamina D2 serotonina opioides acetilcolina y sustancia P El sistema vestibular estimulado al someterse el individuo a movimientos bruscos o de rotacioacuten como viajar en barco o en avioacuten enviacutea informacioacuten al cerebro a traveacutes del VIII par ocasionando veacutertigo que con frecuencia se asocia con sensacioacuten de embotamiento o aturdimiento malestar general desequilibrio y naacuteuseas
El nervio vago se activa por estiacutemulos en faringe o en la mucosa gastrointestinal por diversos factores como infecciones radiaciones quimioterapia traumatismos distensioacuten entre otros desde estos sitios parten impulsos al activarse los 5-HT receptores hacia el centro del voacutemito El sistema nervioso central puede producir voacutemito en padecimientos psiquiaacutetricos y como respuesta al estreacutes
En el acto del voacutemito el antro gaacutestrico se contrae y al uniacutesono se suceden movimientos respiratorios con la glotis cerrada y despueacutes contracciones continuas y sostenidas de los muacutesculos abdominales el diafragma desciende a la vez que se eleva el cardias y es entonces cuando se relaja el esfiacutenter gastroesofaacutegico
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Intervienen 3 tipos de acciones que se originan en la meacutedula en el sistema nervioso parasimpaacutetico y en el simpaacutetico desencadenando los siguientes eventos
Aumento de la salivacioacuten (sistema parasimpaacutetico) retroperistalsis que se inicia a mitad del intestino delgado
Vaciamiento del contenido intestinal en el estoacutemago una vez que se relaja el esfiacutenter piloacuterico
Sudoracioacuten y aumento de la frecuencia cardiaca por respuesta del sistema nervioso central (simpaacutetico)
Durante el voacutemito hay inspiracioacuten con la glotis cerrada y se reduce la presioacuten intratoraacutecica aumenta la presioacuten abdominal al contraerse los muacutesculos abdominales y el contenido gaacutestrico se evacua hacia el esoacutefago al relajarse el esfiacutenter esofaacutegico inferior
El voacutemito de ordinario va precedido por arqueos Los neurotransmisores que regulan el voacutemito no son bien conocidos pero se sabe que inhibidores como dopamina histamina y serotonina suprimen el acto a vomitar lo que sugiere que juegan un papel importante en el mantenimiento del ciclo del voacutemito pudieran tambieacuten participar la vasopresina y neuroquininas
SemiologiacuteaLa semiologiacutea del voacutemito es de intereacutes particular en lo siguiente
Desencadenantes agravantes y provocantes Acompantildeantes Cantidad Calidad o contenido del voacutemito
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Cronologiacutea (inicio horario frecuencia periodicidad duracioacuten evolucioacuten)
El contenido del voacutemito por su alta concentracioacuten en iones hidroacutegenos es bastante aacutecido El voacutemito de lo recieacuten ingerido se denomina alimentario el que contiene gran cantidad de liacutequido biliar es de color verde y se observa en los voacutemitos repetidos En la obstruccioacuten intestinal el voacutemito de larga evolucioacuten puede ser fecaloide
Los voacutemitos matutinos previos a la ingestioacuten de alimentos son comunes en el embarazo alcoholismo agudo y croacutenico tabaquismo y en la psiconeurosis
En el voacutemito posprandial es importante definir el tiempo transcurrido desde la ingestioacuten de alimentos y el voacutemito y la asociacioacuten con otros siacutentomas en particular dolor abdominal diarrea hipertermia y distensioacuten abdominal
Diversos medicamentos pueden producir naacuteusea y voacutemito como anticonceptivos desinflamatorios entre otros
Los voacutemitos frecuentes y repetidos pueden complicarse con deshidratacioacuten desequilibrio electroliacutetico alcalosis metaboacutelica desgarros de la unioacuten gastroesofaacutegica sangrados y broncoaspiracioacuten
La naacuteusea y el voacutemito que acompantildea a alteraciones del VIII par suelen acompantildearse de veacutertigo peacuterdida del equilibrio y siacutentomas otoloacutegicos
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Arcada o arqueo
Es una serie de movimientos respiratorios espasmoacutedicos que se realizan con la boca y glotis cerradas al uniacutesono se contraen los muacutesculos abdominales son frecuentes acompantildeantes la naacuteusea sudoracioacuten taquicardia y sialorrea el arqueo puede culminar o no en el voacutemito
Las arcadas y voacutemitos repetidos e intensos con el cardias no relajado ocasionan el Siacutendrome de Mallory-Weiss caracterizado por hematemesis masiva con o sin melena siempre se presenta luego de arcadas o voacutemito persistentes sin dolor Se caracteriza por erosiones o desgarros uacutenicos o simples de la mucosa de la unioacuten gastroesofaacutegica pueden ocurrir en una circunferencia en una longitud de 3-20 mm y un ancho de 2-3 mm a lo largo del eje longitudinal del esoacutefago Es caracteriacutestico de alcohoacutelicos y maacutes comuacuten en hombres que en mujeres Es responsable de 5 a 10 de los casos de sangrado de tubo digestivo alto
BascaBasca es un teacutermino probablemente de origen ceacuteltico y significa naacuteusea agitacioacuten nerviosa congoja desmayo o boqueada tambieacuten significa asco o aversioacuten Se utiliza poco como teacutermino cliacutenico
RegurgitacioacutenEs el reflujo de un liacutequido o un semiliacutequido en direccioacuten contraria a lo normal como hacia la boca desde el esoacutefago o estoacutemago sin naacuteuseas o voacutemitos acompantildeada de alimentos sin digerir o a medio digerir El reflujo gastroesofaacutegico de hecho es regurgitacioacuten Es comuacuten y normal en lactantes
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HematemesisSe considera sangrado digestivo alto toda peacuterdida hemaacutetica que provenga de alguacuten sitio entre el esfiacutenter esofaacutegico superior y el aacutengulo duodenoyeyunal es un problema frecuente y con gran morbilidad con una mortalidad global de 8 a 12 La causa maacutes comuacuten son uacutelceras peacutepticas y despueacutes gastritis erosiva
Se manifiesta cliacutenicamente como hematemesis yo melena con diversos grados de alteracioacuten hemodinaacutemica dependiendo del sitio de sangrado velocidad y cuantiacutea de la perdida sanguiacutenea La peacuterdida sanguiacutenea se clasifica en leve moderada o masiva es masiva si se pierde maacutes del 30-40 del volumen sanguiacuteneo sucede en el de 10-15 de los sangrados y se produce al horadarse una arteria en el sitio de la uacutelcera o en gastritis erosivas
EtiologiacuteaLa uacutelcera peacuteptica es la causante del 50-75 de casos siendo la duodenal 4 veces maacutes frecuente que la gaacutestrica
La gastritis erosiva puede comprometer la mucosa e incluir la muscular de la mucosa Es comuacuten en alcohoacutelicos o en los que ingieren medicamentos antiinflamatorios (AINES) yo esteroides
Las vaacuterices esofaacutegicas son causa de hemorragia en cirroacuteticos con hipertensioacuten portal condicionan el sangrado el aumento de la presioacuten dentro de las vaacuterices y las uacutelceras de la esofagitis coincidente
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La hernia hiatal puede ocasionar hemorragia oculta detectada en el examen de las heces o sospechada por la existencia de anemia por deficiencia de hierro (biometriacutea hemaacutetica) La hemorragia se produce por esofagitis peacuteptica secundaria a reflujo
El desgarro de la mucosa esofaacutegica en el siacutendrome Mallory-Weiss ya descrito se produce en la zona de unioacuten esoacutefago-gaacutestrica y puede ser fuente de sangrado
Causas menos frecuentes son neoplasias gaacutestricas discrasias sanguiacuteneas enfermedades de la coagulacioacuten lesiones vasculares como angiomas y uremia entre otros
Toda hemorragia digestiva es potencialmente grave y motivo de esfuerzos diagnoacutesticos y terapeacuteuticos intensos El enfoque inicial es evaluar la cantidad sangre perdida y restaurar el volumen intravascular para ello son de utilidad los signos vitales en particular pulso y presioacuten sanguiacutenea incluyendo la hipotensioacuten que se presenta en el cambio de posicioacuten del paciente (de acostado a sentado o a parado) se le denomina hipotensioacuten ortostaacutetica
Otros marcadores precisos de peacuterdida sanguiacutenea son la concentracioacuten de hemoglobina y el hematocrito
La peacuterdida de volumen circulante debe restablecerse de inmediato con liacutequidos intravenosos y posteriormente con sangreUn vez que se estabiliza la hemodinamia al paciente a menos que haya contraindicacioacuten se continua con el estudio endoscoacutepico para certificar la patologiacutea sitio y cantidad de sangrado y determinar el pronoacutestico La endoscopia tambieacuten puede ser terapeacuteutica
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En el interrogatorio se enfatiza en lo siguiente
Antecedente de ingestioacuten reciente de bebidas alcohoacutelicas o medicamentos AINES aspirina o esteroides
Cantidad estimada de sangre perdida (versioacuten del paciente o testigos)
Coexistencia o no de siacutentomas generales como siacutencope lipotimias hipotensioacuten ortostaacutetica
Antecedente o coexistencia de dolor abdominal Antecedente o coexistencia de enfermedad
hepaacuteticaAntecedente de sangrados similares Antecedente reciente de arqueos violentos
(siacutendrome de Mallory Weiss)
Se presta especial atencioacuten a la alteracioacuten de los signos vitales y a los cambios posturales de la presioacuten arterial cuando el paciente cambia de posicioacuten de acostado a sentado o parado (hipotensioacuten ortostaacutetica) una caiacuteda de 20 mm de Hg al cambiar de posicioacuten indica una peacuterdida aproximada de 1000 cc de sangre El hematocrito y la hemoglobina en sangre dan una idea aproximada del volumen de sangre perdido
MelenaMelena es la evacuacioacuten de sangre oscura se presenta sola o acompantildeando a la hematemesis El color negro de las heces lo imprime la hematina de la sangre digerida por el aacutecido del jugo gaacutestrico Son suficientes 20 mililitros de sangre para producir melena
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La melena a diferencia de la hematemesis que solo procede del aparato digestivo superior puede provenir de cualquier parte del tubo digestivo siempre y cuando el recorrido de la sangre sea lento y de tiempo a las bacterias intestinales de digerir la sangre y tornarla oscura se requiere al menos de 14 horas para que la sangre se digiera por las bacterias en el intestino si el traacutensito intestinal es menor de 14 horas la sangre aparece roja y no meleacutenica La maacutes de las veces la melena proviene de viacuteas digestivas altas acompantildeando o no a la hematemesis
En las hemorragias gastrointestinales de maacutes de 1 litro las heces pueden persistir oscuras durante varios diacuteas despueacutes de cesar la hemorragia
La falsa melena son heces negras secundarias a la ingestioacuten de hierro carboacuten antiaacutecidos con bismuto Pepto Bismol entre otros
La hematoquexia (hematoquezia) es el sangrado rojo rectal que de ordinario proviene de la porcioacuten inferior del tubo digestivo suele ser escaso rojo rutilante y aparece inmediatamente despueacutes o junto con la evacuacioacuten La causa maacutes comuacuten en adultos son hemorroides y diverticulosis menos veces por caacutencer colorectal
En el neonato la hematoquexia puede ser el por haber ingerido sangre en el momento del parto o siacutentoma inicial de enterocolitis necrotizante
En adolescentes y joacutevenes puede ser por enfermedades inflamatorias del intestino en particular colitis ulcerativa
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Dolor abdominalEl dolor abdominal es un sintoma muy comum por la diversidad de oacuterganos y estructuras contenidas en la cavidad Una historia cliacutenica detallada y el anaacutelisis semioloacutegico meticuloso del dolor aclaran con frecuencia sino todos muchos problemas diagnoacutesticos
El dolor abdominal puede ser somaacutetico visceral o referido el somaacutetico aparece cuando un estiacutemulo potencialmente dantildeino excita los receptores en la piel muacutesculos articulaciones o en los receptores viscerales
El dolor visceral se produce por estiacutemulos mecaacutenicos o quiacutemicos de las terminaciones nerviosas amieliacutenicas localizadas en la mucosa y en las capas musculares de las viacutesceras huecas en la serosa de los oacuterganos soacutelidos mesenterio y peritoneo parietal posterior
Las terminaciones amieliacutenicas son insensibles al tacto calor o proceso que implique reaccioacuten inflamatoria pero se produce dolor cuando se produce un estiramiento raacutepido de estas fibras nerviosas (estiacutemulo mecaacutenico) como sucede cuando hay una distensioacuten aguda de una viacutescera hueca como en la oclusioacuten intestinal o traccioacuten de la serosa de un oacutergano como la distensioacuten de la caacutepsula de Glisson en la hepatitis aguda entre otras
El dolor visceral se caracteriza por ser un dolor mal localizado y difuso Esto es debido a que la inervacioacuten de la mayoriacutea de las viacutesceras es multisegmentaria y sus terminaciones nerviosas son menores que las de los oacuterganos altamente sensitivos como la piel El dolor se refiere como coacutelico retortijoacuten calambre o urente y no se exacerba con elos movimientos a diferencia del
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dolor somaacutetico A menudo se acompantildea de siacutentomas del sistema nervioso autoacutenomo como sudoracioacuten naacuteuseas voacutemitos inquietud palidez e hipotensioacuten
El dolor somaacutetico se produce por irritacioacuten por agentes quiacutemicos o inflamatorios de las terminaciones nerviosas localizadas en el peritoneo parietal es frecuente en la peritonitis
En general es maacutes intenso y mas localizado que el dolor visceral al grado que se puede referir con un dedo referencia que correlaciona con el sitio anatoacutemico afectado por ejemplo el dolor en el punto de McBurney producido por inflamacioacuten parietal en la apendicitis aguda A diferencia del dolor visceral se exacerba con los movimientos o con las maniobras que aumentan la presioacuten intraabdominal por ello el enfermo tiende a permanecer inmoacutevil
El dolor referido es percibido en aacutereas alejadas al sitio anatoacutemico que lo origina ello se debe a la convergencia en el mismo segmento espinal de neuronas aferentes viscerales con neuronas aferentes somaacuteticas de diferentes regiones anatoacutemicas Habitualmente es referido en la piel aunque puede percibirse en tejidos maacutes profundos y suele estar bien localizado tendiendo a aparecer a medida que el estiacutemulo visceral se hace maacutes intenso
En el dolor referido con frecuencia es posible identificar su causa en base a la semiologiacutea del dolor evolucioacuten y la exploracioacuten cliacutenica repetida
Son ejemplos de dolor referido el que se percibe en el hombro o cuello por estiacutemulos irritativos del aacuterea central del diafragma y el dolor referido a hipogastrio
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regioacuten inguinal o regioacuten interna del muslo superior en los caacutelculos ureterales y el referido al aacuterea periumbilical en la fase inicial de la apendicitis aguda (por la viacutea del nervio dorsal X) otros ejemplos son el referido a la regioacuten umbilical en padecimientos duodenales el de la la hernia hiatal referido al epigastrio por la viacutea dorsal VII y VIII el del paacutencreas y vesiacutecula referido al epigastrio y el de la de vesiacutecula y viacuteas biliares que se refiere al epigastrio y a la escaacutepula derecha
Entidades patoloacutegicas y dolor referidoEntidades patoloacutegicas Localizacioacuten del dolor
Colecistitis aguda coacutelico biliar hepatitis aguda uacutelcera duodenal neumoniacutea del loacutebulo inferior derecho
Cuadrante superior derecho
Apendicitis diverticulitis cecal embarazo ectoacutepico derecho quiste ovaacuterico derecho torsioacuten de quiste ovaacuterico derecho
Cuadrante inferior derecho
Gastritis aguda pancreatitis aguda patologiacutea espleacutenica neumoniacutea de loacutebulo inferior izquierdo
Cuadrante superior izquierdo
Diverticulitis del colon izquierdo embarazo ectoacutepico izquierdo quiste ovaacuterico roto izquierdo torsioacuten ovaacuterica izquierda
Cuadrante inferior izquierdo
Apendicitis aguda en fase temprana gastroenteritis adenitis mesenteacuterica infarto miocaacuterdico pancreatitis
Liacutenea media del abdomen o regioacuten periumbilical
Aneurisma abdominal coacutelico renal pielonefritis
Flancos
Pancreatitis aguda aneurisma abdominal roto apendicitis retrocecal uacutelcera duodenal posterior
Irradiacioacuten del dolor hacia la espalda
Embarazo ectoacutepico de cualquier sitio quiste ovaacuterico roto de cualquier sitio enfermedad inflamatoria peacutelvica endometriosis infeccioacuten del tracto urinario
Regioacuten suprapuacutebica o abdomen inferior
Son muacuteltiples las patologiacuteas que pueden manifestarse con dolor abdominal agudo y la incidencia variacutea seguacuten se trate de consultas en el domicilio consulta externa o en un servicio de urgencia En la consulta externa la mayoriacutea son casos no quiruacutergicos como gastroenteritis dispepsias dismenorrea y otros trastornos abdominales
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inespeciacuteficos En los servicios de urgencias son entidades que con frecuencia requieren hospitalizacioacuten y tratamiento quiruacutergico como coacutelico renal coacutelico biliar apendicitis colecistitis pancreatitis oclusioacuten intestinal salpingitis diverticulitis y perforacioacuten de viacutescera hueca
Es de suma importancia la elaboracioacuten de una historia cliacutenica completa cuidadosa ordenada y detallada En los antecedentes es uacutetil conocer sobre intervenciones quiruacutergicas abdominales uacutelcera peacuteptica patologiacutea biliar enfermedad diverticular pancreatitis enfermedades cardiovasculares diabetes y otras enfermedades metaboacutelicas muchas de estas patologiacuteas pudieran guardar relacioacuten directa con el padecimiento actual
En la semiologiacutea del dolor abdominal se precisa aparicioacuten (suacutebita progresiva) tipo (coacutelico urente) relacioacuten con la ingesta intensidad (leve moderada severa) localizacioacuten (cuadrantes del abdomen) irradiaciones evolucioacuten siacutentomas y signos acompantildeantes (naacuteuseas voacutemitos palidez) factores agravantes y atenuantes Todos estos datos pero en particular la localizacioacuten e irradiacioacuten del dolor pueden proporcionar al cliacutenico la clave que explique la etiopatogenia del padecimiento
El examen fiacutesico debe ser sistemaacutetico para probar fundamentar o excluir las hipoacutetesis elaboradas en el interrogatorio y para descubrir anomaliacuteas no sospechadas
Exploracioacuten fiacutesica en el dolor abdominal
La exploracioacuten abdominal se lleva a cabo con el paciente en decuacutebito supino y en un ambiente tranquilo Se inicia una palpacioacuten superficial en un sector del abdomen distante a la zona dolorosa y de ser posible cuando el
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paciente esteacute distraiacutedo para lograr disminuir o abolir cualquier componente subjetivo que pudiera interferir
Se determina el grado de dolor que la palpacioacuten provoca y si hay o no defensa y rigidez muscular La contractura abdominal involuntaria es indicadora de proceso inflamatorio agudo subyacente que de ordinario requiere tratamiento quiruacutergico por ello es importante distinguir la contractura-defensa abdominal voluntaria que el paciente realiza ante el temor de presentar dolor de la involuntaria
Cuando la contractura es generalizada (ldquovientre en tabla o maderardquo) es un signo tiacutepico de peritonitis generalizada La contractura abdominal localizada es comuacuten en la apendicitis (fosa iliacuteaca derecha) o en el hipocondrio derecho en la colecistitis aguda
En la peritonitis generalizada es comuacuten el signo de rebote que se hace presente inmediatamente despueacutes de la descompresioacuten del abdomen al realizar la palpacioacuten profunda la investigacioacuten del signo se realiza con cuidado para evitar una brusca descompresioacuten
Durante la palpacioacuten profunda del abdomen se investiga sobre masas tumoraciones o oacuterganos palpables una masa puede corresponder a un tumor o a un proceso inflamatorio (plastroacuten apendicular o por diverticulitis perforados del sigmoides)
Se concluye la exploracioacuten abdominal explorando en detalle los orificios herniarios fundamentalmente ante un cuadro de oclusioacuten intestinal ya que muchas veces una hernia estrangulada puede ser la causa (frecuente en mujeres con hernia femoral estrangulada)
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Ascitis
La ascitis es la acumulacioacuten en exceso de liacutequido en la cavidad peritoneal Normalmente el liacutequido es escaso claro transparente y con poca celularidad
La causa maacutes comuacuten de ascitis es la cirrosis con hipertensioacuten portal aunque otros problemas meacutedicos pueden originarla El liacutequido asciacutetico puede ser exudado o trasudado
La cirrosis y la hipertensioacuten portal ocasionan trasudado que se caracteriza por su bajo contenido en proteiacutenas y densidad menor de 1012 y una celularidad menor de 500 a 1000por microlitro siendo las ceacutelulas fundamentalmente mononucleares como macroacutefagos linfocitos y mesoteliales
El trasudado de hecho es un ultrafiltrado de la sangre plasmaacutetica como consecuencia de un aumento en la presioacuten en el sistema de la vena porta o una disminucioacuten de la presioacuten osmoacutetica plasmaacutetica o por la accioacuten de ambos
Otras causales de trasudado son la embolia pulmonar (cavidad toraacutecica) y la insuficiencia ventricular derecha y todos los padecimientos que cursan con hipoalbuminemia como desnutricioacuten y enfermedades terminales
Un exudado es el conjunto de elementos extravasados en un proceso inflamatorio que se depositan en el intersticio de los tejidos o cavidades del organismo Su composicioacuten variacutea pero generalmente incluye agua y
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solutos de la sangre proteiacutenas leucocitos plaquetas y en algunos casos eritrocitos
El material purulento es un ejemplo de exudado y se observa en heridas infectadas y se caracteriza por su gran concentracioacuten de ceacutelulas blancas
El exudado asciacutetico a diferencia del trasudado que es causado por alteraciones de la presioacuten intravascular y osmoacutetica es consecuencia de procesos inflamatorios infecciosos o no como neoplaacutesicos (carcinomatosis peritoneal tuberculosis peritoneal pancreatitis aguda)
Claacutesicamente el exudado y el trasudado se diferencian entre si por la concentracioacuten proteica la densidad y la cuantificacioacuten de DHL En el exudado asciacutetico el contenido proteico es superior a 3gr100 ml y la densidad superior a 1016 en el trasudado asciacutetico el contenido de albuacutemina es menor de 3gr100 y la densidad menor de 1016
Los exudados en general pueden serSerosos Purulentos Fibrinosos Hemorraacutegicos Catarrales
El seroso es comuacuten en inflamaciones menores y se caracteriza por su bajo contenido proteico su consistencia asemeja a la del suero y es comuacuten en la tuberculosis peritoneal y pleural
El exudado purulento contiene ceacutelulas blancas en abundancia fibrinoacutegeno y ceacutelulas tisulares necrosadas
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es comuacuten en infecciones severas y comuacutenmente se le denomina pus
El fibrinoso consta fundamentalmente de fibrinoacutegeno y fibrina es caracteriacutestico de la carditis reumaacutetica tambieacuten se observa en las infecciones estreptocoacutecicas de garganta y pulmoacuten La fibrina con frecuencia se organiza en tejido produciendo fibrosis y adherencias por ello es difiacutecil su resolucioacuten
El exudado hemorraacutegico se observa en traumatismos que producen rupturas en vasos sanguiacuteneos y tambieacuten en neoplasias malignas
El catarral es hallazgo en la nariz y garganta y se caracteriza por altos contenidos de mucina (moco)
Hipertensioacuten portal
Se denomina hipertensioacuten portal el incremento de la presioacuten de la vena por encima de 10 mmHg la presioacuten es regulada por el flujo venoso y la resistencia que se opongan a eacutel ya en el interior o en el exterior del hiacutegado El flujo se determina y regula por la sangre proveniente del aacuterea esplaacutecnica Cuando el gradiente entre la presioacuten de la vena cava y el aacuterbol portal es mayor de 5 mmHg se considera patoloacutegico
El incremento de la presioacuten hidrostaacutetica en la porta unido a la hipoalbuminemia y a la vasodilatacioacuten esplaacutecnica ocasiona ascitis son factores coadyuvantes la retencioacuten de agua y sodio y el hiperaldosteronismo secundario a la cirrosis
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En la cirrosis la hipertensioacuten portal es intrahepaacutetica menos veces es por causas prehepaacutetica o posthepatica son causas prehepaacuteticas una fiacutestula arteriovenosa o la obstruccioacuten mecaacutenica en el hilio hepaacutetico de cualquier naturaleza es causal posthepaacutetica poco comuacuten el Siacutendrome de Budd-Chiari que se caracteriza por hepatomegalia importante y gran ascitis la obstruccioacuten es a nivel de las venas suprahepaacuteticas puede ser congeacutenita o por fibrosis posflebiacutetica
Hallazgos cliacutenicos de la hipertensioacuten portal en la cirrosis
Ascitis y en ocasiones edema perifeacuterico o anasarca
Hepatomegalia en el inicio en fase tardiacutea el hiacutegado es pequentildeo
Esplenomegalia Telangiectasias o nevos araacutecnidos En ocasiones circulacioacuten colateral del abdomen Piel fina delgada Constitucioacuten corporal centriacutepeta con cuerpo
grueso y extremidades delgadas facies cirroacuteticaVarices esofaacutegicas que pueden sangrar o no En grados avanzados encefalopatiacutea al aumentar
el amonio en sangre cuerpos cetoacutenicos y otras sustancias que actuacutean como falsos neurotransmisores
En los exaacutemenes de laboratorio de la cirrosis es comum lo siguiente
Hipoproteinemia con hipoalbuminemia con inversioacuten de la relacioacuten albuacuteminaglobulina (en ocasiones las proteiacutenas totales estaacuten en cifras normales pero la albuacutemina es baja y la globulina alta
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Alteracioacuten de los factores de la coagulacioacuten Incremento no mayor de 500 de las
transaminasasIncremento de fosfatasas alcalina y
gamamaglutamitranspeptidasaLigero aumento de las bilirrubinas En grados avanzados incremento del amoniaco
en sangre
La escala de Child es el sistema maacutes usado para clasificar el grado de disfuncioacuten hepaacutetica de los pacientes con enfermedades hepaacuteticas (como la de Pugh) La escala nacioacute para evaluar el pronoacutestico de los pacientes sometidos a cirugiacutea Se realiza de acuerdo al grado de ascitis las concentraciones plasmaacuteticas de bilirrubina y albuacutemina el tiempo de protrombina y el grado de encefalopatiacutea
Los estudios de imagen son uacutetiles para complementar la informacioacuten en particular la ecografiacutea el TAC y la resonancia magneacutetica
Manifestaciones de ascitis
La ascitis abundante es faacutecil de identificar siendo la distensioacuten abdominal lo maacutes predominante
La ascitis puede ser de inicio suacutebito o gradual persistente de larga duracioacuten intermitente y en algunos casos asintomaacutetica en la ascitis abundante es frecuente la pesadez abdominal y la disnea por el rechazo haciacutea arriba de los hemidiafragmas otras veces hay dolor abdominal vago siacutentomas menos frecuentes son voacutemitos eructos molestias posprandiales anorexia edema entre otros
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Otros siacutentomas pueden deberse a la patologiacutea subyacente por ejemplo edema en miembros inferiores en la cirrosis con hipertensioacuten portal que tambieacuten cursa con telangiectacias ginecomastia equimosis ictericia facies cirroacutetica y en los casos avanzados manifestaciones de encefalopatiacutea
En la ascitis secundaria a insuficiencia cardiaca se encuentran las expresiones de eacuteste padecimiento como ingurgitacioacuten yugular hepatomegalia y edema perifeacuterico
De acuerdo al volumen de la ascitis se consideran tres grados
El grado I que soacutelo se observa mediante estudios de imagen
El grado II se detecta por exploracioacuten fiacutesica particularmente por protrusioacuten del abdomen en los flancos cuando el paciente estaacute en decuacutebito dorsal el liacutequido es comprobable mediante percusioacuten
En el grado III la distensioacuten del abdomen es francamente visible y se confirma por evidente oleada asciacutetica y el signo de la matidez cambiante
La ascitis escasa de menos de un litro puede pasar inadvertida al examen fiacutesico en estos casos es uacutetil ademaacutes de la ecografiacutea el signo del Charco que se realiza mediante la percusioacuten y auscultacioacuten simultaacuteneas del abdomen para ello se coloca al enfermo en pronacioacuten (a gatas) durante 5 minutos una vez en eacutesta posicioacuten se aplica el diafragma del estetoscopiao en la regioacuten periumbilical y al mismo tiempo se percute sobre el flanco
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del enfermo proacuteximo al examinador la onda asciacutetica que resulta puede ser auscultada otra forma de detectar la ascitis miacutenima es mediante la matidez periumbilical que se percibe al percutir eacutesta regioacuten estando el paciente en la misma posicioacuten anterior (ldquoa gatasrdquo)
El signo de la oleada asciacutetica se realiza con el enfermo en decuacutebito dorsal utilizando la percusioacuten combinada con la palpacioacuten con una mano se percute en uno de los flancos y con la otra se trata de percibir la onda liacutequida transmitida es uacutetil solicitar a un ayudante que aplique el borde cubital de su mano comprimiendo la liacutenea medioanterior del abdomen para impedir que la onda se transmita por al pared abdominal
El signo de la matidez cambiante se basa en el principio de que los liacutequidos libres se desplazan hacia las partes declives que se hacen mates a la percusioacuten mientras que las partes altas que contienen viacutesceras huecas dan sonido timpaacutenico
El signo del teacutempano es uacutetil para palpar el hiacutegado o una tumoracioacuten en casos con ascitis consiste en percibir la sensacioacuten de choque del tumor o el oacutergano cuando se comprime bruscamente la pared abdominal sobre el oacutergano o tumor que se desea palpar puede practicarse en cualquier lugar del abdomen
ParacentesisUna vez identificada la ascitis la paracentesis es util para estudiar las caracteriacutesticas del liacutequido y diferenciar entre exudado y trasudado El aspecto macroscoacutepico del liacutequido puede orientar es claro o amarillo pajizo en las hepatopatiacuteas sanguinolento en las neoplasias malignas
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es turbio en la infeccioacuten o inflamacioacuten y lechoso en la ascitis quilosa
El liacutequido asciacutetico se examina en el laboratorio para identificar la cantidad de de proteiacutenas en particular la albuacutemina la citologiacutea es de utilidad en enfermedades malignas el cultivo y tincioacuten gram en infecciones tambieacuten se realiza cuenta de ceacutelulas blancas y rojas pH concentracioacuten de trigliceacuteridos de glucosa entre otros
El gradiente de albuacutemina seacuterica asciacutetica es calculado restando la concentracioacuten de la albuacutemina del liacutequido asciacutetico de la albuacutemina seacuterica en muestras obtenida el mismo diacutea es probablemente el mejor examen para discriminar entre trasudado y exudado El gradiente es alto en los trasudados y bajo en los exudados
Causas de ascitis con gradiente de albuacutemina alto (hipertensioacuten portal)
Cirrosis en maacutes del 80 de los casos Insuficiencia cardiaca derecha o global menos
del 3 de los casosSiacutendrome de Budd-Chiari Pericarditis constrictiva
Causas de ascitis con gradiente de albuacutemina bajo (no hipertensioacuten portal)
Carcinomatosis peritoneal 10 de los casos Tuberculosis peritoneal 2 de los casos Pancreatitis aguda 1 de los casos Serositis de diversas etiologias Siacutendrome nefroacutetico
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IctericiaLa ictericia o icteros es la pigmentacioacuten amarilla de la piel escleroacuteticas y mucosas por depoacutesitos de pigmentos biliares se debe a la alta concentracioacuten de bilirrubina en el plasma Para que la ictericia se manifieste se requieren concentraciones plasmaacuteticas de bilirrubina de 3 a 4 mgdL dependiendo de la pigmentacioacuten de la piel del enfermo ya que es maacutes difiacutecil observarla en la piel obscura
La falsa ictericia se debe a la ingestioacuten excesiva de beta caroteno en cualquiera de sus presentaciones como en la zanahoria y ciertas frutas
En la falsa ictericia la piel toma una coloracioacuten amarillenta (amarillo naranja caracteriacutestica) con mayor concentracioacuten de color en plantas palmas y surcos nasolabiales pero la escleroacutetica permanece blanca (a diferencia de la verdadera ictericia) El caroteno se excreta por las glaacutendulas sebaacuteceas y sudoriacuteparas Metabolismo de la bilirrubinaEl pigmento bilirrubina se encuentra normalmente en el suero como resultado de la destruccioacuten de los eritrocitos Es un producto de la degradacioacuten o catabolismo de la hemoglobina por el sistema reticuloendotelial existe en dos formas la bilirrubina no conjugada o indirecta y la conjugada o directa la no conjugada es transportada hacia el hiacutegado fijada a la albuacutemina en el hiacutegado se convierte en conjugada (directa) por la accioacuten del aacutecido glucuroacutenico y excretada por el sistema biliar
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Los gloacutebulos rojos son destruidos aproximadamente a los 120 diacuteas de salir a la circulacioacuten este mecanismo produce alrededor del 80-85 de la bilirrubina circulante diaria que praacutecticamente en su totalidad estaacute unida a la albuacutemina este complejo no es filtrado por el glomeacuterulo renal y por ello no aparece en la orina para que la bilirrubina pueda ser excretada por la bilis debe ser transformada en bilirrubina conjugada o directa
El metabolismo de la bilirrubina tiene 3 etapas en la etapa prehepaacutetica se forma la bilirrubina no conjugada o indirecta en la etapa hepaacutetica la bilirrubina se transforma abandonando a la albuacutemina hacieacutendose soluble y poder pasar con facilidad a la orina finalmente en la tercera etapa la bilirrubina conjugada se excreta al intestino por las viacuteas biliares en donde las bacterias la transforman en uribilinoacutegeno que al sufrir una uacuteltima oxidacioacuten se convierte en estercobilinogeno que le imprime el color normal a las heces
Un adulto normal produce cerca de 4 miligramos de bilirrubina por kilo de peso corporal y por diacutea entre el 70 al 90 de la bilirrubina circulante se deriva de la hemoglobina de los eritrocitos una vez que son secuestrados y destruidos en el sistema reticuloendoletial por ceacutelulas mononucleares fagociacuteticas principalmente en el bazo hiacutegado y meacutedula oacutesea el resto de la bilirrubina resulta del metabolismo de hemoproteinas como mioglobina citocromos catalasa y peroxidasa
La bilirrubina consiste en una cadena abierta de 4 anillos pirroacutelicos en la hemoglobina por contraste los 4 anillos estaacuten conectados a un anillo mayor denominado porfirina
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La bilirrubina es un pigmento muy similar a la picobilina de ciertas algas que lo utilizan para capturar energiacutea solar y tambieacuten es similar al fotocromo que utilizan las plantas para percibir la luzBilirrubina en el plasmaLos meacutetodos mas comunes para determinar bilirrubina se basan en su acoplamiento con el aacutecido diazotado sulfaniacutelico (aacutecido p-diazo benceno sulfoacutenico) producieacutendo el colorante azobilirrubina La reaccioacuten fue descrita por Ehrlich en 1884 y usada despueacutes por Van de Bergh y Snapper para demostrar la bilirrubina en suero normal
Van den Bergh observo mas adelante que habiacutean dos tipos de bilirrubinas lque podiacutean ser distinguidas usando una reaccioacuten diazo La bilirrubina directa reacciona con diazo sin la presencia de alcohol (acelerador) Esta es la bilirrubina que ha sido conjugada con aacutecido glucoronico por el hiacutegado y es soluble en agua La forma indirecta de bilirrubina no es conjugable y existe en suero sujeta a la albuacutemina Este complejo bilirrubina-albuacutemina no es soluble en agua y por lo tanto requiere de un acelerador o un agente solublizante para remover la bilirrubina de la albuacutemina y reaccione con el aacutecido sulfanilico diazotizado La bilirrubina total en suero es la suma de la directa y la indirecta
La concentracioacuten total de bilirrubina plasmaacutetica en un adulto normal dependiendo del meacutetodo utilizado es menor de 1 a 15 mgdL Teacutecnicas modernas han mostrado que en el plasma existe principalmente bilirrubina no conjugada y soacutelo unas trazas de conjugada
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Niveles normales de bilirrubina son beneacuteficos para el organismo hay evidencias que sugieren es un agente antioxidante protector
Particularidades de la hiperbilirrubinemia indirecta
Se considera hiperbilirrubinemia de predominio indirecto cuando representa maacutes del 30 de la total
La hiperbilirrubinemia indirecta es secundaria a su produccioacuten aumentada por aumento del catabolismo de hemoglobina como en anemias hemoliacuteticas resorcioacuten de hematomas entre otros La hemoacutelisis raramente produce elevaciones de bilirrubina mayores de 6 mgdL
El siacutendrome de Gilbert se caracteriza por disminucioacuten de la capacidad hepaacutetica para conjugar la bilirrubina es un padecimiento geneacutetico que se manifiesta con ictericia moderada (bilirrubina indirecta) tiene una prevalencia en cerca del 5 de la poblacioacuten
Una causa muy infrecuente de elevacioacuten de bilirrubina no conjugada es el siacutendrome de Crigler-Najjar que habitualmente se diagnostica al momento de nacer por hiperbilirrubinemia marcada (gt20 mgdL)
Particularidades de la hiperbilirrubinemia directa
La hiperbilirrubinemia directa se asocia a enfermedades hepaacuteticas con insuficiente capacidad de excrecioacuten
La elevacioacuten de bilirrubina conjugada en sangre es uno de los hallazgos caracteriacutesticos de la obstruccioacuten
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de viacuteas biliares acompantildea de elevacioacuten de fosfatasa alcalina y CGT
Causas frecuentes de hiperbilirrubinemiaa directa
Obstruccioacuten de la viacutea biliar ya sea por caacutelculos tumores de la viacutea biliar cabeza de paacutencreas o aacutempula de Vater
Enfermedades hepaacuteticas colestaacutesicas cirrosis biliar primaria colangitis esclerosante primaria o secundaria hepatotoxicidad por medicamentos y toacutexicos entre otros
La hepatopatiacutea inflamatoria puede producir elevaciones importantes de la bilirrubina por fallas en la excrecioacuten a nivel de la ceacutelula hepaacutetica La bilirrubina es de predominio directo y se acompantildea de elevaciones importantes de aminotransferasas (transaminasas SGPT y SGOT Son ejemplo las hepatitis virales hepatitis por toxicidad de medicamentos (paracetamol halothane intoxicacioacuten con hongos
La cirrosis hepaacutetica puede acompantildearse de elevaciones progresivas de la bilirrubina directa Es importante destacar que la elevacioacuten de bilirrubina es un fenoacutemeno relativamente tardiacuteo en las enfermedades hepaacuteticas croacutenicas y cuando aparece refleja un dantildeo importante de la funcioacuten hepaacutetica
Algunas enfermedades geneacuteticas poco frecuentes se caracterizan por elevaciones aisladas de bilirrubina directa siendo el resto de las pruebas hepaacuteticas normales como el siacutendrome de Rotor y Dubin-Johnson
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Grupos etiopatogeacutenicos de ictericiaTres grupos etiopatogeacutenicos producen ictericia
Prehepaacutetico o hemoliacutetico Hepaacutetico Posthepaacutetico
Ictericia prehepaacuteticaLa ictericia prehepaacutetica o hemoliacutetica es secundaria a un aumento de la hemoacutelisis que puede ser secundaria a enfermedades geneacuteticas como la anemia de ceacutelulas falciformes o la deficiencia de glucosa-6-fosfato de hidrogenasa tambieacuten en algunos padecimientos del rintildeoacuten como en el siacutendrome ureacutemico hemoliacutetico y el paludismo en algunos paiacuteses tropicales
Se caracteriza por exceso de produccioacuten de bilirrubina por hemoacutelisis o por deficiencia de los mecanismos de captacioacuten y conjugacioacuten de la bilirrubina como en las deficiencias congeacutenitas de enzimas que la metabolizan La ictericia es de tinte amarillo limoacuten claro el examen hepaacutetico es normal y puede cursar con esplenomegalia Las pruebas hepaacuteticas muestran aumento de bilirrubina indirecta con transaminasas y fosfatasa alcalina normales No se detecta bilirrubina en la orina y la biometriacutea hemaacutetica se caracteriza por anemia y aumento de reticulocitos El frotis de sangre perifeacuterica generalmente es caracteriacutestico de hemoacutelisisIctericia hepaacuteticaLa ictericia hepaacutetica puede ser causada por hepatitis viral ingestioacuten de alcohol o de medicamentos toacutexicos Hay coluria desde el inicio la ictericia es de tinte amarillo naranja Puede existir hepatomegalia dolorosa
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y en algunos casos esplenomegalia Las pruebas hepaacuteticas muestran aumento de bilirrubina conjugada y transaminasas entre 10 y 100 veces los liacutemites normales la fosfatasa alcalina es normal o poco elevada
Tambieacuten puede ser observada en carcinomas metastaacuteticos al hiacutegado
Ictericia en el neonato
La ictericia fisioloacutegica del recieacuten nacido aparece despueacutes de las 36 primeras horas de vida y desaparece alrededor del diacutea diez Los valores de bilirrubina oscilan alrededor de los 12mgdL es bilirrubina indirecta o no conjugada
La ictericia patoloacutegica del neonato aparece durante las primeras 24 horas de vida aumentando la bilirrubina maacutes de 05 mg por hora Es producida por exceso de bilirrubina directa y puede ser causada por una hemorragia como cefalohematoma o por isoinmunizacioacuten o policitemia Puede producir Kernicterus o ictericia nuclear o encefalopatiacutea neonatal bilirrubiacutenica complicacioacuten neuroloacutegica grave que ocasiona el pigmento libre sobre el sistema nervioso central inhibiendo la fosforolizacioacuten oxidativa de las mitocondrias y los procesos de siacutentesis proteacuteica Cliacutenicamente se manifiesta por hipotoniacutea sopor disminucioacuten de la reactividad a estiacutemulos hiporreflexia y crisis de apnea
Ictericia posthepaacutetica
Tambieacuten denominada colestasis se produce por la obstruccioacuten mecaacutenica en el drenaje de la bilis hacia el duodeno La causa maacutes comunes incluyen litiasis en
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el coleacutedoco y caacutencer de la cabeza del paacutencreas otras causas incluyen estenosis de las viacuteas biliares atresia biliar carcinoma ductal pancreatitis seudoquistes pancreaacuteticos o paraacutesitos intestinales
Cliacutenicamente la acolia y la coluria sugieren obstruccioacuten de viacuteas biliares el dolor abdominal y el prurito son comunes en la obstruccioacuten litiaacutesica del coleacutedoco El dolor abdominal estaacute ausente en el caacutencer de la cabeza del paacutencreas (ictericia indolora)
La ictericia obstructiva se caracteriza por prurito generalizado sin lesiones cutaacuteneas e ictericia de piel y conjuntivas La ictericia es amarillo verdoso oscuro puede haber hepatomegalia En el perfil hepaacutetico hay aumento de la bilirrubina conjugada de la fosfatasa alcalina y del colesterol las transaminasas son normales Las pruebas de la coagulacioacuten estaacuten alteradas
La exploracioacuten abdominal suele obtener datos de gran utilidad para la diferenciacioacuten diagnoacutestica
Para diferenciar las colestasis por obstruccioacuten extrahepaacutetica de las intrahepaacuteticas no quiruacutergicas son de excepcional utilidad los estudios de imagen como ecografiacutea de abdomen superior TAC y resonancia magneacuteticaColuriaEs la presencia de bilis concretamente bilirrubina en la orina (khol(ē) χολή gr lsquobilisrsquo + -ouriacuteā -ουρία gr lsquomiccioacutenrsquo lsquoorinarsquo ) La coluria es un sintoma de elevacioacuten de la bilirrubina seacuterica y se manifiesta antes que la ictericia
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La orina coluacuterica es amarilla oscuro o cafeacute oscuro como cerveza negra
El color lo imprime la bilirrubina conjugada que al agitarse forma espuma amarilla a diferencia de otros tipos de orina coloreada que dan espuma blanca
La bilirrubina no conjugada no filtra por los glomeacuterulos ni se excreta por los tuacutebulos dada su iacutentima unioacuten con la albuacutemina la bilirrubina conjugada es la que aparece en la orina
La coluria se observa en las ictericias hepatocelulares como en la hepatitis viral y alcohoacutelica y en las obstructivas intrahepaacuteticas y extrahepaacuteticas como en litiasis y neoplasias
Los cambios en la densidad urinaria le imprimen a la orina diversos tonos de claridad u oscuridad entre maacutes concentrada es maacutes oscura y viceversa un meacutetodo sencillo para diferenciar una orina oscura por densidad alta de la coluria es agitando el recipiente que la contiene la orina coluacuterica produce espuma amarilla y la concentrada blanca
La orina normal no debe contener maacutes de 4 miligramos por diacutea de uribilinogeno que por ser incoloro no le imprimer color alguno a la orina sin embargo el urobilinoacutegeno se oxida por la accioacuten de la luz y aire y se transforma en urobilina que es de color rojo parduzco por ello el color oscuro de la orina que tiene tiempo de haber sido emitida
En la hemoacutelisis aumenta el urobilinogeno urinario y tambieacuten en las enfermedades por dantildeo hepatocelular
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La hemoglobinuria es secundaria a la hemoacutelisis que produce hemoglobina libre que filtra ha traveacutes de los glomeacuterulos la orina hemoglobinuacuterica es de un color que va del rojo al negro aparece tentildeida uniformemente y forma poca o ninguna espuma al agitarse
La coexistencia de eritrocitos y hemoglobina en la orina descarta la hemoacutelisis y favorece la hematuriaAcoliaLa acolia es la coloracioacuten blanca de las heces fecales por ausencia de pigmentos biliares se observa en padecimientos obstructivos de las viacuteas biliares y en el dantildeo hepatocelular como consecuencia de que no llega o llega poco pigmento al intestino
En las obstrucciones calculosas la acolia puede ser permanente transitoria o intermitente la permanente se debe a calculos impactados en el coleacutedoco la transitoria puede suceder en casos en el cual el caacutelculo emigra al intestino y finalmente la intermitente sucede en obstrucciones calculosas con mecanismo de vaacutelvulaEl dolor abdominal es sintoma acompantildeante de las obstrucciones calculosas (ictericia dolorosa) mas no de las obstrucciones neoplaacutesicas (ictericia indolora) Otras veces la acolia es persistente y sin remisiones como en el caacutencer de cabeza de paacutencreas en donde el dolor suele estar ausente (ictericia indolora)
En la hepatitis aguda viral por lo general la acolia aparece en los primeros diacuteas del padecimiento
Las heces acoacutelicas son de color blanco gris como masilla una coloracioacuten muy similar aparece en las heces con
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mucha grasa como en la insuficiencia pancreaacutetica a ello se le denomina falsa acolia
El color de las heces normal en general depende del tipo de alimentacioacuten y de la cantidad de pigmentos biliares eacutestos se convierten en el intestino en estercobilinoacutegeno y posteriormente en estercobilina
En los padecimientos hemoliacuteticos las heces se oscurecen al aumentar el urobilinoacutegeno fecal
Las heces en los individuos que comen mucha carne o cuando hay exceso de putrefaccioacuten tienden a ser oscuras en la ingestioacuten de mucha leche o feacuteculas son de color amarillo claro la de espinacas y moras son negro rojizo y la de betabeles rojizo
La ingestioacuten de sales de hierro de bismuto (peptobismol) y el carboacuten en polvo le infiere a las heces color negro es la falsa melena
Las heces meleacutenicas de color oscuro son consecuencia de sangre digerida que de ordinario procede de la parte alta del yeyuno hacia arriba el color se debe a la hematina producto de la digestioacuten de la hemoglobina las heces meleacutenicas son pegajosas espesas y feacutetidas
Cuando el sangrado gastrointestinal es raacutepido o profuso la sangre puede aparecer roja en las heces al no ser digerida por completo por las enzimas digestivas
La digestioacuten de la sangre por las bacterias intestinales puede imprimir a las heces color meleacutenico siempre y cuando el transito intestinal tarde maacutes de 14 horas en evacuar las heces
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DiarreaLa diarrea es el aumento en la frecuencia yo fluidez de las heces fecales La diarrea puede ser una simple molestia desagradable y pasajera pero en muchos paiacuteses en desarrollo la diarrea aguda es causa de gran morbilidad y mortalidad EtiologiacuteaSon muacuteltiples las causas de la diarrea como infecciones alergias intolerancia o intoxicacioacuten alimenticia Muchas diarreas episoacutedicas y temporales son por la ingestioacuten de laxantes o de grandes cantidades de ciertos alimentos como la ciruela que tiene propiedades laxativas
La diarrea ocurre cuando se absorbe insuficiente cantidad de liacutequido en el intestino grueso normalmente se absorven en un adulto alrededor de 600-1500 mililitros por diacutea el mecanismo se altera cuando el intestino estaacute lesionado o se sobrepasa su capacidad de absorcioacuten
La absorcioacuten de los liacutequidos en el aparato gastrointestinal variacutean en las diferentes porciones en teacuterminos generales los solutos se absorben por mecanismos especiacuteficos y el agua en forma pasiva y de acuerdo con gradientes osmoacuteticos
En la primera porcioacuten del yeyuno se absorben nutrientes agua y electrolitos el mecanismo se hace mediante acarreadores de membrana y por las bombas de sodio contenidas en el epitelio intestinal en un adulto normal se reabsorben de 4 a 5 litros de agua
El contenido del ileon es isosmoacutetico ya que la mayor parte de los nutrientes fueron absorbidos aquiacute se intercambian iones en un proceso activo por las bombas de sodio el
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sodio se intercambia por hidroacutegeno y el cloruro por bicarbonato al final se forma aacutecido carboacutenico
Tanto el intestino delgado como el coloacuten secretan agua y electrolitos
La uacutenica secrecioacuten importante del intestino grueso es el moco su funcioacuten es lubricante para evitar excoriaciones de la mucosa y asegurar cohesioacuten del bolo fecal cuando la mucosa del colon se irrita o inflama se interfiere la absorcioacuten y se secretan grandes cantidades de agua y electrolitos que ocasionan diarrea habitualmente por infecciones virales o toxinasLa mayor parte de las veces en las infecciones virales o intoxicaciones tiacutepicas y comunes la recuperacioacuten es en unos cuantos diacuteas a lo maacutes una semana pero en desnutridos inmunosuprimidos nintildeos y ancianos puede ocurrir deshidratacioacuten severa y poner en riesgo la vida
La diarrea es un sintoma comum de diversos padecimientos como intolerancia a la lactosa disenteriacutea coacutelera o botulismo o enfermedades croacutenicas como la de Crohn o colitis ulcerosa inespeciacuteficaDiarreas que requieren estrecha supervisioacuten
En lactantes y nintildeos menores de 5 antildeos Moderada o severa en nintildeos entre 5 y 10 antildeos Diarrea asociada con sangre en las heces La que continuacutea por maacutes de 2 semanas La que se acompantildea de siacutentomas generales
severos o de dolor abdominal hipertermia fiebre peacuterdida de peso
La observada en viajeros que tienen poco tiempo de estancia en el paiacutes
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La que se presenta en los que manejan alimentos por el riesgo potencial de enfermar a otros
Diarrea que se presenta en varios individuos en brotes epideacutemicos en instituciones como hospitales guarderiacuteas o centros geriaacutetricos o de convalecencia
De acuerdo a la fisiopatologiacutea se conocen 4 tipos de diarrea
Secretora Osmoacutetica Relacionada con la motilidad intestinal Diarrea inflamatoria
La secretora se caracteriza por aumento en la secrecioacuten activa del intestino o por inhibicioacuten de la absorcioacuten la mayor parte de los casos agudos son causados por enterotoxinas bacterianas son ejemplos la intoxicacioacuten con alimentos el coacutelera e infecciones por shigela virus y otras bacterias La diarrea en estos casos tiene osmolaridad 2 veces mayor de lo normal en sodio y potasio
Otras causas de diarrea secretora son la secrecioacuten anormal de algunas hormonas gastrointestinales tambieacuten en las resecciones de intestino delgado y en la enfermedad de Crohn
En las diarreas osmoacuteticas agudas se acumulan solutos hiperosmolares en la luz del intestino que a su vez producen desplazamiento de liacutequidos desde el plasma hacia la luz intestinal sucede en los abusos alimenticios por ingerir laxantes salinos en algunos siacutendromes de malabsorcioacuten intestinal una causa frecuente es la diarrea por deficiencia de lactasa que puede ser aguda o
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croacutenica al impedirse el desdoble de lactosa eacutesta produce diarrea aguda o croacutenica cada vez que se ingieren grandes cantidades de leche o sus derivados la lactosa es laxante hiperosmolar
Tambieacuten se observa en ciertas enfermedades pancreaacuteticas y en la enfermedad celiacuteaca
Las diarreas por alteraciones en la motilidad intestinal son consecuencia del aumento en la peristaacutelsis del intestino delgado que acelera el vaciamiento del colon con la subsecuente disminucioacuten de la absorcioacuten de agua Se presenta en pacientes con vagotomiacutea en la neuropatiacutea diabeacutetica y en algunas mujeres como sintoma acompantildeante de la menstruacioacuten
La inflamacioacuten de la mucosa intestinal produce diarrea exudativa con moco sangre y pus generalmente hay ulceraciones de la mucosa edema hipereacutemico e infiltrados el proceso inflamatorio ocasiona peacuterdida pasiva de liacutequidos y proteiacutenas y disminucioacuten de la capacidad de absorcioacuten de liacutequidos Se observa en infecciones virales bacterianas parasitarias o en padecimientos autoinmunes
La malabsorcioacuten intestinal es la incapacidad del intestino para absorber carbohidratos proteiacutenas o grasas sucede en padecimientos del intestino delgado y en enfermedades pancreaacuteticas
Otras causas son la enfermedad celiacuteaca y las intolerancia al gluten trigo lactosa entre otros
El siacutendrome de colon irritable es otra causa de diarrea se manifiesta con dolor o malestar abdominal que se alivia
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al defecar heces diarreicas o constipadas o ambas en forma alterna de acuerdo a criterios se requiere que los episodios sean al menos de un periodo de tres diacuteas a una semana en un lapso de tres meses
Los siacutentomas del intestino irritable pueden presentarse en pacientes con una variedad de padecimientos como alergia a los alimentos enfermedad celiacuteaca enfermedad inflamatoria del intestino o causas desconocidas de hipersensibilidad visceral tambieacuten se le relaciona con problemas psicosomaacuteticos
La diarrea croacutenica puede ser consecuencia de la ingestioacuten continuada y no moderada de bebidas alcohoacutelicas que afecta la capacidad de absorcioacuten de agua es manifestacioacuten frecuente en la ldquocruda o resacardquo despueacutes de la ingestioacuten excesiva de bebidas alcohoacutelicas
El alcohol se absorbe primariamente en el intestino y la ingestioacuten croacutenica y aguda de alcohol afecta a estas ceacutelulas y las hace perder su capacidad de absorber agua La diarrea habitualmente tiene duracioacuten de algunas horas hasta que el alcohol es eliminado del aparato gastrointestinal
Estrentildeimiento o constipacioacutenSe denomina estrentildeimiento o constipacioacuten a la evacuacioacuten de heces excesivamente secas duras escasas o infrecuentes por disminucioacuten del ritmo o frecuencia de la evacuacioacuten Se considera que el ritmo y frecuencia normal puede variar desde 3 veces por semana hasta 3 veces por diacutea aunque cada individuo tiene un patroacuten de normalidad
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El estrentildeimiento o la constipacioacuten son un sintoma y no una enfermedad Constituye una manifestacioacuten de un padecimiento o problema meacutedico La defecacioacuten puede ser dolorosa con dificultad y quedando la sensacioacuten despueacutes de evacuar de que el vaciamiento del recto fue incompleto
Las heces se acumulan en el intestino grueso al no responder eacuteste a a los estiacutemulos normales que promueven la evacuacioacuten o por la falta de estiacutemulos accesorios como factores de la dieta y actividad fiacutesica
A la falta de evacuacioacuten intestinal se pueden sumar siacutentomas tales como malestar abdominal meteorismo pesadez estomacal distensioacuten falta de apetito naacuteuseas decaimiento dolor de cabeza y hasta mal humor
En algunos casos el estrentildeimiento puede ser tan importante como para llegar a obstruir el intestino produciendo dolor coacutelico distensioacuten abdominal y voacutemitos que requieren la intervencioacuten meacutedica es frecuente que estos casos se deban a la impactacioacuten del recto con heces duras que requieren la desimpactacioacuten
EtiopatogeniaPuede deberse a distintas causas aunque con frecuencia es de caraacutecter funcional y en relacioacuten con factores dieteacuteticos sociales y emocionales
Son causas comunes
Dieta inapropiada bajo consumo de fibras y liacutequidos
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Falta de actividad fiacutesica vida sedentaria Edad avanzada Enfermedades debilitantes Cambio de haacutebitos viajes situaciones de estreacutes
modificaciones de horario de trabajo cambios en la dieta
Medicamentos constipantes anticolineacutergicos antihistamiacutenicos neuroleacutepticos antidepresivos antiespasmoacutedicos opioides y abuso de laxantes
Orgaacutenicas obstrucciones intestinales tumores intriacutensecos o extriacutensecos diverticulitis iacuteleo paraliacutetico y acompantildeando a padecimientos inflamatorios agudos gastrointetinales
Endocrinas y metaboacutelicas como diabetes hipotiroidismo hipercalcemia
Acompantildeando al embarazo Neurogeacutenicas enfermedades vasculares
cerebrales paraplejiacuteas enfermedad de Parkinson entre otras
Locales hemorroides fiacutestulas fisuras colon irritable
Alteracioacuten del reflejo de la defecacioacuten paraacutelisis central o perifeacuterica obesidad trastornos de la personalidadPresentacioacuten cliacutenicaEl estrentildeimiento puede ser agudo croacutenico o pasajero
El estrentildeimiento agudo pasajero generalmente estaacute en relacioacuten con determinadas situaciones como viajes prolongados cambios en la alimentacioacuten o enfermedades intercurrentes
El estrentildeimiento croacutenico se asocia de ordinario con
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factores dieteacuteticos como dietas escasa en fibras falta de ejercicio fiacutesico factores psiacutequicos aguantar el reflejo de defecacioacuten entre otros
En ocasiones el estrentildeimiento cursa con hipertoniacutea del intestino grueso como en el colon irritable otras veces con hipotoniacutea como enfermedades debilitantes trastornos neuromusculares enfermedades vasculares cerebrales esclerosis muacuteltiple diabetes hipotiroidismo entre otrasOtras veces causan estrentildeimiento patologiacuteas anorrectales como fisura anal fiacutestula anorectal abscesos o trombosis de hemorroides
Caacutencer colorectalIncluyen las neoplasias de colon recto y apeacutendice en los paiacuteses industrializados es la tercera forma maacutes comum de caacutencer y la segunda causa de mortalidad en el mundo cada antildeo fallecen 655000Factores de riesgo
Edad la mayoriacutea de los casos ocurren durante los 60 y 70 antildeos los que aparecen a edades maacutes tempranas a menudo tienen el antecedente familiar del padecimiento
Poacutelipos adenomatosos del colon
Antecedente de cualquier otro carcinoma por ejemplo caacutencer de ovario uacutetero o glaacutendula mamaria
El antecedente familiar del mismo padecimiento en particular de un familiar de primer o segundo grado menor de 55 antildeos o de varios miembros de la misma familia
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La poliposis adenomatosa familiar (antes de los 40 antildeos de edad)
El siacutendrome de Lynch es un caacutencer colorectal hereditario no asociado a poliposis
La colitis ulcerosa croacutenica o la enfermedad de Crohn (a partir de los 25 antildeos de edad en particular si el colon entero esta afectado)
De acuerdo con la American Cancer Society es maacutes probable en mujeres fumadoras que en las no fumadoras y en los masculinos tienen un riesgo 30 mayor de morir de eacutesta enfermedad que los no fumadores
La dieta rica en carne roja y baja en frutas vegetales aves y pescados lo contrario se observoacute en aquellos que comen con frecuencia pescado aunque otros estudios ponen en duda de que una dieta rica en fibra disminuya el riesgo de caacutencer colorectal en tal forma que la relacioacuten de la ingestioacuten de fibra dieteacutetica y el riesgo de caacutencer colorectal continua en controversia
Los fiacutesicamente activos tienen un riesgo menor de desarrollar caacutencer rectal
El virus de papiloma humano puede estar asociado con caacutencer colorectal
Algunos estudios contemplan al alcoholismo como factor de riesgo aunque estudios epidemioloacutegicos no lo han demostrado
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PatologiacuteaEl adenocarcinoma causa el 95 de los casos menos frecuente son linfomas y el carcinoma de ceacutelulas escamosasEl carcinoma de colon ascendente y ciego tiende a tener un patroacuten exofitico con crecimiento hacia la luz intestinal y rara vez causa obstruccioacuten intestinal y su manifestacioacuten frecuente es anemia ferropeacutenica El caacutencer del colon izquierdo tiende a ser circunferencial y se manifiesta con dolor abdominal y obstruccioacuten intestinalManifestacionesEs frecuente que el caacutencer colorectal se manifieste hasta en fases avanzadas por ello el diagnoacutestico se realiza en fases avanzadas y el tumor ha invadido la pared intestinal y ganglios regionales
De haber siacutentomas son variables e inespeciacuteficos la edad de presentacioacuten habitual es entre 60 y 80 antildeos Las manifestaciones pueden ser hemorragia cambio en las defecaciones en el haacutebito de evacuacioacuten y dolor abdominalLos siacutentomas principales del colon derecho ciego y colon ascendente son dolor abdominal anemia y ocasionalmente se palpa un tumor abdominal No es comum la presentacioacuten de obstruccioacuten intestinal ni manifestaciones de alteraciones del haacutebito de evacuacioacuten El dolor abdominal ocurre en un poco maacutes de la mitad de los casos asiacute como la anemia a consecuencia de la peacuterdida continuada aunque miacutenima de sangre que no produce melena (la sangre en ocasiones se demuestra por el meacutetodo de sangre oculta en heces)La fatiga es comum asiacute como siacutentomas cardiovasculares
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secundarios a la anemia (microciacutetica e hipocroacutemica) algunas veces el sangrado es intermitente y por ello una prueba realizada al azar para detectar sangre oculta en heces puede ser negativa por ello la presencia de anemia ferropeacutenica en cualquier adulto con la posible excepcioacuten de la multiacutepara premenopaacuteusica obliga a realizar estudios precisos de endoscopia y radiologiacutea para excluir o demostrar carcinomaEl caacutencer de colon izquierdo es frecuente que los pacientes se manifieste con dolor coacutelico en abdomen inferior izquierdo que se alivia con las defecaciones es frecuente que los pacientes relaten cambio en el haacutebito de defecacioacuten asiacute como hematoquexia El crecimiento tumoral puede ocluir la luz intestinal y provocar obstruccioacuten con manifestaciones de dolor coacutelico suacutebito e intenso distensioacuten abdominal y voacutemitosEl caacutencer del rectosigmoides se manifiesta con dolor coacutelico abdominal y a veces con siacutentomas de obstruccioacuten intestinal aguda menos veces con perforacioacuten intestinal son frecuentes la hematoquexia tenesmo rectal y disminucioacuten del diaacutemetro de las heces la anemia ferropeacutenica es poco comumLa rectorragia y el tenesmo rectal son siacutentomas frecuentes de hemorroides pero ante cualquier hematoquexia con o sin alteracioacuten del haacutebito intestinal es preciso realizar tacto rectal y estudio endoscoacutepico para descartar o confirmar carcinomaTacto rectalEl tacto rectal puede palpar el 20 de los carcinomas colorectales ya que solo explora 8 cm por encima de la linea pectiacutenea el procedimiento debe formar parte de cualquier exploracioacuten fiacutesica de rutina en adultos mayores de 40 antildeos y al mismo tiempo se valora la proacutestata en el varoacuten y parte de la exploracioacuten peacutelvica en mujeres no es
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prueba infalible para el caacutencer colorectal dado su alcance limitado pero debe preceder al estudio endoscoacutepicoSangre oculta en las hecesLa prueba detecta sangre invisible en las heces mediante una reaccioacuten quiacutemica cuando es positiva es necesario continuar con el estudio endoscoacutepico y excluir patologiacutea orgaacutenica como caacutencer poacutelipos hemorroides divertiacuteculitis o enfermedad inflamatoria intestinal
Ciertos medicamentos o alimentos interfieren con la prueba entre ellos los siguientes
Medicamentos desinflamatorios no esteroideos (AINES) incluyendo la aspirina que pueden provocar sangrado digestivo
La ingestioacuten de maacutes de 250 mg de vitamina C ya sea en medicamento o como suplemento en frutas y jugos ciacutetricos interfiere con las sustancias quiacutemicas del examen
La ingestioacuten de carne roja por su gran gran cantidad de grupo hemo que se confunde con la sangre (falsa positiva)
La prueba tiene limitaciones para la deteccioacuten precoz del caacutencer ya que la mitad de los pacientes con carcinoma dan la prueba negativa (falso-negativo) ello se relaciona con el patroacuten de hemorragias intermitentes Particularidades endoscoacutepicasMaacutes del 60 de las lesiones precoses se localizan en el recto sigmoides y son accesibles a el sigmoidoscopio el sigmoidoscopio de fibras oacutepticas es uacutetil para explorar el colon izquierdo hasta el aacutengulo espleacutenico
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La colonoscopia permite observar la totalidad del colon desde el recto hasta el ileon terminal es el meacutetodo maacutes preciso para detectar lesiones incluso poacutelipos menores de 1 cm de diaacutemetro el estudio permite realizar biopsias polipectomiacuteas controlar hemorragias y dilatar estrechesesIndicaciones de colonoscopia en el caacutencer de colon
Una prueba positiva de sangre oculta en heces Colon por enema que se reporta como sospechoso
de neoplasiaAntecedente familiar de poacutelipos en colon o de
caacutencer en colonEn todo individuo mayor de 50 antildeos (incluso
asitomaacuteticos)Hematoquexia sin explicacioacuten evidente Cambios en los haacutebitos de evacuacioacuten no
justificadosEl hallazgo de anemia ferropeacutenica en adultos
incluyendo postmenopaacuteusica
GlosarioPruebas de funcioacuten hepaacuteticaLas pruebas de funcioacuten hepaacutetica incluyen enzimas del suero o plasma unas valoran la funcioacuten del hiacutegado como la albuacutemina otras valora la integridad celular como transaminasa y finalmente las que valuacutean el flujo biliar como bilirrubina y fosfatasa alcalinaPerfil hepaacutetico estaacutendarProteiacutenas totales y relacioacuten albumina-globulinaGlutamato piruvato transaminasa (GPT) o alanina transaminasa (ALT)Aspartato aminotransferasa (AST) antes denominada transaminasa glutaacutemico oxalaciacutetica (TGO)Fosfatasa alcalina
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Bilirrubina total y sus fraccionesGamaglutamil transpeptidasa (GGT)Pruebas de coagulacioacutenGlucosa seacutericaDeidrogenasa laacutecticaLa albuacutemina es una proteiacutena elaborada especiacuteficamente por el hiacutegado el estudio bioquiacutemico incluye las proteiacutenas totales la fraccioacuten de albuacutemina y la de globulina Los niveles de albuacutemina estaacuten disminuidos en las enfermedades hepaacuteticas croacutenicas como la cirrosis tambieacuten en el siacutendrome nefriacutetico ya que la albuacutemina se pierde por la orina en la desnutricioacuten o en las entidades patoloacutegicas que cursan con catabolismo proteacuteico aumentado La vida media de la albuacutemina es de aproximadamente 20 diacuteas El rango normal de albuacutemina en el suero es de 39 a 50 grdLLa GPT contenida en el hepatocito que libera cuando este se dantildea y pasa a la circulacioacuten sanguiacutenea su elevacioacuten es dramaacuteticamente en el dantildeo hepaacutetico agudo como en el hepatitis viral o en la intoxicacioacuten o sobredosis de acetaminofeacuten Su rango normal es 8 a 37 UILLa AST es similar a la GPT y asociada al pareacutenquima hepaacutetico se alteran en el dantildeo agudo del hiacutegado tambieacuten esta presente en la destruccioacuten de los gloacutebulos rojos en las lesiones del muacutesculo cardiaco y esqueleacutetico Su valor normal es de 10 a 34 UILLa fosfatasa alcalina es una enzima que se encuentra alrededor de los conductos intrahepaacuteticos y se eleva en la obstruccioacuten de las viacuteas biliares intrahepaacuteticas o extahepaacuteticas y en los procesos infiltrativos del hiacutegado estaacute presente en el tejido oacuteseo y placentario por lo que sus cifras son mas elevadas en los nintildeos en crecimiento Son valores normales de 44 a 147 ULLLa bilirrubina es el producto final del metabolismo de la hemoglobina y el hiacutegado es el responsable de su
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eliminacioacuten del torrente sanguiacuteneo La bilirrubina se conjuga dentro del hepatocito hacieacutendose soluble en agua para ser secretada por la bilis y excretada en el intestino se eleva por causas prehepaacuteticas cuando se incrementa su produccioacuten como en anemias hemoliacuteticas y hemorragia interna tambieacuten se eleva por causas hepaacuteticas al alterarse el metabolismo en el hepatocito impidiendo su conjugacioacuten son ejemplos la cirrosis y la hepatitis viral las causas posthepaacuteticas son en general la obstruccioacuten de los conductos biliares particularmente el coleacutedoco otras veces la obstruccioacuten ductal es intrahepaacutetica La concentracioacuten total de bilirrubina plasmaacutetica en un adulto normal dependiendo del meacutetodo utilizado es menor de 1 a 15 mgdLLa GGT es especiacutefica de dantildeo hepaacutetico y es un marcador sensible de alteraciones colestaacuteticas se eleva incluso con dantildeo miacutenimo del pareacutenquima hepaacutetico tambieacuten se incrementa en la intoxicacioacuten alcohoacutelica aguda y croacutenica Su valor normal es de 0 a 51 UILLas pruebas de coagulacioacuten son importantes porque el hiacutegado es responsable de la produccioacuten de los factores que intervienenLa glucosa hemaacutetica es otra prueba de funcionamiento hepaacutetico ya que a gluconeogenesis es la capacidad del hiacutegado para producir glucosa y es una de las uacuteltimas funciones que se pierden en la insuficiencia hepaacutetica agudaLa LDH es una enzima que se encuentra en muchos tejidos corporales incluyendo el hiacutegado su elevacioacuten puede significar dantildeo hepaacutetico
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de imagen endoscopias estudios especiales entre otros El interrogatorio bien conducido permite en la mayoriacutea de los casos identificar el problema meacutedico y orientar las exploraciones fiacutesicas y la solicitud de estudios especiales y de laboratorio
Los siacutentomas cardinales del aparato digestivo son anorexia disfagia odinofagia regurgitacioacuten naacuteuseas voacutemitos hematemesis dolor abdominal cambios del ritmo intestinal estrentildeimiento diarrea ictericia coluria acolia ascitis hematemesis melena distensioacuten abdominal en eacuteste capiacutetulo se aborda cada siacutentoma por separado y en relacioacuten a los problemas digestivos maacutes comunes
AnorexiaLa causa maacutes comuacuten de anorexia es fisioloacutegica por la saciacioacuten despueacutes de comer es normal y se denomina anorexia posprandial La anorexia producida por patologiacuteas incluye la nerviosa la secundaria a depresioacuten mental a padecimientos oncoloacutegicos inflamatorios como la enfermedad de Crohn y la colitis ulcerativa infecciones insuficiencia renal gastritis alcohoacutelica el consumo de ciertos alimentos o medicamentos aunque la diversidad de patologiacuteas que cursan con anorexia es innumerable
La anorexia se define como la falta de apetito o inapetencia la hiporexia un grado menor La polifagia es la ingestioacuten excesiva o voraz de los alimentos
Cuando la anorexia se asocia a poco consumo caloacuterico se pierde peso corporal Una peacuterdida de peso mayor del 5 del peso corporal en tiempo corto y sin explicacioacuten
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conocida (como estar a dieta u otro padecimiento) obliga a medidas para identificar la causal las neoplasias malignas son causa frecuente y por ello el diagnoacutestico debe ser temprano
La entidad patoloacutegica mas frecuente que causa anorexia yo hiporexia es la gastritis siendo la alcohoacutelica la medicamentosa y la secundaria a la ingestioacuten de ciertos alimentos las maacutes observadas
La anorexia nerviosa y la bulimia son frecuentes en joacutevenes con alteraciones psicoloacutegicas
En todo paciente de 40 antildeos o maacutes de edad que presente anorexia de varios diacuteas de duracioacuten y que ha perdido importante peso corporal sin causa explicable debe ahondarse la investigacioacuten en busca de problemas oncoloacutegicos
En el ldquoempachordquo o indigestioacuten hay siacutentomas vagos y diversos como pesadez y dolor abdominal anorexia meterorismo entre otros es frecuente en nintildeos y joacutevenes se relaciona son comer alimentos grasos frituras harinas ldquocomida chatarrardquo aacutecidos otras veces por comer sin ritmo normal demasiado raacutepido o demasiado lento tomar en exceso bebidas con cafeiacutena o fumar demasiado Suele tratarse de gastritis
Anorexia nerviosa
La anorexia nerviosa es un desorden alimentario que amenaza contra la vida y se caracteriza por la privacioacuten de comer y por la peacuterdida excesiva de peso El desorden es diagnosticado cuando una persona pesa por lo menos
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el 15 por ciento menos del peso normal de su cuerpo La peacuterdida de peso extrema en las personas con anorexia nerviosa puede conducir a problemas peligrosos de salud e inclusive a la muerte
Las personas con anorexia nerviosa con frecuencia tienen hambre pero rechazan la comida Tienen intenso temor a engordar y se contemplan como gordos inclusive estando muy delgados a veces tratan de corregir la mal percibida ldquoimperfeccioacutenrdquo limitando la ingestioacuten de la comida de manera estricta y haciendo ejercicio excesivo para perder peso otras medidas incluyen el voacutemito inducido ingestioacuten de laxantes anorexiacutegenos diureacuteticos entre otros
El padecimiento afecta primariamente a mujeres adolescentes aunque el 10 son varones La etiopatogenia es multifactorial incluye problemas psicoloacutegicos neurobioloacutegicos y socioloacutegicos
La incidencia de anorexia nerviosa en paiacuteses industrializados es entre 8 y 13 casos por cada 100 mil personas por antildeo afecta primariamente a mujeres adolescentes entre los 15 y 19 antildeos de edadManifestaciones
Los siacutentomas son diversos incluyen manifestaciones de comportamiento siacutentomas fiacutesicos y mentalesManifestaciones de comportamiento
Disminucioacuten de las horas de suentildeo Irritabilidad Aumento de la actividad fiacutesica para incrementar
el gasto energeacutetico con ejercicio compulsivo Uso de laxantes y diureacuteticos
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Voacutemitos autoinducidos Aislamiento social Pesarse compulsivamente
Siacutentomas Fiacutesicos Peacuterdida notable de peso Fatiga Piel seca y descamada Cabello quebradizo y lanugo (cabello fino) Deshidratacioacuten Amenorrea (tres ciclos consecutivos o mas) Insomnio Estrentildeimiento
Siacutentomas emocionales y mentales Percepcioacuten incorrecta de la idea de la imagen
corporal Negacioacuten de las sensaciones de hambre sed
fatiga y suentildeo Miedo o paacutenico a subir de peso Negacioacuten parcial o total de la enfermedad Dificultad de concentracioacuten y aprendizaje Desintereacutes sexual Temor a perder el autocontrol Estados depresivos y obsesivos Desintereacutes por las actividades luacutedicas y el tiempo
libre
BulimiaLa bulimia como siacutentoma (βουλῑμια de βους buey y λῑμος Hambre) es el aumento anormal de la sensacioacuten de hambre o hiperorexia Como entidad es un padecimiento recurrente con incapacidad de controlar la compulsioacuten de comer y terminar induciendo el voacutemito ingiriendo laxantes o abusando de anorexiacutegenos o diureacuteticos para perder peso es frecuente sobre todo en joacutevenes Se inicia de ordinario en la adolescencia o al principio de la vida
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adulta Los episodios suelen empezar despueacutes o durante un periodo de reacutegimen dieteacuteticoTermina con grandes deficiencias nutricionales e incluso en algunos casos en la muerte
Cursa con sentimiento de culpa y depresioacuten despueacutes de comer Los buliacutemicos despueacutes de ingerir gran cantidad de alimentos incurren en lo que se conoce como ldquopurgardquo que incluye voacutemito inducido uso de laxantes enemas diureacuteticos medicamentos anorexiacutegenos o ejercicios extremos
En forma tiacutepica la bulimia son episodios recurrentes de alteraciones de la alimentacioacuten de al menos dos veces por semana consumiendo alimentos en gran cantidad en periodos de alrededor de 2 horas con poco control para impedir seguir comiendo para continuar con medidas recurrentes compensatorios de voacutemito inducido ingestioacuten de laxantes diureacuteticos medicamentos anorexiacutegenos periodos prolongados de no comer o ejercicio exagerado
De acuerdo a criterios psiquiaacutetricos los episodios de gran consumo de alimentos y las conductas compensatorias inapropiadas han de tener lugar al menos 2 veces por semana durante tres meses
Algunos buliacutemicos comen a escondidas otros lo hacen socialmente aunque las medidas compensatorias de ldquopurgardquo las realizan en privado
Otro variante de bulimia no se acompantildea de mecanismos compensatorios de ldquopurgardquo es menos frecuente aunque incurren en otras medidas de compensacioacuten como
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ejercicios excesivos o periodos alternados de nada o casi nada de ingestioacuten de alimentosLa poblacioacuten en riesgo para la bulimia la conforma mujeres de raza blanca de clase media o alta en paiacuteses industrializados como los Estados Unidos algunos paiacuteses de Ameacuterica Latina Espantildea Canadaacute Australia Japoacuten Nueva Zelanda y Sudaacutefrica
En la polifagia a diferencia de la bulimia el paciente come mucho y se satisface con grandes cantidades de alimentos y no hay compensacioacuten de ldquopurgardquo
Esoacutefago
Consideraciones fisioloacutegicas de la deglucioacutenEl esoacutefago mediante la deglucioacuten transporta los alimentos liacutequidos y soacutelidos desde la faringe hasta eacutel estoacutemago mediante una onda de contraccioacuten inducida en la faringe que progresa a traveacutes del esoacutefago hasta el cardias
Entre contracciones el esoacutefago en reposo es una cavidad virtual cerrada por ambos extremos por los dos esfiacutenteres el esofaacutegico superior previene la entrada de aire en el esoacutefago durante la inspiracioacuten y el inferior es responsable de prevenir el reflujo gastroesofaacutegico Los esfiacutenteres seacute relajan temporalmente despueacutes de la deglucioacuten para permitir el paso de alimento El proceso de la deglucioacuten consta de tres fases la oral (voluntaria) la fariacutengea (involuntaria) y la esofaacutegica las tres fases son coordinadas y controladas por el centro encefaacutelico de la deglucioacuten
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En la fase oral o voluntaria el alimento se conduce hacia la faringe por los muacutesculos de la lengua y se impulsa hacia atraacutes y arriba contra el paladar Despueacutes de la faringe el proceso es involuntario
De la faringe el alimento pasa al esoacutefago a traveacutes del esfiacutenter esofaacutegico superior mediante contracciones y relajaciones coordinadas de eacutesta porcioacuten del esoacutefago se originan impulsos al centro de la deglucioacuten para que el sistema nervioso central enviacutee respuestas involuntarias a traveacutes de los pares craneales V VII IX X y XII
En la fase esofaacutegica predomina la periacutestalsis con un solo patroacuten de contraccioacuten
El esfiacutenter esofaacutegico inferior previene el reflujo gastroesofaacutegico Se relaja durante la deglucioacuten para permitir la entrada de lo ingerido en eacutel estoacutemago
La presioacuten del esfiacutenter en reposo cambia por diversos factores como el tipo de alimento el fumar o masticar tabaco el ejercicio y la distensioacuten gaacutestrica aumenta en los incrementos transitorios de la presioacuten intrabdominal para prevenir el reflujo modifican la presioacuten del esfiacutenter varias hormonas y varios peacuteptidos tambieacuten factores neurales y hormonas
Nociones anatoacutemicas
El esoacutefago es un tubo muscular de unos 20 centiacutemetros de longitud Se extiende desde la VI o VII veacutertebra cervical hasta la XI veacutertebra toraacutecica Discurre por el cuello y por el mediastino posterior y se introduce en el abdomen superior atravesando el diafragma en su recorrido presenta huellas o impresiones que le imprimen las
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estructuras vecinas con las que estaacute en iacutentimo contacto como son
El cartiacutelago cricoides de la laringe El cayado aoacutertico La auriacutecula izquierda El hiato diafragmaacutetico
La longitud del esoacutefago abdominal es de 05 a 25 cm se localiza a nivel de la XI o XII veacutertebra dorsal
Disfagia
GeneralidadesLa disfagia es la dificultad para deglutir soacutelidos o liacutequidos de la boca hacia el estoacutemago si se acompantildea de dolor se denomina odinofagia
La disfagia puede ocurrir en todos los grupos de edades ya por alteraciones congeacutenitas o dantildeo estructural en los tejidos particularmente de boca faringe y esoacutefago otras veces es secundaria a problemas meacutedicos especiacuteficos
La disfagia es frecuente en adultos mayores con enfermedad vascular cerebral Otras causas incluyen carcinomas de cuello cara o cabeza y enfermedades neuroloacutegicas progresivas como Parkinson esclerosis muacuteltiple o esclerosis lateral amiotroacutefica
La disfagia es un siacutentoma que aparece en muacuteltiples padecimientos y que un buen interrogatorio puede identificar o al menos orientar el resto de las exploraciones exaacutemenes de laboratorio y estudios especiales)
La disfagia se claacutesica en dos grandes grupos la disfagia
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orofariacutengea y la esofaacutegica La disfagia de causa no orgaacutenica se denomina disfagia funcional
Disfagia orofariacutengea
Se produce en la parte superior del esoacutefago en la faringe o en la cavidad oral
Algunos siacutentomas suelen acompantildearla como la incapacidad para reconocer el sabor de las comidas dificultad para mantenerla en la boca sialorrea dificultad para iniciar la deglucioacuten tos atragantamiento broncoaspiracioacuten peacuterdida de peso voz ronca (disfoniacutea) despueacutes de deglutir (por broncoaspiracioacuten) y regurgitacioacuten nasal El paciente relata que la comida se le detiene o ldquoatorardquo a nivel del cuello que de ordinario corresponde a la altura regioacuten o sitio obstruido
La disfagia orofariacutengea de ser prolongada favorece la neumoniacutea por aspiracioacuten la desnutricioacuten y deshidratacioacuten
EtiologiacuteaSon causas frecuentes
Enfermedades infecciosas o inflamatorias de boca y faringe
Padecimiento vascular cerebral enfermedad de Parkinson y otras alteraciones neuroloacutegicas como esclerosis amiotroacutefica lateral paraacutelisis de Bell miastenia gravis y otras entidades que cursan con paraacutelisis o paresia de los muacutesculos que intervienen en la masticacioacuten y deglucioacuten
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Enfermedades que disminuyen la produccioacuten de saliva y que cursan con xerostomiacutea como la enfermedad Sjogren
La ingestioacuten de medicamentos que producen sequedad de boca anticolineacutergicos antihistamiacutenicos antiepileacutepticos corticoesteroides y algunos antihipertensivos entre otros
Procedimientos quiruacutergicos sobre el cuello columna cervical caroacutetida lengua o laringe y la radioterapia
Padecimientos benignos o malignos de boca y faringe
Aumento del tono del esfiacutenter esofaacutegico superior que puede ocasionar la formacioacuten del divertiacuteculo de Zenker
El divertiacuteculo de Zenker esta formado por mucosa fariacutengea en un aacuterea de debilidad muscular en la regioacuten cercana al muacutesculo cricofariacutengeo y es consecuencia de la incoordinacioacuten entre la peristalsis fariacutengea y la dilatacioacuten producida por el muacutesculo cricofariacutenge Los divertiacuteculos pequentildeos no producen siacutentomas cuando crecen manifiestan disfagia regurgitacioacuten de comida no digerida halitosis dolor de cuello y broncoaspiracioacuten
Disfagia esofaacutegica
Generalidades
Las causas pueden residir en el cuerpo esofaacutegico en el esfiacutenter esofaacutegico inferior o en el cardias como consecuencia de obstrucciones mecaacutenicas o padecimientos de la motilidad esofaacutegica
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Siacutentomas y signosEn la semiologiacutea de la disfagia esofaacutegica es de intereacutes lo siguiente
Sitio al que se refiere la molestia Momento de la deglucioacuten en que aparece la
disfagiaiquestEs a liacutequidos iquestEs a liacutequidos y a soacutelidos iquestProgresoacute de liacutequidos a soacutelidos iquestTiempo que
tardoacute en progresarTemporalidad de la molestia (reciente croacutenica
de meses o antildeos)iquestEs continua episoacutedica o intermitente Siacutentomas acompantildeantes particularmente
pirosis reflujo peacuterdida de peso dolor toraacutecicoAntecedente de reflujo croacutenico ingestioacuten de
caacuteusticos cirugiacutea esofaacutegica
El siacutentoma fundamental es la dificultad para deglutir segundos despueacutes de iniciar el proceso la sensacioacuten se puede referir a cualquier tercio del esoacutefago dependiendo del tipo de lesioacuten y del sitio obstruidoVariables semioloacutegicasEn los problemas de motilidad esofaacutegica (discinesia del esfiacutenter acalasia espasmo esofaacutegico esoacutefago en ldquocascanuecesrdquo) la disfagia es tanto a soacutelidos como a liacutequidos
La disfagia que progresa de liacutequidos a soacutelidos (mecaacutenica progresiva) es la presentacioacuten habitual en la obstruccioacuten mecaacutenica de cualquier causa como estenosis esofaacutegica benigna o por carcinoma
La disfagia mecaacutenica intermitente es comuacuten en anillos esofaacutegicos
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En la acalasia la disfagia es progresiva tanto a soacutelidos como a liacutequidos
El espasmo esofaacutegico difuso cursa con intermitencias de disfagia a soacutelidos y liacutequidos
La disfagia en el anillo esofaacutegico inferior es intermitente y soacutelo a soacutelidos
El globus histeacuterico se define como la sensacioacuten de cuerpo extrantildeo en la faringe como un ldquonudordquo o ldquoestorbordquo El paciente intenta deglutirlo o expulsarlo y obviamente no lo logra La odinofagia estaacute ausente
El globus histeacuterico es maacutes frecuente en mujeres y en sujetos con trastornos emocionales Los estudios convencionales y dinaacutemicos son normales El tratamiento esta dirigido principalmente a brindar tranquilidad
Reflujo gastroesofaacutegico
Generalidades
Es un padecimiento secundario a cambios o alteraciones de la unioacuten gastroesofaacutegica como incompetencia del esfiacutenter esofaacutegico inferior relajaciones transitorias del esfiacutenter o hernia hiatal Con el tiempo el reflujo croacutenico puede producir esofagitis y en consecuencia estenosis cicatrizal esofaacutegica
El reflujo gastroesofaacutegico es responsable del 75 de las patologiacuteas esofaacutegicas Estudios reportan que el 7 de los individuos normales experimentan pirosis una vez al diacutea y el 36 tienen sintomatologiacutea de reflujo una vez
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al mes aproximadamente el 20 al 40 de la poblacioacuten de paiacuteses occidentales experimentan pirosis y maacutes del 25 de las embarazadas lo tienen por lo menos una vez al diacutea
Siacutentomas
El reflujo fisioloacutegico se presenta en personas normales sin llegar a producir siacutentomas ni lesiones esofaacutegicas
Por mucho tiempo la mayoriacutea de los siacutentomas del reflujo patoloacutegico se atribuiacutean a la hernia hiatal ahora se sabe que son manifestaciones de esofagitis (posreflujo)
El reflujo gastroesofaacutegico patoloacutegico incluye todas las manifestaciones de esofagitis y los siacutentomas pueden ser tiacutepicos atiacutepicos y secundarios a complicaciones son tiacutepicos y especiacuteficos la pirosis y regurgitacioacuten aparecen en un tercio de los casos y su severidad no siempre correlaciona con el grado de esofagitis
Son siacutentomas atiacutepicos el dolor toraacutecico tos croacutenica cambios de voz una variedad de siacutentomas pulmonares como episodios de tos nocturna Estudios de monitoreo del pH esofaacutegico certifican la correlacioacuten de estas manifestaciones con el reflujo el 25 de adultos con tos croacutenica y el 80 con episodios de asma croacutenica idiopaacutetica se deben a reflujo Otros siacutentomas atiacutepicos son sudoracioacuten nocturna halitosis otalgia y tortiacutecolis intermitente
La pirosis por reflujo suele ser estable por largo tiempo con periodos cortos de exacerbacioacuten y remisioacuten la medicacioacuten antiaacutecida controla la molestia que recurre al
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suspender el tratamiento En estos casos la observacioacuten endoscoacutepica debe ser continua para certificar esofagitis y observar la progresioacuten o no a complicaciones como esofagitis erosiva estenosis esofaacutegica o al esoacutefago de Barrett (el esoacutefago de Barrett es una displasia precursora de carcinoma con un riesgo de progresioacuten de 01 a 05
La progresioacuten no es comuacuten si el estudio documenta ausencia de erosiones esofaacutegicas y de cambios inflamatorios de visualizarse esofagitis erosiva debe continuarse la terapeacuteutica meacutedica y repetir la endoscopia para certificar la curacioacuten y excluir las complicaciones de identificarse el esoacutefago de Barrett el padecimiento puede seguir un curso benigno o permanecer sin cambios durante antildeos o deacutecadas aunque el esoacutefago de Barrett disminuye la expectativa de vida en un 10 por el riesgo de adenocarcinoma esofaacutegico
En los nintildeos el reflujo gastroesofaacutegico es difiacutecil de demostrar ya que los siacutentomas son atiacutepicos como voacutemitos repetidos tos y problemas respiratorios otras veces llanto frecuente dificultad para ganar peso mal aliento rehusan ingerir alimentos o eructos frecuentes Se estima que de los 4 millones de bebeacutes que nacen por antildeo en los Estados Unidos maacutes del 35 tienen reflujo en los primeros meses de su vida muchos para el antildeo de edad ya no lo presentan un pequentildeo pero significante nuacutemero persiste con el problema
En la estenosis esofaacutegica secundaria a reflujo croacutenico la disfagia es progresiva y mecaacutenica y aparece al inicio de la deglucioacuten al principio es a soacutelidos y con el tiempo a liacutequidos La pirosis es frecuente Por lo comuacuten son pacientes de la tercera edad con reflujo croacutenico
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menos veces es por el siacutendrome Zollinger-Ellison (es una afeccioacuten causada por la produccioacuten anormal de la hormona gastrina por tumores que usualmente estaacuten localizados en la cabeza del paacutencreas o en el intestino delgado superior) o secundaria a lesiones en el esoacutefago por sonda nasogaacutestrica (colocada por largo tiempo) o como manifestacioacuten de esclerodermia
Otras estenosis no relacionadas con reflujo son por esofagitis infecciosas ingestioacuten de sustancias quiacutemicas irritantes (aacutecidos o caacuteusticos) ingestioacuten de medicamentos irritantes o posradiacioacuten
Hernia esofaacutegica
Se conocen dos tipos de hernias esofaacutegicas la hiatal por deslizamiento y la paraesofaacutegica la hiatal es una anomaliacutea adquirida de la unioacuten esofagogaacutestrica que favorece la proyeccioacuten de la saco herniado hacia el toacuterax se observa en casi el 15 de los estudios esofagogaacutestricos con bario como un hallazgo incidental no sintomaacutetico
Aunque la mayoriacutea son asintomaacuteticas en la hernia hiatal siempre existe el riesgo potencial que se desarrolle reflujo erosiones gaacutestricas anemia por deficiencia de hierro y sangrado gastrointestinal por isquemia de la mucosa gaacutestrica herniada
Las hernias paraesofaacutegicas son poco comunes y se deben a alteracioacuten de la membrana frenoesofaacutegica Puede no haber siacutentomas en ocasiones hay dolor disfagia y sangrado
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AcalasiaLa acalasia es la enfermedad esofaacutegica motora primaria maacutes comuacuten con una prevalencia de 10 por cada 100 mil habitantes de etiologiacutea desconocida aunque se conoce su histopatologiacutea puede ocurrir a cualquier edad pero usualmente es entre los 30 y 60 antildeos Histopatoloacutegicamente es una degeneracioacuten de los nervios en el plexo Auerbach aunque a veces se afecta el centro vagal hay incompleta relajacioacuten del esfiacutenter esofaacutegico inferior (acalasia significa insuficiencia de relajacioacuten) y aperistalsis completa del cuerpo esofaacutegico y en consecuencia dilatacioacuten del cuerpo del esoacutefago (megaesoacutefago) por aumento de la presioacuten y la debilidad de las contracciones peristaacutelticas
Tambieacuten se le conoce como cardioespasmo o esoacutefago aperistaacuteltico La mayor parte de los casos son primarios es decir no se conoce la causa subyacente En una pequentildea proporcioacuten el problema es secundario al caacutencer esofaacutegico o a la enfermedad de Chagas
La disfagia para liacutequidos y soacutelidos es la primera manifestacioacuten La regurgitacioacuten es comuacuten asiacute como la tos nocturna que es su consecuencia En un tercio de los casos hay dolor toraacutecico atiacutepico (no coronario) y pirosis
En resumen los siacutentomas y signos de la acalasia incluyen lo siguiente
Disfagia Regurgitacioacuten de comida no digerida Tos particularmente cuando el paciente se inclina
hacia delante se acuesta o estaacute dormido
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Peacuterdida de peso Dolor toraacutecico que puede irradiarse hacia espalda
cuello o brazosEn ocasiones pirosis Hipo frecuente
Son complicaciones frecuentes el reflujo esofaacutegico el esoacutefago de Barrett y neumoniacutea por aspiracioacuten
La combinacioacuten de acalasia insuficiencia adrenal no produccioacuten de laacutegrimas es comuacuten en nintildeos y de causa desconocida aunque en algunas regiones puede ser producida por la enfermedad de Chagas o por infeccioacuten por Trypanosoma cruzi
En 1977 se describieron un grupo de pacientes con dolor toraacutecico tipo anginoso y coronariografiacutea normal y que teniacutean alteraciones manomeacutetricas del esoacutefago a eacutesta anomaliacutea motora se le denominoacute esoacutefago en ldquocascanuecesrdquo Es hallazgo de estudio manomeacutetrico en pacientes referidos por tener dolor toraacutecico no cardiaco El esoacutefago muestra contracciones peristaacutelticas normales pero de gran amplitud El problema se alivia con medicamentos bloqueadores de los canales del calcio (calcioantagonistas) Los pacientes de ordinario presentan manifestaciones de depresioacuten o ansiedad
La manometriacutea esofaacutegica es el mejor meacutetodo para valorar la funcioacuten motora del esoacutefago y del esfiacutenter esofaacutegico inferior es particularmente necesaria para confirmar eacutel diagnoacutestico de alteraciones motoras esofaacutegicas especificas como acalasia esoacutefago de Chagas espasmo difuso esoacutefago de cascanueces esfiacutenter esofaacutegico inferior hipertensivo a su vez sirve para identificar anormalidades esofaacutegicas motoras no especificas
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y trastornos motrices secundarios a esclerodermia dermatomiostiis polimiositis y enfermedades del tejido conectivo Disfagia en el caacutencer esofaacutegico
La disfagia es raacutepidamente progresiva primero a soacutelidos y despueacutes a liacutequidos La peacuterdida de peso es comuacuten asiacute como la anorexia Es mas frecuente en individuos de la tercera edad
La incidencia del carcinoma escamoso del esoacutefago en Estados Unidos de Norteameacuterica es cerca de 26 por 100 mil habitantes El riesgo es mayor en alcohoacutelicos y en fumadores tambieacuten en infectados por papilomavirus ingestioacuten de lejiacutea acalasia siacutendrome de Plummer-Vinson enfermedad celiacuteaca y exposicioacuten a radiacioacuten
Los siacutentomas son disfagia con progresioacuten raacutepida de soacutelidos a liacutequidos anorexia y peacuterdida de peso
El adenocarcinoma de esoacutefago ha aumentado en incidencia en los uacuteltimos 30 antildeos superando al de ceacutelulas escamosas a diferencia de eacuteste se inicia principalmente en el esoacutefago distal en un esoacutefago de Barrett en individuos con reflujo croacutenico gastroesofaacutegico (El esoacutefago de Barrett es una displasia precursora de carcinoma con un riesgo de progresioacuten de 01 a 05
El diagnoacutestico puede retardarse ya que solo la mitad de los pacientes con Barrett tienen pirosis y por ello la endoscopia no se realiza
Es importante reconocer el Barret durante la endoscopia inicial aparece como una prolongacioacuten proximal
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de mucosa roja la definicioacuten claacutesica es el cambio o transicioacuten de mucosa escamosa a columnar 3 cm por arriba del esfiacutenter esofaacutegico inferior El carcinoma escamoso es maacutes prevalerte en Asia y asociado con la ingestioacuten de alcohol yo el tabaquismo
Anillos esofaacutegicos
Los anillos esofaacutegicos son hallazgo comuacuten accidental en estudios radioloacutegicos y endoscoacutepicos ya que muchos son asintomaacuteticos se reconocen 4 tipos de anillos esofaacutegico cervical esofaacutegico inferior o anillo de Schatzki esofaacutegico medio y anillo muscular
El anillo esofaacutegico cervical se encuentra en el segmento postcricoideo microscoacutepicamente corresponde a un pliegue de esoacutefago normal con perdida de tejido conectivo la patogeacutenesis no se conoce La mayoriacutea son asintomaacuteticos puede haber disfagia intermitente a soacutelidos o siacutentomas de aspiracioacuten pulmonar
El anillo esofaacutegico inferior de Schatzki de patogeacutenesis desconocida es el maacutes comuacuten descrito por Templeton en 1944 aunque su importancia cliacutenica se reconocioacute hasta 1953 Se localiza en la unioacuten esofagogaacutestrica el borde superior del anillo presenta epitelio estratificado y el borde inferior columnar en el centro del anillo hay acuacutemulos de tejido fibroacutetico e infiltrado celular
Es delgado y membranoso mide 2 mm y lo conforman mucosa y submucosa con frecuencia es asintomaacutetico de no ser causa disfagia mecaacutenica intermitente con alteraciones transitorias para deglutir y regurgitacioacuten el dolor toraacutecico es comuacuten
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El anillo de Schatzki es la causa maacutes comuacuten de disfagia intermitente a soacutelidos otras veces es tanto a soacutelidos como a liacutequidos dependiendo del grado de constriccioacuten
El anillo esofaacutegico medio es poco frecuente y no se conoce su incidencia real Se relaciona con otras patologiacuteas como desoacuterdenes hematoloacutegicos siacutendrome hueacutesped vs injerto padecimientos dermatoloacutegicos severos esofagitis infecciosa La mayoriacutea refieren disfagia y odinofagia y en la endoscopia se demuestra descamacioacuten del epitelio esofaacutegico Todos los casos se resuelven mediante la dilatacioacuten esofaacutegica
El anillo muscular es aun maacutes raro e incluso algunos niegan su existencia Se describe sobre todo en nintildeos y se caracteriza por hipertrofia muscular anular en el cuerpo esofaacutegico
Esclerodermia esofaacutegica
La esclerodermia es una enfermedad croacutenica auto-inmune del tejido conectivo mas frecuente en mujeres puede ser localizada o sisteacutemica Generalmente afecta diversas partes del cuerpo como piel esoacutefago tracto gastrointestinal pulmones rintildeones corazoacuten y otros oacuterganos internos Tambieacuten vasos sanguiacuteneos muacutesculos y articulaciones
La esclerodermia en el esoacutefago produce atrofia y esclerosis particularmente del esoacutefago distal Con el tiempo hay imposibilidad para la contraccioacuten del esfiacutenter esofaacutegico inferior y aparece reflujo intenso Tiacutepicamente hay disfagia progresiva tanto a soacutelidos como a liacutequidos tardiacuteamente el reflujo croacutenico produce estenosis
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Espasmo esofaacutegico difusoEl espasmo esofaacutegico difuso es una enfermedad motora poco comuacuten asociada a la degeneracioacuten de los nervios del plexo de Auerbach que se manifiesta por episodios intermitentes de dolor toraacutecico disfagia o ambos Pocas veces el espasmo esofaacutegico difuso finaliza en acalasia
El padecimiento es debido a alteraciones neuronales de la musculatura esofaacutegica causadas por reflujo aacutecido estreacutes la ingestioacuten frecuente de comida muy caliente o muy friacutea o bebidas carbonatadas
NaacuteuseaLa naacuteusea es una sensacioacuten molesta y desagradable que presagia la urgencia de vomitar Maacutes que una enfermedad es un siacutentoma de muchas patologiacuteas es comuacuten en pacientes sometidos a quimioterapia o despueacutes de la anestesia general es frecuente en el primer trimestre del embarazo y cuando es moderada se considera normal
Otras causas son alcoholismo gastritis alcohoacutelica tumores cerebrales enfermedades malignas depresioacuten intoxicacioacuten alimenticia infarto miocaacuterdico migrantildea pancreatitis aguda y sobre todo las enfermedades vestibulares que se acompantildean de veacutertigo entre otras
Aunque la naacuteusea y el voacutemito pueden presentarse por separado la presentacioacuten conjunta es muy frecuente
VoacutemitoEl voacutemito es la expulsioacuten forzada de contenido gaacutestrico a traveacutes de la boca y a veces por la nariz Es consecuencia
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de un arco reflejo en donde intervienen los nervios vago glosofariacutengeo trigeacutemino y las viacuteas cerebrales
El aacuterea central del voacutemito la conforman dos zonas la zona emeacutetica se situacutea cerca del centro respiratorio en la formacioacuten reticular la otra es la zona de quimiorreceptores del piso del cuarto ventriacuteculo hacia estos sitios llegan estiacutemulos del intestino y de otras partes del organismo particularmente del aparato laberiacutentico
La zona gatillo de los quimiorreceptores contiene numerosos receptores dopamina D2 serotonina opioides acetilcolina y sustancia P El sistema vestibular estimulado al someterse el individuo a movimientos bruscos o de rotacioacuten como viajar en barco o en avioacuten enviacutea informacioacuten al cerebro a traveacutes del VIII par ocasionando veacutertigo que con frecuencia se asocia con sensacioacuten de embotamiento o aturdimiento malestar general desequilibrio y naacuteuseas
El nervio vago se activa por estiacutemulos en faringe o en la mucosa gastrointestinal por diversos factores como infecciones radiaciones quimioterapia traumatismos distensioacuten entre otros desde estos sitios parten impulsos al activarse los 5-HT receptores hacia el centro del voacutemito El sistema nervioso central puede producir voacutemito en padecimientos psiquiaacutetricos y como respuesta al estreacutes
En el acto del voacutemito el antro gaacutestrico se contrae y al uniacutesono se suceden movimientos respiratorios con la glotis cerrada y despueacutes contracciones continuas y sostenidas de los muacutesculos abdominales el diafragma desciende a la vez que se eleva el cardias y es entonces cuando se relaja el esfiacutenter gastroesofaacutegico
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Intervienen 3 tipos de acciones que se originan en la meacutedula en el sistema nervioso parasimpaacutetico y en el simpaacutetico desencadenando los siguientes eventos
Aumento de la salivacioacuten (sistema parasimpaacutetico) retroperistalsis que se inicia a mitad del intestino delgado
Vaciamiento del contenido intestinal en el estoacutemago una vez que se relaja el esfiacutenter piloacuterico
Sudoracioacuten y aumento de la frecuencia cardiaca por respuesta del sistema nervioso central (simpaacutetico)
Durante el voacutemito hay inspiracioacuten con la glotis cerrada y se reduce la presioacuten intratoraacutecica aumenta la presioacuten abdominal al contraerse los muacutesculos abdominales y el contenido gaacutestrico se evacua hacia el esoacutefago al relajarse el esfiacutenter esofaacutegico inferior
El voacutemito de ordinario va precedido por arqueos Los neurotransmisores que regulan el voacutemito no son bien conocidos pero se sabe que inhibidores como dopamina histamina y serotonina suprimen el acto a vomitar lo que sugiere que juegan un papel importante en el mantenimiento del ciclo del voacutemito pudieran tambieacuten participar la vasopresina y neuroquininas
SemiologiacuteaLa semiologiacutea del voacutemito es de intereacutes particular en lo siguiente
Desencadenantes agravantes y provocantes Acompantildeantes Cantidad Calidad o contenido del voacutemito
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Cronologiacutea (inicio horario frecuencia periodicidad duracioacuten evolucioacuten)
El contenido del voacutemito por su alta concentracioacuten en iones hidroacutegenos es bastante aacutecido El voacutemito de lo recieacuten ingerido se denomina alimentario el que contiene gran cantidad de liacutequido biliar es de color verde y se observa en los voacutemitos repetidos En la obstruccioacuten intestinal el voacutemito de larga evolucioacuten puede ser fecaloide
Los voacutemitos matutinos previos a la ingestioacuten de alimentos son comunes en el embarazo alcoholismo agudo y croacutenico tabaquismo y en la psiconeurosis
En el voacutemito posprandial es importante definir el tiempo transcurrido desde la ingestioacuten de alimentos y el voacutemito y la asociacioacuten con otros siacutentomas en particular dolor abdominal diarrea hipertermia y distensioacuten abdominal
Diversos medicamentos pueden producir naacuteusea y voacutemito como anticonceptivos desinflamatorios entre otros
Los voacutemitos frecuentes y repetidos pueden complicarse con deshidratacioacuten desequilibrio electroliacutetico alcalosis metaboacutelica desgarros de la unioacuten gastroesofaacutegica sangrados y broncoaspiracioacuten
La naacuteusea y el voacutemito que acompantildea a alteraciones del VIII par suelen acompantildearse de veacutertigo peacuterdida del equilibrio y siacutentomas otoloacutegicos
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Arcada o arqueo
Es una serie de movimientos respiratorios espasmoacutedicos que se realizan con la boca y glotis cerradas al uniacutesono se contraen los muacutesculos abdominales son frecuentes acompantildeantes la naacuteusea sudoracioacuten taquicardia y sialorrea el arqueo puede culminar o no en el voacutemito
Las arcadas y voacutemitos repetidos e intensos con el cardias no relajado ocasionan el Siacutendrome de Mallory-Weiss caracterizado por hematemesis masiva con o sin melena siempre se presenta luego de arcadas o voacutemito persistentes sin dolor Se caracteriza por erosiones o desgarros uacutenicos o simples de la mucosa de la unioacuten gastroesofaacutegica pueden ocurrir en una circunferencia en una longitud de 3-20 mm y un ancho de 2-3 mm a lo largo del eje longitudinal del esoacutefago Es caracteriacutestico de alcohoacutelicos y maacutes comuacuten en hombres que en mujeres Es responsable de 5 a 10 de los casos de sangrado de tubo digestivo alto
BascaBasca es un teacutermino probablemente de origen ceacuteltico y significa naacuteusea agitacioacuten nerviosa congoja desmayo o boqueada tambieacuten significa asco o aversioacuten Se utiliza poco como teacutermino cliacutenico
RegurgitacioacutenEs el reflujo de un liacutequido o un semiliacutequido en direccioacuten contraria a lo normal como hacia la boca desde el esoacutefago o estoacutemago sin naacuteuseas o voacutemitos acompantildeada de alimentos sin digerir o a medio digerir El reflujo gastroesofaacutegico de hecho es regurgitacioacuten Es comuacuten y normal en lactantes
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HematemesisSe considera sangrado digestivo alto toda peacuterdida hemaacutetica que provenga de alguacuten sitio entre el esfiacutenter esofaacutegico superior y el aacutengulo duodenoyeyunal es un problema frecuente y con gran morbilidad con una mortalidad global de 8 a 12 La causa maacutes comuacuten son uacutelceras peacutepticas y despueacutes gastritis erosiva
Se manifiesta cliacutenicamente como hematemesis yo melena con diversos grados de alteracioacuten hemodinaacutemica dependiendo del sitio de sangrado velocidad y cuantiacutea de la perdida sanguiacutenea La peacuterdida sanguiacutenea se clasifica en leve moderada o masiva es masiva si se pierde maacutes del 30-40 del volumen sanguiacuteneo sucede en el de 10-15 de los sangrados y se produce al horadarse una arteria en el sitio de la uacutelcera o en gastritis erosivas
EtiologiacuteaLa uacutelcera peacuteptica es la causante del 50-75 de casos siendo la duodenal 4 veces maacutes frecuente que la gaacutestrica
La gastritis erosiva puede comprometer la mucosa e incluir la muscular de la mucosa Es comuacuten en alcohoacutelicos o en los que ingieren medicamentos antiinflamatorios (AINES) yo esteroides
Las vaacuterices esofaacutegicas son causa de hemorragia en cirroacuteticos con hipertensioacuten portal condicionan el sangrado el aumento de la presioacuten dentro de las vaacuterices y las uacutelceras de la esofagitis coincidente
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La hernia hiatal puede ocasionar hemorragia oculta detectada en el examen de las heces o sospechada por la existencia de anemia por deficiencia de hierro (biometriacutea hemaacutetica) La hemorragia se produce por esofagitis peacuteptica secundaria a reflujo
El desgarro de la mucosa esofaacutegica en el siacutendrome Mallory-Weiss ya descrito se produce en la zona de unioacuten esoacutefago-gaacutestrica y puede ser fuente de sangrado
Causas menos frecuentes son neoplasias gaacutestricas discrasias sanguiacuteneas enfermedades de la coagulacioacuten lesiones vasculares como angiomas y uremia entre otros
Toda hemorragia digestiva es potencialmente grave y motivo de esfuerzos diagnoacutesticos y terapeacuteuticos intensos El enfoque inicial es evaluar la cantidad sangre perdida y restaurar el volumen intravascular para ello son de utilidad los signos vitales en particular pulso y presioacuten sanguiacutenea incluyendo la hipotensioacuten que se presenta en el cambio de posicioacuten del paciente (de acostado a sentado o a parado) se le denomina hipotensioacuten ortostaacutetica
Otros marcadores precisos de peacuterdida sanguiacutenea son la concentracioacuten de hemoglobina y el hematocrito
La peacuterdida de volumen circulante debe restablecerse de inmediato con liacutequidos intravenosos y posteriormente con sangreUn vez que se estabiliza la hemodinamia al paciente a menos que haya contraindicacioacuten se continua con el estudio endoscoacutepico para certificar la patologiacutea sitio y cantidad de sangrado y determinar el pronoacutestico La endoscopia tambieacuten puede ser terapeacuteutica
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En el interrogatorio se enfatiza en lo siguiente
Antecedente de ingestioacuten reciente de bebidas alcohoacutelicas o medicamentos AINES aspirina o esteroides
Cantidad estimada de sangre perdida (versioacuten del paciente o testigos)
Coexistencia o no de siacutentomas generales como siacutencope lipotimias hipotensioacuten ortostaacutetica
Antecedente o coexistencia de dolor abdominal Antecedente o coexistencia de enfermedad
hepaacuteticaAntecedente de sangrados similares Antecedente reciente de arqueos violentos
(siacutendrome de Mallory Weiss)
Se presta especial atencioacuten a la alteracioacuten de los signos vitales y a los cambios posturales de la presioacuten arterial cuando el paciente cambia de posicioacuten de acostado a sentado o parado (hipotensioacuten ortostaacutetica) una caiacuteda de 20 mm de Hg al cambiar de posicioacuten indica una peacuterdida aproximada de 1000 cc de sangre El hematocrito y la hemoglobina en sangre dan una idea aproximada del volumen de sangre perdido
MelenaMelena es la evacuacioacuten de sangre oscura se presenta sola o acompantildeando a la hematemesis El color negro de las heces lo imprime la hematina de la sangre digerida por el aacutecido del jugo gaacutestrico Son suficientes 20 mililitros de sangre para producir melena
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La melena a diferencia de la hematemesis que solo procede del aparato digestivo superior puede provenir de cualquier parte del tubo digestivo siempre y cuando el recorrido de la sangre sea lento y de tiempo a las bacterias intestinales de digerir la sangre y tornarla oscura se requiere al menos de 14 horas para que la sangre se digiera por las bacterias en el intestino si el traacutensito intestinal es menor de 14 horas la sangre aparece roja y no meleacutenica La maacutes de las veces la melena proviene de viacuteas digestivas altas acompantildeando o no a la hematemesis
En las hemorragias gastrointestinales de maacutes de 1 litro las heces pueden persistir oscuras durante varios diacuteas despueacutes de cesar la hemorragia
La falsa melena son heces negras secundarias a la ingestioacuten de hierro carboacuten antiaacutecidos con bismuto Pepto Bismol entre otros
La hematoquexia (hematoquezia) es el sangrado rojo rectal que de ordinario proviene de la porcioacuten inferior del tubo digestivo suele ser escaso rojo rutilante y aparece inmediatamente despueacutes o junto con la evacuacioacuten La causa maacutes comuacuten en adultos son hemorroides y diverticulosis menos veces por caacutencer colorectal
En el neonato la hematoquexia puede ser el por haber ingerido sangre en el momento del parto o siacutentoma inicial de enterocolitis necrotizante
En adolescentes y joacutevenes puede ser por enfermedades inflamatorias del intestino en particular colitis ulcerativa
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Dolor abdominalEl dolor abdominal es un sintoma muy comum por la diversidad de oacuterganos y estructuras contenidas en la cavidad Una historia cliacutenica detallada y el anaacutelisis semioloacutegico meticuloso del dolor aclaran con frecuencia sino todos muchos problemas diagnoacutesticos
El dolor abdominal puede ser somaacutetico visceral o referido el somaacutetico aparece cuando un estiacutemulo potencialmente dantildeino excita los receptores en la piel muacutesculos articulaciones o en los receptores viscerales
El dolor visceral se produce por estiacutemulos mecaacutenicos o quiacutemicos de las terminaciones nerviosas amieliacutenicas localizadas en la mucosa y en las capas musculares de las viacutesceras huecas en la serosa de los oacuterganos soacutelidos mesenterio y peritoneo parietal posterior
Las terminaciones amieliacutenicas son insensibles al tacto calor o proceso que implique reaccioacuten inflamatoria pero se produce dolor cuando se produce un estiramiento raacutepido de estas fibras nerviosas (estiacutemulo mecaacutenico) como sucede cuando hay una distensioacuten aguda de una viacutescera hueca como en la oclusioacuten intestinal o traccioacuten de la serosa de un oacutergano como la distensioacuten de la caacutepsula de Glisson en la hepatitis aguda entre otras
El dolor visceral se caracteriza por ser un dolor mal localizado y difuso Esto es debido a que la inervacioacuten de la mayoriacutea de las viacutesceras es multisegmentaria y sus terminaciones nerviosas son menores que las de los oacuterganos altamente sensitivos como la piel El dolor se refiere como coacutelico retortijoacuten calambre o urente y no se exacerba con elos movimientos a diferencia del
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dolor somaacutetico A menudo se acompantildea de siacutentomas del sistema nervioso autoacutenomo como sudoracioacuten naacuteuseas voacutemitos inquietud palidez e hipotensioacuten
El dolor somaacutetico se produce por irritacioacuten por agentes quiacutemicos o inflamatorios de las terminaciones nerviosas localizadas en el peritoneo parietal es frecuente en la peritonitis
En general es maacutes intenso y mas localizado que el dolor visceral al grado que se puede referir con un dedo referencia que correlaciona con el sitio anatoacutemico afectado por ejemplo el dolor en el punto de McBurney producido por inflamacioacuten parietal en la apendicitis aguda A diferencia del dolor visceral se exacerba con los movimientos o con las maniobras que aumentan la presioacuten intraabdominal por ello el enfermo tiende a permanecer inmoacutevil
El dolor referido es percibido en aacutereas alejadas al sitio anatoacutemico que lo origina ello se debe a la convergencia en el mismo segmento espinal de neuronas aferentes viscerales con neuronas aferentes somaacuteticas de diferentes regiones anatoacutemicas Habitualmente es referido en la piel aunque puede percibirse en tejidos maacutes profundos y suele estar bien localizado tendiendo a aparecer a medida que el estiacutemulo visceral se hace maacutes intenso
En el dolor referido con frecuencia es posible identificar su causa en base a la semiologiacutea del dolor evolucioacuten y la exploracioacuten cliacutenica repetida
Son ejemplos de dolor referido el que se percibe en el hombro o cuello por estiacutemulos irritativos del aacuterea central del diafragma y el dolor referido a hipogastrio
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regioacuten inguinal o regioacuten interna del muslo superior en los caacutelculos ureterales y el referido al aacuterea periumbilical en la fase inicial de la apendicitis aguda (por la viacutea del nervio dorsal X) otros ejemplos son el referido a la regioacuten umbilical en padecimientos duodenales el de la la hernia hiatal referido al epigastrio por la viacutea dorsal VII y VIII el del paacutencreas y vesiacutecula referido al epigastrio y el de la de vesiacutecula y viacuteas biliares que se refiere al epigastrio y a la escaacutepula derecha
Entidades patoloacutegicas y dolor referidoEntidades patoloacutegicas Localizacioacuten del dolor
Colecistitis aguda coacutelico biliar hepatitis aguda uacutelcera duodenal neumoniacutea del loacutebulo inferior derecho
Cuadrante superior derecho
Apendicitis diverticulitis cecal embarazo ectoacutepico derecho quiste ovaacuterico derecho torsioacuten de quiste ovaacuterico derecho
Cuadrante inferior derecho
Gastritis aguda pancreatitis aguda patologiacutea espleacutenica neumoniacutea de loacutebulo inferior izquierdo
Cuadrante superior izquierdo
Diverticulitis del colon izquierdo embarazo ectoacutepico izquierdo quiste ovaacuterico roto izquierdo torsioacuten ovaacuterica izquierda
Cuadrante inferior izquierdo
Apendicitis aguda en fase temprana gastroenteritis adenitis mesenteacuterica infarto miocaacuterdico pancreatitis
Liacutenea media del abdomen o regioacuten periumbilical
Aneurisma abdominal coacutelico renal pielonefritis
Flancos
Pancreatitis aguda aneurisma abdominal roto apendicitis retrocecal uacutelcera duodenal posterior
Irradiacioacuten del dolor hacia la espalda
Embarazo ectoacutepico de cualquier sitio quiste ovaacuterico roto de cualquier sitio enfermedad inflamatoria peacutelvica endometriosis infeccioacuten del tracto urinario
Regioacuten suprapuacutebica o abdomen inferior
Son muacuteltiples las patologiacuteas que pueden manifestarse con dolor abdominal agudo y la incidencia variacutea seguacuten se trate de consultas en el domicilio consulta externa o en un servicio de urgencia En la consulta externa la mayoriacutea son casos no quiruacutergicos como gastroenteritis dispepsias dismenorrea y otros trastornos abdominales
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inespeciacuteficos En los servicios de urgencias son entidades que con frecuencia requieren hospitalizacioacuten y tratamiento quiruacutergico como coacutelico renal coacutelico biliar apendicitis colecistitis pancreatitis oclusioacuten intestinal salpingitis diverticulitis y perforacioacuten de viacutescera hueca
Es de suma importancia la elaboracioacuten de una historia cliacutenica completa cuidadosa ordenada y detallada En los antecedentes es uacutetil conocer sobre intervenciones quiruacutergicas abdominales uacutelcera peacuteptica patologiacutea biliar enfermedad diverticular pancreatitis enfermedades cardiovasculares diabetes y otras enfermedades metaboacutelicas muchas de estas patologiacuteas pudieran guardar relacioacuten directa con el padecimiento actual
En la semiologiacutea del dolor abdominal se precisa aparicioacuten (suacutebita progresiva) tipo (coacutelico urente) relacioacuten con la ingesta intensidad (leve moderada severa) localizacioacuten (cuadrantes del abdomen) irradiaciones evolucioacuten siacutentomas y signos acompantildeantes (naacuteuseas voacutemitos palidez) factores agravantes y atenuantes Todos estos datos pero en particular la localizacioacuten e irradiacioacuten del dolor pueden proporcionar al cliacutenico la clave que explique la etiopatogenia del padecimiento
El examen fiacutesico debe ser sistemaacutetico para probar fundamentar o excluir las hipoacutetesis elaboradas en el interrogatorio y para descubrir anomaliacuteas no sospechadas
Exploracioacuten fiacutesica en el dolor abdominal
La exploracioacuten abdominal se lleva a cabo con el paciente en decuacutebito supino y en un ambiente tranquilo Se inicia una palpacioacuten superficial en un sector del abdomen distante a la zona dolorosa y de ser posible cuando el
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paciente esteacute distraiacutedo para lograr disminuir o abolir cualquier componente subjetivo que pudiera interferir
Se determina el grado de dolor que la palpacioacuten provoca y si hay o no defensa y rigidez muscular La contractura abdominal involuntaria es indicadora de proceso inflamatorio agudo subyacente que de ordinario requiere tratamiento quiruacutergico por ello es importante distinguir la contractura-defensa abdominal voluntaria que el paciente realiza ante el temor de presentar dolor de la involuntaria
Cuando la contractura es generalizada (ldquovientre en tabla o maderardquo) es un signo tiacutepico de peritonitis generalizada La contractura abdominal localizada es comuacuten en la apendicitis (fosa iliacuteaca derecha) o en el hipocondrio derecho en la colecistitis aguda
En la peritonitis generalizada es comuacuten el signo de rebote que se hace presente inmediatamente despueacutes de la descompresioacuten del abdomen al realizar la palpacioacuten profunda la investigacioacuten del signo se realiza con cuidado para evitar una brusca descompresioacuten
Durante la palpacioacuten profunda del abdomen se investiga sobre masas tumoraciones o oacuterganos palpables una masa puede corresponder a un tumor o a un proceso inflamatorio (plastroacuten apendicular o por diverticulitis perforados del sigmoides)
Se concluye la exploracioacuten abdominal explorando en detalle los orificios herniarios fundamentalmente ante un cuadro de oclusioacuten intestinal ya que muchas veces una hernia estrangulada puede ser la causa (frecuente en mujeres con hernia femoral estrangulada)
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Ascitis
La ascitis es la acumulacioacuten en exceso de liacutequido en la cavidad peritoneal Normalmente el liacutequido es escaso claro transparente y con poca celularidad
La causa maacutes comuacuten de ascitis es la cirrosis con hipertensioacuten portal aunque otros problemas meacutedicos pueden originarla El liacutequido asciacutetico puede ser exudado o trasudado
La cirrosis y la hipertensioacuten portal ocasionan trasudado que se caracteriza por su bajo contenido en proteiacutenas y densidad menor de 1012 y una celularidad menor de 500 a 1000por microlitro siendo las ceacutelulas fundamentalmente mononucleares como macroacutefagos linfocitos y mesoteliales
El trasudado de hecho es un ultrafiltrado de la sangre plasmaacutetica como consecuencia de un aumento en la presioacuten en el sistema de la vena porta o una disminucioacuten de la presioacuten osmoacutetica plasmaacutetica o por la accioacuten de ambos
Otras causales de trasudado son la embolia pulmonar (cavidad toraacutecica) y la insuficiencia ventricular derecha y todos los padecimientos que cursan con hipoalbuminemia como desnutricioacuten y enfermedades terminales
Un exudado es el conjunto de elementos extravasados en un proceso inflamatorio que se depositan en el intersticio de los tejidos o cavidades del organismo Su composicioacuten variacutea pero generalmente incluye agua y
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solutos de la sangre proteiacutenas leucocitos plaquetas y en algunos casos eritrocitos
El material purulento es un ejemplo de exudado y se observa en heridas infectadas y se caracteriza por su gran concentracioacuten de ceacutelulas blancas
El exudado asciacutetico a diferencia del trasudado que es causado por alteraciones de la presioacuten intravascular y osmoacutetica es consecuencia de procesos inflamatorios infecciosos o no como neoplaacutesicos (carcinomatosis peritoneal tuberculosis peritoneal pancreatitis aguda)
Claacutesicamente el exudado y el trasudado se diferencian entre si por la concentracioacuten proteica la densidad y la cuantificacioacuten de DHL En el exudado asciacutetico el contenido proteico es superior a 3gr100 ml y la densidad superior a 1016 en el trasudado asciacutetico el contenido de albuacutemina es menor de 3gr100 y la densidad menor de 1016
Los exudados en general pueden serSerosos Purulentos Fibrinosos Hemorraacutegicos Catarrales
El seroso es comuacuten en inflamaciones menores y se caracteriza por su bajo contenido proteico su consistencia asemeja a la del suero y es comuacuten en la tuberculosis peritoneal y pleural
El exudado purulento contiene ceacutelulas blancas en abundancia fibrinoacutegeno y ceacutelulas tisulares necrosadas
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es comuacuten en infecciones severas y comuacutenmente se le denomina pus
El fibrinoso consta fundamentalmente de fibrinoacutegeno y fibrina es caracteriacutestico de la carditis reumaacutetica tambieacuten se observa en las infecciones estreptocoacutecicas de garganta y pulmoacuten La fibrina con frecuencia se organiza en tejido produciendo fibrosis y adherencias por ello es difiacutecil su resolucioacuten
El exudado hemorraacutegico se observa en traumatismos que producen rupturas en vasos sanguiacuteneos y tambieacuten en neoplasias malignas
El catarral es hallazgo en la nariz y garganta y se caracteriza por altos contenidos de mucina (moco)
Hipertensioacuten portal
Se denomina hipertensioacuten portal el incremento de la presioacuten de la vena por encima de 10 mmHg la presioacuten es regulada por el flujo venoso y la resistencia que se opongan a eacutel ya en el interior o en el exterior del hiacutegado El flujo se determina y regula por la sangre proveniente del aacuterea esplaacutecnica Cuando el gradiente entre la presioacuten de la vena cava y el aacuterbol portal es mayor de 5 mmHg se considera patoloacutegico
El incremento de la presioacuten hidrostaacutetica en la porta unido a la hipoalbuminemia y a la vasodilatacioacuten esplaacutecnica ocasiona ascitis son factores coadyuvantes la retencioacuten de agua y sodio y el hiperaldosteronismo secundario a la cirrosis
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En la cirrosis la hipertensioacuten portal es intrahepaacutetica menos veces es por causas prehepaacutetica o posthepatica son causas prehepaacuteticas una fiacutestula arteriovenosa o la obstruccioacuten mecaacutenica en el hilio hepaacutetico de cualquier naturaleza es causal posthepaacutetica poco comuacuten el Siacutendrome de Budd-Chiari que se caracteriza por hepatomegalia importante y gran ascitis la obstruccioacuten es a nivel de las venas suprahepaacuteticas puede ser congeacutenita o por fibrosis posflebiacutetica
Hallazgos cliacutenicos de la hipertensioacuten portal en la cirrosis
Ascitis y en ocasiones edema perifeacuterico o anasarca
Hepatomegalia en el inicio en fase tardiacutea el hiacutegado es pequentildeo
Esplenomegalia Telangiectasias o nevos araacutecnidos En ocasiones circulacioacuten colateral del abdomen Piel fina delgada Constitucioacuten corporal centriacutepeta con cuerpo
grueso y extremidades delgadas facies cirroacuteticaVarices esofaacutegicas que pueden sangrar o no En grados avanzados encefalopatiacutea al aumentar
el amonio en sangre cuerpos cetoacutenicos y otras sustancias que actuacutean como falsos neurotransmisores
En los exaacutemenes de laboratorio de la cirrosis es comum lo siguiente
Hipoproteinemia con hipoalbuminemia con inversioacuten de la relacioacuten albuacuteminaglobulina (en ocasiones las proteiacutenas totales estaacuten en cifras normales pero la albuacutemina es baja y la globulina alta
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Alteracioacuten de los factores de la coagulacioacuten Incremento no mayor de 500 de las
transaminasasIncremento de fosfatasas alcalina y
gamamaglutamitranspeptidasaLigero aumento de las bilirrubinas En grados avanzados incremento del amoniaco
en sangre
La escala de Child es el sistema maacutes usado para clasificar el grado de disfuncioacuten hepaacutetica de los pacientes con enfermedades hepaacuteticas (como la de Pugh) La escala nacioacute para evaluar el pronoacutestico de los pacientes sometidos a cirugiacutea Se realiza de acuerdo al grado de ascitis las concentraciones plasmaacuteticas de bilirrubina y albuacutemina el tiempo de protrombina y el grado de encefalopatiacutea
Los estudios de imagen son uacutetiles para complementar la informacioacuten en particular la ecografiacutea el TAC y la resonancia magneacutetica
Manifestaciones de ascitis
La ascitis abundante es faacutecil de identificar siendo la distensioacuten abdominal lo maacutes predominante
La ascitis puede ser de inicio suacutebito o gradual persistente de larga duracioacuten intermitente y en algunos casos asintomaacutetica en la ascitis abundante es frecuente la pesadez abdominal y la disnea por el rechazo haciacutea arriba de los hemidiafragmas otras veces hay dolor abdominal vago siacutentomas menos frecuentes son voacutemitos eructos molestias posprandiales anorexia edema entre otros
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Otros siacutentomas pueden deberse a la patologiacutea subyacente por ejemplo edema en miembros inferiores en la cirrosis con hipertensioacuten portal que tambieacuten cursa con telangiectacias ginecomastia equimosis ictericia facies cirroacutetica y en los casos avanzados manifestaciones de encefalopatiacutea
En la ascitis secundaria a insuficiencia cardiaca se encuentran las expresiones de eacuteste padecimiento como ingurgitacioacuten yugular hepatomegalia y edema perifeacuterico
De acuerdo al volumen de la ascitis se consideran tres grados
El grado I que soacutelo se observa mediante estudios de imagen
El grado II se detecta por exploracioacuten fiacutesica particularmente por protrusioacuten del abdomen en los flancos cuando el paciente estaacute en decuacutebito dorsal el liacutequido es comprobable mediante percusioacuten
En el grado III la distensioacuten del abdomen es francamente visible y se confirma por evidente oleada asciacutetica y el signo de la matidez cambiante
La ascitis escasa de menos de un litro puede pasar inadvertida al examen fiacutesico en estos casos es uacutetil ademaacutes de la ecografiacutea el signo del Charco que se realiza mediante la percusioacuten y auscultacioacuten simultaacuteneas del abdomen para ello se coloca al enfermo en pronacioacuten (a gatas) durante 5 minutos una vez en eacutesta posicioacuten se aplica el diafragma del estetoscopiao en la regioacuten periumbilical y al mismo tiempo se percute sobre el flanco
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del enfermo proacuteximo al examinador la onda asciacutetica que resulta puede ser auscultada otra forma de detectar la ascitis miacutenima es mediante la matidez periumbilical que se percibe al percutir eacutesta regioacuten estando el paciente en la misma posicioacuten anterior (ldquoa gatasrdquo)
El signo de la oleada asciacutetica se realiza con el enfermo en decuacutebito dorsal utilizando la percusioacuten combinada con la palpacioacuten con una mano se percute en uno de los flancos y con la otra se trata de percibir la onda liacutequida transmitida es uacutetil solicitar a un ayudante que aplique el borde cubital de su mano comprimiendo la liacutenea medioanterior del abdomen para impedir que la onda se transmita por al pared abdominal
El signo de la matidez cambiante se basa en el principio de que los liacutequidos libres se desplazan hacia las partes declives que se hacen mates a la percusioacuten mientras que las partes altas que contienen viacutesceras huecas dan sonido timpaacutenico
El signo del teacutempano es uacutetil para palpar el hiacutegado o una tumoracioacuten en casos con ascitis consiste en percibir la sensacioacuten de choque del tumor o el oacutergano cuando se comprime bruscamente la pared abdominal sobre el oacutergano o tumor que se desea palpar puede practicarse en cualquier lugar del abdomen
ParacentesisUna vez identificada la ascitis la paracentesis es util para estudiar las caracteriacutesticas del liacutequido y diferenciar entre exudado y trasudado El aspecto macroscoacutepico del liacutequido puede orientar es claro o amarillo pajizo en las hepatopatiacuteas sanguinolento en las neoplasias malignas
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es turbio en la infeccioacuten o inflamacioacuten y lechoso en la ascitis quilosa
El liacutequido asciacutetico se examina en el laboratorio para identificar la cantidad de de proteiacutenas en particular la albuacutemina la citologiacutea es de utilidad en enfermedades malignas el cultivo y tincioacuten gram en infecciones tambieacuten se realiza cuenta de ceacutelulas blancas y rojas pH concentracioacuten de trigliceacuteridos de glucosa entre otros
El gradiente de albuacutemina seacuterica asciacutetica es calculado restando la concentracioacuten de la albuacutemina del liacutequido asciacutetico de la albuacutemina seacuterica en muestras obtenida el mismo diacutea es probablemente el mejor examen para discriminar entre trasudado y exudado El gradiente es alto en los trasudados y bajo en los exudados
Causas de ascitis con gradiente de albuacutemina alto (hipertensioacuten portal)
Cirrosis en maacutes del 80 de los casos Insuficiencia cardiaca derecha o global menos
del 3 de los casosSiacutendrome de Budd-Chiari Pericarditis constrictiva
Causas de ascitis con gradiente de albuacutemina bajo (no hipertensioacuten portal)
Carcinomatosis peritoneal 10 de los casos Tuberculosis peritoneal 2 de los casos Pancreatitis aguda 1 de los casos Serositis de diversas etiologias Siacutendrome nefroacutetico
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IctericiaLa ictericia o icteros es la pigmentacioacuten amarilla de la piel escleroacuteticas y mucosas por depoacutesitos de pigmentos biliares se debe a la alta concentracioacuten de bilirrubina en el plasma Para que la ictericia se manifieste se requieren concentraciones plasmaacuteticas de bilirrubina de 3 a 4 mgdL dependiendo de la pigmentacioacuten de la piel del enfermo ya que es maacutes difiacutecil observarla en la piel obscura
La falsa ictericia se debe a la ingestioacuten excesiva de beta caroteno en cualquiera de sus presentaciones como en la zanahoria y ciertas frutas
En la falsa ictericia la piel toma una coloracioacuten amarillenta (amarillo naranja caracteriacutestica) con mayor concentracioacuten de color en plantas palmas y surcos nasolabiales pero la escleroacutetica permanece blanca (a diferencia de la verdadera ictericia) El caroteno se excreta por las glaacutendulas sebaacuteceas y sudoriacuteparas Metabolismo de la bilirrubinaEl pigmento bilirrubina se encuentra normalmente en el suero como resultado de la destruccioacuten de los eritrocitos Es un producto de la degradacioacuten o catabolismo de la hemoglobina por el sistema reticuloendotelial existe en dos formas la bilirrubina no conjugada o indirecta y la conjugada o directa la no conjugada es transportada hacia el hiacutegado fijada a la albuacutemina en el hiacutegado se convierte en conjugada (directa) por la accioacuten del aacutecido glucuroacutenico y excretada por el sistema biliar
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Los gloacutebulos rojos son destruidos aproximadamente a los 120 diacuteas de salir a la circulacioacuten este mecanismo produce alrededor del 80-85 de la bilirrubina circulante diaria que praacutecticamente en su totalidad estaacute unida a la albuacutemina este complejo no es filtrado por el glomeacuterulo renal y por ello no aparece en la orina para que la bilirrubina pueda ser excretada por la bilis debe ser transformada en bilirrubina conjugada o directa
El metabolismo de la bilirrubina tiene 3 etapas en la etapa prehepaacutetica se forma la bilirrubina no conjugada o indirecta en la etapa hepaacutetica la bilirrubina se transforma abandonando a la albuacutemina hacieacutendose soluble y poder pasar con facilidad a la orina finalmente en la tercera etapa la bilirrubina conjugada se excreta al intestino por las viacuteas biliares en donde las bacterias la transforman en uribilinoacutegeno que al sufrir una uacuteltima oxidacioacuten se convierte en estercobilinogeno que le imprime el color normal a las heces
Un adulto normal produce cerca de 4 miligramos de bilirrubina por kilo de peso corporal y por diacutea entre el 70 al 90 de la bilirrubina circulante se deriva de la hemoglobina de los eritrocitos una vez que son secuestrados y destruidos en el sistema reticuloendoletial por ceacutelulas mononucleares fagociacuteticas principalmente en el bazo hiacutegado y meacutedula oacutesea el resto de la bilirrubina resulta del metabolismo de hemoproteinas como mioglobina citocromos catalasa y peroxidasa
La bilirrubina consiste en una cadena abierta de 4 anillos pirroacutelicos en la hemoglobina por contraste los 4 anillos estaacuten conectados a un anillo mayor denominado porfirina
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La bilirrubina es un pigmento muy similar a la picobilina de ciertas algas que lo utilizan para capturar energiacutea solar y tambieacuten es similar al fotocromo que utilizan las plantas para percibir la luzBilirrubina en el plasmaLos meacutetodos mas comunes para determinar bilirrubina se basan en su acoplamiento con el aacutecido diazotado sulfaniacutelico (aacutecido p-diazo benceno sulfoacutenico) producieacutendo el colorante azobilirrubina La reaccioacuten fue descrita por Ehrlich en 1884 y usada despueacutes por Van de Bergh y Snapper para demostrar la bilirrubina en suero normal
Van den Bergh observo mas adelante que habiacutean dos tipos de bilirrubinas lque podiacutean ser distinguidas usando una reaccioacuten diazo La bilirrubina directa reacciona con diazo sin la presencia de alcohol (acelerador) Esta es la bilirrubina que ha sido conjugada con aacutecido glucoronico por el hiacutegado y es soluble en agua La forma indirecta de bilirrubina no es conjugable y existe en suero sujeta a la albuacutemina Este complejo bilirrubina-albuacutemina no es soluble en agua y por lo tanto requiere de un acelerador o un agente solublizante para remover la bilirrubina de la albuacutemina y reaccione con el aacutecido sulfanilico diazotizado La bilirrubina total en suero es la suma de la directa y la indirecta
La concentracioacuten total de bilirrubina plasmaacutetica en un adulto normal dependiendo del meacutetodo utilizado es menor de 1 a 15 mgdL Teacutecnicas modernas han mostrado que en el plasma existe principalmente bilirrubina no conjugada y soacutelo unas trazas de conjugada
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Niveles normales de bilirrubina son beneacuteficos para el organismo hay evidencias que sugieren es un agente antioxidante protector
Particularidades de la hiperbilirrubinemia indirecta
Se considera hiperbilirrubinemia de predominio indirecto cuando representa maacutes del 30 de la total
La hiperbilirrubinemia indirecta es secundaria a su produccioacuten aumentada por aumento del catabolismo de hemoglobina como en anemias hemoliacuteticas resorcioacuten de hematomas entre otros La hemoacutelisis raramente produce elevaciones de bilirrubina mayores de 6 mgdL
El siacutendrome de Gilbert se caracteriza por disminucioacuten de la capacidad hepaacutetica para conjugar la bilirrubina es un padecimiento geneacutetico que se manifiesta con ictericia moderada (bilirrubina indirecta) tiene una prevalencia en cerca del 5 de la poblacioacuten
Una causa muy infrecuente de elevacioacuten de bilirrubina no conjugada es el siacutendrome de Crigler-Najjar que habitualmente se diagnostica al momento de nacer por hiperbilirrubinemia marcada (gt20 mgdL)
Particularidades de la hiperbilirrubinemia directa
La hiperbilirrubinemia directa se asocia a enfermedades hepaacuteticas con insuficiente capacidad de excrecioacuten
La elevacioacuten de bilirrubina conjugada en sangre es uno de los hallazgos caracteriacutesticos de la obstruccioacuten
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de viacuteas biliares acompantildea de elevacioacuten de fosfatasa alcalina y CGT
Causas frecuentes de hiperbilirrubinemiaa directa
Obstruccioacuten de la viacutea biliar ya sea por caacutelculos tumores de la viacutea biliar cabeza de paacutencreas o aacutempula de Vater
Enfermedades hepaacuteticas colestaacutesicas cirrosis biliar primaria colangitis esclerosante primaria o secundaria hepatotoxicidad por medicamentos y toacutexicos entre otros
La hepatopatiacutea inflamatoria puede producir elevaciones importantes de la bilirrubina por fallas en la excrecioacuten a nivel de la ceacutelula hepaacutetica La bilirrubina es de predominio directo y se acompantildea de elevaciones importantes de aminotransferasas (transaminasas SGPT y SGOT Son ejemplo las hepatitis virales hepatitis por toxicidad de medicamentos (paracetamol halothane intoxicacioacuten con hongos
La cirrosis hepaacutetica puede acompantildearse de elevaciones progresivas de la bilirrubina directa Es importante destacar que la elevacioacuten de bilirrubina es un fenoacutemeno relativamente tardiacuteo en las enfermedades hepaacuteticas croacutenicas y cuando aparece refleja un dantildeo importante de la funcioacuten hepaacutetica
Algunas enfermedades geneacuteticas poco frecuentes se caracterizan por elevaciones aisladas de bilirrubina directa siendo el resto de las pruebas hepaacuteticas normales como el siacutendrome de Rotor y Dubin-Johnson
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Grupos etiopatogeacutenicos de ictericiaTres grupos etiopatogeacutenicos producen ictericia
Prehepaacutetico o hemoliacutetico Hepaacutetico Posthepaacutetico
Ictericia prehepaacuteticaLa ictericia prehepaacutetica o hemoliacutetica es secundaria a un aumento de la hemoacutelisis que puede ser secundaria a enfermedades geneacuteticas como la anemia de ceacutelulas falciformes o la deficiencia de glucosa-6-fosfato de hidrogenasa tambieacuten en algunos padecimientos del rintildeoacuten como en el siacutendrome ureacutemico hemoliacutetico y el paludismo en algunos paiacuteses tropicales
Se caracteriza por exceso de produccioacuten de bilirrubina por hemoacutelisis o por deficiencia de los mecanismos de captacioacuten y conjugacioacuten de la bilirrubina como en las deficiencias congeacutenitas de enzimas que la metabolizan La ictericia es de tinte amarillo limoacuten claro el examen hepaacutetico es normal y puede cursar con esplenomegalia Las pruebas hepaacuteticas muestran aumento de bilirrubina indirecta con transaminasas y fosfatasa alcalina normales No se detecta bilirrubina en la orina y la biometriacutea hemaacutetica se caracteriza por anemia y aumento de reticulocitos El frotis de sangre perifeacuterica generalmente es caracteriacutestico de hemoacutelisisIctericia hepaacuteticaLa ictericia hepaacutetica puede ser causada por hepatitis viral ingestioacuten de alcohol o de medicamentos toacutexicos Hay coluria desde el inicio la ictericia es de tinte amarillo naranja Puede existir hepatomegalia dolorosa
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y en algunos casos esplenomegalia Las pruebas hepaacuteticas muestran aumento de bilirrubina conjugada y transaminasas entre 10 y 100 veces los liacutemites normales la fosfatasa alcalina es normal o poco elevada
Tambieacuten puede ser observada en carcinomas metastaacuteticos al hiacutegado
Ictericia en el neonato
La ictericia fisioloacutegica del recieacuten nacido aparece despueacutes de las 36 primeras horas de vida y desaparece alrededor del diacutea diez Los valores de bilirrubina oscilan alrededor de los 12mgdL es bilirrubina indirecta o no conjugada
La ictericia patoloacutegica del neonato aparece durante las primeras 24 horas de vida aumentando la bilirrubina maacutes de 05 mg por hora Es producida por exceso de bilirrubina directa y puede ser causada por una hemorragia como cefalohematoma o por isoinmunizacioacuten o policitemia Puede producir Kernicterus o ictericia nuclear o encefalopatiacutea neonatal bilirrubiacutenica complicacioacuten neuroloacutegica grave que ocasiona el pigmento libre sobre el sistema nervioso central inhibiendo la fosforolizacioacuten oxidativa de las mitocondrias y los procesos de siacutentesis proteacuteica Cliacutenicamente se manifiesta por hipotoniacutea sopor disminucioacuten de la reactividad a estiacutemulos hiporreflexia y crisis de apnea
Ictericia posthepaacutetica
Tambieacuten denominada colestasis se produce por la obstruccioacuten mecaacutenica en el drenaje de la bilis hacia el duodeno La causa maacutes comunes incluyen litiasis en
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el coleacutedoco y caacutencer de la cabeza del paacutencreas otras causas incluyen estenosis de las viacuteas biliares atresia biliar carcinoma ductal pancreatitis seudoquistes pancreaacuteticos o paraacutesitos intestinales
Cliacutenicamente la acolia y la coluria sugieren obstruccioacuten de viacuteas biliares el dolor abdominal y el prurito son comunes en la obstruccioacuten litiaacutesica del coleacutedoco El dolor abdominal estaacute ausente en el caacutencer de la cabeza del paacutencreas (ictericia indolora)
La ictericia obstructiva se caracteriza por prurito generalizado sin lesiones cutaacuteneas e ictericia de piel y conjuntivas La ictericia es amarillo verdoso oscuro puede haber hepatomegalia En el perfil hepaacutetico hay aumento de la bilirrubina conjugada de la fosfatasa alcalina y del colesterol las transaminasas son normales Las pruebas de la coagulacioacuten estaacuten alteradas
La exploracioacuten abdominal suele obtener datos de gran utilidad para la diferenciacioacuten diagnoacutestica
Para diferenciar las colestasis por obstruccioacuten extrahepaacutetica de las intrahepaacuteticas no quiruacutergicas son de excepcional utilidad los estudios de imagen como ecografiacutea de abdomen superior TAC y resonancia magneacuteticaColuriaEs la presencia de bilis concretamente bilirrubina en la orina (khol(ē) χολή gr lsquobilisrsquo + -ouriacuteā -ουρία gr lsquomiccioacutenrsquo lsquoorinarsquo ) La coluria es un sintoma de elevacioacuten de la bilirrubina seacuterica y se manifiesta antes que la ictericia
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La orina coluacuterica es amarilla oscuro o cafeacute oscuro como cerveza negra
El color lo imprime la bilirrubina conjugada que al agitarse forma espuma amarilla a diferencia de otros tipos de orina coloreada que dan espuma blanca
La bilirrubina no conjugada no filtra por los glomeacuterulos ni se excreta por los tuacutebulos dada su iacutentima unioacuten con la albuacutemina la bilirrubina conjugada es la que aparece en la orina
La coluria se observa en las ictericias hepatocelulares como en la hepatitis viral y alcohoacutelica y en las obstructivas intrahepaacuteticas y extrahepaacuteticas como en litiasis y neoplasias
Los cambios en la densidad urinaria le imprimen a la orina diversos tonos de claridad u oscuridad entre maacutes concentrada es maacutes oscura y viceversa un meacutetodo sencillo para diferenciar una orina oscura por densidad alta de la coluria es agitando el recipiente que la contiene la orina coluacuterica produce espuma amarilla y la concentrada blanca
La orina normal no debe contener maacutes de 4 miligramos por diacutea de uribilinogeno que por ser incoloro no le imprimer color alguno a la orina sin embargo el urobilinoacutegeno se oxida por la accioacuten de la luz y aire y se transforma en urobilina que es de color rojo parduzco por ello el color oscuro de la orina que tiene tiempo de haber sido emitida
En la hemoacutelisis aumenta el urobilinogeno urinario y tambieacuten en las enfermedades por dantildeo hepatocelular
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La hemoglobinuria es secundaria a la hemoacutelisis que produce hemoglobina libre que filtra ha traveacutes de los glomeacuterulos la orina hemoglobinuacuterica es de un color que va del rojo al negro aparece tentildeida uniformemente y forma poca o ninguna espuma al agitarse
La coexistencia de eritrocitos y hemoglobina en la orina descarta la hemoacutelisis y favorece la hematuriaAcoliaLa acolia es la coloracioacuten blanca de las heces fecales por ausencia de pigmentos biliares se observa en padecimientos obstructivos de las viacuteas biliares y en el dantildeo hepatocelular como consecuencia de que no llega o llega poco pigmento al intestino
En las obstrucciones calculosas la acolia puede ser permanente transitoria o intermitente la permanente se debe a calculos impactados en el coleacutedoco la transitoria puede suceder en casos en el cual el caacutelculo emigra al intestino y finalmente la intermitente sucede en obstrucciones calculosas con mecanismo de vaacutelvulaEl dolor abdominal es sintoma acompantildeante de las obstrucciones calculosas (ictericia dolorosa) mas no de las obstrucciones neoplaacutesicas (ictericia indolora) Otras veces la acolia es persistente y sin remisiones como en el caacutencer de cabeza de paacutencreas en donde el dolor suele estar ausente (ictericia indolora)
En la hepatitis aguda viral por lo general la acolia aparece en los primeros diacuteas del padecimiento
Las heces acoacutelicas son de color blanco gris como masilla una coloracioacuten muy similar aparece en las heces con
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mucha grasa como en la insuficiencia pancreaacutetica a ello se le denomina falsa acolia
El color de las heces normal en general depende del tipo de alimentacioacuten y de la cantidad de pigmentos biliares eacutestos se convierten en el intestino en estercobilinoacutegeno y posteriormente en estercobilina
En los padecimientos hemoliacuteticos las heces se oscurecen al aumentar el urobilinoacutegeno fecal
Las heces en los individuos que comen mucha carne o cuando hay exceso de putrefaccioacuten tienden a ser oscuras en la ingestioacuten de mucha leche o feacuteculas son de color amarillo claro la de espinacas y moras son negro rojizo y la de betabeles rojizo
La ingestioacuten de sales de hierro de bismuto (peptobismol) y el carboacuten en polvo le infiere a las heces color negro es la falsa melena
Las heces meleacutenicas de color oscuro son consecuencia de sangre digerida que de ordinario procede de la parte alta del yeyuno hacia arriba el color se debe a la hematina producto de la digestioacuten de la hemoglobina las heces meleacutenicas son pegajosas espesas y feacutetidas
Cuando el sangrado gastrointestinal es raacutepido o profuso la sangre puede aparecer roja en las heces al no ser digerida por completo por las enzimas digestivas
La digestioacuten de la sangre por las bacterias intestinales puede imprimir a las heces color meleacutenico siempre y cuando el transito intestinal tarde maacutes de 14 horas en evacuar las heces
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DiarreaLa diarrea es el aumento en la frecuencia yo fluidez de las heces fecales La diarrea puede ser una simple molestia desagradable y pasajera pero en muchos paiacuteses en desarrollo la diarrea aguda es causa de gran morbilidad y mortalidad EtiologiacuteaSon muacuteltiples las causas de la diarrea como infecciones alergias intolerancia o intoxicacioacuten alimenticia Muchas diarreas episoacutedicas y temporales son por la ingestioacuten de laxantes o de grandes cantidades de ciertos alimentos como la ciruela que tiene propiedades laxativas
La diarrea ocurre cuando se absorbe insuficiente cantidad de liacutequido en el intestino grueso normalmente se absorven en un adulto alrededor de 600-1500 mililitros por diacutea el mecanismo se altera cuando el intestino estaacute lesionado o se sobrepasa su capacidad de absorcioacuten
La absorcioacuten de los liacutequidos en el aparato gastrointestinal variacutean en las diferentes porciones en teacuterminos generales los solutos se absorben por mecanismos especiacuteficos y el agua en forma pasiva y de acuerdo con gradientes osmoacuteticos
En la primera porcioacuten del yeyuno se absorben nutrientes agua y electrolitos el mecanismo se hace mediante acarreadores de membrana y por las bombas de sodio contenidas en el epitelio intestinal en un adulto normal se reabsorben de 4 a 5 litros de agua
El contenido del ileon es isosmoacutetico ya que la mayor parte de los nutrientes fueron absorbidos aquiacute se intercambian iones en un proceso activo por las bombas de sodio el
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sodio se intercambia por hidroacutegeno y el cloruro por bicarbonato al final se forma aacutecido carboacutenico
Tanto el intestino delgado como el coloacuten secretan agua y electrolitos
La uacutenica secrecioacuten importante del intestino grueso es el moco su funcioacuten es lubricante para evitar excoriaciones de la mucosa y asegurar cohesioacuten del bolo fecal cuando la mucosa del colon se irrita o inflama se interfiere la absorcioacuten y se secretan grandes cantidades de agua y electrolitos que ocasionan diarrea habitualmente por infecciones virales o toxinasLa mayor parte de las veces en las infecciones virales o intoxicaciones tiacutepicas y comunes la recuperacioacuten es en unos cuantos diacuteas a lo maacutes una semana pero en desnutridos inmunosuprimidos nintildeos y ancianos puede ocurrir deshidratacioacuten severa y poner en riesgo la vida
La diarrea es un sintoma comum de diversos padecimientos como intolerancia a la lactosa disenteriacutea coacutelera o botulismo o enfermedades croacutenicas como la de Crohn o colitis ulcerosa inespeciacuteficaDiarreas que requieren estrecha supervisioacuten
En lactantes y nintildeos menores de 5 antildeos Moderada o severa en nintildeos entre 5 y 10 antildeos Diarrea asociada con sangre en las heces La que continuacutea por maacutes de 2 semanas La que se acompantildea de siacutentomas generales
severos o de dolor abdominal hipertermia fiebre peacuterdida de peso
La observada en viajeros que tienen poco tiempo de estancia en el paiacutes
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La que se presenta en los que manejan alimentos por el riesgo potencial de enfermar a otros
Diarrea que se presenta en varios individuos en brotes epideacutemicos en instituciones como hospitales guarderiacuteas o centros geriaacutetricos o de convalecencia
De acuerdo a la fisiopatologiacutea se conocen 4 tipos de diarrea
Secretora Osmoacutetica Relacionada con la motilidad intestinal Diarrea inflamatoria
La secretora se caracteriza por aumento en la secrecioacuten activa del intestino o por inhibicioacuten de la absorcioacuten la mayor parte de los casos agudos son causados por enterotoxinas bacterianas son ejemplos la intoxicacioacuten con alimentos el coacutelera e infecciones por shigela virus y otras bacterias La diarrea en estos casos tiene osmolaridad 2 veces mayor de lo normal en sodio y potasio
Otras causas de diarrea secretora son la secrecioacuten anormal de algunas hormonas gastrointestinales tambieacuten en las resecciones de intestino delgado y en la enfermedad de Crohn
En las diarreas osmoacuteticas agudas se acumulan solutos hiperosmolares en la luz del intestino que a su vez producen desplazamiento de liacutequidos desde el plasma hacia la luz intestinal sucede en los abusos alimenticios por ingerir laxantes salinos en algunos siacutendromes de malabsorcioacuten intestinal una causa frecuente es la diarrea por deficiencia de lactasa que puede ser aguda o
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croacutenica al impedirse el desdoble de lactosa eacutesta produce diarrea aguda o croacutenica cada vez que se ingieren grandes cantidades de leche o sus derivados la lactosa es laxante hiperosmolar
Tambieacuten se observa en ciertas enfermedades pancreaacuteticas y en la enfermedad celiacuteaca
Las diarreas por alteraciones en la motilidad intestinal son consecuencia del aumento en la peristaacutelsis del intestino delgado que acelera el vaciamiento del colon con la subsecuente disminucioacuten de la absorcioacuten de agua Se presenta en pacientes con vagotomiacutea en la neuropatiacutea diabeacutetica y en algunas mujeres como sintoma acompantildeante de la menstruacioacuten
La inflamacioacuten de la mucosa intestinal produce diarrea exudativa con moco sangre y pus generalmente hay ulceraciones de la mucosa edema hipereacutemico e infiltrados el proceso inflamatorio ocasiona peacuterdida pasiva de liacutequidos y proteiacutenas y disminucioacuten de la capacidad de absorcioacuten de liacutequidos Se observa en infecciones virales bacterianas parasitarias o en padecimientos autoinmunes
La malabsorcioacuten intestinal es la incapacidad del intestino para absorber carbohidratos proteiacutenas o grasas sucede en padecimientos del intestino delgado y en enfermedades pancreaacuteticas
Otras causas son la enfermedad celiacuteaca y las intolerancia al gluten trigo lactosa entre otros
El siacutendrome de colon irritable es otra causa de diarrea se manifiesta con dolor o malestar abdominal que se alivia
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al defecar heces diarreicas o constipadas o ambas en forma alterna de acuerdo a criterios se requiere que los episodios sean al menos de un periodo de tres diacuteas a una semana en un lapso de tres meses
Los siacutentomas del intestino irritable pueden presentarse en pacientes con una variedad de padecimientos como alergia a los alimentos enfermedad celiacuteaca enfermedad inflamatoria del intestino o causas desconocidas de hipersensibilidad visceral tambieacuten se le relaciona con problemas psicosomaacuteticos
La diarrea croacutenica puede ser consecuencia de la ingestioacuten continuada y no moderada de bebidas alcohoacutelicas que afecta la capacidad de absorcioacuten de agua es manifestacioacuten frecuente en la ldquocruda o resacardquo despueacutes de la ingestioacuten excesiva de bebidas alcohoacutelicas
El alcohol se absorbe primariamente en el intestino y la ingestioacuten croacutenica y aguda de alcohol afecta a estas ceacutelulas y las hace perder su capacidad de absorber agua La diarrea habitualmente tiene duracioacuten de algunas horas hasta que el alcohol es eliminado del aparato gastrointestinal
Estrentildeimiento o constipacioacutenSe denomina estrentildeimiento o constipacioacuten a la evacuacioacuten de heces excesivamente secas duras escasas o infrecuentes por disminucioacuten del ritmo o frecuencia de la evacuacioacuten Se considera que el ritmo y frecuencia normal puede variar desde 3 veces por semana hasta 3 veces por diacutea aunque cada individuo tiene un patroacuten de normalidad
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El estrentildeimiento o la constipacioacuten son un sintoma y no una enfermedad Constituye una manifestacioacuten de un padecimiento o problema meacutedico La defecacioacuten puede ser dolorosa con dificultad y quedando la sensacioacuten despueacutes de evacuar de que el vaciamiento del recto fue incompleto
Las heces se acumulan en el intestino grueso al no responder eacuteste a a los estiacutemulos normales que promueven la evacuacioacuten o por la falta de estiacutemulos accesorios como factores de la dieta y actividad fiacutesica
A la falta de evacuacioacuten intestinal se pueden sumar siacutentomas tales como malestar abdominal meteorismo pesadez estomacal distensioacuten falta de apetito naacuteuseas decaimiento dolor de cabeza y hasta mal humor
En algunos casos el estrentildeimiento puede ser tan importante como para llegar a obstruir el intestino produciendo dolor coacutelico distensioacuten abdominal y voacutemitos que requieren la intervencioacuten meacutedica es frecuente que estos casos se deban a la impactacioacuten del recto con heces duras que requieren la desimpactacioacuten
EtiopatogeniaPuede deberse a distintas causas aunque con frecuencia es de caraacutecter funcional y en relacioacuten con factores dieteacuteticos sociales y emocionales
Son causas comunes
Dieta inapropiada bajo consumo de fibras y liacutequidos
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Falta de actividad fiacutesica vida sedentaria Edad avanzada Enfermedades debilitantes Cambio de haacutebitos viajes situaciones de estreacutes
modificaciones de horario de trabajo cambios en la dieta
Medicamentos constipantes anticolineacutergicos antihistamiacutenicos neuroleacutepticos antidepresivos antiespasmoacutedicos opioides y abuso de laxantes
Orgaacutenicas obstrucciones intestinales tumores intriacutensecos o extriacutensecos diverticulitis iacuteleo paraliacutetico y acompantildeando a padecimientos inflamatorios agudos gastrointetinales
Endocrinas y metaboacutelicas como diabetes hipotiroidismo hipercalcemia
Acompantildeando al embarazo Neurogeacutenicas enfermedades vasculares
cerebrales paraplejiacuteas enfermedad de Parkinson entre otras
Locales hemorroides fiacutestulas fisuras colon irritable
Alteracioacuten del reflejo de la defecacioacuten paraacutelisis central o perifeacuterica obesidad trastornos de la personalidadPresentacioacuten cliacutenicaEl estrentildeimiento puede ser agudo croacutenico o pasajero
El estrentildeimiento agudo pasajero generalmente estaacute en relacioacuten con determinadas situaciones como viajes prolongados cambios en la alimentacioacuten o enfermedades intercurrentes
El estrentildeimiento croacutenico se asocia de ordinario con
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factores dieteacuteticos como dietas escasa en fibras falta de ejercicio fiacutesico factores psiacutequicos aguantar el reflejo de defecacioacuten entre otros
En ocasiones el estrentildeimiento cursa con hipertoniacutea del intestino grueso como en el colon irritable otras veces con hipotoniacutea como enfermedades debilitantes trastornos neuromusculares enfermedades vasculares cerebrales esclerosis muacuteltiple diabetes hipotiroidismo entre otrasOtras veces causan estrentildeimiento patologiacuteas anorrectales como fisura anal fiacutestula anorectal abscesos o trombosis de hemorroides
Caacutencer colorectalIncluyen las neoplasias de colon recto y apeacutendice en los paiacuteses industrializados es la tercera forma maacutes comum de caacutencer y la segunda causa de mortalidad en el mundo cada antildeo fallecen 655000Factores de riesgo
Edad la mayoriacutea de los casos ocurren durante los 60 y 70 antildeos los que aparecen a edades maacutes tempranas a menudo tienen el antecedente familiar del padecimiento
Poacutelipos adenomatosos del colon
Antecedente de cualquier otro carcinoma por ejemplo caacutencer de ovario uacutetero o glaacutendula mamaria
El antecedente familiar del mismo padecimiento en particular de un familiar de primer o segundo grado menor de 55 antildeos o de varios miembros de la misma familia
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La poliposis adenomatosa familiar (antes de los 40 antildeos de edad)
El siacutendrome de Lynch es un caacutencer colorectal hereditario no asociado a poliposis
La colitis ulcerosa croacutenica o la enfermedad de Crohn (a partir de los 25 antildeos de edad en particular si el colon entero esta afectado)
De acuerdo con la American Cancer Society es maacutes probable en mujeres fumadoras que en las no fumadoras y en los masculinos tienen un riesgo 30 mayor de morir de eacutesta enfermedad que los no fumadores
La dieta rica en carne roja y baja en frutas vegetales aves y pescados lo contrario se observoacute en aquellos que comen con frecuencia pescado aunque otros estudios ponen en duda de que una dieta rica en fibra disminuya el riesgo de caacutencer colorectal en tal forma que la relacioacuten de la ingestioacuten de fibra dieteacutetica y el riesgo de caacutencer colorectal continua en controversia
Los fiacutesicamente activos tienen un riesgo menor de desarrollar caacutencer rectal
El virus de papiloma humano puede estar asociado con caacutencer colorectal
Algunos estudios contemplan al alcoholismo como factor de riesgo aunque estudios epidemioloacutegicos no lo han demostrado
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PatologiacuteaEl adenocarcinoma causa el 95 de los casos menos frecuente son linfomas y el carcinoma de ceacutelulas escamosasEl carcinoma de colon ascendente y ciego tiende a tener un patroacuten exofitico con crecimiento hacia la luz intestinal y rara vez causa obstruccioacuten intestinal y su manifestacioacuten frecuente es anemia ferropeacutenica El caacutencer del colon izquierdo tiende a ser circunferencial y se manifiesta con dolor abdominal y obstruccioacuten intestinalManifestacionesEs frecuente que el caacutencer colorectal se manifieste hasta en fases avanzadas por ello el diagnoacutestico se realiza en fases avanzadas y el tumor ha invadido la pared intestinal y ganglios regionales
De haber siacutentomas son variables e inespeciacuteficos la edad de presentacioacuten habitual es entre 60 y 80 antildeos Las manifestaciones pueden ser hemorragia cambio en las defecaciones en el haacutebito de evacuacioacuten y dolor abdominalLos siacutentomas principales del colon derecho ciego y colon ascendente son dolor abdominal anemia y ocasionalmente se palpa un tumor abdominal No es comum la presentacioacuten de obstruccioacuten intestinal ni manifestaciones de alteraciones del haacutebito de evacuacioacuten El dolor abdominal ocurre en un poco maacutes de la mitad de los casos asiacute como la anemia a consecuencia de la peacuterdida continuada aunque miacutenima de sangre que no produce melena (la sangre en ocasiones se demuestra por el meacutetodo de sangre oculta en heces)La fatiga es comum asiacute como siacutentomas cardiovasculares
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secundarios a la anemia (microciacutetica e hipocroacutemica) algunas veces el sangrado es intermitente y por ello una prueba realizada al azar para detectar sangre oculta en heces puede ser negativa por ello la presencia de anemia ferropeacutenica en cualquier adulto con la posible excepcioacuten de la multiacutepara premenopaacuteusica obliga a realizar estudios precisos de endoscopia y radiologiacutea para excluir o demostrar carcinomaEl caacutencer de colon izquierdo es frecuente que los pacientes se manifieste con dolor coacutelico en abdomen inferior izquierdo que se alivia con las defecaciones es frecuente que los pacientes relaten cambio en el haacutebito de defecacioacuten asiacute como hematoquexia El crecimiento tumoral puede ocluir la luz intestinal y provocar obstruccioacuten con manifestaciones de dolor coacutelico suacutebito e intenso distensioacuten abdominal y voacutemitosEl caacutencer del rectosigmoides se manifiesta con dolor coacutelico abdominal y a veces con siacutentomas de obstruccioacuten intestinal aguda menos veces con perforacioacuten intestinal son frecuentes la hematoquexia tenesmo rectal y disminucioacuten del diaacutemetro de las heces la anemia ferropeacutenica es poco comumLa rectorragia y el tenesmo rectal son siacutentomas frecuentes de hemorroides pero ante cualquier hematoquexia con o sin alteracioacuten del haacutebito intestinal es preciso realizar tacto rectal y estudio endoscoacutepico para descartar o confirmar carcinomaTacto rectalEl tacto rectal puede palpar el 20 de los carcinomas colorectales ya que solo explora 8 cm por encima de la linea pectiacutenea el procedimiento debe formar parte de cualquier exploracioacuten fiacutesica de rutina en adultos mayores de 40 antildeos y al mismo tiempo se valora la proacutestata en el varoacuten y parte de la exploracioacuten peacutelvica en mujeres no es
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prueba infalible para el caacutencer colorectal dado su alcance limitado pero debe preceder al estudio endoscoacutepicoSangre oculta en las hecesLa prueba detecta sangre invisible en las heces mediante una reaccioacuten quiacutemica cuando es positiva es necesario continuar con el estudio endoscoacutepico y excluir patologiacutea orgaacutenica como caacutencer poacutelipos hemorroides divertiacuteculitis o enfermedad inflamatoria intestinal
Ciertos medicamentos o alimentos interfieren con la prueba entre ellos los siguientes
Medicamentos desinflamatorios no esteroideos (AINES) incluyendo la aspirina que pueden provocar sangrado digestivo
La ingestioacuten de maacutes de 250 mg de vitamina C ya sea en medicamento o como suplemento en frutas y jugos ciacutetricos interfiere con las sustancias quiacutemicas del examen
La ingestioacuten de carne roja por su gran gran cantidad de grupo hemo que se confunde con la sangre (falsa positiva)
La prueba tiene limitaciones para la deteccioacuten precoz del caacutencer ya que la mitad de los pacientes con carcinoma dan la prueba negativa (falso-negativo) ello se relaciona con el patroacuten de hemorragias intermitentes Particularidades endoscoacutepicasMaacutes del 60 de las lesiones precoses se localizan en el recto sigmoides y son accesibles a el sigmoidoscopio el sigmoidoscopio de fibras oacutepticas es uacutetil para explorar el colon izquierdo hasta el aacutengulo espleacutenico
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La colonoscopia permite observar la totalidad del colon desde el recto hasta el ileon terminal es el meacutetodo maacutes preciso para detectar lesiones incluso poacutelipos menores de 1 cm de diaacutemetro el estudio permite realizar biopsias polipectomiacuteas controlar hemorragias y dilatar estrechesesIndicaciones de colonoscopia en el caacutencer de colon
Una prueba positiva de sangre oculta en heces Colon por enema que se reporta como sospechoso
de neoplasiaAntecedente familiar de poacutelipos en colon o de
caacutencer en colonEn todo individuo mayor de 50 antildeos (incluso
asitomaacuteticos)Hematoquexia sin explicacioacuten evidente Cambios en los haacutebitos de evacuacioacuten no
justificadosEl hallazgo de anemia ferropeacutenica en adultos
incluyendo postmenopaacuteusica
GlosarioPruebas de funcioacuten hepaacuteticaLas pruebas de funcioacuten hepaacutetica incluyen enzimas del suero o plasma unas valoran la funcioacuten del hiacutegado como la albuacutemina otras valora la integridad celular como transaminasa y finalmente las que valuacutean el flujo biliar como bilirrubina y fosfatasa alcalinaPerfil hepaacutetico estaacutendarProteiacutenas totales y relacioacuten albumina-globulinaGlutamato piruvato transaminasa (GPT) o alanina transaminasa (ALT)Aspartato aminotransferasa (AST) antes denominada transaminasa glutaacutemico oxalaciacutetica (TGO)Fosfatasa alcalina
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Bilirrubina total y sus fraccionesGamaglutamil transpeptidasa (GGT)Pruebas de coagulacioacutenGlucosa seacutericaDeidrogenasa laacutecticaLa albuacutemina es una proteiacutena elaborada especiacuteficamente por el hiacutegado el estudio bioquiacutemico incluye las proteiacutenas totales la fraccioacuten de albuacutemina y la de globulina Los niveles de albuacutemina estaacuten disminuidos en las enfermedades hepaacuteticas croacutenicas como la cirrosis tambieacuten en el siacutendrome nefriacutetico ya que la albuacutemina se pierde por la orina en la desnutricioacuten o en las entidades patoloacutegicas que cursan con catabolismo proteacuteico aumentado La vida media de la albuacutemina es de aproximadamente 20 diacuteas El rango normal de albuacutemina en el suero es de 39 a 50 grdLLa GPT contenida en el hepatocito que libera cuando este se dantildea y pasa a la circulacioacuten sanguiacutenea su elevacioacuten es dramaacuteticamente en el dantildeo hepaacutetico agudo como en el hepatitis viral o en la intoxicacioacuten o sobredosis de acetaminofeacuten Su rango normal es 8 a 37 UILLa AST es similar a la GPT y asociada al pareacutenquima hepaacutetico se alteran en el dantildeo agudo del hiacutegado tambieacuten esta presente en la destruccioacuten de los gloacutebulos rojos en las lesiones del muacutesculo cardiaco y esqueleacutetico Su valor normal es de 10 a 34 UILLa fosfatasa alcalina es una enzima que se encuentra alrededor de los conductos intrahepaacuteticos y se eleva en la obstruccioacuten de las viacuteas biliares intrahepaacuteticas o extahepaacuteticas y en los procesos infiltrativos del hiacutegado estaacute presente en el tejido oacuteseo y placentario por lo que sus cifras son mas elevadas en los nintildeos en crecimiento Son valores normales de 44 a 147 ULLLa bilirrubina es el producto final del metabolismo de la hemoglobina y el hiacutegado es el responsable de su
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eliminacioacuten del torrente sanguiacuteneo La bilirrubina se conjuga dentro del hepatocito hacieacutendose soluble en agua para ser secretada por la bilis y excretada en el intestino se eleva por causas prehepaacuteticas cuando se incrementa su produccioacuten como en anemias hemoliacuteticas y hemorragia interna tambieacuten se eleva por causas hepaacuteticas al alterarse el metabolismo en el hepatocito impidiendo su conjugacioacuten son ejemplos la cirrosis y la hepatitis viral las causas posthepaacuteticas son en general la obstruccioacuten de los conductos biliares particularmente el coleacutedoco otras veces la obstruccioacuten ductal es intrahepaacutetica La concentracioacuten total de bilirrubina plasmaacutetica en un adulto normal dependiendo del meacutetodo utilizado es menor de 1 a 15 mgdLLa GGT es especiacutefica de dantildeo hepaacutetico y es un marcador sensible de alteraciones colestaacuteticas se eleva incluso con dantildeo miacutenimo del pareacutenquima hepaacutetico tambieacuten se incrementa en la intoxicacioacuten alcohoacutelica aguda y croacutenica Su valor normal es de 0 a 51 UILLas pruebas de coagulacioacuten son importantes porque el hiacutegado es responsable de la produccioacuten de los factores que intervienenLa glucosa hemaacutetica es otra prueba de funcionamiento hepaacutetico ya que a gluconeogenesis es la capacidad del hiacutegado para producir glucosa y es una de las uacuteltimas funciones que se pierden en la insuficiencia hepaacutetica agudaLa LDH es una enzima que se encuentra en muchos tejidos corporales incluyendo el hiacutegado su elevacioacuten puede significar dantildeo hepaacutetico
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conocida (como estar a dieta u otro padecimiento) obliga a medidas para identificar la causal las neoplasias malignas son causa frecuente y por ello el diagnoacutestico debe ser temprano
La entidad patoloacutegica mas frecuente que causa anorexia yo hiporexia es la gastritis siendo la alcohoacutelica la medicamentosa y la secundaria a la ingestioacuten de ciertos alimentos las maacutes observadas
La anorexia nerviosa y la bulimia son frecuentes en joacutevenes con alteraciones psicoloacutegicas
En todo paciente de 40 antildeos o maacutes de edad que presente anorexia de varios diacuteas de duracioacuten y que ha perdido importante peso corporal sin causa explicable debe ahondarse la investigacioacuten en busca de problemas oncoloacutegicos
En el ldquoempachordquo o indigestioacuten hay siacutentomas vagos y diversos como pesadez y dolor abdominal anorexia meterorismo entre otros es frecuente en nintildeos y joacutevenes se relaciona son comer alimentos grasos frituras harinas ldquocomida chatarrardquo aacutecidos otras veces por comer sin ritmo normal demasiado raacutepido o demasiado lento tomar en exceso bebidas con cafeiacutena o fumar demasiado Suele tratarse de gastritis
Anorexia nerviosa
La anorexia nerviosa es un desorden alimentario que amenaza contra la vida y se caracteriza por la privacioacuten de comer y por la peacuterdida excesiva de peso El desorden es diagnosticado cuando una persona pesa por lo menos
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el 15 por ciento menos del peso normal de su cuerpo La peacuterdida de peso extrema en las personas con anorexia nerviosa puede conducir a problemas peligrosos de salud e inclusive a la muerte
Las personas con anorexia nerviosa con frecuencia tienen hambre pero rechazan la comida Tienen intenso temor a engordar y se contemplan como gordos inclusive estando muy delgados a veces tratan de corregir la mal percibida ldquoimperfeccioacutenrdquo limitando la ingestioacuten de la comida de manera estricta y haciendo ejercicio excesivo para perder peso otras medidas incluyen el voacutemito inducido ingestioacuten de laxantes anorexiacutegenos diureacuteticos entre otros
El padecimiento afecta primariamente a mujeres adolescentes aunque el 10 son varones La etiopatogenia es multifactorial incluye problemas psicoloacutegicos neurobioloacutegicos y socioloacutegicos
La incidencia de anorexia nerviosa en paiacuteses industrializados es entre 8 y 13 casos por cada 100 mil personas por antildeo afecta primariamente a mujeres adolescentes entre los 15 y 19 antildeos de edadManifestaciones
Los siacutentomas son diversos incluyen manifestaciones de comportamiento siacutentomas fiacutesicos y mentalesManifestaciones de comportamiento
Disminucioacuten de las horas de suentildeo Irritabilidad Aumento de la actividad fiacutesica para incrementar
el gasto energeacutetico con ejercicio compulsivo Uso de laxantes y diureacuteticos
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Voacutemitos autoinducidos Aislamiento social Pesarse compulsivamente
Siacutentomas Fiacutesicos Peacuterdida notable de peso Fatiga Piel seca y descamada Cabello quebradizo y lanugo (cabello fino) Deshidratacioacuten Amenorrea (tres ciclos consecutivos o mas) Insomnio Estrentildeimiento
Siacutentomas emocionales y mentales Percepcioacuten incorrecta de la idea de la imagen
corporal Negacioacuten de las sensaciones de hambre sed
fatiga y suentildeo Miedo o paacutenico a subir de peso Negacioacuten parcial o total de la enfermedad Dificultad de concentracioacuten y aprendizaje Desintereacutes sexual Temor a perder el autocontrol Estados depresivos y obsesivos Desintereacutes por las actividades luacutedicas y el tiempo
libre
BulimiaLa bulimia como siacutentoma (βουλῑμια de βους buey y λῑμος Hambre) es el aumento anormal de la sensacioacuten de hambre o hiperorexia Como entidad es un padecimiento recurrente con incapacidad de controlar la compulsioacuten de comer y terminar induciendo el voacutemito ingiriendo laxantes o abusando de anorexiacutegenos o diureacuteticos para perder peso es frecuente sobre todo en joacutevenes Se inicia de ordinario en la adolescencia o al principio de la vida
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adulta Los episodios suelen empezar despueacutes o durante un periodo de reacutegimen dieteacuteticoTermina con grandes deficiencias nutricionales e incluso en algunos casos en la muerte
Cursa con sentimiento de culpa y depresioacuten despueacutes de comer Los buliacutemicos despueacutes de ingerir gran cantidad de alimentos incurren en lo que se conoce como ldquopurgardquo que incluye voacutemito inducido uso de laxantes enemas diureacuteticos medicamentos anorexiacutegenos o ejercicios extremos
En forma tiacutepica la bulimia son episodios recurrentes de alteraciones de la alimentacioacuten de al menos dos veces por semana consumiendo alimentos en gran cantidad en periodos de alrededor de 2 horas con poco control para impedir seguir comiendo para continuar con medidas recurrentes compensatorios de voacutemito inducido ingestioacuten de laxantes diureacuteticos medicamentos anorexiacutegenos periodos prolongados de no comer o ejercicio exagerado
De acuerdo a criterios psiquiaacutetricos los episodios de gran consumo de alimentos y las conductas compensatorias inapropiadas han de tener lugar al menos 2 veces por semana durante tres meses
Algunos buliacutemicos comen a escondidas otros lo hacen socialmente aunque las medidas compensatorias de ldquopurgardquo las realizan en privado
Otro variante de bulimia no se acompantildea de mecanismos compensatorios de ldquopurgardquo es menos frecuente aunque incurren en otras medidas de compensacioacuten como
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ejercicios excesivos o periodos alternados de nada o casi nada de ingestioacuten de alimentosLa poblacioacuten en riesgo para la bulimia la conforma mujeres de raza blanca de clase media o alta en paiacuteses industrializados como los Estados Unidos algunos paiacuteses de Ameacuterica Latina Espantildea Canadaacute Australia Japoacuten Nueva Zelanda y Sudaacutefrica
En la polifagia a diferencia de la bulimia el paciente come mucho y se satisface con grandes cantidades de alimentos y no hay compensacioacuten de ldquopurgardquo
Esoacutefago
Consideraciones fisioloacutegicas de la deglucioacutenEl esoacutefago mediante la deglucioacuten transporta los alimentos liacutequidos y soacutelidos desde la faringe hasta eacutel estoacutemago mediante una onda de contraccioacuten inducida en la faringe que progresa a traveacutes del esoacutefago hasta el cardias
Entre contracciones el esoacutefago en reposo es una cavidad virtual cerrada por ambos extremos por los dos esfiacutenteres el esofaacutegico superior previene la entrada de aire en el esoacutefago durante la inspiracioacuten y el inferior es responsable de prevenir el reflujo gastroesofaacutegico Los esfiacutenteres seacute relajan temporalmente despueacutes de la deglucioacuten para permitir el paso de alimento El proceso de la deglucioacuten consta de tres fases la oral (voluntaria) la fariacutengea (involuntaria) y la esofaacutegica las tres fases son coordinadas y controladas por el centro encefaacutelico de la deglucioacuten
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En la fase oral o voluntaria el alimento se conduce hacia la faringe por los muacutesculos de la lengua y se impulsa hacia atraacutes y arriba contra el paladar Despueacutes de la faringe el proceso es involuntario
De la faringe el alimento pasa al esoacutefago a traveacutes del esfiacutenter esofaacutegico superior mediante contracciones y relajaciones coordinadas de eacutesta porcioacuten del esoacutefago se originan impulsos al centro de la deglucioacuten para que el sistema nervioso central enviacutee respuestas involuntarias a traveacutes de los pares craneales V VII IX X y XII
En la fase esofaacutegica predomina la periacutestalsis con un solo patroacuten de contraccioacuten
El esfiacutenter esofaacutegico inferior previene el reflujo gastroesofaacutegico Se relaja durante la deglucioacuten para permitir la entrada de lo ingerido en eacutel estoacutemago
La presioacuten del esfiacutenter en reposo cambia por diversos factores como el tipo de alimento el fumar o masticar tabaco el ejercicio y la distensioacuten gaacutestrica aumenta en los incrementos transitorios de la presioacuten intrabdominal para prevenir el reflujo modifican la presioacuten del esfiacutenter varias hormonas y varios peacuteptidos tambieacuten factores neurales y hormonas
Nociones anatoacutemicas
El esoacutefago es un tubo muscular de unos 20 centiacutemetros de longitud Se extiende desde la VI o VII veacutertebra cervical hasta la XI veacutertebra toraacutecica Discurre por el cuello y por el mediastino posterior y se introduce en el abdomen superior atravesando el diafragma en su recorrido presenta huellas o impresiones que le imprimen las
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estructuras vecinas con las que estaacute en iacutentimo contacto como son
El cartiacutelago cricoides de la laringe El cayado aoacutertico La auriacutecula izquierda El hiato diafragmaacutetico
La longitud del esoacutefago abdominal es de 05 a 25 cm se localiza a nivel de la XI o XII veacutertebra dorsal
Disfagia
GeneralidadesLa disfagia es la dificultad para deglutir soacutelidos o liacutequidos de la boca hacia el estoacutemago si se acompantildea de dolor se denomina odinofagia
La disfagia puede ocurrir en todos los grupos de edades ya por alteraciones congeacutenitas o dantildeo estructural en los tejidos particularmente de boca faringe y esoacutefago otras veces es secundaria a problemas meacutedicos especiacuteficos
La disfagia es frecuente en adultos mayores con enfermedad vascular cerebral Otras causas incluyen carcinomas de cuello cara o cabeza y enfermedades neuroloacutegicas progresivas como Parkinson esclerosis muacuteltiple o esclerosis lateral amiotroacutefica
La disfagia es un siacutentoma que aparece en muacuteltiples padecimientos y que un buen interrogatorio puede identificar o al menos orientar el resto de las exploraciones exaacutemenes de laboratorio y estudios especiales)
La disfagia se claacutesica en dos grandes grupos la disfagia
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orofariacutengea y la esofaacutegica La disfagia de causa no orgaacutenica se denomina disfagia funcional
Disfagia orofariacutengea
Se produce en la parte superior del esoacutefago en la faringe o en la cavidad oral
Algunos siacutentomas suelen acompantildearla como la incapacidad para reconocer el sabor de las comidas dificultad para mantenerla en la boca sialorrea dificultad para iniciar la deglucioacuten tos atragantamiento broncoaspiracioacuten peacuterdida de peso voz ronca (disfoniacutea) despueacutes de deglutir (por broncoaspiracioacuten) y regurgitacioacuten nasal El paciente relata que la comida se le detiene o ldquoatorardquo a nivel del cuello que de ordinario corresponde a la altura regioacuten o sitio obstruido
La disfagia orofariacutengea de ser prolongada favorece la neumoniacutea por aspiracioacuten la desnutricioacuten y deshidratacioacuten
EtiologiacuteaSon causas frecuentes
Enfermedades infecciosas o inflamatorias de boca y faringe
Padecimiento vascular cerebral enfermedad de Parkinson y otras alteraciones neuroloacutegicas como esclerosis amiotroacutefica lateral paraacutelisis de Bell miastenia gravis y otras entidades que cursan con paraacutelisis o paresia de los muacutesculos que intervienen en la masticacioacuten y deglucioacuten
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Enfermedades que disminuyen la produccioacuten de saliva y que cursan con xerostomiacutea como la enfermedad Sjogren
La ingestioacuten de medicamentos que producen sequedad de boca anticolineacutergicos antihistamiacutenicos antiepileacutepticos corticoesteroides y algunos antihipertensivos entre otros
Procedimientos quiruacutergicos sobre el cuello columna cervical caroacutetida lengua o laringe y la radioterapia
Padecimientos benignos o malignos de boca y faringe
Aumento del tono del esfiacutenter esofaacutegico superior que puede ocasionar la formacioacuten del divertiacuteculo de Zenker
El divertiacuteculo de Zenker esta formado por mucosa fariacutengea en un aacuterea de debilidad muscular en la regioacuten cercana al muacutesculo cricofariacutengeo y es consecuencia de la incoordinacioacuten entre la peristalsis fariacutengea y la dilatacioacuten producida por el muacutesculo cricofariacutenge Los divertiacuteculos pequentildeos no producen siacutentomas cuando crecen manifiestan disfagia regurgitacioacuten de comida no digerida halitosis dolor de cuello y broncoaspiracioacuten
Disfagia esofaacutegica
Generalidades
Las causas pueden residir en el cuerpo esofaacutegico en el esfiacutenter esofaacutegico inferior o en el cardias como consecuencia de obstrucciones mecaacutenicas o padecimientos de la motilidad esofaacutegica
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Siacutentomas y signosEn la semiologiacutea de la disfagia esofaacutegica es de intereacutes lo siguiente
Sitio al que se refiere la molestia Momento de la deglucioacuten en que aparece la
disfagiaiquestEs a liacutequidos iquestEs a liacutequidos y a soacutelidos iquestProgresoacute de liacutequidos a soacutelidos iquestTiempo que
tardoacute en progresarTemporalidad de la molestia (reciente croacutenica
de meses o antildeos)iquestEs continua episoacutedica o intermitente Siacutentomas acompantildeantes particularmente
pirosis reflujo peacuterdida de peso dolor toraacutecicoAntecedente de reflujo croacutenico ingestioacuten de
caacuteusticos cirugiacutea esofaacutegica
El siacutentoma fundamental es la dificultad para deglutir segundos despueacutes de iniciar el proceso la sensacioacuten se puede referir a cualquier tercio del esoacutefago dependiendo del tipo de lesioacuten y del sitio obstruidoVariables semioloacutegicasEn los problemas de motilidad esofaacutegica (discinesia del esfiacutenter acalasia espasmo esofaacutegico esoacutefago en ldquocascanuecesrdquo) la disfagia es tanto a soacutelidos como a liacutequidos
La disfagia que progresa de liacutequidos a soacutelidos (mecaacutenica progresiva) es la presentacioacuten habitual en la obstruccioacuten mecaacutenica de cualquier causa como estenosis esofaacutegica benigna o por carcinoma
La disfagia mecaacutenica intermitente es comuacuten en anillos esofaacutegicos
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En la acalasia la disfagia es progresiva tanto a soacutelidos como a liacutequidos
El espasmo esofaacutegico difuso cursa con intermitencias de disfagia a soacutelidos y liacutequidos
La disfagia en el anillo esofaacutegico inferior es intermitente y soacutelo a soacutelidos
El globus histeacuterico se define como la sensacioacuten de cuerpo extrantildeo en la faringe como un ldquonudordquo o ldquoestorbordquo El paciente intenta deglutirlo o expulsarlo y obviamente no lo logra La odinofagia estaacute ausente
El globus histeacuterico es maacutes frecuente en mujeres y en sujetos con trastornos emocionales Los estudios convencionales y dinaacutemicos son normales El tratamiento esta dirigido principalmente a brindar tranquilidad
Reflujo gastroesofaacutegico
Generalidades
Es un padecimiento secundario a cambios o alteraciones de la unioacuten gastroesofaacutegica como incompetencia del esfiacutenter esofaacutegico inferior relajaciones transitorias del esfiacutenter o hernia hiatal Con el tiempo el reflujo croacutenico puede producir esofagitis y en consecuencia estenosis cicatrizal esofaacutegica
El reflujo gastroesofaacutegico es responsable del 75 de las patologiacuteas esofaacutegicas Estudios reportan que el 7 de los individuos normales experimentan pirosis una vez al diacutea y el 36 tienen sintomatologiacutea de reflujo una vez
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al mes aproximadamente el 20 al 40 de la poblacioacuten de paiacuteses occidentales experimentan pirosis y maacutes del 25 de las embarazadas lo tienen por lo menos una vez al diacutea
Siacutentomas
El reflujo fisioloacutegico se presenta en personas normales sin llegar a producir siacutentomas ni lesiones esofaacutegicas
Por mucho tiempo la mayoriacutea de los siacutentomas del reflujo patoloacutegico se atribuiacutean a la hernia hiatal ahora se sabe que son manifestaciones de esofagitis (posreflujo)
El reflujo gastroesofaacutegico patoloacutegico incluye todas las manifestaciones de esofagitis y los siacutentomas pueden ser tiacutepicos atiacutepicos y secundarios a complicaciones son tiacutepicos y especiacuteficos la pirosis y regurgitacioacuten aparecen en un tercio de los casos y su severidad no siempre correlaciona con el grado de esofagitis
Son siacutentomas atiacutepicos el dolor toraacutecico tos croacutenica cambios de voz una variedad de siacutentomas pulmonares como episodios de tos nocturna Estudios de monitoreo del pH esofaacutegico certifican la correlacioacuten de estas manifestaciones con el reflujo el 25 de adultos con tos croacutenica y el 80 con episodios de asma croacutenica idiopaacutetica se deben a reflujo Otros siacutentomas atiacutepicos son sudoracioacuten nocturna halitosis otalgia y tortiacutecolis intermitente
La pirosis por reflujo suele ser estable por largo tiempo con periodos cortos de exacerbacioacuten y remisioacuten la medicacioacuten antiaacutecida controla la molestia que recurre al
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suspender el tratamiento En estos casos la observacioacuten endoscoacutepica debe ser continua para certificar esofagitis y observar la progresioacuten o no a complicaciones como esofagitis erosiva estenosis esofaacutegica o al esoacutefago de Barrett (el esoacutefago de Barrett es una displasia precursora de carcinoma con un riesgo de progresioacuten de 01 a 05
La progresioacuten no es comuacuten si el estudio documenta ausencia de erosiones esofaacutegicas y de cambios inflamatorios de visualizarse esofagitis erosiva debe continuarse la terapeacuteutica meacutedica y repetir la endoscopia para certificar la curacioacuten y excluir las complicaciones de identificarse el esoacutefago de Barrett el padecimiento puede seguir un curso benigno o permanecer sin cambios durante antildeos o deacutecadas aunque el esoacutefago de Barrett disminuye la expectativa de vida en un 10 por el riesgo de adenocarcinoma esofaacutegico
En los nintildeos el reflujo gastroesofaacutegico es difiacutecil de demostrar ya que los siacutentomas son atiacutepicos como voacutemitos repetidos tos y problemas respiratorios otras veces llanto frecuente dificultad para ganar peso mal aliento rehusan ingerir alimentos o eructos frecuentes Se estima que de los 4 millones de bebeacutes que nacen por antildeo en los Estados Unidos maacutes del 35 tienen reflujo en los primeros meses de su vida muchos para el antildeo de edad ya no lo presentan un pequentildeo pero significante nuacutemero persiste con el problema
En la estenosis esofaacutegica secundaria a reflujo croacutenico la disfagia es progresiva y mecaacutenica y aparece al inicio de la deglucioacuten al principio es a soacutelidos y con el tiempo a liacutequidos La pirosis es frecuente Por lo comuacuten son pacientes de la tercera edad con reflujo croacutenico
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menos veces es por el siacutendrome Zollinger-Ellison (es una afeccioacuten causada por la produccioacuten anormal de la hormona gastrina por tumores que usualmente estaacuten localizados en la cabeza del paacutencreas o en el intestino delgado superior) o secundaria a lesiones en el esoacutefago por sonda nasogaacutestrica (colocada por largo tiempo) o como manifestacioacuten de esclerodermia
Otras estenosis no relacionadas con reflujo son por esofagitis infecciosas ingestioacuten de sustancias quiacutemicas irritantes (aacutecidos o caacuteusticos) ingestioacuten de medicamentos irritantes o posradiacioacuten
Hernia esofaacutegica
Se conocen dos tipos de hernias esofaacutegicas la hiatal por deslizamiento y la paraesofaacutegica la hiatal es una anomaliacutea adquirida de la unioacuten esofagogaacutestrica que favorece la proyeccioacuten de la saco herniado hacia el toacuterax se observa en casi el 15 de los estudios esofagogaacutestricos con bario como un hallazgo incidental no sintomaacutetico
Aunque la mayoriacutea son asintomaacuteticas en la hernia hiatal siempre existe el riesgo potencial que se desarrolle reflujo erosiones gaacutestricas anemia por deficiencia de hierro y sangrado gastrointestinal por isquemia de la mucosa gaacutestrica herniada
Las hernias paraesofaacutegicas son poco comunes y se deben a alteracioacuten de la membrana frenoesofaacutegica Puede no haber siacutentomas en ocasiones hay dolor disfagia y sangrado
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AcalasiaLa acalasia es la enfermedad esofaacutegica motora primaria maacutes comuacuten con una prevalencia de 10 por cada 100 mil habitantes de etiologiacutea desconocida aunque se conoce su histopatologiacutea puede ocurrir a cualquier edad pero usualmente es entre los 30 y 60 antildeos Histopatoloacutegicamente es una degeneracioacuten de los nervios en el plexo Auerbach aunque a veces se afecta el centro vagal hay incompleta relajacioacuten del esfiacutenter esofaacutegico inferior (acalasia significa insuficiencia de relajacioacuten) y aperistalsis completa del cuerpo esofaacutegico y en consecuencia dilatacioacuten del cuerpo del esoacutefago (megaesoacutefago) por aumento de la presioacuten y la debilidad de las contracciones peristaacutelticas
Tambieacuten se le conoce como cardioespasmo o esoacutefago aperistaacuteltico La mayor parte de los casos son primarios es decir no se conoce la causa subyacente En una pequentildea proporcioacuten el problema es secundario al caacutencer esofaacutegico o a la enfermedad de Chagas
La disfagia para liacutequidos y soacutelidos es la primera manifestacioacuten La regurgitacioacuten es comuacuten asiacute como la tos nocturna que es su consecuencia En un tercio de los casos hay dolor toraacutecico atiacutepico (no coronario) y pirosis
En resumen los siacutentomas y signos de la acalasia incluyen lo siguiente
Disfagia Regurgitacioacuten de comida no digerida Tos particularmente cuando el paciente se inclina
hacia delante se acuesta o estaacute dormido
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Peacuterdida de peso Dolor toraacutecico que puede irradiarse hacia espalda
cuello o brazosEn ocasiones pirosis Hipo frecuente
Son complicaciones frecuentes el reflujo esofaacutegico el esoacutefago de Barrett y neumoniacutea por aspiracioacuten
La combinacioacuten de acalasia insuficiencia adrenal no produccioacuten de laacutegrimas es comuacuten en nintildeos y de causa desconocida aunque en algunas regiones puede ser producida por la enfermedad de Chagas o por infeccioacuten por Trypanosoma cruzi
En 1977 se describieron un grupo de pacientes con dolor toraacutecico tipo anginoso y coronariografiacutea normal y que teniacutean alteraciones manomeacutetricas del esoacutefago a eacutesta anomaliacutea motora se le denominoacute esoacutefago en ldquocascanuecesrdquo Es hallazgo de estudio manomeacutetrico en pacientes referidos por tener dolor toraacutecico no cardiaco El esoacutefago muestra contracciones peristaacutelticas normales pero de gran amplitud El problema se alivia con medicamentos bloqueadores de los canales del calcio (calcioantagonistas) Los pacientes de ordinario presentan manifestaciones de depresioacuten o ansiedad
La manometriacutea esofaacutegica es el mejor meacutetodo para valorar la funcioacuten motora del esoacutefago y del esfiacutenter esofaacutegico inferior es particularmente necesaria para confirmar eacutel diagnoacutestico de alteraciones motoras esofaacutegicas especificas como acalasia esoacutefago de Chagas espasmo difuso esoacutefago de cascanueces esfiacutenter esofaacutegico inferior hipertensivo a su vez sirve para identificar anormalidades esofaacutegicas motoras no especificas
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y trastornos motrices secundarios a esclerodermia dermatomiostiis polimiositis y enfermedades del tejido conectivo Disfagia en el caacutencer esofaacutegico
La disfagia es raacutepidamente progresiva primero a soacutelidos y despueacutes a liacutequidos La peacuterdida de peso es comuacuten asiacute como la anorexia Es mas frecuente en individuos de la tercera edad
La incidencia del carcinoma escamoso del esoacutefago en Estados Unidos de Norteameacuterica es cerca de 26 por 100 mil habitantes El riesgo es mayor en alcohoacutelicos y en fumadores tambieacuten en infectados por papilomavirus ingestioacuten de lejiacutea acalasia siacutendrome de Plummer-Vinson enfermedad celiacuteaca y exposicioacuten a radiacioacuten
Los siacutentomas son disfagia con progresioacuten raacutepida de soacutelidos a liacutequidos anorexia y peacuterdida de peso
El adenocarcinoma de esoacutefago ha aumentado en incidencia en los uacuteltimos 30 antildeos superando al de ceacutelulas escamosas a diferencia de eacuteste se inicia principalmente en el esoacutefago distal en un esoacutefago de Barrett en individuos con reflujo croacutenico gastroesofaacutegico (El esoacutefago de Barrett es una displasia precursora de carcinoma con un riesgo de progresioacuten de 01 a 05
El diagnoacutestico puede retardarse ya que solo la mitad de los pacientes con Barrett tienen pirosis y por ello la endoscopia no se realiza
Es importante reconocer el Barret durante la endoscopia inicial aparece como una prolongacioacuten proximal
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de mucosa roja la definicioacuten claacutesica es el cambio o transicioacuten de mucosa escamosa a columnar 3 cm por arriba del esfiacutenter esofaacutegico inferior El carcinoma escamoso es maacutes prevalerte en Asia y asociado con la ingestioacuten de alcohol yo el tabaquismo
Anillos esofaacutegicos
Los anillos esofaacutegicos son hallazgo comuacuten accidental en estudios radioloacutegicos y endoscoacutepicos ya que muchos son asintomaacuteticos se reconocen 4 tipos de anillos esofaacutegico cervical esofaacutegico inferior o anillo de Schatzki esofaacutegico medio y anillo muscular
El anillo esofaacutegico cervical se encuentra en el segmento postcricoideo microscoacutepicamente corresponde a un pliegue de esoacutefago normal con perdida de tejido conectivo la patogeacutenesis no se conoce La mayoriacutea son asintomaacuteticos puede haber disfagia intermitente a soacutelidos o siacutentomas de aspiracioacuten pulmonar
El anillo esofaacutegico inferior de Schatzki de patogeacutenesis desconocida es el maacutes comuacuten descrito por Templeton en 1944 aunque su importancia cliacutenica se reconocioacute hasta 1953 Se localiza en la unioacuten esofagogaacutestrica el borde superior del anillo presenta epitelio estratificado y el borde inferior columnar en el centro del anillo hay acuacutemulos de tejido fibroacutetico e infiltrado celular
Es delgado y membranoso mide 2 mm y lo conforman mucosa y submucosa con frecuencia es asintomaacutetico de no ser causa disfagia mecaacutenica intermitente con alteraciones transitorias para deglutir y regurgitacioacuten el dolor toraacutecico es comuacuten
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El anillo de Schatzki es la causa maacutes comuacuten de disfagia intermitente a soacutelidos otras veces es tanto a soacutelidos como a liacutequidos dependiendo del grado de constriccioacuten
El anillo esofaacutegico medio es poco frecuente y no se conoce su incidencia real Se relaciona con otras patologiacuteas como desoacuterdenes hematoloacutegicos siacutendrome hueacutesped vs injerto padecimientos dermatoloacutegicos severos esofagitis infecciosa La mayoriacutea refieren disfagia y odinofagia y en la endoscopia se demuestra descamacioacuten del epitelio esofaacutegico Todos los casos se resuelven mediante la dilatacioacuten esofaacutegica
El anillo muscular es aun maacutes raro e incluso algunos niegan su existencia Se describe sobre todo en nintildeos y se caracteriza por hipertrofia muscular anular en el cuerpo esofaacutegico
Esclerodermia esofaacutegica
La esclerodermia es una enfermedad croacutenica auto-inmune del tejido conectivo mas frecuente en mujeres puede ser localizada o sisteacutemica Generalmente afecta diversas partes del cuerpo como piel esoacutefago tracto gastrointestinal pulmones rintildeones corazoacuten y otros oacuterganos internos Tambieacuten vasos sanguiacuteneos muacutesculos y articulaciones
La esclerodermia en el esoacutefago produce atrofia y esclerosis particularmente del esoacutefago distal Con el tiempo hay imposibilidad para la contraccioacuten del esfiacutenter esofaacutegico inferior y aparece reflujo intenso Tiacutepicamente hay disfagia progresiva tanto a soacutelidos como a liacutequidos tardiacuteamente el reflujo croacutenico produce estenosis
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Espasmo esofaacutegico difusoEl espasmo esofaacutegico difuso es una enfermedad motora poco comuacuten asociada a la degeneracioacuten de los nervios del plexo de Auerbach que se manifiesta por episodios intermitentes de dolor toraacutecico disfagia o ambos Pocas veces el espasmo esofaacutegico difuso finaliza en acalasia
El padecimiento es debido a alteraciones neuronales de la musculatura esofaacutegica causadas por reflujo aacutecido estreacutes la ingestioacuten frecuente de comida muy caliente o muy friacutea o bebidas carbonatadas
NaacuteuseaLa naacuteusea es una sensacioacuten molesta y desagradable que presagia la urgencia de vomitar Maacutes que una enfermedad es un siacutentoma de muchas patologiacuteas es comuacuten en pacientes sometidos a quimioterapia o despueacutes de la anestesia general es frecuente en el primer trimestre del embarazo y cuando es moderada se considera normal
Otras causas son alcoholismo gastritis alcohoacutelica tumores cerebrales enfermedades malignas depresioacuten intoxicacioacuten alimenticia infarto miocaacuterdico migrantildea pancreatitis aguda y sobre todo las enfermedades vestibulares que se acompantildean de veacutertigo entre otras
Aunque la naacuteusea y el voacutemito pueden presentarse por separado la presentacioacuten conjunta es muy frecuente
VoacutemitoEl voacutemito es la expulsioacuten forzada de contenido gaacutestrico a traveacutes de la boca y a veces por la nariz Es consecuencia
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de un arco reflejo en donde intervienen los nervios vago glosofariacutengeo trigeacutemino y las viacuteas cerebrales
El aacuterea central del voacutemito la conforman dos zonas la zona emeacutetica se situacutea cerca del centro respiratorio en la formacioacuten reticular la otra es la zona de quimiorreceptores del piso del cuarto ventriacuteculo hacia estos sitios llegan estiacutemulos del intestino y de otras partes del organismo particularmente del aparato laberiacutentico
La zona gatillo de los quimiorreceptores contiene numerosos receptores dopamina D2 serotonina opioides acetilcolina y sustancia P El sistema vestibular estimulado al someterse el individuo a movimientos bruscos o de rotacioacuten como viajar en barco o en avioacuten enviacutea informacioacuten al cerebro a traveacutes del VIII par ocasionando veacutertigo que con frecuencia se asocia con sensacioacuten de embotamiento o aturdimiento malestar general desequilibrio y naacuteuseas
El nervio vago se activa por estiacutemulos en faringe o en la mucosa gastrointestinal por diversos factores como infecciones radiaciones quimioterapia traumatismos distensioacuten entre otros desde estos sitios parten impulsos al activarse los 5-HT receptores hacia el centro del voacutemito El sistema nervioso central puede producir voacutemito en padecimientos psiquiaacutetricos y como respuesta al estreacutes
En el acto del voacutemito el antro gaacutestrico se contrae y al uniacutesono se suceden movimientos respiratorios con la glotis cerrada y despueacutes contracciones continuas y sostenidas de los muacutesculos abdominales el diafragma desciende a la vez que se eleva el cardias y es entonces cuando se relaja el esfiacutenter gastroesofaacutegico
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Intervienen 3 tipos de acciones que se originan en la meacutedula en el sistema nervioso parasimpaacutetico y en el simpaacutetico desencadenando los siguientes eventos
Aumento de la salivacioacuten (sistema parasimpaacutetico) retroperistalsis que se inicia a mitad del intestino delgado
Vaciamiento del contenido intestinal en el estoacutemago una vez que se relaja el esfiacutenter piloacuterico
Sudoracioacuten y aumento de la frecuencia cardiaca por respuesta del sistema nervioso central (simpaacutetico)
Durante el voacutemito hay inspiracioacuten con la glotis cerrada y se reduce la presioacuten intratoraacutecica aumenta la presioacuten abdominal al contraerse los muacutesculos abdominales y el contenido gaacutestrico se evacua hacia el esoacutefago al relajarse el esfiacutenter esofaacutegico inferior
El voacutemito de ordinario va precedido por arqueos Los neurotransmisores que regulan el voacutemito no son bien conocidos pero se sabe que inhibidores como dopamina histamina y serotonina suprimen el acto a vomitar lo que sugiere que juegan un papel importante en el mantenimiento del ciclo del voacutemito pudieran tambieacuten participar la vasopresina y neuroquininas
SemiologiacuteaLa semiologiacutea del voacutemito es de intereacutes particular en lo siguiente
Desencadenantes agravantes y provocantes Acompantildeantes Cantidad Calidad o contenido del voacutemito
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Cronologiacutea (inicio horario frecuencia periodicidad duracioacuten evolucioacuten)
El contenido del voacutemito por su alta concentracioacuten en iones hidroacutegenos es bastante aacutecido El voacutemito de lo recieacuten ingerido se denomina alimentario el que contiene gran cantidad de liacutequido biliar es de color verde y se observa en los voacutemitos repetidos En la obstruccioacuten intestinal el voacutemito de larga evolucioacuten puede ser fecaloide
Los voacutemitos matutinos previos a la ingestioacuten de alimentos son comunes en el embarazo alcoholismo agudo y croacutenico tabaquismo y en la psiconeurosis
En el voacutemito posprandial es importante definir el tiempo transcurrido desde la ingestioacuten de alimentos y el voacutemito y la asociacioacuten con otros siacutentomas en particular dolor abdominal diarrea hipertermia y distensioacuten abdominal
Diversos medicamentos pueden producir naacuteusea y voacutemito como anticonceptivos desinflamatorios entre otros
Los voacutemitos frecuentes y repetidos pueden complicarse con deshidratacioacuten desequilibrio electroliacutetico alcalosis metaboacutelica desgarros de la unioacuten gastroesofaacutegica sangrados y broncoaspiracioacuten
La naacuteusea y el voacutemito que acompantildea a alteraciones del VIII par suelen acompantildearse de veacutertigo peacuterdida del equilibrio y siacutentomas otoloacutegicos
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Arcada o arqueo
Es una serie de movimientos respiratorios espasmoacutedicos que se realizan con la boca y glotis cerradas al uniacutesono se contraen los muacutesculos abdominales son frecuentes acompantildeantes la naacuteusea sudoracioacuten taquicardia y sialorrea el arqueo puede culminar o no en el voacutemito
Las arcadas y voacutemitos repetidos e intensos con el cardias no relajado ocasionan el Siacutendrome de Mallory-Weiss caracterizado por hematemesis masiva con o sin melena siempre se presenta luego de arcadas o voacutemito persistentes sin dolor Se caracteriza por erosiones o desgarros uacutenicos o simples de la mucosa de la unioacuten gastroesofaacutegica pueden ocurrir en una circunferencia en una longitud de 3-20 mm y un ancho de 2-3 mm a lo largo del eje longitudinal del esoacutefago Es caracteriacutestico de alcohoacutelicos y maacutes comuacuten en hombres que en mujeres Es responsable de 5 a 10 de los casos de sangrado de tubo digestivo alto
BascaBasca es un teacutermino probablemente de origen ceacuteltico y significa naacuteusea agitacioacuten nerviosa congoja desmayo o boqueada tambieacuten significa asco o aversioacuten Se utiliza poco como teacutermino cliacutenico
RegurgitacioacutenEs el reflujo de un liacutequido o un semiliacutequido en direccioacuten contraria a lo normal como hacia la boca desde el esoacutefago o estoacutemago sin naacuteuseas o voacutemitos acompantildeada de alimentos sin digerir o a medio digerir El reflujo gastroesofaacutegico de hecho es regurgitacioacuten Es comuacuten y normal en lactantes
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HematemesisSe considera sangrado digestivo alto toda peacuterdida hemaacutetica que provenga de alguacuten sitio entre el esfiacutenter esofaacutegico superior y el aacutengulo duodenoyeyunal es un problema frecuente y con gran morbilidad con una mortalidad global de 8 a 12 La causa maacutes comuacuten son uacutelceras peacutepticas y despueacutes gastritis erosiva
Se manifiesta cliacutenicamente como hematemesis yo melena con diversos grados de alteracioacuten hemodinaacutemica dependiendo del sitio de sangrado velocidad y cuantiacutea de la perdida sanguiacutenea La peacuterdida sanguiacutenea se clasifica en leve moderada o masiva es masiva si se pierde maacutes del 30-40 del volumen sanguiacuteneo sucede en el de 10-15 de los sangrados y se produce al horadarse una arteria en el sitio de la uacutelcera o en gastritis erosivas
EtiologiacuteaLa uacutelcera peacuteptica es la causante del 50-75 de casos siendo la duodenal 4 veces maacutes frecuente que la gaacutestrica
La gastritis erosiva puede comprometer la mucosa e incluir la muscular de la mucosa Es comuacuten en alcohoacutelicos o en los que ingieren medicamentos antiinflamatorios (AINES) yo esteroides
Las vaacuterices esofaacutegicas son causa de hemorragia en cirroacuteticos con hipertensioacuten portal condicionan el sangrado el aumento de la presioacuten dentro de las vaacuterices y las uacutelceras de la esofagitis coincidente
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La hernia hiatal puede ocasionar hemorragia oculta detectada en el examen de las heces o sospechada por la existencia de anemia por deficiencia de hierro (biometriacutea hemaacutetica) La hemorragia se produce por esofagitis peacuteptica secundaria a reflujo
El desgarro de la mucosa esofaacutegica en el siacutendrome Mallory-Weiss ya descrito se produce en la zona de unioacuten esoacutefago-gaacutestrica y puede ser fuente de sangrado
Causas menos frecuentes son neoplasias gaacutestricas discrasias sanguiacuteneas enfermedades de la coagulacioacuten lesiones vasculares como angiomas y uremia entre otros
Toda hemorragia digestiva es potencialmente grave y motivo de esfuerzos diagnoacutesticos y terapeacuteuticos intensos El enfoque inicial es evaluar la cantidad sangre perdida y restaurar el volumen intravascular para ello son de utilidad los signos vitales en particular pulso y presioacuten sanguiacutenea incluyendo la hipotensioacuten que se presenta en el cambio de posicioacuten del paciente (de acostado a sentado o a parado) se le denomina hipotensioacuten ortostaacutetica
Otros marcadores precisos de peacuterdida sanguiacutenea son la concentracioacuten de hemoglobina y el hematocrito
La peacuterdida de volumen circulante debe restablecerse de inmediato con liacutequidos intravenosos y posteriormente con sangreUn vez que se estabiliza la hemodinamia al paciente a menos que haya contraindicacioacuten se continua con el estudio endoscoacutepico para certificar la patologiacutea sitio y cantidad de sangrado y determinar el pronoacutestico La endoscopia tambieacuten puede ser terapeacuteutica
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En el interrogatorio se enfatiza en lo siguiente
Antecedente de ingestioacuten reciente de bebidas alcohoacutelicas o medicamentos AINES aspirina o esteroides
Cantidad estimada de sangre perdida (versioacuten del paciente o testigos)
Coexistencia o no de siacutentomas generales como siacutencope lipotimias hipotensioacuten ortostaacutetica
Antecedente o coexistencia de dolor abdominal Antecedente o coexistencia de enfermedad
hepaacuteticaAntecedente de sangrados similares Antecedente reciente de arqueos violentos
(siacutendrome de Mallory Weiss)
Se presta especial atencioacuten a la alteracioacuten de los signos vitales y a los cambios posturales de la presioacuten arterial cuando el paciente cambia de posicioacuten de acostado a sentado o parado (hipotensioacuten ortostaacutetica) una caiacuteda de 20 mm de Hg al cambiar de posicioacuten indica una peacuterdida aproximada de 1000 cc de sangre El hematocrito y la hemoglobina en sangre dan una idea aproximada del volumen de sangre perdido
MelenaMelena es la evacuacioacuten de sangre oscura se presenta sola o acompantildeando a la hematemesis El color negro de las heces lo imprime la hematina de la sangre digerida por el aacutecido del jugo gaacutestrico Son suficientes 20 mililitros de sangre para producir melena
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La melena a diferencia de la hematemesis que solo procede del aparato digestivo superior puede provenir de cualquier parte del tubo digestivo siempre y cuando el recorrido de la sangre sea lento y de tiempo a las bacterias intestinales de digerir la sangre y tornarla oscura se requiere al menos de 14 horas para que la sangre se digiera por las bacterias en el intestino si el traacutensito intestinal es menor de 14 horas la sangre aparece roja y no meleacutenica La maacutes de las veces la melena proviene de viacuteas digestivas altas acompantildeando o no a la hematemesis
En las hemorragias gastrointestinales de maacutes de 1 litro las heces pueden persistir oscuras durante varios diacuteas despueacutes de cesar la hemorragia
La falsa melena son heces negras secundarias a la ingestioacuten de hierro carboacuten antiaacutecidos con bismuto Pepto Bismol entre otros
La hematoquexia (hematoquezia) es el sangrado rojo rectal que de ordinario proviene de la porcioacuten inferior del tubo digestivo suele ser escaso rojo rutilante y aparece inmediatamente despueacutes o junto con la evacuacioacuten La causa maacutes comuacuten en adultos son hemorroides y diverticulosis menos veces por caacutencer colorectal
En el neonato la hematoquexia puede ser el por haber ingerido sangre en el momento del parto o siacutentoma inicial de enterocolitis necrotizante
En adolescentes y joacutevenes puede ser por enfermedades inflamatorias del intestino en particular colitis ulcerativa
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Dolor abdominalEl dolor abdominal es un sintoma muy comum por la diversidad de oacuterganos y estructuras contenidas en la cavidad Una historia cliacutenica detallada y el anaacutelisis semioloacutegico meticuloso del dolor aclaran con frecuencia sino todos muchos problemas diagnoacutesticos
El dolor abdominal puede ser somaacutetico visceral o referido el somaacutetico aparece cuando un estiacutemulo potencialmente dantildeino excita los receptores en la piel muacutesculos articulaciones o en los receptores viscerales
El dolor visceral se produce por estiacutemulos mecaacutenicos o quiacutemicos de las terminaciones nerviosas amieliacutenicas localizadas en la mucosa y en las capas musculares de las viacutesceras huecas en la serosa de los oacuterganos soacutelidos mesenterio y peritoneo parietal posterior
Las terminaciones amieliacutenicas son insensibles al tacto calor o proceso que implique reaccioacuten inflamatoria pero se produce dolor cuando se produce un estiramiento raacutepido de estas fibras nerviosas (estiacutemulo mecaacutenico) como sucede cuando hay una distensioacuten aguda de una viacutescera hueca como en la oclusioacuten intestinal o traccioacuten de la serosa de un oacutergano como la distensioacuten de la caacutepsula de Glisson en la hepatitis aguda entre otras
El dolor visceral se caracteriza por ser un dolor mal localizado y difuso Esto es debido a que la inervacioacuten de la mayoriacutea de las viacutesceras es multisegmentaria y sus terminaciones nerviosas son menores que las de los oacuterganos altamente sensitivos como la piel El dolor se refiere como coacutelico retortijoacuten calambre o urente y no se exacerba con elos movimientos a diferencia del
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dolor somaacutetico A menudo se acompantildea de siacutentomas del sistema nervioso autoacutenomo como sudoracioacuten naacuteuseas voacutemitos inquietud palidez e hipotensioacuten
El dolor somaacutetico se produce por irritacioacuten por agentes quiacutemicos o inflamatorios de las terminaciones nerviosas localizadas en el peritoneo parietal es frecuente en la peritonitis
En general es maacutes intenso y mas localizado que el dolor visceral al grado que se puede referir con un dedo referencia que correlaciona con el sitio anatoacutemico afectado por ejemplo el dolor en el punto de McBurney producido por inflamacioacuten parietal en la apendicitis aguda A diferencia del dolor visceral se exacerba con los movimientos o con las maniobras que aumentan la presioacuten intraabdominal por ello el enfermo tiende a permanecer inmoacutevil
El dolor referido es percibido en aacutereas alejadas al sitio anatoacutemico que lo origina ello se debe a la convergencia en el mismo segmento espinal de neuronas aferentes viscerales con neuronas aferentes somaacuteticas de diferentes regiones anatoacutemicas Habitualmente es referido en la piel aunque puede percibirse en tejidos maacutes profundos y suele estar bien localizado tendiendo a aparecer a medida que el estiacutemulo visceral se hace maacutes intenso
En el dolor referido con frecuencia es posible identificar su causa en base a la semiologiacutea del dolor evolucioacuten y la exploracioacuten cliacutenica repetida
Son ejemplos de dolor referido el que se percibe en el hombro o cuello por estiacutemulos irritativos del aacuterea central del diafragma y el dolor referido a hipogastrio
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regioacuten inguinal o regioacuten interna del muslo superior en los caacutelculos ureterales y el referido al aacuterea periumbilical en la fase inicial de la apendicitis aguda (por la viacutea del nervio dorsal X) otros ejemplos son el referido a la regioacuten umbilical en padecimientos duodenales el de la la hernia hiatal referido al epigastrio por la viacutea dorsal VII y VIII el del paacutencreas y vesiacutecula referido al epigastrio y el de la de vesiacutecula y viacuteas biliares que se refiere al epigastrio y a la escaacutepula derecha
Entidades patoloacutegicas y dolor referidoEntidades patoloacutegicas Localizacioacuten del dolor
Colecistitis aguda coacutelico biliar hepatitis aguda uacutelcera duodenal neumoniacutea del loacutebulo inferior derecho
Cuadrante superior derecho
Apendicitis diverticulitis cecal embarazo ectoacutepico derecho quiste ovaacuterico derecho torsioacuten de quiste ovaacuterico derecho
Cuadrante inferior derecho
Gastritis aguda pancreatitis aguda patologiacutea espleacutenica neumoniacutea de loacutebulo inferior izquierdo
Cuadrante superior izquierdo
Diverticulitis del colon izquierdo embarazo ectoacutepico izquierdo quiste ovaacuterico roto izquierdo torsioacuten ovaacuterica izquierda
Cuadrante inferior izquierdo
Apendicitis aguda en fase temprana gastroenteritis adenitis mesenteacuterica infarto miocaacuterdico pancreatitis
Liacutenea media del abdomen o regioacuten periumbilical
Aneurisma abdominal coacutelico renal pielonefritis
Flancos
Pancreatitis aguda aneurisma abdominal roto apendicitis retrocecal uacutelcera duodenal posterior
Irradiacioacuten del dolor hacia la espalda
Embarazo ectoacutepico de cualquier sitio quiste ovaacuterico roto de cualquier sitio enfermedad inflamatoria peacutelvica endometriosis infeccioacuten del tracto urinario
Regioacuten suprapuacutebica o abdomen inferior
Son muacuteltiples las patologiacuteas que pueden manifestarse con dolor abdominal agudo y la incidencia variacutea seguacuten se trate de consultas en el domicilio consulta externa o en un servicio de urgencia En la consulta externa la mayoriacutea son casos no quiruacutergicos como gastroenteritis dispepsias dismenorrea y otros trastornos abdominales
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inespeciacuteficos En los servicios de urgencias son entidades que con frecuencia requieren hospitalizacioacuten y tratamiento quiruacutergico como coacutelico renal coacutelico biliar apendicitis colecistitis pancreatitis oclusioacuten intestinal salpingitis diverticulitis y perforacioacuten de viacutescera hueca
Es de suma importancia la elaboracioacuten de una historia cliacutenica completa cuidadosa ordenada y detallada En los antecedentes es uacutetil conocer sobre intervenciones quiruacutergicas abdominales uacutelcera peacuteptica patologiacutea biliar enfermedad diverticular pancreatitis enfermedades cardiovasculares diabetes y otras enfermedades metaboacutelicas muchas de estas patologiacuteas pudieran guardar relacioacuten directa con el padecimiento actual
En la semiologiacutea del dolor abdominal se precisa aparicioacuten (suacutebita progresiva) tipo (coacutelico urente) relacioacuten con la ingesta intensidad (leve moderada severa) localizacioacuten (cuadrantes del abdomen) irradiaciones evolucioacuten siacutentomas y signos acompantildeantes (naacuteuseas voacutemitos palidez) factores agravantes y atenuantes Todos estos datos pero en particular la localizacioacuten e irradiacioacuten del dolor pueden proporcionar al cliacutenico la clave que explique la etiopatogenia del padecimiento
El examen fiacutesico debe ser sistemaacutetico para probar fundamentar o excluir las hipoacutetesis elaboradas en el interrogatorio y para descubrir anomaliacuteas no sospechadas
Exploracioacuten fiacutesica en el dolor abdominal
La exploracioacuten abdominal se lleva a cabo con el paciente en decuacutebito supino y en un ambiente tranquilo Se inicia una palpacioacuten superficial en un sector del abdomen distante a la zona dolorosa y de ser posible cuando el
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paciente esteacute distraiacutedo para lograr disminuir o abolir cualquier componente subjetivo que pudiera interferir
Se determina el grado de dolor que la palpacioacuten provoca y si hay o no defensa y rigidez muscular La contractura abdominal involuntaria es indicadora de proceso inflamatorio agudo subyacente que de ordinario requiere tratamiento quiruacutergico por ello es importante distinguir la contractura-defensa abdominal voluntaria que el paciente realiza ante el temor de presentar dolor de la involuntaria
Cuando la contractura es generalizada (ldquovientre en tabla o maderardquo) es un signo tiacutepico de peritonitis generalizada La contractura abdominal localizada es comuacuten en la apendicitis (fosa iliacuteaca derecha) o en el hipocondrio derecho en la colecistitis aguda
En la peritonitis generalizada es comuacuten el signo de rebote que se hace presente inmediatamente despueacutes de la descompresioacuten del abdomen al realizar la palpacioacuten profunda la investigacioacuten del signo se realiza con cuidado para evitar una brusca descompresioacuten
Durante la palpacioacuten profunda del abdomen se investiga sobre masas tumoraciones o oacuterganos palpables una masa puede corresponder a un tumor o a un proceso inflamatorio (plastroacuten apendicular o por diverticulitis perforados del sigmoides)
Se concluye la exploracioacuten abdominal explorando en detalle los orificios herniarios fundamentalmente ante un cuadro de oclusioacuten intestinal ya que muchas veces una hernia estrangulada puede ser la causa (frecuente en mujeres con hernia femoral estrangulada)
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Ascitis
La ascitis es la acumulacioacuten en exceso de liacutequido en la cavidad peritoneal Normalmente el liacutequido es escaso claro transparente y con poca celularidad
La causa maacutes comuacuten de ascitis es la cirrosis con hipertensioacuten portal aunque otros problemas meacutedicos pueden originarla El liacutequido asciacutetico puede ser exudado o trasudado
La cirrosis y la hipertensioacuten portal ocasionan trasudado que se caracteriza por su bajo contenido en proteiacutenas y densidad menor de 1012 y una celularidad menor de 500 a 1000por microlitro siendo las ceacutelulas fundamentalmente mononucleares como macroacutefagos linfocitos y mesoteliales
El trasudado de hecho es un ultrafiltrado de la sangre plasmaacutetica como consecuencia de un aumento en la presioacuten en el sistema de la vena porta o una disminucioacuten de la presioacuten osmoacutetica plasmaacutetica o por la accioacuten de ambos
Otras causales de trasudado son la embolia pulmonar (cavidad toraacutecica) y la insuficiencia ventricular derecha y todos los padecimientos que cursan con hipoalbuminemia como desnutricioacuten y enfermedades terminales
Un exudado es el conjunto de elementos extravasados en un proceso inflamatorio que se depositan en el intersticio de los tejidos o cavidades del organismo Su composicioacuten variacutea pero generalmente incluye agua y
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solutos de la sangre proteiacutenas leucocitos plaquetas y en algunos casos eritrocitos
El material purulento es un ejemplo de exudado y se observa en heridas infectadas y se caracteriza por su gran concentracioacuten de ceacutelulas blancas
El exudado asciacutetico a diferencia del trasudado que es causado por alteraciones de la presioacuten intravascular y osmoacutetica es consecuencia de procesos inflamatorios infecciosos o no como neoplaacutesicos (carcinomatosis peritoneal tuberculosis peritoneal pancreatitis aguda)
Claacutesicamente el exudado y el trasudado se diferencian entre si por la concentracioacuten proteica la densidad y la cuantificacioacuten de DHL En el exudado asciacutetico el contenido proteico es superior a 3gr100 ml y la densidad superior a 1016 en el trasudado asciacutetico el contenido de albuacutemina es menor de 3gr100 y la densidad menor de 1016
Los exudados en general pueden serSerosos Purulentos Fibrinosos Hemorraacutegicos Catarrales
El seroso es comuacuten en inflamaciones menores y se caracteriza por su bajo contenido proteico su consistencia asemeja a la del suero y es comuacuten en la tuberculosis peritoneal y pleural
El exudado purulento contiene ceacutelulas blancas en abundancia fibrinoacutegeno y ceacutelulas tisulares necrosadas
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es comuacuten en infecciones severas y comuacutenmente se le denomina pus
El fibrinoso consta fundamentalmente de fibrinoacutegeno y fibrina es caracteriacutestico de la carditis reumaacutetica tambieacuten se observa en las infecciones estreptocoacutecicas de garganta y pulmoacuten La fibrina con frecuencia se organiza en tejido produciendo fibrosis y adherencias por ello es difiacutecil su resolucioacuten
El exudado hemorraacutegico se observa en traumatismos que producen rupturas en vasos sanguiacuteneos y tambieacuten en neoplasias malignas
El catarral es hallazgo en la nariz y garganta y se caracteriza por altos contenidos de mucina (moco)
Hipertensioacuten portal
Se denomina hipertensioacuten portal el incremento de la presioacuten de la vena por encima de 10 mmHg la presioacuten es regulada por el flujo venoso y la resistencia que se opongan a eacutel ya en el interior o en el exterior del hiacutegado El flujo se determina y regula por la sangre proveniente del aacuterea esplaacutecnica Cuando el gradiente entre la presioacuten de la vena cava y el aacuterbol portal es mayor de 5 mmHg se considera patoloacutegico
El incremento de la presioacuten hidrostaacutetica en la porta unido a la hipoalbuminemia y a la vasodilatacioacuten esplaacutecnica ocasiona ascitis son factores coadyuvantes la retencioacuten de agua y sodio y el hiperaldosteronismo secundario a la cirrosis
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En la cirrosis la hipertensioacuten portal es intrahepaacutetica menos veces es por causas prehepaacutetica o posthepatica son causas prehepaacuteticas una fiacutestula arteriovenosa o la obstruccioacuten mecaacutenica en el hilio hepaacutetico de cualquier naturaleza es causal posthepaacutetica poco comuacuten el Siacutendrome de Budd-Chiari que se caracteriza por hepatomegalia importante y gran ascitis la obstruccioacuten es a nivel de las venas suprahepaacuteticas puede ser congeacutenita o por fibrosis posflebiacutetica
Hallazgos cliacutenicos de la hipertensioacuten portal en la cirrosis
Ascitis y en ocasiones edema perifeacuterico o anasarca
Hepatomegalia en el inicio en fase tardiacutea el hiacutegado es pequentildeo
Esplenomegalia Telangiectasias o nevos araacutecnidos En ocasiones circulacioacuten colateral del abdomen Piel fina delgada Constitucioacuten corporal centriacutepeta con cuerpo
grueso y extremidades delgadas facies cirroacuteticaVarices esofaacutegicas que pueden sangrar o no En grados avanzados encefalopatiacutea al aumentar
el amonio en sangre cuerpos cetoacutenicos y otras sustancias que actuacutean como falsos neurotransmisores
En los exaacutemenes de laboratorio de la cirrosis es comum lo siguiente
Hipoproteinemia con hipoalbuminemia con inversioacuten de la relacioacuten albuacuteminaglobulina (en ocasiones las proteiacutenas totales estaacuten en cifras normales pero la albuacutemina es baja y la globulina alta
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Alteracioacuten de los factores de la coagulacioacuten Incremento no mayor de 500 de las
transaminasasIncremento de fosfatasas alcalina y
gamamaglutamitranspeptidasaLigero aumento de las bilirrubinas En grados avanzados incremento del amoniaco
en sangre
La escala de Child es el sistema maacutes usado para clasificar el grado de disfuncioacuten hepaacutetica de los pacientes con enfermedades hepaacuteticas (como la de Pugh) La escala nacioacute para evaluar el pronoacutestico de los pacientes sometidos a cirugiacutea Se realiza de acuerdo al grado de ascitis las concentraciones plasmaacuteticas de bilirrubina y albuacutemina el tiempo de protrombina y el grado de encefalopatiacutea
Los estudios de imagen son uacutetiles para complementar la informacioacuten en particular la ecografiacutea el TAC y la resonancia magneacutetica
Manifestaciones de ascitis
La ascitis abundante es faacutecil de identificar siendo la distensioacuten abdominal lo maacutes predominante
La ascitis puede ser de inicio suacutebito o gradual persistente de larga duracioacuten intermitente y en algunos casos asintomaacutetica en la ascitis abundante es frecuente la pesadez abdominal y la disnea por el rechazo haciacutea arriba de los hemidiafragmas otras veces hay dolor abdominal vago siacutentomas menos frecuentes son voacutemitos eructos molestias posprandiales anorexia edema entre otros
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Otros siacutentomas pueden deberse a la patologiacutea subyacente por ejemplo edema en miembros inferiores en la cirrosis con hipertensioacuten portal que tambieacuten cursa con telangiectacias ginecomastia equimosis ictericia facies cirroacutetica y en los casos avanzados manifestaciones de encefalopatiacutea
En la ascitis secundaria a insuficiencia cardiaca se encuentran las expresiones de eacuteste padecimiento como ingurgitacioacuten yugular hepatomegalia y edema perifeacuterico
De acuerdo al volumen de la ascitis se consideran tres grados
El grado I que soacutelo se observa mediante estudios de imagen
El grado II se detecta por exploracioacuten fiacutesica particularmente por protrusioacuten del abdomen en los flancos cuando el paciente estaacute en decuacutebito dorsal el liacutequido es comprobable mediante percusioacuten
En el grado III la distensioacuten del abdomen es francamente visible y se confirma por evidente oleada asciacutetica y el signo de la matidez cambiante
La ascitis escasa de menos de un litro puede pasar inadvertida al examen fiacutesico en estos casos es uacutetil ademaacutes de la ecografiacutea el signo del Charco que se realiza mediante la percusioacuten y auscultacioacuten simultaacuteneas del abdomen para ello se coloca al enfermo en pronacioacuten (a gatas) durante 5 minutos una vez en eacutesta posicioacuten se aplica el diafragma del estetoscopiao en la regioacuten periumbilical y al mismo tiempo se percute sobre el flanco
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del enfermo proacuteximo al examinador la onda asciacutetica que resulta puede ser auscultada otra forma de detectar la ascitis miacutenima es mediante la matidez periumbilical que se percibe al percutir eacutesta regioacuten estando el paciente en la misma posicioacuten anterior (ldquoa gatasrdquo)
El signo de la oleada asciacutetica se realiza con el enfermo en decuacutebito dorsal utilizando la percusioacuten combinada con la palpacioacuten con una mano se percute en uno de los flancos y con la otra se trata de percibir la onda liacutequida transmitida es uacutetil solicitar a un ayudante que aplique el borde cubital de su mano comprimiendo la liacutenea medioanterior del abdomen para impedir que la onda se transmita por al pared abdominal
El signo de la matidez cambiante se basa en el principio de que los liacutequidos libres se desplazan hacia las partes declives que se hacen mates a la percusioacuten mientras que las partes altas que contienen viacutesceras huecas dan sonido timpaacutenico
El signo del teacutempano es uacutetil para palpar el hiacutegado o una tumoracioacuten en casos con ascitis consiste en percibir la sensacioacuten de choque del tumor o el oacutergano cuando se comprime bruscamente la pared abdominal sobre el oacutergano o tumor que se desea palpar puede practicarse en cualquier lugar del abdomen
ParacentesisUna vez identificada la ascitis la paracentesis es util para estudiar las caracteriacutesticas del liacutequido y diferenciar entre exudado y trasudado El aspecto macroscoacutepico del liacutequido puede orientar es claro o amarillo pajizo en las hepatopatiacuteas sanguinolento en las neoplasias malignas
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es turbio en la infeccioacuten o inflamacioacuten y lechoso en la ascitis quilosa
El liacutequido asciacutetico se examina en el laboratorio para identificar la cantidad de de proteiacutenas en particular la albuacutemina la citologiacutea es de utilidad en enfermedades malignas el cultivo y tincioacuten gram en infecciones tambieacuten se realiza cuenta de ceacutelulas blancas y rojas pH concentracioacuten de trigliceacuteridos de glucosa entre otros
El gradiente de albuacutemina seacuterica asciacutetica es calculado restando la concentracioacuten de la albuacutemina del liacutequido asciacutetico de la albuacutemina seacuterica en muestras obtenida el mismo diacutea es probablemente el mejor examen para discriminar entre trasudado y exudado El gradiente es alto en los trasudados y bajo en los exudados
Causas de ascitis con gradiente de albuacutemina alto (hipertensioacuten portal)
Cirrosis en maacutes del 80 de los casos Insuficiencia cardiaca derecha o global menos
del 3 de los casosSiacutendrome de Budd-Chiari Pericarditis constrictiva
Causas de ascitis con gradiente de albuacutemina bajo (no hipertensioacuten portal)
Carcinomatosis peritoneal 10 de los casos Tuberculosis peritoneal 2 de los casos Pancreatitis aguda 1 de los casos Serositis de diversas etiologias Siacutendrome nefroacutetico
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IctericiaLa ictericia o icteros es la pigmentacioacuten amarilla de la piel escleroacuteticas y mucosas por depoacutesitos de pigmentos biliares se debe a la alta concentracioacuten de bilirrubina en el plasma Para que la ictericia se manifieste se requieren concentraciones plasmaacuteticas de bilirrubina de 3 a 4 mgdL dependiendo de la pigmentacioacuten de la piel del enfermo ya que es maacutes difiacutecil observarla en la piel obscura
La falsa ictericia se debe a la ingestioacuten excesiva de beta caroteno en cualquiera de sus presentaciones como en la zanahoria y ciertas frutas
En la falsa ictericia la piel toma una coloracioacuten amarillenta (amarillo naranja caracteriacutestica) con mayor concentracioacuten de color en plantas palmas y surcos nasolabiales pero la escleroacutetica permanece blanca (a diferencia de la verdadera ictericia) El caroteno se excreta por las glaacutendulas sebaacuteceas y sudoriacuteparas Metabolismo de la bilirrubinaEl pigmento bilirrubina se encuentra normalmente en el suero como resultado de la destruccioacuten de los eritrocitos Es un producto de la degradacioacuten o catabolismo de la hemoglobina por el sistema reticuloendotelial existe en dos formas la bilirrubina no conjugada o indirecta y la conjugada o directa la no conjugada es transportada hacia el hiacutegado fijada a la albuacutemina en el hiacutegado se convierte en conjugada (directa) por la accioacuten del aacutecido glucuroacutenico y excretada por el sistema biliar
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Los gloacutebulos rojos son destruidos aproximadamente a los 120 diacuteas de salir a la circulacioacuten este mecanismo produce alrededor del 80-85 de la bilirrubina circulante diaria que praacutecticamente en su totalidad estaacute unida a la albuacutemina este complejo no es filtrado por el glomeacuterulo renal y por ello no aparece en la orina para que la bilirrubina pueda ser excretada por la bilis debe ser transformada en bilirrubina conjugada o directa
El metabolismo de la bilirrubina tiene 3 etapas en la etapa prehepaacutetica se forma la bilirrubina no conjugada o indirecta en la etapa hepaacutetica la bilirrubina se transforma abandonando a la albuacutemina hacieacutendose soluble y poder pasar con facilidad a la orina finalmente en la tercera etapa la bilirrubina conjugada se excreta al intestino por las viacuteas biliares en donde las bacterias la transforman en uribilinoacutegeno que al sufrir una uacuteltima oxidacioacuten se convierte en estercobilinogeno que le imprime el color normal a las heces
Un adulto normal produce cerca de 4 miligramos de bilirrubina por kilo de peso corporal y por diacutea entre el 70 al 90 de la bilirrubina circulante se deriva de la hemoglobina de los eritrocitos una vez que son secuestrados y destruidos en el sistema reticuloendoletial por ceacutelulas mononucleares fagociacuteticas principalmente en el bazo hiacutegado y meacutedula oacutesea el resto de la bilirrubina resulta del metabolismo de hemoproteinas como mioglobina citocromos catalasa y peroxidasa
La bilirrubina consiste en una cadena abierta de 4 anillos pirroacutelicos en la hemoglobina por contraste los 4 anillos estaacuten conectados a un anillo mayor denominado porfirina
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La bilirrubina es un pigmento muy similar a la picobilina de ciertas algas que lo utilizan para capturar energiacutea solar y tambieacuten es similar al fotocromo que utilizan las plantas para percibir la luzBilirrubina en el plasmaLos meacutetodos mas comunes para determinar bilirrubina se basan en su acoplamiento con el aacutecido diazotado sulfaniacutelico (aacutecido p-diazo benceno sulfoacutenico) producieacutendo el colorante azobilirrubina La reaccioacuten fue descrita por Ehrlich en 1884 y usada despueacutes por Van de Bergh y Snapper para demostrar la bilirrubina en suero normal
Van den Bergh observo mas adelante que habiacutean dos tipos de bilirrubinas lque podiacutean ser distinguidas usando una reaccioacuten diazo La bilirrubina directa reacciona con diazo sin la presencia de alcohol (acelerador) Esta es la bilirrubina que ha sido conjugada con aacutecido glucoronico por el hiacutegado y es soluble en agua La forma indirecta de bilirrubina no es conjugable y existe en suero sujeta a la albuacutemina Este complejo bilirrubina-albuacutemina no es soluble en agua y por lo tanto requiere de un acelerador o un agente solublizante para remover la bilirrubina de la albuacutemina y reaccione con el aacutecido sulfanilico diazotizado La bilirrubina total en suero es la suma de la directa y la indirecta
La concentracioacuten total de bilirrubina plasmaacutetica en un adulto normal dependiendo del meacutetodo utilizado es menor de 1 a 15 mgdL Teacutecnicas modernas han mostrado que en el plasma existe principalmente bilirrubina no conjugada y soacutelo unas trazas de conjugada
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Niveles normales de bilirrubina son beneacuteficos para el organismo hay evidencias que sugieren es un agente antioxidante protector
Particularidades de la hiperbilirrubinemia indirecta
Se considera hiperbilirrubinemia de predominio indirecto cuando representa maacutes del 30 de la total
La hiperbilirrubinemia indirecta es secundaria a su produccioacuten aumentada por aumento del catabolismo de hemoglobina como en anemias hemoliacuteticas resorcioacuten de hematomas entre otros La hemoacutelisis raramente produce elevaciones de bilirrubina mayores de 6 mgdL
El siacutendrome de Gilbert se caracteriza por disminucioacuten de la capacidad hepaacutetica para conjugar la bilirrubina es un padecimiento geneacutetico que se manifiesta con ictericia moderada (bilirrubina indirecta) tiene una prevalencia en cerca del 5 de la poblacioacuten
Una causa muy infrecuente de elevacioacuten de bilirrubina no conjugada es el siacutendrome de Crigler-Najjar que habitualmente se diagnostica al momento de nacer por hiperbilirrubinemia marcada (gt20 mgdL)
Particularidades de la hiperbilirrubinemia directa
La hiperbilirrubinemia directa se asocia a enfermedades hepaacuteticas con insuficiente capacidad de excrecioacuten
La elevacioacuten de bilirrubina conjugada en sangre es uno de los hallazgos caracteriacutesticos de la obstruccioacuten
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de viacuteas biliares acompantildea de elevacioacuten de fosfatasa alcalina y CGT
Causas frecuentes de hiperbilirrubinemiaa directa
Obstruccioacuten de la viacutea biliar ya sea por caacutelculos tumores de la viacutea biliar cabeza de paacutencreas o aacutempula de Vater
Enfermedades hepaacuteticas colestaacutesicas cirrosis biliar primaria colangitis esclerosante primaria o secundaria hepatotoxicidad por medicamentos y toacutexicos entre otros
La hepatopatiacutea inflamatoria puede producir elevaciones importantes de la bilirrubina por fallas en la excrecioacuten a nivel de la ceacutelula hepaacutetica La bilirrubina es de predominio directo y se acompantildea de elevaciones importantes de aminotransferasas (transaminasas SGPT y SGOT Son ejemplo las hepatitis virales hepatitis por toxicidad de medicamentos (paracetamol halothane intoxicacioacuten con hongos
La cirrosis hepaacutetica puede acompantildearse de elevaciones progresivas de la bilirrubina directa Es importante destacar que la elevacioacuten de bilirrubina es un fenoacutemeno relativamente tardiacuteo en las enfermedades hepaacuteticas croacutenicas y cuando aparece refleja un dantildeo importante de la funcioacuten hepaacutetica
Algunas enfermedades geneacuteticas poco frecuentes se caracterizan por elevaciones aisladas de bilirrubina directa siendo el resto de las pruebas hepaacuteticas normales como el siacutendrome de Rotor y Dubin-Johnson
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Grupos etiopatogeacutenicos de ictericiaTres grupos etiopatogeacutenicos producen ictericia
Prehepaacutetico o hemoliacutetico Hepaacutetico Posthepaacutetico
Ictericia prehepaacuteticaLa ictericia prehepaacutetica o hemoliacutetica es secundaria a un aumento de la hemoacutelisis que puede ser secundaria a enfermedades geneacuteticas como la anemia de ceacutelulas falciformes o la deficiencia de glucosa-6-fosfato de hidrogenasa tambieacuten en algunos padecimientos del rintildeoacuten como en el siacutendrome ureacutemico hemoliacutetico y el paludismo en algunos paiacuteses tropicales
Se caracteriza por exceso de produccioacuten de bilirrubina por hemoacutelisis o por deficiencia de los mecanismos de captacioacuten y conjugacioacuten de la bilirrubina como en las deficiencias congeacutenitas de enzimas que la metabolizan La ictericia es de tinte amarillo limoacuten claro el examen hepaacutetico es normal y puede cursar con esplenomegalia Las pruebas hepaacuteticas muestran aumento de bilirrubina indirecta con transaminasas y fosfatasa alcalina normales No se detecta bilirrubina en la orina y la biometriacutea hemaacutetica se caracteriza por anemia y aumento de reticulocitos El frotis de sangre perifeacuterica generalmente es caracteriacutestico de hemoacutelisisIctericia hepaacuteticaLa ictericia hepaacutetica puede ser causada por hepatitis viral ingestioacuten de alcohol o de medicamentos toacutexicos Hay coluria desde el inicio la ictericia es de tinte amarillo naranja Puede existir hepatomegalia dolorosa
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y en algunos casos esplenomegalia Las pruebas hepaacuteticas muestran aumento de bilirrubina conjugada y transaminasas entre 10 y 100 veces los liacutemites normales la fosfatasa alcalina es normal o poco elevada
Tambieacuten puede ser observada en carcinomas metastaacuteticos al hiacutegado
Ictericia en el neonato
La ictericia fisioloacutegica del recieacuten nacido aparece despueacutes de las 36 primeras horas de vida y desaparece alrededor del diacutea diez Los valores de bilirrubina oscilan alrededor de los 12mgdL es bilirrubina indirecta o no conjugada
La ictericia patoloacutegica del neonato aparece durante las primeras 24 horas de vida aumentando la bilirrubina maacutes de 05 mg por hora Es producida por exceso de bilirrubina directa y puede ser causada por una hemorragia como cefalohematoma o por isoinmunizacioacuten o policitemia Puede producir Kernicterus o ictericia nuclear o encefalopatiacutea neonatal bilirrubiacutenica complicacioacuten neuroloacutegica grave que ocasiona el pigmento libre sobre el sistema nervioso central inhibiendo la fosforolizacioacuten oxidativa de las mitocondrias y los procesos de siacutentesis proteacuteica Cliacutenicamente se manifiesta por hipotoniacutea sopor disminucioacuten de la reactividad a estiacutemulos hiporreflexia y crisis de apnea
Ictericia posthepaacutetica
Tambieacuten denominada colestasis se produce por la obstruccioacuten mecaacutenica en el drenaje de la bilis hacia el duodeno La causa maacutes comunes incluyen litiasis en
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el coleacutedoco y caacutencer de la cabeza del paacutencreas otras causas incluyen estenosis de las viacuteas biliares atresia biliar carcinoma ductal pancreatitis seudoquistes pancreaacuteticos o paraacutesitos intestinales
Cliacutenicamente la acolia y la coluria sugieren obstruccioacuten de viacuteas biliares el dolor abdominal y el prurito son comunes en la obstruccioacuten litiaacutesica del coleacutedoco El dolor abdominal estaacute ausente en el caacutencer de la cabeza del paacutencreas (ictericia indolora)
La ictericia obstructiva se caracteriza por prurito generalizado sin lesiones cutaacuteneas e ictericia de piel y conjuntivas La ictericia es amarillo verdoso oscuro puede haber hepatomegalia En el perfil hepaacutetico hay aumento de la bilirrubina conjugada de la fosfatasa alcalina y del colesterol las transaminasas son normales Las pruebas de la coagulacioacuten estaacuten alteradas
La exploracioacuten abdominal suele obtener datos de gran utilidad para la diferenciacioacuten diagnoacutestica
Para diferenciar las colestasis por obstruccioacuten extrahepaacutetica de las intrahepaacuteticas no quiruacutergicas son de excepcional utilidad los estudios de imagen como ecografiacutea de abdomen superior TAC y resonancia magneacuteticaColuriaEs la presencia de bilis concretamente bilirrubina en la orina (khol(ē) χολή gr lsquobilisrsquo + -ouriacuteā -ουρία gr lsquomiccioacutenrsquo lsquoorinarsquo ) La coluria es un sintoma de elevacioacuten de la bilirrubina seacuterica y se manifiesta antes que la ictericia
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La orina coluacuterica es amarilla oscuro o cafeacute oscuro como cerveza negra
El color lo imprime la bilirrubina conjugada que al agitarse forma espuma amarilla a diferencia de otros tipos de orina coloreada que dan espuma blanca
La bilirrubina no conjugada no filtra por los glomeacuterulos ni se excreta por los tuacutebulos dada su iacutentima unioacuten con la albuacutemina la bilirrubina conjugada es la que aparece en la orina
La coluria se observa en las ictericias hepatocelulares como en la hepatitis viral y alcohoacutelica y en las obstructivas intrahepaacuteticas y extrahepaacuteticas como en litiasis y neoplasias
Los cambios en la densidad urinaria le imprimen a la orina diversos tonos de claridad u oscuridad entre maacutes concentrada es maacutes oscura y viceversa un meacutetodo sencillo para diferenciar una orina oscura por densidad alta de la coluria es agitando el recipiente que la contiene la orina coluacuterica produce espuma amarilla y la concentrada blanca
La orina normal no debe contener maacutes de 4 miligramos por diacutea de uribilinogeno que por ser incoloro no le imprimer color alguno a la orina sin embargo el urobilinoacutegeno se oxida por la accioacuten de la luz y aire y se transforma en urobilina que es de color rojo parduzco por ello el color oscuro de la orina que tiene tiempo de haber sido emitida
En la hemoacutelisis aumenta el urobilinogeno urinario y tambieacuten en las enfermedades por dantildeo hepatocelular
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La hemoglobinuria es secundaria a la hemoacutelisis que produce hemoglobina libre que filtra ha traveacutes de los glomeacuterulos la orina hemoglobinuacuterica es de un color que va del rojo al negro aparece tentildeida uniformemente y forma poca o ninguna espuma al agitarse
La coexistencia de eritrocitos y hemoglobina en la orina descarta la hemoacutelisis y favorece la hematuriaAcoliaLa acolia es la coloracioacuten blanca de las heces fecales por ausencia de pigmentos biliares se observa en padecimientos obstructivos de las viacuteas biliares y en el dantildeo hepatocelular como consecuencia de que no llega o llega poco pigmento al intestino
En las obstrucciones calculosas la acolia puede ser permanente transitoria o intermitente la permanente se debe a calculos impactados en el coleacutedoco la transitoria puede suceder en casos en el cual el caacutelculo emigra al intestino y finalmente la intermitente sucede en obstrucciones calculosas con mecanismo de vaacutelvulaEl dolor abdominal es sintoma acompantildeante de las obstrucciones calculosas (ictericia dolorosa) mas no de las obstrucciones neoplaacutesicas (ictericia indolora) Otras veces la acolia es persistente y sin remisiones como en el caacutencer de cabeza de paacutencreas en donde el dolor suele estar ausente (ictericia indolora)
En la hepatitis aguda viral por lo general la acolia aparece en los primeros diacuteas del padecimiento
Las heces acoacutelicas son de color blanco gris como masilla una coloracioacuten muy similar aparece en las heces con
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mucha grasa como en la insuficiencia pancreaacutetica a ello se le denomina falsa acolia
El color de las heces normal en general depende del tipo de alimentacioacuten y de la cantidad de pigmentos biliares eacutestos se convierten en el intestino en estercobilinoacutegeno y posteriormente en estercobilina
En los padecimientos hemoliacuteticos las heces se oscurecen al aumentar el urobilinoacutegeno fecal
Las heces en los individuos que comen mucha carne o cuando hay exceso de putrefaccioacuten tienden a ser oscuras en la ingestioacuten de mucha leche o feacuteculas son de color amarillo claro la de espinacas y moras son negro rojizo y la de betabeles rojizo
La ingestioacuten de sales de hierro de bismuto (peptobismol) y el carboacuten en polvo le infiere a las heces color negro es la falsa melena
Las heces meleacutenicas de color oscuro son consecuencia de sangre digerida que de ordinario procede de la parte alta del yeyuno hacia arriba el color se debe a la hematina producto de la digestioacuten de la hemoglobina las heces meleacutenicas son pegajosas espesas y feacutetidas
Cuando el sangrado gastrointestinal es raacutepido o profuso la sangre puede aparecer roja en las heces al no ser digerida por completo por las enzimas digestivas
La digestioacuten de la sangre por las bacterias intestinales puede imprimir a las heces color meleacutenico siempre y cuando el transito intestinal tarde maacutes de 14 horas en evacuar las heces
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DiarreaLa diarrea es el aumento en la frecuencia yo fluidez de las heces fecales La diarrea puede ser una simple molestia desagradable y pasajera pero en muchos paiacuteses en desarrollo la diarrea aguda es causa de gran morbilidad y mortalidad EtiologiacuteaSon muacuteltiples las causas de la diarrea como infecciones alergias intolerancia o intoxicacioacuten alimenticia Muchas diarreas episoacutedicas y temporales son por la ingestioacuten de laxantes o de grandes cantidades de ciertos alimentos como la ciruela que tiene propiedades laxativas
La diarrea ocurre cuando se absorbe insuficiente cantidad de liacutequido en el intestino grueso normalmente se absorven en un adulto alrededor de 600-1500 mililitros por diacutea el mecanismo se altera cuando el intestino estaacute lesionado o se sobrepasa su capacidad de absorcioacuten
La absorcioacuten de los liacutequidos en el aparato gastrointestinal variacutean en las diferentes porciones en teacuterminos generales los solutos se absorben por mecanismos especiacuteficos y el agua en forma pasiva y de acuerdo con gradientes osmoacuteticos
En la primera porcioacuten del yeyuno se absorben nutrientes agua y electrolitos el mecanismo se hace mediante acarreadores de membrana y por las bombas de sodio contenidas en el epitelio intestinal en un adulto normal se reabsorben de 4 a 5 litros de agua
El contenido del ileon es isosmoacutetico ya que la mayor parte de los nutrientes fueron absorbidos aquiacute se intercambian iones en un proceso activo por las bombas de sodio el
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sodio se intercambia por hidroacutegeno y el cloruro por bicarbonato al final se forma aacutecido carboacutenico
Tanto el intestino delgado como el coloacuten secretan agua y electrolitos
La uacutenica secrecioacuten importante del intestino grueso es el moco su funcioacuten es lubricante para evitar excoriaciones de la mucosa y asegurar cohesioacuten del bolo fecal cuando la mucosa del colon se irrita o inflama se interfiere la absorcioacuten y se secretan grandes cantidades de agua y electrolitos que ocasionan diarrea habitualmente por infecciones virales o toxinasLa mayor parte de las veces en las infecciones virales o intoxicaciones tiacutepicas y comunes la recuperacioacuten es en unos cuantos diacuteas a lo maacutes una semana pero en desnutridos inmunosuprimidos nintildeos y ancianos puede ocurrir deshidratacioacuten severa y poner en riesgo la vida
La diarrea es un sintoma comum de diversos padecimientos como intolerancia a la lactosa disenteriacutea coacutelera o botulismo o enfermedades croacutenicas como la de Crohn o colitis ulcerosa inespeciacuteficaDiarreas que requieren estrecha supervisioacuten
En lactantes y nintildeos menores de 5 antildeos Moderada o severa en nintildeos entre 5 y 10 antildeos Diarrea asociada con sangre en las heces La que continuacutea por maacutes de 2 semanas La que se acompantildea de siacutentomas generales
severos o de dolor abdominal hipertermia fiebre peacuterdida de peso
La observada en viajeros que tienen poco tiempo de estancia en el paiacutes
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La que se presenta en los que manejan alimentos por el riesgo potencial de enfermar a otros
Diarrea que se presenta en varios individuos en brotes epideacutemicos en instituciones como hospitales guarderiacuteas o centros geriaacutetricos o de convalecencia
De acuerdo a la fisiopatologiacutea se conocen 4 tipos de diarrea
Secretora Osmoacutetica Relacionada con la motilidad intestinal Diarrea inflamatoria
La secretora se caracteriza por aumento en la secrecioacuten activa del intestino o por inhibicioacuten de la absorcioacuten la mayor parte de los casos agudos son causados por enterotoxinas bacterianas son ejemplos la intoxicacioacuten con alimentos el coacutelera e infecciones por shigela virus y otras bacterias La diarrea en estos casos tiene osmolaridad 2 veces mayor de lo normal en sodio y potasio
Otras causas de diarrea secretora son la secrecioacuten anormal de algunas hormonas gastrointestinales tambieacuten en las resecciones de intestino delgado y en la enfermedad de Crohn
En las diarreas osmoacuteticas agudas se acumulan solutos hiperosmolares en la luz del intestino que a su vez producen desplazamiento de liacutequidos desde el plasma hacia la luz intestinal sucede en los abusos alimenticios por ingerir laxantes salinos en algunos siacutendromes de malabsorcioacuten intestinal una causa frecuente es la diarrea por deficiencia de lactasa que puede ser aguda o
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croacutenica al impedirse el desdoble de lactosa eacutesta produce diarrea aguda o croacutenica cada vez que se ingieren grandes cantidades de leche o sus derivados la lactosa es laxante hiperosmolar
Tambieacuten se observa en ciertas enfermedades pancreaacuteticas y en la enfermedad celiacuteaca
Las diarreas por alteraciones en la motilidad intestinal son consecuencia del aumento en la peristaacutelsis del intestino delgado que acelera el vaciamiento del colon con la subsecuente disminucioacuten de la absorcioacuten de agua Se presenta en pacientes con vagotomiacutea en la neuropatiacutea diabeacutetica y en algunas mujeres como sintoma acompantildeante de la menstruacioacuten
La inflamacioacuten de la mucosa intestinal produce diarrea exudativa con moco sangre y pus generalmente hay ulceraciones de la mucosa edema hipereacutemico e infiltrados el proceso inflamatorio ocasiona peacuterdida pasiva de liacutequidos y proteiacutenas y disminucioacuten de la capacidad de absorcioacuten de liacutequidos Se observa en infecciones virales bacterianas parasitarias o en padecimientos autoinmunes
La malabsorcioacuten intestinal es la incapacidad del intestino para absorber carbohidratos proteiacutenas o grasas sucede en padecimientos del intestino delgado y en enfermedades pancreaacuteticas
Otras causas son la enfermedad celiacuteaca y las intolerancia al gluten trigo lactosa entre otros
El siacutendrome de colon irritable es otra causa de diarrea se manifiesta con dolor o malestar abdominal que se alivia
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al defecar heces diarreicas o constipadas o ambas en forma alterna de acuerdo a criterios se requiere que los episodios sean al menos de un periodo de tres diacuteas a una semana en un lapso de tres meses
Los siacutentomas del intestino irritable pueden presentarse en pacientes con una variedad de padecimientos como alergia a los alimentos enfermedad celiacuteaca enfermedad inflamatoria del intestino o causas desconocidas de hipersensibilidad visceral tambieacuten se le relaciona con problemas psicosomaacuteticos
La diarrea croacutenica puede ser consecuencia de la ingestioacuten continuada y no moderada de bebidas alcohoacutelicas que afecta la capacidad de absorcioacuten de agua es manifestacioacuten frecuente en la ldquocruda o resacardquo despueacutes de la ingestioacuten excesiva de bebidas alcohoacutelicas
El alcohol se absorbe primariamente en el intestino y la ingestioacuten croacutenica y aguda de alcohol afecta a estas ceacutelulas y las hace perder su capacidad de absorber agua La diarrea habitualmente tiene duracioacuten de algunas horas hasta que el alcohol es eliminado del aparato gastrointestinal
Estrentildeimiento o constipacioacutenSe denomina estrentildeimiento o constipacioacuten a la evacuacioacuten de heces excesivamente secas duras escasas o infrecuentes por disminucioacuten del ritmo o frecuencia de la evacuacioacuten Se considera que el ritmo y frecuencia normal puede variar desde 3 veces por semana hasta 3 veces por diacutea aunque cada individuo tiene un patroacuten de normalidad
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El estrentildeimiento o la constipacioacuten son un sintoma y no una enfermedad Constituye una manifestacioacuten de un padecimiento o problema meacutedico La defecacioacuten puede ser dolorosa con dificultad y quedando la sensacioacuten despueacutes de evacuar de que el vaciamiento del recto fue incompleto
Las heces se acumulan en el intestino grueso al no responder eacuteste a a los estiacutemulos normales que promueven la evacuacioacuten o por la falta de estiacutemulos accesorios como factores de la dieta y actividad fiacutesica
A la falta de evacuacioacuten intestinal se pueden sumar siacutentomas tales como malestar abdominal meteorismo pesadez estomacal distensioacuten falta de apetito naacuteuseas decaimiento dolor de cabeza y hasta mal humor
En algunos casos el estrentildeimiento puede ser tan importante como para llegar a obstruir el intestino produciendo dolor coacutelico distensioacuten abdominal y voacutemitos que requieren la intervencioacuten meacutedica es frecuente que estos casos se deban a la impactacioacuten del recto con heces duras que requieren la desimpactacioacuten
EtiopatogeniaPuede deberse a distintas causas aunque con frecuencia es de caraacutecter funcional y en relacioacuten con factores dieteacuteticos sociales y emocionales
Son causas comunes
Dieta inapropiada bajo consumo de fibras y liacutequidos
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Falta de actividad fiacutesica vida sedentaria Edad avanzada Enfermedades debilitantes Cambio de haacutebitos viajes situaciones de estreacutes
modificaciones de horario de trabajo cambios en la dieta
Medicamentos constipantes anticolineacutergicos antihistamiacutenicos neuroleacutepticos antidepresivos antiespasmoacutedicos opioides y abuso de laxantes
Orgaacutenicas obstrucciones intestinales tumores intriacutensecos o extriacutensecos diverticulitis iacuteleo paraliacutetico y acompantildeando a padecimientos inflamatorios agudos gastrointetinales
Endocrinas y metaboacutelicas como diabetes hipotiroidismo hipercalcemia
Acompantildeando al embarazo Neurogeacutenicas enfermedades vasculares
cerebrales paraplejiacuteas enfermedad de Parkinson entre otras
Locales hemorroides fiacutestulas fisuras colon irritable
Alteracioacuten del reflejo de la defecacioacuten paraacutelisis central o perifeacuterica obesidad trastornos de la personalidadPresentacioacuten cliacutenicaEl estrentildeimiento puede ser agudo croacutenico o pasajero
El estrentildeimiento agudo pasajero generalmente estaacute en relacioacuten con determinadas situaciones como viajes prolongados cambios en la alimentacioacuten o enfermedades intercurrentes
El estrentildeimiento croacutenico se asocia de ordinario con
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factores dieteacuteticos como dietas escasa en fibras falta de ejercicio fiacutesico factores psiacutequicos aguantar el reflejo de defecacioacuten entre otros
En ocasiones el estrentildeimiento cursa con hipertoniacutea del intestino grueso como en el colon irritable otras veces con hipotoniacutea como enfermedades debilitantes trastornos neuromusculares enfermedades vasculares cerebrales esclerosis muacuteltiple diabetes hipotiroidismo entre otrasOtras veces causan estrentildeimiento patologiacuteas anorrectales como fisura anal fiacutestula anorectal abscesos o trombosis de hemorroides
Caacutencer colorectalIncluyen las neoplasias de colon recto y apeacutendice en los paiacuteses industrializados es la tercera forma maacutes comum de caacutencer y la segunda causa de mortalidad en el mundo cada antildeo fallecen 655000Factores de riesgo
Edad la mayoriacutea de los casos ocurren durante los 60 y 70 antildeos los que aparecen a edades maacutes tempranas a menudo tienen el antecedente familiar del padecimiento
Poacutelipos adenomatosos del colon
Antecedente de cualquier otro carcinoma por ejemplo caacutencer de ovario uacutetero o glaacutendula mamaria
El antecedente familiar del mismo padecimiento en particular de un familiar de primer o segundo grado menor de 55 antildeos o de varios miembros de la misma familia
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La poliposis adenomatosa familiar (antes de los 40 antildeos de edad)
El siacutendrome de Lynch es un caacutencer colorectal hereditario no asociado a poliposis
La colitis ulcerosa croacutenica o la enfermedad de Crohn (a partir de los 25 antildeos de edad en particular si el colon entero esta afectado)
De acuerdo con la American Cancer Society es maacutes probable en mujeres fumadoras que en las no fumadoras y en los masculinos tienen un riesgo 30 mayor de morir de eacutesta enfermedad que los no fumadores
La dieta rica en carne roja y baja en frutas vegetales aves y pescados lo contrario se observoacute en aquellos que comen con frecuencia pescado aunque otros estudios ponen en duda de que una dieta rica en fibra disminuya el riesgo de caacutencer colorectal en tal forma que la relacioacuten de la ingestioacuten de fibra dieteacutetica y el riesgo de caacutencer colorectal continua en controversia
Los fiacutesicamente activos tienen un riesgo menor de desarrollar caacutencer rectal
El virus de papiloma humano puede estar asociado con caacutencer colorectal
Algunos estudios contemplan al alcoholismo como factor de riesgo aunque estudios epidemioloacutegicos no lo han demostrado
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PatologiacuteaEl adenocarcinoma causa el 95 de los casos menos frecuente son linfomas y el carcinoma de ceacutelulas escamosasEl carcinoma de colon ascendente y ciego tiende a tener un patroacuten exofitico con crecimiento hacia la luz intestinal y rara vez causa obstruccioacuten intestinal y su manifestacioacuten frecuente es anemia ferropeacutenica El caacutencer del colon izquierdo tiende a ser circunferencial y se manifiesta con dolor abdominal y obstruccioacuten intestinalManifestacionesEs frecuente que el caacutencer colorectal se manifieste hasta en fases avanzadas por ello el diagnoacutestico se realiza en fases avanzadas y el tumor ha invadido la pared intestinal y ganglios regionales
De haber siacutentomas son variables e inespeciacuteficos la edad de presentacioacuten habitual es entre 60 y 80 antildeos Las manifestaciones pueden ser hemorragia cambio en las defecaciones en el haacutebito de evacuacioacuten y dolor abdominalLos siacutentomas principales del colon derecho ciego y colon ascendente son dolor abdominal anemia y ocasionalmente se palpa un tumor abdominal No es comum la presentacioacuten de obstruccioacuten intestinal ni manifestaciones de alteraciones del haacutebito de evacuacioacuten El dolor abdominal ocurre en un poco maacutes de la mitad de los casos asiacute como la anemia a consecuencia de la peacuterdida continuada aunque miacutenima de sangre que no produce melena (la sangre en ocasiones se demuestra por el meacutetodo de sangre oculta en heces)La fatiga es comum asiacute como siacutentomas cardiovasculares
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secundarios a la anemia (microciacutetica e hipocroacutemica) algunas veces el sangrado es intermitente y por ello una prueba realizada al azar para detectar sangre oculta en heces puede ser negativa por ello la presencia de anemia ferropeacutenica en cualquier adulto con la posible excepcioacuten de la multiacutepara premenopaacuteusica obliga a realizar estudios precisos de endoscopia y radiologiacutea para excluir o demostrar carcinomaEl caacutencer de colon izquierdo es frecuente que los pacientes se manifieste con dolor coacutelico en abdomen inferior izquierdo que se alivia con las defecaciones es frecuente que los pacientes relaten cambio en el haacutebito de defecacioacuten asiacute como hematoquexia El crecimiento tumoral puede ocluir la luz intestinal y provocar obstruccioacuten con manifestaciones de dolor coacutelico suacutebito e intenso distensioacuten abdominal y voacutemitosEl caacutencer del rectosigmoides se manifiesta con dolor coacutelico abdominal y a veces con siacutentomas de obstruccioacuten intestinal aguda menos veces con perforacioacuten intestinal son frecuentes la hematoquexia tenesmo rectal y disminucioacuten del diaacutemetro de las heces la anemia ferropeacutenica es poco comumLa rectorragia y el tenesmo rectal son siacutentomas frecuentes de hemorroides pero ante cualquier hematoquexia con o sin alteracioacuten del haacutebito intestinal es preciso realizar tacto rectal y estudio endoscoacutepico para descartar o confirmar carcinomaTacto rectalEl tacto rectal puede palpar el 20 de los carcinomas colorectales ya que solo explora 8 cm por encima de la linea pectiacutenea el procedimiento debe formar parte de cualquier exploracioacuten fiacutesica de rutina en adultos mayores de 40 antildeos y al mismo tiempo se valora la proacutestata en el varoacuten y parte de la exploracioacuten peacutelvica en mujeres no es
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prueba infalible para el caacutencer colorectal dado su alcance limitado pero debe preceder al estudio endoscoacutepicoSangre oculta en las hecesLa prueba detecta sangre invisible en las heces mediante una reaccioacuten quiacutemica cuando es positiva es necesario continuar con el estudio endoscoacutepico y excluir patologiacutea orgaacutenica como caacutencer poacutelipos hemorroides divertiacuteculitis o enfermedad inflamatoria intestinal
Ciertos medicamentos o alimentos interfieren con la prueba entre ellos los siguientes
Medicamentos desinflamatorios no esteroideos (AINES) incluyendo la aspirina que pueden provocar sangrado digestivo
La ingestioacuten de maacutes de 250 mg de vitamina C ya sea en medicamento o como suplemento en frutas y jugos ciacutetricos interfiere con las sustancias quiacutemicas del examen
La ingestioacuten de carne roja por su gran gran cantidad de grupo hemo que se confunde con la sangre (falsa positiva)
La prueba tiene limitaciones para la deteccioacuten precoz del caacutencer ya que la mitad de los pacientes con carcinoma dan la prueba negativa (falso-negativo) ello se relaciona con el patroacuten de hemorragias intermitentes Particularidades endoscoacutepicasMaacutes del 60 de las lesiones precoses se localizan en el recto sigmoides y son accesibles a el sigmoidoscopio el sigmoidoscopio de fibras oacutepticas es uacutetil para explorar el colon izquierdo hasta el aacutengulo espleacutenico
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La colonoscopia permite observar la totalidad del colon desde el recto hasta el ileon terminal es el meacutetodo maacutes preciso para detectar lesiones incluso poacutelipos menores de 1 cm de diaacutemetro el estudio permite realizar biopsias polipectomiacuteas controlar hemorragias y dilatar estrechesesIndicaciones de colonoscopia en el caacutencer de colon
Una prueba positiva de sangre oculta en heces Colon por enema que se reporta como sospechoso
de neoplasiaAntecedente familiar de poacutelipos en colon o de
caacutencer en colonEn todo individuo mayor de 50 antildeos (incluso
asitomaacuteticos)Hematoquexia sin explicacioacuten evidente Cambios en los haacutebitos de evacuacioacuten no
justificadosEl hallazgo de anemia ferropeacutenica en adultos
incluyendo postmenopaacuteusica
GlosarioPruebas de funcioacuten hepaacuteticaLas pruebas de funcioacuten hepaacutetica incluyen enzimas del suero o plasma unas valoran la funcioacuten del hiacutegado como la albuacutemina otras valora la integridad celular como transaminasa y finalmente las que valuacutean el flujo biliar como bilirrubina y fosfatasa alcalinaPerfil hepaacutetico estaacutendarProteiacutenas totales y relacioacuten albumina-globulinaGlutamato piruvato transaminasa (GPT) o alanina transaminasa (ALT)Aspartato aminotransferasa (AST) antes denominada transaminasa glutaacutemico oxalaciacutetica (TGO)Fosfatasa alcalina
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Bilirrubina total y sus fraccionesGamaglutamil transpeptidasa (GGT)Pruebas de coagulacioacutenGlucosa seacutericaDeidrogenasa laacutecticaLa albuacutemina es una proteiacutena elaborada especiacuteficamente por el hiacutegado el estudio bioquiacutemico incluye las proteiacutenas totales la fraccioacuten de albuacutemina y la de globulina Los niveles de albuacutemina estaacuten disminuidos en las enfermedades hepaacuteticas croacutenicas como la cirrosis tambieacuten en el siacutendrome nefriacutetico ya que la albuacutemina se pierde por la orina en la desnutricioacuten o en las entidades patoloacutegicas que cursan con catabolismo proteacuteico aumentado La vida media de la albuacutemina es de aproximadamente 20 diacuteas El rango normal de albuacutemina en el suero es de 39 a 50 grdLLa GPT contenida en el hepatocito que libera cuando este se dantildea y pasa a la circulacioacuten sanguiacutenea su elevacioacuten es dramaacuteticamente en el dantildeo hepaacutetico agudo como en el hepatitis viral o en la intoxicacioacuten o sobredosis de acetaminofeacuten Su rango normal es 8 a 37 UILLa AST es similar a la GPT y asociada al pareacutenquima hepaacutetico se alteran en el dantildeo agudo del hiacutegado tambieacuten esta presente en la destruccioacuten de los gloacutebulos rojos en las lesiones del muacutesculo cardiaco y esqueleacutetico Su valor normal es de 10 a 34 UILLa fosfatasa alcalina es una enzima que se encuentra alrededor de los conductos intrahepaacuteticos y se eleva en la obstruccioacuten de las viacuteas biliares intrahepaacuteticas o extahepaacuteticas y en los procesos infiltrativos del hiacutegado estaacute presente en el tejido oacuteseo y placentario por lo que sus cifras son mas elevadas en los nintildeos en crecimiento Son valores normales de 44 a 147 ULLLa bilirrubina es el producto final del metabolismo de la hemoglobina y el hiacutegado es el responsable de su
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eliminacioacuten del torrente sanguiacuteneo La bilirrubina se conjuga dentro del hepatocito hacieacutendose soluble en agua para ser secretada por la bilis y excretada en el intestino se eleva por causas prehepaacuteticas cuando se incrementa su produccioacuten como en anemias hemoliacuteticas y hemorragia interna tambieacuten se eleva por causas hepaacuteticas al alterarse el metabolismo en el hepatocito impidiendo su conjugacioacuten son ejemplos la cirrosis y la hepatitis viral las causas posthepaacuteticas son en general la obstruccioacuten de los conductos biliares particularmente el coleacutedoco otras veces la obstruccioacuten ductal es intrahepaacutetica La concentracioacuten total de bilirrubina plasmaacutetica en un adulto normal dependiendo del meacutetodo utilizado es menor de 1 a 15 mgdLLa GGT es especiacutefica de dantildeo hepaacutetico y es un marcador sensible de alteraciones colestaacuteticas se eleva incluso con dantildeo miacutenimo del pareacutenquima hepaacutetico tambieacuten se incrementa en la intoxicacioacuten alcohoacutelica aguda y croacutenica Su valor normal es de 0 a 51 UILLas pruebas de coagulacioacuten son importantes porque el hiacutegado es responsable de la produccioacuten de los factores que intervienenLa glucosa hemaacutetica es otra prueba de funcionamiento hepaacutetico ya que a gluconeogenesis es la capacidad del hiacutegado para producir glucosa y es una de las uacuteltimas funciones que se pierden en la insuficiencia hepaacutetica agudaLa LDH es una enzima que se encuentra en muchos tejidos corporales incluyendo el hiacutegado su elevacioacuten puede significar dantildeo hepaacutetico
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el 15 por ciento menos del peso normal de su cuerpo La peacuterdida de peso extrema en las personas con anorexia nerviosa puede conducir a problemas peligrosos de salud e inclusive a la muerte
Las personas con anorexia nerviosa con frecuencia tienen hambre pero rechazan la comida Tienen intenso temor a engordar y se contemplan como gordos inclusive estando muy delgados a veces tratan de corregir la mal percibida ldquoimperfeccioacutenrdquo limitando la ingestioacuten de la comida de manera estricta y haciendo ejercicio excesivo para perder peso otras medidas incluyen el voacutemito inducido ingestioacuten de laxantes anorexiacutegenos diureacuteticos entre otros
El padecimiento afecta primariamente a mujeres adolescentes aunque el 10 son varones La etiopatogenia es multifactorial incluye problemas psicoloacutegicos neurobioloacutegicos y socioloacutegicos
La incidencia de anorexia nerviosa en paiacuteses industrializados es entre 8 y 13 casos por cada 100 mil personas por antildeo afecta primariamente a mujeres adolescentes entre los 15 y 19 antildeos de edadManifestaciones
Los siacutentomas son diversos incluyen manifestaciones de comportamiento siacutentomas fiacutesicos y mentalesManifestaciones de comportamiento
Disminucioacuten de las horas de suentildeo Irritabilidad Aumento de la actividad fiacutesica para incrementar
el gasto energeacutetico con ejercicio compulsivo Uso de laxantes y diureacuteticos
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Voacutemitos autoinducidos Aislamiento social Pesarse compulsivamente
Siacutentomas Fiacutesicos Peacuterdida notable de peso Fatiga Piel seca y descamada Cabello quebradizo y lanugo (cabello fino) Deshidratacioacuten Amenorrea (tres ciclos consecutivos o mas) Insomnio Estrentildeimiento
Siacutentomas emocionales y mentales Percepcioacuten incorrecta de la idea de la imagen
corporal Negacioacuten de las sensaciones de hambre sed
fatiga y suentildeo Miedo o paacutenico a subir de peso Negacioacuten parcial o total de la enfermedad Dificultad de concentracioacuten y aprendizaje Desintereacutes sexual Temor a perder el autocontrol Estados depresivos y obsesivos Desintereacutes por las actividades luacutedicas y el tiempo
libre
BulimiaLa bulimia como siacutentoma (βουλῑμια de βους buey y λῑμος Hambre) es el aumento anormal de la sensacioacuten de hambre o hiperorexia Como entidad es un padecimiento recurrente con incapacidad de controlar la compulsioacuten de comer y terminar induciendo el voacutemito ingiriendo laxantes o abusando de anorexiacutegenos o diureacuteticos para perder peso es frecuente sobre todo en joacutevenes Se inicia de ordinario en la adolescencia o al principio de la vida
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adulta Los episodios suelen empezar despueacutes o durante un periodo de reacutegimen dieteacuteticoTermina con grandes deficiencias nutricionales e incluso en algunos casos en la muerte
Cursa con sentimiento de culpa y depresioacuten despueacutes de comer Los buliacutemicos despueacutes de ingerir gran cantidad de alimentos incurren en lo que se conoce como ldquopurgardquo que incluye voacutemito inducido uso de laxantes enemas diureacuteticos medicamentos anorexiacutegenos o ejercicios extremos
En forma tiacutepica la bulimia son episodios recurrentes de alteraciones de la alimentacioacuten de al menos dos veces por semana consumiendo alimentos en gran cantidad en periodos de alrededor de 2 horas con poco control para impedir seguir comiendo para continuar con medidas recurrentes compensatorios de voacutemito inducido ingestioacuten de laxantes diureacuteticos medicamentos anorexiacutegenos periodos prolongados de no comer o ejercicio exagerado
De acuerdo a criterios psiquiaacutetricos los episodios de gran consumo de alimentos y las conductas compensatorias inapropiadas han de tener lugar al menos 2 veces por semana durante tres meses
Algunos buliacutemicos comen a escondidas otros lo hacen socialmente aunque las medidas compensatorias de ldquopurgardquo las realizan en privado
Otro variante de bulimia no se acompantildea de mecanismos compensatorios de ldquopurgardquo es menos frecuente aunque incurren en otras medidas de compensacioacuten como
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ejercicios excesivos o periodos alternados de nada o casi nada de ingestioacuten de alimentosLa poblacioacuten en riesgo para la bulimia la conforma mujeres de raza blanca de clase media o alta en paiacuteses industrializados como los Estados Unidos algunos paiacuteses de Ameacuterica Latina Espantildea Canadaacute Australia Japoacuten Nueva Zelanda y Sudaacutefrica
En la polifagia a diferencia de la bulimia el paciente come mucho y se satisface con grandes cantidades de alimentos y no hay compensacioacuten de ldquopurgardquo
Esoacutefago
Consideraciones fisioloacutegicas de la deglucioacutenEl esoacutefago mediante la deglucioacuten transporta los alimentos liacutequidos y soacutelidos desde la faringe hasta eacutel estoacutemago mediante una onda de contraccioacuten inducida en la faringe que progresa a traveacutes del esoacutefago hasta el cardias
Entre contracciones el esoacutefago en reposo es una cavidad virtual cerrada por ambos extremos por los dos esfiacutenteres el esofaacutegico superior previene la entrada de aire en el esoacutefago durante la inspiracioacuten y el inferior es responsable de prevenir el reflujo gastroesofaacutegico Los esfiacutenteres seacute relajan temporalmente despueacutes de la deglucioacuten para permitir el paso de alimento El proceso de la deglucioacuten consta de tres fases la oral (voluntaria) la fariacutengea (involuntaria) y la esofaacutegica las tres fases son coordinadas y controladas por el centro encefaacutelico de la deglucioacuten
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En la fase oral o voluntaria el alimento se conduce hacia la faringe por los muacutesculos de la lengua y se impulsa hacia atraacutes y arriba contra el paladar Despueacutes de la faringe el proceso es involuntario
De la faringe el alimento pasa al esoacutefago a traveacutes del esfiacutenter esofaacutegico superior mediante contracciones y relajaciones coordinadas de eacutesta porcioacuten del esoacutefago se originan impulsos al centro de la deglucioacuten para que el sistema nervioso central enviacutee respuestas involuntarias a traveacutes de los pares craneales V VII IX X y XII
En la fase esofaacutegica predomina la periacutestalsis con un solo patroacuten de contraccioacuten
El esfiacutenter esofaacutegico inferior previene el reflujo gastroesofaacutegico Se relaja durante la deglucioacuten para permitir la entrada de lo ingerido en eacutel estoacutemago
La presioacuten del esfiacutenter en reposo cambia por diversos factores como el tipo de alimento el fumar o masticar tabaco el ejercicio y la distensioacuten gaacutestrica aumenta en los incrementos transitorios de la presioacuten intrabdominal para prevenir el reflujo modifican la presioacuten del esfiacutenter varias hormonas y varios peacuteptidos tambieacuten factores neurales y hormonas
Nociones anatoacutemicas
El esoacutefago es un tubo muscular de unos 20 centiacutemetros de longitud Se extiende desde la VI o VII veacutertebra cervical hasta la XI veacutertebra toraacutecica Discurre por el cuello y por el mediastino posterior y se introduce en el abdomen superior atravesando el diafragma en su recorrido presenta huellas o impresiones que le imprimen las
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estructuras vecinas con las que estaacute en iacutentimo contacto como son
El cartiacutelago cricoides de la laringe El cayado aoacutertico La auriacutecula izquierda El hiato diafragmaacutetico
La longitud del esoacutefago abdominal es de 05 a 25 cm se localiza a nivel de la XI o XII veacutertebra dorsal
Disfagia
GeneralidadesLa disfagia es la dificultad para deglutir soacutelidos o liacutequidos de la boca hacia el estoacutemago si se acompantildea de dolor se denomina odinofagia
La disfagia puede ocurrir en todos los grupos de edades ya por alteraciones congeacutenitas o dantildeo estructural en los tejidos particularmente de boca faringe y esoacutefago otras veces es secundaria a problemas meacutedicos especiacuteficos
La disfagia es frecuente en adultos mayores con enfermedad vascular cerebral Otras causas incluyen carcinomas de cuello cara o cabeza y enfermedades neuroloacutegicas progresivas como Parkinson esclerosis muacuteltiple o esclerosis lateral amiotroacutefica
La disfagia es un siacutentoma que aparece en muacuteltiples padecimientos y que un buen interrogatorio puede identificar o al menos orientar el resto de las exploraciones exaacutemenes de laboratorio y estudios especiales)
La disfagia se claacutesica en dos grandes grupos la disfagia
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orofariacutengea y la esofaacutegica La disfagia de causa no orgaacutenica se denomina disfagia funcional
Disfagia orofariacutengea
Se produce en la parte superior del esoacutefago en la faringe o en la cavidad oral
Algunos siacutentomas suelen acompantildearla como la incapacidad para reconocer el sabor de las comidas dificultad para mantenerla en la boca sialorrea dificultad para iniciar la deglucioacuten tos atragantamiento broncoaspiracioacuten peacuterdida de peso voz ronca (disfoniacutea) despueacutes de deglutir (por broncoaspiracioacuten) y regurgitacioacuten nasal El paciente relata que la comida se le detiene o ldquoatorardquo a nivel del cuello que de ordinario corresponde a la altura regioacuten o sitio obstruido
La disfagia orofariacutengea de ser prolongada favorece la neumoniacutea por aspiracioacuten la desnutricioacuten y deshidratacioacuten
EtiologiacuteaSon causas frecuentes
Enfermedades infecciosas o inflamatorias de boca y faringe
Padecimiento vascular cerebral enfermedad de Parkinson y otras alteraciones neuroloacutegicas como esclerosis amiotroacutefica lateral paraacutelisis de Bell miastenia gravis y otras entidades que cursan con paraacutelisis o paresia de los muacutesculos que intervienen en la masticacioacuten y deglucioacuten
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Enfermedades que disminuyen la produccioacuten de saliva y que cursan con xerostomiacutea como la enfermedad Sjogren
La ingestioacuten de medicamentos que producen sequedad de boca anticolineacutergicos antihistamiacutenicos antiepileacutepticos corticoesteroides y algunos antihipertensivos entre otros
Procedimientos quiruacutergicos sobre el cuello columna cervical caroacutetida lengua o laringe y la radioterapia
Padecimientos benignos o malignos de boca y faringe
Aumento del tono del esfiacutenter esofaacutegico superior que puede ocasionar la formacioacuten del divertiacuteculo de Zenker
El divertiacuteculo de Zenker esta formado por mucosa fariacutengea en un aacuterea de debilidad muscular en la regioacuten cercana al muacutesculo cricofariacutengeo y es consecuencia de la incoordinacioacuten entre la peristalsis fariacutengea y la dilatacioacuten producida por el muacutesculo cricofariacutenge Los divertiacuteculos pequentildeos no producen siacutentomas cuando crecen manifiestan disfagia regurgitacioacuten de comida no digerida halitosis dolor de cuello y broncoaspiracioacuten
Disfagia esofaacutegica
Generalidades
Las causas pueden residir en el cuerpo esofaacutegico en el esfiacutenter esofaacutegico inferior o en el cardias como consecuencia de obstrucciones mecaacutenicas o padecimientos de la motilidad esofaacutegica
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Siacutentomas y signosEn la semiologiacutea de la disfagia esofaacutegica es de intereacutes lo siguiente
Sitio al que se refiere la molestia Momento de la deglucioacuten en que aparece la
disfagiaiquestEs a liacutequidos iquestEs a liacutequidos y a soacutelidos iquestProgresoacute de liacutequidos a soacutelidos iquestTiempo que
tardoacute en progresarTemporalidad de la molestia (reciente croacutenica
de meses o antildeos)iquestEs continua episoacutedica o intermitente Siacutentomas acompantildeantes particularmente
pirosis reflujo peacuterdida de peso dolor toraacutecicoAntecedente de reflujo croacutenico ingestioacuten de
caacuteusticos cirugiacutea esofaacutegica
El siacutentoma fundamental es la dificultad para deglutir segundos despueacutes de iniciar el proceso la sensacioacuten se puede referir a cualquier tercio del esoacutefago dependiendo del tipo de lesioacuten y del sitio obstruidoVariables semioloacutegicasEn los problemas de motilidad esofaacutegica (discinesia del esfiacutenter acalasia espasmo esofaacutegico esoacutefago en ldquocascanuecesrdquo) la disfagia es tanto a soacutelidos como a liacutequidos
La disfagia que progresa de liacutequidos a soacutelidos (mecaacutenica progresiva) es la presentacioacuten habitual en la obstruccioacuten mecaacutenica de cualquier causa como estenosis esofaacutegica benigna o por carcinoma
La disfagia mecaacutenica intermitente es comuacuten en anillos esofaacutegicos
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En la acalasia la disfagia es progresiva tanto a soacutelidos como a liacutequidos
El espasmo esofaacutegico difuso cursa con intermitencias de disfagia a soacutelidos y liacutequidos
La disfagia en el anillo esofaacutegico inferior es intermitente y soacutelo a soacutelidos
El globus histeacuterico se define como la sensacioacuten de cuerpo extrantildeo en la faringe como un ldquonudordquo o ldquoestorbordquo El paciente intenta deglutirlo o expulsarlo y obviamente no lo logra La odinofagia estaacute ausente
El globus histeacuterico es maacutes frecuente en mujeres y en sujetos con trastornos emocionales Los estudios convencionales y dinaacutemicos son normales El tratamiento esta dirigido principalmente a brindar tranquilidad
Reflujo gastroesofaacutegico
Generalidades
Es un padecimiento secundario a cambios o alteraciones de la unioacuten gastroesofaacutegica como incompetencia del esfiacutenter esofaacutegico inferior relajaciones transitorias del esfiacutenter o hernia hiatal Con el tiempo el reflujo croacutenico puede producir esofagitis y en consecuencia estenosis cicatrizal esofaacutegica
El reflujo gastroesofaacutegico es responsable del 75 de las patologiacuteas esofaacutegicas Estudios reportan que el 7 de los individuos normales experimentan pirosis una vez al diacutea y el 36 tienen sintomatologiacutea de reflujo una vez
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al mes aproximadamente el 20 al 40 de la poblacioacuten de paiacuteses occidentales experimentan pirosis y maacutes del 25 de las embarazadas lo tienen por lo menos una vez al diacutea
Siacutentomas
El reflujo fisioloacutegico se presenta en personas normales sin llegar a producir siacutentomas ni lesiones esofaacutegicas
Por mucho tiempo la mayoriacutea de los siacutentomas del reflujo patoloacutegico se atribuiacutean a la hernia hiatal ahora se sabe que son manifestaciones de esofagitis (posreflujo)
El reflujo gastroesofaacutegico patoloacutegico incluye todas las manifestaciones de esofagitis y los siacutentomas pueden ser tiacutepicos atiacutepicos y secundarios a complicaciones son tiacutepicos y especiacuteficos la pirosis y regurgitacioacuten aparecen en un tercio de los casos y su severidad no siempre correlaciona con el grado de esofagitis
Son siacutentomas atiacutepicos el dolor toraacutecico tos croacutenica cambios de voz una variedad de siacutentomas pulmonares como episodios de tos nocturna Estudios de monitoreo del pH esofaacutegico certifican la correlacioacuten de estas manifestaciones con el reflujo el 25 de adultos con tos croacutenica y el 80 con episodios de asma croacutenica idiopaacutetica se deben a reflujo Otros siacutentomas atiacutepicos son sudoracioacuten nocturna halitosis otalgia y tortiacutecolis intermitente
La pirosis por reflujo suele ser estable por largo tiempo con periodos cortos de exacerbacioacuten y remisioacuten la medicacioacuten antiaacutecida controla la molestia que recurre al
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suspender el tratamiento En estos casos la observacioacuten endoscoacutepica debe ser continua para certificar esofagitis y observar la progresioacuten o no a complicaciones como esofagitis erosiva estenosis esofaacutegica o al esoacutefago de Barrett (el esoacutefago de Barrett es una displasia precursora de carcinoma con un riesgo de progresioacuten de 01 a 05
La progresioacuten no es comuacuten si el estudio documenta ausencia de erosiones esofaacutegicas y de cambios inflamatorios de visualizarse esofagitis erosiva debe continuarse la terapeacuteutica meacutedica y repetir la endoscopia para certificar la curacioacuten y excluir las complicaciones de identificarse el esoacutefago de Barrett el padecimiento puede seguir un curso benigno o permanecer sin cambios durante antildeos o deacutecadas aunque el esoacutefago de Barrett disminuye la expectativa de vida en un 10 por el riesgo de adenocarcinoma esofaacutegico
En los nintildeos el reflujo gastroesofaacutegico es difiacutecil de demostrar ya que los siacutentomas son atiacutepicos como voacutemitos repetidos tos y problemas respiratorios otras veces llanto frecuente dificultad para ganar peso mal aliento rehusan ingerir alimentos o eructos frecuentes Se estima que de los 4 millones de bebeacutes que nacen por antildeo en los Estados Unidos maacutes del 35 tienen reflujo en los primeros meses de su vida muchos para el antildeo de edad ya no lo presentan un pequentildeo pero significante nuacutemero persiste con el problema
En la estenosis esofaacutegica secundaria a reflujo croacutenico la disfagia es progresiva y mecaacutenica y aparece al inicio de la deglucioacuten al principio es a soacutelidos y con el tiempo a liacutequidos La pirosis es frecuente Por lo comuacuten son pacientes de la tercera edad con reflujo croacutenico
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menos veces es por el siacutendrome Zollinger-Ellison (es una afeccioacuten causada por la produccioacuten anormal de la hormona gastrina por tumores que usualmente estaacuten localizados en la cabeza del paacutencreas o en el intestino delgado superior) o secundaria a lesiones en el esoacutefago por sonda nasogaacutestrica (colocada por largo tiempo) o como manifestacioacuten de esclerodermia
Otras estenosis no relacionadas con reflujo son por esofagitis infecciosas ingestioacuten de sustancias quiacutemicas irritantes (aacutecidos o caacuteusticos) ingestioacuten de medicamentos irritantes o posradiacioacuten
Hernia esofaacutegica
Se conocen dos tipos de hernias esofaacutegicas la hiatal por deslizamiento y la paraesofaacutegica la hiatal es una anomaliacutea adquirida de la unioacuten esofagogaacutestrica que favorece la proyeccioacuten de la saco herniado hacia el toacuterax se observa en casi el 15 de los estudios esofagogaacutestricos con bario como un hallazgo incidental no sintomaacutetico
Aunque la mayoriacutea son asintomaacuteticas en la hernia hiatal siempre existe el riesgo potencial que se desarrolle reflujo erosiones gaacutestricas anemia por deficiencia de hierro y sangrado gastrointestinal por isquemia de la mucosa gaacutestrica herniada
Las hernias paraesofaacutegicas son poco comunes y se deben a alteracioacuten de la membrana frenoesofaacutegica Puede no haber siacutentomas en ocasiones hay dolor disfagia y sangrado
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AcalasiaLa acalasia es la enfermedad esofaacutegica motora primaria maacutes comuacuten con una prevalencia de 10 por cada 100 mil habitantes de etiologiacutea desconocida aunque se conoce su histopatologiacutea puede ocurrir a cualquier edad pero usualmente es entre los 30 y 60 antildeos Histopatoloacutegicamente es una degeneracioacuten de los nervios en el plexo Auerbach aunque a veces se afecta el centro vagal hay incompleta relajacioacuten del esfiacutenter esofaacutegico inferior (acalasia significa insuficiencia de relajacioacuten) y aperistalsis completa del cuerpo esofaacutegico y en consecuencia dilatacioacuten del cuerpo del esoacutefago (megaesoacutefago) por aumento de la presioacuten y la debilidad de las contracciones peristaacutelticas
Tambieacuten se le conoce como cardioespasmo o esoacutefago aperistaacuteltico La mayor parte de los casos son primarios es decir no se conoce la causa subyacente En una pequentildea proporcioacuten el problema es secundario al caacutencer esofaacutegico o a la enfermedad de Chagas
La disfagia para liacutequidos y soacutelidos es la primera manifestacioacuten La regurgitacioacuten es comuacuten asiacute como la tos nocturna que es su consecuencia En un tercio de los casos hay dolor toraacutecico atiacutepico (no coronario) y pirosis
En resumen los siacutentomas y signos de la acalasia incluyen lo siguiente
Disfagia Regurgitacioacuten de comida no digerida Tos particularmente cuando el paciente se inclina
hacia delante se acuesta o estaacute dormido
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Peacuterdida de peso Dolor toraacutecico que puede irradiarse hacia espalda
cuello o brazosEn ocasiones pirosis Hipo frecuente
Son complicaciones frecuentes el reflujo esofaacutegico el esoacutefago de Barrett y neumoniacutea por aspiracioacuten
La combinacioacuten de acalasia insuficiencia adrenal no produccioacuten de laacutegrimas es comuacuten en nintildeos y de causa desconocida aunque en algunas regiones puede ser producida por la enfermedad de Chagas o por infeccioacuten por Trypanosoma cruzi
En 1977 se describieron un grupo de pacientes con dolor toraacutecico tipo anginoso y coronariografiacutea normal y que teniacutean alteraciones manomeacutetricas del esoacutefago a eacutesta anomaliacutea motora se le denominoacute esoacutefago en ldquocascanuecesrdquo Es hallazgo de estudio manomeacutetrico en pacientes referidos por tener dolor toraacutecico no cardiaco El esoacutefago muestra contracciones peristaacutelticas normales pero de gran amplitud El problema se alivia con medicamentos bloqueadores de los canales del calcio (calcioantagonistas) Los pacientes de ordinario presentan manifestaciones de depresioacuten o ansiedad
La manometriacutea esofaacutegica es el mejor meacutetodo para valorar la funcioacuten motora del esoacutefago y del esfiacutenter esofaacutegico inferior es particularmente necesaria para confirmar eacutel diagnoacutestico de alteraciones motoras esofaacutegicas especificas como acalasia esoacutefago de Chagas espasmo difuso esoacutefago de cascanueces esfiacutenter esofaacutegico inferior hipertensivo a su vez sirve para identificar anormalidades esofaacutegicas motoras no especificas
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y trastornos motrices secundarios a esclerodermia dermatomiostiis polimiositis y enfermedades del tejido conectivo Disfagia en el caacutencer esofaacutegico
La disfagia es raacutepidamente progresiva primero a soacutelidos y despueacutes a liacutequidos La peacuterdida de peso es comuacuten asiacute como la anorexia Es mas frecuente en individuos de la tercera edad
La incidencia del carcinoma escamoso del esoacutefago en Estados Unidos de Norteameacuterica es cerca de 26 por 100 mil habitantes El riesgo es mayor en alcohoacutelicos y en fumadores tambieacuten en infectados por papilomavirus ingestioacuten de lejiacutea acalasia siacutendrome de Plummer-Vinson enfermedad celiacuteaca y exposicioacuten a radiacioacuten
Los siacutentomas son disfagia con progresioacuten raacutepida de soacutelidos a liacutequidos anorexia y peacuterdida de peso
El adenocarcinoma de esoacutefago ha aumentado en incidencia en los uacuteltimos 30 antildeos superando al de ceacutelulas escamosas a diferencia de eacuteste se inicia principalmente en el esoacutefago distal en un esoacutefago de Barrett en individuos con reflujo croacutenico gastroesofaacutegico (El esoacutefago de Barrett es una displasia precursora de carcinoma con un riesgo de progresioacuten de 01 a 05
El diagnoacutestico puede retardarse ya que solo la mitad de los pacientes con Barrett tienen pirosis y por ello la endoscopia no se realiza
Es importante reconocer el Barret durante la endoscopia inicial aparece como una prolongacioacuten proximal
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de mucosa roja la definicioacuten claacutesica es el cambio o transicioacuten de mucosa escamosa a columnar 3 cm por arriba del esfiacutenter esofaacutegico inferior El carcinoma escamoso es maacutes prevalerte en Asia y asociado con la ingestioacuten de alcohol yo el tabaquismo
Anillos esofaacutegicos
Los anillos esofaacutegicos son hallazgo comuacuten accidental en estudios radioloacutegicos y endoscoacutepicos ya que muchos son asintomaacuteticos se reconocen 4 tipos de anillos esofaacutegico cervical esofaacutegico inferior o anillo de Schatzki esofaacutegico medio y anillo muscular
El anillo esofaacutegico cervical se encuentra en el segmento postcricoideo microscoacutepicamente corresponde a un pliegue de esoacutefago normal con perdida de tejido conectivo la patogeacutenesis no se conoce La mayoriacutea son asintomaacuteticos puede haber disfagia intermitente a soacutelidos o siacutentomas de aspiracioacuten pulmonar
El anillo esofaacutegico inferior de Schatzki de patogeacutenesis desconocida es el maacutes comuacuten descrito por Templeton en 1944 aunque su importancia cliacutenica se reconocioacute hasta 1953 Se localiza en la unioacuten esofagogaacutestrica el borde superior del anillo presenta epitelio estratificado y el borde inferior columnar en el centro del anillo hay acuacutemulos de tejido fibroacutetico e infiltrado celular
Es delgado y membranoso mide 2 mm y lo conforman mucosa y submucosa con frecuencia es asintomaacutetico de no ser causa disfagia mecaacutenica intermitente con alteraciones transitorias para deglutir y regurgitacioacuten el dolor toraacutecico es comuacuten
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El anillo de Schatzki es la causa maacutes comuacuten de disfagia intermitente a soacutelidos otras veces es tanto a soacutelidos como a liacutequidos dependiendo del grado de constriccioacuten
El anillo esofaacutegico medio es poco frecuente y no se conoce su incidencia real Se relaciona con otras patologiacuteas como desoacuterdenes hematoloacutegicos siacutendrome hueacutesped vs injerto padecimientos dermatoloacutegicos severos esofagitis infecciosa La mayoriacutea refieren disfagia y odinofagia y en la endoscopia se demuestra descamacioacuten del epitelio esofaacutegico Todos los casos se resuelven mediante la dilatacioacuten esofaacutegica
El anillo muscular es aun maacutes raro e incluso algunos niegan su existencia Se describe sobre todo en nintildeos y se caracteriza por hipertrofia muscular anular en el cuerpo esofaacutegico
Esclerodermia esofaacutegica
La esclerodermia es una enfermedad croacutenica auto-inmune del tejido conectivo mas frecuente en mujeres puede ser localizada o sisteacutemica Generalmente afecta diversas partes del cuerpo como piel esoacutefago tracto gastrointestinal pulmones rintildeones corazoacuten y otros oacuterganos internos Tambieacuten vasos sanguiacuteneos muacutesculos y articulaciones
La esclerodermia en el esoacutefago produce atrofia y esclerosis particularmente del esoacutefago distal Con el tiempo hay imposibilidad para la contraccioacuten del esfiacutenter esofaacutegico inferior y aparece reflujo intenso Tiacutepicamente hay disfagia progresiva tanto a soacutelidos como a liacutequidos tardiacuteamente el reflujo croacutenico produce estenosis
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Espasmo esofaacutegico difusoEl espasmo esofaacutegico difuso es una enfermedad motora poco comuacuten asociada a la degeneracioacuten de los nervios del plexo de Auerbach que se manifiesta por episodios intermitentes de dolor toraacutecico disfagia o ambos Pocas veces el espasmo esofaacutegico difuso finaliza en acalasia
El padecimiento es debido a alteraciones neuronales de la musculatura esofaacutegica causadas por reflujo aacutecido estreacutes la ingestioacuten frecuente de comida muy caliente o muy friacutea o bebidas carbonatadas
NaacuteuseaLa naacuteusea es una sensacioacuten molesta y desagradable que presagia la urgencia de vomitar Maacutes que una enfermedad es un siacutentoma de muchas patologiacuteas es comuacuten en pacientes sometidos a quimioterapia o despueacutes de la anestesia general es frecuente en el primer trimestre del embarazo y cuando es moderada se considera normal
Otras causas son alcoholismo gastritis alcohoacutelica tumores cerebrales enfermedades malignas depresioacuten intoxicacioacuten alimenticia infarto miocaacuterdico migrantildea pancreatitis aguda y sobre todo las enfermedades vestibulares que se acompantildean de veacutertigo entre otras
Aunque la naacuteusea y el voacutemito pueden presentarse por separado la presentacioacuten conjunta es muy frecuente
VoacutemitoEl voacutemito es la expulsioacuten forzada de contenido gaacutestrico a traveacutes de la boca y a veces por la nariz Es consecuencia
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de un arco reflejo en donde intervienen los nervios vago glosofariacutengeo trigeacutemino y las viacuteas cerebrales
El aacuterea central del voacutemito la conforman dos zonas la zona emeacutetica se situacutea cerca del centro respiratorio en la formacioacuten reticular la otra es la zona de quimiorreceptores del piso del cuarto ventriacuteculo hacia estos sitios llegan estiacutemulos del intestino y de otras partes del organismo particularmente del aparato laberiacutentico
La zona gatillo de los quimiorreceptores contiene numerosos receptores dopamina D2 serotonina opioides acetilcolina y sustancia P El sistema vestibular estimulado al someterse el individuo a movimientos bruscos o de rotacioacuten como viajar en barco o en avioacuten enviacutea informacioacuten al cerebro a traveacutes del VIII par ocasionando veacutertigo que con frecuencia se asocia con sensacioacuten de embotamiento o aturdimiento malestar general desequilibrio y naacuteuseas
El nervio vago se activa por estiacutemulos en faringe o en la mucosa gastrointestinal por diversos factores como infecciones radiaciones quimioterapia traumatismos distensioacuten entre otros desde estos sitios parten impulsos al activarse los 5-HT receptores hacia el centro del voacutemito El sistema nervioso central puede producir voacutemito en padecimientos psiquiaacutetricos y como respuesta al estreacutes
En el acto del voacutemito el antro gaacutestrico se contrae y al uniacutesono se suceden movimientos respiratorios con la glotis cerrada y despueacutes contracciones continuas y sostenidas de los muacutesculos abdominales el diafragma desciende a la vez que se eleva el cardias y es entonces cuando se relaja el esfiacutenter gastroesofaacutegico
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Intervienen 3 tipos de acciones que se originan en la meacutedula en el sistema nervioso parasimpaacutetico y en el simpaacutetico desencadenando los siguientes eventos
Aumento de la salivacioacuten (sistema parasimpaacutetico) retroperistalsis que se inicia a mitad del intestino delgado
Vaciamiento del contenido intestinal en el estoacutemago una vez que se relaja el esfiacutenter piloacuterico
Sudoracioacuten y aumento de la frecuencia cardiaca por respuesta del sistema nervioso central (simpaacutetico)
Durante el voacutemito hay inspiracioacuten con la glotis cerrada y se reduce la presioacuten intratoraacutecica aumenta la presioacuten abdominal al contraerse los muacutesculos abdominales y el contenido gaacutestrico se evacua hacia el esoacutefago al relajarse el esfiacutenter esofaacutegico inferior
El voacutemito de ordinario va precedido por arqueos Los neurotransmisores que regulan el voacutemito no son bien conocidos pero se sabe que inhibidores como dopamina histamina y serotonina suprimen el acto a vomitar lo que sugiere que juegan un papel importante en el mantenimiento del ciclo del voacutemito pudieran tambieacuten participar la vasopresina y neuroquininas
SemiologiacuteaLa semiologiacutea del voacutemito es de intereacutes particular en lo siguiente
Desencadenantes agravantes y provocantes Acompantildeantes Cantidad Calidad o contenido del voacutemito
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Cronologiacutea (inicio horario frecuencia periodicidad duracioacuten evolucioacuten)
El contenido del voacutemito por su alta concentracioacuten en iones hidroacutegenos es bastante aacutecido El voacutemito de lo recieacuten ingerido se denomina alimentario el que contiene gran cantidad de liacutequido biliar es de color verde y se observa en los voacutemitos repetidos En la obstruccioacuten intestinal el voacutemito de larga evolucioacuten puede ser fecaloide
Los voacutemitos matutinos previos a la ingestioacuten de alimentos son comunes en el embarazo alcoholismo agudo y croacutenico tabaquismo y en la psiconeurosis
En el voacutemito posprandial es importante definir el tiempo transcurrido desde la ingestioacuten de alimentos y el voacutemito y la asociacioacuten con otros siacutentomas en particular dolor abdominal diarrea hipertermia y distensioacuten abdominal
Diversos medicamentos pueden producir naacuteusea y voacutemito como anticonceptivos desinflamatorios entre otros
Los voacutemitos frecuentes y repetidos pueden complicarse con deshidratacioacuten desequilibrio electroliacutetico alcalosis metaboacutelica desgarros de la unioacuten gastroesofaacutegica sangrados y broncoaspiracioacuten
La naacuteusea y el voacutemito que acompantildea a alteraciones del VIII par suelen acompantildearse de veacutertigo peacuterdida del equilibrio y siacutentomas otoloacutegicos
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Arcada o arqueo
Es una serie de movimientos respiratorios espasmoacutedicos que se realizan con la boca y glotis cerradas al uniacutesono se contraen los muacutesculos abdominales son frecuentes acompantildeantes la naacuteusea sudoracioacuten taquicardia y sialorrea el arqueo puede culminar o no en el voacutemito
Las arcadas y voacutemitos repetidos e intensos con el cardias no relajado ocasionan el Siacutendrome de Mallory-Weiss caracterizado por hematemesis masiva con o sin melena siempre se presenta luego de arcadas o voacutemito persistentes sin dolor Se caracteriza por erosiones o desgarros uacutenicos o simples de la mucosa de la unioacuten gastroesofaacutegica pueden ocurrir en una circunferencia en una longitud de 3-20 mm y un ancho de 2-3 mm a lo largo del eje longitudinal del esoacutefago Es caracteriacutestico de alcohoacutelicos y maacutes comuacuten en hombres que en mujeres Es responsable de 5 a 10 de los casos de sangrado de tubo digestivo alto
BascaBasca es un teacutermino probablemente de origen ceacuteltico y significa naacuteusea agitacioacuten nerviosa congoja desmayo o boqueada tambieacuten significa asco o aversioacuten Se utiliza poco como teacutermino cliacutenico
RegurgitacioacutenEs el reflujo de un liacutequido o un semiliacutequido en direccioacuten contraria a lo normal como hacia la boca desde el esoacutefago o estoacutemago sin naacuteuseas o voacutemitos acompantildeada de alimentos sin digerir o a medio digerir El reflujo gastroesofaacutegico de hecho es regurgitacioacuten Es comuacuten y normal en lactantes
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HematemesisSe considera sangrado digestivo alto toda peacuterdida hemaacutetica que provenga de alguacuten sitio entre el esfiacutenter esofaacutegico superior y el aacutengulo duodenoyeyunal es un problema frecuente y con gran morbilidad con una mortalidad global de 8 a 12 La causa maacutes comuacuten son uacutelceras peacutepticas y despueacutes gastritis erosiva
Se manifiesta cliacutenicamente como hematemesis yo melena con diversos grados de alteracioacuten hemodinaacutemica dependiendo del sitio de sangrado velocidad y cuantiacutea de la perdida sanguiacutenea La peacuterdida sanguiacutenea se clasifica en leve moderada o masiva es masiva si se pierde maacutes del 30-40 del volumen sanguiacuteneo sucede en el de 10-15 de los sangrados y se produce al horadarse una arteria en el sitio de la uacutelcera o en gastritis erosivas
EtiologiacuteaLa uacutelcera peacuteptica es la causante del 50-75 de casos siendo la duodenal 4 veces maacutes frecuente que la gaacutestrica
La gastritis erosiva puede comprometer la mucosa e incluir la muscular de la mucosa Es comuacuten en alcohoacutelicos o en los que ingieren medicamentos antiinflamatorios (AINES) yo esteroides
Las vaacuterices esofaacutegicas son causa de hemorragia en cirroacuteticos con hipertensioacuten portal condicionan el sangrado el aumento de la presioacuten dentro de las vaacuterices y las uacutelceras de la esofagitis coincidente
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La hernia hiatal puede ocasionar hemorragia oculta detectada en el examen de las heces o sospechada por la existencia de anemia por deficiencia de hierro (biometriacutea hemaacutetica) La hemorragia se produce por esofagitis peacuteptica secundaria a reflujo
El desgarro de la mucosa esofaacutegica en el siacutendrome Mallory-Weiss ya descrito se produce en la zona de unioacuten esoacutefago-gaacutestrica y puede ser fuente de sangrado
Causas menos frecuentes son neoplasias gaacutestricas discrasias sanguiacuteneas enfermedades de la coagulacioacuten lesiones vasculares como angiomas y uremia entre otros
Toda hemorragia digestiva es potencialmente grave y motivo de esfuerzos diagnoacutesticos y terapeacuteuticos intensos El enfoque inicial es evaluar la cantidad sangre perdida y restaurar el volumen intravascular para ello son de utilidad los signos vitales en particular pulso y presioacuten sanguiacutenea incluyendo la hipotensioacuten que se presenta en el cambio de posicioacuten del paciente (de acostado a sentado o a parado) se le denomina hipotensioacuten ortostaacutetica
Otros marcadores precisos de peacuterdida sanguiacutenea son la concentracioacuten de hemoglobina y el hematocrito
La peacuterdida de volumen circulante debe restablecerse de inmediato con liacutequidos intravenosos y posteriormente con sangreUn vez que se estabiliza la hemodinamia al paciente a menos que haya contraindicacioacuten se continua con el estudio endoscoacutepico para certificar la patologiacutea sitio y cantidad de sangrado y determinar el pronoacutestico La endoscopia tambieacuten puede ser terapeacuteutica
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En el interrogatorio se enfatiza en lo siguiente
Antecedente de ingestioacuten reciente de bebidas alcohoacutelicas o medicamentos AINES aspirina o esteroides
Cantidad estimada de sangre perdida (versioacuten del paciente o testigos)
Coexistencia o no de siacutentomas generales como siacutencope lipotimias hipotensioacuten ortostaacutetica
Antecedente o coexistencia de dolor abdominal Antecedente o coexistencia de enfermedad
hepaacuteticaAntecedente de sangrados similares Antecedente reciente de arqueos violentos
(siacutendrome de Mallory Weiss)
Se presta especial atencioacuten a la alteracioacuten de los signos vitales y a los cambios posturales de la presioacuten arterial cuando el paciente cambia de posicioacuten de acostado a sentado o parado (hipotensioacuten ortostaacutetica) una caiacuteda de 20 mm de Hg al cambiar de posicioacuten indica una peacuterdida aproximada de 1000 cc de sangre El hematocrito y la hemoglobina en sangre dan una idea aproximada del volumen de sangre perdido
MelenaMelena es la evacuacioacuten de sangre oscura se presenta sola o acompantildeando a la hematemesis El color negro de las heces lo imprime la hematina de la sangre digerida por el aacutecido del jugo gaacutestrico Son suficientes 20 mililitros de sangre para producir melena
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La melena a diferencia de la hematemesis que solo procede del aparato digestivo superior puede provenir de cualquier parte del tubo digestivo siempre y cuando el recorrido de la sangre sea lento y de tiempo a las bacterias intestinales de digerir la sangre y tornarla oscura se requiere al menos de 14 horas para que la sangre se digiera por las bacterias en el intestino si el traacutensito intestinal es menor de 14 horas la sangre aparece roja y no meleacutenica La maacutes de las veces la melena proviene de viacuteas digestivas altas acompantildeando o no a la hematemesis
En las hemorragias gastrointestinales de maacutes de 1 litro las heces pueden persistir oscuras durante varios diacuteas despueacutes de cesar la hemorragia
La falsa melena son heces negras secundarias a la ingestioacuten de hierro carboacuten antiaacutecidos con bismuto Pepto Bismol entre otros
La hematoquexia (hematoquezia) es el sangrado rojo rectal que de ordinario proviene de la porcioacuten inferior del tubo digestivo suele ser escaso rojo rutilante y aparece inmediatamente despueacutes o junto con la evacuacioacuten La causa maacutes comuacuten en adultos son hemorroides y diverticulosis menos veces por caacutencer colorectal
En el neonato la hematoquexia puede ser el por haber ingerido sangre en el momento del parto o siacutentoma inicial de enterocolitis necrotizante
En adolescentes y joacutevenes puede ser por enfermedades inflamatorias del intestino en particular colitis ulcerativa
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Dolor abdominalEl dolor abdominal es un sintoma muy comum por la diversidad de oacuterganos y estructuras contenidas en la cavidad Una historia cliacutenica detallada y el anaacutelisis semioloacutegico meticuloso del dolor aclaran con frecuencia sino todos muchos problemas diagnoacutesticos
El dolor abdominal puede ser somaacutetico visceral o referido el somaacutetico aparece cuando un estiacutemulo potencialmente dantildeino excita los receptores en la piel muacutesculos articulaciones o en los receptores viscerales
El dolor visceral se produce por estiacutemulos mecaacutenicos o quiacutemicos de las terminaciones nerviosas amieliacutenicas localizadas en la mucosa y en las capas musculares de las viacutesceras huecas en la serosa de los oacuterganos soacutelidos mesenterio y peritoneo parietal posterior
Las terminaciones amieliacutenicas son insensibles al tacto calor o proceso que implique reaccioacuten inflamatoria pero se produce dolor cuando se produce un estiramiento raacutepido de estas fibras nerviosas (estiacutemulo mecaacutenico) como sucede cuando hay una distensioacuten aguda de una viacutescera hueca como en la oclusioacuten intestinal o traccioacuten de la serosa de un oacutergano como la distensioacuten de la caacutepsula de Glisson en la hepatitis aguda entre otras
El dolor visceral se caracteriza por ser un dolor mal localizado y difuso Esto es debido a que la inervacioacuten de la mayoriacutea de las viacutesceras es multisegmentaria y sus terminaciones nerviosas son menores que las de los oacuterganos altamente sensitivos como la piel El dolor se refiere como coacutelico retortijoacuten calambre o urente y no se exacerba con elos movimientos a diferencia del
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dolor somaacutetico A menudo se acompantildea de siacutentomas del sistema nervioso autoacutenomo como sudoracioacuten naacuteuseas voacutemitos inquietud palidez e hipotensioacuten
El dolor somaacutetico se produce por irritacioacuten por agentes quiacutemicos o inflamatorios de las terminaciones nerviosas localizadas en el peritoneo parietal es frecuente en la peritonitis
En general es maacutes intenso y mas localizado que el dolor visceral al grado que se puede referir con un dedo referencia que correlaciona con el sitio anatoacutemico afectado por ejemplo el dolor en el punto de McBurney producido por inflamacioacuten parietal en la apendicitis aguda A diferencia del dolor visceral se exacerba con los movimientos o con las maniobras que aumentan la presioacuten intraabdominal por ello el enfermo tiende a permanecer inmoacutevil
El dolor referido es percibido en aacutereas alejadas al sitio anatoacutemico que lo origina ello se debe a la convergencia en el mismo segmento espinal de neuronas aferentes viscerales con neuronas aferentes somaacuteticas de diferentes regiones anatoacutemicas Habitualmente es referido en la piel aunque puede percibirse en tejidos maacutes profundos y suele estar bien localizado tendiendo a aparecer a medida que el estiacutemulo visceral se hace maacutes intenso
En el dolor referido con frecuencia es posible identificar su causa en base a la semiologiacutea del dolor evolucioacuten y la exploracioacuten cliacutenica repetida
Son ejemplos de dolor referido el que se percibe en el hombro o cuello por estiacutemulos irritativos del aacuterea central del diafragma y el dolor referido a hipogastrio
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regioacuten inguinal o regioacuten interna del muslo superior en los caacutelculos ureterales y el referido al aacuterea periumbilical en la fase inicial de la apendicitis aguda (por la viacutea del nervio dorsal X) otros ejemplos son el referido a la regioacuten umbilical en padecimientos duodenales el de la la hernia hiatal referido al epigastrio por la viacutea dorsal VII y VIII el del paacutencreas y vesiacutecula referido al epigastrio y el de la de vesiacutecula y viacuteas biliares que se refiere al epigastrio y a la escaacutepula derecha
Entidades patoloacutegicas y dolor referidoEntidades patoloacutegicas Localizacioacuten del dolor
Colecistitis aguda coacutelico biliar hepatitis aguda uacutelcera duodenal neumoniacutea del loacutebulo inferior derecho
Cuadrante superior derecho
Apendicitis diverticulitis cecal embarazo ectoacutepico derecho quiste ovaacuterico derecho torsioacuten de quiste ovaacuterico derecho
Cuadrante inferior derecho
Gastritis aguda pancreatitis aguda patologiacutea espleacutenica neumoniacutea de loacutebulo inferior izquierdo
Cuadrante superior izquierdo
Diverticulitis del colon izquierdo embarazo ectoacutepico izquierdo quiste ovaacuterico roto izquierdo torsioacuten ovaacuterica izquierda
Cuadrante inferior izquierdo
Apendicitis aguda en fase temprana gastroenteritis adenitis mesenteacuterica infarto miocaacuterdico pancreatitis
Liacutenea media del abdomen o regioacuten periumbilical
Aneurisma abdominal coacutelico renal pielonefritis
Flancos
Pancreatitis aguda aneurisma abdominal roto apendicitis retrocecal uacutelcera duodenal posterior
Irradiacioacuten del dolor hacia la espalda
Embarazo ectoacutepico de cualquier sitio quiste ovaacuterico roto de cualquier sitio enfermedad inflamatoria peacutelvica endometriosis infeccioacuten del tracto urinario
Regioacuten suprapuacutebica o abdomen inferior
Son muacuteltiples las patologiacuteas que pueden manifestarse con dolor abdominal agudo y la incidencia variacutea seguacuten se trate de consultas en el domicilio consulta externa o en un servicio de urgencia En la consulta externa la mayoriacutea son casos no quiruacutergicos como gastroenteritis dispepsias dismenorrea y otros trastornos abdominales
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inespeciacuteficos En los servicios de urgencias son entidades que con frecuencia requieren hospitalizacioacuten y tratamiento quiruacutergico como coacutelico renal coacutelico biliar apendicitis colecistitis pancreatitis oclusioacuten intestinal salpingitis diverticulitis y perforacioacuten de viacutescera hueca
Es de suma importancia la elaboracioacuten de una historia cliacutenica completa cuidadosa ordenada y detallada En los antecedentes es uacutetil conocer sobre intervenciones quiruacutergicas abdominales uacutelcera peacuteptica patologiacutea biliar enfermedad diverticular pancreatitis enfermedades cardiovasculares diabetes y otras enfermedades metaboacutelicas muchas de estas patologiacuteas pudieran guardar relacioacuten directa con el padecimiento actual
En la semiologiacutea del dolor abdominal se precisa aparicioacuten (suacutebita progresiva) tipo (coacutelico urente) relacioacuten con la ingesta intensidad (leve moderada severa) localizacioacuten (cuadrantes del abdomen) irradiaciones evolucioacuten siacutentomas y signos acompantildeantes (naacuteuseas voacutemitos palidez) factores agravantes y atenuantes Todos estos datos pero en particular la localizacioacuten e irradiacioacuten del dolor pueden proporcionar al cliacutenico la clave que explique la etiopatogenia del padecimiento
El examen fiacutesico debe ser sistemaacutetico para probar fundamentar o excluir las hipoacutetesis elaboradas en el interrogatorio y para descubrir anomaliacuteas no sospechadas
Exploracioacuten fiacutesica en el dolor abdominal
La exploracioacuten abdominal se lleva a cabo con el paciente en decuacutebito supino y en un ambiente tranquilo Se inicia una palpacioacuten superficial en un sector del abdomen distante a la zona dolorosa y de ser posible cuando el
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paciente esteacute distraiacutedo para lograr disminuir o abolir cualquier componente subjetivo que pudiera interferir
Se determina el grado de dolor que la palpacioacuten provoca y si hay o no defensa y rigidez muscular La contractura abdominal involuntaria es indicadora de proceso inflamatorio agudo subyacente que de ordinario requiere tratamiento quiruacutergico por ello es importante distinguir la contractura-defensa abdominal voluntaria que el paciente realiza ante el temor de presentar dolor de la involuntaria
Cuando la contractura es generalizada (ldquovientre en tabla o maderardquo) es un signo tiacutepico de peritonitis generalizada La contractura abdominal localizada es comuacuten en la apendicitis (fosa iliacuteaca derecha) o en el hipocondrio derecho en la colecistitis aguda
En la peritonitis generalizada es comuacuten el signo de rebote que se hace presente inmediatamente despueacutes de la descompresioacuten del abdomen al realizar la palpacioacuten profunda la investigacioacuten del signo se realiza con cuidado para evitar una brusca descompresioacuten
Durante la palpacioacuten profunda del abdomen se investiga sobre masas tumoraciones o oacuterganos palpables una masa puede corresponder a un tumor o a un proceso inflamatorio (plastroacuten apendicular o por diverticulitis perforados del sigmoides)
Se concluye la exploracioacuten abdominal explorando en detalle los orificios herniarios fundamentalmente ante un cuadro de oclusioacuten intestinal ya que muchas veces una hernia estrangulada puede ser la causa (frecuente en mujeres con hernia femoral estrangulada)
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Ascitis
La ascitis es la acumulacioacuten en exceso de liacutequido en la cavidad peritoneal Normalmente el liacutequido es escaso claro transparente y con poca celularidad
La causa maacutes comuacuten de ascitis es la cirrosis con hipertensioacuten portal aunque otros problemas meacutedicos pueden originarla El liacutequido asciacutetico puede ser exudado o trasudado
La cirrosis y la hipertensioacuten portal ocasionan trasudado que se caracteriza por su bajo contenido en proteiacutenas y densidad menor de 1012 y una celularidad menor de 500 a 1000por microlitro siendo las ceacutelulas fundamentalmente mononucleares como macroacutefagos linfocitos y mesoteliales
El trasudado de hecho es un ultrafiltrado de la sangre plasmaacutetica como consecuencia de un aumento en la presioacuten en el sistema de la vena porta o una disminucioacuten de la presioacuten osmoacutetica plasmaacutetica o por la accioacuten de ambos
Otras causales de trasudado son la embolia pulmonar (cavidad toraacutecica) y la insuficiencia ventricular derecha y todos los padecimientos que cursan con hipoalbuminemia como desnutricioacuten y enfermedades terminales
Un exudado es el conjunto de elementos extravasados en un proceso inflamatorio que se depositan en el intersticio de los tejidos o cavidades del organismo Su composicioacuten variacutea pero generalmente incluye agua y
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solutos de la sangre proteiacutenas leucocitos plaquetas y en algunos casos eritrocitos
El material purulento es un ejemplo de exudado y se observa en heridas infectadas y se caracteriza por su gran concentracioacuten de ceacutelulas blancas
El exudado asciacutetico a diferencia del trasudado que es causado por alteraciones de la presioacuten intravascular y osmoacutetica es consecuencia de procesos inflamatorios infecciosos o no como neoplaacutesicos (carcinomatosis peritoneal tuberculosis peritoneal pancreatitis aguda)
Claacutesicamente el exudado y el trasudado se diferencian entre si por la concentracioacuten proteica la densidad y la cuantificacioacuten de DHL En el exudado asciacutetico el contenido proteico es superior a 3gr100 ml y la densidad superior a 1016 en el trasudado asciacutetico el contenido de albuacutemina es menor de 3gr100 y la densidad menor de 1016
Los exudados en general pueden serSerosos Purulentos Fibrinosos Hemorraacutegicos Catarrales
El seroso es comuacuten en inflamaciones menores y se caracteriza por su bajo contenido proteico su consistencia asemeja a la del suero y es comuacuten en la tuberculosis peritoneal y pleural
El exudado purulento contiene ceacutelulas blancas en abundancia fibrinoacutegeno y ceacutelulas tisulares necrosadas
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es comuacuten en infecciones severas y comuacutenmente se le denomina pus
El fibrinoso consta fundamentalmente de fibrinoacutegeno y fibrina es caracteriacutestico de la carditis reumaacutetica tambieacuten se observa en las infecciones estreptocoacutecicas de garganta y pulmoacuten La fibrina con frecuencia se organiza en tejido produciendo fibrosis y adherencias por ello es difiacutecil su resolucioacuten
El exudado hemorraacutegico se observa en traumatismos que producen rupturas en vasos sanguiacuteneos y tambieacuten en neoplasias malignas
El catarral es hallazgo en la nariz y garganta y se caracteriza por altos contenidos de mucina (moco)
Hipertensioacuten portal
Se denomina hipertensioacuten portal el incremento de la presioacuten de la vena por encima de 10 mmHg la presioacuten es regulada por el flujo venoso y la resistencia que se opongan a eacutel ya en el interior o en el exterior del hiacutegado El flujo se determina y regula por la sangre proveniente del aacuterea esplaacutecnica Cuando el gradiente entre la presioacuten de la vena cava y el aacuterbol portal es mayor de 5 mmHg se considera patoloacutegico
El incremento de la presioacuten hidrostaacutetica en la porta unido a la hipoalbuminemia y a la vasodilatacioacuten esplaacutecnica ocasiona ascitis son factores coadyuvantes la retencioacuten de agua y sodio y el hiperaldosteronismo secundario a la cirrosis
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En la cirrosis la hipertensioacuten portal es intrahepaacutetica menos veces es por causas prehepaacutetica o posthepatica son causas prehepaacuteticas una fiacutestula arteriovenosa o la obstruccioacuten mecaacutenica en el hilio hepaacutetico de cualquier naturaleza es causal posthepaacutetica poco comuacuten el Siacutendrome de Budd-Chiari que se caracteriza por hepatomegalia importante y gran ascitis la obstruccioacuten es a nivel de las venas suprahepaacuteticas puede ser congeacutenita o por fibrosis posflebiacutetica
Hallazgos cliacutenicos de la hipertensioacuten portal en la cirrosis
Ascitis y en ocasiones edema perifeacuterico o anasarca
Hepatomegalia en el inicio en fase tardiacutea el hiacutegado es pequentildeo
Esplenomegalia Telangiectasias o nevos araacutecnidos En ocasiones circulacioacuten colateral del abdomen Piel fina delgada Constitucioacuten corporal centriacutepeta con cuerpo
grueso y extremidades delgadas facies cirroacuteticaVarices esofaacutegicas que pueden sangrar o no En grados avanzados encefalopatiacutea al aumentar
el amonio en sangre cuerpos cetoacutenicos y otras sustancias que actuacutean como falsos neurotransmisores
En los exaacutemenes de laboratorio de la cirrosis es comum lo siguiente
Hipoproteinemia con hipoalbuminemia con inversioacuten de la relacioacuten albuacuteminaglobulina (en ocasiones las proteiacutenas totales estaacuten en cifras normales pero la albuacutemina es baja y la globulina alta
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Alteracioacuten de los factores de la coagulacioacuten Incremento no mayor de 500 de las
transaminasasIncremento de fosfatasas alcalina y
gamamaglutamitranspeptidasaLigero aumento de las bilirrubinas En grados avanzados incremento del amoniaco
en sangre
La escala de Child es el sistema maacutes usado para clasificar el grado de disfuncioacuten hepaacutetica de los pacientes con enfermedades hepaacuteticas (como la de Pugh) La escala nacioacute para evaluar el pronoacutestico de los pacientes sometidos a cirugiacutea Se realiza de acuerdo al grado de ascitis las concentraciones plasmaacuteticas de bilirrubina y albuacutemina el tiempo de protrombina y el grado de encefalopatiacutea
Los estudios de imagen son uacutetiles para complementar la informacioacuten en particular la ecografiacutea el TAC y la resonancia magneacutetica
Manifestaciones de ascitis
La ascitis abundante es faacutecil de identificar siendo la distensioacuten abdominal lo maacutes predominante
La ascitis puede ser de inicio suacutebito o gradual persistente de larga duracioacuten intermitente y en algunos casos asintomaacutetica en la ascitis abundante es frecuente la pesadez abdominal y la disnea por el rechazo haciacutea arriba de los hemidiafragmas otras veces hay dolor abdominal vago siacutentomas menos frecuentes son voacutemitos eructos molestias posprandiales anorexia edema entre otros
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Otros siacutentomas pueden deberse a la patologiacutea subyacente por ejemplo edema en miembros inferiores en la cirrosis con hipertensioacuten portal que tambieacuten cursa con telangiectacias ginecomastia equimosis ictericia facies cirroacutetica y en los casos avanzados manifestaciones de encefalopatiacutea
En la ascitis secundaria a insuficiencia cardiaca se encuentran las expresiones de eacuteste padecimiento como ingurgitacioacuten yugular hepatomegalia y edema perifeacuterico
De acuerdo al volumen de la ascitis se consideran tres grados
El grado I que soacutelo se observa mediante estudios de imagen
El grado II se detecta por exploracioacuten fiacutesica particularmente por protrusioacuten del abdomen en los flancos cuando el paciente estaacute en decuacutebito dorsal el liacutequido es comprobable mediante percusioacuten
En el grado III la distensioacuten del abdomen es francamente visible y se confirma por evidente oleada asciacutetica y el signo de la matidez cambiante
La ascitis escasa de menos de un litro puede pasar inadvertida al examen fiacutesico en estos casos es uacutetil ademaacutes de la ecografiacutea el signo del Charco que se realiza mediante la percusioacuten y auscultacioacuten simultaacuteneas del abdomen para ello se coloca al enfermo en pronacioacuten (a gatas) durante 5 minutos una vez en eacutesta posicioacuten se aplica el diafragma del estetoscopiao en la regioacuten periumbilical y al mismo tiempo se percute sobre el flanco
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del enfermo proacuteximo al examinador la onda asciacutetica que resulta puede ser auscultada otra forma de detectar la ascitis miacutenima es mediante la matidez periumbilical que se percibe al percutir eacutesta regioacuten estando el paciente en la misma posicioacuten anterior (ldquoa gatasrdquo)
El signo de la oleada asciacutetica se realiza con el enfermo en decuacutebito dorsal utilizando la percusioacuten combinada con la palpacioacuten con una mano se percute en uno de los flancos y con la otra se trata de percibir la onda liacutequida transmitida es uacutetil solicitar a un ayudante que aplique el borde cubital de su mano comprimiendo la liacutenea medioanterior del abdomen para impedir que la onda se transmita por al pared abdominal
El signo de la matidez cambiante se basa en el principio de que los liacutequidos libres se desplazan hacia las partes declives que se hacen mates a la percusioacuten mientras que las partes altas que contienen viacutesceras huecas dan sonido timpaacutenico
El signo del teacutempano es uacutetil para palpar el hiacutegado o una tumoracioacuten en casos con ascitis consiste en percibir la sensacioacuten de choque del tumor o el oacutergano cuando se comprime bruscamente la pared abdominal sobre el oacutergano o tumor que se desea palpar puede practicarse en cualquier lugar del abdomen
ParacentesisUna vez identificada la ascitis la paracentesis es util para estudiar las caracteriacutesticas del liacutequido y diferenciar entre exudado y trasudado El aspecto macroscoacutepico del liacutequido puede orientar es claro o amarillo pajizo en las hepatopatiacuteas sanguinolento en las neoplasias malignas
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es turbio en la infeccioacuten o inflamacioacuten y lechoso en la ascitis quilosa
El liacutequido asciacutetico se examina en el laboratorio para identificar la cantidad de de proteiacutenas en particular la albuacutemina la citologiacutea es de utilidad en enfermedades malignas el cultivo y tincioacuten gram en infecciones tambieacuten se realiza cuenta de ceacutelulas blancas y rojas pH concentracioacuten de trigliceacuteridos de glucosa entre otros
El gradiente de albuacutemina seacuterica asciacutetica es calculado restando la concentracioacuten de la albuacutemina del liacutequido asciacutetico de la albuacutemina seacuterica en muestras obtenida el mismo diacutea es probablemente el mejor examen para discriminar entre trasudado y exudado El gradiente es alto en los trasudados y bajo en los exudados
Causas de ascitis con gradiente de albuacutemina alto (hipertensioacuten portal)
Cirrosis en maacutes del 80 de los casos Insuficiencia cardiaca derecha o global menos
del 3 de los casosSiacutendrome de Budd-Chiari Pericarditis constrictiva
Causas de ascitis con gradiente de albuacutemina bajo (no hipertensioacuten portal)
Carcinomatosis peritoneal 10 de los casos Tuberculosis peritoneal 2 de los casos Pancreatitis aguda 1 de los casos Serositis de diversas etiologias Siacutendrome nefroacutetico
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IctericiaLa ictericia o icteros es la pigmentacioacuten amarilla de la piel escleroacuteticas y mucosas por depoacutesitos de pigmentos biliares se debe a la alta concentracioacuten de bilirrubina en el plasma Para que la ictericia se manifieste se requieren concentraciones plasmaacuteticas de bilirrubina de 3 a 4 mgdL dependiendo de la pigmentacioacuten de la piel del enfermo ya que es maacutes difiacutecil observarla en la piel obscura
La falsa ictericia se debe a la ingestioacuten excesiva de beta caroteno en cualquiera de sus presentaciones como en la zanahoria y ciertas frutas
En la falsa ictericia la piel toma una coloracioacuten amarillenta (amarillo naranja caracteriacutestica) con mayor concentracioacuten de color en plantas palmas y surcos nasolabiales pero la escleroacutetica permanece blanca (a diferencia de la verdadera ictericia) El caroteno se excreta por las glaacutendulas sebaacuteceas y sudoriacuteparas Metabolismo de la bilirrubinaEl pigmento bilirrubina se encuentra normalmente en el suero como resultado de la destruccioacuten de los eritrocitos Es un producto de la degradacioacuten o catabolismo de la hemoglobina por el sistema reticuloendotelial existe en dos formas la bilirrubina no conjugada o indirecta y la conjugada o directa la no conjugada es transportada hacia el hiacutegado fijada a la albuacutemina en el hiacutegado se convierte en conjugada (directa) por la accioacuten del aacutecido glucuroacutenico y excretada por el sistema biliar
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Los gloacutebulos rojos son destruidos aproximadamente a los 120 diacuteas de salir a la circulacioacuten este mecanismo produce alrededor del 80-85 de la bilirrubina circulante diaria que praacutecticamente en su totalidad estaacute unida a la albuacutemina este complejo no es filtrado por el glomeacuterulo renal y por ello no aparece en la orina para que la bilirrubina pueda ser excretada por la bilis debe ser transformada en bilirrubina conjugada o directa
El metabolismo de la bilirrubina tiene 3 etapas en la etapa prehepaacutetica se forma la bilirrubina no conjugada o indirecta en la etapa hepaacutetica la bilirrubina se transforma abandonando a la albuacutemina hacieacutendose soluble y poder pasar con facilidad a la orina finalmente en la tercera etapa la bilirrubina conjugada se excreta al intestino por las viacuteas biliares en donde las bacterias la transforman en uribilinoacutegeno que al sufrir una uacuteltima oxidacioacuten se convierte en estercobilinogeno que le imprime el color normal a las heces
Un adulto normal produce cerca de 4 miligramos de bilirrubina por kilo de peso corporal y por diacutea entre el 70 al 90 de la bilirrubina circulante se deriva de la hemoglobina de los eritrocitos una vez que son secuestrados y destruidos en el sistema reticuloendoletial por ceacutelulas mononucleares fagociacuteticas principalmente en el bazo hiacutegado y meacutedula oacutesea el resto de la bilirrubina resulta del metabolismo de hemoproteinas como mioglobina citocromos catalasa y peroxidasa
La bilirrubina consiste en una cadena abierta de 4 anillos pirroacutelicos en la hemoglobina por contraste los 4 anillos estaacuten conectados a un anillo mayor denominado porfirina
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La bilirrubina es un pigmento muy similar a la picobilina de ciertas algas que lo utilizan para capturar energiacutea solar y tambieacuten es similar al fotocromo que utilizan las plantas para percibir la luzBilirrubina en el plasmaLos meacutetodos mas comunes para determinar bilirrubina se basan en su acoplamiento con el aacutecido diazotado sulfaniacutelico (aacutecido p-diazo benceno sulfoacutenico) producieacutendo el colorante azobilirrubina La reaccioacuten fue descrita por Ehrlich en 1884 y usada despueacutes por Van de Bergh y Snapper para demostrar la bilirrubina en suero normal
Van den Bergh observo mas adelante que habiacutean dos tipos de bilirrubinas lque podiacutean ser distinguidas usando una reaccioacuten diazo La bilirrubina directa reacciona con diazo sin la presencia de alcohol (acelerador) Esta es la bilirrubina que ha sido conjugada con aacutecido glucoronico por el hiacutegado y es soluble en agua La forma indirecta de bilirrubina no es conjugable y existe en suero sujeta a la albuacutemina Este complejo bilirrubina-albuacutemina no es soluble en agua y por lo tanto requiere de un acelerador o un agente solublizante para remover la bilirrubina de la albuacutemina y reaccione con el aacutecido sulfanilico diazotizado La bilirrubina total en suero es la suma de la directa y la indirecta
La concentracioacuten total de bilirrubina plasmaacutetica en un adulto normal dependiendo del meacutetodo utilizado es menor de 1 a 15 mgdL Teacutecnicas modernas han mostrado que en el plasma existe principalmente bilirrubina no conjugada y soacutelo unas trazas de conjugada
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Niveles normales de bilirrubina son beneacuteficos para el organismo hay evidencias que sugieren es un agente antioxidante protector
Particularidades de la hiperbilirrubinemia indirecta
Se considera hiperbilirrubinemia de predominio indirecto cuando representa maacutes del 30 de la total
La hiperbilirrubinemia indirecta es secundaria a su produccioacuten aumentada por aumento del catabolismo de hemoglobina como en anemias hemoliacuteticas resorcioacuten de hematomas entre otros La hemoacutelisis raramente produce elevaciones de bilirrubina mayores de 6 mgdL
El siacutendrome de Gilbert se caracteriza por disminucioacuten de la capacidad hepaacutetica para conjugar la bilirrubina es un padecimiento geneacutetico que se manifiesta con ictericia moderada (bilirrubina indirecta) tiene una prevalencia en cerca del 5 de la poblacioacuten
Una causa muy infrecuente de elevacioacuten de bilirrubina no conjugada es el siacutendrome de Crigler-Najjar que habitualmente se diagnostica al momento de nacer por hiperbilirrubinemia marcada (gt20 mgdL)
Particularidades de la hiperbilirrubinemia directa
La hiperbilirrubinemia directa se asocia a enfermedades hepaacuteticas con insuficiente capacidad de excrecioacuten
La elevacioacuten de bilirrubina conjugada en sangre es uno de los hallazgos caracteriacutesticos de la obstruccioacuten
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de viacuteas biliares acompantildea de elevacioacuten de fosfatasa alcalina y CGT
Causas frecuentes de hiperbilirrubinemiaa directa
Obstruccioacuten de la viacutea biliar ya sea por caacutelculos tumores de la viacutea biliar cabeza de paacutencreas o aacutempula de Vater
Enfermedades hepaacuteticas colestaacutesicas cirrosis biliar primaria colangitis esclerosante primaria o secundaria hepatotoxicidad por medicamentos y toacutexicos entre otros
La hepatopatiacutea inflamatoria puede producir elevaciones importantes de la bilirrubina por fallas en la excrecioacuten a nivel de la ceacutelula hepaacutetica La bilirrubina es de predominio directo y se acompantildea de elevaciones importantes de aminotransferasas (transaminasas SGPT y SGOT Son ejemplo las hepatitis virales hepatitis por toxicidad de medicamentos (paracetamol halothane intoxicacioacuten con hongos
La cirrosis hepaacutetica puede acompantildearse de elevaciones progresivas de la bilirrubina directa Es importante destacar que la elevacioacuten de bilirrubina es un fenoacutemeno relativamente tardiacuteo en las enfermedades hepaacuteticas croacutenicas y cuando aparece refleja un dantildeo importante de la funcioacuten hepaacutetica
Algunas enfermedades geneacuteticas poco frecuentes se caracterizan por elevaciones aisladas de bilirrubina directa siendo el resto de las pruebas hepaacuteticas normales como el siacutendrome de Rotor y Dubin-Johnson
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Grupos etiopatogeacutenicos de ictericiaTres grupos etiopatogeacutenicos producen ictericia
Prehepaacutetico o hemoliacutetico Hepaacutetico Posthepaacutetico
Ictericia prehepaacuteticaLa ictericia prehepaacutetica o hemoliacutetica es secundaria a un aumento de la hemoacutelisis que puede ser secundaria a enfermedades geneacuteticas como la anemia de ceacutelulas falciformes o la deficiencia de glucosa-6-fosfato de hidrogenasa tambieacuten en algunos padecimientos del rintildeoacuten como en el siacutendrome ureacutemico hemoliacutetico y el paludismo en algunos paiacuteses tropicales
Se caracteriza por exceso de produccioacuten de bilirrubina por hemoacutelisis o por deficiencia de los mecanismos de captacioacuten y conjugacioacuten de la bilirrubina como en las deficiencias congeacutenitas de enzimas que la metabolizan La ictericia es de tinte amarillo limoacuten claro el examen hepaacutetico es normal y puede cursar con esplenomegalia Las pruebas hepaacuteticas muestran aumento de bilirrubina indirecta con transaminasas y fosfatasa alcalina normales No se detecta bilirrubina en la orina y la biometriacutea hemaacutetica se caracteriza por anemia y aumento de reticulocitos El frotis de sangre perifeacuterica generalmente es caracteriacutestico de hemoacutelisisIctericia hepaacuteticaLa ictericia hepaacutetica puede ser causada por hepatitis viral ingestioacuten de alcohol o de medicamentos toacutexicos Hay coluria desde el inicio la ictericia es de tinte amarillo naranja Puede existir hepatomegalia dolorosa
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y en algunos casos esplenomegalia Las pruebas hepaacuteticas muestran aumento de bilirrubina conjugada y transaminasas entre 10 y 100 veces los liacutemites normales la fosfatasa alcalina es normal o poco elevada
Tambieacuten puede ser observada en carcinomas metastaacuteticos al hiacutegado
Ictericia en el neonato
La ictericia fisioloacutegica del recieacuten nacido aparece despueacutes de las 36 primeras horas de vida y desaparece alrededor del diacutea diez Los valores de bilirrubina oscilan alrededor de los 12mgdL es bilirrubina indirecta o no conjugada
La ictericia patoloacutegica del neonato aparece durante las primeras 24 horas de vida aumentando la bilirrubina maacutes de 05 mg por hora Es producida por exceso de bilirrubina directa y puede ser causada por una hemorragia como cefalohematoma o por isoinmunizacioacuten o policitemia Puede producir Kernicterus o ictericia nuclear o encefalopatiacutea neonatal bilirrubiacutenica complicacioacuten neuroloacutegica grave que ocasiona el pigmento libre sobre el sistema nervioso central inhibiendo la fosforolizacioacuten oxidativa de las mitocondrias y los procesos de siacutentesis proteacuteica Cliacutenicamente se manifiesta por hipotoniacutea sopor disminucioacuten de la reactividad a estiacutemulos hiporreflexia y crisis de apnea
Ictericia posthepaacutetica
Tambieacuten denominada colestasis se produce por la obstruccioacuten mecaacutenica en el drenaje de la bilis hacia el duodeno La causa maacutes comunes incluyen litiasis en
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el coleacutedoco y caacutencer de la cabeza del paacutencreas otras causas incluyen estenosis de las viacuteas biliares atresia biliar carcinoma ductal pancreatitis seudoquistes pancreaacuteticos o paraacutesitos intestinales
Cliacutenicamente la acolia y la coluria sugieren obstruccioacuten de viacuteas biliares el dolor abdominal y el prurito son comunes en la obstruccioacuten litiaacutesica del coleacutedoco El dolor abdominal estaacute ausente en el caacutencer de la cabeza del paacutencreas (ictericia indolora)
La ictericia obstructiva se caracteriza por prurito generalizado sin lesiones cutaacuteneas e ictericia de piel y conjuntivas La ictericia es amarillo verdoso oscuro puede haber hepatomegalia En el perfil hepaacutetico hay aumento de la bilirrubina conjugada de la fosfatasa alcalina y del colesterol las transaminasas son normales Las pruebas de la coagulacioacuten estaacuten alteradas
La exploracioacuten abdominal suele obtener datos de gran utilidad para la diferenciacioacuten diagnoacutestica
Para diferenciar las colestasis por obstruccioacuten extrahepaacutetica de las intrahepaacuteticas no quiruacutergicas son de excepcional utilidad los estudios de imagen como ecografiacutea de abdomen superior TAC y resonancia magneacuteticaColuriaEs la presencia de bilis concretamente bilirrubina en la orina (khol(ē) χολή gr lsquobilisrsquo + -ouriacuteā -ουρία gr lsquomiccioacutenrsquo lsquoorinarsquo ) La coluria es un sintoma de elevacioacuten de la bilirrubina seacuterica y se manifiesta antes que la ictericia
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La orina coluacuterica es amarilla oscuro o cafeacute oscuro como cerveza negra
El color lo imprime la bilirrubina conjugada que al agitarse forma espuma amarilla a diferencia de otros tipos de orina coloreada que dan espuma blanca
La bilirrubina no conjugada no filtra por los glomeacuterulos ni se excreta por los tuacutebulos dada su iacutentima unioacuten con la albuacutemina la bilirrubina conjugada es la que aparece en la orina
La coluria se observa en las ictericias hepatocelulares como en la hepatitis viral y alcohoacutelica y en las obstructivas intrahepaacuteticas y extrahepaacuteticas como en litiasis y neoplasias
Los cambios en la densidad urinaria le imprimen a la orina diversos tonos de claridad u oscuridad entre maacutes concentrada es maacutes oscura y viceversa un meacutetodo sencillo para diferenciar una orina oscura por densidad alta de la coluria es agitando el recipiente que la contiene la orina coluacuterica produce espuma amarilla y la concentrada blanca
La orina normal no debe contener maacutes de 4 miligramos por diacutea de uribilinogeno que por ser incoloro no le imprimer color alguno a la orina sin embargo el urobilinoacutegeno se oxida por la accioacuten de la luz y aire y se transforma en urobilina que es de color rojo parduzco por ello el color oscuro de la orina que tiene tiempo de haber sido emitida
En la hemoacutelisis aumenta el urobilinogeno urinario y tambieacuten en las enfermedades por dantildeo hepatocelular
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La hemoglobinuria es secundaria a la hemoacutelisis que produce hemoglobina libre que filtra ha traveacutes de los glomeacuterulos la orina hemoglobinuacuterica es de un color que va del rojo al negro aparece tentildeida uniformemente y forma poca o ninguna espuma al agitarse
La coexistencia de eritrocitos y hemoglobina en la orina descarta la hemoacutelisis y favorece la hematuriaAcoliaLa acolia es la coloracioacuten blanca de las heces fecales por ausencia de pigmentos biliares se observa en padecimientos obstructivos de las viacuteas biliares y en el dantildeo hepatocelular como consecuencia de que no llega o llega poco pigmento al intestino
En las obstrucciones calculosas la acolia puede ser permanente transitoria o intermitente la permanente se debe a calculos impactados en el coleacutedoco la transitoria puede suceder en casos en el cual el caacutelculo emigra al intestino y finalmente la intermitente sucede en obstrucciones calculosas con mecanismo de vaacutelvulaEl dolor abdominal es sintoma acompantildeante de las obstrucciones calculosas (ictericia dolorosa) mas no de las obstrucciones neoplaacutesicas (ictericia indolora) Otras veces la acolia es persistente y sin remisiones como en el caacutencer de cabeza de paacutencreas en donde el dolor suele estar ausente (ictericia indolora)
En la hepatitis aguda viral por lo general la acolia aparece en los primeros diacuteas del padecimiento
Las heces acoacutelicas son de color blanco gris como masilla una coloracioacuten muy similar aparece en las heces con
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mucha grasa como en la insuficiencia pancreaacutetica a ello se le denomina falsa acolia
El color de las heces normal en general depende del tipo de alimentacioacuten y de la cantidad de pigmentos biliares eacutestos se convierten en el intestino en estercobilinoacutegeno y posteriormente en estercobilina
En los padecimientos hemoliacuteticos las heces se oscurecen al aumentar el urobilinoacutegeno fecal
Las heces en los individuos que comen mucha carne o cuando hay exceso de putrefaccioacuten tienden a ser oscuras en la ingestioacuten de mucha leche o feacuteculas son de color amarillo claro la de espinacas y moras son negro rojizo y la de betabeles rojizo
La ingestioacuten de sales de hierro de bismuto (peptobismol) y el carboacuten en polvo le infiere a las heces color negro es la falsa melena
Las heces meleacutenicas de color oscuro son consecuencia de sangre digerida que de ordinario procede de la parte alta del yeyuno hacia arriba el color se debe a la hematina producto de la digestioacuten de la hemoglobina las heces meleacutenicas son pegajosas espesas y feacutetidas
Cuando el sangrado gastrointestinal es raacutepido o profuso la sangre puede aparecer roja en las heces al no ser digerida por completo por las enzimas digestivas
La digestioacuten de la sangre por las bacterias intestinales puede imprimir a las heces color meleacutenico siempre y cuando el transito intestinal tarde maacutes de 14 horas en evacuar las heces
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DiarreaLa diarrea es el aumento en la frecuencia yo fluidez de las heces fecales La diarrea puede ser una simple molestia desagradable y pasajera pero en muchos paiacuteses en desarrollo la diarrea aguda es causa de gran morbilidad y mortalidad EtiologiacuteaSon muacuteltiples las causas de la diarrea como infecciones alergias intolerancia o intoxicacioacuten alimenticia Muchas diarreas episoacutedicas y temporales son por la ingestioacuten de laxantes o de grandes cantidades de ciertos alimentos como la ciruela que tiene propiedades laxativas
La diarrea ocurre cuando se absorbe insuficiente cantidad de liacutequido en el intestino grueso normalmente se absorven en un adulto alrededor de 600-1500 mililitros por diacutea el mecanismo se altera cuando el intestino estaacute lesionado o se sobrepasa su capacidad de absorcioacuten
La absorcioacuten de los liacutequidos en el aparato gastrointestinal variacutean en las diferentes porciones en teacuterminos generales los solutos se absorben por mecanismos especiacuteficos y el agua en forma pasiva y de acuerdo con gradientes osmoacuteticos
En la primera porcioacuten del yeyuno se absorben nutrientes agua y electrolitos el mecanismo se hace mediante acarreadores de membrana y por las bombas de sodio contenidas en el epitelio intestinal en un adulto normal se reabsorben de 4 a 5 litros de agua
El contenido del ileon es isosmoacutetico ya que la mayor parte de los nutrientes fueron absorbidos aquiacute se intercambian iones en un proceso activo por las bombas de sodio el
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sodio se intercambia por hidroacutegeno y el cloruro por bicarbonato al final se forma aacutecido carboacutenico
Tanto el intestino delgado como el coloacuten secretan agua y electrolitos
La uacutenica secrecioacuten importante del intestino grueso es el moco su funcioacuten es lubricante para evitar excoriaciones de la mucosa y asegurar cohesioacuten del bolo fecal cuando la mucosa del colon se irrita o inflama se interfiere la absorcioacuten y se secretan grandes cantidades de agua y electrolitos que ocasionan diarrea habitualmente por infecciones virales o toxinasLa mayor parte de las veces en las infecciones virales o intoxicaciones tiacutepicas y comunes la recuperacioacuten es en unos cuantos diacuteas a lo maacutes una semana pero en desnutridos inmunosuprimidos nintildeos y ancianos puede ocurrir deshidratacioacuten severa y poner en riesgo la vida
La diarrea es un sintoma comum de diversos padecimientos como intolerancia a la lactosa disenteriacutea coacutelera o botulismo o enfermedades croacutenicas como la de Crohn o colitis ulcerosa inespeciacuteficaDiarreas que requieren estrecha supervisioacuten
En lactantes y nintildeos menores de 5 antildeos Moderada o severa en nintildeos entre 5 y 10 antildeos Diarrea asociada con sangre en las heces La que continuacutea por maacutes de 2 semanas La que se acompantildea de siacutentomas generales
severos o de dolor abdominal hipertermia fiebre peacuterdida de peso
La observada en viajeros que tienen poco tiempo de estancia en el paiacutes
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La que se presenta en los que manejan alimentos por el riesgo potencial de enfermar a otros
Diarrea que se presenta en varios individuos en brotes epideacutemicos en instituciones como hospitales guarderiacuteas o centros geriaacutetricos o de convalecencia
De acuerdo a la fisiopatologiacutea se conocen 4 tipos de diarrea
Secretora Osmoacutetica Relacionada con la motilidad intestinal Diarrea inflamatoria
La secretora se caracteriza por aumento en la secrecioacuten activa del intestino o por inhibicioacuten de la absorcioacuten la mayor parte de los casos agudos son causados por enterotoxinas bacterianas son ejemplos la intoxicacioacuten con alimentos el coacutelera e infecciones por shigela virus y otras bacterias La diarrea en estos casos tiene osmolaridad 2 veces mayor de lo normal en sodio y potasio
Otras causas de diarrea secretora son la secrecioacuten anormal de algunas hormonas gastrointestinales tambieacuten en las resecciones de intestino delgado y en la enfermedad de Crohn
En las diarreas osmoacuteticas agudas se acumulan solutos hiperosmolares en la luz del intestino que a su vez producen desplazamiento de liacutequidos desde el plasma hacia la luz intestinal sucede en los abusos alimenticios por ingerir laxantes salinos en algunos siacutendromes de malabsorcioacuten intestinal una causa frecuente es la diarrea por deficiencia de lactasa que puede ser aguda o
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croacutenica al impedirse el desdoble de lactosa eacutesta produce diarrea aguda o croacutenica cada vez que se ingieren grandes cantidades de leche o sus derivados la lactosa es laxante hiperosmolar
Tambieacuten se observa en ciertas enfermedades pancreaacuteticas y en la enfermedad celiacuteaca
Las diarreas por alteraciones en la motilidad intestinal son consecuencia del aumento en la peristaacutelsis del intestino delgado que acelera el vaciamiento del colon con la subsecuente disminucioacuten de la absorcioacuten de agua Se presenta en pacientes con vagotomiacutea en la neuropatiacutea diabeacutetica y en algunas mujeres como sintoma acompantildeante de la menstruacioacuten
La inflamacioacuten de la mucosa intestinal produce diarrea exudativa con moco sangre y pus generalmente hay ulceraciones de la mucosa edema hipereacutemico e infiltrados el proceso inflamatorio ocasiona peacuterdida pasiva de liacutequidos y proteiacutenas y disminucioacuten de la capacidad de absorcioacuten de liacutequidos Se observa en infecciones virales bacterianas parasitarias o en padecimientos autoinmunes
La malabsorcioacuten intestinal es la incapacidad del intestino para absorber carbohidratos proteiacutenas o grasas sucede en padecimientos del intestino delgado y en enfermedades pancreaacuteticas
Otras causas son la enfermedad celiacuteaca y las intolerancia al gluten trigo lactosa entre otros
El siacutendrome de colon irritable es otra causa de diarrea se manifiesta con dolor o malestar abdominal que se alivia
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al defecar heces diarreicas o constipadas o ambas en forma alterna de acuerdo a criterios se requiere que los episodios sean al menos de un periodo de tres diacuteas a una semana en un lapso de tres meses
Los siacutentomas del intestino irritable pueden presentarse en pacientes con una variedad de padecimientos como alergia a los alimentos enfermedad celiacuteaca enfermedad inflamatoria del intestino o causas desconocidas de hipersensibilidad visceral tambieacuten se le relaciona con problemas psicosomaacuteticos
La diarrea croacutenica puede ser consecuencia de la ingestioacuten continuada y no moderada de bebidas alcohoacutelicas que afecta la capacidad de absorcioacuten de agua es manifestacioacuten frecuente en la ldquocruda o resacardquo despueacutes de la ingestioacuten excesiva de bebidas alcohoacutelicas
El alcohol se absorbe primariamente en el intestino y la ingestioacuten croacutenica y aguda de alcohol afecta a estas ceacutelulas y las hace perder su capacidad de absorber agua La diarrea habitualmente tiene duracioacuten de algunas horas hasta que el alcohol es eliminado del aparato gastrointestinal
Estrentildeimiento o constipacioacutenSe denomina estrentildeimiento o constipacioacuten a la evacuacioacuten de heces excesivamente secas duras escasas o infrecuentes por disminucioacuten del ritmo o frecuencia de la evacuacioacuten Se considera que el ritmo y frecuencia normal puede variar desde 3 veces por semana hasta 3 veces por diacutea aunque cada individuo tiene un patroacuten de normalidad
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El estrentildeimiento o la constipacioacuten son un sintoma y no una enfermedad Constituye una manifestacioacuten de un padecimiento o problema meacutedico La defecacioacuten puede ser dolorosa con dificultad y quedando la sensacioacuten despueacutes de evacuar de que el vaciamiento del recto fue incompleto
Las heces se acumulan en el intestino grueso al no responder eacuteste a a los estiacutemulos normales que promueven la evacuacioacuten o por la falta de estiacutemulos accesorios como factores de la dieta y actividad fiacutesica
A la falta de evacuacioacuten intestinal se pueden sumar siacutentomas tales como malestar abdominal meteorismo pesadez estomacal distensioacuten falta de apetito naacuteuseas decaimiento dolor de cabeza y hasta mal humor
En algunos casos el estrentildeimiento puede ser tan importante como para llegar a obstruir el intestino produciendo dolor coacutelico distensioacuten abdominal y voacutemitos que requieren la intervencioacuten meacutedica es frecuente que estos casos se deban a la impactacioacuten del recto con heces duras que requieren la desimpactacioacuten
EtiopatogeniaPuede deberse a distintas causas aunque con frecuencia es de caraacutecter funcional y en relacioacuten con factores dieteacuteticos sociales y emocionales
Son causas comunes
Dieta inapropiada bajo consumo de fibras y liacutequidos
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Falta de actividad fiacutesica vida sedentaria Edad avanzada Enfermedades debilitantes Cambio de haacutebitos viajes situaciones de estreacutes
modificaciones de horario de trabajo cambios en la dieta
Medicamentos constipantes anticolineacutergicos antihistamiacutenicos neuroleacutepticos antidepresivos antiespasmoacutedicos opioides y abuso de laxantes
Orgaacutenicas obstrucciones intestinales tumores intriacutensecos o extriacutensecos diverticulitis iacuteleo paraliacutetico y acompantildeando a padecimientos inflamatorios agudos gastrointetinales
Endocrinas y metaboacutelicas como diabetes hipotiroidismo hipercalcemia
Acompantildeando al embarazo Neurogeacutenicas enfermedades vasculares
cerebrales paraplejiacuteas enfermedad de Parkinson entre otras
Locales hemorroides fiacutestulas fisuras colon irritable
Alteracioacuten del reflejo de la defecacioacuten paraacutelisis central o perifeacuterica obesidad trastornos de la personalidadPresentacioacuten cliacutenicaEl estrentildeimiento puede ser agudo croacutenico o pasajero
El estrentildeimiento agudo pasajero generalmente estaacute en relacioacuten con determinadas situaciones como viajes prolongados cambios en la alimentacioacuten o enfermedades intercurrentes
El estrentildeimiento croacutenico se asocia de ordinario con
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factores dieteacuteticos como dietas escasa en fibras falta de ejercicio fiacutesico factores psiacutequicos aguantar el reflejo de defecacioacuten entre otros
En ocasiones el estrentildeimiento cursa con hipertoniacutea del intestino grueso como en el colon irritable otras veces con hipotoniacutea como enfermedades debilitantes trastornos neuromusculares enfermedades vasculares cerebrales esclerosis muacuteltiple diabetes hipotiroidismo entre otrasOtras veces causan estrentildeimiento patologiacuteas anorrectales como fisura anal fiacutestula anorectal abscesos o trombosis de hemorroides
Caacutencer colorectalIncluyen las neoplasias de colon recto y apeacutendice en los paiacuteses industrializados es la tercera forma maacutes comum de caacutencer y la segunda causa de mortalidad en el mundo cada antildeo fallecen 655000Factores de riesgo
Edad la mayoriacutea de los casos ocurren durante los 60 y 70 antildeos los que aparecen a edades maacutes tempranas a menudo tienen el antecedente familiar del padecimiento
Poacutelipos adenomatosos del colon
Antecedente de cualquier otro carcinoma por ejemplo caacutencer de ovario uacutetero o glaacutendula mamaria
El antecedente familiar del mismo padecimiento en particular de un familiar de primer o segundo grado menor de 55 antildeos o de varios miembros de la misma familia
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La poliposis adenomatosa familiar (antes de los 40 antildeos de edad)
El siacutendrome de Lynch es un caacutencer colorectal hereditario no asociado a poliposis
La colitis ulcerosa croacutenica o la enfermedad de Crohn (a partir de los 25 antildeos de edad en particular si el colon entero esta afectado)
De acuerdo con la American Cancer Society es maacutes probable en mujeres fumadoras que en las no fumadoras y en los masculinos tienen un riesgo 30 mayor de morir de eacutesta enfermedad que los no fumadores
La dieta rica en carne roja y baja en frutas vegetales aves y pescados lo contrario se observoacute en aquellos que comen con frecuencia pescado aunque otros estudios ponen en duda de que una dieta rica en fibra disminuya el riesgo de caacutencer colorectal en tal forma que la relacioacuten de la ingestioacuten de fibra dieteacutetica y el riesgo de caacutencer colorectal continua en controversia
Los fiacutesicamente activos tienen un riesgo menor de desarrollar caacutencer rectal
El virus de papiloma humano puede estar asociado con caacutencer colorectal
Algunos estudios contemplan al alcoholismo como factor de riesgo aunque estudios epidemioloacutegicos no lo han demostrado
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PatologiacuteaEl adenocarcinoma causa el 95 de los casos menos frecuente son linfomas y el carcinoma de ceacutelulas escamosasEl carcinoma de colon ascendente y ciego tiende a tener un patroacuten exofitico con crecimiento hacia la luz intestinal y rara vez causa obstruccioacuten intestinal y su manifestacioacuten frecuente es anemia ferropeacutenica El caacutencer del colon izquierdo tiende a ser circunferencial y se manifiesta con dolor abdominal y obstruccioacuten intestinalManifestacionesEs frecuente que el caacutencer colorectal se manifieste hasta en fases avanzadas por ello el diagnoacutestico se realiza en fases avanzadas y el tumor ha invadido la pared intestinal y ganglios regionales
De haber siacutentomas son variables e inespeciacuteficos la edad de presentacioacuten habitual es entre 60 y 80 antildeos Las manifestaciones pueden ser hemorragia cambio en las defecaciones en el haacutebito de evacuacioacuten y dolor abdominalLos siacutentomas principales del colon derecho ciego y colon ascendente son dolor abdominal anemia y ocasionalmente se palpa un tumor abdominal No es comum la presentacioacuten de obstruccioacuten intestinal ni manifestaciones de alteraciones del haacutebito de evacuacioacuten El dolor abdominal ocurre en un poco maacutes de la mitad de los casos asiacute como la anemia a consecuencia de la peacuterdida continuada aunque miacutenima de sangre que no produce melena (la sangre en ocasiones se demuestra por el meacutetodo de sangre oculta en heces)La fatiga es comum asiacute como siacutentomas cardiovasculares
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secundarios a la anemia (microciacutetica e hipocroacutemica) algunas veces el sangrado es intermitente y por ello una prueba realizada al azar para detectar sangre oculta en heces puede ser negativa por ello la presencia de anemia ferropeacutenica en cualquier adulto con la posible excepcioacuten de la multiacutepara premenopaacuteusica obliga a realizar estudios precisos de endoscopia y radiologiacutea para excluir o demostrar carcinomaEl caacutencer de colon izquierdo es frecuente que los pacientes se manifieste con dolor coacutelico en abdomen inferior izquierdo que se alivia con las defecaciones es frecuente que los pacientes relaten cambio en el haacutebito de defecacioacuten asiacute como hematoquexia El crecimiento tumoral puede ocluir la luz intestinal y provocar obstruccioacuten con manifestaciones de dolor coacutelico suacutebito e intenso distensioacuten abdominal y voacutemitosEl caacutencer del rectosigmoides se manifiesta con dolor coacutelico abdominal y a veces con siacutentomas de obstruccioacuten intestinal aguda menos veces con perforacioacuten intestinal son frecuentes la hematoquexia tenesmo rectal y disminucioacuten del diaacutemetro de las heces la anemia ferropeacutenica es poco comumLa rectorragia y el tenesmo rectal son siacutentomas frecuentes de hemorroides pero ante cualquier hematoquexia con o sin alteracioacuten del haacutebito intestinal es preciso realizar tacto rectal y estudio endoscoacutepico para descartar o confirmar carcinomaTacto rectalEl tacto rectal puede palpar el 20 de los carcinomas colorectales ya que solo explora 8 cm por encima de la linea pectiacutenea el procedimiento debe formar parte de cualquier exploracioacuten fiacutesica de rutina en adultos mayores de 40 antildeos y al mismo tiempo se valora la proacutestata en el varoacuten y parte de la exploracioacuten peacutelvica en mujeres no es
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prueba infalible para el caacutencer colorectal dado su alcance limitado pero debe preceder al estudio endoscoacutepicoSangre oculta en las hecesLa prueba detecta sangre invisible en las heces mediante una reaccioacuten quiacutemica cuando es positiva es necesario continuar con el estudio endoscoacutepico y excluir patologiacutea orgaacutenica como caacutencer poacutelipos hemorroides divertiacuteculitis o enfermedad inflamatoria intestinal
Ciertos medicamentos o alimentos interfieren con la prueba entre ellos los siguientes
Medicamentos desinflamatorios no esteroideos (AINES) incluyendo la aspirina que pueden provocar sangrado digestivo
La ingestioacuten de maacutes de 250 mg de vitamina C ya sea en medicamento o como suplemento en frutas y jugos ciacutetricos interfiere con las sustancias quiacutemicas del examen
La ingestioacuten de carne roja por su gran gran cantidad de grupo hemo que se confunde con la sangre (falsa positiva)
La prueba tiene limitaciones para la deteccioacuten precoz del caacutencer ya que la mitad de los pacientes con carcinoma dan la prueba negativa (falso-negativo) ello se relaciona con el patroacuten de hemorragias intermitentes Particularidades endoscoacutepicasMaacutes del 60 de las lesiones precoses se localizan en el recto sigmoides y son accesibles a el sigmoidoscopio el sigmoidoscopio de fibras oacutepticas es uacutetil para explorar el colon izquierdo hasta el aacutengulo espleacutenico
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La colonoscopia permite observar la totalidad del colon desde el recto hasta el ileon terminal es el meacutetodo maacutes preciso para detectar lesiones incluso poacutelipos menores de 1 cm de diaacutemetro el estudio permite realizar biopsias polipectomiacuteas controlar hemorragias y dilatar estrechesesIndicaciones de colonoscopia en el caacutencer de colon
Una prueba positiva de sangre oculta en heces Colon por enema que se reporta como sospechoso
de neoplasiaAntecedente familiar de poacutelipos en colon o de
caacutencer en colonEn todo individuo mayor de 50 antildeos (incluso
asitomaacuteticos)Hematoquexia sin explicacioacuten evidente Cambios en los haacutebitos de evacuacioacuten no
justificadosEl hallazgo de anemia ferropeacutenica en adultos
incluyendo postmenopaacuteusica
GlosarioPruebas de funcioacuten hepaacuteticaLas pruebas de funcioacuten hepaacutetica incluyen enzimas del suero o plasma unas valoran la funcioacuten del hiacutegado como la albuacutemina otras valora la integridad celular como transaminasa y finalmente las que valuacutean el flujo biliar como bilirrubina y fosfatasa alcalinaPerfil hepaacutetico estaacutendarProteiacutenas totales y relacioacuten albumina-globulinaGlutamato piruvato transaminasa (GPT) o alanina transaminasa (ALT)Aspartato aminotransferasa (AST) antes denominada transaminasa glutaacutemico oxalaciacutetica (TGO)Fosfatasa alcalina
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Bilirrubina total y sus fraccionesGamaglutamil transpeptidasa (GGT)Pruebas de coagulacioacutenGlucosa seacutericaDeidrogenasa laacutecticaLa albuacutemina es una proteiacutena elaborada especiacuteficamente por el hiacutegado el estudio bioquiacutemico incluye las proteiacutenas totales la fraccioacuten de albuacutemina y la de globulina Los niveles de albuacutemina estaacuten disminuidos en las enfermedades hepaacuteticas croacutenicas como la cirrosis tambieacuten en el siacutendrome nefriacutetico ya que la albuacutemina se pierde por la orina en la desnutricioacuten o en las entidades patoloacutegicas que cursan con catabolismo proteacuteico aumentado La vida media de la albuacutemina es de aproximadamente 20 diacuteas El rango normal de albuacutemina en el suero es de 39 a 50 grdLLa GPT contenida en el hepatocito que libera cuando este se dantildea y pasa a la circulacioacuten sanguiacutenea su elevacioacuten es dramaacuteticamente en el dantildeo hepaacutetico agudo como en el hepatitis viral o en la intoxicacioacuten o sobredosis de acetaminofeacuten Su rango normal es 8 a 37 UILLa AST es similar a la GPT y asociada al pareacutenquima hepaacutetico se alteran en el dantildeo agudo del hiacutegado tambieacuten esta presente en la destruccioacuten de los gloacutebulos rojos en las lesiones del muacutesculo cardiaco y esqueleacutetico Su valor normal es de 10 a 34 UILLa fosfatasa alcalina es una enzima que se encuentra alrededor de los conductos intrahepaacuteticos y se eleva en la obstruccioacuten de las viacuteas biliares intrahepaacuteticas o extahepaacuteticas y en los procesos infiltrativos del hiacutegado estaacute presente en el tejido oacuteseo y placentario por lo que sus cifras son mas elevadas en los nintildeos en crecimiento Son valores normales de 44 a 147 ULLLa bilirrubina es el producto final del metabolismo de la hemoglobina y el hiacutegado es el responsable de su
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eliminacioacuten del torrente sanguiacuteneo La bilirrubina se conjuga dentro del hepatocito hacieacutendose soluble en agua para ser secretada por la bilis y excretada en el intestino se eleva por causas prehepaacuteticas cuando se incrementa su produccioacuten como en anemias hemoliacuteticas y hemorragia interna tambieacuten se eleva por causas hepaacuteticas al alterarse el metabolismo en el hepatocito impidiendo su conjugacioacuten son ejemplos la cirrosis y la hepatitis viral las causas posthepaacuteticas son en general la obstruccioacuten de los conductos biliares particularmente el coleacutedoco otras veces la obstruccioacuten ductal es intrahepaacutetica La concentracioacuten total de bilirrubina plasmaacutetica en un adulto normal dependiendo del meacutetodo utilizado es menor de 1 a 15 mgdLLa GGT es especiacutefica de dantildeo hepaacutetico y es un marcador sensible de alteraciones colestaacuteticas se eleva incluso con dantildeo miacutenimo del pareacutenquima hepaacutetico tambieacuten se incrementa en la intoxicacioacuten alcohoacutelica aguda y croacutenica Su valor normal es de 0 a 51 UILLas pruebas de coagulacioacuten son importantes porque el hiacutegado es responsable de la produccioacuten de los factores que intervienenLa glucosa hemaacutetica es otra prueba de funcionamiento hepaacutetico ya que a gluconeogenesis es la capacidad del hiacutegado para producir glucosa y es una de las uacuteltimas funciones que se pierden en la insuficiencia hepaacutetica agudaLa LDH es una enzima que se encuentra en muchos tejidos corporales incluyendo el hiacutegado su elevacioacuten puede significar dantildeo hepaacutetico
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Voacutemitos autoinducidos Aislamiento social Pesarse compulsivamente
Siacutentomas Fiacutesicos Peacuterdida notable de peso Fatiga Piel seca y descamada Cabello quebradizo y lanugo (cabello fino) Deshidratacioacuten Amenorrea (tres ciclos consecutivos o mas) Insomnio Estrentildeimiento
Siacutentomas emocionales y mentales Percepcioacuten incorrecta de la idea de la imagen
corporal Negacioacuten de las sensaciones de hambre sed
fatiga y suentildeo Miedo o paacutenico a subir de peso Negacioacuten parcial o total de la enfermedad Dificultad de concentracioacuten y aprendizaje Desintereacutes sexual Temor a perder el autocontrol Estados depresivos y obsesivos Desintereacutes por las actividades luacutedicas y el tiempo
libre
BulimiaLa bulimia como siacutentoma (βουλῑμια de βους buey y λῑμος Hambre) es el aumento anormal de la sensacioacuten de hambre o hiperorexia Como entidad es un padecimiento recurrente con incapacidad de controlar la compulsioacuten de comer y terminar induciendo el voacutemito ingiriendo laxantes o abusando de anorexiacutegenos o diureacuteticos para perder peso es frecuente sobre todo en joacutevenes Se inicia de ordinario en la adolescencia o al principio de la vida
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adulta Los episodios suelen empezar despueacutes o durante un periodo de reacutegimen dieteacuteticoTermina con grandes deficiencias nutricionales e incluso en algunos casos en la muerte
Cursa con sentimiento de culpa y depresioacuten despueacutes de comer Los buliacutemicos despueacutes de ingerir gran cantidad de alimentos incurren en lo que se conoce como ldquopurgardquo que incluye voacutemito inducido uso de laxantes enemas diureacuteticos medicamentos anorexiacutegenos o ejercicios extremos
En forma tiacutepica la bulimia son episodios recurrentes de alteraciones de la alimentacioacuten de al menos dos veces por semana consumiendo alimentos en gran cantidad en periodos de alrededor de 2 horas con poco control para impedir seguir comiendo para continuar con medidas recurrentes compensatorios de voacutemito inducido ingestioacuten de laxantes diureacuteticos medicamentos anorexiacutegenos periodos prolongados de no comer o ejercicio exagerado
De acuerdo a criterios psiquiaacutetricos los episodios de gran consumo de alimentos y las conductas compensatorias inapropiadas han de tener lugar al menos 2 veces por semana durante tres meses
Algunos buliacutemicos comen a escondidas otros lo hacen socialmente aunque las medidas compensatorias de ldquopurgardquo las realizan en privado
Otro variante de bulimia no se acompantildea de mecanismos compensatorios de ldquopurgardquo es menos frecuente aunque incurren en otras medidas de compensacioacuten como
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ejercicios excesivos o periodos alternados de nada o casi nada de ingestioacuten de alimentosLa poblacioacuten en riesgo para la bulimia la conforma mujeres de raza blanca de clase media o alta en paiacuteses industrializados como los Estados Unidos algunos paiacuteses de Ameacuterica Latina Espantildea Canadaacute Australia Japoacuten Nueva Zelanda y Sudaacutefrica
En la polifagia a diferencia de la bulimia el paciente come mucho y se satisface con grandes cantidades de alimentos y no hay compensacioacuten de ldquopurgardquo
Esoacutefago
Consideraciones fisioloacutegicas de la deglucioacutenEl esoacutefago mediante la deglucioacuten transporta los alimentos liacutequidos y soacutelidos desde la faringe hasta eacutel estoacutemago mediante una onda de contraccioacuten inducida en la faringe que progresa a traveacutes del esoacutefago hasta el cardias
Entre contracciones el esoacutefago en reposo es una cavidad virtual cerrada por ambos extremos por los dos esfiacutenteres el esofaacutegico superior previene la entrada de aire en el esoacutefago durante la inspiracioacuten y el inferior es responsable de prevenir el reflujo gastroesofaacutegico Los esfiacutenteres seacute relajan temporalmente despueacutes de la deglucioacuten para permitir el paso de alimento El proceso de la deglucioacuten consta de tres fases la oral (voluntaria) la fariacutengea (involuntaria) y la esofaacutegica las tres fases son coordinadas y controladas por el centro encefaacutelico de la deglucioacuten
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En la fase oral o voluntaria el alimento se conduce hacia la faringe por los muacutesculos de la lengua y se impulsa hacia atraacutes y arriba contra el paladar Despueacutes de la faringe el proceso es involuntario
De la faringe el alimento pasa al esoacutefago a traveacutes del esfiacutenter esofaacutegico superior mediante contracciones y relajaciones coordinadas de eacutesta porcioacuten del esoacutefago se originan impulsos al centro de la deglucioacuten para que el sistema nervioso central enviacutee respuestas involuntarias a traveacutes de los pares craneales V VII IX X y XII
En la fase esofaacutegica predomina la periacutestalsis con un solo patroacuten de contraccioacuten
El esfiacutenter esofaacutegico inferior previene el reflujo gastroesofaacutegico Se relaja durante la deglucioacuten para permitir la entrada de lo ingerido en eacutel estoacutemago
La presioacuten del esfiacutenter en reposo cambia por diversos factores como el tipo de alimento el fumar o masticar tabaco el ejercicio y la distensioacuten gaacutestrica aumenta en los incrementos transitorios de la presioacuten intrabdominal para prevenir el reflujo modifican la presioacuten del esfiacutenter varias hormonas y varios peacuteptidos tambieacuten factores neurales y hormonas
Nociones anatoacutemicas
El esoacutefago es un tubo muscular de unos 20 centiacutemetros de longitud Se extiende desde la VI o VII veacutertebra cervical hasta la XI veacutertebra toraacutecica Discurre por el cuello y por el mediastino posterior y se introduce en el abdomen superior atravesando el diafragma en su recorrido presenta huellas o impresiones que le imprimen las
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estructuras vecinas con las que estaacute en iacutentimo contacto como son
El cartiacutelago cricoides de la laringe El cayado aoacutertico La auriacutecula izquierda El hiato diafragmaacutetico
La longitud del esoacutefago abdominal es de 05 a 25 cm se localiza a nivel de la XI o XII veacutertebra dorsal
Disfagia
GeneralidadesLa disfagia es la dificultad para deglutir soacutelidos o liacutequidos de la boca hacia el estoacutemago si se acompantildea de dolor se denomina odinofagia
La disfagia puede ocurrir en todos los grupos de edades ya por alteraciones congeacutenitas o dantildeo estructural en los tejidos particularmente de boca faringe y esoacutefago otras veces es secundaria a problemas meacutedicos especiacuteficos
La disfagia es frecuente en adultos mayores con enfermedad vascular cerebral Otras causas incluyen carcinomas de cuello cara o cabeza y enfermedades neuroloacutegicas progresivas como Parkinson esclerosis muacuteltiple o esclerosis lateral amiotroacutefica
La disfagia es un siacutentoma que aparece en muacuteltiples padecimientos y que un buen interrogatorio puede identificar o al menos orientar el resto de las exploraciones exaacutemenes de laboratorio y estudios especiales)
La disfagia se claacutesica en dos grandes grupos la disfagia
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orofariacutengea y la esofaacutegica La disfagia de causa no orgaacutenica se denomina disfagia funcional
Disfagia orofariacutengea
Se produce en la parte superior del esoacutefago en la faringe o en la cavidad oral
Algunos siacutentomas suelen acompantildearla como la incapacidad para reconocer el sabor de las comidas dificultad para mantenerla en la boca sialorrea dificultad para iniciar la deglucioacuten tos atragantamiento broncoaspiracioacuten peacuterdida de peso voz ronca (disfoniacutea) despueacutes de deglutir (por broncoaspiracioacuten) y regurgitacioacuten nasal El paciente relata que la comida se le detiene o ldquoatorardquo a nivel del cuello que de ordinario corresponde a la altura regioacuten o sitio obstruido
La disfagia orofariacutengea de ser prolongada favorece la neumoniacutea por aspiracioacuten la desnutricioacuten y deshidratacioacuten
EtiologiacuteaSon causas frecuentes
Enfermedades infecciosas o inflamatorias de boca y faringe
Padecimiento vascular cerebral enfermedad de Parkinson y otras alteraciones neuroloacutegicas como esclerosis amiotroacutefica lateral paraacutelisis de Bell miastenia gravis y otras entidades que cursan con paraacutelisis o paresia de los muacutesculos que intervienen en la masticacioacuten y deglucioacuten
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Enfermedades que disminuyen la produccioacuten de saliva y que cursan con xerostomiacutea como la enfermedad Sjogren
La ingestioacuten de medicamentos que producen sequedad de boca anticolineacutergicos antihistamiacutenicos antiepileacutepticos corticoesteroides y algunos antihipertensivos entre otros
Procedimientos quiruacutergicos sobre el cuello columna cervical caroacutetida lengua o laringe y la radioterapia
Padecimientos benignos o malignos de boca y faringe
Aumento del tono del esfiacutenter esofaacutegico superior que puede ocasionar la formacioacuten del divertiacuteculo de Zenker
El divertiacuteculo de Zenker esta formado por mucosa fariacutengea en un aacuterea de debilidad muscular en la regioacuten cercana al muacutesculo cricofariacutengeo y es consecuencia de la incoordinacioacuten entre la peristalsis fariacutengea y la dilatacioacuten producida por el muacutesculo cricofariacutenge Los divertiacuteculos pequentildeos no producen siacutentomas cuando crecen manifiestan disfagia regurgitacioacuten de comida no digerida halitosis dolor de cuello y broncoaspiracioacuten
Disfagia esofaacutegica
Generalidades
Las causas pueden residir en el cuerpo esofaacutegico en el esfiacutenter esofaacutegico inferior o en el cardias como consecuencia de obstrucciones mecaacutenicas o padecimientos de la motilidad esofaacutegica
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Siacutentomas y signosEn la semiologiacutea de la disfagia esofaacutegica es de intereacutes lo siguiente
Sitio al que se refiere la molestia Momento de la deglucioacuten en que aparece la
disfagiaiquestEs a liacutequidos iquestEs a liacutequidos y a soacutelidos iquestProgresoacute de liacutequidos a soacutelidos iquestTiempo que
tardoacute en progresarTemporalidad de la molestia (reciente croacutenica
de meses o antildeos)iquestEs continua episoacutedica o intermitente Siacutentomas acompantildeantes particularmente
pirosis reflujo peacuterdida de peso dolor toraacutecicoAntecedente de reflujo croacutenico ingestioacuten de
caacuteusticos cirugiacutea esofaacutegica
El siacutentoma fundamental es la dificultad para deglutir segundos despueacutes de iniciar el proceso la sensacioacuten se puede referir a cualquier tercio del esoacutefago dependiendo del tipo de lesioacuten y del sitio obstruidoVariables semioloacutegicasEn los problemas de motilidad esofaacutegica (discinesia del esfiacutenter acalasia espasmo esofaacutegico esoacutefago en ldquocascanuecesrdquo) la disfagia es tanto a soacutelidos como a liacutequidos
La disfagia que progresa de liacutequidos a soacutelidos (mecaacutenica progresiva) es la presentacioacuten habitual en la obstruccioacuten mecaacutenica de cualquier causa como estenosis esofaacutegica benigna o por carcinoma
La disfagia mecaacutenica intermitente es comuacuten en anillos esofaacutegicos
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En la acalasia la disfagia es progresiva tanto a soacutelidos como a liacutequidos
El espasmo esofaacutegico difuso cursa con intermitencias de disfagia a soacutelidos y liacutequidos
La disfagia en el anillo esofaacutegico inferior es intermitente y soacutelo a soacutelidos
El globus histeacuterico se define como la sensacioacuten de cuerpo extrantildeo en la faringe como un ldquonudordquo o ldquoestorbordquo El paciente intenta deglutirlo o expulsarlo y obviamente no lo logra La odinofagia estaacute ausente
El globus histeacuterico es maacutes frecuente en mujeres y en sujetos con trastornos emocionales Los estudios convencionales y dinaacutemicos son normales El tratamiento esta dirigido principalmente a brindar tranquilidad
Reflujo gastroesofaacutegico
Generalidades
Es un padecimiento secundario a cambios o alteraciones de la unioacuten gastroesofaacutegica como incompetencia del esfiacutenter esofaacutegico inferior relajaciones transitorias del esfiacutenter o hernia hiatal Con el tiempo el reflujo croacutenico puede producir esofagitis y en consecuencia estenosis cicatrizal esofaacutegica
El reflujo gastroesofaacutegico es responsable del 75 de las patologiacuteas esofaacutegicas Estudios reportan que el 7 de los individuos normales experimentan pirosis una vez al diacutea y el 36 tienen sintomatologiacutea de reflujo una vez
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al mes aproximadamente el 20 al 40 de la poblacioacuten de paiacuteses occidentales experimentan pirosis y maacutes del 25 de las embarazadas lo tienen por lo menos una vez al diacutea
Siacutentomas
El reflujo fisioloacutegico se presenta en personas normales sin llegar a producir siacutentomas ni lesiones esofaacutegicas
Por mucho tiempo la mayoriacutea de los siacutentomas del reflujo patoloacutegico se atribuiacutean a la hernia hiatal ahora se sabe que son manifestaciones de esofagitis (posreflujo)
El reflujo gastroesofaacutegico patoloacutegico incluye todas las manifestaciones de esofagitis y los siacutentomas pueden ser tiacutepicos atiacutepicos y secundarios a complicaciones son tiacutepicos y especiacuteficos la pirosis y regurgitacioacuten aparecen en un tercio de los casos y su severidad no siempre correlaciona con el grado de esofagitis
Son siacutentomas atiacutepicos el dolor toraacutecico tos croacutenica cambios de voz una variedad de siacutentomas pulmonares como episodios de tos nocturna Estudios de monitoreo del pH esofaacutegico certifican la correlacioacuten de estas manifestaciones con el reflujo el 25 de adultos con tos croacutenica y el 80 con episodios de asma croacutenica idiopaacutetica se deben a reflujo Otros siacutentomas atiacutepicos son sudoracioacuten nocturna halitosis otalgia y tortiacutecolis intermitente
La pirosis por reflujo suele ser estable por largo tiempo con periodos cortos de exacerbacioacuten y remisioacuten la medicacioacuten antiaacutecida controla la molestia que recurre al
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suspender el tratamiento En estos casos la observacioacuten endoscoacutepica debe ser continua para certificar esofagitis y observar la progresioacuten o no a complicaciones como esofagitis erosiva estenosis esofaacutegica o al esoacutefago de Barrett (el esoacutefago de Barrett es una displasia precursora de carcinoma con un riesgo de progresioacuten de 01 a 05
La progresioacuten no es comuacuten si el estudio documenta ausencia de erosiones esofaacutegicas y de cambios inflamatorios de visualizarse esofagitis erosiva debe continuarse la terapeacuteutica meacutedica y repetir la endoscopia para certificar la curacioacuten y excluir las complicaciones de identificarse el esoacutefago de Barrett el padecimiento puede seguir un curso benigno o permanecer sin cambios durante antildeos o deacutecadas aunque el esoacutefago de Barrett disminuye la expectativa de vida en un 10 por el riesgo de adenocarcinoma esofaacutegico
En los nintildeos el reflujo gastroesofaacutegico es difiacutecil de demostrar ya que los siacutentomas son atiacutepicos como voacutemitos repetidos tos y problemas respiratorios otras veces llanto frecuente dificultad para ganar peso mal aliento rehusan ingerir alimentos o eructos frecuentes Se estima que de los 4 millones de bebeacutes que nacen por antildeo en los Estados Unidos maacutes del 35 tienen reflujo en los primeros meses de su vida muchos para el antildeo de edad ya no lo presentan un pequentildeo pero significante nuacutemero persiste con el problema
En la estenosis esofaacutegica secundaria a reflujo croacutenico la disfagia es progresiva y mecaacutenica y aparece al inicio de la deglucioacuten al principio es a soacutelidos y con el tiempo a liacutequidos La pirosis es frecuente Por lo comuacuten son pacientes de la tercera edad con reflujo croacutenico
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menos veces es por el siacutendrome Zollinger-Ellison (es una afeccioacuten causada por la produccioacuten anormal de la hormona gastrina por tumores que usualmente estaacuten localizados en la cabeza del paacutencreas o en el intestino delgado superior) o secundaria a lesiones en el esoacutefago por sonda nasogaacutestrica (colocada por largo tiempo) o como manifestacioacuten de esclerodermia
Otras estenosis no relacionadas con reflujo son por esofagitis infecciosas ingestioacuten de sustancias quiacutemicas irritantes (aacutecidos o caacuteusticos) ingestioacuten de medicamentos irritantes o posradiacioacuten
Hernia esofaacutegica
Se conocen dos tipos de hernias esofaacutegicas la hiatal por deslizamiento y la paraesofaacutegica la hiatal es una anomaliacutea adquirida de la unioacuten esofagogaacutestrica que favorece la proyeccioacuten de la saco herniado hacia el toacuterax se observa en casi el 15 de los estudios esofagogaacutestricos con bario como un hallazgo incidental no sintomaacutetico
Aunque la mayoriacutea son asintomaacuteticas en la hernia hiatal siempre existe el riesgo potencial que se desarrolle reflujo erosiones gaacutestricas anemia por deficiencia de hierro y sangrado gastrointestinal por isquemia de la mucosa gaacutestrica herniada
Las hernias paraesofaacutegicas son poco comunes y se deben a alteracioacuten de la membrana frenoesofaacutegica Puede no haber siacutentomas en ocasiones hay dolor disfagia y sangrado
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AcalasiaLa acalasia es la enfermedad esofaacutegica motora primaria maacutes comuacuten con una prevalencia de 10 por cada 100 mil habitantes de etiologiacutea desconocida aunque se conoce su histopatologiacutea puede ocurrir a cualquier edad pero usualmente es entre los 30 y 60 antildeos Histopatoloacutegicamente es una degeneracioacuten de los nervios en el plexo Auerbach aunque a veces se afecta el centro vagal hay incompleta relajacioacuten del esfiacutenter esofaacutegico inferior (acalasia significa insuficiencia de relajacioacuten) y aperistalsis completa del cuerpo esofaacutegico y en consecuencia dilatacioacuten del cuerpo del esoacutefago (megaesoacutefago) por aumento de la presioacuten y la debilidad de las contracciones peristaacutelticas
Tambieacuten se le conoce como cardioespasmo o esoacutefago aperistaacuteltico La mayor parte de los casos son primarios es decir no se conoce la causa subyacente En una pequentildea proporcioacuten el problema es secundario al caacutencer esofaacutegico o a la enfermedad de Chagas
La disfagia para liacutequidos y soacutelidos es la primera manifestacioacuten La regurgitacioacuten es comuacuten asiacute como la tos nocturna que es su consecuencia En un tercio de los casos hay dolor toraacutecico atiacutepico (no coronario) y pirosis
En resumen los siacutentomas y signos de la acalasia incluyen lo siguiente
Disfagia Regurgitacioacuten de comida no digerida Tos particularmente cuando el paciente se inclina
hacia delante se acuesta o estaacute dormido
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Peacuterdida de peso Dolor toraacutecico que puede irradiarse hacia espalda
cuello o brazosEn ocasiones pirosis Hipo frecuente
Son complicaciones frecuentes el reflujo esofaacutegico el esoacutefago de Barrett y neumoniacutea por aspiracioacuten
La combinacioacuten de acalasia insuficiencia adrenal no produccioacuten de laacutegrimas es comuacuten en nintildeos y de causa desconocida aunque en algunas regiones puede ser producida por la enfermedad de Chagas o por infeccioacuten por Trypanosoma cruzi
En 1977 se describieron un grupo de pacientes con dolor toraacutecico tipo anginoso y coronariografiacutea normal y que teniacutean alteraciones manomeacutetricas del esoacutefago a eacutesta anomaliacutea motora se le denominoacute esoacutefago en ldquocascanuecesrdquo Es hallazgo de estudio manomeacutetrico en pacientes referidos por tener dolor toraacutecico no cardiaco El esoacutefago muestra contracciones peristaacutelticas normales pero de gran amplitud El problema se alivia con medicamentos bloqueadores de los canales del calcio (calcioantagonistas) Los pacientes de ordinario presentan manifestaciones de depresioacuten o ansiedad
La manometriacutea esofaacutegica es el mejor meacutetodo para valorar la funcioacuten motora del esoacutefago y del esfiacutenter esofaacutegico inferior es particularmente necesaria para confirmar eacutel diagnoacutestico de alteraciones motoras esofaacutegicas especificas como acalasia esoacutefago de Chagas espasmo difuso esoacutefago de cascanueces esfiacutenter esofaacutegico inferior hipertensivo a su vez sirve para identificar anormalidades esofaacutegicas motoras no especificas
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y trastornos motrices secundarios a esclerodermia dermatomiostiis polimiositis y enfermedades del tejido conectivo Disfagia en el caacutencer esofaacutegico
La disfagia es raacutepidamente progresiva primero a soacutelidos y despueacutes a liacutequidos La peacuterdida de peso es comuacuten asiacute como la anorexia Es mas frecuente en individuos de la tercera edad
La incidencia del carcinoma escamoso del esoacutefago en Estados Unidos de Norteameacuterica es cerca de 26 por 100 mil habitantes El riesgo es mayor en alcohoacutelicos y en fumadores tambieacuten en infectados por papilomavirus ingestioacuten de lejiacutea acalasia siacutendrome de Plummer-Vinson enfermedad celiacuteaca y exposicioacuten a radiacioacuten
Los siacutentomas son disfagia con progresioacuten raacutepida de soacutelidos a liacutequidos anorexia y peacuterdida de peso
El adenocarcinoma de esoacutefago ha aumentado en incidencia en los uacuteltimos 30 antildeos superando al de ceacutelulas escamosas a diferencia de eacuteste se inicia principalmente en el esoacutefago distal en un esoacutefago de Barrett en individuos con reflujo croacutenico gastroesofaacutegico (El esoacutefago de Barrett es una displasia precursora de carcinoma con un riesgo de progresioacuten de 01 a 05
El diagnoacutestico puede retardarse ya que solo la mitad de los pacientes con Barrett tienen pirosis y por ello la endoscopia no se realiza
Es importante reconocer el Barret durante la endoscopia inicial aparece como una prolongacioacuten proximal
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de mucosa roja la definicioacuten claacutesica es el cambio o transicioacuten de mucosa escamosa a columnar 3 cm por arriba del esfiacutenter esofaacutegico inferior El carcinoma escamoso es maacutes prevalerte en Asia y asociado con la ingestioacuten de alcohol yo el tabaquismo
Anillos esofaacutegicos
Los anillos esofaacutegicos son hallazgo comuacuten accidental en estudios radioloacutegicos y endoscoacutepicos ya que muchos son asintomaacuteticos se reconocen 4 tipos de anillos esofaacutegico cervical esofaacutegico inferior o anillo de Schatzki esofaacutegico medio y anillo muscular
El anillo esofaacutegico cervical se encuentra en el segmento postcricoideo microscoacutepicamente corresponde a un pliegue de esoacutefago normal con perdida de tejido conectivo la patogeacutenesis no se conoce La mayoriacutea son asintomaacuteticos puede haber disfagia intermitente a soacutelidos o siacutentomas de aspiracioacuten pulmonar
El anillo esofaacutegico inferior de Schatzki de patogeacutenesis desconocida es el maacutes comuacuten descrito por Templeton en 1944 aunque su importancia cliacutenica se reconocioacute hasta 1953 Se localiza en la unioacuten esofagogaacutestrica el borde superior del anillo presenta epitelio estratificado y el borde inferior columnar en el centro del anillo hay acuacutemulos de tejido fibroacutetico e infiltrado celular
Es delgado y membranoso mide 2 mm y lo conforman mucosa y submucosa con frecuencia es asintomaacutetico de no ser causa disfagia mecaacutenica intermitente con alteraciones transitorias para deglutir y regurgitacioacuten el dolor toraacutecico es comuacuten
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El anillo de Schatzki es la causa maacutes comuacuten de disfagia intermitente a soacutelidos otras veces es tanto a soacutelidos como a liacutequidos dependiendo del grado de constriccioacuten
El anillo esofaacutegico medio es poco frecuente y no se conoce su incidencia real Se relaciona con otras patologiacuteas como desoacuterdenes hematoloacutegicos siacutendrome hueacutesped vs injerto padecimientos dermatoloacutegicos severos esofagitis infecciosa La mayoriacutea refieren disfagia y odinofagia y en la endoscopia se demuestra descamacioacuten del epitelio esofaacutegico Todos los casos se resuelven mediante la dilatacioacuten esofaacutegica
El anillo muscular es aun maacutes raro e incluso algunos niegan su existencia Se describe sobre todo en nintildeos y se caracteriza por hipertrofia muscular anular en el cuerpo esofaacutegico
Esclerodermia esofaacutegica
La esclerodermia es una enfermedad croacutenica auto-inmune del tejido conectivo mas frecuente en mujeres puede ser localizada o sisteacutemica Generalmente afecta diversas partes del cuerpo como piel esoacutefago tracto gastrointestinal pulmones rintildeones corazoacuten y otros oacuterganos internos Tambieacuten vasos sanguiacuteneos muacutesculos y articulaciones
La esclerodermia en el esoacutefago produce atrofia y esclerosis particularmente del esoacutefago distal Con el tiempo hay imposibilidad para la contraccioacuten del esfiacutenter esofaacutegico inferior y aparece reflujo intenso Tiacutepicamente hay disfagia progresiva tanto a soacutelidos como a liacutequidos tardiacuteamente el reflujo croacutenico produce estenosis
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Espasmo esofaacutegico difusoEl espasmo esofaacutegico difuso es una enfermedad motora poco comuacuten asociada a la degeneracioacuten de los nervios del plexo de Auerbach que se manifiesta por episodios intermitentes de dolor toraacutecico disfagia o ambos Pocas veces el espasmo esofaacutegico difuso finaliza en acalasia
El padecimiento es debido a alteraciones neuronales de la musculatura esofaacutegica causadas por reflujo aacutecido estreacutes la ingestioacuten frecuente de comida muy caliente o muy friacutea o bebidas carbonatadas
NaacuteuseaLa naacuteusea es una sensacioacuten molesta y desagradable que presagia la urgencia de vomitar Maacutes que una enfermedad es un siacutentoma de muchas patologiacuteas es comuacuten en pacientes sometidos a quimioterapia o despueacutes de la anestesia general es frecuente en el primer trimestre del embarazo y cuando es moderada se considera normal
Otras causas son alcoholismo gastritis alcohoacutelica tumores cerebrales enfermedades malignas depresioacuten intoxicacioacuten alimenticia infarto miocaacuterdico migrantildea pancreatitis aguda y sobre todo las enfermedades vestibulares que se acompantildean de veacutertigo entre otras
Aunque la naacuteusea y el voacutemito pueden presentarse por separado la presentacioacuten conjunta es muy frecuente
VoacutemitoEl voacutemito es la expulsioacuten forzada de contenido gaacutestrico a traveacutes de la boca y a veces por la nariz Es consecuencia
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de un arco reflejo en donde intervienen los nervios vago glosofariacutengeo trigeacutemino y las viacuteas cerebrales
El aacuterea central del voacutemito la conforman dos zonas la zona emeacutetica se situacutea cerca del centro respiratorio en la formacioacuten reticular la otra es la zona de quimiorreceptores del piso del cuarto ventriacuteculo hacia estos sitios llegan estiacutemulos del intestino y de otras partes del organismo particularmente del aparato laberiacutentico
La zona gatillo de los quimiorreceptores contiene numerosos receptores dopamina D2 serotonina opioides acetilcolina y sustancia P El sistema vestibular estimulado al someterse el individuo a movimientos bruscos o de rotacioacuten como viajar en barco o en avioacuten enviacutea informacioacuten al cerebro a traveacutes del VIII par ocasionando veacutertigo que con frecuencia se asocia con sensacioacuten de embotamiento o aturdimiento malestar general desequilibrio y naacuteuseas
El nervio vago se activa por estiacutemulos en faringe o en la mucosa gastrointestinal por diversos factores como infecciones radiaciones quimioterapia traumatismos distensioacuten entre otros desde estos sitios parten impulsos al activarse los 5-HT receptores hacia el centro del voacutemito El sistema nervioso central puede producir voacutemito en padecimientos psiquiaacutetricos y como respuesta al estreacutes
En el acto del voacutemito el antro gaacutestrico se contrae y al uniacutesono se suceden movimientos respiratorios con la glotis cerrada y despueacutes contracciones continuas y sostenidas de los muacutesculos abdominales el diafragma desciende a la vez que se eleva el cardias y es entonces cuando se relaja el esfiacutenter gastroesofaacutegico
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Intervienen 3 tipos de acciones que se originan en la meacutedula en el sistema nervioso parasimpaacutetico y en el simpaacutetico desencadenando los siguientes eventos
Aumento de la salivacioacuten (sistema parasimpaacutetico) retroperistalsis que se inicia a mitad del intestino delgado
Vaciamiento del contenido intestinal en el estoacutemago una vez que se relaja el esfiacutenter piloacuterico
Sudoracioacuten y aumento de la frecuencia cardiaca por respuesta del sistema nervioso central (simpaacutetico)
Durante el voacutemito hay inspiracioacuten con la glotis cerrada y se reduce la presioacuten intratoraacutecica aumenta la presioacuten abdominal al contraerse los muacutesculos abdominales y el contenido gaacutestrico se evacua hacia el esoacutefago al relajarse el esfiacutenter esofaacutegico inferior
El voacutemito de ordinario va precedido por arqueos Los neurotransmisores que regulan el voacutemito no son bien conocidos pero se sabe que inhibidores como dopamina histamina y serotonina suprimen el acto a vomitar lo que sugiere que juegan un papel importante en el mantenimiento del ciclo del voacutemito pudieran tambieacuten participar la vasopresina y neuroquininas
SemiologiacuteaLa semiologiacutea del voacutemito es de intereacutes particular en lo siguiente
Desencadenantes agravantes y provocantes Acompantildeantes Cantidad Calidad o contenido del voacutemito
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Cronologiacutea (inicio horario frecuencia periodicidad duracioacuten evolucioacuten)
El contenido del voacutemito por su alta concentracioacuten en iones hidroacutegenos es bastante aacutecido El voacutemito de lo recieacuten ingerido se denomina alimentario el que contiene gran cantidad de liacutequido biliar es de color verde y se observa en los voacutemitos repetidos En la obstruccioacuten intestinal el voacutemito de larga evolucioacuten puede ser fecaloide
Los voacutemitos matutinos previos a la ingestioacuten de alimentos son comunes en el embarazo alcoholismo agudo y croacutenico tabaquismo y en la psiconeurosis
En el voacutemito posprandial es importante definir el tiempo transcurrido desde la ingestioacuten de alimentos y el voacutemito y la asociacioacuten con otros siacutentomas en particular dolor abdominal diarrea hipertermia y distensioacuten abdominal
Diversos medicamentos pueden producir naacuteusea y voacutemito como anticonceptivos desinflamatorios entre otros
Los voacutemitos frecuentes y repetidos pueden complicarse con deshidratacioacuten desequilibrio electroliacutetico alcalosis metaboacutelica desgarros de la unioacuten gastroesofaacutegica sangrados y broncoaspiracioacuten
La naacuteusea y el voacutemito que acompantildea a alteraciones del VIII par suelen acompantildearse de veacutertigo peacuterdida del equilibrio y siacutentomas otoloacutegicos
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Arcada o arqueo
Es una serie de movimientos respiratorios espasmoacutedicos que se realizan con la boca y glotis cerradas al uniacutesono se contraen los muacutesculos abdominales son frecuentes acompantildeantes la naacuteusea sudoracioacuten taquicardia y sialorrea el arqueo puede culminar o no en el voacutemito
Las arcadas y voacutemitos repetidos e intensos con el cardias no relajado ocasionan el Siacutendrome de Mallory-Weiss caracterizado por hematemesis masiva con o sin melena siempre se presenta luego de arcadas o voacutemito persistentes sin dolor Se caracteriza por erosiones o desgarros uacutenicos o simples de la mucosa de la unioacuten gastroesofaacutegica pueden ocurrir en una circunferencia en una longitud de 3-20 mm y un ancho de 2-3 mm a lo largo del eje longitudinal del esoacutefago Es caracteriacutestico de alcohoacutelicos y maacutes comuacuten en hombres que en mujeres Es responsable de 5 a 10 de los casos de sangrado de tubo digestivo alto
BascaBasca es un teacutermino probablemente de origen ceacuteltico y significa naacuteusea agitacioacuten nerviosa congoja desmayo o boqueada tambieacuten significa asco o aversioacuten Se utiliza poco como teacutermino cliacutenico
RegurgitacioacutenEs el reflujo de un liacutequido o un semiliacutequido en direccioacuten contraria a lo normal como hacia la boca desde el esoacutefago o estoacutemago sin naacuteuseas o voacutemitos acompantildeada de alimentos sin digerir o a medio digerir El reflujo gastroesofaacutegico de hecho es regurgitacioacuten Es comuacuten y normal en lactantes
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HematemesisSe considera sangrado digestivo alto toda peacuterdida hemaacutetica que provenga de alguacuten sitio entre el esfiacutenter esofaacutegico superior y el aacutengulo duodenoyeyunal es un problema frecuente y con gran morbilidad con una mortalidad global de 8 a 12 La causa maacutes comuacuten son uacutelceras peacutepticas y despueacutes gastritis erosiva
Se manifiesta cliacutenicamente como hematemesis yo melena con diversos grados de alteracioacuten hemodinaacutemica dependiendo del sitio de sangrado velocidad y cuantiacutea de la perdida sanguiacutenea La peacuterdida sanguiacutenea se clasifica en leve moderada o masiva es masiva si se pierde maacutes del 30-40 del volumen sanguiacuteneo sucede en el de 10-15 de los sangrados y se produce al horadarse una arteria en el sitio de la uacutelcera o en gastritis erosivas
EtiologiacuteaLa uacutelcera peacuteptica es la causante del 50-75 de casos siendo la duodenal 4 veces maacutes frecuente que la gaacutestrica
La gastritis erosiva puede comprometer la mucosa e incluir la muscular de la mucosa Es comuacuten en alcohoacutelicos o en los que ingieren medicamentos antiinflamatorios (AINES) yo esteroides
Las vaacuterices esofaacutegicas son causa de hemorragia en cirroacuteticos con hipertensioacuten portal condicionan el sangrado el aumento de la presioacuten dentro de las vaacuterices y las uacutelceras de la esofagitis coincidente
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La hernia hiatal puede ocasionar hemorragia oculta detectada en el examen de las heces o sospechada por la existencia de anemia por deficiencia de hierro (biometriacutea hemaacutetica) La hemorragia se produce por esofagitis peacuteptica secundaria a reflujo
El desgarro de la mucosa esofaacutegica en el siacutendrome Mallory-Weiss ya descrito se produce en la zona de unioacuten esoacutefago-gaacutestrica y puede ser fuente de sangrado
Causas menos frecuentes son neoplasias gaacutestricas discrasias sanguiacuteneas enfermedades de la coagulacioacuten lesiones vasculares como angiomas y uremia entre otros
Toda hemorragia digestiva es potencialmente grave y motivo de esfuerzos diagnoacutesticos y terapeacuteuticos intensos El enfoque inicial es evaluar la cantidad sangre perdida y restaurar el volumen intravascular para ello son de utilidad los signos vitales en particular pulso y presioacuten sanguiacutenea incluyendo la hipotensioacuten que se presenta en el cambio de posicioacuten del paciente (de acostado a sentado o a parado) se le denomina hipotensioacuten ortostaacutetica
Otros marcadores precisos de peacuterdida sanguiacutenea son la concentracioacuten de hemoglobina y el hematocrito
La peacuterdida de volumen circulante debe restablecerse de inmediato con liacutequidos intravenosos y posteriormente con sangreUn vez que se estabiliza la hemodinamia al paciente a menos que haya contraindicacioacuten se continua con el estudio endoscoacutepico para certificar la patologiacutea sitio y cantidad de sangrado y determinar el pronoacutestico La endoscopia tambieacuten puede ser terapeacuteutica
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En el interrogatorio se enfatiza en lo siguiente
Antecedente de ingestioacuten reciente de bebidas alcohoacutelicas o medicamentos AINES aspirina o esteroides
Cantidad estimada de sangre perdida (versioacuten del paciente o testigos)
Coexistencia o no de siacutentomas generales como siacutencope lipotimias hipotensioacuten ortostaacutetica
Antecedente o coexistencia de dolor abdominal Antecedente o coexistencia de enfermedad
hepaacuteticaAntecedente de sangrados similares Antecedente reciente de arqueos violentos
(siacutendrome de Mallory Weiss)
Se presta especial atencioacuten a la alteracioacuten de los signos vitales y a los cambios posturales de la presioacuten arterial cuando el paciente cambia de posicioacuten de acostado a sentado o parado (hipotensioacuten ortostaacutetica) una caiacuteda de 20 mm de Hg al cambiar de posicioacuten indica una peacuterdida aproximada de 1000 cc de sangre El hematocrito y la hemoglobina en sangre dan una idea aproximada del volumen de sangre perdido
MelenaMelena es la evacuacioacuten de sangre oscura se presenta sola o acompantildeando a la hematemesis El color negro de las heces lo imprime la hematina de la sangre digerida por el aacutecido del jugo gaacutestrico Son suficientes 20 mililitros de sangre para producir melena
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La melena a diferencia de la hematemesis que solo procede del aparato digestivo superior puede provenir de cualquier parte del tubo digestivo siempre y cuando el recorrido de la sangre sea lento y de tiempo a las bacterias intestinales de digerir la sangre y tornarla oscura se requiere al menos de 14 horas para que la sangre se digiera por las bacterias en el intestino si el traacutensito intestinal es menor de 14 horas la sangre aparece roja y no meleacutenica La maacutes de las veces la melena proviene de viacuteas digestivas altas acompantildeando o no a la hematemesis
En las hemorragias gastrointestinales de maacutes de 1 litro las heces pueden persistir oscuras durante varios diacuteas despueacutes de cesar la hemorragia
La falsa melena son heces negras secundarias a la ingestioacuten de hierro carboacuten antiaacutecidos con bismuto Pepto Bismol entre otros
La hematoquexia (hematoquezia) es el sangrado rojo rectal que de ordinario proviene de la porcioacuten inferior del tubo digestivo suele ser escaso rojo rutilante y aparece inmediatamente despueacutes o junto con la evacuacioacuten La causa maacutes comuacuten en adultos son hemorroides y diverticulosis menos veces por caacutencer colorectal
En el neonato la hematoquexia puede ser el por haber ingerido sangre en el momento del parto o siacutentoma inicial de enterocolitis necrotizante
En adolescentes y joacutevenes puede ser por enfermedades inflamatorias del intestino en particular colitis ulcerativa
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Dolor abdominalEl dolor abdominal es un sintoma muy comum por la diversidad de oacuterganos y estructuras contenidas en la cavidad Una historia cliacutenica detallada y el anaacutelisis semioloacutegico meticuloso del dolor aclaran con frecuencia sino todos muchos problemas diagnoacutesticos
El dolor abdominal puede ser somaacutetico visceral o referido el somaacutetico aparece cuando un estiacutemulo potencialmente dantildeino excita los receptores en la piel muacutesculos articulaciones o en los receptores viscerales
El dolor visceral se produce por estiacutemulos mecaacutenicos o quiacutemicos de las terminaciones nerviosas amieliacutenicas localizadas en la mucosa y en las capas musculares de las viacutesceras huecas en la serosa de los oacuterganos soacutelidos mesenterio y peritoneo parietal posterior
Las terminaciones amieliacutenicas son insensibles al tacto calor o proceso que implique reaccioacuten inflamatoria pero se produce dolor cuando se produce un estiramiento raacutepido de estas fibras nerviosas (estiacutemulo mecaacutenico) como sucede cuando hay una distensioacuten aguda de una viacutescera hueca como en la oclusioacuten intestinal o traccioacuten de la serosa de un oacutergano como la distensioacuten de la caacutepsula de Glisson en la hepatitis aguda entre otras
El dolor visceral se caracteriza por ser un dolor mal localizado y difuso Esto es debido a que la inervacioacuten de la mayoriacutea de las viacutesceras es multisegmentaria y sus terminaciones nerviosas son menores que las de los oacuterganos altamente sensitivos como la piel El dolor se refiere como coacutelico retortijoacuten calambre o urente y no se exacerba con elos movimientos a diferencia del
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dolor somaacutetico A menudo se acompantildea de siacutentomas del sistema nervioso autoacutenomo como sudoracioacuten naacuteuseas voacutemitos inquietud palidez e hipotensioacuten
El dolor somaacutetico se produce por irritacioacuten por agentes quiacutemicos o inflamatorios de las terminaciones nerviosas localizadas en el peritoneo parietal es frecuente en la peritonitis
En general es maacutes intenso y mas localizado que el dolor visceral al grado que se puede referir con un dedo referencia que correlaciona con el sitio anatoacutemico afectado por ejemplo el dolor en el punto de McBurney producido por inflamacioacuten parietal en la apendicitis aguda A diferencia del dolor visceral se exacerba con los movimientos o con las maniobras que aumentan la presioacuten intraabdominal por ello el enfermo tiende a permanecer inmoacutevil
El dolor referido es percibido en aacutereas alejadas al sitio anatoacutemico que lo origina ello se debe a la convergencia en el mismo segmento espinal de neuronas aferentes viscerales con neuronas aferentes somaacuteticas de diferentes regiones anatoacutemicas Habitualmente es referido en la piel aunque puede percibirse en tejidos maacutes profundos y suele estar bien localizado tendiendo a aparecer a medida que el estiacutemulo visceral se hace maacutes intenso
En el dolor referido con frecuencia es posible identificar su causa en base a la semiologiacutea del dolor evolucioacuten y la exploracioacuten cliacutenica repetida
Son ejemplos de dolor referido el que se percibe en el hombro o cuello por estiacutemulos irritativos del aacuterea central del diafragma y el dolor referido a hipogastrio
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regioacuten inguinal o regioacuten interna del muslo superior en los caacutelculos ureterales y el referido al aacuterea periumbilical en la fase inicial de la apendicitis aguda (por la viacutea del nervio dorsal X) otros ejemplos son el referido a la regioacuten umbilical en padecimientos duodenales el de la la hernia hiatal referido al epigastrio por la viacutea dorsal VII y VIII el del paacutencreas y vesiacutecula referido al epigastrio y el de la de vesiacutecula y viacuteas biliares que se refiere al epigastrio y a la escaacutepula derecha
Entidades patoloacutegicas y dolor referidoEntidades patoloacutegicas Localizacioacuten del dolor
Colecistitis aguda coacutelico biliar hepatitis aguda uacutelcera duodenal neumoniacutea del loacutebulo inferior derecho
Cuadrante superior derecho
Apendicitis diverticulitis cecal embarazo ectoacutepico derecho quiste ovaacuterico derecho torsioacuten de quiste ovaacuterico derecho
Cuadrante inferior derecho
Gastritis aguda pancreatitis aguda patologiacutea espleacutenica neumoniacutea de loacutebulo inferior izquierdo
Cuadrante superior izquierdo
Diverticulitis del colon izquierdo embarazo ectoacutepico izquierdo quiste ovaacuterico roto izquierdo torsioacuten ovaacuterica izquierda
Cuadrante inferior izquierdo
Apendicitis aguda en fase temprana gastroenteritis adenitis mesenteacuterica infarto miocaacuterdico pancreatitis
Liacutenea media del abdomen o regioacuten periumbilical
Aneurisma abdominal coacutelico renal pielonefritis
Flancos
Pancreatitis aguda aneurisma abdominal roto apendicitis retrocecal uacutelcera duodenal posterior
Irradiacioacuten del dolor hacia la espalda
Embarazo ectoacutepico de cualquier sitio quiste ovaacuterico roto de cualquier sitio enfermedad inflamatoria peacutelvica endometriosis infeccioacuten del tracto urinario
Regioacuten suprapuacutebica o abdomen inferior
Son muacuteltiples las patologiacuteas que pueden manifestarse con dolor abdominal agudo y la incidencia variacutea seguacuten se trate de consultas en el domicilio consulta externa o en un servicio de urgencia En la consulta externa la mayoriacutea son casos no quiruacutergicos como gastroenteritis dispepsias dismenorrea y otros trastornos abdominales
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inespeciacuteficos En los servicios de urgencias son entidades que con frecuencia requieren hospitalizacioacuten y tratamiento quiruacutergico como coacutelico renal coacutelico biliar apendicitis colecistitis pancreatitis oclusioacuten intestinal salpingitis diverticulitis y perforacioacuten de viacutescera hueca
Es de suma importancia la elaboracioacuten de una historia cliacutenica completa cuidadosa ordenada y detallada En los antecedentes es uacutetil conocer sobre intervenciones quiruacutergicas abdominales uacutelcera peacuteptica patologiacutea biliar enfermedad diverticular pancreatitis enfermedades cardiovasculares diabetes y otras enfermedades metaboacutelicas muchas de estas patologiacuteas pudieran guardar relacioacuten directa con el padecimiento actual
En la semiologiacutea del dolor abdominal se precisa aparicioacuten (suacutebita progresiva) tipo (coacutelico urente) relacioacuten con la ingesta intensidad (leve moderada severa) localizacioacuten (cuadrantes del abdomen) irradiaciones evolucioacuten siacutentomas y signos acompantildeantes (naacuteuseas voacutemitos palidez) factores agravantes y atenuantes Todos estos datos pero en particular la localizacioacuten e irradiacioacuten del dolor pueden proporcionar al cliacutenico la clave que explique la etiopatogenia del padecimiento
El examen fiacutesico debe ser sistemaacutetico para probar fundamentar o excluir las hipoacutetesis elaboradas en el interrogatorio y para descubrir anomaliacuteas no sospechadas
Exploracioacuten fiacutesica en el dolor abdominal
La exploracioacuten abdominal se lleva a cabo con el paciente en decuacutebito supino y en un ambiente tranquilo Se inicia una palpacioacuten superficial en un sector del abdomen distante a la zona dolorosa y de ser posible cuando el
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paciente esteacute distraiacutedo para lograr disminuir o abolir cualquier componente subjetivo que pudiera interferir
Se determina el grado de dolor que la palpacioacuten provoca y si hay o no defensa y rigidez muscular La contractura abdominal involuntaria es indicadora de proceso inflamatorio agudo subyacente que de ordinario requiere tratamiento quiruacutergico por ello es importante distinguir la contractura-defensa abdominal voluntaria que el paciente realiza ante el temor de presentar dolor de la involuntaria
Cuando la contractura es generalizada (ldquovientre en tabla o maderardquo) es un signo tiacutepico de peritonitis generalizada La contractura abdominal localizada es comuacuten en la apendicitis (fosa iliacuteaca derecha) o en el hipocondrio derecho en la colecistitis aguda
En la peritonitis generalizada es comuacuten el signo de rebote que se hace presente inmediatamente despueacutes de la descompresioacuten del abdomen al realizar la palpacioacuten profunda la investigacioacuten del signo se realiza con cuidado para evitar una brusca descompresioacuten
Durante la palpacioacuten profunda del abdomen se investiga sobre masas tumoraciones o oacuterganos palpables una masa puede corresponder a un tumor o a un proceso inflamatorio (plastroacuten apendicular o por diverticulitis perforados del sigmoides)
Se concluye la exploracioacuten abdominal explorando en detalle los orificios herniarios fundamentalmente ante un cuadro de oclusioacuten intestinal ya que muchas veces una hernia estrangulada puede ser la causa (frecuente en mujeres con hernia femoral estrangulada)
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Ascitis
La ascitis es la acumulacioacuten en exceso de liacutequido en la cavidad peritoneal Normalmente el liacutequido es escaso claro transparente y con poca celularidad
La causa maacutes comuacuten de ascitis es la cirrosis con hipertensioacuten portal aunque otros problemas meacutedicos pueden originarla El liacutequido asciacutetico puede ser exudado o trasudado
La cirrosis y la hipertensioacuten portal ocasionan trasudado que se caracteriza por su bajo contenido en proteiacutenas y densidad menor de 1012 y una celularidad menor de 500 a 1000por microlitro siendo las ceacutelulas fundamentalmente mononucleares como macroacutefagos linfocitos y mesoteliales
El trasudado de hecho es un ultrafiltrado de la sangre plasmaacutetica como consecuencia de un aumento en la presioacuten en el sistema de la vena porta o una disminucioacuten de la presioacuten osmoacutetica plasmaacutetica o por la accioacuten de ambos
Otras causales de trasudado son la embolia pulmonar (cavidad toraacutecica) y la insuficiencia ventricular derecha y todos los padecimientos que cursan con hipoalbuminemia como desnutricioacuten y enfermedades terminales
Un exudado es el conjunto de elementos extravasados en un proceso inflamatorio que se depositan en el intersticio de los tejidos o cavidades del organismo Su composicioacuten variacutea pero generalmente incluye agua y
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solutos de la sangre proteiacutenas leucocitos plaquetas y en algunos casos eritrocitos
El material purulento es un ejemplo de exudado y se observa en heridas infectadas y se caracteriza por su gran concentracioacuten de ceacutelulas blancas
El exudado asciacutetico a diferencia del trasudado que es causado por alteraciones de la presioacuten intravascular y osmoacutetica es consecuencia de procesos inflamatorios infecciosos o no como neoplaacutesicos (carcinomatosis peritoneal tuberculosis peritoneal pancreatitis aguda)
Claacutesicamente el exudado y el trasudado se diferencian entre si por la concentracioacuten proteica la densidad y la cuantificacioacuten de DHL En el exudado asciacutetico el contenido proteico es superior a 3gr100 ml y la densidad superior a 1016 en el trasudado asciacutetico el contenido de albuacutemina es menor de 3gr100 y la densidad menor de 1016
Los exudados en general pueden serSerosos Purulentos Fibrinosos Hemorraacutegicos Catarrales
El seroso es comuacuten en inflamaciones menores y se caracteriza por su bajo contenido proteico su consistencia asemeja a la del suero y es comuacuten en la tuberculosis peritoneal y pleural
El exudado purulento contiene ceacutelulas blancas en abundancia fibrinoacutegeno y ceacutelulas tisulares necrosadas
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es comuacuten en infecciones severas y comuacutenmente se le denomina pus
El fibrinoso consta fundamentalmente de fibrinoacutegeno y fibrina es caracteriacutestico de la carditis reumaacutetica tambieacuten se observa en las infecciones estreptocoacutecicas de garganta y pulmoacuten La fibrina con frecuencia se organiza en tejido produciendo fibrosis y adherencias por ello es difiacutecil su resolucioacuten
El exudado hemorraacutegico se observa en traumatismos que producen rupturas en vasos sanguiacuteneos y tambieacuten en neoplasias malignas
El catarral es hallazgo en la nariz y garganta y se caracteriza por altos contenidos de mucina (moco)
Hipertensioacuten portal
Se denomina hipertensioacuten portal el incremento de la presioacuten de la vena por encima de 10 mmHg la presioacuten es regulada por el flujo venoso y la resistencia que se opongan a eacutel ya en el interior o en el exterior del hiacutegado El flujo se determina y regula por la sangre proveniente del aacuterea esplaacutecnica Cuando el gradiente entre la presioacuten de la vena cava y el aacuterbol portal es mayor de 5 mmHg se considera patoloacutegico
El incremento de la presioacuten hidrostaacutetica en la porta unido a la hipoalbuminemia y a la vasodilatacioacuten esplaacutecnica ocasiona ascitis son factores coadyuvantes la retencioacuten de agua y sodio y el hiperaldosteronismo secundario a la cirrosis
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En la cirrosis la hipertensioacuten portal es intrahepaacutetica menos veces es por causas prehepaacutetica o posthepatica son causas prehepaacuteticas una fiacutestula arteriovenosa o la obstruccioacuten mecaacutenica en el hilio hepaacutetico de cualquier naturaleza es causal posthepaacutetica poco comuacuten el Siacutendrome de Budd-Chiari que se caracteriza por hepatomegalia importante y gran ascitis la obstruccioacuten es a nivel de las venas suprahepaacuteticas puede ser congeacutenita o por fibrosis posflebiacutetica
Hallazgos cliacutenicos de la hipertensioacuten portal en la cirrosis
Ascitis y en ocasiones edema perifeacuterico o anasarca
Hepatomegalia en el inicio en fase tardiacutea el hiacutegado es pequentildeo
Esplenomegalia Telangiectasias o nevos araacutecnidos En ocasiones circulacioacuten colateral del abdomen Piel fina delgada Constitucioacuten corporal centriacutepeta con cuerpo
grueso y extremidades delgadas facies cirroacuteticaVarices esofaacutegicas que pueden sangrar o no En grados avanzados encefalopatiacutea al aumentar
el amonio en sangre cuerpos cetoacutenicos y otras sustancias que actuacutean como falsos neurotransmisores
En los exaacutemenes de laboratorio de la cirrosis es comum lo siguiente
Hipoproteinemia con hipoalbuminemia con inversioacuten de la relacioacuten albuacuteminaglobulina (en ocasiones las proteiacutenas totales estaacuten en cifras normales pero la albuacutemina es baja y la globulina alta
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Alteracioacuten de los factores de la coagulacioacuten Incremento no mayor de 500 de las
transaminasasIncremento de fosfatasas alcalina y
gamamaglutamitranspeptidasaLigero aumento de las bilirrubinas En grados avanzados incremento del amoniaco
en sangre
La escala de Child es el sistema maacutes usado para clasificar el grado de disfuncioacuten hepaacutetica de los pacientes con enfermedades hepaacuteticas (como la de Pugh) La escala nacioacute para evaluar el pronoacutestico de los pacientes sometidos a cirugiacutea Se realiza de acuerdo al grado de ascitis las concentraciones plasmaacuteticas de bilirrubina y albuacutemina el tiempo de protrombina y el grado de encefalopatiacutea
Los estudios de imagen son uacutetiles para complementar la informacioacuten en particular la ecografiacutea el TAC y la resonancia magneacutetica
Manifestaciones de ascitis
La ascitis abundante es faacutecil de identificar siendo la distensioacuten abdominal lo maacutes predominante
La ascitis puede ser de inicio suacutebito o gradual persistente de larga duracioacuten intermitente y en algunos casos asintomaacutetica en la ascitis abundante es frecuente la pesadez abdominal y la disnea por el rechazo haciacutea arriba de los hemidiafragmas otras veces hay dolor abdominal vago siacutentomas menos frecuentes son voacutemitos eructos molestias posprandiales anorexia edema entre otros
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Otros siacutentomas pueden deberse a la patologiacutea subyacente por ejemplo edema en miembros inferiores en la cirrosis con hipertensioacuten portal que tambieacuten cursa con telangiectacias ginecomastia equimosis ictericia facies cirroacutetica y en los casos avanzados manifestaciones de encefalopatiacutea
En la ascitis secundaria a insuficiencia cardiaca se encuentran las expresiones de eacuteste padecimiento como ingurgitacioacuten yugular hepatomegalia y edema perifeacuterico
De acuerdo al volumen de la ascitis se consideran tres grados
El grado I que soacutelo se observa mediante estudios de imagen
El grado II se detecta por exploracioacuten fiacutesica particularmente por protrusioacuten del abdomen en los flancos cuando el paciente estaacute en decuacutebito dorsal el liacutequido es comprobable mediante percusioacuten
En el grado III la distensioacuten del abdomen es francamente visible y se confirma por evidente oleada asciacutetica y el signo de la matidez cambiante
La ascitis escasa de menos de un litro puede pasar inadvertida al examen fiacutesico en estos casos es uacutetil ademaacutes de la ecografiacutea el signo del Charco que se realiza mediante la percusioacuten y auscultacioacuten simultaacuteneas del abdomen para ello se coloca al enfermo en pronacioacuten (a gatas) durante 5 minutos una vez en eacutesta posicioacuten se aplica el diafragma del estetoscopiao en la regioacuten periumbilical y al mismo tiempo se percute sobre el flanco
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del enfermo proacuteximo al examinador la onda asciacutetica que resulta puede ser auscultada otra forma de detectar la ascitis miacutenima es mediante la matidez periumbilical que se percibe al percutir eacutesta regioacuten estando el paciente en la misma posicioacuten anterior (ldquoa gatasrdquo)
El signo de la oleada asciacutetica se realiza con el enfermo en decuacutebito dorsal utilizando la percusioacuten combinada con la palpacioacuten con una mano se percute en uno de los flancos y con la otra se trata de percibir la onda liacutequida transmitida es uacutetil solicitar a un ayudante que aplique el borde cubital de su mano comprimiendo la liacutenea medioanterior del abdomen para impedir que la onda se transmita por al pared abdominal
El signo de la matidez cambiante se basa en el principio de que los liacutequidos libres se desplazan hacia las partes declives que se hacen mates a la percusioacuten mientras que las partes altas que contienen viacutesceras huecas dan sonido timpaacutenico
El signo del teacutempano es uacutetil para palpar el hiacutegado o una tumoracioacuten en casos con ascitis consiste en percibir la sensacioacuten de choque del tumor o el oacutergano cuando se comprime bruscamente la pared abdominal sobre el oacutergano o tumor que se desea palpar puede practicarse en cualquier lugar del abdomen
ParacentesisUna vez identificada la ascitis la paracentesis es util para estudiar las caracteriacutesticas del liacutequido y diferenciar entre exudado y trasudado El aspecto macroscoacutepico del liacutequido puede orientar es claro o amarillo pajizo en las hepatopatiacuteas sanguinolento en las neoplasias malignas
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es turbio en la infeccioacuten o inflamacioacuten y lechoso en la ascitis quilosa
El liacutequido asciacutetico se examina en el laboratorio para identificar la cantidad de de proteiacutenas en particular la albuacutemina la citologiacutea es de utilidad en enfermedades malignas el cultivo y tincioacuten gram en infecciones tambieacuten se realiza cuenta de ceacutelulas blancas y rojas pH concentracioacuten de trigliceacuteridos de glucosa entre otros
El gradiente de albuacutemina seacuterica asciacutetica es calculado restando la concentracioacuten de la albuacutemina del liacutequido asciacutetico de la albuacutemina seacuterica en muestras obtenida el mismo diacutea es probablemente el mejor examen para discriminar entre trasudado y exudado El gradiente es alto en los trasudados y bajo en los exudados
Causas de ascitis con gradiente de albuacutemina alto (hipertensioacuten portal)
Cirrosis en maacutes del 80 de los casos Insuficiencia cardiaca derecha o global menos
del 3 de los casosSiacutendrome de Budd-Chiari Pericarditis constrictiva
Causas de ascitis con gradiente de albuacutemina bajo (no hipertensioacuten portal)
Carcinomatosis peritoneal 10 de los casos Tuberculosis peritoneal 2 de los casos Pancreatitis aguda 1 de los casos Serositis de diversas etiologias Siacutendrome nefroacutetico
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IctericiaLa ictericia o icteros es la pigmentacioacuten amarilla de la piel escleroacuteticas y mucosas por depoacutesitos de pigmentos biliares se debe a la alta concentracioacuten de bilirrubina en el plasma Para que la ictericia se manifieste se requieren concentraciones plasmaacuteticas de bilirrubina de 3 a 4 mgdL dependiendo de la pigmentacioacuten de la piel del enfermo ya que es maacutes difiacutecil observarla en la piel obscura
La falsa ictericia se debe a la ingestioacuten excesiva de beta caroteno en cualquiera de sus presentaciones como en la zanahoria y ciertas frutas
En la falsa ictericia la piel toma una coloracioacuten amarillenta (amarillo naranja caracteriacutestica) con mayor concentracioacuten de color en plantas palmas y surcos nasolabiales pero la escleroacutetica permanece blanca (a diferencia de la verdadera ictericia) El caroteno se excreta por las glaacutendulas sebaacuteceas y sudoriacuteparas Metabolismo de la bilirrubinaEl pigmento bilirrubina se encuentra normalmente en el suero como resultado de la destruccioacuten de los eritrocitos Es un producto de la degradacioacuten o catabolismo de la hemoglobina por el sistema reticuloendotelial existe en dos formas la bilirrubina no conjugada o indirecta y la conjugada o directa la no conjugada es transportada hacia el hiacutegado fijada a la albuacutemina en el hiacutegado se convierte en conjugada (directa) por la accioacuten del aacutecido glucuroacutenico y excretada por el sistema biliar
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Los gloacutebulos rojos son destruidos aproximadamente a los 120 diacuteas de salir a la circulacioacuten este mecanismo produce alrededor del 80-85 de la bilirrubina circulante diaria que praacutecticamente en su totalidad estaacute unida a la albuacutemina este complejo no es filtrado por el glomeacuterulo renal y por ello no aparece en la orina para que la bilirrubina pueda ser excretada por la bilis debe ser transformada en bilirrubina conjugada o directa
El metabolismo de la bilirrubina tiene 3 etapas en la etapa prehepaacutetica se forma la bilirrubina no conjugada o indirecta en la etapa hepaacutetica la bilirrubina se transforma abandonando a la albuacutemina hacieacutendose soluble y poder pasar con facilidad a la orina finalmente en la tercera etapa la bilirrubina conjugada se excreta al intestino por las viacuteas biliares en donde las bacterias la transforman en uribilinoacutegeno que al sufrir una uacuteltima oxidacioacuten se convierte en estercobilinogeno que le imprime el color normal a las heces
Un adulto normal produce cerca de 4 miligramos de bilirrubina por kilo de peso corporal y por diacutea entre el 70 al 90 de la bilirrubina circulante se deriva de la hemoglobina de los eritrocitos una vez que son secuestrados y destruidos en el sistema reticuloendoletial por ceacutelulas mononucleares fagociacuteticas principalmente en el bazo hiacutegado y meacutedula oacutesea el resto de la bilirrubina resulta del metabolismo de hemoproteinas como mioglobina citocromos catalasa y peroxidasa
La bilirrubina consiste en una cadena abierta de 4 anillos pirroacutelicos en la hemoglobina por contraste los 4 anillos estaacuten conectados a un anillo mayor denominado porfirina
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La bilirrubina es un pigmento muy similar a la picobilina de ciertas algas que lo utilizan para capturar energiacutea solar y tambieacuten es similar al fotocromo que utilizan las plantas para percibir la luzBilirrubina en el plasmaLos meacutetodos mas comunes para determinar bilirrubina se basan en su acoplamiento con el aacutecido diazotado sulfaniacutelico (aacutecido p-diazo benceno sulfoacutenico) producieacutendo el colorante azobilirrubina La reaccioacuten fue descrita por Ehrlich en 1884 y usada despueacutes por Van de Bergh y Snapper para demostrar la bilirrubina en suero normal
Van den Bergh observo mas adelante que habiacutean dos tipos de bilirrubinas lque podiacutean ser distinguidas usando una reaccioacuten diazo La bilirrubina directa reacciona con diazo sin la presencia de alcohol (acelerador) Esta es la bilirrubina que ha sido conjugada con aacutecido glucoronico por el hiacutegado y es soluble en agua La forma indirecta de bilirrubina no es conjugable y existe en suero sujeta a la albuacutemina Este complejo bilirrubina-albuacutemina no es soluble en agua y por lo tanto requiere de un acelerador o un agente solublizante para remover la bilirrubina de la albuacutemina y reaccione con el aacutecido sulfanilico diazotizado La bilirrubina total en suero es la suma de la directa y la indirecta
La concentracioacuten total de bilirrubina plasmaacutetica en un adulto normal dependiendo del meacutetodo utilizado es menor de 1 a 15 mgdL Teacutecnicas modernas han mostrado que en el plasma existe principalmente bilirrubina no conjugada y soacutelo unas trazas de conjugada
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Niveles normales de bilirrubina son beneacuteficos para el organismo hay evidencias que sugieren es un agente antioxidante protector
Particularidades de la hiperbilirrubinemia indirecta
Se considera hiperbilirrubinemia de predominio indirecto cuando representa maacutes del 30 de la total
La hiperbilirrubinemia indirecta es secundaria a su produccioacuten aumentada por aumento del catabolismo de hemoglobina como en anemias hemoliacuteticas resorcioacuten de hematomas entre otros La hemoacutelisis raramente produce elevaciones de bilirrubina mayores de 6 mgdL
El siacutendrome de Gilbert se caracteriza por disminucioacuten de la capacidad hepaacutetica para conjugar la bilirrubina es un padecimiento geneacutetico que se manifiesta con ictericia moderada (bilirrubina indirecta) tiene una prevalencia en cerca del 5 de la poblacioacuten
Una causa muy infrecuente de elevacioacuten de bilirrubina no conjugada es el siacutendrome de Crigler-Najjar que habitualmente se diagnostica al momento de nacer por hiperbilirrubinemia marcada (gt20 mgdL)
Particularidades de la hiperbilirrubinemia directa
La hiperbilirrubinemia directa se asocia a enfermedades hepaacuteticas con insuficiente capacidad de excrecioacuten
La elevacioacuten de bilirrubina conjugada en sangre es uno de los hallazgos caracteriacutesticos de la obstruccioacuten
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de viacuteas biliares acompantildea de elevacioacuten de fosfatasa alcalina y CGT
Causas frecuentes de hiperbilirrubinemiaa directa
Obstruccioacuten de la viacutea biliar ya sea por caacutelculos tumores de la viacutea biliar cabeza de paacutencreas o aacutempula de Vater
Enfermedades hepaacuteticas colestaacutesicas cirrosis biliar primaria colangitis esclerosante primaria o secundaria hepatotoxicidad por medicamentos y toacutexicos entre otros
La hepatopatiacutea inflamatoria puede producir elevaciones importantes de la bilirrubina por fallas en la excrecioacuten a nivel de la ceacutelula hepaacutetica La bilirrubina es de predominio directo y se acompantildea de elevaciones importantes de aminotransferasas (transaminasas SGPT y SGOT Son ejemplo las hepatitis virales hepatitis por toxicidad de medicamentos (paracetamol halothane intoxicacioacuten con hongos
La cirrosis hepaacutetica puede acompantildearse de elevaciones progresivas de la bilirrubina directa Es importante destacar que la elevacioacuten de bilirrubina es un fenoacutemeno relativamente tardiacuteo en las enfermedades hepaacuteticas croacutenicas y cuando aparece refleja un dantildeo importante de la funcioacuten hepaacutetica
Algunas enfermedades geneacuteticas poco frecuentes se caracterizan por elevaciones aisladas de bilirrubina directa siendo el resto de las pruebas hepaacuteticas normales como el siacutendrome de Rotor y Dubin-Johnson
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Grupos etiopatogeacutenicos de ictericiaTres grupos etiopatogeacutenicos producen ictericia
Prehepaacutetico o hemoliacutetico Hepaacutetico Posthepaacutetico
Ictericia prehepaacuteticaLa ictericia prehepaacutetica o hemoliacutetica es secundaria a un aumento de la hemoacutelisis que puede ser secundaria a enfermedades geneacuteticas como la anemia de ceacutelulas falciformes o la deficiencia de glucosa-6-fosfato de hidrogenasa tambieacuten en algunos padecimientos del rintildeoacuten como en el siacutendrome ureacutemico hemoliacutetico y el paludismo en algunos paiacuteses tropicales
Se caracteriza por exceso de produccioacuten de bilirrubina por hemoacutelisis o por deficiencia de los mecanismos de captacioacuten y conjugacioacuten de la bilirrubina como en las deficiencias congeacutenitas de enzimas que la metabolizan La ictericia es de tinte amarillo limoacuten claro el examen hepaacutetico es normal y puede cursar con esplenomegalia Las pruebas hepaacuteticas muestran aumento de bilirrubina indirecta con transaminasas y fosfatasa alcalina normales No se detecta bilirrubina en la orina y la biometriacutea hemaacutetica se caracteriza por anemia y aumento de reticulocitos El frotis de sangre perifeacuterica generalmente es caracteriacutestico de hemoacutelisisIctericia hepaacuteticaLa ictericia hepaacutetica puede ser causada por hepatitis viral ingestioacuten de alcohol o de medicamentos toacutexicos Hay coluria desde el inicio la ictericia es de tinte amarillo naranja Puede existir hepatomegalia dolorosa
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y en algunos casos esplenomegalia Las pruebas hepaacuteticas muestran aumento de bilirrubina conjugada y transaminasas entre 10 y 100 veces los liacutemites normales la fosfatasa alcalina es normal o poco elevada
Tambieacuten puede ser observada en carcinomas metastaacuteticos al hiacutegado
Ictericia en el neonato
La ictericia fisioloacutegica del recieacuten nacido aparece despueacutes de las 36 primeras horas de vida y desaparece alrededor del diacutea diez Los valores de bilirrubina oscilan alrededor de los 12mgdL es bilirrubina indirecta o no conjugada
La ictericia patoloacutegica del neonato aparece durante las primeras 24 horas de vida aumentando la bilirrubina maacutes de 05 mg por hora Es producida por exceso de bilirrubina directa y puede ser causada por una hemorragia como cefalohematoma o por isoinmunizacioacuten o policitemia Puede producir Kernicterus o ictericia nuclear o encefalopatiacutea neonatal bilirrubiacutenica complicacioacuten neuroloacutegica grave que ocasiona el pigmento libre sobre el sistema nervioso central inhibiendo la fosforolizacioacuten oxidativa de las mitocondrias y los procesos de siacutentesis proteacuteica Cliacutenicamente se manifiesta por hipotoniacutea sopor disminucioacuten de la reactividad a estiacutemulos hiporreflexia y crisis de apnea
Ictericia posthepaacutetica
Tambieacuten denominada colestasis se produce por la obstruccioacuten mecaacutenica en el drenaje de la bilis hacia el duodeno La causa maacutes comunes incluyen litiasis en
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el coleacutedoco y caacutencer de la cabeza del paacutencreas otras causas incluyen estenosis de las viacuteas biliares atresia biliar carcinoma ductal pancreatitis seudoquistes pancreaacuteticos o paraacutesitos intestinales
Cliacutenicamente la acolia y la coluria sugieren obstruccioacuten de viacuteas biliares el dolor abdominal y el prurito son comunes en la obstruccioacuten litiaacutesica del coleacutedoco El dolor abdominal estaacute ausente en el caacutencer de la cabeza del paacutencreas (ictericia indolora)
La ictericia obstructiva se caracteriza por prurito generalizado sin lesiones cutaacuteneas e ictericia de piel y conjuntivas La ictericia es amarillo verdoso oscuro puede haber hepatomegalia En el perfil hepaacutetico hay aumento de la bilirrubina conjugada de la fosfatasa alcalina y del colesterol las transaminasas son normales Las pruebas de la coagulacioacuten estaacuten alteradas
La exploracioacuten abdominal suele obtener datos de gran utilidad para la diferenciacioacuten diagnoacutestica
Para diferenciar las colestasis por obstruccioacuten extrahepaacutetica de las intrahepaacuteticas no quiruacutergicas son de excepcional utilidad los estudios de imagen como ecografiacutea de abdomen superior TAC y resonancia magneacuteticaColuriaEs la presencia de bilis concretamente bilirrubina en la orina (khol(ē) χολή gr lsquobilisrsquo + -ouriacuteā -ουρία gr lsquomiccioacutenrsquo lsquoorinarsquo ) La coluria es un sintoma de elevacioacuten de la bilirrubina seacuterica y se manifiesta antes que la ictericia
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La orina coluacuterica es amarilla oscuro o cafeacute oscuro como cerveza negra
El color lo imprime la bilirrubina conjugada que al agitarse forma espuma amarilla a diferencia de otros tipos de orina coloreada que dan espuma blanca
La bilirrubina no conjugada no filtra por los glomeacuterulos ni se excreta por los tuacutebulos dada su iacutentima unioacuten con la albuacutemina la bilirrubina conjugada es la que aparece en la orina
La coluria se observa en las ictericias hepatocelulares como en la hepatitis viral y alcohoacutelica y en las obstructivas intrahepaacuteticas y extrahepaacuteticas como en litiasis y neoplasias
Los cambios en la densidad urinaria le imprimen a la orina diversos tonos de claridad u oscuridad entre maacutes concentrada es maacutes oscura y viceversa un meacutetodo sencillo para diferenciar una orina oscura por densidad alta de la coluria es agitando el recipiente que la contiene la orina coluacuterica produce espuma amarilla y la concentrada blanca
La orina normal no debe contener maacutes de 4 miligramos por diacutea de uribilinogeno que por ser incoloro no le imprimer color alguno a la orina sin embargo el urobilinoacutegeno se oxida por la accioacuten de la luz y aire y se transforma en urobilina que es de color rojo parduzco por ello el color oscuro de la orina que tiene tiempo de haber sido emitida
En la hemoacutelisis aumenta el urobilinogeno urinario y tambieacuten en las enfermedades por dantildeo hepatocelular
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La hemoglobinuria es secundaria a la hemoacutelisis que produce hemoglobina libre que filtra ha traveacutes de los glomeacuterulos la orina hemoglobinuacuterica es de un color que va del rojo al negro aparece tentildeida uniformemente y forma poca o ninguna espuma al agitarse
La coexistencia de eritrocitos y hemoglobina en la orina descarta la hemoacutelisis y favorece la hematuriaAcoliaLa acolia es la coloracioacuten blanca de las heces fecales por ausencia de pigmentos biliares se observa en padecimientos obstructivos de las viacuteas biliares y en el dantildeo hepatocelular como consecuencia de que no llega o llega poco pigmento al intestino
En las obstrucciones calculosas la acolia puede ser permanente transitoria o intermitente la permanente se debe a calculos impactados en el coleacutedoco la transitoria puede suceder en casos en el cual el caacutelculo emigra al intestino y finalmente la intermitente sucede en obstrucciones calculosas con mecanismo de vaacutelvulaEl dolor abdominal es sintoma acompantildeante de las obstrucciones calculosas (ictericia dolorosa) mas no de las obstrucciones neoplaacutesicas (ictericia indolora) Otras veces la acolia es persistente y sin remisiones como en el caacutencer de cabeza de paacutencreas en donde el dolor suele estar ausente (ictericia indolora)
En la hepatitis aguda viral por lo general la acolia aparece en los primeros diacuteas del padecimiento
Las heces acoacutelicas son de color blanco gris como masilla una coloracioacuten muy similar aparece en las heces con
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mucha grasa como en la insuficiencia pancreaacutetica a ello se le denomina falsa acolia
El color de las heces normal en general depende del tipo de alimentacioacuten y de la cantidad de pigmentos biliares eacutestos se convierten en el intestino en estercobilinoacutegeno y posteriormente en estercobilina
En los padecimientos hemoliacuteticos las heces se oscurecen al aumentar el urobilinoacutegeno fecal
Las heces en los individuos que comen mucha carne o cuando hay exceso de putrefaccioacuten tienden a ser oscuras en la ingestioacuten de mucha leche o feacuteculas son de color amarillo claro la de espinacas y moras son negro rojizo y la de betabeles rojizo
La ingestioacuten de sales de hierro de bismuto (peptobismol) y el carboacuten en polvo le infiere a las heces color negro es la falsa melena
Las heces meleacutenicas de color oscuro son consecuencia de sangre digerida que de ordinario procede de la parte alta del yeyuno hacia arriba el color se debe a la hematina producto de la digestioacuten de la hemoglobina las heces meleacutenicas son pegajosas espesas y feacutetidas
Cuando el sangrado gastrointestinal es raacutepido o profuso la sangre puede aparecer roja en las heces al no ser digerida por completo por las enzimas digestivas
La digestioacuten de la sangre por las bacterias intestinales puede imprimir a las heces color meleacutenico siempre y cuando el transito intestinal tarde maacutes de 14 horas en evacuar las heces
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DiarreaLa diarrea es el aumento en la frecuencia yo fluidez de las heces fecales La diarrea puede ser una simple molestia desagradable y pasajera pero en muchos paiacuteses en desarrollo la diarrea aguda es causa de gran morbilidad y mortalidad EtiologiacuteaSon muacuteltiples las causas de la diarrea como infecciones alergias intolerancia o intoxicacioacuten alimenticia Muchas diarreas episoacutedicas y temporales son por la ingestioacuten de laxantes o de grandes cantidades de ciertos alimentos como la ciruela que tiene propiedades laxativas
La diarrea ocurre cuando se absorbe insuficiente cantidad de liacutequido en el intestino grueso normalmente se absorven en un adulto alrededor de 600-1500 mililitros por diacutea el mecanismo se altera cuando el intestino estaacute lesionado o se sobrepasa su capacidad de absorcioacuten
La absorcioacuten de los liacutequidos en el aparato gastrointestinal variacutean en las diferentes porciones en teacuterminos generales los solutos se absorben por mecanismos especiacuteficos y el agua en forma pasiva y de acuerdo con gradientes osmoacuteticos
En la primera porcioacuten del yeyuno se absorben nutrientes agua y electrolitos el mecanismo se hace mediante acarreadores de membrana y por las bombas de sodio contenidas en el epitelio intestinal en un adulto normal se reabsorben de 4 a 5 litros de agua
El contenido del ileon es isosmoacutetico ya que la mayor parte de los nutrientes fueron absorbidos aquiacute se intercambian iones en un proceso activo por las bombas de sodio el
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sodio se intercambia por hidroacutegeno y el cloruro por bicarbonato al final se forma aacutecido carboacutenico
Tanto el intestino delgado como el coloacuten secretan agua y electrolitos
La uacutenica secrecioacuten importante del intestino grueso es el moco su funcioacuten es lubricante para evitar excoriaciones de la mucosa y asegurar cohesioacuten del bolo fecal cuando la mucosa del colon se irrita o inflama se interfiere la absorcioacuten y se secretan grandes cantidades de agua y electrolitos que ocasionan diarrea habitualmente por infecciones virales o toxinasLa mayor parte de las veces en las infecciones virales o intoxicaciones tiacutepicas y comunes la recuperacioacuten es en unos cuantos diacuteas a lo maacutes una semana pero en desnutridos inmunosuprimidos nintildeos y ancianos puede ocurrir deshidratacioacuten severa y poner en riesgo la vida
La diarrea es un sintoma comum de diversos padecimientos como intolerancia a la lactosa disenteriacutea coacutelera o botulismo o enfermedades croacutenicas como la de Crohn o colitis ulcerosa inespeciacuteficaDiarreas que requieren estrecha supervisioacuten
En lactantes y nintildeos menores de 5 antildeos Moderada o severa en nintildeos entre 5 y 10 antildeos Diarrea asociada con sangre en las heces La que continuacutea por maacutes de 2 semanas La que se acompantildea de siacutentomas generales
severos o de dolor abdominal hipertermia fiebre peacuterdida de peso
La observada en viajeros que tienen poco tiempo de estancia en el paiacutes
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La que se presenta en los que manejan alimentos por el riesgo potencial de enfermar a otros
Diarrea que se presenta en varios individuos en brotes epideacutemicos en instituciones como hospitales guarderiacuteas o centros geriaacutetricos o de convalecencia
De acuerdo a la fisiopatologiacutea se conocen 4 tipos de diarrea
Secretora Osmoacutetica Relacionada con la motilidad intestinal Diarrea inflamatoria
La secretora se caracteriza por aumento en la secrecioacuten activa del intestino o por inhibicioacuten de la absorcioacuten la mayor parte de los casos agudos son causados por enterotoxinas bacterianas son ejemplos la intoxicacioacuten con alimentos el coacutelera e infecciones por shigela virus y otras bacterias La diarrea en estos casos tiene osmolaridad 2 veces mayor de lo normal en sodio y potasio
Otras causas de diarrea secretora son la secrecioacuten anormal de algunas hormonas gastrointestinales tambieacuten en las resecciones de intestino delgado y en la enfermedad de Crohn
En las diarreas osmoacuteticas agudas se acumulan solutos hiperosmolares en la luz del intestino que a su vez producen desplazamiento de liacutequidos desde el plasma hacia la luz intestinal sucede en los abusos alimenticios por ingerir laxantes salinos en algunos siacutendromes de malabsorcioacuten intestinal una causa frecuente es la diarrea por deficiencia de lactasa que puede ser aguda o
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croacutenica al impedirse el desdoble de lactosa eacutesta produce diarrea aguda o croacutenica cada vez que se ingieren grandes cantidades de leche o sus derivados la lactosa es laxante hiperosmolar
Tambieacuten se observa en ciertas enfermedades pancreaacuteticas y en la enfermedad celiacuteaca
Las diarreas por alteraciones en la motilidad intestinal son consecuencia del aumento en la peristaacutelsis del intestino delgado que acelera el vaciamiento del colon con la subsecuente disminucioacuten de la absorcioacuten de agua Se presenta en pacientes con vagotomiacutea en la neuropatiacutea diabeacutetica y en algunas mujeres como sintoma acompantildeante de la menstruacioacuten
La inflamacioacuten de la mucosa intestinal produce diarrea exudativa con moco sangre y pus generalmente hay ulceraciones de la mucosa edema hipereacutemico e infiltrados el proceso inflamatorio ocasiona peacuterdida pasiva de liacutequidos y proteiacutenas y disminucioacuten de la capacidad de absorcioacuten de liacutequidos Se observa en infecciones virales bacterianas parasitarias o en padecimientos autoinmunes
La malabsorcioacuten intestinal es la incapacidad del intestino para absorber carbohidratos proteiacutenas o grasas sucede en padecimientos del intestino delgado y en enfermedades pancreaacuteticas
Otras causas son la enfermedad celiacuteaca y las intolerancia al gluten trigo lactosa entre otros
El siacutendrome de colon irritable es otra causa de diarrea se manifiesta con dolor o malestar abdominal que se alivia
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al defecar heces diarreicas o constipadas o ambas en forma alterna de acuerdo a criterios se requiere que los episodios sean al menos de un periodo de tres diacuteas a una semana en un lapso de tres meses
Los siacutentomas del intestino irritable pueden presentarse en pacientes con una variedad de padecimientos como alergia a los alimentos enfermedad celiacuteaca enfermedad inflamatoria del intestino o causas desconocidas de hipersensibilidad visceral tambieacuten se le relaciona con problemas psicosomaacuteticos
La diarrea croacutenica puede ser consecuencia de la ingestioacuten continuada y no moderada de bebidas alcohoacutelicas que afecta la capacidad de absorcioacuten de agua es manifestacioacuten frecuente en la ldquocruda o resacardquo despueacutes de la ingestioacuten excesiva de bebidas alcohoacutelicas
El alcohol se absorbe primariamente en el intestino y la ingestioacuten croacutenica y aguda de alcohol afecta a estas ceacutelulas y las hace perder su capacidad de absorber agua La diarrea habitualmente tiene duracioacuten de algunas horas hasta que el alcohol es eliminado del aparato gastrointestinal
Estrentildeimiento o constipacioacutenSe denomina estrentildeimiento o constipacioacuten a la evacuacioacuten de heces excesivamente secas duras escasas o infrecuentes por disminucioacuten del ritmo o frecuencia de la evacuacioacuten Se considera que el ritmo y frecuencia normal puede variar desde 3 veces por semana hasta 3 veces por diacutea aunque cada individuo tiene un patroacuten de normalidad
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El estrentildeimiento o la constipacioacuten son un sintoma y no una enfermedad Constituye una manifestacioacuten de un padecimiento o problema meacutedico La defecacioacuten puede ser dolorosa con dificultad y quedando la sensacioacuten despueacutes de evacuar de que el vaciamiento del recto fue incompleto
Las heces se acumulan en el intestino grueso al no responder eacuteste a a los estiacutemulos normales que promueven la evacuacioacuten o por la falta de estiacutemulos accesorios como factores de la dieta y actividad fiacutesica
A la falta de evacuacioacuten intestinal se pueden sumar siacutentomas tales como malestar abdominal meteorismo pesadez estomacal distensioacuten falta de apetito naacuteuseas decaimiento dolor de cabeza y hasta mal humor
En algunos casos el estrentildeimiento puede ser tan importante como para llegar a obstruir el intestino produciendo dolor coacutelico distensioacuten abdominal y voacutemitos que requieren la intervencioacuten meacutedica es frecuente que estos casos se deban a la impactacioacuten del recto con heces duras que requieren la desimpactacioacuten
EtiopatogeniaPuede deberse a distintas causas aunque con frecuencia es de caraacutecter funcional y en relacioacuten con factores dieteacuteticos sociales y emocionales
Son causas comunes
Dieta inapropiada bajo consumo de fibras y liacutequidos
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Falta de actividad fiacutesica vida sedentaria Edad avanzada Enfermedades debilitantes Cambio de haacutebitos viajes situaciones de estreacutes
modificaciones de horario de trabajo cambios en la dieta
Medicamentos constipantes anticolineacutergicos antihistamiacutenicos neuroleacutepticos antidepresivos antiespasmoacutedicos opioides y abuso de laxantes
Orgaacutenicas obstrucciones intestinales tumores intriacutensecos o extriacutensecos diverticulitis iacuteleo paraliacutetico y acompantildeando a padecimientos inflamatorios agudos gastrointetinales
Endocrinas y metaboacutelicas como diabetes hipotiroidismo hipercalcemia
Acompantildeando al embarazo Neurogeacutenicas enfermedades vasculares
cerebrales paraplejiacuteas enfermedad de Parkinson entre otras
Locales hemorroides fiacutestulas fisuras colon irritable
Alteracioacuten del reflejo de la defecacioacuten paraacutelisis central o perifeacuterica obesidad trastornos de la personalidadPresentacioacuten cliacutenicaEl estrentildeimiento puede ser agudo croacutenico o pasajero
El estrentildeimiento agudo pasajero generalmente estaacute en relacioacuten con determinadas situaciones como viajes prolongados cambios en la alimentacioacuten o enfermedades intercurrentes
El estrentildeimiento croacutenico se asocia de ordinario con
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factores dieteacuteticos como dietas escasa en fibras falta de ejercicio fiacutesico factores psiacutequicos aguantar el reflejo de defecacioacuten entre otros
En ocasiones el estrentildeimiento cursa con hipertoniacutea del intestino grueso como en el colon irritable otras veces con hipotoniacutea como enfermedades debilitantes trastornos neuromusculares enfermedades vasculares cerebrales esclerosis muacuteltiple diabetes hipotiroidismo entre otrasOtras veces causan estrentildeimiento patologiacuteas anorrectales como fisura anal fiacutestula anorectal abscesos o trombosis de hemorroides
Caacutencer colorectalIncluyen las neoplasias de colon recto y apeacutendice en los paiacuteses industrializados es la tercera forma maacutes comum de caacutencer y la segunda causa de mortalidad en el mundo cada antildeo fallecen 655000Factores de riesgo
Edad la mayoriacutea de los casos ocurren durante los 60 y 70 antildeos los que aparecen a edades maacutes tempranas a menudo tienen el antecedente familiar del padecimiento
Poacutelipos adenomatosos del colon
Antecedente de cualquier otro carcinoma por ejemplo caacutencer de ovario uacutetero o glaacutendula mamaria
El antecedente familiar del mismo padecimiento en particular de un familiar de primer o segundo grado menor de 55 antildeos o de varios miembros de la misma familia
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La poliposis adenomatosa familiar (antes de los 40 antildeos de edad)
El siacutendrome de Lynch es un caacutencer colorectal hereditario no asociado a poliposis
La colitis ulcerosa croacutenica o la enfermedad de Crohn (a partir de los 25 antildeos de edad en particular si el colon entero esta afectado)
De acuerdo con la American Cancer Society es maacutes probable en mujeres fumadoras que en las no fumadoras y en los masculinos tienen un riesgo 30 mayor de morir de eacutesta enfermedad que los no fumadores
La dieta rica en carne roja y baja en frutas vegetales aves y pescados lo contrario se observoacute en aquellos que comen con frecuencia pescado aunque otros estudios ponen en duda de que una dieta rica en fibra disminuya el riesgo de caacutencer colorectal en tal forma que la relacioacuten de la ingestioacuten de fibra dieteacutetica y el riesgo de caacutencer colorectal continua en controversia
Los fiacutesicamente activos tienen un riesgo menor de desarrollar caacutencer rectal
El virus de papiloma humano puede estar asociado con caacutencer colorectal
Algunos estudios contemplan al alcoholismo como factor de riesgo aunque estudios epidemioloacutegicos no lo han demostrado
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PatologiacuteaEl adenocarcinoma causa el 95 de los casos menos frecuente son linfomas y el carcinoma de ceacutelulas escamosasEl carcinoma de colon ascendente y ciego tiende a tener un patroacuten exofitico con crecimiento hacia la luz intestinal y rara vez causa obstruccioacuten intestinal y su manifestacioacuten frecuente es anemia ferropeacutenica El caacutencer del colon izquierdo tiende a ser circunferencial y se manifiesta con dolor abdominal y obstruccioacuten intestinalManifestacionesEs frecuente que el caacutencer colorectal se manifieste hasta en fases avanzadas por ello el diagnoacutestico se realiza en fases avanzadas y el tumor ha invadido la pared intestinal y ganglios regionales
De haber siacutentomas son variables e inespeciacuteficos la edad de presentacioacuten habitual es entre 60 y 80 antildeos Las manifestaciones pueden ser hemorragia cambio en las defecaciones en el haacutebito de evacuacioacuten y dolor abdominalLos siacutentomas principales del colon derecho ciego y colon ascendente son dolor abdominal anemia y ocasionalmente se palpa un tumor abdominal No es comum la presentacioacuten de obstruccioacuten intestinal ni manifestaciones de alteraciones del haacutebito de evacuacioacuten El dolor abdominal ocurre en un poco maacutes de la mitad de los casos asiacute como la anemia a consecuencia de la peacuterdida continuada aunque miacutenima de sangre que no produce melena (la sangre en ocasiones se demuestra por el meacutetodo de sangre oculta en heces)La fatiga es comum asiacute como siacutentomas cardiovasculares
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secundarios a la anemia (microciacutetica e hipocroacutemica) algunas veces el sangrado es intermitente y por ello una prueba realizada al azar para detectar sangre oculta en heces puede ser negativa por ello la presencia de anemia ferropeacutenica en cualquier adulto con la posible excepcioacuten de la multiacutepara premenopaacuteusica obliga a realizar estudios precisos de endoscopia y radiologiacutea para excluir o demostrar carcinomaEl caacutencer de colon izquierdo es frecuente que los pacientes se manifieste con dolor coacutelico en abdomen inferior izquierdo que se alivia con las defecaciones es frecuente que los pacientes relaten cambio en el haacutebito de defecacioacuten asiacute como hematoquexia El crecimiento tumoral puede ocluir la luz intestinal y provocar obstruccioacuten con manifestaciones de dolor coacutelico suacutebito e intenso distensioacuten abdominal y voacutemitosEl caacutencer del rectosigmoides se manifiesta con dolor coacutelico abdominal y a veces con siacutentomas de obstruccioacuten intestinal aguda menos veces con perforacioacuten intestinal son frecuentes la hematoquexia tenesmo rectal y disminucioacuten del diaacutemetro de las heces la anemia ferropeacutenica es poco comumLa rectorragia y el tenesmo rectal son siacutentomas frecuentes de hemorroides pero ante cualquier hematoquexia con o sin alteracioacuten del haacutebito intestinal es preciso realizar tacto rectal y estudio endoscoacutepico para descartar o confirmar carcinomaTacto rectalEl tacto rectal puede palpar el 20 de los carcinomas colorectales ya que solo explora 8 cm por encima de la linea pectiacutenea el procedimiento debe formar parte de cualquier exploracioacuten fiacutesica de rutina en adultos mayores de 40 antildeos y al mismo tiempo se valora la proacutestata en el varoacuten y parte de la exploracioacuten peacutelvica en mujeres no es
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prueba infalible para el caacutencer colorectal dado su alcance limitado pero debe preceder al estudio endoscoacutepicoSangre oculta en las hecesLa prueba detecta sangre invisible en las heces mediante una reaccioacuten quiacutemica cuando es positiva es necesario continuar con el estudio endoscoacutepico y excluir patologiacutea orgaacutenica como caacutencer poacutelipos hemorroides divertiacuteculitis o enfermedad inflamatoria intestinal
Ciertos medicamentos o alimentos interfieren con la prueba entre ellos los siguientes
Medicamentos desinflamatorios no esteroideos (AINES) incluyendo la aspirina que pueden provocar sangrado digestivo
La ingestioacuten de maacutes de 250 mg de vitamina C ya sea en medicamento o como suplemento en frutas y jugos ciacutetricos interfiere con las sustancias quiacutemicas del examen
La ingestioacuten de carne roja por su gran gran cantidad de grupo hemo que se confunde con la sangre (falsa positiva)
La prueba tiene limitaciones para la deteccioacuten precoz del caacutencer ya que la mitad de los pacientes con carcinoma dan la prueba negativa (falso-negativo) ello se relaciona con el patroacuten de hemorragias intermitentes Particularidades endoscoacutepicasMaacutes del 60 de las lesiones precoses se localizan en el recto sigmoides y son accesibles a el sigmoidoscopio el sigmoidoscopio de fibras oacutepticas es uacutetil para explorar el colon izquierdo hasta el aacutengulo espleacutenico
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La colonoscopia permite observar la totalidad del colon desde el recto hasta el ileon terminal es el meacutetodo maacutes preciso para detectar lesiones incluso poacutelipos menores de 1 cm de diaacutemetro el estudio permite realizar biopsias polipectomiacuteas controlar hemorragias y dilatar estrechesesIndicaciones de colonoscopia en el caacutencer de colon
Una prueba positiva de sangre oculta en heces Colon por enema que se reporta como sospechoso
de neoplasiaAntecedente familiar de poacutelipos en colon o de
caacutencer en colonEn todo individuo mayor de 50 antildeos (incluso
asitomaacuteticos)Hematoquexia sin explicacioacuten evidente Cambios en los haacutebitos de evacuacioacuten no
justificadosEl hallazgo de anemia ferropeacutenica en adultos
incluyendo postmenopaacuteusica
GlosarioPruebas de funcioacuten hepaacuteticaLas pruebas de funcioacuten hepaacutetica incluyen enzimas del suero o plasma unas valoran la funcioacuten del hiacutegado como la albuacutemina otras valora la integridad celular como transaminasa y finalmente las que valuacutean el flujo biliar como bilirrubina y fosfatasa alcalinaPerfil hepaacutetico estaacutendarProteiacutenas totales y relacioacuten albumina-globulinaGlutamato piruvato transaminasa (GPT) o alanina transaminasa (ALT)Aspartato aminotransferasa (AST) antes denominada transaminasa glutaacutemico oxalaciacutetica (TGO)Fosfatasa alcalina
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Bilirrubina total y sus fraccionesGamaglutamil transpeptidasa (GGT)Pruebas de coagulacioacutenGlucosa seacutericaDeidrogenasa laacutecticaLa albuacutemina es una proteiacutena elaborada especiacuteficamente por el hiacutegado el estudio bioquiacutemico incluye las proteiacutenas totales la fraccioacuten de albuacutemina y la de globulina Los niveles de albuacutemina estaacuten disminuidos en las enfermedades hepaacuteticas croacutenicas como la cirrosis tambieacuten en el siacutendrome nefriacutetico ya que la albuacutemina se pierde por la orina en la desnutricioacuten o en las entidades patoloacutegicas que cursan con catabolismo proteacuteico aumentado La vida media de la albuacutemina es de aproximadamente 20 diacuteas El rango normal de albuacutemina en el suero es de 39 a 50 grdLLa GPT contenida en el hepatocito que libera cuando este se dantildea y pasa a la circulacioacuten sanguiacutenea su elevacioacuten es dramaacuteticamente en el dantildeo hepaacutetico agudo como en el hepatitis viral o en la intoxicacioacuten o sobredosis de acetaminofeacuten Su rango normal es 8 a 37 UILLa AST es similar a la GPT y asociada al pareacutenquima hepaacutetico se alteran en el dantildeo agudo del hiacutegado tambieacuten esta presente en la destruccioacuten de los gloacutebulos rojos en las lesiones del muacutesculo cardiaco y esqueleacutetico Su valor normal es de 10 a 34 UILLa fosfatasa alcalina es una enzima que se encuentra alrededor de los conductos intrahepaacuteticos y se eleva en la obstruccioacuten de las viacuteas biliares intrahepaacuteticas o extahepaacuteticas y en los procesos infiltrativos del hiacutegado estaacute presente en el tejido oacuteseo y placentario por lo que sus cifras son mas elevadas en los nintildeos en crecimiento Son valores normales de 44 a 147 ULLLa bilirrubina es el producto final del metabolismo de la hemoglobina y el hiacutegado es el responsable de su
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eliminacioacuten del torrente sanguiacuteneo La bilirrubina se conjuga dentro del hepatocito hacieacutendose soluble en agua para ser secretada por la bilis y excretada en el intestino se eleva por causas prehepaacuteticas cuando se incrementa su produccioacuten como en anemias hemoliacuteticas y hemorragia interna tambieacuten se eleva por causas hepaacuteticas al alterarse el metabolismo en el hepatocito impidiendo su conjugacioacuten son ejemplos la cirrosis y la hepatitis viral las causas posthepaacuteticas son en general la obstruccioacuten de los conductos biliares particularmente el coleacutedoco otras veces la obstruccioacuten ductal es intrahepaacutetica La concentracioacuten total de bilirrubina plasmaacutetica en un adulto normal dependiendo del meacutetodo utilizado es menor de 1 a 15 mgdLLa GGT es especiacutefica de dantildeo hepaacutetico y es un marcador sensible de alteraciones colestaacuteticas se eleva incluso con dantildeo miacutenimo del pareacutenquima hepaacutetico tambieacuten se incrementa en la intoxicacioacuten alcohoacutelica aguda y croacutenica Su valor normal es de 0 a 51 UILLas pruebas de coagulacioacuten son importantes porque el hiacutegado es responsable de la produccioacuten de los factores que intervienenLa glucosa hemaacutetica es otra prueba de funcionamiento hepaacutetico ya que a gluconeogenesis es la capacidad del hiacutegado para producir glucosa y es una de las uacuteltimas funciones que se pierden en la insuficiencia hepaacutetica agudaLa LDH es una enzima que se encuentra en muchos tejidos corporales incluyendo el hiacutegado su elevacioacuten puede significar dantildeo hepaacutetico
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adulta Los episodios suelen empezar despueacutes o durante un periodo de reacutegimen dieteacuteticoTermina con grandes deficiencias nutricionales e incluso en algunos casos en la muerte
Cursa con sentimiento de culpa y depresioacuten despueacutes de comer Los buliacutemicos despueacutes de ingerir gran cantidad de alimentos incurren en lo que se conoce como ldquopurgardquo que incluye voacutemito inducido uso de laxantes enemas diureacuteticos medicamentos anorexiacutegenos o ejercicios extremos
En forma tiacutepica la bulimia son episodios recurrentes de alteraciones de la alimentacioacuten de al menos dos veces por semana consumiendo alimentos en gran cantidad en periodos de alrededor de 2 horas con poco control para impedir seguir comiendo para continuar con medidas recurrentes compensatorios de voacutemito inducido ingestioacuten de laxantes diureacuteticos medicamentos anorexiacutegenos periodos prolongados de no comer o ejercicio exagerado
De acuerdo a criterios psiquiaacutetricos los episodios de gran consumo de alimentos y las conductas compensatorias inapropiadas han de tener lugar al menos 2 veces por semana durante tres meses
Algunos buliacutemicos comen a escondidas otros lo hacen socialmente aunque las medidas compensatorias de ldquopurgardquo las realizan en privado
Otro variante de bulimia no se acompantildea de mecanismos compensatorios de ldquopurgardquo es menos frecuente aunque incurren en otras medidas de compensacioacuten como
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ejercicios excesivos o periodos alternados de nada o casi nada de ingestioacuten de alimentosLa poblacioacuten en riesgo para la bulimia la conforma mujeres de raza blanca de clase media o alta en paiacuteses industrializados como los Estados Unidos algunos paiacuteses de Ameacuterica Latina Espantildea Canadaacute Australia Japoacuten Nueva Zelanda y Sudaacutefrica
En la polifagia a diferencia de la bulimia el paciente come mucho y se satisface con grandes cantidades de alimentos y no hay compensacioacuten de ldquopurgardquo
Esoacutefago
Consideraciones fisioloacutegicas de la deglucioacutenEl esoacutefago mediante la deglucioacuten transporta los alimentos liacutequidos y soacutelidos desde la faringe hasta eacutel estoacutemago mediante una onda de contraccioacuten inducida en la faringe que progresa a traveacutes del esoacutefago hasta el cardias
Entre contracciones el esoacutefago en reposo es una cavidad virtual cerrada por ambos extremos por los dos esfiacutenteres el esofaacutegico superior previene la entrada de aire en el esoacutefago durante la inspiracioacuten y el inferior es responsable de prevenir el reflujo gastroesofaacutegico Los esfiacutenteres seacute relajan temporalmente despueacutes de la deglucioacuten para permitir el paso de alimento El proceso de la deglucioacuten consta de tres fases la oral (voluntaria) la fariacutengea (involuntaria) y la esofaacutegica las tres fases son coordinadas y controladas por el centro encefaacutelico de la deglucioacuten
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En la fase oral o voluntaria el alimento se conduce hacia la faringe por los muacutesculos de la lengua y se impulsa hacia atraacutes y arriba contra el paladar Despueacutes de la faringe el proceso es involuntario
De la faringe el alimento pasa al esoacutefago a traveacutes del esfiacutenter esofaacutegico superior mediante contracciones y relajaciones coordinadas de eacutesta porcioacuten del esoacutefago se originan impulsos al centro de la deglucioacuten para que el sistema nervioso central enviacutee respuestas involuntarias a traveacutes de los pares craneales V VII IX X y XII
En la fase esofaacutegica predomina la periacutestalsis con un solo patroacuten de contraccioacuten
El esfiacutenter esofaacutegico inferior previene el reflujo gastroesofaacutegico Se relaja durante la deglucioacuten para permitir la entrada de lo ingerido en eacutel estoacutemago
La presioacuten del esfiacutenter en reposo cambia por diversos factores como el tipo de alimento el fumar o masticar tabaco el ejercicio y la distensioacuten gaacutestrica aumenta en los incrementos transitorios de la presioacuten intrabdominal para prevenir el reflujo modifican la presioacuten del esfiacutenter varias hormonas y varios peacuteptidos tambieacuten factores neurales y hormonas
Nociones anatoacutemicas
El esoacutefago es un tubo muscular de unos 20 centiacutemetros de longitud Se extiende desde la VI o VII veacutertebra cervical hasta la XI veacutertebra toraacutecica Discurre por el cuello y por el mediastino posterior y se introduce en el abdomen superior atravesando el diafragma en su recorrido presenta huellas o impresiones que le imprimen las
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estructuras vecinas con las que estaacute en iacutentimo contacto como son
El cartiacutelago cricoides de la laringe El cayado aoacutertico La auriacutecula izquierda El hiato diafragmaacutetico
La longitud del esoacutefago abdominal es de 05 a 25 cm se localiza a nivel de la XI o XII veacutertebra dorsal
Disfagia
GeneralidadesLa disfagia es la dificultad para deglutir soacutelidos o liacutequidos de la boca hacia el estoacutemago si se acompantildea de dolor se denomina odinofagia
La disfagia puede ocurrir en todos los grupos de edades ya por alteraciones congeacutenitas o dantildeo estructural en los tejidos particularmente de boca faringe y esoacutefago otras veces es secundaria a problemas meacutedicos especiacuteficos
La disfagia es frecuente en adultos mayores con enfermedad vascular cerebral Otras causas incluyen carcinomas de cuello cara o cabeza y enfermedades neuroloacutegicas progresivas como Parkinson esclerosis muacuteltiple o esclerosis lateral amiotroacutefica
La disfagia es un siacutentoma que aparece en muacuteltiples padecimientos y que un buen interrogatorio puede identificar o al menos orientar el resto de las exploraciones exaacutemenes de laboratorio y estudios especiales)
La disfagia se claacutesica en dos grandes grupos la disfagia
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orofariacutengea y la esofaacutegica La disfagia de causa no orgaacutenica se denomina disfagia funcional
Disfagia orofariacutengea
Se produce en la parte superior del esoacutefago en la faringe o en la cavidad oral
Algunos siacutentomas suelen acompantildearla como la incapacidad para reconocer el sabor de las comidas dificultad para mantenerla en la boca sialorrea dificultad para iniciar la deglucioacuten tos atragantamiento broncoaspiracioacuten peacuterdida de peso voz ronca (disfoniacutea) despueacutes de deglutir (por broncoaspiracioacuten) y regurgitacioacuten nasal El paciente relata que la comida se le detiene o ldquoatorardquo a nivel del cuello que de ordinario corresponde a la altura regioacuten o sitio obstruido
La disfagia orofariacutengea de ser prolongada favorece la neumoniacutea por aspiracioacuten la desnutricioacuten y deshidratacioacuten
EtiologiacuteaSon causas frecuentes
Enfermedades infecciosas o inflamatorias de boca y faringe
Padecimiento vascular cerebral enfermedad de Parkinson y otras alteraciones neuroloacutegicas como esclerosis amiotroacutefica lateral paraacutelisis de Bell miastenia gravis y otras entidades que cursan con paraacutelisis o paresia de los muacutesculos que intervienen en la masticacioacuten y deglucioacuten
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Enfermedades que disminuyen la produccioacuten de saliva y que cursan con xerostomiacutea como la enfermedad Sjogren
La ingestioacuten de medicamentos que producen sequedad de boca anticolineacutergicos antihistamiacutenicos antiepileacutepticos corticoesteroides y algunos antihipertensivos entre otros
Procedimientos quiruacutergicos sobre el cuello columna cervical caroacutetida lengua o laringe y la radioterapia
Padecimientos benignos o malignos de boca y faringe
Aumento del tono del esfiacutenter esofaacutegico superior que puede ocasionar la formacioacuten del divertiacuteculo de Zenker
El divertiacuteculo de Zenker esta formado por mucosa fariacutengea en un aacuterea de debilidad muscular en la regioacuten cercana al muacutesculo cricofariacutengeo y es consecuencia de la incoordinacioacuten entre la peristalsis fariacutengea y la dilatacioacuten producida por el muacutesculo cricofariacutenge Los divertiacuteculos pequentildeos no producen siacutentomas cuando crecen manifiestan disfagia regurgitacioacuten de comida no digerida halitosis dolor de cuello y broncoaspiracioacuten
Disfagia esofaacutegica
Generalidades
Las causas pueden residir en el cuerpo esofaacutegico en el esfiacutenter esofaacutegico inferior o en el cardias como consecuencia de obstrucciones mecaacutenicas o padecimientos de la motilidad esofaacutegica
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Siacutentomas y signosEn la semiologiacutea de la disfagia esofaacutegica es de intereacutes lo siguiente
Sitio al que se refiere la molestia Momento de la deglucioacuten en que aparece la
disfagiaiquestEs a liacutequidos iquestEs a liacutequidos y a soacutelidos iquestProgresoacute de liacutequidos a soacutelidos iquestTiempo que
tardoacute en progresarTemporalidad de la molestia (reciente croacutenica
de meses o antildeos)iquestEs continua episoacutedica o intermitente Siacutentomas acompantildeantes particularmente
pirosis reflujo peacuterdida de peso dolor toraacutecicoAntecedente de reflujo croacutenico ingestioacuten de
caacuteusticos cirugiacutea esofaacutegica
El siacutentoma fundamental es la dificultad para deglutir segundos despueacutes de iniciar el proceso la sensacioacuten se puede referir a cualquier tercio del esoacutefago dependiendo del tipo de lesioacuten y del sitio obstruidoVariables semioloacutegicasEn los problemas de motilidad esofaacutegica (discinesia del esfiacutenter acalasia espasmo esofaacutegico esoacutefago en ldquocascanuecesrdquo) la disfagia es tanto a soacutelidos como a liacutequidos
La disfagia que progresa de liacutequidos a soacutelidos (mecaacutenica progresiva) es la presentacioacuten habitual en la obstruccioacuten mecaacutenica de cualquier causa como estenosis esofaacutegica benigna o por carcinoma
La disfagia mecaacutenica intermitente es comuacuten en anillos esofaacutegicos
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En la acalasia la disfagia es progresiva tanto a soacutelidos como a liacutequidos
El espasmo esofaacutegico difuso cursa con intermitencias de disfagia a soacutelidos y liacutequidos
La disfagia en el anillo esofaacutegico inferior es intermitente y soacutelo a soacutelidos
El globus histeacuterico se define como la sensacioacuten de cuerpo extrantildeo en la faringe como un ldquonudordquo o ldquoestorbordquo El paciente intenta deglutirlo o expulsarlo y obviamente no lo logra La odinofagia estaacute ausente
El globus histeacuterico es maacutes frecuente en mujeres y en sujetos con trastornos emocionales Los estudios convencionales y dinaacutemicos son normales El tratamiento esta dirigido principalmente a brindar tranquilidad
Reflujo gastroesofaacutegico
Generalidades
Es un padecimiento secundario a cambios o alteraciones de la unioacuten gastroesofaacutegica como incompetencia del esfiacutenter esofaacutegico inferior relajaciones transitorias del esfiacutenter o hernia hiatal Con el tiempo el reflujo croacutenico puede producir esofagitis y en consecuencia estenosis cicatrizal esofaacutegica
El reflujo gastroesofaacutegico es responsable del 75 de las patologiacuteas esofaacutegicas Estudios reportan que el 7 de los individuos normales experimentan pirosis una vez al diacutea y el 36 tienen sintomatologiacutea de reflujo una vez
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al mes aproximadamente el 20 al 40 de la poblacioacuten de paiacuteses occidentales experimentan pirosis y maacutes del 25 de las embarazadas lo tienen por lo menos una vez al diacutea
Siacutentomas
El reflujo fisioloacutegico se presenta en personas normales sin llegar a producir siacutentomas ni lesiones esofaacutegicas
Por mucho tiempo la mayoriacutea de los siacutentomas del reflujo patoloacutegico se atribuiacutean a la hernia hiatal ahora se sabe que son manifestaciones de esofagitis (posreflujo)
El reflujo gastroesofaacutegico patoloacutegico incluye todas las manifestaciones de esofagitis y los siacutentomas pueden ser tiacutepicos atiacutepicos y secundarios a complicaciones son tiacutepicos y especiacuteficos la pirosis y regurgitacioacuten aparecen en un tercio de los casos y su severidad no siempre correlaciona con el grado de esofagitis
Son siacutentomas atiacutepicos el dolor toraacutecico tos croacutenica cambios de voz una variedad de siacutentomas pulmonares como episodios de tos nocturna Estudios de monitoreo del pH esofaacutegico certifican la correlacioacuten de estas manifestaciones con el reflujo el 25 de adultos con tos croacutenica y el 80 con episodios de asma croacutenica idiopaacutetica se deben a reflujo Otros siacutentomas atiacutepicos son sudoracioacuten nocturna halitosis otalgia y tortiacutecolis intermitente
La pirosis por reflujo suele ser estable por largo tiempo con periodos cortos de exacerbacioacuten y remisioacuten la medicacioacuten antiaacutecida controla la molestia que recurre al
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suspender el tratamiento En estos casos la observacioacuten endoscoacutepica debe ser continua para certificar esofagitis y observar la progresioacuten o no a complicaciones como esofagitis erosiva estenosis esofaacutegica o al esoacutefago de Barrett (el esoacutefago de Barrett es una displasia precursora de carcinoma con un riesgo de progresioacuten de 01 a 05
La progresioacuten no es comuacuten si el estudio documenta ausencia de erosiones esofaacutegicas y de cambios inflamatorios de visualizarse esofagitis erosiva debe continuarse la terapeacuteutica meacutedica y repetir la endoscopia para certificar la curacioacuten y excluir las complicaciones de identificarse el esoacutefago de Barrett el padecimiento puede seguir un curso benigno o permanecer sin cambios durante antildeos o deacutecadas aunque el esoacutefago de Barrett disminuye la expectativa de vida en un 10 por el riesgo de adenocarcinoma esofaacutegico
En los nintildeos el reflujo gastroesofaacutegico es difiacutecil de demostrar ya que los siacutentomas son atiacutepicos como voacutemitos repetidos tos y problemas respiratorios otras veces llanto frecuente dificultad para ganar peso mal aliento rehusan ingerir alimentos o eructos frecuentes Se estima que de los 4 millones de bebeacutes que nacen por antildeo en los Estados Unidos maacutes del 35 tienen reflujo en los primeros meses de su vida muchos para el antildeo de edad ya no lo presentan un pequentildeo pero significante nuacutemero persiste con el problema
En la estenosis esofaacutegica secundaria a reflujo croacutenico la disfagia es progresiva y mecaacutenica y aparece al inicio de la deglucioacuten al principio es a soacutelidos y con el tiempo a liacutequidos La pirosis es frecuente Por lo comuacuten son pacientes de la tercera edad con reflujo croacutenico
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menos veces es por el siacutendrome Zollinger-Ellison (es una afeccioacuten causada por la produccioacuten anormal de la hormona gastrina por tumores que usualmente estaacuten localizados en la cabeza del paacutencreas o en el intestino delgado superior) o secundaria a lesiones en el esoacutefago por sonda nasogaacutestrica (colocada por largo tiempo) o como manifestacioacuten de esclerodermia
Otras estenosis no relacionadas con reflujo son por esofagitis infecciosas ingestioacuten de sustancias quiacutemicas irritantes (aacutecidos o caacuteusticos) ingestioacuten de medicamentos irritantes o posradiacioacuten
Hernia esofaacutegica
Se conocen dos tipos de hernias esofaacutegicas la hiatal por deslizamiento y la paraesofaacutegica la hiatal es una anomaliacutea adquirida de la unioacuten esofagogaacutestrica que favorece la proyeccioacuten de la saco herniado hacia el toacuterax se observa en casi el 15 de los estudios esofagogaacutestricos con bario como un hallazgo incidental no sintomaacutetico
Aunque la mayoriacutea son asintomaacuteticas en la hernia hiatal siempre existe el riesgo potencial que se desarrolle reflujo erosiones gaacutestricas anemia por deficiencia de hierro y sangrado gastrointestinal por isquemia de la mucosa gaacutestrica herniada
Las hernias paraesofaacutegicas son poco comunes y se deben a alteracioacuten de la membrana frenoesofaacutegica Puede no haber siacutentomas en ocasiones hay dolor disfagia y sangrado
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AcalasiaLa acalasia es la enfermedad esofaacutegica motora primaria maacutes comuacuten con una prevalencia de 10 por cada 100 mil habitantes de etiologiacutea desconocida aunque se conoce su histopatologiacutea puede ocurrir a cualquier edad pero usualmente es entre los 30 y 60 antildeos Histopatoloacutegicamente es una degeneracioacuten de los nervios en el plexo Auerbach aunque a veces se afecta el centro vagal hay incompleta relajacioacuten del esfiacutenter esofaacutegico inferior (acalasia significa insuficiencia de relajacioacuten) y aperistalsis completa del cuerpo esofaacutegico y en consecuencia dilatacioacuten del cuerpo del esoacutefago (megaesoacutefago) por aumento de la presioacuten y la debilidad de las contracciones peristaacutelticas
Tambieacuten se le conoce como cardioespasmo o esoacutefago aperistaacuteltico La mayor parte de los casos son primarios es decir no se conoce la causa subyacente En una pequentildea proporcioacuten el problema es secundario al caacutencer esofaacutegico o a la enfermedad de Chagas
La disfagia para liacutequidos y soacutelidos es la primera manifestacioacuten La regurgitacioacuten es comuacuten asiacute como la tos nocturna que es su consecuencia En un tercio de los casos hay dolor toraacutecico atiacutepico (no coronario) y pirosis
En resumen los siacutentomas y signos de la acalasia incluyen lo siguiente
Disfagia Regurgitacioacuten de comida no digerida Tos particularmente cuando el paciente se inclina
hacia delante se acuesta o estaacute dormido
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Peacuterdida de peso Dolor toraacutecico que puede irradiarse hacia espalda
cuello o brazosEn ocasiones pirosis Hipo frecuente
Son complicaciones frecuentes el reflujo esofaacutegico el esoacutefago de Barrett y neumoniacutea por aspiracioacuten
La combinacioacuten de acalasia insuficiencia adrenal no produccioacuten de laacutegrimas es comuacuten en nintildeos y de causa desconocida aunque en algunas regiones puede ser producida por la enfermedad de Chagas o por infeccioacuten por Trypanosoma cruzi
En 1977 se describieron un grupo de pacientes con dolor toraacutecico tipo anginoso y coronariografiacutea normal y que teniacutean alteraciones manomeacutetricas del esoacutefago a eacutesta anomaliacutea motora se le denominoacute esoacutefago en ldquocascanuecesrdquo Es hallazgo de estudio manomeacutetrico en pacientes referidos por tener dolor toraacutecico no cardiaco El esoacutefago muestra contracciones peristaacutelticas normales pero de gran amplitud El problema se alivia con medicamentos bloqueadores de los canales del calcio (calcioantagonistas) Los pacientes de ordinario presentan manifestaciones de depresioacuten o ansiedad
La manometriacutea esofaacutegica es el mejor meacutetodo para valorar la funcioacuten motora del esoacutefago y del esfiacutenter esofaacutegico inferior es particularmente necesaria para confirmar eacutel diagnoacutestico de alteraciones motoras esofaacutegicas especificas como acalasia esoacutefago de Chagas espasmo difuso esoacutefago de cascanueces esfiacutenter esofaacutegico inferior hipertensivo a su vez sirve para identificar anormalidades esofaacutegicas motoras no especificas
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y trastornos motrices secundarios a esclerodermia dermatomiostiis polimiositis y enfermedades del tejido conectivo Disfagia en el caacutencer esofaacutegico
La disfagia es raacutepidamente progresiva primero a soacutelidos y despueacutes a liacutequidos La peacuterdida de peso es comuacuten asiacute como la anorexia Es mas frecuente en individuos de la tercera edad
La incidencia del carcinoma escamoso del esoacutefago en Estados Unidos de Norteameacuterica es cerca de 26 por 100 mil habitantes El riesgo es mayor en alcohoacutelicos y en fumadores tambieacuten en infectados por papilomavirus ingestioacuten de lejiacutea acalasia siacutendrome de Plummer-Vinson enfermedad celiacuteaca y exposicioacuten a radiacioacuten
Los siacutentomas son disfagia con progresioacuten raacutepida de soacutelidos a liacutequidos anorexia y peacuterdida de peso
El adenocarcinoma de esoacutefago ha aumentado en incidencia en los uacuteltimos 30 antildeos superando al de ceacutelulas escamosas a diferencia de eacuteste se inicia principalmente en el esoacutefago distal en un esoacutefago de Barrett en individuos con reflujo croacutenico gastroesofaacutegico (El esoacutefago de Barrett es una displasia precursora de carcinoma con un riesgo de progresioacuten de 01 a 05
El diagnoacutestico puede retardarse ya que solo la mitad de los pacientes con Barrett tienen pirosis y por ello la endoscopia no se realiza
Es importante reconocer el Barret durante la endoscopia inicial aparece como una prolongacioacuten proximal
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de mucosa roja la definicioacuten claacutesica es el cambio o transicioacuten de mucosa escamosa a columnar 3 cm por arriba del esfiacutenter esofaacutegico inferior El carcinoma escamoso es maacutes prevalerte en Asia y asociado con la ingestioacuten de alcohol yo el tabaquismo
Anillos esofaacutegicos
Los anillos esofaacutegicos son hallazgo comuacuten accidental en estudios radioloacutegicos y endoscoacutepicos ya que muchos son asintomaacuteticos se reconocen 4 tipos de anillos esofaacutegico cervical esofaacutegico inferior o anillo de Schatzki esofaacutegico medio y anillo muscular
El anillo esofaacutegico cervical se encuentra en el segmento postcricoideo microscoacutepicamente corresponde a un pliegue de esoacutefago normal con perdida de tejido conectivo la patogeacutenesis no se conoce La mayoriacutea son asintomaacuteticos puede haber disfagia intermitente a soacutelidos o siacutentomas de aspiracioacuten pulmonar
El anillo esofaacutegico inferior de Schatzki de patogeacutenesis desconocida es el maacutes comuacuten descrito por Templeton en 1944 aunque su importancia cliacutenica se reconocioacute hasta 1953 Se localiza en la unioacuten esofagogaacutestrica el borde superior del anillo presenta epitelio estratificado y el borde inferior columnar en el centro del anillo hay acuacutemulos de tejido fibroacutetico e infiltrado celular
Es delgado y membranoso mide 2 mm y lo conforman mucosa y submucosa con frecuencia es asintomaacutetico de no ser causa disfagia mecaacutenica intermitente con alteraciones transitorias para deglutir y regurgitacioacuten el dolor toraacutecico es comuacuten
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El anillo de Schatzki es la causa maacutes comuacuten de disfagia intermitente a soacutelidos otras veces es tanto a soacutelidos como a liacutequidos dependiendo del grado de constriccioacuten
El anillo esofaacutegico medio es poco frecuente y no se conoce su incidencia real Se relaciona con otras patologiacuteas como desoacuterdenes hematoloacutegicos siacutendrome hueacutesped vs injerto padecimientos dermatoloacutegicos severos esofagitis infecciosa La mayoriacutea refieren disfagia y odinofagia y en la endoscopia se demuestra descamacioacuten del epitelio esofaacutegico Todos los casos se resuelven mediante la dilatacioacuten esofaacutegica
El anillo muscular es aun maacutes raro e incluso algunos niegan su existencia Se describe sobre todo en nintildeos y se caracteriza por hipertrofia muscular anular en el cuerpo esofaacutegico
Esclerodermia esofaacutegica
La esclerodermia es una enfermedad croacutenica auto-inmune del tejido conectivo mas frecuente en mujeres puede ser localizada o sisteacutemica Generalmente afecta diversas partes del cuerpo como piel esoacutefago tracto gastrointestinal pulmones rintildeones corazoacuten y otros oacuterganos internos Tambieacuten vasos sanguiacuteneos muacutesculos y articulaciones
La esclerodermia en el esoacutefago produce atrofia y esclerosis particularmente del esoacutefago distal Con el tiempo hay imposibilidad para la contraccioacuten del esfiacutenter esofaacutegico inferior y aparece reflujo intenso Tiacutepicamente hay disfagia progresiva tanto a soacutelidos como a liacutequidos tardiacuteamente el reflujo croacutenico produce estenosis
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Espasmo esofaacutegico difusoEl espasmo esofaacutegico difuso es una enfermedad motora poco comuacuten asociada a la degeneracioacuten de los nervios del plexo de Auerbach que se manifiesta por episodios intermitentes de dolor toraacutecico disfagia o ambos Pocas veces el espasmo esofaacutegico difuso finaliza en acalasia
El padecimiento es debido a alteraciones neuronales de la musculatura esofaacutegica causadas por reflujo aacutecido estreacutes la ingestioacuten frecuente de comida muy caliente o muy friacutea o bebidas carbonatadas
NaacuteuseaLa naacuteusea es una sensacioacuten molesta y desagradable que presagia la urgencia de vomitar Maacutes que una enfermedad es un siacutentoma de muchas patologiacuteas es comuacuten en pacientes sometidos a quimioterapia o despueacutes de la anestesia general es frecuente en el primer trimestre del embarazo y cuando es moderada se considera normal
Otras causas son alcoholismo gastritis alcohoacutelica tumores cerebrales enfermedades malignas depresioacuten intoxicacioacuten alimenticia infarto miocaacuterdico migrantildea pancreatitis aguda y sobre todo las enfermedades vestibulares que se acompantildean de veacutertigo entre otras
Aunque la naacuteusea y el voacutemito pueden presentarse por separado la presentacioacuten conjunta es muy frecuente
VoacutemitoEl voacutemito es la expulsioacuten forzada de contenido gaacutestrico a traveacutes de la boca y a veces por la nariz Es consecuencia
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de un arco reflejo en donde intervienen los nervios vago glosofariacutengeo trigeacutemino y las viacuteas cerebrales
El aacuterea central del voacutemito la conforman dos zonas la zona emeacutetica se situacutea cerca del centro respiratorio en la formacioacuten reticular la otra es la zona de quimiorreceptores del piso del cuarto ventriacuteculo hacia estos sitios llegan estiacutemulos del intestino y de otras partes del organismo particularmente del aparato laberiacutentico
La zona gatillo de los quimiorreceptores contiene numerosos receptores dopamina D2 serotonina opioides acetilcolina y sustancia P El sistema vestibular estimulado al someterse el individuo a movimientos bruscos o de rotacioacuten como viajar en barco o en avioacuten enviacutea informacioacuten al cerebro a traveacutes del VIII par ocasionando veacutertigo que con frecuencia se asocia con sensacioacuten de embotamiento o aturdimiento malestar general desequilibrio y naacuteuseas
El nervio vago se activa por estiacutemulos en faringe o en la mucosa gastrointestinal por diversos factores como infecciones radiaciones quimioterapia traumatismos distensioacuten entre otros desde estos sitios parten impulsos al activarse los 5-HT receptores hacia el centro del voacutemito El sistema nervioso central puede producir voacutemito en padecimientos psiquiaacutetricos y como respuesta al estreacutes
En el acto del voacutemito el antro gaacutestrico se contrae y al uniacutesono se suceden movimientos respiratorios con la glotis cerrada y despueacutes contracciones continuas y sostenidas de los muacutesculos abdominales el diafragma desciende a la vez que se eleva el cardias y es entonces cuando se relaja el esfiacutenter gastroesofaacutegico
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Intervienen 3 tipos de acciones que se originan en la meacutedula en el sistema nervioso parasimpaacutetico y en el simpaacutetico desencadenando los siguientes eventos
Aumento de la salivacioacuten (sistema parasimpaacutetico) retroperistalsis que se inicia a mitad del intestino delgado
Vaciamiento del contenido intestinal en el estoacutemago una vez que se relaja el esfiacutenter piloacuterico
Sudoracioacuten y aumento de la frecuencia cardiaca por respuesta del sistema nervioso central (simpaacutetico)
Durante el voacutemito hay inspiracioacuten con la glotis cerrada y se reduce la presioacuten intratoraacutecica aumenta la presioacuten abdominal al contraerse los muacutesculos abdominales y el contenido gaacutestrico se evacua hacia el esoacutefago al relajarse el esfiacutenter esofaacutegico inferior
El voacutemito de ordinario va precedido por arqueos Los neurotransmisores que regulan el voacutemito no son bien conocidos pero se sabe que inhibidores como dopamina histamina y serotonina suprimen el acto a vomitar lo que sugiere que juegan un papel importante en el mantenimiento del ciclo del voacutemito pudieran tambieacuten participar la vasopresina y neuroquininas
SemiologiacuteaLa semiologiacutea del voacutemito es de intereacutes particular en lo siguiente
Desencadenantes agravantes y provocantes Acompantildeantes Cantidad Calidad o contenido del voacutemito
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Cronologiacutea (inicio horario frecuencia periodicidad duracioacuten evolucioacuten)
El contenido del voacutemito por su alta concentracioacuten en iones hidroacutegenos es bastante aacutecido El voacutemito de lo recieacuten ingerido se denomina alimentario el que contiene gran cantidad de liacutequido biliar es de color verde y se observa en los voacutemitos repetidos En la obstruccioacuten intestinal el voacutemito de larga evolucioacuten puede ser fecaloide
Los voacutemitos matutinos previos a la ingestioacuten de alimentos son comunes en el embarazo alcoholismo agudo y croacutenico tabaquismo y en la psiconeurosis
En el voacutemito posprandial es importante definir el tiempo transcurrido desde la ingestioacuten de alimentos y el voacutemito y la asociacioacuten con otros siacutentomas en particular dolor abdominal diarrea hipertermia y distensioacuten abdominal
Diversos medicamentos pueden producir naacuteusea y voacutemito como anticonceptivos desinflamatorios entre otros
Los voacutemitos frecuentes y repetidos pueden complicarse con deshidratacioacuten desequilibrio electroliacutetico alcalosis metaboacutelica desgarros de la unioacuten gastroesofaacutegica sangrados y broncoaspiracioacuten
La naacuteusea y el voacutemito que acompantildea a alteraciones del VIII par suelen acompantildearse de veacutertigo peacuterdida del equilibrio y siacutentomas otoloacutegicos
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Arcada o arqueo
Es una serie de movimientos respiratorios espasmoacutedicos que se realizan con la boca y glotis cerradas al uniacutesono se contraen los muacutesculos abdominales son frecuentes acompantildeantes la naacuteusea sudoracioacuten taquicardia y sialorrea el arqueo puede culminar o no en el voacutemito
Las arcadas y voacutemitos repetidos e intensos con el cardias no relajado ocasionan el Siacutendrome de Mallory-Weiss caracterizado por hematemesis masiva con o sin melena siempre se presenta luego de arcadas o voacutemito persistentes sin dolor Se caracteriza por erosiones o desgarros uacutenicos o simples de la mucosa de la unioacuten gastroesofaacutegica pueden ocurrir en una circunferencia en una longitud de 3-20 mm y un ancho de 2-3 mm a lo largo del eje longitudinal del esoacutefago Es caracteriacutestico de alcohoacutelicos y maacutes comuacuten en hombres que en mujeres Es responsable de 5 a 10 de los casos de sangrado de tubo digestivo alto
BascaBasca es un teacutermino probablemente de origen ceacuteltico y significa naacuteusea agitacioacuten nerviosa congoja desmayo o boqueada tambieacuten significa asco o aversioacuten Se utiliza poco como teacutermino cliacutenico
RegurgitacioacutenEs el reflujo de un liacutequido o un semiliacutequido en direccioacuten contraria a lo normal como hacia la boca desde el esoacutefago o estoacutemago sin naacuteuseas o voacutemitos acompantildeada de alimentos sin digerir o a medio digerir El reflujo gastroesofaacutegico de hecho es regurgitacioacuten Es comuacuten y normal en lactantes
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HematemesisSe considera sangrado digestivo alto toda peacuterdida hemaacutetica que provenga de alguacuten sitio entre el esfiacutenter esofaacutegico superior y el aacutengulo duodenoyeyunal es un problema frecuente y con gran morbilidad con una mortalidad global de 8 a 12 La causa maacutes comuacuten son uacutelceras peacutepticas y despueacutes gastritis erosiva
Se manifiesta cliacutenicamente como hematemesis yo melena con diversos grados de alteracioacuten hemodinaacutemica dependiendo del sitio de sangrado velocidad y cuantiacutea de la perdida sanguiacutenea La peacuterdida sanguiacutenea se clasifica en leve moderada o masiva es masiva si se pierde maacutes del 30-40 del volumen sanguiacuteneo sucede en el de 10-15 de los sangrados y se produce al horadarse una arteria en el sitio de la uacutelcera o en gastritis erosivas
EtiologiacuteaLa uacutelcera peacuteptica es la causante del 50-75 de casos siendo la duodenal 4 veces maacutes frecuente que la gaacutestrica
La gastritis erosiva puede comprometer la mucosa e incluir la muscular de la mucosa Es comuacuten en alcohoacutelicos o en los que ingieren medicamentos antiinflamatorios (AINES) yo esteroides
Las vaacuterices esofaacutegicas son causa de hemorragia en cirroacuteticos con hipertensioacuten portal condicionan el sangrado el aumento de la presioacuten dentro de las vaacuterices y las uacutelceras de la esofagitis coincidente
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La hernia hiatal puede ocasionar hemorragia oculta detectada en el examen de las heces o sospechada por la existencia de anemia por deficiencia de hierro (biometriacutea hemaacutetica) La hemorragia se produce por esofagitis peacuteptica secundaria a reflujo
El desgarro de la mucosa esofaacutegica en el siacutendrome Mallory-Weiss ya descrito se produce en la zona de unioacuten esoacutefago-gaacutestrica y puede ser fuente de sangrado
Causas menos frecuentes son neoplasias gaacutestricas discrasias sanguiacuteneas enfermedades de la coagulacioacuten lesiones vasculares como angiomas y uremia entre otros
Toda hemorragia digestiva es potencialmente grave y motivo de esfuerzos diagnoacutesticos y terapeacuteuticos intensos El enfoque inicial es evaluar la cantidad sangre perdida y restaurar el volumen intravascular para ello son de utilidad los signos vitales en particular pulso y presioacuten sanguiacutenea incluyendo la hipotensioacuten que se presenta en el cambio de posicioacuten del paciente (de acostado a sentado o a parado) se le denomina hipotensioacuten ortostaacutetica
Otros marcadores precisos de peacuterdida sanguiacutenea son la concentracioacuten de hemoglobina y el hematocrito
La peacuterdida de volumen circulante debe restablecerse de inmediato con liacutequidos intravenosos y posteriormente con sangreUn vez que se estabiliza la hemodinamia al paciente a menos que haya contraindicacioacuten se continua con el estudio endoscoacutepico para certificar la patologiacutea sitio y cantidad de sangrado y determinar el pronoacutestico La endoscopia tambieacuten puede ser terapeacuteutica
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En el interrogatorio se enfatiza en lo siguiente
Antecedente de ingestioacuten reciente de bebidas alcohoacutelicas o medicamentos AINES aspirina o esteroides
Cantidad estimada de sangre perdida (versioacuten del paciente o testigos)
Coexistencia o no de siacutentomas generales como siacutencope lipotimias hipotensioacuten ortostaacutetica
Antecedente o coexistencia de dolor abdominal Antecedente o coexistencia de enfermedad
hepaacuteticaAntecedente de sangrados similares Antecedente reciente de arqueos violentos
(siacutendrome de Mallory Weiss)
Se presta especial atencioacuten a la alteracioacuten de los signos vitales y a los cambios posturales de la presioacuten arterial cuando el paciente cambia de posicioacuten de acostado a sentado o parado (hipotensioacuten ortostaacutetica) una caiacuteda de 20 mm de Hg al cambiar de posicioacuten indica una peacuterdida aproximada de 1000 cc de sangre El hematocrito y la hemoglobina en sangre dan una idea aproximada del volumen de sangre perdido
MelenaMelena es la evacuacioacuten de sangre oscura se presenta sola o acompantildeando a la hematemesis El color negro de las heces lo imprime la hematina de la sangre digerida por el aacutecido del jugo gaacutestrico Son suficientes 20 mililitros de sangre para producir melena
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La melena a diferencia de la hematemesis que solo procede del aparato digestivo superior puede provenir de cualquier parte del tubo digestivo siempre y cuando el recorrido de la sangre sea lento y de tiempo a las bacterias intestinales de digerir la sangre y tornarla oscura se requiere al menos de 14 horas para que la sangre se digiera por las bacterias en el intestino si el traacutensito intestinal es menor de 14 horas la sangre aparece roja y no meleacutenica La maacutes de las veces la melena proviene de viacuteas digestivas altas acompantildeando o no a la hematemesis
En las hemorragias gastrointestinales de maacutes de 1 litro las heces pueden persistir oscuras durante varios diacuteas despueacutes de cesar la hemorragia
La falsa melena son heces negras secundarias a la ingestioacuten de hierro carboacuten antiaacutecidos con bismuto Pepto Bismol entre otros
La hematoquexia (hematoquezia) es el sangrado rojo rectal que de ordinario proviene de la porcioacuten inferior del tubo digestivo suele ser escaso rojo rutilante y aparece inmediatamente despueacutes o junto con la evacuacioacuten La causa maacutes comuacuten en adultos son hemorroides y diverticulosis menos veces por caacutencer colorectal
En el neonato la hematoquexia puede ser el por haber ingerido sangre en el momento del parto o siacutentoma inicial de enterocolitis necrotizante
En adolescentes y joacutevenes puede ser por enfermedades inflamatorias del intestino en particular colitis ulcerativa
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Dolor abdominalEl dolor abdominal es un sintoma muy comum por la diversidad de oacuterganos y estructuras contenidas en la cavidad Una historia cliacutenica detallada y el anaacutelisis semioloacutegico meticuloso del dolor aclaran con frecuencia sino todos muchos problemas diagnoacutesticos
El dolor abdominal puede ser somaacutetico visceral o referido el somaacutetico aparece cuando un estiacutemulo potencialmente dantildeino excita los receptores en la piel muacutesculos articulaciones o en los receptores viscerales
El dolor visceral se produce por estiacutemulos mecaacutenicos o quiacutemicos de las terminaciones nerviosas amieliacutenicas localizadas en la mucosa y en las capas musculares de las viacutesceras huecas en la serosa de los oacuterganos soacutelidos mesenterio y peritoneo parietal posterior
Las terminaciones amieliacutenicas son insensibles al tacto calor o proceso que implique reaccioacuten inflamatoria pero se produce dolor cuando se produce un estiramiento raacutepido de estas fibras nerviosas (estiacutemulo mecaacutenico) como sucede cuando hay una distensioacuten aguda de una viacutescera hueca como en la oclusioacuten intestinal o traccioacuten de la serosa de un oacutergano como la distensioacuten de la caacutepsula de Glisson en la hepatitis aguda entre otras
El dolor visceral se caracteriza por ser un dolor mal localizado y difuso Esto es debido a que la inervacioacuten de la mayoriacutea de las viacutesceras es multisegmentaria y sus terminaciones nerviosas son menores que las de los oacuterganos altamente sensitivos como la piel El dolor se refiere como coacutelico retortijoacuten calambre o urente y no se exacerba con elos movimientos a diferencia del
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dolor somaacutetico A menudo se acompantildea de siacutentomas del sistema nervioso autoacutenomo como sudoracioacuten naacuteuseas voacutemitos inquietud palidez e hipotensioacuten
El dolor somaacutetico se produce por irritacioacuten por agentes quiacutemicos o inflamatorios de las terminaciones nerviosas localizadas en el peritoneo parietal es frecuente en la peritonitis
En general es maacutes intenso y mas localizado que el dolor visceral al grado que se puede referir con un dedo referencia que correlaciona con el sitio anatoacutemico afectado por ejemplo el dolor en el punto de McBurney producido por inflamacioacuten parietal en la apendicitis aguda A diferencia del dolor visceral se exacerba con los movimientos o con las maniobras que aumentan la presioacuten intraabdominal por ello el enfermo tiende a permanecer inmoacutevil
El dolor referido es percibido en aacutereas alejadas al sitio anatoacutemico que lo origina ello se debe a la convergencia en el mismo segmento espinal de neuronas aferentes viscerales con neuronas aferentes somaacuteticas de diferentes regiones anatoacutemicas Habitualmente es referido en la piel aunque puede percibirse en tejidos maacutes profundos y suele estar bien localizado tendiendo a aparecer a medida que el estiacutemulo visceral se hace maacutes intenso
En el dolor referido con frecuencia es posible identificar su causa en base a la semiologiacutea del dolor evolucioacuten y la exploracioacuten cliacutenica repetida
Son ejemplos de dolor referido el que se percibe en el hombro o cuello por estiacutemulos irritativos del aacuterea central del diafragma y el dolor referido a hipogastrio
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regioacuten inguinal o regioacuten interna del muslo superior en los caacutelculos ureterales y el referido al aacuterea periumbilical en la fase inicial de la apendicitis aguda (por la viacutea del nervio dorsal X) otros ejemplos son el referido a la regioacuten umbilical en padecimientos duodenales el de la la hernia hiatal referido al epigastrio por la viacutea dorsal VII y VIII el del paacutencreas y vesiacutecula referido al epigastrio y el de la de vesiacutecula y viacuteas biliares que se refiere al epigastrio y a la escaacutepula derecha
Entidades patoloacutegicas y dolor referidoEntidades patoloacutegicas Localizacioacuten del dolor
Colecistitis aguda coacutelico biliar hepatitis aguda uacutelcera duodenal neumoniacutea del loacutebulo inferior derecho
Cuadrante superior derecho
Apendicitis diverticulitis cecal embarazo ectoacutepico derecho quiste ovaacuterico derecho torsioacuten de quiste ovaacuterico derecho
Cuadrante inferior derecho
Gastritis aguda pancreatitis aguda patologiacutea espleacutenica neumoniacutea de loacutebulo inferior izquierdo
Cuadrante superior izquierdo
Diverticulitis del colon izquierdo embarazo ectoacutepico izquierdo quiste ovaacuterico roto izquierdo torsioacuten ovaacuterica izquierda
Cuadrante inferior izquierdo
Apendicitis aguda en fase temprana gastroenteritis adenitis mesenteacuterica infarto miocaacuterdico pancreatitis
Liacutenea media del abdomen o regioacuten periumbilical
Aneurisma abdominal coacutelico renal pielonefritis
Flancos
Pancreatitis aguda aneurisma abdominal roto apendicitis retrocecal uacutelcera duodenal posterior
Irradiacioacuten del dolor hacia la espalda
Embarazo ectoacutepico de cualquier sitio quiste ovaacuterico roto de cualquier sitio enfermedad inflamatoria peacutelvica endometriosis infeccioacuten del tracto urinario
Regioacuten suprapuacutebica o abdomen inferior
Son muacuteltiples las patologiacuteas que pueden manifestarse con dolor abdominal agudo y la incidencia variacutea seguacuten se trate de consultas en el domicilio consulta externa o en un servicio de urgencia En la consulta externa la mayoriacutea son casos no quiruacutergicos como gastroenteritis dispepsias dismenorrea y otros trastornos abdominales
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inespeciacuteficos En los servicios de urgencias son entidades que con frecuencia requieren hospitalizacioacuten y tratamiento quiruacutergico como coacutelico renal coacutelico biliar apendicitis colecistitis pancreatitis oclusioacuten intestinal salpingitis diverticulitis y perforacioacuten de viacutescera hueca
Es de suma importancia la elaboracioacuten de una historia cliacutenica completa cuidadosa ordenada y detallada En los antecedentes es uacutetil conocer sobre intervenciones quiruacutergicas abdominales uacutelcera peacuteptica patologiacutea biliar enfermedad diverticular pancreatitis enfermedades cardiovasculares diabetes y otras enfermedades metaboacutelicas muchas de estas patologiacuteas pudieran guardar relacioacuten directa con el padecimiento actual
En la semiologiacutea del dolor abdominal se precisa aparicioacuten (suacutebita progresiva) tipo (coacutelico urente) relacioacuten con la ingesta intensidad (leve moderada severa) localizacioacuten (cuadrantes del abdomen) irradiaciones evolucioacuten siacutentomas y signos acompantildeantes (naacuteuseas voacutemitos palidez) factores agravantes y atenuantes Todos estos datos pero en particular la localizacioacuten e irradiacioacuten del dolor pueden proporcionar al cliacutenico la clave que explique la etiopatogenia del padecimiento
El examen fiacutesico debe ser sistemaacutetico para probar fundamentar o excluir las hipoacutetesis elaboradas en el interrogatorio y para descubrir anomaliacuteas no sospechadas
Exploracioacuten fiacutesica en el dolor abdominal
La exploracioacuten abdominal se lleva a cabo con el paciente en decuacutebito supino y en un ambiente tranquilo Se inicia una palpacioacuten superficial en un sector del abdomen distante a la zona dolorosa y de ser posible cuando el
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paciente esteacute distraiacutedo para lograr disminuir o abolir cualquier componente subjetivo que pudiera interferir
Se determina el grado de dolor que la palpacioacuten provoca y si hay o no defensa y rigidez muscular La contractura abdominal involuntaria es indicadora de proceso inflamatorio agudo subyacente que de ordinario requiere tratamiento quiruacutergico por ello es importante distinguir la contractura-defensa abdominal voluntaria que el paciente realiza ante el temor de presentar dolor de la involuntaria
Cuando la contractura es generalizada (ldquovientre en tabla o maderardquo) es un signo tiacutepico de peritonitis generalizada La contractura abdominal localizada es comuacuten en la apendicitis (fosa iliacuteaca derecha) o en el hipocondrio derecho en la colecistitis aguda
En la peritonitis generalizada es comuacuten el signo de rebote que se hace presente inmediatamente despueacutes de la descompresioacuten del abdomen al realizar la palpacioacuten profunda la investigacioacuten del signo se realiza con cuidado para evitar una brusca descompresioacuten
Durante la palpacioacuten profunda del abdomen se investiga sobre masas tumoraciones o oacuterganos palpables una masa puede corresponder a un tumor o a un proceso inflamatorio (plastroacuten apendicular o por diverticulitis perforados del sigmoides)
Se concluye la exploracioacuten abdominal explorando en detalle los orificios herniarios fundamentalmente ante un cuadro de oclusioacuten intestinal ya que muchas veces una hernia estrangulada puede ser la causa (frecuente en mujeres con hernia femoral estrangulada)
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Ascitis
La ascitis es la acumulacioacuten en exceso de liacutequido en la cavidad peritoneal Normalmente el liacutequido es escaso claro transparente y con poca celularidad
La causa maacutes comuacuten de ascitis es la cirrosis con hipertensioacuten portal aunque otros problemas meacutedicos pueden originarla El liacutequido asciacutetico puede ser exudado o trasudado
La cirrosis y la hipertensioacuten portal ocasionan trasudado que se caracteriza por su bajo contenido en proteiacutenas y densidad menor de 1012 y una celularidad menor de 500 a 1000por microlitro siendo las ceacutelulas fundamentalmente mononucleares como macroacutefagos linfocitos y mesoteliales
El trasudado de hecho es un ultrafiltrado de la sangre plasmaacutetica como consecuencia de un aumento en la presioacuten en el sistema de la vena porta o una disminucioacuten de la presioacuten osmoacutetica plasmaacutetica o por la accioacuten de ambos
Otras causales de trasudado son la embolia pulmonar (cavidad toraacutecica) y la insuficiencia ventricular derecha y todos los padecimientos que cursan con hipoalbuminemia como desnutricioacuten y enfermedades terminales
Un exudado es el conjunto de elementos extravasados en un proceso inflamatorio que se depositan en el intersticio de los tejidos o cavidades del organismo Su composicioacuten variacutea pero generalmente incluye agua y
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solutos de la sangre proteiacutenas leucocitos plaquetas y en algunos casos eritrocitos
El material purulento es un ejemplo de exudado y se observa en heridas infectadas y se caracteriza por su gran concentracioacuten de ceacutelulas blancas
El exudado asciacutetico a diferencia del trasudado que es causado por alteraciones de la presioacuten intravascular y osmoacutetica es consecuencia de procesos inflamatorios infecciosos o no como neoplaacutesicos (carcinomatosis peritoneal tuberculosis peritoneal pancreatitis aguda)
Claacutesicamente el exudado y el trasudado se diferencian entre si por la concentracioacuten proteica la densidad y la cuantificacioacuten de DHL En el exudado asciacutetico el contenido proteico es superior a 3gr100 ml y la densidad superior a 1016 en el trasudado asciacutetico el contenido de albuacutemina es menor de 3gr100 y la densidad menor de 1016
Los exudados en general pueden serSerosos Purulentos Fibrinosos Hemorraacutegicos Catarrales
El seroso es comuacuten en inflamaciones menores y se caracteriza por su bajo contenido proteico su consistencia asemeja a la del suero y es comuacuten en la tuberculosis peritoneal y pleural
El exudado purulento contiene ceacutelulas blancas en abundancia fibrinoacutegeno y ceacutelulas tisulares necrosadas
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es comuacuten en infecciones severas y comuacutenmente se le denomina pus
El fibrinoso consta fundamentalmente de fibrinoacutegeno y fibrina es caracteriacutestico de la carditis reumaacutetica tambieacuten se observa en las infecciones estreptocoacutecicas de garganta y pulmoacuten La fibrina con frecuencia se organiza en tejido produciendo fibrosis y adherencias por ello es difiacutecil su resolucioacuten
El exudado hemorraacutegico se observa en traumatismos que producen rupturas en vasos sanguiacuteneos y tambieacuten en neoplasias malignas
El catarral es hallazgo en la nariz y garganta y se caracteriza por altos contenidos de mucina (moco)
Hipertensioacuten portal
Se denomina hipertensioacuten portal el incremento de la presioacuten de la vena por encima de 10 mmHg la presioacuten es regulada por el flujo venoso y la resistencia que se opongan a eacutel ya en el interior o en el exterior del hiacutegado El flujo se determina y regula por la sangre proveniente del aacuterea esplaacutecnica Cuando el gradiente entre la presioacuten de la vena cava y el aacuterbol portal es mayor de 5 mmHg se considera patoloacutegico
El incremento de la presioacuten hidrostaacutetica en la porta unido a la hipoalbuminemia y a la vasodilatacioacuten esplaacutecnica ocasiona ascitis son factores coadyuvantes la retencioacuten de agua y sodio y el hiperaldosteronismo secundario a la cirrosis
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En la cirrosis la hipertensioacuten portal es intrahepaacutetica menos veces es por causas prehepaacutetica o posthepatica son causas prehepaacuteticas una fiacutestula arteriovenosa o la obstruccioacuten mecaacutenica en el hilio hepaacutetico de cualquier naturaleza es causal posthepaacutetica poco comuacuten el Siacutendrome de Budd-Chiari que se caracteriza por hepatomegalia importante y gran ascitis la obstruccioacuten es a nivel de las venas suprahepaacuteticas puede ser congeacutenita o por fibrosis posflebiacutetica
Hallazgos cliacutenicos de la hipertensioacuten portal en la cirrosis
Ascitis y en ocasiones edema perifeacuterico o anasarca
Hepatomegalia en el inicio en fase tardiacutea el hiacutegado es pequentildeo
Esplenomegalia Telangiectasias o nevos araacutecnidos En ocasiones circulacioacuten colateral del abdomen Piel fina delgada Constitucioacuten corporal centriacutepeta con cuerpo
grueso y extremidades delgadas facies cirroacuteticaVarices esofaacutegicas que pueden sangrar o no En grados avanzados encefalopatiacutea al aumentar
el amonio en sangre cuerpos cetoacutenicos y otras sustancias que actuacutean como falsos neurotransmisores
En los exaacutemenes de laboratorio de la cirrosis es comum lo siguiente
Hipoproteinemia con hipoalbuminemia con inversioacuten de la relacioacuten albuacuteminaglobulina (en ocasiones las proteiacutenas totales estaacuten en cifras normales pero la albuacutemina es baja y la globulina alta
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Alteracioacuten de los factores de la coagulacioacuten Incremento no mayor de 500 de las
transaminasasIncremento de fosfatasas alcalina y
gamamaglutamitranspeptidasaLigero aumento de las bilirrubinas En grados avanzados incremento del amoniaco
en sangre
La escala de Child es el sistema maacutes usado para clasificar el grado de disfuncioacuten hepaacutetica de los pacientes con enfermedades hepaacuteticas (como la de Pugh) La escala nacioacute para evaluar el pronoacutestico de los pacientes sometidos a cirugiacutea Se realiza de acuerdo al grado de ascitis las concentraciones plasmaacuteticas de bilirrubina y albuacutemina el tiempo de protrombina y el grado de encefalopatiacutea
Los estudios de imagen son uacutetiles para complementar la informacioacuten en particular la ecografiacutea el TAC y la resonancia magneacutetica
Manifestaciones de ascitis
La ascitis abundante es faacutecil de identificar siendo la distensioacuten abdominal lo maacutes predominante
La ascitis puede ser de inicio suacutebito o gradual persistente de larga duracioacuten intermitente y en algunos casos asintomaacutetica en la ascitis abundante es frecuente la pesadez abdominal y la disnea por el rechazo haciacutea arriba de los hemidiafragmas otras veces hay dolor abdominal vago siacutentomas menos frecuentes son voacutemitos eructos molestias posprandiales anorexia edema entre otros
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Otros siacutentomas pueden deberse a la patologiacutea subyacente por ejemplo edema en miembros inferiores en la cirrosis con hipertensioacuten portal que tambieacuten cursa con telangiectacias ginecomastia equimosis ictericia facies cirroacutetica y en los casos avanzados manifestaciones de encefalopatiacutea
En la ascitis secundaria a insuficiencia cardiaca se encuentran las expresiones de eacuteste padecimiento como ingurgitacioacuten yugular hepatomegalia y edema perifeacuterico
De acuerdo al volumen de la ascitis se consideran tres grados
El grado I que soacutelo se observa mediante estudios de imagen
El grado II se detecta por exploracioacuten fiacutesica particularmente por protrusioacuten del abdomen en los flancos cuando el paciente estaacute en decuacutebito dorsal el liacutequido es comprobable mediante percusioacuten
En el grado III la distensioacuten del abdomen es francamente visible y se confirma por evidente oleada asciacutetica y el signo de la matidez cambiante
La ascitis escasa de menos de un litro puede pasar inadvertida al examen fiacutesico en estos casos es uacutetil ademaacutes de la ecografiacutea el signo del Charco que se realiza mediante la percusioacuten y auscultacioacuten simultaacuteneas del abdomen para ello se coloca al enfermo en pronacioacuten (a gatas) durante 5 minutos una vez en eacutesta posicioacuten se aplica el diafragma del estetoscopiao en la regioacuten periumbilical y al mismo tiempo se percute sobre el flanco
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del enfermo proacuteximo al examinador la onda asciacutetica que resulta puede ser auscultada otra forma de detectar la ascitis miacutenima es mediante la matidez periumbilical que se percibe al percutir eacutesta regioacuten estando el paciente en la misma posicioacuten anterior (ldquoa gatasrdquo)
El signo de la oleada asciacutetica se realiza con el enfermo en decuacutebito dorsal utilizando la percusioacuten combinada con la palpacioacuten con una mano se percute en uno de los flancos y con la otra se trata de percibir la onda liacutequida transmitida es uacutetil solicitar a un ayudante que aplique el borde cubital de su mano comprimiendo la liacutenea medioanterior del abdomen para impedir que la onda se transmita por al pared abdominal
El signo de la matidez cambiante se basa en el principio de que los liacutequidos libres se desplazan hacia las partes declives que se hacen mates a la percusioacuten mientras que las partes altas que contienen viacutesceras huecas dan sonido timpaacutenico
El signo del teacutempano es uacutetil para palpar el hiacutegado o una tumoracioacuten en casos con ascitis consiste en percibir la sensacioacuten de choque del tumor o el oacutergano cuando se comprime bruscamente la pared abdominal sobre el oacutergano o tumor que se desea palpar puede practicarse en cualquier lugar del abdomen
ParacentesisUna vez identificada la ascitis la paracentesis es util para estudiar las caracteriacutesticas del liacutequido y diferenciar entre exudado y trasudado El aspecto macroscoacutepico del liacutequido puede orientar es claro o amarillo pajizo en las hepatopatiacuteas sanguinolento en las neoplasias malignas
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es turbio en la infeccioacuten o inflamacioacuten y lechoso en la ascitis quilosa
El liacutequido asciacutetico se examina en el laboratorio para identificar la cantidad de de proteiacutenas en particular la albuacutemina la citologiacutea es de utilidad en enfermedades malignas el cultivo y tincioacuten gram en infecciones tambieacuten se realiza cuenta de ceacutelulas blancas y rojas pH concentracioacuten de trigliceacuteridos de glucosa entre otros
El gradiente de albuacutemina seacuterica asciacutetica es calculado restando la concentracioacuten de la albuacutemina del liacutequido asciacutetico de la albuacutemina seacuterica en muestras obtenida el mismo diacutea es probablemente el mejor examen para discriminar entre trasudado y exudado El gradiente es alto en los trasudados y bajo en los exudados
Causas de ascitis con gradiente de albuacutemina alto (hipertensioacuten portal)
Cirrosis en maacutes del 80 de los casos Insuficiencia cardiaca derecha o global menos
del 3 de los casosSiacutendrome de Budd-Chiari Pericarditis constrictiva
Causas de ascitis con gradiente de albuacutemina bajo (no hipertensioacuten portal)
Carcinomatosis peritoneal 10 de los casos Tuberculosis peritoneal 2 de los casos Pancreatitis aguda 1 de los casos Serositis de diversas etiologias Siacutendrome nefroacutetico
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IctericiaLa ictericia o icteros es la pigmentacioacuten amarilla de la piel escleroacuteticas y mucosas por depoacutesitos de pigmentos biliares se debe a la alta concentracioacuten de bilirrubina en el plasma Para que la ictericia se manifieste se requieren concentraciones plasmaacuteticas de bilirrubina de 3 a 4 mgdL dependiendo de la pigmentacioacuten de la piel del enfermo ya que es maacutes difiacutecil observarla en la piel obscura
La falsa ictericia se debe a la ingestioacuten excesiva de beta caroteno en cualquiera de sus presentaciones como en la zanahoria y ciertas frutas
En la falsa ictericia la piel toma una coloracioacuten amarillenta (amarillo naranja caracteriacutestica) con mayor concentracioacuten de color en plantas palmas y surcos nasolabiales pero la escleroacutetica permanece blanca (a diferencia de la verdadera ictericia) El caroteno se excreta por las glaacutendulas sebaacuteceas y sudoriacuteparas Metabolismo de la bilirrubinaEl pigmento bilirrubina se encuentra normalmente en el suero como resultado de la destruccioacuten de los eritrocitos Es un producto de la degradacioacuten o catabolismo de la hemoglobina por el sistema reticuloendotelial existe en dos formas la bilirrubina no conjugada o indirecta y la conjugada o directa la no conjugada es transportada hacia el hiacutegado fijada a la albuacutemina en el hiacutegado se convierte en conjugada (directa) por la accioacuten del aacutecido glucuroacutenico y excretada por el sistema biliar
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Los gloacutebulos rojos son destruidos aproximadamente a los 120 diacuteas de salir a la circulacioacuten este mecanismo produce alrededor del 80-85 de la bilirrubina circulante diaria que praacutecticamente en su totalidad estaacute unida a la albuacutemina este complejo no es filtrado por el glomeacuterulo renal y por ello no aparece en la orina para que la bilirrubina pueda ser excretada por la bilis debe ser transformada en bilirrubina conjugada o directa
El metabolismo de la bilirrubina tiene 3 etapas en la etapa prehepaacutetica se forma la bilirrubina no conjugada o indirecta en la etapa hepaacutetica la bilirrubina se transforma abandonando a la albuacutemina hacieacutendose soluble y poder pasar con facilidad a la orina finalmente en la tercera etapa la bilirrubina conjugada se excreta al intestino por las viacuteas biliares en donde las bacterias la transforman en uribilinoacutegeno que al sufrir una uacuteltima oxidacioacuten se convierte en estercobilinogeno que le imprime el color normal a las heces
Un adulto normal produce cerca de 4 miligramos de bilirrubina por kilo de peso corporal y por diacutea entre el 70 al 90 de la bilirrubina circulante se deriva de la hemoglobina de los eritrocitos una vez que son secuestrados y destruidos en el sistema reticuloendoletial por ceacutelulas mononucleares fagociacuteticas principalmente en el bazo hiacutegado y meacutedula oacutesea el resto de la bilirrubina resulta del metabolismo de hemoproteinas como mioglobina citocromos catalasa y peroxidasa
La bilirrubina consiste en una cadena abierta de 4 anillos pirroacutelicos en la hemoglobina por contraste los 4 anillos estaacuten conectados a un anillo mayor denominado porfirina
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La bilirrubina es un pigmento muy similar a la picobilina de ciertas algas que lo utilizan para capturar energiacutea solar y tambieacuten es similar al fotocromo que utilizan las plantas para percibir la luzBilirrubina en el plasmaLos meacutetodos mas comunes para determinar bilirrubina se basan en su acoplamiento con el aacutecido diazotado sulfaniacutelico (aacutecido p-diazo benceno sulfoacutenico) producieacutendo el colorante azobilirrubina La reaccioacuten fue descrita por Ehrlich en 1884 y usada despueacutes por Van de Bergh y Snapper para demostrar la bilirrubina en suero normal
Van den Bergh observo mas adelante que habiacutean dos tipos de bilirrubinas lque podiacutean ser distinguidas usando una reaccioacuten diazo La bilirrubina directa reacciona con diazo sin la presencia de alcohol (acelerador) Esta es la bilirrubina que ha sido conjugada con aacutecido glucoronico por el hiacutegado y es soluble en agua La forma indirecta de bilirrubina no es conjugable y existe en suero sujeta a la albuacutemina Este complejo bilirrubina-albuacutemina no es soluble en agua y por lo tanto requiere de un acelerador o un agente solublizante para remover la bilirrubina de la albuacutemina y reaccione con el aacutecido sulfanilico diazotizado La bilirrubina total en suero es la suma de la directa y la indirecta
La concentracioacuten total de bilirrubina plasmaacutetica en un adulto normal dependiendo del meacutetodo utilizado es menor de 1 a 15 mgdL Teacutecnicas modernas han mostrado que en el plasma existe principalmente bilirrubina no conjugada y soacutelo unas trazas de conjugada
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Niveles normales de bilirrubina son beneacuteficos para el organismo hay evidencias que sugieren es un agente antioxidante protector
Particularidades de la hiperbilirrubinemia indirecta
Se considera hiperbilirrubinemia de predominio indirecto cuando representa maacutes del 30 de la total
La hiperbilirrubinemia indirecta es secundaria a su produccioacuten aumentada por aumento del catabolismo de hemoglobina como en anemias hemoliacuteticas resorcioacuten de hematomas entre otros La hemoacutelisis raramente produce elevaciones de bilirrubina mayores de 6 mgdL
El siacutendrome de Gilbert se caracteriza por disminucioacuten de la capacidad hepaacutetica para conjugar la bilirrubina es un padecimiento geneacutetico que se manifiesta con ictericia moderada (bilirrubina indirecta) tiene una prevalencia en cerca del 5 de la poblacioacuten
Una causa muy infrecuente de elevacioacuten de bilirrubina no conjugada es el siacutendrome de Crigler-Najjar que habitualmente se diagnostica al momento de nacer por hiperbilirrubinemia marcada (gt20 mgdL)
Particularidades de la hiperbilirrubinemia directa
La hiperbilirrubinemia directa se asocia a enfermedades hepaacuteticas con insuficiente capacidad de excrecioacuten
La elevacioacuten de bilirrubina conjugada en sangre es uno de los hallazgos caracteriacutesticos de la obstruccioacuten
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de viacuteas biliares acompantildea de elevacioacuten de fosfatasa alcalina y CGT
Causas frecuentes de hiperbilirrubinemiaa directa
Obstruccioacuten de la viacutea biliar ya sea por caacutelculos tumores de la viacutea biliar cabeza de paacutencreas o aacutempula de Vater
Enfermedades hepaacuteticas colestaacutesicas cirrosis biliar primaria colangitis esclerosante primaria o secundaria hepatotoxicidad por medicamentos y toacutexicos entre otros
La hepatopatiacutea inflamatoria puede producir elevaciones importantes de la bilirrubina por fallas en la excrecioacuten a nivel de la ceacutelula hepaacutetica La bilirrubina es de predominio directo y se acompantildea de elevaciones importantes de aminotransferasas (transaminasas SGPT y SGOT Son ejemplo las hepatitis virales hepatitis por toxicidad de medicamentos (paracetamol halothane intoxicacioacuten con hongos
La cirrosis hepaacutetica puede acompantildearse de elevaciones progresivas de la bilirrubina directa Es importante destacar que la elevacioacuten de bilirrubina es un fenoacutemeno relativamente tardiacuteo en las enfermedades hepaacuteticas croacutenicas y cuando aparece refleja un dantildeo importante de la funcioacuten hepaacutetica
Algunas enfermedades geneacuteticas poco frecuentes se caracterizan por elevaciones aisladas de bilirrubina directa siendo el resto de las pruebas hepaacuteticas normales como el siacutendrome de Rotor y Dubin-Johnson
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Grupos etiopatogeacutenicos de ictericiaTres grupos etiopatogeacutenicos producen ictericia
Prehepaacutetico o hemoliacutetico Hepaacutetico Posthepaacutetico
Ictericia prehepaacuteticaLa ictericia prehepaacutetica o hemoliacutetica es secundaria a un aumento de la hemoacutelisis que puede ser secundaria a enfermedades geneacuteticas como la anemia de ceacutelulas falciformes o la deficiencia de glucosa-6-fosfato de hidrogenasa tambieacuten en algunos padecimientos del rintildeoacuten como en el siacutendrome ureacutemico hemoliacutetico y el paludismo en algunos paiacuteses tropicales
Se caracteriza por exceso de produccioacuten de bilirrubina por hemoacutelisis o por deficiencia de los mecanismos de captacioacuten y conjugacioacuten de la bilirrubina como en las deficiencias congeacutenitas de enzimas que la metabolizan La ictericia es de tinte amarillo limoacuten claro el examen hepaacutetico es normal y puede cursar con esplenomegalia Las pruebas hepaacuteticas muestran aumento de bilirrubina indirecta con transaminasas y fosfatasa alcalina normales No se detecta bilirrubina en la orina y la biometriacutea hemaacutetica se caracteriza por anemia y aumento de reticulocitos El frotis de sangre perifeacuterica generalmente es caracteriacutestico de hemoacutelisisIctericia hepaacuteticaLa ictericia hepaacutetica puede ser causada por hepatitis viral ingestioacuten de alcohol o de medicamentos toacutexicos Hay coluria desde el inicio la ictericia es de tinte amarillo naranja Puede existir hepatomegalia dolorosa
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y en algunos casos esplenomegalia Las pruebas hepaacuteticas muestran aumento de bilirrubina conjugada y transaminasas entre 10 y 100 veces los liacutemites normales la fosfatasa alcalina es normal o poco elevada
Tambieacuten puede ser observada en carcinomas metastaacuteticos al hiacutegado
Ictericia en el neonato
La ictericia fisioloacutegica del recieacuten nacido aparece despueacutes de las 36 primeras horas de vida y desaparece alrededor del diacutea diez Los valores de bilirrubina oscilan alrededor de los 12mgdL es bilirrubina indirecta o no conjugada
La ictericia patoloacutegica del neonato aparece durante las primeras 24 horas de vida aumentando la bilirrubina maacutes de 05 mg por hora Es producida por exceso de bilirrubina directa y puede ser causada por una hemorragia como cefalohematoma o por isoinmunizacioacuten o policitemia Puede producir Kernicterus o ictericia nuclear o encefalopatiacutea neonatal bilirrubiacutenica complicacioacuten neuroloacutegica grave que ocasiona el pigmento libre sobre el sistema nervioso central inhibiendo la fosforolizacioacuten oxidativa de las mitocondrias y los procesos de siacutentesis proteacuteica Cliacutenicamente se manifiesta por hipotoniacutea sopor disminucioacuten de la reactividad a estiacutemulos hiporreflexia y crisis de apnea
Ictericia posthepaacutetica
Tambieacuten denominada colestasis se produce por la obstruccioacuten mecaacutenica en el drenaje de la bilis hacia el duodeno La causa maacutes comunes incluyen litiasis en
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el coleacutedoco y caacutencer de la cabeza del paacutencreas otras causas incluyen estenosis de las viacuteas biliares atresia biliar carcinoma ductal pancreatitis seudoquistes pancreaacuteticos o paraacutesitos intestinales
Cliacutenicamente la acolia y la coluria sugieren obstruccioacuten de viacuteas biliares el dolor abdominal y el prurito son comunes en la obstruccioacuten litiaacutesica del coleacutedoco El dolor abdominal estaacute ausente en el caacutencer de la cabeza del paacutencreas (ictericia indolora)
La ictericia obstructiva se caracteriza por prurito generalizado sin lesiones cutaacuteneas e ictericia de piel y conjuntivas La ictericia es amarillo verdoso oscuro puede haber hepatomegalia En el perfil hepaacutetico hay aumento de la bilirrubina conjugada de la fosfatasa alcalina y del colesterol las transaminasas son normales Las pruebas de la coagulacioacuten estaacuten alteradas
La exploracioacuten abdominal suele obtener datos de gran utilidad para la diferenciacioacuten diagnoacutestica
Para diferenciar las colestasis por obstruccioacuten extrahepaacutetica de las intrahepaacuteticas no quiruacutergicas son de excepcional utilidad los estudios de imagen como ecografiacutea de abdomen superior TAC y resonancia magneacuteticaColuriaEs la presencia de bilis concretamente bilirrubina en la orina (khol(ē) χολή gr lsquobilisrsquo + -ouriacuteā -ουρία gr lsquomiccioacutenrsquo lsquoorinarsquo ) La coluria es un sintoma de elevacioacuten de la bilirrubina seacuterica y se manifiesta antes que la ictericia
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La orina coluacuterica es amarilla oscuro o cafeacute oscuro como cerveza negra
El color lo imprime la bilirrubina conjugada que al agitarse forma espuma amarilla a diferencia de otros tipos de orina coloreada que dan espuma blanca
La bilirrubina no conjugada no filtra por los glomeacuterulos ni se excreta por los tuacutebulos dada su iacutentima unioacuten con la albuacutemina la bilirrubina conjugada es la que aparece en la orina
La coluria se observa en las ictericias hepatocelulares como en la hepatitis viral y alcohoacutelica y en las obstructivas intrahepaacuteticas y extrahepaacuteticas como en litiasis y neoplasias
Los cambios en la densidad urinaria le imprimen a la orina diversos tonos de claridad u oscuridad entre maacutes concentrada es maacutes oscura y viceversa un meacutetodo sencillo para diferenciar una orina oscura por densidad alta de la coluria es agitando el recipiente que la contiene la orina coluacuterica produce espuma amarilla y la concentrada blanca
La orina normal no debe contener maacutes de 4 miligramos por diacutea de uribilinogeno que por ser incoloro no le imprimer color alguno a la orina sin embargo el urobilinoacutegeno se oxida por la accioacuten de la luz y aire y se transforma en urobilina que es de color rojo parduzco por ello el color oscuro de la orina que tiene tiempo de haber sido emitida
En la hemoacutelisis aumenta el urobilinogeno urinario y tambieacuten en las enfermedades por dantildeo hepatocelular
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La hemoglobinuria es secundaria a la hemoacutelisis que produce hemoglobina libre que filtra ha traveacutes de los glomeacuterulos la orina hemoglobinuacuterica es de un color que va del rojo al negro aparece tentildeida uniformemente y forma poca o ninguna espuma al agitarse
La coexistencia de eritrocitos y hemoglobina en la orina descarta la hemoacutelisis y favorece la hematuriaAcoliaLa acolia es la coloracioacuten blanca de las heces fecales por ausencia de pigmentos biliares se observa en padecimientos obstructivos de las viacuteas biliares y en el dantildeo hepatocelular como consecuencia de que no llega o llega poco pigmento al intestino
En las obstrucciones calculosas la acolia puede ser permanente transitoria o intermitente la permanente se debe a calculos impactados en el coleacutedoco la transitoria puede suceder en casos en el cual el caacutelculo emigra al intestino y finalmente la intermitente sucede en obstrucciones calculosas con mecanismo de vaacutelvulaEl dolor abdominal es sintoma acompantildeante de las obstrucciones calculosas (ictericia dolorosa) mas no de las obstrucciones neoplaacutesicas (ictericia indolora) Otras veces la acolia es persistente y sin remisiones como en el caacutencer de cabeza de paacutencreas en donde el dolor suele estar ausente (ictericia indolora)
En la hepatitis aguda viral por lo general la acolia aparece en los primeros diacuteas del padecimiento
Las heces acoacutelicas son de color blanco gris como masilla una coloracioacuten muy similar aparece en las heces con
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mucha grasa como en la insuficiencia pancreaacutetica a ello se le denomina falsa acolia
El color de las heces normal en general depende del tipo de alimentacioacuten y de la cantidad de pigmentos biliares eacutestos se convierten en el intestino en estercobilinoacutegeno y posteriormente en estercobilina
En los padecimientos hemoliacuteticos las heces se oscurecen al aumentar el urobilinoacutegeno fecal
Las heces en los individuos que comen mucha carne o cuando hay exceso de putrefaccioacuten tienden a ser oscuras en la ingestioacuten de mucha leche o feacuteculas son de color amarillo claro la de espinacas y moras son negro rojizo y la de betabeles rojizo
La ingestioacuten de sales de hierro de bismuto (peptobismol) y el carboacuten en polvo le infiere a las heces color negro es la falsa melena
Las heces meleacutenicas de color oscuro son consecuencia de sangre digerida que de ordinario procede de la parte alta del yeyuno hacia arriba el color se debe a la hematina producto de la digestioacuten de la hemoglobina las heces meleacutenicas son pegajosas espesas y feacutetidas
Cuando el sangrado gastrointestinal es raacutepido o profuso la sangre puede aparecer roja en las heces al no ser digerida por completo por las enzimas digestivas
La digestioacuten de la sangre por las bacterias intestinales puede imprimir a las heces color meleacutenico siempre y cuando el transito intestinal tarde maacutes de 14 horas en evacuar las heces
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DiarreaLa diarrea es el aumento en la frecuencia yo fluidez de las heces fecales La diarrea puede ser una simple molestia desagradable y pasajera pero en muchos paiacuteses en desarrollo la diarrea aguda es causa de gran morbilidad y mortalidad EtiologiacuteaSon muacuteltiples las causas de la diarrea como infecciones alergias intolerancia o intoxicacioacuten alimenticia Muchas diarreas episoacutedicas y temporales son por la ingestioacuten de laxantes o de grandes cantidades de ciertos alimentos como la ciruela que tiene propiedades laxativas
La diarrea ocurre cuando se absorbe insuficiente cantidad de liacutequido en el intestino grueso normalmente se absorven en un adulto alrededor de 600-1500 mililitros por diacutea el mecanismo se altera cuando el intestino estaacute lesionado o se sobrepasa su capacidad de absorcioacuten
La absorcioacuten de los liacutequidos en el aparato gastrointestinal variacutean en las diferentes porciones en teacuterminos generales los solutos se absorben por mecanismos especiacuteficos y el agua en forma pasiva y de acuerdo con gradientes osmoacuteticos
En la primera porcioacuten del yeyuno se absorben nutrientes agua y electrolitos el mecanismo se hace mediante acarreadores de membrana y por las bombas de sodio contenidas en el epitelio intestinal en un adulto normal se reabsorben de 4 a 5 litros de agua
El contenido del ileon es isosmoacutetico ya que la mayor parte de los nutrientes fueron absorbidos aquiacute se intercambian iones en un proceso activo por las bombas de sodio el
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sodio se intercambia por hidroacutegeno y el cloruro por bicarbonato al final se forma aacutecido carboacutenico
Tanto el intestino delgado como el coloacuten secretan agua y electrolitos
La uacutenica secrecioacuten importante del intestino grueso es el moco su funcioacuten es lubricante para evitar excoriaciones de la mucosa y asegurar cohesioacuten del bolo fecal cuando la mucosa del colon se irrita o inflama se interfiere la absorcioacuten y se secretan grandes cantidades de agua y electrolitos que ocasionan diarrea habitualmente por infecciones virales o toxinasLa mayor parte de las veces en las infecciones virales o intoxicaciones tiacutepicas y comunes la recuperacioacuten es en unos cuantos diacuteas a lo maacutes una semana pero en desnutridos inmunosuprimidos nintildeos y ancianos puede ocurrir deshidratacioacuten severa y poner en riesgo la vida
La diarrea es un sintoma comum de diversos padecimientos como intolerancia a la lactosa disenteriacutea coacutelera o botulismo o enfermedades croacutenicas como la de Crohn o colitis ulcerosa inespeciacuteficaDiarreas que requieren estrecha supervisioacuten
En lactantes y nintildeos menores de 5 antildeos Moderada o severa en nintildeos entre 5 y 10 antildeos Diarrea asociada con sangre en las heces La que continuacutea por maacutes de 2 semanas La que se acompantildea de siacutentomas generales
severos o de dolor abdominal hipertermia fiebre peacuterdida de peso
La observada en viajeros que tienen poco tiempo de estancia en el paiacutes
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La que se presenta en los que manejan alimentos por el riesgo potencial de enfermar a otros
Diarrea que se presenta en varios individuos en brotes epideacutemicos en instituciones como hospitales guarderiacuteas o centros geriaacutetricos o de convalecencia
De acuerdo a la fisiopatologiacutea se conocen 4 tipos de diarrea
Secretora Osmoacutetica Relacionada con la motilidad intestinal Diarrea inflamatoria
La secretora se caracteriza por aumento en la secrecioacuten activa del intestino o por inhibicioacuten de la absorcioacuten la mayor parte de los casos agudos son causados por enterotoxinas bacterianas son ejemplos la intoxicacioacuten con alimentos el coacutelera e infecciones por shigela virus y otras bacterias La diarrea en estos casos tiene osmolaridad 2 veces mayor de lo normal en sodio y potasio
Otras causas de diarrea secretora son la secrecioacuten anormal de algunas hormonas gastrointestinales tambieacuten en las resecciones de intestino delgado y en la enfermedad de Crohn
En las diarreas osmoacuteticas agudas se acumulan solutos hiperosmolares en la luz del intestino que a su vez producen desplazamiento de liacutequidos desde el plasma hacia la luz intestinal sucede en los abusos alimenticios por ingerir laxantes salinos en algunos siacutendromes de malabsorcioacuten intestinal una causa frecuente es la diarrea por deficiencia de lactasa que puede ser aguda o
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croacutenica al impedirse el desdoble de lactosa eacutesta produce diarrea aguda o croacutenica cada vez que se ingieren grandes cantidades de leche o sus derivados la lactosa es laxante hiperosmolar
Tambieacuten se observa en ciertas enfermedades pancreaacuteticas y en la enfermedad celiacuteaca
Las diarreas por alteraciones en la motilidad intestinal son consecuencia del aumento en la peristaacutelsis del intestino delgado que acelera el vaciamiento del colon con la subsecuente disminucioacuten de la absorcioacuten de agua Se presenta en pacientes con vagotomiacutea en la neuropatiacutea diabeacutetica y en algunas mujeres como sintoma acompantildeante de la menstruacioacuten
La inflamacioacuten de la mucosa intestinal produce diarrea exudativa con moco sangre y pus generalmente hay ulceraciones de la mucosa edema hipereacutemico e infiltrados el proceso inflamatorio ocasiona peacuterdida pasiva de liacutequidos y proteiacutenas y disminucioacuten de la capacidad de absorcioacuten de liacutequidos Se observa en infecciones virales bacterianas parasitarias o en padecimientos autoinmunes
La malabsorcioacuten intestinal es la incapacidad del intestino para absorber carbohidratos proteiacutenas o grasas sucede en padecimientos del intestino delgado y en enfermedades pancreaacuteticas
Otras causas son la enfermedad celiacuteaca y las intolerancia al gluten trigo lactosa entre otros
El siacutendrome de colon irritable es otra causa de diarrea se manifiesta con dolor o malestar abdominal que se alivia
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al defecar heces diarreicas o constipadas o ambas en forma alterna de acuerdo a criterios se requiere que los episodios sean al menos de un periodo de tres diacuteas a una semana en un lapso de tres meses
Los siacutentomas del intestino irritable pueden presentarse en pacientes con una variedad de padecimientos como alergia a los alimentos enfermedad celiacuteaca enfermedad inflamatoria del intestino o causas desconocidas de hipersensibilidad visceral tambieacuten se le relaciona con problemas psicosomaacuteticos
La diarrea croacutenica puede ser consecuencia de la ingestioacuten continuada y no moderada de bebidas alcohoacutelicas que afecta la capacidad de absorcioacuten de agua es manifestacioacuten frecuente en la ldquocruda o resacardquo despueacutes de la ingestioacuten excesiva de bebidas alcohoacutelicas
El alcohol se absorbe primariamente en el intestino y la ingestioacuten croacutenica y aguda de alcohol afecta a estas ceacutelulas y las hace perder su capacidad de absorber agua La diarrea habitualmente tiene duracioacuten de algunas horas hasta que el alcohol es eliminado del aparato gastrointestinal
Estrentildeimiento o constipacioacutenSe denomina estrentildeimiento o constipacioacuten a la evacuacioacuten de heces excesivamente secas duras escasas o infrecuentes por disminucioacuten del ritmo o frecuencia de la evacuacioacuten Se considera que el ritmo y frecuencia normal puede variar desde 3 veces por semana hasta 3 veces por diacutea aunque cada individuo tiene un patroacuten de normalidad
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El estrentildeimiento o la constipacioacuten son un sintoma y no una enfermedad Constituye una manifestacioacuten de un padecimiento o problema meacutedico La defecacioacuten puede ser dolorosa con dificultad y quedando la sensacioacuten despueacutes de evacuar de que el vaciamiento del recto fue incompleto
Las heces se acumulan en el intestino grueso al no responder eacuteste a a los estiacutemulos normales que promueven la evacuacioacuten o por la falta de estiacutemulos accesorios como factores de la dieta y actividad fiacutesica
A la falta de evacuacioacuten intestinal se pueden sumar siacutentomas tales como malestar abdominal meteorismo pesadez estomacal distensioacuten falta de apetito naacuteuseas decaimiento dolor de cabeza y hasta mal humor
En algunos casos el estrentildeimiento puede ser tan importante como para llegar a obstruir el intestino produciendo dolor coacutelico distensioacuten abdominal y voacutemitos que requieren la intervencioacuten meacutedica es frecuente que estos casos se deban a la impactacioacuten del recto con heces duras que requieren la desimpactacioacuten
EtiopatogeniaPuede deberse a distintas causas aunque con frecuencia es de caraacutecter funcional y en relacioacuten con factores dieteacuteticos sociales y emocionales
Son causas comunes
Dieta inapropiada bajo consumo de fibras y liacutequidos
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Falta de actividad fiacutesica vida sedentaria Edad avanzada Enfermedades debilitantes Cambio de haacutebitos viajes situaciones de estreacutes
modificaciones de horario de trabajo cambios en la dieta
Medicamentos constipantes anticolineacutergicos antihistamiacutenicos neuroleacutepticos antidepresivos antiespasmoacutedicos opioides y abuso de laxantes
Orgaacutenicas obstrucciones intestinales tumores intriacutensecos o extriacutensecos diverticulitis iacuteleo paraliacutetico y acompantildeando a padecimientos inflamatorios agudos gastrointetinales
Endocrinas y metaboacutelicas como diabetes hipotiroidismo hipercalcemia
Acompantildeando al embarazo Neurogeacutenicas enfermedades vasculares
cerebrales paraplejiacuteas enfermedad de Parkinson entre otras
Locales hemorroides fiacutestulas fisuras colon irritable
Alteracioacuten del reflejo de la defecacioacuten paraacutelisis central o perifeacuterica obesidad trastornos de la personalidadPresentacioacuten cliacutenicaEl estrentildeimiento puede ser agudo croacutenico o pasajero
El estrentildeimiento agudo pasajero generalmente estaacute en relacioacuten con determinadas situaciones como viajes prolongados cambios en la alimentacioacuten o enfermedades intercurrentes
El estrentildeimiento croacutenico se asocia de ordinario con
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factores dieteacuteticos como dietas escasa en fibras falta de ejercicio fiacutesico factores psiacutequicos aguantar el reflejo de defecacioacuten entre otros
En ocasiones el estrentildeimiento cursa con hipertoniacutea del intestino grueso como en el colon irritable otras veces con hipotoniacutea como enfermedades debilitantes trastornos neuromusculares enfermedades vasculares cerebrales esclerosis muacuteltiple diabetes hipotiroidismo entre otrasOtras veces causan estrentildeimiento patologiacuteas anorrectales como fisura anal fiacutestula anorectal abscesos o trombosis de hemorroides
Caacutencer colorectalIncluyen las neoplasias de colon recto y apeacutendice en los paiacuteses industrializados es la tercera forma maacutes comum de caacutencer y la segunda causa de mortalidad en el mundo cada antildeo fallecen 655000Factores de riesgo
Edad la mayoriacutea de los casos ocurren durante los 60 y 70 antildeos los que aparecen a edades maacutes tempranas a menudo tienen el antecedente familiar del padecimiento
Poacutelipos adenomatosos del colon
Antecedente de cualquier otro carcinoma por ejemplo caacutencer de ovario uacutetero o glaacutendula mamaria
El antecedente familiar del mismo padecimiento en particular de un familiar de primer o segundo grado menor de 55 antildeos o de varios miembros de la misma familia
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La poliposis adenomatosa familiar (antes de los 40 antildeos de edad)
El siacutendrome de Lynch es un caacutencer colorectal hereditario no asociado a poliposis
La colitis ulcerosa croacutenica o la enfermedad de Crohn (a partir de los 25 antildeos de edad en particular si el colon entero esta afectado)
De acuerdo con la American Cancer Society es maacutes probable en mujeres fumadoras que en las no fumadoras y en los masculinos tienen un riesgo 30 mayor de morir de eacutesta enfermedad que los no fumadores
La dieta rica en carne roja y baja en frutas vegetales aves y pescados lo contrario se observoacute en aquellos que comen con frecuencia pescado aunque otros estudios ponen en duda de que una dieta rica en fibra disminuya el riesgo de caacutencer colorectal en tal forma que la relacioacuten de la ingestioacuten de fibra dieteacutetica y el riesgo de caacutencer colorectal continua en controversia
Los fiacutesicamente activos tienen un riesgo menor de desarrollar caacutencer rectal
El virus de papiloma humano puede estar asociado con caacutencer colorectal
Algunos estudios contemplan al alcoholismo como factor de riesgo aunque estudios epidemioloacutegicos no lo han demostrado
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PatologiacuteaEl adenocarcinoma causa el 95 de los casos menos frecuente son linfomas y el carcinoma de ceacutelulas escamosasEl carcinoma de colon ascendente y ciego tiende a tener un patroacuten exofitico con crecimiento hacia la luz intestinal y rara vez causa obstruccioacuten intestinal y su manifestacioacuten frecuente es anemia ferropeacutenica El caacutencer del colon izquierdo tiende a ser circunferencial y se manifiesta con dolor abdominal y obstruccioacuten intestinalManifestacionesEs frecuente que el caacutencer colorectal se manifieste hasta en fases avanzadas por ello el diagnoacutestico se realiza en fases avanzadas y el tumor ha invadido la pared intestinal y ganglios regionales
De haber siacutentomas son variables e inespeciacuteficos la edad de presentacioacuten habitual es entre 60 y 80 antildeos Las manifestaciones pueden ser hemorragia cambio en las defecaciones en el haacutebito de evacuacioacuten y dolor abdominalLos siacutentomas principales del colon derecho ciego y colon ascendente son dolor abdominal anemia y ocasionalmente se palpa un tumor abdominal No es comum la presentacioacuten de obstruccioacuten intestinal ni manifestaciones de alteraciones del haacutebito de evacuacioacuten El dolor abdominal ocurre en un poco maacutes de la mitad de los casos asiacute como la anemia a consecuencia de la peacuterdida continuada aunque miacutenima de sangre que no produce melena (la sangre en ocasiones se demuestra por el meacutetodo de sangre oculta en heces)La fatiga es comum asiacute como siacutentomas cardiovasculares
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secundarios a la anemia (microciacutetica e hipocroacutemica) algunas veces el sangrado es intermitente y por ello una prueba realizada al azar para detectar sangre oculta en heces puede ser negativa por ello la presencia de anemia ferropeacutenica en cualquier adulto con la posible excepcioacuten de la multiacutepara premenopaacuteusica obliga a realizar estudios precisos de endoscopia y radiologiacutea para excluir o demostrar carcinomaEl caacutencer de colon izquierdo es frecuente que los pacientes se manifieste con dolor coacutelico en abdomen inferior izquierdo que se alivia con las defecaciones es frecuente que los pacientes relaten cambio en el haacutebito de defecacioacuten asiacute como hematoquexia El crecimiento tumoral puede ocluir la luz intestinal y provocar obstruccioacuten con manifestaciones de dolor coacutelico suacutebito e intenso distensioacuten abdominal y voacutemitosEl caacutencer del rectosigmoides se manifiesta con dolor coacutelico abdominal y a veces con siacutentomas de obstruccioacuten intestinal aguda menos veces con perforacioacuten intestinal son frecuentes la hematoquexia tenesmo rectal y disminucioacuten del diaacutemetro de las heces la anemia ferropeacutenica es poco comumLa rectorragia y el tenesmo rectal son siacutentomas frecuentes de hemorroides pero ante cualquier hematoquexia con o sin alteracioacuten del haacutebito intestinal es preciso realizar tacto rectal y estudio endoscoacutepico para descartar o confirmar carcinomaTacto rectalEl tacto rectal puede palpar el 20 de los carcinomas colorectales ya que solo explora 8 cm por encima de la linea pectiacutenea el procedimiento debe formar parte de cualquier exploracioacuten fiacutesica de rutina en adultos mayores de 40 antildeos y al mismo tiempo se valora la proacutestata en el varoacuten y parte de la exploracioacuten peacutelvica en mujeres no es
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prueba infalible para el caacutencer colorectal dado su alcance limitado pero debe preceder al estudio endoscoacutepicoSangre oculta en las hecesLa prueba detecta sangre invisible en las heces mediante una reaccioacuten quiacutemica cuando es positiva es necesario continuar con el estudio endoscoacutepico y excluir patologiacutea orgaacutenica como caacutencer poacutelipos hemorroides divertiacuteculitis o enfermedad inflamatoria intestinal
Ciertos medicamentos o alimentos interfieren con la prueba entre ellos los siguientes
Medicamentos desinflamatorios no esteroideos (AINES) incluyendo la aspirina que pueden provocar sangrado digestivo
La ingestioacuten de maacutes de 250 mg de vitamina C ya sea en medicamento o como suplemento en frutas y jugos ciacutetricos interfiere con las sustancias quiacutemicas del examen
La ingestioacuten de carne roja por su gran gran cantidad de grupo hemo que se confunde con la sangre (falsa positiva)
La prueba tiene limitaciones para la deteccioacuten precoz del caacutencer ya que la mitad de los pacientes con carcinoma dan la prueba negativa (falso-negativo) ello se relaciona con el patroacuten de hemorragias intermitentes Particularidades endoscoacutepicasMaacutes del 60 de las lesiones precoses se localizan en el recto sigmoides y son accesibles a el sigmoidoscopio el sigmoidoscopio de fibras oacutepticas es uacutetil para explorar el colon izquierdo hasta el aacutengulo espleacutenico
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La colonoscopia permite observar la totalidad del colon desde el recto hasta el ileon terminal es el meacutetodo maacutes preciso para detectar lesiones incluso poacutelipos menores de 1 cm de diaacutemetro el estudio permite realizar biopsias polipectomiacuteas controlar hemorragias y dilatar estrechesesIndicaciones de colonoscopia en el caacutencer de colon
Una prueba positiva de sangre oculta en heces Colon por enema que se reporta como sospechoso
de neoplasiaAntecedente familiar de poacutelipos en colon o de
caacutencer en colonEn todo individuo mayor de 50 antildeos (incluso
asitomaacuteticos)Hematoquexia sin explicacioacuten evidente Cambios en los haacutebitos de evacuacioacuten no
justificadosEl hallazgo de anemia ferropeacutenica en adultos
incluyendo postmenopaacuteusica
GlosarioPruebas de funcioacuten hepaacuteticaLas pruebas de funcioacuten hepaacutetica incluyen enzimas del suero o plasma unas valoran la funcioacuten del hiacutegado como la albuacutemina otras valora la integridad celular como transaminasa y finalmente las que valuacutean el flujo biliar como bilirrubina y fosfatasa alcalinaPerfil hepaacutetico estaacutendarProteiacutenas totales y relacioacuten albumina-globulinaGlutamato piruvato transaminasa (GPT) o alanina transaminasa (ALT)Aspartato aminotransferasa (AST) antes denominada transaminasa glutaacutemico oxalaciacutetica (TGO)Fosfatasa alcalina
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Bilirrubina total y sus fraccionesGamaglutamil transpeptidasa (GGT)Pruebas de coagulacioacutenGlucosa seacutericaDeidrogenasa laacutecticaLa albuacutemina es una proteiacutena elaborada especiacuteficamente por el hiacutegado el estudio bioquiacutemico incluye las proteiacutenas totales la fraccioacuten de albuacutemina y la de globulina Los niveles de albuacutemina estaacuten disminuidos en las enfermedades hepaacuteticas croacutenicas como la cirrosis tambieacuten en el siacutendrome nefriacutetico ya que la albuacutemina se pierde por la orina en la desnutricioacuten o en las entidades patoloacutegicas que cursan con catabolismo proteacuteico aumentado La vida media de la albuacutemina es de aproximadamente 20 diacuteas El rango normal de albuacutemina en el suero es de 39 a 50 grdLLa GPT contenida en el hepatocito que libera cuando este se dantildea y pasa a la circulacioacuten sanguiacutenea su elevacioacuten es dramaacuteticamente en el dantildeo hepaacutetico agudo como en el hepatitis viral o en la intoxicacioacuten o sobredosis de acetaminofeacuten Su rango normal es 8 a 37 UILLa AST es similar a la GPT y asociada al pareacutenquima hepaacutetico se alteran en el dantildeo agudo del hiacutegado tambieacuten esta presente en la destruccioacuten de los gloacutebulos rojos en las lesiones del muacutesculo cardiaco y esqueleacutetico Su valor normal es de 10 a 34 UILLa fosfatasa alcalina es una enzima que se encuentra alrededor de los conductos intrahepaacuteticos y se eleva en la obstruccioacuten de las viacuteas biliares intrahepaacuteticas o extahepaacuteticas y en los procesos infiltrativos del hiacutegado estaacute presente en el tejido oacuteseo y placentario por lo que sus cifras son mas elevadas en los nintildeos en crecimiento Son valores normales de 44 a 147 ULLLa bilirrubina es el producto final del metabolismo de la hemoglobina y el hiacutegado es el responsable de su
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eliminacioacuten del torrente sanguiacuteneo La bilirrubina se conjuga dentro del hepatocito hacieacutendose soluble en agua para ser secretada por la bilis y excretada en el intestino se eleva por causas prehepaacuteticas cuando se incrementa su produccioacuten como en anemias hemoliacuteticas y hemorragia interna tambieacuten se eleva por causas hepaacuteticas al alterarse el metabolismo en el hepatocito impidiendo su conjugacioacuten son ejemplos la cirrosis y la hepatitis viral las causas posthepaacuteticas son en general la obstruccioacuten de los conductos biliares particularmente el coleacutedoco otras veces la obstruccioacuten ductal es intrahepaacutetica La concentracioacuten total de bilirrubina plasmaacutetica en un adulto normal dependiendo del meacutetodo utilizado es menor de 1 a 15 mgdLLa GGT es especiacutefica de dantildeo hepaacutetico y es un marcador sensible de alteraciones colestaacuteticas se eleva incluso con dantildeo miacutenimo del pareacutenquima hepaacutetico tambieacuten se incrementa en la intoxicacioacuten alcohoacutelica aguda y croacutenica Su valor normal es de 0 a 51 UILLas pruebas de coagulacioacuten son importantes porque el hiacutegado es responsable de la produccioacuten de los factores que intervienenLa glucosa hemaacutetica es otra prueba de funcionamiento hepaacutetico ya que a gluconeogenesis es la capacidad del hiacutegado para producir glucosa y es una de las uacuteltimas funciones que se pierden en la insuficiencia hepaacutetica agudaLa LDH es una enzima que se encuentra en muchos tejidos corporales incluyendo el hiacutegado su elevacioacuten puede significar dantildeo hepaacutetico
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ejercicios excesivos o periodos alternados de nada o casi nada de ingestioacuten de alimentosLa poblacioacuten en riesgo para la bulimia la conforma mujeres de raza blanca de clase media o alta en paiacuteses industrializados como los Estados Unidos algunos paiacuteses de Ameacuterica Latina Espantildea Canadaacute Australia Japoacuten Nueva Zelanda y Sudaacutefrica
En la polifagia a diferencia de la bulimia el paciente come mucho y se satisface con grandes cantidades de alimentos y no hay compensacioacuten de ldquopurgardquo
Esoacutefago
Consideraciones fisioloacutegicas de la deglucioacutenEl esoacutefago mediante la deglucioacuten transporta los alimentos liacutequidos y soacutelidos desde la faringe hasta eacutel estoacutemago mediante una onda de contraccioacuten inducida en la faringe que progresa a traveacutes del esoacutefago hasta el cardias
Entre contracciones el esoacutefago en reposo es una cavidad virtual cerrada por ambos extremos por los dos esfiacutenteres el esofaacutegico superior previene la entrada de aire en el esoacutefago durante la inspiracioacuten y el inferior es responsable de prevenir el reflujo gastroesofaacutegico Los esfiacutenteres seacute relajan temporalmente despueacutes de la deglucioacuten para permitir el paso de alimento El proceso de la deglucioacuten consta de tres fases la oral (voluntaria) la fariacutengea (involuntaria) y la esofaacutegica las tres fases son coordinadas y controladas por el centro encefaacutelico de la deglucioacuten
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En la fase oral o voluntaria el alimento se conduce hacia la faringe por los muacutesculos de la lengua y se impulsa hacia atraacutes y arriba contra el paladar Despueacutes de la faringe el proceso es involuntario
De la faringe el alimento pasa al esoacutefago a traveacutes del esfiacutenter esofaacutegico superior mediante contracciones y relajaciones coordinadas de eacutesta porcioacuten del esoacutefago se originan impulsos al centro de la deglucioacuten para que el sistema nervioso central enviacutee respuestas involuntarias a traveacutes de los pares craneales V VII IX X y XII
En la fase esofaacutegica predomina la periacutestalsis con un solo patroacuten de contraccioacuten
El esfiacutenter esofaacutegico inferior previene el reflujo gastroesofaacutegico Se relaja durante la deglucioacuten para permitir la entrada de lo ingerido en eacutel estoacutemago
La presioacuten del esfiacutenter en reposo cambia por diversos factores como el tipo de alimento el fumar o masticar tabaco el ejercicio y la distensioacuten gaacutestrica aumenta en los incrementos transitorios de la presioacuten intrabdominal para prevenir el reflujo modifican la presioacuten del esfiacutenter varias hormonas y varios peacuteptidos tambieacuten factores neurales y hormonas
Nociones anatoacutemicas
El esoacutefago es un tubo muscular de unos 20 centiacutemetros de longitud Se extiende desde la VI o VII veacutertebra cervical hasta la XI veacutertebra toraacutecica Discurre por el cuello y por el mediastino posterior y se introduce en el abdomen superior atravesando el diafragma en su recorrido presenta huellas o impresiones que le imprimen las
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estructuras vecinas con las que estaacute en iacutentimo contacto como son
El cartiacutelago cricoides de la laringe El cayado aoacutertico La auriacutecula izquierda El hiato diafragmaacutetico
La longitud del esoacutefago abdominal es de 05 a 25 cm se localiza a nivel de la XI o XII veacutertebra dorsal
Disfagia
GeneralidadesLa disfagia es la dificultad para deglutir soacutelidos o liacutequidos de la boca hacia el estoacutemago si se acompantildea de dolor se denomina odinofagia
La disfagia puede ocurrir en todos los grupos de edades ya por alteraciones congeacutenitas o dantildeo estructural en los tejidos particularmente de boca faringe y esoacutefago otras veces es secundaria a problemas meacutedicos especiacuteficos
La disfagia es frecuente en adultos mayores con enfermedad vascular cerebral Otras causas incluyen carcinomas de cuello cara o cabeza y enfermedades neuroloacutegicas progresivas como Parkinson esclerosis muacuteltiple o esclerosis lateral amiotroacutefica
La disfagia es un siacutentoma que aparece en muacuteltiples padecimientos y que un buen interrogatorio puede identificar o al menos orientar el resto de las exploraciones exaacutemenes de laboratorio y estudios especiales)
La disfagia se claacutesica en dos grandes grupos la disfagia
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orofariacutengea y la esofaacutegica La disfagia de causa no orgaacutenica se denomina disfagia funcional
Disfagia orofariacutengea
Se produce en la parte superior del esoacutefago en la faringe o en la cavidad oral
Algunos siacutentomas suelen acompantildearla como la incapacidad para reconocer el sabor de las comidas dificultad para mantenerla en la boca sialorrea dificultad para iniciar la deglucioacuten tos atragantamiento broncoaspiracioacuten peacuterdida de peso voz ronca (disfoniacutea) despueacutes de deglutir (por broncoaspiracioacuten) y regurgitacioacuten nasal El paciente relata que la comida se le detiene o ldquoatorardquo a nivel del cuello que de ordinario corresponde a la altura regioacuten o sitio obstruido
La disfagia orofariacutengea de ser prolongada favorece la neumoniacutea por aspiracioacuten la desnutricioacuten y deshidratacioacuten
EtiologiacuteaSon causas frecuentes
Enfermedades infecciosas o inflamatorias de boca y faringe
Padecimiento vascular cerebral enfermedad de Parkinson y otras alteraciones neuroloacutegicas como esclerosis amiotroacutefica lateral paraacutelisis de Bell miastenia gravis y otras entidades que cursan con paraacutelisis o paresia de los muacutesculos que intervienen en la masticacioacuten y deglucioacuten
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Enfermedades que disminuyen la produccioacuten de saliva y que cursan con xerostomiacutea como la enfermedad Sjogren
La ingestioacuten de medicamentos que producen sequedad de boca anticolineacutergicos antihistamiacutenicos antiepileacutepticos corticoesteroides y algunos antihipertensivos entre otros
Procedimientos quiruacutergicos sobre el cuello columna cervical caroacutetida lengua o laringe y la radioterapia
Padecimientos benignos o malignos de boca y faringe
Aumento del tono del esfiacutenter esofaacutegico superior que puede ocasionar la formacioacuten del divertiacuteculo de Zenker
El divertiacuteculo de Zenker esta formado por mucosa fariacutengea en un aacuterea de debilidad muscular en la regioacuten cercana al muacutesculo cricofariacutengeo y es consecuencia de la incoordinacioacuten entre la peristalsis fariacutengea y la dilatacioacuten producida por el muacutesculo cricofariacutenge Los divertiacuteculos pequentildeos no producen siacutentomas cuando crecen manifiestan disfagia regurgitacioacuten de comida no digerida halitosis dolor de cuello y broncoaspiracioacuten
Disfagia esofaacutegica
Generalidades
Las causas pueden residir en el cuerpo esofaacutegico en el esfiacutenter esofaacutegico inferior o en el cardias como consecuencia de obstrucciones mecaacutenicas o padecimientos de la motilidad esofaacutegica
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Siacutentomas y signosEn la semiologiacutea de la disfagia esofaacutegica es de intereacutes lo siguiente
Sitio al que se refiere la molestia Momento de la deglucioacuten en que aparece la
disfagiaiquestEs a liacutequidos iquestEs a liacutequidos y a soacutelidos iquestProgresoacute de liacutequidos a soacutelidos iquestTiempo que
tardoacute en progresarTemporalidad de la molestia (reciente croacutenica
de meses o antildeos)iquestEs continua episoacutedica o intermitente Siacutentomas acompantildeantes particularmente
pirosis reflujo peacuterdida de peso dolor toraacutecicoAntecedente de reflujo croacutenico ingestioacuten de
caacuteusticos cirugiacutea esofaacutegica
El siacutentoma fundamental es la dificultad para deglutir segundos despueacutes de iniciar el proceso la sensacioacuten se puede referir a cualquier tercio del esoacutefago dependiendo del tipo de lesioacuten y del sitio obstruidoVariables semioloacutegicasEn los problemas de motilidad esofaacutegica (discinesia del esfiacutenter acalasia espasmo esofaacutegico esoacutefago en ldquocascanuecesrdquo) la disfagia es tanto a soacutelidos como a liacutequidos
La disfagia que progresa de liacutequidos a soacutelidos (mecaacutenica progresiva) es la presentacioacuten habitual en la obstruccioacuten mecaacutenica de cualquier causa como estenosis esofaacutegica benigna o por carcinoma
La disfagia mecaacutenica intermitente es comuacuten en anillos esofaacutegicos
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En la acalasia la disfagia es progresiva tanto a soacutelidos como a liacutequidos
El espasmo esofaacutegico difuso cursa con intermitencias de disfagia a soacutelidos y liacutequidos
La disfagia en el anillo esofaacutegico inferior es intermitente y soacutelo a soacutelidos
El globus histeacuterico se define como la sensacioacuten de cuerpo extrantildeo en la faringe como un ldquonudordquo o ldquoestorbordquo El paciente intenta deglutirlo o expulsarlo y obviamente no lo logra La odinofagia estaacute ausente
El globus histeacuterico es maacutes frecuente en mujeres y en sujetos con trastornos emocionales Los estudios convencionales y dinaacutemicos son normales El tratamiento esta dirigido principalmente a brindar tranquilidad
Reflujo gastroesofaacutegico
Generalidades
Es un padecimiento secundario a cambios o alteraciones de la unioacuten gastroesofaacutegica como incompetencia del esfiacutenter esofaacutegico inferior relajaciones transitorias del esfiacutenter o hernia hiatal Con el tiempo el reflujo croacutenico puede producir esofagitis y en consecuencia estenosis cicatrizal esofaacutegica
El reflujo gastroesofaacutegico es responsable del 75 de las patologiacuteas esofaacutegicas Estudios reportan que el 7 de los individuos normales experimentan pirosis una vez al diacutea y el 36 tienen sintomatologiacutea de reflujo una vez
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al mes aproximadamente el 20 al 40 de la poblacioacuten de paiacuteses occidentales experimentan pirosis y maacutes del 25 de las embarazadas lo tienen por lo menos una vez al diacutea
Siacutentomas
El reflujo fisioloacutegico se presenta en personas normales sin llegar a producir siacutentomas ni lesiones esofaacutegicas
Por mucho tiempo la mayoriacutea de los siacutentomas del reflujo patoloacutegico se atribuiacutean a la hernia hiatal ahora se sabe que son manifestaciones de esofagitis (posreflujo)
El reflujo gastroesofaacutegico patoloacutegico incluye todas las manifestaciones de esofagitis y los siacutentomas pueden ser tiacutepicos atiacutepicos y secundarios a complicaciones son tiacutepicos y especiacuteficos la pirosis y regurgitacioacuten aparecen en un tercio de los casos y su severidad no siempre correlaciona con el grado de esofagitis
Son siacutentomas atiacutepicos el dolor toraacutecico tos croacutenica cambios de voz una variedad de siacutentomas pulmonares como episodios de tos nocturna Estudios de monitoreo del pH esofaacutegico certifican la correlacioacuten de estas manifestaciones con el reflujo el 25 de adultos con tos croacutenica y el 80 con episodios de asma croacutenica idiopaacutetica se deben a reflujo Otros siacutentomas atiacutepicos son sudoracioacuten nocturna halitosis otalgia y tortiacutecolis intermitente
La pirosis por reflujo suele ser estable por largo tiempo con periodos cortos de exacerbacioacuten y remisioacuten la medicacioacuten antiaacutecida controla la molestia que recurre al
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suspender el tratamiento En estos casos la observacioacuten endoscoacutepica debe ser continua para certificar esofagitis y observar la progresioacuten o no a complicaciones como esofagitis erosiva estenosis esofaacutegica o al esoacutefago de Barrett (el esoacutefago de Barrett es una displasia precursora de carcinoma con un riesgo de progresioacuten de 01 a 05
La progresioacuten no es comuacuten si el estudio documenta ausencia de erosiones esofaacutegicas y de cambios inflamatorios de visualizarse esofagitis erosiva debe continuarse la terapeacuteutica meacutedica y repetir la endoscopia para certificar la curacioacuten y excluir las complicaciones de identificarse el esoacutefago de Barrett el padecimiento puede seguir un curso benigno o permanecer sin cambios durante antildeos o deacutecadas aunque el esoacutefago de Barrett disminuye la expectativa de vida en un 10 por el riesgo de adenocarcinoma esofaacutegico
En los nintildeos el reflujo gastroesofaacutegico es difiacutecil de demostrar ya que los siacutentomas son atiacutepicos como voacutemitos repetidos tos y problemas respiratorios otras veces llanto frecuente dificultad para ganar peso mal aliento rehusan ingerir alimentos o eructos frecuentes Se estima que de los 4 millones de bebeacutes que nacen por antildeo en los Estados Unidos maacutes del 35 tienen reflujo en los primeros meses de su vida muchos para el antildeo de edad ya no lo presentan un pequentildeo pero significante nuacutemero persiste con el problema
En la estenosis esofaacutegica secundaria a reflujo croacutenico la disfagia es progresiva y mecaacutenica y aparece al inicio de la deglucioacuten al principio es a soacutelidos y con el tiempo a liacutequidos La pirosis es frecuente Por lo comuacuten son pacientes de la tercera edad con reflujo croacutenico
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menos veces es por el siacutendrome Zollinger-Ellison (es una afeccioacuten causada por la produccioacuten anormal de la hormona gastrina por tumores que usualmente estaacuten localizados en la cabeza del paacutencreas o en el intestino delgado superior) o secundaria a lesiones en el esoacutefago por sonda nasogaacutestrica (colocada por largo tiempo) o como manifestacioacuten de esclerodermia
Otras estenosis no relacionadas con reflujo son por esofagitis infecciosas ingestioacuten de sustancias quiacutemicas irritantes (aacutecidos o caacuteusticos) ingestioacuten de medicamentos irritantes o posradiacioacuten
Hernia esofaacutegica
Se conocen dos tipos de hernias esofaacutegicas la hiatal por deslizamiento y la paraesofaacutegica la hiatal es una anomaliacutea adquirida de la unioacuten esofagogaacutestrica que favorece la proyeccioacuten de la saco herniado hacia el toacuterax se observa en casi el 15 de los estudios esofagogaacutestricos con bario como un hallazgo incidental no sintomaacutetico
Aunque la mayoriacutea son asintomaacuteticas en la hernia hiatal siempre existe el riesgo potencial que se desarrolle reflujo erosiones gaacutestricas anemia por deficiencia de hierro y sangrado gastrointestinal por isquemia de la mucosa gaacutestrica herniada
Las hernias paraesofaacutegicas son poco comunes y se deben a alteracioacuten de la membrana frenoesofaacutegica Puede no haber siacutentomas en ocasiones hay dolor disfagia y sangrado
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AcalasiaLa acalasia es la enfermedad esofaacutegica motora primaria maacutes comuacuten con una prevalencia de 10 por cada 100 mil habitantes de etiologiacutea desconocida aunque se conoce su histopatologiacutea puede ocurrir a cualquier edad pero usualmente es entre los 30 y 60 antildeos Histopatoloacutegicamente es una degeneracioacuten de los nervios en el plexo Auerbach aunque a veces se afecta el centro vagal hay incompleta relajacioacuten del esfiacutenter esofaacutegico inferior (acalasia significa insuficiencia de relajacioacuten) y aperistalsis completa del cuerpo esofaacutegico y en consecuencia dilatacioacuten del cuerpo del esoacutefago (megaesoacutefago) por aumento de la presioacuten y la debilidad de las contracciones peristaacutelticas
Tambieacuten se le conoce como cardioespasmo o esoacutefago aperistaacuteltico La mayor parte de los casos son primarios es decir no se conoce la causa subyacente En una pequentildea proporcioacuten el problema es secundario al caacutencer esofaacutegico o a la enfermedad de Chagas
La disfagia para liacutequidos y soacutelidos es la primera manifestacioacuten La regurgitacioacuten es comuacuten asiacute como la tos nocturna que es su consecuencia En un tercio de los casos hay dolor toraacutecico atiacutepico (no coronario) y pirosis
En resumen los siacutentomas y signos de la acalasia incluyen lo siguiente
Disfagia Regurgitacioacuten de comida no digerida Tos particularmente cuando el paciente se inclina
hacia delante se acuesta o estaacute dormido
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Peacuterdida de peso Dolor toraacutecico que puede irradiarse hacia espalda
cuello o brazosEn ocasiones pirosis Hipo frecuente
Son complicaciones frecuentes el reflujo esofaacutegico el esoacutefago de Barrett y neumoniacutea por aspiracioacuten
La combinacioacuten de acalasia insuficiencia adrenal no produccioacuten de laacutegrimas es comuacuten en nintildeos y de causa desconocida aunque en algunas regiones puede ser producida por la enfermedad de Chagas o por infeccioacuten por Trypanosoma cruzi
En 1977 se describieron un grupo de pacientes con dolor toraacutecico tipo anginoso y coronariografiacutea normal y que teniacutean alteraciones manomeacutetricas del esoacutefago a eacutesta anomaliacutea motora se le denominoacute esoacutefago en ldquocascanuecesrdquo Es hallazgo de estudio manomeacutetrico en pacientes referidos por tener dolor toraacutecico no cardiaco El esoacutefago muestra contracciones peristaacutelticas normales pero de gran amplitud El problema se alivia con medicamentos bloqueadores de los canales del calcio (calcioantagonistas) Los pacientes de ordinario presentan manifestaciones de depresioacuten o ansiedad
La manometriacutea esofaacutegica es el mejor meacutetodo para valorar la funcioacuten motora del esoacutefago y del esfiacutenter esofaacutegico inferior es particularmente necesaria para confirmar eacutel diagnoacutestico de alteraciones motoras esofaacutegicas especificas como acalasia esoacutefago de Chagas espasmo difuso esoacutefago de cascanueces esfiacutenter esofaacutegico inferior hipertensivo a su vez sirve para identificar anormalidades esofaacutegicas motoras no especificas
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y trastornos motrices secundarios a esclerodermia dermatomiostiis polimiositis y enfermedades del tejido conectivo Disfagia en el caacutencer esofaacutegico
La disfagia es raacutepidamente progresiva primero a soacutelidos y despueacutes a liacutequidos La peacuterdida de peso es comuacuten asiacute como la anorexia Es mas frecuente en individuos de la tercera edad
La incidencia del carcinoma escamoso del esoacutefago en Estados Unidos de Norteameacuterica es cerca de 26 por 100 mil habitantes El riesgo es mayor en alcohoacutelicos y en fumadores tambieacuten en infectados por papilomavirus ingestioacuten de lejiacutea acalasia siacutendrome de Plummer-Vinson enfermedad celiacuteaca y exposicioacuten a radiacioacuten
Los siacutentomas son disfagia con progresioacuten raacutepida de soacutelidos a liacutequidos anorexia y peacuterdida de peso
El adenocarcinoma de esoacutefago ha aumentado en incidencia en los uacuteltimos 30 antildeos superando al de ceacutelulas escamosas a diferencia de eacuteste se inicia principalmente en el esoacutefago distal en un esoacutefago de Barrett en individuos con reflujo croacutenico gastroesofaacutegico (El esoacutefago de Barrett es una displasia precursora de carcinoma con un riesgo de progresioacuten de 01 a 05
El diagnoacutestico puede retardarse ya que solo la mitad de los pacientes con Barrett tienen pirosis y por ello la endoscopia no se realiza
Es importante reconocer el Barret durante la endoscopia inicial aparece como una prolongacioacuten proximal
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de mucosa roja la definicioacuten claacutesica es el cambio o transicioacuten de mucosa escamosa a columnar 3 cm por arriba del esfiacutenter esofaacutegico inferior El carcinoma escamoso es maacutes prevalerte en Asia y asociado con la ingestioacuten de alcohol yo el tabaquismo
Anillos esofaacutegicos
Los anillos esofaacutegicos son hallazgo comuacuten accidental en estudios radioloacutegicos y endoscoacutepicos ya que muchos son asintomaacuteticos se reconocen 4 tipos de anillos esofaacutegico cervical esofaacutegico inferior o anillo de Schatzki esofaacutegico medio y anillo muscular
El anillo esofaacutegico cervical se encuentra en el segmento postcricoideo microscoacutepicamente corresponde a un pliegue de esoacutefago normal con perdida de tejido conectivo la patogeacutenesis no se conoce La mayoriacutea son asintomaacuteticos puede haber disfagia intermitente a soacutelidos o siacutentomas de aspiracioacuten pulmonar
El anillo esofaacutegico inferior de Schatzki de patogeacutenesis desconocida es el maacutes comuacuten descrito por Templeton en 1944 aunque su importancia cliacutenica se reconocioacute hasta 1953 Se localiza en la unioacuten esofagogaacutestrica el borde superior del anillo presenta epitelio estratificado y el borde inferior columnar en el centro del anillo hay acuacutemulos de tejido fibroacutetico e infiltrado celular
Es delgado y membranoso mide 2 mm y lo conforman mucosa y submucosa con frecuencia es asintomaacutetico de no ser causa disfagia mecaacutenica intermitente con alteraciones transitorias para deglutir y regurgitacioacuten el dolor toraacutecico es comuacuten
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El anillo de Schatzki es la causa maacutes comuacuten de disfagia intermitente a soacutelidos otras veces es tanto a soacutelidos como a liacutequidos dependiendo del grado de constriccioacuten
El anillo esofaacutegico medio es poco frecuente y no se conoce su incidencia real Se relaciona con otras patologiacuteas como desoacuterdenes hematoloacutegicos siacutendrome hueacutesped vs injerto padecimientos dermatoloacutegicos severos esofagitis infecciosa La mayoriacutea refieren disfagia y odinofagia y en la endoscopia se demuestra descamacioacuten del epitelio esofaacutegico Todos los casos se resuelven mediante la dilatacioacuten esofaacutegica
El anillo muscular es aun maacutes raro e incluso algunos niegan su existencia Se describe sobre todo en nintildeos y se caracteriza por hipertrofia muscular anular en el cuerpo esofaacutegico
Esclerodermia esofaacutegica
La esclerodermia es una enfermedad croacutenica auto-inmune del tejido conectivo mas frecuente en mujeres puede ser localizada o sisteacutemica Generalmente afecta diversas partes del cuerpo como piel esoacutefago tracto gastrointestinal pulmones rintildeones corazoacuten y otros oacuterganos internos Tambieacuten vasos sanguiacuteneos muacutesculos y articulaciones
La esclerodermia en el esoacutefago produce atrofia y esclerosis particularmente del esoacutefago distal Con el tiempo hay imposibilidad para la contraccioacuten del esfiacutenter esofaacutegico inferior y aparece reflujo intenso Tiacutepicamente hay disfagia progresiva tanto a soacutelidos como a liacutequidos tardiacuteamente el reflujo croacutenico produce estenosis
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Espasmo esofaacutegico difusoEl espasmo esofaacutegico difuso es una enfermedad motora poco comuacuten asociada a la degeneracioacuten de los nervios del plexo de Auerbach que se manifiesta por episodios intermitentes de dolor toraacutecico disfagia o ambos Pocas veces el espasmo esofaacutegico difuso finaliza en acalasia
El padecimiento es debido a alteraciones neuronales de la musculatura esofaacutegica causadas por reflujo aacutecido estreacutes la ingestioacuten frecuente de comida muy caliente o muy friacutea o bebidas carbonatadas
NaacuteuseaLa naacuteusea es una sensacioacuten molesta y desagradable que presagia la urgencia de vomitar Maacutes que una enfermedad es un siacutentoma de muchas patologiacuteas es comuacuten en pacientes sometidos a quimioterapia o despueacutes de la anestesia general es frecuente en el primer trimestre del embarazo y cuando es moderada se considera normal
Otras causas son alcoholismo gastritis alcohoacutelica tumores cerebrales enfermedades malignas depresioacuten intoxicacioacuten alimenticia infarto miocaacuterdico migrantildea pancreatitis aguda y sobre todo las enfermedades vestibulares que se acompantildean de veacutertigo entre otras
Aunque la naacuteusea y el voacutemito pueden presentarse por separado la presentacioacuten conjunta es muy frecuente
VoacutemitoEl voacutemito es la expulsioacuten forzada de contenido gaacutestrico a traveacutes de la boca y a veces por la nariz Es consecuencia
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de un arco reflejo en donde intervienen los nervios vago glosofariacutengeo trigeacutemino y las viacuteas cerebrales
El aacuterea central del voacutemito la conforman dos zonas la zona emeacutetica se situacutea cerca del centro respiratorio en la formacioacuten reticular la otra es la zona de quimiorreceptores del piso del cuarto ventriacuteculo hacia estos sitios llegan estiacutemulos del intestino y de otras partes del organismo particularmente del aparato laberiacutentico
La zona gatillo de los quimiorreceptores contiene numerosos receptores dopamina D2 serotonina opioides acetilcolina y sustancia P El sistema vestibular estimulado al someterse el individuo a movimientos bruscos o de rotacioacuten como viajar en barco o en avioacuten enviacutea informacioacuten al cerebro a traveacutes del VIII par ocasionando veacutertigo que con frecuencia se asocia con sensacioacuten de embotamiento o aturdimiento malestar general desequilibrio y naacuteuseas
El nervio vago se activa por estiacutemulos en faringe o en la mucosa gastrointestinal por diversos factores como infecciones radiaciones quimioterapia traumatismos distensioacuten entre otros desde estos sitios parten impulsos al activarse los 5-HT receptores hacia el centro del voacutemito El sistema nervioso central puede producir voacutemito en padecimientos psiquiaacutetricos y como respuesta al estreacutes
En el acto del voacutemito el antro gaacutestrico se contrae y al uniacutesono se suceden movimientos respiratorios con la glotis cerrada y despueacutes contracciones continuas y sostenidas de los muacutesculos abdominales el diafragma desciende a la vez que se eleva el cardias y es entonces cuando se relaja el esfiacutenter gastroesofaacutegico
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Intervienen 3 tipos de acciones que se originan en la meacutedula en el sistema nervioso parasimpaacutetico y en el simpaacutetico desencadenando los siguientes eventos
Aumento de la salivacioacuten (sistema parasimpaacutetico) retroperistalsis que se inicia a mitad del intestino delgado
Vaciamiento del contenido intestinal en el estoacutemago una vez que se relaja el esfiacutenter piloacuterico
Sudoracioacuten y aumento de la frecuencia cardiaca por respuesta del sistema nervioso central (simpaacutetico)
Durante el voacutemito hay inspiracioacuten con la glotis cerrada y se reduce la presioacuten intratoraacutecica aumenta la presioacuten abdominal al contraerse los muacutesculos abdominales y el contenido gaacutestrico se evacua hacia el esoacutefago al relajarse el esfiacutenter esofaacutegico inferior
El voacutemito de ordinario va precedido por arqueos Los neurotransmisores que regulan el voacutemito no son bien conocidos pero se sabe que inhibidores como dopamina histamina y serotonina suprimen el acto a vomitar lo que sugiere que juegan un papel importante en el mantenimiento del ciclo del voacutemito pudieran tambieacuten participar la vasopresina y neuroquininas
SemiologiacuteaLa semiologiacutea del voacutemito es de intereacutes particular en lo siguiente
Desencadenantes agravantes y provocantes Acompantildeantes Cantidad Calidad o contenido del voacutemito
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Cronologiacutea (inicio horario frecuencia periodicidad duracioacuten evolucioacuten)
El contenido del voacutemito por su alta concentracioacuten en iones hidroacutegenos es bastante aacutecido El voacutemito de lo recieacuten ingerido se denomina alimentario el que contiene gran cantidad de liacutequido biliar es de color verde y se observa en los voacutemitos repetidos En la obstruccioacuten intestinal el voacutemito de larga evolucioacuten puede ser fecaloide
Los voacutemitos matutinos previos a la ingestioacuten de alimentos son comunes en el embarazo alcoholismo agudo y croacutenico tabaquismo y en la psiconeurosis
En el voacutemito posprandial es importante definir el tiempo transcurrido desde la ingestioacuten de alimentos y el voacutemito y la asociacioacuten con otros siacutentomas en particular dolor abdominal diarrea hipertermia y distensioacuten abdominal
Diversos medicamentos pueden producir naacuteusea y voacutemito como anticonceptivos desinflamatorios entre otros
Los voacutemitos frecuentes y repetidos pueden complicarse con deshidratacioacuten desequilibrio electroliacutetico alcalosis metaboacutelica desgarros de la unioacuten gastroesofaacutegica sangrados y broncoaspiracioacuten
La naacuteusea y el voacutemito que acompantildea a alteraciones del VIII par suelen acompantildearse de veacutertigo peacuterdida del equilibrio y siacutentomas otoloacutegicos
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Arcada o arqueo
Es una serie de movimientos respiratorios espasmoacutedicos que se realizan con la boca y glotis cerradas al uniacutesono se contraen los muacutesculos abdominales son frecuentes acompantildeantes la naacuteusea sudoracioacuten taquicardia y sialorrea el arqueo puede culminar o no en el voacutemito
Las arcadas y voacutemitos repetidos e intensos con el cardias no relajado ocasionan el Siacutendrome de Mallory-Weiss caracterizado por hematemesis masiva con o sin melena siempre se presenta luego de arcadas o voacutemito persistentes sin dolor Se caracteriza por erosiones o desgarros uacutenicos o simples de la mucosa de la unioacuten gastroesofaacutegica pueden ocurrir en una circunferencia en una longitud de 3-20 mm y un ancho de 2-3 mm a lo largo del eje longitudinal del esoacutefago Es caracteriacutestico de alcohoacutelicos y maacutes comuacuten en hombres que en mujeres Es responsable de 5 a 10 de los casos de sangrado de tubo digestivo alto
BascaBasca es un teacutermino probablemente de origen ceacuteltico y significa naacuteusea agitacioacuten nerviosa congoja desmayo o boqueada tambieacuten significa asco o aversioacuten Se utiliza poco como teacutermino cliacutenico
RegurgitacioacutenEs el reflujo de un liacutequido o un semiliacutequido en direccioacuten contraria a lo normal como hacia la boca desde el esoacutefago o estoacutemago sin naacuteuseas o voacutemitos acompantildeada de alimentos sin digerir o a medio digerir El reflujo gastroesofaacutegico de hecho es regurgitacioacuten Es comuacuten y normal en lactantes
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HematemesisSe considera sangrado digestivo alto toda peacuterdida hemaacutetica que provenga de alguacuten sitio entre el esfiacutenter esofaacutegico superior y el aacutengulo duodenoyeyunal es un problema frecuente y con gran morbilidad con una mortalidad global de 8 a 12 La causa maacutes comuacuten son uacutelceras peacutepticas y despueacutes gastritis erosiva
Se manifiesta cliacutenicamente como hematemesis yo melena con diversos grados de alteracioacuten hemodinaacutemica dependiendo del sitio de sangrado velocidad y cuantiacutea de la perdida sanguiacutenea La peacuterdida sanguiacutenea se clasifica en leve moderada o masiva es masiva si se pierde maacutes del 30-40 del volumen sanguiacuteneo sucede en el de 10-15 de los sangrados y se produce al horadarse una arteria en el sitio de la uacutelcera o en gastritis erosivas
EtiologiacuteaLa uacutelcera peacuteptica es la causante del 50-75 de casos siendo la duodenal 4 veces maacutes frecuente que la gaacutestrica
La gastritis erosiva puede comprometer la mucosa e incluir la muscular de la mucosa Es comuacuten en alcohoacutelicos o en los que ingieren medicamentos antiinflamatorios (AINES) yo esteroides
Las vaacuterices esofaacutegicas son causa de hemorragia en cirroacuteticos con hipertensioacuten portal condicionan el sangrado el aumento de la presioacuten dentro de las vaacuterices y las uacutelceras de la esofagitis coincidente
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La hernia hiatal puede ocasionar hemorragia oculta detectada en el examen de las heces o sospechada por la existencia de anemia por deficiencia de hierro (biometriacutea hemaacutetica) La hemorragia se produce por esofagitis peacuteptica secundaria a reflujo
El desgarro de la mucosa esofaacutegica en el siacutendrome Mallory-Weiss ya descrito se produce en la zona de unioacuten esoacutefago-gaacutestrica y puede ser fuente de sangrado
Causas menos frecuentes son neoplasias gaacutestricas discrasias sanguiacuteneas enfermedades de la coagulacioacuten lesiones vasculares como angiomas y uremia entre otros
Toda hemorragia digestiva es potencialmente grave y motivo de esfuerzos diagnoacutesticos y terapeacuteuticos intensos El enfoque inicial es evaluar la cantidad sangre perdida y restaurar el volumen intravascular para ello son de utilidad los signos vitales en particular pulso y presioacuten sanguiacutenea incluyendo la hipotensioacuten que se presenta en el cambio de posicioacuten del paciente (de acostado a sentado o a parado) se le denomina hipotensioacuten ortostaacutetica
Otros marcadores precisos de peacuterdida sanguiacutenea son la concentracioacuten de hemoglobina y el hematocrito
La peacuterdida de volumen circulante debe restablecerse de inmediato con liacutequidos intravenosos y posteriormente con sangreUn vez que se estabiliza la hemodinamia al paciente a menos que haya contraindicacioacuten se continua con el estudio endoscoacutepico para certificar la patologiacutea sitio y cantidad de sangrado y determinar el pronoacutestico La endoscopia tambieacuten puede ser terapeacuteutica
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En el interrogatorio se enfatiza en lo siguiente
Antecedente de ingestioacuten reciente de bebidas alcohoacutelicas o medicamentos AINES aspirina o esteroides
Cantidad estimada de sangre perdida (versioacuten del paciente o testigos)
Coexistencia o no de siacutentomas generales como siacutencope lipotimias hipotensioacuten ortostaacutetica
Antecedente o coexistencia de dolor abdominal Antecedente o coexistencia de enfermedad
hepaacuteticaAntecedente de sangrados similares Antecedente reciente de arqueos violentos
(siacutendrome de Mallory Weiss)
Se presta especial atencioacuten a la alteracioacuten de los signos vitales y a los cambios posturales de la presioacuten arterial cuando el paciente cambia de posicioacuten de acostado a sentado o parado (hipotensioacuten ortostaacutetica) una caiacuteda de 20 mm de Hg al cambiar de posicioacuten indica una peacuterdida aproximada de 1000 cc de sangre El hematocrito y la hemoglobina en sangre dan una idea aproximada del volumen de sangre perdido
MelenaMelena es la evacuacioacuten de sangre oscura se presenta sola o acompantildeando a la hematemesis El color negro de las heces lo imprime la hematina de la sangre digerida por el aacutecido del jugo gaacutestrico Son suficientes 20 mililitros de sangre para producir melena
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La melena a diferencia de la hematemesis que solo procede del aparato digestivo superior puede provenir de cualquier parte del tubo digestivo siempre y cuando el recorrido de la sangre sea lento y de tiempo a las bacterias intestinales de digerir la sangre y tornarla oscura se requiere al menos de 14 horas para que la sangre se digiera por las bacterias en el intestino si el traacutensito intestinal es menor de 14 horas la sangre aparece roja y no meleacutenica La maacutes de las veces la melena proviene de viacuteas digestivas altas acompantildeando o no a la hematemesis
En las hemorragias gastrointestinales de maacutes de 1 litro las heces pueden persistir oscuras durante varios diacuteas despueacutes de cesar la hemorragia
La falsa melena son heces negras secundarias a la ingestioacuten de hierro carboacuten antiaacutecidos con bismuto Pepto Bismol entre otros
La hematoquexia (hematoquezia) es el sangrado rojo rectal que de ordinario proviene de la porcioacuten inferior del tubo digestivo suele ser escaso rojo rutilante y aparece inmediatamente despueacutes o junto con la evacuacioacuten La causa maacutes comuacuten en adultos son hemorroides y diverticulosis menos veces por caacutencer colorectal
En el neonato la hematoquexia puede ser el por haber ingerido sangre en el momento del parto o siacutentoma inicial de enterocolitis necrotizante
En adolescentes y joacutevenes puede ser por enfermedades inflamatorias del intestino en particular colitis ulcerativa
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Dolor abdominalEl dolor abdominal es un sintoma muy comum por la diversidad de oacuterganos y estructuras contenidas en la cavidad Una historia cliacutenica detallada y el anaacutelisis semioloacutegico meticuloso del dolor aclaran con frecuencia sino todos muchos problemas diagnoacutesticos
El dolor abdominal puede ser somaacutetico visceral o referido el somaacutetico aparece cuando un estiacutemulo potencialmente dantildeino excita los receptores en la piel muacutesculos articulaciones o en los receptores viscerales
El dolor visceral se produce por estiacutemulos mecaacutenicos o quiacutemicos de las terminaciones nerviosas amieliacutenicas localizadas en la mucosa y en las capas musculares de las viacutesceras huecas en la serosa de los oacuterganos soacutelidos mesenterio y peritoneo parietal posterior
Las terminaciones amieliacutenicas son insensibles al tacto calor o proceso que implique reaccioacuten inflamatoria pero se produce dolor cuando se produce un estiramiento raacutepido de estas fibras nerviosas (estiacutemulo mecaacutenico) como sucede cuando hay una distensioacuten aguda de una viacutescera hueca como en la oclusioacuten intestinal o traccioacuten de la serosa de un oacutergano como la distensioacuten de la caacutepsula de Glisson en la hepatitis aguda entre otras
El dolor visceral se caracteriza por ser un dolor mal localizado y difuso Esto es debido a que la inervacioacuten de la mayoriacutea de las viacutesceras es multisegmentaria y sus terminaciones nerviosas son menores que las de los oacuterganos altamente sensitivos como la piel El dolor se refiere como coacutelico retortijoacuten calambre o urente y no se exacerba con elos movimientos a diferencia del
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dolor somaacutetico A menudo se acompantildea de siacutentomas del sistema nervioso autoacutenomo como sudoracioacuten naacuteuseas voacutemitos inquietud palidez e hipotensioacuten
El dolor somaacutetico se produce por irritacioacuten por agentes quiacutemicos o inflamatorios de las terminaciones nerviosas localizadas en el peritoneo parietal es frecuente en la peritonitis
En general es maacutes intenso y mas localizado que el dolor visceral al grado que se puede referir con un dedo referencia que correlaciona con el sitio anatoacutemico afectado por ejemplo el dolor en el punto de McBurney producido por inflamacioacuten parietal en la apendicitis aguda A diferencia del dolor visceral se exacerba con los movimientos o con las maniobras que aumentan la presioacuten intraabdominal por ello el enfermo tiende a permanecer inmoacutevil
El dolor referido es percibido en aacutereas alejadas al sitio anatoacutemico que lo origina ello se debe a la convergencia en el mismo segmento espinal de neuronas aferentes viscerales con neuronas aferentes somaacuteticas de diferentes regiones anatoacutemicas Habitualmente es referido en la piel aunque puede percibirse en tejidos maacutes profundos y suele estar bien localizado tendiendo a aparecer a medida que el estiacutemulo visceral se hace maacutes intenso
En el dolor referido con frecuencia es posible identificar su causa en base a la semiologiacutea del dolor evolucioacuten y la exploracioacuten cliacutenica repetida
Son ejemplos de dolor referido el que se percibe en el hombro o cuello por estiacutemulos irritativos del aacuterea central del diafragma y el dolor referido a hipogastrio
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regioacuten inguinal o regioacuten interna del muslo superior en los caacutelculos ureterales y el referido al aacuterea periumbilical en la fase inicial de la apendicitis aguda (por la viacutea del nervio dorsal X) otros ejemplos son el referido a la regioacuten umbilical en padecimientos duodenales el de la la hernia hiatal referido al epigastrio por la viacutea dorsal VII y VIII el del paacutencreas y vesiacutecula referido al epigastrio y el de la de vesiacutecula y viacuteas biliares que se refiere al epigastrio y a la escaacutepula derecha
Entidades patoloacutegicas y dolor referidoEntidades patoloacutegicas Localizacioacuten del dolor
Colecistitis aguda coacutelico biliar hepatitis aguda uacutelcera duodenal neumoniacutea del loacutebulo inferior derecho
Cuadrante superior derecho
Apendicitis diverticulitis cecal embarazo ectoacutepico derecho quiste ovaacuterico derecho torsioacuten de quiste ovaacuterico derecho
Cuadrante inferior derecho
Gastritis aguda pancreatitis aguda patologiacutea espleacutenica neumoniacutea de loacutebulo inferior izquierdo
Cuadrante superior izquierdo
Diverticulitis del colon izquierdo embarazo ectoacutepico izquierdo quiste ovaacuterico roto izquierdo torsioacuten ovaacuterica izquierda
Cuadrante inferior izquierdo
Apendicitis aguda en fase temprana gastroenteritis adenitis mesenteacuterica infarto miocaacuterdico pancreatitis
Liacutenea media del abdomen o regioacuten periumbilical
Aneurisma abdominal coacutelico renal pielonefritis
Flancos
Pancreatitis aguda aneurisma abdominal roto apendicitis retrocecal uacutelcera duodenal posterior
Irradiacioacuten del dolor hacia la espalda
Embarazo ectoacutepico de cualquier sitio quiste ovaacuterico roto de cualquier sitio enfermedad inflamatoria peacutelvica endometriosis infeccioacuten del tracto urinario
Regioacuten suprapuacutebica o abdomen inferior
Son muacuteltiples las patologiacuteas que pueden manifestarse con dolor abdominal agudo y la incidencia variacutea seguacuten se trate de consultas en el domicilio consulta externa o en un servicio de urgencia En la consulta externa la mayoriacutea son casos no quiruacutergicos como gastroenteritis dispepsias dismenorrea y otros trastornos abdominales
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inespeciacuteficos En los servicios de urgencias son entidades que con frecuencia requieren hospitalizacioacuten y tratamiento quiruacutergico como coacutelico renal coacutelico biliar apendicitis colecistitis pancreatitis oclusioacuten intestinal salpingitis diverticulitis y perforacioacuten de viacutescera hueca
Es de suma importancia la elaboracioacuten de una historia cliacutenica completa cuidadosa ordenada y detallada En los antecedentes es uacutetil conocer sobre intervenciones quiruacutergicas abdominales uacutelcera peacuteptica patologiacutea biliar enfermedad diverticular pancreatitis enfermedades cardiovasculares diabetes y otras enfermedades metaboacutelicas muchas de estas patologiacuteas pudieran guardar relacioacuten directa con el padecimiento actual
En la semiologiacutea del dolor abdominal se precisa aparicioacuten (suacutebita progresiva) tipo (coacutelico urente) relacioacuten con la ingesta intensidad (leve moderada severa) localizacioacuten (cuadrantes del abdomen) irradiaciones evolucioacuten siacutentomas y signos acompantildeantes (naacuteuseas voacutemitos palidez) factores agravantes y atenuantes Todos estos datos pero en particular la localizacioacuten e irradiacioacuten del dolor pueden proporcionar al cliacutenico la clave que explique la etiopatogenia del padecimiento
El examen fiacutesico debe ser sistemaacutetico para probar fundamentar o excluir las hipoacutetesis elaboradas en el interrogatorio y para descubrir anomaliacuteas no sospechadas
Exploracioacuten fiacutesica en el dolor abdominal
La exploracioacuten abdominal se lleva a cabo con el paciente en decuacutebito supino y en un ambiente tranquilo Se inicia una palpacioacuten superficial en un sector del abdomen distante a la zona dolorosa y de ser posible cuando el
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paciente esteacute distraiacutedo para lograr disminuir o abolir cualquier componente subjetivo que pudiera interferir
Se determina el grado de dolor que la palpacioacuten provoca y si hay o no defensa y rigidez muscular La contractura abdominal involuntaria es indicadora de proceso inflamatorio agudo subyacente que de ordinario requiere tratamiento quiruacutergico por ello es importante distinguir la contractura-defensa abdominal voluntaria que el paciente realiza ante el temor de presentar dolor de la involuntaria
Cuando la contractura es generalizada (ldquovientre en tabla o maderardquo) es un signo tiacutepico de peritonitis generalizada La contractura abdominal localizada es comuacuten en la apendicitis (fosa iliacuteaca derecha) o en el hipocondrio derecho en la colecistitis aguda
En la peritonitis generalizada es comuacuten el signo de rebote que se hace presente inmediatamente despueacutes de la descompresioacuten del abdomen al realizar la palpacioacuten profunda la investigacioacuten del signo se realiza con cuidado para evitar una brusca descompresioacuten
Durante la palpacioacuten profunda del abdomen se investiga sobre masas tumoraciones o oacuterganos palpables una masa puede corresponder a un tumor o a un proceso inflamatorio (plastroacuten apendicular o por diverticulitis perforados del sigmoides)
Se concluye la exploracioacuten abdominal explorando en detalle los orificios herniarios fundamentalmente ante un cuadro de oclusioacuten intestinal ya que muchas veces una hernia estrangulada puede ser la causa (frecuente en mujeres con hernia femoral estrangulada)
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Ascitis
La ascitis es la acumulacioacuten en exceso de liacutequido en la cavidad peritoneal Normalmente el liacutequido es escaso claro transparente y con poca celularidad
La causa maacutes comuacuten de ascitis es la cirrosis con hipertensioacuten portal aunque otros problemas meacutedicos pueden originarla El liacutequido asciacutetico puede ser exudado o trasudado
La cirrosis y la hipertensioacuten portal ocasionan trasudado que se caracteriza por su bajo contenido en proteiacutenas y densidad menor de 1012 y una celularidad menor de 500 a 1000por microlitro siendo las ceacutelulas fundamentalmente mononucleares como macroacutefagos linfocitos y mesoteliales
El trasudado de hecho es un ultrafiltrado de la sangre plasmaacutetica como consecuencia de un aumento en la presioacuten en el sistema de la vena porta o una disminucioacuten de la presioacuten osmoacutetica plasmaacutetica o por la accioacuten de ambos
Otras causales de trasudado son la embolia pulmonar (cavidad toraacutecica) y la insuficiencia ventricular derecha y todos los padecimientos que cursan con hipoalbuminemia como desnutricioacuten y enfermedades terminales
Un exudado es el conjunto de elementos extravasados en un proceso inflamatorio que se depositan en el intersticio de los tejidos o cavidades del organismo Su composicioacuten variacutea pero generalmente incluye agua y
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solutos de la sangre proteiacutenas leucocitos plaquetas y en algunos casos eritrocitos
El material purulento es un ejemplo de exudado y se observa en heridas infectadas y se caracteriza por su gran concentracioacuten de ceacutelulas blancas
El exudado asciacutetico a diferencia del trasudado que es causado por alteraciones de la presioacuten intravascular y osmoacutetica es consecuencia de procesos inflamatorios infecciosos o no como neoplaacutesicos (carcinomatosis peritoneal tuberculosis peritoneal pancreatitis aguda)
Claacutesicamente el exudado y el trasudado se diferencian entre si por la concentracioacuten proteica la densidad y la cuantificacioacuten de DHL En el exudado asciacutetico el contenido proteico es superior a 3gr100 ml y la densidad superior a 1016 en el trasudado asciacutetico el contenido de albuacutemina es menor de 3gr100 y la densidad menor de 1016
Los exudados en general pueden serSerosos Purulentos Fibrinosos Hemorraacutegicos Catarrales
El seroso es comuacuten en inflamaciones menores y se caracteriza por su bajo contenido proteico su consistencia asemeja a la del suero y es comuacuten en la tuberculosis peritoneal y pleural
El exudado purulento contiene ceacutelulas blancas en abundancia fibrinoacutegeno y ceacutelulas tisulares necrosadas
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es comuacuten en infecciones severas y comuacutenmente se le denomina pus
El fibrinoso consta fundamentalmente de fibrinoacutegeno y fibrina es caracteriacutestico de la carditis reumaacutetica tambieacuten se observa en las infecciones estreptocoacutecicas de garganta y pulmoacuten La fibrina con frecuencia se organiza en tejido produciendo fibrosis y adherencias por ello es difiacutecil su resolucioacuten
El exudado hemorraacutegico se observa en traumatismos que producen rupturas en vasos sanguiacuteneos y tambieacuten en neoplasias malignas
El catarral es hallazgo en la nariz y garganta y se caracteriza por altos contenidos de mucina (moco)
Hipertensioacuten portal
Se denomina hipertensioacuten portal el incremento de la presioacuten de la vena por encima de 10 mmHg la presioacuten es regulada por el flujo venoso y la resistencia que se opongan a eacutel ya en el interior o en el exterior del hiacutegado El flujo se determina y regula por la sangre proveniente del aacuterea esplaacutecnica Cuando el gradiente entre la presioacuten de la vena cava y el aacuterbol portal es mayor de 5 mmHg se considera patoloacutegico
El incremento de la presioacuten hidrostaacutetica en la porta unido a la hipoalbuminemia y a la vasodilatacioacuten esplaacutecnica ocasiona ascitis son factores coadyuvantes la retencioacuten de agua y sodio y el hiperaldosteronismo secundario a la cirrosis
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En la cirrosis la hipertensioacuten portal es intrahepaacutetica menos veces es por causas prehepaacutetica o posthepatica son causas prehepaacuteticas una fiacutestula arteriovenosa o la obstruccioacuten mecaacutenica en el hilio hepaacutetico de cualquier naturaleza es causal posthepaacutetica poco comuacuten el Siacutendrome de Budd-Chiari que se caracteriza por hepatomegalia importante y gran ascitis la obstruccioacuten es a nivel de las venas suprahepaacuteticas puede ser congeacutenita o por fibrosis posflebiacutetica
Hallazgos cliacutenicos de la hipertensioacuten portal en la cirrosis
Ascitis y en ocasiones edema perifeacuterico o anasarca
Hepatomegalia en el inicio en fase tardiacutea el hiacutegado es pequentildeo
Esplenomegalia Telangiectasias o nevos araacutecnidos En ocasiones circulacioacuten colateral del abdomen Piel fina delgada Constitucioacuten corporal centriacutepeta con cuerpo
grueso y extremidades delgadas facies cirroacuteticaVarices esofaacutegicas que pueden sangrar o no En grados avanzados encefalopatiacutea al aumentar
el amonio en sangre cuerpos cetoacutenicos y otras sustancias que actuacutean como falsos neurotransmisores
En los exaacutemenes de laboratorio de la cirrosis es comum lo siguiente
Hipoproteinemia con hipoalbuminemia con inversioacuten de la relacioacuten albuacuteminaglobulina (en ocasiones las proteiacutenas totales estaacuten en cifras normales pero la albuacutemina es baja y la globulina alta
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Alteracioacuten de los factores de la coagulacioacuten Incremento no mayor de 500 de las
transaminasasIncremento de fosfatasas alcalina y
gamamaglutamitranspeptidasaLigero aumento de las bilirrubinas En grados avanzados incremento del amoniaco
en sangre
La escala de Child es el sistema maacutes usado para clasificar el grado de disfuncioacuten hepaacutetica de los pacientes con enfermedades hepaacuteticas (como la de Pugh) La escala nacioacute para evaluar el pronoacutestico de los pacientes sometidos a cirugiacutea Se realiza de acuerdo al grado de ascitis las concentraciones plasmaacuteticas de bilirrubina y albuacutemina el tiempo de protrombina y el grado de encefalopatiacutea
Los estudios de imagen son uacutetiles para complementar la informacioacuten en particular la ecografiacutea el TAC y la resonancia magneacutetica
Manifestaciones de ascitis
La ascitis abundante es faacutecil de identificar siendo la distensioacuten abdominal lo maacutes predominante
La ascitis puede ser de inicio suacutebito o gradual persistente de larga duracioacuten intermitente y en algunos casos asintomaacutetica en la ascitis abundante es frecuente la pesadez abdominal y la disnea por el rechazo haciacutea arriba de los hemidiafragmas otras veces hay dolor abdominal vago siacutentomas menos frecuentes son voacutemitos eructos molestias posprandiales anorexia edema entre otros
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Otros siacutentomas pueden deberse a la patologiacutea subyacente por ejemplo edema en miembros inferiores en la cirrosis con hipertensioacuten portal que tambieacuten cursa con telangiectacias ginecomastia equimosis ictericia facies cirroacutetica y en los casos avanzados manifestaciones de encefalopatiacutea
En la ascitis secundaria a insuficiencia cardiaca se encuentran las expresiones de eacuteste padecimiento como ingurgitacioacuten yugular hepatomegalia y edema perifeacuterico
De acuerdo al volumen de la ascitis se consideran tres grados
El grado I que soacutelo se observa mediante estudios de imagen
El grado II se detecta por exploracioacuten fiacutesica particularmente por protrusioacuten del abdomen en los flancos cuando el paciente estaacute en decuacutebito dorsal el liacutequido es comprobable mediante percusioacuten
En el grado III la distensioacuten del abdomen es francamente visible y se confirma por evidente oleada asciacutetica y el signo de la matidez cambiante
La ascitis escasa de menos de un litro puede pasar inadvertida al examen fiacutesico en estos casos es uacutetil ademaacutes de la ecografiacutea el signo del Charco que se realiza mediante la percusioacuten y auscultacioacuten simultaacuteneas del abdomen para ello se coloca al enfermo en pronacioacuten (a gatas) durante 5 minutos una vez en eacutesta posicioacuten se aplica el diafragma del estetoscopiao en la regioacuten periumbilical y al mismo tiempo se percute sobre el flanco
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del enfermo proacuteximo al examinador la onda asciacutetica que resulta puede ser auscultada otra forma de detectar la ascitis miacutenima es mediante la matidez periumbilical que se percibe al percutir eacutesta regioacuten estando el paciente en la misma posicioacuten anterior (ldquoa gatasrdquo)
El signo de la oleada asciacutetica se realiza con el enfermo en decuacutebito dorsal utilizando la percusioacuten combinada con la palpacioacuten con una mano se percute en uno de los flancos y con la otra se trata de percibir la onda liacutequida transmitida es uacutetil solicitar a un ayudante que aplique el borde cubital de su mano comprimiendo la liacutenea medioanterior del abdomen para impedir que la onda se transmita por al pared abdominal
El signo de la matidez cambiante se basa en el principio de que los liacutequidos libres se desplazan hacia las partes declives que se hacen mates a la percusioacuten mientras que las partes altas que contienen viacutesceras huecas dan sonido timpaacutenico
El signo del teacutempano es uacutetil para palpar el hiacutegado o una tumoracioacuten en casos con ascitis consiste en percibir la sensacioacuten de choque del tumor o el oacutergano cuando se comprime bruscamente la pared abdominal sobre el oacutergano o tumor que se desea palpar puede practicarse en cualquier lugar del abdomen
ParacentesisUna vez identificada la ascitis la paracentesis es util para estudiar las caracteriacutesticas del liacutequido y diferenciar entre exudado y trasudado El aspecto macroscoacutepico del liacutequido puede orientar es claro o amarillo pajizo en las hepatopatiacuteas sanguinolento en las neoplasias malignas
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es turbio en la infeccioacuten o inflamacioacuten y lechoso en la ascitis quilosa
El liacutequido asciacutetico se examina en el laboratorio para identificar la cantidad de de proteiacutenas en particular la albuacutemina la citologiacutea es de utilidad en enfermedades malignas el cultivo y tincioacuten gram en infecciones tambieacuten se realiza cuenta de ceacutelulas blancas y rojas pH concentracioacuten de trigliceacuteridos de glucosa entre otros
El gradiente de albuacutemina seacuterica asciacutetica es calculado restando la concentracioacuten de la albuacutemina del liacutequido asciacutetico de la albuacutemina seacuterica en muestras obtenida el mismo diacutea es probablemente el mejor examen para discriminar entre trasudado y exudado El gradiente es alto en los trasudados y bajo en los exudados
Causas de ascitis con gradiente de albuacutemina alto (hipertensioacuten portal)
Cirrosis en maacutes del 80 de los casos Insuficiencia cardiaca derecha o global menos
del 3 de los casosSiacutendrome de Budd-Chiari Pericarditis constrictiva
Causas de ascitis con gradiente de albuacutemina bajo (no hipertensioacuten portal)
Carcinomatosis peritoneal 10 de los casos Tuberculosis peritoneal 2 de los casos Pancreatitis aguda 1 de los casos Serositis de diversas etiologias Siacutendrome nefroacutetico
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IctericiaLa ictericia o icteros es la pigmentacioacuten amarilla de la piel escleroacuteticas y mucosas por depoacutesitos de pigmentos biliares se debe a la alta concentracioacuten de bilirrubina en el plasma Para que la ictericia se manifieste se requieren concentraciones plasmaacuteticas de bilirrubina de 3 a 4 mgdL dependiendo de la pigmentacioacuten de la piel del enfermo ya que es maacutes difiacutecil observarla en la piel obscura
La falsa ictericia se debe a la ingestioacuten excesiva de beta caroteno en cualquiera de sus presentaciones como en la zanahoria y ciertas frutas
En la falsa ictericia la piel toma una coloracioacuten amarillenta (amarillo naranja caracteriacutestica) con mayor concentracioacuten de color en plantas palmas y surcos nasolabiales pero la escleroacutetica permanece blanca (a diferencia de la verdadera ictericia) El caroteno se excreta por las glaacutendulas sebaacuteceas y sudoriacuteparas Metabolismo de la bilirrubinaEl pigmento bilirrubina se encuentra normalmente en el suero como resultado de la destruccioacuten de los eritrocitos Es un producto de la degradacioacuten o catabolismo de la hemoglobina por el sistema reticuloendotelial existe en dos formas la bilirrubina no conjugada o indirecta y la conjugada o directa la no conjugada es transportada hacia el hiacutegado fijada a la albuacutemina en el hiacutegado se convierte en conjugada (directa) por la accioacuten del aacutecido glucuroacutenico y excretada por el sistema biliar
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Los gloacutebulos rojos son destruidos aproximadamente a los 120 diacuteas de salir a la circulacioacuten este mecanismo produce alrededor del 80-85 de la bilirrubina circulante diaria que praacutecticamente en su totalidad estaacute unida a la albuacutemina este complejo no es filtrado por el glomeacuterulo renal y por ello no aparece en la orina para que la bilirrubina pueda ser excretada por la bilis debe ser transformada en bilirrubina conjugada o directa
El metabolismo de la bilirrubina tiene 3 etapas en la etapa prehepaacutetica se forma la bilirrubina no conjugada o indirecta en la etapa hepaacutetica la bilirrubina se transforma abandonando a la albuacutemina hacieacutendose soluble y poder pasar con facilidad a la orina finalmente en la tercera etapa la bilirrubina conjugada se excreta al intestino por las viacuteas biliares en donde las bacterias la transforman en uribilinoacutegeno que al sufrir una uacuteltima oxidacioacuten se convierte en estercobilinogeno que le imprime el color normal a las heces
Un adulto normal produce cerca de 4 miligramos de bilirrubina por kilo de peso corporal y por diacutea entre el 70 al 90 de la bilirrubina circulante se deriva de la hemoglobina de los eritrocitos una vez que son secuestrados y destruidos en el sistema reticuloendoletial por ceacutelulas mononucleares fagociacuteticas principalmente en el bazo hiacutegado y meacutedula oacutesea el resto de la bilirrubina resulta del metabolismo de hemoproteinas como mioglobina citocromos catalasa y peroxidasa
La bilirrubina consiste en una cadena abierta de 4 anillos pirroacutelicos en la hemoglobina por contraste los 4 anillos estaacuten conectados a un anillo mayor denominado porfirina
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La bilirrubina es un pigmento muy similar a la picobilina de ciertas algas que lo utilizan para capturar energiacutea solar y tambieacuten es similar al fotocromo que utilizan las plantas para percibir la luzBilirrubina en el plasmaLos meacutetodos mas comunes para determinar bilirrubina se basan en su acoplamiento con el aacutecido diazotado sulfaniacutelico (aacutecido p-diazo benceno sulfoacutenico) producieacutendo el colorante azobilirrubina La reaccioacuten fue descrita por Ehrlich en 1884 y usada despueacutes por Van de Bergh y Snapper para demostrar la bilirrubina en suero normal
Van den Bergh observo mas adelante que habiacutean dos tipos de bilirrubinas lque podiacutean ser distinguidas usando una reaccioacuten diazo La bilirrubina directa reacciona con diazo sin la presencia de alcohol (acelerador) Esta es la bilirrubina que ha sido conjugada con aacutecido glucoronico por el hiacutegado y es soluble en agua La forma indirecta de bilirrubina no es conjugable y existe en suero sujeta a la albuacutemina Este complejo bilirrubina-albuacutemina no es soluble en agua y por lo tanto requiere de un acelerador o un agente solublizante para remover la bilirrubina de la albuacutemina y reaccione con el aacutecido sulfanilico diazotizado La bilirrubina total en suero es la suma de la directa y la indirecta
La concentracioacuten total de bilirrubina plasmaacutetica en un adulto normal dependiendo del meacutetodo utilizado es menor de 1 a 15 mgdL Teacutecnicas modernas han mostrado que en el plasma existe principalmente bilirrubina no conjugada y soacutelo unas trazas de conjugada
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Niveles normales de bilirrubina son beneacuteficos para el organismo hay evidencias que sugieren es un agente antioxidante protector
Particularidades de la hiperbilirrubinemia indirecta
Se considera hiperbilirrubinemia de predominio indirecto cuando representa maacutes del 30 de la total
La hiperbilirrubinemia indirecta es secundaria a su produccioacuten aumentada por aumento del catabolismo de hemoglobina como en anemias hemoliacuteticas resorcioacuten de hematomas entre otros La hemoacutelisis raramente produce elevaciones de bilirrubina mayores de 6 mgdL
El siacutendrome de Gilbert se caracteriza por disminucioacuten de la capacidad hepaacutetica para conjugar la bilirrubina es un padecimiento geneacutetico que se manifiesta con ictericia moderada (bilirrubina indirecta) tiene una prevalencia en cerca del 5 de la poblacioacuten
Una causa muy infrecuente de elevacioacuten de bilirrubina no conjugada es el siacutendrome de Crigler-Najjar que habitualmente se diagnostica al momento de nacer por hiperbilirrubinemia marcada (gt20 mgdL)
Particularidades de la hiperbilirrubinemia directa
La hiperbilirrubinemia directa se asocia a enfermedades hepaacuteticas con insuficiente capacidad de excrecioacuten
La elevacioacuten de bilirrubina conjugada en sangre es uno de los hallazgos caracteriacutesticos de la obstruccioacuten
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de viacuteas biliares acompantildea de elevacioacuten de fosfatasa alcalina y CGT
Causas frecuentes de hiperbilirrubinemiaa directa
Obstruccioacuten de la viacutea biliar ya sea por caacutelculos tumores de la viacutea biliar cabeza de paacutencreas o aacutempula de Vater
Enfermedades hepaacuteticas colestaacutesicas cirrosis biliar primaria colangitis esclerosante primaria o secundaria hepatotoxicidad por medicamentos y toacutexicos entre otros
La hepatopatiacutea inflamatoria puede producir elevaciones importantes de la bilirrubina por fallas en la excrecioacuten a nivel de la ceacutelula hepaacutetica La bilirrubina es de predominio directo y se acompantildea de elevaciones importantes de aminotransferasas (transaminasas SGPT y SGOT Son ejemplo las hepatitis virales hepatitis por toxicidad de medicamentos (paracetamol halothane intoxicacioacuten con hongos
La cirrosis hepaacutetica puede acompantildearse de elevaciones progresivas de la bilirrubina directa Es importante destacar que la elevacioacuten de bilirrubina es un fenoacutemeno relativamente tardiacuteo en las enfermedades hepaacuteticas croacutenicas y cuando aparece refleja un dantildeo importante de la funcioacuten hepaacutetica
Algunas enfermedades geneacuteticas poco frecuentes se caracterizan por elevaciones aisladas de bilirrubina directa siendo el resto de las pruebas hepaacuteticas normales como el siacutendrome de Rotor y Dubin-Johnson
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Grupos etiopatogeacutenicos de ictericiaTres grupos etiopatogeacutenicos producen ictericia
Prehepaacutetico o hemoliacutetico Hepaacutetico Posthepaacutetico
Ictericia prehepaacuteticaLa ictericia prehepaacutetica o hemoliacutetica es secundaria a un aumento de la hemoacutelisis que puede ser secundaria a enfermedades geneacuteticas como la anemia de ceacutelulas falciformes o la deficiencia de glucosa-6-fosfato de hidrogenasa tambieacuten en algunos padecimientos del rintildeoacuten como en el siacutendrome ureacutemico hemoliacutetico y el paludismo en algunos paiacuteses tropicales
Se caracteriza por exceso de produccioacuten de bilirrubina por hemoacutelisis o por deficiencia de los mecanismos de captacioacuten y conjugacioacuten de la bilirrubina como en las deficiencias congeacutenitas de enzimas que la metabolizan La ictericia es de tinte amarillo limoacuten claro el examen hepaacutetico es normal y puede cursar con esplenomegalia Las pruebas hepaacuteticas muestran aumento de bilirrubina indirecta con transaminasas y fosfatasa alcalina normales No se detecta bilirrubina en la orina y la biometriacutea hemaacutetica se caracteriza por anemia y aumento de reticulocitos El frotis de sangre perifeacuterica generalmente es caracteriacutestico de hemoacutelisisIctericia hepaacuteticaLa ictericia hepaacutetica puede ser causada por hepatitis viral ingestioacuten de alcohol o de medicamentos toacutexicos Hay coluria desde el inicio la ictericia es de tinte amarillo naranja Puede existir hepatomegalia dolorosa
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y en algunos casos esplenomegalia Las pruebas hepaacuteticas muestran aumento de bilirrubina conjugada y transaminasas entre 10 y 100 veces los liacutemites normales la fosfatasa alcalina es normal o poco elevada
Tambieacuten puede ser observada en carcinomas metastaacuteticos al hiacutegado
Ictericia en el neonato
La ictericia fisioloacutegica del recieacuten nacido aparece despueacutes de las 36 primeras horas de vida y desaparece alrededor del diacutea diez Los valores de bilirrubina oscilan alrededor de los 12mgdL es bilirrubina indirecta o no conjugada
La ictericia patoloacutegica del neonato aparece durante las primeras 24 horas de vida aumentando la bilirrubina maacutes de 05 mg por hora Es producida por exceso de bilirrubina directa y puede ser causada por una hemorragia como cefalohematoma o por isoinmunizacioacuten o policitemia Puede producir Kernicterus o ictericia nuclear o encefalopatiacutea neonatal bilirrubiacutenica complicacioacuten neuroloacutegica grave que ocasiona el pigmento libre sobre el sistema nervioso central inhibiendo la fosforolizacioacuten oxidativa de las mitocondrias y los procesos de siacutentesis proteacuteica Cliacutenicamente se manifiesta por hipotoniacutea sopor disminucioacuten de la reactividad a estiacutemulos hiporreflexia y crisis de apnea
Ictericia posthepaacutetica
Tambieacuten denominada colestasis se produce por la obstruccioacuten mecaacutenica en el drenaje de la bilis hacia el duodeno La causa maacutes comunes incluyen litiasis en
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el coleacutedoco y caacutencer de la cabeza del paacutencreas otras causas incluyen estenosis de las viacuteas biliares atresia biliar carcinoma ductal pancreatitis seudoquistes pancreaacuteticos o paraacutesitos intestinales
Cliacutenicamente la acolia y la coluria sugieren obstruccioacuten de viacuteas biliares el dolor abdominal y el prurito son comunes en la obstruccioacuten litiaacutesica del coleacutedoco El dolor abdominal estaacute ausente en el caacutencer de la cabeza del paacutencreas (ictericia indolora)
La ictericia obstructiva se caracteriza por prurito generalizado sin lesiones cutaacuteneas e ictericia de piel y conjuntivas La ictericia es amarillo verdoso oscuro puede haber hepatomegalia En el perfil hepaacutetico hay aumento de la bilirrubina conjugada de la fosfatasa alcalina y del colesterol las transaminasas son normales Las pruebas de la coagulacioacuten estaacuten alteradas
La exploracioacuten abdominal suele obtener datos de gran utilidad para la diferenciacioacuten diagnoacutestica
Para diferenciar las colestasis por obstruccioacuten extrahepaacutetica de las intrahepaacuteticas no quiruacutergicas son de excepcional utilidad los estudios de imagen como ecografiacutea de abdomen superior TAC y resonancia magneacuteticaColuriaEs la presencia de bilis concretamente bilirrubina en la orina (khol(ē) χολή gr lsquobilisrsquo + -ouriacuteā -ουρία gr lsquomiccioacutenrsquo lsquoorinarsquo ) La coluria es un sintoma de elevacioacuten de la bilirrubina seacuterica y se manifiesta antes que la ictericia
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La orina coluacuterica es amarilla oscuro o cafeacute oscuro como cerveza negra
El color lo imprime la bilirrubina conjugada que al agitarse forma espuma amarilla a diferencia de otros tipos de orina coloreada que dan espuma blanca
La bilirrubina no conjugada no filtra por los glomeacuterulos ni se excreta por los tuacutebulos dada su iacutentima unioacuten con la albuacutemina la bilirrubina conjugada es la que aparece en la orina
La coluria se observa en las ictericias hepatocelulares como en la hepatitis viral y alcohoacutelica y en las obstructivas intrahepaacuteticas y extrahepaacuteticas como en litiasis y neoplasias
Los cambios en la densidad urinaria le imprimen a la orina diversos tonos de claridad u oscuridad entre maacutes concentrada es maacutes oscura y viceversa un meacutetodo sencillo para diferenciar una orina oscura por densidad alta de la coluria es agitando el recipiente que la contiene la orina coluacuterica produce espuma amarilla y la concentrada blanca
La orina normal no debe contener maacutes de 4 miligramos por diacutea de uribilinogeno que por ser incoloro no le imprimer color alguno a la orina sin embargo el urobilinoacutegeno se oxida por la accioacuten de la luz y aire y se transforma en urobilina que es de color rojo parduzco por ello el color oscuro de la orina que tiene tiempo de haber sido emitida
En la hemoacutelisis aumenta el urobilinogeno urinario y tambieacuten en las enfermedades por dantildeo hepatocelular
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La hemoglobinuria es secundaria a la hemoacutelisis que produce hemoglobina libre que filtra ha traveacutes de los glomeacuterulos la orina hemoglobinuacuterica es de un color que va del rojo al negro aparece tentildeida uniformemente y forma poca o ninguna espuma al agitarse
La coexistencia de eritrocitos y hemoglobina en la orina descarta la hemoacutelisis y favorece la hematuriaAcoliaLa acolia es la coloracioacuten blanca de las heces fecales por ausencia de pigmentos biliares se observa en padecimientos obstructivos de las viacuteas biliares y en el dantildeo hepatocelular como consecuencia de que no llega o llega poco pigmento al intestino
En las obstrucciones calculosas la acolia puede ser permanente transitoria o intermitente la permanente se debe a calculos impactados en el coleacutedoco la transitoria puede suceder en casos en el cual el caacutelculo emigra al intestino y finalmente la intermitente sucede en obstrucciones calculosas con mecanismo de vaacutelvulaEl dolor abdominal es sintoma acompantildeante de las obstrucciones calculosas (ictericia dolorosa) mas no de las obstrucciones neoplaacutesicas (ictericia indolora) Otras veces la acolia es persistente y sin remisiones como en el caacutencer de cabeza de paacutencreas en donde el dolor suele estar ausente (ictericia indolora)
En la hepatitis aguda viral por lo general la acolia aparece en los primeros diacuteas del padecimiento
Las heces acoacutelicas son de color blanco gris como masilla una coloracioacuten muy similar aparece en las heces con
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mucha grasa como en la insuficiencia pancreaacutetica a ello se le denomina falsa acolia
El color de las heces normal en general depende del tipo de alimentacioacuten y de la cantidad de pigmentos biliares eacutestos se convierten en el intestino en estercobilinoacutegeno y posteriormente en estercobilina
En los padecimientos hemoliacuteticos las heces se oscurecen al aumentar el urobilinoacutegeno fecal
Las heces en los individuos que comen mucha carne o cuando hay exceso de putrefaccioacuten tienden a ser oscuras en la ingestioacuten de mucha leche o feacuteculas son de color amarillo claro la de espinacas y moras son negro rojizo y la de betabeles rojizo
La ingestioacuten de sales de hierro de bismuto (peptobismol) y el carboacuten en polvo le infiere a las heces color negro es la falsa melena
Las heces meleacutenicas de color oscuro son consecuencia de sangre digerida que de ordinario procede de la parte alta del yeyuno hacia arriba el color se debe a la hematina producto de la digestioacuten de la hemoglobina las heces meleacutenicas son pegajosas espesas y feacutetidas
Cuando el sangrado gastrointestinal es raacutepido o profuso la sangre puede aparecer roja en las heces al no ser digerida por completo por las enzimas digestivas
La digestioacuten de la sangre por las bacterias intestinales puede imprimir a las heces color meleacutenico siempre y cuando el transito intestinal tarde maacutes de 14 horas en evacuar las heces
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DiarreaLa diarrea es el aumento en la frecuencia yo fluidez de las heces fecales La diarrea puede ser una simple molestia desagradable y pasajera pero en muchos paiacuteses en desarrollo la diarrea aguda es causa de gran morbilidad y mortalidad EtiologiacuteaSon muacuteltiples las causas de la diarrea como infecciones alergias intolerancia o intoxicacioacuten alimenticia Muchas diarreas episoacutedicas y temporales son por la ingestioacuten de laxantes o de grandes cantidades de ciertos alimentos como la ciruela que tiene propiedades laxativas
La diarrea ocurre cuando se absorbe insuficiente cantidad de liacutequido en el intestino grueso normalmente se absorven en un adulto alrededor de 600-1500 mililitros por diacutea el mecanismo se altera cuando el intestino estaacute lesionado o se sobrepasa su capacidad de absorcioacuten
La absorcioacuten de los liacutequidos en el aparato gastrointestinal variacutean en las diferentes porciones en teacuterminos generales los solutos se absorben por mecanismos especiacuteficos y el agua en forma pasiva y de acuerdo con gradientes osmoacuteticos
En la primera porcioacuten del yeyuno se absorben nutrientes agua y electrolitos el mecanismo se hace mediante acarreadores de membrana y por las bombas de sodio contenidas en el epitelio intestinal en un adulto normal se reabsorben de 4 a 5 litros de agua
El contenido del ileon es isosmoacutetico ya que la mayor parte de los nutrientes fueron absorbidos aquiacute se intercambian iones en un proceso activo por las bombas de sodio el
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sodio se intercambia por hidroacutegeno y el cloruro por bicarbonato al final se forma aacutecido carboacutenico
Tanto el intestino delgado como el coloacuten secretan agua y electrolitos
La uacutenica secrecioacuten importante del intestino grueso es el moco su funcioacuten es lubricante para evitar excoriaciones de la mucosa y asegurar cohesioacuten del bolo fecal cuando la mucosa del colon se irrita o inflama se interfiere la absorcioacuten y se secretan grandes cantidades de agua y electrolitos que ocasionan diarrea habitualmente por infecciones virales o toxinasLa mayor parte de las veces en las infecciones virales o intoxicaciones tiacutepicas y comunes la recuperacioacuten es en unos cuantos diacuteas a lo maacutes una semana pero en desnutridos inmunosuprimidos nintildeos y ancianos puede ocurrir deshidratacioacuten severa y poner en riesgo la vida
La diarrea es un sintoma comum de diversos padecimientos como intolerancia a la lactosa disenteriacutea coacutelera o botulismo o enfermedades croacutenicas como la de Crohn o colitis ulcerosa inespeciacuteficaDiarreas que requieren estrecha supervisioacuten
En lactantes y nintildeos menores de 5 antildeos Moderada o severa en nintildeos entre 5 y 10 antildeos Diarrea asociada con sangre en las heces La que continuacutea por maacutes de 2 semanas La que se acompantildea de siacutentomas generales
severos o de dolor abdominal hipertermia fiebre peacuterdida de peso
La observada en viajeros que tienen poco tiempo de estancia en el paiacutes
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La que se presenta en los que manejan alimentos por el riesgo potencial de enfermar a otros
Diarrea que se presenta en varios individuos en brotes epideacutemicos en instituciones como hospitales guarderiacuteas o centros geriaacutetricos o de convalecencia
De acuerdo a la fisiopatologiacutea se conocen 4 tipos de diarrea
Secretora Osmoacutetica Relacionada con la motilidad intestinal Diarrea inflamatoria
La secretora se caracteriza por aumento en la secrecioacuten activa del intestino o por inhibicioacuten de la absorcioacuten la mayor parte de los casos agudos son causados por enterotoxinas bacterianas son ejemplos la intoxicacioacuten con alimentos el coacutelera e infecciones por shigela virus y otras bacterias La diarrea en estos casos tiene osmolaridad 2 veces mayor de lo normal en sodio y potasio
Otras causas de diarrea secretora son la secrecioacuten anormal de algunas hormonas gastrointestinales tambieacuten en las resecciones de intestino delgado y en la enfermedad de Crohn
En las diarreas osmoacuteticas agudas se acumulan solutos hiperosmolares en la luz del intestino que a su vez producen desplazamiento de liacutequidos desde el plasma hacia la luz intestinal sucede en los abusos alimenticios por ingerir laxantes salinos en algunos siacutendromes de malabsorcioacuten intestinal una causa frecuente es la diarrea por deficiencia de lactasa que puede ser aguda o
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croacutenica al impedirse el desdoble de lactosa eacutesta produce diarrea aguda o croacutenica cada vez que se ingieren grandes cantidades de leche o sus derivados la lactosa es laxante hiperosmolar
Tambieacuten se observa en ciertas enfermedades pancreaacuteticas y en la enfermedad celiacuteaca
Las diarreas por alteraciones en la motilidad intestinal son consecuencia del aumento en la peristaacutelsis del intestino delgado que acelera el vaciamiento del colon con la subsecuente disminucioacuten de la absorcioacuten de agua Se presenta en pacientes con vagotomiacutea en la neuropatiacutea diabeacutetica y en algunas mujeres como sintoma acompantildeante de la menstruacioacuten
La inflamacioacuten de la mucosa intestinal produce diarrea exudativa con moco sangre y pus generalmente hay ulceraciones de la mucosa edema hipereacutemico e infiltrados el proceso inflamatorio ocasiona peacuterdida pasiva de liacutequidos y proteiacutenas y disminucioacuten de la capacidad de absorcioacuten de liacutequidos Se observa en infecciones virales bacterianas parasitarias o en padecimientos autoinmunes
La malabsorcioacuten intestinal es la incapacidad del intestino para absorber carbohidratos proteiacutenas o grasas sucede en padecimientos del intestino delgado y en enfermedades pancreaacuteticas
Otras causas son la enfermedad celiacuteaca y las intolerancia al gluten trigo lactosa entre otros
El siacutendrome de colon irritable es otra causa de diarrea se manifiesta con dolor o malestar abdominal que se alivia
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al defecar heces diarreicas o constipadas o ambas en forma alterna de acuerdo a criterios se requiere que los episodios sean al menos de un periodo de tres diacuteas a una semana en un lapso de tres meses
Los siacutentomas del intestino irritable pueden presentarse en pacientes con una variedad de padecimientos como alergia a los alimentos enfermedad celiacuteaca enfermedad inflamatoria del intestino o causas desconocidas de hipersensibilidad visceral tambieacuten se le relaciona con problemas psicosomaacuteticos
La diarrea croacutenica puede ser consecuencia de la ingestioacuten continuada y no moderada de bebidas alcohoacutelicas que afecta la capacidad de absorcioacuten de agua es manifestacioacuten frecuente en la ldquocruda o resacardquo despueacutes de la ingestioacuten excesiva de bebidas alcohoacutelicas
El alcohol se absorbe primariamente en el intestino y la ingestioacuten croacutenica y aguda de alcohol afecta a estas ceacutelulas y las hace perder su capacidad de absorber agua La diarrea habitualmente tiene duracioacuten de algunas horas hasta que el alcohol es eliminado del aparato gastrointestinal
Estrentildeimiento o constipacioacutenSe denomina estrentildeimiento o constipacioacuten a la evacuacioacuten de heces excesivamente secas duras escasas o infrecuentes por disminucioacuten del ritmo o frecuencia de la evacuacioacuten Se considera que el ritmo y frecuencia normal puede variar desde 3 veces por semana hasta 3 veces por diacutea aunque cada individuo tiene un patroacuten de normalidad
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El estrentildeimiento o la constipacioacuten son un sintoma y no una enfermedad Constituye una manifestacioacuten de un padecimiento o problema meacutedico La defecacioacuten puede ser dolorosa con dificultad y quedando la sensacioacuten despueacutes de evacuar de que el vaciamiento del recto fue incompleto
Las heces se acumulan en el intestino grueso al no responder eacuteste a a los estiacutemulos normales que promueven la evacuacioacuten o por la falta de estiacutemulos accesorios como factores de la dieta y actividad fiacutesica
A la falta de evacuacioacuten intestinal se pueden sumar siacutentomas tales como malestar abdominal meteorismo pesadez estomacal distensioacuten falta de apetito naacuteuseas decaimiento dolor de cabeza y hasta mal humor
En algunos casos el estrentildeimiento puede ser tan importante como para llegar a obstruir el intestino produciendo dolor coacutelico distensioacuten abdominal y voacutemitos que requieren la intervencioacuten meacutedica es frecuente que estos casos se deban a la impactacioacuten del recto con heces duras que requieren la desimpactacioacuten
EtiopatogeniaPuede deberse a distintas causas aunque con frecuencia es de caraacutecter funcional y en relacioacuten con factores dieteacuteticos sociales y emocionales
Son causas comunes
Dieta inapropiada bajo consumo de fibras y liacutequidos
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Falta de actividad fiacutesica vida sedentaria Edad avanzada Enfermedades debilitantes Cambio de haacutebitos viajes situaciones de estreacutes
modificaciones de horario de trabajo cambios en la dieta
Medicamentos constipantes anticolineacutergicos antihistamiacutenicos neuroleacutepticos antidepresivos antiespasmoacutedicos opioides y abuso de laxantes
Orgaacutenicas obstrucciones intestinales tumores intriacutensecos o extriacutensecos diverticulitis iacuteleo paraliacutetico y acompantildeando a padecimientos inflamatorios agudos gastrointetinales
Endocrinas y metaboacutelicas como diabetes hipotiroidismo hipercalcemia
Acompantildeando al embarazo Neurogeacutenicas enfermedades vasculares
cerebrales paraplejiacuteas enfermedad de Parkinson entre otras
Locales hemorroides fiacutestulas fisuras colon irritable
Alteracioacuten del reflejo de la defecacioacuten paraacutelisis central o perifeacuterica obesidad trastornos de la personalidadPresentacioacuten cliacutenicaEl estrentildeimiento puede ser agudo croacutenico o pasajero
El estrentildeimiento agudo pasajero generalmente estaacute en relacioacuten con determinadas situaciones como viajes prolongados cambios en la alimentacioacuten o enfermedades intercurrentes
El estrentildeimiento croacutenico se asocia de ordinario con
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factores dieteacuteticos como dietas escasa en fibras falta de ejercicio fiacutesico factores psiacutequicos aguantar el reflejo de defecacioacuten entre otros
En ocasiones el estrentildeimiento cursa con hipertoniacutea del intestino grueso como en el colon irritable otras veces con hipotoniacutea como enfermedades debilitantes trastornos neuromusculares enfermedades vasculares cerebrales esclerosis muacuteltiple diabetes hipotiroidismo entre otrasOtras veces causan estrentildeimiento patologiacuteas anorrectales como fisura anal fiacutestula anorectal abscesos o trombosis de hemorroides
Caacutencer colorectalIncluyen las neoplasias de colon recto y apeacutendice en los paiacuteses industrializados es la tercera forma maacutes comum de caacutencer y la segunda causa de mortalidad en el mundo cada antildeo fallecen 655000Factores de riesgo
Edad la mayoriacutea de los casos ocurren durante los 60 y 70 antildeos los que aparecen a edades maacutes tempranas a menudo tienen el antecedente familiar del padecimiento
Poacutelipos adenomatosos del colon
Antecedente de cualquier otro carcinoma por ejemplo caacutencer de ovario uacutetero o glaacutendula mamaria
El antecedente familiar del mismo padecimiento en particular de un familiar de primer o segundo grado menor de 55 antildeos o de varios miembros de la misma familia
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La poliposis adenomatosa familiar (antes de los 40 antildeos de edad)
El siacutendrome de Lynch es un caacutencer colorectal hereditario no asociado a poliposis
La colitis ulcerosa croacutenica o la enfermedad de Crohn (a partir de los 25 antildeos de edad en particular si el colon entero esta afectado)
De acuerdo con la American Cancer Society es maacutes probable en mujeres fumadoras que en las no fumadoras y en los masculinos tienen un riesgo 30 mayor de morir de eacutesta enfermedad que los no fumadores
La dieta rica en carne roja y baja en frutas vegetales aves y pescados lo contrario se observoacute en aquellos que comen con frecuencia pescado aunque otros estudios ponen en duda de que una dieta rica en fibra disminuya el riesgo de caacutencer colorectal en tal forma que la relacioacuten de la ingestioacuten de fibra dieteacutetica y el riesgo de caacutencer colorectal continua en controversia
Los fiacutesicamente activos tienen un riesgo menor de desarrollar caacutencer rectal
El virus de papiloma humano puede estar asociado con caacutencer colorectal
Algunos estudios contemplan al alcoholismo como factor de riesgo aunque estudios epidemioloacutegicos no lo han demostrado
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PatologiacuteaEl adenocarcinoma causa el 95 de los casos menos frecuente son linfomas y el carcinoma de ceacutelulas escamosasEl carcinoma de colon ascendente y ciego tiende a tener un patroacuten exofitico con crecimiento hacia la luz intestinal y rara vez causa obstruccioacuten intestinal y su manifestacioacuten frecuente es anemia ferropeacutenica El caacutencer del colon izquierdo tiende a ser circunferencial y se manifiesta con dolor abdominal y obstruccioacuten intestinalManifestacionesEs frecuente que el caacutencer colorectal se manifieste hasta en fases avanzadas por ello el diagnoacutestico se realiza en fases avanzadas y el tumor ha invadido la pared intestinal y ganglios regionales
De haber siacutentomas son variables e inespeciacuteficos la edad de presentacioacuten habitual es entre 60 y 80 antildeos Las manifestaciones pueden ser hemorragia cambio en las defecaciones en el haacutebito de evacuacioacuten y dolor abdominalLos siacutentomas principales del colon derecho ciego y colon ascendente son dolor abdominal anemia y ocasionalmente se palpa un tumor abdominal No es comum la presentacioacuten de obstruccioacuten intestinal ni manifestaciones de alteraciones del haacutebito de evacuacioacuten El dolor abdominal ocurre en un poco maacutes de la mitad de los casos asiacute como la anemia a consecuencia de la peacuterdida continuada aunque miacutenima de sangre que no produce melena (la sangre en ocasiones se demuestra por el meacutetodo de sangre oculta en heces)La fatiga es comum asiacute como siacutentomas cardiovasculares
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secundarios a la anemia (microciacutetica e hipocroacutemica) algunas veces el sangrado es intermitente y por ello una prueba realizada al azar para detectar sangre oculta en heces puede ser negativa por ello la presencia de anemia ferropeacutenica en cualquier adulto con la posible excepcioacuten de la multiacutepara premenopaacuteusica obliga a realizar estudios precisos de endoscopia y radiologiacutea para excluir o demostrar carcinomaEl caacutencer de colon izquierdo es frecuente que los pacientes se manifieste con dolor coacutelico en abdomen inferior izquierdo que se alivia con las defecaciones es frecuente que los pacientes relaten cambio en el haacutebito de defecacioacuten asiacute como hematoquexia El crecimiento tumoral puede ocluir la luz intestinal y provocar obstruccioacuten con manifestaciones de dolor coacutelico suacutebito e intenso distensioacuten abdominal y voacutemitosEl caacutencer del rectosigmoides se manifiesta con dolor coacutelico abdominal y a veces con siacutentomas de obstruccioacuten intestinal aguda menos veces con perforacioacuten intestinal son frecuentes la hematoquexia tenesmo rectal y disminucioacuten del diaacutemetro de las heces la anemia ferropeacutenica es poco comumLa rectorragia y el tenesmo rectal son siacutentomas frecuentes de hemorroides pero ante cualquier hematoquexia con o sin alteracioacuten del haacutebito intestinal es preciso realizar tacto rectal y estudio endoscoacutepico para descartar o confirmar carcinomaTacto rectalEl tacto rectal puede palpar el 20 de los carcinomas colorectales ya que solo explora 8 cm por encima de la linea pectiacutenea el procedimiento debe formar parte de cualquier exploracioacuten fiacutesica de rutina en adultos mayores de 40 antildeos y al mismo tiempo se valora la proacutestata en el varoacuten y parte de la exploracioacuten peacutelvica en mujeres no es
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prueba infalible para el caacutencer colorectal dado su alcance limitado pero debe preceder al estudio endoscoacutepicoSangre oculta en las hecesLa prueba detecta sangre invisible en las heces mediante una reaccioacuten quiacutemica cuando es positiva es necesario continuar con el estudio endoscoacutepico y excluir patologiacutea orgaacutenica como caacutencer poacutelipos hemorroides divertiacuteculitis o enfermedad inflamatoria intestinal
Ciertos medicamentos o alimentos interfieren con la prueba entre ellos los siguientes
Medicamentos desinflamatorios no esteroideos (AINES) incluyendo la aspirina que pueden provocar sangrado digestivo
La ingestioacuten de maacutes de 250 mg de vitamina C ya sea en medicamento o como suplemento en frutas y jugos ciacutetricos interfiere con las sustancias quiacutemicas del examen
La ingestioacuten de carne roja por su gran gran cantidad de grupo hemo que se confunde con la sangre (falsa positiva)
La prueba tiene limitaciones para la deteccioacuten precoz del caacutencer ya que la mitad de los pacientes con carcinoma dan la prueba negativa (falso-negativo) ello se relaciona con el patroacuten de hemorragias intermitentes Particularidades endoscoacutepicasMaacutes del 60 de las lesiones precoses se localizan en el recto sigmoides y son accesibles a el sigmoidoscopio el sigmoidoscopio de fibras oacutepticas es uacutetil para explorar el colon izquierdo hasta el aacutengulo espleacutenico
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La colonoscopia permite observar la totalidad del colon desde el recto hasta el ileon terminal es el meacutetodo maacutes preciso para detectar lesiones incluso poacutelipos menores de 1 cm de diaacutemetro el estudio permite realizar biopsias polipectomiacuteas controlar hemorragias y dilatar estrechesesIndicaciones de colonoscopia en el caacutencer de colon
Una prueba positiva de sangre oculta en heces Colon por enema que se reporta como sospechoso
de neoplasiaAntecedente familiar de poacutelipos en colon o de
caacutencer en colonEn todo individuo mayor de 50 antildeos (incluso
asitomaacuteticos)Hematoquexia sin explicacioacuten evidente Cambios en los haacutebitos de evacuacioacuten no
justificadosEl hallazgo de anemia ferropeacutenica en adultos
incluyendo postmenopaacuteusica
GlosarioPruebas de funcioacuten hepaacuteticaLas pruebas de funcioacuten hepaacutetica incluyen enzimas del suero o plasma unas valoran la funcioacuten del hiacutegado como la albuacutemina otras valora la integridad celular como transaminasa y finalmente las que valuacutean el flujo biliar como bilirrubina y fosfatasa alcalinaPerfil hepaacutetico estaacutendarProteiacutenas totales y relacioacuten albumina-globulinaGlutamato piruvato transaminasa (GPT) o alanina transaminasa (ALT)Aspartato aminotransferasa (AST) antes denominada transaminasa glutaacutemico oxalaciacutetica (TGO)Fosfatasa alcalina
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Bilirrubina total y sus fraccionesGamaglutamil transpeptidasa (GGT)Pruebas de coagulacioacutenGlucosa seacutericaDeidrogenasa laacutecticaLa albuacutemina es una proteiacutena elaborada especiacuteficamente por el hiacutegado el estudio bioquiacutemico incluye las proteiacutenas totales la fraccioacuten de albuacutemina y la de globulina Los niveles de albuacutemina estaacuten disminuidos en las enfermedades hepaacuteticas croacutenicas como la cirrosis tambieacuten en el siacutendrome nefriacutetico ya que la albuacutemina se pierde por la orina en la desnutricioacuten o en las entidades patoloacutegicas que cursan con catabolismo proteacuteico aumentado La vida media de la albuacutemina es de aproximadamente 20 diacuteas El rango normal de albuacutemina en el suero es de 39 a 50 grdLLa GPT contenida en el hepatocito que libera cuando este se dantildea y pasa a la circulacioacuten sanguiacutenea su elevacioacuten es dramaacuteticamente en el dantildeo hepaacutetico agudo como en el hepatitis viral o en la intoxicacioacuten o sobredosis de acetaminofeacuten Su rango normal es 8 a 37 UILLa AST es similar a la GPT y asociada al pareacutenquima hepaacutetico se alteran en el dantildeo agudo del hiacutegado tambieacuten esta presente en la destruccioacuten de los gloacutebulos rojos en las lesiones del muacutesculo cardiaco y esqueleacutetico Su valor normal es de 10 a 34 UILLa fosfatasa alcalina es una enzima que se encuentra alrededor de los conductos intrahepaacuteticos y se eleva en la obstruccioacuten de las viacuteas biliares intrahepaacuteticas o extahepaacuteticas y en los procesos infiltrativos del hiacutegado estaacute presente en el tejido oacuteseo y placentario por lo que sus cifras son mas elevadas en los nintildeos en crecimiento Son valores normales de 44 a 147 ULLLa bilirrubina es el producto final del metabolismo de la hemoglobina y el hiacutegado es el responsable de su
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eliminacioacuten del torrente sanguiacuteneo La bilirrubina se conjuga dentro del hepatocito hacieacutendose soluble en agua para ser secretada por la bilis y excretada en el intestino se eleva por causas prehepaacuteticas cuando se incrementa su produccioacuten como en anemias hemoliacuteticas y hemorragia interna tambieacuten se eleva por causas hepaacuteticas al alterarse el metabolismo en el hepatocito impidiendo su conjugacioacuten son ejemplos la cirrosis y la hepatitis viral las causas posthepaacuteticas son en general la obstruccioacuten de los conductos biliares particularmente el coleacutedoco otras veces la obstruccioacuten ductal es intrahepaacutetica La concentracioacuten total de bilirrubina plasmaacutetica en un adulto normal dependiendo del meacutetodo utilizado es menor de 1 a 15 mgdLLa GGT es especiacutefica de dantildeo hepaacutetico y es un marcador sensible de alteraciones colestaacuteticas se eleva incluso con dantildeo miacutenimo del pareacutenquima hepaacutetico tambieacuten se incrementa en la intoxicacioacuten alcohoacutelica aguda y croacutenica Su valor normal es de 0 a 51 UILLas pruebas de coagulacioacuten son importantes porque el hiacutegado es responsable de la produccioacuten de los factores que intervienenLa glucosa hemaacutetica es otra prueba de funcionamiento hepaacutetico ya que a gluconeogenesis es la capacidad del hiacutegado para producir glucosa y es una de las uacuteltimas funciones que se pierden en la insuficiencia hepaacutetica agudaLa LDH es una enzima que se encuentra en muchos tejidos corporales incluyendo el hiacutegado su elevacioacuten puede significar dantildeo hepaacutetico
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En la fase oral o voluntaria el alimento se conduce hacia la faringe por los muacutesculos de la lengua y se impulsa hacia atraacutes y arriba contra el paladar Despueacutes de la faringe el proceso es involuntario
De la faringe el alimento pasa al esoacutefago a traveacutes del esfiacutenter esofaacutegico superior mediante contracciones y relajaciones coordinadas de eacutesta porcioacuten del esoacutefago se originan impulsos al centro de la deglucioacuten para que el sistema nervioso central enviacutee respuestas involuntarias a traveacutes de los pares craneales V VII IX X y XII
En la fase esofaacutegica predomina la periacutestalsis con un solo patroacuten de contraccioacuten
El esfiacutenter esofaacutegico inferior previene el reflujo gastroesofaacutegico Se relaja durante la deglucioacuten para permitir la entrada de lo ingerido en eacutel estoacutemago
La presioacuten del esfiacutenter en reposo cambia por diversos factores como el tipo de alimento el fumar o masticar tabaco el ejercicio y la distensioacuten gaacutestrica aumenta en los incrementos transitorios de la presioacuten intrabdominal para prevenir el reflujo modifican la presioacuten del esfiacutenter varias hormonas y varios peacuteptidos tambieacuten factores neurales y hormonas
Nociones anatoacutemicas
El esoacutefago es un tubo muscular de unos 20 centiacutemetros de longitud Se extiende desde la VI o VII veacutertebra cervical hasta la XI veacutertebra toraacutecica Discurre por el cuello y por el mediastino posterior y se introduce en el abdomen superior atravesando el diafragma en su recorrido presenta huellas o impresiones que le imprimen las
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estructuras vecinas con las que estaacute en iacutentimo contacto como son
El cartiacutelago cricoides de la laringe El cayado aoacutertico La auriacutecula izquierda El hiato diafragmaacutetico
La longitud del esoacutefago abdominal es de 05 a 25 cm se localiza a nivel de la XI o XII veacutertebra dorsal
Disfagia
GeneralidadesLa disfagia es la dificultad para deglutir soacutelidos o liacutequidos de la boca hacia el estoacutemago si se acompantildea de dolor se denomina odinofagia
La disfagia puede ocurrir en todos los grupos de edades ya por alteraciones congeacutenitas o dantildeo estructural en los tejidos particularmente de boca faringe y esoacutefago otras veces es secundaria a problemas meacutedicos especiacuteficos
La disfagia es frecuente en adultos mayores con enfermedad vascular cerebral Otras causas incluyen carcinomas de cuello cara o cabeza y enfermedades neuroloacutegicas progresivas como Parkinson esclerosis muacuteltiple o esclerosis lateral amiotroacutefica
La disfagia es un siacutentoma que aparece en muacuteltiples padecimientos y que un buen interrogatorio puede identificar o al menos orientar el resto de las exploraciones exaacutemenes de laboratorio y estudios especiales)
La disfagia se claacutesica en dos grandes grupos la disfagia
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orofariacutengea y la esofaacutegica La disfagia de causa no orgaacutenica se denomina disfagia funcional
Disfagia orofariacutengea
Se produce en la parte superior del esoacutefago en la faringe o en la cavidad oral
Algunos siacutentomas suelen acompantildearla como la incapacidad para reconocer el sabor de las comidas dificultad para mantenerla en la boca sialorrea dificultad para iniciar la deglucioacuten tos atragantamiento broncoaspiracioacuten peacuterdida de peso voz ronca (disfoniacutea) despueacutes de deglutir (por broncoaspiracioacuten) y regurgitacioacuten nasal El paciente relata que la comida se le detiene o ldquoatorardquo a nivel del cuello que de ordinario corresponde a la altura regioacuten o sitio obstruido
La disfagia orofariacutengea de ser prolongada favorece la neumoniacutea por aspiracioacuten la desnutricioacuten y deshidratacioacuten
EtiologiacuteaSon causas frecuentes
Enfermedades infecciosas o inflamatorias de boca y faringe
Padecimiento vascular cerebral enfermedad de Parkinson y otras alteraciones neuroloacutegicas como esclerosis amiotroacutefica lateral paraacutelisis de Bell miastenia gravis y otras entidades que cursan con paraacutelisis o paresia de los muacutesculos que intervienen en la masticacioacuten y deglucioacuten
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Enfermedades que disminuyen la produccioacuten de saliva y que cursan con xerostomiacutea como la enfermedad Sjogren
La ingestioacuten de medicamentos que producen sequedad de boca anticolineacutergicos antihistamiacutenicos antiepileacutepticos corticoesteroides y algunos antihipertensivos entre otros
Procedimientos quiruacutergicos sobre el cuello columna cervical caroacutetida lengua o laringe y la radioterapia
Padecimientos benignos o malignos de boca y faringe
Aumento del tono del esfiacutenter esofaacutegico superior que puede ocasionar la formacioacuten del divertiacuteculo de Zenker
El divertiacuteculo de Zenker esta formado por mucosa fariacutengea en un aacuterea de debilidad muscular en la regioacuten cercana al muacutesculo cricofariacutengeo y es consecuencia de la incoordinacioacuten entre la peristalsis fariacutengea y la dilatacioacuten producida por el muacutesculo cricofariacutenge Los divertiacuteculos pequentildeos no producen siacutentomas cuando crecen manifiestan disfagia regurgitacioacuten de comida no digerida halitosis dolor de cuello y broncoaspiracioacuten
Disfagia esofaacutegica
Generalidades
Las causas pueden residir en el cuerpo esofaacutegico en el esfiacutenter esofaacutegico inferior o en el cardias como consecuencia de obstrucciones mecaacutenicas o padecimientos de la motilidad esofaacutegica
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Siacutentomas y signosEn la semiologiacutea de la disfagia esofaacutegica es de intereacutes lo siguiente
Sitio al que se refiere la molestia Momento de la deglucioacuten en que aparece la
disfagiaiquestEs a liacutequidos iquestEs a liacutequidos y a soacutelidos iquestProgresoacute de liacutequidos a soacutelidos iquestTiempo que
tardoacute en progresarTemporalidad de la molestia (reciente croacutenica
de meses o antildeos)iquestEs continua episoacutedica o intermitente Siacutentomas acompantildeantes particularmente
pirosis reflujo peacuterdida de peso dolor toraacutecicoAntecedente de reflujo croacutenico ingestioacuten de
caacuteusticos cirugiacutea esofaacutegica
El siacutentoma fundamental es la dificultad para deglutir segundos despueacutes de iniciar el proceso la sensacioacuten se puede referir a cualquier tercio del esoacutefago dependiendo del tipo de lesioacuten y del sitio obstruidoVariables semioloacutegicasEn los problemas de motilidad esofaacutegica (discinesia del esfiacutenter acalasia espasmo esofaacutegico esoacutefago en ldquocascanuecesrdquo) la disfagia es tanto a soacutelidos como a liacutequidos
La disfagia que progresa de liacutequidos a soacutelidos (mecaacutenica progresiva) es la presentacioacuten habitual en la obstruccioacuten mecaacutenica de cualquier causa como estenosis esofaacutegica benigna o por carcinoma
La disfagia mecaacutenica intermitente es comuacuten en anillos esofaacutegicos
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En la acalasia la disfagia es progresiva tanto a soacutelidos como a liacutequidos
El espasmo esofaacutegico difuso cursa con intermitencias de disfagia a soacutelidos y liacutequidos
La disfagia en el anillo esofaacutegico inferior es intermitente y soacutelo a soacutelidos
El globus histeacuterico se define como la sensacioacuten de cuerpo extrantildeo en la faringe como un ldquonudordquo o ldquoestorbordquo El paciente intenta deglutirlo o expulsarlo y obviamente no lo logra La odinofagia estaacute ausente
El globus histeacuterico es maacutes frecuente en mujeres y en sujetos con trastornos emocionales Los estudios convencionales y dinaacutemicos son normales El tratamiento esta dirigido principalmente a brindar tranquilidad
Reflujo gastroesofaacutegico
Generalidades
Es un padecimiento secundario a cambios o alteraciones de la unioacuten gastroesofaacutegica como incompetencia del esfiacutenter esofaacutegico inferior relajaciones transitorias del esfiacutenter o hernia hiatal Con el tiempo el reflujo croacutenico puede producir esofagitis y en consecuencia estenosis cicatrizal esofaacutegica
El reflujo gastroesofaacutegico es responsable del 75 de las patologiacuteas esofaacutegicas Estudios reportan que el 7 de los individuos normales experimentan pirosis una vez al diacutea y el 36 tienen sintomatologiacutea de reflujo una vez
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al mes aproximadamente el 20 al 40 de la poblacioacuten de paiacuteses occidentales experimentan pirosis y maacutes del 25 de las embarazadas lo tienen por lo menos una vez al diacutea
Siacutentomas
El reflujo fisioloacutegico se presenta en personas normales sin llegar a producir siacutentomas ni lesiones esofaacutegicas
Por mucho tiempo la mayoriacutea de los siacutentomas del reflujo patoloacutegico se atribuiacutean a la hernia hiatal ahora se sabe que son manifestaciones de esofagitis (posreflujo)
El reflujo gastroesofaacutegico patoloacutegico incluye todas las manifestaciones de esofagitis y los siacutentomas pueden ser tiacutepicos atiacutepicos y secundarios a complicaciones son tiacutepicos y especiacuteficos la pirosis y regurgitacioacuten aparecen en un tercio de los casos y su severidad no siempre correlaciona con el grado de esofagitis
Son siacutentomas atiacutepicos el dolor toraacutecico tos croacutenica cambios de voz una variedad de siacutentomas pulmonares como episodios de tos nocturna Estudios de monitoreo del pH esofaacutegico certifican la correlacioacuten de estas manifestaciones con el reflujo el 25 de adultos con tos croacutenica y el 80 con episodios de asma croacutenica idiopaacutetica se deben a reflujo Otros siacutentomas atiacutepicos son sudoracioacuten nocturna halitosis otalgia y tortiacutecolis intermitente
La pirosis por reflujo suele ser estable por largo tiempo con periodos cortos de exacerbacioacuten y remisioacuten la medicacioacuten antiaacutecida controla la molestia que recurre al
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suspender el tratamiento En estos casos la observacioacuten endoscoacutepica debe ser continua para certificar esofagitis y observar la progresioacuten o no a complicaciones como esofagitis erosiva estenosis esofaacutegica o al esoacutefago de Barrett (el esoacutefago de Barrett es una displasia precursora de carcinoma con un riesgo de progresioacuten de 01 a 05
La progresioacuten no es comuacuten si el estudio documenta ausencia de erosiones esofaacutegicas y de cambios inflamatorios de visualizarse esofagitis erosiva debe continuarse la terapeacuteutica meacutedica y repetir la endoscopia para certificar la curacioacuten y excluir las complicaciones de identificarse el esoacutefago de Barrett el padecimiento puede seguir un curso benigno o permanecer sin cambios durante antildeos o deacutecadas aunque el esoacutefago de Barrett disminuye la expectativa de vida en un 10 por el riesgo de adenocarcinoma esofaacutegico
En los nintildeos el reflujo gastroesofaacutegico es difiacutecil de demostrar ya que los siacutentomas son atiacutepicos como voacutemitos repetidos tos y problemas respiratorios otras veces llanto frecuente dificultad para ganar peso mal aliento rehusan ingerir alimentos o eructos frecuentes Se estima que de los 4 millones de bebeacutes que nacen por antildeo en los Estados Unidos maacutes del 35 tienen reflujo en los primeros meses de su vida muchos para el antildeo de edad ya no lo presentan un pequentildeo pero significante nuacutemero persiste con el problema
En la estenosis esofaacutegica secundaria a reflujo croacutenico la disfagia es progresiva y mecaacutenica y aparece al inicio de la deglucioacuten al principio es a soacutelidos y con el tiempo a liacutequidos La pirosis es frecuente Por lo comuacuten son pacientes de la tercera edad con reflujo croacutenico
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menos veces es por el siacutendrome Zollinger-Ellison (es una afeccioacuten causada por la produccioacuten anormal de la hormona gastrina por tumores que usualmente estaacuten localizados en la cabeza del paacutencreas o en el intestino delgado superior) o secundaria a lesiones en el esoacutefago por sonda nasogaacutestrica (colocada por largo tiempo) o como manifestacioacuten de esclerodermia
Otras estenosis no relacionadas con reflujo son por esofagitis infecciosas ingestioacuten de sustancias quiacutemicas irritantes (aacutecidos o caacuteusticos) ingestioacuten de medicamentos irritantes o posradiacioacuten
Hernia esofaacutegica
Se conocen dos tipos de hernias esofaacutegicas la hiatal por deslizamiento y la paraesofaacutegica la hiatal es una anomaliacutea adquirida de la unioacuten esofagogaacutestrica que favorece la proyeccioacuten de la saco herniado hacia el toacuterax se observa en casi el 15 de los estudios esofagogaacutestricos con bario como un hallazgo incidental no sintomaacutetico
Aunque la mayoriacutea son asintomaacuteticas en la hernia hiatal siempre existe el riesgo potencial que se desarrolle reflujo erosiones gaacutestricas anemia por deficiencia de hierro y sangrado gastrointestinal por isquemia de la mucosa gaacutestrica herniada
Las hernias paraesofaacutegicas son poco comunes y se deben a alteracioacuten de la membrana frenoesofaacutegica Puede no haber siacutentomas en ocasiones hay dolor disfagia y sangrado
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AcalasiaLa acalasia es la enfermedad esofaacutegica motora primaria maacutes comuacuten con una prevalencia de 10 por cada 100 mil habitantes de etiologiacutea desconocida aunque se conoce su histopatologiacutea puede ocurrir a cualquier edad pero usualmente es entre los 30 y 60 antildeos Histopatoloacutegicamente es una degeneracioacuten de los nervios en el plexo Auerbach aunque a veces se afecta el centro vagal hay incompleta relajacioacuten del esfiacutenter esofaacutegico inferior (acalasia significa insuficiencia de relajacioacuten) y aperistalsis completa del cuerpo esofaacutegico y en consecuencia dilatacioacuten del cuerpo del esoacutefago (megaesoacutefago) por aumento de la presioacuten y la debilidad de las contracciones peristaacutelticas
Tambieacuten se le conoce como cardioespasmo o esoacutefago aperistaacuteltico La mayor parte de los casos son primarios es decir no se conoce la causa subyacente En una pequentildea proporcioacuten el problema es secundario al caacutencer esofaacutegico o a la enfermedad de Chagas
La disfagia para liacutequidos y soacutelidos es la primera manifestacioacuten La regurgitacioacuten es comuacuten asiacute como la tos nocturna que es su consecuencia En un tercio de los casos hay dolor toraacutecico atiacutepico (no coronario) y pirosis
En resumen los siacutentomas y signos de la acalasia incluyen lo siguiente
Disfagia Regurgitacioacuten de comida no digerida Tos particularmente cuando el paciente se inclina
hacia delante se acuesta o estaacute dormido
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Peacuterdida de peso Dolor toraacutecico que puede irradiarse hacia espalda
cuello o brazosEn ocasiones pirosis Hipo frecuente
Son complicaciones frecuentes el reflujo esofaacutegico el esoacutefago de Barrett y neumoniacutea por aspiracioacuten
La combinacioacuten de acalasia insuficiencia adrenal no produccioacuten de laacutegrimas es comuacuten en nintildeos y de causa desconocida aunque en algunas regiones puede ser producida por la enfermedad de Chagas o por infeccioacuten por Trypanosoma cruzi
En 1977 se describieron un grupo de pacientes con dolor toraacutecico tipo anginoso y coronariografiacutea normal y que teniacutean alteraciones manomeacutetricas del esoacutefago a eacutesta anomaliacutea motora se le denominoacute esoacutefago en ldquocascanuecesrdquo Es hallazgo de estudio manomeacutetrico en pacientes referidos por tener dolor toraacutecico no cardiaco El esoacutefago muestra contracciones peristaacutelticas normales pero de gran amplitud El problema se alivia con medicamentos bloqueadores de los canales del calcio (calcioantagonistas) Los pacientes de ordinario presentan manifestaciones de depresioacuten o ansiedad
La manometriacutea esofaacutegica es el mejor meacutetodo para valorar la funcioacuten motora del esoacutefago y del esfiacutenter esofaacutegico inferior es particularmente necesaria para confirmar eacutel diagnoacutestico de alteraciones motoras esofaacutegicas especificas como acalasia esoacutefago de Chagas espasmo difuso esoacutefago de cascanueces esfiacutenter esofaacutegico inferior hipertensivo a su vez sirve para identificar anormalidades esofaacutegicas motoras no especificas
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y trastornos motrices secundarios a esclerodermia dermatomiostiis polimiositis y enfermedades del tejido conectivo Disfagia en el caacutencer esofaacutegico
La disfagia es raacutepidamente progresiva primero a soacutelidos y despueacutes a liacutequidos La peacuterdida de peso es comuacuten asiacute como la anorexia Es mas frecuente en individuos de la tercera edad
La incidencia del carcinoma escamoso del esoacutefago en Estados Unidos de Norteameacuterica es cerca de 26 por 100 mil habitantes El riesgo es mayor en alcohoacutelicos y en fumadores tambieacuten en infectados por papilomavirus ingestioacuten de lejiacutea acalasia siacutendrome de Plummer-Vinson enfermedad celiacuteaca y exposicioacuten a radiacioacuten
Los siacutentomas son disfagia con progresioacuten raacutepida de soacutelidos a liacutequidos anorexia y peacuterdida de peso
El adenocarcinoma de esoacutefago ha aumentado en incidencia en los uacuteltimos 30 antildeos superando al de ceacutelulas escamosas a diferencia de eacuteste se inicia principalmente en el esoacutefago distal en un esoacutefago de Barrett en individuos con reflujo croacutenico gastroesofaacutegico (El esoacutefago de Barrett es una displasia precursora de carcinoma con un riesgo de progresioacuten de 01 a 05
El diagnoacutestico puede retardarse ya que solo la mitad de los pacientes con Barrett tienen pirosis y por ello la endoscopia no se realiza
Es importante reconocer el Barret durante la endoscopia inicial aparece como una prolongacioacuten proximal
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de mucosa roja la definicioacuten claacutesica es el cambio o transicioacuten de mucosa escamosa a columnar 3 cm por arriba del esfiacutenter esofaacutegico inferior El carcinoma escamoso es maacutes prevalerte en Asia y asociado con la ingestioacuten de alcohol yo el tabaquismo
Anillos esofaacutegicos
Los anillos esofaacutegicos son hallazgo comuacuten accidental en estudios radioloacutegicos y endoscoacutepicos ya que muchos son asintomaacuteticos se reconocen 4 tipos de anillos esofaacutegico cervical esofaacutegico inferior o anillo de Schatzki esofaacutegico medio y anillo muscular
El anillo esofaacutegico cervical se encuentra en el segmento postcricoideo microscoacutepicamente corresponde a un pliegue de esoacutefago normal con perdida de tejido conectivo la patogeacutenesis no se conoce La mayoriacutea son asintomaacuteticos puede haber disfagia intermitente a soacutelidos o siacutentomas de aspiracioacuten pulmonar
El anillo esofaacutegico inferior de Schatzki de patogeacutenesis desconocida es el maacutes comuacuten descrito por Templeton en 1944 aunque su importancia cliacutenica se reconocioacute hasta 1953 Se localiza en la unioacuten esofagogaacutestrica el borde superior del anillo presenta epitelio estratificado y el borde inferior columnar en el centro del anillo hay acuacutemulos de tejido fibroacutetico e infiltrado celular
Es delgado y membranoso mide 2 mm y lo conforman mucosa y submucosa con frecuencia es asintomaacutetico de no ser causa disfagia mecaacutenica intermitente con alteraciones transitorias para deglutir y regurgitacioacuten el dolor toraacutecico es comuacuten
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El anillo de Schatzki es la causa maacutes comuacuten de disfagia intermitente a soacutelidos otras veces es tanto a soacutelidos como a liacutequidos dependiendo del grado de constriccioacuten
El anillo esofaacutegico medio es poco frecuente y no se conoce su incidencia real Se relaciona con otras patologiacuteas como desoacuterdenes hematoloacutegicos siacutendrome hueacutesped vs injerto padecimientos dermatoloacutegicos severos esofagitis infecciosa La mayoriacutea refieren disfagia y odinofagia y en la endoscopia se demuestra descamacioacuten del epitelio esofaacutegico Todos los casos se resuelven mediante la dilatacioacuten esofaacutegica
El anillo muscular es aun maacutes raro e incluso algunos niegan su existencia Se describe sobre todo en nintildeos y se caracteriza por hipertrofia muscular anular en el cuerpo esofaacutegico
Esclerodermia esofaacutegica
La esclerodermia es una enfermedad croacutenica auto-inmune del tejido conectivo mas frecuente en mujeres puede ser localizada o sisteacutemica Generalmente afecta diversas partes del cuerpo como piel esoacutefago tracto gastrointestinal pulmones rintildeones corazoacuten y otros oacuterganos internos Tambieacuten vasos sanguiacuteneos muacutesculos y articulaciones
La esclerodermia en el esoacutefago produce atrofia y esclerosis particularmente del esoacutefago distal Con el tiempo hay imposibilidad para la contraccioacuten del esfiacutenter esofaacutegico inferior y aparece reflujo intenso Tiacutepicamente hay disfagia progresiva tanto a soacutelidos como a liacutequidos tardiacuteamente el reflujo croacutenico produce estenosis
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Espasmo esofaacutegico difusoEl espasmo esofaacutegico difuso es una enfermedad motora poco comuacuten asociada a la degeneracioacuten de los nervios del plexo de Auerbach que se manifiesta por episodios intermitentes de dolor toraacutecico disfagia o ambos Pocas veces el espasmo esofaacutegico difuso finaliza en acalasia
El padecimiento es debido a alteraciones neuronales de la musculatura esofaacutegica causadas por reflujo aacutecido estreacutes la ingestioacuten frecuente de comida muy caliente o muy friacutea o bebidas carbonatadas
NaacuteuseaLa naacuteusea es una sensacioacuten molesta y desagradable que presagia la urgencia de vomitar Maacutes que una enfermedad es un siacutentoma de muchas patologiacuteas es comuacuten en pacientes sometidos a quimioterapia o despueacutes de la anestesia general es frecuente en el primer trimestre del embarazo y cuando es moderada se considera normal
Otras causas son alcoholismo gastritis alcohoacutelica tumores cerebrales enfermedades malignas depresioacuten intoxicacioacuten alimenticia infarto miocaacuterdico migrantildea pancreatitis aguda y sobre todo las enfermedades vestibulares que se acompantildean de veacutertigo entre otras
Aunque la naacuteusea y el voacutemito pueden presentarse por separado la presentacioacuten conjunta es muy frecuente
VoacutemitoEl voacutemito es la expulsioacuten forzada de contenido gaacutestrico a traveacutes de la boca y a veces por la nariz Es consecuencia
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de un arco reflejo en donde intervienen los nervios vago glosofariacutengeo trigeacutemino y las viacuteas cerebrales
El aacuterea central del voacutemito la conforman dos zonas la zona emeacutetica se situacutea cerca del centro respiratorio en la formacioacuten reticular la otra es la zona de quimiorreceptores del piso del cuarto ventriacuteculo hacia estos sitios llegan estiacutemulos del intestino y de otras partes del organismo particularmente del aparato laberiacutentico
La zona gatillo de los quimiorreceptores contiene numerosos receptores dopamina D2 serotonina opioides acetilcolina y sustancia P El sistema vestibular estimulado al someterse el individuo a movimientos bruscos o de rotacioacuten como viajar en barco o en avioacuten enviacutea informacioacuten al cerebro a traveacutes del VIII par ocasionando veacutertigo que con frecuencia se asocia con sensacioacuten de embotamiento o aturdimiento malestar general desequilibrio y naacuteuseas
El nervio vago se activa por estiacutemulos en faringe o en la mucosa gastrointestinal por diversos factores como infecciones radiaciones quimioterapia traumatismos distensioacuten entre otros desde estos sitios parten impulsos al activarse los 5-HT receptores hacia el centro del voacutemito El sistema nervioso central puede producir voacutemito en padecimientos psiquiaacutetricos y como respuesta al estreacutes
En el acto del voacutemito el antro gaacutestrico se contrae y al uniacutesono se suceden movimientos respiratorios con la glotis cerrada y despueacutes contracciones continuas y sostenidas de los muacutesculos abdominales el diafragma desciende a la vez que se eleva el cardias y es entonces cuando se relaja el esfiacutenter gastroesofaacutegico
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Intervienen 3 tipos de acciones que se originan en la meacutedula en el sistema nervioso parasimpaacutetico y en el simpaacutetico desencadenando los siguientes eventos
Aumento de la salivacioacuten (sistema parasimpaacutetico) retroperistalsis que se inicia a mitad del intestino delgado
Vaciamiento del contenido intestinal en el estoacutemago una vez que se relaja el esfiacutenter piloacuterico
Sudoracioacuten y aumento de la frecuencia cardiaca por respuesta del sistema nervioso central (simpaacutetico)
Durante el voacutemito hay inspiracioacuten con la glotis cerrada y se reduce la presioacuten intratoraacutecica aumenta la presioacuten abdominal al contraerse los muacutesculos abdominales y el contenido gaacutestrico se evacua hacia el esoacutefago al relajarse el esfiacutenter esofaacutegico inferior
El voacutemito de ordinario va precedido por arqueos Los neurotransmisores que regulan el voacutemito no son bien conocidos pero se sabe que inhibidores como dopamina histamina y serotonina suprimen el acto a vomitar lo que sugiere que juegan un papel importante en el mantenimiento del ciclo del voacutemito pudieran tambieacuten participar la vasopresina y neuroquininas
SemiologiacuteaLa semiologiacutea del voacutemito es de intereacutes particular en lo siguiente
Desencadenantes agravantes y provocantes Acompantildeantes Cantidad Calidad o contenido del voacutemito
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Cronologiacutea (inicio horario frecuencia periodicidad duracioacuten evolucioacuten)
El contenido del voacutemito por su alta concentracioacuten en iones hidroacutegenos es bastante aacutecido El voacutemito de lo recieacuten ingerido se denomina alimentario el que contiene gran cantidad de liacutequido biliar es de color verde y se observa en los voacutemitos repetidos En la obstruccioacuten intestinal el voacutemito de larga evolucioacuten puede ser fecaloide
Los voacutemitos matutinos previos a la ingestioacuten de alimentos son comunes en el embarazo alcoholismo agudo y croacutenico tabaquismo y en la psiconeurosis
En el voacutemito posprandial es importante definir el tiempo transcurrido desde la ingestioacuten de alimentos y el voacutemito y la asociacioacuten con otros siacutentomas en particular dolor abdominal diarrea hipertermia y distensioacuten abdominal
Diversos medicamentos pueden producir naacuteusea y voacutemito como anticonceptivos desinflamatorios entre otros
Los voacutemitos frecuentes y repetidos pueden complicarse con deshidratacioacuten desequilibrio electroliacutetico alcalosis metaboacutelica desgarros de la unioacuten gastroesofaacutegica sangrados y broncoaspiracioacuten
La naacuteusea y el voacutemito que acompantildea a alteraciones del VIII par suelen acompantildearse de veacutertigo peacuterdida del equilibrio y siacutentomas otoloacutegicos
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Arcada o arqueo
Es una serie de movimientos respiratorios espasmoacutedicos que se realizan con la boca y glotis cerradas al uniacutesono se contraen los muacutesculos abdominales son frecuentes acompantildeantes la naacuteusea sudoracioacuten taquicardia y sialorrea el arqueo puede culminar o no en el voacutemito
Las arcadas y voacutemitos repetidos e intensos con el cardias no relajado ocasionan el Siacutendrome de Mallory-Weiss caracterizado por hematemesis masiva con o sin melena siempre se presenta luego de arcadas o voacutemito persistentes sin dolor Se caracteriza por erosiones o desgarros uacutenicos o simples de la mucosa de la unioacuten gastroesofaacutegica pueden ocurrir en una circunferencia en una longitud de 3-20 mm y un ancho de 2-3 mm a lo largo del eje longitudinal del esoacutefago Es caracteriacutestico de alcohoacutelicos y maacutes comuacuten en hombres que en mujeres Es responsable de 5 a 10 de los casos de sangrado de tubo digestivo alto
BascaBasca es un teacutermino probablemente de origen ceacuteltico y significa naacuteusea agitacioacuten nerviosa congoja desmayo o boqueada tambieacuten significa asco o aversioacuten Se utiliza poco como teacutermino cliacutenico
RegurgitacioacutenEs el reflujo de un liacutequido o un semiliacutequido en direccioacuten contraria a lo normal como hacia la boca desde el esoacutefago o estoacutemago sin naacuteuseas o voacutemitos acompantildeada de alimentos sin digerir o a medio digerir El reflujo gastroesofaacutegico de hecho es regurgitacioacuten Es comuacuten y normal en lactantes
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HematemesisSe considera sangrado digestivo alto toda peacuterdida hemaacutetica que provenga de alguacuten sitio entre el esfiacutenter esofaacutegico superior y el aacutengulo duodenoyeyunal es un problema frecuente y con gran morbilidad con una mortalidad global de 8 a 12 La causa maacutes comuacuten son uacutelceras peacutepticas y despueacutes gastritis erosiva
Se manifiesta cliacutenicamente como hematemesis yo melena con diversos grados de alteracioacuten hemodinaacutemica dependiendo del sitio de sangrado velocidad y cuantiacutea de la perdida sanguiacutenea La peacuterdida sanguiacutenea se clasifica en leve moderada o masiva es masiva si se pierde maacutes del 30-40 del volumen sanguiacuteneo sucede en el de 10-15 de los sangrados y se produce al horadarse una arteria en el sitio de la uacutelcera o en gastritis erosivas
EtiologiacuteaLa uacutelcera peacuteptica es la causante del 50-75 de casos siendo la duodenal 4 veces maacutes frecuente que la gaacutestrica
La gastritis erosiva puede comprometer la mucosa e incluir la muscular de la mucosa Es comuacuten en alcohoacutelicos o en los que ingieren medicamentos antiinflamatorios (AINES) yo esteroides
Las vaacuterices esofaacutegicas son causa de hemorragia en cirroacuteticos con hipertensioacuten portal condicionan el sangrado el aumento de la presioacuten dentro de las vaacuterices y las uacutelceras de la esofagitis coincidente
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La hernia hiatal puede ocasionar hemorragia oculta detectada en el examen de las heces o sospechada por la existencia de anemia por deficiencia de hierro (biometriacutea hemaacutetica) La hemorragia se produce por esofagitis peacuteptica secundaria a reflujo
El desgarro de la mucosa esofaacutegica en el siacutendrome Mallory-Weiss ya descrito se produce en la zona de unioacuten esoacutefago-gaacutestrica y puede ser fuente de sangrado
Causas menos frecuentes son neoplasias gaacutestricas discrasias sanguiacuteneas enfermedades de la coagulacioacuten lesiones vasculares como angiomas y uremia entre otros
Toda hemorragia digestiva es potencialmente grave y motivo de esfuerzos diagnoacutesticos y terapeacuteuticos intensos El enfoque inicial es evaluar la cantidad sangre perdida y restaurar el volumen intravascular para ello son de utilidad los signos vitales en particular pulso y presioacuten sanguiacutenea incluyendo la hipotensioacuten que se presenta en el cambio de posicioacuten del paciente (de acostado a sentado o a parado) se le denomina hipotensioacuten ortostaacutetica
Otros marcadores precisos de peacuterdida sanguiacutenea son la concentracioacuten de hemoglobina y el hematocrito
La peacuterdida de volumen circulante debe restablecerse de inmediato con liacutequidos intravenosos y posteriormente con sangreUn vez que se estabiliza la hemodinamia al paciente a menos que haya contraindicacioacuten se continua con el estudio endoscoacutepico para certificar la patologiacutea sitio y cantidad de sangrado y determinar el pronoacutestico La endoscopia tambieacuten puede ser terapeacuteutica
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En el interrogatorio se enfatiza en lo siguiente
Antecedente de ingestioacuten reciente de bebidas alcohoacutelicas o medicamentos AINES aspirina o esteroides
Cantidad estimada de sangre perdida (versioacuten del paciente o testigos)
Coexistencia o no de siacutentomas generales como siacutencope lipotimias hipotensioacuten ortostaacutetica
Antecedente o coexistencia de dolor abdominal Antecedente o coexistencia de enfermedad
hepaacuteticaAntecedente de sangrados similares Antecedente reciente de arqueos violentos
(siacutendrome de Mallory Weiss)
Se presta especial atencioacuten a la alteracioacuten de los signos vitales y a los cambios posturales de la presioacuten arterial cuando el paciente cambia de posicioacuten de acostado a sentado o parado (hipotensioacuten ortostaacutetica) una caiacuteda de 20 mm de Hg al cambiar de posicioacuten indica una peacuterdida aproximada de 1000 cc de sangre El hematocrito y la hemoglobina en sangre dan una idea aproximada del volumen de sangre perdido
MelenaMelena es la evacuacioacuten de sangre oscura se presenta sola o acompantildeando a la hematemesis El color negro de las heces lo imprime la hematina de la sangre digerida por el aacutecido del jugo gaacutestrico Son suficientes 20 mililitros de sangre para producir melena
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La melena a diferencia de la hematemesis que solo procede del aparato digestivo superior puede provenir de cualquier parte del tubo digestivo siempre y cuando el recorrido de la sangre sea lento y de tiempo a las bacterias intestinales de digerir la sangre y tornarla oscura se requiere al menos de 14 horas para que la sangre se digiera por las bacterias en el intestino si el traacutensito intestinal es menor de 14 horas la sangre aparece roja y no meleacutenica La maacutes de las veces la melena proviene de viacuteas digestivas altas acompantildeando o no a la hematemesis
En las hemorragias gastrointestinales de maacutes de 1 litro las heces pueden persistir oscuras durante varios diacuteas despueacutes de cesar la hemorragia
La falsa melena son heces negras secundarias a la ingestioacuten de hierro carboacuten antiaacutecidos con bismuto Pepto Bismol entre otros
La hematoquexia (hematoquezia) es el sangrado rojo rectal que de ordinario proviene de la porcioacuten inferior del tubo digestivo suele ser escaso rojo rutilante y aparece inmediatamente despueacutes o junto con la evacuacioacuten La causa maacutes comuacuten en adultos son hemorroides y diverticulosis menos veces por caacutencer colorectal
En el neonato la hematoquexia puede ser el por haber ingerido sangre en el momento del parto o siacutentoma inicial de enterocolitis necrotizante
En adolescentes y joacutevenes puede ser por enfermedades inflamatorias del intestino en particular colitis ulcerativa
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Dolor abdominalEl dolor abdominal es un sintoma muy comum por la diversidad de oacuterganos y estructuras contenidas en la cavidad Una historia cliacutenica detallada y el anaacutelisis semioloacutegico meticuloso del dolor aclaran con frecuencia sino todos muchos problemas diagnoacutesticos
El dolor abdominal puede ser somaacutetico visceral o referido el somaacutetico aparece cuando un estiacutemulo potencialmente dantildeino excita los receptores en la piel muacutesculos articulaciones o en los receptores viscerales
El dolor visceral se produce por estiacutemulos mecaacutenicos o quiacutemicos de las terminaciones nerviosas amieliacutenicas localizadas en la mucosa y en las capas musculares de las viacutesceras huecas en la serosa de los oacuterganos soacutelidos mesenterio y peritoneo parietal posterior
Las terminaciones amieliacutenicas son insensibles al tacto calor o proceso que implique reaccioacuten inflamatoria pero se produce dolor cuando se produce un estiramiento raacutepido de estas fibras nerviosas (estiacutemulo mecaacutenico) como sucede cuando hay una distensioacuten aguda de una viacutescera hueca como en la oclusioacuten intestinal o traccioacuten de la serosa de un oacutergano como la distensioacuten de la caacutepsula de Glisson en la hepatitis aguda entre otras
El dolor visceral se caracteriza por ser un dolor mal localizado y difuso Esto es debido a que la inervacioacuten de la mayoriacutea de las viacutesceras es multisegmentaria y sus terminaciones nerviosas son menores que las de los oacuterganos altamente sensitivos como la piel El dolor se refiere como coacutelico retortijoacuten calambre o urente y no se exacerba con elos movimientos a diferencia del
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dolor somaacutetico A menudo se acompantildea de siacutentomas del sistema nervioso autoacutenomo como sudoracioacuten naacuteuseas voacutemitos inquietud palidez e hipotensioacuten
El dolor somaacutetico se produce por irritacioacuten por agentes quiacutemicos o inflamatorios de las terminaciones nerviosas localizadas en el peritoneo parietal es frecuente en la peritonitis
En general es maacutes intenso y mas localizado que el dolor visceral al grado que se puede referir con un dedo referencia que correlaciona con el sitio anatoacutemico afectado por ejemplo el dolor en el punto de McBurney producido por inflamacioacuten parietal en la apendicitis aguda A diferencia del dolor visceral se exacerba con los movimientos o con las maniobras que aumentan la presioacuten intraabdominal por ello el enfermo tiende a permanecer inmoacutevil
El dolor referido es percibido en aacutereas alejadas al sitio anatoacutemico que lo origina ello se debe a la convergencia en el mismo segmento espinal de neuronas aferentes viscerales con neuronas aferentes somaacuteticas de diferentes regiones anatoacutemicas Habitualmente es referido en la piel aunque puede percibirse en tejidos maacutes profundos y suele estar bien localizado tendiendo a aparecer a medida que el estiacutemulo visceral se hace maacutes intenso
En el dolor referido con frecuencia es posible identificar su causa en base a la semiologiacutea del dolor evolucioacuten y la exploracioacuten cliacutenica repetida
Son ejemplos de dolor referido el que se percibe en el hombro o cuello por estiacutemulos irritativos del aacuterea central del diafragma y el dolor referido a hipogastrio
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regioacuten inguinal o regioacuten interna del muslo superior en los caacutelculos ureterales y el referido al aacuterea periumbilical en la fase inicial de la apendicitis aguda (por la viacutea del nervio dorsal X) otros ejemplos son el referido a la regioacuten umbilical en padecimientos duodenales el de la la hernia hiatal referido al epigastrio por la viacutea dorsal VII y VIII el del paacutencreas y vesiacutecula referido al epigastrio y el de la de vesiacutecula y viacuteas biliares que se refiere al epigastrio y a la escaacutepula derecha
Entidades patoloacutegicas y dolor referidoEntidades patoloacutegicas Localizacioacuten del dolor
Colecistitis aguda coacutelico biliar hepatitis aguda uacutelcera duodenal neumoniacutea del loacutebulo inferior derecho
Cuadrante superior derecho
Apendicitis diverticulitis cecal embarazo ectoacutepico derecho quiste ovaacuterico derecho torsioacuten de quiste ovaacuterico derecho
Cuadrante inferior derecho
Gastritis aguda pancreatitis aguda patologiacutea espleacutenica neumoniacutea de loacutebulo inferior izquierdo
Cuadrante superior izquierdo
Diverticulitis del colon izquierdo embarazo ectoacutepico izquierdo quiste ovaacuterico roto izquierdo torsioacuten ovaacuterica izquierda
Cuadrante inferior izquierdo
Apendicitis aguda en fase temprana gastroenteritis adenitis mesenteacuterica infarto miocaacuterdico pancreatitis
Liacutenea media del abdomen o regioacuten periumbilical
Aneurisma abdominal coacutelico renal pielonefritis
Flancos
Pancreatitis aguda aneurisma abdominal roto apendicitis retrocecal uacutelcera duodenal posterior
Irradiacioacuten del dolor hacia la espalda
Embarazo ectoacutepico de cualquier sitio quiste ovaacuterico roto de cualquier sitio enfermedad inflamatoria peacutelvica endometriosis infeccioacuten del tracto urinario
Regioacuten suprapuacutebica o abdomen inferior
Son muacuteltiples las patologiacuteas que pueden manifestarse con dolor abdominal agudo y la incidencia variacutea seguacuten se trate de consultas en el domicilio consulta externa o en un servicio de urgencia En la consulta externa la mayoriacutea son casos no quiruacutergicos como gastroenteritis dispepsias dismenorrea y otros trastornos abdominales
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inespeciacuteficos En los servicios de urgencias son entidades que con frecuencia requieren hospitalizacioacuten y tratamiento quiruacutergico como coacutelico renal coacutelico biliar apendicitis colecistitis pancreatitis oclusioacuten intestinal salpingitis diverticulitis y perforacioacuten de viacutescera hueca
Es de suma importancia la elaboracioacuten de una historia cliacutenica completa cuidadosa ordenada y detallada En los antecedentes es uacutetil conocer sobre intervenciones quiruacutergicas abdominales uacutelcera peacuteptica patologiacutea biliar enfermedad diverticular pancreatitis enfermedades cardiovasculares diabetes y otras enfermedades metaboacutelicas muchas de estas patologiacuteas pudieran guardar relacioacuten directa con el padecimiento actual
En la semiologiacutea del dolor abdominal se precisa aparicioacuten (suacutebita progresiva) tipo (coacutelico urente) relacioacuten con la ingesta intensidad (leve moderada severa) localizacioacuten (cuadrantes del abdomen) irradiaciones evolucioacuten siacutentomas y signos acompantildeantes (naacuteuseas voacutemitos palidez) factores agravantes y atenuantes Todos estos datos pero en particular la localizacioacuten e irradiacioacuten del dolor pueden proporcionar al cliacutenico la clave que explique la etiopatogenia del padecimiento
El examen fiacutesico debe ser sistemaacutetico para probar fundamentar o excluir las hipoacutetesis elaboradas en el interrogatorio y para descubrir anomaliacuteas no sospechadas
Exploracioacuten fiacutesica en el dolor abdominal
La exploracioacuten abdominal se lleva a cabo con el paciente en decuacutebito supino y en un ambiente tranquilo Se inicia una palpacioacuten superficial en un sector del abdomen distante a la zona dolorosa y de ser posible cuando el
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paciente esteacute distraiacutedo para lograr disminuir o abolir cualquier componente subjetivo que pudiera interferir
Se determina el grado de dolor que la palpacioacuten provoca y si hay o no defensa y rigidez muscular La contractura abdominal involuntaria es indicadora de proceso inflamatorio agudo subyacente que de ordinario requiere tratamiento quiruacutergico por ello es importante distinguir la contractura-defensa abdominal voluntaria que el paciente realiza ante el temor de presentar dolor de la involuntaria
Cuando la contractura es generalizada (ldquovientre en tabla o maderardquo) es un signo tiacutepico de peritonitis generalizada La contractura abdominal localizada es comuacuten en la apendicitis (fosa iliacuteaca derecha) o en el hipocondrio derecho en la colecistitis aguda
En la peritonitis generalizada es comuacuten el signo de rebote que se hace presente inmediatamente despueacutes de la descompresioacuten del abdomen al realizar la palpacioacuten profunda la investigacioacuten del signo se realiza con cuidado para evitar una brusca descompresioacuten
Durante la palpacioacuten profunda del abdomen se investiga sobre masas tumoraciones o oacuterganos palpables una masa puede corresponder a un tumor o a un proceso inflamatorio (plastroacuten apendicular o por diverticulitis perforados del sigmoides)
Se concluye la exploracioacuten abdominal explorando en detalle los orificios herniarios fundamentalmente ante un cuadro de oclusioacuten intestinal ya que muchas veces una hernia estrangulada puede ser la causa (frecuente en mujeres con hernia femoral estrangulada)
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Ascitis
La ascitis es la acumulacioacuten en exceso de liacutequido en la cavidad peritoneal Normalmente el liacutequido es escaso claro transparente y con poca celularidad
La causa maacutes comuacuten de ascitis es la cirrosis con hipertensioacuten portal aunque otros problemas meacutedicos pueden originarla El liacutequido asciacutetico puede ser exudado o trasudado
La cirrosis y la hipertensioacuten portal ocasionan trasudado que se caracteriza por su bajo contenido en proteiacutenas y densidad menor de 1012 y una celularidad menor de 500 a 1000por microlitro siendo las ceacutelulas fundamentalmente mononucleares como macroacutefagos linfocitos y mesoteliales
El trasudado de hecho es un ultrafiltrado de la sangre plasmaacutetica como consecuencia de un aumento en la presioacuten en el sistema de la vena porta o una disminucioacuten de la presioacuten osmoacutetica plasmaacutetica o por la accioacuten de ambos
Otras causales de trasudado son la embolia pulmonar (cavidad toraacutecica) y la insuficiencia ventricular derecha y todos los padecimientos que cursan con hipoalbuminemia como desnutricioacuten y enfermedades terminales
Un exudado es el conjunto de elementos extravasados en un proceso inflamatorio que se depositan en el intersticio de los tejidos o cavidades del organismo Su composicioacuten variacutea pero generalmente incluye agua y
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solutos de la sangre proteiacutenas leucocitos plaquetas y en algunos casos eritrocitos
El material purulento es un ejemplo de exudado y se observa en heridas infectadas y se caracteriza por su gran concentracioacuten de ceacutelulas blancas
El exudado asciacutetico a diferencia del trasudado que es causado por alteraciones de la presioacuten intravascular y osmoacutetica es consecuencia de procesos inflamatorios infecciosos o no como neoplaacutesicos (carcinomatosis peritoneal tuberculosis peritoneal pancreatitis aguda)
Claacutesicamente el exudado y el trasudado se diferencian entre si por la concentracioacuten proteica la densidad y la cuantificacioacuten de DHL En el exudado asciacutetico el contenido proteico es superior a 3gr100 ml y la densidad superior a 1016 en el trasudado asciacutetico el contenido de albuacutemina es menor de 3gr100 y la densidad menor de 1016
Los exudados en general pueden serSerosos Purulentos Fibrinosos Hemorraacutegicos Catarrales
El seroso es comuacuten en inflamaciones menores y se caracteriza por su bajo contenido proteico su consistencia asemeja a la del suero y es comuacuten en la tuberculosis peritoneal y pleural
El exudado purulento contiene ceacutelulas blancas en abundancia fibrinoacutegeno y ceacutelulas tisulares necrosadas
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es comuacuten en infecciones severas y comuacutenmente se le denomina pus
El fibrinoso consta fundamentalmente de fibrinoacutegeno y fibrina es caracteriacutestico de la carditis reumaacutetica tambieacuten se observa en las infecciones estreptocoacutecicas de garganta y pulmoacuten La fibrina con frecuencia se organiza en tejido produciendo fibrosis y adherencias por ello es difiacutecil su resolucioacuten
El exudado hemorraacutegico se observa en traumatismos que producen rupturas en vasos sanguiacuteneos y tambieacuten en neoplasias malignas
El catarral es hallazgo en la nariz y garganta y se caracteriza por altos contenidos de mucina (moco)
Hipertensioacuten portal
Se denomina hipertensioacuten portal el incremento de la presioacuten de la vena por encima de 10 mmHg la presioacuten es regulada por el flujo venoso y la resistencia que se opongan a eacutel ya en el interior o en el exterior del hiacutegado El flujo se determina y regula por la sangre proveniente del aacuterea esplaacutecnica Cuando el gradiente entre la presioacuten de la vena cava y el aacuterbol portal es mayor de 5 mmHg se considera patoloacutegico
El incremento de la presioacuten hidrostaacutetica en la porta unido a la hipoalbuminemia y a la vasodilatacioacuten esplaacutecnica ocasiona ascitis son factores coadyuvantes la retencioacuten de agua y sodio y el hiperaldosteronismo secundario a la cirrosis
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En la cirrosis la hipertensioacuten portal es intrahepaacutetica menos veces es por causas prehepaacutetica o posthepatica son causas prehepaacuteticas una fiacutestula arteriovenosa o la obstruccioacuten mecaacutenica en el hilio hepaacutetico de cualquier naturaleza es causal posthepaacutetica poco comuacuten el Siacutendrome de Budd-Chiari que se caracteriza por hepatomegalia importante y gran ascitis la obstruccioacuten es a nivel de las venas suprahepaacuteticas puede ser congeacutenita o por fibrosis posflebiacutetica
Hallazgos cliacutenicos de la hipertensioacuten portal en la cirrosis
Ascitis y en ocasiones edema perifeacuterico o anasarca
Hepatomegalia en el inicio en fase tardiacutea el hiacutegado es pequentildeo
Esplenomegalia Telangiectasias o nevos araacutecnidos En ocasiones circulacioacuten colateral del abdomen Piel fina delgada Constitucioacuten corporal centriacutepeta con cuerpo
grueso y extremidades delgadas facies cirroacuteticaVarices esofaacutegicas que pueden sangrar o no En grados avanzados encefalopatiacutea al aumentar
el amonio en sangre cuerpos cetoacutenicos y otras sustancias que actuacutean como falsos neurotransmisores
En los exaacutemenes de laboratorio de la cirrosis es comum lo siguiente
Hipoproteinemia con hipoalbuminemia con inversioacuten de la relacioacuten albuacuteminaglobulina (en ocasiones las proteiacutenas totales estaacuten en cifras normales pero la albuacutemina es baja y la globulina alta
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Alteracioacuten de los factores de la coagulacioacuten Incremento no mayor de 500 de las
transaminasasIncremento de fosfatasas alcalina y
gamamaglutamitranspeptidasaLigero aumento de las bilirrubinas En grados avanzados incremento del amoniaco
en sangre
La escala de Child es el sistema maacutes usado para clasificar el grado de disfuncioacuten hepaacutetica de los pacientes con enfermedades hepaacuteticas (como la de Pugh) La escala nacioacute para evaluar el pronoacutestico de los pacientes sometidos a cirugiacutea Se realiza de acuerdo al grado de ascitis las concentraciones plasmaacuteticas de bilirrubina y albuacutemina el tiempo de protrombina y el grado de encefalopatiacutea
Los estudios de imagen son uacutetiles para complementar la informacioacuten en particular la ecografiacutea el TAC y la resonancia magneacutetica
Manifestaciones de ascitis
La ascitis abundante es faacutecil de identificar siendo la distensioacuten abdominal lo maacutes predominante
La ascitis puede ser de inicio suacutebito o gradual persistente de larga duracioacuten intermitente y en algunos casos asintomaacutetica en la ascitis abundante es frecuente la pesadez abdominal y la disnea por el rechazo haciacutea arriba de los hemidiafragmas otras veces hay dolor abdominal vago siacutentomas menos frecuentes son voacutemitos eructos molestias posprandiales anorexia edema entre otros
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Otros siacutentomas pueden deberse a la patologiacutea subyacente por ejemplo edema en miembros inferiores en la cirrosis con hipertensioacuten portal que tambieacuten cursa con telangiectacias ginecomastia equimosis ictericia facies cirroacutetica y en los casos avanzados manifestaciones de encefalopatiacutea
En la ascitis secundaria a insuficiencia cardiaca se encuentran las expresiones de eacuteste padecimiento como ingurgitacioacuten yugular hepatomegalia y edema perifeacuterico
De acuerdo al volumen de la ascitis se consideran tres grados
El grado I que soacutelo se observa mediante estudios de imagen
El grado II se detecta por exploracioacuten fiacutesica particularmente por protrusioacuten del abdomen en los flancos cuando el paciente estaacute en decuacutebito dorsal el liacutequido es comprobable mediante percusioacuten
En el grado III la distensioacuten del abdomen es francamente visible y se confirma por evidente oleada asciacutetica y el signo de la matidez cambiante
La ascitis escasa de menos de un litro puede pasar inadvertida al examen fiacutesico en estos casos es uacutetil ademaacutes de la ecografiacutea el signo del Charco que se realiza mediante la percusioacuten y auscultacioacuten simultaacuteneas del abdomen para ello se coloca al enfermo en pronacioacuten (a gatas) durante 5 minutos una vez en eacutesta posicioacuten se aplica el diafragma del estetoscopiao en la regioacuten periumbilical y al mismo tiempo se percute sobre el flanco
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del enfermo proacuteximo al examinador la onda asciacutetica que resulta puede ser auscultada otra forma de detectar la ascitis miacutenima es mediante la matidez periumbilical que se percibe al percutir eacutesta regioacuten estando el paciente en la misma posicioacuten anterior (ldquoa gatasrdquo)
El signo de la oleada asciacutetica se realiza con el enfermo en decuacutebito dorsal utilizando la percusioacuten combinada con la palpacioacuten con una mano se percute en uno de los flancos y con la otra se trata de percibir la onda liacutequida transmitida es uacutetil solicitar a un ayudante que aplique el borde cubital de su mano comprimiendo la liacutenea medioanterior del abdomen para impedir que la onda se transmita por al pared abdominal
El signo de la matidez cambiante se basa en el principio de que los liacutequidos libres se desplazan hacia las partes declives que se hacen mates a la percusioacuten mientras que las partes altas que contienen viacutesceras huecas dan sonido timpaacutenico
El signo del teacutempano es uacutetil para palpar el hiacutegado o una tumoracioacuten en casos con ascitis consiste en percibir la sensacioacuten de choque del tumor o el oacutergano cuando se comprime bruscamente la pared abdominal sobre el oacutergano o tumor que se desea palpar puede practicarse en cualquier lugar del abdomen
ParacentesisUna vez identificada la ascitis la paracentesis es util para estudiar las caracteriacutesticas del liacutequido y diferenciar entre exudado y trasudado El aspecto macroscoacutepico del liacutequido puede orientar es claro o amarillo pajizo en las hepatopatiacuteas sanguinolento en las neoplasias malignas
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es turbio en la infeccioacuten o inflamacioacuten y lechoso en la ascitis quilosa
El liacutequido asciacutetico se examina en el laboratorio para identificar la cantidad de de proteiacutenas en particular la albuacutemina la citologiacutea es de utilidad en enfermedades malignas el cultivo y tincioacuten gram en infecciones tambieacuten se realiza cuenta de ceacutelulas blancas y rojas pH concentracioacuten de trigliceacuteridos de glucosa entre otros
El gradiente de albuacutemina seacuterica asciacutetica es calculado restando la concentracioacuten de la albuacutemina del liacutequido asciacutetico de la albuacutemina seacuterica en muestras obtenida el mismo diacutea es probablemente el mejor examen para discriminar entre trasudado y exudado El gradiente es alto en los trasudados y bajo en los exudados
Causas de ascitis con gradiente de albuacutemina alto (hipertensioacuten portal)
Cirrosis en maacutes del 80 de los casos Insuficiencia cardiaca derecha o global menos
del 3 de los casosSiacutendrome de Budd-Chiari Pericarditis constrictiva
Causas de ascitis con gradiente de albuacutemina bajo (no hipertensioacuten portal)
Carcinomatosis peritoneal 10 de los casos Tuberculosis peritoneal 2 de los casos Pancreatitis aguda 1 de los casos Serositis de diversas etiologias Siacutendrome nefroacutetico
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IctericiaLa ictericia o icteros es la pigmentacioacuten amarilla de la piel escleroacuteticas y mucosas por depoacutesitos de pigmentos biliares se debe a la alta concentracioacuten de bilirrubina en el plasma Para que la ictericia se manifieste se requieren concentraciones plasmaacuteticas de bilirrubina de 3 a 4 mgdL dependiendo de la pigmentacioacuten de la piel del enfermo ya que es maacutes difiacutecil observarla en la piel obscura
La falsa ictericia se debe a la ingestioacuten excesiva de beta caroteno en cualquiera de sus presentaciones como en la zanahoria y ciertas frutas
En la falsa ictericia la piel toma una coloracioacuten amarillenta (amarillo naranja caracteriacutestica) con mayor concentracioacuten de color en plantas palmas y surcos nasolabiales pero la escleroacutetica permanece blanca (a diferencia de la verdadera ictericia) El caroteno se excreta por las glaacutendulas sebaacuteceas y sudoriacuteparas Metabolismo de la bilirrubinaEl pigmento bilirrubina se encuentra normalmente en el suero como resultado de la destruccioacuten de los eritrocitos Es un producto de la degradacioacuten o catabolismo de la hemoglobina por el sistema reticuloendotelial existe en dos formas la bilirrubina no conjugada o indirecta y la conjugada o directa la no conjugada es transportada hacia el hiacutegado fijada a la albuacutemina en el hiacutegado se convierte en conjugada (directa) por la accioacuten del aacutecido glucuroacutenico y excretada por el sistema biliar
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Los gloacutebulos rojos son destruidos aproximadamente a los 120 diacuteas de salir a la circulacioacuten este mecanismo produce alrededor del 80-85 de la bilirrubina circulante diaria que praacutecticamente en su totalidad estaacute unida a la albuacutemina este complejo no es filtrado por el glomeacuterulo renal y por ello no aparece en la orina para que la bilirrubina pueda ser excretada por la bilis debe ser transformada en bilirrubina conjugada o directa
El metabolismo de la bilirrubina tiene 3 etapas en la etapa prehepaacutetica se forma la bilirrubina no conjugada o indirecta en la etapa hepaacutetica la bilirrubina se transforma abandonando a la albuacutemina hacieacutendose soluble y poder pasar con facilidad a la orina finalmente en la tercera etapa la bilirrubina conjugada se excreta al intestino por las viacuteas biliares en donde las bacterias la transforman en uribilinoacutegeno que al sufrir una uacuteltima oxidacioacuten se convierte en estercobilinogeno que le imprime el color normal a las heces
Un adulto normal produce cerca de 4 miligramos de bilirrubina por kilo de peso corporal y por diacutea entre el 70 al 90 de la bilirrubina circulante se deriva de la hemoglobina de los eritrocitos una vez que son secuestrados y destruidos en el sistema reticuloendoletial por ceacutelulas mononucleares fagociacuteticas principalmente en el bazo hiacutegado y meacutedula oacutesea el resto de la bilirrubina resulta del metabolismo de hemoproteinas como mioglobina citocromos catalasa y peroxidasa
La bilirrubina consiste en una cadena abierta de 4 anillos pirroacutelicos en la hemoglobina por contraste los 4 anillos estaacuten conectados a un anillo mayor denominado porfirina
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La bilirrubina es un pigmento muy similar a la picobilina de ciertas algas que lo utilizan para capturar energiacutea solar y tambieacuten es similar al fotocromo que utilizan las plantas para percibir la luzBilirrubina en el plasmaLos meacutetodos mas comunes para determinar bilirrubina se basan en su acoplamiento con el aacutecido diazotado sulfaniacutelico (aacutecido p-diazo benceno sulfoacutenico) producieacutendo el colorante azobilirrubina La reaccioacuten fue descrita por Ehrlich en 1884 y usada despueacutes por Van de Bergh y Snapper para demostrar la bilirrubina en suero normal
Van den Bergh observo mas adelante que habiacutean dos tipos de bilirrubinas lque podiacutean ser distinguidas usando una reaccioacuten diazo La bilirrubina directa reacciona con diazo sin la presencia de alcohol (acelerador) Esta es la bilirrubina que ha sido conjugada con aacutecido glucoronico por el hiacutegado y es soluble en agua La forma indirecta de bilirrubina no es conjugable y existe en suero sujeta a la albuacutemina Este complejo bilirrubina-albuacutemina no es soluble en agua y por lo tanto requiere de un acelerador o un agente solublizante para remover la bilirrubina de la albuacutemina y reaccione con el aacutecido sulfanilico diazotizado La bilirrubina total en suero es la suma de la directa y la indirecta
La concentracioacuten total de bilirrubina plasmaacutetica en un adulto normal dependiendo del meacutetodo utilizado es menor de 1 a 15 mgdL Teacutecnicas modernas han mostrado que en el plasma existe principalmente bilirrubina no conjugada y soacutelo unas trazas de conjugada
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Niveles normales de bilirrubina son beneacuteficos para el organismo hay evidencias que sugieren es un agente antioxidante protector
Particularidades de la hiperbilirrubinemia indirecta
Se considera hiperbilirrubinemia de predominio indirecto cuando representa maacutes del 30 de la total
La hiperbilirrubinemia indirecta es secundaria a su produccioacuten aumentada por aumento del catabolismo de hemoglobina como en anemias hemoliacuteticas resorcioacuten de hematomas entre otros La hemoacutelisis raramente produce elevaciones de bilirrubina mayores de 6 mgdL
El siacutendrome de Gilbert se caracteriza por disminucioacuten de la capacidad hepaacutetica para conjugar la bilirrubina es un padecimiento geneacutetico que se manifiesta con ictericia moderada (bilirrubina indirecta) tiene una prevalencia en cerca del 5 de la poblacioacuten
Una causa muy infrecuente de elevacioacuten de bilirrubina no conjugada es el siacutendrome de Crigler-Najjar que habitualmente se diagnostica al momento de nacer por hiperbilirrubinemia marcada (gt20 mgdL)
Particularidades de la hiperbilirrubinemia directa
La hiperbilirrubinemia directa se asocia a enfermedades hepaacuteticas con insuficiente capacidad de excrecioacuten
La elevacioacuten de bilirrubina conjugada en sangre es uno de los hallazgos caracteriacutesticos de la obstruccioacuten
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de viacuteas biliares acompantildea de elevacioacuten de fosfatasa alcalina y CGT
Causas frecuentes de hiperbilirrubinemiaa directa
Obstruccioacuten de la viacutea biliar ya sea por caacutelculos tumores de la viacutea biliar cabeza de paacutencreas o aacutempula de Vater
Enfermedades hepaacuteticas colestaacutesicas cirrosis biliar primaria colangitis esclerosante primaria o secundaria hepatotoxicidad por medicamentos y toacutexicos entre otros
La hepatopatiacutea inflamatoria puede producir elevaciones importantes de la bilirrubina por fallas en la excrecioacuten a nivel de la ceacutelula hepaacutetica La bilirrubina es de predominio directo y se acompantildea de elevaciones importantes de aminotransferasas (transaminasas SGPT y SGOT Son ejemplo las hepatitis virales hepatitis por toxicidad de medicamentos (paracetamol halothane intoxicacioacuten con hongos
La cirrosis hepaacutetica puede acompantildearse de elevaciones progresivas de la bilirrubina directa Es importante destacar que la elevacioacuten de bilirrubina es un fenoacutemeno relativamente tardiacuteo en las enfermedades hepaacuteticas croacutenicas y cuando aparece refleja un dantildeo importante de la funcioacuten hepaacutetica
Algunas enfermedades geneacuteticas poco frecuentes se caracterizan por elevaciones aisladas de bilirrubina directa siendo el resto de las pruebas hepaacuteticas normales como el siacutendrome de Rotor y Dubin-Johnson
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Grupos etiopatogeacutenicos de ictericiaTres grupos etiopatogeacutenicos producen ictericia
Prehepaacutetico o hemoliacutetico Hepaacutetico Posthepaacutetico
Ictericia prehepaacuteticaLa ictericia prehepaacutetica o hemoliacutetica es secundaria a un aumento de la hemoacutelisis que puede ser secundaria a enfermedades geneacuteticas como la anemia de ceacutelulas falciformes o la deficiencia de glucosa-6-fosfato de hidrogenasa tambieacuten en algunos padecimientos del rintildeoacuten como en el siacutendrome ureacutemico hemoliacutetico y el paludismo en algunos paiacuteses tropicales
Se caracteriza por exceso de produccioacuten de bilirrubina por hemoacutelisis o por deficiencia de los mecanismos de captacioacuten y conjugacioacuten de la bilirrubina como en las deficiencias congeacutenitas de enzimas que la metabolizan La ictericia es de tinte amarillo limoacuten claro el examen hepaacutetico es normal y puede cursar con esplenomegalia Las pruebas hepaacuteticas muestran aumento de bilirrubina indirecta con transaminasas y fosfatasa alcalina normales No se detecta bilirrubina en la orina y la biometriacutea hemaacutetica se caracteriza por anemia y aumento de reticulocitos El frotis de sangre perifeacuterica generalmente es caracteriacutestico de hemoacutelisisIctericia hepaacuteticaLa ictericia hepaacutetica puede ser causada por hepatitis viral ingestioacuten de alcohol o de medicamentos toacutexicos Hay coluria desde el inicio la ictericia es de tinte amarillo naranja Puede existir hepatomegalia dolorosa
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y en algunos casos esplenomegalia Las pruebas hepaacuteticas muestran aumento de bilirrubina conjugada y transaminasas entre 10 y 100 veces los liacutemites normales la fosfatasa alcalina es normal o poco elevada
Tambieacuten puede ser observada en carcinomas metastaacuteticos al hiacutegado
Ictericia en el neonato
La ictericia fisioloacutegica del recieacuten nacido aparece despueacutes de las 36 primeras horas de vida y desaparece alrededor del diacutea diez Los valores de bilirrubina oscilan alrededor de los 12mgdL es bilirrubina indirecta o no conjugada
La ictericia patoloacutegica del neonato aparece durante las primeras 24 horas de vida aumentando la bilirrubina maacutes de 05 mg por hora Es producida por exceso de bilirrubina directa y puede ser causada por una hemorragia como cefalohematoma o por isoinmunizacioacuten o policitemia Puede producir Kernicterus o ictericia nuclear o encefalopatiacutea neonatal bilirrubiacutenica complicacioacuten neuroloacutegica grave que ocasiona el pigmento libre sobre el sistema nervioso central inhibiendo la fosforolizacioacuten oxidativa de las mitocondrias y los procesos de siacutentesis proteacuteica Cliacutenicamente se manifiesta por hipotoniacutea sopor disminucioacuten de la reactividad a estiacutemulos hiporreflexia y crisis de apnea
Ictericia posthepaacutetica
Tambieacuten denominada colestasis se produce por la obstruccioacuten mecaacutenica en el drenaje de la bilis hacia el duodeno La causa maacutes comunes incluyen litiasis en
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el coleacutedoco y caacutencer de la cabeza del paacutencreas otras causas incluyen estenosis de las viacuteas biliares atresia biliar carcinoma ductal pancreatitis seudoquistes pancreaacuteticos o paraacutesitos intestinales
Cliacutenicamente la acolia y la coluria sugieren obstruccioacuten de viacuteas biliares el dolor abdominal y el prurito son comunes en la obstruccioacuten litiaacutesica del coleacutedoco El dolor abdominal estaacute ausente en el caacutencer de la cabeza del paacutencreas (ictericia indolora)
La ictericia obstructiva se caracteriza por prurito generalizado sin lesiones cutaacuteneas e ictericia de piel y conjuntivas La ictericia es amarillo verdoso oscuro puede haber hepatomegalia En el perfil hepaacutetico hay aumento de la bilirrubina conjugada de la fosfatasa alcalina y del colesterol las transaminasas son normales Las pruebas de la coagulacioacuten estaacuten alteradas
La exploracioacuten abdominal suele obtener datos de gran utilidad para la diferenciacioacuten diagnoacutestica
Para diferenciar las colestasis por obstruccioacuten extrahepaacutetica de las intrahepaacuteticas no quiruacutergicas son de excepcional utilidad los estudios de imagen como ecografiacutea de abdomen superior TAC y resonancia magneacuteticaColuriaEs la presencia de bilis concretamente bilirrubina en la orina (khol(ē) χολή gr lsquobilisrsquo + -ouriacuteā -ουρία gr lsquomiccioacutenrsquo lsquoorinarsquo ) La coluria es un sintoma de elevacioacuten de la bilirrubina seacuterica y se manifiesta antes que la ictericia
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La orina coluacuterica es amarilla oscuro o cafeacute oscuro como cerveza negra
El color lo imprime la bilirrubina conjugada que al agitarse forma espuma amarilla a diferencia de otros tipos de orina coloreada que dan espuma blanca
La bilirrubina no conjugada no filtra por los glomeacuterulos ni se excreta por los tuacutebulos dada su iacutentima unioacuten con la albuacutemina la bilirrubina conjugada es la que aparece en la orina
La coluria se observa en las ictericias hepatocelulares como en la hepatitis viral y alcohoacutelica y en las obstructivas intrahepaacuteticas y extrahepaacuteticas como en litiasis y neoplasias
Los cambios en la densidad urinaria le imprimen a la orina diversos tonos de claridad u oscuridad entre maacutes concentrada es maacutes oscura y viceversa un meacutetodo sencillo para diferenciar una orina oscura por densidad alta de la coluria es agitando el recipiente que la contiene la orina coluacuterica produce espuma amarilla y la concentrada blanca
La orina normal no debe contener maacutes de 4 miligramos por diacutea de uribilinogeno que por ser incoloro no le imprimer color alguno a la orina sin embargo el urobilinoacutegeno se oxida por la accioacuten de la luz y aire y se transforma en urobilina que es de color rojo parduzco por ello el color oscuro de la orina que tiene tiempo de haber sido emitida
En la hemoacutelisis aumenta el urobilinogeno urinario y tambieacuten en las enfermedades por dantildeo hepatocelular
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La hemoglobinuria es secundaria a la hemoacutelisis que produce hemoglobina libre que filtra ha traveacutes de los glomeacuterulos la orina hemoglobinuacuterica es de un color que va del rojo al negro aparece tentildeida uniformemente y forma poca o ninguna espuma al agitarse
La coexistencia de eritrocitos y hemoglobina en la orina descarta la hemoacutelisis y favorece la hematuriaAcoliaLa acolia es la coloracioacuten blanca de las heces fecales por ausencia de pigmentos biliares se observa en padecimientos obstructivos de las viacuteas biliares y en el dantildeo hepatocelular como consecuencia de que no llega o llega poco pigmento al intestino
En las obstrucciones calculosas la acolia puede ser permanente transitoria o intermitente la permanente se debe a calculos impactados en el coleacutedoco la transitoria puede suceder en casos en el cual el caacutelculo emigra al intestino y finalmente la intermitente sucede en obstrucciones calculosas con mecanismo de vaacutelvulaEl dolor abdominal es sintoma acompantildeante de las obstrucciones calculosas (ictericia dolorosa) mas no de las obstrucciones neoplaacutesicas (ictericia indolora) Otras veces la acolia es persistente y sin remisiones como en el caacutencer de cabeza de paacutencreas en donde el dolor suele estar ausente (ictericia indolora)
En la hepatitis aguda viral por lo general la acolia aparece en los primeros diacuteas del padecimiento
Las heces acoacutelicas son de color blanco gris como masilla una coloracioacuten muy similar aparece en las heces con
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mucha grasa como en la insuficiencia pancreaacutetica a ello se le denomina falsa acolia
El color de las heces normal en general depende del tipo de alimentacioacuten y de la cantidad de pigmentos biliares eacutestos se convierten en el intestino en estercobilinoacutegeno y posteriormente en estercobilina
En los padecimientos hemoliacuteticos las heces se oscurecen al aumentar el urobilinoacutegeno fecal
Las heces en los individuos que comen mucha carne o cuando hay exceso de putrefaccioacuten tienden a ser oscuras en la ingestioacuten de mucha leche o feacuteculas son de color amarillo claro la de espinacas y moras son negro rojizo y la de betabeles rojizo
La ingestioacuten de sales de hierro de bismuto (peptobismol) y el carboacuten en polvo le infiere a las heces color negro es la falsa melena
Las heces meleacutenicas de color oscuro son consecuencia de sangre digerida que de ordinario procede de la parte alta del yeyuno hacia arriba el color se debe a la hematina producto de la digestioacuten de la hemoglobina las heces meleacutenicas son pegajosas espesas y feacutetidas
Cuando el sangrado gastrointestinal es raacutepido o profuso la sangre puede aparecer roja en las heces al no ser digerida por completo por las enzimas digestivas
La digestioacuten de la sangre por las bacterias intestinales puede imprimir a las heces color meleacutenico siempre y cuando el transito intestinal tarde maacutes de 14 horas en evacuar las heces
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DiarreaLa diarrea es el aumento en la frecuencia yo fluidez de las heces fecales La diarrea puede ser una simple molestia desagradable y pasajera pero en muchos paiacuteses en desarrollo la diarrea aguda es causa de gran morbilidad y mortalidad EtiologiacuteaSon muacuteltiples las causas de la diarrea como infecciones alergias intolerancia o intoxicacioacuten alimenticia Muchas diarreas episoacutedicas y temporales son por la ingestioacuten de laxantes o de grandes cantidades de ciertos alimentos como la ciruela que tiene propiedades laxativas
La diarrea ocurre cuando se absorbe insuficiente cantidad de liacutequido en el intestino grueso normalmente se absorven en un adulto alrededor de 600-1500 mililitros por diacutea el mecanismo se altera cuando el intestino estaacute lesionado o se sobrepasa su capacidad de absorcioacuten
La absorcioacuten de los liacutequidos en el aparato gastrointestinal variacutean en las diferentes porciones en teacuterminos generales los solutos se absorben por mecanismos especiacuteficos y el agua en forma pasiva y de acuerdo con gradientes osmoacuteticos
En la primera porcioacuten del yeyuno se absorben nutrientes agua y electrolitos el mecanismo se hace mediante acarreadores de membrana y por las bombas de sodio contenidas en el epitelio intestinal en un adulto normal se reabsorben de 4 a 5 litros de agua
El contenido del ileon es isosmoacutetico ya que la mayor parte de los nutrientes fueron absorbidos aquiacute se intercambian iones en un proceso activo por las bombas de sodio el
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sodio se intercambia por hidroacutegeno y el cloruro por bicarbonato al final se forma aacutecido carboacutenico
Tanto el intestino delgado como el coloacuten secretan agua y electrolitos
La uacutenica secrecioacuten importante del intestino grueso es el moco su funcioacuten es lubricante para evitar excoriaciones de la mucosa y asegurar cohesioacuten del bolo fecal cuando la mucosa del colon se irrita o inflama se interfiere la absorcioacuten y se secretan grandes cantidades de agua y electrolitos que ocasionan diarrea habitualmente por infecciones virales o toxinasLa mayor parte de las veces en las infecciones virales o intoxicaciones tiacutepicas y comunes la recuperacioacuten es en unos cuantos diacuteas a lo maacutes una semana pero en desnutridos inmunosuprimidos nintildeos y ancianos puede ocurrir deshidratacioacuten severa y poner en riesgo la vida
La diarrea es un sintoma comum de diversos padecimientos como intolerancia a la lactosa disenteriacutea coacutelera o botulismo o enfermedades croacutenicas como la de Crohn o colitis ulcerosa inespeciacuteficaDiarreas que requieren estrecha supervisioacuten
En lactantes y nintildeos menores de 5 antildeos Moderada o severa en nintildeos entre 5 y 10 antildeos Diarrea asociada con sangre en las heces La que continuacutea por maacutes de 2 semanas La que se acompantildea de siacutentomas generales
severos o de dolor abdominal hipertermia fiebre peacuterdida de peso
La observada en viajeros que tienen poco tiempo de estancia en el paiacutes
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La que se presenta en los que manejan alimentos por el riesgo potencial de enfermar a otros
Diarrea que se presenta en varios individuos en brotes epideacutemicos en instituciones como hospitales guarderiacuteas o centros geriaacutetricos o de convalecencia
De acuerdo a la fisiopatologiacutea se conocen 4 tipos de diarrea
Secretora Osmoacutetica Relacionada con la motilidad intestinal Diarrea inflamatoria
La secretora se caracteriza por aumento en la secrecioacuten activa del intestino o por inhibicioacuten de la absorcioacuten la mayor parte de los casos agudos son causados por enterotoxinas bacterianas son ejemplos la intoxicacioacuten con alimentos el coacutelera e infecciones por shigela virus y otras bacterias La diarrea en estos casos tiene osmolaridad 2 veces mayor de lo normal en sodio y potasio
Otras causas de diarrea secretora son la secrecioacuten anormal de algunas hormonas gastrointestinales tambieacuten en las resecciones de intestino delgado y en la enfermedad de Crohn
En las diarreas osmoacuteticas agudas se acumulan solutos hiperosmolares en la luz del intestino que a su vez producen desplazamiento de liacutequidos desde el plasma hacia la luz intestinal sucede en los abusos alimenticios por ingerir laxantes salinos en algunos siacutendromes de malabsorcioacuten intestinal una causa frecuente es la diarrea por deficiencia de lactasa que puede ser aguda o
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croacutenica al impedirse el desdoble de lactosa eacutesta produce diarrea aguda o croacutenica cada vez que se ingieren grandes cantidades de leche o sus derivados la lactosa es laxante hiperosmolar
Tambieacuten se observa en ciertas enfermedades pancreaacuteticas y en la enfermedad celiacuteaca
Las diarreas por alteraciones en la motilidad intestinal son consecuencia del aumento en la peristaacutelsis del intestino delgado que acelera el vaciamiento del colon con la subsecuente disminucioacuten de la absorcioacuten de agua Se presenta en pacientes con vagotomiacutea en la neuropatiacutea diabeacutetica y en algunas mujeres como sintoma acompantildeante de la menstruacioacuten
La inflamacioacuten de la mucosa intestinal produce diarrea exudativa con moco sangre y pus generalmente hay ulceraciones de la mucosa edema hipereacutemico e infiltrados el proceso inflamatorio ocasiona peacuterdida pasiva de liacutequidos y proteiacutenas y disminucioacuten de la capacidad de absorcioacuten de liacutequidos Se observa en infecciones virales bacterianas parasitarias o en padecimientos autoinmunes
La malabsorcioacuten intestinal es la incapacidad del intestino para absorber carbohidratos proteiacutenas o grasas sucede en padecimientos del intestino delgado y en enfermedades pancreaacuteticas
Otras causas son la enfermedad celiacuteaca y las intolerancia al gluten trigo lactosa entre otros
El siacutendrome de colon irritable es otra causa de diarrea se manifiesta con dolor o malestar abdominal que se alivia
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al defecar heces diarreicas o constipadas o ambas en forma alterna de acuerdo a criterios se requiere que los episodios sean al menos de un periodo de tres diacuteas a una semana en un lapso de tres meses
Los siacutentomas del intestino irritable pueden presentarse en pacientes con una variedad de padecimientos como alergia a los alimentos enfermedad celiacuteaca enfermedad inflamatoria del intestino o causas desconocidas de hipersensibilidad visceral tambieacuten se le relaciona con problemas psicosomaacuteticos
La diarrea croacutenica puede ser consecuencia de la ingestioacuten continuada y no moderada de bebidas alcohoacutelicas que afecta la capacidad de absorcioacuten de agua es manifestacioacuten frecuente en la ldquocruda o resacardquo despueacutes de la ingestioacuten excesiva de bebidas alcohoacutelicas
El alcohol se absorbe primariamente en el intestino y la ingestioacuten croacutenica y aguda de alcohol afecta a estas ceacutelulas y las hace perder su capacidad de absorber agua La diarrea habitualmente tiene duracioacuten de algunas horas hasta que el alcohol es eliminado del aparato gastrointestinal
Estrentildeimiento o constipacioacutenSe denomina estrentildeimiento o constipacioacuten a la evacuacioacuten de heces excesivamente secas duras escasas o infrecuentes por disminucioacuten del ritmo o frecuencia de la evacuacioacuten Se considera que el ritmo y frecuencia normal puede variar desde 3 veces por semana hasta 3 veces por diacutea aunque cada individuo tiene un patroacuten de normalidad
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El estrentildeimiento o la constipacioacuten son un sintoma y no una enfermedad Constituye una manifestacioacuten de un padecimiento o problema meacutedico La defecacioacuten puede ser dolorosa con dificultad y quedando la sensacioacuten despueacutes de evacuar de que el vaciamiento del recto fue incompleto
Las heces se acumulan en el intestino grueso al no responder eacuteste a a los estiacutemulos normales que promueven la evacuacioacuten o por la falta de estiacutemulos accesorios como factores de la dieta y actividad fiacutesica
A la falta de evacuacioacuten intestinal se pueden sumar siacutentomas tales como malestar abdominal meteorismo pesadez estomacal distensioacuten falta de apetito naacuteuseas decaimiento dolor de cabeza y hasta mal humor
En algunos casos el estrentildeimiento puede ser tan importante como para llegar a obstruir el intestino produciendo dolor coacutelico distensioacuten abdominal y voacutemitos que requieren la intervencioacuten meacutedica es frecuente que estos casos se deban a la impactacioacuten del recto con heces duras que requieren la desimpactacioacuten
EtiopatogeniaPuede deberse a distintas causas aunque con frecuencia es de caraacutecter funcional y en relacioacuten con factores dieteacuteticos sociales y emocionales
Son causas comunes
Dieta inapropiada bajo consumo de fibras y liacutequidos
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Falta de actividad fiacutesica vida sedentaria Edad avanzada Enfermedades debilitantes Cambio de haacutebitos viajes situaciones de estreacutes
modificaciones de horario de trabajo cambios en la dieta
Medicamentos constipantes anticolineacutergicos antihistamiacutenicos neuroleacutepticos antidepresivos antiespasmoacutedicos opioides y abuso de laxantes
Orgaacutenicas obstrucciones intestinales tumores intriacutensecos o extriacutensecos diverticulitis iacuteleo paraliacutetico y acompantildeando a padecimientos inflamatorios agudos gastrointetinales
Endocrinas y metaboacutelicas como diabetes hipotiroidismo hipercalcemia
Acompantildeando al embarazo Neurogeacutenicas enfermedades vasculares
cerebrales paraplejiacuteas enfermedad de Parkinson entre otras
Locales hemorroides fiacutestulas fisuras colon irritable
Alteracioacuten del reflejo de la defecacioacuten paraacutelisis central o perifeacuterica obesidad trastornos de la personalidadPresentacioacuten cliacutenicaEl estrentildeimiento puede ser agudo croacutenico o pasajero
El estrentildeimiento agudo pasajero generalmente estaacute en relacioacuten con determinadas situaciones como viajes prolongados cambios en la alimentacioacuten o enfermedades intercurrentes
El estrentildeimiento croacutenico se asocia de ordinario con
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factores dieteacuteticos como dietas escasa en fibras falta de ejercicio fiacutesico factores psiacutequicos aguantar el reflejo de defecacioacuten entre otros
En ocasiones el estrentildeimiento cursa con hipertoniacutea del intestino grueso como en el colon irritable otras veces con hipotoniacutea como enfermedades debilitantes trastornos neuromusculares enfermedades vasculares cerebrales esclerosis muacuteltiple diabetes hipotiroidismo entre otrasOtras veces causan estrentildeimiento patologiacuteas anorrectales como fisura anal fiacutestula anorectal abscesos o trombosis de hemorroides
Caacutencer colorectalIncluyen las neoplasias de colon recto y apeacutendice en los paiacuteses industrializados es la tercera forma maacutes comum de caacutencer y la segunda causa de mortalidad en el mundo cada antildeo fallecen 655000Factores de riesgo
Edad la mayoriacutea de los casos ocurren durante los 60 y 70 antildeos los que aparecen a edades maacutes tempranas a menudo tienen el antecedente familiar del padecimiento
Poacutelipos adenomatosos del colon
Antecedente de cualquier otro carcinoma por ejemplo caacutencer de ovario uacutetero o glaacutendula mamaria
El antecedente familiar del mismo padecimiento en particular de un familiar de primer o segundo grado menor de 55 antildeos o de varios miembros de la misma familia
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La poliposis adenomatosa familiar (antes de los 40 antildeos de edad)
El siacutendrome de Lynch es un caacutencer colorectal hereditario no asociado a poliposis
La colitis ulcerosa croacutenica o la enfermedad de Crohn (a partir de los 25 antildeos de edad en particular si el colon entero esta afectado)
De acuerdo con la American Cancer Society es maacutes probable en mujeres fumadoras que en las no fumadoras y en los masculinos tienen un riesgo 30 mayor de morir de eacutesta enfermedad que los no fumadores
La dieta rica en carne roja y baja en frutas vegetales aves y pescados lo contrario se observoacute en aquellos que comen con frecuencia pescado aunque otros estudios ponen en duda de que una dieta rica en fibra disminuya el riesgo de caacutencer colorectal en tal forma que la relacioacuten de la ingestioacuten de fibra dieteacutetica y el riesgo de caacutencer colorectal continua en controversia
Los fiacutesicamente activos tienen un riesgo menor de desarrollar caacutencer rectal
El virus de papiloma humano puede estar asociado con caacutencer colorectal
Algunos estudios contemplan al alcoholismo como factor de riesgo aunque estudios epidemioloacutegicos no lo han demostrado
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PatologiacuteaEl adenocarcinoma causa el 95 de los casos menos frecuente son linfomas y el carcinoma de ceacutelulas escamosasEl carcinoma de colon ascendente y ciego tiende a tener un patroacuten exofitico con crecimiento hacia la luz intestinal y rara vez causa obstruccioacuten intestinal y su manifestacioacuten frecuente es anemia ferropeacutenica El caacutencer del colon izquierdo tiende a ser circunferencial y se manifiesta con dolor abdominal y obstruccioacuten intestinalManifestacionesEs frecuente que el caacutencer colorectal se manifieste hasta en fases avanzadas por ello el diagnoacutestico se realiza en fases avanzadas y el tumor ha invadido la pared intestinal y ganglios regionales
De haber siacutentomas son variables e inespeciacuteficos la edad de presentacioacuten habitual es entre 60 y 80 antildeos Las manifestaciones pueden ser hemorragia cambio en las defecaciones en el haacutebito de evacuacioacuten y dolor abdominalLos siacutentomas principales del colon derecho ciego y colon ascendente son dolor abdominal anemia y ocasionalmente se palpa un tumor abdominal No es comum la presentacioacuten de obstruccioacuten intestinal ni manifestaciones de alteraciones del haacutebito de evacuacioacuten El dolor abdominal ocurre en un poco maacutes de la mitad de los casos asiacute como la anemia a consecuencia de la peacuterdida continuada aunque miacutenima de sangre que no produce melena (la sangre en ocasiones se demuestra por el meacutetodo de sangre oculta en heces)La fatiga es comum asiacute como siacutentomas cardiovasculares
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secundarios a la anemia (microciacutetica e hipocroacutemica) algunas veces el sangrado es intermitente y por ello una prueba realizada al azar para detectar sangre oculta en heces puede ser negativa por ello la presencia de anemia ferropeacutenica en cualquier adulto con la posible excepcioacuten de la multiacutepara premenopaacuteusica obliga a realizar estudios precisos de endoscopia y radiologiacutea para excluir o demostrar carcinomaEl caacutencer de colon izquierdo es frecuente que los pacientes se manifieste con dolor coacutelico en abdomen inferior izquierdo que se alivia con las defecaciones es frecuente que los pacientes relaten cambio en el haacutebito de defecacioacuten asiacute como hematoquexia El crecimiento tumoral puede ocluir la luz intestinal y provocar obstruccioacuten con manifestaciones de dolor coacutelico suacutebito e intenso distensioacuten abdominal y voacutemitosEl caacutencer del rectosigmoides se manifiesta con dolor coacutelico abdominal y a veces con siacutentomas de obstruccioacuten intestinal aguda menos veces con perforacioacuten intestinal son frecuentes la hematoquexia tenesmo rectal y disminucioacuten del diaacutemetro de las heces la anemia ferropeacutenica es poco comumLa rectorragia y el tenesmo rectal son siacutentomas frecuentes de hemorroides pero ante cualquier hematoquexia con o sin alteracioacuten del haacutebito intestinal es preciso realizar tacto rectal y estudio endoscoacutepico para descartar o confirmar carcinomaTacto rectalEl tacto rectal puede palpar el 20 de los carcinomas colorectales ya que solo explora 8 cm por encima de la linea pectiacutenea el procedimiento debe formar parte de cualquier exploracioacuten fiacutesica de rutina en adultos mayores de 40 antildeos y al mismo tiempo se valora la proacutestata en el varoacuten y parte de la exploracioacuten peacutelvica en mujeres no es
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prueba infalible para el caacutencer colorectal dado su alcance limitado pero debe preceder al estudio endoscoacutepicoSangre oculta en las hecesLa prueba detecta sangre invisible en las heces mediante una reaccioacuten quiacutemica cuando es positiva es necesario continuar con el estudio endoscoacutepico y excluir patologiacutea orgaacutenica como caacutencer poacutelipos hemorroides divertiacuteculitis o enfermedad inflamatoria intestinal
Ciertos medicamentos o alimentos interfieren con la prueba entre ellos los siguientes
Medicamentos desinflamatorios no esteroideos (AINES) incluyendo la aspirina que pueden provocar sangrado digestivo
La ingestioacuten de maacutes de 250 mg de vitamina C ya sea en medicamento o como suplemento en frutas y jugos ciacutetricos interfiere con las sustancias quiacutemicas del examen
La ingestioacuten de carne roja por su gran gran cantidad de grupo hemo que se confunde con la sangre (falsa positiva)
La prueba tiene limitaciones para la deteccioacuten precoz del caacutencer ya que la mitad de los pacientes con carcinoma dan la prueba negativa (falso-negativo) ello se relaciona con el patroacuten de hemorragias intermitentes Particularidades endoscoacutepicasMaacutes del 60 de las lesiones precoses se localizan en el recto sigmoides y son accesibles a el sigmoidoscopio el sigmoidoscopio de fibras oacutepticas es uacutetil para explorar el colon izquierdo hasta el aacutengulo espleacutenico
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La colonoscopia permite observar la totalidad del colon desde el recto hasta el ileon terminal es el meacutetodo maacutes preciso para detectar lesiones incluso poacutelipos menores de 1 cm de diaacutemetro el estudio permite realizar biopsias polipectomiacuteas controlar hemorragias y dilatar estrechesesIndicaciones de colonoscopia en el caacutencer de colon
Una prueba positiva de sangre oculta en heces Colon por enema que se reporta como sospechoso
de neoplasiaAntecedente familiar de poacutelipos en colon o de
caacutencer en colonEn todo individuo mayor de 50 antildeos (incluso
asitomaacuteticos)Hematoquexia sin explicacioacuten evidente Cambios en los haacutebitos de evacuacioacuten no
justificadosEl hallazgo de anemia ferropeacutenica en adultos
incluyendo postmenopaacuteusica
GlosarioPruebas de funcioacuten hepaacuteticaLas pruebas de funcioacuten hepaacutetica incluyen enzimas del suero o plasma unas valoran la funcioacuten del hiacutegado como la albuacutemina otras valora la integridad celular como transaminasa y finalmente las que valuacutean el flujo biliar como bilirrubina y fosfatasa alcalinaPerfil hepaacutetico estaacutendarProteiacutenas totales y relacioacuten albumina-globulinaGlutamato piruvato transaminasa (GPT) o alanina transaminasa (ALT)Aspartato aminotransferasa (AST) antes denominada transaminasa glutaacutemico oxalaciacutetica (TGO)Fosfatasa alcalina
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Bilirrubina total y sus fraccionesGamaglutamil transpeptidasa (GGT)Pruebas de coagulacioacutenGlucosa seacutericaDeidrogenasa laacutecticaLa albuacutemina es una proteiacutena elaborada especiacuteficamente por el hiacutegado el estudio bioquiacutemico incluye las proteiacutenas totales la fraccioacuten de albuacutemina y la de globulina Los niveles de albuacutemina estaacuten disminuidos en las enfermedades hepaacuteticas croacutenicas como la cirrosis tambieacuten en el siacutendrome nefriacutetico ya que la albuacutemina se pierde por la orina en la desnutricioacuten o en las entidades patoloacutegicas que cursan con catabolismo proteacuteico aumentado La vida media de la albuacutemina es de aproximadamente 20 diacuteas El rango normal de albuacutemina en el suero es de 39 a 50 grdLLa GPT contenida en el hepatocito que libera cuando este se dantildea y pasa a la circulacioacuten sanguiacutenea su elevacioacuten es dramaacuteticamente en el dantildeo hepaacutetico agudo como en el hepatitis viral o en la intoxicacioacuten o sobredosis de acetaminofeacuten Su rango normal es 8 a 37 UILLa AST es similar a la GPT y asociada al pareacutenquima hepaacutetico se alteran en el dantildeo agudo del hiacutegado tambieacuten esta presente en la destruccioacuten de los gloacutebulos rojos en las lesiones del muacutesculo cardiaco y esqueleacutetico Su valor normal es de 10 a 34 UILLa fosfatasa alcalina es una enzima que se encuentra alrededor de los conductos intrahepaacuteticos y se eleva en la obstruccioacuten de las viacuteas biliares intrahepaacuteticas o extahepaacuteticas y en los procesos infiltrativos del hiacutegado estaacute presente en el tejido oacuteseo y placentario por lo que sus cifras son mas elevadas en los nintildeos en crecimiento Son valores normales de 44 a 147 ULLLa bilirrubina es el producto final del metabolismo de la hemoglobina y el hiacutegado es el responsable de su
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eliminacioacuten del torrente sanguiacuteneo La bilirrubina se conjuga dentro del hepatocito hacieacutendose soluble en agua para ser secretada por la bilis y excretada en el intestino se eleva por causas prehepaacuteticas cuando se incrementa su produccioacuten como en anemias hemoliacuteticas y hemorragia interna tambieacuten se eleva por causas hepaacuteticas al alterarse el metabolismo en el hepatocito impidiendo su conjugacioacuten son ejemplos la cirrosis y la hepatitis viral las causas posthepaacuteticas son en general la obstruccioacuten de los conductos biliares particularmente el coleacutedoco otras veces la obstruccioacuten ductal es intrahepaacutetica La concentracioacuten total de bilirrubina plasmaacutetica en un adulto normal dependiendo del meacutetodo utilizado es menor de 1 a 15 mgdLLa GGT es especiacutefica de dantildeo hepaacutetico y es un marcador sensible de alteraciones colestaacuteticas se eleva incluso con dantildeo miacutenimo del pareacutenquima hepaacutetico tambieacuten se incrementa en la intoxicacioacuten alcohoacutelica aguda y croacutenica Su valor normal es de 0 a 51 UILLas pruebas de coagulacioacuten son importantes porque el hiacutegado es responsable de la produccioacuten de los factores que intervienenLa glucosa hemaacutetica es otra prueba de funcionamiento hepaacutetico ya que a gluconeogenesis es la capacidad del hiacutegado para producir glucosa y es una de las uacuteltimas funciones que se pierden en la insuficiencia hepaacutetica agudaLa LDH es una enzima que se encuentra en muchos tejidos corporales incluyendo el hiacutegado su elevacioacuten puede significar dantildeo hepaacutetico
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estructuras vecinas con las que estaacute en iacutentimo contacto como son
El cartiacutelago cricoides de la laringe El cayado aoacutertico La auriacutecula izquierda El hiato diafragmaacutetico
La longitud del esoacutefago abdominal es de 05 a 25 cm se localiza a nivel de la XI o XII veacutertebra dorsal
Disfagia
GeneralidadesLa disfagia es la dificultad para deglutir soacutelidos o liacutequidos de la boca hacia el estoacutemago si se acompantildea de dolor se denomina odinofagia
La disfagia puede ocurrir en todos los grupos de edades ya por alteraciones congeacutenitas o dantildeo estructural en los tejidos particularmente de boca faringe y esoacutefago otras veces es secundaria a problemas meacutedicos especiacuteficos
La disfagia es frecuente en adultos mayores con enfermedad vascular cerebral Otras causas incluyen carcinomas de cuello cara o cabeza y enfermedades neuroloacutegicas progresivas como Parkinson esclerosis muacuteltiple o esclerosis lateral amiotroacutefica
La disfagia es un siacutentoma que aparece en muacuteltiples padecimientos y que un buen interrogatorio puede identificar o al menos orientar el resto de las exploraciones exaacutemenes de laboratorio y estudios especiales)
La disfagia se claacutesica en dos grandes grupos la disfagia
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orofariacutengea y la esofaacutegica La disfagia de causa no orgaacutenica se denomina disfagia funcional
Disfagia orofariacutengea
Se produce en la parte superior del esoacutefago en la faringe o en la cavidad oral
Algunos siacutentomas suelen acompantildearla como la incapacidad para reconocer el sabor de las comidas dificultad para mantenerla en la boca sialorrea dificultad para iniciar la deglucioacuten tos atragantamiento broncoaspiracioacuten peacuterdida de peso voz ronca (disfoniacutea) despueacutes de deglutir (por broncoaspiracioacuten) y regurgitacioacuten nasal El paciente relata que la comida se le detiene o ldquoatorardquo a nivel del cuello que de ordinario corresponde a la altura regioacuten o sitio obstruido
La disfagia orofariacutengea de ser prolongada favorece la neumoniacutea por aspiracioacuten la desnutricioacuten y deshidratacioacuten
EtiologiacuteaSon causas frecuentes
Enfermedades infecciosas o inflamatorias de boca y faringe
Padecimiento vascular cerebral enfermedad de Parkinson y otras alteraciones neuroloacutegicas como esclerosis amiotroacutefica lateral paraacutelisis de Bell miastenia gravis y otras entidades que cursan con paraacutelisis o paresia de los muacutesculos que intervienen en la masticacioacuten y deglucioacuten
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Enfermedades que disminuyen la produccioacuten de saliva y que cursan con xerostomiacutea como la enfermedad Sjogren
La ingestioacuten de medicamentos que producen sequedad de boca anticolineacutergicos antihistamiacutenicos antiepileacutepticos corticoesteroides y algunos antihipertensivos entre otros
Procedimientos quiruacutergicos sobre el cuello columna cervical caroacutetida lengua o laringe y la radioterapia
Padecimientos benignos o malignos de boca y faringe
Aumento del tono del esfiacutenter esofaacutegico superior que puede ocasionar la formacioacuten del divertiacuteculo de Zenker
El divertiacuteculo de Zenker esta formado por mucosa fariacutengea en un aacuterea de debilidad muscular en la regioacuten cercana al muacutesculo cricofariacutengeo y es consecuencia de la incoordinacioacuten entre la peristalsis fariacutengea y la dilatacioacuten producida por el muacutesculo cricofariacutenge Los divertiacuteculos pequentildeos no producen siacutentomas cuando crecen manifiestan disfagia regurgitacioacuten de comida no digerida halitosis dolor de cuello y broncoaspiracioacuten
Disfagia esofaacutegica
Generalidades
Las causas pueden residir en el cuerpo esofaacutegico en el esfiacutenter esofaacutegico inferior o en el cardias como consecuencia de obstrucciones mecaacutenicas o padecimientos de la motilidad esofaacutegica
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Siacutentomas y signosEn la semiologiacutea de la disfagia esofaacutegica es de intereacutes lo siguiente
Sitio al que se refiere la molestia Momento de la deglucioacuten en que aparece la
disfagiaiquestEs a liacutequidos iquestEs a liacutequidos y a soacutelidos iquestProgresoacute de liacutequidos a soacutelidos iquestTiempo que
tardoacute en progresarTemporalidad de la molestia (reciente croacutenica
de meses o antildeos)iquestEs continua episoacutedica o intermitente Siacutentomas acompantildeantes particularmente
pirosis reflujo peacuterdida de peso dolor toraacutecicoAntecedente de reflujo croacutenico ingestioacuten de
caacuteusticos cirugiacutea esofaacutegica
El siacutentoma fundamental es la dificultad para deglutir segundos despueacutes de iniciar el proceso la sensacioacuten se puede referir a cualquier tercio del esoacutefago dependiendo del tipo de lesioacuten y del sitio obstruidoVariables semioloacutegicasEn los problemas de motilidad esofaacutegica (discinesia del esfiacutenter acalasia espasmo esofaacutegico esoacutefago en ldquocascanuecesrdquo) la disfagia es tanto a soacutelidos como a liacutequidos
La disfagia que progresa de liacutequidos a soacutelidos (mecaacutenica progresiva) es la presentacioacuten habitual en la obstruccioacuten mecaacutenica de cualquier causa como estenosis esofaacutegica benigna o por carcinoma
La disfagia mecaacutenica intermitente es comuacuten en anillos esofaacutegicos
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En la acalasia la disfagia es progresiva tanto a soacutelidos como a liacutequidos
El espasmo esofaacutegico difuso cursa con intermitencias de disfagia a soacutelidos y liacutequidos
La disfagia en el anillo esofaacutegico inferior es intermitente y soacutelo a soacutelidos
El globus histeacuterico se define como la sensacioacuten de cuerpo extrantildeo en la faringe como un ldquonudordquo o ldquoestorbordquo El paciente intenta deglutirlo o expulsarlo y obviamente no lo logra La odinofagia estaacute ausente
El globus histeacuterico es maacutes frecuente en mujeres y en sujetos con trastornos emocionales Los estudios convencionales y dinaacutemicos son normales El tratamiento esta dirigido principalmente a brindar tranquilidad
Reflujo gastroesofaacutegico
Generalidades
Es un padecimiento secundario a cambios o alteraciones de la unioacuten gastroesofaacutegica como incompetencia del esfiacutenter esofaacutegico inferior relajaciones transitorias del esfiacutenter o hernia hiatal Con el tiempo el reflujo croacutenico puede producir esofagitis y en consecuencia estenosis cicatrizal esofaacutegica
El reflujo gastroesofaacutegico es responsable del 75 de las patologiacuteas esofaacutegicas Estudios reportan que el 7 de los individuos normales experimentan pirosis una vez al diacutea y el 36 tienen sintomatologiacutea de reflujo una vez
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al mes aproximadamente el 20 al 40 de la poblacioacuten de paiacuteses occidentales experimentan pirosis y maacutes del 25 de las embarazadas lo tienen por lo menos una vez al diacutea
Siacutentomas
El reflujo fisioloacutegico se presenta en personas normales sin llegar a producir siacutentomas ni lesiones esofaacutegicas
Por mucho tiempo la mayoriacutea de los siacutentomas del reflujo patoloacutegico se atribuiacutean a la hernia hiatal ahora se sabe que son manifestaciones de esofagitis (posreflujo)
El reflujo gastroesofaacutegico patoloacutegico incluye todas las manifestaciones de esofagitis y los siacutentomas pueden ser tiacutepicos atiacutepicos y secundarios a complicaciones son tiacutepicos y especiacuteficos la pirosis y regurgitacioacuten aparecen en un tercio de los casos y su severidad no siempre correlaciona con el grado de esofagitis
Son siacutentomas atiacutepicos el dolor toraacutecico tos croacutenica cambios de voz una variedad de siacutentomas pulmonares como episodios de tos nocturna Estudios de monitoreo del pH esofaacutegico certifican la correlacioacuten de estas manifestaciones con el reflujo el 25 de adultos con tos croacutenica y el 80 con episodios de asma croacutenica idiopaacutetica se deben a reflujo Otros siacutentomas atiacutepicos son sudoracioacuten nocturna halitosis otalgia y tortiacutecolis intermitente
La pirosis por reflujo suele ser estable por largo tiempo con periodos cortos de exacerbacioacuten y remisioacuten la medicacioacuten antiaacutecida controla la molestia que recurre al
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suspender el tratamiento En estos casos la observacioacuten endoscoacutepica debe ser continua para certificar esofagitis y observar la progresioacuten o no a complicaciones como esofagitis erosiva estenosis esofaacutegica o al esoacutefago de Barrett (el esoacutefago de Barrett es una displasia precursora de carcinoma con un riesgo de progresioacuten de 01 a 05
La progresioacuten no es comuacuten si el estudio documenta ausencia de erosiones esofaacutegicas y de cambios inflamatorios de visualizarse esofagitis erosiva debe continuarse la terapeacuteutica meacutedica y repetir la endoscopia para certificar la curacioacuten y excluir las complicaciones de identificarse el esoacutefago de Barrett el padecimiento puede seguir un curso benigno o permanecer sin cambios durante antildeos o deacutecadas aunque el esoacutefago de Barrett disminuye la expectativa de vida en un 10 por el riesgo de adenocarcinoma esofaacutegico
En los nintildeos el reflujo gastroesofaacutegico es difiacutecil de demostrar ya que los siacutentomas son atiacutepicos como voacutemitos repetidos tos y problemas respiratorios otras veces llanto frecuente dificultad para ganar peso mal aliento rehusan ingerir alimentos o eructos frecuentes Se estima que de los 4 millones de bebeacutes que nacen por antildeo en los Estados Unidos maacutes del 35 tienen reflujo en los primeros meses de su vida muchos para el antildeo de edad ya no lo presentan un pequentildeo pero significante nuacutemero persiste con el problema
En la estenosis esofaacutegica secundaria a reflujo croacutenico la disfagia es progresiva y mecaacutenica y aparece al inicio de la deglucioacuten al principio es a soacutelidos y con el tiempo a liacutequidos La pirosis es frecuente Por lo comuacuten son pacientes de la tercera edad con reflujo croacutenico
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menos veces es por el siacutendrome Zollinger-Ellison (es una afeccioacuten causada por la produccioacuten anormal de la hormona gastrina por tumores que usualmente estaacuten localizados en la cabeza del paacutencreas o en el intestino delgado superior) o secundaria a lesiones en el esoacutefago por sonda nasogaacutestrica (colocada por largo tiempo) o como manifestacioacuten de esclerodermia
Otras estenosis no relacionadas con reflujo son por esofagitis infecciosas ingestioacuten de sustancias quiacutemicas irritantes (aacutecidos o caacuteusticos) ingestioacuten de medicamentos irritantes o posradiacioacuten
Hernia esofaacutegica
Se conocen dos tipos de hernias esofaacutegicas la hiatal por deslizamiento y la paraesofaacutegica la hiatal es una anomaliacutea adquirida de la unioacuten esofagogaacutestrica que favorece la proyeccioacuten de la saco herniado hacia el toacuterax se observa en casi el 15 de los estudios esofagogaacutestricos con bario como un hallazgo incidental no sintomaacutetico
Aunque la mayoriacutea son asintomaacuteticas en la hernia hiatal siempre existe el riesgo potencial que se desarrolle reflujo erosiones gaacutestricas anemia por deficiencia de hierro y sangrado gastrointestinal por isquemia de la mucosa gaacutestrica herniada
Las hernias paraesofaacutegicas son poco comunes y se deben a alteracioacuten de la membrana frenoesofaacutegica Puede no haber siacutentomas en ocasiones hay dolor disfagia y sangrado
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AcalasiaLa acalasia es la enfermedad esofaacutegica motora primaria maacutes comuacuten con una prevalencia de 10 por cada 100 mil habitantes de etiologiacutea desconocida aunque se conoce su histopatologiacutea puede ocurrir a cualquier edad pero usualmente es entre los 30 y 60 antildeos Histopatoloacutegicamente es una degeneracioacuten de los nervios en el plexo Auerbach aunque a veces se afecta el centro vagal hay incompleta relajacioacuten del esfiacutenter esofaacutegico inferior (acalasia significa insuficiencia de relajacioacuten) y aperistalsis completa del cuerpo esofaacutegico y en consecuencia dilatacioacuten del cuerpo del esoacutefago (megaesoacutefago) por aumento de la presioacuten y la debilidad de las contracciones peristaacutelticas
Tambieacuten se le conoce como cardioespasmo o esoacutefago aperistaacuteltico La mayor parte de los casos son primarios es decir no se conoce la causa subyacente En una pequentildea proporcioacuten el problema es secundario al caacutencer esofaacutegico o a la enfermedad de Chagas
La disfagia para liacutequidos y soacutelidos es la primera manifestacioacuten La regurgitacioacuten es comuacuten asiacute como la tos nocturna que es su consecuencia En un tercio de los casos hay dolor toraacutecico atiacutepico (no coronario) y pirosis
En resumen los siacutentomas y signos de la acalasia incluyen lo siguiente
Disfagia Regurgitacioacuten de comida no digerida Tos particularmente cuando el paciente se inclina
hacia delante se acuesta o estaacute dormido
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Peacuterdida de peso Dolor toraacutecico que puede irradiarse hacia espalda
cuello o brazosEn ocasiones pirosis Hipo frecuente
Son complicaciones frecuentes el reflujo esofaacutegico el esoacutefago de Barrett y neumoniacutea por aspiracioacuten
La combinacioacuten de acalasia insuficiencia adrenal no produccioacuten de laacutegrimas es comuacuten en nintildeos y de causa desconocida aunque en algunas regiones puede ser producida por la enfermedad de Chagas o por infeccioacuten por Trypanosoma cruzi
En 1977 se describieron un grupo de pacientes con dolor toraacutecico tipo anginoso y coronariografiacutea normal y que teniacutean alteraciones manomeacutetricas del esoacutefago a eacutesta anomaliacutea motora se le denominoacute esoacutefago en ldquocascanuecesrdquo Es hallazgo de estudio manomeacutetrico en pacientes referidos por tener dolor toraacutecico no cardiaco El esoacutefago muestra contracciones peristaacutelticas normales pero de gran amplitud El problema se alivia con medicamentos bloqueadores de los canales del calcio (calcioantagonistas) Los pacientes de ordinario presentan manifestaciones de depresioacuten o ansiedad
La manometriacutea esofaacutegica es el mejor meacutetodo para valorar la funcioacuten motora del esoacutefago y del esfiacutenter esofaacutegico inferior es particularmente necesaria para confirmar eacutel diagnoacutestico de alteraciones motoras esofaacutegicas especificas como acalasia esoacutefago de Chagas espasmo difuso esoacutefago de cascanueces esfiacutenter esofaacutegico inferior hipertensivo a su vez sirve para identificar anormalidades esofaacutegicas motoras no especificas
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y trastornos motrices secundarios a esclerodermia dermatomiostiis polimiositis y enfermedades del tejido conectivo Disfagia en el caacutencer esofaacutegico
La disfagia es raacutepidamente progresiva primero a soacutelidos y despueacutes a liacutequidos La peacuterdida de peso es comuacuten asiacute como la anorexia Es mas frecuente en individuos de la tercera edad
La incidencia del carcinoma escamoso del esoacutefago en Estados Unidos de Norteameacuterica es cerca de 26 por 100 mil habitantes El riesgo es mayor en alcohoacutelicos y en fumadores tambieacuten en infectados por papilomavirus ingestioacuten de lejiacutea acalasia siacutendrome de Plummer-Vinson enfermedad celiacuteaca y exposicioacuten a radiacioacuten
Los siacutentomas son disfagia con progresioacuten raacutepida de soacutelidos a liacutequidos anorexia y peacuterdida de peso
El adenocarcinoma de esoacutefago ha aumentado en incidencia en los uacuteltimos 30 antildeos superando al de ceacutelulas escamosas a diferencia de eacuteste se inicia principalmente en el esoacutefago distal en un esoacutefago de Barrett en individuos con reflujo croacutenico gastroesofaacutegico (El esoacutefago de Barrett es una displasia precursora de carcinoma con un riesgo de progresioacuten de 01 a 05
El diagnoacutestico puede retardarse ya que solo la mitad de los pacientes con Barrett tienen pirosis y por ello la endoscopia no se realiza
Es importante reconocer el Barret durante la endoscopia inicial aparece como una prolongacioacuten proximal
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de mucosa roja la definicioacuten claacutesica es el cambio o transicioacuten de mucosa escamosa a columnar 3 cm por arriba del esfiacutenter esofaacutegico inferior El carcinoma escamoso es maacutes prevalerte en Asia y asociado con la ingestioacuten de alcohol yo el tabaquismo
Anillos esofaacutegicos
Los anillos esofaacutegicos son hallazgo comuacuten accidental en estudios radioloacutegicos y endoscoacutepicos ya que muchos son asintomaacuteticos se reconocen 4 tipos de anillos esofaacutegico cervical esofaacutegico inferior o anillo de Schatzki esofaacutegico medio y anillo muscular
El anillo esofaacutegico cervical se encuentra en el segmento postcricoideo microscoacutepicamente corresponde a un pliegue de esoacutefago normal con perdida de tejido conectivo la patogeacutenesis no se conoce La mayoriacutea son asintomaacuteticos puede haber disfagia intermitente a soacutelidos o siacutentomas de aspiracioacuten pulmonar
El anillo esofaacutegico inferior de Schatzki de patogeacutenesis desconocida es el maacutes comuacuten descrito por Templeton en 1944 aunque su importancia cliacutenica se reconocioacute hasta 1953 Se localiza en la unioacuten esofagogaacutestrica el borde superior del anillo presenta epitelio estratificado y el borde inferior columnar en el centro del anillo hay acuacutemulos de tejido fibroacutetico e infiltrado celular
Es delgado y membranoso mide 2 mm y lo conforman mucosa y submucosa con frecuencia es asintomaacutetico de no ser causa disfagia mecaacutenica intermitente con alteraciones transitorias para deglutir y regurgitacioacuten el dolor toraacutecico es comuacuten
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El anillo de Schatzki es la causa maacutes comuacuten de disfagia intermitente a soacutelidos otras veces es tanto a soacutelidos como a liacutequidos dependiendo del grado de constriccioacuten
El anillo esofaacutegico medio es poco frecuente y no se conoce su incidencia real Se relaciona con otras patologiacuteas como desoacuterdenes hematoloacutegicos siacutendrome hueacutesped vs injerto padecimientos dermatoloacutegicos severos esofagitis infecciosa La mayoriacutea refieren disfagia y odinofagia y en la endoscopia se demuestra descamacioacuten del epitelio esofaacutegico Todos los casos se resuelven mediante la dilatacioacuten esofaacutegica
El anillo muscular es aun maacutes raro e incluso algunos niegan su existencia Se describe sobre todo en nintildeos y se caracteriza por hipertrofia muscular anular en el cuerpo esofaacutegico
Esclerodermia esofaacutegica
La esclerodermia es una enfermedad croacutenica auto-inmune del tejido conectivo mas frecuente en mujeres puede ser localizada o sisteacutemica Generalmente afecta diversas partes del cuerpo como piel esoacutefago tracto gastrointestinal pulmones rintildeones corazoacuten y otros oacuterganos internos Tambieacuten vasos sanguiacuteneos muacutesculos y articulaciones
La esclerodermia en el esoacutefago produce atrofia y esclerosis particularmente del esoacutefago distal Con el tiempo hay imposibilidad para la contraccioacuten del esfiacutenter esofaacutegico inferior y aparece reflujo intenso Tiacutepicamente hay disfagia progresiva tanto a soacutelidos como a liacutequidos tardiacuteamente el reflujo croacutenico produce estenosis
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Espasmo esofaacutegico difusoEl espasmo esofaacutegico difuso es una enfermedad motora poco comuacuten asociada a la degeneracioacuten de los nervios del plexo de Auerbach que se manifiesta por episodios intermitentes de dolor toraacutecico disfagia o ambos Pocas veces el espasmo esofaacutegico difuso finaliza en acalasia
El padecimiento es debido a alteraciones neuronales de la musculatura esofaacutegica causadas por reflujo aacutecido estreacutes la ingestioacuten frecuente de comida muy caliente o muy friacutea o bebidas carbonatadas
NaacuteuseaLa naacuteusea es una sensacioacuten molesta y desagradable que presagia la urgencia de vomitar Maacutes que una enfermedad es un siacutentoma de muchas patologiacuteas es comuacuten en pacientes sometidos a quimioterapia o despueacutes de la anestesia general es frecuente en el primer trimestre del embarazo y cuando es moderada se considera normal
Otras causas son alcoholismo gastritis alcohoacutelica tumores cerebrales enfermedades malignas depresioacuten intoxicacioacuten alimenticia infarto miocaacuterdico migrantildea pancreatitis aguda y sobre todo las enfermedades vestibulares que se acompantildean de veacutertigo entre otras
Aunque la naacuteusea y el voacutemito pueden presentarse por separado la presentacioacuten conjunta es muy frecuente
VoacutemitoEl voacutemito es la expulsioacuten forzada de contenido gaacutestrico a traveacutes de la boca y a veces por la nariz Es consecuencia
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de un arco reflejo en donde intervienen los nervios vago glosofariacutengeo trigeacutemino y las viacuteas cerebrales
El aacuterea central del voacutemito la conforman dos zonas la zona emeacutetica se situacutea cerca del centro respiratorio en la formacioacuten reticular la otra es la zona de quimiorreceptores del piso del cuarto ventriacuteculo hacia estos sitios llegan estiacutemulos del intestino y de otras partes del organismo particularmente del aparato laberiacutentico
La zona gatillo de los quimiorreceptores contiene numerosos receptores dopamina D2 serotonina opioides acetilcolina y sustancia P El sistema vestibular estimulado al someterse el individuo a movimientos bruscos o de rotacioacuten como viajar en barco o en avioacuten enviacutea informacioacuten al cerebro a traveacutes del VIII par ocasionando veacutertigo que con frecuencia se asocia con sensacioacuten de embotamiento o aturdimiento malestar general desequilibrio y naacuteuseas
El nervio vago se activa por estiacutemulos en faringe o en la mucosa gastrointestinal por diversos factores como infecciones radiaciones quimioterapia traumatismos distensioacuten entre otros desde estos sitios parten impulsos al activarse los 5-HT receptores hacia el centro del voacutemito El sistema nervioso central puede producir voacutemito en padecimientos psiquiaacutetricos y como respuesta al estreacutes
En el acto del voacutemito el antro gaacutestrico se contrae y al uniacutesono se suceden movimientos respiratorios con la glotis cerrada y despueacutes contracciones continuas y sostenidas de los muacutesculos abdominales el diafragma desciende a la vez que se eleva el cardias y es entonces cuando se relaja el esfiacutenter gastroesofaacutegico
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Intervienen 3 tipos de acciones que se originan en la meacutedula en el sistema nervioso parasimpaacutetico y en el simpaacutetico desencadenando los siguientes eventos
Aumento de la salivacioacuten (sistema parasimpaacutetico) retroperistalsis que se inicia a mitad del intestino delgado
Vaciamiento del contenido intestinal en el estoacutemago una vez que se relaja el esfiacutenter piloacuterico
Sudoracioacuten y aumento de la frecuencia cardiaca por respuesta del sistema nervioso central (simpaacutetico)
Durante el voacutemito hay inspiracioacuten con la glotis cerrada y se reduce la presioacuten intratoraacutecica aumenta la presioacuten abdominal al contraerse los muacutesculos abdominales y el contenido gaacutestrico se evacua hacia el esoacutefago al relajarse el esfiacutenter esofaacutegico inferior
El voacutemito de ordinario va precedido por arqueos Los neurotransmisores que regulan el voacutemito no son bien conocidos pero se sabe que inhibidores como dopamina histamina y serotonina suprimen el acto a vomitar lo que sugiere que juegan un papel importante en el mantenimiento del ciclo del voacutemito pudieran tambieacuten participar la vasopresina y neuroquininas
SemiologiacuteaLa semiologiacutea del voacutemito es de intereacutes particular en lo siguiente
Desencadenantes agravantes y provocantes Acompantildeantes Cantidad Calidad o contenido del voacutemito
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Cronologiacutea (inicio horario frecuencia periodicidad duracioacuten evolucioacuten)
El contenido del voacutemito por su alta concentracioacuten en iones hidroacutegenos es bastante aacutecido El voacutemito de lo recieacuten ingerido se denomina alimentario el que contiene gran cantidad de liacutequido biliar es de color verde y se observa en los voacutemitos repetidos En la obstruccioacuten intestinal el voacutemito de larga evolucioacuten puede ser fecaloide
Los voacutemitos matutinos previos a la ingestioacuten de alimentos son comunes en el embarazo alcoholismo agudo y croacutenico tabaquismo y en la psiconeurosis
En el voacutemito posprandial es importante definir el tiempo transcurrido desde la ingestioacuten de alimentos y el voacutemito y la asociacioacuten con otros siacutentomas en particular dolor abdominal diarrea hipertermia y distensioacuten abdominal
Diversos medicamentos pueden producir naacuteusea y voacutemito como anticonceptivos desinflamatorios entre otros
Los voacutemitos frecuentes y repetidos pueden complicarse con deshidratacioacuten desequilibrio electroliacutetico alcalosis metaboacutelica desgarros de la unioacuten gastroesofaacutegica sangrados y broncoaspiracioacuten
La naacuteusea y el voacutemito que acompantildea a alteraciones del VIII par suelen acompantildearse de veacutertigo peacuterdida del equilibrio y siacutentomas otoloacutegicos
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Arcada o arqueo
Es una serie de movimientos respiratorios espasmoacutedicos que se realizan con la boca y glotis cerradas al uniacutesono se contraen los muacutesculos abdominales son frecuentes acompantildeantes la naacuteusea sudoracioacuten taquicardia y sialorrea el arqueo puede culminar o no en el voacutemito
Las arcadas y voacutemitos repetidos e intensos con el cardias no relajado ocasionan el Siacutendrome de Mallory-Weiss caracterizado por hematemesis masiva con o sin melena siempre se presenta luego de arcadas o voacutemito persistentes sin dolor Se caracteriza por erosiones o desgarros uacutenicos o simples de la mucosa de la unioacuten gastroesofaacutegica pueden ocurrir en una circunferencia en una longitud de 3-20 mm y un ancho de 2-3 mm a lo largo del eje longitudinal del esoacutefago Es caracteriacutestico de alcohoacutelicos y maacutes comuacuten en hombres que en mujeres Es responsable de 5 a 10 de los casos de sangrado de tubo digestivo alto
BascaBasca es un teacutermino probablemente de origen ceacuteltico y significa naacuteusea agitacioacuten nerviosa congoja desmayo o boqueada tambieacuten significa asco o aversioacuten Se utiliza poco como teacutermino cliacutenico
RegurgitacioacutenEs el reflujo de un liacutequido o un semiliacutequido en direccioacuten contraria a lo normal como hacia la boca desde el esoacutefago o estoacutemago sin naacuteuseas o voacutemitos acompantildeada de alimentos sin digerir o a medio digerir El reflujo gastroesofaacutegico de hecho es regurgitacioacuten Es comuacuten y normal en lactantes
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HematemesisSe considera sangrado digestivo alto toda peacuterdida hemaacutetica que provenga de alguacuten sitio entre el esfiacutenter esofaacutegico superior y el aacutengulo duodenoyeyunal es un problema frecuente y con gran morbilidad con una mortalidad global de 8 a 12 La causa maacutes comuacuten son uacutelceras peacutepticas y despueacutes gastritis erosiva
Se manifiesta cliacutenicamente como hematemesis yo melena con diversos grados de alteracioacuten hemodinaacutemica dependiendo del sitio de sangrado velocidad y cuantiacutea de la perdida sanguiacutenea La peacuterdida sanguiacutenea se clasifica en leve moderada o masiva es masiva si se pierde maacutes del 30-40 del volumen sanguiacuteneo sucede en el de 10-15 de los sangrados y se produce al horadarse una arteria en el sitio de la uacutelcera o en gastritis erosivas
EtiologiacuteaLa uacutelcera peacuteptica es la causante del 50-75 de casos siendo la duodenal 4 veces maacutes frecuente que la gaacutestrica
La gastritis erosiva puede comprometer la mucosa e incluir la muscular de la mucosa Es comuacuten en alcohoacutelicos o en los que ingieren medicamentos antiinflamatorios (AINES) yo esteroides
Las vaacuterices esofaacutegicas son causa de hemorragia en cirroacuteticos con hipertensioacuten portal condicionan el sangrado el aumento de la presioacuten dentro de las vaacuterices y las uacutelceras de la esofagitis coincidente
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La hernia hiatal puede ocasionar hemorragia oculta detectada en el examen de las heces o sospechada por la existencia de anemia por deficiencia de hierro (biometriacutea hemaacutetica) La hemorragia se produce por esofagitis peacuteptica secundaria a reflujo
El desgarro de la mucosa esofaacutegica en el siacutendrome Mallory-Weiss ya descrito se produce en la zona de unioacuten esoacutefago-gaacutestrica y puede ser fuente de sangrado
Causas menos frecuentes son neoplasias gaacutestricas discrasias sanguiacuteneas enfermedades de la coagulacioacuten lesiones vasculares como angiomas y uremia entre otros
Toda hemorragia digestiva es potencialmente grave y motivo de esfuerzos diagnoacutesticos y terapeacuteuticos intensos El enfoque inicial es evaluar la cantidad sangre perdida y restaurar el volumen intravascular para ello son de utilidad los signos vitales en particular pulso y presioacuten sanguiacutenea incluyendo la hipotensioacuten que se presenta en el cambio de posicioacuten del paciente (de acostado a sentado o a parado) se le denomina hipotensioacuten ortostaacutetica
Otros marcadores precisos de peacuterdida sanguiacutenea son la concentracioacuten de hemoglobina y el hematocrito
La peacuterdida de volumen circulante debe restablecerse de inmediato con liacutequidos intravenosos y posteriormente con sangreUn vez que se estabiliza la hemodinamia al paciente a menos que haya contraindicacioacuten se continua con el estudio endoscoacutepico para certificar la patologiacutea sitio y cantidad de sangrado y determinar el pronoacutestico La endoscopia tambieacuten puede ser terapeacuteutica
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En el interrogatorio se enfatiza en lo siguiente
Antecedente de ingestioacuten reciente de bebidas alcohoacutelicas o medicamentos AINES aspirina o esteroides
Cantidad estimada de sangre perdida (versioacuten del paciente o testigos)
Coexistencia o no de siacutentomas generales como siacutencope lipotimias hipotensioacuten ortostaacutetica
Antecedente o coexistencia de dolor abdominal Antecedente o coexistencia de enfermedad
hepaacuteticaAntecedente de sangrados similares Antecedente reciente de arqueos violentos
(siacutendrome de Mallory Weiss)
Se presta especial atencioacuten a la alteracioacuten de los signos vitales y a los cambios posturales de la presioacuten arterial cuando el paciente cambia de posicioacuten de acostado a sentado o parado (hipotensioacuten ortostaacutetica) una caiacuteda de 20 mm de Hg al cambiar de posicioacuten indica una peacuterdida aproximada de 1000 cc de sangre El hematocrito y la hemoglobina en sangre dan una idea aproximada del volumen de sangre perdido
MelenaMelena es la evacuacioacuten de sangre oscura se presenta sola o acompantildeando a la hematemesis El color negro de las heces lo imprime la hematina de la sangre digerida por el aacutecido del jugo gaacutestrico Son suficientes 20 mililitros de sangre para producir melena
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La melena a diferencia de la hematemesis que solo procede del aparato digestivo superior puede provenir de cualquier parte del tubo digestivo siempre y cuando el recorrido de la sangre sea lento y de tiempo a las bacterias intestinales de digerir la sangre y tornarla oscura se requiere al menos de 14 horas para que la sangre se digiera por las bacterias en el intestino si el traacutensito intestinal es menor de 14 horas la sangre aparece roja y no meleacutenica La maacutes de las veces la melena proviene de viacuteas digestivas altas acompantildeando o no a la hematemesis
En las hemorragias gastrointestinales de maacutes de 1 litro las heces pueden persistir oscuras durante varios diacuteas despueacutes de cesar la hemorragia
La falsa melena son heces negras secundarias a la ingestioacuten de hierro carboacuten antiaacutecidos con bismuto Pepto Bismol entre otros
La hematoquexia (hematoquezia) es el sangrado rojo rectal que de ordinario proviene de la porcioacuten inferior del tubo digestivo suele ser escaso rojo rutilante y aparece inmediatamente despueacutes o junto con la evacuacioacuten La causa maacutes comuacuten en adultos son hemorroides y diverticulosis menos veces por caacutencer colorectal
En el neonato la hematoquexia puede ser el por haber ingerido sangre en el momento del parto o siacutentoma inicial de enterocolitis necrotizante
En adolescentes y joacutevenes puede ser por enfermedades inflamatorias del intestino en particular colitis ulcerativa
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Dolor abdominalEl dolor abdominal es un sintoma muy comum por la diversidad de oacuterganos y estructuras contenidas en la cavidad Una historia cliacutenica detallada y el anaacutelisis semioloacutegico meticuloso del dolor aclaran con frecuencia sino todos muchos problemas diagnoacutesticos
El dolor abdominal puede ser somaacutetico visceral o referido el somaacutetico aparece cuando un estiacutemulo potencialmente dantildeino excita los receptores en la piel muacutesculos articulaciones o en los receptores viscerales
El dolor visceral se produce por estiacutemulos mecaacutenicos o quiacutemicos de las terminaciones nerviosas amieliacutenicas localizadas en la mucosa y en las capas musculares de las viacutesceras huecas en la serosa de los oacuterganos soacutelidos mesenterio y peritoneo parietal posterior
Las terminaciones amieliacutenicas son insensibles al tacto calor o proceso que implique reaccioacuten inflamatoria pero se produce dolor cuando se produce un estiramiento raacutepido de estas fibras nerviosas (estiacutemulo mecaacutenico) como sucede cuando hay una distensioacuten aguda de una viacutescera hueca como en la oclusioacuten intestinal o traccioacuten de la serosa de un oacutergano como la distensioacuten de la caacutepsula de Glisson en la hepatitis aguda entre otras
El dolor visceral se caracteriza por ser un dolor mal localizado y difuso Esto es debido a que la inervacioacuten de la mayoriacutea de las viacutesceras es multisegmentaria y sus terminaciones nerviosas son menores que las de los oacuterganos altamente sensitivos como la piel El dolor se refiere como coacutelico retortijoacuten calambre o urente y no se exacerba con elos movimientos a diferencia del
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dolor somaacutetico A menudo se acompantildea de siacutentomas del sistema nervioso autoacutenomo como sudoracioacuten naacuteuseas voacutemitos inquietud palidez e hipotensioacuten
El dolor somaacutetico se produce por irritacioacuten por agentes quiacutemicos o inflamatorios de las terminaciones nerviosas localizadas en el peritoneo parietal es frecuente en la peritonitis
En general es maacutes intenso y mas localizado que el dolor visceral al grado que se puede referir con un dedo referencia que correlaciona con el sitio anatoacutemico afectado por ejemplo el dolor en el punto de McBurney producido por inflamacioacuten parietal en la apendicitis aguda A diferencia del dolor visceral se exacerba con los movimientos o con las maniobras que aumentan la presioacuten intraabdominal por ello el enfermo tiende a permanecer inmoacutevil
El dolor referido es percibido en aacutereas alejadas al sitio anatoacutemico que lo origina ello se debe a la convergencia en el mismo segmento espinal de neuronas aferentes viscerales con neuronas aferentes somaacuteticas de diferentes regiones anatoacutemicas Habitualmente es referido en la piel aunque puede percibirse en tejidos maacutes profundos y suele estar bien localizado tendiendo a aparecer a medida que el estiacutemulo visceral se hace maacutes intenso
En el dolor referido con frecuencia es posible identificar su causa en base a la semiologiacutea del dolor evolucioacuten y la exploracioacuten cliacutenica repetida
Son ejemplos de dolor referido el que se percibe en el hombro o cuello por estiacutemulos irritativos del aacuterea central del diafragma y el dolor referido a hipogastrio
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regioacuten inguinal o regioacuten interna del muslo superior en los caacutelculos ureterales y el referido al aacuterea periumbilical en la fase inicial de la apendicitis aguda (por la viacutea del nervio dorsal X) otros ejemplos son el referido a la regioacuten umbilical en padecimientos duodenales el de la la hernia hiatal referido al epigastrio por la viacutea dorsal VII y VIII el del paacutencreas y vesiacutecula referido al epigastrio y el de la de vesiacutecula y viacuteas biliares que se refiere al epigastrio y a la escaacutepula derecha
Entidades patoloacutegicas y dolor referidoEntidades patoloacutegicas Localizacioacuten del dolor
Colecistitis aguda coacutelico biliar hepatitis aguda uacutelcera duodenal neumoniacutea del loacutebulo inferior derecho
Cuadrante superior derecho
Apendicitis diverticulitis cecal embarazo ectoacutepico derecho quiste ovaacuterico derecho torsioacuten de quiste ovaacuterico derecho
Cuadrante inferior derecho
Gastritis aguda pancreatitis aguda patologiacutea espleacutenica neumoniacutea de loacutebulo inferior izquierdo
Cuadrante superior izquierdo
Diverticulitis del colon izquierdo embarazo ectoacutepico izquierdo quiste ovaacuterico roto izquierdo torsioacuten ovaacuterica izquierda
Cuadrante inferior izquierdo
Apendicitis aguda en fase temprana gastroenteritis adenitis mesenteacuterica infarto miocaacuterdico pancreatitis
Liacutenea media del abdomen o regioacuten periumbilical
Aneurisma abdominal coacutelico renal pielonefritis
Flancos
Pancreatitis aguda aneurisma abdominal roto apendicitis retrocecal uacutelcera duodenal posterior
Irradiacioacuten del dolor hacia la espalda
Embarazo ectoacutepico de cualquier sitio quiste ovaacuterico roto de cualquier sitio enfermedad inflamatoria peacutelvica endometriosis infeccioacuten del tracto urinario
Regioacuten suprapuacutebica o abdomen inferior
Son muacuteltiples las patologiacuteas que pueden manifestarse con dolor abdominal agudo y la incidencia variacutea seguacuten se trate de consultas en el domicilio consulta externa o en un servicio de urgencia En la consulta externa la mayoriacutea son casos no quiruacutergicos como gastroenteritis dispepsias dismenorrea y otros trastornos abdominales
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inespeciacuteficos En los servicios de urgencias son entidades que con frecuencia requieren hospitalizacioacuten y tratamiento quiruacutergico como coacutelico renal coacutelico biliar apendicitis colecistitis pancreatitis oclusioacuten intestinal salpingitis diverticulitis y perforacioacuten de viacutescera hueca
Es de suma importancia la elaboracioacuten de una historia cliacutenica completa cuidadosa ordenada y detallada En los antecedentes es uacutetil conocer sobre intervenciones quiruacutergicas abdominales uacutelcera peacuteptica patologiacutea biliar enfermedad diverticular pancreatitis enfermedades cardiovasculares diabetes y otras enfermedades metaboacutelicas muchas de estas patologiacuteas pudieran guardar relacioacuten directa con el padecimiento actual
En la semiologiacutea del dolor abdominal se precisa aparicioacuten (suacutebita progresiva) tipo (coacutelico urente) relacioacuten con la ingesta intensidad (leve moderada severa) localizacioacuten (cuadrantes del abdomen) irradiaciones evolucioacuten siacutentomas y signos acompantildeantes (naacuteuseas voacutemitos palidez) factores agravantes y atenuantes Todos estos datos pero en particular la localizacioacuten e irradiacioacuten del dolor pueden proporcionar al cliacutenico la clave que explique la etiopatogenia del padecimiento
El examen fiacutesico debe ser sistemaacutetico para probar fundamentar o excluir las hipoacutetesis elaboradas en el interrogatorio y para descubrir anomaliacuteas no sospechadas
Exploracioacuten fiacutesica en el dolor abdominal
La exploracioacuten abdominal se lleva a cabo con el paciente en decuacutebito supino y en un ambiente tranquilo Se inicia una palpacioacuten superficial en un sector del abdomen distante a la zona dolorosa y de ser posible cuando el
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paciente esteacute distraiacutedo para lograr disminuir o abolir cualquier componente subjetivo que pudiera interferir
Se determina el grado de dolor que la palpacioacuten provoca y si hay o no defensa y rigidez muscular La contractura abdominal involuntaria es indicadora de proceso inflamatorio agudo subyacente que de ordinario requiere tratamiento quiruacutergico por ello es importante distinguir la contractura-defensa abdominal voluntaria que el paciente realiza ante el temor de presentar dolor de la involuntaria
Cuando la contractura es generalizada (ldquovientre en tabla o maderardquo) es un signo tiacutepico de peritonitis generalizada La contractura abdominal localizada es comuacuten en la apendicitis (fosa iliacuteaca derecha) o en el hipocondrio derecho en la colecistitis aguda
En la peritonitis generalizada es comuacuten el signo de rebote que se hace presente inmediatamente despueacutes de la descompresioacuten del abdomen al realizar la palpacioacuten profunda la investigacioacuten del signo se realiza con cuidado para evitar una brusca descompresioacuten
Durante la palpacioacuten profunda del abdomen se investiga sobre masas tumoraciones o oacuterganos palpables una masa puede corresponder a un tumor o a un proceso inflamatorio (plastroacuten apendicular o por diverticulitis perforados del sigmoides)
Se concluye la exploracioacuten abdominal explorando en detalle los orificios herniarios fundamentalmente ante un cuadro de oclusioacuten intestinal ya que muchas veces una hernia estrangulada puede ser la causa (frecuente en mujeres con hernia femoral estrangulada)
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Ascitis
La ascitis es la acumulacioacuten en exceso de liacutequido en la cavidad peritoneal Normalmente el liacutequido es escaso claro transparente y con poca celularidad
La causa maacutes comuacuten de ascitis es la cirrosis con hipertensioacuten portal aunque otros problemas meacutedicos pueden originarla El liacutequido asciacutetico puede ser exudado o trasudado
La cirrosis y la hipertensioacuten portal ocasionan trasudado que se caracteriza por su bajo contenido en proteiacutenas y densidad menor de 1012 y una celularidad menor de 500 a 1000por microlitro siendo las ceacutelulas fundamentalmente mononucleares como macroacutefagos linfocitos y mesoteliales
El trasudado de hecho es un ultrafiltrado de la sangre plasmaacutetica como consecuencia de un aumento en la presioacuten en el sistema de la vena porta o una disminucioacuten de la presioacuten osmoacutetica plasmaacutetica o por la accioacuten de ambos
Otras causales de trasudado son la embolia pulmonar (cavidad toraacutecica) y la insuficiencia ventricular derecha y todos los padecimientos que cursan con hipoalbuminemia como desnutricioacuten y enfermedades terminales
Un exudado es el conjunto de elementos extravasados en un proceso inflamatorio que se depositan en el intersticio de los tejidos o cavidades del organismo Su composicioacuten variacutea pero generalmente incluye agua y
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solutos de la sangre proteiacutenas leucocitos plaquetas y en algunos casos eritrocitos
El material purulento es un ejemplo de exudado y se observa en heridas infectadas y se caracteriza por su gran concentracioacuten de ceacutelulas blancas
El exudado asciacutetico a diferencia del trasudado que es causado por alteraciones de la presioacuten intravascular y osmoacutetica es consecuencia de procesos inflamatorios infecciosos o no como neoplaacutesicos (carcinomatosis peritoneal tuberculosis peritoneal pancreatitis aguda)
Claacutesicamente el exudado y el trasudado se diferencian entre si por la concentracioacuten proteica la densidad y la cuantificacioacuten de DHL En el exudado asciacutetico el contenido proteico es superior a 3gr100 ml y la densidad superior a 1016 en el trasudado asciacutetico el contenido de albuacutemina es menor de 3gr100 y la densidad menor de 1016
Los exudados en general pueden serSerosos Purulentos Fibrinosos Hemorraacutegicos Catarrales
El seroso es comuacuten en inflamaciones menores y se caracteriza por su bajo contenido proteico su consistencia asemeja a la del suero y es comuacuten en la tuberculosis peritoneal y pleural
El exudado purulento contiene ceacutelulas blancas en abundancia fibrinoacutegeno y ceacutelulas tisulares necrosadas
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es comuacuten en infecciones severas y comuacutenmente se le denomina pus
El fibrinoso consta fundamentalmente de fibrinoacutegeno y fibrina es caracteriacutestico de la carditis reumaacutetica tambieacuten se observa en las infecciones estreptocoacutecicas de garganta y pulmoacuten La fibrina con frecuencia se organiza en tejido produciendo fibrosis y adherencias por ello es difiacutecil su resolucioacuten
El exudado hemorraacutegico se observa en traumatismos que producen rupturas en vasos sanguiacuteneos y tambieacuten en neoplasias malignas
El catarral es hallazgo en la nariz y garganta y se caracteriza por altos contenidos de mucina (moco)
Hipertensioacuten portal
Se denomina hipertensioacuten portal el incremento de la presioacuten de la vena por encima de 10 mmHg la presioacuten es regulada por el flujo venoso y la resistencia que se opongan a eacutel ya en el interior o en el exterior del hiacutegado El flujo se determina y regula por la sangre proveniente del aacuterea esplaacutecnica Cuando el gradiente entre la presioacuten de la vena cava y el aacuterbol portal es mayor de 5 mmHg se considera patoloacutegico
El incremento de la presioacuten hidrostaacutetica en la porta unido a la hipoalbuminemia y a la vasodilatacioacuten esplaacutecnica ocasiona ascitis son factores coadyuvantes la retencioacuten de agua y sodio y el hiperaldosteronismo secundario a la cirrosis
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En la cirrosis la hipertensioacuten portal es intrahepaacutetica menos veces es por causas prehepaacutetica o posthepatica son causas prehepaacuteticas una fiacutestula arteriovenosa o la obstruccioacuten mecaacutenica en el hilio hepaacutetico de cualquier naturaleza es causal posthepaacutetica poco comuacuten el Siacutendrome de Budd-Chiari que se caracteriza por hepatomegalia importante y gran ascitis la obstruccioacuten es a nivel de las venas suprahepaacuteticas puede ser congeacutenita o por fibrosis posflebiacutetica
Hallazgos cliacutenicos de la hipertensioacuten portal en la cirrosis
Ascitis y en ocasiones edema perifeacuterico o anasarca
Hepatomegalia en el inicio en fase tardiacutea el hiacutegado es pequentildeo
Esplenomegalia Telangiectasias o nevos araacutecnidos En ocasiones circulacioacuten colateral del abdomen Piel fina delgada Constitucioacuten corporal centriacutepeta con cuerpo
grueso y extremidades delgadas facies cirroacuteticaVarices esofaacutegicas que pueden sangrar o no En grados avanzados encefalopatiacutea al aumentar
el amonio en sangre cuerpos cetoacutenicos y otras sustancias que actuacutean como falsos neurotransmisores
En los exaacutemenes de laboratorio de la cirrosis es comum lo siguiente
Hipoproteinemia con hipoalbuminemia con inversioacuten de la relacioacuten albuacuteminaglobulina (en ocasiones las proteiacutenas totales estaacuten en cifras normales pero la albuacutemina es baja y la globulina alta
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Alteracioacuten de los factores de la coagulacioacuten Incremento no mayor de 500 de las
transaminasasIncremento de fosfatasas alcalina y
gamamaglutamitranspeptidasaLigero aumento de las bilirrubinas En grados avanzados incremento del amoniaco
en sangre
La escala de Child es el sistema maacutes usado para clasificar el grado de disfuncioacuten hepaacutetica de los pacientes con enfermedades hepaacuteticas (como la de Pugh) La escala nacioacute para evaluar el pronoacutestico de los pacientes sometidos a cirugiacutea Se realiza de acuerdo al grado de ascitis las concentraciones plasmaacuteticas de bilirrubina y albuacutemina el tiempo de protrombina y el grado de encefalopatiacutea
Los estudios de imagen son uacutetiles para complementar la informacioacuten en particular la ecografiacutea el TAC y la resonancia magneacutetica
Manifestaciones de ascitis
La ascitis abundante es faacutecil de identificar siendo la distensioacuten abdominal lo maacutes predominante
La ascitis puede ser de inicio suacutebito o gradual persistente de larga duracioacuten intermitente y en algunos casos asintomaacutetica en la ascitis abundante es frecuente la pesadez abdominal y la disnea por el rechazo haciacutea arriba de los hemidiafragmas otras veces hay dolor abdominal vago siacutentomas menos frecuentes son voacutemitos eructos molestias posprandiales anorexia edema entre otros
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Otros siacutentomas pueden deberse a la patologiacutea subyacente por ejemplo edema en miembros inferiores en la cirrosis con hipertensioacuten portal que tambieacuten cursa con telangiectacias ginecomastia equimosis ictericia facies cirroacutetica y en los casos avanzados manifestaciones de encefalopatiacutea
En la ascitis secundaria a insuficiencia cardiaca se encuentran las expresiones de eacuteste padecimiento como ingurgitacioacuten yugular hepatomegalia y edema perifeacuterico
De acuerdo al volumen de la ascitis se consideran tres grados
El grado I que soacutelo se observa mediante estudios de imagen
El grado II se detecta por exploracioacuten fiacutesica particularmente por protrusioacuten del abdomen en los flancos cuando el paciente estaacute en decuacutebito dorsal el liacutequido es comprobable mediante percusioacuten
En el grado III la distensioacuten del abdomen es francamente visible y se confirma por evidente oleada asciacutetica y el signo de la matidez cambiante
La ascitis escasa de menos de un litro puede pasar inadvertida al examen fiacutesico en estos casos es uacutetil ademaacutes de la ecografiacutea el signo del Charco que se realiza mediante la percusioacuten y auscultacioacuten simultaacuteneas del abdomen para ello se coloca al enfermo en pronacioacuten (a gatas) durante 5 minutos una vez en eacutesta posicioacuten se aplica el diafragma del estetoscopiao en la regioacuten periumbilical y al mismo tiempo se percute sobre el flanco
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del enfermo proacuteximo al examinador la onda asciacutetica que resulta puede ser auscultada otra forma de detectar la ascitis miacutenima es mediante la matidez periumbilical que se percibe al percutir eacutesta regioacuten estando el paciente en la misma posicioacuten anterior (ldquoa gatasrdquo)
El signo de la oleada asciacutetica se realiza con el enfermo en decuacutebito dorsal utilizando la percusioacuten combinada con la palpacioacuten con una mano se percute en uno de los flancos y con la otra se trata de percibir la onda liacutequida transmitida es uacutetil solicitar a un ayudante que aplique el borde cubital de su mano comprimiendo la liacutenea medioanterior del abdomen para impedir que la onda se transmita por al pared abdominal
El signo de la matidez cambiante se basa en el principio de que los liacutequidos libres se desplazan hacia las partes declives que se hacen mates a la percusioacuten mientras que las partes altas que contienen viacutesceras huecas dan sonido timpaacutenico
El signo del teacutempano es uacutetil para palpar el hiacutegado o una tumoracioacuten en casos con ascitis consiste en percibir la sensacioacuten de choque del tumor o el oacutergano cuando se comprime bruscamente la pared abdominal sobre el oacutergano o tumor que se desea palpar puede practicarse en cualquier lugar del abdomen
ParacentesisUna vez identificada la ascitis la paracentesis es util para estudiar las caracteriacutesticas del liacutequido y diferenciar entre exudado y trasudado El aspecto macroscoacutepico del liacutequido puede orientar es claro o amarillo pajizo en las hepatopatiacuteas sanguinolento en las neoplasias malignas
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es turbio en la infeccioacuten o inflamacioacuten y lechoso en la ascitis quilosa
El liacutequido asciacutetico se examina en el laboratorio para identificar la cantidad de de proteiacutenas en particular la albuacutemina la citologiacutea es de utilidad en enfermedades malignas el cultivo y tincioacuten gram en infecciones tambieacuten se realiza cuenta de ceacutelulas blancas y rojas pH concentracioacuten de trigliceacuteridos de glucosa entre otros
El gradiente de albuacutemina seacuterica asciacutetica es calculado restando la concentracioacuten de la albuacutemina del liacutequido asciacutetico de la albuacutemina seacuterica en muestras obtenida el mismo diacutea es probablemente el mejor examen para discriminar entre trasudado y exudado El gradiente es alto en los trasudados y bajo en los exudados
Causas de ascitis con gradiente de albuacutemina alto (hipertensioacuten portal)
Cirrosis en maacutes del 80 de los casos Insuficiencia cardiaca derecha o global menos
del 3 de los casosSiacutendrome de Budd-Chiari Pericarditis constrictiva
Causas de ascitis con gradiente de albuacutemina bajo (no hipertensioacuten portal)
Carcinomatosis peritoneal 10 de los casos Tuberculosis peritoneal 2 de los casos Pancreatitis aguda 1 de los casos Serositis de diversas etiologias Siacutendrome nefroacutetico
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IctericiaLa ictericia o icteros es la pigmentacioacuten amarilla de la piel escleroacuteticas y mucosas por depoacutesitos de pigmentos biliares se debe a la alta concentracioacuten de bilirrubina en el plasma Para que la ictericia se manifieste se requieren concentraciones plasmaacuteticas de bilirrubina de 3 a 4 mgdL dependiendo de la pigmentacioacuten de la piel del enfermo ya que es maacutes difiacutecil observarla en la piel obscura
La falsa ictericia se debe a la ingestioacuten excesiva de beta caroteno en cualquiera de sus presentaciones como en la zanahoria y ciertas frutas
En la falsa ictericia la piel toma una coloracioacuten amarillenta (amarillo naranja caracteriacutestica) con mayor concentracioacuten de color en plantas palmas y surcos nasolabiales pero la escleroacutetica permanece blanca (a diferencia de la verdadera ictericia) El caroteno se excreta por las glaacutendulas sebaacuteceas y sudoriacuteparas Metabolismo de la bilirrubinaEl pigmento bilirrubina se encuentra normalmente en el suero como resultado de la destruccioacuten de los eritrocitos Es un producto de la degradacioacuten o catabolismo de la hemoglobina por el sistema reticuloendotelial existe en dos formas la bilirrubina no conjugada o indirecta y la conjugada o directa la no conjugada es transportada hacia el hiacutegado fijada a la albuacutemina en el hiacutegado se convierte en conjugada (directa) por la accioacuten del aacutecido glucuroacutenico y excretada por el sistema biliar
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Los gloacutebulos rojos son destruidos aproximadamente a los 120 diacuteas de salir a la circulacioacuten este mecanismo produce alrededor del 80-85 de la bilirrubina circulante diaria que praacutecticamente en su totalidad estaacute unida a la albuacutemina este complejo no es filtrado por el glomeacuterulo renal y por ello no aparece en la orina para que la bilirrubina pueda ser excretada por la bilis debe ser transformada en bilirrubina conjugada o directa
El metabolismo de la bilirrubina tiene 3 etapas en la etapa prehepaacutetica se forma la bilirrubina no conjugada o indirecta en la etapa hepaacutetica la bilirrubina se transforma abandonando a la albuacutemina hacieacutendose soluble y poder pasar con facilidad a la orina finalmente en la tercera etapa la bilirrubina conjugada se excreta al intestino por las viacuteas biliares en donde las bacterias la transforman en uribilinoacutegeno que al sufrir una uacuteltima oxidacioacuten se convierte en estercobilinogeno que le imprime el color normal a las heces
Un adulto normal produce cerca de 4 miligramos de bilirrubina por kilo de peso corporal y por diacutea entre el 70 al 90 de la bilirrubina circulante se deriva de la hemoglobina de los eritrocitos una vez que son secuestrados y destruidos en el sistema reticuloendoletial por ceacutelulas mononucleares fagociacuteticas principalmente en el bazo hiacutegado y meacutedula oacutesea el resto de la bilirrubina resulta del metabolismo de hemoproteinas como mioglobina citocromos catalasa y peroxidasa
La bilirrubina consiste en una cadena abierta de 4 anillos pirroacutelicos en la hemoglobina por contraste los 4 anillos estaacuten conectados a un anillo mayor denominado porfirina
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La bilirrubina es un pigmento muy similar a la picobilina de ciertas algas que lo utilizan para capturar energiacutea solar y tambieacuten es similar al fotocromo que utilizan las plantas para percibir la luzBilirrubina en el plasmaLos meacutetodos mas comunes para determinar bilirrubina se basan en su acoplamiento con el aacutecido diazotado sulfaniacutelico (aacutecido p-diazo benceno sulfoacutenico) producieacutendo el colorante azobilirrubina La reaccioacuten fue descrita por Ehrlich en 1884 y usada despueacutes por Van de Bergh y Snapper para demostrar la bilirrubina en suero normal
Van den Bergh observo mas adelante que habiacutean dos tipos de bilirrubinas lque podiacutean ser distinguidas usando una reaccioacuten diazo La bilirrubina directa reacciona con diazo sin la presencia de alcohol (acelerador) Esta es la bilirrubina que ha sido conjugada con aacutecido glucoronico por el hiacutegado y es soluble en agua La forma indirecta de bilirrubina no es conjugable y existe en suero sujeta a la albuacutemina Este complejo bilirrubina-albuacutemina no es soluble en agua y por lo tanto requiere de un acelerador o un agente solublizante para remover la bilirrubina de la albuacutemina y reaccione con el aacutecido sulfanilico diazotizado La bilirrubina total en suero es la suma de la directa y la indirecta
La concentracioacuten total de bilirrubina plasmaacutetica en un adulto normal dependiendo del meacutetodo utilizado es menor de 1 a 15 mgdL Teacutecnicas modernas han mostrado que en el plasma existe principalmente bilirrubina no conjugada y soacutelo unas trazas de conjugada
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Niveles normales de bilirrubina son beneacuteficos para el organismo hay evidencias que sugieren es un agente antioxidante protector
Particularidades de la hiperbilirrubinemia indirecta
Se considera hiperbilirrubinemia de predominio indirecto cuando representa maacutes del 30 de la total
La hiperbilirrubinemia indirecta es secundaria a su produccioacuten aumentada por aumento del catabolismo de hemoglobina como en anemias hemoliacuteticas resorcioacuten de hematomas entre otros La hemoacutelisis raramente produce elevaciones de bilirrubina mayores de 6 mgdL
El siacutendrome de Gilbert se caracteriza por disminucioacuten de la capacidad hepaacutetica para conjugar la bilirrubina es un padecimiento geneacutetico que se manifiesta con ictericia moderada (bilirrubina indirecta) tiene una prevalencia en cerca del 5 de la poblacioacuten
Una causa muy infrecuente de elevacioacuten de bilirrubina no conjugada es el siacutendrome de Crigler-Najjar que habitualmente se diagnostica al momento de nacer por hiperbilirrubinemia marcada (gt20 mgdL)
Particularidades de la hiperbilirrubinemia directa
La hiperbilirrubinemia directa se asocia a enfermedades hepaacuteticas con insuficiente capacidad de excrecioacuten
La elevacioacuten de bilirrubina conjugada en sangre es uno de los hallazgos caracteriacutesticos de la obstruccioacuten
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de viacuteas biliares acompantildea de elevacioacuten de fosfatasa alcalina y CGT
Causas frecuentes de hiperbilirrubinemiaa directa
Obstruccioacuten de la viacutea biliar ya sea por caacutelculos tumores de la viacutea biliar cabeza de paacutencreas o aacutempula de Vater
Enfermedades hepaacuteticas colestaacutesicas cirrosis biliar primaria colangitis esclerosante primaria o secundaria hepatotoxicidad por medicamentos y toacutexicos entre otros
La hepatopatiacutea inflamatoria puede producir elevaciones importantes de la bilirrubina por fallas en la excrecioacuten a nivel de la ceacutelula hepaacutetica La bilirrubina es de predominio directo y se acompantildea de elevaciones importantes de aminotransferasas (transaminasas SGPT y SGOT Son ejemplo las hepatitis virales hepatitis por toxicidad de medicamentos (paracetamol halothane intoxicacioacuten con hongos
La cirrosis hepaacutetica puede acompantildearse de elevaciones progresivas de la bilirrubina directa Es importante destacar que la elevacioacuten de bilirrubina es un fenoacutemeno relativamente tardiacuteo en las enfermedades hepaacuteticas croacutenicas y cuando aparece refleja un dantildeo importante de la funcioacuten hepaacutetica
Algunas enfermedades geneacuteticas poco frecuentes se caracterizan por elevaciones aisladas de bilirrubina directa siendo el resto de las pruebas hepaacuteticas normales como el siacutendrome de Rotor y Dubin-Johnson
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Grupos etiopatogeacutenicos de ictericiaTres grupos etiopatogeacutenicos producen ictericia
Prehepaacutetico o hemoliacutetico Hepaacutetico Posthepaacutetico
Ictericia prehepaacuteticaLa ictericia prehepaacutetica o hemoliacutetica es secundaria a un aumento de la hemoacutelisis que puede ser secundaria a enfermedades geneacuteticas como la anemia de ceacutelulas falciformes o la deficiencia de glucosa-6-fosfato de hidrogenasa tambieacuten en algunos padecimientos del rintildeoacuten como en el siacutendrome ureacutemico hemoliacutetico y el paludismo en algunos paiacuteses tropicales
Se caracteriza por exceso de produccioacuten de bilirrubina por hemoacutelisis o por deficiencia de los mecanismos de captacioacuten y conjugacioacuten de la bilirrubina como en las deficiencias congeacutenitas de enzimas que la metabolizan La ictericia es de tinte amarillo limoacuten claro el examen hepaacutetico es normal y puede cursar con esplenomegalia Las pruebas hepaacuteticas muestran aumento de bilirrubina indirecta con transaminasas y fosfatasa alcalina normales No se detecta bilirrubina en la orina y la biometriacutea hemaacutetica se caracteriza por anemia y aumento de reticulocitos El frotis de sangre perifeacuterica generalmente es caracteriacutestico de hemoacutelisisIctericia hepaacuteticaLa ictericia hepaacutetica puede ser causada por hepatitis viral ingestioacuten de alcohol o de medicamentos toacutexicos Hay coluria desde el inicio la ictericia es de tinte amarillo naranja Puede existir hepatomegalia dolorosa
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y en algunos casos esplenomegalia Las pruebas hepaacuteticas muestran aumento de bilirrubina conjugada y transaminasas entre 10 y 100 veces los liacutemites normales la fosfatasa alcalina es normal o poco elevada
Tambieacuten puede ser observada en carcinomas metastaacuteticos al hiacutegado
Ictericia en el neonato
La ictericia fisioloacutegica del recieacuten nacido aparece despueacutes de las 36 primeras horas de vida y desaparece alrededor del diacutea diez Los valores de bilirrubina oscilan alrededor de los 12mgdL es bilirrubina indirecta o no conjugada
La ictericia patoloacutegica del neonato aparece durante las primeras 24 horas de vida aumentando la bilirrubina maacutes de 05 mg por hora Es producida por exceso de bilirrubina directa y puede ser causada por una hemorragia como cefalohematoma o por isoinmunizacioacuten o policitemia Puede producir Kernicterus o ictericia nuclear o encefalopatiacutea neonatal bilirrubiacutenica complicacioacuten neuroloacutegica grave que ocasiona el pigmento libre sobre el sistema nervioso central inhibiendo la fosforolizacioacuten oxidativa de las mitocondrias y los procesos de siacutentesis proteacuteica Cliacutenicamente se manifiesta por hipotoniacutea sopor disminucioacuten de la reactividad a estiacutemulos hiporreflexia y crisis de apnea
Ictericia posthepaacutetica
Tambieacuten denominada colestasis se produce por la obstruccioacuten mecaacutenica en el drenaje de la bilis hacia el duodeno La causa maacutes comunes incluyen litiasis en
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el coleacutedoco y caacutencer de la cabeza del paacutencreas otras causas incluyen estenosis de las viacuteas biliares atresia biliar carcinoma ductal pancreatitis seudoquistes pancreaacuteticos o paraacutesitos intestinales
Cliacutenicamente la acolia y la coluria sugieren obstruccioacuten de viacuteas biliares el dolor abdominal y el prurito son comunes en la obstruccioacuten litiaacutesica del coleacutedoco El dolor abdominal estaacute ausente en el caacutencer de la cabeza del paacutencreas (ictericia indolora)
La ictericia obstructiva se caracteriza por prurito generalizado sin lesiones cutaacuteneas e ictericia de piel y conjuntivas La ictericia es amarillo verdoso oscuro puede haber hepatomegalia En el perfil hepaacutetico hay aumento de la bilirrubina conjugada de la fosfatasa alcalina y del colesterol las transaminasas son normales Las pruebas de la coagulacioacuten estaacuten alteradas
La exploracioacuten abdominal suele obtener datos de gran utilidad para la diferenciacioacuten diagnoacutestica
Para diferenciar las colestasis por obstruccioacuten extrahepaacutetica de las intrahepaacuteticas no quiruacutergicas son de excepcional utilidad los estudios de imagen como ecografiacutea de abdomen superior TAC y resonancia magneacuteticaColuriaEs la presencia de bilis concretamente bilirrubina en la orina (khol(ē) χολή gr lsquobilisrsquo + -ouriacuteā -ουρία gr lsquomiccioacutenrsquo lsquoorinarsquo ) La coluria es un sintoma de elevacioacuten de la bilirrubina seacuterica y se manifiesta antes que la ictericia
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La orina coluacuterica es amarilla oscuro o cafeacute oscuro como cerveza negra
El color lo imprime la bilirrubina conjugada que al agitarse forma espuma amarilla a diferencia de otros tipos de orina coloreada que dan espuma blanca
La bilirrubina no conjugada no filtra por los glomeacuterulos ni se excreta por los tuacutebulos dada su iacutentima unioacuten con la albuacutemina la bilirrubina conjugada es la que aparece en la orina
La coluria se observa en las ictericias hepatocelulares como en la hepatitis viral y alcohoacutelica y en las obstructivas intrahepaacuteticas y extrahepaacuteticas como en litiasis y neoplasias
Los cambios en la densidad urinaria le imprimen a la orina diversos tonos de claridad u oscuridad entre maacutes concentrada es maacutes oscura y viceversa un meacutetodo sencillo para diferenciar una orina oscura por densidad alta de la coluria es agitando el recipiente que la contiene la orina coluacuterica produce espuma amarilla y la concentrada blanca
La orina normal no debe contener maacutes de 4 miligramos por diacutea de uribilinogeno que por ser incoloro no le imprimer color alguno a la orina sin embargo el urobilinoacutegeno se oxida por la accioacuten de la luz y aire y se transforma en urobilina que es de color rojo parduzco por ello el color oscuro de la orina que tiene tiempo de haber sido emitida
En la hemoacutelisis aumenta el urobilinogeno urinario y tambieacuten en las enfermedades por dantildeo hepatocelular
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La hemoglobinuria es secundaria a la hemoacutelisis que produce hemoglobina libre que filtra ha traveacutes de los glomeacuterulos la orina hemoglobinuacuterica es de un color que va del rojo al negro aparece tentildeida uniformemente y forma poca o ninguna espuma al agitarse
La coexistencia de eritrocitos y hemoglobina en la orina descarta la hemoacutelisis y favorece la hematuriaAcoliaLa acolia es la coloracioacuten blanca de las heces fecales por ausencia de pigmentos biliares se observa en padecimientos obstructivos de las viacuteas biliares y en el dantildeo hepatocelular como consecuencia de que no llega o llega poco pigmento al intestino
En las obstrucciones calculosas la acolia puede ser permanente transitoria o intermitente la permanente se debe a calculos impactados en el coleacutedoco la transitoria puede suceder en casos en el cual el caacutelculo emigra al intestino y finalmente la intermitente sucede en obstrucciones calculosas con mecanismo de vaacutelvulaEl dolor abdominal es sintoma acompantildeante de las obstrucciones calculosas (ictericia dolorosa) mas no de las obstrucciones neoplaacutesicas (ictericia indolora) Otras veces la acolia es persistente y sin remisiones como en el caacutencer de cabeza de paacutencreas en donde el dolor suele estar ausente (ictericia indolora)
En la hepatitis aguda viral por lo general la acolia aparece en los primeros diacuteas del padecimiento
Las heces acoacutelicas son de color blanco gris como masilla una coloracioacuten muy similar aparece en las heces con
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mucha grasa como en la insuficiencia pancreaacutetica a ello se le denomina falsa acolia
El color de las heces normal en general depende del tipo de alimentacioacuten y de la cantidad de pigmentos biliares eacutestos se convierten en el intestino en estercobilinoacutegeno y posteriormente en estercobilina
En los padecimientos hemoliacuteticos las heces se oscurecen al aumentar el urobilinoacutegeno fecal
Las heces en los individuos que comen mucha carne o cuando hay exceso de putrefaccioacuten tienden a ser oscuras en la ingestioacuten de mucha leche o feacuteculas son de color amarillo claro la de espinacas y moras son negro rojizo y la de betabeles rojizo
La ingestioacuten de sales de hierro de bismuto (peptobismol) y el carboacuten en polvo le infiere a las heces color negro es la falsa melena
Las heces meleacutenicas de color oscuro son consecuencia de sangre digerida que de ordinario procede de la parte alta del yeyuno hacia arriba el color se debe a la hematina producto de la digestioacuten de la hemoglobina las heces meleacutenicas son pegajosas espesas y feacutetidas
Cuando el sangrado gastrointestinal es raacutepido o profuso la sangre puede aparecer roja en las heces al no ser digerida por completo por las enzimas digestivas
La digestioacuten de la sangre por las bacterias intestinales puede imprimir a las heces color meleacutenico siempre y cuando el transito intestinal tarde maacutes de 14 horas en evacuar las heces
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DiarreaLa diarrea es el aumento en la frecuencia yo fluidez de las heces fecales La diarrea puede ser una simple molestia desagradable y pasajera pero en muchos paiacuteses en desarrollo la diarrea aguda es causa de gran morbilidad y mortalidad EtiologiacuteaSon muacuteltiples las causas de la diarrea como infecciones alergias intolerancia o intoxicacioacuten alimenticia Muchas diarreas episoacutedicas y temporales son por la ingestioacuten de laxantes o de grandes cantidades de ciertos alimentos como la ciruela que tiene propiedades laxativas
La diarrea ocurre cuando se absorbe insuficiente cantidad de liacutequido en el intestino grueso normalmente se absorven en un adulto alrededor de 600-1500 mililitros por diacutea el mecanismo se altera cuando el intestino estaacute lesionado o se sobrepasa su capacidad de absorcioacuten
La absorcioacuten de los liacutequidos en el aparato gastrointestinal variacutean en las diferentes porciones en teacuterminos generales los solutos se absorben por mecanismos especiacuteficos y el agua en forma pasiva y de acuerdo con gradientes osmoacuteticos
En la primera porcioacuten del yeyuno se absorben nutrientes agua y electrolitos el mecanismo se hace mediante acarreadores de membrana y por las bombas de sodio contenidas en el epitelio intestinal en un adulto normal se reabsorben de 4 a 5 litros de agua
El contenido del ileon es isosmoacutetico ya que la mayor parte de los nutrientes fueron absorbidos aquiacute se intercambian iones en un proceso activo por las bombas de sodio el
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sodio se intercambia por hidroacutegeno y el cloruro por bicarbonato al final se forma aacutecido carboacutenico
Tanto el intestino delgado como el coloacuten secretan agua y electrolitos
La uacutenica secrecioacuten importante del intestino grueso es el moco su funcioacuten es lubricante para evitar excoriaciones de la mucosa y asegurar cohesioacuten del bolo fecal cuando la mucosa del colon se irrita o inflama se interfiere la absorcioacuten y se secretan grandes cantidades de agua y electrolitos que ocasionan diarrea habitualmente por infecciones virales o toxinasLa mayor parte de las veces en las infecciones virales o intoxicaciones tiacutepicas y comunes la recuperacioacuten es en unos cuantos diacuteas a lo maacutes una semana pero en desnutridos inmunosuprimidos nintildeos y ancianos puede ocurrir deshidratacioacuten severa y poner en riesgo la vida
La diarrea es un sintoma comum de diversos padecimientos como intolerancia a la lactosa disenteriacutea coacutelera o botulismo o enfermedades croacutenicas como la de Crohn o colitis ulcerosa inespeciacuteficaDiarreas que requieren estrecha supervisioacuten
En lactantes y nintildeos menores de 5 antildeos Moderada o severa en nintildeos entre 5 y 10 antildeos Diarrea asociada con sangre en las heces La que continuacutea por maacutes de 2 semanas La que se acompantildea de siacutentomas generales
severos o de dolor abdominal hipertermia fiebre peacuterdida de peso
La observada en viajeros que tienen poco tiempo de estancia en el paiacutes
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La que se presenta en los que manejan alimentos por el riesgo potencial de enfermar a otros
Diarrea que se presenta en varios individuos en brotes epideacutemicos en instituciones como hospitales guarderiacuteas o centros geriaacutetricos o de convalecencia
De acuerdo a la fisiopatologiacutea se conocen 4 tipos de diarrea
Secretora Osmoacutetica Relacionada con la motilidad intestinal Diarrea inflamatoria
La secretora se caracteriza por aumento en la secrecioacuten activa del intestino o por inhibicioacuten de la absorcioacuten la mayor parte de los casos agudos son causados por enterotoxinas bacterianas son ejemplos la intoxicacioacuten con alimentos el coacutelera e infecciones por shigela virus y otras bacterias La diarrea en estos casos tiene osmolaridad 2 veces mayor de lo normal en sodio y potasio
Otras causas de diarrea secretora son la secrecioacuten anormal de algunas hormonas gastrointestinales tambieacuten en las resecciones de intestino delgado y en la enfermedad de Crohn
En las diarreas osmoacuteticas agudas se acumulan solutos hiperosmolares en la luz del intestino que a su vez producen desplazamiento de liacutequidos desde el plasma hacia la luz intestinal sucede en los abusos alimenticios por ingerir laxantes salinos en algunos siacutendromes de malabsorcioacuten intestinal una causa frecuente es la diarrea por deficiencia de lactasa que puede ser aguda o
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croacutenica al impedirse el desdoble de lactosa eacutesta produce diarrea aguda o croacutenica cada vez que se ingieren grandes cantidades de leche o sus derivados la lactosa es laxante hiperosmolar
Tambieacuten se observa en ciertas enfermedades pancreaacuteticas y en la enfermedad celiacuteaca
Las diarreas por alteraciones en la motilidad intestinal son consecuencia del aumento en la peristaacutelsis del intestino delgado que acelera el vaciamiento del colon con la subsecuente disminucioacuten de la absorcioacuten de agua Se presenta en pacientes con vagotomiacutea en la neuropatiacutea diabeacutetica y en algunas mujeres como sintoma acompantildeante de la menstruacioacuten
La inflamacioacuten de la mucosa intestinal produce diarrea exudativa con moco sangre y pus generalmente hay ulceraciones de la mucosa edema hipereacutemico e infiltrados el proceso inflamatorio ocasiona peacuterdida pasiva de liacutequidos y proteiacutenas y disminucioacuten de la capacidad de absorcioacuten de liacutequidos Se observa en infecciones virales bacterianas parasitarias o en padecimientos autoinmunes
La malabsorcioacuten intestinal es la incapacidad del intestino para absorber carbohidratos proteiacutenas o grasas sucede en padecimientos del intestino delgado y en enfermedades pancreaacuteticas
Otras causas son la enfermedad celiacuteaca y las intolerancia al gluten trigo lactosa entre otros
El siacutendrome de colon irritable es otra causa de diarrea se manifiesta con dolor o malestar abdominal que se alivia
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al defecar heces diarreicas o constipadas o ambas en forma alterna de acuerdo a criterios se requiere que los episodios sean al menos de un periodo de tres diacuteas a una semana en un lapso de tres meses
Los siacutentomas del intestino irritable pueden presentarse en pacientes con una variedad de padecimientos como alergia a los alimentos enfermedad celiacuteaca enfermedad inflamatoria del intestino o causas desconocidas de hipersensibilidad visceral tambieacuten se le relaciona con problemas psicosomaacuteticos
La diarrea croacutenica puede ser consecuencia de la ingestioacuten continuada y no moderada de bebidas alcohoacutelicas que afecta la capacidad de absorcioacuten de agua es manifestacioacuten frecuente en la ldquocruda o resacardquo despueacutes de la ingestioacuten excesiva de bebidas alcohoacutelicas
El alcohol se absorbe primariamente en el intestino y la ingestioacuten croacutenica y aguda de alcohol afecta a estas ceacutelulas y las hace perder su capacidad de absorber agua La diarrea habitualmente tiene duracioacuten de algunas horas hasta que el alcohol es eliminado del aparato gastrointestinal
Estrentildeimiento o constipacioacutenSe denomina estrentildeimiento o constipacioacuten a la evacuacioacuten de heces excesivamente secas duras escasas o infrecuentes por disminucioacuten del ritmo o frecuencia de la evacuacioacuten Se considera que el ritmo y frecuencia normal puede variar desde 3 veces por semana hasta 3 veces por diacutea aunque cada individuo tiene un patroacuten de normalidad
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El estrentildeimiento o la constipacioacuten son un sintoma y no una enfermedad Constituye una manifestacioacuten de un padecimiento o problema meacutedico La defecacioacuten puede ser dolorosa con dificultad y quedando la sensacioacuten despueacutes de evacuar de que el vaciamiento del recto fue incompleto
Las heces se acumulan en el intestino grueso al no responder eacuteste a a los estiacutemulos normales que promueven la evacuacioacuten o por la falta de estiacutemulos accesorios como factores de la dieta y actividad fiacutesica
A la falta de evacuacioacuten intestinal se pueden sumar siacutentomas tales como malestar abdominal meteorismo pesadez estomacal distensioacuten falta de apetito naacuteuseas decaimiento dolor de cabeza y hasta mal humor
En algunos casos el estrentildeimiento puede ser tan importante como para llegar a obstruir el intestino produciendo dolor coacutelico distensioacuten abdominal y voacutemitos que requieren la intervencioacuten meacutedica es frecuente que estos casos se deban a la impactacioacuten del recto con heces duras que requieren la desimpactacioacuten
EtiopatogeniaPuede deberse a distintas causas aunque con frecuencia es de caraacutecter funcional y en relacioacuten con factores dieteacuteticos sociales y emocionales
Son causas comunes
Dieta inapropiada bajo consumo de fibras y liacutequidos
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Falta de actividad fiacutesica vida sedentaria Edad avanzada Enfermedades debilitantes Cambio de haacutebitos viajes situaciones de estreacutes
modificaciones de horario de trabajo cambios en la dieta
Medicamentos constipantes anticolineacutergicos antihistamiacutenicos neuroleacutepticos antidepresivos antiespasmoacutedicos opioides y abuso de laxantes
Orgaacutenicas obstrucciones intestinales tumores intriacutensecos o extriacutensecos diverticulitis iacuteleo paraliacutetico y acompantildeando a padecimientos inflamatorios agudos gastrointetinales
Endocrinas y metaboacutelicas como diabetes hipotiroidismo hipercalcemia
Acompantildeando al embarazo Neurogeacutenicas enfermedades vasculares
cerebrales paraplejiacuteas enfermedad de Parkinson entre otras
Locales hemorroides fiacutestulas fisuras colon irritable
Alteracioacuten del reflejo de la defecacioacuten paraacutelisis central o perifeacuterica obesidad trastornos de la personalidadPresentacioacuten cliacutenicaEl estrentildeimiento puede ser agudo croacutenico o pasajero
El estrentildeimiento agudo pasajero generalmente estaacute en relacioacuten con determinadas situaciones como viajes prolongados cambios en la alimentacioacuten o enfermedades intercurrentes
El estrentildeimiento croacutenico se asocia de ordinario con
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factores dieteacuteticos como dietas escasa en fibras falta de ejercicio fiacutesico factores psiacutequicos aguantar el reflejo de defecacioacuten entre otros
En ocasiones el estrentildeimiento cursa con hipertoniacutea del intestino grueso como en el colon irritable otras veces con hipotoniacutea como enfermedades debilitantes trastornos neuromusculares enfermedades vasculares cerebrales esclerosis muacuteltiple diabetes hipotiroidismo entre otrasOtras veces causan estrentildeimiento patologiacuteas anorrectales como fisura anal fiacutestula anorectal abscesos o trombosis de hemorroides
Caacutencer colorectalIncluyen las neoplasias de colon recto y apeacutendice en los paiacuteses industrializados es la tercera forma maacutes comum de caacutencer y la segunda causa de mortalidad en el mundo cada antildeo fallecen 655000Factores de riesgo
Edad la mayoriacutea de los casos ocurren durante los 60 y 70 antildeos los que aparecen a edades maacutes tempranas a menudo tienen el antecedente familiar del padecimiento
Poacutelipos adenomatosos del colon
Antecedente de cualquier otro carcinoma por ejemplo caacutencer de ovario uacutetero o glaacutendula mamaria
El antecedente familiar del mismo padecimiento en particular de un familiar de primer o segundo grado menor de 55 antildeos o de varios miembros de la misma familia
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La poliposis adenomatosa familiar (antes de los 40 antildeos de edad)
El siacutendrome de Lynch es un caacutencer colorectal hereditario no asociado a poliposis
La colitis ulcerosa croacutenica o la enfermedad de Crohn (a partir de los 25 antildeos de edad en particular si el colon entero esta afectado)
De acuerdo con la American Cancer Society es maacutes probable en mujeres fumadoras que en las no fumadoras y en los masculinos tienen un riesgo 30 mayor de morir de eacutesta enfermedad que los no fumadores
La dieta rica en carne roja y baja en frutas vegetales aves y pescados lo contrario se observoacute en aquellos que comen con frecuencia pescado aunque otros estudios ponen en duda de que una dieta rica en fibra disminuya el riesgo de caacutencer colorectal en tal forma que la relacioacuten de la ingestioacuten de fibra dieteacutetica y el riesgo de caacutencer colorectal continua en controversia
Los fiacutesicamente activos tienen un riesgo menor de desarrollar caacutencer rectal
El virus de papiloma humano puede estar asociado con caacutencer colorectal
Algunos estudios contemplan al alcoholismo como factor de riesgo aunque estudios epidemioloacutegicos no lo han demostrado
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PatologiacuteaEl adenocarcinoma causa el 95 de los casos menos frecuente son linfomas y el carcinoma de ceacutelulas escamosasEl carcinoma de colon ascendente y ciego tiende a tener un patroacuten exofitico con crecimiento hacia la luz intestinal y rara vez causa obstruccioacuten intestinal y su manifestacioacuten frecuente es anemia ferropeacutenica El caacutencer del colon izquierdo tiende a ser circunferencial y se manifiesta con dolor abdominal y obstruccioacuten intestinalManifestacionesEs frecuente que el caacutencer colorectal se manifieste hasta en fases avanzadas por ello el diagnoacutestico se realiza en fases avanzadas y el tumor ha invadido la pared intestinal y ganglios regionales
De haber siacutentomas son variables e inespeciacuteficos la edad de presentacioacuten habitual es entre 60 y 80 antildeos Las manifestaciones pueden ser hemorragia cambio en las defecaciones en el haacutebito de evacuacioacuten y dolor abdominalLos siacutentomas principales del colon derecho ciego y colon ascendente son dolor abdominal anemia y ocasionalmente se palpa un tumor abdominal No es comum la presentacioacuten de obstruccioacuten intestinal ni manifestaciones de alteraciones del haacutebito de evacuacioacuten El dolor abdominal ocurre en un poco maacutes de la mitad de los casos asiacute como la anemia a consecuencia de la peacuterdida continuada aunque miacutenima de sangre que no produce melena (la sangre en ocasiones se demuestra por el meacutetodo de sangre oculta en heces)La fatiga es comum asiacute como siacutentomas cardiovasculares
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secundarios a la anemia (microciacutetica e hipocroacutemica) algunas veces el sangrado es intermitente y por ello una prueba realizada al azar para detectar sangre oculta en heces puede ser negativa por ello la presencia de anemia ferropeacutenica en cualquier adulto con la posible excepcioacuten de la multiacutepara premenopaacuteusica obliga a realizar estudios precisos de endoscopia y radiologiacutea para excluir o demostrar carcinomaEl caacutencer de colon izquierdo es frecuente que los pacientes se manifieste con dolor coacutelico en abdomen inferior izquierdo que se alivia con las defecaciones es frecuente que los pacientes relaten cambio en el haacutebito de defecacioacuten asiacute como hematoquexia El crecimiento tumoral puede ocluir la luz intestinal y provocar obstruccioacuten con manifestaciones de dolor coacutelico suacutebito e intenso distensioacuten abdominal y voacutemitosEl caacutencer del rectosigmoides se manifiesta con dolor coacutelico abdominal y a veces con siacutentomas de obstruccioacuten intestinal aguda menos veces con perforacioacuten intestinal son frecuentes la hematoquexia tenesmo rectal y disminucioacuten del diaacutemetro de las heces la anemia ferropeacutenica es poco comumLa rectorragia y el tenesmo rectal son siacutentomas frecuentes de hemorroides pero ante cualquier hematoquexia con o sin alteracioacuten del haacutebito intestinal es preciso realizar tacto rectal y estudio endoscoacutepico para descartar o confirmar carcinomaTacto rectalEl tacto rectal puede palpar el 20 de los carcinomas colorectales ya que solo explora 8 cm por encima de la linea pectiacutenea el procedimiento debe formar parte de cualquier exploracioacuten fiacutesica de rutina en adultos mayores de 40 antildeos y al mismo tiempo se valora la proacutestata en el varoacuten y parte de la exploracioacuten peacutelvica en mujeres no es
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prueba infalible para el caacutencer colorectal dado su alcance limitado pero debe preceder al estudio endoscoacutepicoSangre oculta en las hecesLa prueba detecta sangre invisible en las heces mediante una reaccioacuten quiacutemica cuando es positiva es necesario continuar con el estudio endoscoacutepico y excluir patologiacutea orgaacutenica como caacutencer poacutelipos hemorroides divertiacuteculitis o enfermedad inflamatoria intestinal
Ciertos medicamentos o alimentos interfieren con la prueba entre ellos los siguientes
Medicamentos desinflamatorios no esteroideos (AINES) incluyendo la aspirina que pueden provocar sangrado digestivo
La ingestioacuten de maacutes de 250 mg de vitamina C ya sea en medicamento o como suplemento en frutas y jugos ciacutetricos interfiere con las sustancias quiacutemicas del examen
La ingestioacuten de carne roja por su gran gran cantidad de grupo hemo que se confunde con la sangre (falsa positiva)
La prueba tiene limitaciones para la deteccioacuten precoz del caacutencer ya que la mitad de los pacientes con carcinoma dan la prueba negativa (falso-negativo) ello se relaciona con el patroacuten de hemorragias intermitentes Particularidades endoscoacutepicasMaacutes del 60 de las lesiones precoses se localizan en el recto sigmoides y son accesibles a el sigmoidoscopio el sigmoidoscopio de fibras oacutepticas es uacutetil para explorar el colon izquierdo hasta el aacutengulo espleacutenico
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La colonoscopia permite observar la totalidad del colon desde el recto hasta el ileon terminal es el meacutetodo maacutes preciso para detectar lesiones incluso poacutelipos menores de 1 cm de diaacutemetro el estudio permite realizar biopsias polipectomiacuteas controlar hemorragias y dilatar estrechesesIndicaciones de colonoscopia en el caacutencer de colon
Una prueba positiva de sangre oculta en heces Colon por enema que se reporta como sospechoso
de neoplasiaAntecedente familiar de poacutelipos en colon o de
caacutencer en colonEn todo individuo mayor de 50 antildeos (incluso
asitomaacuteticos)Hematoquexia sin explicacioacuten evidente Cambios en los haacutebitos de evacuacioacuten no
justificadosEl hallazgo de anemia ferropeacutenica en adultos
incluyendo postmenopaacuteusica
GlosarioPruebas de funcioacuten hepaacuteticaLas pruebas de funcioacuten hepaacutetica incluyen enzimas del suero o plasma unas valoran la funcioacuten del hiacutegado como la albuacutemina otras valora la integridad celular como transaminasa y finalmente las que valuacutean el flujo biliar como bilirrubina y fosfatasa alcalinaPerfil hepaacutetico estaacutendarProteiacutenas totales y relacioacuten albumina-globulinaGlutamato piruvato transaminasa (GPT) o alanina transaminasa (ALT)Aspartato aminotransferasa (AST) antes denominada transaminasa glutaacutemico oxalaciacutetica (TGO)Fosfatasa alcalina
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Bilirrubina total y sus fraccionesGamaglutamil transpeptidasa (GGT)Pruebas de coagulacioacutenGlucosa seacutericaDeidrogenasa laacutecticaLa albuacutemina es una proteiacutena elaborada especiacuteficamente por el hiacutegado el estudio bioquiacutemico incluye las proteiacutenas totales la fraccioacuten de albuacutemina y la de globulina Los niveles de albuacutemina estaacuten disminuidos en las enfermedades hepaacuteticas croacutenicas como la cirrosis tambieacuten en el siacutendrome nefriacutetico ya que la albuacutemina se pierde por la orina en la desnutricioacuten o en las entidades patoloacutegicas que cursan con catabolismo proteacuteico aumentado La vida media de la albuacutemina es de aproximadamente 20 diacuteas El rango normal de albuacutemina en el suero es de 39 a 50 grdLLa GPT contenida en el hepatocito que libera cuando este se dantildea y pasa a la circulacioacuten sanguiacutenea su elevacioacuten es dramaacuteticamente en el dantildeo hepaacutetico agudo como en el hepatitis viral o en la intoxicacioacuten o sobredosis de acetaminofeacuten Su rango normal es 8 a 37 UILLa AST es similar a la GPT y asociada al pareacutenquima hepaacutetico se alteran en el dantildeo agudo del hiacutegado tambieacuten esta presente en la destruccioacuten de los gloacutebulos rojos en las lesiones del muacutesculo cardiaco y esqueleacutetico Su valor normal es de 10 a 34 UILLa fosfatasa alcalina es una enzima que se encuentra alrededor de los conductos intrahepaacuteticos y se eleva en la obstruccioacuten de las viacuteas biliares intrahepaacuteticas o extahepaacuteticas y en los procesos infiltrativos del hiacutegado estaacute presente en el tejido oacuteseo y placentario por lo que sus cifras son mas elevadas en los nintildeos en crecimiento Son valores normales de 44 a 147 ULLLa bilirrubina es el producto final del metabolismo de la hemoglobina y el hiacutegado es el responsable de su
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eliminacioacuten del torrente sanguiacuteneo La bilirrubina se conjuga dentro del hepatocito hacieacutendose soluble en agua para ser secretada por la bilis y excretada en el intestino se eleva por causas prehepaacuteticas cuando se incrementa su produccioacuten como en anemias hemoliacuteticas y hemorragia interna tambieacuten se eleva por causas hepaacuteticas al alterarse el metabolismo en el hepatocito impidiendo su conjugacioacuten son ejemplos la cirrosis y la hepatitis viral las causas posthepaacuteticas son en general la obstruccioacuten de los conductos biliares particularmente el coleacutedoco otras veces la obstruccioacuten ductal es intrahepaacutetica La concentracioacuten total de bilirrubina plasmaacutetica en un adulto normal dependiendo del meacutetodo utilizado es menor de 1 a 15 mgdLLa GGT es especiacutefica de dantildeo hepaacutetico y es un marcador sensible de alteraciones colestaacuteticas se eleva incluso con dantildeo miacutenimo del pareacutenquima hepaacutetico tambieacuten se incrementa en la intoxicacioacuten alcohoacutelica aguda y croacutenica Su valor normal es de 0 a 51 UILLas pruebas de coagulacioacuten son importantes porque el hiacutegado es responsable de la produccioacuten de los factores que intervienenLa glucosa hemaacutetica es otra prueba de funcionamiento hepaacutetico ya que a gluconeogenesis es la capacidad del hiacutegado para producir glucosa y es una de las uacuteltimas funciones que se pierden en la insuficiencia hepaacutetica agudaLa LDH es una enzima que se encuentra en muchos tejidos corporales incluyendo el hiacutegado su elevacioacuten puede significar dantildeo hepaacutetico
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orofariacutengea y la esofaacutegica La disfagia de causa no orgaacutenica se denomina disfagia funcional
Disfagia orofariacutengea
Se produce en la parte superior del esoacutefago en la faringe o en la cavidad oral
Algunos siacutentomas suelen acompantildearla como la incapacidad para reconocer el sabor de las comidas dificultad para mantenerla en la boca sialorrea dificultad para iniciar la deglucioacuten tos atragantamiento broncoaspiracioacuten peacuterdida de peso voz ronca (disfoniacutea) despueacutes de deglutir (por broncoaspiracioacuten) y regurgitacioacuten nasal El paciente relata que la comida se le detiene o ldquoatorardquo a nivel del cuello que de ordinario corresponde a la altura regioacuten o sitio obstruido
La disfagia orofariacutengea de ser prolongada favorece la neumoniacutea por aspiracioacuten la desnutricioacuten y deshidratacioacuten
EtiologiacuteaSon causas frecuentes
Enfermedades infecciosas o inflamatorias de boca y faringe
Padecimiento vascular cerebral enfermedad de Parkinson y otras alteraciones neuroloacutegicas como esclerosis amiotroacutefica lateral paraacutelisis de Bell miastenia gravis y otras entidades que cursan con paraacutelisis o paresia de los muacutesculos que intervienen en la masticacioacuten y deglucioacuten
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Enfermedades que disminuyen la produccioacuten de saliva y que cursan con xerostomiacutea como la enfermedad Sjogren
La ingestioacuten de medicamentos que producen sequedad de boca anticolineacutergicos antihistamiacutenicos antiepileacutepticos corticoesteroides y algunos antihipertensivos entre otros
Procedimientos quiruacutergicos sobre el cuello columna cervical caroacutetida lengua o laringe y la radioterapia
Padecimientos benignos o malignos de boca y faringe
Aumento del tono del esfiacutenter esofaacutegico superior que puede ocasionar la formacioacuten del divertiacuteculo de Zenker
El divertiacuteculo de Zenker esta formado por mucosa fariacutengea en un aacuterea de debilidad muscular en la regioacuten cercana al muacutesculo cricofariacutengeo y es consecuencia de la incoordinacioacuten entre la peristalsis fariacutengea y la dilatacioacuten producida por el muacutesculo cricofariacutenge Los divertiacuteculos pequentildeos no producen siacutentomas cuando crecen manifiestan disfagia regurgitacioacuten de comida no digerida halitosis dolor de cuello y broncoaspiracioacuten
Disfagia esofaacutegica
Generalidades
Las causas pueden residir en el cuerpo esofaacutegico en el esfiacutenter esofaacutegico inferior o en el cardias como consecuencia de obstrucciones mecaacutenicas o padecimientos de la motilidad esofaacutegica
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Siacutentomas y signosEn la semiologiacutea de la disfagia esofaacutegica es de intereacutes lo siguiente
Sitio al que se refiere la molestia Momento de la deglucioacuten en que aparece la
disfagiaiquestEs a liacutequidos iquestEs a liacutequidos y a soacutelidos iquestProgresoacute de liacutequidos a soacutelidos iquestTiempo que
tardoacute en progresarTemporalidad de la molestia (reciente croacutenica
de meses o antildeos)iquestEs continua episoacutedica o intermitente Siacutentomas acompantildeantes particularmente
pirosis reflujo peacuterdida de peso dolor toraacutecicoAntecedente de reflujo croacutenico ingestioacuten de
caacuteusticos cirugiacutea esofaacutegica
El siacutentoma fundamental es la dificultad para deglutir segundos despueacutes de iniciar el proceso la sensacioacuten se puede referir a cualquier tercio del esoacutefago dependiendo del tipo de lesioacuten y del sitio obstruidoVariables semioloacutegicasEn los problemas de motilidad esofaacutegica (discinesia del esfiacutenter acalasia espasmo esofaacutegico esoacutefago en ldquocascanuecesrdquo) la disfagia es tanto a soacutelidos como a liacutequidos
La disfagia que progresa de liacutequidos a soacutelidos (mecaacutenica progresiva) es la presentacioacuten habitual en la obstruccioacuten mecaacutenica de cualquier causa como estenosis esofaacutegica benigna o por carcinoma
La disfagia mecaacutenica intermitente es comuacuten en anillos esofaacutegicos
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En la acalasia la disfagia es progresiva tanto a soacutelidos como a liacutequidos
El espasmo esofaacutegico difuso cursa con intermitencias de disfagia a soacutelidos y liacutequidos
La disfagia en el anillo esofaacutegico inferior es intermitente y soacutelo a soacutelidos
El globus histeacuterico se define como la sensacioacuten de cuerpo extrantildeo en la faringe como un ldquonudordquo o ldquoestorbordquo El paciente intenta deglutirlo o expulsarlo y obviamente no lo logra La odinofagia estaacute ausente
El globus histeacuterico es maacutes frecuente en mujeres y en sujetos con trastornos emocionales Los estudios convencionales y dinaacutemicos son normales El tratamiento esta dirigido principalmente a brindar tranquilidad
Reflujo gastroesofaacutegico
Generalidades
Es un padecimiento secundario a cambios o alteraciones de la unioacuten gastroesofaacutegica como incompetencia del esfiacutenter esofaacutegico inferior relajaciones transitorias del esfiacutenter o hernia hiatal Con el tiempo el reflujo croacutenico puede producir esofagitis y en consecuencia estenosis cicatrizal esofaacutegica
El reflujo gastroesofaacutegico es responsable del 75 de las patologiacuteas esofaacutegicas Estudios reportan que el 7 de los individuos normales experimentan pirosis una vez al diacutea y el 36 tienen sintomatologiacutea de reflujo una vez
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al mes aproximadamente el 20 al 40 de la poblacioacuten de paiacuteses occidentales experimentan pirosis y maacutes del 25 de las embarazadas lo tienen por lo menos una vez al diacutea
Siacutentomas
El reflujo fisioloacutegico se presenta en personas normales sin llegar a producir siacutentomas ni lesiones esofaacutegicas
Por mucho tiempo la mayoriacutea de los siacutentomas del reflujo patoloacutegico se atribuiacutean a la hernia hiatal ahora se sabe que son manifestaciones de esofagitis (posreflujo)
El reflujo gastroesofaacutegico patoloacutegico incluye todas las manifestaciones de esofagitis y los siacutentomas pueden ser tiacutepicos atiacutepicos y secundarios a complicaciones son tiacutepicos y especiacuteficos la pirosis y regurgitacioacuten aparecen en un tercio de los casos y su severidad no siempre correlaciona con el grado de esofagitis
Son siacutentomas atiacutepicos el dolor toraacutecico tos croacutenica cambios de voz una variedad de siacutentomas pulmonares como episodios de tos nocturna Estudios de monitoreo del pH esofaacutegico certifican la correlacioacuten de estas manifestaciones con el reflujo el 25 de adultos con tos croacutenica y el 80 con episodios de asma croacutenica idiopaacutetica se deben a reflujo Otros siacutentomas atiacutepicos son sudoracioacuten nocturna halitosis otalgia y tortiacutecolis intermitente
La pirosis por reflujo suele ser estable por largo tiempo con periodos cortos de exacerbacioacuten y remisioacuten la medicacioacuten antiaacutecida controla la molestia que recurre al
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suspender el tratamiento En estos casos la observacioacuten endoscoacutepica debe ser continua para certificar esofagitis y observar la progresioacuten o no a complicaciones como esofagitis erosiva estenosis esofaacutegica o al esoacutefago de Barrett (el esoacutefago de Barrett es una displasia precursora de carcinoma con un riesgo de progresioacuten de 01 a 05
La progresioacuten no es comuacuten si el estudio documenta ausencia de erosiones esofaacutegicas y de cambios inflamatorios de visualizarse esofagitis erosiva debe continuarse la terapeacuteutica meacutedica y repetir la endoscopia para certificar la curacioacuten y excluir las complicaciones de identificarse el esoacutefago de Barrett el padecimiento puede seguir un curso benigno o permanecer sin cambios durante antildeos o deacutecadas aunque el esoacutefago de Barrett disminuye la expectativa de vida en un 10 por el riesgo de adenocarcinoma esofaacutegico
En los nintildeos el reflujo gastroesofaacutegico es difiacutecil de demostrar ya que los siacutentomas son atiacutepicos como voacutemitos repetidos tos y problemas respiratorios otras veces llanto frecuente dificultad para ganar peso mal aliento rehusan ingerir alimentos o eructos frecuentes Se estima que de los 4 millones de bebeacutes que nacen por antildeo en los Estados Unidos maacutes del 35 tienen reflujo en los primeros meses de su vida muchos para el antildeo de edad ya no lo presentan un pequentildeo pero significante nuacutemero persiste con el problema
En la estenosis esofaacutegica secundaria a reflujo croacutenico la disfagia es progresiva y mecaacutenica y aparece al inicio de la deglucioacuten al principio es a soacutelidos y con el tiempo a liacutequidos La pirosis es frecuente Por lo comuacuten son pacientes de la tercera edad con reflujo croacutenico
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menos veces es por el siacutendrome Zollinger-Ellison (es una afeccioacuten causada por la produccioacuten anormal de la hormona gastrina por tumores que usualmente estaacuten localizados en la cabeza del paacutencreas o en el intestino delgado superior) o secundaria a lesiones en el esoacutefago por sonda nasogaacutestrica (colocada por largo tiempo) o como manifestacioacuten de esclerodermia
Otras estenosis no relacionadas con reflujo son por esofagitis infecciosas ingestioacuten de sustancias quiacutemicas irritantes (aacutecidos o caacuteusticos) ingestioacuten de medicamentos irritantes o posradiacioacuten
Hernia esofaacutegica
Se conocen dos tipos de hernias esofaacutegicas la hiatal por deslizamiento y la paraesofaacutegica la hiatal es una anomaliacutea adquirida de la unioacuten esofagogaacutestrica que favorece la proyeccioacuten de la saco herniado hacia el toacuterax se observa en casi el 15 de los estudios esofagogaacutestricos con bario como un hallazgo incidental no sintomaacutetico
Aunque la mayoriacutea son asintomaacuteticas en la hernia hiatal siempre existe el riesgo potencial que se desarrolle reflujo erosiones gaacutestricas anemia por deficiencia de hierro y sangrado gastrointestinal por isquemia de la mucosa gaacutestrica herniada
Las hernias paraesofaacutegicas son poco comunes y se deben a alteracioacuten de la membrana frenoesofaacutegica Puede no haber siacutentomas en ocasiones hay dolor disfagia y sangrado
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AcalasiaLa acalasia es la enfermedad esofaacutegica motora primaria maacutes comuacuten con una prevalencia de 10 por cada 100 mil habitantes de etiologiacutea desconocida aunque se conoce su histopatologiacutea puede ocurrir a cualquier edad pero usualmente es entre los 30 y 60 antildeos Histopatoloacutegicamente es una degeneracioacuten de los nervios en el plexo Auerbach aunque a veces se afecta el centro vagal hay incompleta relajacioacuten del esfiacutenter esofaacutegico inferior (acalasia significa insuficiencia de relajacioacuten) y aperistalsis completa del cuerpo esofaacutegico y en consecuencia dilatacioacuten del cuerpo del esoacutefago (megaesoacutefago) por aumento de la presioacuten y la debilidad de las contracciones peristaacutelticas
Tambieacuten se le conoce como cardioespasmo o esoacutefago aperistaacuteltico La mayor parte de los casos son primarios es decir no se conoce la causa subyacente En una pequentildea proporcioacuten el problema es secundario al caacutencer esofaacutegico o a la enfermedad de Chagas
La disfagia para liacutequidos y soacutelidos es la primera manifestacioacuten La regurgitacioacuten es comuacuten asiacute como la tos nocturna que es su consecuencia En un tercio de los casos hay dolor toraacutecico atiacutepico (no coronario) y pirosis
En resumen los siacutentomas y signos de la acalasia incluyen lo siguiente
Disfagia Regurgitacioacuten de comida no digerida Tos particularmente cuando el paciente se inclina
hacia delante se acuesta o estaacute dormido
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Peacuterdida de peso Dolor toraacutecico que puede irradiarse hacia espalda
cuello o brazosEn ocasiones pirosis Hipo frecuente
Son complicaciones frecuentes el reflujo esofaacutegico el esoacutefago de Barrett y neumoniacutea por aspiracioacuten
La combinacioacuten de acalasia insuficiencia adrenal no produccioacuten de laacutegrimas es comuacuten en nintildeos y de causa desconocida aunque en algunas regiones puede ser producida por la enfermedad de Chagas o por infeccioacuten por Trypanosoma cruzi
En 1977 se describieron un grupo de pacientes con dolor toraacutecico tipo anginoso y coronariografiacutea normal y que teniacutean alteraciones manomeacutetricas del esoacutefago a eacutesta anomaliacutea motora se le denominoacute esoacutefago en ldquocascanuecesrdquo Es hallazgo de estudio manomeacutetrico en pacientes referidos por tener dolor toraacutecico no cardiaco El esoacutefago muestra contracciones peristaacutelticas normales pero de gran amplitud El problema se alivia con medicamentos bloqueadores de los canales del calcio (calcioantagonistas) Los pacientes de ordinario presentan manifestaciones de depresioacuten o ansiedad
La manometriacutea esofaacutegica es el mejor meacutetodo para valorar la funcioacuten motora del esoacutefago y del esfiacutenter esofaacutegico inferior es particularmente necesaria para confirmar eacutel diagnoacutestico de alteraciones motoras esofaacutegicas especificas como acalasia esoacutefago de Chagas espasmo difuso esoacutefago de cascanueces esfiacutenter esofaacutegico inferior hipertensivo a su vez sirve para identificar anormalidades esofaacutegicas motoras no especificas
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y trastornos motrices secundarios a esclerodermia dermatomiostiis polimiositis y enfermedades del tejido conectivo Disfagia en el caacutencer esofaacutegico
La disfagia es raacutepidamente progresiva primero a soacutelidos y despueacutes a liacutequidos La peacuterdida de peso es comuacuten asiacute como la anorexia Es mas frecuente en individuos de la tercera edad
La incidencia del carcinoma escamoso del esoacutefago en Estados Unidos de Norteameacuterica es cerca de 26 por 100 mil habitantes El riesgo es mayor en alcohoacutelicos y en fumadores tambieacuten en infectados por papilomavirus ingestioacuten de lejiacutea acalasia siacutendrome de Plummer-Vinson enfermedad celiacuteaca y exposicioacuten a radiacioacuten
Los siacutentomas son disfagia con progresioacuten raacutepida de soacutelidos a liacutequidos anorexia y peacuterdida de peso
El adenocarcinoma de esoacutefago ha aumentado en incidencia en los uacuteltimos 30 antildeos superando al de ceacutelulas escamosas a diferencia de eacuteste se inicia principalmente en el esoacutefago distal en un esoacutefago de Barrett en individuos con reflujo croacutenico gastroesofaacutegico (El esoacutefago de Barrett es una displasia precursora de carcinoma con un riesgo de progresioacuten de 01 a 05
El diagnoacutestico puede retardarse ya que solo la mitad de los pacientes con Barrett tienen pirosis y por ello la endoscopia no se realiza
Es importante reconocer el Barret durante la endoscopia inicial aparece como una prolongacioacuten proximal
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de mucosa roja la definicioacuten claacutesica es el cambio o transicioacuten de mucosa escamosa a columnar 3 cm por arriba del esfiacutenter esofaacutegico inferior El carcinoma escamoso es maacutes prevalerte en Asia y asociado con la ingestioacuten de alcohol yo el tabaquismo
Anillos esofaacutegicos
Los anillos esofaacutegicos son hallazgo comuacuten accidental en estudios radioloacutegicos y endoscoacutepicos ya que muchos son asintomaacuteticos se reconocen 4 tipos de anillos esofaacutegico cervical esofaacutegico inferior o anillo de Schatzki esofaacutegico medio y anillo muscular
El anillo esofaacutegico cervical se encuentra en el segmento postcricoideo microscoacutepicamente corresponde a un pliegue de esoacutefago normal con perdida de tejido conectivo la patogeacutenesis no se conoce La mayoriacutea son asintomaacuteticos puede haber disfagia intermitente a soacutelidos o siacutentomas de aspiracioacuten pulmonar
El anillo esofaacutegico inferior de Schatzki de patogeacutenesis desconocida es el maacutes comuacuten descrito por Templeton en 1944 aunque su importancia cliacutenica se reconocioacute hasta 1953 Se localiza en la unioacuten esofagogaacutestrica el borde superior del anillo presenta epitelio estratificado y el borde inferior columnar en el centro del anillo hay acuacutemulos de tejido fibroacutetico e infiltrado celular
Es delgado y membranoso mide 2 mm y lo conforman mucosa y submucosa con frecuencia es asintomaacutetico de no ser causa disfagia mecaacutenica intermitente con alteraciones transitorias para deglutir y regurgitacioacuten el dolor toraacutecico es comuacuten
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El anillo de Schatzki es la causa maacutes comuacuten de disfagia intermitente a soacutelidos otras veces es tanto a soacutelidos como a liacutequidos dependiendo del grado de constriccioacuten
El anillo esofaacutegico medio es poco frecuente y no se conoce su incidencia real Se relaciona con otras patologiacuteas como desoacuterdenes hematoloacutegicos siacutendrome hueacutesped vs injerto padecimientos dermatoloacutegicos severos esofagitis infecciosa La mayoriacutea refieren disfagia y odinofagia y en la endoscopia se demuestra descamacioacuten del epitelio esofaacutegico Todos los casos se resuelven mediante la dilatacioacuten esofaacutegica
El anillo muscular es aun maacutes raro e incluso algunos niegan su existencia Se describe sobre todo en nintildeos y se caracteriza por hipertrofia muscular anular en el cuerpo esofaacutegico
Esclerodermia esofaacutegica
La esclerodermia es una enfermedad croacutenica auto-inmune del tejido conectivo mas frecuente en mujeres puede ser localizada o sisteacutemica Generalmente afecta diversas partes del cuerpo como piel esoacutefago tracto gastrointestinal pulmones rintildeones corazoacuten y otros oacuterganos internos Tambieacuten vasos sanguiacuteneos muacutesculos y articulaciones
La esclerodermia en el esoacutefago produce atrofia y esclerosis particularmente del esoacutefago distal Con el tiempo hay imposibilidad para la contraccioacuten del esfiacutenter esofaacutegico inferior y aparece reflujo intenso Tiacutepicamente hay disfagia progresiva tanto a soacutelidos como a liacutequidos tardiacuteamente el reflujo croacutenico produce estenosis
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Espasmo esofaacutegico difusoEl espasmo esofaacutegico difuso es una enfermedad motora poco comuacuten asociada a la degeneracioacuten de los nervios del plexo de Auerbach que se manifiesta por episodios intermitentes de dolor toraacutecico disfagia o ambos Pocas veces el espasmo esofaacutegico difuso finaliza en acalasia
El padecimiento es debido a alteraciones neuronales de la musculatura esofaacutegica causadas por reflujo aacutecido estreacutes la ingestioacuten frecuente de comida muy caliente o muy friacutea o bebidas carbonatadas
NaacuteuseaLa naacuteusea es una sensacioacuten molesta y desagradable que presagia la urgencia de vomitar Maacutes que una enfermedad es un siacutentoma de muchas patologiacuteas es comuacuten en pacientes sometidos a quimioterapia o despueacutes de la anestesia general es frecuente en el primer trimestre del embarazo y cuando es moderada se considera normal
Otras causas son alcoholismo gastritis alcohoacutelica tumores cerebrales enfermedades malignas depresioacuten intoxicacioacuten alimenticia infarto miocaacuterdico migrantildea pancreatitis aguda y sobre todo las enfermedades vestibulares que se acompantildean de veacutertigo entre otras
Aunque la naacuteusea y el voacutemito pueden presentarse por separado la presentacioacuten conjunta es muy frecuente
VoacutemitoEl voacutemito es la expulsioacuten forzada de contenido gaacutestrico a traveacutes de la boca y a veces por la nariz Es consecuencia
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de un arco reflejo en donde intervienen los nervios vago glosofariacutengeo trigeacutemino y las viacuteas cerebrales
El aacuterea central del voacutemito la conforman dos zonas la zona emeacutetica se situacutea cerca del centro respiratorio en la formacioacuten reticular la otra es la zona de quimiorreceptores del piso del cuarto ventriacuteculo hacia estos sitios llegan estiacutemulos del intestino y de otras partes del organismo particularmente del aparato laberiacutentico
La zona gatillo de los quimiorreceptores contiene numerosos receptores dopamina D2 serotonina opioides acetilcolina y sustancia P El sistema vestibular estimulado al someterse el individuo a movimientos bruscos o de rotacioacuten como viajar en barco o en avioacuten enviacutea informacioacuten al cerebro a traveacutes del VIII par ocasionando veacutertigo que con frecuencia se asocia con sensacioacuten de embotamiento o aturdimiento malestar general desequilibrio y naacuteuseas
El nervio vago se activa por estiacutemulos en faringe o en la mucosa gastrointestinal por diversos factores como infecciones radiaciones quimioterapia traumatismos distensioacuten entre otros desde estos sitios parten impulsos al activarse los 5-HT receptores hacia el centro del voacutemito El sistema nervioso central puede producir voacutemito en padecimientos psiquiaacutetricos y como respuesta al estreacutes
En el acto del voacutemito el antro gaacutestrico se contrae y al uniacutesono se suceden movimientos respiratorios con la glotis cerrada y despueacutes contracciones continuas y sostenidas de los muacutesculos abdominales el diafragma desciende a la vez que se eleva el cardias y es entonces cuando se relaja el esfiacutenter gastroesofaacutegico
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Intervienen 3 tipos de acciones que se originan en la meacutedula en el sistema nervioso parasimpaacutetico y en el simpaacutetico desencadenando los siguientes eventos
Aumento de la salivacioacuten (sistema parasimpaacutetico) retroperistalsis que se inicia a mitad del intestino delgado
Vaciamiento del contenido intestinal en el estoacutemago una vez que se relaja el esfiacutenter piloacuterico
Sudoracioacuten y aumento de la frecuencia cardiaca por respuesta del sistema nervioso central (simpaacutetico)
Durante el voacutemito hay inspiracioacuten con la glotis cerrada y se reduce la presioacuten intratoraacutecica aumenta la presioacuten abdominal al contraerse los muacutesculos abdominales y el contenido gaacutestrico se evacua hacia el esoacutefago al relajarse el esfiacutenter esofaacutegico inferior
El voacutemito de ordinario va precedido por arqueos Los neurotransmisores que regulan el voacutemito no son bien conocidos pero se sabe que inhibidores como dopamina histamina y serotonina suprimen el acto a vomitar lo que sugiere que juegan un papel importante en el mantenimiento del ciclo del voacutemito pudieran tambieacuten participar la vasopresina y neuroquininas
SemiologiacuteaLa semiologiacutea del voacutemito es de intereacutes particular en lo siguiente
Desencadenantes agravantes y provocantes Acompantildeantes Cantidad Calidad o contenido del voacutemito
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Cronologiacutea (inicio horario frecuencia periodicidad duracioacuten evolucioacuten)
El contenido del voacutemito por su alta concentracioacuten en iones hidroacutegenos es bastante aacutecido El voacutemito de lo recieacuten ingerido se denomina alimentario el que contiene gran cantidad de liacutequido biliar es de color verde y se observa en los voacutemitos repetidos En la obstruccioacuten intestinal el voacutemito de larga evolucioacuten puede ser fecaloide
Los voacutemitos matutinos previos a la ingestioacuten de alimentos son comunes en el embarazo alcoholismo agudo y croacutenico tabaquismo y en la psiconeurosis
En el voacutemito posprandial es importante definir el tiempo transcurrido desde la ingestioacuten de alimentos y el voacutemito y la asociacioacuten con otros siacutentomas en particular dolor abdominal diarrea hipertermia y distensioacuten abdominal
Diversos medicamentos pueden producir naacuteusea y voacutemito como anticonceptivos desinflamatorios entre otros
Los voacutemitos frecuentes y repetidos pueden complicarse con deshidratacioacuten desequilibrio electroliacutetico alcalosis metaboacutelica desgarros de la unioacuten gastroesofaacutegica sangrados y broncoaspiracioacuten
La naacuteusea y el voacutemito que acompantildea a alteraciones del VIII par suelen acompantildearse de veacutertigo peacuterdida del equilibrio y siacutentomas otoloacutegicos
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Arcada o arqueo
Es una serie de movimientos respiratorios espasmoacutedicos que se realizan con la boca y glotis cerradas al uniacutesono se contraen los muacutesculos abdominales son frecuentes acompantildeantes la naacuteusea sudoracioacuten taquicardia y sialorrea el arqueo puede culminar o no en el voacutemito
Las arcadas y voacutemitos repetidos e intensos con el cardias no relajado ocasionan el Siacutendrome de Mallory-Weiss caracterizado por hematemesis masiva con o sin melena siempre se presenta luego de arcadas o voacutemito persistentes sin dolor Se caracteriza por erosiones o desgarros uacutenicos o simples de la mucosa de la unioacuten gastroesofaacutegica pueden ocurrir en una circunferencia en una longitud de 3-20 mm y un ancho de 2-3 mm a lo largo del eje longitudinal del esoacutefago Es caracteriacutestico de alcohoacutelicos y maacutes comuacuten en hombres que en mujeres Es responsable de 5 a 10 de los casos de sangrado de tubo digestivo alto
BascaBasca es un teacutermino probablemente de origen ceacuteltico y significa naacuteusea agitacioacuten nerviosa congoja desmayo o boqueada tambieacuten significa asco o aversioacuten Se utiliza poco como teacutermino cliacutenico
RegurgitacioacutenEs el reflujo de un liacutequido o un semiliacutequido en direccioacuten contraria a lo normal como hacia la boca desde el esoacutefago o estoacutemago sin naacuteuseas o voacutemitos acompantildeada de alimentos sin digerir o a medio digerir El reflujo gastroesofaacutegico de hecho es regurgitacioacuten Es comuacuten y normal en lactantes
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HematemesisSe considera sangrado digestivo alto toda peacuterdida hemaacutetica que provenga de alguacuten sitio entre el esfiacutenter esofaacutegico superior y el aacutengulo duodenoyeyunal es un problema frecuente y con gran morbilidad con una mortalidad global de 8 a 12 La causa maacutes comuacuten son uacutelceras peacutepticas y despueacutes gastritis erosiva
Se manifiesta cliacutenicamente como hematemesis yo melena con diversos grados de alteracioacuten hemodinaacutemica dependiendo del sitio de sangrado velocidad y cuantiacutea de la perdida sanguiacutenea La peacuterdida sanguiacutenea se clasifica en leve moderada o masiva es masiva si se pierde maacutes del 30-40 del volumen sanguiacuteneo sucede en el de 10-15 de los sangrados y se produce al horadarse una arteria en el sitio de la uacutelcera o en gastritis erosivas
EtiologiacuteaLa uacutelcera peacuteptica es la causante del 50-75 de casos siendo la duodenal 4 veces maacutes frecuente que la gaacutestrica
La gastritis erosiva puede comprometer la mucosa e incluir la muscular de la mucosa Es comuacuten en alcohoacutelicos o en los que ingieren medicamentos antiinflamatorios (AINES) yo esteroides
Las vaacuterices esofaacutegicas son causa de hemorragia en cirroacuteticos con hipertensioacuten portal condicionan el sangrado el aumento de la presioacuten dentro de las vaacuterices y las uacutelceras de la esofagitis coincidente
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La hernia hiatal puede ocasionar hemorragia oculta detectada en el examen de las heces o sospechada por la existencia de anemia por deficiencia de hierro (biometriacutea hemaacutetica) La hemorragia se produce por esofagitis peacuteptica secundaria a reflujo
El desgarro de la mucosa esofaacutegica en el siacutendrome Mallory-Weiss ya descrito se produce en la zona de unioacuten esoacutefago-gaacutestrica y puede ser fuente de sangrado
Causas menos frecuentes son neoplasias gaacutestricas discrasias sanguiacuteneas enfermedades de la coagulacioacuten lesiones vasculares como angiomas y uremia entre otros
Toda hemorragia digestiva es potencialmente grave y motivo de esfuerzos diagnoacutesticos y terapeacuteuticos intensos El enfoque inicial es evaluar la cantidad sangre perdida y restaurar el volumen intravascular para ello son de utilidad los signos vitales en particular pulso y presioacuten sanguiacutenea incluyendo la hipotensioacuten que se presenta en el cambio de posicioacuten del paciente (de acostado a sentado o a parado) se le denomina hipotensioacuten ortostaacutetica
Otros marcadores precisos de peacuterdida sanguiacutenea son la concentracioacuten de hemoglobina y el hematocrito
La peacuterdida de volumen circulante debe restablecerse de inmediato con liacutequidos intravenosos y posteriormente con sangreUn vez que se estabiliza la hemodinamia al paciente a menos que haya contraindicacioacuten se continua con el estudio endoscoacutepico para certificar la patologiacutea sitio y cantidad de sangrado y determinar el pronoacutestico La endoscopia tambieacuten puede ser terapeacuteutica
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En el interrogatorio se enfatiza en lo siguiente
Antecedente de ingestioacuten reciente de bebidas alcohoacutelicas o medicamentos AINES aspirina o esteroides
Cantidad estimada de sangre perdida (versioacuten del paciente o testigos)
Coexistencia o no de siacutentomas generales como siacutencope lipotimias hipotensioacuten ortostaacutetica
Antecedente o coexistencia de dolor abdominal Antecedente o coexistencia de enfermedad
hepaacuteticaAntecedente de sangrados similares Antecedente reciente de arqueos violentos
(siacutendrome de Mallory Weiss)
Se presta especial atencioacuten a la alteracioacuten de los signos vitales y a los cambios posturales de la presioacuten arterial cuando el paciente cambia de posicioacuten de acostado a sentado o parado (hipotensioacuten ortostaacutetica) una caiacuteda de 20 mm de Hg al cambiar de posicioacuten indica una peacuterdida aproximada de 1000 cc de sangre El hematocrito y la hemoglobina en sangre dan una idea aproximada del volumen de sangre perdido
MelenaMelena es la evacuacioacuten de sangre oscura se presenta sola o acompantildeando a la hematemesis El color negro de las heces lo imprime la hematina de la sangre digerida por el aacutecido del jugo gaacutestrico Son suficientes 20 mililitros de sangre para producir melena
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La melena a diferencia de la hematemesis que solo procede del aparato digestivo superior puede provenir de cualquier parte del tubo digestivo siempre y cuando el recorrido de la sangre sea lento y de tiempo a las bacterias intestinales de digerir la sangre y tornarla oscura se requiere al menos de 14 horas para que la sangre se digiera por las bacterias en el intestino si el traacutensito intestinal es menor de 14 horas la sangre aparece roja y no meleacutenica La maacutes de las veces la melena proviene de viacuteas digestivas altas acompantildeando o no a la hematemesis
En las hemorragias gastrointestinales de maacutes de 1 litro las heces pueden persistir oscuras durante varios diacuteas despueacutes de cesar la hemorragia
La falsa melena son heces negras secundarias a la ingestioacuten de hierro carboacuten antiaacutecidos con bismuto Pepto Bismol entre otros
La hematoquexia (hematoquezia) es el sangrado rojo rectal que de ordinario proviene de la porcioacuten inferior del tubo digestivo suele ser escaso rojo rutilante y aparece inmediatamente despueacutes o junto con la evacuacioacuten La causa maacutes comuacuten en adultos son hemorroides y diverticulosis menos veces por caacutencer colorectal
En el neonato la hematoquexia puede ser el por haber ingerido sangre en el momento del parto o siacutentoma inicial de enterocolitis necrotizante
En adolescentes y joacutevenes puede ser por enfermedades inflamatorias del intestino en particular colitis ulcerativa
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Dolor abdominalEl dolor abdominal es un sintoma muy comum por la diversidad de oacuterganos y estructuras contenidas en la cavidad Una historia cliacutenica detallada y el anaacutelisis semioloacutegico meticuloso del dolor aclaran con frecuencia sino todos muchos problemas diagnoacutesticos
El dolor abdominal puede ser somaacutetico visceral o referido el somaacutetico aparece cuando un estiacutemulo potencialmente dantildeino excita los receptores en la piel muacutesculos articulaciones o en los receptores viscerales
El dolor visceral se produce por estiacutemulos mecaacutenicos o quiacutemicos de las terminaciones nerviosas amieliacutenicas localizadas en la mucosa y en las capas musculares de las viacutesceras huecas en la serosa de los oacuterganos soacutelidos mesenterio y peritoneo parietal posterior
Las terminaciones amieliacutenicas son insensibles al tacto calor o proceso que implique reaccioacuten inflamatoria pero se produce dolor cuando se produce un estiramiento raacutepido de estas fibras nerviosas (estiacutemulo mecaacutenico) como sucede cuando hay una distensioacuten aguda de una viacutescera hueca como en la oclusioacuten intestinal o traccioacuten de la serosa de un oacutergano como la distensioacuten de la caacutepsula de Glisson en la hepatitis aguda entre otras
El dolor visceral se caracteriza por ser un dolor mal localizado y difuso Esto es debido a que la inervacioacuten de la mayoriacutea de las viacutesceras es multisegmentaria y sus terminaciones nerviosas son menores que las de los oacuterganos altamente sensitivos como la piel El dolor se refiere como coacutelico retortijoacuten calambre o urente y no se exacerba con elos movimientos a diferencia del
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dolor somaacutetico A menudo se acompantildea de siacutentomas del sistema nervioso autoacutenomo como sudoracioacuten naacuteuseas voacutemitos inquietud palidez e hipotensioacuten
El dolor somaacutetico se produce por irritacioacuten por agentes quiacutemicos o inflamatorios de las terminaciones nerviosas localizadas en el peritoneo parietal es frecuente en la peritonitis
En general es maacutes intenso y mas localizado que el dolor visceral al grado que se puede referir con un dedo referencia que correlaciona con el sitio anatoacutemico afectado por ejemplo el dolor en el punto de McBurney producido por inflamacioacuten parietal en la apendicitis aguda A diferencia del dolor visceral se exacerba con los movimientos o con las maniobras que aumentan la presioacuten intraabdominal por ello el enfermo tiende a permanecer inmoacutevil
El dolor referido es percibido en aacutereas alejadas al sitio anatoacutemico que lo origina ello se debe a la convergencia en el mismo segmento espinal de neuronas aferentes viscerales con neuronas aferentes somaacuteticas de diferentes regiones anatoacutemicas Habitualmente es referido en la piel aunque puede percibirse en tejidos maacutes profundos y suele estar bien localizado tendiendo a aparecer a medida que el estiacutemulo visceral se hace maacutes intenso
En el dolor referido con frecuencia es posible identificar su causa en base a la semiologiacutea del dolor evolucioacuten y la exploracioacuten cliacutenica repetida
Son ejemplos de dolor referido el que se percibe en el hombro o cuello por estiacutemulos irritativos del aacuterea central del diafragma y el dolor referido a hipogastrio
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regioacuten inguinal o regioacuten interna del muslo superior en los caacutelculos ureterales y el referido al aacuterea periumbilical en la fase inicial de la apendicitis aguda (por la viacutea del nervio dorsal X) otros ejemplos son el referido a la regioacuten umbilical en padecimientos duodenales el de la la hernia hiatal referido al epigastrio por la viacutea dorsal VII y VIII el del paacutencreas y vesiacutecula referido al epigastrio y el de la de vesiacutecula y viacuteas biliares que se refiere al epigastrio y a la escaacutepula derecha
Entidades patoloacutegicas y dolor referidoEntidades patoloacutegicas Localizacioacuten del dolor
Colecistitis aguda coacutelico biliar hepatitis aguda uacutelcera duodenal neumoniacutea del loacutebulo inferior derecho
Cuadrante superior derecho
Apendicitis diverticulitis cecal embarazo ectoacutepico derecho quiste ovaacuterico derecho torsioacuten de quiste ovaacuterico derecho
Cuadrante inferior derecho
Gastritis aguda pancreatitis aguda patologiacutea espleacutenica neumoniacutea de loacutebulo inferior izquierdo
Cuadrante superior izquierdo
Diverticulitis del colon izquierdo embarazo ectoacutepico izquierdo quiste ovaacuterico roto izquierdo torsioacuten ovaacuterica izquierda
Cuadrante inferior izquierdo
Apendicitis aguda en fase temprana gastroenteritis adenitis mesenteacuterica infarto miocaacuterdico pancreatitis
Liacutenea media del abdomen o regioacuten periumbilical
Aneurisma abdominal coacutelico renal pielonefritis
Flancos
Pancreatitis aguda aneurisma abdominal roto apendicitis retrocecal uacutelcera duodenal posterior
Irradiacioacuten del dolor hacia la espalda
Embarazo ectoacutepico de cualquier sitio quiste ovaacuterico roto de cualquier sitio enfermedad inflamatoria peacutelvica endometriosis infeccioacuten del tracto urinario
Regioacuten suprapuacutebica o abdomen inferior
Son muacuteltiples las patologiacuteas que pueden manifestarse con dolor abdominal agudo y la incidencia variacutea seguacuten se trate de consultas en el domicilio consulta externa o en un servicio de urgencia En la consulta externa la mayoriacutea son casos no quiruacutergicos como gastroenteritis dispepsias dismenorrea y otros trastornos abdominales
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inespeciacuteficos En los servicios de urgencias son entidades que con frecuencia requieren hospitalizacioacuten y tratamiento quiruacutergico como coacutelico renal coacutelico biliar apendicitis colecistitis pancreatitis oclusioacuten intestinal salpingitis diverticulitis y perforacioacuten de viacutescera hueca
Es de suma importancia la elaboracioacuten de una historia cliacutenica completa cuidadosa ordenada y detallada En los antecedentes es uacutetil conocer sobre intervenciones quiruacutergicas abdominales uacutelcera peacuteptica patologiacutea biliar enfermedad diverticular pancreatitis enfermedades cardiovasculares diabetes y otras enfermedades metaboacutelicas muchas de estas patologiacuteas pudieran guardar relacioacuten directa con el padecimiento actual
En la semiologiacutea del dolor abdominal se precisa aparicioacuten (suacutebita progresiva) tipo (coacutelico urente) relacioacuten con la ingesta intensidad (leve moderada severa) localizacioacuten (cuadrantes del abdomen) irradiaciones evolucioacuten siacutentomas y signos acompantildeantes (naacuteuseas voacutemitos palidez) factores agravantes y atenuantes Todos estos datos pero en particular la localizacioacuten e irradiacioacuten del dolor pueden proporcionar al cliacutenico la clave que explique la etiopatogenia del padecimiento
El examen fiacutesico debe ser sistemaacutetico para probar fundamentar o excluir las hipoacutetesis elaboradas en el interrogatorio y para descubrir anomaliacuteas no sospechadas
Exploracioacuten fiacutesica en el dolor abdominal
La exploracioacuten abdominal se lleva a cabo con el paciente en decuacutebito supino y en un ambiente tranquilo Se inicia una palpacioacuten superficial en un sector del abdomen distante a la zona dolorosa y de ser posible cuando el
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paciente esteacute distraiacutedo para lograr disminuir o abolir cualquier componente subjetivo que pudiera interferir
Se determina el grado de dolor que la palpacioacuten provoca y si hay o no defensa y rigidez muscular La contractura abdominal involuntaria es indicadora de proceso inflamatorio agudo subyacente que de ordinario requiere tratamiento quiruacutergico por ello es importante distinguir la contractura-defensa abdominal voluntaria que el paciente realiza ante el temor de presentar dolor de la involuntaria
Cuando la contractura es generalizada (ldquovientre en tabla o maderardquo) es un signo tiacutepico de peritonitis generalizada La contractura abdominal localizada es comuacuten en la apendicitis (fosa iliacuteaca derecha) o en el hipocondrio derecho en la colecistitis aguda
En la peritonitis generalizada es comuacuten el signo de rebote que se hace presente inmediatamente despueacutes de la descompresioacuten del abdomen al realizar la palpacioacuten profunda la investigacioacuten del signo se realiza con cuidado para evitar una brusca descompresioacuten
Durante la palpacioacuten profunda del abdomen se investiga sobre masas tumoraciones o oacuterganos palpables una masa puede corresponder a un tumor o a un proceso inflamatorio (plastroacuten apendicular o por diverticulitis perforados del sigmoides)
Se concluye la exploracioacuten abdominal explorando en detalle los orificios herniarios fundamentalmente ante un cuadro de oclusioacuten intestinal ya que muchas veces una hernia estrangulada puede ser la causa (frecuente en mujeres con hernia femoral estrangulada)
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Ascitis
La ascitis es la acumulacioacuten en exceso de liacutequido en la cavidad peritoneal Normalmente el liacutequido es escaso claro transparente y con poca celularidad
La causa maacutes comuacuten de ascitis es la cirrosis con hipertensioacuten portal aunque otros problemas meacutedicos pueden originarla El liacutequido asciacutetico puede ser exudado o trasudado
La cirrosis y la hipertensioacuten portal ocasionan trasudado que se caracteriza por su bajo contenido en proteiacutenas y densidad menor de 1012 y una celularidad menor de 500 a 1000por microlitro siendo las ceacutelulas fundamentalmente mononucleares como macroacutefagos linfocitos y mesoteliales
El trasudado de hecho es un ultrafiltrado de la sangre plasmaacutetica como consecuencia de un aumento en la presioacuten en el sistema de la vena porta o una disminucioacuten de la presioacuten osmoacutetica plasmaacutetica o por la accioacuten de ambos
Otras causales de trasudado son la embolia pulmonar (cavidad toraacutecica) y la insuficiencia ventricular derecha y todos los padecimientos que cursan con hipoalbuminemia como desnutricioacuten y enfermedades terminales
Un exudado es el conjunto de elementos extravasados en un proceso inflamatorio que se depositan en el intersticio de los tejidos o cavidades del organismo Su composicioacuten variacutea pero generalmente incluye agua y
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solutos de la sangre proteiacutenas leucocitos plaquetas y en algunos casos eritrocitos
El material purulento es un ejemplo de exudado y se observa en heridas infectadas y se caracteriza por su gran concentracioacuten de ceacutelulas blancas
El exudado asciacutetico a diferencia del trasudado que es causado por alteraciones de la presioacuten intravascular y osmoacutetica es consecuencia de procesos inflamatorios infecciosos o no como neoplaacutesicos (carcinomatosis peritoneal tuberculosis peritoneal pancreatitis aguda)
Claacutesicamente el exudado y el trasudado se diferencian entre si por la concentracioacuten proteica la densidad y la cuantificacioacuten de DHL En el exudado asciacutetico el contenido proteico es superior a 3gr100 ml y la densidad superior a 1016 en el trasudado asciacutetico el contenido de albuacutemina es menor de 3gr100 y la densidad menor de 1016
Los exudados en general pueden serSerosos Purulentos Fibrinosos Hemorraacutegicos Catarrales
El seroso es comuacuten en inflamaciones menores y se caracteriza por su bajo contenido proteico su consistencia asemeja a la del suero y es comuacuten en la tuberculosis peritoneal y pleural
El exudado purulento contiene ceacutelulas blancas en abundancia fibrinoacutegeno y ceacutelulas tisulares necrosadas
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es comuacuten en infecciones severas y comuacutenmente se le denomina pus
El fibrinoso consta fundamentalmente de fibrinoacutegeno y fibrina es caracteriacutestico de la carditis reumaacutetica tambieacuten se observa en las infecciones estreptocoacutecicas de garganta y pulmoacuten La fibrina con frecuencia se organiza en tejido produciendo fibrosis y adherencias por ello es difiacutecil su resolucioacuten
El exudado hemorraacutegico se observa en traumatismos que producen rupturas en vasos sanguiacuteneos y tambieacuten en neoplasias malignas
El catarral es hallazgo en la nariz y garganta y se caracteriza por altos contenidos de mucina (moco)
Hipertensioacuten portal
Se denomina hipertensioacuten portal el incremento de la presioacuten de la vena por encima de 10 mmHg la presioacuten es regulada por el flujo venoso y la resistencia que se opongan a eacutel ya en el interior o en el exterior del hiacutegado El flujo se determina y regula por la sangre proveniente del aacuterea esplaacutecnica Cuando el gradiente entre la presioacuten de la vena cava y el aacuterbol portal es mayor de 5 mmHg se considera patoloacutegico
El incremento de la presioacuten hidrostaacutetica en la porta unido a la hipoalbuminemia y a la vasodilatacioacuten esplaacutecnica ocasiona ascitis son factores coadyuvantes la retencioacuten de agua y sodio y el hiperaldosteronismo secundario a la cirrosis
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En la cirrosis la hipertensioacuten portal es intrahepaacutetica menos veces es por causas prehepaacutetica o posthepatica son causas prehepaacuteticas una fiacutestula arteriovenosa o la obstruccioacuten mecaacutenica en el hilio hepaacutetico de cualquier naturaleza es causal posthepaacutetica poco comuacuten el Siacutendrome de Budd-Chiari que se caracteriza por hepatomegalia importante y gran ascitis la obstruccioacuten es a nivel de las venas suprahepaacuteticas puede ser congeacutenita o por fibrosis posflebiacutetica
Hallazgos cliacutenicos de la hipertensioacuten portal en la cirrosis
Ascitis y en ocasiones edema perifeacuterico o anasarca
Hepatomegalia en el inicio en fase tardiacutea el hiacutegado es pequentildeo
Esplenomegalia Telangiectasias o nevos araacutecnidos En ocasiones circulacioacuten colateral del abdomen Piel fina delgada Constitucioacuten corporal centriacutepeta con cuerpo
grueso y extremidades delgadas facies cirroacuteticaVarices esofaacutegicas que pueden sangrar o no En grados avanzados encefalopatiacutea al aumentar
el amonio en sangre cuerpos cetoacutenicos y otras sustancias que actuacutean como falsos neurotransmisores
En los exaacutemenes de laboratorio de la cirrosis es comum lo siguiente
Hipoproteinemia con hipoalbuminemia con inversioacuten de la relacioacuten albuacuteminaglobulina (en ocasiones las proteiacutenas totales estaacuten en cifras normales pero la albuacutemina es baja y la globulina alta
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Alteracioacuten de los factores de la coagulacioacuten Incremento no mayor de 500 de las
transaminasasIncremento de fosfatasas alcalina y
gamamaglutamitranspeptidasaLigero aumento de las bilirrubinas En grados avanzados incremento del amoniaco
en sangre
La escala de Child es el sistema maacutes usado para clasificar el grado de disfuncioacuten hepaacutetica de los pacientes con enfermedades hepaacuteticas (como la de Pugh) La escala nacioacute para evaluar el pronoacutestico de los pacientes sometidos a cirugiacutea Se realiza de acuerdo al grado de ascitis las concentraciones plasmaacuteticas de bilirrubina y albuacutemina el tiempo de protrombina y el grado de encefalopatiacutea
Los estudios de imagen son uacutetiles para complementar la informacioacuten en particular la ecografiacutea el TAC y la resonancia magneacutetica
Manifestaciones de ascitis
La ascitis abundante es faacutecil de identificar siendo la distensioacuten abdominal lo maacutes predominante
La ascitis puede ser de inicio suacutebito o gradual persistente de larga duracioacuten intermitente y en algunos casos asintomaacutetica en la ascitis abundante es frecuente la pesadez abdominal y la disnea por el rechazo haciacutea arriba de los hemidiafragmas otras veces hay dolor abdominal vago siacutentomas menos frecuentes son voacutemitos eructos molestias posprandiales anorexia edema entre otros
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Otros siacutentomas pueden deberse a la patologiacutea subyacente por ejemplo edema en miembros inferiores en la cirrosis con hipertensioacuten portal que tambieacuten cursa con telangiectacias ginecomastia equimosis ictericia facies cirroacutetica y en los casos avanzados manifestaciones de encefalopatiacutea
En la ascitis secundaria a insuficiencia cardiaca se encuentran las expresiones de eacuteste padecimiento como ingurgitacioacuten yugular hepatomegalia y edema perifeacuterico
De acuerdo al volumen de la ascitis se consideran tres grados
El grado I que soacutelo se observa mediante estudios de imagen
El grado II se detecta por exploracioacuten fiacutesica particularmente por protrusioacuten del abdomen en los flancos cuando el paciente estaacute en decuacutebito dorsal el liacutequido es comprobable mediante percusioacuten
En el grado III la distensioacuten del abdomen es francamente visible y se confirma por evidente oleada asciacutetica y el signo de la matidez cambiante
La ascitis escasa de menos de un litro puede pasar inadvertida al examen fiacutesico en estos casos es uacutetil ademaacutes de la ecografiacutea el signo del Charco que se realiza mediante la percusioacuten y auscultacioacuten simultaacuteneas del abdomen para ello se coloca al enfermo en pronacioacuten (a gatas) durante 5 minutos una vez en eacutesta posicioacuten se aplica el diafragma del estetoscopiao en la regioacuten periumbilical y al mismo tiempo se percute sobre el flanco
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del enfermo proacuteximo al examinador la onda asciacutetica que resulta puede ser auscultada otra forma de detectar la ascitis miacutenima es mediante la matidez periumbilical que se percibe al percutir eacutesta regioacuten estando el paciente en la misma posicioacuten anterior (ldquoa gatasrdquo)
El signo de la oleada asciacutetica se realiza con el enfermo en decuacutebito dorsal utilizando la percusioacuten combinada con la palpacioacuten con una mano se percute en uno de los flancos y con la otra se trata de percibir la onda liacutequida transmitida es uacutetil solicitar a un ayudante que aplique el borde cubital de su mano comprimiendo la liacutenea medioanterior del abdomen para impedir que la onda se transmita por al pared abdominal
El signo de la matidez cambiante se basa en el principio de que los liacutequidos libres se desplazan hacia las partes declives que se hacen mates a la percusioacuten mientras que las partes altas que contienen viacutesceras huecas dan sonido timpaacutenico
El signo del teacutempano es uacutetil para palpar el hiacutegado o una tumoracioacuten en casos con ascitis consiste en percibir la sensacioacuten de choque del tumor o el oacutergano cuando se comprime bruscamente la pared abdominal sobre el oacutergano o tumor que se desea palpar puede practicarse en cualquier lugar del abdomen
ParacentesisUna vez identificada la ascitis la paracentesis es util para estudiar las caracteriacutesticas del liacutequido y diferenciar entre exudado y trasudado El aspecto macroscoacutepico del liacutequido puede orientar es claro o amarillo pajizo en las hepatopatiacuteas sanguinolento en las neoplasias malignas
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es turbio en la infeccioacuten o inflamacioacuten y lechoso en la ascitis quilosa
El liacutequido asciacutetico se examina en el laboratorio para identificar la cantidad de de proteiacutenas en particular la albuacutemina la citologiacutea es de utilidad en enfermedades malignas el cultivo y tincioacuten gram en infecciones tambieacuten se realiza cuenta de ceacutelulas blancas y rojas pH concentracioacuten de trigliceacuteridos de glucosa entre otros
El gradiente de albuacutemina seacuterica asciacutetica es calculado restando la concentracioacuten de la albuacutemina del liacutequido asciacutetico de la albuacutemina seacuterica en muestras obtenida el mismo diacutea es probablemente el mejor examen para discriminar entre trasudado y exudado El gradiente es alto en los trasudados y bajo en los exudados
Causas de ascitis con gradiente de albuacutemina alto (hipertensioacuten portal)
Cirrosis en maacutes del 80 de los casos Insuficiencia cardiaca derecha o global menos
del 3 de los casosSiacutendrome de Budd-Chiari Pericarditis constrictiva
Causas de ascitis con gradiente de albuacutemina bajo (no hipertensioacuten portal)
Carcinomatosis peritoneal 10 de los casos Tuberculosis peritoneal 2 de los casos Pancreatitis aguda 1 de los casos Serositis de diversas etiologias Siacutendrome nefroacutetico
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IctericiaLa ictericia o icteros es la pigmentacioacuten amarilla de la piel escleroacuteticas y mucosas por depoacutesitos de pigmentos biliares se debe a la alta concentracioacuten de bilirrubina en el plasma Para que la ictericia se manifieste se requieren concentraciones plasmaacuteticas de bilirrubina de 3 a 4 mgdL dependiendo de la pigmentacioacuten de la piel del enfermo ya que es maacutes difiacutecil observarla en la piel obscura
La falsa ictericia se debe a la ingestioacuten excesiva de beta caroteno en cualquiera de sus presentaciones como en la zanahoria y ciertas frutas
En la falsa ictericia la piel toma una coloracioacuten amarillenta (amarillo naranja caracteriacutestica) con mayor concentracioacuten de color en plantas palmas y surcos nasolabiales pero la escleroacutetica permanece blanca (a diferencia de la verdadera ictericia) El caroteno se excreta por las glaacutendulas sebaacuteceas y sudoriacuteparas Metabolismo de la bilirrubinaEl pigmento bilirrubina se encuentra normalmente en el suero como resultado de la destruccioacuten de los eritrocitos Es un producto de la degradacioacuten o catabolismo de la hemoglobina por el sistema reticuloendotelial existe en dos formas la bilirrubina no conjugada o indirecta y la conjugada o directa la no conjugada es transportada hacia el hiacutegado fijada a la albuacutemina en el hiacutegado se convierte en conjugada (directa) por la accioacuten del aacutecido glucuroacutenico y excretada por el sistema biliar
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Los gloacutebulos rojos son destruidos aproximadamente a los 120 diacuteas de salir a la circulacioacuten este mecanismo produce alrededor del 80-85 de la bilirrubina circulante diaria que praacutecticamente en su totalidad estaacute unida a la albuacutemina este complejo no es filtrado por el glomeacuterulo renal y por ello no aparece en la orina para que la bilirrubina pueda ser excretada por la bilis debe ser transformada en bilirrubina conjugada o directa
El metabolismo de la bilirrubina tiene 3 etapas en la etapa prehepaacutetica se forma la bilirrubina no conjugada o indirecta en la etapa hepaacutetica la bilirrubina se transforma abandonando a la albuacutemina hacieacutendose soluble y poder pasar con facilidad a la orina finalmente en la tercera etapa la bilirrubina conjugada se excreta al intestino por las viacuteas biliares en donde las bacterias la transforman en uribilinoacutegeno que al sufrir una uacuteltima oxidacioacuten se convierte en estercobilinogeno que le imprime el color normal a las heces
Un adulto normal produce cerca de 4 miligramos de bilirrubina por kilo de peso corporal y por diacutea entre el 70 al 90 de la bilirrubina circulante se deriva de la hemoglobina de los eritrocitos una vez que son secuestrados y destruidos en el sistema reticuloendoletial por ceacutelulas mononucleares fagociacuteticas principalmente en el bazo hiacutegado y meacutedula oacutesea el resto de la bilirrubina resulta del metabolismo de hemoproteinas como mioglobina citocromos catalasa y peroxidasa
La bilirrubina consiste en una cadena abierta de 4 anillos pirroacutelicos en la hemoglobina por contraste los 4 anillos estaacuten conectados a un anillo mayor denominado porfirina
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La bilirrubina es un pigmento muy similar a la picobilina de ciertas algas que lo utilizan para capturar energiacutea solar y tambieacuten es similar al fotocromo que utilizan las plantas para percibir la luzBilirrubina en el plasmaLos meacutetodos mas comunes para determinar bilirrubina se basan en su acoplamiento con el aacutecido diazotado sulfaniacutelico (aacutecido p-diazo benceno sulfoacutenico) producieacutendo el colorante azobilirrubina La reaccioacuten fue descrita por Ehrlich en 1884 y usada despueacutes por Van de Bergh y Snapper para demostrar la bilirrubina en suero normal
Van den Bergh observo mas adelante que habiacutean dos tipos de bilirrubinas lque podiacutean ser distinguidas usando una reaccioacuten diazo La bilirrubina directa reacciona con diazo sin la presencia de alcohol (acelerador) Esta es la bilirrubina que ha sido conjugada con aacutecido glucoronico por el hiacutegado y es soluble en agua La forma indirecta de bilirrubina no es conjugable y existe en suero sujeta a la albuacutemina Este complejo bilirrubina-albuacutemina no es soluble en agua y por lo tanto requiere de un acelerador o un agente solublizante para remover la bilirrubina de la albuacutemina y reaccione con el aacutecido sulfanilico diazotizado La bilirrubina total en suero es la suma de la directa y la indirecta
La concentracioacuten total de bilirrubina plasmaacutetica en un adulto normal dependiendo del meacutetodo utilizado es menor de 1 a 15 mgdL Teacutecnicas modernas han mostrado que en el plasma existe principalmente bilirrubina no conjugada y soacutelo unas trazas de conjugada
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Niveles normales de bilirrubina son beneacuteficos para el organismo hay evidencias que sugieren es un agente antioxidante protector
Particularidades de la hiperbilirrubinemia indirecta
Se considera hiperbilirrubinemia de predominio indirecto cuando representa maacutes del 30 de la total
La hiperbilirrubinemia indirecta es secundaria a su produccioacuten aumentada por aumento del catabolismo de hemoglobina como en anemias hemoliacuteticas resorcioacuten de hematomas entre otros La hemoacutelisis raramente produce elevaciones de bilirrubina mayores de 6 mgdL
El siacutendrome de Gilbert se caracteriza por disminucioacuten de la capacidad hepaacutetica para conjugar la bilirrubina es un padecimiento geneacutetico que se manifiesta con ictericia moderada (bilirrubina indirecta) tiene una prevalencia en cerca del 5 de la poblacioacuten
Una causa muy infrecuente de elevacioacuten de bilirrubina no conjugada es el siacutendrome de Crigler-Najjar que habitualmente se diagnostica al momento de nacer por hiperbilirrubinemia marcada (gt20 mgdL)
Particularidades de la hiperbilirrubinemia directa
La hiperbilirrubinemia directa se asocia a enfermedades hepaacuteticas con insuficiente capacidad de excrecioacuten
La elevacioacuten de bilirrubina conjugada en sangre es uno de los hallazgos caracteriacutesticos de la obstruccioacuten
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de viacuteas biliares acompantildea de elevacioacuten de fosfatasa alcalina y CGT
Causas frecuentes de hiperbilirrubinemiaa directa
Obstruccioacuten de la viacutea biliar ya sea por caacutelculos tumores de la viacutea biliar cabeza de paacutencreas o aacutempula de Vater
Enfermedades hepaacuteticas colestaacutesicas cirrosis biliar primaria colangitis esclerosante primaria o secundaria hepatotoxicidad por medicamentos y toacutexicos entre otros
La hepatopatiacutea inflamatoria puede producir elevaciones importantes de la bilirrubina por fallas en la excrecioacuten a nivel de la ceacutelula hepaacutetica La bilirrubina es de predominio directo y se acompantildea de elevaciones importantes de aminotransferasas (transaminasas SGPT y SGOT Son ejemplo las hepatitis virales hepatitis por toxicidad de medicamentos (paracetamol halothane intoxicacioacuten con hongos
La cirrosis hepaacutetica puede acompantildearse de elevaciones progresivas de la bilirrubina directa Es importante destacar que la elevacioacuten de bilirrubina es un fenoacutemeno relativamente tardiacuteo en las enfermedades hepaacuteticas croacutenicas y cuando aparece refleja un dantildeo importante de la funcioacuten hepaacutetica
Algunas enfermedades geneacuteticas poco frecuentes se caracterizan por elevaciones aisladas de bilirrubina directa siendo el resto de las pruebas hepaacuteticas normales como el siacutendrome de Rotor y Dubin-Johnson
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Grupos etiopatogeacutenicos de ictericiaTres grupos etiopatogeacutenicos producen ictericia
Prehepaacutetico o hemoliacutetico Hepaacutetico Posthepaacutetico
Ictericia prehepaacuteticaLa ictericia prehepaacutetica o hemoliacutetica es secundaria a un aumento de la hemoacutelisis que puede ser secundaria a enfermedades geneacuteticas como la anemia de ceacutelulas falciformes o la deficiencia de glucosa-6-fosfato de hidrogenasa tambieacuten en algunos padecimientos del rintildeoacuten como en el siacutendrome ureacutemico hemoliacutetico y el paludismo en algunos paiacuteses tropicales
Se caracteriza por exceso de produccioacuten de bilirrubina por hemoacutelisis o por deficiencia de los mecanismos de captacioacuten y conjugacioacuten de la bilirrubina como en las deficiencias congeacutenitas de enzimas que la metabolizan La ictericia es de tinte amarillo limoacuten claro el examen hepaacutetico es normal y puede cursar con esplenomegalia Las pruebas hepaacuteticas muestran aumento de bilirrubina indirecta con transaminasas y fosfatasa alcalina normales No se detecta bilirrubina en la orina y la biometriacutea hemaacutetica se caracteriza por anemia y aumento de reticulocitos El frotis de sangre perifeacuterica generalmente es caracteriacutestico de hemoacutelisisIctericia hepaacuteticaLa ictericia hepaacutetica puede ser causada por hepatitis viral ingestioacuten de alcohol o de medicamentos toacutexicos Hay coluria desde el inicio la ictericia es de tinte amarillo naranja Puede existir hepatomegalia dolorosa
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y en algunos casos esplenomegalia Las pruebas hepaacuteticas muestran aumento de bilirrubina conjugada y transaminasas entre 10 y 100 veces los liacutemites normales la fosfatasa alcalina es normal o poco elevada
Tambieacuten puede ser observada en carcinomas metastaacuteticos al hiacutegado
Ictericia en el neonato
La ictericia fisioloacutegica del recieacuten nacido aparece despueacutes de las 36 primeras horas de vida y desaparece alrededor del diacutea diez Los valores de bilirrubina oscilan alrededor de los 12mgdL es bilirrubina indirecta o no conjugada
La ictericia patoloacutegica del neonato aparece durante las primeras 24 horas de vida aumentando la bilirrubina maacutes de 05 mg por hora Es producida por exceso de bilirrubina directa y puede ser causada por una hemorragia como cefalohematoma o por isoinmunizacioacuten o policitemia Puede producir Kernicterus o ictericia nuclear o encefalopatiacutea neonatal bilirrubiacutenica complicacioacuten neuroloacutegica grave que ocasiona el pigmento libre sobre el sistema nervioso central inhibiendo la fosforolizacioacuten oxidativa de las mitocondrias y los procesos de siacutentesis proteacuteica Cliacutenicamente se manifiesta por hipotoniacutea sopor disminucioacuten de la reactividad a estiacutemulos hiporreflexia y crisis de apnea
Ictericia posthepaacutetica
Tambieacuten denominada colestasis se produce por la obstruccioacuten mecaacutenica en el drenaje de la bilis hacia el duodeno La causa maacutes comunes incluyen litiasis en
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el coleacutedoco y caacutencer de la cabeza del paacutencreas otras causas incluyen estenosis de las viacuteas biliares atresia biliar carcinoma ductal pancreatitis seudoquistes pancreaacuteticos o paraacutesitos intestinales
Cliacutenicamente la acolia y la coluria sugieren obstruccioacuten de viacuteas biliares el dolor abdominal y el prurito son comunes en la obstruccioacuten litiaacutesica del coleacutedoco El dolor abdominal estaacute ausente en el caacutencer de la cabeza del paacutencreas (ictericia indolora)
La ictericia obstructiva se caracteriza por prurito generalizado sin lesiones cutaacuteneas e ictericia de piel y conjuntivas La ictericia es amarillo verdoso oscuro puede haber hepatomegalia En el perfil hepaacutetico hay aumento de la bilirrubina conjugada de la fosfatasa alcalina y del colesterol las transaminasas son normales Las pruebas de la coagulacioacuten estaacuten alteradas
La exploracioacuten abdominal suele obtener datos de gran utilidad para la diferenciacioacuten diagnoacutestica
Para diferenciar las colestasis por obstruccioacuten extrahepaacutetica de las intrahepaacuteticas no quiruacutergicas son de excepcional utilidad los estudios de imagen como ecografiacutea de abdomen superior TAC y resonancia magneacuteticaColuriaEs la presencia de bilis concretamente bilirrubina en la orina (khol(ē) χολή gr lsquobilisrsquo + -ouriacuteā -ουρία gr lsquomiccioacutenrsquo lsquoorinarsquo ) La coluria es un sintoma de elevacioacuten de la bilirrubina seacuterica y se manifiesta antes que la ictericia
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La orina coluacuterica es amarilla oscuro o cafeacute oscuro como cerveza negra
El color lo imprime la bilirrubina conjugada que al agitarse forma espuma amarilla a diferencia de otros tipos de orina coloreada que dan espuma blanca
La bilirrubina no conjugada no filtra por los glomeacuterulos ni se excreta por los tuacutebulos dada su iacutentima unioacuten con la albuacutemina la bilirrubina conjugada es la que aparece en la orina
La coluria se observa en las ictericias hepatocelulares como en la hepatitis viral y alcohoacutelica y en las obstructivas intrahepaacuteticas y extrahepaacuteticas como en litiasis y neoplasias
Los cambios en la densidad urinaria le imprimen a la orina diversos tonos de claridad u oscuridad entre maacutes concentrada es maacutes oscura y viceversa un meacutetodo sencillo para diferenciar una orina oscura por densidad alta de la coluria es agitando el recipiente que la contiene la orina coluacuterica produce espuma amarilla y la concentrada blanca
La orina normal no debe contener maacutes de 4 miligramos por diacutea de uribilinogeno que por ser incoloro no le imprimer color alguno a la orina sin embargo el urobilinoacutegeno se oxida por la accioacuten de la luz y aire y se transforma en urobilina que es de color rojo parduzco por ello el color oscuro de la orina que tiene tiempo de haber sido emitida
En la hemoacutelisis aumenta el urobilinogeno urinario y tambieacuten en las enfermedades por dantildeo hepatocelular
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La hemoglobinuria es secundaria a la hemoacutelisis que produce hemoglobina libre que filtra ha traveacutes de los glomeacuterulos la orina hemoglobinuacuterica es de un color que va del rojo al negro aparece tentildeida uniformemente y forma poca o ninguna espuma al agitarse
La coexistencia de eritrocitos y hemoglobina en la orina descarta la hemoacutelisis y favorece la hematuriaAcoliaLa acolia es la coloracioacuten blanca de las heces fecales por ausencia de pigmentos biliares se observa en padecimientos obstructivos de las viacuteas biliares y en el dantildeo hepatocelular como consecuencia de que no llega o llega poco pigmento al intestino
En las obstrucciones calculosas la acolia puede ser permanente transitoria o intermitente la permanente se debe a calculos impactados en el coleacutedoco la transitoria puede suceder en casos en el cual el caacutelculo emigra al intestino y finalmente la intermitente sucede en obstrucciones calculosas con mecanismo de vaacutelvulaEl dolor abdominal es sintoma acompantildeante de las obstrucciones calculosas (ictericia dolorosa) mas no de las obstrucciones neoplaacutesicas (ictericia indolora) Otras veces la acolia es persistente y sin remisiones como en el caacutencer de cabeza de paacutencreas en donde el dolor suele estar ausente (ictericia indolora)
En la hepatitis aguda viral por lo general la acolia aparece en los primeros diacuteas del padecimiento
Las heces acoacutelicas son de color blanco gris como masilla una coloracioacuten muy similar aparece en las heces con
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mucha grasa como en la insuficiencia pancreaacutetica a ello se le denomina falsa acolia
El color de las heces normal en general depende del tipo de alimentacioacuten y de la cantidad de pigmentos biliares eacutestos se convierten en el intestino en estercobilinoacutegeno y posteriormente en estercobilina
En los padecimientos hemoliacuteticos las heces se oscurecen al aumentar el urobilinoacutegeno fecal
Las heces en los individuos que comen mucha carne o cuando hay exceso de putrefaccioacuten tienden a ser oscuras en la ingestioacuten de mucha leche o feacuteculas son de color amarillo claro la de espinacas y moras son negro rojizo y la de betabeles rojizo
La ingestioacuten de sales de hierro de bismuto (peptobismol) y el carboacuten en polvo le infiere a las heces color negro es la falsa melena
Las heces meleacutenicas de color oscuro son consecuencia de sangre digerida que de ordinario procede de la parte alta del yeyuno hacia arriba el color se debe a la hematina producto de la digestioacuten de la hemoglobina las heces meleacutenicas son pegajosas espesas y feacutetidas
Cuando el sangrado gastrointestinal es raacutepido o profuso la sangre puede aparecer roja en las heces al no ser digerida por completo por las enzimas digestivas
La digestioacuten de la sangre por las bacterias intestinales puede imprimir a las heces color meleacutenico siempre y cuando el transito intestinal tarde maacutes de 14 horas en evacuar las heces
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DiarreaLa diarrea es el aumento en la frecuencia yo fluidez de las heces fecales La diarrea puede ser una simple molestia desagradable y pasajera pero en muchos paiacuteses en desarrollo la diarrea aguda es causa de gran morbilidad y mortalidad EtiologiacuteaSon muacuteltiples las causas de la diarrea como infecciones alergias intolerancia o intoxicacioacuten alimenticia Muchas diarreas episoacutedicas y temporales son por la ingestioacuten de laxantes o de grandes cantidades de ciertos alimentos como la ciruela que tiene propiedades laxativas
La diarrea ocurre cuando se absorbe insuficiente cantidad de liacutequido en el intestino grueso normalmente se absorven en un adulto alrededor de 600-1500 mililitros por diacutea el mecanismo se altera cuando el intestino estaacute lesionado o se sobrepasa su capacidad de absorcioacuten
La absorcioacuten de los liacutequidos en el aparato gastrointestinal variacutean en las diferentes porciones en teacuterminos generales los solutos se absorben por mecanismos especiacuteficos y el agua en forma pasiva y de acuerdo con gradientes osmoacuteticos
En la primera porcioacuten del yeyuno se absorben nutrientes agua y electrolitos el mecanismo se hace mediante acarreadores de membrana y por las bombas de sodio contenidas en el epitelio intestinal en un adulto normal se reabsorben de 4 a 5 litros de agua
El contenido del ileon es isosmoacutetico ya que la mayor parte de los nutrientes fueron absorbidos aquiacute se intercambian iones en un proceso activo por las bombas de sodio el
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sodio se intercambia por hidroacutegeno y el cloruro por bicarbonato al final se forma aacutecido carboacutenico
Tanto el intestino delgado como el coloacuten secretan agua y electrolitos
La uacutenica secrecioacuten importante del intestino grueso es el moco su funcioacuten es lubricante para evitar excoriaciones de la mucosa y asegurar cohesioacuten del bolo fecal cuando la mucosa del colon se irrita o inflama se interfiere la absorcioacuten y se secretan grandes cantidades de agua y electrolitos que ocasionan diarrea habitualmente por infecciones virales o toxinasLa mayor parte de las veces en las infecciones virales o intoxicaciones tiacutepicas y comunes la recuperacioacuten es en unos cuantos diacuteas a lo maacutes una semana pero en desnutridos inmunosuprimidos nintildeos y ancianos puede ocurrir deshidratacioacuten severa y poner en riesgo la vida
La diarrea es un sintoma comum de diversos padecimientos como intolerancia a la lactosa disenteriacutea coacutelera o botulismo o enfermedades croacutenicas como la de Crohn o colitis ulcerosa inespeciacuteficaDiarreas que requieren estrecha supervisioacuten
En lactantes y nintildeos menores de 5 antildeos Moderada o severa en nintildeos entre 5 y 10 antildeos Diarrea asociada con sangre en las heces La que continuacutea por maacutes de 2 semanas La que se acompantildea de siacutentomas generales
severos o de dolor abdominal hipertermia fiebre peacuterdida de peso
La observada en viajeros que tienen poco tiempo de estancia en el paiacutes
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La que se presenta en los que manejan alimentos por el riesgo potencial de enfermar a otros
Diarrea que se presenta en varios individuos en brotes epideacutemicos en instituciones como hospitales guarderiacuteas o centros geriaacutetricos o de convalecencia
De acuerdo a la fisiopatologiacutea se conocen 4 tipos de diarrea
Secretora Osmoacutetica Relacionada con la motilidad intestinal Diarrea inflamatoria
La secretora se caracteriza por aumento en la secrecioacuten activa del intestino o por inhibicioacuten de la absorcioacuten la mayor parte de los casos agudos son causados por enterotoxinas bacterianas son ejemplos la intoxicacioacuten con alimentos el coacutelera e infecciones por shigela virus y otras bacterias La diarrea en estos casos tiene osmolaridad 2 veces mayor de lo normal en sodio y potasio
Otras causas de diarrea secretora son la secrecioacuten anormal de algunas hormonas gastrointestinales tambieacuten en las resecciones de intestino delgado y en la enfermedad de Crohn
En las diarreas osmoacuteticas agudas se acumulan solutos hiperosmolares en la luz del intestino que a su vez producen desplazamiento de liacutequidos desde el plasma hacia la luz intestinal sucede en los abusos alimenticios por ingerir laxantes salinos en algunos siacutendromes de malabsorcioacuten intestinal una causa frecuente es la diarrea por deficiencia de lactasa que puede ser aguda o
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croacutenica al impedirse el desdoble de lactosa eacutesta produce diarrea aguda o croacutenica cada vez que se ingieren grandes cantidades de leche o sus derivados la lactosa es laxante hiperosmolar
Tambieacuten se observa en ciertas enfermedades pancreaacuteticas y en la enfermedad celiacuteaca
Las diarreas por alteraciones en la motilidad intestinal son consecuencia del aumento en la peristaacutelsis del intestino delgado que acelera el vaciamiento del colon con la subsecuente disminucioacuten de la absorcioacuten de agua Se presenta en pacientes con vagotomiacutea en la neuropatiacutea diabeacutetica y en algunas mujeres como sintoma acompantildeante de la menstruacioacuten
La inflamacioacuten de la mucosa intestinal produce diarrea exudativa con moco sangre y pus generalmente hay ulceraciones de la mucosa edema hipereacutemico e infiltrados el proceso inflamatorio ocasiona peacuterdida pasiva de liacutequidos y proteiacutenas y disminucioacuten de la capacidad de absorcioacuten de liacutequidos Se observa en infecciones virales bacterianas parasitarias o en padecimientos autoinmunes
La malabsorcioacuten intestinal es la incapacidad del intestino para absorber carbohidratos proteiacutenas o grasas sucede en padecimientos del intestino delgado y en enfermedades pancreaacuteticas
Otras causas son la enfermedad celiacuteaca y las intolerancia al gluten trigo lactosa entre otros
El siacutendrome de colon irritable es otra causa de diarrea se manifiesta con dolor o malestar abdominal que se alivia
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al defecar heces diarreicas o constipadas o ambas en forma alterna de acuerdo a criterios se requiere que los episodios sean al menos de un periodo de tres diacuteas a una semana en un lapso de tres meses
Los siacutentomas del intestino irritable pueden presentarse en pacientes con una variedad de padecimientos como alergia a los alimentos enfermedad celiacuteaca enfermedad inflamatoria del intestino o causas desconocidas de hipersensibilidad visceral tambieacuten se le relaciona con problemas psicosomaacuteticos
La diarrea croacutenica puede ser consecuencia de la ingestioacuten continuada y no moderada de bebidas alcohoacutelicas que afecta la capacidad de absorcioacuten de agua es manifestacioacuten frecuente en la ldquocruda o resacardquo despueacutes de la ingestioacuten excesiva de bebidas alcohoacutelicas
El alcohol se absorbe primariamente en el intestino y la ingestioacuten croacutenica y aguda de alcohol afecta a estas ceacutelulas y las hace perder su capacidad de absorber agua La diarrea habitualmente tiene duracioacuten de algunas horas hasta que el alcohol es eliminado del aparato gastrointestinal
Estrentildeimiento o constipacioacutenSe denomina estrentildeimiento o constipacioacuten a la evacuacioacuten de heces excesivamente secas duras escasas o infrecuentes por disminucioacuten del ritmo o frecuencia de la evacuacioacuten Se considera que el ritmo y frecuencia normal puede variar desde 3 veces por semana hasta 3 veces por diacutea aunque cada individuo tiene un patroacuten de normalidad
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El estrentildeimiento o la constipacioacuten son un sintoma y no una enfermedad Constituye una manifestacioacuten de un padecimiento o problema meacutedico La defecacioacuten puede ser dolorosa con dificultad y quedando la sensacioacuten despueacutes de evacuar de que el vaciamiento del recto fue incompleto
Las heces se acumulan en el intestino grueso al no responder eacuteste a a los estiacutemulos normales que promueven la evacuacioacuten o por la falta de estiacutemulos accesorios como factores de la dieta y actividad fiacutesica
A la falta de evacuacioacuten intestinal se pueden sumar siacutentomas tales como malestar abdominal meteorismo pesadez estomacal distensioacuten falta de apetito naacuteuseas decaimiento dolor de cabeza y hasta mal humor
En algunos casos el estrentildeimiento puede ser tan importante como para llegar a obstruir el intestino produciendo dolor coacutelico distensioacuten abdominal y voacutemitos que requieren la intervencioacuten meacutedica es frecuente que estos casos se deban a la impactacioacuten del recto con heces duras que requieren la desimpactacioacuten
EtiopatogeniaPuede deberse a distintas causas aunque con frecuencia es de caraacutecter funcional y en relacioacuten con factores dieteacuteticos sociales y emocionales
Son causas comunes
Dieta inapropiada bajo consumo de fibras y liacutequidos
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Falta de actividad fiacutesica vida sedentaria Edad avanzada Enfermedades debilitantes Cambio de haacutebitos viajes situaciones de estreacutes
modificaciones de horario de trabajo cambios en la dieta
Medicamentos constipantes anticolineacutergicos antihistamiacutenicos neuroleacutepticos antidepresivos antiespasmoacutedicos opioides y abuso de laxantes
Orgaacutenicas obstrucciones intestinales tumores intriacutensecos o extriacutensecos diverticulitis iacuteleo paraliacutetico y acompantildeando a padecimientos inflamatorios agudos gastrointetinales
Endocrinas y metaboacutelicas como diabetes hipotiroidismo hipercalcemia
Acompantildeando al embarazo Neurogeacutenicas enfermedades vasculares
cerebrales paraplejiacuteas enfermedad de Parkinson entre otras
Locales hemorroides fiacutestulas fisuras colon irritable
Alteracioacuten del reflejo de la defecacioacuten paraacutelisis central o perifeacuterica obesidad trastornos de la personalidadPresentacioacuten cliacutenicaEl estrentildeimiento puede ser agudo croacutenico o pasajero
El estrentildeimiento agudo pasajero generalmente estaacute en relacioacuten con determinadas situaciones como viajes prolongados cambios en la alimentacioacuten o enfermedades intercurrentes
El estrentildeimiento croacutenico se asocia de ordinario con
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factores dieteacuteticos como dietas escasa en fibras falta de ejercicio fiacutesico factores psiacutequicos aguantar el reflejo de defecacioacuten entre otros
En ocasiones el estrentildeimiento cursa con hipertoniacutea del intestino grueso como en el colon irritable otras veces con hipotoniacutea como enfermedades debilitantes trastornos neuromusculares enfermedades vasculares cerebrales esclerosis muacuteltiple diabetes hipotiroidismo entre otrasOtras veces causan estrentildeimiento patologiacuteas anorrectales como fisura anal fiacutestula anorectal abscesos o trombosis de hemorroides
Caacutencer colorectalIncluyen las neoplasias de colon recto y apeacutendice en los paiacuteses industrializados es la tercera forma maacutes comum de caacutencer y la segunda causa de mortalidad en el mundo cada antildeo fallecen 655000Factores de riesgo
Edad la mayoriacutea de los casos ocurren durante los 60 y 70 antildeos los que aparecen a edades maacutes tempranas a menudo tienen el antecedente familiar del padecimiento
Poacutelipos adenomatosos del colon
Antecedente de cualquier otro carcinoma por ejemplo caacutencer de ovario uacutetero o glaacutendula mamaria
El antecedente familiar del mismo padecimiento en particular de un familiar de primer o segundo grado menor de 55 antildeos o de varios miembros de la misma familia
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La poliposis adenomatosa familiar (antes de los 40 antildeos de edad)
El siacutendrome de Lynch es un caacutencer colorectal hereditario no asociado a poliposis
La colitis ulcerosa croacutenica o la enfermedad de Crohn (a partir de los 25 antildeos de edad en particular si el colon entero esta afectado)
De acuerdo con la American Cancer Society es maacutes probable en mujeres fumadoras que en las no fumadoras y en los masculinos tienen un riesgo 30 mayor de morir de eacutesta enfermedad que los no fumadores
La dieta rica en carne roja y baja en frutas vegetales aves y pescados lo contrario se observoacute en aquellos que comen con frecuencia pescado aunque otros estudios ponen en duda de que una dieta rica en fibra disminuya el riesgo de caacutencer colorectal en tal forma que la relacioacuten de la ingestioacuten de fibra dieteacutetica y el riesgo de caacutencer colorectal continua en controversia
Los fiacutesicamente activos tienen un riesgo menor de desarrollar caacutencer rectal
El virus de papiloma humano puede estar asociado con caacutencer colorectal
Algunos estudios contemplan al alcoholismo como factor de riesgo aunque estudios epidemioloacutegicos no lo han demostrado
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PatologiacuteaEl adenocarcinoma causa el 95 de los casos menos frecuente son linfomas y el carcinoma de ceacutelulas escamosasEl carcinoma de colon ascendente y ciego tiende a tener un patroacuten exofitico con crecimiento hacia la luz intestinal y rara vez causa obstruccioacuten intestinal y su manifestacioacuten frecuente es anemia ferropeacutenica El caacutencer del colon izquierdo tiende a ser circunferencial y se manifiesta con dolor abdominal y obstruccioacuten intestinalManifestacionesEs frecuente que el caacutencer colorectal se manifieste hasta en fases avanzadas por ello el diagnoacutestico se realiza en fases avanzadas y el tumor ha invadido la pared intestinal y ganglios regionales
De haber siacutentomas son variables e inespeciacuteficos la edad de presentacioacuten habitual es entre 60 y 80 antildeos Las manifestaciones pueden ser hemorragia cambio en las defecaciones en el haacutebito de evacuacioacuten y dolor abdominalLos siacutentomas principales del colon derecho ciego y colon ascendente son dolor abdominal anemia y ocasionalmente se palpa un tumor abdominal No es comum la presentacioacuten de obstruccioacuten intestinal ni manifestaciones de alteraciones del haacutebito de evacuacioacuten El dolor abdominal ocurre en un poco maacutes de la mitad de los casos asiacute como la anemia a consecuencia de la peacuterdida continuada aunque miacutenima de sangre que no produce melena (la sangre en ocasiones se demuestra por el meacutetodo de sangre oculta en heces)La fatiga es comum asiacute como siacutentomas cardiovasculares
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secundarios a la anemia (microciacutetica e hipocroacutemica) algunas veces el sangrado es intermitente y por ello una prueba realizada al azar para detectar sangre oculta en heces puede ser negativa por ello la presencia de anemia ferropeacutenica en cualquier adulto con la posible excepcioacuten de la multiacutepara premenopaacuteusica obliga a realizar estudios precisos de endoscopia y radiologiacutea para excluir o demostrar carcinomaEl caacutencer de colon izquierdo es frecuente que los pacientes se manifieste con dolor coacutelico en abdomen inferior izquierdo que se alivia con las defecaciones es frecuente que los pacientes relaten cambio en el haacutebito de defecacioacuten asiacute como hematoquexia El crecimiento tumoral puede ocluir la luz intestinal y provocar obstruccioacuten con manifestaciones de dolor coacutelico suacutebito e intenso distensioacuten abdominal y voacutemitosEl caacutencer del rectosigmoides se manifiesta con dolor coacutelico abdominal y a veces con siacutentomas de obstruccioacuten intestinal aguda menos veces con perforacioacuten intestinal son frecuentes la hematoquexia tenesmo rectal y disminucioacuten del diaacutemetro de las heces la anemia ferropeacutenica es poco comumLa rectorragia y el tenesmo rectal son siacutentomas frecuentes de hemorroides pero ante cualquier hematoquexia con o sin alteracioacuten del haacutebito intestinal es preciso realizar tacto rectal y estudio endoscoacutepico para descartar o confirmar carcinomaTacto rectalEl tacto rectal puede palpar el 20 de los carcinomas colorectales ya que solo explora 8 cm por encima de la linea pectiacutenea el procedimiento debe formar parte de cualquier exploracioacuten fiacutesica de rutina en adultos mayores de 40 antildeos y al mismo tiempo se valora la proacutestata en el varoacuten y parte de la exploracioacuten peacutelvica en mujeres no es
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prueba infalible para el caacutencer colorectal dado su alcance limitado pero debe preceder al estudio endoscoacutepicoSangre oculta en las hecesLa prueba detecta sangre invisible en las heces mediante una reaccioacuten quiacutemica cuando es positiva es necesario continuar con el estudio endoscoacutepico y excluir patologiacutea orgaacutenica como caacutencer poacutelipos hemorroides divertiacuteculitis o enfermedad inflamatoria intestinal
Ciertos medicamentos o alimentos interfieren con la prueba entre ellos los siguientes
Medicamentos desinflamatorios no esteroideos (AINES) incluyendo la aspirina que pueden provocar sangrado digestivo
La ingestioacuten de maacutes de 250 mg de vitamina C ya sea en medicamento o como suplemento en frutas y jugos ciacutetricos interfiere con las sustancias quiacutemicas del examen
La ingestioacuten de carne roja por su gran gran cantidad de grupo hemo que se confunde con la sangre (falsa positiva)
La prueba tiene limitaciones para la deteccioacuten precoz del caacutencer ya que la mitad de los pacientes con carcinoma dan la prueba negativa (falso-negativo) ello se relaciona con el patroacuten de hemorragias intermitentes Particularidades endoscoacutepicasMaacutes del 60 de las lesiones precoses se localizan en el recto sigmoides y son accesibles a el sigmoidoscopio el sigmoidoscopio de fibras oacutepticas es uacutetil para explorar el colon izquierdo hasta el aacutengulo espleacutenico
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La colonoscopia permite observar la totalidad del colon desde el recto hasta el ileon terminal es el meacutetodo maacutes preciso para detectar lesiones incluso poacutelipos menores de 1 cm de diaacutemetro el estudio permite realizar biopsias polipectomiacuteas controlar hemorragias y dilatar estrechesesIndicaciones de colonoscopia en el caacutencer de colon
Una prueba positiva de sangre oculta en heces Colon por enema que se reporta como sospechoso
de neoplasiaAntecedente familiar de poacutelipos en colon o de
caacutencer en colonEn todo individuo mayor de 50 antildeos (incluso
asitomaacuteticos)Hematoquexia sin explicacioacuten evidente Cambios en los haacutebitos de evacuacioacuten no
justificadosEl hallazgo de anemia ferropeacutenica en adultos
incluyendo postmenopaacuteusica
GlosarioPruebas de funcioacuten hepaacuteticaLas pruebas de funcioacuten hepaacutetica incluyen enzimas del suero o plasma unas valoran la funcioacuten del hiacutegado como la albuacutemina otras valora la integridad celular como transaminasa y finalmente las que valuacutean el flujo biliar como bilirrubina y fosfatasa alcalinaPerfil hepaacutetico estaacutendarProteiacutenas totales y relacioacuten albumina-globulinaGlutamato piruvato transaminasa (GPT) o alanina transaminasa (ALT)Aspartato aminotransferasa (AST) antes denominada transaminasa glutaacutemico oxalaciacutetica (TGO)Fosfatasa alcalina
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Bilirrubina total y sus fraccionesGamaglutamil transpeptidasa (GGT)Pruebas de coagulacioacutenGlucosa seacutericaDeidrogenasa laacutecticaLa albuacutemina es una proteiacutena elaborada especiacuteficamente por el hiacutegado el estudio bioquiacutemico incluye las proteiacutenas totales la fraccioacuten de albuacutemina y la de globulina Los niveles de albuacutemina estaacuten disminuidos en las enfermedades hepaacuteticas croacutenicas como la cirrosis tambieacuten en el siacutendrome nefriacutetico ya que la albuacutemina se pierde por la orina en la desnutricioacuten o en las entidades patoloacutegicas que cursan con catabolismo proteacuteico aumentado La vida media de la albuacutemina es de aproximadamente 20 diacuteas El rango normal de albuacutemina en el suero es de 39 a 50 grdLLa GPT contenida en el hepatocito que libera cuando este se dantildea y pasa a la circulacioacuten sanguiacutenea su elevacioacuten es dramaacuteticamente en el dantildeo hepaacutetico agudo como en el hepatitis viral o en la intoxicacioacuten o sobredosis de acetaminofeacuten Su rango normal es 8 a 37 UILLa AST es similar a la GPT y asociada al pareacutenquima hepaacutetico se alteran en el dantildeo agudo del hiacutegado tambieacuten esta presente en la destruccioacuten de los gloacutebulos rojos en las lesiones del muacutesculo cardiaco y esqueleacutetico Su valor normal es de 10 a 34 UILLa fosfatasa alcalina es una enzima que se encuentra alrededor de los conductos intrahepaacuteticos y se eleva en la obstruccioacuten de las viacuteas biliares intrahepaacuteticas o extahepaacuteticas y en los procesos infiltrativos del hiacutegado estaacute presente en el tejido oacuteseo y placentario por lo que sus cifras son mas elevadas en los nintildeos en crecimiento Son valores normales de 44 a 147 ULLLa bilirrubina es el producto final del metabolismo de la hemoglobina y el hiacutegado es el responsable de su
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eliminacioacuten del torrente sanguiacuteneo La bilirrubina se conjuga dentro del hepatocito hacieacutendose soluble en agua para ser secretada por la bilis y excretada en el intestino se eleva por causas prehepaacuteticas cuando se incrementa su produccioacuten como en anemias hemoliacuteticas y hemorragia interna tambieacuten se eleva por causas hepaacuteticas al alterarse el metabolismo en el hepatocito impidiendo su conjugacioacuten son ejemplos la cirrosis y la hepatitis viral las causas posthepaacuteticas son en general la obstruccioacuten de los conductos biliares particularmente el coleacutedoco otras veces la obstruccioacuten ductal es intrahepaacutetica La concentracioacuten total de bilirrubina plasmaacutetica en un adulto normal dependiendo del meacutetodo utilizado es menor de 1 a 15 mgdLLa GGT es especiacutefica de dantildeo hepaacutetico y es un marcador sensible de alteraciones colestaacuteticas se eleva incluso con dantildeo miacutenimo del pareacutenquima hepaacutetico tambieacuten se incrementa en la intoxicacioacuten alcohoacutelica aguda y croacutenica Su valor normal es de 0 a 51 UILLas pruebas de coagulacioacuten son importantes porque el hiacutegado es responsable de la produccioacuten de los factores que intervienenLa glucosa hemaacutetica es otra prueba de funcionamiento hepaacutetico ya que a gluconeogenesis es la capacidad del hiacutegado para producir glucosa y es una de las uacuteltimas funciones que se pierden en la insuficiencia hepaacutetica agudaLa LDH es una enzima que se encuentra en muchos tejidos corporales incluyendo el hiacutegado su elevacioacuten puede significar dantildeo hepaacutetico
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Enfermedades que disminuyen la produccioacuten de saliva y que cursan con xerostomiacutea como la enfermedad Sjogren
La ingestioacuten de medicamentos que producen sequedad de boca anticolineacutergicos antihistamiacutenicos antiepileacutepticos corticoesteroides y algunos antihipertensivos entre otros
Procedimientos quiruacutergicos sobre el cuello columna cervical caroacutetida lengua o laringe y la radioterapia
Padecimientos benignos o malignos de boca y faringe
Aumento del tono del esfiacutenter esofaacutegico superior que puede ocasionar la formacioacuten del divertiacuteculo de Zenker
El divertiacuteculo de Zenker esta formado por mucosa fariacutengea en un aacuterea de debilidad muscular en la regioacuten cercana al muacutesculo cricofariacutengeo y es consecuencia de la incoordinacioacuten entre la peristalsis fariacutengea y la dilatacioacuten producida por el muacutesculo cricofariacutenge Los divertiacuteculos pequentildeos no producen siacutentomas cuando crecen manifiestan disfagia regurgitacioacuten de comida no digerida halitosis dolor de cuello y broncoaspiracioacuten
Disfagia esofaacutegica
Generalidades
Las causas pueden residir en el cuerpo esofaacutegico en el esfiacutenter esofaacutegico inferior o en el cardias como consecuencia de obstrucciones mecaacutenicas o padecimientos de la motilidad esofaacutegica
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Siacutentomas y signosEn la semiologiacutea de la disfagia esofaacutegica es de intereacutes lo siguiente
Sitio al que se refiere la molestia Momento de la deglucioacuten en que aparece la
disfagiaiquestEs a liacutequidos iquestEs a liacutequidos y a soacutelidos iquestProgresoacute de liacutequidos a soacutelidos iquestTiempo que
tardoacute en progresarTemporalidad de la molestia (reciente croacutenica
de meses o antildeos)iquestEs continua episoacutedica o intermitente Siacutentomas acompantildeantes particularmente
pirosis reflujo peacuterdida de peso dolor toraacutecicoAntecedente de reflujo croacutenico ingestioacuten de
caacuteusticos cirugiacutea esofaacutegica
El siacutentoma fundamental es la dificultad para deglutir segundos despueacutes de iniciar el proceso la sensacioacuten se puede referir a cualquier tercio del esoacutefago dependiendo del tipo de lesioacuten y del sitio obstruidoVariables semioloacutegicasEn los problemas de motilidad esofaacutegica (discinesia del esfiacutenter acalasia espasmo esofaacutegico esoacutefago en ldquocascanuecesrdquo) la disfagia es tanto a soacutelidos como a liacutequidos
La disfagia que progresa de liacutequidos a soacutelidos (mecaacutenica progresiva) es la presentacioacuten habitual en la obstruccioacuten mecaacutenica de cualquier causa como estenosis esofaacutegica benigna o por carcinoma
La disfagia mecaacutenica intermitente es comuacuten en anillos esofaacutegicos
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En la acalasia la disfagia es progresiva tanto a soacutelidos como a liacutequidos
El espasmo esofaacutegico difuso cursa con intermitencias de disfagia a soacutelidos y liacutequidos
La disfagia en el anillo esofaacutegico inferior es intermitente y soacutelo a soacutelidos
El globus histeacuterico se define como la sensacioacuten de cuerpo extrantildeo en la faringe como un ldquonudordquo o ldquoestorbordquo El paciente intenta deglutirlo o expulsarlo y obviamente no lo logra La odinofagia estaacute ausente
El globus histeacuterico es maacutes frecuente en mujeres y en sujetos con trastornos emocionales Los estudios convencionales y dinaacutemicos son normales El tratamiento esta dirigido principalmente a brindar tranquilidad
Reflujo gastroesofaacutegico
Generalidades
Es un padecimiento secundario a cambios o alteraciones de la unioacuten gastroesofaacutegica como incompetencia del esfiacutenter esofaacutegico inferior relajaciones transitorias del esfiacutenter o hernia hiatal Con el tiempo el reflujo croacutenico puede producir esofagitis y en consecuencia estenosis cicatrizal esofaacutegica
El reflujo gastroesofaacutegico es responsable del 75 de las patologiacuteas esofaacutegicas Estudios reportan que el 7 de los individuos normales experimentan pirosis una vez al diacutea y el 36 tienen sintomatologiacutea de reflujo una vez
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al mes aproximadamente el 20 al 40 de la poblacioacuten de paiacuteses occidentales experimentan pirosis y maacutes del 25 de las embarazadas lo tienen por lo menos una vez al diacutea
Siacutentomas
El reflujo fisioloacutegico se presenta en personas normales sin llegar a producir siacutentomas ni lesiones esofaacutegicas
Por mucho tiempo la mayoriacutea de los siacutentomas del reflujo patoloacutegico se atribuiacutean a la hernia hiatal ahora se sabe que son manifestaciones de esofagitis (posreflujo)
El reflujo gastroesofaacutegico patoloacutegico incluye todas las manifestaciones de esofagitis y los siacutentomas pueden ser tiacutepicos atiacutepicos y secundarios a complicaciones son tiacutepicos y especiacuteficos la pirosis y regurgitacioacuten aparecen en un tercio de los casos y su severidad no siempre correlaciona con el grado de esofagitis
Son siacutentomas atiacutepicos el dolor toraacutecico tos croacutenica cambios de voz una variedad de siacutentomas pulmonares como episodios de tos nocturna Estudios de monitoreo del pH esofaacutegico certifican la correlacioacuten de estas manifestaciones con el reflujo el 25 de adultos con tos croacutenica y el 80 con episodios de asma croacutenica idiopaacutetica se deben a reflujo Otros siacutentomas atiacutepicos son sudoracioacuten nocturna halitosis otalgia y tortiacutecolis intermitente
La pirosis por reflujo suele ser estable por largo tiempo con periodos cortos de exacerbacioacuten y remisioacuten la medicacioacuten antiaacutecida controla la molestia que recurre al
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suspender el tratamiento En estos casos la observacioacuten endoscoacutepica debe ser continua para certificar esofagitis y observar la progresioacuten o no a complicaciones como esofagitis erosiva estenosis esofaacutegica o al esoacutefago de Barrett (el esoacutefago de Barrett es una displasia precursora de carcinoma con un riesgo de progresioacuten de 01 a 05
La progresioacuten no es comuacuten si el estudio documenta ausencia de erosiones esofaacutegicas y de cambios inflamatorios de visualizarse esofagitis erosiva debe continuarse la terapeacuteutica meacutedica y repetir la endoscopia para certificar la curacioacuten y excluir las complicaciones de identificarse el esoacutefago de Barrett el padecimiento puede seguir un curso benigno o permanecer sin cambios durante antildeos o deacutecadas aunque el esoacutefago de Barrett disminuye la expectativa de vida en un 10 por el riesgo de adenocarcinoma esofaacutegico
En los nintildeos el reflujo gastroesofaacutegico es difiacutecil de demostrar ya que los siacutentomas son atiacutepicos como voacutemitos repetidos tos y problemas respiratorios otras veces llanto frecuente dificultad para ganar peso mal aliento rehusan ingerir alimentos o eructos frecuentes Se estima que de los 4 millones de bebeacutes que nacen por antildeo en los Estados Unidos maacutes del 35 tienen reflujo en los primeros meses de su vida muchos para el antildeo de edad ya no lo presentan un pequentildeo pero significante nuacutemero persiste con el problema
En la estenosis esofaacutegica secundaria a reflujo croacutenico la disfagia es progresiva y mecaacutenica y aparece al inicio de la deglucioacuten al principio es a soacutelidos y con el tiempo a liacutequidos La pirosis es frecuente Por lo comuacuten son pacientes de la tercera edad con reflujo croacutenico
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menos veces es por el siacutendrome Zollinger-Ellison (es una afeccioacuten causada por la produccioacuten anormal de la hormona gastrina por tumores que usualmente estaacuten localizados en la cabeza del paacutencreas o en el intestino delgado superior) o secundaria a lesiones en el esoacutefago por sonda nasogaacutestrica (colocada por largo tiempo) o como manifestacioacuten de esclerodermia
Otras estenosis no relacionadas con reflujo son por esofagitis infecciosas ingestioacuten de sustancias quiacutemicas irritantes (aacutecidos o caacuteusticos) ingestioacuten de medicamentos irritantes o posradiacioacuten
Hernia esofaacutegica
Se conocen dos tipos de hernias esofaacutegicas la hiatal por deslizamiento y la paraesofaacutegica la hiatal es una anomaliacutea adquirida de la unioacuten esofagogaacutestrica que favorece la proyeccioacuten de la saco herniado hacia el toacuterax se observa en casi el 15 de los estudios esofagogaacutestricos con bario como un hallazgo incidental no sintomaacutetico
Aunque la mayoriacutea son asintomaacuteticas en la hernia hiatal siempre existe el riesgo potencial que se desarrolle reflujo erosiones gaacutestricas anemia por deficiencia de hierro y sangrado gastrointestinal por isquemia de la mucosa gaacutestrica herniada
Las hernias paraesofaacutegicas son poco comunes y se deben a alteracioacuten de la membrana frenoesofaacutegica Puede no haber siacutentomas en ocasiones hay dolor disfagia y sangrado
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AcalasiaLa acalasia es la enfermedad esofaacutegica motora primaria maacutes comuacuten con una prevalencia de 10 por cada 100 mil habitantes de etiologiacutea desconocida aunque se conoce su histopatologiacutea puede ocurrir a cualquier edad pero usualmente es entre los 30 y 60 antildeos Histopatoloacutegicamente es una degeneracioacuten de los nervios en el plexo Auerbach aunque a veces se afecta el centro vagal hay incompleta relajacioacuten del esfiacutenter esofaacutegico inferior (acalasia significa insuficiencia de relajacioacuten) y aperistalsis completa del cuerpo esofaacutegico y en consecuencia dilatacioacuten del cuerpo del esoacutefago (megaesoacutefago) por aumento de la presioacuten y la debilidad de las contracciones peristaacutelticas
Tambieacuten se le conoce como cardioespasmo o esoacutefago aperistaacuteltico La mayor parte de los casos son primarios es decir no se conoce la causa subyacente En una pequentildea proporcioacuten el problema es secundario al caacutencer esofaacutegico o a la enfermedad de Chagas
La disfagia para liacutequidos y soacutelidos es la primera manifestacioacuten La regurgitacioacuten es comuacuten asiacute como la tos nocturna que es su consecuencia En un tercio de los casos hay dolor toraacutecico atiacutepico (no coronario) y pirosis
En resumen los siacutentomas y signos de la acalasia incluyen lo siguiente
Disfagia Regurgitacioacuten de comida no digerida Tos particularmente cuando el paciente se inclina
hacia delante se acuesta o estaacute dormido
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Peacuterdida de peso Dolor toraacutecico que puede irradiarse hacia espalda
cuello o brazosEn ocasiones pirosis Hipo frecuente
Son complicaciones frecuentes el reflujo esofaacutegico el esoacutefago de Barrett y neumoniacutea por aspiracioacuten
La combinacioacuten de acalasia insuficiencia adrenal no produccioacuten de laacutegrimas es comuacuten en nintildeos y de causa desconocida aunque en algunas regiones puede ser producida por la enfermedad de Chagas o por infeccioacuten por Trypanosoma cruzi
En 1977 se describieron un grupo de pacientes con dolor toraacutecico tipo anginoso y coronariografiacutea normal y que teniacutean alteraciones manomeacutetricas del esoacutefago a eacutesta anomaliacutea motora se le denominoacute esoacutefago en ldquocascanuecesrdquo Es hallazgo de estudio manomeacutetrico en pacientes referidos por tener dolor toraacutecico no cardiaco El esoacutefago muestra contracciones peristaacutelticas normales pero de gran amplitud El problema se alivia con medicamentos bloqueadores de los canales del calcio (calcioantagonistas) Los pacientes de ordinario presentan manifestaciones de depresioacuten o ansiedad
La manometriacutea esofaacutegica es el mejor meacutetodo para valorar la funcioacuten motora del esoacutefago y del esfiacutenter esofaacutegico inferior es particularmente necesaria para confirmar eacutel diagnoacutestico de alteraciones motoras esofaacutegicas especificas como acalasia esoacutefago de Chagas espasmo difuso esoacutefago de cascanueces esfiacutenter esofaacutegico inferior hipertensivo a su vez sirve para identificar anormalidades esofaacutegicas motoras no especificas
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y trastornos motrices secundarios a esclerodermia dermatomiostiis polimiositis y enfermedades del tejido conectivo Disfagia en el caacutencer esofaacutegico
La disfagia es raacutepidamente progresiva primero a soacutelidos y despueacutes a liacutequidos La peacuterdida de peso es comuacuten asiacute como la anorexia Es mas frecuente en individuos de la tercera edad
La incidencia del carcinoma escamoso del esoacutefago en Estados Unidos de Norteameacuterica es cerca de 26 por 100 mil habitantes El riesgo es mayor en alcohoacutelicos y en fumadores tambieacuten en infectados por papilomavirus ingestioacuten de lejiacutea acalasia siacutendrome de Plummer-Vinson enfermedad celiacuteaca y exposicioacuten a radiacioacuten
Los siacutentomas son disfagia con progresioacuten raacutepida de soacutelidos a liacutequidos anorexia y peacuterdida de peso
El adenocarcinoma de esoacutefago ha aumentado en incidencia en los uacuteltimos 30 antildeos superando al de ceacutelulas escamosas a diferencia de eacuteste se inicia principalmente en el esoacutefago distal en un esoacutefago de Barrett en individuos con reflujo croacutenico gastroesofaacutegico (El esoacutefago de Barrett es una displasia precursora de carcinoma con un riesgo de progresioacuten de 01 a 05
El diagnoacutestico puede retardarse ya que solo la mitad de los pacientes con Barrett tienen pirosis y por ello la endoscopia no se realiza
Es importante reconocer el Barret durante la endoscopia inicial aparece como una prolongacioacuten proximal
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de mucosa roja la definicioacuten claacutesica es el cambio o transicioacuten de mucosa escamosa a columnar 3 cm por arriba del esfiacutenter esofaacutegico inferior El carcinoma escamoso es maacutes prevalerte en Asia y asociado con la ingestioacuten de alcohol yo el tabaquismo
Anillos esofaacutegicos
Los anillos esofaacutegicos son hallazgo comuacuten accidental en estudios radioloacutegicos y endoscoacutepicos ya que muchos son asintomaacuteticos se reconocen 4 tipos de anillos esofaacutegico cervical esofaacutegico inferior o anillo de Schatzki esofaacutegico medio y anillo muscular
El anillo esofaacutegico cervical se encuentra en el segmento postcricoideo microscoacutepicamente corresponde a un pliegue de esoacutefago normal con perdida de tejido conectivo la patogeacutenesis no se conoce La mayoriacutea son asintomaacuteticos puede haber disfagia intermitente a soacutelidos o siacutentomas de aspiracioacuten pulmonar
El anillo esofaacutegico inferior de Schatzki de patogeacutenesis desconocida es el maacutes comuacuten descrito por Templeton en 1944 aunque su importancia cliacutenica se reconocioacute hasta 1953 Se localiza en la unioacuten esofagogaacutestrica el borde superior del anillo presenta epitelio estratificado y el borde inferior columnar en el centro del anillo hay acuacutemulos de tejido fibroacutetico e infiltrado celular
Es delgado y membranoso mide 2 mm y lo conforman mucosa y submucosa con frecuencia es asintomaacutetico de no ser causa disfagia mecaacutenica intermitente con alteraciones transitorias para deglutir y regurgitacioacuten el dolor toraacutecico es comuacuten
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El anillo de Schatzki es la causa maacutes comuacuten de disfagia intermitente a soacutelidos otras veces es tanto a soacutelidos como a liacutequidos dependiendo del grado de constriccioacuten
El anillo esofaacutegico medio es poco frecuente y no se conoce su incidencia real Se relaciona con otras patologiacuteas como desoacuterdenes hematoloacutegicos siacutendrome hueacutesped vs injerto padecimientos dermatoloacutegicos severos esofagitis infecciosa La mayoriacutea refieren disfagia y odinofagia y en la endoscopia se demuestra descamacioacuten del epitelio esofaacutegico Todos los casos se resuelven mediante la dilatacioacuten esofaacutegica
El anillo muscular es aun maacutes raro e incluso algunos niegan su existencia Se describe sobre todo en nintildeos y se caracteriza por hipertrofia muscular anular en el cuerpo esofaacutegico
Esclerodermia esofaacutegica
La esclerodermia es una enfermedad croacutenica auto-inmune del tejido conectivo mas frecuente en mujeres puede ser localizada o sisteacutemica Generalmente afecta diversas partes del cuerpo como piel esoacutefago tracto gastrointestinal pulmones rintildeones corazoacuten y otros oacuterganos internos Tambieacuten vasos sanguiacuteneos muacutesculos y articulaciones
La esclerodermia en el esoacutefago produce atrofia y esclerosis particularmente del esoacutefago distal Con el tiempo hay imposibilidad para la contraccioacuten del esfiacutenter esofaacutegico inferior y aparece reflujo intenso Tiacutepicamente hay disfagia progresiva tanto a soacutelidos como a liacutequidos tardiacuteamente el reflujo croacutenico produce estenosis
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Espasmo esofaacutegico difusoEl espasmo esofaacutegico difuso es una enfermedad motora poco comuacuten asociada a la degeneracioacuten de los nervios del plexo de Auerbach que se manifiesta por episodios intermitentes de dolor toraacutecico disfagia o ambos Pocas veces el espasmo esofaacutegico difuso finaliza en acalasia
El padecimiento es debido a alteraciones neuronales de la musculatura esofaacutegica causadas por reflujo aacutecido estreacutes la ingestioacuten frecuente de comida muy caliente o muy friacutea o bebidas carbonatadas
NaacuteuseaLa naacuteusea es una sensacioacuten molesta y desagradable que presagia la urgencia de vomitar Maacutes que una enfermedad es un siacutentoma de muchas patologiacuteas es comuacuten en pacientes sometidos a quimioterapia o despueacutes de la anestesia general es frecuente en el primer trimestre del embarazo y cuando es moderada se considera normal
Otras causas son alcoholismo gastritis alcohoacutelica tumores cerebrales enfermedades malignas depresioacuten intoxicacioacuten alimenticia infarto miocaacuterdico migrantildea pancreatitis aguda y sobre todo las enfermedades vestibulares que se acompantildean de veacutertigo entre otras
Aunque la naacuteusea y el voacutemito pueden presentarse por separado la presentacioacuten conjunta es muy frecuente
VoacutemitoEl voacutemito es la expulsioacuten forzada de contenido gaacutestrico a traveacutes de la boca y a veces por la nariz Es consecuencia
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de un arco reflejo en donde intervienen los nervios vago glosofariacutengeo trigeacutemino y las viacuteas cerebrales
El aacuterea central del voacutemito la conforman dos zonas la zona emeacutetica se situacutea cerca del centro respiratorio en la formacioacuten reticular la otra es la zona de quimiorreceptores del piso del cuarto ventriacuteculo hacia estos sitios llegan estiacutemulos del intestino y de otras partes del organismo particularmente del aparato laberiacutentico
La zona gatillo de los quimiorreceptores contiene numerosos receptores dopamina D2 serotonina opioides acetilcolina y sustancia P El sistema vestibular estimulado al someterse el individuo a movimientos bruscos o de rotacioacuten como viajar en barco o en avioacuten enviacutea informacioacuten al cerebro a traveacutes del VIII par ocasionando veacutertigo que con frecuencia se asocia con sensacioacuten de embotamiento o aturdimiento malestar general desequilibrio y naacuteuseas
El nervio vago se activa por estiacutemulos en faringe o en la mucosa gastrointestinal por diversos factores como infecciones radiaciones quimioterapia traumatismos distensioacuten entre otros desde estos sitios parten impulsos al activarse los 5-HT receptores hacia el centro del voacutemito El sistema nervioso central puede producir voacutemito en padecimientos psiquiaacutetricos y como respuesta al estreacutes
En el acto del voacutemito el antro gaacutestrico se contrae y al uniacutesono se suceden movimientos respiratorios con la glotis cerrada y despueacutes contracciones continuas y sostenidas de los muacutesculos abdominales el diafragma desciende a la vez que se eleva el cardias y es entonces cuando se relaja el esfiacutenter gastroesofaacutegico
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Intervienen 3 tipos de acciones que se originan en la meacutedula en el sistema nervioso parasimpaacutetico y en el simpaacutetico desencadenando los siguientes eventos
Aumento de la salivacioacuten (sistema parasimpaacutetico) retroperistalsis que se inicia a mitad del intestino delgado
Vaciamiento del contenido intestinal en el estoacutemago una vez que se relaja el esfiacutenter piloacuterico
Sudoracioacuten y aumento de la frecuencia cardiaca por respuesta del sistema nervioso central (simpaacutetico)
Durante el voacutemito hay inspiracioacuten con la glotis cerrada y se reduce la presioacuten intratoraacutecica aumenta la presioacuten abdominal al contraerse los muacutesculos abdominales y el contenido gaacutestrico se evacua hacia el esoacutefago al relajarse el esfiacutenter esofaacutegico inferior
El voacutemito de ordinario va precedido por arqueos Los neurotransmisores que regulan el voacutemito no son bien conocidos pero se sabe que inhibidores como dopamina histamina y serotonina suprimen el acto a vomitar lo que sugiere que juegan un papel importante en el mantenimiento del ciclo del voacutemito pudieran tambieacuten participar la vasopresina y neuroquininas
SemiologiacuteaLa semiologiacutea del voacutemito es de intereacutes particular en lo siguiente
Desencadenantes agravantes y provocantes Acompantildeantes Cantidad Calidad o contenido del voacutemito
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Cronologiacutea (inicio horario frecuencia periodicidad duracioacuten evolucioacuten)
El contenido del voacutemito por su alta concentracioacuten en iones hidroacutegenos es bastante aacutecido El voacutemito de lo recieacuten ingerido se denomina alimentario el que contiene gran cantidad de liacutequido biliar es de color verde y se observa en los voacutemitos repetidos En la obstruccioacuten intestinal el voacutemito de larga evolucioacuten puede ser fecaloide
Los voacutemitos matutinos previos a la ingestioacuten de alimentos son comunes en el embarazo alcoholismo agudo y croacutenico tabaquismo y en la psiconeurosis
En el voacutemito posprandial es importante definir el tiempo transcurrido desde la ingestioacuten de alimentos y el voacutemito y la asociacioacuten con otros siacutentomas en particular dolor abdominal diarrea hipertermia y distensioacuten abdominal
Diversos medicamentos pueden producir naacuteusea y voacutemito como anticonceptivos desinflamatorios entre otros
Los voacutemitos frecuentes y repetidos pueden complicarse con deshidratacioacuten desequilibrio electroliacutetico alcalosis metaboacutelica desgarros de la unioacuten gastroesofaacutegica sangrados y broncoaspiracioacuten
La naacuteusea y el voacutemito que acompantildea a alteraciones del VIII par suelen acompantildearse de veacutertigo peacuterdida del equilibrio y siacutentomas otoloacutegicos
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Arcada o arqueo
Es una serie de movimientos respiratorios espasmoacutedicos que se realizan con la boca y glotis cerradas al uniacutesono se contraen los muacutesculos abdominales son frecuentes acompantildeantes la naacuteusea sudoracioacuten taquicardia y sialorrea el arqueo puede culminar o no en el voacutemito
Las arcadas y voacutemitos repetidos e intensos con el cardias no relajado ocasionan el Siacutendrome de Mallory-Weiss caracterizado por hematemesis masiva con o sin melena siempre se presenta luego de arcadas o voacutemito persistentes sin dolor Se caracteriza por erosiones o desgarros uacutenicos o simples de la mucosa de la unioacuten gastroesofaacutegica pueden ocurrir en una circunferencia en una longitud de 3-20 mm y un ancho de 2-3 mm a lo largo del eje longitudinal del esoacutefago Es caracteriacutestico de alcohoacutelicos y maacutes comuacuten en hombres que en mujeres Es responsable de 5 a 10 de los casos de sangrado de tubo digestivo alto
BascaBasca es un teacutermino probablemente de origen ceacuteltico y significa naacuteusea agitacioacuten nerviosa congoja desmayo o boqueada tambieacuten significa asco o aversioacuten Se utiliza poco como teacutermino cliacutenico
RegurgitacioacutenEs el reflujo de un liacutequido o un semiliacutequido en direccioacuten contraria a lo normal como hacia la boca desde el esoacutefago o estoacutemago sin naacuteuseas o voacutemitos acompantildeada de alimentos sin digerir o a medio digerir El reflujo gastroesofaacutegico de hecho es regurgitacioacuten Es comuacuten y normal en lactantes
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HematemesisSe considera sangrado digestivo alto toda peacuterdida hemaacutetica que provenga de alguacuten sitio entre el esfiacutenter esofaacutegico superior y el aacutengulo duodenoyeyunal es un problema frecuente y con gran morbilidad con una mortalidad global de 8 a 12 La causa maacutes comuacuten son uacutelceras peacutepticas y despueacutes gastritis erosiva
Se manifiesta cliacutenicamente como hematemesis yo melena con diversos grados de alteracioacuten hemodinaacutemica dependiendo del sitio de sangrado velocidad y cuantiacutea de la perdida sanguiacutenea La peacuterdida sanguiacutenea se clasifica en leve moderada o masiva es masiva si se pierde maacutes del 30-40 del volumen sanguiacuteneo sucede en el de 10-15 de los sangrados y se produce al horadarse una arteria en el sitio de la uacutelcera o en gastritis erosivas
EtiologiacuteaLa uacutelcera peacuteptica es la causante del 50-75 de casos siendo la duodenal 4 veces maacutes frecuente que la gaacutestrica
La gastritis erosiva puede comprometer la mucosa e incluir la muscular de la mucosa Es comuacuten en alcohoacutelicos o en los que ingieren medicamentos antiinflamatorios (AINES) yo esteroides
Las vaacuterices esofaacutegicas son causa de hemorragia en cirroacuteticos con hipertensioacuten portal condicionan el sangrado el aumento de la presioacuten dentro de las vaacuterices y las uacutelceras de la esofagitis coincidente
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La hernia hiatal puede ocasionar hemorragia oculta detectada en el examen de las heces o sospechada por la existencia de anemia por deficiencia de hierro (biometriacutea hemaacutetica) La hemorragia se produce por esofagitis peacuteptica secundaria a reflujo
El desgarro de la mucosa esofaacutegica en el siacutendrome Mallory-Weiss ya descrito se produce en la zona de unioacuten esoacutefago-gaacutestrica y puede ser fuente de sangrado
Causas menos frecuentes son neoplasias gaacutestricas discrasias sanguiacuteneas enfermedades de la coagulacioacuten lesiones vasculares como angiomas y uremia entre otros
Toda hemorragia digestiva es potencialmente grave y motivo de esfuerzos diagnoacutesticos y terapeacuteuticos intensos El enfoque inicial es evaluar la cantidad sangre perdida y restaurar el volumen intravascular para ello son de utilidad los signos vitales en particular pulso y presioacuten sanguiacutenea incluyendo la hipotensioacuten que se presenta en el cambio de posicioacuten del paciente (de acostado a sentado o a parado) se le denomina hipotensioacuten ortostaacutetica
Otros marcadores precisos de peacuterdida sanguiacutenea son la concentracioacuten de hemoglobina y el hematocrito
La peacuterdida de volumen circulante debe restablecerse de inmediato con liacutequidos intravenosos y posteriormente con sangreUn vez que se estabiliza la hemodinamia al paciente a menos que haya contraindicacioacuten se continua con el estudio endoscoacutepico para certificar la patologiacutea sitio y cantidad de sangrado y determinar el pronoacutestico La endoscopia tambieacuten puede ser terapeacuteutica
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En el interrogatorio se enfatiza en lo siguiente
Antecedente de ingestioacuten reciente de bebidas alcohoacutelicas o medicamentos AINES aspirina o esteroides
Cantidad estimada de sangre perdida (versioacuten del paciente o testigos)
Coexistencia o no de siacutentomas generales como siacutencope lipotimias hipotensioacuten ortostaacutetica
Antecedente o coexistencia de dolor abdominal Antecedente o coexistencia de enfermedad
hepaacuteticaAntecedente de sangrados similares Antecedente reciente de arqueos violentos
(siacutendrome de Mallory Weiss)
Se presta especial atencioacuten a la alteracioacuten de los signos vitales y a los cambios posturales de la presioacuten arterial cuando el paciente cambia de posicioacuten de acostado a sentado o parado (hipotensioacuten ortostaacutetica) una caiacuteda de 20 mm de Hg al cambiar de posicioacuten indica una peacuterdida aproximada de 1000 cc de sangre El hematocrito y la hemoglobina en sangre dan una idea aproximada del volumen de sangre perdido
MelenaMelena es la evacuacioacuten de sangre oscura se presenta sola o acompantildeando a la hematemesis El color negro de las heces lo imprime la hematina de la sangre digerida por el aacutecido del jugo gaacutestrico Son suficientes 20 mililitros de sangre para producir melena
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La melena a diferencia de la hematemesis que solo procede del aparato digestivo superior puede provenir de cualquier parte del tubo digestivo siempre y cuando el recorrido de la sangre sea lento y de tiempo a las bacterias intestinales de digerir la sangre y tornarla oscura se requiere al menos de 14 horas para que la sangre se digiera por las bacterias en el intestino si el traacutensito intestinal es menor de 14 horas la sangre aparece roja y no meleacutenica La maacutes de las veces la melena proviene de viacuteas digestivas altas acompantildeando o no a la hematemesis
En las hemorragias gastrointestinales de maacutes de 1 litro las heces pueden persistir oscuras durante varios diacuteas despueacutes de cesar la hemorragia
La falsa melena son heces negras secundarias a la ingestioacuten de hierro carboacuten antiaacutecidos con bismuto Pepto Bismol entre otros
La hematoquexia (hematoquezia) es el sangrado rojo rectal que de ordinario proviene de la porcioacuten inferior del tubo digestivo suele ser escaso rojo rutilante y aparece inmediatamente despueacutes o junto con la evacuacioacuten La causa maacutes comuacuten en adultos son hemorroides y diverticulosis menos veces por caacutencer colorectal
En el neonato la hematoquexia puede ser el por haber ingerido sangre en el momento del parto o siacutentoma inicial de enterocolitis necrotizante
En adolescentes y joacutevenes puede ser por enfermedades inflamatorias del intestino en particular colitis ulcerativa
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Dolor abdominalEl dolor abdominal es un sintoma muy comum por la diversidad de oacuterganos y estructuras contenidas en la cavidad Una historia cliacutenica detallada y el anaacutelisis semioloacutegico meticuloso del dolor aclaran con frecuencia sino todos muchos problemas diagnoacutesticos
El dolor abdominal puede ser somaacutetico visceral o referido el somaacutetico aparece cuando un estiacutemulo potencialmente dantildeino excita los receptores en la piel muacutesculos articulaciones o en los receptores viscerales
El dolor visceral se produce por estiacutemulos mecaacutenicos o quiacutemicos de las terminaciones nerviosas amieliacutenicas localizadas en la mucosa y en las capas musculares de las viacutesceras huecas en la serosa de los oacuterganos soacutelidos mesenterio y peritoneo parietal posterior
Las terminaciones amieliacutenicas son insensibles al tacto calor o proceso que implique reaccioacuten inflamatoria pero se produce dolor cuando se produce un estiramiento raacutepido de estas fibras nerviosas (estiacutemulo mecaacutenico) como sucede cuando hay una distensioacuten aguda de una viacutescera hueca como en la oclusioacuten intestinal o traccioacuten de la serosa de un oacutergano como la distensioacuten de la caacutepsula de Glisson en la hepatitis aguda entre otras
El dolor visceral se caracteriza por ser un dolor mal localizado y difuso Esto es debido a que la inervacioacuten de la mayoriacutea de las viacutesceras es multisegmentaria y sus terminaciones nerviosas son menores que las de los oacuterganos altamente sensitivos como la piel El dolor se refiere como coacutelico retortijoacuten calambre o urente y no se exacerba con elos movimientos a diferencia del
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dolor somaacutetico A menudo se acompantildea de siacutentomas del sistema nervioso autoacutenomo como sudoracioacuten naacuteuseas voacutemitos inquietud palidez e hipotensioacuten
El dolor somaacutetico se produce por irritacioacuten por agentes quiacutemicos o inflamatorios de las terminaciones nerviosas localizadas en el peritoneo parietal es frecuente en la peritonitis
En general es maacutes intenso y mas localizado que el dolor visceral al grado que se puede referir con un dedo referencia que correlaciona con el sitio anatoacutemico afectado por ejemplo el dolor en el punto de McBurney producido por inflamacioacuten parietal en la apendicitis aguda A diferencia del dolor visceral se exacerba con los movimientos o con las maniobras que aumentan la presioacuten intraabdominal por ello el enfermo tiende a permanecer inmoacutevil
El dolor referido es percibido en aacutereas alejadas al sitio anatoacutemico que lo origina ello se debe a la convergencia en el mismo segmento espinal de neuronas aferentes viscerales con neuronas aferentes somaacuteticas de diferentes regiones anatoacutemicas Habitualmente es referido en la piel aunque puede percibirse en tejidos maacutes profundos y suele estar bien localizado tendiendo a aparecer a medida que el estiacutemulo visceral se hace maacutes intenso
En el dolor referido con frecuencia es posible identificar su causa en base a la semiologiacutea del dolor evolucioacuten y la exploracioacuten cliacutenica repetida
Son ejemplos de dolor referido el que se percibe en el hombro o cuello por estiacutemulos irritativos del aacuterea central del diafragma y el dolor referido a hipogastrio
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regioacuten inguinal o regioacuten interna del muslo superior en los caacutelculos ureterales y el referido al aacuterea periumbilical en la fase inicial de la apendicitis aguda (por la viacutea del nervio dorsal X) otros ejemplos son el referido a la regioacuten umbilical en padecimientos duodenales el de la la hernia hiatal referido al epigastrio por la viacutea dorsal VII y VIII el del paacutencreas y vesiacutecula referido al epigastrio y el de la de vesiacutecula y viacuteas biliares que se refiere al epigastrio y a la escaacutepula derecha
Entidades patoloacutegicas y dolor referidoEntidades patoloacutegicas Localizacioacuten del dolor
Colecistitis aguda coacutelico biliar hepatitis aguda uacutelcera duodenal neumoniacutea del loacutebulo inferior derecho
Cuadrante superior derecho
Apendicitis diverticulitis cecal embarazo ectoacutepico derecho quiste ovaacuterico derecho torsioacuten de quiste ovaacuterico derecho
Cuadrante inferior derecho
Gastritis aguda pancreatitis aguda patologiacutea espleacutenica neumoniacutea de loacutebulo inferior izquierdo
Cuadrante superior izquierdo
Diverticulitis del colon izquierdo embarazo ectoacutepico izquierdo quiste ovaacuterico roto izquierdo torsioacuten ovaacuterica izquierda
Cuadrante inferior izquierdo
Apendicitis aguda en fase temprana gastroenteritis adenitis mesenteacuterica infarto miocaacuterdico pancreatitis
Liacutenea media del abdomen o regioacuten periumbilical
Aneurisma abdominal coacutelico renal pielonefritis
Flancos
Pancreatitis aguda aneurisma abdominal roto apendicitis retrocecal uacutelcera duodenal posterior
Irradiacioacuten del dolor hacia la espalda
Embarazo ectoacutepico de cualquier sitio quiste ovaacuterico roto de cualquier sitio enfermedad inflamatoria peacutelvica endometriosis infeccioacuten del tracto urinario
Regioacuten suprapuacutebica o abdomen inferior
Son muacuteltiples las patologiacuteas que pueden manifestarse con dolor abdominal agudo y la incidencia variacutea seguacuten se trate de consultas en el domicilio consulta externa o en un servicio de urgencia En la consulta externa la mayoriacutea son casos no quiruacutergicos como gastroenteritis dispepsias dismenorrea y otros trastornos abdominales
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inespeciacuteficos En los servicios de urgencias son entidades que con frecuencia requieren hospitalizacioacuten y tratamiento quiruacutergico como coacutelico renal coacutelico biliar apendicitis colecistitis pancreatitis oclusioacuten intestinal salpingitis diverticulitis y perforacioacuten de viacutescera hueca
Es de suma importancia la elaboracioacuten de una historia cliacutenica completa cuidadosa ordenada y detallada En los antecedentes es uacutetil conocer sobre intervenciones quiruacutergicas abdominales uacutelcera peacuteptica patologiacutea biliar enfermedad diverticular pancreatitis enfermedades cardiovasculares diabetes y otras enfermedades metaboacutelicas muchas de estas patologiacuteas pudieran guardar relacioacuten directa con el padecimiento actual
En la semiologiacutea del dolor abdominal se precisa aparicioacuten (suacutebita progresiva) tipo (coacutelico urente) relacioacuten con la ingesta intensidad (leve moderada severa) localizacioacuten (cuadrantes del abdomen) irradiaciones evolucioacuten siacutentomas y signos acompantildeantes (naacuteuseas voacutemitos palidez) factores agravantes y atenuantes Todos estos datos pero en particular la localizacioacuten e irradiacioacuten del dolor pueden proporcionar al cliacutenico la clave que explique la etiopatogenia del padecimiento
El examen fiacutesico debe ser sistemaacutetico para probar fundamentar o excluir las hipoacutetesis elaboradas en el interrogatorio y para descubrir anomaliacuteas no sospechadas
Exploracioacuten fiacutesica en el dolor abdominal
La exploracioacuten abdominal se lleva a cabo con el paciente en decuacutebito supino y en un ambiente tranquilo Se inicia una palpacioacuten superficial en un sector del abdomen distante a la zona dolorosa y de ser posible cuando el
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paciente esteacute distraiacutedo para lograr disminuir o abolir cualquier componente subjetivo que pudiera interferir
Se determina el grado de dolor que la palpacioacuten provoca y si hay o no defensa y rigidez muscular La contractura abdominal involuntaria es indicadora de proceso inflamatorio agudo subyacente que de ordinario requiere tratamiento quiruacutergico por ello es importante distinguir la contractura-defensa abdominal voluntaria que el paciente realiza ante el temor de presentar dolor de la involuntaria
Cuando la contractura es generalizada (ldquovientre en tabla o maderardquo) es un signo tiacutepico de peritonitis generalizada La contractura abdominal localizada es comuacuten en la apendicitis (fosa iliacuteaca derecha) o en el hipocondrio derecho en la colecistitis aguda
En la peritonitis generalizada es comuacuten el signo de rebote que se hace presente inmediatamente despueacutes de la descompresioacuten del abdomen al realizar la palpacioacuten profunda la investigacioacuten del signo se realiza con cuidado para evitar una brusca descompresioacuten
Durante la palpacioacuten profunda del abdomen se investiga sobre masas tumoraciones o oacuterganos palpables una masa puede corresponder a un tumor o a un proceso inflamatorio (plastroacuten apendicular o por diverticulitis perforados del sigmoides)
Se concluye la exploracioacuten abdominal explorando en detalle los orificios herniarios fundamentalmente ante un cuadro de oclusioacuten intestinal ya que muchas veces una hernia estrangulada puede ser la causa (frecuente en mujeres con hernia femoral estrangulada)
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Ascitis
La ascitis es la acumulacioacuten en exceso de liacutequido en la cavidad peritoneal Normalmente el liacutequido es escaso claro transparente y con poca celularidad
La causa maacutes comuacuten de ascitis es la cirrosis con hipertensioacuten portal aunque otros problemas meacutedicos pueden originarla El liacutequido asciacutetico puede ser exudado o trasudado
La cirrosis y la hipertensioacuten portal ocasionan trasudado que se caracteriza por su bajo contenido en proteiacutenas y densidad menor de 1012 y una celularidad menor de 500 a 1000por microlitro siendo las ceacutelulas fundamentalmente mononucleares como macroacutefagos linfocitos y mesoteliales
El trasudado de hecho es un ultrafiltrado de la sangre plasmaacutetica como consecuencia de un aumento en la presioacuten en el sistema de la vena porta o una disminucioacuten de la presioacuten osmoacutetica plasmaacutetica o por la accioacuten de ambos
Otras causales de trasudado son la embolia pulmonar (cavidad toraacutecica) y la insuficiencia ventricular derecha y todos los padecimientos que cursan con hipoalbuminemia como desnutricioacuten y enfermedades terminales
Un exudado es el conjunto de elementos extravasados en un proceso inflamatorio que se depositan en el intersticio de los tejidos o cavidades del organismo Su composicioacuten variacutea pero generalmente incluye agua y
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solutos de la sangre proteiacutenas leucocitos plaquetas y en algunos casos eritrocitos
El material purulento es un ejemplo de exudado y se observa en heridas infectadas y se caracteriza por su gran concentracioacuten de ceacutelulas blancas
El exudado asciacutetico a diferencia del trasudado que es causado por alteraciones de la presioacuten intravascular y osmoacutetica es consecuencia de procesos inflamatorios infecciosos o no como neoplaacutesicos (carcinomatosis peritoneal tuberculosis peritoneal pancreatitis aguda)
Claacutesicamente el exudado y el trasudado se diferencian entre si por la concentracioacuten proteica la densidad y la cuantificacioacuten de DHL En el exudado asciacutetico el contenido proteico es superior a 3gr100 ml y la densidad superior a 1016 en el trasudado asciacutetico el contenido de albuacutemina es menor de 3gr100 y la densidad menor de 1016
Los exudados en general pueden serSerosos Purulentos Fibrinosos Hemorraacutegicos Catarrales
El seroso es comuacuten en inflamaciones menores y se caracteriza por su bajo contenido proteico su consistencia asemeja a la del suero y es comuacuten en la tuberculosis peritoneal y pleural
El exudado purulento contiene ceacutelulas blancas en abundancia fibrinoacutegeno y ceacutelulas tisulares necrosadas
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es comuacuten en infecciones severas y comuacutenmente se le denomina pus
El fibrinoso consta fundamentalmente de fibrinoacutegeno y fibrina es caracteriacutestico de la carditis reumaacutetica tambieacuten se observa en las infecciones estreptocoacutecicas de garganta y pulmoacuten La fibrina con frecuencia se organiza en tejido produciendo fibrosis y adherencias por ello es difiacutecil su resolucioacuten
El exudado hemorraacutegico se observa en traumatismos que producen rupturas en vasos sanguiacuteneos y tambieacuten en neoplasias malignas
El catarral es hallazgo en la nariz y garganta y se caracteriza por altos contenidos de mucina (moco)
Hipertensioacuten portal
Se denomina hipertensioacuten portal el incremento de la presioacuten de la vena por encima de 10 mmHg la presioacuten es regulada por el flujo venoso y la resistencia que se opongan a eacutel ya en el interior o en el exterior del hiacutegado El flujo se determina y regula por la sangre proveniente del aacuterea esplaacutecnica Cuando el gradiente entre la presioacuten de la vena cava y el aacuterbol portal es mayor de 5 mmHg se considera patoloacutegico
El incremento de la presioacuten hidrostaacutetica en la porta unido a la hipoalbuminemia y a la vasodilatacioacuten esplaacutecnica ocasiona ascitis son factores coadyuvantes la retencioacuten de agua y sodio y el hiperaldosteronismo secundario a la cirrosis
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En la cirrosis la hipertensioacuten portal es intrahepaacutetica menos veces es por causas prehepaacutetica o posthepatica son causas prehepaacuteticas una fiacutestula arteriovenosa o la obstruccioacuten mecaacutenica en el hilio hepaacutetico de cualquier naturaleza es causal posthepaacutetica poco comuacuten el Siacutendrome de Budd-Chiari que se caracteriza por hepatomegalia importante y gran ascitis la obstruccioacuten es a nivel de las venas suprahepaacuteticas puede ser congeacutenita o por fibrosis posflebiacutetica
Hallazgos cliacutenicos de la hipertensioacuten portal en la cirrosis
Ascitis y en ocasiones edema perifeacuterico o anasarca
Hepatomegalia en el inicio en fase tardiacutea el hiacutegado es pequentildeo
Esplenomegalia Telangiectasias o nevos araacutecnidos En ocasiones circulacioacuten colateral del abdomen Piel fina delgada Constitucioacuten corporal centriacutepeta con cuerpo
grueso y extremidades delgadas facies cirroacuteticaVarices esofaacutegicas que pueden sangrar o no En grados avanzados encefalopatiacutea al aumentar
el amonio en sangre cuerpos cetoacutenicos y otras sustancias que actuacutean como falsos neurotransmisores
En los exaacutemenes de laboratorio de la cirrosis es comum lo siguiente
Hipoproteinemia con hipoalbuminemia con inversioacuten de la relacioacuten albuacuteminaglobulina (en ocasiones las proteiacutenas totales estaacuten en cifras normales pero la albuacutemina es baja y la globulina alta
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Alteracioacuten de los factores de la coagulacioacuten Incremento no mayor de 500 de las
transaminasasIncremento de fosfatasas alcalina y
gamamaglutamitranspeptidasaLigero aumento de las bilirrubinas En grados avanzados incremento del amoniaco
en sangre
La escala de Child es el sistema maacutes usado para clasificar el grado de disfuncioacuten hepaacutetica de los pacientes con enfermedades hepaacuteticas (como la de Pugh) La escala nacioacute para evaluar el pronoacutestico de los pacientes sometidos a cirugiacutea Se realiza de acuerdo al grado de ascitis las concentraciones plasmaacuteticas de bilirrubina y albuacutemina el tiempo de protrombina y el grado de encefalopatiacutea
Los estudios de imagen son uacutetiles para complementar la informacioacuten en particular la ecografiacutea el TAC y la resonancia magneacutetica
Manifestaciones de ascitis
La ascitis abundante es faacutecil de identificar siendo la distensioacuten abdominal lo maacutes predominante
La ascitis puede ser de inicio suacutebito o gradual persistente de larga duracioacuten intermitente y en algunos casos asintomaacutetica en la ascitis abundante es frecuente la pesadez abdominal y la disnea por el rechazo haciacutea arriba de los hemidiafragmas otras veces hay dolor abdominal vago siacutentomas menos frecuentes son voacutemitos eructos molestias posprandiales anorexia edema entre otros
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Otros siacutentomas pueden deberse a la patologiacutea subyacente por ejemplo edema en miembros inferiores en la cirrosis con hipertensioacuten portal que tambieacuten cursa con telangiectacias ginecomastia equimosis ictericia facies cirroacutetica y en los casos avanzados manifestaciones de encefalopatiacutea
En la ascitis secundaria a insuficiencia cardiaca se encuentran las expresiones de eacuteste padecimiento como ingurgitacioacuten yugular hepatomegalia y edema perifeacuterico
De acuerdo al volumen de la ascitis se consideran tres grados
El grado I que soacutelo se observa mediante estudios de imagen
El grado II se detecta por exploracioacuten fiacutesica particularmente por protrusioacuten del abdomen en los flancos cuando el paciente estaacute en decuacutebito dorsal el liacutequido es comprobable mediante percusioacuten
En el grado III la distensioacuten del abdomen es francamente visible y se confirma por evidente oleada asciacutetica y el signo de la matidez cambiante
La ascitis escasa de menos de un litro puede pasar inadvertida al examen fiacutesico en estos casos es uacutetil ademaacutes de la ecografiacutea el signo del Charco que se realiza mediante la percusioacuten y auscultacioacuten simultaacuteneas del abdomen para ello se coloca al enfermo en pronacioacuten (a gatas) durante 5 minutos una vez en eacutesta posicioacuten se aplica el diafragma del estetoscopiao en la regioacuten periumbilical y al mismo tiempo se percute sobre el flanco
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del enfermo proacuteximo al examinador la onda asciacutetica que resulta puede ser auscultada otra forma de detectar la ascitis miacutenima es mediante la matidez periumbilical que se percibe al percutir eacutesta regioacuten estando el paciente en la misma posicioacuten anterior (ldquoa gatasrdquo)
El signo de la oleada asciacutetica se realiza con el enfermo en decuacutebito dorsal utilizando la percusioacuten combinada con la palpacioacuten con una mano se percute en uno de los flancos y con la otra se trata de percibir la onda liacutequida transmitida es uacutetil solicitar a un ayudante que aplique el borde cubital de su mano comprimiendo la liacutenea medioanterior del abdomen para impedir que la onda se transmita por al pared abdominal
El signo de la matidez cambiante se basa en el principio de que los liacutequidos libres se desplazan hacia las partes declives que se hacen mates a la percusioacuten mientras que las partes altas que contienen viacutesceras huecas dan sonido timpaacutenico
El signo del teacutempano es uacutetil para palpar el hiacutegado o una tumoracioacuten en casos con ascitis consiste en percibir la sensacioacuten de choque del tumor o el oacutergano cuando se comprime bruscamente la pared abdominal sobre el oacutergano o tumor que se desea palpar puede practicarse en cualquier lugar del abdomen
ParacentesisUna vez identificada la ascitis la paracentesis es util para estudiar las caracteriacutesticas del liacutequido y diferenciar entre exudado y trasudado El aspecto macroscoacutepico del liacutequido puede orientar es claro o amarillo pajizo en las hepatopatiacuteas sanguinolento en las neoplasias malignas
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es turbio en la infeccioacuten o inflamacioacuten y lechoso en la ascitis quilosa
El liacutequido asciacutetico se examina en el laboratorio para identificar la cantidad de de proteiacutenas en particular la albuacutemina la citologiacutea es de utilidad en enfermedades malignas el cultivo y tincioacuten gram en infecciones tambieacuten se realiza cuenta de ceacutelulas blancas y rojas pH concentracioacuten de trigliceacuteridos de glucosa entre otros
El gradiente de albuacutemina seacuterica asciacutetica es calculado restando la concentracioacuten de la albuacutemina del liacutequido asciacutetico de la albuacutemina seacuterica en muestras obtenida el mismo diacutea es probablemente el mejor examen para discriminar entre trasudado y exudado El gradiente es alto en los trasudados y bajo en los exudados
Causas de ascitis con gradiente de albuacutemina alto (hipertensioacuten portal)
Cirrosis en maacutes del 80 de los casos Insuficiencia cardiaca derecha o global menos
del 3 de los casosSiacutendrome de Budd-Chiari Pericarditis constrictiva
Causas de ascitis con gradiente de albuacutemina bajo (no hipertensioacuten portal)
Carcinomatosis peritoneal 10 de los casos Tuberculosis peritoneal 2 de los casos Pancreatitis aguda 1 de los casos Serositis de diversas etiologias Siacutendrome nefroacutetico
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IctericiaLa ictericia o icteros es la pigmentacioacuten amarilla de la piel escleroacuteticas y mucosas por depoacutesitos de pigmentos biliares se debe a la alta concentracioacuten de bilirrubina en el plasma Para que la ictericia se manifieste se requieren concentraciones plasmaacuteticas de bilirrubina de 3 a 4 mgdL dependiendo de la pigmentacioacuten de la piel del enfermo ya que es maacutes difiacutecil observarla en la piel obscura
La falsa ictericia se debe a la ingestioacuten excesiva de beta caroteno en cualquiera de sus presentaciones como en la zanahoria y ciertas frutas
En la falsa ictericia la piel toma una coloracioacuten amarillenta (amarillo naranja caracteriacutestica) con mayor concentracioacuten de color en plantas palmas y surcos nasolabiales pero la escleroacutetica permanece blanca (a diferencia de la verdadera ictericia) El caroteno se excreta por las glaacutendulas sebaacuteceas y sudoriacuteparas Metabolismo de la bilirrubinaEl pigmento bilirrubina se encuentra normalmente en el suero como resultado de la destruccioacuten de los eritrocitos Es un producto de la degradacioacuten o catabolismo de la hemoglobina por el sistema reticuloendotelial existe en dos formas la bilirrubina no conjugada o indirecta y la conjugada o directa la no conjugada es transportada hacia el hiacutegado fijada a la albuacutemina en el hiacutegado se convierte en conjugada (directa) por la accioacuten del aacutecido glucuroacutenico y excretada por el sistema biliar
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Los gloacutebulos rojos son destruidos aproximadamente a los 120 diacuteas de salir a la circulacioacuten este mecanismo produce alrededor del 80-85 de la bilirrubina circulante diaria que praacutecticamente en su totalidad estaacute unida a la albuacutemina este complejo no es filtrado por el glomeacuterulo renal y por ello no aparece en la orina para que la bilirrubina pueda ser excretada por la bilis debe ser transformada en bilirrubina conjugada o directa
El metabolismo de la bilirrubina tiene 3 etapas en la etapa prehepaacutetica se forma la bilirrubina no conjugada o indirecta en la etapa hepaacutetica la bilirrubina se transforma abandonando a la albuacutemina hacieacutendose soluble y poder pasar con facilidad a la orina finalmente en la tercera etapa la bilirrubina conjugada se excreta al intestino por las viacuteas biliares en donde las bacterias la transforman en uribilinoacutegeno que al sufrir una uacuteltima oxidacioacuten se convierte en estercobilinogeno que le imprime el color normal a las heces
Un adulto normal produce cerca de 4 miligramos de bilirrubina por kilo de peso corporal y por diacutea entre el 70 al 90 de la bilirrubina circulante se deriva de la hemoglobina de los eritrocitos una vez que son secuestrados y destruidos en el sistema reticuloendoletial por ceacutelulas mononucleares fagociacuteticas principalmente en el bazo hiacutegado y meacutedula oacutesea el resto de la bilirrubina resulta del metabolismo de hemoproteinas como mioglobina citocromos catalasa y peroxidasa
La bilirrubina consiste en una cadena abierta de 4 anillos pirroacutelicos en la hemoglobina por contraste los 4 anillos estaacuten conectados a un anillo mayor denominado porfirina
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La bilirrubina es un pigmento muy similar a la picobilina de ciertas algas que lo utilizan para capturar energiacutea solar y tambieacuten es similar al fotocromo que utilizan las plantas para percibir la luzBilirrubina en el plasmaLos meacutetodos mas comunes para determinar bilirrubina se basan en su acoplamiento con el aacutecido diazotado sulfaniacutelico (aacutecido p-diazo benceno sulfoacutenico) producieacutendo el colorante azobilirrubina La reaccioacuten fue descrita por Ehrlich en 1884 y usada despueacutes por Van de Bergh y Snapper para demostrar la bilirrubina en suero normal
Van den Bergh observo mas adelante que habiacutean dos tipos de bilirrubinas lque podiacutean ser distinguidas usando una reaccioacuten diazo La bilirrubina directa reacciona con diazo sin la presencia de alcohol (acelerador) Esta es la bilirrubina que ha sido conjugada con aacutecido glucoronico por el hiacutegado y es soluble en agua La forma indirecta de bilirrubina no es conjugable y existe en suero sujeta a la albuacutemina Este complejo bilirrubina-albuacutemina no es soluble en agua y por lo tanto requiere de un acelerador o un agente solublizante para remover la bilirrubina de la albuacutemina y reaccione con el aacutecido sulfanilico diazotizado La bilirrubina total en suero es la suma de la directa y la indirecta
La concentracioacuten total de bilirrubina plasmaacutetica en un adulto normal dependiendo del meacutetodo utilizado es menor de 1 a 15 mgdL Teacutecnicas modernas han mostrado que en el plasma existe principalmente bilirrubina no conjugada y soacutelo unas trazas de conjugada
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Niveles normales de bilirrubina son beneacuteficos para el organismo hay evidencias que sugieren es un agente antioxidante protector
Particularidades de la hiperbilirrubinemia indirecta
Se considera hiperbilirrubinemia de predominio indirecto cuando representa maacutes del 30 de la total
La hiperbilirrubinemia indirecta es secundaria a su produccioacuten aumentada por aumento del catabolismo de hemoglobina como en anemias hemoliacuteticas resorcioacuten de hematomas entre otros La hemoacutelisis raramente produce elevaciones de bilirrubina mayores de 6 mgdL
El siacutendrome de Gilbert se caracteriza por disminucioacuten de la capacidad hepaacutetica para conjugar la bilirrubina es un padecimiento geneacutetico que se manifiesta con ictericia moderada (bilirrubina indirecta) tiene una prevalencia en cerca del 5 de la poblacioacuten
Una causa muy infrecuente de elevacioacuten de bilirrubina no conjugada es el siacutendrome de Crigler-Najjar que habitualmente se diagnostica al momento de nacer por hiperbilirrubinemia marcada (gt20 mgdL)
Particularidades de la hiperbilirrubinemia directa
La hiperbilirrubinemia directa se asocia a enfermedades hepaacuteticas con insuficiente capacidad de excrecioacuten
La elevacioacuten de bilirrubina conjugada en sangre es uno de los hallazgos caracteriacutesticos de la obstruccioacuten
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de viacuteas biliares acompantildea de elevacioacuten de fosfatasa alcalina y CGT
Causas frecuentes de hiperbilirrubinemiaa directa
Obstruccioacuten de la viacutea biliar ya sea por caacutelculos tumores de la viacutea biliar cabeza de paacutencreas o aacutempula de Vater
Enfermedades hepaacuteticas colestaacutesicas cirrosis biliar primaria colangitis esclerosante primaria o secundaria hepatotoxicidad por medicamentos y toacutexicos entre otros
La hepatopatiacutea inflamatoria puede producir elevaciones importantes de la bilirrubina por fallas en la excrecioacuten a nivel de la ceacutelula hepaacutetica La bilirrubina es de predominio directo y se acompantildea de elevaciones importantes de aminotransferasas (transaminasas SGPT y SGOT Son ejemplo las hepatitis virales hepatitis por toxicidad de medicamentos (paracetamol halothane intoxicacioacuten con hongos
La cirrosis hepaacutetica puede acompantildearse de elevaciones progresivas de la bilirrubina directa Es importante destacar que la elevacioacuten de bilirrubina es un fenoacutemeno relativamente tardiacuteo en las enfermedades hepaacuteticas croacutenicas y cuando aparece refleja un dantildeo importante de la funcioacuten hepaacutetica
Algunas enfermedades geneacuteticas poco frecuentes se caracterizan por elevaciones aisladas de bilirrubina directa siendo el resto de las pruebas hepaacuteticas normales como el siacutendrome de Rotor y Dubin-Johnson
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Grupos etiopatogeacutenicos de ictericiaTres grupos etiopatogeacutenicos producen ictericia
Prehepaacutetico o hemoliacutetico Hepaacutetico Posthepaacutetico
Ictericia prehepaacuteticaLa ictericia prehepaacutetica o hemoliacutetica es secundaria a un aumento de la hemoacutelisis que puede ser secundaria a enfermedades geneacuteticas como la anemia de ceacutelulas falciformes o la deficiencia de glucosa-6-fosfato de hidrogenasa tambieacuten en algunos padecimientos del rintildeoacuten como en el siacutendrome ureacutemico hemoliacutetico y el paludismo en algunos paiacuteses tropicales
Se caracteriza por exceso de produccioacuten de bilirrubina por hemoacutelisis o por deficiencia de los mecanismos de captacioacuten y conjugacioacuten de la bilirrubina como en las deficiencias congeacutenitas de enzimas que la metabolizan La ictericia es de tinte amarillo limoacuten claro el examen hepaacutetico es normal y puede cursar con esplenomegalia Las pruebas hepaacuteticas muestran aumento de bilirrubina indirecta con transaminasas y fosfatasa alcalina normales No se detecta bilirrubina en la orina y la biometriacutea hemaacutetica se caracteriza por anemia y aumento de reticulocitos El frotis de sangre perifeacuterica generalmente es caracteriacutestico de hemoacutelisisIctericia hepaacuteticaLa ictericia hepaacutetica puede ser causada por hepatitis viral ingestioacuten de alcohol o de medicamentos toacutexicos Hay coluria desde el inicio la ictericia es de tinte amarillo naranja Puede existir hepatomegalia dolorosa
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y en algunos casos esplenomegalia Las pruebas hepaacuteticas muestran aumento de bilirrubina conjugada y transaminasas entre 10 y 100 veces los liacutemites normales la fosfatasa alcalina es normal o poco elevada
Tambieacuten puede ser observada en carcinomas metastaacuteticos al hiacutegado
Ictericia en el neonato
La ictericia fisioloacutegica del recieacuten nacido aparece despueacutes de las 36 primeras horas de vida y desaparece alrededor del diacutea diez Los valores de bilirrubina oscilan alrededor de los 12mgdL es bilirrubina indirecta o no conjugada
La ictericia patoloacutegica del neonato aparece durante las primeras 24 horas de vida aumentando la bilirrubina maacutes de 05 mg por hora Es producida por exceso de bilirrubina directa y puede ser causada por una hemorragia como cefalohematoma o por isoinmunizacioacuten o policitemia Puede producir Kernicterus o ictericia nuclear o encefalopatiacutea neonatal bilirrubiacutenica complicacioacuten neuroloacutegica grave que ocasiona el pigmento libre sobre el sistema nervioso central inhibiendo la fosforolizacioacuten oxidativa de las mitocondrias y los procesos de siacutentesis proteacuteica Cliacutenicamente se manifiesta por hipotoniacutea sopor disminucioacuten de la reactividad a estiacutemulos hiporreflexia y crisis de apnea
Ictericia posthepaacutetica
Tambieacuten denominada colestasis se produce por la obstruccioacuten mecaacutenica en el drenaje de la bilis hacia el duodeno La causa maacutes comunes incluyen litiasis en
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el coleacutedoco y caacutencer de la cabeza del paacutencreas otras causas incluyen estenosis de las viacuteas biliares atresia biliar carcinoma ductal pancreatitis seudoquistes pancreaacuteticos o paraacutesitos intestinales
Cliacutenicamente la acolia y la coluria sugieren obstruccioacuten de viacuteas biliares el dolor abdominal y el prurito son comunes en la obstruccioacuten litiaacutesica del coleacutedoco El dolor abdominal estaacute ausente en el caacutencer de la cabeza del paacutencreas (ictericia indolora)
La ictericia obstructiva se caracteriza por prurito generalizado sin lesiones cutaacuteneas e ictericia de piel y conjuntivas La ictericia es amarillo verdoso oscuro puede haber hepatomegalia En el perfil hepaacutetico hay aumento de la bilirrubina conjugada de la fosfatasa alcalina y del colesterol las transaminasas son normales Las pruebas de la coagulacioacuten estaacuten alteradas
La exploracioacuten abdominal suele obtener datos de gran utilidad para la diferenciacioacuten diagnoacutestica
Para diferenciar las colestasis por obstruccioacuten extrahepaacutetica de las intrahepaacuteticas no quiruacutergicas son de excepcional utilidad los estudios de imagen como ecografiacutea de abdomen superior TAC y resonancia magneacuteticaColuriaEs la presencia de bilis concretamente bilirrubina en la orina (khol(ē) χολή gr lsquobilisrsquo + -ouriacuteā -ουρία gr lsquomiccioacutenrsquo lsquoorinarsquo ) La coluria es un sintoma de elevacioacuten de la bilirrubina seacuterica y se manifiesta antes que la ictericia
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La orina coluacuterica es amarilla oscuro o cafeacute oscuro como cerveza negra
El color lo imprime la bilirrubina conjugada que al agitarse forma espuma amarilla a diferencia de otros tipos de orina coloreada que dan espuma blanca
La bilirrubina no conjugada no filtra por los glomeacuterulos ni se excreta por los tuacutebulos dada su iacutentima unioacuten con la albuacutemina la bilirrubina conjugada es la que aparece en la orina
La coluria se observa en las ictericias hepatocelulares como en la hepatitis viral y alcohoacutelica y en las obstructivas intrahepaacuteticas y extrahepaacuteticas como en litiasis y neoplasias
Los cambios en la densidad urinaria le imprimen a la orina diversos tonos de claridad u oscuridad entre maacutes concentrada es maacutes oscura y viceversa un meacutetodo sencillo para diferenciar una orina oscura por densidad alta de la coluria es agitando el recipiente que la contiene la orina coluacuterica produce espuma amarilla y la concentrada blanca
La orina normal no debe contener maacutes de 4 miligramos por diacutea de uribilinogeno que por ser incoloro no le imprimer color alguno a la orina sin embargo el urobilinoacutegeno se oxida por la accioacuten de la luz y aire y se transforma en urobilina que es de color rojo parduzco por ello el color oscuro de la orina que tiene tiempo de haber sido emitida
En la hemoacutelisis aumenta el urobilinogeno urinario y tambieacuten en las enfermedades por dantildeo hepatocelular
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La hemoglobinuria es secundaria a la hemoacutelisis que produce hemoglobina libre que filtra ha traveacutes de los glomeacuterulos la orina hemoglobinuacuterica es de un color que va del rojo al negro aparece tentildeida uniformemente y forma poca o ninguna espuma al agitarse
La coexistencia de eritrocitos y hemoglobina en la orina descarta la hemoacutelisis y favorece la hematuriaAcoliaLa acolia es la coloracioacuten blanca de las heces fecales por ausencia de pigmentos biliares se observa en padecimientos obstructivos de las viacuteas biliares y en el dantildeo hepatocelular como consecuencia de que no llega o llega poco pigmento al intestino
En las obstrucciones calculosas la acolia puede ser permanente transitoria o intermitente la permanente se debe a calculos impactados en el coleacutedoco la transitoria puede suceder en casos en el cual el caacutelculo emigra al intestino y finalmente la intermitente sucede en obstrucciones calculosas con mecanismo de vaacutelvulaEl dolor abdominal es sintoma acompantildeante de las obstrucciones calculosas (ictericia dolorosa) mas no de las obstrucciones neoplaacutesicas (ictericia indolora) Otras veces la acolia es persistente y sin remisiones como en el caacutencer de cabeza de paacutencreas en donde el dolor suele estar ausente (ictericia indolora)
En la hepatitis aguda viral por lo general la acolia aparece en los primeros diacuteas del padecimiento
Las heces acoacutelicas son de color blanco gris como masilla una coloracioacuten muy similar aparece en las heces con
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mucha grasa como en la insuficiencia pancreaacutetica a ello se le denomina falsa acolia
El color de las heces normal en general depende del tipo de alimentacioacuten y de la cantidad de pigmentos biliares eacutestos se convierten en el intestino en estercobilinoacutegeno y posteriormente en estercobilina
En los padecimientos hemoliacuteticos las heces se oscurecen al aumentar el urobilinoacutegeno fecal
Las heces en los individuos que comen mucha carne o cuando hay exceso de putrefaccioacuten tienden a ser oscuras en la ingestioacuten de mucha leche o feacuteculas son de color amarillo claro la de espinacas y moras son negro rojizo y la de betabeles rojizo
La ingestioacuten de sales de hierro de bismuto (peptobismol) y el carboacuten en polvo le infiere a las heces color negro es la falsa melena
Las heces meleacutenicas de color oscuro son consecuencia de sangre digerida que de ordinario procede de la parte alta del yeyuno hacia arriba el color se debe a la hematina producto de la digestioacuten de la hemoglobina las heces meleacutenicas son pegajosas espesas y feacutetidas
Cuando el sangrado gastrointestinal es raacutepido o profuso la sangre puede aparecer roja en las heces al no ser digerida por completo por las enzimas digestivas
La digestioacuten de la sangre por las bacterias intestinales puede imprimir a las heces color meleacutenico siempre y cuando el transito intestinal tarde maacutes de 14 horas en evacuar las heces
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DiarreaLa diarrea es el aumento en la frecuencia yo fluidez de las heces fecales La diarrea puede ser una simple molestia desagradable y pasajera pero en muchos paiacuteses en desarrollo la diarrea aguda es causa de gran morbilidad y mortalidad EtiologiacuteaSon muacuteltiples las causas de la diarrea como infecciones alergias intolerancia o intoxicacioacuten alimenticia Muchas diarreas episoacutedicas y temporales son por la ingestioacuten de laxantes o de grandes cantidades de ciertos alimentos como la ciruela que tiene propiedades laxativas
La diarrea ocurre cuando se absorbe insuficiente cantidad de liacutequido en el intestino grueso normalmente se absorven en un adulto alrededor de 600-1500 mililitros por diacutea el mecanismo se altera cuando el intestino estaacute lesionado o se sobrepasa su capacidad de absorcioacuten
La absorcioacuten de los liacutequidos en el aparato gastrointestinal variacutean en las diferentes porciones en teacuterminos generales los solutos se absorben por mecanismos especiacuteficos y el agua en forma pasiva y de acuerdo con gradientes osmoacuteticos
En la primera porcioacuten del yeyuno se absorben nutrientes agua y electrolitos el mecanismo se hace mediante acarreadores de membrana y por las bombas de sodio contenidas en el epitelio intestinal en un adulto normal se reabsorben de 4 a 5 litros de agua
El contenido del ileon es isosmoacutetico ya que la mayor parte de los nutrientes fueron absorbidos aquiacute se intercambian iones en un proceso activo por las bombas de sodio el
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sodio se intercambia por hidroacutegeno y el cloruro por bicarbonato al final se forma aacutecido carboacutenico
Tanto el intestino delgado como el coloacuten secretan agua y electrolitos
La uacutenica secrecioacuten importante del intestino grueso es el moco su funcioacuten es lubricante para evitar excoriaciones de la mucosa y asegurar cohesioacuten del bolo fecal cuando la mucosa del colon se irrita o inflama se interfiere la absorcioacuten y se secretan grandes cantidades de agua y electrolitos que ocasionan diarrea habitualmente por infecciones virales o toxinasLa mayor parte de las veces en las infecciones virales o intoxicaciones tiacutepicas y comunes la recuperacioacuten es en unos cuantos diacuteas a lo maacutes una semana pero en desnutridos inmunosuprimidos nintildeos y ancianos puede ocurrir deshidratacioacuten severa y poner en riesgo la vida
La diarrea es un sintoma comum de diversos padecimientos como intolerancia a la lactosa disenteriacutea coacutelera o botulismo o enfermedades croacutenicas como la de Crohn o colitis ulcerosa inespeciacuteficaDiarreas que requieren estrecha supervisioacuten
En lactantes y nintildeos menores de 5 antildeos Moderada o severa en nintildeos entre 5 y 10 antildeos Diarrea asociada con sangre en las heces La que continuacutea por maacutes de 2 semanas La que se acompantildea de siacutentomas generales
severos o de dolor abdominal hipertermia fiebre peacuterdida de peso
La observada en viajeros que tienen poco tiempo de estancia en el paiacutes
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La que se presenta en los que manejan alimentos por el riesgo potencial de enfermar a otros
Diarrea que se presenta en varios individuos en brotes epideacutemicos en instituciones como hospitales guarderiacuteas o centros geriaacutetricos o de convalecencia
De acuerdo a la fisiopatologiacutea se conocen 4 tipos de diarrea
Secretora Osmoacutetica Relacionada con la motilidad intestinal Diarrea inflamatoria
La secretora se caracteriza por aumento en la secrecioacuten activa del intestino o por inhibicioacuten de la absorcioacuten la mayor parte de los casos agudos son causados por enterotoxinas bacterianas son ejemplos la intoxicacioacuten con alimentos el coacutelera e infecciones por shigela virus y otras bacterias La diarrea en estos casos tiene osmolaridad 2 veces mayor de lo normal en sodio y potasio
Otras causas de diarrea secretora son la secrecioacuten anormal de algunas hormonas gastrointestinales tambieacuten en las resecciones de intestino delgado y en la enfermedad de Crohn
En las diarreas osmoacuteticas agudas se acumulan solutos hiperosmolares en la luz del intestino que a su vez producen desplazamiento de liacutequidos desde el plasma hacia la luz intestinal sucede en los abusos alimenticios por ingerir laxantes salinos en algunos siacutendromes de malabsorcioacuten intestinal una causa frecuente es la diarrea por deficiencia de lactasa que puede ser aguda o
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croacutenica al impedirse el desdoble de lactosa eacutesta produce diarrea aguda o croacutenica cada vez que se ingieren grandes cantidades de leche o sus derivados la lactosa es laxante hiperosmolar
Tambieacuten se observa en ciertas enfermedades pancreaacuteticas y en la enfermedad celiacuteaca
Las diarreas por alteraciones en la motilidad intestinal son consecuencia del aumento en la peristaacutelsis del intestino delgado que acelera el vaciamiento del colon con la subsecuente disminucioacuten de la absorcioacuten de agua Se presenta en pacientes con vagotomiacutea en la neuropatiacutea diabeacutetica y en algunas mujeres como sintoma acompantildeante de la menstruacioacuten
La inflamacioacuten de la mucosa intestinal produce diarrea exudativa con moco sangre y pus generalmente hay ulceraciones de la mucosa edema hipereacutemico e infiltrados el proceso inflamatorio ocasiona peacuterdida pasiva de liacutequidos y proteiacutenas y disminucioacuten de la capacidad de absorcioacuten de liacutequidos Se observa en infecciones virales bacterianas parasitarias o en padecimientos autoinmunes
La malabsorcioacuten intestinal es la incapacidad del intestino para absorber carbohidratos proteiacutenas o grasas sucede en padecimientos del intestino delgado y en enfermedades pancreaacuteticas
Otras causas son la enfermedad celiacuteaca y las intolerancia al gluten trigo lactosa entre otros
El siacutendrome de colon irritable es otra causa de diarrea se manifiesta con dolor o malestar abdominal que se alivia
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al defecar heces diarreicas o constipadas o ambas en forma alterna de acuerdo a criterios se requiere que los episodios sean al menos de un periodo de tres diacuteas a una semana en un lapso de tres meses
Los siacutentomas del intestino irritable pueden presentarse en pacientes con una variedad de padecimientos como alergia a los alimentos enfermedad celiacuteaca enfermedad inflamatoria del intestino o causas desconocidas de hipersensibilidad visceral tambieacuten se le relaciona con problemas psicosomaacuteticos
La diarrea croacutenica puede ser consecuencia de la ingestioacuten continuada y no moderada de bebidas alcohoacutelicas que afecta la capacidad de absorcioacuten de agua es manifestacioacuten frecuente en la ldquocruda o resacardquo despueacutes de la ingestioacuten excesiva de bebidas alcohoacutelicas
El alcohol se absorbe primariamente en el intestino y la ingestioacuten croacutenica y aguda de alcohol afecta a estas ceacutelulas y las hace perder su capacidad de absorber agua La diarrea habitualmente tiene duracioacuten de algunas horas hasta que el alcohol es eliminado del aparato gastrointestinal
Estrentildeimiento o constipacioacutenSe denomina estrentildeimiento o constipacioacuten a la evacuacioacuten de heces excesivamente secas duras escasas o infrecuentes por disminucioacuten del ritmo o frecuencia de la evacuacioacuten Se considera que el ritmo y frecuencia normal puede variar desde 3 veces por semana hasta 3 veces por diacutea aunque cada individuo tiene un patroacuten de normalidad
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El estrentildeimiento o la constipacioacuten son un sintoma y no una enfermedad Constituye una manifestacioacuten de un padecimiento o problema meacutedico La defecacioacuten puede ser dolorosa con dificultad y quedando la sensacioacuten despueacutes de evacuar de que el vaciamiento del recto fue incompleto
Las heces se acumulan en el intestino grueso al no responder eacuteste a a los estiacutemulos normales que promueven la evacuacioacuten o por la falta de estiacutemulos accesorios como factores de la dieta y actividad fiacutesica
A la falta de evacuacioacuten intestinal se pueden sumar siacutentomas tales como malestar abdominal meteorismo pesadez estomacal distensioacuten falta de apetito naacuteuseas decaimiento dolor de cabeza y hasta mal humor
En algunos casos el estrentildeimiento puede ser tan importante como para llegar a obstruir el intestino produciendo dolor coacutelico distensioacuten abdominal y voacutemitos que requieren la intervencioacuten meacutedica es frecuente que estos casos se deban a la impactacioacuten del recto con heces duras que requieren la desimpactacioacuten
EtiopatogeniaPuede deberse a distintas causas aunque con frecuencia es de caraacutecter funcional y en relacioacuten con factores dieteacuteticos sociales y emocionales
Son causas comunes
Dieta inapropiada bajo consumo de fibras y liacutequidos
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Falta de actividad fiacutesica vida sedentaria Edad avanzada Enfermedades debilitantes Cambio de haacutebitos viajes situaciones de estreacutes
modificaciones de horario de trabajo cambios en la dieta
Medicamentos constipantes anticolineacutergicos antihistamiacutenicos neuroleacutepticos antidepresivos antiespasmoacutedicos opioides y abuso de laxantes
Orgaacutenicas obstrucciones intestinales tumores intriacutensecos o extriacutensecos diverticulitis iacuteleo paraliacutetico y acompantildeando a padecimientos inflamatorios agudos gastrointetinales
Endocrinas y metaboacutelicas como diabetes hipotiroidismo hipercalcemia
Acompantildeando al embarazo Neurogeacutenicas enfermedades vasculares
cerebrales paraplejiacuteas enfermedad de Parkinson entre otras
Locales hemorroides fiacutestulas fisuras colon irritable
Alteracioacuten del reflejo de la defecacioacuten paraacutelisis central o perifeacuterica obesidad trastornos de la personalidadPresentacioacuten cliacutenicaEl estrentildeimiento puede ser agudo croacutenico o pasajero
El estrentildeimiento agudo pasajero generalmente estaacute en relacioacuten con determinadas situaciones como viajes prolongados cambios en la alimentacioacuten o enfermedades intercurrentes
El estrentildeimiento croacutenico se asocia de ordinario con
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factores dieteacuteticos como dietas escasa en fibras falta de ejercicio fiacutesico factores psiacutequicos aguantar el reflejo de defecacioacuten entre otros
En ocasiones el estrentildeimiento cursa con hipertoniacutea del intestino grueso como en el colon irritable otras veces con hipotoniacutea como enfermedades debilitantes trastornos neuromusculares enfermedades vasculares cerebrales esclerosis muacuteltiple diabetes hipotiroidismo entre otrasOtras veces causan estrentildeimiento patologiacuteas anorrectales como fisura anal fiacutestula anorectal abscesos o trombosis de hemorroides
Caacutencer colorectalIncluyen las neoplasias de colon recto y apeacutendice en los paiacuteses industrializados es la tercera forma maacutes comum de caacutencer y la segunda causa de mortalidad en el mundo cada antildeo fallecen 655000Factores de riesgo
Edad la mayoriacutea de los casos ocurren durante los 60 y 70 antildeos los que aparecen a edades maacutes tempranas a menudo tienen el antecedente familiar del padecimiento
Poacutelipos adenomatosos del colon
Antecedente de cualquier otro carcinoma por ejemplo caacutencer de ovario uacutetero o glaacutendula mamaria
El antecedente familiar del mismo padecimiento en particular de un familiar de primer o segundo grado menor de 55 antildeos o de varios miembros de la misma familia
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La poliposis adenomatosa familiar (antes de los 40 antildeos de edad)
El siacutendrome de Lynch es un caacutencer colorectal hereditario no asociado a poliposis
La colitis ulcerosa croacutenica o la enfermedad de Crohn (a partir de los 25 antildeos de edad en particular si el colon entero esta afectado)
De acuerdo con la American Cancer Society es maacutes probable en mujeres fumadoras que en las no fumadoras y en los masculinos tienen un riesgo 30 mayor de morir de eacutesta enfermedad que los no fumadores
La dieta rica en carne roja y baja en frutas vegetales aves y pescados lo contrario se observoacute en aquellos que comen con frecuencia pescado aunque otros estudios ponen en duda de que una dieta rica en fibra disminuya el riesgo de caacutencer colorectal en tal forma que la relacioacuten de la ingestioacuten de fibra dieteacutetica y el riesgo de caacutencer colorectal continua en controversia
Los fiacutesicamente activos tienen un riesgo menor de desarrollar caacutencer rectal
El virus de papiloma humano puede estar asociado con caacutencer colorectal
Algunos estudios contemplan al alcoholismo como factor de riesgo aunque estudios epidemioloacutegicos no lo han demostrado
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PatologiacuteaEl adenocarcinoma causa el 95 de los casos menos frecuente son linfomas y el carcinoma de ceacutelulas escamosasEl carcinoma de colon ascendente y ciego tiende a tener un patroacuten exofitico con crecimiento hacia la luz intestinal y rara vez causa obstruccioacuten intestinal y su manifestacioacuten frecuente es anemia ferropeacutenica El caacutencer del colon izquierdo tiende a ser circunferencial y se manifiesta con dolor abdominal y obstruccioacuten intestinalManifestacionesEs frecuente que el caacutencer colorectal se manifieste hasta en fases avanzadas por ello el diagnoacutestico se realiza en fases avanzadas y el tumor ha invadido la pared intestinal y ganglios regionales
De haber siacutentomas son variables e inespeciacuteficos la edad de presentacioacuten habitual es entre 60 y 80 antildeos Las manifestaciones pueden ser hemorragia cambio en las defecaciones en el haacutebito de evacuacioacuten y dolor abdominalLos siacutentomas principales del colon derecho ciego y colon ascendente son dolor abdominal anemia y ocasionalmente se palpa un tumor abdominal No es comum la presentacioacuten de obstruccioacuten intestinal ni manifestaciones de alteraciones del haacutebito de evacuacioacuten El dolor abdominal ocurre en un poco maacutes de la mitad de los casos asiacute como la anemia a consecuencia de la peacuterdida continuada aunque miacutenima de sangre que no produce melena (la sangre en ocasiones se demuestra por el meacutetodo de sangre oculta en heces)La fatiga es comum asiacute como siacutentomas cardiovasculares
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secundarios a la anemia (microciacutetica e hipocroacutemica) algunas veces el sangrado es intermitente y por ello una prueba realizada al azar para detectar sangre oculta en heces puede ser negativa por ello la presencia de anemia ferropeacutenica en cualquier adulto con la posible excepcioacuten de la multiacutepara premenopaacuteusica obliga a realizar estudios precisos de endoscopia y radiologiacutea para excluir o demostrar carcinomaEl caacutencer de colon izquierdo es frecuente que los pacientes se manifieste con dolor coacutelico en abdomen inferior izquierdo que se alivia con las defecaciones es frecuente que los pacientes relaten cambio en el haacutebito de defecacioacuten asiacute como hematoquexia El crecimiento tumoral puede ocluir la luz intestinal y provocar obstruccioacuten con manifestaciones de dolor coacutelico suacutebito e intenso distensioacuten abdominal y voacutemitosEl caacutencer del rectosigmoides se manifiesta con dolor coacutelico abdominal y a veces con siacutentomas de obstruccioacuten intestinal aguda menos veces con perforacioacuten intestinal son frecuentes la hematoquexia tenesmo rectal y disminucioacuten del diaacutemetro de las heces la anemia ferropeacutenica es poco comumLa rectorragia y el tenesmo rectal son siacutentomas frecuentes de hemorroides pero ante cualquier hematoquexia con o sin alteracioacuten del haacutebito intestinal es preciso realizar tacto rectal y estudio endoscoacutepico para descartar o confirmar carcinomaTacto rectalEl tacto rectal puede palpar el 20 de los carcinomas colorectales ya que solo explora 8 cm por encima de la linea pectiacutenea el procedimiento debe formar parte de cualquier exploracioacuten fiacutesica de rutina en adultos mayores de 40 antildeos y al mismo tiempo se valora la proacutestata en el varoacuten y parte de la exploracioacuten peacutelvica en mujeres no es
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prueba infalible para el caacutencer colorectal dado su alcance limitado pero debe preceder al estudio endoscoacutepicoSangre oculta en las hecesLa prueba detecta sangre invisible en las heces mediante una reaccioacuten quiacutemica cuando es positiva es necesario continuar con el estudio endoscoacutepico y excluir patologiacutea orgaacutenica como caacutencer poacutelipos hemorroides divertiacuteculitis o enfermedad inflamatoria intestinal
Ciertos medicamentos o alimentos interfieren con la prueba entre ellos los siguientes
Medicamentos desinflamatorios no esteroideos (AINES) incluyendo la aspirina que pueden provocar sangrado digestivo
La ingestioacuten de maacutes de 250 mg de vitamina C ya sea en medicamento o como suplemento en frutas y jugos ciacutetricos interfiere con las sustancias quiacutemicas del examen
La ingestioacuten de carne roja por su gran gran cantidad de grupo hemo que se confunde con la sangre (falsa positiva)
La prueba tiene limitaciones para la deteccioacuten precoz del caacutencer ya que la mitad de los pacientes con carcinoma dan la prueba negativa (falso-negativo) ello se relaciona con el patroacuten de hemorragias intermitentes Particularidades endoscoacutepicasMaacutes del 60 de las lesiones precoses se localizan en el recto sigmoides y son accesibles a el sigmoidoscopio el sigmoidoscopio de fibras oacutepticas es uacutetil para explorar el colon izquierdo hasta el aacutengulo espleacutenico
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La colonoscopia permite observar la totalidad del colon desde el recto hasta el ileon terminal es el meacutetodo maacutes preciso para detectar lesiones incluso poacutelipos menores de 1 cm de diaacutemetro el estudio permite realizar biopsias polipectomiacuteas controlar hemorragias y dilatar estrechesesIndicaciones de colonoscopia en el caacutencer de colon
Una prueba positiva de sangre oculta en heces Colon por enema que se reporta como sospechoso
de neoplasiaAntecedente familiar de poacutelipos en colon o de
caacutencer en colonEn todo individuo mayor de 50 antildeos (incluso
asitomaacuteticos)Hematoquexia sin explicacioacuten evidente Cambios en los haacutebitos de evacuacioacuten no
justificadosEl hallazgo de anemia ferropeacutenica en adultos
incluyendo postmenopaacuteusica
GlosarioPruebas de funcioacuten hepaacuteticaLas pruebas de funcioacuten hepaacutetica incluyen enzimas del suero o plasma unas valoran la funcioacuten del hiacutegado como la albuacutemina otras valora la integridad celular como transaminasa y finalmente las que valuacutean el flujo biliar como bilirrubina y fosfatasa alcalinaPerfil hepaacutetico estaacutendarProteiacutenas totales y relacioacuten albumina-globulinaGlutamato piruvato transaminasa (GPT) o alanina transaminasa (ALT)Aspartato aminotransferasa (AST) antes denominada transaminasa glutaacutemico oxalaciacutetica (TGO)Fosfatasa alcalina
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Bilirrubina total y sus fraccionesGamaglutamil transpeptidasa (GGT)Pruebas de coagulacioacutenGlucosa seacutericaDeidrogenasa laacutecticaLa albuacutemina es una proteiacutena elaborada especiacuteficamente por el hiacutegado el estudio bioquiacutemico incluye las proteiacutenas totales la fraccioacuten de albuacutemina y la de globulina Los niveles de albuacutemina estaacuten disminuidos en las enfermedades hepaacuteticas croacutenicas como la cirrosis tambieacuten en el siacutendrome nefriacutetico ya que la albuacutemina se pierde por la orina en la desnutricioacuten o en las entidades patoloacutegicas que cursan con catabolismo proteacuteico aumentado La vida media de la albuacutemina es de aproximadamente 20 diacuteas El rango normal de albuacutemina en el suero es de 39 a 50 grdLLa GPT contenida en el hepatocito que libera cuando este se dantildea y pasa a la circulacioacuten sanguiacutenea su elevacioacuten es dramaacuteticamente en el dantildeo hepaacutetico agudo como en el hepatitis viral o en la intoxicacioacuten o sobredosis de acetaminofeacuten Su rango normal es 8 a 37 UILLa AST es similar a la GPT y asociada al pareacutenquima hepaacutetico se alteran en el dantildeo agudo del hiacutegado tambieacuten esta presente en la destruccioacuten de los gloacutebulos rojos en las lesiones del muacutesculo cardiaco y esqueleacutetico Su valor normal es de 10 a 34 UILLa fosfatasa alcalina es una enzima que se encuentra alrededor de los conductos intrahepaacuteticos y se eleva en la obstruccioacuten de las viacuteas biliares intrahepaacuteticas o extahepaacuteticas y en los procesos infiltrativos del hiacutegado estaacute presente en el tejido oacuteseo y placentario por lo que sus cifras son mas elevadas en los nintildeos en crecimiento Son valores normales de 44 a 147 ULLLa bilirrubina es el producto final del metabolismo de la hemoglobina y el hiacutegado es el responsable de su
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eliminacioacuten del torrente sanguiacuteneo La bilirrubina se conjuga dentro del hepatocito hacieacutendose soluble en agua para ser secretada por la bilis y excretada en el intestino se eleva por causas prehepaacuteticas cuando se incrementa su produccioacuten como en anemias hemoliacuteticas y hemorragia interna tambieacuten se eleva por causas hepaacuteticas al alterarse el metabolismo en el hepatocito impidiendo su conjugacioacuten son ejemplos la cirrosis y la hepatitis viral las causas posthepaacuteticas son en general la obstruccioacuten de los conductos biliares particularmente el coleacutedoco otras veces la obstruccioacuten ductal es intrahepaacutetica La concentracioacuten total de bilirrubina plasmaacutetica en un adulto normal dependiendo del meacutetodo utilizado es menor de 1 a 15 mgdLLa GGT es especiacutefica de dantildeo hepaacutetico y es un marcador sensible de alteraciones colestaacuteticas se eleva incluso con dantildeo miacutenimo del pareacutenquima hepaacutetico tambieacuten se incrementa en la intoxicacioacuten alcohoacutelica aguda y croacutenica Su valor normal es de 0 a 51 UILLas pruebas de coagulacioacuten son importantes porque el hiacutegado es responsable de la produccioacuten de los factores que intervienenLa glucosa hemaacutetica es otra prueba de funcionamiento hepaacutetico ya que a gluconeogenesis es la capacidad del hiacutegado para producir glucosa y es una de las uacuteltimas funciones que se pierden en la insuficiencia hepaacutetica agudaLa LDH es una enzima que se encuentra en muchos tejidos corporales incluyendo el hiacutegado su elevacioacuten puede significar dantildeo hepaacutetico
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Siacutentomas y signosEn la semiologiacutea de la disfagia esofaacutegica es de intereacutes lo siguiente
Sitio al que se refiere la molestia Momento de la deglucioacuten en que aparece la
disfagiaiquestEs a liacutequidos iquestEs a liacutequidos y a soacutelidos iquestProgresoacute de liacutequidos a soacutelidos iquestTiempo que
tardoacute en progresarTemporalidad de la molestia (reciente croacutenica
de meses o antildeos)iquestEs continua episoacutedica o intermitente Siacutentomas acompantildeantes particularmente
pirosis reflujo peacuterdida de peso dolor toraacutecicoAntecedente de reflujo croacutenico ingestioacuten de
caacuteusticos cirugiacutea esofaacutegica
El siacutentoma fundamental es la dificultad para deglutir segundos despueacutes de iniciar el proceso la sensacioacuten se puede referir a cualquier tercio del esoacutefago dependiendo del tipo de lesioacuten y del sitio obstruidoVariables semioloacutegicasEn los problemas de motilidad esofaacutegica (discinesia del esfiacutenter acalasia espasmo esofaacutegico esoacutefago en ldquocascanuecesrdquo) la disfagia es tanto a soacutelidos como a liacutequidos
La disfagia que progresa de liacutequidos a soacutelidos (mecaacutenica progresiva) es la presentacioacuten habitual en la obstruccioacuten mecaacutenica de cualquier causa como estenosis esofaacutegica benigna o por carcinoma
La disfagia mecaacutenica intermitente es comuacuten en anillos esofaacutegicos
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En la acalasia la disfagia es progresiva tanto a soacutelidos como a liacutequidos
El espasmo esofaacutegico difuso cursa con intermitencias de disfagia a soacutelidos y liacutequidos
La disfagia en el anillo esofaacutegico inferior es intermitente y soacutelo a soacutelidos
El globus histeacuterico se define como la sensacioacuten de cuerpo extrantildeo en la faringe como un ldquonudordquo o ldquoestorbordquo El paciente intenta deglutirlo o expulsarlo y obviamente no lo logra La odinofagia estaacute ausente
El globus histeacuterico es maacutes frecuente en mujeres y en sujetos con trastornos emocionales Los estudios convencionales y dinaacutemicos son normales El tratamiento esta dirigido principalmente a brindar tranquilidad
Reflujo gastroesofaacutegico
Generalidades
Es un padecimiento secundario a cambios o alteraciones de la unioacuten gastroesofaacutegica como incompetencia del esfiacutenter esofaacutegico inferior relajaciones transitorias del esfiacutenter o hernia hiatal Con el tiempo el reflujo croacutenico puede producir esofagitis y en consecuencia estenosis cicatrizal esofaacutegica
El reflujo gastroesofaacutegico es responsable del 75 de las patologiacuteas esofaacutegicas Estudios reportan que el 7 de los individuos normales experimentan pirosis una vez al diacutea y el 36 tienen sintomatologiacutea de reflujo una vez
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al mes aproximadamente el 20 al 40 de la poblacioacuten de paiacuteses occidentales experimentan pirosis y maacutes del 25 de las embarazadas lo tienen por lo menos una vez al diacutea
Siacutentomas
El reflujo fisioloacutegico se presenta en personas normales sin llegar a producir siacutentomas ni lesiones esofaacutegicas
Por mucho tiempo la mayoriacutea de los siacutentomas del reflujo patoloacutegico se atribuiacutean a la hernia hiatal ahora se sabe que son manifestaciones de esofagitis (posreflujo)
El reflujo gastroesofaacutegico patoloacutegico incluye todas las manifestaciones de esofagitis y los siacutentomas pueden ser tiacutepicos atiacutepicos y secundarios a complicaciones son tiacutepicos y especiacuteficos la pirosis y regurgitacioacuten aparecen en un tercio de los casos y su severidad no siempre correlaciona con el grado de esofagitis
Son siacutentomas atiacutepicos el dolor toraacutecico tos croacutenica cambios de voz una variedad de siacutentomas pulmonares como episodios de tos nocturna Estudios de monitoreo del pH esofaacutegico certifican la correlacioacuten de estas manifestaciones con el reflujo el 25 de adultos con tos croacutenica y el 80 con episodios de asma croacutenica idiopaacutetica se deben a reflujo Otros siacutentomas atiacutepicos son sudoracioacuten nocturna halitosis otalgia y tortiacutecolis intermitente
La pirosis por reflujo suele ser estable por largo tiempo con periodos cortos de exacerbacioacuten y remisioacuten la medicacioacuten antiaacutecida controla la molestia que recurre al
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suspender el tratamiento En estos casos la observacioacuten endoscoacutepica debe ser continua para certificar esofagitis y observar la progresioacuten o no a complicaciones como esofagitis erosiva estenosis esofaacutegica o al esoacutefago de Barrett (el esoacutefago de Barrett es una displasia precursora de carcinoma con un riesgo de progresioacuten de 01 a 05
La progresioacuten no es comuacuten si el estudio documenta ausencia de erosiones esofaacutegicas y de cambios inflamatorios de visualizarse esofagitis erosiva debe continuarse la terapeacuteutica meacutedica y repetir la endoscopia para certificar la curacioacuten y excluir las complicaciones de identificarse el esoacutefago de Barrett el padecimiento puede seguir un curso benigno o permanecer sin cambios durante antildeos o deacutecadas aunque el esoacutefago de Barrett disminuye la expectativa de vida en un 10 por el riesgo de adenocarcinoma esofaacutegico
En los nintildeos el reflujo gastroesofaacutegico es difiacutecil de demostrar ya que los siacutentomas son atiacutepicos como voacutemitos repetidos tos y problemas respiratorios otras veces llanto frecuente dificultad para ganar peso mal aliento rehusan ingerir alimentos o eructos frecuentes Se estima que de los 4 millones de bebeacutes que nacen por antildeo en los Estados Unidos maacutes del 35 tienen reflujo en los primeros meses de su vida muchos para el antildeo de edad ya no lo presentan un pequentildeo pero significante nuacutemero persiste con el problema
En la estenosis esofaacutegica secundaria a reflujo croacutenico la disfagia es progresiva y mecaacutenica y aparece al inicio de la deglucioacuten al principio es a soacutelidos y con el tiempo a liacutequidos La pirosis es frecuente Por lo comuacuten son pacientes de la tercera edad con reflujo croacutenico
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menos veces es por el siacutendrome Zollinger-Ellison (es una afeccioacuten causada por la produccioacuten anormal de la hormona gastrina por tumores que usualmente estaacuten localizados en la cabeza del paacutencreas o en el intestino delgado superior) o secundaria a lesiones en el esoacutefago por sonda nasogaacutestrica (colocada por largo tiempo) o como manifestacioacuten de esclerodermia
Otras estenosis no relacionadas con reflujo son por esofagitis infecciosas ingestioacuten de sustancias quiacutemicas irritantes (aacutecidos o caacuteusticos) ingestioacuten de medicamentos irritantes o posradiacioacuten
Hernia esofaacutegica
Se conocen dos tipos de hernias esofaacutegicas la hiatal por deslizamiento y la paraesofaacutegica la hiatal es una anomaliacutea adquirida de la unioacuten esofagogaacutestrica que favorece la proyeccioacuten de la saco herniado hacia el toacuterax se observa en casi el 15 de los estudios esofagogaacutestricos con bario como un hallazgo incidental no sintomaacutetico
Aunque la mayoriacutea son asintomaacuteticas en la hernia hiatal siempre existe el riesgo potencial que se desarrolle reflujo erosiones gaacutestricas anemia por deficiencia de hierro y sangrado gastrointestinal por isquemia de la mucosa gaacutestrica herniada
Las hernias paraesofaacutegicas son poco comunes y se deben a alteracioacuten de la membrana frenoesofaacutegica Puede no haber siacutentomas en ocasiones hay dolor disfagia y sangrado
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AcalasiaLa acalasia es la enfermedad esofaacutegica motora primaria maacutes comuacuten con una prevalencia de 10 por cada 100 mil habitantes de etiologiacutea desconocida aunque se conoce su histopatologiacutea puede ocurrir a cualquier edad pero usualmente es entre los 30 y 60 antildeos Histopatoloacutegicamente es una degeneracioacuten de los nervios en el plexo Auerbach aunque a veces se afecta el centro vagal hay incompleta relajacioacuten del esfiacutenter esofaacutegico inferior (acalasia significa insuficiencia de relajacioacuten) y aperistalsis completa del cuerpo esofaacutegico y en consecuencia dilatacioacuten del cuerpo del esoacutefago (megaesoacutefago) por aumento de la presioacuten y la debilidad de las contracciones peristaacutelticas
Tambieacuten se le conoce como cardioespasmo o esoacutefago aperistaacuteltico La mayor parte de los casos son primarios es decir no se conoce la causa subyacente En una pequentildea proporcioacuten el problema es secundario al caacutencer esofaacutegico o a la enfermedad de Chagas
La disfagia para liacutequidos y soacutelidos es la primera manifestacioacuten La regurgitacioacuten es comuacuten asiacute como la tos nocturna que es su consecuencia En un tercio de los casos hay dolor toraacutecico atiacutepico (no coronario) y pirosis
En resumen los siacutentomas y signos de la acalasia incluyen lo siguiente
Disfagia Regurgitacioacuten de comida no digerida Tos particularmente cuando el paciente se inclina
hacia delante se acuesta o estaacute dormido
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Peacuterdida de peso Dolor toraacutecico que puede irradiarse hacia espalda
cuello o brazosEn ocasiones pirosis Hipo frecuente
Son complicaciones frecuentes el reflujo esofaacutegico el esoacutefago de Barrett y neumoniacutea por aspiracioacuten
La combinacioacuten de acalasia insuficiencia adrenal no produccioacuten de laacutegrimas es comuacuten en nintildeos y de causa desconocida aunque en algunas regiones puede ser producida por la enfermedad de Chagas o por infeccioacuten por Trypanosoma cruzi
En 1977 se describieron un grupo de pacientes con dolor toraacutecico tipo anginoso y coronariografiacutea normal y que teniacutean alteraciones manomeacutetricas del esoacutefago a eacutesta anomaliacutea motora se le denominoacute esoacutefago en ldquocascanuecesrdquo Es hallazgo de estudio manomeacutetrico en pacientes referidos por tener dolor toraacutecico no cardiaco El esoacutefago muestra contracciones peristaacutelticas normales pero de gran amplitud El problema se alivia con medicamentos bloqueadores de los canales del calcio (calcioantagonistas) Los pacientes de ordinario presentan manifestaciones de depresioacuten o ansiedad
La manometriacutea esofaacutegica es el mejor meacutetodo para valorar la funcioacuten motora del esoacutefago y del esfiacutenter esofaacutegico inferior es particularmente necesaria para confirmar eacutel diagnoacutestico de alteraciones motoras esofaacutegicas especificas como acalasia esoacutefago de Chagas espasmo difuso esoacutefago de cascanueces esfiacutenter esofaacutegico inferior hipertensivo a su vez sirve para identificar anormalidades esofaacutegicas motoras no especificas
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y trastornos motrices secundarios a esclerodermia dermatomiostiis polimiositis y enfermedades del tejido conectivo Disfagia en el caacutencer esofaacutegico
La disfagia es raacutepidamente progresiva primero a soacutelidos y despueacutes a liacutequidos La peacuterdida de peso es comuacuten asiacute como la anorexia Es mas frecuente en individuos de la tercera edad
La incidencia del carcinoma escamoso del esoacutefago en Estados Unidos de Norteameacuterica es cerca de 26 por 100 mil habitantes El riesgo es mayor en alcohoacutelicos y en fumadores tambieacuten en infectados por papilomavirus ingestioacuten de lejiacutea acalasia siacutendrome de Plummer-Vinson enfermedad celiacuteaca y exposicioacuten a radiacioacuten
Los siacutentomas son disfagia con progresioacuten raacutepida de soacutelidos a liacutequidos anorexia y peacuterdida de peso
El adenocarcinoma de esoacutefago ha aumentado en incidencia en los uacuteltimos 30 antildeos superando al de ceacutelulas escamosas a diferencia de eacuteste se inicia principalmente en el esoacutefago distal en un esoacutefago de Barrett en individuos con reflujo croacutenico gastroesofaacutegico (El esoacutefago de Barrett es una displasia precursora de carcinoma con un riesgo de progresioacuten de 01 a 05
El diagnoacutestico puede retardarse ya que solo la mitad de los pacientes con Barrett tienen pirosis y por ello la endoscopia no se realiza
Es importante reconocer el Barret durante la endoscopia inicial aparece como una prolongacioacuten proximal
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de mucosa roja la definicioacuten claacutesica es el cambio o transicioacuten de mucosa escamosa a columnar 3 cm por arriba del esfiacutenter esofaacutegico inferior El carcinoma escamoso es maacutes prevalerte en Asia y asociado con la ingestioacuten de alcohol yo el tabaquismo
Anillos esofaacutegicos
Los anillos esofaacutegicos son hallazgo comuacuten accidental en estudios radioloacutegicos y endoscoacutepicos ya que muchos son asintomaacuteticos se reconocen 4 tipos de anillos esofaacutegico cervical esofaacutegico inferior o anillo de Schatzki esofaacutegico medio y anillo muscular
El anillo esofaacutegico cervical se encuentra en el segmento postcricoideo microscoacutepicamente corresponde a un pliegue de esoacutefago normal con perdida de tejido conectivo la patogeacutenesis no se conoce La mayoriacutea son asintomaacuteticos puede haber disfagia intermitente a soacutelidos o siacutentomas de aspiracioacuten pulmonar
El anillo esofaacutegico inferior de Schatzki de patogeacutenesis desconocida es el maacutes comuacuten descrito por Templeton en 1944 aunque su importancia cliacutenica se reconocioacute hasta 1953 Se localiza en la unioacuten esofagogaacutestrica el borde superior del anillo presenta epitelio estratificado y el borde inferior columnar en el centro del anillo hay acuacutemulos de tejido fibroacutetico e infiltrado celular
Es delgado y membranoso mide 2 mm y lo conforman mucosa y submucosa con frecuencia es asintomaacutetico de no ser causa disfagia mecaacutenica intermitente con alteraciones transitorias para deglutir y regurgitacioacuten el dolor toraacutecico es comuacuten
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El anillo de Schatzki es la causa maacutes comuacuten de disfagia intermitente a soacutelidos otras veces es tanto a soacutelidos como a liacutequidos dependiendo del grado de constriccioacuten
El anillo esofaacutegico medio es poco frecuente y no se conoce su incidencia real Se relaciona con otras patologiacuteas como desoacuterdenes hematoloacutegicos siacutendrome hueacutesped vs injerto padecimientos dermatoloacutegicos severos esofagitis infecciosa La mayoriacutea refieren disfagia y odinofagia y en la endoscopia se demuestra descamacioacuten del epitelio esofaacutegico Todos los casos se resuelven mediante la dilatacioacuten esofaacutegica
El anillo muscular es aun maacutes raro e incluso algunos niegan su existencia Se describe sobre todo en nintildeos y se caracteriza por hipertrofia muscular anular en el cuerpo esofaacutegico
Esclerodermia esofaacutegica
La esclerodermia es una enfermedad croacutenica auto-inmune del tejido conectivo mas frecuente en mujeres puede ser localizada o sisteacutemica Generalmente afecta diversas partes del cuerpo como piel esoacutefago tracto gastrointestinal pulmones rintildeones corazoacuten y otros oacuterganos internos Tambieacuten vasos sanguiacuteneos muacutesculos y articulaciones
La esclerodermia en el esoacutefago produce atrofia y esclerosis particularmente del esoacutefago distal Con el tiempo hay imposibilidad para la contraccioacuten del esfiacutenter esofaacutegico inferior y aparece reflujo intenso Tiacutepicamente hay disfagia progresiva tanto a soacutelidos como a liacutequidos tardiacuteamente el reflujo croacutenico produce estenosis
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Espasmo esofaacutegico difusoEl espasmo esofaacutegico difuso es una enfermedad motora poco comuacuten asociada a la degeneracioacuten de los nervios del plexo de Auerbach que se manifiesta por episodios intermitentes de dolor toraacutecico disfagia o ambos Pocas veces el espasmo esofaacutegico difuso finaliza en acalasia
El padecimiento es debido a alteraciones neuronales de la musculatura esofaacutegica causadas por reflujo aacutecido estreacutes la ingestioacuten frecuente de comida muy caliente o muy friacutea o bebidas carbonatadas
NaacuteuseaLa naacuteusea es una sensacioacuten molesta y desagradable que presagia la urgencia de vomitar Maacutes que una enfermedad es un siacutentoma de muchas patologiacuteas es comuacuten en pacientes sometidos a quimioterapia o despueacutes de la anestesia general es frecuente en el primer trimestre del embarazo y cuando es moderada se considera normal
Otras causas son alcoholismo gastritis alcohoacutelica tumores cerebrales enfermedades malignas depresioacuten intoxicacioacuten alimenticia infarto miocaacuterdico migrantildea pancreatitis aguda y sobre todo las enfermedades vestibulares que se acompantildean de veacutertigo entre otras
Aunque la naacuteusea y el voacutemito pueden presentarse por separado la presentacioacuten conjunta es muy frecuente
VoacutemitoEl voacutemito es la expulsioacuten forzada de contenido gaacutestrico a traveacutes de la boca y a veces por la nariz Es consecuencia
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de un arco reflejo en donde intervienen los nervios vago glosofariacutengeo trigeacutemino y las viacuteas cerebrales
El aacuterea central del voacutemito la conforman dos zonas la zona emeacutetica se situacutea cerca del centro respiratorio en la formacioacuten reticular la otra es la zona de quimiorreceptores del piso del cuarto ventriacuteculo hacia estos sitios llegan estiacutemulos del intestino y de otras partes del organismo particularmente del aparato laberiacutentico
La zona gatillo de los quimiorreceptores contiene numerosos receptores dopamina D2 serotonina opioides acetilcolina y sustancia P El sistema vestibular estimulado al someterse el individuo a movimientos bruscos o de rotacioacuten como viajar en barco o en avioacuten enviacutea informacioacuten al cerebro a traveacutes del VIII par ocasionando veacutertigo que con frecuencia se asocia con sensacioacuten de embotamiento o aturdimiento malestar general desequilibrio y naacuteuseas
El nervio vago se activa por estiacutemulos en faringe o en la mucosa gastrointestinal por diversos factores como infecciones radiaciones quimioterapia traumatismos distensioacuten entre otros desde estos sitios parten impulsos al activarse los 5-HT receptores hacia el centro del voacutemito El sistema nervioso central puede producir voacutemito en padecimientos psiquiaacutetricos y como respuesta al estreacutes
En el acto del voacutemito el antro gaacutestrico se contrae y al uniacutesono se suceden movimientos respiratorios con la glotis cerrada y despueacutes contracciones continuas y sostenidas de los muacutesculos abdominales el diafragma desciende a la vez que se eleva el cardias y es entonces cuando se relaja el esfiacutenter gastroesofaacutegico
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Intervienen 3 tipos de acciones que se originan en la meacutedula en el sistema nervioso parasimpaacutetico y en el simpaacutetico desencadenando los siguientes eventos
Aumento de la salivacioacuten (sistema parasimpaacutetico) retroperistalsis que se inicia a mitad del intestino delgado
Vaciamiento del contenido intestinal en el estoacutemago una vez que se relaja el esfiacutenter piloacuterico
Sudoracioacuten y aumento de la frecuencia cardiaca por respuesta del sistema nervioso central (simpaacutetico)
Durante el voacutemito hay inspiracioacuten con la glotis cerrada y se reduce la presioacuten intratoraacutecica aumenta la presioacuten abdominal al contraerse los muacutesculos abdominales y el contenido gaacutestrico se evacua hacia el esoacutefago al relajarse el esfiacutenter esofaacutegico inferior
El voacutemito de ordinario va precedido por arqueos Los neurotransmisores que regulan el voacutemito no son bien conocidos pero se sabe que inhibidores como dopamina histamina y serotonina suprimen el acto a vomitar lo que sugiere que juegan un papel importante en el mantenimiento del ciclo del voacutemito pudieran tambieacuten participar la vasopresina y neuroquininas
SemiologiacuteaLa semiologiacutea del voacutemito es de intereacutes particular en lo siguiente
Desencadenantes agravantes y provocantes Acompantildeantes Cantidad Calidad o contenido del voacutemito
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Cronologiacutea (inicio horario frecuencia periodicidad duracioacuten evolucioacuten)
El contenido del voacutemito por su alta concentracioacuten en iones hidroacutegenos es bastante aacutecido El voacutemito de lo recieacuten ingerido se denomina alimentario el que contiene gran cantidad de liacutequido biliar es de color verde y se observa en los voacutemitos repetidos En la obstruccioacuten intestinal el voacutemito de larga evolucioacuten puede ser fecaloide
Los voacutemitos matutinos previos a la ingestioacuten de alimentos son comunes en el embarazo alcoholismo agudo y croacutenico tabaquismo y en la psiconeurosis
En el voacutemito posprandial es importante definir el tiempo transcurrido desde la ingestioacuten de alimentos y el voacutemito y la asociacioacuten con otros siacutentomas en particular dolor abdominal diarrea hipertermia y distensioacuten abdominal
Diversos medicamentos pueden producir naacuteusea y voacutemito como anticonceptivos desinflamatorios entre otros
Los voacutemitos frecuentes y repetidos pueden complicarse con deshidratacioacuten desequilibrio electroliacutetico alcalosis metaboacutelica desgarros de la unioacuten gastroesofaacutegica sangrados y broncoaspiracioacuten
La naacuteusea y el voacutemito que acompantildea a alteraciones del VIII par suelen acompantildearse de veacutertigo peacuterdida del equilibrio y siacutentomas otoloacutegicos
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Arcada o arqueo
Es una serie de movimientos respiratorios espasmoacutedicos que se realizan con la boca y glotis cerradas al uniacutesono se contraen los muacutesculos abdominales son frecuentes acompantildeantes la naacuteusea sudoracioacuten taquicardia y sialorrea el arqueo puede culminar o no en el voacutemito
Las arcadas y voacutemitos repetidos e intensos con el cardias no relajado ocasionan el Siacutendrome de Mallory-Weiss caracterizado por hematemesis masiva con o sin melena siempre se presenta luego de arcadas o voacutemito persistentes sin dolor Se caracteriza por erosiones o desgarros uacutenicos o simples de la mucosa de la unioacuten gastroesofaacutegica pueden ocurrir en una circunferencia en una longitud de 3-20 mm y un ancho de 2-3 mm a lo largo del eje longitudinal del esoacutefago Es caracteriacutestico de alcohoacutelicos y maacutes comuacuten en hombres que en mujeres Es responsable de 5 a 10 de los casos de sangrado de tubo digestivo alto
BascaBasca es un teacutermino probablemente de origen ceacuteltico y significa naacuteusea agitacioacuten nerviosa congoja desmayo o boqueada tambieacuten significa asco o aversioacuten Se utiliza poco como teacutermino cliacutenico
RegurgitacioacutenEs el reflujo de un liacutequido o un semiliacutequido en direccioacuten contraria a lo normal como hacia la boca desde el esoacutefago o estoacutemago sin naacuteuseas o voacutemitos acompantildeada de alimentos sin digerir o a medio digerir El reflujo gastroesofaacutegico de hecho es regurgitacioacuten Es comuacuten y normal en lactantes
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HematemesisSe considera sangrado digestivo alto toda peacuterdida hemaacutetica que provenga de alguacuten sitio entre el esfiacutenter esofaacutegico superior y el aacutengulo duodenoyeyunal es un problema frecuente y con gran morbilidad con una mortalidad global de 8 a 12 La causa maacutes comuacuten son uacutelceras peacutepticas y despueacutes gastritis erosiva
Se manifiesta cliacutenicamente como hematemesis yo melena con diversos grados de alteracioacuten hemodinaacutemica dependiendo del sitio de sangrado velocidad y cuantiacutea de la perdida sanguiacutenea La peacuterdida sanguiacutenea se clasifica en leve moderada o masiva es masiva si se pierde maacutes del 30-40 del volumen sanguiacuteneo sucede en el de 10-15 de los sangrados y se produce al horadarse una arteria en el sitio de la uacutelcera o en gastritis erosivas
EtiologiacuteaLa uacutelcera peacuteptica es la causante del 50-75 de casos siendo la duodenal 4 veces maacutes frecuente que la gaacutestrica
La gastritis erosiva puede comprometer la mucosa e incluir la muscular de la mucosa Es comuacuten en alcohoacutelicos o en los que ingieren medicamentos antiinflamatorios (AINES) yo esteroides
Las vaacuterices esofaacutegicas son causa de hemorragia en cirroacuteticos con hipertensioacuten portal condicionan el sangrado el aumento de la presioacuten dentro de las vaacuterices y las uacutelceras de la esofagitis coincidente
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La hernia hiatal puede ocasionar hemorragia oculta detectada en el examen de las heces o sospechada por la existencia de anemia por deficiencia de hierro (biometriacutea hemaacutetica) La hemorragia se produce por esofagitis peacuteptica secundaria a reflujo
El desgarro de la mucosa esofaacutegica en el siacutendrome Mallory-Weiss ya descrito se produce en la zona de unioacuten esoacutefago-gaacutestrica y puede ser fuente de sangrado
Causas menos frecuentes son neoplasias gaacutestricas discrasias sanguiacuteneas enfermedades de la coagulacioacuten lesiones vasculares como angiomas y uremia entre otros
Toda hemorragia digestiva es potencialmente grave y motivo de esfuerzos diagnoacutesticos y terapeacuteuticos intensos El enfoque inicial es evaluar la cantidad sangre perdida y restaurar el volumen intravascular para ello son de utilidad los signos vitales en particular pulso y presioacuten sanguiacutenea incluyendo la hipotensioacuten que se presenta en el cambio de posicioacuten del paciente (de acostado a sentado o a parado) se le denomina hipotensioacuten ortostaacutetica
Otros marcadores precisos de peacuterdida sanguiacutenea son la concentracioacuten de hemoglobina y el hematocrito
La peacuterdida de volumen circulante debe restablecerse de inmediato con liacutequidos intravenosos y posteriormente con sangreUn vez que se estabiliza la hemodinamia al paciente a menos que haya contraindicacioacuten se continua con el estudio endoscoacutepico para certificar la patologiacutea sitio y cantidad de sangrado y determinar el pronoacutestico La endoscopia tambieacuten puede ser terapeacuteutica
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En el interrogatorio se enfatiza en lo siguiente
Antecedente de ingestioacuten reciente de bebidas alcohoacutelicas o medicamentos AINES aspirina o esteroides
Cantidad estimada de sangre perdida (versioacuten del paciente o testigos)
Coexistencia o no de siacutentomas generales como siacutencope lipotimias hipotensioacuten ortostaacutetica
Antecedente o coexistencia de dolor abdominal Antecedente o coexistencia de enfermedad
hepaacuteticaAntecedente de sangrados similares Antecedente reciente de arqueos violentos
(siacutendrome de Mallory Weiss)
Se presta especial atencioacuten a la alteracioacuten de los signos vitales y a los cambios posturales de la presioacuten arterial cuando el paciente cambia de posicioacuten de acostado a sentado o parado (hipotensioacuten ortostaacutetica) una caiacuteda de 20 mm de Hg al cambiar de posicioacuten indica una peacuterdida aproximada de 1000 cc de sangre El hematocrito y la hemoglobina en sangre dan una idea aproximada del volumen de sangre perdido
MelenaMelena es la evacuacioacuten de sangre oscura se presenta sola o acompantildeando a la hematemesis El color negro de las heces lo imprime la hematina de la sangre digerida por el aacutecido del jugo gaacutestrico Son suficientes 20 mililitros de sangre para producir melena
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La melena a diferencia de la hematemesis que solo procede del aparato digestivo superior puede provenir de cualquier parte del tubo digestivo siempre y cuando el recorrido de la sangre sea lento y de tiempo a las bacterias intestinales de digerir la sangre y tornarla oscura se requiere al menos de 14 horas para que la sangre se digiera por las bacterias en el intestino si el traacutensito intestinal es menor de 14 horas la sangre aparece roja y no meleacutenica La maacutes de las veces la melena proviene de viacuteas digestivas altas acompantildeando o no a la hematemesis
En las hemorragias gastrointestinales de maacutes de 1 litro las heces pueden persistir oscuras durante varios diacuteas despueacutes de cesar la hemorragia
La falsa melena son heces negras secundarias a la ingestioacuten de hierro carboacuten antiaacutecidos con bismuto Pepto Bismol entre otros
La hematoquexia (hematoquezia) es el sangrado rojo rectal que de ordinario proviene de la porcioacuten inferior del tubo digestivo suele ser escaso rojo rutilante y aparece inmediatamente despueacutes o junto con la evacuacioacuten La causa maacutes comuacuten en adultos son hemorroides y diverticulosis menos veces por caacutencer colorectal
En el neonato la hematoquexia puede ser el por haber ingerido sangre en el momento del parto o siacutentoma inicial de enterocolitis necrotizante
En adolescentes y joacutevenes puede ser por enfermedades inflamatorias del intestino en particular colitis ulcerativa
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Dolor abdominalEl dolor abdominal es un sintoma muy comum por la diversidad de oacuterganos y estructuras contenidas en la cavidad Una historia cliacutenica detallada y el anaacutelisis semioloacutegico meticuloso del dolor aclaran con frecuencia sino todos muchos problemas diagnoacutesticos
El dolor abdominal puede ser somaacutetico visceral o referido el somaacutetico aparece cuando un estiacutemulo potencialmente dantildeino excita los receptores en la piel muacutesculos articulaciones o en los receptores viscerales
El dolor visceral se produce por estiacutemulos mecaacutenicos o quiacutemicos de las terminaciones nerviosas amieliacutenicas localizadas en la mucosa y en las capas musculares de las viacutesceras huecas en la serosa de los oacuterganos soacutelidos mesenterio y peritoneo parietal posterior
Las terminaciones amieliacutenicas son insensibles al tacto calor o proceso que implique reaccioacuten inflamatoria pero se produce dolor cuando se produce un estiramiento raacutepido de estas fibras nerviosas (estiacutemulo mecaacutenico) como sucede cuando hay una distensioacuten aguda de una viacutescera hueca como en la oclusioacuten intestinal o traccioacuten de la serosa de un oacutergano como la distensioacuten de la caacutepsula de Glisson en la hepatitis aguda entre otras
El dolor visceral se caracteriza por ser un dolor mal localizado y difuso Esto es debido a que la inervacioacuten de la mayoriacutea de las viacutesceras es multisegmentaria y sus terminaciones nerviosas son menores que las de los oacuterganos altamente sensitivos como la piel El dolor se refiere como coacutelico retortijoacuten calambre o urente y no se exacerba con elos movimientos a diferencia del
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dolor somaacutetico A menudo se acompantildea de siacutentomas del sistema nervioso autoacutenomo como sudoracioacuten naacuteuseas voacutemitos inquietud palidez e hipotensioacuten
El dolor somaacutetico se produce por irritacioacuten por agentes quiacutemicos o inflamatorios de las terminaciones nerviosas localizadas en el peritoneo parietal es frecuente en la peritonitis
En general es maacutes intenso y mas localizado que el dolor visceral al grado que se puede referir con un dedo referencia que correlaciona con el sitio anatoacutemico afectado por ejemplo el dolor en el punto de McBurney producido por inflamacioacuten parietal en la apendicitis aguda A diferencia del dolor visceral se exacerba con los movimientos o con las maniobras que aumentan la presioacuten intraabdominal por ello el enfermo tiende a permanecer inmoacutevil
El dolor referido es percibido en aacutereas alejadas al sitio anatoacutemico que lo origina ello se debe a la convergencia en el mismo segmento espinal de neuronas aferentes viscerales con neuronas aferentes somaacuteticas de diferentes regiones anatoacutemicas Habitualmente es referido en la piel aunque puede percibirse en tejidos maacutes profundos y suele estar bien localizado tendiendo a aparecer a medida que el estiacutemulo visceral se hace maacutes intenso
En el dolor referido con frecuencia es posible identificar su causa en base a la semiologiacutea del dolor evolucioacuten y la exploracioacuten cliacutenica repetida
Son ejemplos de dolor referido el que se percibe en el hombro o cuello por estiacutemulos irritativos del aacuterea central del diafragma y el dolor referido a hipogastrio
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regioacuten inguinal o regioacuten interna del muslo superior en los caacutelculos ureterales y el referido al aacuterea periumbilical en la fase inicial de la apendicitis aguda (por la viacutea del nervio dorsal X) otros ejemplos son el referido a la regioacuten umbilical en padecimientos duodenales el de la la hernia hiatal referido al epigastrio por la viacutea dorsal VII y VIII el del paacutencreas y vesiacutecula referido al epigastrio y el de la de vesiacutecula y viacuteas biliares que se refiere al epigastrio y a la escaacutepula derecha
Entidades patoloacutegicas y dolor referidoEntidades patoloacutegicas Localizacioacuten del dolor
Colecistitis aguda coacutelico biliar hepatitis aguda uacutelcera duodenal neumoniacutea del loacutebulo inferior derecho
Cuadrante superior derecho
Apendicitis diverticulitis cecal embarazo ectoacutepico derecho quiste ovaacuterico derecho torsioacuten de quiste ovaacuterico derecho
Cuadrante inferior derecho
Gastritis aguda pancreatitis aguda patologiacutea espleacutenica neumoniacutea de loacutebulo inferior izquierdo
Cuadrante superior izquierdo
Diverticulitis del colon izquierdo embarazo ectoacutepico izquierdo quiste ovaacuterico roto izquierdo torsioacuten ovaacuterica izquierda
Cuadrante inferior izquierdo
Apendicitis aguda en fase temprana gastroenteritis adenitis mesenteacuterica infarto miocaacuterdico pancreatitis
Liacutenea media del abdomen o regioacuten periumbilical
Aneurisma abdominal coacutelico renal pielonefritis
Flancos
Pancreatitis aguda aneurisma abdominal roto apendicitis retrocecal uacutelcera duodenal posterior
Irradiacioacuten del dolor hacia la espalda
Embarazo ectoacutepico de cualquier sitio quiste ovaacuterico roto de cualquier sitio enfermedad inflamatoria peacutelvica endometriosis infeccioacuten del tracto urinario
Regioacuten suprapuacutebica o abdomen inferior
Son muacuteltiples las patologiacuteas que pueden manifestarse con dolor abdominal agudo y la incidencia variacutea seguacuten se trate de consultas en el domicilio consulta externa o en un servicio de urgencia En la consulta externa la mayoriacutea son casos no quiruacutergicos como gastroenteritis dispepsias dismenorrea y otros trastornos abdominales
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inespeciacuteficos En los servicios de urgencias son entidades que con frecuencia requieren hospitalizacioacuten y tratamiento quiruacutergico como coacutelico renal coacutelico biliar apendicitis colecistitis pancreatitis oclusioacuten intestinal salpingitis diverticulitis y perforacioacuten de viacutescera hueca
Es de suma importancia la elaboracioacuten de una historia cliacutenica completa cuidadosa ordenada y detallada En los antecedentes es uacutetil conocer sobre intervenciones quiruacutergicas abdominales uacutelcera peacuteptica patologiacutea biliar enfermedad diverticular pancreatitis enfermedades cardiovasculares diabetes y otras enfermedades metaboacutelicas muchas de estas patologiacuteas pudieran guardar relacioacuten directa con el padecimiento actual
En la semiologiacutea del dolor abdominal se precisa aparicioacuten (suacutebita progresiva) tipo (coacutelico urente) relacioacuten con la ingesta intensidad (leve moderada severa) localizacioacuten (cuadrantes del abdomen) irradiaciones evolucioacuten siacutentomas y signos acompantildeantes (naacuteuseas voacutemitos palidez) factores agravantes y atenuantes Todos estos datos pero en particular la localizacioacuten e irradiacioacuten del dolor pueden proporcionar al cliacutenico la clave que explique la etiopatogenia del padecimiento
El examen fiacutesico debe ser sistemaacutetico para probar fundamentar o excluir las hipoacutetesis elaboradas en el interrogatorio y para descubrir anomaliacuteas no sospechadas
Exploracioacuten fiacutesica en el dolor abdominal
La exploracioacuten abdominal se lleva a cabo con el paciente en decuacutebito supino y en un ambiente tranquilo Se inicia una palpacioacuten superficial en un sector del abdomen distante a la zona dolorosa y de ser posible cuando el
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paciente esteacute distraiacutedo para lograr disminuir o abolir cualquier componente subjetivo que pudiera interferir
Se determina el grado de dolor que la palpacioacuten provoca y si hay o no defensa y rigidez muscular La contractura abdominal involuntaria es indicadora de proceso inflamatorio agudo subyacente que de ordinario requiere tratamiento quiruacutergico por ello es importante distinguir la contractura-defensa abdominal voluntaria que el paciente realiza ante el temor de presentar dolor de la involuntaria
Cuando la contractura es generalizada (ldquovientre en tabla o maderardquo) es un signo tiacutepico de peritonitis generalizada La contractura abdominal localizada es comuacuten en la apendicitis (fosa iliacuteaca derecha) o en el hipocondrio derecho en la colecistitis aguda
En la peritonitis generalizada es comuacuten el signo de rebote que se hace presente inmediatamente despueacutes de la descompresioacuten del abdomen al realizar la palpacioacuten profunda la investigacioacuten del signo se realiza con cuidado para evitar una brusca descompresioacuten
Durante la palpacioacuten profunda del abdomen se investiga sobre masas tumoraciones o oacuterganos palpables una masa puede corresponder a un tumor o a un proceso inflamatorio (plastroacuten apendicular o por diverticulitis perforados del sigmoides)
Se concluye la exploracioacuten abdominal explorando en detalle los orificios herniarios fundamentalmente ante un cuadro de oclusioacuten intestinal ya que muchas veces una hernia estrangulada puede ser la causa (frecuente en mujeres con hernia femoral estrangulada)
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Ascitis
La ascitis es la acumulacioacuten en exceso de liacutequido en la cavidad peritoneal Normalmente el liacutequido es escaso claro transparente y con poca celularidad
La causa maacutes comuacuten de ascitis es la cirrosis con hipertensioacuten portal aunque otros problemas meacutedicos pueden originarla El liacutequido asciacutetico puede ser exudado o trasudado
La cirrosis y la hipertensioacuten portal ocasionan trasudado que se caracteriza por su bajo contenido en proteiacutenas y densidad menor de 1012 y una celularidad menor de 500 a 1000por microlitro siendo las ceacutelulas fundamentalmente mononucleares como macroacutefagos linfocitos y mesoteliales
El trasudado de hecho es un ultrafiltrado de la sangre plasmaacutetica como consecuencia de un aumento en la presioacuten en el sistema de la vena porta o una disminucioacuten de la presioacuten osmoacutetica plasmaacutetica o por la accioacuten de ambos
Otras causales de trasudado son la embolia pulmonar (cavidad toraacutecica) y la insuficiencia ventricular derecha y todos los padecimientos que cursan con hipoalbuminemia como desnutricioacuten y enfermedades terminales
Un exudado es el conjunto de elementos extravasados en un proceso inflamatorio que se depositan en el intersticio de los tejidos o cavidades del organismo Su composicioacuten variacutea pero generalmente incluye agua y
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solutos de la sangre proteiacutenas leucocitos plaquetas y en algunos casos eritrocitos
El material purulento es un ejemplo de exudado y se observa en heridas infectadas y se caracteriza por su gran concentracioacuten de ceacutelulas blancas
El exudado asciacutetico a diferencia del trasudado que es causado por alteraciones de la presioacuten intravascular y osmoacutetica es consecuencia de procesos inflamatorios infecciosos o no como neoplaacutesicos (carcinomatosis peritoneal tuberculosis peritoneal pancreatitis aguda)
Claacutesicamente el exudado y el trasudado se diferencian entre si por la concentracioacuten proteica la densidad y la cuantificacioacuten de DHL En el exudado asciacutetico el contenido proteico es superior a 3gr100 ml y la densidad superior a 1016 en el trasudado asciacutetico el contenido de albuacutemina es menor de 3gr100 y la densidad menor de 1016
Los exudados en general pueden serSerosos Purulentos Fibrinosos Hemorraacutegicos Catarrales
El seroso es comuacuten en inflamaciones menores y se caracteriza por su bajo contenido proteico su consistencia asemeja a la del suero y es comuacuten en la tuberculosis peritoneal y pleural
El exudado purulento contiene ceacutelulas blancas en abundancia fibrinoacutegeno y ceacutelulas tisulares necrosadas
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es comuacuten en infecciones severas y comuacutenmente se le denomina pus
El fibrinoso consta fundamentalmente de fibrinoacutegeno y fibrina es caracteriacutestico de la carditis reumaacutetica tambieacuten se observa en las infecciones estreptocoacutecicas de garganta y pulmoacuten La fibrina con frecuencia se organiza en tejido produciendo fibrosis y adherencias por ello es difiacutecil su resolucioacuten
El exudado hemorraacutegico se observa en traumatismos que producen rupturas en vasos sanguiacuteneos y tambieacuten en neoplasias malignas
El catarral es hallazgo en la nariz y garganta y se caracteriza por altos contenidos de mucina (moco)
Hipertensioacuten portal
Se denomina hipertensioacuten portal el incremento de la presioacuten de la vena por encima de 10 mmHg la presioacuten es regulada por el flujo venoso y la resistencia que se opongan a eacutel ya en el interior o en el exterior del hiacutegado El flujo se determina y regula por la sangre proveniente del aacuterea esplaacutecnica Cuando el gradiente entre la presioacuten de la vena cava y el aacuterbol portal es mayor de 5 mmHg se considera patoloacutegico
El incremento de la presioacuten hidrostaacutetica en la porta unido a la hipoalbuminemia y a la vasodilatacioacuten esplaacutecnica ocasiona ascitis son factores coadyuvantes la retencioacuten de agua y sodio y el hiperaldosteronismo secundario a la cirrosis
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En la cirrosis la hipertensioacuten portal es intrahepaacutetica menos veces es por causas prehepaacutetica o posthepatica son causas prehepaacuteticas una fiacutestula arteriovenosa o la obstruccioacuten mecaacutenica en el hilio hepaacutetico de cualquier naturaleza es causal posthepaacutetica poco comuacuten el Siacutendrome de Budd-Chiari que se caracteriza por hepatomegalia importante y gran ascitis la obstruccioacuten es a nivel de las venas suprahepaacuteticas puede ser congeacutenita o por fibrosis posflebiacutetica
Hallazgos cliacutenicos de la hipertensioacuten portal en la cirrosis
Ascitis y en ocasiones edema perifeacuterico o anasarca
Hepatomegalia en el inicio en fase tardiacutea el hiacutegado es pequentildeo
Esplenomegalia Telangiectasias o nevos araacutecnidos En ocasiones circulacioacuten colateral del abdomen Piel fina delgada Constitucioacuten corporal centriacutepeta con cuerpo
grueso y extremidades delgadas facies cirroacuteticaVarices esofaacutegicas que pueden sangrar o no En grados avanzados encefalopatiacutea al aumentar
el amonio en sangre cuerpos cetoacutenicos y otras sustancias que actuacutean como falsos neurotransmisores
En los exaacutemenes de laboratorio de la cirrosis es comum lo siguiente
Hipoproteinemia con hipoalbuminemia con inversioacuten de la relacioacuten albuacuteminaglobulina (en ocasiones las proteiacutenas totales estaacuten en cifras normales pero la albuacutemina es baja y la globulina alta
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Alteracioacuten de los factores de la coagulacioacuten Incremento no mayor de 500 de las
transaminasasIncremento de fosfatasas alcalina y
gamamaglutamitranspeptidasaLigero aumento de las bilirrubinas En grados avanzados incremento del amoniaco
en sangre
La escala de Child es el sistema maacutes usado para clasificar el grado de disfuncioacuten hepaacutetica de los pacientes con enfermedades hepaacuteticas (como la de Pugh) La escala nacioacute para evaluar el pronoacutestico de los pacientes sometidos a cirugiacutea Se realiza de acuerdo al grado de ascitis las concentraciones plasmaacuteticas de bilirrubina y albuacutemina el tiempo de protrombina y el grado de encefalopatiacutea
Los estudios de imagen son uacutetiles para complementar la informacioacuten en particular la ecografiacutea el TAC y la resonancia magneacutetica
Manifestaciones de ascitis
La ascitis abundante es faacutecil de identificar siendo la distensioacuten abdominal lo maacutes predominante
La ascitis puede ser de inicio suacutebito o gradual persistente de larga duracioacuten intermitente y en algunos casos asintomaacutetica en la ascitis abundante es frecuente la pesadez abdominal y la disnea por el rechazo haciacutea arriba de los hemidiafragmas otras veces hay dolor abdominal vago siacutentomas menos frecuentes son voacutemitos eructos molestias posprandiales anorexia edema entre otros
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Otros siacutentomas pueden deberse a la patologiacutea subyacente por ejemplo edema en miembros inferiores en la cirrosis con hipertensioacuten portal que tambieacuten cursa con telangiectacias ginecomastia equimosis ictericia facies cirroacutetica y en los casos avanzados manifestaciones de encefalopatiacutea
En la ascitis secundaria a insuficiencia cardiaca se encuentran las expresiones de eacuteste padecimiento como ingurgitacioacuten yugular hepatomegalia y edema perifeacuterico
De acuerdo al volumen de la ascitis se consideran tres grados
El grado I que soacutelo se observa mediante estudios de imagen
El grado II se detecta por exploracioacuten fiacutesica particularmente por protrusioacuten del abdomen en los flancos cuando el paciente estaacute en decuacutebito dorsal el liacutequido es comprobable mediante percusioacuten
En el grado III la distensioacuten del abdomen es francamente visible y se confirma por evidente oleada asciacutetica y el signo de la matidez cambiante
La ascitis escasa de menos de un litro puede pasar inadvertida al examen fiacutesico en estos casos es uacutetil ademaacutes de la ecografiacutea el signo del Charco que se realiza mediante la percusioacuten y auscultacioacuten simultaacuteneas del abdomen para ello se coloca al enfermo en pronacioacuten (a gatas) durante 5 minutos una vez en eacutesta posicioacuten se aplica el diafragma del estetoscopiao en la regioacuten periumbilical y al mismo tiempo se percute sobre el flanco
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del enfermo proacuteximo al examinador la onda asciacutetica que resulta puede ser auscultada otra forma de detectar la ascitis miacutenima es mediante la matidez periumbilical que se percibe al percutir eacutesta regioacuten estando el paciente en la misma posicioacuten anterior (ldquoa gatasrdquo)
El signo de la oleada asciacutetica se realiza con el enfermo en decuacutebito dorsal utilizando la percusioacuten combinada con la palpacioacuten con una mano se percute en uno de los flancos y con la otra se trata de percibir la onda liacutequida transmitida es uacutetil solicitar a un ayudante que aplique el borde cubital de su mano comprimiendo la liacutenea medioanterior del abdomen para impedir que la onda se transmita por al pared abdominal
El signo de la matidez cambiante se basa en el principio de que los liacutequidos libres se desplazan hacia las partes declives que se hacen mates a la percusioacuten mientras que las partes altas que contienen viacutesceras huecas dan sonido timpaacutenico
El signo del teacutempano es uacutetil para palpar el hiacutegado o una tumoracioacuten en casos con ascitis consiste en percibir la sensacioacuten de choque del tumor o el oacutergano cuando se comprime bruscamente la pared abdominal sobre el oacutergano o tumor que se desea palpar puede practicarse en cualquier lugar del abdomen
ParacentesisUna vez identificada la ascitis la paracentesis es util para estudiar las caracteriacutesticas del liacutequido y diferenciar entre exudado y trasudado El aspecto macroscoacutepico del liacutequido puede orientar es claro o amarillo pajizo en las hepatopatiacuteas sanguinolento en las neoplasias malignas
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es turbio en la infeccioacuten o inflamacioacuten y lechoso en la ascitis quilosa
El liacutequido asciacutetico se examina en el laboratorio para identificar la cantidad de de proteiacutenas en particular la albuacutemina la citologiacutea es de utilidad en enfermedades malignas el cultivo y tincioacuten gram en infecciones tambieacuten se realiza cuenta de ceacutelulas blancas y rojas pH concentracioacuten de trigliceacuteridos de glucosa entre otros
El gradiente de albuacutemina seacuterica asciacutetica es calculado restando la concentracioacuten de la albuacutemina del liacutequido asciacutetico de la albuacutemina seacuterica en muestras obtenida el mismo diacutea es probablemente el mejor examen para discriminar entre trasudado y exudado El gradiente es alto en los trasudados y bajo en los exudados
Causas de ascitis con gradiente de albuacutemina alto (hipertensioacuten portal)
Cirrosis en maacutes del 80 de los casos Insuficiencia cardiaca derecha o global menos
del 3 de los casosSiacutendrome de Budd-Chiari Pericarditis constrictiva
Causas de ascitis con gradiente de albuacutemina bajo (no hipertensioacuten portal)
Carcinomatosis peritoneal 10 de los casos Tuberculosis peritoneal 2 de los casos Pancreatitis aguda 1 de los casos Serositis de diversas etiologias Siacutendrome nefroacutetico
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IctericiaLa ictericia o icteros es la pigmentacioacuten amarilla de la piel escleroacuteticas y mucosas por depoacutesitos de pigmentos biliares se debe a la alta concentracioacuten de bilirrubina en el plasma Para que la ictericia se manifieste se requieren concentraciones plasmaacuteticas de bilirrubina de 3 a 4 mgdL dependiendo de la pigmentacioacuten de la piel del enfermo ya que es maacutes difiacutecil observarla en la piel obscura
La falsa ictericia se debe a la ingestioacuten excesiva de beta caroteno en cualquiera de sus presentaciones como en la zanahoria y ciertas frutas
En la falsa ictericia la piel toma una coloracioacuten amarillenta (amarillo naranja caracteriacutestica) con mayor concentracioacuten de color en plantas palmas y surcos nasolabiales pero la escleroacutetica permanece blanca (a diferencia de la verdadera ictericia) El caroteno se excreta por las glaacutendulas sebaacuteceas y sudoriacuteparas Metabolismo de la bilirrubinaEl pigmento bilirrubina se encuentra normalmente en el suero como resultado de la destruccioacuten de los eritrocitos Es un producto de la degradacioacuten o catabolismo de la hemoglobina por el sistema reticuloendotelial existe en dos formas la bilirrubina no conjugada o indirecta y la conjugada o directa la no conjugada es transportada hacia el hiacutegado fijada a la albuacutemina en el hiacutegado se convierte en conjugada (directa) por la accioacuten del aacutecido glucuroacutenico y excretada por el sistema biliar
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Los gloacutebulos rojos son destruidos aproximadamente a los 120 diacuteas de salir a la circulacioacuten este mecanismo produce alrededor del 80-85 de la bilirrubina circulante diaria que praacutecticamente en su totalidad estaacute unida a la albuacutemina este complejo no es filtrado por el glomeacuterulo renal y por ello no aparece en la orina para que la bilirrubina pueda ser excretada por la bilis debe ser transformada en bilirrubina conjugada o directa
El metabolismo de la bilirrubina tiene 3 etapas en la etapa prehepaacutetica se forma la bilirrubina no conjugada o indirecta en la etapa hepaacutetica la bilirrubina se transforma abandonando a la albuacutemina hacieacutendose soluble y poder pasar con facilidad a la orina finalmente en la tercera etapa la bilirrubina conjugada se excreta al intestino por las viacuteas biliares en donde las bacterias la transforman en uribilinoacutegeno que al sufrir una uacuteltima oxidacioacuten se convierte en estercobilinogeno que le imprime el color normal a las heces
Un adulto normal produce cerca de 4 miligramos de bilirrubina por kilo de peso corporal y por diacutea entre el 70 al 90 de la bilirrubina circulante se deriva de la hemoglobina de los eritrocitos una vez que son secuestrados y destruidos en el sistema reticuloendoletial por ceacutelulas mononucleares fagociacuteticas principalmente en el bazo hiacutegado y meacutedula oacutesea el resto de la bilirrubina resulta del metabolismo de hemoproteinas como mioglobina citocromos catalasa y peroxidasa
La bilirrubina consiste en una cadena abierta de 4 anillos pirroacutelicos en la hemoglobina por contraste los 4 anillos estaacuten conectados a un anillo mayor denominado porfirina
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La bilirrubina es un pigmento muy similar a la picobilina de ciertas algas que lo utilizan para capturar energiacutea solar y tambieacuten es similar al fotocromo que utilizan las plantas para percibir la luzBilirrubina en el plasmaLos meacutetodos mas comunes para determinar bilirrubina se basan en su acoplamiento con el aacutecido diazotado sulfaniacutelico (aacutecido p-diazo benceno sulfoacutenico) producieacutendo el colorante azobilirrubina La reaccioacuten fue descrita por Ehrlich en 1884 y usada despueacutes por Van de Bergh y Snapper para demostrar la bilirrubina en suero normal
Van den Bergh observo mas adelante que habiacutean dos tipos de bilirrubinas lque podiacutean ser distinguidas usando una reaccioacuten diazo La bilirrubina directa reacciona con diazo sin la presencia de alcohol (acelerador) Esta es la bilirrubina que ha sido conjugada con aacutecido glucoronico por el hiacutegado y es soluble en agua La forma indirecta de bilirrubina no es conjugable y existe en suero sujeta a la albuacutemina Este complejo bilirrubina-albuacutemina no es soluble en agua y por lo tanto requiere de un acelerador o un agente solublizante para remover la bilirrubina de la albuacutemina y reaccione con el aacutecido sulfanilico diazotizado La bilirrubina total en suero es la suma de la directa y la indirecta
La concentracioacuten total de bilirrubina plasmaacutetica en un adulto normal dependiendo del meacutetodo utilizado es menor de 1 a 15 mgdL Teacutecnicas modernas han mostrado que en el plasma existe principalmente bilirrubina no conjugada y soacutelo unas trazas de conjugada
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Niveles normales de bilirrubina son beneacuteficos para el organismo hay evidencias que sugieren es un agente antioxidante protector
Particularidades de la hiperbilirrubinemia indirecta
Se considera hiperbilirrubinemia de predominio indirecto cuando representa maacutes del 30 de la total
La hiperbilirrubinemia indirecta es secundaria a su produccioacuten aumentada por aumento del catabolismo de hemoglobina como en anemias hemoliacuteticas resorcioacuten de hematomas entre otros La hemoacutelisis raramente produce elevaciones de bilirrubina mayores de 6 mgdL
El siacutendrome de Gilbert se caracteriza por disminucioacuten de la capacidad hepaacutetica para conjugar la bilirrubina es un padecimiento geneacutetico que se manifiesta con ictericia moderada (bilirrubina indirecta) tiene una prevalencia en cerca del 5 de la poblacioacuten
Una causa muy infrecuente de elevacioacuten de bilirrubina no conjugada es el siacutendrome de Crigler-Najjar que habitualmente se diagnostica al momento de nacer por hiperbilirrubinemia marcada (gt20 mgdL)
Particularidades de la hiperbilirrubinemia directa
La hiperbilirrubinemia directa se asocia a enfermedades hepaacuteticas con insuficiente capacidad de excrecioacuten
La elevacioacuten de bilirrubina conjugada en sangre es uno de los hallazgos caracteriacutesticos de la obstruccioacuten
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de viacuteas biliares acompantildea de elevacioacuten de fosfatasa alcalina y CGT
Causas frecuentes de hiperbilirrubinemiaa directa
Obstruccioacuten de la viacutea biliar ya sea por caacutelculos tumores de la viacutea biliar cabeza de paacutencreas o aacutempula de Vater
Enfermedades hepaacuteticas colestaacutesicas cirrosis biliar primaria colangitis esclerosante primaria o secundaria hepatotoxicidad por medicamentos y toacutexicos entre otros
La hepatopatiacutea inflamatoria puede producir elevaciones importantes de la bilirrubina por fallas en la excrecioacuten a nivel de la ceacutelula hepaacutetica La bilirrubina es de predominio directo y se acompantildea de elevaciones importantes de aminotransferasas (transaminasas SGPT y SGOT Son ejemplo las hepatitis virales hepatitis por toxicidad de medicamentos (paracetamol halothane intoxicacioacuten con hongos
La cirrosis hepaacutetica puede acompantildearse de elevaciones progresivas de la bilirrubina directa Es importante destacar que la elevacioacuten de bilirrubina es un fenoacutemeno relativamente tardiacuteo en las enfermedades hepaacuteticas croacutenicas y cuando aparece refleja un dantildeo importante de la funcioacuten hepaacutetica
Algunas enfermedades geneacuteticas poco frecuentes se caracterizan por elevaciones aisladas de bilirrubina directa siendo el resto de las pruebas hepaacuteticas normales como el siacutendrome de Rotor y Dubin-Johnson
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Grupos etiopatogeacutenicos de ictericiaTres grupos etiopatogeacutenicos producen ictericia
Prehepaacutetico o hemoliacutetico Hepaacutetico Posthepaacutetico
Ictericia prehepaacuteticaLa ictericia prehepaacutetica o hemoliacutetica es secundaria a un aumento de la hemoacutelisis que puede ser secundaria a enfermedades geneacuteticas como la anemia de ceacutelulas falciformes o la deficiencia de glucosa-6-fosfato de hidrogenasa tambieacuten en algunos padecimientos del rintildeoacuten como en el siacutendrome ureacutemico hemoliacutetico y el paludismo en algunos paiacuteses tropicales
Se caracteriza por exceso de produccioacuten de bilirrubina por hemoacutelisis o por deficiencia de los mecanismos de captacioacuten y conjugacioacuten de la bilirrubina como en las deficiencias congeacutenitas de enzimas que la metabolizan La ictericia es de tinte amarillo limoacuten claro el examen hepaacutetico es normal y puede cursar con esplenomegalia Las pruebas hepaacuteticas muestran aumento de bilirrubina indirecta con transaminasas y fosfatasa alcalina normales No se detecta bilirrubina en la orina y la biometriacutea hemaacutetica se caracteriza por anemia y aumento de reticulocitos El frotis de sangre perifeacuterica generalmente es caracteriacutestico de hemoacutelisisIctericia hepaacuteticaLa ictericia hepaacutetica puede ser causada por hepatitis viral ingestioacuten de alcohol o de medicamentos toacutexicos Hay coluria desde el inicio la ictericia es de tinte amarillo naranja Puede existir hepatomegalia dolorosa
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y en algunos casos esplenomegalia Las pruebas hepaacuteticas muestran aumento de bilirrubina conjugada y transaminasas entre 10 y 100 veces los liacutemites normales la fosfatasa alcalina es normal o poco elevada
Tambieacuten puede ser observada en carcinomas metastaacuteticos al hiacutegado
Ictericia en el neonato
La ictericia fisioloacutegica del recieacuten nacido aparece despueacutes de las 36 primeras horas de vida y desaparece alrededor del diacutea diez Los valores de bilirrubina oscilan alrededor de los 12mgdL es bilirrubina indirecta o no conjugada
La ictericia patoloacutegica del neonato aparece durante las primeras 24 horas de vida aumentando la bilirrubina maacutes de 05 mg por hora Es producida por exceso de bilirrubina directa y puede ser causada por una hemorragia como cefalohematoma o por isoinmunizacioacuten o policitemia Puede producir Kernicterus o ictericia nuclear o encefalopatiacutea neonatal bilirrubiacutenica complicacioacuten neuroloacutegica grave que ocasiona el pigmento libre sobre el sistema nervioso central inhibiendo la fosforolizacioacuten oxidativa de las mitocondrias y los procesos de siacutentesis proteacuteica Cliacutenicamente se manifiesta por hipotoniacutea sopor disminucioacuten de la reactividad a estiacutemulos hiporreflexia y crisis de apnea
Ictericia posthepaacutetica
Tambieacuten denominada colestasis se produce por la obstruccioacuten mecaacutenica en el drenaje de la bilis hacia el duodeno La causa maacutes comunes incluyen litiasis en
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el coleacutedoco y caacutencer de la cabeza del paacutencreas otras causas incluyen estenosis de las viacuteas biliares atresia biliar carcinoma ductal pancreatitis seudoquistes pancreaacuteticos o paraacutesitos intestinales
Cliacutenicamente la acolia y la coluria sugieren obstruccioacuten de viacuteas biliares el dolor abdominal y el prurito son comunes en la obstruccioacuten litiaacutesica del coleacutedoco El dolor abdominal estaacute ausente en el caacutencer de la cabeza del paacutencreas (ictericia indolora)
La ictericia obstructiva se caracteriza por prurito generalizado sin lesiones cutaacuteneas e ictericia de piel y conjuntivas La ictericia es amarillo verdoso oscuro puede haber hepatomegalia En el perfil hepaacutetico hay aumento de la bilirrubina conjugada de la fosfatasa alcalina y del colesterol las transaminasas son normales Las pruebas de la coagulacioacuten estaacuten alteradas
La exploracioacuten abdominal suele obtener datos de gran utilidad para la diferenciacioacuten diagnoacutestica
Para diferenciar las colestasis por obstruccioacuten extrahepaacutetica de las intrahepaacuteticas no quiruacutergicas son de excepcional utilidad los estudios de imagen como ecografiacutea de abdomen superior TAC y resonancia magneacuteticaColuriaEs la presencia de bilis concretamente bilirrubina en la orina (khol(ē) χολή gr lsquobilisrsquo + -ouriacuteā -ουρία gr lsquomiccioacutenrsquo lsquoorinarsquo ) La coluria es un sintoma de elevacioacuten de la bilirrubina seacuterica y se manifiesta antes que la ictericia
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La orina coluacuterica es amarilla oscuro o cafeacute oscuro como cerveza negra
El color lo imprime la bilirrubina conjugada que al agitarse forma espuma amarilla a diferencia de otros tipos de orina coloreada que dan espuma blanca
La bilirrubina no conjugada no filtra por los glomeacuterulos ni se excreta por los tuacutebulos dada su iacutentima unioacuten con la albuacutemina la bilirrubina conjugada es la que aparece en la orina
La coluria se observa en las ictericias hepatocelulares como en la hepatitis viral y alcohoacutelica y en las obstructivas intrahepaacuteticas y extrahepaacuteticas como en litiasis y neoplasias
Los cambios en la densidad urinaria le imprimen a la orina diversos tonos de claridad u oscuridad entre maacutes concentrada es maacutes oscura y viceversa un meacutetodo sencillo para diferenciar una orina oscura por densidad alta de la coluria es agitando el recipiente que la contiene la orina coluacuterica produce espuma amarilla y la concentrada blanca
La orina normal no debe contener maacutes de 4 miligramos por diacutea de uribilinogeno que por ser incoloro no le imprimer color alguno a la orina sin embargo el urobilinoacutegeno se oxida por la accioacuten de la luz y aire y se transforma en urobilina que es de color rojo parduzco por ello el color oscuro de la orina que tiene tiempo de haber sido emitida
En la hemoacutelisis aumenta el urobilinogeno urinario y tambieacuten en las enfermedades por dantildeo hepatocelular
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La hemoglobinuria es secundaria a la hemoacutelisis que produce hemoglobina libre que filtra ha traveacutes de los glomeacuterulos la orina hemoglobinuacuterica es de un color que va del rojo al negro aparece tentildeida uniformemente y forma poca o ninguna espuma al agitarse
La coexistencia de eritrocitos y hemoglobina en la orina descarta la hemoacutelisis y favorece la hematuriaAcoliaLa acolia es la coloracioacuten blanca de las heces fecales por ausencia de pigmentos biliares se observa en padecimientos obstructivos de las viacuteas biliares y en el dantildeo hepatocelular como consecuencia de que no llega o llega poco pigmento al intestino
En las obstrucciones calculosas la acolia puede ser permanente transitoria o intermitente la permanente se debe a calculos impactados en el coleacutedoco la transitoria puede suceder en casos en el cual el caacutelculo emigra al intestino y finalmente la intermitente sucede en obstrucciones calculosas con mecanismo de vaacutelvulaEl dolor abdominal es sintoma acompantildeante de las obstrucciones calculosas (ictericia dolorosa) mas no de las obstrucciones neoplaacutesicas (ictericia indolora) Otras veces la acolia es persistente y sin remisiones como en el caacutencer de cabeza de paacutencreas en donde el dolor suele estar ausente (ictericia indolora)
En la hepatitis aguda viral por lo general la acolia aparece en los primeros diacuteas del padecimiento
Las heces acoacutelicas son de color blanco gris como masilla una coloracioacuten muy similar aparece en las heces con
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mucha grasa como en la insuficiencia pancreaacutetica a ello se le denomina falsa acolia
El color de las heces normal en general depende del tipo de alimentacioacuten y de la cantidad de pigmentos biliares eacutestos se convierten en el intestino en estercobilinoacutegeno y posteriormente en estercobilina
En los padecimientos hemoliacuteticos las heces se oscurecen al aumentar el urobilinoacutegeno fecal
Las heces en los individuos que comen mucha carne o cuando hay exceso de putrefaccioacuten tienden a ser oscuras en la ingestioacuten de mucha leche o feacuteculas son de color amarillo claro la de espinacas y moras son negro rojizo y la de betabeles rojizo
La ingestioacuten de sales de hierro de bismuto (peptobismol) y el carboacuten en polvo le infiere a las heces color negro es la falsa melena
Las heces meleacutenicas de color oscuro son consecuencia de sangre digerida que de ordinario procede de la parte alta del yeyuno hacia arriba el color se debe a la hematina producto de la digestioacuten de la hemoglobina las heces meleacutenicas son pegajosas espesas y feacutetidas
Cuando el sangrado gastrointestinal es raacutepido o profuso la sangre puede aparecer roja en las heces al no ser digerida por completo por las enzimas digestivas
La digestioacuten de la sangre por las bacterias intestinales puede imprimir a las heces color meleacutenico siempre y cuando el transito intestinal tarde maacutes de 14 horas en evacuar las heces
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DiarreaLa diarrea es el aumento en la frecuencia yo fluidez de las heces fecales La diarrea puede ser una simple molestia desagradable y pasajera pero en muchos paiacuteses en desarrollo la diarrea aguda es causa de gran morbilidad y mortalidad EtiologiacuteaSon muacuteltiples las causas de la diarrea como infecciones alergias intolerancia o intoxicacioacuten alimenticia Muchas diarreas episoacutedicas y temporales son por la ingestioacuten de laxantes o de grandes cantidades de ciertos alimentos como la ciruela que tiene propiedades laxativas
La diarrea ocurre cuando se absorbe insuficiente cantidad de liacutequido en el intestino grueso normalmente se absorven en un adulto alrededor de 600-1500 mililitros por diacutea el mecanismo se altera cuando el intestino estaacute lesionado o se sobrepasa su capacidad de absorcioacuten
La absorcioacuten de los liacutequidos en el aparato gastrointestinal variacutean en las diferentes porciones en teacuterminos generales los solutos se absorben por mecanismos especiacuteficos y el agua en forma pasiva y de acuerdo con gradientes osmoacuteticos
En la primera porcioacuten del yeyuno se absorben nutrientes agua y electrolitos el mecanismo se hace mediante acarreadores de membrana y por las bombas de sodio contenidas en el epitelio intestinal en un adulto normal se reabsorben de 4 a 5 litros de agua
El contenido del ileon es isosmoacutetico ya que la mayor parte de los nutrientes fueron absorbidos aquiacute se intercambian iones en un proceso activo por las bombas de sodio el
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sodio se intercambia por hidroacutegeno y el cloruro por bicarbonato al final se forma aacutecido carboacutenico
Tanto el intestino delgado como el coloacuten secretan agua y electrolitos
La uacutenica secrecioacuten importante del intestino grueso es el moco su funcioacuten es lubricante para evitar excoriaciones de la mucosa y asegurar cohesioacuten del bolo fecal cuando la mucosa del colon se irrita o inflama se interfiere la absorcioacuten y se secretan grandes cantidades de agua y electrolitos que ocasionan diarrea habitualmente por infecciones virales o toxinasLa mayor parte de las veces en las infecciones virales o intoxicaciones tiacutepicas y comunes la recuperacioacuten es en unos cuantos diacuteas a lo maacutes una semana pero en desnutridos inmunosuprimidos nintildeos y ancianos puede ocurrir deshidratacioacuten severa y poner en riesgo la vida
La diarrea es un sintoma comum de diversos padecimientos como intolerancia a la lactosa disenteriacutea coacutelera o botulismo o enfermedades croacutenicas como la de Crohn o colitis ulcerosa inespeciacuteficaDiarreas que requieren estrecha supervisioacuten
En lactantes y nintildeos menores de 5 antildeos Moderada o severa en nintildeos entre 5 y 10 antildeos Diarrea asociada con sangre en las heces La que continuacutea por maacutes de 2 semanas La que se acompantildea de siacutentomas generales
severos o de dolor abdominal hipertermia fiebre peacuterdida de peso
La observada en viajeros que tienen poco tiempo de estancia en el paiacutes
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La que se presenta en los que manejan alimentos por el riesgo potencial de enfermar a otros
Diarrea que se presenta en varios individuos en brotes epideacutemicos en instituciones como hospitales guarderiacuteas o centros geriaacutetricos o de convalecencia
De acuerdo a la fisiopatologiacutea se conocen 4 tipos de diarrea
Secretora Osmoacutetica Relacionada con la motilidad intestinal Diarrea inflamatoria
La secretora se caracteriza por aumento en la secrecioacuten activa del intestino o por inhibicioacuten de la absorcioacuten la mayor parte de los casos agudos son causados por enterotoxinas bacterianas son ejemplos la intoxicacioacuten con alimentos el coacutelera e infecciones por shigela virus y otras bacterias La diarrea en estos casos tiene osmolaridad 2 veces mayor de lo normal en sodio y potasio
Otras causas de diarrea secretora son la secrecioacuten anormal de algunas hormonas gastrointestinales tambieacuten en las resecciones de intestino delgado y en la enfermedad de Crohn
En las diarreas osmoacuteticas agudas se acumulan solutos hiperosmolares en la luz del intestino que a su vez producen desplazamiento de liacutequidos desde el plasma hacia la luz intestinal sucede en los abusos alimenticios por ingerir laxantes salinos en algunos siacutendromes de malabsorcioacuten intestinal una causa frecuente es la diarrea por deficiencia de lactasa que puede ser aguda o
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croacutenica al impedirse el desdoble de lactosa eacutesta produce diarrea aguda o croacutenica cada vez que se ingieren grandes cantidades de leche o sus derivados la lactosa es laxante hiperosmolar
Tambieacuten se observa en ciertas enfermedades pancreaacuteticas y en la enfermedad celiacuteaca
Las diarreas por alteraciones en la motilidad intestinal son consecuencia del aumento en la peristaacutelsis del intestino delgado que acelera el vaciamiento del colon con la subsecuente disminucioacuten de la absorcioacuten de agua Se presenta en pacientes con vagotomiacutea en la neuropatiacutea diabeacutetica y en algunas mujeres como sintoma acompantildeante de la menstruacioacuten
La inflamacioacuten de la mucosa intestinal produce diarrea exudativa con moco sangre y pus generalmente hay ulceraciones de la mucosa edema hipereacutemico e infiltrados el proceso inflamatorio ocasiona peacuterdida pasiva de liacutequidos y proteiacutenas y disminucioacuten de la capacidad de absorcioacuten de liacutequidos Se observa en infecciones virales bacterianas parasitarias o en padecimientos autoinmunes
La malabsorcioacuten intestinal es la incapacidad del intestino para absorber carbohidratos proteiacutenas o grasas sucede en padecimientos del intestino delgado y en enfermedades pancreaacuteticas
Otras causas son la enfermedad celiacuteaca y las intolerancia al gluten trigo lactosa entre otros
El siacutendrome de colon irritable es otra causa de diarrea se manifiesta con dolor o malestar abdominal que se alivia
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al defecar heces diarreicas o constipadas o ambas en forma alterna de acuerdo a criterios se requiere que los episodios sean al menos de un periodo de tres diacuteas a una semana en un lapso de tres meses
Los siacutentomas del intestino irritable pueden presentarse en pacientes con una variedad de padecimientos como alergia a los alimentos enfermedad celiacuteaca enfermedad inflamatoria del intestino o causas desconocidas de hipersensibilidad visceral tambieacuten se le relaciona con problemas psicosomaacuteticos
La diarrea croacutenica puede ser consecuencia de la ingestioacuten continuada y no moderada de bebidas alcohoacutelicas que afecta la capacidad de absorcioacuten de agua es manifestacioacuten frecuente en la ldquocruda o resacardquo despueacutes de la ingestioacuten excesiva de bebidas alcohoacutelicas
El alcohol se absorbe primariamente en el intestino y la ingestioacuten croacutenica y aguda de alcohol afecta a estas ceacutelulas y las hace perder su capacidad de absorber agua La diarrea habitualmente tiene duracioacuten de algunas horas hasta que el alcohol es eliminado del aparato gastrointestinal
Estrentildeimiento o constipacioacutenSe denomina estrentildeimiento o constipacioacuten a la evacuacioacuten de heces excesivamente secas duras escasas o infrecuentes por disminucioacuten del ritmo o frecuencia de la evacuacioacuten Se considera que el ritmo y frecuencia normal puede variar desde 3 veces por semana hasta 3 veces por diacutea aunque cada individuo tiene un patroacuten de normalidad
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El estrentildeimiento o la constipacioacuten son un sintoma y no una enfermedad Constituye una manifestacioacuten de un padecimiento o problema meacutedico La defecacioacuten puede ser dolorosa con dificultad y quedando la sensacioacuten despueacutes de evacuar de que el vaciamiento del recto fue incompleto
Las heces se acumulan en el intestino grueso al no responder eacuteste a a los estiacutemulos normales que promueven la evacuacioacuten o por la falta de estiacutemulos accesorios como factores de la dieta y actividad fiacutesica
A la falta de evacuacioacuten intestinal se pueden sumar siacutentomas tales como malestar abdominal meteorismo pesadez estomacal distensioacuten falta de apetito naacuteuseas decaimiento dolor de cabeza y hasta mal humor
En algunos casos el estrentildeimiento puede ser tan importante como para llegar a obstruir el intestino produciendo dolor coacutelico distensioacuten abdominal y voacutemitos que requieren la intervencioacuten meacutedica es frecuente que estos casos se deban a la impactacioacuten del recto con heces duras que requieren la desimpactacioacuten
EtiopatogeniaPuede deberse a distintas causas aunque con frecuencia es de caraacutecter funcional y en relacioacuten con factores dieteacuteticos sociales y emocionales
Son causas comunes
Dieta inapropiada bajo consumo de fibras y liacutequidos
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Falta de actividad fiacutesica vida sedentaria Edad avanzada Enfermedades debilitantes Cambio de haacutebitos viajes situaciones de estreacutes
modificaciones de horario de trabajo cambios en la dieta
Medicamentos constipantes anticolineacutergicos antihistamiacutenicos neuroleacutepticos antidepresivos antiespasmoacutedicos opioides y abuso de laxantes
Orgaacutenicas obstrucciones intestinales tumores intriacutensecos o extriacutensecos diverticulitis iacuteleo paraliacutetico y acompantildeando a padecimientos inflamatorios agudos gastrointetinales
Endocrinas y metaboacutelicas como diabetes hipotiroidismo hipercalcemia
Acompantildeando al embarazo Neurogeacutenicas enfermedades vasculares
cerebrales paraplejiacuteas enfermedad de Parkinson entre otras
Locales hemorroides fiacutestulas fisuras colon irritable
Alteracioacuten del reflejo de la defecacioacuten paraacutelisis central o perifeacuterica obesidad trastornos de la personalidadPresentacioacuten cliacutenicaEl estrentildeimiento puede ser agudo croacutenico o pasajero
El estrentildeimiento agudo pasajero generalmente estaacute en relacioacuten con determinadas situaciones como viajes prolongados cambios en la alimentacioacuten o enfermedades intercurrentes
El estrentildeimiento croacutenico se asocia de ordinario con
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factores dieteacuteticos como dietas escasa en fibras falta de ejercicio fiacutesico factores psiacutequicos aguantar el reflejo de defecacioacuten entre otros
En ocasiones el estrentildeimiento cursa con hipertoniacutea del intestino grueso como en el colon irritable otras veces con hipotoniacutea como enfermedades debilitantes trastornos neuromusculares enfermedades vasculares cerebrales esclerosis muacuteltiple diabetes hipotiroidismo entre otrasOtras veces causan estrentildeimiento patologiacuteas anorrectales como fisura anal fiacutestula anorectal abscesos o trombosis de hemorroides
Caacutencer colorectalIncluyen las neoplasias de colon recto y apeacutendice en los paiacuteses industrializados es la tercera forma maacutes comum de caacutencer y la segunda causa de mortalidad en el mundo cada antildeo fallecen 655000Factores de riesgo
Edad la mayoriacutea de los casos ocurren durante los 60 y 70 antildeos los que aparecen a edades maacutes tempranas a menudo tienen el antecedente familiar del padecimiento
Poacutelipos adenomatosos del colon
Antecedente de cualquier otro carcinoma por ejemplo caacutencer de ovario uacutetero o glaacutendula mamaria
El antecedente familiar del mismo padecimiento en particular de un familiar de primer o segundo grado menor de 55 antildeos o de varios miembros de la misma familia
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La poliposis adenomatosa familiar (antes de los 40 antildeos de edad)
El siacutendrome de Lynch es un caacutencer colorectal hereditario no asociado a poliposis
La colitis ulcerosa croacutenica o la enfermedad de Crohn (a partir de los 25 antildeos de edad en particular si el colon entero esta afectado)
De acuerdo con la American Cancer Society es maacutes probable en mujeres fumadoras que en las no fumadoras y en los masculinos tienen un riesgo 30 mayor de morir de eacutesta enfermedad que los no fumadores
La dieta rica en carne roja y baja en frutas vegetales aves y pescados lo contrario se observoacute en aquellos que comen con frecuencia pescado aunque otros estudios ponen en duda de que una dieta rica en fibra disminuya el riesgo de caacutencer colorectal en tal forma que la relacioacuten de la ingestioacuten de fibra dieteacutetica y el riesgo de caacutencer colorectal continua en controversia
Los fiacutesicamente activos tienen un riesgo menor de desarrollar caacutencer rectal
El virus de papiloma humano puede estar asociado con caacutencer colorectal
Algunos estudios contemplan al alcoholismo como factor de riesgo aunque estudios epidemioloacutegicos no lo han demostrado
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PatologiacuteaEl adenocarcinoma causa el 95 de los casos menos frecuente son linfomas y el carcinoma de ceacutelulas escamosasEl carcinoma de colon ascendente y ciego tiende a tener un patroacuten exofitico con crecimiento hacia la luz intestinal y rara vez causa obstruccioacuten intestinal y su manifestacioacuten frecuente es anemia ferropeacutenica El caacutencer del colon izquierdo tiende a ser circunferencial y se manifiesta con dolor abdominal y obstruccioacuten intestinalManifestacionesEs frecuente que el caacutencer colorectal se manifieste hasta en fases avanzadas por ello el diagnoacutestico se realiza en fases avanzadas y el tumor ha invadido la pared intestinal y ganglios regionales
De haber siacutentomas son variables e inespeciacuteficos la edad de presentacioacuten habitual es entre 60 y 80 antildeos Las manifestaciones pueden ser hemorragia cambio en las defecaciones en el haacutebito de evacuacioacuten y dolor abdominalLos siacutentomas principales del colon derecho ciego y colon ascendente son dolor abdominal anemia y ocasionalmente se palpa un tumor abdominal No es comum la presentacioacuten de obstruccioacuten intestinal ni manifestaciones de alteraciones del haacutebito de evacuacioacuten El dolor abdominal ocurre en un poco maacutes de la mitad de los casos asiacute como la anemia a consecuencia de la peacuterdida continuada aunque miacutenima de sangre que no produce melena (la sangre en ocasiones se demuestra por el meacutetodo de sangre oculta en heces)La fatiga es comum asiacute como siacutentomas cardiovasculares
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secundarios a la anemia (microciacutetica e hipocroacutemica) algunas veces el sangrado es intermitente y por ello una prueba realizada al azar para detectar sangre oculta en heces puede ser negativa por ello la presencia de anemia ferropeacutenica en cualquier adulto con la posible excepcioacuten de la multiacutepara premenopaacuteusica obliga a realizar estudios precisos de endoscopia y radiologiacutea para excluir o demostrar carcinomaEl caacutencer de colon izquierdo es frecuente que los pacientes se manifieste con dolor coacutelico en abdomen inferior izquierdo que se alivia con las defecaciones es frecuente que los pacientes relaten cambio en el haacutebito de defecacioacuten asiacute como hematoquexia El crecimiento tumoral puede ocluir la luz intestinal y provocar obstruccioacuten con manifestaciones de dolor coacutelico suacutebito e intenso distensioacuten abdominal y voacutemitosEl caacutencer del rectosigmoides se manifiesta con dolor coacutelico abdominal y a veces con siacutentomas de obstruccioacuten intestinal aguda menos veces con perforacioacuten intestinal son frecuentes la hematoquexia tenesmo rectal y disminucioacuten del diaacutemetro de las heces la anemia ferropeacutenica es poco comumLa rectorragia y el tenesmo rectal son siacutentomas frecuentes de hemorroides pero ante cualquier hematoquexia con o sin alteracioacuten del haacutebito intestinal es preciso realizar tacto rectal y estudio endoscoacutepico para descartar o confirmar carcinomaTacto rectalEl tacto rectal puede palpar el 20 de los carcinomas colorectales ya que solo explora 8 cm por encima de la linea pectiacutenea el procedimiento debe formar parte de cualquier exploracioacuten fiacutesica de rutina en adultos mayores de 40 antildeos y al mismo tiempo se valora la proacutestata en el varoacuten y parte de la exploracioacuten peacutelvica en mujeres no es
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prueba infalible para el caacutencer colorectal dado su alcance limitado pero debe preceder al estudio endoscoacutepicoSangre oculta en las hecesLa prueba detecta sangre invisible en las heces mediante una reaccioacuten quiacutemica cuando es positiva es necesario continuar con el estudio endoscoacutepico y excluir patologiacutea orgaacutenica como caacutencer poacutelipos hemorroides divertiacuteculitis o enfermedad inflamatoria intestinal
Ciertos medicamentos o alimentos interfieren con la prueba entre ellos los siguientes
Medicamentos desinflamatorios no esteroideos (AINES) incluyendo la aspirina que pueden provocar sangrado digestivo
La ingestioacuten de maacutes de 250 mg de vitamina C ya sea en medicamento o como suplemento en frutas y jugos ciacutetricos interfiere con las sustancias quiacutemicas del examen
La ingestioacuten de carne roja por su gran gran cantidad de grupo hemo que se confunde con la sangre (falsa positiva)
La prueba tiene limitaciones para la deteccioacuten precoz del caacutencer ya que la mitad de los pacientes con carcinoma dan la prueba negativa (falso-negativo) ello se relaciona con el patroacuten de hemorragias intermitentes Particularidades endoscoacutepicasMaacutes del 60 de las lesiones precoses se localizan en el recto sigmoides y son accesibles a el sigmoidoscopio el sigmoidoscopio de fibras oacutepticas es uacutetil para explorar el colon izquierdo hasta el aacutengulo espleacutenico
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La colonoscopia permite observar la totalidad del colon desde el recto hasta el ileon terminal es el meacutetodo maacutes preciso para detectar lesiones incluso poacutelipos menores de 1 cm de diaacutemetro el estudio permite realizar biopsias polipectomiacuteas controlar hemorragias y dilatar estrechesesIndicaciones de colonoscopia en el caacutencer de colon
Una prueba positiva de sangre oculta en heces Colon por enema que se reporta como sospechoso
de neoplasiaAntecedente familiar de poacutelipos en colon o de
caacutencer en colonEn todo individuo mayor de 50 antildeos (incluso
asitomaacuteticos)Hematoquexia sin explicacioacuten evidente Cambios en los haacutebitos de evacuacioacuten no
justificadosEl hallazgo de anemia ferropeacutenica en adultos
incluyendo postmenopaacuteusica
GlosarioPruebas de funcioacuten hepaacuteticaLas pruebas de funcioacuten hepaacutetica incluyen enzimas del suero o plasma unas valoran la funcioacuten del hiacutegado como la albuacutemina otras valora la integridad celular como transaminasa y finalmente las que valuacutean el flujo biliar como bilirrubina y fosfatasa alcalinaPerfil hepaacutetico estaacutendarProteiacutenas totales y relacioacuten albumina-globulinaGlutamato piruvato transaminasa (GPT) o alanina transaminasa (ALT)Aspartato aminotransferasa (AST) antes denominada transaminasa glutaacutemico oxalaciacutetica (TGO)Fosfatasa alcalina
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Bilirrubina total y sus fraccionesGamaglutamil transpeptidasa (GGT)Pruebas de coagulacioacutenGlucosa seacutericaDeidrogenasa laacutecticaLa albuacutemina es una proteiacutena elaborada especiacuteficamente por el hiacutegado el estudio bioquiacutemico incluye las proteiacutenas totales la fraccioacuten de albuacutemina y la de globulina Los niveles de albuacutemina estaacuten disminuidos en las enfermedades hepaacuteticas croacutenicas como la cirrosis tambieacuten en el siacutendrome nefriacutetico ya que la albuacutemina se pierde por la orina en la desnutricioacuten o en las entidades patoloacutegicas que cursan con catabolismo proteacuteico aumentado La vida media de la albuacutemina es de aproximadamente 20 diacuteas El rango normal de albuacutemina en el suero es de 39 a 50 grdLLa GPT contenida en el hepatocito que libera cuando este se dantildea y pasa a la circulacioacuten sanguiacutenea su elevacioacuten es dramaacuteticamente en el dantildeo hepaacutetico agudo como en el hepatitis viral o en la intoxicacioacuten o sobredosis de acetaminofeacuten Su rango normal es 8 a 37 UILLa AST es similar a la GPT y asociada al pareacutenquima hepaacutetico se alteran en el dantildeo agudo del hiacutegado tambieacuten esta presente en la destruccioacuten de los gloacutebulos rojos en las lesiones del muacutesculo cardiaco y esqueleacutetico Su valor normal es de 10 a 34 UILLa fosfatasa alcalina es una enzima que se encuentra alrededor de los conductos intrahepaacuteticos y se eleva en la obstruccioacuten de las viacuteas biliares intrahepaacuteticas o extahepaacuteticas y en los procesos infiltrativos del hiacutegado estaacute presente en el tejido oacuteseo y placentario por lo que sus cifras son mas elevadas en los nintildeos en crecimiento Son valores normales de 44 a 147 ULLLa bilirrubina es el producto final del metabolismo de la hemoglobina y el hiacutegado es el responsable de su
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eliminacioacuten del torrente sanguiacuteneo La bilirrubina se conjuga dentro del hepatocito hacieacutendose soluble en agua para ser secretada por la bilis y excretada en el intestino se eleva por causas prehepaacuteticas cuando se incrementa su produccioacuten como en anemias hemoliacuteticas y hemorragia interna tambieacuten se eleva por causas hepaacuteticas al alterarse el metabolismo en el hepatocito impidiendo su conjugacioacuten son ejemplos la cirrosis y la hepatitis viral las causas posthepaacuteticas son en general la obstruccioacuten de los conductos biliares particularmente el coleacutedoco otras veces la obstruccioacuten ductal es intrahepaacutetica La concentracioacuten total de bilirrubina plasmaacutetica en un adulto normal dependiendo del meacutetodo utilizado es menor de 1 a 15 mgdLLa GGT es especiacutefica de dantildeo hepaacutetico y es un marcador sensible de alteraciones colestaacuteticas se eleva incluso con dantildeo miacutenimo del pareacutenquima hepaacutetico tambieacuten se incrementa en la intoxicacioacuten alcohoacutelica aguda y croacutenica Su valor normal es de 0 a 51 UILLas pruebas de coagulacioacuten son importantes porque el hiacutegado es responsable de la produccioacuten de los factores que intervienenLa glucosa hemaacutetica es otra prueba de funcionamiento hepaacutetico ya que a gluconeogenesis es la capacidad del hiacutegado para producir glucosa y es una de las uacuteltimas funciones que se pierden en la insuficiencia hepaacutetica agudaLa LDH es una enzima que se encuentra en muchos tejidos corporales incluyendo el hiacutegado su elevacioacuten puede significar dantildeo hepaacutetico
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En la acalasia la disfagia es progresiva tanto a soacutelidos como a liacutequidos
El espasmo esofaacutegico difuso cursa con intermitencias de disfagia a soacutelidos y liacutequidos
La disfagia en el anillo esofaacutegico inferior es intermitente y soacutelo a soacutelidos
El globus histeacuterico se define como la sensacioacuten de cuerpo extrantildeo en la faringe como un ldquonudordquo o ldquoestorbordquo El paciente intenta deglutirlo o expulsarlo y obviamente no lo logra La odinofagia estaacute ausente
El globus histeacuterico es maacutes frecuente en mujeres y en sujetos con trastornos emocionales Los estudios convencionales y dinaacutemicos son normales El tratamiento esta dirigido principalmente a brindar tranquilidad
Reflujo gastroesofaacutegico
Generalidades
Es un padecimiento secundario a cambios o alteraciones de la unioacuten gastroesofaacutegica como incompetencia del esfiacutenter esofaacutegico inferior relajaciones transitorias del esfiacutenter o hernia hiatal Con el tiempo el reflujo croacutenico puede producir esofagitis y en consecuencia estenosis cicatrizal esofaacutegica
El reflujo gastroesofaacutegico es responsable del 75 de las patologiacuteas esofaacutegicas Estudios reportan que el 7 de los individuos normales experimentan pirosis una vez al diacutea y el 36 tienen sintomatologiacutea de reflujo una vez
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al mes aproximadamente el 20 al 40 de la poblacioacuten de paiacuteses occidentales experimentan pirosis y maacutes del 25 de las embarazadas lo tienen por lo menos una vez al diacutea
Siacutentomas
El reflujo fisioloacutegico se presenta en personas normales sin llegar a producir siacutentomas ni lesiones esofaacutegicas
Por mucho tiempo la mayoriacutea de los siacutentomas del reflujo patoloacutegico se atribuiacutean a la hernia hiatal ahora se sabe que son manifestaciones de esofagitis (posreflujo)
El reflujo gastroesofaacutegico patoloacutegico incluye todas las manifestaciones de esofagitis y los siacutentomas pueden ser tiacutepicos atiacutepicos y secundarios a complicaciones son tiacutepicos y especiacuteficos la pirosis y regurgitacioacuten aparecen en un tercio de los casos y su severidad no siempre correlaciona con el grado de esofagitis
Son siacutentomas atiacutepicos el dolor toraacutecico tos croacutenica cambios de voz una variedad de siacutentomas pulmonares como episodios de tos nocturna Estudios de monitoreo del pH esofaacutegico certifican la correlacioacuten de estas manifestaciones con el reflujo el 25 de adultos con tos croacutenica y el 80 con episodios de asma croacutenica idiopaacutetica se deben a reflujo Otros siacutentomas atiacutepicos son sudoracioacuten nocturna halitosis otalgia y tortiacutecolis intermitente
La pirosis por reflujo suele ser estable por largo tiempo con periodos cortos de exacerbacioacuten y remisioacuten la medicacioacuten antiaacutecida controla la molestia que recurre al
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suspender el tratamiento En estos casos la observacioacuten endoscoacutepica debe ser continua para certificar esofagitis y observar la progresioacuten o no a complicaciones como esofagitis erosiva estenosis esofaacutegica o al esoacutefago de Barrett (el esoacutefago de Barrett es una displasia precursora de carcinoma con un riesgo de progresioacuten de 01 a 05
La progresioacuten no es comuacuten si el estudio documenta ausencia de erosiones esofaacutegicas y de cambios inflamatorios de visualizarse esofagitis erosiva debe continuarse la terapeacuteutica meacutedica y repetir la endoscopia para certificar la curacioacuten y excluir las complicaciones de identificarse el esoacutefago de Barrett el padecimiento puede seguir un curso benigno o permanecer sin cambios durante antildeos o deacutecadas aunque el esoacutefago de Barrett disminuye la expectativa de vida en un 10 por el riesgo de adenocarcinoma esofaacutegico
En los nintildeos el reflujo gastroesofaacutegico es difiacutecil de demostrar ya que los siacutentomas son atiacutepicos como voacutemitos repetidos tos y problemas respiratorios otras veces llanto frecuente dificultad para ganar peso mal aliento rehusan ingerir alimentos o eructos frecuentes Se estima que de los 4 millones de bebeacutes que nacen por antildeo en los Estados Unidos maacutes del 35 tienen reflujo en los primeros meses de su vida muchos para el antildeo de edad ya no lo presentan un pequentildeo pero significante nuacutemero persiste con el problema
En la estenosis esofaacutegica secundaria a reflujo croacutenico la disfagia es progresiva y mecaacutenica y aparece al inicio de la deglucioacuten al principio es a soacutelidos y con el tiempo a liacutequidos La pirosis es frecuente Por lo comuacuten son pacientes de la tercera edad con reflujo croacutenico
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menos veces es por el siacutendrome Zollinger-Ellison (es una afeccioacuten causada por la produccioacuten anormal de la hormona gastrina por tumores que usualmente estaacuten localizados en la cabeza del paacutencreas o en el intestino delgado superior) o secundaria a lesiones en el esoacutefago por sonda nasogaacutestrica (colocada por largo tiempo) o como manifestacioacuten de esclerodermia
Otras estenosis no relacionadas con reflujo son por esofagitis infecciosas ingestioacuten de sustancias quiacutemicas irritantes (aacutecidos o caacuteusticos) ingestioacuten de medicamentos irritantes o posradiacioacuten
Hernia esofaacutegica
Se conocen dos tipos de hernias esofaacutegicas la hiatal por deslizamiento y la paraesofaacutegica la hiatal es una anomaliacutea adquirida de la unioacuten esofagogaacutestrica que favorece la proyeccioacuten de la saco herniado hacia el toacuterax se observa en casi el 15 de los estudios esofagogaacutestricos con bario como un hallazgo incidental no sintomaacutetico
Aunque la mayoriacutea son asintomaacuteticas en la hernia hiatal siempre existe el riesgo potencial que se desarrolle reflujo erosiones gaacutestricas anemia por deficiencia de hierro y sangrado gastrointestinal por isquemia de la mucosa gaacutestrica herniada
Las hernias paraesofaacutegicas son poco comunes y se deben a alteracioacuten de la membrana frenoesofaacutegica Puede no haber siacutentomas en ocasiones hay dolor disfagia y sangrado
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AcalasiaLa acalasia es la enfermedad esofaacutegica motora primaria maacutes comuacuten con una prevalencia de 10 por cada 100 mil habitantes de etiologiacutea desconocida aunque se conoce su histopatologiacutea puede ocurrir a cualquier edad pero usualmente es entre los 30 y 60 antildeos Histopatoloacutegicamente es una degeneracioacuten de los nervios en el plexo Auerbach aunque a veces se afecta el centro vagal hay incompleta relajacioacuten del esfiacutenter esofaacutegico inferior (acalasia significa insuficiencia de relajacioacuten) y aperistalsis completa del cuerpo esofaacutegico y en consecuencia dilatacioacuten del cuerpo del esoacutefago (megaesoacutefago) por aumento de la presioacuten y la debilidad de las contracciones peristaacutelticas
Tambieacuten se le conoce como cardioespasmo o esoacutefago aperistaacuteltico La mayor parte de los casos son primarios es decir no se conoce la causa subyacente En una pequentildea proporcioacuten el problema es secundario al caacutencer esofaacutegico o a la enfermedad de Chagas
La disfagia para liacutequidos y soacutelidos es la primera manifestacioacuten La regurgitacioacuten es comuacuten asiacute como la tos nocturna que es su consecuencia En un tercio de los casos hay dolor toraacutecico atiacutepico (no coronario) y pirosis
En resumen los siacutentomas y signos de la acalasia incluyen lo siguiente
Disfagia Regurgitacioacuten de comida no digerida Tos particularmente cuando el paciente se inclina
hacia delante se acuesta o estaacute dormido
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Peacuterdida de peso Dolor toraacutecico que puede irradiarse hacia espalda
cuello o brazosEn ocasiones pirosis Hipo frecuente
Son complicaciones frecuentes el reflujo esofaacutegico el esoacutefago de Barrett y neumoniacutea por aspiracioacuten
La combinacioacuten de acalasia insuficiencia adrenal no produccioacuten de laacutegrimas es comuacuten en nintildeos y de causa desconocida aunque en algunas regiones puede ser producida por la enfermedad de Chagas o por infeccioacuten por Trypanosoma cruzi
En 1977 se describieron un grupo de pacientes con dolor toraacutecico tipo anginoso y coronariografiacutea normal y que teniacutean alteraciones manomeacutetricas del esoacutefago a eacutesta anomaliacutea motora se le denominoacute esoacutefago en ldquocascanuecesrdquo Es hallazgo de estudio manomeacutetrico en pacientes referidos por tener dolor toraacutecico no cardiaco El esoacutefago muestra contracciones peristaacutelticas normales pero de gran amplitud El problema se alivia con medicamentos bloqueadores de los canales del calcio (calcioantagonistas) Los pacientes de ordinario presentan manifestaciones de depresioacuten o ansiedad
La manometriacutea esofaacutegica es el mejor meacutetodo para valorar la funcioacuten motora del esoacutefago y del esfiacutenter esofaacutegico inferior es particularmente necesaria para confirmar eacutel diagnoacutestico de alteraciones motoras esofaacutegicas especificas como acalasia esoacutefago de Chagas espasmo difuso esoacutefago de cascanueces esfiacutenter esofaacutegico inferior hipertensivo a su vez sirve para identificar anormalidades esofaacutegicas motoras no especificas
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y trastornos motrices secundarios a esclerodermia dermatomiostiis polimiositis y enfermedades del tejido conectivo Disfagia en el caacutencer esofaacutegico
La disfagia es raacutepidamente progresiva primero a soacutelidos y despueacutes a liacutequidos La peacuterdida de peso es comuacuten asiacute como la anorexia Es mas frecuente en individuos de la tercera edad
La incidencia del carcinoma escamoso del esoacutefago en Estados Unidos de Norteameacuterica es cerca de 26 por 100 mil habitantes El riesgo es mayor en alcohoacutelicos y en fumadores tambieacuten en infectados por papilomavirus ingestioacuten de lejiacutea acalasia siacutendrome de Plummer-Vinson enfermedad celiacuteaca y exposicioacuten a radiacioacuten
Los siacutentomas son disfagia con progresioacuten raacutepida de soacutelidos a liacutequidos anorexia y peacuterdida de peso
El adenocarcinoma de esoacutefago ha aumentado en incidencia en los uacuteltimos 30 antildeos superando al de ceacutelulas escamosas a diferencia de eacuteste se inicia principalmente en el esoacutefago distal en un esoacutefago de Barrett en individuos con reflujo croacutenico gastroesofaacutegico (El esoacutefago de Barrett es una displasia precursora de carcinoma con un riesgo de progresioacuten de 01 a 05
El diagnoacutestico puede retardarse ya que solo la mitad de los pacientes con Barrett tienen pirosis y por ello la endoscopia no se realiza
Es importante reconocer el Barret durante la endoscopia inicial aparece como una prolongacioacuten proximal
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de mucosa roja la definicioacuten claacutesica es el cambio o transicioacuten de mucosa escamosa a columnar 3 cm por arriba del esfiacutenter esofaacutegico inferior El carcinoma escamoso es maacutes prevalerte en Asia y asociado con la ingestioacuten de alcohol yo el tabaquismo
Anillos esofaacutegicos
Los anillos esofaacutegicos son hallazgo comuacuten accidental en estudios radioloacutegicos y endoscoacutepicos ya que muchos son asintomaacuteticos se reconocen 4 tipos de anillos esofaacutegico cervical esofaacutegico inferior o anillo de Schatzki esofaacutegico medio y anillo muscular
El anillo esofaacutegico cervical se encuentra en el segmento postcricoideo microscoacutepicamente corresponde a un pliegue de esoacutefago normal con perdida de tejido conectivo la patogeacutenesis no se conoce La mayoriacutea son asintomaacuteticos puede haber disfagia intermitente a soacutelidos o siacutentomas de aspiracioacuten pulmonar
El anillo esofaacutegico inferior de Schatzki de patogeacutenesis desconocida es el maacutes comuacuten descrito por Templeton en 1944 aunque su importancia cliacutenica se reconocioacute hasta 1953 Se localiza en la unioacuten esofagogaacutestrica el borde superior del anillo presenta epitelio estratificado y el borde inferior columnar en el centro del anillo hay acuacutemulos de tejido fibroacutetico e infiltrado celular
Es delgado y membranoso mide 2 mm y lo conforman mucosa y submucosa con frecuencia es asintomaacutetico de no ser causa disfagia mecaacutenica intermitente con alteraciones transitorias para deglutir y regurgitacioacuten el dolor toraacutecico es comuacuten
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El anillo de Schatzki es la causa maacutes comuacuten de disfagia intermitente a soacutelidos otras veces es tanto a soacutelidos como a liacutequidos dependiendo del grado de constriccioacuten
El anillo esofaacutegico medio es poco frecuente y no se conoce su incidencia real Se relaciona con otras patologiacuteas como desoacuterdenes hematoloacutegicos siacutendrome hueacutesped vs injerto padecimientos dermatoloacutegicos severos esofagitis infecciosa La mayoriacutea refieren disfagia y odinofagia y en la endoscopia se demuestra descamacioacuten del epitelio esofaacutegico Todos los casos se resuelven mediante la dilatacioacuten esofaacutegica
El anillo muscular es aun maacutes raro e incluso algunos niegan su existencia Se describe sobre todo en nintildeos y se caracteriza por hipertrofia muscular anular en el cuerpo esofaacutegico
Esclerodermia esofaacutegica
La esclerodermia es una enfermedad croacutenica auto-inmune del tejido conectivo mas frecuente en mujeres puede ser localizada o sisteacutemica Generalmente afecta diversas partes del cuerpo como piel esoacutefago tracto gastrointestinal pulmones rintildeones corazoacuten y otros oacuterganos internos Tambieacuten vasos sanguiacuteneos muacutesculos y articulaciones
La esclerodermia en el esoacutefago produce atrofia y esclerosis particularmente del esoacutefago distal Con el tiempo hay imposibilidad para la contraccioacuten del esfiacutenter esofaacutegico inferior y aparece reflujo intenso Tiacutepicamente hay disfagia progresiva tanto a soacutelidos como a liacutequidos tardiacuteamente el reflujo croacutenico produce estenosis
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Espasmo esofaacutegico difusoEl espasmo esofaacutegico difuso es una enfermedad motora poco comuacuten asociada a la degeneracioacuten de los nervios del plexo de Auerbach que se manifiesta por episodios intermitentes de dolor toraacutecico disfagia o ambos Pocas veces el espasmo esofaacutegico difuso finaliza en acalasia
El padecimiento es debido a alteraciones neuronales de la musculatura esofaacutegica causadas por reflujo aacutecido estreacutes la ingestioacuten frecuente de comida muy caliente o muy friacutea o bebidas carbonatadas
NaacuteuseaLa naacuteusea es una sensacioacuten molesta y desagradable que presagia la urgencia de vomitar Maacutes que una enfermedad es un siacutentoma de muchas patologiacuteas es comuacuten en pacientes sometidos a quimioterapia o despueacutes de la anestesia general es frecuente en el primer trimestre del embarazo y cuando es moderada se considera normal
Otras causas son alcoholismo gastritis alcohoacutelica tumores cerebrales enfermedades malignas depresioacuten intoxicacioacuten alimenticia infarto miocaacuterdico migrantildea pancreatitis aguda y sobre todo las enfermedades vestibulares que se acompantildean de veacutertigo entre otras
Aunque la naacuteusea y el voacutemito pueden presentarse por separado la presentacioacuten conjunta es muy frecuente
VoacutemitoEl voacutemito es la expulsioacuten forzada de contenido gaacutestrico a traveacutes de la boca y a veces por la nariz Es consecuencia
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de un arco reflejo en donde intervienen los nervios vago glosofariacutengeo trigeacutemino y las viacuteas cerebrales
El aacuterea central del voacutemito la conforman dos zonas la zona emeacutetica se situacutea cerca del centro respiratorio en la formacioacuten reticular la otra es la zona de quimiorreceptores del piso del cuarto ventriacuteculo hacia estos sitios llegan estiacutemulos del intestino y de otras partes del organismo particularmente del aparato laberiacutentico
La zona gatillo de los quimiorreceptores contiene numerosos receptores dopamina D2 serotonina opioides acetilcolina y sustancia P El sistema vestibular estimulado al someterse el individuo a movimientos bruscos o de rotacioacuten como viajar en barco o en avioacuten enviacutea informacioacuten al cerebro a traveacutes del VIII par ocasionando veacutertigo que con frecuencia se asocia con sensacioacuten de embotamiento o aturdimiento malestar general desequilibrio y naacuteuseas
El nervio vago se activa por estiacutemulos en faringe o en la mucosa gastrointestinal por diversos factores como infecciones radiaciones quimioterapia traumatismos distensioacuten entre otros desde estos sitios parten impulsos al activarse los 5-HT receptores hacia el centro del voacutemito El sistema nervioso central puede producir voacutemito en padecimientos psiquiaacutetricos y como respuesta al estreacutes
En el acto del voacutemito el antro gaacutestrico se contrae y al uniacutesono se suceden movimientos respiratorios con la glotis cerrada y despueacutes contracciones continuas y sostenidas de los muacutesculos abdominales el diafragma desciende a la vez que se eleva el cardias y es entonces cuando se relaja el esfiacutenter gastroesofaacutegico
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Intervienen 3 tipos de acciones que se originan en la meacutedula en el sistema nervioso parasimpaacutetico y en el simpaacutetico desencadenando los siguientes eventos
Aumento de la salivacioacuten (sistema parasimpaacutetico) retroperistalsis que se inicia a mitad del intestino delgado
Vaciamiento del contenido intestinal en el estoacutemago una vez que se relaja el esfiacutenter piloacuterico
Sudoracioacuten y aumento de la frecuencia cardiaca por respuesta del sistema nervioso central (simpaacutetico)
Durante el voacutemito hay inspiracioacuten con la glotis cerrada y se reduce la presioacuten intratoraacutecica aumenta la presioacuten abdominal al contraerse los muacutesculos abdominales y el contenido gaacutestrico se evacua hacia el esoacutefago al relajarse el esfiacutenter esofaacutegico inferior
El voacutemito de ordinario va precedido por arqueos Los neurotransmisores que regulan el voacutemito no son bien conocidos pero se sabe que inhibidores como dopamina histamina y serotonina suprimen el acto a vomitar lo que sugiere que juegan un papel importante en el mantenimiento del ciclo del voacutemito pudieran tambieacuten participar la vasopresina y neuroquininas
SemiologiacuteaLa semiologiacutea del voacutemito es de intereacutes particular en lo siguiente
Desencadenantes agravantes y provocantes Acompantildeantes Cantidad Calidad o contenido del voacutemito
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Cronologiacutea (inicio horario frecuencia periodicidad duracioacuten evolucioacuten)
El contenido del voacutemito por su alta concentracioacuten en iones hidroacutegenos es bastante aacutecido El voacutemito de lo recieacuten ingerido se denomina alimentario el que contiene gran cantidad de liacutequido biliar es de color verde y se observa en los voacutemitos repetidos En la obstruccioacuten intestinal el voacutemito de larga evolucioacuten puede ser fecaloide
Los voacutemitos matutinos previos a la ingestioacuten de alimentos son comunes en el embarazo alcoholismo agudo y croacutenico tabaquismo y en la psiconeurosis
En el voacutemito posprandial es importante definir el tiempo transcurrido desde la ingestioacuten de alimentos y el voacutemito y la asociacioacuten con otros siacutentomas en particular dolor abdominal diarrea hipertermia y distensioacuten abdominal
Diversos medicamentos pueden producir naacuteusea y voacutemito como anticonceptivos desinflamatorios entre otros
Los voacutemitos frecuentes y repetidos pueden complicarse con deshidratacioacuten desequilibrio electroliacutetico alcalosis metaboacutelica desgarros de la unioacuten gastroesofaacutegica sangrados y broncoaspiracioacuten
La naacuteusea y el voacutemito que acompantildea a alteraciones del VIII par suelen acompantildearse de veacutertigo peacuterdida del equilibrio y siacutentomas otoloacutegicos
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Arcada o arqueo
Es una serie de movimientos respiratorios espasmoacutedicos que se realizan con la boca y glotis cerradas al uniacutesono se contraen los muacutesculos abdominales son frecuentes acompantildeantes la naacuteusea sudoracioacuten taquicardia y sialorrea el arqueo puede culminar o no en el voacutemito
Las arcadas y voacutemitos repetidos e intensos con el cardias no relajado ocasionan el Siacutendrome de Mallory-Weiss caracterizado por hematemesis masiva con o sin melena siempre se presenta luego de arcadas o voacutemito persistentes sin dolor Se caracteriza por erosiones o desgarros uacutenicos o simples de la mucosa de la unioacuten gastroesofaacutegica pueden ocurrir en una circunferencia en una longitud de 3-20 mm y un ancho de 2-3 mm a lo largo del eje longitudinal del esoacutefago Es caracteriacutestico de alcohoacutelicos y maacutes comuacuten en hombres que en mujeres Es responsable de 5 a 10 de los casos de sangrado de tubo digestivo alto
BascaBasca es un teacutermino probablemente de origen ceacuteltico y significa naacuteusea agitacioacuten nerviosa congoja desmayo o boqueada tambieacuten significa asco o aversioacuten Se utiliza poco como teacutermino cliacutenico
RegurgitacioacutenEs el reflujo de un liacutequido o un semiliacutequido en direccioacuten contraria a lo normal como hacia la boca desde el esoacutefago o estoacutemago sin naacuteuseas o voacutemitos acompantildeada de alimentos sin digerir o a medio digerir El reflujo gastroesofaacutegico de hecho es regurgitacioacuten Es comuacuten y normal en lactantes
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HematemesisSe considera sangrado digestivo alto toda peacuterdida hemaacutetica que provenga de alguacuten sitio entre el esfiacutenter esofaacutegico superior y el aacutengulo duodenoyeyunal es un problema frecuente y con gran morbilidad con una mortalidad global de 8 a 12 La causa maacutes comuacuten son uacutelceras peacutepticas y despueacutes gastritis erosiva
Se manifiesta cliacutenicamente como hematemesis yo melena con diversos grados de alteracioacuten hemodinaacutemica dependiendo del sitio de sangrado velocidad y cuantiacutea de la perdida sanguiacutenea La peacuterdida sanguiacutenea se clasifica en leve moderada o masiva es masiva si se pierde maacutes del 30-40 del volumen sanguiacuteneo sucede en el de 10-15 de los sangrados y se produce al horadarse una arteria en el sitio de la uacutelcera o en gastritis erosivas
EtiologiacuteaLa uacutelcera peacuteptica es la causante del 50-75 de casos siendo la duodenal 4 veces maacutes frecuente que la gaacutestrica
La gastritis erosiva puede comprometer la mucosa e incluir la muscular de la mucosa Es comuacuten en alcohoacutelicos o en los que ingieren medicamentos antiinflamatorios (AINES) yo esteroides
Las vaacuterices esofaacutegicas son causa de hemorragia en cirroacuteticos con hipertensioacuten portal condicionan el sangrado el aumento de la presioacuten dentro de las vaacuterices y las uacutelceras de la esofagitis coincidente
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La hernia hiatal puede ocasionar hemorragia oculta detectada en el examen de las heces o sospechada por la existencia de anemia por deficiencia de hierro (biometriacutea hemaacutetica) La hemorragia se produce por esofagitis peacuteptica secundaria a reflujo
El desgarro de la mucosa esofaacutegica en el siacutendrome Mallory-Weiss ya descrito se produce en la zona de unioacuten esoacutefago-gaacutestrica y puede ser fuente de sangrado
Causas menos frecuentes son neoplasias gaacutestricas discrasias sanguiacuteneas enfermedades de la coagulacioacuten lesiones vasculares como angiomas y uremia entre otros
Toda hemorragia digestiva es potencialmente grave y motivo de esfuerzos diagnoacutesticos y terapeacuteuticos intensos El enfoque inicial es evaluar la cantidad sangre perdida y restaurar el volumen intravascular para ello son de utilidad los signos vitales en particular pulso y presioacuten sanguiacutenea incluyendo la hipotensioacuten que se presenta en el cambio de posicioacuten del paciente (de acostado a sentado o a parado) se le denomina hipotensioacuten ortostaacutetica
Otros marcadores precisos de peacuterdida sanguiacutenea son la concentracioacuten de hemoglobina y el hematocrito
La peacuterdida de volumen circulante debe restablecerse de inmediato con liacutequidos intravenosos y posteriormente con sangreUn vez que se estabiliza la hemodinamia al paciente a menos que haya contraindicacioacuten se continua con el estudio endoscoacutepico para certificar la patologiacutea sitio y cantidad de sangrado y determinar el pronoacutestico La endoscopia tambieacuten puede ser terapeacuteutica
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En el interrogatorio se enfatiza en lo siguiente
Antecedente de ingestioacuten reciente de bebidas alcohoacutelicas o medicamentos AINES aspirina o esteroides
Cantidad estimada de sangre perdida (versioacuten del paciente o testigos)
Coexistencia o no de siacutentomas generales como siacutencope lipotimias hipotensioacuten ortostaacutetica
Antecedente o coexistencia de dolor abdominal Antecedente o coexistencia de enfermedad
hepaacuteticaAntecedente de sangrados similares Antecedente reciente de arqueos violentos
(siacutendrome de Mallory Weiss)
Se presta especial atencioacuten a la alteracioacuten de los signos vitales y a los cambios posturales de la presioacuten arterial cuando el paciente cambia de posicioacuten de acostado a sentado o parado (hipotensioacuten ortostaacutetica) una caiacuteda de 20 mm de Hg al cambiar de posicioacuten indica una peacuterdida aproximada de 1000 cc de sangre El hematocrito y la hemoglobina en sangre dan una idea aproximada del volumen de sangre perdido
MelenaMelena es la evacuacioacuten de sangre oscura se presenta sola o acompantildeando a la hematemesis El color negro de las heces lo imprime la hematina de la sangre digerida por el aacutecido del jugo gaacutestrico Son suficientes 20 mililitros de sangre para producir melena
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La melena a diferencia de la hematemesis que solo procede del aparato digestivo superior puede provenir de cualquier parte del tubo digestivo siempre y cuando el recorrido de la sangre sea lento y de tiempo a las bacterias intestinales de digerir la sangre y tornarla oscura se requiere al menos de 14 horas para que la sangre se digiera por las bacterias en el intestino si el traacutensito intestinal es menor de 14 horas la sangre aparece roja y no meleacutenica La maacutes de las veces la melena proviene de viacuteas digestivas altas acompantildeando o no a la hematemesis
En las hemorragias gastrointestinales de maacutes de 1 litro las heces pueden persistir oscuras durante varios diacuteas despueacutes de cesar la hemorragia
La falsa melena son heces negras secundarias a la ingestioacuten de hierro carboacuten antiaacutecidos con bismuto Pepto Bismol entre otros
La hematoquexia (hematoquezia) es el sangrado rojo rectal que de ordinario proviene de la porcioacuten inferior del tubo digestivo suele ser escaso rojo rutilante y aparece inmediatamente despueacutes o junto con la evacuacioacuten La causa maacutes comuacuten en adultos son hemorroides y diverticulosis menos veces por caacutencer colorectal
En el neonato la hematoquexia puede ser el por haber ingerido sangre en el momento del parto o siacutentoma inicial de enterocolitis necrotizante
En adolescentes y joacutevenes puede ser por enfermedades inflamatorias del intestino en particular colitis ulcerativa
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Dolor abdominalEl dolor abdominal es un sintoma muy comum por la diversidad de oacuterganos y estructuras contenidas en la cavidad Una historia cliacutenica detallada y el anaacutelisis semioloacutegico meticuloso del dolor aclaran con frecuencia sino todos muchos problemas diagnoacutesticos
El dolor abdominal puede ser somaacutetico visceral o referido el somaacutetico aparece cuando un estiacutemulo potencialmente dantildeino excita los receptores en la piel muacutesculos articulaciones o en los receptores viscerales
El dolor visceral se produce por estiacutemulos mecaacutenicos o quiacutemicos de las terminaciones nerviosas amieliacutenicas localizadas en la mucosa y en las capas musculares de las viacutesceras huecas en la serosa de los oacuterganos soacutelidos mesenterio y peritoneo parietal posterior
Las terminaciones amieliacutenicas son insensibles al tacto calor o proceso que implique reaccioacuten inflamatoria pero se produce dolor cuando se produce un estiramiento raacutepido de estas fibras nerviosas (estiacutemulo mecaacutenico) como sucede cuando hay una distensioacuten aguda de una viacutescera hueca como en la oclusioacuten intestinal o traccioacuten de la serosa de un oacutergano como la distensioacuten de la caacutepsula de Glisson en la hepatitis aguda entre otras
El dolor visceral se caracteriza por ser un dolor mal localizado y difuso Esto es debido a que la inervacioacuten de la mayoriacutea de las viacutesceras es multisegmentaria y sus terminaciones nerviosas son menores que las de los oacuterganos altamente sensitivos como la piel El dolor se refiere como coacutelico retortijoacuten calambre o urente y no se exacerba con elos movimientos a diferencia del
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dolor somaacutetico A menudo se acompantildea de siacutentomas del sistema nervioso autoacutenomo como sudoracioacuten naacuteuseas voacutemitos inquietud palidez e hipotensioacuten
El dolor somaacutetico se produce por irritacioacuten por agentes quiacutemicos o inflamatorios de las terminaciones nerviosas localizadas en el peritoneo parietal es frecuente en la peritonitis
En general es maacutes intenso y mas localizado que el dolor visceral al grado que se puede referir con un dedo referencia que correlaciona con el sitio anatoacutemico afectado por ejemplo el dolor en el punto de McBurney producido por inflamacioacuten parietal en la apendicitis aguda A diferencia del dolor visceral se exacerba con los movimientos o con las maniobras que aumentan la presioacuten intraabdominal por ello el enfermo tiende a permanecer inmoacutevil
El dolor referido es percibido en aacutereas alejadas al sitio anatoacutemico que lo origina ello se debe a la convergencia en el mismo segmento espinal de neuronas aferentes viscerales con neuronas aferentes somaacuteticas de diferentes regiones anatoacutemicas Habitualmente es referido en la piel aunque puede percibirse en tejidos maacutes profundos y suele estar bien localizado tendiendo a aparecer a medida que el estiacutemulo visceral se hace maacutes intenso
En el dolor referido con frecuencia es posible identificar su causa en base a la semiologiacutea del dolor evolucioacuten y la exploracioacuten cliacutenica repetida
Son ejemplos de dolor referido el que se percibe en el hombro o cuello por estiacutemulos irritativos del aacuterea central del diafragma y el dolor referido a hipogastrio
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regioacuten inguinal o regioacuten interna del muslo superior en los caacutelculos ureterales y el referido al aacuterea periumbilical en la fase inicial de la apendicitis aguda (por la viacutea del nervio dorsal X) otros ejemplos son el referido a la regioacuten umbilical en padecimientos duodenales el de la la hernia hiatal referido al epigastrio por la viacutea dorsal VII y VIII el del paacutencreas y vesiacutecula referido al epigastrio y el de la de vesiacutecula y viacuteas biliares que se refiere al epigastrio y a la escaacutepula derecha
Entidades patoloacutegicas y dolor referidoEntidades patoloacutegicas Localizacioacuten del dolor
Colecistitis aguda coacutelico biliar hepatitis aguda uacutelcera duodenal neumoniacutea del loacutebulo inferior derecho
Cuadrante superior derecho
Apendicitis diverticulitis cecal embarazo ectoacutepico derecho quiste ovaacuterico derecho torsioacuten de quiste ovaacuterico derecho
Cuadrante inferior derecho
Gastritis aguda pancreatitis aguda patologiacutea espleacutenica neumoniacutea de loacutebulo inferior izquierdo
Cuadrante superior izquierdo
Diverticulitis del colon izquierdo embarazo ectoacutepico izquierdo quiste ovaacuterico roto izquierdo torsioacuten ovaacuterica izquierda
Cuadrante inferior izquierdo
Apendicitis aguda en fase temprana gastroenteritis adenitis mesenteacuterica infarto miocaacuterdico pancreatitis
Liacutenea media del abdomen o regioacuten periumbilical
Aneurisma abdominal coacutelico renal pielonefritis
Flancos
Pancreatitis aguda aneurisma abdominal roto apendicitis retrocecal uacutelcera duodenal posterior
Irradiacioacuten del dolor hacia la espalda
Embarazo ectoacutepico de cualquier sitio quiste ovaacuterico roto de cualquier sitio enfermedad inflamatoria peacutelvica endometriosis infeccioacuten del tracto urinario
Regioacuten suprapuacutebica o abdomen inferior
Son muacuteltiples las patologiacuteas que pueden manifestarse con dolor abdominal agudo y la incidencia variacutea seguacuten se trate de consultas en el domicilio consulta externa o en un servicio de urgencia En la consulta externa la mayoriacutea son casos no quiruacutergicos como gastroenteritis dispepsias dismenorrea y otros trastornos abdominales
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inespeciacuteficos En los servicios de urgencias son entidades que con frecuencia requieren hospitalizacioacuten y tratamiento quiruacutergico como coacutelico renal coacutelico biliar apendicitis colecistitis pancreatitis oclusioacuten intestinal salpingitis diverticulitis y perforacioacuten de viacutescera hueca
Es de suma importancia la elaboracioacuten de una historia cliacutenica completa cuidadosa ordenada y detallada En los antecedentes es uacutetil conocer sobre intervenciones quiruacutergicas abdominales uacutelcera peacuteptica patologiacutea biliar enfermedad diverticular pancreatitis enfermedades cardiovasculares diabetes y otras enfermedades metaboacutelicas muchas de estas patologiacuteas pudieran guardar relacioacuten directa con el padecimiento actual
En la semiologiacutea del dolor abdominal se precisa aparicioacuten (suacutebita progresiva) tipo (coacutelico urente) relacioacuten con la ingesta intensidad (leve moderada severa) localizacioacuten (cuadrantes del abdomen) irradiaciones evolucioacuten siacutentomas y signos acompantildeantes (naacuteuseas voacutemitos palidez) factores agravantes y atenuantes Todos estos datos pero en particular la localizacioacuten e irradiacioacuten del dolor pueden proporcionar al cliacutenico la clave que explique la etiopatogenia del padecimiento
El examen fiacutesico debe ser sistemaacutetico para probar fundamentar o excluir las hipoacutetesis elaboradas en el interrogatorio y para descubrir anomaliacuteas no sospechadas
Exploracioacuten fiacutesica en el dolor abdominal
La exploracioacuten abdominal se lleva a cabo con el paciente en decuacutebito supino y en un ambiente tranquilo Se inicia una palpacioacuten superficial en un sector del abdomen distante a la zona dolorosa y de ser posible cuando el
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paciente esteacute distraiacutedo para lograr disminuir o abolir cualquier componente subjetivo que pudiera interferir
Se determina el grado de dolor que la palpacioacuten provoca y si hay o no defensa y rigidez muscular La contractura abdominal involuntaria es indicadora de proceso inflamatorio agudo subyacente que de ordinario requiere tratamiento quiruacutergico por ello es importante distinguir la contractura-defensa abdominal voluntaria que el paciente realiza ante el temor de presentar dolor de la involuntaria
Cuando la contractura es generalizada (ldquovientre en tabla o maderardquo) es un signo tiacutepico de peritonitis generalizada La contractura abdominal localizada es comuacuten en la apendicitis (fosa iliacuteaca derecha) o en el hipocondrio derecho en la colecistitis aguda
En la peritonitis generalizada es comuacuten el signo de rebote que se hace presente inmediatamente despueacutes de la descompresioacuten del abdomen al realizar la palpacioacuten profunda la investigacioacuten del signo se realiza con cuidado para evitar una brusca descompresioacuten
Durante la palpacioacuten profunda del abdomen se investiga sobre masas tumoraciones o oacuterganos palpables una masa puede corresponder a un tumor o a un proceso inflamatorio (plastroacuten apendicular o por diverticulitis perforados del sigmoides)
Se concluye la exploracioacuten abdominal explorando en detalle los orificios herniarios fundamentalmente ante un cuadro de oclusioacuten intestinal ya que muchas veces una hernia estrangulada puede ser la causa (frecuente en mujeres con hernia femoral estrangulada)
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Ascitis
La ascitis es la acumulacioacuten en exceso de liacutequido en la cavidad peritoneal Normalmente el liacutequido es escaso claro transparente y con poca celularidad
La causa maacutes comuacuten de ascitis es la cirrosis con hipertensioacuten portal aunque otros problemas meacutedicos pueden originarla El liacutequido asciacutetico puede ser exudado o trasudado
La cirrosis y la hipertensioacuten portal ocasionan trasudado que se caracteriza por su bajo contenido en proteiacutenas y densidad menor de 1012 y una celularidad menor de 500 a 1000por microlitro siendo las ceacutelulas fundamentalmente mononucleares como macroacutefagos linfocitos y mesoteliales
El trasudado de hecho es un ultrafiltrado de la sangre plasmaacutetica como consecuencia de un aumento en la presioacuten en el sistema de la vena porta o una disminucioacuten de la presioacuten osmoacutetica plasmaacutetica o por la accioacuten de ambos
Otras causales de trasudado son la embolia pulmonar (cavidad toraacutecica) y la insuficiencia ventricular derecha y todos los padecimientos que cursan con hipoalbuminemia como desnutricioacuten y enfermedades terminales
Un exudado es el conjunto de elementos extravasados en un proceso inflamatorio que se depositan en el intersticio de los tejidos o cavidades del organismo Su composicioacuten variacutea pero generalmente incluye agua y
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solutos de la sangre proteiacutenas leucocitos plaquetas y en algunos casos eritrocitos
El material purulento es un ejemplo de exudado y se observa en heridas infectadas y se caracteriza por su gran concentracioacuten de ceacutelulas blancas
El exudado asciacutetico a diferencia del trasudado que es causado por alteraciones de la presioacuten intravascular y osmoacutetica es consecuencia de procesos inflamatorios infecciosos o no como neoplaacutesicos (carcinomatosis peritoneal tuberculosis peritoneal pancreatitis aguda)
Claacutesicamente el exudado y el trasudado se diferencian entre si por la concentracioacuten proteica la densidad y la cuantificacioacuten de DHL En el exudado asciacutetico el contenido proteico es superior a 3gr100 ml y la densidad superior a 1016 en el trasudado asciacutetico el contenido de albuacutemina es menor de 3gr100 y la densidad menor de 1016
Los exudados en general pueden serSerosos Purulentos Fibrinosos Hemorraacutegicos Catarrales
El seroso es comuacuten en inflamaciones menores y se caracteriza por su bajo contenido proteico su consistencia asemeja a la del suero y es comuacuten en la tuberculosis peritoneal y pleural
El exudado purulento contiene ceacutelulas blancas en abundancia fibrinoacutegeno y ceacutelulas tisulares necrosadas
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es comuacuten en infecciones severas y comuacutenmente se le denomina pus
El fibrinoso consta fundamentalmente de fibrinoacutegeno y fibrina es caracteriacutestico de la carditis reumaacutetica tambieacuten se observa en las infecciones estreptocoacutecicas de garganta y pulmoacuten La fibrina con frecuencia se organiza en tejido produciendo fibrosis y adherencias por ello es difiacutecil su resolucioacuten
El exudado hemorraacutegico se observa en traumatismos que producen rupturas en vasos sanguiacuteneos y tambieacuten en neoplasias malignas
El catarral es hallazgo en la nariz y garganta y se caracteriza por altos contenidos de mucina (moco)
Hipertensioacuten portal
Se denomina hipertensioacuten portal el incremento de la presioacuten de la vena por encima de 10 mmHg la presioacuten es regulada por el flujo venoso y la resistencia que se opongan a eacutel ya en el interior o en el exterior del hiacutegado El flujo se determina y regula por la sangre proveniente del aacuterea esplaacutecnica Cuando el gradiente entre la presioacuten de la vena cava y el aacuterbol portal es mayor de 5 mmHg se considera patoloacutegico
El incremento de la presioacuten hidrostaacutetica en la porta unido a la hipoalbuminemia y a la vasodilatacioacuten esplaacutecnica ocasiona ascitis son factores coadyuvantes la retencioacuten de agua y sodio y el hiperaldosteronismo secundario a la cirrosis
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En la cirrosis la hipertensioacuten portal es intrahepaacutetica menos veces es por causas prehepaacutetica o posthepatica son causas prehepaacuteticas una fiacutestula arteriovenosa o la obstruccioacuten mecaacutenica en el hilio hepaacutetico de cualquier naturaleza es causal posthepaacutetica poco comuacuten el Siacutendrome de Budd-Chiari que se caracteriza por hepatomegalia importante y gran ascitis la obstruccioacuten es a nivel de las venas suprahepaacuteticas puede ser congeacutenita o por fibrosis posflebiacutetica
Hallazgos cliacutenicos de la hipertensioacuten portal en la cirrosis
Ascitis y en ocasiones edema perifeacuterico o anasarca
Hepatomegalia en el inicio en fase tardiacutea el hiacutegado es pequentildeo
Esplenomegalia Telangiectasias o nevos araacutecnidos En ocasiones circulacioacuten colateral del abdomen Piel fina delgada Constitucioacuten corporal centriacutepeta con cuerpo
grueso y extremidades delgadas facies cirroacuteticaVarices esofaacutegicas que pueden sangrar o no En grados avanzados encefalopatiacutea al aumentar
el amonio en sangre cuerpos cetoacutenicos y otras sustancias que actuacutean como falsos neurotransmisores
En los exaacutemenes de laboratorio de la cirrosis es comum lo siguiente
Hipoproteinemia con hipoalbuminemia con inversioacuten de la relacioacuten albuacuteminaglobulina (en ocasiones las proteiacutenas totales estaacuten en cifras normales pero la albuacutemina es baja y la globulina alta
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Alteracioacuten de los factores de la coagulacioacuten Incremento no mayor de 500 de las
transaminasasIncremento de fosfatasas alcalina y
gamamaglutamitranspeptidasaLigero aumento de las bilirrubinas En grados avanzados incremento del amoniaco
en sangre
La escala de Child es el sistema maacutes usado para clasificar el grado de disfuncioacuten hepaacutetica de los pacientes con enfermedades hepaacuteticas (como la de Pugh) La escala nacioacute para evaluar el pronoacutestico de los pacientes sometidos a cirugiacutea Se realiza de acuerdo al grado de ascitis las concentraciones plasmaacuteticas de bilirrubina y albuacutemina el tiempo de protrombina y el grado de encefalopatiacutea
Los estudios de imagen son uacutetiles para complementar la informacioacuten en particular la ecografiacutea el TAC y la resonancia magneacutetica
Manifestaciones de ascitis
La ascitis abundante es faacutecil de identificar siendo la distensioacuten abdominal lo maacutes predominante
La ascitis puede ser de inicio suacutebito o gradual persistente de larga duracioacuten intermitente y en algunos casos asintomaacutetica en la ascitis abundante es frecuente la pesadez abdominal y la disnea por el rechazo haciacutea arriba de los hemidiafragmas otras veces hay dolor abdominal vago siacutentomas menos frecuentes son voacutemitos eructos molestias posprandiales anorexia edema entre otros
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Otros siacutentomas pueden deberse a la patologiacutea subyacente por ejemplo edema en miembros inferiores en la cirrosis con hipertensioacuten portal que tambieacuten cursa con telangiectacias ginecomastia equimosis ictericia facies cirroacutetica y en los casos avanzados manifestaciones de encefalopatiacutea
En la ascitis secundaria a insuficiencia cardiaca se encuentran las expresiones de eacuteste padecimiento como ingurgitacioacuten yugular hepatomegalia y edema perifeacuterico
De acuerdo al volumen de la ascitis se consideran tres grados
El grado I que soacutelo se observa mediante estudios de imagen
El grado II se detecta por exploracioacuten fiacutesica particularmente por protrusioacuten del abdomen en los flancos cuando el paciente estaacute en decuacutebito dorsal el liacutequido es comprobable mediante percusioacuten
En el grado III la distensioacuten del abdomen es francamente visible y se confirma por evidente oleada asciacutetica y el signo de la matidez cambiante
La ascitis escasa de menos de un litro puede pasar inadvertida al examen fiacutesico en estos casos es uacutetil ademaacutes de la ecografiacutea el signo del Charco que se realiza mediante la percusioacuten y auscultacioacuten simultaacuteneas del abdomen para ello se coloca al enfermo en pronacioacuten (a gatas) durante 5 minutos una vez en eacutesta posicioacuten se aplica el diafragma del estetoscopiao en la regioacuten periumbilical y al mismo tiempo se percute sobre el flanco
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del enfermo proacuteximo al examinador la onda asciacutetica que resulta puede ser auscultada otra forma de detectar la ascitis miacutenima es mediante la matidez periumbilical que se percibe al percutir eacutesta regioacuten estando el paciente en la misma posicioacuten anterior (ldquoa gatasrdquo)
El signo de la oleada asciacutetica se realiza con el enfermo en decuacutebito dorsal utilizando la percusioacuten combinada con la palpacioacuten con una mano se percute en uno de los flancos y con la otra se trata de percibir la onda liacutequida transmitida es uacutetil solicitar a un ayudante que aplique el borde cubital de su mano comprimiendo la liacutenea medioanterior del abdomen para impedir que la onda se transmita por al pared abdominal
El signo de la matidez cambiante se basa en el principio de que los liacutequidos libres se desplazan hacia las partes declives que se hacen mates a la percusioacuten mientras que las partes altas que contienen viacutesceras huecas dan sonido timpaacutenico
El signo del teacutempano es uacutetil para palpar el hiacutegado o una tumoracioacuten en casos con ascitis consiste en percibir la sensacioacuten de choque del tumor o el oacutergano cuando se comprime bruscamente la pared abdominal sobre el oacutergano o tumor que se desea palpar puede practicarse en cualquier lugar del abdomen
ParacentesisUna vez identificada la ascitis la paracentesis es util para estudiar las caracteriacutesticas del liacutequido y diferenciar entre exudado y trasudado El aspecto macroscoacutepico del liacutequido puede orientar es claro o amarillo pajizo en las hepatopatiacuteas sanguinolento en las neoplasias malignas
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es turbio en la infeccioacuten o inflamacioacuten y lechoso en la ascitis quilosa
El liacutequido asciacutetico se examina en el laboratorio para identificar la cantidad de de proteiacutenas en particular la albuacutemina la citologiacutea es de utilidad en enfermedades malignas el cultivo y tincioacuten gram en infecciones tambieacuten se realiza cuenta de ceacutelulas blancas y rojas pH concentracioacuten de trigliceacuteridos de glucosa entre otros
El gradiente de albuacutemina seacuterica asciacutetica es calculado restando la concentracioacuten de la albuacutemina del liacutequido asciacutetico de la albuacutemina seacuterica en muestras obtenida el mismo diacutea es probablemente el mejor examen para discriminar entre trasudado y exudado El gradiente es alto en los trasudados y bajo en los exudados
Causas de ascitis con gradiente de albuacutemina alto (hipertensioacuten portal)
Cirrosis en maacutes del 80 de los casos Insuficiencia cardiaca derecha o global menos
del 3 de los casosSiacutendrome de Budd-Chiari Pericarditis constrictiva
Causas de ascitis con gradiente de albuacutemina bajo (no hipertensioacuten portal)
Carcinomatosis peritoneal 10 de los casos Tuberculosis peritoneal 2 de los casos Pancreatitis aguda 1 de los casos Serositis de diversas etiologias Siacutendrome nefroacutetico
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IctericiaLa ictericia o icteros es la pigmentacioacuten amarilla de la piel escleroacuteticas y mucosas por depoacutesitos de pigmentos biliares se debe a la alta concentracioacuten de bilirrubina en el plasma Para que la ictericia se manifieste se requieren concentraciones plasmaacuteticas de bilirrubina de 3 a 4 mgdL dependiendo de la pigmentacioacuten de la piel del enfermo ya que es maacutes difiacutecil observarla en la piel obscura
La falsa ictericia se debe a la ingestioacuten excesiva de beta caroteno en cualquiera de sus presentaciones como en la zanahoria y ciertas frutas
En la falsa ictericia la piel toma una coloracioacuten amarillenta (amarillo naranja caracteriacutestica) con mayor concentracioacuten de color en plantas palmas y surcos nasolabiales pero la escleroacutetica permanece blanca (a diferencia de la verdadera ictericia) El caroteno se excreta por las glaacutendulas sebaacuteceas y sudoriacuteparas Metabolismo de la bilirrubinaEl pigmento bilirrubina se encuentra normalmente en el suero como resultado de la destruccioacuten de los eritrocitos Es un producto de la degradacioacuten o catabolismo de la hemoglobina por el sistema reticuloendotelial existe en dos formas la bilirrubina no conjugada o indirecta y la conjugada o directa la no conjugada es transportada hacia el hiacutegado fijada a la albuacutemina en el hiacutegado se convierte en conjugada (directa) por la accioacuten del aacutecido glucuroacutenico y excretada por el sistema biliar
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Los gloacutebulos rojos son destruidos aproximadamente a los 120 diacuteas de salir a la circulacioacuten este mecanismo produce alrededor del 80-85 de la bilirrubina circulante diaria que praacutecticamente en su totalidad estaacute unida a la albuacutemina este complejo no es filtrado por el glomeacuterulo renal y por ello no aparece en la orina para que la bilirrubina pueda ser excretada por la bilis debe ser transformada en bilirrubina conjugada o directa
El metabolismo de la bilirrubina tiene 3 etapas en la etapa prehepaacutetica se forma la bilirrubina no conjugada o indirecta en la etapa hepaacutetica la bilirrubina se transforma abandonando a la albuacutemina hacieacutendose soluble y poder pasar con facilidad a la orina finalmente en la tercera etapa la bilirrubina conjugada se excreta al intestino por las viacuteas biliares en donde las bacterias la transforman en uribilinoacutegeno que al sufrir una uacuteltima oxidacioacuten se convierte en estercobilinogeno que le imprime el color normal a las heces
Un adulto normal produce cerca de 4 miligramos de bilirrubina por kilo de peso corporal y por diacutea entre el 70 al 90 de la bilirrubina circulante se deriva de la hemoglobina de los eritrocitos una vez que son secuestrados y destruidos en el sistema reticuloendoletial por ceacutelulas mononucleares fagociacuteticas principalmente en el bazo hiacutegado y meacutedula oacutesea el resto de la bilirrubina resulta del metabolismo de hemoproteinas como mioglobina citocromos catalasa y peroxidasa
La bilirrubina consiste en una cadena abierta de 4 anillos pirroacutelicos en la hemoglobina por contraste los 4 anillos estaacuten conectados a un anillo mayor denominado porfirina
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La bilirrubina es un pigmento muy similar a la picobilina de ciertas algas que lo utilizan para capturar energiacutea solar y tambieacuten es similar al fotocromo que utilizan las plantas para percibir la luzBilirrubina en el plasmaLos meacutetodos mas comunes para determinar bilirrubina se basan en su acoplamiento con el aacutecido diazotado sulfaniacutelico (aacutecido p-diazo benceno sulfoacutenico) producieacutendo el colorante azobilirrubina La reaccioacuten fue descrita por Ehrlich en 1884 y usada despueacutes por Van de Bergh y Snapper para demostrar la bilirrubina en suero normal
Van den Bergh observo mas adelante que habiacutean dos tipos de bilirrubinas lque podiacutean ser distinguidas usando una reaccioacuten diazo La bilirrubina directa reacciona con diazo sin la presencia de alcohol (acelerador) Esta es la bilirrubina que ha sido conjugada con aacutecido glucoronico por el hiacutegado y es soluble en agua La forma indirecta de bilirrubina no es conjugable y existe en suero sujeta a la albuacutemina Este complejo bilirrubina-albuacutemina no es soluble en agua y por lo tanto requiere de un acelerador o un agente solublizante para remover la bilirrubina de la albuacutemina y reaccione con el aacutecido sulfanilico diazotizado La bilirrubina total en suero es la suma de la directa y la indirecta
La concentracioacuten total de bilirrubina plasmaacutetica en un adulto normal dependiendo del meacutetodo utilizado es menor de 1 a 15 mgdL Teacutecnicas modernas han mostrado que en el plasma existe principalmente bilirrubina no conjugada y soacutelo unas trazas de conjugada
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Niveles normales de bilirrubina son beneacuteficos para el organismo hay evidencias que sugieren es un agente antioxidante protector
Particularidades de la hiperbilirrubinemia indirecta
Se considera hiperbilirrubinemia de predominio indirecto cuando representa maacutes del 30 de la total
La hiperbilirrubinemia indirecta es secundaria a su produccioacuten aumentada por aumento del catabolismo de hemoglobina como en anemias hemoliacuteticas resorcioacuten de hematomas entre otros La hemoacutelisis raramente produce elevaciones de bilirrubina mayores de 6 mgdL
El siacutendrome de Gilbert se caracteriza por disminucioacuten de la capacidad hepaacutetica para conjugar la bilirrubina es un padecimiento geneacutetico que se manifiesta con ictericia moderada (bilirrubina indirecta) tiene una prevalencia en cerca del 5 de la poblacioacuten
Una causa muy infrecuente de elevacioacuten de bilirrubina no conjugada es el siacutendrome de Crigler-Najjar que habitualmente se diagnostica al momento de nacer por hiperbilirrubinemia marcada (gt20 mgdL)
Particularidades de la hiperbilirrubinemia directa
La hiperbilirrubinemia directa se asocia a enfermedades hepaacuteticas con insuficiente capacidad de excrecioacuten
La elevacioacuten de bilirrubina conjugada en sangre es uno de los hallazgos caracteriacutesticos de la obstruccioacuten
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de viacuteas biliares acompantildea de elevacioacuten de fosfatasa alcalina y CGT
Causas frecuentes de hiperbilirrubinemiaa directa
Obstruccioacuten de la viacutea biliar ya sea por caacutelculos tumores de la viacutea biliar cabeza de paacutencreas o aacutempula de Vater
Enfermedades hepaacuteticas colestaacutesicas cirrosis biliar primaria colangitis esclerosante primaria o secundaria hepatotoxicidad por medicamentos y toacutexicos entre otros
La hepatopatiacutea inflamatoria puede producir elevaciones importantes de la bilirrubina por fallas en la excrecioacuten a nivel de la ceacutelula hepaacutetica La bilirrubina es de predominio directo y se acompantildea de elevaciones importantes de aminotransferasas (transaminasas SGPT y SGOT Son ejemplo las hepatitis virales hepatitis por toxicidad de medicamentos (paracetamol halothane intoxicacioacuten con hongos
La cirrosis hepaacutetica puede acompantildearse de elevaciones progresivas de la bilirrubina directa Es importante destacar que la elevacioacuten de bilirrubina es un fenoacutemeno relativamente tardiacuteo en las enfermedades hepaacuteticas croacutenicas y cuando aparece refleja un dantildeo importante de la funcioacuten hepaacutetica
Algunas enfermedades geneacuteticas poco frecuentes se caracterizan por elevaciones aisladas de bilirrubina directa siendo el resto de las pruebas hepaacuteticas normales como el siacutendrome de Rotor y Dubin-Johnson
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Grupos etiopatogeacutenicos de ictericiaTres grupos etiopatogeacutenicos producen ictericia
Prehepaacutetico o hemoliacutetico Hepaacutetico Posthepaacutetico
Ictericia prehepaacuteticaLa ictericia prehepaacutetica o hemoliacutetica es secundaria a un aumento de la hemoacutelisis que puede ser secundaria a enfermedades geneacuteticas como la anemia de ceacutelulas falciformes o la deficiencia de glucosa-6-fosfato de hidrogenasa tambieacuten en algunos padecimientos del rintildeoacuten como en el siacutendrome ureacutemico hemoliacutetico y el paludismo en algunos paiacuteses tropicales
Se caracteriza por exceso de produccioacuten de bilirrubina por hemoacutelisis o por deficiencia de los mecanismos de captacioacuten y conjugacioacuten de la bilirrubina como en las deficiencias congeacutenitas de enzimas que la metabolizan La ictericia es de tinte amarillo limoacuten claro el examen hepaacutetico es normal y puede cursar con esplenomegalia Las pruebas hepaacuteticas muestran aumento de bilirrubina indirecta con transaminasas y fosfatasa alcalina normales No se detecta bilirrubina en la orina y la biometriacutea hemaacutetica se caracteriza por anemia y aumento de reticulocitos El frotis de sangre perifeacuterica generalmente es caracteriacutestico de hemoacutelisisIctericia hepaacuteticaLa ictericia hepaacutetica puede ser causada por hepatitis viral ingestioacuten de alcohol o de medicamentos toacutexicos Hay coluria desde el inicio la ictericia es de tinte amarillo naranja Puede existir hepatomegalia dolorosa
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y en algunos casos esplenomegalia Las pruebas hepaacuteticas muestran aumento de bilirrubina conjugada y transaminasas entre 10 y 100 veces los liacutemites normales la fosfatasa alcalina es normal o poco elevada
Tambieacuten puede ser observada en carcinomas metastaacuteticos al hiacutegado
Ictericia en el neonato
La ictericia fisioloacutegica del recieacuten nacido aparece despueacutes de las 36 primeras horas de vida y desaparece alrededor del diacutea diez Los valores de bilirrubina oscilan alrededor de los 12mgdL es bilirrubina indirecta o no conjugada
La ictericia patoloacutegica del neonato aparece durante las primeras 24 horas de vida aumentando la bilirrubina maacutes de 05 mg por hora Es producida por exceso de bilirrubina directa y puede ser causada por una hemorragia como cefalohematoma o por isoinmunizacioacuten o policitemia Puede producir Kernicterus o ictericia nuclear o encefalopatiacutea neonatal bilirrubiacutenica complicacioacuten neuroloacutegica grave que ocasiona el pigmento libre sobre el sistema nervioso central inhibiendo la fosforolizacioacuten oxidativa de las mitocondrias y los procesos de siacutentesis proteacuteica Cliacutenicamente se manifiesta por hipotoniacutea sopor disminucioacuten de la reactividad a estiacutemulos hiporreflexia y crisis de apnea
Ictericia posthepaacutetica
Tambieacuten denominada colestasis se produce por la obstruccioacuten mecaacutenica en el drenaje de la bilis hacia el duodeno La causa maacutes comunes incluyen litiasis en
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el coleacutedoco y caacutencer de la cabeza del paacutencreas otras causas incluyen estenosis de las viacuteas biliares atresia biliar carcinoma ductal pancreatitis seudoquistes pancreaacuteticos o paraacutesitos intestinales
Cliacutenicamente la acolia y la coluria sugieren obstruccioacuten de viacuteas biliares el dolor abdominal y el prurito son comunes en la obstruccioacuten litiaacutesica del coleacutedoco El dolor abdominal estaacute ausente en el caacutencer de la cabeza del paacutencreas (ictericia indolora)
La ictericia obstructiva se caracteriza por prurito generalizado sin lesiones cutaacuteneas e ictericia de piel y conjuntivas La ictericia es amarillo verdoso oscuro puede haber hepatomegalia En el perfil hepaacutetico hay aumento de la bilirrubina conjugada de la fosfatasa alcalina y del colesterol las transaminasas son normales Las pruebas de la coagulacioacuten estaacuten alteradas
La exploracioacuten abdominal suele obtener datos de gran utilidad para la diferenciacioacuten diagnoacutestica
Para diferenciar las colestasis por obstruccioacuten extrahepaacutetica de las intrahepaacuteticas no quiruacutergicas son de excepcional utilidad los estudios de imagen como ecografiacutea de abdomen superior TAC y resonancia magneacuteticaColuriaEs la presencia de bilis concretamente bilirrubina en la orina (khol(ē) χολή gr lsquobilisrsquo + -ouriacuteā -ουρία gr lsquomiccioacutenrsquo lsquoorinarsquo ) La coluria es un sintoma de elevacioacuten de la bilirrubina seacuterica y se manifiesta antes que la ictericia
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La orina coluacuterica es amarilla oscuro o cafeacute oscuro como cerveza negra
El color lo imprime la bilirrubina conjugada que al agitarse forma espuma amarilla a diferencia de otros tipos de orina coloreada que dan espuma blanca
La bilirrubina no conjugada no filtra por los glomeacuterulos ni se excreta por los tuacutebulos dada su iacutentima unioacuten con la albuacutemina la bilirrubina conjugada es la que aparece en la orina
La coluria se observa en las ictericias hepatocelulares como en la hepatitis viral y alcohoacutelica y en las obstructivas intrahepaacuteticas y extrahepaacuteticas como en litiasis y neoplasias
Los cambios en la densidad urinaria le imprimen a la orina diversos tonos de claridad u oscuridad entre maacutes concentrada es maacutes oscura y viceversa un meacutetodo sencillo para diferenciar una orina oscura por densidad alta de la coluria es agitando el recipiente que la contiene la orina coluacuterica produce espuma amarilla y la concentrada blanca
La orina normal no debe contener maacutes de 4 miligramos por diacutea de uribilinogeno que por ser incoloro no le imprimer color alguno a la orina sin embargo el urobilinoacutegeno se oxida por la accioacuten de la luz y aire y se transforma en urobilina que es de color rojo parduzco por ello el color oscuro de la orina que tiene tiempo de haber sido emitida
En la hemoacutelisis aumenta el urobilinogeno urinario y tambieacuten en las enfermedades por dantildeo hepatocelular
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La hemoglobinuria es secundaria a la hemoacutelisis que produce hemoglobina libre que filtra ha traveacutes de los glomeacuterulos la orina hemoglobinuacuterica es de un color que va del rojo al negro aparece tentildeida uniformemente y forma poca o ninguna espuma al agitarse
La coexistencia de eritrocitos y hemoglobina en la orina descarta la hemoacutelisis y favorece la hematuriaAcoliaLa acolia es la coloracioacuten blanca de las heces fecales por ausencia de pigmentos biliares se observa en padecimientos obstructivos de las viacuteas biliares y en el dantildeo hepatocelular como consecuencia de que no llega o llega poco pigmento al intestino
En las obstrucciones calculosas la acolia puede ser permanente transitoria o intermitente la permanente se debe a calculos impactados en el coleacutedoco la transitoria puede suceder en casos en el cual el caacutelculo emigra al intestino y finalmente la intermitente sucede en obstrucciones calculosas con mecanismo de vaacutelvulaEl dolor abdominal es sintoma acompantildeante de las obstrucciones calculosas (ictericia dolorosa) mas no de las obstrucciones neoplaacutesicas (ictericia indolora) Otras veces la acolia es persistente y sin remisiones como en el caacutencer de cabeza de paacutencreas en donde el dolor suele estar ausente (ictericia indolora)
En la hepatitis aguda viral por lo general la acolia aparece en los primeros diacuteas del padecimiento
Las heces acoacutelicas son de color blanco gris como masilla una coloracioacuten muy similar aparece en las heces con
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mucha grasa como en la insuficiencia pancreaacutetica a ello se le denomina falsa acolia
El color de las heces normal en general depende del tipo de alimentacioacuten y de la cantidad de pigmentos biliares eacutestos se convierten en el intestino en estercobilinoacutegeno y posteriormente en estercobilina
En los padecimientos hemoliacuteticos las heces se oscurecen al aumentar el urobilinoacutegeno fecal
Las heces en los individuos que comen mucha carne o cuando hay exceso de putrefaccioacuten tienden a ser oscuras en la ingestioacuten de mucha leche o feacuteculas son de color amarillo claro la de espinacas y moras son negro rojizo y la de betabeles rojizo
La ingestioacuten de sales de hierro de bismuto (peptobismol) y el carboacuten en polvo le infiere a las heces color negro es la falsa melena
Las heces meleacutenicas de color oscuro son consecuencia de sangre digerida que de ordinario procede de la parte alta del yeyuno hacia arriba el color se debe a la hematina producto de la digestioacuten de la hemoglobina las heces meleacutenicas son pegajosas espesas y feacutetidas
Cuando el sangrado gastrointestinal es raacutepido o profuso la sangre puede aparecer roja en las heces al no ser digerida por completo por las enzimas digestivas
La digestioacuten de la sangre por las bacterias intestinales puede imprimir a las heces color meleacutenico siempre y cuando el transito intestinal tarde maacutes de 14 horas en evacuar las heces
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DiarreaLa diarrea es el aumento en la frecuencia yo fluidez de las heces fecales La diarrea puede ser una simple molestia desagradable y pasajera pero en muchos paiacuteses en desarrollo la diarrea aguda es causa de gran morbilidad y mortalidad EtiologiacuteaSon muacuteltiples las causas de la diarrea como infecciones alergias intolerancia o intoxicacioacuten alimenticia Muchas diarreas episoacutedicas y temporales son por la ingestioacuten de laxantes o de grandes cantidades de ciertos alimentos como la ciruela que tiene propiedades laxativas
La diarrea ocurre cuando se absorbe insuficiente cantidad de liacutequido en el intestino grueso normalmente se absorven en un adulto alrededor de 600-1500 mililitros por diacutea el mecanismo se altera cuando el intestino estaacute lesionado o se sobrepasa su capacidad de absorcioacuten
La absorcioacuten de los liacutequidos en el aparato gastrointestinal variacutean en las diferentes porciones en teacuterminos generales los solutos se absorben por mecanismos especiacuteficos y el agua en forma pasiva y de acuerdo con gradientes osmoacuteticos
En la primera porcioacuten del yeyuno se absorben nutrientes agua y electrolitos el mecanismo se hace mediante acarreadores de membrana y por las bombas de sodio contenidas en el epitelio intestinal en un adulto normal se reabsorben de 4 a 5 litros de agua
El contenido del ileon es isosmoacutetico ya que la mayor parte de los nutrientes fueron absorbidos aquiacute se intercambian iones en un proceso activo por las bombas de sodio el
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sodio se intercambia por hidroacutegeno y el cloruro por bicarbonato al final se forma aacutecido carboacutenico
Tanto el intestino delgado como el coloacuten secretan agua y electrolitos
La uacutenica secrecioacuten importante del intestino grueso es el moco su funcioacuten es lubricante para evitar excoriaciones de la mucosa y asegurar cohesioacuten del bolo fecal cuando la mucosa del colon se irrita o inflama se interfiere la absorcioacuten y se secretan grandes cantidades de agua y electrolitos que ocasionan diarrea habitualmente por infecciones virales o toxinasLa mayor parte de las veces en las infecciones virales o intoxicaciones tiacutepicas y comunes la recuperacioacuten es en unos cuantos diacuteas a lo maacutes una semana pero en desnutridos inmunosuprimidos nintildeos y ancianos puede ocurrir deshidratacioacuten severa y poner en riesgo la vida
La diarrea es un sintoma comum de diversos padecimientos como intolerancia a la lactosa disenteriacutea coacutelera o botulismo o enfermedades croacutenicas como la de Crohn o colitis ulcerosa inespeciacuteficaDiarreas que requieren estrecha supervisioacuten
En lactantes y nintildeos menores de 5 antildeos Moderada o severa en nintildeos entre 5 y 10 antildeos Diarrea asociada con sangre en las heces La que continuacutea por maacutes de 2 semanas La que se acompantildea de siacutentomas generales
severos o de dolor abdominal hipertermia fiebre peacuterdida de peso
La observada en viajeros que tienen poco tiempo de estancia en el paiacutes
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La que se presenta en los que manejan alimentos por el riesgo potencial de enfermar a otros
Diarrea que se presenta en varios individuos en brotes epideacutemicos en instituciones como hospitales guarderiacuteas o centros geriaacutetricos o de convalecencia
De acuerdo a la fisiopatologiacutea se conocen 4 tipos de diarrea
Secretora Osmoacutetica Relacionada con la motilidad intestinal Diarrea inflamatoria
La secretora se caracteriza por aumento en la secrecioacuten activa del intestino o por inhibicioacuten de la absorcioacuten la mayor parte de los casos agudos son causados por enterotoxinas bacterianas son ejemplos la intoxicacioacuten con alimentos el coacutelera e infecciones por shigela virus y otras bacterias La diarrea en estos casos tiene osmolaridad 2 veces mayor de lo normal en sodio y potasio
Otras causas de diarrea secretora son la secrecioacuten anormal de algunas hormonas gastrointestinales tambieacuten en las resecciones de intestino delgado y en la enfermedad de Crohn
En las diarreas osmoacuteticas agudas se acumulan solutos hiperosmolares en la luz del intestino que a su vez producen desplazamiento de liacutequidos desde el plasma hacia la luz intestinal sucede en los abusos alimenticios por ingerir laxantes salinos en algunos siacutendromes de malabsorcioacuten intestinal una causa frecuente es la diarrea por deficiencia de lactasa que puede ser aguda o
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croacutenica al impedirse el desdoble de lactosa eacutesta produce diarrea aguda o croacutenica cada vez que se ingieren grandes cantidades de leche o sus derivados la lactosa es laxante hiperosmolar
Tambieacuten se observa en ciertas enfermedades pancreaacuteticas y en la enfermedad celiacuteaca
Las diarreas por alteraciones en la motilidad intestinal son consecuencia del aumento en la peristaacutelsis del intestino delgado que acelera el vaciamiento del colon con la subsecuente disminucioacuten de la absorcioacuten de agua Se presenta en pacientes con vagotomiacutea en la neuropatiacutea diabeacutetica y en algunas mujeres como sintoma acompantildeante de la menstruacioacuten
La inflamacioacuten de la mucosa intestinal produce diarrea exudativa con moco sangre y pus generalmente hay ulceraciones de la mucosa edema hipereacutemico e infiltrados el proceso inflamatorio ocasiona peacuterdida pasiva de liacutequidos y proteiacutenas y disminucioacuten de la capacidad de absorcioacuten de liacutequidos Se observa en infecciones virales bacterianas parasitarias o en padecimientos autoinmunes
La malabsorcioacuten intestinal es la incapacidad del intestino para absorber carbohidratos proteiacutenas o grasas sucede en padecimientos del intestino delgado y en enfermedades pancreaacuteticas
Otras causas son la enfermedad celiacuteaca y las intolerancia al gluten trigo lactosa entre otros
El siacutendrome de colon irritable es otra causa de diarrea se manifiesta con dolor o malestar abdominal que se alivia
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al defecar heces diarreicas o constipadas o ambas en forma alterna de acuerdo a criterios se requiere que los episodios sean al menos de un periodo de tres diacuteas a una semana en un lapso de tres meses
Los siacutentomas del intestino irritable pueden presentarse en pacientes con una variedad de padecimientos como alergia a los alimentos enfermedad celiacuteaca enfermedad inflamatoria del intestino o causas desconocidas de hipersensibilidad visceral tambieacuten se le relaciona con problemas psicosomaacuteticos
La diarrea croacutenica puede ser consecuencia de la ingestioacuten continuada y no moderada de bebidas alcohoacutelicas que afecta la capacidad de absorcioacuten de agua es manifestacioacuten frecuente en la ldquocruda o resacardquo despueacutes de la ingestioacuten excesiva de bebidas alcohoacutelicas
El alcohol se absorbe primariamente en el intestino y la ingestioacuten croacutenica y aguda de alcohol afecta a estas ceacutelulas y las hace perder su capacidad de absorber agua La diarrea habitualmente tiene duracioacuten de algunas horas hasta que el alcohol es eliminado del aparato gastrointestinal
Estrentildeimiento o constipacioacutenSe denomina estrentildeimiento o constipacioacuten a la evacuacioacuten de heces excesivamente secas duras escasas o infrecuentes por disminucioacuten del ritmo o frecuencia de la evacuacioacuten Se considera que el ritmo y frecuencia normal puede variar desde 3 veces por semana hasta 3 veces por diacutea aunque cada individuo tiene un patroacuten de normalidad
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El estrentildeimiento o la constipacioacuten son un sintoma y no una enfermedad Constituye una manifestacioacuten de un padecimiento o problema meacutedico La defecacioacuten puede ser dolorosa con dificultad y quedando la sensacioacuten despueacutes de evacuar de que el vaciamiento del recto fue incompleto
Las heces se acumulan en el intestino grueso al no responder eacuteste a a los estiacutemulos normales que promueven la evacuacioacuten o por la falta de estiacutemulos accesorios como factores de la dieta y actividad fiacutesica
A la falta de evacuacioacuten intestinal se pueden sumar siacutentomas tales como malestar abdominal meteorismo pesadez estomacal distensioacuten falta de apetito naacuteuseas decaimiento dolor de cabeza y hasta mal humor
En algunos casos el estrentildeimiento puede ser tan importante como para llegar a obstruir el intestino produciendo dolor coacutelico distensioacuten abdominal y voacutemitos que requieren la intervencioacuten meacutedica es frecuente que estos casos se deban a la impactacioacuten del recto con heces duras que requieren la desimpactacioacuten
EtiopatogeniaPuede deberse a distintas causas aunque con frecuencia es de caraacutecter funcional y en relacioacuten con factores dieteacuteticos sociales y emocionales
Son causas comunes
Dieta inapropiada bajo consumo de fibras y liacutequidos
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Falta de actividad fiacutesica vida sedentaria Edad avanzada Enfermedades debilitantes Cambio de haacutebitos viajes situaciones de estreacutes
modificaciones de horario de trabajo cambios en la dieta
Medicamentos constipantes anticolineacutergicos antihistamiacutenicos neuroleacutepticos antidepresivos antiespasmoacutedicos opioides y abuso de laxantes
Orgaacutenicas obstrucciones intestinales tumores intriacutensecos o extriacutensecos diverticulitis iacuteleo paraliacutetico y acompantildeando a padecimientos inflamatorios agudos gastrointetinales
Endocrinas y metaboacutelicas como diabetes hipotiroidismo hipercalcemia
Acompantildeando al embarazo Neurogeacutenicas enfermedades vasculares
cerebrales paraplejiacuteas enfermedad de Parkinson entre otras
Locales hemorroides fiacutestulas fisuras colon irritable
Alteracioacuten del reflejo de la defecacioacuten paraacutelisis central o perifeacuterica obesidad trastornos de la personalidadPresentacioacuten cliacutenicaEl estrentildeimiento puede ser agudo croacutenico o pasajero
El estrentildeimiento agudo pasajero generalmente estaacute en relacioacuten con determinadas situaciones como viajes prolongados cambios en la alimentacioacuten o enfermedades intercurrentes
El estrentildeimiento croacutenico se asocia de ordinario con
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factores dieteacuteticos como dietas escasa en fibras falta de ejercicio fiacutesico factores psiacutequicos aguantar el reflejo de defecacioacuten entre otros
En ocasiones el estrentildeimiento cursa con hipertoniacutea del intestino grueso como en el colon irritable otras veces con hipotoniacutea como enfermedades debilitantes trastornos neuromusculares enfermedades vasculares cerebrales esclerosis muacuteltiple diabetes hipotiroidismo entre otrasOtras veces causan estrentildeimiento patologiacuteas anorrectales como fisura anal fiacutestula anorectal abscesos o trombosis de hemorroides
Caacutencer colorectalIncluyen las neoplasias de colon recto y apeacutendice en los paiacuteses industrializados es la tercera forma maacutes comum de caacutencer y la segunda causa de mortalidad en el mundo cada antildeo fallecen 655000Factores de riesgo
Edad la mayoriacutea de los casos ocurren durante los 60 y 70 antildeos los que aparecen a edades maacutes tempranas a menudo tienen el antecedente familiar del padecimiento
Poacutelipos adenomatosos del colon
Antecedente de cualquier otro carcinoma por ejemplo caacutencer de ovario uacutetero o glaacutendula mamaria
El antecedente familiar del mismo padecimiento en particular de un familiar de primer o segundo grado menor de 55 antildeos o de varios miembros de la misma familia
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La poliposis adenomatosa familiar (antes de los 40 antildeos de edad)
El siacutendrome de Lynch es un caacutencer colorectal hereditario no asociado a poliposis
La colitis ulcerosa croacutenica o la enfermedad de Crohn (a partir de los 25 antildeos de edad en particular si el colon entero esta afectado)
De acuerdo con la American Cancer Society es maacutes probable en mujeres fumadoras que en las no fumadoras y en los masculinos tienen un riesgo 30 mayor de morir de eacutesta enfermedad que los no fumadores
La dieta rica en carne roja y baja en frutas vegetales aves y pescados lo contrario se observoacute en aquellos que comen con frecuencia pescado aunque otros estudios ponen en duda de que una dieta rica en fibra disminuya el riesgo de caacutencer colorectal en tal forma que la relacioacuten de la ingestioacuten de fibra dieteacutetica y el riesgo de caacutencer colorectal continua en controversia
Los fiacutesicamente activos tienen un riesgo menor de desarrollar caacutencer rectal
El virus de papiloma humano puede estar asociado con caacutencer colorectal
Algunos estudios contemplan al alcoholismo como factor de riesgo aunque estudios epidemioloacutegicos no lo han demostrado
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PatologiacuteaEl adenocarcinoma causa el 95 de los casos menos frecuente son linfomas y el carcinoma de ceacutelulas escamosasEl carcinoma de colon ascendente y ciego tiende a tener un patroacuten exofitico con crecimiento hacia la luz intestinal y rara vez causa obstruccioacuten intestinal y su manifestacioacuten frecuente es anemia ferropeacutenica El caacutencer del colon izquierdo tiende a ser circunferencial y se manifiesta con dolor abdominal y obstruccioacuten intestinalManifestacionesEs frecuente que el caacutencer colorectal se manifieste hasta en fases avanzadas por ello el diagnoacutestico se realiza en fases avanzadas y el tumor ha invadido la pared intestinal y ganglios regionales
De haber siacutentomas son variables e inespeciacuteficos la edad de presentacioacuten habitual es entre 60 y 80 antildeos Las manifestaciones pueden ser hemorragia cambio en las defecaciones en el haacutebito de evacuacioacuten y dolor abdominalLos siacutentomas principales del colon derecho ciego y colon ascendente son dolor abdominal anemia y ocasionalmente se palpa un tumor abdominal No es comum la presentacioacuten de obstruccioacuten intestinal ni manifestaciones de alteraciones del haacutebito de evacuacioacuten El dolor abdominal ocurre en un poco maacutes de la mitad de los casos asiacute como la anemia a consecuencia de la peacuterdida continuada aunque miacutenima de sangre que no produce melena (la sangre en ocasiones se demuestra por el meacutetodo de sangre oculta en heces)La fatiga es comum asiacute como siacutentomas cardiovasculares
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secundarios a la anemia (microciacutetica e hipocroacutemica) algunas veces el sangrado es intermitente y por ello una prueba realizada al azar para detectar sangre oculta en heces puede ser negativa por ello la presencia de anemia ferropeacutenica en cualquier adulto con la posible excepcioacuten de la multiacutepara premenopaacuteusica obliga a realizar estudios precisos de endoscopia y radiologiacutea para excluir o demostrar carcinomaEl caacutencer de colon izquierdo es frecuente que los pacientes se manifieste con dolor coacutelico en abdomen inferior izquierdo que se alivia con las defecaciones es frecuente que los pacientes relaten cambio en el haacutebito de defecacioacuten asiacute como hematoquexia El crecimiento tumoral puede ocluir la luz intestinal y provocar obstruccioacuten con manifestaciones de dolor coacutelico suacutebito e intenso distensioacuten abdominal y voacutemitosEl caacutencer del rectosigmoides se manifiesta con dolor coacutelico abdominal y a veces con siacutentomas de obstruccioacuten intestinal aguda menos veces con perforacioacuten intestinal son frecuentes la hematoquexia tenesmo rectal y disminucioacuten del diaacutemetro de las heces la anemia ferropeacutenica es poco comumLa rectorragia y el tenesmo rectal son siacutentomas frecuentes de hemorroides pero ante cualquier hematoquexia con o sin alteracioacuten del haacutebito intestinal es preciso realizar tacto rectal y estudio endoscoacutepico para descartar o confirmar carcinomaTacto rectalEl tacto rectal puede palpar el 20 de los carcinomas colorectales ya que solo explora 8 cm por encima de la linea pectiacutenea el procedimiento debe formar parte de cualquier exploracioacuten fiacutesica de rutina en adultos mayores de 40 antildeos y al mismo tiempo se valora la proacutestata en el varoacuten y parte de la exploracioacuten peacutelvica en mujeres no es
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prueba infalible para el caacutencer colorectal dado su alcance limitado pero debe preceder al estudio endoscoacutepicoSangre oculta en las hecesLa prueba detecta sangre invisible en las heces mediante una reaccioacuten quiacutemica cuando es positiva es necesario continuar con el estudio endoscoacutepico y excluir patologiacutea orgaacutenica como caacutencer poacutelipos hemorroides divertiacuteculitis o enfermedad inflamatoria intestinal
Ciertos medicamentos o alimentos interfieren con la prueba entre ellos los siguientes
Medicamentos desinflamatorios no esteroideos (AINES) incluyendo la aspirina que pueden provocar sangrado digestivo
La ingestioacuten de maacutes de 250 mg de vitamina C ya sea en medicamento o como suplemento en frutas y jugos ciacutetricos interfiere con las sustancias quiacutemicas del examen
La ingestioacuten de carne roja por su gran gran cantidad de grupo hemo que se confunde con la sangre (falsa positiva)
La prueba tiene limitaciones para la deteccioacuten precoz del caacutencer ya que la mitad de los pacientes con carcinoma dan la prueba negativa (falso-negativo) ello se relaciona con el patroacuten de hemorragias intermitentes Particularidades endoscoacutepicasMaacutes del 60 de las lesiones precoses se localizan en el recto sigmoides y son accesibles a el sigmoidoscopio el sigmoidoscopio de fibras oacutepticas es uacutetil para explorar el colon izquierdo hasta el aacutengulo espleacutenico
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La colonoscopia permite observar la totalidad del colon desde el recto hasta el ileon terminal es el meacutetodo maacutes preciso para detectar lesiones incluso poacutelipos menores de 1 cm de diaacutemetro el estudio permite realizar biopsias polipectomiacuteas controlar hemorragias y dilatar estrechesesIndicaciones de colonoscopia en el caacutencer de colon
Una prueba positiva de sangre oculta en heces Colon por enema que se reporta como sospechoso
de neoplasiaAntecedente familiar de poacutelipos en colon o de
caacutencer en colonEn todo individuo mayor de 50 antildeos (incluso
asitomaacuteticos)Hematoquexia sin explicacioacuten evidente Cambios en los haacutebitos de evacuacioacuten no
justificadosEl hallazgo de anemia ferropeacutenica en adultos
incluyendo postmenopaacuteusica
GlosarioPruebas de funcioacuten hepaacuteticaLas pruebas de funcioacuten hepaacutetica incluyen enzimas del suero o plasma unas valoran la funcioacuten del hiacutegado como la albuacutemina otras valora la integridad celular como transaminasa y finalmente las que valuacutean el flujo biliar como bilirrubina y fosfatasa alcalinaPerfil hepaacutetico estaacutendarProteiacutenas totales y relacioacuten albumina-globulinaGlutamato piruvato transaminasa (GPT) o alanina transaminasa (ALT)Aspartato aminotransferasa (AST) antes denominada transaminasa glutaacutemico oxalaciacutetica (TGO)Fosfatasa alcalina
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Bilirrubina total y sus fraccionesGamaglutamil transpeptidasa (GGT)Pruebas de coagulacioacutenGlucosa seacutericaDeidrogenasa laacutecticaLa albuacutemina es una proteiacutena elaborada especiacuteficamente por el hiacutegado el estudio bioquiacutemico incluye las proteiacutenas totales la fraccioacuten de albuacutemina y la de globulina Los niveles de albuacutemina estaacuten disminuidos en las enfermedades hepaacuteticas croacutenicas como la cirrosis tambieacuten en el siacutendrome nefriacutetico ya que la albuacutemina se pierde por la orina en la desnutricioacuten o en las entidades patoloacutegicas que cursan con catabolismo proteacuteico aumentado La vida media de la albuacutemina es de aproximadamente 20 diacuteas El rango normal de albuacutemina en el suero es de 39 a 50 grdLLa GPT contenida en el hepatocito que libera cuando este se dantildea y pasa a la circulacioacuten sanguiacutenea su elevacioacuten es dramaacuteticamente en el dantildeo hepaacutetico agudo como en el hepatitis viral o en la intoxicacioacuten o sobredosis de acetaminofeacuten Su rango normal es 8 a 37 UILLa AST es similar a la GPT y asociada al pareacutenquima hepaacutetico se alteran en el dantildeo agudo del hiacutegado tambieacuten esta presente en la destruccioacuten de los gloacutebulos rojos en las lesiones del muacutesculo cardiaco y esqueleacutetico Su valor normal es de 10 a 34 UILLa fosfatasa alcalina es una enzima que se encuentra alrededor de los conductos intrahepaacuteticos y se eleva en la obstruccioacuten de las viacuteas biliares intrahepaacuteticas o extahepaacuteticas y en los procesos infiltrativos del hiacutegado estaacute presente en el tejido oacuteseo y placentario por lo que sus cifras son mas elevadas en los nintildeos en crecimiento Son valores normales de 44 a 147 ULLLa bilirrubina es el producto final del metabolismo de la hemoglobina y el hiacutegado es el responsable de su
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eliminacioacuten del torrente sanguiacuteneo La bilirrubina se conjuga dentro del hepatocito hacieacutendose soluble en agua para ser secretada por la bilis y excretada en el intestino se eleva por causas prehepaacuteticas cuando se incrementa su produccioacuten como en anemias hemoliacuteticas y hemorragia interna tambieacuten se eleva por causas hepaacuteticas al alterarse el metabolismo en el hepatocito impidiendo su conjugacioacuten son ejemplos la cirrosis y la hepatitis viral las causas posthepaacuteticas son en general la obstruccioacuten de los conductos biliares particularmente el coleacutedoco otras veces la obstruccioacuten ductal es intrahepaacutetica La concentracioacuten total de bilirrubina plasmaacutetica en un adulto normal dependiendo del meacutetodo utilizado es menor de 1 a 15 mgdLLa GGT es especiacutefica de dantildeo hepaacutetico y es un marcador sensible de alteraciones colestaacuteticas se eleva incluso con dantildeo miacutenimo del pareacutenquima hepaacutetico tambieacuten se incrementa en la intoxicacioacuten alcohoacutelica aguda y croacutenica Su valor normal es de 0 a 51 UILLas pruebas de coagulacioacuten son importantes porque el hiacutegado es responsable de la produccioacuten de los factores que intervienenLa glucosa hemaacutetica es otra prueba de funcionamiento hepaacutetico ya que a gluconeogenesis es la capacidad del hiacutegado para producir glucosa y es una de las uacuteltimas funciones que se pierden en la insuficiencia hepaacutetica agudaLa LDH es una enzima que se encuentra en muchos tejidos corporales incluyendo el hiacutegado su elevacioacuten puede significar dantildeo hepaacutetico
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al mes aproximadamente el 20 al 40 de la poblacioacuten de paiacuteses occidentales experimentan pirosis y maacutes del 25 de las embarazadas lo tienen por lo menos una vez al diacutea
Siacutentomas
El reflujo fisioloacutegico se presenta en personas normales sin llegar a producir siacutentomas ni lesiones esofaacutegicas
Por mucho tiempo la mayoriacutea de los siacutentomas del reflujo patoloacutegico se atribuiacutean a la hernia hiatal ahora se sabe que son manifestaciones de esofagitis (posreflujo)
El reflujo gastroesofaacutegico patoloacutegico incluye todas las manifestaciones de esofagitis y los siacutentomas pueden ser tiacutepicos atiacutepicos y secundarios a complicaciones son tiacutepicos y especiacuteficos la pirosis y regurgitacioacuten aparecen en un tercio de los casos y su severidad no siempre correlaciona con el grado de esofagitis
Son siacutentomas atiacutepicos el dolor toraacutecico tos croacutenica cambios de voz una variedad de siacutentomas pulmonares como episodios de tos nocturna Estudios de monitoreo del pH esofaacutegico certifican la correlacioacuten de estas manifestaciones con el reflujo el 25 de adultos con tos croacutenica y el 80 con episodios de asma croacutenica idiopaacutetica se deben a reflujo Otros siacutentomas atiacutepicos son sudoracioacuten nocturna halitosis otalgia y tortiacutecolis intermitente
La pirosis por reflujo suele ser estable por largo tiempo con periodos cortos de exacerbacioacuten y remisioacuten la medicacioacuten antiaacutecida controla la molestia que recurre al
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suspender el tratamiento En estos casos la observacioacuten endoscoacutepica debe ser continua para certificar esofagitis y observar la progresioacuten o no a complicaciones como esofagitis erosiva estenosis esofaacutegica o al esoacutefago de Barrett (el esoacutefago de Barrett es una displasia precursora de carcinoma con un riesgo de progresioacuten de 01 a 05
La progresioacuten no es comuacuten si el estudio documenta ausencia de erosiones esofaacutegicas y de cambios inflamatorios de visualizarse esofagitis erosiva debe continuarse la terapeacuteutica meacutedica y repetir la endoscopia para certificar la curacioacuten y excluir las complicaciones de identificarse el esoacutefago de Barrett el padecimiento puede seguir un curso benigno o permanecer sin cambios durante antildeos o deacutecadas aunque el esoacutefago de Barrett disminuye la expectativa de vida en un 10 por el riesgo de adenocarcinoma esofaacutegico
En los nintildeos el reflujo gastroesofaacutegico es difiacutecil de demostrar ya que los siacutentomas son atiacutepicos como voacutemitos repetidos tos y problemas respiratorios otras veces llanto frecuente dificultad para ganar peso mal aliento rehusan ingerir alimentos o eructos frecuentes Se estima que de los 4 millones de bebeacutes que nacen por antildeo en los Estados Unidos maacutes del 35 tienen reflujo en los primeros meses de su vida muchos para el antildeo de edad ya no lo presentan un pequentildeo pero significante nuacutemero persiste con el problema
En la estenosis esofaacutegica secundaria a reflujo croacutenico la disfagia es progresiva y mecaacutenica y aparece al inicio de la deglucioacuten al principio es a soacutelidos y con el tiempo a liacutequidos La pirosis es frecuente Por lo comuacuten son pacientes de la tercera edad con reflujo croacutenico
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menos veces es por el siacutendrome Zollinger-Ellison (es una afeccioacuten causada por la produccioacuten anormal de la hormona gastrina por tumores que usualmente estaacuten localizados en la cabeza del paacutencreas o en el intestino delgado superior) o secundaria a lesiones en el esoacutefago por sonda nasogaacutestrica (colocada por largo tiempo) o como manifestacioacuten de esclerodermia
Otras estenosis no relacionadas con reflujo son por esofagitis infecciosas ingestioacuten de sustancias quiacutemicas irritantes (aacutecidos o caacuteusticos) ingestioacuten de medicamentos irritantes o posradiacioacuten
Hernia esofaacutegica
Se conocen dos tipos de hernias esofaacutegicas la hiatal por deslizamiento y la paraesofaacutegica la hiatal es una anomaliacutea adquirida de la unioacuten esofagogaacutestrica que favorece la proyeccioacuten de la saco herniado hacia el toacuterax se observa en casi el 15 de los estudios esofagogaacutestricos con bario como un hallazgo incidental no sintomaacutetico
Aunque la mayoriacutea son asintomaacuteticas en la hernia hiatal siempre existe el riesgo potencial que se desarrolle reflujo erosiones gaacutestricas anemia por deficiencia de hierro y sangrado gastrointestinal por isquemia de la mucosa gaacutestrica herniada
Las hernias paraesofaacutegicas son poco comunes y se deben a alteracioacuten de la membrana frenoesofaacutegica Puede no haber siacutentomas en ocasiones hay dolor disfagia y sangrado
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AcalasiaLa acalasia es la enfermedad esofaacutegica motora primaria maacutes comuacuten con una prevalencia de 10 por cada 100 mil habitantes de etiologiacutea desconocida aunque se conoce su histopatologiacutea puede ocurrir a cualquier edad pero usualmente es entre los 30 y 60 antildeos Histopatoloacutegicamente es una degeneracioacuten de los nervios en el plexo Auerbach aunque a veces se afecta el centro vagal hay incompleta relajacioacuten del esfiacutenter esofaacutegico inferior (acalasia significa insuficiencia de relajacioacuten) y aperistalsis completa del cuerpo esofaacutegico y en consecuencia dilatacioacuten del cuerpo del esoacutefago (megaesoacutefago) por aumento de la presioacuten y la debilidad de las contracciones peristaacutelticas
Tambieacuten se le conoce como cardioespasmo o esoacutefago aperistaacuteltico La mayor parte de los casos son primarios es decir no se conoce la causa subyacente En una pequentildea proporcioacuten el problema es secundario al caacutencer esofaacutegico o a la enfermedad de Chagas
La disfagia para liacutequidos y soacutelidos es la primera manifestacioacuten La regurgitacioacuten es comuacuten asiacute como la tos nocturna que es su consecuencia En un tercio de los casos hay dolor toraacutecico atiacutepico (no coronario) y pirosis
En resumen los siacutentomas y signos de la acalasia incluyen lo siguiente
Disfagia Regurgitacioacuten de comida no digerida Tos particularmente cuando el paciente se inclina
hacia delante se acuesta o estaacute dormido
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Peacuterdida de peso Dolor toraacutecico que puede irradiarse hacia espalda
cuello o brazosEn ocasiones pirosis Hipo frecuente
Son complicaciones frecuentes el reflujo esofaacutegico el esoacutefago de Barrett y neumoniacutea por aspiracioacuten
La combinacioacuten de acalasia insuficiencia adrenal no produccioacuten de laacutegrimas es comuacuten en nintildeos y de causa desconocida aunque en algunas regiones puede ser producida por la enfermedad de Chagas o por infeccioacuten por Trypanosoma cruzi
En 1977 se describieron un grupo de pacientes con dolor toraacutecico tipo anginoso y coronariografiacutea normal y que teniacutean alteraciones manomeacutetricas del esoacutefago a eacutesta anomaliacutea motora se le denominoacute esoacutefago en ldquocascanuecesrdquo Es hallazgo de estudio manomeacutetrico en pacientes referidos por tener dolor toraacutecico no cardiaco El esoacutefago muestra contracciones peristaacutelticas normales pero de gran amplitud El problema se alivia con medicamentos bloqueadores de los canales del calcio (calcioantagonistas) Los pacientes de ordinario presentan manifestaciones de depresioacuten o ansiedad
La manometriacutea esofaacutegica es el mejor meacutetodo para valorar la funcioacuten motora del esoacutefago y del esfiacutenter esofaacutegico inferior es particularmente necesaria para confirmar eacutel diagnoacutestico de alteraciones motoras esofaacutegicas especificas como acalasia esoacutefago de Chagas espasmo difuso esoacutefago de cascanueces esfiacutenter esofaacutegico inferior hipertensivo a su vez sirve para identificar anormalidades esofaacutegicas motoras no especificas
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y trastornos motrices secundarios a esclerodermia dermatomiostiis polimiositis y enfermedades del tejido conectivo Disfagia en el caacutencer esofaacutegico
La disfagia es raacutepidamente progresiva primero a soacutelidos y despueacutes a liacutequidos La peacuterdida de peso es comuacuten asiacute como la anorexia Es mas frecuente en individuos de la tercera edad
La incidencia del carcinoma escamoso del esoacutefago en Estados Unidos de Norteameacuterica es cerca de 26 por 100 mil habitantes El riesgo es mayor en alcohoacutelicos y en fumadores tambieacuten en infectados por papilomavirus ingestioacuten de lejiacutea acalasia siacutendrome de Plummer-Vinson enfermedad celiacuteaca y exposicioacuten a radiacioacuten
Los siacutentomas son disfagia con progresioacuten raacutepida de soacutelidos a liacutequidos anorexia y peacuterdida de peso
El adenocarcinoma de esoacutefago ha aumentado en incidencia en los uacuteltimos 30 antildeos superando al de ceacutelulas escamosas a diferencia de eacuteste se inicia principalmente en el esoacutefago distal en un esoacutefago de Barrett en individuos con reflujo croacutenico gastroesofaacutegico (El esoacutefago de Barrett es una displasia precursora de carcinoma con un riesgo de progresioacuten de 01 a 05
El diagnoacutestico puede retardarse ya que solo la mitad de los pacientes con Barrett tienen pirosis y por ello la endoscopia no se realiza
Es importante reconocer el Barret durante la endoscopia inicial aparece como una prolongacioacuten proximal
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de mucosa roja la definicioacuten claacutesica es el cambio o transicioacuten de mucosa escamosa a columnar 3 cm por arriba del esfiacutenter esofaacutegico inferior El carcinoma escamoso es maacutes prevalerte en Asia y asociado con la ingestioacuten de alcohol yo el tabaquismo
Anillos esofaacutegicos
Los anillos esofaacutegicos son hallazgo comuacuten accidental en estudios radioloacutegicos y endoscoacutepicos ya que muchos son asintomaacuteticos se reconocen 4 tipos de anillos esofaacutegico cervical esofaacutegico inferior o anillo de Schatzki esofaacutegico medio y anillo muscular
El anillo esofaacutegico cervical se encuentra en el segmento postcricoideo microscoacutepicamente corresponde a un pliegue de esoacutefago normal con perdida de tejido conectivo la patogeacutenesis no se conoce La mayoriacutea son asintomaacuteticos puede haber disfagia intermitente a soacutelidos o siacutentomas de aspiracioacuten pulmonar
El anillo esofaacutegico inferior de Schatzki de patogeacutenesis desconocida es el maacutes comuacuten descrito por Templeton en 1944 aunque su importancia cliacutenica se reconocioacute hasta 1953 Se localiza en la unioacuten esofagogaacutestrica el borde superior del anillo presenta epitelio estratificado y el borde inferior columnar en el centro del anillo hay acuacutemulos de tejido fibroacutetico e infiltrado celular
Es delgado y membranoso mide 2 mm y lo conforman mucosa y submucosa con frecuencia es asintomaacutetico de no ser causa disfagia mecaacutenica intermitente con alteraciones transitorias para deglutir y regurgitacioacuten el dolor toraacutecico es comuacuten
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El anillo de Schatzki es la causa maacutes comuacuten de disfagia intermitente a soacutelidos otras veces es tanto a soacutelidos como a liacutequidos dependiendo del grado de constriccioacuten
El anillo esofaacutegico medio es poco frecuente y no se conoce su incidencia real Se relaciona con otras patologiacuteas como desoacuterdenes hematoloacutegicos siacutendrome hueacutesped vs injerto padecimientos dermatoloacutegicos severos esofagitis infecciosa La mayoriacutea refieren disfagia y odinofagia y en la endoscopia se demuestra descamacioacuten del epitelio esofaacutegico Todos los casos se resuelven mediante la dilatacioacuten esofaacutegica
El anillo muscular es aun maacutes raro e incluso algunos niegan su existencia Se describe sobre todo en nintildeos y se caracteriza por hipertrofia muscular anular en el cuerpo esofaacutegico
Esclerodermia esofaacutegica
La esclerodermia es una enfermedad croacutenica auto-inmune del tejido conectivo mas frecuente en mujeres puede ser localizada o sisteacutemica Generalmente afecta diversas partes del cuerpo como piel esoacutefago tracto gastrointestinal pulmones rintildeones corazoacuten y otros oacuterganos internos Tambieacuten vasos sanguiacuteneos muacutesculos y articulaciones
La esclerodermia en el esoacutefago produce atrofia y esclerosis particularmente del esoacutefago distal Con el tiempo hay imposibilidad para la contraccioacuten del esfiacutenter esofaacutegico inferior y aparece reflujo intenso Tiacutepicamente hay disfagia progresiva tanto a soacutelidos como a liacutequidos tardiacuteamente el reflujo croacutenico produce estenosis
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Espasmo esofaacutegico difusoEl espasmo esofaacutegico difuso es una enfermedad motora poco comuacuten asociada a la degeneracioacuten de los nervios del plexo de Auerbach que se manifiesta por episodios intermitentes de dolor toraacutecico disfagia o ambos Pocas veces el espasmo esofaacutegico difuso finaliza en acalasia
El padecimiento es debido a alteraciones neuronales de la musculatura esofaacutegica causadas por reflujo aacutecido estreacutes la ingestioacuten frecuente de comida muy caliente o muy friacutea o bebidas carbonatadas
NaacuteuseaLa naacuteusea es una sensacioacuten molesta y desagradable que presagia la urgencia de vomitar Maacutes que una enfermedad es un siacutentoma de muchas patologiacuteas es comuacuten en pacientes sometidos a quimioterapia o despueacutes de la anestesia general es frecuente en el primer trimestre del embarazo y cuando es moderada se considera normal
Otras causas son alcoholismo gastritis alcohoacutelica tumores cerebrales enfermedades malignas depresioacuten intoxicacioacuten alimenticia infarto miocaacuterdico migrantildea pancreatitis aguda y sobre todo las enfermedades vestibulares que se acompantildean de veacutertigo entre otras
Aunque la naacuteusea y el voacutemito pueden presentarse por separado la presentacioacuten conjunta es muy frecuente
VoacutemitoEl voacutemito es la expulsioacuten forzada de contenido gaacutestrico a traveacutes de la boca y a veces por la nariz Es consecuencia
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de un arco reflejo en donde intervienen los nervios vago glosofariacutengeo trigeacutemino y las viacuteas cerebrales
El aacuterea central del voacutemito la conforman dos zonas la zona emeacutetica se situacutea cerca del centro respiratorio en la formacioacuten reticular la otra es la zona de quimiorreceptores del piso del cuarto ventriacuteculo hacia estos sitios llegan estiacutemulos del intestino y de otras partes del organismo particularmente del aparato laberiacutentico
La zona gatillo de los quimiorreceptores contiene numerosos receptores dopamina D2 serotonina opioides acetilcolina y sustancia P El sistema vestibular estimulado al someterse el individuo a movimientos bruscos o de rotacioacuten como viajar en barco o en avioacuten enviacutea informacioacuten al cerebro a traveacutes del VIII par ocasionando veacutertigo que con frecuencia se asocia con sensacioacuten de embotamiento o aturdimiento malestar general desequilibrio y naacuteuseas
El nervio vago se activa por estiacutemulos en faringe o en la mucosa gastrointestinal por diversos factores como infecciones radiaciones quimioterapia traumatismos distensioacuten entre otros desde estos sitios parten impulsos al activarse los 5-HT receptores hacia el centro del voacutemito El sistema nervioso central puede producir voacutemito en padecimientos psiquiaacutetricos y como respuesta al estreacutes
En el acto del voacutemito el antro gaacutestrico se contrae y al uniacutesono se suceden movimientos respiratorios con la glotis cerrada y despueacutes contracciones continuas y sostenidas de los muacutesculos abdominales el diafragma desciende a la vez que se eleva el cardias y es entonces cuando se relaja el esfiacutenter gastroesofaacutegico
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Intervienen 3 tipos de acciones que se originan en la meacutedula en el sistema nervioso parasimpaacutetico y en el simpaacutetico desencadenando los siguientes eventos
Aumento de la salivacioacuten (sistema parasimpaacutetico) retroperistalsis que se inicia a mitad del intestino delgado
Vaciamiento del contenido intestinal en el estoacutemago una vez que se relaja el esfiacutenter piloacuterico
Sudoracioacuten y aumento de la frecuencia cardiaca por respuesta del sistema nervioso central (simpaacutetico)
Durante el voacutemito hay inspiracioacuten con la glotis cerrada y se reduce la presioacuten intratoraacutecica aumenta la presioacuten abdominal al contraerse los muacutesculos abdominales y el contenido gaacutestrico se evacua hacia el esoacutefago al relajarse el esfiacutenter esofaacutegico inferior
El voacutemito de ordinario va precedido por arqueos Los neurotransmisores que regulan el voacutemito no son bien conocidos pero se sabe que inhibidores como dopamina histamina y serotonina suprimen el acto a vomitar lo que sugiere que juegan un papel importante en el mantenimiento del ciclo del voacutemito pudieran tambieacuten participar la vasopresina y neuroquininas
SemiologiacuteaLa semiologiacutea del voacutemito es de intereacutes particular en lo siguiente
Desencadenantes agravantes y provocantes Acompantildeantes Cantidad Calidad o contenido del voacutemito
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Cronologiacutea (inicio horario frecuencia periodicidad duracioacuten evolucioacuten)
El contenido del voacutemito por su alta concentracioacuten en iones hidroacutegenos es bastante aacutecido El voacutemito de lo recieacuten ingerido se denomina alimentario el que contiene gran cantidad de liacutequido biliar es de color verde y se observa en los voacutemitos repetidos En la obstruccioacuten intestinal el voacutemito de larga evolucioacuten puede ser fecaloide
Los voacutemitos matutinos previos a la ingestioacuten de alimentos son comunes en el embarazo alcoholismo agudo y croacutenico tabaquismo y en la psiconeurosis
En el voacutemito posprandial es importante definir el tiempo transcurrido desde la ingestioacuten de alimentos y el voacutemito y la asociacioacuten con otros siacutentomas en particular dolor abdominal diarrea hipertermia y distensioacuten abdominal
Diversos medicamentos pueden producir naacuteusea y voacutemito como anticonceptivos desinflamatorios entre otros
Los voacutemitos frecuentes y repetidos pueden complicarse con deshidratacioacuten desequilibrio electroliacutetico alcalosis metaboacutelica desgarros de la unioacuten gastroesofaacutegica sangrados y broncoaspiracioacuten
La naacuteusea y el voacutemito que acompantildea a alteraciones del VIII par suelen acompantildearse de veacutertigo peacuterdida del equilibrio y siacutentomas otoloacutegicos
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Arcada o arqueo
Es una serie de movimientos respiratorios espasmoacutedicos que se realizan con la boca y glotis cerradas al uniacutesono se contraen los muacutesculos abdominales son frecuentes acompantildeantes la naacuteusea sudoracioacuten taquicardia y sialorrea el arqueo puede culminar o no en el voacutemito
Las arcadas y voacutemitos repetidos e intensos con el cardias no relajado ocasionan el Siacutendrome de Mallory-Weiss caracterizado por hematemesis masiva con o sin melena siempre se presenta luego de arcadas o voacutemito persistentes sin dolor Se caracteriza por erosiones o desgarros uacutenicos o simples de la mucosa de la unioacuten gastroesofaacutegica pueden ocurrir en una circunferencia en una longitud de 3-20 mm y un ancho de 2-3 mm a lo largo del eje longitudinal del esoacutefago Es caracteriacutestico de alcohoacutelicos y maacutes comuacuten en hombres que en mujeres Es responsable de 5 a 10 de los casos de sangrado de tubo digestivo alto
BascaBasca es un teacutermino probablemente de origen ceacuteltico y significa naacuteusea agitacioacuten nerviosa congoja desmayo o boqueada tambieacuten significa asco o aversioacuten Se utiliza poco como teacutermino cliacutenico
RegurgitacioacutenEs el reflujo de un liacutequido o un semiliacutequido en direccioacuten contraria a lo normal como hacia la boca desde el esoacutefago o estoacutemago sin naacuteuseas o voacutemitos acompantildeada de alimentos sin digerir o a medio digerir El reflujo gastroesofaacutegico de hecho es regurgitacioacuten Es comuacuten y normal en lactantes
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HematemesisSe considera sangrado digestivo alto toda peacuterdida hemaacutetica que provenga de alguacuten sitio entre el esfiacutenter esofaacutegico superior y el aacutengulo duodenoyeyunal es un problema frecuente y con gran morbilidad con una mortalidad global de 8 a 12 La causa maacutes comuacuten son uacutelceras peacutepticas y despueacutes gastritis erosiva
Se manifiesta cliacutenicamente como hematemesis yo melena con diversos grados de alteracioacuten hemodinaacutemica dependiendo del sitio de sangrado velocidad y cuantiacutea de la perdida sanguiacutenea La peacuterdida sanguiacutenea se clasifica en leve moderada o masiva es masiva si se pierde maacutes del 30-40 del volumen sanguiacuteneo sucede en el de 10-15 de los sangrados y se produce al horadarse una arteria en el sitio de la uacutelcera o en gastritis erosivas
EtiologiacuteaLa uacutelcera peacuteptica es la causante del 50-75 de casos siendo la duodenal 4 veces maacutes frecuente que la gaacutestrica
La gastritis erosiva puede comprometer la mucosa e incluir la muscular de la mucosa Es comuacuten en alcohoacutelicos o en los que ingieren medicamentos antiinflamatorios (AINES) yo esteroides
Las vaacuterices esofaacutegicas son causa de hemorragia en cirroacuteticos con hipertensioacuten portal condicionan el sangrado el aumento de la presioacuten dentro de las vaacuterices y las uacutelceras de la esofagitis coincidente
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La hernia hiatal puede ocasionar hemorragia oculta detectada en el examen de las heces o sospechada por la existencia de anemia por deficiencia de hierro (biometriacutea hemaacutetica) La hemorragia se produce por esofagitis peacuteptica secundaria a reflujo
El desgarro de la mucosa esofaacutegica en el siacutendrome Mallory-Weiss ya descrito se produce en la zona de unioacuten esoacutefago-gaacutestrica y puede ser fuente de sangrado
Causas menos frecuentes son neoplasias gaacutestricas discrasias sanguiacuteneas enfermedades de la coagulacioacuten lesiones vasculares como angiomas y uremia entre otros
Toda hemorragia digestiva es potencialmente grave y motivo de esfuerzos diagnoacutesticos y terapeacuteuticos intensos El enfoque inicial es evaluar la cantidad sangre perdida y restaurar el volumen intravascular para ello son de utilidad los signos vitales en particular pulso y presioacuten sanguiacutenea incluyendo la hipotensioacuten que se presenta en el cambio de posicioacuten del paciente (de acostado a sentado o a parado) se le denomina hipotensioacuten ortostaacutetica
Otros marcadores precisos de peacuterdida sanguiacutenea son la concentracioacuten de hemoglobina y el hematocrito
La peacuterdida de volumen circulante debe restablecerse de inmediato con liacutequidos intravenosos y posteriormente con sangreUn vez que se estabiliza la hemodinamia al paciente a menos que haya contraindicacioacuten se continua con el estudio endoscoacutepico para certificar la patologiacutea sitio y cantidad de sangrado y determinar el pronoacutestico La endoscopia tambieacuten puede ser terapeacuteutica
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En el interrogatorio se enfatiza en lo siguiente
Antecedente de ingestioacuten reciente de bebidas alcohoacutelicas o medicamentos AINES aspirina o esteroides
Cantidad estimada de sangre perdida (versioacuten del paciente o testigos)
Coexistencia o no de siacutentomas generales como siacutencope lipotimias hipotensioacuten ortostaacutetica
Antecedente o coexistencia de dolor abdominal Antecedente o coexistencia de enfermedad
hepaacuteticaAntecedente de sangrados similares Antecedente reciente de arqueos violentos
(siacutendrome de Mallory Weiss)
Se presta especial atencioacuten a la alteracioacuten de los signos vitales y a los cambios posturales de la presioacuten arterial cuando el paciente cambia de posicioacuten de acostado a sentado o parado (hipotensioacuten ortostaacutetica) una caiacuteda de 20 mm de Hg al cambiar de posicioacuten indica una peacuterdida aproximada de 1000 cc de sangre El hematocrito y la hemoglobina en sangre dan una idea aproximada del volumen de sangre perdido
MelenaMelena es la evacuacioacuten de sangre oscura se presenta sola o acompantildeando a la hematemesis El color negro de las heces lo imprime la hematina de la sangre digerida por el aacutecido del jugo gaacutestrico Son suficientes 20 mililitros de sangre para producir melena
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La melena a diferencia de la hematemesis que solo procede del aparato digestivo superior puede provenir de cualquier parte del tubo digestivo siempre y cuando el recorrido de la sangre sea lento y de tiempo a las bacterias intestinales de digerir la sangre y tornarla oscura se requiere al menos de 14 horas para que la sangre se digiera por las bacterias en el intestino si el traacutensito intestinal es menor de 14 horas la sangre aparece roja y no meleacutenica La maacutes de las veces la melena proviene de viacuteas digestivas altas acompantildeando o no a la hematemesis
En las hemorragias gastrointestinales de maacutes de 1 litro las heces pueden persistir oscuras durante varios diacuteas despueacutes de cesar la hemorragia
La falsa melena son heces negras secundarias a la ingestioacuten de hierro carboacuten antiaacutecidos con bismuto Pepto Bismol entre otros
La hematoquexia (hematoquezia) es el sangrado rojo rectal que de ordinario proviene de la porcioacuten inferior del tubo digestivo suele ser escaso rojo rutilante y aparece inmediatamente despueacutes o junto con la evacuacioacuten La causa maacutes comuacuten en adultos son hemorroides y diverticulosis menos veces por caacutencer colorectal
En el neonato la hematoquexia puede ser el por haber ingerido sangre en el momento del parto o siacutentoma inicial de enterocolitis necrotizante
En adolescentes y joacutevenes puede ser por enfermedades inflamatorias del intestino en particular colitis ulcerativa
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Dolor abdominalEl dolor abdominal es un sintoma muy comum por la diversidad de oacuterganos y estructuras contenidas en la cavidad Una historia cliacutenica detallada y el anaacutelisis semioloacutegico meticuloso del dolor aclaran con frecuencia sino todos muchos problemas diagnoacutesticos
El dolor abdominal puede ser somaacutetico visceral o referido el somaacutetico aparece cuando un estiacutemulo potencialmente dantildeino excita los receptores en la piel muacutesculos articulaciones o en los receptores viscerales
El dolor visceral se produce por estiacutemulos mecaacutenicos o quiacutemicos de las terminaciones nerviosas amieliacutenicas localizadas en la mucosa y en las capas musculares de las viacutesceras huecas en la serosa de los oacuterganos soacutelidos mesenterio y peritoneo parietal posterior
Las terminaciones amieliacutenicas son insensibles al tacto calor o proceso que implique reaccioacuten inflamatoria pero se produce dolor cuando se produce un estiramiento raacutepido de estas fibras nerviosas (estiacutemulo mecaacutenico) como sucede cuando hay una distensioacuten aguda de una viacutescera hueca como en la oclusioacuten intestinal o traccioacuten de la serosa de un oacutergano como la distensioacuten de la caacutepsula de Glisson en la hepatitis aguda entre otras
El dolor visceral se caracteriza por ser un dolor mal localizado y difuso Esto es debido a que la inervacioacuten de la mayoriacutea de las viacutesceras es multisegmentaria y sus terminaciones nerviosas son menores que las de los oacuterganos altamente sensitivos como la piel El dolor se refiere como coacutelico retortijoacuten calambre o urente y no se exacerba con elos movimientos a diferencia del
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dolor somaacutetico A menudo se acompantildea de siacutentomas del sistema nervioso autoacutenomo como sudoracioacuten naacuteuseas voacutemitos inquietud palidez e hipotensioacuten
El dolor somaacutetico se produce por irritacioacuten por agentes quiacutemicos o inflamatorios de las terminaciones nerviosas localizadas en el peritoneo parietal es frecuente en la peritonitis
En general es maacutes intenso y mas localizado que el dolor visceral al grado que se puede referir con un dedo referencia que correlaciona con el sitio anatoacutemico afectado por ejemplo el dolor en el punto de McBurney producido por inflamacioacuten parietal en la apendicitis aguda A diferencia del dolor visceral se exacerba con los movimientos o con las maniobras que aumentan la presioacuten intraabdominal por ello el enfermo tiende a permanecer inmoacutevil
El dolor referido es percibido en aacutereas alejadas al sitio anatoacutemico que lo origina ello se debe a la convergencia en el mismo segmento espinal de neuronas aferentes viscerales con neuronas aferentes somaacuteticas de diferentes regiones anatoacutemicas Habitualmente es referido en la piel aunque puede percibirse en tejidos maacutes profundos y suele estar bien localizado tendiendo a aparecer a medida que el estiacutemulo visceral se hace maacutes intenso
En el dolor referido con frecuencia es posible identificar su causa en base a la semiologiacutea del dolor evolucioacuten y la exploracioacuten cliacutenica repetida
Son ejemplos de dolor referido el que se percibe en el hombro o cuello por estiacutemulos irritativos del aacuterea central del diafragma y el dolor referido a hipogastrio
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regioacuten inguinal o regioacuten interna del muslo superior en los caacutelculos ureterales y el referido al aacuterea periumbilical en la fase inicial de la apendicitis aguda (por la viacutea del nervio dorsal X) otros ejemplos son el referido a la regioacuten umbilical en padecimientos duodenales el de la la hernia hiatal referido al epigastrio por la viacutea dorsal VII y VIII el del paacutencreas y vesiacutecula referido al epigastrio y el de la de vesiacutecula y viacuteas biliares que se refiere al epigastrio y a la escaacutepula derecha
Entidades patoloacutegicas y dolor referidoEntidades patoloacutegicas Localizacioacuten del dolor
Colecistitis aguda coacutelico biliar hepatitis aguda uacutelcera duodenal neumoniacutea del loacutebulo inferior derecho
Cuadrante superior derecho
Apendicitis diverticulitis cecal embarazo ectoacutepico derecho quiste ovaacuterico derecho torsioacuten de quiste ovaacuterico derecho
Cuadrante inferior derecho
Gastritis aguda pancreatitis aguda patologiacutea espleacutenica neumoniacutea de loacutebulo inferior izquierdo
Cuadrante superior izquierdo
Diverticulitis del colon izquierdo embarazo ectoacutepico izquierdo quiste ovaacuterico roto izquierdo torsioacuten ovaacuterica izquierda
Cuadrante inferior izquierdo
Apendicitis aguda en fase temprana gastroenteritis adenitis mesenteacuterica infarto miocaacuterdico pancreatitis
Liacutenea media del abdomen o regioacuten periumbilical
Aneurisma abdominal coacutelico renal pielonefritis
Flancos
Pancreatitis aguda aneurisma abdominal roto apendicitis retrocecal uacutelcera duodenal posterior
Irradiacioacuten del dolor hacia la espalda
Embarazo ectoacutepico de cualquier sitio quiste ovaacuterico roto de cualquier sitio enfermedad inflamatoria peacutelvica endometriosis infeccioacuten del tracto urinario
Regioacuten suprapuacutebica o abdomen inferior
Son muacuteltiples las patologiacuteas que pueden manifestarse con dolor abdominal agudo y la incidencia variacutea seguacuten se trate de consultas en el domicilio consulta externa o en un servicio de urgencia En la consulta externa la mayoriacutea son casos no quiruacutergicos como gastroenteritis dispepsias dismenorrea y otros trastornos abdominales
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inespeciacuteficos En los servicios de urgencias son entidades que con frecuencia requieren hospitalizacioacuten y tratamiento quiruacutergico como coacutelico renal coacutelico biliar apendicitis colecistitis pancreatitis oclusioacuten intestinal salpingitis diverticulitis y perforacioacuten de viacutescera hueca
Es de suma importancia la elaboracioacuten de una historia cliacutenica completa cuidadosa ordenada y detallada En los antecedentes es uacutetil conocer sobre intervenciones quiruacutergicas abdominales uacutelcera peacuteptica patologiacutea biliar enfermedad diverticular pancreatitis enfermedades cardiovasculares diabetes y otras enfermedades metaboacutelicas muchas de estas patologiacuteas pudieran guardar relacioacuten directa con el padecimiento actual
En la semiologiacutea del dolor abdominal se precisa aparicioacuten (suacutebita progresiva) tipo (coacutelico urente) relacioacuten con la ingesta intensidad (leve moderada severa) localizacioacuten (cuadrantes del abdomen) irradiaciones evolucioacuten siacutentomas y signos acompantildeantes (naacuteuseas voacutemitos palidez) factores agravantes y atenuantes Todos estos datos pero en particular la localizacioacuten e irradiacioacuten del dolor pueden proporcionar al cliacutenico la clave que explique la etiopatogenia del padecimiento
El examen fiacutesico debe ser sistemaacutetico para probar fundamentar o excluir las hipoacutetesis elaboradas en el interrogatorio y para descubrir anomaliacuteas no sospechadas
Exploracioacuten fiacutesica en el dolor abdominal
La exploracioacuten abdominal se lleva a cabo con el paciente en decuacutebito supino y en un ambiente tranquilo Se inicia una palpacioacuten superficial en un sector del abdomen distante a la zona dolorosa y de ser posible cuando el
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paciente esteacute distraiacutedo para lograr disminuir o abolir cualquier componente subjetivo que pudiera interferir
Se determina el grado de dolor que la palpacioacuten provoca y si hay o no defensa y rigidez muscular La contractura abdominal involuntaria es indicadora de proceso inflamatorio agudo subyacente que de ordinario requiere tratamiento quiruacutergico por ello es importante distinguir la contractura-defensa abdominal voluntaria que el paciente realiza ante el temor de presentar dolor de la involuntaria
Cuando la contractura es generalizada (ldquovientre en tabla o maderardquo) es un signo tiacutepico de peritonitis generalizada La contractura abdominal localizada es comuacuten en la apendicitis (fosa iliacuteaca derecha) o en el hipocondrio derecho en la colecistitis aguda
En la peritonitis generalizada es comuacuten el signo de rebote que se hace presente inmediatamente despueacutes de la descompresioacuten del abdomen al realizar la palpacioacuten profunda la investigacioacuten del signo se realiza con cuidado para evitar una brusca descompresioacuten
Durante la palpacioacuten profunda del abdomen se investiga sobre masas tumoraciones o oacuterganos palpables una masa puede corresponder a un tumor o a un proceso inflamatorio (plastroacuten apendicular o por diverticulitis perforados del sigmoides)
Se concluye la exploracioacuten abdominal explorando en detalle los orificios herniarios fundamentalmente ante un cuadro de oclusioacuten intestinal ya que muchas veces una hernia estrangulada puede ser la causa (frecuente en mujeres con hernia femoral estrangulada)
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Ascitis
La ascitis es la acumulacioacuten en exceso de liacutequido en la cavidad peritoneal Normalmente el liacutequido es escaso claro transparente y con poca celularidad
La causa maacutes comuacuten de ascitis es la cirrosis con hipertensioacuten portal aunque otros problemas meacutedicos pueden originarla El liacutequido asciacutetico puede ser exudado o trasudado
La cirrosis y la hipertensioacuten portal ocasionan trasudado que se caracteriza por su bajo contenido en proteiacutenas y densidad menor de 1012 y una celularidad menor de 500 a 1000por microlitro siendo las ceacutelulas fundamentalmente mononucleares como macroacutefagos linfocitos y mesoteliales
El trasudado de hecho es un ultrafiltrado de la sangre plasmaacutetica como consecuencia de un aumento en la presioacuten en el sistema de la vena porta o una disminucioacuten de la presioacuten osmoacutetica plasmaacutetica o por la accioacuten de ambos
Otras causales de trasudado son la embolia pulmonar (cavidad toraacutecica) y la insuficiencia ventricular derecha y todos los padecimientos que cursan con hipoalbuminemia como desnutricioacuten y enfermedades terminales
Un exudado es el conjunto de elementos extravasados en un proceso inflamatorio que se depositan en el intersticio de los tejidos o cavidades del organismo Su composicioacuten variacutea pero generalmente incluye agua y
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solutos de la sangre proteiacutenas leucocitos plaquetas y en algunos casos eritrocitos
El material purulento es un ejemplo de exudado y se observa en heridas infectadas y se caracteriza por su gran concentracioacuten de ceacutelulas blancas
El exudado asciacutetico a diferencia del trasudado que es causado por alteraciones de la presioacuten intravascular y osmoacutetica es consecuencia de procesos inflamatorios infecciosos o no como neoplaacutesicos (carcinomatosis peritoneal tuberculosis peritoneal pancreatitis aguda)
Claacutesicamente el exudado y el trasudado se diferencian entre si por la concentracioacuten proteica la densidad y la cuantificacioacuten de DHL En el exudado asciacutetico el contenido proteico es superior a 3gr100 ml y la densidad superior a 1016 en el trasudado asciacutetico el contenido de albuacutemina es menor de 3gr100 y la densidad menor de 1016
Los exudados en general pueden serSerosos Purulentos Fibrinosos Hemorraacutegicos Catarrales
El seroso es comuacuten en inflamaciones menores y se caracteriza por su bajo contenido proteico su consistencia asemeja a la del suero y es comuacuten en la tuberculosis peritoneal y pleural
El exudado purulento contiene ceacutelulas blancas en abundancia fibrinoacutegeno y ceacutelulas tisulares necrosadas
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es comuacuten en infecciones severas y comuacutenmente se le denomina pus
El fibrinoso consta fundamentalmente de fibrinoacutegeno y fibrina es caracteriacutestico de la carditis reumaacutetica tambieacuten se observa en las infecciones estreptocoacutecicas de garganta y pulmoacuten La fibrina con frecuencia se organiza en tejido produciendo fibrosis y adherencias por ello es difiacutecil su resolucioacuten
El exudado hemorraacutegico se observa en traumatismos que producen rupturas en vasos sanguiacuteneos y tambieacuten en neoplasias malignas
El catarral es hallazgo en la nariz y garganta y se caracteriza por altos contenidos de mucina (moco)
Hipertensioacuten portal
Se denomina hipertensioacuten portal el incremento de la presioacuten de la vena por encima de 10 mmHg la presioacuten es regulada por el flujo venoso y la resistencia que se opongan a eacutel ya en el interior o en el exterior del hiacutegado El flujo se determina y regula por la sangre proveniente del aacuterea esplaacutecnica Cuando el gradiente entre la presioacuten de la vena cava y el aacuterbol portal es mayor de 5 mmHg se considera patoloacutegico
El incremento de la presioacuten hidrostaacutetica en la porta unido a la hipoalbuminemia y a la vasodilatacioacuten esplaacutecnica ocasiona ascitis son factores coadyuvantes la retencioacuten de agua y sodio y el hiperaldosteronismo secundario a la cirrosis
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En la cirrosis la hipertensioacuten portal es intrahepaacutetica menos veces es por causas prehepaacutetica o posthepatica son causas prehepaacuteticas una fiacutestula arteriovenosa o la obstruccioacuten mecaacutenica en el hilio hepaacutetico de cualquier naturaleza es causal posthepaacutetica poco comuacuten el Siacutendrome de Budd-Chiari que se caracteriza por hepatomegalia importante y gran ascitis la obstruccioacuten es a nivel de las venas suprahepaacuteticas puede ser congeacutenita o por fibrosis posflebiacutetica
Hallazgos cliacutenicos de la hipertensioacuten portal en la cirrosis
Ascitis y en ocasiones edema perifeacuterico o anasarca
Hepatomegalia en el inicio en fase tardiacutea el hiacutegado es pequentildeo
Esplenomegalia Telangiectasias o nevos araacutecnidos En ocasiones circulacioacuten colateral del abdomen Piel fina delgada Constitucioacuten corporal centriacutepeta con cuerpo
grueso y extremidades delgadas facies cirroacuteticaVarices esofaacutegicas que pueden sangrar o no En grados avanzados encefalopatiacutea al aumentar
el amonio en sangre cuerpos cetoacutenicos y otras sustancias que actuacutean como falsos neurotransmisores
En los exaacutemenes de laboratorio de la cirrosis es comum lo siguiente
Hipoproteinemia con hipoalbuminemia con inversioacuten de la relacioacuten albuacuteminaglobulina (en ocasiones las proteiacutenas totales estaacuten en cifras normales pero la albuacutemina es baja y la globulina alta
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Alteracioacuten de los factores de la coagulacioacuten Incremento no mayor de 500 de las
transaminasasIncremento de fosfatasas alcalina y
gamamaglutamitranspeptidasaLigero aumento de las bilirrubinas En grados avanzados incremento del amoniaco
en sangre
La escala de Child es el sistema maacutes usado para clasificar el grado de disfuncioacuten hepaacutetica de los pacientes con enfermedades hepaacuteticas (como la de Pugh) La escala nacioacute para evaluar el pronoacutestico de los pacientes sometidos a cirugiacutea Se realiza de acuerdo al grado de ascitis las concentraciones plasmaacuteticas de bilirrubina y albuacutemina el tiempo de protrombina y el grado de encefalopatiacutea
Los estudios de imagen son uacutetiles para complementar la informacioacuten en particular la ecografiacutea el TAC y la resonancia magneacutetica
Manifestaciones de ascitis
La ascitis abundante es faacutecil de identificar siendo la distensioacuten abdominal lo maacutes predominante
La ascitis puede ser de inicio suacutebito o gradual persistente de larga duracioacuten intermitente y en algunos casos asintomaacutetica en la ascitis abundante es frecuente la pesadez abdominal y la disnea por el rechazo haciacutea arriba de los hemidiafragmas otras veces hay dolor abdominal vago siacutentomas menos frecuentes son voacutemitos eructos molestias posprandiales anorexia edema entre otros
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Otros siacutentomas pueden deberse a la patologiacutea subyacente por ejemplo edema en miembros inferiores en la cirrosis con hipertensioacuten portal que tambieacuten cursa con telangiectacias ginecomastia equimosis ictericia facies cirroacutetica y en los casos avanzados manifestaciones de encefalopatiacutea
En la ascitis secundaria a insuficiencia cardiaca se encuentran las expresiones de eacuteste padecimiento como ingurgitacioacuten yugular hepatomegalia y edema perifeacuterico
De acuerdo al volumen de la ascitis se consideran tres grados
El grado I que soacutelo se observa mediante estudios de imagen
El grado II se detecta por exploracioacuten fiacutesica particularmente por protrusioacuten del abdomen en los flancos cuando el paciente estaacute en decuacutebito dorsal el liacutequido es comprobable mediante percusioacuten
En el grado III la distensioacuten del abdomen es francamente visible y se confirma por evidente oleada asciacutetica y el signo de la matidez cambiante
La ascitis escasa de menos de un litro puede pasar inadvertida al examen fiacutesico en estos casos es uacutetil ademaacutes de la ecografiacutea el signo del Charco que se realiza mediante la percusioacuten y auscultacioacuten simultaacuteneas del abdomen para ello se coloca al enfermo en pronacioacuten (a gatas) durante 5 minutos una vez en eacutesta posicioacuten se aplica el diafragma del estetoscopiao en la regioacuten periumbilical y al mismo tiempo se percute sobre el flanco
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del enfermo proacuteximo al examinador la onda asciacutetica que resulta puede ser auscultada otra forma de detectar la ascitis miacutenima es mediante la matidez periumbilical que se percibe al percutir eacutesta regioacuten estando el paciente en la misma posicioacuten anterior (ldquoa gatasrdquo)
El signo de la oleada asciacutetica se realiza con el enfermo en decuacutebito dorsal utilizando la percusioacuten combinada con la palpacioacuten con una mano se percute en uno de los flancos y con la otra se trata de percibir la onda liacutequida transmitida es uacutetil solicitar a un ayudante que aplique el borde cubital de su mano comprimiendo la liacutenea medioanterior del abdomen para impedir que la onda se transmita por al pared abdominal
El signo de la matidez cambiante se basa en el principio de que los liacutequidos libres se desplazan hacia las partes declives que se hacen mates a la percusioacuten mientras que las partes altas que contienen viacutesceras huecas dan sonido timpaacutenico
El signo del teacutempano es uacutetil para palpar el hiacutegado o una tumoracioacuten en casos con ascitis consiste en percibir la sensacioacuten de choque del tumor o el oacutergano cuando se comprime bruscamente la pared abdominal sobre el oacutergano o tumor que se desea palpar puede practicarse en cualquier lugar del abdomen
ParacentesisUna vez identificada la ascitis la paracentesis es util para estudiar las caracteriacutesticas del liacutequido y diferenciar entre exudado y trasudado El aspecto macroscoacutepico del liacutequido puede orientar es claro o amarillo pajizo en las hepatopatiacuteas sanguinolento en las neoplasias malignas
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es turbio en la infeccioacuten o inflamacioacuten y lechoso en la ascitis quilosa
El liacutequido asciacutetico se examina en el laboratorio para identificar la cantidad de de proteiacutenas en particular la albuacutemina la citologiacutea es de utilidad en enfermedades malignas el cultivo y tincioacuten gram en infecciones tambieacuten se realiza cuenta de ceacutelulas blancas y rojas pH concentracioacuten de trigliceacuteridos de glucosa entre otros
El gradiente de albuacutemina seacuterica asciacutetica es calculado restando la concentracioacuten de la albuacutemina del liacutequido asciacutetico de la albuacutemina seacuterica en muestras obtenida el mismo diacutea es probablemente el mejor examen para discriminar entre trasudado y exudado El gradiente es alto en los trasudados y bajo en los exudados
Causas de ascitis con gradiente de albuacutemina alto (hipertensioacuten portal)
Cirrosis en maacutes del 80 de los casos Insuficiencia cardiaca derecha o global menos
del 3 de los casosSiacutendrome de Budd-Chiari Pericarditis constrictiva
Causas de ascitis con gradiente de albuacutemina bajo (no hipertensioacuten portal)
Carcinomatosis peritoneal 10 de los casos Tuberculosis peritoneal 2 de los casos Pancreatitis aguda 1 de los casos Serositis de diversas etiologias Siacutendrome nefroacutetico
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IctericiaLa ictericia o icteros es la pigmentacioacuten amarilla de la piel escleroacuteticas y mucosas por depoacutesitos de pigmentos biliares se debe a la alta concentracioacuten de bilirrubina en el plasma Para que la ictericia se manifieste se requieren concentraciones plasmaacuteticas de bilirrubina de 3 a 4 mgdL dependiendo de la pigmentacioacuten de la piel del enfermo ya que es maacutes difiacutecil observarla en la piel obscura
La falsa ictericia se debe a la ingestioacuten excesiva de beta caroteno en cualquiera de sus presentaciones como en la zanahoria y ciertas frutas
En la falsa ictericia la piel toma una coloracioacuten amarillenta (amarillo naranja caracteriacutestica) con mayor concentracioacuten de color en plantas palmas y surcos nasolabiales pero la escleroacutetica permanece blanca (a diferencia de la verdadera ictericia) El caroteno se excreta por las glaacutendulas sebaacuteceas y sudoriacuteparas Metabolismo de la bilirrubinaEl pigmento bilirrubina se encuentra normalmente en el suero como resultado de la destruccioacuten de los eritrocitos Es un producto de la degradacioacuten o catabolismo de la hemoglobina por el sistema reticuloendotelial existe en dos formas la bilirrubina no conjugada o indirecta y la conjugada o directa la no conjugada es transportada hacia el hiacutegado fijada a la albuacutemina en el hiacutegado se convierte en conjugada (directa) por la accioacuten del aacutecido glucuroacutenico y excretada por el sistema biliar
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Los gloacutebulos rojos son destruidos aproximadamente a los 120 diacuteas de salir a la circulacioacuten este mecanismo produce alrededor del 80-85 de la bilirrubina circulante diaria que praacutecticamente en su totalidad estaacute unida a la albuacutemina este complejo no es filtrado por el glomeacuterulo renal y por ello no aparece en la orina para que la bilirrubina pueda ser excretada por la bilis debe ser transformada en bilirrubina conjugada o directa
El metabolismo de la bilirrubina tiene 3 etapas en la etapa prehepaacutetica se forma la bilirrubina no conjugada o indirecta en la etapa hepaacutetica la bilirrubina se transforma abandonando a la albuacutemina hacieacutendose soluble y poder pasar con facilidad a la orina finalmente en la tercera etapa la bilirrubina conjugada se excreta al intestino por las viacuteas biliares en donde las bacterias la transforman en uribilinoacutegeno que al sufrir una uacuteltima oxidacioacuten se convierte en estercobilinogeno que le imprime el color normal a las heces
Un adulto normal produce cerca de 4 miligramos de bilirrubina por kilo de peso corporal y por diacutea entre el 70 al 90 de la bilirrubina circulante se deriva de la hemoglobina de los eritrocitos una vez que son secuestrados y destruidos en el sistema reticuloendoletial por ceacutelulas mononucleares fagociacuteticas principalmente en el bazo hiacutegado y meacutedula oacutesea el resto de la bilirrubina resulta del metabolismo de hemoproteinas como mioglobina citocromos catalasa y peroxidasa
La bilirrubina consiste en una cadena abierta de 4 anillos pirroacutelicos en la hemoglobina por contraste los 4 anillos estaacuten conectados a un anillo mayor denominado porfirina
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La bilirrubina es un pigmento muy similar a la picobilina de ciertas algas que lo utilizan para capturar energiacutea solar y tambieacuten es similar al fotocromo que utilizan las plantas para percibir la luzBilirrubina en el plasmaLos meacutetodos mas comunes para determinar bilirrubina se basan en su acoplamiento con el aacutecido diazotado sulfaniacutelico (aacutecido p-diazo benceno sulfoacutenico) producieacutendo el colorante azobilirrubina La reaccioacuten fue descrita por Ehrlich en 1884 y usada despueacutes por Van de Bergh y Snapper para demostrar la bilirrubina en suero normal
Van den Bergh observo mas adelante que habiacutean dos tipos de bilirrubinas lque podiacutean ser distinguidas usando una reaccioacuten diazo La bilirrubina directa reacciona con diazo sin la presencia de alcohol (acelerador) Esta es la bilirrubina que ha sido conjugada con aacutecido glucoronico por el hiacutegado y es soluble en agua La forma indirecta de bilirrubina no es conjugable y existe en suero sujeta a la albuacutemina Este complejo bilirrubina-albuacutemina no es soluble en agua y por lo tanto requiere de un acelerador o un agente solublizante para remover la bilirrubina de la albuacutemina y reaccione con el aacutecido sulfanilico diazotizado La bilirrubina total en suero es la suma de la directa y la indirecta
La concentracioacuten total de bilirrubina plasmaacutetica en un adulto normal dependiendo del meacutetodo utilizado es menor de 1 a 15 mgdL Teacutecnicas modernas han mostrado que en el plasma existe principalmente bilirrubina no conjugada y soacutelo unas trazas de conjugada
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Niveles normales de bilirrubina son beneacuteficos para el organismo hay evidencias que sugieren es un agente antioxidante protector
Particularidades de la hiperbilirrubinemia indirecta
Se considera hiperbilirrubinemia de predominio indirecto cuando representa maacutes del 30 de la total
La hiperbilirrubinemia indirecta es secundaria a su produccioacuten aumentada por aumento del catabolismo de hemoglobina como en anemias hemoliacuteticas resorcioacuten de hematomas entre otros La hemoacutelisis raramente produce elevaciones de bilirrubina mayores de 6 mgdL
El siacutendrome de Gilbert se caracteriza por disminucioacuten de la capacidad hepaacutetica para conjugar la bilirrubina es un padecimiento geneacutetico que se manifiesta con ictericia moderada (bilirrubina indirecta) tiene una prevalencia en cerca del 5 de la poblacioacuten
Una causa muy infrecuente de elevacioacuten de bilirrubina no conjugada es el siacutendrome de Crigler-Najjar que habitualmente se diagnostica al momento de nacer por hiperbilirrubinemia marcada (gt20 mgdL)
Particularidades de la hiperbilirrubinemia directa
La hiperbilirrubinemia directa se asocia a enfermedades hepaacuteticas con insuficiente capacidad de excrecioacuten
La elevacioacuten de bilirrubina conjugada en sangre es uno de los hallazgos caracteriacutesticos de la obstruccioacuten
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de viacuteas biliares acompantildea de elevacioacuten de fosfatasa alcalina y CGT
Causas frecuentes de hiperbilirrubinemiaa directa
Obstruccioacuten de la viacutea biliar ya sea por caacutelculos tumores de la viacutea biliar cabeza de paacutencreas o aacutempula de Vater
Enfermedades hepaacuteticas colestaacutesicas cirrosis biliar primaria colangitis esclerosante primaria o secundaria hepatotoxicidad por medicamentos y toacutexicos entre otros
La hepatopatiacutea inflamatoria puede producir elevaciones importantes de la bilirrubina por fallas en la excrecioacuten a nivel de la ceacutelula hepaacutetica La bilirrubina es de predominio directo y se acompantildea de elevaciones importantes de aminotransferasas (transaminasas SGPT y SGOT Son ejemplo las hepatitis virales hepatitis por toxicidad de medicamentos (paracetamol halothane intoxicacioacuten con hongos
La cirrosis hepaacutetica puede acompantildearse de elevaciones progresivas de la bilirrubina directa Es importante destacar que la elevacioacuten de bilirrubina es un fenoacutemeno relativamente tardiacuteo en las enfermedades hepaacuteticas croacutenicas y cuando aparece refleja un dantildeo importante de la funcioacuten hepaacutetica
Algunas enfermedades geneacuteticas poco frecuentes se caracterizan por elevaciones aisladas de bilirrubina directa siendo el resto de las pruebas hepaacuteticas normales como el siacutendrome de Rotor y Dubin-Johnson
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Grupos etiopatogeacutenicos de ictericiaTres grupos etiopatogeacutenicos producen ictericia
Prehepaacutetico o hemoliacutetico Hepaacutetico Posthepaacutetico
Ictericia prehepaacuteticaLa ictericia prehepaacutetica o hemoliacutetica es secundaria a un aumento de la hemoacutelisis que puede ser secundaria a enfermedades geneacuteticas como la anemia de ceacutelulas falciformes o la deficiencia de glucosa-6-fosfato de hidrogenasa tambieacuten en algunos padecimientos del rintildeoacuten como en el siacutendrome ureacutemico hemoliacutetico y el paludismo en algunos paiacuteses tropicales
Se caracteriza por exceso de produccioacuten de bilirrubina por hemoacutelisis o por deficiencia de los mecanismos de captacioacuten y conjugacioacuten de la bilirrubina como en las deficiencias congeacutenitas de enzimas que la metabolizan La ictericia es de tinte amarillo limoacuten claro el examen hepaacutetico es normal y puede cursar con esplenomegalia Las pruebas hepaacuteticas muestran aumento de bilirrubina indirecta con transaminasas y fosfatasa alcalina normales No se detecta bilirrubina en la orina y la biometriacutea hemaacutetica se caracteriza por anemia y aumento de reticulocitos El frotis de sangre perifeacuterica generalmente es caracteriacutestico de hemoacutelisisIctericia hepaacuteticaLa ictericia hepaacutetica puede ser causada por hepatitis viral ingestioacuten de alcohol o de medicamentos toacutexicos Hay coluria desde el inicio la ictericia es de tinte amarillo naranja Puede existir hepatomegalia dolorosa
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y en algunos casos esplenomegalia Las pruebas hepaacuteticas muestran aumento de bilirrubina conjugada y transaminasas entre 10 y 100 veces los liacutemites normales la fosfatasa alcalina es normal o poco elevada
Tambieacuten puede ser observada en carcinomas metastaacuteticos al hiacutegado
Ictericia en el neonato
La ictericia fisioloacutegica del recieacuten nacido aparece despueacutes de las 36 primeras horas de vida y desaparece alrededor del diacutea diez Los valores de bilirrubina oscilan alrededor de los 12mgdL es bilirrubina indirecta o no conjugada
La ictericia patoloacutegica del neonato aparece durante las primeras 24 horas de vida aumentando la bilirrubina maacutes de 05 mg por hora Es producida por exceso de bilirrubina directa y puede ser causada por una hemorragia como cefalohematoma o por isoinmunizacioacuten o policitemia Puede producir Kernicterus o ictericia nuclear o encefalopatiacutea neonatal bilirrubiacutenica complicacioacuten neuroloacutegica grave que ocasiona el pigmento libre sobre el sistema nervioso central inhibiendo la fosforolizacioacuten oxidativa de las mitocondrias y los procesos de siacutentesis proteacuteica Cliacutenicamente se manifiesta por hipotoniacutea sopor disminucioacuten de la reactividad a estiacutemulos hiporreflexia y crisis de apnea
Ictericia posthepaacutetica
Tambieacuten denominada colestasis se produce por la obstruccioacuten mecaacutenica en el drenaje de la bilis hacia el duodeno La causa maacutes comunes incluyen litiasis en
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el coleacutedoco y caacutencer de la cabeza del paacutencreas otras causas incluyen estenosis de las viacuteas biliares atresia biliar carcinoma ductal pancreatitis seudoquistes pancreaacuteticos o paraacutesitos intestinales
Cliacutenicamente la acolia y la coluria sugieren obstruccioacuten de viacuteas biliares el dolor abdominal y el prurito son comunes en la obstruccioacuten litiaacutesica del coleacutedoco El dolor abdominal estaacute ausente en el caacutencer de la cabeza del paacutencreas (ictericia indolora)
La ictericia obstructiva se caracteriza por prurito generalizado sin lesiones cutaacuteneas e ictericia de piel y conjuntivas La ictericia es amarillo verdoso oscuro puede haber hepatomegalia En el perfil hepaacutetico hay aumento de la bilirrubina conjugada de la fosfatasa alcalina y del colesterol las transaminasas son normales Las pruebas de la coagulacioacuten estaacuten alteradas
La exploracioacuten abdominal suele obtener datos de gran utilidad para la diferenciacioacuten diagnoacutestica
Para diferenciar las colestasis por obstruccioacuten extrahepaacutetica de las intrahepaacuteticas no quiruacutergicas son de excepcional utilidad los estudios de imagen como ecografiacutea de abdomen superior TAC y resonancia magneacuteticaColuriaEs la presencia de bilis concretamente bilirrubina en la orina (khol(ē) χολή gr lsquobilisrsquo + -ouriacuteā -ουρία gr lsquomiccioacutenrsquo lsquoorinarsquo ) La coluria es un sintoma de elevacioacuten de la bilirrubina seacuterica y se manifiesta antes que la ictericia
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La orina coluacuterica es amarilla oscuro o cafeacute oscuro como cerveza negra
El color lo imprime la bilirrubina conjugada que al agitarse forma espuma amarilla a diferencia de otros tipos de orina coloreada que dan espuma blanca
La bilirrubina no conjugada no filtra por los glomeacuterulos ni se excreta por los tuacutebulos dada su iacutentima unioacuten con la albuacutemina la bilirrubina conjugada es la que aparece en la orina
La coluria se observa en las ictericias hepatocelulares como en la hepatitis viral y alcohoacutelica y en las obstructivas intrahepaacuteticas y extrahepaacuteticas como en litiasis y neoplasias
Los cambios en la densidad urinaria le imprimen a la orina diversos tonos de claridad u oscuridad entre maacutes concentrada es maacutes oscura y viceversa un meacutetodo sencillo para diferenciar una orina oscura por densidad alta de la coluria es agitando el recipiente que la contiene la orina coluacuterica produce espuma amarilla y la concentrada blanca
La orina normal no debe contener maacutes de 4 miligramos por diacutea de uribilinogeno que por ser incoloro no le imprimer color alguno a la orina sin embargo el urobilinoacutegeno se oxida por la accioacuten de la luz y aire y se transforma en urobilina que es de color rojo parduzco por ello el color oscuro de la orina que tiene tiempo de haber sido emitida
En la hemoacutelisis aumenta el urobilinogeno urinario y tambieacuten en las enfermedades por dantildeo hepatocelular
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La hemoglobinuria es secundaria a la hemoacutelisis que produce hemoglobina libre que filtra ha traveacutes de los glomeacuterulos la orina hemoglobinuacuterica es de un color que va del rojo al negro aparece tentildeida uniformemente y forma poca o ninguna espuma al agitarse
La coexistencia de eritrocitos y hemoglobina en la orina descarta la hemoacutelisis y favorece la hematuriaAcoliaLa acolia es la coloracioacuten blanca de las heces fecales por ausencia de pigmentos biliares se observa en padecimientos obstructivos de las viacuteas biliares y en el dantildeo hepatocelular como consecuencia de que no llega o llega poco pigmento al intestino
En las obstrucciones calculosas la acolia puede ser permanente transitoria o intermitente la permanente se debe a calculos impactados en el coleacutedoco la transitoria puede suceder en casos en el cual el caacutelculo emigra al intestino y finalmente la intermitente sucede en obstrucciones calculosas con mecanismo de vaacutelvulaEl dolor abdominal es sintoma acompantildeante de las obstrucciones calculosas (ictericia dolorosa) mas no de las obstrucciones neoplaacutesicas (ictericia indolora) Otras veces la acolia es persistente y sin remisiones como en el caacutencer de cabeza de paacutencreas en donde el dolor suele estar ausente (ictericia indolora)
En la hepatitis aguda viral por lo general la acolia aparece en los primeros diacuteas del padecimiento
Las heces acoacutelicas son de color blanco gris como masilla una coloracioacuten muy similar aparece en las heces con
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mucha grasa como en la insuficiencia pancreaacutetica a ello se le denomina falsa acolia
El color de las heces normal en general depende del tipo de alimentacioacuten y de la cantidad de pigmentos biliares eacutestos se convierten en el intestino en estercobilinoacutegeno y posteriormente en estercobilina
En los padecimientos hemoliacuteticos las heces se oscurecen al aumentar el urobilinoacutegeno fecal
Las heces en los individuos que comen mucha carne o cuando hay exceso de putrefaccioacuten tienden a ser oscuras en la ingestioacuten de mucha leche o feacuteculas son de color amarillo claro la de espinacas y moras son negro rojizo y la de betabeles rojizo
La ingestioacuten de sales de hierro de bismuto (peptobismol) y el carboacuten en polvo le infiere a las heces color negro es la falsa melena
Las heces meleacutenicas de color oscuro son consecuencia de sangre digerida que de ordinario procede de la parte alta del yeyuno hacia arriba el color se debe a la hematina producto de la digestioacuten de la hemoglobina las heces meleacutenicas son pegajosas espesas y feacutetidas
Cuando el sangrado gastrointestinal es raacutepido o profuso la sangre puede aparecer roja en las heces al no ser digerida por completo por las enzimas digestivas
La digestioacuten de la sangre por las bacterias intestinales puede imprimir a las heces color meleacutenico siempre y cuando el transito intestinal tarde maacutes de 14 horas en evacuar las heces
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DiarreaLa diarrea es el aumento en la frecuencia yo fluidez de las heces fecales La diarrea puede ser una simple molestia desagradable y pasajera pero en muchos paiacuteses en desarrollo la diarrea aguda es causa de gran morbilidad y mortalidad EtiologiacuteaSon muacuteltiples las causas de la diarrea como infecciones alergias intolerancia o intoxicacioacuten alimenticia Muchas diarreas episoacutedicas y temporales son por la ingestioacuten de laxantes o de grandes cantidades de ciertos alimentos como la ciruela que tiene propiedades laxativas
La diarrea ocurre cuando se absorbe insuficiente cantidad de liacutequido en el intestino grueso normalmente se absorven en un adulto alrededor de 600-1500 mililitros por diacutea el mecanismo se altera cuando el intestino estaacute lesionado o se sobrepasa su capacidad de absorcioacuten
La absorcioacuten de los liacutequidos en el aparato gastrointestinal variacutean en las diferentes porciones en teacuterminos generales los solutos se absorben por mecanismos especiacuteficos y el agua en forma pasiva y de acuerdo con gradientes osmoacuteticos
En la primera porcioacuten del yeyuno se absorben nutrientes agua y electrolitos el mecanismo se hace mediante acarreadores de membrana y por las bombas de sodio contenidas en el epitelio intestinal en un adulto normal se reabsorben de 4 a 5 litros de agua
El contenido del ileon es isosmoacutetico ya que la mayor parte de los nutrientes fueron absorbidos aquiacute se intercambian iones en un proceso activo por las bombas de sodio el
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sodio se intercambia por hidroacutegeno y el cloruro por bicarbonato al final se forma aacutecido carboacutenico
Tanto el intestino delgado como el coloacuten secretan agua y electrolitos
La uacutenica secrecioacuten importante del intestino grueso es el moco su funcioacuten es lubricante para evitar excoriaciones de la mucosa y asegurar cohesioacuten del bolo fecal cuando la mucosa del colon se irrita o inflama se interfiere la absorcioacuten y se secretan grandes cantidades de agua y electrolitos que ocasionan diarrea habitualmente por infecciones virales o toxinasLa mayor parte de las veces en las infecciones virales o intoxicaciones tiacutepicas y comunes la recuperacioacuten es en unos cuantos diacuteas a lo maacutes una semana pero en desnutridos inmunosuprimidos nintildeos y ancianos puede ocurrir deshidratacioacuten severa y poner en riesgo la vida
La diarrea es un sintoma comum de diversos padecimientos como intolerancia a la lactosa disenteriacutea coacutelera o botulismo o enfermedades croacutenicas como la de Crohn o colitis ulcerosa inespeciacuteficaDiarreas que requieren estrecha supervisioacuten
En lactantes y nintildeos menores de 5 antildeos Moderada o severa en nintildeos entre 5 y 10 antildeos Diarrea asociada con sangre en las heces La que continuacutea por maacutes de 2 semanas La que se acompantildea de siacutentomas generales
severos o de dolor abdominal hipertermia fiebre peacuterdida de peso
La observada en viajeros que tienen poco tiempo de estancia en el paiacutes
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La que se presenta en los que manejan alimentos por el riesgo potencial de enfermar a otros
Diarrea que se presenta en varios individuos en brotes epideacutemicos en instituciones como hospitales guarderiacuteas o centros geriaacutetricos o de convalecencia
De acuerdo a la fisiopatologiacutea se conocen 4 tipos de diarrea
Secretora Osmoacutetica Relacionada con la motilidad intestinal Diarrea inflamatoria
La secretora se caracteriza por aumento en la secrecioacuten activa del intestino o por inhibicioacuten de la absorcioacuten la mayor parte de los casos agudos son causados por enterotoxinas bacterianas son ejemplos la intoxicacioacuten con alimentos el coacutelera e infecciones por shigela virus y otras bacterias La diarrea en estos casos tiene osmolaridad 2 veces mayor de lo normal en sodio y potasio
Otras causas de diarrea secretora son la secrecioacuten anormal de algunas hormonas gastrointestinales tambieacuten en las resecciones de intestino delgado y en la enfermedad de Crohn
En las diarreas osmoacuteticas agudas se acumulan solutos hiperosmolares en la luz del intestino que a su vez producen desplazamiento de liacutequidos desde el plasma hacia la luz intestinal sucede en los abusos alimenticios por ingerir laxantes salinos en algunos siacutendromes de malabsorcioacuten intestinal una causa frecuente es la diarrea por deficiencia de lactasa que puede ser aguda o
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croacutenica al impedirse el desdoble de lactosa eacutesta produce diarrea aguda o croacutenica cada vez que se ingieren grandes cantidades de leche o sus derivados la lactosa es laxante hiperosmolar
Tambieacuten se observa en ciertas enfermedades pancreaacuteticas y en la enfermedad celiacuteaca
Las diarreas por alteraciones en la motilidad intestinal son consecuencia del aumento en la peristaacutelsis del intestino delgado que acelera el vaciamiento del colon con la subsecuente disminucioacuten de la absorcioacuten de agua Se presenta en pacientes con vagotomiacutea en la neuropatiacutea diabeacutetica y en algunas mujeres como sintoma acompantildeante de la menstruacioacuten
La inflamacioacuten de la mucosa intestinal produce diarrea exudativa con moco sangre y pus generalmente hay ulceraciones de la mucosa edema hipereacutemico e infiltrados el proceso inflamatorio ocasiona peacuterdida pasiva de liacutequidos y proteiacutenas y disminucioacuten de la capacidad de absorcioacuten de liacutequidos Se observa en infecciones virales bacterianas parasitarias o en padecimientos autoinmunes
La malabsorcioacuten intestinal es la incapacidad del intestino para absorber carbohidratos proteiacutenas o grasas sucede en padecimientos del intestino delgado y en enfermedades pancreaacuteticas
Otras causas son la enfermedad celiacuteaca y las intolerancia al gluten trigo lactosa entre otros
El siacutendrome de colon irritable es otra causa de diarrea se manifiesta con dolor o malestar abdominal que se alivia
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al defecar heces diarreicas o constipadas o ambas en forma alterna de acuerdo a criterios se requiere que los episodios sean al menos de un periodo de tres diacuteas a una semana en un lapso de tres meses
Los siacutentomas del intestino irritable pueden presentarse en pacientes con una variedad de padecimientos como alergia a los alimentos enfermedad celiacuteaca enfermedad inflamatoria del intestino o causas desconocidas de hipersensibilidad visceral tambieacuten se le relaciona con problemas psicosomaacuteticos
La diarrea croacutenica puede ser consecuencia de la ingestioacuten continuada y no moderada de bebidas alcohoacutelicas que afecta la capacidad de absorcioacuten de agua es manifestacioacuten frecuente en la ldquocruda o resacardquo despueacutes de la ingestioacuten excesiva de bebidas alcohoacutelicas
El alcohol se absorbe primariamente en el intestino y la ingestioacuten croacutenica y aguda de alcohol afecta a estas ceacutelulas y las hace perder su capacidad de absorber agua La diarrea habitualmente tiene duracioacuten de algunas horas hasta que el alcohol es eliminado del aparato gastrointestinal
Estrentildeimiento o constipacioacutenSe denomina estrentildeimiento o constipacioacuten a la evacuacioacuten de heces excesivamente secas duras escasas o infrecuentes por disminucioacuten del ritmo o frecuencia de la evacuacioacuten Se considera que el ritmo y frecuencia normal puede variar desde 3 veces por semana hasta 3 veces por diacutea aunque cada individuo tiene un patroacuten de normalidad
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El estrentildeimiento o la constipacioacuten son un sintoma y no una enfermedad Constituye una manifestacioacuten de un padecimiento o problema meacutedico La defecacioacuten puede ser dolorosa con dificultad y quedando la sensacioacuten despueacutes de evacuar de que el vaciamiento del recto fue incompleto
Las heces se acumulan en el intestino grueso al no responder eacuteste a a los estiacutemulos normales que promueven la evacuacioacuten o por la falta de estiacutemulos accesorios como factores de la dieta y actividad fiacutesica
A la falta de evacuacioacuten intestinal se pueden sumar siacutentomas tales como malestar abdominal meteorismo pesadez estomacal distensioacuten falta de apetito naacuteuseas decaimiento dolor de cabeza y hasta mal humor
En algunos casos el estrentildeimiento puede ser tan importante como para llegar a obstruir el intestino produciendo dolor coacutelico distensioacuten abdominal y voacutemitos que requieren la intervencioacuten meacutedica es frecuente que estos casos se deban a la impactacioacuten del recto con heces duras que requieren la desimpactacioacuten
EtiopatogeniaPuede deberse a distintas causas aunque con frecuencia es de caraacutecter funcional y en relacioacuten con factores dieteacuteticos sociales y emocionales
Son causas comunes
Dieta inapropiada bajo consumo de fibras y liacutequidos
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Falta de actividad fiacutesica vida sedentaria Edad avanzada Enfermedades debilitantes Cambio de haacutebitos viajes situaciones de estreacutes
modificaciones de horario de trabajo cambios en la dieta
Medicamentos constipantes anticolineacutergicos antihistamiacutenicos neuroleacutepticos antidepresivos antiespasmoacutedicos opioides y abuso de laxantes
Orgaacutenicas obstrucciones intestinales tumores intriacutensecos o extriacutensecos diverticulitis iacuteleo paraliacutetico y acompantildeando a padecimientos inflamatorios agudos gastrointetinales
Endocrinas y metaboacutelicas como diabetes hipotiroidismo hipercalcemia
Acompantildeando al embarazo Neurogeacutenicas enfermedades vasculares
cerebrales paraplejiacuteas enfermedad de Parkinson entre otras
Locales hemorroides fiacutestulas fisuras colon irritable
Alteracioacuten del reflejo de la defecacioacuten paraacutelisis central o perifeacuterica obesidad trastornos de la personalidadPresentacioacuten cliacutenicaEl estrentildeimiento puede ser agudo croacutenico o pasajero
El estrentildeimiento agudo pasajero generalmente estaacute en relacioacuten con determinadas situaciones como viajes prolongados cambios en la alimentacioacuten o enfermedades intercurrentes
El estrentildeimiento croacutenico se asocia de ordinario con
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factores dieteacuteticos como dietas escasa en fibras falta de ejercicio fiacutesico factores psiacutequicos aguantar el reflejo de defecacioacuten entre otros
En ocasiones el estrentildeimiento cursa con hipertoniacutea del intestino grueso como en el colon irritable otras veces con hipotoniacutea como enfermedades debilitantes trastornos neuromusculares enfermedades vasculares cerebrales esclerosis muacuteltiple diabetes hipotiroidismo entre otrasOtras veces causan estrentildeimiento patologiacuteas anorrectales como fisura anal fiacutestula anorectal abscesos o trombosis de hemorroides
Caacutencer colorectalIncluyen las neoplasias de colon recto y apeacutendice en los paiacuteses industrializados es la tercera forma maacutes comum de caacutencer y la segunda causa de mortalidad en el mundo cada antildeo fallecen 655000Factores de riesgo
Edad la mayoriacutea de los casos ocurren durante los 60 y 70 antildeos los que aparecen a edades maacutes tempranas a menudo tienen el antecedente familiar del padecimiento
Poacutelipos adenomatosos del colon
Antecedente de cualquier otro carcinoma por ejemplo caacutencer de ovario uacutetero o glaacutendula mamaria
El antecedente familiar del mismo padecimiento en particular de un familiar de primer o segundo grado menor de 55 antildeos o de varios miembros de la misma familia
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La poliposis adenomatosa familiar (antes de los 40 antildeos de edad)
El siacutendrome de Lynch es un caacutencer colorectal hereditario no asociado a poliposis
La colitis ulcerosa croacutenica o la enfermedad de Crohn (a partir de los 25 antildeos de edad en particular si el colon entero esta afectado)
De acuerdo con la American Cancer Society es maacutes probable en mujeres fumadoras que en las no fumadoras y en los masculinos tienen un riesgo 30 mayor de morir de eacutesta enfermedad que los no fumadores
La dieta rica en carne roja y baja en frutas vegetales aves y pescados lo contrario se observoacute en aquellos que comen con frecuencia pescado aunque otros estudios ponen en duda de que una dieta rica en fibra disminuya el riesgo de caacutencer colorectal en tal forma que la relacioacuten de la ingestioacuten de fibra dieteacutetica y el riesgo de caacutencer colorectal continua en controversia
Los fiacutesicamente activos tienen un riesgo menor de desarrollar caacutencer rectal
El virus de papiloma humano puede estar asociado con caacutencer colorectal
Algunos estudios contemplan al alcoholismo como factor de riesgo aunque estudios epidemioloacutegicos no lo han demostrado
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PatologiacuteaEl adenocarcinoma causa el 95 de los casos menos frecuente son linfomas y el carcinoma de ceacutelulas escamosasEl carcinoma de colon ascendente y ciego tiende a tener un patroacuten exofitico con crecimiento hacia la luz intestinal y rara vez causa obstruccioacuten intestinal y su manifestacioacuten frecuente es anemia ferropeacutenica El caacutencer del colon izquierdo tiende a ser circunferencial y se manifiesta con dolor abdominal y obstruccioacuten intestinalManifestacionesEs frecuente que el caacutencer colorectal se manifieste hasta en fases avanzadas por ello el diagnoacutestico se realiza en fases avanzadas y el tumor ha invadido la pared intestinal y ganglios regionales
De haber siacutentomas son variables e inespeciacuteficos la edad de presentacioacuten habitual es entre 60 y 80 antildeos Las manifestaciones pueden ser hemorragia cambio en las defecaciones en el haacutebito de evacuacioacuten y dolor abdominalLos siacutentomas principales del colon derecho ciego y colon ascendente son dolor abdominal anemia y ocasionalmente se palpa un tumor abdominal No es comum la presentacioacuten de obstruccioacuten intestinal ni manifestaciones de alteraciones del haacutebito de evacuacioacuten El dolor abdominal ocurre en un poco maacutes de la mitad de los casos asiacute como la anemia a consecuencia de la peacuterdida continuada aunque miacutenima de sangre que no produce melena (la sangre en ocasiones se demuestra por el meacutetodo de sangre oculta en heces)La fatiga es comum asiacute como siacutentomas cardiovasculares
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secundarios a la anemia (microciacutetica e hipocroacutemica) algunas veces el sangrado es intermitente y por ello una prueba realizada al azar para detectar sangre oculta en heces puede ser negativa por ello la presencia de anemia ferropeacutenica en cualquier adulto con la posible excepcioacuten de la multiacutepara premenopaacuteusica obliga a realizar estudios precisos de endoscopia y radiologiacutea para excluir o demostrar carcinomaEl caacutencer de colon izquierdo es frecuente que los pacientes se manifieste con dolor coacutelico en abdomen inferior izquierdo que se alivia con las defecaciones es frecuente que los pacientes relaten cambio en el haacutebito de defecacioacuten asiacute como hematoquexia El crecimiento tumoral puede ocluir la luz intestinal y provocar obstruccioacuten con manifestaciones de dolor coacutelico suacutebito e intenso distensioacuten abdominal y voacutemitosEl caacutencer del rectosigmoides se manifiesta con dolor coacutelico abdominal y a veces con siacutentomas de obstruccioacuten intestinal aguda menos veces con perforacioacuten intestinal son frecuentes la hematoquexia tenesmo rectal y disminucioacuten del diaacutemetro de las heces la anemia ferropeacutenica es poco comumLa rectorragia y el tenesmo rectal son siacutentomas frecuentes de hemorroides pero ante cualquier hematoquexia con o sin alteracioacuten del haacutebito intestinal es preciso realizar tacto rectal y estudio endoscoacutepico para descartar o confirmar carcinomaTacto rectalEl tacto rectal puede palpar el 20 de los carcinomas colorectales ya que solo explora 8 cm por encima de la linea pectiacutenea el procedimiento debe formar parte de cualquier exploracioacuten fiacutesica de rutina en adultos mayores de 40 antildeos y al mismo tiempo se valora la proacutestata en el varoacuten y parte de la exploracioacuten peacutelvica en mujeres no es
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prueba infalible para el caacutencer colorectal dado su alcance limitado pero debe preceder al estudio endoscoacutepicoSangre oculta en las hecesLa prueba detecta sangre invisible en las heces mediante una reaccioacuten quiacutemica cuando es positiva es necesario continuar con el estudio endoscoacutepico y excluir patologiacutea orgaacutenica como caacutencer poacutelipos hemorroides divertiacuteculitis o enfermedad inflamatoria intestinal
Ciertos medicamentos o alimentos interfieren con la prueba entre ellos los siguientes
Medicamentos desinflamatorios no esteroideos (AINES) incluyendo la aspirina que pueden provocar sangrado digestivo
La ingestioacuten de maacutes de 250 mg de vitamina C ya sea en medicamento o como suplemento en frutas y jugos ciacutetricos interfiere con las sustancias quiacutemicas del examen
La ingestioacuten de carne roja por su gran gran cantidad de grupo hemo que se confunde con la sangre (falsa positiva)
La prueba tiene limitaciones para la deteccioacuten precoz del caacutencer ya que la mitad de los pacientes con carcinoma dan la prueba negativa (falso-negativo) ello se relaciona con el patroacuten de hemorragias intermitentes Particularidades endoscoacutepicasMaacutes del 60 de las lesiones precoses se localizan en el recto sigmoides y son accesibles a el sigmoidoscopio el sigmoidoscopio de fibras oacutepticas es uacutetil para explorar el colon izquierdo hasta el aacutengulo espleacutenico
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La colonoscopia permite observar la totalidad del colon desde el recto hasta el ileon terminal es el meacutetodo maacutes preciso para detectar lesiones incluso poacutelipos menores de 1 cm de diaacutemetro el estudio permite realizar biopsias polipectomiacuteas controlar hemorragias y dilatar estrechesesIndicaciones de colonoscopia en el caacutencer de colon
Una prueba positiva de sangre oculta en heces Colon por enema que se reporta como sospechoso
de neoplasiaAntecedente familiar de poacutelipos en colon o de
caacutencer en colonEn todo individuo mayor de 50 antildeos (incluso
asitomaacuteticos)Hematoquexia sin explicacioacuten evidente Cambios en los haacutebitos de evacuacioacuten no
justificadosEl hallazgo de anemia ferropeacutenica en adultos
incluyendo postmenopaacuteusica
GlosarioPruebas de funcioacuten hepaacuteticaLas pruebas de funcioacuten hepaacutetica incluyen enzimas del suero o plasma unas valoran la funcioacuten del hiacutegado como la albuacutemina otras valora la integridad celular como transaminasa y finalmente las que valuacutean el flujo biliar como bilirrubina y fosfatasa alcalinaPerfil hepaacutetico estaacutendarProteiacutenas totales y relacioacuten albumina-globulinaGlutamato piruvato transaminasa (GPT) o alanina transaminasa (ALT)Aspartato aminotransferasa (AST) antes denominada transaminasa glutaacutemico oxalaciacutetica (TGO)Fosfatasa alcalina
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Bilirrubina total y sus fraccionesGamaglutamil transpeptidasa (GGT)Pruebas de coagulacioacutenGlucosa seacutericaDeidrogenasa laacutecticaLa albuacutemina es una proteiacutena elaborada especiacuteficamente por el hiacutegado el estudio bioquiacutemico incluye las proteiacutenas totales la fraccioacuten de albuacutemina y la de globulina Los niveles de albuacutemina estaacuten disminuidos en las enfermedades hepaacuteticas croacutenicas como la cirrosis tambieacuten en el siacutendrome nefriacutetico ya que la albuacutemina se pierde por la orina en la desnutricioacuten o en las entidades patoloacutegicas que cursan con catabolismo proteacuteico aumentado La vida media de la albuacutemina es de aproximadamente 20 diacuteas El rango normal de albuacutemina en el suero es de 39 a 50 grdLLa GPT contenida en el hepatocito que libera cuando este se dantildea y pasa a la circulacioacuten sanguiacutenea su elevacioacuten es dramaacuteticamente en el dantildeo hepaacutetico agudo como en el hepatitis viral o en la intoxicacioacuten o sobredosis de acetaminofeacuten Su rango normal es 8 a 37 UILLa AST es similar a la GPT y asociada al pareacutenquima hepaacutetico se alteran en el dantildeo agudo del hiacutegado tambieacuten esta presente en la destruccioacuten de los gloacutebulos rojos en las lesiones del muacutesculo cardiaco y esqueleacutetico Su valor normal es de 10 a 34 UILLa fosfatasa alcalina es una enzima que se encuentra alrededor de los conductos intrahepaacuteticos y se eleva en la obstruccioacuten de las viacuteas biliares intrahepaacuteticas o extahepaacuteticas y en los procesos infiltrativos del hiacutegado estaacute presente en el tejido oacuteseo y placentario por lo que sus cifras son mas elevadas en los nintildeos en crecimiento Son valores normales de 44 a 147 ULLLa bilirrubina es el producto final del metabolismo de la hemoglobina y el hiacutegado es el responsable de su
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eliminacioacuten del torrente sanguiacuteneo La bilirrubina se conjuga dentro del hepatocito hacieacutendose soluble en agua para ser secretada por la bilis y excretada en el intestino se eleva por causas prehepaacuteticas cuando se incrementa su produccioacuten como en anemias hemoliacuteticas y hemorragia interna tambieacuten se eleva por causas hepaacuteticas al alterarse el metabolismo en el hepatocito impidiendo su conjugacioacuten son ejemplos la cirrosis y la hepatitis viral las causas posthepaacuteticas son en general la obstruccioacuten de los conductos biliares particularmente el coleacutedoco otras veces la obstruccioacuten ductal es intrahepaacutetica La concentracioacuten total de bilirrubina plasmaacutetica en un adulto normal dependiendo del meacutetodo utilizado es menor de 1 a 15 mgdLLa GGT es especiacutefica de dantildeo hepaacutetico y es un marcador sensible de alteraciones colestaacuteticas se eleva incluso con dantildeo miacutenimo del pareacutenquima hepaacutetico tambieacuten se incrementa en la intoxicacioacuten alcohoacutelica aguda y croacutenica Su valor normal es de 0 a 51 UILLas pruebas de coagulacioacuten son importantes porque el hiacutegado es responsable de la produccioacuten de los factores que intervienenLa glucosa hemaacutetica es otra prueba de funcionamiento hepaacutetico ya que a gluconeogenesis es la capacidad del hiacutegado para producir glucosa y es una de las uacuteltimas funciones que se pierden en la insuficiencia hepaacutetica agudaLa LDH es una enzima que se encuentra en muchos tejidos corporales incluyendo el hiacutegado su elevacioacuten puede significar dantildeo hepaacutetico
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suspender el tratamiento En estos casos la observacioacuten endoscoacutepica debe ser continua para certificar esofagitis y observar la progresioacuten o no a complicaciones como esofagitis erosiva estenosis esofaacutegica o al esoacutefago de Barrett (el esoacutefago de Barrett es una displasia precursora de carcinoma con un riesgo de progresioacuten de 01 a 05
La progresioacuten no es comuacuten si el estudio documenta ausencia de erosiones esofaacutegicas y de cambios inflamatorios de visualizarse esofagitis erosiva debe continuarse la terapeacuteutica meacutedica y repetir la endoscopia para certificar la curacioacuten y excluir las complicaciones de identificarse el esoacutefago de Barrett el padecimiento puede seguir un curso benigno o permanecer sin cambios durante antildeos o deacutecadas aunque el esoacutefago de Barrett disminuye la expectativa de vida en un 10 por el riesgo de adenocarcinoma esofaacutegico
En los nintildeos el reflujo gastroesofaacutegico es difiacutecil de demostrar ya que los siacutentomas son atiacutepicos como voacutemitos repetidos tos y problemas respiratorios otras veces llanto frecuente dificultad para ganar peso mal aliento rehusan ingerir alimentos o eructos frecuentes Se estima que de los 4 millones de bebeacutes que nacen por antildeo en los Estados Unidos maacutes del 35 tienen reflujo en los primeros meses de su vida muchos para el antildeo de edad ya no lo presentan un pequentildeo pero significante nuacutemero persiste con el problema
En la estenosis esofaacutegica secundaria a reflujo croacutenico la disfagia es progresiva y mecaacutenica y aparece al inicio de la deglucioacuten al principio es a soacutelidos y con el tiempo a liacutequidos La pirosis es frecuente Por lo comuacuten son pacientes de la tercera edad con reflujo croacutenico
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menos veces es por el siacutendrome Zollinger-Ellison (es una afeccioacuten causada por la produccioacuten anormal de la hormona gastrina por tumores que usualmente estaacuten localizados en la cabeza del paacutencreas o en el intestino delgado superior) o secundaria a lesiones en el esoacutefago por sonda nasogaacutestrica (colocada por largo tiempo) o como manifestacioacuten de esclerodermia
Otras estenosis no relacionadas con reflujo son por esofagitis infecciosas ingestioacuten de sustancias quiacutemicas irritantes (aacutecidos o caacuteusticos) ingestioacuten de medicamentos irritantes o posradiacioacuten
Hernia esofaacutegica
Se conocen dos tipos de hernias esofaacutegicas la hiatal por deslizamiento y la paraesofaacutegica la hiatal es una anomaliacutea adquirida de la unioacuten esofagogaacutestrica que favorece la proyeccioacuten de la saco herniado hacia el toacuterax se observa en casi el 15 de los estudios esofagogaacutestricos con bario como un hallazgo incidental no sintomaacutetico
Aunque la mayoriacutea son asintomaacuteticas en la hernia hiatal siempre existe el riesgo potencial que se desarrolle reflujo erosiones gaacutestricas anemia por deficiencia de hierro y sangrado gastrointestinal por isquemia de la mucosa gaacutestrica herniada
Las hernias paraesofaacutegicas son poco comunes y se deben a alteracioacuten de la membrana frenoesofaacutegica Puede no haber siacutentomas en ocasiones hay dolor disfagia y sangrado
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AcalasiaLa acalasia es la enfermedad esofaacutegica motora primaria maacutes comuacuten con una prevalencia de 10 por cada 100 mil habitantes de etiologiacutea desconocida aunque se conoce su histopatologiacutea puede ocurrir a cualquier edad pero usualmente es entre los 30 y 60 antildeos Histopatoloacutegicamente es una degeneracioacuten de los nervios en el plexo Auerbach aunque a veces se afecta el centro vagal hay incompleta relajacioacuten del esfiacutenter esofaacutegico inferior (acalasia significa insuficiencia de relajacioacuten) y aperistalsis completa del cuerpo esofaacutegico y en consecuencia dilatacioacuten del cuerpo del esoacutefago (megaesoacutefago) por aumento de la presioacuten y la debilidad de las contracciones peristaacutelticas
Tambieacuten se le conoce como cardioespasmo o esoacutefago aperistaacuteltico La mayor parte de los casos son primarios es decir no se conoce la causa subyacente En una pequentildea proporcioacuten el problema es secundario al caacutencer esofaacutegico o a la enfermedad de Chagas
La disfagia para liacutequidos y soacutelidos es la primera manifestacioacuten La regurgitacioacuten es comuacuten asiacute como la tos nocturna que es su consecuencia En un tercio de los casos hay dolor toraacutecico atiacutepico (no coronario) y pirosis
En resumen los siacutentomas y signos de la acalasia incluyen lo siguiente
Disfagia Regurgitacioacuten de comida no digerida Tos particularmente cuando el paciente se inclina
hacia delante se acuesta o estaacute dormido
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Peacuterdida de peso Dolor toraacutecico que puede irradiarse hacia espalda
cuello o brazosEn ocasiones pirosis Hipo frecuente
Son complicaciones frecuentes el reflujo esofaacutegico el esoacutefago de Barrett y neumoniacutea por aspiracioacuten
La combinacioacuten de acalasia insuficiencia adrenal no produccioacuten de laacutegrimas es comuacuten en nintildeos y de causa desconocida aunque en algunas regiones puede ser producida por la enfermedad de Chagas o por infeccioacuten por Trypanosoma cruzi
En 1977 se describieron un grupo de pacientes con dolor toraacutecico tipo anginoso y coronariografiacutea normal y que teniacutean alteraciones manomeacutetricas del esoacutefago a eacutesta anomaliacutea motora se le denominoacute esoacutefago en ldquocascanuecesrdquo Es hallazgo de estudio manomeacutetrico en pacientes referidos por tener dolor toraacutecico no cardiaco El esoacutefago muestra contracciones peristaacutelticas normales pero de gran amplitud El problema se alivia con medicamentos bloqueadores de los canales del calcio (calcioantagonistas) Los pacientes de ordinario presentan manifestaciones de depresioacuten o ansiedad
La manometriacutea esofaacutegica es el mejor meacutetodo para valorar la funcioacuten motora del esoacutefago y del esfiacutenter esofaacutegico inferior es particularmente necesaria para confirmar eacutel diagnoacutestico de alteraciones motoras esofaacutegicas especificas como acalasia esoacutefago de Chagas espasmo difuso esoacutefago de cascanueces esfiacutenter esofaacutegico inferior hipertensivo a su vez sirve para identificar anormalidades esofaacutegicas motoras no especificas
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y trastornos motrices secundarios a esclerodermia dermatomiostiis polimiositis y enfermedades del tejido conectivo Disfagia en el caacutencer esofaacutegico
La disfagia es raacutepidamente progresiva primero a soacutelidos y despueacutes a liacutequidos La peacuterdida de peso es comuacuten asiacute como la anorexia Es mas frecuente en individuos de la tercera edad
La incidencia del carcinoma escamoso del esoacutefago en Estados Unidos de Norteameacuterica es cerca de 26 por 100 mil habitantes El riesgo es mayor en alcohoacutelicos y en fumadores tambieacuten en infectados por papilomavirus ingestioacuten de lejiacutea acalasia siacutendrome de Plummer-Vinson enfermedad celiacuteaca y exposicioacuten a radiacioacuten
Los siacutentomas son disfagia con progresioacuten raacutepida de soacutelidos a liacutequidos anorexia y peacuterdida de peso
El adenocarcinoma de esoacutefago ha aumentado en incidencia en los uacuteltimos 30 antildeos superando al de ceacutelulas escamosas a diferencia de eacuteste se inicia principalmente en el esoacutefago distal en un esoacutefago de Barrett en individuos con reflujo croacutenico gastroesofaacutegico (El esoacutefago de Barrett es una displasia precursora de carcinoma con un riesgo de progresioacuten de 01 a 05
El diagnoacutestico puede retardarse ya que solo la mitad de los pacientes con Barrett tienen pirosis y por ello la endoscopia no se realiza
Es importante reconocer el Barret durante la endoscopia inicial aparece como una prolongacioacuten proximal
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de mucosa roja la definicioacuten claacutesica es el cambio o transicioacuten de mucosa escamosa a columnar 3 cm por arriba del esfiacutenter esofaacutegico inferior El carcinoma escamoso es maacutes prevalerte en Asia y asociado con la ingestioacuten de alcohol yo el tabaquismo
Anillos esofaacutegicos
Los anillos esofaacutegicos son hallazgo comuacuten accidental en estudios radioloacutegicos y endoscoacutepicos ya que muchos son asintomaacuteticos se reconocen 4 tipos de anillos esofaacutegico cervical esofaacutegico inferior o anillo de Schatzki esofaacutegico medio y anillo muscular
El anillo esofaacutegico cervical se encuentra en el segmento postcricoideo microscoacutepicamente corresponde a un pliegue de esoacutefago normal con perdida de tejido conectivo la patogeacutenesis no se conoce La mayoriacutea son asintomaacuteticos puede haber disfagia intermitente a soacutelidos o siacutentomas de aspiracioacuten pulmonar
El anillo esofaacutegico inferior de Schatzki de patogeacutenesis desconocida es el maacutes comuacuten descrito por Templeton en 1944 aunque su importancia cliacutenica se reconocioacute hasta 1953 Se localiza en la unioacuten esofagogaacutestrica el borde superior del anillo presenta epitelio estratificado y el borde inferior columnar en el centro del anillo hay acuacutemulos de tejido fibroacutetico e infiltrado celular
Es delgado y membranoso mide 2 mm y lo conforman mucosa y submucosa con frecuencia es asintomaacutetico de no ser causa disfagia mecaacutenica intermitente con alteraciones transitorias para deglutir y regurgitacioacuten el dolor toraacutecico es comuacuten
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El anillo de Schatzki es la causa maacutes comuacuten de disfagia intermitente a soacutelidos otras veces es tanto a soacutelidos como a liacutequidos dependiendo del grado de constriccioacuten
El anillo esofaacutegico medio es poco frecuente y no se conoce su incidencia real Se relaciona con otras patologiacuteas como desoacuterdenes hematoloacutegicos siacutendrome hueacutesped vs injerto padecimientos dermatoloacutegicos severos esofagitis infecciosa La mayoriacutea refieren disfagia y odinofagia y en la endoscopia se demuestra descamacioacuten del epitelio esofaacutegico Todos los casos se resuelven mediante la dilatacioacuten esofaacutegica
El anillo muscular es aun maacutes raro e incluso algunos niegan su existencia Se describe sobre todo en nintildeos y se caracteriza por hipertrofia muscular anular en el cuerpo esofaacutegico
Esclerodermia esofaacutegica
La esclerodermia es una enfermedad croacutenica auto-inmune del tejido conectivo mas frecuente en mujeres puede ser localizada o sisteacutemica Generalmente afecta diversas partes del cuerpo como piel esoacutefago tracto gastrointestinal pulmones rintildeones corazoacuten y otros oacuterganos internos Tambieacuten vasos sanguiacuteneos muacutesculos y articulaciones
La esclerodermia en el esoacutefago produce atrofia y esclerosis particularmente del esoacutefago distal Con el tiempo hay imposibilidad para la contraccioacuten del esfiacutenter esofaacutegico inferior y aparece reflujo intenso Tiacutepicamente hay disfagia progresiva tanto a soacutelidos como a liacutequidos tardiacuteamente el reflujo croacutenico produce estenosis
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Espasmo esofaacutegico difusoEl espasmo esofaacutegico difuso es una enfermedad motora poco comuacuten asociada a la degeneracioacuten de los nervios del plexo de Auerbach que se manifiesta por episodios intermitentes de dolor toraacutecico disfagia o ambos Pocas veces el espasmo esofaacutegico difuso finaliza en acalasia
El padecimiento es debido a alteraciones neuronales de la musculatura esofaacutegica causadas por reflujo aacutecido estreacutes la ingestioacuten frecuente de comida muy caliente o muy friacutea o bebidas carbonatadas
NaacuteuseaLa naacuteusea es una sensacioacuten molesta y desagradable que presagia la urgencia de vomitar Maacutes que una enfermedad es un siacutentoma de muchas patologiacuteas es comuacuten en pacientes sometidos a quimioterapia o despueacutes de la anestesia general es frecuente en el primer trimestre del embarazo y cuando es moderada se considera normal
Otras causas son alcoholismo gastritis alcohoacutelica tumores cerebrales enfermedades malignas depresioacuten intoxicacioacuten alimenticia infarto miocaacuterdico migrantildea pancreatitis aguda y sobre todo las enfermedades vestibulares que se acompantildean de veacutertigo entre otras
Aunque la naacuteusea y el voacutemito pueden presentarse por separado la presentacioacuten conjunta es muy frecuente
VoacutemitoEl voacutemito es la expulsioacuten forzada de contenido gaacutestrico a traveacutes de la boca y a veces por la nariz Es consecuencia
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de un arco reflejo en donde intervienen los nervios vago glosofariacutengeo trigeacutemino y las viacuteas cerebrales
El aacuterea central del voacutemito la conforman dos zonas la zona emeacutetica se situacutea cerca del centro respiratorio en la formacioacuten reticular la otra es la zona de quimiorreceptores del piso del cuarto ventriacuteculo hacia estos sitios llegan estiacutemulos del intestino y de otras partes del organismo particularmente del aparato laberiacutentico
La zona gatillo de los quimiorreceptores contiene numerosos receptores dopamina D2 serotonina opioides acetilcolina y sustancia P El sistema vestibular estimulado al someterse el individuo a movimientos bruscos o de rotacioacuten como viajar en barco o en avioacuten enviacutea informacioacuten al cerebro a traveacutes del VIII par ocasionando veacutertigo que con frecuencia se asocia con sensacioacuten de embotamiento o aturdimiento malestar general desequilibrio y naacuteuseas
El nervio vago se activa por estiacutemulos en faringe o en la mucosa gastrointestinal por diversos factores como infecciones radiaciones quimioterapia traumatismos distensioacuten entre otros desde estos sitios parten impulsos al activarse los 5-HT receptores hacia el centro del voacutemito El sistema nervioso central puede producir voacutemito en padecimientos psiquiaacutetricos y como respuesta al estreacutes
En el acto del voacutemito el antro gaacutestrico se contrae y al uniacutesono se suceden movimientos respiratorios con la glotis cerrada y despueacutes contracciones continuas y sostenidas de los muacutesculos abdominales el diafragma desciende a la vez que se eleva el cardias y es entonces cuando se relaja el esfiacutenter gastroesofaacutegico
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Intervienen 3 tipos de acciones que se originan en la meacutedula en el sistema nervioso parasimpaacutetico y en el simpaacutetico desencadenando los siguientes eventos
Aumento de la salivacioacuten (sistema parasimpaacutetico) retroperistalsis que se inicia a mitad del intestino delgado
Vaciamiento del contenido intestinal en el estoacutemago una vez que se relaja el esfiacutenter piloacuterico
Sudoracioacuten y aumento de la frecuencia cardiaca por respuesta del sistema nervioso central (simpaacutetico)
Durante el voacutemito hay inspiracioacuten con la glotis cerrada y se reduce la presioacuten intratoraacutecica aumenta la presioacuten abdominal al contraerse los muacutesculos abdominales y el contenido gaacutestrico se evacua hacia el esoacutefago al relajarse el esfiacutenter esofaacutegico inferior
El voacutemito de ordinario va precedido por arqueos Los neurotransmisores que regulan el voacutemito no son bien conocidos pero se sabe que inhibidores como dopamina histamina y serotonina suprimen el acto a vomitar lo que sugiere que juegan un papel importante en el mantenimiento del ciclo del voacutemito pudieran tambieacuten participar la vasopresina y neuroquininas
SemiologiacuteaLa semiologiacutea del voacutemito es de intereacutes particular en lo siguiente
Desencadenantes agravantes y provocantes Acompantildeantes Cantidad Calidad o contenido del voacutemito
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Cronologiacutea (inicio horario frecuencia periodicidad duracioacuten evolucioacuten)
El contenido del voacutemito por su alta concentracioacuten en iones hidroacutegenos es bastante aacutecido El voacutemito de lo recieacuten ingerido se denomina alimentario el que contiene gran cantidad de liacutequido biliar es de color verde y se observa en los voacutemitos repetidos En la obstruccioacuten intestinal el voacutemito de larga evolucioacuten puede ser fecaloide
Los voacutemitos matutinos previos a la ingestioacuten de alimentos son comunes en el embarazo alcoholismo agudo y croacutenico tabaquismo y en la psiconeurosis
En el voacutemito posprandial es importante definir el tiempo transcurrido desde la ingestioacuten de alimentos y el voacutemito y la asociacioacuten con otros siacutentomas en particular dolor abdominal diarrea hipertermia y distensioacuten abdominal
Diversos medicamentos pueden producir naacuteusea y voacutemito como anticonceptivos desinflamatorios entre otros
Los voacutemitos frecuentes y repetidos pueden complicarse con deshidratacioacuten desequilibrio electroliacutetico alcalosis metaboacutelica desgarros de la unioacuten gastroesofaacutegica sangrados y broncoaspiracioacuten
La naacuteusea y el voacutemito que acompantildea a alteraciones del VIII par suelen acompantildearse de veacutertigo peacuterdida del equilibrio y siacutentomas otoloacutegicos
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Arcada o arqueo
Es una serie de movimientos respiratorios espasmoacutedicos que se realizan con la boca y glotis cerradas al uniacutesono se contraen los muacutesculos abdominales son frecuentes acompantildeantes la naacuteusea sudoracioacuten taquicardia y sialorrea el arqueo puede culminar o no en el voacutemito
Las arcadas y voacutemitos repetidos e intensos con el cardias no relajado ocasionan el Siacutendrome de Mallory-Weiss caracterizado por hematemesis masiva con o sin melena siempre se presenta luego de arcadas o voacutemito persistentes sin dolor Se caracteriza por erosiones o desgarros uacutenicos o simples de la mucosa de la unioacuten gastroesofaacutegica pueden ocurrir en una circunferencia en una longitud de 3-20 mm y un ancho de 2-3 mm a lo largo del eje longitudinal del esoacutefago Es caracteriacutestico de alcohoacutelicos y maacutes comuacuten en hombres que en mujeres Es responsable de 5 a 10 de los casos de sangrado de tubo digestivo alto
BascaBasca es un teacutermino probablemente de origen ceacuteltico y significa naacuteusea agitacioacuten nerviosa congoja desmayo o boqueada tambieacuten significa asco o aversioacuten Se utiliza poco como teacutermino cliacutenico
RegurgitacioacutenEs el reflujo de un liacutequido o un semiliacutequido en direccioacuten contraria a lo normal como hacia la boca desde el esoacutefago o estoacutemago sin naacuteuseas o voacutemitos acompantildeada de alimentos sin digerir o a medio digerir El reflujo gastroesofaacutegico de hecho es regurgitacioacuten Es comuacuten y normal en lactantes
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HematemesisSe considera sangrado digestivo alto toda peacuterdida hemaacutetica que provenga de alguacuten sitio entre el esfiacutenter esofaacutegico superior y el aacutengulo duodenoyeyunal es un problema frecuente y con gran morbilidad con una mortalidad global de 8 a 12 La causa maacutes comuacuten son uacutelceras peacutepticas y despueacutes gastritis erosiva
Se manifiesta cliacutenicamente como hematemesis yo melena con diversos grados de alteracioacuten hemodinaacutemica dependiendo del sitio de sangrado velocidad y cuantiacutea de la perdida sanguiacutenea La peacuterdida sanguiacutenea se clasifica en leve moderada o masiva es masiva si se pierde maacutes del 30-40 del volumen sanguiacuteneo sucede en el de 10-15 de los sangrados y se produce al horadarse una arteria en el sitio de la uacutelcera o en gastritis erosivas
EtiologiacuteaLa uacutelcera peacuteptica es la causante del 50-75 de casos siendo la duodenal 4 veces maacutes frecuente que la gaacutestrica
La gastritis erosiva puede comprometer la mucosa e incluir la muscular de la mucosa Es comuacuten en alcohoacutelicos o en los que ingieren medicamentos antiinflamatorios (AINES) yo esteroides
Las vaacuterices esofaacutegicas son causa de hemorragia en cirroacuteticos con hipertensioacuten portal condicionan el sangrado el aumento de la presioacuten dentro de las vaacuterices y las uacutelceras de la esofagitis coincidente
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La hernia hiatal puede ocasionar hemorragia oculta detectada en el examen de las heces o sospechada por la existencia de anemia por deficiencia de hierro (biometriacutea hemaacutetica) La hemorragia se produce por esofagitis peacuteptica secundaria a reflujo
El desgarro de la mucosa esofaacutegica en el siacutendrome Mallory-Weiss ya descrito se produce en la zona de unioacuten esoacutefago-gaacutestrica y puede ser fuente de sangrado
Causas menos frecuentes son neoplasias gaacutestricas discrasias sanguiacuteneas enfermedades de la coagulacioacuten lesiones vasculares como angiomas y uremia entre otros
Toda hemorragia digestiva es potencialmente grave y motivo de esfuerzos diagnoacutesticos y terapeacuteuticos intensos El enfoque inicial es evaluar la cantidad sangre perdida y restaurar el volumen intravascular para ello son de utilidad los signos vitales en particular pulso y presioacuten sanguiacutenea incluyendo la hipotensioacuten que se presenta en el cambio de posicioacuten del paciente (de acostado a sentado o a parado) se le denomina hipotensioacuten ortostaacutetica
Otros marcadores precisos de peacuterdida sanguiacutenea son la concentracioacuten de hemoglobina y el hematocrito
La peacuterdida de volumen circulante debe restablecerse de inmediato con liacutequidos intravenosos y posteriormente con sangreUn vez que se estabiliza la hemodinamia al paciente a menos que haya contraindicacioacuten se continua con el estudio endoscoacutepico para certificar la patologiacutea sitio y cantidad de sangrado y determinar el pronoacutestico La endoscopia tambieacuten puede ser terapeacuteutica
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En el interrogatorio se enfatiza en lo siguiente
Antecedente de ingestioacuten reciente de bebidas alcohoacutelicas o medicamentos AINES aspirina o esteroides
Cantidad estimada de sangre perdida (versioacuten del paciente o testigos)
Coexistencia o no de siacutentomas generales como siacutencope lipotimias hipotensioacuten ortostaacutetica
Antecedente o coexistencia de dolor abdominal Antecedente o coexistencia de enfermedad
hepaacuteticaAntecedente de sangrados similares Antecedente reciente de arqueos violentos
(siacutendrome de Mallory Weiss)
Se presta especial atencioacuten a la alteracioacuten de los signos vitales y a los cambios posturales de la presioacuten arterial cuando el paciente cambia de posicioacuten de acostado a sentado o parado (hipotensioacuten ortostaacutetica) una caiacuteda de 20 mm de Hg al cambiar de posicioacuten indica una peacuterdida aproximada de 1000 cc de sangre El hematocrito y la hemoglobina en sangre dan una idea aproximada del volumen de sangre perdido
MelenaMelena es la evacuacioacuten de sangre oscura se presenta sola o acompantildeando a la hematemesis El color negro de las heces lo imprime la hematina de la sangre digerida por el aacutecido del jugo gaacutestrico Son suficientes 20 mililitros de sangre para producir melena
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La melena a diferencia de la hematemesis que solo procede del aparato digestivo superior puede provenir de cualquier parte del tubo digestivo siempre y cuando el recorrido de la sangre sea lento y de tiempo a las bacterias intestinales de digerir la sangre y tornarla oscura se requiere al menos de 14 horas para que la sangre se digiera por las bacterias en el intestino si el traacutensito intestinal es menor de 14 horas la sangre aparece roja y no meleacutenica La maacutes de las veces la melena proviene de viacuteas digestivas altas acompantildeando o no a la hematemesis
En las hemorragias gastrointestinales de maacutes de 1 litro las heces pueden persistir oscuras durante varios diacuteas despueacutes de cesar la hemorragia
La falsa melena son heces negras secundarias a la ingestioacuten de hierro carboacuten antiaacutecidos con bismuto Pepto Bismol entre otros
La hematoquexia (hematoquezia) es el sangrado rojo rectal que de ordinario proviene de la porcioacuten inferior del tubo digestivo suele ser escaso rojo rutilante y aparece inmediatamente despueacutes o junto con la evacuacioacuten La causa maacutes comuacuten en adultos son hemorroides y diverticulosis menos veces por caacutencer colorectal
En el neonato la hematoquexia puede ser el por haber ingerido sangre en el momento del parto o siacutentoma inicial de enterocolitis necrotizante
En adolescentes y joacutevenes puede ser por enfermedades inflamatorias del intestino en particular colitis ulcerativa
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Dolor abdominalEl dolor abdominal es un sintoma muy comum por la diversidad de oacuterganos y estructuras contenidas en la cavidad Una historia cliacutenica detallada y el anaacutelisis semioloacutegico meticuloso del dolor aclaran con frecuencia sino todos muchos problemas diagnoacutesticos
El dolor abdominal puede ser somaacutetico visceral o referido el somaacutetico aparece cuando un estiacutemulo potencialmente dantildeino excita los receptores en la piel muacutesculos articulaciones o en los receptores viscerales
El dolor visceral se produce por estiacutemulos mecaacutenicos o quiacutemicos de las terminaciones nerviosas amieliacutenicas localizadas en la mucosa y en las capas musculares de las viacutesceras huecas en la serosa de los oacuterganos soacutelidos mesenterio y peritoneo parietal posterior
Las terminaciones amieliacutenicas son insensibles al tacto calor o proceso que implique reaccioacuten inflamatoria pero se produce dolor cuando se produce un estiramiento raacutepido de estas fibras nerviosas (estiacutemulo mecaacutenico) como sucede cuando hay una distensioacuten aguda de una viacutescera hueca como en la oclusioacuten intestinal o traccioacuten de la serosa de un oacutergano como la distensioacuten de la caacutepsula de Glisson en la hepatitis aguda entre otras
El dolor visceral se caracteriza por ser un dolor mal localizado y difuso Esto es debido a que la inervacioacuten de la mayoriacutea de las viacutesceras es multisegmentaria y sus terminaciones nerviosas son menores que las de los oacuterganos altamente sensitivos como la piel El dolor se refiere como coacutelico retortijoacuten calambre o urente y no se exacerba con elos movimientos a diferencia del
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dolor somaacutetico A menudo se acompantildea de siacutentomas del sistema nervioso autoacutenomo como sudoracioacuten naacuteuseas voacutemitos inquietud palidez e hipotensioacuten
El dolor somaacutetico se produce por irritacioacuten por agentes quiacutemicos o inflamatorios de las terminaciones nerviosas localizadas en el peritoneo parietal es frecuente en la peritonitis
En general es maacutes intenso y mas localizado que el dolor visceral al grado que se puede referir con un dedo referencia que correlaciona con el sitio anatoacutemico afectado por ejemplo el dolor en el punto de McBurney producido por inflamacioacuten parietal en la apendicitis aguda A diferencia del dolor visceral se exacerba con los movimientos o con las maniobras que aumentan la presioacuten intraabdominal por ello el enfermo tiende a permanecer inmoacutevil
El dolor referido es percibido en aacutereas alejadas al sitio anatoacutemico que lo origina ello se debe a la convergencia en el mismo segmento espinal de neuronas aferentes viscerales con neuronas aferentes somaacuteticas de diferentes regiones anatoacutemicas Habitualmente es referido en la piel aunque puede percibirse en tejidos maacutes profundos y suele estar bien localizado tendiendo a aparecer a medida que el estiacutemulo visceral se hace maacutes intenso
En el dolor referido con frecuencia es posible identificar su causa en base a la semiologiacutea del dolor evolucioacuten y la exploracioacuten cliacutenica repetida
Son ejemplos de dolor referido el que se percibe en el hombro o cuello por estiacutemulos irritativos del aacuterea central del diafragma y el dolor referido a hipogastrio
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regioacuten inguinal o regioacuten interna del muslo superior en los caacutelculos ureterales y el referido al aacuterea periumbilical en la fase inicial de la apendicitis aguda (por la viacutea del nervio dorsal X) otros ejemplos son el referido a la regioacuten umbilical en padecimientos duodenales el de la la hernia hiatal referido al epigastrio por la viacutea dorsal VII y VIII el del paacutencreas y vesiacutecula referido al epigastrio y el de la de vesiacutecula y viacuteas biliares que se refiere al epigastrio y a la escaacutepula derecha
Entidades patoloacutegicas y dolor referidoEntidades patoloacutegicas Localizacioacuten del dolor
Colecistitis aguda coacutelico biliar hepatitis aguda uacutelcera duodenal neumoniacutea del loacutebulo inferior derecho
Cuadrante superior derecho
Apendicitis diverticulitis cecal embarazo ectoacutepico derecho quiste ovaacuterico derecho torsioacuten de quiste ovaacuterico derecho
Cuadrante inferior derecho
Gastritis aguda pancreatitis aguda patologiacutea espleacutenica neumoniacutea de loacutebulo inferior izquierdo
Cuadrante superior izquierdo
Diverticulitis del colon izquierdo embarazo ectoacutepico izquierdo quiste ovaacuterico roto izquierdo torsioacuten ovaacuterica izquierda
Cuadrante inferior izquierdo
Apendicitis aguda en fase temprana gastroenteritis adenitis mesenteacuterica infarto miocaacuterdico pancreatitis
Liacutenea media del abdomen o regioacuten periumbilical
Aneurisma abdominal coacutelico renal pielonefritis
Flancos
Pancreatitis aguda aneurisma abdominal roto apendicitis retrocecal uacutelcera duodenal posterior
Irradiacioacuten del dolor hacia la espalda
Embarazo ectoacutepico de cualquier sitio quiste ovaacuterico roto de cualquier sitio enfermedad inflamatoria peacutelvica endometriosis infeccioacuten del tracto urinario
Regioacuten suprapuacutebica o abdomen inferior
Son muacuteltiples las patologiacuteas que pueden manifestarse con dolor abdominal agudo y la incidencia variacutea seguacuten se trate de consultas en el domicilio consulta externa o en un servicio de urgencia En la consulta externa la mayoriacutea son casos no quiruacutergicos como gastroenteritis dispepsias dismenorrea y otros trastornos abdominales
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inespeciacuteficos En los servicios de urgencias son entidades que con frecuencia requieren hospitalizacioacuten y tratamiento quiruacutergico como coacutelico renal coacutelico biliar apendicitis colecistitis pancreatitis oclusioacuten intestinal salpingitis diverticulitis y perforacioacuten de viacutescera hueca
Es de suma importancia la elaboracioacuten de una historia cliacutenica completa cuidadosa ordenada y detallada En los antecedentes es uacutetil conocer sobre intervenciones quiruacutergicas abdominales uacutelcera peacuteptica patologiacutea biliar enfermedad diverticular pancreatitis enfermedades cardiovasculares diabetes y otras enfermedades metaboacutelicas muchas de estas patologiacuteas pudieran guardar relacioacuten directa con el padecimiento actual
En la semiologiacutea del dolor abdominal se precisa aparicioacuten (suacutebita progresiva) tipo (coacutelico urente) relacioacuten con la ingesta intensidad (leve moderada severa) localizacioacuten (cuadrantes del abdomen) irradiaciones evolucioacuten siacutentomas y signos acompantildeantes (naacuteuseas voacutemitos palidez) factores agravantes y atenuantes Todos estos datos pero en particular la localizacioacuten e irradiacioacuten del dolor pueden proporcionar al cliacutenico la clave que explique la etiopatogenia del padecimiento
El examen fiacutesico debe ser sistemaacutetico para probar fundamentar o excluir las hipoacutetesis elaboradas en el interrogatorio y para descubrir anomaliacuteas no sospechadas
Exploracioacuten fiacutesica en el dolor abdominal
La exploracioacuten abdominal se lleva a cabo con el paciente en decuacutebito supino y en un ambiente tranquilo Se inicia una palpacioacuten superficial en un sector del abdomen distante a la zona dolorosa y de ser posible cuando el
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paciente esteacute distraiacutedo para lograr disminuir o abolir cualquier componente subjetivo que pudiera interferir
Se determina el grado de dolor que la palpacioacuten provoca y si hay o no defensa y rigidez muscular La contractura abdominal involuntaria es indicadora de proceso inflamatorio agudo subyacente que de ordinario requiere tratamiento quiruacutergico por ello es importante distinguir la contractura-defensa abdominal voluntaria que el paciente realiza ante el temor de presentar dolor de la involuntaria
Cuando la contractura es generalizada (ldquovientre en tabla o maderardquo) es un signo tiacutepico de peritonitis generalizada La contractura abdominal localizada es comuacuten en la apendicitis (fosa iliacuteaca derecha) o en el hipocondrio derecho en la colecistitis aguda
En la peritonitis generalizada es comuacuten el signo de rebote que se hace presente inmediatamente despueacutes de la descompresioacuten del abdomen al realizar la palpacioacuten profunda la investigacioacuten del signo se realiza con cuidado para evitar una brusca descompresioacuten
Durante la palpacioacuten profunda del abdomen se investiga sobre masas tumoraciones o oacuterganos palpables una masa puede corresponder a un tumor o a un proceso inflamatorio (plastroacuten apendicular o por diverticulitis perforados del sigmoides)
Se concluye la exploracioacuten abdominal explorando en detalle los orificios herniarios fundamentalmente ante un cuadro de oclusioacuten intestinal ya que muchas veces una hernia estrangulada puede ser la causa (frecuente en mujeres con hernia femoral estrangulada)
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Ascitis
La ascitis es la acumulacioacuten en exceso de liacutequido en la cavidad peritoneal Normalmente el liacutequido es escaso claro transparente y con poca celularidad
La causa maacutes comuacuten de ascitis es la cirrosis con hipertensioacuten portal aunque otros problemas meacutedicos pueden originarla El liacutequido asciacutetico puede ser exudado o trasudado
La cirrosis y la hipertensioacuten portal ocasionan trasudado que se caracteriza por su bajo contenido en proteiacutenas y densidad menor de 1012 y una celularidad menor de 500 a 1000por microlitro siendo las ceacutelulas fundamentalmente mononucleares como macroacutefagos linfocitos y mesoteliales
El trasudado de hecho es un ultrafiltrado de la sangre plasmaacutetica como consecuencia de un aumento en la presioacuten en el sistema de la vena porta o una disminucioacuten de la presioacuten osmoacutetica plasmaacutetica o por la accioacuten de ambos
Otras causales de trasudado son la embolia pulmonar (cavidad toraacutecica) y la insuficiencia ventricular derecha y todos los padecimientos que cursan con hipoalbuminemia como desnutricioacuten y enfermedades terminales
Un exudado es el conjunto de elementos extravasados en un proceso inflamatorio que se depositan en el intersticio de los tejidos o cavidades del organismo Su composicioacuten variacutea pero generalmente incluye agua y
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solutos de la sangre proteiacutenas leucocitos plaquetas y en algunos casos eritrocitos
El material purulento es un ejemplo de exudado y se observa en heridas infectadas y se caracteriza por su gran concentracioacuten de ceacutelulas blancas
El exudado asciacutetico a diferencia del trasudado que es causado por alteraciones de la presioacuten intravascular y osmoacutetica es consecuencia de procesos inflamatorios infecciosos o no como neoplaacutesicos (carcinomatosis peritoneal tuberculosis peritoneal pancreatitis aguda)
Claacutesicamente el exudado y el trasudado se diferencian entre si por la concentracioacuten proteica la densidad y la cuantificacioacuten de DHL En el exudado asciacutetico el contenido proteico es superior a 3gr100 ml y la densidad superior a 1016 en el trasudado asciacutetico el contenido de albuacutemina es menor de 3gr100 y la densidad menor de 1016
Los exudados en general pueden serSerosos Purulentos Fibrinosos Hemorraacutegicos Catarrales
El seroso es comuacuten en inflamaciones menores y se caracteriza por su bajo contenido proteico su consistencia asemeja a la del suero y es comuacuten en la tuberculosis peritoneal y pleural
El exudado purulento contiene ceacutelulas blancas en abundancia fibrinoacutegeno y ceacutelulas tisulares necrosadas
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es comuacuten en infecciones severas y comuacutenmente se le denomina pus
El fibrinoso consta fundamentalmente de fibrinoacutegeno y fibrina es caracteriacutestico de la carditis reumaacutetica tambieacuten se observa en las infecciones estreptocoacutecicas de garganta y pulmoacuten La fibrina con frecuencia se organiza en tejido produciendo fibrosis y adherencias por ello es difiacutecil su resolucioacuten
El exudado hemorraacutegico se observa en traumatismos que producen rupturas en vasos sanguiacuteneos y tambieacuten en neoplasias malignas
El catarral es hallazgo en la nariz y garganta y se caracteriza por altos contenidos de mucina (moco)
Hipertensioacuten portal
Se denomina hipertensioacuten portal el incremento de la presioacuten de la vena por encima de 10 mmHg la presioacuten es regulada por el flujo venoso y la resistencia que se opongan a eacutel ya en el interior o en el exterior del hiacutegado El flujo se determina y regula por la sangre proveniente del aacuterea esplaacutecnica Cuando el gradiente entre la presioacuten de la vena cava y el aacuterbol portal es mayor de 5 mmHg se considera patoloacutegico
El incremento de la presioacuten hidrostaacutetica en la porta unido a la hipoalbuminemia y a la vasodilatacioacuten esplaacutecnica ocasiona ascitis son factores coadyuvantes la retencioacuten de agua y sodio y el hiperaldosteronismo secundario a la cirrosis
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En la cirrosis la hipertensioacuten portal es intrahepaacutetica menos veces es por causas prehepaacutetica o posthepatica son causas prehepaacuteticas una fiacutestula arteriovenosa o la obstruccioacuten mecaacutenica en el hilio hepaacutetico de cualquier naturaleza es causal posthepaacutetica poco comuacuten el Siacutendrome de Budd-Chiari que se caracteriza por hepatomegalia importante y gran ascitis la obstruccioacuten es a nivel de las venas suprahepaacuteticas puede ser congeacutenita o por fibrosis posflebiacutetica
Hallazgos cliacutenicos de la hipertensioacuten portal en la cirrosis
Ascitis y en ocasiones edema perifeacuterico o anasarca
Hepatomegalia en el inicio en fase tardiacutea el hiacutegado es pequentildeo
Esplenomegalia Telangiectasias o nevos araacutecnidos En ocasiones circulacioacuten colateral del abdomen Piel fina delgada Constitucioacuten corporal centriacutepeta con cuerpo
grueso y extremidades delgadas facies cirroacuteticaVarices esofaacutegicas que pueden sangrar o no En grados avanzados encefalopatiacutea al aumentar
el amonio en sangre cuerpos cetoacutenicos y otras sustancias que actuacutean como falsos neurotransmisores
En los exaacutemenes de laboratorio de la cirrosis es comum lo siguiente
Hipoproteinemia con hipoalbuminemia con inversioacuten de la relacioacuten albuacuteminaglobulina (en ocasiones las proteiacutenas totales estaacuten en cifras normales pero la albuacutemina es baja y la globulina alta
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Alteracioacuten de los factores de la coagulacioacuten Incremento no mayor de 500 de las
transaminasasIncremento de fosfatasas alcalina y
gamamaglutamitranspeptidasaLigero aumento de las bilirrubinas En grados avanzados incremento del amoniaco
en sangre
La escala de Child es el sistema maacutes usado para clasificar el grado de disfuncioacuten hepaacutetica de los pacientes con enfermedades hepaacuteticas (como la de Pugh) La escala nacioacute para evaluar el pronoacutestico de los pacientes sometidos a cirugiacutea Se realiza de acuerdo al grado de ascitis las concentraciones plasmaacuteticas de bilirrubina y albuacutemina el tiempo de protrombina y el grado de encefalopatiacutea
Los estudios de imagen son uacutetiles para complementar la informacioacuten en particular la ecografiacutea el TAC y la resonancia magneacutetica
Manifestaciones de ascitis
La ascitis abundante es faacutecil de identificar siendo la distensioacuten abdominal lo maacutes predominante
La ascitis puede ser de inicio suacutebito o gradual persistente de larga duracioacuten intermitente y en algunos casos asintomaacutetica en la ascitis abundante es frecuente la pesadez abdominal y la disnea por el rechazo haciacutea arriba de los hemidiafragmas otras veces hay dolor abdominal vago siacutentomas menos frecuentes son voacutemitos eructos molestias posprandiales anorexia edema entre otros
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Otros siacutentomas pueden deberse a la patologiacutea subyacente por ejemplo edema en miembros inferiores en la cirrosis con hipertensioacuten portal que tambieacuten cursa con telangiectacias ginecomastia equimosis ictericia facies cirroacutetica y en los casos avanzados manifestaciones de encefalopatiacutea
En la ascitis secundaria a insuficiencia cardiaca se encuentran las expresiones de eacuteste padecimiento como ingurgitacioacuten yugular hepatomegalia y edema perifeacuterico
De acuerdo al volumen de la ascitis se consideran tres grados
El grado I que soacutelo se observa mediante estudios de imagen
El grado II se detecta por exploracioacuten fiacutesica particularmente por protrusioacuten del abdomen en los flancos cuando el paciente estaacute en decuacutebito dorsal el liacutequido es comprobable mediante percusioacuten
En el grado III la distensioacuten del abdomen es francamente visible y se confirma por evidente oleada asciacutetica y el signo de la matidez cambiante
La ascitis escasa de menos de un litro puede pasar inadvertida al examen fiacutesico en estos casos es uacutetil ademaacutes de la ecografiacutea el signo del Charco que se realiza mediante la percusioacuten y auscultacioacuten simultaacuteneas del abdomen para ello se coloca al enfermo en pronacioacuten (a gatas) durante 5 minutos una vez en eacutesta posicioacuten se aplica el diafragma del estetoscopiao en la regioacuten periumbilical y al mismo tiempo se percute sobre el flanco
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del enfermo proacuteximo al examinador la onda asciacutetica que resulta puede ser auscultada otra forma de detectar la ascitis miacutenima es mediante la matidez periumbilical que se percibe al percutir eacutesta regioacuten estando el paciente en la misma posicioacuten anterior (ldquoa gatasrdquo)
El signo de la oleada asciacutetica se realiza con el enfermo en decuacutebito dorsal utilizando la percusioacuten combinada con la palpacioacuten con una mano se percute en uno de los flancos y con la otra se trata de percibir la onda liacutequida transmitida es uacutetil solicitar a un ayudante que aplique el borde cubital de su mano comprimiendo la liacutenea medioanterior del abdomen para impedir que la onda se transmita por al pared abdominal
El signo de la matidez cambiante se basa en el principio de que los liacutequidos libres se desplazan hacia las partes declives que se hacen mates a la percusioacuten mientras que las partes altas que contienen viacutesceras huecas dan sonido timpaacutenico
El signo del teacutempano es uacutetil para palpar el hiacutegado o una tumoracioacuten en casos con ascitis consiste en percibir la sensacioacuten de choque del tumor o el oacutergano cuando se comprime bruscamente la pared abdominal sobre el oacutergano o tumor que se desea palpar puede practicarse en cualquier lugar del abdomen
ParacentesisUna vez identificada la ascitis la paracentesis es util para estudiar las caracteriacutesticas del liacutequido y diferenciar entre exudado y trasudado El aspecto macroscoacutepico del liacutequido puede orientar es claro o amarillo pajizo en las hepatopatiacuteas sanguinolento en las neoplasias malignas
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es turbio en la infeccioacuten o inflamacioacuten y lechoso en la ascitis quilosa
El liacutequido asciacutetico se examina en el laboratorio para identificar la cantidad de de proteiacutenas en particular la albuacutemina la citologiacutea es de utilidad en enfermedades malignas el cultivo y tincioacuten gram en infecciones tambieacuten se realiza cuenta de ceacutelulas blancas y rojas pH concentracioacuten de trigliceacuteridos de glucosa entre otros
El gradiente de albuacutemina seacuterica asciacutetica es calculado restando la concentracioacuten de la albuacutemina del liacutequido asciacutetico de la albuacutemina seacuterica en muestras obtenida el mismo diacutea es probablemente el mejor examen para discriminar entre trasudado y exudado El gradiente es alto en los trasudados y bajo en los exudados
Causas de ascitis con gradiente de albuacutemina alto (hipertensioacuten portal)
Cirrosis en maacutes del 80 de los casos Insuficiencia cardiaca derecha o global menos
del 3 de los casosSiacutendrome de Budd-Chiari Pericarditis constrictiva
Causas de ascitis con gradiente de albuacutemina bajo (no hipertensioacuten portal)
Carcinomatosis peritoneal 10 de los casos Tuberculosis peritoneal 2 de los casos Pancreatitis aguda 1 de los casos Serositis de diversas etiologias Siacutendrome nefroacutetico
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IctericiaLa ictericia o icteros es la pigmentacioacuten amarilla de la piel escleroacuteticas y mucosas por depoacutesitos de pigmentos biliares se debe a la alta concentracioacuten de bilirrubina en el plasma Para que la ictericia se manifieste se requieren concentraciones plasmaacuteticas de bilirrubina de 3 a 4 mgdL dependiendo de la pigmentacioacuten de la piel del enfermo ya que es maacutes difiacutecil observarla en la piel obscura
La falsa ictericia se debe a la ingestioacuten excesiva de beta caroteno en cualquiera de sus presentaciones como en la zanahoria y ciertas frutas
En la falsa ictericia la piel toma una coloracioacuten amarillenta (amarillo naranja caracteriacutestica) con mayor concentracioacuten de color en plantas palmas y surcos nasolabiales pero la escleroacutetica permanece blanca (a diferencia de la verdadera ictericia) El caroteno se excreta por las glaacutendulas sebaacuteceas y sudoriacuteparas Metabolismo de la bilirrubinaEl pigmento bilirrubina se encuentra normalmente en el suero como resultado de la destruccioacuten de los eritrocitos Es un producto de la degradacioacuten o catabolismo de la hemoglobina por el sistema reticuloendotelial existe en dos formas la bilirrubina no conjugada o indirecta y la conjugada o directa la no conjugada es transportada hacia el hiacutegado fijada a la albuacutemina en el hiacutegado se convierte en conjugada (directa) por la accioacuten del aacutecido glucuroacutenico y excretada por el sistema biliar
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Los gloacutebulos rojos son destruidos aproximadamente a los 120 diacuteas de salir a la circulacioacuten este mecanismo produce alrededor del 80-85 de la bilirrubina circulante diaria que praacutecticamente en su totalidad estaacute unida a la albuacutemina este complejo no es filtrado por el glomeacuterulo renal y por ello no aparece en la orina para que la bilirrubina pueda ser excretada por la bilis debe ser transformada en bilirrubina conjugada o directa
El metabolismo de la bilirrubina tiene 3 etapas en la etapa prehepaacutetica se forma la bilirrubina no conjugada o indirecta en la etapa hepaacutetica la bilirrubina se transforma abandonando a la albuacutemina hacieacutendose soluble y poder pasar con facilidad a la orina finalmente en la tercera etapa la bilirrubina conjugada se excreta al intestino por las viacuteas biliares en donde las bacterias la transforman en uribilinoacutegeno que al sufrir una uacuteltima oxidacioacuten se convierte en estercobilinogeno que le imprime el color normal a las heces
Un adulto normal produce cerca de 4 miligramos de bilirrubina por kilo de peso corporal y por diacutea entre el 70 al 90 de la bilirrubina circulante se deriva de la hemoglobina de los eritrocitos una vez que son secuestrados y destruidos en el sistema reticuloendoletial por ceacutelulas mononucleares fagociacuteticas principalmente en el bazo hiacutegado y meacutedula oacutesea el resto de la bilirrubina resulta del metabolismo de hemoproteinas como mioglobina citocromos catalasa y peroxidasa
La bilirrubina consiste en una cadena abierta de 4 anillos pirroacutelicos en la hemoglobina por contraste los 4 anillos estaacuten conectados a un anillo mayor denominado porfirina
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La bilirrubina es un pigmento muy similar a la picobilina de ciertas algas que lo utilizan para capturar energiacutea solar y tambieacuten es similar al fotocromo que utilizan las plantas para percibir la luzBilirrubina en el plasmaLos meacutetodos mas comunes para determinar bilirrubina se basan en su acoplamiento con el aacutecido diazotado sulfaniacutelico (aacutecido p-diazo benceno sulfoacutenico) producieacutendo el colorante azobilirrubina La reaccioacuten fue descrita por Ehrlich en 1884 y usada despueacutes por Van de Bergh y Snapper para demostrar la bilirrubina en suero normal
Van den Bergh observo mas adelante que habiacutean dos tipos de bilirrubinas lque podiacutean ser distinguidas usando una reaccioacuten diazo La bilirrubina directa reacciona con diazo sin la presencia de alcohol (acelerador) Esta es la bilirrubina que ha sido conjugada con aacutecido glucoronico por el hiacutegado y es soluble en agua La forma indirecta de bilirrubina no es conjugable y existe en suero sujeta a la albuacutemina Este complejo bilirrubina-albuacutemina no es soluble en agua y por lo tanto requiere de un acelerador o un agente solublizante para remover la bilirrubina de la albuacutemina y reaccione con el aacutecido sulfanilico diazotizado La bilirrubina total en suero es la suma de la directa y la indirecta
La concentracioacuten total de bilirrubina plasmaacutetica en un adulto normal dependiendo del meacutetodo utilizado es menor de 1 a 15 mgdL Teacutecnicas modernas han mostrado que en el plasma existe principalmente bilirrubina no conjugada y soacutelo unas trazas de conjugada
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Niveles normales de bilirrubina son beneacuteficos para el organismo hay evidencias que sugieren es un agente antioxidante protector
Particularidades de la hiperbilirrubinemia indirecta
Se considera hiperbilirrubinemia de predominio indirecto cuando representa maacutes del 30 de la total
La hiperbilirrubinemia indirecta es secundaria a su produccioacuten aumentada por aumento del catabolismo de hemoglobina como en anemias hemoliacuteticas resorcioacuten de hematomas entre otros La hemoacutelisis raramente produce elevaciones de bilirrubina mayores de 6 mgdL
El siacutendrome de Gilbert se caracteriza por disminucioacuten de la capacidad hepaacutetica para conjugar la bilirrubina es un padecimiento geneacutetico que se manifiesta con ictericia moderada (bilirrubina indirecta) tiene una prevalencia en cerca del 5 de la poblacioacuten
Una causa muy infrecuente de elevacioacuten de bilirrubina no conjugada es el siacutendrome de Crigler-Najjar que habitualmente se diagnostica al momento de nacer por hiperbilirrubinemia marcada (gt20 mgdL)
Particularidades de la hiperbilirrubinemia directa
La hiperbilirrubinemia directa se asocia a enfermedades hepaacuteticas con insuficiente capacidad de excrecioacuten
La elevacioacuten de bilirrubina conjugada en sangre es uno de los hallazgos caracteriacutesticos de la obstruccioacuten
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de viacuteas biliares acompantildea de elevacioacuten de fosfatasa alcalina y CGT
Causas frecuentes de hiperbilirrubinemiaa directa
Obstruccioacuten de la viacutea biliar ya sea por caacutelculos tumores de la viacutea biliar cabeza de paacutencreas o aacutempula de Vater
Enfermedades hepaacuteticas colestaacutesicas cirrosis biliar primaria colangitis esclerosante primaria o secundaria hepatotoxicidad por medicamentos y toacutexicos entre otros
La hepatopatiacutea inflamatoria puede producir elevaciones importantes de la bilirrubina por fallas en la excrecioacuten a nivel de la ceacutelula hepaacutetica La bilirrubina es de predominio directo y se acompantildea de elevaciones importantes de aminotransferasas (transaminasas SGPT y SGOT Son ejemplo las hepatitis virales hepatitis por toxicidad de medicamentos (paracetamol halothane intoxicacioacuten con hongos
La cirrosis hepaacutetica puede acompantildearse de elevaciones progresivas de la bilirrubina directa Es importante destacar que la elevacioacuten de bilirrubina es un fenoacutemeno relativamente tardiacuteo en las enfermedades hepaacuteticas croacutenicas y cuando aparece refleja un dantildeo importante de la funcioacuten hepaacutetica
Algunas enfermedades geneacuteticas poco frecuentes se caracterizan por elevaciones aisladas de bilirrubina directa siendo el resto de las pruebas hepaacuteticas normales como el siacutendrome de Rotor y Dubin-Johnson
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Grupos etiopatogeacutenicos de ictericiaTres grupos etiopatogeacutenicos producen ictericia
Prehepaacutetico o hemoliacutetico Hepaacutetico Posthepaacutetico
Ictericia prehepaacuteticaLa ictericia prehepaacutetica o hemoliacutetica es secundaria a un aumento de la hemoacutelisis que puede ser secundaria a enfermedades geneacuteticas como la anemia de ceacutelulas falciformes o la deficiencia de glucosa-6-fosfato de hidrogenasa tambieacuten en algunos padecimientos del rintildeoacuten como en el siacutendrome ureacutemico hemoliacutetico y el paludismo en algunos paiacuteses tropicales
Se caracteriza por exceso de produccioacuten de bilirrubina por hemoacutelisis o por deficiencia de los mecanismos de captacioacuten y conjugacioacuten de la bilirrubina como en las deficiencias congeacutenitas de enzimas que la metabolizan La ictericia es de tinte amarillo limoacuten claro el examen hepaacutetico es normal y puede cursar con esplenomegalia Las pruebas hepaacuteticas muestran aumento de bilirrubina indirecta con transaminasas y fosfatasa alcalina normales No se detecta bilirrubina en la orina y la biometriacutea hemaacutetica se caracteriza por anemia y aumento de reticulocitos El frotis de sangre perifeacuterica generalmente es caracteriacutestico de hemoacutelisisIctericia hepaacuteticaLa ictericia hepaacutetica puede ser causada por hepatitis viral ingestioacuten de alcohol o de medicamentos toacutexicos Hay coluria desde el inicio la ictericia es de tinte amarillo naranja Puede existir hepatomegalia dolorosa
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y en algunos casos esplenomegalia Las pruebas hepaacuteticas muestran aumento de bilirrubina conjugada y transaminasas entre 10 y 100 veces los liacutemites normales la fosfatasa alcalina es normal o poco elevada
Tambieacuten puede ser observada en carcinomas metastaacuteticos al hiacutegado
Ictericia en el neonato
La ictericia fisioloacutegica del recieacuten nacido aparece despueacutes de las 36 primeras horas de vida y desaparece alrededor del diacutea diez Los valores de bilirrubina oscilan alrededor de los 12mgdL es bilirrubina indirecta o no conjugada
La ictericia patoloacutegica del neonato aparece durante las primeras 24 horas de vida aumentando la bilirrubina maacutes de 05 mg por hora Es producida por exceso de bilirrubina directa y puede ser causada por una hemorragia como cefalohematoma o por isoinmunizacioacuten o policitemia Puede producir Kernicterus o ictericia nuclear o encefalopatiacutea neonatal bilirrubiacutenica complicacioacuten neuroloacutegica grave que ocasiona el pigmento libre sobre el sistema nervioso central inhibiendo la fosforolizacioacuten oxidativa de las mitocondrias y los procesos de siacutentesis proteacuteica Cliacutenicamente se manifiesta por hipotoniacutea sopor disminucioacuten de la reactividad a estiacutemulos hiporreflexia y crisis de apnea
Ictericia posthepaacutetica
Tambieacuten denominada colestasis se produce por la obstruccioacuten mecaacutenica en el drenaje de la bilis hacia el duodeno La causa maacutes comunes incluyen litiasis en
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el coleacutedoco y caacutencer de la cabeza del paacutencreas otras causas incluyen estenosis de las viacuteas biliares atresia biliar carcinoma ductal pancreatitis seudoquistes pancreaacuteticos o paraacutesitos intestinales
Cliacutenicamente la acolia y la coluria sugieren obstruccioacuten de viacuteas biliares el dolor abdominal y el prurito son comunes en la obstruccioacuten litiaacutesica del coleacutedoco El dolor abdominal estaacute ausente en el caacutencer de la cabeza del paacutencreas (ictericia indolora)
La ictericia obstructiva se caracteriza por prurito generalizado sin lesiones cutaacuteneas e ictericia de piel y conjuntivas La ictericia es amarillo verdoso oscuro puede haber hepatomegalia En el perfil hepaacutetico hay aumento de la bilirrubina conjugada de la fosfatasa alcalina y del colesterol las transaminasas son normales Las pruebas de la coagulacioacuten estaacuten alteradas
La exploracioacuten abdominal suele obtener datos de gran utilidad para la diferenciacioacuten diagnoacutestica
Para diferenciar las colestasis por obstruccioacuten extrahepaacutetica de las intrahepaacuteticas no quiruacutergicas son de excepcional utilidad los estudios de imagen como ecografiacutea de abdomen superior TAC y resonancia magneacuteticaColuriaEs la presencia de bilis concretamente bilirrubina en la orina (khol(ē) χολή gr lsquobilisrsquo + -ouriacuteā -ουρία gr lsquomiccioacutenrsquo lsquoorinarsquo ) La coluria es un sintoma de elevacioacuten de la bilirrubina seacuterica y se manifiesta antes que la ictericia
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La orina coluacuterica es amarilla oscuro o cafeacute oscuro como cerveza negra
El color lo imprime la bilirrubina conjugada que al agitarse forma espuma amarilla a diferencia de otros tipos de orina coloreada que dan espuma blanca
La bilirrubina no conjugada no filtra por los glomeacuterulos ni se excreta por los tuacutebulos dada su iacutentima unioacuten con la albuacutemina la bilirrubina conjugada es la que aparece en la orina
La coluria se observa en las ictericias hepatocelulares como en la hepatitis viral y alcohoacutelica y en las obstructivas intrahepaacuteticas y extrahepaacuteticas como en litiasis y neoplasias
Los cambios en la densidad urinaria le imprimen a la orina diversos tonos de claridad u oscuridad entre maacutes concentrada es maacutes oscura y viceversa un meacutetodo sencillo para diferenciar una orina oscura por densidad alta de la coluria es agitando el recipiente que la contiene la orina coluacuterica produce espuma amarilla y la concentrada blanca
La orina normal no debe contener maacutes de 4 miligramos por diacutea de uribilinogeno que por ser incoloro no le imprimer color alguno a la orina sin embargo el urobilinoacutegeno se oxida por la accioacuten de la luz y aire y se transforma en urobilina que es de color rojo parduzco por ello el color oscuro de la orina que tiene tiempo de haber sido emitida
En la hemoacutelisis aumenta el urobilinogeno urinario y tambieacuten en las enfermedades por dantildeo hepatocelular
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La hemoglobinuria es secundaria a la hemoacutelisis que produce hemoglobina libre que filtra ha traveacutes de los glomeacuterulos la orina hemoglobinuacuterica es de un color que va del rojo al negro aparece tentildeida uniformemente y forma poca o ninguna espuma al agitarse
La coexistencia de eritrocitos y hemoglobina en la orina descarta la hemoacutelisis y favorece la hematuriaAcoliaLa acolia es la coloracioacuten blanca de las heces fecales por ausencia de pigmentos biliares se observa en padecimientos obstructivos de las viacuteas biliares y en el dantildeo hepatocelular como consecuencia de que no llega o llega poco pigmento al intestino
En las obstrucciones calculosas la acolia puede ser permanente transitoria o intermitente la permanente se debe a calculos impactados en el coleacutedoco la transitoria puede suceder en casos en el cual el caacutelculo emigra al intestino y finalmente la intermitente sucede en obstrucciones calculosas con mecanismo de vaacutelvulaEl dolor abdominal es sintoma acompantildeante de las obstrucciones calculosas (ictericia dolorosa) mas no de las obstrucciones neoplaacutesicas (ictericia indolora) Otras veces la acolia es persistente y sin remisiones como en el caacutencer de cabeza de paacutencreas en donde el dolor suele estar ausente (ictericia indolora)
En la hepatitis aguda viral por lo general la acolia aparece en los primeros diacuteas del padecimiento
Las heces acoacutelicas son de color blanco gris como masilla una coloracioacuten muy similar aparece en las heces con
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mucha grasa como en la insuficiencia pancreaacutetica a ello se le denomina falsa acolia
El color de las heces normal en general depende del tipo de alimentacioacuten y de la cantidad de pigmentos biliares eacutestos se convierten en el intestino en estercobilinoacutegeno y posteriormente en estercobilina
En los padecimientos hemoliacuteticos las heces se oscurecen al aumentar el urobilinoacutegeno fecal
Las heces en los individuos que comen mucha carne o cuando hay exceso de putrefaccioacuten tienden a ser oscuras en la ingestioacuten de mucha leche o feacuteculas son de color amarillo claro la de espinacas y moras son negro rojizo y la de betabeles rojizo
La ingestioacuten de sales de hierro de bismuto (peptobismol) y el carboacuten en polvo le infiere a las heces color negro es la falsa melena
Las heces meleacutenicas de color oscuro son consecuencia de sangre digerida que de ordinario procede de la parte alta del yeyuno hacia arriba el color se debe a la hematina producto de la digestioacuten de la hemoglobina las heces meleacutenicas son pegajosas espesas y feacutetidas
Cuando el sangrado gastrointestinal es raacutepido o profuso la sangre puede aparecer roja en las heces al no ser digerida por completo por las enzimas digestivas
La digestioacuten de la sangre por las bacterias intestinales puede imprimir a las heces color meleacutenico siempre y cuando el transito intestinal tarde maacutes de 14 horas en evacuar las heces
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DiarreaLa diarrea es el aumento en la frecuencia yo fluidez de las heces fecales La diarrea puede ser una simple molestia desagradable y pasajera pero en muchos paiacuteses en desarrollo la diarrea aguda es causa de gran morbilidad y mortalidad EtiologiacuteaSon muacuteltiples las causas de la diarrea como infecciones alergias intolerancia o intoxicacioacuten alimenticia Muchas diarreas episoacutedicas y temporales son por la ingestioacuten de laxantes o de grandes cantidades de ciertos alimentos como la ciruela que tiene propiedades laxativas
La diarrea ocurre cuando se absorbe insuficiente cantidad de liacutequido en el intestino grueso normalmente se absorven en un adulto alrededor de 600-1500 mililitros por diacutea el mecanismo se altera cuando el intestino estaacute lesionado o se sobrepasa su capacidad de absorcioacuten
La absorcioacuten de los liacutequidos en el aparato gastrointestinal variacutean en las diferentes porciones en teacuterminos generales los solutos se absorben por mecanismos especiacuteficos y el agua en forma pasiva y de acuerdo con gradientes osmoacuteticos
En la primera porcioacuten del yeyuno se absorben nutrientes agua y electrolitos el mecanismo se hace mediante acarreadores de membrana y por las bombas de sodio contenidas en el epitelio intestinal en un adulto normal se reabsorben de 4 a 5 litros de agua
El contenido del ileon es isosmoacutetico ya que la mayor parte de los nutrientes fueron absorbidos aquiacute se intercambian iones en un proceso activo por las bombas de sodio el
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sodio se intercambia por hidroacutegeno y el cloruro por bicarbonato al final se forma aacutecido carboacutenico
Tanto el intestino delgado como el coloacuten secretan agua y electrolitos
La uacutenica secrecioacuten importante del intestino grueso es el moco su funcioacuten es lubricante para evitar excoriaciones de la mucosa y asegurar cohesioacuten del bolo fecal cuando la mucosa del colon se irrita o inflama se interfiere la absorcioacuten y se secretan grandes cantidades de agua y electrolitos que ocasionan diarrea habitualmente por infecciones virales o toxinasLa mayor parte de las veces en las infecciones virales o intoxicaciones tiacutepicas y comunes la recuperacioacuten es en unos cuantos diacuteas a lo maacutes una semana pero en desnutridos inmunosuprimidos nintildeos y ancianos puede ocurrir deshidratacioacuten severa y poner en riesgo la vida
La diarrea es un sintoma comum de diversos padecimientos como intolerancia a la lactosa disenteriacutea coacutelera o botulismo o enfermedades croacutenicas como la de Crohn o colitis ulcerosa inespeciacuteficaDiarreas que requieren estrecha supervisioacuten
En lactantes y nintildeos menores de 5 antildeos Moderada o severa en nintildeos entre 5 y 10 antildeos Diarrea asociada con sangre en las heces La que continuacutea por maacutes de 2 semanas La que se acompantildea de siacutentomas generales
severos o de dolor abdominal hipertermia fiebre peacuterdida de peso
La observada en viajeros que tienen poco tiempo de estancia en el paiacutes
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La que se presenta en los que manejan alimentos por el riesgo potencial de enfermar a otros
Diarrea que se presenta en varios individuos en brotes epideacutemicos en instituciones como hospitales guarderiacuteas o centros geriaacutetricos o de convalecencia
De acuerdo a la fisiopatologiacutea se conocen 4 tipos de diarrea
Secretora Osmoacutetica Relacionada con la motilidad intestinal Diarrea inflamatoria
La secretora se caracteriza por aumento en la secrecioacuten activa del intestino o por inhibicioacuten de la absorcioacuten la mayor parte de los casos agudos son causados por enterotoxinas bacterianas son ejemplos la intoxicacioacuten con alimentos el coacutelera e infecciones por shigela virus y otras bacterias La diarrea en estos casos tiene osmolaridad 2 veces mayor de lo normal en sodio y potasio
Otras causas de diarrea secretora son la secrecioacuten anormal de algunas hormonas gastrointestinales tambieacuten en las resecciones de intestino delgado y en la enfermedad de Crohn
En las diarreas osmoacuteticas agudas se acumulan solutos hiperosmolares en la luz del intestino que a su vez producen desplazamiento de liacutequidos desde el plasma hacia la luz intestinal sucede en los abusos alimenticios por ingerir laxantes salinos en algunos siacutendromes de malabsorcioacuten intestinal una causa frecuente es la diarrea por deficiencia de lactasa que puede ser aguda o
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croacutenica al impedirse el desdoble de lactosa eacutesta produce diarrea aguda o croacutenica cada vez que se ingieren grandes cantidades de leche o sus derivados la lactosa es laxante hiperosmolar
Tambieacuten se observa en ciertas enfermedades pancreaacuteticas y en la enfermedad celiacuteaca
Las diarreas por alteraciones en la motilidad intestinal son consecuencia del aumento en la peristaacutelsis del intestino delgado que acelera el vaciamiento del colon con la subsecuente disminucioacuten de la absorcioacuten de agua Se presenta en pacientes con vagotomiacutea en la neuropatiacutea diabeacutetica y en algunas mujeres como sintoma acompantildeante de la menstruacioacuten
La inflamacioacuten de la mucosa intestinal produce diarrea exudativa con moco sangre y pus generalmente hay ulceraciones de la mucosa edema hipereacutemico e infiltrados el proceso inflamatorio ocasiona peacuterdida pasiva de liacutequidos y proteiacutenas y disminucioacuten de la capacidad de absorcioacuten de liacutequidos Se observa en infecciones virales bacterianas parasitarias o en padecimientos autoinmunes
La malabsorcioacuten intestinal es la incapacidad del intestino para absorber carbohidratos proteiacutenas o grasas sucede en padecimientos del intestino delgado y en enfermedades pancreaacuteticas
Otras causas son la enfermedad celiacuteaca y las intolerancia al gluten trigo lactosa entre otros
El siacutendrome de colon irritable es otra causa de diarrea se manifiesta con dolor o malestar abdominal que se alivia
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al defecar heces diarreicas o constipadas o ambas en forma alterna de acuerdo a criterios se requiere que los episodios sean al menos de un periodo de tres diacuteas a una semana en un lapso de tres meses
Los siacutentomas del intestino irritable pueden presentarse en pacientes con una variedad de padecimientos como alergia a los alimentos enfermedad celiacuteaca enfermedad inflamatoria del intestino o causas desconocidas de hipersensibilidad visceral tambieacuten se le relaciona con problemas psicosomaacuteticos
La diarrea croacutenica puede ser consecuencia de la ingestioacuten continuada y no moderada de bebidas alcohoacutelicas que afecta la capacidad de absorcioacuten de agua es manifestacioacuten frecuente en la ldquocruda o resacardquo despueacutes de la ingestioacuten excesiva de bebidas alcohoacutelicas
El alcohol se absorbe primariamente en el intestino y la ingestioacuten croacutenica y aguda de alcohol afecta a estas ceacutelulas y las hace perder su capacidad de absorber agua La diarrea habitualmente tiene duracioacuten de algunas horas hasta que el alcohol es eliminado del aparato gastrointestinal
Estrentildeimiento o constipacioacutenSe denomina estrentildeimiento o constipacioacuten a la evacuacioacuten de heces excesivamente secas duras escasas o infrecuentes por disminucioacuten del ritmo o frecuencia de la evacuacioacuten Se considera que el ritmo y frecuencia normal puede variar desde 3 veces por semana hasta 3 veces por diacutea aunque cada individuo tiene un patroacuten de normalidad
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El estrentildeimiento o la constipacioacuten son un sintoma y no una enfermedad Constituye una manifestacioacuten de un padecimiento o problema meacutedico La defecacioacuten puede ser dolorosa con dificultad y quedando la sensacioacuten despueacutes de evacuar de que el vaciamiento del recto fue incompleto
Las heces se acumulan en el intestino grueso al no responder eacuteste a a los estiacutemulos normales que promueven la evacuacioacuten o por la falta de estiacutemulos accesorios como factores de la dieta y actividad fiacutesica
A la falta de evacuacioacuten intestinal se pueden sumar siacutentomas tales como malestar abdominal meteorismo pesadez estomacal distensioacuten falta de apetito naacuteuseas decaimiento dolor de cabeza y hasta mal humor
En algunos casos el estrentildeimiento puede ser tan importante como para llegar a obstruir el intestino produciendo dolor coacutelico distensioacuten abdominal y voacutemitos que requieren la intervencioacuten meacutedica es frecuente que estos casos se deban a la impactacioacuten del recto con heces duras que requieren la desimpactacioacuten
EtiopatogeniaPuede deberse a distintas causas aunque con frecuencia es de caraacutecter funcional y en relacioacuten con factores dieteacuteticos sociales y emocionales
Son causas comunes
Dieta inapropiada bajo consumo de fibras y liacutequidos
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Falta de actividad fiacutesica vida sedentaria Edad avanzada Enfermedades debilitantes Cambio de haacutebitos viajes situaciones de estreacutes
modificaciones de horario de trabajo cambios en la dieta
Medicamentos constipantes anticolineacutergicos antihistamiacutenicos neuroleacutepticos antidepresivos antiespasmoacutedicos opioides y abuso de laxantes
Orgaacutenicas obstrucciones intestinales tumores intriacutensecos o extriacutensecos diverticulitis iacuteleo paraliacutetico y acompantildeando a padecimientos inflamatorios agudos gastrointetinales
Endocrinas y metaboacutelicas como diabetes hipotiroidismo hipercalcemia
Acompantildeando al embarazo Neurogeacutenicas enfermedades vasculares
cerebrales paraplejiacuteas enfermedad de Parkinson entre otras
Locales hemorroides fiacutestulas fisuras colon irritable
Alteracioacuten del reflejo de la defecacioacuten paraacutelisis central o perifeacuterica obesidad trastornos de la personalidadPresentacioacuten cliacutenicaEl estrentildeimiento puede ser agudo croacutenico o pasajero
El estrentildeimiento agudo pasajero generalmente estaacute en relacioacuten con determinadas situaciones como viajes prolongados cambios en la alimentacioacuten o enfermedades intercurrentes
El estrentildeimiento croacutenico se asocia de ordinario con
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factores dieteacuteticos como dietas escasa en fibras falta de ejercicio fiacutesico factores psiacutequicos aguantar el reflejo de defecacioacuten entre otros
En ocasiones el estrentildeimiento cursa con hipertoniacutea del intestino grueso como en el colon irritable otras veces con hipotoniacutea como enfermedades debilitantes trastornos neuromusculares enfermedades vasculares cerebrales esclerosis muacuteltiple diabetes hipotiroidismo entre otrasOtras veces causan estrentildeimiento patologiacuteas anorrectales como fisura anal fiacutestula anorectal abscesos o trombosis de hemorroides
Caacutencer colorectalIncluyen las neoplasias de colon recto y apeacutendice en los paiacuteses industrializados es la tercera forma maacutes comum de caacutencer y la segunda causa de mortalidad en el mundo cada antildeo fallecen 655000Factores de riesgo
Edad la mayoriacutea de los casos ocurren durante los 60 y 70 antildeos los que aparecen a edades maacutes tempranas a menudo tienen el antecedente familiar del padecimiento
Poacutelipos adenomatosos del colon
Antecedente de cualquier otro carcinoma por ejemplo caacutencer de ovario uacutetero o glaacutendula mamaria
El antecedente familiar del mismo padecimiento en particular de un familiar de primer o segundo grado menor de 55 antildeos o de varios miembros de la misma familia
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La poliposis adenomatosa familiar (antes de los 40 antildeos de edad)
El siacutendrome de Lynch es un caacutencer colorectal hereditario no asociado a poliposis
La colitis ulcerosa croacutenica o la enfermedad de Crohn (a partir de los 25 antildeos de edad en particular si el colon entero esta afectado)
De acuerdo con la American Cancer Society es maacutes probable en mujeres fumadoras que en las no fumadoras y en los masculinos tienen un riesgo 30 mayor de morir de eacutesta enfermedad que los no fumadores
La dieta rica en carne roja y baja en frutas vegetales aves y pescados lo contrario se observoacute en aquellos que comen con frecuencia pescado aunque otros estudios ponen en duda de que una dieta rica en fibra disminuya el riesgo de caacutencer colorectal en tal forma que la relacioacuten de la ingestioacuten de fibra dieteacutetica y el riesgo de caacutencer colorectal continua en controversia
Los fiacutesicamente activos tienen un riesgo menor de desarrollar caacutencer rectal
El virus de papiloma humano puede estar asociado con caacutencer colorectal
Algunos estudios contemplan al alcoholismo como factor de riesgo aunque estudios epidemioloacutegicos no lo han demostrado
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PatologiacuteaEl adenocarcinoma causa el 95 de los casos menos frecuente son linfomas y el carcinoma de ceacutelulas escamosasEl carcinoma de colon ascendente y ciego tiende a tener un patroacuten exofitico con crecimiento hacia la luz intestinal y rara vez causa obstruccioacuten intestinal y su manifestacioacuten frecuente es anemia ferropeacutenica El caacutencer del colon izquierdo tiende a ser circunferencial y se manifiesta con dolor abdominal y obstruccioacuten intestinalManifestacionesEs frecuente que el caacutencer colorectal se manifieste hasta en fases avanzadas por ello el diagnoacutestico se realiza en fases avanzadas y el tumor ha invadido la pared intestinal y ganglios regionales
De haber siacutentomas son variables e inespeciacuteficos la edad de presentacioacuten habitual es entre 60 y 80 antildeos Las manifestaciones pueden ser hemorragia cambio en las defecaciones en el haacutebito de evacuacioacuten y dolor abdominalLos siacutentomas principales del colon derecho ciego y colon ascendente son dolor abdominal anemia y ocasionalmente se palpa un tumor abdominal No es comum la presentacioacuten de obstruccioacuten intestinal ni manifestaciones de alteraciones del haacutebito de evacuacioacuten El dolor abdominal ocurre en un poco maacutes de la mitad de los casos asiacute como la anemia a consecuencia de la peacuterdida continuada aunque miacutenima de sangre que no produce melena (la sangre en ocasiones se demuestra por el meacutetodo de sangre oculta en heces)La fatiga es comum asiacute como siacutentomas cardiovasculares
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secundarios a la anemia (microciacutetica e hipocroacutemica) algunas veces el sangrado es intermitente y por ello una prueba realizada al azar para detectar sangre oculta en heces puede ser negativa por ello la presencia de anemia ferropeacutenica en cualquier adulto con la posible excepcioacuten de la multiacutepara premenopaacuteusica obliga a realizar estudios precisos de endoscopia y radiologiacutea para excluir o demostrar carcinomaEl caacutencer de colon izquierdo es frecuente que los pacientes se manifieste con dolor coacutelico en abdomen inferior izquierdo que se alivia con las defecaciones es frecuente que los pacientes relaten cambio en el haacutebito de defecacioacuten asiacute como hematoquexia El crecimiento tumoral puede ocluir la luz intestinal y provocar obstruccioacuten con manifestaciones de dolor coacutelico suacutebito e intenso distensioacuten abdominal y voacutemitosEl caacutencer del rectosigmoides se manifiesta con dolor coacutelico abdominal y a veces con siacutentomas de obstruccioacuten intestinal aguda menos veces con perforacioacuten intestinal son frecuentes la hematoquexia tenesmo rectal y disminucioacuten del diaacutemetro de las heces la anemia ferropeacutenica es poco comumLa rectorragia y el tenesmo rectal son siacutentomas frecuentes de hemorroides pero ante cualquier hematoquexia con o sin alteracioacuten del haacutebito intestinal es preciso realizar tacto rectal y estudio endoscoacutepico para descartar o confirmar carcinomaTacto rectalEl tacto rectal puede palpar el 20 de los carcinomas colorectales ya que solo explora 8 cm por encima de la linea pectiacutenea el procedimiento debe formar parte de cualquier exploracioacuten fiacutesica de rutina en adultos mayores de 40 antildeos y al mismo tiempo se valora la proacutestata en el varoacuten y parte de la exploracioacuten peacutelvica en mujeres no es
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prueba infalible para el caacutencer colorectal dado su alcance limitado pero debe preceder al estudio endoscoacutepicoSangre oculta en las hecesLa prueba detecta sangre invisible en las heces mediante una reaccioacuten quiacutemica cuando es positiva es necesario continuar con el estudio endoscoacutepico y excluir patologiacutea orgaacutenica como caacutencer poacutelipos hemorroides divertiacuteculitis o enfermedad inflamatoria intestinal
Ciertos medicamentos o alimentos interfieren con la prueba entre ellos los siguientes
Medicamentos desinflamatorios no esteroideos (AINES) incluyendo la aspirina que pueden provocar sangrado digestivo
La ingestioacuten de maacutes de 250 mg de vitamina C ya sea en medicamento o como suplemento en frutas y jugos ciacutetricos interfiere con las sustancias quiacutemicas del examen
La ingestioacuten de carne roja por su gran gran cantidad de grupo hemo que se confunde con la sangre (falsa positiva)
La prueba tiene limitaciones para la deteccioacuten precoz del caacutencer ya que la mitad de los pacientes con carcinoma dan la prueba negativa (falso-negativo) ello se relaciona con el patroacuten de hemorragias intermitentes Particularidades endoscoacutepicasMaacutes del 60 de las lesiones precoses se localizan en el recto sigmoides y son accesibles a el sigmoidoscopio el sigmoidoscopio de fibras oacutepticas es uacutetil para explorar el colon izquierdo hasta el aacutengulo espleacutenico
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La colonoscopia permite observar la totalidad del colon desde el recto hasta el ileon terminal es el meacutetodo maacutes preciso para detectar lesiones incluso poacutelipos menores de 1 cm de diaacutemetro el estudio permite realizar biopsias polipectomiacuteas controlar hemorragias y dilatar estrechesesIndicaciones de colonoscopia en el caacutencer de colon
Una prueba positiva de sangre oculta en heces Colon por enema que se reporta como sospechoso
de neoplasiaAntecedente familiar de poacutelipos en colon o de
caacutencer en colonEn todo individuo mayor de 50 antildeos (incluso
asitomaacuteticos)Hematoquexia sin explicacioacuten evidente Cambios en los haacutebitos de evacuacioacuten no
justificadosEl hallazgo de anemia ferropeacutenica en adultos
incluyendo postmenopaacuteusica
GlosarioPruebas de funcioacuten hepaacuteticaLas pruebas de funcioacuten hepaacutetica incluyen enzimas del suero o plasma unas valoran la funcioacuten del hiacutegado como la albuacutemina otras valora la integridad celular como transaminasa y finalmente las que valuacutean el flujo biliar como bilirrubina y fosfatasa alcalinaPerfil hepaacutetico estaacutendarProteiacutenas totales y relacioacuten albumina-globulinaGlutamato piruvato transaminasa (GPT) o alanina transaminasa (ALT)Aspartato aminotransferasa (AST) antes denominada transaminasa glutaacutemico oxalaciacutetica (TGO)Fosfatasa alcalina
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Bilirrubina total y sus fraccionesGamaglutamil transpeptidasa (GGT)Pruebas de coagulacioacutenGlucosa seacutericaDeidrogenasa laacutecticaLa albuacutemina es una proteiacutena elaborada especiacuteficamente por el hiacutegado el estudio bioquiacutemico incluye las proteiacutenas totales la fraccioacuten de albuacutemina y la de globulina Los niveles de albuacutemina estaacuten disminuidos en las enfermedades hepaacuteticas croacutenicas como la cirrosis tambieacuten en el siacutendrome nefriacutetico ya que la albuacutemina se pierde por la orina en la desnutricioacuten o en las entidades patoloacutegicas que cursan con catabolismo proteacuteico aumentado La vida media de la albuacutemina es de aproximadamente 20 diacuteas El rango normal de albuacutemina en el suero es de 39 a 50 grdLLa GPT contenida en el hepatocito que libera cuando este se dantildea y pasa a la circulacioacuten sanguiacutenea su elevacioacuten es dramaacuteticamente en el dantildeo hepaacutetico agudo como en el hepatitis viral o en la intoxicacioacuten o sobredosis de acetaminofeacuten Su rango normal es 8 a 37 UILLa AST es similar a la GPT y asociada al pareacutenquima hepaacutetico se alteran en el dantildeo agudo del hiacutegado tambieacuten esta presente en la destruccioacuten de los gloacutebulos rojos en las lesiones del muacutesculo cardiaco y esqueleacutetico Su valor normal es de 10 a 34 UILLa fosfatasa alcalina es una enzima que se encuentra alrededor de los conductos intrahepaacuteticos y se eleva en la obstruccioacuten de las viacuteas biliares intrahepaacuteticas o extahepaacuteticas y en los procesos infiltrativos del hiacutegado estaacute presente en el tejido oacuteseo y placentario por lo que sus cifras son mas elevadas en los nintildeos en crecimiento Son valores normales de 44 a 147 ULLLa bilirrubina es el producto final del metabolismo de la hemoglobina y el hiacutegado es el responsable de su
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eliminacioacuten del torrente sanguiacuteneo La bilirrubina se conjuga dentro del hepatocito hacieacutendose soluble en agua para ser secretada por la bilis y excretada en el intestino se eleva por causas prehepaacuteticas cuando se incrementa su produccioacuten como en anemias hemoliacuteticas y hemorragia interna tambieacuten se eleva por causas hepaacuteticas al alterarse el metabolismo en el hepatocito impidiendo su conjugacioacuten son ejemplos la cirrosis y la hepatitis viral las causas posthepaacuteticas son en general la obstruccioacuten de los conductos biliares particularmente el coleacutedoco otras veces la obstruccioacuten ductal es intrahepaacutetica La concentracioacuten total de bilirrubina plasmaacutetica en un adulto normal dependiendo del meacutetodo utilizado es menor de 1 a 15 mgdLLa GGT es especiacutefica de dantildeo hepaacutetico y es un marcador sensible de alteraciones colestaacuteticas se eleva incluso con dantildeo miacutenimo del pareacutenquima hepaacutetico tambieacuten se incrementa en la intoxicacioacuten alcohoacutelica aguda y croacutenica Su valor normal es de 0 a 51 UILLas pruebas de coagulacioacuten son importantes porque el hiacutegado es responsable de la produccioacuten de los factores que intervienenLa glucosa hemaacutetica es otra prueba de funcionamiento hepaacutetico ya que a gluconeogenesis es la capacidad del hiacutegado para producir glucosa y es una de las uacuteltimas funciones que se pierden en la insuficiencia hepaacutetica agudaLa LDH es una enzima que se encuentra en muchos tejidos corporales incluyendo el hiacutegado su elevacioacuten puede significar dantildeo hepaacutetico
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menos veces es por el siacutendrome Zollinger-Ellison (es una afeccioacuten causada por la produccioacuten anormal de la hormona gastrina por tumores que usualmente estaacuten localizados en la cabeza del paacutencreas o en el intestino delgado superior) o secundaria a lesiones en el esoacutefago por sonda nasogaacutestrica (colocada por largo tiempo) o como manifestacioacuten de esclerodermia
Otras estenosis no relacionadas con reflujo son por esofagitis infecciosas ingestioacuten de sustancias quiacutemicas irritantes (aacutecidos o caacuteusticos) ingestioacuten de medicamentos irritantes o posradiacioacuten
Hernia esofaacutegica
Se conocen dos tipos de hernias esofaacutegicas la hiatal por deslizamiento y la paraesofaacutegica la hiatal es una anomaliacutea adquirida de la unioacuten esofagogaacutestrica que favorece la proyeccioacuten de la saco herniado hacia el toacuterax se observa en casi el 15 de los estudios esofagogaacutestricos con bario como un hallazgo incidental no sintomaacutetico
Aunque la mayoriacutea son asintomaacuteticas en la hernia hiatal siempre existe el riesgo potencial que se desarrolle reflujo erosiones gaacutestricas anemia por deficiencia de hierro y sangrado gastrointestinal por isquemia de la mucosa gaacutestrica herniada
Las hernias paraesofaacutegicas son poco comunes y se deben a alteracioacuten de la membrana frenoesofaacutegica Puede no haber siacutentomas en ocasiones hay dolor disfagia y sangrado
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AcalasiaLa acalasia es la enfermedad esofaacutegica motora primaria maacutes comuacuten con una prevalencia de 10 por cada 100 mil habitantes de etiologiacutea desconocida aunque se conoce su histopatologiacutea puede ocurrir a cualquier edad pero usualmente es entre los 30 y 60 antildeos Histopatoloacutegicamente es una degeneracioacuten de los nervios en el plexo Auerbach aunque a veces se afecta el centro vagal hay incompleta relajacioacuten del esfiacutenter esofaacutegico inferior (acalasia significa insuficiencia de relajacioacuten) y aperistalsis completa del cuerpo esofaacutegico y en consecuencia dilatacioacuten del cuerpo del esoacutefago (megaesoacutefago) por aumento de la presioacuten y la debilidad de las contracciones peristaacutelticas
Tambieacuten se le conoce como cardioespasmo o esoacutefago aperistaacuteltico La mayor parte de los casos son primarios es decir no se conoce la causa subyacente En una pequentildea proporcioacuten el problema es secundario al caacutencer esofaacutegico o a la enfermedad de Chagas
La disfagia para liacutequidos y soacutelidos es la primera manifestacioacuten La regurgitacioacuten es comuacuten asiacute como la tos nocturna que es su consecuencia En un tercio de los casos hay dolor toraacutecico atiacutepico (no coronario) y pirosis
En resumen los siacutentomas y signos de la acalasia incluyen lo siguiente
Disfagia Regurgitacioacuten de comida no digerida Tos particularmente cuando el paciente se inclina
hacia delante se acuesta o estaacute dormido
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Peacuterdida de peso Dolor toraacutecico que puede irradiarse hacia espalda
cuello o brazosEn ocasiones pirosis Hipo frecuente
Son complicaciones frecuentes el reflujo esofaacutegico el esoacutefago de Barrett y neumoniacutea por aspiracioacuten
La combinacioacuten de acalasia insuficiencia adrenal no produccioacuten de laacutegrimas es comuacuten en nintildeos y de causa desconocida aunque en algunas regiones puede ser producida por la enfermedad de Chagas o por infeccioacuten por Trypanosoma cruzi
En 1977 se describieron un grupo de pacientes con dolor toraacutecico tipo anginoso y coronariografiacutea normal y que teniacutean alteraciones manomeacutetricas del esoacutefago a eacutesta anomaliacutea motora se le denominoacute esoacutefago en ldquocascanuecesrdquo Es hallazgo de estudio manomeacutetrico en pacientes referidos por tener dolor toraacutecico no cardiaco El esoacutefago muestra contracciones peristaacutelticas normales pero de gran amplitud El problema se alivia con medicamentos bloqueadores de los canales del calcio (calcioantagonistas) Los pacientes de ordinario presentan manifestaciones de depresioacuten o ansiedad
La manometriacutea esofaacutegica es el mejor meacutetodo para valorar la funcioacuten motora del esoacutefago y del esfiacutenter esofaacutegico inferior es particularmente necesaria para confirmar eacutel diagnoacutestico de alteraciones motoras esofaacutegicas especificas como acalasia esoacutefago de Chagas espasmo difuso esoacutefago de cascanueces esfiacutenter esofaacutegico inferior hipertensivo a su vez sirve para identificar anormalidades esofaacutegicas motoras no especificas
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y trastornos motrices secundarios a esclerodermia dermatomiostiis polimiositis y enfermedades del tejido conectivo Disfagia en el caacutencer esofaacutegico
La disfagia es raacutepidamente progresiva primero a soacutelidos y despueacutes a liacutequidos La peacuterdida de peso es comuacuten asiacute como la anorexia Es mas frecuente en individuos de la tercera edad
La incidencia del carcinoma escamoso del esoacutefago en Estados Unidos de Norteameacuterica es cerca de 26 por 100 mil habitantes El riesgo es mayor en alcohoacutelicos y en fumadores tambieacuten en infectados por papilomavirus ingestioacuten de lejiacutea acalasia siacutendrome de Plummer-Vinson enfermedad celiacuteaca y exposicioacuten a radiacioacuten
Los siacutentomas son disfagia con progresioacuten raacutepida de soacutelidos a liacutequidos anorexia y peacuterdida de peso
El adenocarcinoma de esoacutefago ha aumentado en incidencia en los uacuteltimos 30 antildeos superando al de ceacutelulas escamosas a diferencia de eacuteste se inicia principalmente en el esoacutefago distal en un esoacutefago de Barrett en individuos con reflujo croacutenico gastroesofaacutegico (El esoacutefago de Barrett es una displasia precursora de carcinoma con un riesgo de progresioacuten de 01 a 05
El diagnoacutestico puede retardarse ya que solo la mitad de los pacientes con Barrett tienen pirosis y por ello la endoscopia no se realiza
Es importante reconocer el Barret durante la endoscopia inicial aparece como una prolongacioacuten proximal
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de mucosa roja la definicioacuten claacutesica es el cambio o transicioacuten de mucosa escamosa a columnar 3 cm por arriba del esfiacutenter esofaacutegico inferior El carcinoma escamoso es maacutes prevalerte en Asia y asociado con la ingestioacuten de alcohol yo el tabaquismo
Anillos esofaacutegicos
Los anillos esofaacutegicos son hallazgo comuacuten accidental en estudios radioloacutegicos y endoscoacutepicos ya que muchos son asintomaacuteticos se reconocen 4 tipos de anillos esofaacutegico cervical esofaacutegico inferior o anillo de Schatzki esofaacutegico medio y anillo muscular
El anillo esofaacutegico cervical se encuentra en el segmento postcricoideo microscoacutepicamente corresponde a un pliegue de esoacutefago normal con perdida de tejido conectivo la patogeacutenesis no se conoce La mayoriacutea son asintomaacuteticos puede haber disfagia intermitente a soacutelidos o siacutentomas de aspiracioacuten pulmonar
El anillo esofaacutegico inferior de Schatzki de patogeacutenesis desconocida es el maacutes comuacuten descrito por Templeton en 1944 aunque su importancia cliacutenica se reconocioacute hasta 1953 Se localiza en la unioacuten esofagogaacutestrica el borde superior del anillo presenta epitelio estratificado y el borde inferior columnar en el centro del anillo hay acuacutemulos de tejido fibroacutetico e infiltrado celular
Es delgado y membranoso mide 2 mm y lo conforman mucosa y submucosa con frecuencia es asintomaacutetico de no ser causa disfagia mecaacutenica intermitente con alteraciones transitorias para deglutir y regurgitacioacuten el dolor toraacutecico es comuacuten
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El anillo de Schatzki es la causa maacutes comuacuten de disfagia intermitente a soacutelidos otras veces es tanto a soacutelidos como a liacutequidos dependiendo del grado de constriccioacuten
El anillo esofaacutegico medio es poco frecuente y no se conoce su incidencia real Se relaciona con otras patologiacuteas como desoacuterdenes hematoloacutegicos siacutendrome hueacutesped vs injerto padecimientos dermatoloacutegicos severos esofagitis infecciosa La mayoriacutea refieren disfagia y odinofagia y en la endoscopia se demuestra descamacioacuten del epitelio esofaacutegico Todos los casos se resuelven mediante la dilatacioacuten esofaacutegica
El anillo muscular es aun maacutes raro e incluso algunos niegan su existencia Se describe sobre todo en nintildeos y se caracteriza por hipertrofia muscular anular en el cuerpo esofaacutegico
Esclerodermia esofaacutegica
La esclerodermia es una enfermedad croacutenica auto-inmune del tejido conectivo mas frecuente en mujeres puede ser localizada o sisteacutemica Generalmente afecta diversas partes del cuerpo como piel esoacutefago tracto gastrointestinal pulmones rintildeones corazoacuten y otros oacuterganos internos Tambieacuten vasos sanguiacuteneos muacutesculos y articulaciones
La esclerodermia en el esoacutefago produce atrofia y esclerosis particularmente del esoacutefago distal Con el tiempo hay imposibilidad para la contraccioacuten del esfiacutenter esofaacutegico inferior y aparece reflujo intenso Tiacutepicamente hay disfagia progresiva tanto a soacutelidos como a liacutequidos tardiacuteamente el reflujo croacutenico produce estenosis
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Espasmo esofaacutegico difusoEl espasmo esofaacutegico difuso es una enfermedad motora poco comuacuten asociada a la degeneracioacuten de los nervios del plexo de Auerbach que se manifiesta por episodios intermitentes de dolor toraacutecico disfagia o ambos Pocas veces el espasmo esofaacutegico difuso finaliza en acalasia
El padecimiento es debido a alteraciones neuronales de la musculatura esofaacutegica causadas por reflujo aacutecido estreacutes la ingestioacuten frecuente de comida muy caliente o muy friacutea o bebidas carbonatadas
NaacuteuseaLa naacuteusea es una sensacioacuten molesta y desagradable que presagia la urgencia de vomitar Maacutes que una enfermedad es un siacutentoma de muchas patologiacuteas es comuacuten en pacientes sometidos a quimioterapia o despueacutes de la anestesia general es frecuente en el primer trimestre del embarazo y cuando es moderada se considera normal
Otras causas son alcoholismo gastritis alcohoacutelica tumores cerebrales enfermedades malignas depresioacuten intoxicacioacuten alimenticia infarto miocaacuterdico migrantildea pancreatitis aguda y sobre todo las enfermedades vestibulares que se acompantildean de veacutertigo entre otras
Aunque la naacuteusea y el voacutemito pueden presentarse por separado la presentacioacuten conjunta es muy frecuente
VoacutemitoEl voacutemito es la expulsioacuten forzada de contenido gaacutestrico a traveacutes de la boca y a veces por la nariz Es consecuencia
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de un arco reflejo en donde intervienen los nervios vago glosofariacutengeo trigeacutemino y las viacuteas cerebrales
El aacuterea central del voacutemito la conforman dos zonas la zona emeacutetica se situacutea cerca del centro respiratorio en la formacioacuten reticular la otra es la zona de quimiorreceptores del piso del cuarto ventriacuteculo hacia estos sitios llegan estiacutemulos del intestino y de otras partes del organismo particularmente del aparato laberiacutentico
La zona gatillo de los quimiorreceptores contiene numerosos receptores dopamina D2 serotonina opioides acetilcolina y sustancia P El sistema vestibular estimulado al someterse el individuo a movimientos bruscos o de rotacioacuten como viajar en barco o en avioacuten enviacutea informacioacuten al cerebro a traveacutes del VIII par ocasionando veacutertigo que con frecuencia se asocia con sensacioacuten de embotamiento o aturdimiento malestar general desequilibrio y naacuteuseas
El nervio vago se activa por estiacutemulos en faringe o en la mucosa gastrointestinal por diversos factores como infecciones radiaciones quimioterapia traumatismos distensioacuten entre otros desde estos sitios parten impulsos al activarse los 5-HT receptores hacia el centro del voacutemito El sistema nervioso central puede producir voacutemito en padecimientos psiquiaacutetricos y como respuesta al estreacutes
En el acto del voacutemito el antro gaacutestrico se contrae y al uniacutesono se suceden movimientos respiratorios con la glotis cerrada y despueacutes contracciones continuas y sostenidas de los muacutesculos abdominales el diafragma desciende a la vez que se eleva el cardias y es entonces cuando se relaja el esfiacutenter gastroesofaacutegico
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Intervienen 3 tipos de acciones que se originan en la meacutedula en el sistema nervioso parasimpaacutetico y en el simpaacutetico desencadenando los siguientes eventos
Aumento de la salivacioacuten (sistema parasimpaacutetico) retroperistalsis que se inicia a mitad del intestino delgado
Vaciamiento del contenido intestinal en el estoacutemago una vez que se relaja el esfiacutenter piloacuterico
Sudoracioacuten y aumento de la frecuencia cardiaca por respuesta del sistema nervioso central (simpaacutetico)
Durante el voacutemito hay inspiracioacuten con la glotis cerrada y se reduce la presioacuten intratoraacutecica aumenta la presioacuten abdominal al contraerse los muacutesculos abdominales y el contenido gaacutestrico se evacua hacia el esoacutefago al relajarse el esfiacutenter esofaacutegico inferior
El voacutemito de ordinario va precedido por arqueos Los neurotransmisores que regulan el voacutemito no son bien conocidos pero se sabe que inhibidores como dopamina histamina y serotonina suprimen el acto a vomitar lo que sugiere que juegan un papel importante en el mantenimiento del ciclo del voacutemito pudieran tambieacuten participar la vasopresina y neuroquininas
SemiologiacuteaLa semiologiacutea del voacutemito es de intereacutes particular en lo siguiente
Desencadenantes agravantes y provocantes Acompantildeantes Cantidad Calidad o contenido del voacutemito
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Cronologiacutea (inicio horario frecuencia periodicidad duracioacuten evolucioacuten)
El contenido del voacutemito por su alta concentracioacuten en iones hidroacutegenos es bastante aacutecido El voacutemito de lo recieacuten ingerido se denomina alimentario el que contiene gran cantidad de liacutequido biliar es de color verde y se observa en los voacutemitos repetidos En la obstruccioacuten intestinal el voacutemito de larga evolucioacuten puede ser fecaloide
Los voacutemitos matutinos previos a la ingestioacuten de alimentos son comunes en el embarazo alcoholismo agudo y croacutenico tabaquismo y en la psiconeurosis
En el voacutemito posprandial es importante definir el tiempo transcurrido desde la ingestioacuten de alimentos y el voacutemito y la asociacioacuten con otros siacutentomas en particular dolor abdominal diarrea hipertermia y distensioacuten abdominal
Diversos medicamentos pueden producir naacuteusea y voacutemito como anticonceptivos desinflamatorios entre otros
Los voacutemitos frecuentes y repetidos pueden complicarse con deshidratacioacuten desequilibrio electroliacutetico alcalosis metaboacutelica desgarros de la unioacuten gastroesofaacutegica sangrados y broncoaspiracioacuten
La naacuteusea y el voacutemito que acompantildea a alteraciones del VIII par suelen acompantildearse de veacutertigo peacuterdida del equilibrio y siacutentomas otoloacutegicos
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Arcada o arqueo
Es una serie de movimientos respiratorios espasmoacutedicos que se realizan con la boca y glotis cerradas al uniacutesono se contraen los muacutesculos abdominales son frecuentes acompantildeantes la naacuteusea sudoracioacuten taquicardia y sialorrea el arqueo puede culminar o no en el voacutemito
Las arcadas y voacutemitos repetidos e intensos con el cardias no relajado ocasionan el Siacutendrome de Mallory-Weiss caracterizado por hematemesis masiva con o sin melena siempre se presenta luego de arcadas o voacutemito persistentes sin dolor Se caracteriza por erosiones o desgarros uacutenicos o simples de la mucosa de la unioacuten gastroesofaacutegica pueden ocurrir en una circunferencia en una longitud de 3-20 mm y un ancho de 2-3 mm a lo largo del eje longitudinal del esoacutefago Es caracteriacutestico de alcohoacutelicos y maacutes comuacuten en hombres que en mujeres Es responsable de 5 a 10 de los casos de sangrado de tubo digestivo alto
BascaBasca es un teacutermino probablemente de origen ceacuteltico y significa naacuteusea agitacioacuten nerviosa congoja desmayo o boqueada tambieacuten significa asco o aversioacuten Se utiliza poco como teacutermino cliacutenico
RegurgitacioacutenEs el reflujo de un liacutequido o un semiliacutequido en direccioacuten contraria a lo normal como hacia la boca desde el esoacutefago o estoacutemago sin naacuteuseas o voacutemitos acompantildeada de alimentos sin digerir o a medio digerir El reflujo gastroesofaacutegico de hecho es regurgitacioacuten Es comuacuten y normal en lactantes
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HematemesisSe considera sangrado digestivo alto toda peacuterdida hemaacutetica que provenga de alguacuten sitio entre el esfiacutenter esofaacutegico superior y el aacutengulo duodenoyeyunal es un problema frecuente y con gran morbilidad con una mortalidad global de 8 a 12 La causa maacutes comuacuten son uacutelceras peacutepticas y despueacutes gastritis erosiva
Se manifiesta cliacutenicamente como hematemesis yo melena con diversos grados de alteracioacuten hemodinaacutemica dependiendo del sitio de sangrado velocidad y cuantiacutea de la perdida sanguiacutenea La peacuterdida sanguiacutenea se clasifica en leve moderada o masiva es masiva si se pierde maacutes del 30-40 del volumen sanguiacuteneo sucede en el de 10-15 de los sangrados y se produce al horadarse una arteria en el sitio de la uacutelcera o en gastritis erosivas
EtiologiacuteaLa uacutelcera peacuteptica es la causante del 50-75 de casos siendo la duodenal 4 veces maacutes frecuente que la gaacutestrica
La gastritis erosiva puede comprometer la mucosa e incluir la muscular de la mucosa Es comuacuten en alcohoacutelicos o en los que ingieren medicamentos antiinflamatorios (AINES) yo esteroides
Las vaacuterices esofaacutegicas son causa de hemorragia en cirroacuteticos con hipertensioacuten portal condicionan el sangrado el aumento de la presioacuten dentro de las vaacuterices y las uacutelceras de la esofagitis coincidente
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La hernia hiatal puede ocasionar hemorragia oculta detectada en el examen de las heces o sospechada por la existencia de anemia por deficiencia de hierro (biometriacutea hemaacutetica) La hemorragia se produce por esofagitis peacuteptica secundaria a reflujo
El desgarro de la mucosa esofaacutegica en el siacutendrome Mallory-Weiss ya descrito se produce en la zona de unioacuten esoacutefago-gaacutestrica y puede ser fuente de sangrado
Causas menos frecuentes son neoplasias gaacutestricas discrasias sanguiacuteneas enfermedades de la coagulacioacuten lesiones vasculares como angiomas y uremia entre otros
Toda hemorragia digestiva es potencialmente grave y motivo de esfuerzos diagnoacutesticos y terapeacuteuticos intensos El enfoque inicial es evaluar la cantidad sangre perdida y restaurar el volumen intravascular para ello son de utilidad los signos vitales en particular pulso y presioacuten sanguiacutenea incluyendo la hipotensioacuten que se presenta en el cambio de posicioacuten del paciente (de acostado a sentado o a parado) se le denomina hipotensioacuten ortostaacutetica
Otros marcadores precisos de peacuterdida sanguiacutenea son la concentracioacuten de hemoglobina y el hematocrito
La peacuterdida de volumen circulante debe restablecerse de inmediato con liacutequidos intravenosos y posteriormente con sangreUn vez que se estabiliza la hemodinamia al paciente a menos que haya contraindicacioacuten se continua con el estudio endoscoacutepico para certificar la patologiacutea sitio y cantidad de sangrado y determinar el pronoacutestico La endoscopia tambieacuten puede ser terapeacuteutica
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En el interrogatorio se enfatiza en lo siguiente
Antecedente de ingestioacuten reciente de bebidas alcohoacutelicas o medicamentos AINES aspirina o esteroides
Cantidad estimada de sangre perdida (versioacuten del paciente o testigos)
Coexistencia o no de siacutentomas generales como siacutencope lipotimias hipotensioacuten ortostaacutetica
Antecedente o coexistencia de dolor abdominal Antecedente o coexistencia de enfermedad
hepaacuteticaAntecedente de sangrados similares Antecedente reciente de arqueos violentos
(siacutendrome de Mallory Weiss)
Se presta especial atencioacuten a la alteracioacuten de los signos vitales y a los cambios posturales de la presioacuten arterial cuando el paciente cambia de posicioacuten de acostado a sentado o parado (hipotensioacuten ortostaacutetica) una caiacuteda de 20 mm de Hg al cambiar de posicioacuten indica una peacuterdida aproximada de 1000 cc de sangre El hematocrito y la hemoglobina en sangre dan una idea aproximada del volumen de sangre perdido
MelenaMelena es la evacuacioacuten de sangre oscura se presenta sola o acompantildeando a la hematemesis El color negro de las heces lo imprime la hematina de la sangre digerida por el aacutecido del jugo gaacutestrico Son suficientes 20 mililitros de sangre para producir melena
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La melena a diferencia de la hematemesis que solo procede del aparato digestivo superior puede provenir de cualquier parte del tubo digestivo siempre y cuando el recorrido de la sangre sea lento y de tiempo a las bacterias intestinales de digerir la sangre y tornarla oscura se requiere al menos de 14 horas para que la sangre se digiera por las bacterias en el intestino si el traacutensito intestinal es menor de 14 horas la sangre aparece roja y no meleacutenica La maacutes de las veces la melena proviene de viacuteas digestivas altas acompantildeando o no a la hematemesis
En las hemorragias gastrointestinales de maacutes de 1 litro las heces pueden persistir oscuras durante varios diacuteas despueacutes de cesar la hemorragia
La falsa melena son heces negras secundarias a la ingestioacuten de hierro carboacuten antiaacutecidos con bismuto Pepto Bismol entre otros
La hematoquexia (hematoquezia) es el sangrado rojo rectal que de ordinario proviene de la porcioacuten inferior del tubo digestivo suele ser escaso rojo rutilante y aparece inmediatamente despueacutes o junto con la evacuacioacuten La causa maacutes comuacuten en adultos son hemorroides y diverticulosis menos veces por caacutencer colorectal
En el neonato la hematoquexia puede ser el por haber ingerido sangre en el momento del parto o siacutentoma inicial de enterocolitis necrotizante
En adolescentes y joacutevenes puede ser por enfermedades inflamatorias del intestino en particular colitis ulcerativa
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Dolor abdominalEl dolor abdominal es un sintoma muy comum por la diversidad de oacuterganos y estructuras contenidas en la cavidad Una historia cliacutenica detallada y el anaacutelisis semioloacutegico meticuloso del dolor aclaran con frecuencia sino todos muchos problemas diagnoacutesticos
El dolor abdominal puede ser somaacutetico visceral o referido el somaacutetico aparece cuando un estiacutemulo potencialmente dantildeino excita los receptores en la piel muacutesculos articulaciones o en los receptores viscerales
El dolor visceral se produce por estiacutemulos mecaacutenicos o quiacutemicos de las terminaciones nerviosas amieliacutenicas localizadas en la mucosa y en las capas musculares de las viacutesceras huecas en la serosa de los oacuterganos soacutelidos mesenterio y peritoneo parietal posterior
Las terminaciones amieliacutenicas son insensibles al tacto calor o proceso que implique reaccioacuten inflamatoria pero se produce dolor cuando se produce un estiramiento raacutepido de estas fibras nerviosas (estiacutemulo mecaacutenico) como sucede cuando hay una distensioacuten aguda de una viacutescera hueca como en la oclusioacuten intestinal o traccioacuten de la serosa de un oacutergano como la distensioacuten de la caacutepsula de Glisson en la hepatitis aguda entre otras
El dolor visceral se caracteriza por ser un dolor mal localizado y difuso Esto es debido a que la inervacioacuten de la mayoriacutea de las viacutesceras es multisegmentaria y sus terminaciones nerviosas son menores que las de los oacuterganos altamente sensitivos como la piel El dolor se refiere como coacutelico retortijoacuten calambre o urente y no se exacerba con elos movimientos a diferencia del
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dolor somaacutetico A menudo se acompantildea de siacutentomas del sistema nervioso autoacutenomo como sudoracioacuten naacuteuseas voacutemitos inquietud palidez e hipotensioacuten
El dolor somaacutetico se produce por irritacioacuten por agentes quiacutemicos o inflamatorios de las terminaciones nerviosas localizadas en el peritoneo parietal es frecuente en la peritonitis
En general es maacutes intenso y mas localizado que el dolor visceral al grado que se puede referir con un dedo referencia que correlaciona con el sitio anatoacutemico afectado por ejemplo el dolor en el punto de McBurney producido por inflamacioacuten parietal en la apendicitis aguda A diferencia del dolor visceral se exacerba con los movimientos o con las maniobras que aumentan la presioacuten intraabdominal por ello el enfermo tiende a permanecer inmoacutevil
El dolor referido es percibido en aacutereas alejadas al sitio anatoacutemico que lo origina ello se debe a la convergencia en el mismo segmento espinal de neuronas aferentes viscerales con neuronas aferentes somaacuteticas de diferentes regiones anatoacutemicas Habitualmente es referido en la piel aunque puede percibirse en tejidos maacutes profundos y suele estar bien localizado tendiendo a aparecer a medida que el estiacutemulo visceral se hace maacutes intenso
En el dolor referido con frecuencia es posible identificar su causa en base a la semiologiacutea del dolor evolucioacuten y la exploracioacuten cliacutenica repetida
Son ejemplos de dolor referido el que se percibe en el hombro o cuello por estiacutemulos irritativos del aacuterea central del diafragma y el dolor referido a hipogastrio
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regioacuten inguinal o regioacuten interna del muslo superior en los caacutelculos ureterales y el referido al aacuterea periumbilical en la fase inicial de la apendicitis aguda (por la viacutea del nervio dorsal X) otros ejemplos son el referido a la regioacuten umbilical en padecimientos duodenales el de la la hernia hiatal referido al epigastrio por la viacutea dorsal VII y VIII el del paacutencreas y vesiacutecula referido al epigastrio y el de la de vesiacutecula y viacuteas biliares que se refiere al epigastrio y a la escaacutepula derecha
Entidades patoloacutegicas y dolor referidoEntidades patoloacutegicas Localizacioacuten del dolor
Colecistitis aguda coacutelico biliar hepatitis aguda uacutelcera duodenal neumoniacutea del loacutebulo inferior derecho
Cuadrante superior derecho
Apendicitis diverticulitis cecal embarazo ectoacutepico derecho quiste ovaacuterico derecho torsioacuten de quiste ovaacuterico derecho
Cuadrante inferior derecho
Gastritis aguda pancreatitis aguda patologiacutea espleacutenica neumoniacutea de loacutebulo inferior izquierdo
Cuadrante superior izquierdo
Diverticulitis del colon izquierdo embarazo ectoacutepico izquierdo quiste ovaacuterico roto izquierdo torsioacuten ovaacuterica izquierda
Cuadrante inferior izquierdo
Apendicitis aguda en fase temprana gastroenteritis adenitis mesenteacuterica infarto miocaacuterdico pancreatitis
Liacutenea media del abdomen o regioacuten periumbilical
Aneurisma abdominal coacutelico renal pielonefritis
Flancos
Pancreatitis aguda aneurisma abdominal roto apendicitis retrocecal uacutelcera duodenal posterior
Irradiacioacuten del dolor hacia la espalda
Embarazo ectoacutepico de cualquier sitio quiste ovaacuterico roto de cualquier sitio enfermedad inflamatoria peacutelvica endometriosis infeccioacuten del tracto urinario
Regioacuten suprapuacutebica o abdomen inferior
Son muacuteltiples las patologiacuteas que pueden manifestarse con dolor abdominal agudo y la incidencia variacutea seguacuten se trate de consultas en el domicilio consulta externa o en un servicio de urgencia En la consulta externa la mayoriacutea son casos no quiruacutergicos como gastroenteritis dispepsias dismenorrea y otros trastornos abdominales
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inespeciacuteficos En los servicios de urgencias son entidades que con frecuencia requieren hospitalizacioacuten y tratamiento quiruacutergico como coacutelico renal coacutelico biliar apendicitis colecistitis pancreatitis oclusioacuten intestinal salpingitis diverticulitis y perforacioacuten de viacutescera hueca
Es de suma importancia la elaboracioacuten de una historia cliacutenica completa cuidadosa ordenada y detallada En los antecedentes es uacutetil conocer sobre intervenciones quiruacutergicas abdominales uacutelcera peacuteptica patologiacutea biliar enfermedad diverticular pancreatitis enfermedades cardiovasculares diabetes y otras enfermedades metaboacutelicas muchas de estas patologiacuteas pudieran guardar relacioacuten directa con el padecimiento actual
En la semiologiacutea del dolor abdominal se precisa aparicioacuten (suacutebita progresiva) tipo (coacutelico urente) relacioacuten con la ingesta intensidad (leve moderada severa) localizacioacuten (cuadrantes del abdomen) irradiaciones evolucioacuten siacutentomas y signos acompantildeantes (naacuteuseas voacutemitos palidez) factores agravantes y atenuantes Todos estos datos pero en particular la localizacioacuten e irradiacioacuten del dolor pueden proporcionar al cliacutenico la clave que explique la etiopatogenia del padecimiento
El examen fiacutesico debe ser sistemaacutetico para probar fundamentar o excluir las hipoacutetesis elaboradas en el interrogatorio y para descubrir anomaliacuteas no sospechadas
Exploracioacuten fiacutesica en el dolor abdominal
La exploracioacuten abdominal se lleva a cabo con el paciente en decuacutebito supino y en un ambiente tranquilo Se inicia una palpacioacuten superficial en un sector del abdomen distante a la zona dolorosa y de ser posible cuando el
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paciente esteacute distraiacutedo para lograr disminuir o abolir cualquier componente subjetivo que pudiera interferir
Se determina el grado de dolor que la palpacioacuten provoca y si hay o no defensa y rigidez muscular La contractura abdominal involuntaria es indicadora de proceso inflamatorio agudo subyacente que de ordinario requiere tratamiento quiruacutergico por ello es importante distinguir la contractura-defensa abdominal voluntaria que el paciente realiza ante el temor de presentar dolor de la involuntaria
Cuando la contractura es generalizada (ldquovientre en tabla o maderardquo) es un signo tiacutepico de peritonitis generalizada La contractura abdominal localizada es comuacuten en la apendicitis (fosa iliacuteaca derecha) o en el hipocondrio derecho en la colecistitis aguda
En la peritonitis generalizada es comuacuten el signo de rebote que se hace presente inmediatamente despueacutes de la descompresioacuten del abdomen al realizar la palpacioacuten profunda la investigacioacuten del signo se realiza con cuidado para evitar una brusca descompresioacuten
Durante la palpacioacuten profunda del abdomen se investiga sobre masas tumoraciones o oacuterganos palpables una masa puede corresponder a un tumor o a un proceso inflamatorio (plastroacuten apendicular o por diverticulitis perforados del sigmoides)
Se concluye la exploracioacuten abdominal explorando en detalle los orificios herniarios fundamentalmente ante un cuadro de oclusioacuten intestinal ya que muchas veces una hernia estrangulada puede ser la causa (frecuente en mujeres con hernia femoral estrangulada)
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Ascitis
La ascitis es la acumulacioacuten en exceso de liacutequido en la cavidad peritoneal Normalmente el liacutequido es escaso claro transparente y con poca celularidad
La causa maacutes comuacuten de ascitis es la cirrosis con hipertensioacuten portal aunque otros problemas meacutedicos pueden originarla El liacutequido asciacutetico puede ser exudado o trasudado
La cirrosis y la hipertensioacuten portal ocasionan trasudado que se caracteriza por su bajo contenido en proteiacutenas y densidad menor de 1012 y una celularidad menor de 500 a 1000por microlitro siendo las ceacutelulas fundamentalmente mononucleares como macroacutefagos linfocitos y mesoteliales
El trasudado de hecho es un ultrafiltrado de la sangre plasmaacutetica como consecuencia de un aumento en la presioacuten en el sistema de la vena porta o una disminucioacuten de la presioacuten osmoacutetica plasmaacutetica o por la accioacuten de ambos
Otras causales de trasudado son la embolia pulmonar (cavidad toraacutecica) y la insuficiencia ventricular derecha y todos los padecimientos que cursan con hipoalbuminemia como desnutricioacuten y enfermedades terminales
Un exudado es el conjunto de elementos extravasados en un proceso inflamatorio que se depositan en el intersticio de los tejidos o cavidades del organismo Su composicioacuten variacutea pero generalmente incluye agua y
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solutos de la sangre proteiacutenas leucocitos plaquetas y en algunos casos eritrocitos
El material purulento es un ejemplo de exudado y se observa en heridas infectadas y se caracteriza por su gran concentracioacuten de ceacutelulas blancas
El exudado asciacutetico a diferencia del trasudado que es causado por alteraciones de la presioacuten intravascular y osmoacutetica es consecuencia de procesos inflamatorios infecciosos o no como neoplaacutesicos (carcinomatosis peritoneal tuberculosis peritoneal pancreatitis aguda)
Claacutesicamente el exudado y el trasudado se diferencian entre si por la concentracioacuten proteica la densidad y la cuantificacioacuten de DHL En el exudado asciacutetico el contenido proteico es superior a 3gr100 ml y la densidad superior a 1016 en el trasudado asciacutetico el contenido de albuacutemina es menor de 3gr100 y la densidad menor de 1016
Los exudados en general pueden serSerosos Purulentos Fibrinosos Hemorraacutegicos Catarrales
El seroso es comuacuten en inflamaciones menores y se caracteriza por su bajo contenido proteico su consistencia asemeja a la del suero y es comuacuten en la tuberculosis peritoneal y pleural
El exudado purulento contiene ceacutelulas blancas en abundancia fibrinoacutegeno y ceacutelulas tisulares necrosadas
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es comuacuten en infecciones severas y comuacutenmente se le denomina pus
El fibrinoso consta fundamentalmente de fibrinoacutegeno y fibrina es caracteriacutestico de la carditis reumaacutetica tambieacuten se observa en las infecciones estreptocoacutecicas de garganta y pulmoacuten La fibrina con frecuencia se organiza en tejido produciendo fibrosis y adherencias por ello es difiacutecil su resolucioacuten
El exudado hemorraacutegico se observa en traumatismos que producen rupturas en vasos sanguiacuteneos y tambieacuten en neoplasias malignas
El catarral es hallazgo en la nariz y garganta y se caracteriza por altos contenidos de mucina (moco)
Hipertensioacuten portal
Se denomina hipertensioacuten portal el incremento de la presioacuten de la vena por encima de 10 mmHg la presioacuten es regulada por el flujo venoso y la resistencia que se opongan a eacutel ya en el interior o en el exterior del hiacutegado El flujo se determina y regula por la sangre proveniente del aacuterea esplaacutecnica Cuando el gradiente entre la presioacuten de la vena cava y el aacuterbol portal es mayor de 5 mmHg se considera patoloacutegico
El incremento de la presioacuten hidrostaacutetica en la porta unido a la hipoalbuminemia y a la vasodilatacioacuten esplaacutecnica ocasiona ascitis son factores coadyuvantes la retencioacuten de agua y sodio y el hiperaldosteronismo secundario a la cirrosis
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En la cirrosis la hipertensioacuten portal es intrahepaacutetica menos veces es por causas prehepaacutetica o posthepatica son causas prehepaacuteticas una fiacutestula arteriovenosa o la obstruccioacuten mecaacutenica en el hilio hepaacutetico de cualquier naturaleza es causal posthepaacutetica poco comuacuten el Siacutendrome de Budd-Chiari que se caracteriza por hepatomegalia importante y gran ascitis la obstruccioacuten es a nivel de las venas suprahepaacuteticas puede ser congeacutenita o por fibrosis posflebiacutetica
Hallazgos cliacutenicos de la hipertensioacuten portal en la cirrosis
Ascitis y en ocasiones edema perifeacuterico o anasarca
Hepatomegalia en el inicio en fase tardiacutea el hiacutegado es pequentildeo
Esplenomegalia Telangiectasias o nevos araacutecnidos En ocasiones circulacioacuten colateral del abdomen Piel fina delgada Constitucioacuten corporal centriacutepeta con cuerpo
grueso y extremidades delgadas facies cirroacuteticaVarices esofaacutegicas que pueden sangrar o no En grados avanzados encefalopatiacutea al aumentar
el amonio en sangre cuerpos cetoacutenicos y otras sustancias que actuacutean como falsos neurotransmisores
En los exaacutemenes de laboratorio de la cirrosis es comum lo siguiente
Hipoproteinemia con hipoalbuminemia con inversioacuten de la relacioacuten albuacuteminaglobulina (en ocasiones las proteiacutenas totales estaacuten en cifras normales pero la albuacutemina es baja y la globulina alta
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Alteracioacuten de los factores de la coagulacioacuten Incremento no mayor de 500 de las
transaminasasIncremento de fosfatasas alcalina y
gamamaglutamitranspeptidasaLigero aumento de las bilirrubinas En grados avanzados incremento del amoniaco
en sangre
La escala de Child es el sistema maacutes usado para clasificar el grado de disfuncioacuten hepaacutetica de los pacientes con enfermedades hepaacuteticas (como la de Pugh) La escala nacioacute para evaluar el pronoacutestico de los pacientes sometidos a cirugiacutea Se realiza de acuerdo al grado de ascitis las concentraciones plasmaacuteticas de bilirrubina y albuacutemina el tiempo de protrombina y el grado de encefalopatiacutea
Los estudios de imagen son uacutetiles para complementar la informacioacuten en particular la ecografiacutea el TAC y la resonancia magneacutetica
Manifestaciones de ascitis
La ascitis abundante es faacutecil de identificar siendo la distensioacuten abdominal lo maacutes predominante
La ascitis puede ser de inicio suacutebito o gradual persistente de larga duracioacuten intermitente y en algunos casos asintomaacutetica en la ascitis abundante es frecuente la pesadez abdominal y la disnea por el rechazo haciacutea arriba de los hemidiafragmas otras veces hay dolor abdominal vago siacutentomas menos frecuentes son voacutemitos eructos molestias posprandiales anorexia edema entre otros
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Otros siacutentomas pueden deberse a la patologiacutea subyacente por ejemplo edema en miembros inferiores en la cirrosis con hipertensioacuten portal que tambieacuten cursa con telangiectacias ginecomastia equimosis ictericia facies cirroacutetica y en los casos avanzados manifestaciones de encefalopatiacutea
En la ascitis secundaria a insuficiencia cardiaca se encuentran las expresiones de eacuteste padecimiento como ingurgitacioacuten yugular hepatomegalia y edema perifeacuterico
De acuerdo al volumen de la ascitis se consideran tres grados
El grado I que soacutelo se observa mediante estudios de imagen
El grado II se detecta por exploracioacuten fiacutesica particularmente por protrusioacuten del abdomen en los flancos cuando el paciente estaacute en decuacutebito dorsal el liacutequido es comprobable mediante percusioacuten
En el grado III la distensioacuten del abdomen es francamente visible y se confirma por evidente oleada asciacutetica y el signo de la matidez cambiante
La ascitis escasa de menos de un litro puede pasar inadvertida al examen fiacutesico en estos casos es uacutetil ademaacutes de la ecografiacutea el signo del Charco que se realiza mediante la percusioacuten y auscultacioacuten simultaacuteneas del abdomen para ello se coloca al enfermo en pronacioacuten (a gatas) durante 5 minutos una vez en eacutesta posicioacuten se aplica el diafragma del estetoscopiao en la regioacuten periumbilical y al mismo tiempo se percute sobre el flanco
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del enfermo proacuteximo al examinador la onda asciacutetica que resulta puede ser auscultada otra forma de detectar la ascitis miacutenima es mediante la matidez periumbilical que se percibe al percutir eacutesta regioacuten estando el paciente en la misma posicioacuten anterior (ldquoa gatasrdquo)
El signo de la oleada asciacutetica se realiza con el enfermo en decuacutebito dorsal utilizando la percusioacuten combinada con la palpacioacuten con una mano se percute en uno de los flancos y con la otra se trata de percibir la onda liacutequida transmitida es uacutetil solicitar a un ayudante que aplique el borde cubital de su mano comprimiendo la liacutenea medioanterior del abdomen para impedir que la onda se transmita por al pared abdominal
El signo de la matidez cambiante se basa en el principio de que los liacutequidos libres se desplazan hacia las partes declives que se hacen mates a la percusioacuten mientras que las partes altas que contienen viacutesceras huecas dan sonido timpaacutenico
El signo del teacutempano es uacutetil para palpar el hiacutegado o una tumoracioacuten en casos con ascitis consiste en percibir la sensacioacuten de choque del tumor o el oacutergano cuando se comprime bruscamente la pared abdominal sobre el oacutergano o tumor que se desea palpar puede practicarse en cualquier lugar del abdomen
ParacentesisUna vez identificada la ascitis la paracentesis es util para estudiar las caracteriacutesticas del liacutequido y diferenciar entre exudado y trasudado El aspecto macroscoacutepico del liacutequido puede orientar es claro o amarillo pajizo en las hepatopatiacuteas sanguinolento en las neoplasias malignas
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es turbio en la infeccioacuten o inflamacioacuten y lechoso en la ascitis quilosa
El liacutequido asciacutetico se examina en el laboratorio para identificar la cantidad de de proteiacutenas en particular la albuacutemina la citologiacutea es de utilidad en enfermedades malignas el cultivo y tincioacuten gram en infecciones tambieacuten se realiza cuenta de ceacutelulas blancas y rojas pH concentracioacuten de trigliceacuteridos de glucosa entre otros
El gradiente de albuacutemina seacuterica asciacutetica es calculado restando la concentracioacuten de la albuacutemina del liacutequido asciacutetico de la albuacutemina seacuterica en muestras obtenida el mismo diacutea es probablemente el mejor examen para discriminar entre trasudado y exudado El gradiente es alto en los trasudados y bajo en los exudados
Causas de ascitis con gradiente de albuacutemina alto (hipertensioacuten portal)
Cirrosis en maacutes del 80 de los casos Insuficiencia cardiaca derecha o global menos
del 3 de los casosSiacutendrome de Budd-Chiari Pericarditis constrictiva
Causas de ascitis con gradiente de albuacutemina bajo (no hipertensioacuten portal)
Carcinomatosis peritoneal 10 de los casos Tuberculosis peritoneal 2 de los casos Pancreatitis aguda 1 de los casos Serositis de diversas etiologias Siacutendrome nefroacutetico
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IctericiaLa ictericia o icteros es la pigmentacioacuten amarilla de la piel escleroacuteticas y mucosas por depoacutesitos de pigmentos biliares se debe a la alta concentracioacuten de bilirrubina en el plasma Para que la ictericia se manifieste se requieren concentraciones plasmaacuteticas de bilirrubina de 3 a 4 mgdL dependiendo de la pigmentacioacuten de la piel del enfermo ya que es maacutes difiacutecil observarla en la piel obscura
La falsa ictericia se debe a la ingestioacuten excesiva de beta caroteno en cualquiera de sus presentaciones como en la zanahoria y ciertas frutas
En la falsa ictericia la piel toma una coloracioacuten amarillenta (amarillo naranja caracteriacutestica) con mayor concentracioacuten de color en plantas palmas y surcos nasolabiales pero la escleroacutetica permanece blanca (a diferencia de la verdadera ictericia) El caroteno se excreta por las glaacutendulas sebaacuteceas y sudoriacuteparas Metabolismo de la bilirrubinaEl pigmento bilirrubina se encuentra normalmente en el suero como resultado de la destruccioacuten de los eritrocitos Es un producto de la degradacioacuten o catabolismo de la hemoglobina por el sistema reticuloendotelial existe en dos formas la bilirrubina no conjugada o indirecta y la conjugada o directa la no conjugada es transportada hacia el hiacutegado fijada a la albuacutemina en el hiacutegado se convierte en conjugada (directa) por la accioacuten del aacutecido glucuroacutenico y excretada por el sistema biliar
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Los gloacutebulos rojos son destruidos aproximadamente a los 120 diacuteas de salir a la circulacioacuten este mecanismo produce alrededor del 80-85 de la bilirrubina circulante diaria que praacutecticamente en su totalidad estaacute unida a la albuacutemina este complejo no es filtrado por el glomeacuterulo renal y por ello no aparece en la orina para que la bilirrubina pueda ser excretada por la bilis debe ser transformada en bilirrubina conjugada o directa
El metabolismo de la bilirrubina tiene 3 etapas en la etapa prehepaacutetica se forma la bilirrubina no conjugada o indirecta en la etapa hepaacutetica la bilirrubina se transforma abandonando a la albuacutemina hacieacutendose soluble y poder pasar con facilidad a la orina finalmente en la tercera etapa la bilirrubina conjugada se excreta al intestino por las viacuteas biliares en donde las bacterias la transforman en uribilinoacutegeno que al sufrir una uacuteltima oxidacioacuten se convierte en estercobilinogeno que le imprime el color normal a las heces
Un adulto normal produce cerca de 4 miligramos de bilirrubina por kilo de peso corporal y por diacutea entre el 70 al 90 de la bilirrubina circulante se deriva de la hemoglobina de los eritrocitos una vez que son secuestrados y destruidos en el sistema reticuloendoletial por ceacutelulas mononucleares fagociacuteticas principalmente en el bazo hiacutegado y meacutedula oacutesea el resto de la bilirrubina resulta del metabolismo de hemoproteinas como mioglobina citocromos catalasa y peroxidasa
La bilirrubina consiste en una cadena abierta de 4 anillos pirroacutelicos en la hemoglobina por contraste los 4 anillos estaacuten conectados a un anillo mayor denominado porfirina
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La bilirrubina es un pigmento muy similar a la picobilina de ciertas algas que lo utilizan para capturar energiacutea solar y tambieacuten es similar al fotocromo que utilizan las plantas para percibir la luzBilirrubina en el plasmaLos meacutetodos mas comunes para determinar bilirrubina se basan en su acoplamiento con el aacutecido diazotado sulfaniacutelico (aacutecido p-diazo benceno sulfoacutenico) producieacutendo el colorante azobilirrubina La reaccioacuten fue descrita por Ehrlich en 1884 y usada despueacutes por Van de Bergh y Snapper para demostrar la bilirrubina en suero normal
Van den Bergh observo mas adelante que habiacutean dos tipos de bilirrubinas lque podiacutean ser distinguidas usando una reaccioacuten diazo La bilirrubina directa reacciona con diazo sin la presencia de alcohol (acelerador) Esta es la bilirrubina que ha sido conjugada con aacutecido glucoronico por el hiacutegado y es soluble en agua La forma indirecta de bilirrubina no es conjugable y existe en suero sujeta a la albuacutemina Este complejo bilirrubina-albuacutemina no es soluble en agua y por lo tanto requiere de un acelerador o un agente solublizante para remover la bilirrubina de la albuacutemina y reaccione con el aacutecido sulfanilico diazotizado La bilirrubina total en suero es la suma de la directa y la indirecta
La concentracioacuten total de bilirrubina plasmaacutetica en un adulto normal dependiendo del meacutetodo utilizado es menor de 1 a 15 mgdL Teacutecnicas modernas han mostrado que en el plasma existe principalmente bilirrubina no conjugada y soacutelo unas trazas de conjugada
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Niveles normales de bilirrubina son beneacuteficos para el organismo hay evidencias que sugieren es un agente antioxidante protector
Particularidades de la hiperbilirrubinemia indirecta
Se considera hiperbilirrubinemia de predominio indirecto cuando representa maacutes del 30 de la total
La hiperbilirrubinemia indirecta es secundaria a su produccioacuten aumentada por aumento del catabolismo de hemoglobina como en anemias hemoliacuteticas resorcioacuten de hematomas entre otros La hemoacutelisis raramente produce elevaciones de bilirrubina mayores de 6 mgdL
El siacutendrome de Gilbert se caracteriza por disminucioacuten de la capacidad hepaacutetica para conjugar la bilirrubina es un padecimiento geneacutetico que se manifiesta con ictericia moderada (bilirrubina indirecta) tiene una prevalencia en cerca del 5 de la poblacioacuten
Una causa muy infrecuente de elevacioacuten de bilirrubina no conjugada es el siacutendrome de Crigler-Najjar que habitualmente se diagnostica al momento de nacer por hiperbilirrubinemia marcada (gt20 mgdL)
Particularidades de la hiperbilirrubinemia directa
La hiperbilirrubinemia directa se asocia a enfermedades hepaacuteticas con insuficiente capacidad de excrecioacuten
La elevacioacuten de bilirrubina conjugada en sangre es uno de los hallazgos caracteriacutesticos de la obstruccioacuten
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de viacuteas biliares acompantildea de elevacioacuten de fosfatasa alcalina y CGT
Causas frecuentes de hiperbilirrubinemiaa directa
Obstruccioacuten de la viacutea biliar ya sea por caacutelculos tumores de la viacutea biliar cabeza de paacutencreas o aacutempula de Vater
Enfermedades hepaacuteticas colestaacutesicas cirrosis biliar primaria colangitis esclerosante primaria o secundaria hepatotoxicidad por medicamentos y toacutexicos entre otros
La hepatopatiacutea inflamatoria puede producir elevaciones importantes de la bilirrubina por fallas en la excrecioacuten a nivel de la ceacutelula hepaacutetica La bilirrubina es de predominio directo y se acompantildea de elevaciones importantes de aminotransferasas (transaminasas SGPT y SGOT Son ejemplo las hepatitis virales hepatitis por toxicidad de medicamentos (paracetamol halothane intoxicacioacuten con hongos
La cirrosis hepaacutetica puede acompantildearse de elevaciones progresivas de la bilirrubina directa Es importante destacar que la elevacioacuten de bilirrubina es un fenoacutemeno relativamente tardiacuteo en las enfermedades hepaacuteticas croacutenicas y cuando aparece refleja un dantildeo importante de la funcioacuten hepaacutetica
Algunas enfermedades geneacuteticas poco frecuentes se caracterizan por elevaciones aisladas de bilirrubina directa siendo el resto de las pruebas hepaacuteticas normales como el siacutendrome de Rotor y Dubin-Johnson
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Grupos etiopatogeacutenicos de ictericiaTres grupos etiopatogeacutenicos producen ictericia
Prehepaacutetico o hemoliacutetico Hepaacutetico Posthepaacutetico
Ictericia prehepaacuteticaLa ictericia prehepaacutetica o hemoliacutetica es secundaria a un aumento de la hemoacutelisis que puede ser secundaria a enfermedades geneacuteticas como la anemia de ceacutelulas falciformes o la deficiencia de glucosa-6-fosfato de hidrogenasa tambieacuten en algunos padecimientos del rintildeoacuten como en el siacutendrome ureacutemico hemoliacutetico y el paludismo en algunos paiacuteses tropicales
Se caracteriza por exceso de produccioacuten de bilirrubina por hemoacutelisis o por deficiencia de los mecanismos de captacioacuten y conjugacioacuten de la bilirrubina como en las deficiencias congeacutenitas de enzimas que la metabolizan La ictericia es de tinte amarillo limoacuten claro el examen hepaacutetico es normal y puede cursar con esplenomegalia Las pruebas hepaacuteticas muestran aumento de bilirrubina indirecta con transaminasas y fosfatasa alcalina normales No se detecta bilirrubina en la orina y la biometriacutea hemaacutetica se caracteriza por anemia y aumento de reticulocitos El frotis de sangre perifeacuterica generalmente es caracteriacutestico de hemoacutelisisIctericia hepaacuteticaLa ictericia hepaacutetica puede ser causada por hepatitis viral ingestioacuten de alcohol o de medicamentos toacutexicos Hay coluria desde el inicio la ictericia es de tinte amarillo naranja Puede existir hepatomegalia dolorosa
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y en algunos casos esplenomegalia Las pruebas hepaacuteticas muestran aumento de bilirrubina conjugada y transaminasas entre 10 y 100 veces los liacutemites normales la fosfatasa alcalina es normal o poco elevada
Tambieacuten puede ser observada en carcinomas metastaacuteticos al hiacutegado
Ictericia en el neonato
La ictericia fisioloacutegica del recieacuten nacido aparece despueacutes de las 36 primeras horas de vida y desaparece alrededor del diacutea diez Los valores de bilirrubina oscilan alrededor de los 12mgdL es bilirrubina indirecta o no conjugada
La ictericia patoloacutegica del neonato aparece durante las primeras 24 horas de vida aumentando la bilirrubina maacutes de 05 mg por hora Es producida por exceso de bilirrubina directa y puede ser causada por una hemorragia como cefalohematoma o por isoinmunizacioacuten o policitemia Puede producir Kernicterus o ictericia nuclear o encefalopatiacutea neonatal bilirrubiacutenica complicacioacuten neuroloacutegica grave que ocasiona el pigmento libre sobre el sistema nervioso central inhibiendo la fosforolizacioacuten oxidativa de las mitocondrias y los procesos de siacutentesis proteacuteica Cliacutenicamente se manifiesta por hipotoniacutea sopor disminucioacuten de la reactividad a estiacutemulos hiporreflexia y crisis de apnea
Ictericia posthepaacutetica
Tambieacuten denominada colestasis se produce por la obstruccioacuten mecaacutenica en el drenaje de la bilis hacia el duodeno La causa maacutes comunes incluyen litiasis en
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el coleacutedoco y caacutencer de la cabeza del paacutencreas otras causas incluyen estenosis de las viacuteas biliares atresia biliar carcinoma ductal pancreatitis seudoquistes pancreaacuteticos o paraacutesitos intestinales
Cliacutenicamente la acolia y la coluria sugieren obstruccioacuten de viacuteas biliares el dolor abdominal y el prurito son comunes en la obstruccioacuten litiaacutesica del coleacutedoco El dolor abdominal estaacute ausente en el caacutencer de la cabeza del paacutencreas (ictericia indolora)
La ictericia obstructiva se caracteriza por prurito generalizado sin lesiones cutaacuteneas e ictericia de piel y conjuntivas La ictericia es amarillo verdoso oscuro puede haber hepatomegalia En el perfil hepaacutetico hay aumento de la bilirrubina conjugada de la fosfatasa alcalina y del colesterol las transaminasas son normales Las pruebas de la coagulacioacuten estaacuten alteradas
La exploracioacuten abdominal suele obtener datos de gran utilidad para la diferenciacioacuten diagnoacutestica
Para diferenciar las colestasis por obstruccioacuten extrahepaacutetica de las intrahepaacuteticas no quiruacutergicas son de excepcional utilidad los estudios de imagen como ecografiacutea de abdomen superior TAC y resonancia magneacuteticaColuriaEs la presencia de bilis concretamente bilirrubina en la orina (khol(ē) χολή gr lsquobilisrsquo + -ouriacuteā -ουρία gr lsquomiccioacutenrsquo lsquoorinarsquo ) La coluria es un sintoma de elevacioacuten de la bilirrubina seacuterica y se manifiesta antes que la ictericia
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La orina coluacuterica es amarilla oscuro o cafeacute oscuro como cerveza negra
El color lo imprime la bilirrubina conjugada que al agitarse forma espuma amarilla a diferencia de otros tipos de orina coloreada que dan espuma blanca
La bilirrubina no conjugada no filtra por los glomeacuterulos ni se excreta por los tuacutebulos dada su iacutentima unioacuten con la albuacutemina la bilirrubina conjugada es la que aparece en la orina
La coluria se observa en las ictericias hepatocelulares como en la hepatitis viral y alcohoacutelica y en las obstructivas intrahepaacuteticas y extrahepaacuteticas como en litiasis y neoplasias
Los cambios en la densidad urinaria le imprimen a la orina diversos tonos de claridad u oscuridad entre maacutes concentrada es maacutes oscura y viceversa un meacutetodo sencillo para diferenciar una orina oscura por densidad alta de la coluria es agitando el recipiente que la contiene la orina coluacuterica produce espuma amarilla y la concentrada blanca
La orina normal no debe contener maacutes de 4 miligramos por diacutea de uribilinogeno que por ser incoloro no le imprimer color alguno a la orina sin embargo el urobilinoacutegeno se oxida por la accioacuten de la luz y aire y se transforma en urobilina que es de color rojo parduzco por ello el color oscuro de la orina que tiene tiempo de haber sido emitida
En la hemoacutelisis aumenta el urobilinogeno urinario y tambieacuten en las enfermedades por dantildeo hepatocelular
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La hemoglobinuria es secundaria a la hemoacutelisis que produce hemoglobina libre que filtra ha traveacutes de los glomeacuterulos la orina hemoglobinuacuterica es de un color que va del rojo al negro aparece tentildeida uniformemente y forma poca o ninguna espuma al agitarse
La coexistencia de eritrocitos y hemoglobina en la orina descarta la hemoacutelisis y favorece la hematuriaAcoliaLa acolia es la coloracioacuten blanca de las heces fecales por ausencia de pigmentos biliares se observa en padecimientos obstructivos de las viacuteas biliares y en el dantildeo hepatocelular como consecuencia de que no llega o llega poco pigmento al intestino
En las obstrucciones calculosas la acolia puede ser permanente transitoria o intermitente la permanente se debe a calculos impactados en el coleacutedoco la transitoria puede suceder en casos en el cual el caacutelculo emigra al intestino y finalmente la intermitente sucede en obstrucciones calculosas con mecanismo de vaacutelvulaEl dolor abdominal es sintoma acompantildeante de las obstrucciones calculosas (ictericia dolorosa) mas no de las obstrucciones neoplaacutesicas (ictericia indolora) Otras veces la acolia es persistente y sin remisiones como en el caacutencer de cabeza de paacutencreas en donde el dolor suele estar ausente (ictericia indolora)
En la hepatitis aguda viral por lo general la acolia aparece en los primeros diacuteas del padecimiento
Las heces acoacutelicas son de color blanco gris como masilla una coloracioacuten muy similar aparece en las heces con
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mucha grasa como en la insuficiencia pancreaacutetica a ello se le denomina falsa acolia
El color de las heces normal en general depende del tipo de alimentacioacuten y de la cantidad de pigmentos biliares eacutestos se convierten en el intestino en estercobilinoacutegeno y posteriormente en estercobilina
En los padecimientos hemoliacuteticos las heces se oscurecen al aumentar el urobilinoacutegeno fecal
Las heces en los individuos que comen mucha carne o cuando hay exceso de putrefaccioacuten tienden a ser oscuras en la ingestioacuten de mucha leche o feacuteculas son de color amarillo claro la de espinacas y moras son negro rojizo y la de betabeles rojizo
La ingestioacuten de sales de hierro de bismuto (peptobismol) y el carboacuten en polvo le infiere a las heces color negro es la falsa melena
Las heces meleacutenicas de color oscuro son consecuencia de sangre digerida que de ordinario procede de la parte alta del yeyuno hacia arriba el color se debe a la hematina producto de la digestioacuten de la hemoglobina las heces meleacutenicas son pegajosas espesas y feacutetidas
Cuando el sangrado gastrointestinal es raacutepido o profuso la sangre puede aparecer roja en las heces al no ser digerida por completo por las enzimas digestivas
La digestioacuten de la sangre por las bacterias intestinales puede imprimir a las heces color meleacutenico siempre y cuando el transito intestinal tarde maacutes de 14 horas en evacuar las heces
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DiarreaLa diarrea es el aumento en la frecuencia yo fluidez de las heces fecales La diarrea puede ser una simple molestia desagradable y pasajera pero en muchos paiacuteses en desarrollo la diarrea aguda es causa de gran morbilidad y mortalidad EtiologiacuteaSon muacuteltiples las causas de la diarrea como infecciones alergias intolerancia o intoxicacioacuten alimenticia Muchas diarreas episoacutedicas y temporales son por la ingestioacuten de laxantes o de grandes cantidades de ciertos alimentos como la ciruela que tiene propiedades laxativas
La diarrea ocurre cuando se absorbe insuficiente cantidad de liacutequido en el intestino grueso normalmente se absorven en un adulto alrededor de 600-1500 mililitros por diacutea el mecanismo se altera cuando el intestino estaacute lesionado o se sobrepasa su capacidad de absorcioacuten
La absorcioacuten de los liacutequidos en el aparato gastrointestinal variacutean en las diferentes porciones en teacuterminos generales los solutos se absorben por mecanismos especiacuteficos y el agua en forma pasiva y de acuerdo con gradientes osmoacuteticos
En la primera porcioacuten del yeyuno se absorben nutrientes agua y electrolitos el mecanismo se hace mediante acarreadores de membrana y por las bombas de sodio contenidas en el epitelio intestinal en un adulto normal se reabsorben de 4 a 5 litros de agua
El contenido del ileon es isosmoacutetico ya que la mayor parte de los nutrientes fueron absorbidos aquiacute se intercambian iones en un proceso activo por las bombas de sodio el
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sodio se intercambia por hidroacutegeno y el cloruro por bicarbonato al final se forma aacutecido carboacutenico
Tanto el intestino delgado como el coloacuten secretan agua y electrolitos
La uacutenica secrecioacuten importante del intestino grueso es el moco su funcioacuten es lubricante para evitar excoriaciones de la mucosa y asegurar cohesioacuten del bolo fecal cuando la mucosa del colon se irrita o inflama se interfiere la absorcioacuten y se secretan grandes cantidades de agua y electrolitos que ocasionan diarrea habitualmente por infecciones virales o toxinasLa mayor parte de las veces en las infecciones virales o intoxicaciones tiacutepicas y comunes la recuperacioacuten es en unos cuantos diacuteas a lo maacutes una semana pero en desnutridos inmunosuprimidos nintildeos y ancianos puede ocurrir deshidratacioacuten severa y poner en riesgo la vida
La diarrea es un sintoma comum de diversos padecimientos como intolerancia a la lactosa disenteriacutea coacutelera o botulismo o enfermedades croacutenicas como la de Crohn o colitis ulcerosa inespeciacuteficaDiarreas que requieren estrecha supervisioacuten
En lactantes y nintildeos menores de 5 antildeos Moderada o severa en nintildeos entre 5 y 10 antildeos Diarrea asociada con sangre en las heces La que continuacutea por maacutes de 2 semanas La que se acompantildea de siacutentomas generales
severos o de dolor abdominal hipertermia fiebre peacuterdida de peso
La observada en viajeros que tienen poco tiempo de estancia en el paiacutes
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La que se presenta en los que manejan alimentos por el riesgo potencial de enfermar a otros
Diarrea que se presenta en varios individuos en brotes epideacutemicos en instituciones como hospitales guarderiacuteas o centros geriaacutetricos o de convalecencia
De acuerdo a la fisiopatologiacutea se conocen 4 tipos de diarrea
Secretora Osmoacutetica Relacionada con la motilidad intestinal Diarrea inflamatoria
La secretora se caracteriza por aumento en la secrecioacuten activa del intestino o por inhibicioacuten de la absorcioacuten la mayor parte de los casos agudos son causados por enterotoxinas bacterianas son ejemplos la intoxicacioacuten con alimentos el coacutelera e infecciones por shigela virus y otras bacterias La diarrea en estos casos tiene osmolaridad 2 veces mayor de lo normal en sodio y potasio
Otras causas de diarrea secretora son la secrecioacuten anormal de algunas hormonas gastrointestinales tambieacuten en las resecciones de intestino delgado y en la enfermedad de Crohn
En las diarreas osmoacuteticas agudas se acumulan solutos hiperosmolares en la luz del intestino que a su vez producen desplazamiento de liacutequidos desde el plasma hacia la luz intestinal sucede en los abusos alimenticios por ingerir laxantes salinos en algunos siacutendromes de malabsorcioacuten intestinal una causa frecuente es la diarrea por deficiencia de lactasa que puede ser aguda o
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croacutenica al impedirse el desdoble de lactosa eacutesta produce diarrea aguda o croacutenica cada vez que se ingieren grandes cantidades de leche o sus derivados la lactosa es laxante hiperosmolar
Tambieacuten se observa en ciertas enfermedades pancreaacuteticas y en la enfermedad celiacuteaca
Las diarreas por alteraciones en la motilidad intestinal son consecuencia del aumento en la peristaacutelsis del intestino delgado que acelera el vaciamiento del colon con la subsecuente disminucioacuten de la absorcioacuten de agua Se presenta en pacientes con vagotomiacutea en la neuropatiacutea diabeacutetica y en algunas mujeres como sintoma acompantildeante de la menstruacioacuten
La inflamacioacuten de la mucosa intestinal produce diarrea exudativa con moco sangre y pus generalmente hay ulceraciones de la mucosa edema hipereacutemico e infiltrados el proceso inflamatorio ocasiona peacuterdida pasiva de liacutequidos y proteiacutenas y disminucioacuten de la capacidad de absorcioacuten de liacutequidos Se observa en infecciones virales bacterianas parasitarias o en padecimientos autoinmunes
La malabsorcioacuten intestinal es la incapacidad del intestino para absorber carbohidratos proteiacutenas o grasas sucede en padecimientos del intestino delgado y en enfermedades pancreaacuteticas
Otras causas son la enfermedad celiacuteaca y las intolerancia al gluten trigo lactosa entre otros
El siacutendrome de colon irritable es otra causa de diarrea se manifiesta con dolor o malestar abdominal que se alivia
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al defecar heces diarreicas o constipadas o ambas en forma alterna de acuerdo a criterios se requiere que los episodios sean al menos de un periodo de tres diacuteas a una semana en un lapso de tres meses
Los siacutentomas del intestino irritable pueden presentarse en pacientes con una variedad de padecimientos como alergia a los alimentos enfermedad celiacuteaca enfermedad inflamatoria del intestino o causas desconocidas de hipersensibilidad visceral tambieacuten se le relaciona con problemas psicosomaacuteticos
La diarrea croacutenica puede ser consecuencia de la ingestioacuten continuada y no moderada de bebidas alcohoacutelicas que afecta la capacidad de absorcioacuten de agua es manifestacioacuten frecuente en la ldquocruda o resacardquo despueacutes de la ingestioacuten excesiva de bebidas alcohoacutelicas
El alcohol se absorbe primariamente en el intestino y la ingestioacuten croacutenica y aguda de alcohol afecta a estas ceacutelulas y las hace perder su capacidad de absorber agua La diarrea habitualmente tiene duracioacuten de algunas horas hasta que el alcohol es eliminado del aparato gastrointestinal
Estrentildeimiento o constipacioacutenSe denomina estrentildeimiento o constipacioacuten a la evacuacioacuten de heces excesivamente secas duras escasas o infrecuentes por disminucioacuten del ritmo o frecuencia de la evacuacioacuten Se considera que el ritmo y frecuencia normal puede variar desde 3 veces por semana hasta 3 veces por diacutea aunque cada individuo tiene un patroacuten de normalidad
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El estrentildeimiento o la constipacioacuten son un sintoma y no una enfermedad Constituye una manifestacioacuten de un padecimiento o problema meacutedico La defecacioacuten puede ser dolorosa con dificultad y quedando la sensacioacuten despueacutes de evacuar de que el vaciamiento del recto fue incompleto
Las heces se acumulan en el intestino grueso al no responder eacuteste a a los estiacutemulos normales que promueven la evacuacioacuten o por la falta de estiacutemulos accesorios como factores de la dieta y actividad fiacutesica
A la falta de evacuacioacuten intestinal se pueden sumar siacutentomas tales como malestar abdominal meteorismo pesadez estomacal distensioacuten falta de apetito naacuteuseas decaimiento dolor de cabeza y hasta mal humor
En algunos casos el estrentildeimiento puede ser tan importante como para llegar a obstruir el intestino produciendo dolor coacutelico distensioacuten abdominal y voacutemitos que requieren la intervencioacuten meacutedica es frecuente que estos casos se deban a la impactacioacuten del recto con heces duras que requieren la desimpactacioacuten
EtiopatogeniaPuede deberse a distintas causas aunque con frecuencia es de caraacutecter funcional y en relacioacuten con factores dieteacuteticos sociales y emocionales
Son causas comunes
Dieta inapropiada bajo consumo de fibras y liacutequidos
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Falta de actividad fiacutesica vida sedentaria Edad avanzada Enfermedades debilitantes Cambio de haacutebitos viajes situaciones de estreacutes
modificaciones de horario de trabajo cambios en la dieta
Medicamentos constipantes anticolineacutergicos antihistamiacutenicos neuroleacutepticos antidepresivos antiespasmoacutedicos opioides y abuso de laxantes
Orgaacutenicas obstrucciones intestinales tumores intriacutensecos o extriacutensecos diverticulitis iacuteleo paraliacutetico y acompantildeando a padecimientos inflamatorios agudos gastrointetinales
Endocrinas y metaboacutelicas como diabetes hipotiroidismo hipercalcemia
Acompantildeando al embarazo Neurogeacutenicas enfermedades vasculares
cerebrales paraplejiacuteas enfermedad de Parkinson entre otras
Locales hemorroides fiacutestulas fisuras colon irritable
Alteracioacuten del reflejo de la defecacioacuten paraacutelisis central o perifeacuterica obesidad trastornos de la personalidadPresentacioacuten cliacutenicaEl estrentildeimiento puede ser agudo croacutenico o pasajero
El estrentildeimiento agudo pasajero generalmente estaacute en relacioacuten con determinadas situaciones como viajes prolongados cambios en la alimentacioacuten o enfermedades intercurrentes
El estrentildeimiento croacutenico se asocia de ordinario con
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factores dieteacuteticos como dietas escasa en fibras falta de ejercicio fiacutesico factores psiacutequicos aguantar el reflejo de defecacioacuten entre otros
En ocasiones el estrentildeimiento cursa con hipertoniacutea del intestino grueso como en el colon irritable otras veces con hipotoniacutea como enfermedades debilitantes trastornos neuromusculares enfermedades vasculares cerebrales esclerosis muacuteltiple diabetes hipotiroidismo entre otrasOtras veces causan estrentildeimiento patologiacuteas anorrectales como fisura anal fiacutestula anorectal abscesos o trombosis de hemorroides
Caacutencer colorectalIncluyen las neoplasias de colon recto y apeacutendice en los paiacuteses industrializados es la tercera forma maacutes comum de caacutencer y la segunda causa de mortalidad en el mundo cada antildeo fallecen 655000Factores de riesgo
Edad la mayoriacutea de los casos ocurren durante los 60 y 70 antildeos los que aparecen a edades maacutes tempranas a menudo tienen el antecedente familiar del padecimiento
Poacutelipos adenomatosos del colon
Antecedente de cualquier otro carcinoma por ejemplo caacutencer de ovario uacutetero o glaacutendula mamaria
El antecedente familiar del mismo padecimiento en particular de un familiar de primer o segundo grado menor de 55 antildeos o de varios miembros de la misma familia
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La poliposis adenomatosa familiar (antes de los 40 antildeos de edad)
El siacutendrome de Lynch es un caacutencer colorectal hereditario no asociado a poliposis
La colitis ulcerosa croacutenica o la enfermedad de Crohn (a partir de los 25 antildeos de edad en particular si el colon entero esta afectado)
De acuerdo con la American Cancer Society es maacutes probable en mujeres fumadoras que en las no fumadoras y en los masculinos tienen un riesgo 30 mayor de morir de eacutesta enfermedad que los no fumadores
La dieta rica en carne roja y baja en frutas vegetales aves y pescados lo contrario se observoacute en aquellos que comen con frecuencia pescado aunque otros estudios ponen en duda de que una dieta rica en fibra disminuya el riesgo de caacutencer colorectal en tal forma que la relacioacuten de la ingestioacuten de fibra dieteacutetica y el riesgo de caacutencer colorectal continua en controversia
Los fiacutesicamente activos tienen un riesgo menor de desarrollar caacutencer rectal
El virus de papiloma humano puede estar asociado con caacutencer colorectal
Algunos estudios contemplan al alcoholismo como factor de riesgo aunque estudios epidemioloacutegicos no lo han demostrado
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PatologiacuteaEl adenocarcinoma causa el 95 de los casos menos frecuente son linfomas y el carcinoma de ceacutelulas escamosasEl carcinoma de colon ascendente y ciego tiende a tener un patroacuten exofitico con crecimiento hacia la luz intestinal y rara vez causa obstruccioacuten intestinal y su manifestacioacuten frecuente es anemia ferropeacutenica El caacutencer del colon izquierdo tiende a ser circunferencial y se manifiesta con dolor abdominal y obstruccioacuten intestinalManifestacionesEs frecuente que el caacutencer colorectal se manifieste hasta en fases avanzadas por ello el diagnoacutestico se realiza en fases avanzadas y el tumor ha invadido la pared intestinal y ganglios regionales
De haber siacutentomas son variables e inespeciacuteficos la edad de presentacioacuten habitual es entre 60 y 80 antildeos Las manifestaciones pueden ser hemorragia cambio en las defecaciones en el haacutebito de evacuacioacuten y dolor abdominalLos siacutentomas principales del colon derecho ciego y colon ascendente son dolor abdominal anemia y ocasionalmente se palpa un tumor abdominal No es comum la presentacioacuten de obstruccioacuten intestinal ni manifestaciones de alteraciones del haacutebito de evacuacioacuten El dolor abdominal ocurre en un poco maacutes de la mitad de los casos asiacute como la anemia a consecuencia de la peacuterdida continuada aunque miacutenima de sangre que no produce melena (la sangre en ocasiones se demuestra por el meacutetodo de sangre oculta en heces)La fatiga es comum asiacute como siacutentomas cardiovasculares
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secundarios a la anemia (microciacutetica e hipocroacutemica) algunas veces el sangrado es intermitente y por ello una prueba realizada al azar para detectar sangre oculta en heces puede ser negativa por ello la presencia de anemia ferropeacutenica en cualquier adulto con la posible excepcioacuten de la multiacutepara premenopaacuteusica obliga a realizar estudios precisos de endoscopia y radiologiacutea para excluir o demostrar carcinomaEl caacutencer de colon izquierdo es frecuente que los pacientes se manifieste con dolor coacutelico en abdomen inferior izquierdo que se alivia con las defecaciones es frecuente que los pacientes relaten cambio en el haacutebito de defecacioacuten asiacute como hematoquexia El crecimiento tumoral puede ocluir la luz intestinal y provocar obstruccioacuten con manifestaciones de dolor coacutelico suacutebito e intenso distensioacuten abdominal y voacutemitosEl caacutencer del rectosigmoides se manifiesta con dolor coacutelico abdominal y a veces con siacutentomas de obstruccioacuten intestinal aguda menos veces con perforacioacuten intestinal son frecuentes la hematoquexia tenesmo rectal y disminucioacuten del diaacutemetro de las heces la anemia ferropeacutenica es poco comumLa rectorragia y el tenesmo rectal son siacutentomas frecuentes de hemorroides pero ante cualquier hematoquexia con o sin alteracioacuten del haacutebito intestinal es preciso realizar tacto rectal y estudio endoscoacutepico para descartar o confirmar carcinomaTacto rectalEl tacto rectal puede palpar el 20 de los carcinomas colorectales ya que solo explora 8 cm por encima de la linea pectiacutenea el procedimiento debe formar parte de cualquier exploracioacuten fiacutesica de rutina en adultos mayores de 40 antildeos y al mismo tiempo se valora la proacutestata en el varoacuten y parte de la exploracioacuten peacutelvica en mujeres no es
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prueba infalible para el caacutencer colorectal dado su alcance limitado pero debe preceder al estudio endoscoacutepicoSangre oculta en las hecesLa prueba detecta sangre invisible en las heces mediante una reaccioacuten quiacutemica cuando es positiva es necesario continuar con el estudio endoscoacutepico y excluir patologiacutea orgaacutenica como caacutencer poacutelipos hemorroides divertiacuteculitis o enfermedad inflamatoria intestinal
Ciertos medicamentos o alimentos interfieren con la prueba entre ellos los siguientes
Medicamentos desinflamatorios no esteroideos (AINES) incluyendo la aspirina que pueden provocar sangrado digestivo
La ingestioacuten de maacutes de 250 mg de vitamina C ya sea en medicamento o como suplemento en frutas y jugos ciacutetricos interfiere con las sustancias quiacutemicas del examen
La ingestioacuten de carne roja por su gran gran cantidad de grupo hemo que se confunde con la sangre (falsa positiva)
La prueba tiene limitaciones para la deteccioacuten precoz del caacutencer ya que la mitad de los pacientes con carcinoma dan la prueba negativa (falso-negativo) ello se relaciona con el patroacuten de hemorragias intermitentes Particularidades endoscoacutepicasMaacutes del 60 de las lesiones precoses se localizan en el recto sigmoides y son accesibles a el sigmoidoscopio el sigmoidoscopio de fibras oacutepticas es uacutetil para explorar el colon izquierdo hasta el aacutengulo espleacutenico
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La colonoscopia permite observar la totalidad del colon desde el recto hasta el ileon terminal es el meacutetodo maacutes preciso para detectar lesiones incluso poacutelipos menores de 1 cm de diaacutemetro el estudio permite realizar biopsias polipectomiacuteas controlar hemorragias y dilatar estrechesesIndicaciones de colonoscopia en el caacutencer de colon
Una prueba positiva de sangre oculta en heces Colon por enema que se reporta como sospechoso
de neoplasiaAntecedente familiar de poacutelipos en colon o de
caacutencer en colonEn todo individuo mayor de 50 antildeos (incluso
asitomaacuteticos)Hematoquexia sin explicacioacuten evidente Cambios en los haacutebitos de evacuacioacuten no
justificadosEl hallazgo de anemia ferropeacutenica en adultos
incluyendo postmenopaacuteusica
GlosarioPruebas de funcioacuten hepaacuteticaLas pruebas de funcioacuten hepaacutetica incluyen enzimas del suero o plasma unas valoran la funcioacuten del hiacutegado como la albuacutemina otras valora la integridad celular como transaminasa y finalmente las que valuacutean el flujo biliar como bilirrubina y fosfatasa alcalinaPerfil hepaacutetico estaacutendarProteiacutenas totales y relacioacuten albumina-globulinaGlutamato piruvato transaminasa (GPT) o alanina transaminasa (ALT)Aspartato aminotransferasa (AST) antes denominada transaminasa glutaacutemico oxalaciacutetica (TGO)Fosfatasa alcalina
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Bilirrubina total y sus fraccionesGamaglutamil transpeptidasa (GGT)Pruebas de coagulacioacutenGlucosa seacutericaDeidrogenasa laacutecticaLa albuacutemina es una proteiacutena elaborada especiacuteficamente por el hiacutegado el estudio bioquiacutemico incluye las proteiacutenas totales la fraccioacuten de albuacutemina y la de globulina Los niveles de albuacutemina estaacuten disminuidos en las enfermedades hepaacuteticas croacutenicas como la cirrosis tambieacuten en el siacutendrome nefriacutetico ya que la albuacutemina se pierde por la orina en la desnutricioacuten o en las entidades patoloacutegicas que cursan con catabolismo proteacuteico aumentado La vida media de la albuacutemina es de aproximadamente 20 diacuteas El rango normal de albuacutemina en el suero es de 39 a 50 grdLLa GPT contenida en el hepatocito que libera cuando este se dantildea y pasa a la circulacioacuten sanguiacutenea su elevacioacuten es dramaacuteticamente en el dantildeo hepaacutetico agudo como en el hepatitis viral o en la intoxicacioacuten o sobredosis de acetaminofeacuten Su rango normal es 8 a 37 UILLa AST es similar a la GPT y asociada al pareacutenquima hepaacutetico se alteran en el dantildeo agudo del hiacutegado tambieacuten esta presente en la destruccioacuten de los gloacutebulos rojos en las lesiones del muacutesculo cardiaco y esqueleacutetico Su valor normal es de 10 a 34 UILLa fosfatasa alcalina es una enzima que se encuentra alrededor de los conductos intrahepaacuteticos y se eleva en la obstruccioacuten de las viacuteas biliares intrahepaacuteticas o extahepaacuteticas y en los procesos infiltrativos del hiacutegado estaacute presente en el tejido oacuteseo y placentario por lo que sus cifras son mas elevadas en los nintildeos en crecimiento Son valores normales de 44 a 147 ULLLa bilirrubina es el producto final del metabolismo de la hemoglobina y el hiacutegado es el responsable de su
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eliminacioacuten del torrente sanguiacuteneo La bilirrubina se conjuga dentro del hepatocito hacieacutendose soluble en agua para ser secretada por la bilis y excretada en el intestino se eleva por causas prehepaacuteticas cuando se incrementa su produccioacuten como en anemias hemoliacuteticas y hemorragia interna tambieacuten se eleva por causas hepaacuteticas al alterarse el metabolismo en el hepatocito impidiendo su conjugacioacuten son ejemplos la cirrosis y la hepatitis viral las causas posthepaacuteticas son en general la obstruccioacuten de los conductos biliares particularmente el coleacutedoco otras veces la obstruccioacuten ductal es intrahepaacutetica La concentracioacuten total de bilirrubina plasmaacutetica en un adulto normal dependiendo del meacutetodo utilizado es menor de 1 a 15 mgdLLa GGT es especiacutefica de dantildeo hepaacutetico y es un marcador sensible de alteraciones colestaacuteticas se eleva incluso con dantildeo miacutenimo del pareacutenquima hepaacutetico tambieacuten se incrementa en la intoxicacioacuten alcohoacutelica aguda y croacutenica Su valor normal es de 0 a 51 UILLas pruebas de coagulacioacuten son importantes porque el hiacutegado es responsable de la produccioacuten de los factores que intervienenLa glucosa hemaacutetica es otra prueba de funcionamiento hepaacutetico ya que a gluconeogenesis es la capacidad del hiacutegado para producir glucosa y es una de las uacuteltimas funciones que se pierden en la insuficiencia hepaacutetica agudaLa LDH es una enzima que se encuentra en muchos tejidos corporales incluyendo el hiacutegado su elevacioacuten puede significar dantildeo hepaacutetico
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AcalasiaLa acalasia es la enfermedad esofaacutegica motora primaria maacutes comuacuten con una prevalencia de 10 por cada 100 mil habitantes de etiologiacutea desconocida aunque se conoce su histopatologiacutea puede ocurrir a cualquier edad pero usualmente es entre los 30 y 60 antildeos Histopatoloacutegicamente es una degeneracioacuten de los nervios en el plexo Auerbach aunque a veces se afecta el centro vagal hay incompleta relajacioacuten del esfiacutenter esofaacutegico inferior (acalasia significa insuficiencia de relajacioacuten) y aperistalsis completa del cuerpo esofaacutegico y en consecuencia dilatacioacuten del cuerpo del esoacutefago (megaesoacutefago) por aumento de la presioacuten y la debilidad de las contracciones peristaacutelticas
Tambieacuten se le conoce como cardioespasmo o esoacutefago aperistaacuteltico La mayor parte de los casos son primarios es decir no se conoce la causa subyacente En una pequentildea proporcioacuten el problema es secundario al caacutencer esofaacutegico o a la enfermedad de Chagas
La disfagia para liacutequidos y soacutelidos es la primera manifestacioacuten La regurgitacioacuten es comuacuten asiacute como la tos nocturna que es su consecuencia En un tercio de los casos hay dolor toraacutecico atiacutepico (no coronario) y pirosis
En resumen los siacutentomas y signos de la acalasia incluyen lo siguiente
Disfagia Regurgitacioacuten de comida no digerida Tos particularmente cuando el paciente se inclina
hacia delante se acuesta o estaacute dormido
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Peacuterdida de peso Dolor toraacutecico que puede irradiarse hacia espalda
cuello o brazosEn ocasiones pirosis Hipo frecuente
Son complicaciones frecuentes el reflujo esofaacutegico el esoacutefago de Barrett y neumoniacutea por aspiracioacuten
La combinacioacuten de acalasia insuficiencia adrenal no produccioacuten de laacutegrimas es comuacuten en nintildeos y de causa desconocida aunque en algunas regiones puede ser producida por la enfermedad de Chagas o por infeccioacuten por Trypanosoma cruzi
En 1977 se describieron un grupo de pacientes con dolor toraacutecico tipo anginoso y coronariografiacutea normal y que teniacutean alteraciones manomeacutetricas del esoacutefago a eacutesta anomaliacutea motora se le denominoacute esoacutefago en ldquocascanuecesrdquo Es hallazgo de estudio manomeacutetrico en pacientes referidos por tener dolor toraacutecico no cardiaco El esoacutefago muestra contracciones peristaacutelticas normales pero de gran amplitud El problema se alivia con medicamentos bloqueadores de los canales del calcio (calcioantagonistas) Los pacientes de ordinario presentan manifestaciones de depresioacuten o ansiedad
La manometriacutea esofaacutegica es el mejor meacutetodo para valorar la funcioacuten motora del esoacutefago y del esfiacutenter esofaacutegico inferior es particularmente necesaria para confirmar eacutel diagnoacutestico de alteraciones motoras esofaacutegicas especificas como acalasia esoacutefago de Chagas espasmo difuso esoacutefago de cascanueces esfiacutenter esofaacutegico inferior hipertensivo a su vez sirve para identificar anormalidades esofaacutegicas motoras no especificas
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y trastornos motrices secundarios a esclerodermia dermatomiostiis polimiositis y enfermedades del tejido conectivo Disfagia en el caacutencer esofaacutegico
La disfagia es raacutepidamente progresiva primero a soacutelidos y despueacutes a liacutequidos La peacuterdida de peso es comuacuten asiacute como la anorexia Es mas frecuente en individuos de la tercera edad
La incidencia del carcinoma escamoso del esoacutefago en Estados Unidos de Norteameacuterica es cerca de 26 por 100 mil habitantes El riesgo es mayor en alcohoacutelicos y en fumadores tambieacuten en infectados por papilomavirus ingestioacuten de lejiacutea acalasia siacutendrome de Plummer-Vinson enfermedad celiacuteaca y exposicioacuten a radiacioacuten
Los siacutentomas son disfagia con progresioacuten raacutepida de soacutelidos a liacutequidos anorexia y peacuterdida de peso
El adenocarcinoma de esoacutefago ha aumentado en incidencia en los uacuteltimos 30 antildeos superando al de ceacutelulas escamosas a diferencia de eacuteste se inicia principalmente en el esoacutefago distal en un esoacutefago de Barrett en individuos con reflujo croacutenico gastroesofaacutegico (El esoacutefago de Barrett es una displasia precursora de carcinoma con un riesgo de progresioacuten de 01 a 05
El diagnoacutestico puede retardarse ya que solo la mitad de los pacientes con Barrett tienen pirosis y por ello la endoscopia no se realiza
Es importante reconocer el Barret durante la endoscopia inicial aparece como una prolongacioacuten proximal
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de mucosa roja la definicioacuten claacutesica es el cambio o transicioacuten de mucosa escamosa a columnar 3 cm por arriba del esfiacutenter esofaacutegico inferior El carcinoma escamoso es maacutes prevalerte en Asia y asociado con la ingestioacuten de alcohol yo el tabaquismo
Anillos esofaacutegicos
Los anillos esofaacutegicos son hallazgo comuacuten accidental en estudios radioloacutegicos y endoscoacutepicos ya que muchos son asintomaacuteticos se reconocen 4 tipos de anillos esofaacutegico cervical esofaacutegico inferior o anillo de Schatzki esofaacutegico medio y anillo muscular
El anillo esofaacutegico cervical se encuentra en el segmento postcricoideo microscoacutepicamente corresponde a un pliegue de esoacutefago normal con perdida de tejido conectivo la patogeacutenesis no se conoce La mayoriacutea son asintomaacuteticos puede haber disfagia intermitente a soacutelidos o siacutentomas de aspiracioacuten pulmonar
El anillo esofaacutegico inferior de Schatzki de patogeacutenesis desconocida es el maacutes comuacuten descrito por Templeton en 1944 aunque su importancia cliacutenica se reconocioacute hasta 1953 Se localiza en la unioacuten esofagogaacutestrica el borde superior del anillo presenta epitelio estratificado y el borde inferior columnar en el centro del anillo hay acuacutemulos de tejido fibroacutetico e infiltrado celular
Es delgado y membranoso mide 2 mm y lo conforman mucosa y submucosa con frecuencia es asintomaacutetico de no ser causa disfagia mecaacutenica intermitente con alteraciones transitorias para deglutir y regurgitacioacuten el dolor toraacutecico es comuacuten
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El anillo de Schatzki es la causa maacutes comuacuten de disfagia intermitente a soacutelidos otras veces es tanto a soacutelidos como a liacutequidos dependiendo del grado de constriccioacuten
El anillo esofaacutegico medio es poco frecuente y no se conoce su incidencia real Se relaciona con otras patologiacuteas como desoacuterdenes hematoloacutegicos siacutendrome hueacutesped vs injerto padecimientos dermatoloacutegicos severos esofagitis infecciosa La mayoriacutea refieren disfagia y odinofagia y en la endoscopia se demuestra descamacioacuten del epitelio esofaacutegico Todos los casos se resuelven mediante la dilatacioacuten esofaacutegica
El anillo muscular es aun maacutes raro e incluso algunos niegan su existencia Se describe sobre todo en nintildeos y se caracteriza por hipertrofia muscular anular en el cuerpo esofaacutegico
Esclerodermia esofaacutegica
La esclerodermia es una enfermedad croacutenica auto-inmune del tejido conectivo mas frecuente en mujeres puede ser localizada o sisteacutemica Generalmente afecta diversas partes del cuerpo como piel esoacutefago tracto gastrointestinal pulmones rintildeones corazoacuten y otros oacuterganos internos Tambieacuten vasos sanguiacuteneos muacutesculos y articulaciones
La esclerodermia en el esoacutefago produce atrofia y esclerosis particularmente del esoacutefago distal Con el tiempo hay imposibilidad para la contraccioacuten del esfiacutenter esofaacutegico inferior y aparece reflujo intenso Tiacutepicamente hay disfagia progresiva tanto a soacutelidos como a liacutequidos tardiacuteamente el reflujo croacutenico produce estenosis
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Espasmo esofaacutegico difusoEl espasmo esofaacutegico difuso es una enfermedad motora poco comuacuten asociada a la degeneracioacuten de los nervios del plexo de Auerbach que se manifiesta por episodios intermitentes de dolor toraacutecico disfagia o ambos Pocas veces el espasmo esofaacutegico difuso finaliza en acalasia
El padecimiento es debido a alteraciones neuronales de la musculatura esofaacutegica causadas por reflujo aacutecido estreacutes la ingestioacuten frecuente de comida muy caliente o muy friacutea o bebidas carbonatadas
NaacuteuseaLa naacuteusea es una sensacioacuten molesta y desagradable que presagia la urgencia de vomitar Maacutes que una enfermedad es un siacutentoma de muchas patologiacuteas es comuacuten en pacientes sometidos a quimioterapia o despueacutes de la anestesia general es frecuente en el primer trimestre del embarazo y cuando es moderada se considera normal
Otras causas son alcoholismo gastritis alcohoacutelica tumores cerebrales enfermedades malignas depresioacuten intoxicacioacuten alimenticia infarto miocaacuterdico migrantildea pancreatitis aguda y sobre todo las enfermedades vestibulares que se acompantildean de veacutertigo entre otras
Aunque la naacuteusea y el voacutemito pueden presentarse por separado la presentacioacuten conjunta es muy frecuente
VoacutemitoEl voacutemito es la expulsioacuten forzada de contenido gaacutestrico a traveacutes de la boca y a veces por la nariz Es consecuencia
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de un arco reflejo en donde intervienen los nervios vago glosofariacutengeo trigeacutemino y las viacuteas cerebrales
El aacuterea central del voacutemito la conforman dos zonas la zona emeacutetica se situacutea cerca del centro respiratorio en la formacioacuten reticular la otra es la zona de quimiorreceptores del piso del cuarto ventriacuteculo hacia estos sitios llegan estiacutemulos del intestino y de otras partes del organismo particularmente del aparato laberiacutentico
La zona gatillo de los quimiorreceptores contiene numerosos receptores dopamina D2 serotonina opioides acetilcolina y sustancia P El sistema vestibular estimulado al someterse el individuo a movimientos bruscos o de rotacioacuten como viajar en barco o en avioacuten enviacutea informacioacuten al cerebro a traveacutes del VIII par ocasionando veacutertigo que con frecuencia se asocia con sensacioacuten de embotamiento o aturdimiento malestar general desequilibrio y naacuteuseas
El nervio vago se activa por estiacutemulos en faringe o en la mucosa gastrointestinal por diversos factores como infecciones radiaciones quimioterapia traumatismos distensioacuten entre otros desde estos sitios parten impulsos al activarse los 5-HT receptores hacia el centro del voacutemito El sistema nervioso central puede producir voacutemito en padecimientos psiquiaacutetricos y como respuesta al estreacutes
En el acto del voacutemito el antro gaacutestrico se contrae y al uniacutesono se suceden movimientos respiratorios con la glotis cerrada y despueacutes contracciones continuas y sostenidas de los muacutesculos abdominales el diafragma desciende a la vez que se eleva el cardias y es entonces cuando se relaja el esfiacutenter gastroesofaacutegico
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Intervienen 3 tipos de acciones que se originan en la meacutedula en el sistema nervioso parasimpaacutetico y en el simpaacutetico desencadenando los siguientes eventos
Aumento de la salivacioacuten (sistema parasimpaacutetico) retroperistalsis que se inicia a mitad del intestino delgado
Vaciamiento del contenido intestinal en el estoacutemago una vez que se relaja el esfiacutenter piloacuterico
Sudoracioacuten y aumento de la frecuencia cardiaca por respuesta del sistema nervioso central (simpaacutetico)
Durante el voacutemito hay inspiracioacuten con la glotis cerrada y se reduce la presioacuten intratoraacutecica aumenta la presioacuten abdominal al contraerse los muacutesculos abdominales y el contenido gaacutestrico se evacua hacia el esoacutefago al relajarse el esfiacutenter esofaacutegico inferior
El voacutemito de ordinario va precedido por arqueos Los neurotransmisores que regulan el voacutemito no son bien conocidos pero se sabe que inhibidores como dopamina histamina y serotonina suprimen el acto a vomitar lo que sugiere que juegan un papel importante en el mantenimiento del ciclo del voacutemito pudieran tambieacuten participar la vasopresina y neuroquininas
SemiologiacuteaLa semiologiacutea del voacutemito es de intereacutes particular en lo siguiente
Desencadenantes agravantes y provocantes Acompantildeantes Cantidad Calidad o contenido del voacutemito
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Cronologiacutea (inicio horario frecuencia periodicidad duracioacuten evolucioacuten)
El contenido del voacutemito por su alta concentracioacuten en iones hidroacutegenos es bastante aacutecido El voacutemito de lo recieacuten ingerido se denomina alimentario el que contiene gran cantidad de liacutequido biliar es de color verde y se observa en los voacutemitos repetidos En la obstruccioacuten intestinal el voacutemito de larga evolucioacuten puede ser fecaloide
Los voacutemitos matutinos previos a la ingestioacuten de alimentos son comunes en el embarazo alcoholismo agudo y croacutenico tabaquismo y en la psiconeurosis
En el voacutemito posprandial es importante definir el tiempo transcurrido desde la ingestioacuten de alimentos y el voacutemito y la asociacioacuten con otros siacutentomas en particular dolor abdominal diarrea hipertermia y distensioacuten abdominal
Diversos medicamentos pueden producir naacuteusea y voacutemito como anticonceptivos desinflamatorios entre otros
Los voacutemitos frecuentes y repetidos pueden complicarse con deshidratacioacuten desequilibrio electroliacutetico alcalosis metaboacutelica desgarros de la unioacuten gastroesofaacutegica sangrados y broncoaspiracioacuten
La naacuteusea y el voacutemito que acompantildea a alteraciones del VIII par suelen acompantildearse de veacutertigo peacuterdida del equilibrio y siacutentomas otoloacutegicos
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Arcada o arqueo
Es una serie de movimientos respiratorios espasmoacutedicos que se realizan con la boca y glotis cerradas al uniacutesono se contraen los muacutesculos abdominales son frecuentes acompantildeantes la naacuteusea sudoracioacuten taquicardia y sialorrea el arqueo puede culminar o no en el voacutemito
Las arcadas y voacutemitos repetidos e intensos con el cardias no relajado ocasionan el Siacutendrome de Mallory-Weiss caracterizado por hematemesis masiva con o sin melena siempre se presenta luego de arcadas o voacutemito persistentes sin dolor Se caracteriza por erosiones o desgarros uacutenicos o simples de la mucosa de la unioacuten gastroesofaacutegica pueden ocurrir en una circunferencia en una longitud de 3-20 mm y un ancho de 2-3 mm a lo largo del eje longitudinal del esoacutefago Es caracteriacutestico de alcohoacutelicos y maacutes comuacuten en hombres que en mujeres Es responsable de 5 a 10 de los casos de sangrado de tubo digestivo alto
BascaBasca es un teacutermino probablemente de origen ceacuteltico y significa naacuteusea agitacioacuten nerviosa congoja desmayo o boqueada tambieacuten significa asco o aversioacuten Se utiliza poco como teacutermino cliacutenico
RegurgitacioacutenEs el reflujo de un liacutequido o un semiliacutequido en direccioacuten contraria a lo normal como hacia la boca desde el esoacutefago o estoacutemago sin naacuteuseas o voacutemitos acompantildeada de alimentos sin digerir o a medio digerir El reflujo gastroesofaacutegico de hecho es regurgitacioacuten Es comuacuten y normal en lactantes
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HematemesisSe considera sangrado digestivo alto toda peacuterdida hemaacutetica que provenga de alguacuten sitio entre el esfiacutenter esofaacutegico superior y el aacutengulo duodenoyeyunal es un problema frecuente y con gran morbilidad con una mortalidad global de 8 a 12 La causa maacutes comuacuten son uacutelceras peacutepticas y despueacutes gastritis erosiva
Se manifiesta cliacutenicamente como hematemesis yo melena con diversos grados de alteracioacuten hemodinaacutemica dependiendo del sitio de sangrado velocidad y cuantiacutea de la perdida sanguiacutenea La peacuterdida sanguiacutenea se clasifica en leve moderada o masiva es masiva si se pierde maacutes del 30-40 del volumen sanguiacuteneo sucede en el de 10-15 de los sangrados y se produce al horadarse una arteria en el sitio de la uacutelcera o en gastritis erosivas
EtiologiacuteaLa uacutelcera peacuteptica es la causante del 50-75 de casos siendo la duodenal 4 veces maacutes frecuente que la gaacutestrica
La gastritis erosiva puede comprometer la mucosa e incluir la muscular de la mucosa Es comuacuten en alcohoacutelicos o en los que ingieren medicamentos antiinflamatorios (AINES) yo esteroides
Las vaacuterices esofaacutegicas son causa de hemorragia en cirroacuteticos con hipertensioacuten portal condicionan el sangrado el aumento de la presioacuten dentro de las vaacuterices y las uacutelceras de la esofagitis coincidente
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La hernia hiatal puede ocasionar hemorragia oculta detectada en el examen de las heces o sospechada por la existencia de anemia por deficiencia de hierro (biometriacutea hemaacutetica) La hemorragia se produce por esofagitis peacuteptica secundaria a reflujo
El desgarro de la mucosa esofaacutegica en el siacutendrome Mallory-Weiss ya descrito se produce en la zona de unioacuten esoacutefago-gaacutestrica y puede ser fuente de sangrado
Causas menos frecuentes son neoplasias gaacutestricas discrasias sanguiacuteneas enfermedades de la coagulacioacuten lesiones vasculares como angiomas y uremia entre otros
Toda hemorragia digestiva es potencialmente grave y motivo de esfuerzos diagnoacutesticos y terapeacuteuticos intensos El enfoque inicial es evaluar la cantidad sangre perdida y restaurar el volumen intravascular para ello son de utilidad los signos vitales en particular pulso y presioacuten sanguiacutenea incluyendo la hipotensioacuten que se presenta en el cambio de posicioacuten del paciente (de acostado a sentado o a parado) se le denomina hipotensioacuten ortostaacutetica
Otros marcadores precisos de peacuterdida sanguiacutenea son la concentracioacuten de hemoglobina y el hematocrito
La peacuterdida de volumen circulante debe restablecerse de inmediato con liacutequidos intravenosos y posteriormente con sangreUn vez que se estabiliza la hemodinamia al paciente a menos que haya contraindicacioacuten se continua con el estudio endoscoacutepico para certificar la patologiacutea sitio y cantidad de sangrado y determinar el pronoacutestico La endoscopia tambieacuten puede ser terapeacuteutica
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En el interrogatorio se enfatiza en lo siguiente
Antecedente de ingestioacuten reciente de bebidas alcohoacutelicas o medicamentos AINES aspirina o esteroides
Cantidad estimada de sangre perdida (versioacuten del paciente o testigos)
Coexistencia o no de siacutentomas generales como siacutencope lipotimias hipotensioacuten ortostaacutetica
Antecedente o coexistencia de dolor abdominal Antecedente o coexistencia de enfermedad
hepaacuteticaAntecedente de sangrados similares Antecedente reciente de arqueos violentos
(siacutendrome de Mallory Weiss)
Se presta especial atencioacuten a la alteracioacuten de los signos vitales y a los cambios posturales de la presioacuten arterial cuando el paciente cambia de posicioacuten de acostado a sentado o parado (hipotensioacuten ortostaacutetica) una caiacuteda de 20 mm de Hg al cambiar de posicioacuten indica una peacuterdida aproximada de 1000 cc de sangre El hematocrito y la hemoglobina en sangre dan una idea aproximada del volumen de sangre perdido
MelenaMelena es la evacuacioacuten de sangre oscura se presenta sola o acompantildeando a la hematemesis El color negro de las heces lo imprime la hematina de la sangre digerida por el aacutecido del jugo gaacutestrico Son suficientes 20 mililitros de sangre para producir melena
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La melena a diferencia de la hematemesis que solo procede del aparato digestivo superior puede provenir de cualquier parte del tubo digestivo siempre y cuando el recorrido de la sangre sea lento y de tiempo a las bacterias intestinales de digerir la sangre y tornarla oscura se requiere al menos de 14 horas para que la sangre se digiera por las bacterias en el intestino si el traacutensito intestinal es menor de 14 horas la sangre aparece roja y no meleacutenica La maacutes de las veces la melena proviene de viacuteas digestivas altas acompantildeando o no a la hematemesis
En las hemorragias gastrointestinales de maacutes de 1 litro las heces pueden persistir oscuras durante varios diacuteas despueacutes de cesar la hemorragia
La falsa melena son heces negras secundarias a la ingestioacuten de hierro carboacuten antiaacutecidos con bismuto Pepto Bismol entre otros
La hematoquexia (hematoquezia) es el sangrado rojo rectal que de ordinario proviene de la porcioacuten inferior del tubo digestivo suele ser escaso rojo rutilante y aparece inmediatamente despueacutes o junto con la evacuacioacuten La causa maacutes comuacuten en adultos son hemorroides y diverticulosis menos veces por caacutencer colorectal
En el neonato la hematoquexia puede ser el por haber ingerido sangre en el momento del parto o siacutentoma inicial de enterocolitis necrotizante
En adolescentes y joacutevenes puede ser por enfermedades inflamatorias del intestino en particular colitis ulcerativa
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Dolor abdominalEl dolor abdominal es un sintoma muy comum por la diversidad de oacuterganos y estructuras contenidas en la cavidad Una historia cliacutenica detallada y el anaacutelisis semioloacutegico meticuloso del dolor aclaran con frecuencia sino todos muchos problemas diagnoacutesticos
El dolor abdominal puede ser somaacutetico visceral o referido el somaacutetico aparece cuando un estiacutemulo potencialmente dantildeino excita los receptores en la piel muacutesculos articulaciones o en los receptores viscerales
El dolor visceral se produce por estiacutemulos mecaacutenicos o quiacutemicos de las terminaciones nerviosas amieliacutenicas localizadas en la mucosa y en las capas musculares de las viacutesceras huecas en la serosa de los oacuterganos soacutelidos mesenterio y peritoneo parietal posterior
Las terminaciones amieliacutenicas son insensibles al tacto calor o proceso que implique reaccioacuten inflamatoria pero se produce dolor cuando se produce un estiramiento raacutepido de estas fibras nerviosas (estiacutemulo mecaacutenico) como sucede cuando hay una distensioacuten aguda de una viacutescera hueca como en la oclusioacuten intestinal o traccioacuten de la serosa de un oacutergano como la distensioacuten de la caacutepsula de Glisson en la hepatitis aguda entre otras
El dolor visceral se caracteriza por ser un dolor mal localizado y difuso Esto es debido a que la inervacioacuten de la mayoriacutea de las viacutesceras es multisegmentaria y sus terminaciones nerviosas son menores que las de los oacuterganos altamente sensitivos como la piel El dolor se refiere como coacutelico retortijoacuten calambre o urente y no se exacerba con elos movimientos a diferencia del
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dolor somaacutetico A menudo se acompantildea de siacutentomas del sistema nervioso autoacutenomo como sudoracioacuten naacuteuseas voacutemitos inquietud palidez e hipotensioacuten
El dolor somaacutetico se produce por irritacioacuten por agentes quiacutemicos o inflamatorios de las terminaciones nerviosas localizadas en el peritoneo parietal es frecuente en la peritonitis
En general es maacutes intenso y mas localizado que el dolor visceral al grado que se puede referir con un dedo referencia que correlaciona con el sitio anatoacutemico afectado por ejemplo el dolor en el punto de McBurney producido por inflamacioacuten parietal en la apendicitis aguda A diferencia del dolor visceral se exacerba con los movimientos o con las maniobras que aumentan la presioacuten intraabdominal por ello el enfermo tiende a permanecer inmoacutevil
El dolor referido es percibido en aacutereas alejadas al sitio anatoacutemico que lo origina ello se debe a la convergencia en el mismo segmento espinal de neuronas aferentes viscerales con neuronas aferentes somaacuteticas de diferentes regiones anatoacutemicas Habitualmente es referido en la piel aunque puede percibirse en tejidos maacutes profundos y suele estar bien localizado tendiendo a aparecer a medida que el estiacutemulo visceral se hace maacutes intenso
En el dolor referido con frecuencia es posible identificar su causa en base a la semiologiacutea del dolor evolucioacuten y la exploracioacuten cliacutenica repetida
Son ejemplos de dolor referido el que se percibe en el hombro o cuello por estiacutemulos irritativos del aacuterea central del diafragma y el dolor referido a hipogastrio
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regioacuten inguinal o regioacuten interna del muslo superior en los caacutelculos ureterales y el referido al aacuterea periumbilical en la fase inicial de la apendicitis aguda (por la viacutea del nervio dorsal X) otros ejemplos son el referido a la regioacuten umbilical en padecimientos duodenales el de la la hernia hiatal referido al epigastrio por la viacutea dorsal VII y VIII el del paacutencreas y vesiacutecula referido al epigastrio y el de la de vesiacutecula y viacuteas biliares que se refiere al epigastrio y a la escaacutepula derecha
Entidades patoloacutegicas y dolor referidoEntidades patoloacutegicas Localizacioacuten del dolor
Colecistitis aguda coacutelico biliar hepatitis aguda uacutelcera duodenal neumoniacutea del loacutebulo inferior derecho
Cuadrante superior derecho
Apendicitis diverticulitis cecal embarazo ectoacutepico derecho quiste ovaacuterico derecho torsioacuten de quiste ovaacuterico derecho
Cuadrante inferior derecho
Gastritis aguda pancreatitis aguda patologiacutea espleacutenica neumoniacutea de loacutebulo inferior izquierdo
Cuadrante superior izquierdo
Diverticulitis del colon izquierdo embarazo ectoacutepico izquierdo quiste ovaacuterico roto izquierdo torsioacuten ovaacuterica izquierda
Cuadrante inferior izquierdo
Apendicitis aguda en fase temprana gastroenteritis adenitis mesenteacuterica infarto miocaacuterdico pancreatitis
Liacutenea media del abdomen o regioacuten periumbilical
Aneurisma abdominal coacutelico renal pielonefritis
Flancos
Pancreatitis aguda aneurisma abdominal roto apendicitis retrocecal uacutelcera duodenal posterior
Irradiacioacuten del dolor hacia la espalda
Embarazo ectoacutepico de cualquier sitio quiste ovaacuterico roto de cualquier sitio enfermedad inflamatoria peacutelvica endometriosis infeccioacuten del tracto urinario
Regioacuten suprapuacutebica o abdomen inferior
Son muacuteltiples las patologiacuteas que pueden manifestarse con dolor abdominal agudo y la incidencia variacutea seguacuten se trate de consultas en el domicilio consulta externa o en un servicio de urgencia En la consulta externa la mayoriacutea son casos no quiruacutergicos como gastroenteritis dispepsias dismenorrea y otros trastornos abdominales
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inespeciacuteficos En los servicios de urgencias son entidades que con frecuencia requieren hospitalizacioacuten y tratamiento quiruacutergico como coacutelico renal coacutelico biliar apendicitis colecistitis pancreatitis oclusioacuten intestinal salpingitis diverticulitis y perforacioacuten de viacutescera hueca
Es de suma importancia la elaboracioacuten de una historia cliacutenica completa cuidadosa ordenada y detallada En los antecedentes es uacutetil conocer sobre intervenciones quiruacutergicas abdominales uacutelcera peacuteptica patologiacutea biliar enfermedad diverticular pancreatitis enfermedades cardiovasculares diabetes y otras enfermedades metaboacutelicas muchas de estas patologiacuteas pudieran guardar relacioacuten directa con el padecimiento actual
En la semiologiacutea del dolor abdominal se precisa aparicioacuten (suacutebita progresiva) tipo (coacutelico urente) relacioacuten con la ingesta intensidad (leve moderada severa) localizacioacuten (cuadrantes del abdomen) irradiaciones evolucioacuten siacutentomas y signos acompantildeantes (naacuteuseas voacutemitos palidez) factores agravantes y atenuantes Todos estos datos pero en particular la localizacioacuten e irradiacioacuten del dolor pueden proporcionar al cliacutenico la clave que explique la etiopatogenia del padecimiento
El examen fiacutesico debe ser sistemaacutetico para probar fundamentar o excluir las hipoacutetesis elaboradas en el interrogatorio y para descubrir anomaliacuteas no sospechadas
Exploracioacuten fiacutesica en el dolor abdominal
La exploracioacuten abdominal se lleva a cabo con el paciente en decuacutebito supino y en un ambiente tranquilo Se inicia una palpacioacuten superficial en un sector del abdomen distante a la zona dolorosa y de ser posible cuando el
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paciente esteacute distraiacutedo para lograr disminuir o abolir cualquier componente subjetivo que pudiera interferir
Se determina el grado de dolor que la palpacioacuten provoca y si hay o no defensa y rigidez muscular La contractura abdominal involuntaria es indicadora de proceso inflamatorio agudo subyacente que de ordinario requiere tratamiento quiruacutergico por ello es importante distinguir la contractura-defensa abdominal voluntaria que el paciente realiza ante el temor de presentar dolor de la involuntaria
Cuando la contractura es generalizada (ldquovientre en tabla o maderardquo) es un signo tiacutepico de peritonitis generalizada La contractura abdominal localizada es comuacuten en la apendicitis (fosa iliacuteaca derecha) o en el hipocondrio derecho en la colecistitis aguda
En la peritonitis generalizada es comuacuten el signo de rebote que se hace presente inmediatamente despueacutes de la descompresioacuten del abdomen al realizar la palpacioacuten profunda la investigacioacuten del signo se realiza con cuidado para evitar una brusca descompresioacuten
Durante la palpacioacuten profunda del abdomen se investiga sobre masas tumoraciones o oacuterganos palpables una masa puede corresponder a un tumor o a un proceso inflamatorio (plastroacuten apendicular o por diverticulitis perforados del sigmoides)
Se concluye la exploracioacuten abdominal explorando en detalle los orificios herniarios fundamentalmente ante un cuadro de oclusioacuten intestinal ya que muchas veces una hernia estrangulada puede ser la causa (frecuente en mujeres con hernia femoral estrangulada)
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Ascitis
La ascitis es la acumulacioacuten en exceso de liacutequido en la cavidad peritoneal Normalmente el liacutequido es escaso claro transparente y con poca celularidad
La causa maacutes comuacuten de ascitis es la cirrosis con hipertensioacuten portal aunque otros problemas meacutedicos pueden originarla El liacutequido asciacutetico puede ser exudado o trasudado
La cirrosis y la hipertensioacuten portal ocasionan trasudado que se caracteriza por su bajo contenido en proteiacutenas y densidad menor de 1012 y una celularidad menor de 500 a 1000por microlitro siendo las ceacutelulas fundamentalmente mononucleares como macroacutefagos linfocitos y mesoteliales
El trasudado de hecho es un ultrafiltrado de la sangre plasmaacutetica como consecuencia de un aumento en la presioacuten en el sistema de la vena porta o una disminucioacuten de la presioacuten osmoacutetica plasmaacutetica o por la accioacuten de ambos
Otras causales de trasudado son la embolia pulmonar (cavidad toraacutecica) y la insuficiencia ventricular derecha y todos los padecimientos que cursan con hipoalbuminemia como desnutricioacuten y enfermedades terminales
Un exudado es el conjunto de elementos extravasados en un proceso inflamatorio que se depositan en el intersticio de los tejidos o cavidades del organismo Su composicioacuten variacutea pero generalmente incluye agua y
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solutos de la sangre proteiacutenas leucocitos plaquetas y en algunos casos eritrocitos
El material purulento es un ejemplo de exudado y se observa en heridas infectadas y se caracteriza por su gran concentracioacuten de ceacutelulas blancas
El exudado asciacutetico a diferencia del trasudado que es causado por alteraciones de la presioacuten intravascular y osmoacutetica es consecuencia de procesos inflamatorios infecciosos o no como neoplaacutesicos (carcinomatosis peritoneal tuberculosis peritoneal pancreatitis aguda)
Claacutesicamente el exudado y el trasudado se diferencian entre si por la concentracioacuten proteica la densidad y la cuantificacioacuten de DHL En el exudado asciacutetico el contenido proteico es superior a 3gr100 ml y la densidad superior a 1016 en el trasudado asciacutetico el contenido de albuacutemina es menor de 3gr100 y la densidad menor de 1016
Los exudados en general pueden serSerosos Purulentos Fibrinosos Hemorraacutegicos Catarrales
El seroso es comuacuten en inflamaciones menores y se caracteriza por su bajo contenido proteico su consistencia asemeja a la del suero y es comuacuten en la tuberculosis peritoneal y pleural
El exudado purulento contiene ceacutelulas blancas en abundancia fibrinoacutegeno y ceacutelulas tisulares necrosadas
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es comuacuten en infecciones severas y comuacutenmente se le denomina pus
El fibrinoso consta fundamentalmente de fibrinoacutegeno y fibrina es caracteriacutestico de la carditis reumaacutetica tambieacuten se observa en las infecciones estreptocoacutecicas de garganta y pulmoacuten La fibrina con frecuencia se organiza en tejido produciendo fibrosis y adherencias por ello es difiacutecil su resolucioacuten
El exudado hemorraacutegico se observa en traumatismos que producen rupturas en vasos sanguiacuteneos y tambieacuten en neoplasias malignas
El catarral es hallazgo en la nariz y garganta y se caracteriza por altos contenidos de mucina (moco)
Hipertensioacuten portal
Se denomina hipertensioacuten portal el incremento de la presioacuten de la vena por encima de 10 mmHg la presioacuten es regulada por el flujo venoso y la resistencia que se opongan a eacutel ya en el interior o en el exterior del hiacutegado El flujo se determina y regula por la sangre proveniente del aacuterea esplaacutecnica Cuando el gradiente entre la presioacuten de la vena cava y el aacuterbol portal es mayor de 5 mmHg se considera patoloacutegico
El incremento de la presioacuten hidrostaacutetica en la porta unido a la hipoalbuminemia y a la vasodilatacioacuten esplaacutecnica ocasiona ascitis son factores coadyuvantes la retencioacuten de agua y sodio y el hiperaldosteronismo secundario a la cirrosis
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En la cirrosis la hipertensioacuten portal es intrahepaacutetica menos veces es por causas prehepaacutetica o posthepatica son causas prehepaacuteticas una fiacutestula arteriovenosa o la obstruccioacuten mecaacutenica en el hilio hepaacutetico de cualquier naturaleza es causal posthepaacutetica poco comuacuten el Siacutendrome de Budd-Chiari que se caracteriza por hepatomegalia importante y gran ascitis la obstruccioacuten es a nivel de las venas suprahepaacuteticas puede ser congeacutenita o por fibrosis posflebiacutetica
Hallazgos cliacutenicos de la hipertensioacuten portal en la cirrosis
Ascitis y en ocasiones edema perifeacuterico o anasarca
Hepatomegalia en el inicio en fase tardiacutea el hiacutegado es pequentildeo
Esplenomegalia Telangiectasias o nevos araacutecnidos En ocasiones circulacioacuten colateral del abdomen Piel fina delgada Constitucioacuten corporal centriacutepeta con cuerpo
grueso y extremidades delgadas facies cirroacuteticaVarices esofaacutegicas que pueden sangrar o no En grados avanzados encefalopatiacutea al aumentar
el amonio en sangre cuerpos cetoacutenicos y otras sustancias que actuacutean como falsos neurotransmisores
En los exaacutemenes de laboratorio de la cirrosis es comum lo siguiente
Hipoproteinemia con hipoalbuminemia con inversioacuten de la relacioacuten albuacuteminaglobulina (en ocasiones las proteiacutenas totales estaacuten en cifras normales pero la albuacutemina es baja y la globulina alta
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Alteracioacuten de los factores de la coagulacioacuten Incremento no mayor de 500 de las
transaminasasIncremento de fosfatasas alcalina y
gamamaglutamitranspeptidasaLigero aumento de las bilirrubinas En grados avanzados incremento del amoniaco
en sangre
La escala de Child es el sistema maacutes usado para clasificar el grado de disfuncioacuten hepaacutetica de los pacientes con enfermedades hepaacuteticas (como la de Pugh) La escala nacioacute para evaluar el pronoacutestico de los pacientes sometidos a cirugiacutea Se realiza de acuerdo al grado de ascitis las concentraciones plasmaacuteticas de bilirrubina y albuacutemina el tiempo de protrombina y el grado de encefalopatiacutea
Los estudios de imagen son uacutetiles para complementar la informacioacuten en particular la ecografiacutea el TAC y la resonancia magneacutetica
Manifestaciones de ascitis
La ascitis abundante es faacutecil de identificar siendo la distensioacuten abdominal lo maacutes predominante
La ascitis puede ser de inicio suacutebito o gradual persistente de larga duracioacuten intermitente y en algunos casos asintomaacutetica en la ascitis abundante es frecuente la pesadez abdominal y la disnea por el rechazo haciacutea arriba de los hemidiafragmas otras veces hay dolor abdominal vago siacutentomas menos frecuentes son voacutemitos eructos molestias posprandiales anorexia edema entre otros
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Otros siacutentomas pueden deberse a la patologiacutea subyacente por ejemplo edema en miembros inferiores en la cirrosis con hipertensioacuten portal que tambieacuten cursa con telangiectacias ginecomastia equimosis ictericia facies cirroacutetica y en los casos avanzados manifestaciones de encefalopatiacutea
En la ascitis secundaria a insuficiencia cardiaca se encuentran las expresiones de eacuteste padecimiento como ingurgitacioacuten yugular hepatomegalia y edema perifeacuterico
De acuerdo al volumen de la ascitis se consideran tres grados
El grado I que soacutelo se observa mediante estudios de imagen
El grado II se detecta por exploracioacuten fiacutesica particularmente por protrusioacuten del abdomen en los flancos cuando el paciente estaacute en decuacutebito dorsal el liacutequido es comprobable mediante percusioacuten
En el grado III la distensioacuten del abdomen es francamente visible y se confirma por evidente oleada asciacutetica y el signo de la matidez cambiante
La ascitis escasa de menos de un litro puede pasar inadvertida al examen fiacutesico en estos casos es uacutetil ademaacutes de la ecografiacutea el signo del Charco que se realiza mediante la percusioacuten y auscultacioacuten simultaacuteneas del abdomen para ello se coloca al enfermo en pronacioacuten (a gatas) durante 5 minutos una vez en eacutesta posicioacuten se aplica el diafragma del estetoscopiao en la regioacuten periumbilical y al mismo tiempo se percute sobre el flanco
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del enfermo proacuteximo al examinador la onda asciacutetica que resulta puede ser auscultada otra forma de detectar la ascitis miacutenima es mediante la matidez periumbilical que se percibe al percutir eacutesta regioacuten estando el paciente en la misma posicioacuten anterior (ldquoa gatasrdquo)
El signo de la oleada asciacutetica se realiza con el enfermo en decuacutebito dorsal utilizando la percusioacuten combinada con la palpacioacuten con una mano se percute en uno de los flancos y con la otra se trata de percibir la onda liacutequida transmitida es uacutetil solicitar a un ayudante que aplique el borde cubital de su mano comprimiendo la liacutenea medioanterior del abdomen para impedir que la onda se transmita por al pared abdominal
El signo de la matidez cambiante se basa en el principio de que los liacutequidos libres se desplazan hacia las partes declives que se hacen mates a la percusioacuten mientras que las partes altas que contienen viacutesceras huecas dan sonido timpaacutenico
El signo del teacutempano es uacutetil para palpar el hiacutegado o una tumoracioacuten en casos con ascitis consiste en percibir la sensacioacuten de choque del tumor o el oacutergano cuando se comprime bruscamente la pared abdominal sobre el oacutergano o tumor que se desea palpar puede practicarse en cualquier lugar del abdomen
ParacentesisUna vez identificada la ascitis la paracentesis es util para estudiar las caracteriacutesticas del liacutequido y diferenciar entre exudado y trasudado El aspecto macroscoacutepico del liacutequido puede orientar es claro o amarillo pajizo en las hepatopatiacuteas sanguinolento en las neoplasias malignas
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es turbio en la infeccioacuten o inflamacioacuten y lechoso en la ascitis quilosa
El liacutequido asciacutetico se examina en el laboratorio para identificar la cantidad de de proteiacutenas en particular la albuacutemina la citologiacutea es de utilidad en enfermedades malignas el cultivo y tincioacuten gram en infecciones tambieacuten se realiza cuenta de ceacutelulas blancas y rojas pH concentracioacuten de trigliceacuteridos de glucosa entre otros
El gradiente de albuacutemina seacuterica asciacutetica es calculado restando la concentracioacuten de la albuacutemina del liacutequido asciacutetico de la albuacutemina seacuterica en muestras obtenida el mismo diacutea es probablemente el mejor examen para discriminar entre trasudado y exudado El gradiente es alto en los trasudados y bajo en los exudados
Causas de ascitis con gradiente de albuacutemina alto (hipertensioacuten portal)
Cirrosis en maacutes del 80 de los casos Insuficiencia cardiaca derecha o global menos
del 3 de los casosSiacutendrome de Budd-Chiari Pericarditis constrictiva
Causas de ascitis con gradiente de albuacutemina bajo (no hipertensioacuten portal)
Carcinomatosis peritoneal 10 de los casos Tuberculosis peritoneal 2 de los casos Pancreatitis aguda 1 de los casos Serositis de diversas etiologias Siacutendrome nefroacutetico
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IctericiaLa ictericia o icteros es la pigmentacioacuten amarilla de la piel escleroacuteticas y mucosas por depoacutesitos de pigmentos biliares se debe a la alta concentracioacuten de bilirrubina en el plasma Para que la ictericia se manifieste se requieren concentraciones plasmaacuteticas de bilirrubina de 3 a 4 mgdL dependiendo de la pigmentacioacuten de la piel del enfermo ya que es maacutes difiacutecil observarla en la piel obscura
La falsa ictericia se debe a la ingestioacuten excesiva de beta caroteno en cualquiera de sus presentaciones como en la zanahoria y ciertas frutas
En la falsa ictericia la piel toma una coloracioacuten amarillenta (amarillo naranja caracteriacutestica) con mayor concentracioacuten de color en plantas palmas y surcos nasolabiales pero la escleroacutetica permanece blanca (a diferencia de la verdadera ictericia) El caroteno se excreta por las glaacutendulas sebaacuteceas y sudoriacuteparas Metabolismo de la bilirrubinaEl pigmento bilirrubina se encuentra normalmente en el suero como resultado de la destruccioacuten de los eritrocitos Es un producto de la degradacioacuten o catabolismo de la hemoglobina por el sistema reticuloendotelial existe en dos formas la bilirrubina no conjugada o indirecta y la conjugada o directa la no conjugada es transportada hacia el hiacutegado fijada a la albuacutemina en el hiacutegado se convierte en conjugada (directa) por la accioacuten del aacutecido glucuroacutenico y excretada por el sistema biliar
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Los gloacutebulos rojos son destruidos aproximadamente a los 120 diacuteas de salir a la circulacioacuten este mecanismo produce alrededor del 80-85 de la bilirrubina circulante diaria que praacutecticamente en su totalidad estaacute unida a la albuacutemina este complejo no es filtrado por el glomeacuterulo renal y por ello no aparece en la orina para que la bilirrubina pueda ser excretada por la bilis debe ser transformada en bilirrubina conjugada o directa
El metabolismo de la bilirrubina tiene 3 etapas en la etapa prehepaacutetica se forma la bilirrubina no conjugada o indirecta en la etapa hepaacutetica la bilirrubina se transforma abandonando a la albuacutemina hacieacutendose soluble y poder pasar con facilidad a la orina finalmente en la tercera etapa la bilirrubina conjugada se excreta al intestino por las viacuteas biliares en donde las bacterias la transforman en uribilinoacutegeno que al sufrir una uacuteltima oxidacioacuten se convierte en estercobilinogeno que le imprime el color normal a las heces
Un adulto normal produce cerca de 4 miligramos de bilirrubina por kilo de peso corporal y por diacutea entre el 70 al 90 de la bilirrubina circulante se deriva de la hemoglobina de los eritrocitos una vez que son secuestrados y destruidos en el sistema reticuloendoletial por ceacutelulas mononucleares fagociacuteticas principalmente en el bazo hiacutegado y meacutedula oacutesea el resto de la bilirrubina resulta del metabolismo de hemoproteinas como mioglobina citocromos catalasa y peroxidasa
La bilirrubina consiste en una cadena abierta de 4 anillos pirroacutelicos en la hemoglobina por contraste los 4 anillos estaacuten conectados a un anillo mayor denominado porfirina
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La bilirrubina es un pigmento muy similar a la picobilina de ciertas algas que lo utilizan para capturar energiacutea solar y tambieacuten es similar al fotocromo que utilizan las plantas para percibir la luzBilirrubina en el plasmaLos meacutetodos mas comunes para determinar bilirrubina se basan en su acoplamiento con el aacutecido diazotado sulfaniacutelico (aacutecido p-diazo benceno sulfoacutenico) producieacutendo el colorante azobilirrubina La reaccioacuten fue descrita por Ehrlich en 1884 y usada despueacutes por Van de Bergh y Snapper para demostrar la bilirrubina en suero normal
Van den Bergh observo mas adelante que habiacutean dos tipos de bilirrubinas lque podiacutean ser distinguidas usando una reaccioacuten diazo La bilirrubina directa reacciona con diazo sin la presencia de alcohol (acelerador) Esta es la bilirrubina que ha sido conjugada con aacutecido glucoronico por el hiacutegado y es soluble en agua La forma indirecta de bilirrubina no es conjugable y existe en suero sujeta a la albuacutemina Este complejo bilirrubina-albuacutemina no es soluble en agua y por lo tanto requiere de un acelerador o un agente solublizante para remover la bilirrubina de la albuacutemina y reaccione con el aacutecido sulfanilico diazotizado La bilirrubina total en suero es la suma de la directa y la indirecta
La concentracioacuten total de bilirrubina plasmaacutetica en un adulto normal dependiendo del meacutetodo utilizado es menor de 1 a 15 mgdL Teacutecnicas modernas han mostrado que en el plasma existe principalmente bilirrubina no conjugada y soacutelo unas trazas de conjugada
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Niveles normales de bilirrubina son beneacuteficos para el organismo hay evidencias que sugieren es un agente antioxidante protector
Particularidades de la hiperbilirrubinemia indirecta
Se considera hiperbilirrubinemia de predominio indirecto cuando representa maacutes del 30 de la total
La hiperbilirrubinemia indirecta es secundaria a su produccioacuten aumentada por aumento del catabolismo de hemoglobina como en anemias hemoliacuteticas resorcioacuten de hematomas entre otros La hemoacutelisis raramente produce elevaciones de bilirrubina mayores de 6 mgdL
El siacutendrome de Gilbert se caracteriza por disminucioacuten de la capacidad hepaacutetica para conjugar la bilirrubina es un padecimiento geneacutetico que se manifiesta con ictericia moderada (bilirrubina indirecta) tiene una prevalencia en cerca del 5 de la poblacioacuten
Una causa muy infrecuente de elevacioacuten de bilirrubina no conjugada es el siacutendrome de Crigler-Najjar que habitualmente se diagnostica al momento de nacer por hiperbilirrubinemia marcada (gt20 mgdL)
Particularidades de la hiperbilirrubinemia directa
La hiperbilirrubinemia directa se asocia a enfermedades hepaacuteticas con insuficiente capacidad de excrecioacuten
La elevacioacuten de bilirrubina conjugada en sangre es uno de los hallazgos caracteriacutesticos de la obstruccioacuten
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de viacuteas biliares acompantildea de elevacioacuten de fosfatasa alcalina y CGT
Causas frecuentes de hiperbilirrubinemiaa directa
Obstruccioacuten de la viacutea biliar ya sea por caacutelculos tumores de la viacutea biliar cabeza de paacutencreas o aacutempula de Vater
Enfermedades hepaacuteticas colestaacutesicas cirrosis biliar primaria colangitis esclerosante primaria o secundaria hepatotoxicidad por medicamentos y toacutexicos entre otros
La hepatopatiacutea inflamatoria puede producir elevaciones importantes de la bilirrubina por fallas en la excrecioacuten a nivel de la ceacutelula hepaacutetica La bilirrubina es de predominio directo y se acompantildea de elevaciones importantes de aminotransferasas (transaminasas SGPT y SGOT Son ejemplo las hepatitis virales hepatitis por toxicidad de medicamentos (paracetamol halothane intoxicacioacuten con hongos
La cirrosis hepaacutetica puede acompantildearse de elevaciones progresivas de la bilirrubina directa Es importante destacar que la elevacioacuten de bilirrubina es un fenoacutemeno relativamente tardiacuteo en las enfermedades hepaacuteticas croacutenicas y cuando aparece refleja un dantildeo importante de la funcioacuten hepaacutetica
Algunas enfermedades geneacuteticas poco frecuentes se caracterizan por elevaciones aisladas de bilirrubina directa siendo el resto de las pruebas hepaacuteticas normales como el siacutendrome de Rotor y Dubin-Johnson
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Grupos etiopatogeacutenicos de ictericiaTres grupos etiopatogeacutenicos producen ictericia
Prehepaacutetico o hemoliacutetico Hepaacutetico Posthepaacutetico
Ictericia prehepaacuteticaLa ictericia prehepaacutetica o hemoliacutetica es secundaria a un aumento de la hemoacutelisis que puede ser secundaria a enfermedades geneacuteticas como la anemia de ceacutelulas falciformes o la deficiencia de glucosa-6-fosfato de hidrogenasa tambieacuten en algunos padecimientos del rintildeoacuten como en el siacutendrome ureacutemico hemoliacutetico y el paludismo en algunos paiacuteses tropicales
Se caracteriza por exceso de produccioacuten de bilirrubina por hemoacutelisis o por deficiencia de los mecanismos de captacioacuten y conjugacioacuten de la bilirrubina como en las deficiencias congeacutenitas de enzimas que la metabolizan La ictericia es de tinte amarillo limoacuten claro el examen hepaacutetico es normal y puede cursar con esplenomegalia Las pruebas hepaacuteticas muestran aumento de bilirrubina indirecta con transaminasas y fosfatasa alcalina normales No se detecta bilirrubina en la orina y la biometriacutea hemaacutetica se caracteriza por anemia y aumento de reticulocitos El frotis de sangre perifeacuterica generalmente es caracteriacutestico de hemoacutelisisIctericia hepaacuteticaLa ictericia hepaacutetica puede ser causada por hepatitis viral ingestioacuten de alcohol o de medicamentos toacutexicos Hay coluria desde el inicio la ictericia es de tinte amarillo naranja Puede existir hepatomegalia dolorosa
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y en algunos casos esplenomegalia Las pruebas hepaacuteticas muestran aumento de bilirrubina conjugada y transaminasas entre 10 y 100 veces los liacutemites normales la fosfatasa alcalina es normal o poco elevada
Tambieacuten puede ser observada en carcinomas metastaacuteticos al hiacutegado
Ictericia en el neonato
La ictericia fisioloacutegica del recieacuten nacido aparece despueacutes de las 36 primeras horas de vida y desaparece alrededor del diacutea diez Los valores de bilirrubina oscilan alrededor de los 12mgdL es bilirrubina indirecta o no conjugada
La ictericia patoloacutegica del neonato aparece durante las primeras 24 horas de vida aumentando la bilirrubina maacutes de 05 mg por hora Es producida por exceso de bilirrubina directa y puede ser causada por una hemorragia como cefalohematoma o por isoinmunizacioacuten o policitemia Puede producir Kernicterus o ictericia nuclear o encefalopatiacutea neonatal bilirrubiacutenica complicacioacuten neuroloacutegica grave que ocasiona el pigmento libre sobre el sistema nervioso central inhibiendo la fosforolizacioacuten oxidativa de las mitocondrias y los procesos de siacutentesis proteacuteica Cliacutenicamente se manifiesta por hipotoniacutea sopor disminucioacuten de la reactividad a estiacutemulos hiporreflexia y crisis de apnea
Ictericia posthepaacutetica
Tambieacuten denominada colestasis se produce por la obstruccioacuten mecaacutenica en el drenaje de la bilis hacia el duodeno La causa maacutes comunes incluyen litiasis en
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el coleacutedoco y caacutencer de la cabeza del paacutencreas otras causas incluyen estenosis de las viacuteas biliares atresia biliar carcinoma ductal pancreatitis seudoquistes pancreaacuteticos o paraacutesitos intestinales
Cliacutenicamente la acolia y la coluria sugieren obstruccioacuten de viacuteas biliares el dolor abdominal y el prurito son comunes en la obstruccioacuten litiaacutesica del coleacutedoco El dolor abdominal estaacute ausente en el caacutencer de la cabeza del paacutencreas (ictericia indolora)
La ictericia obstructiva se caracteriza por prurito generalizado sin lesiones cutaacuteneas e ictericia de piel y conjuntivas La ictericia es amarillo verdoso oscuro puede haber hepatomegalia En el perfil hepaacutetico hay aumento de la bilirrubina conjugada de la fosfatasa alcalina y del colesterol las transaminasas son normales Las pruebas de la coagulacioacuten estaacuten alteradas
La exploracioacuten abdominal suele obtener datos de gran utilidad para la diferenciacioacuten diagnoacutestica
Para diferenciar las colestasis por obstruccioacuten extrahepaacutetica de las intrahepaacuteticas no quiruacutergicas son de excepcional utilidad los estudios de imagen como ecografiacutea de abdomen superior TAC y resonancia magneacuteticaColuriaEs la presencia de bilis concretamente bilirrubina en la orina (khol(ē) χολή gr lsquobilisrsquo + -ouriacuteā -ουρία gr lsquomiccioacutenrsquo lsquoorinarsquo ) La coluria es un sintoma de elevacioacuten de la bilirrubina seacuterica y se manifiesta antes que la ictericia
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La orina coluacuterica es amarilla oscuro o cafeacute oscuro como cerveza negra
El color lo imprime la bilirrubina conjugada que al agitarse forma espuma amarilla a diferencia de otros tipos de orina coloreada que dan espuma blanca
La bilirrubina no conjugada no filtra por los glomeacuterulos ni se excreta por los tuacutebulos dada su iacutentima unioacuten con la albuacutemina la bilirrubina conjugada es la que aparece en la orina
La coluria se observa en las ictericias hepatocelulares como en la hepatitis viral y alcohoacutelica y en las obstructivas intrahepaacuteticas y extrahepaacuteticas como en litiasis y neoplasias
Los cambios en la densidad urinaria le imprimen a la orina diversos tonos de claridad u oscuridad entre maacutes concentrada es maacutes oscura y viceversa un meacutetodo sencillo para diferenciar una orina oscura por densidad alta de la coluria es agitando el recipiente que la contiene la orina coluacuterica produce espuma amarilla y la concentrada blanca
La orina normal no debe contener maacutes de 4 miligramos por diacutea de uribilinogeno que por ser incoloro no le imprimer color alguno a la orina sin embargo el urobilinoacutegeno se oxida por la accioacuten de la luz y aire y se transforma en urobilina que es de color rojo parduzco por ello el color oscuro de la orina que tiene tiempo de haber sido emitida
En la hemoacutelisis aumenta el urobilinogeno urinario y tambieacuten en las enfermedades por dantildeo hepatocelular
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La hemoglobinuria es secundaria a la hemoacutelisis que produce hemoglobina libre que filtra ha traveacutes de los glomeacuterulos la orina hemoglobinuacuterica es de un color que va del rojo al negro aparece tentildeida uniformemente y forma poca o ninguna espuma al agitarse
La coexistencia de eritrocitos y hemoglobina en la orina descarta la hemoacutelisis y favorece la hematuriaAcoliaLa acolia es la coloracioacuten blanca de las heces fecales por ausencia de pigmentos biliares se observa en padecimientos obstructivos de las viacuteas biliares y en el dantildeo hepatocelular como consecuencia de que no llega o llega poco pigmento al intestino
En las obstrucciones calculosas la acolia puede ser permanente transitoria o intermitente la permanente se debe a calculos impactados en el coleacutedoco la transitoria puede suceder en casos en el cual el caacutelculo emigra al intestino y finalmente la intermitente sucede en obstrucciones calculosas con mecanismo de vaacutelvulaEl dolor abdominal es sintoma acompantildeante de las obstrucciones calculosas (ictericia dolorosa) mas no de las obstrucciones neoplaacutesicas (ictericia indolora) Otras veces la acolia es persistente y sin remisiones como en el caacutencer de cabeza de paacutencreas en donde el dolor suele estar ausente (ictericia indolora)
En la hepatitis aguda viral por lo general la acolia aparece en los primeros diacuteas del padecimiento
Las heces acoacutelicas son de color blanco gris como masilla una coloracioacuten muy similar aparece en las heces con
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mucha grasa como en la insuficiencia pancreaacutetica a ello se le denomina falsa acolia
El color de las heces normal en general depende del tipo de alimentacioacuten y de la cantidad de pigmentos biliares eacutestos se convierten en el intestino en estercobilinoacutegeno y posteriormente en estercobilina
En los padecimientos hemoliacuteticos las heces se oscurecen al aumentar el urobilinoacutegeno fecal
Las heces en los individuos que comen mucha carne o cuando hay exceso de putrefaccioacuten tienden a ser oscuras en la ingestioacuten de mucha leche o feacuteculas son de color amarillo claro la de espinacas y moras son negro rojizo y la de betabeles rojizo
La ingestioacuten de sales de hierro de bismuto (peptobismol) y el carboacuten en polvo le infiere a las heces color negro es la falsa melena
Las heces meleacutenicas de color oscuro son consecuencia de sangre digerida que de ordinario procede de la parte alta del yeyuno hacia arriba el color se debe a la hematina producto de la digestioacuten de la hemoglobina las heces meleacutenicas son pegajosas espesas y feacutetidas
Cuando el sangrado gastrointestinal es raacutepido o profuso la sangre puede aparecer roja en las heces al no ser digerida por completo por las enzimas digestivas
La digestioacuten de la sangre por las bacterias intestinales puede imprimir a las heces color meleacutenico siempre y cuando el transito intestinal tarde maacutes de 14 horas en evacuar las heces
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DiarreaLa diarrea es el aumento en la frecuencia yo fluidez de las heces fecales La diarrea puede ser una simple molestia desagradable y pasajera pero en muchos paiacuteses en desarrollo la diarrea aguda es causa de gran morbilidad y mortalidad EtiologiacuteaSon muacuteltiples las causas de la diarrea como infecciones alergias intolerancia o intoxicacioacuten alimenticia Muchas diarreas episoacutedicas y temporales son por la ingestioacuten de laxantes o de grandes cantidades de ciertos alimentos como la ciruela que tiene propiedades laxativas
La diarrea ocurre cuando se absorbe insuficiente cantidad de liacutequido en el intestino grueso normalmente se absorven en un adulto alrededor de 600-1500 mililitros por diacutea el mecanismo se altera cuando el intestino estaacute lesionado o se sobrepasa su capacidad de absorcioacuten
La absorcioacuten de los liacutequidos en el aparato gastrointestinal variacutean en las diferentes porciones en teacuterminos generales los solutos se absorben por mecanismos especiacuteficos y el agua en forma pasiva y de acuerdo con gradientes osmoacuteticos
En la primera porcioacuten del yeyuno se absorben nutrientes agua y electrolitos el mecanismo se hace mediante acarreadores de membrana y por las bombas de sodio contenidas en el epitelio intestinal en un adulto normal se reabsorben de 4 a 5 litros de agua
El contenido del ileon es isosmoacutetico ya que la mayor parte de los nutrientes fueron absorbidos aquiacute se intercambian iones en un proceso activo por las bombas de sodio el
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sodio se intercambia por hidroacutegeno y el cloruro por bicarbonato al final se forma aacutecido carboacutenico
Tanto el intestino delgado como el coloacuten secretan agua y electrolitos
La uacutenica secrecioacuten importante del intestino grueso es el moco su funcioacuten es lubricante para evitar excoriaciones de la mucosa y asegurar cohesioacuten del bolo fecal cuando la mucosa del colon se irrita o inflama se interfiere la absorcioacuten y se secretan grandes cantidades de agua y electrolitos que ocasionan diarrea habitualmente por infecciones virales o toxinasLa mayor parte de las veces en las infecciones virales o intoxicaciones tiacutepicas y comunes la recuperacioacuten es en unos cuantos diacuteas a lo maacutes una semana pero en desnutridos inmunosuprimidos nintildeos y ancianos puede ocurrir deshidratacioacuten severa y poner en riesgo la vida
La diarrea es un sintoma comum de diversos padecimientos como intolerancia a la lactosa disenteriacutea coacutelera o botulismo o enfermedades croacutenicas como la de Crohn o colitis ulcerosa inespeciacuteficaDiarreas que requieren estrecha supervisioacuten
En lactantes y nintildeos menores de 5 antildeos Moderada o severa en nintildeos entre 5 y 10 antildeos Diarrea asociada con sangre en las heces La que continuacutea por maacutes de 2 semanas La que se acompantildea de siacutentomas generales
severos o de dolor abdominal hipertermia fiebre peacuterdida de peso
La observada en viajeros que tienen poco tiempo de estancia en el paiacutes
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La que se presenta en los que manejan alimentos por el riesgo potencial de enfermar a otros
Diarrea que se presenta en varios individuos en brotes epideacutemicos en instituciones como hospitales guarderiacuteas o centros geriaacutetricos o de convalecencia
De acuerdo a la fisiopatologiacutea se conocen 4 tipos de diarrea
Secretora Osmoacutetica Relacionada con la motilidad intestinal Diarrea inflamatoria
La secretora se caracteriza por aumento en la secrecioacuten activa del intestino o por inhibicioacuten de la absorcioacuten la mayor parte de los casos agudos son causados por enterotoxinas bacterianas son ejemplos la intoxicacioacuten con alimentos el coacutelera e infecciones por shigela virus y otras bacterias La diarrea en estos casos tiene osmolaridad 2 veces mayor de lo normal en sodio y potasio
Otras causas de diarrea secretora son la secrecioacuten anormal de algunas hormonas gastrointestinales tambieacuten en las resecciones de intestino delgado y en la enfermedad de Crohn
En las diarreas osmoacuteticas agudas se acumulan solutos hiperosmolares en la luz del intestino que a su vez producen desplazamiento de liacutequidos desde el plasma hacia la luz intestinal sucede en los abusos alimenticios por ingerir laxantes salinos en algunos siacutendromes de malabsorcioacuten intestinal una causa frecuente es la diarrea por deficiencia de lactasa que puede ser aguda o
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croacutenica al impedirse el desdoble de lactosa eacutesta produce diarrea aguda o croacutenica cada vez que se ingieren grandes cantidades de leche o sus derivados la lactosa es laxante hiperosmolar
Tambieacuten se observa en ciertas enfermedades pancreaacuteticas y en la enfermedad celiacuteaca
Las diarreas por alteraciones en la motilidad intestinal son consecuencia del aumento en la peristaacutelsis del intestino delgado que acelera el vaciamiento del colon con la subsecuente disminucioacuten de la absorcioacuten de agua Se presenta en pacientes con vagotomiacutea en la neuropatiacutea diabeacutetica y en algunas mujeres como sintoma acompantildeante de la menstruacioacuten
La inflamacioacuten de la mucosa intestinal produce diarrea exudativa con moco sangre y pus generalmente hay ulceraciones de la mucosa edema hipereacutemico e infiltrados el proceso inflamatorio ocasiona peacuterdida pasiva de liacutequidos y proteiacutenas y disminucioacuten de la capacidad de absorcioacuten de liacutequidos Se observa en infecciones virales bacterianas parasitarias o en padecimientos autoinmunes
La malabsorcioacuten intestinal es la incapacidad del intestino para absorber carbohidratos proteiacutenas o grasas sucede en padecimientos del intestino delgado y en enfermedades pancreaacuteticas
Otras causas son la enfermedad celiacuteaca y las intolerancia al gluten trigo lactosa entre otros
El siacutendrome de colon irritable es otra causa de diarrea se manifiesta con dolor o malestar abdominal que se alivia
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al defecar heces diarreicas o constipadas o ambas en forma alterna de acuerdo a criterios se requiere que los episodios sean al menos de un periodo de tres diacuteas a una semana en un lapso de tres meses
Los siacutentomas del intestino irritable pueden presentarse en pacientes con una variedad de padecimientos como alergia a los alimentos enfermedad celiacuteaca enfermedad inflamatoria del intestino o causas desconocidas de hipersensibilidad visceral tambieacuten se le relaciona con problemas psicosomaacuteticos
La diarrea croacutenica puede ser consecuencia de la ingestioacuten continuada y no moderada de bebidas alcohoacutelicas que afecta la capacidad de absorcioacuten de agua es manifestacioacuten frecuente en la ldquocruda o resacardquo despueacutes de la ingestioacuten excesiva de bebidas alcohoacutelicas
El alcohol se absorbe primariamente en el intestino y la ingestioacuten croacutenica y aguda de alcohol afecta a estas ceacutelulas y las hace perder su capacidad de absorber agua La diarrea habitualmente tiene duracioacuten de algunas horas hasta que el alcohol es eliminado del aparato gastrointestinal
Estrentildeimiento o constipacioacutenSe denomina estrentildeimiento o constipacioacuten a la evacuacioacuten de heces excesivamente secas duras escasas o infrecuentes por disminucioacuten del ritmo o frecuencia de la evacuacioacuten Se considera que el ritmo y frecuencia normal puede variar desde 3 veces por semana hasta 3 veces por diacutea aunque cada individuo tiene un patroacuten de normalidad
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El estrentildeimiento o la constipacioacuten son un sintoma y no una enfermedad Constituye una manifestacioacuten de un padecimiento o problema meacutedico La defecacioacuten puede ser dolorosa con dificultad y quedando la sensacioacuten despueacutes de evacuar de que el vaciamiento del recto fue incompleto
Las heces se acumulan en el intestino grueso al no responder eacuteste a a los estiacutemulos normales que promueven la evacuacioacuten o por la falta de estiacutemulos accesorios como factores de la dieta y actividad fiacutesica
A la falta de evacuacioacuten intestinal se pueden sumar siacutentomas tales como malestar abdominal meteorismo pesadez estomacal distensioacuten falta de apetito naacuteuseas decaimiento dolor de cabeza y hasta mal humor
En algunos casos el estrentildeimiento puede ser tan importante como para llegar a obstruir el intestino produciendo dolor coacutelico distensioacuten abdominal y voacutemitos que requieren la intervencioacuten meacutedica es frecuente que estos casos se deban a la impactacioacuten del recto con heces duras que requieren la desimpactacioacuten
EtiopatogeniaPuede deberse a distintas causas aunque con frecuencia es de caraacutecter funcional y en relacioacuten con factores dieteacuteticos sociales y emocionales
Son causas comunes
Dieta inapropiada bajo consumo de fibras y liacutequidos
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Falta de actividad fiacutesica vida sedentaria Edad avanzada Enfermedades debilitantes Cambio de haacutebitos viajes situaciones de estreacutes
modificaciones de horario de trabajo cambios en la dieta
Medicamentos constipantes anticolineacutergicos antihistamiacutenicos neuroleacutepticos antidepresivos antiespasmoacutedicos opioides y abuso de laxantes
Orgaacutenicas obstrucciones intestinales tumores intriacutensecos o extriacutensecos diverticulitis iacuteleo paraliacutetico y acompantildeando a padecimientos inflamatorios agudos gastrointetinales
Endocrinas y metaboacutelicas como diabetes hipotiroidismo hipercalcemia
Acompantildeando al embarazo Neurogeacutenicas enfermedades vasculares
cerebrales paraplejiacuteas enfermedad de Parkinson entre otras
Locales hemorroides fiacutestulas fisuras colon irritable
Alteracioacuten del reflejo de la defecacioacuten paraacutelisis central o perifeacuterica obesidad trastornos de la personalidadPresentacioacuten cliacutenicaEl estrentildeimiento puede ser agudo croacutenico o pasajero
El estrentildeimiento agudo pasajero generalmente estaacute en relacioacuten con determinadas situaciones como viajes prolongados cambios en la alimentacioacuten o enfermedades intercurrentes
El estrentildeimiento croacutenico se asocia de ordinario con
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factores dieteacuteticos como dietas escasa en fibras falta de ejercicio fiacutesico factores psiacutequicos aguantar el reflejo de defecacioacuten entre otros
En ocasiones el estrentildeimiento cursa con hipertoniacutea del intestino grueso como en el colon irritable otras veces con hipotoniacutea como enfermedades debilitantes trastornos neuromusculares enfermedades vasculares cerebrales esclerosis muacuteltiple diabetes hipotiroidismo entre otrasOtras veces causan estrentildeimiento patologiacuteas anorrectales como fisura anal fiacutestula anorectal abscesos o trombosis de hemorroides
Caacutencer colorectalIncluyen las neoplasias de colon recto y apeacutendice en los paiacuteses industrializados es la tercera forma maacutes comum de caacutencer y la segunda causa de mortalidad en el mundo cada antildeo fallecen 655000Factores de riesgo
Edad la mayoriacutea de los casos ocurren durante los 60 y 70 antildeos los que aparecen a edades maacutes tempranas a menudo tienen el antecedente familiar del padecimiento
Poacutelipos adenomatosos del colon
Antecedente de cualquier otro carcinoma por ejemplo caacutencer de ovario uacutetero o glaacutendula mamaria
El antecedente familiar del mismo padecimiento en particular de un familiar de primer o segundo grado menor de 55 antildeos o de varios miembros de la misma familia
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La poliposis adenomatosa familiar (antes de los 40 antildeos de edad)
El siacutendrome de Lynch es un caacutencer colorectal hereditario no asociado a poliposis
La colitis ulcerosa croacutenica o la enfermedad de Crohn (a partir de los 25 antildeos de edad en particular si el colon entero esta afectado)
De acuerdo con la American Cancer Society es maacutes probable en mujeres fumadoras que en las no fumadoras y en los masculinos tienen un riesgo 30 mayor de morir de eacutesta enfermedad que los no fumadores
La dieta rica en carne roja y baja en frutas vegetales aves y pescados lo contrario se observoacute en aquellos que comen con frecuencia pescado aunque otros estudios ponen en duda de que una dieta rica en fibra disminuya el riesgo de caacutencer colorectal en tal forma que la relacioacuten de la ingestioacuten de fibra dieteacutetica y el riesgo de caacutencer colorectal continua en controversia
Los fiacutesicamente activos tienen un riesgo menor de desarrollar caacutencer rectal
El virus de papiloma humano puede estar asociado con caacutencer colorectal
Algunos estudios contemplan al alcoholismo como factor de riesgo aunque estudios epidemioloacutegicos no lo han demostrado
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PatologiacuteaEl adenocarcinoma causa el 95 de los casos menos frecuente son linfomas y el carcinoma de ceacutelulas escamosasEl carcinoma de colon ascendente y ciego tiende a tener un patroacuten exofitico con crecimiento hacia la luz intestinal y rara vez causa obstruccioacuten intestinal y su manifestacioacuten frecuente es anemia ferropeacutenica El caacutencer del colon izquierdo tiende a ser circunferencial y se manifiesta con dolor abdominal y obstruccioacuten intestinalManifestacionesEs frecuente que el caacutencer colorectal se manifieste hasta en fases avanzadas por ello el diagnoacutestico se realiza en fases avanzadas y el tumor ha invadido la pared intestinal y ganglios regionales
De haber siacutentomas son variables e inespeciacuteficos la edad de presentacioacuten habitual es entre 60 y 80 antildeos Las manifestaciones pueden ser hemorragia cambio en las defecaciones en el haacutebito de evacuacioacuten y dolor abdominalLos siacutentomas principales del colon derecho ciego y colon ascendente son dolor abdominal anemia y ocasionalmente se palpa un tumor abdominal No es comum la presentacioacuten de obstruccioacuten intestinal ni manifestaciones de alteraciones del haacutebito de evacuacioacuten El dolor abdominal ocurre en un poco maacutes de la mitad de los casos asiacute como la anemia a consecuencia de la peacuterdida continuada aunque miacutenima de sangre que no produce melena (la sangre en ocasiones se demuestra por el meacutetodo de sangre oculta en heces)La fatiga es comum asiacute como siacutentomas cardiovasculares
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secundarios a la anemia (microciacutetica e hipocroacutemica) algunas veces el sangrado es intermitente y por ello una prueba realizada al azar para detectar sangre oculta en heces puede ser negativa por ello la presencia de anemia ferropeacutenica en cualquier adulto con la posible excepcioacuten de la multiacutepara premenopaacuteusica obliga a realizar estudios precisos de endoscopia y radiologiacutea para excluir o demostrar carcinomaEl caacutencer de colon izquierdo es frecuente que los pacientes se manifieste con dolor coacutelico en abdomen inferior izquierdo que se alivia con las defecaciones es frecuente que los pacientes relaten cambio en el haacutebito de defecacioacuten asiacute como hematoquexia El crecimiento tumoral puede ocluir la luz intestinal y provocar obstruccioacuten con manifestaciones de dolor coacutelico suacutebito e intenso distensioacuten abdominal y voacutemitosEl caacutencer del rectosigmoides se manifiesta con dolor coacutelico abdominal y a veces con siacutentomas de obstruccioacuten intestinal aguda menos veces con perforacioacuten intestinal son frecuentes la hematoquexia tenesmo rectal y disminucioacuten del diaacutemetro de las heces la anemia ferropeacutenica es poco comumLa rectorragia y el tenesmo rectal son siacutentomas frecuentes de hemorroides pero ante cualquier hematoquexia con o sin alteracioacuten del haacutebito intestinal es preciso realizar tacto rectal y estudio endoscoacutepico para descartar o confirmar carcinomaTacto rectalEl tacto rectal puede palpar el 20 de los carcinomas colorectales ya que solo explora 8 cm por encima de la linea pectiacutenea el procedimiento debe formar parte de cualquier exploracioacuten fiacutesica de rutina en adultos mayores de 40 antildeos y al mismo tiempo se valora la proacutestata en el varoacuten y parte de la exploracioacuten peacutelvica en mujeres no es
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prueba infalible para el caacutencer colorectal dado su alcance limitado pero debe preceder al estudio endoscoacutepicoSangre oculta en las hecesLa prueba detecta sangre invisible en las heces mediante una reaccioacuten quiacutemica cuando es positiva es necesario continuar con el estudio endoscoacutepico y excluir patologiacutea orgaacutenica como caacutencer poacutelipos hemorroides divertiacuteculitis o enfermedad inflamatoria intestinal
Ciertos medicamentos o alimentos interfieren con la prueba entre ellos los siguientes
Medicamentos desinflamatorios no esteroideos (AINES) incluyendo la aspirina que pueden provocar sangrado digestivo
La ingestioacuten de maacutes de 250 mg de vitamina C ya sea en medicamento o como suplemento en frutas y jugos ciacutetricos interfiere con las sustancias quiacutemicas del examen
La ingestioacuten de carne roja por su gran gran cantidad de grupo hemo que se confunde con la sangre (falsa positiva)
La prueba tiene limitaciones para la deteccioacuten precoz del caacutencer ya que la mitad de los pacientes con carcinoma dan la prueba negativa (falso-negativo) ello se relaciona con el patroacuten de hemorragias intermitentes Particularidades endoscoacutepicasMaacutes del 60 de las lesiones precoses se localizan en el recto sigmoides y son accesibles a el sigmoidoscopio el sigmoidoscopio de fibras oacutepticas es uacutetil para explorar el colon izquierdo hasta el aacutengulo espleacutenico
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La colonoscopia permite observar la totalidad del colon desde el recto hasta el ileon terminal es el meacutetodo maacutes preciso para detectar lesiones incluso poacutelipos menores de 1 cm de diaacutemetro el estudio permite realizar biopsias polipectomiacuteas controlar hemorragias y dilatar estrechesesIndicaciones de colonoscopia en el caacutencer de colon
Una prueba positiva de sangre oculta en heces Colon por enema que se reporta como sospechoso
de neoplasiaAntecedente familiar de poacutelipos en colon o de
caacutencer en colonEn todo individuo mayor de 50 antildeos (incluso
asitomaacuteticos)Hematoquexia sin explicacioacuten evidente Cambios en los haacutebitos de evacuacioacuten no
justificadosEl hallazgo de anemia ferropeacutenica en adultos
incluyendo postmenopaacuteusica
GlosarioPruebas de funcioacuten hepaacuteticaLas pruebas de funcioacuten hepaacutetica incluyen enzimas del suero o plasma unas valoran la funcioacuten del hiacutegado como la albuacutemina otras valora la integridad celular como transaminasa y finalmente las que valuacutean el flujo biliar como bilirrubina y fosfatasa alcalinaPerfil hepaacutetico estaacutendarProteiacutenas totales y relacioacuten albumina-globulinaGlutamato piruvato transaminasa (GPT) o alanina transaminasa (ALT)Aspartato aminotransferasa (AST) antes denominada transaminasa glutaacutemico oxalaciacutetica (TGO)Fosfatasa alcalina
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Bilirrubina total y sus fraccionesGamaglutamil transpeptidasa (GGT)Pruebas de coagulacioacutenGlucosa seacutericaDeidrogenasa laacutecticaLa albuacutemina es una proteiacutena elaborada especiacuteficamente por el hiacutegado el estudio bioquiacutemico incluye las proteiacutenas totales la fraccioacuten de albuacutemina y la de globulina Los niveles de albuacutemina estaacuten disminuidos en las enfermedades hepaacuteticas croacutenicas como la cirrosis tambieacuten en el siacutendrome nefriacutetico ya que la albuacutemina se pierde por la orina en la desnutricioacuten o en las entidades patoloacutegicas que cursan con catabolismo proteacuteico aumentado La vida media de la albuacutemina es de aproximadamente 20 diacuteas El rango normal de albuacutemina en el suero es de 39 a 50 grdLLa GPT contenida en el hepatocito que libera cuando este se dantildea y pasa a la circulacioacuten sanguiacutenea su elevacioacuten es dramaacuteticamente en el dantildeo hepaacutetico agudo como en el hepatitis viral o en la intoxicacioacuten o sobredosis de acetaminofeacuten Su rango normal es 8 a 37 UILLa AST es similar a la GPT y asociada al pareacutenquima hepaacutetico se alteran en el dantildeo agudo del hiacutegado tambieacuten esta presente en la destruccioacuten de los gloacutebulos rojos en las lesiones del muacutesculo cardiaco y esqueleacutetico Su valor normal es de 10 a 34 UILLa fosfatasa alcalina es una enzima que se encuentra alrededor de los conductos intrahepaacuteticos y se eleva en la obstruccioacuten de las viacuteas biliares intrahepaacuteticas o extahepaacuteticas y en los procesos infiltrativos del hiacutegado estaacute presente en el tejido oacuteseo y placentario por lo que sus cifras son mas elevadas en los nintildeos en crecimiento Son valores normales de 44 a 147 ULLLa bilirrubina es el producto final del metabolismo de la hemoglobina y el hiacutegado es el responsable de su
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eliminacioacuten del torrente sanguiacuteneo La bilirrubina se conjuga dentro del hepatocito hacieacutendose soluble en agua para ser secretada por la bilis y excretada en el intestino se eleva por causas prehepaacuteticas cuando se incrementa su produccioacuten como en anemias hemoliacuteticas y hemorragia interna tambieacuten se eleva por causas hepaacuteticas al alterarse el metabolismo en el hepatocito impidiendo su conjugacioacuten son ejemplos la cirrosis y la hepatitis viral las causas posthepaacuteticas son en general la obstruccioacuten de los conductos biliares particularmente el coleacutedoco otras veces la obstruccioacuten ductal es intrahepaacutetica La concentracioacuten total de bilirrubina plasmaacutetica en un adulto normal dependiendo del meacutetodo utilizado es menor de 1 a 15 mgdLLa GGT es especiacutefica de dantildeo hepaacutetico y es un marcador sensible de alteraciones colestaacuteticas se eleva incluso con dantildeo miacutenimo del pareacutenquima hepaacutetico tambieacuten se incrementa en la intoxicacioacuten alcohoacutelica aguda y croacutenica Su valor normal es de 0 a 51 UILLas pruebas de coagulacioacuten son importantes porque el hiacutegado es responsable de la produccioacuten de los factores que intervienenLa glucosa hemaacutetica es otra prueba de funcionamiento hepaacutetico ya que a gluconeogenesis es la capacidad del hiacutegado para producir glucosa y es una de las uacuteltimas funciones que se pierden en la insuficiencia hepaacutetica agudaLa LDH es una enzima que se encuentra en muchos tejidos corporales incluyendo el hiacutegado su elevacioacuten puede significar dantildeo hepaacutetico
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Peacuterdida de peso Dolor toraacutecico que puede irradiarse hacia espalda
cuello o brazosEn ocasiones pirosis Hipo frecuente
Son complicaciones frecuentes el reflujo esofaacutegico el esoacutefago de Barrett y neumoniacutea por aspiracioacuten
La combinacioacuten de acalasia insuficiencia adrenal no produccioacuten de laacutegrimas es comuacuten en nintildeos y de causa desconocida aunque en algunas regiones puede ser producida por la enfermedad de Chagas o por infeccioacuten por Trypanosoma cruzi
En 1977 se describieron un grupo de pacientes con dolor toraacutecico tipo anginoso y coronariografiacutea normal y que teniacutean alteraciones manomeacutetricas del esoacutefago a eacutesta anomaliacutea motora se le denominoacute esoacutefago en ldquocascanuecesrdquo Es hallazgo de estudio manomeacutetrico en pacientes referidos por tener dolor toraacutecico no cardiaco El esoacutefago muestra contracciones peristaacutelticas normales pero de gran amplitud El problema se alivia con medicamentos bloqueadores de los canales del calcio (calcioantagonistas) Los pacientes de ordinario presentan manifestaciones de depresioacuten o ansiedad
La manometriacutea esofaacutegica es el mejor meacutetodo para valorar la funcioacuten motora del esoacutefago y del esfiacutenter esofaacutegico inferior es particularmente necesaria para confirmar eacutel diagnoacutestico de alteraciones motoras esofaacutegicas especificas como acalasia esoacutefago de Chagas espasmo difuso esoacutefago de cascanueces esfiacutenter esofaacutegico inferior hipertensivo a su vez sirve para identificar anormalidades esofaacutegicas motoras no especificas
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y trastornos motrices secundarios a esclerodermia dermatomiostiis polimiositis y enfermedades del tejido conectivo Disfagia en el caacutencer esofaacutegico
La disfagia es raacutepidamente progresiva primero a soacutelidos y despueacutes a liacutequidos La peacuterdida de peso es comuacuten asiacute como la anorexia Es mas frecuente en individuos de la tercera edad
La incidencia del carcinoma escamoso del esoacutefago en Estados Unidos de Norteameacuterica es cerca de 26 por 100 mil habitantes El riesgo es mayor en alcohoacutelicos y en fumadores tambieacuten en infectados por papilomavirus ingestioacuten de lejiacutea acalasia siacutendrome de Plummer-Vinson enfermedad celiacuteaca y exposicioacuten a radiacioacuten
Los siacutentomas son disfagia con progresioacuten raacutepida de soacutelidos a liacutequidos anorexia y peacuterdida de peso
El adenocarcinoma de esoacutefago ha aumentado en incidencia en los uacuteltimos 30 antildeos superando al de ceacutelulas escamosas a diferencia de eacuteste se inicia principalmente en el esoacutefago distal en un esoacutefago de Barrett en individuos con reflujo croacutenico gastroesofaacutegico (El esoacutefago de Barrett es una displasia precursora de carcinoma con un riesgo de progresioacuten de 01 a 05
El diagnoacutestico puede retardarse ya que solo la mitad de los pacientes con Barrett tienen pirosis y por ello la endoscopia no se realiza
Es importante reconocer el Barret durante la endoscopia inicial aparece como una prolongacioacuten proximal
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de mucosa roja la definicioacuten claacutesica es el cambio o transicioacuten de mucosa escamosa a columnar 3 cm por arriba del esfiacutenter esofaacutegico inferior El carcinoma escamoso es maacutes prevalerte en Asia y asociado con la ingestioacuten de alcohol yo el tabaquismo
Anillos esofaacutegicos
Los anillos esofaacutegicos son hallazgo comuacuten accidental en estudios radioloacutegicos y endoscoacutepicos ya que muchos son asintomaacuteticos se reconocen 4 tipos de anillos esofaacutegico cervical esofaacutegico inferior o anillo de Schatzki esofaacutegico medio y anillo muscular
El anillo esofaacutegico cervical se encuentra en el segmento postcricoideo microscoacutepicamente corresponde a un pliegue de esoacutefago normal con perdida de tejido conectivo la patogeacutenesis no se conoce La mayoriacutea son asintomaacuteticos puede haber disfagia intermitente a soacutelidos o siacutentomas de aspiracioacuten pulmonar
El anillo esofaacutegico inferior de Schatzki de patogeacutenesis desconocida es el maacutes comuacuten descrito por Templeton en 1944 aunque su importancia cliacutenica se reconocioacute hasta 1953 Se localiza en la unioacuten esofagogaacutestrica el borde superior del anillo presenta epitelio estratificado y el borde inferior columnar en el centro del anillo hay acuacutemulos de tejido fibroacutetico e infiltrado celular
Es delgado y membranoso mide 2 mm y lo conforman mucosa y submucosa con frecuencia es asintomaacutetico de no ser causa disfagia mecaacutenica intermitente con alteraciones transitorias para deglutir y regurgitacioacuten el dolor toraacutecico es comuacuten
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El anillo de Schatzki es la causa maacutes comuacuten de disfagia intermitente a soacutelidos otras veces es tanto a soacutelidos como a liacutequidos dependiendo del grado de constriccioacuten
El anillo esofaacutegico medio es poco frecuente y no se conoce su incidencia real Se relaciona con otras patologiacuteas como desoacuterdenes hematoloacutegicos siacutendrome hueacutesped vs injerto padecimientos dermatoloacutegicos severos esofagitis infecciosa La mayoriacutea refieren disfagia y odinofagia y en la endoscopia se demuestra descamacioacuten del epitelio esofaacutegico Todos los casos se resuelven mediante la dilatacioacuten esofaacutegica
El anillo muscular es aun maacutes raro e incluso algunos niegan su existencia Se describe sobre todo en nintildeos y se caracteriza por hipertrofia muscular anular en el cuerpo esofaacutegico
Esclerodermia esofaacutegica
La esclerodermia es una enfermedad croacutenica auto-inmune del tejido conectivo mas frecuente en mujeres puede ser localizada o sisteacutemica Generalmente afecta diversas partes del cuerpo como piel esoacutefago tracto gastrointestinal pulmones rintildeones corazoacuten y otros oacuterganos internos Tambieacuten vasos sanguiacuteneos muacutesculos y articulaciones
La esclerodermia en el esoacutefago produce atrofia y esclerosis particularmente del esoacutefago distal Con el tiempo hay imposibilidad para la contraccioacuten del esfiacutenter esofaacutegico inferior y aparece reflujo intenso Tiacutepicamente hay disfagia progresiva tanto a soacutelidos como a liacutequidos tardiacuteamente el reflujo croacutenico produce estenosis
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Espasmo esofaacutegico difusoEl espasmo esofaacutegico difuso es una enfermedad motora poco comuacuten asociada a la degeneracioacuten de los nervios del plexo de Auerbach que se manifiesta por episodios intermitentes de dolor toraacutecico disfagia o ambos Pocas veces el espasmo esofaacutegico difuso finaliza en acalasia
El padecimiento es debido a alteraciones neuronales de la musculatura esofaacutegica causadas por reflujo aacutecido estreacutes la ingestioacuten frecuente de comida muy caliente o muy friacutea o bebidas carbonatadas
NaacuteuseaLa naacuteusea es una sensacioacuten molesta y desagradable que presagia la urgencia de vomitar Maacutes que una enfermedad es un siacutentoma de muchas patologiacuteas es comuacuten en pacientes sometidos a quimioterapia o despueacutes de la anestesia general es frecuente en el primer trimestre del embarazo y cuando es moderada se considera normal
Otras causas son alcoholismo gastritis alcohoacutelica tumores cerebrales enfermedades malignas depresioacuten intoxicacioacuten alimenticia infarto miocaacuterdico migrantildea pancreatitis aguda y sobre todo las enfermedades vestibulares que se acompantildean de veacutertigo entre otras
Aunque la naacuteusea y el voacutemito pueden presentarse por separado la presentacioacuten conjunta es muy frecuente
VoacutemitoEl voacutemito es la expulsioacuten forzada de contenido gaacutestrico a traveacutes de la boca y a veces por la nariz Es consecuencia
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de un arco reflejo en donde intervienen los nervios vago glosofariacutengeo trigeacutemino y las viacuteas cerebrales
El aacuterea central del voacutemito la conforman dos zonas la zona emeacutetica se situacutea cerca del centro respiratorio en la formacioacuten reticular la otra es la zona de quimiorreceptores del piso del cuarto ventriacuteculo hacia estos sitios llegan estiacutemulos del intestino y de otras partes del organismo particularmente del aparato laberiacutentico
La zona gatillo de los quimiorreceptores contiene numerosos receptores dopamina D2 serotonina opioides acetilcolina y sustancia P El sistema vestibular estimulado al someterse el individuo a movimientos bruscos o de rotacioacuten como viajar en barco o en avioacuten enviacutea informacioacuten al cerebro a traveacutes del VIII par ocasionando veacutertigo que con frecuencia se asocia con sensacioacuten de embotamiento o aturdimiento malestar general desequilibrio y naacuteuseas
El nervio vago se activa por estiacutemulos en faringe o en la mucosa gastrointestinal por diversos factores como infecciones radiaciones quimioterapia traumatismos distensioacuten entre otros desde estos sitios parten impulsos al activarse los 5-HT receptores hacia el centro del voacutemito El sistema nervioso central puede producir voacutemito en padecimientos psiquiaacutetricos y como respuesta al estreacutes
En el acto del voacutemito el antro gaacutestrico se contrae y al uniacutesono se suceden movimientos respiratorios con la glotis cerrada y despueacutes contracciones continuas y sostenidas de los muacutesculos abdominales el diafragma desciende a la vez que se eleva el cardias y es entonces cuando se relaja el esfiacutenter gastroesofaacutegico
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Intervienen 3 tipos de acciones que se originan en la meacutedula en el sistema nervioso parasimpaacutetico y en el simpaacutetico desencadenando los siguientes eventos
Aumento de la salivacioacuten (sistema parasimpaacutetico) retroperistalsis que se inicia a mitad del intestino delgado
Vaciamiento del contenido intestinal en el estoacutemago una vez que se relaja el esfiacutenter piloacuterico
Sudoracioacuten y aumento de la frecuencia cardiaca por respuesta del sistema nervioso central (simpaacutetico)
Durante el voacutemito hay inspiracioacuten con la glotis cerrada y se reduce la presioacuten intratoraacutecica aumenta la presioacuten abdominal al contraerse los muacutesculos abdominales y el contenido gaacutestrico se evacua hacia el esoacutefago al relajarse el esfiacutenter esofaacutegico inferior
El voacutemito de ordinario va precedido por arqueos Los neurotransmisores que regulan el voacutemito no son bien conocidos pero se sabe que inhibidores como dopamina histamina y serotonina suprimen el acto a vomitar lo que sugiere que juegan un papel importante en el mantenimiento del ciclo del voacutemito pudieran tambieacuten participar la vasopresina y neuroquininas
SemiologiacuteaLa semiologiacutea del voacutemito es de intereacutes particular en lo siguiente
Desencadenantes agravantes y provocantes Acompantildeantes Cantidad Calidad o contenido del voacutemito
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Cronologiacutea (inicio horario frecuencia periodicidad duracioacuten evolucioacuten)
El contenido del voacutemito por su alta concentracioacuten en iones hidroacutegenos es bastante aacutecido El voacutemito de lo recieacuten ingerido se denomina alimentario el que contiene gran cantidad de liacutequido biliar es de color verde y se observa en los voacutemitos repetidos En la obstruccioacuten intestinal el voacutemito de larga evolucioacuten puede ser fecaloide
Los voacutemitos matutinos previos a la ingestioacuten de alimentos son comunes en el embarazo alcoholismo agudo y croacutenico tabaquismo y en la psiconeurosis
En el voacutemito posprandial es importante definir el tiempo transcurrido desde la ingestioacuten de alimentos y el voacutemito y la asociacioacuten con otros siacutentomas en particular dolor abdominal diarrea hipertermia y distensioacuten abdominal
Diversos medicamentos pueden producir naacuteusea y voacutemito como anticonceptivos desinflamatorios entre otros
Los voacutemitos frecuentes y repetidos pueden complicarse con deshidratacioacuten desequilibrio electroliacutetico alcalosis metaboacutelica desgarros de la unioacuten gastroesofaacutegica sangrados y broncoaspiracioacuten
La naacuteusea y el voacutemito que acompantildea a alteraciones del VIII par suelen acompantildearse de veacutertigo peacuterdida del equilibrio y siacutentomas otoloacutegicos
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Arcada o arqueo
Es una serie de movimientos respiratorios espasmoacutedicos que se realizan con la boca y glotis cerradas al uniacutesono se contraen los muacutesculos abdominales son frecuentes acompantildeantes la naacuteusea sudoracioacuten taquicardia y sialorrea el arqueo puede culminar o no en el voacutemito
Las arcadas y voacutemitos repetidos e intensos con el cardias no relajado ocasionan el Siacutendrome de Mallory-Weiss caracterizado por hematemesis masiva con o sin melena siempre se presenta luego de arcadas o voacutemito persistentes sin dolor Se caracteriza por erosiones o desgarros uacutenicos o simples de la mucosa de la unioacuten gastroesofaacutegica pueden ocurrir en una circunferencia en una longitud de 3-20 mm y un ancho de 2-3 mm a lo largo del eje longitudinal del esoacutefago Es caracteriacutestico de alcohoacutelicos y maacutes comuacuten en hombres que en mujeres Es responsable de 5 a 10 de los casos de sangrado de tubo digestivo alto
BascaBasca es un teacutermino probablemente de origen ceacuteltico y significa naacuteusea agitacioacuten nerviosa congoja desmayo o boqueada tambieacuten significa asco o aversioacuten Se utiliza poco como teacutermino cliacutenico
RegurgitacioacutenEs el reflujo de un liacutequido o un semiliacutequido en direccioacuten contraria a lo normal como hacia la boca desde el esoacutefago o estoacutemago sin naacuteuseas o voacutemitos acompantildeada de alimentos sin digerir o a medio digerir El reflujo gastroesofaacutegico de hecho es regurgitacioacuten Es comuacuten y normal en lactantes
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HematemesisSe considera sangrado digestivo alto toda peacuterdida hemaacutetica que provenga de alguacuten sitio entre el esfiacutenter esofaacutegico superior y el aacutengulo duodenoyeyunal es un problema frecuente y con gran morbilidad con una mortalidad global de 8 a 12 La causa maacutes comuacuten son uacutelceras peacutepticas y despueacutes gastritis erosiva
Se manifiesta cliacutenicamente como hematemesis yo melena con diversos grados de alteracioacuten hemodinaacutemica dependiendo del sitio de sangrado velocidad y cuantiacutea de la perdida sanguiacutenea La peacuterdida sanguiacutenea se clasifica en leve moderada o masiva es masiva si se pierde maacutes del 30-40 del volumen sanguiacuteneo sucede en el de 10-15 de los sangrados y se produce al horadarse una arteria en el sitio de la uacutelcera o en gastritis erosivas
EtiologiacuteaLa uacutelcera peacuteptica es la causante del 50-75 de casos siendo la duodenal 4 veces maacutes frecuente que la gaacutestrica
La gastritis erosiva puede comprometer la mucosa e incluir la muscular de la mucosa Es comuacuten en alcohoacutelicos o en los que ingieren medicamentos antiinflamatorios (AINES) yo esteroides
Las vaacuterices esofaacutegicas son causa de hemorragia en cirroacuteticos con hipertensioacuten portal condicionan el sangrado el aumento de la presioacuten dentro de las vaacuterices y las uacutelceras de la esofagitis coincidente
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La hernia hiatal puede ocasionar hemorragia oculta detectada en el examen de las heces o sospechada por la existencia de anemia por deficiencia de hierro (biometriacutea hemaacutetica) La hemorragia se produce por esofagitis peacuteptica secundaria a reflujo
El desgarro de la mucosa esofaacutegica en el siacutendrome Mallory-Weiss ya descrito se produce en la zona de unioacuten esoacutefago-gaacutestrica y puede ser fuente de sangrado
Causas menos frecuentes son neoplasias gaacutestricas discrasias sanguiacuteneas enfermedades de la coagulacioacuten lesiones vasculares como angiomas y uremia entre otros
Toda hemorragia digestiva es potencialmente grave y motivo de esfuerzos diagnoacutesticos y terapeacuteuticos intensos El enfoque inicial es evaluar la cantidad sangre perdida y restaurar el volumen intravascular para ello son de utilidad los signos vitales en particular pulso y presioacuten sanguiacutenea incluyendo la hipotensioacuten que se presenta en el cambio de posicioacuten del paciente (de acostado a sentado o a parado) se le denomina hipotensioacuten ortostaacutetica
Otros marcadores precisos de peacuterdida sanguiacutenea son la concentracioacuten de hemoglobina y el hematocrito
La peacuterdida de volumen circulante debe restablecerse de inmediato con liacutequidos intravenosos y posteriormente con sangreUn vez que se estabiliza la hemodinamia al paciente a menos que haya contraindicacioacuten se continua con el estudio endoscoacutepico para certificar la patologiacutea sitio y cantidad de sangrado y determinar el pronoacutestico La endoscopia tambieacuten puede ser terapeacuteutica
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En el interrogatorio se enfatiza en lo siguiente
Antecedente de ingestioacuten reciente de bebidas alcohoacutelicas o medicamentos AINES aspirina o esteroides
Cantidad estimada de sangre perdida (versioacuten del paciente o testigos)
Coexistencia o no de siacutentomas generales como siacutencope lipotimias hipotensioacuten ortostaacutetica
Antecedente o coexistencia de dolor abdominal Antecedente o coexistencia de enfermedad
hepaacuteticaAntecedente de sangrados similares Antecedente reciente de arqueos violentos
(siacutendrome de Mallory Weiss)
Se presta especial atencioacuten a la alteracioacuten de los signos vitales y a los cambios posturales de la presioacuten arterial cuando el paciente cambia de posicioacuten de acostado a sentado o parado (hipotensioacuten ortostaacutetica) una caiacuteda de 20 mm de Hg al cambiar de posicioacuten indica una peacuterdida aproximada de 1000 cc de sangre El hematocrito y la hemoglobina en sangre dan una idea aproximada del volumen de sangre perdido
MelenaMelena es la evacuacioacuten de sangre oscura se presenta sola o acompantildeando a la hematemesis El color negro de las heces lo imprime la hematina de la sangre digerida por el aacutecido del jugo gaacutestrico Son suficientes 20 mililitros de sangre para producir melena
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La melena a diferencia de la hematemesis que solo procede del aparato digestivo superior puede provenir de cualquier parte del tubo digestivo siempre y cuando el recorrido de la sangre sea lento y de tiempo a las bacterias intestinales de digerir la sangre y tornarla oscura se requiere al menos de 14 horas para que la sangre se digiera por las bacterias en el intestino si el traacutensito intestinal es menor de 14 horas la sangre aparece roja y no meleacutenica La maacutes de las veces la melena proviene de viacuteas digestivas altas acompantildeando o no a la hematemesis
En las hemorragias gastrointestinales de maacutes de 1 litro las heces pueden persistir oscuras durante varios diacuteas despueacutes de cesar la hemorragia
La falsa melena son heces negras secundarias a la ingestioacuten de hierro carboacuten antiaacutecidos con bismuto Pepto Bismol entre otros
La hematoquexia (hematoquezia) es el sangrado rojo rectal que de ordinario proviene de la porcioacuten inferior del tubo digestivo suele ser escaso rojo rutilante y aparece inmediatamente despueacutes o junto con la evacuacioacuten La causa maacutes comuacuten en adultos son hemorroides y diverticulosis menos veces por caacutencer colorectal
En el neonato la hematoquexia puede ser el por haber ingerido sangre en el momento del parto o siacutentoma inicial de enterocolitis necrotizante
En adolescentes y joacutevenes puede ser por enfermedades inflamatorias del intestino en particular colitis ulcerativa
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Dolor abdominalEl dolor abdominal es un sintoma muy comum por la diversidad de oacuterganos y estructuras contenidas en la cavidad Una historia cliacutenica detallada y el anaacutelisis semioloacutegico meticuloso del dolor aclaran con frecuencia sino todos muchos problemas diagnoacutesticos
El dolor abdominal puede ser somaacutetico visceral o referido el somaacutetico aparece cuando un estiacutemulo potencialmente dantildeino excita los receptores en la piel muacutesculos articulaciones o en los receptores viscerales
El dolor visceral se produce por estiacutemulos mecaacutenicos o quiacutemicos de las terminaciones nerviosas amieliacutenicas localizadas en la mucosa y en las capas musculares de las viacutesceras huecas en la serosa de los oacuterganos soacutelidos mesenterio y peritoneo parietal posterior
Las terminaciones amieliacutenicas son insensibles al tacto calor o proceso que implique reaccioacuten inflamatoria pero se produce dolor cuando se produce un estiramiento raacutepido de estas fibras nerviosas (estiacutemulo mecaacutenico) como sucede cuando hay una distensioacuten aguda de una viacutescera hueca como en la oclusioacuten intestinal o traccioacuten de la serosa de un oacutergano como la distensioacuten de la caacutepsula de Glisson en la hepatitis aguda entre otras
El dolor visceral se caracteriza por ser un dolor mal localizado y difuso Esto es debido a que la inervacioacuten de la mayoriacutea de las viacutesceras es multisegmentaria y sus terminaciones nerviosas son menores que las de los oacuterganos altamente sensitivos como la piel El dolor se refiere como coacutelico retortijoacuten calambre o urente y no se exacerba con elos movimientos a diferencia del
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dolor somaacutetico A menudo se acompantildea de siacutentomas del sistema nervioso autoacutenomo como sudoracioacuten naacuteuseas voacutemitos inquietud palidez e hipotensioacuten
El dolor somaacutetico se produce por irritacioacuten por agentes quiacutemicos o inflamatorios de las terminaciones nerviosas localizadas en el peritoneo parietal es frecuente en la peritonitis
En general es maacutes intenso y mas localizado que el dolor visceral al grado que se puede referir con un dedo referencia que correlaciona con el sitio anatoacutemico afectado por ejemplo el dolor en el punto de McBurney producido por inflamacioacuten parietal en la apendicitis aguda A diferencia del dolor visceral se exacerba con los movimientos o con las maniobras que aumentan la presioacuten intraabdominal por ello el enfermo tiende a permanecer inmoacutevil
El dolor referido es percibido en aacutereas alejadas al sitio anatoacutemico que lo origina ello se debe a la convergencia en el mismo segmento espinal de neuronas aferentes viscerales con neuronas aferentes somaacuteticas de diferentes regiones anatoacutemicas Habitualmente es referido en la piel aunque puede percibirse en tejidos maacutes profundos y suele estar bien localizado tendiendo a aparecer a medida que el estiacutemulo visceral se hace maacutes intenso
En el dolor referido con frecuencia es posible identificar su causa en base a la semiologiacutea del dolor evolucioacuten y la exploracioacuten cliacutenica repetida
Son ejemplos de dolor referido el que se percibe en el hombro o cuello por estiacutemulos irritativos del aacuterea central del diafragma y el dolor referido a hipogastrio
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regioacuten inguinal o regioacuten interna del muslo superior en los caacutelculos ureterales y el referido al aacuterea periumbilical en la fase inicial de la apendicitis aguda (por la viacutea del nervio dorsal X) otros ejemplos son el referido a la regioacuten umbilical en padecimientos duodenales el de la la hernia hiatal referido al epigastrio por la viacutea dorsal VII y VIII el del paacutencreas y vesiacutecula referido al epigastrio y el de la de vesiacutecula y viacuteas biliares que se refiere al epigastrio y a la escaacutepula derecha
Entidades patoloacutegicas y dolor referidoEntidades patoloacutegicas Localizacioacuten del dolor
Colecistitis aguda coacutelico biliar hepatitis aguda uacutelcera duodenal neumoniacutea del loacutebulo inferior derecho
Cuadrante superior derecho
Apendicitis diverticulitis cecal embarazo ectoacutepico derecho quiste ovaacuterico derecho torsioacuten de quiste ovaacuterico derecho
Cuadrante inferior derecho
Gastritis aguda pancreatitis aguda patologiacutea espleacutenica neumoniacutea de loacutebulo inferior izquierdo
Cuadrante superior izquierdo
Diverticulitis del colon izquierdo embarazo ectoacutepico izquierdo quiste ovaacuterico roto izquierdo torsioacuten ovaacuterica izquierda
Cuadrante inferior izquierdo
Apendicitis aguda en fase temprana gastroenteritis adenitis mesenteacuterica infarto miocaacuterdico pancreatitis
Liacutenea media del abdomen o regioacuten periumbilical
Aneurisma abdominal coacutelico renal pielonefritis
Flancos
Pancreatitis aguda aneurisma abdominal roto apendicitis retrocecal uacutelcera duodenal posterior
Irradiacioacuten del dolor hacia la espalda
Embarazo ectoacutepico de cualquier sitio quiste ovaacuterico roto de cualquier sitio enfermedad inflamatoria peacutelvica endometriosis infeccioacuten del tracto urinario
Regioacuten suprapuacutebica o abdomen inferior
Son muacuteltiples las patologiacuteas que pueden manifestarse con dolor abdominal agudo y la incidencia variacutea seguacuten se trate de consultas en el domicilio consulta externa o en un servicio de urgencia En la consulta externa la mayoriacutea son casos no quiruacutergicos como gastroenteritis dispepsias dismenorrea y otros trastornos abdominales
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inespeciacuteficos En los servicios de urgencias son entidades que con frecuencia requieren hospitalizacioacuten y tratamiento quiruacutergico como coacutelico renal coacutelico biliar apendicitis colecistitis pancreatitis oclusioacuten intestinal salpingitis diverticulitis y perforacioacuten de viacutescera hueca
Es de suma importancia la elaboracioacuten de una historia cliacutenica completa cuidadosa ordenada y detallada En los antecedentes es uacutetil conocer sobre intervenciones quiruacutergicas abdominales uacutelcera peacuteptica patologiacutea biliar enfermedad diverticular pancreatitis enfermedades cardiovasculares diabetes y otras enfermedades metaboacutelicas muchas de estas patologiacuteas pudieran guardar relacioacuten directa con el padecimiento actual
En la semiologiacutea del dolor abdominal se precisa aparicioacuten (suacutebita progresiva) tipo (coacutelico urente) relacioacuten con la ingesta intensidad (leve moderada severa) localizacioacuten (cuadrantes del abdomen) irradiaciones evolucioacuten siacutentomas y signos acompantildeantes (naacuteuseas voacutemitos palidez) factores agravantes y atenuantes Todos estos datos pero en particular la localizacioacuten e irradiacioacuten del dolor pueden proporcionar al cliacutenico la clave que explique la etiopatogenia del padecimiento
El examen fiacutesico debe ser sistemaacutetico para probar fundamentar o excluir las hipoacutetesis elaboradas en el interrogatorio y para descubrir anomaliacuteas no sospechadas
Exploracioacuten fiacutesica en el dolor abdominal
La exploracioacuten abdominal se lleva a cabo con el paciente en decuacutebito supino y en un ambiente tranquilo Se inicia una palpacioacuten superficial en un sector del abdomen distante a la zona dolorosa y de ser posible cuando el
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paciente esteacute distraiacutedo para lograr disminuir o abolir cualquier componente subjetivo que pudiera interferir
Se determina el grado de dolor que la palpacioacuten provoca y si hay o no defensa y rigidez muscular La contractura abdominal involuntaria es indicadora de proceso inflamatorio agudo subyacente que de ordinario requiere tratamiento quiruacutergico por ello es importante distinguir la contractura-defensa abdominal voluntaria que el paciente realiza ante el temor de presentar dolor de la involuntaria
Cuando la contractura es generalizada (ldquovientre en tabla o maderardquo) es un signo tiacutepico de peritonitis generalizada La contractura abdominal localizada es comuacuten en la apendicitis (fosa iliacuteaca derecha) o en el hipocondrio derecho en la colecistitis aguda
En la peritonitis generalizada es comuacuten el signo de rebote que se hace presente inmediatamente despueacutes de la descompresioacuten del abdomen al realizar la palpacioacuten profunda la investigacioacuten del signo se realiza con cuidado para evitar una brusca descompresioacuten
Durante la palpacioacuten profunda del abdomen se investiga sobre masas tumoraciones o oacuterganos palpables una masa puede corresponder a un tumor o a un proceso inflamatorio (plastroacuten apendicular o por diverticulitis perforados del sigmoides)
Se concluye la exploracioacuten abdominal explorando en detalle los orificios herniarios fundamentalmente ante un cuadro de oclusioacuten intestinal ya que muchas veces una hernia estrangulada puede ser la causa (frecuente en mujeres con hernia femoral estrangulada)
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Ascitis
La ascitis es la acumulacioacuten en exceso de liacutequido en la cavidad peritoneal Normalmente el liacutequido es escaso claro transparente y con poca celularidad
La causa maacutes comuacuten de ascitis es la cirrosis con hipertensioacuten portal aunque otros problemas meacutedicos pueden originarla El liacutequido asciacutetico puede ser exudado o trasudado
La cirrosis y la hipertensioacuten portal ocasionan trasudado que se caracteriza por su bajo contenido en proteiacutenas y densidad menor de 1012 y una celularidad menor de 500 a 1000por microlitro siendo las ceacutelulas fundamentalmente mononucleares como macroacutefagos linfocitos y mesoteliales
El trasudado de hecho es un ultrafiltrado de la sangre plasmaacutetica como consecuencia de un aumento en la presioacuten en el sistema de la vena porta o una disminucioacuten de la presioacuten osmoacutetica plasmaacutetica o por la accioacuten de ambos
Otras causales de trasudado son la embolia pulmonar (cavidad toraacutecica) y la insuficiencia ventricular derecha y todos los padecimientos que cursan con hipoalbuminemia como desnutricioacuten y enfermedades terminales
Un exudado es el conjunto de elementos extravasados en un proceso inflamatorio que se depositan en el intersticio de los tejidos o cavidades del organismo Su composicioacuten variacutea pero generalmente incluye agua y
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solutos de la sangre proteiacutenas leucocitos plaquetas y en algunos casos eritrocitos
El material purulento es un ejemplo de exudado y se observa en heridas infectadas y se caracteriza por su gran concentracioacuten de ceacutelulas blancas
El exudado asciacutetico a diferencia del trasudado que es causado por alteraciones de la presioacuten intravascular y osmoacutetica es consecuencia de procesos inflamatorios infecciosos o no como neoplaacutesicos (carcinomatosis peritoneal tuberculosis peritoneal pancreatitis aguda)
Claacutesicamente el exudado y el trasudado se diferencian entre si por la concentracioacuten proteica la densidad y la cuantificacioacuten de DHL En el exudado asciacutetico el contenido proteico es superior a 3gr100 ml y la densidad superior a 1016 en el trasudado asciacutetico el contenido de albuacutemina es menor de 3gr100 y la densidad menor de 1016
Los exudados en general pueden serSerosos Purulentos Fibrinosos Hemorraacutegicos Catarrales
El seroso es comuacuten en inflamaciones menores y se caracteriza por su bajo contenido proteico su consistencia asemeja a la del suero y es comuacuten en la tuberculosis peritoneal y pleural
El exudado purulento contiene ceacutelulas blancas en abundancia fibrinoacutegeno y ceacutelulas tisulares necrosadas
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es comuacuten en infecciones severas y comuacutenmente se le denomina pus
El fibrinoso consta fundamentalmente de fibrinoacutegeno y fibrina es caracteriacutestico de la carditis reumaacutetica tambieacuten se observa en las infecciones estreptocoacutecicas de garganta y pulmoacuten La fibrina con frecuencia se organiza en tejido produciendo fibrosis y adherencias por ello es difiacutecil su resolucioacuten
El exudado hemorraacutegico se observa en traumatismos que producen rupturas en vasos sanguiacuteneos y tambieacuten en neoplasias malignas
El catarral es hallazgo en la nariz y garganta y se caracteriza por altos contenidos de mucina (moco)
Hipertensioacuten portal
Se denomina hipertensioacuten portal el incremento de la presioacuten de la vena por encima de 10 mmHg la presioacuten es regulada por el flujo venoso y la resistencia que se opongan a eacutel ya en el interior o en el exterior del hiacutegado El flujo se determina y regula por la sangre proveniente del aacuterea esplaacutecnica Cuando el gradiente entre la presioacuten de la vena cava y el aacuterbol portal es mayor de 5 mmHg se considera patoloacutegico
El incremento de la presioacuten hidrostaacutetica en la porta unido a la hipoalbuminemia y a la vasodilatacioacuten esplaacutecnica ocasiona ascitis son factores coadyuvantes la retencioacuten de agua y sodio y el hiperaldosteronismo secundario a la cirrosis
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En la cirrosis la hipertensioacuten portal es intrahepaacutetica menos veces es por causas prehepaacutetica o posthepatica son causas prehepaacuteticas una fiacutestula arteriovenosa o la obstruccioacuten mecaacutenica en el hilio hepaacutetico de cualquier naturaleza es causal posthepaacutetica poco comuacuten el Siacutendrome de Budd-Chiari que se caracteriza por hepatomegalia importante y gran ascitis la obstruccioacuten es a nivel de las venas suprahepaacuteticas puede ser congeacutenita o por fibrosis posflebiacutetica
Hallazgos cliacutenicos de la hipertensioacuten portal en la cirrosis
Ascitis y en ocasiones edema perifeacuterico o anasarca
Hepatomegalia en el inicio en fase tardiacutea el hiacutegado es pequentildeo
Esplenomegalia Telangiectasias o nevos araacutecnidos En ocasiones circulacioacuten colateral del abdomen Piel fina delgada Constitucioacuten corporal centriacutepeta con cuerpo
grueso y extremidades delgadas facies cirroacuteticaVarices esofaacutegicas que pueden sangrar o no En grados avanzados encefalopatiacutea al aumentar
el amonio en sangre cuerpos cetoacutenicos y otras sustancias que actuacutean como falsos neurotransmisores
En los exaacutemenes de laboratorio de la cirrosis es comum lo siguiente
Hipoproteinemia con hipoalbuminemia con inversioacuten de la relacioacuten albuacuteminaglobulina (en ocasiones las proteiacutenas totales estaacuten en cifras normales pero la albuacutemina es baja y la globulina alta
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Alteracioacuten de los factores de la coagulacioacuten Incremento no mayor de 500 de las
transaminasasIncremento de fosfatasas alcalina y
gamamaglutamitranspeptidasaLigero aumento de las bilirrubinas En grados avanzados incremento del amoniaco
en sangre
La escala de Child es el sistema maacutes usado para clasificar el grado de disfuncioacuten hepaacutetica de los pacientes con enfermedades hepaacuteticas (como la de Pugh) La escala nacioacute para evaluar el pronoacutestico de los pacientes sometidos a cirugiacutea Se realiza de acuerdo al grado de ascitis las concentraciones plasmaacuteticas de bilirrubina y albuacutemina el tiempo de protrombina y el grado de encefalopatiacutea
Los estudios de imagen son uacutetiles para complementar la informacioacuten en particular la ecografiacutea el TAC y la resonancia magneacutetica
Manifestaciones de ascitis
La ascitis abundante es faacutecil de identificar siendo la distensioacuten abdominal lo maacutes predominante
La ascitis puede ser de inicio suacutebito o gradual persistente de larga duracioacuten intermitente y en algunos casos asintomaacutetica en la ascitis abundante es frecuente la pesadez abdominal y la disnea por el rechazo haciacutea arriba de los hemidiafragmas otras veces hay dolor abdominal vago siacutentomas menos frecuentes son voacutemitos eructos molestias posprandiales anorexia edema entre otros
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Otros siacutentomas pueden deberse a la patologiacutea subyacente por ejemplo edema en miembros inferiores en la cirrosis con hipertensioacuten portal que tambieacuten cursa con telangiectacias ginecomastia equimosis ictericia facies cirroacutetica y en los casos avanzados manifestaciones de encefalopatiacutea
En la ascitis secundaria a insuficiencia cardiaca se encuentran las expresiones de eacuteste padecimiento como ingurgitacioacuten yugular hepatomegalia y edema perifeacuterico
De acuerdo al volumen de la ascitis se consideran tres grados
El grado I que soacutelo se observa mediante estudios de imagen
El grado II se detecta por exploracioacuten fiacutesica particularmente por protrusioacuten del abdomen en los flancos cuando el paciente estaacute en decuacutebito dorsal el liacutequido es comprobable mediante percusioacuten
En el grado III la distensioacuten del abdomen es francamente visible y se confirma por evidente oleada asciacutetica y el signo de la matidez cambiante
La ascitis escasa de menos de un litro puede pasar inadvertida al examen fiacutesico en estos casos es uacutetil ademaacutes de la ecografiacutea el signo del Charco que se realiza mediante la percusioacuten y auscultacioacuten simultaacuteneas del abdomen para ello se coloca al enfermo en pronacioacuten (a gatas) durante 5 minutos una vez en eacutesta posicioacuten se aplica el diafragma del estetoscopiao en la regioacuten periumbilical y al mismo tiempo se percute sobre el flanco
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del enfermo proacuteximo al examinador la onda asciacutetica que resulta puede ser auscultada otra forma de detectar la ascitis miacutenima es mediante la matidez periumbilical que se percibe al percutir eacutesta regioacuten estando el paciente en la misma posicioacuten anterior (ldquoa gatasrdquo)
El signo de la oleada asciacutetica se realiza con el enfermo en decuacutebito dorsal utilizando la percusioacuten combinada con la palpacioacuten con una mano se percute en uno de los flancos y con la otra se trata de percibir la onda liacutequida transmitida es uacutetil solicitar a un ayudante que aplique el borde cubital de su mano comprimiendo la liacutenea medioanterior del abdomen para impedir que la onda se transmita por al pared abdominal
El signo de la matidez cambiante se basa en el principio de que los liacutequidos libres se desplazan hacia las partes declives que se hacen mates a la percusioacuten mientras que las partes altas que contienen viacutesceras huecas dan sonido timpaacutenico
El signo del teacutempano es uacutetil para palpar el hiacutegado o una tumoracioacuten en casos con ascitis consiste en percibir la sensacioacuten de choque del tumor o el oacutergano cuando se comprime bruscamente la pared abdominal sobre el oacutergano o tumor que se desea palpar puede practicarse en cualquier lugar del abdomen
ParacentesisUna vez identificada la ascitis la paracentesis es util para estudiar las caracteriacutesticas del liacutequido y diferenciar entre exudado y trasudado El aspecto macroscoacutepico del liacutequido puede orientar es claro o amarillo pajizo en las hepatopatiacuteas sanguinolento en las neoplasias malignas
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es turbio en la infeccioacuten o inflamacioacuten y lechoso en la ascitis quilosa
El liacutequido asciacutetico se examina en el laboratorio para identificar la cantidad de de proteiacutenas en particular la albuacutemina la citologiacutea es de utilidad en enfermedades malignas el cultivo y tincioacuten gram en infecciones tambieacuten se realiza cuenta de ceacutelulas blancas y rojas pH concentracioacuten de trigliceacuteridos de glucosa entre otros
El gradiente de albuacutemina seacuterica asciacutetica es calculado restando la concentracioacuten de la albuacutemina del liacutequido asciacutetico de la albuacutemina seacuterica en muestras obtenida el mismo diacutea es probablemente el mejor examen para discriminar entre trasudado y exudado El gradiente es alto en los trasudados y bajo en los exudados
Causas de ascitis con gradiente de albuacutemina alto (hipertensioacuten portal)
Cirrosis en maacutes del 80 de los casos Insuficiencia cardiaca derecha o global menos
del 3 de los casosSiacutendrome de Budd-Chiari Pericarditis constrictiva
Causas de ascitis con gradiente de albuacutemina bajo (no hipertensioacuten portal)
Carcinomatosis peritoneal 10 de los casos Tuberculosis peritoneal 2 de los casos Pancreatitis aguda 1 de los casos Serositis de diversas etiologias Siacutendrome nefroacutetico
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IctericiaLa ictericia o icteros es la pigmentacioacuten amarilla de la piel escleroacuteticas y mucosas por depoacutesitos de pigmentos biliares se debe a la alta concentracioacuten de bilirrubina en el plasma Para que la ictericia se manifieste se requieren concentraciones plasmaacuteticas de bilirrubina de 3 a 4 mgdL dependiendo de la pigmentacioacuten de la piel del enfermo ya que es maacutes difiacutecil observarla en la piel obscura
La falsa ictericia se debe a la ingestioacuten excesiva de beta caroteno en cualquiera de sus presentaciones como en la zanahoria y ciertas frutas
En la falsa ictericia la piel toma una coloracioacuten amarillenta (amarillo naranja caracteriacutestica) con mayor concentracioacuten de color en plantas palmas y surcos nasolabiales pero la escleroacutetica permanece blanca (a diferencia de la verdadera ictericia) El caroteno se excreta por las glaacutendulas sebaacuteceas y sudoriacuteparas Metabolismo de la bilirrubinaEl pigmento bilirrubina se encuentra normalmente en el suero como resultado de la destruccioacuten de los eritrocitos Es un producto de la degradacioacuten o catabolismo de la hemoglobina por el sistema reticuloendotelial existe en dos formas la bilirrubina no conjugada o indirecta y la conjugada o directa la no conjugada es transportada hacia el hiacutegado fijada a la albuacutemina en el hiacutegado se convierte en conjugada (directa) por la accioacuten del aacutecido glucuroacutenico y excretada por el sistema biliar
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Los gloacutebulos rojos son destruidos aproximadamente a los 120 diacuteas de salir a la circulacioacuten este mecanismo produce alrededor del 80-85 de la bilirrubina circulante diaria que praacutecticamente en su totalidad estaacute unida a la albuacutemina este complejo no es filtrado por el glomeacuterulo renal y por ello no aparece en la orina para que la bilirrubina pueda ser excretada por la bilis debe ser transformada en bilirrubina conjugada o directa
El metabolismo de la bilirrubina tiene 3 etapas en la etapa prehepaacutetica se forma la bilirrubina no conjugada o indirecta en la etapa hepaacutetica la bilirrubina se transforma abandonando a la albuacutemina hacieacutendose soluble y poder pasar con facilidad a la orina finalmente en la tercera etapa la bilirrubina conjugada se excreta al intestino por las viacuteas biliares en donde las bacterias la transforman en uribilinoacutegeno que al sufrir una uacuteltima oxidacioacuten se convierte en estercobilinogeno que le imprime el color normal a las heces
Un adulto normal produce cerca de 4 miligramos de bilirrubina por kilo de peso corporal y por diacutea entre el 70 al 90 de la bilirrubina circulante se deriva de la hemoglobina de los eritrocitos una vez que son secuestrados y destruidos en el sistema reticuloendoletial por ceacutelulas mononucleares fagociacuteticas principalmente en el bazo hiacutegado y meacutedula oacutesea el resto de la bilirrubina resulta del metabolismo de hemoproteinas como mioglobina citocromos catalasa y peroxidasa
La bilirrubina consiste en una cadena abierta de 4 anillos pirroacutelicos en la hemoglobina por contraste los 4 anillos estaacuten conectados a un anillo mayor denominado porfirina
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La bilirrubina es un pigmento muy similar a la picobilina de ciertas algas que lo utilizan para capturar energiacutea solar y tambieacuten es similar al fotocromo que utilizan las plantas para percibir la luzBilirrubina en el plasmaLos meacutetodos mas comunes para determinar bilirrubina se basan en su acoplamiento con el aacutecido diazotado sulfaniacutelico (aacutecido p-diazo benceno sulfoacutenico) producieacutendo el colorante azobilirrubina La reaccioacuten fue descrita por Ehrlich en 1884 y usada despueacutes por Van de Bergh y Snapper para demostrar la bilirrubina en suero normal
Van den Bergh observo mas adelante que habiacutean dos tipos de bilirrubinas lque podiacutean ser distinguidas usando una reaccioacuten diazo La bilirrubina directa reacciona con diazo sin la presencia de alcohol (acelerador) Esta es la bilirrubina que ha sido conjugada con aacutecido glucoronico por el hiacutegado y es soluble en agua La forma indirecta de bilirrubina no es conjugable y existe en suero sujeta a la albuacutemina Este complejo bilirrubina-albuacutemina no es soluble en agua y por lo tanto requiere de un acelerador o un agente solublizante para remover la bilirrubina de la albuacutemina y reaccione con el aacutecido sulfanilico diazotizado La bilirrubina total en suero es la suma de la directa y la indirecta
La concentracioacuten total de bilirrubina plasmaacutetica en un adulto normal dependiendo del meacutetodo utilizado es menor de 1 a 15 mgdL Teacutecnicas modernas han mostrado que en el plasma existe principalmente bilirrubina no conjugada y soacutelo unas trazas de conjugada
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Niveles normales de bilirrubina son beneacuteficos para el organismo hay evidencias que sugieren es un agente antioxidante protector
Particularidades de la hiperbilirrubinemia indirecta
Se considera hiperbilirrubinemia de predominio indirecto cuando representa maacutes del 30 de la total
La hiperbilirrubinemia indirecta es secundaria a su produccioacuten aumentada por aumento del catabolismo de hemoglobina como en anemias hemoliacuteticas resorcioacuten de hematomas entre otros La hemoacutelisis raramente produce elevaciones de bilirrubina mayores de 6 mgdL
El siacutendrome de Gilbert se caracteriza por disminucioacuten de la capacidad hepaacutetica para conjugar la bilirrubina es un padecimiento geneacutetico que se manifiesta con ictericia moderada (bilirrubina indirecta) tiene una prevalencia en cerca del 5 de la poblacioacuten
Una causa muy infrecuente de elevacioacuten de bilirrubina no conjugada es el siacutendrome de Crigler-Najjar que habitualmente se diagnostica al momento de nacer por hiperbilirrubinemia marcada (gt20 mgdL)
Particularidades de la hiperbilirrubinemia directa
La hiperbilirrubinemia directa se asocia a enfermedades hepaacuteticas con insuficiente capacidad de excrecioacuten
La elevacioacuten de bilirrubina conjugada en sangre es uno de los hallazgos caracteriacutesticos de la obstruccioacuten
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de viacuteas biliares acompantildea de elevacioacuten de fosfatasa alcalina y CGT
Causas frecuentes de hiperbilirrubinemiaa directa
Obstruccioacuten de la viacutea biliar ya sea por caacutelculos tumores de la viacutea biliar cabeza de paacutencreas o aacutempula de Vater
Enfermedades hepaacuteticas colestaacutesicas cirrosis biliar primaria colangitis esclerosante primaria o secundaria hepatotoxicidad por medicamentos y toacutexicos entre otros
La hepatopatiacutea inflamatoria puede producir elevaciones importantes de la bilirrubina por fallas en la excrecioacuten a nivel de la ceacutelula hepaacutetica La bilirrubina es de predominio directo y se acompantildea de elevaciones importantes de aminotransferasas (transaminasas SGPT y SGOT Son ejemplo las hepatitis virales hepatitis por toxicidad de medicamentos (paracetamol halothane intoxicacioacuten con hongos
La cirrosis hepaacutetica puede acompantildearse de elevaciones progresivas de la bilirrubina directa Es importante destacar que la elevacioacuten de bilirrubina es un fenoacutemeno relativamente tardiacuteo en las enfermedades hepaacuteticas croacutenicas y cuando aparece refleja un dantildeo importante de la funcioacuten hepaacutetica
Algunas enfermedades geneacuteticas poco frecuentes se caracterizan por elevaciones aisladas de bilirrubina directa siendo el resto de las pruebas hepaacuteticas normales como el siacutendrome de Rotor y Dubin-Johnson
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Grupos etiopatogeacutenicos de ictericiaTres grupos etiopatogeacutenicos producen ictericia
Prehepaacutetico o hemoliacutetico Hepaacutetico Posthepaacutetico
Ictericia prehepaacuteticaLa ictericia prehepaacutetica o hemoliacutetica es secundaria a un aumento de la hemoacutelisis que puede ser secundaria a enfermedades geneacuteticas como la anemia de ceacutelulas falciformes o la deficiencia de glucosa-6-fosfato de hidrogenasa tambieacuten en algunos padecimientos del rintildeoacuten como en el siacutendrome ureacutemico hemoliacutetico y el paludismo en algunos paiacuteses tropicales
Se caracteriza por exceso de produccioacuten de bilirrubina por hemoacutelisis o por deficiencia de los mecanismos de captacioacuten y conjugacioacuten de la bilirrubina como en las deficiencias congeacutenitas de enzimas que la metabolizan La ictericia es de tinte amarillo limoacuten claro el examen hepaacutetico es normal y puede cursar con esplenomegalia Las pruebas hepaacuteticas muestran aumento de bilirrubina indirecta con transaminasas y fosfatasa alcalina normales No se detecta bilirrubina en la orina y la biometriacutea hemaacutetica se caracteriza por anemia y aumento de reticulocitos El frotis de sangre perifeacuterica generalmente es caracteriacutestico de hemoacutelisisIctericia hepaacuteticaLa ictericia hepaacutetica puede ser causada por hepatitis viral ingestioacuten de alcohol o de medicamentos toacutexicos Hay coluria desde el inicio la ictericia es de tinte amarillo naranja Puede existir hepatomegalia dolorosa
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y en algunos casos esplenomegalia Las pruebas hepaacuteticas muestran aumento de bilirrubina conjugada y transaminasas entre 10 y 100 veces los liacutemites normales la fosfatasa alcalina es normal o poco elevada
Tambieacuten puede ser observada en carcinomas metastaacuteticos al hiacutegado
Ictericia en el neonato
La ictericia fisioloacutegica del recieacuten nacido aparece despueacutes de las 36 primeras horas de vida y desaparece alrededor del diacutea diez Los valores de bilirrubina oscilan alrededor de los 12mgdL es bilirrubina indirecta o no conjugada
La ictericia patoloacutegica del neonato aparece durante las primeras 24 horas de vida aumentando la bilirrubina maacutes de 05 mg por hora Es producida por exceso de bilirrubina directa y puede ser causada por una hemorragia como cefalohematoma o por isoinmunizacioacuten o policitemia Puede producir Kernicterus o ictericia nuclear o encefalopatiacutea neonatal bilirrubiacutenica complicacioacuten neuroloacutegica grave que ocasiona el pigmento libre sobre el sistema nervioso central inhibiendo la fosforolizacioacuten oxidativa de las mitocondrias y los procesos de siacutentesis proteacuteica Cliacutenicamente se manifiesta por hipotoniacutea sopor disminucioacuten de la reactividad a estiacutemulos hiporreflexia y crisis de apnea
Ictericia posthepaacutetica
Tambieacuten denominada colestasis se produce por la obstruccioacuten mecaacutenica en el drenaje de la bilis hacia el duodeno La causa maacutes comunes incluyen litiasis en
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el coleacutedoco y caacutencer de la cabeza del paacutencreas otras causas incluyen estenosis de las viacuteas biliares atresia biliar carcinoma ductal pancreatitis seudoquistes pancreaacuteticos o paraacutesitos intestinales
Cliacutenicamente la acolia y la coluria sugieren obstruccioacuten de viacuteas biliares el dolor abdominal y el prurito son comunes en la obstruccioacuten litiaacutesica del coleacutedoco El dolor abdominal estaacute ausente en el caacutencer de la cabeza del paacutencreas (ictericia indolora)
La ictericia obstructiva se caracteriza por prurito generalizado sin lesiones cutaacuteneas e ictericia de piel y conjuntivas La ictericia es amarillo verdoso oscuro puede haber hepatomegalia En el perfil hepaacutetico hay aumento de la bilirrubina conjugada de la fosfatasa alcalina y del colesterol las transaminasas son normales Las pruebas de la coagulacioacuten estaacuten alteradas
La exploracioacuten abdominal suele obtener datos de gran utilidad para la diferenciacioacuten diagnoacutestica
Para diferenciar las colestasis por obstruccioacuten extrahepaacutetica de las intrahepaacuteticas no quiruacutergicas son de excepcional utilidad los estudios de imagen como ecografiacutea de abdomen superior TAC y resonancia magneacuteticaColuriaEs la presencia de bilis concretamente bilirrubina en la orina (khol(ē) χολή gr lsquobilisrsquo + -ouriacuteā -ουρία gr lsquomiccioacutenrsquo lsquoorinarsquo ) La coluria es un sintoma de elevacioacuten de la bilirrubina seacuterica y se manifiesta antes que la ictericia
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La orina coluacuterica es amarilla oscuro o cafeacute oscuro como cerveza negra
El color lo imprime la bilirrubina conjugada que al agitarse forma espuma amarilla a diferencia de otros tipos de orina coloreada que dan espuma blanca
La bilirrubina no conjugada no filtra por los glomeacuterulos ni se excreta por los tuacutebulos dada su iacutentima unioacuten con la albuacutemina la bilirrubina conjugada es la que aparece en la orina
La coluria se observa en las ictericias hepatocelulares como en la hepatitis viral y alcohoacutelica y en las obstructivas intrahepaacuteticas y extrahepaacuteticas como en litiasis y neoplasias
Los cambios en la densidad urinaria le imprimen a la orina diversos tonos de claridad u oscuridad entre maacutes concentrada es maacutes oscura y viceversa un meacutetodo sencillo para diferenciar una orina oscura por densidad alta de la coluria es agitando el recipiente que la contiene la orina coluacuterica produce espuma amarilla y la concentrada blanca
La orina normal no debe contener maacutes de 4 miligramos por diacutea de uribilinogeno que por ser incoloro no le imprimer color alguno a la orina sin embargo el urobilinoacutegeno se oxida por la accioacuten de la luz y aire y se transforma en urobilina que es de color rojo parduzco por ello el color oscuro de la orina que tiene tiempo de haber sido emitida
En la hemoacutelisis aumenta el urobilinogeno urinario y tambieacuten en las enfermedades por dantildeo hepatocelular
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La hemoglobinuria es secundaria a la hemoacutelisis que produce hemoglobina libre que filtra ha traveacutes de los glomeacuterulos la orina hemoglobinuacuterica es de un color que va del rojo al negro aparece tentildeida uniformemente y forma poca o ninguna espuma al agitarse
La coexistencia de eritrocitos y hemoglobina en la orina descarta la hemoacutelisis y favorece la hematuriaAcoliaLa acolia es la coloracioacuten blanca de las heces fecales por ausencia de pigmentos biliares se observa en padecimientos obstructivos de las viacuteas biliares y en el dantildeo hepatocelular como consecuencia de que no llega o llega poco pigmento al intestino
En las obstrucciones calculosas la acolia puede ser permanente transitoria o intermitente la permanente se debe a calculos impactados en el coleacutedoco la transitoria puede suceder en casos en el cual el caacutelculo emigra al intestino y finalmente la intermitente sucede en obstrucciones calculosas con mecanismo de vaacutelvulaEl dolor abdominal es sintoma acompantildeante de las obstrucciones calculosas (ictericia dolorosa) mas no de las obstrucciones neoplaacutesicas (ictericia indolora) Otras veces la acolia es persistente y sin remisiones como en el caacutencer de cabeza de paacutencreas en donde el dolor suele estar ausente (ictericia indolora)
En la hepatitis aguda viral por lo general la acolia aparece en los primeros diacuteas del padecimiento
Las heces acoacutelicas son de color blanco gris como masilla una coloracioacuten muy similar aparece en las heces con
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mucha grasa como en la insuficiencia pancreaacutetica a ello se le denomina falsa acolia
El color de las heces normal en general depende del tipo de alimentacioacuten y de la cantidad de pigmentos biliares eacutestos se convierten en el intestino en estercobilinoacutegeno y posteriormente en estercobilina
En los padecimientos hemoliacuteticos las heces se oscurecen al aumentar el urobilinoacutegeno fecal
Las heces en los individuos que comen mucha carne o cuando hay exceso de putrefaccioacuten tienden a ser oscuras en la ingestioacuten de mucha leche o feacuteculas son de color amarillo claro la de espinacas y moras son negro rojizo y la de betabeles rojizo
La ingestioacuten de sales de hierro de bismuto (peptobismol) y el carboacuten en polvo le infiere a las heces color negro es la falsa melena
Las heces meleacutenicas de color oscuro son consecuencia de sangre digerida que de ordinario procede de la parte alta del yeyuno hacia arriba el color se debe a la hematina producto de la digestioacuten de la hemoglobina las heces meleacutenicas son pegajosas espesas y feacutetidas
Cuando el sangrado gastrointestinal es raacutepido o profuso la sangre puede aparecer roja en las heces al no ser digerida por completo por las enzimas digestivas
La digestioacuten de la sangre por las bacterias intestinales puede imprimir a las heces color meleacutenico siempre y cuando el transito intestinal tarde maacutes de 14 horas en evacuar las heces
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DiarreaLa diarrea es el aumento en la frecuencia yo fluidez de las heces fecales La diarrea puede ser una simple molestia desagradable y pasajera pero en muchos paiacuteses en desarrollo la diarrea aguda es causa de gran morbilidad y mortalidad EtiologiacuteaSon muacuteltiples las causas de la diarrea como infecciones alergias intolerancia o intoxicacioacuten alimenticia Muchas diarreas episoacutedicas y temporales son por la ingestioacuten de laxantes o de grandes cantidades de ciertos alimentos como la ciruela que tiene propiedades laxativas
La diarrea ocurre cuando se absorbe insuficiente cantidad de liacutequido en el intestino grueso normalmente se absorven en un adulto alrededor de 600-1500 mililitros por diacutea el mecanismo se altera cuando el intestino estaacute lesionado o se sobrepasa su capacidad de absorcioacuten
La absorcioacuten de los liacutequidos en el aparato gastrointestinal variacutean en las diferentes porciones en teacuterminos generales los solutos se absorben por mecanismos especiacuteficos y el agua en forma pasiva y de acuerdo con gradientes osmoacuteticos
En la primera porcioacuten del yeyuno se absorben nutrientes agua y electrolitos el mecanismo se hace mediante acarreadores de membrana y por las bombas de sodio contenidas en el epitelio intestinal en un adulto normal se reabsorben de 4 a 5 litros de agua
El contenido del ileon es isosmoacutetico ya que la mayor parte de los nutrientes fueron absorbidos aquiacute se intercambian iones en un proceso activo por las bombas de sodio el
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sodio se intercambia por hidroacutegeno y el cloruro por bicarbonato al final se forma aacutecido carboacutenico
Tanto el intestino delgado como el coloacuten secretan agua y electrolitos
La uacutenica secrecioacuten importante del intestino grueso es el moco su funcioacuten es lubricante para evitar excoriaciones de la mucosa y asegurar cohesioacuten del bolo fecal cuando la mucosa del colon se irrita o inflama se interfiere la absorcioacuten y se secretan grandes cantidades de agua y electrolitos que ocasionan diarrea habitualmente por infecciones virales o toxinasLa mayor parte de las veces en las infecciones virales o intoxicaciones tiacutepicas y comunes la recuperacioacuten es en unos cuantos diacuteas a lo maacutes una semana pero en desnutridos inmunosuprimidos nintildeos y ancianos puede ocurrir deshidratacioacuten severa y poner en riesgo la vida
La diarrea es un sintoma comum de diversos padecimientos como intolerancia a la lactosa disenteriacutea coacutelera o botulismo o enfermedades croacutenicas como la de Crohn o colitis ulcerosa inespeciacuteficaDiarreas que requieren estrecha supervisioacuten
En lactantes y nintildeos menores de 5 antildeos Moderada o severa en nintildeos entre 5 y 10 antildeos Diarrea asociada con sangre en las heces La que continuacutea por maacutes de 2 semanas La que se acompantildea de siacutentomas generales
severos o de dolor abdominal hipertermia fiebre peacuterdida de peso
La observada en viajeros que tienen poco tiempo de estancia en el paiacutes
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La que se presenta en los que manejan alimentos por el riesgo potencial de enfermar a otros
Diarrea que se presenta en varios individuos en brotes epideacutemicos en instituciones como hospitales guarderiacuteas o centros geriaacutetricos o de convalecencia
De acuerdo a la fisiopatologiacutea se conocen 4 tipos de diarrea
Secretora Osmoacutetica Relacionada con la motilidad intestinal Diarrea inflamatoria
La secretora se caracteriza por aumento en la secrecioacuten activa del intestino o por inhibicioacuten de la absorcioacuten la mayor parte de los casos agudos son causados por enterotoxinas bacterianas son ejemplos la intoxicacioacuten con alimentos el coacutelera e infecciones por shigela virus y otras bacterias La diarrea en estos casos tiene osmolaridad 2 veces mayor de lo normal en sodio y potasio
Otras causas de diarrea secretora son la secrecioacuten anormal de algunas hormonas gastrointestinales tambieacuten en las resecciones de intestino delgado y en la enfermedad de Crohn
En las diarreas osmoacuteticas agudas se acumulan solutos hiperosmolares en la luz del intestino que a su vez producen desplazamiento de liacutequidos desde el plasma hacia la luz intestinal sucede en los abusos alimenticios por ingerir laxantes salinos en algunos siacutendromes de malabsorcioacuten intestinal una causa frecuente es la diarrea por deficiencia de lactasa que puede ser aguda o
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croacutenica al impedirse el desdoble de lactosa eacutesta produce diarrea aguda o croacutenica cada vez que se ingieren grandes cantidades de leche o sus derivados la lactosa es laxante hiperosmolar
Tambieacuten se observa en ciertas enfermedades pancreaacuteticas y en la enfermedad celiacuteaca
Las diarreas por alteraciones en la motilidad intestinal son consecuencia del aumento en la peristaacutelsis del intestino delgado que acelera el vaciamiento del colon con la subsecuente disminucioacuten de la absorcioacuten de agua Se presenta en pacientes con vagotomiacutea en la neuropatiacutea diabeacutetica y en algunas mujeres como sintoma acompantildeante de la menstruacioacuten
La inflamacioacuten de la mucosa intestinal produce diarrea exudativa con moco sangre y pus generalmente hay ulceraciones de la mucosa edema hipereacutemico e infiltrados el proceso inflamatorio ocasiona peacuterdida pasiva de liacutequidos y proteiacutenas y disminucioacuten de la capacidad de absorcioacuten de liacutequidos Se observa en infecciones virales bacterianas parasitarias o en padecimientos autoinmunes
La malabsorcioacuten intestinal es la incapacidad del intestino para absorber carbohidratos proteiacutenas o grasas sucede en padecimientos del intestino delgado y en enfermedades pancreaacuteticas
Otras causas son la enfermedad celiacuteaca y las intolerancia al gluten trigo lactosa entre otros
El siacutendrome de colon irritable es otra causa de diarrea se manifiesta con dolor o malestar abdominal que se alivia
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al defecar heces diarreicas o constipadas o ambas en forma alterna de acuerdo a criterios se requiere que los episodios sean al menos de un periodo de tres diacuteas a una semana en un lapso de tres meses
Los siacutentomas del intestino irritable pueden presentarse en pacientes con una variedad de padecimientos como alergia a los alimentos enfermedad celiacuteaca enfermedad inflamatoria del intestino o causas desconocidas de hipersensibilidad visceral tambieacuten se le relaciona con problemas psicosomaacuteticos
La diarrea croacutenica puede ser consecuencia de la ingestioacuten continuada y no moderada de bebidas alcohoacutelicas que afecta la capacidad de absorcioacuten de agua es manifestacioacuten frecuente en la ldquocruda o resacardquo despueacutes de la ingestioacuten excesiva de bebidas alcohoacutelicas
El alcohol se absorbe primariamente en el intestino y la ingestioacuten croacutenica y aguda de alcohol afecta a estas ceacutelulas y las hace perder su capacidad de absorber agua La diarrea habitualmente tiene duracioacuten de algunas horas hasta que el alcohol es eliminado del aparato gastrointestinal
Estrentildeimiento o constipacioacutenSe denomina estrentildeimiento o constipacioacuten a la evacuacioacuten de heces excesivamente secas duras escasas o infrecuentes por disminucioacuten del ritmo o frecuencia de la evacuacioacuten Se considera que el ritmo y frecuencia normal puede variar desde 3 veces por semana hasta 3 veces por diacutea aunque cada individuo tiene un patroacuten de normalidad
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El estrentildeimiento o la constipacioacuten son un sintoma y no una enfermedad Constituye una manifestacioacuten de un padecimiento o problema meacutedico La defecacioacuten puede ser dolorosa con dificultad y quedando la sensacioacuten despueacutes de evacuar de que el vaciamiento del recto fue incompleto
Las heces se acumulan en el intestino grueso al no responder eacuteste a a los estiacutemulos normales que promueven la evacuacioacuten o por la falta de estiacutemulos accesorios como factores de la dieta y actividad fiacutesica
A la falta de evacuacioacuten intestinal se pueden sumar siacutentomas tales como malestar abdominal meteorismo pesadez estomacal distensioacuten falta de apetito naacuteuseas decaimiento dolor de cabeza y hasta mal humor
En algunos casos el estrentildeimiento puede ser tan importante como para llegar a obstruir el intestino produciendo dolor coacutelico distensioacuten abdominal y voacutemitos que requieren la intervencioacuten meacutedica es frecuente que estos casos se deban a la impactacioacuten del recto con heces duras que requieren la desimpactacioacuten
EtiopatogeniaPuede deberse a distintas causas aunque con frecuencia es de caraacutecter funcional y en relacioacuten con factores dieteacuteticos sociales y emocionales
Son causas comunes
Dieta inapropiada bajo consumo de fibras y liacutequidos
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Falta de actividad fiacutesica vida sedentaria Edad avanzada Enfermedades debilitantes Cambio de haacutebitos viajes situaciones de estreacutes
modificaciones de horario de trabajo cambios en la dieta
Medicamentos constipantes anticolineacutergicos antihistamiacutenicos neuroleacutepticos antidepresivos antiespasmoacutedicos opioides y abuso de laxantes
Orgaacutenicas obstrucciones intestinales tumores intriacutensecos o extriacutensecos diverticulitis iacuteleo paraliacutetico y acompantildeando a padecimientos inflamatorios agudos gastrointetinales
Endocrinas y metaboacutelicas como diabetes hipotiroidismo hipercalcemia
Acompantildeando al embarazo Neurogeacutenicas enfermedades vasculares
cerebrales paraplejiacuteas enfermedad de Parkinson entre otras
Locales hemorroides fiacutestulas fisuras colon irritable
Alteracioacuten del reflejo de la defecacioacuten paraacutelisis central o perifeacuterica obesidad trastornos de la personalidadPresentacioacuten cliacutenicaEl estrentildeimiento puede ser agudo croacutenico o pasajero
El estrentildeimiento agudo pasajero generalmente estaacute en relacioacuten con determinadas situaciones como viajes prolongados cambios en la alimentacioacuten o enfermedades intercurrentes
El estrentildeimiento croacutenico se asocia de ordinario con
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factores dieteacuteticos como dietas escasa en fibras falta de ejercicio fiacutesico factores psiacutequicos aguantar el reflejo de defecacioacuten entre otros
En ocasiones el estrentildeimiento cursa con hipertoniacutea del intestino grueso como en el colon irritable otras veces con hipotoniacutea como enfermedades debilitantes trastornos neuromusculares enfermedades vasculares cerebrales esclerosis muacuteltiple diabetes hipotiroidismo entre otrasOtras veces causan estrentildeimiento patologiacuteas anorrectales como fisura anal fiacutestula anorectal abscesos o trombosis de hemorroides
Caacutencer colorectalIncluyen las neoplasias de colon recto y apeacutendice en los paiacuteses industrializados es la tercera forma maacutes comum de caacutencer y la segunda causa de mortalidad en el mundo cada antildeo fallecen 655000Factores de riesgo
Edad la mayoriacutea de los casos ocurren durante los 60 y 70 antildeos los que aparecen a edades maacutes tempranas a menudo tienen el antecedente familiar del padecimiento
Poacutelipos adenomatosos del colon
Antecedente de cualquier otro carcinoma por ejemplo caacutencer de ovario uacutetero o glaacutendula mamaria
El antecedente familiar del mismo padecimiento en particular de un familiar de primer o segundo grado menor de 55 antildeos o de varios miembros de la misma familia
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La poliposis adenomatosa familiar (antes de los 40 antildeos de edad)
El siacutendrome de Lynch es un caacutencer colorectal hereditario no asociado a poliposis
La colitis ulcerosa croacutenica o la enfermedad de Crohn (a partir de los 25 antildeos de edad en particular si el colon entero esta afectado)
De acuerdo con la American Cancer Society es maacutes probable en mujeres fumadoras que en las no fumadoras y en los masculinos tienen un riesgo 30 mayor de morir de eacutesta enfermedad que los no fumadores
La dieta rica en carne roja y baja en frutas vegetales aves y pescados lo contrario se observoacute en aquellos que comen con frecuencia pescado aunque otros estudios ponen en duda de que una dieta rica en fibra disminuya el riesgo de caacutencer colorectal en tal forma que la relacioacuten de la ingestioacuten de fibra dieteacutetica y el riesgo de caacutencer colorectal continua en controversia
Los fiacutesicamente activos tienen un riesgo menor de desarrollar caacutencer rectal
El virus de papiloma humano puede estar asociado con caacutencer colorectal
Algunos estudios contemplan al alcoholismo como factor de riesgo aunque estudios epidemioloacutegicos no lo han demostrado
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PatologiacuteaEl adenocarcinoma causa el 95 de los casos menos frecuente son linfomas y el carcinoma de ceacutelulas escamosasEl carcinoma de colon ascendente y ciego tiende a tener un patroacuten exofitico con crecimiento hacia la luz intestinal y rara vez causa obstruccioacuten intestinal y su manifestacioacuten frecuente es anemia ferropeacutenica El caacutencer del colon izquierdo tiende a ser circunferencial y se manifiesta con dolor abdominal y obstruccioacuten intestinalManifestacionesEs frecuente que el caacutencer colorectal se manifieste hasta en fases avanzadas por ello el diagnoacutestico se realiza en fases avanzadas y el tumor ha invadido la pared intestinal y ganglios regionales
De haber siacutentomas son variables e inespeciacuteficos la edad de presentacioacuten habitual es entre 60 y 80 antildeos Las manifestaciones pueden ser hemorragia cambio en las defecaciones en el haacutebito de evacuacioacuten y dolor abdominalLos siacutentomas principales del colon derecho ciego y colon ascendente son dolor abdominal anemia y ocasionalmente se palpa un tumor abdominal No es comum la presentacioacuten de obstruccioacuten intestinal ni manifestaciones de alteraciones del haacutebito de evacuacioacuten El dolor abdominal ocurre en un poco maacutes de la mitad de los casos asiacute como la anemia a consecuencia de la peacuterdida continuada aunque miacutenima de sangre que no produce melena (la sangre en ocasiones se demuestra por el meacutetodo de sangre oculta en heces)La fatiga es comum asiacute como siacutentomas cardiovasculares
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secundarios a la anemia (microciacutetica e hipocroacutemica) algunas veces el sangrado es intermitente y por ello una prueba realizada al azar para detectar sangre oculta en heces puede ser negativa por ello la presencia de anemia ferropeacutenica en cualquier adulto con la posible excepcioacuten de la multiacutepara premenopaacuteusica obliga a realizar estudios precisos de endoscopia y radiologiacutea para excluir o demostrar carcinomaEl caacutencer de colon izquierdo es frecuente que los pacientes se manifieste con dolor coacutelico en abdomen inferior izquierdo que se alivia con las defecaciones es frecuente que los pacientes relaten cambio en el haacutebito de defecacioacuten asiacute como hematoquexia El crecimiento tumoral puede ocluir la luz intestinal y provocar obstruccioacuten con manifestaciones de dolor coacutelico suacutebito e intenso distensioacuten abdominal y voacutemitosEl caacutencer del rectosigmoides se manifiesta con dolor coacutelico abdominal y a veces con siacutentomas de obstruccioacuten intestinal aguda menos veces con perforacioacuten intestinal son frecuentes la hematoquexia tenesmo rectal y disminucioacuten del diaacutemetro de las heces la anemia ferropeacutenica es poco comumLa rectorragia y el tenesmo rectal son siacutentomas frecuentes de hemorroides pero ante cualquier hematoquexia con o sin alteracioacuten del haacutebito intestinal es preciso realizar tacto rectal y estudio endoscoacutepico para descartar o confirmar carcinomaTacto rectalEl tacto rectal puede palpar el 20 de los carcinomas colorectales ya que solo explora 8 cm por encima de la linea pectiacutenea el procedimiento debe formar parte de cualquier exploracioacuten fiacutesica de rutina en adultos mayores de 40 antildeos y al mismo tiempo se valora la proacutestata en el varoacuten y parte de la exploracioacuten peacutelvica en mujeres no es
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prueba infalible para el caacutencer colorectal dado su alcance limitado pero debe preceder al estudio endoscoacutepicoSangre oculta en las hecesLa prueba detecta sangre invisible en las heces mediante una reaccioacuten quiacutemica cuando es positiva es necesario continuar con el estudio endoscoacutepico y excluir patologiacutea orgaacutenica como caacutencer poacutelipos hemorroides divertiacuteculitis o enfermedad inflamatoria intestinal
Ciertos medicamentos o alimentos interfieren con la prueba entre ellos los siguientes
Medicamentos desinflamatorios no esteroideos (AINES) incluyendo la aspirina que pueden provocar sangrado digestivo
La ingestioacuten de maacutes de 250 mg de vitamina C ya sea en medicamento o como suplemento en frutas y jugos ciacutetricos interfiere con las sustancias quiacutemicas del examen
La ingestioacuten de carne roja por su gran gran cantidad de grupo hemo que se confunde con la sangre (falsa positiva)
La prueba tiene limitaciones para la deteccioacuten precoz del caacutencer ya que la mitad de los pacientes con carcinoma dan la prueba negativa (falso-negativo) ello se relaciona con el patroacuten de hemorragias intermitentes Particularidades endoscoacutepicasMaacutes del 60 de las lesiones precoses se localizan en el recto sigmoides y son accesibles a el sigmoidoscopio el sigmoidoscopio de fibras oacutepticas es uacutetil para explorar el colon izquierdo hasta el aacutengulo espleacutenico
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La colonoscopia permite observar la totalidad del colon desde el recto hasta el ileon terminal es el meacutetodo maacutes preciso para detectar lesiones incluso poacutelipos menores de 1 cm de diaacutemetro el estudio permite realizar biopsias polipectomiacuteas controlar hemorragias y dilatar estrechesesIndicaciones de colonoscopia en el caacutencer de colon
Una prueba positiva de sangre oculta en heces Colon por enema que se reporta como sospechoso
de neoplasiaAntecedente familiar de poacutelipos en colon o de
caacutencer en colonEn todo individuo mayor de 50 antildeos (incluso
asitomaacuteticos)Hematoquexia sin explicacioacuten evidente Cambios en los haacutebitos de evacuacioacuten no
justificadosEl hallazgo de anemia ferropeacutenica en adultos
incluyendo postmenopaacuteusica
GlosarioPruebas de funcioacuten hepaacuteticaLas pruebas de funcioacuten hepaacutetica incluyen enzimas del suero o plasma unas valoran la funcioacuten del hiacutegado como la albuacutemina otras valora la integridad celular como transaminasa y finalmente las que valuacutean el flujo biliar como bilirrubina y fosfatasa alcalinaPerfil hepaacutetico estaacutendarProteiacutenas totales y relacioacuten albumina-globulinaGlutamato piruvato transaminasa (GPT) o alanina transaminasa (ALT)Aspartato aminotransferasa (AST) antes denominada transaminasa glutaacutemico oxalaciacutetica (TGO)Fosfatasa alcalina
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Bilirrubina total y sus fraccionesGamaglutamil transpeptidasa (GGT)Pruebas de coagulacioacutenGlucosa seacutericaDeidrogenasa laacutecticaLa albuacutemina es una proteiacutena elaborada especiacuteficamente por el hiacutegado el estudio bioquiacutemico incluye las proteiacutenas totales la fraccioacuten de albuacutemina y la de globulina Los niveles de albuacutemina estaacuten disminuidos en las enfermedades hepaacuteticas croacutenicas como la cirrosis tambieacuten en el siacutendrome nefriacutetico ya que la albuacutemina se pierde por la orina en la desnutricioacuten o en las entidades patoloacutegicas que cursan con catabolismo proteacuteico aumentado La vida media de la albuacutemina es de aproximadamente 20 diacuteas El rango normal de albuacutemina en el suero es de 39 a 50 grdLLa GPT contenida en el hepatocito que libera cuando este se dantildea y pasa a la circulacioacuten sanguiacutenea su elevacioacuten es dramaacuteticamente en el dantildeo hepaacutetico agudo como en el hepatitis viral o en la intoxicacioacuten o sobredosis de acetaminofeacuten Su rango normal es 8 a 37 UILLa AST es similar a la GPT y asociada al pareacutenquima hepaacutetico se alteran en el dantildeo agudo del hiacutegado tambieacuten esta presente en la destruccioacuten de los gloacutebulos rojos en las lesiones del muacutesculo cardiaco y esqueleacutetico Su valor normal es de 10 a 34 UILLa fosfatasa alcalina es una enzima que se encuentra alrededor de los conductos intrahepaacuteticos y se eleva en la obstruccioacuten de las viacuteas biliares intrahepaacuteticas o extahepaacuteticas y en los procesos infiltrativos del hiacutegado estaacute presente en el tejido oacuteseo y placentario por lo que sus cifras son mas elevadas en los nintildeos en crecimiento Son valores normales de 44 a 147 ULLLa bilirrubina es el producto final del metabolismo de la hemoglobina y el hiacutegado es el responsable de su
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eliminacioacuten del torrente sanguiacuteneo La bilirrubina se conjuga dentro del hepatocito hacieacutendose soluble en agua para ser secretada por la bilis y excretada en el intestino se eleva por causas prehepaacuteticas cuando se incrementa su produccioacuten como en anemias hemoliacuteticas y hemorragia interna tambieacuten se eleva por causas hepaacuteticas al alterarse el metabolismo en el hepatocito impidiendo su conjugacioacuten son ejemplos la cirrosis y la hepatitis viral las causas posthepaacuteticas son en general la obstruccioacuten de los conductos biliares particularmente el coleacutedoco otras veces la obstruccioacuten ductal es intrahepaacutetica La concentracioacuten total de bilirrubina plasmaacutetica en un adulto normal dependiendo del meacutetodo utilizado es menor de 1 a 15 mgdLLa GGT es especiacutefica de dantildeo hepaacutetico y es un marcador sensible de alteraciones colestaacuteticas se eleva incluso con dantildeo miacutenimo del pareacutenquima hepaacutetico tambieacuten se incrementa en la intoxicacioacuten alcohoacutelica aguda y croacutenica Su valor normal es de 0 a 51 UILLas pruebas de coagulacioacuten son importantes porque el hiacutegado es responsable de la produccioacuten de los factores que intervienenLa glucosa hemaacutetica es otra prueba de funcionamiento hepaacutetico ya que a gluconeogenesis es la capacidad del hiacutegado para producir glucosa y es una de las uacuteltimas funciones que se pierden en la insuficiencia hepaacutetica agudaLa LDH es una enzima que se encuentra en muchos tejidos corporales incluyendo el hiacutegado su elevacioacuten puede significar dantildeo hepaacutetico
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y trastornos motrices secundarios a esclerodermia dermatomiostiis polimiositis y enfermedades del tejido conectivo Disfagia en el caacutencer esofaacutegico
La disfagia es raacutepidamente progresiva primero a soacutelidos y despueacutes a liacutequidos La peacuterdida de peso es comuacuten asiacute como la anorexia Es mas frecuente en individuos de la tercera edad
La incidencia del carcinoma escamoso del esoacutefago en Estados Unidos de Norteameacuterica es cerca de 26 por 100 mil habitantes El riesgo es mayor en alcohoacutelicos y en fumadores tambieacuten en infectados por papilomavirus ingestioacuten de lejiacutea acalasia siacutendrome de Plummer-Vinson enfermedad celiacuteaca y exposicioacuten a radiacioacuten
Los siacutentomas son disfagia con progresioacuten raacutepida de soacutelidos a liacutequidos anorexia y peacuterdida de peso
El adenocarcinoma de esoacutefago ha aumentado en incidencia en los uacuteltimos 30 antildeos superando al de ceacutelulas escamosas a diferencia de eacuteste se inicia principalmente en el esoacutefago distal en un esoacutefago de Barrett en individuos con reflujo croacutenico gastroesofaacutegico (El esoacutefago de Barrett es una displasia precursora de carcinoma con un riesgo de progresioacuten de 01 a 05
El diagnoacutestico puede retardarse ya que solo la mitad de los pacientes con Barrett tienen pirosis y por ello la endoscopia no se realiza
Es importante reconocer el Barret durante la endoscopia inicial aparece como una prolongacioacuten proximal
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de mucosa roja la definicioacuten claacutesica es el cambio o transicioacuten de mucosa escamosa a columnar 3 cm por arriba del esfiacutenter esofaacutegico inferior El carcinoma escamoso es maacutes prevalerte en Asia y asociado con la ingestioacuten de alcohol yo el tabaquismo
Anillos esofaacutegicos
Los anillos esofaacutegicos son hallazgo comuacuten accidental en estudios radioloacutegicos y endoscoacutepicos ya que muchos son asintomaacuteticos se reconocen 4 tipos de anillos esofaacutegico cervical esofaacutegico inferior o anillo de Schatzki esofaacutegico medio y anillo muscular
El anillo esofaacutegico cervical se encuentra en el segmento postcricoideo microscoacutepicamente corresponde a un pliegue de esoacutefago normal con perdida de tejido conectivo la patogeacutenesis no se conoce La mayoriacutea son asintomaacuteticos puede haber disfagia intermitente a soacutelidos o siacutentomas de aspiracioacuten pulmonar
El anillo esofaacutegico inferior de Schatzki de patogeacutenesis desconocida es el maacutes comuacuten descrito por Templeton en 1944 aunque su importancia cliacutenica se reconocioacute hasta 1953 Se localiza en la unioacuten esofagogaacutestrica el borde superior del anillo presenta epitelio estratificado y el borde inferior columnar en el centro del anillo hay acuacutemulos de tejido fibroacutetico e infiltrado celular
Es delgado y membranoso mide 2 mm y lo conforman mucosa y submucosa con frecuencia es asintomaacutetico de no ser causa disfagia mecaacutenica intermitente con alteraciones transitorias para deglutir y regurgitacioacuten el dolor toraacutecico es comuacuten
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El anillo de Schatzki es la causa maacutes comuacuten de disfagia intermitente a soacutelidos otras veces es tanto a soacutelidos como a liacutequidos dependiendo del grado de constriccioacuten
El anillo esofaacutegico medio es poco frecuente y no se conoce su incidencia real Se relaciona con otras patologiacuteas como desoacuterdenes hematoloacutegicos siacutendrome hueacutesped vs injerto padecimientos dermatoloacutegicos severos esofagitis infecciosa La mayoriacutea refieren disfagia y odinofagia y en la endoscopia se demuestra descamacioacuten del epitelio esofaacutegico Todos los casos se resuelven mediante la dilatacioacuten esofaacutegica
El anillo muscular es aun maacutes raro e incluso algunos niegan su existencia Se describe sobre todo en nintildeos y se caracteriza por hipertrofia muscular anular en el cuerpo esofaacutegico
Esclerodermia esofaacutegica
La esclerodermia es una enfermedad croacutenica auto-inmune del tejido conectivo mas frecuente en mujeres puede ser localizada o sisteacutemica Generalmente afecta diversas partes del cuerpo como piel esoacutefago tracto gastrointestinal pulmones rintildeones corazoacuten y otros oacuterganos internos Tambieacuten vasos sanguiacuteneos muacutesculos y articulaciones
La esclerodermia en el esoacutefago produce atrofia y esclerosis particularmente del esoacutefago distal Con el tiempo hay imposibilidad para la contraccioacuten del esfiacutenter esofaacutegico inferior y aparece reflujo intenso Tiacutepicamente hay disfagia progresiva tanto a soacutelidos como a liacutequidos tardiacuteamente el reflujo croacutenico produce estenosis
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Espasmo esofaacutegico difusoEl espasmo esofaacutegico difuso es una enfermedad motora poco comuacuten asociada a la degeneracioacuten de los nervios del plexo de Auerbach que se manifiesta por episodios intermitentes de dolor toraacutecico disfagia o ambos Pocas veces el espasmo esofaacutegico difuso finaliza en acalasia
El padecimiento es debido a alteraciones neuronales de la musculatura esofaacutegica causadas por reflujo aacutecido estreacutes la ingestioacuten frecuente de comida muy caliente o muy friacutea o bebidas carbonatadas
NaacuteuseaLa naacuteusea es una sensacioacuten molesta y desagradable que presagia la urgencia de vomitar Maacutes que una enfermedad es un siacutentoma de muchas patologiacuteas es comuacuten en pacientes sometidos a quimioterapia o despueacutes de la anestesia general es frecuente en el primer trimestre del embarazo y cuando es moderada se considera normal
Otras causas son alcoholismo gastritis alcohoacutelica tumores cerebrales enfermedades malignas depresioacuten intoxicacioacuten alimenticia infarto miocaacuterdico migrantildea pancreatitis aguda y sobre todo las enfermedades vestibulares que se acompantildean de veacutertigo entre otras
Aunque la naacuteusea y el voacutemito pueden presentarse por separado la presentacioacuten conjunta es muy frecuente
VoacutemitoEl voacutemito es la expulsioacuten forzada de contenido gaacutestrico a traveacutes de la boca y a veces por la nariz Es consecuencia
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de un arco reflejo en donde intervienen los nervios vago glosofariacutengeo trigeacutemino y las viacuteas cerebrales
El aacuterea central del voacutemito la conforman dos zonas la zona emeacutetica se situacutea cerca del centro respiratorio en la formacioacuten reticular la otra es la zona de quimiorreceptores del piso del cuarto ventriacuteculo hacia estos sitios llegan estiacutemulos del intestino y de otras partes del organismo particularmente del aparato laberiacutentico
La zona gatillo de los quimiorreceptores contiene numerosos receptores dopamina D2 serotonina opioides acetilcolina y sustancia P El sistema vestibular estimulado al someterse el individuo a movimientos bruscos o de rotacioacuten como viajar en barco o en avioacuten enviacutea informacioacuten al cerebro a traveacutes del VIII par ocasionando veacutertigo que con frecuencia se asocia con sensacioacuten de embotamiento o aturdimiento malestar general desequilibrio y naacuteuseas
El nervio vago se activa por estiacutemulos en faringe o en la mucosa gastrointestinal por diversos factores como infecciones radiaciones quimioterapia traumatismos distensioacuten entre otros desde estos sitios parten impulsos al activarse los 5-HT receptores hacia el centro del voacutemito El sistema nervioso central puede producir voacutemito en padecimientos psiquiaacutetricos y como respuesta al estreacutes
En el acto del voacutemito el antro gaacutestrico se contrae y al uniacutesono se suceden movimientos respiratorios con la glotis cerrada y despueacutes contracciones continuas y sostenidas de los muacutesculos abdominales el diafragma desciende a la vez que se eleva el cardias y es entonces cuando se relaja el esfiacutenter gastroesofaacutegico
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Intervienen 3 tipos de acciones que se originan en la meacutedula en el sistema nervioso parasimpaacutetico y en el simpaacutetico desencadenando los siguientes eventos
Aumento de la salivacioacuten (sistema parasimpaacutetico) retroperistalsis que se inicia a mitad del intestino delgado
Vaciamiento del contenido intestinal en el estoacutemago una vez que se relaja el esfiacutenter piloacuterico
Sudoracioacuten y aumento de la frecuencia cardiaca por respuesta del sistema nervioso central (simpaacutetico)
Durante el voacutemito hay inspiracioacuten con la glotis cerrada y se reduce la presioacuten intratoraacutecica aumenta la presioacuten abdominal al contraerse los muacutesculos abdominales y el contenido gaacutestrico se evacua hacia el esoacutefago al relajarse el esfiacutenter esofaacutegico inferior
El voacutemito de ordinario va precedido por arqueos Los neurotransmisores que regulan el voacutemito no son bien conocidos pero se sabe que inhibidores como dopamina histamina y serotonina suprimen el acto a vomitar lo que sugiere que juegan un papel importante en el mantenimiento del ciclo del voacutemito pudieran tambieacuten participar la vasopresina y neuroquininas
SemiologiacuteaLa semiologiacutea del voacutemito es de intereacutes particular en lo siguiente
Desencadenantes agravantes y provocantes Acompantildeantes Cantidad Calidad o contenido del voacutemito
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Cronologiacutea (inicio horario frecuencia periodicidad duracioacuten evolucioacuten)
El contenido del voacutemito por su alta concentracioacuten en iones hidroacutegenos es bastante aacutecido El voacutemito de lo recieacuten ingerido se denomina alimentario el que contiene gran cantidad de liacutequido biliar es de color verde y se observa en los voacutemitos repetidos En la obstruccioacuten intestinal el voacutemito de larga evolucioacuten puede ser fecaloide
Los voacutemitos matutinos previos a la ingestioacuten de alimentos son comunes en el embarazo alcoholismo agudo y croacutenico tabaquismo y en la psiconeurosis
En el voacutemito posprandial es importante definir el tiempo transcurrido desde la ingestioacuten de alimentos y el voacutemito y la asociacioacuten con otros siacutentomas en particular dolor abdominal diarrea hipertermia y distensioacuten abdominal
Diversos medicamentos pueden producir naacuteusea y voacutemito como anticonceptivos desinflamatorios entre otros
Los voacutemitos frecuentes y repetidos pueden complicarse con deshidratacioacuten desequilibrio electroliacutetico alcalosis metaboacutelica desgarros de la unioacuten gastroesofaacutegica sangrados y broncoaspiracioacuten
La naacuteusea y el voacutemito que acompantildea a alteraciones del VIII par suelen acompantildearse de veacutertigo peacuterdida del equilibrio y siacutentomas otoloacutegicos
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Arcada o arqueo
Es una serie de movimientos respiratorios espasmoacutedicos que se realizan con la boca y glotis cerradas al uniacutesono se contraen los muacutesculos abdominales son frecuentes acompantildeantes la naacuteusea sudoracioacuten taquicardia y sialorrea el arqueo puede culminar o no en el voacutemito
Las arcadas y voacutemitos repetidos e intensos con el cardias no relajado ocasionan el Siacutendrome de Mallory-Weiss caracterizado por hematemesis masiva con o sin melena siempre se presenta luego de arcadas o voacutemito persistentes sin dolor Se caracteriza por erosiones o desgarros uacutenicos o simples de la mucosa de la unioacuten gastroesofaacutegica pueden ocurrir en una circunferencia en una longitud de 3-20 mm y un ancho de 2-3 mm a lo largo del eje longitudinal del esoacutefago Es caracteriacutestico de alcohoacutelicos y maacutes comuacuten en hombres que en mujeres Es responsable de 5 a 10 de los casos de sangrado de tubo digestivo alto
BascaBasca es un teacutermino probablemente de origen ceacuteltico y significa naacuteusea agitacioacuten nerviosa congoja desmayo o boqueada tambieacuten significa asco o aversioacuten Se utiliza poco como teacutermino cliacutenico
RegurgitacioacutenEs el reflujo de un liacutequido o un semiliacutequido en direccioacuten contraria a lo normal como hacia la boca desde el esoacutefago o estoacutemago sin naacuteuseas o voacutemitos acompantildeada de alimentos sin digerir o a medio digerir El reflujo gastroesofaacutegico de hecho es regurgitacioacuten Es comuacuten y normal en lactantes
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HematemesisSe considera sangrado digestivo alto toda peacuterdida hemaacutetica que provenga de alguacuten sitio entre el esfiacutenter esofaacutegico superior y el aacutengulo duodenoyeyunal es un problema frecuente y con gran morbilidad con una mortalidad global de 8 a 12 La causa maacutes comuacuten son uacutelceras peacutepticas y despueacutes gastritis erosiva
Se manifiesta cliacutenicamente como hematemesis yo melena con diversos grados de alteracioacuten hemodinaacutemica dependiendo del sitio de sangrado velocidad y cuantiacutea de la perdida sanguiacutenea La peacuterdida sanguiacutenea se clasifica en leve moderada o masiva es masiva si se pierde maacutes del 30-40 del volumen sanguiacuteneo sucede en el de 10-15 de los sangrados y se produce al horadarse una arteria en el sitio de la uacutelcera o en gastritis erosivas
EtiologiacuteaLa uacutelcera peacuteptica es la causante del 50-75 de casos siendo la duodenal 4 veces maacutes frecuente que la gaacutestrica
La gastritis erosiva puede comprometer la mucosa e incluir la muscular de la mucosa Es comuacuten en alcohoacutelicos o en los que ingieren medicamentos antiinflamatorios (AINES) yo esteroides
Las vaacuterices esofaacutegicas son causa de hemorragia en cirroacuteticos con hipertensioacuten portal condicionan el sangrado el aumento de la presioacuten dentro de las vaacuterices y las uacutelceras de la esofagitis coincidente
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La hernia hiatal puede ocasionar hemorragia oculta detectada en el examen de las heces o sospechada por la existencia de anemia por deficiencia de hierro (biometriacutea hemaacutetica) La hemorragia se produce por esofagitis peacuteptica secundaria a reflujo
El desgarro de la mucosa esofaacutegica en el siacutendrome Mallory-Weiss ya descrito se produce en la zona de unioacuten esoacutefago-gaacutestrica y puede ser fuente de sangrado
Causas menos frecuentes son neoplasias gaacutestricas discrasias sanguiacuteneas enfermedades de la coagulacioacuten lesiones vasculares como angiomas y uremia entre otros
Toda hemorragia digestiva es potencialmente grave y motivo de esfuerzos diagnoacutesticos y terapeacuteuticos intensos El enfoque inicial es evaluar la cantidad sangre perdida y restaurar el volumen intravascular para ello son de utilidad los signos vitales en particular pulso y presioacuten sanguiacutenea incluyendo la hipotensioacuten que se presenta en el cambio de posicioacuten del paciente (de acostado a sentado o a parado) se le denomina hipotensioacuten ortostaacutetica
Otros marcadores precisos de peacuterdida sanguiacutenea son la concentracioacuten de hemoglobina y el hematocrito
La peacuterdida de volumen circulante debe restablecerse de inmediato con liacutequidos intravenosos y posteriormente con sangreUn vez que se estabiliza la hemodinamia al paciente a menos que haya contraindicacioacuten se continua con el estudio endoscoacutepico para certificar la patologiacutea sitio y cantidad de sangrado y determinar el pronoacutestico La endoscopia tambieacuten puede ser terapeacuteutica
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En el interrogatorio se enfatiza en lo siguiente
Antecedente de ingestioacuten reciente de bebidas alcohoacutelicas o medicamentos AINES aspirina o esteroides
Cantidad estimada de sangre perdida (versioacuten del paciente o testigos)
Coexistencia o no de siacutentomas generales como siacutencope lipotimias hipotensioacuten ortostaacutetica
Antecedente o coexistencia de dolor abdominal Antecedente o coexistencia de enfermedad
hepaacuteticaAntecedente de sangrados similares Antecedente reciente de arqueos violentos
(siacutendrome de Mallory Weiss)
Se presta especial atencioacuten a la alteracioacuten de los signos vitales y a los cambios posturales de la presioacuten arterial cuando el paciente cambia de posicioacuten de acostado a sentado o parado (hipotensioacuten ortostaacutetica) una caiacuteda de 20 mm de Hg al cambiar de posicioacuten indica una peacuterdida aproximada de 1000 cc de sangre El hematocrito y la hemoglobina en sangre dan una idea aproximada del volumen de sangre perdido
MelenaMelena es la evacuacioacuten de sangre oscura se presenta sola o acompantildeando a la hematemesis El color negro de las heces lo imprime la hematina de la sangre digerida por el aacutecido del jugo gaacutestrico Son suficientes 20 mililitros de sangre para producir melena
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La melena a diferencia de la hematemesis que solo procede del aparato digestivo superior puede provenir de cualquier parte del tubo digestivo siempre y cuando el recorrido de la sangre sea lento y de tiempo a las bacterias intestinales de digerir la sangre y tornarla oscura se requiere al menos de 14 horas para que la sangre se digiera por las bacterias en el intestino si el traacutensito intestinal es menor de 14 horas la sangre aparece roja y no meleacutenica La maacutes de las veces la melena proviene de viacuteas digestivas altas acompantildeando o no a la hematemesis
En las hemorragias gastrointestinales de maacutes de 1 litro las heces pueden persistir oscuras durante varios diacuteas despueacutes de cesar la hemorragia
La falsa melena son heces negras secundarias a la ingestioacuten de hierro carboacuten antiaacutecidos con bismuto Pepto Bismol entre otros
La hematoquexia (hematoquezia) es el sangrado rojo rectal que de ordinario proviene de la porcioacuten inferior del tubo digestivo suele ser escaso rojo rutilante y aparece inmediatamente despueacutes o junto con la evacuacioacuten La causa maacutes comuacuten en adultos son hemorroides y diverticulosis menos veces por caacutencer colorectal
En el neonato la hematoquexia puede ser el por haber ingerido sangre en el momento del parto o siacutentoma inicial de enterocolitis necrotizante
En adolescentes y joacutevenes puede ser por enfermedades inflamatorias del intestino en particular colitis ulcerativa
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Dolor abdominalEl dolor abdominal es un sintoma muy comum por la diversidad de oacuterganos y estructuras contenidas en la cavidad Una historia cliacutenica detallada y el anaacutelisis semioloacutegico meticuloso del dolor aclaran con frecuencia sino todos muchos problemas diagnoacutesticos
El dolor abdominal puede ser somaacutetico visceral o referido el somaacutetico aparece cuando un estiacutemulo potencialmente dantildeino excita los receptores en la piel muacutesculos articulaciones o en los receptores viscerales
El dolor visceral se produce por estiacutemulos mecaacutenicos o quiacutemicos de las terminaciones nerviosas amieliacutenicas localizadas en la mucosa y en las capas musculares de las viacutesceras huecas en la serosa de los oacuterganos soacutelidos mesenterio y peritoneo parietal posterior
Las terminaciones amieliacutenicas son insensibles al tacto calor o proceso que implique reaccioacuten inflamatoria pero se produce dolor cuando se produce un estiramiento raacutepido de estas fibras nerviosas (estiacutemulo mecaacutenico) como sucede cuando hay una distensioacuten aguda de una viacutescera hueca como en la oclusioacuten intestinal o traccioacuten de la serosa de un oacutergano como la distensioacuten de la caacutepsula de Glisson en la hepatitis aguda entre otras
El dolor visceral se caracteriza por ser un dolor mal localizado y difuso Esto es debido a que la inervacioacuten de la mayoriacutea de las viacutesceras es multisegmentaria y sus terminaciones nerviosas son menores que las de los oacuterganos altamente sensitivos como la piel El dolor se refiere como coacutelico retortijoacuten calambre o urente y no se exacerba con elos movimientos a diferencia del
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dolor somaacutetico A menudo se acompantildea de siacutentomas del sistema nervioso autoacutenomo como sudoracioacuten naacuteuseas voacutemitos inquietud palidez e hipotensioacuten
El dolor somaacutetico se produce por irritacioacuten por agentes quiacutemicos o inflamatorios de las terminaciones nerviosas localizadas en el peritoneo parietal es frecuente en la peritonitis
En general es maacutes intenso y mas localizado que el dolor visceral al grado que se puede referir con un dedo referencia que correlaciona con el sitio anatoacutemico afectado por ejemplo el dolor en el punto de McBurney producido por inflamacioacuten parietal en la apendicitis aguda A diferencia del dolor visceral se exacerba con los movimientos o con las maniobras que aumentan la presioacuten intraabdominal por ello el enfermo tiende a permanecer inmoacutevil
El dolor referido es percibido en aacutereas alejadas al sitio anatoacutemico que lo origina ello se debe a la convergencia en el mismo segmento espinal de neuronas aferentes viscerales con neuronas aferentes somaacuteticas de diferentes regiones anatoacutemicas Habitualmente es referido en la piel aunque puede percibirse en tejidos maacutes profundos y suele estar bien localizado tendiendo a aparecer a medida que el estiacutemulo visceral se hace maacutes intenso
En el dolor referido con frecuencia es posible identificar su causa en base a la semiologiacutea del dolor evolucioacuten y la exploracioacuten cliacutenica repetida
Son ejemplos de dolor referido el que se percibe en el hombro o cuello por estiacutemulos irritativos del aacuterea central del diafragma y el dolor referido a hipogastrio
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regioacuten inguinal o regioacuten interna del muslo superior en los caacutelculos ureterales y el referido al aacuterea periumbilical en la fase inicial de la apendicitis aguda (por la viacutea del nervio dorsal X) otros ejemplos son el referido a la regioacuten umbilical en padecimientos duodenales el de la la hernia hiatal referido al epigastrio por la viacutea dorsal VII y VIII el del paacutencreas y vesiacutecula referido al epigastrio y el de la de vesiacutecula y viacuteas biliares que se refiere al epigastrio y a la escaacutepula derecha
Entidades patoloacutegicas y dolor referidoEntidades patoloacutegicas Localizacioacuten del dolor
Colecistitis aguda coacutelico biliar hepatitis aguda uacutelcera duodenal neumoniacutea del loacutebulo inferior derecho
Cuadrante superior derecho
Apendicitis diverticulitis cecal embarazo ectoacutepico derecho quiste ovaacuterico derecho torsioacuten de quiste ovaacuterico derecho
Cuadrante inferior derecho
Gastritis aguda pancreatitis aguda patologiacutea espleacutenica neumoniacutea de loacutebulo inferior izquierdo
Cuadrante superior izquierdo
Diverticulitis del colon izquierdo embarazo ectoacutepico izquierdo quiste ovaacuterico roto izquierdo torsioacuten ovaacuterica izquierda
Cuadrante inferior izquierdo
Apendicitis aguda en fase temprana gastroenteritis adenitis mesenteacuterica infarto miocaacuterdico pancreatitis
Liacutenea media del abdomen o regioacuten periumbilical
Aneurisma abdominal coacutelico renal pielonefritis
Flancos
Pancreatitis aguda aneurisma abdominal roto apendicitis retrocecal uacutelcera duodenal posterior
Irradiacioacuten del dolor hacia la espalda
Embarazo ectoacutepico de cualquier sitio quiste ovaacuterico roto de cualquier sitio enfermedad inflamatoria peacutelvica endometriosis infeccioacuten del tracto urinario
Regioacuten suprapuacutebica o abdomen inferior
Son muacuteltiples las patologiacuteas que pueden manifestarse con dolor abdominal agudo y la incidencia variacutea seguacuten se trate de consultas en el domicilio consulta externa o en un servicio de urgencia En la consulta externa la mayoriacutea son casos no quiruacutergicos como gastroenteritis dispepsias dismenorrea y otros trastornos abdominales
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inespeciacuteficos En los servicios de urgencias son entidades que con frecuencia requieren hospitalizacioacuten y tratamiento quiruacutergico como coacutelico renal coacutelico biliar apendicitis colecistitis pancreatitis oclusioacuten intestinal salpingitis diverticulitis y perforacioacuten de viacutescera hueca
Es de suma importancia la elaboracioacuten de una historia cliacutenica completa cuidadosa ordenada y detallada En los antecedentes es uacutetil conocer sobre intervenciones quiruacutergicas abdominales uacutelcera peacuteptica patologiacutea biliar enfermedad diverticular pancreatitis enfermedades cardiovasculares diabetes y otras enfermedades metaboacutelicas muchas de estas patologiacuteas pudieran guardar relacioacuten directa con el padecimiento actual
En la semiologiacutea del dolor abdominal se precisa aparicioacuten (suacutebita progresiva) tipo (coacutelico urente) relacioacuten con la ingesta intensidad (leve moderada severa) localizacioacuten (cuadrantes del abdomen) irradiaciones evolucioacuten siacutentomas y signos acompantildeantes (naacuteuseas voacutemitos palidez) factores agravantes y atenuantes Todos estos datos pero en particular la localizacioacuten e irradiacioacuten del dolor pueden proporcionar al cliacutenico la clave que explique la etiopatogenia del padecimiento
El examen fiacutesico debe ser sistemaacutetico para probar fundamentar o excluir las hipoacutetesis elaboradas en el interrogatorio y para descubrir anomaliacuteas no sospechadas
Exploracioacuten fiacutesica en el dolor abdominal
La exploracioacuten abdominal se lleva a cabo con el paciente en decuacutebito supino y en un ambiente tranquilo Se inicia una palpacioacuten superficial en un sector del abdomen distante a la zona dolorosa y de ser posible cuando el
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paciente esteacute distraiacutedo para lograr disminuir o abolir cualquier componente subjetivo que pudiera interferir
Se determina el grado de dolor que la palpacioacuten provoca y si hay o no defensa y rigidez muscular La contractura abdominal involuntaria es indicadora de proceso inflamatorio agudo subyacente que de ordinario requiere tratamiento quiruacutergico por ello es importante distinguir la contractura-defensa abdominal voluntaria que el paciente realiza ante el temor de presentar dolor de la involuntaria
Cuando la contractura es generalizada (ldquovientre en tabla o maderardquo) es un signo tiacutepico de peritonitis generalizada La contractura abdominal localizada es comuacuten en la apendicitis (fosa iliacuteaca derecha) o en el hipocondrio derecho en la colecistitis aguda
En la peritonitis generalizada es comuacuten el signo de rebote que se hace presente inmediatamente despueacutes de la descompresioacuten del abdomen al realizar la palpacioacuten profunda la investigacioacuten del signo se realiza con cuidado para evitar una brusca descompresioacuten
Durante la palpacioacuten profunda del abdomen se investiga sobre masas tumoraciones o oacuterganos palpables una masa puede corresponder a un tumor o a un proceso inflamatorio (plastroacuten apendicular o por diverticulitis perforados del sigmoides)
Se concluye la exploracioacuten abdominal explorando en detalle los orificios herniarios fundamentalmente ante un cuadro de oclusioacuten intestinal ya que muchas veces una hernia estrangulada puede ser la causa (frecuente en mujeres con hernia femoral estrangulada)
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Ascitis
La ascitis es la acumulacioacuten en exceso de liacutequido en la cavidad peritoneal Normalmente el liacutequido es escaso claro transparente y con poca celularidad
La causa maacutes comuacuten de ascitis es la cirrosis con hipertensioacuten portal aunque otros problemas meacutedicos pueden originarla El liacutequido asciacutetico puede ser exudado o trasudado
La cirrosis y la hipertensioacuten portal ocasionan trasudado que se caracteriza por su bajo contenido en proteiacutenas y densidad menor de 1012 y una celularidad menor de 500 a 1000por microlitro siendo las ceacutelulas fundamentalmente mononucleares como macroacutefagos linfocitos y mesoteliales
El trasudado de hecho es un ultrafiltrado de la sangre plasmaacutetica como consecuencia de un aumento en la presioacuten en el sistema de la vena porta o una disminucioacuten de la presioacuten osmoacutetica plasmaacutetica o por la accioacuten de ambos
Otras causales de trasudado son la embolia pulmonar (cavidad toraacutecica) y la insuficiencia ventricular derecha y todos los padecimientos que cursan con hipoalbuminemia como desnutricioacuten y enfermedades terminales
Un exudado es el conjunto de elementos extravasados en un proceso inflamatorio que se depositan en el intersticio de los tejidos o cavidades del organismo Su composicioacuten variacutea pero generalmente incluye agua y
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solutos de la sangre proteiacutenas leucocitos plaquetas y en algunos casos eritrocitos
El material purulento es un ejemplo de exudado y se observa en heridas infectadas y se caracteriza por su gran concentracioacuten de ceacutelulas blancas
El exudado asciacutetico a diferencia del trasudado que es causado por alteraciones de la presioacuten intravascular y osmoacutetica es consecuencia de procesos inflamatorios infecciosos o no como neoplaacutesicos (carcinomatosis peritoneal tuberculosis peritoneal pancreatitis aguda)
Claacutesicamente el exudado y el trasudado se diferencian entre si por la concentracioacuten proteica la densidad y la cuantificacioacuten de DHL En el exudado asciacutetico el contenido proteico es superior a 3gr100 ml y la densidad superior a 1016 en el trasudado asciacutetico el contenido de albuacutemina es menor de 3gr100 y la densidad menor de 1016
Los exudados en general pueden serSerosos Purulentos Fibrinosos Hemorraacutegicos Catarrales
El seroso es comuacuten en inflamaciones menores y se caracteriza por su bajo contenido proteico su consistencia asemeja a la del suero y es comuacuten en la tuberculosis peritoneal y pleural
El exudado purulento contiene ceacutelulas blancas en abundancia fibrinoacutegeno y ceacutelulas tisulares necrosadas
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es comuacuten en infecciones severas y comuacutenmente se le denomina pus
El fibrinoso consta fundamentalmente de fibrinoacutegeno y fibrina es caracteriacutestico de la carditis reumaacutetica tambieacuten se observa en las infecciones estreptocoacutecicas de garganta y pulmoacuten La fibrina con frecuencia se organiza en tejido produciendo fibrosis y adherencias por ello es difiacutecil su resolucioacuten
El exudado hemorraacutegico se observa en traumatismos que producen rupturas en vasos sanguiacuteneos y tambieacuten en neoplasias malignas
El catarral es hallazgo en la nariz y garganta y se caracteriza por altos contenidos de mucina (moco)
Hipertensioacuten portal
Se denomina hipertensioacuten portal el incremento de la presioacuten de la vena por encima de 10 mmHg la presioacuten es regulada por el flujo venoso y la resistencia que se opongan a eacutel ya en el interior o en el exterior del hiacutegado El flujo se determina y regula por la sangre proveniente del aacuterea esplaacutecnica Cuando el gradiente entre la presioacuten de la vena cava y el aacuterbol portal es mayor de 5 mmHg se considera patoloacutegico
El incremento de la presioacuten hidrostaacutetica en la porta unido a la hipoalbuminemia y a la vasodilatacioacuten esplaacutecnica ocasiona ascitis son factores coadyuvantes la retencioacuten de agua y sodio y el hiperaldosteronismo secundario a la cirrosis
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En la cirrosis la hipertensioacuten portal es intrahepaacutetica menos veces es por causas prehepaacutetica o posthepatica son causas prehepaacuteticas una fiacutestula arteriovenosa o la obstruccioacuten mecaacutenica en el hilio hepaacutetico de cualquier naturaleza es causal posthepaacutetica poco comuacuten el Siacutendrome de Budd-Chiari que se caracteriza por hepatomegalia importante y gran ascitis la obstruccioacuten es a nivel de las venas suprahepaacuteticas puede ser congeacutenita o por fibrosis posflebiacutetica
Hallazgos cliacutenicos de la hipertensioacuten portal en la cirrosis
Ascitis y en ocasiones edema perifeacuterico o anasarca
Hepatomegalia en el inicio en fase tardiacutea el hiacutegado es pequentildeo
Esplenomegalia Telangiectasias o nevos araacutecnidos En ocasiones circulacioacuten colateral del abdomen Piel fina delgada Constitucioacuten corporal centriacutepeta con cuerpo
grueso y extremidades delgadas facies cirroacuteticaVarices esofaacutegicas que pueden sangrar o no En grados avanzados encefalopatiacutea al aumentar
el amonio en sangre cuerpos cetoacutenicos y otras sustancias que actuacutean como falsos neurotransmisores
En los exaacutemenes de laboratorio de la cirrosis es comum lo siguiente
Hipoproteinemia con hipoalbuminemia con inversioacuten de la relacioacuten albuacuteminaglobulina (en ocasiones las proteiacutenas totales estaacuten en cifras normales pero la albuacutemina es baja y la globulina alta
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Alteracioacuten de los factores de la coagulacioacuten Incremento no mayor de 500 de las
transaminasasIncremento de fosfatasas alcalina y
gamamaglutamitranspeptidasaLigero aumento de las bilirrubinas En grados avanzados incremento del amoniaco
en sangre
La escala de Child es el sistema maacutes usado para clasificar el grado de disfuncioacuten hepaacutetica de los pacientes con enfermedades hepaacuteticas (como la de Pugh) La escala nacioacute para evaluar el pronoacutestico de los pacientes sometidos a cirugiacutea Se realiza de acuerdo al grado de ascitis las concentraciones plasmaacuteticas de bilirrubina y albuacutemina el tiempo de protrombina y el grado de encefalopatiacutea
Los estudios de imagen son uacutetiles para complementar la informacioacuten en particular la ecografiacutea el TAC y la resonancia magneacutetica
Manifestaciones de ascitis
La ascitis abundante es faacutecil de identificar siendo la distensioacuten abdominal lo maacutes predominante
La ascitis puede ser de inicio suacutebito o gradual persistente de larga duracioacuten intermitente y en algunos casos asintomaacutetica en la ascitis abundante es frecuente la pesadez abdominal y la disnea por el rechazo haciacutea arriba de los hemidiafragmas otras veces hay dolor abdominal vago siacutentomas menos frecuentes son voacutemitos eructos molestias posprandiales anorexia edema entre otros
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Otros siacutentomas pueden deberse a la patologiacutea subyacente por ejemplo edema en miembros inferiores en la cirrosis con hipertensioacuten portal que tambieacuten cursa con telangiectacias ginecomastia equimosis ictericia facies cirroacutetica y en los casos avanzados manifestaciones de encefalopatiacutea
En la ascitis secundaria a insuficiencia cardiaca se encuentran las expresiones de eacuteste padecimiento como ingurgitacioacuten yugular hepatomegalia y edema perifeacuterico
De acuerdo al volumen de la ascitis se consideran tres grados
El grado I que soacutelo se observa mediante estudios de imagen
El grado II se detecta por exploracioacuten fiacutesica particularmente por protrusioacuten del abdomen en los flancos cuando el paciente estaacute en decuacutebito dorsal el liacutequido es comprobable mediante percusioacuten
En el grado III la distensioacuten del abdomen es francamente visible y se confirma por evidente oleada asciacutetica y el signo de la matidez cambiante
La ascitis escasa de menos de un litro puede pasar inadvertida al examen fiacutesico en estos casos es uacutetil ademaacutes de la ecografiacutea el signo del Charco que se realiza mediante la percusioacuten y auscultacioacuten simultaacuteneas del abdomen para ello se coloca al enfermo en pronacioacuten (a gatas) durante 5 minutos una vez en eacutesta posicioacuten se aplica el diafragma del estetoscopiao en la regioacuten periumbilical y al mismo tiempo se percute sobre el flanco
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del enfermo proacuteximo al examinador la onda asciacutetica que resulta puede ser auscultada otra forma de detectar la ascitis miacutenima es mediante la matidez periumbilical que se percibe al percutir eacutesta regioacuten estando el paciente en la misma posicioacuten anterior (ldquoa gatasrdquo)
El signo de la oleada asciacutetica se realiza con el enfermo en decuacutebito dorsal utilizando la percusioacuten combinada con la palpacioacuten con una mano se percute en uno de los flancos y con la otra se trata de percibir la onda liacutequida transmitida es uacutetil solicitar a un ayudante que aplique el borde cubital de su mano comprimiendo la liacutenea medioanterior del abdomen para impedir que la onda se transmita por al pared abdominal
El signo de la matidez cambiante se basa en el principio de que los liacutequidos libres se desplazan hacia las partes declives que se hacen mates a la percusioacuten mientras que las partes altas que contienen viacutesceras huecas dan sonido timpaacutenico
El signo del teacutempano es uacutetil para palpar el hiacutegado o una tumoracioacuten en casos con ascitis consiste en percibir la sensacioacuten de choque del tumor o el oacutergano cuando se comprime bruscamente la pared abdominal sobre el oacutergano o tumor que se desea palpar puede practicarse en cualquier lugar del abdomen
ParacentesisUna vez identificada la ascitis la paracentesis es util para estudiar las caracteriacutesticas del liacutequido y diferenciar entre exudado y trasudado El aspecto macroscoacutepico del liacutequido puede orientar es claro o amarillo pajizo en las hepatopatiacuteas sanguinolento en las neoplasias malignas
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es turbio en la infeccioacuten o inflamacioacuten y lechoso en la ascitis quilosa
El liacutequido asciacutetico se examina en el laboratorio para identificar la cantidad de de proteiacutenas en particular la albuacutemina la citologiacutea es de utilidad en enfermedades malignas el cultivo y tincioacuten gram en infecciones tambieacuten se realiza cuenta de ceacutelulas blancas y rojas pH concentracioacuten de trigliceacuteridos de glucosa entre otros
El gradiente de albuacutemina seacuterica asciacutetica es calculado restando la concentracioacuten de la albuacutemina del liacutequido asciacutetico de la albuacutemina seacuterica en muestras obtenida el mismo diacutea es probablemente el mejor examen para discriminar entre trasudado y exudado El gradiente es alto en los trasudados y bajo en los exudados
Causas de ascitis con gradiente de albuacutemina alto (hipertensioacuten portal)
Cirrosis en maacutes del 80 de los casos Insuficiencia cardiaca derecha o global menos
del 3 de los casosSiacutendrome de Budd-Chiari Pericarditis constrictiva
Causas de ascitis con gradiente de albuacutemina bajo (no hipertensioacuten portal)
Carcinomatosis peritoneal 10 de los casos Tuberculosis peritoneal 2 de los casos Pancreatitis aguda 1 de los casos Serositis de diversas etiologias Siacutendrome nefroacutetico
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IctericiaLa ictericia o icteros es la pigmentacioacuten amarilla de la piel escleroacuteticas y mucosas por depoacutesitos de pigmentos biliares se debe a la alta concentracioacuten de bilirrubina en el plasma Para que la ictericia se manifieste se requieren concentraciones plasmaacuteticas de bilirrubina de 3 a 4 mgdL dependiendo de la pigmentacioacuten de la piel del enfermo ya que es maacutes difiacutecil observarla en la piel obscura
La falsa ictericia se debe a la ingestioacuten excesiva de beta caroteno en cualquiera de sus presentaciones como en la zanahoria y ciertas frutas
En la falsa ictericia la piel toma una coloracioacuten amarillenta (amarillo naranja caracteriacutestica) con mayor concentracioacuten de color en plantas palmas y surcos nasolabiales pero la escleroacutetica permanece blanca (a diferencia de la verdadera ictericia) El caroteno se excreta por las glaacutendulas sebaacuteceas y sudoriacuteparas Metabolismo de la bilirrubinaEl pigmento bilirrubina se encuentra normalmente en el suero como resultado de la destruccioacuten de los eritrocitos Es un producto de la degradacioacuten o catabolismo de la hemoglobina por el sistema reticuloendotelial existe en dos formas la bilirrubina no conjugada o indirecta y la conjugada o directa la no conjugada es transportada hacia el hiacutegado fijada a la albuacutemina en el hiacutegado se convierte en conjugada (directa) por la accioacuten del aacutecido glucuroacutenico y excretada por el sistema biliar
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Los gloacutebulos rojos son destruidos aproximadamente a los 120 diacuteas de salir a la circulacioacuten este mecanismo produce alrededor del 80-85 de la bilirrubina circulante diaria que praacutecticamente en su totalidad estaacute unida a la albuacutemina este complejo no es filtrado por el glomeacuterulo renal y por ello no aparece en la orina para que la bilirrubina pueda ser excretada por la bilis debe ser transformada en bilirrubina conjugada o directa
El metabolismo de la bilirrubina tiene 3 etapas en la etapa prehepaacutetica se forma la bilirrubina no conjugada o indirecta en la etapa hepaacutetica la bilirrubina se transforma abandonando a la albuacutemina hacieacutendose soluble y poder pasar con facilidad a la orina finalmente en la tercera etapa la bilirrubina conjugada se excreta al intestino por las viacuteas biliares en donde las bacterias la transforman en uribilinoacutegeno que al sufrir una uacuteltima oxidacioacuten se convierte en estercobilinogeno que le imprime el color normal a las heces
Un adulto normal produce cerca de 4 miligramos de bilirrubina por kilo de peso corporal y por diacutea entre el 70 al 90 de la bilirrubina circulante se deriva de la hemoglobina de los eritrocitos una vez que son secuestrados y destruidos en el sistema reticuloendoletial por ceacutelulas mononucleares fagociacuteticas principalmente en el bazo hiacutegado y meacutedula oacutesea el resto de la bilirrubina resulta del metabolismo de hemoproteinas como mioglobina citocromos catalasa y peroxidasa
La bilirrubina consiste en una cadena abierta de 4 anillos pirroacutelicos en la hemoglobina por contraste los 4 anillos estaacuten conectados a un anillo mayor denominado porfirina
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La bilirrubina es un pigmento muy similar a la picobilina de ciertas algas que lo utilizan para capturar energiacutea solar y tambieacuten es similar al fotocromo que utilizan las plantas para percibir la luzBilirrubina en el plasmaLos meacutetodos mas comunes para determinar bilirrubina se basan en su acoplamiento con el aacutecido diazotado sulfaniacutelico (aacutecido p-diazo benceno sulfoacutenico) producieacutendo el colorante azobilirrubina La reaccioacuten fue descrita por Ehrlich en 1884 y usada despueacutes por Van de Bergh y Snapper para demostrar la bilirrubina en suero normal
Van den Bergh observo mas adelante que habiacutean dos tipos de bilirrubinas lque podiacutean ser distinguidas usando una reaccioacuten diazo La bilirrubina directa reacciona con diazo sin la presencia de alcohol (acelerador) Esta es la bilirrubina que ha sido conjugada con aacutecido glucoronico por el hiacutegado y es soluble en agua La forma indirecta de bilirrubina no es conjugable y existe en suero sujeta a la albuacutemina Este complejo bilirrubina-albuacutemina no es soluble en agua y por lo tanto requiere de un acelerador o un agente solublizante para remover la bilirrubina de la albuacutemina y reaccione con el aacutecido sulfanilico diazotizado La bilirrubina total en suero es la suma de la directa y la indirecta
La concentracioacuten total de bilirrubina plasmaacutetica en un adulto normal dependiendo del meacutetodo utilizado es menor de 1 a 15 mgdL Teacutecnicas modernas han mostrado que en el plasma existe principalmente bilirrubina no conjugada y soacutelo unas trazas de conjugada
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Niveles normales de bilirrubina son beneacuteficos para el organismo hay evidencias que sugieren es un agente antioxidante protector
Particularidades de la hiperbilirrubinemia indirecta
Se considera hiperbilirrubinemia de predominio indirecto cuando representa maacutes del 30 de la total
La hiperbilirrubinemia indirecta es secundaria a su produccioacuten aumentada por aumento del catabolismo de hemoglobina como en anemias hemoliacuteticas resorcioacuten de hematomas entre otros La hemoacutelisis raramente produce elevaciones de bilirrubina mayores de 6 mgdL
El siacutendrome de Gilbert se caracteriza por disminucioacuten de la capacidad hepaacutetica para conjugar la bilirrubina es un padecimiento geneacutetico que se manifiesta con ictericia moderada (bilirrubina indirecta) tiene una prevalencia en cerca del 5 de la poblacioacuten
Una causa muy infrecuente de elevacioacuten de bilirrubina no conjugada es el siacutendrome de Crigler-Najjar que habitualmente se diagnostica al momento de nacer por hiperbilirrubinemia marcada (gt20 mgdL)
Particularidades de la hiperbilirrubinemia directa
La hiperbilirrubinemia directa se asocia a enfermedades hepaacuteticas con insuficiente capacidad de excrecioacuten
La elevacioacuten de bilirrubina conjugada en sangre es uno de los hallazgos caracteriacutesticos de la obstruccioacuten
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de viacuteas biliares acompantildea de elevacioacuten de fosfatasa alcalina y CGT
Causas frecuentes de hiperbilirrubinemiaa directa
Obstruccioacuten de la viacutea biliar ya sea por caacutelculos tumores de la viacutea biliar cabeza de paacutencreas o aacutempula de Vater
Enfermedades hepaacuteticas colestaacutesicas cirrosis biliar primaria colangitis esclerosante primaria o secundaria hepatotoxicidad por medicamentos y toacutexicos entre otros
La hepatopatiacutea inflamatoria puede producir elevaciones importantes de la bilirrubina por fallas en la excrecioacuten a nivel de la ceacutelula hepaacutetica La bilirrubina es de predominio directo y se acompantildea de elevaciones importantes de aminotransferasas (transaminasas SGPT y SGOT Son ejemplo las hepatitis virales hepatitis por toxicidad de medicamentos (paracetamol halothane intoxicacioacuten con hongos
La cirrosis hepaacutetica puede acompantildearse de elevaciones progresivas de la bilirrubina directa Es importante destacar que la elevacioacuten de bilirrubina es un fenoacutemeno relativamente tardiacuteo en las enfermedades hepaacuteticas croacutenicas y cuando aparece refleja un dantildeo importante de la funcioacuten hepaacutetica
Algunas enfermedades geneacuteticas poco frecuentes se caracterizan por elevaciones aisladas de bilirrubina directa siendo el resto de las pruebas hepaacuteticas normales como el siacutendrome de Rotor y Dubin-Johnson
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Grupos etiopatogeacutenicos de ictericiaTres grupos etiopatogeacutenicos producen ictericia
Prehepaacutetico o hemoliacutetico Hepaacutetico Posthepaacutetico
Ictericia prehepaacuteticaLa ictericia prehepaacutetica o hemoliacutetica es secundaria a un aumento de la hemoacutelisis que puede ser secundaria a enfermedades geneacuteticas como la anemia de ceacutelulas falciformes o la deficiencia de glucosa-6-fosfato de hidrogenasa tambieacuten en algunos padecimientos del rintildeoacuten como en el siacutendrome ureacutemico hemoliacutetico y el paludismo en algunos paiacuteses tropicales
Se caracteriza por exceso de produccioacuten de bilirrubina por hemoacutelisis o por deficiencia de los mecanismos de captacioacuten y conjugacioacuten de la bilirrubina como en las deficiencias congeacutenitas de enzimas que la metabolizan La ictericia es de tinte amarillo limoacuten claro el examen hepaacutetico es normal y puede cursar con esplenomegalia Las pruebas hepaacuteticas muestran aumento de bilirrubina indirecta con transaminasas y fosfatasa alcalina normales No se detecta bilirrubina en la orina y la biometriacutea hemaacutetica se caracteriza por anemia y aumento de reticulocitos El frotis de sangre perifeacuterica generalmente es caracteriacutestico de hemoacutelisisIctericia hepaacuteticaLa ictericia hepaacutetica puede ser causada por hepatitis viral ingestioacuten de alcohol o de medicamentos toacutexicos Hay coluria desde el inicio la ictericia es de tinte amarillo naranja Puede existir hepatomegalia dolorosa
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y en algunos casos esplenomegalia Las pruebas hepaacuteticas muestran aumento de bilirrubina conjugada y transaminasas entre 10 y 100 veces los liacutemites normales la fosfatasa alcalina es normal o poco elevada
Tambieacuten puede ser observada en carcinomas metastaacuteticos al hiacutegado
Ictericia en el neonato
La ictericia fisioloacutegica del recieacuten nacido aparece despueacutes de las 36 primeras horas de vida y desaparece alrededor del diacutea diez Los valores de bilirrubina oscilan alrededor de los 12mgdL es bilirrubina indirecta o no conjugada
La ictericia patoloacutegica del neonato aparece durante las primeras 24 horas de vida aumentando la bilirrubina maacutes de 05 mg por hora Es producida por exceso de bilirrubina directa y puede ser causada por una hemorragia como cefalohematoma o por isoinmunizacioacuten o policitemia Puede producir Kernicterus o ictericia nuclear o encefalopatiacutea neonatal bilirrubiacutenica complicacioacuten neuroloacutegica grave que ocasiona el pigmento libre sobre el sistema nervioso central inhibiendo la fosforolizacioacuten oxidativa de las mitocondrias y los procesos de siacutentesis proteacuteica Cliacutenicamente se manifiesta por hipotoniacutea sopor disminucioacuten de la reactividad a estiacutemulos hiporreflexia y crisis de apnea
Ictericia posthepaacutetica
Tambieacuten denominada colestasis se produce por la obstruccioacuten mecaacutenica en el drenaje de la bilis hacia el duodeno La causa maacutes comunes incluyen litiasis en
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el coleacutedoco y caacutencer de la cabeza del paacutencreas otras causas incluyen estenosis de las viacuteas biliares atresia biliar carcinoma ductal pancreatitis seudoquistes pancreaacuteticos o paraacutesitos intestinales
Cliacutenicamente la acolia y la coluria sugieren obstruccioacuten de viacuteas biliares el dolor abdominal y el prurito son comunes en la obstruccioacuten litiaacutesica del coleacutedoco El dolor abdominal estaacute ausente en el caacutencer de la cabeza del paacutencreas (ictericia indolora)
La ictericia obstructiva se caracteriza por prurito generalizado sin lesiones cutaacuteneas e ictericia de piel y conjuntivas La ictericia es amarillo verdoso oscuro puede haber hepatomegalia En el perfil hepaacutetico hay aumento de la bilirrubina conjugada de la fosfatasa alcalina y del colesterol las transaminasas son normales Las pruebas de la coagulacioacuten estaacuten alteradas
La exploracioacuten abdominal suele obtener datos de gran utilidad para la diferenciacioacuten diagnoacutestica
Para diferenciar las colestasis por obstruccioacuten extrahepaacutetica de las intrahepaacuteticas no quiruacutergicas son de excepcional utilidad los estudios de imagen como ecografiacutea de abdomen superior TAC y resonancia magneacuteticaColuriaEs la presencia de bilis concretamente bilirrubina en la orina (khol(ē) χολή gr lsquobilisrsquo + -ouriacuteā -ουρία gr lsquomiccioacutenrsquo lsquoorinarsquo ) La coluria es un sintoma de elevacioacuten de la bilirrubina seacuterica y se manifiesta antes que la ictericia
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La orina coluacuterica es amarilla oscuro o cafeacute oscuro como cerveza negra
El color lo imprime la bilirrubina conjugada que al agitarse forma espuma amarilla a diferencia de otros tipos de orina coloreada que dan espuma blanca
La bilirrubina no conjugada no filtra por los glomeacuterulos ni se excreta por los tuacutebulos dada su iacutentima unioacuten con la albuacutemina la bilirrubina conjugada es la que aparece en la orina
La coluria se observa en las ictericias hepatocelulares como en la hepatitis viral y alcohoacutelica y en las obstructivas intrahepaacuteticas y extrahepaacuteticas como en litiasis y neoplasias
Los cambios en la densidad urinaria le imprimen a la orina diversos tonos de claridad u oscuridad entre maacutes concentrada es maacutes oscura y viceversa un meacutetodo sencillo para diferenciar una orina oscura por densidad alta de la coluria es agitando el recipiente que la contiene la orina coluacuterica produce espuma amarilla y la concentrada blanca
La orina normal no debe contener maacutes de 4 miligramos por diacutea de uribilinogeno que por ser incoloro no le imprimer color alguno a la orina sin embargo el urobilinoacutegeno se oxida por la accioacuten de la luz y aire y se transforma en urobilina que es de color rojo parduzco por ello el color oscuro de la orina que tiene tiempo de haber sido emitida
En la hemoacutelisis aumenta el urobilinogeno urinario y tambieacuten en las enfermedades por dantildeo hepatocelular
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La hemoglobinuria es secundaria a la hemoacutelisis que produce hemoglobina libre que filtra ha traveacutes de los glomeacuterulos la orina hemoglobinuacuterica es de un color que va del rojo al negro aparece tentildeida uniformemente y forma poca o ninguna espuma al agitarse
La coexistencia de eritrocitos y hemoglobina en la orina descarta la hemoacutelisis y favorece la hematuriaAcoliaLa acolia es la coloracioacuten blanca de las heces fecales por ausencia de pigmentos biliares se observa en padecimientos obstructivos de las viacuteas biliares y en el dantildeo hepatocelular como consecuencia de que no llega o llega poco pigmento al intestino
En las obstrucciones calculosas la acolia puede ser permanente transitoria o intermitente la permanente se debe a calculos impactados en el coleacutedoco la transitoria puede suceder en casos en el cual el caacutelculo emigra al intestino y finalmente la intermitente sucede en obstrucciones calculosas con mecanismo de vaacutelvulaEl dolor abdominal es sintoma acompantildeante de las obstrucciones calculosas (ictericia dolorosa) mas no de las obstrucciones neoplaacutesicas (ictericia indolora) Otras veces la acolia es persistente y sin remisiones como en el caacutencer de cabeza de paacutencreas en donde el dolor suele estar ausente (ictericia indolora)
En la hepatitis aguda viral por lo general la acolia aparece en los primeros diacuteas del padecimiento
Las heces acoacutelicas son de color blanco gris como masilla una coloracioacuten muy similar aparece en las heces con
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mucha grasa como en la insuficiencia pancreaacutetica a ello se le denomina falsa acolia
El color de las heces normal en general depende del tipo de alimentacioacuten y de la cantidad de pigmentos biliares eacutestos se convierten en el intestino en estercobilinoacutegeno y posteriormente en estercobilina
En los padecimientos hemoliacuteticos las heces se oscurecen al aumentar el urobilinoacutegeno fecal
Las heces en los individuos que comen mucha carne o cuando hay exceso de putrefaccioacuten tienden a ser oscuras en la ingestioacuten de mucha leche o feacuteculas son de color amarillo claro la de espinacas y moras son negro rojizo y la de betabeles rojizo
La ingestioacuten de sales de hierro de bismuto (peptobismol) y el carboacuten en polvo le infiere a las heces color negro es la falsa melena
Las heces meleacutenicas de color oscuro son consecuencia de sangre digerida que de ordinario procede de la parte alta del yeyuno hacia arriba el color se debe a la hematina producto de la digestioacuten de la hemoglobina las heces meleacutenicas son pegajosas espesas y feacutetidas
Cuando el sangrado gastrointestinal es raacutepido o profuso la sangre puede aparecer roja en las heces al no ser digerida por completo por las enzimas digestivas
La digestioacuten de la sangre por las bacterias intestinales puede imprimir a las heces color meleacutenico siempre y cuando el transito intestinal tarde maacutes de 14 horas en evacuar las heces
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DiarreaLa diarrea es el aumento en la frecuencia yo fluidez de las heces fecales La diarrea puede ser una simple molestia desagradable y pasajera pero en muchos paiacuteses en desarrollo la diarrea aguda es causa de gran morbilidad y mortalidad EtiologiacuteaSon muacuteltiples las causas de la diarrea como infecciones alergias intolerancia o intoxicacioacuten alimenticia Muchas diarreas episoacutedicas y temporales son por la ingestioacuten de laxantes o de grandes cantidades de ciertos alimentos como la ciruela que tiene propiedades laxativas
La diarrea ocurre cuando se absorbe insuficiente cantidad de liacutequido en el intestino grueso normalmente se absorven en un adulto alrededor de 600-1500 mililitros por diacutea el mecanismo se altera cuando el intestino estaacute lesionado o se sobrepasa su capacidad de absorcioacuten
La absorcioacuten de los liacutequidos en el aparato gastrointestinal variacutean en las diferentes porciones en teacuterminos generales los solutos se absorben por mecanismos especiacuteficos y el agua en forma pasiva y de acuerdo con gradientes osmoacuteticos
En la primera porcioacuten del yeyuno se absorben nutrientes agua y electrolitos el mecanismo se hace mediante acarreadores de membrana y por las bombas de sodio contenidas en el epitelio intestinal en un adulto normal se reabsorben de 4 a 5 litros de agua
El contenido del ileon es isosmoacutetico ya que la mayor parte de los nutrientes fueron absorbidos aquiacute se intercambian iones en un proceso activo por las bombas de sodio el
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sodio se intercambia por hidroacutegeno y el cloruro por bicarbonato al final se forma aacutecido carboacutenico
Tanto el intestino delgado como el coloacuten secretan agua y electrolitos
La uacutenica secrecioacuten importante del intestino grueso es el moco su funcioacuten es lubricante para evitar excoriaciones de la mucosa y asegurar cohesioacuten del bolo fecal cuando la mucosa del colon se irrita o inflama se interfiere la absorcioacuten y se secretan grandes cantidades de agua y electrolitos que ocasionan diarrea habitualmente por infecciones virales o toxinasLa mayor parte de las veces en las infecciones virales o intoxicaciones tiacutepicas y comunes la recuperacioacuten es en unos cuantos diacuteas a lo maacutes una semana pero en desnutridos inmunosuprimidos nintildeos y ancianos puede ocurrir deshidratacioacuten severa y poner en riesgo la vida
La diarrea es un sintoma comum de diversos padecimientos como intolerancia a la lactosa disenteriacutea coacutelera o botulismo o enfermedades croacutenicas como la de Crohn o colitis ulcerosa inespeciacuteficaDiarreas que requieren estrecha supervisioacuten
En lactantes y nintildeos menores de 5 antildeos Moderada o severa en nintildeos entre 5 y 10 antildeos Diarrea asociada con sangre en las heces La que continuacutea por maacutes de 2 semanas La que se acompantildea de siacutentomas generales
severos o de dolor abdominal hipertermia fiebre peacuterdida de peso
La observada en viajeros que tienen poco tiempo de estancia en el paiacutes
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La que se presenta en los que manejan alimentos por el riesgo potencial de enfermar a otros
Diarrea que se presenta en varios individuos en brotes epideacutemicos en instituciones como hospitales guarderiacuteas o centros geriaacutetricos o de convalecencia
De acuerdo a la fisiopatologiacutea se conocen 4 tipos de diarrea
Secretora Osmoacutetica Relacionada con la motilidad intestinal Diarrea inflamatoria
La secretora se caracteriza por aumento en la secrecioacuten activa del intestino o por inhibicioacuten de la absorcioacuten la mayor parte de los casos agudos son causados por enterotoxinas bacterianas son ejemplos la intoxicacioacuten con alimentos el coacutelera e infecciones por shigela virus y otras bacterias La diarrea en estos casos tiene osmolaridad 2 veces mayor de lo normal en sodio y potasio
Otras causas de diarrea secretora son la secrecioacuten anormal de algunas hormonas gastrointestinales tambieacuten en las resecciones de intestino delgado y en la enfermedad de Crohn
En las diarreas osmoacuteticas agudas se acumulan solutos hiperosmolares en la luz del intestino que a su vez producen desplazamiento de liacutequidos desde el plasma hacia la luz intestinal sucede en los abusos alimenticios por ingerir laxantes salinos en algunos siacutendromes de malabsorcioacuten intestinal una causa frecuente es la diarrea por deficiencia de lactasa que puede ser aguda o
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croacutenica al impedirse el desdoble de lactosa eacutesta produce diarrea aguda o croacutenica cada vez que se ingieren grandes cantidades de leche o sus derivados la lactosa es laxante hiperosmolar
Tambieacuten se observa en ciertas enfermedades pancreaacuteticas y en la enfermedad celiacuteaca
Las diarreas por alteraciones en la motilidad intestinal son consecuencia del aumento en la peristaacutelsis del intestino delgado que acelera el vaciamiento del colon con la subsecuente disminucioacuten de la absorcioacuten de agua Se presenta en pacientes con vagotomiacutea en la neuropatiacutea diabeacutetica y en algunas mujeres como sintoma acompantildeante de la menstruacioacuten
La inflamacioacuten de la mucosa intestinal produce diarrea exudativa con moco sangre y pus generalmente hay ulceraciones de la mucosa edema hipereacutemico e infiltrados el proceso inflamatorio ocasiona peacuterdida pasiva de liacutequidos y proteiacutenas y disminucioacuten de la capacidad de absorcioacuten de liacutequidos Se observa en infecciones virales bacterianas parasitarias o en padecimientos autoinmunes
La malabsorcioacuten intestinal es la incapacidad del intestino para absorber carbohidratos proteiacutenas o grasas sucede en padecimientos del intestino delgado y en enfermedades pancreaacuteticas
Otras causas son la enfermedad celiacuteaca y las intolerancia al gluten trigo lactosa entre otros
El siacutendrome de colon irritable es otra causa de diarrea se manifiesta con dolor o malestar abdominal que se alivia
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al defecar heces diarreicas o constipadas o ambas en forma alterna de acuerdo a criterios se requiere que los episodios sean al menos de un periodo de tres diacuteas a una semana en un lapso de tres meses
Los siacutentomas del intestino irritable pueden presentarse en pacientes con una variedad de padecimientos como alergia a los alimentos enfermedad celiacuteaca enfermedad inflamatoria del intestino o causas desconocidas de hipersensibilidad visceral tambieacuten se le relaciona con problemas psicosomaacuteticos
La diarrea croacutenica puede ser consecuencia de la ingestioacuten continuada y no moderada de bebidas alcohoacutelicas que afecta la capacidad de absorcioacuten de agua es manifestacioacuten frecuente en la ldquocruda o resacardquo despueacutes de la ingestioacuten excesiva de bebidas alcohoacutelicas
El alcohol se absorbe primariamente en el intestino y la ingestioacuten croacutenica y aguda de alcohol afecta a estas ceacutelulas y las hace perder su capacidad de absorber agua La diarrea habitualmente tiene duracioacuten de algunas horas hasta que el alcohol es eliminado del aparato gastrointestinal
Estrentildeimiento o constipacioacutenSe denomina estrentildeimiento o constipacioacuten a la evacuacioacuten de heces excesivamente secas duras escasas o infrecuentes por disminucioacuten del ritmo o frecuencia de la evacuacioacuten Se considera que el ritmo y frecuencia normal puede variar desde 3 veces por semana hasta 3 veces por diacutea aunque cada individuo tiene un patroacuten de normalidad
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El estrentildeimiento o la constipacioacuten son un sintoma y no una enfermedad Constituye una manifestacioacuten de un padecimiento o problema meacutedico La defecacioacuten puede ser dolorosa con dificultad y quedando la sensacioacuten despueacutes de evacuar de que el vaciamiento del recto fue incompleto
Las heces se acumulan en el intestino grueso al no responder eacuteste a a los estiacutemulos normales que promueven la evacuacioacuten o por la falta de estiacutemulos accesorios como factores de la dieta y actividad fiacutesica
A la falta de evacuacioacuten intestinal se pueden sumar siacutentomas tales como malestar abdominal meteorismo pesadez estomacal distensioacuten falta de apetito naacuteuseas decaimiento dolor de cabeza y hasta mal humor
En algunos casos el estrentildeimiento puede ser tan importante como para llegar a obstruir el intestino produciendo dolor coacutelico distensioacuten abdominal y voacutemitos que requieren la intervencioacuten meacutedica es frecuente que estos casos se deban a la impactacioacuten del recto con heces duras que requieren la desimpactacioacuten
EtiopatogeniaPuede deberse a distintas causas aunque con frecuencia es de caraacutecter funcional y en relacioacuten con factores dieteacuteticos sociales y emocionales
Son causas comunes
Dieta inapropiada bajo consumo de fibras y liacutequidos
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Falta de actividad fiacutesica vida sedentaria Edad avanzada Enfermedades debilitantes Cambio de haacutebitos viajes situaciones de estreacutes
modificaciones de horario de trabajo cambios en la dieta
Medicamentos constipantes anticolineacutergicos antihistamiacutenicos neuroleacutepticos antidepresivos antiespasmoacutedicos opioides y abuso de laxantes
Orgaacutenicas obstrucciones intestinales tumores intriacutensecos o extriacutensecos diverticulitis iacuteleo paraliacutetico y acompantildeando a padecimientos inflamatorios agudos gastrointetinales
Endocrinas y metaboacutelicas como diabetes hipotiroidismo hipercalcemia
Acompantildeando al embarazo Neurogeacutenicas enfermedades vasculares
cerebrales paraplejiacuteas enfermedad de Parkinson entre otras
Locales hemorroides fiacutestulas fisuras colon irritable
Alteracioacuten del reflejo de la defecacioacuten paraacutelisis central o perifeacuterica obesidad trastornos de la personalidadPresentacioacuten cliacutenicaEl estrentildeimiento puede ser agudo croacutenico o pasajero
El estrentildeimiento agudo pasajero generalmente estaacute en relacioacuten con determinadas situaciones como viajes prolongados cambios en la alimentacioacuten o enfermedades intercurrentes
El estrentildeimiento croacutenico se asocia de ordinario con
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factores dieteacuteticos como dietas escasa en fibras falta de ejercicio fiacutesico factores psiacutequicos aguantar el reflejo de defecacioacuten entre otros
En ocasiones el estrentildeimiento cursa con hipertoniacutea del intestino grueso como en el colon irritable otras veces con hipotoniacutea como enfermedades debilitantes trastornos neuromusculares enfermedades vasculares cerebrales esclerosis muacuteltiple diabetes hipotiroidismo entre otrasOtras veces causan estrentildeimiento patologiacuteas anorrectales como fisura anal fiacutestula anorectal abscesos o trombosis de hemorroides
Caacutencer colorectalIncluyen las neoplasias de colon recto y apeacutendice en los paiacuteses industrializados es la tercera forma maacutes comum de caacutencer y la segunda causa de mortalidad en el mundo cada antildeo fallecen 655000Factores de riesgo
Edad la mayoriacutea de los casos ocurren durante los 60 y 70 antildeos los que aparecen a edades maacutes tempranas a menudo tienen el antecedente familiar del padecimiento
Poacutelipos adenomatosos del colon
Antecedente de cualquier otro carcinoma por ejemplo caacutencer de ovario uacutetero o glaacutendula mamaria
El antecedente familiar del mismo padecimiento en particular de un familiar de primer o segundo grado menor de 55 antildeos o de varios miembros de la misma familia
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La poliposis adenomatosa familiar (antes de los 40 antildeos de edad)
El siacutendrome de Lynch es un caacutencer colorectal hereditario no asociado a poliposis
La colitis ulcerosa croacutenica o la enfermedad de Crohn (a partir de los 25 antildeos de edad en particular si el colon entero esta afectado)
De acuerdo con la American Cancer Society es maacutes probable en mujeres fumadoras que en las no fumadoras y en los masculinos tienen un riesgo 30 mayor de morir de eacutesta enfermedad que los no fumadores
La dieta rica en carne roja y baja en frutas vegetales aves y pescados lo contrario se observoacute en aquellos que comen con frecuencia pescado aunque otros estudios ponen en duda de que una dieta rica en fibra disminuya el riesgo de caacutencer colorectal en tal forma que la relacioacuten de la ingestioacuten de fibra dieteacutetica y el riesgo de caacutencer colorectal continua en controversia
Los fiacutesicamente activos tienen un riesgo menor de desarrollar caacutencer rectal
El virus de papiloma humano puede estar asociado con caacutencer colorectal
Algunos estudios contemplan al alcoholismo como factor de riesgo aunque estudios epidemioloacutegicos no lo han demostrado
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PatologiacuteaEl adenocarcinoma causa el 95 de los casos menos frecuente son linfomas y el carcinoma de ceacutelulas escamosasEl carcinoma de colon ascendente y ciego tiende a tener un patroacuten exofitico con crecimiento hacia la luz intestinal y rara vez causa obstruccioacuten intestinal y su manifestacioacuten frecuente es anemia ferropeacutenica El caacutencer del colon izquierdo tiende a ser circunferencial y se manifiesta con dolor abdominal y obstruccioacuten intestinalManifestacionesEs frecuente que el caacutencer colorectal se manifieste hasta en fases avanzadas por ello el diagnoacutestico se realiza en fases avanzadas y el tumor ha invadido la pared intestinal y ganglios regionales
De haber siacutentomas son variables e inespeciacuteficos la edad de presentacioacuten habitual es entre 60 y 80 antildeos Las manifestaciones pueden ser hemorragia cambio en las defecaciones en el haacutebito de evacuacioacuten y dolor abdominalLos siacutentomas principales del colon derecho ciego y colon ascendente son dolor abdominal anemia y ocasionalmente se palpa un tumor abdominal No es comum la presentacioacuten de obstruccioacuten intestinal ni manifestaciones de alteraciones del haacutebito de evacuacioacuten El dolor abdominal ocurre en un poco maacutes de la mitad de los casos asiacute como la anemia a consecuencia de la peacuterdida continuada aunque miacutenima de sangre que no produce melena (la sangre en ocasiones se demuestra por el meacutetodo de sangre oculta en heces)La fatiga es comum asiacute como siacutentomas cardiovasculares
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secundarios a la anemia (microciacutetica e hipocroacutemica) algunas veces el sangrado es intermitente y por ello una prueba realizada al azar para detectar sangre oculta en heces puede ser negativa por ello la presencia de anemia ferropeacutenica en cualquier adulto con la posible excepcioacuten de la multiacutepara premenopaacuteusica obliga a realizar estudios precisos de endoscopia y radiologiacutea para excluir o demostrar carcinomaEl caacutencer de colon izquierdo es frecuente que los pacientes se manifieste con dolor coacutelico en abdomen inferior izquierdo que se alivia con las defecaciones es frecuente que los pacientes relaten cambio en el haacutebito de defecacioacuten asiacute como hematoquexia El crecimiento tumoral puede ocluir la luz intestinal y provocar obstruccioacuten con manifestaciones de dolor coacutelico suacutebito e intenso distensioacuten abdominal y voacutemitosEl caacutencer del rectosigmoides se manifiesta con dolor coacutelico abdominal y a veces con siacutentomas de obstruccioacuten intestinal aguda menos veces con perforacioacuten intestinal son frecuentes la hematoquexia tenesmo rectal y disminucioacuten del diaacutemetro de las heces la anemia ferropeacutenica es poco comumLa rectorragia y el tenesmo rectal son siacutentomas frecuentes de hemorroides pero ante cualquier hematoquexia con o sin alteracioacuten del haacutebito intestinal es preciso realizar tacto rectal y estudio endoscoacutepico para descartar o confirmar carcinomaTacto rectalEl tacto rectal puede palpar el 20 de los carcinomas colorectales ya que solo explora 8 cm por encima de la linea pectiacutenea el procedimiento debe formar parte de cualquier exploracioacuten fiacutesica de rutina en adultos mayores de 40 antildeos y al mismo tiempo se valora la proacutestata en el varoacuten y parte de la exploracioacuten peacutelvica en mujeres no es
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prueba infalible para el caacutencer colorectal dado su alcance limitado pero debe preceder al estudio endoscoacutepicoSangre oculta en las hecesLa prueba detecta sangre invisible en las heces mediante una reaccioacuten quiacutemica cuando es positiva es necesario continuar con el estudio endoscoacutepico y excluir patologiacutea orgaacutenica como caacutencer poacutelipos hemorroides divertiacuteculitis o enfermedad inflamatoria intestinal
Ciertos medicamentos o alimentos interfieren con la prueba entre ellos los siguientes
Medicamentos desinflamatorios no esteroideos (AINES) incluyendo la aspirina que pueden provocar sangrado digestivo
La ingestioacuten de maacutes de 250 mg de vitamina C ya sea en medicamento o como suplemento en frutas y jugos ciacutetricos interfiere con las sustancias quiacutemicas del examen
La ingestioacuten de carne roja por su gran gran cantidad de grupo hemo que se confunde con la sangre (falsa positiva)
La prueba tiene limitaciones para la deteccioacuten precoz del caacutencer ya que la mitad de los pacientes con carcinoma dan la prueba negativa (falso-negativo) ello se relaciona con el patroacuten de hemorragias intermitentes Particularidades endoscoacutepicasMaacutes del 60 de las lesiones precoses se localizan en el recto sigmoides y son accesibles a el sigmoidoscopio el sigmoidoscopio de fibras oacutepticas es uacutetil para explorar el colon izquierdo hasta el aacutengulo espleacutenico
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La colonoscopia permite observar la totalidad del colon desde el recto hasta el ileon terminal es el meacutetodo maacutes preciso para detectar lesiones incluso poacutelipos menores de 1 cm de diaacutemetro el estudio permite realizar biopsias polipectomiacuteas controlar hemorragias y dilatar estrechesesIndicaciones de colonoscopia en el caacutencer de colon
Una prueba positiva de sangre oculta en heces Colon por enema que se reporta como sospechoso
de neoplasiaAntecedente familiar de poacutelipos en colon o de
caacutencer en colonEn todo individuo mayor de 50 antildeos (incluso
asitomaacuteticos)Hematoquexia sin explicacioacuten evidente Cambios en los haacutebitos de evacuacioacuten no
justificadosEl hallazgo de anemia ferropeacutenica en adultos
incluyendo postmenopaacuteusica
GlosarioPruebas de funcioacuten hepaacuteticaLas pruebas de funcioacuten hepaacutetica incluyen enzimas del suero o plasma unas valoran la funcioacuten del hiacutegado como la albuacutemina otras valora la integridad celular como transaminasa y finalmente las que valuacutean el flujo biliar como bilirrubina y fosfatasa alcalinaPerfil hepaacutetico estaacutendarProteiacutenas totales y relacioacuten albumina-globulinaGlutamato piruvato transaminasa (GPT) o alanina transaminasa (ALT)Aspartato aminotransferasa (AST) antes denominada transaminasa glutaacutemico oxalaciacutetica (TGO)Fosfatasa alcalina
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Bilirrubina total y sus fraccionesGamaglutamil transpeptidasa (GGT)Pruebas de coagulacioacutenGlucosa seacutericaDeidrogenasa laacutecticaLa albuacutemina es una proteiacutena elaborada especiacuteficamente por el hiacutegado el estudio bioquiacutemico incluye las proteiacutenas totales la fraccioacuten de albuacutemina y la de globulina Los niveles de albuacutemina estaacuten disminuidos en las enfermedades hepaacuteticas croacutenicas como la cirrosis tambieacuten en el siacutendrome nefriacutetico ya que la albuacutemina se pierde por la orina en la desnutricioacuten o en las entidades patoloacutegicas que cursan con catabolismo proteacuteico aumentado La vida media de la albuacutemina es de aproximadamente 20 diacuteas El rango normal de albuacutemina en el suero es de 39 a 50 grdLLa GPT contenida en el hepatocito que libera cuando este se dantildea y pasa a la circulacioacuten sanguiacutenea su elevacioacuten es dramaacuteticamente en el dantildeo hepaacutetico agudo como en el hepatitis viral o en la intoxicacioacuten o sobredosis de acetaminofeacuten Su rango normal es 8 a 37 UILLa AST es similar a la GPT y asociada al pareacutenquima hepaacutetico se alteran en el dantildeo agudo del hiacutegado tambieacuten esta presente en la destruccioacuten de los gloacutebulos rojos en las lesiones del muacutesculo cardiaco y esqueleacutetico Su valor normal es de 10 a 34 UILLa fosfatasa alcalina es una enzima que se encuentra alrededor de los conductos intrahepaacuteticos y se eleva en la obstruccioacuten de las viacuteas biliares intrahepaacuteticas o extahepaacuteticas y en los procesos infiltrativos del hiacutegado estaacute presente en el tejido oacuteseo y placentario por lo que sus cifras son mas elevadas en los nintildeos en crecimiento Son valores normales de 44 a 147 ULLLa bilirrubina es el producto final del metabolismo de la hemoglobina y el hiacutegado es el responsable de su
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eliminacioacuten del torrente sanguiacuteneo La bilirrubina se conjuga dentro del hepatocito hacieacutendose soluble en agua para ser secretada por la bilis y excretada en el intestino se eleva por causas prehepaacuteticas cuando se incrementa su produccioacuten como en anemias hemoliacuteticas y hemorragia interna tambieacuten se eleva por causas hepaacuteticas al alterarse el metabolismo en el hepatocito impidiendo su conjugacioacuten son ejemplos la cirrosis y la hepatitis viral las causas posthepaacuteticas son en general la obstruccioacuten de los conductos biliares particularmente el coleacutedoco otras veces la obstruccioacuten ductal es intrahepaacutetica La concentracioacuten total de bilirrubina plasmaacutetica en un adulto normal dependiendo del meacutetodo utilizado es menor de 1 a 15 mgdLLa GGT es especiacutefica de dantildeo hepaacutetico y es un marcador sensible de alteraciones colestaacuteticas se eleva incluso con dantildeo miacutenimo del pareacutenquima hepaacutetico tambieacuten se incrementa en la intoxicacioacuten alcohoacutelica aguda y croacutenica Su valor normal es de 0 a 51 UILLas pruebas de coagulacioacuten son importantes porque el hiacutegado es responsable de la produccioacuten de los factores que intervienenLa glucosa hemaacutetica es otra prueba de funcionamiento hepaacutetico ya que a gluconeogenesis es la capacidad del hiacutegado para producir glucosa y es una de las uacuteltimas funciones que se pierden en la insuficiencia hepaacutetica agudaLa LDH es una enzima que se encuentra en muchos tejidos corporales incluyendo el hiacutegado su elevacioacuten puede significar dantildeo hepaacutetico
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de mucosa roja la definicioacuten claacutesica es el cambio o transicioacuten de mucosa escamosa a columnar 3 cm por arriba del esfiacutenter esofaacutegico inferior El carcinoma escamoso es maacutes prevalerte en Asia y asociado con la ingestioacuten de alcohol yo el tabaquismo
Anillos esofaacutegicos
Los anillos esofaacutegicos son hallazgo comuacuten accidental en estudios radioloacutegicos y endoscoacutepicos ya que muchos son asintomaacuteticos se reconocen 4 tipos de anillos esofaacutegico cervical esofaacutegico inferior o anillo de Schatzki esofaacutegico medio y anillo muscular
El anillo esofaacutegico cervical se encuentra en el segmento postcricoideo microscoacutepicamente corresponde a un pliegue de esoacutefago normal con perdida de tejido conectivo la patogeacutenesis no se conoce La mayoriacutea son asintomaacuteticos puede haber disfagia intermitente a soacutelidos o siacutentomas de aspiracioacuten pulmonar
El anillo esofaacutegico inferior de Schatzki de patogeacutenesis desconocida es el maacutes comuacuten descrito por Templeton en 1944 aunque su importancia cliacutenica se reconocioacute hasta 1953 Se localiza en la unioacuten esofagogaacutestrica el borde superior del anillo presenta epitelio estratificado y el borde inferior columnar en el centro del anillo hay acuacutemulos de tejido fibroacutetico e infiltrado celular
Es delgado y membranoso mide 2 mm y lo conforman mucosa y submucosa con frecuencia es asintomaacutetico de no ser causa disfagia mecaacutenica intermitente con alteraciones transitorias para deglutir y regurgitacioacuten el dolor toraacutecico es comuacuten
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El anillo de Schatzki es la causa maacutes comuacuten de disfagia intermitente a soacutelidos otras veces es tanto a soacutelidos como a liacutequidos dependiendo del grado de constriccioacuten
El anillo esofaacutegico medio es poco frecuente y no se conoce su incidencia real Se relaciona con otras patologiacuteas como desoacuterdenes hematoloacutegicos siacutendrome hueacutesped vs injerto padecimientos dermatoloacutegicos severos esofagitis infecciosa La mayoriacutea refieren disfagia y odinofagia y en la endoscopia se demuestra descamacioacuten del epitelio esofaacutegico Todos los casos se resuelven mediante la dilatacioacuten esofaacutegica
El anillo muscular es aun maacutes raro e incluso algunos niegan su existencia Se describe sobre todo en nintildeos y se caracteriza por hipertrofia muscular anular en el cuerpo esofaacutegico
Esclerodermia esofaacutegica
La esclerodermia es una enfermedad croacutenica auto-inmune del tejido conectivo mas frecuente en mujeres puede ser localizada o sisteacutemica Generalmente afecta diversas partes del cuerpo como piel esoacutefago tracto gastrointestinal pulmones rintildeones corazoacuten y otros oacuterganos internos Tambieacuten vasos sanguiacuteneos muacutesculos y articulaciones
La esclerodermia en el esoacutefago produce atrofia y esclerosis particularmente del esoacutefago distal Con el tiempo hay imposibilidad para la contraccioacuten del esfiacutenter esofaacutegico inferior y aparece reflujo intenso Tiacutepicamente hay disfagia progresiva tanto a soacutelidos como a liacutequidos tardiacuteamente el reflujo croacutenico produce estenosis
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Espasmo esofaacutegico difusoEl espasmo esofaacutegico difuso es una enfermedad motora poco comuacuten asociada a la degeneracioacuten de los nervios del plexo de Auerbach que se manifiesta por episodios intermitentes de dolor toraacutecico disfagia o ambos Pocas veces el espasmo esofaacutegico difuso finaliza en acalasia
El padecimiento es debido a alteraciones neuronales de la musculatura esofaacutegica causadas por reflujo aacutecido estreacutes la ingestioacuten frecuente de comida muy caliente o muy friacutea o bebidas carbonatadas
NaacuteuseaLa naacuteusea es una sensacioacuten molesta y desagradable que presagia la urgencia de vomitar Maacutes que una enfermedad es un siacutentoma de muchas patologiacuteas es comuacuten en pacientes sometidos a quimioterapia o despueacutes de la anestesia general es frecuente en el primer trimestre del embarazo y cuando es moderada se considera normal
Otras causas son alcoholismo gastritis alcohoacutelica tumores cerebrales enfermedades malignas depresioacuten intoxicacioacuten alimenticia infarto miocaacuterdico migrantildea pancreatitis aguda y sobre todo las enfermedades vestibulares que se acompantildean de veacutertigo entre otras
Aunque la naacuteusea y el voacutemito pueden presentarse por separado la presentacioacuten conjunta es muy frecuente
VoacutemitoEl voacutemito es la expulsioacuten forzada de contenido gaacutestrico a traveacutes de la boca y a veces por la nariz Es consecuencia
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de un arco reflejo en donde intervienen los nervios vago glosofariacutengeo trigeacutemino y las viacuteas cerebrales
El aacuterea central del voacutemito la conforman dos zonas la zona emeacutetica se situacutea cerca del centro respiratorio en la formacioacuten reticular la otra es la zona de quimiorreceptores del piso del cuarto ventriacuteculo hacia estos sitios llegan estiacutemulos del intestino y de otras partes del organismo particularmente del aparato laberiacutentico
La zona gatillo de los quimiorreceptores contiene numerosos receptores dopamina D2 serotonina opioides acetilcolina y sustancia P El sistema vestibular estimulado al someterse el individuo a movimientos bruscos o de rotacioacuten como viajar en barco o en avioacuten enviacutea informacioacuten al cerebro a traveacutes del VIII par ocasionando veacutertigo que con frecuencia se asocia con sensacioacuten de embotamiento o aturdimiento malestar general desequilibrio y naacuteuseas
El nervio vago se activa por estiacutemulos en faringe o en la mucosa gastrointestinal por diversos factores como infecciones radiaciones quimioterapia traumatismos distensioacuten entre otros desde estos sitios parten impulsos al activarse los 5-HT receptores hacia el centro del voacutemito El sistema nervioso central puede producir voacutemito en padecimientos psiquiaacutetricos y como respuesta al estreacutes
En el acto del voacutemito el antro gaacutestrico se contrae y al uniacutesono se suceden movimientos respiratorios con la glotis cerrada y despueacutes contracciones continuas y sostenidas de los muacutesculos abdominales el diafragma desciende a la vez que se eleva el cardias y es entonces cuando se relaja el esfiacutenter gastroesofaacutegico
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Intervienen 3 tipos de acciones que se originan en la meacutedula en el sistema nervioso parasimpaacutetico y en el simpaacutetico desencadenando los siguientes eventos
Aumento de la salivacioacuten (sistema parasimpaacutetico) retroperistalsis que se inicia a mitad del intestino delgado
Vaciamiento del contenido intestinal en el estoacutemago una vez que se relaja el esfiacutenter piloacuterico
Sudoracioacuten y aumento de la frecuencia cardiaca por respuesta del sistema nervioso central (simpaacutetico)
Durante el voacutemito hay inspiracioacuten con la glotis cerrada y se reduce la presioacuten intratoraacutecica aumenta la presioacuten abdominal al contraerse los muacutesculos abdominales y el contenido gaacutestrico se evacua hacia el esoacutefago al relajarse el esfiacutenter esofaacutegico inferior
El voacutemito de ordinario va precedido por arqueos Los neurotransmisores que regulan el voacutemito no son bien conocidos pero se sabe que inhibidores como dopamina histamina y serotonina suprimen el acto a vomitar lo que sugiere que juegan un papel importante en el mantenimiento del ciclo del voacutemito pudieran tambieacuten participar la vasopresina y neuroquininas
SemiologiacuteaLa semiologiacutea del voacutemito es de intereacutes particular en lo siguiente
Desencadenantes agravantes y provocantes Acompantildeantes Cantidad Calidad o contenido del voacutemito
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Cronologiacutea (inicio horario frecuencia periodicidad duracioacuten evolucioacuten)
El contenido del voacutemito por su alta concentracioacuten en iones hidroacutegenos es bastante aacutecido El voacutemito de lo recieacuten ingerido se denomina alimentario el que contiene gran cantidad de liacutequido biliar es de color verde y se observa en los voacutemitos repetidos En la obstruccioacuten intestinal el voacutemito de larga evolucioacuten puede ser fecaloide
Los voacutemitos matutinos previos a la ingestioacuten de alimentos son comunes en el embarazo alcoholismo agudo y croacutenico tabaquismo y en la psiconeurosis
En el voacutemito posprandial es importante definir el tiempo transcurrido desde la ingestioacuten de alimentos y el voacutemito y la asociacioacuten con otros siacutentomas en particular dolor abdominal diarrea hipertermia y distensioacuten abdominal
Diversos medicamentos pueden producir naacuteusea y voacutemito como anticonceptivos desinflamatorios entre otros
Los voacutemitos frecuentes y repetidos pueden complicarse con deshidratacioacuten desequilibrio electroliacutetico alcalosis metaboacutelica desgarros de la unioacuten gastroesofaacutegica sangrados y broncoaspiracioacuten
La naacuteusea y el voacutemito que acompantildea a alteraciones del VIII par suelen acompantildearse de veacutertigo peacuterdida del equilibrio y siacutentomas otoloacutegicos
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Arcada o arqueo
Es una serie de movimientos respiratorios espasmoacutedicos que se realizan con la boca y glotis cerradas al uniacutesono se contraen los muacutesculos abdominales son frecuentes acompantildeantes la naacuteusea sudoracioacuten taquicardia y sialorrea el arqueo puede culminar o no en el voacutemito
Las arcadas y voacutemitos repetidos e intensos con el cardias no relajado ocasionan el Siacutendrome de Mallory-Weiss caracterizado por hematemesis masiva con o sin melena siempre se presenta luego de arcadas o voacutemito persistentes sin dolor Se caracteriza por erosiones o desgarros uacutenicos o simples de la mucosa de la unioacuten gastroesofaacutegica pueden ocurrir en una circunferencia en una longitud de 3-20 mm y un ancho de 2-3 mm a lo largo del eje longitudinal del esoacutefago Es caracteriacutestico de alcohoacutelicos y maacutes comuacuten en hombres que en mujeres Es responsable de 5 a 10 de los casos de sangrado de tubo digestivo alto
BascaBasca es un teacutermino probablemente de origen ceacuteltico y significa naacuteusea agitacioacuten nerviosa congoja desmayo o boqueada tambieacuten significa asco o aversioacuten Se utiliza poco como teacutermino cliacutenico
RegurgitacioacutenEs el reflujo de un liacutequido o un semiliacutequido en direccioacuten contraria a lo normal como hacia la boca desde el esoacutefago o estoacutemago sin naacuteuseas o voacutemitos acompantildeada de alimentos sin digerir o a medio digerir El reflujo gastroesofaacutegico de hecho es regurgitacioacuten Es comuacuten y normal en lactantes
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HematemesisSe considera sangrado digestivo alto toda peacuterdida hemaacutetica que provenga de alguacuten sitio entre el esfiacutenter esofaacutegico superior y el aacutengulo duodenoyeyunal es un problema frecuente y con gran morbilidad con una mortalidad global de 8 a 12 La causa maacutes comuacuten son uacutelceras peacutepticas y despueacutes gastritis erosiva
Se manifiesta cliacutenicamente como hematemesis yo melena con diversos grados de alteracioacuten hemodinaacutemica dependiendo del sitio de sangrado velocidad y cuantiacutea de la perdida sanguiacutenea La peacuterdida sanguiacutenea se clasifica en leve moderada o masiva es masiva si se pierde maacutes del 30-40 del volumen sanguiacuteneo sucede en el de 10-15 de los sangrados y se produce al horadarse una arteria en el sitio de la uacutelcera o en gastritis erosivas
EtiologiacuteaLa uacutelcera peacuteptica es la causante del 50-75 de casos siendo la duodenal 4 veces maacutes frecuente que la gaacutestrica
La gastritis erosiva puede comprometer la mucosa e incluir la muscular de la mucosa Es comuacuten en alcohoacutelicos o en los que ingieren medicamentos antiinflamatorios (AINES) yo esteroides
Las vaacuterices esofaacutegicas son causa de hemorragia en cirroacuteticos con hipertensioacuten portal condicionan el sangrado el aumento de la presioacuten dentro de las vaacuterices y las uacutelceras de la esofagitis coincidente
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La hernia hiatal puede ocasionar hemorragia oculta detectada en el examen de las heces o sospechada por la existencia de anemia por deficiencia de hierro (biometriacutea hemaacutetica) La hemorragia se produce por esofagitis peacuteptica secundaria a reflujo
El desgarro de la mucosa esofaacutegica en el siacutendrome Mallory-Weiss ya descrito se produce en la zona de unioacuten esoacutefago-gaacutestrica y puede ser fuente de sangrado
Causas menos frecuentes son neoplasias gaacutestricas discrasias sanguiacuteneas enfermedades de la coagulacioacuten lesiones vasculares como angiomas y uremia entre otros
Toda hemorragia digestiva es potencialmente grave y motivo de esfuerzos diagnoacutesticos y terapeacuteuticos intensos El enfoque inicial es evaluar la cantidad sangre perdida y restaurar el volumen intravascular para ello son de utilidad los signos vitales en particular pulso y presioacuten sanguiacutenea incluyendo la hipotensioacuten que se presenta en el cambio de posicioacuten del paciente (de acostado a sentado o a parado) se le denomina hipotensioacuten ortostaacutetica
Otros marcadores precisos de peacuterdida sanguiacutenea son la concentracioacuten de hemoglobina y el hematocrito
La peacuterdida de volumen circulante debe restablecerse de inmediato con liacutequidos intravenosos y posteriormente con sangreUn vez que se estabiliza la hemodinamia al paciente a menos que haya contraindicacioacuten se continua con el estudio endoscoacutepico para certificar la patologiacutea sitio y cantidad de sangrado y determinar el pronoacutestico La endoscopia tambieacuten puede ser terapeacuteutica
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En el interrogatorio se enfatiza en lo siguiente
Antecedente de ingestioacuten reciente de bebidas alcohoacutelicas o medicamentos AINES aspirina o esteroides
Cantidad estimada de sangre perdida (versioacuten del paciente o testigos)
Coexistencia o no de siacutentomas generales como siacutencope lipotimias hipotensioacuten ortostaacutetica
Antecedente o coexistencia de dolor abdominal Antecedente o coexistencia de enfermedad
hepaacuteticaAntecedente de sangrados similares Antecedente reciente de arqueos violentos
(siacutendrome de Mallory Weiss)
Se presta especial atencioacuten a la alteracioacuten de los signos vitales y a los cambios posturales de la presioacuten arterial cuando el paciente cambia de posicioacuten de acostado a sentado o parado (hipotensioacuten ortostaacutetica) una caiacuteda de 20 mm de Hg al cambiar de posicioacuten indica una peacuterdida aproximada de 1000 cc de sangre El hematocrito y la hemoglobina en sangre dan una idea aproximada del volumen de sangre perdido
MelenaMelena es la evacuacioacuten de sangre oscura se presenta sola o acompantildeando a la hematemesis El color negro de las heces lo imprime la hematina de la sangre digerida por el aacutecido del jugo gaacutestrico Son suficientes 20 mililitros de sangre para producir melena
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La melena a diferencia de la hematemesis que solo procede del aparato digestivo superior puede provenir de cualquier parte del tubo digestivo siempre y cuando el recorrido de la sangre sea lento y de tiempo a las bacterias intestinales de digerir la sangre y tornarla oscura se requiere al menos de 14 horas para que la sangre se digiera por las bacterias en el intestino si el traacutensito intestinal es menor de 14 horas la sangre aparece roja y no meleacutenica La maacutes de las veces la melena proviene de viacuteas digestivas altas acompantildeando o no a la hematemesis
En las hemorragias gastrointestinales de maacutes de 1 litro las heces pueden persistir oscuras durante varios diacuteas despueacutes de cesar la hemorragia
La falsa melena son heces negras secundarias a la ingestioacuten de hierro carboacuten antiaacutecidos con bismuto Pepto Bismol entre otros
La hematoquexia (hematoquezia) es el sangrado rojo rectal que de ordinario proviene de la porcioacuten inferior del tubo digestivo suele ser escaso rojo rutilante y aparece inmediatamente despueacutes o junto con la evacuacioacuten La causa maacutes comuacuten en adultos son hemorroides y diverticulosis menos veces por caacutencer colorectal
En el neonato la hematoquexia puede ser el por haber ingerido sangre en el momento del parto o siacutentoma inicial de enterocolitis necrotizante
En adolescentes y joacutevenes puede ser por enfermedades inflamatorias del intestino en particular colitis ulcerativa
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Dolor abdominalEl dolor abdominal es un sintoma muy comum por la diversidad de oacuterganos y estructuras contenidas en la cavidad Una historia cliacutenica detallada y el anaacutelisis semioloacutegico meticuloso del dolor aclaran con frecuencia sino todos muchos problemas diagnoacutesticos
El dolor abdominal puede ser somaacutetico visceral o referido el somaacutetico aparece cuando un estiacutemulo potencialmente dantildeino excita los receptores en la piel muacutesculos articulaciones o en los receptores viscerales
El dolor visceral se produce por estiacutemulos mecaacutenicos o quiacutemicos de las terminaciones nerviosas amieliacutenicas localizadas en la mucosa y en las capas musculares de las viacutesceras huecas en la serosa de los oacuterganos soacutelidos mesenterio y peritoneo parietal posterior
Las terminaciones amieliacutenicas son insensibles al tacto calor o proceso que implique reaccioacuten inflamatoria pero se produce dolor cuando se produce un estiramiento raacutepido de estas fibras nerviosas (estiacutemulo mecaacutenico) como sucede cuando hay una distensioacuten aguda de una viacutescera hueca como en la oclusioacuten intestinal o traccioacuten de la serosa de un oacutergano como la distensioacuten de la caacutepsula de Glisson en la hepatitis aguda entre otras
El dolor visceral se caracteriza por ser un dolor mal localizado y difuso Esto es debido a que la inervacioacuten de la mayoriacutea de las viacutesceras es multisegmentaria y sus terminaciones nerviosas son menores que las de los oacuterganos altamente sensitivos como la piel El dolor se refiere como coacutelico retortijoacuten calambre o urente y no se exacerba con elos movimientos a diferencia del
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dolor somaacutetico A menudo se acompantildea de siacutentomas del sistema nervioso autoacutenomo como sudoracioacuten naacuteuseas voacutemitos inquietud palidez e hipotensioacuten
El dolor somaacutetico se produce por irritacioacuten por agentes quiacutemicos o inflamatorios de las terminaciones nerviosas localizadas en el peritoneo parietal es frecuente en la peritonitis
En general es maacutes intenso y mas localizado que el dolor visceral al grado que se puede referir con un dedo referencia que correlaciona con el sitio anatoacutemico afectado por ejemplo el dolor en el punto de McBurney producido por inflamacioacuten parietal en la apendicitis aguda A diferencia del dolor visceral se exacerba con los movimientos o con las maniobras que aumentan la presioacuten intraabdominal por ello el enfermo tiende a permanecer inmoacutevil
El dolor referido es percibido en aacutereas alejadas al sitio anatoacutemico que lo origina ello se debe a la convergencia en el mismo segmento espinal de neuronas aferentes viscerales con neuronas aferentes somaacuteticas de diferentes regiones anatoacutemicas Habitualmente es referido en la piel aunque puede percibirse en tejidos maacutes profundos y suele estar bien localizado tendiendo a aparecer a medida que el estiacutemulo visceral se hace maacutes intenso
En el dolor referido con frecuencia es posible identificar su causa en base a la semiologiacutea del dolor evolucioacuten y la exploracioacuten cliacutenica repetida
Son ejemplos de dolor referido el que se percibe en el hombro o cuello por estiacutemulos irritativos del aacuterea central del diafragma y el dolor referido a hipogastrio
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regioacuten inguinal o regioacuten interna del muslo superior en los caacutelculos ureterales y el referido al aacuterea periumbilical en la fase inicial de la apendicitis aguda (por la viacutea del nervio dorsal X) otros ejemplos son el referido a la regioacuten umbilical en padecimientos duodenales el de la la hernia hiatal referido al epigastrio por la viacutea dorsal VII y VIII el del paacutencreas y vesiacutecula referido al epigastrio y el de la de vesiacutecula y viacuteas biliares que se refiere al epigastrio y a la escaacutepula derecha
Entidades patoloacutegicas y dolor referidoEntidades patoloacutegicas Localizacioacuten del dolor
Colecistitis aguda coacutelico biliar hepatitis aguda uacutelcera duodenal neumoniacutea del loacutebulo inferior derecho
Cuadrante superior derecho
Apendicitis diverticulitis cecal embarazo ectoacutepico derecho quiste ovaacuterico derecho torsioacuten de quiste ovaacuterico derecho
Cuadrante inferior derecho
Gastritis aguda pancreatitis aguda patologiacutea espleacutenica neumoniacutea de loacutebulo inferior izquierdo
Cuadrante superior izquierdo
Diverticulitis del colon izquierdo embarazo ectoacutepico izquierdo quiste ovaacuterico roto izquierdo torsioacuten ovaacuterica izquierda
Cuadrante inferior izquierdo
Apendicitis aguda en fase temprana gastroenteritis adenitis mesenteacuterica infarto miocaacuterdico pancreatitis
Liacutenea media del abdomen o regioacuten periumbilical
Aneurisma abdominal coacutelico renal pielonefritis
Flancos
Pancreatitis aguda aneurisma abdominal roto apendicitis retrocecal uacutelcera duodenal posterior
Irradiacioacuten del dolor hacia la espalda
Embarazo ectoacutepico de cualquier sitio quiste ovaacuterico roto de cualquier sitio enfermedad inflamatoria peacutelvica endometriosis infeccioacuten del tracto urinario
Regioacuten suprapuacutebica o abdomen inferior
Son muacuteltiples las patologiacuteas que pueden manifestarse con dolor abdominal agudo y la incidencia variacutea seguacuten se trate de consultas en el domicilio consulta externa o en un servicio de urgencia En la consulta externa la mayoriacutea son casos no quiruacutergicos como gastroenteritis dispepsias dismenorrea y otros trastornos abdominales
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inespeciacuteficos En los servicios de urgencias son entidades que con frecuencia requieren hospitalizacioacuten y tratamiento quiruacutergico como coacutelico renal coacutelico biliar apendicitis colecistitis pancreatitis oclusioacuten intestinal salpingitis diverticulitis y perforacioacuten de viacutescera hueca
Es de suma importancia la elaboracioacuten de una historia cliacutenica completa cuidadosa ordenada y detallada En los antecedentes es uacutetil conocer sobre intervenciones quiruacutergicas abdominales uacutelcera peacuteptica patologiacutea biliar enfermedad diverticular pancreatitis enfermedades cardiovasculares diabetes y otras enfermedades metaboacutelicas muchas de estas patologiacuteas pudieran guardar relacioacuten directa con el padecimiento actual
En la semiologiacutea del dolor abdominal se precisa aparicioacuten (suacutebita progresiva) tipo (coacutelico urente) relacioacuten con la ingesta intensidad (leve moderada severa) localizacioacuten (cuadrantes del abdomen) irradiaciones evolucioacuten siacutentomas y signos acompantildeantes (naacuteuseas voacutemitos palidez) factores agravantes y atenuantes Todos estos datos pero en particular la localizacioacuten e irradiacioacuten del dolor pueden proporcionar al cliacutenico la clave que explique la etiopatogenia del padecimiento
El examen fiacutesico debe ser sistemaacutetico para probar fundamentar o excluir las hipoacutetesis elaboradas en el interrogatorio y para descubrir anomaliacuteas no sospechadas
Exploracioacuten fiacutesica en el dolor abdominal
La exploracioacuten abdominal se lleva a cabo con el paciente en decuacutebito supino y en un ambiente tranquilo Se inicia una palpacioacuten superficial en un sector del abdomen distante a la zona dolorosa y de ser posible cuando el
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paciente esteacute distraiacutedo para lograr disminuir o abolir cualquier componente subjetivo que pudiera interferir
Se determina el grado de dolor que la palpacioacuten provoca y si hay o no defensa y rigidez muscular La contractura abdominal involuntaria es indicadora de proceso inflamatorio agudo subyacente que de ordinario requiere tratamiento quiruacutergico por ello es importante distinguir la contractura-defensa abdominal voluntaria que el paciente realiza ante el temor de presentar dolor de la involuntaria
Cuando la contractura es generalizada (ldquovientre en tabla o maderardquo) es un signo tiacutepico de peritonitis generalizada La contractura abdominal localizada es comuacuten en la apendicitis (fosa iliacuteaca derecha) o en el hipocondrio derecho en la colecistitis aguda
En la peritonitis generalizada es comuacuten el signo de rebote que se hace presente inmediatamente despueacutes de la descompresioacuten del abdomen al realizar la palpacioacuten profunda la investigacioacuten del signo se realiza con cuidado para evitar una brusca descompresioacuten
Durante la palpacioacuten profunda del abdomen se investiga sobre masas tumoraciones o oacuterganos palpables una masa puede corresponder a un tumor o a un proceso inflamatorio (plastroacuten apendicular o por diverticulitis perforados del sigmoides)
Se concluye la exploracioacuten abdominal explorando en detalle los orificios herniarios fundamentalmente ante un cuadro de oclusioacuten intestinal ya que muchas veces una hernia estrangulada puede ser la causa (frecuente en mujeres con hernia femoral estrangulada)
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Ascitis
La ascitis es la acumulacioacuten en exceso de liacutequido en la cavidad peritoneal Normalmente el liacutequido es escaso claro transparente y con poca celularidad
La causa maacutes comuacuten de ascitis es la cirrosis con hipertensioacuten portal aunque otros problemas meacutedicos pueden originarla El liacutequido asciacutetico puede ser exudado o trasudado
La cirrosis y la hipertensioacuten portal ocasionan trasudado que se caracteriza por su bajo contenido en proteiacutenas y densidad menor de 1012 y una celularidad menor de 500 a 1000por microlitro siendo las ceacutelulas fundamentalmente mononucleares como macroacutefagos linfocitos y mesoteliales
El trasudado de hecho es un ultrafiltrado de la sangre plasmaacutetica como consecuencia de un aumento en la presioacuten en el sistema de la vena porta o una disminucioacuten de la presioacuten osmoacutetica plasmaacutetica o por la accioacuten de ambos
Otras causales de trasudado son la embolia pulmonar (cavidad toraacutecica) y la insuficiencia ventricular derecha y todos los padecimientos que cursan con hipoalbuminemia como desnutricioacuten y enfermedades terminales
Un exudado es el conjunto de elementos extravasados en un proceso inflamatorio que se depositan en el intersticio de los tejidos o cavidades del organismo Su composicioacuten variacutea pero generalmente incluye agua y
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solutos de la sangre proteiacutenas leucocitos plaquetas y en algunos casos eritrocitos
El material purulento es un ejemplo de exudado y se observa en heridas infectadas y se caracteriza por su gran concentracioacuten de ceacutelulas blancas
El exudado asciacutetico a diferencia del trasudado que es causado por alteraciones de la presioacuten intravascular y osmoacutetica es consecuencia de procesos inflamatorios infecciosos o no como neoplaacutesicos (carcinomatosis peritoneal tuberculosis peritoneal pancreatitis aguda)
Claacutesicamente el exudado y el trasudado se diferencian entre si por la concentracioacuten proteica la densidad y la cuantificacioacuten de DHL En el exudado asciacutetico el contenido proteico es superior a 3gr100 ml y la densidad superior a 1016 en el trasudado asciacutetico el contenido de albuacutemina es menor de 3gr100 y la densidad menor de 1016
Los exudados en general pueden serSerosos Purulentos Fibrinosos Hemorraacutegicos Catarrales
El seroso es comuacuten en inflamaciones menores y se caracteriza por su bajo contenido proteico su consistencia asemeja a la del suero y es comuacuten en la tuberculosis peritoneal y pleural
El exudado purulento contiene ceacutelulas blancas en abundancia fibrinoacutegeno y ceacutelulas tisulares necrosadas
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es comuacuten en infecciones severas y comuacutenmente se le denomina pus
El fibrinoso consta fundamentalmente de fibrinoacutegeno y fibrina es caracteriacutestico de la carditis reumaacutetica tambieacuten se observa en las infecciones estreptocoacutecicas de garganta y pulmoacuten La fibrina con frecuencia se organiza en tejido produciendo fibrosis y adherencias por ello es difiacutecil su resolucioacuten
El exudado hemorraacutegico se observa en traumatismos que producen rupturas en vasos sanguiacuteneos y tambieacuten en neoplasias malignas
El catarral es hallazgo en la nariz y garganta y se caracteriza por altos contenidos de mucina (moco)
Hipertensioacuten portal
Se denomina hipertensioacuten portal el incremento de la presioacuten de la vena por encima de 10 mmHg la presioacuten es regulada por el flujo venoso y la resistencia que se opongan a eacutel ya en el interior o en el exterior del hiacutegado El flujo se determina y regula por la sangre proveniente del aacuterea esplaacutecnica Cuando el gradiente entre la presioacuten de la vena cava y el aacuterbol portal es mayor de 5 mmHg se considera patoloacutegico
El incremento de la presioacuten hidrostaacutetica en la porta unido a la hipoalbuminemia y a la vasodilatacioacuten esplaacutecnica ocasiona ascitis son factores coadyuvantes la retencioacuten de agua y sodio y el hiperaldosteronismo secundario a la cirrosis
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En la cirrosis la hipertensioacuten portal es intrahepaacutetica menos veces es por causas prehepaacutetica o posthepatica son causas prehepaacuteticas una fiacutestula arteriovenosa o la obstruccioacuten mecaacutenica en el hilio hepaacutetico de cualquier naturaleza es causal posthepaacutetica poco comuacuten el Siacutendrome de Budd-Chiari que se caracteriza por hepatomegalia importante y gran ascitis la obstruccioacuten es a nivel de las venas suprahepaacuteticas puede ser congeacutenita o por fibrosis posflebiacutetica
Hallazgos cliacutenicos de la hipertensioacuten portal en la cirrosis
Ascitis y en ocasiones edema perifeacuterico o anasarca
Hepatomegalia en el inicio en fase tardiacutea el hiacutegado es pequentildeo
Esplenomegalia Telangiectasias o nevos araacutecnidos En ocasiones circulacioacuten colateral del abdomen Piel fina delgada Constitucioacuten corporal centriacutepeta con cuerpo
grueso y extremidades delgadas facies cirroacuteticaVarices esofaacutegicas que pueden sangrar o no En grados avanzados encefalopatiacutea al aumentar
el amonio en sangre cuerpos cetoacutenicos y otras sustancias que actuacutean como falsos neurotransmisores
En los exaacutemenes de laboratorio de la cirrosis es comum lo siguiente
Hipoproteinemia con hipoalbuminemia con inversioacuten de la relacioacuten albuacuteminaglobulina (en ocasiones las proteiacutenas totales estaacuten en cifras normales pero la albuacutemina es baja y la globulina alta
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Alteracioacuten de los factores de la coagulacioacuten Incremento no mayor de 500 de las
transaminasasIncremento de fosfatasas alcalina y
gamamaglutamitranspeptidasaLigero aumento de las bilirrubinas En grados avanzados incremento del amoniaco
en sangre
La escala de Child es el sistema maacutes usado para clasificar el grado de disfuncioacuten hepaacutetica de los pacientes con enfermedades hepaacuteticas (como la de Pugh) La escala nacioacute para evaluar el pronoacutestico de los pacientes sometidos a cirugiacutea Se realiza de acuerdo al grado de ascitis las concentraciones plasmaacuteticas de bilirrubina y albuacutemina el tiempo de protrombina y el grado de encefalopatiacutea
Los estudios de imagen son uacutetiles para complementar la informacioacuten en particular la ecografiacutea el TAC y la resonancia magneacutetica
Manifestaciones de ascitis
La ascitis abundante es faacutecil de identificar siendo la distensioacuten abdominal lo maacutes predominante
La ascitis puede ser de inicio suacutebito o gradual persistente de larga duracioacuten intermitente y en algunos casos asintomaacutetica en la ascitis abundante es frecuente la pesadez abdominal y la disnea por el rechazo haciacutea arriba de los hemidiafragmas otras veces hay dolor abdominal vago siacutentomas menos frecuentes son voacutemitos eructos molestias posprandiales anorexia edema entre otros
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Otros siacutentomas pueden deberse a la patologiacutea subyacente por ejemplo edema en miembros inferiores en la cirrosis con hipertensioacuten portal que tambieacuten cursa con telangiectacias ginecomastia equimosis ictericia facies cirroacutetica y en los casos avanzados manifestaciones de encefalopatiacutea
En la ascitis secundaria a insuficiencia cardiaca se encuentran las expresiones de eacuteste padecimiento como ingurgitacioacuten yugular hepatomegalia y edema perifeacuterico
De acuerdo al volumen de la ascitis se consideran tres grados
El grado I que soacutelo se observa mediante estudios de imagen
El grado II se detecta por exploracioacuten fiacutesica particularmente por protrusioacuten del abdomen en los flancos cuando el paciente estaacute en decuacutebito dorsal el liacutequido es comprobable mediante percusioacuten
En el grado III la distensioacuten del abdomen es francamente visible y se confirma por evidente oleada asciacutetica y el signo de la matidez cambiante
La ascitis escasa de menos de un litro puede pasar inadvertida al examen fiacutesico en estos casos es uacutetil ademaacutes de la ecografiacutea el signo del Charco que se realiza mediante la percusioacuten y auscultacioacuten simultaacuteneas del abdomen para ello se coloca al enfermo en pronacioacuten (a gatas) durante 5 minutos una vez en eacutesta posicioacuten se aplica el diafragma del estetoscopiao en la regioacuten periumbilical y al mismo tiempo se percute sobre el flanco
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del enfermo proacuteximo al examinador la onda asciacutetica que resulta puede ser auscultada otra forma de detectar la ascitis miacutenima es mediante la matidez periumbilical que se percibe al percutir eacutesta regioacuten estando el paciente en la misma posicioacuten anterior (ldquoa gatasrdquo)
El signo de la oleada asciacutetica se realiza con el enfermo en decuacutebito dorsal utilizando la percusioacuten combinada con la palpacioacuten con una mano se percute en uno de los flancos y con la otra se trata de percibir la onda liacutequida transmitida es uacutetil solicitar a un ayudante que aplique el borde cubital de su mano comprimiendo la liacutenea medioanterior del abdomen para impedir que la onda se transmita por al pared abdominal
El signo de la matidez cambiante se basa en el principio de que los liacutequidos libres se desplazan hacia las partes declives que se hacen mates a la percusioacuten mientras que las partes altas que contienen viacutesceras huecas dan sonido timpaacutenico
El signo del teacutempano es uacutetil para palpar el hiacutegado o una tumoracioacuten en casos con ascitis consiste en percibir la sensacioacuten de choque del tumor o el oacutergano cuando se comprime bruscamente la pared abdominal sobre el oacutergano o tumor que se desea palpar puede practicarse en cualquier lugar del abdomen
ParacentesisUna vez identificada la ascitis la paracentesis es util para estudiar las caracteriacutesticas del liacutequido y diferenciar entre exudado y trasudado El aspecto macroscoacutepico del liacutequido puede orientar es claro o amarillo pajizo en las hepatopatiacuteas sanguinolento en las neoplasias malignas
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es turbio en la infeccioacuten o inflamacioacuten y lechoso en la ascitis quilosa
El liacutequido asciacutetico se examina en el laboratorio para identificar la cantidad de de proteiacutenas en particular la albuacutemina la citologiacutea es de utilidad en enfermedades malignas el cultivo y tincioacuten gram en infecciones tambieacuten se realiza cuenta de ceacutelulas blancas y rojas pH concentracioacuten de trigliceacuteridos de glucosa entre otros
El gradiente de albuacutemina seacuterica asciacutetica es calculado restando la concentracioacuten de la albuacutemina del liacutequido asciacutetico de la albuacutemina seacuterica en muestras obtenida el mismo diacutea es probablemente el mejor examen para discriminar entre trasudado y exudado El gradiente es alto en los trasudados y bajo en los exudados
Causas de ascitis con gradiente de albuacutemina alto (hipertensioacuten portal)
Cirrosis en maacutes del 80 de los casos Insuficiencia cardiaca derecha o global menos
del 3 de los casosSiacutendrome de Budd-Chiari Pericarditis constrictiva
Causas de ascitis con gradiente de albuacutemina bajo (no hipertensioacuten portal)
Carcinomatosis peritoneal 10 de los casos Tuberculosis peritoneal 2 de los casos Pancreatitis aguda 1 de los casos Serositis de diversas etiologias Siacutendrome nefroacutetico
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IctericiaLa ictericia o icteros es la pigmentacioacuten amarilla de la piel escleroacuteticas y mucosas por depoacutesitos de pigmentos biliares se debe a la alta concentracioacuten de bilirrubina en el plasma Para que la ictericia se manifieste se requieren concentraciones plasmaacuteticas de bilirrubina de 3 a 4 mgdL dependiendo de la pigmentacioacuten de la piel del enfermo ya que es maacutes difiacutecil observarla en la piel obscura
La falsa ictericia se debe a la ingestioacuten excesiva de beta caroteno en cualquiera de sus presentaciones como en la zanahoria y ciertas frutas
En la falsa ictericia la piel toma una coloracioacuten amarillenta (amarillo naranja caracteriacutestica) con mayor concentracioacuten de color en plantas palmas y surcos nasolabiales pero la escleroacutetica permanece blanca (a diferencia de la verdadera ictericia) El caroteno se excreta por las glaacutendulas sebaacuteceas y sudoriacuteparas Metabolismo de la bilirrubinaEl pigmento bilirrubina se encuentra normalmente en el suero como resultado de la destruccioacuten de los eritrocitos Es un producto de la degradacioacuten o catabolismo de la hemoglobina por el sistema reticuloendotelial existe en dos formas la bilirrubina no conjugada o indirecta y la conjugada o directa la no conjugada es transportada hacia el hiacutegado fijada a la albuacutemina en el hiacutegado se convierte en conjugada (directa) por la accioacuten del aacutecido glucuroacutenico y excretada por el sistema biliar
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Los gloacutebulos rojos son destruidos aproximadamente a los 120 diacuteas de salir a la circulacioacuten este mecanismo produce alrededor del 80-85 de la bilirrubina circulante diaria que praacutecticamente en su totalidad estaacute unida a la albuacutemina este complejo no es filtrado por el glomeacuterulo renal y por ello no aparece en la orina para que la bilirrubina pueda ser excretada por la bilis debe ser transformada en bilirrubina conjugada o directa
El metabolismo de la bilirrubina tiene 3 etapas en la etapa prehepaacutetica se forma la bilirrubina no conjugada o indirecta en la etapa hepaacutetica la bilirrubina se transforma abandonando a la albuacutemina hacieacutendose soluble y poder pasar con facilidad a la orina finalmente en la tercera etapa la bilirrubina conjugada se excreta al intestino por las viacuteas biliares en donde las bacterias la transforman en uribilinoacutegeno que al sufrir una uacuteltima oxidacioacuten se convierte en estercobilinogeno que le imprime el color normal a las heces
Un adulto normal produce cerca de 4 miligramos de bilirrubina por kilo de peso corporal y por diacutea entre el 70 al 90 de la bilirrubina circulante se deriva de la hemoglobina de los eritrocitos una vez que son secuestrados y destruidos en el sistema reticuloendoletial por ceacutelulas mononucleares fagociacuteticas principalmente en el bazo hiacutegado y meacutedula oacutesea el resto de la bilirrubina resulta del metabolismo de hemoproteinas como mioglobina citocromos catalasa y peroxidasa
La bilirrubina consiste en una cadena abierta de 4 anillos pirroacutelicos en la hemoglobina por contraste los 4 anillos estaacuten conectados a un anillo mayor denominado porfirina
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La bilirrubina es un pigmento muy similar a la picobilina de ciertas algas que lo utilizan para capturar energiacutea solar y tambieacuten es similar al fotocromo que utilizan las plantas para percibir la luzBilirrubina en el plasmaLos meacutetodos mas comunes para determinar bilirrubina se basan en su acoplamiento con el aacutecido diazotado sulfaniacutelico (aacutecido p-diazo benceno sulfoacutenico) producieacutendo el colorante azobilirrubina La reaccioacuten fue descrita por Ehrlich en 1884 y usada despueacutes por Van de Bergh y Snapper para demostrar la bilirrubina en suero normal
Van den Bergh observo mas adelante que habiacutean dos tipos de bilirrubinas lque podiacutean ser distinguidas usando una reaccioacuten diazo La bilirrubina directa reacciona con diazo sin la presencia de alcohol (acelerador) Esta es la bilirrubina que ha sido conjugada con aacutecido glucoronico por el hiacutegado y es soluble en agua La forma indirecta de bilirrubina no es conjugable y existe en suero sujeta a la albuacutemina Este complejo bilirrubina-albuacutemina no es soluble en agua y por lo tanto requiere de un acelerador o un agente solublizante para remover la bilirrubina de la albuacutemina y reaccione con el aacutecido sulfanilico diazotizado La bilirrubina total en suero es la suma de la directa y la indirecta
La concentracioacuten total de bilirrubina plasmaacutetica en un adulto normal dependiendo del meacutetodo utilizado es menor de 1 a 15 mgdL Teacutecnicas modernas han mostrado que en el plasma existe principalmente bilirrubina no conjugada y soacutelo unas trazas de conjugada
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Niveles normales de bilirrubina son beneacuteficos para el organismo hay evidencias que sugieren es un agente antioxidante protector
Particularidades de la hiperbilirrubinemia indirecta
Se considera hiperbilirrubinemia de predominio indirecto cuando representa maacutes del 30 de la total
La hiperbilirrubinemia indirecta es secundaria a su produccioacuten aumentada por aumento del catabolismo de hemoglobina como en anemias hemoliacuteticas resorcioacuten de hematomas entre otros La hemoacutelisis raramente produce elevaciones de bilirrubina mayores de 6 mgdL
El siacutendrome de Gilbert se caracteriza por disminucioacuten de la capacidad hepaacutetica para conjugar la bilirrubina es un padecimiento geneacutetico que se manifiesta con ictericia moderada (bilirrubina indirecta) tiene una prevalencia en cerca del 5 de la poblacioacuten
Una causa muy infrecuente de elevacioacuten de bilirrubina no conjugada es el siacutendrome de Crigler-Najjar que habitualmente se diagnostica al momento de nacer por hiperbilirrubinemia marcada (gt20 mgdL)
Particularidades de la hiperbilirrubinemia directa
La hiperbilirrubinemia directa se asocia a enfermedades hepaacuteticas con insuficiente capacidad de excrecioacuten
La elevacioacuten de bilirrubina conjugada en sangre es uno de los hallazgos caracteriacutesticos de la obstruccioacuten
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de viacuteas biliares acompantildea de elevacioacuten de fosfatasa alcalina y CGT
Causas frecuentes de hiperbilirrubinemiaa directa
Obstruccioacuten de la viacutea biliar ya sea por caacutelculos tumores de la viacutea biliar cabeza de paacutencreas o aacutempula de Vater
Enfermedades hepaacuteticas colestaacutesicas cirrosis biliar primaria colangitis esclerosante primaria o secundaria hepatotoxicidad por medicamentos y toacutexicos entre otros
La hepatopatiacutea inflamatoria puede producir elevaciones importantes de la bilirrubina por fallas en la excrecioacuten a nivel de la ceacutelula hepaacutetica La bilirrubina es de predominio directo y se acompantildea de elevaciones importantes de aminotransferasas (transaminasas SGPT y SGOT Son ejemplo las hepatitis virales hepatitis por toxicidad de medicamentos (paracetamol halothane intoxicacioacuten con hongos
La cirrosis hepaacutetica puede acompantildearse de elevaciones progresivas de la bilirrubina directa Es importante destacar que la elevacioacuten de bilirrubina es un fenoacutemeno relativamente tardiacuteo en las enfermedades hepaacuteticas croacutenicas y cuando aparece refleja un dantildeo importante de la funcioacuten hepaacutetica
Algunas enfermedades geneacuteticas poco frecuentes se caracterizan por elevaciones aisladas de bilirrubina directa siendo el resto de las pruebas hepaacuteticas normales como el siacutendrome de Rotor y Dubin-Johnson
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Grupos etiopatogeacutenicos de ictericiaTres grupos etiopatogeacutenicos producen ictericia
Prehepaacutetico o hemoliacutetico Hepaacutetico Posthepaacutetico
Ictericia prehepaacuteticaLa ictericia prehepaacutetica o hemoliacutetica es secundaria a un aumento de la hemoacutelisis que puede ser secundaria a enfermedades geneacuteticas como la anemia de ceacutelulas falciformes o la deficiencia de glucosa-6-fosfato de hidrogenasa tambieacuten en algunos padecimientos del rintildeoacuten como en el siacutendrome ureacutemico hemoliacutetico y el paludismo en algunos paiacuteses tropicales
Se caracteriza por exceso de produccioacuten de bilirrubina por hemoacutelisis o por deficiencia de los mecanismos de captacioacuten y conjugacioacuten de la bilirrubina como en las deficiencias congeacutenitas de enzimas que la metabolizan La ictericia es de tinte amarillo limoacuten claro el examen hepaacutetico es normal y puede cursar con esplenomegalia Las pruebas hepaacuteticas muestran aumento de bilirrubina indirecta con transaminasas y fosfatasa alcalina normales No se detecta bilirrubina en la orina y la biometriacutea hemaacutetica se caracteriza por anemia y aumento de reticulocitos El frotis de sangre perifeacuterica generalmente es caracteriacutestico de hemoacutelisisIctericia hepaacuteticaLa ictericia hepaacutetica puede ser causada por hepatitis viral ingestioacuten de alcohol o de medicamentos toacutexicos Hay coluria desde el inicio la ictericia es de tinte amarillo naranja Puede existir hepatomegalia dolorosa
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y en algunos casos esplenomegalia Las pruebas hepaacuteticas muestran aumento de bilirrubina conjugada y transaminasas entre 10 y 100 veces los liacutemites normales la fosfatasa alcalina es normal o poco elevada
Tambieacuten puede ser observada en carcinomas metastaacuteticos al hiacutegado
Ictericia en el neonato
La ictericia fisioloacutegica del recieacuten nacido aparece despueacutes de las 36 primeras horas de vida y desaparece alrededor del diacutea diez Los valores de bilirrubina oscilan alrededor de los 12mgdL es bilirrubina indirecta o no conjugada
La ictericia patoloacutegica del neonato aparece durante las primeras 24 horas de vida aumentando la bilirrubina maacutes de 05 mg por hora Es producida por exceso de bilirrubina directa y puede ser causada por una hemorragia como cefalohematoma o por isoinmunizacioacuten o policitemia Puede producir Kernicterus o ictericia nuclear o encefalopatiacutea neonatal bilirrubiacutenica complicacioacuten neuroloacutegica grave que ocasiona el pigmento libre sobre el sistema nervioso central inhibiendo la fosforolizacioacuten oxidativa de las mitocondrias y los procesos de siacutentesis proteacuteica Cliacutenicamente se manifiesta por hipotoniacutea sopor disminucioacuten de la reactividad a estiacutemulos hiporreflexia y crisis de apnea
Ictericia posthepaacutetica
Tambieacuten denominada colestasis se produce por la obstruccioacuten mecaacutenica en el drenaje de la bilis hacia el duodeno La causa maacutes comunes incluyen litiasis en
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el coleacutedoco y caacutencer de la cabeza del paacutencreas otras causas incluyen estenosis de las viacuteas biliares atresia biliar carcinoma ductal pancreatitis seudoquistes pancreaacuteticos o paraacutesitos intestinales
Cliacutenicamente la acolia y la coluria sugieren obstruccioacuten de viacuteas biliares el dolor abdominal y el prurito son comunes en la obstruccioacuten litiaacutesica del coleacutedoco El dolor abdominal estaacute ausente en el caacutencer de la cabeza del paacutencreas (ictericia indolora)
La ictericia obstructiva se caracteriza por prurito generalizado sin lesiones cutaacuteneas e ictericia de piel y conjuntivas La ictericia es amarillo verdoso oscuro puede haber hepatomegalia En el perfil hepaacutetico hay aumento de la bilirrubina conjugada de la fosfatasa alcalina y del colesterol las transaminasas son normales Las pruebas de la coagulacioacuten estaacuten alteradas
La exploracioacuten abdominal suele obtener datos de gran utilidad para la diferenciacioacuten diagnoacutestica
Para diferenciar las colestasis por obstruccioacuten extrahepaacutetica de las intrahepaacuteticas no quiruacutergicas son de excepcional utilidad los estudios de imagen como ecografiacutea de abdomen superior TAC y resonancia magneacuteticaColuriaEs la presencia de bilis concretamente bilirrubina en la orina (khol(ē) χολή gr lsquobilisrsquo + -ouriacuteā -ουρία gr lsquomiccioacutenrsquo lsquoorinarsquo ) La coluria es un sintoma de elevacioacuten de la bilirrubina seacuterica y se manifiesta antes que la ictericia
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La orina coluacuterica es amarilla oscuro o cafeacute oscuro como cerveza negra
El color lo imprime la bilirrubina conjugada que al agitarse forma espuma amarilla a diferencia de otros tipos de orina coloreada que dan espuma blanca
La bilirrubina no conjugada no filtra por los glomeacuterulos ni se excreta por los tuacutebulos dada su iacutentima unioacuten con la albuacutemina la bilirrubina conjugada es la que aparece en la orina
La coluria se observa en las ictericias hepatocelulares como en la hepatitis viral y alcohoacutelica y en las obstructivas intrahepaacuteticas y extrahepaacuteticas como en litiasis y neoplasias
Los cambios en la densidad urinaria le imprimen a la orina diversos tonos de claridad u oscuridad entre maacutes concentrada es maacutes oscura y viceversa un meacutetodo sencillo para diferenciar una orina oscura por densidad alta de la coluria es agitando el recipiente que la contiene la orina coluacuterica produce espuma amarilla y la concentrada blanca
La orina normal no debe contener maacutes de 4 miligramos por diacutea de uribilinogeno que por ser incoloro no le imprimer color alguno a la orina sin embargo el urobilinoacutegeno se oxida por la accioacuten de la luz y aire y se transforma en urobilina que es de color rojo parduzco por ello el color oscuro de la orina que tiene tiempo de haber sido emitida
En la hemoacutelisis aumenta el urobilinogeno urinario y tambieacuten en las enfermedades por dantildeo hepatocelular
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La hemoglobinuria es secundaria a la hemoacutelisis que produce hemoglobina libre que filtra ha traveacutes de los glomeacuterulos la orina hemoglobinuacuterica es de un color que va del rojo al negro aparece tentildeida uniformemente y forma poca o ninguna espuma al agitarse
La coexistencia de eritrocitos y hemoglobina en la orina descarta la hemoacutelisis y favorece la hematuriaAcoliaLa acolia es la coloracioacuten blanca de las heces fecales por ausencia de pigmentos biliares se observa en padecimientos obstructivos de las viacuteas biliares y en el dantildeo hepatocelular como consecuencia de que no llega o llega poco pigmento al intestino
En las obstrucciones calculosas la acolia puede ser permanente transitoria o intermitente la permanente se debe a calculos impactados en el coleacutedoco la transitoria puede suceder en casos en el cual el caacutelculo emigra al intestino y finalmente la intermitente sucede en obstrucciones calculosas con mecanismo de vaacutelvulaEl dolor abdominal es sintoma acompantildeante de las obstrucciones calculosas (ictericia dolorosa) mas no de las obstrucciones neoplaacutesicas (ictericia indolora) Otras veces la acolia es persistente y sin remisiones como en el caacutencer de cabeza de paacutencreas en donde el dolor suele estar ausente (ictericia indolora)
En la hepatitis aguda viral por lo general la acolia aparece en los primeros diacuteas del padecimiento
Las heces acoacutelicas son de color blanco gris como masilla una coloracioacuten muy similar aparece en las heces con
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mucha grasa como en la insuficiencia pancreaacutetica a ello se le denomina falsa acolia
El color de las heces normal en general depende del tipo de alimentacioacuten y de la cantidad de pigmentos biliares eacutestos se convierten en el intestino en estercobilinoacutegeno y posteriormente en estercobilina
En los padecimientos hemoliacuteticos las heces se oscurecen al aumentar el urobilinoacutegeno fecal
Las heces en los individuos que comen mucha carne o cuando hay exceso de putrefaccioacuten tienden a ser oscuras en la ingestioacuten de mucha leche o feacuteculas son de color amarillo claro la de espinacas y moras son negro rojizo y la de betabeles rojizo
La ingestioacuten de sales de hierro de bismuto (peptobismol) y el carboacuten en polvo le infiere a las heces color negro es la falsa melena
Las heces meleacutenicas de color oscuro son consecuencia de sangre digerida que de ordinario procede de la parte alta del yeyuno hacia arriba el color se debe a la hematina producto de la digestioacuten de la hemoglobina las heces meleacutenicas son pegajosas espesas y feacutetidas
Cuando el sangrado gastrointestinal es raacutepido o profuso la sangre puede aparecer roja en las heces al no ser digerida por completo por las enzimas digestivas
La digestioacuten de la sangre por las bacterias intestinales puede imprimir a las heces color meleacutenico siempre y cuando el transito intestinal tarde maacutes de 14 horas en evacuar las heces
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DiarreaLa diarrea es el aumento en la frecuencia yo fluidez de las heces fecales La diarrea puede ser una simple molestia desagradable y pasajera pero en muchos paiacuteses en desarrollo la diarrea aguda es causa de gran morbilidad y mortalidad EtiologiacuteaSon muacuteltiples las causas de la diarrea como infecciones alergias intolerancia o intoxicacioacuten alimenticia Muchas diarreas episoacutedicas y temporales son por la ingestioacuten de laxantes o de grandes cantidades de ciertos alimentos como la ciruela que tiene propiedades laxativas
La diarrea ocurre cuando se absorbe insuficiente cantidad de liacutequido en el intestino grueso normalmente se absorven en un adulto alrededor de 600-1500 mililitros por diacutea el mecanismo se altera cuando el intestino estaacute lesionado o se sobrepasa su capacidad de absorcioacuten
La absorcioacuten de los liacutequidos en el aparato gastrointestinal variacutean en las diferentes porciones en teacuterminos generales los solutos se absorben por mecanismos especiacuteficos y el agua en forma pasiva y de acuerdo con gradientes osmoacuteticos
En la primera porcioacuten del yeyuno se absorben nutrientes agua y electrolitos el mecanismo se hace mediante acarreadores de membrana y por las bombas de sodio contenidas en el epitelio intestinal en un adulto normal se reabsorben de 4 a 5 litros de agua
El contenido del ileon es isosmoacutetico ya que la mayor parte de los nutrientes fueron absorbidos aquiacute se intercambian iones en un proceso activo por las bombas de sodio el
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sodio se intercambia por hidroacutegeno y el cloruro por bicarbonato al final se forma aacutecido carboacutenico
Tanto el intestino delgado como el coloacuten secretan agua y electrolitos
La uacutenica secrecioacuten importante del intestino grueso es el moco su funcioacuten es lubricante para evitar excoriaciones de la mucosa y asegurar cohesioacuten del bolo fecal cuando la mucosa del colon se irrita o inflama se interfiere la absorcioacuten y se secretan grandes cantidades de agua y electrolitos que ocasionan diarrea habitualmente por infecciones virales o toxinasLa mayor parte de las veces en las infecciones virales o intoxicaciones tiacutepicas y comunes la recuperacioacuten es en unos cuantos diacuteas a lo maacutes una semana pero en desnutridos inmunosuprimidos nintildeos y ancianos puede ocurrir deshidratacioacuten severa y poner en riesgo la vida
La diarrea es un sintoma comum de diversos padecimientos como intolerancia a la lactosa disenteriacutea coacutelera o botulismo o enfermedades croacutenicas como la de Crohn o colitis ulcerosa inespeciacuteficaDiarreas que requieren estrecha supervisioacuten
En lactantes y nintildeos menores de 5 antildeos Moderada o severa en nintildeos entre 5 y 10 antildeos Diarrea asociada con sangre en las heces La que continuacutea por maacutes de 2 semanas La que se acompantildea de siacutentomas generales
severos o de dolor abdominal hipertermia fiebre peacuterdida de peso
La observada en viajeros que tienen poco tiempo de estancia en el paiacutes
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La que se presenta en los que manejan alimentos por el riesgo potencial de enfermar a otros
Diarrea que se presenta en varios individuos en brotes epideacutemicos en instituciones como hospitales guarderiacuteas o centros geriaacutetricos o de convalecencia
De acuerdo a la fisiopatologiacutea se conocen 4 tipos de diarrea
Secretora Osmoacutetica Relacionada con la motilidad intestinal Diarrea inflamatoria
La secretora se caracteriza por aumento en la secrecioacuten activa del intestino o por inhibicioacuten de la absorcioacuten la mayor parte de los casos agudos son causados por enterotoxinas bacterianas son ejemplos la intoxicacioacuten con alimentos el coacutelera e infecciones por shigela virus y otras bacterias La diarrea en estos casos tiene osmolaridad 2 veces mayor de lo normal en sodio y potasio
Otras causas de diarrea secretora son la secrecioacuten anormal de algunas hormonas gastrointestinales tambieacuten en las resecciones de intestino delgado y en la enfermedad de Crohn
En las diarreas osmoacuteticas agudas se acumulan solutos hiperosmolares en la luz del intestino que a su vez producen desplazamiento de liacutequidos desde el plasma hacia la luz intestinal sucede en los abusos alimenticios por ingerir laxantes salinos en algunos siacutendromes de malabsorcioacuten intestinal una causa frecuente es la diarrea por deficiencia de lactasa que puede ser aguda o
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croacutenica al impedirse el desdoble de lactosa eacutesta produce diarrea aguda o croacutenica cada vez que se ingieren grandes cantidades de leche o sus derivados la lactosa es laxante hiperosmolar
Tambieacuten se observa en ciertas enfermedades pancreaacuteticas y en la enfermedad celiacuteaca
Las diarreas por alteraciones en la motilidad intestinal son consecuencia del aumento en la peristaacutelsis del intestino delgado que acelera el vaciamiento del colon con la subsecuente disminucioacuten de la absorcioacuten de agua Se presenta en pacientes con vagotomiacutea en la neuropatiacutea diabeacutetica y en algunas mujeres como sintoma acompantildeante de la menstruacioacuten
La inflamacioacuten de la mucosa intestinal produce diarrea exudativa con moco sangre y pus generalmente hay ulceraciones de la mucosa edema hipereacutemico e infiltrados el proceso inflamatorio ocasiona peacuterdida pasiva de liacutequidos y proteiacutenas y disminucioacuten de la capacidad de absorcioacuten de liacutequidos Se observa en infecciones virales bacterianas parasitarias o en padecimientos autoinmunes
La malabsorcioacuten intestinal es la incapacidad del intestino para absorber carbohidratos proteiacutenas o grasas sucede en padecimientos del intestino delgado y en enfermedades pancreaacuteticas
Otras causas son la enfermedad celiacuteaca y las intolerancia al gluten trigo lactosa entre otros
El siacutendrome de colon irritable es otra causa de diarrea se manifiesta con dolor o malestar abdominal que se alivia
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al defecar heces diarreicas o constipadas o ambas en forma alterna de acuerdo a criterios se requiere que los episodios sean al menos de un periodo de tres diacuteas a una semana en un lapso de tres meses
Los siacutentomas del intestino irritable pueden presentarse en pacientes con una variedad de padecimientos como alergia a los alimentos enfermedad celiacuteaca enfermedad inflamatoria del intestino o causas desconocidas de hipersensibilidad visceral tambieacuten se le relaciona con problemas psicosomaacuteticos
La diarrea croacutenica puede ser consecuencia de la ingestioacuten continuada y no moderada de bebidas alcohoacutelicas que afecta la capacidad de absorcioacuten de agua es manifestacioacuten frecuente en la ldquocruda o resacardquo despueacutes de la ingestioacuten excesiva de bebidas alcohoacutelicas
El alcohol se absorbe primariamente en el intestino y la ingestioacuten croacutenica y aguda de alcohol afecta a estas ceacutelulas y las hace perder su capacidad de absorber agua La diarrea habitualmente tiene duracioacuten de algunas horas hasta que el alcohol es eliminado del aparato gastrointestinal
Estrentildeimiento o constipacioacutenSe denomina estrentildeimiento o constipacioacuten a la evacuacioacuten de heces excesivamente secas duras escasas o infrecuentes por disminucioacuten del ritmo o frecuencia de la evacuacioacuten Se considera que el ritmo y frecuencia normal puede variar desde 3 veces por semana hasta 3 veces por diacutea aunque cada individuo tiene un patroacuten de normalidad
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El estrentildeimiento o la constipacioacuten son un sintoma y no una enfermedad Constituye una manifestacioacuten de un padecimiento o problema meacutedico La defecacioacuten puede ser dolorosa con dificultad y quedando la sensacioacuten despueacutes de evacuar de que el vaciamiento del recto fue incompleto
Las heces se acumulan en el intestino grueso al no responder eacuteste a a los estiacutemulos normales que promueven la evacuacioacuten o por la falta de estiacutemulos accesorios como factores de la dieta y actividad fiacutesica
A la falta de evacuacioacuten intestinal se pueden sumar siacutentomas tales como malestar abdominal meteorismo pesadez estomacal distensioacuten falta de apetito naacuteuseas decaimiento dolor de cabeza y hasta mal humor
En algunos casos el estrentildeimiento puede ser tan importante como para llegar a obstruir el intestino produciendo dolor coacutelico distensioacuten abdominal y voacutemitos que requieren la intervencioacuten meacutedica es frecuente que estos casos se deban a la impactacioacuten del recto con heces duras que requieren la desimpactacioacuten
EtiopatogeniaPuede deberse a distintas causas aunque con frecuencia es de caraacutecter funcional y en relacioacuten con factores dieteacuteticos sociales y emocionales
Son causas comunes
Dieta inapropiada bajo consumo de fibras y liacutequidos
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Falta de actividad fiacutesica vida sedentaria Edad avanzada Enfermedades debilitantes Cambio de haacutebitos viajes situaciones de estreacutes
modificaciones de horario de trabajo cambios en la dieta
Medicamentos constipantes anticolineacutergicos antihistamiacutenicos neuroleacutepticos antidepresivos antiespasmoacutedicos opioides y abuso de laxantes
Orgaacutenicas obstrucciones intestinales tumores intriacutensecos o extriacutensecos diverticulitis iacuteleo paraliacutetico y acompantildeando a padecimientos inflamatorios agudos gastrointetinales
Endocrinas y metaboacutelicas como diabetes hipotiroidismo hipercalcemia
Acompantildeando al embarazo Neurogeacutenicas enfermedades vasculares
cerebrales paraplejiacuteas enfermedad de Parkinson entre otras
Locales hemorroides fiacutestulas fisuras colon irritable
Alteracioacuten del reflejo de la defecacioacuten paraacutelisis central o perifeacuterica obesidad trastornos de la personalidadPresentacioacuten cliacutenicaEl estrentildeimiento puede ser agudo croacutenico o pasajero
El estrentildeimiento agudo pasajero generalmente estaacute en relacioacuten con determinadas situaciones como viajes prolongados cambios en la alimentacioacuten o enfermedades intercurrentes
El estrentildeimiento croacutenico se asocia de ordinario con
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factores dieteacuteticos como dietas escasa en fibras falta de ejercicio fiacutesico factores psiacutequicos aguantar el reflejo de defecacioacuten entre otros
En ocasiones el estrentildeimiento cursa con hipertoniacutea del intestino grueso como en el colon irritable otras veces con hipotoniacutea como enfermedades debilitantes trastornos neuromusculares enfermedades vasculares cerebrales esclerosis muacuteltiple diabetes hipotiroidismo entre otrasOtras veces causan estrentildeimiento patologiacuteas anorrectales como fisura anal fiacutestula anorectal abscesos o trombosis de hemorroides
Caacutencer colorectalIncluyen las neoplasias de colon recto y apeacutendice en los paiacuteses industrializados es la tercera forma maacutes comum de caacutencer y la segunda causa de mortalidad en el mundo cada antildeo fallecen 655000Factores de riesgo
Edad la mayoriacutea de los casos ocurren durante los 60 y 70 antildeos los que aparecen a edades maacutes tempranas a menudo tienen el antecedente familiar del padecimiento
Poacutelipos adenomatosos del colon
Antecedente de cualquier otro carcinoma por ejemplo caacutencer de ovario uacutetero o glaacutendula mamaria
El antecedente familiar del mismo padecimiento en particular de un familiar de primer o segundo grado menor de 55 antildeos o de varios miembros de la misma familia
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La poliposis adenomatosa familiar (antes de los 40 antildeos de edad)
El siacutendrome de Lynch es un caacutencer colorectal hereditario no asociado a poliposis
La colitis ulcerosa croacutenica o la enfermedad de Crohn (a partir de los 25 antildeos de edad en particular si el colon entero esta afectado)
De acuerdo con la American Cancer Society es maacutes probable en mujeres fumadoras que en las no fumadoras y en los masculinos tienen un riesgo 30 mayor de morir de eacutesta enfermedad que los no fumadores
La dieta rica en carne roja y baja en frutas vegetales aves y pescados lo contrario se observoacute en aquellos que comen con frecuencia pescado aunque otros estudios ponen en duda de que una dieta rica en fibra disminuya el riesgo de caacutencer colorectal en tal forma que la relacioacuten de la ingestioacuten de fibra dieteacutetica y el riesgo de caacutencer colorectal continua en controversia
Los fiacutesicamente activos tienen un riesgo menor de desarrollar caacutencer rectal
El virus de papiloma humano puede estar asociado con caacutencer colorectal
Algunos estudios contemplan al alcoholismo como factor de riesgo aunque estudios epidemioloacutegicos no lo han demostrado
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PatologiacuteaEl adenocarcinoma causa el 95 de los casos menos frecuente son linfomas y el carcinoma de ceacutelulas escamosasEl carcinoma de colon ascendente y ciego tiende a tener un patroacuten exofitico con crecimiento hacia la luz intestinal y rara vez causa obstruccioacuten intestinal y su manifestacioacuten frecuente es anemia ferropeacutenica El caacutencer del colon izquierdo tiende a ser circunferencial y se manifiesta con dolor abdominal y obstruccioacuten intestinalManifestacionesEs frecuente que el caacutencer colorectal se manifieste hasta en fases avanzadas por ello el diagnoacutestico se realiza en fases avanzadas y el tumor ha invadido la pared intestinal y ganglios regionales
De haber siacutentomas son variables e inespeciacuteficos la edad de presentacioacuten habitual es entre 60 y 80 antildeos Las manifestaciones pueden ser hemorragia cambio en las defecaciones en el haacutebito de evacuacioacuten y dolor abdominalLos siacutentomas principales del colon derecho ciego y colon ascendente son dolor abdominal anemia y ocasionalmente se palpa un tumor abdominal No es comum la presentacioacuten de obstruccioacuten intestinal ni manifestaciones de alteraciones del haacutebito de evacuacioacuten El dolor abdominal ocurre en un poco maacutes de la mitad de los casos asiacute como la anemia a consecuencia de la peacuterdida continuada aunque miacutenima de sangre que no produce melena (la sangre en ocasiones se demuestra por el meacutetodo de sangre oculta en heces)La fatiga es comum asiacute como siacutentomas cardiovasculares
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secundarios a la anemia (microciacutetica e hipocroacutemica) algunas veces el sangrado es intermitente y por ello una prueba realizada al azar para detectar sangre oculta en heces puede ser negativa por ello la presencia de anemia ferropeacutenica en cualquier adulto con la posible excepcioacuten de la multiacutepara premenopaacuteusica obliga a realizar estudios precisos de endoscopia y radiologiacutea para excluir o demostrar carcinomaEl caacutencer de colon izquierdo es frecuente que los pacientes se manifieste con dolor coacutelico en abdomen inferior izquierdo que se alivia con las defecaciones es frecuente que los pacientes relaten cambio en el haacutebito de defecacioacuten asiacute como hematoquexia El crecimiento tumoral puede ocluir la luz intestinal y provocar obstruccioacuten con manifestaciones de dolor coacutelico suacutebito e intenso distensioacuten abdominal y voacutemitosEl caacutencer del rectosigmoides se manifiesta con dolor coacutelico abdominal y a veces con siacutentomas de obstruccioacuten intestinal aguda menos veces con perforacioacuten intestinal son frecuentes la hematoquexia tenesmo rectal y disminucioacuten del diaacutemetro de las heces la anemia ferropeacutenica es poco comumLa rectorragia y el tenesmo rectal son siacutentomas frecuentes de hemorroides pero ante cualquier hematoquexia con o sin alteracioacuten del haacutebito intestinal es preciso realizar tacto rectal y estudio endoscoacutepico para descartar o confirmar carcinomaTacto rectalEl tacto rectal puede palpar el 20 de los carcinomas colorectales ya que solo explora 8 cm por encima de la linea pectiacutenea el procedimiento debe formar parte de cualquier exploracioacuten fiacutesica de rutina en adultos mayores de 40 antildeos y al mismo tiempo se valora la proacutestata en el varoacuten y parte de la exploracioacuten peacutelvica en mujeres no es
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prueba infalible para el caacutencer colorectal dado su alcance limitado pero debe preceder al estudio endoscoacutepicoSangre oculta en las hecesLa prueba detecta sangre invisible en las heces mediante una reaccioacuten quiacutemica cuando es positiva es necesario continuar con el estudio endoscoacutepico y excluir patologiacutea orgaacutenica como caacutencer poacutelipos hemorroides divertiacuteculitis o enfermedad inflamatoria intestinal
Ciertos medicamentos o alimentos interfieren con la prueba entre ellos los siguientes
Medicamentos desinflamatorios no esteroideos (AINES) incluyendo la aspirina que pueden provocar sangrado digestivo
La ingestioacuten de maacutes de 250 mg de vitamina C ya sea en medicamento o como suplemento en frutas y jugos ciacutetricos interfiere con las sustancias quiacutemicas del examen
La ingestioacuten de carne roja por su gran gran cantidad de grupo hemo que se confunde con la sangre (falsa positiva)
La prueba tiene limitaciones para la deteccioacuten precoz del caacutencer ya que la mitad de los pacientes con carcinoma dan la prueba negativa (falso-negativo) ello se relaciona con el patroacuten de hemorragias intermitentes Particularidades endoscoacutepicasMaacutes del 60 de las lesiones precoses se localizan en el recto sigmoides y son accesibles a el sigmoidoscopio el sigmoidoscopio de fibras oacutepticas es uacutetil para explorar el colon izquierdo hasta el aacutengulo espleacutenico
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La colonoscopia permite observar la totalidad del colon desde el recto hasta el ileon terminal es el meacutetodo maacutes preciso para detectar lesiones incluso poacutelipos menores de 1 cm de diaacutemetro el estudio permite realizar biopsias polipectomiacuteas controlar hemorragias y dilatar estrechesesIndicaciones de colonoscopia en el caacutencer de colon
Una prueba positiva de sangre oculta en heces Colon por enema que se reporta como sospechoso
de neoplasiaAntecedente familiar de poacutelipos en colon o de
caacutencer en colonEn todo individuo mayor de 50 antildeos (incluso
asitomaacuteticos)Hematoquexia sin explicacioacuten evidente Cambios en los haacutebitos de evacuacioacuten no
justificadosEl hallazgo de anemia ferropeacutenica en adultos
incluyendo postmenopaacuteusica
GlosarioPruebas de funcioacuten hepaacuteticaLas pruebas de funcioacuten hepaacutetica incluyen enzimas del suero o plasma unas valoran la funcioacuten del hiacutegado como la albuacutemina otras valora la integridad celular como transaminasa y finalmente las que valuacutean el flujo biliar como bilirrubina y fosfatasa alcalinaPerfil hepaacutetico estaacutendarProteiacutenas totales y relacioacuten albumina-globulinaGlutamato piruvato transaminasa (GPT) o alanina transaminasa (ALT)Aspartato aminotransferasa (AST) antes denominada transaminasa glutaacutemico oxalaciacutetica (TGO)Fosfatasa alcalina
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Bilirrubina total y sus fraccionesGamaglutamil transpeptidasa (GGT)Pruebas de coagulacioacutenGlucosa seacutericaDeidrogenasa laacutecticaLa albuacutemina es una proteiacutena elaborada especiacuteficamente por el hiacutegado el estudio bioquiacutemico incluye las proteiacutenas totales la fraccioacuten de albuacutemina y la de globulina Los niveles de albuacutemina estaacuten disminuidos en las enfermedades hepaacuteticas croacutenicas como la cirrosis tambieacuten en el siacutendrome nefriacutetico ya que la albuacutemina se pierde por la orina en la desnutricioacuten o en las entidades patoloacutegicas que cursan con catabolismo proteacuteico aumentado La vida media de la albuacutemina es de aproximadamente 20 diacuteas El rango normal de albuacutemina en el suero es de 39 a 50 grdLLa GPT contenida en el hepatocito que libera cuando este se dantildea y pasa a la circulacioacuten sanguiacutenea su elevacioacuten es dramaacuteticamente en el dantildeo hepaacutetico agudo como en el hepatitis viral o en la intoxicacioacuten o sobredosis de acetaminofeacuten Su rango normal es 8 a 37 UILLa AST es similar a la GPT y asociada al pareacutenquima hepaacutetico se alteran en el dantildeo agudo del hiacutegado tambieacuten esta presente en la destruccioacuten de los gloacutebulos rojos en las lesiones del muacutesculo cardiaco y esqueleacutetico Su valor normal es de 10 a 34 UILLa fosfatasa alcalina es una enzima que se encuentra alrededor de los conductos intrahepaacuteticos y se eleva en la obstruccioacuten de las viacuteas biliares intrahepaacuteticas o extahepaacuteticas y en los procesos infiltrativos del hiacutegado estaacute presente en el tejido oacuteseo y placentario por lo que sus cifras son mas elevadas en los nintildeos en crecimiento Son valores normales de 44 a 147 ULLLa bilirrubina es el producto final del metabolismo de la hemoglobina y el hiacutegado es el responsable de su
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eliminacioacuten del torrente sanguiacuteneo La bilirrubina se conjuga dentro del hepatocito hacieacutendose soluble en agua para ser secretada por la bilis y excretada en el intestino se eleva por causas prehepaacuteticas cuando se incrementa su produccioacuten como en anemias hemoliacuteticas y hemorragia interna tambieacuten se eleva por causas hepaacuteticas al alterarse el metabolismo en el hepatocito impidiendo su conjugacioacuten son ejemplos la cirrosis y la hepatitis viral las causas posthepaacuteticas son en general la obstruccioacuten de los conductos biliares particularmente el coleacutedoco otras veces la obstruccioacuten ductal es intrahepaacutetica La concentracioacuten total de bilirrubina plasmaacutetica en un adulto normal dependiendo del meacutetodo utilizado es menor de 1 a 15 mgdLLa GGT es especiacutefica de dantildeo hepaacutetico y es un marcador sensible de alteraciones colestaacuteticas se eleva incluso con dantildeo miacutenimo del pareacutenquima hepaacutetico tambieacuten se incrementa en la intoxicacioacuten alcohoacutelica aguda y croacutenica Su valor normal es de 0 a 51 UILLas pruebas de coagulacioacuten son importantes porque el hiacutegado es responsable de la produccioacuten de los factores que intervienenLa glucosa hemaacutetica es otra prueba de funcionamiento hepaacutetico ya que a gluconeogenesis es la capacidad del hiacutegado para producir glucosa y es una de las uacuteltimas funciones que se pierden en la insuficiencia hepaacutetica agudaLa LDH es una enzima que se encuentra en muchos tejidos corporales incluyendo el hiacutegado su elevacioacuten puede significar dantildeo hepaacutetico
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El anillo de Schatzki es la causa maacutes comuacuten de disfagia intermitente a soacutelidos otras veces es tanto a soacutelidos como a liacutequidos dependiendo del grado de constriccioacuten
El anillo esofaacutegico medio es poco frecuente y no se conoce su incidencia real Se relaciona con otras patologiacuteas como desoacuterdenes hematoloacutegicos siacutendrome hueacutesped vs injerto padecimientos dermatoloacutegicos severos esofagitis infecciosa La mayoriacutea refieren disfagia y odinofagia y en la endoscopia se demuestra descamacioacuten del epitelio esofaacutegico Todos los casos se resuelven mediante la dilatacioacuten esofaacutegica
El anillo muscular es aun maacutes raro e incluso algunos niegan su existencia Se describe sobre todo en nintildeos y se caracteriza por hipertrofia muscular anular en el cuerpo esofaacutegico
Esclerodermia esofaacutegica
La esclerodermia es una enfermedad croacutenica auto-inmune del tejido conectivo mas frecuente en mujeres puede ser localizada o sisteacutemica Generalmente afecta diversas partes del cuerpo como piel esoacutefago tracto gastrointestinal pulmones rintildeones corazoacuten y otros oacuterganos internos Tambieacuten vasos sanguiacuteneos muacutesculos y articulaciones
La esclerodermia en el esoacutefago produce atrofia y esclerosis particularmente del esoacutefago distal Con el tiempo hay imposibilidad para la contraccioacuten del esfiacutenter esofaacutegico inferior y aparece reflujo intenso Tiacutepicamente hay disfagia progresiva tanto a soacutelidos como a liacutequidos tardiacuteamente el reflujo croacutenico produce estenosis
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Espasmo esofaacutegico difusoEl espasmo esofaacutegico difuso es una enfermedad motora poco comuacuten asociada a la degeneracioacuten de los nervios del plexo de Auerbach que se manifiesta por episodios intermitentes de dolor toraacutecico disfagia o ambos Pocas veces el espasmo esofaacutegico difuso finaliza en acalasia
El padecimiento es debido a alteraciones neuronales de la musculatura esofaacutegica causadas por reflujo aacutecido estreacutes la ingestioacuten frecuente de comida muy caliente o muy friacutea o bebidas carbonatadas
NaacuteuseaLa naacuteusea es una sensacioacuten molesta y desagradable que presagia la urgencia de vomitar Maacutes que una enfermedad es un siacutentoma de muchas patologiacuteas es comuacuten en pacientes sometidos a quimioterapia o despueacutes de la anestesia general es frecuente en el primer trimestre del embarazo y cuando es moderada se considera normal
Otras causas son alcoholismo gastritis alcohoacutelica tumores cerebrales enfermedades malignas depresioacuten intoxicacioacuten alimenticia infarto miocaacuterdico migrantildea pancreatitis aguda y sobre todo las enfermedades vestibulares que se acompantildean de veacutertigo entre otras
Aunque la naacuteusea y el voacutemito pueden presentarse por separado la presentacioacuten conjunta es muy frecuente
VoacutemitoEl voacutemito es la expulsioacuten forzada de contenido gaacutestrico a traveacutes de la boca y a veces por la nariz Es consecuencia
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de un arco reflejo en donde intervienen los nervios vago glosofariacutengeo trigeacutemino y las viacuteas cerebrales
El aacuterea central del voacutemito la conforman dos zonas la zona emeacutetica se situacutea cerca del centro respiratorio en la formacioacuten reticular la otra es la zona de quimiorreceptores del piso del cuarto ventriacuteculo hacia estos sitios llegan estiacutemulos del intestino y de otras partes del organismo particularmente del aparato laberiacutentico
La zona gatillo de los quimiorreceptores contiene numerosos receptores dopamina D2 serotonina opioides acetilcolina y sustancia P El sistema vestibular estimulado al someterse el individuo a movimientos bruscos o de rotacioacuten como viajar en barco o en avioacuten enviacutea informacioacuten al cerebro a traveacutes del VIII par ocasionando veacutertigo que con frecuencia se asocia con sensacioacuten de embotamiento o aturdimiento malestar general desequilibrio y naacuteuseas
El nervio vago se activa por estiacutemulos en faringe o en la mucosa gastrointestinal por diversos factores como infecciones radiaciones quimioterapia traumatismos distensioacuten entre otros desde estos sitios parten impulsos al activarse los 5-HT receptores hacia el centro del voacutemito El sistema nervioso central puede producir voacutemito en padecimientos psiquiaacutetricos y como respuesta al estreacutes
En el acto del voacutemito el antro gaacutestrico se contrae y al uniacutesono se suceden movimientos respiratorios con la glotis cerrada y despueacutes contracciones continuas y sostenidas de los muacutesculos abdominales el diafragma desciende a la vez que se eleva el cardias y es entonces cuando se relaja el esfiacutenter gastroesofaacutegico
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Intervienen 3 tipos de acciones que se originan en la meacutedula en el sistema nervioso parasimpaacutetico y en el simpaacutetico desencadenando los siguientes eventos
Aumento de la salivacioacuten (sistema parasimpaacutetico) retroperistalsis que se inicia a mitad del intestino delgado
Vaciamiento del contenido intestinal en el estoacutemago una vez que se relaja el esfiacutenter piloacuterico
Sudoracioacuten y aumento de la frecuencia cardiaca por respuesta del sistema nervioso central (simpaacutetico)
Durante el voacutemito hay inspiracioacuten con la glotis cerrada y se reduce la presioacuten intratoraacutecica aumenta la presioacuten abdominal al contraerse los muacutesculos abdominales y el contenido gaacutestrico se evacua hacia el esoacutefago al relajarse el esfiacutenter esofaacutegico inferior
El voacutemito de ordinario va precedido por arqueos Los neurotransmisores que regulan el voacutemito no son bien conocidos pero se sabe que inhibidores como dopamina histamina y serotonina suprimen el acto a vomitar lo que sugiere que juegan un papel importante en el mantenimiento del ciclo del voacutemito pudieran tambieacuten participar la vasopresina y neuroquininas
SemiologiacuteaLa semiologiacutea del voacutemito es de intereacutes particular en lo siguiente
Desencadenantes agravantes y provocantes Acompantildeantes Cantidad Calidad o contenido del voacutemito
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Cronologiacutea (inicio horario frecuencia periodicidad duracioacuten evolucioacuten)
El contenido del voacutemito por su alta concentracioacuten en iones hidroacutegenos es bastante aacutecido El voacutemito de lo recieacuten ingerido se denomina alimentario el que contiene gran cantidad de liacutequido biliar es de color verde y se observa en los voacutemitos repetidos En la obstruccioacuten intestinal el voacutemito de larga evolucioacuten puede ser fecaloide
Los voacutemitos matutinos previos a la ingestioacuten de alimentos son comunes en el embarazo alcoholismo agudo y croacutenico tabaquismo y en la psiconeurosis
En el voacutemito posprandial es importante definir el tiempo transcurrido desde la ingestioacuten de alimentos y el voacutemito y la asociacioacuten con otros siacutentomas en particular dolor abdominal diarrea hipertermia y distensioacuten abdominal
Diversos medicamentos pueden producir naacuteusea y voacutemito como anticonceptivos desinflamatorios entre otros
Los voacutemitos frecuentes y repetidos pueden complicarse con deshidratacioacuten desequilibrio electroliacutetico alcalosis metaboacutelica desgarros de la unioacuten gastroesofaacutegica sangrados y broncoaspiracioacuten
La naacuteusea y el voacutemito que acompantildea a alteraciones del VIII par suelen acompantildearse de veacutertigo peacuterdida del equilibrio y siacutentomas otoloacutegicos
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Arcada o arqueo
Es una serie de movimientos respiratorios espasmoacutedicos que se realizan con la boca y glotis cerradas al uniacutesono se contraen los muacutesculos abdominales son frecuentes acompantildeantes la naacuteusea sudoracioacuten taquicardia y sialorrea el arqueo puede culminar o no en el voacutemito
Las arcadas y voacutemitos repetidos e intensos con el cardias no relajado ocasionan el Siacutendrome de Mallory-Weiss caracterizado por hematemesis masiva con o sin melena siempre se presenta luego de arcadas o voacutemito persistentes sin dolor Se caracteriza por erosiones o desgarros uacutenicos o simples de la mucosa de la unioacuten gastroesofaacutegica pueden ocurrir en una circunferencia en una longitud de 3-20 mm y un ancho de 2-3 mm a lo largo del eje longitudinal del esoacutefago Es caracteriacutestico de alcohoacutelicos y maacutes comuacuten en hombres que en mujeres Es responsable de 5 a 10 de los casos de sangrado de tubo digestivo alto
BascaBasca es un teacutermino probablemente de origen ceacuteltico y significa naacuteusea agitacioacuten nerviosa congoja desmayo o boqueada tambieacuten significa asco o aversioacuten Se utiliza poco como teacutermino cliacutenico
RegurgitacioacutenEs el reflujo de un liacutequido o un semiliacutequido en direccioacuten contraria a lo normal como hacia la boca desde el esoacutefago o estoacutemago sin naacuteuseas o voacutemitos acompantildeada de alimentos sin digerir o a medio digerir El reflujo gastroesofaacutegico de hecho es regurgitacioacuten Es comuacuten y normal en lactantes
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HematemesisSe considera sangrado digestivo alto toda peacuterdida hemaacutetica que provenga de alguacuten sitio entre el esfiacutenter esofaacutegico superior y el aacutengulo duodenoyeyunal es un problema frecuente y con gran morbilidad con una mortalidad global de 8 a 12 La causa maacutes comuacuten son uacutelceras peacutepticas y despueacutes gastritis erosiva
Se manifiesta cliacutenicamente como hematemesis yo melena con diversos grados de alteracioacuten hemodinaacutemica dependiendo del sitio de sangrado velocidad y cuantiacutea de la perdida sanguiacutenea La peacuterdida sanguiacutenea se clasifica en leve moderada o masiva es masiva si se pierde maacutes del 30-40 del volumen sanguiacuteneo sucede en el de 10-15 de los sangrados y se produce al horadarse una arteria en el sitio de la uacutelcera o en gastritis erosivas
EtiologiacuteaLa uacutelcera peacuteptica es la causante del 50-75 de casos siendo la duodenal 4 veces maacutes frecuente que la gaacutestrica
La gastritis erosiva puede comprometer la mucosa e incluir la muscular de la mucosa Es comuacuten en alcohoacutelicos o en los que ingieren medicamentos antiinflamatorios (AINES) yo esteroides
Las vaacuterices esofaacutegicas son causa de hemorragia en cirroacuteticos con hipertensioacuten portal condicionan el sangrado el aumento de la presioacuten dentro de las vaacuterices y las uacutelceras de la esofagitis coincidente
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La hernia hiatal puede ocasionar hemorragia oculta detectada en el examen de las heces o sospechada por la existencia de anemia por deficiencia de hierro (biometriacutea hemaacutetica) La hemorragia se produce por esofagitis peacuteptica secundaria a reflujo
El desgarro de la mucosa esofaacutegica en el siacutendrome Mallory-Weiss ya descrito se produce en la zona de unioacuten esoacutefago-gaacutestrica y puede ser fuente de sangrado
Causas menos frecuentes son neoplasias gaacutestricas discrasias sanguiacuteneas enfermedades de la coagulacioacuten lesiones vasculares como angiomas y uremia entre otros
Toda hemorragia digestiva es potencialmente grave y motivo de esfuerzos diagnoacutesticos y terapeacuteuticos intensos El enfoque inicial es evaluar la cantidad sangre perdida y restaurar el volumen intravascular para ello son de utilidad los signos vitales en particular pulso y presioacuten sanguiacutenea incluyendo la hipotensioacuten que se presenta en el cambio de posicioacuten del paciente (de acostado a sentado o a parado) se le denomina hipotensioacuten ortostaacutetica
Otros marcadores precisos de peacuterdida sanguiacutenea son la concentracioacuten de hemoglobina y el hematocrito
La peacuterdida de volumen circulante debe restablecerse de inmediato con liacutequidos intravenosos y posteriormente con sangreUn vez que se estabiliza la hemodinamia al paciente a menos que haya contraindicacioacuten se continua con el estudio endoscoacutepico para certificar la patologiacutea sitio y cantidad de sangrado y determinar el pronoacutestico La endoscopia tambieacuten puede ser terapeacuteutica
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En el interrogatorio se enfatiza en lo siguiente
Antecedente de ingestioacuten reciente de bebidas alcohoacutelicas o medicamentos AINES aspirina o esteroides
Cantidad estimada de sangre perdida (versioacuten del paciente o testigos)
Coexistencia o no de siacutentomas generales como siacutencope lipotimias hipotensioacuten ortostaacutetica
Antecedente o coexistencia de dolor abdominal Antecedente o coexistencia de enfermedad
hepaacuteticaAntecedente de sangrados similares Antecedente reciente de arqueos violentos
(siacutendrome de Mallory Weiss)
Se presta especial atencioacuten a la alteracioacuten de los signos vitales y a los cambios posturales de la presioacuten arterial cuando el paciente cambia de posicioacuten de acostado a sentado o parado (hipotensioacuten ortostaacutetica) una caiacuteda de 20 mm de Hg al cambiar de posicioacuten indica una peacuterdida aproximada de 1000 cc de sangre El hematocrito y la hemoglobina en sangre dan una idea aproximada del volumen de sangre perdido
MelenaMelena es la evacuacioacuten de sangre oscura se presenta sola o acompantildeando a la hematemesis El color negro de las heces lo imprime la hematina de la sangre digerida por el aacutecido del jugo gaacutestrico Son suficientes 20 mililitros de sangre para producir melena
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La melena a diferencia de la hematemesis que solo procede del aparato digestivo superior puede provenir de cualquier parte del tubo digestivo siempre y cuando el recorrido de la sangre sea lento y de tiempo a las bacterias intestinales de digerir la sangre y tornarla oscura se requiere al menos de 14 horas para que la sangre se digiera por las bacterias en el intestino si el traacutensito intestinal es menor de 14 horas la sangre aparece roja y no meleacutenica La maacutes de las veces la melena proviene de viacuteas digestivas altas acompantildeando o no a la hematemesis
En las hemorragias gastrointestinales de maacutes de 1 litro las heces pueden persistir oscuras durante varios diacuteas despueacutes de cesar la hemorragia
La falsa melena son heces negras secundarias a la ingestioacuten de hierro carboacuten antiaacutecidos con bismuto Pepto Bismol entre otros
La hematoquexia (hematoquezia) es el sangrado rojo rectal que de ordinario proviene de la porcioacuten inferior del tubo digestivo suele ser escaso rojo rutilante y aparece inmediatamente despueacutes o junto con la evacuacioacuten La causa maacutes comuacuten en adultos son hemorroides y diverticulosis menos veces por caacutencer colorectal
En el neonato la hematoquexia puede ser el por haber ingerido sangre en el momento del parto o siacutentoma inicial de enterocolitis necrotizante
En adolescentes y joacutevenes puede ser por enfermedades inflamatorias del intestino en particular colitis ulcerativa
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Dolor abdominalEl dolor abdominal es un sintoma muy comum por la diversidad de oacuterganos y estructuras contenidas en la cavidad Una historia cliacutenica detallada y el anaacutelisis semioloacutegico meticuloso del dolor aclaran con frecuencia sino todos muchos problemas diagnoacutesticos
El dolor abdominal puede ser somaacutetico visceral o referido el somaacutetico aparece cuando un estiacutemulo potencialmente dantildeino excita los receptores en la piel muacutesculos articulaciones o en los receptores viscerales
El dolor visceral se produce por estiacutemulos mecaacutenicos o quiacutemicos de las terminaciones nerviosas amieliacutenicas localizadas en la mucosa y en las capas musculares de las viacutesceras huecas en la serosa de los oacuterganos soacutelidos mesenterio y peritoneo parietal posterior
Las terminaciones amieliacutenicas son insensibles al tacto calor o proceso que implique reaccioacuten inflamatoria pero se produce dolor cuando se produce un estiramiento raacutepido de estas fibras nerviosas (estiacutemulo mecaacutenico) como sucede cuando hay una distensioacuten aguda de una viacutescera hueca como en la oclusioacuten intestinal o traccioacuten de la serosa de un oacutergano como la distensioacuten de la caacutepsula de Glisson en la hepatitis aguda entre otras
El dolor visceral se caracteriza por ser un dolor mal localizado y difuso Esto es debido a que la inervacioacuten de la mayoriacutea de las viacutesceras es multisegmentaria y sus terminaciones nerviosas son menores que las de los oacuterganos altamente sensitivos como la piel El dolor se refiere como coacutelico retortijoacuten calambre o urente y no se exacerba con elos movimientos a diferencia del
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dolor somaacutetico A menudo se acompantildea de siacutentomas del sistema nervioso autoacutenomo como sudoracioacuten naacuteuseas voacutemitos inquietud palidez e hipotensioacuten
El dolor somaacutetico se produce por irritacioacuten por agentes quiacutemicos o inflamatorios de las terminaciones nerviosas localizadas en el peritoneo parietal es frecuente en la peritonitis
En general es maacutes intenso y mas localizado que el dolor visceral al grado que se puede referir con un dedo referencia que correlaciona con el sitio anatoacutemico afectado por ejemplo el dolor en el punto de McBurney producido por inflamacioacuten parietal en la apendicitis aguda A diferencia del dolor visceral se exacerba con los movimientos o con las maniobras que aumentan la presioacuten intraabdominal por ello el enfermo tiende a permanecer inmoacutevil
El dolor referido es percibido en aacutereas alejadas al sitio anatoacutemico que lo origina ello se debe a la convergencia en el mismo segmento espinal de neuronas aferentes viscerales con neuronas aferentes somaacuteticas de diferentes regiones anatoacutemicas Habitualmente es referido en la piel aunque puede percibirse en tejidos maacutes profundos y suele estar bien localizado tendiendo a aparecer a medida que el estiacutemulo visceral se hace maacutes intenso
En el dolor referido con frecuencia es posible identificar su causa en base a la semiologiacutea del dolor evolucioacuten y la exploracioacuten cliacutenica repetida
Son ejemplos de dolor referido el que se percibe en el hombro o cuello por estiacutemulos irritativos del aacuterea central del diafragma y el dolor referido a hipogastrio
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regioacuten inguinal o regioacuten interna del muslo superior en los caacutelculos ureterales y el referido al aacuterea periumbilical en la fase inicial de la apendicitis aguda (por la viacutea del nervio dorsal X) otros ejemplos son el referido a la regioacuten umbilical en padecimientos duodenales el de la la hernia hiatal referido al epigastrio por la viacutea dorsal VII y VIII el del paacutencreas y vesiacutecula referido al epigastrio y el de la de vesiacutecula y viacuteas biliares que se refiere al epigastrio y a la escaacutepula derecha
Entidades patoloacutegicas y dolor referidoEntidades patoloacutegicas Localizacioacuten del dolor
Colecistitis aguda coacutelico biliar hepatitis aguda uacutelcera duodenal neumoniacutea del loacutebulo inferior derecho
Cuadrante superior derecho
Apendicitis diverticulitis cecal embarazo ectoacutepico derecho quiste ovaacuterico derecho torsioacuten de quiste ovaacuterico derecho
Cuadrante inferior derecho
Gastritis aguda pancreatitis aguda patologiacutea espleacutenica neumoniacutea de loacutebulo inferior izquierdo
Cuadrante superior izquierdo
Diverticulitis del colon izquierdo embarazo ectoacutepico izquierdo quiste ovaacuterico roto izquierdo torsioacuten ovaacuterica izquierda
Cuadrante inferior izquierdo
Apendicitis aguda en fase temprana gastroenteritis adenitis mesenteacuterica infarto miocaacuterdico pancreatitis
Liacutenea media del abdomen o regioacuten periumbilical
Aneurisma abdominal coacutelico renal pielonefritis
Flancos
Pancreatitis aguda aneurisma abdominal roto apendicitis retrocecal uacutelcera duodenal posterior
Irradiacioacuten del dolor hacia la espalda
Embarazo ectoacutepico de cualquier sitio quiste ovaacuterico roto de cualquier sitio enfermedad inflamatoria peacutelvica endometriosis infeccioacuten del tracto urinario
Regioacuten suprapuacutebica o abdomen inferior
Son muacuteltiples las patologiacuteas que pueden manifestarse con dolor abdominal agudo y la incidencia variacutea seguacuten se trate de consultas en el domicilio consulta externa o en un servicio de urgencia En la consulta externa la mayoriacutea son casos no quiruacutergicos como gastroenteritis dispepsias dismenorrea y otros trastornos abdominales
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inespeciacuteficos En los servicios de urgencias son entidades que con frecuencia requieren hospitalizacioacuten y tratamiento quiruacutergico como coacutelico renal coacutelico biliar apendicitis colecistitis pancreatitis oclusioacuten intestinal salpingitis diverticulitis y perforacioacuten de viacutescera hueca
Es de suma importancia la elaboracioacuten de una historia cliacutenica completa cuidadosa ordenada y detallada En los antecedentes es uacutetil conocer sobre intervenciones quiruacutergicas abdominales uacutelcera peacuteptica patologiacutea biliar enfermedad diverticular pancreatitis enfermedades cardiovasculares diabetes y otras enfermedades metaboacutelicas muchas de estas patologiacuteas pudieran guardar relacioacuten directa con el padecimiento actual
En la semiologiacutea del dolor abdominal se precisa aparicioacuten (suacutebita progresiva) tipo (coacutelico urente) relacioacuten con la ingesta intensidad (leve moderada severa) localizacioacuten (cuadrantes del abdomen) irradiaciones evolucioacuten siacutentomas y signos acompantildeantes (naacuteuseas voacutemitos palidez) factores agravantes y atenuantes Todos estos datos pero en particular la localizacioacuten e irradiacioacuten del dolor pueden proporcionar al cliacutenico la clave que explique la etiopatogenia del padecimiento
El examen fiacutesico debe ser sistemaacutetico para probar fundamentar o excluir las hipoacutetesis elaboradas en el interrogatorio y para descubrir anomaliacuteas no sospechadas
Exploracioacuten fiacutesica en el dolor abdominal
La exploracioacuten abdominal se lleva a cabo con el paciente en decuacutebito supino y en un ambiente tranquilo Se inicia una palpacioacuten superficial en un sector del abdomen distante a la zona dolorosa y de ser posible cuando el
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paciente esteacute distraiacutedo para lograr disminuir o abolir cualquier componente subjetivo que pudiera interferir
Se determina el grado de dolor que la palpacioacuten provoca y si hay o no defensa y rigidez muscular La contractura abdominal involuntaria es indicadora de proceso inflamatorio agudo subyacente que de ordinario requiere tratamiento quiruacutergico por ello es importante distinguir la contractura-defensa abdominal voluntaria que el paciente realiza ante el temor de presentar dolor de la involuntaria
Cuando la contractura es generalizada (ldquovientre en tabla o maderardquo) es un signo tiacutepico de peritonitis generalizada La contractura abdominal localizada es comuacuten en la apendicitis (fosa iliacuteaca derecha) o en el hipocondrio derecho en la colecistitis aguda
En la peritonitis generalizada es comuacuten el signo de rebote que se hace presente inmediatamente despueacutes de la descompresioacuten del abdomen al realizar la palpacioacuten profunda la investigacioacuten del signo se realiza con cuidado para evitar una brusca descompresioacuten
Durante la palpacioacuten profunda del abdomen se investiga sobre masas tumoraciones o oacuterganos palpables una masa puede corresponder a un tumor o a un proceso inflamatorio (plastroacuten apendicular o por diverticulitis perforados del sigmoides)
Se concluye la exploracioacuten abdominal explorando en detalle los orificios herniarios fundamentalmente ante un cuadro de oclusioacuten intestinal ya que muchas veces una hernia estrangulada puede ser la causa (frecuente en mujeres con hernia femoral estrangulada)
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Ascitis
La ascitis es la acumulacioacuten en exceso de liacutequido en la cavidad peritoneal Normalmente el liacutequido es escaso claro transparente y con poca celularidad
La causa maacutes comuacuten de ascitis es la cirrosis con hipertensioacuten portal aunque otros problemas meacutedicos pueden originarla El liacutequido asciacutetico puede ser exudado o trasudado
La cirrosis y la hipertensioacuten portal ocasionan trasudado que se caracteriza por su bajo contenido en proteiacutenas y densidad menor de 1012 y una celularidad menor de 500 a 1000por microlitro siendo las ceacutelulas fundamentalmente mononucleares como macroacutefagos linfocitos y mesoteliales
El trasudado de hecho es un ultrafiltrado de la sangre plasmaacutetica como consecuencia de un aumento en la presioacuten en el sistema de la vena porta o una disminucioacuten de la presioacuten osmoacutetica plasmaacutetica o por la accioacuten de ambos
Otras causales de trasudado son la embolia pulmonar (cavidad toraacutecica) y la insuficiencia ventricular derecha y todos los padecimientos que cursan con hipoalbuminemia como desnutricioacuten y enfermedades terminales
Un exudado es el conjunto de elementos extravasados en un proceso inflamatorio que se depositan en el intersticio de los tejidos o cavidades del organismo Su composicioacuten variacutea pero generalmente incluye agua y
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solutos de la sangre proteiacutenas leucocitos plaquetas y en algunos casos eritrocitos
El material purulento es un ejemplo de exudado y se observa en heridas infectadas y se caracteriza por su gran concentracioacuten de ceacutelulas blancas
El exudado asciacutetico a diferencia del trasudado que es causado por alteraciones de la presioacuten intravascular y osmoacutetica es consecuencia de procesos inflamatorios infecciosos o no como neoplaacutesicos (carcinomatosis peritoneal tuberculosis peritoneal pancreatitis aguda)
Claacutesicamente el exudado y el trasudado se diferencian entre si por la concentracioacuten proteica la densidad y la cuantificacioacuten de DHL En el exudado asciacutetico el contenido proteico es superior a 3gr100 ml y la densidad superior a 1016 en el trasudado asciacutetico el contenido de albuacutemina es menor de 3gr100 y la densidad menor de 1016
Los exudados en general pueden serSerosos Purulentos Fibrinosos Hemorraacutegicos Catarrales
El seroso es comuacuten en inflamaciones menores y se caracteriza por su bajo contenido proteico su consistencia asemeja a la del suero y es comuacuten en la tuberculosis peritoneal y pleural
El exudado purulento contiene ceacutelulas blancas en abundancia fibrinoacutegeno y ceacutelulas tisulares necrosadas
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es comuacuten en infecciones severas y comuacutenmente se le denomina pus
El fibrinoso consta fundamentalmente de fibrinoacutegeno y fibrina es caracteriacutestico de la carditis reumaacutetica tambieacuten se observa en las infecciones estreptocoacutecicas de garganta y pulmoacuten La fibrina con frecuencia se organiza en tejido produciendo fibrosis y adherencias por ello es difiacutecil su resolucioacuten
El exudado hemorraacutegico se observa en traumatismos que producen rupturas en vasos sanguiacuteneos y tambieacuten en neoplasias malignas
El catarral es hallazgo en la nariz y garganta y se caracteriza por altos contenidos de mucina (moco)
Hipertensioacuten portal
Se denomina hipertensioacuten portal el incremento de la presioacuten de la vena por encima de 10 mmHg la presioacuten es regulada por el flujo venoso y la resistencia que se opongan a eacutel ya en el interior o en el exterior del hiacutegado El flujo se determina y regula por la sangre proveniente del aacuterea esplaacutecnica Cuando el gradiente entre la presioacuten de la vena cava y el aacuterbol portal es mayor de 5 mmHg se considera patoloacutegico
El incremento de la presioacuten hidrostaacutetica en la porta unido a la hipoalbuminemia y a la vasodilatacioacuten esplaacutecnica ocasiona ascitis son factores coadyuvantes la retencioacuten de agua y sodio y el hiperaldosteronismo secundario a la cirrosis
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En la cirrosis la hipertensioacuten portal es intrahepaacutetica menos veces es por causas prehepaacutetica o posthepatica son causas prehepaacuteticas una fiacutestula arteriovenosa o la obstruccioacuten mecaacutenica en el hilio hepaacutetico de cualquier naturaleza es causal posthepaacutetica poco comuacuten el Siacutendrome de Budd-Chiari que se caracteriza por hepatomegalia importante y gran ascitis la obstruccioacuten es a nivel de las venas suprahepaacuteticas puede ser congeacutenita o por fibrosis posflebiacutetica
Hallazgos cliacutenicos de la hipertensioacuten portal en la cirrosis
Ascitis y en ocasiones edema perifeacuterico o anasarca
Hepatomegalia en el inicio en fase tardiacutea el hiacutegado es pequentildeo
Esplenomegalia Telangiectasias o nevos araacutecnidos En ocasiones circulacioacuten colateral del abdomen Piel fina delgada Constitucioacuten corporal centriacutepeta con cuerpo
grueso y extremidades delgadas facies cirroacuteticaVarices esofaacutegicas que pueden sangrar o no En grados avanzados encefalopatiacutea al aumentar
el amonio en sangre cuerpos cetoacutenicos y otras sustancias que actuacutean como falsos neurotransmisores
En los exaacutemenes de laboratorio de la cirrosis es comum lo siguiente
Hipoproteinemia con hipoalbuminemia con inversioacuten de la relacioacuten albuacuteminaglobulina (en ocasiones las proteiacutenas totales estaacuten en cifras normales pero la albuacutemina es baja y la globulina alta
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Alteracioacuten de los factores de la coagulacioacuten Incremento no mayor de 500 de las
transaminasasIncremento de fosfatasas alcalina y
gamamaglutamitranspeptidasaLigero aumento de las bilirrubinas En grados avanzados incremento del amoniaco
en sangre
La escala de Child es el sistema maacutes usado para clasificar el grado de disfuncioacuten hepaacutetica de los pacientes con enfermedades hepaacuteticas (como la de Pugh) La escala nacioacute para evaluar el pronoacutestico de los pacientes sometidos a cirugiacutea Se realiza de acuerdo al grado de ascitis las concentraciones plasmaacuteticas de bilirrubina y albuacutemina el tiempo de protrombina y el grado de encefalopatiacutea
Los estudios de imagen son uacutetiles para complementar la informacioacuten en particular la ecografiacutea el TAC y la resonancia magneacutetica
Manifestaciones de ascitis
La ascitis abundante es faacutecil de identificar siendo la distensioacuten abdominal lo maacutes predominante
La ascitis puede ser de inicio suacutebito o gradual persistente de larga duracioacuten intermitente y en algunos casos asintomaacutetica en la ascitis abundante es frecuente la pesadez abdominal y la disnea por el rechazo haciacutea arriba de los hemidiafragmas otras veces hay dolor abdominal vago siacutentomas menos frecuentes son voacutemitos eructos molestias posprandiales anorexia edema entre otros
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Otros siacutentomas pueden deberse a la patologiacutea subyacente por ejemplo edema en miembros inferiores en la cirrosis con hipertensioacuten portal que tambieacuten cursa con telangiectacias ginecomastia equimosis ictericia facies cirroacutetica y en los casos avanzados manifestaciones de encefalopatiacutea
En la ascitis secundaria a insuficiencia cardiaca se encuentran las expresiones de eacuteste padecimiento como ingurgitacioacuten yugular hepatomegalia y edema perifeacuterico
De acuerdo al volumen de la ascitis se consideran tres grados
El grado I que soacutelo se observa mediante estudios de imagen
El grado II se detecta por exploracioacuten fiacutesica particularmente por protrusioacuten del abdomen en los flancos cuando el paciente estaacute en decuacutebito dorsal el liacutequido es comprobable mediante percusioacuten
En el grado III la distensioacuten del abdomen es francamente visible y se confirma por evidente oleada asciacutetica y el signo de la matidez cambiante
La ascitis escasa de menos de un litro puede pasar inadvertida al examen fiacutesico en estos casos es uacutetil ademaacutes de la ecografiacutea el signo del Charco que se realiza mediante la percusioacuten y auscultacioacuten simultaacuteneas del abdomen para ello se coloca al enfermo en pronacioacuten (a gatas) durante 5 minutos una vez en eacutesta posicioacuten se aplica el diafragma del estetoscopiao en la regioacuten periumbilical y al mismo tiempo se percute sobre el flanco
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del enfermo proacuteximo al examinador la onda asciacutetica que resulta puede ser auscultada otra forma de detectar la ascitis miacutenima es mediante la matidez periumbilical que se percibe al percutir eacutesta regioacuten estando el paciente en la misma posicioacuten anterior (ldquoa gatasrdquo)
El signo de la oleada asciacutetica se realiza con el enfermo en decuacutebito dorsal utilizando la percusioacuten combinada con la palpacioacuten con una mano se percute en uno de los flancos y con la otra se trata de percibir la onda liacutequida transmitida es uacutetil solicitar a un ayudante que aplique el borde cubital de su mano comprimiendo la liacutenea medioanterior del abdomen para impedir que la onda se transmita por al pared abdominal
El signo de la matidez cambiante se basa en el principio de que los liacutequidos libres se desplazan hacia las partes declives que se hacen mates a la percusioacuten mientras que las partes altas que contienen viacutesceras huecas dan sonido timpaacutenico
El signo del teacutempano es uacutetil para palpar el hiacutegado o una tumoracioacuten en casos con ascitis consiste en percibir la sensacioacuten de choque del tumor o el oacutergano cuando se comprime bruscamente la pared abdominal sobre el oacutergano o tumor que se desea palpar puede practicarse en cualquier lugar del abdomen
ParacentesisUna vez identificada la ascitis la paracentesis es util para estudiar las caracteriacutesticas del liacutequido y diferenciar entre exudado y trasudado El aspecto macroscoacutepico del liacutequido puede orientar es claro o amarillo pajizo en las hepatopatiacuteas sanguinolento en las neoplasias malignas
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es turbio en la infeccioacuten o inflamacioacuten y lechoso en la ascitis quilosa
El liacutequido asciacutetico se examina en el laboratorio para identificar la cantidad de de proteiacutenas en particular la albuacutemina la citologiacutea es de utilidad en enfermedades malignas el cultivo y tincioacuten gram en infecciones tambieacuten se realiza cuenta de ceacutelulas blancas y rojas pH concentracioacuten de trigliceacuteridos de glucosa entre otros
El gradiente de albuacutemina seacuterica asciacutetica es calculado restando la concentracioacuten de la albuacutemina del liacutequido asciacutetico de la albuacutemina seacuterica en muestras obtenida el mismo diacutea es probablemente el mejor examen para discriminar entre trasudado y exudado El gradiente es alto en los trasudados y bajo en los exudados
Causas de ascitis con gradiente de albuacutemina alto (hipertensioacuten portal)
Cirrosis en maacutes del 80 de los casos Insuficiencia cardiaca derecha o global menos
del 3 de los casosSiacutendrome de Budd-Chiari Pericarditis constrictiva
Causas de ascitis con gradiente de albuacutemina bajo (no hipertensioacuten portal)
Carcinomatosis peritoneal 10 de los casos Tuberculosis peritoneal 2 de los casos Pancreatitis aguda 1 de los casos Serositis de diversas etiologias Siacutendrome nefroacutetico
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IctericiaLa ictericia o icteros es la pigmentacioacuten amarilla de la piel escleroacuteticas y mucosas por depoacutesitos de pigmentos biliares se debe a la alta concentracioacuten de bilirrubina en el plasma Para que la ictericia se manifieste se requieren concentraciones plasmaacuteticas de bilirrubina de 3 a 4 mgdL dependiendo de la pigmentacioacuten de la piel del enfermo ya que es maacutes difiacutecil observarla en la piel obscura
La falsa ictericia se debe a la ingestioacuten excesiva de beta caroteno en cualquiera de sus presentaciones como en la zanahoria y ciertas frutas
En la falsa ictericia la piel toma una coloracioacuten amarillenta (amarillo naranja caracteriacutestica) con mayor concentracioacuten de color en plantas palmas y surcos nasolabiales pero la escleroacutetica permanece blanca (a diferencia de la verdadera ictericia) El caroteno se excreta por las glaacutendulas sebaacuteceas y sudoriacuteparas Metabolismo de la bilirrubinaEl pigmento bilirrubina se encuentra normalmente en el suero como resultado de la destruccioacuten de los eritrocitos Es un producto de la degradacioacuten o catabolismo de la hemoglobina por el sistema reticuloendotelial existe en dos formas la bilirrubina no conjugada o indirecta y la conjugada o directa la no conjugada es transportada hacia el hiacutegado fijada a la albuacutemina en el hiacutegado se convierte en conjugada (directa) por la accioacuten del aacutecido glucuroacutenico y excretada por el sistema biliar
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Los gloacutebulos rojos son destruidos aproximadamente a los 120 diacuteas de salir a la circulacioacuten este mecanismo produce alrededor del 80-85 de la bilirrubina circulante diaria que praacutecticamente en su totalidad estaacute unida a la albuacutemina este complejo no es filtrado por el glomeacuterulo renal y por ello no aparece en la orina para que la bilirrubina pueda ser excretada por la bilis debe ser transformada en bilirrubina conjugada o directa
El metabolismo de la bilirrubina tiene 3 etapas en la etapa prehepaacutetica se forma la bilirrubina no conjugada o indirecta en la etapa hepaacutetica la bilirrubina se transforma abandonando a la albuacutemina hacieacutendose soluble y poder pasar con facilidad a la orina finalmente en la tercera etapa la bilirrubina conjugada se excreta al intestino por las viacuteas biliares en donde las bacterias la transforman en uribilinoacutegeno que al sufrir una uacuteltima oxidacioacuten se convierte en estercobilinogeno que le imprime el color normal a las heces
Un adulto normal produce cerca de 4 miligramos de bilirrubina por kilo de peso corporal y por diacutea entre el 70 al 90 de la bilirrubina circulante se deriva de la hemoglobina de los eritrocitos una vez que son secuestrados y destruidos en el sistema reticuloendoletial por ceacutelulas mononucleares fagociacuteticas principalmente en el bazo hiacutegado y meacutedula oacutesea el resto de la bilirrubina resulta del metabolismo de hemoproteinas como mioglobina citocromos catalasa y peroxidasa
La bilirrubina consiste en una cadena abierta de 4 anillos pirroacutelicos en la hemoglobina por contraste los 4 anillos estaacuten conectados a un anillo mayor denominado porfirina
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La bilirrubina es un pigmento muy similar a la picobilina de ciertas algas que lo utilizan para capturar energiacutea solar y tambieacuten es similar al fotocromo que utilizan las plantas para percibir la luzBilirrubina en el plasmaLos meacutetodos mas comunes para determinar bilirrubina se basan en su acoplamiento con el aacutecido diazotado sulfaniacutelico (aacutecido p-diazo benceno sulfoacutenico) producieacutendo el colorante azobilirrubina La reaccioacuten fue descrita por Ehrlich en 1884 y usada despueacutes por Van de Bergh y Snapper para demostrar la bilirrubina en suero normal
Van den Bergh observo mas adelante que habiacutean dos tipos de bilirrubinas lque podiacutean ser distinguidas usando una reaccioacuten diazo La bilirrubina directa reacciona con diazo sin la presencia de alcohol (acelerador) Esta es la bilirrubina que ha sido conjugada con aacutecido glucoronico por el hiacutegado y es soluble en agua La forma indirecta de bilirrubina no es conjugable y existe en suero sujeta a la albuacutemina Este complejo bilirrubina-albuacutemina no es soluble en agua y por lo tanto requiere de un acelerador o un agente solublizante para remover la bilirrubina de la albuacutemina y reaccione con el aacutecido sulfanilico diazotizado La bilirrubina total en suero es la suma de la directa y la indirecta
La concentracioacuten total de bilirrubina plasmaacutetica en un adulto normal dependiendo del meacutetodo utilizado es menor de 1 a 15 mgdL Teacutecnicas modernas han mostrado que en el plasma existe principalmente bilirrubina no conjugada y soacutelo unas trazas de conjugada
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Niveles normales de bilirrubina son beneacuteficos para el organismo hay evidencias que sugieren es un agente antioxidante protector
Particularidades de la hiperbilirrubinemia indirecta
Se considera hiperbilirrubinemia de predominio indirecto cuando representa maacutes del 30 de la total
La hiperbilirrubinemia indirecta es secundaria a su produccioacuten aumentada por aumento del catabolismo de hemoglobina como en anemias hemoliacuteticas resorcioacuten de hematomas entre otros La hemoacutelisis raramente produce elevaciones de bilirrubina mayores de 6 mgdL
El siacutendrome de Gilbert se caracteriza por disminucioacuten de la capacidad hepaacutetica para conjugar la bilirrubina es un padecimiento geneacutetico que se manifiesta con ictericia moderada (bilirrubina indirecta) tiene una prevalencia en cerca del 5 de la poblacioacuten
Una causa muy infrecuente de elevacioacuten de bilirrubina no conjugada es el siacutendrome de Crigler-Najjar que habitualmente se diagnostica al momento de nacer por hiperbilirrubinemia marcada (gt20 mgdL)
Particularidades de la hiperbilirrubinemia directa
La hiperbilirrubinemia directa se asocia a enfermedades hepaacuteticas con insuficiente capacidad de excrecioacuten
La elevacioacuten de bilirrubina conjugada en sangre es uno de los hallazgos caracteriacutesticos de la obstruccioacuten
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de viacuteas biliares acompantildea de elevacioacuten de fosfatasa alcalina y CGT
Causas frecuentes de hiperbilirrubinemiaa directa
Obstruccioacuten de la viacutea biliar ya sea por caacutelculos tumores de la viacutea biliar cabeza de paacutencreas o aacutempula de Vater
Enfermedades hepaacuteticas colestaacutesicas cirrosis biliar primaria colangitis esclerosante primaria o secundaria hepatotoxicidad por medicamentos y toacutexicos entre otros
La hepatopatiacutea inflamatoria puede producir elevaciones importantes de la bilirrubina por fallas en la excrecioacuten a nivel de la ceacutelula hepaacutetica La bilirrubina es de predominio directo y se acompantildea de elevaciones importantes de aminotransferasas (transaminasas SGPT y SGOT Son ejemplo las hepatitis virales hepatitis por toxicidad de medicamentos (paracetamol halothane intoxicacioacuten con hongos
La cirrosis hepaacutetica puede acompantildearse de elevaciones progresivas de la bilirrubina directa Es importante destacar que la elevacioacuten de bilirrubina es un fenoacutemeno relativamente tardiacuteo en las enfermedades hepaacuteticas croacutenicas y cuando aparece refleja un dantildeo importante de la funcioacuten hepaacutetica
Algunas enfermedades geneacuteticas poco frecuentes se caracterizan por elevaciones aisladas de bilirrubina directa siendo el resto de las pruebas hepaacuteticas normales como el siacutendrome de Rotor y Dubin-Johnson
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Grupos etiopatogeacutenicos de ictericiaTres grupos etiopatogeacutenicos producen ictericia
Prehepaacutetico o hemoliacutetico Hepaacutetico Posthepaacutetico
Ictericia prehepaacuteticaLa ictericia prehepaacutetica o hemoliacutetica es secundaria a un aumento de la hemoacutelisis que puede ser secundaria a enfermedades geneacuteticas como la anemia de ceacutelulas falciformes o la deficiencia de glucosa-6-fosfato de hidrogenasa tambieacuten en algunos padecimientos del rintildeoacuten como en el siacutendrome ureacutemico hemoliacutetico y el paludismo en algunos paiacuteses tropicales
Se caracteriza por exceso de produccioacuten de bilirrubina por hemoacutelisis o por deficiencia de los mecanismos de captacioacuten y conjugacioacuten de la bilirrubina como en las deficiencias congeacutenitas de enzimas que la metabolizan La ictericia es de tinte amarillo limoacuten claro el examen hepaacutetico es normal y puede cursar con esplenomegalia Las pruebas hepaacuteticas muestran aumento de bilirrubina indirecta con transaminasas y fosfatasa alcalina normales No se detecta bilirrubina en la orina y la biometriacutea hemaacutetica se caracteriza por anemia y aumento de reticulocitos El frotis de sangre perifeacuterica generalmente es caracteriacutestico de hemoacutelisisIctericia hepaacuteticaLa ictericia hepaacutetica puede ser causada por hepatitis viral ingestioacuten de alcohol o de medicamentos toacutexicos Hay coluria desde el inicio la ictericia es de tinte amarillo naranja Puede existir hepatomegalia dolorosa
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y en algunos casos esplenomegalia Las pruebas hepaacuteticas muestran aumento de bilirrubina conjugada y transaminasas entre 10 y 100 veces los liacutemites normales la fosfatasa alcalina es normal o poco elevada
Tambieacuten puede ser observada en carcinomas metastaacuteticos al hiacutegado
Ictericia en el neonato
La ictericia fisioloacutegica del recieacuten nacido aparece despueacutes de las 36 primeras horas de vida y desaparece alrededor del diacutea diez Los valores de bilirrubina oscilan alrededor de los 12mgdL es bilirrubina indirecta o no conjugada
La ictericia patoloacutegica del neonato aparece durante las primeras 24 horas de vida aumentando la bilirrubina maacutes de 05 mg por hora Es producida por exceso de bilirrubina directa y puede ser causada por una hemorragia como cefalohematoma o por isoinmunizacioacuten o policitemia Puede producir Kernicterus o ictericia nuclear o encefalopatiacutea neonatal bilirrubiacutenica complicacioacuten neuroloacutegica grave que ocasiona el pigmento libre sobre el sistema nervioso central inhibiendo la fosforolizacioacuten oxidativa de las mitocondrias y los procesos de siacutentesis proteacuteica Cliacutenicamente se manifiesta por hipotoniacutea sopor disminucioacuten de la reactividad a estiacutemulos hiporreflexia y crisis de apnea
Ictericia posthepaacutetica
Tambieacuten denominada colestasis se produce por la obstruccioacuten mecaacutenica en el drenaje de la bilis hacia el duodeno La causa maacutes comunes incluyen litiasis en
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el coleacutedoco y caacutencer de la cabeza del paacutencreas otras causas incluyen estenosis de las viacuteas biliares atresia biliar carcinoma ductal pancreatitis seudoquistes pancreaacuteticos o paraacutesitos intestinales
Cliacutenicamente la acolia y la coluria sugieren obstruccioacuten de viacuteas biliares el dolor abdominal y el prurito son comunes en la obstruccioacuten litiaacutesica del coleacutedoco El dolor abdominal estaacute ausente en el caacutencer de la cabeza del paacutencreas (ictericia indolora)
La ictericia obstructiva se caracteriza por prurito generalizado sin lesiones cutaacuteneas e ictericia de piel y conjuntivas La ictericia es amarillo verdoso oscuro puede haber hepatomegalia En el perfil hepaacutetico hay aumento de la bilirrubina conjugada de la fosfatasa alcalina y del colesterol las transaminasas son normales Las pruebas de la coagulacioacuten estaacuten alteradas
La exploracioacuten abdominal suele obtener datos de gran utilidad para la diferenciacioacuten diagnoacutestica
Para diferenciar las colestasis por obstruccioacuten extrahepaacutetica de las intrahepaacuteticas no quiruacutergicas son de excepcional utilidad los estudios de imagen como ecografiacutea de abdomen superior TAC y resonancia magneacuteticaColuriaEs la presencia de bilis concretamente bilirrubina en la orina (khol(ē) χολή gr lsquobilisrsquo + -ouriacuteā -ουρία gr lsquomiccioacutenrsquo lsquoorinarsquo ) La coluria es un sintoma de elevacioacuten de la bilirrubina seacuterica y se manifiesta antes que la ictericia
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La orina coluacuterica es amarilla oscuro o cafeacute oscuro como cerveza negra
El color lo imprime la bilirrubina conjugada que al agitarse forma espuma amarilla a diferencia de otros tipos de orina coloreada que dan espuma blanca
La bilirrubina no conjugada no filtra por los glomeacuterulos ni se excreta por los tuacutebulos dada su iacutentima unioacuten con la albuacutemina la bilirrubina conjugada es la que aparece en la orina
La coluria se observa en las ictericias hepatocelulares como en la hepatitis viral y alcohoacutelica y en las obstructivas intrahepaacuteticas y extrahepaacuteticas como en litiasis y neoplasias
Los cambios en la densidad urinaria le imprimen a la orina diversos tonos de claridad u oscuridad entre maacutes concentrada es maacutes oscura y viceversa un meacutetodo sencillo para diferenciar una orina oscura por densidad alta de la coluria es agitando el recipiente que la contiene la orina coluacuterica produce espuma amarilla y la concentrada blanca
La orina normal no debe contener maacutes de 4 miligramos por diacutea de uribilinogeno que por ser incoloro no le imprimer color alguno a la orina sin embargo el urobilinoacutegeno se oxida por la accioacuten de la luz y aire y se transforma en urobilina que es de color rojo parduzco por ello el color oscuro de la orina que tiene tiempo de haber sido emitida
En la hemoacutelisis aumenta el urobilinogeno urinario y tambieacuten en las enfermedades por dantildeo hepatocelular
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La hemoglobinuria es secundaria a la hemoacutelisis que produce hemoglobina libre que filtra ha traveacutes de los glomeacuterulos la orina hemoglobinuacuterica es de un color que va del rojo al negro aparece tentildeida uniformemente y forma poca o ninguna espuma al agitarse
La coexistencia de eritrocitos y hemoglobina en la orina descarta la hemoacutelisis y favorece la hematuriaAcoliaLa acolia es la coloracioacuten blanca de las heces fecales por ausencia de pigmentos biliares se observa en padecimientos obstructivos de las viacuteas biliares y en el dantildeo hepatocelular como consecuencia de que no llega o llega poco pigmento al intestino
En las obstrucciones calculosas la acolia puede ser permanente transitoria o intermitente la permanente se debe a calculos impactados en el coleacutedoco la transitoria puede suceder en casos en el cual el caacutelculo emigra al intestino y finalmente la intermitente sucede en obstrucciones calculosas con mecanismo de vaacutelvulaEl dolor abdominal es sintoma acompantildeante de las obstrucciones calculosas (ictericia dolorosa) mas no de las obstrucciones neoplaacutesicas (ictericia indolora) Otras veces la acolia es persistente y sin remisiones como en el caacutencer de cabeza de paacutencreas en donde el dolor suele estar ausente (ictericia indolora)
En la hepatitis aguda viral por lo general la acolia aparece en los primeros diacuteas del padecimiento
Las heces acoacutelicas son de color blanco gris como masilla una coloracioacuten muy similar aparece en las heces con
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mucha grasa como en la insuficiencia pancreaacutetica a ello se le denomina falsa acolia
El color de las heces normal en general depende del tipo de alimentacioacuten y de la cantidad de pigmentos biliares eacutestos se convierten en el intestino en estercobilinoacutegeno y posteriormente en estercobilina
En los padecimientos hemoliacuteticos las heces se oscurecen al aumentar el urobilinoacutegeno fecal
Las heces en los individuos que comen mucha carne o cuando hay exceso de putrefaccioacuten tienden a ser oscuras en la ingestioacuten de mucha leche o feacuteculas son de color amarillo claro la de espinacas y moras son negro rojizo y la de betabeles rojizo
La ingestioacuten de sales de hierro de bismuto (peptobismol) y el carboacuten en polvo le infiere a las heces color negro es la falsa melena
Las heces meleacutenicas de color oscuro son consecuencia de sangre digerida que de ordinario procede de la parte alta del yeyuno hacia arriba el color se debe a la hematina producto de la digestioacuten de la hemoglobina las heces meleacutenicas son pegajosas espesas y feacutetidas
Cuando el sangrado gastrointestinal es raacutepido o profuso la sangre puede aparecer roja en las heces al no ser digerida por completo por las enzimas digestivas
La digestioacuten de la sangre por las bacterias intestinales puede imprimir a las heces color meleacutenico siempre y cuando el transito intestinal tarde maacutes de 14 horas en evacuar las heces
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DiarreaLa diarrea es el aumento en la frecuencia yo fluidez de las heces fecales La diarrea puede ser una simple molestia desagradable y pasajera pero en muchos paiacuteses en desarrollo la diarrea aguda es causa de gran morbilidad y mortalidad EtiologiacuteaSon muacuteltiples las causas de la diarrea como infecciones alergias intolerancia o intoxicacioacuten alimenticia Muchas diarreas episoacutedicas y temporales son por la ingestioacuten de laxantes o de grandes cantidades de ciertos alimentos como la ciruela que tiene propiedades laxativas
La diarrea ocurre cuando se absorbe insuficiente cantidad de liacutequido en el intestino grueso normalmente se absorven en un adulto alrededor de 600-1500 mililitros por diacutea el mecanismo se altera cuando el intestino estaacute lesionado o se sobrepasa su capacidad de absorcioacuten
La absorcioacuten de los liacutequidos en el aparato gastrointestinal variacutean en las diferentes porciones en teacuterminos generales los solutos se absorben por mecanismos especiacuteficos y el agua en forma pasiva y de acuerdo con gradientes osmoacuteticos
En la primera porcioacuten del yeyuno se absorben nutrientes agua y electrolitos el mecanismo se hace mediante acarreadores de membrana y por las bombas de sodio contenidas en el epitelio intestinal en un adulto normal se reabsorben de 4 a 5 litros de agua
El contenido del ileon es isosmoacutetico ya que la mayor parte de los nutrientes fueron absorbidos aquiacute se intercambian iones en un proceso activo por las bombas de sodio el
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sodio se intercambia por hidroacutegeno y el cloruro por bicarbonato al final se forma aacutecido carboacutenico
Tanto el intestino delgado como el coloacuten secretan agua y electrolitos
La uacutenica secrecioacuten importante del intestino grueso es el moco su funcioacuten es lubricante para evitar excoriaciones de la mucosa y asegurar cohesioacuten del bolo fecal cuando la mucosa del colon se irrita o inflama se interfiere la absorcioacuten y se secretan grandes cantidades de agua y electrolitos que ocasionan diarrea habitualmente por infecciones virales o toxinasLa mayor parte de las veces en las infecciones virales o intoxicaciones tiacutepicas y comunes la recuperacioacuten es en unos cuantos diacuteas a lo maacutes una semana pero en desnutridos inmunosuprimidos nintildeos y ancianos puede ocurrir deshidratacioacuten severa y poner en riesgo la vida
La diarrea es un sintoma comum de diversos padecimientos como intolerancia a la lactosa disenteriacutea coacutelera o botulismo o enfermedades croacutenicas como la de Crohn o colitis ulcerosa inespeciacuteficaDiarreas que requieren estrecha supervisioacuten
En lactantes y nintildeos menores de 5 antildeos Moderada o severa en nintildeos entre 5 y 10 antildeos Diarrea asociada con sangre en las heces La que continuacutea por maacutes de 2 semanas La que se acompantildea de siacutentomas generales
severos o de dolor abdominal hipertermia fiebre peacuterdida de peso
La observada en viajeros que tienen poco tiempo de estancia en el paiacutes
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La que se presenta en los que manejan alimentos por el riesgo potencial de enfermar a otros
Diarrea que se presenta en varios individuos en brotes epideacutemicos en instituciones como hospitales guarderiacuteas o centros geriaacutetricos o de convalecencia
De acuerdo a la fisiopatologiacutea se conocen 4 tipos de diarrea
Secretora Osmoacutetica Relacionada con la motilidad intestinal Diarrea inflamatoria
La secretora se caracteriza por aumento en la secrecioacuten activa del intestino o por inhibicioacuten de la absorcioacuten la mayor parte de los casos agudos son causados por enterotoxinas bacterianas son ejemplos la intoxicacioacuten con alimentos el coacutelera e infecciones por shigela virus y otras bacterias La diarrea en estos casos tiene osmolaridad 2 veces mayor de lo normal en sodio y potasio
Otras causas de diarrea secretora son la secrecioacuten anormal de algunas hormonas gastrointestinales tambieacuten en las resecciones de intestino delgado y en la enfermedad de Crohn
En las diarreas osmoacuteticas agudas se acumulan solutos hiperosmolares en la luz del intestino que a su vez producen desplazamiento de liacutequidos desde el plasma hacia la luz intestinal sucede en los abusos alimenticios por ingerir laxantes salinos en algunos siacutendromes de malabsorcioacuten intestinal una causa frecuente es la diarrea por deficiencia de lactasa que puede ser aguda o
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croacutenica al impedirse el desdoble de lactosa eacutesta produce diarrea aguda o croacutenica cada vez que se ingieren grandes cantidades de leche o sus derivados la lactosa es laxante hiperosmolar
Tambieacuten se observa en ciertas enfermedades pancreaacuteticas y en la enfermedad celiacuteaca
Las diarreas por alteraciones en la motilidad intestinal son consecuencia del aumento en la peristaacutelsis del intestino delgado que acelera el vaciamiento del colon con la subsecuente disminucioacuten de la absorcioacuten de agua Se presenta en pacientes con vagotomiacutea en la neuropatiacutea diabeacutetica y en algunas mujeres como sintoma acompantildeante de la menstruacioacuten
La inflamacioacuten de la mucosa intestinal produce diarrea exudativa con moco sangre y pus generalmente hay ulceraciones de la mucosa edema hipereacutemico e infiltrados el proceso inflamatorio ocasiona peacuterdida pasiva de liacutequidos y proteiacutenas y disminucioacuten de la capacidad de absorcioacuten de liacutequidos Se observa en infecciones virales bacterianas parasitarias o en padecimientos autoinmunes
La malabsorcioacuten intestinal es la incapacidad del intestino para absorber carbohidratos proteiacutenas o grasas sucede en padecimientos del intestino delgado y en enfermedades pancreaacuteticas
Otras causas son la enfermedad celiacuteaca y las intolerancia al gluten trigo lactosa entre otros
El siacutendrome de colon irritable es otra causa de diarrea se manifiesta con dolor o malestar abdominal que se alivia
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al defecar heces diarreicas o constipadas o ambas en forma alterna de acuerdo a criterios se requiere que los episodios sean al menos de un periodo de tres diacuteas a una semana en un lapso de tres meses
Los siacutentomas del intestino irritable pueden presentarse en pacientes con una variedad de padecimientos como alergia a los alimentos enfermedad celiacuteaca enfermedad inflamatoria del intestino o causas desconocidas de hipersensibilidad visceral tambieacuten se le relaciona con problemas psicosomaacuteticos
La diarrea croacutenica puede ser consecuencia de la ingestioacuten continuada y no moderada de bebidas alcohoacutelicas que afecta la capacidad de absorcioacuten de agua es manifestacioacuten frecuente en la ldquocruda o resacardquo despueacutes de la ingestioacuten excesiva de bebidas alcohoacutelicas
El alcohol se absorbe primariamente en el intestino y la ingestioacuten croacutenica y aguda de alcohol afecta a estas ceacutelulas y las hace perder su capacidad de absorber agua La diarrea habitualmente tiene duracioacuten de algunas horas hasta que el alcohol es eliminado del aparato gastrointestinal
Estrentildeimiento o constipacioacutenSe denomina estrentildeimiento o constipacioacuten a la evacuacioacuten de heces excesivamente secas duras escasas o infrecuentes por disminucioacuten del ritmo o frecuencia de la evacuacioacuten Se considera que el ritmo y frecuencia normal puede variar desde 3 veces por semana hasta 3 veces por diacutea aunque cada individuo tiene un patroacuten de normalidad
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El estrentildeimiento o la constipacioacuten son un sintoma y no una enfermedad Constituye una manifestacioacuten de un padecimiento o problema meacutedico La defecacioacuten puede ser dolorosa con dificultad y quedando la sensacioacuten despueacutes de evacuar de que el vaciamiento del recto fue incompleto
Las heces se acumulan en el intestino grueso al no responder eacuteste a a los estiacutemulos normales que promueven la evacuacioacuten o por la falta de estiacutemulos accesorios como factores de la dieta y actividad fiacutesica
A la falta de evacuacioacuten intestinal se pueden sumar siacutentomas tales como malestar abdominal meteorismo pesadez estomacal distensioacuten falta de apetito naacuteuseas decaimiento dolor de cabeza y hasta mal humor
En algunos casos el estrentildeimiento puede ser tan importante como para llegar a obstruir el intestino produciendo dolor coacutelico distensioacuten abdominal y voacutemitos que requieren la intervencioacuten meacutedica es frecuente que estos casos se deban a la impactacioacuten del recto con heces duras que requieren la desimpactacioacuten
EtiopatogeniaPuede deberse a distintas causas aunque con frecuencia es de caraacutecter funcional y en relacioacuten con factores dieteacuteticos sociales y emocionales
Son causas comunes
Dieta inapropiada bajo consumo de fibras y liacutequidos
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Falta de actividad fiacutesica vida sedentaria Edad avanzada Enfermedades debilitantes Cambio de haacutebitos viajes situaciones de estreacutes
modificaciones de horario de trabajo cambios en la dieta
Medicamentos constipantes anticolineacutergicos antihistamiacutenicos neuroleacutepticos antidepresivos antiespasmoacutedicos opioides y abuso de laxantes
Orgaacutenicas obstrucciones intestinales tumores intriacutensecos o extriacutensecos diverticulitis iacuteleo paraliacutetico y acompantildeando a padecimientos inflamatorios agudos gastrointetinales
Endocrinas y metaboacutelicas como diabetes hipotiroidismo hipercalcemia
Acompantildeando al embarazo Neurogeacutenicas enfermedades vasculares
cerebrales paraplejiacuteas enfermedad de Parkinson entre otras
Locales hemorroides fiacutestulas fisuras colon irritable
Alteracioacuten del reflejo de la defecacioacuten paraacutelisis central o perifeacuterica obesidad trastornos de la personalidadPresentacioacuten cliacutenicaEl estrentildeimiento puede ser agudo croacutenico o pasajero
El estrentildeimiento agudo pasajero generalmente estaacute en relacioacuten con determinadas situaciones como viajes prolongados cambios en la alimentacioacuten o enfermedades intercurrentes
El estrentildeimiento croacutenico se asocia de ordinario con
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factores dieteacuteticos como dietas escasa en fibras falta de ejercicio fiacutesico factores psiacutequicos aguantar el reflejo de defecacioacuten entre otros
En ocasiones el estrentildeimiento cursa con hipertoniacutea del intestino grueso como en el colon irritable otras veces con hipotoniacutea como enfermedades debilitantes trastornos neuromusculares enfermedades vasculares cerebrales esclerosis muacuteltiple diabetes hipotiroidismo entre otrasOtras veces causan estrentildeimiento patologiacuteas anorrectales como fisura anal fiacutestula anorectal abscesos o trombosis de hemorroides
Caacutencer colorectalIncluyen las neoplasias de colon recto y apeacutendice en los paiacuteses industrializados es la tercera forma maacutes comum de caacutencer y la segunda causa de mortalidad en el mundo cada antildeo fallecen 655000Factores de riesgo
Edad la mayoriacutea de los casos ocurren durante los 60 y 70 antildeos los que aparecen a edades maacutes tempranas a menudo tienen el antecedente familiar del padecimiento
Poacutelipos adenomatosos del colon
Antecedente de cualquier otro carcinoma por ejemplo caacutencer de ovario uacutetero o glaacutendula mamaria
El antecedente familiar del mismo padecimiento en particular de un familiar de primer o segundo grado menor de 55 antildeos o de varios miembros de la misma familia
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La poliposis adenomatosa familiar (antes de los 40 antildeos de edad)
El siacutendrome de Lynch es un caacutencer colorectal hereditario no asociado a poliposis
La colitis ulcerosa croacutenica o la enfermedad de Crohn (a partir de los 25 antildeos de edad en particular si el colon entero esta afectado)
De acuerdo con la American Cancer Society es maacutes probable en mujeres fumadoras que en las no fumadoras y en los masculinos tienen un riesgo 30 mayor de morir de eacutesta enfermedad que los no fumadores
La dieta rica en carne roja y baja en frutas vegetales aves y pescados lo contrario se observoacute en aquellos que comen con frecuencia pescado aunque otros estudios ponen en duda de que una dieta rica en fibra disminuya el riesgo de caacutencer colorectal en tal forma que la relacioacuten de la ingestioacuten de fibra dieteacutetica y el riesgo de caacutencer colorectal continua en controversia
Los fiacutesicamente activos tienen un riesgo menor de desarrollar caacutencer rectal
El virus de papiloma humano puede estar asociado con caacutencer colorectal
Algunos estudios contemplan al alcoholismo como factor de riesgo aunque estudios epidemioloacutegicos no lo han demostrado
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PatologiacuteaEl adenocarcinoma causa el 95 de los casos menos frecuente son linfomas y el carcinoma de ceacutelulas escamosasEl carcinoma de colon ascendente y ciego tiende a tener un patroacuten exofitico con crecimiento hacia la luz intestinal y rara vez causa obstruccioacuten intestinal y su manifestacioacuten frecuente es anemia ferropeacutenica El caacutencer del colon izquierdo tiende a ser circunferencial y se manifiesta con dolor abdominal y obstruccioacuten intestinalManifestacionesEs frecuente que el caacutencer colorectal se manifieste hasta en fases avanzadas por ello el diagnoacutestico se realiza en fases avanzadas y el tumor ha invadido la pared intestinal y ganglios regionales
De haber siacutentomas son variables e inespeciacuteficos la edad de presentacioacuten habitual es entre 60 y 80 antildeos Las manifestaciones pueden ser hemorragia cambio en las defecaciones en el haacutebito de evacuacioacuten y dolor abdominalLos siacutentomas principales del colon derecho ciego y colon ascendente son dolor abdominal anemia y ocasionalmente se palpa un tumor abdominal No es comum la presentacioacuten de obstruccioacuten intestinal ni manifestaciones de alteraciones del haacutebito de evacuacioacuten El dolor abdominal ocurre en un poco maacutes de la mitad de los casos asiacute como la anemia a consecuencia de la peacuterdida continuada aunque miacutenima de sangre que no produce melena (la sangre en ocasiones se demuestra por el meacutetodo de sangre oculta en heces)La fatiga es comum asiacute como siacutentomas cardiovasculares
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secundarios a la anemia (microciacutetica e hipocroacutemica) algunas veces el sangrado es intermitente y por ello una prueba realizada al azar para detectar sangre oculta en heces puede ser negativa por ello la presencia de anemia ferropeacutenica en cualquier adulto con la posible excepcioacuten de la multiacutepara premenopaacuteusica obliga a realizar estudios precisos de endoscopia y radiologiacutea para excluir o demostrar carcinomaEl caacutencer de colon izquierdo es frecuente que los pacientes se manifieste con dolor coacutelico en abdomen inferior izquierdo que se alivia con las defecaciones es frecuente que los pacientes relaten cambio en el haacutebito de defecacioacuten asiacute como hematoquexia El crecimiento tumoral puede ocluir la luz intestinal y provocar obstruccioacuten con manifestaciones de dolor coacutelico suacutebito e intenso distensioacuten abdominal y voacutemitosEl caacutencer del rectosigmoides se manifiesta con dolor coacutelico abdominal y a veces con siacutentomas de obstruccioacuten intestinal aguda menos veces con perforacioacuten intestinal son frecuentes la hematoquexia tenesmo rectal y disminucioacuten del diaacutemetro de las heces la anemia ferropeacutenica es poco comumLa rectorragia y el tenesmo rectal son siacutentomas frecuentes de hemorroides pero ante cualquier hematoquexia con o sin alteracioacuten del haacutebito intestinal es preciso realizar tacto rectal y estudio endoscoacutepico para descartar o confirmar carcinomaTacto rectalEl tacto rectal puede palpar el 20 de los carcinomas colorectales ya que solo explora 8 cm por encima de la linea pectiacutenea el procedimiento debe formar parte de cualquier exploracioacuten fiacutesica de rutina en adultos mayores de 40 antildeos y al mismo tiempo se valora la proacutestata en el varoacuten y parte de la exploracioacuten peacutelvica en mujeres no es
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prueba infalible para el caacutencer colorectal dado su alcance limitado pero debe preceder al estudio endoscoacutepicoSangre oculta en las hecesLa prueba detecta sangre invisible en las heces mediante una reaccioacuten quiacutemica cuando es positiva es necesario continuar con el estudio endoscoacutepico y excluir patologiacutea orgaacutenica como caacutencer poacutelipos hemorroides divertiacuteculitis o enfermedad inflamatoria intestinal
Ciertos medicamentos o alimentos interfieren con la prueba entre ellos los siguientes
Medicamentos desinflamatorios no esteroideos (AINES) incluyendo la aspirina que pueden provocar sangrado digestivo
La ingestioacuten de maacutes de 250 mg de vitamina C ya sea en medicamento o como suplemento en frutas y jugos ciacutetricos interfiere con las sustancias quiacutemicas del examen
La ingestioacuten de carne roja por su gran gran cantidad de grupo hemo que se confunde con la sangre (falsa positiva)
La prueba tiene limitaciones para la deteccioacuten precoz del caacutencer ya que la mitad de los pacientes con carcinoma dan la prueba negativa (falso-negativo) ello se relaciona con el patroacuten de hemorragias intermitentes Particularidades endoscoacutepicasMaacutes del 60 de las lesiones precoses se localizan en el recto sigmoides y son accesibles a el sigmoidoscopio el sigmoidoscopio de fibras oacutepticas es uacutetil para explorar el colon izquierdo hasta el aacutengulo espleacutenico
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La colonoscopia permite observar la totalidad del colon desde el recto hasta el ileon terminal es el meacutetodo maacutes preciso para detectar lesiones incluso poacutelipos menores de 1 cm de diaacutemetro el estudio permite realizar biopsias polipectomiacuteas controlar hemorragias y dilatar estrechesesIndicaciones de colonoscopia en el caacutencer de colon
Una prueba positiva de sangre oculta en heces Colon por enema que se reporta como sospechoso
de neoplasiaAntecedente familiar de poacutelipos en colon o de
caacutencer en colonEn todo individuo mayor de 50 antildeos (incluso
asitomaacuteticos)Hematoquexia sin explicacioacuten evidente Cambios en los haacutebitos de evacuacioacuten no
justificadosEl hallazgo de anemia ferropeacutenica en adultos
incluyendo postmenopaacuteusica
GlosarioPruebas de funcioacuten hepaacuteticaLas pruebas de funcioacuten hepaacutetica incluyen enzimas del suero o plasma unas valoran la funcioacuten del hiacutegado como la albuacutemina otras valora la integridad celular como transaminasa y finalmente las que valuacutean el flujo biliar como bilirrubina y fosfatasa alcalinaPerfil hepaacutetico estaacutendarProteiacutenas totales y relacioacuten albumina-globulinaGlutamato piruvato transaminasa (GPT) o alanina transaminasa (ALT)Aspartato aminotransferasa (AST) antes denominada transaminasa glutaacutemico oxalaciacutetica (TGO)Fosfatasa alcalina
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Bilirrubina total y sus fraccionesGamaglutamil transpeptidasa (GGT)Pruebas de coagulacioacutenGlucosa seacutericaDeidrogenasa laacutecticaLa albuacutemina es una proteiacutena elaborada especiacuteficamente por el hiacutegado el estudio bioquiacutemico incluye las proteiacutenas totales la fraccioacuten de albuacutemina y la de globulina Los niveles de albuacutemina estaacuten disminuidos en las enfermedades hepaacuteticas croacutenicas como la cirrosis tambieacuten en el siacutendrome nefriacutetico ya que la albuacutemina se pierde por la orina en la desnutricioacuten o en las entidades patoloacutegicas que cursan con catabolismo proteacuteico aumentado La vida media de la albuacutemina es de aproximadamente 20 diacuteas El rango normal de albuacutemina en el suero es de 39 a 50 grdLLa GPT contenida en el hepatocito que libera cuando este se dantildea y pasa a la circulacioacuten sanguiacutenea su elevacioacuten es dramaacuteticamente en el dantildeo hepaacutetico agudo como en el hepatitis viral o en la intoxicacioacuten o sobredosis de acetaminofeacuten Su rango normal es 8 a 37 UILLa AST es similar a la GPT y asociada al pareacutenquima hepaacutetico se alteran en el dantildeo agudo del hiacutegado tambieacuten esta presente en la destruccioacuten de los gloacutebulos rojos en las lesiones del muacutesculo cardiaco y esqueleacutetico Su valor normal es de 10 a 34 UILLa fosfatasa alcalina es una enzima que se encuentra alrededor de los conductos intrahepaacuteticos y se eleva en la obstruccioacuten de las viacuteas biliares intrahepaacuteticas o extahepaacuteticas y en los procesos infiltrativos del hiacutegado estaacute presente en el tejido oacuteseo y placentario por lo que sus cifras son mas elevadas en los nintildeos en crecimiento Son valores normales de 44 a 147 ULLLa bilirrubina es el producto final del metabolismo de la hemoglobina y el hiacutegado es el responsable de su
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eliminacioacuten del torrente sanguiacuteneo La bilirrubina se conjuga dentro del hepatocito hacieacutendose soluble en agua para ser secretada por la bilis y excretada en el intestino se eleva por causas prehepaacuteticas cuando se incrementa su produccioacuten como en anemias hemoliacuteticas y hemorragia interna tambieacuten se eleva por causas hepaacuteticas al alterarse el metabolismo en el hepatocito impidiendo su conjugacioacuten son ejemplos la cirrosis y la hepatitis viral las causas posthepaacuteticas son en general la obstruccioacuten de los conductos biliares particularmente el coleacutedoco otras veces la obstruccioacuten ductal es intrahepaacutetica La concentracioacuten total de bilirrubina plasmaacutetica en un adulto normal dependiendo del meacutetodo utilizado es menor de 1 a 15 mgdLLa GGT es especiacutefica de dantildeo hepaacutetico y es un marcador sensible de alteraciones colestaacuteticas se eleva incluso con dantildeo miacutenimo del pareacutenquima hepaacutetico tambieacuten se incrementa en la intoxicacioacuten alcohoacutelica aguda y croacutenica Su valor normal es de 0 a 51 UILLas pruebas de coagulacioacuten son importantes porque el hiacutegado es responsable de la produccioacuten de los factores que intervienenLa glucosa hemaacutetica es otra prueba de funcionamiento hepaacutetico ya que a gluconeogenesis es la capacidad del hiacutegado para producir glucosa y es una de las uacuteltimas funciones que se pierden en la insuficiencia hepaacutetica agudaLa LDH es una enzima que se encuentra en muchos tejidos corporales incluyendo el hiacutegado su elevacioacuten puede significar dantildeo hepaacutetico
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Espasmo esofaacutegico difusoEl espasmo esofaacutegico difuso es una enfermedad motora poco comuacuten asociada a la degeneracioacuten de los nervios del plexo de Auerbach que se manifiesta por episodios intermitentes de dolor toraacutecico disfagia o ambos Pocas veces el espasmo esofaacutegico difuso finaliza en acalasia
El padecimiento es debido a alteraciones neuronales de la musculatura esofaacutegica causadas por reflujo aacutecido estreacutes la ingestioacuten frecuente de comida muy caliente o muy friacutea o bebidas carbonatadas
NaacuteuseaLa naacuteusea es una sensacioacuten molesta y desagradable que presagia la urgencia de vomitar Maacutes que una enfermedad es un siacutentoma de muchas patologiacuteas es comuacuten en pacientes sometidos a quimioterapia o despueacutes de la anestesia general es frecuente en el primer trimestre del embarazo y cuando es moderada se considera normal
Otras causas son alcoholismo gastritis alcohoacutelica tumores cerebrales enfermedades malignas depresioacuten intoxicacioacuten alimenticia infarto miocaacuterdico migrantildea pancreatitis aguda y sobre todo las enfermedades vestibulares que se acompantildean de veacutertigo entre otras
Aunque la naacuteusea y el voacutemito pueden presentarse por separado la presentacioacuten conjunta es muy frecuente
VoacutemitoEl voacutemito es la expulsioacuten forzada de contenido gaacutestrico a traveacutes de la boca y a veces por la nariz Es consecuencia
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de un arco reflejo en donde intervienen los nervios vago glosofariacutengeo trigeacutemino y las viacuteas cerebrales
El aacuterea central del voacutemito la conforman dos zonas la zona emeacutetica se situacutea cerca del centro respiratorio en la formacioacuten reticular la otra es la zona de quimiorreceptores del piso del cuarto ventriacuteculo hacia estos sitios llegan estiacutemulos del intestino y de otras partes del organismo particularmente del aparato laberiacutentico
La zona gatillo de los quimiorreceptores contiene numerosos receptores dopamina D2 serotonina opioides acetilcolina y sustancia P El sistema vestibular estimulado al someterse el individuo a movimientos bruscos o de rotacioacuten como viajar en barco o en avioacuten enviacutea informacioacuten al cerebro a traveacutes del VIII par ocasionando veacutertigo que con frecuencia se asocia con sensacioacuten de embotamiento o aturdimiento malestar general desequilibrio y naacuteuseas
El nervio vago se activa por estiacutemulos en faringe o en la mucosa gastrointestinal por diversos factores como infecciones radiaciones quimioterapia traumatismos distensioacuten entre otros desde estos sitios parten impulsos al activarse los 5-HT receptores hacia el centro del voacutemito El sistema nervioso central puede producir voacutemito en padecimientos psiquiaacutetricos y como respuesta al estreacutes
En el acto del voacutemito el antro gaacutestrico se contrae y al uniacutesono se suceden movimientos respiratorios con la glotis cerrada y despueacutes contracciones continuas y sostenidas de los muacutesculos abdominales el diafragma desciende a la vez que se eleva el cardias y es entonces cuando se relaja el esfiacutenter gastroesofaacutegico
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Intervienen 3 tipos de acciones que se originan en la meacutedula en el sistema nervioso parasimpaacutetico y en el simpaacutetico desencadenando los siguientes eventos
Aumento de la salivacioacuten (sistema parasimpaacutetico) retroperistalsis que se inicia a mitad del intestino delgado
Vaciamiento del contenido intestinal en el estoacutemago una vez que se relaja el esfiacutenter piloacuterico
Sudoracioacuten y aumento de la frecuencia cardiaca por respuesta del sistema nervioso central (simpaacutetico)
Durante el voacutemito hay inspiracioacuten con la glotis cerrada y se reduce la presioacuten intratoraacutecica aumenta la presioacuten abdominal al contraerse los muacutesculos abdominales y el contenido gaacutestrico se evacua hacia el esoacutefago al relajarse el esfiacutenter esofaacutegico inferior
El voacutemito de ordinario va precedido por arqueos Los neurotransmisores que regulan el voacutemito no son bien conocidos pero se sabe que inhibidores como dopamina histamina y serotonina suprimen el acto a vomitar lo que sugiere que juegan un papel importante en el mantenimiento del ciclo del voacutemito pudieran tambieacuten participar la vasopresina y neuroquininas
SemiologiacuteaLa semiologiacutea del voacutemito es de intereacutes particular en lo siguiente
Desencadenantes agravantes y provocantes Acompantildeantes Cantidad Calidad o contenido del voacutemito
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Cronologiacutea (inicio horario frecuencia periodicidad duracioacuten evolucioacuten)
El contenido del voacutemito por su alta concentracioacuten en iones hidroacutegenos es bastante aacutecido El voacutemito de lo recieacuten ingerido se denomina alimentario el que contiene gran cantidad de liacutequido biliar es de color verde y se observa en los voacutemitos repetidos En la obstruccioacuten intestinal el voacutemito de larga evolucioacuten puede ser fecaloide
Los voacutemitos matutinos previos a la ingestioacuten de alimentos son comunes en el embarazo alcoholismo agudo y croacutenico tabaquismo y en la psiconeurosis
En el voacutemito posprandial es importante definir el tiempo transcurrido desde la ingestioacuten de alimentos y el voacutemito y la asociacioacuten con otros siacutentomas en particular dolor abdominal diarrea hipertermia y distensioacuten abdominal
Diversos medicamentos pueden producir naacuteusea y voacutemito como anticonceptivos desinflamatorios entre otros
Los voacutemitos frecuentes y repetidos pueden complicarse con deshidratacioacuten desequilibrio electroliacutetico alcalosis metaboacutelica desgarros de la unioacuten gastroesofaacutegica sangrados y broncoaspiracioacuten
La naacuteusea y el voacutemito que acompantildea a alteraciones del VIII par suelen acompantildearse de veacutertigo peacuterdida del equilibrio y siacutentomas otoloacutegicos
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Arcada o arqueo
Es una serie de movimientos respiratorios espasmoacutedicos que se realizan con la boca y glotis cerradas al uniacutesono se contraen los muacutesculos abdominales son frecuentes acompantildeantes la naacuteusea sudoracioacuten taquicardia y sialorrea el arqueo puede culminar o no en el voacutemito
Las arcadas y voacutemitos repetidos e intensos con el cardias no relajado ocasionan el Siacutendrome de Mallory-Weiss caracterizado por hematemesis masiva con o sin melena siempre se presenta luego de arcadas o voacutemito persistentes sin dolor Se caracteriza por erosiones o desgarros uacutenicos o simples de la mucosa de la unioacuten gastroesofaacutegica pueden ocurrir en una circunferencia en una longitud de 3-20 mm y un ancho de 2-3 mm a lo largo del eje longitudinal del esoacutefago Es caracteriacutestico de alcohoacutelicos y maacutes comuacuten en hombres que en mujeres Es responsable de 5 a 10 de los casos de sangrado de tubo digestivo alto
BascaBasca es un teacutermino probablemente de origen ceacuteltico y significa naacuteusea agitacioacuten nerviosa congoja desmayo o boqueada tambieacuten significa asco o aversioacuten Se utiliza poco como teacutermino cliacutenico
RegurgitacioacutenEs el reflujo de un liacutequido o un semiliacutequido en direccioacuten contraria a lo normal como hacia la boca desde el esoacutefago o estoacutemago sin naacuteuseas o voacutemitos acompantildeada de alimentos sin digerir o a medio digerir El reflujo gastroesofaacutegico de hecho es regurgitacioacuten Es comuacuten y normal en lactantes
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HematemesisSe considera sangrado digestivo alto toda peacuterdida hemaacutetica que provenga de alguacuten sitio entre el esfiacutenter esofaacutegico superior y el aacutengulo duodenoyeyunal es un problema frecuente y con gran morbilidad con una mortalidad global de 8 a 12 La causa maacutes comuacuten son uacutelceras peacutepticas y despueacutes gastritis erosiva
Se manifiesta cliacutenicamente como hematemesis yo melena con diversos grados de alteracioacuten hemodinaacutemica dependiendo del sitio de sangrado velocidad y cuantiacutea de la perdida sanguiacutenea La peacuterdida sanguiacutenea se clasifica en leve moderada o masiva es masiva si se pierde maacutes del 30-40 del volumen sanguiacuteneo sucede en el de 10-15 de los sangrados y se produce al horadarse una arteria en el sitio de la uacutelcera o en gastritis erosivas
EtiologiacuteaLa uacutelcera peacuteptica es la causante del 50-75 de casos siendo la duodenal 4 veces maacutes frecuente que la gaacutestrica
La gastritis erosiva puede comprometer la mucosa e incluir la muscular de la mucosa Es comuacuten en alcohoacutelicos o en los que ingieren medicamentos antiinflamatorios (AINES) yo esteroides
Las vaacuterices esofaacutegicas son causa de hemorragia en cirroacuteticos con hipertensioacuten portal condicionan el sangrado el aumento de la presioacuten dentro de las vaacuterices y las uacutelceras de la esofagitis coincidente
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La hernia hiatal puede ocasionar hemorragia oculta detectada en el examen de las heces o sospechada por la existencia de anemia por deficiencia de hierro (biometriacutea hemaacutetica) La hemorragia se produce por esofagitis peacuteptica secundaria a reflujo
El desgarro de la mucosa esofaacutegica en el siacutendrome Mallory-Weiss ya descrito se produce en la zona de unioacuten esoacutefago-gaacutestrica y puede ser fuente de sangrado
Causas menos frecuentes son neoplasias gaacutestricas discrasias sanguiacuteneas enfermedades de la coagulacioacuten lesiones vasculares como angiomas y uremia entre otros
Toda hemorragia digestiva es potencialmente grave y motivo de esfuerzos diagnoacutesticos y terapeacuteuticos intensos El enfoque inicial es evaluar la cantidad sangre perdida y restaurar el volumen intravascular para ello son de utilidad los signos vitales en particular pulso y presioacuten sanguiacutenea incluyendo la hipotensioacuten que se presenta en el cambio de posicioacuten del paciente (de acostado a sentado o a parado) se le denomina hipotensioacuten ortostaacutetica
Otros marcadores precisos de peacuterdida sanguiacutenea son la concentracioacuten de hemoglobina y el hematocrito
La peacuterdida de volumen circulante debe restablecerse de inmediato con liacutequidos intravenosos y posteriormente con sangreUn vez que se estabiliza la hemodinamia al paciente a menos que haya contraindicacioacuten se continua con el estudio endoscoacutepico para certificar la patologiacutea sitio y cantidad de sangrado y determinar el pronoacutestico La endoscopia tambieacuten puede ser terapeacuteutica
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En el interrogatorio se enfatiza en lo siguiente
Antecedente de ingestioacuten reciente de bebidas alcohoacutelicas o medicamentos AINES aspirina o esteroides
Cantidad estimada de sangre perdida (versioacuten del paciente o testigos)
Coexistencia o no de siacutentomas generales como siacutencope lipotimias hipotensioacuten ortostaacutetica
Antecedente o coexistencia de dolor abdominal Antecedente o coexistencia de enfermedad
hepaacuteticaAntecedente de sangrados similares Antecedente reciente de arqueos violentos
(siacutendrome de Mallory Weiss)
Se presta especial atencioacuten a la alteracioacuten de los signos vitales y a los cambios posturales de la presioacuten arterial cuando el paciente cambia de posicioacuten de acostado a sentado o parado (hipotensioacuten ortostaacutetica) una caiacuteda de 20 mm de Hg al cambiar de posicioacuten indica una peacuterdida aproximada de 1000 cc de sangre El hematocrito y la hemoglobina en sangre dan una idea aproximada del volumen de sangre perdido
MelenaMelena es la evacuacioacuten de sangre oscura se presenta sola o acompantildeando a la hematemesis El color negro de las heces lo imprime la hematina de la sangre digerida por el aacutecido del jugo gaacutestrico Son suficientes 20 mililitros de sangre para producir melena
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La melena a diferencia de la hematemesis que solo procede del aparato digestivo superior puede provenir de cualquier parte del tubo digestivo siempre y cuando el recorrido de la sangre sea lento y de tiempo a las bacterias intestinales de digerir la sangre y tornarla oscura se requiere al menos de 14 horas para que la sangre se digiera por las bacterias en el intestino si el traacutensito intestinal es menor de 14 horas la sangre aparece roja y no meleacutenica La maacutes de las veces la melena proviene de viacuteas digestivas altas acompantildeando o no a la hematemesis
En las hemorragias gastrointestinales de maacutes de 1 litro las heces pueden persistir oscuras durante varios diacuteas despueacutes de cesar la hemorragia
La falsa melena son heces negras secundarias a la ingestioacuten de hierro carboacuten antiaacutecidos con bismuto Pepto Bismol entre otros
La hematoquexia (hematoquezia) es el sangrado rojo rectal que de ordinario proviene de la porcioacuten inferior del tubo digestivo suele ser escaso rojo rutilante y aparece inmediatamente despueacutes o junto con la evacuacioacuten La causa maacutes comuacuten en adultos son hemorroides y diverticulosis menos veces por caacutencer colorectal
En el neonato la hematoquexia puede ser el por haber ingerido sangre en el momento del parto o siacutentoma inicial de enterocolitis necrotizante
En adolescentes y joacutevenes puede ser por enfermedades inflamatorias del intestino en particular colitis ulcerativa
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Dolor abdominalEl dolor abdominal es un sintoma muy comum por la diversidad de oacuterganos y estructuras contenidas en la cavidad Una historia cliacutenica detallada y el anaacutelisis semioloacutegico meticuloso del dolor aclaran con frecuencia sino todos muchos problemas diagnoacutesticos
El dolor abdominal puede ser somaacutetico visceral o referido el somaacutetico aparece cuando un estiacutemulo potencialmente dantildeino excita los receptores en la piel muacutesculos articulaciones o en los receptores viscerales
El dolor visceral se produce por estiacutemulos mecaacutenicos o quiacutemicos de las terminaciones nerviosas amieliacutenicas localizadas en la mucosa y en las capas musculares de las viacutesceras huecas en la serosa de los oacuterganos soacutelidos mesenterio y peritoneo parietal posterior
Las terminaciones amieliacutenicas son insensibles al tacto calor o proceso que implique reaccioacuten inflamatoria pero se produce dolor cuando se produce un estiramiento raacutepido de estas fibras nerviosas (estiacutemulo mecaacutenico) como sucede cuando hay una distensioacuten aguda de una viacutescera hueca como en la oclusioacuten intestinal o traccioacuten de la serosa de un oacutergano como la distensioacuten de la caacutepsula de Glisson en la hepatitis aguda entre otras
El dolor visceral se caracteriza por ser un dolor mal localizado y difuso Esto es debido a que la inervacioacuten de la mayoriacutea de las viacutesceras es multisegmentaria y sus terminaciones nerviosas son menores que las de los oacuterganos altamente sensitivos como la piel El dolor se refiere como coacutelico retortijoacuten calambre o urente y no se exacerba con elos movimientos a diferencia del
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dolor somaacutetico A menudo se acompantildea de siacutentomas del sistema nervioso autoacutenomo como sudoracioacuten naacuteuseas voacutemitos inquietud palidez e hipotensioacuten
El dolor somaacutetico se produce por irritacioacuten por agentes quiacutemicos o inflamatorios de las terminaciones nerviosas localizadas en el peritoneo parietal es frecuente en la peritonitis
En general es maacutes intenso y mas localizado que el dolor visceral al grado que se puede referir con un dedo referencia que correlaciona con el sitio anatoacutemico afectado por ejemplo el dolor en el punto de McBurney producido por inflamacioacuten parietal en la apendicitis aguda A diferencia del dolor visceral se exacerba con los movimientos o con las maniobras que aumentan la presioacuten intraabdominal por ello el enfermo tiende a permanecer inmoacutevil
El dolor referido es percibido en aacutereas alejadas al sitio anatoacutemico que lo origina ello se debe a la convergencia en el mismo segmento espinal de neuronas aferentes viscerales con neuronas aferentes somaacuteticas de diferentes regiones anatoacutemicas Habitualmente es referido en la piel aunque puede percibirse en tejidos maacutes profundos y suele estar bien localizado tendiendo a aparecer a medida que el estiacutemulo visceral se hace maacutes intenso
En el dolor referido con frecuencia es posible identificar su causa en base a la semiologiacutea del dolor evolucioacuten y la exploracioacuten cliacutenica repetida
Son ejemplos de dolor referido el que se percibe en el hombro o cuello por estiacutemulos irritativos del aacuterea central del diafragma y el dolor referido a hipogastrio
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regioacuten inguinal o regioacuten interna del muslo superior en los caacutelculos ureterales y el referido al aacuterea periumbilical en la fase inicial de la apendicitis aguda (por la viacutea del nervio dorsal X) otros ejemplos son el referido a la regioacuten umbilical en padecimientos duodenales el de la la hernia hiatal referido al epigastrio por la viacutea dorsal VII y VIII el del paacutencreas y vesiacutecula referido al epigastrio y el de la de vesiacutecula y viacuteas biliares que se refiere al epigastrio y a la escaacutepula derecha
Entidades patoloacutegicas y dolor referidoEntidades patoloacutegicas Localizacioacuten del dolor
Colecistitis aguda coacutelico biliar hepatitis aguda uacutelcera duodenal neumoniacutea del loacutebulo inferior derecho
Cuadrante superior derecho
Apendicitis diverticulitis cecal embarazo ectoacutepico derecho quiste ovaacuterico derecho torsioacuten de quiste ovaacuterico derecho
Cuadrante inferior derecho
Gastritis aguda pancreatitis aguda patologiacutea espleacutenica neumoniacutea de loacutebulo inferior izquierdo
Cuadrante superior izquierdo
Diverticulitis del colon izquierdo embarazo ectoacutepico izquierdo quiste ovaacuterico roto izquierdo torsioacuten ovaacuterica izquierda
Cuadrante inferior izquierdo
Apendicitis aguda en fase temprana gastroenteritis adenitis mesenteacuterica infarto miocaacuterdico pancreatitis
Liacutenea media del abdomen o regioacuten periumbilical
Aneurisma abdominal coacutelico renal pielonefritis
Flancos
Pancreatitis aguda aneurisma abdominal roto apendicitis retrocecal uacutelcera duodenal posterior
Irradiacioacuten del dolor hacia la espalda
Embarazo ectoacutepico de cualquier sitio quiste ovaacuterico roto de cualquier sitio enfermedad inflamatoria peacutelvica endometriosis infeccioacuten del tracto urinario
Regioacuten suprapuacutebica o abdomen inferior
Son muacuteltiples las patologiacuteas que pueden manifestarse con dolor abdominal agudo y la incidencia variacutea seguacuten se trate de consultas en el domicilio consulta externa o en un servicio de urgencia En la consulta externa la mayoriacutea son casos no quiruacutergicos como gastroenteritis dispepsias dismenorrea y otros trastornos abdominales
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inespeciacuteficos En los servicios de urgencias son entidades que con frecuencia requieren hospitalizacioacuten y tratamiento quiruacutergico como coacutelico renal coacutelico biliar apendicitis colecistitis pancreatitis oclusioacuten intestinal salpingitis diverticulitis y perforacioacuten de viacutescera hueca
Es de suma importancia la elaboracioacuten de una historia cliacutenica completa cuidadosa ordenada y detallada En los antecedentes es uacutetil conocer sobre intervenciones quiruacutergicas abdominales uacutelcera peacuteptica patologiacutea biliar enfermedad diverticular pancreatitis enfermedades cardiovasculares diabetes y otras enfermedades metaboacutelicas muchas de estas patologiacuteas pudieran guardar relacioacuten directa con el padecimiento actual
En la semiologiacutea del dolor abdominal se precisa aparicioacuten (suacutebita progresiva) tipo (coacutelico urente) relacioacuten con la ingesta intensidad (leve moderada severa) localizacioacuten (cuadrantes del abdomen) irradiaciones evolucioacuten siacutentomas y signos acompantildeantes (naacuteuseas voacutemitos palidez) factores agravantes y atenuantes Todos estos datos pero en particular la localizacioacuten e irradiacioacuten del dolor pueden proporcionar al cliacutenico la clave que explique la etiopatogenia del padecimiento
El examen fiacutesico debe ser sistemaacutetico para probar fundamentar o excluir las hipoacutetesis elaboradas en el interrogatorio y para descubrir anomaliacuteas no sospechadas
Exploracioacuten fiacutesica en el dolor abdominal
La exploracioacuten abdominal se lleva a cabo con el paciente en decuacutebito supino y en un ambiente tranquilo Se inicia una palpacioacuten superficial en un sector del abdomen distante a la zona dolorosa y de ser posible cuando el
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paciente esteacute distraiacutedo para lograr disminuir o abolir cualquier componente subjetivo que pudiera interferir
Se determina el grado de dolor que la palpacioacuten provoca y si hay o no defensa y rigidez muscular La contractura abdominal involuntaria es indicadora de proceso inflamatorio agudo subyacente que de ordinario requiere tratamiento quiruacutergico por ello es importante distinguir la contractura-defensa abdominal voluntaria que el paciente realiza ante el temor de presentar dolor de la involuntaria
Cuando la contractura es generalizada (ldquovientre en tabla o maderardquo) es un signo tiacutepico de peritonitis generalizada La contractura abdominal localizada es comuacuten en la apendicitis (fosa iliacuteaca derecha) o en el hipocondrio derecho en la colecistitis aguda
En la peritonitis generalizada es comuacuten el signo de rebote que se hace presente inmediatamente despueacutes de la descompresioacuten del abdomen al realizar la palpacioacuten profunda la investigacioacuten del signo se realiza con cuidado para evitar una brusca descompresioacuten
Durante la palpacioacuten profunda del abdomen se investiga sobre masas tumoraciones o oacuterganos palpables una masa puede corresponder a un tumor o a un proceso inflamatorio (plastroacuten apendicular o por diverticulitis perforados del sigmoides)
Se concluye la exploracioacuten abdominal explorando en detalle los orificios herniarios fundamentalmente ante un cuadro de oclusioacuten intestinal ya que muchas veces una hernia estrangulada puede ser la causa (frecuente en mujeres con hernia femoral estrangulada)
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Ascitis
La ascitis es la acumulacioacuten en exceso de liacutequido en la cavidad peritoneal Normalmente el liacutequido es escaso claro transparente y con poca celularidad
La causa maacutes comuacuten de ascitis es la cirrosis con hipertensioacuten portal aunque otros problemas meacutedicos pueden originarla El liacutequido asciacutetico puede ser exudado o trasudado
La cirrosis y la hipertensioacuten portal ocasionan trasudado que se caracteriza por su bajo contenido en proteiacutenas y densidad menor de 1012 y una celularidad menor de 500 a 1000por microlitro siendo las ceacutelulas fundamentalmente mononucleares como macroacutefagos linfocitos y mesoteliales
El trasudado de hecho es un ultrafiltrado de la sangre plasmaacutetica como consecuencia de un aumento en la presioacuten en el sistema de la vena porta o una disminucioacuten de la presioacuten osmoacutetica plasmaacutetica o por la accioacuten de ambos
Otras causales de trasudado son la embolia pulmonar (cavidad toraacutecica) y la insuficiencia ventricular derecha y todos los padecimientos que cursan con hipoalbuminemia como desnutricioacuten y enfermedades terminales
Un exudado es el conjunto de elementos extravasados en un proceso inflamatorio que se depositan en el intersticio de los tejidos o cavidades del organismo Su composicioacuten variacutea pero generalmente incluye agua y
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solutos de la sangre proteiacutenas leucocitos plaquetas y en algunos casos eritrocitos
El material purulento es un ejemplo de exudado y se observa en heridas infectadas y se caracteriza por su gran concentracioacuten de ceacutelulas blancas
El exudado asciacutetico a diferencia del trasudado que es causado por alteraciones de la presioacuten intravascular y osmoacutetica es consecuencia de procesos inflamatorios infecciosos o no como neoplaacutesicos (carcinomatosis peritoneal tuberculosis peritoneal pancreatitis aguda)
Claacutesicamente el exudado y el trasudado se diferencian entre si por la concentracioacuten proteica la densidad y la cuantificacioacuten de DHL En el exudado asciacutetico el contenido proteico es superior a 3gr100 ml y la densidad superior a 1016 en el trasudado asciacutetico el contenido de albuacutemina es menor de 3gr100 y la densidad menor de 1016
Los exudados en general pueden serSerosos Purulentos Fibrinosos Hemorraacutegicos Catarrales
El seroso es comuacuten en inflamaciones menores y se caracteriza por su bajo contenido proteico su consistencia asemeja a la del suero y es comuacuten en la tuberculosis peritoneal y pleural
El exudado purulento contiene ceacutelulas blancas en abundancia fibrinoacutegeno y ceacutelulas tisulares necrosadas
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es comuacuten en infecciones severas y comuacutenmente se le denomina pus
El fibrinoso consta fundamentalmente de fibrinoacutegeno y fibrina es caracteriacutestico de la carditis reumaacutetica tambieacuten se observa en las infecciones estreptocoacutecicas de garganta y pulmoacuten La fibrina con frecuencia se organiza en tejido produciendo fibrosis y adherencias por ello es difiacutecil su resolucioacuten
El exudado hemorraacutegico se observa en traumatismos que producen rupturas en vasos sanguiacuteneos y tambieacuten en neoplasias malignas
El catarral es hallazgo en la nariz y garganta y se caracteriza por altos contenidos de mucina (moco)
Hipertensioacuten portal
Se denomina hipertensioacuten portal el incremento de la presioacuten de la vena por encima de 10 mmHg la presioacuten es regulada por el flujo venoso y la resistencia que se opongan a eacutel ya en el interior o en el exterior del hiacutegado El flujo se determina y regula por la sangre proveniente del aacuterea esplaacutecnica Cuando el gradiente entre la presioacuten de la vena cava y el aacuterbol portal es mayor de 5 mmHg se considera patoloacutegico
El incremento de la presioacuten hidrostaacutetica en la porta unido a la hipoalbuminemia y a la vasodilatacioacuten esplaacutecnica ocasiona ascitis son factores coadyuvantes la retencioacuten de agua y sodio y el hiperaldosteronismo secundario a la cirrosis
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En la cirrosis la hipertensioacuten portal es intrahepaacutetica menos veces es por causas prehepaacutetica o posthepatica son causas prehepaacuteticas una fiacutestula arteriovenosa o la obstruccioacuten mecaacutenica en el hilio hepaacutetico de cualquier naturaleza es causal posthepaacutetica poco comuacuten el Siacutendrome de Budd-Chiari que se caracteriza por hepatomegalia importante y gran ascitis la obstruccioacuten es a nivel de las venas suprahepaacuteticas puede ser congeacutenita o por fibrosis posflebiacutetica
Hallazgos cliacutenicos de la hipertensioacuten portal en la cirrosis
Ascitis y en ocasiones edema perifeacuterico o anasarca
Hepatomegalia en el inicio en fase tardiacutea el hiacutegado es pequentildeo
Esplenomegalia Telangiectasias o nevos araacutecnidos En ocasiones circulacioacuten colateral del abdomen Piel fina delgada Constitucioacuten corporal centriacutepeta con cuerpo
grueso y extremidades delgadas facies cirroacuteticaVarices esofaacutegicas que pueden sangrar o no En grados avanzados encefalopatiacutea al aumentar
el amonio en sangre cuerpos cetoacutenicos y otras sustancias que actuacutean como falsos neurotransmisores
En los exaacutemenes de laboratorio de la cirrosis es comum lo siguiente
Hipoproteinemia con hipoalbuminemia con inversioacuten de la relacioacuten albuacuteminaglobulina (en ocasiones las proteiacutenas totales estaacuten en cifras normales pero la albuacutemina es baja y la globulina alta
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Alteracioacuten de los factores de la coagulacioacuten Incremento no mayor de 500 de las
transaminasasIncremento de fosfatasas alcalina y
gamamaglutamitranspeptidasaLigero aumento de las bilirrubinas En grados avanzados incremento del amoniaco
en sangre
La escala de Child es el sistema maacutes usado para clasificar el grado de disfuncioacuten hepaacutetica de los pacientes con enfermedades hepaacuteticas (como la de Pugh) La escala nacioacute para evaluar el pronoacutestico de los pacientes sometidos a cirugiacutea Se realiza de acuerdo al grado de ascitis las concentraciones plasmaacuteticas de bilirrubina y albuacutemina el tiempo de protrombina y el grado de encefalopatiacutea
Los estudios de imagen son uacutetiles para complementar la informacioacuten en particular la ecografiacutea el TAC y la resonancia magneacutetica
Manifestaciones de ascitis
La ascitis abundante es faacutecil de identificar siendo la distensioacuten abdominal lo maacutes predominante
La ascitis puede ser de inicio suacutebito o gradual persistente de larga duracioacuten intermitente y en algunos casos asintomaacutetica en la ascitis abundante es frecuente la pesadez abdominal y la disnea por el rechazo haciacutea arriba de los hemidiafragmas otras veces hay dolor abdominal vago siacutentomas menos frecuentes son voacutemitos eructos molestias posprandiales anorexia edema entre otros
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Otros siacutentomas pueden deberse a la patologiacutea subyacente por ejemplo edema en miembros inferiores en la cirrosis con hipertensioacuten portal que tambieacuten cursa con telangiectacias ginecomastia equimosis ictericia facies cirroacutetica y en los casos avanzados manifestaciones de encefalopatiacutea
En la ascitis secundaria a insuficiencia cardiaca se encuentran las expresiones de eacuteste padecimiento como ingurgitacioacuten yugular hepatomegalia y edema perifeacuterico
De acuerdo al volumen de la ascitis se consideran tres grados
El grado I que soacutelo se observa mediante estudios de imagen
El grado II se detecta por exploracioacuten fiacutesica particularmente por protrusioacuten del abdomen en los flancos cuando el paciente estaacute en decuacutebito dorsal el liacutequido es comprobable mediante percusioacuten
En el grado III la distensioacuten del abdomen es francamente visible y se confirma por evidente oleada asciacutetica y el signo de la matidez cambiante
La ascitis escasa de menos de un litro puede pasar inadvertida al examen fiacutesico en estos casos es uacutetil ademaacutes de la ecografiacutea el signo del Charco que se realiza mediante la percusioacuten y auscultacioacuten simultaacuteneas del abdomen para ello se coloca al enfermo en pronacioacuten (a gatas) durante 5 minutos una vez en eacutesta posicioacuten se aplica el diafragma del estetoscopiao en la regioacuten periumbilical y al mismo tiempo se percute sobre el flanco
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del enfermo proacuteximo al examinador la onda asciacutetica que resulta puede ser auscultada otra forma de detectar la ascitis miacutenima es mediante la matidez periumbilical que se percibe al percutir eacutesta regioacuten estando el paciente en la misma posicioacuten anterior (ldquoa gatasrdquo)
El signo de la oleada asciacutetica se realiza con el enfermo en decuacutebito dorsal utilizando la percusioacuten combinada con la palpacioacuten con una mano se percute en uno de los flancos y con la otra se trata de percibir la onda liacutequida transmitida es uacutetil solicitar a un ayudante que aplique el borde cubital de su mano comprimiendo la liacutenea medioanterior del abdomen para impedir que la onda se transmita por al pared abdominal
El signo de la matidez cambiante se basa en el principio de que los liacutequidos libres se desplazan hacia las partes declives que se hacen mates a la percusioacuten mientras que las partes altas que contienen viacutesceras huecas dan sonido timpaacutenico
El signo del teacutempano es uacutetil para palpar el hiacutegado o una tumoracioacuten en casos con ascitis consiste en percibir la sensacioacuten de choque del tumor o el oacutergano cuando se comprime bruscamente la pared abdominal sobre el oacutergano o tumor que se desea palpar puede practicarse en cualquier lugar del abdomen
ParacentesisUna vez identificada la ascitis la paracentesis es util para estudiar las caracteriacutesticas del liacutequido y diferenciar entre exudado y trasudado El aspecto macroscoacutepico del liacutequido puede orientar es claro o amarillo pajizo en las hepatopatiacuteas sanguinolento en las neoplasias malignas
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es turbio en la infeccioacuten o inflamacioacuten y lechoso en la ascitis quilosa
El liacutequido asciacutetico se examina en el laboratorio para identificar la cantidad de de proteiacutenas en particular la albuacutemina la citologiacutea es de utilidad en enfermedades malignas el cultivo y tincioacuten gram en infecciones tambieacuten se realiza cuenta de ceacutelulas blancas y rojas pH concentracioacuten de trigliceacuteridos de glucosa entre otros
El gradiente de albuacutemina seacuterica asciacutetica es calculado restando la concentracioacuten de la albuacutemina del liacutequido asciacutetico de la albuacutemina seacuterica en muestras obtenida el mismo diacutea es probablemente el mejor examen para discriminar entre trasudado y exudado El gradiente es alto en los trasudados y bajo en los exudados
Causas de ascitis con gradiente de albuacutemina alto (hipertensioacuten portal)
Cirrosis en maacutes del 80 de los casos Insuficiencia cardiaca derecha o global menos
del 3 de los casosSiacutendrome de Budd-Chiari Pericarditis constrictiva
Causas de ascitis con gradiente de albuacutemina bajo (no hipertensioacuten portal)
Carcinomatosis peritoneal 10 de los casos Tuberculosis peritoneal 2 de los casos Pancreatitis aguda 1 de los casos Serositis de diversas etiologias Siacutendrome nefroacutetico
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IctericiaLa ictericia o icteros es la pigmentacioacuten amarilla de la piel escleroacuteticas y mucosas por depoacutesitos de pigmentos biliares se debe a la alta concentracioacuten de bilirrubina en el plasma Para que la ictericia se manifieste se requieren concentraciones plasmaacuteticas de bilirrubina de 3 a 4 mgdL dependiendo de la pigmentacioacuten de la piel del enfermo ya que es maacutes difiacutecil observarla en la piel obscura
La falsa ictericia se debe a la ingestioacuten excesiva de beta caroteno en cualquiera de sus presentaciones como en la zanahoria y ciertas frutas
En la falsa ictericia la piel toma una coloracioacuten amarillenta (amarillo naranja caracteriacutestica) con mayor concentracioacuten de color en plantas palmas y surcos nasolabiales pero la escleroacutetica permanece blanca (a diferencia de la verdadera ictericia) El caroteno se excreta por las glaacutendulas sebaacuteceas y sudoriacuteparas Metabolismo de la bilirrubinaEl pigmento bilirrubina se encuentra normalmente en el suero como resultado de la destruccioacuten de los eritrocitos Es un producto de la degradacioacuten o catabolismo de la hemoglobina por el sistema reticuloendotelial existe en dos formas la bilirrubina no conjugada o indirecta y la conjugada o directa la no conjugada es transportada hacia el hiacutegado fijada a la albuacutemina en el hiacutegado se convierte en conjugada (directa) por la accioacuten del aacutecido glucuroacutenico y excretada por el sistema biliar
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Los gloacutebulos rojos son destruidos aproximadamente a los 120 diacuteas de salir a la circulacioacuten este mecanismo produce alrededor del 80-85 de la bilirrubina circulante diaria que praacutecticamente en su totalidad estaacute unida a la albuacutemina este complejo no es filtrado por el glomeacuterulo renal y por ello no aparece en la orina para que la bilirrubina pueda ser excretada por la bilis debe ser transformada en bilirrubina conjugada o directa
El metabolismo de la bilirrubina tiene 3 etapas en la etapa prehepaacutetica se forma la bilirrubina no conjugada o indirecta en la etapa hepaacutetica la bilirrubina se transforma abandonando a la albuacutemina hacieacutendose soluble y poder pasar con facilidad a la orina finalmente en la tercera etapa la bilirrubina conjugada se excreta al intestino por las viacuteas biliares en donde las bacterias la transforman en uribilinoacutegeno que al sufrir una uacuteltima oxidacioacuten se convierte en estercobilinogeno que le imprime el color normal a las heces
Un adulto normal produce cerca de 4 miligramos de bilirrubina por kilo de peso corporal y por diacutea entre el 70 al 90 de la bilirrubina circulante se deriva de la hemoglobina de los eritrocitos una vez que son secuestrados y destruidos en el sistema reticuloendoletial por ceacutelulas mononucleares fagociacuteticas principalmente en el bazo hiacutegado y meacutedula oacutesea el resto de la bilirrubina resulta del metabolismo de hemoproteinas como mioglobina citocromos catalasa y peroxidasa
La bilirrubina consiste en una cadena abierta de 4 anillos pirroacutelicos en la hemoglobina por contraste los 4 anillos estaacuten conectados a un anillo mayor denominado porfirina
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La bilirrubina es un pigmento muy similar a la picobilina de ciertas algas que lo utilizan para capturar energiacutea solar y tambieacuten es similar al fotocromo que utilizan las plantas para percibir la luzBilirrubina en el plasmaLos meacutetodos mas comunes para determinar bilirrubina se basan en su acoplamiento con el aacutecido diazotado sulfaniacutelico (aacutecido p-diazo benceno sulfoacutenico) producieacutendo el colorante azobilirrubina La reaccioacuten fue descrita por Ehrlich en 1884 y usada despueacutes por Van de Bergh y Snapper para demostrar la bilirrubina en suero normal
Van den Bergh observo mas adelante que habiacutean dos tipos de bilirrubinas lque podiacutean ser distinguidas usando una reaccioacuten diazo La bilirrubina directa reacciona con diazo sin la presencia de alcohol (acelerador) Esta es la bilirrubina que ha sido conjugada con aacutecido glucoronico por el hiacutegado y es soluble en agua La forma indirecta de bilirrubina no es conjugable y existe en suero sujeta a la albuacutemina Este complejo bilirrubina-albuacutemina no es soluble en agua y por lo tanto requiere de un acelerador o un agente solublizante para remover la bilirrubina de la albuacutemina y reaccione con el aacutecido sulfanilico diazotizado La bilirrubina total en suero es la suma de la directa y la indirecta
La concentracioacuten total de bilirrubina plasmaacutetica en un adulto normal dependiendo del meacutetodo utilizado es menor de 1 a 15 mgdL Teacutecnicas modernas han mostrado que en el plasma existe principalmente bilirrubina no conjugada y soacutelo unas trazas de conjugada
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Niveles normales de bilirrubina son beneacuteficos para el organismo hay evidencias que sugieren es un agente antioxidante protector
Particularidades de la hiperbilirrubinemia indirecta
Se considera hiperbilirrubinemia de predominio indirecto cuando representa maacutes del 30 de la total
La hiperbilirrubinemia indirecta es secundaria a su produccioacuten aumentada por aumento del catabolismo de hemoglobina como en anemias hemoliacuteticas resorcioacuten de hematomas entre otros La hemoacutelisis raramente produce elevaciones de bilirrubina mayores de 6 mgdL
El siacutendrome de Gilbert se caracteriza por disminucioacuten de la capacidad hepaacutetica para conjugar la bilirrubina es un padecimiento geneacutetico que se manifiesta con ictericia moderada (bilirrubina indirecta) tiene una prevalencia en cerca del 5 de la poblacioacuten
Una causa muy infrecuente de elevacioacuten de bilirrubina no conjugada es el siacutendrome de Crigler-Najjar que habitualmente se diagnostica al momento de nacer por hiperbilirrubinemia marcada (gt20 mgdL)
Particularidades de la hiperbilirrubinemia directa
La hiperbilirrubinemia directa se asocia a enfermedades hepaacuteticas con insuficiente capacidad de excrecioacuten
La elevacioacuten de bilirrubina conjugada en sangre es uno de los hallazgos caracteriacutesticos de la obstruccioacuten
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de viacuteas biliares acompantildea de elevacioacuten de fosfatasa alcalina y CGT
Causas frecuentes de hiperbilirrubinemiaa directa
Obstruccioacuten de la viacutea biliar ya sea por caacutelculos tumores de la viacutea biliar cabeza de paacutencreas o aacutempula de Vater
Enfermedades hepaacuteticas colestaacutesicas cirrosis biliar primaria colangitis esclerosante primaria o secundaria hepatotoxicidad por medicamentos y toacutexicos entre otros
La hepatopatiacutea inflamatoria puede producir elevaciones importantes de la bilirrubina por fallas en la excrecioacuten a nivel de la ceacutelula hepaacutetica La bilirrubina es de predominio directo y se acompantildea de elevaciones importantes de aminotransferasas (transaminasas SGPT y SGOT Son ejemplo las hepatitis virales hepatitis por toxicidad de medicamentos (paracetamol halothane intoxicacioacuten con hongos
La cirrosis hepaacutetica puede acompantildearse de elevaciones progresivas de la bilirrubina directa Es importante destacar que la elevacioacuten de bilirrubina es un fenoacutemeno relativamente tardiacuteo en las enfermedades hepaacuteticas croacutenicas y cuando aparece refleja un dantildeo importante de la funcioacuten hepaacutetica
Algunas enfermedades geneacuteticas poco frecuentes se caracterizan por elevaciones aisladas de bilirrubina directa siendo el resto de las pruebas hepaacuteticas normales como el siacutendrome de Rotor y Dubin-Johnson
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Grupos etiopatogeacutenicos de ictericiaTres grupos etiopatogeacutenicos producen ictericia
Prehepaacutetico o hemoliacutetico Hepaacutetico Posthepaacutetico
Ictericia prehepaacuteticaLa ictericia prehepaacutetica o hemoliacutetica es secundaria a un aumento de la hemoacutelisis que puede ser secundaria a enfermedades geneacuteticas como la anemia de ceacutelulas falciformes o la deficiencia de glucosa-6-fosfato de hidrogenasa tambieacuten en algunos padecimientos del rintildeoacuten como en el siacutendrome ureacutemico hemoliacutetico y el paludismo en algunos paiacuteses tropicales
Se caracteriza por exceso de produccioacuten de bilirrubina por hemoacutelisis o por deficiencia de los mecanismos de captacioacuten y conjugacioacuten de la bilirrubina como en las deficiencias congeacutenitas de enzimas que la metabolizan La ictericia es de tinte amarillo limoacuten claro el examen hepaacutetico es normal y puede cursar con esplenomegalia Las pruebas hepaacuteticas muestran aumento de bilirrubina indirecta con transaminasas y fosfatasa alcalina normales No se detecta bilirrubina en la orina y la biometriacutea hemaacutetica se caracteriza por anemia y aumento de reticulocitos El frotis de sangre perifeacuterica generalmente es caracteriacutestico de hemoacutelisisIctericia hepaacuteticaLa ictericia hepaacutetica puede ser causada por hepatitis viral ingestioacuten de alcohol o de medicamentos toacutexicos Hay coluria desde el inicio la ictericia es de tinte amarillo naranja Puede existir hepatomegalia dolorosa
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y en algunos casos esplenomegalia Las pruebas hepaacuteticas muestran aumento de bilirrubina conjugada y transaminasas entre 10 y 100 veces los liacutemites normales la fosfatasa alcalina es normal o poco elevada
Tambieacuten puede ser observada en carcinomas metastaacuteticos al hiacutegado
Ictericia en el neonato
La ictericia fisioloacutegica del recieacuten nacido aparece despueacutes de las 36 primeras horas de vida y desaparece alrededor del diacutea diez Los valores de bilirrubina oscilan alrededor de los 12mgdL es bilirrubina indirecta o no conjugada
La ictericia patoloacutegica del neonato aparece durante las primeras 24 horas de vida aumentando la bilirrubina maacutes de 05 mg por hora Es producida por exceso de bilirrubina directa y puede ser causada por una hemorragia como cefalohematoma o por isoinmunizacioacuten o policitemia Puede producir Kernicterus o ictericia nuclear o encefalopatiacutea neonatal bilirrubiacutenica complicacioacuten neuroloacutegica grave que ocasiona el pigmento libre sobre el sistema nervioso central inhibiendo la fosforolizacioacuten oxidativa de las mitocondrias y los procesos de siacutentesis proteacuteica Cliacutenicamente se manifiesta por hipotoniacutea sopor disminucioacuten de la reactividad a estiacutemulos hiporreflexia y crisis de apnea
Ictericia posthepaacutetica
Tambieacuten denominada colestasis se produce por la obstruccioacuten mecaacutenica en el drenaje de la bilis hacia el duodeno La causa maacutes comunes incluyen litiasis en
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el coleacutedoco y caacutencer de la cabeza del paacutencreas otras causas incluyen estenosis de las viacuteas biliares atresia biliar carcinoma ductal pancreatitis seudoquistes pancreaacuteticos o paraacutesitos intestinales
Cliacutenicamente la acolia y la coluria sugieren obstruccioacuten de viacuteas biliares el dolor abdominal y el prurito son comunes en la obstruccioacuten litiaacutesica del coleacutedoco El dolor abdominal estaacute ausente en el caacutencer de la cabeza del paacutencreas (ictericia indolora)
La ictericia obstructiva se caracteriza por prurito generalizado sin lesiones cutaacuteneas e ictericia de piel y conjuntivas La ictericia es amarillo verdoso oscuro puede haber hepatomegalia En el perfil hepaacutetico hay aumento de la bilirrubina conjugada de la fosfatasa alcalina y del colesterol las transaminasas son normales Las pruebas de la coagulacioacuten estaacuten alteradas
La exploracioacuten abdominal suele obtener datos de gran utilidad para la diferenciacioacuten diagnoacutestica
Para diferenciar las colestasis por obstruccioacuten extrahepaacutetica de las intrahepaacuteticas no quiruacutergicas son de excepcional utilidad los estudios de imagen como ecografiacutea de abdomen superior TAC y resonancia magneacuteticaColuriaEs la presencia de bilis concretamente bilirrubina en la orina (khol(ē) χολή gr lsquobilisrsquo + -ouriacuteā -ουρία gr lsquomiccioacutenrsquo lsquoorinarsquo ) La coluria es un sintoma de elevacioacuten de la bilirrubina seacuterica y se manifiesta antes que la ictericia
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La orina coluacuterica es amarilla oscuro o cafeacute oscuro como cerveza negra
El color lo imprime la bilirrubina conjugada que al agitarse forma espuma amarilla a diferencia de otros tipos de orina coloreada que dan espuma blanca
La bilirrubina no conjugada no filtra por los glomeacuterulos ni se excreta por los tuacutebulos dada su iacutentima unioacuten con la albuacutemina la bilirrubina conjugada es la que aparece en la orina
La coluria se observa en las ictericias hepatocelulares como en la hepatitis viral y alcohoacutelica y en las obstructivas intrahepaacuteticas y extrahepaacuteticas como en litiasis y neoplasias
Los cambios en la densidad urinaria le imprimen a la orina diversos tonos de claridad u oscuridad entre maacutes concentrada es maacutes oscura y viceversa un meacutetodo sencillo para diferenciar una orina oscura por densidad alta de la coluria es agitando el recipiente que la contiene la orina coluacuterica produce espuma amarilla y la concentrada blanca
La orina normal no debe contener maacutes de 4 miligramos por diacutea de uribilinogeno que por ser incoloro no le imprimer color alguno a la orina sin embargo el urobilinoacutegeno se oxida por la accioacuten de la luz y aire y se transforma en urobilina que es de color rojo parduzco por ello el color oscuro de la orina que tiene tiempo de haber sido emitida
En la hemoacutelisis aumenta el urobilinogeno urinario y tambieacuten en las enfermedades por dantildeo hepatocelular
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La hemoglobinuria es secundaria a la hemoacutelisis que produce hemoglobina libre que filtra ha traveacutes de los glomeacuterulos la orina hemoglobinuacuterica es de un color que va del rojo al negro aparece tentildeida uniformemente y forma poca o ninguna espuma al agitarse
La coexistencia de eritrocitos y hemoglobina en la orina descarta la hemoacutelisis y favorece la hematuriaAcoliaLa acolia es la coloracioacuten blanca de las heces fecales por ausencia de pigmentos biliares se observa en padecimientos obstructivos de las viacuteas biliares y en el dantildeo hepatocelular como consecuencia de que no llega o llega poco pigmento al intestino
En las obstrucciones calculosas la acolia puede ser permanente transitoria o intermitente la permanente se debe a calculos impactados en el coleacutedoco la transitoria puede suceder en casos en el cual el caacutelculo emigra al intestino y finalmente la intermitente sucede en obstrucciones calculosas con mecanismo de vaacutelvulaEl dolor abdominal es sintoma acompantildeante de las obstrucciones calculosas (ictericia dolorosa) mas no de las obstrucciones neoplaacutesicas (ictericia indolora) Otras veces la acolia es persistente y sin remisiones como en el caacutencer de cabeza de paacutencreas en donde el dolor suele estar ausente (ictericia indolora)
En la hepatitis aguda viral por lo general la acolia aparece en los primeros diacuteas del padecimiento
Las heces acoacutelicas son de color blanco gris como masilla una coloracioacuten muy similar aparece en las heces con
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mucha grasa como en la insuficiencia pancreaacutetica a ello se le denomina falsa acolia
El color de las heces normal en general depende del tipo de alimentacioacuten y de la cantidad de pigmentos biliares eacutestos se convierten en el intestino en estercobilinoacutegeno y posteriormente en estercobilina
En los padecimientos hemoliacuteticos las heces se oscurecen al aumentar el urobilinoacutegeno fecal
Las heces en los individuos que comen mucha carne o cuando hay exceso de putrefaccioacuten tienden a ser oscuras en la ingestioacuten de mucha leche o feacuteculas son de color amarillo claro la de espinacas y moras son negro rojizo y la de betabeles rojizo
La ingestioacuten de sales de hierro de bismuto (peptobismol) y el carboacuten en polvo le infiere a las heces color negro es la falsa melena
Las heces meleacutenicas de color oscuro son consecuencia de sangre digerida que de ordinario procede de la parte alta del yeyuno hacia arriba el color se debe a la hematina producto de la digestioacuten de la hemoglobina las heces meleacutenicas son pegajosas espesas y feacutetidas
Cuando el sangrado gastrointestinal es raacutepido o profuso la sangre puede aparecer roja en las heces al no ser digerida por completo por las enzimas digestivas
La digestioacuten de la sangre por las bacterias intestinales puede imprimir a las heces color meleacutenico siempre y cuando el transito intestinal tarde maacutes de 14 horas en evacuar las heces
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DiarreaLa diarrea es el aumento en la frecuencia yo fluidez de las heces fecales La diarrea puede ser una simple molestia desagradable y pasajera pero en muchos paiacuteses en desarrollo la diarrea aguda es causa de gran morbilidad y mortalidad EtiologiacuteaSon muacuteltiples las causas de la diarrea como infecciones alergias intolerancia o intoxicacioacuten alimenticia Muchas diarreas episoacutedicas y temporales son por la ingestioacuten de laxantes o de grandes cantidades de ciertos alimentos como la ciruela que tiene propiedades laxativas
La diarrea ocurre cuando se absorbe insuficiente cantidad de liacutequido en el intestino grueso normalmente se absorven en un adulto alrededor de 600-1500 mililitros por diacutea el mecanismo se altera cuando el intestino estaacute lesionado o se sobrepasa su capacidad de absorcioacuten
La absorcioacuten de los liacutequidos en el aparato gastrointestinal variacutean en las diferentes porciones en teacuterminos generales los solutos se absorben por mecanismos especiacuteficos y el agua en forma pasiva y de acuerdo con gradientes osmoacuteticos
En la primera porcioacuten del yeyuno se absorben nutrientes agua y electrolitos el mecanismo se hace mediante acarreadores de membrana y por las bombas de sodio contenidas en el epitelio intestinal en un adulto normal se reabsorben de 4 a 5 litros de agua
El contenido del ileon es isosmoacutetico ya que la mayor parte de los nutrientes fueron absorbidos aquiacute se intercambian iones en un proceso activo por las bombas de sodio el
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sodio se intercambia por hidroacutegeno y el cloruro por bicarbonato al final se forma aacutecido carboacutenico
Tanto el intestino delgado como el coloacuten secretan agua y electrolitos
La uacutenica secrecioacuten importante del intestino grueso es el moco su funcioacuten es lubricante para evitar excoriaciones de la mucosa y asegurar cohesioacuten del bolo fecal cuando la mucosa del colon se irrita o inflama se interfiere la absorcioacuten y se secretan grandes cantidades de agua y electrolitos que ocasionan diarrea habitualmente por infecciones virales o toxinasLa mayor parte de las veces en las infecciones virales o intoxicaciones tiacutepicas y comunes la recuperacioacuten es en unos cuantos diacuteas a lo maacutes una semana pero en desnutridos inmunosuprimidos nintildeos y ancianos puede ocurrir deshidratacioacuten severa y poner en riesgo la vida
La diarrea es un sintoma comum de diversos padecimientos como intolerancia a la lactosa disenteriacutea coacutelera o botulismo o enfermedades croacutenicas como la de Crohn o colitis ulcerosa inespeciacuteficaDiarreas que requieren estrecha supervisioacuten
En lactantes y nintildeos menores de 5 antildeos Moderada o severa en nintildeos entre 5 y 10 antildeos Diarrea asociada con sangre en las heces La que continuacutea por maacutes de 2 semanas La que se acompantildea de siacutentomas generales
severos o de dolor abdominal hipertermia fiebre peacuterdida de peso
La observada en viajeros que tienen poco tiempo de estancia en el paiacutes
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La que se presenta en los que manejan alimentos por el riesgo potencial de enfermar a otros
Diarrea que se presenta en varios individuos en brotes epideacutemicos en instituciones como hospitales guarderiacuteas o centros geriaacutetricos o de convalecencia
De acuerdo a la fisiopatologiacutea se conocen 4 tipos de diarrea
Secretora Osmoacutetica Relacionada con la motilidad intestinal Diarrea inflamatoria
La secretora se caracteriza por aumento en la secrecioacuten activa del intestino o por inhibicioacuten de la absorcioacuten la mayor parte de los casos agudos son causados por enterotoxinas bacterianas son ejemplos la intoxicacioacuten con alimentos el coacutelera e infecciones por shigela virus y otras bacterias La diarrea en estos casos tiene osmolaridad 2 veces mayor de lo normal en sodio y potasio
Otras causas de diarrea secretora son la secrecioacuten anormal de algunas hormonas gastrointestinales tambieacuten en las resecciones de intestino delgado y en la enfermedad de Crohn
En las diarreas osmoacuteticas agudas se acumulan solutos hiperosmolares en la luz del intestino que a su vez producen desplazamiento de liacutequidos desde el plasma hacia la luz intestinal sucede en los abusos alimenticios por ingerir laxantes salinos en algunos siacutendromes de malabsorcioacuten intestinal una causa frecuente es la diarrea por deficiencia de lactasa que puede ser aguda o
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croacutenica al impedirse el desdoble de lactosa eacutesta produce diarrea aguda o croacutenica cada vez que se ingieren grandes cantidades de leche o sus derivados la lactosa es laxante hiperosmolar
Tambieacuten se observa en ciertas enfermedades pancreaacuteticas y en la enfermedad celiacuteaca
Las diarreas por alteraciones en la motilidad intestinal son consecuencia del aumento en la peristaacutelsis del intestino delgado que acelera el vaciamiento del colon con la subsecuente disminucioacuten de la absorcioacuten de agua Se presenta en pacientes con vagotomiacutea en la neuropatiacutea diabeacutetica y en algunas mujeres como sintoma acompantildeante de la menstruacioacuten
La inflamacioacuten de la mucosa intestinal produce diarrea exudativa con moco sangre y pus generalmente hay ulceraciones de la mucosa edema hipereacutemico e infiltrados el proceso inflamatorio ocasiona peacuterdida pasiva de liacutequidos y proteiacutenas y disminucioacuten de la capacidad de absorcioacuten de liacutequidos Se observa en infecciones virales bacterianas parasitarias o en padecimientos autoinmunes
La malabsorcioacuten intestinal es la incapacidad del intestino para absorber carbohidratos proteiacutenas o grasas sucede en padecimientos del intestino delgado y en enfermedades pancreaacuteticas
Otras causas son la enfermedad celiacuteaca y las intolerancia al gluten trigo lactosa entre otros
El siacutendrome de colon irritable es otra causa de diarrea se manifiesta con dolor o malestar abdominal que se alivia
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al defecar heces diarreicas o constipadas o ambas en forma alterna de acuerdo a criterios se requiere que los episodios sean al menos de un periodo de tres diacuteas a una semana en un lapso de tres meses
Los siacutentomas del intestino irritable pueden presentarse en pacientes con una variedad de padecimientos como alergia a los alimentos enfermedad celiacuteaca enfermedad inflamatoria del intestino o causas desconocidas de hipersensibilidad visceral tambieacuten se le relaciona con problemas psicosomaacuteticos
La diarrea croacutenica puede ser consecuencia de la ingestioacuten continuada y no moderada de bebidas alcohoacutelicas que afecta la capacidad de absorcioacuten de agua es manifestacioacuten frecuente en la ldquocruda o resacardquo despueacutes de la ingestioacuten excesiva de bebidas alcohoacutelicas
El alcohol se absorbe primariamente en el intestino y la ingestioacuten croacutenica y aguda de alcohol afecta a estas ceacutelulas y las hace perder su capacidad de absorber agua La diarrea habitualmente tiene duracioacuten de algunas horas hasta que el alcohol es eliminado del aparato gastrointestinal
Estrentildeimiento o constipacioacutenSe denomina estrentildeimiento o constipacioacuten a la evacuacioacuten de heces excesivamente secas duras escasas o infrecuentes por disminucioacuten del ritmo o frecuencia de la evacuacioacuten Se considera que el ritmo y frecuencia normal puede variar desde 3 veces por semana hasta 3 veces por diacutea aunque cada individuo tiene un patroacuten de normalidad
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El estrentildeimiento o la constipacioacuten son un sintoma y no una enfermedad Constituye una manifestacioacuten de un padecimiento o problema meacutedico La defecacioacuten puede ser dolorosa con dificultad y quedando la sensacioacuten despueacutes de evacuar de que el vaciamiento del recto fue incompleto
Las heces se acumulan en el intestino grueso al no responder eacuteste a a los estiacutemulos normales que promueven la evacuacioacuten o por la falta de estiacutemulos accesorios como factores de la dieta y actividad fiacutesica
A la falta de evacuacioacuten intestinal se pueden sumar siacutentomas tales como malestar abdominal meteorismo pesadez estomacal distensioacuten falta de apetito naacuteuseas decaimiento dolor de cabeza y hasta mal humor
En algunos casos el estrentildeimiento puede ser tan importante como para llegar a obstruir el intestino produciendo dolor coacutelico distensioacuten abdominal y voacutemitos que requieren la intervencioacuten meacutedica es frecuente que estos casos se deban a la impactacioacuten del recto con heces duras que requieren la desimpactacioacuten
EtiopatogeniaPuede deberse a distintas causas aunque con frecuencia es de caraacutecter funcional y en relacioacuten con factores dieteacuteticos sociales y emocionales
Son causas comunes
Dieta inapropiada bajo consumo de fibras y liacutequidos
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Falta de actividad fiacutesica vida sedentaria Edad avanzada Enfermedades debilitantes Cambio de haacutebitos viajes situaciones de estreacutes
modificaciones de horario de trabajo cambios en la dieta
Medicamentos constipantes anticolineacutergicos antihistamiacutenicos neuroleacutepticos antidepresivos antiespasmoacutedicos opioides y abuso de laxantes
Orgaacutenicas obstrucciones intestinales tumores intriacutensecos o extriacutensecos diverticulitis iacuteleo paraliacutetico y acompantildeando a padecimientos inflamatorios agudos gastrointetinales
Endocrinas y metaboacutelicas como diabetes hipotiroidismo hipercalcemia
Acompantildeando al embarazo Neurogeacutenicas enfermedades vasculares
cerebrales paraplejiacuteas enfermedad de Parkinson entre otras
Locales hemorroides fiacutestulas fisuras colon irritable
Alteracioacuten del reflejo de la defecacioacuten paraacutelisis central o perifeacuterica obesidad trastornos de la personalidadPresentacioacuten cliacutenicaEl estrentildeimiento puede ser agudo croacutenico o pasajero
El estrentildeimiento agudo pasajero generalmente estaacute en relacioacuten con determinadas situaciones como viajes prolongados cambios en la alimentacioacuten o enfermedades intercurrentes
El estrentildeimiento croacutenico se asocia de ordinario con
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factores dieteacuteticos como dietas escasa en fibras falta de ejercicio fiacutesico factores psiacutequicos aguantar el reflejo de defecacioacuten entre otros
En ocasiones el estrentildeimiento cursa con hipertoniacutea del intestino grueso como en el colon irritable otras veces con hipotoniacutea como enfermedades debilitantes trastornos neuromusculares enfermedades vasculares cerebrales esclerosis muacuteltiple diabetes hipotiroidismo entre otrasOtras veces causan estrentildeimiento patologiacuteas anorrectales como fisura anal fiacutestula anorectal abscesos o trombosis de hemorroides
Caacutencer colorectalIncluyen las neoplasias de colon recto y apeacutendice en los paiacuteses industrializados es la tercera forma maacutes comum de caacutencer y la segunda causa de mortalidad en el mundo cada antildeo fallecen 655000Factores de riesgo
Edad la mayoriacutea de los casos ocurren durante los 60 y 70 antildeos los que aparecen a edades maacutes tempranas a menudo tienen el antecedente familiar del padecimiento
Poacutelipos adenomatosos del colon
Antecedente de cualquier otro carcinoma por ejemplo caacutencer de ovario uacutetero o glaacutendula mamaria
El antecedente familiar del mismo padecimiento en particular de un familiar de primer o segundo grado menor de 55 antildeos o de varios miembros de la misma familia
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La poliposis adenomatosa familiar (antes de los 40 antildeos de edad)
El siacutendrome de Lynch es un caacutencer colorectal hereditario no asociado a poliposis
La colitis ulcerosa croacutenica o la enfermedad de Crohn (a partir de los 25 antildeos de edad en particular si el colon entero esta afectado)
De acuerdo con la American Cancer Society es maacutes probable en mujeres fumadoras que en las no fumadoras y en los masculinos tienen un riesgo 30 mayor de morir de eacutesta enfermedad que los no fumadores
La dieta rica en carne roja y baja en frutas vegetales aves y pescados lo contrario se observoacute en aquellos que comen con frecuencia pescado aunque otros estudios ponen en duda de que una dieta rica en fibra disminuya el riesgo de caacutencer colorectal en tal forma que la relacioacuten de la ingestioacuten de fibra dieteacutetica y el riesgo de caacutencer colorectal continua en controversia
Los fiacutesicamente activos tienen un riesgo menor de desarrollar caacutencer rectal
El virus de papiloma humano puede estar asociado con caacutencer colorectal
Algunos estudios contemplan al alcoholismo como factor de riesgo aunque estudios epidemioloacutegicos no lo han demostrado
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PatologiacuteaEl adenocarcinoma causa el 95 de los casos menos frecuente son linfomas y el carcinoma de ceacutelulas escamosasEl carcinoma de colon ascendente y ciego tiende a tener un patroacuten exofitico con crecimiento hacia la luz intestinal y rara vez causa obstruccioacuten intestinal y su manifestacioacuten frecuente es anemia ferropeacutenica El caacutencer del colon izquierdo tiende a ser circunferencial y se manifiesta con dolor abdominal y obstruccioacuten intestinalManifestacionesEs frecuente que el caacutencer colorectal se manifieste hasta en fases avanzadas por ello el diagnoacutestico se realiza en fases avanzadas y el tumor ha invadido la pared intestinal y ganglios regionales
De haber siacutentomas son variables e inespeciacuteficos la edad de presentacioacuten habitual es entre 60 y 80 antildeos Las manifestaciones pueden ser hemorragia cambio en las defecaciones en el haacutebito de evacuacioacuten y dolor abdominalLos siacutentomas principales del colon derecho ciego y colon ascendente son dolor abdominal anemia y ocasionalmente se palpa un tumor abdominal No es comum la presentacioacuten de obstruccioacuten intestinal ni manifestaciones de alteraciones del haacutebito de evacuacioacuten El dolor abdominal ocurre en un poco maacutes de la mitad de los casos asiacute como la anemia a consecuencia de la peacuterdida continuada aunque miacutenima de sangre que no produce melena (la sangre en ocasiones se demuestra por el meacutetodo de sangre oculta en heces)La fatiga es comum asiacute como siacutentomas cardiovasculares
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secundarios a la anemia (microciacutetica e hipocroacutemica) algunas veces el sangrado es intermitente y por ello una prueba realizada al azar para detectar sangre oculta en heces puede ser negativa por ello la presencia de anemia ferropeacutenica en cualquier adulto con la posible excepcioacuten de la multiacutepara premenopaacuteusica obliga a realizar estudios precisos de endoscopia y radiologiacutea para excluir o demostrar carcinomaEl caacutencer de colon izquierdo es frecuente que los pacientes se manifieste con dolor coacutelico en abdomen inferior izquierdo que se alivia con las defecaciones es frecuente que los pacientes relaten cambio en el haacutebito de defecacioacuten asiacute como hematoquexia El crecimiento tumoral puede ocluir la luz intestinal y provocar obstruccioacuten con manifestaciones de dolor coacutelico suacutebito e intenso distensioacuten abdominal y voacutemitosEl caacutencer del rectosigmoides se manifiesta con dolor coacutelico abdominal y a veces con siacutentomas de obstruccioacuten intestinal aguda menos veces con perforacioacuten intestinal son frecuentes la hematoquexia tenesmo rectal y disminucioacuten del diaacutemetro de las heces la anemia ferropeacutenica es poco comumLa rectorragia y el tenesmo rectal son siacutentomas frecuentes de hemorroides pero ante cualquier hematoquexia con o sin alteracioacuten del haacutebito intestinal es preciso realizar tacto rectal y estudio endoscoacutepico para descartar o confirmar carcinomaTacto rectalEl tacto rectal puede palpar el 20 de los carcinomas colorectales ya que solo explora 8 cm por encima de la linea pectiacutenea el procedimiento debe formar parte de cualquier exploracioacuten fiacutesica de rutina en adultos mayores de 40 antildeos y al mismo tiempo se valora la proacutestata en el varoacuten y parte de la exploracioacuten peacutelvica en mujeres no es
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prueba infalible para el caacutencer colorectal dado su alcance limitado pero debe preceder al estudio endoscoacutepicoSangre oculta en las hecesLa prueba detecta sangre invisible en las heces mediante una reaccioacuten quiacutemica cuando es positiva es necesario continuar con el estudio endoscoacutepico y excluir patologiacutea orgaacutenica como caacutencer poacutelipos hemorroides divertiacuteculitis o enfermedad inflamatoria intestinal
Ciertos medicamentos o alimentos interfieren con la prueba entre ellos los siguientes
Medicamentos desinflamatorios no esteroideos (AINES) incluyendo la aspirina que pueden provocar sangrado digestivo
La ingestioacuten de maacutes de 250 mg de vitamina C ya sea en medicamento o como suplemento en frutas y jugos ciacutetricos interfiere con las sustancias quiacutemicas del examen
La ingestioacuten de carne roja por su gran gran cantidad de grupo hemo que se confunde con la sangre (falsa positiva)
La prueba tiene limitaciones para la deteccioacuten precoz del caacutencer ya que la mitad de los pacientes con carcinoma dan la prueba negativa (falso-negativo) ello se relaciona con el patroacuten de hemorragias intermitentes Particularidades endoscoacutepicasMaacutes del 60 de las lesiones precoses se localizan en el recto sigmoides y son accesibles a el sigmoidoscopio el sigmoidoscopio de fibras oacutepticas es uacutetil para explorar el colon izquierdo hasta el aacutengulo espleacutenico
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La colonoscopia permite observar la totalidad del colon desde el recto hasta el ileon terminal es el meacutetodo maacutes preciso para detectar lesiones incluso poacutelipos menores de 1 cm de diaacutemetro el estudio permite realizar biopsias polipectomiacuteas controlar hemorragias y dilatar estrechesesIndicaciones de colonoscopia en el caacutencer de colon
Una prueba positiva de sangre oculta en heces Colon por enema que se reporta como sospechoso
de neoplasiaAntecedente familiar de poacutelipos en colon o de
caacutencer en colonEn todo individuo mayor de 50 antildeos (incluso
asitomaacuteticos)Hematoquexia sin explicacioacuten evidente Cambios en los haacutebitos de evacuacioacuten no
justificadosEl hallazgo de anemia ferropeacutenica en adultos
incluyendo postmenopaacuteusica
GlosarioPruebas de funcioacuten hepaacuteticaLas pruebas de funcioacuten hepaacutetica incluyen enzimas del suero o plasma unas valoran la funcioacuten del hiacutegado como la albuacutemina otras valora la integridad celular como transaminasa y finalmente las que valuacutean el flujo biliar como bilirrubina y fosfatasa alcalinaPerfil hepaacutetico estaacutendarProteiacutenas totales y relacioacuten albumina-globulinaGlutamato piruvato transaminasa (GPT) o alanina transaminasa (ALT)Aspartato aminotransferasa (AST) antes denominada transaminasa glutaacutemico oxalaciacutetica (TGO)Fosfatasa alcalina
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Bilirrubina total y sus fraccionesGamaglutamil transpeptidasa (GGT)Pruebas de coagulacioacutenGlucosa seacutericaDeidrogenasa laacutecticaLa albuacutemina es una proteiacutena elaborada especiacuteficamente por el hiacutegado el estudio bioquiacutemico incluye las proteiacutenas totales la fraccioacuten de albuacutemina y la de globulina Los niveles de albuacutemina estaacuten disminuidos en las enfermedades hepaacuteticas croacutenicas como la cirrosis tambieacuten en el siacutendrome nefriacutetico ya que la albuacutemina se pierde por la orina en la desnutricioacuten o en las entidades patoloacutegicas que cursan con catabolismo proteacuteico aumentado La vida media de la albuacutemina es de aproximadamente 20 diacuteas El rango normal de albuacutemina en el suero es de 39 a 50 grdLLa GPT contenida en el hepatocito que libera cuando este se dantildea y pasa a la circulacioacuten sanguiacutenea su elevacioacuten es dramaacuteticamente en el dantildeo hepaacutetico agudo como en el hepatitis viral o en la intoxicacioacuten o sobredosis de acetaminofeacuten Su rango normal es 8 a 37 UILLa AST es similar a la GPT y asociada al pareacutenquima hepaacutetico se alteran en el dantildeo agudo del hiacutegado tambieacuten esta presente en la destruccioacuten de los gloacutebulos rojos en las lesiones del muacutesculo cardiaco y esqueleacutetico Su valor normal es de 10 a 34 UILLa fosfatasa alcalina es una enzima que se encuentra alrededor de los conductos intrahepaacuteticos y se eleva en la obstruccioacuten de las viacuteas biliares intrahepaacuteticas o extahepaacuteticas y en los procesos infiltrativos del hiacutegado estaacute presente en el tejido oacuteseo y placentario por lo que sus cifras son mas elevadas en los nintildeos en crecimiento Son valores normales de 44 a 147 ULLLa bilirrubina es el producto final del metabolismo de la hemoglobina y el hiacutegado es el responsable de su
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eliminacioacuten del torrente sanguiacuteneo La bilirrubina se conjuga dentro del hepatocito hacieacutendose soluble en agua para ser secretada por la bilis y excretada en el intestino se eleva por causas prehepaacuteticas cuando se incrementa su produccioacuten como en anemias hemoliacuteticas y hemorragia interna tambieacuten se eleva por causas hepaacuteticas al alterarse el metabolismo en el hepatocito impidiendo su conjugacioacuten son ejemplos la cirrosis y la hepatitis viral las causas posthepaacuteticas son en general la obstruccioacuten de los conductos biliares particularmente el coleacutedoco otras veces la obstruccioacuten ductal es intrahepaacutetica La concentracioacuten total de bilirrubina plasmaacutetica en un adulto normal dependiendo del meacutetodo utilizado es menor de 1 a 15 mgdLLa GGT es especiacutefica de dantildeo hepaacutetico y es un marcador sensible de alteraciones colestaacuteticas se eleva incluso con dantildeo miacutenimo del pareacutenquima hepaacutetico tambieacuten se incrementa en la intoxicacioacuten alcohoacutelica aguda y croacutenica Su valor normal es de 0 a 51 UILLas pruebas de coagulacioacuten son importantes porque el hiacutegado es responsable de la produccioacuten de los factores que intervienenLa glucosa hemaacutetica es otra prueba de funcionamiento hepaacutetico ya que a gluconeogenesis es la capacidad del hiacutegado para producir glucosa y es una de las uacuteltimas funciones que se pierden en la insuficiencia hepaacutetica agudaLa LDH es una enzima que se encuentra en muchos tejidos corporales incluyendo el hiacutegado su elevacioacuten puede significar dantildeo hepaacutetico
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de un arco reflejo en donde intervienen los nervios vago glosofariacutengeo trigeacutemino y las viacuteas cerebrales
El aacuterea central del voacutemito la conforman dos zonas la zona emeacutetica se situacutea cerca del centro respiratorio en la formacioacuten reticular la otra es la zona de quimiorreceptores del piso del cuarto ventriacuteculo hacia estos sitios llegan estiacutemulos del intestino y de otras partes del organismo particularmente del aparato laberiacutentico
La zona gatillo de los quimiorreceptores contiene numerosos receptores dopamina D2 serotonina opioides acetilcolina y sustancia P El sistema vestibular estimulado al someterse el individuo a movimientos bruscos o de rotacioacuten como viajar en barco o en avioacuten enviacutea informacioacuten al cerebro a traveacutes del VIII par ocasionando veacutertigo que con frecuencia se asocia con sensacioacuten de embotamiento o aturdimiento malestar general desequilibrio y naacuteuseas
El nervio vago se activa por estiacutemulos en faringe o en la mucosa gastrointestinal por diversos factores como infecciones radiaciones quimioterapia traumatismos distensioacuten entre otros desde estos sitios parten impulsos al activarse los 5-HT receptores hacia el centro del voacutemito El sistema nervioso central puede producir voacutemito en padecimientos psiquiaacutetricos y como respuesta al estreacutes
En el acto del voacutemito el antro gaacutestrico se contrae y al uniacutesono se suceden movimientos respiratorios con la glotis cerrada y despueacutes contracciones continuas y sostenidas de los muacutesculos abdominales el diafragma desciende a la vez que se eleva el cardias y es entonces cuando se relaja el esfiacutenter gastroesofaacutegico
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Intervienen 3 tipos de acciones que se originan en la meacutedula en el sistema nervioso parasimpaacutetico y en el simpaacutetico desencadenando los siguientes eventos
Aumento de la salivacioacuten (sistema parasimpaacutetico) retroperistalsis que se inicia a mitad del intestino delgado
Vaciamiento del contenido intestinal en el estoacutemago una vez que se relaja el esfiacutenter piloacuterico
Sudoracioacuten y aumento de la frecuencia cardiaca por respuesta del sistema nervioso central (simpaacutetico)
Durante el voacutemito hay inspiracioacuten con la glotis cerrada y se reduce la presioacuten intratoraacutecica aumenta la presioacuten abdominal al contraerse los muacutesculos abdominales y el contenido gaacutestrico se evacua hacia el esoacutefago al relajarse el esfiacutenter esofaacutegico inferior
El voacutemito de ordinario va precedido por arqueos Los neurotransmisores que regulan el voacutemito no son bien conocidos pero se sabe que inhibidores como dopamina histamina y serotonina suprimen el acto a vomitar lo que sugiere que juegan un papel importante en el mantenimiento del ciclo del voacutemito pudieran tambieacuten participar la vasopresina y neuroquininas
SemiologiacuteaLa semiologiacutea del voacutemito es de intereacutes particular en lo siguiente
Desencadenantes agravantes y provocantes Acompantildeantes Cantidad Calidad o contenido del voacutemito
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Cronologiacutea (inicio horario frecuencia periodicidad duracioacuten evolucioacuten)
El contenido del voacutemito por su alta concentracioacuten en iones hidroacutegenos es bastante aacutecido El voacutemito de lo recieacuten ingerido se denomina alimentario el que contiene gran cantidad de liacutequido biliar es de color verde y se observa en los voacutemitos repetidos En la obstruccioacuten intestinal el voacutemito de larga evolucioacuten puede ser fecaloide
Los voacutemitos matutinos previos a la ingestioacuten de alimentos son comunes en el embarazo alcoholismo agudo y croacutenico tabaquismo y en la psiconeurosis
En el voacutemito posprandial es importante definir el tiempo transcurrido desde la ingestioacuten de alimentos y el voacutemito y la asociacioacuten con otros siacutentomas en particular dolor abdominal diarrea hipertermia y distensioacuten abdominal
Diversos medicamentos pueden producir naacuteusea y voacutemito como anticonceptivos desinflamatorios entre otros
Los voacutemitos frecuentes y repetidos pueden complicarse con deshidratacioacuten desequilibrio electroliacutetico alcalosis metaboacutelica desgarros de la unioacuten gastroesofaacutegica sangrados y broncoaspiracioacuten
La naacuteusea y el voacutemito que acompantildea a alteraciones del VIII par suelen acompantildearse de veacutertigo peacuterdida del equilibrio y siacutentomas otoloacutegicos
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Arcada o arqueo
Es una serie de movimientos respiratorios espasmoacutedicos que se realizan con la boca y glotis cerradas al uniacutesono se contraen los muacutesculos abdominales son frecuentes acompantildeantes la naacuteusea sudoracioacuten taquicardia y sialorrea el arqueo puede culminar o no en el voacutemito
Las arcadas y voacutemitos repetidos e intensos con el cardias no relajado ocasionan el Siacutendrome de Mallory-Weiss caracterizado por hematemesis masiva con o sin melena siempre se presenta luego de arcadas o voacutemito persistentes sin dolor Se caracteriza por erosiones o desgarros uacutenicos o simples de la mucosa de la unioacuten gastroesofaacutegica pueden ocurrir en una circunferencia en una longitud de 3-20 mm y un ancho de 2-3 mm a lo largo del eje longitudinal del esoacutefago Es caracteriacutestico de alcohoacutelicos y maacutes comuacuten en hombres que en mujeres Es responsable de 5 a 10 de los casos de sangrado de tubo digestivo alto
BascaBasca es un teacutermino probablemente de origen ceacuteltico y significa naacuteusea agitacioacuten nerviosa congoja desmayo o boqueada tambieacuten significa asco o aversioacuten Se utiliza poco como teacutermino cliacutenico
RegurgitacioacutenEs el reflujo de un liacutequido o un semiliacutequido en direccioacuten contraria a lo normal como hacia la boca desde el esoacutefago o estoacutemago sin naacuteuseas o voacutemitos acompantildeada de alimentos sin digerir o a medio digerir El reflujo gastroesofaacutegico de hecho es regurgitacioacuten Es comuacuten y normal en lactantes
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HematemesisSe considera sangrado digestivo alto toda peacuterdida hemaacutetica que provenga de alguacuten sitio entre el esfiacutenter esofaacutegico superior y el aacutengulo duodenoyeyunal es un problema frecuente y con gran morbilidad con una mortalidad global de 8 a 12 La causa maacutes comuacuten son uacutelceras peacutepticas y despueacutes gastritis erosiva
Se manifiesta cliacutenicamente como hematemesis yo melena con diversos grados de alteracioacuten hemodinaacutemica dependiendo del sitio de sangrado velocidad y cuantiacutea de la perdida sanguiacutenea La peacuterdida sanguiacutenea se clasifica en leve moderada o masiva es masiva si se pierde maacutes del 30-40 del volumen sanguiacuteneo sucede en el de 10-15 de los sangrados y se produce al horadarse una arteria en el sitio de la uacutelcera o en gastritis erosivas
EtiologiacuteaLa uacutelcera peacuteptica es la causante del 50-75 de casos siendo la duodenal 4 veces maacutes frecuente que la gaacutestrica
La gastritis erosiva puede comprometer la mucosa e incluir la muscular de la mucosa Es comuacuten en alcohoacutelicos o en los que ingieren medicamentos antiinflamatorios (AINES) yo esteroides
Las vaacuterices esofaacutegicas son causa de hemorragia en cirroacuteticos con hipertensioacuten portal condicionan el sangrado el aumento de la presioacuten dentro de las vaacuterices y las uacutelceras de la esofagitis coincidente
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La hernia hiatal puede ocasionar hemorragia oculta detectada en el examen de las heces o sospechada por la existencia de anemia por deficiencia de hierro (biometriacutea hemaacutetica) La hemorragia se produce por esofagitis peacuteptica secundaria a reflujo
El desgarro de la mucosa esofaacutegica en el siacutendrome Mallory-Weiss ya descrito se produce en la zona de unioacuten esoacutefago-gaacutestrica y puede ser fuente de sangrado
Causas menos frecuentes son neoplasias gaacutestricas discrasias sanguiacuteneas enfermedades de la coagulacioacuten lesiones vasculares como angiomas y uremia entre otros
Toda hemorragia digestiva es potencialmente grave y motivo de esfuerzos diagnoacutesticos y terapeacuteuticos intensos El enfoque inicial es evaluar la cantidad sangre perdida y restaurar el volumen intravascular para ello son de utilidad los signos vitales en particular pulso y presioacuten sanguiacutenea incluyendo la hipotensioacuten que se presenta en el cambio de posicioacuten del paciente (de acostado a sentado o a parado) se le denomina hipotensioacuten ortostaacutetica
Otros marcadores precisos de peacuterdida sanguiacutenea son la concentracioacuten de hemoglobina y el hematocrito
La peacuterdida de volumen circulante debe restablecerse de inmediato con liacutequidos intravenosos y posteriormente con sangreUn vez que se estabiliza la hemodinamia al paciente a menos que haya contraindicacioacuten se continua con el estudio endoscoacutepico para certificar la patologiacutea sitio y cantidad de sangrado y determinar el pronoacutestico La endoscopia tambieacuten puede ser terapeacuteutica
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En el interrogatorio se enfatiza en lo siguiente
Antecedente de ingestioacuten reciente de bebidas alcohoacutelicas o medicamentos AINES aspirina o esteroides
Cantidad estimada de sangre perdida (versioacuten del paciente o testigos)
Coexistencia o no de siacutentomas generales como siacutencope lipotimias hipotensioacuten ortostaacutetica
Antecedente o coexistencia de dolor abdominal Antecedente o coexistencia de enfermedad
hepaacuteticaAntecedente de sangrados similares Antecedente reciente de arqueos violentos
(siacutendrome de Mallory Weiss)
Se presta especial atencioacuten a la alteracioacuten de los signos vitales y a los cambios posturales de la presioacuten arterial cuando el paciente cambia de posicioacuten de acostado a sentado o parado (hipotensioacuten ortostaacutetica) una caiacuteda de 20 mm de Hg al cambiar de posicioacuten indica una peacuterdida aproximada de 1000 cc de sangre El hematocrito y la hemoglobina en sangre dan una idea aproximada del volumen de sangre perdido
MelenaMelena es la evacuacioacuten de sangre oscura se presenta sola o acompantildeando a la hematemesis El color negro de las heces lo imprime la hematina de la sangre digerida por el aacutecido del jugo gaacutestrico Son suficientes 20 mililitros de sangre para producir melena
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La melena a diferencia de la hematemesis que solo procede del aparato digestivo superior puede provenir de cualquier parte del tubo digestivo siempre y cuando el recorrido de la sangre sea lento y de tiempo a las bacterias intestinales de digerir la sangre y tornarla oscura se requiere al menos de 14 horas para que la sangre se digiera por las bacterias en el intestino si el traacutensito intestinal es menor de 14 horas la sangre aparece roja y no meleacutenica La maacutes de las veces la melena proviene de viacuteas digestivas altas acompantildeando o no a la hematemesis
En las hemorragias gastrointestinales de maacutes de 1 litro las heces pueden persistir oscuras durante varios diacuteas despueacutes de cesar la hemorragia
La falsa melena son heces negras secundarias a la ingestioacuten de hierro carboacuten antiaacutecidos con bismuto Pepto Bismol entre otros
La hematoquexia (hematoquezia) es el sangrado rojo rectal que de ordinario proviene de la porcioacuten inferior del tubo digestivo suele ser escaso rojo rutilante y aparece inmediatamente despueacutes o junto con la evacuacioacuten La causa maacutes comuacuten en adultos son hemorroides y diverticulosis menos veces por caacutencer colorectal
En el neonato la hematoquexia puede ser el por haber ingerido sangre en el momento del parto o siacutentoma inicial de enterocolitis necrotizante
En adolescentes y joacutevenes puede ser por enfermedades inflamatorias del intestino en particular colitis ulcerativa
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Dolor abdominalEl dolor abdominal es un sintoma muy comum por la diversidad de oacuterganos y estructuras contenidas en la cavidad Una historia cliacutenica detallada y el anaacutelisis semioloacutegico meticuloso del dolor aclaran con frecuencia sino todos muchos problemas diagnoacutesticos
El dolor abdominal puede ser somaacutetico visceral o referido el somaacutetico aparece cuando un estiacutemulo potencialmente dantildeino excita los receptores en la piel muacutesculos articulaciones o en los receptores viscerales
El dolor visceral se produce por estiacutemulos mecaacutenicos o quiacutemicos de las terminaciones nerviosas amieliacutenicas localizadas en la mucosa y en las capas musculares de las viacutesceras huecas en la serosa de los oacuterganos soacutelidos mesenterio y peritoneo parietal posterior
Las terminaciones amieliacutenicas son insensibles al tacto calor o proceso que implique reaccioacuten inflamatoria pero se produce dolor cuando se produce un estiramiento raacutepido de estas fibras nerviosas (estiacutemulo mecaacutenico) como sucede cuando hay una distensioacuten aguda de una viacutescera hueca como en la oclusioacuten intestinal o traccioacuten de la serosa de un oacutergano como la distensioacuten de la caacutepsula de Glisson en la hepatitis aguda entre otras
El dolor visceral se caracteriza por ser un dolor mal localizado y difuso Esto es debido a que la inervacioacuten de la mayoriacutea de las viacutesceras es multisegmentaria y sus terminaciones nerviosas son menores que las de los oacuterganos altamente sensitivos como la piel El dolor se refiere como coacutelico retortijoacuten calambre o urente y no se exacerba con elos movimientos a diferencia del
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dolor somaacutetico A menudo se acompantildea de siacutentomas del sistema nervioso autoacutenomo como sudoracioacuten naacuteuseas voacutemitos inquietud palidez e hipotensioacuten
El dolor somaacutetico se produce por irritacioacuten por agentes quiacutemicos o inflamatorios de las terminaciones nerviosas localizadas en el peritoneo parietal es frecuente en la peritonitis
En general es maacutes intenso y mas localizado que el dolor visceral al grado que se puede referir con un dedo referencia que correlaciona con el sitio anatoacutemico afectado por ejemplo el dolor en el punto de McBurney producido por inflamacioacuten parietal en la apendicitis aguda A diferencia del dolor visceral se exacerba con los movimientos o con las maniobras que aumentan la presioacuten intraabdominal por ello el enfermo tiende a permanecer inmoacutevil
El dolor referido es percibido en aacutereas alejadas al sitio anatoacutemico que lo origina ello se debe a la convergencia en el mismo segmento espinal de neuronas aferentes viscerales con neuronas aferentes somaacuteticas de diferentes regiones anatoacutemicas Habitualmente es referido en la piel aunque puede percibirse en tejidos maacutes profundos y suele estar bien localizado tendiendo a aparecer a medida que el estiacutemulo visceral se hace maacutes intenso
En el dolor referido con frecuencia es posible identificar su causa en base a la semiologiacutea del dolor evolucioacuten y la exploracioacuten cliacutenica repetida
Son ejemplos de dolor referido el que se percibe en el hombro o cuello por estiacutemulos irritativos del aacuterea central del diafragma y el dolor referido a hipogastrio
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regioacuten inguinal o regioacuten interna del muslo superior en los caacutelculos ureterales y el referido al aacuterea periumbilical en la fase inicial de la apendicitis aguda (por la viacutea del nervio dorsal X) otros ejemplos son el referido a la regioacuten umbilical en padecimientos duodenales el de la la hernia hiatal referido al epigastrio por la viacutea dorsal VII y VIII el del paacutencreas y vesiacutecula referido al epigastrio y el de la de vesiacutecula y viacuteas biliares que se refiere al epigastrio y a la escaacutepula derecha
Entidades patoloacutegicas y dolor referidoEntidades patoloacutegicas Localizacioacuten del dolor
Colecistitis aguda coacutelico biliar hepatitis aguda uacutelcera duodenal neumoniacutea del loacutebulo inferior derecho
Cuadrante superior derecho
Apendicitis diverticulitis cecal embarazo ectoacutepico derecho quiste ovaacuterico derecho torsioacuten de quiste ovaacuterico derecho
Cuadrante inferior derecho
Gastritis aguda pancreatitis aguda patologiacutea espleacutenica neumoniacutea de loacutebulo inferior izquierdo
Cuadrante superior izquierdo
Diverticulitis del colon izquierdo embarazo ectoacutepico izquierdo quiste ovaacuterico roto izquierdo torsioacuten ovaacuterica izquierda
Cuadrante inferior izquierdo
Apendicitis aguda en fase temprana gastroenteritis adenitis mesenteacuterica infarto miocaacuterdico pancreatitis
Liacutenea media del abdomen o regioacuten periumbilical
Aneurisma abdominal coacutelico renal pielonefritis
Flancos
Pancreatitis aguda aneurisma abdominal roto apendicitis retrocecal uacutelcera duodenal posterior
Irradiacioacuten del dolor hacia la espalda
Embarazo ectoacutepico de cualquier sitio quiste ovaacuterico roto de cualquier sitio enfermedad inflamatoria peacutelvica endometriosis infeccioacuten del tracto urinario
Regioacuten suprapuacutebica o abdomen inferior
Son muacuteltiples las patologiacuteas que pueden manifestarse con dolor abdominal agudo y la incidencia variacutea seguacuten se trate de consultas en el domicilio consulta externa o en un servicio de urgencia En la consulta externa la mayoriacutea son casos no quiruacutergicos como gastroenteritis dispepsias dismenorrea y otros trastornos abdominales
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inespeciacuteficos En los servicios de urgencias son entidades que con frecuencia requieren hospitalizacioacuten y tratamiento quiruacutergico como coacutelico renal coacutelico biliar apendicitis colecistitis pancreatitis oclusioacuten intestinal salpingitis diverticulitis y perforacioacuten de viacutescera hueca
Es de suma importancia la elaboracioacuten de una historia cliacutenica completa cuidadosa ordenada y detallada En los antecedentes es uacutetil conocer sobre intervenciones quiruacutergicas abdominales uacutelcera peacuteptica patologiacutea biliar enfermedad diverticular pancreatitis enfermedades cardiovasculares diabetes y otras enfermedades metaboacutelicas muchas de estas patologiacuteas pudieran guardar relacioacuten directa con el padecimiento actual
En la semiologiacutea del dolor abdominal se precisa aparicioacuten (suacutebita progresiva) tipo (coacutelico urente) relacioacuten con la ingesta intensidad (leve moderada severa) localizacioacuten (cuadrantes del abdomen) irradiaciones evolucioacuten siacutentomas y signos acompantildeantes (naacuteuseas voacutemitos palidez) factores agravantes y atenuantes Todos estos datos pero en particular la localizacioacuten e irradiacioacuten del dolor pueden proporcionar al cliacutenico la clave que explique la etiopatogenia del padecimiento
El examen fiacutesico debe ser sistemaacutetico para probar fundamentar o excluir las hipoacutetesis elaboradas en el interrogatorio y para descubrir anomaliacuteas no sospechadas
Exploracioacuten fiacutesica en el dolor abdominal
La exploracioacuten abdominal se lleva a cabo con el paciente en decuacutebito supino y en un ambiente tranquilo Se inicia una palpacioacuten superficial en un sector del abdomen distante a la zona dolorosa y de ser posible cuando el
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paciente esteacute distraiacutedo para lograr disminuir o abolir cualquier componente subjetivo que pudiera interferir
Se determina el grado de dolor que la palpacioacuten provoca y si hay o no defensa y rigidez muscular La contractura abdominal involuntaria es indicadora de proceso inflamatorio agudo subyacente que de ordinario requiere tratamiento quiruacutergico por ello es importante distinguir la contractura-defensa abdominal voluntaria que el paciente realiza ante el temor de presentar dolor de la involuntaria
Cuando la contractura es generalizada (ldquovientre en tabla o maderardquo) es un signo tiacutepico de peritonitis generalizada La contractura abdominal localizada es comuacuten en la apendicitis (fosa iliacuteaca derecha) o en el hipocondrio derecho en la colecistitis aguda
En la peritonitis generalizada es comuacuten el signo de rebote que se hace presente inmediatamente despueacutes de la descompresioacuten del abdomen al realizar la palpacioacuten profunda la investigacioacuten del signo se realiza con cuidado para evitar una brusca descompresioacuten
Durante la palpacioacuten profunda del abdomen se investiga sobre masas tumoraciones o oacuterganos palpables una masa puede corresponder a un tumor o a un proceso inflamatorio (plastroacuten apendicular o por diverticulitis perforados del sigmoides)
Se concluye la exploracioacuten abdominal explorando en detalle los orificios herniarios fundamentalmente ante un cuadro de oclusioacuten intestinal ya que muchas veces una hernia estrangulada puede ser la causa (frecuente en mujeres con hernia femoral estrangulada)
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Ascitis
La ascitis es la acumulacioacuten en exceso de liacutequido en la cavidad peritoneal Normalmente el liacutequido es escaso claro transparente y con poca celularidad
La causa maacutes comuacuten de ascitis es la cirrosis con hipertensioacuten portal aunque otros problemas meacutedicos pueden originarla El liacutequido asciacutetico puede ser exudado o trasudado
La cirrosis y la hipertensioacuten portal ocasionan trasudado que se caracteriza por su bajo contenido en proteiacutenas y densidad menor de 1012 y una celularidad menor de 500 a 1000por microlitro siendo las ceacutelulas fundamentalmente mononucleares como macroacutefagos linfocitos y mesoteliales
El trasudado de hecho es un ultrafiltrado de la sangre plasmaacutetica como consecuencia de un aumento en la presioacuten en el sistema de la vena porta o una disminucioacuten de la presioacuten osmoacutetica plasmaacutetica o por la accioacuten de ambos
Otras causales de trasudado son la embolia pulmonar (cavidad toraacutecica) y la insuficiencia ventricular derecha y todos los padecimientos que cursan con hipoalbuminemia como desnutricioacuten y enfermedades terminales
Un exudado es el conjunto de elementos extravasados en un proceso inflamatorio que se depositan en el intersticio de los tejidos o cavidades del organismo Su composicioacuten variacutea pero generalmente incluye agua y
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solutos de la sangre proteiacutenas leucocitos plaquetas y en algunos casos eritrocitos
El material purulento es un ejemplo de exudado y se observa en heridas infectadas y se caracteriza por su gran concentracioacuten de ceacutelulas blancas
El exudado asciacutetico a diferencia del trasudado que es causado por alteraciones de la presioacuten intravascular y osmoacutetica es consecuencia de procesos inflamatorios infecciosos o no como neoplaacutesicos (carcinomatosis peritoneal tuberculosis peritoneal pancreatitis aguda)
Claacutesicamente el exudado y el trasudado se diferencian entre si por la concentracioacuten proteica la densidad y la cuantificacioacuten de DHL En el exudado asciacutetico el contenido proteico es superior a 3gr100 ml y la densidad superior a 1016 en el trasudado asciacutetico el contenido de albuacutemina es menor de 3gr100 y la densidad menor de 1016
Los exudados en general pueden serSerosos Purulentos Fibrinosos Hemorraacutegicos Catarrales
El seroso es comuacuten en inflamaciones menores y se caracteriza por su bajo contenido proteico su consistencia asemeja a la del suero y es comuacuten en la tuberculosis peritoneal y pleural
El exudado purulento contiene ceacutelulas blancas en abundancia fibrinoacutegeno y ceacutelulas tisulares necrosadas
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es comuacuten en infecciones severas y comuacutenmente se le denomina pus
El fibrinoso consta fundamentalmente de fibrinoacutegeno y fibrina es caracteriacutestico de la carditis reumaacutetica tambieacuten se observa en las infecciones estreptocoacutecicas de garganta y pulmoacuten La fibrina con frecuencia se organiza en tejido produciendo fibrosis y adherencias por ello es difiacutecil su resolucioacuten
El exudado hemorraacutegico se observa en traumatismos que producen rupturas en vasos sanguiacuteneos y tambieacuten en neoplasias malignas
El catarral es hallazgo en la nariz y garganta y se caracteriza por altos contenidos de mucina (moco)
Hipertensioacuten portal
Se denomina hipertensioacuten portal el incremento de la presioacuten de la vena por encima de 10 mmHg la presioacuten es regulada por el flujo venoso y la resistencia que se opongan a eacutel ya en el interior o en el exterior del hiacutegado El flujo se determina y regula por la sangre proveniente del aacuterea esplaacutecnica Cuando el gradiente entre la presioacuten de la vena cava y el aacuterbol portal es mayor de 5 mmHg se considera patoloacutegico
El incremento de la presioacuten hidrostaacutetica en la porta unido a la hipoalbuminemia y a la vasodilatacioacuten esplaacutecnica ocasiona ascitis son factores coadyuvantes la retencioacuten de agua y sodio y el hiperaldosteronismo secundario a la cirrosis
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En la cirrosis la hipertensioacuten portal es intrahepaacutetica menos veces es por causas prehepaacutetica o posthepatica son causas prehepaacuteticas una fiacutestula arteriovenosa o la obstruccioacuten mecaacutenica en el hilio hepaacutetico de cualquier naturaleza es causal posthepaacutetica poco comuacuten el Siacutendrome de Budd-Chiari que se caracteriza por hepatomegalia importante y gran ascitis la obstruccioacuten es a nivel de las venas suprahepaacuteticas puede ser congeacutenita o por fibrosis posflebiacutetica
Hallazgos cliacutenicos de la hipertensioacuten portal en la cirrosis
Ascitis y en ocasiones edema perifeacuterico o anasarca
Hepatomegalia en el inicio en fase tardiacutea el hiacutegado es pequentildeo
Esplenomegalia Telangiectasias o nevos araacutecnidos En ocasiones circulacioacuten colateral del abdomen Piel fina delgada Constitucioacuten corporal centriacutepeta con cuerpo
grueso y extremidades delgadas facies cirroacuteticaVarices esofaacutegicas que pueden sangrar o no En grados avanzados encefalopatiacutea al aumentar
el amonio en sangre cuerpos cetoacutenicos y otras sustancias que actuacutean como falsos neurotransmisores
En los exaacutemenes de laboratorio de la cirrosis es comum lo siguiente
Hipoproteinemia con hipoalbuminemia con inversioacuten de la relacioacuten albuacuteminaglobulina (en ocasiones las proteiacutenas totales estaacuten en cifras normales pero la albuacutemina es baja y la globulina alta
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Alteracioacuten de los factores de la coagulacioacuten Incremento no mayor de 500 de las
transaminasasIncremento de fosfatasas alcalina y
gamamaglutamitranspeptidasaLigero aumento de las bilirrubinas En grados avanzados incremento del amoniaco
en sangre
La escala de Child es el sistema maacutes usado para clasificar el grado de disfuncioacuten hepaacutetica de los pacientes con enfermedades hepaacuteticas (como la de Pugh) La escala nacioacute para evaluar el pronoacutestico de los pacientes sometidos a cirugiacutea Se realiza de acuerdo al grado de ascitis las concentraciones plasmaacuteticas de bilirrubina y albuacutemina el tiempo de protrombina y el grado de encefalopatiacutea
Los estudios de imagen son uacutetiles para complementar la informacioacuten en particular la ecografiacutea el TAC y la resonancia magneacutetica
Manifestaciones de ascitis
La ascitis abundante es faacutecil de identificar siendo la distensioacuten abdominal lo maacutes predominante
La ascitis puede ser de inicio suacutebito o gradual persistente de larga duracioacuten intermitente y en algunos casos asintomaacutetica en la ascitis abundante es frecuente la pesadez abdominal y la disnea por el rechazo haciacutea arriba de los hemidiafragmas otras veces hay dolor abdominal vago siacutentomas menos frecuentes son voacutemitos eructos molestias posprandiales anorexia edema entre otros
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Otros siacutentomas pueden deberse a la patologiacutea subyacente por ejemplo edema en miembros inferiores en la cirrosis con hipertensioacuten portal que tambieacuten cursa con telangiectacias ginecomastia equimosis ictericia facies cirroacutetica y en los casos avanzados manifestaciones de encefalopatiacutea
En la ascitis secundaria a insuficiencia cardiaca se encuentran las expresiones de eacuteste padecimiento como ingurgitacioacuten yugular hepatomegalia y edema perifeacuterico
De acuerdo al volumen de la ascitis se consideran tres grados
El grado I que soacutelo se observa mediante estudios de imagen
El grado II se detecta por exploracioacuten fiacutesica particularmente por protrusioacuten del abdomen en los flancos cuando el paciente estaacute en decuacutebito dorsal el liacutequido es comprobable mediante percusioacuten
En el grado III la distensioacuten del abdomen es francamente visible y se confirma por evidente oleada asciacutetica y el signo de la matidez cambiante
La ascitis escasa de menos de un litro puede pasar inadvertida al examen fiacutesico en estos casos es uacutetil ademaacutes de la ecografiacutea el signo del Charco que se realiza mediante la percusioacuten y auscultacioacuten simultaacuteneas del abdomen para ello se coloca al enfermo en pronacioacuten (a gatas) durante 5 minutos una vez en eacutesta posicioacuten se aplica el diafragma del estetoscopiao en la regioacuten periumbilical y al mismo tiempo se percute sobre el flanco
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del enfermo proacuteximo al examinador la onda asciacutetica que resulta puede ser auscultada otra forma de detectar la ascitis miacutenima es mediante la matidez periumbilical que se percibe al percutir eacutesta regioacuten estando el paciente en la misma posicioacuten anterior (ldquoa gatasrdquo)
El signo de la oleada asciacutetica se realiza con el enfermo en decuacutebito dorsal utilizando la percusioacuten combinada con la palpacioacuten con una mano se percute en uno de los flancos y con la otra se trata de percibir la onda liacutequida transmitida es uacutetil solicitar a un ayudante que aplique el borde cubital de su mano comprimiendo la liacutenea medioanterior del abdomen para impedir que la onda se transmita por al pared abdominal
El signo de la matidez cambiante se basa en el principio de que los liacutequidos libres se desplazan hacia las partes declives que se hacen mates a la percusioacuten mientras que las partes altas que contienen viacutesceras huecas dan sonido timpaacutenico
El signo del teacutempano es uacutetil para palpar el hiacutegado o una tumoracioacuten en casos con ascitis consiste en percibir la sensacioacuten de choque del tumor o el oacutergano cuando se comprime bruscamente la pared abdominal sobre el oacutergano o tumor que se desea palpar puede practicarse en cualquier lugar del abdomen
ParacentesisUna vez identificada la ascitis la paracentesis es util para estudiar las caracteriacutesticas del liacutequido y diferenciar entre exudado y trasudado El aspecto macroscoacutepico del liacutequido puede orientar es claro o amarillo pajizo en las hepatopatiacuteas sanguinolento en las neoplasias malignas
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es turbio en la infeccioacuten o inflamacioacuten y lechoso en la ascitis quilosa
El liacutequido asciacutetico se examina en el laboratorio para identificar la cantidad de de proteiacutenas en particular la albuacutemina la citologiacutea es de utilidad en enfermedades malignas el cultivo y tincioacuten gram en infecciones tambieacuten se realiza cuenta de ceacutelulas blancas y rojas pH concentracioacuten de trigliceacuteridos de glucosa entre otros
El gradiente de albuacutemina seacuterica asciacutetica es calculado restando la concentracioacuten de la albuacutemina del liacutequido asciacutetico de la albuacutemina seacuterica en muestras obtenida el mismo diacutea es probablemente el mejor examen para discriminar entre trasudado y exudado El gradiente es alto en los trasudados y bajo en los exudados
Causas de ascitis con gradiente de albuacutemina alto (hipertensioacuten portal)
Cirrosis en maacutes del 80 de los casos Insuficiencia cardiaca derecha o global menos
del 3 de los casosSiacutendrome de Budd-Chiari Pericarditis constrictiva
Causas de ascitis con gradiente de albuacutemina bajo (no hipertensioacuten portal)
Carcinomatosis peritoneal 10 de los casos Tuberculosis peritoneal 2 de los casos Pancreatitis aguda 1 de los casos Serositis de diversas etiologias Siacutendrome nefroacutetico
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IctericiaLa ictericia o icteros es la pigmentacioacuten amarilla de la piel escleroacuteticas y mucosas por depoacutesitos de pigmentos biliares se debe a la alta concentracioacuten de bilirrubina en el plasma Para que la ictericia se manifieste se requieren concentraciones plasmaacuteticas de bilirrubina de 3 a 4 mgdL dependiendo de la pigmentacioacuten de la piel del enfermo ya que es maacutes difiacutecil observarla en la piel obscura
La falsa ictericia se debe a la ingestioacuten excesiva de beta caroteno en cualquiera de sus presentaciones como en la zanahoria y ciertas frutas
En la falsa ictericia la piel toma una coloracioacuten amarillenta (amarillo naranja caracteriacutestica) con mayor concentracioacuten de color en plantas palmas y surcos nasolabiales pero la escleroacutetica permanece blanca (a diferencia de la verdadera ictericia) El caroteno se excreta por las glaacutendulas sebaacuteceas y sudoriacuteparas Metabolismo de la bilirrubinaEl pigmento bilirrubina se encuentra normalmente en el suero como resultado de la destruccioacuten de los eritrocitos Es un producto de la degradacioacuten o catabolismo de la hemoglobina por el sistema reticuloendotelial existe en dos formas la bilirrubina no conjugada o indirecta y la conjugada o directa la no conjugada es transportada hacia el hiacutegado fijada a la albuacutemina en el hiacutegado se convierte en conjugada (directa) por la accioacuten del aacutecido glucuroacutenico y excretada por el sistema biliar
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Los gloacutebulos rojos son destruidos aproximadamente a los 120 diacuteas de salir a la circulacioacuten este mecanismo produce alrededor del 80-85 de la bilirrubina circulante diaria que praacutecticamente en su totalidad estaacute unida a la albuacutemina este complejo no es filtrado por el glomeacuterulo renal y por ello no aparece en la orina para que la bilirrubina pueda ser excretada por la bilis debe ser transformada en bilirrubina conjugada o directa
El metabolismo de la bilirrubina tiene 3 etapas en la etapa prehepaacutetica se forma la bilirrubina no conjugada o indirecta en la etapa hepaacutetica la bilirrubina se transforma abandonando a la albuacutemina hacieacutendose soluble y poder pasar con facilidad a la orina finalmente en la tercera etapa la bilirrubina conjugada se excreta al intestino por las viacuteas biliares en donde las bacterias la transforman en uribilinoacutegeno que al sufrir una uacuteltima oxidacioacuten se convierte en estercobilinogeno que le imprime el color normal a las heces
Un adulto normal produce cerca de 4 miligramos de bilirrubina por kilo de peso corporal y por diacutea entre el 70 al 90 de la bilirrubina circulante se deriva de la hemoglobina de los eritrocitos una vez que son secuestrados y destruidos en el sistema reticuloendoletial por ceacutelulas mononucleares fagociacuteticas principalmente en el bazo hiacutegado y meacutedula oacutesea el resto de la bilirrubina resulta del metabolismo de hemoproteinas como mioglobina citocromos catalasa y peroxidasa
La bilirrubina consiste en una cadena abierta de 4 anillos pirroacutelicos en la hemoglobina por contraste los 4 anillos estaacuten conectados a un anillo mayor denominado porfirina
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La bilirrubina es un pigmento muy similar a la picobilina de ciertas algas que lo utilizan para capturar energiacutea solar y tambieacuten es similar al fotocromo que utilizan las plantas para percibir la luzBilirrubina en el plasmaLos meacutetodos mas comunes para determinar bilirrubina se basan en su acoplamiento con el aacutecido diazotado sulfaniacutelico (aacutecido p-diazo benceno sulfoacutenico) producieacutendo el colorante azobilirrubina La reaccioacuten fue descrita por Ehrlich en 1884 y usada despueacutes por Van de Bergh y Snapper para demostrar la bilirrubina en suero normal
Van den Bergh observo mas adelante que habiacutean dos tipos de bilirrubinas lque podiacutean ser distinguidas usando una reaccioacuten diazo La bilirrubina directa reacciona con diazo sin la presencia de alcohol (acelerador) Esta es la bilirrubina que ha sido conjugada con aacutecido glucoronico por el hiacutegado y es soluble en agua La forma indirecta de bilirrubina no es conjugable y existe en suero sujeta a la albuacutemina Este complejo bilirrubina-albuacutemina no es soluble en agua y por lo tanto requiere de un acelerador o un agente solublizante para remover la bilirrubina de la albuacutemina y reaccione con el aacutecido sulfanilico diazotizado La bilirrubina total en suero es la suma de la directa y la indirecta
La concentracioacuten total de bilirrubina plasmaacutetica en un adulto normal dependiendo del meacutetodo utilizado es menor de 1 a 15 mgdL Teacutecnicas modernas han mostrado que en el plasma existe principalmente bilirrubina no conjugada y soacutelo unas trazas de conjugada
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Niveles normales de bilirrubina son beneacuteficos para el organismo hay evidencias que sugieren es un agente antioxidante protector
Particularidades de la hiperbilirrubinemia indirecta
Se considera hiperbilirrubinemia de predominio indirecto cuando representa maacutes del 30 de la total
La hiperbilirrubinemia indirecta es secundaria a su produccioacuten aumentada por aumento del catabolismo de hemoglobina como en anemias hemoliacuteticas resorcioacuten de hematomas entre otros La hemoacutelisis raramente produce elevaciones de bilirrubina mayores de 6 mgdL
El siacutendrome de Gilbert se caracteriza por disminucioacuten de la capacidad hepaacutetica para conjugar la bilirrubina es un padecimiento geneacutetico que se manifiesta con ictericia moderada (bilirrubina indirecta) tiene una prevalencia en cerca del 5 de la poblacioacuten
Una causa muy infrecuente de elevacioacuten de bilirrubina no conjugada es el siacutendrome de Crigler-Najjar que habitualmente se diagnostica al momento de nacer por hiperbilirrubinemia marcada (gt20 mgdL)
Particularidades de la hiperbilirrubinemia directa
La hiperbilirrubinemia directa se asocia a enfermedades hepaacuteticas con insuficiente capacidad de excrecioacuten
La elevacioacuten de bilirrubina conjugada en sangre es uno de los hallazgos caracteriacutesticos de la obstruccioacuten
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de viacuteas biliares acompantildea de elevacioacuten de fosfatasa alcalina y CGT
Causas frecuentes de hiperbilirrubinemiaa directa
Obstruccioacuten de la viacutea biliar ya sea por caacutelculos tumores de la viacutea biliar cabeza de paacutencreas o aacutempula de Vater
Enfermedades hepaacuteticas colestaacutesicas cirrosis biliar primaria colangitis esclerosante primaria o secundaria hepatotoxicidad por medicamentos y toacutexicos entre otros
La hepatopatiacutea inflamatoria puede producir elevaciones importantes de la bilirrubina por fallas en la excrecioacuten a nivel de la ceacutelula hepaacutetica La bilirrubina es de predominio directo y se acompantildea de elevaciones importantes de aminotransferasas (transaminasas SGPT y SGOT Son ejemplo las hepatitis virales hepatitis por toxicidad de medicamentos (paracetamol halothane intoxicacioacuten con hongos
La cirrosis hepaacutetica puede acompantildearse de elevaciones progresivas de la bilirrubina directa Es importante destacar que la elevacioacuten de bilirrubina es un fenoacutemeno relativamente tardiacuteo en las enfermedades hepaacuteticas croacutenicas y cuando aparece refleja un dantildeo importante de la funcioacuten hepaacutetica
Algunas enfermedades geneacuteticas poco frecuentes se caracterizan por elevaciones aisladas de bilirrubina directa siendo el resto de las pruebas hepaacuteticas normales como el siacutendrome de Rotor y Dubin-Johnson
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Grupos etiopatogeacutenicos de ictericiaTres grupos etiopatogeacutenicos producen ictericia
Prehepaacutetico o hemoliacutetico Hepaacutetico Posthepaacutetico
Ictericia prehepaacuteticaLa ictericia prehepaacutetica o hemoliacutetica es secundaria a un aumento de la hemoacutelisis que puede ser secundaria a enfermedades geneacuteticas como la anemia de ceacutelulas falciformes o la deficiencia de glucosa-6-fosfato de hidrogenasa tambieacuten en algunos padecimientos del rintildeoacuten como en el siacutendrome ureacutemico hemoliacutetico y el paludismo en algunos paiacuteses tropicales
Se caracteriza por exceso de produccioacuten de bilirrubina por hemoacutelisis o por deficiencia de los mecanismos de captacioacuten y conjugacioacuten de la bilirrubina como en las deficiencias congeacutenitas de enzimas que la metabolizan La ictericia es de tinte amarillo limoacuten claro el examen hepaacutetico es normal y puede cursar con esplenomegalia Las pruebas hepaacuteticas muestran aumento de bilirrubina indirecta con transaminasas y fosfatasa alcalina normales No se detecta bilirrubina en la orina y la biometriacutea hemaacutetica se caracteriza por anemia y aumento de reticulocitos El frotis de sangre perifeacuterica generalmente es caracteriacutestico de hemoacutelisisIctericia hepaacuteticaLa ictericia hepaacutetica puede ser causada por hepatitis viral ingestioacuten de alcohol o de medicamentos toacutexicos Hay coluria desde el inicio la ictericia es de tinte amarillo naranja Puede existir hepatomegalia dolorosa
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y en algunos casos esplenomegalia Las pruebas hepaacuteticas muestran aumento de bilirrubina conjugada y transaminasas entre 10 y 100 veces los liacutemites normales la fosfatasa alcalina es normal o poco elevada
Tambieacuten puede ser observada en carcinomas metastaacuteticos al hiacutegado
Ictericia en el neonato
La ictericia fisioloacutegica del recieacuten nacido aparece despueacutes de las 36 primeras horas de vida y desaparece alrededor del diacutea diez Los valores de bilirrubina oscilan alrededor de los 12mgdL es bilirrubina indirecta o no conjugada
La ictericia patoloacutegica del neonato aparece durante las primeras 24 horas de vida aumentando la bilirrubina maacutes de 05 mg por hora Es producida por exceso de bilirrubina directa y puede ser causada por una hemorragia como cefalohematoma o por isoinmunizacioacuten o policitemia Puede producir Kernicterus o ictericia nuclear o encefalopatiacutea neonatal bilirrubiacutenica complicacioacuten neuroloacutegica grave que ocasiona el pigmento libre sobre el sistema nervioso central inhibiendo la fosforolizacioacuten oxidativa de las mitocondrias y los procesos de siacutentesis proteacuteica Cliacutenicamente se manifiesta por hipotoniacutea sopor disminucioacuten de la reactividad a estiacutemulos hiporreflexia y crisis de apnea
Ictericia posthepaacutetica
Tambieacuten denominada colestasis se produce por la obstruccioacuten mecaacutenica en el drenaje de la bilis hacia el duodeno La causa maacutes comunes incluyen litiasis en
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el coleacutedoco y caacutencer de la cabeza del paacutencreas otras causas incluyen estenosis de las viacuteas biliares atresia biliar carcinoma ductal pancreatitis seudoquistes pancreaacuteticos o paraacutesitos intestinales
Cliacutenicamente la acolia y la coluria sugieren obstruccioacuten de viacuteas biliares el dolor abdominal y el prurito son comunes en la obstruccioacuten litiaacutesica del coleacutedoco El dolor abdominal estaacute ausente en el caacutencer de la cabeza del paacutencreas (ictericia indolora)
La ictericia obstructiva se caracteriza por prurito generalizado sin lesiones cutaacuteneas e ictericia de piel y conjuntivas La ictericia es amarillo verdoso oscuro puede haber hepatomegalia En el perfil hepaacutetico hay aumento de la bilirrubina conjugada de la fosfatasa alcalina y del colesterol las transaminasas son normales Las pruebas de la coagulacioacuten estaacuten alteradas
La exploracioacuten abdominal suele obtener datos de gran utilidad para la diferenciacioacuten diagnoacutestica
Para diferenciar las colestasis por obstruccioacuten extrahepaacutetica de las intrahepaacuteticas no quiruacutergicas son de excepcional utilidad los estudios de imagen como ecografiacutea de abdomen superior TAC y resonancia magneacuteticaColuriaEs la presencia de bilis concretamente bilirrubina en la orina (khol(ē) χολή gr lsquobilisrsquo + -ouriacuteā -ουρία gr lsquomiccioacutenrsquo lsquoorinarsquo ) La coluria es un sintoma de elevacioacuten de la bilirrubina seacuterica y se manifiesta antes que la ictericia
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La orina coluacuterica es amarilla oscuro o cafeacute oscuro como cerveza negra
El color lo imprime la bilirrubina conjugada que al agitarse forma espuma amarilla a diferencia de otros tipos de orina coloreada que dan espuma blanca
La bilirrubina no conjugada no filtra por los glomeacuterulos ni se excreta por los tuacutebulos dada su iacutentima unioacuten con la albuacutemina la bilirrubina conjugada es la que aparece en la orina
La coluria se observa en las ictericias hepatocelulares como en la hepatitis viral y alcohoacutelica y en las obstructivas intrahepaacuteticas y extrahepaacuteticas como en litiasis y neoplasias
Los cambios en la densidad urinaria le imprimen a la orina diversos tonos de claridad u oscuridad entre maacutes concentrada es maacutes oscura y viceversa un meacutetodo sencillo para diferenciar una orina oscura por densidad alta de la coluria es agitando el recipiente que la contiene la orina coluacuterica produce espuma amarilla y la concentrada blanca
La orina normal no debe contener maacutes de 4 miligramos por diacutea de uribilinogeno que por ser incoloro no le imprimer color alguno a la orina sin embargo el urobilinoacutegeno se oxida por la accioacuten de la luz y aire y se transforma en urobilina que es de color rojo parduzco por ello el color oscuro de la orina que tiene tiempo de haber sido emitida
En la hemoacutelisis aumenta el urobilinogeno urinario y tambieacuten en las enfermedades por dantildeo hepatocelular
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La hemoglobinuria es secundaria a la hemoacutelisis que produce hemoglobina libre que filtra ha traveacutes de los glomeacuterulos la orina hemoglobinuacuterica es de un color que va del rojo al negro aparece tentildeida uniformemente y forma poca o ninguna espuma al agitarse
La coexistencia de eritrocitos y hemoglobina en la orina descarta la hemoacutelisis y favorece la hematuriaAcoliaLa acolia es la coloracioacuten blanca de las heces fecales por ausencia de pigmentos biliares se observa en padecimientos obstructivos de las viacuteas biliares y en el dantildeo hepatocelular como consecuencia de que no llega o llega poco pigmento al intestino
En las obstrucciones calculosas la acolia puede ser permanente transitoria o intermitente la permanente se debe a calculos impactados en el coleacutedoco la transitoria puede suceder en casos en el cual el caacutelculo emigra al intestino y finalmente la intermitente sucede en obstrucciones calculosas con mecanismo de vaacutelvulaEl dolor abdominal es sintoma acompantildeante de las obstrucciones calculosas (ictericia dolorosa) mas no de las obstrucciones neoplaacutesicas (ictericia indolora) Otras veces la acolia es persistente y sin remisiones como en el caacutencer de cabeza de paacutencreas en donde el dolor suele estar ausente (ictericia indolora)
En la hepatitis aguda viral por lo general la acolia aparece en los primeros diacuteas del padecimiento
Las heces acoacutelicas son de color blanco gris como masilla una coloracioacuten muy similar aparece en las heces con
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mucha grasa como en la insuficiencia pancreaacutetica a ello se le denomina falsa acolia
El color de las heces normal en general depende del tipo de alimentacioacuten y de la cantidad de pigmentos biliares eacutestos se convierten en el intestino en estercobilinoacutegeno y posteriormente en estercobilina
En los padecimientos hemoliacuteticos las heces se oscurecen al aumentar el urobilinoacutegeno fecal
Las heces en los individuos que comen mucha carne o cuando hay exceso de putrefaccioacuten tienden a ser oscuras en la ingestioacuten de mucha leche o feacuteculas son de color amarillo claro la de espinacas y moras son negro rojizo y la de betabeles rojizo
La ingestioacuten de sales de hierro de bismuto (peptobismol) y el carboacuten en polvo le infiere a las heces color negro es la falsa melena
Las heces meleacutenicas de color oscuro son consecuencia de sangre digerida que de ordinario procede de la parte alta del yeyuno hacia arriba el color se debe a la hematina producto de la digestioacuten de la hemoglobina las heces meleacutenicas son pegajosas espesas y feacutetidas
Cuando el sangrado gastrointestinal es raacutepido o profuso la sangre puede aparecer roja en las heces al no ser digerida por completo por las enzimas digestivas
La digestioacuten de la sangre por las bacterias intestinales puede imprimir a las heces color meleacutenico siempre y cuando el transito intestinal tarde maacutes de 14 horas en evacuar las heces
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DiarreaLa diarrea es el aumento en la frecuencia yo fluidez de las heces fecales La diarrea puede ser una simple molestia desagradable y pasajera pero en muchos paiacuteses en desarrollo la diarrea aguda es causa de gran morbilidad y mortalidad EtiologiacuteaSon muacuteltiples las causas de la diarrea como infecciones alergias intolerancia o intoxicacioacuten alimenticia Muchas diarreas episoacutedicas y temporales son por la ingestioacuten de laxantes o de grandes cantidades de ciertos alimentos como la ciruela que tiene propiedades laxativas
La diarrea ocurre cuando se absorbe insuficiente cantidad de liacutequido en el intestino grueso normalmente se absorven en un adulto alrededor de 600-1500 mililitros por diacutea el mecanismo se altera cuando el intestino estaacute lesionado o se sobrepasa su capacidad de absorcioacuten
La absorcioacuten de los liacutequidos en el aparato gastrointestinal variacutean en las diferentes porciones en teacuterminos generales los solutos se absorben por mecanismos especiacuteficos y el agua en forma pasiva y de acuerdo con gradientes osmoacuteticos
En la primera porcioacuten del yeyuno se absorben nutrientes agua y electrolitos el mecanismo se hace mediante acarreadores de membrana y por las bombas de sodio contenidas en el epitelio intestinal en un adulto normal se reabsorben de 4 a 5 litros de agua
El contenido del ileon es isosmoacutetico ya que la mayor parte de los nutrientes fueron absorbidos aquiacute se intercambian iones en un proceso activo por las bombas de sodio el
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sodio se intercambia por hidroacutegeno y el cloruro por bicarbonato al final se forma aacutecido carboacutenico
Tanto el intestino delgado como el coloacuten secretan agua y electrolitos
La uacutenica secrecioacuten importante del intestino grueso es el moco su funcioacuten es lubricante para evitar excoriaciones de la mucosa y asegurar cohesioacuten del bolo fecal cuando la mucosa del colon se irrita o inflama se interfiere la absorcioacuten y se secretan grandes cantidades de agua y electrolitos que ocasionan diarrea habitualmente por infecciones virales o toxinasLa mayor parte de las veces en las infecciones virales o intoxicaciones tiacutepicas y comunes la recuperacioacuten es en unos cuantos diacuteas a lo maacutes una semana pero en desnutridos inmunosuprimidos nintildeos y ancianos puede ocurrir deshidratacioacuten severa y poner en riesgo la vida
La diarrea es un sintoma comum de diversos padecimientos como intolerancia a la lactosa disenteriacutea coacutelera o botulismo o enfermedades croacutenicas como la de Crohn o colitis ulcerosa inespeciacuteficaDiarreas que requieren estrecha supervisioacuten
En lactantes y nintildeos menores de 5 antildeos Moderada o severa en nintildeos entre 5 y 10 antildeos Diarrea asociada con sangre en las heces La que continuacutea por maacutes de 2 semanas La que se acompantildea de siacutentomas generales
severos o de dolor abdominal hipertermia fiebre peacuterdida de peso
La observada en viajeros que tienen poco tiempo de estancia en el paiacutes
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La que se presenta en los que manejan alimentos por el riesgo potencial de enfermar a otros
Diarrea que se presenta en varios individuos en brotes epideacutemicos en instituciones como hospitales guarderiacuteas o centros geriaacutetricos o de convalecencia
De acuerdo a la fisiopatologiacutea se conocen 4 tipos de diarrea
Secretora Osmoacutetica Relacionada con la motilidad intestinal Diarrea inflamatoria
La secretora se caracteriza por aumento en la secrecioacuten activa del intestino o por inhibicioacuten de la absorcioacuten la mayor parte de los casos agudos son causados por enterotoxinas bacterianas son ejemplos la intoxicacioacuten con alimentos el coacutelera e infecciones por shigela virus y otras bacterias La diarrea en estos casos tiene osmolaridad 2 veces mayor de lo normal en sodio y potasio
Otras causas de diarrea secretora son la secrecioacuten anormal de algunas hormonas gastrointestinales tambieacuten en las resecciones de intestino delgado y en la enfermedad de Crohn
En las diarreas osmoacuteticas agudas se acumulan solutos hiperosmolares en la luz del intestino que a su vez producen desplazamiento de liacutequidos desde el plasma hacia la luz intestinal sucede en los abusos alimenticios por ingerir laxantes salinos en algunos siacutendromes de malabsorcioacuten intestinal una causa frecuente es la diarrea por deficiencia de lactasa que puede ser aguda o
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croacutenica al impedirse el desdoble de lactosa eacutesta produce diarrea aguda o croacutenica cada vez que se ingieren grandes cantidades de leche o sus derivados la lactosa es laxante hiperosmolar
Tambieacuten se observa en ciertas enfermedades pancreaacuteticas y en la enfermedad celiacuteaca
Las diarreas por alteraciones en la motilidad intestinal son consecuencia del aumento en la peristaacutelsis del intestino delgado que acelera el vaciamiento del colon con la subsecuente disminucioacuten de la absorcioacuten de agua Se presenta en pacientes con vagotomiacutea en la neuropatiacutea diabeacutetica y en algunas mujeres como sintoma acompantildeante de la menstruacioacuten
La inflamacioacuten de la mucosa intestinal produce diarrea exudativa con moco sangre y pus generalmente hay ulceraciones de la mucosa edema hipereacutemico e infiltrados el proceso inflamatorio ocasiona peacuterdida pasiva de liacutequidos y proteiacutenas y disminucioacuten de la capacidad de absorcioacuten de liacutequidos Se observa en infecciones virales bacterianas parasitarias o en padecimientos autoinmunes
La malabsorcioacuten intestinal es la incapacidad del intestino para absorber carbohidratos proteiacutenas o grasas sucede en padecimientos del intestino delgado y en enfermedades pancreaacuteticas
Otras causas son la enfermedad celiacuteaca y las intolerancia al gluten trigo lactosa entre otros
El siacutendrome de colon irritable es otra causa de diarrea se manifiesta con dolor o malestar abdominal que se alivia
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al defecar heces diarreicas o constipadas o ambas en forma alterna de acuerdo a criterios se requiere que los episodios sean al menos de un periodo de tres diacuteas a una semana en un lapso de tres meses
Los siacutentomas del intestino irritable pueden presentarse en pacientes con una variedad de padecimientos como alergia a los alimentos enfermedad celiacuteaca enfermedad inflamatoria del intestino o causas desconocidas de hipersensibilidad visceral tambieacuten se le relaciona con problemas psicosomaacuteticos
La diarrea croacutenica puede ser consecuencia de la ingestioacuten continuada y no moderada de bebidas alcohoacutelicas que afecta la capacidad de absorcioacuten de agua es manifestacioacuten frecuente en la ldquocruda o resacardquo despueacutes de la ingestioacuten excesiva de bebidas alcohoacutelicas
El alcohol se absorbe primariamente en el intestino y la ingestioacuten croacutenica y aguda de alcohol afecta a estas ceacutelulas y las hace perder su capacidad de absorber agua La diarrea habitualmente tiene duracioacuten de algunas horas hasta que el alcohol es eliminado del aparato gastrointestinal
Estrentildeimiento o constipacioacutenSe denomina estrentildeimiento o constipacioacuten a la evacuacioacuten de heces excesivamente secas duras escasas o infrecuentes por disminucioacuten del ritmo o frecuencia de la evacuacioacuten Se considera que el ritmo y frecuencia normal puede variar desde 3 veces por semana hasta 3 veces por diacutea aunque cada individuo tiene un patroacuten de normalidad
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El estrentildeimiento o la constipacioacuten son un sintoma y no una enfermedad Constituye una manifestacioacuten de un padecimiento o problema meacutedico La defecacioacuten puede ser dolorosa con dificultad y quedando la sensacioacuten despueacutes de evacuar de que el vaciamiento del recto fue incompleto
Las heces se acumulan en el intestino grueso al no responder eacuteste a a los estiacutemulos normales que promueven la evacuacioacuten o por la falta de estiacutemulos accesorios como factores de la dieta y actividad fiacutesica
A la falta de evacuacioacuten intestinal se pueden sumar siacutentomas tales como malestar abdominal meteorismo pesadez estomacal distensioacuten falta de apetito naacuteuseas decaimiento dolor de cabeza y hasta mal humor
En algunos casos el estrentildeimiento puede ser tan importante como para llegar a obstruir el intestino produciendo dolor coacutelico distensioacuten abdominal y voacutemitos que requieren la intervencioacuten meacutedica es frecuente que estos casos se deban a la impactacioacuten del recto con heces duras que requieren la desimpactacioacuten
EtiopatogeniaPuede deberse a distintas causas aunque con frecuencia es de caraacutecter funcional y en relacioacuten con factores dieteacuteticos sociales y emocionales
Son causas comunes
Dieta inapropiada bajo consumo de fibras y liacutequidos
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Falta de actividad fiacutesica vida sedentaria Edad avanzada Enfermedades debilitantes Cambio de haacutebitos viajes situaciones de estreacutes
modificaciones de horario de trabajo cambios en la dieta
Medicamentos constipantes anticolineacutergicos antihistamiacutenicos neuroleacutepticos antidepresivos antiespasmoacutedicos opioides y abuso de laxantes
Orgaacutenicas obstrucciones intestinales tumores intriacutensecos o extriacutensecos diverticulitis iacuteleo paraliacutetico y acompantildeando a padecimientos inflamatorios agudos gastrointetinales
Endocrinas y metaboacutelicas como diabetes hipotiroidismo hipercalcemia
Acompantildeando al embarazo Neurogeacutenicas enfermedades vasculares
cerebrales paraplejiacuteas enfermedad de Parkinson entre otras
Locales hemorroides fiacutestulas fisuras colon irritable
Alteracioacuten del reflejo de la defecacioacuten paraacutelisis central o perifeacuterica obesidad trastornos de la personalidadPresentacioacuten cliacutenicaEl estrentildeimiento puede ser agudo croacutenico o pasajero
El estrentildeimiento agudo pasajero generalmente estaacute en relacioacuten con determinadas situaciones como viajes prolongados cambios en la alimentacioacuten o enfermedades intercurrentes
El estrentildeimiento croacutenico se asocia de ordinario con
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factores dieteacuteticos como dietas escasa en fibras falta de ejercicio fiacutesico factores psiacutequicos aguantar el reflejo de defecacioacuten entre otros
En ocasiones el estrentildeimiento cursa con hipertoniacutea del intestino grueso como en el colon irritable otras veces con hipotoniacutea como enfermedades debilitantes trastornos neuromusculares enfermedades vasculares cerebrales esclerosis muacuteltiple diabetes hipotiroidismo entre otrasOtras veces causan estrentildeimiento patologiacuteas anorrectales como fisura anal fiacutestula anorectal abscesos o trombosis de hemorroides
Caacutencer colorectalIncluyen las neoplasias de colon recto y apeacutendice en los paiacuteses industrializados es la tercera forma maacutes comum de caacutencer y la segunda causa de mortalidad en el mundo cada antildeo fallecen 655000Factores de riesgo
Edad la mayoriacutea de los casos ocurren durante los 60 y 70 antildeos los que aparecen a edades maacutes tempranas a menudo tienen el antecedente familiar del padecimiento
Poacutelipos adenomatosos del colon
Antecedente de cualquier otro carcinoma por ejemplo caacutencer de ovario uacutetero o glaacutendula mamaria
El antecedente familiar del mismo padecimiento en particular de un familiar de primer o segundo grado menor de 55 antildeos o de varios miembros de la misma familia
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La poliposis adenomatosa familiar (antes de los 40 antildeos de edad)
El siacutendrome de Lynch es un caacutencer colorectal hereditario no asociado a poliposis
La colitis ulcerosa croacutenica o la enfermedad de Crohn (a partir de los 25 antildeos de edad en particular si el colon entero esta afectado)
De acuerdo con la American Cancer Society es maacutes probable en mujeres fumadoras que en las no fumadoras y en los masculinos tienen un riesgo 30 mayor de morir de eacutesta enfermedad que los no fumadores
La dieta rica en carne roja y baja en frutas vegetales aves y pescados lo contrario se observoacute en aquellos que comen con frecuencia pescado aunque otros estudios ponen en duda de que una dieta rica en fibra disminuya el riesgo de caacutencer colorectal en tal forma que la relacioacuten de la ingestioacuten de fibra dieteacutetica y el riesgo de caacutencer colorectal continua en controversia
Los fiacutesicamente activos tienen un riesgo menor de desarrollar caacutencer rectal
El virus de papiloma humano puede estar asociado con caacutencer colorectal
Algunos estudios contemplan al alcoholismo como factor de riesgo aunque estudios epidemioloacutegicos no lo han demostrado
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PatologiacuteaEl adenocarcinoma causa el 95 de los casos menos frecuente son linfomas y el carcinoma de ceacutelulas escamosasEl carcinoma de colon ascendente y ciego tiende a tener un patroacuten exofitico con crecimiento hacia la luz intestinal y rara vez causa obstruccioacuten intestinal y su manifestacioacuten frecuente es anemia ferropeacutenica El caacutencer del colon izquierdo tiende a ser circunferencial y se manifiesta con dolor abdominal y obstruccioacuten intestinalManifestacionesEs frecuente que el caacutencer colorectal se manifieste hasta en fases avanzadas por ello el diagnoacutestico se realiza en fases avanzadas y el tumor ha invadido la pared intestinal y ganglios regionales
De haber siacutentomas son variables e inespeciacuteficos la edad de presentacioacuten habitual es entre 60 y 80 antildeos Las manifestaciones pueden ser hemorragia cambio en las defecaciones en el haacutebito de evacuacioacuten y dolor abdominalLos siacutentomas principales del colon derecho ciego y colon ascendente son dolor abdominal anemia y ocasionalmente se palpa un tumor abdominal No es comum la presentacioacuten de obstruccioacuten intestinal ni manifestaciones de alteraciones del haacutebito de evacuacioacuten El dolor abdominal ocurre en un poco maacutes de la mitad de los casos asiacute como la anemia a consecuencia de la peacuterdida continuada aunque miacutenima de sangre que no produce melena (la sangre en ocasiones se demuestra por el meacutetodo de sangre oculta en heces)La fatiga es comum asiacute como siacutentomas cardiovasculares
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secundarios a la anemia (microciacutetica e hipocroacutemica) algunas veces el sangrado es intermitente y por ello una prueba realizada al azar para detectar sangre oculta en heces puede ser negativa por ello la presencia de anemia ferropeacutenica en cualquier adulto con la posible excepcioacuten de la multiacutepara premenopaacuteusica obliga a realizar estudios precisos de endoscopia y radiologiacutea para excluir o demostrar carcinomaEl caacutencer de colon izquierdo es frecuente que los pacientes se manifieste con dolor coacutelico en abdomen inferior izquierdo que se alivia con las defecaciones es frecuente que los pacientes relaten cambio en el haacutebito de defecacioacuten asiacute como hematoquexia El crecimiento tumoral puede ocluir la luz intestinal y provocar obstruccioacuten con manifestaciones de dolor coacutelico suacutebito e intenso distensioacuten abdominal y voacutemitosEl caacutencer del rectosigmoides se manifiesta con dolor coacutelico abdominal y a veces con siacutentomas de obstruccioacuten intestinal aguda menos veces con perforacioacuten intestinal son frecuentes la hematoquexia tenesmo rectal y disminucioacuten del diaacutemetro de las heces la anemia ferropeacutenica es poco comumLa rectorragia y el tenesmo rectal son siacutentomas frecuentes de hemorroides pero ante cualquier hematoquexia con o sin alteracioacuten del haacutebito intestinal es preciso realizar tacto rectal y estudio endoscoacutepico para descartar o confirmar carcinomaTacto rectalEl tacto rectal puede palpar el 20 de los carcinomas colorectales ya que solo explora 8 cm por encima de la linea pectiacutenea el procedimiento debe formar parte de cualquier exploracioacuten fiacutesica de rutina en adultos mayores de 40 antildeos y al mismo tiempo se valora la proacutestata en el varoacuten y parte de la exploracioacuten peacutelvica en mujeres no es
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prueba infalible para el caacutencer colorectal dado su alcance limitado pero debe preceder al estudio endoscoacutepicoSangre oculta en las hecesLa prueba detecta sangre invisible en las heces mediante una reaccioacuten quiacutemica cuando es positiva es necesario continuar con el estudio endoscoacutepico y excluir patologiacutea orgaacutenica como caacutencer poacutelipos hemorroides divertiacuteculitis o enfermedad inflamatoria intestinal
Ciertos medicamentos o alimentos interfieren con la prueba entre ellos los siguientes
Medicamentos desinflamatorios no esteroideos (AINES) incluyendo la aspirina que pueden provocar sangrado digestivo
La ingestioacuten de maacutes de 250 mg de vitamina C ya sea en medicamento o como suplemento en frutas y jugos ciacutetricos interfiere con las sustancias quiacutemicas del examen
La ingestioacuten de carne roja por su gran gran cantidad de grupo hemo que se confunde con la sangre (falsa positiva)
La prueba tiene limitaciones para la deteccioacuten precoz del caacutencer ya que la mitad de los pacientes con carcinoma dan la prueba negativa (falso-negativo) ello se relaciona con el patroacuten de hemorragias intermitentes Particularidades endoscoacutepicasMaacutes del 60 de las lesiones precoses se localizan en el recto sigmoides y son accesibles a el sigmoidoscopio el sigmoidoscopio de fibras oacutepticas es uacutetil para explorar el colon izquierdo hasta el aacutengulo espleacutenico
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La colonoscopia permite observar la totalidad del colon desde el recto hasta el ileon terminal es el meacutetodo maacutes preciso para detectar lesiones incluso poacutelipos menores de 1 cm de diaacutemetro el estudio permite realizar biopsias polipectomiacuteas controlar hemorragias y dilatar estrechesesIndicaciones de colonoscopia en el caacutencer de colon
Una prueba positiva de sangre oculta en heces Colon por enema que se reporta como sospechoso
de neoplasiaAntecedente familiar de poacutelipos en colon o de
caacutencer en colonEn todo individuo mayor de 50 antildeos (incluso
asitomaacuteticos)Hematoquexia sin explicacioacuten evidente Cambios en los haacutebitos de evacuacioacuten no
justificadosEl hallazgo de anemia ferropeacutenica en adultos
incluyendo postmenopaacuteusica
GlosarioPruebas de funcioacuten hepaacuteticaLas pruebas de funcioacuten hepaacutetica incluyen enzimas del suero o plasma unas valoran la funcioacuten del hiacutegado como la albuacutemina otras valora la integridad celular como transaminasa y finalmente las que valuacutean el flujo biliar como bilirrubina y fosfatasa alcalinaPerfil hepaacutetico estaacutendarProteiacutenas totales y relacioacuten albumina-globulinaGlutamato piruvato transaminasa (GPT) o alanina transaminasa (ALT)Aspartato aminotransferasa (AST) antes denominada transaminasa glutaacutemico oxalaciacutetica (TGO)Fosfatasa alcalina
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Bilirrubina total y sus fraccionesGamaglutamil transpeptidasa (GGT)Pruebas de coagulacioacutenGlucosa seacutericaDeidrogenasa laacutecticaLa albuacutemina es una proteiacutena elaborada especiacuteficamente por el hiacutegado el estudio bioquiacutemico incluye las proteiacutenas totales la fraccioacuten de albuacutemina y la de globulina Los niveles de albuacutemina estaacuten disminuidos en las enfermedades hepaacuteticas croacutenicas como la cirrosis tambieacuten en el siacutendrome nefriacutetico ya que la albuacutemina se pierde por la orina en la desnutricioacuten o en las entidades patoloacutegicas que cursan con catabolismo proteacuteico aumentado La vida media de la albuacutemina es de aproximadamente 20 diacuteas El rango normal de albuacutemina en el suero es de 39 a 50 grdLLa GPT contenida en el hepatocito que libera cuando este se dantildea y pasa a la circulacioacuten sanguiacutenea su elevacioacuten es dramaacuteticamente en el dantildeo hepaacutetico agudo como en el hepatitis viral o en la intoxicacioacuten o sobredosis de acetaminofeacuten Su rango normal es 8 a 37 UILLa AST es similar a la GPT y asociada al pareacutenquima hepaacutetico se alteran en el dantildeo agudo del hiacutegado tambieacuten esta presente en la destruccioacuten de los gloacutebulos rojos en las lesiones del muacutesculo cardiaco y esqueleacutetico Su valor normal es de 10 a 34 UILLa fosfatasa alcalina es una enzima que se encuentra alrededor de los conductos intrahepaacuteticos y se eleva en la obstruccioacuten de las viacuteas biliares intrahepaacuteticas o extahepaacuteticas y en los procesos infiltrativos del hiacutegado estaacute presente en el tejido oacuteseo y placentario por lo que sus cifras son mas elevadas en los nintildeos en crecimiento Son valores normales de 44 a 147 ULLLa bilirrubina es el producto final del metabolismo de la hemoglobina y el hiacutegado es el responsable de su
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eliminacioacuten del torrente sanguiacuteneo La bilirrubina se conjuga dentro del hepatocito hacieacutendose soluble en agua para ser secretada por la bilis y excretada en el intestino se eleva por causas prehepaacuteticas cuando se incrementa su produccioacuten como en anemias hemoliacuteticas y hemorragia interna tambieacuten se eleva por causas hepaacuteticas al alterarse el metabolismo en el hepatocito impidiendo su conjugacioacuten son ejemplos la cirrosis y la hepatitis viral las causas posthepaacuteticas son en general la obstruccioacuten de los conductos biliares particularmente el coleacutedoco otras veces la obstruccioacuten ductal es intrahepaacutetica La concentracioacuten total de bilirrubina plasmaacutetica en un adulto normal dependiendo del meacutetodo utilizado es menor de 1 a 15 mgdLLa GGT es especiacutefica de dantildeo hepaacutetico y es un marcador sensible de alteraciones colestaacuteticas se eleva incluso con dantildeo miacutenimo del pareacutenquima hepaacutetico tambieacuten se incrementa en la intoxicacioacuten alcohoacutelica aguda y croacutenica Su valor normal es de 0 a 51 UILLas pruebas de coagulacioacuten son importantes porque el hiacutegado es responsable de la produccioacuten de los factores que intervienenLa glucosa hemaacutetica es otra prueba de funcionamiento hepaacutetico ya que a gluconeogenesis es la capacidad del hiacutegado para producir glucosa y es una de las uacuteltimas funciones que se pierden en la insuficiencia hepaacutetica agudaLa LDH es una enzima que se encuentra en muchos tejidos corporales incluyendo el hiacutegado su elevacioacuten puede significar dantildeo hepaacutetico
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Intervienen 3 tipos de acciones que se originan en la meacutedula en el sistema nervioso parasimpaacutetico y en el simpaacutetico desencadenando los siguientes eventos
Aumento de la salivacioacuten (sistema parasimpaacutetico) retroperistalsis que se inicia a mitad del intestino delgado
Vaciamiento del contenido intestinal en el estoacutemago una vez que se relaja el esfiacutenter piloacuterico
Sudoracioacuten y aumento de la frecuencia cardiaca por respuesta del sistema nervioso central (simpaacutetico)
Durante el voacutemito hay inspiracioacuten con la glotis cerrada y se reduce la presioacuten intratoraacutecica aumenta la presioacuten abdominal al contraerse los muacutesculos abdominales y el contenido gaacutestrico se evacua hacia el esoacutefago al relajarse el esfiacutenter esofaacutegico inferior
El voacutemito de ordinario va precedido por arqueos Los neurotransmisores que regulan el voacutemito no son bien conocidos pero se sabe que inhibidores como dopamina histamina y serotonina suprimen el acto a vomitar lo que sugiere que juegan un papel importante en el mantenimiento del ciclo del voacutemito pudieran tambieacuten participar la vasopresina y neuroquininas
SemiologiacuteaLa semiologiacutea del voacutemito es de intereacutes particular en lo siguiente
Desencadenantes agravantes y provocantes Acompantildeantes Cantidad Calidad o contenido del voacutemito
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Cronologiacutea (inicio horario frecuencia periodicidad duracioacuten evolucioacuten)
El contenido del voacutemito por su alta concentracioacuten en iones hidroacutegenos es bastante aacutecido El voacutemito de lo recieacuten ingerido se denomina alimentario el que contiene gran cantidad de liacutequido biliar es de color verde y se observa en los voacutemitos repetidos En la obstruccioacuten intestinal el voacutemito de larga evolucioacuten puede ser fecaloide
Los voacutemitos matutinos previos a la ingestioacuten de alimentos son comunes en el embarazo alcoholismo agudo y croacutenico tabaquismo y en la psiconeurosis
En el voacutemito posprandial es importante definir el tiempo transcurrido desde la ingestioacuten de alimentos y el voacutemito y la asociacioacuten con otros siacutentomas en particular dolor abdominal diarrea hipertermia y distensioacuten abdominal
Diversos medicamentos pueden producir naacuteusea y voacutemito como anticonceptivos desinflamatorios entre otros
Los voacutemitos frecuentes y repetidos pueden complicarse con deshidratacioacuten desequilibrio electroliacutetico alcalosis metaboacutelica desgarros de la unioacuten gastroesofaacutegica sangrados y broncoaspiracioacuten
La naacuteusea y el voacutemito que acompantildea a alteraciones del VIII par suelen acompantildearse de veacutertigo peacuterdida del equilibrio y siacutentomas otoloacutegicos
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Arcada o arqueo
Es una serie de movimientos respiratorios espasmoacutedicos que se realizan con la boca y glotis cerradas al uniacutesono se contraen los muacutesculos abdominales son frecuentes acompantildeantes la naacuteusea sudoracioacuten taquicardia y sialorrea el arqueo puede culminar o no en el voacutemito
Las arcadas y voacutemitos repetidos e intensos con el cardias no relajado ocasionan el Siacutendrome de Mallory-Weiss caracterizado por hematemesis masiva con o sin melena siempre se presenta luego de arcadas o voacutemito persistentes sin dolor Se caracteriza por erosiones o desgarros uacutenicos o simples de la mucosa de la unioacuten gastroesofaacutegica pueden ocurrir en una circunferencia en una longitud de 3-20 mm y un ancho de 2-3 mm a lo largo del eje longitudinal del esoacutefago Es caracteriacutestico de alcohoacutelicos y maacutes comuacuten en hombres que en mujeres Es responsable de 5 a 10 de los casos de sangrado de tubo digestivo alto
BascaBasca es un teacutermino probablemente de origen ceacuteltico y significa naacuteusea agitacioacuten nerviosa congoja desmayo o boqueada tambieacuten significa asco o aversioacuten Se utiliza poco como teacutermino cliacutenico
RegurgitacioacutenEs el reflujo de un liacutequido o un semiliacutequido en direccioacuten contraria a lo normal como hacia la boca desde el esoacutefago o estoacutemago sin naacuteuseas o voacutemitos acompantildeada de alimentos sin digerir o a medio digerir El reflujo gastroesofaacutegico de hecho es regurgitacioacuten Es comuacuten y normal en lactantes
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HematemesisSe considera sangrado digestivo alto toda peacuterdida hemaacutetica que provenga de alguacuten sitio entre el esfiacutenter esofaacutegico superior y el aacutengulo duodenoyeyunal es un problema frecuente y con gran morbilidad con una mortalidad global de 8 a 12 La causa maacutes comuacuten son uacutelceras peacutepticas y despueacutes gastritis erosiva
Se manifiesta cliacutenicamente como hematemesis yo melena con diversos grados de alteracioacuten hemodinaacutemica dependiendo del sitio de sangrado velocidad y cuantiacutea de la perdida sanguiacutenea La peacuterdida sanguiacutenea se clasifica en leve moderada o masiva es masiva si se pierde maacutes del 30-40 del volumen sanguiacuteneo sucede en el de 10-15 de los sangrados y se produce al horadarse una arteria en el sitio de la uacutelcera o en gastritis erosivas
EtiologiacuteaLa uacutelcera peacuteptica es la causante del 50-75 de casos siendo la duodenal 4 veces maacutes frecuente que la gaacutestrica
La gastritis erosiva puede comprometer la mucosa e incluir la muscular de la mucosa Es comuacuten en alcohoacutelicos o en los que ingieren medicamentos antiinflamatorios (AINES) yo esteroides
Las vaacuterices esofaacutegicas son causa de hemorragia en cirroacuteticos con hipertensioacuten portal condicionan el sangrado el aumento de la presioacuten dentro de las vaacuterices y las uacutelceras de la esofagitis coincidente
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La hernia hiatal puede ocasionar hemorragia oculta detectada en el examen de las heces o sospechada por la existencia de anemia por deficiencia de hierro (biometriacutea hemaacutetica) La hemorragia se produce por esofagitis peacuteptica secundaria a reflujo
El desgarro de la mucosa esofaacutegica en el siacutendrome Mallory-Weiss ya descrito se produce en la zona de unioacuten esoacutefago-gaacutestrica y puede ser fuente de sangrado
Causas menos frecuentes son neoplasias gaacutestricas discrasias sanguiacuteneas enfermedades de la coagulacioacuten lesiones vasculares como angiomas y uremia entre otros
Toda hemorragia digestiva es potencialmente grave y motivo de esfuerzos diagnoacutesticos y terapeacuteuticos intensos El enfoque inicial es evaluar la cantidad sangre perdida y restaurar el volumen intravascular para ello son de utilidad los signos vitales en particular pulso y presioacuten sanguiacutenea incluyendo la hipotensioacuten que se presenta en el cambio de posicioacuten del paciente (de acostado a sentado o a parado) se le denomina hipotensioacuten ortostaacutetica
Otros marcadores precisos de peacuterdida sanguiacutenea son la concentracioacuten de hemoglobina y el hematocrito
La peacuterdida de volumen circulante debe restablecerse de inmediato con liacutequidos intravenosos y posteriormente con sangreUn vez que se estabiliza la hemodinamia al paciente a menos que haya contraindicacioacuten se continua con el estudio endoscoacutepico para certificar la patologiacutea sitio y cantidad de sangrado y determinar el pronoacutestico La endoscopia tambieacuten puede ser terapeacuteutica
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En el interrogatorio se enfatiza en lo siguiente
Antecedente de ingestioacuten reciente de bebidas alcohoacutelicas o medicamentos AINES aspirina o esteroides
Cantidad estimada de sangre perdida (versioacuten del paciente o testigos)
Coexistencia o no de siacutentomas generales como siacutencope lipotimias hipotensioacuten ortostaacutetica
Antecedente o coexistencia de dolor abdominal Antecedente o coexistencia de enfermedad
hepaacuteticaAntecedente de sangrados similares Antecedente reciente de arqueos violentos
(siacutendrome de Mallory Weiss)
Se presta especial atencioacuten a la alteracioacuten de los signos vitales y a los cambios posturales de la presioacuten arterial cuando el paciente cambia de posicioacuten de acostado a sentado o parado (hipotensioacuten ortostaacutetica) una caiacuteda de 20 mm de Hg al cambiar de posicioacuten indica una peacuterdida aproximada de 1000 cc de sangre El hematocrito y la hemoglobina en sangre dan una idea aproximada del volumen de sangre perdido
MelenaMelena es la evacuacioacuten de sangre oscura se presenta sola o acompantildeando a la hematemesis El color negro de las heces lo imprime la hematina de la sangre digerida por el aacutecido del jugo gaacutestrico Son suficientes 20 mililitros de sangre para producir melena
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La melena a diferencia de la hematemesis que solo procede del aparato digestivo superior puede provenir de cualquier parte del tubo digestivo siempre y cuando el recorrido de la sangre sea lento y de tiempo a las bacterias intestinales de digerir la sangre y tornarla oscura se requiere al menos de 14 horas para que la sangre se digiera por las bacterias en el intestino si el traacutensito intestinal es menor de 14 horas la sangre aparece roja y no meleacutenica La maacutes de las veces la melena proviene de viacuteas digestivas altas acompantildeando o no a la hematemesis
En las hemorragias gastrointestinales de maacutes de 1 litro las heces pueden persistir oscuras durante varios diacuteas despueacutes de cesar la hemorragia
La falsa melena son heces negras secundarias a la ingestioacuten de hierro carboacuten antiaacutecidos con bismuto Pepto Bismol entre otros
La hematoquexia (hematoquezia) es el sangrado rojo rectal que de ordinario proviene de la porcioacuten inferior del tubo digestivo suele ser escaso rojo rutilante y aparece inmediatamente despueacutes o junto con la evacuacioacuten La causa maacutes comuacuten en adultos son hemorroides y diverticulosis menos veces por caacutencer colorectal
En el neonato la hematoquexia puede ser el por haber ingerido sangre en el momento del parto o siacutentoma inicial de enterocolitis necrotizante
En adolescentes y joacutevenes puede ser por enfermedades inflamatorias del intestino en particular colitis ulcerativa
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Dolor abdominalEl dolor abdominal es un sintoma muy comum por la diversidad de oacuterganos y estructuras contenidas en la cavidad Una historia cliacutenica detallada y el anaacutelisis semioloacutegico meticuloso del dolor aclaran con frecuencia sino todos muchos problemas diagnoacutesticos
El dolor abdominal puede ser somaacutetico visceral o referido el somaacutetico aparece cuando un estiacutemulo potencialmente dantildeino excita los receptores en la piel muacutesculos articulaciones o en los receptores viscerales
El dolor visceral se produce por estiacutemulos mecaacutenicos o quiacutemicos de las terminaciones nerviosas amieliacutenicas localizadas en la mucosa y en las capas musculares de las viacutesceras huecas en la serosa de los oacuterganos soacutelidos mesenterio y peritoneo parietal posterior
Las terminaciones amieliacutenicas son insensibles al tacto calor o proceso que implique reaccioacuten inflamatoria pero se produce dolor cuando se produce un estiramiento raacutepido de estas fibras nerviosas (estiacutemulo mecaacutenico) como sucede cuando hay una distensioacuten aguda de una viacutescera hueca como en la oclusioacuten intestinal o traccioacuten de la serosa de un oacutergano como la distensioacuten de la caacutepsula de Glisson en la hepatitis aguda entre otras
El dolor visceral se caracteriza por ser un dolor mal localizado y difuso Esto es debido a que la inervacioacuten de la mayoriacutea de las viacutesceras es multisegmentaria y sus terminaciones nerviosas son menores que las de los oacuterganos altamente sensitivos como la piel El dolor se refiere como coacutelico retortijoacuten calambre o urente y no se exacerba con elos movimientos a diferencia del
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dolor somaacutetico A menudo se acompantildea de siacutentomas del sistema nervioso autoacutenomo como sudoracioacuten naacuteuseas voacutemitos inquietud palidez e hipotensioacuten
El dolor somaacutetico se produce por irritacioacuten por agentes quiacutemicos o inflamatorios de las terminaciones nerviosas localizadas en el peritoneo parietal es frecuente en la peritonitis
En general es maacutes intenso y mas localizado que el dolor visceral al grado que se puede referir con un dedo referencia que correlaciona con el sitio anatoacutemico afectado por ejemplo el dolor en el punto de McBurney producido por inflamacioacuten parietal en la apendicitis aguda A diferencia del dolor visceral se exacerba con los movimientos o con las maniobras que aumentan la presioacuten intraabdominal por ello el enfermo tiende a permanecer inmoacutevil
El dolor referido es percibido en aacutereas alejadas al sitio anatoacutemico que lo origina ello se debe a la convergencia en el mismo segmento espinal de neuronas aferentes viscerales con neuronas aferentes somaacuteticas de diferentes regiones anatoacutemicas Habitualmente es referido en la piel aunque puede percibirse en tejidos maacutes profundos y suele estar bien localizado tendiendo a aparecer a medida que el estiacutemulo visceral se hace maacutes intenso
En el dolor referido con frecuencia es posible identificar su causa en base a la semiologiacutea del dolor evolucioacuten y la exploracioacuten cliacutenica repetida
Son ejemplos de dolor referido el que se percibe en el hombro o cuello por estiacutemulos irritativos del aacuterea central del diafragma y el dolor referido a hipogastrio
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regioacuten inguinal o regioacuten interna del muslo superior en los caacutelculos ureterales y el referido al aacuterea periumbilical en la fase inicial de la apendicitis aguda (por la viacutea del nervio dorsal X) otros ejemplos son el referido a la regioacuten umbilical en padecimientos duodenales el de la la hernia hiatal referido al epigastrio por la viacutea dorsal VII y VIII el del paacutencreas y vesiacutecula referido al epigastrio y el de la de vesiacutecula y viacuteas biliares que se refiere al epigastrio y a la escaacutepula derecha
Entidades patoloacutegicas y dolor referidoEntidades patoloacutegicas Localizacioacuten del dolor
Colecistitis aguda coacutelico biliar hepatitis aguda uacutelcera duodenal neumoniacutea del loacutebulo inferior derecho
Cuadrante superior derecho
Apendicitis diverticulitis cecal embarazo ectoacutepico derecho quiste ovaacuterico derecho torsioacuten de quiste ovaacuterico derecho
Cuadrante inferior derecho
Gastritis aguda pancreatitis aguda patologiacutea espleacutenica neumoniacutea de loacutebulo inferior izquierdo
Cuadrante superior izquierdo
Diverticulitis del colon izquierdo embarazo ectoacutepico izquierdo quiste ovaacuterico roto izquierdo torsioacuten ovaacuterica izquierda
Cuadrante inferior izquierdo
Apendicitis aguda en fase temprana gastroenteritis adenitis mesenteacuterica infarto miocaacuterdico pancreatitis
Liacutenea media del abdomen o regioacuten periumbilical
Aneurisma abdominal coacutelico renal pielonefritis
Flancos
Pancreatitis aguda aneurisma abdominal roto apendicitis retrocecal uacutelcera duodenal posterior
Irradiacioacuten del dolor hacia la espalda
Embarazo ectoacutepico de cualquier sitio quiste ovaacuterico roto de cualquier sitio enfermedad inflamatoria peacutelvica endometriosis infeccioacuten del tracto urinario
Regioacuten suprapuacutebica o abdomen inferior
Son muacuteltiples las patologiacuteas que pueden manifestarse con dolor abdominal agudo y la incidencia variacutea seguacuten se trate de consultas en el domicilio consulta externa o en un servicio de urgencia En la consulta externa la mayoriacutea son casos no quiruacutergicos como gastroenteritis dispepsias dismenorrea y otros trastornos abdominales
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inespeciacuteficos En los servicios de urgencias son entidades que con frecuencia requieren hospitalizacioacuten y tratamiento quiruacutergico como coacutelico renal coacutelico biliar apendicitis colecistitis pancreatitis oclusioacuten intestinal salpingitis diverticulitis y perforacioacuten de viacutescera hueca
Es de suma importancia la elaboracioacuten de una historia cliacutenica completa cuidadosa ordenada y detallada En los antecedentes es uacutetil conocer sobre intervenciones quiruacutergicas abdominales uacutelcera peacuteptica patologiacutea biliar enfermedad diverticular pancreatitis enfermedades cardiovasculares diabetes y otras enfermedades metaboacutelicas muchas de estas patologiacuteas pudieran guardar relacioacuten directa con el padecimiento actual
En la semiologiacutea del dolor abdominal se precisa aparicioacuten (suacutebita progresiva) tipo (coacutelico urente) relacioacuten con la ingesta intensidad (leve moderada severa) localizacioacuten (cuadrantes del abdomen) irradiaciones evolucioacuten siacutentomas y signos acompantildeantes (naacuteuseas voacutemitos palidez) factores agravantes y atenuantes Todos estos datos pero en particular la localizacioacuten e irradiacioacuten del dolor pueden proporcionar al cliacutenico la clave que explique la etiopatogenia del padecimiento
El examen fiacutesico debe ser sistemaacutetico para probar fundamentar o excluir las hipoacutetesis elaboradas en el interrogatorio y para descubrir anomaliacuteas no sospechadas
Exploracioacuten fiacutesica en el dolor abdominal
La exploracioacuten abdominal se lleva a cabo con el paciente en decuacutebito supino y en un ambiente tranquilo Se inicia una palpacioacuten superficial en un sector del abdomen distante a la zona dolorosa y de ser posible cuando el
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paciente esteacute distraiacutedo para lograr disminuir o abolir cualquier componente subjetivo que pudiera interferir
Se determina el grado de dolor que la palpacioacuten provoca y si hay o no defensa y rigidez muscular La contractura abdominal involuntaria es indicadora de proceso inflamatorio agudo subyacente que de ordinario requiere tratamiento quiruacutergico por ello es importante distinguir la contractura-defensa abdominal voluntaria que el paciente realiza ante el temor de presentar dolor de la involuntaria
Cuando la contractura es generalizada (ldquovientre en tabla o maderardquo) es un signo tiacutepico de peritonitis generalizada La contractura abdominal localizada es comuacuten en la apendicitis (fosa iliacuteaca derecha) o en el hipocondrio derecho en la colecistitis aguda
En la peritonitis generalizada es comuacuten el signo de rebote que se hace presente inmediatamente despueacutes de la descompresioacuten del abdomen al realizar la palpacioacuten profunda la investigacioacuten del signo se realiza con cuidado para evitar una brusca descompresioacuten
Durante la palpacioacuten profunda del abdomen se investiga sobre masas tumoraciones o oacuterganos palpables una masa puede corresponder a un tumor o a un proceso inflamatorio (plastroacuten apendicular o por diverticulitis perforados del sigmoides)
Se concluye la exploracioacuten abdominal explorando en detalle los orificios herniarios fundamentalmente ante un cuadro de oclusioacuten intestinal ya que muchas veces una hernia estrangulada puede ser la causa (frecuente en mujeres con hernia femoral estrangulada)
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Ascitis
La ascitis es la acumulacioacuten en exceso de liacutequido en la cavidad peritoneal Normalmente el liacutequido es escaso claro transparente y con poca celularidad
La causa maacutes comuacuten de ascitis es la cirrosis con hipertensioacuten portal aunque otros problemas meacutedicos pueden originarla El liacutequido asciacutetico puede ser exudado o trasudado
La cirrosis y la hipertensioacuten portal ocasionan trasudado que se caracteriza por su bajo contenido en proteiacutenas y densidad menor de 1012 y una celularidad menor de 500 a 1000por microlitro siendo las ceacutelulas fundamentalmente mononucleares como macroacutefagos linfocitos y mesoteliales
El trasudado de hecho es un ultrafiltrado de la sangre plasmaacutetica como consecuencia de un aumento en la presioacuten en el sistema de la vena porta o una disminucioacuten de la presioacuten osmoacutetica plasmaacutetica o por la accioacuten de ambos
Otras causales de trasudado son la embolia pulmonar (cavidad toraacutecica) y la insuficiencia ventricular derecha y todos los padecimientos que cursan con hipoalbuminemia como desnutricioacuten y enfermedades terminales
Un exudado es el conjunto de elementos extravasados en un proceso inflamatorio que se depositan en el intersticio de los tejidos o cavidades del organismo Su composicioacuten variacutea pero generalmente incluye agua y
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solutos de la sangre proteiacutenas leucocitos plaquetas y en algunos casos eritrocitos
El material purulento es un ejemplo de exudado y se observa en heridas infectadas y se caracteriza por su gran concentracioacuten de ceacutelulas blancas
El exudado asciacutetico a diferencia del trasudado que es causado por alteraciones de la presioacuten intravascular y osmoacutetica es consecuencia de procesos inflamatorios infecciosos o no como neoplaacutesicos (carcinomatosis peritoneal tuberculosis peritoneal pancreatitis aguda)
Claacutesicamente el exudado y el trasudado se diferencian entre si por la concentracioacuten proteica la densidad y la cuantificacioacuten de DHL En el exudado asciacutetico el contenido proteico es superior a 3gr100 ml y la densidad superior a 1016 en el trasudado asciacutetico el contenido de albuacutemina es menor de 3gr100 y la densidad menor de 1016
Los exudados en general pueden serSerosos Purulentos Fibrinosos Hemorraacutegicos Catarrales
El seroso es comuacuten en inflamaciones menores y se caracteriza por su bajo contenido proteico su consistencia asemeja a la del suero y es comuacuten en la tuberculosis peritoneal y pleural
El exudado purulento contiene ceacutelulas blancas en abundancia fibrinoacutegeno y ceacutelulas tisulares necrosadas
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es comuacuten en infecciones severas y comuacutenmente se le denomina pus
El fibrinoso consta fundamentalmente de fibrinoacutegeno y fibrina es caracteriacutestico de la carditis reumaacutetica tambieacuten se observa en las infecciones estreptocoacutecicas de garganta y pulmoacuten La fibrina con frecuencia se organiza en tejido produciendo fibrosis y adherencias por ello es difiacutecil su resolucioacuten
El exudado hemorraacutegico se observa en traumatismos que producen rupturas en vasos sanguiacuteneos y tambieacuten en neoplasias malignas
El catarral es hallazgo en la nariz y garganta y se caracteriza por altos contenidos de mucina (moco)
Hipertensioacuten portal
Se denomina hipertensioacuten portal el incremento de la presioacuten de la vena por encima de 10 mmHg la presioacuten es regulada por el flujo venoso y la resistencia que se opongan a eacutel ya en el interior o en el exterior del hiacutegado El flujo se determina y regula por la sangre proveniente del aacuterea esplaacutecnica Cuando el gradiente entre la presioacuten de la vena cava y el aacuterbol portal es mayor de 5 mmHg se considera patoloacutegico
El incremento de la presioacuten hidrostaacutetica en la porta unido a la hipoalbuminemia y a la vasodilatacioacuten esplaacutecnica ocasiona ascitis son factores coadyuvantes la retencioacuten de agua y sodio y el hiperaldosteronismo secundario a la cirrosis
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En la cirrosis la hipertensioacuten portal es intrahepaacutetica menos veces es por causas prehepaacutetica o posthepatica son causas prehepaacuteticas una fiacutestula arteriovenosa o la obstruccioacuten mecaacutenica en el hilio hepaacutetico de cualquier naturaleza es causal posthepaacutetica poco comuacuten el Siacutendrome de Budd-Chiari que se caracteriza por hepatomegalia importante y gran ascitis la obstruccioacuten es a nivel de las venas suprahepaacuteticas puede ser congeacutenita o por fibrosis posflebiacutetica
Hallazgos cliacutenicos de la hipertensioacuten portal en la cirrosis
Ascitis y en ocasiones edema perifeacuterico o anasarca
Hepatomegalia en el inicio en fase tardiacutea el hiacutegado es pequentildeo
Esplenomegalia Telangiectasias o nevos araacutecnidos En ocasiones circulacioacuten colateral del abdomen Piel fina delgada Constitucioacuten corporal centriacutepeta con cuerpo
grueso y extremidades delgadas facies cirroacuteticaVarices esofaacutegicas que pueden sangrar o no En grados avanzados encefalopatiacutea al aumentar
el amonio en sangre cuerpos cetoacutenicos y otras sustancias que actuacutean como falsos neurotransmisores
En los exaacutemenes de laboratorio de la cirrosis es comum lo siguiente
Hipoproteinemia con hipoalbuminemia con inversioacuten de la relacioacuten albuacuteminaglobulina (en ocasiones las proteiacutenas totales estaacuten en cifras normales pero la albuacutemina es baja y la globulina alta
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Alteracioacuten de los factores de la coagulacioacuten Incremento no mayor de 500 de las
transaminasasIncremento de fosfatasas alcalina y
gamamaglutamitranspeptidasaLigero aumento de las bilirrubinas En grados avanzados incremento del amoniaco
en sangre
La escala de Child es el sistema maacutes usado para clasificar el grado de disfuncioacuten hepaacutetica de los pacientes con enfermedades hepaacuteticas (como la de Pugh) La escala nacioacute para evaluar el pronoacutestico de los pacientes sometidos a cirugiacutea Se realiza de acuerdo al grado de ascitis las concentraciones plasmaacuteticas de bilirrubina y albuacutemina el tiempo de protrombina y el grado de encefalopatiacutea
Los estudios de imagen son uacutetiles para complementar la informacioacuten en particular la ecografiacutea el TAC y la resonancia magneacutetica
Manifestaciones de ascitis
La ascitis abundante es faacutecil de identificar siendo la distensioacuten abdominal lo maacutes predominante
La ascitis puede ser de inicio suacutebito o gradual persistente de larga duracioacuten intermitente y en algunos casos asintomaacutetica en la ascitis abundante es frecuente la pesadez abdominal y la disnea por el rechazo haciacutea arriba de los hemidiafragmas otras veces hay dolor abdominal vago siacutentomas menos frecuentes son voacutemitos eructos molestias posprandiales anorexia edema entre otros
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Otros siacutentomas pueden deberse a la patologiacutea subyacente por ejemplo edema en miembros inferiores en la cirrosis con hipertensioacuten portal que tambieacuten cursa con telangiectacias ginecomastia equimosis ictericia facies cirroacutetica y en los casos avanzados manifestaciones de encefalopatiacutea
En la ascitis secundaria a insuficiencia cardiaca se encuentran las expresiones de eacuteste padecimiento como ingurgitacioacuten yugular hepatomegalia y edema perifeacuterico
De acuerdo al volumen de la ascitis se consideran tres grados
El grado I que soacutelo se observa mediante estudios de imagen
El grado II se detecta por exploracioacuten fiacutesica particularmente por protrusioacuten del abdomen en los flancos cuando el paciente estaacute en decuacutebito dorsal el liacutequido es comprobable mediante percusioacuten
En el grado III la distensioacuten del abdomen es francamente visible y se confirma por evidente oleada asciacutetica y el signo de la matidez cambiante
La ascitis escasa de menos de un litro puede pasar inadvertida al examen fiacutesico en estos casos es uacutetil ademaacutes de la ecografiacutea el signo del Charco que se realiza mediante la percusioacuten y auscultacioacuten simultaacuteneas del abdomen para ello se coloca al enfermo en pronacioacuten (a gatas) durante 5 minutos una vez en eacutesta posicioacuten se aplica el diafragma del estetoscopiao en la regioacuten periumbilical y al mismo tiempo se percute sobre el flanco
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del enfermo proacuteximo al examinador la onda asciacutetica que resulta puede ser auscultada otra forma de detectar la ascitis miacutenima es mediante la matidez periumbilical que se percibe al percutir eacutesta regioacuten estando el paciente en la misma posicioacuten anterior (ldquoa gatasrdquo)
El signo de la oleada asciacutetica se realiza con el enfermo en decuacutebito dorsal utilizando la percusioacuten combinada con la palpacioacuten con una mano se percute en uno de los flancos y con la otra se trata de percibir la onda liacutequida transmitida es uacutetil solicitar a un ayudante que aplique el borde cubital de su mano comprimiendo la liacutenea medioanterior del abdomen para impedir que la onda se transmita por al pared abdominal
El signo de la matidez cambiante se basa en el principio de que los liacutequidos libres se desplazan hacia las partes declives que se hacen mates a la percusioacuten mientras que las partes altas que contienen viacutesceras huecas dan sonido timpaacutenico
El signo del teacutempano es uacutetil para palpar el hiacutegado o una tumoracioacuten en casos con ascitis consiste en percibir la sensacioacuten de choque del tumor o el oacutergano cuando se comprime bruscamente la pared abdominal sobre el oacutergano o tumor que se desea palpar puede practicarse en cualquier lugar del abdomen
ParacentesisUna vez identificada la ascitis la paracentesis es util para estudiar las caracteriacutesticas del liacutequido y diferenciar entre exudado y trasudado El aspecto macroscoacutepico del liacutequido puede orientar es claro o amarillo pajizo en las hepatopatiacuteas sanguinolento en las neoplasias malignas
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es turbio en la infeccioacuten o inflamacioacuten y lechoso en la ascitis quilosa
El liacutequido asciacutetico se examina en el laboratorio para identificar la cantidad de de proteiacutenas en particular la albuacutemina la citologiacutea es de utilidad en enfermedades malignas el cultivo y tincioacuten gram en infecciones tambieacuten se realiza cuenta de ceacutelulas blancas y rojas pH concentracioacuten de trigliceacuteridos de glucosa entre otros
El gradiente de albuacutemina seacuterica asciacutetica es calculado restando la concentracioacuten de la albuacutemina del liacutequido asciacutetico de la albuacutemina seacuterica en muestras obtenida el mismo diacutea es probablemente el mejor examen para discriminar entre trasudado y exudado El gradiente es alto en los trasudados y bajo en los exudados
Causas de ascitis con gradiente de albuacutemina alto (hipertensioacuten portal)
Cirrosis en maacutes del 80 de los casos Insuficiencia cardiaca derecha o global menos
del 3 de los casosSiacutendrome de Budd-Chiari Pericarditis constrictiva
Causas de ascitis con gradiente de albuacutemina bajo (no hipertensioacuten portal)
Carcinomatosis peritoneal 10 de los casos Tuberculosis peritoneal 2 de los casos Pancreatitis aguda 1 de los casos Serositis de diversas etiologias Siacutendrome nefroacutetico
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IctericiaLa ictericia o icteros es la pigmentacioacuten amarilla de la piel escleroacuteticas y mucosas por depoacutesitos de pigmentos biliares se debe a la alta concentracioacuten de bilirrubina en el plasma Para que la ictericia se manifieste se requieren concentraciones plasmaacuteticas de bilirrubina de 3 a 4 mgdL dependiendo de la pigmentacioacuten de la piel del enfermo ya que es maacutes difiacutecil observarla en la piel obscura
La falsa ictericia se debe a la ingestioacuten excesiva de beta caroteno en cualquiera de sus presentaciones como en la zanahoria y ciertas frutas
En la falsa ictericia la piel toma una coloracioacuten amarillenta (amarillo naranja caracteriacutestica) con mayor concentracioacuten de color en plantas palmas y surcos nasolabiales pero la escleroacutetica permanece blanca (a diferencia de la verdadera ictericia) El caroteno se excreta por las glaacutendulas sebaacuteceas y sudoriacuteparas Metabolismo de la bilirrubinaEl pigmento bilirrubina se encuentra normalmente en el suero como resultado de la destruccioacuten de los eritrocitos Es un producto de la degradacioacuten o catabolismo de la hemoglobina por el sistema reticuloendotelial existe en dos formas la bilirrubina no conjugada o indirecta y la conjugada o directa la no conjugada es transportada hacia el hiacutegado fijada a la albuacutemina en el hiacutegado se convierte en conjugada (directa) por la accioacuten del aacutecido glucuroacutenico y excretada por el sistema biliar
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Los gloacutebulos rojos son destruidos aproximadamente a los 120 diacuteas de salir a la circulacioacuten este mecanismo produce alrededor del 80-85 de la bilirrubina circulante diaria que praacutecticamente en su totalidad estaacute unida a la albuacutemina este complejo no es filtrado por el glomeacuterulo renal y por ello no aparece en la orina para que la bilirrubina pueda ser excretada por la bilis debe ser transformada en bilirrubina conjugada o directa
El metabolismo de la bilirrubina tiene 3 etapas en la etapa prehepaacutetica se forma la bilirrubina no conjugada o indirecta en la etapa hepaacutetica la bilirrubina se transforma abandonando a la albuacutemina hacieacutendose soluble y poder pasar con facilidad a la orina finalmente en la tercera etapa la bilirrubina conjugada se excreta al intestino por las viacuteas biliares en donde las bacterias la transforman en uribilinoacutegeno que al sufrir una uacuteltima oxidacioacuten se convierte en estercobilinogeno que le imprime el color normal a las heces
Un adulto normal produce cerca de 4 miligramos de bilirrubina por kilo de peso corporal y por diacutea entre el 70 al 90 de la bilirrubina circulante se deriva de la hemoglobina de los eritrocitos una vez que son secuestrados y destruidos en el sistema reticuloendoletial por ceacutelulas mononucleares fagociacuteticas principalmente en el bazo hiacutegado y meacutedula oacutesea el resto de la bilirrubina resulta del metabolismo de hemoproteinas como mioglobina citocromos catalasa y peroxidasa
La bilirrubina consiste en una cadena abierta de 4 anillos pirroacutelicos en la hemoglobina por contraste los 4 anillos estaacuten conectados a un anillo mayor denominado porfirina
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La bilirrubina es un pigmento muy similar a la picobilina de ciertas algas que lo utilizan para capturar energiacutea solar y tambieacuten es similar al fotocromo que utilizan las plantas para percibir la luzBilirrubina en el plasmaLos meacutetodos mas comunes para determinar bilirrubina se basan en su acoplamiento con el aacutecido diazotado sulfaniacutelico (aacutecido p-diazo benceno sulfoacutenico) producieacutendo el colorante azobilirrubina La reaccioacuten fue descrita por Ehrlich en 1884 y usada despueacutes por Van de Bergh y Snapper para demostrar la bilirrubina en suero normal
Van den Bergh observo mas adelante que habiacutean dos tipos de bilirrubinas lque podiacutean ser distinguidas usando una reaccioacuten diazo La bilirrubina directa reacciona con diazo sin la presencia de alcohol (acelerador) Esta es la bilirrubina que ha sido conjugada con aacutecido glucoronico por el hiacutegado y es soluble en agua La forma indirecta de bilirrubina no es conjugable y existe en suero sujeta a la albuacutemina Este complejo bilirrubina-albuacutemina no es soluble en agua y por lo tanto requiere de un acelerador o un agente solublizante para remover la bilirrubina de la albuacutemina y reaccione con el aacutecido sulfanilico diazotizado La bilirrubina total en suero es la suma de la directa y la indirecta
La concentracioacuten total de bilirrubina plasmaacutetica en un adulto normal dependiendo del meacutetodo utilizado es menor de 1 a 15 mgdL Teacutecnicas modernas han mostrado que en el plasma existe principalmente bilirrubina no conjugada y soacutelo unas trazas de conjugada
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Niveles normales de bilirrubina son beneacuteficos para el organismo hay evidencias que sugieren es un agente antioxidante protector
Particularidades de la hiperbilirrubinemia indirecta
Se considera hiperbilirrubinemia de predominio indirecto cuando representa maacutes del 30 de la total
La hiperbilirrubinemia indirecta es secundaria a su produccioacuten aumentada por aumento del catabolismo de hemoglobina como en anemias hemoliacuteticas resorcioacuten de hematomas entre otros La hemoacutelisis raramente produce elevaciones de bilirrubina mayores de 6 mgdL
El siacutendrome de Gilbert se caracteriza por disminucioacuten de la capacidad hepaacutetica para conjugar la bilirrubina es un padecimiento geneacutetico que se manifiesta con ictericia moderada (bilirrubina indirecta) tiene una prevalencia en cerca del 5 de la poblacioacuten
Una causa muy infrecuente de elevacioacuten de bilirrubina no conjugada es el siacutendrome de Crigler-Najjar que habitualmente se diagnostica al momento de nacer por hiperbilirrubinemia marcada (gt20 mgdL)
Particularidades de la hiperbilirrubinemia directa
La hiperbilirrubinemia directa se asocia a enfermedades hepaacuteticas con insuficiente capacidad de excrecioacuten
La elevacioacuten de bilirrubina conjugada en sangre es uno de los hallazgos caracteriacutesticos de la obstruccioacuten
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de viacuteas biliares acompantildea de elevacioacuten de fosfatasa alcalina y CGT
Causas frecuentes de hiperbilirrubinemiaa directa
Obstruccioacuten de la viacutea biliar ya sea por caacutelculos tumores de la viacutea biliar cabeza de paacutencreas o aacutempula de Vater
Enfermedades hepaacuteticas colestaacutesicas cirrosis biliar primaria colangitis esclerosante primaria o secundaria hepatotoxicidad por medicamentos y toacutexicos entre otros
La hepatopatiacutea inflamatoria puede producir elevaciones importantes de la bilirrubina por fallas en la excrecioacuten a nivel de la ceacutelula hepaacutetica La bilirrubina es de predominio directo y se acompantildea de elevaciones importantes de aminotransferasas (transaminasas SGPT y SGOT Son ejemplo las hepatitis virales hepatitis por toxicidad de medicamentos (paracetamol halothane intoxicacioacuten con hongos
La cirrosis hepaacutetica puede acompantildearse de elevaciones progresivas de la bilirrubina directa Es importante destacar que la elevacioacuten de bilirrubina es un fenoacutemeno relativamente tardiacuteo en las enfermedades hepaacuteticas croacutenicas y cuando aparece refleja un dantildeo importante de la funcioacuten hepaacutetica
Algunas enfermedades geneacuteticas poco frecuentes se caracterizan por elevaciones aisladas de bilirrubina directa siendo el resto de las pruebas hepaacuteticas normales como el siacutendrome de Rotor y Dubin-Johnson
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Grupos etiopatogeacutenicos de ictericiaTres grupos etiopatogeacutenicos producen ictericia
Prehepaacutetico o hemoliacutetico Hepaacutetico Posthepaacutetico
Ictericia prehepaacuteticaLa ictericia prehepaacutetica o hemoliacutetica es secundaria a un aumento de la hemoacutelisis que puede ser secundaria a enfermedades geneacuteticas como la anemia de ceacutelulas falciformes o la deficiencia de glucosa-6-fosfato de hidrogenasa tambieacuten en algunos padecimientos del rintildeoacuten como en el siacutendrome ureacutemico hemoliacutetico y el paludismo en algunos paiacuteses tropicales
Se caracteriza por exceso de produccioacuten de bilirrubina por hemoacutelisis o por deficiencia de los mecanismos de captacioacuten y conjugacioacuten de la bilirrubina como en las deficiencias congeacutenitas de enzimas que la metabolizan La ictericia es de tinte amarillo limoacuten claro el examen hepaacutetico es normal y puede cursar con esplenomegalia Las pruebas hepaacuteticas muestran aumento de bilirrubina indirecta con transaminasas y fosfatasa alcalina normales No se detecta bilirrubina en la orina y la biometriacutea hemaacutetica se caracteriza por anemia y aumento de reticulocitos El frotis de sangre perifeacuterica generalmente es caracteriacutestico de hemoacutelisisIctericia hepaacuteticaLa ictericia hepaacutetica puede ser causada por hepatitis viral ingestioacuten de alcohol o de medicamentos toacutexicos Hay coluria desde el inicio la ictericia es de tinte amarillo naranja Puede existir hepatomegalia dolorosa
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y en algunos casos esplenomegalia Las pruebas hepaacuteticas muestran aumento de bilirrubina conjugada y transaminasas entre 10 y 100 veces los liacutemites normales la fosfatasa alcalina es normal o poco elevada
Tambieacuten puede ser observada en carcinomas metastaacuteticos al hiacutegado
Ictericia en el neonato
La ictericia fisioloacutegica del recieacuten nacido aparece despueacutes de las 36 primeras horas de vida y desaparece alrededor del diacutea diez Los valores de bilirrubina oscilan alrededor de los 12mgdL es bilirrubina indirecta o no conjugada
La ictericia patoloacutegica del neonato aparece durante las primeras 24 horas de vida aumentando la bilirrubina maacutes de 05 mg por hora Es producida por exceso de bilirrubina directa y puede ser causada por una hemorragia como cefalohematoma o por isoinmunizacioacuten o policitemia Puede producir Kernicterus o ictericia nuclear o encefalopatiacutea neonatal bilirrubiacutenica complicacioacuten neuroloacutegica grave que ocasiona el pigmento libre sobre el sistema nervioso central inhibiendo la fosforolizacioacuten oxidativa de las mitocondrias y los procesos de siacutentesis proteacuteica Cliacutenicamente se manifiesta por hipotoniacutea sopor disminucioacuten de la reactividad a estiacutemulos hiporreflexia y crisis de apnea
Ictericia posthepaacutetica
Tambieacuten denominada colestasis se produce por la obstruccioacuten mecaacutenica en el drenaje de la bilis hacia el duodeno La causa maacutes comunes incluyen litiasis en
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el coleacutedoco y caacutencer de la cabeza del paacutencreas otras causas incluyen estenosis de las viacuteas biliares atresia biliar carcinoma ductal pancreatitis seudoquistes pancreaacuteticos o paraacutesitos intestinales
Cliacutenicamente la acolia y la coluria sugieren obstruccioacuten de viacuteas biliares el dolor abdominal y el prurito son comunes en la obstruccioacuten litiaacutesica del coleacutedoco El dolor abdominal estaacute ausente en el caacutencer de la cabeza del paacutencreas (ictericia indolora)
La ictericia obstructiva se caracteriza por prurito generalizado sin lesiones cutaacuteneas e ictericia de piel y conjuntivas La ictericia es amarillo verdoso oscuro puede haber hepatomegalia En el perfil hepaacutetico hay aumento de la bilirrubina conjugada de la fosfatasa alcalina y del colesterol las transaminasas son normales Las pruebas de la coagulacioacuten estaacuten alteradas
La exploracioacuten abdominal suele obtener datos de gran utilidad para la diferenciacioacuten diagnoacutestica
Para diferenciar las colestasis por obstruccioacuten extrahepaacutetica de las intrahepaacuteticas no quiruacutergicas son de excepcional utilidad los estudios de imagen como ecografiacutea de abdomen superior TAC y resonancia magneacuteticaColuriaEs la presencia de bilis concretamente bilirrubina en la orina (khol(ē) χολή gr lsquobilisrsquo + -ouriacuteā -ουρία gr lsquomiccioacutenrsquo lsquoorinarsquo ) La coluria es un sintoma de elevacioacuten de la bilirrubina seacuterica y se manifiesta antes que la ictericia
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La orina coluacuterica es amarilla oscuro o cafeacute oscuro como cerveza negra
El color lo imprime la bilirrubina conjugada que al agitarse forma espuma amarilla a diferencia de otros tipos de orina coloreada que dan espuma blanca
La bilirrubina no conjugada no filtra por los glomeacuterulos ni se excreta por los tuacutebulos dada su iacutentima unioacuten con la albuacutemina la bilirrubina conjugada es la que aparece en la orina
La coluria se observa en las ictericias hepatocelulares como en la hepatitis viral y alcohoacutelica y en las obstructivas intrahepaacuteticas y extrahepaacuteticas como en litiasis y neoplasias
Los cambios en la densidad urinaria le imprimen a la orina diversos tonos de claridad u oscuridad entre maacutes concentrada es maacutes oscura y viceversa un meacutetodo sencillo para diferenciar una orina oscura por densidad alta de la coluria es agitando el recipiente que la contiene la orina coluacuterica produce espuma amarilla y la concentrada blanca
La orina normal no debe contener maacutes de 4 miligramos por diacutea de uribilinogeno que por ser incoloro no le imprimer color alguno a la orina sin embargo el urobilinoacutegeno se oxida por la accioacuten de la luz y aire y se transforma en urobilina que es de color rojo parduzco por ello el color oscuro de la orina que tiene tiempo de haber sido emitida
En la hemoacutelisis aumenta el urobilinogeno urinario y tambieacuten en las enfermedades por dantildeo hepatocelular
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La hemoglobinuria es secundaria a la hemoacutelisis que produce hemoglobina libre que filtra ha traveacutes de los glomeacuterulos la orina hemoglobinuacuterica es de un color que va del rojo al negro aparece tentildeida uniformemente y forma poca o ninguna espuma al agitarse
La coexistencia de eritrocitos y hemoglobina en la orina descarta la hemoacutelisis y favorece la hematuriaAcoliaLa acolia es la coloracioacuten blanca de las heces fecales por ausencia de pigmentos biliares se observa en padecimientos obstructivos de las viacuteas biliares y en el dantildeo hepatocelular como consecuencia de que no llega o llega poco pigmento al intestino
En las obstrucciones calculosas la acolia puede ser permanente transitoria o intermitente la permanente se debe a calculos impactados en el coleacutedoco la transitoria puede suceder en casos en el cual el caacutelculo emigra al intestino y finalmente la intermitente sucede en obstrucciones calculosas con mecanismo de vaacutelvulaEl dolor abdominal es sintoma acompantildeante de las obstrucciones calculosas (ictericia dolorosa) mas no de las obstrucciones neoplaacutesicas (ictericia indolora) Otras veces la acolia es persistente y sin remisiones como en el caacutencer de cabeza de paacutencreas en donde el dolor suele estar ausente (ictericia indolora)
En la hepatitis aguda viral por lo general la acolia aparece en los primeros diacuteas del padecimiento
Las heces acoacutelicas son de color blanco gris como masilla una coloracioacuten muy similar aparece en las heces con
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mucha grasa como en la insuficiencia pancreaacutetica a ello se le denomina falsa acolia
El color de las heces normal en general depende del tipo de alimentacioacuten y de la cantidad de pigmentos biliares eacutestos se convierten en el intestino en estercobilinoacutegeno y posteriormente en estercobilina
En los padecimientos hemoliacuteticos las heces se oscurecen al aumentar el urobilinoacutegeno fecal
Las heces en los individuos que comen mucha carne o cuando hay exceso de putrefaccioacuten tienden a ser oscuras en la ingestioacuten de mucha leche o feacuteculas son de color amarillo claro la de espinacas y moras son negro rojizo y la de betabeles rojizo
La ingestioacuten de sales de hierro de bismuto (peptobismol) y el carboacuten en polvo le infiere a las heces color negro es la falsa melena
Las heces meleacutenicas de color oscuro son consecuencia de sangre digerida que de ordinario procede de la parte alta del yeyuno hacia arriba el color se debe a la hematina producto de la digestioacuten de la hemoglobina las heces meleacutenicas son pegajosas espesas y feacutetidas
Cuando el sangrado gastrointestinal es raacutepido o profuso la sangre puede aparecer roja en las heces al no ser digerida por completo por las enzimas digestivas
La digestioacuten de la sangre por las bacterias intestinales puede imprimir a las heces color meleacutenico siempre y cuando el transito intestinal tarde maacutes de 14 horas en evacuar las heces
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DiarreaLa diarrea es el aumento en la frecuencia yo fluidez de las heces fecales La diarrea puede ser una simple molestia desagradable y pasajera pero en muchos paiacuteses en desarrollo la diarrea aguda es causa de gran morbilidad y mortalidad EtiologiacuteaSon muacuteltiples las causas de la diarrea como infecciones alergias intolerancia o intoxicacioacuten alimenticia Muchas diarreas episoacutedicas y temporales son por la ingestioacuten de laxantes o de grandes cantidades de ciertos alimentos como la ciruela que tiene propiedades laxativas
La diarrea ocurre cuando se absorbe insuficiente cantidad de liacutequido en el intestino grueso normalmente se absorven en un adulto alrededor de 600-1500 mililitros por diacutea el mecanismo se altera cuando el intestino estaacute lesionado o se sobrepasa su capacidad de absorcioacuten
La absorcioacuten de los liacutequidos en el aparato gastrointestinal variacutean en las diferentes porciones en teacuterminos generales los solutos se absorben por mecanismos especiacuteficos y el agua en forma pasiva y de acuerdo con gradientes osmoacuteticos
En la primera porcioacuten del yeyuno se absorben nutrientes agua y electrolitos el mecanismo se hace mediante acarreadores de membrana y por las bombas de sodio contenidas en el epitelio intestinal en un adulto normal se reabsorben de 4 a 5 litros de agua
El contenido del ileon es isosmoacutetico ya que la mayor parte de los nutrientes fueron absorbidos aquiacute se intercambian iones en un proceso activo por las bombas de sodio el
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sodio se intercambia por hidroacutegeno y el cloruro por bicarbonato al final se forma aacutecido carboacutenico
Tanto el intestino delgado como el coloacuten secretan agua y electrolitos
La uacutenica secrecioacuten importante del intestino grueso es el moco su funcioacuten es lubricante para evitar excoriaciones de la mucosa y asegurar cohesioacuten del bolo fecal cuando la mucosa del colon se irrita o inflama se interfiere la absorcioacuten y se secretan grandes cantidades de agua y electrolitos que ocasionan diarrea habitualmente por infecciones virales o toxinasLa mayor parte de las veces en las infecciones virales o intoxicaciones tiacutepicas y comunes la recuperacioacuten es en unos cuantos diacuteas a lo maacutes una semana pero en desnutridos inmunosuprimidos nintildeos y ancianos puede ocurrir deshidratacioacuten severa y poner en riesgo la vida
La diarrea es un sintoma comum de diversos padecimientos como intolerancia a la lactosa disenteriacutea coacutelera o botulismo o enfermedades croacutenicas como la de Crohn o colitis ulcerosa inespeciacuteficaDiarreas que requieren estrecha supervisioacuten
En lactantes y nintildeos menores de 5 antildeos Moderada o severa en nintildeos entre 5 y 10 antildeos Diarrea asociada con sangre en las heces La que continuacutea por maacutes de 2 semanas La que se acompantildea de siacutentomas generales
severos o de dolor abdominal hipertermia fiebre peacuterdida de peso
La observada en viajeros que tienen poco tiempo de estancia en el paiacutes
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La que se presenta en los que manejan alimentos por el riesgo potencial de enfermar a otros
Diarrea que se presenta en varios individuos en brotes epideacutemicos en instituciones como hospitales guarderiacuteas o centros geriaacutetricos o de convalecencia
De acuerdo a la fisiopatologiacutea se conocen 4 tipos de diarrea
Secretora Osmoacutetica Relacionada con la motilidad intestinal Diarrea inflamatoria
La secretora se caracteriza por aumento en la secrecioacuten activa del intestino o por inhibicioacuten de la absorcioacuten la mayor parte de los casos agudos son causados por enterotoxinas bacterianas son ejemplos la intoxicacioacuten con alimentos el coacutelera e infecciones por shigela virus y otras bacterias La diarrea en estos casos tiene osmolaridad 2 veces mayor de lo normal en sodio y potasio
Otras causas de diarrea secretora son la secrecioacuten anormal de algunas hormonas gastrointestinales tambieacuten en las resecciones de intestino delgado y en la enfermedad de Crohn
En las diarreas osmoacuteticas agudas se acumulan solutos hiperosmolares en la luz del intestino que a su vez producen desplazamiento de liacutequidos desde el plasma hacia la luz intestinal sucede en los abusos alimenticios por ingerir laxantes salinos en algunos siacutendromes de malabsorcioacuten intestinal una causa frecuente es la diarrea por deficiencia de lactasa que puede ser aguda o
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croacutenica al impedirse el desdoble de lactosa eacutesta produce diarrea aguda o croacutenica cada vez que se ingieren grandes cantidades de leche o sus derivados la lactosa es laxante hiperosmolar
Tambieacuten se observa en ciertas enfermedades pancreaacuteticas y en la enfermedad celiacuteaca
Las diarreas por alteraciones en la motilidad intestinal son consecuencia del aumento en la peristaacutelsis del intestino delgado que acelera el vaciamiento del colon con la subsecuente disminucioacuten de la absorcioacuten de agua Se presenta en pacientes con vagotomiacutea en la neuropatiacutea diabeacutetica y en algunas mujeres como sintoma acompantildeante de la menstruacioacuten
La inflamacioacuten de la mucosa intestinal produce diarrea exudativa con moco sangre y pus generalmente hay ulceraciones de la mucosa edema hipereacutemico e infiltrados el proceso inflamatorio ocasiona peacuterdida pasiva de liacutequidos y proteiacutenas y disminucioacuten de la capacidad de absorcioacuten de liacutequidos Se observa en infecciones virales bacterianas parasitarias o en padecimientos autoinmunes
La malabsorcioacuten intestinal es la incapacidad del intestino para absorber carbohidratos proteiacutenas o grasas sucede en padecimientos del intestino delgado y en enfermedades pancreaacuteticas
Otras causas son la enfermedad celiacuteaca y las intolerancia al gluten trigo lactosa entre otros
El siacutendrome de colon irritable es otra causa de diarrea se manifiesta con dolor o malestar abdominal que se alivia
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al defecar heces diarreicas o constipadas o ambas en forma alterna de acuerdo a criterios se requiere que los episodios sean al menos de un periodo de tres diacuteas a una semana en un lapso de tres meses
Los siacutentomas del intestino irritable pueden presentarse en pacientes con una variedad de padecimientos como alergia a los alimentos enfermedad celiacuteaca enfermedad inflamatoria del intestino o causas desconocidas de hipersensibilidad visceral tambieacuten se le relaciona con problemas psicosomaacuteticos
La diarrea croacutenica puede ser consecuencia de la ingestioacuten continuada y no moderada de bebidas alcohoacutelicas que afecta la capacidad de absorcioacuten de agua es manifestacioacuten frecuente en la ldquocruda o resacardquo despueacutes de la ingestioacuten excesiva de bebidas alcohoacutelicas
El alcohol se absorbe primariamente en el intestino y la ingestioacuten croacutenica y aguda de alcohol afecta a estas ceacutelulas y las hace perder su capacidad de absorber agua La diarrea habitualmente tiene duracioacuten de algunas horas hasta que el alcohol es eliminado del aparato gastrointestinal
Estrentildeimiento o constipacioacutenSe denomina estrentildeimiento o constipacioacuten a la evacuacioacuten de heces excesivamente secas duras escasas o infrecuentes por disminucioacuten del ritmo o frecuencia de la evacuacioacuten Se considera que el ritmo y frecuencia normal puede variar desde 3 veces por semana hasta 3 veces por diacutea aunque cada individuo tiene un patroacuten de normalidad
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El estrentildeimiento o la constipacioacuten son un sintoma y no una enfermedad Constituye una manifestacioacuten de un padecimiento o problema meacutedico La defecacioacuten puede ser dolorosa con dificultad y quedando la sensacioacuten despueacutes de evacuar de que el vaciamiento del recto fue incompleto
Las heces se acumulan en el intestino grueso al no responder eacuteste a a los estiacutemulos normales que promueven la evacuacioacuten o por la falta de estiacutemulos accesorios como factores de la dieta y actividad fiacutesica
A la falta de evacuacioacuten intestinal se pueden sumar siacutentomas tales como malestar abdominal meteorismo pesadez estomacal distensioacuten falta de apetito naacuteuseas decaimiento dolor de cabeza y hasta mal humor
En algunos casos el estrentildeimiento puede ser tan importante como para llegar a obstruir el intestino produciendo dolor coacutelico distensioacuten abdominal y voacutemitos que requieren la intervencioacuten meacutedica es frecuente que estos casos se deban a la impactacioacuten del recto con heces duras que requieren la desimpactacioacuten
EtiopatogeniaPuede deberse a distintas causas aunque con frecuencia es de caraacutecter funcional y en relacioacuten con factores dieteacuteticos sociales y emocionales
Son causas comunes
Dieta inapropiada bajo consumo de fibras y liacutequidos
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Falta de actividad fiacutesica vida sedentaria Edad avanzada Enfermedades debilitantes Cambio de haacutebitos viajes situaciones de estreacutes
modificaciones de horario de trabajo cambios en la dieta
Medicamentos constipantes anticolineacutergicos antihistamiacutenicos neuroleacutepticos antidepresivos antiespasmoacutedicos opioides y abuso de laxantes
Orgaacutenicas obstrucciones intestinales tumores intriacutensecos o extriacutensecos diverticulitis iacuteleo paraliacutetico y acompantildeando a padecimientos inflamatorios agudos gastrointetinales
Endocrinas y metaboacutelicas como diabetes hipotiroidismo hipercalcemia
Acompantildeando al embarazo Neurogeacutenicas enfermedades vasculares
cerebrales paraplejiacuteas enfermedad de Parkinson entre otras
Locales hemorroides fiacutestulas fisuras colon irritable
Alteracioacuten del reflejo de la defecacioacuten paraacutelisis central o perifeacuterica obesidad trastornos de la personalidadPresentacioacuten cliacutenicaEl estrentildeimiento puede ser agudo croacutenico o pasajero
El estrentildeimiento agudo pasajero generalmente estaacute en relacioacuten con determinadas situaciones como viajes prolongados cambios en la alimentacioacuten o enfermedades intercurrentes
El estrentildeimiento croacutenico se asocia de ordinario con
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factores dieteacuteticos como dietas escasa en fibras falta de ejercicio fiacutesico factores psiacutequicos aguantar el reflejo de defecacioacuten entre otros
En ocasiones el estrentildeimiento cursa con hipertoniacutea del intestino grueso como en el colon irritable otras veces con hipotoniacutea como enfermedades debilitantes trastornos neuromusculares enfermedades vasculares cerebrales esclerosis muacuteltiple diabetes hipotiroidismo entre otrasOtras veces causan estrentildeimiento patologiacuteas anorrectales como fisura anal fiacutestula anorectal abscesos o trombosis de hemorroides
Caacutencer colorectalIncluyen las neoplasias de colon recto y apeacutendice en los paiacuteses industrializados es la tercera forma maacutes comum de caacutencer y la segunda causa de mortalidad en el mundo cada antildeo fallecen 655000Factores de riesgo
Edad la mayoriacutea de los casos ocurren durante los 60 y 70 antildeos los que aparecen a edades maacutes tempranas a menudo tienen el antecedente familiar del padecimiento
Poacutelipos adenomatosos del colon
Antecedente de cualquier otro carcinoma por ejemplo caacutencer de ovario uacutetero o glaacutendula mamaria
El antecedente familiar del mismo padecimiento en particular de un familiar de primer o segundo grado menor de 55 antildeos o de varios miembros de la misma familia
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La poliposis adenomatosa familiar (antes de los 40 antildeos de edad)
El siacutendrome de Lynch es un caacutencer colorectal hereditario no asociado a poliposis
La colitis ulcerosa croacutenica o la enfermedad de Crohn (a partir de los 25 antildeos de edad en particular si el colon entero esta afectado)
De acuerdo con la American Cancer Society es maacutes probable en mujeres fumadoras que en las no fumadoras y en los masculinos tienen un riesgo 30 mayor de morir de eacutesta enfermedad que los no fumadores
La dieta rica en carne roja y baja en frutas vegetales aves y pescados lo contrario se observoacute en aquellos que comen con frecuencia pescado aunque otros estudios ponen en duda de que una dieta rica en fibra disminuya el riesgo de caacutencer colorectal en tal forma que la relacioacuten de la ingestioacuten de fibra dieteacutetica y el riesgo de caacutencer colorectal continua en controversia
Los fiacutesicamente activos tienen un riesgo menor de desarrollar caacutencer rectal
El virus de papiloma humano puede estar asociado con caacutencer colorectal
Algunos estudios contemplan al alcoholismo como factor de riesgo aunque estudios epidemioloacutegicos no lo han demostrado
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PatologiacuteaEl adenocarcinoma causa el 95 de los casos menos frecuente son linfomas y el carcinoma de ceacutelulas escamosasEl carcinoma de colon ascendente y ciego tiende a tener un patroacuten exofitico con crecimiento hacia la luz intestinal y rara vez causa obstruccioacuten intestinal y su manifestacioacuten frecuente es anemia ferropeacutenica El caacutencer del colon izquierdo tiende a ser circunferencial y se manifiesta con dolor abdominal y obstruccioacuten intestinalManifestacionesEs frecuente que el caacutencer colorectal se manifieste hasta en fases avanzadas por ello el diagnoacutestico se realiza en fases avanzadas y el tumor ha invadido la pared intestinal y ganglios regionales
De haber siacutentomas son variables e inespeciacuteficos la edad de presentacioacuten habitual es entre 60 y 80 antildeos Las manifestaciones pueden ser hemorragia cambio en las defecaciones en el haacutebito de evacuacioacuten y dolor abdominalLos siacutentomas principales del colon derecho ciego y colon ascendente son dolor abdominal anemia y ocasionalmente se palpa un tumor abdominal No es comum la presentacioacuten de obstruccioacuten intestinal ni manifestaciones de alteraciones del haacutebito de evacuacioacuten El dolor abdominal ocurre en un poco maacutes de la mitad de los casos asiacute como la anemia a consecuencia de la peacuterdida continuada aunque miacutenima de sangre que no produce melena (la sangre en ocasiones se demuestra por el meacutetodo de sangre oculta en heces)La fatiga es comum asiacute como siacutentomas cardiovasculares
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secundarios a la anemia (microciacutetica e hipocroacutemica) algunas veces el sangrado es intermitente y por ello una prueba realizada al azar para detectar sangre oculta en heces puede ser negativa por ello la presencia de anemia ferropeacutenica en cualquier adulto con la posible excepcioacuten de la multiacutepara premenopaacuteusica obliga a realizar estudios precisos de endoscopia y radiologiacutea para excluir o demostrar carcinomaEl caacutencer de colon izquierdo es frecuente que los pacientes se manifieste con dolor coacutelico en abdomen inferior izquierdo que se alivia con las defecaciones es frecuente que los pacientes relaten cambio en el haacutebito de defecacioacuten asiacute como hematoquexia El crecimiento tumoral puede ocluir la luz intestinal y provocar obstruccioacuten con manifestaciones de dolor coacutelico suacutebito e intenso distensioacuten abdominal y voacutemitosEl caacutencer del rectosigmoides se manifiesta con dolor coacutelico abdominal y a veces con siacutentomas de obstruccioacuten intestinal aguda menos veces con perforacioacuten intestinal son frecuentes la hematoquexia tenesmo rectal y disminucioacuten del diaacutemetro de las heces la anemia ferropeacutenica es poco comumLa rectorragia y el tenesmo rectal son siacutentomas frecuentes de hemorroides pero ante cualquier hematoquexia con o sin alteracioacuten del haacutebito intestinal es preciso realizar tacto rectal y estudio endoscoacutepico para descartar o confirmar carcinomaTacto rectalEl tacto rectal puede palpar el 20 de los carcinomas colorectales ya que solo explora 8 cm por encima de la linea pectiacutenea el procedimiento debe formar parte de cualquier exploracioacuten fiacutesica de rutina en adultos mayores de 40 antildeos y al mismo tiempo se valora la proacutestata en el varoacuten y parte de la exploracioacuten peacutelvica en mujeres no es
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prueba infalible para el caacutencer colorectal dado su alcance limitado pero debe preceder al estudio endoscoacutepicoSangre oculta en las hecesLa prueba detecta sangre invisible en las heces mediante una reaccioacuten quiacutemica cuando es positiva es necesario continuar con el estudio endoscoacutepico y excluir patologiacutea orgaacutenica como caacutencer poacutelipos hemorroides divertiacuteculitis o enfermedad inflamatoria intestinal
Ciertos medicamentos o alimentos interfieren con la prueba entre ellos los siguientes
Medicamentos desinflamatorios no esteroideos (AINES) incluyendo la aspirina que pueden provocar sangrado digestivo
La ingestioacuten de maacutes de 250 mg de vitamina C ya sea en medicamento o como suplemento en frutas y jugos ciacutetricos interfiere con las sustancias quiacutemicas del examen
La ingestioacuten de carne roja por su gran gran cantidad de grupo hemo que se confunde con la sangre (falsa positiva)
La prueba tiene limitaciones para la deteccioacuten precoz del caacutencer ya que la mitad de los pacientes con carcinoma dan la prueba negativa (falso-negativo) ello se relaciona con el patroacuten de hemorragias intermitentes Particularidades endoscoacutepicasMaacutes del 60 de las lesiones precoses se localizan en el recto sigmoides y son accesibles a el sigmoidoscopio el sigmoidoscopio de fibras oacutepticas es uacutetil para explorar el colon izquierdo hasta el aacutengulo espleacutenico
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La colonoscopia permite observar la totalidad del colon desde el recto hasta el ileon terminal es el meacutetodo maacutes preciso para detectar lesiones incluso poacutelipos menores de 1 cm de diaacutemetro el estudio permite realizar biopsias polipectomiacuteas controlar hemorragias y dilatar estrechesesIndicaciones de colonoscopia en el caacutencer de colon
Una prueba positiva de sangre oculta en heces Colon por enema que se reporta como sospechoso
de neoplasiaAntecedente familiar de poacutelipos en colon o de
caacutencer en colonEn todo individuo mayor de 50 antildeos (incluso
asitomaacuteticos)Hematoquexia sin explicacioacuten evidente Cambios en los haacutebitos de evacuacioacuten no
justificadosEl hallazgo de anemia ferropeacutenica en adultos
incluyendo postmenopaacuteusica
GlosarioPruebas de funcioacuten hepaacuteticaLas pruebas de funcioacuten hepaacutetica incluyen enzimas del suero o plasma unas valoran la funcioacuten del hiacutegado como la albuacutemina otras valora la integridad celular como transaminasa y finalmente las que valuacutean el flujo biliar como bilirrubina y fosfatasa alcalinaPerfil hepaacutetico estaacutendarProteiacutenas totales y relacioacuten albumina-globulinaGlutamato piruvato transaminasa (GPT) o alanina transaminasa (ALT)Aspartato aminotransferasa (AST) antes denominada transaminasa glutaacutemico oxalaciacutetica (TGO)Fosfatasa alcalina
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Bilirrubina total y sus fraccionesGamaglutamil transpeptidasa (GGT)Pruebas de coagulacioacutenGlucosa seacutericaDeidrogenasa laacutecticaLa albuacutemina es una proteiacutena elaborada especiacuteficamente por el hiacutegado el estudio bioquiacutemico incluye las proteiacutenas totales la fraccioacuten de albuacutemina y la de globulina Los niveles de albuacutemina estaacuten disminuidos en las enfermedades hepaacuteticas croacutenicas como la cirrosis tambieacuten en el siacutendrome nefriacutetico ya que la albuacutemina se pierde por la orina en la desnutricioacuten o en las entidades patoloacutegicas que cursan con catabolismo proteacuteico aumentado La vida media de la albuacutemina es de aproximadamente 20 diacuteas El rango normal de albuacutemina en el suero es de 39 a 50 grdLLa GPT contenida en el hepatocito que libera cuando este se dantildea y pasa a la circulacioacuten sanguiacutenea su elevacioacuten es dramaacuteticamente en el dantildeo hepaacutetico agudo como en el hepatitis viral o en la intoxicacioacuten o sobredosis de acetaminofeacuten Su rango normal es 8 a 37 UILLa AST es similar a la GPT y asociada al pareacutenquima hepaacutetico se alteran en el dantildeo agudo del hiacutegado tambieacuten esta presente en la destruccioacuten de los gloacutebulos rojos en las lesiones del muacutesculo cardiaco y esqueleacutetico Su valor normal es de 10 a 34 UILLa fosfatasa alcalina es una enzima que se encuentra alrededor de los conductos intrahepaacuteticos y se eleva en la obstruccioacuten de las viacuteas biliares intrahepaacuteticas o extahepaacuteticas y en los procesos infiltrativos del hiacutegado estaacute presente en el tejido oacuteseo y placentario por lo que sus cifras son mas elevadas en los nintildeos en crecimiento Son valores normales de 44 a 147 ULLLa bilirrubina es el producto final del metabolismo de la hemoglobina y el hiacutegado es el responsable de su
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eliminacioacuten del torrente sanguiacuteneo La bilirrubina se conjuga dentro del hepatocito hacieacutendose soluble en agua para ser secretada por la bilis y excretada en el intestino se eleva por causas prehepaacuteticas cuando se incrementa su produccioacuten como en anemias hemoliacuteticas y hemorragia interna tambieacuten se eleva por causas hepaacuteticas al alterarse el metabolismo en el hepatocito impidiendo su conjugacioacuten son ejemplos la cirrosis y la hepatitis viral las causas posthepaacuteticas son en general la obstruccioacuten de los conductos biliares particularmente el coleacutedoco otras veces la obstruccioacuten ductal es intrahepaacutetica La concentracioacuten total de bilirrubina plasmaacutetica en un adulto normal dependiendo del meacutetodo utilizado es menor de 1 a 15 mgdLLa GGT es especiacutefica de dantildeo hepaacutetico y es un marcador sensible de alteraciones colestaacuteticas se eleva incluso con dantildeo miacutenimo del pareacutenquima hepaacutetico tambieacuten se incrementa en la intoxicacioacuten alcohoacutelica aguda y croacutenica Su valor normal es de 0 a 51 UILLas pruebas de coagulacioacuten son importantes porque el hiacutegado es responsable de la produccioacuten de los factores que intervienenLa glucosa hemaacutetica es otra prueba de funcionamiento hepaacutetico ya que a gluconeogenesis es la capacidad del hiacutegado para producir glucosa y es una de las uacuteltimas funciones que se pierden en la insuficiencia hepaacutetica agudaLa LDH es una enzima que se encuentra en muchos tejidos corporales incluyendo el hiacutegado su elevacioacuten puede significar dantildeo hepaacutetico
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Cronologiacutea (inicio horario frecuencia periodicidad duracioacuten evolucioacuten)
El contenido del voacutemito por su alta concentracioacuten en iones hidroacutegenos es bastante aacutecido El voacutemito de lo recieacuten ingerido se denomina alimentario el que contiene gran cantidad de liacutequido biliar es de color verde y se observa en los voacutemitos repetidos En la obstruccioacuten intestinal el voacutemito de larga evolucioacuten puede ser fecaloide
Los voacutemitos matutinos previos a la ingestioacuten de alimentos son comunes en el embarazo alcoholismo agudo y croacutenico tabaquismo y en la psiconeurosis
En el voacutemito posprandial es importante definir el tiempo transcurrido desde la ingestioacuten de alimentos y el voacutemito y la asociacioacuten con otros siacutentomas en particular dolor abdominal diarrea hipertermia y distensioacuten abdominal
Diversos medicamentos pueden producir naacuteusea y voacutemito como anticonceptivos desinflamatorios entre otros
Los voacutemitos frecuentes y repetidos pueden complicarse con deshidratacioacuten desequilibrio electroliacutetico alcalosis metaboacutelica desgarros de la unioacuten gastroesofaacutegica sangrados y broncoaspiracioacuten
La naacuteusea y el voacutemito que acompantildea a alteraciones del VIII par suelen acompantildearse de veacutertigo peacuterdida del equilibrio y siacutentomas otoloacutegicos
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Arcada o arqueo
Es una serie de movimientos respiratorios espasmoacutedicos que se realizan con la boca y glotis cerradas al uniacutesono se contraen los muacutesculos abdominales son frecuentes acompantildeantes la naacuteusea sudoracioacuten taquicardia y sialorrea el arqueo puede culminar o no en el voacutemito
Las arcadas y voacutemitos repetidos e intensos con el cardias no relajado ocasionan el Siacutendrome de Mallory-Weiss caracterizado por hematemesis masiva con o sin melena siempre se presenta luego de arcadas o voacutemito persistentes sin dolor Se caracteriza por erosiones o desgarros uacutenicos o simples de la mucosa de la unioacuten gastroesofaacutegica pueden ocurrir en una circunferencia en una longitud de 3-20 mm y un ancho de 2-3 mm a lo largo del eje longitudinal del esoacutefago Es caracteriacutestico de alcohoacutelicos y maacutes comuacuten en hombres que en mujeres Es responsable de 5 a 10 de los casos de sangrado de tubo digestivo alto
BascaBasca es un teacutermino probablemente de origen ceacuteltico y significa naacuteusea agitacioacuten nerviosa congoja desmayo o boqueada tambieacuten significa asco o aversioacuten Se utiliza poco como teacutermino cliacutenico
RegurgitacioacutenEs el reflujo de un liacutequido o un semiliacutequido en direccioacuten contraria a lo normal como hacia la boca desde el esoacutefago o estoacutemago sin naacuteuseas o voacutemitos acompantildeada de alimentos sin digerir o a medio digerir El reflujo gastroesofaacutegico de hecho es regurgitacioacuten Es comuacuten y normal en lactantes
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HematemesisSe considera sangrado digestivo alto toda peacuterdida hemaacutetica que provenga de alguacuten sitio entre el esfiacutenter esofaacutegico superior y el aacutengulo duodenoyeyunal es un problema frecuente y con gran morbilidad con una mortalidad global de 8 a 12 La causa maacutes comuacuten son uacutelceras peacutepticas y despueacutes gastritis erosiva
Se manifiesta cliacutenicamente como hematemesis yo melena con diversos grados de alteracioacuten hemodinaacutemica dependiendo del sitio de sangrado velocidad y cuantiacutea de la perdida sanguiacutenea La peacuterdida sanguiacutenea se clasifica en leve moderada o masiva es masiva si se pierde maacutes del 30-40 del volumen sanguiacuteneo sucede en el de 10-15 de los sangrados y se produce al horadarse una arteria en el sitio de la uacutelcera o en gastritis erosivas
EtiologiacuteaLa uacutelcera peacuteptica es la causante del 50-75 de casos siendo la duodenal 4 veces maacutes frecuente que la gaacutestrica
La gastritis erosiva puede comprometer la mucosa e incluir la muscular de la mucosa Es comuacuten en alcohoacutelicos o en los que ingieren medicamentos antiinflamatorios (AINES) yo esteroides
Las vaacuterices esofaacutegicas son causa de hemorragia en cirroacuteticos con hipertensioacuten portal condicionan el sangrado el aumento de la presioacuten dentro de las vaacuterices y las uacutelceras de la esofagitis coincidente
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La hernia hiatal puede ocasionar hemorragia oculta detectada en el examen de las heces o sospechada por la existencia de anemia por deficiencia de hierro (biometriacutea hemaacutetica) La hemorragia se produce por esofagitis peacuteptica secundaria a reflujo
El desgarro de la mucosa esofaacutegica en el siacutendrome Mallory-Weiss ya descrito se produce en la zona de unioacuten esoacutefago-gaacutestrica y puede ser fuente de sangrado
Causas menos frecuentes son neoplasias gaacutestricas discrasias sanguiacuteneas enfermedades de la coagulacioacuten lesiones vasculares como angiomas y uremia entre otros
Toda hemorragia digestiva es potencialmente grave y motivo de esfuerzos diagnoacutesticos y terapeacuteuticos intensos El enfoque inicial es evaluar la cantidad sangre perdida y restaurar el volumen intravascular para ello son de utilidad los signos vitales en particular pulso y presioacuten sanguiacutenea incluyendo la hipotensioacuten que se presenta en el cambio de posicioacuten del paciente (de acostado a sentado o a parado) se le denomina hipotensioacuten ortostaacutetica
Otros marcadores precisos de peacuterdida sanguiacutenea son la concentracioacuten de hemoglobina y el hematocrito
La peacuterdida de volumen circulante debe restablecerse de inmediato con liacutequidos intravenosos y posteriormente con sangreUn vez que se estabiliza la hemodinamia al paciente a menos que haya contraindicacioacuten se continua con el estudio endoscoacutepico para certificar la patologiacutea sitio y cantidad de sangrado y determinar el pronoacutestico La endoscopia tambieacuten puede ser terapeacuteutica
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En el interrogatorio se enfatiza en lo siguiente
Antecedente de ingestioacuten reciente de bebidas alcohoacutelicas o medicamentos AINES aspirina o esteroides
Cantidad estimada de sangre perdida (versioacuten del paciente o testigos)
Coexistencia o no de siacutentomas generales como siacutencope lipotimias hipotensioacuten ortostaacutetica
Antecedente o coexistencia de dolor abdominal Antecedente o coexistencia de enfermedad
hepaacuteticaAntecedente de sangrados similares Antecedente reciente de arqueos violentos
(siacutendrome de Mallory Weiss)
Se presta especial atencioacuten a la alteracioacuten de los signos vitales y a los cambios posturales de la presioacuten arterial cuando el paciente cambia de posicioacuten de acostado a sentado o parado (hipotensioacuten ortostaacutetica) una caiacuteda de 20 mm de Hg al cambiar de posicioacuten indica una peacuterdida aproximada de 1000 cc de sangre El hematocrito y la hemoglobina en sangre dan una idea aproximada del volumen de sangre perdido
MelenaMelena es la evacuacioacuten de sangre oscura se presenta sola o acompantildeando a la hematemesis El color negro de las heces lo imprime la hematina de la sangre digerida por el aacutecido del jugo gaacutestrico Son suficientes 20 mililitros de sangre para producir melena
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La melena a diferencia de la hematemesis que solo procede del aparato digestivo superior puede provenir de cualquier parte del tubo digestivo siempre y cuando el recorrido de la sangre sea lento y de tiempo a las bacterias intestinales de digerir la sangre y tornarla oscura se requiere al menos de 14 horas para que la sangre se digiera por las bacterias en el intestino si el traacutensito intestinal es menor de 14 horas la sangre aparece roja y no meleacutenica La maacutes de las veces la melena proviene de viacuteas digestivas altas acompantildeando o no a la hematemesis
En las hemorragias gastrointestinales de maacutes de 1 litro las heces pueden persistir oscuras durante varios diacuteas despueacutes de cesar la hemorragia
La falsa melena son heces negras secundarias a la ingestioacuten de hierro carboacuten antiaacutecidos con bismuto Pepto Bismol entre otros
La hematoquexia (hematoquezia) es el sangrado rojo rectal que de ordinario proviene de la porcioacuten inferior del tubo digestivo suele ser escaso rojo rutilante y aparece inmediatamente despueacutes o junto con la evacuacioacuten La causa maacutes comuacuten en adultos son hemorroides y diverticulosis menos veces por caacutencer colorectal
En el neonato la hematoquexia puede ser el por haber ingerido sangre en el momento del parto o siacutentoma inicial de enterocolitis necrotizante
En adolescentes y joacutevenes puede ser por enfermedades inflamatorias del intestino en particular colitis ulcerativa
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Dolor abdominalEl dolor abdominal es un sintoma muy comum por la diversidad de oacuterganos y estructuras contenidas en la cavidad Una historia cliacutenica detallada y el anaacutelisis semioloacutegico meticuloso del dolor aclaran con frecuencia sino todos muchos problemas diagnoacutesticos
El dolor abdominal puede ser somaacutetico visceral o referido el somaacutetico aparece cuando un estiacutemulo potencialmente dantildeino excita los receptores en la piel muacutesculos articulaciones o en los receptores viscerales
El dolor visceral se produce por estiacutemulos mecaacutenicos o quiacutemicos de las terminaciones nerviosas amieliacutenicas localizadas en la mucosa y en las capas musculares de las viacutesceras huecas en la serosa de los oacuterganos soacutelidos mesenterio y peritoneo parietal posterior
Las terminaciones amieliacutenicas son insensibles al tacto calor o proceso que implique reaccioacuten inflamatoria pero se produce dolor cuando se produce un estiramiento raacutepido de estas fibras nerviosas (estiacutemulo mecaacutenico) como sucede cuando hay una distensioacuten aguda de una viacutescera hueca como en la oclusioacuten intestinal o traccioacuten de la serosa de un oacutergano como la distensioacuten de la caacutepsula de Glisson en la hepatitis aguda entre otras
El dolor visceral se caracteriza por ser un dolor mal localizado y difuso Esto es debido a que la inervacioacuten de la mayoriacutea de las viacutesceras es multisegmentaria y sus terminaciones nerviosas son menores que las de los oacuterganos altamente sensitivos como la piel El dolor se refiere como coacutelico retortijoacuten calambre o urente y no se exacerba con elos movimientos a diferencia del
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dolor somaacutetico A menudo se acompantildea de siacutentomas del sistema nervioso autoacutenomo como sudoracioacuten naacuteuseas voacutemitos inquietud palidez e hipotensioacuten
El dolor somaacutetico se produce por irritacioacuten por agentes quiacutemicos o inflamatorios de las terminaciones nerviosas localizadas en el peritoneo parietal es frecuente en la peritonitis
En general es maacutes intenso y mas localizado que el dolor visceral al grado que se puede referir con un dedo referencia que correlaciona con el sitio anatoacutemico afectado por ejemplo el dolor en el punto de McBurney producido por inflamacioacuten parietal en la apendicitis aguda A diferencia del dolor visceral se exacerba con los movimientos o con las maniobras que aumentan la presioacuten intraabdominal por ello el enfermo tiende a permanecer inmoacutevil
El dolor referido es percibido en aacutereas alejadas al sitio anatoacutemico que lo origina ello se debe a la convergencia en el mismo segmento espinal de neuronas aferentes viscerales con neuronas aferentes somaacuteticas de diferentes regiones anatoacutemicas Habitualmente es referido en la piel aunque puede percibirse en tejidos maacutes profundos y suele estar bien localizado tendiendo a aparecer a medida que el estiacutemulo visceral se hace maacutes intenso
En el dolor referido con frecuencia es posible identificar su causa en base a la semiologiacutea del dolor evolucioacuten y la exploracioacuten cliacutenica repetida
Son ejemplos de dolor referido el que se percibe en el hombro o cuello por estiacutemulos irritativos del aacuterea central del diafragma y el dolor referido a hipogastrio
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regioacuten inguinal o regioacuten interna del muslo superior en los caacutelculos ureterales y el referido al aacuterea periumbilical en la fase inicial de la apendicitis aguda (por la viacutea del nervio dorsal X) otros ejemplos son el referido a la regioacuten umbilical en padecimientos duodenales el de la la hernia hiatal referido al epigastrio por la viacutea dorsal VII y VIII el del paacutencreas y vesiacutecula referido al epigastrio y el de la de vesiacutecula y viacuteas biliares que se refiere al epigastrio y a la escaacutepula derecha
Entidades patoloacutegicas y dolor referidoEntidades patoloacutegicas Localizacioacuten del dolor
Colecistitis aguda coacutelico biliar hepatitis aguda uacutelcera duodenal neumoniacutea del loacutebulo inferior derecho
Cuadrante superior derecho
Apendicitis diverticulitis cecal embarazo ectoacutepico derecho quiste ovaacuterico derecho torsioacuten de quiste ovaacuterico derecho
Cuadrante inferior derecho
Gastritis aguda pancreatitis aguda patologiacutea espleacutenica neumoniacutea de loacutebulo inferior izquierdo
Cuadrante superior izquierdo
Diverticulitis del colon izquierdo embarazo ectoacutepico izquierdo quiste ovaacuterico roto izquierdo torsioacuten ovaacuterica izquierda
Cuadrante inferior izquierdo
Apendicitis aguda en fase temprana gastroenteritis adenitis mesenteacuterica infarto miocaacuterdico pancreatitis
Liacutenea media del abdomen o regioacuten periumbilical
Aneurisma abdominal coacutelico renal pielonefritis
Flancos
Pancreatitis aguda aneurisma abdominal roto apendicitis retrocecal uacutelcera duodenal posterior
Irradiacioacuten del dolor hacia la espalda
Embarazo ectoacutepico de cualquier sitio quiste ovaacuterico roto de cualquier sitio enfermedad inflamatoria peacutelvica endometriosis infeccioacuten del tracto urinario
Regioacuten suprapuacutebica o abdomen inferior
Son muacuteltiples las patologiacuteas que pueden manifestarse con dolor abdominal agudo y la incidencia variacutea seguacuten se trate de consultas en el domicilio consulta externa o en un servicio de urgencia En la consulta externa la mayoriacutea son casos no quiruacutergicos como gastroenteritis dispepsias dismenorrea y otros trastornos abdominales
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inespeciacuteficos En los servicios de urgencias son entidades que con frecuencia requieren hospitalizacioacuten y tratamiento quiruacutergico como coacutelico renal coacutelico biliar apendicitis colecistitis pancreatitis oclusioacuten intestinal salpingitis diverticulitis y perforacioacuten de viacutescera hueca
Es de suma importancia la elaboracioacuten de una historia cliacutenica completa cuidadosa ordenada y detallada En los antecedentes es uacutetil conocer sobre intervenciones quiruacutergicas abdominales uacutelcera peacuteptica patologiacutea biliar enfermedad diverticular pancreatitis enfermedades cardiovasculares diabetes y otras enfermedades metaboacutelicas muchas de estas patologiacuteas pudieran guardar relacioacuten directa con el padecimiento actual
En la semiologiacutea del dolor abdominal se precisa aparicioacuten (suacutebita progresiva) tipo (coacutelico urente) relacioacuten con la ingesta intensidad (leve moderada severa) localizacioacuten (cuadrantes del abdomen) irradiaciones evolucioacuten siacutentomas y signos acompantildeantes (naacuteuseas voacutemitos palidez) factores agravantes y atenuantes Todos estos datos pero en particular la localizacioacuten e irradiacioacuten del dolor pueden proporcionar al cliacutenico la clave que explique la etiopatogenia del padecimiento
El examen fiacutesico debe ser sistemaacutetico para probar fundamentar o excluir las hipoacutetesis elaboradas en el interrogatorio y para descubrir anomaliacuteas no sospechadas
Exploracioacuten fiacutesica en el dolor abdominal
La exploracioacuten abdominal se lleva a cabo con el paciente en decuacutebito supino y en un ambiente tranquilo Se inicia una palpacioacuten superficial en un sector del abdomen distante a la zona dolorosa y de ser posible cuando el
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paciente esteacute distraiacutedo para lograr disminuir o abolir cualquier componente subjetivo que pudiera interferir
Se determina el grado de dolor que la palpacioacuten provoca y si hay o no defensa y rigidez muscular La contractura abdominal involuntaria es indicadora de proceso inflamatorio agudo subyacente que de ordinario requiere tratamiento quiruacutergico por ello es importante distinguir la contractura-defensa abdominal voluntaria que el paciente realiza ante el temor de presentar dolor de la involuntaria
Cuando la contractura es generalizada (ldquovientre en tabla o maderardquo) es un signo tiacutepico de peritonitis generalizada La contractura abdominal localizada es comuacuten en la apendicitis (fosa iliacuteaca derecha) o en el hipocondrio derecho en la colecistitis aguda
En la peritonitis generalizada es comuacuten el signo de rebote que se hace presente inmediatamente despueacutes de la descompresioacuten del abdomen al realizar la palpacioacuten profunda la investigacioacuten del signo se realiza con cuidado para evitar una brusca descompresioacuten
Durante la palpacioacuten profunda del abdomen se investiga sobre masas tumoraciones o oacuterganos palpables una masa puede corresponder a un tumor o a un proceso inflamatorio (plastroacuten apendicular o por diverticulitis perforados del sigmoides)
Se concluye la exploracioacuten abdominal explorando en detalle los orificios herniarios fundamentalmente ante un cuadro de oclusioacuten intestinal ya que muchas veces una hernia estrangulada puede ser la causa (frecuente en mujeres con hernia femoral estrangulada)
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Ascitis
La ascitis es la acumulacioacuten en exceso de liacutequido en la cavidad peritoneal Normalmente el liacutequido es escaso claro transparente y con poca celularidad
La causa maacutes comuacuten de ascitis es la cirrosis con hipertensioacuten portal aunque otros problemas meacutedicos pueden originarla El liacutequido asciacutetico puede ser exudado o trasudado
La cirrosis y la hipertensioacuten portal ocasionan trasudado que se caracteriza por su bajo contenido en proteiacutenas y densidad menor de 1012 y una celularidad menor de 500 a 1000por microlitro siendo las ceacutelulas fundamentalmente mononucleares como macroacutefagos linfocitos y mesoteliales
El trasudado de hecho es un ultrafiltrado de la sangre plasmaacutetica como consecuencia de un aumento en la presioacuten en el sistema de la vena porta o una disminucioacuten de la presioacuten osmoacutetica plasmaacutetica o por la accioacuten de ambos
Otras causales de trasudado son la embolia pulmonar (cavidad toraacutecica) y la insuficiencia ventricular derecha y todos los padecimientos que cursan con hipoalbuminemia como desnutricioacuten y enfermedades terminales
Un exudado es el conjunto de elementos extravasados en un proceso inflamatorio que se depositan en el intersticio de los tejidos o cavidades del organismo Su composicioacuten variacutea pero generalmente incluye agua y
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solutos de la sangre proteiacutenas leucocitos plaquetas y en algunos casos eritrocitos
El material purulento es un ejemplo de exudado y se observa en heridas infectadas y se caracteriza por su gran concentracioacuten de ceacutelulas blancas
El exudado asciacutetico a diferencia del trasudado que es causado por alteraciones de la presioacuten intravascular y osmoacutetica es consecuencia de procesos inflamatorios infecciosos o no como neoplaacutesicos (carcinomatosis peritoneal tuberculosis peritoneal pancreatitis aguda)
Claacutesicamente el exudado y el trasudado se diferencian entre si por la concentracioacuten proteica la densidad y la cuantificacioacuten de DHL En el exudado asciacutetico el contenido proteico es superior a 3gr100 ml y la densidad superior a 1016 en el trasudado asciacutetico el contenido de albuacutemina es menor de 3gr100 y la densidad menor de 1016
Los exudados en general pueden serSerosos Purulentos Fibrinosos Hemorraacutegicos Catarrales
El seroso es comuacuten en inflamaciones menores y se caracteriza por su bajo contenido proteico su consistencia asemeja a la del suero y es comuacuten en la tuberculosis peritoneal y pleural
El exudado purulento contiene ceacutelulas blancas en abundancia fibrinoacutegeno y ceacutelulas tisulares necrosadas
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es comuacuten en infecciones severas y comuacutenmente se le denomina pus
El fibrinoso consta fundamentalmente de fibrinoacutegeno y fibrina es caracteriacutestico de la carditis reumaacutetica tambieacuten se observa en las infecciones estreptocoacutecicas de garganta y pulmoacuten La fibrina con frecuencia se organiza en tejido produciendo fibrosis y adherencias por ello es difiacutecil su resolucioacuten
El exudado hemorraacutegico se observa en traumatismos que producen rupturas en vasos sanguiacuteneos y tambieacuten en neoplasias malignas
El catarral es hallazgo en la nariz y garganta y se caracteriza por altos contenidos de mucina (moco)
Hipertensioacuten portal
Se denomina hipertensioacuten portal el incremento de la presioacuten de la vena por encima de 10 mmHg la presioacuten es regulada por el flujo venoso y la resistencia que se opongan a eacutel ya en el interior o en el exterior del hiacutegado El flujo se determina y regula por la sangre proveniente del aacuterea esplaacutecnica Cuando el gradiente entre la presioacuten de la vena cava y el aacuterbol portal es mayor de 5 mmHg se considera patoloacutegico
El incremento de la presioacuten hidrostaacutetica en la porta unido a la hipoalbuminemia y a la vasodilatacioacuten esplaacutecnica ocasiona ascitis son factores coadyuvantes la retencioacuten de agua y sodio y el hiperaldosteronismo secundario a la cirrosis
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En la cirrosis la hipertensioacuten portal es intrahepaacutetica menos veces es por causas prehepaacutetica o posthepatica son causas prehepaacuteticas una fiacutestula arteriovenosa o la obstruccioacuten mecaacutenica en el hilio hepaacutetico de cualquier naturaleza es causal posthepaacutetica poco comuacuten el Siacutendrome de Budd-Chiari que se caracteriza por hepatomegalia importante y gran ascitis la obstruccioacuten es a nivel de las venas suprahepaacuteticas puede ser congeacutenita o por fibrosis posflebiacutetica
Hallazgos cliacutenicos de la hipertensioacuten portal en la cirrosis
Ascitis y en ocasiones edema perifeacuterico o anasarca
Hepatomegalia en el inicio en fase tardiacutea el hiacutegado es pequentildeo
Esplenomegalia Telangiectasias o nevos araacutecnidos En ocasiones circulacioacuten colateral del abdomen Piel fina delgada Constitucioacuten corporal centriacutepeta con cuerpo
grueso y extremidades delgadas facies cirroacuteticaVarices esofaacutegicas que pueden sangrar o no En grados avanzados encefalopatiacutea al aumentar
el amonio en sangre cuerpos cetoacutenicos y otras sustancias que actuacutean como falsos neurotransmisores
En los exaacutemenes de laboratorio de la cirrosis es comum lo siguiente
Hipoproteinemia con hipoalbuminemia con inversioacuten de la relacioacuten albuacuteminaglobulina (en ocasiones las proteiacutenas totales estaacuten en cifras normales pero la albuacutemina es baja y la globulina alta
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Alteracioacuten de los factores de la coagulacioacuten Incremento no mayor de 500 de las
transaminasasIncremento de fosfatasas alcalina y
gamamaglutamitranspeptidasaLigero aumento de las bilirrubinas En grados avanzados incremento del amoniaco
en sangre
La escala de Child es el sistema maacutes usado para clasificar el grado de disfuncioacuten hepaacutetica de los pacientes con enfermedades hepaacuteticas (como la de Pugh) La escala nacioacute para evaluar el pronoacutestico de los pacientes sometidos a cirugiacutea Se realiza de acuerdo al grado de ascitis las concentraciones plasmaacuteticas de bilirrubina y albuacutemina el tiempo de protrombina y el grado de encefalopatiacutea
Los estudios de imagen son uacutetiles para complementar la informacioacuten en particular la ecografiacutea el TAC y la resonancia magneacutetica
Manifestaciones de ascitis
La ascitis abundante es faacutecil de identificar siendo la distensioacuten abdominal lo maacutes predominante
La ascitis puede ser de inicio suacutebito o gradual persistente de larga duracioacuten intermitente y en algunos casos asintomaacutetica en la ascitis abundante es frecuente la pesadez abdominal y la disnea por el rechazo haciacutea arriba de los hemidiafragmas otras veces hay dolor abdominal vago siacutentomas menos frecuentes son voacutemitos eructos molestias posprandiales anorexia edema entre otros
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Otros siacutentomas pueden deberse a la patologiacutea subyacente por ejemplo edema en miembros inferiores en la cirrosis con hipertensioacuten portal que tambieacuten cursa con telangiectacias ginecomastia equimosis ictericia facies cirroacutetica y en los casos avanzados manifestaciones de encefalopatiacutea
En la ascitis secundaria a insuficiencia cardiaca se encuentran las expresiones de eacuteste padecimiento como ingurgitacioacuten yugular hepatomegalia y edema perifeacuterico
De acuerdo al volumen de la ascitis se consideran tres grados
El grado I que soacutelo se observa mediante estudios de imagen
El grado II se detecta por exploracioacuten fiacutesica particularmente por protrusioacuten del abdomen en los flancos cuando el paciente estaacute en decuacutebito dorsal el liacutequido es comprobable mediante percusioacuten
En el grado III la distensioacuten del abdomen es francamente visible y se confirma por evidente oleada asciacutetica y el signo de la matidez cambiante
La ascitis escasa de menos de un litro puede pasar inadvertida al examen fiacutesico en estos casos es uacutetil ademaacutes de la ecografiacutea el signo del Charco que se realiza mediante la percusioacuten y auscultacioacuten simultaacuteneas del abdomen para ello se coloca al enfermo en pronacioacuten (a gatas) durante 5 minutos una vez en eacutesta posicioacuten se aplica el diafragma del estetoscopiao en la regioacuten periumbilical y al mismo tiempo se percute sobre el flanco
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del enfermo proacuteximo al examinador la onda asciacutetica que resulta puede ser auscultada otra forma de detectar la ascitis miacutenima es mediante la matidez periumbilical que se percibe al percutir eacutesta regioacuten estando el paciente en la misma posicioacuten anterior (ldquoa gatasrdquo)
El signo de la oleada asciacutetica se realiza con el enfermo en decuacutebito dorsal utilizando la percusioacuten combinada con la palpacioacuten con una mano se percute en uno de los flancos y con la otra se trata de percibir la onda liacutequida transmitida es uacutetil solicitar a un ayudante que aplique el borde cubital de su mano comprimiendo la liacutenea medioanterior del abdomen para impedir que la onda se transmita por al pared abdominal
El signo de la matidez cambiante se basa en el principio de que los liacutequidos libres se desplazan hacia las partes declives que se hacen mates a la percusioacuten mientras que las partes altas que contienen viacutesceras huecas dan sonido timpaacutenico
El signo del teacutempano es uacutetil para palpar el hiacutegado o una tumoracioacuten en casos con ascitis consiste en percibir la sensacioacuten de choque del tumor o el oacutergano cuando se comprime bruscamente la pared abdominal sobre el oacutergano o tumor que se desea palpar puede practicarse en cualquier lugar del abdomen
ParacentesisUna vez identificada la ascitis la paracentesis es util para estudiar las caracteriacutesticas del liacutequido y diferenciar entre exudado y trasudado El aspecto macroscoacutepico del liacutequido puede orientar es claro o amarillo pajizo en las hepatopatiacuteas sanguinolento en las neoplasias malignas
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es turbio en la infeccioacuten o inflamacioacuten y lechoso en la ascitis quilosa
El liacutequido asciacutetico se examina en el laboratorio para identificar la cantidad de de proteiacutenas en particular la albuacutemina la citologiacutea es de utilidad en enfermedades malignas el cultivo y tincioacuten gram en infecciones tambieacuten se realiza cuenta de ceacutelulas blancas y rojas pH concentracioacuten de trigliceacuteridos de glucosa entre otros
El gradiente de albuacutemina seacuterica asciacutetica es calculado restando la concentracioacuten de la albuacutemina del liacutequido asciacutetico de la albuacutemina seacuterica en muestras obtenida el mismo diacutea es probablemente el mejor examen para discriminar entre trasudado y exudado El gradiente es alto en los trasudados y bajo en los exudados
Causas de ascitis con gradiente de albuacutemina alto (hipertensioacuten portal)
Cirrosis en maacutes del 80 de los casos Insuficiencia cardiaca derecha o global menos
del 3 de los casosSiacutendrome de Budd-Chiari Pericarditis constrictiva
Causas de ascitis con gradiente de albuacutemina bajo (no hipertensioacuten portal)
Carcinomatosis peritoneal 10 de los casos Tuberculosis peritoneal 2 de los casos Pancreatitis aguda 1 de los casos Serositis de diversas etiologias Siacutendrome nefroacutetico
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IctericiaLa ictericia o icteros es la pigmentacioacuten amarilla de la piel escleroacuteticas y mucosas por depoacutesitos de pigmentos biliares se debe a la alta concentracioacuten de bilirrubina en el plasma Para que la ictericia se manifieste se requieren concentraciones plasmaacuteticas de bilirrubina de 3 a 4 mgdL dependiendo de la pigmentacioacuten de la piel del enfermo ya que es maacutes difiacutecil observarla en la piel obscura
La falsa ictericia se debe a la ingestioacuten excesiva de beta caroteno en cualquiera de sus presentaciones como en la zanahoria y ciertas frutas
En la falsa ictericia la piel toma una coloracioacuten amarillenta (amarillo naranja caracteriacutestica) con mayor concentracioacuten de color en plantas palmas y surcos nasolabiales pero la escleroacutetica permanece blanca (a diferencia de la verdadera ictericia) El caroteno se excreta por las glaacutendulas sebaacuteceas y sudoriacuteparas Metabolismo de la bilirrubinaEl pigmento bilirrubina se encuentra normalmente en el suero como resultado de la destruccioacuten de los eritrocitos Es un producto de la degradacioacuten o catabolismo de la hemoglobina por el sistema reticuloendotelial existe en dos formas la bilirrubina no conjugada o indirecta y la conjugada o directa la no conjugada es transportada hacia el hiacutegado fijada a la albuacutemina en el hiacutegado se convierte en conjugada (directa) por la accioacuten del aacutecido glucuroacutenico y excretada por el sistema biliar
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Los gloacutebulos rojos son destruidos aproximadamente a los 120 diacuteas de salir a la circulacioacuten este mecanismo produce alrededor del 80-85 de la bilirrubina circulante diaria que praacutecticamente en su totalidad estaacute unida a la albuacutemina este complejo no es filtrado por el glomeacuterulo renal y por ello no aparece en la orina para que la bilirrubina pueda ser excretada por la bilis debe ser transformada en bilirrubina conjugada o directa
El metabolismo de la bilirrubina tiene 3 etapas en la etapa prehepaacutetica se forma la bilirrubina no conjugada o indirecta en la etapa hepaacutetica la bilirrubina se transforma abandonando a la albuacutemina hacieacutendose soluble y poder pasar con facilidad a la orina finalmente en la tercera etapa la bilirrubina conjugada se excreta al intestino por las viacuteas biliares en donde las bacterias la transforman en uribilinoacutegeno que al sufrir una uacuteltima oxidacioacuten se convierte en estercobilinogeno que le imprime el color normal a las heces
Un adulto normal produce cerca de 4 miligramos de bilirrubina por kilo de peso corporal y por diacutea entre el 70 al 90 de la bilirrubina circulante se deriva de la hemoglobina de los eritrocitos una vez que son secuestrados y destruidos en el sistema reticuloendoletial por ceacutelulas mononucleares fagociacuteticas principalmente en el bazo hiacutegado y meacutedula oacutesea el resto de la bilirrubina resulta del metabolismo de hemoproteinas como mioglobina citocromos catalasa y peroxidasa
La bilirrubina consiste en una cadena abierta de 4 anillos pirroacutelicos en la hemoglobina por contraste los 4 anillos estaacuten conectados a un anillo mayor denominado porfirina
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La bilirrubina es un pigmento muy similar a la picobilina de ciertas algas que lo utilizan para capturar energiacutea solar y tambieacuten es similar al fotocromo que utilizan las plantas para percibir la luzBilirrubina en el plasmaLos meacutetodos mas comunes para determinar bilirrubina se basan en su acoplamiento con el aacutecido diazotado sulfaniacutelico (aacutecido p-diazo benceno sulfoacutenico) producieacutendo el colorante azobilirrubina La reaccioacuten fue descrita por Ehrlich en 1884 y usada despueacutes por Van de Bergh y Snapper para demostrar la bilirrubina en suero normal
Van den Bergh observo mas adelante que habiacutean dos tipos de bilirrubinas lque podiacutean ser distinguidas usando una reaccioacuten diazo La bilirrubina directa reacciona con diazo sin la presencia de alcohol (acelerador) Esta es la bilirrubina que ha sido conjugada con aacutecido glucoronico por el hiacutegado y es soluble en agua La forma indirecta de bilirrubina no es conjugable y existe en suero sujeta a la albuacutemina Este complejo bilirrubina-albuacutemina no es soluble en agua y por lo tanto requiere de un acelerador o un agente solublizante para remover la bilirrubina de la albuacutemina y reaccione con el aacutecido sulfanilico diazotizado La bilirrubina total en suero es la suma de la directa y la indirecta
La concentracioacuten total de bilirrubina plasmaacutetica en un adulto normal dependiendo del meacutetodo utilizado es menor de 1 a 15 mgdL Teacutecnicas modernas han mostrado que en el plasma existe principalmente bilirrubina no conjugada y soacutelo unas trazas de conjugada
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Niveles normales de bilirrubina son beneacuteficos para el organismo hay evidencias que sugieren es un agente antioxidante protector
Particularidades de la hiperbilirrubinemia indirecta
Se considera hiperbilirrubinemia de predominio indirecto cuando representa maacutes del 30 de la total
La hiperbilirrubinemia indirecta es secundaria a su produccioacuten aumentada por aumento del catabolismo de hemoglobina como en anemias hemoliacuteticas resorcioacuten de hematomas entre otros La hemoacutelisis raramente produce elevaciones de bilirrubina mayores de 6 mgdL
El siacutendrome de Gilbert se caracteriza por disminucioacuten de la capacidad hepaacutetica para conjugar la bilirrubina es un padecimiento geneacutetico que se manifiesta con ictericia moderada (bilirrubina indirecta) tiene una prevalencia en cerca del 5 de la poblacioacuten
Una causa muy infrecuente de elevacioacuten de bilirrubina no conjugada es el siacutendrome de Crigler-Najjar que habitualmente se diagnostica al momento de nacer por hiperbilirrubinemia marcada (gt20 mgdL)
Particularidades de la hiperbilirrubinemia directa
La hiperbilirrubinemia directa se asocia a enfermedades hepaacuteticas con insuficiente capacidad de excrecioacuten
La elevacioacuten de bilirrubina conjugada en sangre es uno de los hallazgos caracteriacutesticos de la obstruccioacuten
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de viacuteas biliares acompantildea de elevacioacuten de fosfatasa alcalina y CGT
Causas frecuentes de hiperbilirrubinemiaa directa
Obstruccioacuten de la viacutea biliar ya sea por caacutelculos tumores de la viacutea biliar cabeza de paacutencreas o aacutempula de Vater
Enfermedades hepaacuteticas colestaacutesicas cirrosis biliar primaria colangitis esclerosante primaria o secundaria hepatotoxicidad por medicamentos y toacutexicos entre otros
La hepatopatiacutea inflamatoria puede producir elevaciones importantes de la bilirrubina por fallas en la excrecioacuten a nivel de la ceacutelula hepaacutetica La bilirrubina es de predominio directo y se acompantildea de elevaciones importantes de aminotransferasas (transaminasas SGPT y SGOT Son ejemplo las hepatitis virales hepatitis por toxicidad de medicamentos (paracetamol halothane intoxicacioacuten con hongos
La cirrosis hepaacutetica puede acompantildearse de elevaciones progresivas de la bilirrubina directa Es importante destacar que la elevacioacuten de bilirrubina es un fenoacutemeno relativamente tardiacuteo en las enfermedades hepaacuteticas croacutenicas y cuando aparece refleja un dantildeo importante de la funcioacuten hepaacutetica
Algunas enfermedades geneacuteticas poco frecuentes se caracterizan por elevaciones aisladas de bilirrubina directa siendo el resto de las pruebas hepaacuteticas normales como el siacutendrome de Rotor y Dubin-Johnson
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Grupos etiopatogeacutenicos de ictericiaTres grupos etiopatogeacutenicos producen ictericia
Prehepaacutetico o hemoliacutetico Hepaacutetico Posthepaacutetico
Ictericia prehepaacuteticaLa ictericia prehepaacutetica o hemoliacutetica es secundaria a un aumento de la hemoacutelisis que puede ser secundaria a enfermedades geneacuteticas como la anemia de ceacutelulas falciformes o la deficiencia de glucosa-6-fosfato de hidrogenasa tambieacuten en algunos padecimientos del rintildeoacuten como en el siacutendrome ureacutemico hemoliacutetico y el paludismo en algunos paiacuteses tropicales
Se caracteriza por exceso de produccioacuten de bilirrubina por hemoacutelisis o por deficiencia de los mecanismos de captacioacuten y conjugacioacuten de la bilirrubina como en las deficiencias congeacutenitas de enzimas que la metabolizan La ictericia es de tinte amarillo limoacuten claro el examen hepaacutetico es normal y puede cursar con esplenomegalia Las pruebas hepaacuteticas muestran aumento de bilirrubina indirecta con transaminasas y fosfatasa alcalina normales No se detecta bilirrubina en la orina y la biometriacutea hemaacutetica se caracteriza por anemia y aumento de reticulocitos El frotis de sangre perifeacuterica generalmente es caracteriacutestico de hemoacutelisisIctericia hepaacuteticaLa ictericia hepaacutetica puede ser causada por hepatitis viral ingestioacuten de alcohol o de medicamentos toacutexicos Hay coluria desde el inicio la ictericia es de tinte amarillo naranja Puede existir hepatomegalia dolorosa
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y en algunos casos esplenomegalia Las pruebas hepaacuteticas muestran aumento de bilirrubina conjugada y transaminasas entre 10 y 100 veces los liacutemites normales la fosfatasa alcalina es normal o poco elevada
Tambieacuten puede ser observada en carcinomas metastaacuteticos al hiacutegado
Ictericia en el neonato
La ictericia fisioloacutegica del recieacuten nacido aparece despueacutes de las 36 primeras horas de vida y desaparece alrededor del diacutea diez Los valores de bilirrubina oscilan alrededor de los 12mgdL es bilirrubina indirecta o no conjugada
La ictericia patoloacutegica del neonato aparece durante las primeras 24 horas de vida aumentando la bilirrubina maacutes de 05 mg por hora Es producida por exceso de bilirrubina directa y puede ser causada por una hemorragia como cefalohematoma o por isoinmunizacioacuten o policitemia Puede producir Kernicterus o ictericia nuclear o encefalopatiacutea neonatal bilirrubiacutenica complicacioacuten neuroloacutegica grave que ocasiona el pigmento libre sobre el sistema nervioso central inhibiendo la fosforolizacioacuten oxidativa de las mitocondrias y los procesos de siacutentesis proteacuteica Cliacutenicamente se manifiesta por hipotoniacutea sopor disminucioacuten de la reactividad a estiacutemulos hiporreflexia y crisis de apnea
Ictericia posthepaacutetica
Tambieacuten denominada colestasis se produce por la obstruccioacuten mecaacutenica en el drenaje de la bilis hacia el duodeno La causa maacutes comunes incluyen litiasis en
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el coleacutedoco y caacutencer de la cabeza del paacutencreas otras causas incluyen estenosis de las viacuteas biliares atresia biliar carcinoma ductal pancreatitis seudoquistes pancreaacuteticos o paraacutesitos intestinales
Cliacutenicamente la acolia y la coluria sugieren obstruccioacuten de viacuteas biliares el dolor abdominal y el prurito son comunes en la obstruccioacuten litiaacutesica del coleacutedoco El dolor abdominal estaacute ausente en el caacutencer de la cabeza del paacutencreas (ictericia indolora)
La ictericia obstructiva se caracteriza por prurito generalizado sin lesiones cutaacuteneas e ictericia de piel y conjuntivas La ictericia es amarillo verdoso oscuro puede haber hepatomegalia En el perfil hepaacutetico hay aumento de la bilirrubina conjugada de la fosfatasa alcalina y del colesterol las transaminasas son normales Las pruebas de la coagulacioacuten estaacuten alteradas
La exploracioacuten abdominal suele obtener datos de gran utilidad para la diferenciacioacuten diagnoacutestica
Para diferenciar las colestasis por obstruccioacuten extrahepaacutetica de las intrahepaacuteticas no quiruacutergicas son de excepcional utilidad los estudios de imagen como ecografiacutea de abdomen superior TAC y resonancia magneacuteticaColuriaEs la presencia de bilis concretamente bilirrubina en la orina (khol(ē) χολή gr lsquobilisrsquo + -ouriacuteā -ουρία gr lsquomiccioacutenrsquo lsquoorinarsquo ) La coluria es un sintoma de elevacioacuten de la bilirrubina seacuterica y se manifiesta antes que la ictericia
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La orina coluacuterica es amarilla oscuro o cafeacute oscuro como cerveza negra
El color lo imprime la bilirrubina conjugada que al agitarse forma espuma amarilla a diferencia de otros tipos de orina coloreada que dan espuma blanca
La bilirrubina no conjugada no filtra por los glomeacuterulos ni se excreta por los tuacutebulos dada su iacutentima unioacuten con la albuacutemina la bilirrubina conjugada es la que aparece en la orina
La coluria se observa en las ictericias hepatocelulares como en la hepatitis viral y alcohoacutelica y en las obstructivas intrahepaacuteticas y extrahepaacuteticas como en litiasis y neoplasias
Los cambios en la densidad urinaria le imprimen a la orina diversos tonos de claridad u oscuridad entre maacutes concentrada es maacutes oscura y viceversa un meacutetodo sencillo para diferenciar una orina oscura por densidad alta de la coluria es agitando el recipiente que la contiene la orina coluacuterica produce espuma amarilla y la concentrada blanca
La orina normal no debe contener maacutes de 4 miligramos por diacutea de uribilinogeno que por ser incoloro no le imprimer color alguno a la orina sin embargo el urobilinoacutegeno se oxida por la accioacuten de la luz y aire y se transforma en urobilina que es de color rojo parduzco por ello el color oscuro de la orina que tiene tiempo de haber sido emitida
En la hemoacutelisis aumenta el urobilinogeno urinario y tambieacuten en las enfermedades por dantildeo hepatocelular
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La hemoglobinuria es secundaria a la hemoacutelisis que produce hemoglobina libre que filtra ha traveacutes de los glomeacuterulos la orina hemoglobinuacuterica es de un color que va del rojo al negro aparece tentildeida uniformemente y forma poca o ninguna espuma al agitarse
La coexistencia de eritrocitos y hemoglobina en la orina descarta la hemoacutelisis y favorece la hematuriaAcoliaLa acolia es la coloracioacuten blanca de las heces fecales por ausencia de pigmentos biliares se observa en padecimientos obstructivos de las viacuteas biliares y en el dantildeo hepatocelular como consecuencia de que no llega o llega poco pigmento al intestino
En las obstrucciones calculosas la acolia puede ser permanente transitoria o intermitente la permanente se debe a calculos impactados en el coleacutedoco la transitoria puede suceder en casos en el cual el caacutelculo emigra al intestino y finalmente la intermitente sucede en obstrucciones calculosas con mecanismo de vaacutelvulaEl dolor abdominal es sintoma acompantildeante de las obstrucciones calculosas (ictericia dolorosa) mas no de las obstrucciones neoplaacutesicas (ictericia indolora) Otras veces la acolia es persistente y sin remisiones como en el caacutencer de cabeza de paacutencreas en donde el dolor suele estar ausente (ictericia indolora)
En la hepatitis aguda viral por lo general la acolia aparece en los primeros diacuteas del padecimiento
Las heces acoacutelicas son de color blanco gris como masilla una coloracioacuten muy similar aparece en las heces con
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mucha grasa como en la insuficiencia pancreaacutetica a ello se le denomina falsa acolia
El color de las heces normal en general depende del tipo de alimentacioacuten y de la cantidad de pigmentos biliares eacutestos se convierten en el intestino en estercobilinoacutegeno y posteriormente en estercobilina
En los padecimientos hemoliacuteticos las heces se oscurecen al aumentar el urobilinoacutegeno fecal
Las heces en los individuos que comen mucha carne o cuando hay exceso de putrefaccioacuten tienden a ser oscuras en la ingestioacuten de mucha leche o feacuteculas son de color amarillo claro la de espinacas y moras son negro rojizo y la de betabeles rojizo
La ingestioacuten de sales de hierro de bismuto (peptobismol) y el carboacuten en polvo le infiere a las heces color negro es la falsa melena
Las heces meleacutenicas de color oscuro son consecuencia de sangre digerida que de ordinario procede de la parte alta del yeyuno hacia arriba el color se debe a la hematina producto de la digestioacuten de la hemoglobina las heces meleacutenicas son pegajosas espesas y feacutetidas
Cuando el sangrado gastrointestinal es raacutepido o profuso la sangre puede aparecer roja en las heces al no ser digerida por completo por las enzimas digestivas
La digestioacuten de la sangre por las bacterias intestinales puede imprimir a las heces color meleacutenico siempre y cuando el transito intestinal tarde maacutes de 14 horas en evacuar las heces
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DiarreaLa diarrea es el aumento en la frecuencia yo fluidez de las heces fecales La diarrea puede ser una simple molestia desagradable y pasajera pero en muchos paiacuteses en desarrollo la diarrea aguda es causa de gran morbilidad y mortalidad EtiologiacuteaSon muacuteltiples las causas de la diarrea como infecciones alergias intolerancia o intoxicacioacuten alimenticia Muchas diarreas episoacutedicas y temporales son por la ingestioacuten de laxantes o de grandes cantidades de ciertos alimentos como la ciruela que tiene propiedades laxativas
La diarrea ocurre cuando se absorbe insuficiente cantidad de liacutequido en el intestino grueso normalmente se absorven en un adulto alrededor de 600-1500 mililitros por diacutea el mecanismo se altera cuando el intestino estaacute lesionado o se sobrepasa su capacidad de absorcioacuten
La absorcioacuten de los liacutequidos en el aparato gastrointestinal variacutean en las diferentes porciones en teacuterminos generales los solutos se absorben por mecanismos especiacuteficos y el agua en forma pasiva y de acuerdo con gradientes osmoacuteticos
En la primera porcioacuten del yeyuno se absorben nutrientes agua y electrolitos el mecanismo se hace mediante acarreadores de membrana y por las bombas de sodio contenidas en el epitelio intestinal en un adulto normal se reabsorben de 4 a 5 litros de agua
El contenido del ileon es isosmoacutetico ya que la mayor parte de los nutrientes fueron absorbidos aquiacute se intercambian iones en un proceso activo por las bombas de sodio el
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sodio se intercambia por hidroacutegeno y el cloruro por bicarbonato al final se forma aacutecido carboacutenico
Tanto el intestino delgado como el coloacuten secretan agua y electrolitos
La uacutenica secrecioacuten importante del intestino grueso es el moco su funcioacuten es lubricante para evitar excoriaciones de la mucosa y asegurar cohesioacuten del bolo fecal cuando la mucosa del colon se irrita o inflama se interfiere la absorcioacuten y se secretan grandes cantidades de agua y electrolitos que ocasionan diarrea habitualmente por infecciones virales o toxinasLa mayor parte de las veces en las infecciones virales o intoxicaciones tiacutepicas y comunes la recuperacioacuten es en unos cuantos diacuteas a lo maacutes una semana pero en desnutridos inmunosuprimidos nintildeos y ancianos puede ocurrir deshidratacioacuten severa y poner en riesgo la vida
La diarrea es un sintoma comum de diversos padecimientos como intolerancia a la lactosa disenteriacutea coacutelera o botulismo o enfermedades croacutenicas como la de Crohn o colitis ulcerosa inespeciacuteficaDiarreas que requieren estrecha supervisioacuten
En lactantes y nintildeos menores de 5 antildeos Moderada o severa en nintildeos entre 5 y 10 antildeos Diarrea asociada con sangre en las heces La que continuacutea por maacutes de 2 semanas La que se acompantildea de siacutentomas generales
severos o de dolor abdominal hipertermia fiebre peacuterdida de peso
La observada en viajeros que tienen poco tiempo de estancia en el paiacutes
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La que se presenta en los que manejan alimentos por el riesgo potencial de enfermar a otros
Diarrea que se presenta en varios individuos en brotes epideacutemicos en instituciones como hospitales guarderiacuteas o centros geriaacutetricos o de convalecencia
De acuerdo a la fisiopatologiacutea se conocen 4 tipos de diarrea
Secretora Osmoacutetica Relacionada con la motilidad intestinal Diarrea inflamatoria
La secretora se caracteriza por aumento en la secrecioacuten activa del intestino o por inhibicioacuten de la absorcioacuten la mayor parte de los casos agudos son causados por enterotoxinas bacterianas son ejemplos la intoxicacioacuten con alimentos el coacutelera e infecciones por shigela virus y otras bacterias La diarrea en estos casos tiene osmolaridad 2 veces mayor de lo normal en sodio y potasio
Otras causas de diarrea secretora son la secrecioacuten anormal de algunas hormonas gastrointestinales tambieacuten en las resecciones de intestino delgado y en la enfermedad de Crohn
En las diarreas osmoacuteticas agudas se acumulan solutos hiperosmolares en la luz del intestino que a su vez producen desplazamiento de liacutequidos desde el plasma hacia la luz intestinal sucede en los abusos alimenticios por ingerir laxantes salinos en algunos siacutendromes de malabsorcioacuten intestinal una causa frecuente es la diarrea por deficiencia de lactasa que puede ser aguda o
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croacutenica al impedirse el desdoble de lactosa eacutesta produce diarrea aguda o croacutenica cada vez que se ingieren grandes cantidades de leche o sus derivados la lactosa es laxante hiperosmolar
Tambieacuten se observa en ciertas enfermedades pancreaacuteticas y en la enfermedad celiacuteaca
Las diarreas por alteraciones en la motilidad intestinal son consecuencia del aumento en la peristaacutelsis del intestino delgado que acelera el vaciamiento del colon con la subsecuente disminucioacuten de la absorcioacuten de agua Se presenta en pacientes con vagotomiacutea en la neuropatiacutea diabeacutetica y en algunas mujeres como sintoma acompantildeante de la menstruacioacuten
La inflamacioacuten de la mucosa intestinal produce diarrea exudativa con moco sangre y pus generalmente hay ulceraciones de la mucosa edema hipereacutemico e infiltrados el proceso inflamatorio ocasiona peacuterdida pasiva de liacutequidos y proteiacutenas y disminucioacuten de la capacidad de absorcioacuten de liacutequidos Se observa en infecciones virales bacterianas parasitarias o en padecimientos autoinmunes
La malabsorcioacuten intestinal es la incapacidad del intestino para absorber carbohidratos proteiacutenas o grasas sucede en padecimientos del intestino delgado y en enfermedades pancreaacuteticas
Otras causas son la enfermedad celiacuteaca y las intolerancia al gluten trigo lactosa entre otros
El siacutendrome de colon irritable es otra causa de diarrea se manifiesta con dolor o malestar abdominal que se alivia
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al defecar heces diarreicas o constipadas o ambas en forma alterna de acuerdo a criterios se requiere que los episodios sean al menos de un periodo de tres diacuteas a una semana en un lapso de tres meses
Los siacutentomas del intestino irritable pueden presentarse en pacientes con una variedad de padecimientos como alergia a los alimentos enfermedad celiacuteaca enfermedad inflamatoria del intestino o causas desconocidas de hipersensibilidad visceral tambieacuten se le relaciona con problemas psicosomaacuteticos
La diarrea croacutenica puede ser consecuencia de la ingestioacuten continuada y no moderada de bebidas alcohoacutelicas que afecta la capacidad de absorcioacuten de agua es manifestacioacuten frecuente en la ldquocruda o resacardquo despueacutes de la ingestioacuten excesiva de bebidas alcohoacutelicas
El alcohol se absorbe primariamente en el intestino y la ingestioacuten croacutenica y aguda de alcohol afecta a estas ceacutelulas y las hace perder su capacidad de absorber agua La diarrea habitualmente tiene duracioacuten de algunas horas hasta que el alcohol es eliminado del aparato gastrointestinal
Estrentildeimiento o constipacioacutenSe denomina estrentildeimiento o constipacioacuten a la evacuacioacuten de heces excesivamente secas duras escasas o infrecuentes por disminucioacuten del ritmo o frecuencia de la evacuacioacuten Se considera que el ritmo y frecuencia normal puede variar desde 3 veces por semana hasta 3 veces por diacutea aunque cada individuo tiene un patroacuten de normalidad
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El estrentildeimiento o la constipacioacuten son un sintoma y no una enfermedad Constituye una manifestacioacuten de un padecimiento o problema meacutedico La defecacioacuten puede ser dolorosa con dificultad y quedando la sensacioacuten despueacutes de evacuar de que el vaciamiento del recto fue incompleto
Las heces se acumulan en el intestino grueso al no responder eacuteste a a los estiacutemulos normales que promueven la evacuacioacuten o por la falta de estiacutemulos accesorios como factores de la dieta y actividad fiacutesica
A la falta de evacuacioacuten intestinal se pueden sumar siacutentomas tales como malestar abdominal meteorismo pesadez estomacal distensioacuten falta de apetito naacuteuseas decaimiento dolor de cabeza y hasta mal humor
En algunos casos el estrentildeimiento puede ser tan importante como para llegar a obstruir el intestino produciendo dolor coacutelico distensioacuten abdominal y voacutemitos que requieren la intervencioacuten meacutedica es frecuente que estos casos se deban a la impactacioacuten del recto con heces duras que requieren la desimpactacioacuten
EtiopatogeniaPuede deberse a distintas causas aunque con frecuencia es de caraacutecter funcional y en relacioacuten con factores dieteacuteticos sociales y emocionales
Son causas comunes
Dieta inapropiada bajo consumo de fibras y liacutequidos
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Falta de actividad fiacutesica vida sedentaria Edad avanzada Enfermedades debilitantes Cambio de haacutebitos viajes situaciones de estreacutes
modificaciones de horario de trabajo cambios en la dieta
Medicamentos constipantes anticolineacutergicos antihistamiacutenicos neuroleacutepticos antidepresivos antiespasmoacutedicos opioides y abuso de laxantes
Orgaacutenicas obstrucciones intestinales tumores intriacutensecos o extriacutensecos diverticulitis iacuteleo paraliacutetico y acompantildeando a padecimientos inflamatorios agudos gastrointetinales
Endocrinas y metaboacutelicas como diabetes hipotiroidismo hipercalcemia
Acompantildeando al embarazo Neurogeacutenicas enfermedades vasculares
cerebrales paraplejiacuteas enfermedad de Parkinson entre otras
Locales hemorroides fiacutestulas fisuras colon irritable
Alteracioacuten del reflejo de la defecacioacuten paraacutelisis central o perifeacuterica obesidad trastornos de la personalidadPresentacioacuten cliacutenicaEl estrentildeimiento puede ser agudo croacutenico o pasajero
El estrentildeimiento agudo pasajero generalmente estaacute en relacioacuten con determinadas situaciones como viajes prolongados cambios en la alimentacioacuten o enfermedades intercurrentes
El estrentildeimiento croacutenico se asocia de ordinario con
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factores dieteacuteticos como dietas escasa en fibras falta de ejercicio fiacutesico factores psiacutequicos aguantar el reflejo de defecacioacuten entre otros
En ocasiones el estrentildeimiento cursa con hipertoniacutea del intestino grueso como en el colon irritable otras veces con hipotoniacutea como enfermedades debilitantes trastornos neuromusculares enfermedades vasculares cerebrales esclerosis muacuteltiple diabetes hipotiroidismo entre otrasOtras veces causan estrentildeimiento patologiacuteas anorrectales como fisura anal fiacutestula anorectal abscesos o trombosis de hemorroides
Caacutencer colorectalIncluyen las neoplasias de colon recto y apeacutendice en los paiacuteses industrializados es la tercera forma maacutes comum de caacutencer y la segunda causa de mortalidad en el mundo cada antildeo fallecen 655000Factores de riesgo
Edad la mayoriacutea de los casos ocurren durante los 60 y 70 antildeos los que aparecen a edades maacutes tempranas a menudo tienen el antecedente familiar del padecimiento
Poacutelipos adenomatosos del colon
Antecedente de cualquier otro carcinoma por ejemplo caacutencer de ovario uacutetero o glaacutendula mamaria
El antecedente familiar del mismo padecimiento en particular de un familiar de primer o segundo grado menor de 55 antildeos o de varios miembros de la misma familia
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La poliposis adenomatosa familiar (antes de los 40 antildeos de edad)
El siacutendrome de Lynch es un caacutencer colorectal hereditario no asociado a poliposis
La colitis ulcerosa croacutenica o la enfermedad de Crohn (a partir de los 25 antildeos de edad en particular si el colon entero esta afectado)
De acuerdo con la American Cancer Society es maacutes probable en mujeres fumadoras que en las no fumadoras y en los masculinos tienen un riesgo 30 mayor de morir de eacutesta enfermedad que los no fumadores
La dieta rica en carne roja y baja en frutas vegetales aves y pescados lo contrario se observoacute en aquellos que comen con frecuencia pescado aunque otros estudios ponen en duda de que una dieta rica en fibra disminuya el riesgo de caacutencer colorectal en tal forma que la relacioacuten de la ingestioacuten de fibra dieteacutetica y el riesgo de caacutencer colorectal continua en controversia
Los fiacutesicamente activos tienen un riesgo menor de desarrollar caacutencer rectal
El virus de papiloma humano puede estar asociado con caacutencer colorectal
Algunos estudios contemplan al alcoholismo como factor de riesgo aunque estudios epidemioloacutegicos no lo han demostrado
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PatologiacuteaEl adenocarcinoma causa el 95 de los casos menos frecuente son linfomas y el carcinoma de ceacutelulas escamosasEl carcinoma de colon ascendente y ciego tiende a tener un patroacuten exofitico con crecimiento hacia la luz intestinal y rara vez causa obstruccioacuten intestinal y su manifestacioacuten frecuente es anemia ferropeacutenica El caacutencer del colon izquierdo tiende a ser circunferencial y se manifiesta con dolor abdominal y obstruccioacuten intestinalManifestacionesEs frecuente que el caacutencer colorectal se manifieste hasta en fases avanzadas por ello el diagnoacutestico se realiza en fases avanzadas y el tumor ha invadido la pared intestinal y ganglios regionales
De haber siacutentomas son variables e inespeciacuteficos la edad de presentacioacuten habitual es entre 60 y 80 antildeos Las manifestaciones pueden ser hemorragia cambio en las defecaciones en el haacutebito de evacuacioacuten y dolor abdominalLos siacutentomas principales del colon derecho ciego y colon ascendente son dolor abdominal anemia y ocasionalmente se palpa un tumor abdominal No es comum la presentacioacuten de obstruccioacuten intestinal ni manifestaciones de alteraciones del haacutebito de evacuacioacuten El dolor abdominal ocurre en un poco maacutes de la mitad de los casos asiacute como la anemia a consecuencia de la peacuterdida continuada aunque miacutenima de sangre que no produce melena (la sangre en ocasiones se demuestra por el meacutetodo de sangre oculta en heces)La fatiga es comum asiacute como siacutentomas cardiovasculares
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secundarios a la anemia (microciacutetica e hipocroacutemica) algunas veces el sangrado es intermitente y por ello una prueba realizada al azar para detectar sangre oculta en heces puede ser negativa por ello la presencia de anemia ferropeacutenica en cualquier adulto con la posible excepcioacuten de la multiacutepara premenopaacuteusica obliga a realizar estudios precisos de endoscopia y radiologiacutea para excluir o demostrar carcinomaEl caacutencer de colon izquierdo es frecuente que los pacientes se manifieste con dolor coacutelico en abdomen inferior izquierdo que se alivia con las defecaciones es frecuente que los pacientes relaten cambio en el haacutebito de defecacioacuten asiacute como hematoquexia El crecimiento tumoral puede ocluir la luz intestinal y provocar obstruccioacuten con manifestaciones de dolor coacutelico suacutebito e intenso distensioacuten abdominal y voacutemitosEl caacutencer del rectosigmoides se manifiesta con dolor coacutelico abdominal y a veces con siacutentomas de obstruccioacuten intestinal aguda menos veces con perforacioacuten intestinal son frecuentes la hematoquexia tenesmo rectal y disminucioacuten del diaacutemetro de las heces la anemia ferropeacutenica es poco comumLa rectorragia y el tenesmo rectal son siacutentomas frecuentes de hemorroides pero ante cualquier hematoquexia con o sin alteracioacuten del haacutebito intestinal es preciso realizar tacto rectal y estudio endoscoacutepico para descartar o confirmar carcinomaTacto rectalEl tacto rectal puede palpar el 20 de los carcinomas colorectales ya que solo explora 8 cm por encima de la linea pectiacutenea el procedimiento debe formar parte de cualquier exploracioacuten fiacutesica de rutina en adultos mayores de 40 antildeos y al mismo tiempo se valora la proacutestata en el varoacuten y parte de la exploracioacuten peacutelvica en mujeres no es
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prueba infalible para el caacutencer colorectal dado su alcance limitado pero debe preceder al estudio endoscoacutepicoSangre oculta en las hecesLa prueba detecta sangre invisible en las heces mediante una reaccioacuten quiacutemica cuando es positiva es necesario continuar con el estudio endoscoacutepico y excluir patologiacutea orgaacutenica como caacutencer poacutelipos hemorroides divertiacuteculitis o enfermedad inflamatoria intestinal
Ciertos medicamentos o alimentos interfieren con la prueba entre ellos los siguientes
Medicamentos desinflamatorios no esteroideos (AINES) incluyendo la aspirina que pueden provocar sangrado digestivo
La ingestioacuten de maacutes de 250 mg de vitamina C ya sea en medicamento o como suplemento en frutas y jugos ciacutetricos interfiere con las sustancias quiacutemicas del examen
La ingestioacuten de carne roja por su gran gran cantidad de grupo hemo que se confunde con la sangre (falsa positiva)
La prueba tiene limitaciones para la deteccioacuten precoz del caacutencer ya que la mitad de los pacientes con carcinoma dan la prueba negativa (falso-negativo) ello se relaciona con el patroacuten de hemorragias intermitentes Particularidades endoscoacutepicasMaacutes del 60 de las lesiones precoses se localizan en el recto sigmoides y son accesibles a el sigmoidoscopio el sigmoidoscopio de fibras oacutepticas es uacutetil para explorar el colon izquierdo hasta el aacutengulo espleacutenico
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La colonoscopia permite observar la totalidad del colon desde el recto hasta el ileon terminal es el meacutetodo maacutes preciso para detectar lesiones incluso poacutelipos menores de 1 cm de diaacutemetro el estudio permite realizar biopsias polipectomiacuteas controlar hemorragias y dilatar estrechesesIndicaciones de colonoscopia en el caacutencer de colon
Una prueba positiva de sangre oculta en heces Colon por enema que se reporta como sospechoso
de neoplasiaAntecedente familiar de poacutelipos en colon o de
caacutencer en colonEn todo individuo mayor de 50 antildeos (incluso
asitomaacuteticos)Hematoquexia sin explicacioacuten evidente Cambios en los haacutebitos de evacuacioacuten no
justificadosEl hallazgo de anemia ferropeacutenica en adultos
incluyendo postmenopaacuteusica
GlosarioPruebas de funcioacuten hepaacuteticaLas pruebas de funcioacuten hepaacutetica incluyen enzimas del suero o plasma unas valoran la funcioacuten del hiacutegado como la albuacutemina otras valora la integridad celular como transaminasa y finalmente las que valuacutean el flujo biliar como bilirrubina y fosfatasa alcalinaPerfil hepaacutetico estaacutendarProteiacutenas totales y relacioacuten albumina-globulinaGlutamato piruvato transaminasa (GPT) o alanina transaminasa (ALT)Aspartato aminotransferasa (AST) antes denominada transaminasa glutaacutemico oxalaciacutetica (TGO)Fosfatasa alcalina
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Bilirrubina total y sus fraccionesGamaglutamil transpeptidasa (GGT)Pruebas de coagulacioacutenGlucosa seacutericaDeidrogenasa laacutecticaLa albuacutemina es una proteiacutena elaborada especiacuteficamente por el hiacutegado el estudio bioquiacutemico incluye las proteiacutenas totales la fraccioacuten de albuacutemina y la de globulina Los niveles de albuacutemina estaacuten disminuidos en las enfermedades hepaacuteticas croacutenicas como la cirrosis tambieacuten en el siacutendrome nefriacutetico ya que la albuacutemina se pierde por la orina en la desnutricioacuten o en las entidades patoloacutegicas que cursan con catabolismo proteacuteico aumentado La vida media de la albuacutemina es de aproximadamente 20 diacuteas El rango normal de albuacutemina en el suero es de 39 a 50 grdLLa GPT contenida en el hepatocito que libera cuando este se dantildea y pasa a la circulacioacuten sanguiacutenea su elevacioacuten es dramaacuteticamente en el dantildeo hepaacutetico agudo como en el hepatitis viral o en la intoxicacioacuten o sobredosis de acetaminofeacuten Su rango normal es 8 a 37 UILLa AST es similar a la GPT y asociada al pareacutenquima hepaacutetico se alteran en el dantildeo agudo del hiacutegado tambieacuten esta presente en la destruccioacuten de los gloacutebulos rojos en las lesiones del muacutesculo cardiaco y esqueleacutetico Su valor normal es de 10 a 34 UILLa fosfatasa alcalina es una enzima que se encuentra alrededor de los conductos intrahepaacuteticos y se eleva en la obstruccioacuten de las viacuteas biliares intrahepaacuteticas o extahepaacuteticas y en los procesos infiltrativos del hiacutegado estaacute presente en el tejido oacuteseo y placentario por lo que sus cifras son mas elevadas en los nintildeos en crecimiento Son valores normales de 44 a 147 ULLLa bilirrubina es el producto final del metabolismo de la hemoglobina y el hiacutegado es el responsable de su
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eliminacioacuten del torrente sanguiacuteneo La bilirrubina se conjuga dentro del hepatocito hacieacutendose soluble en agua para ser secretada por la bilis y excretada en el intestino se eleva por causas prehepaacuteticas cuando se incrementa su produccioacuten como en anemias hemoliacuteticas y hemorragia interna tambieacuten se eleva por causas hepaacuteticas al alterarse el metabolismo en el hepatocito impidiendo su conjugacioacuten son ejemplos la cirrosis y la hepatitis viral las causas posthepaacuteticas son en general la obstruccioacuten de los conductos biliares particularmente el coleacutedoco otras veces la obstruccioacuten ductal es intrahepaacutetica La concentracioacuten total de bilirrubina plasmaacutetica en un adulto normal dependiendo del meacutetodo utilizado es menor de 1 a 15 mgdLLa GGT es especiacutefica de dantildeo hepaacutetico y es un marcador sensible de alteraciones colestaacuteticas se eleva incluso con dantildeo miacutenimo del pareacutenquima hepaacutetico tambieacuten se incrementa en la intoxicacioacuten alcohoacutelica aguda y croacutenica Su valor normal es de 0 a 51 UILLas pruebas de coagulacioacuten son importantes porque el hiacutegado es responsable de la produccioacuten de los factores que intervienenLa glucosa hemaacutetica es otra prueba de funcionamiento hepaacutetico ya que a gluconeogenesis es la capacidad del hiacutegado para producir glucosa y es una de las uacuteltimas funciones que se pierden en la insuficiencia hepaacutetica agudaLa LDH es una enzima que se encuentra en muchos tejidos corporales incluyendo el hiacutegado su elevacioacuten puede significar dantildeo hepaacutetico
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Arcada o arqueo
Es una serie de movimientos respiratorios espasmoacutedicos que se realizan con la boca y glotis cerradas al uniacutesono se contraen los muacutesculos abdominales son frecuentes acompantildeantes la naacuteusea sudoracioacuten taquicardia y sialorrea el arqueo puede culminar o no en el voacutemito
Las arcadas y voacutemitos repetidos e intensos con el cardias no relajado ocasionan el Siacutendrome de Mallory-Weiss caracterizado por hematemesis masiva con o sin melena siempre se presenta luego de arcadas o voacutemito persistentes sin dolor Se caracteriza por erosiones o desgarros uacutenicos o simples de la mucosa de la unioacuten gastroesofaacutegica pueden ocurrir en una circunferencia en una longitud de 3-20 mm y un ancho de 2-3 mm a lo largo del eje longitudinal del esoacutefago Es caracteriacutestico de alcohoacutelicos y maacutes comuacuten en hombres que en mujeres Es responsable de 5 a 10 de los casos de sangrado de tubo digestivo alto
BascaBasca es un teacutermino probablemente de origen ceacuteltico y significa naacuteusea agitacioacuten nerviosa congoja desmayo o boqueada tambieacuten significa asco o aversioacuten Se utiliza poco como teacutermino cliacutenico
RegurgitacioacutenEs el reflujo de un liacutequido o un semiliacutequido en direccioacuten contraria a lo normal como hacia la boca desde el esoacutefago o estoacutemago sin naacuteuseas o voacutemitos acompantildeada de alimentos sin digerir o a medio digerir El reflujo gastroesofaacutegico de hecho es regurgitacioacuten Es comuacuten y normal en lactantes
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HematemesisSe considera sangrado digestivo alto toda peacuterdida hemaacutetica que provenga de alguacuten sitio entre el esfiacutenter esofaacutegico superior y el aacutengulo duodenoyeyunal es un problema frecuente y con gran morbilidad con una mortalidad global de 8 a 12 La causa maacutes comuacuten son uacutelceras peacutepticas y despueacutes gastritis erosiva
Se manifiesta cliacutenicamente como hematemesis yo melena con diversos grados de alteracioacuten hemodinaacutemica dependiendo del sitio de sangrado velocidad y cuantiacutea de la perdida sanguiacutenea La peacuterdida sanguiacutenea se clasifica en leve moderada o masiva es masiva si se pierde maacutes del 30-40 del volumen sanguiacuteneo sucede en el de 10-15 de los sangrados y se produce al horadarse una arteria en el sitio de la uacutelcera o en gastritis erosivas
EtiologiacuteaLa uacutelcera peacuteptica es la causante del 50-75 de casos siendo la duodenal 4 veces maacutes frecuente que la gaacutestrica
La gastritis erosiva puede comprometer la mucosa e incluir la muscular de la mucosa Es comuacuten en alcohoacutelicos o en los que ingieren medicamentos antiinflamatorios (AINES) yo esteroides
Las vaacuterices esofaacutegicas son causa de hemorragia en cirroacuteticos con hipertensioacuten portal condicionan el sangrado el aumento de la presioacuten dentro de las vaacuterices y las uacutelceras de la esofagitis coincidente
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La hernia hiatal puede ocasionar hemorragia oculta detectada en el examen de las heces o sospechada por la existencia de anemia por deficiencia de hierro (biometriacutea hemaacutetica) La hemorragia se produce por esofagitis peacuteptica secundaria a reflujo
El desgarro de la mucosa esofaacutegica en el siacutendrome Mallory-Weiss ya descrito se produce en la zona de unioacuten esoacutefago-gaacutestrica y puede ser fuente de sangrado
Causas menos frecuentes son neoplasias gaacutestricas discrasias sanguiacuteneas enfermedades de la coagulacioacuten lesiones vasculares como angiomas y uremia entre otros
Toda hemorragia digestiva es potencialmente grave y motivo de esfuerzos diagnoacutesticos y terapeacuteuticos intensos El enfoque inicial es evaluar la cantidad sangre perdida y restaurar el volumen intravascular para ello son de utilidad los signos vitales en particular pulso y presioacuten sanguiacutenea incluyendo la hipotensioacuten que se presenta en el cambio de posicioacuten del paciente (de acostado a sentado o a parado) se le denomina hipotensioacuten ortostaacutetica
Otros marcadores precisos de peacuterdida sanguiacutenea son la concentracioacuten de hemoglobina y el hematocrito
La peacuterdida de volumen circulante debe restablecerse de inmediato con liacutequidos intravenosos y posteriormente con sangreUn vez que se estabiliza la hemodinamia al paciente a menos que haya contraindicacioacuten se continua con el estudio endoscoacutepico para certificar la patologiacutea sitio y cantidad de sangrado y determinar el pronoacutestico La endoscopia tambieacuten puede ser terapeacuteutica
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En el interrogatorio se enfatiza en lo siguiente
Antecedente de ingestioacuten reciente de bebidas alcohoacutelicas o medicamentos AINES aspirina o esteroides
Cantidad estimada de sangre perdida (versioacuten del paciente o testigos)
Coexistencia o no de siacutentomas generales como siacutencope lipotimias hipotensioacuten ortostaacutetica
Antecedente o coexistencia de dolor abdominal Antecedente o coexistencia de enfermedad
hepaacuteticaAntecedente de sangrados similares Antecedente reciente de arqueos violentos
(siacutendrome de Mallory Weiss)
Se presta especial atencioacuten a la alteracioacuten de los signos vitales y a los cambios posturales de la presioacuten arterial cuando el paciente cambia de posicioacuten de acostado a sentado o parado (hipotensioacuten ortostaacutetica) una caiacuteda de 20 mm de Hg al cambiar de posicioacuten indica una peacuterdida aproximada de 1000 cc de sangre El hematocrito y la hemoglobina en sangre dan una idea aproximada del volumen de sangre perdido
MelenaMelena es la evacuacioacuten de sangre oscura se presenta sola o acompantildeando a la hematemesis El color negro de las heces lo imprime la hematina de la sangre digerida por el aacutecido del jugo gaacutestrico Son suficientes 20 mililitros de sangre para producir melena
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La melena a diferencia de la hematemesis que solo procede del aparato digestivo superior puede provenir de cualquier parte del tubo digestivo siempre y cuando el recorrido de la sangre sea lento y de tiempo a las bacterias intestinales de digerir la sangre y tornarla oscura se requiere al menos de 14 horas para que la sangre se digiera por las bacterias en el intestino si el traacutensito intestinal es menor de 14 horas la sangre aparece roja y no meleacutenica La maacutes de las veces la melena proviene de viacuteas digestivas altas acompantildeando o no a la hematemesis
En las hemorragias gastrointestinales de maacutes de 1 litro las heces pueden persistir oscuras durante varios diacuteas despueacutes de cesar la hemorragia
La falsa melena son heces negras secundarias a la ingestioacuten de hierro carboacuten antiaacutecidos con bismuto Pepto Bismol entre otros
La hematoquexia (hematoquezia) es el sangrado rojo rectal que de ordinario proviene de la porcioacuten inferior del tubo digestivo suele ser escaso rojo rutilante y aparece inmediatamente despueacutes o junto con la evacuacioacuten La causa maacutes comuacuten en adultos son hemorroides y diverticulosis menos veces por caacutencer colorectal
En el neonato la hematoquexia puede ser el por haber ingerido sangre en el momento del parto o siacutentoma inicial de enterocolitis necrotizante
En adolescentes y joacutevenes puede ser por enfermedades inflamatorias del intestino en particular colitis ulcerativa
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Dolor abdominalEl dolor abdominal es un sintoma muy comum por la diversidad de oacuterganos y estructuras contenidas en la cavidad Una historia cliacutenica detallada y el anaacutelisis semioloacutegico meticuloso del dolor aclaran con frecuencia sino todos muchos problemas diagnoacutesticos
El dolor abdominal puede ser somaacutetico visceral o referido el somaacutetico aparece cuando un estiacutemulo potencialmente dantildeino excita los receptores en la piel muacutesculos articulaciones o en los receptores viscerales
El dolor visceral se produce por estiacutemulos mecaacutenicos o quiacutemicos de las terminaciones nerviosas amieliacutenicas localizadas en la mucosa y en las capas musculares de las viacutesceras huecas en la serosa de los oacuterganos soacutelidos mesenterio y peritoneo parietal posterior
Las terminaciones amieliacutenicas son insensibles al tacto calor o proceso que implique reaccioacuten inflamatoria pero se produce dolor cuando se produce un estiramiento raacutepido de estas fibras nerviosas (estiacutemulo mecaacutenico) como sucede cuando hay una distensioacuten aguda de una viacutescera hueca como en la oclusioacuten intestinal o traccioacuten de la serosa de un oacutergano como la distensioacuten de la caacutepsula de Glisson en la hepatitis aguda entre otras
El dolor visceral se caracteriza por ser un dolor mal localizado y difuso Esto es debido a que la inervacioacuten de la mayoriacutea de las viacutesceras es multisegmentaria y sus terminaciones nerviosas son menores que las de los oacuterganos altamente sensitivos como la piel El dolor se refiere como coacutelico retortijoacuten calambre o urente y no se exacerba con elos movimientos a diferencia del
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dolor somaacutetico A menudo se acompantildea de siacutentomas del sistema nervioso autoacutenomo como sudoracioacuten naacuteuseas voacutemitos inquietud palidez e hipotensioacuten
El dolor somaacutetico se produce por irritacioacuten por agentes quiacutemicos o inflamatorios de las terminaciones nerviosas localizadas en el peritoneo parietal es frecuente en la peritonitis
En general es maacutes intenso y mas localizado que el dolor visceral al grado que se puede referir con un dedo referencia que correlaciona con el sitio anatoacutemico afectado por ejemplo el dolor en el punto de McBurney producido por inflamacioacuten parietal en la apendicitis aguda A diferencia del dolor visceral se exacerba con los movimientos o con las maniobras que aumentan la presioacuten intraabdominal por ello el enfermo tiende a permanecer inmoacutevil
El dolor referido es percibido en aacutereas alejadas al sitio anatoacutemico que lo origina ello se debe a la convergencia en el mismo segmento espinal de neuronas aferentes viscerales con neuronas aferentes somaacuteticas de diferentes regiones anatoacutemicas Habitualmente es referido en la piel aunque puede percibirse en tejidos maacutes profundos y suele estar bien localizado tendiendo a aparecer a medida que el estiacutemulo visceral se hace maacutes intenso
En el dolor referido con frecuencia es posible identificar su causa en base a la semiologiacutea del dolor evolucioacuten y la exploracioacuten cliacutenica repetida
Son ejemplos de dolor referido el que se percibe en el hombro o cuello por estiacutemulos irritativos del aacuterea central del diafragma y el dolor referido a hipogastrio
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regioacuten inguinal o regioacuten interna del muslo superior en los caacutelculos ureterales y el referido al aacuterea periumbilical en la fase inicial de la apendicitis aguda (por la viacutea del nervio dorsal X) otros ejemplos son el referido a la regioacuten umbilical en padecimientos duodenales el de la la hernia hiatal referido al epigastrio por la viacutea dorsal VII y VIII el del paacutencreas y vesiacutecula referido al epigastrio y el de la de vesiacutecula y viacuteas biliares que se refiere al epigastrio y a la escaacutepula derecha
Entidades patoloacutegicas y dolor referidoEntidades patoloacutegicas Localizacioacuten del dolor
Colecistitis aguda coacutelico biliar hepatitis aguda uacutelcera duodenal neumoniacutea del loacutebulo inferior derecho
Cuadrante superior derecho
Apendicitis diverticulitis cecal embarazo ectoacutepico derecho quiste ovaacuterico derecho torsioacuten de quiste ovaacuterico derecho
Cuadrante inferior derecho
Gastritis aguda pancreatitis aguda patologiacutea espleacutenica neumoniacutea de loacutebulo inferior izquierdo
Cuadrante superior izquierdo
Diverticulitis del colon izquierdo embarazo ectoacutepico izquierdo quiste ovaacuterico roto izquierdo torsioacuten ovaacuterica izquierda
Cuadrante inferior izquierdo
Apendicitis aguda en fase temprana gastroenteritis adenitis mesenteacuterica infarto miocaacuterdico pancreatitis
Liacutenea media del abdomen o regioacuten periumbilical
Aneurisma abdominal coacutelico renal pielonefritis
Flancos
Pancreatitis aguda aneurisma abdominal roto apendicitis retrocecal uacutelcera duodenal posterior
Irradiacioacuten del dolor hacia la espalda
Embarazo ectoacutepico de cualquier sitio quiste ovaacuterico roto de cualquier sitio enfermedad inflamatoria peacutelvica endometriosis infeccioacuten del tracto urinario
Regioacuten suprapuacutebica o abdomen inferior
Son muacuteltiples las patologiacuteas que pueden manifestarse con dolor abdominal agudo y la incidencia variacutea seguacuten se trate de consultas en el domicilio consulta externa o en un servicio de urgencia En la consulta externa la mayoriacutea son casos no quiruacutergicos como gastroenteritis dispepsias dismenorrea y otros trastornos abdominales
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inespeciacuteficos En los servicios de urgencias son entidades que con frecuencia requieren hospitalizacioacuten y tratamiento quiruacutergico como coacutelico renal coacutelico biliar apendicitis colecistitis pancreatitis oclusioacuten intestinal salpingitis diverticulitis y perforacioacuten de viacutescera hueca
Es de suma importancia la elaboracioacuten de una historia cliacutenica completa cuidadosa ordenada y detallada En los antecedentes es uacutetil conocer sobre intervenciones quiruacutergicas abdominales uacutelcera peacuteptica patologiacutea biliar enfermedad diverticular pancreatitis enfermedades cardiovasculares diabetes y otras enfermedades metaboacutelicas muchas de estas patologiacuteas pudieran guardar relacioacuten directa con el padecimiento actual
En la semiologiacutea del dolor abdominal se precisa aparicioacuten (suacutebita progresiva) tipo (coacutelico urente) relacioacuten con la ingesta intensidad (leve moderada severa) localizacioacuten (cuadrantes del abdomen) irradiaciones evolucioacuten siacutentomas y signos acompantildeantes (naacuteuseas voacutemitos palidez) factores agravantes y atenuantes Todos estos datos pero en particular la localizacioacuten e irradiacioacuten del dolor pueden proporcionar al cliacutenico la clave que explique la etiopatogenia del padecimiento
El examen fiacutesico debe ser sistemaacutetico para probar fundamentar o excluir las hipoacutetesis elaboradas en el interrogatorio y para descubrir anomaliacuteas no sospechadas
Exploracioacuten fiacutesica en el dolor abdominal
La exploracioacuten abdominal se lleva a cabo con el paciente en decuacutebito supino y en un ambiente tranquilo Se inicia una palpacioacuten superficial en un sector del abdomen distante a la zona dolorosa y de ser posible cuando el
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paciente esteacute distraiacutedo para lograr disminuir o abolir cualquier componente subjetivo que pudiera interferir
Se determina el grado de dolor que la palpacioacuten provoca y si hay o no defensa y rigidez muscular La contractura abdominal involuntaria es indicadora de proceso inflamatorio agudo subyacente que de ordinario requiere tratamiento quiruacutergico por ello es importante distinguir la contractura-defensa abdominal voluntaria que el paciente realiza ante el temor de presentar dolor de la involuntaria
Cuando la contractura es generalizada (ldquovientre en tabla o maderardquo) es un signo tiacutepico de peritonitis generalizada La contractura abdominal localizada es comuacuten en la apendicitis (fosa iliacuteaca derecha) o en el hipocondrio derecho en la colecistitis aguda
En la peritonitis generalizada es comuacuten el signo de rebote que se hace presente inmediatamente despueacutes de la descompresioacuten del abdomen al realizar la palpacioacuten profunda la investigacioacuten del signo se realiza con cuidado para evitar una brusca descompresioacuten
Durante la palpacioacuten profunda del abdomen se investiga sobre masas tumoraciones o oacuterganos palpables una masa puede corresponder a un tumor o a un proceso inflamatorio (plastroacuten apendicular o por diverticulitis perforados del sigmoides)
Se concluye la exploracioacuten abdominal explorando en detalle los orificios herniarios fundamentalmente ante un cuadro de oclusioacuten intestinal ya que muchas veces una hernia estrangulada puede ser la causa (frecuente en mujeres con hernia femoral estrangulada)
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Ascitis
La ascitis es la acumulacioacuten en exceso de liacutequido en la cavidad peritoneal Normalmente el liacutequido es escaso claro transparente y con poca celularidad
La causa maacutes comuacuten de ascitis es la cirrosis con hipertensioacuten portal aunque otros problemas meacutedicos pueden originarla El liacutequido asciacutetico puede ser exudado o trasudado
La cirrosis y la hipertensioacuten portal ocasionan trasudado que se caracteriza por su bajo contenido en proteiacutenas y densidad menor de 1012 y una celularidad menor de 500 a 1000por microlitro siendo las ceacutelulas fundamentalmente mononucleares como macroacutefagos linfocitos y mesoteliales
El trasudado de hecho es un ultrafiltrado de la sangre plasmaacutetica como consecuencia de un aumento en la presioacuten en el sistema de la vena porta o una disminucioacuten de la presioacuten osmoacutetica plasmaacutetica o por la accioacuten de ambos
Otras causales de trasudado son la embolia pulmonar (cavidad toraacutecica) y la insuficiencia ventricular derecha y todos los padecimientos que cursan con hipoalbuminemia como desnutricioacuten y enfermedades terminales
Un exudado es el conjunto de elementos extravasados en un proceso inflamatorio que se depositan en el intersticio de los tejidos o cavidades del organismo Su composicioacuten variacutea pero generalmente incluye agua y
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solutos de la sangre proteiacutenas leucocitos plaquetas y en algunos casos eritrocitos
El material purulento es un ejemplo de exudado y se observa en heridas infectadas y se caracteriza por su gran concentracioacuten de ceacutelulas blancas
El exudado asciacutetico a diferencia del trasudado que es causado por alteraciones de la presioacuten intravascular y osmoacutetica es consecuencia de procesos inflamatorios infecciosos o no como neoplaacutesicos (carcinomatosis peritoneal tuberculosis peritoneal pancreatitis aguda)
Claacutesicamente el exudado y el trasudado se diferencian entre si por la concentracioacuten proteica la densidad y la cuantificacioacuten de DHL En el exudado asciacutetico el contenido proteico es superior a 3gr100 ml y la densidad superior a 1016 en el trasudado asciacutetico el contenido de albuacutemina es menor de 3gr100 y la densidad menor de 1016
Los exudados en general pueden serSerosos Purulentos Fibrinosos Hemorraacutegicos Catarrales
El seroso es comuacuten en inflamaciones menores y se caracteriza por su bajo contenido proteico su consistencia asemeja a la del suero y es comuacuten en la tuberculosis peritoneal y pleural
El exudado purulento contiene ceacutelulas blancas en abundancia fibrinoacutegeno y ceacutelulas tisulares necrosadas
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es comuacuten en infecciones severas y comuacutenmente se le denomina pus
El fibrinoso consta fundamentalmente de fibrinoacutegeno y fibrina es caracteriacutestico de la carditis reumaacutetica tambieacuten se observa en las infecciones estreptocoacutecicas de garganta y pulmoacuten La fibrina con frecuencia se organiza en tejido produciendo fibrosis y adherencias por ello es difiacutecil su resolucioacuten
El exudado hemorraacutegico se observa en traumatismos que producen rupturas en vasos sanguiacuteneos y tambieacuten en neoplasias malignas
El catarral es hallazgo en la nariz y garganta y se caracteriza por altos contenidos de mucina (moco)
Hipertensioacuten portal
Se denomina hipertensioacuten portal el incremento de la presioacuten de la vena por encima de 10 mmHg la presioacuten es regulada por el flujo venoso y la resistencia que se opongan a eacutel ya en el interior o en el exterior del hiacutegado El flujo se determina y regula por la sangre proveniente del aacuterea esplaacutecnica Cuando el gradiente entre la presioacuten de la vena cava y el aacuterbol portal es mayor de 5 mmHg se considera patoloacutegico
El incremento de la presioacuten hidrostaacutetica en la porta unido a la hipoalbuminemia y a la vasodilatacioacuten esplaacutecnica ocasiona ascitis son factores coadyuvantes la retencioacuten de agua y sodio y el hiperaldosteronismo secundario a la cirrosis
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En la cirrosis la hipertensioacuten portal es intrahepaacutetica menos veces es por causas prehepaacutetica o posthepatica son causas prehepaacuteticas una fiacutestula arteriovenosa o la obstruccioacuten mecaacutenica en el hilio hepaacutetico de cualquier naturaleza es causal posthepaacutetica poco comuacuten el Siacutendrome de Budd-Chiari que se caracteriza por hepatomegalia importante y gran ascitis la obstruccioacuten es a nivel de las venas suprahepaacuteticas puede ser congeacutenita o por fibrosis posflebiacutetica
Hallazgos cliacutenicos de la hipertensioacuten portal en la cirrosis
Ascitis y en ocasiones edema perifeacuterico o anasarca
Hepatomegalia en el inicio en fase tardiacutea el hiacutegado es pequentildeo
Esplenomegalia Telangiectasias o nevos araacutecnidos En ocasiones circulacioacuten colateral del abdomen Piel fina delgada Constitucioacuten corporal centriacutepeta con cuerpo
grueso y extremidades delgadas facies cirroacuteticaVarices esofaacutegicas que pueden sangrar o no En grados avanzados encefalopatiacutea al aumentar
el amonio en sangre cuerpos cetoacutenicos y otras sustancias que actuacutean como falsos neurotransmisores
En los exaacutemenes de laboratorio de la cirrosis es comum lo siguiente
Hipoproteinemia con hipoalbuminemia con inversioacuten de la relacioacuten albuacuteminaglobulina (en ocasiones las proteiacutenas totales estaacuten en cifras normales pero la albuacutemina es baja y la globulina alta
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Alteracioacuten de los factores de la coagulacioacuten Incremento no mayor de 500 de las
transaminasasIncremento de fosfatasas alcalina y
gamamaglutamitranspeptidasaLigero aumento de las bilirrubinas En grados avanzados incremento del amoniaco
en sangre
La escala de Child es el sistema maacutes usado para clasificar el grado de disfuncioacuten hepaacutetica de los pacientes con enfermedades hepaacuteticas (como la de Pugh) La escala nacioacute para evaluar el pronoacutestico de los pacientes sometidos a cirugiacutea Se realiza de acuerdo al grado de ascitis las concentraciones plasmaacuteticas de bilirrubina y albuacutemina el tiempo de protrombina y el grado de encefalopatiacutea
Los estudios de imagen son uacutetiles para complementar la informacioacuten en particular la ecografiacutea el TAC y la resonancia magneacutetica
Manifestaciones de ascitis
La ascitis abundante es faacutecil de identificar siendo la distensioacuten abdominal lo maacutes predominante
La ascitis puede ser de inicio suacutebito o gradual persistente de larga duracioacuten intermitente y en algunos casos asintomaacutetica en la ascitis abundante es frecuente la pesadez abdominal y la disnea por el rechazo haciacutea arriba de los hemidiafragmas otras veces hay dolor abdominal vago siacutentomas menos frecuentes son voacutemitos eructos molestias posprandiales anorexia edema entre otros
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Otros siacutentomas pueden deberse a la patologiacutea subyacente por ejemplo edema en miembros inferiores en la cirrosis con hipertensioacuten portal que tambieacuten cursa con telangiectacias ginecomastia equimosis ictericia facies cirroacutetica y en los casos avanzados manifestaciones de encefalopatiacutea
En la ascitis secundaria a insuficiencia cardiaca se encuentran las expresiones de eacuteste padecimiento como ingurgitacioacuten yugular hepatomegalia y edema perifeacuterico
De acuerdo al volumen de la ascitis se consideran tres grados
El grado I que soacutelo se observa mediante estudios de imagen
El grado II se detecta por exploracioacuten fiacutesica particularmente por protrusioacuten del abdomen en los flancos cuando el paciente estaacute en decuacutebito dorsal el liacutequido es comprobable mediante percusioacuten
En el grado III la distensioacuten del abdomen es francamente visible y se confirma por evidente oleada asciacutetica y el signo de la matidez cambiante
La ascitis escasa de menos de un litro puede pasar inadvertida al examen fiacutesico en estos casos es uacutetil ademaacutes de la ecografiacutea el signo del Charco que se realiza mediante la percusioacuten y auscultacioacuten simultaacuteneas del abdomen para ello se coloca al enfermo en pronacioacuten (a gatas) durante 5 minutos una vez en eacutesta posicioacuten se aplica el diafragma del estetoscopiao en la regioacuten periumbilical y al mismo tiempo se percute sobre el flanco
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del enfermo proacuteximo al examinador la onda asciacutetica que resulta puede ser auscultada otra forma de detectar la ascitis miacutenima es mediante la matidez periumbilical que se percibe al percutir eacutesta regioacuten estando el paciente en la misma posicioacuten anterior (ldquoa gatasrdquo)
El signo de la oleada asciacutetica se realiza con el enfermo en decuacutebito dorsal utilizando la percusioacuten combinada con la palpacioacuten con una mano se percute en uno de los flancos y con la otra se trata de percibir la onda liacutequida transmitida es uacutetil solicitar a un ayudante que aplique el borde cubital de su mano comprimiendo la liacutenea medioanterior del abdomen para impedir que la onda se transmita por al pared abdominal
El signo de la matidez cambiante se basa en el principio de que los liacutequidos libres se desplazan hacia las partes declives que se hacen mates a la percusioacuten mientras que las partes altas que contienen viacutesceras huecas dan sonido timpaacutenico
El signo del teacutempano es uacutetil para palpar el hiacutegado o una tumoracioacuten en casos con ascitis consiste en percibir la sensacioacuten de choque del tumor o el oacutergano cuando se comprime bruscamente la pared abdominal sobre el oacutergano o tumor que se desea palpar puede practicarse en cualquier lugar del abdomen
ParacentesisUna vez identificada la ascitis la paracentesis es util para estudiar las caracteriacutesticas del liacutequido y diferenciar entre exudado y trasudado El aspecto macroscoacutepico del liacutequido puede orientar es claro o amarillo pajizo en las hepatopatiacuteas sanguinolento en las neoplasias malignas
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es turbio en la infeccioacuten o inflamacioacuten y lechoso en la ascitis quilosa
El liacutequido asciacutetico se examina en el laboratorio para identificar la cantidad de de proteiacutenas en particular la albuacutemina la citologiacutea es de utilidad en enfermedades malignas el cultivo y tincioacuten gram en infecciones tambieacuten se realiza cuenta de ceacutelulas blancas y rojas pH concentracioacuten de trigliceacuteridos de glucosa entre otros
El gradiente de albuacutemina seacuterica asciacutetica es calculado restando la concentracioacuten de la albuacutemina del liacutequido asciacutetico de la albuacutemina seacuterica en muestras obtenida el mismo diacutea es probablemente el mejor examen para discriminar entre trasudado y exudado El gradiente es alto en los trasudados y bajo en los exudados
Causas de ascitis con gradiente de albuacutemina alto (hipertensioacuten portal)
Cirrosis en maacutes del 80 de los casos Insuficiencia cardiaca derecha o global menos
del 3 de los casosSiacutendrome de Budd-Chiari Pericarditis constrictiva
Causas de ascitis con gradiente de albuacutemina bajo (no hipertensioacuten portal)
Carcinomatosis peritoneal 10 de los casos Tuberculosis peritoneal 2 de los casos Pancreatitis aguda 1 de los casos Serositis de diversas etiologias Siacutendrome nefroacutetico
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IctericiaLa ictericia o icteros es la pigmentacioacuten amarilla de la piel escleroacuteticas y mucosas por depoacutesitos de pigmentos biliares se debe a la alta concentracioacuten de bilirrubina en el plasma Para que la ictericia se manifieste se requieren concentraciones plasmaacuteticas de bilirrubina de 3 a 4 mgdL dependiendo de la pigmentacioacuten de la piel del enfermo ya que es maacutes difiacutecil observarla en la piel obscura
La falsa ictericia se debe a la ingestioacuten excesiva de beta caroteno en cualquiera de sus presentaciones como en la zanahoria y ciertas frutas
En la falsa ictericia la piel toma una coloracioacuten amarillenta (amarillo naranja caracteriacutestica) con mayor concentracioacuten de color en plantas palmas y surcos nasolabiales pero la escleroacutetica permanece blanca (a diferencia de la verdadera ictericia) El caroteno se excreta por las glaacutendulas sebaacuteceas y sudoriacuteparas Metabolismo de la bilirrubinaEl pigmento bilirrubina se encuentra normalmente en el suero como resultado de la destruccioacuten de los eritrocitos Es un producto de la degradacioacuten o catabolismo de la hemoglobina por el sistema reticuloendotelial existe en dos formas la bilirrubina no conjugada o indirecta y la conjugada o directa la no conjugada es transportada hacia el hiacutegado fijada a la albuacutemina en el hiacutegado se convierte en conjugada (directa) por la accioacuten del aacutecido glucuroacutenico y excretada por el sistema biliar
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Los gloacutebulos rojos son destruidos aproximadamente a los 120 diacuteas de salir a la circulacioacuten este mecanismo produce alrededor del 80-85 de la bilirrubina circulante diaria que praacutecticamente en su totalidad estaacute unida a la albuacutemina este complejo no es filtrado por el glomeacuterulo renal y por ello no aparece en la orina para que la bilirrubina pueda ser excretada por la bilis debe ser transformada en bilirrubina conjugada o directa
El metabolismo de la bilirrubina tiene 3 etapas en la etapa prehepaacutetica se forma la bilirrubina no conjugada o indirecta en la etapa hepaacutetica la bilirrubina se transforma abandonando a la albuacutemina hacieacutendose soluble y poder pasar con facilidad a la orina finalmente en la tercera etapa la bilirrubina conjugada se excreta al intestino por las viacuteas biliares en donde las bacterias la transforman en uribilinoacutegeno que al sufrir una uacuteltima oxidacioacuten se convierte en estercobilinogeno que le imprime el color normal a las heces
Un adulto normal produce cerca de 4 miligramos de bilirrubina por kilo de peso corporal y por diacutea entre el 70 al 90 de la bilirrubina circulante se deriva de la hemoglobina de los eritrocitos una vez que son secuestrados y destruidos en el sistema reticuloendoletial por ceacutelulas mononucleares fagociacuteticas principalmente en el bazo hiacutegado y meacutedula oacutesea el resto de la bilirrubina resulta del metabolismo de hemoproteinas como mioglobina citocromos catalasa y peroxidasa
La bilirrubina consiste en una cadena abierta de 4 anillos pirroacutelicos en la hemoglobina por contraste los 4 anillos estaacuten conectados a un anillo mayor denominado porfirina
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La bilirrubina es un pigmento muy similar a la picobilina de ciertas algas que lo utilizan para capturar energiacutea solar y tambieacuten es similar al fotocromo que utilizan las plantas para percibir la luzBilirrubina en el plasmaLos meacutetodos mas comunes para determinar bilirrubina se basan en su acoplamiento con el aacutecido diazotado sulfaniacutelico (aacutecido p-diazo benceno sulfoacutenico) producieacutendo el colorante azobilirrubina La reaccioacuten fue descrita por Ehrlich en 1884 y usada despueacutes por Van de Bergh y Snapper para demostrar la bilirrubina en suero normal
Van den Bergh observo mas adelante que habiacutean dos tipos de bilirrubinas lque podiacutean ser distinguidas usando una reaccioacuten diazo La bilirrubina directa reacciona con diazo sin la presencia de alcohol (acelerador) Esta es la bilirrubina que ha sido conjugada con aacutecido glucoronico por el hiacutegado y es soluble en agua La forma indirecta de bilirrubina no es conjugable y existe en suero sujeta a la albuacutemina Este complejo bilirrubina-albuacutemina no es soluble en agua y por lo tanto requiere de un acelerador o un agente solublizante para remover la bilirrubina de la albuacutemina y reaccione con el aacutecido sulfanilico diazotizado La bilirrubina total en suero es la suma de la directa y la indirecta
La concentracioacuten total de bilirrubina plasmaacutetica en un adulto normal dependiendo del meacutetodo utilizado es menor de 1 a 15 mgdL Teacutecnicas modernas han mostrado que en el plasma existe principalmente bilirrubina no conjugada y soacutelo unas trazas de conjugada
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Niveles normales de bilirrubina son beneacuteficos para el organismo hay evidencias que sugieren es un agente antioxidante protector
Particularidades de la hiperbilirrubinemia indirecta
Se considera hiperbilirrubinemia de predominio indirecto cuando representa maacutes del 30 de la total
La hiperbilirrubinemia indirecta es secundaria a su produccioacuten aumentada por aumento del catabolismo de hemoglobina como en anemias hemoliacuteticas resorcioacuten de hematomas entre otros La hemoacutelisis raramente produce elevaciones de bilirrubina mayores de 6 mgdL
El siacutendrome de Gilbert se caracteriza por disminucioacuten de la capacidad hepaacutetica para conjugar la bilirrubina es un padecimiento geneacutetico que se manifiesta con ictericia moderada (bilirrubina indirecta) tiene una prevalencia en cerca del 5 de la poblacioacuten
Una causa muy infrecuente de elevacioacuten de bilirrubina no conjugada es el siacutendrome de Crigler-Najjar que habitualmente se diagnostica al momento de nacer por hiperbilirrubinemia marcada (gt20 mgdL)
Particularidades de la hiperbilirrubinemia directa
La hiperbilirrubinemia directa se asocia a enfermedades hepaacuteticas con insuficiente capacidad de excrecioacuten
La elevacioacuten de bilirrubina conjugada en sangre es uno de los hallazgos caracteriacutesticos de la obstruccioacuten
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de viacuteas biliares acompantildea de elevacioacuten de fosfatasa alcalina y CGT
Causas frecuentes de hiperbilirrubinemiaa directa
Obstruccioacuten de la viacutea biliar ya sea por caacutelculos tumores de la viacutea biliar cabeza de paacutencreas o aacutempula de Vater
Enfermedades hepaacuteticas colestaacutesicas cirrosis biliar primaria colangitis esclerosante primaria o secundaria hepatotoxicidad por medicamentos y toacutexicos entre otros
La hepatopatiacutea inflamatoria puede producir elevaciones importantes de la bilirrubina por fallas en la excrecioacuten a nivel de la ceacutelula hepaacutetica La bilirrubina es de predominio directo y se acompantildea de elevaciones importantes de aminotransferasas (transaminasas SGPT y SGOT Son ejemplo las hepatitis virales hepatitis por toxicidad de medicamentos (paracetamol halothane intoxicacioacuten con hongos
La cirrosis hepaacutetica puede acompantildearse de elevaciones progresivas de la bilirrubina directa Es importante destacar que la elevacioacuten de bilirrubina es un fenoacutemeno relativamente tardiacuteo en las enfermedades hepaacuteticas croacutenicas y cuando aparece refleja un dantildeo importante de la funcioacuten hepaacutetica
Algunas enfermedades geneacuteticas poco frecuentes se caracterizan por elevaciones aisladas de bilirrubina directa siendo el resto de las pruebas hepaacuteticas normales como el siacutendrome de Rotor y Dubin-Johnson
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Grupos etiopatogeacutenicos de ictericiaTres grupos etiopatogeacutenicos producen ictericia
Prehepaacutetico o hemoliacutetico Hepaacutetico Posthepaacutetico
Ictericia prehepaacuteticaLa ictericia prehepaacutetica o hemoliacutetica es secundaria a un aumento de la hemoacutelisis que puede ser secundaria a enfermedades geneacuteticas como la anemia de ceacutelulas falciformes o la deficiencia de glucosa-6-fosfato de hidrogenasa tambieacuten en algunos padecimientos del rintildeoacuten como en el siacutendrome ureacutemico hemoliacutetico y el paludismo en algunos paiacuteses tropicales
Se caracteriza por exceso de produccioacuten de bilirrubina por hemoacutelisis o por deficiencia de los mecanismos de captacioacuten y conjugacioacuten de la bilirrubina como en las deficiencias congeacutenitas de enzimas que la metabolizan La ictericia es de tinte amarillo limoacuten claro el examen hepaacutetico es normal y puede cursar con esplenomegalia Las pruebas hepaacuteticas muestran aumento de bilirrubina indirecta con transaminasas y fosfatasa alcalina normales No se detecta bilirrubina en la orina y la biometriacutea hemaacutetica se caracteriza por anemia y aumento de reticulocitos El frotis de sangre perifeacuterica generalmente es caracteriacutestico de hemoacutelisisIctericia hepaacuteticaLa ictericia hepaacutetica puede ser causada por hepatitis viral ingestioacuten de alcohol o de medicamentos toacutexicos Hay coluria desde el inicio la ictericia es de tinte amarillo naranja Puede existir hepatomegalia dolorosa
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y en algunos casos esplenomegalia Las pruebas hepaacuteticas muestran aumento de bilirrubina conjugada y transaminasas entre 10 y 100 veces los liacutemites normales la fosfatasa alcalina es normal o poco elevada
Tambieacuten puede ser observada en carcinomas metastaacuteticos al hiacutegado
Ictericia en el neonato
La ictericia fisioloacutegica del recieacuten nacido aparece despueacutes de las 36 primeras horas de vida y desaparece alrededor del diacutea diez Los valores de bilirrubina oscilan alrededor de los 12mgdL es bilirrubina indirecta o no conjugada
La ictericia patoloacutegica del neonato aparece durante las primeras 24 horas de vida aumentando la bilirrubina maacutes de 05 mg por hora Es producida por exceso de bilirrubina directa y puede ser causada por una hemorragia como cefalohematoma o por isoinmunizacioacuten o policitemia Puede producir Kernicterus o ictericia nuclear o encefalopatiacutea neonatal bilirrubiacutenica complicacioacuten neuroloacutegica grave que ocasiona el pigmento libre sobre el sistema nervioso central inhibiendo la fosforolizacioacuten oxidativa de las mitocondrias y los procesos de siacutentesis proteacuteica Cliacutenicamente se manifiesta por hipotoniacutea sopor disminucioacuten de la reactividad a estiacutemulos hiporreflexia y crisis de apnea
Ictericia posthepaacutetica
Tambieacuten denominada colestasis se produce por la obstruccioacuten mecaacutenica en el drenaje de la bilis hacia el duodeno La causa maacutes comunes incluyen litiasis en
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el coleacutedoco y caacutencer de la cabeza del paacutencreas otras causas incluyen estenosis de las viacuteas biliares atresia biliar carcinoma ductal pancreatitis seudoquistes pancreaacuteticos o paraacutesitos intestinales
Cliacutenicamente la acolia y la coluria sugieren obstruccioacuten de viacuteas biliares el dolor abdominal y el prurito son comunes en la obstruccioacuten litiaacutesica del coleacutedoco El dolor abdominal estaacute ausente en el caacutencer de la cabeza del paacutencreas (ictericia indolora)
La ictericia obstructiva se caracteriza por prurito generalizado sin lesiones cutaacuteneas e ictericia de piel y conjuntivas La ictericia es amarillo verdoso oscuro puede haber hepatomegalia En el perfil hepaacutetico hay aumento de la bilirrubina conjugada de la fosfatasa alcalina y del colesterol las transaminasas son normales Las pruebas de la coagulacioacuten estaacuten alteradas
La exploracioacuten abdominal suele obtener datos de gran utilidad para la diferenciacioacuten diagnoacutestica
Para diferenciar las colestasis por obstruccioacuten extrahepaacutetica de las intrahepaacuteticas no quiruacutergicas son de excepcional utilidad los estudios de imagen como ecografiacutea de abdomen superior TAC y resonancia magneacuteticaColuriaEs la presencia de bilis concretamente bilirrubina en la orina (khol(ē) χολή gr lsquobilisrsquo + -ouriacuteā -ουρία gr lsquomiccioacutenrsquo lsquoorinarsquo ) La coluria es un sintoma de elevacioacuten de la bilirrubina seacuterica y se manifiesta antes que la ictericia
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La orina coluacuterica es amarilla oscuro o cafeacute oscuro como cerveza negra
El color lo imprime la bilirrubina conjugada que al agitarse forma espuma amarilla a diferencia de otros tipos de orina coloreada que dan espuma blanca
La bilirrubina no conjugada no filtra por los glomeacuterulos ni se excreta por los tuacutebulos dada su iacutentima unioacuten con la albuacutemina la bilirrubina conjugada es la que aparece en la orina
La coluria se observa en las ictericias hepatocelulares como en la hepatitis viral y alcohoacutelica y en las obstructivas intrahepaacuteticas y extrahepaacuteticas como en litiasis y neoplasias
Los cambios en la densidad urinaria le imprimen a la orina diversos tonos de claridad u oscuridad entre maacutes concentrada es maacutes oscura y viceversa un meacutetodo sencillo para diferenciar una orina oscura por densidad alta de la coluria es agitando el recipiente que la contiene la orina coluacuterica produce espuma amarilla y la concentrada blanca
La orina normal no debe contener maacutes de 4 miligramos por diacutea de uribilinogeno que por ser incoloro no le imprimer color alguno a la orina sin embargo el urobilinoacutegeno se oxida por la accioacuten de la luz y aire y se transforma en urobilina que es de color rojo parduzco por ello el color oscuro de la orina que tiene tiempo de haber sido emitida
En la hemoacutelisis aumenta el urobilinogeno urinario y tambieacuten en las enfermedades por dantildeo hepatocelular
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La hemoglobinuria es secundaria a la hemoacutelisis que produce hemoglobina libre que filtra ha traveacutes de los glomeacuterulos la orina hemoglobinuacuterica es de un color que va del rojo al negro aparece tentildeida uniformemente y forma poca o ninguna espuma al agitarse
La coexistencia de eritrocitos y hemoglobina en la orina descarta la hemoacutelisis y favorece la hematuriaAcoliaLa acolia es la coloracioacuten blanca de las heces fecales por ausencia de pigmentos biliares se observa en padecimientos obstructivos de las viacuteas biliares y en el dantildeo hepatocelular como consecuencia de que no llega o llega poco pigmento al intestino
En las obstrucciones calculosas la acolia puede ser permanente transitoria o intermitente la permanente se debe a calculos impactados en el coleacutedoco la transitoria puede suceder en casos en el cual el caacutelculo emigra al intestino y finalmente la intermitente sucede en obstrucciones calculosas con mecanismo de vaacutelvulaEl dolor abdominal es sintoma acompantildeante de las obstrucciones calculosas (ictericia dolorosa) mas no de las obstrucciones neoplaacutesicas (ictericia indolora) Otras veces la acolia es persistente y sin remisiones como en el caacutencer de cabeza de paacutencreas en donde el dolor suele estar ausente (ictericia indolora)
En la hepatitis aguda viral por lo general la acolia aparece en los primeros diacuteas del padecimiento
Las heces acoacutelicas son de color blanco gris como masilla una coloracioacuten muy similar aparece en las heces con
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mucha grasa como en la insuficiencia pancreaacutetica a ello se le denomina falsa acolia
El color de las heces normal en general depende del tipo de alimentacioacuten y de la cantidad de pigmentos biliares eacutestos se convierten en el intestino en estercobilinoacutegeno y posteriormente en estercobilina
En los padecimientos hemoliacuteticos las heces se oscurecen al aumentar el urobilinoacutegeno fecal
Las heces en los individuos que comen mucha carne o cuando hay exceso de putrefaccioacuten tienden a ser oscuras en la ingestioacuten de mucha leche o feacuteculas son de color amarillo claro la de espinacas y moras son negro rojizo y la de betabeles rojizo
La ingestioacuten de sales de hierro de bismuto (peptobismol) y el carboacuten en polvo le infiere a las heces color negro es la falsa melena
Las heces meleacutenicas de color oscuro son consecuencia de sangre digerida que de ordinario procede de la parte alta del yeyuno hacia arriba el color se debe a la hematina producto de la digestioacuten de la hemoglobina las heces meleacutenicas son pegajosas espesas y feacutetidas
Cuando el sangrado gastrointestinal es raacutepido o profuso la sangre puede aparecer roja en las heces al no ser digerida por completo por las enzimas digestivas
La digestioacuten de la sangre por las bacterias intestinales puede imprimir a las heces color meleacutenico siempre y cuando el transito intestinal tarde maacutes de 14 horas en evacuar las heces
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DiarreaLa diarrea es el aumento en la frecuencia yo fluidez de las heces fecales La diarrea puede ser una simple molestia desagradable y pasajera pero en muchos paiacuteses en desarrollo la diarrea aguda es causa de gran morbilidad y mortalidad EtiologiacuteaSon muacuteltiples las causas de la diarrea como infecciones alergias intolerancia o intoxicacioacuten alimenticia Muchas diarreas episoacutedicas y temporales son por la ingestioacuten de laxantes o de grandes cantidades de ciertos alimentos como la ciruela que tiene propiedades laxativas
La diarrea ocurre cuando se absorbe insuficiente cantidad de liacutequido en el intestino grueso normalmente se absorven en un adulto alrededor de 600-1500 mililitros por diacutea el mecanismo se altera cuando el intestino estaacute lesionado o se sobrepasa su capacidad de absorcioacuten
La absorcioacuten de los liacutequidos en el aparato gastrointestinal variacutean en las diferentes porciones en teacuterminos generales los solutos se absorben por mecanismos especiacuteficos y el agua en forma pasiva y de acuerdo con gradientes osmoacuteticos
En la primera porcioacuten del yeyuno se absorben nutrientes agua y electrolitos el mecanismo se hace mediante acarreadores de membrana y por las bombas de sodio contenidas en el epitelio intestinal en un adulto normal se reabsorben de 4 a 5 litros de agua
El contenido del ileon es isosmoacutetico ya que la mayor parte de los nutrientes fueron absorbidos aquiacute se intercambian iones en un proceso activo por las bombas de sodio el
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sodio se intercambia por hidroacutegeno y el cloruro por bicarbonato al final se forma aacutecido carboacutenico
Tanto el intestino delgado como el coloacuten secretan agua y electrolitos
La uacutenica secrecioacuten importante del intestino grueso es el moco su funcioacuten es lubricante para evitar excoriaciones de la mucosa y asegurar cohesioacuten del bolo fecal cuando la mucosa del colon se irrita o inflama se interfiere la absorcioacuten y se secretan grandes cantidades de agua y electrolitos que ocasionan diarrea habitualmente por infecciones virales o toxinasLa mayor parte de las veces en las infecciones virales o intoxicaciones tiacutepicas y comunes la recuperacioacuten es en unos cuantos diacuteas a lo maacutes una semana pero en desnutridos inmunosuprimidos nintildeos y ancianos puede ocurrir deshidratacioacuten severa y poner en riesgo la vida
La diarrea es un sintoma comum de diversos padecimientos como intolerancia a la lactosa disenteriacutea coacutelera o botulismo o enfermedades croacutenicas como la de Crohn o colitis ulcerosa inespeciacuteficaDiarreas que requieren estrecha supervisioacuten
En lactantes y nintildeos menores de 5 antildeos Moderada o severa en nintildeos entre 5 y 10 antildeos Diarrea asociada con sangre en las heces La que continuacutea por maacutes de 2 semanas La que se acompantildea de siacutentomas generales
severos o de dolor abdominal hipertermia fiebre peacuterdida de peso
La observada en viajeros que tienen poco tiempo de estancia en el paiacutes
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La que se presenta en los que manejan alimentos por el riesgo potencial de enfermar a otros
Diarrea que se presenta en varios individuos en brotes epideacutemicos en instituciones como hospitales guarderiacuteas o centros geriaacutetricos o de convalecencia
De acuerdo a la fisiopatologiacutea se conocen 4 tipos de diarrea
Secretora Osmoacutetica Relacionada con la motilidad intestinal Diarrea inflamatoria
La secretora se caracteriza por aumento en la secrecioacuten activa del intestino o por inhibicioacuten de la absorcioacuten la mayor parte de los casos agudos son causados por enterotoxinas bacterianas son ejemplos la intoxicacioacuten con alimentos el coacutelera e infecciones por shigela virus y otras bacterias La diarrea en estos casos tiene osmolaridad 2 veces mayor de lo normal en sodio y potasio
Otras causas de diarrea secretora son la secrecioacuten anormal de algunas hormonas gastrointestinales tambieacuten en las resecciones de intestino delgado y en la enfermedad de Crohn
En las diarreas osmoacuteticas agudas se acumulan solutos hiperosmolares en la luz del intestino que a su vez producen desplazamiento de liacutequidos desde el plasma hacia la luz intestinal sucede en los abusos alimenticios por ingerir laxantes salinos en algunos siacutendromes de malabsorcioacuten intestinal una causa frecuente es la diarrea por deficiencia de lactasa que puede ser aguda o
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croacutenica al impedirse el desdoble de lactosa eacutesta produce diarrea aguda o croacutenica cada vez que se ingieren grandes cantidades de leche o sus derivados la lactosa es laxante hiperosmolar
Tambieacuten se observa en ciertas enfermedades pancreaacuteticas y en la enfermedad celiacuteaca
Las diarreas por alteraciones en la motilidad intestinal son consecuencia del aumento en la peristaacutelsis del intestino delgado que acelera el vaciamiento del colon con la subsecuente disminucioacuten de la absorcioacuten de agua Se presenta en pacientes con vagotomiacutea en la neuropatiacutea diabeacutetica y en algunas mujeres como sintoma acompantildeante de la menstruacioacuten
La inflamacioacuten de la mucosa intestinal produce diarrea exudativa con moco sangre y pus generalmente hay ulceraciones de la mucosa edema hipereacutemico e infiltrados el proceso inflamatorio ocasiona peacuterdida pasiva de liacutequidos y proteiacutenas y disminucioacuten de la capacidad de absorcioacuten de liacutequidos Se observa en infecciones virales bacterianas parasitarias o en padecimientos autoinmunes
La malabsorcioacuten intestinal es la incapacidad del intestino para absorber carbohidratos proteiacutenas o grasas sucede en padecimientos del intestino delgado y en enfermedades pancreaacuteticas
Otras causas son la enfermedad celiacuteaca y las intolerancia al gluten trigo lactosa entre otros
El siacutendrome de colon irritable es otra causa de diarrea se manifiesta con dolor o malestar abdominal que se alivia
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al defecar heces diarreicas o constipadas o ambas en forma alterna de acuerdo a criterios se requiere que los episodios sean al menos de un periodo de tres diacuteas a una semana en un lapso de tres meses
Los siacutentomas del intestino irritable pueden presentarse en pacientes con una variedad de padecimientos como alergia a los alimentos enfermedad celiacuteaca enfermedad inflamatoria del intestino o causas desconocidas de hipersensibilidad visceral tambieacuten se le relaciona con problemas psicosomaacuteticos
La diarrea croacutenica puede ser consecuencia de la ingestioacuten continuada y no moderada de bebidas alcohoacutelicas que afecta la capacidad de absorcioacuten de agua es manifestacioacuten frecuente en la ldquocruda o resacardquo despueacutes de la ingestioacuten excesiva de bebidas alcohoacutelicas
El alcohol se absorbe primariamente en el intestino y la ingestioacuten croacutenica y aguda de alcohol afecta a estas ceacutelulas y las hace perder su capacidad de absorber agua La diarrea habitualmente tiene duracioacuten de algunas horas hasta que el alcohol es eliminado del aparato gastrointestinal
Estrentildeimiento o constipacioacutenSe denomina estrentildeimiento o constipacioacuten a la evacuacioacuten de heces excesivamente secas duras escasas o infrecuentes por disminucioacuten del ritmo o frecuencia de la evacuacioacuten Se considera que el ritmo y frecuencia normal puede variar desde 3 veces por semana hasta 3 veces por diacutea aunque cada individuo tiene un patroacuten de normalidad
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El estrentildeimiento o la constipacioacuten son un sintoma y no una enfermedad Constituye una manifestacioacuten de un padecimiento o problema meacutedico La defecacioacuten puede ser dolorosa con dificultad y quedando la sensacioacuten despueacutes de evacuar de que el vaciamiento del recto fue incompleto
Las heces se acumulan en el intestino grueso al no responder eacuteste a a los estiacutemulos normales que promueven la evacuacioacuten o por la falta de estiacutemulos accesorios como factores de la dieta y actividad fiacutesica
A la falta de evacuacioacuten intestinal se pueden sumar siacutentomas tales como malestar abdominal meteorismo pesadez estomacal distensioacuten falta de apetito naacuteuseas decaimiento dolor de cabeza y hasta mal humor
En algunos casos el estrentildeimiento puede ser tan importante como para llegar a obstruir el intestino produciendo dolor coacutelico distensioacuten abdominal y voacutemitos que requieren la intervencioacuten meacutedica es frecuente que estos casos se deban a la impactacioacuten del recto con heces duras que requieren la desimpactacioacuten
EtiopatogeniaPuede deberse a distintas causas aunque con frecuencia es de caraacutecter funcional y en relacioacuten con factores dieteacuteticos sociales y emocionales
Son causas comunes
Dieta inapropiada bajo consumo de fibras y liacutequidos
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Falta de actividad fiacutesica vida sedentaria Edad avanzada Enfermedades debilitantes Cambio de haacutebitos viajes situaciones de estreacutes
modificaciones de horario de trabajo cambios en la dieta
Medicamentos constipantes anticolineacutergicos antihistamiacutenicos neuroleacutepticos antidepresivos antiespasmoacutedicos opioides y abuso de laxantes
Orgaacutenicas obstrucciones intestinales tumores intriacutensecos o extriacutensecos diverticulitis iacuteleo paraliacutetico y acompantildeando a padecimientos inflamatorios agudos gastrointetinales
Endocrinas y metaboacutelicas como diabetes hipotiroidismo hipercalcemia
Acompantildeando al embarazo Neurogeacutenicas enfermedades vasculares
cerebrales paraplejiacuteas enfermedad de Parkinson entre otras
Locales hemorroides fiacutestulas fisuras colon irritable
Alteracioacuten del reflejo de la defecacioacuten paraacutelisis central o perifeacuterica obesidad trastornos de la personalidadPresentacioacuten cliacutenicaEl estrentildeimiento puede ser agudo croacutenico o pasajero
El estrentildeimiento agudo pasajero generalmente estaacute en relacioacuten con determinadas situaciones como viajes prolongados cambios en la alimentacioacuten o enfermedades intercurrentes
El estrentildeimiento croacutenico se asocia de ordinario con
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factores dieteacuteticos como dietas escasa en fibras falta de ejercicio fiacutesico factores psiacutequicos aguantar el reflejo de defecacioacuten entre otros
En ocasiones el estrentildeimiento cursa con hipertoniacutea del intestino grueso como en el colon irritable otras veces con hipotoniacutea como enfermedades debilitantes trastornos neuromusculares enfermedades vasculares cerebrales esclerosis muacuteltiple diabetes hipotiroidismo entre otrasOtras veces causan estrentildeimiento patologiacuteas anorrectales como fisura anal fiacutestula anorectal abscesos o trombosis de hemorroides
Caacutencer colorectalIncluyen las neoplasias de colon recto y apeacutendice en los paiacuteses industrializados es la tercera forma maacutes comum de caacutencer y la segunda causa de mortalidad en el mundo cada antildeo fallecen 655000Factores de riesgo
Edad la mayoriacutea de los casos ocurren durante los 60 y 70 antildeos los que aparecen a edades maacutes tempranas a menudo tienen el antecedente familiar del padecimiento
Poacutelipos adenomatosos del colon
Antecedente de cualquier otro carcinoma por ejemplo caacutencer de ovario uacutetero o glaacutendula mamaria
El antecedente familiar del mismo padecimiento en particular de un familiar de primer o segundo grado menor de 55 antildeos o de varios miembros de la misma familia
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La poliposis adenomatosa familiar (antes de los 40 antildeos de edad)
El siacutendrome de Lynch es un caacutencer colorectal hereditario no asociado a poliposis
La colitis ulcerosa croacutenica o la enfermedad de Crohn (a partir de los 25 antildeos de edad en particular si el colon entero esta afectado)
De acuerdo con la American Cancer Society es maacutes probable en mujeres fumadoras que en las no fumadoras y en los masculinos tienen un riesgo 30 mayor de morir de eacutesta enfermedad que los no fumadores
La dieta rica en carne roja y baja en frutas vegetales aves y pescados lo contrario se observoacute en aquellos que comen con frecuencia pescado aunque otros estudios ponen en duda de que una dieta rica en fibra disminuya el riesgo de caacutencer colorectal en tal forma que la relacioacuten de la ingestioacuten de fibra dieteacutetica y el riesgo de caacutencer colorectal continua en controversia
Los fiacutesicamente activos tienen un riesgo menor de desarrollar caacutencer rectal
El virus de papiloma humano puede estar asociado con caacutencer colorectal
Algunos estudios contemplan al alcoholismo como factor de riesgo aunque estudios epidemioloacutegicos no lo han demostrado
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PatologiacuteaEl adenocarcinoma causa el 95 de los casos menos frecuente son linfomas y el carcinoma de ceacutelulas escamosasEl carcinoma de colon ascendente y ciego tiende a tener un patroacuten exofitico con crecimiento hacia la luz intestinal y rara vez causa obstruccioacuten intestinal y su manifestacioacuten frecuente es anemia ferropeacutenica El caacutencer del colon izquierdo tiende a ser circunferencial y se manifiesta con dolor abdominal y obstruccioacuten intestinalManifestacionesEs frecuente que el caacutencer colorectal se manifieste hasta en fases avanzadas por ello el diagnoacutestico se realiza en fases avanzadas y el tumor ha invadido la pared intestinal y ganglios regionales
De haber siacutentomas son variables e inespeciacuteficos la edad de presentacioacuten habitual es entre 60 y 80 antildeos Las manifestaciones pueden ser hemorragia cambio en las defecaciones en el haacutebito de evacuacioacuten y dolor abdominalLos siacutentomas principales del colon derecho ciego y colon ascendente son dolor abdominal anemia y ocasionalmente se palpa un tumor abdominal No es comum la presentacioacuten de obstruccioacuten intestinal ni manifestaciones de alteraciones del haacutebito de evacuacioacuten El dolor abdominal ocurre en un poco maacutes de la mitad de los casos asiacute como la anemia a consecuencia de la peacuterdida continuada aunque miacutenima de sangre que no produce melena (la sangre en ocasiones se demuestra por el meacutetodo de sangre oculta en heces)La fatiga es comum asiacute como siacutentomas cardiovasculares
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secundarios a la anemia (microciacutetica e hipocroacutemica) algunas veces el sangrado es intermitente y por ello una prueba realizada al azar para detectar sangre oculta en heces puede ser negativa por ello la presencia de anemia ferropeacutenica en cualquier adulto con la posible excepcioacuten de la multiacutepara premenopaacuteusica obliga a realizar estudios precisos de endoscopia y radiologiacutea para excluir o demostrar carcinomaEl caacutencer de colon izquierdo es frecuente que los pacientes se manifieste con dolor coacutelico en abdomen inferior izquierdo que se alivia con las defecaciones es frecuente que los pacientes relaten cambio en el haacutebito de defecacioacuten asiacute como hematoquexia El crecimiento tumoral puede ocluir la luz intestinal y provocar obstruccioacuten con manifestaciones de dolor coacutelico suacutebito e intenso distensioacuten abdominal y voacutemitosEl caacutencer del rectosigmoides se manifiesta con dolor coacutelico abdominal y a veces con siacutentomas de obstruccioacuten intestinal aguda menos veces con perforacioacuten intestinal son frecuentes la hematoquexia tenesmo rectal y disminucioacuten del diaacutemetro de las heces la anemia ferropeacutenica es poco comumLa rectorragia y el tenesmo rectal son siacutentomas frecuentes de hemorroides pero ante cualquier hematoquexia con o sin alteracioacuten del haacutebito intestinal es preciso realizar tacto rectal y estudio endoscoacutepico para descartar o confirmar carcinomaTacto rectalEl tacto rectal puede palpar el 20 de los carcinomas colorectales ya que solo explora 8 cm por encima de la linea pectiacutenea el procedimiento debe formar parte de cualquier exploracioacuten fiacutesica de rutina en adultos mayores de 40 antildeos y al mismo tiempo se valora la proacutestata en el varoacuten y parte de la exploracioacuten peacutelvica en mujeres no es
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prueba infalible para el caacutencer colorectal dado su alcance limitado pero debe preceder al estudio endoscoacutepicoSangre oculta en las hecesLa prueba detecta sangre invisible en las heces mediante una reaccioacuten quiacutemica cuando es positiva es necesario continuar con el estudio endoscoacutepico y excluir patologiacutea orgaacutenica como caacutencer poacutelipos hemorroides divertiacuteculitis o enfermedad inflamatoria intestinal
Ciertos medicamentos o alimentos interfieren con la prueba entre ellos los siguientes
Medicamentos desinflamatorios no esteroideos (AINES) incluyendo la aspirina que pueden provocar sangrado digestivo
La ingestioacuten de maacutes de 250 mg de vitamina C ya sea en medicamento o como suplemento en frutas y jugos ciacutetricos interfiere con las sustancias quiacutemicas del examen
La ingestioacuten de carne roja por su gran gran cantidad de grupo hemo que se confunde con la sangre (falsa positiva)
La prueba tiene limitaciones para la deteccioacuten precoz del caacutencer ya que la mitad de los pacientes con carcinoma dan la prueba negativa (falso-negativo) ello se relaciona con el patroacuten de hemorragias intermitentes Particularidades endoscoacutepicasMaacutes del 60 de las lesiones precoses se localizan en el recto sigmoides y son accesibles a el sigmoidoscopio el sigmoidoscopio de fibras oacutepticas es uacutetil para explorar el colon izquierdo hasta el aacutengulo espleacutenico
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La colonoscopia permite observar la totalidad del colon desde el recto hasta el ileon terminal es el meacutetodo maacutes preciso para detectar lesiones incluso poacutelipos menores de 1 cm de diaacutemetro el estudio permite realizar biopsias polipectomiacuteas controlar hemorragias y dilatar estrechesesIndicaciones de colonoscopia en el caacutencer de colon
Una prueba positiva de sangre oculta en heces Colon por enema que se reporta como sospechoso
de neoplasiaAntecedente familiar de poacutelipos en colon o de
caacutencer en colonEn todo individuo mayor de 50 antildeos (incluso
asitomaacuteticos)Hematoquexia sin explicacioacuten evidente Cambios en los haacutebitos de evacuacioacuten no
justificadosEl hallazgo de anemia ferropeacutenica en adultos
incluyendo postmenopaacuteusica
GlosarioPruebas de funcioacuten hepaacuteticaLas pruebas de funcioacuten hepaacutetica incluyen enzimas del suero o plasma unas valoran la funcioacuten del hiacutegado como la albuacutemina otras valora la integridad celular como transaminasa y finalmente las que valuacutean el flujo biliar como bilirrubina y fosfatasa alcalinaPerfil hepaacutetico estaacutendarProteiacutenas totales y relacioacuten albumina-globulinaGlutamato piruvato transaminasa (GPT) o alanina transaminasa (ALT)Aspartato aminotransferasa (AST) antes denominada transaminasa glutaacutemico oxalaciacutetica (TGO)Fosfatasa alcalina
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Bilirrubina total y sus fraccionesGamaglutamil transpeptidasa (GGT)Pruebas de coagulacioacutenGlucosa seacutericaDeidrogenasa laacutecticaLa albuacutemina es una proteiacutena elaborada especiacuteficamente por el hiacutegado el estudio bioquiacutemico incluye las proteiacutenas totales la fraccioacuten de albuacutemina y la de globulina Los niveles de albuacutemina estaacuten disminuidos en las enfermedades hepaacuteticas croacutenicas como la cirrosis tambieacuten en el siacutendrome nefriacutetico ya que la albuacutemina se pierde por la orina en la desnutricioacuten o en las entidades patoloacutegicas que cursan con catabolismo proteacuteico aumentado La vida media de la albuacutemina es de aproximadamente 20 diacuteas El rango normal de albuacutemina en el suero es de 39 a 50 grdLLa GPT contenida en el hepatocito que libera cuando este se dantildea y pasa a la circulacioacuten sanguiacutenea su elevacioacuten es dramaacuteticamente en el dantildeo hepaacutetico agudo como en el hepatitis viral o en la intoxicacioacuten o sobredosis de acetaminofeacuten Su rango normal es 8 a 37 UILLa AST es similar a la GPT y asociada al pareacutenquima hepaacutetico se alteran en el dantildeo agudo del hiacutegado tambieacuten esta presente en la destruccioacuten de los gloacutebulos rojos en las lesiones del muacutesculo cardiaco y esqueleacutetico Su valor normal es de 10 a 34 UILLa fosfatasa alcalina es una enzima que se encuentra alrededor de los conductos intrahepaacuteticos y se eleva en la obstruccioacuten de las viacuteas biliares intrahepaacuteticas o extahepaacuteticas y en los procesos infiltrativos del hiacutegado estaacute presente en el tejido oacuteseo y placentario por lo que sus cifras son mas elevadas en los nintildeos en crecimiento Son valores normales de 44 a 147 ULLLa bilirrubina es el producto final del metabolismo de la hemoglobina y el hiacutegado es el responsable de su
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eliminacioacuten del torrente sanguiacuteneo La bilirrubina se conjuga dentro del hepatocito hacieacutendose soluble en agua para ser secretada por la bilis y excretada en el intestino se eleva por causas prehepaacuteticas cuando se incrementa su produccioacuten como en anemias hemoliacuteticas y hemorragia interna tambieacuten se eleva por causas hepaacuteticas al alterarse el metabolismo en el hepatocito impidiendo su conjugacioacuten son ejemplos la cirrosis y la hepatitis viral las causas posthepaacuteticas son en general la obstruccioacuten de los conductos biliares particularmente el coleacutedoco otras veces la obstruccioacuten ductal es intrahepaacutetica La concentracioacuten total de bilirrubina plasmaacutetica en un adulto normal dependiendo del meacutetodo utilizado es menor de 1 a 15 mgdLLa GGT es especiacutefica de dantildeo hepaacutetico y es un marcador sensible de alteraciones colestaacuteticas se eleva incluso con dantildeo miacutenimo del pareacutenquima hepaacutetico tambieacuten se incrementa en la intoxicacioacuten alcohoacutelica aguda y croacutenica Su valor normal es de 0 a 51 UILLas pruebas de coagulacioacuten son importantes porque el hiacutegado es responsable de la produccioacuten de los factores que intervienenLa glucosa hemaacutetica es otra prueba de funcionamiento hepaacutetico ya que a gluconeogenesis es la capacidad del hiacutegado para producir glucosa y es una de las uacuteltimas funciones que se pierden en la insuficiencia hepaacutetica agudaLa LDH es una enzima que se encuentra en muchos tejidos corporales incluyendo el hiacutegado su elevacioacuten puede significar dantildeo hepaacutetico
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HematemesisSe considera sangrado digestivo alto toda peacuterdida hemaacutetica que provenga de alguacuten sitio entre el esfiacutenter esofaacutegico superior y el aacutengulo duodenoyeyunal es un problema frecuente y con gran morbilidad con una mortalidad global de 8 a 12 La causa maacutes comuacuten son uacutelceras peacutepticas y despueacutes gastritis erosiva
Se manifiesta cliacutenicamente como hematemesis yo melena con diversos grados de alteracioacuten hemodinaacutemica dependiendo del sitio de sangrado velocidad y cuantiacutea de la perdida sanguiacutenea La peacuterdida sanguiacutenea se clasifica en leve moderada o masiva es masiva si se pierde maacutes del 30-40 del volumen sanguiacuteneo sucede en el de 10-15 de los sangrados y se produce al horadarse una arteria en el sitio de la uacutelcera o en gastritis erosivas
EtiologiacuteaLa uacutelcera peacuteptica es la causante del 50-75 de casos siendo la duodenal 4 veces maacutes frecuente que la gaacutestrica
La gastritis erosiva puede comprometer la mucosa e incluir la muscular de la mucosa Es comuacuten en alcohoacutelicos o en los que ingieren medicamentos antiinflamatorios (AINES) yo esteroides
Las vaacuterices esofaacutegicas son causa de hemorragia en cirroacuteticos con hipertensioacuten portal condicionan el sangrado el aumento de la presioacuten dentro de las vaacuterices y las uacutelceras de la esofagitis coincidente
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La hernia hiatal puede ocasionar hemorragia oculta detectada en el examen de las heces o sospechada por la existencia de anemia por deficiencia de hierro (biometriacutea hemaacutetica) La hemorragia se produce por esofagitis peacuteptica secundaria a reflujo
El desgarro de la mucosa esofaacutegica en el siacutendrome Mallory-Weiss ya descrito se produce en la zona de unioacuten esoacutefago-gaacutestrica y puede ser fuente de sangrado
Causas menos frecuentes son neoplasias gaacutestricas discrasias sanguiacuteneas enfermedades de la coagulacioacuten lesiones vasculares como angiomas y uremia entre otros
Toda hemorragia digestiva es potencialmente grave y motivo de esfuerzos diagnoacutesticos y terapeacuteuticos intensos El enfoque inicial es evaluar la cantidad sangre perdida y restaurar el volumen intravascular para ello son de utilidad los signos vitales en particular pulso y presioacuten sanguiacutenea incluyendo la hipotensioacuten que se presenta en el cambio de posicioacuten del paciente (de acostado a sentado o a parado) se le denomina hipotensioacuten ortostaacutetica
Otros marcadores precisos de peacuterdida sanguiacutenea son la concentracioacuten de hemoglobina y el hematocrito
La peacuterdida de volumen circulante debe restablecerse de inmediato con liacutequidos intravenosos y posteriormente con sangreUn vez que se estabiliza la hemodinamia al paciente a menos que haya contraindicacioacuten se continua con el estudio endoscoacutepico para certificar la patologiacutea sitio y cantidad de sangrado y determinar el pronoacutestico La endoscopia tambieacuten puede ser terapeacuteutica
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En el interrogatorio se enfatiza en lo siguiente
Antecedente de ingestioacuten reciente de bebidas alcohoacutelicas o medicamentos AINES aspirina o esteroides
Cantidad estimada de sangre perdida (versioacuten del paciente o testigos)
Coexistencia o no de siacutentomas generales como siacutencope lipotimias hipotensioacuten ortostaacutetica
Antecedente o coexistencia de dolor abdominal Antecedente o coexistencia de enfermedad
hepaacuteticaAntecedente de sangrados similares Antecedente reciente de arqueos violentos
(siacutendrome de Mallory Weiss)
Se presta especial atencioacuten a la alteracioacuten de los signos vitales y a los cambios posturales de la presioacuten arterial cuando el paciente cambia de posicioacuten de acostado a sentado o parado (hipotensioacuten ortostaacutetica) una caiacuteda de 20 mm de Hg al cambiar de posicioacuten indica una peacuterdida aproximada de 1000 cc de sangre El hematocrito y la hemoglobina en sangre dan una idea aproximada del volumen de sangre perdido
MelenaMelena es la evacuacioacuten de sangre oscura se presenta sola o acompantildeando a la hematemesis El color negro de las heces lo imprime la hematina de la sangre digerida por el aacutecido del jugo gaacutestrico Son suficientes 20 mililitros de sangre para producir melena
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La melena a diferencia de la hematemesis que solo procede del aparato digestivo superior puede provenir de cualquier parte del tubo digestivo siempre y cuando el recorrido de la sangre sea lento y de tiempo a las bacterias intestinales de digerir la sangre y tornarla oscura se requiere al menos de 14 horas para que la sangre se digiera por las bacterias en el intestino si el traacutensito intestinal es menor de 14 horas la sangre aparece roja y no meleacutenica La maacutes de las veces la melena proviene de viacuteas digestivas altas acompantildeando o no a la hematemesis
En las hemorragias gastrointestinales de maacutes de 1 litro las heces pueden persistir oscuras durante varios diacuteas despueacutes de cesar la hemorragia
La falsa melena son heces negras secundarias a la ingestioacuten de hierro carboacuten antiaacutecidos con bismuto Pepto Bismol entre otros
La hematoquexia (hematoquezia) es el sangrado rojo rectal que de ordinario proviene de la porcioacuten inferior del tubo digestivo suele ser escaso rojo rutilante y aparece inmediatamente despueacutes o junto con la evacuacioacuten La causa maacutes comuacuten en adultos son hemorroides y diverticulosis menos veces por caacutencer colorectal
En el neonato la hematoquexia puede ser el por haber ingerido sangre en el momento del parto o siacutentoma inicial de enterocolitis necrotizante
En adolescentes y joacutevenes puede ser por enfermedades inflamatorias del intestino en particular colitis ulcerativa
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Dolor abdominalEl dolor abdominal es un sintoma muy comum por la diversidad de oacuterganos y estructuras contenidas en la cavidad Una historia cliacutenica detallada y el anaacutelisis semioloacutegico meticuloso del dolor aclaran con frecuencia sino todos muchos problemas diagnoacutesticos
El dolor abdominal puede ser somaacutetico visceral o referido el somaacutetico aparece cuando un estiacutemulo potencialmente dantildeino excita los receptores en la piel muacutesculos articulaciones o en los receptores viscerales
El dolor visceral se produce por estiacutemulos mecaacutenicos o quiacutemicos de las terminaciones nerviosas amieliacutenicas localizadas en la mucosa y en las capas musculares de las viacutesceras huecas en la serosa de los oacuterganos soacutelidos mesenterio y peritoneo parietal posterior
Las terminaciones amieliacutenicas son insensibles al tacto calor o proceso que implique reaccioacuten inflamatoria pero se produce dolor cuando se produce un estiramiento raacutepido de estas fibras nerviosas (estiacutemulo mecaacutenico) como sucede cuando hay una distensioacuten aguda de una viacutescera hueca como en la oclusioacuten intestinal o traccioacuten de la serosa de un oacutergano como la distensioacuten de la caacutepsula de Glisson en la hepatitis aguda entre otras
El dolor visceral se caracteriza por ser un dolor mal localizado y difuso Esto es debido a que la inervacioacuten de la mayoriacutea de las viacutesceras es multisegmentaria y sus terminaciones nerviosas son menores que las de los oacuterganos altamente sensitivos como la piel El dolor se refiere como coacutelico retortijoacuten calambre o urente y no se exacerba con elos movimientos a diferencia del
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dolor somaacutetico A menudo se acompantildea de siacutentomas del sistema nervioso autoacutenomo como sudoracioacuten naacuteuseas voacutemitos inquietud palidez e hipotensioacuten
El dolor somaacutetico se produce por irritacioacuten por agentes quiacutemicos o inflamatorios de las terminaciones nerviosas localizadas en el peritoneo parietal es frecuente en la peritonitis
En general es maacutes intenso y mas localizado que el dolor visceral al grado que se puede referir con un dedo referencia que correlaciona con el sitio anatoacutemico afectado por ejemplo el dolor en el punto de McBurney producido por inflamacioacuten parietal en la apendicitis aguda A diferencia del dolor visceral se exacerba con los movimientos o con las maniobras que aumentan la presioacuten intraabdominal por ello el enfermo tiende a permanecer inmoacutevil
El dolor referido es percibido en aacutereas alejadas al sitio anatoacutemico que lo origina ello se debe a la convergencia en el mismo segmento espinal de neuronas aferentes viscerales con neuronas aferentes somaacuteticas de diferentes regiones anatoacutemicas Habitualmente es referido en la piel aunque puede percibirse en tejidos maacutes profundos y suele estar bien localizado tendiendo a aparecer a medida que el estiacutemulo visceral se hace maacutes intenso
En el dolor referido con frecuencia es posible identificar su causa en base a la semiologiacutea del dolor evolucioacuten y la exploracioacuten cliacutenica repetida
Son ejemplos de dolor referido el que se percibe en el hombro o cuello por estiacutemulos irritativos del aacuterea central del diafragma y el dolor referido a hipogastrio
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regioacuten inguinal o regioacuten interna del muslo superior en los caacutelculos ureterales y el referido al aacuterea periumbilical en la fase inicial de la apendicitis aguda (por la viacutea del nervio dorsal X) otros ejemplos son el referido a la regioacuten umbilical en padecimientos duodenales el de la la hernia hiatal referido al epigastrio por la viacutea dorsal VII y VIII el del paacutencreas y vesiacutecula referido al epigastrio y el de la de vesiacutecula y viacuteas biliares que se refiere al epigastrio y a la escaacutepula derecha
Entidades patoloacutegicas y dolor referidoEntidades patoloacutegicas Localizacioacuten del dolor
Colecistitis aguda coacutelico biliar hepatitis aguda uacutelcera duodenal neumoniacutea del loacutebulo inferior derecho
Cuadrante superior derecho
Apendicitis diverticulitis cecal embarazo ectoacutepico derecho quiste ovaacuterico derecho torsioacuten de quiste ovaacuterico derecho
Cuadrante inferior derecho
Gastritis aguda pancreatitis aguda patologiacutea espleacutenica neumoniacutea de loacutebulo inferior izquierdo
Cuadrante superior izquierdo
Diverticulitis del colon izquierdo embarazo ectoacutepico izquierdo quiste ovaacuterico roto izquierdo torsioacuten ovaacuterica izquierda
Cuadrante inferior izquierdo
Apendicitis aguda en fase temprana gastroenteritis adenitis mesenteacuterica infarto miocaacuterdico pancreatitis
Liacutenea media del abdomen o regioacuten periumbilical
Aneurisma abdominal coacutelico renal pielonefritis
Flancos
Pancreatitis aguda aneurisma abdominal roto apendicitis retrocecal uacutelcera duodenal posterior
Irradiacioacuten del dolor hacia la espalda
Embarazo ectoacutepico de cualquier sitio quiste ovaacuterico roto de cualquier sitio enfermedad inflamatoria peacutelvica endometriosis infeccioacuten del tracto urinario
Regioacuten suprapuacutebica o abdomen inferior
Son muacuteltiples las patologiacuteas que pueden manifestarse con dolor abdominal agudo y la incidencia variacutea seguacuten se trate de consultas en el domicilio consulta externa o en un servicio de urgencia En la consulta externa la mayoriacutea son casos no quiruacutergicos como gastroenteritis dispepsias dismenorrea y otros trastornos abdominales
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inespeciacuteficos En los servicios de urgencias son entidades que con frecuencia requieren hospitalizacioacuten y tratamiento quiruacutergico como coacutelico renal coacutelico biliar apendicitis colecistitis pancreatitis oclusioacuten intestinal salpingitis diverticulitis y perforacioacuten de viacutescera hueca
Es de suma importancia la elaboracioacuten de una historia cliacutenica completa cuidadosa ordenada y detallada En los antecedentes es uacutetil conocer sobre intervenciones quiruacutergicas abdominales uacutelcera peacuteptica patologiacutea biliar enfermedad diverticular pancreatitis enfermedades cardiovasculares diabetes y otras enfermedades metaboacutelicas muchas de estas patologiacuteas pudieran guardar relacioacuten directa con el padecimiento actual
En la semiologiacutea del dolor abdominal se precisa aparicioacuten (suacutebita progresiva) tipo (coacutelico urente) relacioacuten con la ingesta intensidad (leve moderada severa) localizacioacuten (cuadrantes del abdomen) irradiaciones evolucioacuten siacutentomas y signos acompantildeantes (naacuteuseas voacutemitos palidez) factores agravantes y atenuantes Todos estos datos pero en particular la localizacioacuten e irradiacioacuten del dolor pueden proporcionar al cliacutenico la clave que explique la etiopatogenia del padecimiento
El examen fiacutesico debe ser sistemaacutetico para probar fundamentar o excluir las hipoacutetesis elaboradas en el interrogatorio y para descubrir anomaliacuteas no sospechadas
Exploracioacuten fiacutesica en el dolor abdominal
La exploracioacuten abdominal se lleva a cabo con el paciente en decuacutebito supino y en un ambiente tranquilo Se inicia una palpacioacuten superficial en un sector del abdomen distante a la zona dolorosa y de ser posible cuando el
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paciente esteacute distraiacutedo para lograr disminuir o abolir cualquier componente subjetivo que pudiera interferir
Se determina el grado de dolor que la palpacioacuten provoca y si hay o no defensa y rigidez muscular La contractura abdominal involuntaria es indicadora de proceso inflamatorio agudo subyacente que de ordinario requiere tratamiento quiruacutergico por ello es importante distinguir la contractura-defensa abdominal voluntaria que el paciente realiza ante el temor de presentar dolor de la involuntaria
Cuando la contractura es generalizada (ldquovientre en tabla o maderardquo) es un signo tiacutepico de peritonitis generalizada La contractura abdominal localizada es comuacuten en la apendicitis (fosa iliacuteaca derecha) o en el hipocondrio derecho en la colecistitis aguda
En la peritonitis generalizada es comuacuten el signo de rebote que se hace presente inmediatamente despueacutes de la descompresioacuten del abdomen al realizar la palpacioacuten profunda la investigacioacuten del signo se realiza con cuidado para evitar una brusca descompresioacuten
Durante la palpacioacuten profunda del abdomen se investiga sobre masas tumoraciones o oacuterganos palpables una masa puede corresponder a un tumor o a un proceso inflamatorio (plastroacuten apendicular o por diverticulitis perforados del sigmoides)
Se concluye la exploracioacuten abdominal explorando en detalle los orificios herniarios fundamentalmente ante un cuadro de oclusioacuten intestinal ya que muchas veces una hernia estrangulada puede ser la causa (frecuente en mujeres con hernia femoral estrangulada)
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Ascitis
La ascitis es la acumulacioacuten en exceso de liacutequido en la cavidad peritoneal Normalmente el liacutequido es escaso claro transparente y con poca celularidad
La causa maacutes comuacuten de ascitis es la cirrosis con hipertensioacuten portal aunque otros problemas meacutedicos pueden originarla El liacutequido asciacutetico puede ser exudado o trasudado
La cirrosis y la hipertensioacuten portal ocasionan trasudado que se caracteriza por su bajo contenido en proteiacutenas y densidad menor de 1012 y una celularidad menor de 500 a 1000por microlitro siendo las ceacutelulas fundamentalmente mononucleares como macroacutefagos linfocitos y mesoteliales
El trasudado de hecho es un ultrafiltrado de la sangre plasmaacutetica como consecuencia de un aumento en la presioacuten en el sistema de la vena porta o una disminucioacuten de la presioacuten osmoacutetica plasmaacutetica o por la accioacuten de ambos
Otras causales de trasudado son la embolia pulmonar (cavidad toraacutecica) y la insuficiencia ventricular derecha y todos los padecimientos que cursan con hipoalbuminemia como desnutricioacuten y enfermedades terminales
Un exudado es el conjunto de elementos extravasados en un proceso inflamatorio que se depositan en el intersticio de los tejidos o cavidades del organismo Su composicioacuten variacutea pero generalmente incluye agua y
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solutos de la sangre proteiacutenas leucocitos plaquetas y en algunos casos eritrocitos
El material purulento es un ejemplo de exudado y se observa en heridas infectadas y se caracteriza por su gran concentracioacuten de ceacutelulas blancas
El exudado asciacutetico a diferencia del trasudado que es causado por alteraciones de la presioacuten intravascular y osmoacutetica es consecuencia de procesos inflamatorios infecciosos o no como neoplaacutesicos (carcinomatosis peritoneal tuberculosis peritoneal pancreatitis aguda)
Claacutesicamente el exudado y el trasudado se diferencian entre si por la concentracioacuten proteica la densidad y la cuantificacioacuten de DHL En el exudado asciacutetico el contenido proteico es superior a 3gr100 ml y la densidad superior a 1016 en el trasudado asciacutetico el contenido de albuacutemina es menor de 3gr100 y la densidad menor de 1016
Los exudados en general pueden serSerosos Purulentos Fibrinosos Hemorraacutegicos Catarrales
El seroso es comuacuten en inflamaciones menores y se caracteriza por su bajo contenido proteico su consistencia asemeja a la del suero y es comuacuten en la tuberculosis peritoneal y pleural
El exudado purulento contiene ceacutelulas blancas en abundancia fibrinoacutegeno y ceacutelulas tisulares necrosadas
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es comuacuten en infecciones severas y comuacutenmente se le denomina pus
El fibrinoso consta fundamentalmente de fibrinoacutegeno y fibrina es caracteriacutestico de la carditis reumaacutetica tambieacuten se observa en las infecciones estreptocoacutecicas de garganta y pulmoacuten La fibrina con frecuencia se organiza en tejido produciendo fibrosis y adherencias por ello es difiacutecil su resolucioacuten
El exudado hemorraacutegico se observa en traumatismos que producen rupturas en vasos sanguiacuteneos y tambieacuten en neoplasias malignas
El catarral es hallazgo en la nariz y garganta y se caracteriza por altos contenidos de mucina (moco)
Hipertensioacuten portal
Se denomina hipertensioacuten portal el incremento de la presioacuten de la vena por encima de 10 mmHg la presioacuten es regulada por el flujo venoso y la resistencia que se opongan a eacutel ya en el interior o en el exterior del hiacutegado El flujo se determina y regula por la sangre proveniente del aacuterea esplaacutecnica Cuando el gradiente entre la presioacuten de la vena cava y el aacuterbol portal es mayor de 5 mmHg se considera patoloacutegico
El incremento de la presioacuten hidrostaacutetica en la porta unido a la hipoalbuminemia y a la vasodilatacioacuten esplaacutecnica ocasiona ascitis son factores coadyuvantes la retencioacuten de agua y sodio y el hiperaldosteronismo secundario a la cirrosis
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En la cirrosis la hipertensioacuten portal es intrahepaacutetica menos veces es por causas prehepaacutetica o posthepatica son causas prehepaacuteticas una fiacutestula arteriovenosa o la obstruccioacuten mecaacutenica en el hilio hepaacutetico de cualquier naturaleza es causal posthepaacutetica poco comuacuten el Siacutendrome de Budd-Chiari que se caracteriza por hepatomegalia importante y gran ascitis la obstruccioacuten es a nivel de las venas suprahepaacuteticas puede ser congeacutenita o por fibrosis posflebiacutetica
Hallazgos cliacutenicos de la hipertensioacuten portal en la cirrosis
Ascitis y en ocasiones edema perifeacuterico o anasarca
Hepatomegalia en el inicio en fase tardiacutea el hiacutegado es pequentildeo
Esplenomegalia Telangiectasias o nevos araacutecnidos En ocasiones circulacioacuten colateral del abdomen Piel fina delgada Constitucioacuten corporal centriacutepeta con cuerpo
grueso y extremidades delgadas facies cirroacuteticaVarices esofaacutegicas que pueden sangrar o no En grados avanzados encefalopatiacutea al aumentar
el amonio en sangre cuerpos cetoacutenicos y otras sustancias que actuacutean como falsos neurotransmisores
En los exaacutemenes de laboratorio de la cirrosis es comum lo siguiente
Hipoproteinemia con hipoalbuminemia con inversioacuten de la relacioacuten albuacuteminaglobulina (en ocasiones las proteiacutenas totales estaacuten en cifras normales pero la albuacutemina es baja y la globulina alta
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Alteracioacuten de los factores de la coagulacioacuten Incremento no mayor de 500 de las
transaminasasIncremento de fosfatasas alcalina y
gamamaglutamitranspeptidasaLigero aumento de las bilirrubinas En grados avanzados incremento del amoniaco
en sangre
La escala de Child es el sistema maacutes usado para clasificar el grado de disfuncioacuten hepaacutetica de los pacientes con enfermedades hepaacuteticas (como la de Pugh) La escala nacioacute para evaluar el pronoacutestico de los pacientes sometidos a cirugiacutea Se realiza de acuerdo al grado de ascitis las concentraciones plasmaacuteticas de bilirrubina y albuacutemina el tiempo de protrombina y el grado de encefalopatiacutea
Los estudios de imagen son uacutetiles para complementar la informacioacuten en particular la ecografiacutea el TAC y la resonancia magneacutetica
Manifestaciones de ascitis
La ascitis abundante es faacutecil de identificar siendo la distensioacuten abdominal lo maacutes predominante
La ascitis puede ser de inicio suacutebito o gradual persistente de larga duracioacuten intermitente y en algunos casos asintomaacutetica en la ascitis abundante es frecuente la pesadez abdominal y la disnea por el rechazo haciacutea arriba de los hemidiafragmas otras veces hay dolor abdominal vago siacutentomas menos frecuentes son voacutemitos eructos molestias posprandiales anorexia edema entre otros
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Otros siacutentomas pueden deberse a la patologiacutea subyacente por ejemplo edema en miembros inferiores en la cirrosis con hipertensioacuten portal que tambieacuten cursa con telangiectacias ginecomastia equimosis ictericia facies cirroacutetica y en los casos avanzados manifestaciones de encefalopatiacutea
En la ascitis secundaria a insuficiencia cardiaca se encuentran las expresiones de eacuteste padecimiento como ingurgitacioacuten yugular hepatomegalia y edema perifeacuterico
De acuerdo al volumen de la ascitis se consideran tres grados
El grado I que soacutelo se observa mediante estudios de imagen
El grado II se detecta por exploracioacuten fiacutesica particularmente por protrusioacuten del abdomen en los flancos cuando el paciente estaacute en decuacutebito dorsal el liacutequido es comprobable mediante percusioacuten
En el grado III la distensioacuten del abdomen es francamente visible y se confirma por evidente oleada asciacutetica y el signo de la matidez cambiante
La ascitis escasa de menos de un litro puede pasar inadvertida al examen fiacutesico en estos casos es uacutetil ademaacutes de la ecografiacutea el signo del Charco que se realiza mediante la percusioacuten y auscultacioacuten simultaacuteneas del abdomen para ello se coloca al enfermo en pronacioacuten (a gatas) durante 5 minutos una vez en eacutesta posicioacuten se aplica el diafragma del estetoscopiao en la regioacuten periumbilical y al mismo tiempo se percute sobre el flanco
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del enfermo proacuteximo al examinador la onda asciacutetica que resulta puede ser auscultada otra forma de detectar la ascitis miacutenima es mediante la matidez periumbilical que se percibe al percutir eacutesta regioacuten estando el paciente en la misma posicioacuten anterior (ldquoa gatasrdquo)
El signo de la oleada asciacutetica se realiza con el enfermo en decuacutebito dorsal utilizando la percusioacuten combinada con la palpacioacuten con una mano se percute en uno de los flancos y con la otra se trata de percibir la onda liacutequida transmitida es uacutetil solicitar a un ayudante que aplique el borde cubital de su mano comprimiendo la liacutenea medioanterior del abdomen para impedir que la onda se transmita por al pared abdominal
El signo de la matidez cambiante se basa en el principio de que los liacutequidos libres se desplazan hacia las partes declives que se hacen mates a la percusioacuten mientras que las partes altas que contienen viacutesceras huecas dan sonido timpaacutenico
El signo del teacutempano es uacutetil para palpar el hiacutegado o una tumoracioacuten en casos con ascitis consiste en percibir la sensacioacuten de choque del tumor o el oacutergano cuando se comprime bruscamente la pared abdominal sobre el oacutergano o tumor que se desea palpar puede practicarse en cualquier lugar del abdomen
ParacentesisUna vez identificada la ascitis la paracentesis es util para estudiar las caracteriacutesticas del liacutequido y diferenciar entre exudado y trasudado El aspecto macroscoacutepico del liacutequido puede orientar es claro o amarillo pajizo en las hepatopatiacuteas sanguinolento en las neoplasias malignas
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es turbio en la infeccioacuten o inflamacioacuten y lechoso en la ascitis quilosa
El liacutequido asciacutetico se examina en el laboratorio para identificar la cantidad de de proteiacutenas en particular la albuacutemina la citologiacutea es de utilidad en enfermedades malignas el cultivo y tincioacuten gram en infecciones tambieacuten se realiza cuenta de ceacutelulas blancas y rojas pH concentracioacuten de trigliceacuteridos de glucosa entre otros
El gradiente de albuacutemina seacuterica asciacutetica es calculado restando la concentracioacuten de la albuacutemina del liacutequido asciacutetico de la albuacutemina seacuterica en muestras obtenida el mismo diacutea es probablemente el mejor examen para discriminar entre trasudado y exudado El gradiente es alto en los trasudados y bajo en los exudados
Causas de ascitis con gradiente de albuacutemina alto (hipertensioacuten portal)
Cirrosis en maacutes del 80 de los casos Insuficiencia cardiaca derecha o global menos
del 3 de los casosSiacutendrome de Budd-Chiari Pericarditis constrictiva
Causas de ascitis con gradiente de albuacutemina bajo (no hipertensioacuten portal)
Carcinomatosis peritoneal 10 de los casos Tuberculosis peritoneal 2 de los casos Pancreatitis aguda 1 de los casos Serositis de diversas etiologias Siacutendrome nefroacutetico
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IctericiaLa ictericia o icteros es la pigmentacioacuten amarilla de la piel escleroacuteticas y mucosas por depoacutesitos de pigmentos biliares se debe a la alta concentracioacuten de bilirrubina en el plasma Para que la ictericia se manifieste se requieren concentraciones plasmaacuteticas de bilirrubina de 3 a 4 mgdL dependiendo de la pigmentacioacuten de la piel del enfermo ya que es maacutes difiacutecil observarla en la piel obscura
La falsa ictericia se debe a la ingestioacuten excesiva de beta caroteno en cualquiera de sus presentaciones como en la zanahoria y ciertas frutas
En la falsa ictericia la piel toma una coloracioacuten amarillenta (amarillo naranja caracteriacutestica) con mayor concentracioacuten de color en plantas palmas y surcos nasolabiales pero la escleroacutetica permanece blanca (a diferencia de la verdadera ictericia) El caroteno se excreta por las glaacutendulas sebaacuteceas y sudoriacuteparas Metabolismo de la bilirrubinaEl pigmento bilirrubina se encuentra normalmente en el suero como resultado de la destruccioacuten de los eritrocitos Es un producto de la degradacioacuten o catabolismo de la hemoglobina por el sistema reticuloendotelial existe en dos formas la bilirrubina no conjugada o indirecta y la conjugada o directa la no conjugada es transportada hacia el hiacutegado fijada a la albuacutemina en el hiacutegado se convierte en conjugada (directa) por la accioacuten del aacutecido glucuroacutenico y excretada por el sistema biliar
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Los gloacutebulos rojos son destruidos aproximadamente a los 120 diacuteas de salir a la circulacioacuten este mecanismo produce alrededor del 80-85 de la bilirrubina circulante diaria que praacutecticamente en su totalidad estaacute unida a la albuacutemina este complejo no es filtrado por el glomeacuterulo renal y por ello no aparece en la orina para que la bilirrubina pueda ser excretada por la bilis debe ser transformada en bilirrubina conjugada o directa
El metabolismo de la bilirrubina tiene 3 etapas en la etapa prehepaacutetica se forma la bilirrubina no conjugada o indirecta en la etapa hepaacutetica la bilirrubina se transforma abandonando a la albuacutemina hacieacutendose soluble y poder pasar con facilidad a la orina finalmente en la tercera etapa la bilirrubina conjugada se excreta al intestino por las viacuteas biliares en donde las bacterias la transforman en uribilinoacutegeno que al sufrir una uacuteltima oxidacioacuten se convierte en estercobilinogeno que le imprime el color normal a las heces
Un adulto normal produce cerca de 4 miligramos de bilirrubina por kilo de peso corporal y por diacutea entre el 70 al 90 de la bilirrubina circulante se deriva de la hemoglobina de los eritrocitos una vez que son secuestrados y destruidos en el sistema reticuloendoletial por ceacutelulas mononucleares fagociacuteticas principalmente en el bazo hiacutegado y meacutedula oacutesea el resto de la bilirrubina resulta del metabolismo de hemoproteinas como mioglobina citocromos catalasa y peroxidasa
La bilirrubina consiste en una cadena abierta de 4 anillos pirroacutelicos en la hemoglobina por contraste los 4 anillos estaacuten conectados a un anillo mayor denominado porfirina
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La bilirrubina es un pigmento muy similar a la picobilina de ciertas algas que lo utilizan para capturar energiacutea solar y tambieacuten es similar al fotocromo que utilizan las plantas para percibir la luzBilirrubina en el plasmaLos meacutetodos mas comunes para determinar bilirrubina se basan en su acoplamiento con el aacutecido diazotado sulfaniacutelico (aacutecido p-diazo benceno sulfoacutenico) producieacutendo el colorante azobilirrubina La reaccioacuten fue descrita por Ehrlich en 1884 y usada despueacutes por Van de Bergh y Snapper para demostrar la bilirrubina en suero normal
Van den Bergh observo mas adelante que habiacutean dos tipos de bilirrubinas lque podiacutean ser distinguidas usando una reaccioacuten diazo La bilirrubina directa reacciona con diazo sin la presencia de alcohol (acelerador) Esta es la bilirrubina que ha sido conjugada con aacutecido glucoronico por el hiacutegado y es soluble en agua La forma indirecta de bilirrubina no es conjugable y existe en suero sujeta a la albuacutemina Este complejo bilirrubina-albuacutemina no es soluble en agua y por lo tanto requiere de un acelerador o un agente solublizante para remover la bilirrubina de la albuacutemina y reaccione con el aacutecido sulfanilico diazotizado La bilirrubina total en suero es la suma de la directa y la indirecta
La concentracioacuten total de bilirrubina plasmaacutetica en un adulto normal dependiendo del meacutetodo utilizado es menor de 1 a 15 mgdL Teacutecnicas modernas han mostrado que en el plasma existe principalmente bilirrubina no conjugada y soacutelo unas trazas de conjugada
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Niveles normales de bilirrubina son beneacuteficos para el organismo hay evidencias que sugieren es un agente antioxidante protector
Particularidades de la hiperbilirrubinemia indirecta
Se considera hiperbilirrubinemia de predominio indirecto cuando representa maacutes del 30 de la total
La hiperbilirrubinemia indirecta es secundaria a su produccioacuten aumentada por aumento del catabolismo de hemoglobina como en anemias hemoliacuteticas resorcioacuten de hematomas entre otros La hemoacutelisis raramente produce elevaciones de bilirrubina mayores de 6 mgdL
El siacutendrome de Gilbert se caracteriza por disminucioacuten de la capacidad hepaacutetica para conjugar la bilirrubina es un padecimiento geneacutetico que se manifiesta con ictericia moderada (bilirrubina indirecta) tiene una prevalencia en cerca del 5 de la poblacioacuten
Una causa muy infrecuente de elevacioacuten de bilirrubina no conjugada es el siacutendrome de Crigler-Najjar que habitualmente se diagnostica al momento de nacer por hiperbilirrubinemia marcada (gt20 mgdL)
Particularidades de la hiperbilirrubinemia directa
La hiperbilirrubinemia directa se asocia a enfermedades hepaacuteticas con insuficiente capacidad de excrecioacuten
La elevacioacuten de bilirrubina conjugada en sangre es uno de los hallazgos caracteriacutesticos de la obstruccioacuten
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de viacuteas biliares acompantildea de elevacioacuten de fosfatasa alcalina y CGT
Causas frecuentes de hiperbilirrubinemiaa directa
Obstruccioacuten de la viacutea biliar ya sea por caacutelculos tumores de la viacutea biliar cabeza de paacutencreas o aacutempula de Vater
Enfermedades hepaacuteticas colestaacutesicas cirrosis biliar primaria colangitis esclerosante primaria o secundaria hepatotoxicidad por medicamentos y toacutexicos entre otros
La hepatopatiacutea inflamatoria puede producir elevaciones importantes de la bilirrubina por fallas en la excrecioacuten a nivel de la ceacutelula hepaacutetica La bilirrubina es de predominio directo y se acompantildea de elevaciones importantes de aminotransferasas (transaminasas SGPT y SGOT Son ejemplo las hepatitis virales hepatitis por toxicidad de medicamentos (paracetamol halothane intoxicacioacuten con hongos
La cirrosis hepaacutetica puede acompantildearse de elevaciones progresivas de la bilirrubina directa Es importante destacar que la elevacioacuten de bilirrubina es un fenoacutemeno relativamente tardiacuteo en las enfermedades hepaacuteticas croacutenicas y cuando aparece refleja un dantildeo importante de la funcioacuten hepaacutetica
Algunas enfermedades geneacuteticas poco frecuentes se caracterizan por elevaciones aisladas de bilirrubina directa siendo el resto de las pruebas hepaacuteticas normales como el siacutendrome de Rotor y Dubin-Johnson
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Grupos etiopatogeacutenicos de ictericiaTres grupos etiopatogeacutenicos producen ictericia
Prehepaacutetico o hemoliacutetico Hepaacutetico Posthepaacutetico
Ictericia prehepaacuteticaLa ictericia prehepaacutetica o hemoliacutetica es secundaria a un aumento de la hemoacutelisis que puede ser secundaria a enfermedades geneacuteticas como la anemia de ceacutelulas falciformes o la deficiencia de glucosa-6-fosfato de hidrogenasa tambieacuten en algunos padecimientos del rintildeoacuten como en el siacutendrome ureacutemico hemoliacutetico y el paludismo en algunos paiacuteses tropicales
Se caracteriza por exceso de produccioacuten de bilirrubina por hemoacutelisis o por deficiencia de los mecanismos de captacioacuten y conjugacioacuten de la bilirrubina como en las deficiencias congeacutenitas de enzimas que la metabolizan La ictericia es de tinte amarillo limoacuten claro el examen hepaacutetico es normal y puede cursar con esplenomegalia Las pruebas hepaacuteticas muestran aumento de bilirrubina indirecta con transaminasas y fosfatasa alcalina normales No se detecta bilirrubina en la orina y la biometriacutea hemaacutetica se caracteriza por anemia y aumento de reticulocitos El frotis de sangre perifeacuterica generalmente es caracteriacutestico de hemoacutelisisIctericia hepaacuteticaLa ictericia hepaacutetica puede ser causada por hepatitis viral ingestioacuten de alcohol o de medicamentos toacutexicos Hay coluria desde el inicio la ictericia es de tinte amarillo naranja Puede existir hepatomegalia dolorosa
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y en algunos casos esplenomegalia Las pruebas hepaacuteticas muestran aumento de bilirrubina conjugada y transaminasas entre 10 y 100 veces los liacutemites normales la fosfatasa alcalina es normal o poco elevada
Tambieacuten puede ser observada en carcinomas metastaacuteticos al hiacutegado
Ictericia en el neonato
La ictericia fisioloacutegica del recieacuten nacido aparece despueacutes de las 36 primeras horas de vida y desaparece alrededor del diacutea diez Los valores de bilirrubina oscilan alrededor de los 12mgdL es bilirrubina indirecta o no conjugada
La ictericia patoloacutegica del neonato aparece durante las primeras 24 horas de vida aumentando la bilirrubina maacutes de 05 mg por hora Es producida por exceso de bilirrubina directa y puede ser causada por una hemorragia como cefalohematoma o por isoinmunizacioacuten o policitemia Puede producir Kernicterus o ictericia nuclear o encefalopatiacutea neonatal bilirrubiacutenica complicacioacuten neuroloacutegica grave que ocasiona el pigmento libre sobre el sistema nervioso central inhibiendo la fosforolizacioacuten oxidativa de las mitocondrias y los procesos de siacutentesis proteacuteica Cliacutenicamente se manifiesta por hipotoniacutea sopor disminucioacuten de la reactividad a estiacutemulos hiporreflexia y crisis de apnea
Ictericia posthepaacutetica
Tambieacuten denominada colestasis se produce por la obstruccioacuten mecaacutenica en el drenaje de la bilis hacia el duodeno La causa maacutes comunes incluyen litiasis en
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el coleacutedoco y caacutencer de la cabeza del paacutencreas otras causas incluyen estenosis de las viacuteas biliares atresia biliar carcinoma ductal pancreatitis seudoquistes pancreaacuteticos o paraacutesitos intestinales
Cliacutenicamente la acolia y la coluria sugieren obstruccioacuten de viacuteas biliares el dolor abdominal y el prurito son comunes en la obstruccioacuten litiaacutesica del coleacutedoco El dolor abdominal estaacute ausente en el caacutencer de la cabeza del paacutencreas (ictericia indolora)
La ictericia obstructiva se caracteriza por prurito generalizado sin lesiones cutaacuteneas e ictericia de piel y conjuntivas La ictericia es amarillo verdoso oscuro puede haber hepatomegalia En el perfil hepaacutetico hay aumento de la bilirrubina conjugada de la fosfatasa alcalina y del colesterol las transaminasas son normales Las pruebas de la coagulacioacuten estaacuten alteradas
La exploracioacuten abdominal suele obtener datos de gran utilidad para la diferenciacioacuten diagnoacutestica
Para diferenciar las colestasis por obstruccioacuten extrahepaacutetica de las intrahepaacuteticas no quiruacutergicas son de excepcional utilidad los estudios de imagen como ecografiacutea de abdomen superior TAC y resonancia magneacuteticaColuriaEs la presencia de bilis concretamente bilirrubina en la orina (khol(ē) χολή gr lsquobilisrsquo + -ouriacuteā -ουρία gr lsquomiccioacutenrsquo lsquoorinarsquo ) La coluria es un sintoma de elevacioacuten de la bilirrubina seacuterica y se manifiesta antes que la ictericia
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La orina coluacuterica es amarilla oscuro o cafeacute oscuro como cerveza negra
El color lo imprime la bilirrubina conjugada que al agitarse forma espuma amarilla a diferencia de otros tipos de orina coloreada que dan espuma blanca
La bilirrubina no conjugada no filtra por los glomeacuterulos ni se excreta por los tuacutebulos dada su iacutentima unioacuten con la albuacutemina la bilirrubina conjugada es la que aparece en la orina
La coluria se observa en las ictericias hepatocelulares como en la hepatitis viral y alcohoacutelica y en las obstructivas intrahepaacuteticas y extrahepaacuteticas como en litiasis y neoplasias
Los cambios en la densidad urinaria le imprimen a la orina diversos tonos de claridad u oscuridad entre maacutes concentrada es maacutes oscura y viceversa un meacutetodo sencillo para diferenciar una orina oscura por densidad alta de la coluria es agitando el recipiente que la contiene la orina coluacuterica produce espuma amarilla y la concentrada blanca
La orina normal no debe contener maacutes de 4 miligramos por diacutea de uribilinogeno que por ser incoloro no le imprimer color alguno a la orina sin embargo el urobilinoacutegeno se oxida por la accioacuten de la luz y aire y se transforma en urobilina que es de color rojo parduzco por ello el color oscuro de la orina que tiene tiempo de haber sido emitida
En la hemoacutelisis aumenta el urobilinogeno urinario y tambieacuten en las enfermedades por dantildeo hepatocelular
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La hemoglobinuria es secundaria a la hemoacutelisis que produce hemoglobina libre que filtra ha traveacutes de los glomeacuterulos la orina hemoglobinuacuterica es de un color que va del rojo al negro aparece tentildeida uniformemente y forma poca o ninguna espuma al agitarse
La coexistencia de eritrocitos y hemoglobina en la orina descarta la hemoacutelisis y favorece la hematuriaAcoliaLa acolia es la coloracioacuten blanca de las heces fecales por ausencia de pigmentos biliares se observa en padecimientos obstructivos de las viacuteas biliares y en el dantildeo hepatocelular como consecuencia de que no llega o llega poco pigmento al intestino
En las obstrucciones calculosas la acolia puede ser permanente transitoria o intermitente la permanente se debe a calculos impactados en el coleacutedoco la transitoria puede suceder en casos en el cual el caacutelculo emigra al intestino y finalmente la intermitente sucede en obstrucciones calculosas con mecanismo de vaacutelvulaEl dolor abdominal es sintoma acompantildeante de las obstrucciones calculosas (ictericia dolorosa) mas no de las obstrucciones neoplaacutesicas (ictericia indolora) Otras veces la acolia es persistente y sin remisiones como en el caacutencer de cabeza de paacutencreas en donde el dolor suele estar ausente (ictericia indolora)
En la hepatitis aguda viral por lo general la acolia aparece en los primeros diacuteas del padecimiento
Las heces acoacutelicas son de color blanco gris como masilla una coloracioacuten muy similar aparece en las heces con
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mucha grasa como en la insuficiencia pancreaacutetica a ello se le denomina falsa acolia
El color de las heces normal en general depende del tipo de alimentacioacuten y de la cantidad de pigmentos biliares eacutestos se convierten en el intestino en estercobilinoacutegeno y posteriormente en estercobilina
En los padecimientos hemoliacuteticos las heces se oscurecen al aumentar el urobilinoacutegeno fecal
Las heces en los individuos que comen mucha carne o cuando hay exceso de putrefaccioacuten tienden a ser oscuras en la ingestioacuten de mucha leche o feacuteculas son de color amarillo claro la de espinacas y moras son negro rojizo y la de betabeles rojizo
La ingestioacuten de sales de hierro de bismuto (peptobismol) y el carboacuten en polvo le infiere a las heces color negro es la falsa melena
Las heces meleacutenicas de color oscuro son consecuencia de sangre digerida que de ordinario procede de la parte alta del yeyuno hacia arriba el color se debe a la hematina producto de la digestioacuten de la hemoglobina las heces meleacutenicas son pegajosas espesas y feacutetidas
Cuando el sangrado gastrointestinal es raacutepido o profuso la sangre puede aparecer roja en las heces al no ser digerida por completo por las enzimas digestivas
La digestioacuten de la sangre por las bacterias intestinales puede imprimir a las heces color meleacutenico siempre y cuando el transito intestinal tarde maacutes de 14 horas en evacuar las heces
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DiarreaLa diarrea es el aumento en la frecuencia yo fluidez de las heces fecales La diarrea puede ser una simple molestia desagradable y pasajera pero en muchos paiacuteses en desarrollo la diarrea aguda es causa de gran morbilidad y mortalidad EtiologiacuteaSon muacuteltiples las causas de la diarrea como infecciones alergias intolerancia o intoxicacioacuten alimenticia Muchas diarreas episoacutedicas y temporales son por la ingestioacuten de laxantes o de grandes cantidades de ciertos alimentos como la ciruela que tiene propiedades laxativas
La diarrea ocurre cuando se absorbe insuficiente cantidad de liacutequido en el intestino grueso normalmente se absorven en un adulto alrededor de 600-1500 mililitros por diacutea el mecanismo se altera cuando el intestino estaacute lesionado o se sobrepasa su capacidad de absorcioacuten
La absorcioacuten de los liacutequidos en el aparato gastrointestinal variacutean en las diferentes porciones en teacuterminos generales los solutos se absorben por mecanismos especiacuteficos y el agua en forma pasiva y de acuerdo con gradientes osmoacuteticos
En la primera porcioacuten del yeyuno se absorben nutrientes agua y electrolitos el mecanismo se hace mediante acarreadores de membrana y por las bombas de sodio contenidas en el epitelio intestinal en un adulto normal se reabsorben de 4 a 5 litros de agua
El contenido del ileon es isosmoacutetico ya que la mayor parte de los nutrientes fueron absorbidos aquiacute se intercambian iones en un proceso activo por las bombas de sodio el
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sodio se intercambia por hidroacutegeno y el cloruro por bicarbonato al final se forma aacutecido carboacutenico
Tanto el intestino delgado como el coloacuten secretan agua y electrolitos
La uacutenica secrecioacuten importante del intestino grueso es el moco su funcioacuten es lubricante para evitar excoriaciones de la mucosa y asegurar cohesioacuten del bolo fecal cuando la mucosa del colon se irrita o inflama se interfiere la absorcioacuten y se secretan grandes cantidades de agua y electrolitos que ocasionan diarrea habitualmente por infecciones virales o toxinasLa mayor parte de las veces en las infecciones virales o intoxicaciones tiacutepicas y comunes la recuperacioacuten es en unos cuantos diacuteas a lo maacutes una semana pero en desnutridos inmunosuprimidos nintildeos y ancianos puede ocurrir deshidratacioacuten severa y poner en riesgo la vida
La diarrea es un sintoma comum de diversos padecimientos como intolerancia a la lactosa disenteriacutea coacutelera o botulismo o enfermedades croacutenicas como la de Crohn o colitis ulcerosa inespeciacuteficaDiarreas que requieren estrecha supervisioacuten
En lactantes y nintildeos menores de 5 antildeos Moderada o severa en nintildeos entre 5 y 10 antildeos Diarrea asociada con sangre en las heces La que continuacutea por maacutes de 2 semanas La que se acompantildea de siacutentomas generales
severos o de dolor abdominal hipertermia fiebre peacuterdida de peso
La observada en viajeros que tienen poco tiempo de estancia en el paiacutes
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La que se presenta en los que manejan alimentos por el riesgo potencial de enfermar a otros
Diarrea que se presenta en varios individuos en brotes epideacutemicos en instituciones como hospitales guarderiacuteas o centros geriaacutetricos o de convalecencia
De acuerdo a la fisiopatologiacutea se conocen 4 tipos de diarrea
Secretora Osmoacutetica Relacionada con la motilidad intestinal Diarrea inflamatoria
La secretora se caracteriza por aumento en la secrecioacuten activa del intestino o por inhibicioacuten de la absorcioacuten la mayor parte de los casos agudos son causados por enterotoxinas bacterianas son ejemplos la intoxicacioacuten con alimentos el coacutelera e infecciones por shigela virus y otras bacterias La diarrea en estos casos tiene osmolaridad 2 veces mayor de lo normal en sodio y potasio
Otras causas de diarrea secretora son la secrecioacuten anormal de algunas hormonas gastrointestinales tambieacuten en las resecciones de intestino delgado y en la enfermedad de Crohn
En las diarreas osmoacuteticas agudas se acumulan solutos hiperosmolares en la luz del intestino que a su vez producen desplazamiento de liacutequidos desde el plasma hacia la luz intestinal sucede en los abusos alimenticios por ingerir laxantes salinos en algunos siacutendromes de malabsorcioacuten intestinal una causa frecuente es la diarrea por deficiencia de lactasa que puede ser aguda o
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croacutenica al impedirse el desdoble de lactosa eacutesta produce diarrea aguda o croacutenica cada vez que se ingieren grandes cantidades de leche o sus derivados la lactosa es laxante hiperosmolar
Tambieacuten se observa en ciertas enfermedades pancreaacuteticas y en la enfermedad celiacuteaca
Las diarreas por alteraciones en la motilidad intestinal son consecuencia del aumento en la peristaacutelsis del intestino delgado que acelera el vaciamiento del colon con la subsecuente disminucioacuten de la absorcioacuten de agua Se presenta en pacientes con vagotomiacutea en la neuropatiacutea diabeacutetica y en algunas mujeres como sintoma acompantildeante de la menstruacioacuten
La inflamacioacuten de la mucosa intestinal produce diarrea exudativa con moco sangre y pus generalmente hay ulceraciones de la mucosa edema hipereacutemico e infiltrados el proceso inflamatorio ocasiona peacuterdida pasiva de liacutequidos y proteiacutenas y disminucioacuten de la capacidad de absorcioacuten de liacutequidos Se observa en infecciones virales bacterianas parasitarias o en padecimientos autoinmunes
La malabsorcioacuten intestinal es la incapacidad del intestino para absorber carbohidratos proteiacutenas o grasas sucede en padecimientos del intestino delgado y en enfermedades pancreaacuteticas
Otras causas son la enfermedad celiacuteaca y las intolerancia al gluten trigo lactosa entre otros
El siacutendrome de colon irritable es otra causa de diarrea se manifiesta con dolor o malestar abdominal que se alivia
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al defecar heces diarreicas o constipadas o ambas en forma alterna de acuerdo a criterios se requiere que los episodios sean al menos de un periodo de tres diacuteas a una semana en un lapso de tres meses
Los siacutentomas del intestino irritable pueden presentarse en pacientes con una variedad de padecimientos como alergia a los alimentos enfermedad celiacuteaca enfermedad inflamatoria del intestino o causas desconocidas de hipersensibilidad visceral tambieacuten se le relaciona con problemas psicosomaacuteticos
La diarrea croacutenica puede ser consecuencia de la ingestioacuten continuada y no moderada de bebidas alcohoacutelicas que afecta la capacidad de absorcioacuten de agua es manifestacioacuten frecuente en la ldquocruda o resacardquo despueacutes de la ingestioacuten excesiva de bebidas alcohoacutelicas
El alcohol se absorbe primariamente en el intestino y la ingestioacuten croacutenica y aguda de alcohol afecta a estas ceacutelulas y las hace perder su capacidad de absorber agua La diarrea habitualmente tiene duracioacuten de algunas horas hasta que el alcohol es eliminado del aparato gastrointestinal
Estrentildeimiento o constipacioacutenSe denomina estrentildeimiento o constipacioacuten a la evacuacioacuten de heces excesivamente secas duras escasas o infrecuentes por disminucioacuten del ritmo o frecuencia de la evacuacioacuten Se considera que el ritmo y frecuencia normal puede variar desde 3 veces por semana hasta 3 veces por diacutea aunque cada individuo tiene un patroacuten de normalidad
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El estrentildeimiento o la constipacioacuten son un sintoma y no una enfermedad Constituye una manifestacioacuten de un padecimiento o problema meacutedico La defecacioacuten puede ser dolorosa con dificultad y quedando la sensacioacuten despueacutes de evacuar de que el vaciamiento del recto fue incompleto
Las heces se acumulan en el intestino grueso al no responder eacuteste a a los estiacutemulos normales que promueven la evacuacioacuten o por la falta de estiacutemulos accesorios como factores de la dieta y actividad fiacutesica
A la falta de evacuacioacuten intestinal se pueden sumar siacutentomas tales como malestar abdominal meteorismo pesadez estomacal distensioacuten falta de apetito naacuteuseas decaimiento dolor de cabeza y hasta mal humor
En algunos casos el estrentildeimiento puede ser tan importante como para llegar a obstruir el intestino produciendo dolor coacutelico distensioacuten abdominal y voacutemitos que requieren la intervencioacuten meacutedica es frecuente que estos casos se deban a la impactacioacuten del recto con heces duras que requieren la desimpactacioacuten
EtiopatogeniaPuede deberse a distintas causas aunque con frecuencia es de caraacutecter funcional y en relacioacuten con factores dieteacuteticos sociales y emocionales
Son causas comunes
Dieta inapropiada bajo consumo de fibras y liacutequidos
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Falta de actividad fiacutesica vida sedentaria Edad avanzada Enfermedades debilitantes Cambio de haacutebitos viajes situaciones de estreacutes
modificaciones de horario de trabajo cambios en la dieta
Medicamentos constipantes anticolineacutergicos antihistamiacutenicos neuroleacutepticos antidepresivos antiespasmoacutedicos opioides y abuso de laxantes
Orgaacutenicas obstrucciones intestinales tumores intriacutensecos o extriacutensecos diverticulitis iacuteleo paraliacutetico y acompantildeando a padecimientos inflamatorios agudos gastrointetinales
Endocrinas y metaboacutelicas como diabetes hipotiroidismo hipercalcemia
Acompantildeando al embarazo Neurogeacutenicas enfermedades vasculares
cerebrales paraplejiacuteas enfermedad de Parkinson entre otras
Locales hemorroides fiacutestulas fisuras colon irritable
Alteracioacuten del reflejo de la defecacioacuten paraacutelisis central o perifeacuterica obesidad trastornos de la personalidadPresentacioacuten cliacutenicaEl estrentildeimiento puede ser agudo croacutenico o pasajero
El estrentildeimiento agudo pasajero generalmente estaacute en relacioacuten con determinadas situaciones como viajes prolongados cambios en la alimentacioacuten o enfermedades intercurrentes
El estrentildeimiento croacutenico se asocia de ordinario con
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factores dieteacuteticos como dietas escasa en fibras falta de ejercicio fiacutesico factores psiacutequicos aguantar el reflejo de defecacioacuten entre otros
En ocasiones el estrentildeimiento cursa con hipertoniacutea del intestino grueso como en el colon irritable otras veces con hipotoniacutea como enfermedades debilitantes trastornos neuromusculares enfermedades vasculares cerebrales esclerosis muacuteltiple diabetes hipotiroidismo entre otrasOtras veces causan estrentildeimiento patologiacuteas anorrectales como fisura anal fiacutestula anorectal abscesos o trombosis de hemorroides
Caacutencer colorectalIncluyen las neoplasias de colon recto y apeacutendice en los paiacuteses industrializados es la tercera forma maacutes comum de caacutencer y la segunda causa de mortalidad en el mundo cada antildeo fallecen 655000Factores de riesgo
Edad la mayoriacutea de los casos ocurren durante los 60 y 70 antildeos los que aparecen a edades maacutes tempranas a menudo tienen el antecedente familiar del padecimiento
Poacutelipos adenomatosos del colon
Antecedente de cualquier otro carcinoma por ejemplo caacutencer de ovario uacutetero o glaacutendula mamaria
El antecedente familiar del mismo padecimiento en particular de un familiar de primer o segundo grado menor de 55 antildeos o de varios miembros de la misma familia
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La poliposis adenomatosa familiar (antes de los 40 antildeos de edad)
El siacutendrome de Lynch es un caacutencer colorectal hereditario no asociado a poliposis
La colitis ulcerosa croacutenica o la enfermedad de Crohn (a partir de los 25 antildeos de edad en particular si el colon entero esta afectado)
De acuerdo con la American Cancer Society es maacutes probable en mujeres fumadoras que en las no fumadoras y en los masculinos tienen un riesgo 30 mayor de morir de eacutesta enfermedad que los no fumadores
La dieta rica en carne roja y baja en frutas vegetales aves y pescados lo contrario se observoacute en aquellos que comen con frecuencia pescado aunque otros estudios ponen en duda de que una dieta rica en fibra disminuya el riesgo de caacutencer colorectal en tal forma que la relacioacuten de la ingestioacuten de fibra dieteacutetica y el riesgo de caacutencer colorectal continua en controversia
Los fiacutesicamente activos tienen un riesgo menor de desarrollar caacutencer rectal
El virus de papiloma humano puede estar asociado con caacutencer colorectal
Algunos estudios contemplan al alcoholismo como factor de riesgo aunque estudios epidemioloacutegicos no lo han demostrado
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PatologiacuteaEl adenocarcinoma causa el 95 de los casos menos frecuente son linfomas y el carcinoma de ceacutelulas escamosasEl carcinoma de colon ascendente y ciego tiende a tener un patroacuten exofitico con crecimiento hacia la luz intestinal y rara vez causa obstruccioacuten intestinal y su manifestacioacuten frecuente es anemia ferropeacutenica El caacutencer del colon izquierdo tiende a ser circunferencial y se manifiesta con dolor abdominal y obstruccioacuten intestinalManifestacionesEs frecuente que el caacutencer colorectal se manifieste hasta en fases avanzadas por ello el diagnoacutestico se realiza en fases avanzadas y el tumor ha invadido la pared intestinal y ganglios regionales
De haber siacutentomas son variables e inespeciacuteficos la edad de presentacioacuten habitual es entre 60 y 80 antildeos Las manifestaciones pueden ser hemorragia cambio en las defecaciones en el haacutebito de evacuacioacuten y dolor abdominalLos siacutentomas principales del colon derecho ciego y colon ascendente son dolor abdominal anemia y ocasionalmente se palpa un tumor abdominal No es comum la presentacioacuten de obstruccioacuten intestinal ni manifestaciones de alteraciones del haacutebito de evacuacioacuten El dolor abdominal ocurre en un poco maacutes de la mitad de los casos asiacute como la anemia a consecuencia de la peacuterdida continuada aunque miacutenima de sangre que no produce melena (la sangre en ocasiones se demuestra por el meacutetodo de sangre oculta en heces)La fatiga es comum asiacute como siacutentomas cardiovasculares
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secundarios a la anemia (microciacutetica e hipocroacutemica) algunas veces el sangrado es intermitente y por ello una prueba realizada al azar para detectar sangre oculta en heces puede ser negativa por ello la presencia de anemia ferropeacutenica en cualquier adulto con la posible excepcioacuten de la multiacutepara premenopaacuteusica obliga a realizar estudios precisos de endoscopia y radiologiacutea para excluir o demostrar carcinomaEl caacutencer de colon izquierdo es frecuente que los pacientes se manifieste con dolor coacutelico en abdomen inferior izquierdo que se alivia con las defecaciones es frecuente que los pacientes relaten cambio en el haacutebito de defecacioacuten asiacute como hematoquexia El crecimiento tumoral puede ocluir la luz intestinal y provocar obstruccioacuten con manifestaciones de dolor coacutelico suacutebito e intenso distensioacuten abdominal y voacutemitosEl caacutencer del rectosigmoides se manifiesta con dolor coacutelico abdominal y a veces con siacutentomas de obstruccioacuten intestinal aguda menos veces con perforacioacuten intestinal son frecuentes la hematoquexia tenesmo rectal y disminucioacuten del diaacutemetro de las heces la anemia ferropeacutenica es poco comumLa rectorragia y el tenesmo rectal son siacutentomas frecuentes de hemorroides pero ante cualquier hematoquexia con o sin alteracioacuten del haacutebito intestinal es preciso realizar tacto rectal y estudio endoscoacutepico para descartar o confirmar carcinomaTacto rectalEl tacto rectal puede palpar el 20 de los carcinomas colorectales ya que solo explora 8 cm por encima de la linea pectiacutenea el procedimiento debe formar parte de cualquier exploracioacuten fiacutesica de rutina en adultos mayores de 40 antildeos y al mismo tiempo se valora la proacutestata en el varoacuten y parte de la exploracioacuten peacutelvica en mujeres no es
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prueba infalible para el caacutencer colorectal dado su alcance limitado pero debe preceder al estudio endoscoacutepicoSangre oculta en las hecesLa prueba detecta sangre invisible en las heces mediante una reaccioacuten quiacutemica cuando es positiva es necesario continuar con el estudio endoscoacutepico y excluir patologiacutea orgaacutenica como caacutencer poacutelipos hemorroides divertiacuteculitis o enfermedad inflamatoria intestinal
Ciertos medicamentos o alimentos interfieren con la prueba entre ellos los siguientes
Medicamentos desinflamatorios no esteroideos (AINES) incluyendo la aspirina que pueden provocar sangrado digestivo
La ingestioacuten de maacutes de 250 mg de vitamina C ya sea en medicamento o como suplemento en frutas y jugos ciacutetricos interfiere con las sustancias quiacutemicas del examen
La ingestioacuten de carne roja por su gran gran cantidad de grupo hemo que se confunde con la sangre (falsa positiva)
La prueba tiene limitaciones para la deteccioacuten precoz del caacutencer ya que la mitad de los pacientes con carcinoma dan la prueba negativa (falso-negativo) ello se relaciona con el patroacuten de hemorragias intermitentes Particularidades endoscoacutepicasMaacutes del 60 de las lesiones precoses se localizan en el recto sigmoides y son accesibles a el sigmoidoscopio el sigmoidoscopio de fibras oacutepticas es uacutetil para explorar el colon izquierdo hasta el aacutengulo espleacutenico
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La colonoscopia permite observar la totalidad del colon desde el recto hasta el ileon terminal es el meacutetodo maacutes preciso para detectar lesiones incluso poacutelipos menores de 1 cm de diaacutemetro el estudio permite realizar biopsias polipectomiacuteas controlar hemorragias y dilatar estrechesesIndicaciones de colonoscopia en el caacutencer de colon
Una prueba positiva de sangre oculta en heces Colon por enema que se reporta como sospechoso
de neoplasiaAntecedente familiar de poacutelipos en colon o de
caacutencer en colonEn todo individuo mayor de 50 antildeos (incluso
asitomaacuteticos)Hematoquexia sin explicacioacuten evidente Cambios en los haacutebitos de evacuacioacuten no
justificadosEl hallazgo de anemia ferropeacutenica en adultos
incluyendo postmenopaacuteusica
GlosarioPruebas de funcioacuten hepaacuteticaLas pruebas de funcioacuten hepaacutetica incluyen enzimas del suero o plasma unas valoran la funcioacuten del hiacutegado como la albuacutemina otras valora la integridad celular como transaminasa y finalmente las que valuacutean el flujo biliar como bilirrubina y fosfatasa alcalinaPerfil hepaacutetico estaacutendarProteiacutenas totales y relacioacuten albumina-globulinaGlutamato piruvato transaminasa (GPT) o alanina transaminasa (ALT)Aspartato aminotransferasa (AST) antes denominada transaminasa glutaacutemico oxalaciacutetica (TGO)Fosfatasa alcalina
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Bilirrubina total y sus fraccionesGamaglutamil transpeptidasa (GGT)Pruebas de coagulacioacutenGlucosa seacutericaDeidrogenasa laacutecticaLa albuacutemina es una proteiacutena elaborada especiacuteficamente por el hiacutegado el estudio bioquiacutemico incluye las proteiacutenas totales la fraccioacuten de albuacutemina y la de globulina Los niveles de albuacutemina estaacuten disminuidos en las enfermedades hepaacuteticas croacutenicas como la cirrosis tambieacuten en el siacutendrome nefriacutetico ya que la albuacutemina se pierde por la orina en la desnutricioacuten o en las entidades patoloacutegicas que cursan con catabolismo proteacuteico aumentado La vida media de la albuacutemina es de aproximadamente 20 diacuteas El rango normal de albuacutemina en el suero es de 39 a 50 grdLLa GPT contenida en el hepatocito que libera cuando este se dantildea y pasa a la circulacioacuten sanguiacutenea su elevacioacuten es dramaacuteticamente en el dantildeo hepaacutetico agudo como en el hepatitis viral o en la intoxicacioacuten o sobredosis de acetaminofeacuten Su rango normal es 8 a 37 UILLa AST es similar a la GPT y asociada al pareacutenquima hepaacutetico se alteran en el dantildeo agudo del hiacutegado tambieacuten esta presente en la destruccioacuten de los gloacutebulos rojos en las lesiones del muacutesculo cardiaco y esqueleacutetico Su valor normal es de 10 a 34 UILLa fosfatasa alcalina es una enzima que se encuentra alrededor de los conductos intrahepaacuteticos y se eleva en la obstruccioacuten de las viacuteas biliares intrahepaacuteticas o extahepaacuteticas y en los procesos infiltrativos del hiacutegado estaacute presente en el tejido oacuteseo y placentario por lo que sus cifras son mas elevadas en los nintildeos en crecimiento Son valores normales de 44 a 147 ULLLa bilirrubina es el producto final del metabolismo de la hemoglobina y el hiacutegado es el responsable de su
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eliminacioacuten del torrente sanguiacuteneo La bilirrubina se conjuga dentro del hepatocito hacieacutendose soluble en agua para ser secretada por la bilis y excretada en el intestino se eleva por causas prehepaacuteticas cuando se incrementa su produccioacuten como en anemias hemoliacuteticas y hemorragia interna tambieacuten se eleva por causas hepaacuteticas al alterarse el metabolismo en el hepatocito impidiendo su conjugacioacuten son ejemplos la cirrosis y la hepatitis viral las causas posthepaacuteticas son en general la obstruccioacuten de los conductos biliares particularmente el coleacutedoco otras veces la obstruccioacuten ductal es intrahepaacutetica La concentracioacuten total de bilirrubina plasmaacutetica en un adulto normal dependiendo del meacutetodo utilizado es menor de 1 a 15 mgdLLa GGT es especiacutefica de dantildeo hepaacutetico y es un marcador sensible de alteraciones colestaacuteticas se eleva incluso con dantildeo miacutenimo del pareacutenquima hepaacutetico tambieacuten se incrementa en la intoxicacioacuten alcohoacutelica aguda y croacutenica Su valor normal es de 0 a 51 UILLas pruebas de coagulacioacuten son importantes porque el hiacutegado es responsable de la produccioacuten de los factores que intervienenLa glucosa hemaacutetica es otra prueba de funcionamiento hepaacutetico ya que a gluconeogenesis es la capacidad del hiacutegado para producir glucosa y es una de las uacuteltimas funciones que se pierden en la insuficiencia hepaacutetica agudaLa LDH es una enzima que se encuentra en muchos tejidos corporales incluyendo el hiacutegado su elevacioacuten puede significar dantildeo hepaacutetico
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La hernia hiatal puede ocasionar hemorragia oculta detectada en el examen de las heces o sospechada por la existencia de anemia por deficiencia de hierro (biometriacutea hemaacutetica) La hemorragia se produce por esofagitis peacuteptica secundaria a reflujo
El desgarro de la mucosa esofaacutegica en el siacutendrome Mallory-Weiss ya descrito se produce en la zona de unioacuten esoacutefago-gaacutestrica y puede ser fuente de sangrado
Causas menos frecuentes son neoplasias gaacutestricas discrasias sanguiacuteneas enfermedades de la coagulacioacuten lesiones vasculares como angiomas y uremia entre otros
Toda hemorragia digestiva es potencialmente grave y motivo de esfuerzos diagnoacutesticos y terapeacuteuticos intensos El enfoque inicial es evaluar la cantidad sangre perdida y restaurar el volumen intravascular para ello son de utilidad los signos vitales en particular pulso y presioacuten sanguiacutenea incluyendo la hipotensioacuten que se presenta en el cambio de posicioacuten del paciente (de acostado a sentado o a parado) se le denomina hipotensioacuten ortostaacutetica
Otros marcadores precisos de peacuterdida sanguiacutenea son la concentracioacuten de hemoglobina y el hematocrito
La peacuterdida de volumen circulante debe restablecerse de inmediato con liacutequidos intravenosos y posteriormente con sangreUn vez que se estabiliza la hemodinamia al paciente a menos que haya contraindicacioacuten se continua con el estudio endoscoacutepico para certificar la patologiacutea sitio y cantidad de sangrado y determinar el pronoacutestico La endoscopia tambieacuten puede ser terapeacuteutica
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En el interrogatorio se enfatiza en lo siguiente
Antecedente de ingestioacuten reciente de bebidas alcohoacutelicas o medicamentos AINES aspirina o esteroides
Cantidad estimada de sangre perdida (versioacuten del paciente o testigos)
Coexistencia o no de siacutentomas generales como siacutencope lipotimias hipotensioacuten ortostaacutetica
Antecedente o coexistencia de dolor abdominal Antecedente o coexistencia de enfermedad
hepaacuteticaAntecedente de sangrados similares Antecedente reciente de arqueos violentos
(siacutendrome de Mallory Weiss)
Se presta especial atencioacuten a la alteracioacuten de los signos vitales y a los cambios posturales de la presioacuten arterial cuando el paciente cambia de posicioacuten de acostado a sentado o parado (hipotensioacuten ortostaacutetica) una caiacuteda de 20 mm de Hg al cambiar de posicioacuten indica una peacuterdida aproximada de 1000 cc de sangre El hematocrito y la hemoglobina en sangre dan una idea aproximada del volumen de sangre perdido
MelenaMelena es la evacuacioacuten de sangre oscura se presenta sola o acompantildeando a la hematemesis El color negro de las heces lo imprime la hematina de la sangre digerida por el aacutecido del jugo gaacutestrico Son suficientes 20 mililitros de sangre para producir melena
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La melena a diferencia de la hematemesis que solo procede del aparato digestivo superior puede provenir de cualquier parte del tubo digestivo siempre y cuando el recorrido de la sangre sea lento y de tiempo a las bacterias intestinales de digerir la sangre y tornarla oscura se requiere al menos de 14 horas para que la sangre se digiera por las bacterias en el intestino si el traacutensito intestinal es menor de 14 horas la sangre aparece roja y no meleacutenica La maacutes de las veces la melena proviene de viacuteas digestivas altas acompantildeando o no a la hematemesis
En las hemorragias gastrointestinales de maacutes de 1 litro las heces pueden persistir oscuras durante varios diacuteas despueacutes de cesar la hemorragia
La falsa melena son heces negras secundarias a la ingestioacuten de hierro carboacuten antiaacutecidos con bismuto Pepto Bismol entre otros
La hematoquexia (hematoquezia) es el sangrado rojo rectal que de ordinario proviene de la porcioacuten inferior del tubo digestivo suele ser escaso rojo rutilante y aparece inmediatamente despueacutes o junto con la evacuacioacuten La causa maacutes comuacuten en adultos son hemorroides y diverticulosis menos veces por caacutencer colorectal
En el neonato la hematoquexia puede ser el por haber ingerido sangre en el momento del parto o siacutentoma inicial de enterocolitis necrotizante
En adolescentes y joacutevenes puede ser por enfermedades inflamatorias del intestino en particular colitis ulcerativa
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Dolor abdominalEl dolor abdominal es un sintoma muy comum por la diversidad de oacuterganos y estructuras contenidas en la cavidad Una historia cliacutenica detallada y el anaacutelisis semioloacutegico meticuloso del dolor aclaran con frecuencia sino todos muchos problemas diagnoacutesticos
El dolor abdominal puede ser somaacutetico visceral o referido el somaacutetico aparece cuando un estiacutemulo potencialmente dantildeino excita los receptores en la piel muacutesculos articulaciones o en los receptores viscerales
El dolor visceral se produce por estiacutemulos mecaacutenicos o quiacutemicos de las terminaciones nerviosas amieliacutenicas localizadas en la mucosa y en las capas musculares de las viacutesceras huecas en la serosa de los oacuterganos soacutelidos mesenterio y peritoneo parietal posterior
Las terminaciones amieliacutenicas son insensibles al tacto calor o proceso que implique reaccioacuten inflamatoria pero se produce dolor cuando se produce un estiramiento raacutepido de estas fibras nerviosas (estiacutemulo mecaacutenico) como sucede cuando hay una distensioacuten aguda de una viacutescera hueca como en la oclusioacuten intestinal o traccioacuten de la serosa de un oacutergano como la distensioacuten de la caacutepsula de Glisson en la hepatitis aguda entre otras
El dolor visceral se caracteriza por ser un dolor mal localizado y difuso Esto es debido a que la inervacioacuten de la mayoriacutea de las viacutesceras es multisegmentaria y sus terminaciones nerviosas son menores que las de los oacuterganos altamente sensitivos como la piel El dolor se refiere como coacutelico retortijoacuten calambre o urente y no se exacerba con elos movimientos a diferencia del
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dolor somaacutetico A menudo se acompantildea de siacutentomas del sistema nervioso autoacutenomo como sudoracioacuten naacuteuseas voacutemitos inquietud palidez e hipotensioacuten
El dolor somaacutetico se produce por irritacioacuten por agentes quiacutemicos o inflamatorios de las terminaciones nerviosas localizadas en el peritoneo parietal es frecuente en la peritonitis
En general es maacutes intenso y mas localizado que el dolor visceral al grado que se puede referir con un dedo referencia que correlaciona con el sitio anatoacutemico afectado por ejemplo el dolor en el punto de McBurney producido por inflamacioacuten parietal en la apendicitis aguda A diferencia del dolor visceral se exacerba con los movimientos o con las maniobras que aumentan la presioacuten intraabdominal por ello el enfermo tiende a permanecer inmoacutevil
El dolor referido es percibido en aacutereas alejadas al sitio anatoacutemico que lo origina ello se debe a la convergencia en el mismo segmento espinal de neuronas aferentes viscerales con neuronas aferentes somaacuteticas de diferentes regiones anatoacutemicas Habitualmente es referido en la piel aunque puede percibirse en tejidos maacutes profundos y suele estar bien localizado tendiendo a aparecer a medida que el estiacutemulo visceral se hace maacutes intenso
En el dolor referido con frecuencia es posible identificar su causa en base a la semiologiacutea del dolor evolucioacuten y la exploracioacuten cliacutenica repetida
Son ejemplos de dolor referido el que se percibe en el hombro o cuello por estiacutemulos irritativos del aacuterea central del diafragma y el dolor referido a hipogastrio
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regioacuten inguinal o regioacuten interna del muslo superior en los caacutelculos ureterales y el referido al aacuterea periumbilical en la fase inicial de la apendicitis aguda (por la viacutea del nervio dorsal X) otros ejemplos son el referido a la regioacuten umbilical en padecimientos duodenales el de la la hernia hiatal referido al epigastrio por la viacutea dorsal VII y VIII el del paacutencreas y vesiacutecula referido al epigastrio y el de la de vesiacutecula y viacuteas biliares que se refiere al epigastrio y a la escaacutepula derecha
Entidades patoloacutegicas y dolor referidoEntidades patoloacutegicas Localizacioacuten del dolor
Colecistitis aguda coacutelico biliar hepatitis aguda uacutelcera duodenal neumoniacutea del loacutebulo inferior derecho
Cuadrante superior derecho
Apendicitis diverticulitis cecal embarazo ectoacutepico derecho quiste ovaacuterico derecho torsioacuten de quiste ovaacuterico derecho
Cuadrante inferior derecho
Gastritis aguda pancreatitis aguda patologiacutea espleacutenica neumoniacutea de loacutebulo inferior izquierdo
Cuadrante superior izquierdo
Diverticulitis del colon izquierdo embarazo ectoacutepico izquierdo quiste ovaacuterico roto izquierdo torsioacuten ovaacuterica izquierda
Cuadrante inferior izquierdo
Apendicitis aguda en fase temprana gastroenteritis adenitis mesenteacuterica infarto miocaacuterdico pancreatitis
Liacutenea media del abdomen o regioacuten periumbilical
Aneurisma abdominal coacutelico renal pielonefritis
Flancos
Pancreatitis aguda aneurisma abdominal roto apendicitis retrocecal uacutelcera duodenal posterior
Irradiacioacuten del dolor hacia la espalda
Embarazo ectoacutepico de cualquier sitio quiste ovaacuterico roto de cualquier sitio enfermedad inflamatoria peacutelvica endometriosis infeccioacuten del tracto urinario
Regioacuten suprapuacutebica o abdomen inferior
Son muacuteltiples las patologiacuteas que pueden manifestarse con dolor abdominal agudo y la incidencia variacutea seguacuten se trate de consultas en el domicilio consulta externa o en un servicio de urgencia En la consulta externa la mayoriacutea son casos no quiruacutergicos como gastroenteritis dispepsias dismenorrea y otros trastornos abdominales
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inespeciacuteficos En los servicios de urgencias son entidades que con frecuencia requieren hospitalizacioacuten y tratamiento quiruacutergico como coacutelico renal coacutelico biliar apendicitis colecistitis pancreatitis oclusioacuten intestinal salpingitis diverticulitis y perforacioacuten de viacutescera hueca
Es de suma importancia la elaboracioacuten de una historia cliacutenica completa cuidadosa ordenada y detallada En los antecedentes es uacutetil conocer sobre intervenciones quiruacutergicas abdominales uacutelcera peacuteptica patologiacutea biliar enfermedad diverticular pancreatitis enfermedades cardiovasculares diabetes y otras enfermedades metaboacutelicas muchas de estas patologiacuteas pudieran guardar relacioacuten directa con el padecimiento actual
En la semiologiacutea del dolor abdominal se precisa aparicioacuten (suacutebita progresiva) tipo (coacutelico urente) relacioacuten con la ingesta intensidad (leve moderada severa) localizacioacuten (cuadrantes del abdomen) irradiaciones evolucioacuten siacutentomas y signos acompantildeantes (naacuteuseas voacutemitos palidez) factores agravantes y atenuantes Todos estos datos pero en particular la localizacioacuten e irradiacioacuten del dolor pueden proporcionar al cliacutenico la clave que explique la etiopatogenia del padecimiento
El examen fiacutesico debe ser sistemaacutetico para probar fundamentar o excluir las hipoacutetesis elaboradas en el interrogatorio y para descubrir anomaliacuteas no sospechadas
Exploracioacuten fiacutesica en el dolor abdominal
La exploracioacuten abdominal se lleva a cabo con el paciente en decuacutebito supino y en un ambiente tranquilo Se inicia una palpacioacuten superficial en un sector del abdomen distante a la zona dolorosa y de ser posible cuando el
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paciente esteacute distraiacutedo para lograr disminuir o abolir cualquier componente subjetivo que pudiera interferir
Se determina el grado de dolor que la palpacioacuten provoca y si hay o no defensa y rigidez muscular La contractura abdominal involuntaria es indicadora de proceso inflamatorio agudo subyacente que de ordinario requiere tratamiento quiruacutergico por ello es importante distinguir la contractura-defensa abdominal voluntaria que el paciente realiza ante el temor de presentar dolor de la involuntaria
Cuando la contractura es generalizada (ldquovientre en tabla o maderardquo) es un signo tiacutepico de peritonitis generalizada La contractura abdominal localizada es comuacuten en la apendicitis (fosa iliacuteaca derecha) o en el hipocondrio derecho en la colecistitis aguda
En la peritonitis generalizada es comuacuten el signo de rebote que se hace presente inmediatamente despueacutes de la descompresioacuten del abdomen al realizar la palpacioacuten profunda la investigacioacuten del signo se realiza con cuidado para evitar una brusca descompresioacuten
Durante la palpacioacuten profunda del abdomen se investiga sobre masas tumoraciones o oacuterganos palpables una masa puede corresponder a un tumor o a un proceso inflamatorio (plastroacuten apendicular o por diverticulitis perforados del sigmoides)
Se concluye la exploracioacuten abdominal explorando en detalle los orificios herniarios fundamentalmente ante un cuadro de oclusioacuten intestinal ya que muchas veces una hernia estrangulada puede ser la causa (frecuente en mujeres con hernia femoral estrangulada)
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Ascitis
La ascitis es la acumulacioacuten en exceso de liacutequido en la cavidad peritoneal Normalmente el liacutequido es escaso claro transparente y con poca celularidad
La causa maacutes comuacuten de ascitis es la cirrosis con hipertensioacuten portal aunque otros problemas meacutedicos pueden originarla El liacutequido asciacutetico puede ser exudado o trasudado
La cirrosis y la hipertensioacuten portal ocasionan trasudado que se caracteriza por su bajo contenido en proteiacutenas y densidad menor de 1012 y una celularidad menor de 500 a 1000por microlitro siendo las ceacutelulas fundamentalmente mononucleares como macroacutefagos linfocitos y mesoteliales
El trasudado de hecho es un ultrafiltrado de la sangre plasmaacutetica como consecuencia de un aumento en la presioacuten en el sistema de la vena porta o una disminucioacuten de la presioacuten osmoacutetica plasmaacutetica o por la accioacuten de ambos
Otras causales de trasudado son la embolia pulmonar (cavidad toraacutecica) y la insuficiencia ventricular derecha y todos los padecimientos que cursan con hipoalbuminemia como desnutricioacuten y enfermedades terminales
Un exudado es el conjunto de elementos extravasados en un proceso inflamatorio que se depositan en el intersticio de los tejidos o cavidades del organismo Su composicioacuten variacutea pero generalmente incluye agua y
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solutos de la sangre proteiacutenas leucocitos plaquetas y en algunos casos eritrocitos
El material purulento es un ejemplo de exudado y se observa en heridas infectadas y se caracteriza por su gran concentracioacuten de ceacutelulas blancas
El exudado asciacutetico a diferencia del trasudado que es causado por alteraciones de la presioacuten intravascular y osmoacutetica es consecuencia de procesos inflamatorios infecciosos o no como neoplaacutesicos (carcinomatosis peritoneal tuberculosis peritoneal pancreatitis aguda)
Claacutesicamente el exudado y el trasudado se diferencian entre si por la concentracioacuten proteica la densidad y la cuantificacioacuten de DHL En el exudado asciacutetico el contenido proteico es superior a 3gr100 ml y la densidad superior a 1016 en el trasudado asciacutetico el contenido de albuacutemina es menor de 3gr100 y la densidad menor de 1016
Los exudados en general pueden serSerosos Purulentos Fibrinosos Hemorraacutegicos Catarrales
El seroso es comuacuten en inflamaciones menores y se caracteriza por su bajo contenido proteico su consistencia asemeja a la del suero y es comuacuten en la tuberculosis peritoneal y pleural
El exudado purulento contiene ceacutelulas blancas en abundancia fibrinoacutegeno y ceacutelulas tisulares necrosadas
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es comuacuten en infecciones severas y comuacutenmente se le denomina pus
El fibrinoso consta fundamentalmente de fibrinoacutegeno y fibrina es caracteriacutestico de la carditis reumaacutetica tambieacuten se observa en las infecciones estreptocoacutecicas de garganta y pulmoacuten La fibrina con frecuencia se organiza en tejido produciendo fibrosis y adherencias por ello es difiacutecil su resolucioacuten
El exudado hemorraacutegico se observa en traumatismos que producen rupturas en vasos sanguiacuteneos y tambieacuten en neoplasias malignas
El catarral es hallazgo en la nariz y garganta y se caracteriza por altos contenidos de mucina (moco)
Hipertensioacuten portal
Se denomina hipertensioacuten portal el incremento de la presioacuten de la vena por encima de 10 mmHg la presioacuten es regulada por el flujo venoso y la resistencia que se opongan a eacutel ya en el interior o en el exterior del hiacutegado El flujo se determina y regula por la sangre proveniente del aacuterea esplaacutecnica Cuando el gradiente entre la presioacuten de la vena cava y el aacuterbol portal es mayor de 5 mmHg se considera patoloacutegico
El incremento de la presioacuten hidrostaacutetica en la porta unido a la hipoalbuminemia y a la vasodilatacioacuten esplaacutecnica ocasiona ascitis son factores coadyuvantes la retencioacuten de agua y sodio y el hiperaldosteronismo secundario a la cirrosis
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En la cirrosis la hipertensioacuten portal es intrahepaacutetica menos veces es por causas prehepaacutetica o posthepatica son causas prehepaacuteticas una fiacutestula arteriovenosa o la obstruccioacuten mecaacutenica en el hilio hepaacutetico de cualquier naturaleza es causal posthepaacutetica poco comuacuten el Siacutendrome de Budd-Chiari que se caracteriza por hepatomegalia importante y gran ascitis la obstruccioacuten es a nivel de las venas suprahepaacuteticas puede ser congeacutenita o por fibrosis posflebiacutetica
Hallazgos cliacutenicos de la hipertensioacuten portal en la cirrosis
Ascitis y en ocasiones edema perifeacuterico o anasarca
Hepatomegalia en el inicio en fase tardiacutea el hiacutegado es pequentildeo
Esplenomegalia Telangiectasias o nevos araacutecnidos En ocasiones circulacioacuten colateral del abdomen Piel fina delgada Constitucioacuten corporal centriacutepeta con cuerpo
grueso y extremidades delgadas facies cirroacuteticaVarices esofaacutegicas que pueden sangrar o no En grados avanzados encefalopatiacutea al aumentar
el amonio en sangre cuerpos cetoacutenicos y otras sustancias que actuacutean como falsos neurotransmisores
En los exaacutemenes de laboratorio de la cirrosis es comum lo siguiente
Hipoproteinemia con hipoalbuminemia con inversioacuten de la relacioacuten albuacuteminaglobulina (en ocasiones las proteiacutenas totales estaacuten en cifras normales pero la albuacutemina es baja y la globulina alta
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Alteracioacuten de los factores de la coagulacioacuten Incremento no mayor de 500 de las
transaminasasIncremento de fosfatasas alcalina y
gamamaglutamitranspeptidasaLigero aumento de las bilirrubinas En grados avanzados incremento del amoniaco
en sangre
La escala de Child es el sistema maacutes usado para clasificar el grado de disfuncioacuten hepaacutetica de los pacientes con enfermedades hepaacuteticas (como la de Pugh) La escala nacioacute para evaluar el pronoacutestico de los pacientes sometidos a cirugiacutea Se realiza de acuerdo al grado de ascitis las concentraciones plasmaacuteticas de bilirrubina y albuacutemina el tiempo de protrombina y el grado de encefalopatiacutea
Los estudios de imagen son uacutetiles para complementar la informacioacuten en particular la ecografiacutea el TAC y la resonancia magneacutetica
Manifestaciones de ascitis
La ascitis abundante es faacutecil de identificar siendo la distensioacuten abdominal lo maacutes predominante
La ascitis puede ser de inicio suacutebito o gradual persistente de larga duracioacuten intermitente y en algunos casos asintomaacutetica en la ascitis abundante es frecuente la pesadez abdominal y la disnea por el rechazo haciacutea arriba de los hemidiafragmas otras veces hay dolor abdominal vago siacutentomas menos frecuentes son voacutemitos eructos molestias posprandiales anorexia edema entre otros
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Otros siacutentomas pueden deberse a la patologiacutea subyacente por ejemplo edema en miembros inferiores en la cirrosis con hipertensioacuten portal que tambieacuten cursa con telangiectacias ginecomastia equimosis ictericia facies cirroacutetica y en los casos avanzados manifestaciones de encefalopatiacutea
En la ascitis secundaria a insuficiencia cardiaca se encuentran las expresiones de eacuteste padecimiento como ingurgitacioacuten yugular hepatomegalia y edema perifeacuterico
De acuerdo al volumen de la ascitis se consideran tres grados
El grado I que soacutelo se observa mediante estudios de imagen
El grado II se detecta por exploracioacuten fiacutesica particularmente por protrusioacuten del abdomen en los flancos cuando el paciente estaacute en decuacutebito dorsal el liacutequido es comprobable mediante percusioacuten
En el grado III la distensioacuten del abdomen es francamente visible y se confirma por evidente oleada asciacutetica y el signo de la matidez cambiante
La ascitis escasa de menos de un litro puede pasar inadvertida al examen fiacutesico en estos casos es uacutetil ademaacutes de la ecografiacutea el signo del Charco que se realiza mediante la percusioacuten y auscultacioacuten simultaacuteneas del abdomen para ello se coloca al enfermo en pronacioacuten (a gatas) durante 5 minutos una vez en eacutesta posicioacuten se aplica el diafragma del estetoscopiao en la regioacuten periumbilical y al mismo tiempo se percute sobre el flanco
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del enfermo proacuteximo al examinador la onda asciacutetica que resulta puede ser auscultada otra forma de detectar la ascitis miacutenima es mediante la matidez periumbilical que se percibe al percutir eacutesta regioacuten estando el paciente en la misma posicioacuten anterior (ldquoa gatasrdquo)
El signo de la oleada asciacutetica se realiza con el enfermo en decuacutebito dorsal utilizando la percusioacuten combinada con la palpacioacuten con una mano se percute en uno de los flancos y con la otra se trata de percibir la onda liacutequida transmitida es uacutetil solicitar a un ayudante que aplique el borde cubital de su mano comprimiendo la liacutenea medioanterior del abdomen para impedir que la onda se transmita por al pared abdominal
El signo de la matidez cambiante se basa en el principio de que los liacutequidos libres se desplazan hacia las partes declives que se hacen mates a la percusioacuten mientras que las partes altas que contienen viacutesceras huecas dan sonido timpaacutenico
El signo del teacutempano es uacutetil para palpar el hiacutegado o una tumoracioacuten en casos con ascitis consiste en percibir la sensacioacuten de choque del tumor o el oacutergano cuando se comprime bruscamente la pared abdominal sobre el oacutergano o tumor que se desea palpar puede practicarse en cualquier lugar del abdomen
ParacentesisUna vez identificada la ascitis la paracentesis es util para estudiar las caracteriacutesticas del liacutequido y diferenciar entre exudado y trasudado El aspecto macroscoacutepico del liacutequido puede orientar es claro o amarillo pajizo en las hepatopatiacuteas sanguinolento en las neoplasias malignas
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es turbio en la infeccioacuten o inflamacioacuten y lechoso en la ascitis quilosa
El liacutequido asciacutetico se examina en el laboratorio para identificar la cantidad de de proteiacutenas en particular la albuacutemina la citologiacutea es de utilidad en enfermedades malignas el cultivo y tincioacuten gram en infecciones tambieacuten se realiza cuenta de ceacutelulas blancas y rojas pH concentracioacuten de trigliceacuteridos de glucosa entre otros
El gradiente de albuacutemina seacuterica asciacutetica es calculado restando la concentracioacuten de la albuacutemina del liacutequido asciacutetico de la albuacutemina seacuterica en muestras obtenida el mismo diacutea es probablemente el mejor examen para discriminar entre trasudado y exudado El gradiente es alto en los trasudados y bajo en los exudados
Causas de ascitis con gradiente de albuacutemina alto (hipertensioacuten portal)
Cirrosis en maacutes del 80 de los casos Insuficiencia cardiaca derecha o global menos
del 3 de los casosSiacutendrome de Budd-Chiari Pericarditis constrictiva
Causas de ascitis con gradiente de albuacutemina bajo (no hipertensioacuten portal)
Carcinomatosis peritoneal 10 de los casos Tuberculosis peritoneal 2 de los casos Pancreatitis aguda 1 de los casos Serositis de diversas etiologias Siacutendrome nefroacutetico
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IctericiaLa ictericia o icteros es la pigmentacioacuten amarilla de la piel escleroacuteticas y mucosas por depoacutesitos de pigmentos biliares se debe a la alta concentracioacuten de bilirrubina en el plasma Para que la ictericia se manifieste se requieren concentraciones plasmaacuteticas de bilirrubina de 3 a 4 mgdL dependiendo de la pigmentacioacuten de la piel del enfermo ya que es maacutes difiacutecil observarla en la piel obscura
La falsa ictericia se debe a la ingestioacuten excesiva de beta caroteno en cualquiera de sus presentaciones como en la zanahoria y ciertas frutas
En la falsa ictericia la piel toma una coloracioacuten amarillenta (amarillo naranja caracteriacutestica) con mayor concentracioacuten de color en plantas palmas y surcos nasolabiales pero la escleroacutetica permanece blanca (a diferencia de la verdadera ictericia) El caroteno se excreta por las glaacutendulas sebaacuteceas y sudoriacuteparas Metabolismo de la bilirrubinaEl pigmento bilirrubina se encuentra normalmente en el suero como resultado de la destruccioacuten de los eritrocitos Es un producto de la degradacioacuten o catabolismo de la hemoglobina por el sistema reticuloendotelial existe en dos formas la bilirrubina no conjugada o indirecta y la conjugada o directa la no conjugada es transportada hacia el hiacutegado fijada a la albuacutemina en el hiacutegado se convierte en conjugada (directa) por la accioacuten del aacutecido glucuroacutenico y excretada por el sistema biliar
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Los gloacutebulos rojos son destruidos aproximadamente a los 120 diacuteas de salir a la circulacioacuten este mecanismo produce alrededor del 80-85 de la bilirrubina circulante diaria que praacutecticamente en su totalidad estaacute unida a la albuacutemina este complejo no es filtrado por el glomeacuterulo renal y por ello no aparece en la orina para que la bilirrubina pueda ser excretada por la bilis debe ser transformada en bilirrubina conjugada o directa
El metabolismo de la bilirrubina tiene 3 etapas en la etapa prehepaacutetica se forma la bilirrubina no conjugada o indirecta en la etapa hepaacutetica la bilirrubina se transforma abandonando a la albuacutemina hacieacutendose soluble y poder pasar con facilidad a la orina finalmente en la tercera etapa la bilirrubina conjugada se excreta al intestino por las viacuteas biliares en donde las bacterias la transforman en uribilinoacutegeno que al sufrir una uacuteltima oxidacioacuten se convierte en estercobilinogeno que le imprime el color normal a las heces
Un adulto normal produce cerca de 4 miligramos de bilirrubina por kilo de peso corporal y por diacutea entre el 70 al 90 de la bilirrubina circulante se deriva de la hemoglobina de los eritrocitos una vez que son secuestrados y destruidos en el sistema reticuloendoletial por ceacutelulas mononucleares fagociacuteticas principalmente en el bazo hiacutegado y meacutedula oacutesea el resto de la bilirrubina resulta del metabolismo de hemoproteinas como mioglobina citocromos catalasa y peroxidasa
La bilirrubina consiste en una cadena abierta de 4 anillos pirroacutelicos en la hemoglobina por contraste los 4 anillos estaacuten conectados a un anillo mayor denominado porfirina
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La bilirrubina es un pigmento muy similar a la picobilina de ciertas algas que lo utilizan para capturar energiacutea solar y tambieacuten es similar al fotocromo que utilizan las plantas para percibir la luzBilirrubina en el plasmaLos meacutetodos mas comunes para determinar bilirrubina se basan en su acoplamiento con el aacutecido diazotado sulfaniacutelico (aacutecido p-diazo benceno sulfoacutenico) producieacutendo el colorante azobilirrubina La reaccioacuten fue descrita por Ehrlich en 1884 y usada despueacutes por Van de Bergh y Snapper para demostrar la bilirrubina en suero normal
Van den Bergh observo mas adelante que habiacutean dos tipos de bilirrubinas lque podiacutean ser distinguidas usando una reaccioacuten diazo La bilirrubina directa reacciona con diazo sin la presencia de alcohol (acelerador) Esta es la bilirrubina que ha sido conjugada con aacutecido glucoronico por el hiacutegado y es soluble en agua La forma indirecta de bilirrubina no es conjugable y existe en suero sujeta a la albuacutemina Este complejo bilirrubina-albuacutemina no es soluble en agua y por lo tanto requiere de un acelerador o un agente solublizante para remover la bilirrubina de la albuacutemina y reaccione con el aacutecido sulfanilico diazotizado La bilirrubina total en suero es la suma de la directa y la indirecta
La concentracioacuten total de bilirrubina plasmaacutetica en un adulto normal dependiendo del meacutetodo utilizado es menor de 1 a 15 mgdL Teacutecnicas modernas han mostrado que en el plasma existe principalmente bilirrubina no conjugada y soacutelo unas trazas de conjugada
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Niveles normales de bilirrubina son beneacuteficos para el organismo hay evidencias que sugieren es un agente antioxidante protector
Particularidades de la hiperbilirrubinemia indirecta
Se considera hiperbilirrubinemia de predominio indirecto cuando representa maacutes del 30 de la total
La hiperbilirrubinemia indirecta es secundaria a su produccioacuten aumentada por aumento del catabolismo de hemoglobina como en anemias hemoliacuteticas resorcioacuten de hematomas entre otros La hemoacutelisis raramente produce elevaciones de bilirrubina mayores de 6 mgdL
El siacutendrome de Gilbert se caracteriza por disminucioacuten de la capacidad hepaacutetica para conjugar la bilirrubina es un padecimiento geneacutetico que se manifiesta con ictericia moderada (bilirrubina indirecta) tiene una prevalencia en cerca del 5 de la poblacioacuten
Una causa muy infrecuente de elevacioacuten de bilirrubina no conjugada es el siacutendrome de Crigler-Najjar que habitualmente se diagnostica al momento de nacer por hiperbilirrubinemia marcada (gt20 mgdL)
Particularidades de la hiperbilirrubinemia directa
La hiperbilirrubinemia directa se asocia a enfermedades hepaacuteticas con insuficiente capacidad de excrecioacuten
La elevacioacuten de bilirrubina conjugada en sangre es uno de los hallazgos caracteriacutesticos de la obstruccioacuten
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de viacuteas biliares acompantildea de elevacioacuten de fosfatasa alcalina y CGT
Causas frecuentes de hiperbilirrubinemiaa directa
Obstruccioacuten de la viacutea biliar ya sea por caacutelculos tumores de la viacutea biliar cabeza de paacutencreas o aacutempula de Vater
Enfermedades hepaacuteticas colestaacutesicas cirrosis biliar primaria colangitis esclerosante primaria o secundaria hepatotoxicidad por medicamentos y toacutexicos entre otros
La hepatopatiacutea inflamatoria puede producir elevaciones importantes de la bilirrubina por fallas en la excrecioacuten a nivel de la ceacutelula hepaacutetica La bilirrubina es de predominio directo y se acompantildea de elevaciones importantes de aminotransferasas (transaminasas SGPT y SGOT Son ejemplo las hepatitis virales hepatitis por toxicidad de medicamentos (paracetamol halothane intoxicacioacuten con hongos
La cirrosis hepaacutetica puede acompantildearse de elevaciones progresivas de la bilirrubina directa Es importante destacar que la elevacioacuten de bilirrubina es un fenoacutemeno relativamente tardiacuteo en las enfermedades hepaacuteticas croacutenicas y cuando aparece refleja un dantildeo importante de la funcioacuten hepaacutetica
Algunas enfermedades geneacuteticas poco frecuentes se caracterizan por elevaciones aisladas de bilirrubina directa siendo el resto de las pruebas hepaacuteticas normales como el siacutendrome de Rotor y Dubin-Johnson
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Grupos etiopatogeacutenicos de ictericiaTres grupos etiopatogeacutenicos producen ictericia
Prehepaacutetico o hemoliacutetico Hepaacutetico Posthepaacutetico
Ictericia prehepaacuteticaLa ictericia prehepaacutetica o hemoliacutetica es secundaria a un aumento de la hemoacutelisis que puede ser secundaria a enfermedades geneacuteticas como la anemia de ceacutelulas falciformes o la deficiencia de glucosa-6-fosfato de hidrogenasa tambieacuten en algunos padecimientos del rintildeoacuten como en el siacutendrome ureacutemico hemoliacutetico y el paludismo en algunos paiacuteses tropicales
Se caracteriza por exceso de produccioacuten de bilirrubina por hemoacutelisis o por deficiencia de los mecanismos de captacioacuten y conjugacioacuten de la bilirrubina como en las deficiencias congeacutenitas de enzimas que la metabolizan La ictericia es de tinte amarillo limoacuten claro el examen hepaacutetico es normal y puede cursar con esplenomegalia Las pruebas hepaacuteticas muestran aumento de bilirrubina indirecta con transaminasas y fosfatasa alcalina normales No se detecta bilirrubina en la orina y la biometriacutea hemaacutetica se caracteriza por anemia y aumento de reticulocitos El frotis de sangre perifeacuterica generalmente es caracteriacutestico de hemoacutelisisIctericia hepaacuteticaLa ictericia hepaacutetica puede ser causada por hepatitis viral ingestioacuten de alcohol o de medicamentos toacutexicos Hay coluria desde el inicio la ictericia es de tinte amarillo naranja Puede existir hepatomegalia dolorosa
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y en algunos casos esplenomegalia Las pruebas hepaacuteticas muestran aumento de bilirrubina conjugada y transaminasas entre 10 y 100 veces los liacutemites normales la fosfatasa alcalina es normal o poco elevada
Tambieacuten puede ser observada en carcinomas metastaacuteticos al hiacutegado
Ictericia en el neonato
La ictericia fisioloacutegica del recieacuten nacido aparece despueacutes de las 36 primeras horas de vida y desaparece alrededor del diacutea diez Los valores de bilirrubina oscilan alrededor de los 12mgdL es bilirrubina indirecta o no conjugada
La ictericia patoloacutegica del neonato aparece durante las primeras 24 horas de vida aumentando la bilirrubina maacutes de 05 mg por hora Es producida por exceso de bilirrubina directa y puede ser causada por una hemorragia como cefalohematoma o por isoinmunizacioacuten o policitemia Puede producir Kernicterus o ictericia nuclear o encefalopatiacutea neonatal bilirrubiacutenica complicacioacuten neuroloacutegica grave que ocasiona el pigmento libre sobre el sistema nervioso central inhibiendo la fosforolizacioacuten oxidativa de las mitocondrias y los procesos de siacutentesis proteacuteica Cliacutenicamente se manifiesta por hipotoniacutea sopor disminucioacuten de la reactividad a estiacutemulos hiporreflexia y crisis de apnea
Ictericia posthepaacutetica
Tambieacuten denominada colestasis se produce por la obstruccioacuten mecaacutenica en el drenaje de la bilis hacia el duodeno La causa maacutes comunes incluyen litiasis en
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el coleacutedoco y caacutencer de la cabeza del paacutencreas otras causas incluyen estenosis de las viacuteas biliares atresia biliar carcinoma ductal pancreatitis seudoquistes pancreaacuteticos o paraacutesitos intestinales
Cliacutenicamente la acolia y la coluria sugieren obstruccioacuten de viacuteas biliares el dolor abdominal y el prurito son comunes en la obstruccioacuten litiaacutesica del coleacutedoco El dolor abdominal estaacute ausente en el caacutencer de la cabeza del paacutencreas (ictericia indolora)
La ictericia obstructiva se caracteriza por prurito generalizado sin lesiones cutaacuteneas e ictericia de piel y conjuntivas La ictericia es amarillo verdoso oscuro puede haber hepatomegalia En el perfil hepaacutetico hay aumento de la bilirrubina conjugada de la fosfatasa alcalina y del colesterol las transaminasas son normales Las pruebas de la coagulacioacuten estaacuten alteradas
La exploracioacuten abdominal suele obtener datos de gran utilidad para la diferenciacioacuten diagnoacutestica
Para diferenciar las colestasis por obstruccioacuten extrahepaacutetica de las intrahepaacuteticas no quiruacutergicas son de excepcional utilidad los estudios de imagen como ecografiacutea de abdomen superior TAC y resonancia magneacuteticaColuriaEs la presencia de bilis concretamente bilirrubina en la orina (khol(ē) χολή gr lsquobilisrsquo + -ouriacuteā -ουρία gr lsquomiccioacutenrsquo lsquoorinarsquo ) La coluria es un sintoma de elevacioacuten de la bilirrubina seacuterica y se manifiesta antes que la ictericia
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La orina coluacuterica es amarilla oscuro o cafeacute oscuro como cerveza negra
El color lo imprime la bilirrubina conjugada que al agitarse forma espuma amarilla a diferencia de otros tipos de orina coloreada que dan espuma blanca
La bilirrubina no conjugada no filtra por los glomeacuterulos ni se excreta por los tuacutebulos dada su iacutentima unioacuten con la albuacutemina la bilirrubina conjugada es la que aparece en la orina
La coluria se observa en las ictericias hepatocelulares como en la hepatitis viral y alcohoacutelica y en las obstructivas intrahepaacuteticas y extrahepaacuteticas como en litiasis y neoplasias
Los cambios en la densidad urinaria le imprimen a la orina diversos tonos de claridad u oscuridad entre maacutes concentrada es maacutes oscura y viceversa un meacutetodo sencillo para diferenciar una orina oscura por densidad alta de la coluria es agitando el recipiente que la contiene la orina coluacuterica produce espuma amarilla y la concentrada blanca
La orina normal no debe contener maacutes de 4 miligramos por diacutea de uribilinogeno que por ser incoloro no le imprimer color alguno a la orina sin embargo el urobilinoacutegeno se oxida por la accioacuten de la luz y aire y se transforma en urobilina que es de color rojo parduzco por ello el color oscuro de la orina que tiene tiempo de haber sido emitida
En la hemoacutelisis aumenta el urobilinogeno urinario y tambieacuten en las enfermedades por dantildeo hepatocelular
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La hemoglobinuria es secundaria a la hemoacutelisis que produce hemoglobina libre que filtra ha traveacutes de los glomeacuterulos la orina hemoglobinuacuterica es de un color que va del rojo al negro aparece tentildeida uniformemente y forma poca o ninguna espuma al agitarse
La coexistencia de eritrocitos y hemoglobina en la orina descarta la hemoacutelisis y favorece la hematuriaAcoliaLa acolia es la coloracioacuten blanca de las heces fecales por ausencia de pigmentos biliares se observa en padecimientos obstructivos de las viacuteas biliares y en el dantildeo hepatocelular como consecuencia de que no llega o llega poco pigmento al intestino
En las obstrucciones calculosas la acolia puede ser permanente transitoria o intermitente la permanente se debe a calculos impactados en el coleacutedoco la transitoria puede suceder en casos en el cual el caacutelculo emigra al intestino y finalmente la intermitente sucede en obstrucciones calculosas con mecanismo de vaacutelvulaEl dolor abdominal es sintoma acompantildeante de las obstrucciones calculosas (ictericia dolorosa) mas no de las obstrucciones neoplaacutesicas (ictericia indolora) Otras veces la acolia es persistente y sin remisiones como en el caacutencer de cabeza de paacutencreas en donde el dolor suele estar ausente (ictericia indolora)
En la hepatitis aguda viral por lo general la acolia aparece en los primeros diacuteas del padecimiento
Las heces acoacutelicas son de color blanco gris como masilla una coloracioacuten muy similar aparece en las heces con
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mucha grasa como en la insuficiencia pancreaacutetica a ello se le denomina falsa acolia
El color de las heces normal en general depende del tipo de alimentacioacuten y de la cantidad de pigmentos biliares eacutestos se convierten en el intestino en estercobilinoacutegeno y posteriormente en estercobilina
En los padecimientos hemoliacuteticos las heces se oscurecen al aumentar el urobilinoacutegeno fecal
Las heces en los individuos que comen mucha carne o cuando hay exceso de putrefaccioacuten tienden a ser oscuras en la ingestioacuten de mucha leche o feacuteculas son de color amarillo claro la de espinacas y moras son negro rojizo y la de betabeles rojizo
La ingestioacuten de sales de hierro de bismuto (peptobismol) y el carboacuten en polvo le infiere a las heces color negro es la falsa melena
Las heces meleacutenicas de color oscuro son consecuencia de sangre digerida que de ordinario procede de la parte alta del yeyuno hacia arriba el color se debe a la hematina producto de la digestioacuten de la hemoglobina las heces meleacutenicas son pegajosas espesas y feacutetidas
Cuando el sangrado gastrointestinal es raacutepido o profuso la sangre puede aparecer roja en las heces al no ser digerida por completo por las enzimas digestivas
La digestioacuten de la sangre por las bacterias intestinales puede imprimir a las heces color meleacutenico siempre y cuando el transito intestinal tarde maacutes de 14 horas en evacuar las heces
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DiarreaLa diarrea es el aumento en la frecuencia yo fluidez de las heces fecales La diarrea puede ser una simple molestia desagradable y pasajera pero en muchos paiacuteses en desarrollo la diarrea aguda es causa de gran morbilidad y mortalidad EtiologiacuteaSon muacuteltiples las causas de la diarrea como infecciones alergias intolerancia o intoxicacioacuten alimenticia Muchas diarreas episoacutedicas y temporales son por la ingestioacuten de laxantes o de grandes cantidades de ciertos alimentos como la ciruela que tiene propiedades laxativas
La diarrea ocurre cuando se absorbe insuficiente cantidad de liacutequido en el intestino grueso normalmente se absorven en un adulto alrededor de 600-1500 mililitros por diacutea el mecanismo se altera cuando el intestino estaacute lesionado o se sobrepasa su capacidad de absorcioacuten
La absorcioacuten de los liacutequidos en el aparato gastrointestinal variacutean en las diferentes porciones en teacuterminos generales los solutos se absorben por mecanismos especiacuteficos y el agua en forma pasiva y de acuerdo con gradientes osmoacuteticos
En la primera porcioacuten del yeyuno se absorben nutrientes agua y electrolitos el mecanismo se hace mediante acarreadores de membrana y por las bombas de sodio contenidas en el epitelio intestinal en un adulto normal se reabsorben de 4 a 5 litros de agua
El contenido del ileon es isosmoacutetico ya que la mayor parte de los nutrientes fueron absorbidos aquiacute se intercambian iones en un proceso activo por las bombas de sodio el
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sodio se intercambia por hidroacutegeno y el cloruro por bicarbonato al final se forma aacutecido carboacutenico
Tanto el intestino delgado como el coloacuten secretan agua y electrolitos
La uacutenica secrecioacuten importante del intestino grueso es el moco su funcioacuten es lubricante para evitar excoriaciones de la mucosa y asegurar cohesioacuten del bolo fecal cuando la mucosa del colon se irrita o inflama se interfiere la absorcioacuten y se secretan grandes cantidades de agua y electrolitos que ocasionan diarrea habitualmente por infecciones virales o toxinasLa mayor parte de las veces en las infecciones virales o intoxicaciones tiacutepicas y comunes la recuperacioacuten es en unos cuantos diacuteas a lo maacutes una semana pero en desnutridos inmunosuprimidos nintildeos y ancianos puede ocurrir deshidratacioacuten severa y poner en riesgo la vida
La diarrea es un sintoma comum de diversos padecimientos como intolerancia a la lactosa disenteriacutea coacutelera o botulismo o enfermedades croacutenicas como la de Crohn o colitis ulcerosa inespeciacuteficaDiarreas que requieren estrecha supervisioacuten
En lactantes y nintildeos menores de 5 antildeos Moderada o severa en nintildeos entre 5 y 10 antildeos Diarrea asociada con sangre en las heces La que continuacutea por maacutes de 2 semanas La que se acompantildea de siacutentomas generales
severos o de dolor abdominal hipertermia fiebre peacuterdida de peso
La observada en viajeros que tienen poco tiempo de estancia en el paiacutes
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La que se presenta en los que manejan alimentos por el riesgo potencial de enfermar a otros
Diarrea que se presenta en varios individuos en brotes epideacutemicos en instituciones como hospitales guarderiacuteas o centros geriaacutetricos o de convalecencia
De acuerdo a la fisiopatologiacutea se conocen 4 tipos de diarrea
Secretora Osmoacutetica Relacionada con la motilidad intestinal Diarrea inflamatoria
La secretora se caracteriza por aumento en la secrecioacuten activa del intestino o por inhibicioacuten de la absorcioacuten la mayor parte de los casos agudos son causados por enterotoxinas bacterianas son ejemplos la intoxicacioacuten con alimentos el coacutelera e infecciones por shigela virus y otras bacterias La diarrea en estos casos tiene osmolaridad 2 veces mayor de lo normal en sodio y potasio
Otras causas de diarrea secretora son la secrecioacuten anormal de algunas hormonas gastrointestinales tambieacuten en las resecciones de intestino delgado y en la enfermedad de Crohn
En las diarreas osmoacuteticas agudas se acumulan solutos hiperosmolares en la luz del intestino que a su vez producen desplazamiento de liacutequidos desde el plasma hacia la luz intestinal sucede en los abusos alimenticios por ingerir laxantes salinos en algunos siacutendromes de malabsorcioacuten intestinal una causa frecuente es la diarrea por deficiencia de lactasa que puede ser aguda o
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croacutenica al impedirse el desdoble de lactosa eacutesta produce diarrea aguda o croacutenica cada vez que se ingieren grandes cantidades de leche o sus derivados la lactosa es laxante hiperosmolar
Tambieacuten se observa en ciertas enfermedades pancreaacuteticas y en la enfermedad celiacuteaca
Las diarreas por alteraciones en la motilidad intestinal son consecuencia del aumento en la peristaacutelsis del intestino delgado que acelera el vaciamiento del colon con la subsecuente disminucioacuten de la absorcioacuten de agua Se presenta en pacientes con vagotomiacutea en la neuropatiacutea diabeacutetica y en algunas mujeres como sintoma acompantildeante de la menstruacioacuten
La inflamacioacuten de la mucosa intestinal produce diarrea exudativa con moco sangre y pus generalmente hay ulceraciones de la mucosa edema hipereacutemico e infiltrados el proceso inflamatorio ocasiona peacuterdida pasiva de liacutequidos y proteiacutenas y disminucioacuten de la capacidad de absorcioacuten de liacutequidos Se observa en infecciones virales bacterianas parasitarias o en padecimientos autoinmunes
La malabsorcioacuten intestinal es la incapacidad del intestino para absorber carbohidratos proteiacutenas o grasas sucede en padecimientos del intestino delgado y en enfermedades pancreaacuteticas
Otras causas son la enfermedad celiacuteaca y las intolerancia al gluten trigo lactosa entre otros
El siacutendrome de colon irritable es otra causa de diarrea se manifiesta con dolor o malestar abdominal que se alivia
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al defecar heces diarreicas o constipadas o ambas en forma alterna de acuerdo a criterios se requiere que los episodios sean al menos de un periodo de tres diacuteas a una semana en un lapso de tres meses
Los siacutentomas del intestino irritable pueden presentarse en pacientes con una variedad de padecimientos como alergia a los alimentos enfermedad celiacuteaca enfermedad inflamatoria del intestino o causas desconocidas de hipersensibilidad visceral tambieacuten se le relaciona con problemas psicosomaacuteticos
La diarrea croacutenica puede ser consecuencia de la ingestioacuten continuada y no moderada de bebidas alcohoacutelicas que afecta la capacidad de absorcioacuten de agua es manifestacioacuten frecuente en la ldquocruda o resacardquo despueacutes de la ingestioacuten excesiva de bebidas alcohoacutelicas
El alcohol se absorbe primariamente en el intestino y la ingestioacuten croacutenica y aguda de alcohol afecta a estas ceacutelulas y las hace perder su capacidad de absorber agua La diarrea habitualmente tiene duracioacuten de algunas horas hasta que el alcohol es eliminado del aparato gastrointestinal
Estrentildeimiento o constipacioacutenSe denomina estrentildeimiento o constipacioacuten a la evacuacioacuten de heces excesivamente secas duras escasas o infrecuentes por disminucioacuten del ritmo o frecuencia de la evacuacioacuten Se considera que el ritmo y frecuencia normal puede variar desde 3 veces por semana hasta 3 veces por diacutea aunque cada individuo tiene un patroacuten de normalidad
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El estrentildeimiento o la constipacioacuten son un sintoma y no una enfermedad Constituye una manifestacioacuten de un padecimiento o problema meacutedico La defecacioacuten puede ser dolorosa con dificultad y quedando la sensacioacuten despueacutes de evacuar de que el vaciamiento del recto fue incompleto
Las heces se acumulan en el intestino grueso al no responder eacuteste a a los estiacutemulos normales que promueven la evacuacioacuten o por la falta de estiacutemulos accesorios como factores de la dieta y actividad fiacutesica
A la falta de evacuacioacuten intestinal se pueden sumar siacutentomas tales como malestar abdominal meteorismo pesadez estomacal distensioacuten falta de apetito naacuteuseas decaimiento dolor de cabeza y hasta mal humor
En algunos casos el estrentildeimiento puede ser tan importante como para llegar a obstruir el intestino produciendo dolor coacutelico distensioacuten abdominal y voacutemitos que requieren la intervencioacuten meacutedica es frecuente que estos casos se deban a la impactacioacuten del recto con heces duras que requieren la desimpactacioacuten
EtiopatogeniaPuede deberse a distintas causas aunque con frecuencia es de caraacutecter funcional y en relacioacuten con factores dieteacuteticos sociales y emocionales
Son causas comunes
Dieta inapropiada bajo consumo de fibras y liacutequidos
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Falta de actividad fiacutesica vida sedentaria Edad avanzada Enfermedades debilitantes Cambio de haacutebitos viajes situaciones de estreacutes
modificaciones de horario de trabajo cambios en la dieta
Medicamentos constipantes anticolineacutergicos antihistamiacutenicos neuroleacutepticos antidepresivos antiespasmoacutedicos opioides y abuso de laxantes
Orgaacutenicas obstrucciones intestinales tumores intriacutensecos o extriacutensecos diverticulitis iacuteleo paraliacutetico y acompantildeando a padecimientos inflamatorios agudos gastrointetinales
Endocrinas y metaboacutelicas como diabetes hipotiroidismo hipercalcemia
Acompantildeando al embarazo Neurogeacutenicas enfermedades vasculares
cerebrales paraplejiacuteas enfermedad de Parkinson entre otras
Locales hemorroides fiacutestulas fisuras colon irritable
Alteracioacuten del reflejo de la defecacioacuten paraacutelisis central o perifeacuterica obesidad trastornos de la personalidadPresentacioacuten cliacutenicaEl estrentildeimiento puede ser agudo croacutenico o pasajero
El estrentildeimiento agudo pasajero generalmente estaacute en relacioacuten con determinadas situaciones como viajes prolongados cambios en la alimentacioacuten o enfermedades intercurrentes
El estrentildeimiento croacutenico se asocia de ordinario con
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factores dieteacuteticos como dietas escasa en fibras falta de ejercicio fiacutesico factores psiacutequicos aguantar el reflejo de defecacioacuten entre otros
En ocasiones el estrentildeimiento cursa con hipertoniacutea del intestino grueso como en el colon irritable otras veces con hipotoniacutea como enfermedades debilitantes trastornos neuromusculares enfermedades vasculares cerebrales esclerosis muacuteltiple diabetes hipotiroidismo entre otrasOtras veces causan estrentildeimiento patologiacuteas anorrectales como fisura anal fiacutestula anorectal abscesos o trombosis de hemorroides
Caacutencer colorectalIncluyen las neoplasias de colon recto y apeacutendice en los paiacuteses industrializados es la tercera forma maacutes comum de caacutencer y la segunda causa de mortalidad en el mundo cada antildeo fallecen 655000Factores de riesgo
Edad la mayoriacutea de los casos ocurren durante los 60 y 70 antildeos los que aparecen a edades maacutes tempranas a menudo tienen el antecedente familiar del padecimiento
Poacutelipos adenomatosos del colon
Antecedente de cualquier otro carcinoma por ejemplo caacutencer de ovario uacutetero o glaacutendula mamaria
El antecedente familiar del mismo padecimiento en particular de un familiar de primer o segundo grado menor de 55 antildeos o de varios miembros de la misma familia
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La poliposis adenomatosa familiar (antes de los 40 antildeos de edad)
El siacutendrome de Lynch es un caacutencer colorectal hereditario no asociado a poliposis
La colitis ulcerosa croacutenica o la enfermedad de Crohn (a partir de los 25 antildeos de edad en particular si el colon entero esta afectado)
De acuerdo con la American Cancer Society es maacutes probable en mujeres fumadoras que en las no fumadoras y en los masculinos tienen un riesgo 30 mayor de morir de eacutesta enfermedad que los no fumadores
La dieta rica en carne roja y baja en frutas vegetales aves y pescados lo contrario se observoacute en aquellos que comen con frecuencia pescado aunque otros estudios ponen en duda de que una dieta rica en fibra disminuya el riesgo de caacutencer colorectal en tal forma que la relacioacuten de la ingestioacuten de fibra dieteacutetica y el riesgo de caacutencer colorectal continua en controversia
Los fiacutesicamente activos tienen un riesgo menor de desarrollar caacutencer rectal
El virus de papiloma humano puede estar asociado con caacutencer colorectal
Algunos estudios contemplan al alcoholismo como factor de riesgo aunque estudios epidemioloacutegicos no lo han demostrado
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PatologiacuteaEl adenocarcinoma causa el 95 de los casos menos frecuente son linfomas y el carcinoma de ceacutelulas escamosasEl carcinoma de colon ascendente y ciego tiende a tener un patroacuten exofitico con crecimiento hacia la luz intestinal y rara vez causa obstruccioacuten intestinal y su manifestacioacuten frecuente es anemia ferropeacutenica El caacutencer del colon izquierdo tiende a ser circunferencial y se manifiesta con dolor abdominal y obstruccioacuten intestinalManifestacionesEs frecuente que el caacutencer colorectal se manifieste hasta en fases avanzadas por ello el diagnoacutestico se realiza en fases avanzadas y el tumor ha invadido la pared intestinal y ganglios regionales
De haber siacutentomas son variables e inespeciacuteficos la edad de presentacioacuten habitual es entre 60 y 80 antildeos Las manifestaciones pueden ser hemorragia cambio en las defecaciones en el haacutebito de evacuacioacuten y dolor abdominalLos siacutentomas principales del colon derecho ciego y colon ascendente son dolor abdominal anemia y ocasionalmente se palpa un tumor abdominal No es comum la presentacioacuten de obstruccioacuten intestinal ni manifestaciones de alteraciones del haacutebito de evacuacioacuten El dolor abdominal ocurre en un poco maacutes de la mitad de los casos asiacute como la anemia a consecuencia de la peacuterdida continuada aunque miacutenima de sangre que no produce melena (la sangre en ocasiones se demuestra por el meacutetodo de sangre oculta en heces)La fatiga es comum asiacute como siacutentomas cardiovasculares
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secundarios a la anemia (microciacutetica e hipocroacutemica) algunas veces el sangrado es intermitente y por ello una prueba realizada al azar para detectar sangre oculta en heces puede ser negativa por ello la presencia de anemia ferropeacutenica en cualquier adulto con la posible excepcioacuten de la multiacutepara premenopaacuteusica obliga a realizar estudios precisos de endoscopia y radiologiacutea para excluir o demostrar carcinomaEl caacutencer de colon izquierdo es frecuente que los pacientes se manifieste con dolor coacutelico en abdomen inferior izquierdo que se alivia con las defecaciones es frecuente que los pacientes relaten cambio en el haacutebito de defecacioacuten asiacute como hematoquexia El crecimiento tumoral puede ocluir la luz intestinal y provocar obstruccioacuten con manifestaciones de dolor coacutelico suacutebito e intenso distensioacuten abdominal y voacutemitosEl caacutencer del rectosigmoides se manifiesta con dolor coacutelico abdominal y a veces con siacutentomas de obstruccioacuten intestinal aguda menos veces con perforacioacuten intestinal son frecuentes la hematoquexia tenesmo rectal y disminucioacuten del diaacutemetro de las heces la anemia ferropeacutenica es poco comumLa rectorragia y el tenesmo rectal son siacutentomas frecuentes de hemorroides pero ante cualquier hematoquexia con o sin alteracioacuten del haacutebito intestinal es preciso realizar tacto rectal y estudio endoscoacutepico para descartar o confirmar carcinomaTacto rectalEl tacto rectal puede palpar el 20 de los carcinomas colorectales ya que solo explora 8 cm por encima de la linea pectiacutenea el procedimiento debe formar parte de cualquier exploracioacuten fiacutesica de rutina en adultos mayores de 40 antildeos y al mismo tiempo se valora la proacutestata en el varoacuten y parte de la exploracioacuten peacutelvica en mujeres no es
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prueba infalible para el caacutencer colorectal dado su alcance limitado pero debe preceder al estudio endoscoacutepicoSangre oculta en las hecesLa prueba detecta sangre invisible en las heces mediante una reaccioacuten quiacutemica cuando es positiva es necesario continuar con el estudio endoscoacutepico y excluir patologiacutea orgaacutenica como caacutencer poacutelipos hemorroides divertiacuteculitis o enfermedad inflamatoria intestinal
Ciertos medicamentos o alimentos interfieren con la prueba entre ellos los siguientes
Medicamentos desinflamatorios no esteroideos (AINES) incluyendo la aspirina que pueden provocar sangrado digestivo
La ingestioacuten de maacutes de 250 mg de vitamina C ya sea en medicamento o como suplemento en frutas y jugos ciacutetricos interfiere con las sustancias quiacutemicas del examen
La ingestioacuten de carne roja por su gran gran cantidad de grupo hemo que se confunde con la sangre (falsa positiva)
La prueba tiene limitaciones para la deteccioacuten precoz del caacutencer ya que la mitad de los pacientes con carcinoma dan la prueba negativa (falso-negativo) ello se relaciona con el patroacuten de hemorragias intermitentes Particularidades endoscoacutepicasMaacutes del 60 de las lesiones precoses se localizan en el recto sigmoides y son accesibles a el sigmoidoscopio el sigmoidoscopio de fibras oacutepticas es uacutetil para explorar el colon izquierdo hasta el aacutengulo espleacutenico
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La colonoscopia permite observar la totalidad del colon desde el recto hasta el ileon terminal es el meacutetodo maacutes preciso para detectar lesiones incluso poacutelipos menores de 1 cm de diaacutemetro el estudio permite realizar biopsias polipectomiacuteas controlar hemorragias y dilatar estrechesesIndicaciones de colonoscopia en el caacutencer de colon
Una prueba positiva de sangre oculta en heces Colon por enema que se reporta como sospechoso
de neoplasiaAntecedente familiar de poacutelipos en colon o de
caacutencer en colonEn todo individuo mayor de 50 antildeos (incluso
asitomaacuteticos)Hematoquexia sin explicacioacuten evidente Cambios en los haacutebitos de evacuacioacuten no
justificadosEl hallazgo de anemia ferropeacutenica en adultos
incluyendo postmenopaacuteusica
GlosarioPruebas de funcioacuten hepaacuteticaLas pruebas de funcioacuten hepaacutetica incluyen enzimas del suero o plasma unas valoran la funcioacuten del hiacutegado como la albuacutemina otras valora la integridad celular como transaminasa y finalmente las que valuacutean el flujo biliar como bilirrubina y fosfatasa alcalinaPerfil hepaacutetico estaacutendarProteiacutenas totales y relacioacuten albumina-globulinaGlutamato piruvato transaminasa (GPT) o alanina transaminasa (ALT)Aspartato aminotransferasa (AST) antes denominada transaminasa glutaacutemico oxalaciacutetica (TGO)Fosfatasa alcalina
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Bilirrubina total y sus fraccionesGamaglutamil transpeptidasa (GGT)Pruebas de coagulacioacutenGlucosa seacutericaDeidrogenasa laacutecticaLa albuacutemina es una proteiacutena elaborada especiacuteficamente por el hiacutegado el estudio bioquiacutemico incluye las proteiacutenas totales la fraccioacuten de albuacutemina y la de globulina Los niveles de albuacutemina estaacuten disminuidos en las enfermedades hepaacuteticas croacutenicas como la cirrosis tambieacuten en el siacutendrome nefriacutetico ya que la albuacutemina se pierde por la orina en la desnutricioacuten o en las entidades patoloacutegicas que cursan con catabolismo proteacuteico aumentado La vida media de la albuacutemina es de aproximadamente 20 diacuteas El rango normal de albuacutemina en el suero es de 39 a 50 grdLLa GPT contenida en el hepatocito que libera cuando este se dantildea y pasa a la circulacioacuten sanguiacutenea su elevacioacuten es dramaacuteticamente en el dantildeo hepaacutetico agudo como en el hepatitis viral o en la intoxicacioacuten o sobredosis de acetaminofeacuten Su rango normal es 8 a 37 UILLa AST es similar a la GPT y asociada al pareacutenquima hepaacutetico se alteran en el dantildeo agudo del hiacutegado tambieacuten esta presente en la destruccioacuten de los gloacutebulos rojos en las lesiones del muacutesculo cardiaco y esqueleacutetico Su valor normal es de 10 a 34 UILLa fosfatasa alcalina es una enzima que se encuentra alrededor de los conductos intrahepaacuteticos y se eleva en la obstruccioacuten de las viacuteas biliares intrahepaacuteticas o extahepaacuteticas y en los procesos infiltrativos del hiacutegado estaacute presente en el tejido oacuteseo y placentario por lo que sus cifras son mas elevadas en los nintildeos en crecimiento Son valores normales de 44 a 147 ULLLa bilirrubina es el producto final del metabolismo de la hemoglobina y el hiacutegado es el responsable de su
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eliminacioacuten del torrente sanguiacuteneo La bilirrubina se conjuga dentro del hepatocito hacieacutendose soluble en agua para ser secretada por la bilis y excretada en el intestino se eleva por causas prehepaacuteticas cuando se incrementa su produccioacuten como en anemias hemoliacuteticas y hemorragia interna tambieacuten se eleva por causas hepaacuteticas al alterarse el metabolismo en el hepatocito impidiendo su conjugacioacuten son ejemplos la cirrosis y la hepatitis viral las causas posthepaacuteticas son en general la obstruccioacuten de los conductos biliares particularmente el coleacutedoco otras veces la obstruccioacuten ductal es intrahepaacutetica La concentracioacuten total de bilirrubina plasmaacutetica en un adulto normal dependiendo del meacutetodo utilizado es menor de 1 a 15 mgdLLa GGT es especiacutefica de dantildeo hepaacutetico y es un marcador sensible de alteraciones colestaacuteticas se eleva incluso con dantildeo miacutenimo del pareacutenquima hepaacutetico tambieacuten se incrementa en la intoxicacioacuten alcohoacutelica aguda y croacutenica Su valor normal es de 0 a 51 UILLas pruebas de coagulacioacuten son importantes porque el hiacutegado es responsable de la produccioacuten de los factores que intervienenLa glucosa hemaacutetica es otra prueba de funcionamiento hepaacutetico ya que a gluconeogenesis es la capacidad del hiacutegado para producir glucosa y es una de las uacuteltimas funciones que se pierden en la insuficiencia hepaacutetica agudaLa LDH es una enzima que se encuentra en muchos tejidos corporales incluyendo el hiacutegado su elevacioacuten puede significar dantildeo hepaacutetico
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En el interrogatorio se enfatiza en lo siguiente
Antecedente de ingestioacuten reciente de bebidas alcohoacutelicas o medicamentos AINES aspirina o esteroides
Cantidad estimada de sangre perdida (versioacuten del paciente o testigos)
Coexistencia o no de siacutentomas generales como siacutencope lipotimias hipotensioacuten ortostaacutetica
Antecedente o coexistencia de dolor abdominal Antecedente o coexistencia de enfermedad
hepaacuteticaAntecedente de sangrados similares Antecedente reciente de arqueos violentos
(siacutendrome de Mallory Weiss)
Se presta especial atencioacuten a la alteracioacuten de los signos vitales y a los cambios posturales de la presioacuten arterial cuando el paciente cambia de posicioacuten de acostado a sentado o parado (hipotensioacuten ortostaacutetica) una caiacuteda de 20 mm de Hg al cambiar de posicioacuten indica una peacuterdida aproximada de 1000 cc de sangre El hematocrito y la hemoglobina en sangre dan una idea aproximada del volumen de sangre perdido
MelenaMelena es la evacuacioacuten de sangre oscura se presenta sola o acompantildeando a la hematemesis El color negro de las heces lo imprime la hematina de la sangre digerida por el aacutecido del jugo gaacutestrico Son suficientes 20 mililitros de sangre para producir melena
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La melena a diferencia de la hematemesis que solo procede del aparato digestivo superior puede provenir de cualquier parte del tubo digestivo siempre y cuando el recorrido de la sangre sea lento y de tiempo a las bacterias intestinales de digerir la sangre y tornarla oscura se requiere al menos de 14 horas para que la sangre se digiera por las bacterias en el intestino si el traacutensito intestinal es menor de 14 horas la sangre aparece roja y no meleacutenica La maacutes de las veces la melena proviene de viacuteas digestivas altas acompantildeando o no a la hematemesis
En las hemorragias gastrointestinales de maacutes de 1 litro las heces pueden persistir oscuras durante varios diacuteas despueacutes de cesar la hemorragia
La falsa melena son heces negras secundarias a la ingestioacuten de hierro carboacuten antiaacutecidos con bismuto Pepto Bismol entre otros
La hematoquexia (hematoquezia) es el sangrado rojo rectal que de ordinario proviene de la porcioacuten inferior del tubo digestivo suele ser escaso rojo rutilante y aparece inmediatamente despueacutes o junto con la evacuacioacuten La causa maacutes comuacuten en adultos son hemorroides y diverticulosis menos veces por caacutencer colorectal
En el neonato la hematoquexia puede ser el por haber ingerido sangre en el momento del parto o siacutentoma inicial de enterocolitis necrotizante
En adolescentes y joacutevenes puede ser por enfermedades inflamatorias del intestino en particular colitis ulcerativa
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Dolor abdominalEl dolor abdominal es un sintoma muy comum por la diversidad de oacuterganos y estructuras contenidas en la cavidad Una historia cliacutenica detallada y el anaacutelisis semioloacutegico meticuloso del dolor aclaran con frecuencia sino todos muchos problemas diagnoacutesticos
El dolor abdominal puede ser somaacutetico visceral o referido el somaacutetico aparece cuando un estiacutemulo potencialmente dantildeino excita los receptores en la piel muacutesculos articulaciones o en los receptores viscerales
El dolor visceral se produce por estiacutemulos mecaacutenicos o quiacutemicos de las terminaciones nerviosas amieliacutenicas localizadas en la mucosa y en las capas musculares de las viacutesceras huecas en la serosa de los oacuterganos soacutelidos mesenterio y peritoneo parietal posterior
Las terminaciones amieliacutenicas son insensibles al tacto calor o proceso que implique reaccioacuten inflamatoria pero se produce dolor cuando se produce un estiramiento raacutepido de estas fibras nerviosas (estiacutemulo mecaacutenico) como sucede cuando hay una distensioacuten aguda de una viacutescera hueca como en la oclusioacuten intestinal o traccioacuten de la serosa de un oacutergano como la distensioacuten de la caacutepsula de Glisson en la hepatitis aguda entre otras
El dolor visceral se caracteriza por ser un dolor mal localizado y difuso Esto es debido a que la inervacioacuten de la mayoriacutea de las viacutesceras es multisegmentaria y sus terminaciones nerviosas son menores que las de los oacuterganos altamente sensitivos como la piel El dolor se refiere como coacutelico retortijoacuten calambre o urente y no se exacerba con elos movimientos a diferencia del
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dolor somaacutetico A menudo se acompantildea de siacutentomas del sistema nervioso autoacutenomo como sudoracioacuten naacuteuseas voacutemitos inquietud palidez e hipotensioacuten
El dolor somaacutetico se produce por irritacioacuten por agentes quiacutemicos o inflamatorios de las terminaciones nerviosas localizadas en el peritoneo parietal es frecuente en la peritonitis
En general es maacutes intenso y mas localizado que el dolor visceral al grado que se puede referir con un dedo referencia que correlaciona con el sitio anatoacutemico afectado por ejemplo el dolor en el punto de McBurney producido por inflamacioacuten parietal en la apendicitis aguda A diferencia del dolor visceral se exacerba con los movimientos o con las maniobras que aumentan la presioacuten intraabdominal por ello el enfermo tiende a permanecer inmoacutevil
El dolor referido es percibido en aacutereas alejadas al sitio anatoacutemico que lo origina ello se debe a la convergencia en el mismo segmento espinal de neuronas aferentes viscerales con neuronas aferentes somaacuteticas de diferentes regiones anatoacutemicas Habitualmente es referido en la piel aunque puede percibirse en tejidos maacutes profundos y suele estar bien localizado tendiendo a aparecer a medida que el estiacutemulo visceral se hace maacutes intenso
En el dolor referido con frecuencia es posible identificar su causa en base a la semiologiacutea del dolor evolucioacuten y la exploracioacuten cliacutenica repetida
Son ejemplos de dolor referido el que se percibe en el hombro o cuello por estiacutemulos irritativos del aacuterea central del diafragma y el dolor referido a hipogastrio
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regioacuten inguinal o regioacuten interna del muslo superior en los caacutelculos ureterales y el referido al aacuterea periumbilical en la fase inicial de la apendicitis aguda (por la viacutea del nervio dorsal X) otros ejemplos son el referido a la regioacuten umbilical en padecimientos duodenales el de la la hernia hiatal referido al epigastrio por la viacutea dorsal VII y VIII el del paacutencreas y vesiacutecula referido al epigastrio y el de la de vesiacutecula y viacuteas biliares que se refiere al epigastrio y a la escaacutepula derecha
Entidades patoloacutegicas y dolor referidoEntidades patoloacutegicas Localizacioacuten del dolor
Colecistitis aguda coacutelico biliar hepatitis aguda uacutelcera duodenal neumoniacutea del loacutebulo inferior derecho
Cuadrante superior derecho
Apendicitis diverticulitis cecal embarazo ectoacutepico derecho quiste ovaacuterico derecho torsioacuten de quiste ovaacuterico derecho
Cuadrante inferior derecho
Gastritis aguda pancreatitis aguda patologiacutea espleacutenica neumoniacutea de loacutebulo inferior izquierdo
Cuadrante superior izquierdo
Diverticulitis del colon izquierdo embarazo ectoacutepico izquierdo quiste ovaacuterico roto izquierdo torsioacuten ovaacuterica izquierda
Cuadrante inferior izquierdo
Apendicitis aguda en fase temprana gastroenteritis adenitis mesenteacuterica infarto miocaacuterdico pancreatitis
Liacutenea media del abdomen o regioacuten periumbilical
Aneurisma abdominal coacutelico renal pielonefritis
Flancos
Pancreatitis aguda aneurisma abdominal roto apendicitis retrocecal uacutelcera duodenal posterior
Irradiacioacuten del dolor hacia la espalda
Embarazo ectoacutepico de cualquier sitio quiste ovaacuterico roto de cualquier sitio enfermedad inflamatoria peacutelvica endometriosis infeccioacuten del tracto urinario
Regioacuten suprapuacutebica o abdomen inferior
Son muacuteltiples las patologiacuteas que pueden manifestarse con dolor abdominal agudo y la incidencia variacutea seguacuten se trate de consultas en el domicilio consulta externa o en un servicio de urgencia En la consulta externa la mayoriacutea son casos no quiruacutergicos como gastroenteritis dispepsias dismenorrea y otros trastornos abdominales
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inespeciacuteficos En los servicios de urgencias son entidades que con frecuencia requieren hospitalizacioacuten y tratamiento quiruacutergico como coacutelico renal coacutelico biliar apendicitis colecistitis pancreatitis oclusioacuten intestinal salpingitis diverticulitis y perforacioacuten de viacutescera hueca
Es de suma importancia la elaboracioacuten de una historia cliacutenica completa cuidadosa ordenada y detallada En los antecedentes es uacutetil conocer sobre intervenciones quiruacutergicas abdominales uacutelcera peacuteptica patologiacutea biliar enfermedad diverticular pancreatitis enfermedades cardiovasculares diabetes y otras enfermedades metaboacutelicas muchas de estas patologiacuteas pudieran guardar relacioacuten directa con el padecimiento actual
En la semiologiacutea del dolor abdominal se precisa aparicioacuten (suacutebita progresiva) tipo (coacutelico urente) relacioacuten con la ingesta intensidad (leve moderada severa) localizacioacuten (cuadrantes del abdomen) irradiaciones evolucioacuten siacutentomas y signos acompantildeantes (naacuteuseas voacutemitos palidez) factores agravantes y atenuantes Todos estos datos pero en particular la localizacioacuten e irradiacioacuten del dolor pueden proporcionar al cliacutenico la clave que explique la etiopatogenia del padecimiento
El examen fiacutesico debe ser sistemaacutetico para probar fundamentar o excluir las hipoacutetesis elaboradas en el interrogatorio y para descubrir anomaliacuteas no sospechadas
Exploracioacuten fiacutesica en el dolor abdominal
La exploracioacuten abdominal se lleva a cabo con el paciente en decuacutebito supino y en un ambiente tranquilo Se inicia una palpacioacuten superficial en un sector del abdomen distante a la zona dolorosa y de ser posible cuando el
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paciente esteacute distraiacutedo para lograr disminuir o abolir cualquier componente subjetivo que pudiera interferir
Se determina el grado de dolor que la palpacioacuten provoca y si hay o no defensa y rigidez muscular La contractura abdominal involuntaria es indicadora de proceso inflamatorio agudo subyacente que de ordinario requiere tratamiento quiruacutergico por ello es importante distinguir la contractura-defensa abdominal voluntaria que el paciente realiza ante el temor de presentar dolor de la involuntaria
Cuando la contractura es generalizada (ldquovientre en tabla o maderardquo) es un signo tiacutepico de peritonitis generalizada La contractura abdominal localizada es comuacuten en la apendicitis (fosa iliacuteaca derecha) o en el hipocondrio derecho en la colecistitis aguda
En la peritonitis generalizada es comuacuten el signo de rebote que se hace presente inmediatamente despueacutes de la descompresioacuten del abdomen al realizar la palpacioacuten profunda la investigacioacuten del signo se realiza con cuidado para evitar una brusca descompresioacuten
Durante la palpacioacuten profunda del abdomen se investiga sobre masas tumoraciones o oacuterganos palpables una masa puede corresponder a un tumor o a un proceso inflamatorio (plastroacuten apendicular o por diverticulitis perforados del sigmoides)
Se concluye la exploracioacuten abdominal explorando en detalle los orificios herniarios fundamentalmente ante un cuadro de oclusioacuten intestinal ya que muchas veces una hernia estrangulada puede ser la causa (frecuente en mujeres con hernia femoral estrangulada)
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Ascitis
La ascitis es la acumulacioacuten en exceso de liacutequido en la cavidad peritoneal Normalmente el liacutequido es escaso claro transparente y con poca celularidad
La causa maacutes comuacuten de ascitis es la cirrosis con hipertensioacuten portal aunque otros problemas meacutedicos pueden originarla El liacutequido asciacutetico puede ser exudado o trasudado
La cirrosis y la hipertensioacuten portal ocasionan trasudado que se caracteriza por su bajo contenido en proteiacutenas y densidad menor de 1012 y una celularidad menor de 500 a 1000por microlitro siendo las ceacutelulas fundamentalmente mononucleares como macroacutefagos linfocitos y mesoteliales
El trasudado de hecho es un ultrafiltrado de la sangre plasmaacutetica como consecuencia de un aumento en la presioacuten en el sistema de la vena porta o una disminucioacuten de la presioacuten osmoacutetica plasmaacutetica o por la accioacuten de ambos
Otras causales de trasudado son la embolia pulmonar (cavidad toraacutecica) y la insuficiencia ventricular derecha y todos los padecimientos que cursan con hipoalbuminemia como desnutricioacuten y enfermedades terminales
Un exudado es el conjunto de elementos extravasados en un proceso inflamatorio que se depositan en el intersticio de los tejidos o cavidades del organismo Su composicioacuten variacutea pero generalmente incluye agua y
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solutos de la sangre proteiacutenas leucocitos plaquetas y en algunos casos eritrocitos
El material purulento es un ejemplo de exudado y se observa en heridas infectadas y se caracteriza por su gran concentracioacuten de ceacutelulas blancas
El exudado asciacutetico a diferencia del trasudado que es causado por alteraciones de la presioacuten intravascular y osmoacutetica es consecuencia de procesos inflamatorios infecciosos o no como neoplaacutesicos (carcinomatosis peritoneal tuberculosis peritoneal pancreatitis aguda)
Claacutesicamente el exudado y el trasudado se diferencian entre si por la concentracioacuten proteica la densidad y la cuantificacioacuten de DHL En el exudado asciacutetico el contenido proteico es superior a 3gr100 ml y la densidad superior a 1016 en el trasudado asciacutetico el contenido de albuacutemina es menor de 3gr100 y la densidad menor de 1016
Los exudados en general pueden serSerosos Purulentos Fibrinosos Hemorraacutegicos Catarrales
El seroso es comuacuten en inflamaciones menores y se caracteriza por su bajo contenido proteico su consistencia asemeja a la del suero y es comuacuten en la tuberculosis peritoneal y pleural
El exudado purulento contiene ceacutelulas blancas en abundancia fibrinoacutegeno y ceacutelulas tisulares necrosadas
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es comuacuten en infecciones severas y comuacutenmente se le denomina pus
El fibrinoso consta fundamentalmente de fibrinoacutegeno y fibrina es caracteriacutestico de la carditis reumaacutetica tambieacuten se observa en las infecciones estreptocoacutecicas de garganta y pulmoacuten La fibrina con frecuencia se organiza en tejido produciendo fibrosis y adherencias por ello es difiacutecil su resolucioacuten
El exudado hemorraacutegico se observa en traumatismos que producen rupturas en vasos sanguiacuteneos y tambieacuten en neoplasias malignas
El catarral es hallazgo en la nariz y garganta y se caracteriza por altos contenidos de mucina (moco)
Hipertensioacuten portal
Se denomina hipertensioacuten portal el incremento de la presioacuten de la vena por encima de 10 mmHg la presioacuten es regulada por el flujo venoso y la resistencia que se opongan a eacutel ya en el interior o en el exterior del hiacutegado El flujo se determina y regula por la sangre proveniente del aacuterea esplaacutecnica Cuando el gradiente entre la presioacuten de la vena cava y el aacuterbol portal es mayor de 5 mmHg se considera patoloacutegico
El incremento de la presioacuten hidrostaacutetica en la porta unido a la hipoalbuminemia y a la vasodilatacioacuten esplaacutecnica ocasiona ascitis son factores coadyuvantes la retencioacuten de agua y sodio y el hiperaldosteronismo secundario a la cirrosis
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En la cirrosis la hipertensioacuten portal es intrahepaacutetica menos veces es por causas prehepaacutetica o posthepatica son causas prehepaacuteticas una fiacutestula arteriovenosa o la obstruccioacuten mecaacutenica en el hilio hepaacutetico de cualquier naturaleza es causal posthepaacutetica poco comuacuten el Siacutendrome de Budd-Chiari que se caracteriza por hepatomegalia importante y gran ascitis la obstruccioacuten es a nivel de las venas suprahepaacuteticas puede ser congeacutenita o por fibrosis posflebiacutetica
Hallazgos cliacutenicos de la hipertensioacuten portal en la cirrosis
Ascitis y en ocasiones edema perifeacuterico o anasarca
Hepatomegalia en el inicio en fase tardiacutea el hiacutegado es pequentildeo
Esplenomegalia Telangiectasias o nevos araacutecnidos En ocasiones circulacioacuten colateral del abdomen Piel fina delgada Constitucioacuten corporal centriacutepeta con cuerpo
grueso y extremidades delgadas facies cirroacuteticaVarices esofaacutegicas que pueden sangrar o no En grados avanzados encefalopatiacutea al aumentar
el amonio en sangre cuerpos cetoacutenicos y otras sustancias que actuacutean como falsos neurotransmisores
En los exaacutemenes de laboratorio de la cirrosis es comum lo siguiente
Hipoproteinemia con hipoalbuminemia con inversioacuten de la relacioacuten albuacuteminaglobulina (en ocasiones las proteiacutenas totales estaacuten en cifras normales pero la albuacutemina es baja y la globulina alta
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Alteracioacuten de los factores de la coagulacioacuten Incremento no mayor de 500 de las
transaminasasIncremento de fosfatasas alcalina y
gamamaglutamitranspeptidasaLigero aumento de las bilirrubinas En grados avanzados incremento del amoniaco
en sangre
La escala de Child es el sistema maacutes usado para clasificar el grado de disfuncioacuten hepaacutetica de los pacientes con enfermedades hepaacuteticas (como la de Pugh) La escala nacioacute para evaluar el pronoacutestico de los pacientes sometidos a cirugiacutea Se realiza de acuerdo al grado de ascitis las concentraciones plasmaacuteticas de bilirrubina y albuacutemina el tiempo de protrombina y el grado de encefalopatiacutea
Los estudios de imagen son uacutetiles para complementar la informacioacuten en particular la ecografiacutea el TAC y la resonancia magneacutetica
Manifestaciones de ascitis
La ascitis abundante es faacutecil de identificar siendo la distensioacuten abdominal lo maacutes predominante
La ascitis puede ser de inicio suacutebito o gradual persistente de larga duracioacuten intermitente y en algunos casos asintomaacutetica en la ascitis abundante es frecuente la pesadez abdominal y la disnea por el rechazo haciacutea arriba de los hemidiafragmas otras veces hay dolor abdominal vago siacutentomas menos frecuentes son voacutemitos eructos molestias posprandiales anorexia edema entre otros
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Otros siacutentomas pueden deberse a la patologiacutea subyacente por ejemplo edema en miembros inferiores en la cirrosis con hipertensioacuten portal que tambieacuten cursa con telangiectacias ginecomastia equimosis ictericia facies cirroacutetica y en los casos avanzados manifestaciones de encefalopatiacutea
En la ascitis secundaria a insuficiencia cardiaca se encuentran las expresiones de eacuteste padecimiento como ingurgitacioacuten yugular hepatomegalia y edema perifeacuterico
De acuerdo al volumen de la ascitis se consideran tres grados
El grado I que soacutelo se observa mediante estudios de imagen
El grado II se detecta por exploracioacuten fiacutesica particularmente por protrusioacuten del abdomen en los flancos cuando el paciente estaacute en decuacutebito dorsal el liacutequido es comprobable mediante percusioacuten
En el grado III la distensioacuten del abdomen es francamente visible y se confirma por evidente oleada asciacutetica y el signo de la matidez cambiante
La ascitis escasa de menos de un litro puede pasar inadvertida al examen fiacutesico en estos casos es uacutetil ademaacutes de la ecografiacutea el signo del Charco que se realiza mediante la percusioacuten y auscultacioacuten simultaacuteneas del abdomen para ello se coloca al enfermo en pronacioacuten (a gatas) durante 5 minutos una vez en eacutesta posicioacuten se aplica el diafragma del estetoscopiao en la regioacuten periumbilical y al mismo tiempo se percute sobre el flanco
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del enfermo proacuteximo al examinador la onda asciacutetica que resulta puede ser auscultada otra forma de detectar la ascitis miacutenima es mediante la matidez periumbilical que se percibe al percutir eacutesta regioacuten estando el paciente en la misma posicioacuten anterior (ldquoa gatasrdquo)
El signo de la oleada asciacutetica se realiza con el enfermo en decuacutebito dorsal utilizando la percusioacuten combinada con la palpacioacuten con una mano se percute en uno de los flancos y con la otra se trata de percibir la onda liacutequida transmitida es uacutetil solicitar a un ayudante que aplique el borde cubital de su mano comprimiendo la liacutenea medioanterior del abdomen para impedir que la onda se transmita por al pared abdominal
El signo de la matidez cambiante se basa en el principio de que los liacutequidos libres se desplazan hacia las partes declives que se hacen mates a la percusioacuten mientras que las partes altas que contienen viacutesceras huecas dan sonido timpaacutenico
El signo del teacutempano es uacutetil para palpar el hiacutegado o una tumoracioacuten en casos con ascitis consiste en percibir la sensacioacuten de choque del tumor o el oacutergano cuando se comprime bruscamente la pared abdominal sobre el oacutergano o tumor que se desea palpar puede practicarse en cualquier lugar del abdomen
ParacentesisUna vez identificada la ascitis la paracentesis es util para estudiar las caracteriacutesticas del liacutequido y diferenciar entre exudado y trasudado El aspecto macroscoacutepico del liacutequido puede orientar es claro o amarillo pajizo en las hepatopatiacuteas sanguinolento en las neoplasias malignas
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es turbio en la infeccioacuten o inflamacioacuten y lechoso en la ascitis quilosa
El liacutequido asciacutetico se examina en el laboratorio para identificar la cantidad de de proteiacutenas en particular la albuacutemina la citologiacutea es de utilidad en enfermedades malignas el cultivo y tincioacuten gram en infecciones tambieacuten se realiza cuenta de ceacutelulas blancas y rojas pH concentracioacuten de trigliceacuteridos de glucosa entre otros
El gradiente de albuacutemina seacuterica asciacutetica es calculado restando la concentracioacuten de la albuacutemina del liacutequido asciacutetico de la albuacutemina seacuterica en muestras obtenida el mismo diacutea es probablemente el mejor examen para discriminar entre trasudado y exudado El gradiente es alto en los trasudados y bajo en los exudados
Causas de ascitis con gradiente de albuacutemina alto (hipertensioacuten portal)
Cirrosis en maacutes del 80 de los casos Insuficiencia cardiaca derecha o global menos
del 3 de los casosSiacutendrome de Budd-Chiari Pericarditis constrictiva
Causas de ascitis con gradiente de albuacutemina bajo (no hipertensioacuten portal)
Carcinomatosis peritoneal 10 de los casos Tuberculosis peritoneal 2 de los casos Pancreatitis aguda 1 de los casos Serositis de diversas etiologias Siacutendrome nefroacutetico
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IctericiaLa ictericia o icteros es la pigmentacioacuten amarilla de la piel escleroacuteticas y mucosas por depoacutesitos de pigmentos biliares se debe a la alta concentracioacuten de bilirrubina en el plasma Para que la ictericia se manifieste se requieren concentraciones plasmaacuteticas de bilirrubina de 3 a 4 mgdL dependiendo de la pigmentacioacuten de la piel del enfermo ya que es maacutes difiacutecil observarla en la piel obscura
La falsa ictericia se debe a la ingestioacuten excesiva de beta caroteno en cualquiera de sus presentaciones como en la zanahoria y ciertas frutas
En la falsa ictericia la piel toma una coloracioacuten amarillenta (amarillo naranja caracteriacutestica) con mayor concentracioacuten de color en plantas palmas y surcos nasolabiales pero la escleroacutetica permanece blanca (a diferencia de la verdadera ictericia) El caroteno se excreta por las glaacutendulas sebaacuteceas y sudoriacuteparas Metabolismo de la bilirrubinaEl pigmento bilirrubina se encuentra normalmente en el suero como resultado de la destruccioacuten de los eritrocitos Es un producto de la degradacioacuten o catabolismo de la hemoglobina por el sistema reticuloendotelial existe en dos formas la bilirrubina no conjugada o indirecta y la conjugada o directa la no conjugada es transportada hacia el hiacutegado fijada a la albuacutemina en el hiacutegado se convierte en conjugada (directa) por la accioacuten del aacutecido glucuroacutenico y excretada por el sistema biliar
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Los gloacutebulos rojos son destruidos aproximadamente a los 120 diacuteas de salir a la circulacioacuten este mecanismo produce alrededor del 80-85 de la bilirrubina circulante diaria que praacutecticamente en su totalidad estaacute unida a la albuacutemina este complejo no es filtrado por el glomeacuterulo renal y por ello no aparece en la orina para que la bilirrubina pueda ser excretada por la bilis debe ser transformada en bilirrubina conjugada o directa
El metabolismo de la bilirrubina tiene 3 etapas en la etapa prehepaacutetica se forma la bilirrubina no conjugada o indirecta en la etapa hepaacutetica la bilirrubina se transforma abandonando a la albuacutemina hacieacutendose soluble y poder pasar con facilidad a la orina finalmente en la tercera etapa la bilirrubina conjugada se excreta al intestino por las viacuteas biliares en donde las bacterias la transforman en uribilinoacutegeno que al sufrir una uacuteltima oxidacioacuten se convierte en estercobilinogeno que le imprime el color normal a las heces
Un adulto normal produce cerca de 4 miligramos de bilirrubina por kilo de peso corporal y por diacutea entre el 70 al 90 de la bilirrubina circulante se deriva de la hemoglobina de los eritrocitos una vez que son secuestrados y destruidos en el sistema reticuloendoletial por ceacutelulas mononucleares fagociacuteticas principalmente en el bazo hiacutegado y meacutedula oacutesea el resto de la bilirrubina resulta del metabolismo de hemoproteinas como mioglobina citocromos catalasa y peroxidasa
La bilirrubina consiste en una cadena abierta de 4 anillos pirroacutelicos en la hemoglobina por contraste los 4 anillos estaacuten conectados a un anillo mayor denominado porfirina
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La bilirrubina es un pigmento muy similar a la picobilina de ciertas algas que lo utilizan para capturar energiacutea solar y tambieacuten es similar al fotocromo que utilizan las plantas para percibir la luzBilirrubina en el plasmaLos meacutetodos mas comunes para determinar bilirrubina se basan en su acoplamiento con el aacutecido diazotado sulfaniacutelico (aacutecido p-diazo benceno sulfoacutenico) producieacutendo el colorante azobilirrubina La reaccioacuten fue descrita por Ehrlich en 1884 y usada despueacutes por Van de Bergh y Snapper para demostrar la bilirrubina en suero normal
Van den Bergh observo mas adelante que habiacutean dos tipos de bilirrubinas lque podiacutean ser distinguidas usando una reaccioacuten diazo La bilirrubina directa reacciona con diazo sin la presencia de alcohol (acelerador) Esta es la bilirrubina que ha sido conjugada con aacutecido glucoronico por el hiacutegado y es soluble en agua La forma indirecta de bilirrubina no es conjugable y existe en suero sujeta a la albuacutemina Este complejo bilirrubina-albuacutemina no es soluble en agua y por lo tanto requiere de un acelerador o un agente solublizante para remover la bilirrubina de la albuacutemina y reaccione con el aacutecido sulfanilico diazotizado La bilirrubina total en suero es la suma de la directa y la indirecta
La concentracioacuten total de bilirrubina plasmaacutetica en un adulto normal dependiendo del meacutetodo utilizado es menor de 1 a 15 mgdL Teacutecnicas modernas han mostrado que en el plasma existe principalmente bilirrubina no conjugada y soacutelo unas trazas de conjugada
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Niveles normales de bilirrubina son beneacuteficos para el organismo hay evidencias que sugieren es un agente antioxidante protector
Particularidades de la hiperbilirrubinemia indirecta
Se considera hiperbilirrubinemia de predominio indirecto cuando representa maacutes del 30 de la total
La hiperbilirrubinemia indirecta es secundaria a su produccioacuten aumentada por aumento del catabolismo de hemoglobina como en anemias hemoliacuteticas resorcioacuten de hematomas entre otros La hemoacutelisis raramente produce elevaciones de bilirrubina mayores de 6 mgdL
El siacutendrome de Gilbert se caracteriza por disminucioacuten de la capacidad hepaacutetica para conjugar la bilirrubina es un padecimiento geneacutetico que se manifiesta con ictericia moderada (bilirrubina indirecta) tiene una prevalencia en cerca del 5 de la poblacioacuten
Una causa muy infrecuente de elevacioacuten de bilirrubina no conjugada es el siacutendrome de Crigler-Najjar que habitualmente se diagnostica al momento de nacer por hiperbilirrubinemia marcada (gt20 mgdL)
Particularidades de la hiperbilirrubinemia directa
La hiperbilirrubinemia directa se asocia a enfermedades hepaacuteticas con insuficiente capacidad de excrecioacuten
La elevacioacuten de bilirrubina conjugada en sangre es uno de los hallazgos caracteriacutesticos de la obstruccioacuten
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de viacuteas biliares acompantildea de elevacioacuten de fosfatasa alcalina y CGT
Causas frecuentes de hiperbilirrubinemiaa directa
Obstruccioacuten de la viacutea biliar ya sea por caacutelculos tumores de la viacutea biliar cabeza de paacutencreas o aacutempula de Vater
Enfermedades hepaacuteticas colestaacutesicas cirrosis biliar primaria colangitis esclerosante primaria o secundaria hepatotoxicidad por medicamentos y toacutexicos entre otros
La hepatopatiacutea inflamatoria puede producir elevaciones importantes de la bilirrubina por fallas en la excrecioacuten a nivel de la ceacutelula hepaacutetica La bilirrubina es de predominio directo y se acompantildea de elevaciones importantes de aminotransferasas (transaminasas SGPT y SGOT Son ejemplo las hepatitis virales hepatitis por toxicidad de medicamentos (paracetamol halothane intoxicacioacuten con hongos
La cirrosis hepaacutetica puede acompantildearse de elevaciones progresivas de la bilirrubina directa Es importante destacar que la elevacioacuten de bilirrubina es un fenoacutemeno relativamente tardiacuteo en las enfermedades hepaacuteticas croacutenicas y cuando aparece refleja un dantildeo importante de la funcioacuten hepaacutetica
Algunas enfermedades geneacuteticas poco frecuentes se caracterizan por elevaciones aisladas de bilirrubina directa siendo el resto de las pruebas hepaacuteticas normales como el siacutendrome de Rotor y Dubin-Johnson
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Grupos etiopatogeacutenicos de ictericiaTres grupos etiopatogeacutenicos producen ictericia
Prehepaacutetico o hemoliacutetico Hepaacutetico Posthepaacutetico
Ictericia prehepaacuteticaLa ictericia prehepaacutetica o hemoliacutetica es secundaria a un aumento de la hemoacutelisis que puede ser secundaria a enfermedades geneacuteticas como la anemia de ceacutelulas falciformes o la deficiencia de glucosa-6-fosfato de hidrogenasa tambieacuten en algunos padecimientos del rintildeoacuten como en el siacutendrome ureacutemico hemoliacutetico y el paludismo en algunos paiacuteses tropicales
Se caracteriza por exceso de produccioacuten de bilirrubina por hemoacutelisis o por deficiencia de los mecanismos de captacioacuten y conjugacioacuten de la bilirrubina como en las deficiencias congeacutenitas de enzimas que la metabolizan La ictericia es de tinte amarillo limoacuten claro el examen hepaacutetico es normal y puede cursar con esplenomegalia Las pruebas hepaacuteticas muestran aumento de bilirrubina indirecta con transaminasas y fosfatasa alcalina normales No se detecta bilirrubina en la orina y la biometriacutea hemaacutetica se caracteriza por anemia y aumento de reticulocitos El frotis de sangre perifeacuterica generalmente es caracteriacutestico de hemoacutelisisIctericia hepaacuteticaLa ictericia hepaacutetica puede ser causada por hepatitis viral ingestioacuten de alcohol o de medicamentos toacutexicos Hay coluria desde el inicio la ictericia es de tinte amarillo naranja Puede existir hepatomegalia dolorosa
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y en algunos casos esplenomegalia Las pruebas hepaacuteticas muestran aumento de bilirrubina conjugada y transaminasas entre 10 y 100 veces los liacutemites normales la fosfatasa alcalina es normal o poco elevada
Tambieacuten puede ser observada en carcinomas metastaacuteticos al hiacutegado
Ictericia en el neonato
La ictericia fisioloacutegica del recieacuten nacido aparece despueacutes de las 36 primeras horas de vida y desaparece alrededor del diacutea diez Los valores de bilirrubina oscilan alrededor de los 12mgdL es bilirrubina indirecta o no conjugada
La ictericia patoloacutegica del neonato aparece durante las primeras 24 horas de vida aumentando la bilirrubina maacutes de 05 mg por hora Es producida por exceso de bilirrubina directa y puede ser causada por una hemorragia como cefalohematoma o por isoinmunizacioacuten o policitemia Puede producir Kernicterus o ictericia nuclear o encefalopatiacutea neonatal bilirrubiacutenica complicacioacuten neuroloacutegica grave que ocasiona el pigmento libre sobre el sistema nervioso central inhibiendo la fosforolizacioacuten oxidativa de las mitocondrias y los procesos de siacutentesis proteacuteica Cliacutenicamente se manifiesta por hipotoniacutea sopor disminucioacuten de la reactividad a estiacutemulos hiporreflexia y crisis de apnea
Ictericia posthepaacutetica
Tambieacuten denominada colestasis se produce por la obstruccioacuten mecaacutenica en el drenaje de la bilis hacia el duodeno La causa maacutes comunes incluyen litiasis en
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el coleacutedoco y caacutencer de la cabeza del paacutencreas otras causas incluyen estenosis de las viacuteas biliares atresia biliar carcinoma ductal pancreatitis seudoquistes pancreaacuteticos o paraacutesitos intestinales
Cliacutenicamente la acolia y la coluria sugieren obstruccioacuten de viacuteas biliares el dolor abdominal y el prurito son comunes en la obstruccioacuten litiaacutesica del coleacutedoco El dolor abdominal estaacute ausente en el caacutencer de la cabeza del paacutencreas (ictericia indolora)
La ictericia obstructiva se caracteriza por prurito generalizado sin lesiones cutaacuteneas e ictericia de piel y conjuntivas La ictericia es amarillo verdoso oscuro puede haber hepatomegalia En el perfil hepaacutetico hay aumento de la bilirrubina conjugada de la fosfatasa alcalina y del colesterol las transaminasas son normales Las pruebas de la coagulacioacuten estaacuten alteradas
La exploracioacuten abdominal suele obtener datos de gran utilidad para la diferenciacioacuten diagnoacutestica
Para diferenciar las colestasis por obstruccioacuten extrahepaacutetica de las intrahepaacuteticas no quiruacutergicas son de excepcional utilidad los estudios de imagen como ecografiacutea de abdomen superior TAC y resonancia magneacuteticaColuriaEs la presencia de bilis concretamente bilirrubina en la orina (khol(ē) χολή gr lsquobilisrsquo + -ouriacuteā -ουρία gr lsquomiccioacutenrsquo lsquoorinarsquo ) La coluria es un sintoma de elevacioacuten de la bilirrubina seacuterica y se manifiesta antes que la ictericia
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La orina coluacuterica es amarilla oscuro o cafeacute oscuro como cerveza negra
El color lo imprime la bilirrubina conjugada que al agitarse forma espuma amarilla a diferencia de otros tipos de orina coloreada que dan espuma blanca
La bilirrubina no conjugada no filtra por los glomeacuterulos ni se excreta por los tuacutebulos dada su iacutentima unioacuten con la albuacutemina la bilirrubina conjugada es la que aparece en la orina
La coluria se observa en las ictericias hepatocelulares como en la hepatitis viral y alcohoacutelica y en las obstructivas intrahepaacuteticas y extrahepaacuteticas como en litiasis y neoplasias
Los cambios en la densidad urinaria le imprimen a la orina diversos tonos de claridad u oscuridad entre maacutes concentrada es maacutes oscura y viceversa un meacutetodo sencillo para diferenciar una orina oscura por densidad alta de la coluria es agitando el recipiente que la contiene la orina coluacuterica produce espuma amarilla y la concentrada blanca
La orina normal no debe contener maacutes de 4 miligramos por diacutea de uribilinogeno que por ser incoloro no le imprimer color alguno a la orina sin embargo el urobilinoacutegeno se oxida por la accioacuten de la luz y aire y se transforma en urobilina que es de color rojo parduzco por ello el color oscuro de la orina que tiene tiempo de haber sido emitida
En la hemoacutelisis aumenta el urobilinogeno urinario y tambieacuten en las enfermedades por dantildeo hepatocelular
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La hemoglobinuria es secundaria a la hemoacutelisis que produce hemoglobina libre que filtra ha traveacutes de los glomeacuterulos la orina hemoglobinuacuterica es de un color que va del rojo al negro aparece tentildeida uniformemente y forma poca o ninguna espuma al agitarse
La coexistencia de eritrocitos y hemoglobina en la orina descarta la hemoacutelisis y favorece la hematuriaAcoliaLa acolia es la coloracioacuten blanca de las heces fecales por ausencia de pigmentos biliares se observa en padecimientos obstructivos de las viacuteas biliares y en el dantildeo hepatocelular como consecuencia de que no llega o llega poco pigmento al intestino
En las obstrucciones calculosas la acolia puede ser permanente transitoria o intermitente la permanente se debe a calculos impactados en el coleacutedoco la transitoria puede suceder en casos en el cual el caacutelculo emigra al intestino y finalmente la intermitente sucede en obstrucciones calculosas con mecanismo de vaacutelvulaEl dolor abdominal es sintoma acompantildeante de las obstrucciones calculosas (ictericia dolorosa) mas no de las obstrucciones neoplaacutesicas (ictericia indolora) Otras veces la acolia es persistente y sin remisiones como en el caacutencer de cabeza de paacutencreas en donde el dolor suele estar ausente (ictericia indolora)
En la hepatitis aguda viral por lo general la acolia aparece en los primeros diacuteas del padecimiento
Las heces acoacutelicas son de color blanco gris como masilla una coloracioacuten muy similar aparece en las heces con
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mucha grasa como en la insuficiencia pancreaacutetica a ello se le denomina falsa acolia
El color de las heces normal en general depende del tipo de alimentacioacuten y de la cantidad de pigmentos biliares eacutestos se convierten en el intestino en estercobilinoacutegeno y posteriormente en estercobilina
En los padecimientos hemoliacuteticos las heces se oscurecen al aumentar el urobilinoacutegeno fecal
Las heces en los individuos que comen mucha carne o cuando hay exceso de putrefaccioacuten tienden a ser oscuras en la ingestioacuten de mucha leche o feacuteculas son de color amarillo claro la de espinacas y moras son negro rojizo y la de betabeles rojizo
La ingestioacuten de sales de hierro de bismuto (peptobismol) y el carboacuten en polvo le infiere a las heces color negro es la falsa melena
Las heces meleacutenicas de color oscuro son consecuencia de sangre digerida que de ordinario procede de la parte alta del yeyuno hacia arriba el color se debe a la hematina producto de la digestioacuten de la hemoglobina las heces meleacutenicas son pegajosas espesas y feacutetidas
Cuando el sangrado gastrointestinal es raacutepido o profuso la sangre puede aparecer roja en las heces al no ser digerida por completo por las enzimas digestivas
La digestioacuten de la sangre por las bacterias intestinales puede imprimir a las heces color meleacutenico siempre y cuando el transito intestinal tarde maacutes de 14 horas en evacuar las heces
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DiarreaLa diarrea es el aumento en la frecuencia yo fluidez de las heces fecales La diarrea puede ser una simple molestia desagradable y pasajera pero en muchos paiacuteses en desarrollo la diarrea aguda es causa de gran morbilidad y mortalidad EtiologiacuteaSon muacuteltiples las causas de la diarrea como infecciones alergias intolerancia o intoxicacioacuten alimenticia Muchas diarreas episoacutedicas y temporales son por la ingestioacuten de laxantes o de grandes cantidades de ciertos alimentos como la ciruela que tiene propiedades laxativas
La diarrea ocurre cuando se absorbe insuficiente cantidad de liacutequido en el intestino grueso normalmente se absorven en un adulto alrededor de 600-1500 mililitros por diacutea el mecanismo se altera cuando el intestino estaacute lesionado o se sobrepasa su capacidad de absorcioacuten
La absorcioacuten de los liacutequidos en el aparato gastrointestinal variacutean en las diferentes porciones en teacuterminos generales los solutos se absorben por mecanismos especiacuteficos y el agua en forma pasiva y de acuerdo con gradientes osmoacuteticos
En la primera porcioacuten del yeyuno se absorben nutrientes agua y electrolitos el mecanismo se hace mediante acarreadores de membrana y por las bombas de sodio contenidas en el epitelio intestinal en un adulto normal se reabsorben de 4 a 5 litros de agua
El contenido del ileon es isosmoacutetico ya que la mayor parte de los nutrientes fueron absorbidos aquiacute se intercambian iones en un proceso activo por las bombas de sodio el
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sodio se intercambia por hidroacutegeno y el cloruro por bicarbonato al final se forma aacutecido carboacutenico
Tanto el intestino delgado como el coloacuten secretan agua y electrolitos
La uacutenica secrecioacuten importante del intestino grueso es el moco su funcioacuten es lubricante para evitar excoriaciones de la mucosa y asegurar cohesioacuten del bolo fecal cuando la mucosa del colon se irrita o inflama se interfiere la absorcioacuten y se secretan grandes cantidades de agua y electrolitos que ocasionan diarrea habitualmente por infecciones virales o toxinasLa mayor parte de las veces en las infecciones virales o intoxicaciones tiacutepicas y comunes la recuperacioacuten es en unos cuantos diacuteas a lo maacutes una semana pero en desnutridos inmunosuprimidos nintildeos y ancianos puede ocurrir deshidratacioacuten severa y poner en riesgo la vida
La diarrea es un sintoma comum de diversos padecimientos como intolerancia a la lactosa disenteriacutea coacutelera o botulismo o enfermedades croacutenicas como la de Crohn o colitis ulcerosa inespeciacuteficaDiarreas que requieren estrecha supervisioacuten
En lactantes y nintildeos menores de 5 antildeos Moderada o severa en nintildeos entre 5 y 10 antildeos Diarrea asociada con sangre en las heces La que continuacutea por maacutes de 2 semanas La que se acompantildea de siacutentomas generales
severos o de dolor abdominal hipertermia fiebre peacuterdida de peso
La observada en viajeros que tienen poco tiempo de estancia en el paiacutes
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La que se presenta en los que manejan alimentos por el riesgo potencial de enfermar a otros
Diarrea que se presenta en varios individuos en brotes epideacutemicos en instituciones como hospitales guarderiacuteas o centros geriaacutetricos o de convalecencia
De acuerdo a la fisiopatologiacutea se conocen 4 tipos de diarrea
Secretora Osmoacutetica Relacionada con la motilidad intestinal Diarrea inflamatoria
La secretora se caracteriza por aumento en la secrecioacuten activa del intestino o por inhibicioacuten de la absorcioacuten la mayor parte de los casos agudos son causados por enterotoxinas bacterianas son ejemplos la intoxicacioacuten con alimentos el coacutelera e infecciones por shigela virus y otras bacterias La diarrea en estos casos tiene osmolaridad 2 veces mayor de lo normal en sodio y potasio
Otras causas de diarrea secretora son la secrecioacuten anormal de algunas hormonas gastrointestinales tambieacuten en las resecciones de intestino delgado y en la enfermedad de Crohn
En las diarreas osmoacuteticas agudas se acumulan solutos hiperosmolares en la luz del intestino que a su vez producen desplazamiento de liacutequidos desde el plasma hacia la luz intestinal sucede en los abusos alimenticios por ingerir laxantes salinos en algunos siacutendromes de malabsorcioacuten intestinal una causa frecuente es la diarrea por deficiencia de lactasa que puede ser aguda o
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croacutenica al impedirse el desdoble de lactosa eacutesta produce diarrea aguda o croacutenica cada vez que se ingieren grandes cantidades de leche o sus derivados la lactosa es laxante hiperosmolar
Tambieacuten se observa en ciertas enfermedades pancreaacuteticas y en la enfermedad celiacuteaca
Las diarreas por alteraciones en la motilidad intestinal son consecuencia del aumento en la peristaacutelsis del intestino delgado que acelera el vaciamiento del colon con la subsecuente disminucioacuten de la absorcioacuten de agua Se presenta en pacientes con vagotomiacutea en la neuropatiacutea diabeacutetica y en algunas mujeres como sintoma acompantildeante de la menstruacioacuten
La inflamacioacuten de la mucosa intestinal produce diarrea exudativa con moco sangre y pus generalmente hay ulceraciones de la mucosa edema hipereacutemico e infiltrados el proceso inflamatorio ocasiona peacuterdida pasiva de liacutequidos y proteiacutenas y disminucioacuten de la capacidad de absorcioacuten de liacutequidos Se observa en infecciones virales bacterianas parasitarias o en padecimientos autoinmunes
La malabsorcioacuten intestinal es la incapacidad del intestino para absorber carbohidratos proteiacutenas o grasas sucede en padecimientos del intestino delgado y en enfermedades pancreaacuteticas
Otras causas son la enfermedad celiacuteaca y las intolerancia al gluten trigo lactosa entre otros
El siacutendrome de colon irritable es otra causa de diarrea se manifiesta con dolor o malestar abdominal que se alivia
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al defecar heces diarreicas o constipadas o ambas en forma alterna de acuerdo a criterios se requiere que los episodios sean al menos de un periodo de tres diacuteas a una semana en un lapso de tres meses
Los siacutentomas del intestino irritable pueden presentarse en pacientes con una variedad de padecimientos como alergia a los alimentos enfermedad celiacuteaca enfermedad inflamatoria del intestino o causas desconocidas de hipersensibilidad visceral tambieacuten se le relaciona con problemas psicosomaacuteticos
La diarrea croacutenica puede ser consecuencia de la ingestioacuten continuada y no moderada de bebidas alcohoacutelicas que afecta la capacidad de absorcioacuten de agua es manifestacioacuten frecuente en la ldquocruda o resacardquo despueacutes de la ingestioacuten excesiva de bebidas alcohoacutelicas
El alcohol se absorbe primariamente en el intestino y la ingestioacuten croacutenica y aguda de alcohol afecta a estas ceacutelulas y las hace perder su capacidad de absorber agua La diarrea habitualmente tiene duracioacuten de algunas horas hasta que el alcohol es eliminado del aparato gastrointestinal
Estrentildeimiento o constipacioacutenSe denomina estrentildeimiento o constipacioacuten a la evacuacioacuten de heces excesivamente secas duras escasas o infrecuentes por disminucioacuten del ritmo o frecuencia de la evacuacioacuten Se considera que el ritmo y frecuencia normal puede variar desde 3 veces por semana hasta 3 veces por diacutea aunque cada individuo tiene un patroacuten de normalidad
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El estrentildeimiento o la constipacioacuten son un sintoma y no una enfermedad Constituye una manifestacioacuten de un padecimiento o problema meacutedico La defecacioacuten puede ser dolorosa con dificultad y quedando la sensacioacuten despueacutes de evacuar de que el vaciamiento del recto fue incompleto
Las heces se acumulan en el intestino grueso al no responder eacuteste a a los estiacutemulos normales que promueven la evacuacioacuten o por la falta de estiacutemulos accesorios como factores de la dieta y actividad fiacutesica
A la falta de evacuacioacuten intestinal se pueden sumar siacutentomas tales como malestar abdominal meteorismo pesadez estomacal distensioacuten falta de apetito naacuteuseas decaimiento dolor de cabeza y hasta mal humor
En algunos casos el estrentildeimiento puede ser tan importante como para llegar a obstruir el intestino produciendo dolor coacutelico distensioacuten abdominal y voacutemitos que requieren la intervencioacuten meacutedica es frecuente que estos casos se deban a la impactacioacuten del recto con heces duras que requieren la desimpactacioacuten
EtiopatogeniaPuede deberse a distintas causas aunque con frecuencia es de caraacutecter funcional y en relacioacuten con factores dieteacuteticos sociales y emocionales
Son causas comunes
Dieta inapropiada bajo consumo de fibras y liacutequidos
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Falta de actividad fiacutesica vida sedentaria Edad avanzada Enfermedades debilitantes Cambio de haacutebitos viajes situaciones de estreacutes
modificaciones de horario de trabajo cambios en la dieta
Medicamentos constipantes anticolineacutergicos antihistamiacutenicos neuroleacutepticos antidepresivos antiespasmoacutedicos opioides y abuso de laxantes
Orgaacutenicas obstrucciones intestinales tumores intriacutensecos o extriacutensecos diverticulitis iacuteleo paraliacutetico y acompantildeando a padecimientos inflamatorios agudos gastrointetinales
Endocrinas y metaboacutelicas como diabetes hipotiroidismo hipercalcemia
Acompantildeando al embarazo Neurogeacutenicas enfermedades vasculares
cerebrales paraplejiacuteas enfermedad de Parkinson entre otras
Locales hemorroides fiacutestulas fisuras colon irritable
Alteracioacuten del reflejo de la defecacioacuten paraacutelisis central o perifeacuterica obesidad trastornos de la personalidadPresentacioacuten cliacutenicaEl estrentildeimiento puede ser agudo croacutenico o pasajero
El estrentildeimiento agudo pasajero generalmente estaacute en relacioacuten con determinadas situaciones como viajes prolongados cambios en la alimentacioacuten o enfermedades intercurrentes
El estrentildeimiento croacutenico se asocia de ordinario con
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factores dieteacuteticos como dietas escasa en fibras falta de ejercicio fiacutesico factores psiacutequicos aguantar el reflejo de defecacioacuten entre otros
En ocasiones el estrentildeimiento cursa con hipertoniacutea del intestino grueso como en el colon irritable otras veces con hipotoniacutea como enfermedades debilitantes trastornos neuromusculares enfermedades vasculares cerebrales esclerosis muacuteltiple diabetes hipotiroidismo entre otrasOtras veces causan estrentildeimiento patologiacuteas anorrectales como fisura anal fiacutestula anorectal abscesos o trombosis de hemorroides
Caacutencer colorectalIncluyen las neoplasias de colon recto y apeacutendice en los paiacuteses industrializados es la tercera forma maacutes comum de caacutencer y la segunda causa de mortalidad en el mundo cada antildeo fallecen 655000Factores de riesgo
Edad la mayoriacutea de los casos ocurren durante los 60 y 70 antildeos los que aparecen a edades maacutes tempranas a menudo tienen el antecedente familiar del padecimiento
Poacutelipos adenomatosos del colon
Antecedente de cualquier otro carcinoma por ejemplo caacutencer de ovario uacutetero o glaacutendula mamaria
El antecedente familiar del mismo padecimiento en particular de un familiar de primer o segundo grado menor de 55 antildeos o de varios miembros de la misma familia
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La poliposis adenomatosa familiar (antes de los 40 antildeos de edad)
El siacutendrome de Lynch es un caacutencer colorectal hereditario no asociado a poliposis
La colitis ulcerosa croacutenica o la enfermedad de Crohn (a partir de los 25 antildeos de edad en particular si el colon entero esta afectado)
De acuerdo con la American Cancer Society es maacutes probable en mujeres fumadoras que en las no fumadoras y en los masculinos tienen un riesgo 30 mayor de morir de eacutesta enfermedad que los no fumadores
La dieta rica en carne roja y baja en frutas vegetales aves y pescados lo contrario se observoacute en aquellos que comen con frecuencia pescado aunque otros estudios ponen en duda de que una dieta rica en fibra disminuya el riesgo de caacutencer colorectal en tal forma que la relacioacuten de la ingestioacuten de fibra dieteacutetica y el riesgo de caacutencer colorectal continua en controversia
Los fiacutesicamente activos tienen un riesgo menor de desarrollar caacutencer rectal
El virus de papiloma humano puede estar asociado con caacutencer colorectal
Algunos estudios contemplan al alcoholismo como factor de riesgo aunque estudios epidemioloacutegicos no lo han demostrado
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PatologiacuteaEl adenocarcinoma causa el 95 de los casos menos frecuente son linfomas y el carcinoma de ceacutelulas escamosasEl carcinoma de colon ascendente y ciego tiende a tener un patroacuten exofitico con crecimiento hacia la luz intestinal y rara vez causa obstruccioacuten intestinal y su manifestacioacuten frecuente es anemia ferropeacutenica El caacutencer del colon izquierdo tiende a ser circunferencial y se manifiesta con dolor abdominal y obstruccioacuten intestinalManifestacionesEs frecuente que el caacutencer colorectal se manifieste hasta en fases avanzadas por ello el diagnoacutestico se realiza en fases avanzadas y el tumor ha invadido la pared intestinal y ganglios regionales
De haber siacutentomas son variables e inespeciacuteficos la edad de presentacioacuten habitual es entre 60 y 80 antildeos Las manifestaciones pueden ser hemorragia cambio en las defecaciones en el haacutebito de evacuacioacuten y dolor abdominalLos siacutentomas principales del colon derecho ciego y colon ascendente son dolor abdominal anemia y ocasionalmente se palpa un tumor abdominal No es comum la presentacioacuten de obstruccioacuten intestinal ni manifestaciones de alteraciones del haacutebito de evacuacioacuten El dolor abdominal ocurre en un poco maacutes de la mitad de los casos asiacute como la anemia a consecuencia de la peacuterdida continuada aunque miacutenima de sangre que no produce melena (la sangre en ocasiones se demuestra por el meacutetodo de sangre oculta en heces)La fatiga es comum asiacute como siacutentomas cardiovasculares
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secundarios a la anemia (microciacutetica e hipocroacutemica) algunas veces el sangrado es intermitente y por ello una prueba realizada al azar para detectar sangre oculta en heces puede ser negativa por ello la presencia de anemia ferropeacutenica en cualquier adulto con la posible excepcioacuten de la multiacutepara premenopaacuteusica obliga a realizar estudios precisos de endoscopia y radiologiacutea para excluir o demostrar carcinomaEl caacutencer de colon izquierdo es frecuente que los pacientes se manifieste con dolor coacutelico en abdomen inferior izquierdo que se alivia con las defecaciones es frecuente que los pacientes relaten cambio en el haacutebito de defecacioacuten asiacute como hematoquexia El crecimiento tumoral puede ocluir la luz intestinal y provocar obstruccioacuten con manifestaciones de dolor coacutelico suacutebito e intenso distensioacuten abdominal y voacutemitosEl caacutencer del rectosigmoides se manifiesta con dolor coacutelico abdominal y a veces con siacutentomas de obstruccioacuten intestinal aguda menos veces con perforacioacuten intestinal son frecuentes la hematoquexia tenesmo rectal y disminucioacuten del diaacutemetro de las heces la anemia ferropeacutenica es poco comumLa rectorragia y el tenesmo rectal son siacutentomas frecuentes de hemorroides pero ante cualquier hematoquexia con o sin alteracioacuten del haacutebito intestinal es preciso realizar tacto rectal y estudio endoscoacutepico para descartar o confirmar carcinomaTacto rectalEl tacto rectal puede palpar el 20 de los carcinomas colorectales ya que solo explora 8 cm por encima de la linea pectiacutenea el procedimiento debe formar parte de cualquier exploracioacuten fiacutesica de rutina en adultos mayores de 40 antildeos y al mismo tiempo se valora la proacutestata en el varoacuten y parte de la exploracioacuten peacutelvica en mujeres no es
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prueba infalible para el caacutencer colorectal dado su alcance limitado pero debe preceder al estudio endoscoacutepicoSangre oculta en las hecesLa prueba detecta sangre invisible en las heces mediante una reaccioacuten quiacutemica cuando es positiva es necesario continuar con el estudio endoscoacutepico y excluir patologiacutea orgaacutenica como caacutencer poacutelipos hemorroides divertiacuteculitis o enfermedad inflamatoria intestinal
Ciertos medicamentos o alimentos interfieren con la prueba entre ellos los siguientes
Medicamentos desinflamatorios no esteroideos (AINES) incluyendo la aspirina que pueden provocar sangrado digestivo
La ingestioacuten de maacutes de 250 mg de vitamina C ya sea en medicamento o como suplemento en frutas y jugos ciacutetricos interfiere con las sustancias quiacutemicas del examen
La ingestioacuten de carne roja por su gran gran cantidad de grupo hemo que se confunde con la sangre (falsa positiva)
La prueba tiene limitaciones para la deteccioacuten precoz del caacutencer ya que la mitad de los pacientes con carcinoma dan la prueba negativa (falso-negativo) ello se relaciona con el patroacuten de hemorragias intermitentes Particularidades endoscoacutepicasMaacutes del 60 de las lesiones precoses se localizan en el recto sigmoides y son accesibles a el sigmoidoscopio el sigmoidoscopio de fibras oacutepticas es uacutetil para explorar el colon izquierdo hasta el aacutengulo espleacutenico
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La colonoscopia permite observar la totalidad del colon desde el recto hasta el ileon terminal es el meacutetodo maacutes preciso para detectar lesiones incluso poacutelipos menores de 1 cm de diaacutemetro el estudio permite realizar biopsias polipectomiacuteas controlar hemorragias y dilatar estrechesesIndicaciones de colonoscopia en el caacutencer de colon
Una prueba positiva de sangre oculta en heces Colon por enema que se reporta como sospechoso
de neoplasiaAntecedente familiar de poacutelipos en colon o de
caacutencer en colonEn todo individuo mayor de 50 antildeos (incluso
asitomaacuteticos)Hematoquexia sin explicacioacuten evidente Cambios en los haacutebitos de evacuacioacuten no
justificadosEl hallazgo de anemia ferropeacutenica en adultos
incluyendo postmenopaacuteusica
GlosarioPruebas de funcioacuten hepaacuteticaLas pruebas de funcioacuten hepaacutetica incluyen enzimas del suero o plasma unas valoran la funcioacuten del hiacutegado como la albuacutemina otras valora la integridad celular como transaminasa y finalmente las que valuacutean el flujo biliar como bilirrubina y fosfatasa alcalinaPerfil hepaacutetico estaacutendarProteiacutenas totales y relacioacuten albumina-globulinaGlutamato piruvato transaminasa (GPT) o alanina transaminasa (ALT)Aspartato aminotransferasa (AST) antes denominada transaminasa glutaacutemico oxalaciacutetica (TGO)Fosfatasa alcalina
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Bilirrubina total y sus fraccionesGamaglutamil transpeptidasa (GGT)Pruebas de coagulacioacutenGlucosa seacutericaDeidrogenasa laacutecticaLa albuacutemina es una proteiacutena elaborada especiacuteficamente por el hiacutegado el estudio bioquiacutemico incluye las proteiacutenas totales la fraccioacuten de albuacutemina y la de globulina Los niveles de albuacutemina estaacuten disminuidos en las enfermedades hepaacuteticas croacutenicas como la cirrosis tambieacuten en el siacutendrome nefriacutetico ya que la albuacutemina se pierde por la orina en la desnutricioacuten o en las entidades patoloacutegicas que cursan con catabolismo proteacuteico aumentado La vida media de la albuacutemina es de aproximadamente 20 diacuteas El rango normal de albuacutemina en el suero es de 39 a 50 grdLLa GPT contenida en el hepatocito que libera cuando este se dantildea y pasa a la circulacioacuten sanguiacutenea su elevacioacuten es dramaacuteticamente en el dantildeo hepaacutetico agudo como en el hepatitis viral o en la intoxicacioacuten o sobredosis de acetaminofeacuten Su rango normal es 8 a 37 UILLa AST es similar a la GPT y asociada al pareacutenquima hepaacutetico se alteran en el dantildeo agudo del hiacutegado tambieacuten esta presente en la destruccioacuten de los gloacutebulos rojos en las lesiones del muacutesculo cardiaco y esqueleacutetico Su valor normal es de 10 a 34 UILLa fosfatasa alcalina es una enzima que se encuentra alrededor de los conductos intrahepaacuteticos y se eleva en la obstruccioacuten de las viacuteas biliares intrahepaacuteticas o extahepaacuteticas y en los procesos infiltrativos del hiacutegado estaacute presente en el tejido oacuteseo y placentario por lo que sus cifras son mas elevadas en los nintildeos en crecimiento Son valores normales de 44 a 147 ULLLa bilirrubina es el producto final del metabolismo de la hemoglobina y el hiacutegado es el responsable de su
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eliminacioacuten del torrente sanguiacuteneo La bilirrubina se conjuga dentro del hepatocito hacieacutendose soluble en agua para ser secretada por la bilis y excretada en el intestino se eleva por causas prehepaacuteticas cuando se incrementa su produccioacuten como en anemias hemoliacuteticas y hemorragia interna tambieacuten se eleva por causas hepaacuteticas al alterarse el metabolismo en el hepatocito impidiendo su conjugacioacuten son ejemplos la cirrosis y la hepatitis viral las causas posthepaacuteticas son en general la obstruccioacuten de los conductos biliares particularmente el coleacutedoco otras veces la obstruccioacuten ductal es intrahepaacutetica La concentracioacuten total de bilirrubina plasmaacutetica en un adulto normal dependiendo del meacutetodo utilizado es menor de 1 a 15 mgdLLa GGT es especiacutefica de dantildeo hepaacutetico y es un marcador sensible de alteraciones colestaacuteticas se eleva incluso con dantildeo miacutenimo del pareacutenquima hepaacutetico tambieacuten se incrementa en la intoxicacioacuten alcohoacutelica aguda y croacutenica Su valor normal es de 0 a 51 UILLas pruebas de coagulacioacuten son importantes porque el hiacutegado es responsable de la produccioacuten de los factores que intervienenLa glucosa hemaacutetica es otra prueba de funcionamiento hepaacutetico ya que a gluconeogenesis es la capacidad del hiacutegado para producir glucosa y es una de las uacuteltimas funciones que se pierden en la insuficiencia hepaacutetica agudaLa LDH es una enzima que se encuentra en muchos tejidos corporales incluyendo el hiacutegado su elevacioacuten puede significar dantildeo hepaacutetico
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La melena a diferencia de la hematemesis que solo procede del aparato digestivo superior puede provenir de cualquier parte del tubo digestivo siempre y cuando el recorrido de la sangre sea lento y de tiempo a las bacterias intestinales de digerir la sangre y tornarla oscura se requiere al menos de 14 horas para que la sangre se digiera por las bacterias en el intestino si el traacutensito intestinal es menor de 14 horas la sangre aparece roja y no meleacutenica La maacutes de las veces la melena proviene de viacuteas digestivas altas acompantildeando o no a la hematemesis
En las hemorragias gastrointestinales de maacutes de 1 litro las heces pueden persistir oscuras durante varios diacuteas despueacutes de cesar la hemorragia
La falsa melena son heces negras secundarias a la ingestioacuten de hierro carboacuten antiaacutecidos con bismuto Pepto Bismol entre otros
La hematoquexia (hematoquezia) es el sangrado rojo rectal que de ordinario proviene de la porcioacuten inferior del tubo digestivo suele ser escaso rojo rutilante y aparece inmediatamente despueacutes o junto con la evacuacioacuten La causa maacutes comuacuten en adultos son hemorroides y diverticulosis menos veces por caacutencer colorectal
En el neonato la hematoquexia puede ser el por haber ingerido sangre en el momento del parto o siacutentoma inicial de enterocolitis necrotizante
En adolescentes y joacutevenes puede ser por enfermedades inflamatorias del intestino en particular colitis ulcerativa
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Dolor abdominalEl dolor abdominal es un sintoma muy comum por la diversidad de oacuterganos y estructuras contenidas en la cavidad Una historia cliacutenica detallada y el anaacutelisis semioloacutegico meticuloso del dolor aclaran con frecuencia sino todos muchos problemas diagnoacutesticos
El dolor abdominal puede ser somaacutetico visceral o referido el somaacutetico aparece cuando un estiacutemulo potencialmente dantildeino excita los receptores en la piel muacutesculos articulaciones o en los receptores viscerales
El dolor visceral se produce por estiacutemulos mecaacutenicos o quiacutemicos de las terminaciones nerviosas amieliacutenicas localizadas en la mucosa y en las capas musculares de las viacutesceras huecas en la serosa de los oacuterganos soacutelidos mesenterio y peritoneo parietal posterior
Las terminaciones amieliacutenicas son insensibles al tacto calor o proceso que implique reaccioacuten inflamatoria pero se produce dolor cuando se produce un estiramiento raacutepido de estas fibras nerviosas (estiacutemulo mecaacutenico) como sucede cuando hay una distensioacuten aguda de una viacutescera hueca como en la oclusioacuten intestinal o traccioacuten de la serosa de un oacutergano como la distensioacuten de la caacutepsula de Glisson en la hepatitis aguda entre otras
El dolor visceral se caracteriza por ser un dolor mal localizado y difuso Esto es debido a que la inervacioacuten de la mayoriacutea de las viacutesceras es multisegmentaria y sus terminaciones nerviosas son menores que las de los oacuterganos altamente sensitivos como la piel El dolor se refiere como coacutelico retortijoacuten calambre o urente y no se exacerba con elos movimientos a diferencia del
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dolor somaacutetico A menudo se acompantildea de siacutentomas del sistema nervioso autoacutenomo como sudoracioacuten naacuteuseas voacutemitos inquietud palidez e hipotensioacuten
El dolor somaacutetico se produce por irritacioacuten por agentes quiacutemicos o inflamatorios de las terminaciones nerviosas localizadas en el peritoneo parietal es frecuente en la peritonitis
En general es maacutes intenso y mas localizado que el dolor visceral al grado que se puede referir con un dedo referencia que correlaciona con el sitio anatoacutemico afectado por ejemplo el dolor en el punto de McBurney producido por inflamacioacuten parietal en la apendicitis aguda A diferencia del dolor visceral se exacerba con los movimientos o con las maniobras que aumentan la presioacuten intraabdominal por ello el enfermo tiende a permanecer inmoacutevil
El dolor referido es percibido en aacutereas alejadas al sitio anatoacutemico que lo origina ello se debe a la convergencia en el mismo segmento espinal de neuronas aferentes viscerales con neuronas aferentes somaacuteticas de diferentes regiones anatoacutemicas Habitualmente es referido en la piel aunque puede percibirse en tejidos maacutes profundos y suele estar bien localizado tendiendo a aparecer a medida que el estiacutemulo visceral se hace maacutes intenso
En el dolor referido con frecuencia es posible identificar su causa en base a la semiologiacutea del dolor evolucioacuten y la exploracioacuten cliacutenica repetida
Son ejemplos de dolor referido el que se percibe en el hombro o cuello por estiacutemulos irritativos del aacuterea central del diafragma y el dolor referido a hipogastrio
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regioacuten inguinal o regioacuten interna del muslo superior en los caacutelculos ureterales y el referido al aacuterea periumbilical en la fase inicial de la apendicitis aguda (por la viacutea del nervio dorsal X) otros ejemplos son el referido a la regioacuten umbilical en padecimientos duodenales el de la la hernia hiatal referido al epigastrio por la viacutea dorsal VII y VIII el del paacutencreas y vesiacutecula referido al epigastrio y el de la de vesiacutecula y viacuteas biliares que se refiere al epigastrio y a la escaacutepula derecha
Entidades patoloacutegicas y dolor referidoEntidades patoloacutegicas Localizacioacuten del dolor
Colecistitis aguda coacutelico biliar hepatitis aguda uacutelcera duodenal neumoniacutea del loacutebulo inferior derecho
Cuadrante superior derecho
Apendicitis diverticulitis cecal embarazo ectoacutepico derecho quiste ovaacuterico derecho torsioacuten de quiste ovaacuterico derecho
Cuadrante inferior derecho
Gastritis aguda pancreatitis aguda patologiacutea espleacutenica neumoniacutea de loacutebulo inferior izquierdo
Cuadrante superior izquierdo
Diverticulitis del colon izquierdo embarazo ectoacutepico izquierdo quiste ovaacuterico roto izquierdo torsioacuten ovaacuterica izquierda
Cuadrante inferior izquierdo
Apendicitis aguda en fase temprana gastroenteritis adenitis mesenteacuterica infarto miocaacuterdico pancreatitis
Liacutenea media del abdomen o regioacuten periumbilical
Aneurisma abdominal coacutelico renal pielonefritis
Flancos
Pancreatitis aguda aneurisma abdominal roto apendicitis retrocecal uacutelcera duodenal posterior
Irradiacioacuten del dolor hacia la espalda
Embarazo ectoacutepico de cualquier sitio quiste ovaacuterico roto de cualquier sitio enfermedad inflamatoria peacutelvica endometriosis infeccioacuten del tracto urinario
Regioacuten suprapuacutebica o abdomen inferior
Son muacuteltiples las patologiacuteas que pueden manifestarse con dolor abdominal agudo y la incidencia variacutea seguacuten se trate de consultas en el domicilio consulta externa o en un servicio de urgencia En la consulta externa la mayoriacutea son casos no quiruacutergicos como gastroenteritis dispepsias dismenorrea y otros trastornos abdominales
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inespeciacuteficos En los servicios de urgencias son entidades que con frecuencia requieren hospitalizacioacuten y tratamiento quiruacutergico como coacutelico renal coacutelico biliar apendicitis colecistitis pancreatitis oclusioacuten intestinal salpingitis diverticulitis y perforacioacuten de viacutescera hueca
Es de suma importancia la elaboracioacuten de una historia cliacutenica completa cuidadosa ordenada y detallada En los antecedentes es uacutetil conocer sobre intervenciones quiruacutergicas abdominales uacutelcera peacuteptica patologiacutea biliar enfermedad diverticular pancreatitis enfermedades cardiovasculares diabetes y otras enfermedades metaboacutelicas muchas de estas patologiacuteas pudieran guardar relacioacuten directa con el padecimiento actual
En la semiologiacutea del dolor abdominal se precisa aparicioacuten (suacutebita progresiva) tipo (coacutelico urente) relacioacuten con la ingesta intensidad (leve moderada severa) localizacioacuten (cuadrantes del abdomen) irradiaciones evolucioacuten siacutentomas y signos acompantildeantes (naacuteuseas voacutemitos palidez) factores agravantes y atenuantes Todos estos datos pero en particular la localizacioacuten e irradiacioacuten del dolor pueden proporcionar al cliacutenico la clave que explique la etiopatogenia del padecimiento
El examen fiacutesico debe ser sistemaacutetico para probar fundamentar o excluir las hipoacutetesis elaboradas en el interrogatorio y para descubrir anomaliacuteas no sospechadas
Exploracioacuten fiacutesica en el dolor abdominal
La exploracioacuten abdominal se lleva a cabo con el paciente en decuacutebito supino y en un ambiente tranquilo Se inicia una palpacioacuten superficial en un sector del abdomen distante a la zona dolorosa y de ser posible cuando el
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paciente esteacute distraiacutedo para lograr disminuir o abolir cualquier componente subjetivo que pudiera interferir
Se determina el grado de dolor que la palpacioacuten provoca y si hay o no defensa y rigidez muscular La contractura abdominal involuntaria es indicadora de proceso inflamatorio agudo subyacente que de ordinario requiere tratamiento quiruacutergico por ello es importante distinguir la contractura-defensa abdominal voluntaria que el paciente realiza ante el temor de presentar dolor de la involuntaria
Cuando la contractura es generalizada (ldquovientre en tabla o maderardquo) es un signo tiacutepico de peritonitis generalizada La contractura abdominal localizada es comuacuten en la apendicitis (fosa iliacuteaca derecha) o en el hipocondrio derecho en la colecistitis aguda
En la peritonitis generalizada es comuacuten el signo de rebote que se hace presente inmediatamente despueacutes de la descompresioacuten del abdomen al realizar la palpacioacuten profunda la investigacioacuten del signo se realiza con cuidado para evitar una brusca descompresioacuten
Durante la palpacioacuten profunda del abdomen se investiga sobre masas tumoraciones o oacuterganos palpables una masa puede corresponder a un tumor o a un proceso inflamatorio (plastroacuten apendicular o por diverticulitis perforados del sigmoides)
Se concluye la exploracioacuten abdominal explorando en detalle los orificios herniarios fundamentalmente ante un cuadro de oclusioacuten intestinal ya que muchas veces una hernia estrangulada puede ser la causa (frecuente en mujeres con hernia femoral estrangulada)
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Ascitis
La ascitis es la acumulacioacuten en exceso de liacutequido en la cavidad peritoneal Normalmente el liacutequido es escaso claro transparente y con poca celularidad
La causa maacutes comuacuten de ascitis es la cirrosis con hipertensioacuten portal aunque otros problemas meacutedicos pueden originarla El liacutequido asciacutetico puede ser exudado o trasudado
La cirrosis y la hipertensioacuten portal ocasionan trasudado que se caracteriza por su bajo contenido en proteiacutenas y densidad menor de 1012 y una celularidad menor de 500 a 1000por microlitro siendo las ceacutelulas fundamentalmente mononucleares como macroacutefagos linfocitos y mesoteliales
El trasudado de hecho es un ultrafiltrado de la sangre plasmaacutetica como consecuencia de un aumento en la presioacuten en el sistema de la vena porta o una disminucioacuten de la presioacuten osmoacutetica plasmaacutetica o por la accioacuten de ambos
Otras causales de trasudado son la embolia pulmonar (cavidad toraacutecica) y la insuficiencia ventricular derecha y todos los padecimientos que cursan con hipoalbuminemia como desnutricioacuten y enfermedades terminales
Un exudado es el conjunto de elementos extravasados en un proceso inflamatorio que se depositan en el intersticio de los tejidos o cavidades del organismo Su composicioacuten variacutea pero generalmente incluye agua y
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solutos de la sangre proteiacutenas leucocitos plaquetas y en algunos casos eritrocitos
El material purulento es un ejemplo de exudado y se observa en heridas infectadas y se caracteriza por su gran concentracioacuten de ceacutelulas blancas
El exudado asciacutetico a diferencia del trasudado que es causado por alteraciones de la presioacuten intravascular y osmoacutetica es consecuencia de procesos inflamatorios infecciosos o no como neoplaacutesicos (carcinomatosis peritoneal tuberculosis peritoneal pancreatitis aguda)
Claacutesicamente el exudado y el trasudado se diferencian entre si por la concentracioacuten proteica la densidad y la cuantificacioacuten de DHL En el exudado asciacutetico el contenido proteico es superior a 3gr100 ml y la densidad superior a 1016 en el trasudado asciacutetico el contenido de albuacutemina es menor de 3gr100 y la densidad menor de 1016
Los exudados en general pueden serSerosos Purulentos Fibrinosos Hemorraacutegicos Catarrales
El seroso es comuacuten en inflamaciones menores y se caracteriza por su bajo contenido proteico su consistencia asemeja a la del suero y es comuacuten en la tuberculosis peritoneal y pleural
El exudado purulento contiene ceacutelulas blancas en abundancia fibrinoacutegeno y ceacutelulas tisulares necrosadas
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es comuacuten en infecciones severas y comuacutenmente se le denomina pus
El fibrinoso consta fundamentalmente de fibrinoacutegeno y fibrina es caracteriacutestico de la carditis reumaacutetica tambieacuten se observa en las infecciones estreptocoacutecicas de garganta y pulmoacuten La fibrina con frecuencia se organiza en tejido produciendo fibrosis y adherencias por ello es difiacutecil su resolucioacuten
El exudado hemorraacutegico se observa en traumatismos que producen rupturas en vasos sanguiacuteneos y tambieacuten en neoplasias malignas
El catarral es hallazgo en la nariz y garganta y se caracteriza por altos contenidos de mucina (moco)
Hipertensioacuten portal
Se denomina hipertensioacuten portal el incremento de la presioacuten de la vena por encima de 10 mmHg la presioacuten es regulada por el flujo venoso y la resistencia que se opongan a eacutel ya en el interior o en el exterior del hiacutegado El flujo se determina y regula por la sangre proveniente del aacuterea esplaacutecnica Cuando el gradiente entre la presioacuten de la vena cava y el aacuterbol portal es mayor de 5 mmHg se considera patoloacutegico
El incremento de la presioacuten hidrostaacutetica en la porta unido a la hipoalbuminemia y a la vasodilatacioacuten esplaacutecnica ocasiona ascitis son factores coadyuvantes la retencioacuten de agua y sodio y el hiperaldosteronismo secundario a la cirrosis
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En la cirrosis la hipertensioacuten portal es intrahepaacutetica menos veces es por causas prehepaacutetica o posthepatica son causas prehepaacuteticas una fiacutestula arteriovenosa o la obstruccioacuten mecaacutenica en el hilio hepaacutetico de cualquier naturaleza es causal posthepaacutetica poco comuacuten el Siacutendrome de Budd-Chiari que se caracteriza por hepatomegalia importante y gran ascitis la obstruccioacuten es a nivel de las venas suprahepaacuteticas puede ser congeacutenita o por fibrosis posflebiacutetica
Hallazgos cliacutenicos de la hipertensioacuten portal en la cirrosis
Ascitis y en ocasiones edema perifeacuterico o anasarca
Hepatomegalia en el inicio en fase tardiacutea el hiacutegado es pequentildeo
Esplenomegalia Telangiectasias o nevos araacutecnidos En ocasiones circulacioacuten colateral del abdomen Piel fina delgada Constitucioacuten corporal centriacutepeta con cuerpo
grueso y extremidades delgadas facies cirroacuteticaVarices esofaacutegicas que pueden sangrar o no En grados avanzados encefalopatiacutea al aumentar
el amonio en sangre cuerpos cetoacutenicos y otras sustancias que actuacutean como falsos neurotransmisores
En los exaacutemenes de laboratorio de la cirrosis es comum lo siguiente
Hipoproteinemia con hipoalbuminemia con inversioacuten de la relacioacuten albuacuteminaglobulina (en ocasiones las proteiacutenas totales estaacuten en cifras normales pero la albuacutemina es baja y la globulina alta
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Alteracioacuten de los factores de la coagulacioacuten Incremento no mayor de 500 de las
transaminasasIncremento de fosfatasas alcalina y
gamamaglutamitranspeptidasaLigero aumento de las bilirrubinas En grados avanzados incremento del amoniaco
en sangre
La escala de Child es el sistema maacutes usado para clasificar el grado de disfuncioacuten hepaacutetica de los pacientes con enfermedades hepaacuteticas (como la de Pugh) La escala nacioacute para evaluar el pronoacutestico de los pacientes sometidos a cirugiacutea Se realiza de acuerdo al grado de ascitis las concentraciones plasmaacuteticas de bilirrubina y albuacutemina el tiempo de protrombina y el grado de encefalopatiacutea
Los estudios de imagen son uacutetiles para complementar la informacioacuten en particular la ecografiacutea el TAC y la resonancia magneacutetica
Manifestaciones de ascitis
La ascitis abundante es faacutecil de identificar siendo la distensioacuten abdominal lo maacutes predominante
La ascitis puede ser de inicio suacutebito o gradual persistente de larga duracioacuten intermitente y en algunos casos asintomaacutetica en la ascitis abundante es frecuente la pesadez abdominal y la disnea por el rechazo haciacutea arriba de los hemidiafragmas otras veces hay dolor abdominal vago siacutentomas menos frecuentes son voacutemitos eructos molestias posprandiales anorexia edema entre otros
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Otros siacutentomas pueden deberse a la patologiacutea subyacente por ejemplo edema en miembros inferiores en la cirrosis con hipertensioacuten portal que tambieacuten cursa con telangiectacias ginecomastia equimosis ictericia facies cirroacutetica y en los casos avanzados manifestaciones de encefalopatiacutea
En la ascitis secundaria a insuficiencia cardiaca se encuentran las expresiones de eacuteste padecimiento como ingurgitacioacuten yugular hepatomegalia y edema perifeacuterico
De acuerdo al volumen de la ascitis se consideran tres grados
El grado I que soacutelo se observa mediante estudios de imagen
El grado II se detecta por exploracioacuten fiacutesica particularmente por protrusioacuten del abdomen en los flancos cuando el paciente estaacute en decuacutebito dorsal el liacutequido es comprobable mediante percusioacuten
En el grado III la distensioacuten del abdomen es francamente visible y se confirma por evidente oleada asciacutetica y el signo de la matidez cambiante
La ascitis escasa de menos de un litro puede pasar inadvertida al examen fiacutesico en estos casos es uacutetil ademaacutes de la ecografiacutea el signo del Charco que se realiza mediante la percusioacuten y auscultacioacuten simultaacuteneas del abdomen para ello se coloca al enfermo en pronacioacuten (a gatas) durante 5 minutos una vez en eacutesta posicioacuten se aplica el diafragma del estetoscopiao en la regioacuten periumbilical y al mismo tiempo se percute sobre el flanco
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del enfermo proacuteximo al examinador la onda asciacutetica que resulta puede ser auscultada otra forma de detectar la ascitis miacutenima es mediante la matidez periumbilical que se percibe al percutir eacutesta regioacuten estando el paciente en la misma posicioacuten anterior (ldquoa gatasrdquo)
El signo de la oleada asciacutetica se realiza con el enfermo en decuacutebito dorsal utilizando la percusioacuten combinada con la palpacioacuten con una mano se percute en uno de los flancos y con la otra se trata de percibir la onda liacutequida transmitida es uacutetil solicitar a un ayudante que aplique el borde cubital de su mano comprimiendo la liacutenea medioanterior del abdomen para impedir que la onda se transmita por al pared abdominal
El signo de la matidez cambiante se basa en el principio de que los liacutequidos libres se desplazan hacia las partes declives que se hacen mates a la percusioacuten mientras que las partes altas que contienen viacutesceras huecas dan sonido timpaacutenico
El signo del teacutempano es uacutetil para palpar el hiacutegado o una tumoracioacuten en casos con ascitis consiste en percibir la sensacioacuten de choque del tumor o el oacutergano cuando se comprime bruscamente la pared abdominal sobre el oacutergano o tumor que se desea palpar puede practicarse en cualquier lugar del abdomen
ParacentesisUna vez identificada la ascitis la paracentesis es util para estudiar las caracteriacutesticas del liacutequido y diferenciar entre exudado y trasudado El aspecto macroscoacutepico del liacutequido puede orientar es claro o amarillo pajizo en las hepatopatiacuteas sanguinolento en las neoplasias malignas
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es turbio en la infeccioacuten o inflamacioacuten y lechoso en la ascitis quilosa
El liacutequido asciacutetico se examina en el laboratorio para identificar la cantidad de de proteiacutenas en particular la albuacutemina la citologiacutea es de utilidad en enfermedades malignas el cultivo y tincioacuten gram en infecciones tambieacuten se realiza cuenta de ceacutelulas blancas y rojas pH concentracioacuten de trigliceacuteridos de glucosa entre otros
El gradiente de albuacutemina seacuterica asciacutetica es calculado restando la concentracioacuten de la albuacutemina del liacutequido asciacutetico de la albuacutemina seacuterica en muestras obtenida el mismo diacutea es probablemente el mejor examen para discriminar entre trasudado y exudado El gradiente es alto en los trasudados y bajo en los exudados
Causas de ascitis con gradiente de albuacutemina alto (hipertensioacuten portal)
Cirrosis en maacutes del 80 de los casos Insuficiencia cardiaca derecha o global menos
del 3 de los casosSiacutendrome de Budd-Chiari Pericarditis constrictiva
Causas de ascitis con gradiente de albuacutemina bajo (no hipertensioacuten portal)
Carcinomatosis peritoneal 10 de los casos Tuberculosis peritoneal 2 de los casos Pancreatitis aguda 1 de los casos Serositis de diversas etiologias Siacutendrome nefroacutetico
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IctericiaLa ictericia o icteros es la pigmentacioacuten amarilla de la piel escleroacuteticas y mucosas por depoacutesitos de pigmentos biliares se debe a la alta concentracioacuten de bilirrubina en el plasma Para que la ictericia se manifieste se requieren concentraciones plasmaacuteticas de bilirrubina de 3 a 4 mgdL dependiendo de la pigmentacioacuten de la piel del enfermo ya que es maacutes difiacutecil observarla en la piel obscura
La falsa ictericia se debe a la ingestioacuten excesiva de beta caroteno en cualquiera de sus presentaciones como en la zanahoria y ciertas frutas
En la falsa ictericia la piel toma una coloracioacuten amarillenta (amarillo naranja caracteriacutestica) con mayor concentracioacuten de color en plantas palmas y surcos nasolabiales pero la escleroacutetica permanece blanca (a diferencia de la verdadera ictericia) El caroteno se excreta por las glaacutendulas sebaacuteceas y sudoriacuteparas Metabolismo de la bilirrubinaEl pigmento bilirrubina se encuentra normalmente en el suero como resultado de la destruccioacuten de los eritrocitos Es un producto de la degradacioacuten o catabolismo de la hemoglobina por el sistema reticuloendotelial existe en dos formas la bilirrubina no conjugada o indirecta y la conjugada o directa la no conjugada es transportada hacia el hiacutegado fijada a la albuacutemina en el hiacutegado se convierte en conjugada (directa) por la accioacuten del aacutecido glucuroacutenico y excretada por el sistema biliar
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Los gloacutebulos rojos son destruidos aproximadamente a los 120 diacuteas de salir a la circulacioacuten este mecanismo produce alrededor del 80-85 de la bilirrubina circulante diaria que praacutecticamente en su totalidad estaacute unida a la albuacutemina este complejo no es filtrado por el glomeacuterulo renal y por ello no aparece en la orina para que la bilirrubina pueda ser excretada por la bilis debe ser transformada en bilirrubina conjugada o directa
El metabolismo de la bilirrubina tiene 3 etapas en la etapa prehepaacutetica se forma la bilirrubina no conjugada o indirecta en la etapa hepaacutetica la bilirrubina se transforma abandonando a la albuacutemina hacieacutendose soluble y poder pasar con facilidad a la orina finalmente en la tercera etapa la bilirrubina conjugada se excreta al intestino por las viacuteas biliares en donde las bacterias la transforman en uribilinoacutegeno que al sufrir una uacuteltima oxidacioacuten se convierte en estercobilinogeno que le imprime el color normal a las heces
Un adulto normal produce cerca de 4 miligramos de bilirrubina por kilo de peso corporal y por diacutea entre el 70 al 90 de la bilirrubina circulante se deriva de la hemoglobina de los eritrocitos una vez que son secuestrados y destruidos en el sistema reticuloendoletial por ceacutelulas mononucleares fagociacuteticas principalmente en el bazo hiacutegado y meacutedula oacutesea el resto de la bilirrubina resulta del metabolismo de hemoproteinas como mioglobina citocromos catalasa y peroxidasa
La bilirrubina consiste en una cadena abierta de 4 anillos pirroacutelicos en la hemoglobina por contraste los 4 anillos estaacuten conectados a un anillo mayor denominado porfirina
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La bilirrubina es un pigmento muy similar a la picobilina de ciertas algas que lo utilizan para capturar energiacutea solar y tambieacuten es similar al fotocromo que utilizan las plantas para percibir la luzBilirrubina en el plasmaLos meacutetodos mas comunes para determinar bilirrubina se basan en su acoplamiento con el aacutecido diazotado sulfaniacutelico (aacutecido p-diazo benceno sulfoacutenico) producieacutendo el colorante azobilirrubina La reaccioacuten fue descrita por Ehrlich en 1884 y usada despueacutes por Van de Bergh y Snapper para demostrar la bilirrubina en suero normal
Van den Bergh observo mas adelante que habiacutean dos tipos de bilirrubinas lque podiacutean ser distinguidas usando una reaccioacuten diazo La bilirrubina directa reacciona con diazo sin la presencia de alcohol (acelerador) Esta es la bilirrubina que ha sido conjugada con aacutecido glucoronico por el hiacutegado y es soluble en agua La forma indirecta de bilirrubina no es conjugable y existe en suero sujeta a la albuacutemina Este complejo bilirrubina-albuacutemina no es soluble en agua y por lo tanto requiere de un acelerador o un agente solublizante para remover la bilirrubina de la albuacutemina y reaccione con el aacutecido sulfanilico diazotizado La bilirrubina total en suero es la suma de la directa y la indirecta
La concentracioacuten total de bilirrubina plasmaacutetica en un adulto normal dependiendo del meacutetodo utilizado es menor de 1 a 15 mgdL Teacutecnicas modernas han mostrado que en el plasma existe principalmente bilirrubina no conjugada y soacutelo unas trazas de conjugada
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Niveles normales de bilirrubina son beneacuteficos para el organismo hay evidencias que sugieren es un agente antioxidante protector
Particularidades de la hiperbilirrubinemia indirecta
Se considera hiperbilirrubinemia de predominio indirecto cuando representa maacutes del 30 de la total
La hiperbilirrubinemia indirecta es secundaria a su produccioacuten aumentada por aumento del catabolismo de hemoglobina como en anemias hemoliacuteticas resorcioacuten de hematomas entre otros La hemoacutelisis raramente produce elevaciones de bilirrubina mayores de 6 mgdL
El siacutendrome de Gilbert se caracteriza por disminucioacuten de la capacidad hepaacutetica para conjugar la bilirrubina es un padecimiento geneacutetico que se manifiesta con ictericia moderada (bilirrubina indirecta) tiene una prevalencia en cerca del 5 de la poblacioacuten
Una causa muy infrecuente de elevacioacuten de bilirrubina no conjugada es el siacutendrome de Crigler-Najjar que habitualmente se diagnostica al momento de nacer por hiperbilirrubinemia marcada (gt20 mgdL)
Particularidades de la hiperbilirrubinemia directa
La hiperbilirrubinemia directa se asocia a enfermedades hepaacuteticas con insuficiente capacidad de excrecioacuten
La elevacioacuten de bilirrubina conjugada en sangre es uno de los hallazgos caracteriacutesticos de la obstruccioacuten
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de viacuteas biliares acompantildea de elevacioacuten de fosfatasa alcalina y CGT
Causas frecuentes de hiperbilirrubinemiaa directa
Obstruccioacuten de la viacutea biliar ya sea por caacutelculos tumores de la viacutea biliar cabeza de paacutencreas o aacutempula de Vater
Enfermedades hepaacuteticas colestaacutesicas cirrosis biliar primaria colangitis esclerosante primaria o secundaria hepatotoxicidad por medicamentos y toacutexicos entre otros
La hepatopatiacutea inflamatoria puede producir elevaciones importantes de la bilirrubina por fallas en la excrecioacuten a nivel de la ceacutelula hepaacutetica La bilirrubina es de predominio directo y se acompantildea de elevaciones importantes de aminotransferasas (transaminasas SGPT y SGOT Son ejemplo las hepatitis virales hepatitis por toxicidad de medicamentos (paracetamol halothane intoxicacioacuten con hongos
La cirrosis hepaacutetica puede acompantildearse de elevaciones progresivas de la bilirrubina directa Es importante destacar que la elevacioacuten de bilirrubina es un fenoacutemeno relativamente tardiacuteo en las enfermedades hepaacuteticas croacutenicas y cuando aparece refleja un dantildeo importante de la funcioacuten hepaacutetica
Algunas enfermedades geneacuteticas poco frecuentes se caracterizan por elevaciones aisladas de bilirrubina directa siendo el resto de las pruebas hepaacuteticas normales como el siacutendrome de Rotor y Dubin-Johnson
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Grupos etiopatogeacutenicos de ictericiaTres grupos etiopatogeacutenicos producen ictericia
Prehepaacutetico o hemoliacutetico Hepaacutetico Posthepaacutetico
Ictericia prehepaacuteticaLa ictericia prehepaacutetica o hemoliacutetica es secundaria a un aumento de la hemoacutelisis que puede ser secundaria a enfermedades geneacuteticas como la anemia de ceacutelulas falciformes o la deficiencia de glucosa-6-fosfato de hidrogenasa tambieacuten en algunos padecimientos del rintildeoacuten como en el siacutendrome ureacutemico hemoliacutetico y el paludismo en algunos paiacuteses tropicales
Se caracteriza por exceso de produccioacuten de bilirrubina por hemoacutelisis o por deficiencia de los mecanismos de captacioacuten y conjugacioacuten de la bilirrubina como en las deficiencias congeacutenitas de enzimas que la metabolizan La ictericia es de tinte amarillo limoacuten claro el examen hepaacutetico es normal y puede cursar con esplenomegalia Las pruebas hepaacuteticas muestran aumento de bilirrubina indirecta con transaminasas y fosfatasa alcalina normales No se detecta bilirrubina en la orina y la biometriacutea hemaacutetica se caracteriza por anemia y aumento de reticulocitos El frotis de sangre perifeacuterica generalmente es caracteriacutestico de hemoacutelisisIctericia hepaacuteticaLa ictericia hepaacutetica puede ser causada por hepatitis viral ingestioacuten de alcohol o de medicamentos toacutexicos Hay coluria desde el inicio la ictericia es de tinte amarillo naranja Puede existir hepatomegalia dolorosa
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y en algunos casos esplenomegalia Las pruebas hepaacuteticas muestran aumento de bilirrubina conjugada y transaminasas entre 10 y 100 veces los liacutemites normales la fosfatasa alcalina es normal o poco elevada
Tambieacuten puede ser observada en carcinomas metastaacuteticos al hiacutegado
Ictericia en el neonato
La ictericia fisioloacutegica del recieacuten nacido aparece despueacutes de las 36 primeras horas de vida y desaparece alrededor del diacutea diez Los valores de bilirrubina oscilan alrededor de los 12mgdL es bilirrubina indirecta o no conjugada
La ictericia patoloacutegica del neonato aparece durante las primeras 24 horas de vida aumentando la bilirrubina maacutes de 05 mg por hora Es producida por exceso de bilirrubina directa y puede ser causada por una hemorragia como cefalohematoma o por isoinmunizacioacuten o policitemia Puede producir Kernicterus o ictericia nuclear o encefalopatiacutea neonatal bilirrubiacutenica complicacioacuten neuroloacutegica grave que ocasiona el pigmento libre sobre el sistema nervioso central inhibiendo la fosforolizacioacuten oxidativa de las mitocondrias y los procesos de siacutentesis proteacuteica Cliacutenicamente se manifiesta por hipotoniacutea sopor disminucioacuten de la reactividad a estiacutemulos hiporreflexia y crisis de apnea
Ictericia posthepaacutetica
Tambieacuten denominada colestasis se produce por la obstruccioacuten mecaacutenica en el drenaje de la bilis hacia el duodeno La causa maacutes comunes incluyen litiasis en
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el coleacutedoco y caacutencer de la cabeza del paacutencreas otras causas incluyen estenosis de las viacuteas biliares atresia biliar carcinoma ductal pancreatitis seudoquistes pancreaacuteticos o paraacutesitos intestinales
Cliacutenicamente la acolia y la coluria sugieren obstruccioacuten de viacuteas biliares el dolor abdominal y el prurito son comunes en la obstruccioacuten litiaacutesica del coleacutedoco El dolor abdominal estaacute ausente en el caacutencer de la cabeza del paacutencreas (ictericia indolora)
La ictericia obstructiva se caracteriza por prurito generalizado sin lesiones cutaacuteneas e ictericia de piel y conjuntivas La ictericia es amarillo verdoso oscuro puede haber hepatomegalia En el perfil hepaacutetico hay aumento de la bilirrubina conjugada de la fosfatasa alcalina y del colesterol las transaminasas son normales Las pruebas de la coagulacioacuten estaacuten alteradas
La exploracioacuten abdominal suele obtener datos de gran utilidad para la diferenciacioacuten diagnoacutestica
Para diferenciar las colestasis por obstruccioacuten extrahepaacutetica de las intrahepaacuteticas no quiruacutergicas son de excepcional utilidad los estudios de imagen como ecografiacutea de abdomen superior TAC y resonancia magneacuteticaColuriaEs la presencia de bilis concretamente bilirrubina en la orina (khol(ē) χολή gr lsquobilisrsquo + -ouriacuteā -ουρία gr lsquomiccioacutenrsquo lsquoorinarsquo ) La coluria es un sintoma de elevacioacuten de la bilirrubina seacuterica y se manifiesta antes que la ictericia
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La orina coluacuterica es amarilla oscuro o cafeacute oscuro como cerveza negra
El color lo imprime la bilirrubina conjugada que al agitarse forma espuma amarilla a diferencia de otros tipos de orina coloreada que dan espuma blanca
La bilirrubina no conjugada no filtra por los glomeacuterulos ni se excreta por los tuacutebulos dada su iacutentima unioacuten con la albuacutemina la bilirrubina conjugada es la que aparece en la orina
La coluria se observa en las ictericias hepatocelulares como en la hepatitis viral y alcohoacutelica y en las obstructivas intrahepaacuteticas y extrahepaacuteticas como en litiasis y neoplasias
Los cambios en la densidad urinaria le imprimen a la orina diversos tonos de claridad u oscuridad entre maacutes concentrada es maacutes oscura y viceversa un meacutetodo sencillo para diferenciar una orina oscura por densidad alta de la coluria es agitando el recipiente que la contiene la orina coluacuterica produce espuma amarilla y la concentrada blanca
La orina normal no debe contener maacutes de 4 miligramos por diacutea de uribilinogeno que por ser incoloro no le imprimer color alguno a la orina sin embargo el urobilinoacutegeno se oxida por la accioacuten de la luz y aire y se transforma en urobilina que es de color rojo parduzco por ello el color oscuro de la orina que tiene tiempo de haber sido emitida
En la hemoacutelisis aumenta el urobilinogeno urinario y tambieacuten en las enfermedades por dantildeo hepatocelular
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La hemoglobinuria es secundaria a la hemoacutelisis que produce hemoglobina libre que filtra ha traveacutes de los glomeacuterulos la orina hemoglobinuacuterica es de un color que va del rojo al negro aparece tentildeida uniformemente y forma poca o ninguna espuma al agitarse
La coexistencia de eritrocitos y hemoglobina en la orina descarta la hemoacutelisis y favorece la hematuriaAcoliaLa acolia es la coloracioacuten blanca de las heces fecales por ausencia de pigmentos biliares se observa en padecimientos obstructivos de las viacuteas biliares y en el dantildeo hepatocelular como consecuencia de que no llega o llega poco pigmento al intestino
En las obstrucciones calculosas la acolia puede ser permanente transitoria o intermitente la permanente se debe a calculos impactados en el coleacutedoco la transitoria puede suceder en casos en el cual el caacutelculo emigra al intestino y finalmente la intermitente sucede en obstrucciones calculosas con mecanismo de vaacutelvulaEl dolor abdominal es sintoma acompantildeante de las obstrucciones calculosas (ictericia dolorosa) mas no de las obstrucciones neoplaacutesicas (ictericia indolora) Otras veces la acolia es persistente y sin remisiones como en el caacutencer de cabeza de paacutencreas en donde el dolor suele estar ausente (ictericia indolora)
En la hepatitis aguda viral por lo general la acolia aparece en los primeros diacuteas del padecimiento
Las heces acoacutelicas son de color blanco gris como masilla una coloracioacuten muy similar aparece en las heces con
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mucha grasa como en la insuficiencia pancreaacutetica a ello se le denomina falsa acolia
El color de las heces normal en general depende del tipo de alimentacioacuten y de la cantidad de pigmentos biliares eacutestos se convierten en el intestino en estercobilinoacutegeno y posteriormente en estercobilina
En los padecimientos hemoliacuteticos las heces se oscurecen al aumentar el urobilinoacutegeno fecal
Las heces en los individuos que comen mucha carne o cuando hay exceso de putrefaccioacuten tienden a ser oscuras en la ingestioacuten de mucha leche o feacuteculas son de color amarillo claro la de espinacas y moras son negro rojizo y la de betabeles rojizo
La ingestioacuten de sales de hierro de bismuto (peptobismol) y el carboacuten en polvo le infiere a las heces color negro es la falsa melena
Las heces meleacutenicas de color oscuro son consecuencia de sangre digerida que de ordinario procede de la parte alta del yeyuno hacia arriba el color se debe a la hematina producto de la digestioacuten de la hemoglobina las heces meleacutenicas son pegajosas espesas y feacutetidas
Cuando el sangrado gastrointestinal es raacutepido o profuso la sangre puede aparecer roja en las heces al no ser digerida por completo por las enzimas digestivas
La digestioacuten de la sangre por las bacterias intestinales puede imprimir a las heces color meleacutenico siempre y cuando el transito intestinal tarde maacutes de 14 horas en evacuar las heces
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DiarreaLa diarrea es el aumento en la frecuencia yo fluidez de las heces fecales La diarrea puede ser una simple molestia desagradable y pasajera pero en muchos paiacuteses en desarrollo la diarrea aguda es causa de gran morbilidad y mortalidad EtiologiacuteaSon muacuteltiples las causas de la diarrea como infecciones alergias intolerancia o intoxicacioacuten alimenticia Muchas diarreas episoacutedicas y temporales son por la ingestioacuten de laxantes o de grandes cantidades de ciertos alimentos como la ciruela que tiene propiedades laxativas
La diarrea ocurre cuando se absorbe insuficiente cantidad de liacutequido en el intestino grueso normalmente se absorven en un adulto alrededor de 600-1500 mililitros por diacutea el mecanismo se altera cuando el intestino estaacute lesionado o se sobrepasa su capacidad de absorcioacuten
La absorcioacuten de los liacutequidos en el aparato gastrointestinal variacutean en las diferentes porciones en teacuterminos generales los solutos se absorben por mecanismos especiacuteficos y el agua en forma pasiva y de acuerdo con gradientes osmoacuteticos
En la primera porcioacuten del yeyuno se absorben nutrientes agua y electrolitos el mecanismo se hace mediante acarreadores de membrana y por las bombas de sodio contenidas en el epitelio intestinal en un adulto normal se reabsorben de 4 a 5 litros de agua
El contenido del ileon es isosmoacutetico ya que la mayor parte de los nutrientes fueron absorbidos aquiacute se intercambian iones en un proceso activo por las bombas de sodio el
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sodio se intercambia por hidroacutegeno y el cloruro por bicarbonato al final se forma aacutecido carboacutenico
Tanto el intestino delgado como el coloacuten secretan agua y electrolitos
La uacutenica secrecioacuten importante del intestino grueso es el moco su funcioacuten es lubricante para evitar excoriaciones de la mucosa y asegurar cohesioacuten del bolo fecal cuando la mucosa del colon se irrita o inflama se interfiere la absorcioacuten y se secretan grandes cantidades de agua y electrolitos que ocasionan diarrea habitualmente por infecciones virales o toxinasLa mayor parte de las veces en las infecciones virales o intoxicaciones tiacutepicas y comunes la recuperacioacuten es en unos cuantos diacuteas a lo maacutes una semana pero en desnutridos inmunosuprimidos nintildeos y ancianos puede ocurrir deshidratacioacuten severa y poner en riesgo la vida
La diarrea es un sintoma comum de diversos padecimientos como intolerancia a la lactosa disenteriacutea coacutelera o botulismo o enfermedades croacutenicas como la de Crohn o colitis ulcerosa inespeciacuteficaDiarreas que requieren estrecha supervisioacuten
En lactantes y nintildeos menores de 5 antildeos Moderada o severa en nintildeos entre 5 y 10 antildeos Diarrea asociada con sangre en las heces La que continuacutea por maacutes de 2 semanas La que se acompantildea de siacutentomas generales
severos o de dolor abdominal hipertermia fiebre peacuterdida de peso
La observada en viajeros que tienen poco tiempo de estancia en el paiacutes
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La que se presenta en los que manejan alimentos por el riesgo potencial de enfermar a otros
Diarrea que se presenta en varios individuos en brotes epideacutemicos en instituciones como hospitales guarderiacuteas o centros geriaacutetricos o de convalecencia
De acuerdo a la fisiopatologiacutea se conocen 4 tipos de diarrea
Secretora Osmoacutetica Relacionada con la motilidad intestinal Diarrea inflamatoria
La secretora se caracteriza por aumento en la secrecioacuten activa del intestino o por inhibicioacuten de la absorcioacuten la mayor parte de los casos agudos son causados por enterotoxinas bacterianas son ejemplos la intoxicacioacuten con alimentos el coacutelera e infecciones por shigela virus y otras bacterias La diarrea en estos casos tiene osmolaridad 2 veces mayor de lo normal en sodio y potasio
Otras causas de diarrea secretora son la secrecioacuten anormal de algunas hormonas gastrointestinales tambieacuten en las resecciones de intestino delgado y en la enfermedad de Crohn
En las diarreas osmoacuteticas agudas se acumulan solutos hiperosmolares en la luz del intestino que a su vez producen desplazamiento de liacutequidos desde el plasma hacia la luz intestinal sucede en los abusos alimenticios por ingerir laxantes salinos en algunos siacutendromes de malabsorcioacuten intestinal una causa frecuente es la diarrea por deficiencia de lactasa que puede ser aguda o
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croacutenica al impedirse el desdoble de lactosa eacutesta produce diarrea aguda o croacutenica cada vez que se ingieren grandes cantidades de leche o sus derivados la lactosa es laxante hiperosmolar
Tambieacuten se observa en ciertas enfermedades pancreaacuteticas y en la enfermedad celiacuteaca
Las diarreas por alteraciones en la motilidad intestinal son consecuencia del aumento en la peristaacutelsis del intestino delgado que acelera el vaciamiento del colon con la subsecuente disminucioacuten de la absorcioacuten de agua Se presenta en pacientes con vagotomiacutea en la neuropatiacutea diabeacutetica y en algunas mujeres como sintoma acompantildeante de la menstruacioacuten
La inflamacioacuten de la mucosa intestinal produce diarrea exudativa con moco sangre y pus generalmente hay ulceraciones de la mucosa edema hipereacutemico e infiltrados el proceso inflamatorio ocasiona peacuterdida pasiva de liacutequidos y proteiacutenas y disminucioacuten de la capacidad de absorcioacuten de liacutequidos Se observa en infecciones virales bacterianas parasitarias o en padecimientos autoinmunes
La malabsorcioacuten intestinal es la incapacidad del intestino para absorber carbohidratos proteiacutenas o grasas sucede en padecimientos del intestino delgado y en enfermedades pancreaacuteticas
Otras causas son la enfermedad celiacuteaca y las intolerancia al gluten trigo lactosa entre otros
El siacutendrome de colon irritable es otra causa de diarrea se manifiesta con dolor o malestar abdominal que se alivia
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al defecar heces diarreicas o constipadas o ambas en forma alterna de acuerdo a criterios se requiere que los episodios sean al menos de un periodo de tres diacuteas a una semana en un lapso de tres meses
Los siacutentomas del intestino irritable pueden presentarse en pacientes con una variedad de padecimientos como alergia a los alimentos enfermedad celiacuteaca enfermedad inflamatoria del intestino o causas desconocidas de hipersensibilidad visceral tambieacuten se le relaciona con problemas psicosomaacuteticos
La diarrea croacutenica puede ser consecuencia de la ingestioacuten continuada y no moderada de bebidas alcohoacutelicas que afecta la capacidad de absorcioacuten de agua es manifestacioacuten frecuente en la ldquocruda o resacardquo despueacutes de la ingestioacuten excesiva de bebidas alcohoacutelicas
El alcohol se absorbe primariamente en el intestino y la ingestioacuten croacutenica y aguda de alcohol afecta a estas ceacutelulas y las hace perder su capacidad de absorber agua La diarrea habitualmente tiene duracioacuten de algunas horas hasta que el alcohol es eliminado del aparato gastrointestinal
Estrentildeimiento o constipacioacutenSe denomina estrentildeimiento o constipacioacuten a la evacuacioacuten de heces excesivamente secas duras escasas o infrecuentes por disminucioacuten del ritmo o frecuencia de la evacuacioacuten Se considera que el ritmo y frecuencia normal puede variar desde 3 veces por semana hasta 3 veces por diacutea aunque cada individuo tiene un patroacuten de normalidad
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El estrentildeimiento o la constipacioacuten son un sintoma y no una enfermedad Constituye una manifestacioacuten de un padecimiento o problema meacutedico La defecacioacuten puede ser dolorosa con dificultad y quedando la sensacioacuten despueacutes de evacuar de que el vaciamiento del recto fue incompleto
Las heces se acumulan en el intestino grueso al no responder eacuteste a a los estiacutemulos normales que promueven la evacuacioacuten o por la falta de estiacutemulos accesorios como factores de la dieta y actividad fiacutesica
A la falta de evacuacioacuten intestinal se pueden sumar siacutentomas tales como malestar abdominal meteorismo pesadez estomacal distensioacuten falta de apetito naacuteuseas decaimiento dolor de cabeza y hasta mal humor
En algunos casos el estrentildeimiento puede ser tan importante como para llegar a obstruir el intestino produciendo dolor coacutelico distensioacuten abdominal y voacutemitos que requieren la intervencioacuten meacutedica es frecuente que estos casos se deban a la impactacioacuten del recto con heces duras que requieren la desimpactacioacuten
EtiopatogeniaPuede deberse a distintas causas aunque con frecuencia es de caraacutecter funcional y en relacioacuten con factores dieteacuteticos sociales y emocionales
Son causas comunes
Dieta inapropiada bajo consumo de fibras y liacutequidos
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Falta de actividad fiacutesica vida sedentaria Edad avanzada Enfermedades debilitantes Cambio de haacutebitos viajes situaciones de estreacutes
modificaciones de horario de trabajo cambios en la dieta
Medicamentos constipantes anticolineacutergicos antihistamiacutenicos neuroleacutepticos antidepresivos antiespasmoacutedicos opioides y abuso de laxantes
Orgaacutenicas obstrucciones intestinales tumores intriacutensecos o extriacutensecos diverticulitis iacuteleo paraliacutetico y acompantildeando a padecimientos inflamatorios agudos gastrointetinales
Endocrinas y metaboacutelicas como diabetes hipotiroidismo hipercalcemia
Acompantildeando al embarazo Neurogeacutenicas enfermedades vasculares
cerebrales paraplejiacuteas enfermedad de Parkinson entre otras
Locales hemorroides fiacutestulas fisuras colon irritable
Alteracioacuten del reflejo de la defecacioacuten paraacutelisis central o perifeacuterica obesidad trastornos de la personalidadPresentacioacuten cliacutenicaEl estrentildeimiento puede ser agudo croacutenico o pasajero
El estrentildeimiento agudo pasajero generalmente estaacute en relacioacuten con determinadas situaciones como viajes prolongados cambios en la alimentacioacuten o enfermedades intercurrentes
El estrentildeimiento croacutenico se asocia de ordinario con
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factores dieteacuteticos como dietas escasa en fibras falta de ejercicio fiacutesico factores psiacutequicos aguantar el reflejo de defecacioacuten entre otros
En ocasiones el estrentildeimiento cursa con hipertoniacutea del intestino grueso como en el colon irritable otras veces con hipotoniacutea como enfermedades debilitantes trastornos neuromusculares enfermedades vasculares cerebrales esclerosis muacuteltiple diabetes hipotiroidismo entre otrasOtras veces causan estrentildeimiento patologiacuteas anorrectales como fisura anal fiacutestula anorectal abscesos o trombosis de hemorroides
Caacutencer colorectalIncluyen las neoplasias de colon recto y apeacutendice en los paiacuteses industrializados es la tercera forma maacutes comum de caacutencer y la segunda causa de mortalidad en el mundo cada antildeo fallecen 655000Factores de riesgo
Edad la mayoriacutea de los casos ocurren durante los 60 y 70 antildeos los que aparecen a edades maacutes tempranas a menudo tienen el antecedente familiar del padecimiento
Poacutelipos adenomatosos del colon
Antecedente de cualquier otro carcinoma por ejemplo caacutencer de ovario uacutetero o glaacutendula mamaria
El antecedente familiar del mismo padecimiento en particular de un familiar de primer o segundo grado menor de 55 antildeos o de varios miembros de la misma familia
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La poliposis adenomatosa familiar (antes de los 40 antildeos de edad)
El siacutendrome de Lynch es un caacutencer colorectal hereditario no asociado a poliposis
La colitis ulcerosa croacutenica o la enfermedad de Crohn (a partir de los 25 antildeos de edad en particular si el colon entero esta afectado)
De acuerdo con la American Cancer Society es maacutes probable en mujeres fumadoras que en las no fumadoras y en los masculinos tienen un riesgo 30 mayor de morir de eacutesta enfermedad que los no fumadores
La dieta rica en carne roja y baja en frutas vegetales aves y pescados lo contrario se observoacute en aquellos que comen con frecuencia pescado aunque otros estudios ponen en duda de que una dieta rica en fibra disminuya el riesgo de caacutencer colorectal en tal forma que la relacioacuten de la ingestioacuten de fibra dieteacutetica y el riesgo de caacutencer colorectal continua en controversia
Los fiacutesicamente activos tienen un riesgo menor de desarrollar caacutencer rectal
El virus de papiloma humano puede estar asociado con caacutencer colorectal
Algunos estudios contemplan al alcoholismo como factor de riesgo aunque estudios epidemioloacutegicos no lo han demostrado
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PatologiacuteaEl adenocarcinoma causa el 95 de los casos menos frecuente son linfomas y el carcinoma de ceacutelulas escamosasEl carcinoma de colon ascendente y ciego tiende a tener un patroacuten exofitico con crecimiento hacia la luz intestinal y rara vez causa obstruccioacuten intestinal y su manifestacioacuten frecuente es anemia ferropeacutenica El caacutencer del colon izquierdo tiende a ser circunferencial y se manifiesta con dolor abdominal y obstruccioacuten intestinalManifestacionesEs frecuente que el caacutencer colorectal se manifieste hasta en fases avanzadas por ello el diagnoacutestico se realiza en fases avanzadas y el tumor ha invadido la pared intestinal y ganglios regionales
De haber siacutentomas son variables e inespeciacuteficos la edad de presentacioacuten habitual es entre 60 y 80 antildeos Las manifestaciones pueden ser hemorragia cambio en las defecaciones en el haacutebito de evacuacioacuten y dolor abdominalLos siacutentomas principales del colon derecho ciego y colon ascendente son dolor abdominal anemia y ocasionalmente se palpa un tumor abdominal No es comum la presentacioacuten de obstruccioacuten intestinal ni manifestaciones de alteraciones del haacutebito de evacuacioacuten El dolor abdominal ocurre en un poco maacutes de la mitad de los casos asiacute como la anemia a consecuencia de la peacuterdida continuada aunque miacutenima de sangre que no produce melena (la sangre en ocasiones se demuestra por el meacutetodo de sangre oculta en heces)La fatiga es comum asiacute como siacutentomas cardiovasculares
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secundarios a la anemia (microciacutetica e hipocroacutemica) algunas veces el sangrado es intermitente y por ello una prueba realizada al azar para detectar sangre oculta en heces puede ser negativa por ello la presencia de anemia ferropeacutenica en cualquier adulto con la posible excepcioacuten de la multiacutepara premenopaacuteusica obliga a realizar estudios precisos de endoscopia y radiologiacutea para excluir o demostrar carcinomaEl caacutencer de colon izquierdo es frecuente que los pacientes se manifieste con dolor coacutelico en abdomen inferior izquierdo que se alivia con las defecaciones es frecuente que los pacientes relaten cambio en el haacutebito de defecacioacuten asiacute como hematoquexia El crecimiento tumoral puede ocluir la luz intestinal y provocar obstruccioacuten con manifestaciones de dolor coacutelico suacutebito e intenso distensioacuten abdominal y voacutemitosEl caacutencer del rectosigmoides se manifiesta con dolor coacutelico abdominal y a veces con siacutentomas de obstruccioacuten intestinal aguda menos veces con perforacioacuten intestinal son frecuentes la hematoquexia tenesmo rectal y disminucioacuten del diaacutemetro de las heces la anemia ferropeacutenica es poco comumLa rectorragia y el tenesmo rectal son siacutentomas frecuentes de hemorroides pero ante cualquier hematoquexia con o sin alteracioacuten del haacutebito intestinal es preciso realizar tacto rectal y estudio endoscoacutepico para descartar o confirmar carcinomaTacto rectalEl tacto rectal puede palpar el 20 de los carcinomas colorectales ya que solo explora 8 cm por encima de la linea pectiacutenea el procedimiento debe formar parte de cualquier exploracioacuten fiacutesica de rutina en adultos mayores de 40 antildeos y al mismo tiempo se valora la proacutestata en el varoacuten y parte de la exploracioacuten peacutelvica en mujeres no es
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prueba infalible para el caacutencer colorectal dado su alcance limitado pero debe preceder al estudio endoscoacutepicoSangre oculta en las hecesLa prueba detecta sangre invisible en las heces mediante una reaccioacuten quiacutemica cuando es positiva es necesario continuar con el estudio endoscoacutepico y excluir patologiacutea orgaacutenica como caacutencer poacutelipos hemorroides divertiacuteculitis o enfermedad inflamatoria intestinal
Ciertos medicamentos o alimentos interfieren con la prueba entre ellos los siguientes
Medicamentos desinflamatorios no esteroideos (AINES) incluyendo la aspirina que pueden provocar sangrado digestivo
La ingestioacuten de maacutes de 250 mg de vitamina C ya sea en medicamento o como suplemento en frutas y jugos ciacutetricos interfiere con las sustancias quiacutemicas del examen
La ingestioacuten de carne roja por su gran gran cantidad de grupo hemo que se confunde con la sangre (falsa positiva)
La prueba tiene limitaciones para la deteccioacuten precoz del caacutencer ya que la mitad de los pacientes con carcinoma dan la prueba negativa (falso-negativo) ello se relaciona con el patroacuten de hemorragias intermitentes Particularidades endoscoacutepicasMaacutes del 60 de las lesiones precoses se localizan en el recto sigmoides y son accesibles a el sigmoidoscopio el sigmoidoscopio de fibras oacutepticas es uacutetil para explorar el colon izquierdo hasta el aacutengulo espleacutenico
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La colonoscopia permite observar la totalidad del colon desde el recto hasta el ileon terminal es el meacutetodo maacutes preciso para detectar lesiones incluso poacutelipos menores de 1 cm de diaacutemetro el estudio permite realizar biopsias polipectomiacuteas controlar hemorragias y dilatar estrechesesIndicaciones de colonoscopia en el caacutencer de colon
Una prueba positiva de sangre oculta en heces Colon por enema que se reporta como sospechoso
de neoplasiaAntecedente familiar de poacutelipos en colon o de
caacutencer en colonEn todo individuo mayor de 50 antildeos (incluso
asitomaacuteticos)Hematoquexia sin explicacioacuten evidente Cambios en los haacutebitos de evacuacioacuten no
justificadosEl hallazgo de anemia ferropeacutenica en adultos
incluyendo postmenopaacuteusica
GlosarioPruebas de funcioacuten hepaacuteticaLas pruebas de funcioacuten hepaacutetica incluyen enzimas del suero o plasma unas valoran la funcioacuten del hiacutegado como la albuacutemina otras valora la integridad celular como transaminasa y finalmente las que valuacutean el flujo biliar como bilirrubina y fosfatasa alcalinaPerfil hepaacutetico estaacutendarProteiacutenas totales y relacioacuten albumina-globulinaGlutamato piruvato transaminasa (GPT) o alanina transaminasa (ALT)Aspartato aminotransferasa (AST) antes denominada transaminasa glutaacutemico oxalaciacutetica (TGO)Fosfatasa alcalina
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Bilirrubina total y sus fraccionesGamaglutamil transpeptidasa (GGT)Pruebas de coagulacioacutenGlucosa seacutericaDeidrogenasa laacutecticaLa albuacutemina es una proteiacutena elaborada especiacuteficamente por el hiacutegado el estudio bioquiacutemico incluye las proteiacutenas totales la fraccioacuten de albuacutemina y la de globulina Los niveles de albuacutemina estaacuten disminuidos en las enfermedades hepaacuteticas croacutenicas como la cirrosis tambieacuten en el siacutendrome nefriacutetico ya que la albuacutemina se pierde por la orina en la desnutricioacuten o en las entidades patoloacutegicas que cursan con catabolismo proteacuteico aumentado La vida media de la albuacutemina es de aproximadamente 20 diacuteas El rango normal de albuacutemina en el suero es de 39 a 50 grdLLa GPT contenida en el hepatocito que libera cuando este se dantildea y pasa a la circulacioacuten sanguiacutenea su elevacioacuten es dramaacuteticamente en el dantildeo hepaacutetico agudo como en el hepatitis viral o en la intoxicacioacuten o sobredosis de acetaminofeacuten Su rango normal es 8 a 37 UILLa AST es similar a la GPT y asociada al pareacutenquima hepaacutetico se alteran en el dantildeo agudo del hiacutegado tambieacuten esta presente en la destruccioacuten de los gloacutebulos rojos en las lesiones del muacutesculo cardiaco y esqueleacutetico Su valor normal es de 10 a 34 UILLa fosfatasa alcalina es una enzima que se encuentra alrededor de los conductos intrahepaacuteticos y se eleva en la obstruccioacuten de las viacuteas biliares intrahepaacuteticas o extahepaacuteticas y en los procesos infiltrativos del hiacutegado estaacute presente en el tejido oacuteseo y placentario por lo que sus cifras son mas elevadas en los nintildeos en crecimiento Son valores normales de 44 a 147 ULLLa bilirrubina es el producto final del metabolismo de la hemoglobina y el hiacutegado es el responsable de su
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eliminacioacuten del torrente sanguiacuteneo La bilirrubina se conjuga dentro del hepatocito hacieacutendose soluble en agua para ser secretada por la bilis y excretada en el intestino se eleva por causas prehepaacuteticas cuando se incrementa su produccioacuten como en anemias hemoliacuteticas y hemorragia interna tambieacuten se eleva por causas hepaacuteticas al alterarse el metabolismo en el hepatocito impidiendo su conjugacioacuten son ejemplos la cirrosis y la hepatitis viral las causas posthepaacuteticas son en general la obstruccioacuten de los conductos biliares particularmente el coleacutedoco otras veces la obstruccioacuten ductal es intrahepaacutetica La concentracioacuten total de bilirrubina plasmaacutetica en un adulto normal dependiendo del meacutetodo utilizado es menor de 1 a 15 mgdLLa GGT es especiacutefica de dantildeo hepaacutetico y es un marcador sensible de alteraciones colestaacuteticas se eleva incluso con dantildeo miacutenimo del pareacutenquima hepaacutetico tambieacuten se incrementa en la intoxicacioacuten alcohoacutelica aguda y croacutenica Su valor normal es de 0 a 51 UILLas pruebas de coagulacioacuten son importantes porque el hiacutegado es responsable de la produccioacuten de los factores que intervienenLa glucosa hemaacutetica es otra prueba de funcionamiento hepaacutetico ya que a gluconeogenesis es la capacidad del hiacutegado para producir glucosa y es una de las uacuteltimas funciones que se pierden en la insuficiencia hepaacutetica agudaLa LDH es una enzima que se encuentra en muchos tejidos corporales incluyendo el hiacutegado su elevacioacuten puede significar dantildeo hepaacutetico
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Dolor abdominalEl dolor abdominal es un sintoma muy comum por la diversidad de oacuterganos y estructuras contenidas en la cavidad Una historia cliacutenica detallada y el anaacutelisis semioloacutegico meticuloso del dolor aclaran con frecuencia sino todos muchos problemas diagnoacutesticos
El dolor abdominal puede ser somaacutetico visceral o referido el somaacutetico aparece cuando un estiacutemulo potencialmente dantildeino excita los receptores en la piel muacutesculos articulaciones o en los receptores viscerales
El dolor visceral se produce por estiacutemulos mecaacutenicos o quiacutemicos de las terminaciones nerviosas amieliacutenicas localizadas en la mucosa y en las capas musculares de las viacutesceras huecas en la serosa de los oacuterganos soacutelidos mesenterio y peritoneo parietal posterior
Las terminaciones amieliacutenicas son insensibles al tacto calor o proceso que implique reaccioacuten inflamatoria pero se produce dolor cuando se produce un estiramiento raacutepido de estas fibras nerviosas (estiacutemulo mecaacutenico) como sucede cuando hay una distensioacuten aguda de una viacutescera hueca como en la oclusioacuten intestinal o traccioacuten de la serosa de un oacutergano como la distensioacuten de la caacutepsula de Glisson en la hepatitis aguda entre otras
El dolor visceral se caracteriza por ser un dolor mal localizado y difuso Esto es debido a que la inervacioacuten de la mayoriacutea de las viacutesceras es multisegmentaria y sus terminaciones nerviosas son menores que las de los oacuterganos altamente sensitivos como la piel El dolor se refiere como coacutelico retortijoacuten calambre o urente y no se exacerba con elos movimientos a diferencia del
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dolor somaacutetico A menudo se acompantildea de siacutentomas del sistema nervioso autoacutenomo como sudoracioacuten naacuteuseas voacutemitos inquietud palidez e hipotensioacuten
El dolor somaacutetico se produce por irritacioacuten por agentes quiacutemicos o inflamatorios de las terminaciones nerviosas localizadas en el peritoneo parietal es frecuente en la peritonitis
En general es maacutes intenso y mas localizado que el dolor visceral al grado que se puede referir con un dedo referencia que correlaciona con el sitio anatoacutemico afectado por ejemplo el dolor en el punto de McBurney producido por inflamacioacuten parietal en la apendicitis aguda A diferencia del dolor visceral se exacerba con los movimientos o con las maniobras que aumentan la presioacuten intraabdominal por ello el enfermo tiende a permanecer inmoacutevil
El dolor referido es percibido en aacutereas alejadas al sitio anatoacutemico que lo origina ello se debe a la convergencia en el mismo segmento espinal de neuronas aferentes viscerales con neuronas aferentes somaacuteticas de diferentes regiones anatoacutemicas Habitualmente es referido en la piel aunque puede percibirse en tejidos maacutes profundos y suele estar bien localizado tendiendo a aparecer a medida que el estiacutemulo visceral se hace maacutes intenso
En el dolor referido con frecuencia es posible identificar su causa en base a la semiologiacutea del dolor evolucioacuten y la exploracioacuten cliacutenica repetida
Son ejemplos de dolor referido el que se percibe en el hombro o cuello por estiacutemulos irritativos del aacuterea central del diafragma y el dolor referido a hipogastrio
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regioacuten inguinal o regioacuten interna del muslo superior en los caacutelculos ureterales y el referido al aacuterea periumbilical en la fase inicial de la apendicitis aguda (por la viacutea del nervio dorsal X) otros ejemplos son el referido a la regioacuten umbilical en padecimientos duodenales el de la la hernia hiatal referido al epigastrio por la viacutea dorsal VII y VIII el del paacutencreas y vesiacutecula referido al epigastrio y el de la de vesiacutecula y viacuteas biliares que se refiere al epigastrio y a la escaacutepula derecha
Entidades patoloacutegicas y dolor referidoEntidades patoloacutegicas Localizacioacuten del dolor
Colecistitis aguda coacutelico biliar hepatitis aguda uacutelcera duodenal neumoniacutea del loacutebulo inferior derecho
Cuadrante superior derecho
Apendicitis diverticulitis cecal embarazo ectoacutepico derecho quiste ovaacuterico derecho torsioacuten de quiste ovaacuterico derecho
Cuadrante inferior derecho
Gastritis aguda pancreatitis aguda patologiacutea espleacutenica neumoniacutea de loacutebulo inferior izquierdo
Cuadrante superior izquierdo
Diverticulitis del colon izquierdo embarazo ectoacutepico izquierdo quiste ovaacuterico roto izquierdo torsioacuten ovaacuterica izquierda
Cuadrante inferior izquierdo
Apendicitis aguda en fase temprana gastroenteritis adenitis mesenteacuterica infarto miocaacuterdico pancreatitis
Liacutenea media del abdomen o regioacuten periumbilical
Aneurisma abdominal coacutelico renal pielonefritis
Flancos
Pancreatitis aguda aneurisma abdominal roto apendicitis retrocecal uacutelcera duodenal posterior
Irradiacioacuten del dolor hacia la espalda
Embarazo ectoacutepico de cualquier sitio quiste ovaacuterico roto de cualquier sitio enfermedad inflamatoria peacutelvica endometriosis infeccioacuten del tracto urinario
Regioacuten suprapuacutebica o abdomen inferior
Son muacuteltiples las patologiacuteas que pueden manifestarse con dolor abdominal agudo y la incidencia variacutea seguacuten se trate de consultas en el domicilio consulta externa o en un servicio de urgencia En la consulta externa la mayoriacutea son casos no quiruacutergicos como gastroenteritis dispepsias dismenorrea y otros trastornos abdominales
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inespeciacuteficos En los servicios de urgencias son entidades que con frecuencia requieren hospitalizacioacuten y tratamiento quiruacutergico como coacutelico renal coacutelico biliar apendicitis colecistitis pancreatitis oclusioacuten intestinal salpingitis diverticulitis y perforacioacuten de viacutescera hueca
Es de suma importancia la elaboracioacuten de una historia cliacutenica completa cuidadosa ordenada y detallada En los antecedentes es uacutetil conocer sobre intervenciones quiruacutergicas abdominales uacutelcera peacuteptica patologiacutea biliar enfermedad diverticular pancreatitis enfermedades cardiovasculares diabetes y otras enfermedades metaboacutelicas muchas de estas patologiacuteas pudieran guardar relacioacuten directa con el padecimiento actual
En la semiologiacutea del dolor abdominal se precisa aparicioacuten (suacutebita progresiva) tipo (coacutelico urente) relacioacuten con la ingesta intensidad (leve moderada severa) localizacioacuten (cuadrantes del abdomen) irradiaciones evolucioacuten siacutentomas y signos acompantildeantes (naacuteuseas voacutemitos palidez) factores agravantes y atenuantes Todos estos datos pero en particular la localizacioacuten e irradiacioacuten del dolor pueden proporcionar al cliacutenico la clave que explique la etiopatogenia del padecimiento
El examen fiacutesico debe ser sistemaacutetico para probar fundamentar o excluir las hipoacutetesis elaboradas en el interrogatorio y para descubrir anomaliacuteas no sospechadas
Exploracioacuten fiacutesica en el dolor abdominal
La exploracioacuten abdominal se lleva a cabo con el paciente en decuacutebito supino y en un ambiente tranquilo Se inicia una palpacioacuten superficial en un sector del abdomen distante a la zona dolorosa y de ser posible cuando el
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paciente esteacute distraiacutedo para lograr disminuir o abolir cualquier componente subjetivo que pudiera interferir
Se determina el grado de dolor que la palpacioacuten provoca y si hay o no defensa y rigidez muscular La contractura abdominal involuntaria es indicadora de proceso inflamatorio agudo subyacente que de ordinario requiere tratamiento quiruacutergico por ello es importante distinguir la contractura-defensa abdominal voluntaria que el paciente realiza ante el temor de presentar dolor de la involuntaria
Cuando la contractura es generalizada (ldquovientre en tabla o maderardquo) es un signo tiacutepico de peritonitis generalizada La contractura abdominal localizada es comuacuten en la apendicitis (fosa iliacuteaca derecha) o en el hipocondrio derecho en la colecistitis aguda
En la peritonitis generalizada es comuacuten el signo de rebote que se hace presente inmediatamente despueacutes de la descompresioacuten del abdomen al realizar la palpacioacuten profunda la investigacioacuten del signo se realiza con cuidado para evitar una brusca descompresioacuten
Durante la palpacioacuten profunda del abdomen se investiga sobre masas tumoraciones o oacuterganos palpables una masa puede corresponder a un tumor o a un proceso inflamatorio (plastroacuten apendicular o por diverticulitis perforados del sigmoides)
Se concluye la exploracioacuten abdominal explorando en detalle los orificios herniarios fundamentalmente ante un cuadro de oclusioacuten intestinal ya que muchas veces una hernia estrangulada puede ser la causa (frecuente en mujeres con hernia femoral estrangulada)
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Ascitis
La ascitis es la acumulacioacuten en exceso de liacutequido en la cavidad peritoneal Normalmente el liacutequido es escaso claro transparente y con poca celularidad
La causa maacutes comuacuten de ascitis es la cirrosis con hipertensioacuten portal aunque otros problemas meacutedicos pueden originarla El liacutequido asciacutetico puede ser exudado o trasudado
La cirrosis y la hipertensioacuten portal ocasionan trasudado que se caracteriza por su bajo contenido en proteiacutenas y densidad menor de 1012 y una celularidad menor de 500 a 1000por microlitro siendo las ceacutelulas fundamentalmente mononucleares como macroacutefagos linfocitos y mesoteliales
El trasudado de hecho es un ultrafiltrado de la sangre plasmaacutetica como consecuencia de un aumento en la presioacuten en el sistema de la vena porta o una disminucioacuten de la presioacuten osmoacutetica plasmaacutetica o por la accioacuten de ambos
Otras causales de trasudado son la embolia pulmonar (cavidad toraacutecica) y la insuficiencia ventricular derecha y todos los padecimientos que cursan con hipoalbuminemia como desnutricioacuten y enfermedades terminales
Un exudado es el conjunto de elementos extravasados en un proceso inflamatorio que se depositan en el intersticio de los tejidos o cavidades del organismo Su composicioacuten variacutea pero generalmente incluye agua y
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solutos de la sangre proteiacutenas leucocitos plaquetas y en algunos casos eritrocitos
El material purulento es un ejemplo de exudado y se observa en heridas infectadas y se caracteriza por su gran concentracioacuten de ceacutelulas blancas
El exudado asciacutetico a diferencia del trasudado que es causado por alteraciones de la presioacuten intravascular y osmoacutetica es consecuencia de procesos inflamatorios infecciosos o no como neoplaacutesicos (carcinomatosis peritoneal tuberculosis peritoneal pancreatitis aguda)
Claacutesicamente el exudado y el trasudado se diferencian entre si por la concentracioacuten proteica la densidad y la cuantificacioacuten de DHL En el exudado asciacutetico el contenido proteico es superior a 3gr100 ml y la densidad superior a 1016 en el trasudado asciacutetico el contenido de albuacutemina es menor de 3gr100 y la densidad menor de 1016
Los exudados en general pueden serSerosos Purulentos Fibrinosos Hemorraacutegicos Catarrales
El seroso es comuacuten en inflamaciones menores y se caracteriza por su bajo contenido proteico su consistencia asemeja a la del suero y es comuacuten en la tuberculosis peritoneal y pleural
El exudado purulento contiene ceacutelulas blancas en abundancia fibrinoacutegeno y ceacutelulas tisulares necrosadas
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es comuacuten en infecciones severas y comuacutenmente se le denomina pus
El fibrinoso consta fundamentalmente de fibrinoacutegeno y fibrina es caracteriacutestico de la carditis reumaacutetica tambieacuten se observa en las infecciones estreptocoacutecicas de garganta y pulmoacuten La fibrina con frecuencia se organiza en tejido produciendo fibrosis y adherencias por ello es difiacutecil su resolucioacuten
El exudado hemorraacutegico se observa en traumatismos que producen rupturas en vasos sanguiacuteneos y tambieacuten en neoplasias malignas
El catarral es hallazgo en la nariz y garganta y se caracteriza por altos contenidos de mucina (moco)
Hipertensioacuten portal
Se denomina hipertensioacuten portal el incremento de la presioacuten de la vena por encima de 10 mmHg la presioacuten es regulada por el flujo venoso y la resistencia que se opongan a eacutel ya en el interior o en el exterior del hiacutegado El flujo se determina y regula por la sangre proveniente del aacuterea esplaacutecnica Cuando el gradiente entre la presioacuten de la vena cava y el aacuterbol portal es mayor de 5 mmHg se considera patoloacutegico
El incremento de la presioacuten hidrostaacutetica en la porta unido a la hipoalbuminemia y a la vasodilatacioacuten esplaacutecnica ocasiona ascitis son factores coadyuvantes la retencioacuten de agua y sodio y el hiperaldosteronismo secundario a la cirrosis
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En la cirrosis la hipertensioacuten portal es intrahepaacutetica menos veces es por causas prehepaacutetica o posthepatica son causas prehepaacuteticas una fiacutestula arteriovenosa o la obstruccioacuten mecaacutenica en el hilio hepaacutetico de cualquier naturaleza es causal posthepaacutetica poco comuacuten el Siacutendrome de Budd-Chiari que se caracteriza por hepatomegalia importante y gran ascitis la obstruccioacuten es a nivel de las venas suprahepaacuteticas puede ser congeacutenita o por fibrosis posflebiacutetica
Hallazgos cliacutenicos de la hipertensioacuten portal en la cirrosis
Ascitis y en ocasiones edema perifeacuterico o anasarca
Hepatomegalia en el inicio en fase tardiacutea el hiacutegado es pequentildeo
Esplenomegalia Telangiectasias o nevos araacutecnidos En ocasiones circulacioacuten colateral del abdomen Piel fina delgada Constitucioacuten corporal centriacutepeta con cuerpo
grueso y extremidades delgadas facies cirroacuteticaVarices esofaacutegicas que pueden sangrar o no En grados avanzados encefalopatiacutea al aumentar
el amonio en sangre cuerpos cetoacutenicos y otras sustancias que actuacutean como falsos neurotransmisores
En los exaacutemenes de laboratorio de la cirrosis es comum lo siguiente
Hipoproteinemia con hipoalbuminemia con inversioacuten de la relacioacuten albuacuteminaglobulina (en ocasiones las proteiacutenas totales estaacuten en cifras normales pero la albuacutemina es baja y la globulina alta
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Alteracioacuten de los factores de la coagulacioacuten Incremento no mayor de 500 de las
transaminasasIncremento de fosfatasas alcalina y
gamamaglutamitranspeptidasaLigero aumento de las bilirrubinas En grados avanzados incremento del amoniaco
en sangre
La escala de Child es el sistema maacutes usado para clasificar el grado de disfuncioacuten hepaacutetica de los pacientes con enfermedades hepaacuteticas (como la de Pugh) La escala nacioacute para evaluar el pronoacutestico de los pacientes sometidos a cirugiacutea Se realiza de acuerdo al grado de ascitis las concentraciones plasmaacuteticas de bilirrubina y albuacutemina el tiempo de protrombina y el grado de encefalopatiacutea
Los estudios de imagen son uacutetiles para complementar la informacioacuten en particular la ecografiacutea el TAC y la resonancia magneacutetica
Manifestaciones de ascitis
La ascitis abundante es faacutecil de identificar siendo la distensioacuten abdominal lo maacutes predominante
La ascitis puede ser de inicio suacutebito o gradual persistente de larga duracioacuten intermitente y en algunos casos asintomaacutetica en la ascitis abundante es frecuente la pesadez abdominal y la disnea por el rechazo haciacutea arriba de los hemidiafragmas otras veces hay dolor abdominal vago siacutentomas menos frecuentes son voacutemitos eructos molestias posprandiales anorexia edema entre otros
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Otros siacutentomas pueden deberse a la patologiacutea subyacente por ejemplo edema en miembros inferiores en la cirrosis con hipertensioacuten portal que tambieacuten cursa con telangiectacias ginecomastia equimosis ictericia facies cirroacutetica y en los casos avanzados manifestaciones de encefalopatiacutea
En la ascitis secundaria a insuficiencia cardiaca se encuentran las expresiones de eacuteste padecimiento como ingurgitacioacuten yugular hepatomegalia y edema perifeacuterico
De acuerdo al volumen de la ascitis se consideran tres grados
El grado I que soacutelo se observa mediante estudios de imagen
El grado II se detecta por exploracioacuten fiacutesica particularmente por protrusioacuten del abdomen en los flancos cuando el paciente estaacute en decuacutebito dorsal el liacutequido es comprobable mediante percusioacuten
En el grado III la distensioacuten del abdomen es francamente visible y se confirma por evidente oleada asciacutetica y el signo de la matidez cambiante
La ascitis escasa de menos de un litro puede pasar inadvertida al examen fiacutesico en estos casos es uacutetil ademaacutes de la ecografiacutea el signo del Charco que se realiza mediante la percusioacuten y auscultacioacuten simultaacuteneas del abdomen para ello se coloca al enfermo en pronacioacuten (a gatas) durante 5 minutos una vez en eacutesta posicioacuten se aplica el diafragma del estetoscopiao en la regioacuten periumbilical y al mismo tiempo se percute sobre el flanco
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del enfermo proacuteximo al examinador la onda asciacutetica que resulta puede ser auscultada otra forma de detectar la ascitis miacutenima es mediante la matidez periumbilical que se percibe al percutir eacutesta regioacuten estando el paciente en la misma posicioacuten anterior (ldquoa gatasrdquo)
El signo de la oleada asciacutetica se realiza con el enfermo en decuacutebito dorsal utilizando la percusioacuten combinada con la palpacioacuten con una mano se percute en uno de los flancos y con la otra se trata de percibir la onda liacutequida transmitida es uacutetil solicitar a un ayudante que aplique el borde cubital de su mano comprimiendo la liacutenea medioanterior del abdomen para impedir que la onda se transmita por al pared abdominal
El signo de la matidez cambiante se basa en el principio de que los liacutequidos libres se desplazan hacia las partes declives que se hacen mates a la percusioacuten mientras que las partes altas que contienen viacutesceras huecas dan sonido timpaacutenico
El signo del teacutempano es uacutetil para palpar el hiacutegado o una tumoracioacuten en casos con ascitis consiste en percibir la sensacioacuten de choque del tumor o el oacutergano cuando se comprime bruscamente la pared abdominal sobre el oacutergano o tumor que se desea palpar puede practicarse en cualquier lugar del abdomen
ParacentesisUna vez identificada la ascitis la paracentesis es util para estudiar las caracteriacutesticas del liacutequido y diferenciar entre exudado y trasudado El aspecto macroscoacutepico del liacutequido puede orientar es claro o amarillo pajizo en las hepatopatiacuteas sanguinolento en las neoplasias malignas
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es turbio en la infeccioacuten o inflamacioacuten y lechoso en la ascitis quilosa
El liacutequido asciacutetico se examina en el laboratorio para identificar la cantidad de de proteiacutenas en particular la albuacutemina la citologiacutea es de utilidad en enfermedades malignas el cultivo y tincioacuten gram en infecciones tambieacuten se realiza cuenta de ceacutelulas blancas y rojas pH concentracioacuten de trigliceacuteridos de glucosa entre otros
El gradiente de albuacutemina seacuterica asciacutetica es calculado restando la concentracioacuten de la albuacutemina del liacutequido asciacutetico de la albuacutemina seacuterica en muestras obtenida el mismo diacutea es probablemente el mejor examen para discriminar entre trasudado y exudado El gradiente es alto en los trasudados y bajo en los exudados
Causas de ascitis con gradiente de albuacutemina alto (hipertensioacuten portal)
Cirrosis en maacutes del 80 de los casos Insuficiencia cardiaca derecha o global menos
del 3 de los casosSiacutendrome de Budd-Chiari Pericarditis constrictiva
Causas de ascitis con gradiente de albuacutemina bajo (no hipertensioacuten portal)
Carcinomatosis peritoneal 10 de los casos Tuberculosis peritoneal 2 de los casos Pancreatitis aguda 1 de los casos Serositis de diversas etiologias Siacutendrome nefroacutetico
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IctericiaLa ictericia o icteros es la pigmentacioacuten amarilla de la piel escleroacuteticas y mucosas por depoacutesitos de pigmentos biliares se debe a la alta concentracioacuten de bilirrubina en el plasma Para que la ictericia se manifieste se requieren concentraciones plasmaacuteticas de bilirrubina de 3 a 4 mgdL dependiendo de la pigmentacioacuten de la piel del enfermo ya que es maacutes difiacutecil observarla en la piel obscura
La falsa ictericia se debe a la ingestioacuten excesiva de beta caroteno en cualquiera de sus presentaciones como en la zanahoria y ciertas frutas
En la falsa ictericia la piel toma una coloracioacuten amarillenta (amarillo naranja caracteriacutestica) con mayor concentracioacuten de color en plantas palmas y surcos nasolabiales pero la escleroacutetica permanece blanca (a diferencia de la verdadera ictericia) El caroteno se excreta por las glaacutendulas sebaacuteceas y sudoriacuteparas Metabolismo de la bilirrubinaEl pigmento bilirrubina se encuentra normalmente en el suero como resultado de la destruccioacuten de los eritrocitos Es un producto de la degradacioacuten o catabolismo de la hemoglobina por el sistema reticuloendotelial existe en dos formas la bilirrubina no conjugada o indirecta y la conjugada o directa la no conjugada es transportada hacia el hiacutegado fijada a la albuacutemina en el hiacutegado se convierte en conjugada (directa) por la accioacuten del aacutecido glucuroacutenico y excretada por el sistema biliar
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Los gloacutebulos rojos son destruidos aproximadamente a los 120 diacuteas de salir a la circulacioacuten este mecanismo produce alrededor del 80-85 de la bilirrubina circulante diaria que praacutecticamente en su totalidad estaacute unida a la albuacutemina este complejo no es filtrado por el glomeacuterulo renal y por ello no aparece en la orina para que la bilirrubina pueda ser excretada por la bilis debe ser transformada en bilirrubina conjugada o directa
El metabolismo de la bilirrubina tiene 3 etapas en la etapa prehepaacutetica se forma la bilirrubina no conjugada o indirecta en la etapa hepaacutetica la bilirrubina se transforma abandonando a la albuacutemina hacieacutendose soluble y poder pasar con facilidad a la orina finalmente en la tercera etapa la bilirrubina conjugada se excreta al intestino por las viacuteas biliares en donde las bacterias la transforman en uribilinoacutegeno que al sufrir una uacuteltima oxidacioacuten se convierte en estercobilinogeno que le imprime el color normal a las heces
Un adulto normal produce cerca de 4 miligramos de bilirrubina por kilo de peso corporal y por diacutea entre el 70 al 90 de la bilirrubina circulante se deriva de la hemoglobina de los eritrocitos una vez que son secuestrados y destruidos en el sistema reticuloendoletial por ceacutelulas mononucleares fagociacuteticas principalmente en el bazo hiacutegado y meacutedula oacutesea el resto de la bilirrubina resulta del metabolismo de hemoproteinas como mioglobina citocromos catalasa y peroxidasa
La bilirrubina consiste en una cadena abierta de 4 anillos pirroacutelicos en la hemoglobina por contraste los 4 anillos estaacuten conectados a un anillo mayor denominado porfirina
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La bilirrubina es un pigmento muy similar a la picobilina de ciertas algas que lo utilizan para capturar energiacutea solar y tambieacuten es similar al fotocromo que utilizan las plantas para percibir la luzBilirrubina en el plasmaLos meacutetodos mas comunes para determinar bilirrubina se basan en su acoplamiento con el aacutecido diazotado sulfaniacutelico (aacutecido p-diazo benceno sulfoacutenico) producieacutendo el colorante azobilirrubina La reaccioacuten fue descrita por Ehrlich en 1884 y usada despueacutes por Van de Bergh y Snapper para demostrar la bilirrubina en suero normal
Van den Bergh observo mas adelante que habiacutean dos tipos de bilirrubinas lque podiacutean ser distinguidas usando una reaccioacuten diazo La bilirrubina directa reacciona con diazo sin la presencia de alcohol (acelerador) Esta es la bilirrubina que ha sido conjugada con aacutecido glucoronico por el hiacutegado y es soluble en agua La forma indirecta de bilirrubina no es conjugable y existe en suero sujeta a la albuacutemina Este complejo bilirrubina-albuacutemina no es soluble en agua y por lo tanto requiere de un acelerador o un agente solublizante para remover la bilirrubina de la albuacutemina y reaccione con el aacutecido sulfanilico diazotizado La bilirrubina total en suero es la suma de la directa y la indirecta
La concentracioacuten total de bilirrubina plasmaacutetica en un adulto normal dependiendo del meacutetodo utilizado es menor de 1 a 15 mgdL Teacutecnicas modernas han mostrado que en el plasma existe principalmente bilirrubina no conjugada y soacutelo unas trazas de conjugada
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Niveles normales de bilirrubina son beneacuteficos para el organismo hay evidencias que sugieren es un agente antioxidante protector
Particularidades de la hiperbilirrubinemia indirecta
Se considera hiperbilirrubinemia de predominio indirecto cuando representa maacutes del 30 de la total
La hiperbilirrubinemia indirecta es secundaria a su produccioacuten aumentada por aumento del catabolismo de hemoglobina como en anemias hemoliacuteticas resorcioacuten de hematomas entre otros La hemoacutelisis raramente produce elevaciones de bilirrubina mayores de 6 mgdL
El siacutendrome de Gilbert se caracteriza por disminucioacuten de la capacidad hepaacutetica para conjugar la bilirrubina es un padecimiento geneacutetico que se manifiesta con ictericia moderada (bilirrubina indirecta) tiene una prevalencia en cerca del 5 de la poblacioacuten
Una causa muy infrecuente de elevacioacuten de bilirrubina no conjugada es el siacutendrome de Crigler-Najjar que habitualmente se diagnostica al momento de nacer por hiperbilirrubinemia marcada (gt20 mgdL)
Particularidades de la hiperbilirrubinemia directa
La hiperbilirrubinemia directa se asocia a enfermedades hepaacuteticas con insuficiente capacidad de excrecioacuten
La elevacioacuten de bilirrubina conjugada en sangre es uno de los hallazgos caracteriacutesticos de la obstruccioacuten
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de viacuteas biliares acompantildea de elevacioacuten de fosfatasa alcalina y CGT
Causas frecuentes de hiperbilirrubinemiaa directa
Obstruccioacuten de la viacutea biliar ya sea por caacutelculos tumores de la viacutea biliar cabeza de paacutencreas o aacutempula de Vater
Enfermedades hepaacuteticas colestaacutesicas cirrosis biliar primaria colangitis esclerosante primaria o secundaria hepatotoxicidad por medicamentos y toacutexicos entre otros
La hepatopatiacutea inflamatoria puede producir elevaciones importantes de la bilirrubina por fallas en la excrecioacuten a nivel de la ceacutelula hepaacutetica La bilirrubina es de predominio directo y se acompantildea de elevaciones importantes de aminotransferasas (transaminasas SGPT y SGOT Son ejemplo las hepatitis virales hepatitis por toxicidad de medicamentos (paracetamol halothane intoxicacioacuten con hongos
La cirrosis hepaacutetica puede acompantildearse de elevaciones progresivas de la bilirrubina directa Es importante destacar que la elevacioacuten de bilirrubina es un fenoacutemeno relativamente tardiacuteo en las enfermedades hepaacuteticas croacutenicas y cuando aparece refleja un dantildeo importante de la funcioacuten hepaacutetica
Algunas enfermedades geneacuteticas poco frecuentes se caracterizan por elevaciones aisladas de bilirrubina directa siendo el resto de las pruebas hepaacuteticas normales como el siacutendrome de Rotor y Dubin-Johnson
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Grupos etiopatogeacutenicos de ictericiaTres grupos etiopatogeacutenicos producen ictericia
Prehepaacutetico o hemoliacutetico Hepaacutetico Posthepaacutetico
Ictericia prehepaacuteticaLa ictericia prehepaacutetica o hemoliacutetica es secundaria a un aumento de la hemoacutelisis que puede ser secundaria a enfermedades geneacuteticas como la anemia de ceacutelulas falciformes o la deficiencia de glucosa-6-fosfato de hidrogenasa tambieacuten en algunos padecimientos del rintildeoacuten como en el siacutendrome ureacutemico hemoliacutetico y el paludismo en algunos paiacuteses tropicales
Se caracteriza por exceso de produccioacuten de bilirrubina por hemoacutelisis o por deficiencia de los mecanismos de captacioacuten y conjugacioacuten de la bilirrubina como en las deficiencias congeacutenitas de enzimas que la metabolizan La ictericia es de tinte amarillo limoacuten claro el examen hepaacutetico es normal y puede cursar con esplenomegalia Las pruebas hepaacuteticas muestran aumento de bilirrubina indirecta con transaminasas y fosfatasa alcalina normales No se detecta bilirrubina en la orina y la biometriacutea hemaacutetica se caracteriza por anemia y aumento de reticulocitos El frotis de sangre perifeacuterica generalmente es caracteriacutestico de hemoacutelisisIctericia hepaacuteticaLa ictericia hepaacutetica puede ser causada por hepatitis viral ingestioacuten de alcohol o de medicamentos toacutexicos Hay coluria desde el inicio la ictericia es de tinte amarillo naranja Puede existir hepatomegalia dolorosa
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y en algunos casos esplenomegalia Las pruebas hepaacuteticas muestran aumento de bilirrubina conjugada y transaminasas entre 10 y 100 veces los liacutemites normales la fosfatasa alcalina es normal o poco elevada
Tambieacuten puede ser observada en carcinomas metastaacuteticos al hiacutegado
Ictericia en el neonato
La ictericia fisioloacutegica del recieacuten nacido aparece despueacutes de las 36 primeras horas de vida y desaparece alrededor del diacutea diez Los valores de bilirrubina oscilan alrededor de los 12mgdL es bilirrubina indirecta o no conjugada
La ictericia patoloacutegica del neonato aparece durante las primeras 24 horas de vida aumentando la bilirrubina maacutes de 05 mg por hora Es producida por exceso de bilirrubina directa y puede ser causada por una hemorragia como cefalohematoma o por isoinmunizacioacuten o policitemia Puede producir Kernicterus o ictericia nuclear o encefalopatiacutea neonatal bilirrubiacutenica complicacioacuten neuroloacutegica grave que ocasiona el pigmento libre sobre el sistema nervioso central inhibiendo la fosforolizacioacuten oxidativa de las mitocondrias y los procesos de siacutentesis proteacuteica Cliacutenicamente se manifiesta por hipotoniacutea sopor disminucioacuten de la reactividad a estiacutemulos hiporreflexia y crisis de apnea
Ictericia posthepaacutetica
Tambieacuten denominada colestasis se produce por la obstruccioacuten mecaacutenica en el drenaje de la bilis hacia el duodeno La causa maacutes comunes incluyen litiasis en
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el coleacutedoco y caacutencer de la cabeza del paacutencreas otras causas incluyen estenosis de las viacuteas biliares atresia biliar carcinoma ductal pancreatitis seudoquistes pancreaacuteticos o paraacutesitos intestinales
Cliacutenicamente la acolia y la coluria sugieren obstruccioacuten de viacuteas biliares el dolor abdominal y el prurito son comunes en la obstruccioacuten litiaacutesica del coleacutedoco El dolor abdominal estaacute ausente en el caacutencer de la cabeza del paacutencreas (ictericia indolora)
La ictericia obstructiva se caracteriza por prurito generalizado sin lesiones cutaacuteneas e ictericia de piel y conjuntivas La ictericia es amarillo verdoso oscuro puede haber hepatomegalia En el perfil hepaacutetico hay aumento de la bilirrubina conjugada de la fosfatasa alcalina y del colesterol las transaminasas son normales Las pruebas de la coagulacioacuten estaacuten alteradas
La exploracioacuten abdominal suele obtener datos de gran utilidad para la diferenciacioacuten diagnoacutestica
Para diferenciar las colestasis por obstruccioacuten extrahepaacutetica de las intrahepaacuteticas no quiruacutergicas son de excepcional utilidad los estudios de imagen como ecografiacutea de abdomen superior TAC y resonancia magneacuteticaColuriaEs la presencia de bilis concretamente bilirrubina en la orina (khol(ē) χολή gr lsquobilisrsquo + -ouriacuteā -ουρία gr lsquomiccioacutenrsquo lsquoorinarsquo ) La coluria es un sintoma de elevacioacuten de la bilirrubina seacuterica y se manifiesta antes que la ictericia
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La orina coluacuterica es amarilla oscuro o cafeacute oscuro como cerveza negra
El color lo imprime la bilirrubina conjugada que al agitarse forma espuma amarilla a diferencia de otros tipos de orina coloreada que dan espuma blanca
La bilirrubina no conjugada no filtra por los glomeacuterulos ni se excreta por los tuacutebulos dada su iacutentima unioacuten con la albuacutemina la bilirrubina conjugada es la que aparece en la orina
La coluria se observa en las ictericias hepatocelulares como en la hepatitis viral y alcohoacutelica y en las obstructivas intrahepaacuteticas y extrahepaacuteticas como en litiasis y neoplasias
Los cambios en la densidad urinaria le imprimen a la orina diversos tonos de claridad u oscuridad entre maacutes concentrada es maacutes oscura y viceversa un meacutetodo sencillo para diferenciar una orina oscura por densidad alta de la coluria es agitando el recipiente que la contiene la orina coluacuterica produce espuma amarilla y la concentrada blanca
La orina normal no debe contener maacutes de 4 miligramos por diacutea de uribilinogeno que por ser incoloro no le imprimer color alguno a la orina sin embargo el urobilinoacutegeno se oxida por la accioacuten de la luz y aire y se transforma en urobilina que es de color rojo parduzco por ello el color oscuro de la orina que tiene tiempo de haber sido emitida
En la hemoacutelisis aumenta el urobilinogeno urinario y tambieacuten en las enfermedades por dantildeo hepatocelular
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La hemoglobinuria es secundaria a la hemoacutelisis que produce hemoglobina libre que filtra ha traveacutes de los glomeacuterulos la orina hemoglobinuacuterica es de un color que va del rojo al negro aparece tentildeida uniformemente y forma poca o ninguna espuma al agitarse
La coexistencia de eritrocitos y hemoglobina en la orina descarta la hemoacutelisis y favorece la hematuriaAcoliaLa acolia es la coloracioacuten blanca de las heces fecales por ausencia de pigmentos biliares se observa en padecimientos obstructivos de las viacuteas biliares y en el dantildeo hepatocelular como consecuencia de que no llega o llega poco pigmento al intestino
En las obstrucciones calculosas la acolia puede ser permanente transitoria o intermitente la permanente se debe a calculos impactados en el coleacutedoco la transitoria puede suceder en casos en el cual el caacutelculo emigra al intestino y finalmente la intermitente sucede en obstrucciones calculosas con mecanismo de vaacutelvulaEl dolor abdominal es sintoma acompantildeante de las obstrucciones calculosas (ictericia dolorosa) mas no de las obstrucciones neoplaacutesicas (ictericia indolora) Otras veces la acolia es persistente y sin remisiones como en el caacutencer de cabeza de paacutencreas en donde el dolor suele estar ausente (ictericia indolora)
En la hepatitis aguda viral por lo general la acolia aparece en los primeros diacuteas del padecimiento
Las heces acoacutelicas son de color blanco gris como masilla una coloracioacuten muy similar aparece en las heces con
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mucha grasa como en la insuficiencia pancreaacutetica a ello se le denomina falsa acolia
El color de las heces normal en general depende del tipo de alimentacioacuten y de la cantidad de pigmentos biliares eacutestos se convierten en el intestino en estercobilinoacutegeno y posteriormente en estercobilina
En los padecimientos hemoliacuteticos las heces se oscurecen al aumentar el urobilinoacutegeno fecal
Las heces en los individuos que comen mucha carne o cuando hay exceso de putrefaccioacuten tienden a ser oscuras en la ingestioacuten de mucha leche o feacuteculas son de color amarillo claro la de espinacas y moras son negro rojizo y la de betabeles rojizo
La ingestioacuten de sales de hierro de bismuto (peptobismol) y el carboacuten en polvo le infiere a las heces color negro es la falsa melena
Las heces meleacutenicas de color oscuro son consecuencia de sangre digerida que de ordinario procede de la parte alta del yeyuno hacia arriba el color se debe a la hematina producto de la digestioacuten de la hemoglobina las heces meleacutenicas son pegajosas espesas y feacutetidas
Cuando el sangrado gastrointestinal es raacutepido o profuso la sangre puede aparecer roja en las heces al no ser digerida por completo por las enzimas digestivas
La digestioacuten de la sangre por las bacterias intestinales puede imprimir a las heces color meleacutenico siempre y cuando el transito intestinal tarde maacutes de 14 horas en evacuar las heces
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DiarreaLa diarrea es el aumento en la frecuencia yo fluidez de las heces fecales La diarrea puede ser una simple molestia desagradable y pasajera pero en muchos paiacuteses en desarrollo la diarrea aguda es causa de gran morbilidad y mortalidad EtiologiacuteaSon muacuteltiples las causas de la diarrea como infecciones alergias intolerancia o intoxicacioacuten alimenticia Muchas diarreas episoacutedicas y temporales son por la ingestioacuten de laxantes o de grandes cantidades de ciertos alimentos como la ciruela que tiene propiedades laxativas
La diarrea ocurre cuando se absorbe insuficiente cantidad de liacutequido en el intestino grueso normalmente se absorven en un adulto alrededor de 600-1500 mililitros por diacutea el mecanismo se altera cuando el intestino estaacute lesionado o se sobrepasa su capacidad de absorcioacuten
La absorcioacuten de los liacutequidos en el aparato gastrointestinal variacutean en las diferentes porciones en teacuterminos generales los solutos se absorben por mecanismos especiacuteficos y el agua en forma pasiva y de acuerdo con gradientes osmoacuteticos
En la primera porcioacuten del yeyuno se absorben nutrientes agua y electrolitos el mecanismo se hace mediante acarreadores de membrana y por las bombas de sodio contenidas en el epitelio intestinal en un adulto normal se reabsorben de 4 a 5 litros de agua
El contenido del ileon es isosmoacutetico ya que la mayor parte de los nutrientes fueron absorbidos aquiacute se intercambian iones en un proceso activo por las bombas de sodio el
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sodio se intercambia por hidroacutegeno y el cloruro por bicarbonato al final se forma aacutecido carboacutenico
Tanto el intestino delgado como el coloacuten secretan agua y electrolitos
La uacutenica secrecioacuten importante del intestino grueso es el moco su funcioacuten es lubricante para evitar excoriaciones de la mucosa y asegurar cohesioacuten del bolo fecal cuando la mucosa del colon se irrita o inflama se interfiere la absorcioacuten y se secretan grandes cantidades de agua y electrolitos que ocasionan diarrea habitualmente por infecciones virales o toxinasLa mayor parte de las veces en las infecciones virales o intoxicaciones tiacutepicas y comunes la recuperacioacuten es en unos cuantos diacuteas a lo maacutes una semana pero en desnutridos inmunosuprimidos nintildeos y ancianos puede ocurrir deshidratacioacuten severa y poner en riesgo la vida
La diarrea es un sintoma comum de diversos padecimientos como intolerancia a la lactosa disenteriacutea coacutelera o botulismo o enfermedades croacutenicas como la de Crohn o colitis ulcerosa inespeciacuteficaDiarreas que requieren estrecha supervisioacuten
En lactantes y nintildeos menores de 5 antildeos Moderada o severa en nintildeos entre 5 y 10 antildeos Diarrea asociada con sangre en las heces La que continuacutea por maacutes de 2 semanas La que se acompantildea de siacutentomas generales
severos o de dolor abdominal hipertermia fiebre peacuterdida de peso
La observada en viajeros que tienen poco tiempo de estancia en el paiacutes
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La que se presenta en los que manejan alimentos por el riesgo potencial de enfermar a otros
Diarrea que se presenta en varios individuos en brotes epideacutemicos en instituciones como hospitales guarderiacuteas o centros geriaacutetricos o de convalecencia
De acuerdo a la fisiopatologiacutea se conocen 4 tipos de diarrea
Secretora Osmoacutetica Relacionada con la motilidad intestinal Diarrea inflamatoria
La secretora se caracteriza por aumento en la secrecioacuten activa del intestino o por inhibicioacuten de la absorcioacuten la mayor parte de los casos agudos son causados por enterotoxinas bacterianas son ejemplos la intoxicacioacuten con alimentos el coacutelera e infecciones por shigela virus y otras bacterias La diarrea en estos casos tiene osmolaridad 2 veces mayor de lo normal en sodio y potasio
Otras causas de diarrea secretora son la secrecioacuten anormal de algunas hormonas gastrointestinales tambieacuten en las resecciones de intestino delgado y en la enfermedad de Crohn
En las diarreas osmoacuteticas agudas se acumulan solutos hiperosmolares en la luz del intestino que a su vez producen desplazamiento de liacutequidos desde el plasma hacia la luz intestinal sucede en los abusos alimenticios por ingerir laxantes salinos en algunos siacutendromes de malabsorcioacuten intestinal una causa frecuente es la diarrea por deficiencia de lactasa que puede ser aguda o
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croacutenica al impedirse el desdoble de lactosa eacutesta produce diarrea aguda o croacutenica cada vez que se ingieren grandes cantidades de leche o sus derivados la lactosa es laxante hiperosmolar
Tambieacuten se observa en ciertas enfermedades pancreaacuteticas y en la enfermedad celiacuteaca
Las diarreas por alteraciones en la motilidad intestinal son consecuencia del aumento en la peristaacutelsis del intestino delgado que acelera el vaciamiento del colon con la subsecuente disminucioacuten de la absorcioacuten de agua Se presenta en pacientes con vagotomiacutea en la neuropatiacutea diabeacutetica y en algunas mujeres como sintoma acompantildeante de la menstruacioacuten
La inflamacioacuten de la mucosa intestinal produce diarrea exudativa con moco sangre y pus generalmente hay ulceraciones de la mucosa edema hipereacutemico e infiltrados el proceso inflamatorio ocasiona peacuterdida pasiva de liacutequidos y proteiacutenas y disminucioacuten de la capacidad de absorcioacuten de liacutequidos Se observa en infecciones virales bacterianas parasitarias o en padecimientos autoinmunes
La malabsorcioacuten intestinal es la incapacidad del intestino para absorber carbohidratos proteiacutenas o grasas sucede en padecimientos del intestino delgado y en enfermedades pancreaacuteticas
Otras causas son la enfermedad celiacuteaca y las intolerancia al gluten trigo lactosa entre otros
El siacutendrome de colon irritable es otra causa de diarrea se manifiesta con dolor o malestar abdominal que se alivia
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al defecar heces diarreicas o constipadas o ambas en forma alterna de acuerdo a criterios se requiere que los episodios sean al menos de un periodo de tres diacuteas a una semana en un lapso de tres meses
Los siacutentomas del intestino irritable pueden presentarse en pacientes con una variedad de padecimientos como alergia a los alimentos enfermedad celiacuteaca enfermedad inflamatoria del intestino o causas desconocidas de hipersensibilidad visceral tambieacuten se le relaciona con problemas psicosomaacuteticos
La diarrea croacutenica puede ser consecuencia de la ingestioacuten continuada y no moderada de bebidas alcohoacutelicas que afecta la capacidad de absorcioacuten de agua es manifestacioacuten frecuente en la ldquocruda o resacardquo despueacutes de la ingestioacuten excesiva de bebidas alcohoacutelicas
El alcohol se absorbe primariamente en el intestino y la ingestioacuten croacutenica y aguda de alcohol afecta a estas ceacutelulas y las hace perder su capacidad de absorber agua La diarrea habitualmente tiene duracioacuten de algunas horas hasta que el alcohol es eliminado del aparato gastrointestinal
Estrentildeimiento o constipacioacutenSe denomina estrentildeimiento o constipacioacuten a la evacuacioacuten de heces excesivamente secas duras escasas o infrecuentes por disminucioacuten del ritmo o frecuencia de la evacuacioacuten Se considera que el ritmo y frecuencia normal puede variar desde 3 veces por semana hasta 3 veces por diacutea aunque cada individuo tiene un patroacuten de normalidad
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El estrentildeimiento o la constipacioacuten son un sintoma y no una enfermedad Constituye una manifestacioacuten de un padecimiento o problema meacutedico La defecacioacuten puede ser dolorosa con dificultad y quedando la sensacioacuten despueacutes de evacuar de que el vaciamiento del recto fue incompleto
Las heces se acumulan en el intestino grueso al no responder eacuteste a a los estiacutemulos normales que promueven la evacuacioacuten o por la falta de estiacutemulos accesorios como factores de la dieta y actividad fiacutesica
A la falta de evacuacioacuten intestinal se pueden sumar siacutentomas tales como malestar abdominal meteorismo pesadez estomacal distensioacuten falta de apetito naacuteuseas decaimiento dolor de cabeza y hasta mal humor
En algunos casos el estrentildeimiento puede ser tan importante como para llegar a obstruir el intestino produciendo dolor coacutelico distensioacuten abdominal y voacutemitos que requieren la intervencioacuten meacutedica es frecuente que estos casos se deban a la impactacioacuten del recto con heces duras que requieren la desimpactacioacuten
EtiopatogeniaPuede deberse a distintas causas aunque con frecuencia es de caraacutecter funcional y en relacioacuten con factores dieteacuteticos sociales y emocionales
Son causas comunes
Dieta inapropiada bajo consumo de fibras y liacutequidos
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Falta de actividad fiacutesica vida sedentaria Edad avanzada Enfermedades debilitantes Cambio de haacutebitos viajes situaciones de estreacutes
modificaciones de horario de trabajo cambios en la dieta
Medicamentos constipantes anticolineacutergicos antihistamiacutenicos neuroleacutepticos antidepresivos antiespasmoacutedicos opioides y abuso de laxantes
Orgaacutenicas obstrucciones intestinales tumores intriacutensecos o extriacutensecos diverticulitis iacuteleo paraliacutetico y acompantildeando a padecimientos inflamatorios agudos gastrointetinales
Endocrinas y metaboacutelicas como diabetes hipotiroidismo hipercalcemia
Acompantildeando al embarazo Neurogeacutenicas enfermedades vasculares
cerebrales paraplejiacuteas enfermedad de Parkinson entre otras
Locales hemorroides fiacutestulas fisuras colon irritable
Alteracioacuten del reflejo de la defecacioacuten paraacutelisis central o perifeacuterica obesidad trastornos de la personalidadPresentacioacuten cliacutenicaEl estrentildeimiento puede ser agudo croacutenico o pasajero
El estrentildeimiento agudo pasajero generalmente estaacute en relacioacuten con determinadas situaciones como viajes prolongados cambios en la alimentacioacuten o enfermedades intercurrentes
El estrentildeimiento croacutenico se asocia de ordinario con
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factores dieteacuteticos como dietas escasa en fibras falta de ejercicio fiacutesico factores psiacutequicos aguantar el reflejo de defecacioacuten entre otros
En ocasiones el estrentildeimiento cursa con hipertoniacutea del intestino grueso como en el colon irritable otras veces con hipotoniacutea como enfermedades debilitantes trastornos neuromusculares enfermedades vasculares cerebrales esclerosis muacuteltiple diabetes hipotiroidismo entre otrasOtras veces causan estrentildeimiento patologiacuteas anorrectales como fisura anal fiacutestula anorectal abscesos o trombosis de hemorroides
Caacutencer colorectalIncluyen las neoplasias de colon recto y apeacutendice en los paiacuteses industrializados es la tercera forma maacutes comum de caacutencer y la segunda causa de mortalidad en el mundo cada antildeo fallecen 655000Factores de riesgo
Edad la mayoriacutea de los casos ocurren durante los 60 y 70 antildeos los que aparecen a edades maacutes tempranas a menudo tienen el antecedente familiar del padecimiento
Poacutelipos adenomatosos del colon
Antecedente de cualquier otro carcinoma por ejemplo caacutencer de ovario uacutetero o glaacutendula mamaria
El antecedente familiar del mismo padecimiento en particular de un familiar de primer o segundo grado menor de 55 antildeos o de varios miembros de la misma familia
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La poliposis adenomatosa familiar (antes de los 40 antildeos de edad)
El siacutendrome de Lynch es un caacutencer colorectal hereditario no asociado a poliposis
La colitis ulcerosa croacutenica o la enfermedad de Crohn (a partir de los 25 antildeos de edad en particular si el colon entero esta afectado)
De acuerdo con la American Cancer Society es maacutes probable en mujeres fumadoras que en las no fumadoras y en los masculinos tienen un riesgo 30 mayor de morir de eacutesta enfermedad que los no fumadores
La dieta rica en carne roja y baja en frutas vegetales aves y pescados lo contrario se observoacute en aquellos que comen con frecuencia pescado aunque otros estudios ponen en duda de que una dieta rica en fibra disminuya el riesgo de caacutencer colorectal en tal forma que la relacioacuten de la ingestioacuten de fibra dieteacutetica y el riesgo de caacutencer colorectal continua en controversia
Los fiacutesicamente activos tienen un riesgo menor de desarrollar caacutencer rectal
El virus de papiloma humano puede estar asociado con caacutencer colorectal
Algunos estudios contemplan al alcoholismo como factor de riesgo aunque estudios epidemioloacutegicos no lo han demostrado
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PatologiacuteaEl adenocarcinoma causa el 95 de los casos menos frecuente son linfomas y el carcinoma de ceacutelulas escamosasEl carcinoma de colon ascendente y ciego tiende a tener un patroacuten exofitico con crecimiento hacia la luz intestinal y rara vez causa obstruccioacuten intestinal y su manifestacioacuten frecuente es anemia ferropeacutenica El caacutencer del colon izquierdo tiende a ser circunferencial y se manifiesta con dolor abdominal y obstruccioacuten intestinalManifestacionesEs frecuente que el caacutencer colorectal se manifieste hasta en fases avanzadas por ello el diagnoacutestico se realiza en fases avanzadas y el tumor ha invadido la pared intestinal y ganglios regionales
De haber siacutentomas son variables e inespeciacuteficos la edad de presentacioacuten habitual es entre 60 y 80 antildeos Las manifestaciones pueden ser hemorragia cambio en las defecaciones en el haacutebito de evacuacioacuten y dolor abdominalLos siacutentomas principales del colon derecho ciego y colon ascendente son dolor abdominal anemia y ocasionalmente se palpa un tumor abdominal No es comum la presentacioacuten de obstruccioacuten intestinal ni manifestaciones de alteraciones del haacutebito de evacuacioacuten El dolor abdominal ocurre en un poco maacutes de la mitad de los casos asiacute como la anemia a consecuencia de la peacuterdida continuada aunque miacutenima de sangre que no produce melena (la sangre en ocasiones se demuestra por el meacutetodo de sangre oculta en heces)La fatiga es comum asiacute como siacutentomas cardiovasculares
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secundarios a la anemia (microciacutetica e hipocroacutemica) algunas veces el sangrado es intermitente y por ello una prueba realizada al azar para detectar sangre oculta en heces puede ser negativa por ello la presencia de anemia ferropeacutenica en cualquier adulto con la posible excepcioacuten de la multiacutepara premenopaacuteusica obliga a realizar estudios precisos de endoscopia y radiologiacutea para excluir o demostrar carcinomaEl caacutencer de colon izquierdo es frecuente que los pacientes se manifieste con dolor coacutelico en abdomen inferior izquierdo que se alivia con las defecaciones es frecuente que los pacientes relaten cambio en el haacutebito de defecacioacuten asiacute como hematoquexia El crecimiento tumoral puede ocluir la luz intestinal y provocar obstruccioacuten con manifestaciones de dolor coacutelico suacutebito e intenso distensioacuten abdominal y voacutemitosEl caacutencer del rectosigmoides se manifiesta con dolor coacutelico abdominal y a veces con siacutentomas de obstruccioacuten intestinal aguda menos veces con perforacioacuten intestinal son frecuentes la hematoquexia tenesmo rectal y disminucioacuten del diaacutemetro de las heces la anemia ferropeacutenica es poco comumLa rectorragia y el tenesmo rectal son siacutentomas frecuentes de hemorroides pero ante cualquier hematoquexia con o sin alteracioacuten del haacutebito intestinal es preciso realizar tacto rectal y estudio endoscoacutepico para descartar o confirmar carcinomaTacto rectalEl tacto rectal puede palpar el 20 de los carcinomas colorectales ya que solo explora 8 cm por encima de la linea pectiacutenea el procedimiento debe formar parte de cualquier exploracioacuten fiacutesica de rutina en adultos mayores de 40 antildeos y al mismo tiempo se valora la proacutestata en el varoacuten y parte de la exploracioacuten peacutelvica en mujeres no es
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prueba infalible para el caacutencer colorectal dado su alcance limitado pero debe preceder al estudio endoscoacutepicoSangre oculta en las hecesLa prueba detecta sangre invisible en las heces mediante una reaccioacuten quiacutemica cuando es positiva es necesario continuar con el estudio endoscoacutepico y excluir patologiacutea orgaacutenica como caacutencer poacutelipos hemorroides divertiacuteculitis o enfermedad inflamatoria intestinal
Ciertos medicamentos o alimentos interfieren con la prueba entre ellos los siguientes
Medicamentos desinflamatorios no esteroideos (AINES) incluyendo la aspirina que pueden provocar sangrado digestivo
La ingestioacuten de maacutes de 250 mg de vitamina C ya sea en medicamento o como suplemento en frutas y jugos ciacutetricos interfiere con las sustancias quiacutemicas del examen
La ingestioacuten de carne roja por su gran gran cantidad de grupo hemo que se confunde con la sangre (falsa positiva)
La prueba tiene limitaciones para la deteccioacuten precoz del caacutencer ya que la mitad de los pacientes con carcinoma dan la prueba negativa (falso-negativo) ello se relaciona con el patroacuten de hemorragias intermitentes Particularidades endoscoacutepicasMaacutes del 60 de las lesiones precoses se localizan en el recto sigmoides y son accesibles a el sigmoidoscopio el sigmoidoscopio de fibras oacutepticas es uacutetil para explorar el colon izquierdo hasta el aacutengulo espleacutenico
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La colonoscopia permite observar la totalidad del colon desde el recto hasta el ileon terminal es el meacutetodo maacutes preciso para detectar lesiones incluso poacutelipos menores de 1 cm de diaacutemetro el estudio permite realizar biopsias polipectomiacuteas controlar hemorragias y dilatar estrechesesIndicaciones de colonoscopia en el caacutencer de colon
Una prueba positiva de sangre oculta en heces Colon por enema que se reporta como sospechoso
de neoplasiaAntecedente familiar de poacutelipos en colon o de
caacutencer en colonEn todo individuo mayor de 50 antildeos (incluso
asitomaacuteticos)Hematoquexia sin explicacioacuten evidente Cambios en los haacutebitos de evacuacioacuten no
justificadosEl hallazgo de anemia ferropeacutenica en adultos
incluyendo postmenopaacuteusica
GlosarioPruebas de funcioacuten hepaacuteticaLas pruebas de funcioacuten hepaacutetica incluyen enzimas del suero o plasma unas valoran la funcioacuten del hiacutegado como la albuacutemina otras valora la integridad celular como transaminasa y finalmente las que valuacutean el flujo biliar como bilirrubina y fosfatasa alcalinaPerfil hepaacutetico estaacutendarProteiacutenas totales y relacioacuten albumina-globulinaGlutamato piruvato transaminasa (GPT) o alanina transaminasa (ALT)Aspartato aminotransferasa (AST) antes denominada transaminasa glutaacutemico oxalaciacutetica (TGO)Fosfatasa alcalina
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Bilirrubina total y sus fraccionesGamaglutamil transpeptidasa (GGT)Pruebas de coagulacioacutenGlucosa seacutericaDeidrogenasa laacutecticaLa albuacutemina es una proteiacutena elaborada especiacuteficamente por el hiacutegado el estudio bioquiacutemico incluye las proteiacutenas totales la fraccioacuten de albuacutemina y la de globulina Los niveles de albuacutemina estaacuten disminuidos en las enfermedades hepaacuteticas croacutenicas como la cirrosis tambieacuten en el siacutendrome nefriacutetico ya que la albuacutemina se pierde por la orina en la desnutricioacuten o en las entidades patoloacutegicas que cursan con catabolismo proteacuteico aumentado La vida media de la albuacutemina es de aproximadamente 20 diacuteas El rango normal de albuacutemina en el suero es de 39 a 50 grdLLa GPT contenida en el hepatocito que libera cuando este se dantildea y pasa a la circulacioacuten sanguiacutenea su elevacioacuten es dramaacuteticamente en el dantildeo hepaacutetico agudo como en el hepatitis viral o en la intoxicacioacuten o sobredosis de acetaminofeacuten Su rango normal es 8 a 37 UILLa AST es similar a la GPT y asociada al pareacutenquima hepaacutetico se alteran en el dantildeo agudo del hiacutegado tambieacuten esta presente en la destruccioacuten de los gloacutebulos rojos en las lesiones del muacutesculo cardiaco y esqueleacutetico Su valor normal es de 10 a 34 UILLa fosfatasa alcalina es una enzima que se encuentra alrededor de los conductos intrahepaacuteticos y se eleva en la obstruccioacuten de las viacuteas biliares intrahepaacuteticas o extahepaacuteticas y en los procesos infiltrativos del hiacutegado estaacute presente en el tejido oacuteseo y placentario por lo que sus cifras son mas elevadas en los nintildeos en crecimiento Son valores normales de 44 a 147 ULLLa bilirrubina es el producto final del metabolismo de la hemoglobina y el hiacutegado es el responsable de su
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eliminacioacuten del torrente sanguiacuteneo La bilirrubina se conjuga dentro del hepatocito hacieacutendose soluble en agua para ser secretada por la bilis y excretada en el intestino se eleva por causas prehepaacuteticas cuando se incrementa su produccioacuten como en anemias hemoliacuteticas y hemorragia interna tambieacuten se eleva por causas hepaacuteticas al alterarse el metabolismo en el hepatocito impidiendo su conjugacioacuten son ejemplos la cirrosis y la hepatitis viral las causas posthepaacuteticas son en general la obstruccioacuten de los conductos biliares particularmente el coleacutedoco otras veces la obstruccioacuten ductal es intrahepaacutetica La concentracioacuten total de bilirrubina plasmaacutetica en un adulto normal dependiendo del meacutetodo utilizado es menor de 1 a 15 mgdLLa GGT es especiacutefica de dantildeo hepaacutetico y es un marcador sensible de alteraciones colestaacuteticas se eleva incluso con dantildeo miacutenimo del pareacutenquima hepaacutetico tambieacuten se incrementa en la intoxicacioacuten alcohoacutelica aguda y croacutenica Su valor normal es de 0 a 51 UILLas pruebas de coagulacioacuten son importantes porque el hiacutegado es responsable de la produccioacuten de los factores que intervienenLa glucosa hemaacutetica es otra prueba de funcionamiento hepaacutetico ya que a gluconeogenesis es la capacidad del hiacutegado para producir glucosa y es una de las uacuteltimas funciones que se pierden en la insuficiencia hepaacutetica agudaLa LDH es una enzima que se encuentra en muchos tejidos corporales incluyendo el hiacutegado su elevacioacuten puede significar dantildeo hepaacutetico
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dolor somaacutetico A menudo se acompantildea de siacutentomas del sistema nervioso autoacutenomo como sudoracioacuten naacuteuseas voacutemitos inquietud palidez e hipotensioacuten
El dolor somaacutetico se produce por irritacioacuten por agentes quiacutemicos o inflamatorios de las terminaciones nerviosas localizadas en el peritoneo parietal es frecuente en la peritonitis
En general es maacutes intenso y mas localizado que el dolor visceral al grado que se puede referir con un dedo referencia que correlaciona con el sitio anatoacutemico afectado por ejemplo el dolor en el punto de McBurney producido por inflamacioacuten parietal en la apendicitis aguda A diferencia del dolor visceral se exacerba con los movimientos o con las maniobras que aumentan la presioacuten intraabdominal por ello el enfermo tiende a permanecer inmoacutevil
El dolor referido es percibido en aacutereas alejadas al sitio anatoacutemico que lo origina ello se debe a la convergencia en el mismo segmento espinal de neuronas aferentes viscerales con neuronas aferentes somaacuteticas de diferentes regiones anatoacutemicas Habitualmente es referido en la piel aunque puede percibirse en tejidos maacutes profundos y suele estar bien localizado tendiendo a aparecer a medida que el estiacutemulo visceral se hace maacutes intenso
En el dolor referido con frecuencia es posible identificar su causa en base a la semiologiacutea del dolor evolucioacuten y la exploracioacuten cliacutenica repetida
Son ejemplos de dolor referido el que se percibe en el hombro o cuello por estiacutemulos irritativos del aacuterea central del diafragma y el dolor referido a hipogastrio
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regioacuten inguinal o regioacuten interna del muslo superior en los caacutelculos ureterales y el referido al aacuterea periumbilical en la fase inicial de la apendicitis aguda (por la viacutea del nervio dorsal X) otros ejemplos son el referido a la regioacuten umbilical en padecimientos duodenales el de la la hernia hiatal referido al epigastrio por la viacutea dorsal VII y VIII el del paacutencreas y vesiacutecula referido al epigastrio y el de la de vesiacutecula y viacuteas biliares que se refiere al epigastrio y a la escaacutepula derecha
Entidades patoloacutegicas y dolor referidoEntidades patoloacutegicas Localizacioacuten del dolor
Colecistitis aguda coacutelico biliar hepatitis aguda uacutelcera duodenal neumoniacutea del loacutebulo inferior derecho
Cuadrante superior derecho
Apendicitis diverticulitis cecal embarazo ectoacutepico derecho quiste ovaacuterico derecho torsioacuten de quiste ovaacuterico derecho
Cuadrante inferior derecho
Gastritis aguda pancreatitis aguda patologiacutea espleacutenica neumoniacutea de loacutebulo inferior izquierdo
Cuadrante superior izquierdo
Diverticulitis del colon izquierdo embarazo ectoacutepico izquierdo quiste ovaacuterico roto izquierdo torsioacuten ovaacuterica izquierda
Cuadrante inferior izquierdo
Apendicitis aguda en fase temprana gastroenteritis adenitis mesenteacuterica infarto miocaacuterdico pancreatitis
Liacutenea media del abdomen o regioacuten periumbilical
Aneurisma abdominal coacutelico renal pielonefritis
Flancos
Pancreatitis aguda aneurisma abdominal roto apendicitis retrocecal uacutelcera duodenal posterior
Irradiacioacuten del dolor hacia la espalda
Embarazo ectoacutepico de cualquier sitio quiste ovaacuterico roto de cualquier sitio enfermedad inflamatoria peacutelvica endometriosis infeccioacuten del tracto urinario
Regioacuten suprapuacutebica o abdomen inferior
Son muacuteltiples las patologiacuteas que pueden manifestarse con dolor abdominal agudo y la incidencia variacutea seguacuten se trate de consultas en el domicilio consulta externa o en un servicio de urgencia En la consulta externa la mayoriacutea son casos no quiruacutergicos como gastroenteritis dispepsias dismenorrea y otros trastornos abdominales
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inespeciacuteficos En los servicios de urgencias son entidades que con frecuencia requieren hospitalizacioacuten y tratamiento quiruacutergico como coacutelico renal coacutelico biliar apendicitis colecistitis pancreatitis oclusioacuten intestinal salpingitis diverticulitis y perforacioacuten de viacutescera hueca
Es de suma importancia la elaboracioacuten de una historia cliacutenica completa cuidadosa ordenada y detallada En los antecedentes es uacutetil conocer sobre intervenciones quiruacutergicas abdominales uacutelcera peacuteptica patologiacutea biliar enfermedad diverticular pancreatitis enfermedades cardiovasculares diabetes y otras enfermedades metaboacutelicas muchas de estas patologiacuteas pudieran guardar relacioacuten directa con el padecimiento actual
En la semiologiacutea del dolor abdominal se precisa aparicioacuten (suacutebita progresiva) tipo (coacutelico urente) relacioacuten con la ingesta intensidad (leve moderada severa) localizacioacuten (cuadrantes del abdomen) irradiaciones evolucioacuten siacutentomas y signos acompantildeantes (naacuteuseas voacutemitos palidez) factores agravantes y atenuantes Todos estos datos pero en particular la localizacioacuten e irradiacioacuten del dolor pueden proporcionar al cliacutenico la clave que explique la etiopatogenia del padecimiento
El examen fiacutesico debe ser sistemaacutetico para probar fundamentar o excluir las hipoacutetesis elaboradas en el interrogatorio y para descubrir anomaliacuteas no sospechadas
Exploracioacuten fiacutesica en el dolor abdominal
La exploracioacuten abdominal se lleva a cabo con el paciente en decuacutebito supino y en un ambiente tranquilo Se inicia una palpacioacuten superficial en un sector del abdomen distante a la zona dolorosa y de ser posible cuando el
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paciente esteacute distraiacutedo para lograr disminuir o abolir cualquier componente subjetivo que pudiera interferir
Se determina el grado de dolor que la palpacioacuten provoca y si hay o no defensa y rigidez muscular La contractura abdominal involuntaria es indicadora de proceso inflamatorio agudo subyacente que de ordinario requiere tratamiento quiruacutergico por ello es importante distinguir la contractura-defensa abdominal voluntaria que el paciente realiza ante el temor de presentar dolor de la involuntaria
Cuando la contractura es generalizada (ldquovientre en tabla o maderardquo) es un signo tiacutepico de peritonitis generalizada La contractura abdominal localizada es comuacuten en la apendicitis (fosa iliacuteaca derecha) o en el hipocondrio derecho en la colecistitis aguda
En la peritonitis generalizada es comuacuten el signo de rebote que se hace presente inmediatamente despueacutes de la descompresioacuten del abdomen al realizar la palpacioacuten profunda la investigacioacuten del signo se realiza con cuidado para evitar una brusca descompresioacuten
Durante la palpacioacuten profunda del abdomen se investiga sobre masas tumoraciones o oacuterganos palpables una masa puede corresponder a un tumor o a un proceso inflamatorio (plastroacuten apendicular o por diverticulitis perforados del sigmoides)
Se concluye la exploracioacuten abdominal explorando en detalle los orificios herniarios fundamentalmente ante un cuadro de oclusioacuten intestinal ya que muchas veces una hernia estrangulada puede ser la causa (frecuente en mujeres con hernia femoral estrangulada)
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Ascitis
La ascitis es la acumulacioacuten en exceso de liacutequido en la cavidad peritoneal Normalmente el liacutequido es escaso claro transparente y con poca celularidad
La causa maacutes comuacuten de ascitis es la cirrosis con hipertensioacuten portal aunque otros problemas meacutedicos pueden originarla El liacutequido asciacutetico puede ser exudado o trasudado
La cirrosis y la hipertensioacuten portal ocasionan trasudado que se caracteriza por su bajo contenido en proteiacutenas y densidad menor de 1012 y una celularidad menor de 500 a 1000por microlitro siendo las ceacutelulas fundamentalmente mononucleares como macroacutefagos linfocitos y mesoteliales
El trasudado de hecho es un ultrafiltrado de la sangre plasmaacutetica como consecuencia de un aumento en la presioacuten en el sistema de la vena porta o una disminucioacuten de la presioacuten osmoacutetica plasmaacutetica o por la accioacuten de ambos
Otras causales de trasudado son la embolia pulmonar (cavidad toraacutecica) y la insuficiencia ventricular derecha y todos los padecimientos que cursan con hipoalbuminemia como desnutricioacuten y enfermedades terminales
Un exudado es el conjunto de elementos extravasados en un proceso inflamatorio que se depositan en el intersticio de los tejidos o cavidades del organismo Su composicioacuten variacutea pero generalmente incluye agua y
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solutos de la sangre proteiacutenas leucocitos plaquetas y en algunos casos eritrocitos
El material purulento es un ejemplo de exudado y se observa en heridas infectadas y se caracteriza por su gran concentracioacuten de ceacutelulas blancas
El exudado asciacutetico a diferencia del trasudado que es causado por alteraciones de la presioacuten intravascular y osmoacutetica es consecuencia de procesos inflamatorios infecciosos o no como neoplaacutesicos (carcinomatosis peritoneal tuberculosis peritoneal pancreatitis aguda)
Claacutesicamente el exudado y el trasudado se diferencian entre si por la concentracioacuten proteica la densidad y la cuantificacioacuten de DHL En el exudado asciacutetico el contenido proteico es superior a 3gr100 ml y la densidad superior a 1016 en el trasudado asciacutetico el contenido de albuacutemina es menor de 3gr100 y la densidad menor de 1016
Los exudados en general pueden serSerosos Purulentos Fibrinosos Hemorraacutegicos Catarrales
El seroso es comuacuten en inflamaciones menores y se caracteriza por su bajo contenido proteico su consistencia asemeja a la del suero y es comuacuten en la tuberculosis peritoneal y pleural
El exudado purulento contiene ceacutelulas blancas en abundancia fibrinoacutegeno y ceacutelulas tisulares necrosadas
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es comuacuten en infecciones severas y comuacutenmente se le denomina pus
El fibrinoso consta fundamentalmente de fibrinoacutegeno y fibrina es caracteriacutestico de la carditis reumaacutetica tambieacuten se observa en las infecciones estreptocoacutecicas de garganta y pulmoacuten La fibrina con frecuencia se organiza en tejido produciendo fibrosis y adherencias por ello es difiacutecil su resolucioacuten
El exudado hemorraacutegico se observa en traumatismos que producen rupturas en vasos sanguiacuteneos y tambieacuten en neoplasias malignas
El catarral es hallazgo en la nariz y garganta y se caracteriza por altos contenidos de mucina (moco)
Hipertensioacuten portal
Se denomina hipertensioacuten portal el incremento de la presioacuten de la vena por encima de 10 mmHg la presioacuten es regulada por el flujo venoso y la resistencia que se opongan a eacutel ya en el interior o en el exterior del hiacutegado El flujo se determina y regula por la sangre proveniente del aacuterea esplaacutecnica Cuando el gradiente entre la presioacuten de la vena cava y el aacuterbol portal es mayor de 5 mmHg se considera patoloacutegico
El incremento de la presioacuten hidrostaacutetica en la porta unido a la hipoalbuminemia y a la vasodilatacioacuten esplaacutecnica ocasiona ascitis son factores coadyuvantes la retencioacuten de agua y sodio y el hiperaldosteronismo secundario a la cirrosis
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En la cirrosis la hipertensioacuten portal es intrahepaacutetica menos veces es por causas prehepaacutetica o posthepatica son causas prehepaacuteticas una fiacutestula arteriovenosa o la obstruccioacuten mecaacutenica en el hilio hepaacutetico de cualquier naturaleza es causal posthepaacutetica poco comuacuten el Siacutendrome de Budd-Chiari que se caracteriza por hepatomegalia importante y gran ascitis la obstruccioacuten es a nivel de las venas suprahepaacuteticas puede ser congeacutenita o por fibrosis posflebiacutetica
Hallazgos cliacutenicos de la hipertensioacuten portal en la cirrosis
Ascitis y en ocasiones edema perifeacuterico o anasarca
Hepatomegalia en el inicio en fase tardiacutea el hiacutegado es pequentildeo
Esplenomegalia Telangiectasias o nevos araacutecnidos En ocasiones circulacioacuten colateral del abdomen Piel fina delgada Constitucioacuten corporal centriacutepeta con cuerpo
grueso y extremidades delgadas facies cirroacuteticaVarices esofaacutegicas que pueden sangrar o no En grados avanzados encefalopatiacutea al aumentar
el amonio en sangre cuerpos cetoacutenicos y otras sustancias que actuacutean como falsos neurotransmisores
En los exaacutemenes de laboratorio de la cirrosis es comum lo siguiente
Hipoproteinemia con hipoalbuminemia con inversioacuten de la relacioacuten albuacuteminaglobulina (en ocasiones las proteiacutenas totales estaacuten en cifras normales pero la albuacutemina es baja y la globulina alta
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Alteracioacuten de los factores de la coagulacioacuten Incremento no mayor de 500 de las
transaminasasIncremento de fosfatasas alcalina y
gamamaglutamitranspeptidasaLigero aumento de las bilirrubinas En grados avanzados incremento del amoniaco
en sangre
La escala de Child es el sistema maacutes usado para clasificar el grado de disfuncioacuten hepaacutetica de los pacientes con enfermedades hepaacuteticas (como la de Pugh) La escala nacioacute para evaluar el pronoacutestico de los pacientes sometidos a cirugiacutea Se realiza de acuerdo al grado de ascitis las concentraciones plasmaacuteticas de bilirrubina y albuacutemina el tiempo de protrombina y el grado de encefalopatiacutea
Los estudios de imagen son uacutetiles para complementar la informacioacuten en particular la ecografiacutea el TAC y la resonancia magneacutetica
Manifestaciones de ascitis
La ascitis abundante es faacutecil de identificar siendo la distensioacuten abdominal lo maacutes predominante
La ascitis puede ser de inicio suacutebito o gradual persistente de larga duracioacuten intermitente y en algunos casos asintomaacutetica en la ascitis abundante es frecuente la pesadez abdominal y la disnea por el rechazo haciacutea arriba de los hemidiafragmas otras veces hay dolor abdominal vago siacutentomas menos frecuentes son voacutemitos eructos molestias posprandiales anorexia edema entre otros
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Otros siacutentomas pueden deberse a la patologiacutea subyacente por ejemplo edema en miembros inferiores en la cirrosis con hipertensioacuten portal que tambieacuten cursa con telangiectacias ginecomastia equimosis ictericia facies cirroacutetica y en los casos avanzados manifestaciones de encefalopatiacutea
En la ascitis secundaria a insuficiencia cardiaca se encuentran las expresiones de eacuteste padecimiento como ingurgitacioacuten yugular hepatomegalia y edema perifeacuterico
De acuerdo al volumen de la ascitis se consideran tres grados
El grado I que soacutelo se observa mediante estudios de imagen
El grado II se detecta por exploracioacuten fiacutesica particularmente por protrusioacuten del abdomen en los flancos cuando el paciente estaacute en decuacutebito dorsal el liacutequido es comprobable mediante percusioacuten
En el grado III la distensioacuten del abdomen es francamente visible y se confirma por evidente oleada asciacutetica y el signo de la matidez cambiante
La ascitis escasa de menos de un litro puede pasar inadvertida al examen fiacutesico en estos casos es uacutetil ademaacutes de la ecografiacutea el signo del Charco que se realiza mediante la percusioacuten y auscultacioacuten simultaacuteneas del abdomen para ello se coloca al enfermo en pronacioacuten (a gatas) durante 5 minutos una vez en eacutesta posicioacuten se aplica el diafragma del estetoscopiao en la regioacuten periumbilical y al mismo tiempo se percute sobre el flanco
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del enfermo proacuteximo al examinador la onda asciacutetica que resulta puede ser auscultada otra forma de detectar la ascitis miacutenima es mediante la matidez periumbilical que se percibe al percutir eacutesta regioacuten estando el paciente en la misma posicioacuten anterior (ldquoa gatasrdquo)
El signo de la oleada asciacutetica se realiza con el enfermo en decuacutebito dorsal utilizando la percusioacuten combinada con la palpacioacuten con una mano se percute en uno de los flancos y con la otra se trata de percibir la onda liacutequida transmitida es uacutetil solicitar a un ayudante que aplique el borde cubital de su mano comprimiendo la liacutenea medioanterior del abdomen para impedir que la onda se transmita por al pared abdominal
El signo de la matidez cambiante se basa en el principio de que los liacutequidos libres se desplazan hacia las partes declives que se hacen mates a la percusioacuten mientras que las partes altas que contienen viacutesceras huecas dan sonido timpaacutenico
El signo del teacutempano es uacutetil para palpar el hiacutegado o una tumoracioacuten en casos con ascitis consiste en percibir la sensacioacuten de choque del tumor o el oacutergano cuando se comprime bruscamente la pared abdominal sobre el oacutergano o tumor que se desea palpar puede practicarse en cualquier lugar del abdomen
ParacentesisUna vez identificada la ascitis la paracentesis es util para estudiar las caracteriacutesticas del liacutequido y diferenciar entre exudado y trasudado El aspecto macroscoacutepico del liacutequido puede orientar es claro o amarillo pajizo en las hepatopatiacuteas sanguinolento en las neoplasias malignas
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es turbio en la infeccioacuten o inflamacioacuten y lechoso en la ascitis quilosa
El liacutequido asciacutetico se examina en el laboratorio para identificar la cantidad de de proteiacutenas en particular la albuacutemina la citologiacutea es de utilidad en enfermedades malignas el cultivo y tincioacuten gram en infecciones tambieacuten se realiza cuenta de ceacutelulas blancas y rojas pH concentracioacuten de trigliceacuteridos de glucosa entre otros
El gradiente de albuacutemina seacuterica asciacutetica es calculado restando la concentracioacuten de la albuacutemina del liacutequido asciacutetico de la albuacutemina seacuterica en muestras obtenida el mismo diacutea es probablemente el mejor examen para discriminar entre trasudado y exudado El gradiente es alto en los trasudados y bajo en los exudados
Causas de ascitis con gradiente de albuacutemina alto (hipertensioacuten portal)
Cirrosis en maacutes del 80 de los casos Insuficiencia cardiaca derecha o global menos
del 3 de los casosSiacutendrome de Budd-Chiari Pericarditis constrictiva
Causas de ascitis con gradiente de albuacutemina bajo (no hipertensioacuten portal)
Carcinomatosis peritoneal 10 de los casos Tuberculosis peritoneal 2 de los casos Pancreatitis aguda 1 de los casos Serositis de diversas etiologias Siacutendrome nefroacutetico
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IctericiaLa ictericia o icteros es la pigmentacioacuten amarilla de la piel escleroacuteticas y mucosas por depoacutesitos de pigmentos biliares se debe a la alta concentracioacuten de bilirrubina en el plasma Para que la ictericia se manifieste se requieren concentraciones plasmaacuteticas de bilirrubina de 3 a 4 mgdL dependiendo de la pigmentacioacuten de la piel del enfermo ya que es maacutes difiacutecil observarla en la piel obscura
La falsa ictericia se debe a la ingestioacuten excesiva de beta caroteno en cualquiera de sus presentaciones como en la zanahoria y ciertas frutas
En la falsa ictericia la piel toma una coloracioacuten amarillenta (amarillo naranja caracteriacutestica) con mayor concentracioacuten de color en plantas palmas y surcos nasolabiales pero la escleroacutetica permanece blanca (a diferencia de la verdadera ictericia) El caroteno se excreta por las glaacutendulas sebaacuteceas y sudoriacuteparas Metabolismo de la bilirrubinaEl pigmento bilirrubina se encuentra normalmente en el suero como resultado de la destruccioacuten de los eritrocitos Es un producto de la degradacioacuten o catabolismo de la hemoglobina por el sistema reticuloendotelial existe en dos formas la bilirrubina no conjugada o indirecta y la conjugada o directa la no conjugada es transportada hacia el hiacutegado fijada a la albuacutemina en el hiacutegado se convierte en conjugada (directa) por la accioacuten del aacutecido glucuroacutenico y excretada por el sistema biliar
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Los gloacutebulos rojos son destruidos aproximadamente a los 120 diacuteas de salir a la circulacioacuten este mecanismo produce alrededor del 80-85 de la bilirrubina circulante diaria que praacutecticamente en su totalidad estaacute unida a la albuacutemina este complejo no es filtrado por el glomeacuterulo renal y por ello no aparece en la orina para que la bilirrubina pueda ser excretada por la bilis debe ser transformada en bilirrubina conjugada o directa
El metabolismo de la bilirrubina tiene 3 etapas en la etapa prehepaacutetica se forma la bilirrubina no conjugada o indirecta en la etapa hepaacutetica la bilirrubina se transforma abandonando a la albuacutemina hacieacutendose soluble y poder pasar con facilidad a la orina finalmente en la tercera etapa la bilirrubina conjugada se excreta al intestino por las viacuteas biliares en donde las bacterias la transforman en uribilinoacutegeno que al sufrir una uacuteltima oxidacioacuten se convierte en estercobilinogeno que le imprime el color normal a las heces
Un adulto normal produce cerca de 4 miligramos de bilirrubina por kilo de peso corporal y por diacutea entre el 70 al 90 de la bilirrubina circulante se deriva de la hemoglobina de los eritrocitos una vez que son secuestrados y destruidos en el sistema reticuloendoletial por ceacutelulas mononucleares fagociacuteticas principalmente en el bazo hiacutegado y meacutedula oacutesea el resto de la bilirrubina resulta del metabolismo de hemoproteinas como mioglobina citocromos catalasa y peroxidasa
La bilirrubina consiste en una cadena abierta de 4 anillos pirroacutelicos en la hemoglobina por contraste los 4 anillos estaacuten conectados a un anillo mayor denominado porfirina
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La bilirrubina es un pigmento muy similar a la picobilina de ciertas algas que lo utilizan para capturar energiacutea solar y tambieacuten es similar al fotocromo que utilizan las plantas para percibir la luzBilirrubina en el plasmaLos meacutetodos mas comunes para determinar bilirrubina se basan en su acoplamiento con el aacutecido diazotado sulfaniacutelico (aacutecido p-diazo benceno sulfoacutenico) producieacutendo el colorante azobilirrubina La reaccioacuten fue descrita por Ehrlich en 1884 y usada despueacutes por Van de Bergh y Snapper para demostrar la bilirrubina en suero normal
Van den Bergh observo mas adelante que habiacutean dos tipos de bilirrubinas lque podiacutean ser distinguidas usando una reaccioacuten diazo La bilirrubina directa reacciona con diazo sin la presencia de alcohol (acelerador) Esta es la bilirrubina que ha sido conjugada con aacutecido glucoronico por el hiacutegado y es soluble en agua La forma indirecta de bilirrubina no es conjugable y existe en suero sujeta a la albuacutemina Este complejo bilirrubina-albuacutemina no es soluble en agua y por lo tanto requiere de un acelerador o un agente solublizante para remover la bilirrubina de la albuacutemina y reaccione con el aacutecido sulfanilico diazotizado La bilirrubina total en suero es la suma de la directa y la indirecta
La concentracioacuten total de bilirrubina plasmaacutetica en un adulto normal dependiendo del meacutetodo utilizado es menor de 1 a 15 mgdL Teacutecnicas modernas han mostrado que en el plasma existe principalmente bilirrubina no conjugada y soacutelo unas trazas de conjugada
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Niveles normales de bilirrubina son beneacuteficos para el organismo hay evidencias que sugieren es un agente antioxidante protector
Particularidades de la hiperbilirrubinemia indirecta
Se considera hiperbilirrubinemia de predominio indirecto cuando representa maacutes del 30 de la total
La hiperbilirrubinemia indirecta es secundaria a su produccioacuten aumentada por aumento del catabolismo de hemoglobina como en anemias hemoliacuteticas resorcioacuten de hematomas entre otros La hemoacutelisis raramente produce elevaciones de bilirrubina mayores de 6 mgdL
El siacutendrome de Gilbert se caracteriza por disminucioacuten de la capacidad hepaacutetica para conjugar la bilirrubina es un padecimiento geneacutetico que se manifiesta con ictericia moderada (bilirrubina indirecta) tiene una prevalencia en cerca del 5 de la poblacioacuten
Una causa muy infrecuente de elevacioacuten de bilirrubina no conjugada es el siacutendrome de Crigler-Najjar que habitualmente se diagnostica al momento de nacer por hiperbilirrubinemia marcada (gt20 mgdL)
Particularidades de la hiperbilirrubinemia directa
La hiperbilirrubinemia directa se asocia a enfermedades hepaacuteticas con insuficiente capacidad de excrecioacuten
La elevacioacuten de bilirrubina conjugada en sangre es uno de los hallazgos caracteriacutesticos de la obstruccioacuten
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de viacuteas biliares acompantildea de elevacioacuten de fosfatasa alcalina y CGT
Causas frecuentes de hiperbilirrubinemiaa directa
Obstruccioacuten de la viacutea biliar ya sea por caacutelculos tumores de la viacutea biliar cabeza de paacutencreas o aacutempula de Vater
Enfermedades hepaacuteticas colestaacutesicas cirrosis biliar primaria colangitis esclerosante primaria o secundaria hepatotoxicidad por medicamentos y toacutexicos entre otros
La hepatopatiacutea inflamatoria puede producir elevaciones importantes de la bilirrubina por fallas en la excrecioacuten a nivel de la ceacutelula hepaacutetica La bilirrubina es de predominio directo y se acompantildea de elevaciones importantes de aminotransferasas (transaminasas SGPT y SGOT Son ejemplo las hepatitis virales hepatitis por toxicidad de medicamentos (paracetamol halothane intoxicacioacuten con hongos
La cirrosis hepaacutetica puede acompantildearse de elevaciones progresivas de la bilirrubina directa Es importante destacar que la elevacioacuten de bilirrubina es un fenoacutemeno relativamente tardiacuteo en las enfermedades hepaacuteticas croacutenicas y cuando aparece refleja un dantildeo importante de la funcioacuten hepaacutetica
Algunas enfermedades geneacuteticas poco frecuentes se caracterizan por elevaciones aisladas de bilirrubina directa siendo el resto de las pruebas hepaacuteticas normales como el siacutendrome de Rotor y Dubin-Johnson
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Grupos etiopatogeacutenicos de ictericiaTres grupos etiopatogeacutenicos producen ictericia
Prehepaacutetico o hemoliacutetico Hepaacutetico Posthepaacutetico
Ictericia prehepaacuteticaLa ictericia prehepaacutetica o hemoliacutetica es secundaria a un aumento de la hemoacutelisis que puede ser secundaria a enfermedades geneacuteticas como la anemia de ceacutelulas falciformes o la deficiencia de glucosa-6-fosfato de hidrogenasa tambieacuten en algunos padecimientos del rintildeoacuten como en el siacutendrome ureacutemico hemoliacutetico y el paludismo en algunos paiacuteses tropicales
Se caracteriza por exceso de produccioacuten de bilirrubina por hemoacutelisis o por deficiencia de los mecanismos de captacioacuten y conjugacioacuten de la bilirrubina como en las deficiencias congeacutenitas de enzimas que la metabolizan La ictericia es de tinte amarillo limoacuten claro el examen hepaacutetico es normal y puede cursar con esplenomegalia Las pruebas hepaacuteticas muestran aumento de bilirrubina indirecta con transaminasas y fosfatasa alcalina normales No se detecta bilirrubina en la orina y la biometriacutea hemaacutetica se caracteriza por anemia y aumento de reticulocitos El frotis de sangre perifeacuterica generalmente es caracteriacutestico de hemoacutelisisIctericia hepaacuteticaLa ictericia hepaacutetica puede ser causada por hepatitis viral ingestioacuten de alcohol o de medicamentos toacutexicos Hay coluria desde el inicio la ictericia es de tinte amarillo naranja Puede existir hepatomegalia dolorosa
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y en algunos casos esplenomegalia Las pruebas hepaacuteticas muestran aumento de bilirrubina conjugada y transaminasas entre 10 y 100 veces los liacutemites normales la fosfatasa alcalina es normal o poco elevada
Tambieacuten puede ser observada en carcinomas metastaacuteticos al hiacutegado
Ictericia en el neonato
La ictericia fisioloacutegica del recieacuten nacido aparece despueacutes de las 36 primeras horas de vida y desaparece alrededor del diacutea diez Los valores de bilirrubina oscilan alrededor de los 12mgdL es bilirrubina indirecta o no conjugada
La ictericia patoloacutegica del neonato aparece durante las primeras 24 horas de vida aumentando la bilirrubina maacutes de 05 mg por hora Es producida por exceso de bilirrubina directa y puede ser causada por una hemorragia como cefalohematoma o por isoinmunizacioacuten o policitemia Puede producir Kernicterus o ictericia nuclear o encefalopatiacutea neonatal bilirrubiacutenica complicacioacuten neuroloacutegica grave que ocasiona el pigmento libre sobre el sistema nervioso central inhibiendo la fosforolizacioacuten oxidativa de las mitocondrias y los procesos de siacutentesis proteacuteica Cliacutenicamente se manifiesta por hipotoniacutea sopor disminucioacuten de la reactividad a estiacutemulos hiporreflexia y crisis de apnea
Ictericia posthepaacutetica
Tambieacuten denominada colestasis se produce por la obstruccioacuten mecaacutenica en el drenaje de la bilis hacia el duodeno La causa maacutes comunes incluyen litiasis en
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el coleacutedoco y caacutencer de la cabeza del paacutencreas otras causas incluyen estenosis de las viacuteas biliares atresia biliar carcinoma ductal pancreatitis seudoquistes pancreaacuteticos o paraacutesitos intestinales
Cliacutenicamente la acolia y la coluria sugieren obstruccioacuten de viacuteas biliares el dolor abdominal y el prurito son comunes en la obstruccioacuten litiaacutesica del coleacutedoco El dolor abdominal estaacute ausente en el caacutencer de la cabeza del paacutencreas (ictericia indolora)
La ictericia obstructiva se caracteriza por prurito generalizado sin lesiones cutaacuteneas e ictericia de piel y conjuntivas La ictericia es amarillo verdoso oscuro puede haber hepatomegalia En el perfil hepaacutetico hay aumento de la bilirrubina conjugada de la fosfatasa alcalina y del colesterol las transaminasas son normales Las pruebas de la coagulacioacuten estaacuten alteradas
La exploracioacuten abdominal suele obtener datos de gran utilidad para la diferenciacioacuten diagnoacutestica
Para diferenciar las colestasis por obstruccioacuten extrahepaacutetica de las intrahepaacuteticas no quiruacutergicas son de excepcional utilidad los estudios de imagen como ecografiacutea de abdomen superior TAC y resonancia magneacuteticaColuriaEs la presencia de bilis concretamente bilirrubina en la orina (khol(ē) χολή gr lsquobilisrsquo + -ouriacuteā -ουρία gr lsquomiccioacutenrsquo lsquoorinarsquo ) La coluria es un sintoma de elevacioacuten de la bilirrubina seacuterica y se manifiesta antes que la ictericia
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La orina coluacuterica es amarilla oscuro o cafeacute oscuro como cerveza negra
El color lo imprime la bilirrubina conjugada que al agitarse forma espuma amarilla a diferencia de otros tipos de orina coloreada que dan espuma blanca
La bilirrubina no conjugada no filtra por los glomeacuterulos ni se excreta por los tuacutebulos dada su iacutentima unioacuten con la albuacutemina la bilirrubina conjugada es la que aparece en la orina
La coluria se observa en las ictericias hepatocelulares como en la hepatitis viral y alcohoacutelica y en las obstructivas intrahepaacuteticas y extrahepaacuteticas como en litiasis y neoplasias
Los cambios en la densidad urinaria le imprimen a la orina diversos tonos de claridad u oscuridad entre maacutes concentrada es maacutes oscura y viceversa un meacutetodo sencillo para diferenciar una orina oscura por densidad alta de la coluria es agitando el recipiente que la contiene la orina coluacuterica produce espuma amarilla y la concentrada blanca
La orina normal no debe contener maacutes de 4 miligramos por diacutea de uribilinogeno que por ser incoloro no le imprimer color alguno a la orina sin embargo el urobilinoacutegeno se oxida por la accioacuten de la luz y aire y se transforma en urobilina que es de color rojo parduzco por ello el color oscuro de la orina que tiene tiempo de haber sido emitida
En la hemoacutelisis aumenta el urobilinogeno urinario y tambieacuten en las enfermedades por dantildeo hepatocelular
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La hemoglobinuria es secundaria a la hemoacutelisis que produce hemoglobina libre que filtra ha traveacutes de los glomeacuterulos la orina hemoglobinuacuterica es de un color que va del rojo al negro aparece tentildeida uniformemente y forma poca o ninguna espuma al agitarse
La coexistencia de eritrocitos y hemoglobina en la orina descarta la hemoacutelisis y favorece la hematuriaAcoliaLa acolia es la coloracioacuten blanca de las heces fecales por ausencia de pigmentos biliares se observa en padecimientos obstructivos de las viacuteas biliares y en el dantildeo hepatocelular como consecuencia de que no llega o llega poco pigmento al intestino
En las obstrucciones calculosas la acolia puede ser permanente transitoria o intermitente la permanente se debe a calculos impactados en el coleacutedoco la transitoria puede suceder en casos en el cual el caacutelculo emigra al intestino y finalmente la intermitente sucede en obstrucciones calculosas con mecanismo de vaacutelvulaEl dolor abdominal es sintoma acompantildeante de las obstrucciones calculosas (ictericia dolorosa) mas no de las obstrucciones neoplaacutesicas (ictericia indolora) Otras veces la acolia es persistente y sin remisiones como en el caacutencer de cabeza de paacutencreas en donde el dolor suele estar ausente (ictericia indolora)
En la hepatitis aguda viral por lo general la acolia aparece en los primeros diacuteas del padecimiento
Las heces acoacutelicas son de color blanco gris como masilla una coloracioacuten muy similar aparece en las heces con
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mucha grasa como en la insuficiencia pancreaacutetica a ello se le denomina falsa acolia
El color de las heces normal en general depende del tipo de alimentacioacuten y de la cantidad de pigmentos biliares eacutestos se convierten en el intestino en estercobilinoacutegeno y posteriormente en estercobilina
En los padecimientos hemoliacuteticos las heces se oscurecen al aumentar el urobilinoacutegeno fecal
Las heces en los individuos que comen mucha carne o cuando hay exceso de putrefaccioacuten tienden a ser oscuras en la ingestioacuten de mucha leche o feacuteculas son de color amarillo claro la de espinacas y moras son negro rojizo y la de betabeles rojizo
La ingestioacuten de sales de hierro de bismuto (peptobismol) y el carboacuten en polvo le infiere a las heces color negro es la falsa melena
Las heces meleacutenicas de color oscuro son consecuencia de sangre digerida que de ordinario procede de la parte alta del yeyuno hacia arriba el color se debe a la hematina producto de la digestioacuten de la hemoglobina las heces meleacutenicas son pegajosas espesas y feacutetidas
Cuando el sangrado gastrointestinal es raacutepido o profuso la sangre puede aparecer roja en las heces al no ser digerida por completo por las enzimas digestivas
La digestioacuten de la sangre por las bacterias intestinales puede imprimir a las heces color meleacutenico siempre y cuando el transito intestinal tarde maacutes de 14 horas en evacuar las heces
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DiarreaLa diarrea es el aumento en la frecuencia yo fluidez de las heces fecales La diarrea puede ser una simple molestia desagradable y pasajera pero en muchos paiacuteses en desarrollo la diarrea aguda es causa de gran morbilidad y mortalidad EtiologiacuteaSon muacuteltiples las causas de la diarrea como infecciones alergias intolerancia o intoxicacioacuten alimenticia Muchas diarreas episoacutedicas y temporales son por la ingestioacuten de laxantes o de grandes cantidades de ciertos alimentos como la ciruela que tiene propiedades laxativas
La diarrea ocurre cuando se absorbe insuficiente cantidad de liacutequido en el intestino grueso normalmente se absorven en un adulto alrededor de 600-1500 mililitros por diacutea el mecanismo se altera cuando el intestino estaacute lesionado o se sobrepasa su capacidad de absorcioacuten
La absorcioacuten de los liacutequidos en el aparato gastrointestinal variacutean en las diferentes porciones en teacuterminos generales los solutos se absorben por mecanismos especiacuteficos y el agua en forma pasiva y de acuerdo con gradientes osmoacuteticos
En la primera porcioacuten del yeyuno se absorben nutrientes agua y electrolitos el mecanismo se hace mediante acarreadores de membrana y por las bombas de sodio contenidas en el epitelio intestinal en un adulto normal se reabsorben de 4 a 5 litros de agua
El contenido del ileon es isosmoacutetico ya que la mayor parte de los nutrientes fueron absorbidos aquiacute se intercambian iones en un proceso activo por las bombas de sodio el
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sodio se intercambia por hidroacutegeno y el cloruro por bicarbonato al final se forma aacutecido carboacutenico
Tanto el intestino delgado como el coloacuten secretan agua y electrolitos
La uacutenica secrecioacuten importante del intestino grueso es el moco su funcioacuten es lubricante para evitar excoriaciones de la mucosa y asegurar cohesioacuten del bolo fecal cuando la mucosa del colon se irrita o inflama se interfiere la absorcioacuten y se secretan grandes cantidades de agua y electrolitos que ocasionan diarrea habitualmente por infecciones virales o toxinasLa mayor parte de las veces en las infecciones virales o intoxicaciones tiacutepicas y comunes la recuperacioacuten es en unos cuantos diacuteas a lo maacutes una semana pero en desnutridos inmunosuprimidos nintildeos y ancianos puede ocurrir deshidratacioacuten severa y poner en riesgo la vida
La diarrea es un sintoma comum de diversos padecimientos como intolerancia a la lactosa disenteriacutea coacutelera o botulismo o enfermedades croacutenicas como la de Crohn o colitis ulcerosa inespeciacuteficaDiarreas que requieren estrecha supervisioacuten
En lactantes y nintildeos menores de 5 antildeos Moderada o severa en nintildeos entre 5 y 10 antildeos Diarrea asociada con sangre en las heces La que continuacutea por maacutes de 2 semanas La que se acompantildea de siacutentomas generales
severos o de dolor abdominal hipertermia fiebre peacuterdida de peso
La observada en viajeros que tienen poco tiempo de estancia en el paiacutes
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La que se presenta en los que manejan alimentos por el riesgo potencial de enfermar a otros
Diarrea que se presenta en varios individuos en brotes epideacutemicos en instituciones como hospitales guarderiacuteas o centros geriaacutetricos o de convalecencia
De acuerdo a la fisiopatologiacutea se conocen 4 tipos de diarrea
Secretora Osmoacutetica Relacionada con la motilidad intestinal Diarrea inflamatoria
La secretora se caracteriza por aumento en la secrecioacuten activa del intestino o por inhibicioacuten de la absorcioacuten la mayor parte de los casos agudos son causados por enterotoxinas bacterianas son ejemplos la intoxicacioacuten con alimentos el coacutelera e infecciones por shigela virus y otras bacterias La diarrea en estos casos tiene osmolaridad 2 veces mayor de lo normal en sodio y potasio
Otras causas de diarrea secretora son la secrecioacuten anormal de algunas hormonas gastrointestinales tambieacuten en las resecciones de intestino delgado y en la enfermedad de Crohn
En las diarreas osmoacuteticas agudas se acumulan solutos hiperosmolares en la luz del intestino que a su vez producen desplazamiento de liacutequidos desde el plasma hacia la luz intestinal sucede en los abusos alimenticios por ingerir laxantes salinos en algunos siacutendromes de malabsorcioacuten intestinal una causa frecuente es la diarrea por deficiencia de lactasa que puede ser aguda o
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croacutenica al impedirse el desdoble de lactosa eacutesta produce diarrea aguda o croacutenica cada vez que se ingieren grandes cantidades de leche o sus derivados la lactosa es laxante hiperosmolar
Tambieacuten se observa en ciertas enfermedades pancreaacuteticas y en la enfermedad celiacuteaca
Las diarreas por alteraciones en la motilidad intestinal son consecuencia del aumento en la peristaacutelsis del intestino delgado que acelera el vaciamiento del colon con la subsecuente disminucioacuten de la absorcioacuten de agua Se presenta en pacientes con vagotomiacutea en la neuropatiacutea diabeacutetica y en algunas mujeres como sintoma acompantildeante de la menstruacioacuten
La inflamacioacuten de la mucosa intestinal produce diarrea exudativa con moco sangre y pus generalmente hay ulceraciones de la mucosa edema hipereacutemico e infiltrados el proceso inflamatorio ocasiona peacuterdida pasiva de liacutequidos y proteiacutenas y disminucioacuten de la capacidad de absorcioacuten de liacutequidos Se observa en infecciones virales bacterianas parasitarias o en padecimientos autoinmunes
La malabsorcioacuten intestinal es la incapacidad del intestino para absorber carbohidratos proteiacutenas o grasas sucede en padecimientos del intestino delgado y en enfermedades pancreaacuteticas
Otras causas son la enfermedad celiacuteaca y las intolerancia al gluten trigo lactosa entre otros
El siacutendrome de colon irritable es otra causa de diarrea se manifiesta con dolor o malestar abdominal que se alivia
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al defecar heces diarreicas o constipadas o ambas en forma alterna de acuerdo a criterios se requiere que los episodios sean al menos de un periodo de tres diacuteas a una semana en un lapso de tres meses
Los siacutentomas del intestino irritable pueden presentarse en pacientes con una variedad de padecimientos como alergia a los alimentos enfermedad celiacuteaca enfermedad inflamatoria del intestino o causas desconocidas de hipersensibilidad visceral tambieacuten se le relaciona con problemas psicosomaacuteticos
La diarrea croacutenica puede ser consecuencia de la ingestioacuten continuada y no moderada de bebidas alcohoacutelicas que afecta la capacidad de absorcioacuten de agua es manifestacioacuten frecuente en la ldquocruda o resacardquo despueacutes de la ingestioacuten excesiva de bebidas alcohoacutelicas
El alcohol se absorbe primariamente en el intestino y la ingestioacuten croacutenica y aguda de alcohol afecta a estas ceacutelulas y las hace perder su capacidad de absorber agua La diarrea habitualmente tiene duracioacuten de algunas horas hasta que el alcohol es eliminado del aparato gastrointestinal
Estrentildeimiento o constipacioacutenSe denomina estrentildeimiento o constipacioacuten a la evacuacioacuten de heces excesivamente secas duras escasas o infrecuentes por disminucioacuten del ritmo o frecuencia de la evacuacioacuten Se considera que el ritmo y frecuencia normal puede variar desde 3 veces por semana hasta 3 veces por diacutea aunque cada individuo tiene un patroacuten de normalidad
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El estrentildeimiento o la constipacioacuten son un sintoma y no una enfermedad Constituye una manifestacioacuten de un padecimiento o problema meacutedico La defecacioacuten puede ser dolorosa con dificultad y quedando la sensacioacuten despueacutes de evacuar de que el vaciamiento del recto fue incompleto
Las heces se acumulan en el intestino grueso al no responder eacuteste a a los estiacutemulos normales que promueven la evacuacioacuten o por la falta de estiacutemulos accesorios como factores de la dieta y actividad fiacutesica
A la falta de evacuacioacuten intestinal se pueden sumar siacutentomas tales como malestar abdominal meteorismo pesadez estomacal distensioacuten falta de apetito naacuteuseas decaimiento dolor de cabeza y hasta mal humor
En algunos casos el estrentildeimiento puede ser tan importante como para llegar a obstruir el intestino produciendo dolor coacutelico distensioacuten abdominal y voacutemitos que requieren la intervencioacuten meacutedica es frecuente que estos casos se deban a la impactacioacuten del recto con heces duras que requieren la desimpactacioacuten
EtiopatogeniaPuede deberse a distintas causas aunque con frecuencia es de caraacutecter funcional y en relacioacuten con factores dieteacuteticos sociales y emocionales
Son causas comunes
Dieta inapropiada bajo consumo de fibras y liacutequidos
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Falta de actividad fiacutesica vida sedentaria Edad avanzada Enfermedades debilitantes Cambio de haacutebitos viajes situaciones de estreacutes
modificaciones de horario de trabajo cambios en la dieta
Medicamentos constipantes anticolineacutergicos antihistamiacutenicos neuroleacutepticos antidepresivos antiespasmoacutedicos opioides y abuso de laxantes
Orgaacutenicas obstrucciones intestinales tumores intriacutensecos o extriacutensecos diverticulitis iacuteleo paraliacutetico y acompantildeando a padecimientos inflamatorios agudos gastrointetinales
Endocrinas y metaboacutelicas como diabetes hipotiroidismo hipercalcemia
Acompantildeando al embarazo Neurogeacutenicas enfermedades vasculares
cerebrales paraplejiacuteas enfermedad de Parkinson entre otras
Locales hemorroides fiacutestulas fisuras colon irritable
Alteracioacuten del reflejo de la defecacioacuten paraacutelisis central o perifeacuterica obesidad trastornos de la personalidadPresentacioacuten cliacutenicaEl estrentildeimiento puede ser agudo croacutenico o pasajero
El estrentildeimiento agudo pasajero generalmente estaacute en relacioacuten con determinadas situaciones como viajes prolongados cambios en la alimentacioacuten o enfermedades intercurrentes
El estrentildeimiento croacutenico se asocia de ordinario con
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factores dieteacuteticos como dietas escasa en fibras falta de ejercicio fiacutesico factores psiacutequicos aguantar el reflejo de defecacioacuten entre otros
En ocasiones el estrentildeimiento cursa con hipertoniacutea del intestino grueso como en el colon irritable otras veces con hipotoniacutea como enfermedades debilitantes trastornos neuromusculares enfermedades vasculares cerebrales esclerosis muacuteltiple diabetes hipotiroidismo entre otrasOtras veces causan estrentildeimiento patologiacuteas anorrectales como fisura anal fiacutestula anorectal abscesos o trombosis de hemorroides
Caacutencer colorectalIncluyen las neoplasias de colon recto y apeacutendice en los paiacuteses industrializados es la tercera forma maacutes comum de caacutencer y la segunda causa de mortalidad en el mundo cada antildeo fallecen 655000Factores de riesgo
Edad la mayoriacutea de los casos ocurren durante los 60 y 70 antildeos los que aparecen a edades maacutes tempranas a menudo tienen el antecedente familiar del padecimiento
Poacutelipos adenomatosos del colon
Antecedente de cualquier otro carcinoma por ejemplo caacutencer de ovario uacutetero o glaacutendula mamaria
El antecedente familiar del mismo padecimiento en particular de un familiar de primer o segundo grado menor de 55 antildeos o de varios miembros de la misma familia
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La poliposis adenomatosa familiar (antes de los 40 antildeos de edad)
El siacutendrome de Lynch es un caacutencer colorectal hereditario no asociado a poliposis
La colitis ulcerosa croacutenica o la enfermedad de Crohn (a partir de los 25 antildeos de edad en particular si el colon entero esta afectado)
De acuerdo con la American Cancer Society es maacutes probable en mujeres fumadoras que en las no fumadoras y en los masculinos tienen un riesgo 30 mayor de morir de eacutesta enfermedad que los no fumadores
La dieta rica en carne roja y baja en frutas vegetales aves y pescados lo contrario se observoacute en aquellos que comen con frecuencia pescado aunque otros estudios ponen en duda de que una dieta rica en fibra disminuya el riesgo de caacutencer colorectal en tal forma que la relacioacuten de la ingestioacuten de fibra dieteacutetica y el riesgo de caacutencer colorectal continua en controversia
Los fiacutesicamente activos tienen un riesgo menor de desarrollar caacutencer rectal
El virus de papiloma humano puede estar asociado con caacutencer colorectal
Algunos estudios contemplan al alcoholismo como factor de riesgo aunque estudios epidemioloacutegicos no lo han demostrado
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PatologiacuteaEl adenocarcinoma causa el 95 de los casos menos frecuente son linfomas y el carcinoma de ceacutelulas escamosasEl carcinoma de colon ascendente y ciego tiende a tener un patroacuten exofitico con crecimiento hacia la luz intestinal y rara vez causa obstruccioacuten intestinal y su manifestacioacuten frecuente es anemia ferropeacutenica El caacutencer del colon izquierdo tiende a ser circunferencial y se manifiesta con dolor abdominal y obstruccioacuten intestinalManifestacionesEs frecuente que el caacutencer colorectal se manifieste hasta en fases avanzadas por ello el diagnoacutestico se realiza en fases avanzadas y el tumor ha invadido la pared intestinal y ganglios regionales
De haber siacutentomas son variables e inespeciacuteficos la edad de presentacioacuten habitual es entre 60 y 80 antildeos Las manifestaciones pueden ser hemorragia cambio en las defecaciones en el haacutebito de evacuacioacuten y dolor abdominalLos siacutentomas principales del colon derecho ciego y colon ascendente son dolor abdominal anemia y ocasionalmente se palpa un tumor abdominal No es comum la presentacioacuten de obstruccioacuten intestinal ni manifestaciones de alteraciones del haacutebito de evacuacioacuten El dolor abdominal ocurre en un poco maacutes de la mitad de los casos asiacute como la anemia a consecuencia de la peacuterdida continuada aunque miacutenima de sangre que no produce melena (la sangre en ocasiones se demuestra por el meacutetodo de sangre oculta en heces)La fatiga es comum asiacute como siacutentomas cardiovasculares
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secundarios a la anemia (microciacutetica e hipocroacutemica) algunas veces el sangrado es intermitente y por ello una prueba realizada al azar para detectar sangre oculta en heces puede ser negativa por ello la presencia de anemia ferropeacutenica en cualquier adulto con la posible excepcioacuten de la multiacutepara premenopaacuteusica obliga a realizar estudios precisos de endoscopia y radiologiacutea para excluir o demostrar carcinomaEl caacutencer de colon izquierdo es frecuente que los pacientes se manifieste con dolor coacutelico en abdomen inferior izquierdo que se alivia con las defecaciones es frecuente que los pacientes relaten cambio en el haacutebito de defecacioacuten asiacute como hematoquexia El crecimiento tumoral puede ocluir la luz intestinal y provocar obstruccioacuten con manifestaciones de dolor coacutelico suacutebito e intenso distensioacuten abdominal y voacutemitosEl caacutencer del rectosigmoides se manifiesta con dolor coacutelico abdominal y a veces con siacutentomas de obstruccioacuten intestinal aguda menos veces con perforacioacuten intestinal son frecuentes la hematoquexia tenesmo rectal y disminucioacuten del diaacutemetro de las heces la anemia ferropeacutenica es poco comumLa rectorragia y el tenesmo rectal son siacutentomas frecuentes de hemorroides pero ante cualquier hematoquexia con o sin alteracioacuten del haacutebito intestinal es preciso realizar tacto rectal y estudio endoscoacutepico para descartar o confirmar carcinomaTacto rectalEl tacto rectal puede palpar el 20 de los carcinomas colorectales ya que solo explora 8 cm por encima de la linea pectiacutenea el procedimiento debe formar parte de cualquier exploracioacuten fiacutesica de rutina en adultos mayores de 40 antildeos y al mismo tiempo se valora la proacutestata en el varoacuten y parte de la exploracioacuten peacutelvica en mujeres no es
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prueba infalible para el caacutencer colorectal dado su alcance limitado pero debe preceder al estudio endoscoacutepicoSangre oculta en las hecesLa prueba detecta sangre invisible en las heces mediante una reaccioacuten quiacutemica cuando es positiva es necesario continuar con el estudio endoscoacutepico y excluir patologiacutea orgaacutenica como caacutencer poacutelipos hemorroides divertiacuteculitis o enfermedad inflamatoria intestinal
Ciertos medicamentos o alimentos interfieren con la prueba entre ellos los siguientes
Medicamentos desinflamatorios no esteroideos (AINES) incluyendo la aspirina que pueden provocar sangrado digestivo
La ingestioacuten de maacutes de 250 mg de vitamina C ya sea en medicamento o como suplemento en frutas y jugos ciacutetricos interfiere con las sustancias quiacutemicas del examen
La ingestioacuten de carne roja por su gran gran cantidad de grupo hemo que se confunde con la sangre (falsa positiva)
La prueba tiene limitaciones para la deteccioacuten precoz del caacutencer ya que la mitad de los pacientes con carcinoma dan la prueba negativa (falso-negativo) ello se relaciona con el patroacuten de hemorragias intermitentes Particularidades endoscoacutepicasMaacutes del 60 de las lesiones precoses se localizan en el recto sigmoides y son accesibles a el sigmoidoscopio el sigmoidoscopio de fibras oacutepticas es uacutetil para explorar el colon izquierdo hasta el aacutengulo espleacutenico
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La colonoscopia permite observar la totalidad del colon desde el recto hasta el ileon terminal es el meacutetodo maacutes preciso para detectar lesiones incluso poacutelipos menores de 1 cm de diaacutemetro el estudio permite realizar biopsias polipectomiacuteas controlar hemorragias y dilatar estrechesesIndicaciones de colonoscopia en el caacutencer de colon
Una prueba positiva de sangre oculta en heces Colon por enema que se reporta como sospechoso
de neoplasiaAntecedente familiar de poacutelipos en colon o de
caacutencer en colonEn todo individuo mayor de 50 antildeos (incluso
asitomaacuteticos)Hematoquexia sin explicacioacuten evidente Cambios en los haacutebitos de evacuacioacuten no
justificadosEl hallazgo de anemia ferropeacutenica en adultos
incluyendo postmenopaacuteusica
GlosarioPruebas de funcioacuten hepaacuteticaLas pruebas de funcioacuten hepaacutetica incluyen enzimas del suero o plasma unas valoran la funcioacuten del hiacutegado como la albuacutemina otras valora la integridad celular como transaminasa y finalmente las que valuacutean el flujo biliar como bilirrubina y fosfatasa alcalinaPerfil hepaacutetico estaacutendarProteiacutenas totales y relacioacuten albumina-globulinaGlutamato piruvato transaminasa (GPT) o alanina transaminasa (ALT)Aspartato aminotransferasa (AST) antes denominada transaminasa glutaacutemico oxalaciacutetica (TGO)Fosfatasa alcalina
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Bilirrubina total y sus fraccionesGamaglutamil transpeptidasa (GGT)Pruebas de coagulacioacutenGlucosa seacutericaDeidrogenasa laacutecticaLa albuacutemina es una proteiacutena elaborada especiacuteficamente por el hiacutegado el estudio bioquiacutemico incluye las proteiacutenas totales la fraccioacuten de albuacutemina y la de globulina Los niveles de albuacutemina estaacuten disminuidos en las enfermedades hepaacuteticas croacutenicas como la cirrosis tambieacuten en el siacutendrome nefriacutetico ya que la albuacutemina se pierde por la orina en la desnutricioacuten o en las entidades patoloacutegicas que cursan con catabolismo proteacuteico aumentado La vida media de la albuacutemina es de aproximadamente 20 diacuteas El rango normal de albuacutemina en el suero es de 39 a 50 grdLLa GPT contenida en el hepatocito que libera cuando este se dantildea y pasa a la circulacioacuten sanguiacutenea su elevacioacuten es dramaacuteticamente en el dantildeo hepaacutetico agudo como en el hepatitis viral o en la intoxicacioacuten o sobredosis de acetaminofeacuten Su rango normal es 8 a 37 UILLa AST es similar a la GPT y asociada al pareacutenquima hepaacutetico se alteran en el dantildeo agudo del hiacutegado tambieacuten esta presente en la destruccioacuten de los gloacutebulos rojos en las lesiones del muacutesculo cardiaco y esqueleacutetico Su valor normal es de 10 a 34 UILLa fosfatasa alcalina es una enzima que se encuentra alrededor de los conductos intrahepaacuteticos y se eleva en la obstruccioacuten de las viacuteas biliares intrahepaacuteticas o extahepaacuteticas y en los procesos infiltrativos del hiacutegado estaacute presente en el tejido oacuteseo y placentario por lo que sus cifras son mas elevadas en los nintildeos en crecimiento Son valores normales de 44 a 147 ULLLa bilirrubina es el producto final del metabolismo de la hemoglobina y el hiacutegado es el responsable de su
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eliminacioacuten del torrente sanguiacuteneo La bilirrubina se conjuga dentro del hepatocito hacieacutendose soluble en agua para ser secretada por la bilis y excretada en el intestino se eleva por causas prehepaacuteticas cuando se incrementa su produccioacuten como en anemias hemoliacuteticas y hemorragia interna tambieacuten se eleva por causas hepaacuteticas al alterarse el metabolismo en el hepatocito impidiendo su conjugacioacuten son ejemplos la cirrosis y la hepatitis viral las causas posthepaacuteticas son en general la obstruccioacuten de los conductos biliares particularmente el coleacutedoco otras veces la obstruccioacuten ductal es intrahepaacutetica La concentracioacuten total de bilirrubina plasmaacutetica en un adulto normal dependiendo del meacutetodo utilizado es menor de 1 a 15 mgdLLa GGT es especiacutefica de dantildeo hepaacutetico y es un marcador sensible de alteraciones colestaacuteticas se eleva incluso con dantildeo miacutenimo del pareacutenquima hepaacutetico tambieacuten se incrementa en la intoxicacioacuten alcohoacutelica aguda y croacutenica Su valor normal es de 0 a 51 UILLas pruebas de coagulacioacuten son importantes porque el hiacutegado es responsable de la produccioacuten de los factores que intervienenLa glucosa hemaacutetica es otra prueba de funcionamiento hepaacutetico ya que a gluconeogenesis es la capacidad del hiacutegado para producir glucosa y es una de las uacuteltimas funciones que se pierden en la insuficiencia hepaacutetica agudaLa LDH es una enzima que se encuentra en muchos tejidos corporales incluyendo el hiacutegado su elevacioacuten puede significar dantildeo hepaacutetico
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regioacuten inguinal o regioacuten interna del muslo superior en los caacutelculos ureterales y el referido al aacuterea periumbilical en la fase inicial de la apendicitis aguda (por la viacutea del nervio dorsal X) otros ejemplos son el referido a la regioacuten umbilical en padecimientos duodenales el de la la hernia hiatal referido al epigastrio por la viacutea dorsal VII y VIII el del paacutencreas y vesiacutecula referido al epigastrio y el de la de vesiacutecula y viacuteas biliares que se refiere al epigastrio y a la escaacutepula derecha
Entidades patoloacutegicas y dolor referidoEntidades patoloacutegicas Localizacioacuten del dolor
Colecistitis aguda coacutelico biliar hepatitis aguda uacutelcera duodenal neumoniacutea del loacutebulo inferior derecho
Cuadrante superior derecho
Apendicitis diverticulitis cecal embarazo ectoacutepico derecho quiste ovaacuterico derecho torsioacuten de quiste ovaacuterico derecho
Cuadrante inferior derecho
Gastritis aguda pancreatitis aguda patologiacutea espleacutenica neumoniacutea de loacutebulo inferior izquierdo
Cuadrante superior izquierdo
Diverticulitis del colon izquierdo embarazo ectoacutepico izquierdo quiste ovaacuterico roto izquierdo torsioacuten ovaacuterica izquierda
Cuadrante inferior izquierdo
Apendicitis aguda en fase temprana gastroenteritis adenitis mesenteacuterica infarto miocaacuterdico pancreatitis
Liacutenea media del abdomen o regioacuten periumbilical
Aneurisma abdominal coacutelico renal pielonefritis
Flancos
Pancreatitis aguda aneurisma abdominal roto apendicitis retrocecal uacutelcera duodenal posterior
Irradiacioacuten del dolor hacia la espalda
Embarazo ectoacutepico de cualquier sitio quiste ovaacuterico roto de cualquier sitio enfermedad inflamatoria peacutelvica endometriosis infeccioacuten del tracto urinario
Regioacuten suprapuacutebica o abdomen inferior
Son muacuteltiples las patologiacuteas que pueden manifestarse con dolor abdominal agudo y la incidencia variacutea seguacuten se trate de consultas en el domicilio consulta externa o en un servicio de urgencia En la consulta externa la mayoriacutea son casos no quiruacutergicos como gastroenteritis dispepsias dismenorrea y otros trastornos abdominales
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inespeciacuteficos En los servicios de urgencias son entidades que con frecuencia requieren hospitalizacioacuten y tratamiento quiruacutergico como coacutelico renal coacutelico biliar apendicitis colecistitis pancreatitis oclusioacuten intestinal salpingitis diverticulitis y perforacioacuten de viacutescera hueca
Es de suma importancia la elaboracioacuten de una historia cliacutenica completa cuidadosa ordenada y detallada En los antecedentes es uacutetil conocer sobre intervenciones quiruacutergicas abdominales uacutelcera peacuteptica patologiacutea biliar enfermedad diverticular pancreatitis enfermedades cardiovasculares diabetes y otras enfermedades metaboacutelicas muchas de estas patologiacuteas pudieran guardar relacioacuten directa con el padecimiento actual
En la semiologiacutea del dolor abdominal se precisa aparicioacuten (suacutebita progresiva) tipo (coacutelico urente) relacioacuten con la ingesta intensidad (leve moderada severa) localizacioacuten (cuadrantes del abdomen) irradiaciones evolucioacuten siacutentomas y signos acompantildeantes (naacuteuseas voacutemitos palidez) factores agravantes y atenuantes Todos estos datos pero en particular la localizacioacuten e irradiacioacuten del dolor pueden proporcionar al cliacutenico la clave que explique la etiopatogenia del padecimiento
El examen fiacutesico debe ser sistemaacutetico para probar fundamentar o excluir las hipoacutetesis elaboradas en el interrogatorio y para descubrir anomaliacuteas no sospechadas
Exploracioacuten fiacutesica en el dolor abdominal
La exploracioacuten abdominal se lleva a cabo con el paciente en decuacutebito supino y en un ambiente tranquilo Se inicia una palpacioacuten superficial en un sector del abdomen distante a la zona dolorosa y de ser posible cuando el
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paciente esteacute distraiacutedo para lograr disminuir o abolir cualquier componente subjetivo que pudiera interferir
Se determina el grado de dolor que la palpacioacuten provoca y si hay o no defensa y rigidez muscular La contractura abdominal involuntaria es indicadora de proceso inflamatorio agudo subyacente que de ordinario requiere tratamiento quiruacutergico por ello es importante distinguir la contractura-defensa abdominal voluntaria que el paciente realiza ante el temor de presentar dolor de la involuntaria
Cuando la contractura es generalizada (ldquovientre en tabla o maderardquo) es un signo tiacutepico de peritonitis generalizada La contractura abdominal localizada es comuacuten en la apendicitis (fosa iliacuteaca derecha) o en el hipocondrio derecho en la colecistitis aguda
En la peritonitis generalizada es comuacuten el signo de rebote que se hace presente inmediatamente despueacutes de la descompresioacuten del abdomen al realizar la palpacioacuten profunda la investigacioacuten del signo se realiza con cuidado para evitar una brusca descompresioacuten
Durante la palpacioacuten profunda del abdomen se investiga sobre masas tumoraciones o oacuterganos palpables una masa puede corresponder a un tumor o a un proceso inflamatorio (plastroacuten apendicular o por diverticulitis perforados del sigmoides)
Se concluye la exploracioacuten abdominal explorando en detalle los orificios herniarios fundamentalmente ante un cuadro de oclusioacuten intestinal ya que muchas veces una hernia estrangulada puede ser la causa (frecuente en mujeres con hernia femoral estrangulada)
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Ascitis
La ascitis es la acumulacioacuten en exceso de liacutequido en la cavidad peritoneal Normalmente el liacutequido es escaso claro transparente y con poca celularidad
La causa maacutes comuacuten de ascitis es la cirrosis con hipertensioacuten portal aunque otros problemas meacutedicos pueden originarla El liacutequido asciacutetico puede ser exudado o trasudado
La cirrosis y la hipertensioacuten portal ocasionan trasudado que se caracteriza por su bajo contenido en proteiacutenas y densidad menor de 1012 y una celularidad menor de 500 a 1000por microlitro siendo las ceacutelulas fundamentalmente mononucleares como macroacutefagos linfocitos y mesoteliales
El trasudado de hecho es un ultrafiltrado de la sangre plasmaacutetica como consecuencia de un aumento en la presioacuten en el sistema de la vena porta o una disminucioacuten de la presioacuten osmoacutetica plasmaacutetica o por la accioacuten de ambos
Otras causales de trasudado son la embolia pulmonar (cavidad toraacutecica) y la insuficiencia ventricular derecha y todos los padecimientos que cursan con hipoalbuminemia como desnutricioacuten y enfermedades terminales
Un exudado es el conjunto de elementos extravasados en un proceso inflamatorio que se depositan en el intersticio de los tejidos o cavidades del organismo Su composicioacuten variacutea pero generalmente incluye agua y
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solutos de la sangre proteiacutenas leucocitos plaquetas y en algunos casos eritrocitos
El material purulento es un ejemplo de exudado y se observa en heridas infectadas y se caracteriza por su gran concentracioacuten de ceacutelulas blancas
El exudado asciacutetico a diferencia del trasudado que es causado por alteraciones de la presioacuten intravascular y osmoacutetica es consecuencia de procesos inflamatorios infecciosos o no como neoplaacutesicos (carcinomatosis peritoneal tuberculosis peritoneal pancreatitis aguda)
Claacutesicamente el exudado y el trasudado se diferencian entre si por la concentracioacuten proteica la densidad y la cuantificacioacuten de DHL En el exudado asciacutetico el contenido proteico es superior a 3gr100 ml y la densidad superior a 1016 en el trasudado asciacutetico el contenido de albuacutemina es menor de 3gr100 y la densidad menor de 1016
Los exudados en general pueden serSerosos Purulentos Fibrinosos Hemorraacutegicos Catarrales
El seroso es comuacuten en inflamaciones menores y se caracteriza por su bajo contenido proteico su consistencia asemeja a la del suero y es comuacuten en la tuberculosis peritoneal y pleural
El exudado purulento contiene ceacutelulas blancas en abundancia fibrinoacutegeno y ceacutelulas tisulares necrosadas
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es comuacuten en infecciones severas y comuacutenmente se le denomina pus
El fibrinoso consta fundamentalmente de fibrinoacutegeno y fibrina es caracteriacutestico de la carditis reumaacutetica tambieacuten se observa en las infecciones estreptocoacutecicas de garganta y pulmoacuten La fibrina con frecuencia se organiza en tejido produciendo fibrosis y adherencias por ello es difiacutecil su resolucioacuten
El exudado hemorraacutegico se observa en traumatismos que producen rupturas en vasos sanguiacuteneos y tambieacuten en neoplasias malignas
El catarral es hallazgo en la nariz y garganta y se caracteriza por altos contenidos de mucina (moco)
Hipertensioacuten portal
Se denomina hipertensioacuten portal el incremento de la presioacuten de la vena por encima de 10 mmHg la presioacuten es regulada por el flujo venoso y la resistencia que se opongan a eacutel ya en el interior o en el exterior del hiacutegado El flujo se determina y regula por la sangre proveniente del aacuterea esplaacutecnica Cuando el gradiente entre la presioacuten de la vena cava y el aacuterbol portal es mayor de 5 mmHg se considera patoloacutegico
El incremento de la presioacuten hidrostaacutetica en la porta unido a la hipoalbuminemia y a la vasodilatacioacuten esplaacutecnica ocasiona ascitis son factores coadyuvantes la retencioacuten de agua y sodio y el hiperaldosteronismo secundario a la cirrosis
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En la cirrosis la hipertensioacuten portal es intrahepaacutetica menos veces es por causas prehepaacutetica o posthepatica son causas prehepaacuteticas una fiacutestula arteriovenosa o la obstruccioacuten mecaacutenica en el hilio hepaacutetico de cualquier naturaleza es causal posthepaacutetica poco comuacuten el Siacutendrome de Budd-Chiari que se caracteriza por hepatomegalia importante y gran ascitis la obstruccioacuten es a nivel de las venas suprahepaacuteticas puede ser congeacutenita o por fibrosis posflebiacutetica
Hallazgos cliacutenicos de la hipertensioacuten portal en la cirrosis
Ascitis y en ocasiones edema perifeacuterico o anasarca
Hepatomegalia en el inicio en fase tardiacutea el hiacutegado es pequentildeo
Esplenomegalia Telangiectasias o nevos araacutecnidos En ocasiones circulacioacuten colateral del abdomen Piel fina delgada Constitucioacuten corporal centriacutepeta con cuerpo
grueso y extremidades delgadas facies cirroacuteticaVarices esofaacutegicas que pueden sangrar o no En grados avanzados encefalopatiacutea al aumentar
el amonio en sangre cuerpos cetoacutenicos y otras sustancias que actuacutean como falsos neurotransmisores
En los exaacutemenes de laboratorio de la cirrosis es comum lo siguiente
Hipoproteinemia con hipoalbuminemia con inversioacuten de la relacioacuten albuacuteminaglobulina (en ocasiones las proteiacutenas totales estaacuten en cifras normales pero la albuacutemina es baja y la globulina alta
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Alteracioacuten de los factores de la coagulacioacuten Incremento no mayor de 500 de las
transaminasasIncremento de fosfatasas alcalina y
gamamaglutamitranspeptidasaLigero aumento de las bilirrubinas En grados avanzados incremento del amoniaco
en sangre
La escala de Child es el sistema maacutes usado para clasificar el grado de disfuncioacuten hepaacutetica de los pacientes con enfermedades hepaacuteticas (como la de Pugh) La escala nacioacute para evaluar el pronoacutestico de los pacientes sometidos a cirugiacutea Se realiza de acuerdo al grado de ascitis las concentraciones plasmaacuteticas de bilirrubina y albuacutemina el tiempo de protrombina y el grado de encefalopatiacutea
Los estudios de imagen son uacutetiles para complementar la informacioacuten en particular la ecografiacutea el TAC y la resonancia magneacutetica
Manifestaciones de ascitis
La ascitis abundante es faacutecil de identificar siendo la distensioacuten abdominal lo maacutes predominante
La ascitis puede ser de inicio suacutebito o gradual persistente de larga duracioacuten intermitente y en algunos casos asintomaacutetica en la ascitis abundante es frecuente la pesadez abdominal y la disnea por el rechazo haciacutea arriba de los hemidiafragmas otras veces hay dolor abdominal vago siacutentomas menos frecuentes son voacutemitos eructos molestias posprandiales anorexia edema entre otros
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Otros siacutentomas pueden deberse a la patologiacutea subyacente por ejemplo edema en miembros inferiores en la cirrosis con hipertensioacuten portal que tambieacuten cursa con telangiectacias ginecomastia equimosis ictericia facies cirroacutetica y en los casos avanzados manifestaciones de encefalopatiacutea
En la ascitis secundaria a insuficiencia cardiaca se encuentran las expresiones de eacuteste padecimiento como ingurgitacioacuten yugular hepatomegalia y edema perifeacuterico
De acuerdo al volumen de la ascitis se consideran tres grados
El grado I que soacutelo se observa mediante estudios de imagen
El grado II se detecta por exploracioacuten fiacutesica particularmente por protrusioacuten del abdomen en los flancos cuando el paciente estaacute en decuacutebito dorsal el liacutequido es comprobable mediante percusioacuten
En el grado III la distensioacuten del abdomen es francamente visible y se confirma por evidente oleada asciacutetica y el signo de la matidez cambiante
La ascitis escasa de menos de un litro puede pasar inadvertida al examen fiacutesico en estos casos es uacutetil ademaacutes de la ecografiacutea el signo del Charco que se realiza mediante la percusioacuten y auscultacioacuten simultaacuteneas del abdomen para ello se coloca al enfermo en pronacioacuten (a gatas) durante 5 minutos una vez en eacutesta posicioacuten se aplica el diafragma del estetoscopiao en la regioacuten periumbilical y al mismo tiempo se percute sobre el flanco
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del enfermo proacuteximo al examinador la onda asciacutetica que resulta puede ser auscultada otra forma de detectar la ascitis miacutenima es mediante la matidez periumbilical que se percibe al percutir eacutesta regioacuten estando el paciente en la misma posicioacuten anterior (ldquoa gatasrdquo)
El signo de la oleada asciacutetica se realiza con el enfermo en decuacutebito dorsal utilizando la percusioacuten combinada con la palpacioacuten con una mano se percute en uno de los flancos y con la otra se trata de percibir la onda liacutequida transmitida es uacutetil solicitar a un ayudante que aplique el borde cubital de su mano comprimiendo la liacutenea medioanterior del abdomen para impedir que la onda se transmita por al pared abdominal
El signo de la matidez cambiante se basa en el principio de que los liacutequidos libres se desplazan hacia las partes declives que se hacen mates a la percusioacuten mientras que las partes altas que contienen viacutesceras huecas dan sonido timpaacutenico
El signo del teacutempano es uacutetil para palpar el hiacutegado o una tumoracioacuten en casos con ascitis consiste en percibir la sensacioacuten de choque del tumor o el oacutergano cuando se comprime bruscamente la pared abdominal sobre el oacutergano o tumor que se desea palpar puede practicarse en cualquier lugar del abdomen
ParacentesisUna vez identificada la ascitis la paracentesis es util para estudiar las caracteriacutesticas del liacutequido y diferenciar entre exudado y trasudado El aspecto macroscoacutepico del liacutequido puede orientar es claro o amarillo pajizo en las hepatopatiacuteas sanguinolento en las neoplasias malignas
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es turbio en la infeccioacuten o inflamacioacuten y lechoso en la ascitis quilosa
El liacutequido asciacutetico se examina en el laboratorio para identificar la cantidad de de proteiacutenas en particular la albuacutemina la citologiacutea es de utilidad en enfermedades malignas el cultivo y tincioacuten gram en infecciones tambieacuten se realiza cuenta de ceacutelulas blancas y rojas pH concentracioacuten de trigliceacuteridos de glucosa entre otros
El gradiente de albuacutemina seacuterica asciacutetica es calculado restando la concentracioacuten de la albuacutemina del liacutequido asciacutetico de la albuacutemina seacuterica en muestras obtenida el mismo diacutea es probablemente el mejor examen para discriminar entre trasudado y exudado El gradiente es alto en los trasudados y bajo en los exudados
Causas de ascitis con gradiente de albuacutemina alto (hipertensioacuten portal)
Cirrosis en maacutes del 80 de los casos Insuficiencia cardiaca derecha o global menos
del 3 de los casosSiacutendrome de Budd-Chiari Pericarditis constrictiva
Causas de ascitis con gradiente de albuacutemina bajo (no hipertensioacuten portal)
Carcinomatosis peritoneal 10 de los casos Tuberculosis peritoneal 2 de los casos Pancreatitis aguda 1 de los casos Serositis de diversas etiologias Siacutendrome nefroacutetico
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IctericiaLa ictericia o icteros es la pigmentacioacuten amarilla de la piel escleroacuteticas y mucosas por depoacutesitos de pigmentos biliares se debe a la alta concentracioacuten de bilirrubina en el plasma Para que la ictericia se manifieste se requieren concentraciones plasmaacuteticas de bilirrubina de 3 a 4 mgdL dependiendo de la pigmentacioacuten de la piel del enfermo ya que es maacutes difiacutecil observarla en la piel obscura
La falsa ictericia se debe a la ingestioacuten excesiva de beta caroteno en cualquiera de sus presentaciones como en la zanahoria y ciertas frutas
En la falsa ictericia la piel toma una coloracioacuten amarillenta (amarillo naranja caracteriacutestica) con mayor concentracioacuten de color en plantas palmas y surcos nasolabiales pero la escleroacutetica permanece blanca (a diferencia de la verdadera ictericia) El caroteno se excreta por las glaacutendulas sebaacuteceas y sudoriacuteparas Metabolismo de la bilirrubinaEl pigmento bilirrubina se encuentra normalmente en el suero como resultado de la destruccioacuten de los eritrocitos Es un producto de la degradacioacuten o catabolismo de la hemoglobina por el sistema reticuloendotelial existe en dos formas la bilirrubina no conjugada o indirecta y la conjugada o directa la no conjugada es transportada hacia el hiacutegado fijada a la albuacutemina en el hiacutegado se convierte en conjugada (directa) por la accioacuten del aacutecido glucuroacutenico y excretada por el sistema biliar
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Los gloacutebulos rojos son destruidos aproximadamente a los 120 diacuteas de salir a la circulacioacuten este mecanismo produce alrededor del 80-85 de la bilirrubina circulante diaria que praacutecticamente en su totalidad estaacute unida a la albuacutemina este complejo no es filtrado por el glomeacuterulo renal y por ello no aparece en la orina para que la bilirrubina pueda ser excretada por la bilis debe ser transformada en bilirrubina conjugada o directa
El metabolismo de la bilirrubina tiene 3 etapas en la etapa prehepaacutetica se forma la bilirrubina no conjugada o indirecta en la etapa hepaacutetica la bilirrubina se transforma abandonando a la albuacutemina hacieacutendose soluble y poder pasar con facilidad a la orina finalmente en la tercera etapa la bilirrubina conjugada se excreta al intestino por las viacuteas biliares en donde las bacterias la transforman en uribilinoacutegeno que al sufrir una uacuteltima oxidacioacuten se convierte en estercobilinogeno que le imprime el color normal a las heces
Un adulto normal produce cerca de 4 miligramos de bilirrubina por kilo de peso corporal y por diacutea entre el 70 al 90 de la bilirrubina circulante se deriva de la hemoglobina de los eritrocitos una vez que son secuestrados y destruidos en el sistema reticuloendoletial por ceacutelulas mononucleares fagociacuteticas principalmente en el bazo hiacutegado y meacutedula oacutesea el resto de la bilirrubina resulta del metabolismo de hemoproteinas como mioglobina citocromos catalasa y peroxidasa
La bilirrubina consiste en una cadena abierta de 4 anillos pirroacutelicos en la hemoglobina por contraste los 4 anillos estaacuten conectados a un anillo mayor denominado porfirina
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La bilirrubina es un pigmento muy similar a la picobilina de ciertas algas que lo utilizan para capturar energiacutea solar y tambieacuten es similar al fotocromo que utilizan las plantas para percibir la luzBilirrubina en el plasmaLos meacutetodos mas comunes para determinar bilirrubina se basan en su acoplamiento con el aacutecido diazotado sulfaniacutelico (aacutecido p-diazo benceno sulfoacutenico) producieacutendo el colorante azobilirrubina La reaccioacuten fue descrita por Ehrlich en 1884 y usada despueacutes por Van de Bergh y Snapper para demostrar la bilirrubina en suero normal
Van den Bergh observo mas adelante que habiacutean dos tipos de bilirrubinas lque podiacutean ser distinguidas usando una reaccioacuten diazo La bilirrubina directa reacciona con diazo sin la presencia de alcohol (acelerador) Esta es la bilirrubina que ha sido conjugada con aacutecido glucoronico por el hiacutegado y es soluble en agua La forma indirecta de bilirrubina no es conjugable y existe en suero sujeta a la albuacutemina Este complejo bilirrubina-albuacutemina no es soluble en agua y por lo tanto requiere de un acelerador o un agente solublizante para remover la bilirrubina de la albuacutemina y reaccione con el aacutecido sulfanilico diazotizado La bilirrubina total en suero es la suma de la directa y la indirecta
La concentracioacuten total de bilirrubina plasmaacutetica en un adulto normal dependiendo del meacutetodo utilizado es menor de 1 a 15 mgdL Teacutecnicas modernas han mostrado que en el plasma existe principalmente bilirrubina no conjugada y soacutelo unas trazas de conjugada
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Niveles normales de bilirrubina son beneacuteficos para el organismo hay evidencias que sugieren es un agente antioxidante protector
Particularidades de la hiperbilirrubinemia indirecta
Se considera hiperbilirrubinemia de predominio indirecto cuando representa maacutes del 30 de la total
La hiperbilirrubinemia indirecta es secundaria a su produccioacuten aumentada por aumento del catabolismo de hemoglobina como en anemias hemoliacuteticas resorcioacuten de hematomas entre otros La hemoacutelisis raramente produce elevaciones de bilirrubina mayores de 6 mgdL
El siacutendrome de Gilbert se caracteriza por disminucioacuten de la capacidad hepaacutetica para conjugar la bilirrubina es un padecimiento geneacutetico que se manifiesta con ictericia moderada (bilirrubina indirecta) tiene una prevalencia en cerca del 5 de la poblacioacuten
Una causa muy infrecuente de elevacioacuten de bilirrubina no conjugada es el siacutendrome de Crigler-Najjar que habitualmente se diagnostica al momento de nacer por hiperbilirrubinemia marcada (gt20 mgdL)
Particularidades de la hiperbilirrubinemia directa
La hiperbilirrubinemia directa se asocia a enfermedades hepaacuteticas con insuficiente capacidad de excrecioacuten
La elevacioacuten de bilirrubina conjugada en sangre es uno de los hallazgos caracteriacutesticos de la obstruccioacuten
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de viacuteas biliares acompantildea de elevacioacuten de fosfatasa alcalina y CGT
Causas frecuentes de hiperbilirrubinemiaa directa
Obstruccioacuten de la viacutea biliar ya sea por caacutelculos tumores de la viacutea biliar cabeza de paacutencreas o aacutempula de Vater
Enfermedades hepaacuteticas colestaacutesicas cirrosis biliar primaria colangitis esclerosante primaria o secundaria hepatotoxicidad por medicamentos y toacutexicos entre otros
La hepatopatiacutea inflamatoria puede producir elevaciones importantes de la bilirrubina por fallas en la excrecioacuten a nivel de la ceacutelula hepaacutetica La bilirrubina es de predominio directo y se acompantildea de elevaciones importantes de aminotransferasas (transaminasas SGPT y SGOT Son ejemplo las hepatitis virales hepatitis por toxicidad de medicamentos (paracetamol halothane intoxicacioacuten con hongos
La cirrosis hepaacutetica puede acompantildearse de elevaciones progresivas de la bilirrubina directa Es importante destacar que la elevacioacuten de bilirrubina es un fenoacutemeno relativamente tardiacuteo en las enfermedades hepaacuteticas croacutenicas y cuando aparece refleja un dantildeo importante de la funcioacuten hepaacutetica
Algunas enfermedades geneacuteticas poco frecuentes se caracterizan por elevaciones aisladas de bilirrubina directa siendo el resto de las pruebas hepaacuteticas normales como el siacutendrome de Rotor y Dubin-Johnson
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Grupos etiopatogeacutenicos de ictericiaTres grupos etiopatogeacutenicos producen ictericia
Prehepaacutetico o hemoliacutetico Hepaacutetico Posthepaacutetico
Ictericia prehepaacuteticaLa ictericia prehepaacutetica o hemoliacutetica es secundaria a un aumento de la hemoacutelisis que puede ser secundaria a enfermedades geneacuteticas como la anemia de ceacutelulas falciformes o la deficiencia de glucosa-6-fosfato de hidrogenasa tambieacuten en algunos padecimientos del rintildeoacuten como en el siacutendrome ureacutemico hemoliacutetico y el paludismo en algunos paiacuteses tropicales
Se caracteriza por exceso de produccioacuten de bilirrubina por hemoacutelisis o por deficiencia de los mecanismos de captacioacuten y conjugacioacuten de la bilirrubina como en las deficiencias congeacutenitas de enzimas que la metabolizan La ictericia es de tinte amarillo limoacuten claro el examen hepaacutetico es normal y puede cursar con esplenomegalia Las pruebas hepaacuteticas muestran aumento de bilirrubina indirecta con transaminasas y fosfatasa alcalina normales No se detecta bilirrubina en la orina y la biometriacutea hemaacutetica se caracteriza por anemia y aumento de reticulocitos El frotis de sangre perifeacuterica generalmente es caracteriacutestico de hemoacutelisisIctericia hepaacuteticaLa ictericia hepaacutetica puede ser causada por hepatitis viral ingestioacuten de alcohol o de medicamentos toacutexicos Hay coluria desde el inicio la ictericia es de tinte amarillo naranja Puede existir hepatomegalia dolorosa
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y en algunos casos esplenomegalia Las pruebas hepaacuteticas muestran aumento de bilirrubina conjugada y transaminasas entre 10 y 100 veces los liacutemites normales la fosfatasa alcalina es normal o poco elevada
Tambieacuten puede ser observada en carcinomas metastaacuteticos al hiacutegado
Ictericia en el neonato
La ictericia fisioloacutegica del recieacuten nacido aparece despueacutes de las 36 primeras horas de vida y desaparece alrededor del diacutea diez Los valores de bilirrubina oscilan alrededor de los 12mgdL es bilirrubina indirecta o no conjugada
La ictericia patoloacutegica del neonato aparece durante las primeras 24 horas de vida aumentando la bilirrubina maacutes de 05 mg por hora Es producida por exceso de bilirrubina directa y puede ser causada por una hemorragia como cefalohematoma o por isoinmunizacioacuten o policitemia Puede producir Kernicterus o ictericia nuclear o encefalopatiacutea neonatal bilirrubiacutenica complicacioacuten neuroloacutegica grave que ocasiona el pigmento libre sobre el sistema nervioso central inhibiendo la fosforolizacioacuten oxidativa de las mitocondrias y los procesos de siacutentesis proteacuteica Cliacutenicamente se manifiesta por hipotoniacutea sopor disminucioacuten de la reactividad a estiacutemulos hiporreflexia y crisis de apnea
Ictericia posthepaacutetica
Tambieacuten denominada colestasis se produce por la obstruccioacuten mecaacutenica en el drenaje de la bilis hacia el duodeno La causa maacutes comunes incluyen litiasis en
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el coleacutedoco y caacutencer de la cabeza del paacutencreas otras causas incluyen estenosis de las viacuteas biliares atresia biliar carcinoma ductal pancreatitis seudoquistes pancreaacuteticos o paraacutesitos intestinales
Cliacutenicamente la acolia y la coluria sugieren obstruccioacuten de viacuteas biliares el dolor abdominal y el prurito son comunes en la obstruccioacuten litiaacutesica del coleacutedoco El dolor abdominal estaacute ausente en el caacutencer de la cabeza del paacutencreas (ictericia indolora)
La ictericia obstructiva se caracteriza por prurito generalizado sin lesiones cutaacuteneas e ictericia de piel y conjuntivas La ictericia es amarillo verdoso oscuro puede haber hepatomegalia En el perfil hepaacutetico hay aumento de la bilirrubina conjugada de la fosfatasa alcalina y del colesterol las transaminasas son normales Las pruebas de la coagulacioacuten estaacuten alteradas
La exploracioacuten abdominal suele obtener datos de gran utilidad para la diferenciacioacuten diagnoacutestica
Para diferenciar las colestasis por obstruccioacuten extrahepaacutetica de las intrahepaacuteticas no quiruacutergicas son de excepcional utilidad los estudios de imagen como ecografiacutea de abdomen superior TAC y resonancia magneacuteticaColuriaEs la presencia de bilis concretamente bilirrubina en la orina (khol(ē) χολή gr lsquobilisrsquo + -ouriacuteā -ουρία gr lsquomiccioacutenrsquo lsquoorinarsquo ) La coluria es un sintoma de elevacioacuten de la bilirrubina seacuterica y se manifiesta antes que la ictericia
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La orina coluacuterica es amarilla oscuro o cafeacute oscuro como cerveza negra
El color lo imprime la bilirrubina conjugada que al agitarse forma espuma amarilla a diferencia de otros tipos de orina coloreada que dan espuma blanca
La bilirrubina no conjugada no filtra por los glomeacuterulos ni se excreta por los tuacutebulos dada su iacutentima unioacuten con la albuacutemina la bilirrubina conjugada es la que aparece en la orina
La coluria se observa en las ictericias hepatocelulares como en la hepatitis viral y alcohoacutelica y en las obstructivas intrahepaacuteticas y extrahepaacuteticas como en litiasis y neoplasias
Los cambios en la densidad urinaria le imprimen a la orina diversos tonos de claridad u oscuridad entre maacutes concentrada es maacutes oscura y viceversa un meacutetodo sencillo para diferenciar una orina oscura por densidad alta de la coluria es agitando el recipiente que la contiene la orina coluacuterica produce espuma amarilla y la concentrada blanca
La orina normal no debe contener maacutes de 4 miligramos por diacutea de uribilinogeno que por ser incoloro no le imprimer color alguno a la orina sin embargo el urobilinoacutegeno se oxida por la accioacuten de la luz y aire y se transforma en urobilina que es de color rojo parduzco por ello el color oscuro de la orina que tiene tiempo de haber sido emitida
En la hemoacutelisis aumenta el urobilinogeno urinario y tambieacuten en las enfermedades por dantildeo hepatocelular
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La hemoglobinuria es secundaria a la hemoacutelisis que produce hemoglobina libre que filtra ha traveacutes de los glomeacuterulos la orina hemoglobinuacuterica es de un color que va del rojo al negro aparece tentildeida uniformemente y forma poca o ninguna espuma al agitarse
La coexistencia de eritrocitos y hemoglobina en la orina descarta la hemoacutelisis y favorece la hematuriaAcoliaLa acolia es la coloracioacuten blanca de las heces fecales por ausencia de pigmentos biliares se observa en padecimientos obstructivos de las viacuteas biliares y en el dantildeo hepatocelular como consecuencia de que no llega o llega poco pigmento al intestino
En las obstrucciones calculosas la acolia puede ser permanente transitoria o intermitente la permanente se debe a calculos impactados en el coleacutedoco la transitoria puede suceder en casos en el cual el caacutelculo emigra al intestino y finalmente la intermitente sucede en obstrucciones calculosas con mecanismo de vaacutelvulaEl dolor abdominal es sintoma acompantildeante de las obstrucciones calculosas (ictericia dolorosa) mas no de las obstrucciones neoplaacutesicas (ictericia indolora) Otras veces la acolia es persistente y sin remisiones como en el caacutencer de cabeza de paacutencreas en donde el dolor suele estar ausente (ictericia indolora)
En la hepatitis aguda viral por lo general la acolia aparece en los primeros diacuteas del padecimiento
Las heces acoacutelicas son de color blanco gris como masilla una coloracioacuten muy similar aparece en las heces con
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mucha grasa como en la insuficiencia pancreaacutetica a ello se le denomina falsa acolia
El color de las heces normal en general depende del tipo de alimentacioacuten y de la cantidad de pigmentos biliares eacutestos se convierten en el intestino en estercobilinoacutegeno y posteriormente en estercobilina
En los padecimientos hemoliacuteticos las heces se oscurecen al aumentar el urobilinoacutegeno fecal
Las heces en los individuos que comen mucha carne o cuando hay exceso de putrefaccioacuten tienden a ser oscuras en la ingestioacuten de mucha leche o feacuteculas son de color amarillo claro la de espinacas y moras son negro rojizo y la de betabeles rojizo
La ingestioacuten de sales de hierro de bismuto (peptobismol) y el carboacuten en polvo le infiere a las heces color negro es la falsa melena
Las heces meleacutenicas de color oscuro son consecuencia de sangre digerida que de ordinario procede de la parte alta del yeyuno hacia arriba el color se debe a la hematina producto de la digestioacuten de la hemoglobina las heces meleacutenicas son pegajosas espesas y feacutetidas
Cuando el sangrado gastrointestinal es raacutepido o profuso la sangre puede aparecer roja en las heces al no ser digerida por completo por las enzimas digestivas
La digestioacuten de la sangre por las bacterias intestinales puede imprimir a las heces color meleacutenico siempre y cuando el transito intestinal tarde maacutes de 14 horas en evacuar las heces
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DiarreaLa diarrea es el aumento en la frecuencia yo fluidez de las heces fecales La diarrea puede ser una simple molestia desagradable y pasajera pero en muchos paiacuteses en desarrollo la diarrea aguda es causa de gran morbilidad y mortalidad EtiologiacuteaSon muacuteltiples las causas de la diarrea como infecciones alergias intolerancia o intoxicacioacuten alimenticia Muchas diarreas episoacutedicas y temporales son por la ingestioacuten de laxantes o de grandes cantidades de ciertos alimentos como la ciruela que tiene propiedades laxativas
La diarrea ocurre cuando se absorbe insuficiente cantidad de liacutequido en el intestino grueso normalmente se absorven en un adulto alrededor de 600-1500 mililitros por diacutea el mecanismo se altera cuando el intestino estaacute lesionado o se sobrepasa su capacidad de absorcioacuten
La absorcioacuten de los liacutequidos en el aparato gastrointestinal variacutean en las diferentes porciones en teacuterminos generales los solutos se absorben por mecanismos especiacuteficos y el agua en forma pasiva y de acuerdo con gradientes osmoacuteticos
En la primera porcioacuten del yeyuno se absorben nutrientes agua y electrolitos el mecanismo se hace mediante acarreadores de membrana y por las bombas de sodio contenidas en el epitelio intestinal en un adulto normal se reabsorben de 4 a 5 litros de agua
El contenido del ileon es isosmoacutetico ya que la mayor parte de los nutrientes fueron absorbidos aquiacute se intercambian iones en un proceso activo por las bombas de sodio el
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sodio se intercambia por hidroacutegeno y el cloruro por bicarbonato al final se forma aacutecido carboacutenico
Tanto el intestino delgado como el coloacuten secretan agua y electrolitos
La uacutenica secrecioacuten importante del intestino grueso es el moco su funcioacuten es lubricante para evitar excoriaciones de la mucosa y asegurar cohesioacuten del bolo fecal cuando la mucosa del colon se irrita o inflama se interfiere la absorcioacuten y se secretan grandes cantidades de agua y electrolitos que ocasionan diarrea habitualmente por infecciones virales o toxinasLa mayor parte de las veces en las infecciones virales o intoxicaciones tiacutepicas y comunes la recuperacioacuten es en unos cuantos diacuteas a lo maacutes una semana pero en desnutridos inmunosuprimidos nintildeos y ancianos puede ocurrir deshidratacioacuten severa y poner en riesgo la vida
La diarrea es un sintoma comum de diversos padecimientos como intolerancia a la lactosa disenteriacutea coacutelera o botulismo o enfermedades croacutenicas como la de Crohn o colitis ulcerosa inespeciacuteficaDiarreas que requieren estrecha supervisioacuten
En lactantes y nintildeos menores de 5 antildeos Moderada o severa en nintildeos entre 5 y 10 antildeos Diarrea asociada con sangre en las heces La que continuacutea por maacutes de 2 semanas La que se acompantildea de siacutentomas generales
severos o de dolor abdominal hipertermia fiebre peacuterdida de peso
La observada en viajeros que tienen poco tiempo de estancia en el paiacutes
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La que se presenta en los que manejan alimentos por el riesgo potencial de enfermar a otros
Diarrea que se presenta en varios individuos en brotes epideacutemicos en instituciones como hospitales guarderiacuteas o centros geriaacutetricos o de convalecencia
De acuerdo a la fisiopatologiacutea se conocen 4 tipos de diarrea
Secretora Osmoacutetica Relacionada con la motilidad intestinal Diarrea inflamatoria
La secretora se caracteriza por aumento en la secrecioacuten activa del intestino o por inhibicioacuten de la absorcioacuten la mayor parte de los casos agudos son causados por enterotoxinas bacterianas son ejemplos la intoxicacioacuten con alimentos el coacutelera e infecciones por shigela virus y otras bacterias La diarrea en estos casos tiene osmolaridad 2 veces mayor de lo normal en sodio y potasio
Otras causas de diarrea secretora son la secrecioacuten anormal de algunas hormonas gastrointestinales tambieacuten en las resecciones de intestino delgado y en la enfermedad de Crohn
En las diarreas osmoacuteticas agudas se acumulan solutos hiperosmolares en la luz del intestino que a su vez producen desplazamiento de liacutequidos desde el plasma hacia la luz intestinal sucede en los abusos alimenticios por ingerir laxantes salinos en algunos siacutendromes de malabsorcioacuten intestinal una causa frecuente es la diarrea por deficiencia de lactasa que puede ser aguda o
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croacutenica al impedirse el desdoble de lactosa eacutesta produce diarrea aguda o croacutenica cada vez que se ingieren grandes cantidades de leche o sus derivados la lactosa es laxante hiperosmolar
Tambieacuten se observa en ciertas enfermedades pancreaacuteticas y en la enfermedad celiacuteaca
Las diarreas por alteraciones en la motilidad intestinal son consecuencia del aumento en la peristaacutelsis del intestino delgado que acelera el vaciamiento del colon con la subsecuente disminucioacuten de la absorcioacuten de agua Se presenta en pacientes con vagotomiacutea en la neuropatiacutea diabeacutetica y en algunas mujeres como sintoma acompantildeante de la menstruacioacuten
La inflamacioacuten de la mucosa intestinal produce diarrea exudativa con moco sangre y pus generalmente hay ulceraciones de la mucosa edema hipereacutemico e infiltrados el proceso inflamatorio ocasiona peacuterdida pasiva de liacutequidos y proteiacutenas y disminucioacuten de la capacidad de absorcioacuten de liacutequidos Se observa en infecciones virales bacterianas parasitarias o en padecimientos autoinmunes
La malabsorcioacuten intestinal es la incapacidad del intestino para absorber carbohidratos proteiacutenas o grasas sucede en padecimientos del intestino delgado y en enfermedades pancreaacuteticas
Otras causas son la enfermedad celiacuteaca y las intolerancia al gluten trigo lactosa entre otros
El siacutendrome de colon irritable es otra causa de diarrea se manifiesta con dolor o malestar abdominal que se alivia
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al defecar heces diarreicas o constipadas o ambas en forma alterna de acuerdo a criterios se requiere que los episodios sean al menos de un periodo de tres diacuteas a una semana en un lapso de tres meses
Los siacutentomas del intestino irritable pueden presentarse en pacientes con una variedad de padecimientos como alergia a los alimentos enfermedad celiacuteaca enfermedad inflamatoria del intestino o causas desconocidas de hipersensibilidad visceral tambieacuten se le relaciona con problemas psicosomaacuteticos
La diarrea croacutenica puede ser consecuencia de la ingestioacuten continuada y no moderada de bebidas alcohoacutelicas que afecta la capacidad de absorcioacuten de agua es manifestacioacuten frecuente en la ldquocruda o resacardquo despueacutes de la ingestioacuten excesiva de bebidas alcohoacutelicas
El alcohol se absorbe primariamente en el intestino y la ingestioacuten croacutenica y aguda de alcohol afecta a estas ceacutelulas y las hace perder su capacidad de absorber agua La diarrea habitualmente tiene duracioacuten de algunas horas hasta que el alcohol es eliminado del aparato gastrointestinal
Estrentildeimiento o constipacioacutenSe denomina estrentildeimiento o constipacioacuten a la evacuacioacuten de heces excesivamente secas duras escasas o infrecuentes por disminucioacuten del ritmo o frecuencia de la evacuacioacuten Se considera que el ritmo y frecuencia normal puede variar desde 3 veces por semana hasta 3 veces por diacutea aunque cada individuo tiene un patroacuten de normalidad
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El estrentildeimiento o la constipacioacuten son un sintoma y no una enfermedad Constituye una manifestacioacuten de un padecimiento o problema meacutedico La defecacioacuten puede ser dolorosa con dificultad y quedando la sensacioacuten despueacutes de evacuar de que el vaciamiento del recto fue incompleto
Las heces se acumulan en el intestino grueso al no responder eacuteste a a los estiacutemulos normales que promueven la evacuacioacuten o por la falta de estiacutemulos accesorios como factores de la dieta y actividad fiacutesica
A la falta de evacuacioacuten intestinal se pueden sumar siacutentomas tales como malestar abdominal meteorismo pesadez estomacal distensioacuten falta de apetito naacuteuseas decaimiento dolor de cabeza y hasta mal humor
En algunos casos el estrentildeimiento puede ser tan importante como para llegar a obstruir el intestino produciendo dolor coacutelico distensioacuten abdominal y voacutemitos que requieren la intervencioacuten meacutedica es frecuente que estos casos se deban a la impactacioacuten del recto con heces duras que requieren la desimpactacioacuten
EtiopatogeniaPuede deberse a distintas causas aunque con frecuencia es de caraacutecter funcional y en relacioacuten con factores dieteacuteticos sociales y emocionales
Son causas comunes
Dieta inapropiada bajo consumo de fibras y liacutequidos
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Falta de actividad fiacutesica vida sedentaria Edad avanzada Enfermedades debilitantes Cambio de haacutebitos viajes situaciones de estreacutes
modificaciones de horario de trabajo cambios en la dieta
Medicamentos constipantes anticolineacutergicos antihistamiacutenicos neuroleacutepticos antidepresivos antiespasmoacutedicos opioides y abuso de laxantes
Orgaacutenicas obstrucciones intestinales tumores intriacutensecos o extriacutensecos diverticulitis iacuteleo paraliacutetico y acompantildeando a padecimientos inflamatorios agudos gastrointetinales
Endocrinas y metaboacutelicas como diabetes hipotiroidismo hipercalcemia
Acompantildeando al embarazo Neurogeacutenicas enfermedades vasculares
cerebrales paraplejiacuteas enfermedad de Parkinson entre otras
Locales hemorroides fiacutestulas fisuras colon irritable
Alteracioacuten del reflejo de la defecacioacuten paraacutelisis central o perifeacuterica obesidad trastornos de la personalidadPresentacioacuten cliacutenicaEl estrentildeimiento puede ser agudo croacutenico o pasajero
El estrentildeimiento agudo pasajero generalmente estaacute en relacioacuten con determinadas situaciones como viajes prolongados cambios en la alimentacioacuten o enfermedades intercurrentes
El estrentildeimiento croacutenico se asocia de ordinario con
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factores dieteacuteticos como dietas escasa en fibras falta de ejercicio fiacutesico factores psiacutequicos aguantar el reflejo de defecacioacuten entre otros
En ocasiones el estrentildeimiento cursa con hipertoniacutea del intestino grueso como en el colon irritable otras veces con hipotoniacutea como enfermedades debilitantes trastornos neuromusculares enfermedades vasculares cerebrales esclerosis muacuteltiple diabetes hipotiroidismo entre otrasOtras veces causan estrentildeimiento patologiacuteas anorrectales como fisura anal fiacutestula anorectal abscesos o trombosis de hemorroides
Caacutencer colorectalIncluyen las neoplasias de colon recto y apeacutendice en los paiacuteses industrializados es la tercera forma maacutes comum de caacutencer y la segunda causa de mortalidad en el mundo cada antildeo fallecen 655000Factores de riesgo
Edad la mayoriacutea de los casos ocurren durante los 60 y 70 antildeos los que aparecen a edades maacutes tempranas a menudo tienen el antecedente familiar del padecimiento
Poacutelipos adenomatosos del colon
Antecedente de cualquier otro carcinoma por ejemplo caacutencer de ovario uacutetero o glaacutendula mamaria
El antecedente familiar del mismo padecimiento en particular de un familiar de primer o segundo grado menor de 55 antildeos o de varios miembros de la misma familia
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La poliposis adenomatosa familiar (antes de los 40 antildeos de edad)
El siacutendrome de Lynch es un caacutencer colorectal hereditario no asociado a poliposis
La colitis ulcerosa croacutenica o la enfermedad de Crohn (a partir de los 25 antildeos de edad en particular si el colon entero esta afectado)
De acuerdo con la American Cancer Society es maacutes probable en mujeres fumadoras que en las no fumadoras y en los masculinos tienen un riesgo 30 mayor de morir de eacutesta enfermedad que los no fumadores
La dieta rica en carne roja y baja en frutas vegetales aves y pescados lo contrario se observoacute en aquellos que comen con frecuencia pescado aunque otros estudios ponen en duda de que una dieta rica en fibra disminuya el riesgo de caacutencer colorectal en tal forma que la relacioacuten de la ingestioacuten de fibra dieteacutetica y el riesgo de caacutencer colorectal continua en controversia
Los fiacutesicamente activos tienen un riesgo menor de desarrollar caacutencer rectal
El virus de papiloma humano puede estar asociado con caacutencer colorectal
Algunos estudios contemplan al alcoholismo como factor de riesgo aunque estudios epidemioloacutegicos no lo han demostrado
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PatologiacuteaEl adenocarcinoma causa el 95 de los casos menos frecuente son linfomas y el carcinoma de ceacutelulas escamosasEl carcinoma de colon ascendente y ciego tiende a tener un patroacuten exofitico con crecimiento hacia la luz intestinal y rara vez causa obstruccioacuten intestinal y su manifestacioacuten frecuente es anemia ferropeacutenica El caacutencer del colon izquierdo tiende a ser circunferencial y se manifiesta con dolor abdominal y obstruccioacuten intestinalManifestacionesEs frecuente que el caacutencer colorectal se manifieste hasta en fases avanzadas por ello el diagnoacutestico se realiza en fases avanzadas y el tumor ha invadido la pared intestinal y ganglios regionales
De haber siacutentomas son variables e inespeciacuteficos la edad de presentacioacuten habitual es entre 60 y 80 antildeos Las manifestaciones pueden ser hemorragia cambio en las defecaciones en el haacutebito de evacuacioacuten y dolor abdominalLos siacutentomas principales del colon derecho ciego y colon ascendente son dolor abdominal anemia y ocasionalmente se palpa un tumor abdominal No es comum la presentacioacuten de obstruccioacuten intestinal ni manifestaciones de alteraciones del haacutebito de evacuacioacuten El dolor abdominal ocurre en un poco maacutes de la mitad de los casos asiacute como la anemia a consecuencia de la peacuterdida continuada aunque miacutenima de sangre que no produce melena (la sangre en ocasiones se demuestra por el meacutetodo de sangre oculta en heces)La fatiga es comum asiacute como siacutentomas cardiovasculares
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secundarios a la anemia (microciacutetica e hipocroacutemica) algunas veces el sangrado es intermitente y por ello una prueba realizada al azar para detectar sangre oculta en heces puede ser negativa por ello la presencia de anemia ferropeacutenica en cualquier adulto con la posible excepcioacuten de la multiacutepara premenopaacuteusica obliga a realizar estudios precisos de endoscopia y radiologiacutea para excluir o demostrar carcinomaEl caacutencer de colon izquierdo es frecuente que los pacientes se manifieste con dolor coacutelico en abdomen inferior izquierdo que se alivia con las defecaciones es frecuente que los pacientes relaten cambio en el haacutebito de defecacioacuten asiacute como hematoquexia El crecimiento tumoral puede ocluir la luz intestinal y provocar obstruccioacuten con manifestaciones de dolor coacutelico suacutebito e intenso distensioacuten abdominal y voacutemitosEl caacutencer del rectosigmoides se manifiesta con dolor coacutelico abdominal y a veces con siacutentomas de obstruccioacuten intestinal aguda menos veces con perforacioacuten intestinal son frecuentes la hematoquexia tenesmo rectal y disminucioacuten del diaacutemetro de las heces la anemia ferropeacutenica es poco comumLa rectorragia y el tenesmo rectal son siacutentomas frecuentes de hemorroides pero ante cualquier hematoquexia con o sin alteracioacuten del haacutebito intestinal es preciso realizar tacto rectal y estudio endoscoacutepico para descartar o confirmar carcinomaTacto rectalEl tacto rectal puede palpar el 20 de los carcinomas colorectales ya que solo explora 8 cm por encima de la linea pectiacutenea el procedimiento debe formar parte de cualquier exploracioacuten fiacutesica de rutina en adultos mayores de 40 antildeos y al mismo tiempo se valora la proacutestata en el varoacuten y parte de la exploracioacuten peacutelvica en mujeres no es
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prueba infalible para el caacutencer colorectal dado su alcance limitado pero debe preceder al estudio endoscoacutepicoSangre oculta en las hecesLa prueba detecta sangre invisible en las heces mediante una reaccioacuten quiacutemica cuando es positiva es necesario continuar con el estudio endoscoacutepico y excluir patologiacutea orgaacutenica como caacutencer poacutelipos hemorroides divertiacuteculitis o enfermedad inflamatoria intestinal
Ciertos medicamentos o alimentos interfieren con la prueba entre ellos los siguientes
Medicamentos desinflamatorios no esteroideos (AINES) incluyendo la aspirina que pueden provocar sangrado digestivo
La ingestioacuten de maacutes de 250 mg de vitamina C ya sea en medicamento o como suplemento en frutas y jugos ciacutetricos interfiere con las sustancias quiacutemicas del examen
La ingestioacuten de carne roja por su gran gran cantidad de grupo hemo que se confunde con la sangre (falsa positiva)
La prueba tiene limitaciones para la deteccioacuten precoz del caacutencer ya que la mitad de los pacientes con carcinoma dan la prueba negativa (falso-negativo) ello se relaciona con el patroacuten de hemorragias intermitentes Particularidades endoscoacutepicasMaacutes del 60 de las lesiones precoses se localizan en el recto sigmoides y son accesibles a el sigmoidoscopio el sigmoidoscopio de fibras oacutepticas es uacutetil para explorar el colon izquierdo hasta el aacutengulo espleacutenico
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La colonoscopia permite observar la totalidad del colon desde el recto hasta el ileon terminal es el meacutetodo maacutes preciso para detectar lesiones incluso poacutelipos menores de 1 cm de diaacutemetro el estudio permite realizar biopsias polipectomiacuteas controlar hemorragias y dilatar estrechesesIndicaciones de colonoscopia en el caacutencer de colon
Una prueba positiva de sangre oculta en heces Colon por enema que se reporta como sospechoso
de neoplasiaAntecedente familiar de poacutelipos en colon o de
caacutencer en colonEn todo individuo mayor de 50 antildeos (incluso
asitomaacuteticos)Hematoquexia sin explicacioacuten evidente Cambios en los haacutebitos de evacuacioacuten no
justificadosEl hallazgo de anemia ferropeacutenica en adultos
incluyendo postmenopaacuteusica
GlosarioPruebas de funcioacuten hepaacuteticaLas pruebas de funcioacuten hepaacutetica incluyen enzimas del suero o plasma unas valoran la funcioacuten del hiacutegado como la albuacutemina otras valora la integridad celular como transaminasa y finalmente las que valuacutean el flujo biliar como bilirrubina y fosfatasa alcalinaPerfil hepaacutetico estaacutendarProteiacutenas totales y relacioacuten albumina-globulinaGlutamato piruvato transaminasa (GPT) o alanina transaminasa (ALT)Aspartato aminotransferasa (AST) antes denominada transaminasa glutaacutemico oxalaciacutetica (TGO)Fosfatasa alcalina
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Bilirrubina total y sus fraccionesGamaglutamil transpeptidasa (GGT)Pruebas de coagulacioacutenGlucosa seacutericaDeidrogenasa laacutecticaLa albuacutemina es una proteiacutena elaborada especiacuteficamente por el hiacutegado el estudio bioquiacutemico incluye las proteiacutenas totales la fraccioacuten de albuacutemina y la de globulina Los niveles de albuacutemina estaacuten disminuidos en las enfermedades hepaacuteticas croacutenicas como la cirrosis tambieacuten en el siacutendrome nefriacutetico ya que la albuacutemina se pierde por la orina en la desnutricioacuten o en las entidades patoloacutegicas que cursan con catabolismo proteacuteico aumentado La vida media de la albuacutemina es de aproximadamente 20 diacuteas El rango normal de albuacutemina en el suero es de 39 a 50 grdLLa GPT contenida en el hepatocito que libera cuando este se dantildea y pasa a la circulacioacuten sanguiacutenea su elevacioacuten es dramaacuteticamente en el dantildeo hepaacutetico agudo como en el hepatitis viral o en la intoxicacioacuten o sobredosis de acetaminofeacuten Su rango normal es 8 a 37 UILLa AST es similar a la GPT y asociada al pareacutenquima hepaacutetico se alteran en el dantildeo agudo del hiacutegado tambieacuten esta presente en la destruccioacuten de los gloacutebulos rojos en las lesiones del muacutesculo cardiaco y esqueleacutetico Su valor normal es de 10 a 34 UILLa fosfatasa alcalina es una enzima que se encuentra alrededor de los conductos intrahepaacuteticos y se eleva en la obstruccioacuten de las viacuteas biliares intrahepaacuteticas o extahepaacuteticas y en los procesos infiltrativos del hiacutegado estaacute presente en el tejido oacuteseo y placentario por lo que sus cifras son mas elevadas en los nintildeos en crecimiento Son valores normales de 44 a 147 ULLLa bilirrubina es el producto final del metabolismo de la hemoglobina y el hiacutegado es el responsable de su
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eliminacioacuten del torrente sanguiacuteneo La bilirrubina se conjuga dentro del hepatocito hacieacutendose soluble en agua para ser secretada por la bilis y excretada en el intestino se eleva por causas prehepaacuteticas cuando se incrementa su produccioacuten como en anemias hemoliacuteticas y hemorragia interna tambieacuten se eleva por causas hepaacuteticas al alterarse el metabolismo en el hepatocito impidiendo su conjugacioacuten son ejemplos la cirrosis y la hepatitis viral las causas posthepaacuteticas son en general la obstruccioacuten de los conductos biliares particularmente el coleacutedoco otras veces la obstruccioacuten ductal es intrahepaacutetica La concentracioacuten total de bilirrubina plasmaacutetica en un adulto normal dependiendo del meacutetodo utilizado es menor de 1 a 15 mgdLLa GGT es especiacutefica de dantildeo hepaacutetico y es un marcador sensible de alteraciones colestaacuteticas se eleva incluso con dantildeo miacutenimo del pareacutenquima hepaacutetico tambieacuten se incrementa en la intoxicacioacuten alcohoacutelica aguda y croacutenica Su valor normal es de 0 a 51 UILLas pruebas de coagulacioacuten son importantes porque el hiacutegado es responsable de la produccioacuten de los factores que intervienenLa glucosa hemaacutetica es otra prueba de funcionamiento hepaacutetico ya que a gluconeogenesis es la capacidad del hiacutegado para producir glucosa y es una de las uacuteltimas funciones que se pierden en la insuficiencia hepaacutetica agudaLa LDH es una enzima que se encuentra en muchos tejidos corporales incluyendo el hiacutegado su elevacioacuten puede significar dantildeo hepaacutetico
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inespeciacuteficos En los servicios de urgencias son entidades que con frecuencia requieren hospitalizacioacuten y tratamiento quiruacutergico como coacutelico renal coacutelico biliar apendicitis colecistitis pancreatitis oclusioacuten intestinal salpingitis diverticulitis y perforacioacuten de viacutescera hueca
Es de suma importancia la elaboracioacuten de una historia cliacutenica completa cuidadosa ordenada y detallada En los antecedentes es uacutetil conocer sobre intervenciones quiruacutergicas abdominales uacutelcera peacuteptica patologiacutea biliar enfermedad diverticular pancreatitis enfermedades cardiovasculares diabetes y otras enfermedades metaboacutelicas muchas de estas patologiacuteas pudieran guardar relacioacuten directa con el padecimiento actual
En la semiologiacutea del dolor abdominal se precisa aparicioacuten (suacutebita progresiva) tipo (coacutelico urente) relacioacuten con la ingesta intensidad (leve moderada severa) localizacioacuten (cuadrantes del abdomen) irradiaciones evolucioacuten siacutentomas y signos acompantildeantes (naacuteuseas voacutemitos palidez) factores agravantes y atenuantes Todos estos datos pero en particular la localizacioacuten e irradiacioacuten del dolor pueden proporcionar al cliacutenico la clave que explique la etiopatogenia del padecimiento
El examen fiacutesico debe ser sistemaacutetico para probar fundamentar o excluir las hipoacutetesis elaboradas en el interrogatorio y para descubrir anomaliacuteas no sospechadas
Exploracioacuten fiacutesica en el dolor abdominal
La exploracioacuten abdominal se lleva a cabo con el paciente en decuacutebito supino y en un ambiente tranquilo Se inicia una palpacioacuten superficial en un sector del abdomen distante a la zona dolorosa y de ser posible cuando el
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paciente esteacute distraiacutedo para lograr disminuir o abolir cualquier componente subjetivo que pudiera interferir
Se determina el grado de dolor que la palpacioacuten provoca y si hay o no defensa y rigidez muscular La contractura abdominal involuntaria es indicadora de proceso inflamatorio agudo subyacente que de ordinario requiere tratamiento quiruacutergico por ello es importante distinguir la contractura-defensa abdominal voluntaria que el paciente realiza ante el temor de presentar dolor de la involuntaria
Cuando la contractura es generalizada (ldquovientre en tabla o maderardquo) es un signo tiacutepico de peritonitis generalizada La contractura abdominal localizada es comuacuten en la apendicitis (fosa iliacuteaca derecha) o en el hipocondrio derecho en la colecistitis aguda
En la peritonitis generalizada es comuacuten el signo de rebote que se hace presente inmediatamente despueacutes de la descompresioacuten del abdomen al realizar la palpacioacuten profunda la investigacioacuten del signo se realiza con cuidado para evitar una brusca descompresioacuten
Durante la palpacioacuten profunda del abdomen se investiga sobre masas tumoraciones o oacuterganos palpables una masa puede corresponder a un tumor o a un proceso inflamatorio (plastroacuten apendicular o por diverticulitis perforados del sigmoides)
Se concluye la exploracioacuten abdominal explorando en detalle los orificios herniarios fundamentalmente ante un cuadro de oclusioacuten intestinal ya que muchas veces una hernia estrangulada puede ser la causa (frecuente en mujeres con hernia femoral estrangulada)
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Ascitis
La ascitis es la acumulacioacuten en exceso de liacutequido en la cavidad peritoneal Normalmente el liacutequido es escaso claro transparente y con poca celularidad
La causa maacutes comuacuten de ascitis es la cirrosis con hipertensioacuten portal aunque otros problemas meacutedicos pueden originarla El liacutequido asciacutetico puede ser exudado o trasudado
La cirrosis y la hipertensioacuten portal ocasionan trasudado que se caracteriza por su bajo contenido en proteiacutenas y densidad menor de 1012 y una celularidad menor de 500 a 1000por microlitro siendo las ceacutelulas fundamentalmente mononucleares como macroacutefagos linfocitos y mesoteliales
El trasudado de hecho es un ultrafiltrado de la sangre plasmaacutetica como consecuencia de un aumento en la presioacuten en el sistema de la vena porta o una disminucioacuten de la presioacuten osmoacutetica plasmaacutetica o por la accioacuten de ambos
Otras causales de trasudado son la embolia pulmonar (cavidad toraacutecica) y la insuficiencia ventricular derecha y todos los padecimientos que cursan con hipoalbuminemia como desnutricioacuten y enfermedades terminales
Un exudado es el conjunto de elementos extravasados en un proceso inflamatorio que se depositan en el intersticio de los tejidos o cavidades del organismo Su composicioacuten variacutea pero generalmente incluye agua y
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solutos de la sangre proteiacutenas leucocitos plaquetas y en algunos casos eritrocitos
El material purulento es un ejemplo de exudado y se observa en heridas infectadas y se caracteriza por su gran concentracioacuten de ceacutelulas blancas
El exudado asciacutetico a diferencia del trasudado que es causado por alteraciones de la presioacuten intravascular y osmoacutetica es consecuencia de procesos inflamatorios infecciosos o no como neoplaacutesicos (carcinomatosis peritoneal tuberculosis peritoneal pancreatitis aguda)
Claacutesicamente el exudado y el trasudado se diferencian entre si por la concentracioacuten proteica la densidad y la cuantificacioacuten de DHL En el exudado asciacutetico el contenido proteico es superior a 3gr100 ml y la densidad superior a 1016 en el trasudado asciacutetico el contenido de albuacutemina es menor de 3gr100 y la densidad menor de 1016
Los exudados en general pueden serSerosos Purulentos Fibrinosos Hemorraacutegicos Catarrales
El seroso es comuacuten en inflamaciones menores y se caracteriza por su bajo contenido proteico su consistencia asemeja a la del suero y es comuacuten en la tuberculosis peritoneal y pleural
El exudado purulento contiene ceacutelulas blancas en abundancia fibrinoacutegeno y ceacutelulas tisulares necrosadas
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es comuacuten en infecciones severas y comuacutenmente se le denomina pus
El fibrinoso consta fundamentalmente de fibrinoacutegeno y fibrina es caracteriacutestico de la carditis reumaacutetica tambieacuten se observa en las infecciones estreptocoacutecicas de garganta y pulmoacuten La fibrina con frecuencia se organiza en tejido produciendo fibrosis y adherencias por ello es difiacutecil su resolucioacuten
El exudado hemorraacutegico se observa en traumatismos que producen rupturas en vasos sanguiacuteneos y tambieacuten en neoplasias malignas
El catarral es hallazgo en la nariz y garganta y se caracteriza por altos contenidos de mucina (moco)
Hipertensioacuten portal
Se denomina hipertensioacuten portal el incremento de la presioacuten de la vena por encima de 10 mmHg la presioacuten es regulada por el flujo venoso y la resistencia que se opongan a eacutel ya en el interior o en el exterior del hiacutegado El flujo se determina y regula por la sangre proveniente del aacuterea esplaacutecnica Cuando el gradiente entre la presioacuten de la vena cava y el aacuterbol portal es mayor de 5 mmHg se considera patoloacutegico
El incremento de la presioacuten hidrostaacutetica en la porta unido a la hipoalbuminemia y a la vasodilatacioacuten esplaacutecnica ocasiona ascitis son factores coadyuvantes la retencioacuten de agua y sodio y el hiperaldosteronismo secundario a la cirrosis
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En la cirrosis la hipertensioacuten portal es intrahepaacutetica menos veces es por causas prehepaacutetica o posthepatica son causas prehepaacuteticas una fiacutestula arteriovenosa o la obstruccioacuten mecaacutenica en el hilio hepaacutetico de cualquier naturaleza es causal posthepaacutetica poco comuacuten el Siacutendrome de Budd-Chiari que se caracteriza por hepatomegalia importante y gran ascitis la obstruccioacuten es a nivel de las venas suprahepaacuteticas puede ser congeacutenita o por fibrosis posflebiacutetica
Hallazgos cliacutenicos de la hipertensioacuten portal en la cirrosis
Ascitis y en ocasiones edema perifeacuterico o anasarca
Hepatomegalia en el inicio en fase tardiacutea el hiacutegado es pequentildeo
Esplenomegalia Telangiectasias o nevos araacutecnidos En ocasiones circulacioacuten colateral del abdomen Piel fina delgada Constitucioacuten corporal centriacutepeta con cuerpo
grueso y extremidades delgadas facies cirroacuteticaVarices esofaacutegicas que pueden sangrar o no En grados avanzados encefalopatiacutea al aumentar
el amonio en sangre cuerpos cetoacutenicos y otras sustancias que actuacutean como falsos neurotransmisores
En los exaacutemenes de laboratorio de la cirrosis es comum lo siguiente
Hipoproteinemia con hipoalbuminemia con inversioacuten de la relacioacuten albuacuteminaglobulina (en ocasiones las proteiacutenas totales estaacuten en cifras normales pero la albuacutemina es baja y la globulina alta
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Alteracioacuten de los factores de la coagulacioacuten Incremento no mayor de 500 de las
transaminasasIncremento de fosfatasas alcalina y
gamamaglutamitranspeptidasaLigero aumento de las bilirrubinas En grados avanzados incremento del amoniaco
en sangre
La escala de Child es el sistema maacutes usado para clasificar el grado de disfuncioacuten hepaacutetica de los pacientes con enfermedades hepaacuteticas (como la de Pugh) La escala nacioacute para evaluar el pronoacutestico de los pacientes sometidos a cirugiacutea Se realiza de acuerdo al grado de ascitis las concentraciones plasmaacuteticas de bilirrubina y albuacutemina el tiempo de protrombina y el grado de encefalopatiacutea
Los estudios de imagen son uacutetiles para complementar la informacioacuten en particular la ecografiacutea el TAC y la resonancia magneacutetica
Manifestaciones de ascitis
La ascitis abundante es faacutecil de identificar siendo la distensioacuten abdominal lo maacutes predominante
La ascitis puede ser de inicio suacutebito o gradual persistente de larga duracioacuten intermitente y en algunos casos asintomaacutetica en la ascitis abundante es frecuente la pesadez abdominal y la disnea por el rechazo haciacutea arriba de los hemidiafragmas otras veces hay dolor abdominal vago siacutentomas menos frecuentes son voacutemitos eructos molestias posprandiales anorexia edema entre otros
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Otros siacutentomas pueden deberse a la patologiacutea subyacente por ejemplo edema en miembros inferiores en la cirrosis con hipertensioacuten portal que tambieacuten cursa con telangiectacias ginecomastia equimosis ictericia facies cirroacutetica y en los casos avanzados manifestaciones de encefalopatiacutea
En la ascitis secundaria a insuficiencia cardiaca se encuentran las expresiones de eacuteste padecimiento como ingurgitacioacuten yugular hepatomegalia y edema perifeacuterico
De acuerdo al volumen de la ascitis se consideran tres grados
El grado I que soacutelo se observa mediante estudios de imagen
El grado II se detecta por exploracioacuten fiacutesica particularmente por protrusioacuten del abdomen en los flancos cuando el paciente estaacute en decuacutebito dorsal el liacutequido es comprobable mediante percusioacuten
En el grado III la distensioacuten del abdomen es francamente visible y se confirma por evidente oleada asciacutetica y el signo de la matidez cambiante
La ascitis escasa de menos de un litro puede pasar inadvertida al examen fiacutesico en estos casos es uacutetil ademaacutes de la ecografiacutea el signo del Charco que se realiza mediante la percusioacuten y auscultacioacuten simultaacuteneas del abdomen para ello se coloca al enfermo en pronacioacuten (a gatas) durante 5 minutos una vez en eacutesta posicioacuten se aplica el diafragma del estetoscopiao en la regioacuten periumbilical y al mismo tiempo se percute sobre el flanco
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del enfermo proacuteximo al examinador la onda asciacutetica que resulta puede ser auscultada otra forma de detectar la ascitis miacutenima es mediante la matidez periumbilical que se percibe al percutir eacutesta regioacuten estando el paciente en la misma posicioacuten anterior (ldquoa gatasrdquo)
El signo de la oleada asciacutetica se realiza con el enfermo en decuacutebito dorsal utilizando la percusioacuten combinada con la palpacioacuten con una mano se percute en uno de los flancos y con la otra se trata de percibir la onda liacutequida transmitida es uacutetil solicitar a un ayudante que aplique el borde cubital de su mano comprimiendo la liacutenea medioanterior del abdomen para impedir que la onda se transmita por al pared abdominal
El signo de la matidez cambiante se basa en el principio de que los liacutequidos libres se desplazan hacia las partes declives que se hacen mates a la percusioacuten mientras que las partes altas que contienen viacutesceras huecas dan sonido timpaacutenico
El signo del teacutempano es uacutetil para palpar el hiacutegado o una tumoracioacuten en casos con ascitis consiste en percibir la sensacioacuten de choque del tumor o el oacutergano cuando se comprime bruscamente la pared abdominal sobre el oacutergano o tumor que se desea palpar puede practicarse en cualquier lugar del abdomen
ParacentesisUna vez identificada la ascitis la paracentesis es util para estudiar las caracteriacutesticas del liacutequido y diferenciar entre exudado y trasudado El aspecto macroscoacutepico del liacutequido puede orientar es claro o amarillo pajizo en las hepatopatiacuteas sanguinolento en las neoplasias malignas
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es turbio en la infeccioacuten o inflamacioacuten y lechoso en la ascitis quilosa
El liacutequido asciacutetico se examina en el laboratorio para identificar la cantidad de de proteiacutenas en particular la albuacutemina la citologiacutea es de utilidad en enfermedades malignas el cultivo y tincioacuten gram en infecciones tambieacuten se realiza cuenta de ceacutelulas blancas y rojas pH concentracioacuten de trigliceacuteridos de glucosa entre otros
El gradiente de albuacutemina seacuterica asciacutetica es calculado restando la concentracioacuten de la albuacutemina del liacutequido asciacutetico de la albuacutemina seacuterica en muestras obtenida el mismo diacutea es probablemente el mejor examen para discriminar entre trasudado y exudado El gradiente es alto en los trasudados y bajo en los exudados
Causas de ascitis con gradiente de albuacutemina alto (hipertensioacuten portal)
Cirrosis en maacutes del 80 de los casos Insuficiencia cardiaca derecha o global menos
del 3 de los casosSiacutendrome de Budd-Chiari Pericarditis constrictiva
Causas de ascitis con gradiente de albuacutemina bajo (no hipertensioacuten portal)
Carcinomatosis peritoneal 10 de los casos Tuberculosis peritoneal 2 de los casos Pancreatitis aguda 1 de los casos Serositis de diversas etiologias Siacutendrome nefroacutetico
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IctericiaLa ictericia o icteros es la pigmentacioacuten amarilla de la piel escleroacuteticas y mucosas por depoacutesitos de pigmentos biliares se debe a la alta concentracioacuten de bilirrubina en el plasma Para que la ictericia se manifieste se requieren concentraciones plasmaacuteticas de bilirrubina de 3 a 4 mgdL dependiendo de la pigmentacioacuten de la piel del enfermo ya que es maacutes difiacutecil observarla en la piel obscura
La falsa ictericia se debe a la ingestioacuten excesiva de beta caroteno en cualquiera de sus presentaciones como en la zanahoria y ciertas frutas
En la falsa ictericia la piel toma una coloracioacuten amarillenta (amarillo naranja caracteriacutestica) con mayor concentracioacuten de color en plantas palmas y surcos nasolabiales pero la escleroacutetica permanece blanca (a diferencia de la verdadera ictericia) El caroteno se excreta por las glaacutendulas sebaacuteceas y sudoriacuteparas Metabolismo de la bilirrubinaEl pigmento bilirrubina se encuentra normalmente en el suero como resultado de la destruccioacuten de los eritrocitos Es un producto de la degradacioacuten o catabolismo de la hemoglobina por el sistema reticuloendotelial existe en dos formas la bilirrubina no conjugada o indirecta y la conjugada o directa la no conjugada es transportada hacia el hiacutegado fijada a la albuacutemina en el hiacutegado se convierte en conjugada (directa) por la accioacuten del aacutecido glucuroacutenico y excretada por el sistema biliar
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Los gloacutebulos rojos son destruidos aproximadamente a los 120 diacuteas de salir a la circulacioacuten este mecanismo produce alrededor del 80-85 de la bilirrubina circulante diaria que praacutecticamente en su totalidad estaacute unida a la albuacutemina este complejo no es filtrado por el glomeacuterulo renal y por ello no aparece en la orina para que la bilirrubina pueda ser excretada por la bilis debe ser transformada en bilirrubina conjugada o directa
El metabolismo de la bilirrubina tiene 3 etapas en la etapa prehepaacutetica se forma la bilirrubina no conjugada o indirecta en la etapa hepaacutetica la bilirrubina se transforma abandonando a la albuacutemina hacieacutendose soluble y poder pasar con facilidad a la orina finalmente en la tercera etapa la bilirrubina conjugada se excreta al intestino por las viacuteas biliares en donde las bacterias la transforman en uribilinoacutegeno que al sufrir una uacuteltima oxidacioacuten se convierte en estercobilinogeno que le imprime el color normal a las heces
Un adulto normal produce cerca de 4 miligramos de bilirrubina por kilo de peso corporal y por diacutea entre el 70 al 90 de la bilirrubina circulante se deriva de la hemoglobina de los eritrocitos una vez que son secuestrados y destruidos en el sistema reticuloendoletial por ceacutelulas mononucleares fagociacuteticas principalmente en el bazo hiacutegado y meacutedula oacutesea el resto de la bilirrubina resulta del metabolismo de hemoproteinas como mioglobina citocromos catalasa y peroxidasa
La bilirrubina consiste en una cadena abierta de 4 anillos pirroacutelicos en la hemoglobina por contraste los 4 anillos estaacuten conectados a un anillo mayor denominado porfirina
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La bilirrubina es un pigmento muy similar a la picobilina de ciertas algas que lo utilizan para capturar energiacutea solar y tambieacuten es similar al fotocromo que utilizan las plantas para percibir la luzBilirrubina en el plasmaLos meacutetodos mas comunes para determinar bilirrubina se basan en su acoplamiento con el aacutecido diazotado sulfaniacutelico (aacutecido p-diazo benceno sulfoacutenico) producieacutendo el colorante azobilirrubina La reaccioacuten fue descrita por Ehrlich en 1884 y usada despueacutes por Van de Bergh y Snapper para demostrar la bilirrubina en suero normal
Van den Bergh observo mas adelante que habiacutean dos tipos de bilirrubinas lque podiacutean ser distinguidas usando una reaccioacuten diazo La bilirrubina directa reacciona con diazo sin la presencia de alcohol (acelerador) Esta es la bilirrubina que ha sido conjugada con aacutecido glucoronico por el hiacutegado y es soluble en agua La forma indirecta de bilirrubina no es conjugable y existe en suero sujeta a la albuacutemina Este complejo bilirrubina-albuacutemina no es soluble en agua y por lo tanto requiere de un acelerador o un agente solublizante para remover la bilirrubina de la albuacutemina y reaccione con el aacutecido sulfanilico diazotizado La bilirrubina total en suero es la suma de la directa y la indirecta
La concentracioacuten total de bilirrubina plasmaacutetica en un adulto normal dependiendo del meacutetodo utilizado es menor de 1 a 15 mgdL Teacutecnicas modernas han mostrado que en el plasma existe principalmente bilirrubina no conjugada y soacutelo unas trazas de conjugada
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Niveles normales de bilirrubina son beneacuteficos para el organismo hay evidencias que sugieren es un agente antioxidante protector
Particularidades de la hiperbilirrubinemia indirecta
Se considera hiperbilirrubinemia de predominio indirecto cuando representa maacutes del 30 de la total
La hiperbilirrubinemia indirecta es secundaria a su produccioacuten aumentada por aumento del catabolismo de hemoglobina como en anemias hemoliacuteticas resorcioacuten de hematomas entre otros La hemoacutelisis raramente produce elevaciones de bilirrubina mayores de 6 mgdL
El siacutendrome de Gilbert se caracteriza por disminucioacuten de la capacidad hepaacutetica para conjugar la bilirrubina es un padecimiento geneacutetico que se manifiesta con ictericia moderada (bilirrubina indirecta) tiene una prevalencia en cerca del 5 de la poblacioacuten
Una causa muy infrecuente de elevacioacuten de bilirrubina no conjugada es el siacutendrome de Crigler-Najjar que habitualmente se diagnostica al momento de nacer por hiperbilirrubinemia marcada (gt20 mgdL)
Particularidades de la hiperbilirrubinemia directa
La hiperbilirrubinemia directa se asocia a enfermedades hepaacuteticas con insuficiente capacidad de excrecioacuten
La elevacioacuten de bilirrubina conjugada en sangre es uno de los hallazgos caracteriacutesticos de la obstruccioacuten
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de viacuteas biliares acompantildea de elevacioacuten de fosfatasa alcalina y CGT
Causas frecuentes de hiperbilirrubinemiaa directa
Obstruccioacuten de la viacutea biliar ya sea por caacutelculos tumores de la viacutea biliar cabeza de paacutencreas o aacutempula de Vater
Enfermedades hepaacuteticas colestaacutesicas cirrosis biliar primaria colangitis esclerosante primaria o secundaria hepatotoxicidad por medicamentos y toacutexicos entre otros
La hepatopatiacutea inflamatoria puede producir elevaciones importantes de la bilirrubina por fallas en la excrecioacuten a nivel de la ceacutelula hepaacutetica La bilirrubina es de predominio directo y se acompantildea de elevaciones importantes de aminotransferasas (transaminasas SGPT y SGOT Son ejemplo las hepatitis virales hepatitis por toxicidad de medicamentos (paracetamol halothane intoxicacioacuten con hongos
La cirrosis hepaacutetica puede acompantildearse de elevaciones progresivas de la bilirrubina directa Es importante destacar que la elevacioacuten de bilirrubina es un fenoacutemeno relativamente tardiacuteo en las enfermedades hepaacuteticas croacutenicas y cuando aparece refleja un dantildeo importante de la funcioacuten hepaacutetica
Algunas enfermedades geneacuteticas poco frecuentes se caracterizan por elevaciones aisladas de bilirrubina directa siendo el resto de las pruebas hepaacuteticas normales como el siacutendrome de Rotor y Dubin-Johnson
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Grupos etiopatogeacutenicos de ictericiaTres grupos etiopatogeacutenicos producen ictericia
Prehepaacutetico o hemoliacutetico Hepaacutetico Posthepaacutetico
Ictericia prehepaacuteticaLa ictericia prehepaacutetica o hemoliacutetica es secundaria a un aumento de la hemoacutelisis que puede ser secundaria a enfermedades geneacuteticas como la anemia de ceacutelulas falciformes o la deficiencia de glucosa-6-fosfato de hidrogenasa tambieacuten en algunos padecimientos del rintildeoacuten como en el siacutendrome ureacutemico hemoliacutetico y el paludismo en algunos paiacuteses tropicales
Se caracteriza por exceso de produccioacuten de bilirrubina por hemoacutelisis o por deficiencia de los mecanismos de captacioacuten y conjugacioacuten de la bilirrubina como en las deficiencias congeacutenitas de enzimas que la metabolizan La ictericia es de tinte amarillo limoacuten claro el examen hepaacutetico es normal y puede cursar con esplenomegalia Las pruebas hepaacuteticas muestran aumento de bilirrubina indirecta con transaminasas y fosfatasa alcalina normales No se detecta bilirrubina en la orina y la biometriacutea hemaacutetica se caracteriza por anemia y aumento de reticulocitos El frotis de sangre perifeacuterica generalmente es caracteriacutestico de hemoacutelisisIctericia hepaacuteticaLa ictericia hepaacutetica puede ser causada por hepatitis viral ingestioacuten de alcohol o de medicamentos toacutexicos Hay coluria desde el inicio la ictericia es de tinte amarillo naranja Puede existir hepatomegalia dolorosa
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y en algunos casos esplenomegalia Las pruebas hepaacuteticas muestran aumento de bilirrubina conjugada y transaminasas entre 10 y 100 veces los liacutemites normales la fosfatasa alcalina es normal o poco elevada
Tambieacuten puede ser observada en carcinomas metastaacuteticos al hiacutegado
Ictericia en el neonato
La ictericia fisioloacutegica del recieacuten nacido aparece despueacutes de las 36 primeras horas de vida y desaparece alrededor del diacutea diez Los valores de bilirrubina oscilan alrededor de los 12mgdL es bilirrubina indirecta o no conjugada
La ictericia patoloacutegica del neonato aparece durante las primeras 24 horas de vida aumentando la bilirrubina maacutes de 05 mg por hora Es producida por exceso de bilirrubina directa y puede ser causada por una hemorragia como cefalohematoma o por isoinmunizacioacuten o policitemia Puede producir Kernicterus o ictericia nuclear o encefalopatiacutea neonatal bilirrubiacutenica complicacioacuten neuroloacutegica grave que ocasiona el pigmento libre sobre el sistema nervioso central inhibiendo la fosforolizacioacuten oxidativa de las mitocondrias y los procesos de siacutentesis proteacuteica Cliacutenicamente se manifiesta por hipotoniacutea sopor disminucioacuten de la reactividad a estiacutemulos hiporreflexia y crisis de apnea
Ictericia posthepaacutetica
Tambieacuten denominada colestasis se produce por la obstruccioacuten mecaacutenica en el drenaje de la bilis hacia el duodeno La causa maacutes comunes incluyen litiasis en
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el coleacutedoco y caacutencer de la cabeza del paacutencreas otras causas incluyen estenosis de las viacuteas biliares atresia biliar carcinoma ductal pancreatitis seudoquistes pancreaacuteticos o paraacutesitos intestinales
Cliacutenicamente la acolia y la coluria sugieren obstruccioacuten de viacuteas biliares el dolor abdominal y el prurito son comunes en la obstruccioacuten litiaacutesica del coleacutedoco El dolor abdominal estaacute ausente en el caacutencer de la cabeza del paacutencreas (ictericia indolora)
La ictericia obstructiva se caracteriza por prurito generalizado sin lesiones cutaacuteneas e ictericia de piel y conjuntivas La ictericia es amarillo verdoso oscuro puede haber hepatomegalia En el perfil hepaacutetico hay aumento de la bilirrubina conjugada de la fosfatasa alcalina y del colesterol las transaminasas son normales Las pruebas de la coagulacioacuten estaacuten alteradas
La exploracioacuten abdominal suele obtener datos de gran utilidad para la diferenciacioacuten diagnoacutestica
Para diferenciar las colestasis por obstruccioacuten extrahepaacutetica de las intrahepaacuteticas no quiruacutergicas son de excepcional utilidad los estudios de imagen como ecografiacutea de abdomen superior TAC y resonancia magneacuteticaColuriaEs la presencia de bilis concretamente bilirrubina en la orina (khol(ē) χολή gr lsquobilisrsquo + -ouriacuteā -ουρία gr lsquomiccioacutenrsquo lsquoorinarsquo ) La coluria es un sintoma de elevacioacuten de la bilirrubina seacuterica y se manifiesta antes que la ictericia
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La orina coluacuterica es amarilla oscuro o cafeacute oscuro como cerveza negra
El color lo imprime la bilirrubina conjugada que al agitarse forma espuma amarilla a diferencia de otros tipos de orina coloreada que dan espuma blanca
La bilirrubina no conjugada no filtra por los glomeacuterulos ni se excreta por los tuacutebulos dada su iacutentima unioacuten con la albuacutemina la bilirrubina conjugada es la que aparece en la orina
La coluria se observa en las ictericias hepatocelulares como en la hepatitis viral y alcohoacutelica y en las obstructivas intrahepaacuteticas y extrahepaacuteticas como en litiasis y neoplasias
Los cambios en la densidad urinaria le imprimen a la orina diversos tonos de claridad u oscuridad entre maacutes concentrada es maacutes oscura y viceversa un meacutetodo sencillo para diferenciar una orina oscura por densidad alta de la coluria es agitando el recipiente que la contiene la orina coluacuterica produce espuma amarilla y la concentrada blanca
La orina normal no debe contener maacutes de 4 miligramos por diacutea de uribilinogeno que por ser incoloro no le imprimer color alguno a la orina sin embargo el urobilinoacutegeno se oxida por la accioacuten de la luz y aire y se transforma en urobilina que es de color rojo parduzco por ello el color oscuro de la orina que tiene tiempo de haber sido emitida
En la hemoacutelisis aumenta el urobilinogeno urinario y tambieacuten en las enfermedades por dantildeo hepatocelular
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La hemoglobinuria es secundaria a la hemoacutelisis que produce hemoglobina libre que filtra ha traveacutes de los glomeacuterulos la orina hemoglobinuacuterica es de un color que va del rojo al negro aparece tentildeida uniformemente y forma poca o ninguna espuma al agitarse
La coexistencia de eritrocitos y hemoglobina en la orina descarta la hemoacutelisis y favorece la hematuriaAcoliaLa acolia es la coloracioacuten blanca de las heces fecales por ausencia de pigmentos biliares se observa en padecimientos obstructivos de las viacuteas biliares y en el dantildeo hepatocelular como consecuencia de que no llega o llega poco pigmento al intestino
En las obstrucciones calculosas la acolia puede ser permanente transitoria o intermitente la permanente se debe a calculos impactados en el coleacutedoco la transitoria puede suceder en casos en el cual el caacutelculo emigra al intestino y finalmente la intermitente sucede en obstrucciones calculosas con mecanismo de vaacutelvulaEl dolor abdominal es sintoma acompantildeante de las obstrucciones calculosas (ictericia dolorosa) mas no de las obstrucciones neoplaacutesicas (ictericia indolora) Otras veces la acolia es persistente y sin remisiones como en el caacutencer de cabeza de paacutencreas en donde el dolor suele estar ausente (ictericia indolora)
En la hepatitis aguda viral por lo general la acolia aparece en los primeros diacuteas del padecimiento
Las heces acoacutelicas son de color blanco gris como masilla una coloracioacuten muy similar aparece en las heces con
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mucha grasa como en la insuficiencia pancreaacutetica a ello se le denomina falsa acolia
El color de las heces normal en general depende del tipo de alimentacioacuten y de la cantidad de pigmentos biliares eacutestos se convierten en el intestino en estercobilinoacutegeno y posteriormente en estercobilina
En los padecimientos hemoliacuteticos las heces se oscurecen al aumentar el urobilinoacutegeno fecal
Las heces en los individuos que comen mucha carne o cuando hay exceso de putrefaccioacuten tienden a ser oscuras en la ingestioacuten de mucha leche o feacuteculas son de color amarillo claro la de espinacas y moras son negro rojizo y la de betabeles rojizo
La ingestioacuten de sales de hierro de bismuto (peptobismol) y el carboacuten en polvo le infiere a las heces color negro es la falsa melena
Las heces meleacutenicas de color oscuro son consecuencia de sangre digerida que de ordinario procede de la parte alta del yeyuno hacia arriba el color se debe a la hematina producto de la digestioacuten de la hemoglobina las heces meleacutenicas son pegajosas espesas y feacutetidas
Cuando el sangrado gastrointestinal es raacutepido o profuso la sangre puede aparecer roja en las heces al no ser digerida por completo por las enzimas digestivas
La digestioacuten de la sangre por las bacterias intestinales puede imprimir a las heces color meleacutenico siempre y cuando el transito intestinal tarde maacutes de 14 horas en evacuar las heces
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DiarreaLa diarrea es el aumento en la frecuencia yo fluidez de las heces fecales La diarrea puede ser una simple molestia desagradable y pasajera pero en muchos paiacuteses en desarrollo la diarrea aguda es causa de gran morbilidad y mortalidad EtiologiacuteaSon muacuteltiples las causas de la diarrea como infecciones alergias intolerancia o intoxicacioacuten alimenticia Muchas diarreas episoacutedicas y temporales son por la ingestioacuten de laxantes o de grandes cantidades de ciertos alimentos como la ciruela que tiene propiedades laxativas
La diarrea ocurre cuando se absorbe insuficiente cantidad de liacutequido en el intestino grueso normalmente se absorven en un adulto alrededor de 600-1500 mililitros por diacutea el mecanismo se altera cuando el intestino estaacute lesionado o se sobrepasa su capacidad de absorcioacuten
La absorcioacuten de los liacutequidos en el aparato gastrointestinal variacutean en las diferentes porciones en teacuterminos generales los solutos se absorben por mecanismos especiacuteficos y el agua en forma pasiva y de acuerdo con gradientes osmoacuteticos
En la primera porcioacuten del yeyuno se absorben nutrientes agua y electrolitos el mecanismo se hace mediante acarreadores de membrana y por las bombas de sodio contenidas en el epitelio intestinal en un adulto normal se reabsorben de 4 a 5 litros de agua
El contenido del ileon es isosmoacutetico ya que la mayor parte de los nutrientes fueron absorbidos aquiacute se intercambian iones en un proceso activo por las bombas de sodio el
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sodio se intercambia por hidroacutegeno y el cloruro por bicarbonato al final se forma aacutecido carboacutenico
Tanto el intestino delgado como el coloacuten secretan agua y electrolitos
La uacutenica secrecioacuten importante del intestino grueso es el moco su funcioacuten es lubricante para evitar excoriaciones de la mucosa y asegurar cohesioacuten del bolo fecal cuando la mucosa del colon se irrita o inflama se interfiere la absorcioacuten y se secretan grandes cantidades de agua y electrolitos que ocasionan diarrea habitualmente por infecciones virales o toxinasLa mayor parte de las veces en las infecciones virales o intoxicaciones tiacutepicas y comunes la recuperacioacuten es en unos cuantos diacuteas a lo maacutes una semana pero en desnutridos inmunosuprimidos nintildeos y ancianos puede ocurrir deshidratacioacuten severa y poner en riesgo la vida
La diarrea es un sintoma comum de diversos padecimientos como intolerancia a la lactosa disenteriacutea coacutelera o botulismo o enfermedades croacutenicas como la de Crohn o colitis ulcerosa inespeciacuteficaDiarreas que requieren estrecha supervisioacuten
En lactantes y nintildeos menores de 5 antildeos Moderada o severa en nintildeos entre 5 y 10 antildeos Diarrea asociada con sangre en las heces La que continuacutea por maacutes de 2 semanas La que se acompantildea de siacutentomas generales
severos o de dolor abdominal hipertermia fiebre peacuterdida de peso
La observada en viajeros que tienen poco tiempo de estancia en el paiacutes
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La que se presenta en los que manejan alimentos por el riesgo potencial de enfermar a otros
Diarrea que se presenta en varios individuos en brotes epideacutemicos en instituciones como hospitales guarderiacuteas o centros geriaacutetricos o de convalecencia
De acuerdo a la fisiopatologiacutea se conocen 4 tipos de diarrea
Secretora Osmoacutetica Relacionada con la motilidad intestinal Diarrea inflamatoria
La secretora se caracteriza por aumento en la secrecioacuten activa del intestino o por inhibicioacuten de la absorcioacuten la mayor parte de los casos agudos son causados por enterotoxinas bacterianas son ejemplos la intoxicacioacuten con alimentos el coacutelera e infecciones por shigela virus y otras bacterias La diarrea en estos casos tiene osmolaridad 2 veces mayor de lo normal en sodio y potasio
Otras causas de diarrea secretora son la secrecioacuten anormal de algunas hormonas gastrointestinales tambieacuten en las resecciones de intestino delgado y en la enfermedad de Crohn
En las diarreas osmoacuteticas agudas se acumulan solutos hiperosmolares en la luz del intestino que a su vez producen desplazamiento de liacutequidos desde el plasma hacia la luz intestinal sucede en los abusos alimenticios por ingerir laxantes salinos en algunos siacutendromes de malabsorcioacuten intestinal una causa frecuente es la diarrea por deficiencia de lactasa que puede ser aguda o
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croacutenica al impedirse el desdoble de lactosa eacutesta produce diarrea aguda o croacutenica cada vez que se ingieren grandes cantidades de leche o sus derivados la lactosa es laxante hiperosmolar
Tambieacuten se observa en ciertas enfermedades pancreaacuteticas y en la enfermedad celiacuteaca
Las diarreas por alteraciones en la motilidad intestinal son consecuencia del aumento en la peristaacutelsis del intestino delgado que acelera el vaciamiento del colon con la subsecuente disminucioacuten de la absorcioacuten de agua Se presenta en pacientes con vagotomiacutea en la neuropatiacutea diabeacutetica y en algunas mujeres como sintoma acompantildeante de la menstruacioacuten
La inflamacioacuten de la mucosa intestinal produce diarrea exudativa con moco sangre y pus generalmente hay ulceraciones de la mucosa edema hipereacutemico e infiltrados el proceso inflamatorio ocasiona peacuterdida pasiva de liacutequidos y proteiacutenas y disminucioacuten de la capacidad de absorcioacuten de liacutequidos Se observa en infecciones virales bacterianas parasitarias o en padecimientos autoinmunes
La malabsorcioacuten intestinal es la incapacidad del intestino para absorber carbohidratos proteiacutenas o grasas sucede en padecimientos del intestino delgado y en enfermedades pancreaacuteticas
Otras causas son la enfermedad celiacuteaca y las intolerancia al gluten trigo lactosa entre otros
El siacutendrome de colon irritable es otra causa de diarrea se manifiesta con dolor o malestar abdominal que se alivia
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al defecar heces diarreicas o constipadas o ambas en forma alterna de acuerdo a criterios se requiere que los episodios sean al menos de un periodo de tres diacuteas a una semana en un lapso de tres meses
Los siacutentomas del intestino irritable pueden presentarse en pacientes con una variedad de padecimientos como alergia a los alimentos enfermedad celiacuteaca enfermedad inflamatoria del intestino o causas desconocidas de hipersensibilidad visceral tambieacuten se le relaciona con problemas psicosomaacuteticos
La diarrea croacutenica puede ser consecuencia de la ingestioacuten continuada y no moderada de bebidas alcohoacutelicas que afecta la capacidad de absorcioacuten de agua es manifestacioacuten frecuente en la ldquocruda o resacardquo despueacutes de la ingestioacuten excesiva de bebidas alcohoacutelicas
El alcohol se absorbe primariamente en el intestino y la ingestioacuten croacutenica y aguda de alcohol afecta a estas ceacutelulas y las hace perder su capacidad de absorber agua La diarrea habitualmente tiene duracioacuten de algunas horas hasta que el alcohol es eliminado del aparato gastrointestinal
Estrentildeimiento o constipacioacutenSe denomina estrentildeimiento o constipacioacuten a la evacuacioacuten de heces excesivamente secas duras escasas o infrecuentes por disminucioacuten del ritmo o frecuencia de la evacuacioacuten Se considera que el ritmo y frecuencia normal puede variar desde 3 veces por semana hasta 3 veces por diacutea aunque cada individuo tiene un patroacuten de normalidad
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El estrentildeimiento o la constipacioacuten son un sintoma y no una enfermedad Constituye una manifestacioacuten de un padecimiento o problema meacutedico La defecacioacuten puede ser dolorosa con dificultad y quedando la sensacioacuten despueacutes de evacuar de que el vaciamiento del recto fue incompleto
Las heces se acumulan en el intestino grueso al no responder eacuteste a a los estiacutemulos normales que promueven la evacuacioacuten o por la falta de estiacutemulos accesorios como factores de la dieta y actividad fiacutesica
A la falta de evacuacioacuten intestinal se pueden sumar siacutentomas tales como malestar abdominal meteorismo pesadez estomacal distensioacuten falta de apetito naacuteuseas decaimiento dolor de cabeza y hasta mal humor
En algunos casos el estrentildeimiento puede ser tan importante como para llegar a obstruir el intestino produciendo dolor coacutelico distensioacuten abdominal y voacutemitos que requieren la intervencioacuten meacutedica es frecuente que estos casos se deban a la impactacioacuten del recto con heces duras que requieren la desimpactacioacuten
EtiopatogeniaPuede deberse a distintas causas aunque con frecuencia es de caraacutecter funcional y en relacioacuten con factores dieteacuteticos sociales y emocionales
Son causas comunes
Dieta inapropiada bajo consumo de fibras y liacutequidos
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Falta de actividad fiacutesica vida sedentaria Edad avanzada Enfermedades debilitantes Cambio de haacutebitos viajes situaciones de estreacutes
modificaciones de horario de trabajo cambios en la dieta
Medicamentos constipantes anticolineacutergicos antihistamiacutenicos neuroleacutepticos antidepresivos antiespasmoacutedicos opioides y abuso de laxantes
Orgaacutenicas obstrucciones intestinales tumores intriacutensecos o extriacutensecos diverticulitis iacuteleo paraliacutetico y acompantildeando a padecimientos inflamatorios agudos gastrointetinales
Endocrinas y metaboacutelicas como diabetes hipotiroidismo hipercalcemia
Acompantildeando al embarazo Neurogeacutenicas enfermedades vasculares
cerebrales paraplejiacuteas enfermedad de Parkinson entre otras
Locales hemorroides fiacutestulas fisuras colon irritable
Alteracioacuten del reflejo de la defecacioacuten paraacutelisis central o perifeacuterica obesidad trastornos de la personalidadPresentacioacuten cliacutenicaEl estrentildeimiento puede ser agudo croacutenico o pasajero
El estrentildeimiento agudo pasajero generalmente estaacute en relacioacuten con determinadas situaciones como viajes prolongados cambios en la alimentacioacuten o enfermedades intercurrentes
El estrentildeimiento croacutenico se asocia de ordinario con
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factores dieteacuteticos como dietas escasa en fibras falta de ejercicio fiacutesico factores psiacutequicos aguantar el reflejo de defecacioacuten entre otros
En ocasiones el estrentildeimiento cursa con hipertoniacutea del intestino grueso como en el colon irritable otras veces con hipotoniacutea como enfermedades debilitantes trastornos neuromusculares enfermedades vasculares cerebrales esclerosis muacuteltiple diabetes hipotiroidismo entre otrasOtras veces causan estrentildeimiento patologiacuteas anorrectales como fisura anal fiacutestula anorectal abscesos o trombosis de hemorroides
Caacutencer colorectalIncluyen las neoplasias de colon recto y apeacutendice en los paiacuteses industrializados es la tercera forma maacutes comum de caacutencer y la segunda causa de mortalidad en el mundo cada antildeo fallecen 655000Factores de riesgo
Edad la mayoriacutea de los casos ocurren durante los 60 y 70 antildeos los que aparecen a edades maacutes tempranas a menudo tienen el antecedente familiar del padecimiento
Poacutelipos adenomatosos del colon
Antecedente de cualquier otro carcinoma por ejemplo caacutencer de ovario uacutetero o glaacutendula mamaria
El antecedente familiar del mismo padecimiento en particular de un familiar de primer o segundo grado menor de 55 antildeos o de varios miembros de la misma familia
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La poliposis adenomatosa familiar (antes de los 40 antildeos de edad)
El siacutendrome de Lynch es un caacutencer colorectal hereditario no asociado a poliposis
La colitis ulcerosa croacutenica o la enfermedad de Crohn (a partir de los 25 antildeos de edad en particular si el colon entero esta afectado)
De acuerdo con la American Cancer Society es maacutes probable en mujeres fumadoras que en las no fumadoras y en los masculinos tienen un riesgo 30 mayor de morir de eacutesta enfermedad que los no fumadores
La dieta rica en carne roja y baja en frutas vegetales aves y pescados lo contrario se observoacute en aquellos que comen con frecuencia pescado aunque otros estudios ponen en duda de que una dieta rica en fibra disminuya el riesgo de caacutencer colorectal en tal forma que la relacioacuten de la ingestioacuten de fibra dieteacutetica y el riesgo de caacutencer colorectal continua en controversia
Los fiacutesicamente activos tienen un riesgo menor de desarrollar caacutencer rectal
El virus de papiloma humano puede estar asociado con caacutencer colorectal
Algunos estudios contemplan al alcoholismo como factor de riesgo aunque estudios epidemioloacutegicos no lo han demostrado
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PatologiacuteaEl adenocarcinoma causa el 95 de los casos menos frecuente son linfomas y el carcinoma de ceacutelulas escamosasEl carcinoma de colon ascendente y ciego tiende a tener un patroacuten exofitico con crecimiento hacia la luz intestinal y rara vez causa obstruccioacuten intestinal y su manifestacioacuten frecuente es anemia ferropeacutenica El caacutencer del colon izquierdo tiende a ser circunferencial y se manifiesta con dolor abdominal y obstruccioacuten intestinalManifestacionesEs frecuente que el caacutencer colorectal se manifieste hasta en fases avanzadas por ello el diagnoacutestico se realiza en fases avanzadas y el tumor ha invadido la pared intestinal y ganglios regionales
De haber siacutentomas son variables e inespeciacuteficos la edad de presentacioacuten habitual es entre 60 y 80 antildeos Las manifestaciones pueden ser hemorragia cambio en las defecaciones en el haacutebito de evacuacioacuten y dolor abdominalLos siacutentomas principales del colon derecho ciego y colon ascendente son dolor abdominal anemia y ocasionalmente se palpa un tumor abdominal No es comum la presentacioacuten de obstruccioacuten intestinal ni manifestaciones de alteraciones del haacutebito de evacuacioacuten El dolor abdominal ocurre en un poco maacutes de la mitad de los casos asiacute como la anemia a consecuencia de la peacuterdida continuada aunque miacutenima de sangre que no produce melena (la sangre en ocasiones se demuestra por el meacutetodo de sangre oculta en heces)La fatiga es comum asiacute como siacutentomas cardiovasculares
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secundarios a la anemia (microciacutetica e hipocroacutemica) algunas veces el sangrado es intermitente y por ello una prueba realizada al azar para detectar sangre oculta en heces puede ser negativa por ello la presencia de anemia ferropeacutenica en cualquier adulto con la posible excepcioacuten de la multiacutepara premenopaacuteusica obliga a realizar estudios precisos de endoscopia y radiologiacutea para excluir o demostrar carcinomaEl caacutencer de colon izquierdo es frecuente que los pacientes se manifieste con dolor coacutelico en abdomen inferior izquierdo que se alivia con las defecaciones es frecuente que los pacientes relaten cambio en el haacutebito de defecacioacuten asiacute como hematoquexia El crecimiento tumoral puede ocluir la luz intestinal y provocar obstruccioacuten con manifestaciones de dolor coacutelico suacutebito e intenso distensioacuten abdominal y voacutemitosEl caacutencer del rectosigmoides se manifiesta con dolor coacutelico abdominal y a veces con siacutentomas de obstruccioacuten intestinal aguda menos veces con perforacioacuten intestinal son frecuentes la hematoquexia tenesmo rectal y disminucioacuten del diaacutemetro de las heces la anemia ferropeacutenica es poco comumLa rectorragia y el tenesmo rectal son siacutentomas frecuentes de hemorroides pero ante cualquier hematoquexia con o sin alteracioacuten del haacutebito intestinal es preciso realizar tacto rectal y estudio endoscoacutepico para descartar o confirmar carcinomaTacto rectalEl tacto rectal puede palpar el 20 de los carcinomas colorectales ya que solo explora 8 cm por encima de la linea pectiacutenea el procedimiento debe formar parte de cualquier exploracioacuten fiacutesica de rutina en adultos mayores de 40 antildeos y al mismo tiempo se valora la proacutestata en el varoacuten y parte de la exploracioacuten peacutelvica en mujeres no es
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prueba infalible para el caacutencer colorectal dado su alcance limitado pero debe preceder al estudio endoscoacutepicoSangre oculta en las hecesLa prueba detecta sangre invisible en las heces mediante una reaccioacuten quiacutemica cuando es positiva es necesario continuar con el estudio endoscoacutepico y excluir patologiacutea orgaacutenica como caacutencer poacutelipos hemorroides divertiacuteculitis o enfermedad inflamatoria intestinal
Ciertos medicamentos o alimentos interfieren con la prueba entre ellos los siguientes
Medicamentos desinflamatorios no esteroideos (AINES) incluyendo la aspirina que pueden provocar sangrado digestivo
La ingestioacuten de maacutes de 250 mg de vitamina C ya sea en medicamento o como suplemento en frutas y jugos ciacutetricos interfiere con las sustancias quiacutemicas del examen
La ingestioacuten de carne roja por su gran gran cantidad de grupo hemo que se confunde con la sangre (falsa positiva)
La prueba tiene limitaciones para la deteccioacuten precoz del caacutencer ya que la mitad de los pacientes con carcinoma dan la prueba negativa (falso-negativo) ello se relaciona con el patroacuten de hemorragias intermitentes Particularidades endoscoacutepicasMaacutes del 60 de las lesiones precoses se localizan en el recto sigmoides y son accesibles a el sigmoidoscopio el sigmoidoscopio de fibras oacutepticas es uacutetil para explorar el colon izquierdo hasta el aacutengulo espleacutenico
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La colonoscopia permite observar la totalidad del colon desde el recto hasta el ileon terminal es el meacutetodo maacutes preciso para detectar lesiones incluso poacutelipos menores de 1 cm de diaacutemetro el estudio permite realizar biopsias polipectomiacuteas controlar hemorragias y dilatar estrechesesIndicaciones de colonoscopia en el caacutencer de colon
Una prueba positiva de sangre oculta en heces Colon por enema que se reporta como sospechoso
de neoplasiaAntecedente familiar de poacutelipos en colon o de
caacutencer en colonEn todo individuo mayor de 50 antildeos (incluso
asitomaacuteticos)Hematoquexia sin explicacioacuten evidente Cambios en los haacutebitos de evacuacioacuten no
justificadosEl hallazgo de anemia ferropeacutenica en adultos
incluyendo postmenopaacuteusica
GlosarioPruebas de funcioacuten hepaacuteticaLas pruebas de funcioacuten hepaacutetica incluyen enzimas del suero o plasma unas valoran la funcioacuten del hiacutegado como la albuacutemina otras valora la integridad celular como transaminasa y finalmente las que valuacutean el flujo biliar como bilirrubina y fosfatasa alcalinaPerfil hepaacutetico estaacutendarProteiacutenas totales y relacioacuten albumina-globulinaGlutamato piruvato transaminasa (GPT) o alanina transaminasa (ALT)Aspartato aminotransferasa (AST) antes denominada transaminasa glutaacutemico oxalaciacutetica (TGO)Fosfatasa alcalina
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Bilirrubina total y sus fraccionesGamaglutamil transpeptidasa (GGT)Pruebas de coagulacioacutenGlucosa seacutericaDeidrogenasa laacutecticaLa albuacutemina es una proteiacutena elaborada especiacuteficamente por el hiacutegado el estudio bioquiacutemico incluye las proteiacutenas totales la fraccioacuten de albuacutemina y la de globulina Los niveles de albuacutemina estaacuten disminuidos en las enfermedades hepaacuteticas croacutenicas como la cirrosis tambieacuten en el siacutendrome nefriacutetico ya que la albuacutemina se pierde por la orina en la desnutricioacuten o en las entidades patoloacutegicas que cursan con catabolismo proteacuteico aumentado La vida media de la albuacutemina es de aproximadamente 20 diacuteas El rango normal de albuacutemina en el suero es de 39 a 50 grdLLa GPT contenida en el hepatocito que libera cuando este se dantildea y pasa a la circulacioacuten sanguiacutenea su elevacioacuten es dramaacuteticamente en el dantildeo hepaacutetico agudo como en el hepatitis viral o en la intoxicacioacuten o sobredosis de acetaminofeacuten Su rango normal es 8 a 37 UILLa AST es similar a la GPT y asociada al pareacutenquima hepaacutetico se alteran en el dantildeo agudo del hiacutegado tambieacuten esta presente en la destruccioacuten de los gloacutebulos rojos en las lesiones del muacutesculo cardiaco y esqueleacutetico Su valor normal es de 10 a 34 UILLa fosfatasa alcalina es una enzima que se encuentra alrededor de los conductos intrahepaacuteticos y se eleva en la obstruccioacuten de las viacuteas biliares intrahepaacuteticas o extahepaacuteticas y en los procesos infiltrativos del hiacutegado estaacute presente en el tejido oacuteseo y placentario por lo que sus cifras son mas elevadas en los nintildeos en crecimiento Son valores normales de 44 a 147 ULLLa bilirrubina es el producto final del metabolismo de la hemoglobina y el hiacutegado es el responsable de su
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eliminacioacuten del torrente sanguiacuteneo La bilirrubina se conjuga dentro del hepatocito hacieacutendose soluble en agua para ser secretada por la bilis y excretada en el intestino se eleva por causas prehepaacuteticas cuando se incrementa su produccioacuten como en anemias hemoliacuteticas y hemorragia interna tambieacuten se eleva por causas hepaacuteticas al alterarse el metabolismo en el hepatocito impidiendo su conjugacioacuten son ejemplos la cirrosis y la hepatitis viral las causas posthepaacuteticas son en general la obstruccioacuten de los conductos biliares particularmente el coleacutedoco otras veces la obstruccioacuten ductal es intrahepaacutetica La concentracioacuten total de bilirrubina plasmaacutetica en un adulto normal dependiendo del meacutetodo utilizado es menor de 1 a 15 mgdLLa GGT es especiacutefica de dantildeo hepaacutetico y es un marcador sensible de alteraciones colestaacuteticas se eleva incluso con dantildeo miacutenimo del pareacutenquima hepaacutetico tambieacuten se incrementa en la intoxicacioacuten alcohoacutelica aguda y croacutenica Su valor normal es de 0 a 51 UILLas pruebas de coagulacioacuten son importantes porque el hiacutegado es responsable de la produccioacuten de los factores que intervienenLa glucosa hemaacutetica es otra prueba de funcionamiento hepaacutetico ya que a gluconeogenesis es la capacidad del hiacutegado para producir glucosa y es una de las uacuteltimas funciones que se pierden en la insuficiencia hepaacutetica agudaLa LDH es una enzima que se encuentra en muchos tejidos corporales incluyendo el hiacutegado su elevacioacuten puede significar dantildeo hepaacutetico
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paciente esteacute distraiacutedo para lograr disminuir o abolir cualquier componente subjetivo que pudiera interferir
Se determina el grado de dolor que la palpacioacuten provoca y si hay o no defensa y rigidez muscular La contractura abdominal involuntaria es indicadora de proceso inflamatorio agudo subyacente que de ordinario requiere tratamiento quiruacutergico por ello es importante distinguir la contractura-defensa abdominal voluntaria que el paciente realiza ante el temor de presentar dolor de la involuntaria
Cuando la contractura es generalizada (ldquovientre en tabla o maderardquo) es un signo tiacutepico de peritonitis generalizada La contractura abdominal localizada es comuacuten en la apendicitis (fosa iliacuteaca derecha) o en el hipocondrio derecho en la colecistitis aguda
En la peritonitis generalizada es comuacuten el signo de rebote que se hace presente inmediatamente despueacutes de la descompresioacuten del abdomen al realizar la palpacioacuten profunda la investigacioacuten del signo se realiza con cuidado para evitar una brusca descompresioacuten
Durante la palpacioacuten profunda del abdomen se investiga sobre masas tumoraciones o oacuterganos palpables una masa puede corresponder a un tumor o a un proceso inflamatorio (plastroacuten apendicular o por diverticulitis perforados del sigmoides)
Se concluye la exploracioacuten abdominal explorando en detalle los orificios herniarios fundamentalmente ante un cuadro de oclusioacuten intestinal ya que muchas veces una hernia estrangulada puede ser la causa (frecuente en mujeres con hernia femoral estrangulada)
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Ascitis
La ascitis es la acumulacioacuten en exceso de liacutequido en la cavidad peritoneal Normalmente el liacutequido es escaso claro transparente y con poca celularidad
La causa maacutes comuacuten de ascitis es la cirrosis con hipertensioacuten portal aunque otros problemas meacutedicos pueden originarla El liacutequido asciacutetico puede ser exudado o trasudado
La cirrosis y la hipertensioacuten portal ocasionan trasudado que se caracteriza por su bajo contenido en proteiacutenas y densidad menor de 1012 y una celularidad menor de 500 a 1000por microlitro siendo las ceacutelulas fundamentalmente mononucleares como macroacutefagos linfocitos y mesoteliales
El trasudado de hecho es un ultrafiltrado de la sangre plasmaacutetica como consecuencia de un aumento en la presioacuten en el sistema de la vena porta o una disminucioacuten de la presioacuten osmoacutetica plasmaacutetica o por la accioacuten de ambos
Otras causales de trasudado son la embolia pulmonar (cavidad toraacutecica) y la insuficiencia ventricular derecha y todos los padecimientos que cursan con hipoalbuminemia como desnutricioacuten y enfermedades terminales
Un exudado es el conjunto de elementos extravasados en un proceso inflamatorio que se depositan en el intersticio de los tejidos o cavidades del organismo Su composicioacuten variacutea pero generalmente incluye agua y
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solutos de la sangre proteiacutenas leucocitos plaquetas y en algunos casos eritrocitos
El material purulento es un ejemplo de exudado y se observa en heridas infectadas y se caracteriza por su gran concentracioacuten de ceacutelulas blancas
El exudado asciacutetico a diferencia del trasudado que es causado por alteraciones de la presioacuten intravascular y osmoacutetica es consecuencia de procesos inflamatorios infecciosos o no como neoplaacutesicos (carcinomatosis peritoneal tuberculosis peritoneal pancreatitis aguda)
Claacutesicamente el exudado y el trasudado se diferencian entre si por la concentracioacuten proteica la densidad y la cuantificacioacuten de DHL En el exudado asciacutetico el contenido proteico es superior a 3gr100 ml y la densidad superior a 1016 en el trasudado asciacutetico el contenido de albuacutemina es menor de 3gr100 y la densidad menor de 1016
Los exudados en general pueden serSerosos Purulentos Fibrinosos Hemorraacutegicos Catarrales
El seroso es comuacuten en inflamaciones menores y se caracteriza por su bajo contenido proteico su consistencia asemeja a la del suero y es comuacuten en la tuberculosis peritoneal y pleural
El exudado purulento contiene ceacutelulas blancas en abundancia fibrinoacutegeno y ceacutelulas tisulares necrosadas
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es comuacuten en infecciones severas y comuacutenmente se le denomina pus
El fibrinoso consta fundamentalmente de fibrinoacutegeno y fibrina es caracteriacutestico de la carditis reumaacutetica tambieacuten se observa en las infecciones estreptocoacutecicas de garganta y pulmoacuten La fibrina con frecuencia se organiza en tejido produciendo fibrosis y adherencias por ello es difiacutecil su resolucioacuten
El exudado hemorraacutegico se observa en traumatismos que producen rupturas en vasos sanguiacuteneos y tambieacuten en neoplasias malignas
El catarral es hallazgo en la nariz y garganta y se caracteriza por altos contenidos de mucina (moco)
Hipertensioacuten portal
Se denomina hipertensioacuten portal el incremento de la presioacuten de la vena por encima de 10 mmHg la presioacuten es regulada por el flujo venoso y la resistencia que se opongan a eacutel ya en el interior o en el exterior del hiacutegado El flujo se determina y regula por la sangre proveniente del aacuterea esplaacutecnica Cuando el gradiente entre la presioacuten de la vena cava y el aacuterbol portal es mayor de 5 mmHg se considera patoloacutegico
El incremento de la presioacuten hidrostaacutetica en la porta unido a la hipoalbuminemia y a la vasodilatacioacuten esplaacutecnica ocasiona ascitis son factores coadyuvantes la retencioacuten de agua y sodio y el hiperaldosteronismo secundario a la cirrosis
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En la cirrosis la hipertensioacuten portal es intrahepaacutetica menos veces es por causas prehepaacutetica o posthepatica son causas prehepaacuteticas una fiacutestula arteriovenosa o la obstruccioacuten mecaacutenica en el hilio hepaacutetico de cualquier naturaleza es causal posthepaacutetica poco comuacuten el Siacutendrome de Budd-Chiari que se caracteriza por hepatomegalia importante y gran ascitis la obstruccioacuten es a nivel de las venas suprahepaacuteticas puede ser congeacutenita o por fibrosis posflebiacutetica
Hallazgos cliacutenicos de la hipertensioacuten portal en la cirrosis
Ascitis y en ocasiones edema perifeacuterico o anasarca
Hepatomegalia en el inicio en fase tardiacutea el hiacutegado es pequentildeo
Esplenomegalia Telangiectasias o nevos araacutecnidos En ocasiones circulacioacuten colateral del abdomen Piel fina delgada Constitucioacuten corporal centriacutepeta con cuerpo
grueso y extremidades delgadas facies cirroacuteticaVarices esofaacutegicas que pueden sangrar o no En grados avanzados encefalopatiacutea al aumentar
el amonio en sangre cuerpos cetoacutenicos y otras sustancias que actuacutean como falsos neurotransmisores
En los exaacutemenes de laboratorio de la cirrosis es comum lo siguiente
Hipoproteinemia con hipoalbuminemia con inversioacuten de la relacioacuten albuacuteminaglobulina (en ocasiones las proteiacutenas totales estaacuten en cifras normales pero la albuacutemina es baja y la globulina alta
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Alteracioacuten de los factores de la coagulacioacuten Incremento no mayor de 500 de las
transaminasasIncremento de fosfatasas alcalina y
gamamaglutamitranspeptidasaLigero aumento de las bilirrubinas En grados avanzados incremento del amoniaco
en sangre
La escala de Child es el sistema maacutes usado para clasificar el grado de disfuncioacuten hepaacutetica de los pacientes con enfermedades hepaacuteticas (como la de Pugh) La escala nacioacute para evaluar el pronoacutestico de los pacientes sometidos a cirugiacutea Se realiza de acuerdo al grado de ascitis las concentraciones plasmaacuteticas de bilirrubina y albuacutemina el tiempo de protrombina y el grado de encefalopatiacutea
Los estudios de imagen son uacutetiles para complementar la informacioacuten en particular la ecografiacutea el TAC y la resonancia magneacutetica
Manifestaciones de ascitis
La ascitis abundante es faacutecil de identificar siendo la distensioacuten abdominal lo maacutes predominante
La ascitis puede ser de inicio suacutebito o gradual persistente de larga duracioacuten intermitente y en algunos casos asintomaacutetica en la ascitis abundante es frecuente la pesadez abdominal y la disnea por el rechazo haciacutea arriba de los hemidiafragmas otras veces hay dolor abdominal vago siacutentomas menos frecuentes son voacutemitos eructos molestias posprandiales anorexia edema entre otros
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Otros siacutentomas pueden deberse a la patologiacutea subyacente por ejemplo edema en miembros inferiores en la cirrosis con hipertensioacuten portal que tambieacuten cursa con telangiectacias ginecomastia equimosis ictericia facies cirroacutetica y en los casos avanzados manifestaciones de encefalopatiacutea
En la ascitis secundaria a insuficiencia cardiaca se encuentran las expresiones de eacuteste padecimiento como ingurgitacioacuten yugular hepatomegalia y edema perifeacuterico
De acuerdo al volumen de la ascitis se consideran tres grados
El grado I que soacutelo se observa mediante estudios de imagen
El grado II se detecta por exploracioacuten fiacutesica particularmente por protrusioacuten del abdomen en los flancos cuando el paciente estaacute en decuacutebito dorsal el liacutequido es comprobable mediante percusioacuten
En el grado III la distensioacuten del abdomen es francamente visible y se confirma por evidente oleada asciacutetica y el signo de la matidez cambiante
La ascitis escasa de menos de un litro puede pasar inadvertida al examen fiacutesico en estos casos es uacutetil ademaacutes de la ecografiacutea el signo del Charco que se realiza mediante la percusioacuten y auscultacioacuten simultaacuteneas del abdomen para ello se coloca al enfermo en pronacioacuten (a gatas) durante 5 minutos una vez en eacutesta posicioacuten se aplica el diafragma del estetoscopiao en la regioacuten periumbilical y al mismo tiempo se percute sobre el flanco
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del enfermo proacuteximo al examinador la onda asciacutetica que resulta puede ser auscultada otra forma de detectar la ascitis miacutenima es mediante la matidez periumbilical que se percibe al percutir eacutesta regioacuten estando el paciente en la misma posicioacuten anterior (ldquoa gatasrdquo)
El signo de la oleada asciacutetica se realiza con el enfermo en decuacutebito dorsal utilizando la percusioacuten combinada con la palpacioacuten con una mano se percute en uno de los flancos y con la otra se trata de percibir la onda liacutequida transmitida es uacutetil solicitar a un ayudante que aplique el borde cubital de su mano comprimiendo la liacutenea medioanterior del abdomen para impedir que la onda se transmita por al pared abdominal
El signo de la matidez cambiante se basa en el principio de que los liacutequidos libres se desplazan hacia las partes declives que se hacen mates a la percusioacuten mientras que las partes altas que contienen viacutesceras huecas dan sonido timpaacutenico
El signo del teacutempano es uacutetil para palpar el hiacutegado o una tumoracioacuten en casos con ascitis consiste en percibir la sensacioacuten de choque del tumor o el oacutergano cuando se comprime bruscamente la pared abdominal sobre el oacutergano o tumor que se desea palpar puede practicarse en cualquier lugar del abdomen
ParacentesisUna vez identificada la ascitis la paracentesis es util para estudiar las caracteriacutesticas del liacutequido y diferenciar entre exudado y trasudado El aspecto macroscoacutepico del liacutequido puede orientar es claro o amarillo pajizo en las hepatopatiacuteas sanguinolento en las neoplasias malignas
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es turbio en la infeccioacuten o inflamacioacuten y lechoso en la ascitis quilosa
El liacutequido asciacutetico se examina en el laboratorio para identificar la cantidad de de proteiacutenas en particular la albuacutemina la citologiacutea es de utilidad en enfermedades malignas el cultivo y tincioacuten gram en infecciones tambieacuten se realiza cuenta de ceacutelulas blancas y rojas pH concentracioacuten de trigliceacuteridos de glucosa entre otros
El gradiente de albuacutemina seacuterica asciacutetica es calculado restando la concentracioacuten de la albuacutemina del liacutequido asciacutetico de la albuacutemina seacuterica en muestras obtenida el mismo diacutea es probablemente el mejor examen para discriminar entre trasudado y exudado El gradiente es alto en los trasudados y bajo en los exudados
Causas de ascitis con gradiente de albuacutemina alto (hipertensioacuten portal)
Cirrosis en maacutes del 80 de los casos Insuficiencia cardiaca derecha o global menos
del 3 de los casosSiacutendrome de Budd-Chiari Pericarditis constrictiva
Causas de ascitis con gradiente de albuacutemina bajo (no hipertensioacuten portal)
Carcinomatosis peritoneal 10 de los casos Tuberculosis peritoneal 2 de los casos Pancreatitis aguda 1 de los casos Serositis de diversas etiologias Siacutendrome nefroacutetico
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IctericiaLa ictericia o icteros es la pigmentacioacuten amarilla de la piel escleroacuteticas y mucosas por depoacutesitos de pigmentos biliares se debe a la alta concentracioacuten de bilirrubina en el plasma Para que la ictericia se manifieste se requieren concentraciones plasmaacuteticas de bilirrubina de 3 a 4 mgdL dependiendo de la pigmentacioacuten de la piel del enfermo ya que es maacutes difiacutecil observarla en la piel obscura
La falsa ictericia se debe a la ingestioacuten excesiva de beta caroteno en cualquiera de sus presentaciones como en la zanahoria y ciertas frutas
En la falsa ictericia la piel toma una coloracioacuten amarillenta (amarillo naranja caracteriacutestica) con mayor concentracioacuten de color en plantas palmas y surcos nasolabiales pero la escleroacutetica permanece blanca (a diferencia de la verdadera ictericia) El caroteno se excreta por las glaacutendulas sebaacuteceas y sudoriacuteparas Metabolismo de la bilirrubinaEl pigmento bilirrubina se encuentra normalmente en el suero como resultado de la destruccioacuten de los eritrocitos Es un producto de la degradacioacuten o catabolismo de la hemoglobina por el sistema reticuloendotelial existe en dos formas la bilirrubina no conjugada o indirecta y la conjugada o directa la no conjugada es transportada hacia el hiacutegado fijada a la albuacutemina en el hiacutegado se convierte en conjugada (directa) por la accioacuten del aacutecido glucuroacutenico y excretada por el sistema biliar
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Los gloacutebulos rojos son destruidos aproximadamente a los 120 diacuteas de salir a la circulacioacuten este mecanismo produce alrededor del 80-85 de la bilirrubina circulante diaria que praacutecticamente en su totalidad estaacute unida a la albuacutemina este complejo no es filtrado por el glomeacuterulo renal y por ello no aparece en la orina para que la bilirrubina pueda ser excretada por la bilis debe ser transformada en bilirrubina conjugada o directa
El metabolismo de la bilirrubina tiene 3 etapas en la etapa prehepaacutetica se forma la bilirrubina no conjugada o indirecta en la etapa hepaacutetica la bilirrubina se transforma abandonando a la albuacutemina hacieacutendose soluble y poder pasar con facilidad a la orina finalmente en la tercera etapa la bilirrubina conjugada se excreta al intestino por las viacuteas biliares en donde las bacterias la transforman en uribilinoacutegeno que al sufrir una uacuteltima oxidacioacuten se convierte en estercobilinogeno que le imprime el color normal a las heces
Un adulto normal produce cerca de 4 miligramos de bilirrubina por kilo de peso corporal y por diacutea entre el 70 al 90 de la bilirrubina circulante se deriva de la hemoglobina de los eritrocitos una vez que son secuestrados y destruidos en el sistema reticuloendoletial por ceacutelulas mononucleares fagociacuteticas principalmente en el bazo hiacutegado y meacutedula oacutesea el resto de la bilirrubina resulta del metabolismo de hemoproteinas como mioglobina citocromos catalasa y peroxidasa
La bilirrubina consiste en una cadena abierta de 4 anillos pirroacutelicos en la hemoglobina por contraste los 4 anillos estaacuten conectados a un anillo mayor denominado porfirina
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La bilirrubina es un pigmento muy similar a la picobilina de ciertas algas que lo utilizan para capturar energiacutea solar y tambieacuten es similar al fotocromo que utilizan las plantas para percibir la luzBilirrubina en el plasmaLos meacutetodos mas comunes para determinar bilirrubina se basan en su acoplamiento con el aacutecido diazotado sulfaniacutelico (aacutecido p-diazo benceno sulfoacutenico) producieacutendo el colorante azobilirrubina La reaccioacuten fue descrita por Ehrlich en 1884 y usada despueacutes por Van de Bergh y Snapper para demostrar la bilirrubina en suero normal
Van den Bergh observo mas adelante que habiacutean dos tipos de bilirrubinas lque podiacutean ser distinguidas usando una reaccioacuten diazo La bilirrubina directa reacciona con diazo sin la presencia de alcohol (acelerador) Esta es la bilirrubina que ha sido conjugada con aacutecido glucoronico por el hiacutegado y es soluble en agua La forma indirecta de bilirrubina no es conjugable y existe en suero sujeta a la albuacutemina Este complejo bilirrubina-albuacutemina no es soluble en agua y por lo tanto requiere de un acelerador o un agente solublizante para remover la bilirrubina de la albuacutemina y reaccione con el aacutecido sulfanilico diazotizado La bilirrubina total en suero es la suma de la directa y la indirecta
La concentracioacuten total de bilirrubina plasmaacutetica en un adulto normal dependiendo del meacutetodo utilizado es menor de 1 a 15 mgdL Teacutecnicas modernas han mostrado que en el plasma existe principalmente bilirrubina no conjugada y soacutelo unas trazas de conjugada
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Niveles normales de bilirrubina son beneacuteficos para el organismo hay evidencias que sugieren es un agente antioxidante protector
Particularidades de la hiperbilirrubinemia indirecta
Se considera hiperbilirrubinemia de predominio indirecto cuando representa maacutes del 30 de la total
La hiperbilirrubinemia indirecta es secundaria a su produccioacuten aumentada por aumento del catabolismo de hemoglobina como en anemias hemoliacuteticas resorcioacuten de hematomas entre otros La hemoacutelisis raramente produce elevaciones de bilirrubina mayores de 6 mgdL
El siacutendrome de Gilbert se caracteriza por disminucioacuten de la capacidad hepaacutetica para conjugar la bilirrubina es un padecimiento geneacutetico que se manifiesta con ictericia moderada (bilirrubina indirecta) tiene una prevalencia en cerca del 5 de la poblacioacuten
Una causa muy infrecuente de elevacioacuten de bilirrubina no conjugada es el siacutendrome de Crigler-Najjar que habitualmente se diagnostica al momento de nacer por hiperbilirrubinemia marcada (gt20 mgdL)
Particularidades de la hiperbilirrubinemia directa
La hiperbilirrubinemia directa se asocia a enfermedades hepaacuteticas con insuficiente capacidad de excrecioacuten
La elevacioacuten de bilirrubina conjugada en sangre es uno de los hallazgos caracteriacutesticos de la obstruccioacuten
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de viacuteas biliares acompantildea de elevacioacuten de fosfatasa alcalina y CGT
Causas frecuentes de hiperbilirrubinemiaa directa
Obstruccioacuten de la viacutea biliar ya sea por caacutelculos tumores de la viacutea biliar cabeza de paacutencreas o aacutempula de Vater
Enfermedades hepaacuteticas colestaacutesicas cirrosis biliar primaria colangitis esclerosante primaria o secundaria hepatotoxicidad por medicamentos y toacutexicos entre otros
La hepatopatiacutea inflamatoria puede producir elevaciones importantes de la bilirrubina por fallas en la excrecioacuten a nivel de la ceacutelula hepaacutetica La bilirrubina es de predominio directo y se acompantildea de elevaciones importantes de aminotransferasas (transaminasas SGPT y SGOT Son ejemplo las hepatitis virales hepatitis por toxicidad de medicamentos (paracetamol halothane intoxicacioacuten con hongos
La cirrosis hepaacutetica puede acompantildearse de elevaciones progresivas de la bilirrubina directa Es importante destacar que la elevacioacuten de bilirrubina es un fenoacutemeno relativamente tardiacuteo en las enfermedades hepaacuteticas croacutenicas y cuando aparece refleja un dantildeo importante de la funcioacuten hepaacutetica
Algunas enfermedades geneacuteticas poco frecuentes se caracterizan por elevaciones aisladas de bilirrubina directa siendo el resto de las pruebas hepaacuteticas normales como el siacutendrome de Rotor y Dubin-Johnson
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Grupos etiopatogeacutenicos de ictericiaTres grupos etiopatogeacutenicos producen ictericia
Prehepaacutetico o hemoliacutetico Hepaacutetico Posthepaacutetico
Ictericia prehepaacuteticaLa ictericia prehepaacutetica o hemoliacutetica es secundaria a un aumento de la hemoacutelisis que puede ser secundaria a enfermedades geneacuteticas como la anemia de ceacutelulas falciformes o la deficiencia de glucosa-6-fosfato de hidrogenasa tambieacuten en algunos padecimientos del rintildeoacuten como en el siacutendrome ureacutemico hemoliacutetico y el paludismo en algunos paiacuteses tropicales
Se caracteriza por exceso de produccioacuten de bilirrubina por hemoacutelisis o por deficiencia de los mecanismos de captacioacuten y conjugacioacuten de la bilirrubina como en las deficiencias congeacutenitas de enzimas que la metabolizan La ictericia es de tinte amarillo limoacuten claro el examen hepaacutetico es normal y puede cursar con esplenomegalia Las pruebas hepaacuteticas muestran aumento de bilirrubina indirecta con transaminasas y fosfatasa alcalina normales No se detecta bilirrubina en la orina y la biometriacutea hemaacutetica se caracteriza por anemia y aumento de reticulocitos El frotis de sangre perifeacuterica generalmente es caracteriacutestico de hemoacutelisisIctericia hepaacuteticaLa ictericia hepaacutetica puede ser causada por hepatitis viral ingestioacuten de alcohol o de medicamentos toacutexicos Hay coluria desde el inicio la ictericia es de tinte amarillo naranja Puede existir hepatomegalia dolorosa
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y en algunos casos esplenomegalia Las pruebas hepaacuteticas muestran aumento de bilirrubina conjugada y transaminasas entre 10 y 100 veces los liacutemites normales la fosfatasa alcalina es normal o poco elevada
Tambieacuten puede ser observada en carcinomas metastaacuteticos al hiacutegado
Ictericia en el neonato
La ictericia fisioloacutegica del recieacuten nacido aparece despueacutes de las 36 primeras horas de vida y desaparece alrededor del diacutea diez Los valores de bilirrubina oscilan alrededor de los 12mgdL es bilirrubina indirecta o no conjugada
La ictericia patoloacutegica del neonato aparece durante las primeras 24 horas de vida aumentando la bilirrubina maacutes de 05 mg por hora Es producida por exceso de bilirrubina directa y puede ser causada por una hemorragia como cefalohematoma o por isoinmunizacioacuten o policitemia Puede producir Kernicterus o ictericia nuclear o encefalopatiacutea neonatal bilirrubiacutenica complicacioacuten neuroloacutegica grave que ocasiona el pigmento libre sobre el sistema nervioso central inhibiendo la fosforolizacioacuten oxidativa de las mitocondrias y los procesos de siacutentesis proteacuteica Cliacutenicamente se manifiesta por hipotoniacutea sopor disminucioacuten de la reactividad a estiacutemulos hiporreflexia y crisis de apnea
Ictericia posthepaacutetica
Tambieacuten denominada colestasis se produce por la obstruccioacuten mecaacutenica en el drenaje de la bilis hacia el duodeno La causa maacutes comunes incluyen litiasis en
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el coleacutedoco y caacutencer de la cabeza del paacutencreas otras causas incluyen estenosis de las viacuteas biliares atresia biliar carcinoma ductal pancreatitis seudoquistes pancreaacuteticos o paraacutesitos intestinales
Cliacutenicamente la acolia y la coluria sugieren obstruccioacuten de viacuteas biliares el dolor abdominal y el prurito son comunes en la obstruccioacuten litiaacutesica del coleacutedoco El dolor abdominal estaacute ausente en el caacutencer de la cabeza del paacutencreas (ictericia indolora)
La ictericia obstructiva se caracteriza por prurito generalizado sin lesiones cutaacuteneas e ictericia de piel y conjuntivas La ictericia es amarillo verdoso oscuro puede haber hepatomegalia En el perfil hepaacutetico hay aumento de la bilirrubina conjugada de la fosfatasa alcalina y del colesterol las transaminasas son normales Las pruebas de la coagulacioacuten estaacuten alteradas
La exploracioacuten abdominal suele obtener datos de gran utilidad para la diferenciacioacuten diagnoacutestica
Para diferenciar las colestasis por obstruccioacuten extrahepaacutetica de las intrahepaacuteticas no quiruacutergicas son de excepcional utilidad los estudios de imagen como ecografiacutea de abdomen superior TAC y resonancia magneacuteticaColuriaEs la presencia de bilis concretamente bilirrubina en la orina (khol(ē) χολή gr lsquobilisrsquo + -ouriacuteā -ουρία gr lsquomiccioacutenrsquo lsquoorinarsquo ) La coluria es un sintoma de elevacioacuten de la bilirrubina seacuterica y se manifiesta antes que la ictericia
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La orina coluacuterica es amarilla oscuro o cafeacute oscuro como cerveza negra
El color lo imprime la bilirrubina conjugada que al agitarse forma espuma amarilla a diferencia de otros tipos de orina coloreada que dan espuma blanca
La bilirrubina no conjugada no filtra por los glomeacuterulos ni se excreta por los tuacutebulos dada su iacutentima unioacuten con la albuacutemina la bilirrubina conjugada es la que aparece en la orina
La coluria se observa en las ictericias hepatocelulares como en la hepatitis viral y alcohoacutelica y en las obstructivas intrahepaacuteticas y extrahepaacuteticas como en litiasis y neoplasias
Los cambios en la densidad urinaria le imprimen a la orina diversos tonos de claridad u oscuridad entre maacutes concentrada es maacutes oscura y viceversa un meacutetodo sencillo para diferenciar una orina oscura por densidad alta de la coluria es agitando el recipiente que la contiene la orina coluacuterica produce espuma amarilla y la concentrada blanca
La orina normal no debe contener maacutes de 4 miligramos por diacutea de uribilinogeno que por ser incoloro no le imprimer color alguno a la orina sin embargo el urobilinoacutegeno se oxida por la accioacuten de la luz y aire y se transforma en urobilina que es de color rojo parduzco por ello el color oscuro de la orina que tiene tiempo de haber sido emitida
En la hemoacutelisis aumenta el urobilinogeno urinario y tambieacuten en las enfermedades por dantildeo hepatocelular
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La hemoglobinuria es secundaria a la hemoacutelisis que produce hemoglobina libre que filtra ha traveacutes de los glomeacuterulos la orina hemoglobinuacuterica es de un color que va del rojo al negro aparece tentildeida uniformemente y forma poca o ninguna espuma al agitarse
La coexistencia de eritrocitos y hemoglobina en la orina descarta la hemoacutelisis y favorece la hematuriaAcoliaLa acolia es la coloracioacuten blanca de las heces fecales por ausencia de pigmentos biliares se observa en padecimientos obstructivos de las viacuteas biliares y en el dantildeo hepatocelular como consecuencia de que no llega o llega poco pigmento al intestino
En las obstrucciones calculosas la acolia puede ser permanente transitoria o intermitente la permanente se debe a calculos impactados en el coleacutedoco la transitoria puede suceder en casos en el cual el caacutelculo emigra al intestino y finalmente la intermitente sucede en obstrucciones calculosas con mecanismo de vaacutelvulaEl dolor abdominal es sintoma acompantildeante de las obstrucciones calculosas (ictericia dolorosa) mas no de las obstrucciones neoplaacutesicas (ictericia indolora) Otras veces la acolia es persistente y sin remisiones como en el caacutencer de cabeza de paacutencreas en donde el dolor suele estar ausente (ictericia indolora)
En la hepatitis aguda viral por lo general la acolia aparece en los primeros diacuteas del padecimiento
Las heces acoacutelicas son de color blanco gris como masilla una coloracioacuten muy similar aparece en las heces con
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mucha grasa como en la insuficiencia pancreaacutetica a ello se le denomina falsa acolia
El color de las heces normal en general depende del tipo de alimentacioacuten y de la cantidad de pigmentos biliares eacutestos se convierten en el intestino en estercobilinoacutegeno y posteriormente en estercobilina
En los padecimientos hemoliacuteticos las heces se oscurecen al aumentar el urobilinoacutegeno fecal
Las heces en los individuos que comen mucha carne o cuando hay exceso de putrefaccioacuten tienden a ser oscuras en la ingestioacuten de mucha leche o feacuteculas son de color amarillo claro la de espinacas y moras son negro rojizo y la de betabeles rojizo
La ingestioacuten de sales de hierro de bismuto (peptobismol) y el carboacuten en polvo le infiere a las heces color negro es la falsa melena
Las heces meleacutenicas de color oscuro son consecuencia de sangre digerida que de ordinario procede de la parte alta del yeyuno hacia arriba el color se debe a la hematina producto de la digestioacuten de la hemoglobina las heces meleacutenicas son pegajosas espesas y feacutetidas
Cuando el sangrado gastrointestinal es raacutepido o profuso la sangre puede aparecer roja en las heces al no ser digerida por completo por las enzimas digestivas
La digestioacuten de la sangre por las bacterias intestinales puede imprimir a las heces color meleacutenico siempre y cuando el transito intestinal tarde maacutes de 14 horas en evacuar las heces
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DiarreaLa diarrea es el aumento en la frecuencia yo fluidez de las heces fecales La diarrea puede ser una simple molestia desagradable y pasajera pero en muchos paiacuteses en desarrollo la diarrea aguda es causa de gran morbilidad y mortalidad EtiologiacuteaSon muacuteltiples las causas de la diarrea como infecciones alergias intolerancia o intoxicacioacuten alimenticia Muchas diarreas episoacutedicas y temporales son por la ingestioacuten de laxantes o de grandes cantidades de ciertos alimentos como la ciruela que tiene propiedades laxativas
La diarrea ocurre cuando se absorbe insuficiente cantidad de liacutequido en el intestino grueso normalmente se absorven en un adulto alrededor de 600-1500 mililitros por diacutea el mecanismo se altera cuando el intestino estaacute lesionado o se sobrepasa su capacidad de absorcioacuten
La absorcioacuten de los liacutequidos en el aparato gastrointestinal variacutean en las diferentes porciones en teacuterminos generales los solutos se absorben por mecanismos especiacuteficos y el agua en forma pasiva y de acuerdo con gradientes osmoacuteticos
En la primera porcioacuten del yeyuno se absorben nutrientes agua y electrolitos el mecanismo se hace mediante acarreadores de membrana y por las bombas de sodio contenidas en el epitelio intestinal en un adulto normal se reabsorben de 4 a 5 litros de agua
El contenido del ileon es isosmoacutetico ya que la mayor parte de los nutrientes fueron absorbidos aquiacute se intercambian iones en un proceso activo por las bombas de sodio el
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sodio se intercambia por hidroacutegeno y el cloruro por bicarbonato al final se forma aacutecido carboacutenico
Tanto el intestino delgado como el coloacuten secretan agua y electrolitos
La uacutenica secrecioacuten importante del intestino grueso es el moco su funcioacuten es lubricante para evitar excoriaciones de la mucosa y asegurar cohesioacuten del bolo fecal cuando la mucosa del colon se irrita o inflama se interfiere la absorcioacuten y se secretan grandes cantidades de agua y electrolitos que ocasionan diarrea habitualmente por infecciones virales o toxinasLa mayor parte de las veces en las infecciones virales o intoxicaciones tiacutepicas y comunes la recuperacioacuten es en unos cuantos diacuteas a lo maacutes una semana pero en desnutridos inmunosuprimidos nintildeos y ancianos puede ocurrir deshidratacioacuten severa y poner en riesgo la vida
La diarrea es un sintoma comum de diversos padecimientos como intolerancia a la lactosa disenteriacutea coacutelera o botulismo o enfermedades croacutenicas como la de Crohn o colitis ulcerosa inespeciacuteficaDiarreas que requieren estrecha supervisioacuten
En lactantes y nintildeos menores de 5 antildeos Moderada o severa en nintildeos entre 5 y 10 antildeos Diarrea asociada con sangre en las heces La que continuacutea por maacutes de 2 semanas La que se acompantildea de siacutentomas generales
severos o de dolor abdominal hipertermia fiebre peacuterdida de peso
La observada en viajeros que tienen poco tiempo de estancia en el paiacutes
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La que se presenta en los que manejan alimentos por el riesgo potencial de enfermar a otros
Diarrea que se presenta en varios individuos en brotes epideacutemicos en instituciones como hospitales guarderiacuteas o centros geriaacutetricos o de convalecencia
De acuerdo a la fisiopatologiacutea se conocen 4 tipos de diarrea
Secretora Osmoacutetica Relacionada con la motilidad intestinal Diarrea inflamatoria
La secretora se caracteriza por aumento en la secrecioacuten activa del intestino o por inhibicioacuten de la absorcioacuten la mayor parte de los casos agudos son causados por enterotoxinas bacterianas son ejemplos la intoxicacioacuten con alimentos el coacutelera e infecciones por shigela virus y otras bacterias La diarrea en estos casos tiene osmolaridad 2 veces mayor de lo normal en sodio y potasio
Otras causas de diarrea secretora son la secrecioacuten anormal de algunas hormonas gastrointestinales tambieacuten en las resecciones de intestino delgado y en la enfermedad de Crohn
En las diarreas osmoacuteticas agudas se acumulan solutos hiperosmolares en la luz del intestino que a su vez producen desplazamiento de liacutequidos desde el plasma hacia la luz intestinal sucede en los abusos alimenticios por ingerir laxantes salinos en algunos siacutendromes de malabsorcioacuten intestinal una causa frecuente es la diarrea por deficiencia de lactasa que puede ser aguda o
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croacutenica al impedirse el desdoble de lactosa eacutesta produce diarrea aguda o croacutenica cada vez que se ingieren grandes cantidades de leche o sus derivados la lactosa es laxante hiperosmolar
Tambieacuten se observa en ciertas enfermedades pancreaacuteticas y en la enfermedad celiacuteaca
Las diarreas por alteraciones en la motilidad intestinal son consecuencia del aumento en la peristaacutelsis del intestino delgado que acelera el vaciamiento del colon con la subsecuente disminucioacuten de la absorcioacuten de agua Se presenta en pacientes con vagotomiacutea en la neuropatiacutea diabeacutetica y en algunas mujeres como sintoma acompantildeante de la menstruacioacuten
La inflamacioacuten de la mucosa intestinal produce diarrea exudativa con moco sangre y pus generalmente hay ulceraciones de la mucosa edema hipereacutemico e infiltrados el proceso inflamatorio ocasiona peacuterdida pasiva de liacutequidos y proteiacutenas y disminucioacuten de la capacidad de absorcioacuten de liacutequidos Se observa en infecciones virales bacterianas parasitarias o en padecimientos autoinmunes
La malabsorcioacuten intestinal es la incapacidad del intestino para absorber carbohidratos proteiacutenas o grasas sucede en padecimientos del intestino delgado y en enfermedades pancreaacuteticas
Otras causas son la enfermedad celiacuteaca y las intolerancia al gluten trigo lactosa entre otros
El siacutendrome de colon irritable es otra causa de diarrea se manifiesta con dolor o malestar abdominal que se alivia
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al defecar heces diarreicas o constipadas o ambas en forma alterna de acuerdo a criterios se requiere que los episodios sean al menos de un periodo de tres diacuteas a una semana en un lapso de tres meses
Los siacutentomas del intestino irritable pueden presentarse en pacientes con una variedad de padecimientos como alergia a los alimentos enfermedad celiacuteaca enfermedad inflamatoria del intestino o causas desconocidas de hipersensibilidad visceral tambieacuten se le relaciona con problemas psicosomaacuteticos
La diarrea croacutenica puede ser consecuencia de la ingestioacuten continuada y no moderada de bebidas alcohoacutelicas que afecta la capacidad de absorcioacuten de agua es manifestacioacuten frecuente en la ldquocruda o resacardquo despueacutes de la ingestioacuten excesiva de bebidas alcohoacutelicas
El alcohol se absorbe primariamente en el intestino y la ingestioacuten croacutenica y aguda de alcohol afecta a estas ceacutelulas y las hace perder su capacidad de absorber agua La diarrea habitualmente tiene duracioacuten de algunas horas hasta que el alcohol es eliminado del aparato gastrointestinal
Estrentildeimiento o constipacioacutenSe denomina estrentildeimiento o constipacioacuten a la evacuacioacuten de heces excesivamente secas duras escasas o infrecuentes por disminucioacuten del ritmo o frecuencia de la evacuacioacuten Se considera que el ritmo y frecuencia normal puede variar desde 3 veces por semana hasta 3 veces por diacutea aunque cada individuo tiene un patroacuten de normalidad
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El estrentildeimiento o la constipacioacuten son un sintoma y no una enfermedad Constituye una manifestacioacuten de un padecimiento o problema meacutedico La defecacioacuten puede ser dolorosa con dificultad y quedando la sensacioacuten despueacutes de evacuar de que el vaciamiento del recto fue incompleto
Las heces se acumulan en el intestino grueso al no responder eacuteste a a los estiacutemulos normales que promueven la evacuacioacuten o por la falta de estiacutemulos accesorios como factores de la dieta y actividad fiacutesica
A la falta de evacuacioacuten intestinal se pueden sumar siacutentomas tales como malestar abdominal meteorismo pesadez estomacal distensioacuten falta de apetito naacuteuseas decaimiento dolor de cabeza y hasta mal humor
En algunos casos el estrentildeimiento puede ser tan importante como para llegar a obstruir el intestino produciendo dolor coacutelico distensioacuten abdominal y voacutemitos que requieren la intervencioacuten meacutedica es frecuente que estos casos se deban a la impactacioacuten del recto con heces duras que requieren la desimpactacioacuten
EtiopatogeniaPuede deberse a distintas causas aunque con frecuencia es de caraacutecter funcional y en relacioacuten con factores dieteacuteticos sociales y emocionales
Son causas comunes
Dieta inapropiada bajo consumo de fibras y liacutequidos
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Falta de actividad fiacutesica vida sedentaria Edad avanzada Enfermedades debilitantes Cambio de haacutebitos viajes situaciones de estreacutes
modificaciones de horario de trabajo cambios en la dieta
Medicamentos constipantes anticolineacutergicos antihistamiacutenicos neuroleacutepticos antidepresivos antiespasmoacutedicos opioides y abuso de laxantes
Orgaacutenicas obstrucciones intestinales tumores intriacutensecos o extriacutensecos diverticulitis iacuteleo paraliacutetico y acompantildeando a padecimientos inflamatorios agudos gastrointetinales
Endocrinas y metaboacutelicas como diabetes hipotiroidismo hipercalcemia
Acompantildeando al embarazo Neurogeacutenicas enfermedades vasculares
cerebrales paraplejiacuteas enfermedad de Parkinson entre otras
Locales hemorroides fiacutestulas fisuras colon irritable
Alteracioacuten del reflejo de la defecacioacuten paraacutelisis central o perifeacuterica obesidad trastornos de la personalidadPresentacioacuten cliacutenicaEl estrentildeimiento puede ser agudo croacutenico o pasajero
El estrentildeimiento agudo pasajero generalmente estaacute en relacioacuten con determinadas situaciones como viajes prolongados cambios en la alimentacioacuten o enfermedades intercurrentes
El estrentildeimiento croacutenico se asocia de ordinario con
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factores dieteacuteticos como dietas escasa en fibras falta de ejercicio fiacutesico factores psiacutequicos aguantar el reflejo de defecacioacuten entre otros
En ocasiones el estrentildeimiento cursa con hipertoniacutea del intestino grueso como en el colon irritable otras veces con hipotoniacutea como enfermedades debilitantes trastornos neuromusculares enfermedades vasculares cerebrales esclerosis muacuteltiple diabetes hipotiroidismo entre otrasOtras veces causan estrentildeimiento patologiacuteas anorrectales como fisura anal fiacutestula anorectal abscesos o trombosis de hemorroides
Caacutencer colorectalIncluyen las neoplasias de colon recto y apeacutendice en los paiacuteses industrializados es la tercera forma maacutes comum de caacutencer y la segunda causa de mortalidad en el mundo cada antildeo fallecen 655000Factores de riesgo
Edad la mayoriacutea de los casos ocurren durante los 60 y 70 antildeos los que aparecen a edades maacutes tempranas a menudo tienen el antecedente familiar del padecimiento
Poacutelipos adenomatosos del colon
Antecedente de cualquier otro carcinoma por ejemplo caacutencer de ovario uacutetero o glaacutendula mamaria
El antecedente familiar del mismo padecimiento en particular de un familiar de primer o segundo grado menor de 55 antildeos o de varios miembros de la misma familia
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La poliposis adenomatosa familiar (antes de los 40 antildeos de edad)
El siacutendrome de Lynch es un caacutencer colorectal hereditario no asociado a poliposis
La colitis ulcerosa croacutenica o la enfermedad de Crohn (a partir de los 25 antildeos de edad en particular si el colon entero esta afectado)
De acuerdo con la American Cancer Society es maacutes probable en mujeres fumadoras que en las no fumadoras y en los masculinos tienen un riesgo 30 mayor de morir de eacutesta enfermedad que los no fumadores
La dieta rica en carne roja y baja en frutas vegetales aves y pescados lo contrario se observoacute en aquellos que comen con frecuencia pescado aunque otros estudios ponen en duda de que una dieta rica en fibra disminuya el riesgo de caacutencer colorectal en tal forma que la relacioacuten de la ingestioacuten de fibra dieteacutetica y el riesgo de caacutencer colorectal continua en controversia
Los fiacutesicamente activos tienen un riesgo menor de desarrollar caacutencer rectal
El virus de papiloma humano puede estar asociado con caacutencer colorectal
Algunos estudios contemplan al alcoholismo como factor de riesgo aunque estudios epidemioloacutegicos no lo han demostrado
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PatologiacuteaEl adenocarcinoma causa el 95 de los casos menos frecuente son linfomas y el carcinoma de ceacutelulas escamosasEl carcinoma de colon ascendente y ciego tiende a tener un patroacuten exofitico con crecimiento hacia la luz intestinal y rara vez causa obstruccioacuten intestinal y su manifestacioacuten frecuente es anemia ferropeacutenica El caacutencer del colon izquierdo tiende a ser circunferencial y se manifiesta con dolor abdominal y obstruccioacuten intestinalManifestacionesEs frecuente que el caacutencer colorectal se manifieste hasta en fases avanzadas por ello el diagnoacutestico se realiza en fases avanzadas y el tumor ha invadido la pared intestinal y ganglios regionales
De haber siacutentomas son variables e inespeciacuteficos la edad de presentacioacuten habitual es entre 60 y 80 antildeos Las manifestaciones pueden ser hemorragia cambio en las defecaciones en el haacutebito de evacuacioacuten y dolor abdominalLos siacutentomas principales del colon derecho ciego y colon ascendente son dolor abdominal anemia y ocasionalmente se palpa un tumor abdominal No es comum la presentacioacuten de obstruccioacuten intestinal ni manifestaciones de alteraciones del haacutebito de evacuacioacuten El dolor abdominal ocurre en un poco maacutes de la mitad de los casos asiacute como la anemia a consecuencia de la peacuterdida continuada aunque miacutenima de sangre que no produce melena (la sangre en ocasiones se demuestra por el meacutetodo de sangre oculta en heces)La fatiga es comum asiacute como siacutentomas cardiovasculares
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secundarios a la anemia (microciacutetica e hipocroacutemica) algunas veces el sangrado es intermitente y por ello una prueba realizada al azar para detectar sangre oculta en heces puede ser negativa por ello la presencia de anemia ferropeacutenica en cualquier adulto con la posible excepcioacuten de la multiacutepara premenopaacuteusica obliga a realizar estudios precisos de endoscopia y radiologiacutea para excluir o demostrar carcinomaEl caacutencer de colon izquierdo es frecuente que los pacientes se manifieste con dolor coacutelico en abdomen inferior izquierdo que se alivia con las defecaciones es frecuente que los pacientes relaten cambio en el haacutebito de defecacioacuten asiacute como hematoquexia El crecimiento tumoral puede ocluir la luz intestinal y provocar obstruccioacuten con manifestaciones de dolor coacutelico suacutebito e intenso distensioacuten abdominal y voacutemitosEl caacutencer del rectosigmoides se manifiesta con dolor coacutelico abdominal y a veces con siacutentomas de obstruccioacuten intestinal aguda menos veces con perforacioacuten intestinal son frecuentes la hematoquexia tenesmo rectal y disminucioacuten del diaacutemetro de las heces la anemia ferropeacutenica es poco comumLa rectorragia y el tenesmo rectal son siacutentomas frecuentes de hemorroides pero ante cualquier hematoquexia con o sin alteracioacuten del haacutebito intestinal es preciso realizar tacto rectal y estudio endoscoacutepico para descartar o confirmar carcinomaTacto rectalEl tacto rectal puede palpar el 20 de los carcinomas colorectales ya que solo explora 8 cm por encima de la linea pectiacutenea el procedimiento debe formar parte de cualquier exploracioacuten fiacutesica de rutina en adultos mayores de 40 antildeos y al mismo tiempo se valora la proacutestata en el varoacuten y parte de la exploracioacuten peacutelvica en mujeres no es
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prueba infalible para el caacutencer colorectal dado su alcance limitado pero debe preceder al estudio endoscoacutepicoSangre oculta en las hecesLa prueba detecta sangre invisible en las heces mediante una reaccioacuten quiacutemica cuando es positiva es necesario continuar con el estudio endoscoacutepico y excluir patologiacutea orgaacutenica como caacutencer poacutelipos hemorroides divertiacuteculitis o enfermedad inflamatoria intestinal
Ciertos medicamentos o alimentos interfieren con la prueba entre ellos los siguientes
Medicamentos desinflamatorios no esteroideos (AINES) incluyendo la aspirina que pueden provocar sangrado digestivo
La ingestioacuten de maacutes de 250 mg de vitamina C ya sea en medicamento o como suplemento en frutas y jugos ciacutetricos interfiere con las sustancias quiacutemicas del examen
La ingestioacuten de carne roja por su gran gran cantidad de grupo hemo que se confunde con la sangre (falsa positiva)
La prueba tiene limitaciones para la deteccioacuten precoz del caacutencer ya que la mitad de los pacientes con carcinoma dan la prueba negativa (falso-negativo) ello se relaciona con el patroacuten de hemorragias intermitentes Particularidades endoscoacutepicasMaacutes del 60 de las lesiones precoses se localizan en el recto sigmoides y son accesibles a el sigmoidoscopio el sigmoidoscopio de fibras oacutepticas es uacutetil para explorar el colon izquierdo hasta el aacutengulo espleacutenico
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La colonoscopia permite observar la totalidad del colon desde el recto hasta el ileon terminal es el meacutetodo maacutes preciso para detectar lesiones incluso poacutelipos menores de 1 cm de diaacutemetro el estudio permite realizar biopsias polipectomiacuteas controlar hemorragias y dilatar estrechesesIndicaciones de colonoscopia en el caacutencer de colon
Una prueba positiva de sangre oculta en heces Colon por enema que se reporta como sospechoso
de neoplasiaAntecedente familiar de poacutelipos en colon o de
caacutencer en colonEn todo individuo mayor de 50 antildeos (incluso
asitomaacuteticos)Hematoquexia sin explicacioacuten evidente Cambios en los haacutebitos de evacuacioacuten no
justificadosEl hallazgo de anemia ferropeacutenica en adultos
incluyendo postmenopaacuteusica
GlosarioPruebas de funcioacuten hepaacuteticaLas pruebas de funcioacuten hepaacutetica incluyen enzimas del suero o plasma unas valoran la funcioacuten del hiacutegado como la albuacutemina otras valora la integridad celular como transaminasa y finalmente las que valuacutean el flujo biliar como bilirrubina y fosfatasa alcalinaPerfil hepaacutetico estaacutendarProteiacutenas totales y relacioacuten albumina-globulinaGlutamato piruvato transaminasa (GPT) o alanina transaminasa (ALT)Aspartato aminotransferasa (AST) antes denominada transaminasa glutaacutemico oxalaciacutetica (TGO)Fosfatasa alcalina
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Bilirrubina total y sus fraccionesGamaglutamil transpeptidasa (GGT)Pruebas de coagulacioacutenGlucosa seacutericaDeidrogenasa laacutecticaLa albuacutemina es una proteiacutena elaborada especiacuteficamente por el hiacutegado el estudio bioquiacutemico incluye las proteiacutenas totales la fraccioacuten de albuacutemina y la de globulina Los niveles de albuacutemina estaacuten disminuidos en las enfermedades hepaacuteticas croacutenicas como la cirrosis tambieacuten en el siacutendrome nefriacutetico ya que la albuacutemina se pierde por la orina en la desnutricioacuten o en las entidades patoloacutegicas que cursan con catabolismo proteacuteico aumentado La vida media de la albuacutemina es de aproximadamente 20 diacuteas El rango normal de albuacutemina en el suero es de 39 a 50 grdLLa GPT contenida en el hepatocito que libera cuando este se dantildea y pasa a la circulacioacuten sanguiacutenea su elevacioacuten es dramaacuteticamente en el dantildeo hepaacutetico agudo como en el hepatitis viral o en la intoxicacioacuten o sobredosis de acetaminofeacuten Su rango normal es 8 a 37 UILLa AST es similar a la GPT y asociada al pareacutenquima hepaacutetico se alteran en el dantildeo agudo del hiacutegado tambieacuten esta presente en la destruccioacuten de los gloacutebulos rojos en las lesiones del muacutesculo cardiaco y esqueleacutetico Su valor normal es de 10 a 34 UILLa fosfatasa alcalina es una enzima que se encuentra alrededor de los conductos intrahepaacuteticos y se eleva en la obstruccioacuten de las viacuteas biliares intrahepaacuteticas o extahepaacuteticas y en los procesos infiltrativos del hiacutegado estaacute presente en el tejido oacuteseo y placentario por lo que sus cifras son mas elevadas en los nintildeos en crecimiento Son valores normales de 44 a 147 ULLLa bilirrubina es el producto final del metabolismo de la hemoglobina y el hiacutegado es el responsable de su
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eliminacioacuten del torrente sanguiacuteneo La bilirrubina se conjuga dentro del hepatocito hacieacutendose soluble en agua para ser secretada por la bilis y excretada en el intestino se eleva por causas prehepaacuteticas cuando se incrementa su produccioacuten como en anemias hemoliacuteticas y hemorragia interna tambieacuten se eleva por causas hepaacuteticas al alterarse el metabolismo en el hepatocito impidiendo su conjugacioacuten son ejemplos la cirrosis y la hepatitis viral las causas posthepaacuteticas son en general la obstruccioacuten de los conductos biliares particularmente el coleacutedoco otras veces la obstruccioacuten ductal es intrahepaacutetica La concentracioacuten total de bilirrubina plasmaacutetica en un adulto normal dependiendo del meacutetodo utilizado es menor de 1 a 15 mgdLLa GGT es especiacutefica de dantildeo hepaacutetico y es un marcador sensible de alteraciones colestaacuteticas se eleva incluso con dantildeo miacutenimo del pareacutenquima hepaacutetico tambieacuten se incrementa en la intoxicacioacuten alcohoacutelica aguda y croacutenica Su valor normal es de 0 a 51 UILLas pruebas de coagulacioacuten son importantes porque el hiacutegado es responsable de la produccioacuten de los factores que intervienenLa glucosa hemaacutetica es otra prueba de funcionamiento hepaacutetico ya que a gluconeogenesis es la capacidad del hiacutegado para producir glucosa y es una de las uacuteltimas funciones que se pierden en la insuficiencia hepaacutetica agudaLa LDH es una enzima que se encuentra en muchos tejidos corporales incluyendo el hiacutegado su elevacioacuten puede significar dantildeo hepaacutetico
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Ascitis
La ascitis es la acumulacioacuten en exceso de liacutequido en la cavidad peritoneal Normalmente el liacutequido es escaso claro transparente y con poca celularidad
La causa maacutes comuacuten de ascitis es la cirrosis con hipertensioacuten portal aunque otros problemas meacutedicos pueden originarla El liacutequido asciacutetico puede ser exudado o trasudado
La cirrosis y la hipertensioacuten portal ocasionan trasudado que se caracteriza por su bajo contenido en proteiacutenas y densidad menor de 1012 y una celularidad menor de 500 a 1000por microlitro siendo las ceacutelulas fundamentalmente mononucleares como macroacutefagos linfocitos y mesoteliales
El trasudado de hecho es un ultrafiltrado de la sangre plasmaacutetica como consecuencia de un aumento en la presioacuten en el sistema de la vena porta o una disminucioacuten de la presioacuten osmoacutetica plasmaacutetica o por la accioacuten de ambos
Otras causales de trasudado son la embolia pulmonar (cavidad toraacutecica) y la insuficiencia ventricular derecha y todos los padecimientos que cursan con hipoalbuminemia como desnutricioacuten y enfermedades terminales
Un exudado es el conjunto de elementos extravasados en un proceso inflamatorio que se depositan en el intersticio de los tejidos o cavidades del organismo Su composicioacuten variacutea pero generalmente incluye agua y
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solutos de la sangre proteiacutenas leucocitos plaquetas y en algunos casos eritrocitos
El material purulento es un ejemplo de exudado y se observa en heridas infectadas y se caracteriza por su gran concentracioacuten de ceacutelulas blancas
El exudado asciacutetico a diferencia del trasudado que es causado por alteraciones de la presioacuten intravascular y osmoacutetica es consecuencia de procesos inflamatorios infecciosos o no como neoplaacutesicos (carcinomatosis peritoneal tuberculosis peritoneal pancreatitis aguda)
Claacutesicamente el exudado y el trasudado se diferencian entre si por la concentracioacuten proteica la densidad y la cuantificacioacuten de DHL En el exudado asciacutetico el contenido proteico es superior a 3gr100 ml y la densidad superior a 1016 en el trasudado asciacutetico el contenido de albuacutemina es menor de 3gr100 y la densidad menor de 1016
Los exudados en general pueden serSerosos Purulentos Fibrinosos Hemorraacutegicos Catarrales
El seroso es comuacuten en inflamaciones menores y se caracteriza por su bajo contenido proteico su consistencia asemeja a la del suero y es comuacuten en la tuberculosis peritoneal y pleural
El exudado purulento contiene ceacutelulas blancas en abundancia fibrinoacutegeno y ceacutelulas tisulares necrosadas
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es comuacuten en infecciones severas y comuacutenmente se le denomina pus
El fibrinoso consta fundamentalmente de fibrinoacutegeno y fibrina es caracteriacutestico de la carditis reumaacutetica tambieacuten se observa en las infecciones estreptocoacutecicas de garganta y pulmoacuten La fibrina con frecuencia se organiza en tejido produciendo fibrosis y adherencias por ello es difiacutecil su resolucioacuten
El exudado hemorraacutegico se observa en traumatismos que producen rupturas en vasos sanguiacuteneos y tambieacuten en neoplasias malignas
El catarral es hallazgo en la nariz y garganta y se caracteriza por altos contenidos de mucina (moco)
Hipertensioacuten portal
Se denomina hipertensioacuten portal el incremento de la presioacuten de la vena por encima de 10 mmHg la presioacuten es regulada por el flujo venoso y la resistencia que se opongan a eacutel ya en el interior o en el exterior del hiacutegado El flujo se determina y regula por la sangre proveniente del aacuterea esplaacutecnica Cuando el gradiente entre la presioacuten de la vena cava y el aacuterbol portal es mayor de 5 mmHg se considera patoloacutegico
El incremento de la presioacuten hidrostaacutetica en la porta unido a la hipoalbuminemia y a la vasodilatacioacuten esplaacutecnica ocasiona ascitis son factores coadyuvantes la retencioacuten de agua y sodio y el hiperaldosteronismo secundario a la cirrosis
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En la cirrosis la hipertensioacuten portal es intrahepaacutetica menos veces es por causas prehepaacutetica o posthepatica son causas prehepaacuteticas una fiacutestula arteriovenosa o la obstruccioacuten mecaacutenica en el hilio hepaacutetico de cualquier naturaleza es causal posthepaacutetica poco comuacuten el Siacutendrome de Budd-Chiari que se caracteriza por hepatomegalia importante y gran ascitis la obstruccioacuten es a nivel de las venas suprahepaacuteticas puede ser congeacutenita o por fibrosis posflebiacutetica
Hallazgos cliacutenicos de la hipertensioacuten portal en la cirrosis
Ascitis y en ocasiones edema perifeacuterico o anasarca
Hepatomegalia en el inicio en fase tardiacutea el hiacutegado es pequentildeo
Esplenomegalia Telangiectasias o nevos araacutecnidos En ocasiones circulacioacuten colateral del abdomen Piel fina delgada Constitucioacuten corporal centriacutepeta con cuerpo
grueso y extremidades delgadas facies cirroacuteticaVarices esofaacutegicas que pueden sangrar o no En grados avanzados encefalopatiacutea al aumentar
el amonio en sangre cuerpos cetoacutenicos y otras sustancias que actuacutean como falsos neurotransmisores
En los exaacutemenes de laboratorio de la cirrosis es comum lo siguiente
Hipoproteinemia con hipoalbuminemia con inversioacuten de la relacioacuten albuacuteminaglobulina (en ocasiones las proteiacutenas totales estaacuten en cifras normales pero la albuacutemina es baja y la globulina alta
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Alteracioacuten de los factores de la coagulacioacuten Incremento no mayor de 500 de las
transaminasasIncremento de fosfatasas alcalina y
gamamaglutamitranspeptidasaLigero aumento de las bilirrubinas En grados avanzados incremento del amoniaco
en sangre
La escala de Child es el sistema maacutes usado para clasificar el grado de disfuncioacuten hepaacutetica de los pacientes con enfermedades hepaacuteticas (como la de Pugh) La escala nacioacute para evaluar el pronoacutestico de los pacientes sometidos a cirugiacutea Se realiza de acuerdo al grado de ascitis las concentraciones plasmaacuteticas de bilirrubina y albuacutemina el tiempo de protrombina y el grado de encefalopatiacutea
Los estudios de imagen son uacutetiles para complementar la informacioacuten en particular la ecografiacutea el TAC y la resonancia magneacutetica
Manifestaciones de ascitis
La ascitis abundante es faacutecil de identificar siendo la distensioacuten abdominal lo maacutes predominante
La ascitis puede ser de inicio suacutebito o gradual persistente de larga duracioacuten intermitente y en algunos casos asintomaacutetica en la ascitis abundante es frecuente la pesadez abdominal y la disnea por el rechazo haciacutea arriba de los hemidiafragmas otras veces hay dolor abdominal vago siacutentomas menos frecuentes son voacutemitos eructos molestias posprandiales anorexia edema entre otros
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Otros siacutentomas pueden deberse a la patologiacutea subyacente por ejemplo edema en miembros inferiores en la cirrosis con hipertensioacuten portal que tambieacuten cursa con telangiectacias ginecomastia equimosis ictericia facies cirroacutetica y en los casos avanzados manifestaciones de encefalopatiacutea
En la ascitis secundaria a insuficiencia cardiaca se encuentran las expresiones de eacuteste padecimiento como ingurgitacioacuten yugular hepatomegalia y edema perifeacuterico
De acuerdo al volumen de la ascitis se consideran tres grados
El grado I que soacutelo se observa mediante estudios de imagen
El grado II se detecta por exploracioacuten fiacutesica particularmente por protrusioacuten del abdomen en los flancos cuando el paciente estaacute en decuacutebito dorsal el liacutequido es comprobable mediante percusioacuten
En el grado III la distensioacuten del abdomen es francamente visible y se confirma por evidente oleada asciacutetica y el signo de la matidez cambiante
La ascitis escasa de menos de un litro puede pasar inadvertida al examen fiacutesico en estos casos es uacutetil ademaacutes de la ecografiacutea el signo del Charco que se realiza mediante la percusioacuten y auscultacioacuten simultaacuteneas del abdomen para ello se coloca al enfermo en pronacioacuten (a gatas) durante 5 minutos una vez en eacutesta posicioacuten se aplica el diafragma del estetoscopiao en la regioacuten periumbilical y al mismo tiempo se percute sobre el flanco
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del enfermo proacuteximo al examinador la onda asciacutetica que resulta puede ser auscultada otra forma de detectar la ascitis miacutenima es mediante la matidez periumbilical que se percibe al percutir eacutesta regioacuten estando el paciente en la misma posicioacuten anterior (ldquoa gatasrdquo)
El signo de la oleada asciacutetica se realiza con el enfermo en decuacutebito dorsal utilizando la percusioacuten combinada con la palpacioacuten con una mano se percute en uno de los flancos y con la otra se trata de percibir la onda liacutequida transmitida es uacutetil solicitar a un ayudante que aplique el borde cubital de su mano comprimiendo la liacutenea medioanterior del abdomen para impedir que la onda se transmita por al pared abdominal
El signo de la matidez cambiante se basa en el principio de que los liacutequidos libres se desplazan hacia las partes declives que se hacen mates a la percusioacuten mientras que las partes altas que contienen viacutesceras huecas dan sonido timpaacutenico
El signo del teacutempano es uacutetil para palpar el hiacutegado o una tumoracioacuten en casos con ascitis consiste en percibir la sensacioacuten de choque del tumor o el oacutergano cuando se comprime bruscamente la pared abdominal sobre el oacutergano o tumor que se desea palpar puede practicarse en cualquier lugar del abdomen
ParacentesisUna vez identificada la ascitis la paracentesis es util para estudiar las caracteriacutesticas del liacutequido y diferenciar entre exudado y trasudado El aspecto macroscoacutepico del liacutequido puede orientar es claro o amarillo pajizo en las hepatopatiacuteas sanguinolento en las neoplasias malignas
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es turbio en la infeccioacuten o inflamacioacuten y lechoso en la ascitis quilosa
El liacutequido asciacutetico se examina en el laboratorio para identificar la cantidad de de proteiacutenas en particular la albuacutemina la citologiacutea es de utilidad en enfermedades malignas el cultivo y tincioacuten gram en infecciones tambieacuten se realiza cuenta de ceacutelulas blancas y rojas pH concentracioacuten de trigliceacuteridos de glucosa entre otros
El gradiente de albuacutemina seacuterica asciacutetica es calculado restando la concentracioacuten de la albuacutemina del liacutequido asciacutetico de la albuacutemina seacuterica en muestras obtenida el mismo diacutea es probablemente el mejor examen para discriminar entre trasudado y exudado El gradiente es alto en los trasudados y bajo en los exudados
Causas de ascitis con gradiente de albuacutemina alto (hipertensioacuten portal)
Cirrosis en maacutes del 80 de los casos Insuficiencia cardiaca derecha o global menos
del 3 de los casosSiacutendrome de Budd-Chiari Pericarditis constrictiva
Causas de ascitis con gradiente de albuacutemina bajo (no hipertensioacuten portal)
Carcinomatosis peritoneal 10 de los casos Tuberculosis peritoneal 2 de los casos Pancreatitis aguda 1 de los casos Serositis de diversas etiologias Siacutendrome nefroacutetico
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IctericiaLa ictericia o icteros es la pigmentacioacuten amarilla de la piel escleroacuteticas y mucosas por depoacutesitos de pigmentos biliares se debe a la alta concentracioacuten de bilirrubina en el plasma Para que la ictericia se manifieste se requieren concentraciones plasmaacuteticas de bilirrubina de 3 a 4 mgdL dependiendo de la pigmentacioacuten de la piel del enfermo ya que es maacutes difiacutecil observarla en la piel obscura
La falsa ictericia se debe a la ingestioacuten excesiva de beta caroteno en cualquiera de sus presentaciones como en la zanahoria y ciertas frutas
En la falsa ictericia la piel toma una coloracioacuten amarillenta (amarillo naranja caracteriacutestica) con mayor concentracioacuten de color en plantas palmas y surcos nasolabiales pero la escleroacutetica permanece blanca (a diferencia de la verdadera ictericia) El caroteno se excreta por las glaacutendulas sebaacuteceas y sudoriacuteparas Metabolismo de la bilirrubinaEl pigmento bilirrubina se encuentra normalmente en el suero como resultado de la destruccioacuten de los eritrocitos Es un producto de la degradacioacuten o catabolismo de la hemoglobina por el sistema reticuloendotelial existe en dos formas la bilirrubina no conjugada o indirecta y la conjugada o directa la no conjugada es transportada hacia el hiacutegado fijada a la albuacutemina en el hiacutegado se convierte en conjugada (directa) por la accioacuten del aacutecido glucuroacutenico y excretada por el sistema biliar
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Los gloacutebulos rojos son destruidos aproximadamente a los 120 diacuteas de salir a la circulacioacuten este mecanismo produce alrededor del 80-85 de la bilirrubina circulante diaria que praacutecticamente en su totalidad estaacute unida a la albuacutemina este complejo no es filtrado por el glomeacuterulo renal y por ello no aparece en la orina para que la bilirrubina pueda ser excretada por la bilis debe ser transformada en bilirrubina conjugada o directa
El metabolismo de la bilirrubina tiene 3 etapas en la etapa prehepaacutetica se forma la bilirrubina no conjugada o indirecta en la etapa hepaacutetica la bilirrubina se transforma abandonando a la albuacutemina hacieacutendose soluble y poder pasar con facilidad a la orina finalmente en la tercera etapa la bilirrubina conjugada se excreta al intestino por las viacuteas biliares en donde las bacterias la transforman en uribilinoacutegeno que al sufrir una uacuteltima oxidacioacuten se convierte en estercobilinogeno que le imprime el color normal a las heces
Un adulto normal produce cerca de 4 miligramos de bilirrubina por kilo de peso corporal y por diacutea entre el 70 al 90 de la bilirrubina circulante se deriva de la hemoglobina de los eritrocitos una vez que son secuestrados y destruidos en el sistema reticuloendoletial por ceacutelulas mononucleares fagociacuteticas principalmente en el bazo hiacutegado y meacutedula oacutesea el resto de la bilirrubina resulta del metabolismo de hemoproteinas como mioglobina citocromos catalasa y peroxidasa
La bilirrubina consiste en una cadena abierta de 4 anillos pirroacutelicos en la hemoglobina por contraste los 4 anillos estaacuten conectados a un anillo mayor denominado porfirina
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La bilirrubina es un pigmento muy similar a la picobilina de ciertas algas que lo utilizan para capturar energiacutea solar y tambieacuten es similar al fotocromo que utilizan las plantas para percibir la luzBilirrubina en el plasmaLos meacutetodos mas comunes para determinar bilirrubina se basan en su acoplamiento con el aacutecido diazotado sulfaniacutelico (aacutecido p-diazo benceno sulfoacutenico) producieacutendo el colorante azobilirrubina La reaccioacuten fue descrita por Ehrlich en 1884 y usada despueacutes por Van de Bergh y Snapper para demostrar la bilirrubina en suero normal
Van den Bergh observo mas adelante que habiacutean dos tipos de bilirrubinas lque podiacutean ser distinguidas usando una reaccioacuten diazo La bilirrubina directa reacciona con diazo sin la presencia de alcohol (acelerador) Esta es la bilirrubina que ha sido conjugada con aacutecido glucoronico por el hiacutegado y es soluble en agua La forma indirecta de bilirrubina no es conjugable y existe en suero sujeta a la albuacutemina Este complejo bilirrubina-albuacutemina no es soluble en agua y por lo tanto requiere de un acelerador o un agente solublizante para remover la bilirrubina de la albuacutemina y reaccione con el aacutecido sulfanilico diazotizado La bilirrubina total en suero es la suma de la directa y la indirecta
La concentracioacuten total de bilirrubina plasmaacutetica en un adulto normal dependiendo del meacutetodo utilizado es menor de 1 a 15 mgdL Teacutecnicas modernas han mostrado que en el plasma existe principalmente bilirrubina no conjugada y soacutelo unas trazas de conjugada
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Niveles normales de bilirrubina son beneacuteficos para el organismo hay evidencias que sugieren es un agente antioxidante protector
Particularidades de la hiperbilirrubinemia indirecta
Se considera hiperbilirrubinemia de predominio indirecto cuando representa maacutes del 30 de la total
La hiperbilirrubinemia indirecta es secundaria a su produccioacuten aumentada por aumento del catabolismo de hemoglobina como en anemias hemoliacuteticas resorcioacuten de hematomas entre otros La hemoacutelisis raramente produce elevaciones de bilirrubina mayores de 6 mgdL
El siacutendrome de Gilbert se caracteriza por disminucioacuten de la capacidad hepaacutetica para conjugar la bilirrubina es un padecimiento geneacutetico que se manifiesta con ictericia moderada (bilirrubina indirecta) tiene una prevalencia en cerca del 5 de la poblacioacuten
Una causa muy infrecuente de elevacioacuten de bilirrubina no conjugada es el siacutendrome de Crigler-Najjar que habitualmente se diagnostica al momento de nacer por hiperbilirrubinemia marcada (gt20 mgdL)
Particularidades de la hiperbilirrubinemia directa
La hiperbilirrubinemia directa se asocia a enfermedades hepaacuteticas con insuficiente capacidad de excrecioacuten
La elevacioacuten de bilirrubina conjugada en sangre es uno de los hallazgos caracteriacutesticos de la obstruccioacuten
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de viacuteas biliares acompantildea de elevacioacuten de fosfatasa alcalina y CGT
Causas frecuentes de hiperbilirrubinemiaa directa
Obstruccioacuten de la viacutea biliar ya sea por caacutelculos tumores de la viacutea biliar cabeza de paacutencreas o aacutempula de Vater
Enfermedades hepaacuteticas colestaacutesicas cirrosis biliar primaria colangitis esclerosante primaria o secundaria hepatotoxicidad por medicamentos y toacutexicos entre otros
La hepatopatiacutea inflamatoria puede producir elevaciones importantes de la bilirrubina por fallas en la excrecioacuten a nivel de la ceacutelula hepaacutetica La bilirrubina es de predominio directo y se acompantildea de elevaciones importantes de aminotransferasas (transaminasas SGPT y SGOT Son ejemplo las hepatitis virales hepatitis por toxicidad de medicamentos (paracetamol halothane intoxicacioacuten con hongos
La cirrosis hepaacutetica puede acompantildearse de elevaciones progresivas de la bilirrubina directa Es importante destacar que la elevacioacuten de bilirrubina es un fenoacutemeno relativamente tardiacuteo en las enfermedades hepaacuteticas croacutenicas y cuando aparece refleja un dantildeo importante de la funcioacuten hepaacutetica
Algunas enfermedades geneacuteticas poco frecuentes se caracterizan por elevaciones aisladas de bilirrubina directa siendo el resto de las pruebas hepaacuteticas normales como el siacutendrome de Rotor y Dubin-Johnson
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Grupos etiopatogeacutenicos de ictericiaTres grupos etiopatogeacutenicos producen ictericia
Prehepaacutetico o hemoliacutetico Hepaacutetico Posthepaacutetico
Ictericia prehepaacuteticaLa ictericia prehepaacutetica o hemoliacutetica es secundaria a un aumento de la hemoacutelisis que puede ser secundaria a enfermedades geneacuteticas como la anemia de ceacutelulas falciformes o la deficiencia de glucosa-6-fosfato de hidrogenasa tambieacuten en algunos padecimientos del rintildeoacuten como en el siacutendrome ureacutemico hemoliacutetico y el paludismo en algunos paiacuteses tropicales
Se caracteriza por exceso de produccioacuten de bilirrubina por hemoacutelisis o por deficiencia de los mecanismos de captacioacuten y conjugacioacuten de la bilirrubina como en las deficiencias congeacutenitas de enzimas que la metabolizan La ictericia es de tinte amarillo limoacuten claro el examen hepaacutetico es normal y puede cursar con esplenomegalia Las pruebas hepaacuteticas muestran aumento de bilirrubina indirecta con transaminasas y fosfatasa alcalina normales No se detecta bilirrubina en la orina y la biometriacutea hemaacutetica se caracteriza por anemia y aumento de reticulocitos El frotis de sangre perifeacuterica generalmente es caracteriacutestico de hemoacutelisisIctericia hepaacuteticaLa ictericia hepaacutetica puede ser causada por hepatitis viral ingestioacuten de alcohol o de medicamentos toacutexicos Hay coluria desde el inicio la ictericia es de tinte amarillo naranja Puede existir hepatomegalia dolorosa
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y en algunos casos esplenomegalia Las pruebas hepaacuteticas muestran aumento de bilirrubina conjugada y transaminasas entre 10 y 100 veces los liacutemites normales la fosfatasa alcalina es normal o poco elevada
Tambieacuten puede ser observada en carcinomas metastaacuteticos al hiacutegado
Ictericia en el neonato
La ictericia fisioloacutegica del recieacuten nacido aparece despueacutes de las 36 primeras horas de vida y desaparece alrededor del diacutea diez Los valores de bilirrubina oscilan alrededor de los 12mgdL es bilirrubina indirecta o no conjugada
La ictericia patoloacutegica del neonato aparece durante las primeras 24 horas de vida aumentando la bilirrubina maacutes de 05 mg por hora Es producida por exceso de bilirrubina directa y puede ser causada por una hemorragia como cefalohematoma o por isoinmunizacioacuten o policitemia Puede producir Kernicterus o ictericia nuclear o encefalopatiacutea neonatal bilirrubiacutenica complicacioacuten neuroloacutegica grave que ocasiona el pigmento libre sobre el sistema nervioso central inhibiendo la fosforolizacioacuten oxidativa de las mitocondrias y los procesos de siacutentesis proteacuteica Cliacutenicamente se manifiesta por hipotoniacutea sopor disminucioacuten de la reactividad a estiacutemulos hiporreflexia y crisis de apnea
Ictericia posthepaacutetica
Tambieacuten denominada colestasis se produce por la obstruccioacuten mecaacutenica en el drenaje de la bilis hacia el duodeno La causa maacutes comunes incluyen litiasis en
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el coleacutedoco y caacutencer de la cabeza del paacutencreas otras causas incluyen estenosis de las viacuteas biliares atresia biliar carcinoma ductal pancreatitis seudoquistes pancreaacuteticos o paraacutesitos intestinales
Cliacutenicamente la acolia y la coluria sugieren obstruccioacuten de viacuteas biliares el dolor abdominal y el prurito son comunes en la obstruccioacuten litiaacutesica del coleacutedoco El dolor abdominal estaacute ausente en el caacutencer de la cabeza del paacutencreas (ictericia indolora)
La ictericia obstructiva se caracteriza por prurito generalizado sin lesiones cutaacuteneas e ictericia de piel y conjuntivas La ictericia es amarillo verdoso oscuro puede haber hepatomegalia En el perfil hepaacutetico hay aumento de la bilirrubina conjugada de la fosfatasa alcalina y del colesterol las transaminasas son normales Las pruebas de la coagulacioacuten estaacuten alteradas
La exploracioacuten abdominal suele obtener datos de gran utilidad para la diferenciacioacuten diagnoacutestica
Para diferenciar las colestasis por obstruccioacuten extrahepaacutetica de las intrahepaacuteticas no quiruacutergicas son de excepcional utilidad los estudios de imagen como ecografiacutea de abdomen superior TAC y resonancia magneacuteticaColuriaEs la presencia de bilis concretamente bilirrubina en la orina (khol(ē) χολή gr lsquobilisrsquo + -ouriacuteā -ουρία gr lsquomiccioacutenrsquo lsquoorinarsquo ) La coluria es un sintoma de elevacioacuten de la bilirrubina seacuterica y se manifiesta antes que la ictericia
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La orina coluacuterica es amarilla oscuro o cafeacute oscuro como cerveza negra
El color lo imprime la bilirrubina conjugada que al agitarse forma espuma amarilla a diferencia de otros tipos de orina coloreada que dan espuma blanca
La bilirrubina no conjugada no filtra por los glomeacuterulos ni se excreta por los tuacutebulos dada su iacutentima unioacuten con la albuacutemina la bilirrubina conjugada es la que aparece en la orina
La coluria se observa en las ictericias hepatocelulares como en la hepatitis viral y alcohoacutelica y en las obstructivas intrahepaacuteticas y extrahepaacuteticas como en litiasis y neoplasias
Los cambios en la densidad urinaria le imprimen a la orina diversos tonos de claridad u oscuridad entre maacutes concentrada es maacutes oscura y viceversa un meacutetodo sencillo para diferenciar una orina oscura por densidad alta de la coluria es agitando el recipiente que la contiene la orina coluacuterica produce espuma amarilla y la concentrada blanca
La orina normal no debe contener maacutes de 4 miligramos por diacutea de uribilinogeno que por ser incoloro no le imprimer color alguno a la orina sin embargo el urobilinoacutegeno se oxida por la accioacuten de la luz y aire y se transforma en urobilina que es de color rojo parduzco por ello el color oscuro de la orina que tiene tiempo de haber sido emitida
En la hemoacutelisis aumenta el urobilinogeno urinario y tambieacuten en las enfermedades por dantildeo hepatocelular
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La hemoglobinuria es secundaria a la hemoacutelisis que produce hemoglobina libre que filtra ha traveacutes de los glomeacuterulos la orina hemoglobinuacuterica es de un color que va del rojo al negro aparece tentildeida uniformemente y forma poca o ninguna espuma al agitarse
La coexistencia de eritrocitos y hemoglobina en la orina descarta la hemoacutelisis y favorece la hematuriaAcoliaLa acolia es la coloracioacuten blanca de las heces fecales por ausencia de pigmentos biliares se observa en padecimientos obstructivos de las viacuteas biliares y en el dantildeo hepatocelular como consecuencia de que no llega o llega poco pigmento al intestino
En las obstrucciones calculosas la acolia puede ser permanente transitoria o intermitente la permanente se debe a calculos impactados en el coleacutedoco la transitoria puede suceder en casos en el cual el caacutelculo emigra al intestino y finalmente la intermitente sucede en obstrucciones calculosas con mecanismo de vaacutelvulaEl dolor abdominal es sintoma acompantildeante de las obstrucciones calculosas (ictericia dolorosa) mas no de las obstrucciones neoplaacutesicas (ictericia indolora) Otras veces la acolia es persistente y sin remisiones como en el caacutencer de cabeza de paacutencreas en donde el dolor suele estar ausente (ictericia indolora)
En la hepatitis aguda viral por lo general la acolia aparece en los primeros diacuteas del padecimiento
Las heces acoacutelicas son de color blanco gris como masilla una coloracioacuten muy similar aparece en las heces con
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mucha grasa como en la insuficiencia pancreaacutetica a ello se le denomina falsa acolia
El color de las heces normal en general depende del tipo de alimentacioacuten y de la cantidad de pigmentos biliares eacutestos se convierten en el intestino en estercobilinoacutegeno y posteriormente en estercobilina
En los padecimientos hemoliacuteticos las heces se oscurecen al aumentar el urobilinoacutegeno fecal
Las heces en los individuos que comen mucha carne o cuando hay exceso de putrefaccioacuten tienden a ser oscuras en la ingestioacuten de mucha leche o feacuteculas son de color amarillo claro la de espinacas y moras son negro rojizo y la de betabeles rojizo
La ingestioacuten de sales de hierro de bismuto (peptobismol) y el carboacuten en polvo le infiere a las heces color negro es la falsa melena
Las heces meleacutenicas de color oscuro son consecuencia de sangre digerida que de ordinario procede de la parte alta del yeyuno hacia arriba el color se debe a la hematina producto de la digestioacuten de la hemoglobina las heces meleacutenicas son pegajosas espesas y feacutetidas
Cuando el sangrado gastrointestinal es raacutepido o profuso la sangre puede aparecer roja en las heces al no ser digerida por completo por las enzimas digestivas
La digestioacuten de la sangre por las bacterias intestinales puede imprimir a las heces color meleacutenico siempre y cuando el transito intestinal tarde maacutes de 14 horas en evacuar las heces
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DiarreaLa diarrea es el aumento en la frecuencia yo fluidez de las heces fecales La diarrea puede ser una simple molestia desagradable y pasajera pero en muchos paiacuteses en desarrollo la diarrea aguda es causa de gran morbilidad y mortalidad EtiologiacuteaSon muacuteltiples las causas de la diarrea como infecciones alergias intolerancia o intoxicacioacuten alimenticia Muchas diarreas episoacutedicas y temporales son por la ingestioacuten de laxantes o de grandes cantidades de ciertos alimentos como la ciruela que tiene propiedades laxativas
La diarrea ocurre cuando se absorbe insuficiente cantidad de liacutequido en el intestino grueso normalmente se absorven en un adulto alrededor de 600-1500 mililitros por diacutea el mecanismo se altera cuando el intestino estaacute lesionado o se sobrepasa su capacidad de absorcioacuten
La absorcioacuten de los liacutequidos en el aparato gastrointestinal variacutean en las diferentes porciones en teacuterminos generales los solutos se absorben por mecanismos especiacuteficos y el agua en forma pasiva y de acuerdo con gradientes osmoacuteticos
En la primera porcioacuten del yeyuno se absorben nutrientes agua y electrolitos el mecanismo se hace mediante acarreadores de membrana y por las bombas de sodio contenidas en el epitelio intestinal en un adulto normal se reabsorben de 4 a 5 litros de agua
El contenido del ileon es isosmoacutetico ya que la mayor parte de los nutrientes fueron absorbidos aquiacute se intercambian iones en un proceso activo por las bombas de sodio el
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sodio se intercambia por hidroacutegeno y el cloruro por bicarbonato al final se forma aacutecido carboacutenico
Tanto el intestino delgado como el coloacuten secretan agua y electrolitos
La uacutenica secrecioacuten importante del intestino grueso es el moco su funcioacuten es lubricante para evitar excoriaciones de la mucosa y asegurar cohesioacuten del bolo fecal cuando la mucosa del colon se irrita o inflama se interfiere la absorcioacuten y se secretan grandes cantidades de agua y electrolitos que ocasionan diarrea habitualmente por infecciones virales o toxinasLa mayor parte de las veces en las infecciones virales o intoxicaciones tiacutepicas y comunes la recuperacioacuten es en unos cuantos diacuteas a lo maacutes una semana pero en desnutridos inmunosuprimidos nintildeos y ancianos puede ocurrir deshidratacioacuten severa y poner en riesgo la vida
La diarrea es un sintoma comum de diversos padecimientos como intolerancia a la lactosa disenteriacutea coacutelera o botulismo o enfermedades croacutenicas como la de Crohn o colitis ulcerosa inespeciacuteficaDiarreas que requieren estrecha supervisioacuten
En lactantes y nintildeos menores de 5 antildeos Moderada o severa en nintildeos entre 5 y 10 antildeos Diarrea asociada con sangre en las heces La que continuacutea por maacutes de 2 semanas La que se acompantildea de siacutentomas generales
severos o de dolor abdominal hipertermia fiebre peacuterdida de peso
La observada en viajeros que tienen poco tiempo de estancia en el paiacutes
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La que se presenta en los que manejan alimentos por el riesgo potencial de enfermar a otros
Diarrea que se presenta en varios individuos en brotes epideacutemicos en instituciones como hospitales guarderiacuteas o centros geriaacutetricos o de convalecencia
De acuerdo a la fisiopatologiacutea se conocen 4 tipos de diarrea
Secretora Osmoacutetica Relacionada con la motilidad intestinal Diarrea inflamatoria
La secretora se caracteriza por aumento en la secrecioacuten activa del intestino o por inhibicioacuten de la absorcioacuten la mayor parte de los casos agudos son causados por enterotoxinas bacterianas son ejemplos la intoxicacioacuten con alimentos el coacutelera e infecciones por shigela virus y otras bacterias La diarrea en estos casos tiene osmolaridad 2 veces mayor de lo normal en sodio y potasio
Otras causas de diarrea secretora son la secrecioacuten anormal de algunas hormonas gastrointestinales tambieacuten en las resecciones de intestino delgado y en la enfermedad de Crohn
En las diarreas osmoacuteticas agudas se acumulan solutos hiperosmolares en la luz del intestino que a su vez producen desplazamiento de liacutequidos desde el plasma hacia la luz intestinal sucede en los abusos alimenticios por ingerir laxantes salinos en algunos siacutendromes de malabsorcioacuten intestinal una causa frecuente es la diarrea por deficiencia de lactasa que puede ser aguda o
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croacutenica al impedirse el desdoble de lactosa eacutesta produce diarrea aguda o croacutenica cada vez que se ingieren grandes cantidades de leche o sus derivados la lactosa es laxante hiperosmolar
Tambieacuten se observa en ciertas enfermedades pancreaacuteticas y en la enfermedad celiacuteaca
Las diarreas por alteraciones en la motilidad intestinal son consecuencia del aumento en la peristaacutelsis del intestino delgado que acelera el vaciamiento del colon con la subsecuente disminucioacuten de la absorcioacuten de agua Se presenta en pacientes con vagotomiacutea en la neuropatiacutea diabeacutetica y en algunas mujeres como sintoma acompantildeante de la menstruacioacuten
La inflamacioacuten de la mucosa intestinal produce diarrea exudativa con moco sangre y pus generalmente hay ulceraciones de la mucosa edema hipereacutemico e infiltrados el proceso inflamatorio ocasiona peacuterdida pasiva de liacutequidos y proteiacutenas y disminucioacuten de la capacidad de absorcioacuten de liacutequidos Se observa en infecciones virales bacterianas parasitarias o en padecimientos autoinmunes
La malabsorcioacuten intestinal es la incapacidad del intestino para absorber carbohidratos proteiacutenas o grasas sucede en padecimientos del intestino delgado y en enfermedades pancreaacuteticas
Otras causas son la enfermedad celiacuteaca y las intolerancia al gluten trigo lactosa entre otros
El siacutendrome de colon irritable es otra causa de diarrea se manifiesta con dolor o malestar abdominal que se alivia
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al defecar heces diarreicas o constipadas o ambas en forma alterna de acuerdo a criterios se requiere que los episodios sean al menos de un periodo de tres diacuteas a una semana en un lapso de tres meses
Los siacutentomas del intestino irritable pueden presentarse en pacientes con una variedad de padecimientos como alergia a los alimentos enfermedad celiacuteaca enfermedad inflamatoria del intestino o causas desconocidas de hipersensibilidad visceral tambieacuten se le relaciona con problemas psicosomaacuteticos
La diarrea croacutenica puede ser consecuencia de la ingestioacuten continuada y no moderada de bebidas alcohoacutelicas que afecta la capacidad de absorcioacuten de agua es manifestacioacuten frecuente en la ldquocruda o resacardquo despueacutes de la ingestioacuten excesiva de bebidas alcohoacutelicas
El alcohol se absorbe primariamente en el intestino y la ingestioacuten croacutenica y aguda de alcohol afecta a estas ceacutelulas y las hace perder su capacidad de absorber agua La diarrea habitualmente tiene duracioacuten de algunas horas hasta que el alcohol es eliminado del aparato gastrointestinal
Estrentildeimiento o constipacioacutenSe denomina estrentildeimiento o constipacioacuten a la evacuacioacuten de heces excesivamente secas duras escasas o infrecuentes por disminucioacuten del ritmo o frecuencia de la evacuacioacuten Se considera que el ritmo y frecuencia normal puede variar desde 3 veces por semana hasta 3 veces por diacutea aunque cada individuo tiene un patroacuten de normalidad
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El estrentildeimiento o la constipacioacuten son un sintoma y no una enfermedad Constituye una manifestacioacuten de un padecimiento o problema meacutedico La defecacioacuten puede ser dolorosa con dificultad y quedando la sensacioacuten despueacutes de evacuar de que el vaciamiento del recto fue incompleto
Las heces se acumulan en el intestino grueso al no responder eacuteste a a los estiacutemulos normales que promueven la evacuacioacuten o por la falta de estiacutemulos accesorios como factores de la dieta y actividad fiacutesica
A la falta de evacuacioacuten intestinal se pueden sumar siacutentomas tales como malestar abdominal meteorismo pesadez estomacal distensioacuten falta de apetito naacuteuseas decaimiento dolor de cabeza y hasta mal humor
En algunos casos el estrentildeimiento puede ser tan importante como para llegar a obstruir el intestino produciendo dolor coacutelico distensioacuten abdominal y voacutemitos que requieren la intervencioacuten meacutedica es frecuente que estos casos se deban a la impactacioacuten del recto con heces duras que requieren la desimpactacioacuten
EtiopatogeniaPuede deberse a distintas causas aunque con frecuencia es de caraacutecter funcional y en relacioacuten con factores dieteacuteticos sociales y emocionales
Son causas comunes
Dieta inapropiada bajo consumo de fibras y liacutequidos
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Falta de actividad fiacutesica vida sedentaria Edad avanzada Enfermedades debilitantes Cambio de haacutebitos viajes situaciones de estreacutes
modificaciones de horario de trabajo cambios en la dieta
Medicamentos constipantes anticolineacutergicos antihistamiacutenicos neuroleacutepticos antidepresivos antiespasmoacutedicos opioides y abuso de laxantes
Orgaacutenicas obstrucciones intestinales tumores intriacutensecos o extriacutensecos diverticulitis iacuteleo paraliacutetico y acompantildeando a padecimientos inflamatorios agudos gastrointetinales
Endocrinas y metaboacutelicas como diabetes hipotiroidismo hipercalcemia
Acompantildeando al embarazo Neurogeacutenicas enfermedades vasculares
cerebrales paraplejiacuteas enfermedad de Parkinson entre otras
Locales hemorroides fiacutestulas fisuras colon irritable
Alteracioacuten del reflejo de la defecacioacuten paraacutelisis central o perifeacuterica obesidad trastornos de la personalidadPresentacioacuten cliacutenicaEl estrentildeimiento puede ser agudo croacutenico o pasajero
El estrentildeimiento agudo pasajero generalmente estaacute en relacioacuten con determinadas situaciones como viajes prolongados cambios en la alimentacioacuten o enfermedades intercurrentes
El estrentildeimiento croacutenico se asocia de ordinario con
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factores dieteacuteticos como dietas escasa en fibras falta de ejercicio fiacutesico factores psiacutequicos aguantar el reflejo de defecacioacuten entre otros
En ocasiones el estrentildeimiento cursa con hipertoniacutea del intestino grueso como en el colon irritable otras veces con hipotoniacutea como enfermedades debilitantes trastornos neuromusculares enfermedades vasculares cerebrales esclerosis muacuteltiple diabetes hipotiroidismo entre otrasOtras veces causan estrentildeimiento patologiacuteas anorrectales como fisura anal fiacutestula anorectal abscesos o trombosis de hemorroides
Caacutencer colorectalIncluyen las neoplasias de colon recto y apeacutendice en los paiacuteses industrializados es la tercera forma maacutes comum de caacutencer y la segunda causa de mortalidad en el mundo cada antildeo fallecen 655000Factores de riesgo
Edad la mayoriacutea de los casos ocurren durante los 60 y 70 antildeos los que aparecen a edades maacutes tempranas a menudo tienen el antecedente familiar del padecimiento
Poacutelipos adenomatosos del colon
Antecedente de cualquier otro carcinoma por ejemplo caacutencer de ovario uacutetero o glaacutendula mamaria
El antecedente familiar del mismo padecimiento en particular de un familiar de primer o segundo grado menor de 55 antildeos o de varios miembros de la misma familia
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La poliposis adenomatosa familiar (antes de los 40 antildeos de edad)
El siacutendrome de Lynch es un caacutencer colorectal hereditario no asociado a poliposis
La colitis ulcerosa croacutenica o la enfermedad de Crohn (a partir de los 25 antildeos de edad en particular si el colon entero esta afectado)
De acuerdo con la American Cancer Society es maacutes probable en mujeres fumadoras que en las no fumadoras y en los masculinos tienen un riesgo 30 mayor de morir de eacutesta enfermedad que los no fumadores
La dieta rica en carne roja y baja en frutas vegetales aves y pescados lo contrario se observoacute en aquellos que comen con frecuencia pescado aunque otros estudios ponen en duda de que una dieta rica en fibra disminuya el riesgo de caacutencer colorectal en tal forma que la relacioacuten de la ingestioacuten de fibra dieteacutetica y el riesgo de caacutencer colorectal continua en controversia
Los fiacutesicamente activos tienen un riesgo menor de desarrollar caacutencer rectal
El virus de papiloma humano puede estar asociado con caacutencer colorectal
Algunos estudios contemplan al alcoholismo como factor de riesgo aunque estudios epidemioloacutegicos no lo han demostrado
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PatologiacuteaEl adenocarcinoma causa el 95 de los casos menos frecuente son linfomas y el carcinoma de ceacutelulas escamosasEl carcinoma de colon ascendente y ciego tiende a tener un patroacuten exofitico con crecimiento hacia la luz intestinal y rara vez causa obstruccioacuten intestinal y su manifestacioacuten frecuente es anemia ferropeacutenica El caacutencer del colon izquierdo tiende a ser circunferencial y se manifiesta con dolor abdominal y obstruccioacuten intestinalManifestacionesEs frecuente que el caacutencer colorectal se manifieste hasta en fases avanzadas por ello el diagnoacutestico se realiza en fases avanzadas y el tumor ha invadido la pared intestinal y ganglios regionales
De haber siacutentomas son variables e inespeciacuteficos la edad de presentacioacuten habitual es entre 60 y 80 antildeos Las manifestaciones pueden ser hemorragia cambio en las defecaciones en el haacutebito de evacuacioacuten y dolor abdominalLos siacutentomas principales del colon derecho ciego y colon ascendente son dolor abdominal anemia y ocasionalmente se palpa un tumor abdominal No es comum la presentacioacuten de obstruccioacuten intestinal ni manifestaciones de alteraciones del haacutebito de evacuacioacuten El dolor abdominal ocurre en un poco maacutes de la mitad de los casos asiacute como la anemia a consecuencia de la peacuterdida continuada aunque miacutenima de sangre que no produce melena (la sangre en ocasiones se demuestra por el meacutetodo de sangre oculta en heces)La fatiga es comum asiacute como siacutentomas cardiovasculares
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secundarios a la anemia (microciacutetica e hipocroacutemica) algunas veces el sangrado es intermitente y por ello una prueba realizada al azar para detectar sangre oculta en heces puede ser negativa por ello la presencia de anemia ferropeacutenica en cualquier adulto con la posible excepcioacuten de la multiacutepara premenopaacuteusica obliga a realizar estudios precisos de endoscopia y radiologiacutea para excluir o demostrar carcinomaEl caacutencer de colon izquierdo es frecuente que los pacientes se manifieste con dolor coacutelico en abdomen inferior izquierdo que se alivia con las defecaciones es frecuente que los pacientes relaten cambio en el haacutebito de defecacioacuten asiacute como hematoquexia El crecimiento tumoral puede ocluir la luz intestinal y provocar obstruccioacuten con manifestaciones de dolor coacutelico suacutebito e intenso distensioacuten abdominal y voacutemitosEl caacutencer del rectosigmoides se manifiesta con dolor coacutelico abdominal y a veces con siacutentomas de obstruccioacuten intestinal aguda menos veces con perforacioacuten intestinal son frecuentes la hematoquexia tenesmo rectal y disminucioacuten del diaacutemetro de las heces la anemia ferropeacutenica es poco comumLa rectorragia y el tenesmo rectal son siacutentomas frecuentes de hemorroides pero ante cualquier hematoquexia con o sin alteracioacuten del haacutebito intestinal es preciso realizar tacto rectal y estudio endoscoacutepico para descartar o confirmar carcinomaTacto rectalEl tacto rectal puede palpar el 20 de los carcinomas colorectales ya que solo explora 8 cm por encima de la linea pectiacutenea el procedimiento debe formar parte de cualquier exploracioacuten fiacutesica de rutina en adultos mayores de 40 antildeos y al mismo tiempo se valora la proacutestata en el varoacuten y parte de la exploracioacuten peacutelvica en mujeres no es
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prueba infalible para el caacutencer colorectal dado su alcance limitado pero debe preceder al estudio endoscoacutepicoSangre oculta en las hecesLa prueba detecta sangre invisible en las heces mediante una reaccioacuten quiacutemica cuando es positiva es necesario continuar con el estudio endoscoacutepico y excluir patologiacutea orgaacutenica como caacutencer poacutelipos hemorroides divertiacuteculitis o enfermedad inflamatoria intestinal
Ciertos medicamentos o alimentos interfieren con la prueba entre ellos los siguientes
Medicamentos desinflamatorios no esteroideos (AINES) incluyendo la aspirina que pueden provocar sangrado digestivo
La ingestioacuten de maacutes de 250 mg de vitamina C ya sea en medicamento o como suplemento en frutas y jugos ciacutetricos interfiere con las sustancias quiacutemicas del examen
La ingestioacuten de carne roja por su gran gran cantidad de grupo hemo que se confunde con la sangre (falsa positiva)
La prueba tiene limitaciones para la deteccioacuten precoz del caacutencer ya que la mitad de los pacientes con carcinoma dan la prueba negativa (falso-negativo) ello se relaciona con el patroacuten de hemorragias intermitentes Particularidades endoscoacutepicasMaacutes del 60 de las lesiones precoses se localizan en el recto sigmoides y son accesibles a el sigmoidoscopio el sigmoidoscopio de fibras oacutepticas es uacutetil para explorar el colon izquierdo hasta el aacutengulo espleacutenico
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La colonoscopia permite observar la totalidad del colon desde el recto hasta el ileon terminal es el meacutetodo maacutes preciso para detectar lesiones incluso poacutelipos menores de 1 cm de diaacutemetro el estudio permite realizar biopsias polipectomiacuteas controlar hemorragias y dilatar estrechesesIndicaciones de colonoscopia en el caacutencer de colon
Una prueba positiva de sangre oculta en heces Colon por enema que se reporta como sospechoso
de neoplasiaAntecedente familiar de poacutelipos en colon o de
caacutencer en colonEn todo individuo mayor de 50 antildeos (incluso
asitomaacuteticos)Hematoquexia sin explicacioacuten evidente Cambios en los haacutebitos de evacuacioacuten no
justificadosEl hallazgo de anemia ferropeacutenica en adultos
incluyendo postmenopaacuteusica
GlosarioPruebas de funcioacuten hepaacuteticaLas pruebas de funcioacuten hepaacutetica incluyen enzimas del suero o plasma unas valoran la funcioacuten del hiacutegado como la albuacutemina otras valora la integridad celular como transaminasa y finalmente las que valuacutean el flujo biliar como bilirrubina y fosfatasa alcalinaPerfil hepaacutetico estaacutendarProteiacutenas totales y relacioacuten albumina-globulinaGlutamato piruvato transaminasa (GPT) o alanina transaminasa (ALT)Aspartato aminotransferasa (AST) antes denominada transaminasa glutaacutemico oxalaciacutetica (TGO)Fosfatasa alcalina
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Bilirrubina total y sus fraccionesGamaglutamil transpeptidasa (GGT)Pruebas de coagulacioacutenGlucosa seacutericaDeidrogenasa laacutecticaLa albuacutemina es una proteiacutena elaborada especiacuteficamente por el hiacutegado el estudio bioquiacutemico incluye las proteiacutenas totales la fraccioacuten de albuacutemina y la de globulina Los niveles de albuacutemina estaacuten disminuidos en las enfermedades hepaacuteticas croacutenicas como la cirrosis tambieacuten en el siacutendrome nefriacutetico ya que la albuacutemina se pierde por la orina en la desnutricioacuten o en las entidades patoloacutegicas que cursan con catabolismo proteacuteico aumentado La vida media de la albuacutemina es de aproximadamente 20 diacuteas El rango normal de albuacutemina en el suero es de 39 a 50 grdLLa GPT contenida en el hepatocito que libera cuando este se dantildea y pasa a la circulacioacuten sanguiacutenea su elevacioacuten es dramaacuteticamente en el dantildeo hepaacutetico agudo como en el hepatitis viral o en la intoxicacioacuten o sobredosis de acetaminofeacuten Su rango normal es 8 a 37 UILLa AST es similar a la GPT y asociada al pareacutenquima hepaacutetico se alteran en el dantildeo agudo del hiacutegado tambieacuten esta presente en la destruccioacuten de los gloacutebulos rojos en las lesiones del muacutesculo cardiaco y esqueleacutetico Su valor normal es de 10 a 34 UILLa fosfatasa alcalina es una enzima que se encuentra alrededor de los conductos intrahepaacuteticos y se eleva en la obstruccioacuten de las viacuteas biliares intrahepaacuteticas o extahepaacuteticas y en los procesos infiltrativos del hiacutegado estaacute presente en el tejido oacuteseo y placentario por lo que sus cifras son mas elevadas en los nintildeos en crecimiento Son valores normales de 44 a 147 ULLLa bilirrubina es el producto final del metabolismo de la hemoglobina y el hiacutegado es el responsable de su
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eliminacioacuten del torrente sanguiacuteneo La bilirrubina se conjuga dentro del hepatocito hacieacutendose soluble en agua para ser secretada por la bilis y excretada en el intestino se eleva por causas prehepaacuteticas cuando se incrementa su produccioacuten como en anemias hemoliacuteticas y hemorragia interna tambieacuten se eleva por causas hepaacuteticas al alterarse el metabolismo en el hepatocito impidiendo su conjugacioacuten son ejemplos la cirrosis y la hepatitis viral las causas posthepaacuteticas son en general la obstruccioacuten de los conductos biliares particularmente el coleacutedoco otras veces la obstruccioacuten ductal es intrahepaacutetica La concentracioacuten total de bilirrubina plasmaacutetica en un adulto normal dependiendo del meacutetodo utilizado es menor de 1 a 15 mgdLLa GGT es especiacutefica de dantildeo hepaacutetico y es un marcador sensible de alteraciones colestaacuteticas se eleva incluso con dantildeo miacutenimo del pareacutenquima hepaacutetico tambieacuten se incrementa en la intoxicacioacuten alcohoacutelica aguda y croacutenica Su valor normal es de 0 a 51 UILLas pruebas de coagulacioacuten son importantes porque el hiacutegado es responsable de la produccioacuten de los factores que intervienenLa glucosa hemaacutetica es otra prueba de funcionamiento hepaacutetico ya que a gluconeogenesis es la capacidad del hiacutegado para producir glucosa y es una de las uacuteltimas funciones que se pierden en la insuficiencia hepaacutetica agudaLa LDH es una enzima que se encuentra en muchos tejidos corporales incluyendo el hiacutegado su elevacioacuten puede significar dantildeo hepaacutetico
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solutos de la sangre proteiacutenas leucocitos plaquetas y en algunos casos eritrocitos
El material purulento es un ejemplo de exudado y se observa en heridas infectadas y se caracteriza por su gran concentracioacuten de ceacutelulas blancas
El exudado asciacutetico a diferencia del trasudado que es causado por alteraciones de la presioacuten intravascular y osmoacutetica es consecuencia de procesos inflamatorios infecciosos o no como neoplaacutesicos (carcinomatosis peritoneal tuberculosis peritoneal pancreatitis aguda)
Claacutesicamente el exudado y el trasudado se diferencian entre si por la concentracioacuten proteica la densidad y la cuantificacioacuten de DHL En el exudado asciacutetico el contenido proteico es superior a 3gr100 ml y la densidad superior a 1016 en el trasudado asciacutetico el contenido de albuacutemina es menor de 3gr100 y la densidad menor de 1016
Los exudados en general pueden serSerosos Purulentos Fibrinosos Hemorraacutegicos Catarrales
El seroso es comuacuten en inflamaciones menores y se caracteriza por su bajo contenido proteico su consistencia asemeja a la del suero y es comuacuten en la tuberculosis peritoneal y pleural
El exudado purulento contiene ceacutelulas blancas en abundancia fibrinoacutegeno y ceacutelulas tisulares necrosadas
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es comuacuten en infecciones severas y comuacutenmente se le denomina pus
El fibrinoso consta fundamentalmente de fibrinoacutegeno y fibrina es caracteriacutestico de la carditis reumaacutetica tambieacuten se observa en las infecciones estreptocoacutecicas de garganta y pulmoacuten La fibrina con frecuencia se organiza en tejido produciendo fibrosis y adherencias por ello es difiacutecil su resolucioacuten
El exudado hemorraacutegico se observa en traumatismos que producen rupturas en vasos sanguiacuteneos y tambieacuten en neoplasias malignas
El catarral es hallazgo en la nariz y garganta y se caracteriza por altos contenidos de mucina (moco)
Hipertensioacuten portal
Se denomina hipertensioacuten portal el incremento de la presioacuten de la vena por encima de 10 mmHg la presioacuten es regulada por el flujo venoso y la resistencia que se opongan a eacutel ya en el interior o en el exterior del hiacutegado El flujo se determina y regula por la sangre proveniente del aacuterea esplaacutecnica Cuando el gradiente entre la presioacuten de la vena cava y el aacuterbol portal es mayor de 5 mmHg se considera patoloacutegico
El incremento de la presioacuten hidrostaacutetica en la porta unido a la hipoalbuminemia y a la vasodilatacioacuten esplaacutecnica ocasiona ascitis son factores coadyuvantes la retencioacuten de agua y sodio y el hiperaldosteronismo secundario a la cirrosis
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En la cirrosis la hipertensioacuten portal es intrahepaacutetica menos veces es por causas prehepaacutetica o posthepatica son causas prehepaacuteticas una fiacutestula arteriovenosa o la obstruccioacuten mecaacutenica en el hilio hepaacutetico de cualquier naturaleza es causal posthepaacutetica poco comuacuten el Siacutendrome de Budd-Chiari que se caracteriza por hepatomegalia importante y gran ascitis la obstruccioacuten es a nivel de las venas suprahepaacuteticas puede ser congeacutenita o por fibrosis posflebiacutetica
Hallazgos cliacutenicos de la hipertensioacuten portal en la cirrosis
Ascitis y en ocasiones edema perifeacuterico o anasarca
Hepatomegalia en el inicio en fase tardiacutea el hiacutegado es pequentildeo
Esplenomegalia Telangiectasias o nevos araacutecnidos En ocasiones circulacioacuten colateral del abdomen Piel fina delgada Constitucioacuten corporal centriacutepeta con cuerpo
grueso y extremidades delgadas facies cirroacuteticaVarices esofaacutegicas que pueden sangrar o no En grados avanzados encefalopatiacutea al aumentar
el amonio en sangre cuerpos cetoacutenicos y otras sustancias que actuacutean como falsos neurotransmisores
En los exaacutemenes de laboratorio de la cirrosis es comum lo siguiente
Hipoproteinemia con hipoalbuminemia con inversioacuten de la relacioacuten albuacuteminaglobulina (en ocasiones las proteiacutenas totales estaacuten en cifras normales pero la albuacutemina es baja y la globulina alta
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Alteracioacuten de los factores de la coagulacioacuten Incremento no mayor de 500 de las
transaminasasIncremento de fosfatasas alcalina y
gamamaglutamitranspeptidasaLigero aumento de las bilirrubinas En grados avanzados incremento del amoniaco
en sangre
La escala de Child es el sistema maacutes usado para clasificar el grado de disfuncioacuten hepaacutetica de los pacientes con enfermedades hepaacuteticas (como la de Pugh) La escala nacioacute para evaluar el pronoacutestico de los pacientes sometidos a cirugiacutea Se realiza de acuerdo al grado de ascitis las concentraciones plasmaacuteticas de bilirrubina y albuacutemina el tiempo de protrombina y el grado de encefalopatiacutea
Los estudios de imagen son uacutetiles para complementar la informacioacuten en particular la ecografiacutea el TAC y la resonancia magneacutetica
Manifestaciones de ascitis
La ascitis abundante es faacutecil de identificar siendo la distensioacuten abdominal lo maacutes predominante
La ascitis puede ser de inicio suacutebito o gradual persistente de larga duracioacuten intermitente y en algunos casos asintomaacutetica en la ascitis abundante es frecuente la pesadez abdominal y la disnea por el rechazo haciacutea arriba de los hemidiafragmas otras veces hay dolor abdominal vago siacutentomas menos frecuentes son voacutemitos eructos molestias posprandiales anorexia edema entre otros
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Otros siacutentomas pueden deberse a la patologiacutea subyacente por ejemplo edema en miembros inferiores en la cirrosis con hipertensioacuten portal que tambieacuten cursa con telangiectacias ginecomastia equimosis ictericia facies cirroacutetica y en los casos avanzados manifestaciones de encefalopatiacutea
En la ascitis secundaria a insuficiencia cardiaca se encuentran las expresiones de eacuteste padecimiento como ingurgitacioacuten yugular hepatomegalia y edema perifeacuterico
De acuerdo al volumen de la ascitis se consideran tres grados
El grado I que soacutelo se observa mediante estudios de imagen
El grado II se detecta por exploracioacuten fiacutesica particularmente por protrusioacuten del abdomen en los flancos cuando el paciente estaacute en decuacutebito dorsal el liacutequido es comprobable mediante percusioacuten
En el grado III la distensioacuten del abdomen es francamente visible y se confirma por evidente oleada asciacutetica y el signo de la matidez cambiante
La ascitis escasa de menos de un litro puede pasar inadvertida al examen fiacutesico en estos casos es uacutetil ademaacutes de la ecografiacutea el signo del Charco que se realiza mediante la percusioacuten y auscultacioacuten simultaacuteneas del abdomen para ello se coloca al enfermo en pronacioacuten (a gatas) durante 5 minutos una vez en eacutesta posicioacuten se aplica el diafragma del estetoscopiao en la regioacuten periumbilical y al mismo tiempo se percute sobre el flanco
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del enfermo proacuteximo al examinador la onda asciacutetica que resulta puede ser auscultada otra forma de detectar la ascitis miacutenima es mediante la matidez periumbilical que se percibe al percutir eacutesta regioacuten estando el paciente en la misma posicioacuten anterior (ldquoa gatasrdquo)
El signo de la oleada asciacutetica se realiza con el enfermo en decuacutebito dorsal utilizando la percusioacuten combinada con la palpacioacuten con una mano se percute en uno de los flancos y con la otra se trata de percibir la onda liacutequida transmitida es uacutetil solicitar a un ayudante que aplique el borde cubital de su mano comprimiendo la liacutenea medioanterior del abdomen para impedir que la onda se transmita por al pared abdominal
El signo de la matidez cambiante se basa en el principio de que los liacutequidos libres se desplazan hacia las partes declives que se hacen mates a la percusioacuten mientras que las partes altas que contienen viacutesceras huecas dan sonido timpaacutenico
El signo del teacutempano es uacutetil para palpar el hiacutegado o una tumoracioacuten en casos con ascitis consiste en percibir la sensacioacuten de choque del tumor o el oacutergano cuando se comprime bruscamente la pared abdominal sobre el oacutergano o tumor que se desea palpar puede practicarse en cualquier lugar del abdomen
ParacentesisUna vez identificada la ascitis la paracentesis es util para estudiar las caracteriacutesticas del liacutequido y diferenciar entre exudado y trasudado El aspecto macroscoacutepico del liacutequido puede orientar es claro o amarillo pajizo en las hepatopatiacuteas sanguinolento en las neoplasias malignas
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es turbio en la infeccioacuten o inflamacioacuten y lechoso en la ascitis quilosa
El liacutequido asciacutetico se examina en el laboratorio para identificar la cantidad de de proteiacutenas en particular la albuacutemina la citologiacutea es de utilidad en enfermedades malignas el cultivo y tincioacuten gram en infecciones tambieacuten se realiza cuenta de ceacutelulas blancas y rojas pH concentracioacuten de trigliceacuteridos de glucosa entre otros
El gradiente de albuacutemina seacuterica asciacutetica es calculado restando la concentracioacuten de la albuacutemina del liacutequido asciacutetico de la albuacutemina seacuterica en muestras obtenida el mismo diacutea es probablemente el mejor examen para discriminar entre trasudado y exudado El gradiente es alto en los trasudados y bajo en los exudados
Causas de ascitis con gradiente de albuacutemina alto (hipertensioacuten portal)
Cirrosis en maacutes del 80 de los casos Insuficiencia cardiaca derecha o global menos
del 3 de los casosSiacutendrome de Budd-Chiari Pericarditis constrictiva
Causas de ascitis con gradiente de albuacutemina bajo (no hipertensioacuten portal)
Carcinomatosis peritoneal 10 de los casos Tuberculosis peritoneal 2 de los casos Pancreatitis aguda 1 de los casos Serositis de diversas etiologias Siacutendrome nefroacutetico
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IctericiaLa ictericia o icteros es la pigmentacioacuten amarilla de la piel escleroacuteticas y mucosas por depoacutesitos de pigmentos biliares se debe a la alta concentracioacuten de bilirrubina en el plasma Para que la ictericia se manifieste se requieren concentraciones plasmaacuteticas de bilirrubina de 3 a 4 mgdL dependiendo de la pigmentacioacuten de la piel del enfermo ya que es maacutes difiacutecil observarla en la piel obscura
La falsa ictericia se debe a la ingestioacuten excesiva de beta caroteno en cualquiera de sus presentaciones como en la zanahoria y ciertas frutas
En la falsa ictericia la piel toma una coloracioacuten amarillenta (amarillo naranja caracteriacutestica) con mayor concentracioacuten de color en plantas palmas y surcos nasolabiales pero la escleroacutetica permanece blanca (a diferencia de la verdadera ictericia) El caroteno se excreta por las glaacutendulas sebaacuteceas y sudoriacuteparas Metabolismo de la bilirrubinaEl pigmento bilirrubina se encuentra normalmente en el suero como resultado de la destruccioacuten de los eritrocitos Es un producto de la degradacioacuten o catabolismo de la hemoglobina por el sistema reticuloendotelial existe en dos formas la bilirrubina no conjugada o indirecta y la conjugada o directa la no conjugada es transportada hacia el hiacutegado fijada a la albuacutemina en el hiacutegado se convierte en conjugada (directa) por la accioacuten del aacutecido glucuroacutenico y excretada por el sistema biliar
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Los gloacutebulos rojos son destruidos aproximadamente a los 120 diacuteas de salir a la circulacioacuten este mecanismo produce alrededor del 80-85 de la bilirrubina circulante diaria que praacutecticamente en su totalidad estaacute unida a la albuacutemina este complejo no es filtrado por el glomeacuterulo renal y por ello no aparece en la orina para que la bilirrubina pueda ser excretada por la bilis debe ser transformada en bilirrubina conjugada o directa
El metabolismo de la bilirrubina tiene 3 etapas en la etapa prehepaacutetica se forma la bilirrubina no conjugada o indirecta en la etapa hepaacutetica la bilirrubina se transforma abandonando a la albuacutemina hacieacutendose soluble y poder pasar con facilidad a la orina finalmente en la tercera etapa la bilirrubina conjugada se excreta al intestino por las viacuteas biliares en donde las bacterias la transforman en uribilinoacutegeno que al sufrir una uacuteltima oxidacioacuten se convierte en estercobilinogeno que le imprime el color normal a las heces
Un adulto normal produce cerca de 4 miligramos de bilirrubina por kilo de peso corporal y por diacutea entre el 70 al 90 de la bilirrubina circulante se deriva de la hemoglobina de los eritrocitos una vez que son secuestrados y destruidos en el sistema reticuloendoletial por ceacutelulas mononucleares fagociacuteticas principalmente en el bazo hiacutegado y meacutedula oacutesea el resto de la bilirrubina resulta del metabolismo de hemoproteinas como mioglobina citocromos catalasa y peroxidasa
La bilirrubina consiste en una cadena abierta de 4 anillos pirroacutelicos en la hemoglobina por contraste los 4 anillos estaacuten conectados a un anillo mayor denominado porfirina
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La bilirrubina es un pigmento muy similar a la picobilina de ciertas algas que lo utilizan para capturar energiacutea solar y tambieacuten es similar al fotocromo que utilizan las plantas para percibir la luzBilirrubina en el plasmaLos meacutetodos mas comunes para determinar bilirrubina se basan en su acoplamiento con el aacutecido diazotado sulfaniacutelico (aacutecido p-diazo benceno sulfoacutenico) producieacutendo el colorante azobilirrubina La reaccioacuten fue descrita por Ehrlich en 1884 y usada despueacutes por Van de Bergh y Snapper para demostrar la bilirrubina en suero normal
Van den Bergh observo mas adelante que habiacutean dos tipos de bilirrubinas lque podiacutean ser distinguidas usando una reaccioacuten diazo La bilirrubina directa reacciona con diazo sin la presencia de alcohol (acelerador) Esta es la bilirrubina que ha sido conjugada con aacutecido glucoronico por el hiacutegado y es soluble en agua La forma indirecta de bilirrubina no es conjugable y existe en suero sujeta a la albuacutemina Este complejo bilirrubina-albuacutemina no es soluble en agua y por lo tanto requiere de un acelerador o un agente solublizante para remover la bilirrubina de la albuacutemina y reaccione con el aacutecido sulfanilico diazotizado La bilirrubina total en suero es la suma de la directa y la indirecta
La concentracioacuten total de bilirrubina plasmaacutetica en un adulto normal dependiendo del meacutetodo utilizado es menor de 1 a 15 mgdL Teacutecnicas modernas han mostrado que en el plasma existe principalmente bilirrubina no conjugada y soacutelo unas trazas de conjugada
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Niveles normales de bilirrubina son beneacuteficos para el organismo hay evidencias que sugieren es un agente antioxidante protector
Particularidades de la hiperbilirrubinemia indirecta
Se considera hiperbilirrubinemia de predominio indirecto cuando representa maacutes del 30 de la total
La hiperbilirrubinemia indirecta es secundaria a su produccioacuten aumentada por aumento del catabolismo de hemoglobina como en anemias hemoliacuteticas resorcioacuten de hematomas entre otros La hemoacutelisis raramente produce elevaciones de bilirrubina mayores de 6 mgdL
El siacutendrome de Gilbert se caracteriza por disminucioacuten de la capacidad hepaacutetica para conjugar la bilirrubina es un padecimiento geneacutetico que se manifiesta con ictericia moderada (bilirrubina indirecta) tiene una prevalencia en cerca del 5 de la poblacioacuten
Una causa muy infrecuente de elevacioacuten de bilirrubina no conjugada es el siacutendrome de Crigler-Najjar que habitualmente se diagnostica al momento de nacer por hiperbilirrubinemia marcada (gt20 mgdL)
Particularidades de la hiperbilirrubinemia directa
La hiperbilirrubinemia directa se asocia a enfermedades hepaacuteticas con insuficiente capacidad de excrecioacuten
La elevacioacuten de bilirrubina conjugada en sangre es uno de los hallazgos caracteriacutesticos de la obstruccioacuten
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de viacuteas biliares acompantildea de elevacioacuten de fosfatasa alcalina y CGT
Causas frecuentes de hiperbilirrubinemiaa directa
Obstruccioacuten de la viacutea biliar ya sea por caacutelculos tumores de la viacutea biliar cabeza de paacutencreas o aacutempula de Vater
Enfermedades hepaacuteticas colestaacutesicas cirrosis biliar primaria colangitis esclerosante primaria o secundaria hepatotoxicidad por medicamentos y toacutexicos entre otros
La hepatopatiacutea inflamatoria puede producir elevaciones importantes de la bilirrubina por fallas en la excrecioacuten a nivel de la ceacutelula hepaacutetica La bilirrubina es de predominio directo y se acompantildea de elevaciones importantes de aminotransferasas (transaminasas SGPT y SGOT Son ejemplo las hepatitis virales hepatitis por toxicidad de medicamentos (paracetamol halothane intoxicacioacuten con hongos
La cirrosis hepaacutetica puede acompantildearse de elevaciones progresivas de la bilirrubina directa Es importante destacar que la elevacioacuten de bilirrubina es un fenoacutemeno relativamente tardiacuteo en las enfermedades hepaacuteticas croacutenicas y cuando aparece refleja un dantildeo importante de la funcioacuten hepaacutetica
Algunas enfermedades geneacuteticas poco frecuentes se caracterizan por elevaciones aisladas de bilirrubina directa siendo el resto de las pruebas hepaacuteticas normales como el siacutendrome de Rotor y Dubin-Johnson
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Grupos etiopatogeacutenicos de ictericiaTres grupos etiopatogeacutenicos producen ictericia
Prehepaacutetico o hemoliacutetico Hepaacutetico Posthepaacutetico
Ictericia prehepaacuteticaLa ictericia prehepaacutetica o hemoliacutetica es secundaria a un aumento de la hemoacutelisis que puede ser secundaria a enfermedades geneacuteticas como la anemia de ceacutelulas falciformes o la deficiencia de glucosa-6-fosfato de hidrogenasa tambieacuten en algunos padecimientos del rintildeoacuten como en el siacutendrome ureacutemico hemoliacutetico y el paludismo en algunos paiacuteses tropicales
Se caracteriza por exceso de produccioacuten de bilirrubina por hemoacutelisis o por deficiencia de los mecanismos de captacioacuten y conjugacioacuten de la bilirrubina como en las deficiencias congeacutenitas de enzimas que la metabolizan La ictericia es de tinte amarillo limoacuten claro el examen hepaacutetico es normal y puede cursar con esplenomegalia Las pruebas hepaacuteticas muestran aumento de bilirrubina indirecta con transaminasas y fosfatasa alcalina normales No se detecta bilirrubina en la orina y la biometriacutea hemaacutetica se caracteriza por anemia y aumento de reticulocitos El frotis de sangre perifeacuterica generalmente es caracteriacutestico de hemoacutelisisIctericia hepaacuteticaLa ictericia hepaacutetica puede ser causada por hepatitis viral ingestioacuten de alcohol o de medicamentos toacutexicos Hay coluria desde el inicio la ictericia es de tinte amarillo naranja Puede existir hepatomegalia dolorosa
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y en algunos casos esplenomegalia Las pruebas hepaacuteticas muestran aumento de bilirrubina conjugada y transaminasas entre 10 y 100 veces los liacutemites normales la fosfatasa alcalina es normal o poco elevada
Tambieacuten puede ser observada en carcinomas metastaacuteticos al hiacutegado
Ictericia en el neonato
La ictericia fisioloacutegica del recieacuten nacido aparece despueacutes de las 36 primeras horas de vida y desaparece alrededor del diacutea diez Los valores de bilirrubina oscilan alrededor de los 12mgdL es bilirrubina indirecta o no conjugada
La ictericia patoloacutegica del neonato aparece durante las primeras 24 horas de vida aumentando la bilirrubina maacutes de 05 mg por hora Es producida por exceso de bilirrubina directa y puede ser causada por una hemorragia como cefalohematoma o por isoinmunizacioacuten o policitemia Puede producir Kernicterus o ictericia nuclear o encefalopatiacutea neonatal bilirrubiacutenica complicacioacuten neuroloacutegica grave que ocasiona el pigmento libre sobre el sistema nervioso central inhibiendo la fosforolizacioacuten oxidativa de las mitocondrias y los procesos de siacutentesis proteacuteica Cliacutenicamente se manifiesta por hipotoniacutea sopor disminucioacuten de la reactividad a estiacutemulos hiporreflexia y crisis de apnea
Ictericia posthepaacutetica
Tambieacuten denominada colestasis se produce por la obstruccioacuten mecaacutenica en el drenaje de la bilis hacia el duodeno La causa maacutes comunes incluyen litiasis en
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el coleacutedoco y caacutencer de la cabeza del paacutencreas otras causas incluyen estenosis de las viacuteas biliares atresia biliar carcinoma ductal pancreatitis seudoquistes pancreaacuteticos o paraacutesitos intestinales
Cliacutenicamente la acolia y la coluria sugieren obstruccioacuten de viacuteas biliares el dolor abdominal y el prurito son comunes en la obstruccioacuten litiaacutesica del coleacutedoco El dolor abdominal estaacute ausente en el caacutencer de la cabeza del paacutencreas (ictericia indolora)
La ictericia obstructiva se caracteriza por prurito generalizado sin lesiones cutaacuteneas e ictericia de piel y conjuntivas La ictericia es amarillo verdoso oscuro puede haber hepatomegalia En el perfil hepaacutetico hay aumento de la bilirrubina conjugada de la fosfatasa alcalina y del colesterol las transaminasas son normales Las pruebas de la coagulacioacuten estaacuten alteradas
La exploracioacuten abdominal suele obtener datos de gran utilidad para la diferenciacioacuten diagnoacutestica
Para diferenciar las colestasis por obstruccioacuten extrahepaacutetica de las intrahepaacuteticas no quiruacutergicas son de excepcional utilidad los estudios de imagen como ecografiacutea de abdomen superior TAC y resonancia magneacuteticaColuriaEs la presencia de bilis concretamente bilirrubina en la orina (khol(ē) χολή gr lsquobilisrsquo + -ouriacuteā -ουρία gr lsquomiccioacutenrsquo lsquoorinarsquo ) La coluria es un sintoma de elevacioacuten de la bilirrubina seacuterica y se manifiesta antes que la ictericia
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La orina coluacuterica es amarilla oscuro o cafeacute oscuro como cerveza negra
El color lo imprime la bilirrubina conjugada que al agitarse forma espuma amarilla a diferencia de otros tipos de orina coloreada que dan espuma blanca
La bilirrubina no conjugada no filtra por los glomeacuterulos ni se excreta por los tuacutebulos dada su iacutentima unioacuten con la albuacutemina la bilirrubina conjugada es la que aparece en la orina
La coluria se observa en las ictericias hepatocelulares como en la hepatitis viral y alcohoacutelica y en las obstructivas intrahepaacuteticas y extrahepaacuteticas como en litiasis y neoplasias
Los cambios en la densidad urinaria le imprimen a la orina diversos tonos de claridad u oscuridad entre maacutes concentrada es maacutes oscura y viceversa un meacutetodo sencillo para diferenciar una orina oscura por densidad alta de la coluria es agitando el recipiente que la contiene la orina coluacuterica produce espuma amarilla y la concentrada blanca
La orina normal no debe contener maacutes de 4 miligramos por diacutea de uribilinogeno que por ser incoloro no le imprimer color alguno a la orina sin embargo el urobilinoacutegeno se oxida por la accioacuten de la luz y aire y se transforma en urobilina que es de color rojo parduzco por ello el color oscuro de la orina que tiene tiempo de haber sido emitida
En la hemoacutelisis aumenta el urobilinogeno urinario y tambieacuten en las enfermedades por dantildeo hepatocelular
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La hemoglobinuria es secundaria a la hemoacutelisis que produce hemoglobina libre que filtra ha traveacutes de los glomeacuterulos la orina hemoglobinuacuterica es de un color que va del rojo al negro aparece tentildeida uniformemente y forma poca o ninguna espuma al agitarse
La coexistencia de eritrocitos y hemoglobina en la orina descarta la hemoacutelisis y favorece la hematuriaAcoliaLa acolia es la coloracioacuten blanca de las heces fecales por ausencia de pigmentos biliares se observa en padecimientos obstructivos de las viacuteas biliares y en el dantildeo hepatocelular como consecuencia de que no llega o llega poco pigmento al intestino
En las obstrucciones calculosas la acolia puede ser permanente transitoria o intermitente la permanente se debe a calculos impactados en el coleacutedoco la transitoria puede suceder en casos en el cual el caacutelculo emigra al intestino y finalmente la intermitente sucede en obstrucciones calculosas con mecanismo de vaacutelvulaEl dolor abdominal es sintoma acompantildeante de las obstrucciones calculosas (ictericia dolorosa) mas no de las obstrucciones neoplaacutesicas (ictericia indolora) Otras veces la acolia es persistente y sin remisiones como en el caacutencer de cabeza de paacutencreas en donde el dolor suele estar ausente (ictericia indolora)
En la hepatitis aguda viral por lo general la acolia aparece en los primeros diacuteas del padecimiento
Las heces acoacutelicas son de color blanco gris como masilla una coloracioacuten muy similar aparece en las heces con
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mucha grasa como en la insuficiencia pancreaacutetica a ello se le denomina falsa acolia
El color de las heces normal en general depende del tipo de alimentacioacuten y de la cantidad de pigmentos biliares eacutestos se convierten en el intestino en estercobilinoacutegeno y posteriormente en estercobilina
En los padecimientos hemoliacuteticos las heces se oscurecen al aumentar el urobilinoacutegeno fecal
Las heces en los individuos que comen mucha carne o cuando hay exceso de putrefaccioacuten tienden a ser oscuras en la ingestioacuten de mucha leche o feacuteculas son de color amarillo claro la de espinacas y moras son negro rojizo y la de betabeles rojizo
La ingestioacuten de sales de hierro de bismuto (peptobismol) y el carboacuten en polvo le infiere a las heces color negro es la falsa melena
Las heces meleacutenicas de color oscuro son consecuencia de sangre digerida que de ordinario procede de la parte alta del yeyuno hacia arriba el color se debe a la hematina producto de la digestioacuten de la hemoglobina las heces meleacutenicas son pegajosas espesas y feacutetidas
Cuando el sangrado gastrointestinal es raacutepido o profuso la sangre puede aparecer roja en las heces al no ser digerida por completo por las enzimas digestivas
La digestioacuten de la sangre por las bacterias intestinales puede imprimir a las heces color meleacutenico siempre y cuando el transito intestinal tarde maacutes de 14 horas en evacuar las heces
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DiarreaLa diarrea es el aumento en la frecuencia yo fluidez de las heces fecales La diarrea puede ser una simple molestia desagradable y pasajera pero en muchos paiacuteses en desarrollo la diarrea aguda es causa de gran morbilidad y mortalidad EtiologiacuteaSon muacuteltiples las causas de la diarrea como infecciones alergias intolerancia o intoxicacioacuten alimenticia Muchas diarreas episoacutedicas y temporales son por la ingestioacuten de laxantes o de grandes cantidades de ciertos alimentos como la ciruela que tiene propiedades laxativas
La diarrea ocurre cuando se absorbe insuficiente cantidad de liacutequido en el intestino grueso normalmente se absorven en un adulto alrededor de 600-1500 mililitros por diacutea el mecanismo se altera cuando el intestino estaacute lesionado o se sobrepasa su capacidad de absorcioacuten
La absorcioacuten de los liacutequidos en el aparato gastrointestinal variacutean en las diferentes porciones en teacuterminos generales los solutos se absorben por mecanismos especiacuteficos y el agua en forma pasiva y de acuerdo con gradientes osmoacuteticos
En la primera porcioacuten del yeyuno se absorben nutrientes agua y electrolitos el mecanismo se hace mediante acarreadores de membrana y por las bombas de sodio contenidas en el epitelio intestinal en un adulto normal se reabsorben de 4 a 5 litros de agua
El contenido del ileon es isosmoacutetico ya que la mayor parte de los nutrientes fueron absorbidos aquiacute se intercambian iones en un proceso activo por las bombas de sodio el
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sodio se intercambia por hidroacutegeno y el cloruro por bicarbonato al final se forma aacutecido carboacutenico
Tanto el intestino delgado como el coloacuten secretan agua y electrolitos
La uacutenica secrecioacuten importante del intestino grueso es el moco su funcioacuten es lubricante para evitar excoriaciones de la mucosa y asegurar cohesioacuten del bolo fecal cuando la mucosa del colon se irrita o inflama se interfiere la absorcioacuten y se secretan grandes cantidades de agua y electrolitos que ocasionan diarrea habitualmente por infecciones virales o toxinasLa mayor parte de las veces en las infecciones virales o intoxicaciones tiacutepicas y comunes la recuperacioacuten es en unos cuantos diacuteas a lo maacutes una semana pero en desnutridos inmunosuprimidos nintildeos y ancianos puede ocurrir deshidratacioacuten severa y poner en riesgo la vida
La diarrea es un sintoma comum de diversos padecimientos como intolerancia a la lactosa disenteriacutea coacutelera o botulismo o enfermedades croacutenicas como la de Crohn o colitis ulcerosa inespeciacuteficaDiarreas que requieren estrecha supervisioacuten
En lactantes y nintildeos menores de 5 antildeos Moderada o severa en nintildeos entre 5 y 10 antildeos Diarrea asociada con sangre en las heces La que continuacutea por maacutes de 2 semanas La que se acompantildea de siacutentomas generales
severos o de dolor abdominal hipertermia fiebre peacuterdida de peso
La observada en viajeros que tienen poco tiempo de estancia en el paiacutes
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La que se presenta en los que manejan alimentos por el riesgo potencial de enfermar a otros
Diarrea que se presenta en varios individuos en brotes epideacutemicos en instituciones como hospitales guarderiacuteas o centros geriaacutetricos o de convalecencia
De acuerdo a la fisiopatologiacutea se conocen 4 tipos de diarrea
Secretora Osmoacutetica Relacionada con la motilidad intestinal Diarrea inflamatoria
La secretora se caracteriza por aumento en la secrecioacuten activa del intestino o por inhibicioacuten de la absorcioacuten la mayor parte de los casos agudos son causados por enterotoxinas bacterianas son ejemplos la intoxicacioacuten con alimentos el coacutelera e infecciones por shigela virus y otras bacterias La diarrea en estos casos tiene osmolaridad 2 veces mayor de lo normal en sodio y potasio
Otras causas de diarrea secretora son la secrecioacuten anormal de algunas hormonas gastrointestinales tambieacuten en las resecciones de intestino delgado y en la enfermedad de Crohn
En las diarreas osmoacuteticas agudas se acumulan solutos hiperosmolares en la luz del intestino que a su vez producen desplazamiento de liacutequidos desde el plasma hacia la luz intestinal sucede en los abusos alimenticios por ingerir laxantes salinos en algunos siacutendromes de malabsorcioacuten intestinal una causa frecuente es la diarrea por deficiencia de lactasa que puede ser aguda o
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croacutenica al impedirse el desdoble de lactosa eacutesta produce diarrea aguda o croacutenica cada vez que se ingieren grandes cantidades de leche o sus derivados la lactosa es laxante hiperosmolar
Tambieacuten se observa en ciertas enfermedades pancreaacuteticas y en la enfermedad celiacuteaca
Las diarreas por alteraciones en la motilidad intestinal son consecuencia del aumento en la peristaacutelsis del intestino delgado que acelera el vaciamiento del colon con la subsecuente disminucioacuten de la absorcioacuten de agua Se presenta en pacientes con vagotomiacutea en la neuropatiacutea diabeacutetica y en algunas mujeres como sintoma acompantildeante de la menstruacioacuten
La inflamacioacuten de la mucosa intestinal produce diarrea exudativa con moco sangre y pus generalmente hay ulceraciones de la mucosa edema hipereacutemico e infiltrados el proceso inflamatorio ocasiona peacuterdida pasiva de liacutequidos y proteiacutenas y disminucioacuten de la capacidad de absorcioacuten de liacutequidos Se observa en infecciones virales bacterianas parasitarias o en padecimientos autoinmunes
La malabsorcioacuten intestinal es la incapacidad del intestino para absorber carbohidratos proteiacutenas o grasas sucede en padecimientos del intestino delgado y en enfermedades pancreaacuteticas
Otras causas son la enfermedad celiacuteaca y las intolerancia al gluten trigo lactosa entre otros
El siacutendrome de colon irritable es otra causa de diarrea se manifiesta con dolor o malestar abdominal que se alivia
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al defecar heces diarreicas o constipadas o ambas en forma alterna de acuerdo a criterios se requiere que los episodios sean al menos de un periodo de tres diacuteas a una semana en un lapso de tres meses
Los siacutentomas del intestino irritable pueden presentarse en pacientes con una variedad de padecimientos como alergia a los alimentos enfermedad celiacuteaca enfermedad inflamatoria del intestino o causas desconocidas de hipersensibilidad visceral tambieacuten se le relaciona con problemas psicosomaacuteticos
La diarrea croacutenica puede ser consecuencia de la ingestioacuten continuada y no moderada de bebidas alcohoacutelicas que afecta la capacidad de absorcioacuten de agua es manifestacioacuten frecuente en la ldquocruda o resacardquo despueacutes de la ingestioacuten excesiva de bebidas alcohoacutelicas
El alcohol se absorbe primariamente en el intestino y la ingestioacuten croacutenica y aguda de alcohol afecta a estas ceacutelulas y las hace perder su capacidad de absorber agua La diarrea habitualmente tiene duracioacuten de algunas horas hasta que el alcohol es eliminado del aparato gastrointestinal
Estrentildeimiento o constipacioacutenSe denomina estrentildeimiento o constipacioacuten a la evacuacioacuten de heces excesivamente secas duras escasas o infrecuentes por disminucioacuten del ritmo o frecuencia de la evacuacioacuten Se considera que el ritmo y frecuencia normal puede variar desde 3 veces por semana hasta 3 veces por diacutea aunque cada individuo tiene un patroacuten de normalidad
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El estrentildeimiento o la constipacioacuten son un sintoma y no una enfermedad Constituye una manifestacioacuten de un padecimiento o problema meacutedico La defecacioacuten puede ser dolorosa con dificultad y quedando la sensacioacuten despueacutes de evacuar de que el vaciamiento del recto fue incompleto
Las heces se acumulan en el intestino grueso al no responder eacuteste a a los estiacutemulos normales que promueven la evacuacioacuten o por la falta de estiacutemulos accesorios como factores de la dieta y actividad fiacutesica
A la falta de evacuacioacuten intestinal se pueden sumar siacutentomas tales como malestar abdominal meteorismo pesadez estomacal distensioacuten falta de apetito naacuteuseas decaimiento dolor de cabeza y hasta mal humor
En algunos casos el estrentildeimiento puede ser tan importante como para llegar a obstruir el intestino produciendo dolor coacutelico distensioacuten abdominal y voacutemitos que requieren la intervencioacuten meacutedica es frecuente que estos casos se deban a la impactacioacuten del recto con heces duras que requieren la desimpactacioacuten
EtiopatogeniaPuede deberse a distintas causas aunque con frecuencia es de caraacutecter funcional y en relacioacuten con factores dieteacuteticos sociales y emocionales
Son causas comunes
Dieta inapropiada bajo consumo de fibras y liacutequidos
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Falta de actividad fiacutesica vida sedentaria Edad avanzada Enfermedades debilitantes Cambio de haacutebitos viajes situaciones de estreacutes
modificaciones de horario de trabajo cambios en la dieta
Medicamentos constipantes anticolineacutergicos antihistamiacutenicos neuroleacutepticos antidepresivos antiespasmoacutedicos opioides y abuso de laxantes
Orgaacutenicas obstrucciones intestinales tumores intriacutensecos o extriacutensecos diverticulitis iacuteleo paraliacutetico y acompantildeando a padecimientos inflamatorios agudos gastrointetinales
Endocrinas y metaboacutelicas como diabetes hipotiroidismo hipercalcemia
Acompantildeando al embarazo Neurogeacutenicas enfermedades vasculares
cerebrales paraplejiacuteas enfermedad de Parkinson entre otras
Locales hemorroides fiacutestulas fisuras colon irritable
Alteracioacuten del reflejo de la defecacioacuten paraacutelisis central o perifeacuterica obesidad trastornos de la personalidadPresentacioacuten cliacutenicaEl estrentildeimiento puede ser agudo croacutenico o pasajero
El estrentildeimiento agudo pasajero generalmente estaacute en relacioacuten con determinadas situaciones como viajes prolongados cambios en la alimentacioacuten o enfermedades intercurrentes
El estrentildeimiento croacutenico se asocia de ordinario con
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factores dieteacuteticos como dietas escasa en fibras falta de ejercicio fiacutesico factores psiacutequicos aguantar el reflejo de defecacioacuten entre otros
En ocasiones el estrentildeimiento cursa con hipertoniacutea del intestino grueso como en el colon irritable otras veces con hipotoniacutea como enfermedades debilitantes trastornos neuromusculares enfermedades vasculares cerebrales esclerosis muacuteltiple diabetes hipotiroidismo entre otrasOtras veces causan estrentildeimiento patologiacuteas anorrectales como fisura anal fiacutestula anorectal abscesos o trombosis de hemorroides
Caacutencer colorectalIncluyen las neoplasias de colon recto y apeacutendice en los paiacuteses industrializados es la tercera forma maacutes comum de caacutencer y la segunda causa de mortalidad en el mundo cada antildeo fallecen 655000Factores de riesgo
Edad la mayoriacutea de los casos ocurren durante los 60 y 70 antildeos los que aparecen a edades maacutes tempranas a menudo tienen el antecedente familiar del padecimiento
Poacutelipos adenomatosos del colon
Antecedente de cualquier otro carcinoma por ejemplo caacutencer de ovario uacutetero o glaacutendula mamaria
El antecedente familiar del mismo padecimiento en particular de un familiar de primer o segundo grado menor de 55 antildeos o de varios miembros de la misma familia
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La poliposis adenomatosa familiar (antes de los 40 antildeos de edad)
El siacutendrome de Lynch es un caacutencer colorectal hereditario no asociado a poliposis
La colitis ulcerosa croacutenica o la enfermedad de Crohn (a partir de los 25 antildeos de edad en particular si el colon entero esta afectado)
De acuerdo con la American Cancer Society es maacutes probable en mujeres fumadoras que en las no fumadoras y en los masculinos tienen un riesgo 30 mayor de morir de eacutesta enfermedad que los no fumadores
La dieta rica en carne roja y baja en frutas vegetales aves y pescados lo contrario se observoacute en aquellos que comen con frecuencia pescado aunque otros estudios ponen en duda de que una dieta rica en fibra disminuya el riesgo de caacutencer colorectal en tal forma que la relacioacuten de la ingestioacuten de fibra dieteacutetica y el riesgo de caacutencer colorectal continua en controversia
Los fiacutesicamente activos tienen un riesgo menor de desarrollar caacutencer rectal
El virus de papiloma humano puede estar asociado con caacutencer colorectal
Algunos estudios contemplan al alcoholismo como factor de riesgo aunque estudios epidemioloacutegicos no lo han demostrado
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PatologiacuteaEl adenocarcinoma causa el 95 de los casos menos frecuente son linfomas y el carcinoma de ceacutelulas escamosasEl carcinoma de colon ascendente y ciego tiende a tener un patroacuten exofitico con crecimiento hacia la luz intestinal y rara vez causa obstruccioacuten intestinal y su manifestacioacuten frecuente es anemia ferropeacutenica El caacutencer del colon izquierdo tiende a ser circunferencial y se manifiesta con dolor abdominal y obstruccioacuten intestinalManifestacionesEs frecuente que el caacutencer colorectal se manifieste hasta en fases avanzadas por ello el diagnoacutestico se realiza en fases avanzadas y el tumor ha invadido la pared intestinal y ganglios regionales
De haber siacutentomas son variables e inespeciacuteficos la edad de presentacioacuten habitual es entre 60 y 80 antildeos Las manifestaciones pueden ser hemorragia cambio en las defecaciones en el haacutebito de evacuacioacuten y dolor abdominalLos siacutentomas principales del colon derecho ciego y colon ascendente son dolor abdominal anemia y ocasionalmente se palpa un tumor abdominal No es comum la presentacioacuten de obstruccioacuten intestinal ni manifestaciones de alteraciones del haacutebito de evacuacioacuten El dolor abdominal ocurre en un poco maacutes de la mitad de los casos asiacute como la anemia a consecuencia de la peacuterdida continuada aunque miacutenima de sangre que no produce melena (la sangre en ocasiones se demuestra por el meacutetodo de sangre oculta en heces)La fatiga es comum asiacute como siacutentomas cardiovasculares
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secundarios a la anemia (microciacutetica e hipocroacutemica) algunas veces el sangrado es intermitente y por ello una prueba realizada al azar para detectar sangre oculta en heces puede ser negativa por ello la presencia de anemia ferropeacutenica en cualquier adulto con la posible excepcioacuten de la multiacutepara premenopaacuteusica obliga a realizar estudios precisos de endoscopia y radiologiacutea para excluir o demostrar carcinomaEl caacutencer de colon izquierdo es frecuente que los pacientes se manifieste con dolor coacutelico en abdomen inferior izquierdo que se alivia con las defecaciones es frecuente que los pacientes relaten cambio en el haacutebito de defecacioacuten asiacute como hematoquexia El crecimiento tumoral puede ocluir la luz intestinal y provocar obstruccioacuten con manifestaciones de dolor coacutelico suacutebito e intenso distensioacuten abdominal y voacutemitosEl caacutencer del rectosigmoides se manifiesta con dolor coacutelico abdominal y a veces con siacutentomas de obstruccioacuten intestinal aguda menos veces con perforacioacuten intestinal son frecuentes la hematoquexia tenesmo rectal y disminucioacuten del diaacutemetro de las heces la anemia ferropeacutenica es poco comumLa rectorragia y el tenesmo rectal son siacutentomas frecuentes de hemorroides pero ante cualquier hematoquexia con o sin alteracioacuten del haacutebito intestinal es preciso realizar tacto rectal y estudio endoscoacutepico para descartar o confirmar carcinomaTacto rectalEl tacto rectal puede palpar el 20 de los carcinomas colorectales ya que solo explora 8 cm por encima de la linea pectiacutenea el procedimiento debe formar parte de cualquier exploracioacuten fiacutesica de rutina en adultos mayores de 40 antildeos y al mismo tiempo se valora la proacutestata en el varoacuten y parte de la exploracioacuten peacutelvica en mujeres no es
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prueba infalible para el caacutencer colorectal dado su alcance limitado pero debe preceder al estudio endoscoacutepicoSangre oculta en las hecesLa prueba detecta sangre invisible en las heces mediante una reaccioacuten quiacutemica cuando es positiva es necesario continuar con el estudio endoscoacutepico y excluir patologiacutea orgaacutenica como caacutencer poacutelipos hemorroides divertiacuteculitis o enfermedad inflamatoria intestinal
Ciertos medicamentos o alimentos interfieren con la prueba entre ellos los siguientes
Medicamentos desinflamatorios no esteroideos (AINES) incluyendo la aspirina que pueden provocar sangrado digestivo
La ingestioacuten de maacutes de 250 mg de vitamina C ya sea en medicamento o como suplemento en frutas y jugos ciacutetricos interfiere con las sustancias quiacutemicas del examen
La ingestioacuten de carne roja por su gran gran cantidad de grupo hemo que se confunde con la sangre (falsa positiva)
La prueba tiene limitaciones para la deteccioacuten precoz del caacutencer ya que la mitad de los pacientes con carcinoma dan la prueba negativa (falso-negativo) ello se relaciona con el patroacuten de hemorragias intermitentes Particularidades endoscoacutepicasMaacutes del 60 de las lesiones precoses se localizan en el recto sigmoides y son accesibles a el sigmoidoscopio el sigmoidoscopio de fibras oacutepticas es uacutetil para explorar el colon izquierdo hasta el aacutengulo espleacutenico
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La colonoscopia permite observar la totalidad del colon desde el recto hasta el ileon terminal es el meacutetodo maacutes preciso para detectar lesiones incluso poacutelipos menores de 1 cm de diaacutemetro el estudio permite realizar biopsias polipectomiacuteas controlar hemorragias y dilatar estrechesesIndicaciones de colonoscopia en el caacutencer de colon
Una prueba positiva de sangre oculta en heces Colon por enema que se reporta como sospechoso
de neoplasiaAntecedente familiar de poacutelipos en colon o de
caacutencer en colonEn todo individuo mayor de 50 antildeos (incluso
asitomaacuteticos)Hematoquexia sin explicacioacuten evidente Cambios en los haacutebitos de evacuacioacuten no
justificadosEl hallazgo de anemia ferropeacutenica en adultos
incluyendo postmenopaacuteusica
GlosarioPruebas de funcioacuten hepaacuteticaLas pruebas de funcioacuten hepaacutetica incluyen enzimas del suero o plasma unas valoran la funcioacuten del hiacutegado como la albuacutemina otras valora la integridad celular como transaminasa y finalmente las que valuacutean el flujo biliar como bilirrubina y fosfatasa alcalinaPerfil hepaacutetico estaacutendarProteiacutenas totales y relacioacuten albumina-globulinaGlutamato piruvato transaminasa (GPT) o alanina transaminasa (ALT)Aspartato aminotransferasa (AST) antes denominada transaminasa glutaacutemico oxalaciacutetica (TGO)Fosfatasa alcalina
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Bilirrubina total y sus fraccionesGamaglutamil transpeptidasa (GGT)Pruebas de coagulacioacutenGlucosa seacutericaDeidrogenasa laacutecticaLa albuacutemina es una proteiacutena elaborada especiacuteficamente por el hiacutegado el estudio bioquiacutemico incluye las proteiacutenas totales la fraccioacuten de albuacutemina y la de globulina Los niveles de albuacutemina estaacuten disminuidos en las enfermedades hepaacuteticas croacutenicas como la cirrosis tambieacuten en el siacutendrome nefriacutetico ya que la albuacutemina se pierde por la orina en la desnutricioacuten o en las entidades patoloacutegicas que cursan con catabolismo proteacuteico aumentado La vida media de la albuacutemina es de aproximadamente 20 diacuteas El rango normal de albuacutemina en el suero es de 39 a 50 grdLLa GPT contenida en el hepatocito que libera cuando este se dantildea y pasa a la circulacioacuten sanguiacutenea su elevacioacuten es dramaacuteticamente en el dantildeo hepaacutetico agudo como en el hepatitis viral o en la intoxicacioacuten o sobredosis de acetaminofeacuten Su rango normal es 8 a 37 UILLa AST es similar a la GPT y asociada al pareacutenquima hepaacutetico se alteran en el dantildeo agudo del hiacutegado tambieacuten esta presente en la destruccioacuten de los gloacutebulos rojos en las lesiones del muacutesculo cardiaco y esqueleacutetico Su valor normal es de 10 a 34 UILLa fosfatasa alcalina es una enzima que se encuentra alrededor de los conductos intrahepaacuteticos y se eleva en la obstruccioacuten de las viacuteas biliares intrahepaacuteticas o extahepaacuteticas y en los procesos infiltrativos del hiacutegado estaacute presente en el tejido oacuteseo y placentario por lo que sus cifras son mas elevadas en los nintildeos en crecimiento Son valores normales de 44 a 147 ULLLa bilirrubina es el producto final del metabolismo de la hemoglobina y el hiacutegado es el responsable de su
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eliminacioacuten del torrente sanguiacuteneo La bilirrubina se conjuga dentro del hepatocito hacieacutendose soluble en agua para ser secretada por la bilis y excretada en el intestino se eleva por causas prehepaacuteticas cuando se incrementa su produccioacuten como en anemias hemoliacuteticas y hemorragia interna tambieacuten se eleva por causas hepaacuteticas al alterarse el metabolismo en el hepatocito impidiendo su conjugacioacuten son ejemplos la cirrosis y la hepatitis viral las causas posthepaacuteticas son en general la obstruccioacuten de los conductos biliares particularmente el coleacutedoco otras veces la obstruccioacuten ductal es intrahepaacutetica La concentracioacuten total de bilirrubina plasmaacutetica en un adulto normal dependiendo del meacutetodo utilizado es menor de 1 a 15 mgdLLa GGT es especiacutefica de dantildeo hepaacutetico y es un marcador sensible de alteraciones colestaacuteticas se eleva incluso con dantildeo miacutenimo del pareacutenquima hepaacutetico tambieacuten se incrementa en la intoxicacioacuten alcohoacutelica aguda y croacutenica Su valor normal es de 0 a 51 UILLas pruebas de coagulacioacuten son importantes porque el hiacutegado es responsable de la produccioacuten de los factores que intervienenLa glucosa hemaacutetica es otra prueba de funcionamiento hepaacutetico ya que a gluconeogenesis es la capacidad del hiacutegado para producir glucosa y es una de las uacuteltimas funciones que se pierden en la insuficiencia hepaacutetica agudaLa LDH es una enzima que se encuentra en muchos tejidos corporales incluyendo el hiacutegado su elevacioacuten puede significar dantildeo hepaacutetico
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es comuacuten en infecciones severas y comuacutenmente se le denomina pus
El fibrinoso consta fundamentalmente de fibrinoacutegeno y fibrina es caracteriacutestico de la carditis reumaacutetica tambieacuten se observa en las infecciones estreptocoacutecicas de garganta y pulmoacuten La fibrina con frecuencia se organiza en tejido produciendo fibrosis y adherencias por ello es difiacutecil su resolucioacuten
El exudado hemorraacutegico se observa en traumatismos que producen rupturas en vasos sanguiacuteneos y tambieacuten en neoplasias malignas
El catarral es hallazgo en la nariz y garganta y se caracteriza por altos contenidos de mucina (moco)
Hipertensioacuten portal
Se denomina hipertensioacuten portal el incremento de la presioacuten de la vena por encima de 10 mmHg la presioacuten es regulada por el flujo venoso y la resistencia que se opongan a eacutel ya en el interior o en el exterior del hiacutegado El flujo se determina y regula por la sangre proveniente del aacuterea esplaacutecnica Cuando el gradiente entre la presioacuten de la vena cava y el aacuterbol portal es mayor de 5 mmHg se considera patoloacutegico
El incremento de la presioacuten hidrostaacutetica en la porta unido a la hipoalbuminemia y a la vasodilatacioacuten esplaacutecnica ocasiona ascitis son factores coadyuvantes la retencioacuten de agua y sodio y el hiperaldosteronismo secundario a la cirrosis
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En la cirrosis la hipertensioacuten portal es intrahepaacutetica menos veces es por causas prehepaacutetica o posthepatica son causas prehepaacuteticas una fiacutestula arteriovenosa o la obstruccioacuten mecaacutenica en el hilio hepaacutetico de cualquier naturaleza es causal posthepaacutetica poco comuacuten el Siacutendrome de Budd-Chiari que se caracteriza por hepatomegalia importante y gran ascitis la obstruccioacuten es a nivel de las venas suprahepaacuteticas puede ser congeacutenita o por fibrosis posflebiacutetica
Hallazgos cliacutenicos de la hipertensioacuten portal en la cirrosis
Ascitis y en ocasiones edema perifeacuterico o anasarca
Hepatomegalia en el inicio en fase tardiacutea el hiacutegado es pequentildeo
Esplenomegalia Telangiectasias o nevos araacutecnidos En ocasiones circulacioacuten colateral del abdomen Piel fina delgada Constitucioacuten corporal centriacutepeta con cuerpo
grueso y extremidades delgadas facies cirroacuteticaVarices esofaacutegicas que pueden sangrar o no En grados avanzados encefalopatiacutea al aumentar
el amonio en sangre cuerpos cetoacutenicos y otras sustancias que actuacutean como falsos neurotransmisores
En los exaacutemenes de laboratorio de la cirrosis es comum lo siguiente
Hipoproteinemia con hipoalbuminemia con inversioacuten de la relacioacuten albuacuteminaglobulina (en ocasiones las proteiacutenas totales estaacuten en cifras normales pero la albuacutemina es baja y la globulina alta
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Alteracioacuten de los factores de la coagulacioacuten Incremento no mayor de 500 de las
transaminasasIncremento de fosfatasas alcalina y
gamamaglutamitranspeptidasaLigero aumento de las bilirrubinas En grados avanzados incremento del amoniaco
en sangre
La escala de Child es el sistema maacutes usado para clasificar el grado de disfuncioacuten hepaacutetica de los pacientes con enfermedades hepaacuteticas (como la de Pugh) La escala nacioacute para evaluar el pronoacutestico de los pacientes sometidos a cirugiacutea Se realiza de acuerdo al grado de ascitis las concentraciones plasmaacuteticas de bilirrubina y albuacutemina el tiempo de protrombina y el grado de encefalopatiacutea
Los estudios de imagen son uacutetiles para complementar la informacioacuten en particular la ecografiacutea el TAC y la resonancia magneacutetica
Manifestaciones de ascitis
La ascitis abundante es faacutecil de identificar siendo la distensioacuten abdominal lo maacutes predominante
La ascitis puede ser de inicio suacutebito o gradual persistente de larga duracioacuten intermitente y en algunos casos asintomaacutetica en la ascitis abundante es frecuente la pesadez abdominal y la disnea por el rechazo haciacutea arriba de los hemidiafragmas otras veces hay dolor abdominal vago siacutentomas menos frecuentes son voacutemitos eructos molestias posprandiales anorexia edema entre otros
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Otros siacutentomas pueden deberse a la patologiacutea subyacente por ejemplo edema en miembros inferiores en la cirrosis con hipertensioacuten portal que tambieacuten cursa con telangiectacias ginecomastia equimosis ictericia facies cirroacutetica y en los casos avanzados manifestaciones de encefalopatiacutea
En la ascitis secundaria a insuficiencia cardiaca se encuentran las expresiones de eacuteste padecimiento como ingurgitacioacuten yugular hepatomegalia y edema perifeacuterico
De acuerdo al volumen de la ascitis se consideran tres grados
El grado I que soacutelo se observa mediante estudios de imagen
El grado II se detecta por exploracioacuten fiacutesica particularmente por protrusioacuten del abdomen en los flancos cuando el paciente estaacute en decuacutebito dorsal el liacutequido es comprobable mediante percusioacuten
En el grado III la distensioacuten del abdomen es francamente visible y se confirma por evidente oleada asciacutetica y el signo de la matidez cambiante
La ascitis escasa de menos de un litro puede pasar inadvertida al examen fiacutesico en estos casos es uacutetil ademaacutes de la ecografiacutea el signo del Charco que se realiza mediante la percusioacuten y auscultacioacuten simultaacuteneas del abdomen para ello se coloca al enfermo en pronacioacuten (a gatas) durante 5 minutos una vez en eacutesta posicioacuten se aplica el diafragma del estetoscopiao en la regioacuten periumbilical y al mismo tiempo se percute sobre el flanco
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del enfermo proacuteximo al examinador la onda asciacutetica que resulta puede ser auscultada otra forma de detectar la ascitis miacutenima es mediante la matidez periumbilical que se percibe al percutir eacutesta regioacuten estando el paciente en la misma posicioacuten anterior (ldquoa gatasrdquo)
El signo de la oleada asciacutetica se realiza con el enfermo en decuacutebito dorsal utilizando la percusioacuten combinada con la palpacioacuten con una mano se percute en uno de los flancos y con la otra se trata de percibir la onda liacutequida transmitida es uacutetil solicitar a un ayudante que aplique el borde cubital de su mano comprimiendo la liacutenea medioanterior del abdomen para impedir que la onda se transmita por al pared abdominal
El signo de la matidez cambiante se basa en el principio de que los liacutequidos libres se desplazan hacia las partes declives que se hacen mates a la percusioacuten mientras que las partes altas que contienen viacutesceras huecas dan sonido timpaacutenico
El signo del teacutempano es uacutetil para palpar el hiacutegado o una tumoracioacuten en casos con ascitis consiste en percibir la sensacioacuten de choque del tumor o el oacutergano cuando se comprime bruscamente la pared abdominal sobre el oacutergano o tumor que se desea palpar puede practicarse en cualquier lugar del abdomen
ParacentesisUna vez identificada la ascitis la paracentesis es util para estudiar las caracteriacutesticas del liacutequido y diferenciar entre exudado y trasudado El aspecto macroscoacutepico del liacutequido puede orientar es claro o amarillo pajizo en las hepatopatiacuteas sanguinolento en las neoplasias malignas
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es turbio en la infeccioacuten o inflamacioacuten y lechoso en la ascitis quilosa
El liacutequido asciacutetico se examina en el laboratorio para identificar la cantidad de de proteiacutenas en particular la albuacutemina la citologiacutea es de utilidad en enfermedades malignas el cultivo y tincioacuten gram en infecciones tambieacuten se realiza cuenta de ceacutelulas blancas y rojas pH concentracioacuten de trigliceacuteridos de glucosa entre otros
El gradiente de albuacutemina seacuterica asciacutetica es calculado restando la concentracioacuten de la albuacutemina del liacutequido asciacutetico de la albuacutemina seacuterica en muestras obtenida el mismo diacutea es probablemente el mejor examen para discriminar entre trasudado y exudado El gradiente es alto en los trasudados y bajo en los exudados
Causas de ascitis con gradiente de albuacutemina alto (hipertensioacuten portal)
Cirrosis en maacutes del 80 de los casos Insuficiencia cardiaca derecha o global menos
del 3 de los casosSiacutendrome de Budd-Chiari Pericarditis constrictiva
Causas de ascitis con gradiente de albuacutemina bajo (no hipertensioacuten portal)
Carcinomatosis peritoneal 10 de los casos Tuberculosis peritoneal 2 de los casos Pancreatitis aguda 1 de los casos Serositis de diversas etiologias Siacutendrome nefroacutetico
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IctericiaLa ictericia o icteros es la pigmentacioacuten amarilla de la piel escleroacuteticas y mucosas por depoacutesitos de pigmentos biliares se debe a la alta concentracioacuten de bilirrubina en el plasma Para que la ictericia se manifieste se requieren concentraciones plasmaacuteticas de bilirrubina de 3 a 4 mgdL dependiendo de la pigmentacioacuten de la piel del enfermo ya que es maacutes difiacutecil observarla en la piel obscura
La falsa ictericia se debe a la ingestioacuten excesiva de beta caroteno en cualquiera de sus presentaciones como en la zanahoria y ciertas frutas
En la falsa ictericia la piel toma una coloracioacuten amarillenta (amarillo naranja caracteriacutestica) con mayor concentracioacuten de color en plantas palmas y surcos nasolabiales pero la escleroacutetica permanece blanca (a diferencia de la verdadera ictericia) El caroteno se excreta por las glaacutendulas sebaacuteceas y sudoriacuteparas Metabolismo de la bilirrubinaEl pigmento bilirrubina se encuentra normalmente en el suero como resultado de la destruccioacuten de los eritrocitos Es un producto de la degradacioacuten o catabolismo de la hemoglobina por el sistema reticuloendotelial existe en dos formas la bilirrubina no conjugada o indirecta y la conjugada o directa la no conjugada es transportada hacia el hiacutegado fijada a la albuacutemina en el hiacutegado se convierte en conjugada (directa) por la accioacuten del aacutecido glucuroacutenico y excretada por el sistema biliar
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Los gloacutebulos rojos son destruidos aproximadamente a los 120 diacuteas de salir a la circulacioacuten este mecanismo produce alrededor del 80-85 de la bilirrubina circulante diaria que praacutecticamente en su totalidad estaacute unida a la albuacutemina este complejo no es filtrado por el glomeacuterulo renal y por ello no aparece en la orina para que la bilirrubina pueda ser excretada por la bilis debe ser transformada en bilirrubina conjugada o directa
El metabolismo de la bilirrubina tiene 3 etapas en la etapa prehepaacutetica se forma la bilirrubina no conjugada o indirecta en la etapa hepaacutetica la bilirrubina se transforma abandonando a la albuacutemina hacieacutendose soluble y poder pasar con facilidad a la orina finalmente en la tercera etapa la bilirrubina conjugada se excreta al intestino por las viacuteas biliares en donde las bacterias la transforman en uribilinoacutegeno que al sufrir una uacuteltima oxidacioacuten se convierte en estercobilinogeno que le imprime el color normal a las heces
Un adulto normal produce cerca de 4 miligramos de bilirrubina por kilo de peso corporal y por diacutea entre el 70 al 90 de la bilirrubina circulante se deriva de la hemoglobina de los eritrocitos una vez que son secuestrados y destruidos en el sistema reticuloendoletial por ceacutelulas mononucleares fagociacuteticas principalmente en el bazo hiacutegado y meacutedula oacutesea el resto de la bilirrubina resulta del metabolismo de hemoproteinas como mioglobina citocromos catalasa y peroxidasa
La bilirrubina consiste en una cadena abierta de 4 anillos pirroacutelicos en la hemoglobina por contraste los 4 anillos estaacuten conectados a un anillo mayor denominado porfirina
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La bilirrubina es un pigmento muy similar a la picobilina de ciertas algas que lo utilizan para capturar energiacutea solar y tambieacuten es similar al fotocromo que utilizan las plantas para percibir la luzBilirrubina en el plasmaLos meacutetodos mas comunes para determinar bilirrubina se basan en su acoplamiento con el aacutecido diazotado sulfaniacutelico (aacutecido p-diazo benceno sulfoacutenico) producieacutendo el colorante azobilirrubina La reaccioacuten fue descrita por Ehrlich en 1884 y usada despueacutes por Van de Bergh y Snapper para demostrar la bilirrubina en suero normal
Van den Bergh observo mas adelante que habiacutean dos tipos de bilirrubinas lque podiacutean ser distinguidas usando una reaccioacuten diazo La bilirrubina directa reacciona con diazo sin la presencia de alcohol (acelerador) Esta es la bilirrubina que ha sido conjugada con aacutecido glucoronico por el hiacutegado y es soluble en agua La forma indirecta de bilirrubina no es conjugable y existe en suero sujeta a la albuacutemina Este complejo bilirrubina-albuacutemina no es soluble en agua y por lo tanto requiere de un acelerador o un agente solublizante para remover la bilirrubina de la albuacutemina y reaccione con el aacutecido sulfanilico diazotizado La bilirrubina total en suero es la suma de la directa y la indirecta
La concentracioacuten total de bilirrubina plasmaacutetica en un adulto normal dependiendo del meacutetodo utilizado es menor de 1 a 15 mgdL Teacutecnicas modernas han mostrado que en el plasma existe principalmente bilirrubina no conjugada y soacutelo unas trazas de conjugada
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Niveles normales de bilirrubina son beneacuteficos para el organismo hay evidencias que sugieren es un agente antioxidante protector
Particularidades de la hiperbilirrubinemia indirecta
Se considera hiperbilirrubinemia de predominio indirecto cuando representa maacutes del 30 de la total
La hiperbilirrubinemia indirecta es secundaria a su produccioacuten aumentada por aumento del catabolismo de hemoglobina como en anemias hemoliacuteticas resorcioacuten de hematomas entre otros La hemoacutelisis raramente produce elevaciones de bilirrubina mayores de 6 mgdL
El siacutendrome de Gilbert se caracteriza por disminucioacuten de la capacidad hepaacutetica para conjugar la bilirrubina es un padecimiento geneacutetico que se manifiesta con ictericia moderada (bilirrubina indirecta) tiene una prevalencia en cerca del 5 de la poblacioacuten
Una causa muy infrecuente de elevacioacuten de bilirrubina no conjugada es el siacutendrome de Crigler-Najjar que habitualmente se diagnostica al momento de nacer por hiperbilirrubinemia marcada (gt20 mgdL)
Particularidades de la hiperbilirrubinemia directa
La hiperbilirrubinemia directa se asocia a enfermedades hepaacuteticas con insuficiente capacidad de excrecioacuten
La elevacioacuten de bilirrubina conjugada en sangre es uno de los hallazgos caracteriacutesticos de la obstruccioacuten
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de viacuteas biliares acompantildea de elevacioacuten de fosfatasa alcalina y CGT
Causas frecuentes de hiperbilirrubinemiaa directa
Obstruccioacuten de la viacutea biliar ya sea por caacutelculos tumores de la viacutea biliar cabeza de paacutencreas o aacutempula de Vater
Enfermedades hepaacuteticas colestaacutesicas cirrosis biliar primaria colangitis esclerosante primaria o secundaria hepatotoxicidad por medicamentos y toacutexicos entre otros
La hepatopatiacutea inflamatoria puede producir elevaciones importantes de la bilirrubina por fallas en la excrecioacuten a nivel de la ceacutelula hepaacutetica La bilirrubina es de predominio directo y se acompantildea de elevaciones importantes de aminotransferasas (transaminasas SGPT y SGOT Son ejemplo las hepatitis virales hepatitis por toxicidad de medicamentos (paracetamol halothane intoxicacioacuten con hongos
La cirrosis hepaacutetica puede acompantildearse de elevaciones progresivas de la bilirrubina directa Es importante destacar que la elevacioacuten de bilirrubina es un fenoacutemeno relativamente tardiacuteo en las enfermedades hepaacuteticas croacutenicas y cuando aparece refleja un dantildeo importante de la funcioacuten hepaacutetica
Algunas enfermedades geneacuteticas poco frecuentes se caracterizan por elevaciones aisladas de bilirrubina directa siendo el resto de las pruebas hepaacuteticas normales como el siacutendrome de Rotor y Dubin-Johnson
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Grupos etiopatogeacutenicos de ictericiaTres grupos etiopatogeacutenicos producen ictericia
Prehepaacutetico o hemoliacutetico Hepaacutetico Posthepaacutetico
Ictericia prehepaacuteticaLa ictericia prehepaacutetica o hemoliacutetica es secundaria a un aumento de la hemoacutelisis que puede ser secundaria a enfermedades geneacuteticas como la anemia de ceacutelulas falciformes o la deficiencia de glucosa-6-fosfato de hidrogenasa tambieacuten en algunos padecimientos del rintildeoacuten como en el siacutendrome ureacutemico hemoliacutetico y el paludismo en algunos paiacuteses tropicales
Se caracteriza por exceso de produccioacuten de bilirrubina por hemoacutelisis o por deficiencia de los mecanismos de captacioacuten y conjugacioacuten de la bilirrubina como en las deficiencias congeacutenitas de enzimas que la metabolizan La ictericia es de tinte amarillo limoacuten claro el examen hepaacutetico es normal y puede cursar con esplenomegalia Las pruebas hepaacuteticas muestran aumento de bilirrubina indirecta con transaminasas y fosfatasa alcalina normales No se detecta bilirrubina en la orina y la biometriacutea hemaacutetica se caracteriza por anemia y aumento de reticulocitos El frotis de sangre perifeacuterica generalmente es caracteriacutestico de hemoacutelisisIctericia hepaacuteticaLa ictericia hepaacutetica puede ser causada por hepatitis viral ingestioacuten de alcohol o de medicamentos toacutexicos Hay coluria desde el inicio la ictericia es de tinte amarillo naranja Puede existir hepatomegalia dolorosa
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y en algunos casos esplenomegalia Las pruebas hepaacuteticas muestran aumento de bilirrubina conjugada y transaminasas entre 10 y 100 veces los liacutemites normales la fosfatasa alcalina es normal o poco elevada
Tambieacuten puede ser observada en carcinomas metastaacuteticos al hiacutegado
Ictericia en el neonato
La ictericia fisioloacutegica del recieacuten nacido aparece despueacutes de las 36 primeras horas de vida y desaparece alrededor del diacutea diez Los valores de bilirrubina oscilan alrededor de los 12mgdL es bilirrubina indirecta o no conjugada
La ictericia patoloacutegica del neonato aparece durante las primeras 24 horas de vida aumentando la bilirrubina maacutes de 05 mg por hora Es producida por exceso de bilirrubina directa y puede ser causada por una hemorragia como cefalohematoma o por isoinmunizacioacuten o policitemia Puede producir Kernicterus o ictericia nuclear o encefalopatiacutea neonatal bilirrubiacutenica complicacioacuten neuroloacutegica grave que ocasiona el pigmento libre sobre el sistema nervioso central inhibiendo la fosforolizacioacuten oxidativa de las mitocondrias y los procesos de siacutentesis proteacuteica Cliacutenicamente se manifiesta por hipotoniacutea sopor disminucioacuten de la reactividad a estiacutemulos hiporreflexia y crisis de apnea
Ictericia posthepaacutetica
Tambieacuten denominada colestasis se produce por la obstruccioacuten mecaacutenica en el drenaje de la bilis hacia el duodeno La causa maacutes comunes incluyen litiasis en
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el coleacutedoco y caacutencer de la cabeza del paacutencreas otras causas incluyen estenosis de las viacuteas biliares atresia biliar carcinoma ductal pancreatitis seudoquistes pancreaacuteticos o paraacutesitos intestinales
Cliacutenicamente la acolia y la coluria sugieren obstruccioacuten de viacuteas biliares el dolor abdominal y el prurito son comunes en la obstruccioacuten litiaacutesica del coleacutedoco El dolor abdominal estaacute ausente en el caacutencer de la cabeza del paacutencreas (ictericia indolora)
La ictericia obstructiva se caracteriza por prurito generalizado sin lesiones cutaacuteneas e ictericia de piel y conjuntivas La ictericia es amarillo verdoso oscuro puede haber hepatomegalia En el perfil hepaacutetico hay aumento de la bilirrubina conjugada de la fosfatasa alcalina y del colesterol las transaminasas son normales Las pruebas de la coagulacioacuten estaacuten alteradas
La exploracioacuten abdominal suele obtener datos de gran utilidad para la diferenciacioacuten diagnoacutestica
Para diferenciar las colestasis por obstruccioacuten extrahepaacutetica de las intrahepaacuteticas no quiruacutergicas son de excepcional utilidad los estudios de imagen como ecografiacutea de abdomen superior TAC y resonancia magneacuteticaColuriaEs la presencia de bilis concretamente bilirrubina en la orina (khol(ē) χολή gr lsquobilisrsquo + -ouriacuteā -ουρία gr lsquomiccioacutenrsquo lsquoorinarsquo ) La coluria es un sintoma de elevacioacuten de la bilirrubina seacuterica y se manifiesta antes que la ictericia
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La orina coluacuterica es amarilla oscuro o cafeacute oscuro como cerveza negra
El color lo imprime la bilirrubina conjugada que al agitarse forma espuma amarilla a diferencia de otros tipos de orina coloreada que dan espuma blanca
La bilirrubina no conjugada no filtra por los glomeacuterulos ni se excreta por los tuacutebulos dada su iacutentima unioacuten con la albuacutemina la bilirrubina conjugada es la que aparece en la orina
La coluria se observa en las ictericias hepatocelulares como en la hepatitis viral y alcohoacutelica y en las obstructivas intrahepaacuteticas y extrahepaacuteticas como en litiasis y neoplasias
Los cambios en la densidad urinaria le imprimen a la orina diversos tonos de claridad u oscuridad entre maacutes concentrada es maacutes oscura y viceversa un meacutetodo sencillo para diferenciar una orina oscura por densidad alta de la coluria es agitando el recipiente que la contiene la orina coluacuterica produce espuma amarilla y la concentrada blanca
La orina normal no debe contener maacutes de 4 miligramos por diacutea de uribilinogeno que por ser incoloro no le imprimer color alguno a la orina sin embargo el urobilinoacutegeno se oxida por la accioacuten de la luz y aire y se transforma en urobilina que es de color rojo parduzco por ello el color oscuro de la orina que tiene tiempo de haber sido emitida
En la hemoacutelisis aumenta el urobilinogeno urinario y tambieacuten en las enfermedades por dantildeo hepatocelular
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La hemoglobinuria es secundaria a la hemoacutelisis que produce hemoglobina libre que filtra ha traveacutes de los glomeacuterulos la orina hemoglobinuacuterica es de un color que va del rojo al negro aparece tentildeida uniformemente y forma poca o ninguna espuma al agitarse
La coexistencia de eritrocitos y hemoglobina en la orina descarta la hemoacutelisis y favorece la hematuriaAcoliaLa acolia es la coloracioacuten blanca de las heces fecales por ausencia de pigmentos biliares se observa en padecimientos obstructivos de las viacuteas biliares y en el dantildeo hepatocelular como consecuencia de que no llega o llega poco pigmento al intestino
En las obstrucciones calculosas la acolia puede ser permanente transitoria o intermitente la permanente se debe a calculos impactados en el coleacutedoco la transitoria puede suceder en casos en el cual el caacutelculo emigra al intestino y finalmente la intermitente sucede en obstrucciones calculosas con mecanismo de vaacutelvulaEl dolor abdominal es sintoma acompantildeante de las obstrucciones calculosas (ictericia dolorosa) mas no de las obstrucciones neoplaacutesicas (ictericia indolora) Otras veces la acolia es persistente y sin remisiones como en el caacutencer de cabeza de paacutencreas en donde el dolor suele estar ausente (ictericia indolora)
En la hepatitis aguda viral por lo general la acolia aparece en los primeros diacuteas del padecimiento
Las heces acoacutelicas son de color blanco gris como masilla una coloracioacuten muy similar aparece en las heces con
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mucha grasa como en la insuficiencia pancreaacutetica a ello se le denomina falsa acolia
El color de las heces normal en general depende del tipo de alimentacioacuten y de la cantidad de pigmentos biliares eacutestos se convierten en el intestino en estercobilinoacutegeno y posteriormente en estercobilina
En los padecimientos hemoliacuteticos las heces se oscurecen al aumentar el urobilinoacutegeno fecal
Las heces en los individuos que comen mucha carne o cuando hay exceso de putrefaccioacuten tienden a ser oscuras en la ingestioacuten de mucha leche o feacuteculas son de color amarillo claro la de espinacas y moras son negro rojizo y la de betabeles rojizo
La ingestioacuten de sales de hierro de bismuto (peptobismol) y el carboacuten en polvo le infiere a las heces color negro es la falsa melena
Las heces meleacutenicas de color oscuro son consecuencia de sangre digerida que de ordinario procede de la parte alta del yeyuno hacia arriba el color se debe a la hematina producto de la digestioacuten de la hemoglobina las heces meleacutenicas son pegajosas espesas y feacutetidas
Cuando el sangrado gastrointestinal es raacutepido o profuso la sangre puede aparecer roja en las heces al no ser digerida por completo por las enzimas digestivas
La digestioacuten de la sangre por las bacterias intestinales puede imprimir a las heces color meleacutenico siempre y cuando el transito intestinal tarde maacutes de 14 horas en evacuar las heces
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DiarreaLa diarrea es el aumento en la frecuencia yo fluidez de las heces fecales La diarrea puede ser una simple molestia desagradable y pasajera pero en muchos paiacuteses en desarrollo la diarrea aguda es causa de gran morbilidad y mortalidad EtiologiacuteaSon muacuteltiples las causas de la diarrea como infecciones alergias intolerancia o intoxicacioacuten alimenticia Muchas diarreas episoacutedicas y temporales son por la ingestioacuten de laxantes o de grandes cantidades de ciertos alimentos como la ciruela que tiene propiedades laxativas
La diarrea ocurre cuando se absorbe insuficiente cantidad de liacutequido en el intestino grueso normalmente se absorven en un adulto alrededor de 600-1500 mililitros por diacutea el mecanismo se altera cuando el intestino estaacute lesionado o se sobrepasa su capacidad de absorcioacuten
La absorcioacuten de los liacutequidos en el aparato gastrointestinal variacutean en las diferentes porciones en teacuterminos generales los solutos se absorben por mecanismos especiacuteficos y el agua en forma pasiva y de acuerdo con gradientes osmoacuteticos
En la primera porcioacuten del yeyuno se absorben nutrientes agua y electrolitos el mecanismo se hace mediante acarreadores de membrana y por las bombas de sodio contenidas en el epitelio intestinal en un adulto normal se reabsorben de 4 a 5 litros de agua
El contenido del ileon es isosmoacutetico ya que la mayor parte de los nutrientes fueron absorbidos aquiacute se intercambian iones en un proceso activo por las bombas de sodio el
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sodio se intercambia por hidroacutegeno y el cloruro por bicarbonato al final se forma aacutecido carboacutenico
Tanto el intestino delgado como el coloacuten secretan agua y electrolitos
La uacutenica secrecioacuten importante del intestino grueso es el moco su funcioacuten es lubricante para evitar excoriaciones de la mucosa y asegurar cohesioacuten del bolo fecal cuando la mucosa del colon se irrita o inflama se interfiere la absorcioacuten y se secretan grandes cantidades de agua y electrolitos que ocasionan diarrea habitualmente por infecciones virales o toxinasLa mayor parte de las veces en las infecciones virales o intoxicaciones tiacutepicas y comunes la recuperacioacuten es en unos cuantos diacuteas a lo maacutes una semana pero en desnutridos inmunosuprimidos nintildeos y ancianos puede ocurrir deshidratacioacuten severa y poner en riesgo la vida
La diarrea es un sintoma comum de diversos padecimientos como intolerancia a la lactosa disenteriacutea coacutelera o botulismo o enfermedades croacutenicas como la de Crohn o colitis ulcerosa inespeciacuteficaDiarreas que requieren estrecha supervisioacuten
En lactantes y nintildeos menores de 5 antildeos Moderada o severa en nintildeos entre 5 y 10 antildeos Diarrea asociada con sangre en las heces La que continuacutea por maacutes de 2 semanas La que se acompantildea de siacutentomas generales
severos o de dolor abdominal hipertermia fiebre peacuterdida de peso
La observada en viajeros que tienen poco tiempo de estancia en el paiacutes
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La que se presenta en los que manejan alimentos por el riesgo potencial de enfermar a otros
Diarrea que se presenta en varios individuos en brotes epideacutemicos en instituciones como hospitales guarderiacuteas o centros geriaacutetricos o de convalecencia
De acuerdo a la fisiopatologiacutea se conocen 4 tipos de diarrea
Secretora Osmoacutetica Relacionada con la motilidad intestinal Diarrea inflamatoria
La secretora se caracteriza por aumento en la secrecioacuten activa del intestino o por inhibicioacuten de la absorcioacuten la mayor parte de los casos agudos son causados por enterotoxinas bacterianas son ejemplos la intoxicacioacuten con alimentos el coacutelera e infecciones por shigela virus y otras bacterias La diarrea en estos casos tiene osmolaridad 2 veces mayor de lo normal en sodio y potasio
Otras causas de diarrea secretora son la secrecioacuten anormal de algunas hormonas gastrointestinales tambieacuten en las resecciones de intestino delgado y en la enfermedad de Crohn
En las diarreas osmoacuteticas agudas se acumulan solutos hiperosmolares en la luz del intestino que a su vez producen desplazamiento de liacutequidos desde el plasma hacia la luz intestinal sucede en los abusos alimenticios por ingerir laxantes salinos en algunos siacutendromes de malabsorcioacuten intestinal una causa frecuente es la diarrea por deficiencia de lactasa que puede ser aguda o
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croacutenica al impedirse el desdoble de lactosa eacutesta produce diarrea aguda o croacutenica cada vez que se ingieren grandes cantidades de leche o sus derivados la lactosa es laxante hiperosmolar
Tambieacuten se observa en ciertas enfermedades pancreaacuteticas y en la enfermedad celiacuteaca
Las diarreas por alteraciones en la motilidad intestinal son consecuencia del aumento en la peristaacutelsis del intestino delgado que acelera el vaciamiento del colon con la subsecuente disminucioacuten de la absorcioacuten de agua Se presenta en pacientes con vagotomiacutea en la neuropatiacutea diabeacutetica y en algunas mujeres como sintoma acompantildeante de la menstruacioacuten
La inflamacioacuten de la mucosa intestinal produce diarrea exudativa con moco sangre y pus generalmente hay ulceraciones de la mucosa edema hipereacutemico e infiltrados el proceso inflamatorio ocasiona peacuterdida pasiva de liacutequidos y proteiacutenas y disminucioacuten de la capacidad de absorcioacuten de liacutequidos Se observa en infecciones virales bacterianas parasitarias o en padecimientos autoinmunes
La malabsorcioacuten intestinal es la incapacidad del intestino para absorber carbohidratos proteiacutenas o grasas sucede en padecimientos del intestino delgado y en enfermedades pancreaacuteticas
Otras causas son la enfermedad celiacuteaca y las intolerancia al gluten trigo lactosa entre otros
El siacutendrome de colon irritable es otra causa de diarrea se manifiesta con dolor o malestar abdominal que se alivia
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al defecar heces diarreicas o constipadas o ambas en forma alterna de acuerdo a criterios se requiere que los episodios sean al menos de un periodo de tres diacuteas a una semana en un lapso de tres meses
Los siacutentomas del intestino irritable pueden presentarse en pacientes con una variedad de padecimientos como alergia a los alimentos enfermedad celiacuteaca enfermedad inflamatoria del intestino o causas desconocidas de hipersensibilidad visceral tambieacuten se le relaciona con problemas psicosomaacuteticos
La diarrea croacutenica puede ser consecuencia de la ingestioacuten continuada y no moderada de bebidas alcohoacutelicas que afecta la capacidad de absorcioacuten de agua es manifestacioacuten frecuente en la ldquocruda o resacardquo despueacutes de la ingestioacuten excesiva de bebidas alcohoacutelicas
El alcohol se absorbe primariamente en el intestino y la ingestioacuten croacutenica y aguda de alcohol afecta a estas ceacutelulas y las hace perder su capacidad de absorber agua La diarrea habitualmente tiene duracioacuten de algunas horas hasta que el alcohol es eliminado del aparato gastrointestinal
Estrentildeimiento o constipacioacutenSe denomina estrentildeimiento o constipacioacuten a la evacuacioacuten de heces excesivamente secas duras escasas o infrecuentes por disminucioacuten del ritmo o frecuencia de la evacuacioacuten Se considera que el ritmo y frecuencia normal puede variar desde 3 veces por semana hasta 3 veces por diacutea aunque cada individuo tiene un patroacuten de normalidad
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El estrentildeimiento o la constipacioacuten son un sintoma y no una enfermedad Constituye una manifestacioacuten de un padecimiento o problema meacutedico La defecacioacuten puede ser dolorosa con dificultad y quedando la sensacioacuten despueacutes de evacuar de que el vaciamiento del recto fue incompleto
Las heces se acumulan en el intestino grueso al no responder eacuteste a a los estiacutemulos normales que promueven la evacuacioacuten o por la falta de estiacutemulos accesorios como factores de la dieta y actividad fiacutesica
A la falta de evacuacioacuten intestinal se pueden sumar siacutentomas tales como malestar abdominal meteorismo pesadez estomacal distensioacuten falta de apetito naacuteuseas decaimiento dolor de cabeza y hasta mal humor
En algunos casos el estrentildeimiento puede ser tan importante como para llegar a obstruir el intestino produciendo dolor coacutelico distensioacuten abdominal y voacutemitos que requieren la intervencioacuten meacutedica es frecuente que estos casos se deban a la impactacioacuten del recto con heces duras que requieren la desimpactacioacuten
EtiopatogeniaPuede deberse a distintas causas aunque con frecuencia es de caraacutecter funcional y en relacioacuten con factores dieteacuteticos sociales y emocionales
Son causas comunes
Dieta inapropiada bajo consumo de fibras y liacutequidos
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Falta de actividad fiacutesica vida sedentaria Edad avanzada Enfermedades debilitantes Cambio de haacutebitos viajes situaciones de estreacutes
modificaciones de horario de trabajo cambios en la dieta
Medicamentos constipantes anticolineacutergicos antihistamiacutenicos neuroleacutepticos antidepresivos antiespasmoacutedicos opioides y abuso de laxantes
Orgaacutenicas obstrucciones intestinales tumores intriacutensecos o extriacutensecos diverticulitis iacuteleo paraliacutetico y acompantildeando a padecimientos inflamatorios agudos gastrointetinales
Endocrinas y metaboacutelicas como diabetes hipotiroidismo hipercalcemia
Acompantildeando al embarazo Neurogeacutenicas enfermedades vasculares
cerebrales paraplejiacuteas enfermedad de Parkinson entre otras
Locales hemorroides fiacutestulas fisuras colon irritable
Alteracioacuten del reflejo de la defecacioacuten paraacutelisis central o perifeacuterica obesidad trastornos de la personalidadPresentacioacuten cliacutenicaEl estrentildeimiento puede ser agudo croacutenico o pasajero
El estrentildeimiento agudo pasajero generalmente estaacute en relacioacuten con determinadas situaciones como viajes prolongados cambios en la alimentacioacuten o enfermedades intercurrentes
El estrentildeimiento croacutenico se asocia de ordinario con
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factores dieteacuteticos como dietas escasa en fibras falta de ejercicio fiacutesico factores psiacutequicos aguantar el reflejo de defecacioacuten entre otros
En ocasiones el estrentildeimiento cursa con hipertoniacutea del intestino grueso como en el colon irritable otras veces con hipotoniacutea como enfermedades debilitantes trastornos neuromusculares enfermedades vasculares cerebrales esclerosis muacuteltiple diabetes hipotiroidismo entre otrasOtras veces causan estrentildeimiento patologiacuteas anorrectales como fisura anal fiacutestula anorectal abscesos o trombosis de hemorroides
Caacutencer colorectalIncluyen las neoplasias de colon recto y apeacutendice en los paiacuteses industrializados es la tercera forma maacutes comum de caacutencer y la segunda causa de mortalidad en el mundo cada antildeo fallecen 655000Factores de riesgo
Edad la mayoriacutea de los casos ocurren durante los 60 y 70 antildeos los que aparecen a edades maacutes tempranas a menudo tienen el antecedente familiar del padecimiento
Poacutelipos adenomatosos del colon
Antecedente de cualquier otro carcinoma por ejemplo caacutencer de ovario uacutetero o glaacutendula mamaria
El antecedente familiar del mismo padecimiento en particular de un familiar de primer o segundo grado menor de 55 antildeos o de varios miembros de la misma familia
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La poliposis adenomatosa familiar (antes de los 40 antildeos de edad)
El siacutendrome de Lynch es un caacutencer colorectal hereditario no asociado a poliposis
La colitis ulcerosa croacutenica o la enfermedad de Crohn (a partir de los 25 antildeos de edad en particular si el colon entero esta afectado)
De acuerdo con la American Cancer Society es maacutes probable en mujeres fumadoras que en las no fumadoras y en los masculinos tienen un riesgo 30 mayor de morir de eacutesta enfermedad que los no fumadores
La dieta rica en carne roja y baja en frutas vegetales aves y pescados lo contrario se observoacute en aquellos que comen con frecuencia pescado aunque otros estudios ponen en duda de que una dieta rica en fibra disminuya el riesgo de caacutencer colorectal en tal forma que la relacioacuten de la ingestioacuten de fibra dieteacutetica y el riesgo de caacutencer colorectal continua en controversia
Los fiacutesicamente activos tienen un riesgo menor de desarrollar caacutencer rectal
El virus de papiloma humano puede estar asociado con caacutencer colorectal
Algunos estudios contemplan al alcoholismo como factor de riesgo aunque estudios epidemioloacutegicos no lo han demostrado
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PatologiacuteaEl adenocarcinoma causa el 95 de los casos menos frecuente son linfomas y el carcinoma de ceacutelulas escamosasEl carcinoma de colon ascendente y ciego tiende a tener un patroacuten exofitico con crecimiento hacia la luz intestinal y rara vez causa obstruccioacuten intestinal y su manifestacioacuten frecuente es anemia ferropeacutenica El caacutencer del colon izquierdo tiende a ser circunferencial y se manifiesta con dolor abdominal y obstruccioacuten intestinalManifestacionesEs frecuente que el caacutencer colorectal se manifieste hasta en fases avanzadas por ello el diagnoacutestico se realiza en fases avanzadas y el tumor ha invadido la pared intestinal y ganglios regionales
De haber siacutentomas son variables e inespeciacuteficos la edad de presentacioacuten habitual es entre 60 y 80 antildeos Las manifestaciones pueden ser hemorragia cambio en las defecaciones en el haacutebito de evacuacioacuten y dolor abdominalLos siacutentomas principales del colon derecho ciego y colon ascendente son dolor abdominal anemia y ocasionalmente se palpa un tumor abdominal No es comum la presentacioacuten de obstruccioacuten intestinal ni manifestaciones de alteraciones del haacutebito de evacuacioacuten El dolor abdominal ocurre en un poco maacutes de la mitad de los casos asiacute como la anemia a consecuencia de la peacuterdida continuada aunque miacutenima de sangre que no produce melena (la sangre en ocasiones se demuestra por el meacutetodo de sangre oculta en heces)La fatiga es comum asiacute como siacutentomas cardiovasculares
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secundarios a la anemia (microciacutetica e hipocroacutemica) algunas veces el sangrado es intermitente y por ello una prueba realizada al azar para detectar sangre oculta en heces puede ser negativa por ello la presencia de anemia ferropeacutenica en cualquier adulto con la posible excepcioacuten de la multiacutepara premenopaacuteusica obliga a realizar estudios precisos de endoscopia y radiologiacutea para excluir o demostrar carcinomaEl caacutencer de colon izquierdo es frecuente que los pacientes se manifieste con dolor coacutelico en abdomen inferior izquierdo que se alivia con las defecaciones es frecuente que los pacientes relaten cambio en el haacutebito de defecacioacuten asiacute como hematoquexia El crecimiento tumoral puede ocluir la luz intestinal y provocar obstruccioacuten con manifestaciones de dolor coacutelico suacutebito e intenso distensioacuten abdominal y voacutemitosEl caacutencer del rectosigmoides se manifiesta con dolor coacutelico abdominal y a veces con siacutentomas de obstruccioacuten intestinal aguda menos veces con perforacioacuten intestinal son frecuentes la hematoquexia tenesmo rectal y disminucioacuten del diaacutemetro de las heces la anemia ferropeacutenica es poco comumLa rectorragia y el tenesmo rectal son siacutentomas frecuentes de hemorroides pero ante cualquier hematoquexia con o sin alteracioacuten del haacutebito intestinal es preciso realizar tacto rectal y estudio endoscoacutepico para descartar o confirmar carcinomaTacto rectalEl tacto rectal puede palpar el 20 de los carcinomas colorectales ya que solo explora 8 cm por encima de la linea pectiacutenea el procedimiento debe formar parte de cualquier exploracioacuten fiacutesica de rutina en adultos mayores de 40 antildeos y al mismo tiempo se valora la proacutestata en el varoacuten y parte de la exploracioacuten peacutelvica en mujeres no es
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prueba infalible para el caacutencer colorectal dado su alcance limitado pero debe preceder al estudio endoscoacutepicoSangre oculta en las hecesLa prueba detecta sangre invisible en las heces mediante una reaccioacuten quiacutemica cuando es positiva es necesario continuar con el estudio endoscoacutepico y excluir patologiacutea orgaacutenica como caacutencer poacutelipos hemorroides divertiacuteculitis o enfermedad inflamatoria intestinal
Ciertos medicamentos o alimentos interfieren con la prueba entre ellos los siguientes
Medicamentos desinflamatorios no esteroideos (AINES) incluyendo la aspirina que pueden provocar sangrado digestivo
La ingestioacuten de maacutes de 250 mg de vitamina C ya sea en medicamento o como suplemento en frutas y jugos ciacutetricos interfiere con las sustancias quiacutemicas del examen
La ingestioacuten de carne roja por su gran gran cantidad de grupo hemo que se confunde con la sangre (falsa positiva)
La prueba tiene limitaciones para la deteccioacuten precoz del caacutencer ya que la mitad de los pacientes con carcinoma dan la prueba negativa (falso-negativo) ello se relaciona con el patroacuten de hemorragias intermitentes Particularidades endoscoacutepicasMaacutes del 60 de las lesiones precoses se localizan en el recto sigmoides y son accesibles a el sigmoidoscopio el sigmoidoscopio de fibras oacutepticas es uacutetil para explorar el colon izquierdo hasta el aacutengulo espleacutenico
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La colonoscopia permite observar la totalidad del colon desde el recto hasta el ileon terminal es el meacutetodo maacutes preciso para detectar lesiones incluso poacutelipos menores de 1 cm de diaacutemetro el estudio permite realizar biopsias polipectomiacuteas controlar hemorragias y dilatar estrechesesIndicaciones de colonoscopia en el caacutencer de colon
Una prueba positiva de sangre oculta en heces Colon por enema que se reporta como sospechoso
de neoplasiaAntecedente familiar de poacutelipos en colon o de
caacutencer en colonEn todo individuo mayor de 50 antildeos (incluso
asitomaacuteticos)Hematoquexia sin explicacioacuten evidente Cambios en los haacutebitos de evacuacioacuten no
justificadosEl hallazgo de anemia ferropeacutenica en adultos
incluyendo postmenopaacuteusica
GlosarioPruebas de funcioacuten hepaacuteticaLas pruebas de funcioacuten hepaacutetica incluyen enzimas del suero o plasma unas valoran la funcioacuten del hiacutegado como la albuacutemina otras valora la integridad celular como transaminasa y finalmente las que valuacutean el flujo biliar como bilirrubina y fosfatasa alcalinaPerfil hepaacutetico estaacutendarProteiacutenas totales y relacioacuten albumina-globulinaGlutamato piruvato transaminasa (GPT) o alanina transaminasa (ALT)Aspartato aminotransferasa (AST) antes denominada transaminasa glutaacutemico oxalaciacutetica (TGO)Fosfatasa alcalina
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Bilirrubina total y sus fraccionesGamaglutamil transpeptidasa (GGT)Pruebas de coagulacioacutenGlucosa seacutericaDeidrogenasa laacutecticaLa albuacutemina es una proteiacutena elaborada especiacuteficamente por el hiacutegado el estudio bioquiacutemico incluye las proteiacutenas totales la fraccioacuten de albuacutemina y la de globulina Los niveles de albuacutemina estaacuten disminuidos en las enfermedades hepaacuteticas croacutenicas como la cirrosis tambieacuten en el siacutendrome nefriacutetico ya que la albuacutemina se pierde por la orina en la desnutricioacuten o en las entidades patoloacutegicas que cursan con catabolismo proteacuteico aumentado La vida media de la albuacutemina es de aproximadamente 20 diacuteas El rango normal de albuacutemina en el suero es de 39 a 50 grdLLa GPT contenida en el hepatocito que libera cuando este se dantildea y pasa a la circulacioacuten sanguiacutenea su elevacioacuten es dramaacuteticamente en el dantildeo hepaacutetico agudo como en el hepatitis viral o en la intoxicacioacuten o sobredosis de acetaminofeacuten Su rango normal es 8 a 37 UILLa AST es similar a la GPT y asociada al pareacutenquima hepaacutetico se alteran en el dantildeo agudo del hiacutegado tambieacuten esta presente en la destruccioacuten de los gloacutebulos rojos en las lesiones del muacutesculo cardiaco y esqueleacutetico Su valor normal es de 10 a 34 UILLa fosfatasa alcalina es una enzima que se encuentra alrededor de los conductos intrahepaacuteticos y se eleva en la obstruccioacuten de las viacuteas biliares intrahepaacuteticas o extahepaacuteticas y en los procesos infiltrativos del hiacutegado estaacute presente en el tejido oacuteseo y placentario por lo que sus cifras son mas elevadas en los nintildeos en crecimiento Son valores normales de 44 a 147 ULLLa bilirrubina es el producto final del metabolismo de la hemoglobina y el hiacutegado es el responsable de su
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eliminacioacuten del torrente sanguiacuteneo La bilirrubina se conjuga dentro del hepatocito hacieacutendose soluble en agua para ser secretada por la bilis y excretada en el intestino se eleva por causas prehepaacuteticas cuando se incrementa su produccioacuten como en anemias hemoliacuteticas y hemorragia interna tambieacuten se eleva por causas hepaacuteticas al alterarse el metabolismo en el hepatocito impidiendo su conjugacioacuten son ejemplos la cirrosis y la hepatitis viral las causas posthepaacuteticas son en general la obstruccioacuten de los conductos biliares particularmente el coleacutedoco otras veces la obstruccioacuten ductal es intrahepaacutetica La concentracioacuten total de bilirrubina plasmaacutetica en un adulto normal dependiendo del meacutetodo utilizado es menor de 1 a 15 mgdLLa GGT es especiacutefica de dantildeo hepaacutetico y es un marcador sensible de alteraciones colestaacuteticas se eleva incluso con dantildeo miacutenimo del pareacutenquima hepaacutetico tambieacuten se incrementa en la intoxicacioacuten alcohoacutelica aguda y croacutenica Su valor normal es de 0 a 51 UILLas pruebas de coagulacioacuten son importantes porque el hiacutegado es responsable de la produccioacuten de los factores que intervienenLa glucosa hemaacutetica es otra prueba de funcionamiento hepaacutetico ya que a gluconeogenesis es la capacidad del hiacutegado para producir glucosa y es una de las uacuteltimas funciones que se pierden en la insuficiencia hepaacutetica agudaLa LDH es una enzima que se encuentra en muchos tejidos corporales incluyendo el hiacutegado su elevacioacuten puede significar dantildeo hepaacutetico
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En la cirrosis la hipertensioacuten portal es intrahepaacutetica menos veces es por causas prehepaacutetica o posthepatica son causas prehepaacuteticas una fiacutestula arteriovenosa o la obstruccioacuten mecaacutenica en el hilio hepaacutetico de cualquier naturaleza es causal posthepaacutetica poco comuacuten el Siacutendrome de Budd-Chiari que se caracteriza por hepatomegalia importante y gran ascitis la obstruccioacuten es a nivel de las venas suprahepaacuteticas puede ser congeacutenita o por fibrosis posflebiacutetica
Hallazgos cliacutenicos de la hipertensioacuten portal en la cirrosis
Ascitis y en ocasiones edema perifeacuterico o anasarca
Hepatomegalia en el inicio en fase tardiacutea el hiacutegado es pequentildeo
Esplenomegalia Telangiectasias o nevos araacutecnidos En ocasiones circulacioacuten colateral del abdomen Piel fina delgada Constitucioacuten corporal centriacutepeta con cuerpo
grueso y extremidades delgadas facies cirroacuteticaVarices esofaacutegicas que pueden sangrar o no En grados avanzados encefalopatiacutea al aumentar
el amonio en sangre cuerpos cetoacutenicos y otras sustancias que actuacutean como falsos neurotransmisores
En los exaacutemenes de laboratorio de la cirrosis es comum lo siguiente
Hipoproteinemia con hipoalbuminemia con inversioacuten de la relacioacuten albuacuteminaglobulina (en ocasiones las proteiacutenas totales estaacuten en cifras normales pero la albuacutemina es baja y la globulina alta
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Alteracioacuten de los factores de la coagulacioacuten Incremento no mayor de 500 de las
transaminasasIncremento de fosfatasas alcalina y
gamamaglutamitranspeptidasaLigero aumento de las bilirrubinas En grados avanzados incremento del amoniaco
en sangre
La escala de Child es el sistema maacutes usado para clasificar el grado de disfuncioacuten hepaacutetica de los pacientes con enfermedades hepaacuteticas (como la de Pugh) La escala nacioacute para evaluar el pronoacutestico de los pacientes sometidos a cirugiacutea Se realiza de acuerdo al grado de ascitis las concentraciones plasmaacuteticas de bilirrubina y albuacutemina el tiempo de protrombina y el grado de encefalopatiacutea
Los estudios de imagen son uacutetiles para complementar la informacioacuten en particular la ecografiacutea el TAC y la resonancia magneacutetica
Manifestaciones de ascitis
La ascitis abundante es faacutecil de identificar siendo la distensioacuten abdominal lo maacutes predominante
La ascitis puede ser de inicio suacutebito o gradual persistente de larga duracioacuten intermitente y en algunos casos asintomaacutetica en la ascitis abundante es frecuente la pesadez abdominal y la disnea por el rechazo haciacutea arriba de los hemidiafragmas otras veces hay dolor abdominal vago siacutentomas menos frecuentes son voacutemitos eructos molestias posprandiales anorexia edema entre otros
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Otros siacutentomas pueden deberse a la patologiacutea subyacente por ejemplo edema en miembros inferiores en la cirrosis con hipertensioacuten portal que tambieacuten cursa con telangiectacias ginecomastia equimosis ictericia facies cirroacutetica y en los casos avanzados manifestaciones de encefalopatiacutea
En la ascitis secundaria a insuficiencia cardiaca se encuentran las expresiones de eacuteste padecimiento como ingurgitacioacuten yugular hepatomegalia y edema perifeacuterico
De acuerdo al volumen de la ascitis se consideran tres grados
El grado I que soacutelo se observa mediante estudios de imagen
El grado II se detecta por exploracioacuten fiacutesica particularmente por protrusioacuten del abdomen en los flancos cuando el paciente estaacute en decuacutebito dorsal el liacutequido es comprobable mediante percusioacuten
En el grado III la distensioacuten del abdomen es francamente visible y se confirma por evidente oleada asciacutetica y el signo de la matidez cambiante
La ascitis escasa de menos de un litro puede pasar inadvertida al examen fiacutesico en estos casos es uacutetil ademaacutes de la ecografiacutea el signo del Charco que se realiza mediante la percusioacuten y auscultacioacuten simultaacuteneas del abdomen para ello se coloca al enfermo en pronacioacuten (a gatas) durante 5 minutos una vez en eacutesta posicioacuten se aplica el diafragma del estetoscopiao en la regioacuten periumbilical y al mismo tiempo se percute sobre el flanco
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del enfermo proacuteximo al examinador la onda asciacutetica que resulta puede ser auscultada otra forma de detectar la ascitis miacutenima es mediante la matidez periumbilical que se percibe al percutir eacutesta regioacuten estando el paciente en la misma posicioacuten anterior (ldquoa gatasrdquo)
El signo de la oleada asciacutetica se realiza con el enfermo en decuacutebito dorsal utilizando la percusioacuten combinada con la palpacioacuten con una mano se percute en uno de los flancos y con la otra se trata de percibir la onda liacutequida transmitida es uacutetil solicitar a un ayudante que aplique el borde cubital de su mano comprimiendo la liacutenea medioanterior del abdomen para impedir que la onda se transmita por al pared abdominal
El signo de la matidez cambiante se basa en el principio de que los liacutequidos libres se desplazan hacia las partes declives que se hacen mates a la percusioacuten mientras que las partes altas que contienen viacutesceras huecas dan sonido timpaacutenico
El signo del teacutempano es uacutetil para palpar el hiacutegado o una tumoracioacuten en casos con ascitis consiste en percibir la sensacioacuten de choque del tumor o el oacutergano cuando se comprime bruscamente la pared abdominal sobre el oacutergano o tumor que se desea palpar puede practicarse en cualquier lugar del abdomen
ParacentesisUna vez identificada la ascitis la paracentesis es util para estudiar las caracteriacutesticas del liacutequido y diferenciar entre exudado y trasudado El aspecto macroscoacutepico del liacutequido puede orientar es claro o amarillo pajizo en las hepatopatiacuteas sanguinolento en las neoplasias malignas
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es turbio en la infeccioacuten o inflamacioacuten y lechoso en la ascitis quilosa
El liacutequido asciacutetico se examina en el laboratorio para identificar la cantidad de de proteiacutenas en particular la albuacutemina la citologiacutea es de utilidad en enfermedades malignas el cultivo y tincioacuten gram en infecciones tambieacuten se realiza cuenta de ceacutelulas blancas y rojas pH concentracioacuten de trigliceacuteridos de glucosa entre otros
El gradiente de albuacutemina seacuterica asciacutetica es calculado restando la concentracioacuten de la albuacutemina del liacutequido asciacutetico de la albuacutemina seacuterica en muestras obtenida el mismo diacutea es probablemente el mejor examen para discriminar entre trasudado y exudado El gradiente es alto en los trasudados y bajo en los exudados
Causas de ascitis con gradiente de albuacutemina alto (hipertensioacuten portal)
Cirrosis en maacutes del 80 de los casos Insuficiencia cardiaca derecha o global menos
del 3 de los casosSiacutendrome de Budd-Chiari Pericarditis constrictiva
Causas de ascitis con gradiente de albuacutemina bajo (no hipertensioacuten portal)
Carcinomatosis peritoneal 10 de los casos Tuberculosis peritoneal 2 de los casos Pancreatitis aguda 1 de los casos Serositis de diversas etiologias Siacutendrome nefroacutetico
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IctericiaLa ictericia o icteros es la pigmentacioacuten amarilla de la piel escleroacuteticas y mucosas por depoacutesitos de pigmentos biliares se debe a la alta concentracioacuten de bilirrubina en el plasma Para que la ictericia se manifieste se requieren concentraciones plasmaacuteticas de bilirrubina de 3 a 4 mgdL dependiendo de la pigmentacioacuten de la piel del enfermo ya que es maacutes difiacutecil observarla en la piel obscura
La falsa ictericia se debe a la ingestioacuten excesiva de beta caroteno en cualquiera de sus presentaciones como en la zanahoria y ciertas frutas
En la falsa ictericia la piel toma una coloracioacuten amarillenta (amarillo naranja caracteriacutestica) con mayor concentracioacuten de color en plantas palmas y surcos nasolabiales pero la escleroacutetica permanece blanca (a diferencia de la verdadera ictericia) El caroteno se excreta por las glaacutendulas sebaacuteceas y sudoriacuteparas Metabolismo de la bilirrubinaEl pigmento bilirrubina se encuentra normalmente en el suero como resultado de la destruccioacuten de los eritrocitos Es un producto de la degradacioacuten o catabolismo de la hemoglobina por el sistema reticuloendotelial existe en dos formas la bilirrubina no conjugada o indirecta y la conjugada o directa la no conjugada es transportada hacia el hiacutegado fijada a la albuacutemina en el hiacutegado se convierte en conjugada (directa) por la accioacuten del aacutecido glucuroacutenico y excretada por el sistema biliar
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Los gloacutebulos rojos son destruidos aproximadamente a los 120 diacuteas de salir a la circulacioacuten este mecanismo produce alrededor del 80-85 de la bilirrubina circulante diaria que praacutecticamente en su totalidad estaacute unida a la albuacutemina este complejo no es filtrado por el glomeacuterulo renal y por ello no aparece en la orina para que la bilirrubina pueda ser excretada por la bilis debe ser transformada en bilirrubina conjugada o directa
El metabolismo de la bilirrubina tiene 3 etapas en la etapa prehepaacutetica se forma la bilirrubina no conjugada o indirecta en la etapa hepaacutetica la bilirrubina se transforma abandonando a la albuacutemina hacieacutendose soluble y poder pasar con facilidad a la orina finalmente en la tercera etapa la bilirrubina conjugada se excreta al intestino por las viacuteas biliares en donde las bacterias la transforman en uribilinoacutegeno que al sufrir una uacuteltima oxidacioacuten se convierte en estercobilinogeno que le imprime el color normal a las heces
Un adulto normal produce cerca de 4 miligramos de bilirrubina por kilo de peso corporal y por diacutea entre el 70 al 90 de la bilirrubina circulante se deriva de la hemoglobina de los eritrocitos una vez que son secuestrados y destruidos en el sistema reticuloendoletial por ceacutelulas mononucleares fagociacuteticas principalmente en el bazo hiacutegado y meacutedula oacutesea el resto de la bilirrubina resulta del metabolismo de hemoproteinas como mioglobina citocromos catalasa y peroxidasa
La bilirrubina consiste en una cadena abierta de 4 anillos pirroacutelicos en la hemoglobina por contraste los 4 anillos estaacuten conectados a un anillo mayor denominado porfirina
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La bilirrubina es un pigmento muy similar a la picobilina de ciertas algas que lo utilizan para capturar energiacutea solar y tambieacuten es similar al fotocromo que utilizan las plantas para percibir la luzBilirrubina en el plasmaLos meacutetodos mas comunes para determinar bilirrubina se basan en su acoplamiento con el aacutecido diazotado sulfaniacutelico (aacutecido p-diazo benceno sulfoacutenico) producieacutendo el colorante azobilirrubina La reaccioacuten fue descrita por Ehrlich en 1884 y usada despueacutes por Van de Bergh y Snapper para demostrar la bilirrubina en suero normal
Van den Bergh observo mas adelante que habiacutean dos tipos de bilirrubinas lque podiacutean ser distinguidas usando una reaccioacuten diazo La bilirrubina directa reacciona con diazo sin la presencia de alcohol (acelerador) Esta es la bilirrubina que ha sido conjugada con aacutecido glucoronico por el hiacutegado y es soluble en agua La forma indirecta de bilirrubina no es conjugable y existe en suero sujeta a la albuacutemina Este complejo bilirrubina-albuacutemina no es soluble en agua y por lo tanto requiere de un acelerador o un agente solublizante para remover la bilirrubina de la albuacutemina y reaccione con el aacutecido sulfanilico diazotizado La bilirrubina total en suero es la suma de la directa y la indirecta
La concentracioacuten total de bilirrubina plasmaacutetica en un adulto normal dependiendo del meacutetodo utilizado es menor de 1 a 15 mgdL Teacutecnicas modernas han mostrado que en el plasma existe principalmente bilirrubina no conjugada y soacutelo unas trazas de conjugada
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Niveles normales de bilirrubina son beneacuteficos para el organismo hay evidencias que sugieren es un agente antioxidante protector
Particularidades de la hiperbilirrubinemia indirecta
Se considera hiperbilirrubinemia de predominio indirecto cuando representa maacutes del 30 de la total
La hiperbilirrubinemia indirecta es secundaria a su produccioacuten aumentada por aumento del catabolismo de hemoglobina como en anemias hemoliacuteticas resorcioacuten de hematomas entre otros La hemoacutelisis raramente produce elevaciones de bilirrubina mayores de 6 mgdL
El siacutendrome de Gilbert se caracteriza por disminucioacuten de la capacidad hepaacutetica para conjugar la bilirrubina es un padecimiento geneacutetico que se manifiesta con ictericia moderada (bilirrubina indirecta) tiene una prevalencia en cerca del 5 de la poblacioacuten
Una causa muy infrecuente de elevacioacuten de bilirrubina no conjugada es el siacutendrome de Crigler-Najjar que habitualmente se diagnostica al momento de nacer por hiperbilirrubinemia marcada (gt20 mgdL)
Particularidades de la hiperbilirrubinemia directa
La hiperbilirrubinemia directa se asocia a enfermedades hepaacuteticas con insuficiente capacidad de excrecioacuten
La elevacioacuten de bilirrubina conjugada en sangre es uno de los hallazgos caracteriacutesticos de la obstruccioacuten
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de viacuteas biliares acompantildea de elevacioacuten de fosfatasa alcalina y CGT
Causas frecuentes de hiperbilirrubinemiaa directa
Obstruccioacuten de la viacutea biliar ya sea por caacutelculos tumores de la viacutea biliar cabeza de paacutencreas o aacutempula de Vater
Enfermedades hepaacuteticas colestaacutesicas cirrosis biliar primaria colangitis esclerosante primaria o secundaria hepatotoxicidad por medicamentos y toacutexicos entre otros
La hepatopatiacutea inflamatoria puede producir elevaciones importantes de la bilirrubina por fallas en la excrecioacuten a nivel de la ceacutelula hepaacutetica La bilirrubina es de predominio directo y se acompantildea de elevaciones importantes de aminotransferasas (transaminasas SGPT y SGOT Son ejemplo las hepatitis virales hepatitis por toxicidad de medicamentos (paracetamol halothane intoxicacioacuten con hongos
La cirrosis hepaacutetica puede acompantildearse de elevaciones progresivas de la bilirrubina directa Es importante destacar que la elevacioacuten de bilirrubina es un fenoacutemeno relativamente tardiacuteo en las enfermedades hepaacuteticas croacutenicas y cuando aparece refleja un dantildeo importante de la funcioacuten hepaacutetica
Algunas enfermedades geneacuteticas poco frecuentes se caracterizan por elevaciones aisladas de bilirrubina directa siendo el resto de las pruebas hepaacuteticas normales como el siacutendrome de Rotor y Dubin-Johnson
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Grupos etiopatogeacutenicos de ictericiaTres grupos etiopatogeacutenicos producen ictericia
Prehepaacutetico o hemoliacutetico Hepaacutetico Posthepaacutetico
Ictericia prehepaacuteticaLa ictericia prehepaacutetica o hemoliacutetica es secundaria a un aumento de la hemoacutelisis que puede ser secundaria a enfermedades geneacuteticas como la anemia de ceacutelulas falciformes o la deficiencia de glucosa-6-fosfato de hidrogenasa tambieacuten en algunos padecimientos del rintildeoacuten como en el siacutendrome ureacutemico hemoliacutetico y el paludismo en algunos paiacuteses tropicales
Se caracteriza por exceso de produccioacuten de bilirrubina por hemoacutelisis o por deficiencia de los mecanismos de captacioacuten y conjugacioacuten de la bilirrubina como en las deficiencias congeacutenitas de enzimas que la metabolizan La ictericia es de tinte amarillo limoacuten claro el examen hepaacutetico es normal y puede cursar con esplenomegalia Las pruebas hepaacuteticas muestran aumento de bilirrubina indirecta con transaminasas y fosfatasa alcalina normales No se detecta bilirrubina en la orina y la biometriacutea hemaacutetica se caracteriza por anemia y aumento de reticulocitos El frotis de sangre perifeacuterica generalmente es caracteriacutestico de hemoacutelisisIctericia hepaacuteticaLa ictericia hepaacutetica puede ser causada por hepatitis viral ingestioacuten de alcohol o de medicamentos toacutexicos Hay coluria desde el inicio la ictericia es de tinte amarillo naranja Puede existir hepatomegalia dolorosa
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y en algunos casos esplenomegalia Las pruebas hepaacuteticas muestran aumento de bilirrubina conjugada y transaminasas entre 10 y 100 veces los liacutemites normales la fosfatasa alcalina es normal o poco elevada
Tambieacuten puede ser observada en carcinomas metastaacuteticos al hiacutegado
Ictericia en el neonato
La ictericia fisioloacutegica del recieacuten nacido aparece despueacutes de las 36 primeras horas de vida y desaparece alrededor del diacutea diez Los valores de bilirrubina oscilan alrededor de los 12mgdL es bilirrubina indirecta o no conjugada
La ictericia patoloacutegica del neonato aparece durante las primeras 24 horas de vida aumentando la bilirrubina maacutes de 05 mg por hora Es producida por exceso de bilirrubina directa y puede ser causada por una hemorragia como cefalohematoma o por isoinmunizacioacuten o policitemia Puede producir Kernicterus o ictericia nuclear o encefalopatiacutea neonatal bilirrubiacutenica complicacioacuten neuroloacutegica grave que ocasiona el pigmento libre sobre el sistema nervioso central inhibiendo la fosforolizacioacuten oxidativa de las mitocondrias y los procesos de siacutentesis proteacuteica Cliacutenicamente se manifiesta por hipotoniacutea sopor disminucioacuten de la reactividad a estiacutemulos hiporreflexia y crisis de apnea
Ictericia posthepaacutetica
Tambieacuten denominada colestasis se produce por la obstruccioacuten mecaacutenica en el drenaje de la bilis hacia el duodeno La causa maacutes comunes incluyen litiasis en
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el coleacutedoco y caacutencer de la cabeza del paacutencreas otras causas incluyen estenosis de las viacuteas biliares atresia biliar carcinoma ductal pancreatitis seudoquistes pancreaacuteticos o paraacutesitos intestinales
Cliacutenicamente la acolia y la coluria sugieren obstruccioacuten de viacuteas biliares el dolor abdominal y el prurito son comunes en la obstruccioacuten litiaacutesica del coleacutedoco El dolor abdominal estaacute ausente en el caacutencer de la cabeza del paacutencreas (ictericia indolora)
La ictericia obstructiva se caracteriza por prurito generalizado sin lesiones cutaacuteneas e ictericia de piel y conjuntivas La ictericia es amarillo verdoso oscuro puede haber hepatomegalia En el perfil hepaacutetico hay aumento de la bilirrubina conjugada de la fosfatasa alcalina y del colesterol las transaminasas son normales Las pruebas de la coagulacioacuten estaacuten alteradas
La exploracioacuten abdominal suele obtener datos de gran utilidad para la diferenciacioacuten diagnoacutestica
Para diferenciar las colestasis por obstruccioacuten extrahepaacutetica de las intrahepaacuteticas no quiruacutergicas son de excepcional utilidad los estudios de imagen como ecografiacutea de abdomen superior TAC y resonancia magneacuteticaColuriaEs la presencia de bilis concretamente bilirrubina en la orina (khol(ē) χολή gr lsquobilisrsquo + -ouriacuteā -ουρία gr lsquomiccioacutenrsquo lsquoorinarsquo ) La coluria es un sintoma de elevacioacuten de la bilirrubina seacuterica y se manifiesta antes que la ictericia
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La orina coluacuterica es amarilla oscuro o cafeacute oscuro como cerveza negra
El color lo imprime la bilirrubina conjugada que al agitarse forma espuma amarilla a diferencia de otros tipos de orina coloreada que dan espuma blanca
La bilirrubina no conjugada no filtra por los glomeacuterulos ni se excreta por los tuacutebulos dada su iacutentima unioacuten con la albuacutemina la bilirrubina conjugada es la que aparece en la orina
La coluria se observa en las ictericias hepatocelulares como en la hepatitis viral y alcohoacutelica y en las obstructivas intrahepaacuteticas y extrahepaacuteticas como en litiasis y neoplasias
Los cambios en la densidad urinaria le imprimen a la orina diversos tonos de claridad u oscuridad entre maacutes concentrada es maacutes oscura y viceversa un meacutetodo sencillo para diferenciar una orina oscura por densidad alta de la coluria es agitando el recipiente que la contiene la orina coluacuterica produce espuma amarilla y la concentrada blanca
La orina normal no debe contener maacutes de 4 miligramos por diacutea de uribilinogeno que por ser incoloro no le imprimer color alguno a la orina sin embargo el urobilinoacutegeno se oxida por la accioacuten de la luz y aire y se transforma en urobilina que es de color rojo parduzco por ello el color oscuro de la orina que tiene tiempo de haber sido emitida
En la hemoacutelisis aumenta el urobilinogeno urinario y tambieacuten en las enfermedades por dantildeo hepatocelular
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La hemoglobinuria es secundaria a la hemoacutelisis que produce hemoglobina libre que filtra ha traveacutes de los glomeacuterulos la orina hemoglobinuacuterica es de un color que va del rojo al negro aparece tentildeida uniformemente y forma poca o ninguna espuma al agitarse
La coexistencia de eritrocitos y hemoglobina en la orina descarta la hemoacutelisis y favorece la hematuriaAcoliaLa acolia es la coloracioacuten blanca de las heces fecales por ausencia de pigmentos biliares se observa en padecimientos obstructivos de las viacuteas biliares y en el dantildeo hepatocelular como consecuencia de que no llega o llega poco pigmento al intestino
En las obstrucciones calculosas la acolia puede ser permanente transitoria o intermitente la permanente se debe a calculos impactados en el coleacutedoco la transitoria puede suceder en casos en el cual el caacutelculo emigra al intestino y finalmente la intermitente sucede en obstrucciones calculosas con mecanismo de vaacutelvulaEl dolor abdominal es sintoma acompantildeante de las obstrucciones calculosas (ictericia dolorosa) mas no de las obstrucciones neoplaacutesicas (ictericia indolora) Otras veces la acolia es persistente y sin remisiones como en el caacutencer de cabeza de paacutencreas en donde el dolor suele estar ausente (ictericia indolora)
En la hepatitis aguda viral por lo general la acolia aparece en los primeros diacuteas del padecimiento
Las heces acoacutelicas son de color blanco gris como masilla una coloracioacuten muy similar aparece en las heces con
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mucha grasa como en la insuficiencia pancreaacutetica a ello se le denomina falsa acolia
El color de las heces normal en general depende del tipo de alimentacioacuten y de la cantidad de pigmentos biliares eacutestos se convierten en el intestino en estercobilinoacutegeno y posteriormente en estercobilina
En los padecimientos hemoliacuteticos las heces se oscurecen al aumentar el urobilinoacutegeno fecal
Las heces en los individuos que comen mucha carne o cuando hay exceso de putrefaccioacuten tienden a ser oscuras en la ingestioacuten de mucha leche o feacuteculas son de color amarillo claro la de espinacas y moras son negro rojizo y la de betabeles rojizo
La ingestioacuten de sales de hierro de bismuto (peptobismol) y el carboacuten en polvo le infiere a las heces color negro es la falsa melena
Las heces meleacutenicas de color oscuro son consecuencia de sangre digerida que de ordinario procede de la parte alta del yeyuno hacia arriba el color se debe a la hematina producto de la digestioacuten de la hemoglobina las heces meleacutenicas son pegajosas espesas y feacutetidas
Cuando el sangrado gastrointestinal es raacutepido o profuso la sangre puede aparecer roja en las heces al no ser digerida por completo por las enzimas digestivas
La digestioacuten de la sangre por las bacterias intestinales puede imprimir a las heces color meleacutenico siempre y cuando el transito intestinal tarde maacutes de 14 horas en evacuar las heces
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DiarreaLa diarrea es el aumento en la frecuencia yo fluidez de las heces fecales La diarrea puede ser una simple molestia desagradable y pasajera pero en muchos paiacuteses en desarrollo la diarrea aguda es causa de gran morbilidad y mortalidad EtiologiacuteaSon muacuteltiples las causas de la diarrea como infecciones alergias intolerancia o intoxicacioacuten alimenticia Muchas diarreas episoacutedicas y temporales son por la ingestioacuten de laxantes o de grandes cantidades de ciertos alimentos como la ciruela que tiene propiedades laxativas
La diarrea ocurre cuando se absorbe insuficiente cantidad de liacutequido en el intestino grueso normalmente se absorven en un adulto alrededor de 600-1500 mililitros por diacutea el mecanismo se altera cuando el intestino estaacute lesionado o se sobrepasa su capacidad de absorcioacuten
La absorcioacuten de los liacutequidos en el aparato gastrointestinal variacutean en las diferentes porciones en teacuterminos generales los solutos se absorben por mecanismos especiacuteficos y el agua en forma pasiva y de acuerdo con gradientes osmoacuteticos
En la primera porcioacuten del yeyuno se absorben nutrientes agua y electrolitos el mecanismo se hace mediante acarreadores de membrana y por las bombas de sodio contenidas en el epitelio intestinal en un adulto normal se reabsorben de 4 a 5 litros de agua
El contenido del ileon es isosmoacutetico ya que la mayor parte de los nutrientes fueron absorbidos aquiacute se intercambian iones en un proceso activo por las bombas de sodio el
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sodio se intercambia por hidroacutegeno y el cloruro por bicarbonato al final se forma aacutecido carboacutenico
Tanto el intestino delgado como el coloacuten secretan agua y electrolitos
La uacutenica secrecioacuten importante del intestino grueso es el moco su funcioacuten es lubricante para evitar excoriaciones de la mucosa y asegurar cohesioacuten del bolo fecal cuando la mucosa del colon se irrita o inflama se interfiere la absorcioacuten y se secretan grandes cantidades de agua y electrolitos que ocasionan diarrea habitualmente por infecciones virales o toxinasLa mayor parte de las veces en las infecciones virales o intoxicaciones tiacutepicas y comunes la recuperacioacuten es en unos cuantos diacuteas a lo maacutes una semana pero en desnutridos inmunosuprimidos nintildeos y ancianos puede ocurrir deshidratacioacuten severa y poner en riesgo la vida
La diarrea es un sintoma comum de diversos padecimientos como intolerancia a la lactosa disenteriacutea coacutelera o botulismo o enfermedades croacutenicas como la de Crohn o colitis ulcerosa inespeciacuteficaDiarreas que requieren estrecha supervisioacuten
En lactantes y nintildeos menores de 5 antildeos Moderada o severa en nintildeos entre 5 y 10 antildeos Diarrea asociada con sangre en las heces La que continuacutea por maacutes de 2 semanas La que se acompantildea de siacutentomas generales
severos o de dolor abdominal hipertermia fiebre peacuterdida de peso
La observada en viajeros que tienen poco tiempo de estancia en el paiacutes
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La que se presenta en los que manejan alimentos por el riesgo potencial de enfermar a otros
Diarrea que se presenta en varios individuos en brotes epideacutemicos en instituciones como hospitales guarderiacuteas o centros geriaacutetricos o de convalecencia
De acuerdo a la fisiopatologiacutea se conocen 4 tipos de diarrea
Secretora Osmoacutetica Relacionada con la motilidad intestinal Diarrea inflamatoria
La secretora se caracteriza por aumento en la secrecioacuten activa del intestino o por inhibicioacuten de la absorcioacuten la mayor parte de los casos agudos son causados por enterotoxinas bacterianas son ejemplos la intoxicacioacuten con alimentos el coacutelera e infecciones por shigela virus y otras bacterias La diarrea en estos casos tiene osmolaridad 2 veces mayor de lo normal en sodio y potasio
Otras causas de diarrea secretora son la secrecioacuten anormal de algunas hormonas gastrointestinales tambieacuten en las resecciones de intestino delgado y en la enfermedad de Crohn
En las diarreas osmoacuteticas agudas se acumulan solutos hiperosmolares en la luz del intestino que a su vez producen desplazamiento de liacutequidos desde el plasma hacia la luz intestinal sucede en los abusos alimenticios por ingerir laxantes salinos en algunos siacutendromes de malabsorcioacuten intestinal una causa frecuente es la diarrea por deficiencia de lactasa que puede ser aguda o
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croacutenica al impedirse el desdoble de lactosa eacutesta produce diarrea aguda o croacutenica cada vez que se ingieren grandes cantidades de leche o sus derivados la lactosa es laxante hiperosmolar
Tambieacuten se observa en ciertas enfermedades pancreaacuteticas y en la enfermedad celiacuteaca
Las diarreas por alteraciones en la motilidad intestinal son consecuencia del aumento en la peristaacutelsis del intestino delgado que acelera el vaciamiento del colon con la subsecuente disminucioacuten de la absorcioacuten de agua Se presenta en pacientes con vagotomiacutea en la neuropatiacutea diabeacutetica y en algunas mujeres como sintoma acompantildeante de la menstruacioacuten
La inflamacioacuten de la mucosa intestinal produce diarrea exudativa con moco sangre y pus generalmente hay ulceraciones de la mucosa edema hipereacutemico e infiltrados el proceso inflamatorio ocasiona peacuterdida pasiva de liacutequidos y proteiacutenas y disminucioacuten de la capacidad de absorcioacuten de liacutequidos Se observa en infecciones virales bacterianas parasitarias o en padecimientos autoinmunes
La malabsorcioacuten intestinal es la incapacidad del intestino para absorber carbohidratos proteiacutenas o grasas sucede en padecimientos del intestino delgado y en enfermedades pancreaacuteticas
Otras causas son la enfermedad celiacuteaca y las intolerancia al gluten trigo lactosa entre otros
El siacutendrome de colon irritable es otra causa de diarrea se manifiesta con dolor o malestar abdominal que se alivia
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al defecar heces diarreicas o constipadas o ambas en forma alterna de acuerdo a criterios se requiere que los episodios sean al menos de un periodo de tres diacuteas a una semana en un lapso de tres meses
Los siacutentomas del intestino irritable pueden presentarse en pacientes con una variedad de padecimientos como alergia a los alimentos enfermedad celiacuteaca enfermedad inflamatoria del intestino o causas desconocidas de hipersensibilidad visceral tambieacuten se le relaciona con problemas psicosomaacuteticos
La diarrea croacutenica puede ser consecuencia de la ingestioacuten continuada y no moderada de bebidas alcohoacutelicas que afecta la capacidad de absorcioacuten de agua es manifestacioacuten frecuente en la ldquocruda o resacardquo despueacutes de la ingestioacuten excesiva de bebidas alcohoacutelicas
El alcohol se absorbe primariamente en el intestino y la ingestioacuten croacutenica y aguda de alcohol afecta a estas ceacutelulas y las hace perder su capacidad de absorber agua La diarrea habitualmente tiene duracioacuten de algunas horas hasta que el alcohol es eliminado del aparato gastrointestinal
Estrentildeimiento o constipacioacutenSe denomina estrentildeimiento o constipacioacuten a la evacuacioacuten de heces excesivamente secas duras escasas o infrecuentes por disminucioacuten del ritmo o frecuencia de la evacuacioacuten Se considera que el ritmo y frecuencia normal puede variar desde 3 veces por semana hasta 3 veces por diacutea aunque cada individuo tiene un patroacuten de normalidad
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El estrentildeimiento o la constipacioacuten son un sintoma y no una enfermedad Constituye una manifestacioacuten de un padecimiento o problema meacutedico La defecacioacuten puede ser dolorosa con dificultad y quedando la sensacioacuten despueacutes de evacuar de que el vaciamiento del recto fue incompleto
Las heces se acumulan en el intestino grueso al no responder eacuteste a a los estiacutemulos normales que promueven la evacuacioacuten o por la falta de estiacutemulos accesorios como factores de la dieta y actividad fiacutesica
A la falta de evacuacioacuten intestinal se pueden sumar siacutentomas tales como malestar abdominal meteorismo pesadez estomacal distensioacuten falta de apetito naacuteuseas decaimiento dolor de cabeza y hasta mal humor
En algunos casos el estrentildeimiento puede ser tan importante como para llegar a obstruir el intestino produciendo dolor coacutelico distensioacuten abdominal y voacutemitos que requieren la intervencioacuten meacutedica es frecuente que estos casos se deban a la impactacioacuten del recto con heces duras que requieren la desimpactacioacuten
EtiopatogeniaPuede deberse a distintas causas aunque con frecuencia es de caraacutecter funcional y en relacioacuten con factores dieteacuteticos sociales y emocionales
Son causas comunes
Dieta inapropiada bajo consumo de fibras y liacutequidos
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Falta de actividad fiacutesica vida sedentaria Edad avanzada Enfermedades debilitantes Cambio de haacutebitos viajes situaciones de estreacutes
modificaciones de horario de trabajo cambios en la dieta
Medicamentos constipantes anticolineacutergicos antihistamiacutenicos neuroleacutepticos antidepresivos antiespasmoacutedicos opioides y abuso de laxantes
Orgaacutenicas obstrucciones intestinales tumores intriacutensecos o extriacutensecos diverticulitis iacuteleo paraliacutetico y acompantildeando a padecimientos inflamatorios agudos gastrointetinales
Endocrinas y metaboacutelicas como diabetes hipotiroidismo hipercalcemia
Acompantildeando al embarazo Neurogeacutenicas enfermedades vasculares
cerebrales paraplejiacuteas enfermedad de Parkinson entre otras
Locales hemorroides fiacutestulas fisuras colon irritable
Alteracioacuten del reflejo de la defecacioacuten paraacutelisis central o perifeacuterica obesidad trastornos de la personalidadPresentacioacuten cliacutenicaEl estrentildeimiento puede ser agudo croacutenico o pasajero
El estrentildeimiento agudo pasajero generalmente estaacute en relacioacuten con determinadas situaciones como viajes prolongados cambios en la alimentacioacuten o enfermedades intercurrentes
El estrentildeimiento croacutenico se asocia de ordinario con
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factores dieteacuteticos como dietas escasa en fibras falta de ejercicio fiacutesico factores psiacutequicos aguantar el reflejo de defecacioacuten entre otros
En ocasiones el estrentildeimiento cursa con hipertoniacutea del intestino grueso como en el colon irritable otras veces con hipotoniacutea como enfermedades debilitantes trastornos neuromusculares enfermedades vasculares cerebrales esclerosis muacuteltiple diabetes hipotiroidismo entre otrasOtras veces causan estrentildeimiento patologiacuteas anorrectales como fisura anal fiacutestula anorectal abscesos o trombosis de hemorroides
Caacutencer colorectalIncluyen las neoplasias de colon recto y apeacutendice en los paiacuteses industrializados es la tercera forma maacutes comum de caacutencer y la segunda causa de mortalidad en el mundo cada antildeo fallecen 655000Factores de riesgo
Edad la mayoriacutea de los casos ocurren durante los 60 y 70 antildeos los que aparecen a edades maacutes tempranas a menudo tienen el antecedente familiar del padecimiento
Poacutelipos adenomatosos del colon
Antecedente de cualquier otro carcinoma por ejemplo caacutencer de ovario uacutetero o glaacutendula mamaria
El antecedente familiar del mismo padecimiento en particular de un familiar de primer o segundo grado menor de 55 antildeos o de varios miembros de la misma familia
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La poliposis adenomatosa familiar (antes de los 40 antildeos de edad)
El siacutendrome de Lynch es un caacutencer colorectal hereditario no asociado a poliposis
La colitis ulcerosa croacutenica o la enfermedad de Crohn (a partir de los 25 antildeos de edad en particular si el colon entero esta afectado)
De acuerdo con la American Cancer Society es maacutes probable en mujeres fumadoras que en las no fumadoras y en los masculinos tienen un riesgo 30 mayor de morir de eacutesta enfermedad que los no fumadores
La dieta rica en carne roja y baja en frutas vegetales aves y pescados lo contrario se observoacute en aquellos que comen con frecuencia pescado aunque otros estudios ponen en duda de que una dieta rica en fibra disminuya el riesgo de caacutencer colorectal en tal forma que la relacioacuten de la ingestioacuten de fibra dieteacutetica y el riesgo de caacutencer colorectal continua en controversia
Los fiacutesicamente activos tienen un riesgo menor de desarrollar caacutencer rectal
El virus de papiloma humano puede estar asociado con caacutencer colorectal
Algunos estudios contemplan al alcoholismo como factor de riesgo aunque estudios epidemioloacutegicos no lo han demostrado
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PatologiacuteaEl adenocarcinoma causa el 95 de los casos menos frecuente son linfomas y el carcinoma de ceacutelulas escamosasEl carcinoma de colon ascendente y ciego tiende a tener un patroacuten exofitico con crecimiento hacia la luz intestinal y rara vez causa obstruccioacuten intestinal y su manifestacioacuten frecuente es anemia ferropeacutenica El caacutencer del colon izquierdo tiende a ser circunferencial y se manifiesta con dolor abdominal y obstruccioacuten intestinalManifestacionesEs frecuente que el caacutencer colorectal se manifieste hasta en fases avanzadas por ello el diagnoacutestico se realiza en fases avanzadas y el tumor ha invadido la pared intestinal y ganglios regionales
De haber siacutentomas son variables e inespeciacuteficos la edad de presentacioacuten habitual es entre 60 y 80 antildeos Las manifestaciones pueden ser hemorragia cambio en las defecaciones en el haacutebito de evacuacioacuten y dolor abdominalLos siacutentomas principales del colon derecho ciego y colon ascendente son dolor abdominal anemia y ocasionalmente se palpa un tumor abdominal No es comum la presentacioacuten de obstruccioacuten intestinal ni manifestaciones de alteraciones del haacutebito de evacuacioacuten El dolor abdominal ocurre en un poco maacutes de la mitad de los casos asiacute como la anemia a consecuencia de la peacuterdida continuada aunque miacutenima de sangre que no produce melena (la sangre en ocasiones se demuestra por el meacutetodo de sangre oculta en heces)La fatiga es comum asiacute como siacutentomas cardiovasculares
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secundarios a la anemia (microciacutetica e hipocroacutemica) algunas veces el sangrado es intermitente y por ello una prueba realizada al azar para detectar sangre oculta en heces puede ser negativa por ello la presencia de anemia ferropeacutenica en cualquier adulto con la posible excepcioacuten de la multiacutepara premenopaacuteusica obliga a realizar estudios precisos de endoscopia y radiologiacutea para excluir o demostrar carcinomaEl caacutencer de colon izquierdo es frecuente que los pacientes se manifieste con dolor coacutelico en abdomen inferior izquierdo que se alivia con las defecaciones es frecuente que los pacientes relaten cambio en el haacutebito de defecacioacuten asiacute como hematoquexia El crecimiento tumoral puede ocluir la luz intestinal y provocar obstruccioacuten con manifestaciones de dolor coacutelico suacutebito e intenso distensioacuten abdominal y voacutemitosEl caacutencer del rectosigmoides se manifiesta con dolor coacutelico abdominal y a veces con siacutentomas de obstruccioacuten intestinal aguda menos veces con perforacioacuten intestinal son frecuentes la hematoquexia tenesmo rectal y disminucioacuten del diaacutemetro de las heces la anemia ferropeacutenica es poco comumLa rectorragia y el tenesmo rectal son siacutentomas frecuentes de hemorroides pero ante cualquier hematoquexia con o sin alteracioacuten del haacutebito intestinal es preciso realizar tacto rectal y estudio endoscoacutepico para descartar o confirmar carcinomaTacto rectalEl tacto rectal puede palpar el 20 de los carcinomas colorectales ya que solo explora 8 cm por encima de la linea pectiacutenea el procedimiento debe formar parte de cualquier exploracioacuten fiacutesica de rutina en adultos mayores de 40 antildeos y al mismo tiempo se valora la proacutestata en el varoacuten y parte de la exploracioacuten peacutelvica en mujeres no es
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prueba infalible para el caacutencer colorectal dado su alcance limitado pero debe preceder al estudio endoscoacutepicoSangre oculta en las hecesLa prueba detecta sangre invisible en las heces mediante una reaccioacuten quiacutemica cuando es positiva es necesario continuar con el estudio endoscoacutepico y excluir patologiacutea orgaacutenica como caacutencer poacutelipos hemorroides divertiacuteculitis o enfermedad inflamatoria intestinal
Ciertos medicamentos o alimentos interfieren con la prueba entre ellos los siguientes
Medicamentos desinflamatorios no esteroideos (AINES) incluyendo la aspirina que pueden provocar sangrado digestivo
La ingestioacuten de maacutes de 250 mg de vitamina C ya sea en medicamento o como suplemento en frutas y jugos ciacutetricos interfiere con las sustancias quiacutemicas del examen
La ingestioacuten de carne roja por su gran gran cantidad de grupo hemo que se confunde con la sangre (falsa positiva)
La prueba tiene limitaciones para la deteccioacuten precoz del caacutencer ya que la mitad de los pacientes con carcinoma dan la prueba negativa (falso-negativo) ello se relaciona con el patroacuten de hemorragias intermitentes Particularidades endoscoacutepicasMaacutes del 60 de las lesiones precoses se localizan en el recto sigmoides y son accesibles a el sigmoidoscopio el sigmoidoscopio de fibras oacutepticas es uacutetil para explorar el colon izquierdo hasta el aacutengulo espleacutenico
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La colonoscopia permite observar la totalidad del colon desde el recto hasta el ileon terminal es el meacutetodo maacutes preciso para detectar lesiones incluso poacutelipos menores de 1 cm de diaacutemetro el estudio permite realizar biopsias polipectomiacuteas controlar hemorragias y dilatar estrechesesIndicaciones de colonoscopia en el caacutencer de colon
Una prueba positiva de sangre oculta en heces Colon por enema que se reporta como sospechoso
de neoplasiaAntecedente familiar de poacutelipos en colon o de
caacutencer en colonEn todo individuo mayor de 50 antildeos (incluso
asitomaacuteticos)Hematoquexia sin explicacioacuten evidente Cambios en los haacutebitos de evacuacioacuten no
justificadosEl hallazgo de anemia ferropeacutenica en adultos
incluyendo postmenopaacuteusica
GlosarioPruebas de funcioacuten hepaacuteticaLas pruebas de funcioacuten hepaacutetica incluyen enzimas del suero o plasma unas valoran la funcioacuten del hiacutegado como la albuacutemina otras valora la integridad celular como transaminasa y finalmente las que valuacutean el flujo biliar como bilirrubina y fosfatasa alcalinaPerfil hepaacutetico estaacutendarProteiacutenas totales y relacioacuten albumina-globulinaGlutamato piruvato transaminasa (GPT) o alanina transaminasa (ALT)Aspartato aminotransferasa (AST) antes denominada transaminasa glutaacutemico oxalaciacutetica (TGO)Fosfatasa alcalina
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Bilirrubina total y sus fraccionesGamaglutamil transpeptidasa (GGT)Pruebas de coagulacioacutenGlucosa seacutericaDeidrogenasa laacutecticaLa albuacutemina es una proteiacutena elaborada especiacuteficamente por el hiacutegado el estudio bioquiacutemico incluye las proteiacutenas totales la fraccioacuten de albuacutemina y la de globulina Los niveles de albuacutemina estaacuten disminuidos en las enfermedades hepaacuteticas croacutenicas como la cirrosis tambieacuten en el siacutendrome nefriacutetico ya que la albuacutemina se pierde por la orina en la desnutricioacuten o en las entidades patoloacutegicas que cursan con catabolismo proteacuteico aumentado La vida media de la albuacutemina es de aproximadamente 20 diacuteas El rango normal de albuacutemina en el suero es de 39 a 50 grdLLa GPT contenida en el hepatocito que libera cuando este se dantildea y pasa a la circulacioacuten sanguiacutenea su elevacioacuten es dramaacuteticamente en el dantildeo hepaacutetico agudo como en el hepatitis viral o en la intoxicacioacuten o sobredosis de acetaminofeacuten Su rango normal es 8 a 37 UILLa AST es similar a la GPT y asociada al pareacutenquima hepaacutetico se alteran en el dantildeo agudo del hiacutegado tambieacuten esta presente en la destruccioacuten de los gloacutebulos rojos en las lesiones del muacutesculo cardiaco y esqueleacutetico Su valor normal es de 10 a 34 UILLa fosfatasa alcalina es una enzima que se encuentra alrededor de los conductos intrahepaacuteticos y se eleva en la obstruccioacuten de las viacuteas biliares intrahepaacuteticas o extahepaacuteticas y en los procesos infiltrativos del hiacutegado estaacute presente en el tejido oacuteseo y placentario por lo que sus cifras son mas elevadas en los nintildeos en crecimiento Son valores normales de 44 a 147 ULLLa bilirrubina es el producto final del metabolismo de la hemoglobina y el hiacutegado es el responsable de su
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eliminacioacuten del torrente sanguiacuteneo La bilirrubina se conjuga dentro del hepatocito hacieacutendose soluble en agua para ser secretada por la bilis y excretada en el intestino se eleva por causas prehepaacuteticas cuando se incrementa su produccioacuten como en anemias hemoliacuteticas y hemorragia interna tambieacuten se eleva por causas hepaacuteticas al alterarse el metabolismo en el hepatocito impidiendo su conjugacioacuten son ejemplos la cirrosis y la hepatitis viral las causas posthepaacuteticas son en general la obstruccioacuten de los conductos biliares particularmente el coleacutedoco otras veces la obstruccioacuten ductal es intrahepaacutetica La concentracioacuten total de bilirrubina plasmaacutetica en un adulto normal dependiendo del meacutetodo utilizado es menor de 1 a 15 mgdLLa GGT es especiacutefica de dantildeo hepaacutetico y es un marcador sensible de alteraciones colestaacuteticas se eleva incluso con dantildeo miacutenimo del pareacutenquima hepaacutetico tambieacuten se incrementa en la intoxicacioacuten alcohoacutelica aguda y croacutenica Su valor normal es de 0 a 51 UILLas pruebas de coagulacioacuten son importantes porque el hiacutegado es responsable de la produccioacuten de los factores que intervienenLa glucosa hemaacutetica es otra prueba de funcionamiento hepaacutetico ya que a gluconeogenesis es la capacidad del hiacutegado para producir glucosa y es una de las uacuteltimas funciones que se pierden en la insuficiencia hepaacutetica agudaLa LDH es una enzima que se encuentra en muchos tejidos corporales incluyendo el hiacutegado su elevacioacuten puede significar dantildeo hepaacutetico
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Alteracioacuten de los factores de la coagulacioacuten Incremento no mayor de 500 de las
transaminasasIncremento de fosfatasas alcalina y
gamamaglutamitranspeptidasaLigero aumento de las bilirrubinas En grados avanzados incremento del amoniaco
en sangre
La escala de Child es el sistema maacutes usado para clasificar el grado de disfuncioacuten hepaacutetica de los pacientes con enfermedades hepaacuteticas (como la de Pugh) La escala nacioacute para evaluar el pronoacutestico de los pacientes sometidos a cirugiacutea Se realiza de acuerdo al grado de ascitis las concentraciones plasmaacuteticas de bilirrubina y albuacutemina el tiempo de protrombina y el grado de encefalopatiacutea
Los estudios de imagen son uacutetiles para complementar la informacioacuten en particular la ecografiacutea el TAC y la resonancia magneacutetica
Manifestaciones de ascitis
La ascitis abundante es faacutecil de identificar siendo la distensioacuten abdominal lo maacutes predominante
La ascitis puede ser de inicio suacutebito o gradual persistente de larga duracioacuten intermitente y en algunos casos asintomaacutetica en la ascitis abundante es frecuente la pesadez abdominal y la disnea por el rechazo haciacutea arriba de los hemidiafragmas otras veces hay dolor abdominal vago siacutentomas menos frecuentes son voacutemitos eructos molestias posprandiales anorexia edema entre otros
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Otros siacutentomas pueden deberse a la patologiacutea subyacente por ejemplo edema en miembros inferiores en la cirrosis con hipertensioacuten portal que tambieacuten cursa con telangiectacias ginecomastia equimosis ictericia facies cirroacutetica y en los casos avanzados manifestaciones de encefalopatiacutea
En la ascitis secundaria a insuficiencia cardiaca se encuentran las expresiones de eacuteste padecimiento como ingurgitacioacuten yugular hepatomegalia y edema perifeacuterico
De acuerdo al volumen de la ascitis se consideran tres grados
El grado I que soacutelo se observa mediante estudios de imagen
El grado II se detecta por exploracioacuten fiacutesica particularmente por protrusioacuten del abdomen en los flancos cuando el paciente estaacute en decuacutebito dorsal el liacutequido es comprobable mediante percusioacuten
En el grado III la distensioacuten del abdomen es francamente visible y se confirma por evidente oleada asciacutetica y el signo de la matidez cambiante
La ascitis escasa de menos de un litro puede pasar inadvertida al examen fiacutesico en estos casos es uacutetil ademaacutes de la ecografiacutea el signo del Charco que se realiza mediante la percusioacuten y auscultacioacuten simultaacuteneas del abdomen para ello se coloca al enfermo en pronacioacuten (a gatas) durante 5 minutos una vez en eacutesta posicioacuten se aplica el diafragma del estetoscopiao en la regioacuten periumbilical y al mismo tiempo se percute sobre el flanco
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del enfermo proacuteximo al examinador la onda asciacutetica que resulta puede ser auscultada otra forma de detectar la ascitis miacutenima es mediante la matidez periumbilical que se percibe al percutir eacutesta regioacuten estando el paciente en la misma posicioacuten anterior (ldquoa gatasrdquo)
El signo de la oleada asciacutetica se realiza con el enfermo en decuacutebito dorsal utilizando la percusioacuten combinada con la palpacioacuten con una mano se percute en uno de los flancos y con la otra se trata de percibir la onda liacutequida transmitida es uacutetil solicitar a un ayudante que aplique el borde cubital de su mano comprimiendo la liacutenea medioanterior del abdomen para impedir que la onda se transmita por al pared abdominal
El signo de la matidez cambiante se basa en el principio de que los liacutequidos libres se desplazan hacia las partes declives que se hacen mates a la percusioacuten mientras que las partes altas que contienen viacutesceras huecas dan sonido timpaacutenico
El signo del teacutempano es uacutetil para palpar el hiacutegado o una tumoracioacuten en casos con ascitis consiste en percibir la sensacioacuten de choque del tumor o el oacutergano cuando se comprime bruscamente la pared abdominal sobre el oacutergano o tumor que se desea palpar puede practicarse en cualquier lugar del abdomen
ParacentesisUna vez identificada la ascitis la paracentesis es util para estudiar las caracteriacutesticas del liacutequido y diferenciar entre exudado y trasudado El aspecto macroscoacutepico del liacutequido puede orientar es claro o amarillo pajizo en las hepatopatiacuteas sanguinolento en las neoplasias malignas
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es turbio en la infeccioacuten o inflamacioacuten y lechoso en la ascitis quilosa
El liacutequido asciacutetico se examina en el laboratorio para identificar la cantidad de de proteiacutenas en particular la albuacutemina la citologiacutea es de utilidad en enfermedades malignas el cultivo y tincioacuten gram en infecciones tambieacuten se realiza cuenta de ceacutelulas blancas y rojas pH concentracioacuten de trigliceacuteridos de glucosa entre otros
El gradiente de albuacutemina seacuterica asciacutetica es calculado restando la concentracioacuten de la albuacutemina del liacutequido asciacutetico de la albuacutemina seacuterica en muestras obtenida el mismo diacutea es probablemente el mejor examen para discriminar entre trasudado y exudado El gradiente es alto en los trasudados y bajo en los exudados
Causas de ascitis con gradiente de albuacutemina alto (hipertensioacuten portal)
Cirrosis en maacutes del 80 de los casos Insuficiencia cardiaca derecha o global menos
del 3 de los casosSiacutendrome de Budd-Chiari Pericarditis constrictiva
Causas de ascitis con gradiente de albuacutemina bajo (no hipertensioacuten portal)
Carcinomatosis peritoneal 10 de los casos Tuberculosis peritoneal 2 de los casos Pancreatitis aguda 1 de los casos Serositis de diversas etiologias Siacutendrome nefroacutetico
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IctericiaLa ictericia o icteros es la pigmentacioacuten amarilla de la piel escleroacuteticas y mucosas por depoacutesitos de pigmentos biliares se debe a la alta concentracioacuten de bilirrubina en el plasma Para que la ictericia se manifieste se requieren concentraciones plasmaacuteticas de bilirrubina de 3 a 4 mgdL dependiendo de la pigmentacioacuten de la piel del enfermo ya que es maacutes difiacutecil observarla en la piel obscura
La falsa ictericia se debe a la ingestioacuten excesiva de beta caroteno en cualquiera de sus presentaciones como en la zanahoria y ciertas frutas
En la falsa ictericia la piel toma una coloracioacuten amarillenta (amarillo naranja caracteriacutestica) con mayor concentracioacuten de color en plantas palmas y surcos nasolabiales pero la escleroacutetica permanece blanca (a diferencia de la verdadera ictericia) El caroteno se excreta por las glaacutendulas sebaacuteceas y sudoriacuteparas Metabolismo de la bilirrubinaEl pigmento bilirrubina se encuentra normalmente en el suero como resultado de la destruccioacuten de los eritrocitos Es un producto de la degradacioacuten o catabolismo de la hemoglobina por el sistema reticuloendotelial existe en dos formas la bilirrubina no conjugada o indirecta y la conjugada o directa la no conjugada es transportada hacia el hiacutegado fijada a la albuacutemina en el hiacutegado se convierte en conjugada (directa) por la accioacuten del aacutecido glucuroacutenico y excretada por el sistema biliar
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Los gloacutebulos rojos son destruidos aproximadamente a los 120 diacuteas de salir a la circulacioacuten este mecanismo produce alrededor del 80-85 de la bilirrubina circulante diaria que praacutecticamente en su totalidad estaacute unida a la albuacutemina este complejo no es filtrado por el glomeacuterulo renal y por ello no aparece en la orina para que la bilirrubina pueda ser excretada por la bilis debe ser transformada en bilirrubina conjugada o directa
El metabolismo de la bilirrubina tiene 3 etapas en la etapa prehepaacutetica se forma la bilirrubina no conjugada o indirecta en la etapa hepaacutetica la bilirrubina se transforma abandonando a la albuacutemina hacieacutendose soluble y poder pasar con facilidad a la orina finalmente en la tercera etapa la bilirrubina conjugada se excreta al intestino por las viacuteas biliares en donde las bacterias la transforman en uribilinoacutegeno que al sufrir una uacuteltima oxidacioacuten se convierte en estercobilinogeno que le imprime el color normal a las heces
Un adulto normal produce cerca de 4 miligramos de bilirrubina por kilo de peso corporal y por diacutea entre el 70 al 90 de la bilirrubina circulante se deriva de la hemoglobina de los eritrocitos una vez que son secuestrados y destruidos en el sistema reticuloendoletial por ceacutelulas mononucleares fagociacuteticas principalmente en el bazo hiacutegado y meacutedula oacutesea el resto de la bilirrubina resulta del metabolismo de hemoproteinas como mioglobina citocromos catalasa y peroxidasa
La bilirrubina consiste en una cadena abierta de 4 anillos pirroacutelicos en la hemoglobina por contraste los 4 anillos estaacuten conectados a un anillo mayor denominado porfirina
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La bilirrubina es un pigmento muy similar a la picobilina de ciertas algas que lo utilizan para capturar energiacutea solar y tambieacuten es similar al fotocromo que utilizan las plantas para percibir la luzBilirrubina en el plasmaLos meacutetodos mas comunes para determinar bilirrubina se basan en su acoplamiento con el aacutecido diazotado sulfaniacutelico (aacutecido p-diazo benceno sulfoacutenico) producieacutendo el colorante azobilirrubina La reaccioacuten fue descrita por Ehrlich en 1884 y usada despueacutes por Van de Bergh y Snapper para demostrar la bilirrubina en suero normal
Van den Bergh observo mas adelante que habiacutean dos tipos de bilirrubinas lque podiacutean ser distinguidas usando una reaccioacuten diazo La bilirrubina directa reacciona con diazo sin la presencia de alcohol (acelerador) Esta es la bilirrubina que ha sido conjugada con aacutecido glucoronico por el hiacutegado y es soluble en agua La forma indirecta de bilirrubina no es conjugable y existe en suero sujeta a la albuacutemina Este complejo bilirrubina-albuacutemina no es soluble en agua y por lo tanto requiere de un acelerador o un agente solublizante para remover la bilirrubina de la albuacutemina y reaccione con el aacutecido sulfanilico diazotizado La bilirrubina total en suero es la suma de la directa y la indirecta
La concentracioacuten total de bilirrubina plasmaacutetica en un adulto normal dependiendo del meacutetodo utilizado es menor de 1 a 15 mgdL Teacutecnicas modernas han mostrado que en el plasma existe principalmente bilirrubina no conjugada y soacutelo unas trazas de conjugada
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Niveles normales de bilirrubina son beneacuteficos para el organismo hay evidencias que sugieren es un agente antioxidante protector
Particularidades de la hiperbilirrubinemia indirecta
Se considera hiperbilirrubinemia de predominio indirecto cuando representa maacutes del 30 de la total
La hiperbilirrubinemia indirecta es secundaria a su produccioacuten aumentada por aumento del catabolismo de hemoglobina como en anemias hemoliacuteticas resorcioacuten de hematomas entre otros La hemoacutelisis raramente produce elevaciones de bilirrubina mayores de 6 mgdL
El siacutendrome de Gilbert se caracteriza por disminucioacuten de la capacidad hepaacutetica para conjugar la bilirrubina es un padecimiento geneacutetico que se manifiesta con ictericia moderada (bilirrubina indirecta) tiene una prevalencia en cerca del 5 de la poblacioacuten
Una causa muy infrecuente de elevacioacuten de bilirrubina no conjugada es el siacutendrome de Crigler-Najjar que habitualmente se diagnostica al momento de nacer por hiperbilirrubinemia marcada (gt20 mgdL)
Particularidades de la hiperbilirrubinemia directa
La hiperbilirrubinemia directa se asocia a enfermedades hepaacuteticas con insuficiente capacidad de excrecioacuten
La elevacioacuten de bilirrubina conjugada en sangre es uno de los hallazgos caracteriacutesticos de la obstruccioacuten
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de viacuteas biliares acompantildea de elevacioacuten de fosfatasa alcalina y CGT
Causas frecuentes de hiperbilirrubinemiaa directa
Obstruccioacuten de la viacutea biliar ya sea por caacutelculos tumores de la viacutea biliar cabeza de paacutencreas o aacutempula de Vater
Enfermedades hepaacuteticas colestaacutesicas cirrosis biliar primaria colangitis esclerosante primaria o secundaria hepatotoxicidad por medicamentos y toacutexicos entre otros
La hepatopatiacutea inflamatoria puede producir elevaciones importantes de la bilirrubina por fallas en la excrecioacuten a nivel de la ceacutelula hepaacutetica La bilirrubina es de predominio directo y se acompantildea de elevaciones importantes de aminotransferasas (transaminasas SGPT y SGOT Son ejemplo las hepatitis virales hepatitis por toxicidad de medicamentos (paracetamol halothane intoxicacioacuten con hongos
La cirrosis hepaacutetica puede acompantildearse de elevaciones progresivas de la bilirrubina directa Es importante destacar que la elevacioacuten de bilirrubina es un fenoacutemeno relativamente tardiacuteo en las enfermedades hepaacuteticas croacutenicas y cuando aparece refleja un dantildeo importante de la funcioacuten hepaacutetica
Algunas enfermedades geneacuteticas poco frecuentes se caracterizan por elevaciones aisladas de bilirrubina directa siendo el resto de las pruebas hepaacuteticas normales como el siacutendrome de Rotor y Dubin-Johnson
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Grupos etiopatogeacutenicos de ictericiaTres grupos etiopatogeacutenicos producen ictericia
Prehepaacutetico o hemoliacutetico Hepaacutetico Posthepaacutetico
Ictericia prehepaacuteticaLa ictericia prehepaacutetica o hemoliacutetica es secundaria a un aumento de la hemoacutelisis que puede ser secundaria a enfermedades geneacuteticas como la anemia de ceacutelulas falciformes o la deficiencia de glucosa-6-fosfato de hidrogenasa tambieacuten en algunos padecimientos del rintildeoacuten como en el siacutendrome ureacutemico hemoliacutetico y el paludismo en algunos paiacuteses tropicales
Se caracteriza por exceso de produccioacuten de bilirrubina por hemoacutelisis o por deficiencia de los mecanismos de captacioacuten y conjugacioacuten de la bilirrubina como en las deficiencias congeacutenitas de enzimas que la metabolizan La ictericia es de tinte amarillo limoacuten claro el examen hepaacutetico es normal y puede cursar con esplenomegalia Las pruebas hepaacuteticas muestran aumento de bilirrubina indirecta con transaminasas y fosfatasa alcalina normales No se detecta bilirrubina en la orina y la biometriacutea hemaacutetica se caracteriza por anemia y aumento de reticulocitos El frotis de sangre perifeacuterica generalmente es caracteriacutestico de hemoacutelisisIctericia hepaacuteticaLa ictericia hepaacutetica puede ser causada por hepatitis viral ingestioacuten de alcohol o de medicamentos toacutexicos Hay coluria desde el inicio la ictericia es de tinte amarillo naranja Puede existir hepatomegalia dolorosa
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y en algunos casos esplenomegalia Las pruebas hepaacuteticas muestran aumento de bilirrubina conjugada y transaminasas entre 10 y 100 veces los liacutemites normales la fosfatasa alcalina es normal o poco elevada
Tambieacuten puede ser observada en carcinomas metastaacuteticos al hiacutegado
Ictericia en el neonato
La ictericia fisioloacutegica del recieacuten nacido aparece despueacutes de las 36 primeras horas de vida y desaparece alrededor del diacutea diez Los valores de bilirrubina oscilan alrededor de los 12mgdL es bilirrubina indirecta o no conjugada
La ictericia patoloacutegica del neonato aparece durante las primeras 24 horas de vida aumentando la bilirrubina maacutes de 05 mg por hora Es producida por exceso de bilirrubina directa y puede ser causada por una hemorragia como cefalohematoma o por isoinmunizacioacuten o policitemia Puede producir Kernicterus o ictericia nuclear o encefalopatiacutea neonatal bilirrubiacutenica complicacioacuten neuroloacutegica grave que ocasiona el pigmento libre sobre el sistema nervioso central inhibiendo la fosforolizacioacuten oxidativa de las mitocondrias y los procesos de siacutentesis proteacuteica Cliacutenicamente se manifiesta por hipotoniacutea sopor disminucioacuten de la reactividad a estiacutemulos hiporreflexia y crisis de apnea
Ictericia posthepaacutetica
Tambieacuten denominada colestasis se produce por la obstruccioacuten mecaacutenica en el drenaje de la bilis hacia el duodeno La causa maacutes comunes incluyen litiasis en
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el coleacutedoco y caacutencer de la cabeza del paacutencreas otras causas incluyen estenosis de las viacuteas biliares atresia biliar carcinoma ductal pancreatitis seudoquistes pancreaacuteticos o paraacutesitos intestinales
Cliacutenicamente la acolia y la coluria sugieren obstruccioacuten de viacuteas biliares el dolor abdominal y el prurito son comunes en la obstruccioacuten litiaacutesica del coleacutedoco El dolor abdominal estaacute ausente en el caacutencer de la cabeza del paacutencreas (ictericia indolora)
La ictericia obstructiva se caracteriza por prurito generalizado sin lesiones cutaacuteneas e ictericia de piel y conjuntivas La ictericia es amarillo verdoso oscuro puede haber hepatomegalia En el perfil hepaacutetico hay aumento de la bilirrubina conjugada de la fosfatasa alcalina y del colesterol las transaminasas son normales Las pruebas de la coagulacioacuten estaacuten alteradas
La exploracioacuten abdominal suele obtener datos de gran utilidad para la diferenciacioacuten diagnoacutestica
Para diferenciar las colestasis por obstruccioacuten extrahepaacutetica de las intrahepaacuteticas no quiruacutergicas son de excepcional utilidad los estudios de imagen como ecografiacutea de abdomen superior TAC y resonancia magneacuteticaColuriaEs la presencia de bilis concretamente bilirrubina en la orina (khol(ē) χολή gr lsquobilisrsquo + -ouriacuteā -ουρία gr lsquomiccioacutenrsquo lsquoorinarsquo ) La coluria es un sintoma de elevacioacuten de la bilirrubina seacuterica y se manifiesta antes que la ictericia
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La orina coluacuterica es amarilla oscuro o cafeacute oscuro como cerveza negra
El color lo imprime la bilirrubina conjugada que al agitarse forma espuma amarilla a diferencia de otros tipos de orina coloreada que dan espuma blanca
La bilirrubina no conjugada no filtra por los glomeacuterulos ni se excreta por los tuacutebulos dada su iacutentima unioacuten con la albuacutemina la bilirrubina conjugada es la que aparece en la orina
La coluria se observa en las ictericias hepatocelulares como en la hepatitis viral y alcohoacutelica y en las obstructivas intrahepaacuteticas y extrahepaacuteticas como en litiasis y neoplasias
Los cambios en la densidad urinaria le imprimen a la orina diversos tonos de claridad u oscuridad entre maacutes concentrada es maacutes oscura y viceversa un meacutetodo sencillo para diferenciar una orina oscura por densidad alta de la coluria es agitando el recipiente que la contiene la orina coluacuterica produce espuma amarilla y la concentrada blanca
La orina normal no debe contener maacutes de 4 miligramos por diacutea de uribilinogeno que por ser incoloro no le imprimer color alguno a la orina sin embargo el urobilinoacutegeno se oxida por la accioacuten de la luz y aire y se transforma en urobilina que es de color rojo parduzco por ello el color oscuro de la orina que tiene tiempo de haber sido emitida
En la hemoacutelisis aumenta el urobilinogeno urinario y tambieacuten en las enfermedades por dantildeo hepatocelular
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La hemoglobinuria es secundaria a la hemoacutelisis que produce hemoglobina libre que filtra ha traveacutes de los glomeacuterulos la orina hemoglobinuacuterica es de un color que va del rojo al negro aparece tentildeida uniformemente y forma poca o ninguna espuma al agitarse
La coexistencia de eritrocitos y hemoglobina en la orina descarta la hemoacutelisis y favorece la hematuriaAcoliaLa acolia es la coloracioacuten blanca de las heces fecales por ausencia de pigmentos biliares se observa en padecimientos obstructivos de las viacuteas biliares y en el dantildeo hepatocelular como consecuencia de que no llega o llega poco pigmento al intestino
En las obstrucciones calculosas la acolia puede ser permanente transitoria o intermitente la permanente se debe a calculos impactados en el coleacutedoco la transitoria puede suceder en casos en el cual el caacutelculo emigra al intestino y finalmente la intermitente sucede en obstrucciones calculosas con mecanismo de vaacutelvulaEl dolor abdominal es sintoma acompantildeante de las obstrucciones calculosas (ictericia dolorosa) mas no de las obstrucciones neoplaacutesicas (ictericia indolora) Otras veces la acolia es persistente y sin remisiones como en el caacutencer de cabeza de paacutencreas en donde el dolor suele estar ausente (ictericia indolora)
En la hepatitis aguda viral por lo general la acolia aparece en los primeros diacuteas del padecimiento
Las heces acoacutelicas son de color blanco gris como masilla una coloracioacuten muy similar aparece en las heces con
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mucha grasa como en la insuficiencia pancreaacutetica a ello se le denomina falsa acolia
El color de las heces normal en general depende del tipo de alimentacioacuten y de la cantidad de pigmentos biliares eacutestos se convierten en el intestino en estercobilinoacutegeno y posteriormente en estercobilina
En los padecimientos hemoliacuteticos las heces se oscurecen al aumentar el urobilinoacutegeno fecal
Las heces en los individuos que comen mucha carne o cuando hay exceso de putrefaccioacuten tienden a ser oscuras en la ingestioacuten de mucha leche o feacuteculas son de color amarillo claro la de espinacas y moras son negro rojizo y la de betabeles rojizo
La ingestioacuten de sales de hierro de bismuto (peptobismol) y el carboacuten en polvo le infiere a las heces color negro es la falsa melena
Las heces meleacutenicas de color oscuro son consecuencia de sangre digerida que de ordinario procede de la parte alta del yeyuno hacia arriba el color se debe a la hematina producto de la digestioacuten de la hemoglobina las heces meleacutenicas son pegajosas espesas y feacutetidas
Cuando el sangrado gastrointestinal es raacutepido o profuso la sangre puede aparecer roja en las heces al no ser digerida por completo por las enzimas digestivas
La digestioacuten de la sangre por las bacterias intestinales puede imprimir a las heces color meleacutenico siempre y cuando el transito intestinal tarde maacutes de 14 horas en evacuar las heces
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DiarreaLa diarrea es el aumento en la frecuencia yo fluidez de las heces fecales La diarrea puede ser una simple molestia desagradable y pasajera pero en muchos paiacuteses en desarrollo la diarrea aguda es causa de gran morbilidad y mortalidad EtiologiacuteaSon muacuteltiples las causas de la diarrea como infecciones alergias intolerancia o intoxicacioacuten alimenticia Muchas diarreas episoacutedicas y temporales son por la ingestioacuten de laxantes o de grandes cantidades de ciertos alimentos como la ciruela que tiene propiedades laxativas
La diarrea ocurre cuando se absorbe insuficiente cantidad de liacutequido en el intestino grueso normalmente se absorven en un adulto alrededor de 600-1500 mililitros por diacutea el mecanismo se altera cuando el intestino estaacute lesionado o se sobrepasa su capacidad de absorcioacuten
La absorcioacuten de los liacutequidos en el aparato gastrointestinal variacutean en las diferentes porciones en teacuterminos generales los solutos se absorben por mecanismos especiacuteficos y el agua en forma pasiva y de acuerdo con gradientes osmoacuteticos
En la primera porcioacuten del yeyuno se absorben nutrientes agua y electrolitos el mecanismo se hace mediante acarreadores de membrana y por las bombas de sodio contenidas en el epitelio intestinal en un adulto normal se reabsorben de 4 a 5 litros de agua
El contenido del ileon es isosmoacutetico ya que la mayor parte de los nutrientes fueron absorbidos aquiacute se intercambian iones en un proceso activo por las bombas de sodio el
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sodio se intercambia por hidroacutegeno y el cloruro por bicarbonato al final se forma aacutecido carboacutenico
Tanto el intestino delgado como el coloacuten secretan agua y electrolitos
La uacutenica secrecioacuten importante del intestino grueso es el moco su funcioacuten es lubricante para evitar excoriaciones de la mucosa y asegurar cohesioacuten del bolo fecal cuando la mucosa del colon se irrita o inflama se interfiere la absorcioacuten y se secretan grandes cantidades de agua y electrolitos que ocasionan diarrea habitualmente por infecciones virales o toxinasLa mayor parte de las veces en las infecciones virales o intoxicaciones tiacutepicas y comunes la recuperacioacuten es en unos cuantos diacuteas a lo maacutes una semana pero en desnutridos inmunosuprimidos nintildeos y ancianos puede ocurrir deshidratacioacuten severa y poner en riesgo la vida
La diarrea es un sintoma comum de diversos padecimientos como intolerancia a la lactosa disenteriacutea coacutelera o botulismo o enfermedades croacutenicas como la de Crohn o colitis ulcerosa inespeciacuteficaDiarreas que requieren estrecha supervisioacuten
En lactantes y nintildeos menores de 5 antildeos Moderada o severa en nintildeos entre 5 y 10 antildeos Diarrea asociada con sangre en las heces La que continuacutea por maacutes de 2 semanas La que se acompantildea de siacutentomas generales
severos o de dolor abdominal hipertermia fiebre peacuterdida de peso
La observada en viajeros que tienen poco tiempo de estancia en el paiacutes
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La que se presenta en los que manejan alimentos por el riesgo potencial de enfermar a otros
Diarrea que se presenta en varios individuos en brotes epideacutemicos en instituciones como hospitales guarderiacuteas o centros geriaacutetricos o de convalecencia
De acuerdo a la fisiopatologiacutea se conocen 4 tipos de diarrea
Secretora Osmoacutetica Relacionada con la motilidad intestinal Diarrea inflamatoria
La secretora se caracteriza por aumento en la secrecioacuten activa del intestino o por inhibicioacuten de la absorcioacuten la mayor parte de los casos agudos son causados por enterotoxinas bacterianas son ejemplos la intoxicacioacuten con alimentos el coacutelera e infecciones por shigela virus y otras bacterias La diarrea en estos casos tiene osmolaridad 2 veces mayor de lo normal en sodio y potasio
Otras causas de diarrea secretora son la secrecioacuten anormal de algunas hormonas gastrointestinales tambieacuten en las resecciones de intestino delgado y en la enfermedad de Crohn
En las diarreas osmoacuteticas agudas se acumulan solutos hiperosmolares en la luz del intestino que a su vez producen desplazamiento de liacutequidos desde el plasma hacia la luz intestinal sucede en los abusos alimenticios por ingerir laxantes salinos en algunos siacutendromes de malabsorcioacuten intestinal una causa frecuente es la diarrea por deficiencia de lactasa que puede ser aguda o
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croacutenica al impedirse el desdoble de lactosa eacutesta produce diarrea aguda o croacutenica cada vez que se ingieren grandes cantidades de leche o sus derivados la lactosa es laxante hiperosmolar
Tambieacuten se observa en ciertas enfermedades pancreaacuteticas y en la enfermedad celiacuteaca
Las diarreas por alteraciones en la motilidad intestinal son consecuencia del aumento en la peristaacutelsis del intestino delgado que acelera el vaciamiento del colon con la subsecuente disminucioacuten de la absorcioacuten de agua Se presenta en pacientes con vagotomiacutea en la neuropatiacutea diabeacutetica y en algunas mujeres como sintoma acompantildeante de la menstruacioacuten
La inflamacioacuten de la mucosa intestinal produce diarrea exudativa con moco sangre y pus generalmente hay ulceraciones de la mucosa edema hipereacutemico e infiltrados el proceso inflamatorio ocasiona peacuterdida pasiva de liacutequidos y proteiacutenas y disminucioacuten de la capacidad de absorcioacuten de liacutequidos Se observa en infecciones virales bacterianas parasitarias o en padecimientos autoinmunes
La malabsorcioacuten intestinal es la incapacidad del intestino para absorber carbohidratos proteiacutenas o grasas sucede en padecimientos del intestino delgado y en enfermedades pancreaacuteticas
Otras causas son la enfermedad celiacuteaca y las intolerancia al gluten trigo lactosa entre otros
El siacutendrome de colon irritable es otra causa de diarrea se manifiesta con dolor o malestar abdominal que se alivia
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al defecar heces diarreicas o constipadas o ambas en forma alterna de acuerdo a criterios se requiere que los episodios sean al menos de un periodo de tres diacuteas a una semana en un lapso de tres meses
Los siacutentomas del intestino irritable pueden presentarse en pacientes con una variedad de padecimientos como alergia a los alimentos enfermedad celiacuteaca enfermedad inflamatoria del intestino o causas desconocidas de hipersensibilidad visceral tambieacuten se le relaciona con problemas psicosomaacuteticos
La diarrea croacutenica puede ser consecuencia de la ingestioacuten continuada y no moderada de bebidas alcohoacutelicas que afecta la capacidad de absorcioacuten de agua es manifestacioacuten frecuente en la ldquocruda o resacardquo despueacutes de la ingestioacuten excesiva de bebidas alcohoacutelicas
El alcohol se absorbe primariamente en el intestino y la ingestioacuten croacutenica y aguda de alcohol afecta a estas ceacutelulas y las hace perder su capacidad de absorber agua La diarrea habitualmente tiene duracioacuten de algunas horas hasta que el alcohol es eliminado del aparato gastrointestinal
Estrentildeimiento o constipacioacutenSe denomina estrentildeimiento o constipacioacuten a la evacuacioacuten de heces excesivamente secas duras escasas o infrecuentes por disminucioacuten del ritmo o frecuencia de la evacuacioacuten Se considera que el ritmo y frecuencia normal puede variar desde 3 veces por semana hasta 3 veces por diacutea aunque cada individuo tiene un patroacuten de normalidad
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El estrentildeimiento o la constipacioacuten son un sintoma y no una enfermedad Constituye una manifestacioacuten de un padecimiento o problema meacutedico La defecacioacuten puede ser dolorosa con dificultad y quedando la sensacioacuten despueacutes de evacuar de que el vaciamiento del recto fue incompleto
Las heces se acumulan en el intestino grueso al no responder eacuteste a a los estiacutemulos normales que promueven la evacuacioacuten o por la falta de estiacutemulos accesorios como factores de la dieta y actividad fiacutesica
A la falta de evacuacioacuten intestinal se pueden sumar siacutentomas tales como malestar abdominal meteorismo pesadez estomacal distensioacuten falta de apetito naacuteuseas decaimiento dolor de cabeza y hasta mal humor
En algunos casos el estrentildeimiento puede ser tan importante como para llegar a obstruir el intestino produciendo dolor coacutelico distensioacuten abdominal y voacutemitos que requieren la intervencioacuten meacutedica es frecuente que estos casos se deban a la impactacioacuten del recto con heces duras que requieren la desimpactacioacuten
EtiopatogeniaPuede deberse a distintas causas aunque con frecuencia es de caraacutecter funcional y en relacioacuten con factores dieteacuteticos sociales y emocionales
Son causas comunes
Dieta inapropiada bajo consumo de fibras y liacutequidos
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Falta de actividad fiacutesica vida sedentaria Edad avanzada Enfermedades debilitantes Cambio de haacutebitos viajes situaciones de estreacutes
modificaciones de horario de trabajo cambios en la dieta
Medicamentos constipantes anticolineacutergicos antihistamiacutenicos neuroleacutepticos antidepresivos antiespasmoacutedicos opioides y abuso de laxantes
Orgaacutenicas obstrucciones intestinales tumores intriacutensecos o extriacutensecos diverticulitis iacuteleo paraliacutetico y acompantildeando a padecimientos inflamatorios agudos gastrointetinales
Endocrinas y metaboacutelicas como diabetes hipotiroidismo hipercalcemia
Acompantildeando al embarazo Neurogeacutenicas enfermedades vasculares
cerebrales paraplejiacuteas enfermedad de Parkinson entre otras
Locales hemorroides fiacutestulas fisuras colon irritable
Alteracioacuten del reflejo de la defecacioacuten paraacutelisis central o perifeacuterica obesidad trastornos de la personalidadPresentacioacuten cliacutenicaEl estrentildeimiento puede ser agudo croacutenico o pasajero
El estrentildeimiento agudo pasajero generalmente estaacute en relacioacuten con determinadas situaciones como viajes prolongados cambios en la alimentacioacuten o enfermedades intercurrentes
El estrentildeimiento croacutenico se asocia de ordinario con
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factores dieteacuteticos como dietas escasa en fibras falta de ejercicio fiacutesico factores psiacutequicos aguantar el reflejo de defecacioacuten entre otros
En ocasiones el estrentildeimiento cursa con hipertoniacutea del intestino grueso como en el colon irritable otras veces con hipotoniacutea como enfermedades debilitantes trastornos neuromusculares enfermedades vasculares cerebrales esclerosis muacuteltiple diabetes hipotiroidismo entre otrasOtras veces causan estrentildeimiento patologiacuteas anorrectales como fisura anal fiacutestula anorectal abscesos o trombosis de hemorroides
Caacutencer colorectalIncluyen las neoplasias de colon recto y apeacutendice en los paiacuteses industrializados es la tercera forma maacutes comum de caacutencer y la segunda causa de mortalidad en el mundo cada antildeo fallecen 655000Factores de riesgo
Edad la mayoriacutea de los casos ocurren durante los 60 y 70 antildeos los que aparecen a edades maacutes tempranas a menudo tienen el antecedente familiar del padecimiento
Poacutelipos adenomatosos del colon
Antecedente de cualquier otro carcinoma por ejemplo caacutencer de ovario uacutetero o glaacutendula mamaria
El antecedente familiar del mismo padecimiento en particular de un familiar de primer o segundo grado menor de 55 antildeos o de varios miembros de la misma familia
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La poliposis adenomatosa familiar (antes de los 40 antildeos de edad)
El siacutendrome de Lynch es un caacutencer colorectal hereditario no asociado a poliposis
La colitis ulcerosa croacutenica o la enfermedad de Crohn (a partir de los 25 antildeos de edad en particular si el colon entero esta afectado)
De acuerdo con la American Cancer Society es maacutes probable en mujeres fumadoras que en las no fumadoras y en los masculinos tienen un riesgo 30 mayor de morir de eacutesta enfermedad que los no fumadores
La dieta rica en carne roja y baja en frutas vegetales aves y pescados lo contrario se observoacute en aquellos que comen con frecuencia pescado aunque otros estudios ponen en duda de que una dieta rica en fibra disminuya el riesgo de caacutencer colorectal en tal forma que la relacioacuten de la ingestioacuten de fibra dieteacutetica y el riesgo de caacutencer colorectal continua en controversia
Los fiacutesicamente activos tienen un riesgo menor de desarrollar caacutencer rectal
El virus de papiloma humano puede estar asociado con caacutencer colorectal
Algunos estudios contemplan al alcoholismo como factor de riesgo aunque estudios epidemioloacutegicos no lo han demostrado
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PatologiacuteaEl adenocarcinoma causa el 95 de los casos menos frecuente son linfomas y el carcinoma de ceacutelulas escamosasEl carcinoma de colon ascendente y ciego tiende a tener un patroacuten exofitico con crecimiento hacia la luz intestinal y rara vez causa obstruccioacuten intestinal y su manifestacioacuten frecuente es anemia ferropeacutenica El caacutencer del colon izquierdo tiende a ser circunferencial y se manifiesta con dolor abdominal y obstruccioacuten intestinalManifestacionesEs frecuente que el caacutencer colorectal se manifieste hasta en fases avanzadas por ello el diagnoacutestico se realiza en fases avanzadas y el tumor ha invadido la pared intestinal y ganglios regionales
De haber siacutentomas son variables e inespeciacuteficos la edad de presentacioacuten habitual es entre 60 y 80 antildeos Las manifestaciones pueden ser hemorragia cambio en las defecaciones en el haacutebito de evacuacioacuten y dolor abdominalLos siacutentomas principales del colon derecho ciego y colon ascendente son dolor abdominal anemia y ocasionalmente se palpa un tumor abdominal No es comum la presentacioacuten de obstruccioacuten intestinal ni manifestaciones de alteraciones del haacutebito de evacuacioacuten El dolor abdominal ocurre en un poco maacutes de la mitad de los casos asiacute como la anemia a consecuencia de la peacuterdida continuada aunque miacutenima de sangre que no produce melena (la sangre en ocasiones se demuestra por el meacutetodo de sangre oculta en heces)La fatiga es comum asiacute como siacutentomas cardiovasculares
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secundarios a la anemia (microciacutetica e hipocroacutemica) algunas veces el sangrado es intermitente y por ello una prueba realizada al azar para detectar sangre oculta en heces puede ser negativa por ello la presencia de anemia ferropeacutenica en cualquier adulto con la posible excepcioacuten de la multiacutepara premenopaacuteusica obliga a realizar estudios precisos de endoscopia y radiologiacutea para excluir o demostrar carcinomaEl caacutencer de colon izquierdo es frecuente que los pacientes se manifieste con dolor coacutelico en abdomen inferior izquierdo que se alivia con las defecaciones es frecuente que los pacientes relaten cambio en el haacutebito de defecacioacuten asiacute como hematoquexia El crecimiento tumoral puede ocluir la luz intestinal y provocar obstruccioacuten con manifestaciones de dolor coacutelico suacutebito e intenso distensioacuten abdominal y voacutemitosEl caacutencer del rectosigmoides se manifiesta con dolor coacutelico abdominal y a veces con siacutentomas de obstruccioacuten intestinal aguda menos veces con perforacioacuten intestinal son frecuentes la hematoquexia tenesmo rectal y disminucioacuten del diaacutemetro de las heces la anemia ferropeacutenica es poco comumLa rectorragia y el tenesmo rectal son siacutentomas frecuentes de hemorroides pero ante cualquier hematoquexia con o sin alteracioacuten del haacutebito intestinal es preciso realizar tacto rectal y estudio endoscoacutepico para descartar o confirmar carcinomaTacto rectalEl tacto rectal puede palpar el 20 de los carcinomas colorectales ya que solo explora 8 cm por encima de la linea pectiacutenea el procedimiento debe formar parte de cualquier exploracioacuten fiacutesica de rutina en adultos mayores de 40 antildeos y al mismo tiempo se valora la proacutestata en el varoacuten y parte de la exploracioacuten peacutelvica en mujeres no es
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prueba infalible para el caacutencer colorectal dado su alcance limitado pero debe preceder al estudio endoscoacutepicoSangre oculta en las hecesLa prueba detecta sangre invisible en las heces mediante una reaccioacuten quiacutemica cuando es positiva es necesario continuar con el estudio endoscoacutepico y excluir patologiacutea orgaacutenica como caacutencer poacutelipos hemorroides divertiacuteculitis o enfermedad inflamatoria intestinal
Ciertos medicamentos o alimentos interfieren con la prueba entre ellos los siguientes
Medicamentos desinflamatorios no esteroideos (AINES) incluyendo la aspirina que pueden provocar sangrado digestivo
La ingestioacuten de maacutes de 250 mg de vitamina C ya sea en medicamento o como suplemento en frutas y jugos ciacutetricos interfiere con las sustancias quiacutemicas del examen
La ingestioacuten de carne roja por su gran gran cantidad de grupo hemo que se confunde con la sangre (falsa positiva)
La prueba tiene limitaciones para la deteccioacuten precoz del caacutencer ya que la mitad de los pacientes con carcinoma dan la prueba negativa (falso-negativo) ello se relaciona con el patroacuten de hemorragias intermitentes Particularidades endoscoacutepicasMaacutes del 60 de las lesiones precoses se localizan en el recto sigmoides y son accesibles a el sigmoidoscopio el sigmoidoscopio de fibras oacutepticas es uacutetil para explorar el colon izquierdo hasta el aacutengulo espleacutenico
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La colonoscopia permite observar la totalidad del colon desde el recto hasta el ileon terminal es el meacutetodo maacutes preciso para detectar lesiones incluso poacutelipos menores de 1 cm de diaacutemetro el estudio permite realizar biopsias polipectomiacuteas controlar hemorragias y dilatar estrechesesIndicaciones de colonoscopia en el caacutencer de colon
Una prueba positiva de sangre oculta en heces Colon por enema que se reporta como sospechoso
de neoplasiaAntecedente familiar de poacutelipos en colon o de
caacutencer en colonEn todo individuo mayor de 50 antildeos (incluso
asitomaacuteticos)Hematoquexia sin explicacioacuten evidente Cambios en los haacutebitos de evacuacioacuten no
justificadosEl hallazgo de anemia ferropeacutenica en adultos
incluyendo postmenopaacuteusica
GlosarioPruebas de funcioacuten hepaacuteticaLas pruebas de funcioacuten hepaacutetica incluyen enzimas del suero o plasma unas valoran la funcioacuten del hiacutegado como la albuacutemina otras valora la integridad celular como transaminasa y finalmente las que valuacutean el flujo biliar como bilirrubina y fosfatasa alcalinaPerfil hepaacutetico estaacutendarProteiacutenas totales y relacioacuten albumina-globulinaGlutamato piruvato transaminasa (GPT) o alanina transaminasa (ALT)Aspartato aminotransferasa (AST) antes denominada transaminasa glutaacutemico oxalaciacutetica (TGO)Fosfatasa alcalina
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Bilirrubina total y sus fraccionesGamaglutamil transpeptidasa (GGT)Pruebas de coagulacioacutenGlucosa seacutericaDeidrogenasa laacutecticaLa albuacutemina es una proteiacutena elaborada especiacuteficamente por el hiacutegado el estudio bioquiacutemico incluye las proteiacutenas totales la fraccioacuten de albuacutemina y la de globulina Los niveles de albuacutemina estaacuten disminuidos en las enfermedades hepaacuteticas croacutenicas como la cirrosis tambieacuten en el siacutendrome nefriacutetico ya que la albuacutemina se pierde por la orina en la desnutricioacuten o en las entidades patoloacutegicas que cursan con catabolismo proteacuteico aumentado La vida media de la albuacutemina es de aproximadamente 20 diacuteas El rango normal de albuacutemina en el suero es de 39 a 50 grdLLa GPT contenida en el hepatocito que libera cuando este se dantildea y pasa a la circulacioacuten sanguiacutenea su elevacioacuten es dramaacuteticamente en el dantildeo hepaacutetico agudo como en el hepatitis viral o en la intoxicacioacuten o sobredosis de acetaminofeacuten Su rango normal es 8 a 37 UILLa AST es similar a la GPT y asociada al pareacutenquima hepaacutetico se alteran en el dantildeo agudo del hiacutegado tambieacuten esta presente en la destruccioacuten de los gloacutebulos rojos en las lesiones del muacutesculo cardiaco y esqueleacutetico Su valor normal es de 10 a 34 UILLa fosfatasa alcalina es una enzima que se encuentra alrededor de los conductos intrahepaacuteticos y se eleva en la obstruccioacuten de las viacuteas biliares intrahepaacuteticas o extahepaacuteticas y en los procesos infiltrativos del hiacutegado estaacute presente en el tejido oacuteseo y placentario por lo que sus cifras son mas elevadas en los nintildeos en crecimiento Son valores normales de 44 a 147 ULLLa bilirrubina es el producto final del metabolismo de la hemoglobina y el hiacutegado es el responsable de su
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eliminacioacuten del torrente sanguiacuteneo La bilirrubina se conjuga dentro del hepatocito hacieacutendose soluble en agua para ser secretada por la bilis y excretada en el intestino se eleva por causas prehepaacuteticas cuando se incrementa su produccioacuten como en anemias hemoliacuteticas y hemorragia interna tambieacuten se eleva por causas hepaacuteticas al alterarse el metabolismo en el hepatocito impidiendo su conjugacioacuten son ejemplos la cirrosis y la hepatitis viral las causas posthepaacuteticas son en general la obstruccioacuten de los conductos biliares particularmente el coleacutedoco otras veces la obstruccioacuten ductal es intrahepaacutetica La concentracioacuten total de bilirrubina plasmaacutetica en un adulto normal dependiendo del meacutetodo utilizado es menor de 1 a 15 mgdLLa GGT es especiacutefica de dantildeo hepaacutetico y es un marcador sensible de alteraciones colestaacuteticas se eleva incluso con dantildeo miacutenimo del pareacutenquima hepaacutetico tambieacuten se incrementa en la intoxicacioacuten alcohoacutelica aguda y croacutenica Su valor normal es de 0 a 51 UILLas pruebas de coagulacioacuten son importantes porque el hiacutegado es responsable de la produccioacuten de los factores que intervienenLa glucosa hemaacutetica es otra prueba de funcionamiento hepaacutetico ya que a gluconeogenesis es la capacidad del hiacutegado para producir glucosa y es una de las uacuteltimas funciones que se pierden en la insuficiencia hepaacutetica agudaLa LDH es una enzima que se encuentra en muchos tejidos corporales incluyendo el hiacutegado su elevacioacuten puede significar dantildeo hepaacutetico
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Otros siacutentomas pueden deberse a la patologiacutea subyacente por ejemplo edema en miembros inferiores en la cirrosis con hipertensioacuten portal que tambieacuten cursa con telangiectacias ginecomastia equimosis ictericia facies cirroacutetica y en los casos avanzados manifestaciones de encefalopatiacutea
En la ascitis secundaria a insuficiencia cardiaca se encuentran las expresiones de eacuteste padecimiento como ingurgitacioacuten yugular hepatomegalia y edema perifeacuterico
De acuerdo al volumen de la ascitis se consideran tres grados
El grado I que soacutelo se observa mediante estudios de imagen
El grado II se detecta por exploracioacuten fiacutesica particularmente por protrusioacuten del abdomen en los flancos cuando el paciente estaacute en decuacutebito dorsal el liacutequido es comprobable mediante percusioacuten
En el grado III la distensioacuten del abdomen es francamente visible y se confirma por evidente oleada asciacutetica y el signo de la matidez cambiante
La ascitis escasa de menos de un litro puede pasar inadvertida al examen fiacutesico en estos casos es uacutetil ademaacutes de la ecografiacutea el signo del Charco que se realiza mediante la percusioacuten y auscultacioacuten simultaacuteneas del abdomen para ello se coloca al enfermo en pronacioacuten (a gatas) durante 5 minutos una vez en eacutesta posicioacuten se aplica el diafragma del estetoscopiao en la regioacuten periumbilical y al mismo tiempo se percute sobre el flanco
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del enfermo proacuteximo al examinador la onda asciacutetica que resulta puede ser auscultada otra forma de detectar la ascitis miacutenima es mediante la matidez periumbilical que se percibe al percutir eacutesta regioacuten estando el paciente en la misma posicioacuten anterior (ldquoa gatasrdquo)
El signo de la oleada asciacutetica se realiza con el enfermo en decuacutebito dorsal utilizando la percusioacuten combinada con la palpacioacuten con una mano se percute en uno de los flancos y con la otra se trata de percibir la onda liacutequida transmitida es uacutetil solicitar a un ayudante que aplique el borde cubital de su mano comprimiendo la liacutenea medioanterior del abdomen para impedir que la onda se transmita por al pared abdominal
El signo de la matidez cambiante se basa en el principio de que los liacutequidos libres se desplazan hacia las partes declives que se hacen mates a la percusioacuten mientras que las partes altas que contienen viacutesceras huecas dan sonido timpaacutenico
El signo del teacutempano es uacutetil para palpar el hiacutegado o una tumoracioacuten en casos con ascitis consiste en percibir la sensacioacuten de choque del tumor o el oacutergano cuando se comprime bruscamente la pared abdominal sobre el oacutergano o tumor que se desea palpar puede practicarse en cualquier lugar del abdomen
ParacentesisUna vez identificada la ascitis la paracentesis es util para estudiar las caracteriacutesticas del liacutequido y diferenciar entre exudado y trasudado El aspecto macroscoacutepico del liacutequido puede orientar es claro o amarillo pajizo en las hepatopatiacuteas sanguinolento en las neoplasias malignas
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es turbio en la infeccioacuten o inflamacioacuten y lechoso en la ascitis quilosa
El liacutequido asciacutetico se examina en el laboratorio para identificar la cantidad de de proteiacutenas en particular la albuacutemina la citologiacutea es de utilidad en enfermedades malignas el cultivo y tincioacuten gram en infecciones tambieacuten se realiza cuenta de ceacutelulas blancas y rojas pH concentracioacuten de trigliceacuteridos de glucosa entre otros
El gradiente de albuacutemina seacuterica asciacutetica es calculado restando la concentracioacuten de la albuacutemina del liacutequido asciacutetico de la albuacutemina seacuterica en muestras obtenida el mismo diacutea es probablemente el mejor examen para discriminar entre trasudado y exudado El gradiente es alto en los trasudados y bajo en los exudados
Causas de ascitis con gradiente de albuacutemina alto (hipertensioacuten portal)
Cirrosis en maacutes del 80 de los casos Insuficiencia cardiaca derecha o global menos
del 3 de los casosSiacutendrome de Budd-Chiari Pericarditis constrictiva
Causas de ascitis con gradiente de albuacutemina bajo (no hipertensioacuten portal)
Carcinomatosis peritoneal 10 de los casos Tuberculosis peritoneal 2 de los casos Pancreatitis aguda 1 de los casos Serositis de diversas etiologias Siacutendrome nefroacutetico
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IctericiaLa ictericia o icteros es la pigmentacioacuten amarilla de la piel escleroacuteticas y mucosas por depoacutesitos de pigmentos biliares se debe a la alta concentracioacuten de bilirrubina en el plasma Para que la ictericia se manifieste se requieren concentraciones plasmaacuteticas de bilirrubina de 3 a 4 mgdL dependiendo de la pigmentacioacuten de la piel del enfermo ya que es maacutes difiacutecil observarla en la piel obscura
La falsa ictericia se debe a la ingestioacuten excesiva de beta caroteno en cualquiera de sus presentaciones como en la zanahoria y ciertas frutas
En la falsa ictericia la piel toma una coloracioacuten amarillenta (amarillo naranja caracteriacutestica) con mayor concentracioacuten de color en plantas palmas y surcos nasolabiales pero la escleroacutetica permanece blanca (a diferencia de la verdadera ictericia) El caroteno se excreta por las glaacutendulas sebaacuteceas y sudoriacuteparas Metabolismo de la bilirrubinaEl pigmento bilirrubina se encuentra normalmente en el suero como resultado de la destruccioacuten de los eritrocitos Es un producto de la degradacioacuten o catabolismo de la hemoglobina por el sistema reticuloendotelial existe en dos formas la bilirrubina no conjugada o indirecta y la conjugada o directa la no conjugada es transportada hacia el hiacutegado fijada a la albuacutemina en el hiacutegado se convierte en conjugada (directa) por la accioacuten del aacutecido glucuroacutenico y excretada por el sistema biliar
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Los gloacutebulos rojos son destruidos aproximadamente a los 120 diacuteas de salir a la circulacioacuten este mecanismo produce alrededor del 80-85 de la bilirrubina circulante diaria que praacutecticamente en su totalidad estaacute unida a la albuacutemina este complejo no es filtrado por el glomeacuterulo renal y por ello no aparece en la orina para que la bilirrubina pueda ser excretada por la bilis debe ser transformada en bilirrubina conjugada o directa
El metabolismo de la bilirrubina tiene 3 etapas en la etapa prehepaacutetica se forma la bilirrubina no conjugada o indirecta en la etapa hepaacutetica la bilirrubina se transforma abandonando a la albuacutemina hacieacutendose soluble y poder pasar con facilidad a la orina finalmente en la tercera etapa la bilirrubina conjugada se excreta al intestino por las viacuteas biliares en donde las bacterias la transforman en uribilinoacutegeno que al sufrir una uacuteltima oxidacioacuten se convierte en estercobilinogeno que le imprime el color normal a las heces
Un adulto normal produce cerca de 4 miligramos de bilirrubina por kilo de peso corporal y por diacutea entre el 70 al 90 de la bilirrubina circulante se deriva de la hemoglobina de los eritrocitos una vez que son secuestrados y destruidos en el sistema reticuloendoletial por ceacutelulas mononucleares fagociacuteticas principalmente en el bazo hiacutegado y meacutedula oacutesea el resto de la bilirrubina resulta del metabolismo de hemoproteinas como mioglobina citocromos catalasa y peroxidasa
La bilirrubina consiste en una cadena abierta de 4 anillos pirroacutelicos en la hemoglobina por contraste los 4 anillos estaacuten conectados a un anillo mayor denominado porfirina
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La bilirrubina es un pigmento muy similar a la picobilina de ciertas algas que lo utilizan para capturar energiacutea solar y tambieacuten es similar al fotocromo que utilizan las plantas para percibir la luzBilirrubina en el plasmaLos meacutetodos mas comunes para determinar bilirrubina se basan en su acoplamiento con el aacutecido diazotado sulfaniacutelico (aacutecido p-diazo benceno sulfoacutenico) producieacutendo el colorante azobilirrubina La reaccioacuten fue descrita por Ehrlich en 1884 y usada despueacutes por Van de Bergh y Snapper para demostrar la bilirrubina en suero normal
Van den Bergh observo mas adelante que habiacutean dos tipos de bilirrubinas lque podiacutean ser distinguidas usando una reaccioacuten diazo La bilirrubina directa reacciona con diazo sin la presencia de alcohol (acelerador) Esta es la bilirrubina que ha sido conjugada con aacutecido glucoronico por el hiacutegado y es soluble en agua La forma indirecta de bilirrubina no es conjugable y existe en suero sujeta a la albuacutemina Este complejo bilirrubina-albuacutemina no es soluble en agua y por lo tanto requiere de un acelerador o un agente solublizante para remover la bilirrubina de la albuacutemina y reaccione con el aacutecido sulfanilico diazotizado La bilirrubina total en suero es la suma de la directa y la indirecta
La concentracioacuten total de bilirrubina plasmaacutetica en un adulto normal dependiendo del meacutetodo utilizado es menor de 1 a 15 mgdL Teacutecnicas modernas han mostrado que en el plasma existe principalmente bilirrubina no conjugada y soacutelo unas trazas de conjugada
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Niveles normales de bilirrubina son beneacuteficos para el organismo hay evidencias que sugieren es un agente antioxidante protector
Particularidades de la hiperbilirrubinemia indirecta
Se considera hiperbilirrubinemia de predominio indirecto cuando representa maacutes del 30 de la total
La hiperbilirrubinemia indirecta es secundaria a su produccioacuten aumentada por aumento del catabolismo de hemoglobina como en anemias hemoliacuteticas resorcioacuten de hematomas entre otros La hemoacutelisis raramente produce elevaciones de bilirrubina mayores de 6 mgdL
El siacutendrome de Gilbert se caracteriza por disminucioacuten de la capacidad hepaacutetica para conjugar la bilirrubina es un padecimiento geneacutetico que se manifiesta con ictericia moderada (bilirrubina indirecta) tiene una prevalencia en cerca del 5 de la poblacioacuten
Una causa muy infrecuente de elevacioacuten de bilirrubina no conjugada es el siacutendrome de Crigler-Najjar que habitualmente se diagnostica al momento de nacer por hiperbilirrubinemia marcada (gt20 mgdL)
Particularidades de la hiperbilirrubinemia directa
La hiperbilirrubinemia directa se asocia a enfermedades hepaacuteticas con insuficiente capacidad de excrecioacuten
La elevacioacuten de bilirrubina conjugada en sangre es uno de los hallazgos caracteriacutesticos de la obstruccioacuten
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de viacuteas biliares acompantildea de elevacioacuten de fosfatasa alcalina y CGT
Causas frecuentes de hiperbilirrubinemiaa directa
Obstruccioacuten de la viacutea biliar ya sea por caacutelculos tumores de la viacutea biliar cabeza de paacutencreas o aacutempula de Vater
Enfermedades hepaacuteticas colestaacutesicas cirrosis biliar primaria colangitis esclerosante primaria o secundaria hepatotoxicidad por medicamentos y toacutexicos entre otros
La hepatopatiacutea inflamatoria puede producir elevaciones importantes de la bilirrubina por fallas en la excrecioacuten a nivel de la ceacutelula hepaacutetica La bilirrubina es de predominio directo y se acompantildea de elevaciones importantes de aminotransferasas (transaminasas SGPT y SGOT Son ejemplo las hepatitis virales hepatitis por toxicidad de medicamentos (paracetamol halothane intoxicacioacuten con hongos
La cirrosis hepaacutetica puede acompantildearse de elevaciones progresivas de la bilirrubina directa Es importante destacar que la elevacioacuten de bilirrubina es un fenoacutemeno relativamente tardiacuteo en las enfermedades hepaacuteticas croacutenicas y cuando aparece refleja un dantildeo importante de la funcioacuten hepaacutetica
Algunas enfermedades geneacuteticas poco frecuentes se caracterizan por elevaciones aisladas de bilirrubina directa siendo el resto de las pruebas hepaacuteticas normales como el siacutendrome de Rotor y Dubin-Johnson
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Grupos etiopatogeacutenicos de ictericiaTres grupos etiopatogeacutenicos producen ictericia
Prehepaacutetico o hemoliacutetico Hepaacutetico Posthepaacutetico
Ictericia prehepaacuteticaLa ictericia prehepaacutetica o hemoliacutetica es secundaria a un aumento de la hemoacutelisis que puede ser secundaria a enfermedades geneacuteticas como la anemia de ceacutelulas falciformes o la deficiencia de glucosa-6-fosfato de hidrogenasa tambieacuten en algunos padecimientos del rintildeoacuten como en el siacutendrome ureacutemico hemoliacutetico y el paludismo en algunos paiacuteses tropicales
Se caracteriza por exceso de produccioacuten de bilirrubina por hemoacutelisis o por deficiencia de los mecanismos de captacioacuten y conjugacioacuten de la bilirrubina como en las deficiencias congeacutenitas de enzimas que la metabolizan La ictericia es de tinte amarillo limoacuten claro el examen hepaacutetico es normal y puede cursar con esplenomegalia Las pruebas hepaacuteticas muestran aumento de bilirrubina indirecta con transaminasas y fosfatasa alcalina normales No se detecta bilirrubina en la orina y la biometriacutea hemaacutetica se caracteriza por anemia y aumento de reticulocitos El frotis de sangre perifeacuterica generalmente es caracteriacutestico de hemoacutelisisIctericia hepaacuteticaLa ictericia hepaacutetica puede ser causada por hepatitis viral ingestioacuten de alcohol o de medicamentos toacutexicos Hay coluria desde el inicio la ictericia es de tinte amarillo naranja Puede existir hepatomegalia dolorosa
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y en algunos casos esplenomegalia Las pruebas hepaacuteticas muestran aumento de bilirrubina conjugada y transaminasas entre 10 y 100 veces los liacutemites normales la fosfatasa alcalina es normal o poco elevada
Tambieacuten puede ser observada en carcinomas metastaacuteticos al hiacutegado
Ictericia en el neonato
La ictericia fisioloacutegica del recieacuten nacido aparece despueacutes de las 36 primeras horas de vida y desaparece alrededor del diacutea diez Los valores de bilirrubina oscilan alrededor de los 12mgdL es bilirrubina indirecta o no conjugada
La ictericia patoloacutegica del neonato aparece durante las primeras 24 horas de vida aumentando la bilirrubina maacutes de 05 mg por hora Es producida por exceso de bilirrubina directa y puede ser causada por una hemorragia como cefalohematoma o por isoinmunizacioacuten o policitemia Puede producir Kernicterus o ictericia nuclear o encefalopatiacutea neonatal bilirrubiacutenica complicacioacuten neuroloacutegica grave que ocasiona el pigmento libre sobre el sistema nervioso central inhibiendo la fosforolizacioacuten oxidativa de las mitocondrias y los procesos de siacutentesis proteacuteica Cliacutenicamente se manifiesta por hipotoniacutea sopor disminucioacuten de la reactividad a estiacutemulos hiporreflexia y crisis de apnea
Ictericia posthepaacutetica
Tambieacuten denominada colestasis se produce por la obstruccioacuten mecaacutenica en el drenaje de la bilis hacia el duodeno La causa maacutes comunes incluyen litiasis en
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el coleacutedoco y caacutencer de la cabeza del paacutencreas otras causas incluyen estenosis de las viacuteas biliares atresia biliar carcinoma ductal pancreatitis seudoquistes pancreaacuteticos o paraacutesitos intestinales
Cliacutenicamente la acolia y la coluria sugieren obstruccioacuten de viacuteas biliares el dolor abdominal y el prurito son comunes en la obstruccioacuten litiaacutesica del coleacutedoco El dolor abdominal estaacute ausente en el caacutencer de la cabeza del paacutencreas (ictericia indolora)
La ictericia obstructiva se caracteriza por prurito generalizado sin lesiones cutaacuteneas e ictericia de piel y conjuntivas La ictericia es amarillo verdoso oscuro puede haber hepatomegalia En el perfil hepaacutetico hay aumento de la bilirrubina conjugada de la fosfatasa alcalina y del colesterol las transaminasas son normales Las pruebas de la coagulacioacuten estaacuten alteradas
La exploracioacuten abdominal suele obtener datos de gran utilidad para la diferenciacioacuten diagnoacutestica
Para diferenciar las colestasis por obstruccioacuten extrahepaacutetica de las intrahepaacuteticas no quiruacutergicas son de excepcional utilidad los estudios de imagen como ecografiacutea de abdomen superior TAC y resonancia magneacuteticaColuriaEs la presencia de bilis concretamente bilirrubina en la orina (khol(ē) χολή gr lsquobilisrsquo + -ouriacuteā -ουρία gr lsquomiccioacutenrsquo lsquoorinarsquo ) La coluria es un sintoma de elevacioacuten de la bilirrubina seacuterica y se manifiesta antes que la ictericia
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La orina coluacuterica es amarilla oscuro o cafeacute oscuro como cerveza negra
El color lo imprime la bilirrubina conjugada que al agitarse forma espuma amarilla a diferencia de otros tipos de orina coloreada que dan espuma blanca
La bilirrubina no conjugada no filtra por los glomeacuterulos ni se excreta por los tuacutebulos dada su iacutentima unioacuten con la albuacutemina la bilirrubina conjugada es la que aparece en la orina
La coluria se observa en las ictericias hepatocelulares como en la hepatitis viral y alcohoacutelica y en las obstructivas intrahepaacuteticas y extrahepaacuteticas como en litiasis y neoplasias
Los cambios en la densidad urinaria le imprimen a la orina diversos tonos de claridad u oscuridad entre maacutes concentrada es maacutes oscura y viceversa un meacutetodo sencillo para diferenciar una orina oscura por densidad alta de la coluria es agitando el recipiente que la contiene la orina coluacuterica produce espuma amarilla y la concentrada blanca
La orina normal no debe contener maacutes de 4 miligramos por diacutea de uribilinogeno que por ser incoloro no le imprimer color alguno a la orina sin embargo el urobilinoacutegeno se oxida por la accioacuten de la luz y aire y se transforma en urobilina que es de color rojo parduzco por ello el color oscuro de la orina que tiene tiempo de haber sido emitida
En la hemoacutelisis aumenta el urobilinogeno urinario y tambieacuten en las enfermedades por dantildeo hepatocelular
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La hemoglobinuria es secundaria a la hemoacutelisis que produce hemoglobina libre que filtra ha traveacutes de los glomeacuterulos la orina hemoglobinuacuterica es de un color que va del rojo al negro aparece tentildeida uniformemente y forma poca o ninguna espuma al agitarse
La coexistencia de eritrocitos y hemoglobina en la orina descarta la hemoacutelisis y favorece la hematuriaAcoliaLa acolia es la coloracioacuten blanca de las heces fecales por ausencia de pigmentos biliares se observa en padecimientos obstructivos de las viacuteas biliares y en el dantildeo hepatocelular como consecuencia de que no llega o llega poco pigmento al intestino
En las obstrucciones calculosas la acolia puede ser permanente transitoria o intermitente la permanente se debe a calculos impactados en el coleacutedoco la transitoria puede suceder en casos en el cual el caacutelculo emigra al intestino y finalmente la intermitente sucede en obstrucciones calculosas con mecanismo de vaacutelvulaEl dolor abdominal es sintoma acompantildeante de las obstrucciones calculosas (ictericia dolorosa) mas no de las obstrucciones neoplaacutesicas (ictericia indolora) Otras veces la acolia es persistente y sin remisiones como en el caacutencer de cabeza de paacutencreas en donde el dolor suele estar ausente (ictericia indolora)
En la hepatitis aguda viral por lo general la acolia aparece en los primeros diacuteas del padecimiento
Las heces acoacutelicas son de color blanco gris como masilla una coloracioacuten muy similar aparece en las heces con
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mucha grasa como en la insuficiencia pancreaacutetica a ello se le denomina falsa acolia
El color de las heces normal en general depende del tipo de alimentacioacuten y de la cantidad de pigmentos biliares eacutestos se convierten en el intestino en estercobilinoacutegeno y posteriormente en estercobilina
En los padecimientos hemoliacuteticos las heces se oscurecen al aumentar el urobilinoacutegeno fecal
Las heces en los individuos que comen mucha carne o cuando hay exceso de putrefaccioacuten tienden a ser oscuras en la ingestioacuten de mucha leche o feacuteculas son de color amarillo claro la de espinacas y moras son negro rojizo y la de betabeles rojizo
La ingestioacuten de sales de hierro de bismuto (peptobismol) y el carboacuten en polvo le infiere a las heces color negro es la falsa melena
Las heces meleacutenicas de color oscuro son consecuencia de sangre digerida que de ordinario procede de la parte alta del yeyuno hacia arriba el color se debe a la hematina producto de la digestioacuten de la hemoglobina las heces meleacutenicas son pegajosas espesas y feacutetidas
Cuando el sangrado gastrointestinal es raacutepido o profuso la sangre puede aparecer roja en las heces al no ser digerida por completo por las enzimas digestivas
La digestioacuten de la sangre por las bacterias intestinales puede imprimir a las heces color meleacutenico siempre y cuando el transito intestinal tarde maacutes de 14 horas en evacuar las heces
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DiarreaLa diarrea es el aumento en la frecuencia yo fluidez de las heces fecales La diarrea puede ser una simple molestia desagradable y pasajera pero en muchos paiacuteses en desarrollo la diarrea aguda es causa de gran morbilidad y mortalidad EtiologiacuteaSon muacuteltiples las causas de la diarrea como infecciones alergias intolerancia o intoxicacioacuten alimenticia Muchas diarreas episoacutedicas y temporales son por la ingestioacuten de laxantes o de grandes cantidades de ciertos alimentos como la ciruela que tiene propiedades laxativas
La diarrea ocurre cuando se absorbe insuficiente cantidad de liacutequido en el intestino grueso normalmente se absorven en un adulto alrededor de 600-1500 mililitros por diacutea el mecanismo se altera cuando el intestino estaacute lesionado o se sobrepasa su capacidad de absorcioacuten
La absorcioacuten de los liacutequidos en el aparato gastrointestinal variacutean en las diferentes porciones en teacuterminos generales los solutos se absorben por mecanismos especiacuteficos y el agua en forma pasiva y de acuerdo con gradientes osmoacuteticos
En la primera porcioacuten del yeyuno se absorben nutrientes agua y electrolitos el mecanismo se hace mediante acarreadores de membrana y por las bombas de sodio contenidas en el epitelio intestinal en un adulto normal se reabsorben de 4 a 5 litros de agua
El contenido del ileon es isosmoacutetico ya que la mayor parte de los nutrientes fueron absorbidos aquiacute se intercambian iones en un proceso activo por las bombas de sodio el
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sodio se intercambia por hidroacutegeno y el cloruro por bicarbonato al final se forma aacutecido carboacutenico
Tanto el intestino delgado como el coloacuten secretan agua y electrolitos
La uacutenica secrecioacuten importante del intestino grueso es el moco su funcioacuten es lubricante para evitar excoriaciones de la mucosa y asegurar cohesioacuten del bolo fecal cuando la mucosa del colon se irrita o inflama se interfiere la absorcioacuten y se secretan grandes cantidades de agua y electrolitos que ocasionan diarrea habitualmente por infecciones virales o toxinasLa mayor parte de las veces en las infecciones virales o intoxicaciones tiacutepicas y comunes la recuperacioacuten es en unos cuantos diacuteas a lo maacutes una semana pero en desnutridos inmunosuprimidos nintildeos y ancianos puede ocurrir deshidratacioacuten severa y poner en riesgo la vida
La diarrea es un sintoma comum de diversos padecimientos como intolerancia a la lactosa disenteriacutea coacutelera o botulismo o enfermedades croacutenicas como la de Crohn o colitis ulcerosa inespeciacuteficaDiarreas que requieren estrecha supervisioacuten
En lactantes y nintildeos menores de 5 antildeos Moderada o severa en nintildeos entre 5 y 10 antildeos Diarrea asociada con sangre en las heces La que continuacutea por maacutes de 2 semanas La que se acompantildea de siacutentomas generales
severos o de dolor abdominal hipertermia fiebre peacuterdida de peso
La observada en viajeros que tienen poco tiempo de estancia en el paiacutes
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La que se presenta en los que manejan alimentos por el riesgo potencial de enfermar a otros
Diarrea que se presenta en varios individuos en brotes epideacutemicos en instituciones como hospitales guarderiacuteas o centros geriaacutetricos o de convalecencia
De acuerdo a la fisiopatologiacutea se conocen 4 tipos de diarrea
Secretora Osmoacutetica Relacionada con la motilidad intestinal Diarrea inflamatoria
La secretora se caracteriza por aumento en la secrecioacuten activa del intestino o por inhibicioacuten de la absorcioacuten la mayor parte de los casos agudos son causados por enterotoxinas bacterianas son ejemplos la intoxicacioacuten con alimentos el coacutelera e infecciones por shigela virus y otras bacterias La diarrea en estos casos tiene osmolaridad 2 veces mayor de lo normal en sodio y potasio
Otras causas de diarrea secretora son la secrecioacuten anormal de algunas hormonas gastrointestinales tambieacuten en las resecciones de intestino delgado y en la enfermedad de Crohn
En las diarreas osmoacuteticas agudas se acumulan solutos hiperosmolares en la luz del intestino que a su vez producen desplazamiento de liacutequidos desde el plasma hacia la luz intestinal sucede en los abusos alimenticios por ingerir laxantes salinos en algunos siacutendromes de malabsorcioacuten intestinal una causa frecuente es la diarrea por deficiencia de lactasa que puede ser aguda o
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croacutenica al impedirse el desdoble de lactosa eacutesta produce diarrea aguda o croacutenica cada vez que se ingieren grandes cantidades de leche o sus derivados la lactosa es laxante hiperosmolar
Tambieacuten se observa en ciertas enfermedades pancreaacuteticas y en la enfermedad celiacuteaca
Las diarreas por alteraciones en la motilidad intestinal son consecuencia del aumento en la peristaacutelsis del intestino delgado que acelera el vaciamiento del colon con la subsecuente disminucioacuten de la absorcioacuten de agua Se presenta en pacientes con vagotomiacutea en la neuropatiacutea diabeacutetica y en algunas mujeres como sintoma acompantildeante de la menstruacioacuten
La inflamacioacuten de la mucosa intestinal produce diarrea exudativa con moco sangre y pus generalmente hay ulceraciones de la mucosa edema hipereacutemico e infiltrados el proceso inflamatorio ocasiona peacuterdida pasiva de liacutequidos y proteiacutenas y disminucioacuten de la capacidad de absorcioacuten de liacutequidos Se observa en infecciones virales bacterianas parasitarias o en padecimientos autoinmunes
La malabsorcioacuten intestinal es la incapacidad del intestino para absorber carbohidratos proteiacutenas o grasas sucede en padecimientos del intestino delgado y en enfermedades pancreaacuteticas
Otras causas son la enfermedad celiacuteaca y las intolerancia al gluten trigo lactosa entre otros
El siacutendrome de colon irritable es otra causa de diarrea se manifiesta con dolor o malestar abdominal que se alivia
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al defecar heces diarreicas o constipadas o ambas en forma alterna de acuerdo a criterios se requiere que los episodios sean al menos de un periodo de tres diacuteas a una semana en un lapso de tres meses
Los siacutentomas del intestino irritable pueden presentarse en pacientes con una variedad de padecimientos como alergia a los alimentos enfermedad celiacuteaca enfermedad inflamatoria del intestino o causas desconocidas de hipersensibilidad visceral tambieacuten se le relaciona con problemas psicosomaacuteticos
La diarrea croacutenica puede ser consecuencia de la ingestioacuten continuada y no moderada de bebidas alcohoacutelicas que afecta la capacidad de absorcioacuten de agua es manifestacioacuten frecuente en la ldquocruda o resacardquo despueacutes de la ingestioacuten excesiva de bebidas alcohoacutelicas
El alcohol se absorbe primariamente en el intestino y la ingestioacuten croacutenica y aguda de alcohol afecta a estas ceacutelulas y las hace perder su capacidad de absorber agua La diarrea habitualmente tiene duracioacuten de algunas horas hasta que el alcohol es eliminado del aparato gastrointestinal
Estrentildeimiento o constipacioacutenSe denomina estrentildeimiento o constipacioacuten a la evacuacioacuten de heces excesivamente secas duras escasas o infrecuentes por disminucioacuten del ritmo o frecuencia de la evacuacioacuten Se considera que el ritmo y frecuencia normal puede variar desde 3 veces por semana hasta 3 veces por diacutea aunque cada individuo tiene un patroacuten de normalidad
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El estrentildeimiento o la constipacioacuten son un sintoma y no una enfermedad Constituye una manifestacioacuten de un padecimiento o problema meacutedico La defecacioacuten puede ser dolorosa con dificultad y quedando la sensacioacuten despueacutes de evacuar de que el vaciamiento del recto fue incompleto
Las heces se acumulan en el intestino grueso al no responder eacuteste a a los estiacutemulos normales que promueven la evacuacioacuten o por la falta de estiacutemulos accesorios como factores de la dieta y actividad fiacutesica
A la falta de evacuacioacuten intestinal se pueden sumar siacutentomas tales como malestar abdominal meteorismo pesadez estomacal distensioacuten falta de apetito naacuteuseas decaimiento dolor de cabeza y hasta mal humor
En algunos casos el estrentildeimiento puede ser tan importante como para llegar a obstruir el intestino produciendo dolor coacutelico distensioacuten abdominal y voacutemitos que requieren la intervencioacuten meacutedica es frecuente que estos casos se deban a la impactacioacuten del recto con heces duras que requieren la desimpactacioacuten
EtiopatogeniaPuede deberse a distintas causas aunque con frecuencia es de caraacutecter funcional y en relacioacuten con factores dieteacuteticos sociales y emocionales
Son causas comunes
Dieta inapropiada bajo consumo de fibras y liacutequidos
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Falta de actividad fiacutesica vida sedentaria Edad avanzada Enfermedades debilitantes Cambio de haacutebitos viajes situaciones de estreacutes
modificaciones de horario de trabajo cambios en la dieta
Medicamentos constipantes anticolineacutergicos antihistamiacutenicos neuroleacutepticos antidepresivos antiespasmoacutedicos opioides y abuso de laxantes
Orgaacutenicas obstrucciones intestinales tumores intriacutensecos o extriacutensecos diverticulitis iacuteleo paraliacutetico y acompantildeando a padecimientos inflamatorios agudos gastrointetinales
Endocrinas y metaboacutelicas como diabetes hipotiroidismo hipercalcemia
Acompantildeando al embarazo Neurogeacutenicas enfermedades vasculares
cerebrales paraplejiacuteas enfermedad de Parkinson entre otras
Locales hemorroides fiacutestulas fisuras colon irritable
Alteracioacuten del reflejo de la defecacioacuten paraacutelisis central o perifeacuterica obesidad trastornos de la personalidadPresentacioacuten cliacutenicaEl estrentildeimiento puede ser agudo croacutenico o pasajero
El estrentildeimiento agudo pasajero generalmente estaacute en relacioacuten con determinadas situaciones como viajes prolongados cambios en la alimentacioacuten o enfermedades intercurrentes
El estrentildeimiento croacutenico se asocia de ordinario con
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factores dieteacuteticos como dietas escasa en fibras falta de ejercicio fiacutesico factores psiacutequicos aguantar el reflejo de defecacioacuten entre otros
En ocasiones el estrentildeimiento cursa con hipertoniacutea del intestino grueso como en el colon irritable otras veces con hipotoniacutea como enfermedades debilitantes trastornos neuromusculares enfermedades vasculares cerebrales esclerosis muacuteltiple diabetes hipotiroidismo entre otrasOtras veces causan estrentildeimiento patologiacuteas anorrectales como fisura anal fiacutestula anorectal abscesos o trombosis de hemorroides
Caacutencer colorectalIncluyen las neoplasias de colon recto y apeacutendice en los paiacuteses industrializados es la tercera forma maacutes comum de caacutencer y la segunda causa de mortalidad en el mundo cada antildeo fallecen 655000Factores de riesgo
Edad la mayoriacutea de los casos ocurren durante los 60 y 70 antildeos los que aparecen a edades maacutes tempranas a menudo tienen el antecedente familiar del padecimiento
Poacutelipos adenomatosos del colon
Antecedente de cualquier otro carcinoma por ejemplo caacutencer de ovario uacutetero o glaacutendula mamaria
El antecedente familiar del mismo padecimiento en particular de un familiar de primer o segundo grado menor de 55 antildeos o de varios miembros de la misma familia
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La poliposis adenomatosa familiar (antes de los 40 antildeos de edad)
El siacutendrome de Lynch es un caacutencer colorectal hereditario no asociado a poliposis
La colitis ulcerosa croacutenica o la enfermedad de Crohn (a partir de los 25 antildeos de edad en particular si el colon entero esta afectado)
De acuerdo con la American Cancer Society es maacutes probable en mujeres fumadoras que en las no fumadoras y en los masculinos tienen un riesgo 30 mayor de morir de eacutesta enfermedad que los no fumadores
La dieta rica en carne roja y baja en frutas vegetales aves y pescados lo contrario se observoacute en aquellos que comen con frecuencia pescado aunque otros estudios ponen en duda de que una dieta rica en fibra disminuya el riesgo de caacutencer colorectal en tal forma que la relacioacuten de la ingestioacuten de fibra dieteacutetica y el riesgo de caacutencer colorectal continua en controversia
Los fiacutesicamente activos tienen un riesgo menor de desarrollar caacutencer rectal
El virus de papiloma humano puede estar asociado con caacutencer colorectal
Algunos estudios contemplan al alcoholismo como factor de riesgo aunque estudios epidemioloacutegicos no lo han demostrado
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PatologiacuteaEl adenocarcinoma causa el 95 de los casos menos frecuente son linfomas y el carcinoma de ceacutelulas escamosasEl carcinoma de colon ascendente y ciego tiende a tener un patroacuten exofitico con crecimiento hacia la luz intestinal y rara vez causa obstruccioacuten intestinal y su manifestacioacuten frecuente es anemia ferropeacutenica El caacutencer del colon izquierdo tiende a ser circunferencial y se manifiesta con dolor abdominal y obstruccioacuten intestinalManifestacionesEs frecuente que el caacutencer colorectal se manifieste hasta en fases avanzadas por ello el diagnoacutestico se realiza en fases avanzadas y el tumor ha invadido la pared intestinal y ganglios regionales
De haber siacutentomas son variables e inespeciacuteficos la edad de presentacioacuten habitual es entre 60 y 80 antildeos Las manifestaciones pueden ser hemorragia cambio en las defecaciones en el haacutebito de evacuacioacuten y dolor abdominalLos siacutentomas principales del colon derecho ciego y colon ascendente son dolor abdominal anemia y ocasionalmente se palpa un tumor abdominal No es comum la presentacioacuten de obstruccioacuten intestinal ni manifestaciones de alteraciones del haacutebito de evacuacioacuten El dolor abdominal ocurre en un poco maacutes de la mitad de los casos asiacute como la anemia a consecuencia de la peacuterdida continuada aunque miacutenima de sangre que no produce melena (la sangre en ocasiones se demuestra por el meacutetodo de sangre oculta en heces)La fatiga es comum asiacute como siacutentomas cardiovasculares
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secundarios a la anemia (microciacutetica e hipocroacutemica) algunas veces el sangrado es intermitente y por ello una prueba realizada al azar para detectar sangre oculta en heces puede ser negativa por ello la presencia de anemia ferropeacutenica en cualquier adulto con la posible excepcioacuten de la multiacutepara premenopaacuteusica obliga a realizar estudios precisos de endoscopia y radiologiacutea para excluir o demostrar carcinomaEl caacutencer de colon izquierdo es frecuente que los pacientes se manifieste con dolor coacutelico en abdomen inferior izquierdo que se alivia con las defecaciones es frecuente que los pacientes relaten cambio en el haacutebito de defecacioacuten asiacute como hematoquexia El crecimiento tumoral puede ocluir la luz intestinal y provocar obstruccioacuten con manifestaciones de dolor coacutelico suacutebito e intenso distensioacuten abdominal y voacutemitosEl caacutencer del rectosigmoides se manifiesta con dolor coacutelico abdominal y a veces con siacutentomas de obstruccioacuten intestinal aguda menos veces con perforacioacuten intestinal son frecuentes la hematoquexia tenesmo rectal y disminucioacuten del diaacutemetro de las heces la anemia ferropeacutenica es poco comumLa rectorragia y el tenesmo rectal son siacutentomas frecuentes de hemorroides pero ante cualquier hematoquexia con o sin alteracioacuten del haacutebito intestinal es preciso realizar tacto rectal y estudio endoscoacutepico para descartar o confirmar carcinomaTacto rectalEl tacto rectal puede palpar el 20 de los carcinomas colorectales ya que solo explora 8 cm por encima de la linea pectiacutenea el procedimiento debe formar parte de cualquier exploracioacuten fiacutesica de rutina en adultos mayores de 40 antildeos y al mismo tiempo se valora la proacutestata en el varoacuten y parte de la exploracioacuten peacutelvica en mujeres no es
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prueba infalible para el caacutencer colorectal dado su alcance limitado pero debe preceder al estudio endoscoacutepicoSangre oculta en las hecesLa prueba detecta sangre invisible en las heces mediante una reaccioacuten quiacutemica cuando es positiva es necesario continuar con el estudio endoscoacutepico y excluir patologiacutea orgaacutenica como caacutencer poacutelipos hemorroides divertiacuteculitis o enfermedad inflamatoria intestinal
Ciertos medicamentos o alimentos interfieren con la prueba entre ellos los siguientes
Medicamentos desinflamatorios no esteroideos (AINES) incluyendo la aspirina que pueden provocar sangrado digestivo
La ingestioacuten de maacutes de 250 mg de vitamina C ya sea en medicamento o como suplemento en frutas y jugos ciacutetricos interfiere con las sustancias quiacutemicas del examen
La ingestioacuten de carne roja por su gran gran cantidad de grupo hemo que se confunde con la sangre (falsa positiva)
La prueba tiene limitaciones para la deteccioacuten precoz del caacutencer ya que la mitad de los pacientes con carcinoma dan la prueba negativa (falso-negativo) ello se relaciona con el patroacuten de hemorragias intermitentes Particularidades endoscoacutepicasMaacutes del 60 de las lesiones precoses se localizan en el recto sigmoides y son accesibles a el sigmoidoscopio el sigmoidoscopio de fibras oacutepticas es uacutetil para explorar el colon izquierdo hasta el aacutengulo espleacutenico
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La colonoscopia permite observar la totalidad del colon desde el recto hasta el ileon terminal es el meacutetodo maacutes preciso para detectar lesiones incluso poacutelipos menores de 1 cm de diaacutemetro el estudio permite realizar biopsias polipectomiacuteas controlar hemorragias y dilatar estrechesesIndicaciones de colonoscopia en el caacutencer de colon
Una prueba positiva de sangre oculta en heces Colon por enema que se reporta como sospechoso
de neoplasiaAntecedente familiar de poacutelipos en colon o de
caacutencer en colonEn todo individuo mayor de 50 antildeos (incluso
asitomaacuteticos)Hematoquexia sin explicacioacuten evidente Cambios en los haacutebitos de evacuacioacuten no
justificadosEl hallazgo de anemia ferropeacutenica en adultos
incluyendo postmenopaacuteusica
GlosarioPruebas de funcioacuten hepaacuteticaLas pruebas de funcioacuten hepaacutetica incluyen enzimas del suero o plasma unas valoran la funcioacuten del hiacutegado como la albuacutemina otras valora la integridad celular como transaminasa y finalmente las que valuacutean el flujo biliar como bilirrubina y fosfatasa alcalinaPerfil hepaacutetico estaacutendarProteiacutenas totales y relacioacuten albumina-globulinaGlutamato piruvato transaminasa (GPT) o alanina transaminasa (ALT)Aspartato aminotransferasa (AST) antes denominada transaminasa glutaacutemico oxalaciacutetica (TGO)Fosfatasa alcalina
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Bilirrubina total y sus fraccionesGamaglutamil transpeptidasa (GGT)Pruebas de coagulacioacutenGlucosa seacutericaDeidrogenasa laacutecticaLa albuacutemina es una proteiacutena elaborada especiacuteficamente por el hiacutegado el estudio bioquiacutemico incluye las proteiacutenas totales la fraccioacuten de albuacutemina y la de globulina Los niveles de albuacutemina estaacuten disminuidos en las enfermedades hepaacuteticas croacutenicas como la cirrosis tambieacuten en el siacutendrome nefriacutetico ya que la albuacutemina se pierde por la orina en la desnutricioacuten o en las entidades patoloacutegicas que cursan con catabolismo proteacuteico aumentado La vida media de la albuacutemina es de aproximadamente 20 diacuteas El rango normal de albuacutemina en el suero es de 39 a 50 grdLLa GPT contenida en el hepatocito que libera cuando este se dantildea y pasa a la circulacioacuten sanguiacutenea su elevacioacuten es dramaacuteticamente en el dantildeo hepaacutetico agudo como en el hepatitis viral o en la intoxicacioacuten o sobredosis de acetaminofeacuten Su rango normal es 8 a 37 UILLa AST es similar a la GPT y asociada al pareacutenquima hepaacutetico se alteran en el dantildeo agudo del hiacutegado tambieacuten esta presente en la destruccioacuten de los gloacutebulos rojos en las lesiones del muacutesculo cardiaco y esqueleacutetico Su valor normal es de 10 a 34 UILLa fosfatasa alcalina es una enzima que se encuentra alrededor de los conductos intrahepaacuteticos y se eleva en la obstruccioacuten de las viacuteas biliares intrahepaacuteticas o extahepaacuteticas y en los procesos infiltrativos del hiacutegado estaacute presente en el tejido oacuteseo y placentario por lo que sus cifras son mas elevadas en los nintildeos en crecimiento Son valores normales de 44 a 147 ULLLa bilirrubina es el producto final del metabolismo de la hemoglobina y el hiacutegado es el responsable de su
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eliminacioacuten del torrente sanguiacuteneo La bilirrubina se conjuga dentro del hepatocito hacieacutendose soluble en agua para ser secretada por la bilis y excretada en el intestino se eleva por causas prehepaacuteticas cuando se incrementa su produccioacuten como en anemias hemoliacuteticas y hemorragia interna tambieacuten se eleva por causas hepaacuteticas al alterarse el metabolismo en el hepatocito impidiendo su conjugacioacuten son ejemplos la cirrosis y la hepatitis viral las causas posthepaacuteticas son en general la obstruccioacuten de los conductos biliares particularmente el coleacutedoco otras veces la obstruccioacuten ductal es intrahepaacutetica La concentracioacuten total de bilirrubina plasmaacutetica en un adulto normal dependiendo del meacutetodo utilizado es menor de 1 a 15 mgdLLa GGT es especiacutefica de dantildeo hepaacutetico y es un marcador sensible de alteraciones colestaacuteticas se eleva incluso con dantildeo miacutenimo del pareacutenquima hepaacutetico tambieacuten se incrementa en la intoxicacioacuten alcohoacutelica aguda y croacutenica Su valor normal es de 0 a 51 UILLas pruebas de coagulacioacuten son importantes porque el hiacutegado es responsable de la produccioacuten de los factores que intervienenLa glucosa hemaacutetica es otra prueba de funcionamiento hepaacutetico ya que a gluconeogenesis es la capacidad del hiacutegado para producir glucosa y es una de las uacuteltimas funciones que se pierden en la insuficiencia hepaacutetica agudaLa LDH es una enzima que se encuentra en muchos tejidos corporales incluyendo el hiacutegado su elevacioacuten puede significar dantildeo hepaacutetico
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del enfermo proacuteximo al examinador la onda asciacutetica que resulta puede ser auscultada otra forma de detectar la ascitis miacutenima es mediante la matidez periumbilical que se percibe al percutir eacutesta regioacuten estando el paciente en la misma posicioacuten anterior (ldquoa gatasrdquo)
El signo de la oleada asciacutetica se realiza con el enfermo en decuacutebito dorsal utilizando la percusioacuten combinada con la palpacioacuten con una mano se percute en uno de los flancos y con la otra se trata de percibir la onda liacutequida transmitida es uacutetil solicitar a un ayudante que aplique el borde cubital de su mano comprimiendo la liacutenea medioanterior del abdomen para impedir que la onda se transmita por al pared abdominal
El signo de la matidez cambiante se basa en el principio de que los liacutequidos libres se desplazan hacia las partes declives que se hacen mates a la percusioacuten mientras que las partes altas que contienen viacutesceras huecas dan sonido timpaacutenico
El signo del teacutempano es uacutetil para palpar el hiacutegado o una tumoracioacuten en casos con ascitis consiste en percibir la sensacioacuten de choque del tumor o el oacutergano cuando se comprime bruscamente la pared abdominal sobre el oacutergano o tumor que se desea palpar puede practicarse en cualquier lugar del abdomen
ParacentesisUna vez identificada la ascitis la paracentesis es util para estudiar las caracteriacutesticas del liacutequido y diferenciar entre exudado y trasudado El aspecto macroscoacutepico del liacutequido puede orientar es claro o amarillo pajizo en las hepatopatiacuteas sanguinolento en las neoplasias malignas
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es turbio en la infeccioacuten o inflamacioacuten y lechoso en la ascitis quilosa
El liacutequido asciacutetico se examina en el laboratorio para identificar la cantidad de de proteiacutenas en particular la albuacutemina la citologiacutea es de utilidad en enfermedades malignas el cultivo y tincioacuten gram en infecciones tambieacuten se realiza cuenta de ceacutelulas blancas y rojas pH concentracioacuten de trigliceacuteridos de glucosa entre otros
El gradiente de albuacutemina seacuterica asciacutetica es calculado restando la concentracioacuten de la albuacutemina del liacutequido asciacutetico de la albuacutemina seacuterica en muestras obtenida el mismo diacutea es probablemente el mejor examen para discriminar entre trasudado y exudado El gradiente es alto en los trasudados y bajo en los exudados
Causas de ascitis con gradiente de albuacutemina alto (hipertensioacuten portal)
Cirrosis en maacutes del 80 de los casos Insuficiencia cardiaca derecha o global menos
del 3 de los casosSiacutendrome de Budd-Chiari Pericarditis constrictiva
Causas de ascitis con gradiente de albuacutemina bajo (no hipertensioacuten portal)
Carcinomatosis peritoneal 10 de los casos Tuberculosis peritoneal 2 de los casos Pancreatitis aguda 1 de los casos Serositis de diversas etiologias Siacutendrome nefroacutetico
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IctericiaLa ictericia o icteros es la pigmentacioacuten amarilla de la piel escleroacuteticas y mucosas por depoacutesitos de pigmentos biliares se debe a la alta concentracioacuten de bilirrubina en el plasma Para que la ictericia se manifieste se requieren concentraciones plasmaacuteticas de bilirrubina de 3 a 4 mgdL dependiendo de la pigmentacioacuten de la piel del enfermo ya que es maacutes difiacutecil observarla en la piel obscura
La falsa ictericia se debe a la ingestioacuten excesiva de beta caroteno en cualquiera de sus presentaciones como en la zanahoria y ciertas frutas
En la falsa ictericia la piel toma una coloracioacuten amarillenta (amarillo naranja caracteriacutestica) con mayor concentracioacuten de color en plantas palmas y surcos nasolabiales pero la escleroacutetica permanece blanca (a diferencia de la verdadera ictericia) El caroteno se excreta por las glaacutendulas sebaacuteceas y sudoriacuteparas Metabolismo de la bilirrubinaEl pigmento bilirrubina se encuentra normalmente en el suero como resultado de la destruccioacuten de los eritrocitos Es un producto de la degradacioacuten o catabolismo de la hemoglobina por el sistema reticuloendotelial existe en dos formas la bilirrubina no conjugada o indirecta y la conjugada o directa la no conjugada es transportada hacia el hiacutegado fijada a la albuacutemina en el hiacutegado se convierte en conjugada (directa) por la accioacuten del aacutecido glucuroacutenico y excretada por el sistema biliar
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Los gloacutebulos rojos son destruidos aproximadamente a los 120 diacuteas de salir a la circulacioacuten este mecanismo produce alrededor del 80-85 de la bilirrubina circulante diaria que praacutecticamente en su totalidad estaacute unida a la albuacutemina este complejo no es filtrado por el glomeacuterulo renal y por ello no aparece en la orina para que la bilirrubina pueda ser excretada por la bilis debe ser transformada en bilirrubina conjugada o directa
El metabolismo de la bilirrubina tiene 3 etapas en la etapa prehepaacutetica se forma la bilirrubina no conjugada o indirecta en la etapa hepaacutetica la bilirrubina se transforma abandonando a la albuacutemina hacieacutendose soluble y poder pasar con facilidad a la orina finalmente en la tercera etapa la bilirrubina conjugada se excreta al intestino por las viacuteas biliares en donde las bacterias la transforman en uribilinoacutegeno que al sufrir una uacuteltima oxidacioacuten se convierte en estercobilinogeno que le imprime el color normal a las heces
Un adulto normal produce cerca de 4 miligramos de bilirrubina por kilo de peso corporal y por diacutea entre el 70 al 90 de la bilirrubina circulante se deriva de la hemoglobina de los eritrocitos una vez que son secuestrados y destruidos en el sistema reticuloendoletial por ceacutelulas mononucleares fagociacuteticas principalmente en el bazo hiacutegado y meacutedula oacutesea el resto de la bilirrubina resulta del metabolismo de hemoproteinas como mioglobina citocromos catalasa y peroxidasa
La bilirrubina consiste en una cadena abierta de 4 anillos pirroacutelicos en la hemoglobina por contraste los 4 anillos estaacuten conectados a un anillo mayor denominado porfirina
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La bilirrubina es un pigmento muy similar a la picobilina de ciertas algas que lo utilizan para capturar energiacutea solar y tambieacuten es similar al fotocromo que utilizan las plantas para percibir la luzBilirrubina en el plasmaLos meacutetodos mas comunes para determinar bilirrubina se basan en su acoplamiento con el aacutecido diazotado sulfaniacutelico (aacutecido p-diazo benceno sulfoacutenico) producieacutendo el colorante azobilirrubina La reaccioacuten fue descrita por Ehrlich en 1884 y usada despueacutes por Van de Bergh y Snapper para demostrar la bilirrubina en suero normal
Van den Bergh observo mas adelante que habiacutean dos tipos de bilirrubinas lque podiacutean ser distinguidas usando una reaccioacuten diazo La bilirrubina directa reacciona con diazo sin la presencia de alcohol (acelerador) Esta es la bilirrubina que ha sido conjugada con aacutecido glucoronico por el hiacutegado y es soluble en agua La forma indirecta de bilirrubina no es conjugable y existe en suero sujeta a la albuacutemina Este complejo bilirrubina-albuacutemina no es soluble en agua y por lo tanto requiere de un acelerador o un agente solublizante para remover la bilirrubina de la albuacutemina y reaccione con el aacutecido sulfanilico diazotizado La bilirrubina total en suero es la suma de la directa y la indirecta
La concentracioacuten total de bilirrubina plasmaacutetica en un adulto normal dependiendo del meacutetodo utilizado es menor de 1 a 15 mgdL Teacutecnicas modernas han mostrado que en el plasma existe principalmente bilirrubina no conjugada y soacutelo unas trazas de conjugada
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Niveles normales de bilirrubina son beneacuteficos para el organismo hay evidencias que sugieren es un agente antioxidante protector
Particularidades de la hiperbilirrubinemia indirecta
Se considera hiperbilirrubinemia de predominio indirecto cuando representa maacutes del 30 de la total
La hiperbilirrubinemia indirecta es secundaria a su produccioacuten aumentada por aumento del catabolismo de hemoglobina como en anemias hemoliacuteticas resorcioacuten de hematomas entre otros La hemoacutelisis raramente produce elevaciones de bilirrubina mayores de 6 mgdL
El siacutendrome de Gilbert se caracteriza por disminucioacuten de la capacidad hepaacutetica para conjugar la bilirrubina es un padecimiento geneacutetico que se manifiesta con ictericia moderada (bilirrubina indirecta) tiene una prevalencia en cerca del 5 de la poblacioacuten
Una causa muy infrecuente de elevacioacuten de bilirrubina no conjugada es el siacutendrome de Crigler-Najjar que habitualmente se diagnostica al momento de nacer por hiperbilirrubinemia marcada (gt20 mgdL)
Particularidades de la hiperbilirrubinemia directa
La hiperbilirrubinemia directa se asocia a enfermedades hepaacuteticas con insuficiente capacidad de excrecioacuten
La elevacioacuten de bilirrubina conjugada en sangre es uno de los hallazgos caracteriacutesticos de la obstruccioacuten
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de viacuteas biliares acompantildea de elevacioacuten de fosfatasa alcalina y CGT
Causas frecuentes de hiperbilirrubinemiaa directa
Obstruccioacuten de la viacutea biliar ya sea por caacutelculos tumores de la viacutea biliar cabeza de paacutencreas o aacutempula de Vater
Enfermedades hepaacuteticas colestaacutesicas cirrosis biliar primaria colangitis esclerosante primaria o secundaria hepatotoxicidad por medicamentos y toacutexicos entre otros
La hepatopatiacutea inflamatoria puede producir elevaciones importantes de la bilirrubina por fallas en la excrecioacuten a nivel de la ceacutelula hepaacutetica La bilirrubina es de predominio directo y se acompantildea de elevaciones importantes de aminotransferasas (transaminasas SGPT y SGOT Son ejemplo las hepatitis virales hepatitis por toxicidad de medicamentos (paracetamol halothane intoxicacioacuten con hongos
La cirrosis hepaacutetica puede acompantildearse de elevaciones progresivas de la bilirrubina directa Es importante destacar que la elevacioacuten de bilirrubina es un fenoacutemeno relativamente tardiacuteo en las enfermedades hepaacuteticas croacutenicas y cuando aparece refleja un dantildeo importante de la funcioacuten hepaacutetica
Algunas enfermedades geneacuteticas poco frecuentes se caracterizan por elevaciones aisladas de bilirrubina directa siendo el resto de las pruebas hepaacuteticas normales como el siacutendrome de Rotor y Dubin-Johnson
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Grupos etiopatogeacutenicos de ictericiaTres grupos etiopatogeacutenicos producen ictericia
Prehepaacutetico o hemoliacutetico Hepaacutetico Posthepaacutetico
Ictericia prehepaacuteticaLa ictericia prehepaacutetica o hemoliacutetica es secundaria a un aumento de la hemoacutelisis que puede ser secundaria a enfermedades geneacuteticas como la anemia de ceacutelulas falciformes o la deficiencia de glucosa-6-fosfato de hidrogenasa tambieacuten en algunos padecimientos del rintildeoacuten como en el siacutendrome ureacutemico hemoliacutetico y el paludismo en algunos paiacuteses tropicales
Se caracteriza por exceso de produccioacuten de bilirrubina por hemoacutelisis o por deficiencia de los mecanismos de captacioacuten y conjugacioacuten de la bilirrubina como en las deficiencias congeacutenitas de enzimas que la metabolizan La ictericia es de tinte amarillo limoacuten claro el examen hepaacutetico es normal y puede cursar con esplenomegalia Las pruebas hepaacuteticas muestran aumento de bilirrubina indirecta con transaminasas y fosfatasa alcalina normales No se detecta bilirrubina en la orina y la biometriacutea hemaacutetica se caracteriza por anemia y aumento de reticulocitos El frotis de sangre perifeacuterica generalmente es caracteriacutestico de hemoacutelisisIctericia hepaacuteticaLa ictericia hepaacutetica puede ser causada por hepatitis viral ingestioacuten de alcohol o de medicamentos toacutexicos Hay coluria desde el inicio la ictericia es de tinte amarillo naranja Puede existir hepatomegalia dolorosa
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y en algunos casos esplenomegalia Las pruebas hepaacuteticas muestran aumento de bilirrubina conjugada y transaminasas entre 10 y 100 veces los liacutemites normales la fosfatasa alcalina es normal o poco elevada
Tambieacuten puede ser observada en carcinomas metastaacuteticos al hiacutegado
Ictericia en el neonato
La ictericia fisioloacutegica del recieacuten nacido aparece despueacutes de las 36 primeras horas de vida y desaparece alrededor del diacutea diez Los valores de bilirrubina oscilan alrededor de los 12mgdL es bilirrubina indirecta o no conjugada
La ictericia patoloacutegica del neonato aparece durante las primeras 24 horas de vida aumentando la bilirrubina maacutes de 05 mg por hora Es producida por exceso de bilirrubina directa y puede ser causada por una hemorragia como cefalohematoma o por isoinmunizacioacuten o policitemia Puede producir Kernicterus o ictericia nuclear o encefalopatiacutea neonatal bilirrubiacutenica complicacioacuten neuroloacutegica grave que ocasiona el pigmento libre sobre el sistema nervioso central inhibiendo la fosforolizacioacuten oxidativa de las mitocondrias y los procesos de siacutentesis proteacuteica Cliacutenicamente se manifiesta por hipotoniacutea sopor disminucioacuten de la reactividad a estiacutemulos hiporreflexia y crisis de apnea
Ictericia posthepaacutetica
Tambieacuten denominada colestasis se produce por la obstruccioacuten mecaacutenica en el drenaje de la bilis hacia el duodeno La causa maacutes comunes incluyen litiasis en
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el coleacutedoco y caacutencer de la cabeza del paacutencreas otras causas incluyen estenosis de las viacuteas biliares atresia biliar carcinoma ductal pancreatitis seudoquistes pancreaacuteticos o paraacutesitos intestinales
Cliacutenicamente la acolia y la coluria sugieren obstruccioacuten de viacuteas biliares el dolor abdominal y el prurito son comunes en la obstruccioacuten litiaacutesica del coleacutedoco El dolor abdominal estaacute ausente en el caacutencer de la cabeza del paacutencreas (ictericia indolora)
La ictericia obstructiva se caracteriza por prurito generalizado sin lesiones cutaacuteneas e ictericia de piel y conjuntivas La ictericia es amarillo verdoso oscuro puede haber hepatomegalia En el perfil hepaacutetico hay aumento de la bilirrubina conjugada de la fosfatasa alcalina y del colesterol las transaminasas son normales Las pruebas de la coagulacioacuten estaacuten alteradas
La exploracioacuten abdominal suele obtener datos de gran utilidad para la diferenciacioacuten diagnoacutestica
Para diferenciar las colestasis por obstruccioacuten extrahepaacutetica de las intrahepaacuteticas no quiruacutergicas son de excepcional utilidad los estudios de imagen como ecografiacutea de abdomen superior TAC y resonancia magneacuteticaColuriaEs la presencia de bilis concretamente bilirrubina en la orina (khol(ē) χολή gr lsquobilisrsquo + -ouriacuteā -ουρία gr lsquomiccioacutenrsquo lsquoorinarsquo ) La coluria es un sintoma de elevacioacuten de la bilirrubina seacuterica y se manifiesta antes que la ictericia
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La orina coluacuterica es amarilla oscuro o cafeacute oscuro como cerveza negra
El color lo imprime la bilirrubina conjugada que al agitarse forma espuma amarilla a diferencia de otros tipos de orina coloreada que dan espuma blanca
La bilirrubina no conjugada no filtra por los glomeacuterulos ni se excreta por los tuacutebulos dada su iacutentima unioacuten con la albuacutemina la bilirrubina conjugada es la que aparece en la orina
La coluria se observa en las ictericias hepatocelulares como en la hepatitis viral y alcohoacutelica y en las obstructivas intrahepaacuteticas y extrahepaacuteticas como en litiasis y neoplasias
Los cambios en la densidad urinaria le imprimen a la orina diversos tonos de claridad u oscuridad entre maacutes concentrada es maacutes oscura y viceversa un meacutetodo sencillo para diferenciar una orina oscura por densidad alta de la coluria es agitando el recipiente que la contiene la orina coluacuterica produce espuma amarilla y la concentrada blanca
La orina normal no debe contener maacutes de 4 miligramos por diacutea de uribilinogeno que por ser incoloro no le imprimer color alguno a la orina sin embargo el urobilinoacutegeno se oxida por la accioacuten de la luz y aire y se transforma en urobilina que es de color rojo parduzco por ello el color oscuro de la orina que tiene tiempo de haber sido emitida
En la hemoacutelisis aumenta el urobilinogeno urinario y tambieacuten en las enfermedades por dantildeo hepatocelular
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La hemoglobinuria es secundaria a la hemoacutelisis que produce hemoglobina libre que filtra ha traveacutes de los glomeacuterulos la orina hemoglobinuacuterica es de un color que va del rojo al negro aparece tentildeida uniformemente y forma poca o ninguna espuma al agitarse
La coexistencia de eritrocitos y hemoglobina en la orina descarta la hemoacutelisis y favorece la hematuriaAcoliaLa acolia es la coloracioacuten blanca de las heces fecales por ausencia de pigmentos biliares se observa en padecimientos obstructivos de las viacuteas biliares y en el dantildeo hepatocelular como consecuencia de que no llega o llega poco pigmento al intestino
En las obstrucciones calculosas la acolia puede ser permanente transitoria o intermitente la permanente se debe a calculos impactados en el coleacutedoco la transitoria puede suceder en casos en el cual el caacutelculo emigra al intestino y finalmente la intermitente sucede en obstrucciones calculosas con mecanismo de vaacutelvulaEl dolor abdominal es sintoma acompantildeante de las obstrucciones calculosas (ictericia dolorosa) mas no de las obstrucciones neoplaacutesicas (ictericia indolora) Otras veces la acolia es persistente y sin remisiones como en el caacutencer de cabeza de paacutencreas en donde el dolor suele estar ausente (ictericia indolora)
En la hepatitis aguda viral por lo general la acolia aparece en los primeros diacuteas del padecimiento
Las heces acoacutelicas son de color blanco gris como masilla una coloracioacuten muy similar aparece en las heces con
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mucha grasa como en la insuficiencia pancreaacutetica a ello se le denomina falsa acolia
El color de las heces normal en general depende del tipo de alimentacioacuten y de la cantidad de pigmentos biliares eacutestos se convierten en el intestino en estercobilinoacutegeno y posteriormente en estercobilina
En los padecimientos hemoliacuteticos las heces se oscurecen al aumentar el urobilinoacutegeno fecal
Las heces en los individuos que comen mucha carne o cuando hay exceso de putrefaccioacuten tienden a ser oscuras en la ingestioacuten de mucha leche o feacuteculas son de color amarillo claro la de espinacas y moras son negro rojizo y la de betabeles rojizo
La ingestioacuten de sales de hierro de bismuto (peptobismol) y el carboacuten en polvo le infiere a las heces color negro es la falsa melena
Las heces meleacutenicas de color oscuro son consecuencia de sangre digerida que de ordinario procede de la parte alta del yeyuno hacia arriba el color se debe a la hematina producto de la digestioacuten de la hemoglobina las heces meleacutenicas son pegajosas espesas y feacutetidas
Cuando el sangrado gastrointestinal es raacutepido o profuso la sangre puede aparecer roja en las heces al no ser digerida por completo por las enzimas digestivas
La digestioacuten de la sangre por las bacterias intestinales puede imprimir a las heces color meleacutenico siempre y cuando el transito intestinal tarde maacutes de 14 horas en evacuar las heces
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DiarreaLa diarrea es el aumento en la frecuencia yo fluidez de las heces fecales La diarrea puede ser una simple molestia desagradable y pasajera pero en muchos paiacuteses en desarrollo la diarrea aguda es causa de gran morbilidad y mortalidad EtiologiacuteaSon muacuteltiples las causas de la diarrea como infecciones alergias intolerancia o intoxicacioacuten alimenticia Muchas diarreas episoacutedicas y temporales son por la ingestioacuten de laxantes o de grandes cantidades de ciertos alimentos como la ciruela que tiene propiedades laxativas
La diarrea ocurre cuando se absorbe insuficiente cantidad de liacutequido en el intestino grueso normalmente se absorven en un adulto alrededor de 600-1500 mililitros por diacutea el mecanismo se altera cuando el intestino estaacute lesionado o se sobrepasa su capacidad de absorcioacuten
La absorcioacuten de los liacutequidos en el aparato gastrointestinal variacutean en las diferentes porciones en teacuterminos generales los solutos se absorben por mecanismos especiacuteficos y el agua en forma pasiva y de acuerdo con gradientes osmoacuteticos
En la primera porcioacuten del yeyuno se absorben nutrientes agua y electrolitos el mecanismo se hace mediante acarreadores de membrana y por las bombas de sodio contenidas en el epitelio intestinal en un adulto normal se reabsorben de 4 a 5 litros de agua
El contenido del ileon es isosmoacutetico ya que la mayor parte de los nutrientes fueron absorbidos aquiacute se intercambian iones en un proceso activo por las bombas de sodio el
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sodio se intercambia por hidroacutegeno y el cloruro por bicarbonato al final se forma aacutecido carboacutenico
Tanto el intestino delgado como el coloacuten secretan agua y electrolitos
La uacutenica secrecioacuten importante del intestino grueso es el moco su funcioacuten es lubricante para evitar excoriaciones de la mucosa y asegurar cohesioacuten del bolo fecal cuando la mucosa del colon se irrita o inflama se interfiere la absorcioacuten y se secretan grandes cantidades de agua y electrolitos que ocasionan diarrea habitualmente por infecciones virales o toxinasLa mayor parte de las veces en las infecciones virales o intoxicaciones tiacutepicas y comunes la recuperacioacuten es en unos cuantos diacuteas a lo maacutes una semana pero en desnutridos inmunosuprimidos nintildeos y ancianos puede ocurrir deshidratacioacuten severa y poner en riesgo la vida
La diarrea es un sintoma comum de diversos padecimientos como intolerancia a la lactosa disenteriacutea coacutelera o botulismo o enfermedades croacutenicas como la de Crohn o colitis ulcerosa inespeciacuteficaDiarreas que requieren estrecha supervisioacuten
En lactantes y nintildeos menores de 5 antildeos Moderada o severa en nintildeos entre 5 y 10 antildeos Diarrea asociada con sangre en las heces La que continuacutea por maacutes de 2 semanas La que se acompantildea de siacutentomas generales
severos o de dolor abdominal hipertermia fiebre peacuterdida de peso
La observada en viajeros que tienen poco tiempo de estancia en el paiacutes
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La que se presenta en los que manejan alimentos por el riesgo potencial de enfermar a otros
Diarrea que se presenta en varios individuos en brotes epideacutemicos en instituciones como hospitales guarderiacuteas o centros geriaacutetricos o de convalecencia
De acuerdo a la fisiopatologiacutea se conocen 4 tipos de diarrea
Secretora Osmoacutetica Relacionada con la motilidad intestinal Diarrea inflamatoria
La secretora se caracteriza por aumento en la secrecioacuten activa del intestino o por inhibicioacuten de la absorcioacuten la mayor parte de los casos agudos son causados por enterotoxinas bacterianas son ejemplos la intoxicacioacuten con alimentos el coacutelera e infecciones por shigela virus y otras bacterias La diarrea en estos casos tiene osmolaridad 2 veces mayor de lo normal en sodio y potasio
Otras causas de diarrea secretora son la secrecioacuten anormal de algunas hormonas gastrointestinales tambieacuten en las resecciones de intestino delgado y en la enfermedad de Crohn
En las diarreas osmoacuteticas agudas se acumulan solutos hiperosmolares en la luz del intestino que a su vez producen desplazamiento de liacutequidos desde el plasma hacia la luz intestinal sucede en los abusos alimenticios por ingerir laxantes salinos en algunos siacutendromes de malabsorcioacuten intestinal una causa frecuente es la diarrea por deficiencia de lactasa que puede ser aguda o
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croacutenica al impedirse el desdoble de lactosa eacutesta produce diarrea aguda o croacutenica cada vez que se ingieren grandes cantidades de leche o sus derivados la lactosa es laxante hiperosmolar
Tambieacuten se observa en ciertas enfermedades pancreaacuteticas y en la enfermedad celiacuteaca
Las diarreas por alteraciones en la motilidad intestinal son consecuencia del aumento en la peristaacutelsis del intestino delgado que acelera el vaciamiento del colon con la subsecuente disminucioacuten de la absorcioacuten de agua Se presenta en pacientes con vagotomiacutea en la neuropatiacutea diabeacutetica y en algunas mujeres como sintoma acompantildeante de la menstruacioacuten
La inflamacioacuten de la mucosa intestinal produce diarrea exudativa con moco sangre y pus generalmente hay ulceraciones de la mucosa edema hipereacutemico e infiltrados el proceso inflamatorio ocasiona peacuterdida pasiva de liacutequidos y proteiacutenas y disminucioacuten de la capacidad de absorcioacuten de liacutequidos Se observa en infecciones virales bacterianas parasitarias o en padecimientos autoinmunes
La malabsorcioacuten intestinal es la incapacidad del intestino para absorber carbohidratos proteiacutenas o grasas sucede en padecimientos del intestino delgado y en enfermedades pancreaacuteticas
Otras causas son la enfermedad celiacuteaca y las intolerancia al gluten trigo lactosa entre otros
El siacutendrome de colon irritable es otra causa de diarrea se manifiesta con dolor o malestar abdominal que se alivia
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al defecar heces diarreicas o constipadas o ambas en forma alterna de acuerdo a criterios se requiere que los episodios sean al menos de un periodo de tres diacuteas a una semana en un lapso de tres meses
Los siacutentomas del intestino irritable pueden presentarse en pacientes con una variedad de padecimientos como alergia a los alimentos enfermedad celiacuteaca enfermedad inflamatoria del intestino o causas desconocidas de hipersensibilidad visceral tambieacuten se le relaciona con problemas psicosomaacuteticos
La diarrea croacutenica puede ser consecuencia de la ingestioacuten continuada y no moderada de bebidas alcohoacutelicas que afecta la capacidad de absorcioacuten de agua es manifestacioacuten frecuente en la ldquocruda o resacardquo despueacutes de la ingestioacuten excesiva de bebidas alcohoacutelicas
El alcohol se absorbe primariamente en el intestino y la ingestioacuten croacutenica y aguda de alcohol afecta a estas ceacutelulas y las hace perder su capacidad de absorber agua La diarrea habitualmente tiene duracioacuten de algunas horas hasta que el alcohol es eliminado del aparato gastrointestinal
Estrentildeimiento o constipacioacutenSe denomina estrentildeimiento o constipacioacuten a la evacuacioacuten de heces excesivamente secas duras escasas o infrecuentes por disminucioacuten del ritmo o frecuencia de la evacuacioacuten Se considera que el ritmo y frecuencia normal puede variar desde 3 veces por semana hasta 3 veces por diacutea aunque cada individuo tiene un patroacuten de normalidad
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El estrentildeimiento o la constipacioacuten son un sintoma y no una enfermedad Constituye una manifestacioacuten de un padecimiento o problema meacutedico La defecacioacuten puede ser dolorosa con dificultad y quedando la sensacioacuten despueacutes de evacuar de que el vaciamiento del recto fue incompleto
Las heces se acumulan en el intestino grueso al no responder eacuteste a a los estiacutemulos normales que promueven la evacuacioacuten o por la falta de estiacutemulos accesorios como factores de la dieta y actividad fiacutesica
A la falta de evacuacioacuten intestinal se pueden sumar siacutentomas tales como malestar abdominal meteorismo pesadez estomacal distensioacuten falta de apetito naacuteuseas decaimiento dolor de cabeza y hasta mal humor
En algunos casos el estrentildeimiento puede ser tan importante como para llegar a obstruir el intestino produciendo dolor coacutelico distensioacuten abdominal y voacutemitos que requieren la intervencioacuten meacutedica es frecuente que estos casos se deban a la impactacioacuten del recto con heces duras que requieren la desimpactacioacuten
EtiopatogeniaPuede deberse a distintas causas aunque con frecuencia es de caraacutecter funcional y en relacioacuten con factores dieteacuteticos sociales y emocionales
Son causas comunes
Dieta inapropiada bajo consumo de fibras y liacutequidos
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Falta de actividad fiacutesica vida sedentaria Edad avanzada Enfermedades debilitantes Cambio de haacutebitos viajes situaciones de estreacutes
modificaciones de horario de trabajo cambios en la dieta
Medicamentos constipantes anticolineacutergicos antihistamiacutenicos neuroleacutepticos antidepresivos antiespasmoacutedicos opioides y abuso de laxantes
Orgaacutenicas obstrucciones intestinales tumores intriacutensecos o extriacutensecos diverticulitis iacuteleo paraliacutetico y acompantildeando a padecimientos inflamatorios agudos gastrointetinales
Endocrinas y metaboacutelicas como diabetes hipotiroidismo hipercalcemia
Acompantildeando al embarazo Neurogeacutenicas enfermedades vasculares
cerebrales paraplejiacuteas enfermedad de Parkinson entre otras
Locales hemorroides fiacutestulas fisuras colon irritable
Alteracioacuten del reflejo de la defecacioacuten paraacutelisis central o perifeacuterica obesidad trastornos de la personalidadPresentacioacuten cliacutenicaEl estrentildeimiento puede ser agudo croacutenico o pasajero
El estrentildeimiento agudo pasajero generalmente estaacute en relacioacuten con determinadas situaciones como viajes prolongados cambios en la alimentacioacuten o enfermedades intercurrentes
El estrentildeimiento croacutenico se asocia de ordinario con
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factores dieteacuteticos como dietas escasa en fibras falta de ejercicio fiacutesico factores psiacutequicos aguantar el reflejo de defecacioacuten entre otros
En ocasiones el estrentildeimiento cursa con hipertoniacutea del intestino grueso como en el colon irritable otras veces con hipotoniacutea como enfermedades debilitantes trastornos neuromusculares enfermedades vasculares cerebrales esclerosis muacuteltiple diabetes hipotiroidismo entre otrasOtras veces causan estrentildeimiento patologiacuteas anorrectales como fisura anal fiacutestula anorectal abscesos o trombosis de hemorroides
Caacutencer colorectalIncluyen las neoplasias de colon recto y apeacutendice en los paiacuteses industrializados es la tercera forma maacutes comum de caacutencer y la segunda causa de mortalidad en el mundo cada antildeo fallecen 655000Factores de riesgo
Edad la mayoriacutea de los casos ocurren durante los 60 y 70 antildeos los que aparecen a edades maacutes tempranas a menudo tienen el antecedente familiar del padecimiento
Poacutelipos adenomatosos del colon
Antecedente de cualquier otro carcinoma por ejemplo caacutencer de ovario uacutetero o glaacutendula mamaria
El antecedente familiar del mismo padecimiento en particular de un familiar de primer o segundo grado menor de 55 antildeos o de varios miembros de la misma familia
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La poliposis adenomatosa familiar (antes de los 40 antildeos de edad)
El siacutendrome de Lynch es un caacutencer colorectal hereditario no asociado a poliposis
La colitis ulcerosa croacutenica o la enfermedad de Crohn (a partir de los 25 antildeos de edad en particular si el colon entero esta afectado)
De acuerdo con la American Cancer Society es maacutes probable en mujeres fumadoras que en las no fumadoras y en los masculinos tienen un riesgo 30 mayor de morir de eacutesta enfermedad que los no fumadores
La dieta rica en carne roja y baja en frutas vegetales aves y pescados lo contrario se observoacute en aquellos que comen con frecuencia pescado aunque otros estudios ponen en duda de que una dieta rica en fibra disminuya el riesgo de caacutencer colorectal en tal forma que la relacioacuten de la ingestioacuten de fibra dieteacutetica y el riesgo de caacutencer colorectal continua en controversia
Los fiacutesicamente activos tienen un riesgo menor de desarrollar caacutencer rectal
El virus de papiloma humano puede estar asociado con caacutencer colorectal
Algunos estudios contemplan al alcoholismo como factor de riesgo aunque estudios epidemioloacutegicos no lo han demostrado
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PatologiacuteaEl adenocarcinoma causa el 95 de los casos menos frecuente son linfomas y el carcinoma de ceacutelulas escamosasEl carcinoma de colon ascendente y ciego tiende a tener un patroacuten exofitico con crecimiento hacia la luz intestinal y rara vez causa obstruccioacuten intestinal y su manifestacioacuten frecuente es anemia ferropeacutenica El caacutencer del colon izquierdo tiende a ser circunferencial y se manifiesta con dolor abdominal y obstruccioacuten intestinalManifestacionesEs frecuente que el caacutencer colorectal se manifieste hasta en fases avanzadas por ello el diagnoacutestico se realiza en fases avanzadas y el tumor ha invadido la pared intestinal y ganglios regionales
De haber siacutentomas son variables e inespeciacuteficos la edad de presentacioacuten habitual es entre 60 y 80 antildeos Las manifestaciones pueden ser hemorragia cambio en las defecaciones en el haacutebito de evacuacioacuten y dolor abdominalLos siacutentomas principales del colon derecho ciego y colon ascendente son dolor abdominal anemia y ocasionalmente se palpa un tumor abdominal No es comum la presentacioacuten de obstruccioacuten intestinal ni manifestaciones de alteraciones del haacutebito de evacuacioacuten El dolor abdominal ocurre en un poco maacutes de la mitad de los casos asiacute como la anemia a consecuencia de la peacuterdida continuada aunque miacutenima de sangre que no produce melena (la sangre en ocasiones se demuestra por el meacutetodo de sangre oculta en heces)La fatiga es comum asiacute como siacutentomas cardiovasculares
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secundarios a la anemia (microciacutetica e hipocroacutemica) algunas veces el sangrado es intermitente y por ello una prueba realizada al azar para detectar sangre oculta en heces puede ser negativa por ello la presencia de anemia ferropeacutenica en cualquier adulto con la posible excepcioacuten de la multiacutepara premenopaacuteusica obliga a realizar estudios precisos de endoscopia y radiologiacutea para excluir o demostrar carcinomaEl caacutencer de colon izquierdo es frecuente que los pacientes se manifieste con dolor coacutelico en abdomen inferior izquierdo que se alivia con las defecaciones es frecuente que los pacientes relaten cambio en el haacutebito de defecacioacuten asiacute como hematoquexia El crecimiento tumoral puede ocluir la luz intestinal y provocar obstruccioacuten con manifestaciones de dolor coacutelico suacutebito e intenso distensioacuten abdominal y voacutemitosEl caacutencer del rectosigmoides se manifiesta con dolor coacutelico abdominal y a veces con siacutentomas de obstruccioacuten intestinal aguda menos veces con perforacioacuten intestinal son frecuentes la hematoquexia tenesmo rectal y disminucioacuten del diaacutemetro de las heces la anemia ferropeacutenica es poco comumLa rectorragia y el tenesmo rectal son siacutentomas frecuentes de hemorroides pero ante cualquier hematoquexia con o sin alteracioacuten del haacutebito intestinal es preciso realizar tacto rectal y estudio endoscoacutepico para descartar o confirmar carcinomaTacto rectalEl tacto rectal puede palpar el 20 de los carcinomas colorectales ya que solo explora 8 cm por encima de la linea pectiacutenea el procedimiento debe formar parte de cualquier exploracioacuten fiacutesica de rutina en adultos mayores de 40 antildeos y al mismo tiempo se valora la proacutestata en el varoacuten y parte de la exploracioacuten peacutelvica en mujeres no es
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prueba infalible para el caacutencer colorectal dado su alcance limitado pero debe preceder al estudio endoscoacutepicoSangre oculta en las hecesLa prueba detecta sangre invisible en las heces mediante una reaccioacuten quiacutemica cuando es positiva es necesario continuar con el estudio endoscoacutepico y excluir patologiacutea orgaacutenica como caacutencer poacutelipos hemorroides divertiacuteculitis o enfermedad inflamatoria intestinal
Ciertos medicamentos o alimentos interfieren con la prueba entre ellos los siguientes
Medicamentos desinflamatorios no esteroideos (AINES) incluyendo la aspirina que pueden provocar sangrado digestivo
La ingestioacuten de maacutes de 250 mg de vitamina C ya sea en medicamento o como suplemento en frutas y jugos ciacutetricos interfiere con las sustancias quiacutemicas del examen
La ingestioacuten de carne roja por su gran gran cantidad de grupo hemo que se confunde con la sangre (falsa positiva)
La prueba tiene limitaciones para la deteccioacuten precoz del caacutencer ya que la mitad de los pacientes con carcinoma dan la prueba negativa (falso-negativo) ello se relaciona con el patroacuten de hemorragias intermitentes Particularidades endoscoacutepicasMaacutes del 60 de las lesiones precoses se localizan en el recto sigmoides y son accesibles a el sigmoidoscopio el sigmoidoscopio de fibras oacutepticas es uacutetil para explorar el colon izquierdo hasta el aacutengulo espleacutenico
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La colonoscopia permite observar la totalidad del colon desde el recto hasta el ileon terminal es el meacutetodo maacutes preciso para detectar lesiones incluso poacutelipos menores de 1 cm de diaacutemetro el estudio permite realizar biopsias polipectomiacuteas controlar hemorragias y dilatar estrechesesIndicaciones de colonoscopia en el caacutencer de colon
Una prueba positiva de sangre oculta en heces Colon por enema que se reporta como sospechoso
de neoplasiaAntecedente familiar de poacutelipos en colon o de
caacutencer en colonEn todo individuo mayor de 50 antildeos (incluso
asitomaacuteticos)Hematoquexia sin explicacioacuten evidente Cambios en los haacutebitos de evacuacioacuten no
justificadosEl hallazgo de anemia ferropeacutenica en adultos
incluyendo postmenopaacuteusica
GlosarioPruebas de funcioacuten hepaacuteticaLas pruebas de funcioacuten hepaacutetica incluyen enzimas del suero o plasma unas valoran la funcioacuten del hiacutegado como la albuacutemina otras valora la integridad celular como transaminasa y finalmente las que valuacutean el flujo biliar como bilirrubina y fosfatasa alcalinaPerfil hepaacutetico estaacutendarProteiacutenas totales y relacioacuten albumina-globulinaGlutamato piruvato transaminasa (GPT) o alanina transaminasa (ALT)Aspartato aminotransferasa (AST) antes denominada transaminasa glutaacutemico oxalaciacutetica (TGO)Fosfatasa alcalina
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Bilirrubina total y sus fraccionesGamaglutamil transpeptidasa (GGT)Pruebas de coagulacioacutenGlucosa seacutericaDeidrogenasa laacutecticaLa albuacutemina es una proteiacutena elaborada especiacuteficamente por el hiacutegado el estudio bioquiacutemico incluye las proteiacutenas totales la fraccioacuten de albuacutemina y la de globulina Los niveles de albuacutemina estaacuten disminuidos en las enfermedades hepaacuteticas croacutenicas como la cirrosis tambieacuten en el siacutendrome nefriacutetico ya que la albuacutemina se pierde por la orina en la desnutricioacuten o en las entidades patoloacutegicas que cursan con catabolismo proteacuteico aumentado La vida media de la albuacutemina es de aproximadamente 20 diacuteas El rango normal de albuacutemina en el suero es de 39 a 50 grdLLa GPT contenida en el hepatocito que libera cuando este se dantildea y pasa a la circulacioacuten sanguiacutenea su elevacioacuten es dramaacuteticamente en el dantildeo hepaacutetico agudo como en el hepatitis viral o en la intoxicacioacuten o sobredosis de acetaminofeacuten Su rango normal es 8 a 37 UILLa AST es similar a la GPT y asociada al pareacutenquima hepaacutetico se alteran en el dantildeo agudo del hiacutegado tambieacuten esta presente en la destruccioacuten de los gloacutebulos rojos en las lesiones del muacutesculo cardiaco y esqueleacutetico Su valor normal es de 10 a 34 UILLa fosfatasa alcalina es una enzima que se encuentra alrededor de los conductos intrahepaacuteticos y se eleva en la obstruccioacuten de las viacuteas biliares intrahepaacuteticas o extahepaacuteticas y en los procesos infiltrativos del hiacutegado estaacute presente en el tejido oacuteseo y placentario por lo que sus cifras son mas elevadas en los nintildeos en crecimiento Son valores normales de 44 a 147 ULLLa bilirrubina es el producto final del metabolismo de la hemoglobina y el hiacutegado es el responsable de su
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eliminacioacuten del torrente sanguiacuteneo La bilirrubina se conjuga dentro del hepatocito hacieacutendose soluble en agua para ser secretada por la bilis y excretada en el intestino se eleva por causas prehepaacuteticas cuando se incrementa su produccioacuten como en anemias hemoliacuteticas y hemorragia interna tambieacuten se eleva por causas hepaacuteticas al alterarse el metabolismo en el hepatocito impidiendo su conjugacioacuten son ejemplos la cirrosis y la hepatitis viral las causas posthepaacuteticas son en general la obstruccioacuten de los conductos biliares particularmente el coleacutedoco otras veces la obstruccioacuten ductal es intrahepaacutetica La concentracioacuten total de bilirrubina plasmaacutetica en un adulto normal dependiendo del meacutetodo utilizado es menor de 1 a 15 mgdLLa GGT es especiacutefica de dantildeo hepaacutetico y es un marcador sensible de alteraciones colestaacuteticas se eleva incluso con dantildeo miacutenimo del pareacutenquima hepaacutetico tambieacuten se incrementa en la intoxicacioacuten alcohoacutelica aguda y croacutenica Su valor normal es de 0 a 51 UILLas pruebas de coagulacioacuten son importantes porque el hiacutegado es responsable de la produccioacuten de los factores que intervienenLa glucosa hemaacutetica es otra prueba de funcionamiento hepaacutetico ya que a gluconeogenesis es la capacidad del hiacutegado para producir glucosa y es una de las uacuteltimas funciones que se pierden en la insuficiencia hepaacutetica agudaLa LDH es una enzima que se encuentra en muchos tejidos corporales incluyendo el hiacutegado su elevacioacuten puede significar dantildeo hepaacutetico
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es turbio en la infeccioacuten o inflamacioacuten y lechoso en la ascitis quilosa
El liacutequido asciacutetico se examina en el laboratorio para identificar la cantidad de de proteiacutenas en particular la albuacutemina la citologiacutea es de utilidad en enfermedades malignas el cultivo y tincioacuten gram en infecciones tambieacuten se realiza cuenta de ceacutelulas blancas y rojas pH concentracioacuten de trigliceacuteridos de glucosa entre otros
El gradiente de albuacutemina seacuterica asciacutetica es calculado restando la concentracioacuten de la albuacutemina del liacutequido asciacutetico de la albuacutemina seacuterica en muestras obtenida el mismo diacutea es probablemente el mejor examen para discriminar entre trasudado y exudado El gradiente es alto en los trasudados y bajo en los exudados
Causas de ascitis con gradiente de albuacutemina alto (hipertensioacuten portal)
Cirrosis en maacutes del 80 de los casos Insuficiencia cardiaca derecha o global menos
del 3 de los casosSiacutendrome de Budd-Chiari Pericarditis constrictiva
Causas de ascitis con gradiente de albuacutemina bajo (no hipertensioacuten portal)
Carcinomatosis peritoneal 10 de los casos Tuberculosis peritoneal 2 de los casos Pancreatitis aguda 1 de los casos Serositis de diversas etiologias Siacutendrome nefroacutetico
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IctericiaLa ictericia o icteros es la pigmentacioacuten amarilla de la piel escleroacuteticas y mucosas por depoacutesitos de pigmentos biliares se debe a la alta concentracioacuten de bilirrubina en el plasma Para que la ictericia se manifieste se requieren concentraciones plasmaacuteticas de bilirrubina de 3 a 4 mgdL dependiendo de la pigmentacioacuten de la piel del enfermo ya que es maacutes difiacutecil observarla en la piel obscura
La falsa ictericia se debe a la ingestioacuten excesiva de beta caroteno en cualquiera de sus presentaciones como en la zanahoria y ciertas frutas
En la falsa ictericia la piel toma una coloracioacuten amarillenta (amarillo naranja caracteriacutestica) con mayor concentracioacuten de color en plantas palmas y surcos nasolabiales pero la escleroacutetica permanece blanca (a diferencia de la verdadera ictericia) El caroteno se excreta por las glaacutendulas sebaacuteceas y sudoriacuteparas Metabolismo de la bilirrubinaEl pigmento bilirrubina se encuentra normalmente en el suero como resultado de la destruccioacuten de los eritrocitos Es un producto de la degradacioacuten o catabolismo de la hemoglobina por el sistema reticuloendotelial existe en dos formas la bilirrubina no conjugada o indirecta y la conjugada o directa la no conjugada es transportada hacia el hiacutegado fijada a la albuacutemina en el hiacutegado se convierte en conjugada (directa) por la accioacuten del aacutecido glucuroacutenico y excretada por el sistema biliar
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Los gloacutebulos rojos son destruidos aproximadamente a los 120 diacuteas de salir a la circulacioacuten este mecanismo produce alrededor del 80-85 de la bilirrubina circulante diaria que praacutecticamente en su totalidad estaacute unida a la albuacutemina este complejo no es filtrado por el glomeacuterulo renal y por ello no aparece en la orina para que la bilirrubina pueda ser excretada por la bilis debe ser transformada en bilirrubina conjugada o directa
El metabolismo de la bilirrubina tiene 3 etapas en la etapa prehepaacutetica se forma la bilirrubina no conjugada o indirecta en la etapa hepaacutetica la bilirrubina se transforma abandonando a la albuacutemina hacieacutendose soluble y poder pasar con facilidad a la orina finalmente en la tercera etapa la bilirrubina conjugada se excreta al intestino por las viacuteas biliares en donde las bacterias la transforman en uribilinoacutegeno que al sufrir una uacuteltima oxidacioacuten se convierte en estercobilinogeno que le imprime el color normal a las heces
Un adulto normal produce cerca de 4 miligramos de bilirrubina por kilo de peso corporal y por diacutea entre el 70 al 90 de la bilirrubina circulante se deriva de la hemoglobina de los eritrocitos una vez que son secuestrados y destruidos en el sistema reticuloendoletial por ceacutelulas mononucleares fagociacuteticas principalmente en el bazo hiacutegado y meacutedula oacutesea el resto de la bilirrubina resulta del metabolismo de hemoproteinas como mioglobina citocromos catalasa y peroxidasa
La bilirrubina consiste en una cadena abierta de 4 anillos pirroacutelicos en la hemoglobina por contraste los 4 anillos estaacuten conectados a un anillo mayor denominado porfirina
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La bilirrubina es un pigmento muy similar a la picobilina de ciertas algas que lo utilizan para capturar energiacutea solar y tambieacuten es similar al fotocromo que utilizan las plantas para percibir la luzBilirrubina en el plasmaLos meacutetodos mas comunes para determinar bilirrubina se basan en su acoplamiento con el aacutecido diazotado sulfaniacutelico (aacutecido p-diazo benceno sulfoacutenico) producieacutendo el colorante azobilirrubina La reaccioacuten fue descrita por Ehrlich en 1884 y usada despueacutes por Van de Bergh y Snapper para demostrar la bilirrubina en suero normal
Van den Bergh observo mas adelante que habiacutean dos tipos de bilirrubinas lque podiacutean ser distinguidas usando una reaccioacuten diazo La bilirrubina directa reacciona con diazo sin la presencia de alcohol (acelerador) Esta es la bilirrubina que ha sido conjugada con aacutecido glucoronico por el hiacutegado y es soluble en agua La forma indirecta de bilirrubina no es conjugable y existe en suero sujeta a la albuacutemina Este complejo bilirrubina-albuacutemina no es soluble en agua y por lo tanto requiere de un acelerador o un agente solublizante para remover la bilirrubina de la albuacutemina y reaccione con el aacutecido sulfanilico diazotizado La bilirrubina total en suero es la suma de la directa y la indirecta
La concentracioacuten total de bilirrubina plasmaacutetica en un adulto normal dependiendo del meacutetodo utilizado es menor de 1 a 15 mgdL Teacutecnicas modernas han mostrado que en el plasma existe principalmente bilirrubina no conjugada y soacutelo unas trazas de conjugada
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Niveles normales de bilirrubina son beneacuteficos para el organismo hay evidencias que sugieren es un agente antioxidante protector
Particularidades de la hiperbilirrubinemia indirecta
Se considera hiperbilirrubinemia de predominio indirecto cuando representa maacutes del 30 de la total
La hiperbilirrubinemia indirecta es secundaria a su produccioacuten aumentada por aumento del catabolismo de hemoglobina como en anemias hemoliacuteticas resorcioacuten de hematomas entre otros La hemoacutelisis raramente produce elevaciones de bilirrubina mayores de 6 mgdL
El siacutendrome de Gilbert se caracteriza por disminucioacuten de la capacidad hepaacutetica para conjugar la bilirrubina es un padecimiento geneacutetico que se manifiesta con ictericia moderada (bilirrubina indirecta) tiene una prevalencia en cerca del 5 de la poblacioacuten
Una causa muy infrecuente de elevacioacuten de bilirrubina no conjugada es el siacutendrome de Crigler-Najjar que habitualmente se diagnostica al momento de nacer por hiperbilirrubinemia marcada (gt20 mgdL)
Particularidades de la hiperbilirrubinemia directa
La hiperbilirrubinemia directa se asocia a enfermedades hepaacuteticas con insuficiente capacidad de excrecioacuten
La elevacioacuten de bilirrubina conjugada en sangre es uno de los hallazgos caracteriacutesticos de la obstruccioacuten
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de viacuteas biliares acompantildea de elevacioacuten de fosfatasa alcalina y CGT
Causas frecuentes de hiperbilirrubinemiaa directa
Obstruccioacuten de la viacutea biliar ya sea por caacutelculos tumores de la viacutea biliar cabeza de paacutencreas o aacutempula de Vater
Enfermedades hepaacuteticas colestaacutesicas cirrosis biliar primaria colangitis esclerosante primaria o secundaria hepatotoxicidad por medicamentos y toacutexicos entre otros
La hepatopatiacutea inflamatoria puede producir elevaciones importantes de la bilirrubina por fallas en la excrecioacuten a nivel de la ceacutelula hepaacutetica La bilirrubina es de predominio directo y se acompantildea de elevaciones importantes de aminotransferasas (transaminasas SGPT y SGOT Son ejemplo las hepatitis virales hepatitis por toxicidad de medicamentos (paracetamol halothane intoxicacioacuten con hongos
La cirrosis hepaacutetica puede acompantildearse de elevaciones progresivas de la bilirrubina directa Es importante destacar que la elevacioacuten de bilirrubina es un fenoacutemeno relativamente tardiacuteo en las enfermedades hepaacuteticas croacutenicas y cuando aparece refleja un dantildeo importante de la funcioacuten hepaacutetica
Algunas enfermedades geneacuteticas poco frecuentes se caracterizan por elevaciones aisladas de bilirrubina directa siendo el resto de las pruebas hepaacuteticas normales como el siacutendrome de Rotor y Dubin-Johnson
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Grupos etiopatogeacutenicos de ictericiaTres grupos etiopatogeacutenicos producen ictericia
Prehepaacutetico o hemoliacutetico Hepaacutetico Posthepaacutetico
Ictericia prehepaacuteticaLa ictericia prehepaacutetica o hemoliacutetica es secundaria a un aumento de la hemoacutelisis que puede ser secundaria a enfermedades geneacuteticas como la anemia de ceacutelulas falciformes o la deficiencia de glucosa-6-fosfato de hidrogenasa tambieacuten en algunos padecimientos del rintildeoacuten como en el siacutendrome ureacutemico hemoliacutetico y el paludismo en algunos paiacuteses tropicales
Se caracteriza por exceso de produccioacuten de bilirrubina por hemoacutelisis o por deficiencia de los mecanismos de captacioacuten y conjugacioacuten de la bilirrubina como en las deficiencias congeacutenitas de enzimas que la metabolizan La ictericia es de tinte amarillo limoacuten claro el examen hepaacutetico es normal y puede cursar con esplenomegalia Las pruebas hepaacuteticas muestran aumento de bilirrubina indirecta con transaminasas y fosfatasa alcalina normales No se detecta bilirrubina en la orina y la biometriacutea hemaacutetica se caracteriza por anemia y aumento de reticulocitos El frotis de sangre perifeacuterica generalmente es caracteriacutestico de hemoacutelisisIctericia hepaacuteticaLa ictericia hepaacutetica puede ser causada por hepatitis viral ingestioacuten de alcohol o de medicamentos toacutexicos Hay coluria desde el inicio la ictericia es de tinte amarillo naranja Puede existir hepatomegalia dolorosa
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y en algunos casos esplenomegalia Las pruebas hepaacuteticas muestran aumento de bilirrubina conjugada y transaminasas entre 10 y 100 veces los liacutemites normales la fosfatasa alcalina es normal o poco elevada
Tambieacuten puede ser observada en carcinomas metastaacuteticos al hiacutegado
Ictericia en el neonato
La ictericia fisioloacutegica del recieacuten nacido aparece despueacutes de las 36 primeras horas de vida y desaparece alrededor del diacutea diez Los valores de bilirrubina oscilan alrededor de los 12mgdL es bilirrubina indirecta o no conjugada
La ictericia patoloacutegica del neonato aparece durante las primeras 24 horas de vida aumentando la bilirrubina maacutes de 05 mg por hora Es producida por exceso de bilirrubina directa y puede ser causada por una hemorragia como cefalohematoma o por isoinmunizacioacuten o policitemia Puede producir Kernicterus o ictericia nuclear o encefalopatiacutea neonatal bilirrubiacutenica complicacioacuten neuroloacutegica grave que ocasiona el pigmento libre sobre el sistema nervioso central inhibiendo la fosforolizacioacuten oxidativa de las mitocondrias y los procesos de siacutentesis proteacuteica Cliacutenicamente se manifiesta por hipotoniacutea sopor disminucioacuten de la reactividad a estiacutemulos hiporreflexia y crisis de apnea
Ictericia posthepaacutetica
Tambieacuten denominada colestasis se produce por la obstruccioacuten mecaacutenica en el drenaje de la bilis hacia el duodeno La causa maacutes comunes incluyen litiasis en
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el coleacutedoco y caacutencer de la cabeza del paacutencreas otras causas incluyen estenosis de las viacuteas biliares atresia biliar carcinoma ductal pancreatitis seudoquistes pancreaacuteticos o paraacutesitos intestinales
Cliacutenicamente la acolia y la coluria sugieren obstruccioacuten de viacuteas biliares el dolor abdominal y el prurito son comunes en la obstruccioacuten litiaacutesica del coleacutedoco El dolor abdominal estaacute ausente en el caacutencer de la cabeza del paacutencreas (ictericia indolora)
La ictericia obstructiva se caracteriza por prurito generalizado sin lesiones cutaacuteneas e ictericia de piel y conjuntivas La ictericia es amarillo verdoso oscuro puede haber hepatomegalia En el perfil hepaacutetico hay aumento de la bilirrubina conjugada de la fosfatasa alcalina y del colesterol las transaminasas son normales Las pruebas de la coagulacioacuten estaacuten alteradas
La exploracioacuten abdominal suele obtener datos de gran utilidad para la diferenciacioacuten diagnoacutestica
Para diferenciar las colestasis por obstruccioacuten extrahepaacutetica de las intrahepaacuteticas no quiruacutergicas son de excepcional utilidad los estudios de imagen como ecografiacutea de abdomen superior TAC y resonancia magneacuteticaColuriaEs la presencia de bilis concretamente bilirrubina en la orina (khol(ē) χολή gr lsquobilisrsquo + -ouriacuteā -ουρία gr lsquomiccioacutenrsquo lsquoorinarsquo ) La coluria es un sintoma de elevacioacuten de la bilirrubina seacuterica y se manifiesta antes que la ictericia
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La orina coluacuterica es amarilla oscuro o cafeacute oscuro como cerveza negra
El color lo imprime la bilirrubina conjugada que al agitarse forma espuma amarilla a diferencia de otros tipos de orina coloreada que dan espuma blanca
La bilirrubina no conjugada no filtra por los glomeacuterulos ni se excreta por los tuacutebulos dada su iacutentima unioacuten con la albuacutemina la bilirrubina conjugada es la que aparece en la orina
La coluria se observa en las ictericias hepatocelulares como en la hepatitis viral y alcohoacutelica y en las obstructivas intrahepaacuteticas y extrahepaacuteticas como en litiasis y neoplasias
Los cambios en la densidad urinaria le imprimen a la orina diversos tonos de claridad u oscuridad entre maacutes concentrada es maacutes oscura y viceversa un meacutetodo sencillo para diferenciar una orina oscura por densidad alta de la coluria es agitando el recipiente que la contiene la orina coluacuterica produce espuma amarilla y la concentrada blanca
La orina normal no debe contener maacutes de 4 miligramos por diacutea de uribilinogeno que por ser incoloro no le imprimer color alguno a la orina sin embargo el urobilinoacutegeno se oxida por la accioacuten de la luz y aire y se transforma en urobilina que es de color rojo parduzco por ello el color oscuro de la orina que tiene tiempo de haber sido emitida
En la hemoacutelisis aumenta el urobilinogeno urinario y tambieacuten en las enfermedades por dantildeo hepatocelular
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La hemoglobinuria es secundaria a la hemoacutelisis que produce hemoglobina libre que filtra ha traveacutes de los glomeacuterulos la orina hemoglobinuacuterica es de un color que va del rojo al negro aparece tentildeida uniformemente y forma poca o ninguna espuma al agitarse
La coexistencia de eritrocitos y hemoglobina en la orina descarta la hemoacutelisis y favorece la hematuriaAcoliaLa acolia es la coloracioacuten blanca de las heces fecales por ausencia de pigmentos biliares se observa en padecimientos obstructivos de las viacuteas biliares y en el dantildeo hepatocelular como consecuencia de que no llega o llega poco pigmento al intestino
En las obstrucciones calculosas la acolia puede ser permanente transitoria o intermitente la permanente se debe a calculos impactados en el coleacutedoco la transitoria puede suceder en casos en el cual el caacutelculo emigra al intestino y finalmente la intermitente sucede en obstrucciones calculosas con mecanismo de vaacutelvulaEl dolor abdominal es sintoma acompantildeante de las obstrucciones calculosas (ictericia dolorosa) mas no de las obstrucciones neoplaacutesicas (ictericia indolora) Otras veces la acolia es persistente y sin remisiones como en el caacutencer de cabeza de paacutencreas en donde el dolor suele estar ausente (ictericia indolora)
En la hepatitis aguda viral por lo general la acolia aparece en los primeros diacuteas del padecimiento
Las heces acoacutelicas son de color blanco gris como masilla una coloracioacuten muy similar aparece en las heces con
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mucha grasa como en la insuficiencia pancreaacutetica a ello se le denomina falsa acolia
El color de las heces normal en general depende del tipo de alimentacioacuten y de la cantidad de pigmentos biliares eacutestos se convierten en el intestino en estercobilinoacutegeno y posteriormente en estercobilina
En los padecimientos hemoliacuteticos las heces se oscurecen al aumentar el urobilinoacutegeno fecal
Las heces en los individuos que comen mucha carne o cuando hay exceso de putrefaccioacuten tienden a ser oscuras en la ingestioacuten de mucha leche o feacuteculas son de color amarillo claro la de espinacas y moras son negro rojizo y la de betabeles rojizo
La ingestioacuten de sales de hierro de bismuto (peptobismol) y el carboacuten en polvo le infiere a las heces color negro es la falsa melena
Las heces meleacutenicas de color oscuro son consecuencia de sangre digerida que de ordinario procede de la parte alta del yeyuno hacia arriba el color se debe a la hematina producto de la digestioacuten de la hemoglobina las heces meleacutenicas son pegajosas espesas y feacutetidas
Cuando el sangrado gastrointestinal es raacutepido o profuso la sangre puede aparecer roja en las heces al no ser digerida por completo por las enzimas digestivas
La digestioacuten de la sangre por las bacterias intestinales puede imprimir a las heces color meleacutenico siempre y cuando el transito intestinal tarde maacutes de 14 horas en evacuar las heces
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DiarreaLa diarrea es el aumento en la frecuencia yo fluidez de las heces fecales La diarrea puede ser una simple molestia desagradable y pasajera pero en muchos paiacuteses en desarrollo la diarrea aguda es causa de gran morbilidad y mortalidad EtiologiacuteaSon muacuteltiples las causas de la diarrea como infecciones alergias intolerancia o intoxicacioacuten alimenticia Muchas diarreas episoacutedicas y temporales son por la ingestioacuten de laxantes o de grandes cantidades de ciertos alimentos como la ciruela que tiene propiedades laxativas
La diarrea ocurre cuando se absorbe insuficiente cantidad de liacutequido en el intestino grueso normalmente se absorven en un adulto alrededor de 600-1500 mililitros por diacutea el mecanismo se altera cuando el intestino estaacute lesionado o se sobrepasa su capacidad de absorcioacuten
La absorcioacuten de los liacutequidos en el aparato gastrointestinal variacutean en las diferentes porciones en teacuterminos generales los solutos se absorben por mecanismos especiacuteficos y el agua en forma pasiva y de acuerdo con gradientes osmoacuteticos
En la primera porcioacuten del yeyuno se absorben nutrientes agua y electrolitos el mecanismo se hace mediante acarreadores de membrana y por las bombas de sodio contenidas en el epitelio intestinal en un adulto normal se reabsorben de 4 a 5 litros de agua
El contenido del ileon es isosmoacutetico ya que la mayor parte de los nutrientes fueron absorbidos aquiacute se intercambian iones en un proceso activo por las bombas de sodio el
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sodio se intercambia por hidroacutegeno y el cloruro por bicarbonato al final se forma aacutecido carboacutenico
Tanto el intestino delgado como el coloacuten secretan agua y electrolitos
La uacutenica secrecioacuten importante del intestino grueso es el moco su funcioacuten es lubricante para evitar excoriaciones de la mucosa y asegurar cohesioacuten del bolo fecal cuando la mucosa del colon se irrita o inflama se interfiere la absorcioacuten y se secretan grandes cantidades de agua y electrolitos que ocasionan diarrea habitualmente por infecciones virales o toxinasLa mayor parte de las veces en las infecciones virales o intoxicaciones tiacutepicas y comunes la recuperacioacuten es en unos cuantos diacuteas a lo maacutes una semana pero en desnutridos inmunosuprimidos nintildeos y ancianos puede ocurrir deshidratacioacuten severa y poner en riesgo la vida
La diarrea es un sintoma comum de diversos padecimientos como intolerancia a la lactosa disenteriacutea coacutelera o botulismo o enfermedades croacutenicas como la de Crohn o colitis ulcerosa inespeciacuteficaDiarreas que requieren estrecha supervisioacuten
En lactantes y nintildeos menores de 5 antildeos Moderada o severa en nintildeos entre 5 y 10 antildeos Diarrea asociada con sangre en las heces La que continuacutea por maacutes de 2 semanas La que se acompantildea de siacutentomas generales
severos o de dolor abdominal hipertermia fiebre peacuterdida de peso
La observada en viajeros que tienen poco tiempo de estancia en el paiacutes
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La que se presenta en los que manejan alimentos por el riesgo potencial de enfermar a otros
Diarrea que se presenta en varios individuos en brotes epideacutemicos en instituciones como hospitales guarderiacuteas o centros geriaacutetricos o de convalecencia
De acuerdo a la fisiopatologiacutea se conocen 4 tipos de diarrea
Secretora Osmoacutetica Relacionada con la motilidad intestinal Diarrea inflamatoria
La secretora se caracteriza por aumento en la secrecioacuten activa del intestino o por inhibicioacuten de la absorcioacuten la mayor parte de los casos agudos son causados por enterotoxinas bacterianas son ejemplos la intoxicacioacuten con alimentos el coacutelera e infecciones por shigela virus y otras bacterias La diarrea en estos casos tiene osmolaridad 2 veces mayor de lo normal en sodio y potasio
Otras causas de diarrea secretora son la secrecioacuten anormal de algunas hormonas gastrointestinales tambieacuten en las resecciones de intestino delgado y en la enfermedad de Crohn
En las diarreas osmoacuteticas agudas se acumulan solutos hiperosmolares en la luz del intestino que a su vez producen desplazamiento de liacutequidos desde el plasma hacia la luz intestinal sucede en los abusos alimenticios por ingerir laxantes salinos en algunos siacutendromes de malabsorcioacuten intestinal una causa frecuente es la diarrea por deficiencia de lactasa que puede ser aguda o
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croacutenica al impedirse el desdoble de lactosa eacutesta produce diarrea aguda o croacutenica cada vez que se ingieren grandes cantidades de leche o sus derivados la lactosa es laxante hiperosmolar
Tambieacuten se observa en ciertas enfermedades pancreaacuteticas y en la enfermedad celiacuteaca
Las diarreas por alteraciones en la motilidad intestinal son consecuencia del aumento en la peristaacutelsis del intestino delgado que acelera el vaciamiento del colon con la subsecuente disminucioacuten de la absorcioacuten de agua Se presenta en pacientes con vagotomiacutea en la neuropatiacutea diabeacutetica y en algunas mujeres como sintoma acompantildeante de la menstruacioacuten
La inflamacioacuten de la mucosa intestinal produce diarrea exudativa con moco sangre y pus generalmente hay ulceraciones de la mucosa edema hipereacutemico e infiltrados el proceso inflamatorio ocasiona peacuterdida pasiva de liacutequidos y proteiacutenas y disminucioacuten de la capacidad de absorcioacuten de liacutequidos Se observa en infecciones virales bacterianas parasitarias o en padecimientos autoinmunes
La malabsorcioacuten intestinal es la incapacidad del intestino para absorber carbohidratos proteiacutenas o grasas sucede en padecimientos del intestino delgado y en enfermedades pancreaacuteticas
Otras causas son la enfermedad celiacuteaca y las intolerancia al gluten trigo lactosa entre otros
El siacutendrome de colon irritable es otra causa de diarrea se manifiesta con dolor o malestar abdominal que se alivia
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al defecar heces diarreicas o constipadas o ambas en forma alterna de acuerdo a criterios se requiere que los episodios sean al menos de un periodo de tres diacuteas a una semana en un lapso de tres meses
Los siacutentomas del intestino irritable pueden presentarse en pacientes con una variedad de padecimientos como alergia a los alimentos enfermedad celiacuteaca enfermedad inflamatoria del intestino o causas desconocidas de hipersensibilidad visceral tambieacuten se le relaciona con problemas psicosomaacuteticos
La diarrea croacutenica puede ser consecuencia de la ingestioacuten continuada y no moderada de bebidas alcohoacutelicas que afecta la capacidad de absorcioacuten de agua es manifestacioacuten frecuente en la ldquocruda o resacardquo despueacutes de la ingestioacuten excesiva de bebidas alcohoacutelicas
El alcohol se absorbe primariamente en el intestino y la ingestioacuten croacutenica y aguda de alcohol afecta a estas ceacutelulas y las hace perder su capacidad de absorber agua La diarrea habitualmente tiene duracioacuten de algunas horas hasta que el alcohol es eliminado del aparato gastrointestinal
Estrentildeimiento o constipacioacutenSe denomina estrentildeimiento o constipacioacuten a la evacuacioacuten de heces excesivamente secas duras escasas o infrecuentes por disminucioacuten del ritmo o frecuencia de la evacuacioacuten Se considera que el ritmo y frecuencia normal puede variar desde 3 veces por semana hasta 3 veces por diacutea aunque cada individuo tiene un patroacuten de normalidad
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El estrentildeimiento o la constipacioacuten son un sintoma y no una enfermedad Constituye una manifestacioacuten de un padecimiento o problema meacutedico La defecacioacuten puede ser dolorosa con dificultad y quedando la sensacioacuten despueacutes de evacuar de que el vaciamiento del recto fue incompleto
Las heces se acumulan en el intestino grueso al no responder eacuteste a a los estiacutemulos normales que promueven la evacuacioacuten o por la falta de estiacutemulos accesorios como factores de la dieta y actividad fiacutesica
A la falta de evacuacioacuten intestinal se pueden sumar siacutentomas tales como malestar abdominal meteorismo pesadez estomacal distensioacuten falta de apetito naacuteuseas decaimiento dolor de cabeza y hasta mal humor
En algunos casos el estrentildeimiento puede ser tan importante como para llegar a obstruir el intestino produciendo dolor coacutelico distensioacuten abdominal y voacutemitos que requieren la intervencioacuten meacutedica es frecuente que estos casos se deban a la impactacioacuten del recto con heces duras que requieren la desimpactacioacuten
EtiopatogeniaPuede deberse a distintas causas aunque con frecuencia es de caraacutecter funcional y en relacioacuten con factores dieteacuteticos sociales y emocionales
Son causas comunes
Dieta inapropiada bajo consumo de fibras y liacutequidos
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Falta de actividad fiacutesica vida sedentaria Edad avanzada Enfermedades debilitantes Cambio de haacutebitos viajes situaciones de estreacutes
modificaciones de horario de trabajo cambios en la dieta
Medicamentos constipantes anticolineacutergicos antihistamiacutenicos neuroleacutepticos antidepresivos antiespasmoacutedicos opioides y abuso de laxantes
Orgaacutenicas obstrucciones intestinales tumores intriacutensecos o extriacutensecos diverticulitis iacuteleo paraliacutetico y acompantildeando a padecimientos inflamatorios agudos gastrointetinales
Endocrinas y metaboacutelicas como diabetes hipotiroidismo hipercalcemia
Acompantildeando al embarazo Neurogeacutenicas enfermedades vasculares
cerebrales paraplejiacuteas enfermedad de Parkinson entre otras
Locales hemorroides fiacutestulas fisuras colon irritable
Alteracioacuten del reflejo de la defecacioacuten paraacutelisis central o perifeacuterica obesidad trastornos de la personalidadPresentacioacuten cliacutenicaEl estrentildeimiento puede ser agudo croacutenico o pasajero
El estrentildeimiento agudo pasajero generalmente estaacute en relacioacuten con determinadas situaciones como viajes prolongados cambios en la alimentacioacuten o enfermedades intercurrentes
El estrentildeimiento croacutenico se asocia de ordinario con
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factores dieteacuteticos como dietas escasa en fibras falta de ejercicio fiacutesico factores psiacutequicos aguantar el reflejo de defecacioacuten entre otros
En ocasiones el estrentildeimiento cursa con hipertoniacutea del intestino grueso como en el colon irritable otras veces con hipotoniacutea como enfermedades debilitantes trastornos neuromusculares enfermedades vasculares cerebrales esclerosis muacuteltiple diabetes hipotiroidismo entre otrasOtras veces causan estrentildeimiento patologiacuteas anorrectales como fisura anal fiacutestula anorectal abscesos o trombosis de hemorroides
Caacutencer colorectalIncluyen las neoplasias de colon recto y apeacutendice en los paiacuteses industrializados es la tercera forma maacutes comum de caacutencer y la segunda causa de mortalidad en el mundo cada antildeo fallecen 655000Factores de riesgo
Edad la mayoriacutea de los casos ocurren durante los 60 y 70 antildeos los que aparecen a edades maacutes tempranas a menudo tienen el antecedente familiar del padecimiento
Poacutelipos adenomatosos del colon
Antecedente de cualquier otro carcinoma por ejemplo caacutencer de ovario uacutetero o glaacutendula mamaria
El antecedente familiar del mismo padecimiento en particular de un familiar de primer o segundo grado menor de 55 antildeos o de varios miembros de la misma familia
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La poliposis adenomatosa familiar (antes de los 40 antildeos de edad)
El siacutendrome de Lynch es un caacutencer colorectal hereditario no asociado a poliposis
La colitis ulcerosa croacutenica o la enfermedad de Crohn (a partir de los 25 antildeos de edad en particular si el colon entero esta afectado)
De acuerdo con la American Cancer Society es maacutes probable en mujeres fumadoras que en las no fumadoras y en los masculinos tienen un riesgo 30 mayor de morir de eacutesta enfermedad que los no fumadores
La dieta rica en carne roja y baja en frutas vegetales aves y pescados lo contrario se observoacute en aquellos que comen con frecuencia pescado aunque otros estudios ponen en duda de que una dieta rica en fibra disminuya el riesgo de caacutencer colorectal en tal forma que la relacioacuten de la ingestioacuten de fibra dieteacutetica y el riesgo de caacutencer colorectal continua en controversia
Los fiacutesicamente activos tienen un riesgo menor de desarrollar caacutencer rectal
El virus de papiloma humano puede estar asociado con caacutencer colorectal
Algunos estudios contemplan al alcoholismo como factor de riesgo aunque estudios epidemioloacutegicos no lo han demostrado
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PatologiacuteaEl adenocarcinoma causa el 95 de los casos menos frecuente son linfomas y el carcinoma de ceacutelulas escamosasEl carcinoma de colon ascendente y ciego tiende a tener un patroacuten exofitico con crecimiento hacia la luz intestinal y rara vez causa obstruccioacuten intestinal y su manifestacioacuten frecuente es anemia ferropeacutenica El caacutencer del colon izquierdo tiende a ser circunferencial y se manifiesta con dolor abdominal y obstruccioacuten intestinalManifestacionesEs frecuente que el caacutencer colorectal se manifieste hasta en fases avanzadas por ello el diagnoacutestico se realiza en fases avanzadas y el tumor ha invadido la pared intestinal y ganglios regionales
De haber siacutentomas son variables e inespeciacuteficos la edad de presentacioacuten habitual es entre 60 y 80 antildeos Las manifestaciones pueden ser hemorragia cambio en las defecaciones en el haacutebito de evacuacioacuten y dolor abdominalLos siacutentomas principales del colon derecho ciego y colon ascendente son dolor abdominal anemia y ocasionalmente se palpa un tumor abdominal No es comum la presentacioacuten de obstruccioacuten intestinal ni manifestaciones de alteraciones del haacutebito de evacuacioacuten El dolor abdominal ocurre en un poco maacutes de la mitad de los casos asiacute como la anemia a consecuencia de la peacuterdida continuada aunque miacutenima de sangre que no produce melena (la sangre en ocasiones se demuestra por el meacutetodo de sangre oculta en heces)La fatiga es comum asiacute como siacutentomas cardiovasculares
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secundarios a la anemia (microciacutetica e hipocroacutemica) algunas veces el sangrado es intermitente y por ello una prueba realizada al azar para detectar sangre oculta en heces puede ser negativa por ello la presencia de anemia ferropeacutenica en cualquier adulto con la posible excepcioacuten de la multiacutepara premenopaacuteusica obliga a realizar estudios precisos de endoscopia y radiologiacutea para excluir o demostrar carcinomaEl caacutencer de colon izquierdo es frecuente que los pacientes se manifieste con dolor coacutelico en abdomen inferior izquierdo que se alivia con las defecaciones es frecuente que los pacientes relaten cambio en el haacutebito de defecacioacuten asiacute como hematoquexia El crecimiento tumoral puede ocluir la luz intestinal y provocar obstruccioacuten con manifestaciones de dolor coacutelico suacutebito e intenso distensioacuten abdominal y voacutemitosEl caacutencer del rectosigmoides se manifiesta con dolor coacutelico abdominal y a veces con siacutentomas de obstruccioacuten intestinal aguda menos veces con perforacioacuten intestinal son frecuentes la hematoquexia tenesmo rectal y disminucioacuten del diaacutemetro de las heces la anemia ferropeacutenica es poco comumLa rectorragia y el tenesmo rectal son siacutentomas frecuentes de hemorroides pero ante cualquier hematoquexia con o sin alteracioacuten del haacutebito intestinal es preciso realizar tacto rectal y estudio endoscoacutepico para descartar o confirmar carcinomaTacto rectalEl tacto rectal puede palpar el 20 de los carcinomas colorectales ya que solo explora 8 cm por encima de la linea pectiacutenea el procedimiento debe formar parte de cualquier exploracioacuten fiacutesica de rutina en adultos mayores de 40 antildeos y al mismo tiempo se valora la proacutestata en el varoacuten y parte de la exploracioacuten peacutelvica en mujeres no es
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prueba infalible para el caacutencer colorectal dado su alcance limitado pero debe preceder al estudio endoscoacutepicoSangre oculta en las hecesLa prueba detecta sangre invisible en las heces mediante una reaccioacuten quiacutemica cuando es positiva es necesario continuar con el estudio endoscoacutepico y excluir patologiacutea orgaacutenica como caacutencer poacutelipos hemorroides divertiacuteculitis o enfermedad inflamatoria intestinal
Ciertos medicamentos o alimentos interfieren con la prueba entre ellos los siguientes
Medicamentos desinflamatorios no esteroideos (AINES) incluyendo la aspirina que pueden provocar sangrado digestivo
La ingestioacuten de maacutes de 250 mg de vitamina C ya sea en medicamento o como suplemento en frutas y jugos ciacutetricos interfiere con las sustancias quiacutemicas del examen
La ingestioacuten de carne roja por su gran gran cantidad de grupo hemo que se confunde con la sangre (falsa positiva)
La prueba tiene limitaciones para la deteccioacuten precoz del caacutencer ya que la mitad de los pacientes con carcinoma dan la prueba negativa (falso-negativo) ello se relaciona con el patroacuten de hemorragias intermitentes Particularidades endoscoacutepicasMaacutes del 60 de las lesiones precoses se localizan en el recto sigmoides y son accesibles a el sigmoidoscopio el sigmoidoscopio de fibras oacutepticas es uacutetil para explorar el colon izquierdo hasta el aacutengulo espleacutenico
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La colonoscopia permite observar la totalidad del colon desde el recto hasta el ileon terminal es el meacutetodo maacutes preciso para detectar lesiones incluso poacutelipos menores de 1 cm de diaacutemetro el estudio permite realizar biopsias polipectomiacuteas controlar hemorragias y dilatar estrechesesIndicaciones de colonoscopia en el caacutencer de colon
Una prueba positiva de sangre oculta en heces Colon por enema que se reporta como sospechoso
de neoplasiaAntecedente familiar de poacutelipos en colon o de
caacutencer en colonEn todo individuo mayor de 50 antildeos (incluso
asitomaacuteticos)Hematoquexia sin explicacioacuten evidente Cambios en los haacutebitos de evacuacioacuten no
justificadosEl hallazgo de anemia ferropeacutenica en adultos
incluyendo postmenopaacuteusica
GlosarioPruebas de funcioacuten hepaacuteticaLas pruebas de funcioacuten hepaacutetica incluyen enzimas del suero o plasma unas valoran la funcioacuten del hiacutegado como la albuacutemina otras valora la integridad celular como transaminasa y finalmente las que valuacutean el flujo biliar como bilirrubina y fosfatasa alcalinaPerfil hepaacutetico estaacutendarProteiacutenas totales y relacioacuten albumina-globulinaGlutamato piruvato transaminasa (GPT) o alanina transaminasa (ALT)Aspartato aminotransferasa (AST) antes denominada transaminasa glutaacutemico oxalaciacutetica (TGO)Fosfatasa alcalina
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Bilirrubina total y sus fraccionesGamaglutamil transpeptidasa (GGT)Pruebas de coagulacioacutenGlucosa seacutericaDeidrogenasa laacutecticaLa albuacutemina es una proteiacutena elaborada especiacuteficamente por el hiacutegado el estudio bioquiacutemico incluye las proteiacutenas totales la fraccioacuten de albuacutemina y la de globulina Los niveles de albuacutemina estaacuten disminuidos en las enfermedades hepaacuteticas croacutenicas como la cirrosis tambieacuten en el siacutendrome nefriacutetico ya que la albuacutemina se pierde por la orina en la desnutricioacuten o en las entidades patoloacutegicas que cursan con catabolismo proteacuteico aumentado La vida media de la albuacutemina es de aproximadamente 20 diacuteas El rango normal de albuacutemina en el suero es de 39 a 50 grdLLa GPT contenida en el hepatocito que libera cuando este se dantildea y pasa a la circulacioacuten sanguiacutenea su elevacioacuten es dramaacuteticamente en el dantildeo hepaacutetico agudo como en el hepatitis viral o en la intoxicacioacuten o sobredosis de acetaminofeacuten Su rango normal es 8 a 37 UILLa AST es similar a la GPT y asociada al pareacutenquima hepaacutetico se alteran en el dantildeo agudo del hiacutegado tambieacuten esta presente en la destruccioacuten de los gloacutebulos rojos en las lesiones del muacutesculo cardiaco y esqueleacutetico Su valor normal es de 10 a 34 UILLa fosfatasa alcalina es una enzima que se encuentra alrededor de los conductos intrahepaacuteticos y se eleva en la obstruccioacuten de las viacuteas biliares intrahepaacuteticas o extahepaacuteticas y en los procesos infiltrativos del hiacutegado estaacute presente en el tejido oacuteseo y placentario por lo que sus cifras son mas elevadas en los nintildeos en crecimiento Son valores normales de 44 a 147 ULLLa bilirrubina es el producto final del metabolismo de la hemoglobina y el hiacutegado es el responsable de su
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eliminacioacuten del torrente sanguiacuteneo La bilirrubina se conjuga dentro del hepatocito hacieacutendose soluble en agua para ser secretada por la bilis y excretada en el intestino se eleva por causas prehepaacuteticas cuando se incrementa su produccioacuten como en anemias hemoliacuteticas y hemorragia interna tambieacuten se eleva por causas hepaacuteticas al alterarse el metabolismo en el hepatocito impidiendo su conjugacioacuten son ejemplos la cirrosis y la hepatitis viral las causas posthepaacuteticas son en general la obstruccioacuten de los conductos biliares particularmente el coleacutedoco otras veces la obstruccioacuten ductal es intrahepaacutetica La concentracioacuten total de bilirrubina plasmaacutetica en un adulto normal dependiendo del meacutetodo utilizado es menor de 1 a 15 mgdLLa GGT es especiacutefica de dantildeo hepaacutetico y es un marcador sensible de alteraciones colestaacuteticas se eleva incluso con dantildeo miacutenimo del pareacutenquima hepaacutetico tambieacuten se incrementa en la intoxicacioacuten alcohoacutelica aguda y croacutenica Su valor normal es de 0 a 51 UILLas pruebas de coagulacioacuten son importantes porque el hiacutegado es responsable de la produccioacuten de los factores que intervienenLa glucosa hemaacutetica es otra prueba de funcionamiento hepaacutetico ya que a gluconeogenesis es la capacidad del hiacutegado para producir glucosa y es una de las uacuteltimas funciones que se pierden en la insuficiencia hepaacutetica agudaLa LDH es una enzima que se encuentra en muchos tejidos corporales incluyendo el hiacutegado su elevacioacuten puede significar dantildeo hepaacutetico
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IctericiaLa ictericia o icteros es la pigmentacioacuten amarilla de la piel escleroacuteticas y mucosas por depoacutesitos de pigmentos biliares se debe a la alta concentracioacuten de bilirrubina en el plasma Para que la ictericia se manifieste se requieren concentraciones plasmaacuteticas de bilirrubina de 3 a 4 mgdL dependiendo de la pigmentacioacuten de la piel del enfermo ya que es maacutes difiacutecil observarla en la piel obscura
La falsa ictericia se debe a la ingestioacuten excesiva de beta caroteno en cualquiera de sus presentaciones como en la zanahoria y ciertas frutas
En la falsa ictericia la piel toma una coloracioacuten amarillenta (amarillo naranja caracteriacutestica) con mayor concentracioacuten de color en plantas palmas y surcos nasolabiales pero la escleroacutetica permanece blanca (a diferencia de la verdadera ictericia) El caroteno se excreta por las glaacutendulas sebaacuteceas y sudoriacuteparas Metabolismo de la bilirrubinaEl pigmento bilirrubina se encuentra normalmente en el suero como resultado de la destruccioacuten de los eritrocitos Es un producto de la degradacioacuten o catabolismo de la hemoglobina por el sistema reticuloendotelial existe en dos formas la bilirrubina no conjugada o indirecta y la conjugada o directa la no conjugada es transportada hacia el hiacutegado fijada a la albuacutemina en el hiacutegado se convierte en conjugada (directa) por la accioacuten del aacutecido glucuroacutenico y excretada por el sistema biliar
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Los gloacutebulos rojos son destruidos aproximadamente a los 120 diacuteas de salir a la circulacioacuten este mecanismo produce alrededor del 80-85 de la bilirrubina circulante diaria que praacutecticamente en su totalidad estaacute unida a la albuacutemina este complejo no es filtrado por el glomeacuterulo renal y por ello no aparece en la orina para que la bilirrubina pueda ser excretada por la bilis debe ser transformada en bilirrubina conjugada o directa
El metabolismo de la bilirrubina tiene 3 etapas en la etapa prehepaacutetica se forma la bilirrubina no conjugada o indirecta en la etapa hepaacutetica la bilirrubina se transforma abandonando a la albuacutemina hacieacutendose soluble y poder pasar con facilidad a la orina finalmente en la tercera etapa la bilirrubina conjugada se excreta al intestino por las viacuteas biliares en donde las bacterias la transforman en uribilinoacutegeno que al sufrir una uacuteltima oxidacioacuten se convierte en estercobilinogeno que le imprime el color normal a las heces
Un adulto normal produce cerca de 4 miligramos de bilirrubina por kilo de peso corporal y por diacutea entre el 70 al 90 de la bilirrubina circulante se deriva de la hemoglobina de los eritrocitos una vez que son secuestrados y destruidos en el sistema reticuloendoletial por ceacutelulas mononucleares fagociacuteticas principalmente en el bazo hiacutegado y meacutedula oacutesea el resto de la bilirrubina resulta del metabolismo de hemoproteinas como mioglobina citocromos catalasa y peroxidasa
La bilirrubina consiste en una cadena abierta de 4 anillos pirroacutelicos en la hemoglobina por contraste los 4 anillos estaacuten conectados a un anillo mayor denominado porfirina
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La bilirrubina es un pigmento muy similar a la picobilina de ciertas algas que lo utilizan para capturar energiacutea solar y tambieacuten es similar al fotocromo que utilizan las plantas para percibir la luzBilirrubina en el plasmaLos meacutetodos mas comunes para determinar bilirrubina se basan en su acoplamiento con el aacutecido diazotado sulfaniacutelico (aacutecido p-diazo benceno sulfoacutenico) producieacutendo el colorante azobilirrubina La reaccioacuten fue descrita por Ehrlich en 1884 y usada despueacutes por Van de Bergh y Snapper para demostrar la bilirrubina en suero normal
Van den Bergh observo mas adelante que habiacutean dos tipos de bilirrubinas lque podiacutean ser distinguidas usando una reaccioacuten diazo La bilirrubina directa reacciona con diazo sin la presencia de alcohol (acelerador) Esta es la bilirrubina que ha sido conjugada con aacutecido glucoronico por el hiacutegado y es soluble en agua La forma indirecta de bilirrubina no es conjugable y existe en suero sujeta a la albuacutemina Este complejo bilirrubina-albuacutemina no es soluble en agua y por lo tanto requiere de un acelerador o un agente solublizante para remover la bilirrubina de la albuacutemina y reaccione con el aacutecido sulfanilico diazotizado La bilirrubina total en suero es la suma de la directa y la indirecta
La concentracioacuten total de bilirrubina plasmaacutetica en un adulto normal dependiendo del meacutetodo utilizado es menor de 1 a 15 mgdL Teacutecnicas modernas han mostrado que en el plasma existe principalmente bilirrubina no conjugada y soacutelo unas trazas de conjugada
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Niveles normales de bilirrubina son beneacuteficos para el organismo hay evidencias que sugieren es un agente antioxidante protector
Particularidades de la hiperbilirrubinemia indirecta
Se considera hiperbilirrubinemia de predominio indirecto cuando representa maacutes del 30 de la total
La hiperbilirrubinemia indirecta es secundaria a su produccioacuten aumentada por aumento del catabolismo de hemoglobina como en anemias hemoliacuteticas resorcioacuten de hematomas entre otros La hemoacutelisis raramente produce elevaciones de bilirrubina mayores de 6 mgdL
El siacutendrome de Gilbert se caracteriza por disminucioacuten de la capacidad hepaacutetica para conjugar la bilirrubina es un padecimiento geneacutetico que se manifiesta con ictericia moderada (bilirrubina indirecta) tiene una prevalencia en cerca del 5 de la poblacioacuten
Una causa muy infrecuente de elevacioacuten de bilirrubina no conjugada es el siacutendrome de Crigler-Najjar que habitualmente se diagnostica al momento de nacer por hiperbilirrubinemia marcada (gt20 mgdL)
Particularidades de la hiperbilirrubinemia directa
La hiperbilirrubinemia directa se asocia a enfermedades hepaacuteticas con insuficiente capacidad de excrecioacuten
La elevacioacuten de bilirrubina conjugada en sangre es uno de los hallazgos caracteriacutesticos de la obstruccioacuten
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de viacuteas biliares acompantildea de elevacioacuten de fosfatasa alcalina y CGT
Causas frecuentes de hiperbilirrubinemiaa directa
Obstruccioacuten de la viacutea biliar ya sea por caacutelculos tumores de la viacutea biliar cabeza de paacutencreas o aacutempula de Vater
Enfermedades hepaacuteticas colestaacutesicas cirrosis biliar primaria colangitis esclerosante primaria o secundaria hepatotoxicidad por medicamentos y toacutexicos entre otros
La hepatopatiacutea inflamatoria puede producir elevaciones importantes de la bilirrubina por fallas en la excrecioacuten a nivel de la ceacutelula hepaacutetica La bilirrubina es de predominio directo y se acompantildea de elevaciones importantes de aminotransferasas (transaminasas SGPT y SGOT Son ejemplo las hepatitis virales hepatitis por toxicidad de medicamentos (paracetamol halothane intoxicacioacuten con hongos
La cirrosis hepaacutetica puede acompantildearse de elevaciones progresivas de la bilirrubina directa Es importante destacar que la elevacioacuten de bilirrubina es un fenoacutemeno relativamente tardiacuteo en las enfermedades hepaacuteticas croacutenicas y cuando aparece refleja un dantildeo importante de la funcioacuten hepaacutetica
Algunas enfermedades geneacuteticas poco frecuentes se caracterizan por elevaciones aisladas de bilirrubina directa siendo el resto de las pruebas hepaacuteticas normales como el siacutendrome de Rotor y Dubin-Johnson
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Grupos etiopatogeacutenicos de ictericiaTres grupos etiopatogeacutenicos producen ictericia
Prehepaacutetico o hemoliacutetico Hepaacutetico Posthepaacutetico
Ictericia prehepaacuteticaLa ictericia prehepaacutetica o hemoliacutetica es secundaria a un aumento de la hemoacutelisis que puede ser secundaria a enfermedades geneacuteticas como la anemia de ceacutelulas falciformes o la deficiencia de glucosa-6-fosfato de hidrogenasa tambieacuten en algunos padecimientos del rintildeoacuten como en el siacutendrome ureacutemico hemoliacutetico y el paludismo en algunos paiacuteses tropicales
Se caracteriza por exceso de produccioacuten de bilirrubina por hemoacutelisis o por deficiencia de los mecanismos de captacioacuten y conjugacioacuten de la bilirrubina como en las deficiencias congeacutenitas de enzimas que la metabolizan La ictericia es de tinte amarillo limoacuten claro el examen hepaacutetico es normal y puede cursar con esplenomegalia Las pruebas hepaacuteticas muestran aumento de bilirrubina indirecta con transaminasas y fosfatasa alcalina normales No se detecta bilirrubina en la orina y la biometriacutea hemaacutetica se caracteriza por anemia y aumento de reticulocitos El frotis de sangre perifeacuterica generalmente es caracteriacutestico de hemoacutelisisIctericia hepaacuteticaLa ictericia hepaacutetica puede ser causada por hepatitis viral ingestioacuten de alcohol o de medicamentos toacutexicos Hay coluria desde el inicio la ictericia es de tinte amarillo naranja Puede existir hepatomegalia dolorosa
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y en algunos casos esplenomegalia Las pruebas hepaacuteticas muestran aumento de bilirrubina conjugada y transaminasas entre 10 y 100 veces los liacutemites normales la fosfatasa alcalina es normal o poco elevada
Tambieacuten puede ser observada en carcinomas metastaacuteticos al hiacutegado
Ictericia en el neonato
La ictericia fisioloacutegica del recieacuten nacido aparece despueacutes de las 36 primeras horas de vida y desaparece alrededor del diacutea diez Los valores de bilirrubina oscilan alrededor de los 12mgdL es bilirrubina indirecta o no conjugada
La ictericia patoloacutegica del neonato aparece durante las primeras 24 horas de vida aumentando la bilirrubina maacutes de 05 mg por hora Es producida por exceso de bilirrubina directa y puede ser causada por una hemorragia como cefalohematoma o por isoinmunizacioacuten o policitemia Puede producir Kernicterus o ictericia nuclear o encefalopatiacutea neonatal bilirrubiacutenica complicacioacuten neuroloacutegica grave que ocasiona el pigmento libre sobre el sistema nervioso central inhibiendo la fosforolizacioacuten oxidativa de las mitocondrias y los procesos de siacutentesis proteacuteica Cliacutenicamente se manifiesta por hipotoniacutea sopor disminucioacuten de la reactividad a estiacutemulos hiporreflexia y crisis de apnea
Ictericia posthepaacutetica
Tambieacuten denominada colestasis se produce por la obstruccioacuten mecaacutenica en el drenaje de la bilis hacia el duodeno La causa maacutes comunes incluyen litiasis en
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el coleacutedoco y caacutencer de la cabeza del paacutencreas otras causas incluyen estenosis de las viacuteas biliares atresia biliar carcinoma ductal pancreatitis seudoquistes pancreaacuteticos o paraacutesitos intestinales
Cliacutenicamente la acolia y la coluria sugieren obstruccioacuten de viacuteas biliares el dolor abdominal y el prurito son comunes en la obstruccioacuten litiaacutesica del coleacutedoco El dolor abdominal estaacute ausente en el caacutencer de la cabeza del paacutencreas (ictericia indolora)
La ictericia obstructiva se caracteriza por prurito generalizado sin lesiones cutaacuteneas e ictericia de piel y conjuntivas La ictericia es amarillo verdoso oscuro puede haber hepatomegalia En el perfil hepaacutetico hay aumento de la bilirrubina conjugada de la fosfatasa alcalina y del colesterol las transaminasas son normales Las pruebas de la coagulacioacuten estaacuten alteradas
La exploracioacuten abdominal suele obtener datos de gran utilidad para la diferenciacioacuten diagnoacutestica
Para diferenciar las colestasis por obstruccioacuten extrahepaacutetica de las intrahepaacuteticas no quiruacutergicas son de excepcional utilidad los estudios de imagen como ecografiacutea de abdomen superior TAC y resonancia magneacuteticaColuriaEs la presencia de bilis concretamente bilirrubina en la orina (khol(ē) χολή gr lsquobilisrsquo + -ouriacuteā -ουρία gr lsquomiccioacutenrsquo lsquoorinarsquo ) La coluria es un sintoma de elevacioacuten de la bilirrubina seacuterica y se manifiesta antes que la ictericia
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La orina coluacuterica es amarilla oscuro o cafeacute oscuro como cerveza negra
El color lo imprime la bilirrubina conjugada que al agitarse forma espuma amarilla a diferencia de otros tipos de orina coloreada que dan espuma blanca
La bilirrubina no conjugada no filtra por los glomeacuterulos ni se excreta por los tuacutebulos dada su iacutentima unioacuten con la albuacutemina la bilirrubina conjugada es la que aparece en la orina
La coluria se observa en las ictericias hepatocelulares como en la hepatitis viral y alcohoacutelica y en las obstructivas intrahepaacuteticas y extrahepaacuteticas como en litiasis y neoplasias
Los cambios en la densidad urinaria le imprimen a la orina diversos tonos de claridad u oscuridad entre maacutes concentrada es maacutes oscura y viceversa un meacutetodo sencillo para diferenciar una orina oscura por densidad alta de la coluria es agitando el recipiente que la contiene la orina coluacuterica produce espuma amarilla y la concentrada blanca
La orina normal no debe contener maacutes de 4 miligramos por diacutea de uribilinogeno que por ser incoloro no le imprimer color alguno a la orina sin embargo el urobilinoacutegeno se oxida por la accioacuten de la luz y aire y se transforma en urobilina que es de color rojo parduzco por ello el color oscuro de la orina que tiene tiempo de haber sido emitida
En la hemoacutelisis aumenta el urobilinogeno urinario y tambieacuten en las enfermedades por dantildeo hepatocelular
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La hemoglobinuria es secundaria a la hemoacutelisis que produce hemoglobina libre que filtra ha traveacutes de los glomeacuterulos la orina hemoglobinuacuterica es de un color que va del rojo al negro aparece tentildeida uniformemente y forma poca o ninguna espuma al agitarse
La coexistencia de eritrocitos y hemoglobina en la orina descarta la hemoacutelisis y favorece la hematuriaAcoliaLa acolia es la coloracioacuten blanca de las heces fecales por ausencia de pigmentos biliares se observa en padecimientos obstructivos de las viacuteas biliares y en el dantildeo hepatocelular como consecuencia de que no llega o llega poco pigmento al intestino
En las obstrucciones calculosas la acolia puede ser permanente transitoria o intermitente la permanente se debe a calculos impactados en el coleacutedoco la transitoria puede suceder en casos en el cual el caacutelculo emigra al intestino y finalmente la intermitente sucede en obstrucciones calculosas con mecanismo de vaacutelvulaEl dolor abdominal es sintoma acompantildeante de las obstrucciones calculosas (ictericia dolorosa) mas no de las obstrucciones neoplaacutesicas (ictericia indolora) Otras veces la acolia es persistente y sin remisiones como en el caacutencer de cabeza de paacutencreas en donde el dolor suele estar ausente (ictericia indolora)
En la hepatitis aguda viral por lo general la acolia aparece en los primeros diacuteas del padecimiento
Las heces acoacutelicas son de color blanco gris como masilla una coloracioacuten muy similar aparece en las heces con
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mucha grasa como en la insuficiencia pancreaacutetica a ello se le denomina falsa acolia
El color de las heces normal en general depende del tipo de alimentacioacuten y de la cantidad de pigmentos biliares eacutestos se convierten en el intestino en estercobilinoacutegeno y posteriormente en estercobilina
En los padecimientos hemoliacuteticos las heces se oscurecen al aumentar el urobilinoacutegeno fecal
Las heces en los individuos que comen mucha carne o cuando hay exceso de putrefaccioacuten tienden a ser oscuras en la ingestioacuten de mucha leche o feacuteculas son de color amarillo claro la de espinacas y moras son negro rojizo y la de betabeles rojizo
La ingestioacuten de sales de hierro de bismuto (peptobismol) y el carboacuten en polvo le infiere a las heces color negro es la falsa melena
Las heces meleacutenicas de color oscuro son consecuencia de sangre digerida que de ordinario procede de la parte alta del yeyuno hacia arriba el color se debe a la hematina producto de la digestioacuten de la hemoglobina las heces meleacutenicas son pegajosas espesas y feacutetidas
Cuando el sangrado gastrointestinal es raacutepido o profuso la sangre puede aparecer roja en las heces al no ser digerida por completo por las enzimas digestivas
La digestioacuten de la sangre por las bacterias intestinales puede imprimir a las heces color meleacutenico siempre y cuando el transito intestinal tarde maacutes de 14 horas en evacuar las heces
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DiarreaLa diarrea es el aumento en la frecuencia yo fluidez de las heces fecales La diarrea puede ser una simple molestia desagradable y pasajera pero en muchos paiacuteses en desarrollo la diarrea aguda es causa de gran morbilidad y mortalidad EtiologiacuteaSon muacuteltiples las causas de la diarrea como infecciones alergias intolerancia o intoxicacioacuten alimenticia Muchas diarreas episoacutedicas y temporales son por la ingestioacuten de laxantes o de grandes cantidades de ciertos alimentos como la ciruela que tiene propiedades laxativas
La diarrea ocurre cuando se absorbe insuficiente cantidad de liacutequido en el intestino grueso normalmente se absorven en un adulto alrededor de 600-1500 mililitros por diacutea el mecanismo se altera cuando el intestino estaacute lesionado o se sobrepasa su capacidad de absorcioacuten
La absorcioacuten de los liacutequidos en el aparato gastrointestinal variacutean en las diferentes porciones en teacuterminos generales los solutos se absorben por mecanismos especiacuteficos y el agua en forma pasiva y de acuerdo con gradientes osmoacuteticos
En la primera porcioacuten del yeyuno se absorben nutrientes agua y electrolitos el mecanismo se hace mediante acarreadores de membrana y por las bombas de sodio contenidas en el epitelio intestinal en un adulto normal se reabsorben de 4 a 5 litros de agua
El contenido del ileon es isosmoacutetico ya que la mayor parte de los nutrientes fueron absorbidos aquiacute se intercambian iones en un proceso activo por las bombas de sodio el
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sodio se intercambia por hidroacutegeno y el cloruro por bicarbonato al final se forma aacutecido carboacutenico
Tanto el intestino delgado como el coloacuten secretan agua y electrolitos
La uacutenica secrecioacuten importante del intestino grueso es el moco su funcioacuten es lubricante para evitar excoriaciones de la mucosa y asegurar cohesioacuten del bolo fecal cuando la mucosa del colon se irrita o inflama se interfiere la absorcioacuten y se secretan grandes cantidades de agua y electrolitos que ocasionan diarrea habitualmente por infecciones virales o toxinasLa mayor parte de las veces en las infecciones virales o intoxicaciones tiacutepicas y comunes la recuperacioacuten es en unos cuantos diacuteas a lo maacutes una semana pero en desnutridos inmunosuprimidos nintildeos y ancianos puede ocurrir deshidratacioacuten severa y poner en riesgo la vida
La diarrea es un sintoma comum de diversos padecimientos como intolerancia a la lactosa disenteriacutea coacutelera o botulismo o enfermedades croacutenicas como la de Crohn o colitis ulcerosa inespeciacuteficaDiarreas que requieren estrecha supervisioacuten
En lactantes y nintildeos menores de 5 antildeos Moderada o severa en nintildeos entre 5 y 10 antildeos Diarrea asociada con sangre en las heces La que continuacutea por maacutes de 2 semanas La que se acompantildea de siacutentomas generales
severos o de dolor abdominal hipertermia fiebre peacuterdida de peso
La observada en viajeros que tienen poco tiempo de estancia en el paiacutes
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La que se presenta en los que manejan alimentos por el riesgo potencial de enfermar a otros
Diarrea que se presenta en varios individuos en brotes epideacutemicos en instituciones como hospitales guarderiacuteas o centros geriaacutetricos o de convalecencia
De acuerdo a la fisiopatologiacutea se conocen 4 tipos de diarrea
Secretora Osmoacutetica Relacionada con la motilidad intestinal Diarrea inflamatoria
La secretora se caracteriza por aumento en la secrecioacuten activa del intestino o por inhibicioacuten de la absorcioacuten la mayor parte de los casos agudos son causados por enterotoxinas bacterianas son ejemplos la intoxicacioacuten con alimentos el coacutelera e infecciones por shigela virus y otras bacterias La diarrea en estos casos tiene osmolaridad 2 veces mayor de lo normal en sodio y potasio
Otras causas de diarrea secretora son la secrecioacuten anormal de algunas hormonas gastrointestinales tambieacuten en las resecciones de intestino delgado y en la enfermedad de Crohn
En las diarreas osmoacuteticas agudas se acumulan solutos hiperosmolares en la luz del intestino que a su vez producen desplazamiento de liacutequidos desde el plasma hacia la luz intestinal sucede en los abusos alimenticios por ingerir laxantes salinos en algunos siacutendromes de malabsorcioacuten intestinal una causa frecuente es la diarrea por deficiencia de lactasa que puede ser aguda o
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croacutenica al impedirse el desdoble de lactosa eacutesta produce diarrea aguda o croacutenica cada vez que se ingieren grandes cantidades de leche o sus derivados la lactosa es laxante hiperosmolar
Tambieacuten se observa en ciertas enfermedades pancreaacuteticas y en la enfermedad celiacuteaca
Las diarreas por alteraciones en la motilidad intestinal son consecuencia del aumento en la peristaacutelsis del intestino delgado que acelera el vaciamiento del colon con la subsecuente disminucioacuten de la absorcioacuten de agua Se presenta en pacientes con vagotomiacutea en la neuropatiacutea diabeacutetica y en algunas mujeres como sintoma acompantildeante de la menstruacioacuten
La inflamacioacuten de la mucosa intestinal produce diarrea exudativa con moco sangre y pus generalmente hay ulceraciones de la mucosa edema hipereacutemico e infiltrados el proceso inflamatorio ocasiona peacuterdida pasiva de liacutequidos y proteiacutenas y disminucioacuten de la capacidad de absorcioacuten de liacutequidos Se observa en infecciones virales bacterianas parasitarias o en padecimientos autoinmunes
La malabsorcioacuten intestinal es la incapacidad del intestino para absorber carbohidratos proteiacutenas o grasas sucede en padecimientos del intestino delgado y en enfermedades pancreaacuteticas
Otras causas son la enfermedad celiacuteaca y las intolerancia al gluten trigo lactosa entre otros
El siacutendrome de colon irritable es otra causa de diarrea se manifiesta con dolor o malestar abdominal que se alivia
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al defecar heces diarreicas o constipadas o ambas en forma alterna de acuerdo a criterios se requiere que los episodios sean al menos de un periodo de tres diacuteas a una semana en un lapso de tres meses
Los siacutentomas del intestino irritable pueden presentarse en pacientes con una variedad de padecimientos como alergia a los alimentos enfermedad celiacuteaca enfermedad inflamatoria del intestino o causas desconocidas de hipersensibilidad visceral tambieacuten se le relaciona con problemas psicosomaacuteticos
La diarrea croacutenica puede ser consecuencia de la ingestioacuten continuada y no moderada de bebidas alcohoacutelicas que afecta la capacidad de absorcioacuten de agua es manifestacioacuten frecuente en la ldquocruda o resacardquo despueacutes de la ingestioacuten excesiva de bebidas alcohoacutelicas
El alcohol se absorbe primariamente en el intestino y la ingestioacuten croacutenica y aguda de alcohol afecta a estas ceacutelulas y las hace perder su capacidad de absorber agua La diarrea habitualmente tiene duracioacuten de algunas horas hasta que el alcohol es eliminado del aparato gastrointestinal
Estrentildeimiento o constipacioacutenSe denomina estrentildeimiento o constipacioacuten a la evacuacioacuten de heces excesivamente secas duras escasas o infrecuentes por disminucioacuten del ritmo o frecuencia de la evacuacioacuten Se considera que el ritmo y frecuencia normal puede variar desde 3 veces por semana hasta 3 veces por diacutea aunque cada individuo tiene un patroacuten de normalidad
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El estrentildeimiento o la constipacioacuten son un sintoma y no una enfermedad Constituye una manifestacioacuten de un padecimiento o problema meacutedico La defecacioacuten puede ser dolorosa con dificultad y quedando la sensacioacuten despueacutes de evacuar de que el vaciamiento del recto fue incompleto
Las heces se acumulan en el intestino grueso al no responder eacuteste a a los estiacutemulos normales que promueven la evacuacioacuten o por la falta de estiacutemulos accesorios como factores de la dieta y actividad fiacutesica
A la falta de evacuacioacuten intestinal se pueden sumar siacutentomas tales como malestar abdominal meteorismo pesadez estomacal distensioacuten falta de apetito naacuteuseas decaimiento dolor de cabeza y hasta mal humor
En algunos casos el estrentildeimiento puede ser tan importante como para llegar a obstruir el intestino produciendo dolor coacutelico distensioacuten abdominal y voacutemitos que requieren la intervencioacuten meacutedica es frecuente que estos casos se deban a la impactacioacuten del recto con heces duras que requieren la desimpactacioacuten
EtiopatogeniaPuede deberse a distintas causas aunque con frecuencia es de caraacutecter funcional y en relacioacuten con factores dieteacuteticos sociales y emocionales
Son causas comunes
Dieta inapropiada bajo consumo de fibras y liacutequidos
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Falta de actividad fiacutesica vida sedentaria Edad avanzada Enfermedades debilitantes Cambio de haacutebitos viajes situaciones de estreacutes
modificaciones de horario de trabajo cambios en la dieta
Medicamentos constipantes anticolineacutergicos antihistamiacutenicos neuroleacutepticos antidepresivos antiespasmoacutedicos opioides y abuso de laxantes
Orgaacutenicas obstrucciones intestinales tumores intriacutensecos o extriacutensecos diverticulitis iacuteleo paraliacutetico y acompantildeando a padecimientos inflamatorios agudos gastrointetinales
Endocrinas y metaboacutelicas como diabetes hipotiroidismo hipercalcemia
Acompantildeando al embarazo Neurogeacutenicas enfermedades vasculares
cerebrales paraplejiacuteas enfermedad de Parkinson entre otras
Locales hemorroides fiacutestulas fisuras colon irritable
Alteracioacuten del reflejo de la defecacioacuten paraacutelisis central o perifeacuterica obesidad trastornos de la personalidadPresentacioacuten cliacutenicaEl estrentildeimiento puede ser agudo croacutenico o pasajero
El estrentildeimiento agudo pasajero generalmente estaacute en relacioacuten con determinadas situaciones como viajes prolongados cambios en la alimentacioacuten o enfermedades intercurrentes
El estrentildeimiento croacutenico se asocia de ordinario con
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factores dieteacuteticos como dietas escasa en fibras falta de ejercicio fiacutesico factores psiacutequicos aguantar el reflejo de defecacioacuten entre otros
En ocasiones el estrentildeimiento cursa con hipertoniacutea del intestino grueso como en el colon irritable otras veces con hipotoniacutea como enfermedades debilitantes trastornos neuromusculares enfermedades vasculares cerebrales esclerosis muacuteltiple diabetes hipotiroidismo entre otrasOtras veces causan estrentildeimiento patologiacuteas anorrectales como fisura anal fiacutestula anorectal abscesos o trombosis de hemorroides
Caacutencer colorectalIncluyen las neoplasias de colon recto y apeacutendice en los paiacuteses industrializados es la tercera forma maacutes comum de caacutencer y la segunda causa de mortalidad en el mundo cada antildeo fallecen 655000Factores de riesgo
Edad la mayoriacutea de los casos ocurren durante los 60 y 70 antildeos los que aparecen a edades maacutes tempranas a menudo tienen el antecedente familiar del padecimiento
Poacutelipos adenomatosos del colon
Antecedente de cualquier otro carcinoma por ejemplo caacutencer de ovario uacutetero o glaacutendula mamaria
El antecedente familiar del mismo padecimiento en particular de un familiar de primer o segundo grado menor de 55 antildeos o de varios miembros de la misma familia
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La poliposis adenomatosa familiar (antes de los 40 antildeos de edad)
El siacutendrome de Lynch es un caacutencer colorectal hereditario no asociado a poliposis
La colitis ulcerosa croacutenica o la enfermedad de Crohn (a partir de los 25 antildeos de edad en particular si el colon entero esta afectado)
De acuerdo con la American Cancer Society es maacutes probable en mujeres fumadoras que en las no fumadoras y en los masculinos tienen un riesgo 30 mayor de morir de eacutesta enfermedad que los no fumadores
La dieta rica en carne roja y baja en frutas vegetales aves y pescados lo contrario se observoacute en aquellos que comen con frecuencia pescado aunque otros estudios ponen en duda de que una dieta rica en fibra disminuya el riesgo de caacutencer colorectal en tal forma que la relacioacuten de la ingestioacuten de fibra dieteacutetica y el riesgo de caacutencer colorectal continua en controversia
Los fiacutesicamente activos tienen un riesgo menor de desarrollar caacutencer rectal
El virus de papiloma humano puede estar asociado con caacutencer colorectal
Algunos estudios contemplan al alcoholismo como factor de riesgo aunque estudios epidemioloacutegicos no lo han demostrado
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PatologiacuteaEl adenocarcinoma causa el 95 de los casos menos frecuente son linfomas y el carcinoma de ceacutelulas escamosasEl carcinoma de colon ascendente y ciego tiende a tener un patroacuten exofitico con crecimiento hacia la luz intestinal y rara vez causa obstruccioacuten intestinal y su manifestacioacuten frecuente es anemia ferropeacutenica El caacutencer del colon izquierdo tiende a ser circunferencial y se manifiesta con dolor abdominal y obstruccioacuten intestinalManifestacionesEs frecuente que el caacutencer colorectal se manifieste hasta en fases avanzadas por ello el diagnoacutestico se realiza en fases avanzadas y el tumor ha invadido la pared intestinal y ganglios regionales
De haber siacutentomas son variables e inespeciacuteficos la edad de presentacioacuten habitual es entre 60 y 80 antildeos Las manifestaciones pueden ser hemorragia cambio en las defecaciones en el haacutebito de evacuacioacuten y dolor abdominalLos siacutentomas principales del colon derecho ciego y colon ascendente son dolor abdominal anemia y ocasionalmente se palpa un tumor abdominal No es comum la presentacioacuten de obstruccioacuten intestinal ni manifestaciones de alteraciones del haacutebito de evacuacioacuten El dolor abdominal ocurre en un poco maacutes de la mitad de los casos asiacute como la anemia a consecuencia de la peacuterdida continuada aunque miacutenima de sangre que no produce melena (la sangre en ocasiones se demuestra por el meacutetodo de sangre oculta en heces)La fatiga es comum asiacute como siacutentomas cardiovasculares
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secundarios a la anemia (microciacutetica e hipocroacutemica) algunas veces el sangrado es intermitente y por ello una prueba realizada al azar para detectar sangre oculta en heces puede ser negativa por ello la presencia de anemia ferropeacutenica en cualquier adulto con la posible excepcioacuten de la multiacutepara premenopaacuteusica obliga a realizar estudios precisos de endoscopia y radiologiacutea para excluir o demostrar carcinomaEl caacutencer de colon izquierdo es frecuente que los pacientes se manifieste con dolor coacutelico en abdomen inferior izquierdo que se alivia con las defecaciones es frecuente que los pacientes relaten cambio en el haacutebito de defecacioacuten asiacute como hematoquexia El crecimiento tumoral puede ocluir la luz intestinal y provocar obstruccioacuten con manifestaciones de dolor coacutelico suacutebito e intenso distensioacuten abdominal y voacutemitosEl caacutencer del rectosigmoides se manifiesta con dolor coacutelico abdominal y a veces con siacutentomas de obstruccioacuten intestinal aguda menos veces con perforacioacuten intestinal son frecuentes la hematoquexia tenesmo rectal y disminucioacuten del diaacutemetro de las heces la anemia ferropeacutenica es poco comumLa rectorragia y el tenesmo rectal son siacutentomas frecuentes de hemorroides pero ante cualquier hematoquexia con o sin alteracioacuten del haacutebito intestinal es preciso realizar tacto rectal y estudio endoscoacutepico para descartar o confirmar carcinomaTacto rectalEl tacto rectal puede palpar el 20 de los carcinomas colorectales ya que solo explora 8 cm por encima de la linea pectiacutenea el procedimiento debe formar parte de cualquier exploracioacuten fiacutesica de rutina en adultos mayores de 40 antildeos y al mismo tiempo se valora la proacutestata en el varoacuten y parte de la exploracioacuten peacutelvica en mujeres no es
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prueba infalible para el caacutencer colorectal dado su alcance limitado pero debe preceder al estudio endoscoacutepicoSangre oculta en las hecesLa prueba detecta sangre invisible en las heces mediante una reaccioacuten quiacutemica cuando es positiva es necesario continuar con el estudio endoscoacutepico y excluir patologiacutea orgaacutenica como caacutencer poacutelipos hemorroides divertiacuteculitis o enfermedad inflamatoria intestinal
Ciertos medicamentos o alimentos interfieren con la prueba entre ellos los siguientes
Medicamentos desinflamatorios no esteroideos (AINES) incluyendo la aspirina que pueden provocar sangrado digestivo
La ingestioacuten de maacutes de 250 mg de vitamina C ya sea en medicamento o como suplemento en frutas y jugos ciacutetricos interfiere con las sustancias quiacutemicas del examen
La ingestioacuten de carne roja por su gran gran cantidad de grupo hemo que se confunde con la sangre (falsa positiva)
La prueba tiene limitaciones para la deteccioacuten precoz del caacutencer ya que la mitad de los pacientes con carcinoma dan la prueba negativa (falso-negativo) ello se relaciona con el patroacuten de hemorragias intermitentes Particularidades endoscoacutepicasMaacutes del 60 de las lesiones precoses se localizan en el recto sigmoides y son accesibles a el sigmoidoscopio el sigmoidoscopio de fibras oacutepticas es uacutetil para explorar el colon izquierdo hasta el aacutengulo espleacutenico
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La colonoscopia permite observar la totalidad del colon desde el recto hasta el ileon terminal es el meacutetodo maacutes preciso para detectar lesiones incluso poacutelipos menores de 1 cm de diaacutemetro el estudio permite realizar biopsias polipectomiacuteas controlar hemorragias y dilatar estrechesesIndicaciones de colonoscopia en el caacutencer de colon
Una prueba positiva de sangre oculta en heces Colon por enema que se reporta como sospechoso
de neoplasiaAntecedente familiar de poacutelipos en colon o de
caacutencer en colonEn todo individuo mayor de 50 antildeos (incluso
asitomaacuteticos)Hematoquexia sin explicacioacuten evidente Cambios en los haacutebitos de evacuacioacuten no
justificadosEl hallazgo de anemia ferropeacutenica en adultos
incluyendo postmenopaacuteusica
GlosarioPruebas de funcioacuten hepaacuteticaLas pruebas de funcioacuten hepaacutetica incluyen enzimas del suero o plasma unas valoran la funcioacuten del hiacutegado como la albuacutemina otras valora la integridad celular como transaminasa y finalmente las que valuacutean el flujo biliar como bilirrubina y fosfatasa alcalinaPerfil hepaacutetico estaacutendarProteiacutenas totales y relacioacuten albumina-globulinaGlutamato piruvato transaminasa (GPT) o alanina transaminasa (ALT)Aspartato aminotransferasa (AST) antes denominada transaminasa glutaacutemico oxalaciacutetica (TGO)Fosfatasa alcalina
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Bilirrubina total y sus fraccionesGamaglutamil transpeptidasa (GGT)Pruebas de coagulacioacutenGlucosa seacutericaDeidrogenasa laacutecticaLa albuacutemina es una proteiacutena elaborada especiacuteficamente por el hiacutegado el estudio bioquiacutemico incluye las proteiacutenas totales la fraccioacuten de albuacutemina y la de globulina Los niveles de albuacutemina estaacuten disminuidos en las enfermedades hepaacuteticas croacutenicas como la cirrosis tambieacuten en el siacutendrome nefriacutetico ya que la albuacutemina se pierde por la orina en la desnutricioacuten o en las entidades patoloacutegicas que cursan con catabolismo proteacuteico aumentado La vida media de la albuacutemina es de aproximadamente 20 diacuteas El rango normal de albuacutemina en el suero es de 39 a 50 grdLLa GPT contenida en el hepatocito que libera cuando este se dantildea y pasa a la circulacioacuten sanguiacutenea su elevacioacuten es dramaacuteticamente en el dantildeo hepaacutetico agudo como en el hepatitis viral o en la intoxicacioacuten o sobredosis de acetaminofeacuten Su rango normal es 8 a 37 UILLa AST es similar a la GPT y asociada al pareacutenquima hepaacutetico se alteran en el dantildeo agudo del hiacutegado tambieacuten esta presente en la destruccioacuten de los gloacutebulos rojos en las lesiones del muacutesculo cardiaco y esqueleacutetico Su valor normal es de 10 a 34 UILLa fosfatasa alcalina es una enzima que se encuentra alrededor de los conductos intrahepaacuteticos y se eleva en la obstruccioacuten de las viacuteas biliares intrahepaacuteticas o extahepaacuteticas y en los procesos infiltrativos del hiacutegado estaacute presente en el tejido oacuteseo y placentario por lo que sus cifras son mas elevadas en los nintildeos en crecimiento Son valores normales de 44 a 147 ULLLa bilirrubina es el producto final del metabolismo de la hemoglobina y el hiacutegado es el responsable de su
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eliminacioacuten del torrente sanguiacuteneo La bilirrubina se conjuga dentro del hepatocito hacieacutendose soluble en agua para ser secretada por la bilis y excretada en el intestino se eleva por causas prehepaacuteticas cuando se incrementa su produccioacuten como en anemias hemoliacuteticas y hemorragia interna tambieacuten se eleva por causas hepaacuteticas al alterarse el metabolismo en el hepatocito impidiendo su conjugacioacuten son ejemplos la cirrosis y la hepatitis viral las causas posthepaacuteticas son en general la obstruccioacuten de los conductos biliares particularmente el coleacutedoco otras veces la obstruccioacuten ductal es intrahepaacutetica La concentracioacuten total de bilirrubina plasmaacutetica en un adulto normal dependiendo del meacutetodo utilizado es menor de 1 a 15 mgdLLa GGT es especiacutefica de dantildeo hepaacutetico y es un marcador sensible de alteraciones colestaacuteticas se eleva incluso con dantildeo miacutenimo del pareacutenquima hepaacutetico tambieacuten se incrementa en la intoxicacioacuten alcohoacutelica aguda y croacutenica Su valor normal es de 0 a 51 UILLas pruebas de coagulacioacuten son importantes porque el hiacutegado es responsable de la produccioacuten de los factores que intervienenLa glucosa hemaacutetica es otra prueba de funcionamiento hepaacutetico ya que a gluconeogenesis es la capacidad del hiacutegado para producir glucosa y es una de las uacuteltimas funciones que se pierden en la insuficiencia hepaacutetica agudaLa LDH es una enzima que se encuentra en muchos tejidos corporales incluyendo el hiacutegado su elevacioacuten puede significar dantildeo hepaacutetico
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Los gloacutebulos rojos son destruidos aproximadamente a los 120 diacuteas de salir a la circulacioacuten este mecanismo produce alrededor del 80-85 de la bilirrubina circulante diaria que praacutecticamente en su totalidad estaacute unida a la albuacutemina este complejo no es filtrado por el glomeacuterulo renal y por ello no aparece en la orina para que la bilirrubina pueda ser excretada por la bilis debe ser transformada en bilirrubina conjugada o directa
El metabolismo de la bilirrubina tiene 3 etapas en la etapa prehepaacutetica se forma la bilirrubina no conjugada o indirecta en la etapa hepaacutetica la bilirrubina se transforma abandonando a la albuacutemina hacieacutendose soluble y poder pasar con facilidad a la orina finalmente en la tercera etapa la bilirrubina conjugada se excreta al intestino por las viacuteas biliares en donde las bacterias la transforman en uribilinoacutegeno que al sufrir una uacuteltima oxidacioacuten se convierte en estercobilinogeno que le imprime el color normal a las heces
Un adulto normal produce cerca de 4 miligramos de bilirrubina por kilo de peso corporal y por diacutea entre el 70 al 90 de la bilirrubina circulante se deriva de la hemoglobina de los eritrocitos una vez que son secuestrados y destruidos en el sistema reticuloendoletial por ceacutelulas mononucleares fagociacuteticas principalmente en el bazo hiacutegado y meacutedula oacutesea el resto de la bilirrubina resulta del metabolismo de hemoproteinas como mioglobina citocromos catalasa y peroxidasa
La bilirrubina consiste en una cadena abierta de 4 anillos pirroacutelicos en la hemoglobina por contraste los 4 anillos estaacuten conectados a un anillo mayor denominado porfirina
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La bilirrubina es un pigmento muy similar a la picobilina de ciertas algas que lo utilizan para capturar energiacutea solar y tambieacuten es similar al fotocromo que utilizan las plantas para percibir la luzBilirrubina en el plasmaLos meacutetodos mas comunes para determinar bilirrubina se basan en su acoplamiento con el aacutecido diazotado sulfaniacutelico (aacutecido p-diazo benceno sulfoacutenico) producieacutendo el colorante azobilirrubina La reaccioacuten fue descrita por Ehrlich en 1884 y usada despueacutes por Van de Bergh y Snapper para demostrar la bilirrubina en suero normal
Van den Bergh observo mas adelante que habiacutean dos tipos de bilirrubinas lque podiacutean ser distinguidas usando una reaccioacuten diazo La bilirrubina directa reacciona con diazo sin la presencia de alcohol (acelerador) Esta es la bilirrubina que ha sido conjugada con aacutecido glucoronico por el hiacutegado y es soluble en agua La forma indirecta de bilirrubina no es conjugable y existe en suero sujeta a la albuacutemina Este complejo bilirrubina-albuacutemina no es soluble en agua y por lo tanto requiere de un acelerador o un agente solublizante para remover la bilirrubina de la albuacutemina y reaccione con el aacutecido sulfanilico diazotizado La bilirrubina total en suero es la suma de la directa y la indirecta
La concentracioacuten total de bilirrubina plasmaacutetica en un adulto normal dependiendo del meacutetodo utilizado es menor de 1 a 15 mgdL Teacutecnicas modernas han mostrado que en el plasma existe principalmente bilirrubina no conjugada y soacutelo unas trazas de conjugada
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Niveles normales de bilirrubina son beneacuteficos para el organismo hay evidencias que sugieren es un agente antioxidante protector
Particularidades de la hiperbilirrubinemia indirecta
Se considera hiperbilirrubinemia de predominio indirecto cuando representa maacutes del 30 de la total
La hiperbilirrubinemia indirecta es secundaria a su produccioacuten aumentada por aumento del catabolismo de hemoglobina como en anemias hemoliacuteticas resorcioacuten de hematomas entre otros La hemoacutelisis raramente produce elevaciones de bilirrubina mayores de 6 mgdL
El siacutendrome de Gilbert se caracteriza por disminucioacuten de la capacidad hepaacutetica para conjugar la bilirrubina es un padecimiento geneacutetico que se manifiesta con ictericia moderada (bilirrubina indirecta) tiene una prevalencia en cerca del 5 de la poblacioacuten
Una causa muy infrecuente de elevacioacuten de bilirrubina no conjugada es el siacutendrome de Crigler-Najjar que habitualmente se diagnostica al momento de nacer por hiperbilirrubinemia marcada (gt20 mgdL)
Particularidades de la hiperbilirrubinemia directa
La hiperbilirrubinemia directa se asocia a enfermedades hepaacuteticas con insuficiente capacidad de excrecioacuten
La elevacioacuten de bilirrubina conjugada en sangre es uno de los hallazgos caracteriacutesticos de la obstruccioacuten
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de viacuteas biliares acompantildea de elevacioacuten de fosfatasa alcalina y CGT
Causas frecuentes de hiperbilirrubinemiaa directa
Obstruccioacuten de la viacutea biliar ya sea por caacutelculos tumores de la viacutea biliar cabeza de paacutencreas o aacutempula de Vater
Enfermedades hepaacuteticas colestaacutesicas cirrosis biliar primaria colangitis esclerosante primaria o secundaria hepatotoxicidad por medicamentos y toacutexicos entre otros
La hepatopatiacutea inflamatoria puede producir elevaciones importantes de la bilirrubina por fallas en la excrecioacuten a nivel de la ceacutelula hepaacutetica La bilirrubina es de predominio directo y se acompantildea de elevaciones importantes de aminotransferasas (transaminasas SGPT y SGOT Son ejemplo las hepatitis virales hepatitis por toxicidad de medicamentos (paracetamol halothane intoxicacioacuten con hongos
La cirrosis hepaacutetica puede acompantildearse de elevaciones progresivas de la bilirrubina directa Es importante destacar que la elevacioacuten de bilirrubina es un fenoacutemeno relativamente tardiacuteo en las enfermedades hepaacuteticas croacutenicas y cuando aparece refleja un dantildeo importante de la funcioacuten hepaacutetica
Algunas enfermedades geneacuteticas poco frecuentes se caracterizan por elevaciones aisladas de bilirrubina directa siendo el resto de las pruebas hepaacuteticas normales como el siacutendrome de Rotor y Dubin-Johnson
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Grupos etiopatogeacutenicos de ictericiaTres grupos etiopatogeacutenicos producen ictericia
Prehepaacutetico o hemoliacutetico Hepaacutetico Posthepaacutetico
Ictericia prehepaacuteticaLa ictericia prehepaacutetica o hemoliacutetica es secundaria a un aumento de la hemoacutelisis que puede ser secundaria a enfermedades geneacuteticas como la anemia de ceacutelulas falciformes o la deficiencia de glucosa-6-fosfato de hidrogenasa tambieacuten en algunos padecimientos del rintildeoacuten como en el siacutendrome ureacutemico hemoliacutetico y el paludismo en algunos paiacuteses tropicales
Se caracteriza por exceso de produccioacuten de bilirrubina por hemoacutelisis o por deficiencia de los mecanismos de captacioacuten y conjugacioacuten de la bilirrubina como en las deficiencias congeacutenitas de enzimas que la metabolizan La ictericia es de tinte amarillo limoacuten claro el examen hepaacutetico es normal y puede cursar con esplenomegalia Las pruebas hepaacuteticas muestran aumento de bilirrubina indirecta con transaminasas y fosfatasa alcalina normales No se detecta bilirrubina en la orina y la biometriacutea hemaacutetica se caracteriza por anemia y aumento de reticulocitos El frotis de sangre perifeacuterica generalmente es caracteriacutestico de hemoacutelisisIctericia hepaacuteticaLa ictericia hepaacutetica puede ser causada por hepatitis viral ingestioacuten de alcohol o de medicamentos toacutexicos Hay coluria desde el inicio la ictericia es de tinte amarillo naranja Puede existir hepatomegalia dolorosa
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y en algunos casos esplenomegalia Las pruebas hepaacuteticas muestran aumento de bilirrubina conjugada y transaminasas entre 10 y 100 veces los liacutemites normales la fosfatasa alcalina es normal o poco elevada
Tambieacuten puede ser observada en carcinomas metastaacuteticos al hiacutegado
Ictericia en el neonato
La ictericia fisioloacutegica del recieacuten nacido aparece despueacutes de las 36 primeras horas de vida y desaparece alrededor del diacutea diez Los valores de bilirrubina oscilan alrededor de los 12mgdL es bilirrubina indirecta o no conjugada
La ictericia patoloacutegica del neonato aparece durante las primeras 24 horas de vida aumentando la bilirrubina maacutes de 05 mg por hora Es producida por exceso de bilirrubina directa y puede ser causada por una hemorragia como cefalohematoma o por isoinmunizacioacuten o policitemia Puede producir Kernicterus o ictericia nuclear o encefalopatiacutea neonatal bilirrubiacutenica complicacioacuten neuroloacutegica grave que ocasiona el pigmento libre sobre el sistema nervioso central inhibiendo la fosforolizacioacuten oxidativa de las mitocondrias y los procesos de siacutentesis proteacuteica Cliacutenicamente se manifiesta por hipotoniacutea sopor disminucioacuten de la reactividad a estiacutemulos hiporreflexia y crisis de apnea
Ictericia posthepaacutetica
Tambieacuten denominada colestasis se produce por la obstruccioacuten mecaacutenica en el drenaje de la bilis hacia el duodeno La causa maacutes comunes incluyen litiasis en
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el coleacutedoco y caacutencer de la cabeza del paacutencreas otras causas incluyen estenosis de las viacuteas biliares atresia biliar carcinoma ductal pancreatitis seudoquistes pancreaacuteticos o paraacutesitos intestinales
Cliacutenicamente la acolia y la coluria sugieren obstruccioacuten de viacuteas biliares el dolor abdominal y el prurito son comunes en la obstruccioacuten litiaacutesica del coleacutedoco El dolor abdominal estaacute ausente en el caacutencer de la cabeza del paacutencreas (ictericia indolora)
La ictericia obstructiva se caracteriza por prurito generalizado sin lesiones cutaacuteneas e ictericia de piel y conjuntivas La ictericia es amarillo verdoso oscuro puede haber hepatomegalia En el perfil hepaacutetico hay aumento de la bilirrubina conjugada de la fosfatasa alcalina y del colesterol las transaminasas son normales Las pruebas de la coagulacioacuten estaacuten alteradas
La exploracioacuten abdominal suele obtener datos de gran utilidad para la diferenciacioacuten diagnoacutestica
Para diferenciar las colestasis por obstruccioacuten extrahepaacutetica de las intrahepaacuteticas no quiruacutergicas son de excepcional utilidad los estudios de imagen como ecografiacutea de abdomen superior TAC y resonancia magneacuteticaColuriaEs la presencia de bilis concretamente bilirrubina en la orina (khol(ē) χολή gr lsquobilisrsquo + -ouriacuteā -ουρία gr lsquomiccioacutenrsquo lsquoorinarsquo ) La coluria es un sintoma de elevacioacuten de la bilirrubina seacuterica y se manifiesta antes que la ictericia
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La orina coluacuterica es amarilla oscuro o cafeacute oscuro como cerveza negra
El color lo imprime la bilirrubina conjugada que al agitarse forma espuma amarilla a diferencia de otros tipos de orina coloreada que dan espuma blanca
La bilirrubina no conjugada no filtra por los glomeacuterulos ni se excreta por los tuacutebulos dada su iacutentima unioacuten con la albuacutemina la bilirrubina conjugada es la que aparece en la orina
La coluria se observa en las ictericias hepatocelulares como en la hepatitis viral y alcohoacutelica y en las obstructivas intrahepaacuteticas y extrahepaacuteticas como en litiasis y neoplasias
Los cambios en la densidad urinaria le imprimen a la orina diversos tonos de claridad u oscuridad entre maacutes concentrada es maacutes oscura y viceversa un meacutetodo sencillo para diferenciar una orina oscura por densidad alta de la coluria es agitando el recipiente que la contiene la orina coluacuterica produce espuma amarilla y la concentrada blanca
La orina normal no debe contener maacutes de 4 miligramos por diacutea de uribilinogeno que por ser incoloro no le imprimer color alguno a la orina sin embargo el urobilinoacutegeno se oxida por la accioacuten de la luz y aire y se transforma en urobilina que es de color rojo parduzco por ello el color oscuro de la orina que tiene tiempo de haber sido emitida
En la hemoacutelisis aumenta el urobilinogeno urinario y tambieacuten en las enfermedades por dantildeo hepatocelular
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La hemoglobinuria es secundaria a la hemoacutelisis que produce hemoglobina libre que filtra ha traveacutes de los glomeacuterulos la orina hemoglobinuacuterica es de un color que va del rojo al negro aparece tentildeida uniformemente y forma poca o ninguna espuma al agitarse
La coexistencia de eritrocitos y hemoglobina en la orina descarta la hemoacutelisis y favorece la hematuriaAcoliaLa acolia es la coloracioacuten blanca de las heces fecales por ausencia de pigmentos biliares se observa en padecimientos obstructivos de las viacuteas biliares y en el dantildeo hepatocelular como consecuencia de que no llega o llega poco pigmento al intestino
En las obstrucciones calculosas la acolia puede ser permanente transitoria o intermitente la permanente se debe a calculos impactados en el coleacutedoco la transitoria puede suceder en casos en el cual el caacutelculo emigra al intestino y finalmente la intermitente sucede en obstrucciones calculosas con mecanismo de vaacutelvulaEl dolor abdominal es sintoma acompantildeante de las obstrucciones calculosas (ictericia dolorosa) mas no de las obstrucciones neoplaacutesicas (ictericia indolora) Otras veces la acolia es persistente y sin remisiones como en el caacutencer de cabeza de paacutencreas en donde el dolor suele estar ausente (ictericia indolora)
En la hepatitis aguda viral por lo general la acolia aparece en los primeros diacuteas del padecimiento
Las heces acoacutelicas son de color blanco gris como masilla una coloracioacuten muy similar aparece en las heces con
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mucha grasa como en la insuficiencia pancreaacutetica a ello se le denomina falsa acolia
El color de las heces normal en general depende del tipo de alimentacioacuten y de la cantidad de pigmentos biliares eacutestos se convierten en el intestino en estercobilinoacutegeno y posteriormente en estercobilina
En los padecimientos hemoliacuteticos las heces se oscurecen al aumentar el urobilinoacutegeno fecal
Las heces en los individuos que comen mucha carne o cuando hay exceso de putrefaccioacuten tienden a ser oscuras en la ingestioacuten de mucha leche o feacuteculas son de color amarillo claro la de espinacas y moras son negro rojizo y la de betabeles rojizo
La ingestioacuten de sales de hierro de bismuto (peptobismol) y el carboacuten en polvo le infiere a las heces color negro es la falsa melena
Las heces meleacutenicas de color oscuro son consecuencia de sangre digerida que de ordinario procede de la parte alta del yeyuno hacia arriba el color se debe a la hematina producto de la digestioacuten de la hemoglobina las heces meleacutenicas son pegajosas espesas y feacutetidas
Cuando el sangrado gastrointestinal es raacutepido o profuso la sangre puede aparecer roja en las heces al no ser digerida por completo por las enzimas digestivas
La digestioacuten de la sangre por las bacterias intestinales puede imprimir a las heces color meleacutenico siempre y cuando el transito intestinal tarde maacutes de 14 horas en evacuar las heces
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DiarreaLa diarrea es el aumento en la frecuencia yo fluidez de las heces fecales La diarrea puede ser una simple molestia desagradable y pasajera pero en muchos paiacuteses en desarrollo la diarrea aguda es causa de gran morbilidad y mortalidad EtiologiacuteaSon muacuteltiples las causas de la diarrea como infecciones alergias intolerancia o intoxicacioacuten alimenticia Muchas diarreas episoacutedicas y temporales son por la ingestioacuten de laxantes o de grandes cantidades de ciertos alimentos como la ciruela que tiene propiedades laxativas
La diarrea ocurre cuando se absorbe insuficiente cantidad de liacutequido en el intestino grueso normalmente se absorven en un adulto alrededor de 600-1500 mililitros por diacutea el mecanismo se altera cuando el intestino estaacute lesionado o se sobrepasa su capacidad de absorcioacuten
La absorcioacuten de los liacutequidos en el aparato gastrointestinal variacutean en las diferentes porciones en teacuterminos generales los solutos se absorben por mecanismos especiacuteficos y el agua en forma pasiva y de acuerdo con gradientes osmoacuteticos
En la primera porcioacuten del yeyuno se absorben nutrientes agua y electrolitos el mecanismo se hace mediante acarreadores de membrana y por las bombas de sodio contenidas en el epitelio intestinal en un adulto normal se reabsorben de 4 a 5 litros de agua
El contenido del ileon es isosmoacutetico ya que la mayor parte de los nutrientes fueron absorbidos aquiacute se intercambian iones en un proceso activo por las bombas de sodio el
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sodio se intercambia por hidroacutegeno y el cloruro por bicarbonato al final se forma aacutecido carboacutenico
Tanto el intestino delgado como el coloacuten secretan agua y electrolitos
La uacutenica secrecioacuten importante del intestino grueso es el moco su funcioacuten es lubricante para evitar excoriaciones de la mucosa y asegurar cohesioacuten del bolo fecal cuando la mucosa del colon se irrita o inflama se interfiere la absorcioacuten y se secretan grandes cantidades de agua y electrolitos que ocasionan diarrea habitualmente por infecciones virales o toxinasLa mayor parte de las veces en las infecciones virales o intoxicaciones tiacutepicas y comunes la recuperacioacuten es en unos cuantos diacuteas a lo maacutes una semana pero en desnutridos inmunosuprimidos nintildeos y ancianos puede ocurrir deshidratacioacuten severa y poner en riesgo la vida
La diarrea es un sintoma comum de diversos padecimientos como intolerancia a la lactosa disenteriacutea coacutelera o botulismo o enfermedades croacutenicas como la de Crohn o colitis ulcerosa inespeciacuteficaDiarreas que requieren estrecha supervisioacuten
En lactantes y nintildeos menores de 5 antildeos Moderada o severa en nintildeos entre 5 y 10 antildeos Diarrea asociada con sangre en las heces La que continuacutea por maacutes de 2 semanas La que se acompantildea de siacutentomas generales
severos o de dolor abdominal hipertermia fiebre peacuterdida de peso
La observada en viajeros que tienen poco tiempo de estancia en el paiacutes
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La que se presenta en los que manejan alimentos por el riesgo potencial de enfermar a otros
Diarrea que se presenta en varios individuos en brotes epideacutemicos en instituciones como hospitales guarderiacuteas o centros geriaacutetricos o de convalecencia
De acuerdo a la fisiopatologiacutea se conocen 4 tipos de diarrea
Secretora Osmoacutetica Relacionada con la motilidad intestinal Diarrea inflamatoria
La secretora se caracteriza por aumento en la secrecioacuten activa del intestino o por inhibicioacuten de la absorcioacuten la mayor parte de los casos agudos son causados por enterotoxinas bacterianas son ejemplos la intoxicacioacuten con alimentos el coacutelera e infecciones por shigela virus y otras bacterias La diarrea en estos casos tiene osmolaridad 2 veces mayor de lo normal en sodio y potasio
Otras causas de diarrea secretora son la secrecioacuten anormal de algunas hormonas gastrointestinales tambieacuten en las resecciones de intestino delgado y en la enfermedad de Crohn
En las diarreas osmoacuteticas agudas se acumulan solutos hiperosmolares en la luz del intestino que a su vez producen desplazamiento de liacutequidos desde el plasma hacia la luz intestinal sucede en los abusos alimenticios por ingerir laxantes salinos en algunos siacutendromes de malabsorcioacuten intestinal una causa frecuente es la diarrea por deficiencia de lactasa que puede ser aguda o
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croacutenica al impedirse el desdoble de lactosa eacutesta produce diarrea aguda o croacutenica cada vez que se ingieren grandes cantidades de leche o sus derivados la lactosa es laxante hiperosmolar
Tambieacuten se observa en ciertas enfermedades pancreaacuteticas y en la enfermedad celiacuteaca
Las diarreas por alteraciones en la motilidad intestinal son consecuencia del aumento en la peristaacutelsis del intestino delgado que acelera el vaciamiento del colon con la subsecuente disminucioacuten de la absorcioacuten de agua Se presenta en pacientes con vagotomiacutea en la neuropatiacutea diabeacutetica y en algunas mujeres como sintoma acompantildeante de la menstruacioacuten
La inflamacioacuten de la mucosa intestinal produce diarrea exudativa con moco sangre y pus generalmente hay ulceraciones de la mucosa edema hipereacutemico e infiltrados el proceso inflamatorio ocasiona peacuterdida pasiva de liacutequidos y proteiacutenas y disminucioacuten de la capacidad de absorcioacuten de liacutequidos Se observa en infecciones virales bacterianas parasitarias o en padecimientos autoinmunes
La malabsorcioacuten intestinal es la incapacidad del intestino para absorber carbohidratos proteiacutenas o grasas sucede en padecimientos del intestino delgado y en enfermedades pancreaacuteticas
Otras causas son la enfermedad celiacuteaca y las intolerancia al gluten trigo lactosa entre otros
El siacutendrome de colon irritable es otra causa de diarrea se manifiesta con dolor o malestar abdominal que se alivia
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al defecar heces diarreicas o constipadas o ambas en forma alterna de acuerdo a criterios se requiere que los episodios sean al menos de un periodo de tres diacuteas a una semana en un lapso de tres meses
Los siacutentomas del intestino irritable pueden presentarse en pacientes con una variedad de padecimientos como alergia a los alimentos enfermedad celiacuteaca enfermedad inflamatoria del intestino o causas desconocidas de hipersensibilidad visceral tambieacuten se le relaciona con problemas psicosomaacuteticos
La diarrea croacutenica puede ser consecuencia de la ingestioacuten continuada y no moderada de bebidas alcohoacutelicas que afecta la capacidad de absorcioacuten de agua es manifestacioacuten frecuente en la ldquocruda o resacardquo despueacutes de la ingestioacuten excesiva de bebidas alcohoacutelicas
El alcohol se absorbe primariamente en el intestino y la ingestioacuten croacutenica y aguda de alcohol afecta a estas ceacutelulas y las hace perder su capacidad de absorber agua La diarrea habitualmente tiene duracioacuten de algunas horas hasta que el alcohol es eliminado del aparato gastrointestinal
Estrentildeimiento o constipacioacutenSe denomina estrentildeimiento o constipacioacuten a la evacuacioacuten de heces excesivamente secas duras escasas o infrecuentes por disminucioacuten del ritmo o frecuencia de la evacuacioacuten Se considera que el ritmo y frecuencia normal puede variar desde 3 veces por semana hasta 3 veces por diacutea aunque cada individuo tiene un patroacuten de normalidad
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El estrentildeimiento o la constipacioacuten son un sintoma y no una enfermedad Constituye una manifestacioacuten de un padecimiento o problema meacutedico La defecacioacuten puede ser dolorosa con dificultad y quedando la sensacioacuten despueacutes de evacuar de que el vaciamiento del recto fue incompleto
Las heces se acumulan en el intestino grueso al no responder eacuteste a a los estiacutemulos normales que promueven la evacuacioacuten o por la falta de estiacutemulos accesorios como factores de la dieta y actividad fiacutesica
A la falta de evacuacioacuten intestinal se pueden sumar siacutentomas tales como malestar abdominal meteorismo pesadez estomacal distensioacuten falta de apetito naacuteuseas decaimiento dolor de cabeza y hasta mal humor
En algunos casos el estrentildeimiento puede ser tan importante como para llegar a obstruir el intestino produciendo dolor coacutelico distensioacuten abdominal y voacutemitos que requieren la intervencioacuten meacutedica es frecuente que estos casos se deban a la impactacioacuten del recto con heces duras que requieren la desimpactacioacuten
EtiopatogeniaPuede deberse a distintas causas aunque con frecuencia es de caraacutecter funcional y en relacioacuten con factores dieteacuteticos sociales y emocionales
Son causas comunes
Dieta inapropiada bajo consumo de fibras y liacutequidos
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Falta de actividad fiacutesica vida sedentaria Edad avanzada Enfermedades debilitantes Cambio de haacutebitos viajes situaciones de estreacutes
modificaciones de horario de trabajo cambios en la dieta
Medicamentos constipantes anticolineacutergicos antihistamiacutenicos neuroleacutepticos antidepresivos antiespasmoacutedicos opioides y abuso de laxantes
Orgaacutenicas obstrucciones intestinales tumores intriacutensecos o extriacutensecos diverticulitis iacuteleo paraliacutetico y acompantildeando a padecimientos inflamatorios agudos gastrointetinales
Endocrinas y metaboacutelicas como diabetes hipotiroidismo hipercalcemia
Acompantildeando al embarazo Neurogeacutenicas enfermedades vasculares
cerebrales paraplejiacuteas enfermedad de Parkinson entre otras
Locales hemorroides fiacutestulas fisuras colon irritable
Alteracioacuten del reflejo de la defecacioacuten paraacutelisis central o perifeacuterica obesidad trastornos de la personalidadPresentacioacuten cliacutenicaEl estrentildeimiento puede ser agudo croacutenico o pasajero
El estrentildeimiento agudo pasajero generalmente estaacute en relacioacuten con determinadas situaciones como viajes prolongados cambios en la alimentacioacuten o enfermedades intercurrentes
El estrentildeimiento croacutenico se asocia de ordinario con
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factores dieteacuteticos como dietas escasa en fibras falta de ejercicio fiacutesico factores psiacutequicos aguantar el reflejo de defecacioacuten entre otros
En ocasiones el estrentildeimiento cursa con hipertoniacutea del intestino grueso como en el colon irritable otras veces con hipotoniacutea como enfermedades debilitantes trastornos neuromusculares enfermedades vasculares cerebrales esclerosis muacuteltiple diabetes hipotiroidismo entre otrasOtras veces causan estrentildeimiento patologiacuteas anorrectales como fisura anal fiacutestula anorectal abscesos o trombosis de hemorroides
Caacutencer colorectalIncluyen las neoplasias de colon recto y apeacutendice en los paiacuteses industrializados es la tercera forma maacutes comum de caacutencer y la segunda causa de mortalidad en el mundo cada antildeo fallecen 655000Factores de riesgo
Edad la mayoriacutea de los casos ocurren durante los 60 y 70 antildeos los que aparecen a edades maacutes tempranas a menudo tienen el antecedente familiar del padecimiento
Poacutelipos adenomatosos del colon
Antecedente de cualquier otro carcinoma por ejemplo caacutencer de ovario uacutetero o glaacutendula mamaria
El antecedente familiar del mismo padecimiento en particular de un familiar de primer o segundo grado menor de 55 antildeos o de varios miembros de la misma familia
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La poliposis adenomatosa familiar (antes de los 40 antildeos de edad)
El siacutendrome de Lynch es un caacutencer colorectal hereditario no asociado a poliposis
La colitis ulcerosa croacutenica o la enfermedad de Crohn (a partir de los 25 antildeos de edad en particular si el colon entero esta afectado)
De acuerdo con la American Cancer Society es maacutes probable en mujeres fumadoras que en las no fumadoras y en los masculinos tienen un riesgo 30 mayor de morir de eacutesta enfermedad que los no fumadores
La dieta rica en carne roja y baja en frutas vegetales aves y pescados lo contrario se observoacute en aquellos que comen con frecuencia pescado aunque otros estudios ponen en duda de que una dieta rica en fibra disminuya el riesgo de caacutencer colorectal en tal forma que la relacioacuten de la ingestioacuten de fibra dieteacutetica y el riesgo de caacutencer colorectal continua en controversia
Los fiacutesicamente activos tienen un riesgo menor de desarrollar caacutencer rectal
El virus de papiloma humano puede estar asociado con caacutencer colorectal
Algunos estudios contemplan al alcoholismo como factor de riesgo aunque estudios epidemioloacutegicos no lo han demostrado
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PatologiacuteaEl adenocarcinoma causa el 95 de los casos menos frecuente son linfomas y el carcinoma de ceacutelulas escamosasEl carcinoma de colon ascendente y ciego tiende a tener un patroacuten exofitico con crecimiento hacia la luz intestinal y rara vez causa obstruccioacuten intestinal y su manifestacioacuten frecuente es anemia ferropeacutenica El caacutencer del colon izquierdo tiende a ser circunferencial y se manifiesta con dolor abdominal y obstruccioacuten intestinalManifestacionesEs frecuente que el caacutencer colorectal se manifieste hasta en fases avanzadas por ello el diagnoacutestico se realiza en fases avanzadas y el tumor ha invadido la pared intestinal y ganglios regionales
De haber siacutentomas son variables e inespeciacuteficos la edad de presentacioacuten habitual es entre 60 y 80 antildeos Las manifestaciones pueden ser hemorragia cambio en las defecaciones en el haacutebito de evacuacioacuten y dolor abdominalLos siacutentomas principales del colon derecho ciego y colon ascendente son dolor abdominal anemia y ocasionalmente se palpa un tumor abdominal No es comum la presentacioacuten de obstruccioacuten intestinal ni manifestaciones de alteraciones del haacutebito de evacuacioacuten El dolor abdominal ocurre en un poco maacutes de la mitad de los casos asiacute como la anemia a consecuencia de la peacuterdida continuada aunque miacutenima de sangre que no produce melena (la sangre en ocasiones se demuestra por el meacutetodo de sangre oculta en heces)La fatiga es comum asiacute como siacutentomas cardiovasculares
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secundarios a la anemia (microciacutetica e hipocroacutemica) algunas veces el sangrado es intermitente y por ello una prueba realizada al azar para detectar sangre oculta en heces puede ser negativa por ello la presencia de anemia ferropeacutenica en cualquier adulto con la posible excepcioacuten de la multiacutepara premenopaacuteusica obliga a realizar estudios precisos de endoscopia y radiologiacutea para excluir o demostrar carcinomaEl caacutencer de colon izquierdo es frecuente que los pacientes se manifieste con dolor coacutelico en abdomen inferior izquierdo que se alivia con las defecaciones es frecuente que los pacientes relaten cambio en el haacutebito de defecacioacuten asiacute como hematoquexia El crecimiento tumoral puede ocluir la luz intestinal y provocar obstruccioacuten con manifestaciones de dolor coacutelico suacutebito e intenso distensioacuten abdominal y voacutemitosEl caacutencer del rectosigmoides se manifiesta con dolor coacutelico abdominal y a veces con siacutentomas de obstruccioacuten intestinal aguda menos veces con perforacioacuten intestinal son frecuentes la hematoquexia tenesmo rectal y disminucioacuten del diaacutemetro de las heces la anemia ferropeacutenica es poco comumLa rectorragia y el tenesmo rectal son siacutentomas frecuentes de hemorroides pero ante cualquier hematoquexia con o sin alteracioacuten del haacutebito intestinal es preciso realizar tacto rectal y estudio endoscoacutepico para descartar o confirmar carcinomaTacto rectalEl tacto rectal puede palpar el 20 de los carcinomas colorectales ya que solo explora 8 cm por encima de la linea pectiacutenea el procedimiento debe formar parte de cualquier exploracioacuten fiacutesica de rutina en adultos mayores de 40 antildeos y al mismo tiempo se valora la proacutestata en el varoacuten y parte de la exploracioacuten peacutelvica en mujeres no es
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prueba infalible para el caacutencer colorectal dado su alcance limitado pero debe preceder al estudio endoscoacutepicoSangre oculta en las hecesLa prueba detecta sangre invisible en las heces mediante una reaccioacuten quiacutemica cuando es positiva es necesario continuar con el estudio endoscoacutepico y excluir patologiacutea orgaacutenica como caacutencer poacutelipos hemorroides divertiacuteculitis o enfermedad inflamatoria intestinal
Ciertos medicamentos o alimentos interfieren con la prueba entre ellos los siguientes
Medicamentos desinflamatorios no esteroideos (AINES) incluyendo la aspirina que pueden provocar sangrado digestivo
La ingestioacuten de maacutes de 250 mg de vitamina C ya sea en medicamento o como suplemento en frutas y jugos ciacutetricos interfiere con las sustancias quiacutemicas del examen
La ingestioacuten de carne roja por su gran gran cantidad de grupo hemo que se confunde con la sangre (falsa positiva)
La prueba tiene limitaciones para la deteccioacuten precoz del caacutencer ya que la mitad de los pacientes con carcinoma dan la prueba negativa (falso-negativo) ello se relaciona con el patroacuten de hemorragias intermitentes Particularidades endoscoacutepicasMaacutes del 60 de las lesiones precoses se localizan en el recto sigmoides y son accesibles a el sigmoidoscopio el sigmoidoscopio de fibras oacutepticas es uacutetil para explorar el colon izquierdo hasta el aacutengulo espleacutenico
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La colonoscopia permite observar la totalidad del colon desde el recto hasta el ileon terminal es el meacutetodo maacutes preciso para detectar lesiones incluso poacutelipos menores de 1 cm de diaacutemetro el estudio permite realizar biopsias polipectomiacuteas controlar hemorragias y dilatar estrechesesIndicaciones de colonoscopia en el caacutencer de colon
Una prueba positiva de sangre oculta en heces Colon por enema que se reporta como sospechoso
de neoplasiaAntecedente familiar de poacutelipos en colon o de
caacutencer en colonEn todo individuo mayor de 50 antildeos (incluso
asitomaacuteticos)Hematoquexia sin explicacioacuten evidente Cambios en los haacutebitos de evacuacioacuten no
justificadosEl hallazgo de anemia ferropeacutenica en adultos
incluyendo postmenopaacuteusica
GlosarioPruebas de funcioacuten hepaacuteticaLas pruebas de funcioacuten hepaacutetica incluyen enzimas del suero o plasma unas valoran la funcioacuten del hiacutegado como la albuacutemina otras valora la integridad celular como transaminasa y finalmente las que valuacutean el flujo biliar como bilirrubina y fosfatasa alcalinaPerfil hepaacutetico estaacutendarProteiacutenas totales y relacioacuten albumina-globulinaGlutamato piruvato transaminasa (GPT) o alanina transaminasa (ALT)Aspartato aminotransferasa (AST) antes denominada transaminasa glutaacutemico oxalaciacutetica (TGO)Fosfatasa alcalina
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Bilirrubina total y sus fraccionesGamaglutamil transpeptidasa (GGT)Pruebas de coagulacioacutenGlucosa seacutericaDeidrogenasa laacutecticaLa albuacutemina es una proteiacutena elaborada especiacuteficamente por el hiacutegado el estudio bioquiacutemico incluye las proteiacutenas totales la fraccioacuten de albuacutemina y la de globulina Los niveles de albuacutemina estaacuten disminuidos en las enfermedades hepaacuteticas croacutenicas como la cirrosis tambieacuten en el siacutendrome nefriacutetico ya que la albuacutemina se pierde por la orina en la desnutricioacuten o en las entidades patoloacutegicas que cursan con catabolismo proteacuteico aumentado La vida media de la albuacutemina es de aproximadamente 20 diacuteas El rango normal de albuacutemina en el suero es de 39 a 50 grdLLa GPT contenida en el hepatocito que libera cuando este se dantildea y pasa a la circulacioacuten sanguiacutenea su elevacioacuten es dramaacuteticamente en el dantildeo hepaacutetico agudo como en el hepatitis viral o en la intoxicacioacuten o sobredosis de acetaminofeacuten Su rango normal es 8 a 37 UILLa AST es similar a la GPT y asociada al pareacutenquima hepaacutetico se alteran en el dantildeo agudo del hiacutegado tambieacuten esta presente en la destruccioacuten de los gloacutebulos rojos en las lesiones del muacutesculo cardiaco y esqueleacutetico Su valor normal es de 10 a 34 UILLa fosfatasa alcalina es una enzima que se encuentra alrededor de los conductos intrahepaacuteticos y se eleva en la obstruccioacuten de las viacuteas biliares intrahepaacuteticas o extahepaacuteticas y en los procesos infiltrativos del hiacutegado estaacute presente en el tejido oacuteseo y placentario por lo que sus cifras son mas elevadas en los nintildeos en crecimiento Son valores normales de 44 a 147 ULLLa bilirrubina es el producto final del metabolismo de la hemoglobina y el hiacutegado es el responsable de su
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eliminacioacuten del torrente sanguiacuteneo La bilirrubina se conjuga dentro del hepatocito hacieacutendose soluble en agua para ser secretada por la bilis y excretada en el intestino se eleva por causas prehepaacuteticas cuando se incrementa su produccioacuten como en anemias hemoliacuteticas y hemorragia interna tambieacuten se eleva por causas hepaacuteticas al alterarse el metabolismo en el hepatocito impidiendo su conjugacioacuten son ejemplos la cirrosis y la hepatitis viral las causas posthepaacuteticas son en general la obstruccioacuten de los conductos biliares particularmente el coleacutedoco otras veces la obstruccioacuten ductal es intrahepaacutetica La concentracioacuten total de bilirrubina plasmaacutetica en un adulto normal dependiendo del meacutetodo utilizado es menor de 1 a 15 mgdLLa GGT es especiacutefica de dantildeo hepaacutetico y es un marcador sensible de alteraciones colestaacuteticas se eleva incluso con dantildeo miacutenimo del pareacutenquima hepaacutetico tambieacuten se incrementa en la intoxicacioacuten alcohoacutelica aguda y croacutenica Su valor normal es de 0 a 51 UILLas pruebas de coagulacioacuten son importantes porque el hiacutegado es responsable de la produccioacuten de los factores que intervienenLa glucosa hemaacutetica es otra prueba de funcionamiento hepaacutetico ya que a gluconeogenesis es la capacidad del hiacutegado para producir glucosa y es una de las uacuteltimas funciones que se pierden en la insuficiencia hepaacutetica agudaLa LDH es una enzima que se encuentra en muchos tejidos corporales incluyendo el hiacutegado su elevacioacuten puede significar dantildeo hepaacutetico
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La bilirrubina es un pigmento muy similar a la picobilina de ciertas algas que lo utilizan para capturar energiacutea solar y tambieacuten es similar al fotocromo que utilizan las plantas para percibir la luzBilirrubina en el plasmaLos meacutetodos mas comunes para determinar bilirrubina se basan en su acoplamiento con el aacutecido diazotado sulfaniacutelico (aacutecido p-diazo benceno sulfoacutenico) producieacutendo el colorante azobilirrubina La reaccioacuten fue descrita por Ehrlich en 1884 y usada despueacutes por Van de Bergh y Snapper para demostrar la bilirrubina en suero normal
Van den Bergh observo mas adelante que habiacutean dos tipos de bilirrubinas lque podiacutean ser distinguidas usando una reaccioacuten diazo La bilirrubina directa reacciona con diazo sin la presencia de alcohol (acelerador) Esta es la bilirrubina que ha sido conjugada con aacutecido glucoronico por el hiacutegado y es soluble en agua La forma indirecta de bilirrubina no es conjugable y existe en suero sujeta a la albuacutemina Este complejo bilirrubina-albuacutemina no es soluble en agua y por lo tanto requiere de un acelerador o un agente solublizante para remover la bilirrubina de la albuacutemina y reaccione con el aacutecido sulfanilico diazotizado La bilirrubina total en suero es la suma de la directa y la indirecta
La concentracioacuten total de bilirrubina plasmaacutetica en un adulto normal dependiendo del meacutetodo utilizado es menor de 1 a 15 mgdL Teacutecnicas modernas han mostrado que en el plasma existe principalmente bilirrubina no conjugada y soacutelo unas trazas de conjugada
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Niveles normales de bilirrubina son beneacuteficos para el organismo hay evidencias que sugieren es un agente antioxidante protector
Particularidades de la hiperbilirrubinemia indirecta
Se considera hiperbilirrubinemia de predominio indirecto cuando representa maacutes del 30 de la total
La hiperbilirrubinemia indirecta es secundaria a su produccioacuten aumentada por aumento del catabolismo de hemoglobina como en anemias hemoliacuteticas resorcioacuten de hematomas entre otros La hemoacutelisis raramente produce elevaciones de bilirrubina mayores de 6 mgdL
El siacutendrome de Gilbert se caracteriza por disminucioacuten de la capacidad hepaacutetica para conjugar la bilirrubina es un padecimiento geneacutetico que se manifiesta con ictericia moderada (bilirrubina indirecta) tiene una prevalencia en cerca del 5 de la poblacioacuten
Una causa muy infrecuente de elevacioacuten de bilirrubina no conjugada es el siacutendrome de Crigler-Najjar que habitualmente se diagnostica al momento de nacer por hiperbilirrubinemia marcada (gt20 mgdL)
Particularidades de la hiperbilirrubinemia directa
La hiperbilirrubinemia directa se asocia a enfermedades hepaacuteticas con insuficiente capacidad de excrecioacuten
La elevacioacuten de bilirrubina conjugada en sangre es uno de los hallazgos caracteriacutesticos de la obstruccioacuten
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de viacuteas biliares acompantildea de elevacioacuten de fosfatasa alcalina y CGT
Causas frecuentes de hiperbilirrubinemiaa directa
Obstruccioacuten de la viacutea biliar ya sea por caacutelculos tumores de la viacutea biliar cabeza de paacutencreas o aacutempula de Vater
Enfermedades hepaacuteticas colestaacutesicas cirrosis biliar primaria colangitis esclerosante primaria o secundaria hepatotoxicidad por medicamentos y toacutexicos entre otros
La hepatopatiacutea inflamatoria puede producir elevaciones importantes de la bilirrubina por fallas en la excrecioacuten a nivel de la ceacutelula hepaacutetica La bilirrubina es de predominio directo y se acompantildea de elevaciones importantes de aminotransferasas (transaminasas SGPT y SGOT Son ejemplo las hepatitis virales hepatitis por toxicidad de medicamentos (paracetamol halothane intoxicacioacuten con hongos
La cirrosis hepaacutetica puede acompantildearse de elevaciones progresivas de la bilirrubina directa Es importante destacar que la elevacioacuten de bilirrubina es un fenoacutemeno relativamente tardiacuteo en las enfermedades hepaacuteticas croacutenicas y cuando aparece refleja un dantildeo importante de la funcioacuten hepaacutetica
Algunas enfermedades geneacuteticas poco frecuentes se caracterizan por elevaciones aisladas de bilirrubina directa siendo el resto de las pruebas hepaacuteticas normales como el siacutendrome de Rotor y Dubin-Johnson
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Grupos etiopatogeacutenicos de ictericiaTres grupos etiopatogeacutenicos producen ictericia
Prehepaacutetico o hemoliacutetico Hepaacutetico Posthepaacutetico
Ictericia prehepaacuteticaLa ictericia prehepaacutetica o hemoliacutetica es secundaria a un aumento de la hemoacutelisis que puede ser secundaria a enfermedades geneacuteticas como la anemia de ceacutelulas falciformes o la deficiencia de glucosa-6-fosfato de hidrogenasa tambieacuten en algunos padecimientos del rintildeoacuten como en el siacutendrome ureacutemico hemoliacutetico y el paludismo en algunos paiacuteses tropicales
Se caracteriza por exceso de produccioacuten de bilirrubina por hemoacutelisis o por deficiencia de los mecanismos de captacioacuten y conjugacioacuten de la bilirrubina como en las deficiencias congeacutenitas de enzimas que la metabolizan La ictericia es de tinte amarillo limoacuten claro el examen hepaacutetico es normal y puede cursar con esplenomegalia Las pruebas hepaacuteticas muestran aumento de bilirrubina indirecta con transaminasas y fosfatasa alcalina normales No se detecta bilirrubina en la orina y la biometriacutea hemaacutetica se caracteriza por anemia y aumento de reticulocitos El frotis de sangre perifeacuterica generalmente es caracteriacutestico de hemoacutelisisIctericia hepaacuteticaLa ictericia hepaacutetica puede ser causada por hepatitis viral ingestioacuten de alcohol o de medicamentos toacutexicos Hay coluria desde el inicio la ictericia es de tinte amarillo naranja Puede existir hepatomegalia dolorosa
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y en algunos casos esplenomegalia Las pruebas hepaacuteticas muestran aumento de bilirrubina conjugada y transaminasas entre 10 y 100 veces los liacutemites normales la fosfatasa alcalina es normal o poco elevada
Tambieacuten puede ser observada en carcinomas metastaacuteticos al hiacutegado
Ictericia en el neonato
La ictericia fisioloacutegica del recieacuten nacido aparece despueacutes de las 36 primeras horas de vida y desaparece alrededor del diacutea diez Los valores de bilirrubina oscilan alrededor de los 12mgdL es bilirrubina indirecta o no conjugada
La ictericia patoloacutegica del neonato aparece durante las primeras 24 horas de vida aumentando la bilirrubina maacutes de 05 mg por hora Es producida por exceso de bilirrubina directa y puede ser causada por una hemorragia como cefalohematoma o por isoinmunizacioacuten o policitemia Puede producir Kernicterus o ictericia nuclear o encefalopatiacutea neonatal bilirrubiacutenica complicacioacuten neuroloacutegica grave que ocasiona el pigmento libre sobre el sistema nervioso central inhibiendo la fosforolizacioacuten oxidativa de las mitocondrias y los procesos de siacutentesis proteacuteica Cliacutenicamente se manifiesta por hipotoniacutea sopor disminucioacuten de la reactividad a estiacutemulos hiporreflexia y crisis de apnea
Ictericia posthepaacutetica
Tambieacuten denominada colestasis se produce por la obstruccioacuten mecaacutenica en el drenaje de la bilis hacia el duodeno La causa maacutes comunes incluyen litiasis en
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el coleacutedoco y caacutencer de la cabeza del paacutencreas otras causas incluyen estenosis de las viacuteas biliares atresia biliar carcinoma ductal pancreatitis seudoquistes pancreaacuteticos o paraacutesitos intestinales
Cliacutenicamente la acolia y la coluria sugieren obstruccioacuten de viacuteas biliares el dolor abdominal y el prurito son comunes en la obstruccioacuten litiaacutesica del coleacutedoco El dolor abdominal estaacute ausente en el caacutencer de la cabeza del paacutencreas (ictericia indolora)
La ictericia obstructiva se caracteriza por prurito generalizado sin lesiones cutaacuteneas e ictericia de piel y conjuntivas La ictericia es amarillo verdoso oscuro puede haber hepatomegalia En el perfil hepaacutetico hay aumento de la bilirrubina conjugada de la fosfatasa alcalina y del colesterol las transaminasas son normales Las pruebas de la coagulacioacuten estaacuten alteradas
La exploracioacuten abdominal suele obtener datos de gran utilidad para la diferenciacioacuten diagnoacutestica
Para diferenciar las colestasis por obstruccioacuten extrahepaacutetica de las intrahepaacuteticas no quiruacutergicas son de excepcional utilidad los estudios de imagen como ecografiacutea de abdomen superior TAC y resonancia magneacuteticaColuriaEs la presencia de bilis concretamente bilirrubina en la orina (khol(ē) χολή gr lsquobilisrsquo + -ouriacuteā -ουρία gr lsquomiccioacutenrsquo lsquoorinarsquo ) La coluria es un sintoma de elevacioacuten de la bilirrubina seacuterica y se manifiesta antes que la ictericia
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La orina coluacuterica es amarilla oscuro o cafeacute oscuro como cerveza negra
El color lo imprime la bilirrubina conjugada que al agitarse forma espuma amarilla a diferencia de otros tipos de orina coloreada que dan espuma blanca
La bilirrubina no conjugada no filtra por los glomeacuterulos ni se excreta por los tuacutebulos dada su iacutentima unioacuten con la albuacutemina la bilirrubina conjugada es la que aparece en la orina
La coluria se observa en las ictericias hepatocelulares como en la hepatitis viral y alcohoacutelica y en las obstructivas intrahepaacuteticas y extrahepaacuteticas como en litiasis y neoplasias
Los cambios en la densidad urinaria le imprimen a la orina diversos tonos de claridad u oscuridad entre maacutes concentrada es maacutes oscura y viceversa un meacutetodo sencillo para diferenciar una orina oscura por densidad alta de la coluria es agitando el recipiente que la contiene la orina coluacuterica produce espuma amarilla y la concentrada blanca
La orina normal no debe contener maacutes de 4 miligramos por diacutea de uribilinogeno que por ser incoloro no le imprimer color alguno a la orina sin embargo el urobilinoacutegeno se oxida por la accioacuten de la luz y aire y se transforma en urobilina que es de color rojo parduzco por ello el color oscuro de la orina que tiene tiempo de haber sido emitida
En la hemoacutelisis aumenta el urobilinogeno urinario y tambieacuten en las enfermedades por dantildeo hepatocelular
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La hemoglobinuria es secundaria a la hemoacutelisis que produce hemoglobina libre que filtra ha traveacutes de los glomeacuterulos la orina hemoglobinuacuterica es de un color que va del rojo al negro aparece tentildeida uniformemente y forma poca o ninguna espuma al agitarse
La coexistencia de eritrocitos y hemoglobina en la orina descarta la hemoacutelisis y favorece la hematuriaAcoliaLa acolia es la coloracioacuten blanca de las heces fecales por ausencia de pigmentos biliares se observa en padecimientos obstructivos de las viacuteas biliares y en el dantildeo hepatocelular como consecuencia de que no llega o llega poco pigmento al intestino
En las obstrucciones calculosas la acolia puede ser permanente transitoria o intermitente la permanente se debe a calculos impactados en el coleacutedoco la transitoria puede suceder en casos en el cual el caacutelculo emigra al intestino y finalmente la intermitente sucede en obstrucciones calculosas con mecanismo de vaacutelvulaEl dolor abdominal es sintoma acompantildeante de las obstrucciones calculosas (ictericia dolorosa) mas no de las obstrucciones neoplaacutesicas (ictericia indolora) Otras veces la acolia es persistente y sin remisiones como en el caacutencer de cabeza de paacutencreas en donde el dolor suele estar ausente (ictericia indolora)
En la hepatitis aguda viral por lo general la acolia aparece en los primeros diacuteas del padecimiento
Las heces acoacutelicas son de color blanco gris como masilla una coloracioacuten muy similar aparece en las heces con
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mucha grasa como en la insuficiencia pancreaacutetica a ello se le denomina falsa acolia
El color de las heces normal en general depende del tipo de alimentacioacuten y de la cantidad de pigmentos biliares eacutestos se convierten en el intestino en estercobilinoacutegeno y posteriormente en estercobilina
En los padecimientos hemoliacuteticos las heces se oscurecen al aumentar el urobilinoacutegeno fecal
Las heces en los individuos que comen mucha carne o cuando hay exceso de putrefaccioacuten tienden a ser oscuras en la ingestioacuten de mucha leche o feacuteculas son de color amarillo claro la de espinacas y moras son negro rojizo y la de betabeles rojizo
La ingestioacuten de sales de hierro de bismuto (peptobismol) y el carboacuten en polvo le infiere a las heces color negro es la falsa melena
Las heces meleacutenicas de color oscuro son consecuencia de sangre digerida que de ordinario procede de la parte alta del yeyuno hacia arriba el color se debe a la hematina producto de la digestioacuten de la hemoglobina las heces meleacutenicas son pegajosas espesas y feacutetidas
Cuando el sangrado gastrointestinal es raacutepido o profuso la sangre puede aparecer roja en las heces al no ser digerida por completo por las enzimas digestivas
La digestioacuten de la sangre por las bacterias intestinales puede imprimir a las heces color meleacutenico siempre y cuando el transito intestinal tarde maacutes de 14 horas en evacuar las heces
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DiarreaLa diarrea es el aumento en la frecuencia yo fluidez de las heces fecales La diarrea puede ser una simple molestia desagradable y pasajera pero en muchos paiacuteses en desarrollo la diarrea aguda es causa de gran morbilidad y mortalidad EtiologiacuteaSon muacuteltiples las causas de la diarrea como infecciones alergias intolerancia o intoxicacioacuten alimenticia Muchas diarreas episoacutedicas y temporales son por la ingestioacuten de laxantes o de grandes cantidades de ciertos alimentos como la ciruela que tiene propiedades laxativas
La diarrea ocurre cuando se absorbe insuficiente cantidad de liacutequido en el intestino grueso normalmente se absorven en un adulto alrededor de 600-1500 mililitros por diacutea el mecanismo se altera cuando el intestino estaacute lesionado o se sobrepasa su capacidad de absorcioacuten
La absorcioacuten de los liacutequidos en el aparato gastrointestinal variacutean en las diferentes porciones en teacuterminos generales los solutos se absorben por mecanismos especiacuteficos y el agua en forma pasiva y de acuerdo con gradientes osmoacuteticos
En la primera porcioacuten del yeyuno se absorben nutrientes agua y electrolitos el mecanismo se hace mediante acarreadores de membrana y por las bombas de sodio contenidas en el epitelio intestinal en un adulto normal se reabsorben de 4 a 5 litros de agua
El contenido del ileon es isosmoacutetico ya que la mayor parte de los nutrientes fueron absorbidos aquiacute se intercambian iones en un proceso activo por las bombas de sodio el
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sodio se intercambia por hidroacutegeno y el cloruro por bicarbonato al final se forma aacutecido carboacutenico
Tanto el intestino delgado como el coloacuten secretan agua y electrolitos
La uacutenica secrecioacuten importante del intestino grueso es el moco su funcioacuten es lubricante para evitar excoriaciones de la mucosa y asegurar cohesioacuten del bolo fecal cuando la mucosa del colon se irrita o inflama se interfiere la absorcioacuten y se secretan grandes cantidades de agua y electrolitos que ocasionan diarrea habitualmente por infecciones virales o toxinasLa mayor parte de las veces en las infecciones virales o intoxicaciones tiacutepicas y comunes la recuperacioacuten es en unos cuantos diacuteas a lo maacutes una semana pero en desnutridos inmunosuprimidos nintildeos y ancianos puede ocurrir deshidratacioacuten severa y poner en riesgo la vida
La diarrea es un sintoma comum de diversos padecimientos como intolerancia a la lactosa disenteriacutea coacutelera o botulismo o enfermedades croacutenicas como la de Crohn o colitis ulcerosa inespeciacuteficaDiarreas que requieren estrecha supervisioacuten
En lactantes y nintildeos menores de 5 antildeos Moderada o severa en nintildeos entre 5 y 10 antildeos Diarrea asociada con sangre en las heces La que continuacutea por maacutes de 2 semanas La que se acompantildea de siacutentomas generales
severos o de dolor abdominal hipertermia fiebre peacuterdida de peso
La observada en viajeros que tienen poco tiempo de estancia en el paiacutes
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La que se presenta en los que manejan alimentos por el riesgo potencial de enfermar a otros
Diarrea que se presenta en varios individuos en brotes epideacutemicos en instituciones como hospitales guarderiacuteas o centros geriaacutetricos o de convalecencia
De acuerdo a la fisiopatologiacutea se conocen 4 tipos de diarrea
Secretora Osmoacutetica Relacionada con la motilidad intestinal Diarrea inflamatoria
La secretora se caracteriza por aumento en la secrecioacuten activa del intestino o por inhibicioacuten de la absorcioacuten la mayor parte de los casos agudos son causados por enterotoxinas bacterianas son ejemplos la intoxicacioacuten con alimentos el coacutelera e infecciones por shigela virus y otras bacterias La diarrea en estos casos tiene osmolaridad 2 veces mayor de lo normal en sodio y potasio
Otras causas de diarrea secretora son la secrecioacuten anormal de algunas hormonas gastrointestinales tambieacuten en las resecciones de intestino delgado y en la enfermedad de Crohn
En las diarreas osmoacuteticas agudas se acumulan solutos hiperosmolares en la luz del intestino que a su vez producen desplazamiento de liacutequidos desde el plasma hacia la luz intestinal sucede en los abusos alimenticios por ingerir laxantes salinos en algunos siacutendromes de malabsorcioacuten intestinal una causa frecuente es la diarrea por deficiencia de lactasa que puede ser aguda o
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croacutenica al impedirse el desdoble de lactosa eacutesta produce diarrea aguda o croacutenica cada vez que se ingieren grandes cantidades de leche o sus derivados la lactosa es laxante hiperosmolar
Tambieacuten se observa en ciertas enfermedades pancreaacuteticas y en la enfermedad celiacuteaca
Las diarreas por alteraciones en la motilidad intestinal son consecuencia del aumento en la peristaacutelsis del intestino delgado que acelera el vaciamiento del colon con la subsecuente disminucioacuten de la absorcioacuten de agua Se presenta en pacientes con vagotomiacutea en la neuropatiacutea diabeacutetica y en algunas mujeres como sintoma acompantildeante de la menstruacioacuten
La inflamacioacuten de la mucosa intestinal produce diarrea exudativa con moco sangre y pus generalmente hay ulceraciones de la mucosa edema hipereacutemico e infiltrados el proceso inflamatorio ocasiona peacuterdida pasiva de liacutequidos y proteiacutenas y disminucioacuten de la capacidad de absorcioacuten de liacutequidos Se observa en infecciones virales bacterianas parasitarias o en padecimientos autoinmunes
La malabsorcioacuten intestinal es la incapacidad del intestino para absorber carbohidratos proteiacutenas o grasas sucede en padecimientos del intestino delgado y en enfermedades pancreaacuteticas
Otras causas son la enfermedad celiacuteaca y las intolerancia al gluten trigo lactosa entre otros
El siacutendrome de colon irritable es otra causa de diarrea se manifiesta con dolor o malestar abdominal que se alivia
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al defecar heces diarreicas o constipadas o ambas en forma alterna de acuerdo a criterios se requiere que los episodios sean al menos de un periodo de tres diacuteas a una semana en un lapso de tres meses
Los siacutentomas del intestino irritable pueden presentarse en pacientes con una variedad de padecimientos como alergia a los alimentos enfermedad celiacuteaca enfermedad inflamatoria del intestino o causas desconocidas de hipersensibilidad visceral tambieacuten se le relaciona con problemas psicosomaacuteticos
La diarrea croacutenica puede ser consecuencia de la ingestioacuten continuada y no moderada de bebidas alcohoacutelicas que afecta la capacidad de absorcioacuten de agua es manifestacioacuten frecuente en la ldquocruda o resacardquo despueacutes de la ingestioacuten excesiva de bebidas alcohoacutelicas
El alcohol se absorbe primariamente en el intestino y la ingestioacuten croacutenica y aguda de alcohol afecta a estas ceacutelulas y las hace perder su capacidad de absorber agua La diarrea habitualmente tiene duracioacuten de algunas horas hasta que el alcohol es eliminado del aparato gastrointestinal
Estrentildeimiento o constipacioacutenSe denomina estrentildeimiento o constipacioacuten a la evacuacioacuten de heces excesivamente secas duras escasas o infrecuentes por disminucioacuten del ritmo o frecuencia de la evacuacioacuten Se considera que el ritmo y frecuencia normal puede variar desde 3 veces por semana hasta 3 veces por diacutea aunque cada individuo tiene un patroacuten de normalidad
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El estrentildeimiento o la constipacioacuten son un sintoma y no una enfermedad Constituye una manifestacioacuten de un padecimiento o problema meacutedico La defecacioacuten puede ser dolorosa con dificultad y quedando la sensacioacuten despueacutes de evacuar de que el vaciamiento del recto fue incompleto
Las heces se acumulan en el intestino grueso al no responder eacuteste a a los estiacutemulos normales que promueven la evacuacioacuten o por la falta de estiacutemulos accesorios como factores de la dieta y actividad fiacutesica
A la falta de evacuacioacuten intestinal se pueden sumar siacutentomas tales como malestar abdominal meteorismo pesadez estomacal distensioacuten falta de apetito naacuteuseas decaimiento dolor de cabeza y hasta mal humor
En algunos casos el estrentildeimiento puede ser tan importante como para llegar a obstruir el intestino produciendo dolor coacutelico distensioacuten abdominal y voacutemitos que requieren la intervencioacuten meacutedica es frecuente que estos casos se deban a la impactacioacuten del recto con heces duras que requieren la desimpactacioacuten
EtiopatogeniaPuede deberse a distintas causas aunque con frecuencia es de caraacutecter funcional y en relacioacuten con factores dieteacuteticos sociales y emocionales
Son causas comunes
Dieta inapropiada bajo consumo de fibras y liacutequidos
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Falta de actividad fiacutesica vida sedentaria Edad avanzada Enfermedades debilitantes Cambio de haacutebitos viajes situaciones de estreacutes
modificaciones de horario de trabajo cambios en la dieta
Medicamentos constipantes anticolineacutergicos antihistamiacutenicos neuroleacutepticos antidepresivos antiespasmoacutedicos opioides y abuso de laxantes
Orgaacutenicas obstrucciones intestinales tumores intriacutensecos o extriacutensecos diverticulitis iacuteleo paraliacutetico y acompantildeando a padecimientos inflamatorios agudos gastrointetinales
Endocrinas y metaboacutelicas como diabetes hipotiroidismo hipercalcemia
Acompantildeando al embarazo Neurogeacutenicas enfermedades vasculares
cerebrales paraplejiacuteas enfermedad de Parkinson entre otras
Locales hemorroides fiacutestulas fisuras colon irritable
Alteracioacuten del reflejo de la defecacioacuten paraacutelisis central o perifeacuterica obesidad trastornos de la personalidadPresentacioacuten cliacutenicaEl estrentildeimiento puede ser agudo croacutenico o pasajero
El estrentildeimiento agudo pasajero generalmente estaacute en relacioacuten con determinadas situaciones como viajes prolongados cambios en la alimentacioacuten o enfermedades intercurrentes
El estrentildeimiento croacutenico se asocia de ordinario con
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factores dieteacuteticos como dietas escasa en fibras falta de ejercicio fiacutesico factores psiacutequicos aguantar el reflejo de defecacioacuten entre otros
En ocasiones el estrentildeimiento cursa con hipertoniacutea del intestino grueso como en el colon irritable otras veces con hipotoniacutea como enfermedades debilitantes trastornos neuromusculares enfermedades vasculares cerebrales esclerosis muacuteltiple diabetes hipotiroidismo entre otrasOtras veces causan estrentildeimiento patologiacuteas anorrectales como fisura anal fiacutestula anorectal abscesos o trombosis de hemorroides
Caacutencer colorectalIncluyen las neoplasias de colon recto y apeacutendice en los paiacuteses industrializados es la tercera forma maacutes comum de caacutencer y la segunda causa de mortalidad en el mundo cada antildeo fallecen 655000Factores de riesgo
Edad la mayoriacutea de los casos ocurren durante los 60 y 70 antildeos los que aparecen a edades maacutes tempranas a menudo tienen el antecedente familiar del padecimiento
Poacutelipos adenomatosos del colon
Antecedente de cualquier otro carcinoma por ejemplo caacutencer de ovario uacutetero o glaacutendula mamaria
El antecedente familiar del mismo padecimiento en particular de un familiar de primer o segundo grado menor de 55 antildeos o de varios miembros de la misma familia
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La poliposis adenomatosa familiar (antes de los 40 antildeos de edad)
El siacutendrome de Lynch es un caacutencer colorectal hereditario no asociado a poliposis
La colitis ulcerosa croacutenica o la enfermedad de Crohn (a partir de los 25 antildeos de edad en particular si el colon entero esta afectado)
De acuerdo con la American Cancer Society es maacutes probable en mujeres fumadoras que en las no fumadoras y en los masculinos tienen un riesgo 30 mayor de morir de eacutesta enfermedad que los no fumadores
La dieta rica en carne roja y baja en frutas vegetales aves y pescados lo contrario se observoacute en aquellos que comen con frecuencia pescado aunque otros estudios ponen en duda de que una dieta rica en fibra disminuya el riesgo de caacutencer colorectal en tal forma que la relacioacuten de la ingestioacuten de fibra dieteacutetica y el riesgo de caacutencer colorectal continua en controversia
Los fiacutesicamente activos tienen un riesgo menor de desarrollar caacutencer rectal
El virus de papiloma humano puede estar asociado con caacutencer colorectal
Algunos estudios contemplan al alcoholismo como factor de riesgo aunque estudios epidemioloacutegicos no lo han demostrado
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PatologiacuteaEl adenocarcinoma causa el 95 de los casos menos frecuente son linfomas y el carcinoma de ceacutelulas escamosasEl carcinoma de colon ascendente y ciego tiende a tener un patroacuten exofitico con crecimiento hacia la luz intestinal y rara vez causa obstruccioacuten intestinal y su manifestacioacuten frecuente es anemia ferropeacutenica El caacutencer del colon izquierdo tiende a ser circunferencial y se manifiesta con dolor abdominal y obstruccioacuten intestinalManifestacionesEs frecuente que el caacutencer colorectal se manifieste hasta en fases avanzadas por ello el diagnoacutestico se realiza en fases avanzadas y el tumor ha invadido la pared intestinal y ganglios regionales
De haber siacutentomas son variables e inespeciacuteficos la edad de presentacioacuten habitual es entre 60 y 80 antildeos Las manifestaciones pueden ser hemorragia cambio en las defecaciones en el haacutebito de evacuacioacuten y dolor abdominalLos siacutentomas principales del colon derecho ciego y colon ascendente son dolor abdominal anemia y ocasionalmente se palpa un tumor abdominal No es comum la presentacioacuten de obstruccioacuten intestinal ni manifestaciones de alteraciones del haacutebito de evacuacioacuten El dolor abdominal ocurre en un poco maacutes de la mitad de los casos asiacute como la anemia a consecuencia de la peacuterdida continuada aunque miacutenima de sangre que no produce melena (la sangre en ocasiones se demuestra por el meacutetodo de sangre oculta en heces)La fatiga es comum asiacute como siacutentomas cardiovasculares
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secundarios a la anemia (microciacutetica e hipocroacutemica) algunas veces el sangrado es intermitente y por ello una prueba realizada al azar para detectar sangre oculta en heces puede ser negativa por ello la presencia de anemia ferropeacutenica en cualquier adulto con la posible excepcioacuten de la multiacutepara premenopaacuteusica obliga a realizar estudios precisos de endoscopia y radiologiacutea para excluir o demostrar carcinomaEl caacutencer de colon izquierdo es frecuente que los pacientes se manifieste con dolor coacutelico en abdomen inferior izquierdo que se alivia con las defecaciones es frecuente que los pacientes relaten cambio en el haacutebito de defecacioacuten asiacute como hematoquexia El crecimiento tumoral puede ocluir la luz intestinal y provocar obstruccioacuten con manifestaciones de dolor coacutelico suacutebito e intenso distensioacuten abdominal y voacutemitosEl caacutencer del rectosigmoides se manifiesta con dolor coacutelico abdominal y a veces con siacutentomas de obstruccioacuten intestinal aguda menos veces con perforacioacuten intestinal son frecuentes la hematoquexia tenesmo rectal y disminucioacuten del diaacutemetro de las heces la anemia ferropeacutenica es poco comumLa rectorragia y el tenesmo rectal son siacutentomas frecuentes de hemorroides pero ante cualquier hematoquexia con o sin alteracioacuten del haacutebito intestinal es preciso realizar tacto rectal y estudio endoscoacutepico para descartar o confirmar carcinomaTacto rectalEl tacto rectal puede palpar el 20 de los carcinomas colorectales ya que solo explora 8 cm por encima de la linea pectiacutenea el procedimiento debe formar parte de cualquier exploracioacuten fiacutesica de rutina en adultos mayores de 40 antildeos y al mismo tiempo se valora la proacutestata en el varoacuten y parte de la exploracioacuten peacutelvica en mujeres no es
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prueba infalible para el caacutencer colorectal dado su alcance limitado pero debe preceder al estudio endoscoacutepicoSangre oculta en las hecesLa prueba detecta sangre invisible en las heces mediante una reaccioacuten quiacutemica cuando es positiva es necesario continuar con el estudio endoscoacutepico y excluir patologiacutea orgaacutenica como caacutencer poacutelipos hemorroides divertiacuteculitis o enfermedad inflamatoria intestinal
Ciertos medicamentos o alimentos interfieren con la prueba entre ellos los siguientes
Medicamentos desinflamatorios no esteroideos (AINES) incluyendo la aspirina que pueden provocar sangrado digestivo
La ingestioacuten de maacutes de 250 mg de vitamina C ya sea en medicamento o como suplemento en frutas y jugos ciacutetricos interfiere con las sustancias quiacutemicas del examen
La ingestioacuten de carne roja por su gran gran cantidad de grupo hemo que se confunde con la sangre (falsa positiva)
La prueba tiene limitaciones para la deteccioacuten precoz del caacutencer ya que la mitad de los pacientes con carcinoma dan la prueba negativa (falso-negativo) ello se relaciona con el patroacuten de hemorragias intermitentes Particularidades endoscoacutepicasMaacutes del 60 de las lesiones precoses se localizan en el recto sigmoides y son accesibles a el sigmoidoscopio el sigmoidoscopio de fibras oacutepticas es uacutetil para explorar el colon izquierdo hasta el aacutengulo espleacutenico
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La colonoscopia permite observar la totalidad del colon desde el recto hasta el ileon terminal es el meacutetodo maacutes preciso para detectar lesiones incluso poacutelipos menores de 1 cm de diaacutemetro el estudio permite realizar biopsias polipectomiacuteas controlar hemorragias y dilatar estrechesesIndicaciones de colonoscopia en el caacutencer de colon
Una prueba positiva de sangre oculta en heces Colon por enema que se reporta como sospechoso
de neoplasiaAntecedente familiar de poacutelipos en colon o de
caacutencer en colonEn todo individuo mayor de 50 antildeos (incluso
asitomaacuteticos)Hematoquexia sin explicacioacuten evidente Cambios en los haacutebitos de evacuacioacuten no
justificadosEl hallazgo de anemia ferropeacutenica en adultos
incluyendo postmenopaacuteusica
GlosarioPruebas de funcioacuten hepaacuteticaLas pruebas de funcioacuten hepaacutetica incluyen enzimas del suero o plasma unas valoran la funcioacuten del hiacutegado como la albuacutemina otras valora la integridad celular como transaminasa y finalmente las que valuacutean el flujo biliar como bilirrubina y fosfatasa alcalinaPerfil hepaacutetico estaacutendarProteiacutenas totales y relacioacuten albumina-globulinaGlutamato piruvato transaminasa (GPT) o alanina transaminasa (ALT)Aspartato aminotransferasa (AST) antes denominada transaminasa glutaacutemico oxalaciacutetica (TGO)Fosfatasa alcalina
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Bilirrubina total y sus fraccionesGamaglutamil transpeptidasa (GGT)Pruebas de coagulacioacutenGlucosa seacutericaDeidrogenasa laacutecticaLa albuacutemina es una proteiacutena elaborada especiacuteficamente por el hiacutegado el estudio bioquiacutemico incluye las proteiacutenas totales la fraccioacuten de albuacutemina y la de globulina Los niveles de albuacutemina estaacuten disminuidos en las enfermedades hepaacuteticas croacutenicas como la cirrosis tambieacuten en el siacutendrome nefriacutetico ya que la albuacutemina se pierde por la orina en la desnutricioacuten o en las entidades patoloacutegicas que cursan con catabolismo proteacuteico aumentado La vida media de la albuacutemina es de aproximadamente 20 diacuteas El rango normal de albuacutemina en el suero es de 39 a 50 grdLLa GPT contenida en el hepatocito que libera cuando este se dantildea y pasa a la circulacioacuten sanguiacutenea su elevacioacuten es dramaacuteticamente en el dantildeo hepaacutetico agudo como en el hepatitis viral o en la intoxicacioacuten o sobredosis de acetaminofeacuten Su rango normal es 8 a 37 UILLa AST es similar a la GPT y asociada al pareacutenquima hepaacutetico se alteran en el dantildeo agudo del hiacutegado tambieacuten esta presente en la destruccioacuten de los gloacutebulos rojos en las lesiones del muacutesculo cardiaco y esqueleacutetico Su valor normal es de 10 a 34 UILLa fosfatasa alcalina es una enzima que se encuentra alrededor de los conductos intrahepaacuteticos y se eleva en la obstruccioacuten de las viacuteas biliares intrahepaacuteticas o extahepaacuteticas y en los procesos infiltrativos del hiacutegado estaacute presente en el tejido oacuteseo y placentario por lo que sus cifras son mas elevadas en los nintildeos en crecimiento Son valores normales de 44 a 147 ULLLa bilirrubina es el producto final del metabolismo de la hemoglobina y el hiacutegado es el responsable de su
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eliminacioacuten del torrente sanguiacuteneo La bilirrubina se conjuga dentro del hepatocito hacieacutendose soluble en agua para ser secretada por la bilis y excretada en el intestino se eleva por causas prehepaacuteticas cuando se incrementa su produccioacuten como en anemias hemoliacuteticas y hemorragia interna tambieacuten se eleva por causas hepaacuteticas al alterarse el metabolismo en el hepatocito impidiendo su conjugacioacuten son ejemplos la cirrosis y la hepatitis viral las causas posthepaacuteticas son en general la obstruccioacuten de los conductos biliares particularmente el coleacutedoco otras veces la obstruccioacuten ductal es intrahepaacutetica La concentracioacuten total de bilirrubina plasmaacutetica en un adulto normal dependiendo del meacutetodo utilizado es menor de 1 a 15 mgdLLa GGT es especiacutefica de dantildeo hepaacutetico y es un marcador sensible de alteraciones colestaacuteticas se eleva incluso con dantildeo miacutenimo del pareacutenquima hepaacutetico tambieacuten se incrementa en la intoxicacioacuten alcohoacutelica aguda y croacutenica Su valor normal es de 0 a 51 UILLas pruebas de coagulacioacuten son importantes porque el hiacutegado es responsable de la produccioacuten de los factores que intervienenLa glucosa hemaacutetica es otra prueba de funcionamiento hepaacutetico ya que a gluconeogenesis es la capacidad del hiacutegado para producir glucosa y es una de las uacuteltimas funciones que se pierden en la insuficiencia hepaacutetica agudaLa LDH es una enzima que se encuentra en muchos tejidos corporales incluyendo el hiacutegado su elevacioacuten puede significar dantildeo hepaacutetico
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Niveles normales de bilirrubina son beneacuteficos para el organismo hay evidencias que sugieren es un agente antioxidante protector
Particularidades de la hiperbilirrubinemia indirecta
Se considera hiperbilirrubinemia de predominio indirecto cuando representa maacutes del 30 de la total
La hiperbilirrubinemia indirecta es secundaria a su produccioacuten aumentada por aumento del catabolismo de hemoglobina como en anemias hemoliacuteticas resorcioacuten de hematomas entre otros La hemoacutelisis raramente produce elevaciones de bilirrubina mayores de 6 mgdL
El siacutendrome de Gilbert se caracteriza por disminucioacuten de la capacidad hepaacutetica para conjugar la bilirrubina es un padecimiento geneacutetico que se manifiesta con ictericia moderada (bilirrubina indirecta) tiene una prevalencia en cerca del 5 de la poblacioacuten
Una causa muy infrecuente de elevacioacuten de bilirrubina no conjugada es el siacutendrome de Crigler-Najjar que habitualmente se diagnostica al momento de nacer por hiperbilirrubinemia marcada (gt20 mgdL)
Particularidades de la hiperbilirrubinemia directa
La hiperbilirrubinemia directa se asocia a enfermedades hepaacuteticas con insuficiente capacidad de excrecioacuten
La elevacioacuten de bilirrubina conjugada en sangre es uno de los hallazgos caracteriacutesticos de la obstruccioacuten
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de viacuteas biliares acompantildea de elevacioacuten de fosfatasa alcalina y CGT
Causas frecuentes de hiperbilirrubinemiaa directa
Obstruccioacuten de la viacutea biliar ya sea por caacutelculos tumores de la viacutea biliar cabeza de paacutencreas o aacutempula de Vater
Enfermedades hepaacuteticas colestaacutesicas cirrosis biliar primaria colangitis esclerosante primaria o secundaria hepatotoxicidad por medicamentos y toacutexicos entre otros
La hepatopatiacutea inflamatoria puede producir elevaciones importantes de la bilirrubina por fallas en la excrecioacuten a nivel de la ceacutelula hepaacutetica La bilirrubina es de predominio directo y se acompantildea de elevaciones importantes de aminotransferasas (transaminasas SGPT y SGOT Son ejemplo las hepatitis virales hepatitis por toxicidad de medicamentos (paracetamol halothane intoxicacioacuten con hongos
La cirrosis hepaacutetica puede acompantildearse de elevaciones progresivas de la bilirrubina directa Es importante destacar que la elevacioacuten de bilirrubina es un fenoacutemeno relativamente tardiacuteo en las enfermedades hepaacuteticas croacutenicas y cuando aparece refleja un dantildeo importante de la funcioacuten hepaacutetica
Algunas enfermedades geneacuteticas poco frecuentes se caracterizan por elevaciones aisladas de bilirrubina directa siendo el resto de las pruebas hepaacuteticas normales como el siacutendrome de Rotor y Dubin-Johnson
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Grupos etiopatogeacutenicos de ictericiaTres grupos etiopatogeacutenicos producen ictericia
Prehepaacutetico o hemoliacutetico Hepaacutetico Posthepaacutetico
Ictericia prehepaacuteticaLa ictericia prehepaacutetica o hemoliacutetica es secundaria a un aumento de la hemoacutelisis que puede ser secundaria a enfermedades geneacuteticas como la anemia de ceacutelulas falciformes o la deficiencia de glucosa-6-fosfato de hidrogenasa tambieacuten en algunos padecimientos del rintildeoacuten como en el siacutendrome ureacutemico hemoliacutetico y el paludismo en algunos paiacuteses tropicales
Se caracteriza por exceso de produccioacuten de bilirrubina por hemoacutelisis o por deficiencia de los mecanismos de captacioacuten y conjugacioacuten de la bilirrubina como en las deficiencias congeacutenitas de enzimas que la metabolizan La ictericia es de tinte amarillo limoacuten claro el examen hepaacutetico es normal y puede cursar con esplenomegalia Las pruebas hepaacuteticas muestran aumento de bilirrubina indirecta con transaminasas y fosfatasa alcalina normales No se detecta bilirrubina en la orina y la biometriacutea hemaacutetica se caracteriza por anemia y aumento de reticulocitos El frotis de sangre perifeacuterica generalmente es caracteriacutestico de hemoacutelisisIctericia hepaacuteticaLa ictericia hepaacutetica puede ser causada por hepatitis viral ingestioacuten de alcohol o de medicamentos toacutexicos Hay coluria desde el inicio la ictericia es de tinte amarillo naranja Puede existir hepatomegalia dolorosa
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y en algunos casos esplenomegalia Las pruebas hepaacuteticas muestran aumento de bilirrubina conjugada y transaminasas entre 10 y 100 veces los liacutemites normales la fosfatasa alcalina es normal o poco elevada
Tambieacuten puede ser observada en carcinomas metastaacuteticos al hiacutegado
Ictericia en el neonato
La ictericia fisioloacutegica del recieacuten nacido aparece despueacutes de las 36 primeras horas de vida y desaparece alrededor del diacutea diez Los valores de bilirrubina oscilan alrededor de los 12mgdL es bilirrubina indirecta o no conjugada
La ictericia patoloacutegica del neonato aparece durante las primeras 24 horas de vida aumentando la bilirrubina maacutes de 05 mg por hora Es producida por exceso de bilirrubina directa y puede ser causada por una hemorragia como cefalohematoma o por isoinmunizacioacuten o policitemia Puede producir Kernicterus o ictericia nuclear o encefalopatiacutea neonatal bilirrubiacutenica complicacioacuten neuroloacutegica grave que ocasiona el pigmento libre sobre el sistema nervioso central inhibiendo la fosforolizacioacuten oxidativa de las mitocondrias y los procesos de siacutentesis proteacuteica Cliacutenicamente se manifiesta por hipotoniacutea sopor disminucioacuten de la reactividad a estiacutemulos hiporreflexia y crisis de apnea
Ictericia posthepaacutetica
Tambieacuten denominada colestasis se produce por la obstruccioacuten mecaacutenica en el drenaje de la bilis hacia el duodeno La causa maacutes comunes incluyen litiasis en
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el coleacutedoco y caacutencer de la cabeza del paacutencreas otras causas incluyen estenosis de las viacuteas biliares atresia biliar carcinoma ductal pancreatitis seudoquistes pancreaacuteticos o paraacutesitos intestinales
Cliacutenicamente la acolia y la coluria sugieren obstruccioacuten de viacuteas biliares el dolor abdominal y el prurito son comunes en la obstruccioacuten litiaacutesica del coleacutedoco El dolor abdominal estaacute ausente en el caacutencer de la cabeza del paacutencreas (ictericia indolora)
La ictericia obstructiva se caracteriza por prurito generalizado sin lesiones cutaacuteneas e ictericia de piel y conjuntivas La ictericia es amarillo verdoso oscuro puede haber hepatomegalia En el perfil hepaacutetico hay aumento de la bilirrubina conjugada de la fosfatasa alcalina y del colesterol las transaminasas son normales Las pruebas de la coagulacioacuten estaacuten alteradas
La exploracioacuten abdominal suele obtener datos de gran utilidad para la diferenciacioacuten diagnoacutestica
Para diferenciar las colestasis por obstruccioacuten extrahepaacutetica de las intrahepaacuteticas no quiruacutergicas son de excepcional utilidad los estudios de imagen como ecografiacutea de abdomen superior TAC y resonancia magneacuteticaColuriaEs la presencia de bilis concretamente bilirrubina en la orina (khol(ē) χολή gr lsquobilisrsquo + -ouriacuteā -ουρία gr lsquomiccioacutenrsquo lsquoorinarsquo ) La coluria es un sintoma de elevacioacuten de la bilirrubina seacuterica y se manifiesta antes que la ictericia
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La orina coluacuterica es amarilla oscuro o cafeacute oscuro como cerveza negra
El color lo imprime la bilirrubina conjugada que al agitarse forma espuma amarilla a diferencia de otros tipos de orina coloreada que dan espuma blanca
La bilirrubina no conjugada no filtra por los glomeacuterulos ni se excreta por los tuacutebulos dada su iacutentima unioacuten con la albuacutemina la bilirrubina conjugada es la que aparece en la orina
La coluria se observa en las ictericias hepatocelulares como en la hepatitis viral y alcohoacutelica y en las obstructivas intrahepaacuteticas y extrahepaacuteticas como en litiasis y neoplasias
Los cambios en la densidad urinaria le imprimen a la orina diversos tonos de claridad u oscuridad entre maacutes concentrada es maacutes oscura y viceversa un meacutetodo sencillo para diferenciar una orina oscura por densidad alta de la coluria es agitando el recipiente que la contiene la orina coluacuterica produce espuma amarilla y la concentrada blanca
La orina normal no debe contener maacutes de 4 miligramos por diacutea de uribilinogeno que por ser incoloro no le imprimer color alguno a la orina sin embargo el urobilinoacutegeno se oxida por la accioacuten de la luz y aire y se transforma en urobilina que es de color rojo parduzco por ello el color oscuro de la orina que tiene tiempo de haber sido emitida
En la hemoacutelisis aumenta el urobilinogeno urinario y tambieacuten en las enfermedades por dantildeo hepatocelular
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La hemoglobinuria es secundaria a la hemoacutelisis que produce hemoglobina libre que filtra ha traveacutes de los glomeacuterulos la orina hemoglobinuacuterica es de un color que va del rojo al negro aparece tentildeida uniformemente y forma poca o ninguna espuma al agitarse
La coexistencia de eritrocitos y hemoglobina en la orina descarta la hemoacutelisis y favorece la hematuriaAcoliaLa acolia es la coloracioacuten blanca de las heces fecales por ausencia de pigmentos biliares se observa en padecimientos obstructivos de las viacuteas biliares y en el dantildeo hepatocelular como consecuencia de que no llega o llega poco pigmento al intestino
En las obstrucciones calculosas la acolia puede ser permanente transitoria o intermitente la permanente se debe a calculos impactados en el coleacutedoco la transitoria puede suceder en casos en el cual el caacutelculo emigra al intestino y finalmente la intermitente sucede en obstrucciones calculosas con mecanismo de vaacutelvulaEl dolor abdominal es sintoma acompantildeante de las obstrucciones calculosas (ictericia dolorosa) mas no de las obstrucciones neoplaacutesicas (ictericia indolora) Otras veces la acolia es persistente y sin remisiones como en el caacutencer de cabeza de paacutencreas en donde el dolor suele estar ausente (ictericia indolora)
En la hepatitis aguda viral por lo general la acolia aparece en los primeros diacuteas del padecimiento
Las heces acoacutelicas son de color blanco gris como masilla una coloracioacuten muy similar aparece en las heces con
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mucha grasa como en la insuficiencia pancreaacutetica a ello se le denomina falsa acolia
El color de las heces normal en general depende del tipo de alimentacioacuten y de la cantidad de pigmentos biliares eacutestos se convierten en el intestino en estercobilinoacutegeno y posteriormente en estercobilina
En los padecimientos hemoliacuteticos las heces se oscurecen al aumentar el urobilinoacutegeno fecal
Las heces en los individuos que comen mucha carne o cuando hay exceso de putrefaccioacuten tienden a ser oscuras en la ingestioacuten de mucha leche o feacuteculas son de color amarillo claro la de espinacas y moras son negro rojizo y la de betabeles rojizo
La ingestioacuten de sales de hierro de bismuto (peptobismol) y el carboacuten en polvo le infiere a las heces color negro es la falsa melena
Las heces meleacutenicas de color oscuro son consecuencia de sangre digerida que de ordinario procede de la parte alta del yeyuno hacia arriba el color se debe a la hematina producto de la digestioacuten de la hemoglobina las heces meleacutenicas son pegajosas espesas y feacutetidas
Cuando el sangrado gastrointestinal es raacutepido o profuso la sangre puede aparecer roja en las heces al no ser digerida por completo por las enzimas digestivas
La digestioacuten de la sangre por las bacterias intestinales puede imprimir a las heces color meleacutenico siempre y cuando el transito intestinal tarde maacutes de 14 horas en evacuar las heces
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DiarreaLa diarrea es el aumento en la frecuencia yo fluidez de las heces fecales La diarrea puede ser una simple molestia desagradable y pasajera pero en muchos paiacuteses en desarrollo la diarrea aguda es causa de gran morbilidad y mortalidad EtiologiacuteaSon muacuteltiples las causas de la diarrea como infecciones alergias intolerancia o intoxicacioacuten alimenticia Muchas diarreas episoacutedicas y temporales son por la ingestioacuten de laxantes o de grandes cantidades de ciertos alimentos como la ciruela que tiene propiedades laxativas
La diarrea ocurre cuando se absorbe insuficiente cantidad de liacutequido en el intestino grueso normalmente se absorven en un adulto alrededor de 600-1500 mililitros por diacutea el mecanismo se altera cuando el intestino estaacute lesionado o se sobrepasa su capacidad de absorcioacuten
La absorcioacuten de los liacutequidos en el aparato gastrointestinal variacutean en las diferentes porciones en teacuterminos generales los solutos se absorben por mecanismos especiacuteficos y el agua en forma pasiva y de acuerdo con gradientes osmoacuteticos
En la primera porcioacuten del yeyuno se absorben nutrientes agua y electrolitos el mecanismo se hace mediante acarreadores de membrana y por las bombas de sodio contenidas en el epitelio intestinal en un adulto normal se reabsorben de 4 a 5 litros de agua
El contenido del ileon es isosmoacutetico ya que la mayor parte de los nutrientes fueron absorbidos aquiacute se intercambian iones en un proceso activo por las bombas de sodio el
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sodio se intercambia por hidroacutegeno y el cloruro por bicarbonato al final se forma aacutecido carboacutenico
Tanto el intestino delgado como el coloacuten secretan agua y electrolitos
La uacutenica secrecioacuten importante del intestino grueso es el moco su funcioacuten es lubricante para evitar excoriaciones de la mucosa y asegurar cohesioacuten del bolo fecal cuando la mucosa del colon se irrita o inflama se interfiere la absorcioacuten y se secretan grandes cantidades de agua y electrolitos que ocasionan diarrea habitualmente por infecciones virales o toxinasLa mayor parte de las veces en las infecciones virales o intoxicaciones tiacutepicas y comunes la recuperacioacuten es en unos cuantos diacuteas a lo maacutes una semana pero en desnutridos inmunosuprimidos nintildeos y ancianos puede ocurrir deshidratacioacuten severa y poner en riesgo la vida
La diarrea es un sintoma comum de diversos padecimientos como intolerancia a la lactosa disenteriacutea coacutelera o botulismo o enfermedades croacutenicas como la de Crohn o colitis ulcerosa inespeciacuteficaDiarreas que requieren estrecha supervisioacuten
En lactantes y nintildeos menores de 5 antildeos Moderada o severa en nintildeos entre 5 y 10 antildeos Diarrea asociada con sangre en las heces La que continuacutea por maacutes de 2 semanas La que se acompantildea de siacutentomas generales
severos o de dolor abdominal hipertermia fiebre peacuterdida de peso
La observada en viajeros que tienen poco tiempo de estancia en el paiacutes
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La que se presenta en los que manejan alimentos por el riesgo potencial de enfermar a otros
Diarrea que se presenta en varios individuos en brotes epideacutemicos en instituciones como hospitales guarderiacuteas o centros geriaacutetricos o de convalecencia
De acuerdo a la fisiopatologiacutea se conocen 4 tipos de diarrea
Secretora Osmoacutetica Relacionada con la motilidad intestinal Diarrea inflamatoria
La secretora se caracteriza por aumento en la secrecioacuten activa del intestino o por inhibicioacuten de la absorcioacuten la mayor parte de los casos agudos son causados por enterotoxinas bacterianas son ejemplos la intoxicacioacuten con alimentos el coacutelera e infecciones por shigela virus y otras bacterias La diarrea en estos casos tiene osmolaridad 2 veces mayor de lo normal en sodio y potasio
Otras causas de diarrea secretora son la secrecioacuten anormal de algunas hormonas gastrointestinales tambieacuten en las resecciones de intestino delgado y en la enfermedad de Crohn
En las diarreas osmoacuteticas agudas se acumulan solutos hiperosmolares en la luz del intestino que a su vez producen desplazamiento de liacutequidos desde el plasma hacia la luz intestinal sucede en los abusos alimenticios por ingerir laxantes salinos en algunos siacutendromes de malabsorcioacuten intestinal una causa frecuente es la diarrea por deficiencia de lactasa que puede ser aguda o
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croacutenica al impedirse el desdoble de lactosa eacutesta produce diarrea aguda o croacutenica cada vez que se ingieren grandes cantidades de leche o sus derivados la lactosa es laxante hiperosmolar
Tambieacuten se observa en ciertas enfermedades pancreaacuteticas y en la enfermedad celiacuteaca
Las diarreas por alteraciones en la motilidad intestinal son consecuencia del aumento en la peristaacutelsis del intestino delgado que acelera el vaciamiento del colon con la subsecuente disminucioacuten de la absorcioacuten de agua Se presenta en pacientes con vagotomiacutea en la neuropatiacutea diabeacutetica y en algunas mujeres como sintoma acompantildeante de la menstruacioacuten
La inflamacioacuten de la mucosa intestinal produce diarrea exudativa con moco sangre y pus generalmente hay ulceraciones de la mucosa edema hipereacutemico e infiltrados el proceso inflamatorio ocasiona peacuterdida pasiva de liacutequidos y proteiacutenas y disminucioacuten de la capacidad de absorcioacuten de liacutequidos Se observa en infecciones virales bacterianas parasitarias o en padecimientos autoinmunes
La malabsorcioacuten intestinal es la incapacidad del intestino para absorber carbohidratos proteiacutenas o grasas sucede en padecimientos del intestino delgado y en enfermedades pancreaacuteticas
Otras causas son la enfermedad celiacuteaca y las intolerancia al gluten trigo lactosa entre otros
El siacutendrome de colon irritable es otra causa de diarrea se manifiesta con dolor o malestar abdominal que se alivia
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al defecar heces diarreicas o constipadas o ambas en forma alterna de acuerdo a criterios se requiere que los episodios sean al menos de un periodo de tres diacuteas a una semana en un lapso de tres meses
Los siacutentomas del intestino irritable pueden presentarse en pacientes con una variedad de padecimientos como alergia a los alimentos enfermedad celiacuteaca enfermedad inflamatoria del intestino o causas desconocidas de hipersensibilidad visceral tambieacuten se le relaciona con problemas psicosomaacuteticos
La diarrea croacutenica puede ser consecuencia de la ingestioacuten continuada y no moderada de bebidas alcohoacutelicas que afecta la capacidad de absorcioacuten de agua es manifestacioacuten frecuente en la ldquocruda o resacardquo despueacutes de la ingestioacuten excesiva de bebidas alcohoacutelicas
El alcohol se absorbe primariamente en el intestino y la ingestioacuten croacutenica y aguda de alcohol afecta a estas ceacutelulas y las hace perder su capacidad de absorber agua La diarrea habitualmente tiene duracioacuten de algunas horas hasta que el alcohol es eliminado del aparato gastrointestinal
Estrentildeimiento o constipacioacutenSe denomina estrentildeimiento o constipacioacuten a la evacuacioacuten de heces excesivamente secas duras escasas o infrecuentes por disminucioacuten del ritmo o frecuencia de la evacuacioacuten Se considera que el ritmo y frecuencia normal puede variar desde 3 veces por semana hasta 3 veces por diacutea aunque cada individuo tiene un patroacuten de normalidad
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El estrentildeimiento o la constipacioacuten son un sintoma y no una enfermedad Constituye una manifestacioacuten de un padecimiento o problema meacutedico La defecacioacuten puede ser dolorosa con dificultad y quedando la sensacioacuten despueacutes de evacuar de que el vaciamiento del recto fue incompleto
Las heces se acumulan en el intestino grueso al no responder eacuteste a a los estiacutemulos normales que promueven la evacuacioacuten o por la falta de estiacutemulos accesorios como factores de la dieta y actividad fiacutesica
A la falta de evacuacioacuten intestinal se pueden sumar siacutentomas tales como malestar abdominal meteorismo pesadez estomacal distensioacuten falta de apetito naacuteuseas decaimiento dolor de cabeza y hasta mal humor
En algunos casos el estrentildeimiento puede ser tan importante como para llegar a obstruir el intestino produciendo dolor coacutelico distensioacuten abdominal y voacutemitos que requieren la intervencioacuten meacutedica es frecuente que estos casos se deban a la impactacioacuten del recto con heces duras que requieren la desimpactacioacuten
EtiopatogeniaPuede deberse a distintas causas aunque con frecuencia es de caraacutecter funcional y en relacioacuten con factores dieteacuteticos sociales y emocionales
Son causas comunes
Dieta inapropiada bajo consumo de fibras y liacutequidos
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Falta de actividad fiacutesica vida sedentaria Edad avanzada Enfermedades debilitantes Cambio de haacutebitos viajes situaciones de estreacutes
modificaciones de horario de trabajo cambios en la dieta
Medicamentos constipantes anticolineacutergicos antihistamiacutenicos neuroleacutepticos antidepresivos antiespasmoacutedicos opioides y abuso de laxantes
Orgaacutenicas obstrucciones intestinales tumores intriacutensecos o extriacutensecos diverticulitis iacuteleo paraliacutetico y acompantildeando a padecimientos inflamatorios agudos gastrointetinales
Endocrinas y metaboacutelicas como diabetes hipotiroidismo hipercalcemia
Acompantildeando al embarazo Neurogeacutenicas enfermedades vasculares
cerebrales paraplejiacuteas enfermedad de Parkinson entre otras
Locales hemorroides fiacutestulas fisuras colon irritable
Alteracioacuten del reflejo de la defecacioacuten paraacutelisis central o perifeacuterica obesidad trastornos de la personalidadPresentacioacuten cliacutenicaEl estrentildeimiento puede ser agudo croacutenico o pasajero
El estrentildeimiento agudo pasajero generalmente estaacute en relacioacuten con determinadas situaciones como viajes prolongados cambios en la alimentacioacuten o enfermedades intercurrentes
El estrentildeimiento croacutenico se asocia de ordinario con
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factores dieteacuteticos como dietas escasa en fibras falta de ejercicio fiacutesico factores psiacutequicos aguantar el reflejo de defecacioacuten entre otros
En ocasiones el estrentildeimiento cursa con hipertoniacutea del intestino grueso como en el colon irritable otras veces con hipotoniacutea como enfermedades debilitantes trastornos neuromusculares enfermedades vasculares cerebrales esclerosis muacuteltiple diabetes hipotiroidismo entre otrasOtras veces causan estrentildeimiento patologiacuteas anorrectales como fisura anal fiacutestula anorectal abscesos o trombosis de hemorroides
Caacutencer colorectalIncluyen las neoplasias de colon recto y apeacutendice en los paiacuteses industrializados es la tercera forma maacutes comum de caacutencer y la segunda causa de mortalidad en el mundo cada antildeo fallecen 655000Factores de riesgo
Edad la mayoriacutea de los casos ocurren durante los 60 y 70 antildeos los que aparecen a edades maacutes tempranas a menudo tienen el antecedente familiar del padecimiento
Poacutelipos adenomatosos del colon
Antecedente de cualquier otro carcinoma por ejemplo caacutencer de ovario uacutetero o glaacutendula mamaria
El antecedente familiar del mismo padecimiento en particular de un familiar de primer o segundo grado menor de 55 antildeos o de varios miembros de la misma familia
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La poliposis adenomatosa familiar (antes de los 40 antildeos de edad)
El siacutendrome de Lynch es un caacutencer colorectal hereditario no asociado a poliposis
La colitis ulcerosa croacutenica o la enfermedad de Crohn (a partir de los 25 antildeos de edad en particular si el colon entero esta afectado)
De acuerdo con la American Cancer Society es maacutes probable en mujeres fumadoras que en las no fumadoras y en los masculinos tienen un riesgo 30 mayor de morir de eacutesta enfermedad que los no fumadores
La dieta rica en carne roja y baja en frutas vegetales aves y pescados lo contrario se observoacute en aquellos que comen con frecuencia pescado aunque otros estudios ponen en duda de que una dieta rica en fibra disminuya el riesgo de caacutencer colorectal en tal forma que la relacioacuten de la ingestioacuten de fibra dieteacutetica y el riesgo de caacutencer colorectal continua en controversia
Los fiacutesicamente activos tienen un riesgo menor de desarrollar caacutencer rectal
El virus de papiloma humano puede estar asociado con caacutencer colorectal
Algunos estudios contemplan al alcoholismo como factor de riesgo aunque estudios epidemioloacutegicos no lo han demostrado
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PatologiacuteaEl adenocarcinoma causa el 95 de los casos menos frecuente son linfomas y el carcinoma de ceacutelulas escamosasEl carcinoma de colon ascendente y ciego tiende a tener un patroacuten exofitico con crecimiento hacia la luz intestinal y rara vez causa obstruccioacuten intestinal y su manifestacioacuten frecuente es anemia ferropeacutenica El caacutencer del colon izquierdo tiende a ser circunferencial y se manifiesta con dolor abdominal y obstruccioacuten intestinalManifestacionesEs frecuente que el caacutencer colorectal se manifieste hasta en fases avanzadas por ello el diagnoacutestico se realiza en fases avanzadas y el tumor ha invadido la pared intestinal y ganglios regionales
De haber siacutentomas son variables e inespeciacuteficos la edad de presentacioacuten habitual es entre 60 y 80 antildeos Las manifestaciones pueden ser hemorragia cambio en las defecaciones en el haacutebito de evacuacioacuten y dolor abdominalLos siacutentomas principales del colon derecho ciego y colon ascendente son dolor abdominal anemia y ocasionalmente se palpa un tumor abdominal No es comum la presentacioacuten de obstruccioacuten intestinal ni manifestaciones de alteraciones del haacutebito de evacuacioacuten El dolor abdominal ocurre en un poco maacutes de la mitad de los casos asiacute como la anemia a consecuencia de la peacuterdida continuada aunque miacutenima de sangre que no produce melena (la sangre en ocasiones se demuestra por el meacutetodo de sangre oculta en heces)La fatiga es comum asiacute como siacutentomas cardiovasculares
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secundarios a la anemia (microciacutetica e hipocroacutemica) algunas veces el sangrado es intermitente y por ello una prueba realizada al azar para detectar sangre oculta en heces puede ser negativa por ello la presencia de anemia ferropeacutenica en cualquier adulto con la posible excepcioacuten de la multiacutepara premenopaacuteusica obliga a realizar estudios precisos de endoscopia y radiologiacutea para excluir o demostrar carcinomaEl caacutencer de colon izquierdo es frecuente que los pacientes se manifieste con dolor coacutelico en abdomen inferior izquierdo que se alivia con las defecaciones es frecuente que los pacientes relaten cambio en el haacutebito de defecacioacuten asiacute como hematoquexia El crecimiento tumoral puede ocluir la luz intestinal y provocar obstruccioacuten con manifestaciones de dolor coacutelico suacutebito e intenso distensioacuten abdominal y voacutemitosEl caacutencer del rectosigmoides se manifiesta con dolor coacutelico abdominal y a veces con siacutentomas de obstruccioacuten intestinal aguda menos veces con perforacioacuten intestinal son frecuentes la hematoquexia tenesmo rectal y disminucioacuten del diaacutemetro de las heces la anemia ferropeacutenica es poco comumLa rectorragia y el tenesmo rectal son siacutentomas frecuentes de hemorroides pero ante cualquier hematoquexia con o sin alteracioacuten del haacutebito intestinal es preciso realizar tacto rectal y estudio endoscoacutepico para descartar o confirmar carcinomaTacto rectalEl tacto rectal puede palpar el 20 de los carcinomas colorectales ya que solo explora 8 cm por encima de la linea pectiacutenea el procedimiento debe formar parte de cualquier exploracioacuten fiacutesica de rutina en adultos mayores de 40 antildeos y al mismo tiempo se valora la proacutestata en el varoacuten y parte de la exploracioacuten peacutelvica en mujeres no es
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prueba infalible para el caacutencer colorectal dado su alcance limitado pero debe preceder al estudio endoscoacutepicoSangre oculta en las hecesLa prueba detecta sangre invisible en las heces mediante una reaccioacuten quiacutemica cuando es positiva es necesario continuar con el estudio endoscoacutepico y excluir patologiacutea orgaacutenica como caacutencer poacutelipos hemorroides divertiacuteculitis o enfermedad inflamatoria intestinal
Ciertos medicamentos o alimentos interfieren con la prueba entre ellos los siguientes
Medicamentos desinflamatorios no esteroideos (AINES) incluyendo la aspirina que pueden provocar sangrado digestivo
La ingestioacuten de maacutes de 250 mg de vitamina C ya sea en medicamento o como suplemento en frutas y jugos ciacutetricos interfiere con las sustancias quiacutemicas del examen
La ingestioacuten de carne roja por su gran gran cantidad de grupo hemo que se confunde con la sangre (falsa positiva)
La prueba tiene limitaciones para la deteccioacuten precoz del caacutencer ya que la mitad de los pacientes con carcinoma dan la prueba negativa (falso-negativo) ello se relaciona con el patroacuten de hemorragias intermitentes Particularidades endoscoacutepicasMaacutes del 60 de las lesiones precoses se localizan en el recto sigmoides y son accesibles a el sigmoidoscopio el sigmoidoscopio de fibras oacutepticas es uacutetil para explorar el colon izquierdo hasta el aacutengulo espleacutenico
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La colonoscopia permite observar la totalidad del colon desde el recto hasta el ileon terminal es el meacutetodo maacutes preciso para detectar lesiones incluso poacutelipos menores de 1 cm de diaacutemetro el estudio permite realizar biopsias polipectomiacuteas controlar hemorragias y dilatar estrechesesIndicaciones de colonoscopia en el caacutencer de colon
Una prueba positiva de sangre oculta en heces Colon por enema que se reporta como sospechoso
de neoplasiaAntecedente familiar de poacutelipos en colon o de
caacutencer en colonEn todo individuo mayor de 50 antildeos (incluso
asitomaacuteticos)Hematoquexia sin explicacioacuten evidente Cambios en los haacutebitos de evacuacioacuten no
justificadosEl hallazgo de anemia ferropeacutenica en adultos
incluyendo postmenopaacuteusica
GlosarioPruebas de funcioacuten hepaacuteticaLas pruebas de funcioacuten hepaacutetica incluyen enzimas del suero o plasma unas valoran la funcioacuten del hiacutegado como la albuacutemina otras valora la integridad celular como transaminasa y finalmente las que valuacutean el flujo biliar como bilirrubina y fosfatasa alcalinaPerfil hepaacutetico estaacutendarProteiacutenas totales y relacioacuten albumina-globulinaGlutamato piruvato transaminasa (GPT) o alanina transaminasa (ALT)Aspartato aminotransferasa (AST) antes denominada transaminasa glutaacutemico oxalaciacutetica (TGO)Fosfatasa alcalina
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Bilirrubina total y sus fraccionesGamaglutamil transpeptidasa (GGT)Pruebas de coagulacioacutenGlucosa seacutericaDeidrogenasa laacutecticaLa albuacutemina es una proteiacutena elaborada especiacuteficamente por el hiacutegado el estudio bioquiacutemico incluye las proteiacutenas totales la fraccioacuten de albuacutemina y la de globulina Los niveles de albuacutemina estaacuten disminuidos en las enfermedades hepaacuteticas croacutenicas como la cirrosis tambieacuten en el siacutendrome nefriacutetico ya que la albuacutemina se pierde por la orina en la desnutricioacuten o en las entidades patoloacutegicas que cursan con catabolismo proteacuteico aumentado La vida media de la albuacutemina es de aproximadamente 20 diacuteas El rango normal de albuacutemina en el suero es de 39 a 50 grdLLa GPT contenida en el hepatocito que libera cuando este se dantildea y pasa a la circulacioacuten sanguiacutenea su elevacioacuten es dramaacuteticamente en el dantildeo hepaacutetico agudo como en el hepatitis viral o en la intoxicacioacuten o sobredosis de acetaminofeacuten Su rango normal es 8 a 37 UILLa AST es similar a la GPT y asociada al pareacutenquima hepaacutetico se alteran en el dantildeo agudo del hiacutegado tambieacuten esta presente en la destruccioacuten de los gloacutebulos rojos en las lesiones del muacutesculo cardiaco y esqueleacutetico Su valor normal es de 10 a 34 UILLa fosfatasa alcalina es una enzima que se encuentra alrededor de los conductos intrahepaacuteticos y se eleva en la obstruccioacuten de las viacuteas biliares intrahepaacuteticas o extahepaacuteticas y en los procesos infiltrativos del hiacutegado estaacute presente en el tejido oacuteseo y placentario por lo que sus cifras son mas elevadas en los nintildeos en crecimiento Son valores normales de 44 a 147 ULLLa bilirrubina es el producto final del metabolismo de la hemoglobina y el hiacutegado es el responsable de su
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eliminacioacuten del torrente sanguiacuteneo La bilirrubina se conjuga dentro del hepatocito hacieacutendose soluble en agua para ser secretada por la bilis y excretada en el intestino se eleva por causas prehepaacuteticas cuando se incrementa su produccioacuten como en anemias hemoliacuteticas y hemorragia interna tambieacuten se eleva por causas hepaacuteticas al alterarse el metabolismo en el hepatocito impidiendo su conjugacioacuten son ejemplos la cirrosis y la hepatitis viral las causas posthepaacuteticas son en general la obstruccioacuten de los conductos biliares particularmente el coleacutedoco otras veces la obstruccioacuten ductal es intrahepaacutetica La concentracioacuten total de bilirrubina plasmaacutetica en un adulto normal dependiendo del meacutetodo utilizado es menor de 1 a 15 mgdLLa GGT es especiacutefica de dantildeo hepaacutetico y es un marcador sensible de alteraciones colestaacuteticas se eleva incluso con dantildeo miacutenimo del pareacutenquima hepaacutetico tambieacuten se incrementa en la intoxicacioacuten alcohoacutelica aguda y croacutenica Su valor normal es de 0 a 51 UILLas pruebas de coagulacioacuten son importantes porque el hiacutegado es responsable de la produccioacuten de los factores que intervienenLa glucosa hemaacutetica es otra prueba de funcionamiento hepaacutetico ya que a gluconeogenesis es la capacidad del hiacutegado para producir glucosa y es una de las uacuteltimas funciones que se pierden en la insuficiencia hepaacutetica agudaLa LDH es una enzima que se encuentra en muchos tejidos corporales incluyendo el hiacutegado su elevacioacuten puede significar dantildeo hepaacutetico
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de viacuteas biliares acompantildea de elevacioacuten de fosfatasa alcalina y CGT
Causas frecuentes de hiperbilirrubinemiaa directa
Obstruccioacuten de la viacutea biliar ya sea por caacutelculos tumores de la viacutea biliar cabeza de paacutencreas o aacutempula de Vater
Enfermedades hepaacuteticas colestaacutesicas cirrosis biliar primaria colangitis esclerosante primaria o secundaria hepatotoxicidad por medicamentos y toacutexicos entre otros
La hepatopatiacutea inflamatoria puede producir elevaciones importantes de la bilirrubina por fallas en la excrecioacuten a nivel de la ceacutelula hepaacutetica La bilirrubina es de predominio directo y se acompantildea de elevaciones importantes de aminotransferasas (transaminasas SGPT y SGOT Son ejemplo las hepatitis virales hepatitis por toxicidad de medicamentos (paracetamol halothane intoxicacioacuten con hongos
La cirrosis hepaacutetica puede acompantildearse de elevaciones progresivas de la bilirrubina directa Es importante destacar que la elevacioacuten de bilirrubina es un fenoacutemeno relativamente tardiacuteo en las enfermedades hepaacuteticas croacutenicas y cuando aparece refleja un dantildeo importante de la funcioacuten hepaacutetica
Algunas enfermedades geneacuteticas poco frecuentes se caracterizan por elevaciones aisladas de bilirrubina directa siendo el resto de las pruebas hepaacuteticas normales como el siacutendrome de Rotor y Dubin-Johnson
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Grupos etiopatogeacutenicos de ictericiaTres grupos etiopatogeacutenicos producen ictericia
Prehepaacutetico o hemoliacutetico Hepaacutetico Posthepaacutetico
Ictericia prehepaacuteticaLa ictericia prehepaacutetica o hemoliacutetica es secundaria a un aumento de la hemoacutelisis que puede ser secundaria a enfermedades geneacuteticas como la anemia de ceacutelulas falciformes o la deficiencia de glucosa-6-fosfato de hidrogenasa tambieacuten en algunos padecimientos del rintildeoacuten como en el siacutendrome ureacutemico hemoliacutetico y el paludismo en algunos paiacuteses tropicales
Se caracteriza por exceso de produccioacuten de bilirrubina por hemoacutelisis o por deficiencia de los mecanismos de captacioacuten y conjugacioacuten de la bilirrubina como en las deficiencias congeacutenitas de enzimas que la metabolizan La ictericia es de tinte amarillo limoacuten claro el examen hepaacutetico es normal y puede cursar con esplenomegalia Las pruebas hepaacuteticas muestran aumento de bilirrubina indirecta con transaminasas y fosfatasa alcalina normales No se detecta bilirrubina en la orina y la biometriacutea hemaacutetica se caracteriza por anemia y aumento de reticulocitos El frotis de sangre perifeacuterica generalmente es caracteriacutestico de hemoacutelisisIctericia hepaacuteticaLa ictericia hepaacutetica puede ser causada por hepatitis viral ingestioacuten de alcohol o de medicamentos toacutexicos Hay coluria desde el inicio la ictericia es de tinte amarillo naranja Puede existir hepatomegalia dolorosa
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y en algunos casos esplenomegalia Las pruebas hepaacuteticas muestran aumento de bilirrubina conjugada y transaminasas entre 10 y 100 veces los liacutemites normales la fosfatasa alcalina es normal o poco elevada
Tambieacuten puede ser observada en carcinomas metastaacuteticos al hiacutegado
Ictericia en el neonato
La ictericia fisioloacutegica del recieacuten nacido aparece despueacutes de las 36 primeras horas de vida y desaparece alrededor del diacutea diez Los valores de bilirrubina oscilan alrededor de los 12mgdL es bilirrubina indirecta o no conjugada
La ictericia patoloacutegica del neonato aparece durante las primeras 24 horas de vida aumentando la bilirrubina maacutes de 05 mg por hora Es producida por exceso de bilirrubina directa y puede ser causada por una hemorragia como cefalohematoma o por isoinmunizacioacuten o policitemia Puede producir Kernicterus o ictericia nuclear o encefalopatiacutea neonatal bilirrubiacutenica complicacioacuten neuroloacutegica grave que ocasiona el pigmento libre sobre el sistema nervioso central inhibiendo la fosforolizacioacuten oxidativa de las mitocondrias y los procesos de siacutentesis proteacuteica Cliacutenicamente se manifiesta por hipotoniacutea sopor disminucioacuten de la reactividad a estiacutemulos hiporreflexia y crisis de apnea
Ictericia posthepaacutetica
Tambieacuten denominada colestasis se produce por la obstruccioacuten mecaacutenica en el drenaje de la bilis hacia el duodeno La causa maacutes comunes incluyen litiasis en
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el coleacutedoco y caacutencer de la cabeza del paacutencreas otras causas incluyen estenosis de las viacuteas biliares atresia biliar carcinoma ductal pancreatitis seudoquistes pancreaacuteticos o paraacutesitos intestinales
Cliacutenicamente la acolia y la coluria sugieren obstruccioacuten de viacuteas biliares el dolor abdominal y el prurito son comunes en la obstruccioacuten litiaacutesica del coleacutedoco El dolor abdominal estaacute ausente en el caacutencer de la cabeza del paacutencreas (ictericia indolora)
La ictericia obstructiva se caracteriza por prurito generalizado sin lesiones cutaacuteneas e ictericia de piel y conjuntivas La ictericia es amarillo verdoso oscuro puede haber hepatomegalia En el perfil hepaacutetico hay aumento de la bilirrubina conjugada de la fosfatasa alcalina y del colesterol las transaminasas son normales Las pruebas de la coagulacioacuten estaacuten alteradas
La exploracioacuten abdominal suele obtener datos de gran utilidad para la diferenciacioacuten diagnoacutestica
Para diferenciar las colestasis por obstruccioacuten extrahepaacutetica de las intrahepaacuteticas no quiruacutergicas son de excepcional utilidad los estudios de imagen como ecografiacutea de abdomen superior TAC y resonancia magneacuteticaColuriaEs la presencia de bilis concretamente bilirrubina en la orina (khol(ē) χολή gr lsquobilisrsquo + -ouriacuteā -ουρία gr lsquomiccioacutenrsquo lsquoorinarsquo ) La coluria es un sintoma de elevacioacuten de la bilirrubina seacuterica y se manifiesta antes que la ictericia
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La orina coluacuterica es amarilla oscuro o cafeacute oscuro como cerveza negra
El color lo imprime la bilirrubina conjugada que al agitarse forma espuma amarilla a diferencia de otros tipos de orina coloreada que dan espuma blanca
La bilirrubina no conjugada no filtra por los glomeacuterulos ni se excreta por los tuacutebulos dada su iacutentima unioacuten con la albuacutemina la bilirrubina conjugada es la que aparece en la orina
La coluria se observa en las ictericias hepatocelulares como en la hepatitis viral y alcohoacutelica y en las obstructivas intrahepaacuteticas y extrahepaacuteticas como en litiasis y neoplasias
Los cambios en la densidad urinaria le imprimen a la orina diversos tonos de claridad u oscuridad entre maacutes concentrada es maacutes oscura y viceversa un meacutetodo sencillo para diferenciar una orina oscura por densidad alta de la coluria es agitando el recipiente que la contiene la orina coluacuterica produce espuma amarilla y la concentrada blanca
La orina normal no debe contener maacutes de 4 miligramos por diacutea de uribilinogeno que por ser incoloro no le imprimer color alguno a la orina sin embargo el urobilinoacutegeno se oxida por la accioacuten de la luz y aire y se transforma en urobilina que es de color rojo parduzco por ello el color oscuro de la orina que tiene tiempo de haber sido emitida
En la hemoacutelisis aumenta el urobilinogeno urinario y tambieacuten en las enfermedades por dantildeo hepatocelular
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La hemoglobinuria es secundaria a la hemoacutelisis que produce hemoglobina libre que filtra ha traveacutes de los glomeacuterulos la orina hemoglobinuacuterica es de un color que va del rojo al negro aparece tentildeida uniformemente y forma poca o ninguna espuma al agitarse
La coexistencia de eritrocitos y hemoglobina en la orina descarta la hemoacutelisis y favorece la hematuriaAcoliaLa acolia es la coloracioacuten blanca de las heces fecales por ausencia de pigmentos biliares se observa en padecimientos obstructivos de las viacuteas biliares y en el dantildeo hepatocelular como consecuencia de que no llega o llega poco pigmento al intestino
En las obstrucciones calculosas la acolia puede ser permanente transitoria o intermitente la permanente se debe a calculos impactados en el coleacutedoco la transitoria puede suceder en casos en el cual el caacutelculo emigra al intestino y finalmente la intermitente sucede en obstrucciones calculosas con mecanismo de vaacutelvulaEl dolor abdominal es sintoma acompantildeante de las obstrucciones calculosas (ictericia dolorosa) mas no de las obstrucciones neoplaacutesicas (ictericia indolora) Otras veces la acolia es persistente y sin remisiones como en el caacutencer de cabeza de paacutencreas en donde el dolor suele estar ausente (ictericia indolora)
En la hepatitis aguda viral por lo general la acolia aparece en los primeros diacuteas del padecimiento
Las heces acoacutelicas son de color blanco gris como masilla una coloracioacuten muy similar aparece en las heces con
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mucha grasa como en la insuficiencia pancreaacutetica a ello se le denomina falsa acolia
El color de las heces normal en general depende del tipo de alimentacioacuten y de la cantidad de pigmentos biliares eacutestos se convierten en el intestino en estercobilinoacutegeno y posteriormente en estercobilina
En los padecimientos hemoliacuteticos las heces se oscurecen al aumentar el urobilinoacutegeno fecal
Las heces en los individuos que comen mucha carne o cuando hay exceso de putrefaccioacuten tienden a ser oscuras en la ingestioacuten de mucha leche o feacuteculas son de color amarillo claro la de espinacas y moras son negro rojizo y la de betabeles rojizo
La ingestioacuten de sales de hierro de bismuto (peptobismol) y el carboacuten en polvo le infiere a las heces color negro es la falsa melena
Las heces meleacutenicas de color oscuro son consecuencia de sangre digerida que de ordinario procede de la parte alta del yeyuno hacia arriba el color se debe a la hematina producto de la digestioacuten de la hemoglobina las heces meleacutenicas son pegajosas espesas y feacutetidas
Cuando el sangrado gastrointestinal es raacutepido o profuso la sangre puede aparecer roja en las heces al no ser digerida por completo por las enzimas digestivas
La digestioacuten de la sangre por las bacterias intestinales puede imprimir a las heces color meleacutenico siempre y cuando el transito intestinal tarde maacutes de 14 horas en evacuar las heces
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DiarreaLa diarrea es el aumento en la frecuencia yo fluidez de las heces fecales La diarrea puede ser una simple molestia desagradable y pasajera pero en muchos paiacuteses en desarrollo la diarrea aguda es causa de gran morbilidad y mortalidad EtiologiacuteaSon muacuteltiples las causas de la diarrea como infecciones alergias intolerancia o intoxicacioacuten alimenticia Muchas diarreas episoacutedicas y temporales son por la ingestioacuten de laxantes o de grandes cantidades de ciertos alimentos como la ciruela que tiene propiedades laxativas
La diarrea ocurre cuando se absorbe insuficiente cantidad de liacutequido en el intestino grueso normalmente se absorven en un adulto alrededor de 600-1500 mililitros por diacutea el mecanismo se altera cuando el intestino estaacute lesionado o se sobrepasa su capacidad de absorcioacuten
La absorcioacuten de los liacutequidos en el aparato gastrointestinal variacutean en las diferentes porciones en teacuterminos generales los solutos se absorben por mecanismos especiacuteficos y el agua en forma pasiva y de acuerdo con gradientes osmoacuteticos
En la primera porcioacuten del yeyuno se absorben nutrientes agua y electrolitos el mecanismo se hace mediante acarreadores de membrana y por las bombas de sodio contenidas en el epitelio intestinal en un adulto normal se reabsorben de 4 a 5 litros de agua
El contenido del ileon es isosmoacutetico ya que la mayor parte de los nutrientes fueron absorbidos aquiacute se intercambian iones en un proceso activo por las bombas de sodio el
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sodio se intercambia por hidroacutegeno y el cloruro por bicarbonato al final se forma aacutecido carboacutenico
Tanto el intestino delgado como el coloacuten secretan agua y electrolitos
La uacutenica secrecioacuten importante del intestino grueso es el moco su funcioacuten es lubricante para evitar excoriaciones de la mucosa y asegurar cohesioacuten del bolo fecal cuando la mucosa del colon se irrita o inflama se interfiere la absorcioacuten y se secretan grandes cantidades de agua y electrolitos que ocasionan diarrea habitualmente por infecciones virales o toxinasLa mayor parte de las veces en las infecciones virales o intoxicaciones tiacutepicas y comunes la recuperacioacuten es en unos cuantos diacuteas a lo maacutes una semana pero en desnutridos inmunosuprimidos nintildeos y ancianos puede ocurrir deshidratacioacuten severa y poner en riesgo la vida
La diarrea es un sintoma comum de diversos padecimientos como intolerancia a la lactosa disenteriacutea coacutelera o botulismo o enfermedades croacutenicas como la de Crohn o colitis ulcerosa inespeciacuteficaDiarreas que requieren estrecha supervisioacuten
En lactantes y nintildeos menores de 5 antildeos Moderada o severa en nintildeos entre 5 y 10 antildeos Diarrea asociada con sangre en las heces La que continuacutea por maacutes de 2 semanas La que se acompantildea de siacutentomas generales
severos o de dolor abdominal hipertermia fiebre peacuterdida de peso
La observada en viajeros que tienen poco tiempo de estancia en el paiacutes
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La que se presenta en los que manejan alimentos por el riesgo potencial de enfermar a otros
Diarrea que se presenta en varios individuos en brotes epideacutemicos en instituciones como hospitales guarderiacuteas o centros geriaacutetricos o de convalecencia
De acuerdo a la fisiopatologiacutea se conocen 4 tipos de diarrea
Secretora Osmoacutetica Relacionada con la motilidad intestinal Diarrea inflamatoria
La secretora se caracteriza por aumento en la secrecioacuten activa del intestino o por inhibicioacuten de la absorcioacuten la mayor parte de los casos agudos son causados por enterotoxinas bacterianas son ejemplos la intoxicacioacuten con alimentos el coacutelera e infecciones por shigela virus y otras bacterias La diarrea en estos casos tiene osmolaridad 2 veces mayor de lo normal en sodio y potasio
Otras causas de diarrea secretora son la secrecioacuten anormal de algunas hormonas gastrointestinales tambieacuten en las resecciones de intestino delgado y en la enfermedad de Crohn
En las diarreas osmoacuteticas agudas se acumulan solutos hiperosmolares en la luz del intestino que a su vez producen desplazamiento de liacutequidos desde el plasma hacia la luz intestinal sucede en los abusos alimenticios por ingerir laxantes salinos en algunos siacutendromes de malabsorcioacuten intestinal una causa frecuente es la diarrea por deficiencia de lactasa que puede ser aguda o
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croacutenica al impedirse el desdoble de lactosa eacutesta produce diarrea aguda o croacutenica cada vez que se ingieren grandes cantidades de leche o sus derivados la lactosa es laxante hiperosmolar
Tambieacuten se observa en ciertas enfermedades pancreaacuteticas y en la enfermedad celiacuteaca
Las diarreas por alteraciones en la motilidad intestinal son consecuencia del aumento en la peristaacutelsis del intestino delgado que acelera el vaciamiento del colon con la subsecuente disminucioacuten de la absorcioacuten de agua Se presenta en pacientes con vagotomiacutea en la neuropatiacutea diabeacutetica y en algunas mujeres como sintoma acompantildeante de la menstruacioacuten
La inflamacioacuten de la mucosa intestinal produce diarrea exudativa con moco sangre y pus generalmente hay ulceraciones de la mucosa edema hipereacutemico e infiltrados el proceso inflamatorio ocasiona peacuterdida pasiva de liacutequidos y proteiacutenas y disminucioacuten de la capacidad de absorcioacuten de liacutequidos Se observa en infecciones virales bacterianas parasitarias o en padecimientos autoinmunes
La malabsorcioacuten intestinal es la incapacidad del intestino para absorber carbohidratos proteiacutenas o grasas sucede en padecimientos del intestino delgado y en enfermedades pancreaacuteticas
Otras causas son la enfermedad celiacuteaca y las intolerancia al gluten trigo lactosa entre otros
El siacutendrome de colon irritable es otra causa de diarrea se manifiesta con dolor o malestar abdominal que se alivia
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al defecar heces diarreicas o constipadas o ambas en forma alterna de acuerdo a criterios se requiere que los episodios sean al menos de un periodo de tres diacuteas a una semana en un lapso de tres meses
Los siacutentomas del intestino irritable pueden presentarse en pacientes con una variedad de padecimientos como alergia a los alimentos enfermedad celiacuteaca enfermedad inflamatoria del intestino o causas desconocidas de hipersensibilidad visceral tambieacuten se le relaciona con problemas psicosomaacuteticos
La diarrea croacutenica puede ser consecuencia de la ingestioacuten continuada y no moderada de bebidas alcohoacutelicas que afecta la capacidad de absorcioacuten de agua es manifestacioacuten frecuente en la ldquocruda o resacardquo despueacutes de la ingestioacuten excesiva de bebidas alcohoacutelicas
El alcohol se absorbe primariamente en el intestino y la ingestioacuten croacutenica y aguda de alcohol afecta a estas ceacutelulas y las hace perder su capacidad de absorber agua La diarrea habitualmente tiene duracioacuten de algunas horas hasta que el alcohol es eliminado del aparato gastrointestinal
Estrentildeimiento o constipacioacutenSe denomina estrentildeimiento o constipacioacuten a la evacuacioacuten de heces excesivamente secas duras escasas o infrecuentes por disminucioacuten del ritmo o frecuencia de la evacuacioacuten Se considera que el ritmo y frecuencia normal puede variar desde 3 veces por semana hasta 3 veces por diacutea aunque cada individuo tiene un patroacuten de normalidad
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El estrentildeimiento o la constipacioacuten son un sintoma y no una enfermedad Constituye una manifestacioacuten de un padecimiento o problema meacutedico La defecacioacuten puede ser dolorosa con dificultad y quedando la sensacioacuten despueacutes de evacuar de que el vaciamiento del recto fue incompleto
Las heces se acumulan en el intestino grueso al no responder eacuteste a a los estiacutemulos normales que promueven la evacuacioacuten o por la falta de estiacutemulos accesorios como factores de la dieta y actividad fiacutesica
A la falta de evacuacioacuten intestinal se pueden sumar siacutentomas tales como malestar abdominal meteorismo pesadez estomacal distensioacuten falta de apetito naacuteuseas decaimiento dolor de cabeza y hasta mal humor
En algunos casos el estrentildeimiento puede ser tan importante como para llegar a obstruir el intestino produciendo dolor coacutelico distensioacuten abdominal y voacutemitos que requieren la intervencioacuten meacutedica es frecuente que estos casos se deban a la impactacioacuten del recto con heces duras que requieren la desimpactacioacuten
EtiopatogeniaPuede deberse a distintas causas aunque con frecuencia es de caraacutecter funcional y en relacioacuten con factores dieteacuteticos sociales y emocionales
Son causas comunes
Dieta inapropiada bajo consumo de fibras y liacutequidos
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Falta de actividad fiacutesica vida sedentaria Edad avanzada Enfermedades debilitantes Cambio de haacutebitos viajes situaciones de estreacutes
modificaciones de horario de trabajo cambios en la dieta
Medicamentos constipantes anticolineacutergicos antihistamiacutenicos neuroleacutepticos antidepresivos antiespasmoacutedicos opioides y abuso de laxantes
Orgaacutenicas obstrucciones intestinales tumores intriacutensecos o extriacutensecos diverticulitis iacuteleo paraliacutetico y acompantildeando a padecimientos inflamatorios agudos gastrointetinales
Endocrinas y metaboacutelicas como diabetes hipotiroidismo hipercalcemia
Acompantildeando al embarazo Neurogeacutenicas enfermedades vasculares
cerebrales paraplejiacuteas enfermedad de Parkinson entre otras
Locales hemorroides fiacutestulas fisuras colon irritable
Alteracioacuten del reflejo de la defecacioacuten paraacutelisis central o perifeacuterica obesidad trastornos de la personalidadPresentacioacuten cliacutenicaEl estrentildeimiento puede ser agudo croacutenico o pasajero
El estrentildeimiento agudo pasajero generalmente estaacute en relacioacuten con determinadas situaciones como viajes prolongados cambios en la alimentacioacuten o enfermedades intercurrentes
El estrentildeimiento croacutenico se asocia de ordinario con
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factores dieteacuteticos como dietas escasa en fibras falta de ejercicio fiacutesico factores psiacutequicos aguantar el reflejo de defecacioacuten entre otros
En ocasiones el estrentildeimiento cursa con hipertoniacutea del intestino grueso como en el colon irritable otras veces con hipotoniacutea como enfermedades debilitantes trastornos neuromusculares enfermedades vasculares cerebrales esclerosis muacuteltiple diabetes hipotiroidismo entre otrasOtras veces causan estrentildeimiento patologiacuteas anorrectales como fisura anal fiacutestula anorectal abscesos o trombosis de hemorroides
Caacutencer colorectalIncluyen las neoplasias de colon recto y apeacutendice en los paiacuteses industrializados es la tercera forma maacutes comum de caacutencer y la segunda causa de mortalidad en el mundo cada antildeo fallecen 655000Factores de riesgo
Edad la mayoriacutea de los casos ocurren durante los 60 y 70 antildeos los que aparecen a edades maacutes tempranas a menudo tienen el antecedente familiar del padecimiento
Poacutelipos adenomatosos del colon
Antecedente de cualquier otro carcinoma por ejemplo caacutencer de ovario uacutetero o glaacutendula mamaria
El antecedente familiar del mismo padecimiento en particular de un familiar de primer o segundo grado menor de 55 antildeos o de varios miembros de la misma familia
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La poliposis adenomatosa familiar (antes de los 40 antildeos de edad)
El siacutendrome de Lynch es un caacutencer colorectal hereditario no asociado a poliposis
La colitis ulcerosa croacutenica o la enfermedad de Crohn (a partir de los 25 antildeos de edad en particular si el colon entero esta afectado)
De acuerdo con la American Cancer Society es maacutes probable en mujeres fumadoras que en las no fumadoras y en los masculinos tienen un riesgo 30 mayor de morir de eacutesta enfermedad que los no fumadores
La dieta rica en carne roja y baja en frutas vegetales aves y pescados lo contrario se observoacute en aquellos que comen con frecuencia pescado aunque otros estudios ponen en duda de que una dieta rica en fibra disminuya el riesgo de caacutencer colorectal en tal forma que la relacioacuten de la ingestioacuten de fibra dieteacutetica y el riesgo de caacutencer colorectal continua en controversia
Los fiacutesicamente activos tienen un riesgo menor de desarrollar caacutencer rectal
El virus de papiloma humano puede estar asociado con caacutencer colorectal
Algunos estudios contemplan al alcoholismo como factor de riesgo aunque estudios epidemioloacutegicos no lo han demostrado
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PatologiacuteaEl adenocarcinoma causa el 95 de los casos menos frecuente son linfomas y el carcinoma de ceacutelulas escamosasEl carcinoma de colon ascendente y ciego tiende a tener un patroacuten exofitico con crecimiento hacia la luz intestinal y rara vez causa obstruccioacuten intestinal y su manifestacioacuten frecuente es anemia ferropeacutenica El caacutencer del colon izquierdo tiende a ser circunferencial y se manifiesta con dolor abdominal y obstruccioacuten intestinalManifestacionesEs frecuente que el caacutencer colorectal se manifieste hasta en fases avanzadas por ello el diagnoacutestico se realiza en fases avanzadas y el tumor ha invadido la pared intestinal y ganglios regionales
De haber siacutentomas son variables e inespeciacuteficos la edad de presentacioacuten habitual es entre 60 y 80 antildeos Las manifestaciones pueden ser hemorragia cambio en las defecaciones en el haacutebito de evacuacioacuten y dolor abdominalLos siacutentomas principales del colon derecho ciego y colon ascendente son dolor abdominal anemia y ocasionalmente se palpa un tumor abdominal No es comum la presentacioacuten de obstruccioacuten intestinal ni manifestaciones de alteraciones del haacutebito de evacuacioacuten El dolor abdominal ocurre en un poco maacutes de la mitad de los casos asiacute como la anemia a consecuencia de la peacuterdida continuada aunque miacutenima de sangre que no produce melena (la sangre en ocasiones se demuestra por el meacutetodo de sangre oculta en heces)La fatiga es comum asiacute como siacutentomas cardiovasculares
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secundarios a la anemia (microciacutetica e hipocroacutemica) algunas veces el sangrado es intermitente y por ello una prueba realizada al azar para detectar sangre oculta en heces puede ser negativa por ello la presencia de anemia ferropeacutenica en cualquier adulto con la posible excepcioacuten de la multiacutepara premenopaacuteusica obliga a realizar estudios precisos de endoscopia y radiologiacutea para excluir o demostrar carcinomaEl caacutencer de colon izquierdo es frecuente que los pacientes se manifieste con dolor coacutelico en abdomen inferior izquierdo que se alivia con las defecaciones es frecuente que los pacientes relaten cambio en el haacutebito de defecacioacuten asiacute como hematoquexia El crecimiento tumoral puede ocluir la luz intestinal y provocar obstruccioacuten con manifestaciones de dolor coacutelico suacutebito e intenso distensioacuten abdominal y voacutemitosEl caacutencer del rectosigmoides se manifiesta con dolor coacutelico abdominal y a veces con siacutentomas de obstruccioacuten intestinal aguda menos veces con perforacioacuten intestinal son frecuentes la hematoquexia tenesmo rectal y disminucioacuten del diaacutemetro de las heces la anemia ferropeacutenica es poco comumLa rectorragia y el tenesmo rectal son siacutentomas frecuentes de hemorroides pero ante cualquier hematoquexia con o sin alteracioacuten del haacutebito intestinal es preciso realizar tacto rectal y estudio endoscoacutepico para descartar o confirmar carcinomaTacto rectalEl tacto rectal puede palpar el 20 de los carcinomas colorectales ya que solo explora 8 cm por encima de la linea pectiacutenea el procedimiento debe formar parte de cualquier exploracioacuten fiacutesica de rutina en adultos mayores de 40 antildeos y al mismo tiempo se valora la proacutestata en el varoacuten y parte de la exploracioacuten peacutelvica en mujeres no es
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prueba infalible para el caacutencer colorectal dado su alcance limitado pero debe preceder al estudio endoscoacutepicoSangre oculta en las hecesLa prueba detecta sangre invisible en las heces mediante una reaccioacuten quiacutemica cuando es positiva es necesario continuar con el estudio endoscoacutepico y excluir patologiacutea orgaacutenica como caacutencer poacutelipos hemorroides divertiacuteculitis o enfermedad inflamatoria intestinal
Ciertos medicamentos o alimentos interfieren con la prueba entre ellos los siguientes
Medicamentos desinflamatorios no esteroideos (AINES) incluyendo la aspirina que pueden provocar sangrado digestivo
La ingestioacuten de maacutes de 250 mg de vitamina C ya sea en medicamento o como suplemento en frutas y jugos ciacutetricos interfiere con las sustancias quiacutemicas del examen
La ingestioacuten de carne roja por su gran gran cantidad de grupo hemo que se confunde con la sangre (falsa positiva)
La prueba tiene limitaciones para la deteccioacuten precoz del caacutencer ya que la mitad de los pacientes con carcinoma dan la prueba negativa (falso-negativo) ello se relaciona con el patroacuten de hemorragias intermitentes Particularidades endoscoacutepicasMaacutes del 60 de las lesiones precoses se localizan en el recto sigmoides y son accesibles a el sigmoidoscopio el sigmoidoscopio de fibras oacutepticas es uacutetil para explorar el colon izquierdo hasta el aacutengulo espleacutenico
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La colonoscopia permite observar la totalidad del colon desde el recto hasta el ileon terminal es el meacutetodo maacutes preciso para detectar lesiones incluso poacutelipos menores de 1 cm de diaacutemetro el estudio permite realizar biopsias polipectomiacuteas controlar hemorragias y dilatar estrechesesIndicaciones de colonoscopia en el caacutencer de colon
Una prueba positiva de sangre oculta en heces Colon por enema que se reporta como sospechoso
de neoplasiaAntecedente familiar de poacutelipos en colon o de
caacutencer en colonEn todo individuo mayor de 50 antildeos (incluso
asitomaacuteticos)Hematoquexia sin explicacioacuten evidente Cambios en los haacutebitos de evacuacioacuten no
justificadosEl hallazgo de anemia ferropeacutenica en adultos
incluyendo postmenopaacuteusica
GlosarioPruebas de funcioacuten hepaacuteticaLas pruebas de funcioacuten hepaacutetica incluyen enzimas del suero o plasma unas valoran la funcioacuten del hiacutegado como la albuacutemina otras valora la integridad celular como transaminasa y finalmente las que valuacutean el flujo biliar como bilirrubina y fosfatasa alcalinaPerfil hepaacutetico estaacutendarProteiacutenas totales y relacioacuten albumina-globulinaGlutamato piruvato transaminasa (GPT) o alanina transaminasa (ALT)Aspartato aminotransferasa (AST) antes denominada transaminasa glutaacutemico oxalaciacutetica (TGO)Fosfatasa alcalina
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Bilirrubina total y sus fraccionesGamaglutamil transpeptidasa (GGT)Pruebas de coagulacioacutenGlucosa seacutericaDeidrogenasa laacutecticaLa albuacutemina es una proteiacutena elaborada especiacuteficamente por el hiacutegado el estudio bioquiacutemico incluye las proteiacutenas totales la fraccioacuten de albuacutemina y la de globulina Los niveles de albuacutemina estaacuten disminuidos en las enfermedades hepaacuteticas croacutenicas como la cirrosis tambieacuten en el siacutendrome nefriacutetico ya que la albuacutemina se pierde por la orina en la desnutricioacuten o en las entidades patoloacutegicas que cursan con catabolismo proteacuteico aumentado La vida media de la albuacutemina es de aproximadamente 20 diacuteas El rango normal de albuacutemina en el suero es de 39 a 50 grdLLa GPT contenida en el hepatocito que libera cuando este se dantildea y pasa a la circulacioacuten sanguiacutenea su elevacioacuten es dramaacuteticamente en el dantildeo hepaacutetico agudo como en el hepatitis viral o en la intoxicacioacuten o sobredosis de acetaminofeacuten Su rango normal es 8 a 37 UILLa AST es similar a la GPT y asociada al pareacutenquima hepaacutetico se alteran en el dantildeo agudo del hiacutegado tambieacuten esta presente en la destruccioacuten de los gloacutebulos rojos en las lesiones del muacutesculo cardiaco y esqueleacutetico Su valor normal es de 10 a 34 UILLa fosfatasa alcalina es una enzima que se encuentra alrededor de los conductos intrahepaacuteticos y se eleva en la obstruccioacuten de las viacuteas biliares intrahepaacuteticas o extahepaacuteticas y en los procesos infiltrativos del hiacutegado estaacute presente en el tejido oacuteseo y placentario por lo que sus cifras son mas elevadas en los nintildeos en crecimiento Son valores normales de 44 a 147 ULLLa bilirrubina es el producto final del metabolismo de la hemoglobina y el hiacutegado es el responsable de su
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eliminacioacuten del torrente sanguiacuteneo La bilirrubina se conjuga dentro del hepatocito hacieacutendose soluble en agua para ser secretada por la bilis y excretada en el intestino se eleva por causas prehepaacuteticas cuando se incrementa su produccioacuten como en anemias hemoliacuteticas y hemorragia interna tambieacuten se eleva por causas hepaacuteticas al alterarse el metabolismo en el hepatocito impidiendo su conjugacioacuten son ejemplos la cirrosis y la hepatitis viral las causas posthepaacuteticas son en general la obstruccioacuten de los conductos biliares particularmente el coleacutedoco otras veces la obstruccioacuten ductal es intrahepaacutetica La concentracioacuten total de bilirrubina plasmaacutetica en un adulto normal dependiendo del meacutetodo utilizado es menor de 1 a 15 mgdLLa GGT es especiacutefica de dantildeo hepaacutetico y es un marcador sensible de alteraciones colestaacuteticas se eleva incluso con dantildeo miacutenimo del pareacutenquima hepaacutetico tambieacuten se incrementa en la intoxicacioacuten alcohoacutelica aguda y croacutenica Su valor normal es de 0 a 51 UILLas pruebas de coagulacioacuten son importantes porque el hiacutegado es responsable de la produccioacuten de los factores que intervienenLa glucosa hemaacutetica es otra prueba de funcionamiento hepaacutetico ya que a gluconeogenesis es la capacidad del hiacutegado para producir glucosa y es una de las uacuteltimas funciones que se pierden en la insuficiencia hepaacutetica agudaLa LDH es una enzima que se encuentra en muchos tejidos corporales incluyendo el hiacutegado su elevacioacuten puede significar dantildeo hepaacutetico
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Grupos etiopatogeacutenicos de ictericiaTres grupos etiopatogeacutenicos producen ictericia
Prehepaacutetico o hemoliacutetico Hepaacutetico Posthepaacutetico
Ictericia prehepaacuteticaLa ictericia prehepaacutetica o hemoliacutetica es secundaria a un aumento de la hemoacutelisis que puede ser secundaria a enfermedades geneacuteticas como la anemia de ceacutelulas falciformes o la deficiencia de glucosa-6-fosfato de hidrogenasa tambieacuten en algunos padecimientos del rintildeoacuten como en el siacutendrome ureacutemico hemoliacutetico y el paludismo en algunos paiacuteses tropicales
Se caracteriza por exceso de produccioacuten de bilirrubina por hemoacutelisis o por deficiencia de los mecanismos de captacioacuten y conjugacioacuten de la bilirrubina como en las deficiencias congeacutenitas de enzimas que la metabolizan La ictericia es de tinte amarillo limoacuten claro el examen hepaacutetico es normal y puede cursar con esplenomegalia Las pruebas hepaacuteticas muestran aumento de bilirrubina indirecta con transaminasas y fosfatasa alcalina normales No se detecta bilirrubina en la orina y la biometriacutea hemaacutetica se caracteriza por anemia y aumento de reticulocitos El frotis de sangre perifeacuterica generalmente es caracteriacutestico de hemoacutelisisIctericia hepaacuteticaLa ictericia hepaacutetica puede ser causada por hepatitis viral ingestioacuten de alcohol o de medicamentos toacutexicos Hay coluria desde el inicio la ictericia es de tinte amarillo naranja Puede existir hepatomegalia dolorosa
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y en algunos casos esplenomegalia Las pruebas hepaacuteticas muestran aumento de bilirrubina conjugada y transaminasas entre 10 y 100 veces los liacutemites normales la fosfatasa alcalina es normal o poco elevada
Tambieacuten puede ser observada en carcinomas metastaacuteticos al hiacutegado
Ictericia en el neonato
La ictericia fisioloacutegica del recieacuten nacido aparece despueacutes de las 36 primeras horas de vida y desaparece alrededor del diacutea diez Los valores de bilirrubina oscilan alrededor de los 12mgdL es bilirrubina indirecta o no conjugada
La ictericia patoloacutegica del neonato aparece durante las primeras 24 horas de vida aumentando la bilirrubina maacutes de 05 mg por hora Es producida por exceso de bilirrubina directa y puede ser causada por una hemorragia como cefalohematoma o por isoinmunizacioacuten o policitemia Puede producir Kernicterus o ictericia nuclear o encefalopatiacutea neonatal bilirrubiacutenica complicacioacuten neuroloacutegica grave que ocasiona el pigmento libre sobre el sistema nervioso central inhibiendo la fosforolizacioacuten oxidativa de las mitocondrias y los procesos de siacutentesis proteacuteica Cliacutenicamente se manifiesta por hipotoniacutea sopor disminucioacuten de la reactividad a estiacutemulos hiporreflexia y crisis de apnea
Ictericia posthepaacutetica
Tambieacuten denominada colestasis se produce por la obstruccioacuten mecaacutenica en el drenaje de la bilis hacia el duodeno La causa maacutes comunes incluyen litiasis en
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el coleacutedoco y caacutencer de la cabeza del paacutencreas otras causas incluyen estenosis de las viacuteas biliares atresia biliar carcinoma ductal pancreatitis seudoquistes pancreaacuteticos o paraacutesitos intestinales
Cliacutenicamente la acolia y la coluria sugieren obstruccioacuten de viacuteas biliares el dolor abdominal y el prurito son comunes en la obstruccioacuten litiaacutesica del coleacutedoco El dolor abdominal estaacute ausente en el caacutencer de la cabeza del paacutencreas (ictericia indolora)
La ictericia obstructiva se caracteriza por prurito generalizado sin lesiones cutaacuteneas e ictericia de piel y conjuntivas La ictericia es amarillo verdoso oscuro puede haber hepatomegalia En el perfil hepaacutetico hay aumento de la bilirrubina conjugada de la fosfatasa alcalina y del colesterol las transaminasas son normales Las pruebas de la coagulacioacuten estaacuten alteradas
La exploracioacuten abdominal suele obtener datos de gran utilidad para la diferenciacioacuten diagnoacutestica
Para diferenciar las colestasis por obstruccioacuten extrahepaacutetica de las intrahepaacuteticas no quiruacutergicas son de excepcional utilidad los estudios de imagen como ecografiacutea de abdomen superior TAC y resonancia magneacuteticaColuriaEs la presencia de bilis concretamente bilirrubina en la orina (khol(ē) χολή gr lsquobilisrsquo + -ouriacuteā -ουρία gr lsquomiccioacutenrsquo lsquoorinarsquo ) La coluria es un sintoma de elevacioacuten de la bilirrubina seacuterica y se manifiesta antes que la ictericia
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La orina coluacuterica es amarilla oscuro o cafeacute oscuro como cerveza negra
El color lo imprime la bilirrubina conjugada que al agitarse forma espuma amarilla a diferencia de otros tipos de orina coloreada que dan espuma blanca
La bilirrubina no conjugada no filtra por los glomeacuterulos ni se excreta por los tuacutebulos dada su iacutentima unioacuten con la albuacutemina la bilirrubina conjugada es la que aparece en la orina
La coluria se observa en las ictericias hepatocelulares como en la hepatitis viral y alcohoacutelica y en las obstructivas intrahepaacuteticas y extrahepaacuteticas como en litiasis y neoplasias
Los cambios en la densidad urinaria le imprimen a la orina diversos tonos de claridad u oscuridad entre maacutes concentrada es maacutes oscura y viceversa un meacutetodo sencillo para diferenciar una orina oscura por densidad alta de la coluria es agitando el recipiente que la contiene la orina coluacuterica produce espuma amarilla y la concentrada blanca
La orina normal no debe contener maacutes de 4 miligramos por diacutea de uribilinogeno que por ser incoloro no le imprimer color alguno a la orina sin embargo el urobilinoacutegeno se oxida por la accioacuten de la luz y aire y se transforma en urobilina que es de color rojo parduzco por ello el color oscuro de la orina que tiene tiempo de haber sido emitida
En la hemoacutelisis aumenta el urobilinogeno urinario y tambieacuten en las enfermedades por dantildeo hepatocelular
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La hemoglobinuria es secundaria a la hemoacutelisis que produce hemoglobina libre que filtra ha traveacutes de los glomeacuterulos la orina hemoglobinuacuterica es de un color que va del rojo al negro aparece tentildeida uniformemente y forma poca o ninguna espuma al agitarse
La coexistencia de eritrocitos y hemoglobina en la orina descarta la hemoacutelisis y favorece la hematuriaAcoliaLa acolia es la coloracioacuten blanca de las heces fecales por ausencia de pigmentos biliares se observa en padecimientos obstructivos de las viacuteas biliares y en el dantildeo hepatocelular como consecuencia de que no llega o llega poco pigmento al intestino
En las obstrucciones calculosas la acolia puede ser permanente transitoria o intermitente la permanente se debe a calculos impactados en el coleacutedoco la transitoria puede suceder en casos en el cual el caacutelculo emigra al intestino y finalmente la intermitente sucede en obstrucciones calculosas con mecanismo de vaacutelvulaEl dolor abdominal es sintoma acompantildeante de las obstrucciones calculosas (ictericia dolorosa) mas no de las obstrucciones neoplaacutesicas (ictericia indolora) Otras veces la acolia es persistente y sin remisiones como en el caacutencer de cabeza de paacutencreas en donde el dolor suele estar ausente (ictericia indolora)
En la hepatitis aguda viral por lo general la acolia aparece en los primeros diacuteas del padecimiento
Las heces acoacutelicas son de color blanco gris como masilla una coloracioacuten muy similar aparece en las heces con
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mucha grasa como en la insuficiencia pancreaacutetica a ello se le denomina falsa acolia
El color de las heces normal en general depende del tipo de alimentacioacuten y de la cantidad de pigmentos biliares eacutestos se convierten en el intestino en estercobilinoacutegeno y posteriormente en estercobilina
En los padecimientos hemoliacuteticos las heces se oscurecen al aumentar el urobilinoacutegeno fecal
Las heces en los individuos que comen mucha carne o cuando hay exceso de putrefaccioacuten tienden a ser oscuras en la ingestioacuten de mucha leche o feacuteculas son de color amarillo claro la de espinacas y moras son negro rojizo y la de betabeles rojizo
La ingestioacuten de sales de hierro de bismuto (peptobismol) y el carboacuten en polvo le infiere a las heces color negro es la falsa melena
Las heces meleacutenicas de color oscuro son consecuencia de sangre digerida que de ordinario procede de la parte alta del yeyuno hacia arriba el color se debe a la hematina producto de la digestioacuten de la hemoglobina las heces meleacutenicas son pegajosas espesas y feacutetidas
Cuando el sangrado gastrointestinal es raacutepido o profuso la sangre puede aparecer roja en las heces al no ser digerida por completo por las enzimas digestivas
La digestioacuten de la sangre por las bacterias intestinales puede imprimir a las heces color meleacutenico siempre y cuando el transito intestinal tarde maacutes de 14 horas en evacuar las heces
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DiarreaLa diarrea es el aumento en la frecuencia yo fluidez de las heces fecales La diarrea puede ser una simple molestia desagradable y pasajera pero en muchos paiacuteses en desarrollo la diarrea aguda es causa de gran morbilidad y mortalidad EtiologiacuteaSon muacuteltiples las causas de la diarrea como infecciones alergias intolerancia o intoxicacioacuten alimenticia Muchas diarreas episoacutedicas y temporales son por la ingestioacuten de laxantes o de grandes cantidades de ciertos alimentos como la ciruela que tiene propiedades laxativas
La diarrea ocurre cuando se absorbe insuficiente cantidad de liacutequido en el intestino grueso normalmente se absorven en un adulto alrededor de 600-1500 mililitros por diacutea el mecanismo se altera cuando el intestino estaacute lesionado o se sobrepasa su capacidad de absorcioacuten
La absorcioacuten de los liacutequidos en el aparato gastrointestinal variacutean en las diferentes porciones en teacuterminos generales los solutos se absorben por mecanismos especiacuteficos y el agua en forma pasiva y de acuerdo con gradientes osmoacuteticos
En la primera porcioacuten del yeyuno se absorben nutrientes agua y electrolitos el mecanismo se hace mediante acarreadores de membrana y por las bombas de sodio contenidas en el epitelio intestinal en un adulto normal se reabsorben de 4 a 5 litros de agua
El contenido del ileon es isosmoacutetico ya que la mayor parte de los nutrientes fueron absorbidos aquiacute se intercambian iones en un proceso activo por las bombas de sodio el
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sodio se intercambia por hidroacutegeno y el cloruro por bicarbonato al final se forma aacutecido carboacutenico
Tanto el intestino delgado como el coloacuten secretan agua y electrolitos
La uacutenica secrecioacuten importante del intestino grueso es el moco su funcioacuten es lubricante para evitar excoriaciones de la mucosa y asegurar cohesioacuten del bolo fecal cuando la mucosa del colon se irrita o inflama se interfiere la absorcioacuten y se secretan grandes cantidades de agua y electrolitos que ocasionan diarrea habitualmente por infecciones virales o toxinasLa mayor parte de las veces en las infecciones virales o intoxicaciones tiacutepicas y comunes la recuperacioacuten es en unos cuantos diacuteas a lo maacutes una semana pero en desnutridos inmunosuprimidos nintildeos y ancianos puede ocurrir deshidratacioacuten severa y poner en riesgo la vida
La diarrea es un sintoma comum de diversos padecimientos como intolerancia a la lactosa disenteriacutea coacutelera o botulismo o enfermedades croacutenicas como la de Crohn o colitis ulcerosa inespeciacuteficaDiarreas que requieren estrecha supervisioacuten
En lactantes y nintildeos menores de 5 antildeos Moderada o severa en nintildeos entre 5 y 10 antildeos Diarrea asociada con sangre en las heces La que continuacutea por maacutes de 2 semanas La que se acompantildea de siacutentomas generales
severos o de dolor abdominal hipertermia fiebre peacuterdida de peso
La observada en viajeros que tienen poco tiempo de estancia en el paiacutes
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La que se presenta en los que manejan alimentos por el riesgo potencial de enfermar a otros
Diarrea que se presenta en varios individuos en brotes epideacutemicos en instituciones como hospitales guarderiacuteas o centros geriaacutetricos o de convalecencia
De acuerdo a la fisiopatologiacutea se conocen 4 tipos de diarrea
Secretora Osmoacutetica Relacionada con la motilidad intestinal Diarrea inflamatoria
La secretora se caracteriza por aumento en la secrecioacuten activa del intestino o por inhibicioacuten de la absorcioacuten la mayor parte de los casos agudos son causados por enterotoxinas bacterianas son ejemplos la intoxicacioacuten con alimentos el coacutelera e infecciones por shigela virus y otras bacterias La diarrea en estos casos tiene osmolaridad 2 veces mayor de lo normal en sodio y potasio
Otras causas de diarrea secretora son la secrecioacuten anormal de algunas hormonas gastrointestinales tambieacuten en las resecciones de intestino delgado y en la enfermedad de Crohn
En las diarreas osmoacuteticas agudas se acumulan solutos hiperosmolares en la luz del intestino que a su vez producen desplazamiento de liacutequidos desde el plasma hacia la luz intestinal sucede en los abusos alimenticios por ingerir laxantes salinos en algunos siacutendromes de malabsorcioacuten intestinal una causa frecuente es la diarrea por deficiencia de lactasa que puede ser aguda o
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croacutenica al impedirse el desdoble de lactosa eacutesta produce diarrea aguda o croacutenica cada vez que se ingieren grandes cantidades de leche o sus derivados la lactosa es laxante hiperosmolar
Tambieacuten se observa en ciertas enfermedades pancreaacuteticas y en la enfermedad celiacuteaca
Las diarreas por alteraciones en la motilidad intestinal son consecuencia del aumento en la peristaacutelsis del intestino delgado que acelera el vaciamiento del colon con la subsecuente disminucioacuten de la absorcioacuten de agua Se presenta en pacientes con vagotomiacutea en la neuropatiacutea diabeacutetica y en algunas mujeres como sintoma acompantildeante de la menstruacioacuten
La inflamacioacuten de la mucosa intestinal produce diarrea exudativa con moco sangre y pus generalmente hay ulceraciones de la mucosa edema hipereacutemico e infiltrados el proceso inflamatorio ocasiona peacuterdida pasiva de liacutequidos y proteiacutenas y disminucioacuten de la capacidad de absorcioacuten de liacutequidos Se observa en infecciones virales bacterianas parasitarias o en padecimientos autoinmunes
La malabsorcioacuten intestinal es la incapacidad del intestino para absorber carbohidratos proteiacutenas o grasas sucede en padecimientos del intestino delgado y en enfermedades pancreaacuteticas
Otras causas son la enfermedad celiacuteaca y las intolerancia al gluten trigo lactosa entre otros
El siacutendrome de colon irritable es otra causa de diarrea se manifiesta con dolor o malestar abdominal que se alivia
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al defecar heces diarreicas o constipadas o ambas en forma alterna de acuerdo a criterios se requiere que los episodios sean al menos de un periodo de tres diacuteas a una semana en un lapso de tres meses
Los siacutentomas del intestino irritable pueden presentarse en pacientes con una variedad de padecimientos como alergia a los alimentos enfermedad celiacuteaca enfermedad inflamatoria del intestino o causas desconocidas de hipersensibilidad visceral tambieacuten se le relaciona con problemas psicosomaacuteticos
La diarrea croacutenica puede ser consecuencia de la ingestioacuten continuada y no moderada de bebidas alcohoacutelicas que afecta la capacidad de absorcioacuten de agua es manifestacioacuten frecuente en la ldquocruda o resacardquo despueacutes de la ingestioacuten excesiva de bebidas alcohoacutelicas
El alcohol se absorbe primariamente en el intestino y la ingestioacuten croacutenica y aguda de alcohol afecta a estas ceacutelulas y las hace perder su capacidad de absorber agua La diarrea habitualmente tiene duracioacuten de algunas horas hasta que el alcohol es eliminado del aparato gastrointestinal
Estrentildeimiento o constipacioacutenSe denomina estrentildeimiento o constipacioacuten a la evacuacioacuten de heces excesivamente secas duras escasas o infrecuentes por disminucioacuten del ritmo o frecuencia de la evacuacioacuten Se considera que el ritmo y frecuencia normal puede variar desde 3 veces por semana hasta 3 veces por diacutea aunque cada individuo tiene un patroacuten de normalidad
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El estrentildeimiento o la constipacioacuten son un sintoma y no una enfermedad Constituye una manifestacioacuten de un padecimiento o problema meacutedico La defecacioacuten puede ser dolorosa con dificultad y quedando la sensacioacuten despueacutes de evacuar de que el vaciamiento del recto fue incompleto
Las heces se acumulan en el intestino grueso al no responder eacuteste a a los estiacutemulos normales que promueven la evacuacioacuten o por la falta de estiacutemulos accesorios como factores de la dieta y actividad fiacutesica
A la falta de evacuacioacuten intestinal se pueden sumar siacutentomas tales como malestar abdominal meteorismo pesadez estomacal distensioacuten falta de apetito naacuteuseas decaimiento dolor de cabeza y hasta mal humor
En algunos casos el estrentildeimiento puede ser tan importante como para llegar a obstruir el intestino produciendo dolor coacutelico distensioacuten abdominal y voacutemitos que requieren la intervencioacuten meacutedica es frecuente que estos casos se deban a la impactacioacuten del recto con heces duras que requieren la desimpactacioacuten
EtiopatogeniaPuede deberse a distintas causas aunque con frecuencia es de caraacutecter funcional y en relacioacuten con factores dieteacuteticos sociales y emocionales
Son causas comunes
Dieta inapropiada bajo consumo de fibras y liacutequidos
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Falta de actividad fiacutesica vida sedentaria Edad avanzada Enfermedades debilitantes Cambio de haacutebitos viajes situaciones de estreacutes
modificaciones de horario de trabajo cambios en la dieta
Medicamentos constipantes anticolineacutergicos antihistamiacutenicos neuroleacutepticos antidepresivos antiespasmoacutedicos opioides y abuso de laxantes
Orgaacutenicas obstrucciones intestinales tumores intriacutensecos o extriacutensecos diverticulitis iacuteleo paraliacutetico y acompantildeando a padecimientos inflamatorios agudos gastrointetinales
Endocrinas y metaboacutelicas como diabetes hipotiroidismo hipercalcemia
Acompantildeando al embarazo Neurogeacutenicas enfermedades vasculares
cerebrales paraplejiacuteas enfermedad de Parkinson entre otras
Locales hemorroides fiacutestulas fisuras colon irritable
Alteracioacuten del reflejo de la defecacioacuten paraacutelisis central o perifeacuterica obesidad trastornos de la personalidadPresentacioacuten cliacutenicaEl estrentildeimiento puede ser agudo croacutenico o pasajero
El estrentildeimiento agudo pasajero generalmente estaacute en relacioacuten con determinadas situaciones como viajes prolongados cambios en la alimentacioacuten o enfermedades intercurrentes
El estrentildeimiento croacutenico se asocia de ordinario con
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factores dieteacuteticos como dietas escasa en fibras falta de ejercicio fiacutesico factores psiacutequicos aguantar el reflejo de defecacioacuten entre otros
En ocasiones el estrentildeimiento cursa con hipertoniacutea del intestino grueso como en el colon irritable otras veces con hipotoniacutea como enfermedades debilitantes trastornos neuromusculares enfermedades vasculares cerebrales esclerosis muacuteltiple diabetes hipotiroidismo entre otrasOtras veces causan estrentildeimiento patologiacuteas anorrectales como fisura anal fiacutestula anorectal abscesos o trombosis de hemorroides
Caacutencer colorectalIncluyen las neoplasias de colon recto y apeacutendice en los paiacuteses industrializados es la tercera forma maacutes comum de caacutencer y la segunda causa de mortalidad en el mundo cada antildeo fallecen 655000Factores de riesgo
Edad la mayoriacutea de los casos ocurren durante los 60 y 70 antildeos los que aparecen a edades maacutes tempranas a menudo tienen el antecedente familiar del padecimiento
Poacutelipos adenomatosos del colon
Antecedente de cualquier otro carcinoma por ejemplo caacutencer de ovario uacutetero o glaacutendula mamaria
El antecedente familiar del mismo padecimiento en particular de un familiar de primer o segundo grado menor de 55 antildeos o de varios miembros de la misma familia
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La poliposis adenomatosa familiar (antes de los 40 antildeos de edad)
El siacutendrome de Lynch es un caacutencer colorectal hereditario no asociado a poliposis
La colitis ulcerosa croacutenica o la enfermedad de Crohn (a partir de los 25 antildeos de edad en particular si el colon entero esta afectado)
De acuerdo con la American Cancer Society es maacutes probable en mujeres fumadoras que en las no fumadoras y en los masculinos tienen un riesgo 30 mayor de morir de eacutesta enfermedad que los no fumadores
La dieta rica en carne roja y baja en frutas vegetales aves y pescados lo contrario se observoacute en aquellos que comen con frecuencia pescado aunque otros estudios ponen en duda de que una dieta rica en fibra disminuya el riesgo de caacutencer colorectal en tal forma que la relacioacuten de la ingestioacuten de fibra dieteacutetica y el riesgo de caacutencer colorectal continua en controversia
Los fiacutesicamente activos tienen un riesgo menor de desarrollar caacutencer rectal
El virus de papiloma humano puede estar asociado con caacutencer colorectal
Algunos estudios contemplan al alcoholismo como factor de riesgo aunque estudios epidemioloacutegicos no lo han demostrado
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PatologiacuteaEl adenocarcinoma causa el 95 de los casos menos frecuente son linfomas y el carcinoma de ceacutelulas escamosasEl carcinoma de colon ascendente y ciego tiende a tener un patroacuten exofitico con crecimiento hacia la luz intestinal y rara vez causa obstruccioacuten intestinal y su manifestacioacuten frecuente es anemia ferropeacutenica El caacutencer del colon izquierdo tiende a ser circunferencial y se manifiesta con dolor abdominal y obstruccioacuten intestinalManifestacionesEs frecuente que el caacutencer colorectal se manifieste hasta en fases avanzadas por ello el diagnoacutestico se realiza en fases avanzadas y el tumor ha invadido la pared intestinal y ganglios regionales
De haber siacutentomas son variables e inespeciacuteficos la edad de presentacioacuten habitual es entre 60 y 80 antildeos Las manifestaciones pueden ser hemorragia cambio en las defecaciones en el haacutebito de evacuacioacuten y dolor abdominalLos siacutentomas principales del colon derecho ciego y colon ascendente son dolor abdominal anemia y ocasionalmente se palpa un tumor abdominal No es comum la presentacioacuten de obstruccioacuten intestinal ni manifestaciones de alteraciones del haacutebito de evacuacioacuten El dolor abdominal ocurre en un poco maacutes de la mitad de los casos asiacute como la anemia a consecuencia de la peacuterdida continuada aunque miacutenima de sangre que no produce melena (la sangre en ocasiones se demuestra por el meacutetodo de sangre oculta en heces)La fatiga es comum asiacute como siacutentomas cardiovasculares
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secundarios a la anemia (microciacutetica e hipocroacutemica) algunas veces el sangrado es intermitente y por ello una prueba realizada al azar para detectar sangre oculta en heces puede ser negativa por ello la presencia de anemia ferropeacutenica en cualquier adulto con la posible excepcioacuten de la multiacutepara premenopaacuteusica obliga a realizar estudios precisos de endoscopia y radiologiacutea para excluir o demostrar carcinomaEl caacutencer de colon izquierdo es frecuente que los pacientes se manifieste con dolor coacutelico en abdomen inferior izquierdo que se alivia con las defecaciones es frecuente que los pacientes relaten cambio en el haacutebito de defecacioacuten asiacute como hematoquexia El crecimiento tumoral puede ocluir la luz intestinal y provocar obstruccioacuten con manifestaciones de dolor coacutelico suacutebito e intenso distensioacuten abdominal y voacutemitosEl caacutencer del rectosigmoides se manifiesta con dolor coacutelico abdominal y a veces con siacutentomas de obstruccioacuten intestinal aguda menos veces con perforacioacuten intestinal son frecuentes la hematoquexia tenesmo rectal y disminucioacuten del diaacutemetro de las heces la anemia ferropeacutenica es poco comumLa rectorragia y el tenesmo rectal son siacutentomas frecuentes de hemorroides pero ante cualquier hematoquexia con o sin alteracioacuten del haacutebito intestinal es preciso realizar tacto rectal y estudio endoscoacutepico para descartar o confirmar carcinomaTacto rectalEl tacto rectal puede palpar el 20 de los carcinomas colorectales ya que solo explora 8 cm por encima de la linea pectiacutenea el procedimiento debe formar parte de cualquier exploracioacuten fiacutesica de rutina en adultos mayores de 40 antildeos y al mismo tiempo se valora la proacutestata en el varoacuten y parte de la exploracioacuten peacutelvica en mujeres no es
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prueba infalible para el caacutencer colorectal dado su alcance limitado pero debe preceder al estudio endoscoacutepicoSangre oculta en las hecesLa prueba detecta sangre invisible en las heces mediante una reaccioacuten quiacutemica cuando es positiva es necesario continuar con el estudio endoscoacutepico y excluir patologiacutea orgaacutenica como caacutencer poacutelipos hemorroides divertiacuteculitis o enfermedad inflamatoria intestinal
Ciertos medicamentos o alimentos interfieren con la prueba entre ellos los siguientes
Medicamentos desinflamatorios no esteroideos (AINES) incluyendo la aspirina que pueden provocar sangrado digestivo
La ingestioacuten de maacutes de 250 mg de vitamina C ya sea en medicamento o como suplemento en frutas y jugos ciacutetricos interfiere con las sustancias quiacutemicas del examen
La ingestioacuten de carne roja por su gran gran cantidad de grupo hemo que se confunde con la sangre (falsa positiva)
La prueba tiene limitaciones para la deteccioacuten precoz del caacutencer ya que la mitad de los pacientes con carcinoma dan la prueba negativa (falso-negativo) ello se relaciona con el patroacuten de hemorragias intermitentes Particularidades endoscoacutepicasMaacutes del 60 de las lesiones precoses se localizan en el recto sigmoides y son accesibles a el sigmoidoscopio el sigmoidoscopio de fibras oacutepticas es uacutetil para explorar el colon izquierdo hasta el aacutengulo espleacutenico
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La colonoscopia permite observar la totalidad del colon desde el recto hasta el ileon terminal es el meacutetodo maacutes preciso para detectar lesiones incluso poacutelipos menores de 1 cm de diaacutemetro el estudio permite realizar biopsias polipectomiacuteas controlar hemorragias y dilatar estrechesesIndicaciones de colonoscopia en el caacutencer de colon
Una prueba positiva de sangre oculta en heces Colon por enema que se reporta como sospechoso
de neoplasiaAntecedente familiar de poacutelipos en colon o de
caacutencer en colonEn todo individuo mayor de 50 antildeos (incluso
asitomaacuteticos)Hematoquexia sin explicacioacuten evidente Cambios en los haacutebitos de evacuacioacuten no
justificadosEl hallazgo de anemia ferropeacutenica en adultos
incluyendo postmenopaacuteusica
GlosarioPruebas de funcioacuten hepaacuteticaLas pruebas de funcioacuten hepaacutetica incluyen enzimas del suero o plasma unas valoran la funcioacuten del hiacutegado como la albuacutemina otras valora la integridad celular como transaminasa y finalmente las que valuacutean el flujo biliar como bilirrubina y fosfatasa alcalinaPerfil hepaacutetico estaacutendarProteiacutenas totales y relacioacuten albumina-globulinaGlutamato piruvato transaminasa (GPT) o alanina transaminasa (ALT)Aspartato aminotransferasa (AST) antes denominada transaminasa glutaacutemico oxalaciacutetica (TGO)Fosfatasa alcalina
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Bilirrubina total y sus fraccionesGamaglutamil transpeptidasa (GGT)Pruebas de coagulacioacutenGlucosa seacutericaDeidrogenasa laacutecticaLa albuacutemina es una proteiacutena elaborada especiacuteficamente por el hiacutegado el estudio bioquiacutemico incluye las proteiacutenas totales la fraccioacuten de albuacutemina y la de globulina Los niveles de albuacutemina estaacuten disminuidos en las enfermedades hepaacuteticas croacutenicas como la cirrosis tambieacuten en el siacutendrome nefriacutetico ya que la albuacutemina se pierde por la orina en la desnutricioacuten o en las entidades patoloacutegicas que cursan con catabolismo proteacuteico aumentado La vida media de la albuacutemina es de aproximadamente 20 diacuteas El rango normal de albuacutemina en el suero es de 39 a 50 grdLLa GPT contenida en el hepatocito que libera cuando este se dantildea y pasa a la circulacioacuten sanguiacutenea su elevacioacuten es dramaacuteticamente en el dantildeo hepaacutetico agudo como en el hepatitis viral o en la intoxicacioacuten o sobredosis de acetaminofeacuten Su rango normal es 8 a 37 UILLa AST es similar a la GPT y asociada al pareacutenquima hepaacutetico se alteran en el dantildeo agudo del hiacutegado tambieacuten esta presente en la destruccioacuten de los gloacutebulos rojos en las lesiones del muacutesculo cardiaco y esqueleacutetico Su valor normal es de 10 a 34 UILLa fosfatasa alcalina es una enzima que se encuentra alrededor de los conductos intrahepaacuteticos y se eleva en la obstruccioacuten de las viacuteas biliares intrahepaacuteticas o extahepaacuteticas y en los procesos infiltrativos del hiacutegado estaacute presente en el tejido oacuteseo y placentario por lo que sus cifras son mas elevadas en los nintildeos en crecimiento Son valores normales de 44 a 147 ULLLa bilirrubina es el producto final del metabolismo de la hemoglobina y el hiacutegado es el responsable de su
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eliminacioacuten del torrente sanguiacuteneo La bilirrubina se conjuga dentro del hepatocito hacieacutendose soluble en agua para ser secretada por la bilis y excretada en el intestino se eleva por causas prehepaacuteticas cuando se incrementa su produccioacuten como en anemias hemoliacuteticas y hemorragia interna tambieacuten se eleva por causas hepaacuteticas al alterarse el metabolismo en el hepatocito impidiendo su conjugacioacuten son ejemplos la cirrosis y la hepatitis viral las causas posthepaacuteticas son en general la obstruccioacuten de los conductos biliares particularmente el coleacutedoco otras veces la obstruccioacuten ductal es intrahepaacutetica La concentracioacuten total de bilirrubina plasmaacutetica en un adulto normal dependiendo del meacutetodo utilizado es menor de 1 a 15 mgdLLa GGT es especiacutefica de dantildeo hepaacutetico y es un marcador sensible de alteraciones colestaacuteticas se eleva incluso con dantildeo miacutenimo del pareacutenquima hepaacutetico tambieacuten se incrementa en la intoxicacioacuten alcohoacutelica aguda y croacutenica Su valor normal es de 0 a 51 UILLas pruebas de coagulacioacuten son importantes porque el hiacutegado es responsable de la produccioacuten de los factores que intervienenLa glucosa hemaacutetica es otra prueba de funcionamiento hepaacutetico ya que a gluconeogenesis es la capacidad del hiacutegado para producir glucosa y es una de las uacuteltimas funciones que se pierden en la insuficiencia hepaacutetica agudaLa LDH es una enzima que se encuentra en muchos tejidos corporales incluyendo el hiacutegado su elevacioacuten puede significar dantildeo hepaacutetico
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y en algunos casos esplenomegalia Las pruebas hepaacuteticas muestran aumento de bilirrubina conjugada y transaminasas entre 10 y 100 veces los liacutemites normales la fosfatasa alcalina es normal o poco elevada
Tambieacuten puede ser observada en carcinomas metastaacuteticos al hiacutegado
Ictericia en el neonato
La ictericia fisioloacutegica del recieacuten nacido aparece despueacutes de las 36 primeras horas de vida y desaparece alrededor del diacutea diez Los valores de bilirrubina oscilan alrededor de los 12mgdL es bilirrubina indirecta o no conjugada
La ictericia patoloacutegica del neonato aparece durante las primeras 24 horas de vida aumentando la bilirrubina maacutes de 05 mg por hora Es producida por exceso de bilirrubina directa y puede ser causada por una hemorragia como cefalohematoma o por isoinmunizacioacuten o policitemia Puede producir Kernicterus o ictericia nuclear o encefalopatiacutea neonatal bilirrubiacutenica complicacioacuten neuroloacutegica grave que ocasiona el pigmento libre sobre el sistema nervioso central inhibiendo la fosforolizacioacuten oxidativa de las mitocondrias y los procesos de siacutentesis proteacuteica Cliacutenicamente se manifiesta por hipotoniacutea sopor disminucioacuten de la reactividad a estiacutemulos hiporreflexia y crisis de apnea
Ictericia posthepaacutetica
Tambieacuten denominada colestasis se produce por la obstruccioacuten mecaacutenica en el drenaje de la bilis hacia el duodeno La causa maacutes comunes incluyen litiasis en
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el coleacutedoco y caacutencer de la cabeza del paacutencreas otras causas incluyen estenosis de las viacuteas biliares atresia biliar carcinoma ductal pancreatitis seudoquistes pancreaacuteticos o paraacutesitos intestinales
Cliacutenicamente la acolia y la coluria sugieren obstruccioacuten de viacuteas biliares el dolor abdominal y el prurito son comunes en la obstruccioacuten litiaacutesica del coleacutedoco El dolor abdominal estaacute ausente en el caacutencer de la cabeza del paacutencreas (ictericia indolora)
La ictericia obstructiva se caracteriza por prurito generalizado sin lesiones cutaacuteneas e ictericia de piel y conjuntivas La ictericia es amarillo verdoso oscuro puede haber hepatomegalia En el perfil hepaacutetico hay aumento de la bilirrubina conjugada de la fosfatasa alcalina y del colesterol las transaminasas son normales Las pruebas de la coagulacioacuten estaacuten alteradas
La exploracioacuten abdominal suele obtener datos de gran utilidad para la diferenciacioacuten diagnoacutestica
Para diferenciar las colestasis por obstruccioacuten extrahepaacutetica de las intrahepaacuteticas no quiruacutergicas son de excepcional utilidad los estudios de imagen como ecografiacutea de abdomen superior TAC y resonancia magneacuteticaColuriaEs la presencia de bilis concretamente bilirrubina en la orina (khol(ē) χολή gr lsquobilisrsquo + -ouriacuteā -ουρία gr lsquomiccioacutenrsquo lsquoorinarsquo ) La coluria es un sintoma de elevacioacuten de la bilirrubina seacuterica y se manifiesta antes que la ictericia
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La orina coluacuterica es amarilla oscuro o cafeacute oscuro como cerveza negra
El color lo imprime la bilirrubina conjugada que al agitarse forma espuma amarilla a diferencia de otros tipos de orina coloreada que dan espuma blanca
La bilirrubina no conjugada no filtra por los glomeacuterulos ni se excreta por los tuacutebulos dada su iacutentima unioacuten con la albuacutemina la bilirrubina conjugada es la que aparece en la orina
La coluria se observa en las ictericias hepatocelulares como en la hepatitis viral y alcohoacutelica y en las obstructivas intrahepaacuteticas y extrahepaacuteticas como en litiasis y neoplasias
Los cambios en la densidad urinaria le imprimen a la orina diversos tonos de claridad u oscuridad entre maacutes concentrada es maacutes oscura y viceversa un meacutetodo sencillo para diferenciar una orina oscura por densidad alta de la coluria es agitando el recipiente que la contiene la orina coluacuterica produce espuma amarilla y la concentrada blanca
La orina normal no debe contener maacutes de 4 miligramos por diacutea de uribilinogeno que por ser incoloro no le imprimer color alguno a la orina sin embargo el urobilinoacutegeno se oxida por la accioacuten de la luz y aire y se transforma en urobilina que es de color rojo parduzco por ello el color oscuro de la orina que tiene tiempo de haber sido emitida
En la hemoacutelisis aumenta el urobilinogeno urinario y tambieacuten en las enfermedades por dantildeo hepatocelular
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La hemoglobinuria es secundaria a la hemoacutelisis que produce hemoglobina libre que filtra ha traveacutes de los glomeacuterulos la orina hemoglobinuacuterica es de un color que va del rojo al negro aparece tentildeida uniformemente y forma poca o ninguna espuma al agitarse
La coexistencia de eritrocitos y hemoglobina en la orina descarta la hemoacutelisis y favorece la hematuriaAcoliaLa acolia es la coloracioacuten blanca de las heces fecales por ausencia de pigmentos biliares se observa en padecimientos obstructivos de las viacuteas biliares y en el dantildeo hepatocelular como consecuencia de que no llega o llega poco pigmento al intestino
En las obstrucciones calculosas la acolia puede ser permanente transitoria o intermitente la permanente se debe a calculos impactados en el coleacutedoco la transitoria puede suceder en casos en el cual el caacutelculo emigra al intestino y finalmente la intermitente sucede en obstrucciones calculosas con mecanismo de vaacutelvulaEl dolor abdominal es sintoma acompantildeante de las obstrucciones calculosas (ictericia dolorosa) mas no de las obstrucciones neoplaacutesicas (ictericia indolora) Otras veces la acolia es persistente y sin remisiones como en el caacutencer de cabeza de paacutencreas en donde el dolor suele estar ausente (ictericia indolora)
En la hepatitis aguda viral por lo general la acolia aparece en los primeros diacuteas del padecimiento
Las heces acoacutelicas son de color blanco gris como masilla una coloracioacuten muy similar aparece en las heces con
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mucha grasa como en la insuficiencia pancreaacutetica a ello se le denomina falsa acolia
El color de las heces normal en general depende del tipo de alimentacioacuten y de la cantidad de pigmentos biliares eacutestos se convierten en el intestino en estercobilinoacutegeno y posteriormente en estercobilina
En los padecimientos hemoliacuteticos las heces se oscurecen al aumentar el urobilinoacutegeno fecal
Las heces en los individuos que comen mucha carne o cuando hay exceso de putrefaccioacuten tienden a ser oscuras en la ingestioacuten de mucha leche o feacuteculas son de color amarillo claro la de espinacas y moras son negro rojizo y la de betabeles rojizo
La ingestioacuten de sales de hierro de bismuto (peptobismol) y el carboacuten en polvo le infiere a las heces color negro es la falsa melena
Las heces meleacutenicas de color oscuro son consecuencia de sangre digerida que de ordinario procede de la parte alta del yeyuno hacia arriba el color se debe a la hematina producto de la digestioacuten de la hemoglobina las heces meleacutenicas son pegajosas espesas y feacutetidas
Cuando el sangrado gastrointestinal es raacutepido o profuso la sangre puede aparecer roja en las heces al no ser digerida por completo por las enzimas digestivas
La digestioacuten de la sangre por las bacterias intestinales puede imprimir a las heces color meleacutenico siempre y cuando el transito intestinal tarde maacutes de 14 horas en evacuar las heces
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DiarreaLa diarrea es el aumento en la frecuencia yo fluidez de las heces fecales La diarrea puede ser una simple molestia desagradable y pasajera pero en muchos paiacuteses en desarrollo la diarrea aguda es causa de gran morbilidad y mortalidad EtiologiacuteaSon muacuteltiples las causas de la diarrea como infecciones alergias intolerancia o intoxicacioacuten alimenticia Muchas diarreas episoacutedicas y temporales son por la ingestioacuten de laxantes o de grandes cantidades de ciertos alimentos como la ciruela que tiene propiedades laxativas
La diarrea ocurre cuando se absorbe insuficiente cantidad de liacutequido en el intestino grueso normalmente se absorven en un adulto alrededor de 600-1500 mililitros por diacutea el mecanismo se altera cuando el intestino estaacute lesionado o se sobrepasa su capacidad de absorcioacuten
La absorcioacuten de los liacutequidos en el aparato gastrointestinal variacutean en las diferentes porciones en teacuterminos generales los solutos se absorben por mecanismos especiacuteficos y el agua en forma pasiva y de acuerdo con gradientes osmoacuteticos
En la primera porcioacuten del yeyuno se absorben nutrientes agua y electrolitos el mecanismo se hace mediante acarreadores de membrana y por las bombas de sodio contenidas en el epitelio intestinal en un adulto normal se reabsorben de 4 a 5 litros de agua
El contenido del ileon es isosmoacutetico ya que la mayor parte de los nutrientes fueron absorbidos aquiacute se intercambian iones en un proceso activo por las bombas de sodio el
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sodio se intercambia por hidroacutegeno y el cloruro por bicarbonato al final se forma aacutecido carboacutenico
Tanto el intestino delgado como el coloacuten secretan agua y electrolitos
La uacutenica secrecioacuten importante del intestino grueso es el moco su funcioacuten es lubricante para evitar excoriaciones de la mucosa y asegurar cohesioacuten del bolo fecal cuando la mucosa del colon se irrita o inflama se interfiere la absorcioacuten y se secretan grandes cantidades de agua y electrolitos que ocasionan diarrea habitualmente por infecciones virales o toxinasLa mayor parte de las veces en las infecciones virales o intoxicaciones tiacutepicas y comunes la recuperacioacuten es en unos cuantos diacuteas a lo maacutes una semana pero en desnutridos inmunosuprimidos nintildeos y ancianos puede ocurrir deshidratacioacuten severa y poner en riesgo la vida
La diarrea es un sintoma comum de diversos padecimientos como intolerancia a la lactosa disenteriacutea coacutelera o botulismo o enfermedades croacutenicas como la de Crohn o colitis ulcerosa inespeciacuteficaDiarreas que requieren estrecha supervisioacuten
En lactantes y nintildeos menores de 5 antildeos Moderada o severa en nintildeos entre 5 y 10 antildeos Diarrea asociada con sangre en las heces La que continuacutea por maacutes de 2 semanas La que se acompantildea de siacutentomas generales
severos o de dolor abdominal hipertermia fiebre peacuterdida de peso
La observada en viajeros que tienen poco tiempo de estancia en el paiacutes
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La que se presenta en los que manejan alimentos por el riesgo potencial de enfermar a otros
Diarrea que se presenta en varios individuos en brotes epideacutemicos en instituciones como hospitales guarderiacuteas o centros geriaacutetricos o de convalecencia
De acuerdo a la fisiopatologiacutea se conocen 4 tipos de diarrea
Secretora Osmoacutetica Relacionada con la motilidad intestinal Diarrea inflamatoria
La secretora se caracteriza por aumento en la secrecioacuten activa del intestino o por inhibicioacuten de la absorcioacuten la mayor parte de los casos agudos son causados por enterotoxinas bacterianas son ejemplos la intoxicacioacuten con alimentos el coacutelera e infecciones por shigela virus y otras bacterias La diarrea en estos casos tiene osmolaridad 2 veces mayor de lo normal en sodio y potasio
Otras causas de diarrea secretora son la secrecioacuten anormal de algunas hormonas gastrointestinales tambieacuten en las resecciones de intestino delgado y en la enfermedad de Crohn
En las diarreas osmoacuteticas agudas se acumulan solutos hiperosmolares en la luz del intestino que a su vez producen desplazamiento de liacutequidos desde el plasma hacia la luz intestinal sucede en los abusos alimenticios por ingerir laxantes salinos en algunos siacutendromes de malabsorcioacuten intestinal una causa frecuente es la diarrea por deficiencia de lactasa que puede ser aguda o
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croacutenica al impedirse el desdoble de lactosa eacutesta produce diarrea aguda o croacutenica cada vez que se ingieren grandes cantidades de leche o sus derivados la lactosa es laxante hiperosmolar
Tambieacuten se observa en ciertas enfermedades pancreaacuteticas y en la enfermedad celiacuteaca
Las diarreas por alteraciones en la motilidad intestinal son consecuencia del aumento en la peristaacutelsis del intestino delgado que acelera el vaciamiento del colon con la subsecuente disminucioacuten de la absorcioacuten de agua Se presenta en pacientes con vagotomiacutea en la neuropatiacutea diabeacutetica y en algunas mujeres como sintoma acompantildeante de la menstruacioacuten
La inflamacioacuten de la mucosa intestinal produce diarrea exudativa con moco sangre y pus generalmente hay ulceraciones de la mucosa edema hipereacutemico e infiltrados el proceso inflamatorio ocasiona peacuterdida pasiva de liacutequidos y proteiacutenas y disminucioacuten de la capacidad de absorcioacuten de liacutequidos Se observa en infecciones virales bacterianas parasitarias o en padecimientos autoinmunes
La malabsorcioacuten intestinal es la incapacidad del intestino para absorber carbohidratos proteiacutenas o grasas sucede en padecimientos del intestino delgado y en enfermedades pancreaacuteticas
Otras causas son la enfermedad celiacuteaca y las intolerancia al gluten trigo lactosa entre otros
El siacutendrome de colon irritable es otra causa de diarrea se manifiesta con dolor o malestar abdominal que se alivia
376
al defecar heces diarreicas o constipadas o ambas en forma alterna de acuerdo a criterios se requiere que los episodios sean al menos de un periodo de tres diacuteas a una semana en un lapso de tres meses
Los siacutentomas del intestino irritable pueden presentarse en pacientes con una variedad de padecimientos como alergia a los alimentos enfermedad celiacuteaca enfermedad inflamatoria del intestino o causas desconocidas de hipersensibilidad visceral tambieacuten se le relaciona con problemas psicosomaacuteticos
La diarrea croacutenica puede ser consecuencia de la ingestioacuten continuada y no moderada de bebidas alcohoacutelicas que afecta la capacidad de absorcioacuten de agua es manifestacioacuten frecuente en la ldquocruda o resacardquo despueacutes de la ingestioacuten excesiva de bebidas alcohoacutelicas
El alcohol se absorbe primariamente en el intestino y la ingestioacuten croacutenica y aguda de alcohol afecta a estas ceacutelulas y las hace perder su capacidad de absorber agua La diarrea habitualmente tiene duracioacuten de algunas horas hasta que el alcohol es eliminado del aparato gastrointestinal
Estrentildeimiento o constipacioacutenSe denomina estrentildeimiento o constipacioacuten a la evacuacioacuten de heces excesivamente secas duras escasas o infrecuentes por disminucioacuten del ritmo o frecuencia de la evacuacioacuten Se considera que el ritmo y frecuencia normal puede variar desde 3 veces por semana hasta 3 veces por diacutea aunque cada individuo tiene un patroacuten de normalidad
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El estrentildeimiento o la constipacioacuten son un sintoma y no una enfermedad Constituye una manifestacioacuten de un padecimiento o problema meacutedico La defecacioacuten puede ser dolorosa con dificultad y quedando la sensacioacuten despueacutes de evacuar de que el vaciamiento del recto fue incompleto
Las heces se acumulan en el intestino grueso al no responder eacuteste a a los estiacutemulos normales que promueven la evacuacioacuten o por la falta de estiacutemulos accesorios como factores de la dieta y actividad fiacutesica
A la falta de evacuacioacuten intestinal se pueden sumar siacutentomas tales como malestar abdominal meteorismo pesadez estomacal distensioacuten falta de apetito naacuteuseas decaimiento dolor de cabeza y hasta mal humor
En algunos casos el estrentildeimiento puede ser tan importante como para llegar a obstruir el intestino produciendo dolor coacutelico distensioacuten abdominal y voacutemitos que requieren la intervencioacuten meacutedica es frecuente que estos casos se deban a la impactacioacuten del recto con heces duras que requieren la desimpactacioacuten
EtiopatogeniaPuede deberse a distintas causas aunque con frecuencia es de caraacutecter funcional y en relacioacuten con factores dieteacuteticos sociales y emocionales
Son causas comunes
Dieta inapropiada bajo consumo de fibras y liacutequidos
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Falta de actividad fiacutesica vida sedentaria Edad avanzada Enfermedades debilitantes Cambio de haacutebitos viajes situaciones de estreacutes
modificaciones de horario de trabajo cambios en la dieta
Medicamentos constipantes anticolineacutergicos antihistamiacutenicos neuroleacutepticos antidepresivos antiespasmoacutedicos opioides y abuso de laxantes
Orgaacutenicas obstrucciones intestinales tumores intriacutensecos o extriacutensecos diverticulitis iacuteleo paraliacutetico y acompantildeando a padecimientos inflamatorios agudos gastrointetinales
Endocrinas y metaboacutelicas como diabetes hipotiroidismo hipercalcemia
Acompantildeando al embarazo Neurogeacutenicas enfermedades vasculares
cerebrales paraplejiacuteas enfermedad de Parkinson entre otras
Locales hemorroides fiacutestulas fisuras colon irritable
Alteracioacuten del reflejo de la defecacioacuten paraacutelisis central o perifeacuterica obesidad trastornos de la personalidadPresentacioacuten cliacutenicaEl estrentildeimiento puede ser agudo croacutenico o pasajero
El estrentildeimiento agudo pasajero generalmente estaacute en relacioacuten con determinadas situaciones como viajes prolongados cambios en la alimentacioacuten o enfermedades intercurrentes
El estrentildeimiento croacutenico se asocia de ordinario con
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factores dieteacuteticos como dietas escasa en fibras falta de ejercicio fiacutesico factores psiacutequicos aguantar el reflejo de defecacioacuten entre otros
En ocasiones el estrentildeimiento cursa con hipertoniacutea del intestino grueso como en el colon irritable otras veces con hipotoniacutea como enfermedades debilitantes trastornos neuromusculares enfermedades vasculares cerebrales esclerosis muacuteltiple diabetes hipotiroidismo entre otrasOtras veces causan estrentildeimiento patologiacuteas anorrectales como fisura anal fiacutestula anorectal abscesos o trombosis de hemorroides
Caacutencer colorectalIncluyen las neoplasias de colon recto y apeacutendice en los paiacuteses industrializados es la tercera forma maacutes comum de caacutencer y la segunda causa de mortalidad en el mundo cada antildeo fallecen 655000Factores de riesgo
Edad la mayoriacutea de los casos ocurren durante los 60 y 70 antildeos los que aparecen a edades maacutes tempranas a menudo tienen el antecedente familiar del padecimiento
Poacutelipos adenomatosos del colon
Antecedente de cualquier otro carcinoma por ejemplo caacutencer de ovario uacutetero o glaacutendula mamaria
El antecedente familiar del mismo padecimiento en particular de un familiar de primer o segundo grado menor de 55 antildeos o de varios miembros de la misma familia
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La poliposis adenomatosa familiar (antes de los 40 antildeos de edad)
El siacutendrome de Lynch es un caacutencer colorectal hereditario no asociado a poliposis
La colitis ulcerosa croacutenica o la enfermedad de Crohn (a partir de los 25 antildeos de edad en particular si el colon entero esta afectado)
De acuerdo con la American Cancer Society es maacutes probable en mujeres fumadoras que en las no fumadoras y en los masculinos tienen un riesgo 30 mayor de morir de eacutesta enfermedad que los no fumadores
La dieta rica en carne roja y baja en frutas vegetales aves y pescados lo contrario se observoacute en aquellos que comen con frecuencia pescado aunque otros estudios ponen en duda de que una dieta rica en fibra disminuya el riesgo de caacutencer colorectal en tal forma que la relacioacuten de la ingestioacuten de fibra dieteacutetica y el riesgo de caacutencer colorectal continua en controversia
Los fiacutesicamente activos tienen un riesgo menor de desarrollar caacutencer rectal
El virus de papiloma humano puede estar asociado con caacutencer colorectal
Algunos estudios contemplan al alcoholismo como factor de riesgo aunque estudios epidemioloacutegicos no lo han demostrado
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PatologiacuteaEl adenocarcinoma causa el 95 de los casos menos frecuente son linfomas y el carcinoma de ceacutelulas escamosasEl carcinoma de colon ascendente y ciego tiende a tener un patroacuten exofitico con crecimiento hacia la luz intestinal y rara vez causa obstruccioacuten intestinal y su manifestacioacuten frecuente es anemia ferropeacutenica El caacutencer del colon izquierdo tiende a ser circunferencial y se manifiesta con dolor abdominal y obstruccioacuten intestinalManifestacionesEs frecuente que el caacutencer colorectal se manifieste hasta en fases avanzadas por ello el diagnoacutestico se realiza en fases avanzadas y el tumor ha invadido la pared intestinal y ganglios regionales
De haber siacutentomas son variables e inespeciacuteficos la edad de presentacioacuten habitual es entre 60 y 80 antildeos Las manifestaciones pueden ser hemorragia cambio en las defecaciones en el haacutebito de evacuacioacuten y dolor abdominalLos siacutentomas principales del colon derecho ciego y colon ascendente son dolor abdominal anemia y ocasionalmente se palpa un tumor abdominal No es comum la presentacioacuten de obstruccioacuten intestinal ni manifestaciones de alteraciones del haacutebito de evacuacioacuten El dolor abdominal ocurre en un poco maacutes de la mitad de los casos asiacute como la anemia a consecuencia de la peacuterdida continuada aunque miacutenima de sangre que no produce melena (la sangre en ocasiones se demuestra por el meacutetodo de sangre oculta en heces)La fatiga es comum asiacute como siacutentomas cardiovasculares
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secundarios a la anemia (microciacutetica e hipocroacutemica) algunas veces el sangrado es intermitente y por ello una prueba realizada al azar para detectar sangre oculta en heces puede ser negativa por ello la presencia de anemia ferropeacutenica en cualquier adulto con la posible excepcioacuten de la multiacutepara premenopaacuteusica obliga a realizar estudios precisos de endoscopia y radiologiacutea para excluir o demostrar carcinomaEl caacutencer de colon izquierdo es frecuente que los pacientes se manifieste con dolor coacutelico en abdomen inferior izquierdo que se alivia con las defecaciones es frecuente que los pacientes relaten cambio en el haacutebito de defecacioacuten asiacute como hematoquexia El crecimiento tumoral puede ocluir la luz intestinal y provocar obstruccioacuten con manifestaciones de dolor coacutelico suacutebito e intenso distensioacuten abdominal y voacutemitosEl caacutencer del rectosigmoides se manifiesta con dolor coacutelico abdominal y a veces con siacutentomas de obstruccioacuten intestinal aguda menos veces con perforacioacuten intestinal son frecuentes la hematoquexia tenesmo rectal y disminucioacuten del diaacutemetro de las heces la anemia ferropeacutenica es poco comumLa rectorragia y el tenesmo rectal son siacutentomas frecuentes de hemorroides pero ante cualquier hematoquexia con o sin alteracioacuten del haacutebito intestinal es preciso realizar tacto rectal y estudio endoscoacutepico para descartar o confirmar carcinomaTacto rectalEl tacto rectal puede palpar el 20 de los carcinomas colorectales ya que solo explora 8 cm por encima de la linea pectiacutenea el procedimiento debe formar parte de cualquier exploracioacuten fiacutesica de rutina en adultos mayores de 40 antildeos y al mismo tiempo se valora la proacutestata en el varoacuten y parte de la exploracioacuten peacutelvica en mujeres no es
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prueba infalible para el caacutencer colorectal dado su alcance limitado pero debe preceder al estudio endoscoacutepicoSangre oculta en las hecesLa prueba detecta sangre invisible en las heces mediante una reaccioacuten quiacutemica cuando es positiva es necesario continuar con el estudio endoscoacutepico y excluir patologiacutea orgaacutenica como caacutencer poacutelipos hemorroides divertiacuteculitis o enfermedad inflamatoria intestinal
Ciertos medicamentos o alimentos interfieren con la prueba entre ellos los siguientes
Medicamentos desinflamatorios no esteroideos (AINES) incluyendo la aspirina que pueden provocar sangrado digestivo
La ingestioacuten de maacutes de 250 mg de vitamina C ya sea en medicamento o como suplemento en frutas y jugos ciacutetricos interfiere con las sustancias quiacutemicas del examen
La ingestioacuten de carne roja por su gran gran cantidad de grupo hemo que se confunde con la sangre (falsa positiva)
La prueba tiene limitaciones para la deteccioacuten precoz del caacutencer ya que la mitad de los pacientes con carcinoma dan la prueba negativa (falso-negativo) ello se relaciona con el patroacuten de hemorragias intermitentes Particularidades endoscoacutepicasMaacutes del 60 de las lesiones precoses se localizan en el recto sigmoides y son accesibles a el sigmoidoscopio el sigmoidoscopio de fibras oacutepticas es uacutetil para explorar el colon izquierdo hasta el aacutengulo espleacutenico
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La colonoscopia permite observar la totalidad del colon desde el recto hasta el ileon terminal es el meacutetodo maacutes preciso para detectar lesiones incluso poacutelipos menores de 1 cm de diaacutemetro el estudio permite realizar biopsias polipectomiacuteas controlar hemorragias y dilatar estrechesesIndicaciones de colonoscopia en el caacutencer de colon
Una prueba positiva de sangre oculta en heces Colon por enema que se reporta como sospechoso
de neoplasiaAntecedente familiar de poacutelipos en colon o de
caacutencer en colonEn todo individuo mayor de 50 antildeos (incluso
asitomaacuteticos)Hematoquexia sin explicacioacuten evidente Cambios en los haacutebitos de evacuacioacuten no
justificadosEl hallazgo de anemia ferropeacutenica en adultos
incluyendo postmenopaacuteusica
GlosarioPruebas de funcioacuten hepaacuteticaLas pruebas de funcioacuten hepaacutetica incluyen enzimas del suero o plasma unas valoran la funcioacuten del hiacutegado como la albuacutemina otras valora la integridad celular como transaminasa y finalmente las que valuacutean el flujo biliar como bilirrubina y fosfatasa alcalinaPerfil hepaacutetico estaacutendarProteiacutenas totales y relacioacuten albumina-globulinaGlutamato piruvato transaminasa (GPT) o alanina transaminasa (ALT)Aspartato aminotransferasa (AST) antes denominada transaminasa glutaacutemico oxalaciacutetica (TGO)Fosfatasa alcalina
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Bilirrubina total y sus fraccionesGamaglutamil transpeptidasa (GGT)Pruebas de coagulacioacutenGlucosa seacutericaDeidrogenasa laacutecticaLa albuacutemina es una proteiacutena elaborada especiacuteficamente por el hiacutegado el estudio bioquiacutemico incluye las proteiacutenas totales la fraccioacuten de albuacutemina y la de globulina Los niveles de albuacutemina estaacuten disminuidos en las enfermedades hepaacuteticas croacutenicas como la cirrosis tambieacuten en el siacutendrome nefriacutetico ya que la albuacutemina se pierde por la orina en la desnutricioacuten o en las entidades patoloacutegicas que cursan con catabolismo proteacuteico aumentado La vida media de la albuacutemina es de aproximadamente 20 diacuteas El rango normal de albuacutemina en el suero es de 39 a 50 grdLLa GPT contenida en el hepatocito que libera cuando este se dantildea y pasa a la circulacioacuten sanguiacutenea su elevacioacuten es dramaacuteticamente en el dantildeo hepaacutetico agudo como en el hepatitis viral o en la intoxicacioacuten o sobredosis de acetaminofeacuten Su rango normal es 8 a 37 UILLa AST es similar a la GPT y asociada al pareacutenquima hepaacutetico se alteran en el dantildeo agudo del hiacutegado tambieacuten esta presente en la destruccioacuten de los gloacutebulos rojos en las lesiones del muacutesculo cardiaco y esqueleacutetico Su valor normal es de 10 a 34 UILLa fosfatasa alcalina es una enzima que se encuentra alrededor de los conductos intrahepaacuteticos y se eleva en la obstruccioacuten de las viacuteas biliares intrahepaacuteticas o extahepaacuteticas y en los procesos infiltrativos del hiacutegado estaacute presente en el tejido oacuteseo y placentario por lo que sus cifras son mas elevadas en los nintildeos en crecimiento Son valores normales de 44 a 147 ULLLa bilirrubina es el producto final del metabolismo de la hemoglobina y el hiacutegado es el responsable de su
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eliminacioacuten del torrente sanguiacuteneo La bilirrubina se conjuga dentro del hepatocito hacieacutendose soluble en agua para ser secretada por la bilis y excretada en el intestino se eleva por causas prehepaacuteticas cuando se incrementa su produccioacuten como en anemias hemoliacuteticas y hemorragia interna tambieacuten se eleva por causas hepaacuteticas al alterarse el metabolismo en el hepatocito impidiendo su conjugacioacuten son ejemplos la cirrosis y la hepatitis viral las causas posthepaacuteticas son en general la obstruccioacuten de los conductos biliares particularmente el coleacutedoco otras veces la obstruccioacuten ductal es intrahepaacutetica La concentracioacuten total de bilirrubina plasmaacutetica en un adulto normal dependiendo del meacutetodo utilizado es menor de 1 a 15 mgdLLa GGT es especiacutefica de dantildeo hepaacutetico y es un marcador sensible de alteraciones colestaacuteticas se eleva incluso con dantildeo miacutenimo del pareacutenquima hepaacutetico tambieacuten se incrementa en la intoxicacioacuten alcohoacutelica aguda y croacutenica Su valor normal es de 0 a 51 UILLas pruebas de coagulacioacuten son importantes porque el hiacutegado es responsable de la produccioacuten de los factores que intervienenLa glucosa hemaacutetica es otra prueba de funcionamiento hepaacutetico ya que a gluconeogenesis es la capacidad del hiacutegado para producir glucosa y es una de las uacuteltimas funciones que se pierden en la insuficiencia hepaacutetica agudaLa LDH es una enzima que se encuentra en muchos tejidos corporales incluyendo el hiacutegado su elevacioacuten puede significar dantildeo hepaacutetico
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el coleacutedoco y caacutencer de la cabeza del paacutencreas otras causas incluyen estenosis de las viacuteas biliares atresia biliar carcinoma ductal pancreatitis seudoquistes pancreaacuteticos o paraacutesitos intestinales
Cliacutenicamente la acolia y la coluria sugieren obstruccioacuten de viacuteas biliares el dolor abdominal y el prurito son comunes en la obstruccioacuten litiaacutesica del coleacutedoco El dolor abdominal estaacute ausente en el caacutencer de la cabeza del paacutencreas (ictericia indolora)
La ictericia obstructiva se caracteriza por prurito generalizado sin lesiones cutaacuteneas e ictericia de piel y conjuntivas La ictericia es amarillo verdoso oscuro puede haber hepatomegalia En el perfil hepaacutetico hay aumento de la bilirrubina conjugada de la fosfatasa alcalina y del colesterol las transaminasas son normales Las pruebas de la coagulacioacuten estaacuten alteradas
La exploracioacuten abdominal suele obtener datos de gran utilidad para la diferenciacioacuten diagnoacutestica
Para diferenciar las colestasis por obstruccioacuten extrahepaacutetica de las intrahepaacuteticas no quiruacutergicas son de excepcional utilidad los estudios de imagen como ecografiacutea de abdomen superior TAC y resonancia magneacuteticaColuriaEs la presencia de bilis concretamente bilirrubina en la orina (khol(ē) χολή gr lsquobilisrsquo + -ouriacuteā -ουρία gr lsquomiccioacutenrsquo lsquoorinarsquo ) La coluria es un sintoma de elevacioacuten de la bilirrubina seacuterica y se manifiesta antes que la ictericia
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La orina coluacuterica es amarilla oscuro o cafeacute oscuro como cerveza negra
El color lo imprime la bilirrubina conjugada que al agitarse forma espuma amarilla a diferencia de otros tipos de orina coloreada que dan espuma blanca
La bilirrubina no conjugada no filtra por los glomeacuterulos ni se excreta por los tuacutebulos dada su iacutentima unioacuten con la albuacutemina la bilirrubina conjugada es la que aparece en la orina
La coluria se observa en las ictericias hepatocelulares como en la hepatitis viral y alcohoacutelica y en las obstructivas intrahepaacuteticas y extrahepaacuteticas como en litiasis y neoplasias
Los cambios en la densidad urinaria le imprimen a la orina diversos tonos de claridad u oscuridad entre maacutes concentrada es maacutes oscura y viceversa un meacutetodo sencillo para diferenciar una orina oscura por densidad alta de la coluria es agitando el recipiente que la contiene la orina coluacuterica produce espuma amarilla y la concentrada blanca
La orina normal no debe contener maacutes de 4 miligramos por diacutea de uribilinogeno que por ser incoloro no le imprimer color alguno a la orina sin embargo el urobilinoacutegeno se oxida por la accioacuten de la luz y aire y se transforma en urobilina que es de color rojo parduzco por ello el color oscuro de la orina que tiene tiempo de haber sido emitida
En la hemoacutelisis aumenta el urobilinogeno urinario y tambieacuten en las enfermedades por dantildeo hepatocelular
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La hemoglobinuria es secundaria a la hemoacutelisis que produce hemoglobina libre que filtra ha traveacutes de los glomeacuterulos la orina hemoglobinuacuterica es de un color que va del rojo al negro aparece tentildeida uniformemente y forma poca o ninguna espuma al agitarse
La coexistencia de eritrocitos y hemoglobina en la orina descarta la hemoacutelisis y favorece la hematuriaAcoliaLa acolia es la coloracioacuten blanca de las heces fecales por ausencia de pigmentos biliares se observa en padecimientos obstructivos de las viacuteas biliares y en el dantildeo hepatocelular como consecuencia de que no llega o llega poco pigmento al intestino
En las obstrucciones calculosas la acolia puede ser permanente transitoria o intermitente la permanente se debe a calculos impactados en el coleacutedoco la transitoria puede suceder en casos en el cual el caacutelculo emigra al intestino y finalmente la intermitente sucede en obstrucciones calculosas con mecanismo de vaacutelvulaEl dolor abdominal es sintoma acompantildeante de las obstrucciones calculosas (ictericia dolorosa) mas no de las obstrucciones neoplaacutesicas (ictericia indolora) Otras veces la acolia es persistente y sin remisiones como en el caacutencer de cabeza de paacutencreas en donde el dolor suele estar ausente (ictericia indolora)
En la hepatitis aguda viral por lo general la acolia aparece en los primeros diacuteas del padecimiento
Las heces acoacutelicas son de color blanco gris como masilla una coloracioacuten muy similar aparece en las heces con
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mucha grasa como en la insuficiencia pancreaacutetica a ello se le denomina falsa acolia
El color de las heces normal en general depende del tipo de alimentacioacuten y de la cantidad de pigmentos biliares eacutestos se convierten en el intestino en estercobilinoacutegeno y posteriormente en estercobilina
En los padecimientos hemoliacuteticos las heces se oscurecen al aumentar el urobilinoacutegeno fecal
Las heces en los individuos que comen mucha carne o cuando hay exceso de putrefaccioacuten tienden a ser oscuras en la ingestioacuten de mucha leche o feacuteculas son de color amarillo claro la de espinacas y moras son negro rojizo y la de betabeles rojizo
La ingestioacuten de sales de hierro de bismuto (peptobismol) y el carboacuten en polvo le infiere a las heces color negro es la falsa melena
Las heces meleacutenicas de color oscuro son consecuencia de sangre digerida que de ordinario procede de la parte alta del yeyuno hacia arriba el color se debe a la hematina producto de la digestioacuten de la hemoglobina las heces meleacutenicas son pegajosas espesas y feacutetidas
Cuando el sangrado gastrointestinal es raacutepido o profuso la sangre puede aparecer roja en las heces al no ser digerida por completo por las enzimas digestivas
La digestioacuten de la sangre por las bacterias intestinales puede imprimir a las heces color meleacutenico siempre y cuando el transito intestinal tarde maacutes de 14 horas en evacuar las heces
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DiarreaLa diarrea es el aumento en la frecuencia yo fluidez de las heces fecales La diarrea puede ser una simple molestia desagradable y pasajera pero en muchos paiacuteses en desarrollo la diarrea aguda es causa de gran morbilidad y mortalidad EtiologiacuteaSon muacuteltiples las causas de la diarrea como infecciones alergias intolerancia o intoxicacioacuten alimenticia Muchas diarreas episoacutedicas y temporales son por la ingestioacuten de laxantes o de grandes cantidades de ciertos alimentos como la ciruela que tiene propiedades laxativas
La diarrea ocurre cuando se absorbe insuficiente cantidad de liacutequido en el intestino grueso normalmente se absorven en un adulto alrededor de 600-1500 mililitros por diacutea el mecanismo se altera cuando el intestino estaacute lesionado o se sobrepasa su capacidad de absorcioacuten
La absorcioacuten de los liacutequidos en el aparato gastrointestinal variacutean en las diferentes porciones en teacuterminos generales los solutos se absorben por mecanismos especiacuteficos y el agua en forma pasiva y de acuerdo con gradientes osmoacuteticos
En la primera porcioacuten del yeyuno se absorben nutrientes agua y electrolitos el mecanismo se hace mediante acarreadores de membrana y por las bombas de sodio contenidas en el epitelio intestinal en un adulto normal se reabsorben de 4 a 5 litros de agua
El contenido del ileon es isosmoacutetico ya que la mayor parte de los nutrientes fueron absorbidos aquiacute se intercambian iones en un proceso activo por las bombas de sodio el
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sodio se intercambia por hidroacutegeno y el cloruro por bicarbonato al final se forma aacutecido carboacutenico
Tanto el intestino delgado como el coloacuten secretan agua y electrolitos
La uacutenica secrecioacuten importante del intestino grueso es el moco su funcioacuten es lubricante para evitar excoriaciones de la mucosa y asegurar cohesioacuten del bolo fecal cuando la mucosa del colon se irrita o inflama se interfiere la absorcioacuten y se secretan grandes cantidades de agua y electrolitos que ocasionan diarrea habitualmente por infecciones virales o toxinasLa mayor parte de las veces en las infecciones virales o intoxicaciones tiacutepicas y comunes la recuperacioacuten es en unos cuantos diacuteas a lo maacutes una semana pero en desnutridos inmunosuprimidos nintildeos y ancianos puede ocurrir deshidratacioacuten severa y poner en riesgo la vida
La diarrea es un sintoma comum de diversos padecimientos como intolerancia a la lactosa disenteriacutea coacutelera o botulismo o enfermedades croacutenicas como la de Crohn o colitis ulcerosa inespeciacuteficaDiarreas que requieren estrecha supervisioacuten
En lactantes y nintildeos menores de 5 antildeos Moderada o severa en nintildeos entre 5 y 10 antildeos Diarrea asociada con sangre en las heces La que continuacutea por maacutes de 2 semanas La que se acompantildea de siacutentomas generales
severos o de dolor abdominal hipertermia fiebre peacuterdida de peso
La observada en viajeros que tienen poco tiempo de estancia en el paiacutes
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La que se presenta en los que manejan alimentos por el riesgo potencial de enfermar a otros
Diarrea que se presenta en varios individuos en brotes epideacutemicos en instituciones como hospitales guarderiacuteas o centros geriaacutetricos o de convalecencia
De acuerdo a la fisiopatologiacutea se conocen 4 tipos de diarrea
Secretora Osmoacutetica Relacionada con la motilidad intestinal Diarrea inflamatoria
La secretora se caracteriza por aumento en la secrecioacuten activa del intestino o por inhibicioacuten de la absorcioacuten la mayor parte de los casos agudos son causados por enterotoxinas bacterianas son ejemplos la intoxicacioacuten con alimentos el coacutelera e infecciones por shigela virus y otras bacterias La diarrea en estos casos tiene osmolaridad 2 veces mayor de lo normal en sodio y potasio
Otras causas de diarrea secretora son la secrecioacuten anormal de algunas hormonas gastrointestinales tambieacuten en las resecciones de intestino delgado y en la enfermedad de Crohn
En las diarreas osmoacuteticas agudas se acumulan solutos hiperosmolares en la luz del intestino que a su vez producen desplazamiento de liacutequidos desde el plasma hacia la luz intestinal sucede en los abusos alimenticios por ingerir laxantes salinos en algunos siacutendromes de malabsorcioacuten intestinal una causa frecuente es la diarrea por deficiencia de lactasa que puede ser aguda o
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croacutenica al impedirse el desdoble de lactosa eacutesta produce diarrea aguda o croacutenica cada vez que se ingieren grandes cantidades de leche o sus derivados la lactosa es laxante hiperosmolar
Tambieacuten se observa en ciertas enfermedades pancreaacuteticas y en la enfermedad celiacuteaca
Las diarreas por alteraciones en la motilidad intestinal son consecuencia del aumento en la peristaacutelsis del intestino delgado que acelera el vaciamiento del colon con la subsecuente disminucioacuten de la absorcioacuten de agua Se presenta en pacientes con vagotomiacutea en la neuropatiacutea diabeacutetica y en algunas mujeres como sintoma acompantildeante de la menstruacioacuten
La inflamacioacuten de la mucosa intestinal produce diarrea exudativa con moco sangre y pus generalmente hay ulceraciones de la mucosa edema hipereacutemico e infiltrados el proceso inflamatorio ocasiona peacuterdida pasiva de liacutequidos y proteiacutenas y disminucioacuten de la capacidad de absorcioacuten de liacutequidos Se observa en infecciones virales bacterianas parasitarias o en padecimientos autoinmunes
La malabsorcioacuten intestinal es la incapacidad del intestino para absorber carbohidratos proteiacutenas o grasas sucede en padecimientos del intestino delgado y en enfermedades pancreaacuteticas
Otras causas son la enfermedad celiacuteaca y las intolerancia al gluten trigo lactosa entre otros
El siacutendrome de colon irritable es otra causa de diarrea se manifiesta con dolor o malestar abdominal que se alivia
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al defecar heces diarreicas o constipadas o ambas en forma alterna de acuerdo a criterios se requiere que los episodios sean al menos de un periodo de tres diacuteas a una semana en un lapso de tres meses
Los siacutentomas del intestino irritable pueden presentarse en pacientes con una variedad de padecimientos como alergia a los alimentos enfermedad celiacuteaca enfermedad inflamatoria del intestino o causas desconocidas de hipersensibilidad visceral tambieacuten se le relaciona con problemas psicosomaacuteticos
La diarrea croacutenica puede ser consecuencia de la ingestioacuten continuada y no moderada de bebidas alcohoacutelicas que afecta la capacidad de absorcioacuten de agua es manifestacioacuten frecuente en la ldquocruda o resacardquo despueacutes de la ingestioacuten excesiva de bebidas alcohoacutelicas
El alcohol se absorbe primariamente en el intestino y la ingestioacuten croacutenica y aguda de alcohol afecta a estas ceacutelulas y las hace perder su capacidad de absorber agua La diarrea habitualmente tiene duracioacuten de algunas horas hasta que el alcohol es eliminado del aparato gastrointestinal
Estrentildeimiento o constipacioacutenSe denomina estrentildeimiento o constipacioacuten a la evacuacioacuten de heces excesivamente secas duras escasas o infrecuentes por disminucioacuten del ritmo o frecuencia de la evacuacioacuten Se considera que el ritmo y frecuencia normal puede variar desde 3 veces por semana hasta 3 veces por diacutea aunque cada individuo tiene un patroacuten de normalidad
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El estrentildeimiento o la constipacioacuten son un sintoma y no una enfermedad Constituye una manifestacioacuten de un padecimiento o problema meacutedico La defecacioacuten puede ser dolorosa con dificultad y quedando la sensacioacuten despueacutes de evacuar de que el vaciamiento del recto fue incompleto
Las heces se acumulan en el intestino grueso al no responder eacuteste a a los estiacutemulos normales que promueven la evacuacioacuten o por la falta de estiacutemulos accesorios como factores de la dieta y actividad fiacutesica
A la falta de evacuacioacuten intestinal se pueden sumar siacutentomas tales como malestar abdominal meteorismo pesadez estomacal distensioacuten falta de apetito naacuteuseas decaimiento dolor de cabeza y hasta mal humor
En algunos casos el estrentildeimiento puede ser tan importante como para llegar a obstruir el intestino produciendo dolor coacutelico distensioacuten abdominal y voacutemitos que requieren la intervencioacuten meacutedica es frecuente que estos casos se deban a la impactacioacuten del recto con heces duras que requieren la desimpactacioacuten
EtiopatogeniaPuede deberse a distintas causas aunque con frecuencia es de caraacutecter funcional y en relacioacuten con factores dieteacuteticos sociales y emocionales
Son causas comunes
Dieta inapropiada bajo consumo de fibras y liacutequidos
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Falta de actividad fiacutesica vida sedentaria Edad avanzada Enfermedades debilitantes Cambio de haacutebitos viajes situaciones de estreacutes
modificaciones de horario de trabajo cambios en la dieta
Medicamentos constipantes anticolineacutergicos antihistamiacutenicos neuroleacutepticos antidepresivos antiespasmoacutedicos opioides y abuso de laxantes
Orgaacutenicas obstrucciones intestinales tumores intriacutensecos o extriacutensecos diverticulitis iacuteleo paraliacutetico y acompantildeando a padecimientos inflamatorios agudos gastrointetinales
Endocrinas y metaboacutelicas como diabetes hipotiroidismo hipercalcemia
Acompantildeando al embarazo Neurogeacutenicas enfermedades vasculares
cerebrales paraplejiacuteas enfermedad de Parkinson entre otras
Locales hemorroides fiacutestulas fisuras colon irritable
Alteracioacuten del reflejo de la defecacioacuten paraacutelisis central o perifeacuterica obesidad trastornos de la personalidadPresentacioacuten cliacutenicaEl estrentildeimiento puede ser agudo croacutenico o pasajero
El estrentildeimiento agudo pasajero generalmente estaacute en relacioacuten con determinadas situaciones como viajes prolongados cambios en la alimentacioacuten o enfermedades intercurrentes
El estrentildeimiento croacutenico se asocia de ordinario con
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factores dieteacuteticos como dietas escasa en fibras falta de ejercicio fiacutesico factores psiacutequicos aguantar el reflejo de defecacioacuten entre otros
En ocasiones el estrentildeimiento cursa con hipertoniacutea del intestino grueso como en el colon irritable otras veces con hipotoniacutea como enfermedades debilitantes trastornos neuromusculares enfermedades vasculares cerebrales esclerosis muacuteltiple diabetes hipotiroidismo entre otrasOtras veces causan estrentildeimiento patologiacuteas anorrectales como fisura anal fiacutestula anorectal abscesos o trombosis de hemorroides
Caacutencer colorectalIncluyen las neoplasias de colon recto y apeacutendice en los paiacuteses industrializados es la tercera forma maacutes comum de caacutencer y la segunda causa de mortalidad en el mundo cada antildeo fallecen 655000Factores de riesgo
Edad la mayoriacutea de los casos ocurren durante los 60 y 70 antildeos los que aparecen a edades maacutes tempranas a menudo tienen el antecedente familiar del padecimiento
Poacutelipos adenomatosos del colon
Antecedente de cualquier otro carcinoma por ejemplo caacutencer de ovario uacutetero o glaacutendula mamaria
El antecedente familiar del mismo padecimiento en particular de un familiar de primer o segundo grado menor de 55 antildeos o de varios miembros de la misma familia
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La poliposis adenomatosa familiar (antes de los 40 antildeos de edad)
El siacutendrome de Lynch es un caacutencer colorectal hereditario no asociado a poliposis
La colitis ulcerosa croacutenica o la enfermedad de Crohn (a partir de los 25 antildeos de edad en particular si el colon entero esta afectado)
De acuerdo con la American Cancer Society es maacutes probable en mujeres fumadoras que en las no fumadoras y en los masculinos tienen un riesgo 30 mayor de morir de eacutesta enfermedad que los no fumadores
La dieta rica en carne roja y baja en frutas vegetales aves y pescados lo contrario se observoacute en aquellos que comen con frecuencia pescado aunque otros estudios ponen en duda de que una dieta rica en fibra disminuya el riesgo de caacutencer colorectal en tal forma que la relacioacuten de la ingestioacuten de fibra dieteacutetica y el riesgo de caacutencer colorectal continua en controversia
Los fiacutesicamente activos tienen un riesgo menor de desarrollar caacutencer rectal
El virus de papiloma humano puede estar asociado con caacutencer colorectal
Algunos estudios contemplan al alcoholismo como factor de riesgo aunque estudios epidemioloacutegicos no lo han demostrado
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PatologiacuteaEl adenocarcinoma causa el 95 de los casos menos frecuente son linfomas y el carcinoma de ceacutelulas escamosasEl carcinoma de colon ascendente y ciego tiende a tener un patroacuten exofitico con crecimiento hacia la luz intestinal y rara vez causa obstruccioacuten intestinal y su manifestacioacuten frecuente es anemia ferropeacutenica El caacutencer del colon izquierdo tiende a ser circunferencial y se manifiesta con dolor abdominal y obstruccioacuten intestinalManifestacionesEs frecuente que el caacutencer colorectal se manifieste hasta en fases avanzadas por ello el diagnoacutestico se realiza en fases avanzadas y el tumor ha invadido la pared intestinal y ganglios regionales
De haber siacutentomas son variables e inespeciacuteficos la edad de presentacioacuten habitual es entre 60 y 80 antildeos Las manifestaciones pueden ser hemorragia cambio en las defecaciones en el haacutebito de evacuacioacuten y dolor abdominalLos siacutentomas principales del colon derecho ciego y colon ascendente son dolor abdominal anemia y ocasionalmente se palpa un tumor abdominal No es comum la presentacioacuten de obstruccioacuten intestinal ni manifestaciones de alteraciones del haacutebito de evacuacioacuten El dolor abdominal ocurre en un poco maacutes de la mitad de los casos asiacute como la anemia a consecuencia de la peacuterdida continuada aunque miacutenima de sangre que no produce melena (la sangre en ocasiones se demuestra por el meacutetodo de sangre oculta en heces)La fatiga es comum asiacute como siacutentomas cardiovasculares
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secundarios a la anemia (microciacutetica e hipocroacutemica) algunas veces el sangrado es intermitente y por ello una prueba realizada al azar para detectar sangre oculta en heces puede ser negativa por ello la presencia de anemia ferropeacutenica en cualquier adulto con la posible excepcioacuten de la multiacutepara premenopaacuteusica obliga a realizar estudios precisos de endoscopia y radiologiacutea para excluir o demostrar carcinomaEl caacutencer de colon izquierdo es frecuente que los pacientes se manifieste con dolor coacutelico en abdomen inferior izquierdo que se alivia con las defecaciones es frecuente que los pacientes relaten cambio en el haacutebito de defecacioacuten asiacute como hematoquexia El crecimiento tumoral puede ocluir la luz intestinal y provocar obstruccioacuten con manifestaciones de dolor coacutelico suacutebito e intenso distensioacuten abdominal y voacutemitosEl caacutencer del rectosigmoides se manifiesta con dolor coacutelico abdominal y a veces con siacutentomas de obstruccioacuten intestinal aguda menos veces con perforacioacuten intestinal son frecuentes la hematoquexia tenesmo rectal y disminucioacuten del diaacutemetro de las heces la anemia ferropeacutenica es poco comumLa rectorragia y el tenesmo rectal son siacutentomas frecuentes de hemorroides pero ante cualquier hematoquexia con o sin alteracioacuten del haacutebito intestinal es preciso realizar tacto rectal y estudio endoscoacutepico para descartar o confirmar carcinomaTacto rectalEl tacto rectal puede palpar el 20 de los carcinomas colorectales ya que solo explora 8 cm por encima de la linea pectiacutenea el procedimiento debe formar parte de cualquier exploracioacuten fiacutesica de rutina en adultos mayores de 40 antildeos y al mismo tiempo se valora la proacutestata en el varoacuten y parte de la exploracioacuten peacutelvica en mujeres no es
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prueba infalible para el caacutencer colorectal dado su alcance limitado pero debe preceder al estudio endoscoacutepicoSangre oculta en las hecesLa prueba detecta sangre invisible en las heces mediante una reaccioacuten quiacutemica cuando es positiva es necesario continuar con el estudio endoscoacutepico y excluir patologiacutea orgaacutenica como caacutencer poacutelipos hemorroides divertiacuteculitis o enfermedad inflamatoria intestinal
Ciertos medicamentos o alimentos interfieren con la prueba entre ellos los siguientes
Medicamentos desinflamatorios no esteroideos (AINES) incluyendo la aspirina que pueden provocar sangrado digestivo
La ingestioacuten de maacutes de 250 mg de vitamina C ya sea en medicamento o como suplemento en frutas y jugos ciacutetricos interfiere con las sustancias quiacutemicas del examen
La ingestioacuten de carne roja por su gran gran cantidad de grupo hemo que se confunde con la sangre (falsa positiva)
La prueba tiene limitaciones para la deteccioacuten precoz del caacutencer ya que la mitad de los pacientes con carcinoma dan la prueba negativa (falso-negativo) ello se relaciona con el patroacuten de hemorragias intermitentes Particularidades endoscoacutepicasMaacutes del 60 de las lesiones precoses se localizan en el recto sigmoides y son accesibles a el sigmoidoscopio el sigmoidoscopio de fibras oacutepticas es uacutetil para explorar el colon izquierdo hasta el aacutengulo espleacutenico
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La colonoscopia permite observar la totalidad del colon desde el recto hasta el ileon terminal es el meacutetodo maacutes preciso para detectar lesiones incluso poacutelipos menores de 1 cm de diaacutemetro el estudio permite realizar biopsias polipectomiacuteas controlar hemorragias y dilatar estrechesesIndicaciones de colonoscopia en el caacutencer de colon
Una prueba positiva de sangre oculta en heces Colon por enema que se reporta como sospechoso
de neoplasiaAntecedente familiar de poacutelipos en colon o de
caacutencer en colonEn todo individuo mayor de 50 antildeos (incluso
asitomaacuteticos)Hematoquexia sin explicacioacuten evidente Cambios en los haacutebitos de evacuacioacuten no
justificadosEl hallazgo de anemia ferropeacutenica en adultos
incluyendo postmenopaacuteusica
GlosarioPruebas de funcioacuten hepaacuteticaLas pruebas de funcioacuten hepaacutetica incluyen enzimas del suero o plasma unas valoran la funcioacuten del hiacutegado como la albuacutemina otras valora la integridad celular como transaminasa y finalmente las que valuacutean el flujo biliar como bilirrubina y fosfatasa alcalinaPerfil hepaacutetico estaacutendarProteiacutenas totales y relacioacuten albumina-globulinaGlutamato piruvato transaminasa (GPT) o alanina transaminasa (ALT)Aspartato aminotransferasa (AST) antes denominada transaminasa glutaacutemico oxalaciacutetica (TGO)Fosfatasa alcalina
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Bilirrubina total y sus fraccionesGamaglutamil transpeptidasa (GGT)Pruebas de coagulacioacutenGlucosa seacutericaDeidrogenasa laacutecticaLa albuacutemina es una proteiacutena elaborada especiacuteficamente por el hiacutegado el estudio bioquiacutemico incluye las proteiacutenas totales la fraccioacuten de albuacutemina y la de globulina Los niveles de albuacutemina estaacuten disminuidos en las enfermedades hepaacuteticas croacutenicas como la cirrosis tambieacuten en el siacutendrome nefriacutetico ya que la albuacutemina se pierde por la orina en la desnutricioacuten o en las entidades patoloacutegicas que cursan con catabolismo proteacuteico aumentado La vida media de la albuacutemina es de aproximadamente 20 diacuteas El rango normal de albuacutemina en el suero es de 39 a 50 grdLLa GPT contenida en el hepatocito que libera cuando este se dantildea y pasa a la circulacioacuten sanguiacutenea su elevacioacuten es dramaacuteticamente en el dantildeo hepaacutetico agudo como en el hepatitis viral o en la intoxicacioacuten o sobredosis de acetaminofeacuten Su rango normal es 8 a 37 UILLa AST es similar a la GPT y asociada al pareacutenquima hepaacutetico se alteran en el dantildeo agudo del hiacutegado tambieacuten esta presente en la destruccioacuten de los gloacutebulos rojos en las lesiones del muacutesculo cardiaco y esqueleacutetico Su valor normal es de 10 a 34 UILLa fosfatasa alcalina es una enzima que se encuentra alrededor de los conductos intrahepaacuteticos y se eleva en la obstruccioacuten de las viacuteas biliares intrahepaacuteticas o extahepaacuteticas y en los procesos infiltrativos del hiacutegado estaacute presente en el tejido oacuteseo y placentario por lo que sus cifras son mas elevadas en los nintildeos en crecimiento Son valores normales de 44 a 147 ULLLa bilirrubina es el producto final del metabolismo de la hemoglobina y el hiacutegado es el responsable de su
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eliminacioacuten del torrente sanguiacuteneo La bilirrubina se conjuga dentro del hepatocito hacieacutendose soluble en agua para ser secretada por la bilis y excretada en el intestino se eleva por causas prehepaacuteticas cuando se incrementa su produccioacuten como en anemias hemoliacuteticas y hemorragia interna tambieacuten se eleva por causas hepaacuteticas al alterarse el metabolismo en el hepatocito impidiendo su conjugacioacuten son ejemplos la cirrosis y la hepatitis viral las causas posthepaacuteticas son en general la obstruccioacuten de los conductos biliares particularmente el coleacutedoco otras veces la obstruccioacuten ductal es intrahepaacutetica La concentracioacuten total de bilirrubina plasmaacutetica en un adulto normal dependiendo del meacutetodo utilizado es menor de 1 a 15 mgdLLa GGT es especiacutefica de dantildeo hepaacutetico y es un marcador sensible de alteraciones colestaacuteticas se eleva incluso con dantildeo miacutenimo del pareacutenquima hepaacutetico tambieacuten se incrementa en la intoxicacioacuten alcohoacutelica aguda y croacutenica Su valor normal es de 0 a 51 UILLas pruebas de coagulacioacuten son importantes porque el hiacutegado es responsable de la produccioacuten de los factores que intervienenLa glucosa hemaacutetica es otra prueba de funcionamiento hepaacutetico ya que a gluconeogenesis es la capacidad del hiacutegado para producir glucosa y es una de las uacuteltimas funciones que se pierden en la insuficiencia hepaacutetica agudaLa LDH es una enzima que se encuentra en muchos tejidos corporales incluyendo el hiacutegado su elevacioacuten puede significar dantildeo hepaacutetico
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La orina coluacuterica es amarilla oscuro o cafeacute oscuro como cerveza negra
El color lo imprime la bilirrubina conjugada que al agitarse forma espuma amarilla a diferencia de otros tipos de orina coloreada que dan espuma blanca
La bilirrubina no conjugada no filtra por los glomeacuterulos ni se excreta por los tuacutebulos dada su iacutentima unioacuten con la albuacutemina la bilirrubina conjugada es la que aparece en la orina
La coluria se observa en las ictericias hepatocelulares como en la hepatitis viral y alcohoacutelica y en las obstructivas intrahepaacuteticas y extrahepaacuteticas como en litiasis y neoplasias
Los cambios en la densidad urinaria le imprimen a la orina diversos tonos de claridad u oscuridad entre maacutes concentrada es maacutes oscura y viceversa un meacutetodo sencillo para diferenciar una orina oscura por densidad alta de la coluria es agitando el recipiente que la contiene la orina coluacuterica produce espuma amarilla y la concentrada blanca
La orina normal no debe contener maacutes de 4 miligramos por diacutea de uribilinogeno que por ser incoloro no le imprimer color alguno a la orina sin embargo el urobilinoacutegeno se oxida por la accioacuten de la luz y aire y se transforma en urobilina que es de color rojo parduzco por ello el color oscuro de la orina que tiene tiempo de haber sido emitida
En la hemoacutelisis aumenta el urobilinogeno urinario y tambieacuten en las enfermedades por dantildeo hepatocelular
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La hemoglobinuria es secundaria a la hemoacutelisis que produce hemoglobina libre que filtra ha traveacutes de los glomeacuterulos la orina hemoglobinuacuterica es de un color que va del rojo al negro aparece tentildeida uniformemente y forma poca o ninguna espuma al agitarse
La coexistencia de eritrocitos y hemoglobina en la orina descarta la hemoacutelisis y favorece la hematuriaAcoliaLa acolia es la coloracioacuten blanca de las heces fecales por ausencia de pigmentos biliares se observa en padecimientos obstructivos de las viacuteas biliares y en el dantildeo hepatocelular como consecuencia de que no llega o llega poco pigmento al intestino
En las obstrucciones calculosas la acolia puede ser permanente transitoria o intermitente la permanente se debe a calculos impactados en el coleacutedoco la transitoria puede suceder en casos en el cual el caacutelculo emigra al intestino y finalmente la intermitente sucede en obstrucciones calculosas con mecanismo de vaacutelvulaEl dolor abdominal es sintoma acompantildeante de las obstrucciones calculosas (ictericia dolorosa) mas no de las obstrucciones neoplaacutesicas (ictericia indolora) Otras veces la acolia es persistente y sin remisiones como en el caacutencer de cabeza de paacutencreas en donde el dolor suele estar ausente (ictericia indolora)
En la hepatitis aguda viral por lo general la acolia aparece en los primeros diacuteas del padecimiento
Las heces acoacutelicas son de color blanco gris como masilla una coloracioacuten muy similar aparece en las heces con
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mucha grasa como en la insuficiencia pancreaacutetica a ello se le denomina falsa acolia
El color de las heces normal en general depende del tipo de alimentacioacuten y de la cantidad de pigmentos biliares eacutestos se convierten en el intestino en estercobilinoacutegeno y posteriormente en estercobilina
En los padecimientos hemoliacuteticos las heces se oscurecen al aumentar el urobilinoacutegeno fecal
Las heces en los individuos que comen mucha carne o cuando hay exceso de putrefaccioacuten tienden a ser oscuras en la ingestioacuten de mucha leche o feacuteculas son de color amarillo claro la de espinacas y moras son negro rojizo y la de betabeles rojizo
La ingestioacuten de sales de hierro de bismuto (peptobismol) y el carboacuten en polvo le infiere a las heces color negro es la falsa melena
Las heces meleacutenicas de color oscuro son consecuencia de sangre digerida que de ordinario procede de la parte alta del yeyuno hacia arriba el color se debe a la hematina producto de la digestioacuten de la hemoglobina las heces meleacutenicas son pegajosas espesas y feacutetidas
Cuando el sangrado gastrointestinal es raacutepido o profuso la sangre puede aparecer roja en las heces al no ser digerida por completo por las enzimas digestivas
La digestioacuten de la sangre por las bacterias intestinales puede imprimir a las heces color meleacutenico siempre y cuando el transito intestinal tarde maacutes de 14 horas en evacuar las heces
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DiarreaLa diarrea es el aumento en la frecuencia yo fluidez de las heces fecales La diarrea puede ser una simple molestia desagradable y pasajera pero en muchos paiacuteses en desarrollo la diarrea aguda es causa de gran morbilidad y mortalidad EtiologiacuteaSon muacuteltiples las causas de la diarrea como infecciones alergias intolerancia o intoxicacioacuten alimenticia Muchas diarreas episoacutedicas y temporales son por la ingestioacuten de laxantes o de grandes cantidades de ciertos alimentos como la ciruela que tiene propiedades laxativas
La diarrea ocurre cuando se absorbe insuficiente cantidad de liacutequido en el intestino grueso normalmente se absorven en un adulto alrededor de 600-1500 mililitros por diacutea el mecanismo se altera cuando el intestino estaacute lesionado o se sobrepasa su capacidad de absorcioacuten
La absorcioacuten de los liacutequidos en el aparato gastrointestinal variacutean en las diferentes porciones en teacuterminos generales los solutos se absorben por mecanismos especiacuteficos y el agua en forma pasiva y de acuerdo con gradientes osmoacuteticos
En la primera porcioacuten del yeyuno se absorben nutrientes agua y electrolitos el mecanismo se hace mediante acarreadores de membrana y por las bombas de sodio contenidas en el epitelio intestinal en un adulto normal se reabsorben de 4 a 5 litros de agua
El contenido del ileon es isosmoacutetico ya que la mayor parte de los nutrientes fueron absorbidos aquiacute se intercambian iones en un proceso activo por las bombas de sodio el
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sodio se intercambia por hidroacutegeno y el cloruro por bicarbonato al final se forma aacutecido carboacutenico
Tanto el intestino delgado como el coloacuten secretan agua y electrolitos
La uacutenica secrecioacuten importante del intestino grueso es el moco su funcioacuten es lubricante para evitar excoriaciones de la mucosa y asegurar cohesioacuten del bolo fecal cuando la mucosa del colon se irrita o inflama se interfiere la absorcioacuten y se secretan grandes cantidades de agua y electrolitos que ocasionan diarrea habitualmente por infecciones virales o toxinasLa mayor parte de las veces en las infecciones virales o intoxicaciones tiacutepicas y comunes la recuperacioacuten es en unos cuantos diacuteas a lo maacutes una semana pero en desnutridos inmunosuprimidos nintildeos y ancianos puede ocurrir deshidratacioacuten severa y poner en riesgo la vida
La diarrea es un sintoma comum de diversos padecimientos como intolerancia a la lactosa disenteriacutea coacutelera o botulismo o enfermedades croacutenicas como la de Crohn o colitis ulcerosa inespeciacuteficaDiarreas que requieren estrecha supervisioacuten
En lactantes y nintildeos menores de 5 antildeos Moderada o severa en nintildeos entre 5 y 10 antildeos Diarrea asociada con sangre en las heces La que continuacutea por maacutes de 2 semanas La que se acompantildea de siacutentomas generales
severos o de dolor abdominal hipertermia fiebre peacuterdida de peso
La observada en viajeros que tienen poco tiempo de estancia en el paiacutes
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La que se presenta en los que manejan alimentos por el riesgo potencial de enfermar a otros
Diarrea que se presenta en varios individuos en brotes epideacutemicos en instituciones como hospitales guarderiacuteas o centros geriaacutetricos o de convalecencia
De acuerdo a la fisiopatologiacutea se conocen 4 tipos de diarrea
Secretora Osmoacutetica Relacionada con la motilidad intestinal Diarrea inflamatoria
La secretora se caracteriza por aumento en la secrecioacuten activa del intestino o por inhibicioacuten de la absorcioacuten la mayor parte de los casos agudos son causados por enterotoxinas bacterianas son ejemplos la intoxicacioacuten con alimentos el coacutelera e infecciones por shigela virus y otras bacterias La diarrea en estos casos tiene osmolaridad 2 veces mayor de lo normal en sodio y potasio
Otras causas de diarrea secretora son la secrecioacuten anormal de algunas hormonas gastrointestinales tambieacuten en las resecciones de intestino delgado y en la enfermedad de Crohn
En las diarreas osmoacuteticas agudas se acumulan solutos hiperosmolares en la luz del intestino que a su vez producen desplazamiento de liacutequidos desde el plasma hacia la luz intestinal sucede en los abusos alimenticios por ingerir laxantes salinos en algunos siacutendromes de malabsorcioacuten intestinal una causa frecuente es la diarrea por deficiencia de lactasa que puede ser aguda o
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croacutenica al impedirse el desdoble de lactosa eacutesta produce diarrea aguda o croacutenica cada vez que se ingieren grandes cantidades de leche o sus derivados la lactosa es laxante hiperosmolar
Tambieacuten se observa en ciertas enfermedades pancreaacuteticas y en la enfermedad celiacuteaca
Las diarreas por alteraciones en la motilidad intestinal son consecuencia del aumento en la peristaacutelsis del intestino delgado que acelera el vaciamiento del colon con la subsecuente disminucioacuten de la absorcioacuten de agua Se presenta en pacientes con vagotomiacutea en la neuropatiacutea diabeacutetica y en algunas mujeres como sintoma acompantildeante de la menstruacioacuten
La inflamacioacuten de la mucosa intestinal produce diarrea exudativa con moco sangre y pus generalmente hay ulceraciones de la mucosa edema hipereacutemico e infiltrados el proceso inflamatorio ocasiona peacuterdida pasiva de liacutequidos y proteiacutenas y disminucioacuten de la capacidad de absorcioacuten de liacutequidos Se observa en infecciones virales bacterianas parasitarias o en padecimientos autoinmunes
La malabsorcioacuten intestinal es la incapacidad del intestino para absorber carbohidratos proteiacutenas o grasas sucede en padecimientos del intestino delgado y en enfermedades pancreaacuteticas
Otras causas son la enfermedad celiacuteaca y las intolerancia al gluten trigo lactosa entre otros
El siacutendrome de colon irritable es otra causa de diarrea se manifiesta con dolor o malestar abdominal que se alivia
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al defecar heces diarreicas o constipadas o ambas en forma alterna de acuerdo a criterios se requiere que los episodios sean al menos de un periodo de tres diacuteas a una semana en un lapso de tres meses
Los siacutentomas del intestino irritable pueden presentarse en pacientes con una variedad de padecimientos como alergia a los alimentos enfermedad celiacuteaca enfermedad inflamatoria del intestino o causas desconocidas de hipersensibilidad visceral tambieacuten se le relaciona con problemas psicosomaacuteticos
La diarrea croacutenica puede ser consecuencia de la ingestioacuten continuada y no moderada de bebidas alcohoacutelicas que afecta la capacidad de absorcioacuten de agua es manifestacioacuten frecuente en la ldquocruda o resacardquo despueacutes de la ingestioacuten excesiva de bebidas alcohoacutelicas
El alcohol se absorbe primariamente en el intestino y la ingestioacuten croacutenica y aguda de alcohol afecta a estas ceacutelulas y las hace perder su capacidad de absorber agua La diarrea habitualmente tiene duracioacuten de algunas horas hasta que el alcohol es eliminado del aparato gastrointestinal
Estrentildeimiento o constipacioacutenSe denomina estrentildeimiento o constipacioacuten a la evacuacioacuten de heces excesivamente secas duras escasas o infrecuentes por disminucioacuten del ritmo o frecuencia de la evacuacioacuten Se considera que el ritmo y frecuencia normal puede variar desde 3 veces por semana hasta 3 veces por diacutea aunque cada individuo tiene un patroacuten de normalidad
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El estrentildeimiento o la constipacioacuten son un sintoma y no una enfermedad Constituye una manifestacioacuten de un padecimiento o problema meacutedico La defecacioacuten puede ser dolorosa con dificultad y quedando la sensacioacuten despueacutes de evacuar de que el vaciamiento del recto fue incompleto
Las heces se acumulan en el intestino grueso al no responder eacuteste a a los estiacutemulos normales que promueven la evacuacioacuten o por la falta de estiacutemulos accesorios como factores de la dieta y actividad fiacutesica
A la falta de evacuacioacuten intestinal se pueden sumar siacutentomas tales como malestar abdominal meteorismo pesadez estomacal distensioacuten falta de apetito naacuteuseas decaimiento dolor de cabeza y hasta mal humor
En algunos casos el estrentildeimiento puede ser tan importante como para llegar a obstruir el intestino produciendo dolor coacutelico distensioacuten abdominal y voacutemitos que requieren la intervencioacuten meacutedica es frecuente que estos casos se deban a la impactacioacuten del recto con heces duras que requieren la desimpactacioacuten
EtiopatogeniaPuede deberse a distintas causas aunque con frecuencia es de caraacutecter funcional y en relacioacuten con factores dieteacuteticos sociales y emocionales
Son causas comunes
Dieta inapropiada bajo consumo de fibras y liacutequidos
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Falta de actividad fiacutesica vida sedentaria Edad avanzada Enfermedades debilitantes Cambio de haacutebitos viajes situaciones de estreacutes
modificaciones de horario de trabajo cambios en la dieta
Medicamentos constipantes anticolineacutergicos antihistamiacutenicos neuroleacutepticos antidepresivos antiespasmoacutedicos opioides y abuso de laxantes
Orgaacutenicas obstrucciones intestinales tumores intriacutensecos o extriacutensecos diverticulitis iacuteleo paraliacutetico y acompantildeando a padecimientos inflamatorios agudos gastrointetinales
Endocrinas y metaboacutelicas como diabetes hipotiroidismo hipercalcemia
Acompantildeando al embarazo Neurogeacutenicas enfermedades vasculares
cerebrales paraplejiacuteas enfermedad de Parkinson entre otras
Locales hemorroides fiacutestulas fisuras colon irritable
Alteracioacuten del reflejo de la defecacioacuten paraacutelisis central o perifeacuterica obesidad trastornos de la personalidadPresentacioacuten cliacutenicaEl estrentildeimiento puede ser agudo croacutenico o pasajero
El estrentildeimiento agudo pasajero generalmente estaacute en relacioacuten con determinadas situaciones como viajes prolongados cambios en la alimentacioacuten o enfermedades intercurrentes
El estrentildeimiento croacutenico se asocia de ordinario con
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factores dieteacuteticos como dietas escasa en fibras falta de ejercicio fiacutesico factores psiacutequicos aguantar el reflejo de defecacioacuten entre otros
En ocasiones el estrentildeimiento cursa con hipertoniacutea del intestino grueso como en el colon irritable otras veces con hipotoniacutea como enfermedades debilitantes trastornos neuromusculares enfermedades vasculares cerebrales esclerosis muacuteltiple diabetes hipotiroidismo entre otrasOtras veces causan estrentildeimiento patologiacuteas anorrectales como fisura anal fiacutestula anorectal abscesos o trombosis de hemorroides
Caacutencer colorectalIncluyen las neoplasias de colon recto y apeacutendice en los paiacuteses industrializados es la tercera forma maacutes comum de caacutencer y la segunda causa de mortalidad en el mundo cada antildeo fallecen 655000Factores de riesgo
Edad la mayoriacutea de los casos ocurren durante los 60 y 70 antildeos los que aparecen a edades maacutes tempranas a menudo tienen el antecedente familiar del padecimiento
Poacutelipos adenomatosos del colon
Antecedente de cualquier otro carcinoma por ejemplo caacutencer de ovario uacutetero o glaacutendula mamaria
El antecedente familiar del mismo padecimiento en particular de un familiar de primer o segundo grado menor de 55 antildeos o de varios miembros de la misma familia
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La poliposis adenomatosa familiar (antes de los 40 antildeos de edad)
El siacutendrome de Lynch es un caacutencer colorectal hereditario no asociado a poliposis
La colitis ulcerosa croacutenica o la enfermedad de Crohn (a partir de los 25 antildeos de edad en particular si el colon entero esta afectado)
De acuerdo con la American Cancer Society es maacutes probable en mujeres fumadoras que en las no fumadoras y en los masculinos tienen un riesgo 30 mayor de morir de eacutesta enfermedad que los no fumadores
La dieta rica en carne roja y baja en frutas vegetales aves y pescados lo contrario se observoacute en aquellos que comen con frecuencia pescado aunque otros estudios ponen en duda de que una dieta rica en fibra disminuya el riesgo de caacutencer colorectal en tal forma que la relacioacuten de la ingestioacuten de fibra dieteacutetica y el riesgo de caacutencer colorectal continua en controversia
Los fiacutesicamente activos tienen un riesgo menor de desarrollar caacutencer rectal
El virus de papiloma humano puede estar asociado con caacutencer colorectal
Algunos estudios contemplan al alcoholismo como factor de riesgo aunque estudios epidemioloacutegicos no lo han demostrado
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PatologiacuteaEl adenocarcinoma causa el 95 de los casos menos frecuente son linfomas y el carcinoma de ceacutelulas escamosasEl carcinoma de colon ascendente y ciego tiende a tener un patroacuten exofitico con crecimiento hacia la luz intestinal y rara vez causa obstruccioacuten intestinal y su manifestacioacuten frecuente es anemia ferropeacutenica El caacutencer del colon izquierdo tiende a ser circunferencial y se manifiesta con dolor abdominal y obstruccioacuten intestinalManifestacionesEs frecuente que el caacutencer colorectal se manifieste hasta en fases avanzadas por ello el diagnoacutestico se realiza en fases avanzadas y el tumor ha invadido la pared intestinal y ganglios regionales
De haber siacutentomas son variables e inespeciacuteficos la edad de presentacioacuten habitual es entre 60 y 80 antildeos Las manifestaciones pueden ser hemorragia cambio en las defecaciones en el haacutebito de evacuacioacuten y dolor abdominalLos siacutentomas principales del colon derecho ciego y colon ascendente son dolor abdominal anemia y ocasionalmente se palpa un tumor abdominal No es comum la presentacioacuten de obstruccioacuten intestinal ni manifestaciones de alteraciones del haacutebito de evacuacioacuten El dolor abdominal ocurre en un poco maacutes de la mitad de los casos asiacute como la anemia a consecuencia de la peacuterdida continuada aunque miacutenima de sangre que no produce melena (la sangre en ocasiones se demuestra por el meacutetodo de sangre oculta en heces)La fatiga es comum asiacute como siacutentomas cardiovasculares
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secundarios a la anemia (microciacutetica e hipocroacutemica) algunas veces el sangrado es intermitente y por ello una prueba realizada al azar para detectar sangre oculta en heces puede ser negativa por ello la presencia de anemia ferropeacutenica en cualquier adulto con la posible excepcioacuten de la multiacutepara premenopaacuteusica obliga a realizar estudios precisos de endoscopia y radiologiacutea para excluir o demostrar carcinomaEl caacutencer de colon izquierdo es frecuente que los pacientes se manifieste con dolor coacutelico en abdomen inferior izquierdo que se alivia con las defecaciones es frecuente que los pacientes relaten cambio en el haacutebito de defecacioacuten asiacute como hematoquexia El crecimiento tumoral puede ocluir la luz intestinal y provocar obstruccioacuten con manifestaciones de dolor coacutelico suacutebito e intenso distensioacuten abdominal y voacutemitosEl caacutencer del rectosigmoides se manifiesta con dolor coacutelico abdominal y a veces con siacutentomas de obstruccioacuten intestinal aguda menos veces con perforacioacuten intestinal son frecuentes la hematoquexia tenesmo rectal y disminucioacuten del diaacutemetro de las heces la anemia ferropeacutenica es poco comumLa rectorragia y el tenesmo rectal son siacutentomas frecuentes de hemorroides pero ante cualquier hematoquexia con o sin alteracioacuten del haacutebito intestinal es preciso realizar tacto rectal y estudio endoscoacutepico para descartar o confirmar carcinomaTacto rectalEl tacto rectal puede palpar el 20 de los carcinomas colorectales ya que solo explora 8 cm por encima de la linea pectiacutenea el procedimiento debe formar parte de cualquier exploracioacuten fiacutesica de rutina en adultos mayores de 40 antildeos y al mismo tiempo se valora la proacutestata en el varoacuten y parte de la exploracioacuten peacutelvica en mujeres no es
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prueba infalible para el caacutencer colorectal dado su alcance limitado pero debe preceder al estudio endoscoacutepicoSangre oculta en las hecesLa prueba detecta sangre invisible en las heces mediante una reaccioacuten quiacutemica cuando es positiva es necesario continuar con el estudio endoscoacutepico y excluir patologiacutea orgaacutenica como caacutencer poacutelipos hemorroides divertiacuteculitis o enfermedad inflamatoria intestinal
Ciertos medicamentos o alimentos interfieren con la prueba entre ellos los siguientes
Medicamentos desinflamatorios no esteroideos (AINES) incluyendo la aspirina que pueden provocar sangrado digestivo
La ingestioacuten de maacutes de 250 mg de vitamina C ya sea en medicamento o como suplemento en frutas y jugos ciacutetricos interfiere con las sustancias quiacutemicas del examen
La ingestioacuten de carne roja por su gran gran cantidad de grupo hemo que se confunde con la sangre (falsa positiva)
La prueba tiene limitaciones para la deteccioacuten precoz del caacutencer ya que la mitad de los pacientes con carcinoma dan la prueba negativa (falso-negativo) ello se relaciona con el patroacuten de hemorragias intermitentes Particularidades endoscoacutepicasMaacutes del 60 de las lesiones precoses se localizan en el recto sigmoides y son accesibles a el sigmoidoscopio el sigmoidoscopio de fibras oacutepticas es uacutetil para explorar el colon izquierdo hasta el aacutengulo espleacutenico
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La colonoscopia permite observar la totalidad del colon desde el recto hasta el ileon terminal es el meacutetodo maacutes preciso para detectar lesiones incluso poacutelipos menores de 1 cm de diaacutemetro el estudio permite realizar biopsias polipectomiacuteas controlar hemorragias y dilatar estrechesesIndicaciones de colonoscopia en el caacutencer de colon
Una prueba positiva de sangre oculta en heces Colon por enema que se reporta como sospechoso
de neoplasiaAntecedente familiar de poacutelipos en colon o de
caacutencer en colonEn todo individuo mayor de 50 antildeos (incluso
asitomaacuteticos)Hematoquexia sin explicacioacuten evidente Cambios en los haacutebitos de evacuacioacuten no
justificadosEl hallazgo de anemia ferropeacutenica en adultos
incluyendo postmenopaacuteusica
GlosarioPruebas de funcioacuten hepaacuteticaLas pruebas de funcioacuten hepaacutetica incluyen enzimas del suero o plasma unas valoran la funcioacuten del hiacutegado como la albuacutemina otras valora la integridad celular como transaminasa y finalmente las que valuacutean el flujo biliar como bilirrubina y fosfatasa alcalinaPerfil hepaacutetico estaacutendarProteiacutenas totales y relacioacuten albumina-globulinaGlutamato piruvato transaminasa (GPT) o alanina transaminasa (ALT)Aspartato aminotransferasa (AST) antes denominada transaminasa glutaacutemico oxalaciacutetica (TGO)Fosfatasa alcalina
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Bilirrubina total y sus fraccionesGamaglutamil transpeptidasa (GGT)Pruebas de coagulacioacutenGlucosa seacutericaDeidrogenasa laacutecticaLa albuacutemina es una proteiacutena elaborada especiacuteficamente por el hiacutegado el estudio bioquiacutemico incluye las proteiacutenas totales la fraccioacuten de albuacutemina y la de globulina Los niveles de albuacutemina estaacuten disminuidos en las enfermedades hepaacuteticas croacutenicas como la cirrosis tambieacuten en el siacutendrome nefriacutetico ya que la albuacutemina se pierde por la orina en la desnutricioacuten o en las entidades patoloacutegicas que cursan con catabolismo proteacuteico aumentado La vida media de la albuacutemina es de aproximadamente 20 diacuteas El rango normal de albuacutemina en el suero es de 39 a 50 grdLLa GPT contenida en el hepatocito que libera cuando este se dantildea y pasa a la circulacioacuten sanguiacutenea su elevacioacuten es dramaacuteticamente en el dantildeo hepaacutetico agudo como en el hepatitis viral o en la intoxicacioacuten o sobredosis de acetaminofeacuten Su rango normal es 8 a 37 UILLa AST es similar a la GPT y asociada al pareacutenquima hepaacutetico se alteran en el dantildeo agudo del hiacutegado tambieacuten esta presente en la destruccioacuten de los gloacutebulos rojos en las lesiones del muacutesculo cardiaco y esqueleacutetico Su valor normal es de 10 a 34 UILLa fosfatasa alcalina es una enzima que se encuentra alrededor de los conductos intrahepaacuteticos y se eleva en la obstruccioacuten de las viacuteas biliares intrahepaacuteticas o extahepaacuteticas y en los procesos infiltrativos del hiacutegado estaacute presente en el tejido oacuteseo y placentario por lo que sus cifras son mas elevadas en los nintildeos en crecimiento Son valores normales de 44 a 147 ULLLa bilirrubina es el producto final del metabolismo de la hemoglobina y el hiacutegado es el responsable de su
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eliminacioacuten del torrente sanguiacuteneo La bilirrubina se conjuga dentro del hepatocito hacieacutendose soluble en agua para ser secretada por la bilis y excretada en el intestino se eleva por causas prehepaacuteticas cuando se incrementa su produccioacuten como en anemias hemoliacuteticas y hemorragia interna tambieacuten se eleva por causas hepaacuteticas al alterarse el metabolismo en el hepatocito impidiendo su conjugacioacuten son ejemplos la cirrosis y la hepatitis viral las causas posthepaacuteticas son en general la obstruccioacuten de los conductos biliares particularmente el coleacutedoco otras veces la obstruccioacuten ductal es intrahepaacutetica La concentracioacuten total de bilirrubina plasmaacutetica en un adulto normal dependiendo del meacutetodo utilizado es menor de 1 a 15 mgdLLa GGT es especiacutefica de dantildeo hepaacutetico y es un marcador sensible de alteraciones colestaacuteticas se eleva incluso con dantildeo miacutenimo del pareacutenquima hepaacutetico tambieacuten se incrementa en la intoxicacioacuten alcohoacutelica aguda y croacutenica Su valor normal es de 0 a 51 UILLas pruebas de coagulacioacuten son importantes porque el hiacutegado es responsable de la produccioacuten de los factores que intervienenLa glucosa hemaacutetica es otra prueba de funcionamiento hepaacutetico ya que a gluconeogenesis es la capacidad del hiacutegado para producir glucosa y es una de las uacuteltimas funciones que se pierden en la insuficiencia hepaacutetica agudaLa LDH es una enzima que se encuentra en muchos tejidos corporales incluyendo el hiacutegado su elevacioacuten puede significar dantildeo hepaacutetico
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La hemoglobinuria es secundaria a la hemoacutelisis que produce hemoglobina libre que filtra ha traveacutes de los glomeacuterulos la orina hemoglobinuacuterica es de un color que va del rojo al negro aparece tentildeida uniformemente y forma poca o ninguna espuma al agitarse
La coexistencia de eritrocitos y hemoglobina en la orina descarta la hemoacutelisis y favorece la hematuriaAcoliaLa acolia es la coloracioacuten blanca de las heces fecales por ausencia de pigmentos biliares se observa en padecimientos obstructivos de las viacuteas biliares y en el dantildeo hepatocelular como consecuencia de que no llega o llega poco pigmento al intestino
En las obstrucciones calculosas la acolia puede ser permanente transitoria o intermitente la permanente se debe a calculos impactados en el coleacutedoco la transitoria puede suceder en casos en el cual el caacutelculo emigra al intestino y finalmente la intermitente sucede en obstrucciones calculosas con mecanismo de vaacutelvulaEl dolor abdominal es sintoma acompantildeante de las obstrucciones calculosas (ictericia dolorosa) mas no de las obstrucciones neoplaacutesicas (ictericia indolora) Otras veces la acolia es persistente y sin remisiones como en el caacutencer de cabeza de paacutencreas en donde el dolor suele estar ausente (ictericia indolora)
En la hepatitis aguda viral por lo general la acolia aparece en los primeros diacuteas del padecimiento
Las heces acoacutelicas son de color blanco gris como masilla una coloracioacuten muy similar aparece en las heces con
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mucha grasa como en la insuficiencia pancreaacutetica a ello se le denomina falsa acolia
El color de las heces normal en general depende del tipo de alimentacioacuten y de la cantidad de pigmentos biliares eacutestos se convierten en el intestino en estercobilinoacutegeno y posteriormente en estercobilina
En los padecimientos hemoliacuteticos las heces se oscurecen al aumentar el urobilinoacutegeno fecal
Las heces en los individuos que comen mucha carne o cuando hay exceso de putrefaccioacuten tienden a ser oscuras en la ingestioacuten de mucha leche o feacuteculas son de color amarillo claro la de espinacas y moras son negro rojizo y la de betabeles rojizo
La ingestioacuten de sales de hierro de bismuto (peptobismol) y el carboacuten en polvo le infiere a las heces color negro es la falsa melena
Las heces meleacutenicas de color oscuro son consecuencia de sangre digerida que de ordinario procede de la parte alta del yeyuno hacia arriba el color se debe a la hematina producto de la digestioacuten de la hemoglobina las heces meleacutenicas son pegajosas espesas y feacutetidas
Cuando el sangrado gastrointestinal es raacutepido o profuso la sangre puede aparecer roja en las heces al no ser digerida por completo por las enzimas digestivas
La digestioacuten de la sangre por las bacterias intestinales puede imprimir a las heces color meleacutenico siempre y cuando el transito intestinal tarde maacutes de 14 horas en evacuar las heces
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DiarreaLa diarrea es el aumento en la frecuencia yo fluidez de las heces fecales La diarrea puede ser una simple molestia desagradable y pasajera pero en muchos paiacuteses en desarrollo la diarrea aguda es causa de gran morbilidad y mortalidad EtiologiacuteaSon muacuteltiples las causas de la diarrea como infecciones alergias intolerancia o intoxicacioacuten alimenticia Muchas diarreas episoacutedicas y temporales son por la ingestioacuten de laxantes o de grandes cantidades de ciertos alimentos como la ciruela que tiene propiedades laxativas
La diarrea ocurre cuando se absorbe insuficiente cantidad de liacutequido en el intestino grueso normalmente se absorven en un adulto alrededor de 600-1500 mililitros por diacutea el mecanismo se altera cuando el intestino estaacute lesionado o se sobrepasa su capacidad de absorcioacuten
La absorcioacuten de los liacutequidos en el aparato gastrointestinal variacutean en las diferentes porciones en teacuterminos generales los solutos se absorben por mecanismos especiacuteficos y el agua en forma pasiva y de acuerdo con gradientes osmoacuteticos
En la primera porcioacuten del yeyuno se absorben nutrientes agua y electrolitos el mecanismo se hace mediante acarreadores de membrana y por las bombas de sodio contenidas en el epitelio intestinal en un adulto normal se reabsorben de 4 a 5 litros de agua
El contenido del ileon es isosmoacutetico ya que la mayor parte de los nutrientes fueron absorbidos aquiacute se intercambian iones en un proceso activo por las bombas de sodio el
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sodio se intercambia por hidroacutegeno y el cloruro por bicarbonato al final se forma aacutecido carboacutenico
Tanto el intestino delgado como el coloacuten secretan agua y electrolitos
La uacutenica secrecioacuten importante del intestino grueso es el moco su funcioacuten es lubricante para evitar excoriaciones de la mucosa y asegurar cohesioacuten del bolo fecal cuando la mucosa del colon se irrita o inflama se interfiere la absorcioacuten y se secretan grandes cantidades de agua y electrolitos que ocasionan diarrea habitualmente por infecciones virales o toxinasLa mayor parte de las veces en las infecciones virales o intoxicaciones tiacutepicas y comunes la recuperacioacuten es en unos cuantos diacuteas a lo maacutes una semana pero en desnutridos inmunosuprimidos nintildeos y ancianos puede ocurrir deshidratacioacuten severa y poner en riesgo la vida
La diarrea es un sintoma comum de diversos padecimientos como intolerancia a la lactosa disenteriacutea coacutelera o botulismo o enfermedades croacutenicas como la de Crohn o colitis ulcerosa inespeciacuteficaDiarreas que requieren estrecha supervisioacuten
En lactantes y nintildeos menores de 5 antildeos Moderada o severa en nintildeos entre 5 y 10 antildeos Diarrea asociada con sangre en las heces La que continuacutea por maacutes de 2 semanas La que se acompantildea de siacutentomas generales
severos o de dolor abdominal hipertermia fiebre peacuterdida de peso
La observada en viajeros que tienen poco tiempo de estancia en el paiacutes
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La que se presenta en los que manejan alimentos por el riesgo potencial de enfermar a otros
Diarrea que se presenta en varios individuos en brotes epideacutemicos en instituciones como hospitales guarderiacuteas o centros geriaacutetricos o de convalecencia
De acuerdo a la fisiopatologiacutea se conocen 4 tipos de diarrea
Secretora Osmoacutetica Relacionada con la motilidad intestinal Diarrea inflamatoria
La secretora se caracteriza por aumento en la secrecioacuten activa del intestino o por inhibicioacuten de la absorcioacuten la mayor parte de los casos agudos son causados por enterotoxinas bacterianas son ejemplos la intoxicacioacuten con alimentos el coacutelera e infecciones por shigela virus y otras bacterias La diarrea en estos casos tiene osmolaridad 2 veces mayor de lo normal en sodio y potasio
Otras causas de diarrea secretora son la secrecioacuten anormal de algunas hormonas gastrointestinales tambieacuten en las resecciones de intestino delgado y en la enfermedad de Crohn
En las diarreas osmoacuteticas agudas se acumulan solutos hiperosmolares en la luz del intestino que a su vez producen desplazamiento de liacutequidos desde el plasma hacia la luz intestinal sucede en los abusos alimenticios por ingerir laxantes salinos en algunos siacutendromes de malabsorcioacuten intestinal una causa frecuente es la diarrea por deficiencia de lactasa que puede ser aguda o
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croacutenica al impedirse el desdoble de lactosa eacutesta produce diarrea aguda o croacutenica cada vez que se ingieren grandes cantidades de leche o sus derivados la lactosa es laxante hiperosmolar
Tambieacuten se observa en ciertas enfermedades pancreaacuteticas y en la enfermedad celiacuteaca
Las diarreas por alteraciones en la motilidad intestinal son consecuencia del aumento en la peristaacutelsis del intestino delgado que acelera el vaciamiento del colon con la subsecuente disminucioacuten de la absorcioacuten de agua Se presenta en pacientes con vagotomiacutea en la neuropatiacutea diabeacutetica y en algunas mujeres como sintoma acompantildeante de la menstruacioacuten
La inflamacioacuten de la mucosa intestinal produce diarrea exudativa con moco sangre y pus generalmente hay ulceraciones de la mucosa edema hipereacutemico e infiltrados el proceso inflamatorio ocasiona peacuterdida pasiva de liacutequidos y proteiacutenas y disminucioacuten de la capacidad de absorcioacuten de liacutequidos Se observa en infecciones virales bacterianas parasitarias o en padecimientos autoinmunes
La malabsorcioacuten intestinal es la incapacidad del intestino para absorber carbohidratos proteiacutenas o grasas sucede en padecimientos del intestino delgado y en enfermedades pancreaacuteticas
Otras causas son la enfermedad celiacuteaca y las intolerancia al gluten trigo lactosa entre otros
El siacutendrome de colon irritable es otra causa de diarrea se manifiesta con dolor o malestar abdominal que se alivia
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al defecar heces diarreicas o constipadas o ambas en forma alterna de acuerdo a criterios se requiere que los episodios sean al menos de un periodo de tres diacuteas a una semana en un lapso de tres meses
Los siacutentomas del intestino irritable pueden presentarse en pacientes con una variedad de padecimientos como alergia a los alimentos enfermedad celiacuteaca enfermedad inflamatoria del intestino o causas desconocidas de hipersensibilidad visceral tambieacuten se le relaciona con problemas psicosomaacuteticos
La diarrea croacutenica puede ser consecuencia de la ingestioacuten continuada y no moderada de bebidas alcohoacutelicas que afecta la capacidad de absorcioacuten de agua es manifestacioacuten frecuente en la ldquocruda o resacardquo despueacutes de la ingestioacuten excesiva de bebidas alcohoacutelicas
El alcohol se absorbe primariamente en el intestino y la ingestioacuten croacutenica y aguda de alcohol afecta a estas ceacutelulas y las hace perder su capacidad de absorber agua La diarrea habitualmente tiene duracioacuten de algunas horas hasta que el alcohol es eliminado del aparato gastrointestinal
Estrentildeimiento o constipacioacutenSe denomina estrentildeimiento o constipacioacuten a la evacuacioacuten de heces excesivamente secas duras escasas o infrecuentes por disminucioacuten del ritmo o frecuencia de la evacuacioacuten Se considera que el ritmo y frecuencia normal puede variar desde 3 veces por semana hasta 3 veces por diacutea aunque cada individuo tiene un patroacuten de normalidad
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El estrentildeimiento o la constipacioacuten son un sintoma y no una enfermedad Constituye una manifestacioacuten de un padecimiento o problema meacutedico La defecacioacuten puede ser dolorosa con dificultad y quedando la sensacioacuten despueacutes de evacuar de que el vaciamiento del recto fue incompleto
Las heces se acumulan en el intestino grueso al no responder eacuteste a a los estiacutemulos normales que promueven la evacuacioacuten o por la falta de estiacutemulos accesorios como factores de la dieta y actividad fiacutesica
A la falta de evacuacioacuten intestinal se pueden sumar siacutentomas tales como malestar abdominal meteorismo pesadez estomacal distensioacuten falta de apetito naacuteuseas decaimiento dolor de cabeza y hasta mal humor
En algunos casos el estrentildeimiento puede ser tan importante como para llegar a obstruir el intestino produciendo dolor coacutelico distensioacuten abdominal y voacutemitos que requieren la intervencioacuten meacutedica es frecuente que estos casos se deban a la impactacioacuten del recto con heces duras que requieren la desimpactacioacuten
EtiopatogeniaPuede deberse a distintas causas aunque con frecuencia es de caraacutecter funcional y en relacioacuten con factores dieteacuteticos sociales y emocionales
Son causas comunes
Dieta inapropiada bajo consumo de fibras y liacutequidos
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Falta de actividad fiacutesica vida sedentaria Edad avanzada Enfermedades debilitantes Cambio de haacutebitos viajes situaciones de estreacutes
modificaciones de horario de trabajo cambios en la dieta
Medicamentos constipantes anticolineacutergicos antihistamiacutenicos neuroleacutepticos antidepresivos antiespasmoacutedicos opioides y abuso de laxantes
Orgaacutenicas obstrucciones intestinales tumores intriacutensecos o extriacutensecos diverticulitis iacuteleo paraliacutetico y acompantildeando a padecimientos inflamatorios agudos gastrointetinales
Endocrinas y metaboacutelicas como diabetes hipotiroidismo hipercalcemia
Acompantildeando al embarazo Neurogeacutenicas enfermedades vasculares
cerebrales paraplejiacuteas enfermedad de Parkinson entre otras
Locales hemorroides fiacutestulas fisuras colon irritable
Alteracioacuten del reflejo de la defecacioacuten paraacutelisis central o perifeacuterica obesidad trastornos de la personalidadPresentacioacuten cliacutenicaEl estrentildeimiento puede ser agudo croacutenico o pasajero
El estrentildeimiento agudo pasajero generalmente estaacute en relacioacuten con determinadas situaciones como viajes prolongados cambios en la alimentacioacuten o enfermedades intercurrentes
El estrentildeimiento croacutenico se asocia de ordinario con
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factores dieteacuteticos como dietas escasa en fibras falta de ejercicio fiacutesico factores psiacutequicos aguantar el reflejo de defecacioacuten entre otros
En ocasiones el estrentildeimiento cursa con hipertoniacutea del intestino grueso como en el colon irritable otras veces con hipotoniacutea como enfermedades debilitantes trastornos neuromusculares enfermedades vasculares cerebrales esclerosis muacuteltiple diabetes hipotiroidismo entre otrasOtras veces causan estrentildeimiento patologiacuteas anorrectales como fisura anal fiacutestula anorectal abscesos o trombosis de hemorroides
Caacutencer colorectalIncluyen las neoplasias de colon recto y apeacutendice en los paiacuteses industrializados es la tercera forma maacutes comum de caacutencer y la segunda causa de mortalidad en el mundo cada antildeo fallecen 655000Factores de riesgo
Edad la mayoriacutea de los casos ocurren durante los 60 y 70 antildeos los que aparecen a edades maacutes tempranas a menudo tienen el antecedente familiar del padecimiento
Poacutelipos adenomatosos del colon
Antecedente de cualquier otro carcinoma por ejemplo caacutencer de ovario uacutetero o glaacutendula mamaria
El antecedente familiar del mismo padecimiento en particular de un familiar de primer o segundo grado menor de 55 antildeos o de varios miembros de la misma familia
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La poliposis adenomatosa familiar (antes de los 40 antildeos de edad)
El siacutendrome de Lynch es un caacutencer colorectal hereditario no asociado a poliposis
La colitis ulcerosa croacutenica o la enfermedad de Crohn (a partir de los 25 antildeos de edad en particular si el colon entero esta afectado)
De acuerdo con la American Cancer Society es maacutes probable en mujeres fumadoras que en las no fumadoras y en los masculinos tienen un riesgo 30 mayor de morir de eacutesta enfermedad que los no fumadores
La dieta rica en carne roja y baja en frutas vegetales aves y pescados lo contrario se observoacute en aquellos que comen con frecuencia pescado aunque otros estudios ponen en duda de que una dieta rica en fibra disminuya el riesgo de caacutencer colorectal en tal forma que la relacioacuten de la ingestioacuten de fibra dieteacutetica y el riesgo de caacutencer colorectal continua en controversia
Los fiacutesicamente activos tienen un riesgo menor de desarrollar caacutencer rectal
El virus de papiloma humano puede estar asociado con caacutencer colorectal
Algunos estudios contemplan al alcoholismo como factor de riesgo aunque estudios epidemioloacutegicos no lo han demostrado
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PatologiacuteaEl adenocarcinoma causa el 95 de los casos menos frecuente son linfomas y el carcinoma de ceacutelulas escamosasEl carcinoma de colon ascendente y ciego tiende a tener un patroacuten exofitico con crecimiento hacia la luz intestinal y rara vez causa obstruccioacuten intestinal y su manifestacioacuten frecuente es anemia ferropeacutenica El caacutencer del colon izquierdo tiende a ser circunferencial y se manifiesta con dolor abdominal y obstruccioacuten intestinalManifestacionesEs frecuente que el caacutencer colorectal se manifieste hasta en fases avanzadas por ello el diagnoacutestico se realiza en fases avanzadas y el tumor ha invadido la pared intestinal y ganglios regionales
De haber siacutentomas son variables e inespeciacuteficos la edad de presentacioacuten habitual es entre 60 y 80 antildeos Las manifestaciones pueden ser hemorragia cambio en las defecaciones en el haacutebito de evacuacioacuten y dolor abdominalLos siacutentomas principales del colon derecho ciego y colon ascendente son dolor abdominal anemia y ocasionalmente se palpa un tumor abdominal No es comum la presentacioacuten de obstruccioacuten intestinal ni manifestaciones de alteraciones del haacutebito de evacuacioacuten El dolor abdominal ocurre en un poco maacutes de la mitad de los casos asiacute como la anemia a consecuencia de la peacuterdida continuada aunque miacutenima de sangre que no produce melena (la sangre en ocasiones se demuestra por el meacutetodo de sangre oculta en heces)La fatiga es comum asiacute como siacutentomas cardiovasculares
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secundarios a la anemia (microciacutetica e hipocroacutemica) algunas veces el sangrado es intermitente y por ello una prueba realizada al azar para detectar sangre oculta en heces puede ser negativa por ello la presencia de anemia ferropeacutenica en cualquier adulto con la posible excepcioacuten de la multiacutepara premenopaacuteusica obliga a realizar estudios precisos de endoscopia y radiologiacutea para excluir o demostrar carcinomaEl caacutencer de colon izquierdo es frecuente que los pacientes se manifieste con dolor coacutelico en abdomen inferior izquierdo que se alivia con las defecaciones es frecuente que los pacientes relaten cambio en el haacutebito de defecacioacuten asiacute como hematoquexia El crecimiento tumoral puede ocluir la luz intestinal y provocar obstruccioacuten con manifestaciones de dolor coacutelico suacutebito e intenso distensioacuten abdominal y voacutemitosEl caacutencer del rectosigmoides se manifiesta con dolor coacutelico abdominal y a veces con siacutentomas de obstruccioacuten intestinal aguda menos veces con perforacioacuten intestinal son frecuentes la hematoquexia tenesmo rectal y disminucioacuten del diaacutemetro de las heces la anemia ferropeacutenica es poco comumLa rectorragia y el tenesmo rectal son siacutentomas frecuentes de hemorroides pero ante cualquier hematoquexia con o sin alteracioacuten del haacutebito intestinal es preciso realizar tacto rectal y estudio endoscoacutepico para descartar o confirmar carcinomaTacto rectalEl tacto rectal puede palpar el 20 de los carcinomas colorectales ya que solo explora 8 cm por encima de la linea pectiacutenea el procedimiento debe formar parte de cualquier exploracioacuten fiacutesica de rutina en adultos mayores de 40 antildeos y al mismo tiempo se valora la proacutestata en el varoacuten y parte de la exploracioacuten peacutelvica en mujeres no es
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prueba infalible para el caacutencer colorectal dado su alcance limitado pero debe preceder al estudio endoscoacutepicoSangre oculta en las hecesLa prueba detecta sangre invisible en las heces mediante una reaccioacuten quiacutemica cuando es positiva es necesario continuar con el estudio endoscoacutepico y excluir patologiacutea orgaacutenica como caacutencer poacutelipos hemorroides divertiacuteculitis o enfermedad inflamatoria intestinal
Ciertos medicamentos o alimentos interfieren con la prueba entre ellos los siguientes
Medicamentos desinflamatorios no esteroideos (AINES) incluyendo la aspirina que pueden provocar sangrado digestivo
La ingestioacuten de maacutes de 250 mg de vitamina C ya sea en medicamento o como suplemento en frutas y jugos ciacutetricos interfiere con las sustancias quiacutemicas del examen
La ingestioacuten de carne roja por su gran gran cantidad de grupo hemo que se confunde con la sangre (falsa positiva)
La prueba tiene limitaciones para la deteccioacuten precoz del caacutencer ya que la mitad de los pacientes con carcinoma dan la prueba negativa (falso-negativo) ello se relaciona con el patroacuten de hemorragias intermitentes Particularidades endoscoacutepicasMaacutes del 60 de las lesiones precoses se localizan en el recto sigmoides y son accesibles a el sigmoidoscopio el sigmoidoscopio de fibras oacutepticas es uacutetil para explorar el colon izquierdo hasta el aacutengulo espleacutenico
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La colonoscopia permite observar la totalidad del colon desde el recto hasta el ileon terminal es el meacutetodo maacutes preciso para detectar lesiones incluso poacutelipos menores de 1 cm de diaacutemetro el estudio permite realizar biopsias polipectomiacuteas controlar hemorragias y dilatar estrechesesIndicaciones de colonoscopia en el caacutencer de colon
Una prueba positiva de sangre oculta en heces Colon por enema que se reporta como sospechoso
de neoplasiaAntecedente familiar de poacutelipos en colon o de
caacutencer en colonEn todo individuo mayor de 50 antildeos (incluso
asitomaacuteticos)Hematoquexia sin explicacioacuten evidente Cambios en los haacutebitos de evacuacioacuten no
justificadosEl hallazgo de anemia ferropeacutenica en adultos
incluyendo postmenopaacuteusica
GlosarioPruebas de funcioacuten hepaacuteticaLas pruebas de funcioacuten hepaacutetica incluyen enzimas del suero o plasma unas valoran la funcioacuten del hiacutegado como la albuacutemina otras valora la integridad celular como transaminasa y finalmente las que valuacutean el flujo biliar como bilirrubina y fosfatasa alcalinaPerfil hepaacutetico estaacutendarProteiacutenas totales y relacioacuten albumina-globulinaGlutamato piruvato transaminasa (GPT) o alanina transaminasa (ALT)Aspartato aminotransferasa (AST) antes denominada transaminasa glutaacutemico oxalaciacutetica (TGO)Fosfatasa alcalina
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Bilirrubina total y sus fraccionesGamaglutamil transpeptidasa (GGT)Pruebas de coagulacioacutenGlucosa seacutericaDeidrogenasa laacutecticaLa albuacutemina es una proteiacutena elaborada especiacuteficamente por el hiacutegado el estudio bioquiacutemico incluye las proteiacutenas totales la fraccioacuten de albuacutemina y la de globulina Los niveles de albuacutemina estaacuten disminuidos en las enfermedades hepaacuteticas croacutenicas como la cirrosis tambieacuten en el siacutendrome nefriacutetico ya que la albuacutemina se pierde por la orina en la desnutricioacuten o en las entidades patoloacutegicas que cursan con catabolismo proteacuteico aumentado La vida media de la albuacutemina es de aproximadamente 20 diacuteas El rango normal de albuacutemina en el suero es de 39 a 50 grdLLa GPT contenida en el hepatocito que libera cuando este se dantildea y pasa a la circulacioacuten sanguiacutenea su elevacioacuten es dramaacuteticamente en el dantildeo hepaacutetico agudo como en el hepatitis viral o en la intoxicacioacuten o sobredosis de acetaminofeacuten Su rango normal es 8 a 37 UILLa AST es similar a la GPT y asociada al pareacutenquima hepaacutetico se alteran en el dantildeo agudo del hiacutegado tambieacuten esta presente en la destruccioacuten de los gloacutebulos rojos en las lesiones del muacutesculo cardiaco y esqueleacutetico Su valor normal es de 10 a 34 UILLa fosfatasa alcalina es una enzima que se encuentra alrededor de los conductos intrahepaacuteticos y se eleva en la obstruccioacuten de las viacuteas biliares intrahepaacuteticas o extahepaacuteticas y en los procesos infiltrativos del hiacutegado estaacute presente en el tejido oacuteseo y placentario por lo que sus cifras son mas elevadas en los nintildeos en crecimiento Son valores normales de 44 a 147 ULLLa bilirrubina es el producto final del metabolismo de la hemoglobina y el hiacutegado es el responsable de su
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eliminacioacuten del torrente sanguiacuteneo La bilirrubina se conjuga dentro del hepatocito hacieacutendose soluble en agua para ser secretada por la bilis y excretada en el intestino se eleva por causas prehepaacuteticas cuando se incrementa su produccioacuten como en anemias hemoliacuteticas y hemorragia interna tambieacuten se eleva por causas hepaacuteticas al alterarse el metabolismo en el hepatocito impidiendo su conjugacioacuten son ejemplos la cirrosis y la hepatitis viral las causas posthepaacuteticas son en general la obstruccioacuten de los conductos biliares particularmente el coleacutedoco otras veces la obstruccioacuten ductal es intrahepaacutetica La concentracioacuten total de bilirrubina plasmaacutetica en un adulto normal dependiendo del meacutetodo utilizado es menor de 1 a 15 mgdLLa GGT es especiacutefica de dantildeo hepaacutetico y es un marcador sensible de alteraciones colestaacuteticas se eleva incluso con dantildeo miacutenimo del pareacutenquima hepaacutetico tambieacuten se incrementa en la intoxicacioacuten alcohoacutelica aguda y croacutenica Su valor normal es de 0 a 51 UILLas pruebas de coagulacioacuten son importantes porque el hiacutegado es responsable de la produccioacuten de los factores que intervienenLa glucosa hemaacutetica es otra prueba de funcionamiento hepaacutetico ya que a gluconeogenesis es la capacidad del hiacutegado para producir glucosa y es una de las uacuteltimas funciones que se pierden en la insuficiencia hepaacutetica agudaLa LDH es una enzima que se encuentra en muchos tejidos corporales incluyendo el hiacutegado su elevacioacuten puede significar dantildeo hepaacutetico
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mucha grasa como en la insuficiencia pancreaacutetica a ello se le denomina falsa acolia
El color de las heces normal en general depende del tipo de alimentacioacuten y de la cantidad de pigmentos biliares eacutestos se convierten en el intestino en estercobilinoacutegeno y posteriormente en estercobilina
En los padecimientos hemoliacuteticos las heces se oscurecen al aumentar el urobilinoacutegeno fecal
Las heces en los individuos que comen mucha carne o cuando hay exceso de putrefaccioacuten tienden a ser oscuras en la ingestioacuten de mucha leche o feacuteculas son de color amarillo claro la de espinacas y moras son negro rojizo y la de betabeles rojizo
La ingestioacuten de sales de hierro de bismuto (peptobismol) y el carboacuten en polvo le infiere a las heces color negro es la falsa melena
Las heces meleacutenicas de color oscuro son consecuencia de sangre digerida que de ordinario procede de la parte alta del yeyuno hacia arriba el color se debe a la hematina producto de la digestioacuten de la hemoglobina las heces meleacutenicas son pegajosas espesas y feacutetidas
Cuando el sangrado gastrointestinal es raacutepido o profuso la sangre puede aparecer roja en las heces al no ser digerida por completo por las enzimas digestivas
La digestioacuten de la sangre por las bacterias intestinales puede imprimir a las heces color meleacutenico siempre y cuando el transito intestinal tarde maacutes de 14 horas en evacuar las heces
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DiarreaLa diarrea es el aumento en la frecuencia yo fluidez de las heces fecales La diarrea puede ser una simple molestia desagradable y pasajera pero en muchos paiacuteses en desarrollo la diarrea aguda es causa de gran morbilidad y mortalidad EtiologiacuteaSon muacuteltiples las causas de la diarrea como infecciones alergias intolerancia o intoxicacioacuten alimenticia Muchas diarreas episoacutedicas y temporales son por la ingestioacuten de laxantes o de grandes cantidades de ciertos alimentos como la ciruela que tiene propiedades laxativas
La diarrea ocurre cuando se absorbe insuficiente cantidad de liacutequido en el intestino grueso normalmente se absorven en un adulto alrededor de 600-1500 mililitros por diacutea el mecanismo se altera cuando el intestino estaacute lesionado o se sobrepasa su capacidad de absorcioacuten
La absorcioacuten de los liacutequidos en el aparato gastrointestinal variacutean en las diferentes porciones en teacuterminos generales los solutos se absorben por mecanismos especiacuteficos y el agua en forma pasiva y de acuerdo con gradientes osmoacuteticos
En la primera porcioacuten del yeyuno se absorben nutrientes agua y electrolitos el mecanismo se hace mediante acarreadores de membrana y por las bombas de sodio contenidas en el epitelio intestinal en un adulto normal se reabsorben de 4 a 5 litros de agua
El contenido del ileon es isosmoacutetico ya que la mayor parte de los nutrientes fueron absorbidos aquiacute se intercambian iones en un proceso activo por las bombas de sodio el
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sodio se intercambia por hidroacutegeno y el cloruro por bicarbonato al final se forma aacutecido carboacutenico
Tanto el intestino delgado como el coloacuten secretan agua y electrolitos
La uacutenica secrecioacuten importante del intestino grueso es el moco su funcioacuten es lubricante para evitar excoriaciones de la mucosa y asegurar cohesioacuten del bolo fecal cuando la mucosa del colon se irrita o inflama se interfiere la absorcioacuten y se secretan grandes cantidades de agua y electrolitos que ocasionan diarrea habitualmente por infecciones virales o toxinasLa mayor parte de las veces en las infecciones virales o intoxicaciones tiacutepicas y comunes la recuperacioacuten es en unos cuantos diacuteas a lo maacutes una semana pero en desnutridos inmunosuprimidos nintildeos y ancianos puede ocurrir deshidratacioacuten severa y poner en riesgo la vida
La diarrea es un sintoma comum de diversos padecimientos como intolerancia a la lactosa disenteriacutea coacutelera o botulismo o enfermedades croacutenicas como la de Crohn o colitis ulcerosa inespeciacuteficaDiarreas que requieren estrecha supervisioacuten
En lactantes y nintildeos menores de 5 antildeos Moderada o severa en nintildeos entre 5 y 10 antildeos Diarrea asociada con sangre en las heces La que continuacutea por maacutes de 2 semanas La que se acompantildea de siacutentomas generales
severos o de dolor abdominal hipertermia fiebre peacuterdida de peso
La observada en viajeros que tienen poco tiempo de estancia en el paiacutes
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La que se presenta en los que manejan alimentos por el riesgo potencial de enfermar a otros
Diarrea que se presenta en varios individuos en brotes epideacutemicos en instituciones como hospitales guarderiacuteas o centros geriaacutetricos o de convalecencia
De acuerdo a la fisiopatologiacutea se conocen 4 tipos de diarrea
Secretora Osmoacutetica Relacionada con la motilidad intestinal Diarrea inflamatoria
La secretora se caracteriza por aumento en la secrecioacuten activa del intestino o por inhibicioacuten de la absorcioacuten la mayor parte de los casos agudos son causados por enterotoxinas bacterianas son ejemplos la intoxicacioacuten con alimentos el coacutelera e infecciones por shigela virus y otras bacterias La diarrea en estos casos tiene osmolaridad 2 veces mayor de lo normal en sodio y potasio
Otras causas de diarrea secretora son la secrecioacuten anormal de algunas hormonas gastrointestinales tambieacuten en las resecciones de intestino delgado y en la enfermedad de Crohn
En las diarreas osmoacuteticas agudas se acumulan solutos hiperosmolares en la luz del intestino que a su vez producen desplazamiento de liacutequidos desde el plasma hacia la luz intestinal sucede en los abusos alimenticios por ingerir laxantes salinos en algunos siacutendromes de malabsorcioacuten intestinal una causa frecuente es la diarrea por deficiencia de lactasa que puede ser aguda o
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croacutenica al impedirse el desdoble de lactosa eacutesta produce diarrea aguda o croacutenica cada vez que se ingieren grandes cantidades de leche o sus derivados la lactosa es laxante hiperosmolar
Tambieacuten se observa en ciertas enfermedades pancreaacuteticas y en la enfermedad celiacuteaca
Las diarreas por alteraciones en la motilidad intestinal son consecuencia del aumento en la peristaacutelsis del intestino delgado que acelera el vaciamiento del colon con la subsecuente disminucioacuten de la absorcioacuten de agua Se presenta en pacientes con vagotomiacutea en la neuropatiacutea diabeacutetica y en algunas mujeres como sintoma acompantildeante de la menstruacioacuten
La inflamacioacuten de la mucosa intestinal produce diarrea exudativa con moco sangre y pus generalmente hay ulceraciones de la mucosa edema hipereacutemico e infiltrados el proceso inflamatorio ocasiona peacuterdida pasiva de liacutequidos y proteiacutenas y disminucioacuten de la capacidad de absorcioacuten de liacutequidos Se observa en infecciones virales bacterianas parasitarias o en padecimientos autoinmunes
La malabsorcioacuten intestinal es la incapacidad del intestino para absorber carbohidratos proteiacutenas o grasas sucede en padecimientos del intestino delgado y en enfermedades pancreaacuteticas
Otras causas son la enfermedad celiacuteaca y las intolerancia al gluten trigo lactosa entre otros
El siacutendrome de colon irritable es otra causa de diarrea se manifiesta con dolor o malestar abdominal que se alivia
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al defecar heces diarreicas o constipadas o ambas en forma alterna de acuerdo a criterios se requiere que los episodios sean al menos de un periodo de tres diacuteas a una semana en un lapso de tres meses
Los siacutentomas del intestino irritable pueden presentarse en pacientes con una variedad de padecimientos como alergia a los alimentos enfermedad celiacuteaca enfermedad inflamatoria del intestino o causas desconocidas de hipersensibilidad visceral tambieacuten se le relaciona con problemas psicosomaacuteticos
La diarrea croacutenica puede ser consecuencia de la ingestioacuten continuada y no moderada de bebidas alcohoacutelicas que afecta la capacidad de absorcioacuten de agua es manifestacioacuten frecuente en la ldquocruda o resacardquo despueacutes de la ingestioacuten excesiva de bebidas alcohoacutelicas
El alcohol se absorbe primariamente en el intestino y la ingestioacuten croacutenica y aguda de alcohol afecta a estas ceacutelulas y las hace perder su capacidad de absorber agua La diarrea habitualmente tiene duracioacuten de algunas horas hasta que el alcohol es eliminado del aparato gastrointestinal
Estrentildeimiento o constipacioacutenSe denomina estrentildeimiento o constipacioacuten a la evacuacioacuten de heces excesivamente secas duras escasas o infrecuentes por disminucioacuten del ritmo o frecuencia de la evacuacioacuten Se considera que el ritmo y frecuencia normal puede variar desde 3 veces por semana hasta 3 veces por diacutea aunque cada individuo tiene un patroacuten de normalidad
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El estrentildeimiento o la constipacioacuten son un sintoma y no una enfermedad Constituye una manifestacioacuten de un padecimiento o problema meacutedico La defecacioacuten puede ser dolorosa con dificultad y quedando la sensacioacuten despueacutes de evacuar de que el vaciamiento del recto fue incompleto
Las heces se acumulan en el intestino grueso al no responder eacuteste a a los estiacutemulos normales que promueven la evacuacioacuten o por la falta de estiacutemulos accesorios como factores de la dieta y actividad fiacutesica
A la falta de evacuacioacuten intestinal se pueden sumar siacutentomas tales como malestar abdominal meteorismo pesadez estomacal distensioacuten falta de apetito naacuteuseas decaimiento dolor de cabeza y hasta mal humor
En algunos casos el estrentildeimiento puede ser tan importante como para llegar a obstruir el intestino produciendo dolor coacutelico distensioacuten abdominal y voacutemitos que requieren la intervencioacuten meacutedica es frecuente que estos casos se deban a la impactacioacuten del recto con heces duras que requieren la desimpactacioacuten
EtiopatogeniaPuede deberse a distintas causas aunque con frecuencia es de caraacutecter funcional y en relacioacuten con factores dieteacuteticos sociales y emocionales
Son causas comunes
Dieta inapropiada bajo consumo de fibras y liacutequidos
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Falta de actividad fiacutesica vida sedentaria Edad avanzada Enfermedades debilitantes Cambio de haacutebitos viajes situaciones de estreacutes
modificaciones de horario de trabajo cambios en la dieta
Medicamentos constipantes anticolineacutergicos antihistamiacutenicos neuroleacutepticos antidepresivos antiespasmoacutedicos opioides y abuso de laxantes
Orgaacutenicas obstrucciones intestinales tumores intriacutensecos o extriacutensecos diverticulitis iacuteleo paraliacutetico y acompantildeando a padecimientos inflamatorios agudos gastrointetinales
Endocrinas y metaboacutelicas como diabetes hipotiroidismo hipercalcemia
Acompantildeando al embarazo Neurogeacutenicas enfermedades vasculares
cerebrales paraplejiacuteas enfermedad de Parkinson entre otras
Locales hemorroides fiacutestulas fisuras colon irritable
Alteracioacuten del reflejo de la defecacioacuten paraacutelisis central o perifeacuterica obesidad trastornos de la personalidadPresentacioacuten cliacutenicaEl estrentildeimiento puede ser agudo croacutenico o pasajero
El estrentildeimiento agudo pasajero generalmente estaacute en relacioacuten con determinadas situaciones como viajes prolongados cambios en la alimentacioacuten o enfermedades intercurrentes
El estrentildeimiento croacutenico se asocia de ordinario con
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factores dieteacuteticos como dietas escasa en fibras falta de ejercicio fiacutesico factores psiacutequicos aguantar el reflejo de defecacioacuten entre otros
En ocasiones el estrentildeimiento cursa con hipertoniacutea del intestino grueso como en el colon irritable otras veces con hipotoniacutea como enfermedades debilitantes trastornos neuromusculares enfermedades vasculares cerebrales esclerosis muacuteltiple diabetes hipotiroidismo entre otrasOtras veces causan estrentildeimiento patologiacuteas anorrectales como fisura anal fiacutestula anorectal abscesos o trombosis de hemorroides
Caacutencer colorectalIncluyen las neoplasias de colon recto y apeacutendice en los paiacuteses industrializados es la tercera forma maacutes comum de caacutencer y la segunda causa de mortalidad en el mundo cada antildeo fallecen 655000Factores de riesgo
Edad la mayoriacutea de los casos ocurren durante los 60 y 70 antildeos los que aparecen a edades maacutes tempranas a menudo tienen el antecedente familiar del padecimiento
Poacutelipos adenomatosos del colon
Antecedente de cualquier otro carcinoma por ejemplo caacutencer de ovario uacutetero o glaacutendula mamaria
El antecedente familiar del mismo padecimiento en particular de un familiar de primer o segundo grado menor de 55 antildeos o de varios miembros de la misma familia
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La poliposis adenomatosa familiar (antes de los 40 antildeos de edad)
El siacutendrome de Lynch es un caacutencer colorectal hereditario no asociado a poliposis
La colitis ulcerosa croacutenica o la enfermedad de Crohn (a partir de los 25 antildeos de edad en particular si el colon entero esta afectado)
De acuerdo con la American Cancer Society es maacutes probable en mujeres fumadoras que en las no fumadoras y en los masculinos tienen un riesgo 30 mayor de morir de eacutesta enfermedad que los no fumadores
La dieta rica en carne roja y baja en frutas vegetales aves y pescados lo contrario se observoacute en aquellos que comen con frecuencia pescado aunque otros estudios ponen en duda de que una dieta rica en fibra disminuya el riesgo de caacutencer colorectal en tal forma que la relacioacuten de la ingestioacuten de fibra dieteacutetica y el riesgo de caacutencer colorectal continua en controversia
Los fiacutesicamente activos tienen un riesgo menor de desarrollar caacutencer rectal
El virus de papiloma humano puede estar asociado con caacutencer colorectal
Algunos estudios contemplan al alcoholismo como factor de riesgo aunque estudios epidemioloacutegicos no lo han demostrado
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PatologiacuteaEl adenocarcinoma causa el 95 de los casos menos frecuente son linfomas y el carcinoma de ceacutelulas escamosasEl carcinoma de colon ascendente y ciego tiende a tener un patroacuten exofitico con crecimiento hacia la luz intestinal y rara vez causa obstruccioacuten intestinal y su manifestacioacuten frecuente es anemia ferropeacutenica El caacutencer del colon izquierdo tiende a ser circunferencial y se manifiesta con dolor abdominal y obstruccioacuten intestinalManifestacionesEs frecuente que el caacutencer colorectal se manifieste hasta en fases avanzadas por ello el diagnoacutestico se realiza en fases avanzadas y el tumor ha invadido la pared intestinal y ganglios regionales
De haber siacutentomas son variables e inespeciacuteficos la edad de presentacioacuten habitual es entre 60 y 80 antildeos Las manifestaciones pueden ser hemorragia cambio en las defecaciones en el haacutebito de evacuacioacuten y dolor abdominalLos siacutentomas principales del colon derecho ciego y colon ascendente son dolor abdominal anemia y ocasionalmente se palpa un tumor abdominal No es comum la presentacioacuten de obstruccioacuten intestinal ni manifestaciones de alteraciones del haacutebito de evacuacioacuten El dolor abdominal ocurre en un poco maacutes de la mitad de los casos asiacute como la anemia a consecuencia de la peacuterdida continuada aunque miacutenima de sangre que no produce melena (la sangre en ocasiones se demuestra por el meacutetodo de sangre oculta en heces)La fatiga es comum asiacute como siacutentomas cardiovasculares
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secundarios a la anemia (microciacutetica e hipocroacutemica) algunas veces el sangrado es intermitente y por ello una prueba realizada al azar para detectar sangre oculta en heces puede ser negativa por ello la presencia de anemia ferropeacutenica en cualquier adulto con la posible excepcioacuten de la multiacutepara premenopaacuteusica obliga a realizar estudios precisos de endoscopia y radiologiacutea para excluir o demostrar carcinomaEl caacutencer de colon izquierdo es frecuente que los pacientes se manifieste con dolor coacutelico en abdomen inferior izquierdo que se alivia con las defecaciones es frecuente que los pacientes relaten cambio en el haacutebito de defecacioacuten asiacute como hematoquexia El crecimiento tumoral puede ocluir la luz intestinal y provocar obstruccioacuten con manifestaciones de dolor coacutelico suacutebito e intenso distensioacuten abdominal y voacutemitosEl caacutencer del rectosigmoides se manifiesta con dolor coacutelico abdominal y a veces con siacutentomas de obstruccioacuten intestinal aguda menos veces con perforacioacuten intestinal son frecuentes la hematoquexia tenesmo rectal y disminucioacuten del diaacutemetro de las heces la anemia ferropeacutenica es poco comumLa rectorragia y el tenesmo rectal son siacutentomas frecuentes de hemorroides pero ante cualquier hematoquexia con o sin alteracioacuten del haacutebito intestinal es preciso realizar tacto rectal y estudio endoscoacutepico para descartar o confirmar carcinomaTacto rectalEl tacto rectal puede palpar el 20 de los carcinomas colorectales ya que solo explora 8 cm por encima de la linea pectiacutenea el procedimiento debe formar parte de cualquier exploracioacuten fiacutesica de rutina en adultos mayores de 40 antildeos y al mismo tiempo se valora la proacutestata en el varoacuten y parte de la exploracioacuten peacutelvica en mujeres no es
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prueba infalible para el caacutencer colorectal dado su alcance limitado pero debe preceder al estudio endoscoacutepicoSangre oculta en las hecesLa prueba detecta sangre invisible en las heces mediante una reaccioacuten quiacutemica cuando es positiva es necesario continuar con el estudio endoscoacutepico y excluir patologiacutea orgaacutenica como caacutencer poacutelipos hemorroides divertiacuteculitis o enfermedad inflamatoria intestinal
Ciertos medicamentos o alimentos interfieren con la prueba entre ellos los siguientes
Medicamentos desinflamatorios no esteroideos (AINES) incluyendo la aspirina que pueden provocar sangrado digestivo
La ingestioacuten de maacutes de 250 mg de vitamina C ya sea en medicamento o como suplemento en frutas y jugos ciacutetricos interfiere con las sustancias quiacutemicas del examen
La ingestioacuten de carne roja por su gran gran cantidad de grupo hemo que se confunde con la sangre (falsa positiva)
La prueba tiene limitaciones para la deteccioacuten precoz del caacutencer ya que la mitad de los pacientes con carcinoma dan la prueba negativa (falso-negativo) ello se relaciona con el patroacuten de hemorragias intermitentes Particularidades endoscoacutepicasMaacutes del 60 de las lesiones precoses se localizan en el recto sigmoides y son accesibles a el sigmoidoscopio el sigmoidoscopio de fibras oacutepticas es uacutetil para explorar el colon izquierdo hasta el aacutengulo espleacutenico
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La colonoscopia permite observar la totalidad del colon desde el recto hasta el ileon terminal es el meacutetodo maacutes preciso para detectar lesiones incluso poacutelipos menores de 1 cm de diaacutemetro el estudio permite realizar biopsias polipectomiacuteas controlar hemorragias y dilatar estrechesesIndicaciones de colonoscopia en el caacutencer de colon
Una prueba positiva de sangre oculta en heces Colon por enema que se reporta como sospechoso
de neoplasiaAntecedente familiar de poacutelipos en colon o de
caacutencer en colonEn todo individuo mayor de 50 antildeos (incluso
asitomaacuteticos)Hematoquexia sin explicacioacuten evidente Cambios en los haacutebitos de evacuacioacuten no
justificadosEl hallazgo de anemia ferropeacutenica en adultos
incluyendo postmenopaacuteusica
GlosarioPruebas de funcioacuten hepaacuteticaLas pruebas de funcioacuten hepaacutetica incluyen enzimas del suero o plasma unas valoran la funcioacuten del hiacutegado como la albuacutemina otras valora la integridad celular como transaminasa y finalmente las que valuacutean el flujo biliar como bilirrubina y fosfatasa alcalinaPerfil hepaacutetico estaacutendarProteiacutenas totales y relacioacuten albumina-globulinaGlutamato piruvato transaminasa (GPT) o alanina transaminasa (ALT)Aspartato aminotransferasa (AST) antes denominada transaminasa glutaacutemico oxalaciacutetica (TGO)Fosfatasa alcalina
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Bilirrubina total y sus fraccionesGamaglutamil transpeptidasa (GGT)Pruebas de coagulacioacutenGlucosa seacutericaDeidrogenasa laacutecticaLa albuacutemina es una proteiacutena elaborada especiacuteficamente por el hiacutegado el estudio bioquiacutemico incluye las proteiacutenas totales la fraccioacuten de albuacutemina y la de globulina Los niveles de albuacutemina estaacuten disminuidos en las enfermedades hepaacuteticas croacutenicas como la cirrosis tambieacuten en el siacutendrome nefriacutetico ya que la albuacutemina se pierde por la orina en la desnutricioacuten o en las entidades patoloacutegicas que cursan con catabolismo proteacuteico aumentado La vida media de la albuacutemina es de aproximadamente 20 diacuteas El rango normal de albuacutemina en el suero es de 39 a 50 grdLLa GPT contenida en el hepatocito que libera cuando este se dantildea y pasa a la circulacioacuten sanguiacutenea su elevacioacuten es dramaacuteticamente en el dantildeo hepaacutetico agudo como en el hepatitis viral o en la intoxicacioacuten o sobredosis de acetaminofeacuten Su rango normal es 8 a 37 UILLa AST es similar a la GPT y asociada al pareacutenquima hepaacutetico se alteran en el dantildeo agudo del hiacutegado tambieacuten esta presente en la destruccioacuten de los gloacutebulos rojos en las lesiones del muacutesculo cardiaco y esqueleacutetico Su valor normal es de 10 a 34 UILLa fosfatasa alcalina es una enzima que se encuentra alrededor de los conductos intrahepaacuteticos y se eleva en la obstruccioacuten de las viacuteas biliares intrahepaacuteticas o extahepaacuteticas y en los procesos infiltrativos del hiacutegado estaacute presente en el tejido oacuteseo y placentario por lo que sus cifras son mas elevadas en los nintildeos en crecimiento Son valores normales de 44 a 147 ULLLa bilirrubina es el producto final del metabolismo de la hemoglobina y el hiacutegado es el responsable de su
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eliminacioacuten del torrente sanguiacuteneo La bilirrubina se conjuga dentro del hepatocito hacieacutendose soluble en agua para ser secretada por la bilis y excretada en el intestino se eleva por causas prehepaacuteticas cuando se incrementa su produccioacuten como en anemias hemoliacuteticas y hemorragia interna tambieacuten se eleva por causas hepaacuteticas al alterarse el metabolismo en el hepatocito impidiendo su conjugacioacuten son ejemplos la cirrosis y la hepatitis viral las causas posthepaacuteticas son en general la obstruccioacuten de los conductos biliares particularmente el coleacutedoco otras veces la obstruccioacuten ductal es intrahepaacutetica La concentracioacuten total de bilirrubina plasmaacutetica en un adulto normal dependiendo del meacutetodo utilizado es menor de 1 a 15 mgdLLa GGT es especiacutefica de dantildeo hepaacutetico y es un marcador sensible de alteraciones colestaacuteticas se eleva incluso con dantildeo miacutenimo del pareacutenquima hepaacutetico tambieacuten se incrementa en la intoxicacioacuten alcohoacutelica aguda y croacutenica Su valor normal es de 0 a 51 UILLas pruebas de coagulacioacuten son importantes porque el hiacutegado es responsable de la produccioacuten de los factores que intervienenLa glucosa hemaacutetica es otra prueba de funcionamiento hepaacutetico ya que a gluconeogenesis es la capacidad del hiacutegado para producir glucosa y es una de las uacuteltimas funciones que se pierden en la insuficiencia hepaacutetica agudaLa LDH es una enzima que se encuentra en muchos tejidos corporales incluyendo el hiacutegado su elevacioacuten puede significar dantildeo hepaacutetico
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DiarreaLa diarrea es el aumento en la frecuencia yo fluidez de las heces fecales La diarrea puede ser una simple molestia desagradable y pasajera pero en muchos paiacuteses en desarrollo la diarrea aguda es causa de gran morbilidad y mortalidad EtiologiacuteaSon muacuteltiples las causas de la diarrea como infecciones alergias intolerancia o intoxicacioacuten alimenticia Muchas diarreas episoacutedicas y temporales son por la ingestioacuten de laxantes o de grandes cantidades de ciertos alimentos como la ciruela que tiene propiedades laxativas
La diarrea ocurre cuando se absorbe insuficiente cantidad de liacutequido en el intestino grueso normalmente se absorven en un adulto alrededor de 600-1500 mililitros por diacutea el mecanismo se altera cuando el intestino estaacute lesionado o se sobrepasa su capacidad de absorcioacuten
La absorcioacuten de los liacutequidos en el aparato gastrointestinal variacutean en las diferentes porciones en teacuterminos generales los solutos se absorben por mecanismos especiacuteficos y el agua en forma pasiva y de acuerdo con gradientes osmoacuteticos
En la primera porcioacuten del yeyuno se absorben nutrientes agua y electrolitos el mecanismo se hace mediante acarreadores de membrana y por las bombas de sodio contenidas en el epitelio intestinal en un adulto normal se reabsorben de 4 a 5 litros de agua
El contenido del ileon es isosmoacutetico ya que la mayor parte de los nutrientes fueron absorbidos aquiacute se intercambian iones en un proceso activo por las bombas de sodio el
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sodio se intercambia por hidroacutegeno y el cloruro por bicarbonato al final se forma aacutecido carboacutenico
Tanto el intestino delgado como el coloacuten secretan agua y electrolitos
La uacutenica secrecioacuten importante del intestino grueso es el moco su funcioacuten es lubricante para evitar excoriaciones de la mucosa y asegurar cohesioacuten del bolo fecal cuando la mucosa del colon se irrita o inflama se interfiere la absorcioacuten y se secretan grandes cantidades de agua y electrolitos que ocasionan diarrea habitualmente por infecciones virales o toxinasLa mayor parte de las veces en las infecciones virales o intoxicaciones tiacutepicas y comunes la recuperacioacuten es en unos cuantos diacuteas a lo maacutes una semana pero en desnutridos inmunosuprimidos nintildeos y ancianos puede ocurrir deshidratacioacuten severa y poner en riesgo la vida
La diarrea es un sintoma comum de diversos padecimientos como intolerancia a la lactosa disenteriacutea coacutelera o botulismo o enfermedades croacutenicas como la de Crohn o colitis ulcerosa inespeciacuteficaDiarreas que requieren estrecha supervisioacuten
En lactantes y nintildeos menores de 5 antildeos Moderada o severa en nintildeos entre 5 y 10 antildeos Diarrea asociada con sangre en las heces La que continuacutea por maacutes de 2 semanas La que se acompantildea de siacutentomas generales
severos o de dolor abdominal hipertermia fiebre peacuterdida de peso
La observada en viajeros que tienen poco tiempo de estancia en el paiacutes
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La que se presenta en los que manejan alimentos por el riesgo potencial de enfermar a otros
Diarrea que se presenta en varios individuos en brotes epideacutemicos en instituciones como hospitales guarderiacuteas o centros geriaacutetricos o de convalecencia
De acuerdo a la fisiopatologiacutea se conocen 4 tipos de diarrea
Secretora Osmoacutetica Relacionada con la motilidad intestinal Diarrea inflamatoria
La secretora se caracteriza por aumento en la secrecioacuten activa del intestino o por inhibicioacuten de la absorcioacuten la mayor parte de los casos agudos son causados por enterotoxinas bacterianas son ejemplos la intoxicacioacuten con alimentos el coacutelera e infecciones por shigela virus y otras bacterias La diarrea en estos casos tiene osmolaridad 2 veces mayor de lo normal en sodio y potasio
Otras causas de diarrea secretora son la secrecioacuten anormal de algunas hormonas gastrointestinales tambieacuten en las resecciones de intestino delgado y en la enfermedad de Crohn
En las diarreas osmoacuteticas agudas se acumulan solutos hiperosmolares en la luz del intestino que a su vez producen desplazamiento de liacutequidos desde el plasma hacia la luz intestinal sucede en los abusos alimenticios por ingerir laxantes salinos en algunos siacutendromes de malabsorcioacuten intestinal una causa frecuente es la diarrea por deficiencia de lactasa que puede ser aguda o
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croacutenica al impedirse el desdoble de lactosa eacutesta produce diarrea aguda o croacutenica cada vez que se ingieren grandes cantidades de leche o sus derivados la lactosa es laxante hiperosmolar
Tambieacuten se observa en ciertas enfermedades pancreaacuteticas y en la enfermedad celiacuteaca
Las diarreas por alteraciones en la motilidad intestinal son consecuencia del aumento en la peristaacutelsis del intestino delgado que acelera el vaciamiento del colon con la subsecuente disminucioacuten de la absorcioacuten de agua Se presenta en pacientes con vagotomiacutea en la neuropatiacutea diabeacutetica y en algunas mujeres como sintoma acompantildeante de la menstruacioacuten
La inflamacioacuten de la mucosa intestinal produce diarrea exudativa con moco sangre y pus generalmente hay ulceraciones de la mucosa edema hipereacutemico e infiltrados el proceso inflamatorio ocasiona peacuterdida pasiva de liacutequidos y proteiacutenas y disminucioacuten de la capacidad de absorcioacuten de liacutequidos Se observa en infecciones virales bacterianas parasitarias o en padecimientos autoinmunes
La malabsorcioacuten intestinal es la incapacidad del intestino para absorber carbohidratos proteiacutenas o grasas sucede en padecimientos del intestino delgado y en enfermedades pancreaacuteticas
Otras causas son la enfermedad celiacuteaca y las intolerancia al gluten trigo lactosa entre otros
El siacutendrome de colon irritable es otra causa de diarrea se manifiesta con dolor o malestar abdominal que se alivia
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al defecar heces diarreicas o constipadas o ambas en forma alterna de acuerdo a criterios se requiere que los episodios sean al menos de un periodo de tres diacuteas a una semana en un lapso de tres meses
Los siacutentomas del intestino irritable pueden presentarse en pacientes con una variedad de padecimientos como alergia a los alimentos enfermedad celiacuteaca enfermedad inflamatoria del intestino o causas desconocidas de hipersensibilidad visceral tambieacuten se le relaciona con problemas psicosomaacuteticos
La diarrea croacutenica puede ser consecuencia de la ingestioacuten continuada y no moderada de bebidas alcohoacutelicas que afecta la capacidad de absorcioacuten de agua es manifestacioacuten frecuente en la ldquocruda o resacardquo despueacutes de la ingestioacuten excesiva de bebidas alcohoacutelicas
El alcohol se absorbe primariamente en el intestino y la ingestioacuten croacutenica y aguda de alcohol afecta a estas ceacutelulas y las hace perder su capacidad de absorber agua La diarrea habitualmente tiene duracioacuten de algunas horas hasta que el alcohol es eliminado del aparato gastrointestinal
Estrentildeimiento o constipacioacutenSe denomina estrentildeimiento o constipacioacuten a la evacuacioacuten de heces excesivamente secas duras escasas o infrecuentes por disminucioacuten del ritmo o frecuencia de la evacuacioacuten Se considera que el ritmo y frecuencia normal puede variar desde 3 veces por semana hasta 3 veces por diacutea aunque cada individuo tiene un patroacuten de normalidad
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El estrentildeimiento o la constipacioacuten son un sintoma y no una enfermedad Constituye una manifestacioacuten de un padecimiento o problema meacutedico La defecacioacuten puede ser dolorosa con dificultad y quedando la sensacioacuten despueacutes de evacuar de que el vaciamiento del recto fue incompleto
Las heces se acumulan en el intestino grueso al no responder eacuteste a a los estiacutemulos normales que promueven la evacuacioacuten o por la falta de estiacutemulos accesorios como factores de la dieta y actividad fiacutesica
A la falta de evacuacioacuten intestinal se pueden sumar siacutentomas tales como malestar abdominal meteorismo pesadez estomacal distensioacuten falta de apetito naacuteuseas decaimiento dolor de cabeza y hasta mal humor
En algunos casos el estrentildeimiento puede ser tan importante como para llegar a obstruir el intestino produciendo dolor coacutelico distensioacuten abdominal y voacutemitos que requieren la intervencioacuten meacutedica es frecuente que estos casos se deban a la impactacioacuten del recto con heces duras que requieren la desimpactacioacuten
EtiopatogeniaPuede deberse a distintas causas aunque con frecuencia es de caraacutecter funcional y en relacioacuten con factores dieteacuteticos sociales y emocionales
Son causas comunes
Dieta inapropiada bajo consumo de fibras y liacutequidos
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Falta de actividad fiacutesica vida sedentaria Edad avanzada Enfermedades debilitantes Cambio de haacutebitos viajes situaciones de estreacutes
modificaciones de horario de trabajo cambios en la dieta
Medicamentos constipantes anticolineacutergicos antihistamiacutenicos neuroleacutepticos antidepresivos antiespasmoacutedicos opioides y abuso de laxantes
Orgaacutenicas obstrucciones intestinales tumores intriacutensecos o extriacutensecos diverticulitis iacuteleo paraliacutetico y acompantildeando a padecimientos inflamatorios agudos gastrointetinales
Endocrinas y metaboacutelicas como diabetes hipotiroidismo hipercalcemia
Acompantildeando al embarazo Neurogeacutenicas enfermedades vasculares
cerebrales paraplejiacuteas enfermedad de Parkinson entre otras
Locales hemorroides fiacutestulas fisuras colon irritable
Alteracioacuten del reflejo de la defecacioacuten paraacutelisis central o perifeacuterica obesidad trastornos de la personalidadPresentacioacuten cliacutenicaEl estrentildeimiento puede ser agudo croacutenico o pasajero
El estrentildeimiento agudo pasajero generalmente estaacute en relacioacuten con determinadas situaciones como viajes prolongados cambios en la alimentacioacuten o enfermedades intercurrentes
El estrentildeimiento croacutenico se asocia de ordinario con
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factores dieteacuteticos como dietas escasa en fibras falta de ejercicio fiacutesico factores psiacutequicos aguantar el reflejo de defecacioacuten entre otros
En ocasiones el estrentildeimiento cursa con hipertoniacutea del intestino grueso como en el colon irritable otras veces con hipotoniacutea como enfermedades debilitantes trastornos neuromusculares enfermedades vasculares cerebrales esclerosis muacuteltiple diabetes hipotiroidismo entre otrasOtras veces causan estrentildeimiento patologiacuteas anorrectales como fisura anal fiacutestula anorectal abscesos o trombosis de hemorroides
Caacutencer colorectalIncluyen las neoplasias de colon recto y apeacutendice en los paiacuteses industrializados es la tercera forma maacutes comum de caacutencer y la segunda causa de mortalidad en el mundo cada antildeo fallecen 655000Factores de riesgo
Edad la mayoriacutea de los casos ocurren durante los 60 y 70 antildeos los que aparecen a edades maacutes tempranas a menudo tienen el antecedente familiar del padecimiento
Poacutelipos adenomatosos del colon
Antecedente de cualquier otro carcinoma por ejemplo caacutencer de ovario uacutetero o glaacutendula mamaria
El antecedente familiar del mismo padecimiento en particular de un familiar de primer o segundo grado menor de 55 antildeos o de varios miembros de la misma familia
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La poliposis adenomatosa familiar (antes de los 40 antildeos de edad)
El siacutendrome de Lynch es un caacutencer colorectal hereditario no asociado a poliposis
La colitis ulcerosa croacutenica o la enfermedad de Crohn (a partir de los 25 antildeos de edad en particular si el colon entero esta afectado)
De acuerdo con la American Cancer Society es maacutes probable en mujeres fumadoras que en las no fumadoras y en los masculinos tienen un riesgo 30 mayor de morir de eacutesta enfermedad que los no fumadores
La dieta rica en carne roja y baja en frutas vegetales aves y pescados lo contrario se observoacute en aquellos que comen con frecuencia pescado aunque otros estudios ponen en duda de que una dieta rica en fibra disminuya el riesgo de caacutencer colorectal en tal forma que la relacioacuten de la ingestioacuten de fibra dieteacutetica y el riesgo de caacutencer colorectal continua en controversia
Los fiacutesicamente activos tienen un riesgo menor de desarrollar caacutencer rectal
El virus de papiloma humano puede estar asociado con caacutencer colorectal
Algunos estudios contemplan al alcoholismo como factor de riesgo aunque estudios epidemioloacutegicos no lo han demostrado
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PatologiacuteaEl adenocarcinoma causa el 95 de los casos menos frecuente son linfomas y el carcinoma de ceacutelulas escamosasEl carcinoma de colon ascendente y ciego tiende a tener un patroacuten exofitico con crecimiento hacia la luz intestinal y rara vez causa obstruccioacuten intestinal y su manifestacioacuten frecuente es anemia ferropeacutenica El caacutencer del colon izquierdo tiende a ser circunferencial y se manifiesta con dolor abdominal y obstruccioacuten intestinalManifestacionesEs frecuente que el caacutencer colorectal se manifieste hasta en fases avanzadas por ello el diagnoacutestico se realiza en fases avanzadas y el tumor ha invadido la pared intestinal y ganglios regionales
De haber siacutentomas son variables e inespeciacuteficos la edad de presentacioacuten habitual es entre 60 y 80 antildeos Las manifestaciones pueden ser hemorragia cambio en las defecaciones en el haacutebito de evacuacioacuten y dolor abdominalLos siacutentomas principales del colon derecho ciego y colon ascendente son dolor abdominal anemia y ocasionalmente se palpa un tumor abdominal No es comum la presentacioacuten de obstruccioacuten intestinal ni manifestaciones de alteraciones del haacutebito de evacuacioacuten El dolor abdominal ocurre en un poco maacutes de la mitad de los casos asiacute como la anemia a consecuencia de la peacuterdida continuada aunque miacutenima de sangre que no produce melena (la sangre en ocasiones se demuestra por el meacutetodo de sangre oculta en heces)La fatiga es comum asiacute como siacutentomas cardiovasculares
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secundarios a la anemia (microciacutetica e hipocroacutemica) algunas veces el sangrado es intermitente y por ello una prueba realizada al azar para detectar sangre oculta en heces puede ser negativa por ello la presencia de anemia ferropeacutenica en cualquier adulto con la posible excepcioacuten de la multiacutepara premenopaacuteusica obliga a realizar estudios precisos de endoscopia y radiologiacutea para excluir o demostrar carcinomaEl caacutencer de colon izquierdo es frecuente que los pacientes se manifieste con dolor coacutelico en abdomen inferior izquierdo que se alivia con las defecaciones es frecuente que los pacientes relaten cambio en el haacutebito de defecacioacuten asiacute como hematoquexia El crecimiento tumoral puede ocluir la luz intestinal y provocar obstruccioacuten con manifestaciones de dolor coacutelico suacutebito e intenso distensioacuten abdominal y voacutemitosEl caacutencer del rectosigmoides se manifiesta con dolor coacutelico abdominal y a veces con siacutentomas de obstruccioacuten intestinal aguda menos veces con perforacioacuten intestinal son frecuentes la hematoquexia tenesmo rectal y disminucioacuten del diaacutemetro de las heces la anemia ferropeacutenica es poco comumLa rectorragia y el tenesmo rectal son siacutentomas frecuentes de hemorroides pero ante cualquier hematoquexia con o sin alteracioacuten del haacutebito intestinal es preciso realizar tacto rectal y estudio endoscoacutepico para descartar o confirmar carcinomaTacto rectalEl tacto rectal puede palpar el 20 de los carcinomas colorectales ya que solo explora 8 cm por encima de la linea pectiacutenea el procedimiento debe formar parte de cualquier exploracioacuten fiacutesica de rutina en adultos mayores de 40 antildeos y al mismo tiempo se valora la proacutestata en el varoacuten y parte de la exploracioacuten peacutelvica en mujeres no es
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prueba infalible para el caacutencer colorectal dado su alcance limitado pero debe preceder al estudio endoscoacutepicoSangre oculta en las hecesLa prueba detecta sangre invisible en las heces mediante una reaccioacuten quiacutemica cuando es positiva es necesario continuar con el estudio endoscoacutepico y excluir patologiacutea orgaacutenica como caacutencer poacutelipos hemorroides divertiacuteculitis o enfermedad inflamatoria intestinal
Ciertos medicamentos o alimentos interfieren con la prueba entre ellos los siguientes
Medicamentos desinflamatorios no esteroideos (AINES) incluyendo la aspirina que pueden provocar sangrado digestivo
La ingestioacuten de maacutes de 250 mg de vitamina C ya sea en medicamento o como suplemento en frutas y jugos ciacutetricos interfiere con las sustancias quiacutemicas del examen
La ingestioacuten de carne roja por su gran gran cantidad de grupo hemo que se confunde con la sangre (falsa positiva)
La prueba tiene limitaciones para la deteccioacuten precoz del caacutencer ya que la mitad de los pacientes con carcinoma dan la prueba negativa (falso-negativo) ello se relaciona con el patroacuten de hemorragias intermitentes Particularidades endoscoacutepicasMaacutes del 60 de las lesiones precoses se localizan en el recto sigmoides y son accesibles a el sigmoidoscopio el sigmoidoscopio de fibras oacutepticas es uacutetil para explorar el colon izquierdo hasta el aacutengulo espleacutenico
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La colonoscopia permite observar la totalidad del colon desde el recto hasta el ileon terminal es el meacutetodo maacutes preciso para detectar lesiones incluso poacutelipos menores de 1 cm de diaacutemetro el estudio permite realizar biopsias polipectomiacuteas controlar hemorragias y dilatar estrechesesIndicaciones de colonoscopia en el caacutencer de colon
Una prueba positiva de sangre oculta en heces Colon por enema que se reporta como sospechoso
de neoplasiaAntecedente familiar de poacutelipos en colon o de
caacutencer en colonEn todo individuo mayor de 50 antildeos (incluso
asitomaacuteticos)Hematoquexia sin explicacioacuten evidente Cambios en los haacutebitos de evacuacioacuten no
justificadosEl hallazgo de anemia ferropeacutenica en adultos
incluyendo postmenopaacuteusica
GlosarioPruebas de funcioacuten hepaacuteticaLas pruebas de funcioacuten hepaacutetica incluyen enzimas del suero o plasma unas valoran la funcioacuten del hiacutegado como la albuacutemina otras valora la integridad celular como transaminasa y finalmente las que valuacutean el flujo biliar como bilirrubina y fosfatasa alcalinaPerfil hepaacutetico estaacutendarProteiacutenas totales y relacioacuten albumina-globulinaGlutamato piruvato transaminasa (GPT) o alanina transaminasa (ALT)Aspartato aminotransferasa (AST) antes denominada transaminasa glutaacutemico oxalaciacutetica (TGO)Fosfatasa alcalina
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Bilirrubina total y sus fraccionesGamaglutamil transpeptidasa (GGT)Pruebas de coagulacioacutenGlucosa seacutericaDeidrogenasa laacutecticaLa albuacutemina es una proteiacutena elaborada especiacuteficamente por el hiacutegado el estudio bioquiacutemico incluye las proteiacutenas totales la fraccioacuten de albuacutemina y la de globulina Los niveles de albuacutemina estaacuten disminuidos en las enfermedades hepaacuteticas croacutenicas como la cirrosis tambieacuten en el siacutendrome nefriacutetico ya que la albuacutemina se pierde por la orina en la desnutricioacuten o en las entidades patoloacutegicas que cursan con catabolismo proteacuteico aumentado La vida media de la albuacutemina es de aproximadamente 20 diacuteas El rango normal de albuacutemina en el suero es de 39 a 50 grdLLa GPT contenida en el hepatocito que libera cuando este se dantildea y pasa a la circulacioacuten sanguiacutenea su elevacioacuten es dramaacuteticamente en el dantildeo hepaacutetico agudo como en el hepatitis viral o en la intoxicacioacuten o sobredosis de acetaminofeacuten Su rango normal es 8 a 37 UILLa AST es similar a la GPT y asociada al pareacutenquima hepaacutetico se alteran en el dantildeo agudo del hiacutegado tambieacuten esta presente en la destruccioacuten de los gloacutebulos rojos en las lesiones del muacutesculo cardiaco y esqueleacutetico Su valor normal es de 10 a 34 UILLa fosfatasa alcalina es una enzima que se encuentra alrededor de los conductos intrahepaacuteticos y se eleva en la obstruccioacuten de las viacuteas biliares intrahepaacuteticas o extahepaacuteticas y en los procesos infiltrativos del hiacutegado estaacute presente en el tejido oacuteseo y placentario por lo que sus cifras son mas elevadas en los nintildeos en crecimiento Son valores normales de 44 a 147 ULLLa bilirrubina es el producto final del metabolismo de la hemoglobina y el hiacutegado es el responsable de su
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eliminacioacuten del torrente sanguiacuteneo La bilirrubina se conjuga dentro del hepatocito hacieacutendose soluble en agua para ser secretada por la bilis y excretada en el intestino se eleva por causas prehepaacuteticas cuando se incrementa su produccioacuten como en anemias hemoliacuteticas y hemorragia interna tambieacuten se eleva por causas hepaacuteticas al alterarse el metabolismo en el hepatocito impidiendo su conjugacioacuten son ejemplos la cirrosis y la hepatitis viral las causas posthepaacuteticas son en general la obstruccioacuten de los conductos biliares particularmente el coleacutedoco otras veces la obstruccioacuten ductal es intrahepaacutetica La concentracioacuten total de bilirrubina plasmaacutetica en un adulto normal dependiendo del meacutetodo utilizado es menor de 1 a 15 mgdLLa GGT es especiacutefica de dantildeo hepaacutetico y es un marcador sensible de alteraciones colestaacuteticas se eleva incluso con dantildeo miacutenimo del pareacutenquima hepaacutetico tambieacuten se incrementa en la intoxicacioacuten alcohoacutelica aguda y croacutenica Su valor normal es de 0 a 51 UILLas pruebas de coagulacioacuten son importantes porque el hiacutegado es responsable de la produccioacuten de los factores que intervienenLa glucosa hemaacutetica es otra prueba de funcionamiento hepaacutetico ya que a gluconeogenesis es la capacidad del hiacutegado para producir glucosa y es una de las uacuteltimas funciones que se pierden en la insuficiencia hepaacutetica agudaLa LDH es una enzima que se encuentra en muchos tejidos corporales incluyendo el hiacutegado su elevacioacuten puede significar dantildeo hepaacutetico
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sodio se intercambia por hidroacutegeno y el cloruro por bicarbonato al final se forma aacutecido carboacutenico
Tanto el intestino delgado como el coloacuten secretan agua y electrolitos
La uacutenica secrecioacuten importante del intestino grueso es el moco su funcioacuten es lubricante para evitar excoriaciones de la mucosa y asegurar cohesioacuten del bolo fecal cuando la mucosa del colon se irrita o inflama se interfiere la absorcioacuten y se secretan grandes cantidades de agua y electrolitos que ocasionan diarrea habitualmente por infecciones virales o toxinasLa mayor parte de las veces en las infecciones virales o intoxicaciones tiacutepicas y comunes la recuperacioacuten es en unos cuantos diacuteas a lo maacutes una semana pero en desnutridos inmunosuprimidos nintildeos y ancianos puede ocurrir deshidratacioacuten severa y poner en riesgo la vida
La diarrea es un sintoma comum de diversos padecimientos como intolerancia a la lactosa disenteriacutea coacutelera o botulismo o enfermedades croacutenicas como la de Crohn o colitis ulcerosa inespeciacuteficaDiarreas que requieren estrecha supervisioacuten
En lactantes y nintildeos menores de 5 antildeos Moderada o severa en nintildeos entre 5 y 10 antildeos Diarrea asociada con sangre en las heces La que continuacutea por maacutes de 2 semanas La que se acompantildea de siacutentomas generales
severos o de dolor abdominal hipertermia fiebre peacuterdida de peso
La observada en viajeros que tienen poco tiempo de estancia en el paiacutes
374
La que se presenta en los que manejan alimentos por el riesgo potencial de enfermar a otros
Diarrea que se presenta en varios individuos en brotes epideacutemicos en instituciones como hospitales guarderiacuteas o centros geriaacutetricos o de convalecencia
De acuerdo a la fisiopatologiacutea se conocen 4 tipos de diarrea
Secretora Osmoacutetica Relacionada con la motilidad intestinal Diarrea inflamatoria
La secretora se caracteriza por aumento en la secrecioacuten activa del intestino o por inhibicioacuten de la absorcioacuten la mayor parte de los casos agudos son causados por enterotoxinas bacterianas son ejemplos la intoxicacioacuten con alimentos el coacutelera e infecciones por shigela virus y otras bacterias La diarrea en estos casos tiene osmolaridad 2 veces mayor de lo normal en sodio y potasio
Otras causas de diarrea secretora son la secrecioacuten anormal de algunas hormonas gastrointestinales tambieacuten en las resecciones de intestino delgado y en la enfermedad de Crohn
En las diarreas osmoacuteticas agudas se acumulan solutos hiperosmolares en la luz del intestino que a su vez producen desplazamiento de liacutequidos desde el plasma hacia la luz intestinal sucede en los abusos alimenticios por ingerir laxantes salinos en algunos siacutendromes de malabsorcioacuten intestinal una causa frecuente es la diarrea por deficiencia de lactasa que puede ser aguda o
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croacutenica al impedirse el desdoble de lactosa eacutesta produce diarrea aguda o croacutenica cada vez que se ingieren grandes cantidades de leche o sus derivados la lactosa es laxante hiperosmolar
Tambieacuten se observa en ciertas enfermedades pancreaacuteticas y en la enfermedad celiacuteaca
Las diarreas por alteraciones en la motilidad intestinal son consecuencia del aumento en la peristaacutelsis del intestino delgado que acelera el vaciamiento del colon con la subsecuente disminucioacuten de la absorcioacuten de agua Se presenta en pacientes con vagotomiacutea en la neuropatiacutea diabeacutetica y en algunas mujeres como sintoma acompantildeante de la menstruacioacuten
La inflamacioacuten de la mucosa intestinal produce diarrea exudativa con moco sangre y pus generalmente hay ulceraciones de la mucosa edema hipereacutemico e infiltrados el proceso inflamatorio ocasiona peacuterdida pasiva de liacutequidos y proteiacutenas y disminucioacuten de la capacidad de absorcioacuten de liacutequidos Se observa en infecciones virales bacterianas parasitarias o en padecimientos autoinmunes
La malabsorcioacuten intestinal es la incapacidad del intestino para absorber carbohidratos proteiacutenas o grasas sucede en padecimientos del intestino delgado y en enfermedades pancreaacuteticas
Otras causas son la enfermedad celiacuteaca y las intolerancia al gluten trigo lactosa entre otros
El siacutendrome de colon irritable es otra causa de diarrea se manifiesta con dolor o malestar abdominal que se alivia
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al defecar heces diarreicas o constipadas o ambas en forma alterna de acuerdo a criterios se requiere que los episodios sean al menos de un periodo de tres diacuteas a una semana en un lapso de tres meses
Los siacutentomas del intestino irritable pueden presentarse en pacientes con una variedad de padecimientos como alergia a los alimentos enfermedad celiacuteaca enfermedad inflamatoria del intestino o causas desconocidas de hipersensibilidad visceral tambieacuten se le relaciona con problemas psicosomaacuteticos
La diarrea croacutenica puede ser consecuencia de la ingestioacuten continuada y no moderada de bebidas alcohoacutelicas que afecta la capacidad de absorcioacuten de agua es manifestacioacuten frecuente en la ldquocruda o resacardquo despueacutes de la ingestioacuten excesiva de bebidas alcohoacutelicas
El alcohol se absorbe primariamente en el intestino y la ingestioacuten croacutenica y aguda de alcohol afecta a estas ceacutelulas y las hace perder su capacidad de absorber agua La diarrea habitualmente tiene duracioacuten de algunas horas hasta que el alcohol es eliminado del aparato gastrointestinal
Estrentildeimiento o constipacioacutenSe denomina estrentildeimiento o constipacioacuten a la evacuacioacuten de heces excesivamente secas duras escasas o infrecuentes por disminucioacuten del ritmo o frecuencia de la evacuacioacuten Se considera que el ritmo y frecuencia normal puede variar desde 3 veces por semana hasta 3 veces por diacutea aunque cada individuo tiene un patroacuten de normalidad
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El estrentildeimiento o la constipacioacuten son un sintoma y no una enfermedad Constituye una manifestacioacuten de un padecimiento o problema meacutedico La defecacioacuten puede ser dolorosa con dificultad y quedando la sensacioacuten despueacutes de evacuar de que el vaciamiento del recto fue incompleto
Las heces se acumulan en el intestino grueso al no responder eacuteste a a los estiacutemulos normales que promueven la evacuacioacuten o por la falta de estiacutemulos accesorios como factores de la dieta y actividad fiacutesica
A la falta de evacuacioacuten intestinal se pueden sumar siacutentomas tales como malestar abdominal meteorismo pesadez estomacal distensioacuten falta de apetito naacuteuseas decaimiento dolor de cabeza y hasta mal humor
En algunos casos el estrentildeimiento puede ser tan importante como para llegar a obstruir el intestino produciendo dolor coacutelico distensioacuten abdominal y voacutemitos que requieren la intervencioacuten meacutedica es frecuente que estos casos se deban a la impactacioacuten del recto con heces duras que requieren la desimpactacioacuten
EtiopatogeniaPuede deberse a distintas causas aunque con frecuencia es de caraacutecter funcional y en relacioacuten con factores dieteacuteticos sociales y emocionales
Son causas comunes
Dieta inapropiada bajo consumo de fibras y liacutequidos
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Falta de actividad fiacutesica vida sedentaria Edad avanzada Enfermedades debilitantes Cambio de haacutebitos viajes situaciones de estreacutes
modificaciones de horario de trabajo cambios en la dieta
Medicamentos constipantes anticolineacutergicos antihistamiacutenicos neuroleacutepticos antidepresivos antiespasmoacutedicos opioides y abuso de laxantes
Orgaacutenicas obstrucciones intestinales tumores intriacutensecos o extriacutensecos diverticulitis iacuteleo paraliacutetico y acompantildeando a padecimientos inflamatorios agudos gastrointetinales
Endocrinas y metaboacutelicas como diabetes hipotiroidismo hipercalcemia
Acompantildeando al embarazo Neurogeacutenicas enfermedades vasculares
cerebrales paraplejiacuteas enfermedad de Parkinson entre otras
Locales hemorroides fiacutestulas fisuras colon irritable
Alteracioacuten del reflejo de la defecacioacuten paraacutelisis central o perifeacuterica obesidad trastornos de la personalidadPresentacioacuten cliacutenicaEl estrentildeimiento puede ser agudo croacutenico o pasajero
El estrentildeimiento agudo pasajero generalmente estaacute en relacioacuten con determinadas situaciones como viajes prolongados cambios en la alimentacioacuten o enfermedades intercurrentes
El estrentildeimiento croacutenico se asocia de ordinario con
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factores dieteacuteticos como dietas escasa en fibras falta de ejercicio fiacutesico factores psiacutequicos aguantar el reflejo de defecacioacuten entre otros
En ocasiones el estrentildeimiento cursa con hipertoniacutea del intestino grueso como en el colon irritable otras veces con hipotoniacutea como enfermedades debilitantes trastornos neuromusculares enfermedades vasculares cerebrales esclerosis muacuteltiple diabetes hipotiroidismo entre otrasOtras veces causan estrentildeimiento patologiacuteas anorrectales como fisura anal fiacutestula anorectal abscesos o trombosis de hemorroides
Caacutencer colorectalIncluyen las neoplasias de colon recto y apeacutendice en los paiacuteses industrializados es la tercera forma maacutes comum de caacutencer y la segunda causa de mortalidad en el mundo cada antildeo fallecen 655000Factores de riesgo
Edad la mayoriacutea de los casos ocurren durante los 60 y 70 antildeos los que aparecen a edades maacutes tempranas a menudo tienen el antecedente familiar del padecimiento
Poacutelipos adenomatosos del colon
Antecedente de cualquier otro carcinoma por ejemplo caacutencer de ovario uacutetero o glaacutendula mamaria
El antecedente familiar del mismo padecimiento en particular de un familiar de primer o segundo grado menor de 55 antildeos o de varios miembros de la misma familia
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La poliposis adenomatosa familiar (antes de los 40 antildeos de edad)
El siacutendrome de Lynch es un caacutencer colorectal hereditario no asociado a poliposis
La colitis ulcerosa croacutenica o la enfermedad de Crohn (a partir de los 25 antildeos de edad en particular si el colon entero esta afectado)
De acuerdo con la American Cancer Society es maacutes probable en mujeres fumadoras que en las no fumadoras y en los masculinos tienen un riesgo 30 mayor de morir de eacutesta enfermedad que los no fumadores
La dieta rica en carne roja y baja en frutas vegetales aves y pescados lo contrario se observoacute en aquellos que comen con frecuencia pescado aunque otros estudios ponen en duda de que una dieta rica en fibra disminuya el riesgo de caacutencer colorectal en tal forma que la relacioacuten de la ingestioacuten de fibra dieteacutetica y el riesgo de caacutencer colorectal continua en controversia
Los fiacutesicamente activos tienen un riesgo menor de desarrollar caacutencer rectal
El virus de papiloma humano puede estar asociado con caacutencer colorectal
Algunos estudios contemplan al alcoholismo como factor de riesgo aunque estudios epidemioloacutegicos no lo han demostrado
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PatologiacuteaEl adenocarcinoma causa el 95 de los casos menos frecuente son linfomas y el carcinoma de ceacutelulas escamosasEl carcinoma de colon ascendente y ciego tiende a tener un patroacuten exofitico con crecimiento hacia la luz intestinal y rara vez causa obstruccioacuten intestinal y su manifestacioacuten frecuente es anemia ferropeacutenica El caacutencer del colon izquierdo tiende a ser circunferencial y se manifiesta con dolor abdominal y obstruccioacuten intestinalManifestacionesEs frecuente que el caacutencer colorectal se manifieste hasta en fases avanzadas por ello el diagnoacutestico se realiza en fases avanzadas y el tumor ha invadido la pared intestinal y ganglios regionales
De haber siacutentomas son variables e inespeciacuteficos la edad de presentacioacuten habitual es entre 60 y 80 antildeos Las manifestaciones pueden ser hemorragia cambio en las defecaciones en el haacutebito de evacuacioacuten y dolor abdominalLos siacutentomas principales del colon derecho ciego y colon ascendente son dolor abdominal anemia y ocasionalmente se palpa un tumor abdominal No es comum la presentacioacuten de obstruccioacuten intestinal ni manifestaciones de alteraciones del haacutebito de evacuacioacuten El dolor abdominal ocurre en un poco maacutes de la mitad de los casos asiacute como la anemia a consecuencia de la peacuterdida continuada aunque miacutenima de sangre que no produce melena (la sangre en ocasiones se demuestra por el meacutetodo de sangre oculta en heces)La fatiga es comum asiacute como siacutentomas cardiovasculares
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secundarios a la anemia (microciacutetica e hipocroacutemica) algunas veces el sangrado es intermitente y por ello una prueba realizada al azar para detectar sangre oculta en heces puede ser negativa por ello la presencia de anemia ferropeacutenica en cualquier adulto con la posible excepcioacuten de la multiacutepara premenopaacuteusica obliga a realizar estudios precisos de endoscopia y radiologiacutea para excluir o demostrar carcinomaEl caacutencer de colon izquierdo es frecuente que los pacientes se manifieste con dolor coacutelico en abdomen inferior izquierdo que se alivia con las defecaciones es frecuente que los pacientes relaten cambio en el haacutebito de defecacioacuten asiacute como hematoquexia El crecimiento tumoral puede ocluir la luz intestinal y provocar obstruccioacuten con manifestaciones de dolor coacutelico suacutebito e intenso distensioacuten abdominal y voacutemitosEl caacutencer del rectosigmoides se manifiesta con dolor coacutelico abdominal y a veces con siacutentomas de obstruccioacuten intestinal aguda menos veces con perforacioacuten intestinal son frecuentes la hematoquexia tenesmo rectal y disminucioacuten del diaacutemetro de las heces la anemia ferropeacutenica es poco comumLa rectorragia y el tenesmo rectal son siacutentomas frecuentes de hemorroides pero ante cualquier hematoquexia con o sin alteracioacuten del haacutebito intestinal es preciso realizar tacto rectal y estudio endoscoacutepico para descartar o confirmar carcinomaTacto rectalEl tacto rectal puede palpar el 20 de los carcinomas colorectales ya que solo explora 8 cm por encima de la linea pectiacutenea el procedimiento debe formar parte de cualquier exploracioacuten fiacutesica de rutina en adultos mayores de 40 antildeos y al mismo tiempo se valora la proacutestata en el varoacuten y parte de la exploracioacuten peacutelvica en mujeres no es
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prueba infalible para el caacutencer colorectal dado su alcance limitado pero debe preceder al estudio endoscoacutepicoSangre oculta en las hecesLa prueba detecta sangre invisible en las heces mediante una reaccioacuten quiacutemica cuando es positiva es necesario continuar con el estudio endoscoacutepico y excluir patologiacutea orgaacutenica como caacutencer poacutelipos hemorroides divertiacuteculitis o enfermedad inflamatoria intestinal
Ciertos medicamentos o alimentos interfieren con la prueba entre ellos los siguientes
Medicamentos desinflamatorios no esteroideos (AINES) incluyendo la aspirina que pueden provocar sangrado digestivo
La ingestioacuten de maacutes de 250 mg de vitamina C ya sea en medicamento o como suplemento en frutas y jugos ciacutetricos interfiere con las sustancias quiacutemicas del examen
La ingestioacuten de carne roja por su gran gran cantidad de grupo hemo que se confunde con la sangre (falsa positiva)
La prueba tiene limitaciones para la deteccioacuten precoz del caacutencer ya que la mitad de los pacientes con carcinoma dan la prueba negativa (falso-negativo) ello se relaciona con el patroacuten de hemorragias intermitentes Particularidades endoscoacutepicasMaacutes del 60 de las lesiones precoses se localizan en el recto sigmoides y son accesibles a el sigmoidoscopio el sigmoidoscopio de fibras oacutepticas es uacutetil para explorar el colon izquierdo hasta el aacutengulo espleacutenico
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La colonoscopia permite observar la totalidad del colon desde el recto hasta el ileon terminal es el meacutetodo maacutes preciso para detectar lesiones incluso poacutelipos menores de 1 cm de diaacutemetro el estudio permite realizar biopsias polipectomiacuteas controlar hemorragias y dilatar estrechesesIndicaciones de colonoscopia en el caacutencer de colon
Una prueba positiva de sangre oculta en heces Colon por enema que se reporta como sospechoso
de neoplasiaAntecedente familiar de poacutelipos en colon o de
caacutencer en colonEn todo individuo mayor de 50 antildeos (incluso
asitomaacuteticos)Hematoquexia sin explicacioacuten evidente Cambios en los haacutebitos de evacuacioacuten no
justificadosEl hallazgo de anemia ferropeacutenica en adultos
incluyendo postmenopaacuteusica
GlosarioPruebas de funcioacuten hepaacuteticaLas pruebas de funcioacuten hepaacutetica incluyen enzimas del suero o plasma unas valoran la funcioacuten del hiacutegado como la albuacutemina otras valora la integridad celular como transaminasa y finalmente las que valuacutean el flujo biliar como bilirrubina y fosfatasa alcalinaPerfil hepaacutetico estaacutendarProteiacutenas totales y relacioacuten albumina-globulinaGlutamato piruvato transaminasa (GPT) o alanina transaminasa (ALT)Aspartato aminotransferasa (AST) antes denominada transaminasa glutaacutemico oxalaciacutetica (TGO)Fosfatasa alcalina
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Bilirrubina total y sus fraccionesGamaglutamil transpeptidasa (GGT)Pruebas de coagulacioacutenGlucosa seacutericaDeidrogenasa laacutecticaLa albuacutemina es una proteiacutena elaborada especiacuteficamente por el hiacutegado el estudio bioquiacutemico incluye las proteiacutenas totales la fraccioacuten de albuacutemina y la de globulina Los niveles de albuacutemina estaacuten disminuidos en las enfermedades hepaacuteticas croacutenicas como la cirrosis tambieacuten en el siacutendrome nefriacutetico ya que la albuacutemina se pierde por la orina en la desnutricioacuten o en las entidades patoloacutegicas que cursan con catabolismo proteacuteico aumentado La vida media de la albuacutemina es de aproximadamente 20 diacuteas El rango normal de albuacutemina en el suero es de 39 a 50 grdLLa GPT contenida en el hepatocito que libera cuando este se dantildea y pasa a la circulacioacuten sanguiacutenea su elevacioacuten es dramaacuteticamente en el dantildeo hepaacutetico agudo como en el hepatitis viral o en la intoxicacioacuten o sobredosis de acetaminofeacuten Su rango normal es 8 a 37 UILLa AST es similar a la GPT y asociada al pareacutenquima hepaacutetico se alteran en el dantildeo agudo del hiacutegado tambieacuten esta presente en la destruccioacuten de los gloacutebulos rojos en las lesiones del muacutesculo cardiaco y esqueleacutetico Su valor normal es de 10 a 34 UILLa fosfatasa alcalina es una enzima que se encuentra alrededor de los conductos intrahepaacuteticos y se eleva en la obstruccioacuten de las viacuteas biliares intrahepaacuteticas o extahepaacuteticas y en los procesos infiltrativos del hiacutegado estaacute presente en el tejido oacuteseo y placentario por lo que sus cifras son mas elevadas en los nintildeos en crecimiento Son valores normales de 44 a 147 ULLLa bilirrubina es el producto final del metabolismo de la hemoglobina y el hiacutegado es el responsable de su
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eliminacioacuten del torrente sanguiacuteneo La bilirrubina se conjuga dentro del hepatocito hacieacutendose soluble en agua para ser secretada por la bilis y excretada en el intestino se eleva por causas prehepaacuteticas cuando se incrementa su produccioacuten como en anemias hemoliacuteticas y hemorragia interna tambieacuten se eleva por causas hepaacuteticas al alterarse el metabolismo en el hepatocito impidiendo su conjugacioacuten son ejemplos la cirrosis y la hepatitis viral las causas posthepaacuteticas son en general la obstruccioacuten de los conductos biliares particularmente el coleacutedoco otras veces la obstruccioacuten ductal es intrahepaacutetica La concentracioacuten total de bilirrubina plasmaacutetica en un adulto normal dependiendo del meacutetodo utilizado es menor de 1 a 15 mgdLLa GGT es especiacutefica de dantildeo hepaacutetico y es un marcador sensible de alteraciones colestaacuteticas se eleva incluso con dantildeo miacutenimo del pareacutenquima hepaacutetico tambieacuten se incrementa en la intoxicacioacuten alcohoacutelica aguda y croacutenica Su valor normal es de 0 a 51 UILLas pruebas de coagulacioacuten son importantes porque el hiacutegado es responsable de la produccioacuten de los factores que intervienenLa glucosa hemaacutetica es otra prueba de funcionamiento hepaacutetico ya que a gluconeogenesis es la capacidad del hiacutegado para producir glucosa y es una de las uacuteltimas funciones que se pierden en la insuficiencia hepaacutetica agudaLa LDH es una enzima que se encuentra en muchos tejidos corporales incluyendo el hiacutegado su elevacioacuten puede significar dantildeo hepaacutetico
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La que se presenta en los que manejan alimentos por el riesgo potencial de enfermar a otros
Diarrea que se presenta en varios individuos en brotes epideacutemicos en instituciones como hospitales guarderiacuteas o centros geriaacutetricos o de convalecencia
De acuerdo a la fisiopatologiacutea se conocen 4 tipos de diarrea
Secretora Osmoacutetica Relacionada con la motilidad intestinal Diarrea inflamatoria
La secretora se caracteriza por aumento en la secrecioacuten activa del intestino o por inhibicioacuten de la absorcioacuten la mayor parte de los casos agudos son causados por enterotoxinas bacterianas son ejemplos la intoxicacioacuten con alimentos el coacutelera e infecciones por shigela virus y otras bacterias La diarrea en estos casos tiene osmolaridad 2 veces mayor de lo normal en sodio y potasio
Otras causas de diarrea secretora son la secrecioacuten anormal de algunas hormonas gastrointestinales tambieacuten en las resecciones de intestino delgado y en la enfermedad de Crohn
En las diarreas osmoacuteticas agudas se acumulan solutos hiperosmolares en la luz del intestino que a su vez producen desplazamiento de liacutequidos desde el plasma hacia la luz intestinal sucede en los abusos alimenticios por ingerir laxantes salinos en algunos siacutendromes de malabsorcioacuten intestinal una causa frecuente es la diarrea por deficiencia de lactasa que puede ser aguda o
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croacutenica al impedirse el desdoble de lactosa eacutesta produce diarrea aguda o croacutenica cada vez que se ingieren grandes cantidades de leche o sus derivados la lactosa es laxante hiperosmolar
Tambieacuten se observa en ciertas enfermedades pancreaacuteticas y en la enfermedad celiacuteaca
Las diarreas por alteraciones en la motilidad intestinal son consecuencia del aumento en la peristaacutelsis del intestino delgado que acelera el vaciamiento del colon con la subsecuente disminucioacuten de la absorcioacuten de agua Se presenta en pacientes con vagotomiacutea en la neuropatiacutea diabeacutetica y en algunas mujeres como sintoma acompantildeante de la menstruacioacuten
La inflamacioacuten de la mucosa intestinal produce diarrea exudativa con moco sangre y pus generalmente hay ulceraciones de la mucosa edema hipereacutemico e infiltrados el proceso inflamatorio ocasiona peacuterdida pasiva de liacutequidos y proteiacutenas y disminucioacuten de la capacidad de absorcioacuten de liacutequidos Se observa en infecciones virales bacterianas parasitarias o en padecimientos autoinmunes
La malabsorcioacuten intestinal es la incapacidad del intestino para absorber carbohidratos proteiacutenas o grasas sucede en padecimientos del intestino delgado y en enfermedades pancreaacuteticas
Otras causas son la enfermedad celiacuteaca y las intolerancia al gluten trigo lactosa entre otros
El siacutendrome de colon irritable es otra causa de diarrea se manifiesta con dolor o malestar abdominal que se alivia
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al defecar heces diarreicas o constipadas o ambas en forma alterna de acuerdo a criterios se requiere que los episodios sean al menos de un periodo de tres diacuteas a una semana en un lapso de tres meses
Los siacutentomas del intestino irritable pueden presentarse en pacientes con una variedad de padecimientos como alergia a los alimentos enfermedad celiacuteaca enfermedad inflamatoria del intestino o causas desconocidas de hipersensibilidad visceral tambieacuten se le relaciona con problemas psicosomaacuteticos
La diarrea croacutenica puede ser consecuencia de la ingestioacuten continuada y no moderada de bebidas alcohoacutelicas que afecta la capacidad de absorcioacuten de agua es manifestacioacuten frecuente en la ldquocruda o resacardquo despueacutes de la ingestioacuten excesiva de bebidas alcohoacutelicas
El alcohol se absorbe primariamente en el intestino y la ingestioacuten croacutenica y aguda de alcohol afecta a estas ceacutelulas y las hace perder su capacidad de absorber agua La diarrea habitualmente tiene duracioacuten de algunas horas hasta que el alcohol es eliminado del aparato gastrointestinal
Estrentildeimiento o constipacioacutenSe denomina estrentildeimiento o constipacioacuten a la evacuacioacuten de heces excesivamente secas duras escasas o infrecuentes por disminucioacuten del ritmo o frecuencia de la evacuacioacuten Se considera que el ritmo y frecuencia normal puede variar desde 3 veces por semana hasta 3 veces por diacutea aunque cada individuo tiene un patroacuten de normalidad
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El estrentildeimiento o la constipacioacuten son un sintoma y no una enfermedad Constituye una manifestacioacuten de un padecimiento o problema meacutedico La defecacioacuten puede ser dolorosa con dificultad y quedando la sensacioacuten despueacutes de evacuar de que el vaciamiento del recto fue incompleto
Las heces se acumulan en el intestino grueso al no responder eacuteste a a los estiacutemulos normales que promueven la evacuacioacuten o por la falta de estiacutemulos accesorios como factores de la dieta y actividad fiacutesica
A la falta de evacuacioacuten intestinal se pueden sumar siacutentomas tales como malestar abdominal meteorismo pesadez estomacal distensioacuten falta de apetito naacuteuseas decaimiento dolor de cabeza y hasta mal humor
En algunos casos el estrentildeimiento puede ser tan importante como para llegar a obstruir el intestino produciendo dolor coacutelico distensioacuten abdominal y voacutemitos que requieren la intervencioacuten meacutedica es frecuente que estos casos se deban a la impactacioacuten del recto con heces duras que requieren la desimpactacioacuten
EtiopatogeniaPuede deberse a distintas causas aunque con frecuencia es de caraacutecter funcional y en relacioacuten con factores dieteacuteticos sociales y emocionales
Son causas comunes
Dieta inapropiada bajo consumo de fibras y liacutequidos
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Falta de actividad fiacutesica vida sedentaria Edad avanzada Enfermedades debilitantes Cambio de haacutebitos viajes situaciones de estreacutes
modificaciones de horario de trabajo cambios en la dieta
Medicamentos constipantes anticolineacutergicos antihistamiacutenicos neuroleacutepticos antidepresivos antiespasmoacutedicos opioides y abuso de laxantes
Orgaacutenicas obstrucciones intestinales tumores intriacutensecos o extriacutensecos diverticulitis iacuteleo paraliacutetico y acompantildeando a padecimientos inflamatorios agudos gastrointetinales
Endocrinas y metaboacutelicas como diabetes hipotiroidismo hipercalcemia
Acompantildeando al embarazo Neurogeacutenicas enfermedades vasculares
cerebrales paraplejiacuteas enfermedad de Parkinson entre otras
Locales hemorroides fiacutestulas fisuras colon irritable
Alteracioacuten del reflejo de la defecacioacuten paraacutelisis central o perifeacuterica obesidad trastornos de la personalidadPresentacioacuten cliacutenicaEl estrentildeimiento puede ser agudo croacutenico o pasajero
El estrentildeimiento agudo pasajero generalmente estaacute en relacioacuten con determinadas situaciones como viajes prolongados cambios en la alimentacioacuten o enfermedades intercurrentes
El estrentildeimiento croacutenico se asocia de ordinario con
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factores dieteacuteticos como dietas escasa en fibras falta de ejercicio fiacutesico factores psiacutequicos aguantar el reflejo de defecacioacuten entre otros
En ocasiones el estrentildeimiento cursa con hipertoniacutea del intestino grueso como en el colon irritable otras veces con hipotoniacutea como enfermedades debilitantes trastornos neuromusculares enfermedades vasculares cerebrales esclerosis muacuteltiple diabetes hipotiroidismo entre otrasOtras veces causan estrentildeimiento patologiacuteas anorrectales como fisura anal fiacutestula anorectal abscesos o trombosis de hemorroides
Caacutencer colorectalIncluyen las neoplasias de colon recto y apeacutendice en los paiacuteses industrializados es la tercera forma maacutes comum de caacutencer y la segunda causa de mortalidad en el mundo cada antildeo fallecen 655000Factores de riesgo
Edad la mayoriacutea de los casos ocurren durante los 60 y 70 antildeos los que aparecen a edades maacutes tempranas a menudo tienen el antecedente familiar del padecimiento
Poacutelipos adenomatosos del colon
Antecedente de cualquier otro carcinoma por ejemplo caacutencer de ovario uacutetero o glaacutendula mamaria
El antecedente familiar del mismo padecimiento en particular de un familiar de primer o segundo grado menor de 55 antildeos o de varios miembros de la misma familia
380
La poliposis adenomatosa familiar (antes de los 40 antildeos de edad)
El siacutendrome de Lynch es un caacutencer colorectal hereditario no asociado a poliposis
La colitis ulcerosa croacutenica o la enfermedad de Crohn (a partir de los 25 antildeos de edad en particular si el colon entero esta afectado)
De acuerdo con la American Cancer Society es maacutes probable en mujeres fumadoras que en las no fumadoras y en los masculinos tienen un riesgo 30 mayor de morir de eacutesta enfermedad que los no fumadores
La dieta rica en carne roja y baja en frutas vegetales aves y pescados lo contrario se observoacute en aquellos que comen con frecuencia pescado aunque otros estudios ponen en duda de que una dieta rica en fibra disminuya el riesgo de caacutencer colorectal en tal forma que la relacioacuten de la ingestioacuten de fibra dieteacutetica y el riesgo de caacutencer colorectal continua en controversia
Los fiacutesicamente activos tienen un riesgo menor de desarrollar caacutencer rectal
El virus de papiloma humano puede estar asociado con caacutencer colorectal
Algunos estudios contemplan al alcoholismo como factor de riesgo aunque estudios epidemioloacutegicos no lo han demostrado
381
PatologiacuteaEl adenocarcinoma causa el 95 de los casos menos frecuente son linfomas y el carcinoma de ceacutelulas escamosasEl carcinoma de colon ascendente y ciego tiende a tener un patroacuten exofitico con crecimiento hacia la luz intestinal y rara vez causa obstruccioacuten intestinal y su manifestacioacuten frecuente es anemia ferropeacutenica El caacutencer del colon izquierdo tiende a ser circunferencial y se manifiesta con dolor abdominal y obstruccioacuten intestinalManifestacionesEs frecuente que el caacutencer colorectal se manifieste hasta en fases avanzadas por ello el diagnoacutestico se realiza en fases avanzadas y el tumor ha invadido la pared intestinal y ganglios regionales
De haber siacutentomas son variables e inespeciacuteficos la edad de presentacioacuten habitual es entre 60 y 80 antildeos Las manifestaciones pueden ser hemorragia cambio en las defecaciones en el haacutebito de evacuacioacuten y dolor abdominalLos siacutentomas principales del colon derecho ciego y colon ascendente son dolor abdominal anemia y ocasionalmente se palpa un tumor abdominal No es comum la presentacioacuten de obstruccioacuten intestinal ni manifestaciones de alteraciones del haacutebito de evacuacioacuten El dolor abdominal ocurre en un poco maacutes de la mitad de los casos asiacute como la anemia a consecuencia de la peacuterdida continuada aunque miacutenima de sangre que no produce melena (la sangre en ocasiones se demuestra por el meacutetodo de sangre oculta en heces)La fatiga es comum asiacute como siacutentomas cardiovasculares
382
secundarios a la anemia (microciacutetica e hipocroacutemica) algunas veces el sangrado es intermitente y por ello una prueba realizada al azar para detectar sangre oculta en heces puede ser negativa por ello la presencia de anemia ferropeacutenica en cualquier adulto con la posible excepcioacuten de la multiacutepara premenopaacuteusica obliga a realizar estudios precisos de endoscopia y radiologiacutea para excluir o demostrar carcinomaEl caacutencer de colon izquierdo es frecuente que los pacientes se manifieste con dolor coacutelico en abdomen inferior izquierdo que se alivia con las defecaciones es frecuente que los pacientes relaten cambio en el haacutebito de defecacioacuten asiacute como hematoquexia El crecimiento tumoral puede ocluir la luz intestinal y provocar obstruccioacuten con manifestaciones de dolor coacutelico suacutebito e intenso distensioacuten abdominal y voacutemitosEl caacutencer del rectosigmoides se manifiesta con dolor coacutelico abdominal y a veces con siacutentomas de obstruccioacuten intestinal aguda menos veces con perforacioacuten intestinal son frecuentes la hematoquexia tenesmo rectal y disminucioacuten del diaacutemetro de las heces la anemia ferropeacutenica es poco comumLa rectorragia y el tenesmo rectal son siacutentomas frecuentes de hemorroides pero ante cualquier hematoquexia con o sin alteracioacuten del haacutebito intestinal es preciso realizar tacto rectal y estudio endoscoacutepico para descartar o confirmar carcinomaTacto rectalEl tacto rectal puede palpar el 20 de los carcinomas colorectales ya que solo explora 8 cm por encima de la linea pectiacutenea el procedimiento debe formar parte de cualquier exploracioacuten fiacutesica de rutina en adultos mayores de 40 antildeos y al mismo tiempo se valora la proacutestata en el varoacuten y parte de la exploracioacuten peacutelvica en mujeres no es
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prueba infalible para el caacutencer colorectal dado su alcance limitado pero debe preceder al estudio endoscoacutepicoSangre oculta en las hecesLa prueba detecta sangre invisible en las heces mediante una reaccioacuten quiacutemica cuando es positiva es necesario continuar con el estudio endoscoacutepico y excluir patologiacutea orgaacutenica como caacutencer poacutelipos hemorroides divertiacuteculitis o enfermedad inflamatoria intestinal
Ciertos medicamentos o alimentos interfieren con la prueba entre ellos los siguientes
Medicamentos desinflamatorios no esteroideos (AINES) incluyendo la aspirina que pueden provocar sangrado digestivo
La ingestioacuten de maacutes de 250 mg de vitamina C ya sea en medicamento o como suplemento en frutas y jugos ciacutetricos interfiere con las sustancias quiacutemicas del examen
La ingestioacuten de carne roja por su gran gran cantidad de grupo hemo que se confunde con la sangre (falsa positiva)
La prueba tiene limitaciones para la deteccioacuten precoz del caacutencer ya que la mitad de los pacientes con carcinoma dan la prueba negativa (falso-negativo) ello se relaciona con el patroacuten de hemorragias intermitentes Particularidades endoscoacutepicasMaacutes del 60 de las lesiones precoses se localizan en el recto sigmoides y son accesibles a el sigmoidoscopio el sigmoidoscopio de fibras oacutepticas es uacutetil para explorar el colon izquierdo hasta el aacutengulo espleacutenico
384
La colonoscopia permite observar la totalidad del colon desde el recto hasta el ileon terminal es el meacutetodo maacutes preciso para detectar lesiones incluso poacutelipos menores de 1 cm de diaacutemetro el estudio permite realizar biopsias polipectomiacuteas controlar hemorragias y dilatar estrechesesIndicaciones de colonoscopia en el caacutencer de colon
Una prueba positiva de sangre oculta en heces Colon por enema que se reporta como sospechoso
de neoplasiaAntecedente familiar de poacutelipos en colon o de
caacutencer en colonEn todo individuo mayor de 50 antildeos (incluso
asitomaacuteticos)Hematoquexia sin explicacioacuten evidente Cambios en los haacutebitos de evacuacioacuten no
justificadosEl hallazgo de anemia ferropeacutenica en adultos
incluyendo postmenopaacuteusica
GlosarioPruebas de funcioacuten hepaacuteticaLas pruebas de funcioacuten hepaacutetica incluyen enzimas del suero o plasma unas valoran la funcioacuten del hiacutegado como la albuacutemina otras valora la integridad celular como transaminasa y finalmente las que valuacutean el flujo biliar como bilirrubina y fosfatasa alcalinaPerfil hepaacutetico estaacutendarProteiacutenas totales y relacioacuten albumina-globulinaGlutamato piruvato transaminasa (GPT) o alanina transaminasa (ALT)Aspartato aminotransferasa (AST) antes denominada transaminasa glutaacutemico oxalaciacutetica (TGO)Fosfatasa alcalina
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Bilirrubina total y sus fraccionesGamaglutamil transpeptidasa (GGT)Pruebas de coagulacioacutenGlucosa seacutericaDeidrogenasa laacutecticaLa albuacutemina es una proteiacutena elaborada especiacuteficamente por el hiacutegado el estudio bioquiacutemico incluye las proteiacutenas totales la fraccioacuten de albuacutemina y la de globulina Los niveles de albuacutemina estaacuten disminuidos en las enfermedades hepaacuteticas croacutenicas como la cirrosis tambieacuten en el siacutendrome nefriacutetico ya que la albuacutemina se pierde por la orina en la desnutricioacuten o en las entidades patoloacutegicas que cursan con catabolismo proteacuteico aumentado La vida media de la albuacutemina es de aproximadamente 20 diacuteas El rango normal de albuacutemina en el suero es de 39 a 50 grdLLa GPT contenida en el hepatocito que libera cuando este se dantildea y pasa a la circulacioacuten sanguiacutenea su elevacioacuten es dramaacuteticamente en el dantildeo hepaacutetico agudo como en el hepatitis viral o en la intoxicacioacuten o sobredosis de acetaminofeacuten Su rango normal es 8 a 37 UILLa AST es similar a la GPT y asociada al pareacutenquima hepaacutetico se alteran en el dantildeo agudo del hiacutegado tambieacuten esta presente en la destruccioacuten de los gloacutebulos rojos en las lesiones del muacutesculo cardiaco y esqueleacutetico Su valor normal es de 10 a 34 UILLa fosfatasa alcalina es una enzima que se encuentra alrededor de los conductos intrahepaacuteticos y se eleva en la obstruccioacuten de las viacuteas biliares intrahepaacuteticas o extahepaacuteticas y en los procesos infiltrativos del hiacutegado estaacute presente en el tejido oacuteseo y placentario por lo que sus cifras son mas elevadas en los nintildeos en crecimiento Son valores normales de 44 a 147 ULLLa bilirrubina es el producto final del metabolismo de la hemoglobina y el hiacutegado es el responsable de su
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eliminacioacuten del torrente sanguiacuteneo La bilirrubina se conjuga dentro del hepatocito hacieacutendose soluble en agua para ser secretada por la bilis y excretada en el intestino se eleva por causas prehepaacuteticas cuando se incrementa su produccioacuten como en anemias hemoliacuteticas y hemorragia interna tambieacuten se eleva por causas hepaacuteticas al alterarse el metabolismo en el hepatocito impidiendo su conjugacioacuten son ejemplos la cirrosis y la hepatitis viral las causas posthepaacuteticas son en general la obstruccioacuten de los conductos biliares particularmente el coleacutedoco otras veces la obstruccioacuten ductal es intrahepaacutetica La concentracioacuten total de bilirrubina plasmaacutetica en un adulto normal dependiendo del meacutetodo utilizado es menor de 1 a 15 mgdLLa GGT es especiacutefica de dantildeo hepaacutetico y es un marcador sensible de alteraciones colestaacuteticas se eleva incluso con dantildeo miacutenimo del pareacutenquima hepaacutetico tambieacuten se incrementa en la intoxicacioacuten alcohoacutelica aguda y croacutenica Su valor normal es de 0 a 51 UILLas pruebas de coagulacioacuten son importantes porque el hiacutegado es responsable de la produccioacuten de los factores que intervienenLa glucosa hemaacutetica es otra prueba de funcionamiento hepaacutetico ya que a gluconeogenesis es la capacidad del hiacutegado para producir glucosa y es una de las uacuteltimas funciones que se pierden en la insuficiencia hepaacutetica agudaLa LDH es una enzima que se encuentra en muchos tejidos corporales incluyendo el hiacutegado su elevacioacuten puede significar dantildeo hepaacutetico
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croacutenica al impedirse el desdoble de lactosa eacutesta produce diarrea aguda o croacutenica cada vez que se ingieren grandes cantidades de leche o sus derivados la lactosa es laxante hiperosmolar
Tambieacuten se observa en ciertas enfermedades pancreaacuteticas y en la enfermedad celiacuteaca
Las diarreas por alteraciones en la motilidad intestinal son consecuencia del aumento en la peristaacutelsis del intestino delgado que acelera el vaciamiento del colon con la subsecuente disminucioacuten de la absorcioacuten de agua Se presenta en pacientes con vagotomiacutea en la neuropatiacutea diabeacutetica y en algunas mujeres como sintoma acompantildeante de la menstruacioacuten
La inflamacioacuten de la mucosa intestinal produce diarrea exudativa con moco sangre y pus generalmente hay ulceraciones de la mucosa edema hipereacutemico e infiltrados el proceso inflamatorio ocasiona peacuterdida pasiva de liacutequidos y proteiacutenas y disminucioacuten de la capacidad de absorcioacuten de liacutequidos Se observa en infecciones virales bacterianas parasitarias o en padecimientos autoinmunes
La malabsorcioacuten intestinal es la incapacidad del intestino para absorber carbohidratos proteiacutenas o grasas sucede en padecimientos del intestino delgado y en enfermedades pancreaacuteticas
Otras causas son la enfermedad celiacuteaca y las intolerancia al gluten trigo lactosa entre otros
El siacutendrome de colon irritable es otra causa de diarrea se manifiesta con dolor o malestar abdominal que se alivia
376
al defecar heces diarreicas o constipadas o ambas en forma alterna de acuerdo a criterios se requiere que los episodios sean al menos de un periodo de tres diacuteas a una semana en un lapso de tres meses
Los siacutentomas del intestino irritable pueden presentarse en pacientes con una variedad de padecimientos como alergia a los alimentos enfermedad celiacuteaca enfermedad inflamatoria del intestino o causas desconocidas de hipersensibilidad visceral tambieacuten se le relaciona con problemas psicosomaacuteticos
La diarrea croacutenica puede ser consecuencia de la ingestioacuten continuada y no moderada de bebidas alcohoacutelicas que afecta la capacidad de absorcioacuten de agua es manifestacioacuten frecuente en la ldquocruda o resacardquo despueacutes de la ingestioacuten excesiva de bebidas alcohoacutelicas
El alcohol se absorbe primariamente en el intestino y la ingestioacuten croacutenica y aguda de alcohol afecta a estas ceacutelulas y las hace perder su capacidad de absorber agua La diarrea habitualmente tiene duracioacuten de algunas horas hasta que el alcohol es eliminado del aparato gastrointestinal
Estrentildeimiento o constipacioacutenSe denomina estrentildeimiento o constipacioacuten a la evacuacioacuten de heces excesivamente secas duras escasas o infrecuentes por disminucioacuten del ritmo o frecuencia de la evacuacioacuten Se considera que el ritmo y frecuencia normal puede variar desde 3 veces por semana hasta 3 veces por diacutea aunque cada individuo tiene un patroacuten de normalidad
377
El estrentildeimiento o la constipacioacuten son un sintoma y no una enfermedad Constituye una manifestacioacuten de un padecimiento o problema meacutedico La defecacioacuten puede ser dolorosa con dificultad y quedando la sensacioacuten despueacutes de evacuar de que el vaciamiento del recto fue incompleto
Las heces se acumulan en el intestino grueso al no responder eacuteste a a los estiacutemulos normales que promueven la evacuacioacuten o por la falta de estiacutemulos accesorios como factores de la dieta y actividad fiacutesica
A la falta de evacuacioacuten intestinal se pueden sumar siacutentomas tales como malestar abdominal meteorismo pesadez estomacal distensioacuten falta de apetito naacuteuseas decaimiento dolor de cabeza y hasta mal humor
En algunos casos el estrentildeimiento puede ser tan importante como para llegar a obstruir el intestino produciendo dolor coacutelico distensioacuten abdominal y voacutemitos que requieren la intervencioacuten meacutedica es frecuente que estos casos se deban a la impactacioacuten del recto con heces duras que requieren la desimpactacioacuten
EtiopatogeniaPuede deberse a distintas causas aunque con frecuencia es de caraacutecter funcional y en relacioacuten con factores dieteacuteticos sociales y emocionales
Son causas comunes
Dieta inapropiada bajo consumo de fibras y liacutequidos
378
Falta de actividad fiacutesica vida sedentaria Edad avanzada Enfermedades debilitantes Cambio de haacutebitos viajes situaciones de estreacutes
modificaciones de horario de trabajo cambios en la dieta
Medicamentos constipantes anticolineacutergicos antihistamiacutenicos neuroleacutepticos antidepresivos antiespasmoacutedicos opioides y abuso de laxantes
Orgaacutenicas obstrucciones intestinales tumores intriacutensecos o extriacutensecos diverticulitis iacuteleo paraliacutetico y acompantildeando a padecimientos inflamatorios agudos gastrointetinales
Endocrinas y metaboacutelicas como diabetes hipotiroidismo hipercalcemia
Acompantildeando al embarazo Neurogeacutenicas enfermedades vasculares
cerebrales paraplejiacuteas enfermedad de Parkinson entre otras
Locales hemorroides fiacutestulas fisuras colon irritable
Alteracioacuten del reflejo de la defecacioacuten paraacutelisis central o perifeacuterica obesidad trastornos de la personalidadPresentacioacuten cliacutenicaEl estrentildeimiento puede ser agudo croacutenico o pasajero
El estrentildeimiento agudo pasajero generalmente estaacute en relacioacuten con determinadas situaciones como viajes prolongados cambios en la alimentacioacuten o enfermedades intercurrentes
El estrentildeimiento croacutenico se asocia de ordinario con
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factores dieteacuteticos como dietas escasa en fibras falta de ejercicio fiacutesico factores psiacutequicos aguantar el reflejo de defecacioacuten entre otros
En ocasiones el estrentildeimiento cursa con hipertoniacutea del intestino grueso como en el colon irritable otras veces con hipotoniacutea como enfermedades debilitantes trastornos neuromusculares enfermedades vasculares cerebrales esclerosis muacuteltiple diabetes hipotiroidismo entre otrasOtras veces causan estrentildeimiento patologiacuteas anorrectales como fisura anal fiacutestula anorectal abscesos o trombosis de hemorroides
Caacutencer colorectalIncluyen las neoplasias de colon recto y apeacutendice en los paiacuteses industrializados es la tercera forma maacutes comum de caacutencer y la segunda causa de mortalidad en el mundo cada antildeo fallecen 655000Factores de riesgo
Edad la mayoriacutea de los casos ocurren durante los 60 y 70 antildeos los que aparecen a edades maacutes tempranas a menudo tienen el antecedente familiar del padecimiento
Poacutelipos adenomatosos del colon
Antecedente de cualquier otro carcinoma por ejemplo caacutencer de ovario uacutetero o glaacutendula mamaria
El antecedente familiar del mismo padecimiento en particular de un familiar de primer o segundo grado menor de 55 antildeos o de varios miembros de la misma familia
380
La poliposis adenomatosa familiar (antes de los 40 antildeos de edad)
El siacutendrome de Lynch es un caacutencer colorectal hereditario no asociado a poliposis
La colitis ulcerosa croacutenica o la enfermedad de Crohn (a partir de los 25 antildeos de edad en particular si el colon entero esta afectado)
De acuerdo con la American Cancer Society es maacutes probable en mujeres fumadoras que en las no fumadoras y en los masculinos tienen un riesgo 30 mayor de morir de eacutesta enfermedad que los no fumadores
La dieta rica en carne roja y baja en frutas vegetales aves y pescados lo contrario se observoacute en aquellos que comen con frecuencia pescado aunque otros estudios ponen en duda de que una dieta rica en fibra disminuya el riesgo de caacutencer colorectal en tal forma que la relacioacuten de la ingestioacuten de fibra dieteacutetica y el riesgo de caacutencer colorectal continua en controversia
Los fiacutesicamente activos tienen un riesgo menor de desarrollar caacutencer rectal
El virus de papiloma humano puede estar asociado con caacutencer colorectal
Algunos estudios contemplan al alcoholismo como factor de riesgo aunque estudios epidemioloacutegicos no lo han demostrado
381
PatologiacuteaEl adenocarcinoma causa el 95 de los casos menos frecuente son linfomas y el carcinoma de ceacutelulas escamosasEl carcinoma de colon ascendente y ciego tiende a tener un patroacuten exofitico con crecimiento hacia la luz intestinal y rara vez causa obstruccioacuten intestinal y su manifestacioacuten frecuente es anemia ferropeacutenica El caacutencer del colon izquierdo tiende a ser circunferencial y se manifiesta con dolor abdominal y obstruccioacuten intestinalManifestacionesEs frecuente que el caacutencer colorectal se manifieste hasta en fases avanzadas por ello el diagnoacutestico se realiza en fases avanzadas y el tumor ha invadido la pared intestinal y ganglios regionales
De haber siacutentomas son variables e inespeciacuteficos la edad de presentacioacuten habitual es entre 60 y 80 antildeos Las manifestaciones pueden ser hemorragia cambio en las defecaciones en el haacutebito de evacuacioacuten y dolor abdominalLos siacutentomas principales del colon derecho ciego y colon ascendente son dolor abdominal anemia y ocasionalmente se palpa un tumor abdominal No es comum la presentacioacuten de obstruccioacuten intestinal ni manifestaciones de alteraciones del haacutebito de evacuacioacuten El dolor abdominal ocurre en un poco maacutes de la mitad de los casos asiacute como la anemia a consecuencia de la peacuterdida continuada aunque miacutenima de sangre que no produce melena (la sangre en ocasiones se demuestra por el meacutetodo de sangre oculta en heces)La fatiga es comum asiacute como siacutentomas cardiovasculares
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secundarios a la anemia (microciacutetica e hipocroacutemica) algunas veces el sangrado es intermitente y por ello una prueba realizada al azar para detectar sangre oculta en heces puede ser negativa por ello la presencia de anemia ferropeacutenica en cualquier adulto con la posible excepcioacuten de la multiacutepara premenopaacuteusica obliga a realizar estudios precisos de endoscopia y radiologiacutea para excluir o demostrar carcinomaEl caacutencer de colon izquierdo es frecuente que los pacientes se manifieste con dolor coacutelico en abdomen inferior izquierdo que se alivia con las defecaciones es frecuente que los pacientes relaten cambio en el haacutebito de defecacioacuten asiacute como hematoquexia El crecimiento tumoral puede ocluir la luz intestinal y provocar obstruccioacuten con manifestaciones de dolor coacutelico suacutebito e intenso distensioacuten abdominal y voacutemitosEl caacutencer del rectosigmoides se manifiesta con dolor coacutelico abdominal y a veces con siacutentomas de obstruccioacuten intestinal aguda menos veces con perforacioacuten intestinal son frecuentes la hematoquexia tenesmo rectal y disminucioacuten del diaacutemetro de las heces la anemia ferropeacutenica es poco comumLa rectorragia y el tenesmo rectal son siacutentomas frecuentes de hemorroides pero ante cualquier hematoquexia con o sin alteracioacuten del haacutebito intestinal es preciso realizar tacto rectal y estudio endoscoacutepico para descartar o confirmar carcinomaTacto rectalEl tacto rectal puede palpar el 20 de los carcinomas colorectales ya que solo explora 8 cm por encima de la linea pectiacutenea el procedimiento debe formar parte de cualquier exploracioacuten fiacutesica de rutina en adultos mayores de 40 antildeos y al mismo tiempo se valora la proacutestata en el varoacuten y parte de la exploracioacuten peacutelvica en mujeres no es
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prueba infalible para el caacutencer colorectal dado su alcance limitado pero debe preceder al estudio endoscoacutepicoSangre oculta en las hecesLa prueba detecta sangre invisible en las heces mediante una reaccioacuten quiacutemica cuando es positiva es necesario continuar con el estudio endoscoacutepico y excluir patologiacutea orgaacutenica como caacutencer poacutelipos hemorroides divertiacuteculitis o enfermedad inflamatoria intestinal
Ciertos medicamentos o alimentos interfieren con la prueba entre ellos los siguientes
Medicamentos desinflamatorios no esteroideos (AINES) incluyendo la aspirina que pueden provocar sangrado digestivo
La ingestioacuten de maacutes de 250 mg de vitamina C ya sea en medicamento o como suplemento en frutas y jugos ciacutetricos interfiere con las sustancias quiacutemicas del examen
La ingestioacuten de carne roja por su gran gran cantidad de grupo hemo que se confunde con la sangre (falsa positiva)
La prueba tiene limitaciones para la deteccioacuten precoz del caacutencer ya que la mitad de los pacientes con carcinoma dan la prueba negativa (falso-negativo) ello se relaciona con el patroacuten de hemorragias intermitentes Particularidades endoscoacutepicasMaacutes del 60 de las lesiones precoses se localizan en el recto sigmoides y son accesibles a el sigmoidoscopio el sigmoidoscopio de fibras oacutepticas es uacutetil para explorar el colon izquierdo hasta el aacutengulo espleacutenico
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La colonoscopia permite observar la totalidad del colon desde el recto hasta el ileon terminal es el meacutetodo maacutes preciso para detectar lesiones incluso poacutelipos menores de 1 cm de diaacutemetro el estudio permite realizar biopsias polipectomiacuteas controlar hemorragias y dilatar estrechesesIndicaciones de colonoscopia en el caacutencer de colon
Una prueba positiva de sangre oculta en heces Colon por enema que se reporta como sospechoso
de neoplasiaAntecedente familiar de poacutelipos en colon o de
caacutencer en colonEn todo individuo mayor de 50 antildeos (incluso
asitomaacuteticos)Hematoquexia sin explicacioacuten evidente Cambios en los haacutebitos de evacuacioacuten no
justificadosEl hallazgo de anemia ferropeacutenica en adultos
incluyendo postmenopaacuteusica
GlosarioPruebas de funcioacuten hepaacuteticaLas pruebas de funcioacuten hepaacutetica incluyen enzimas del suero o plasma unas valoran la funcioacuten del hiacutegado como la albuacutemina otras valora la integridad celular como transaminasa y finalmente las que valuacutean el flujo biliar como bilirrubina y fosfatasa alcalinaPerfil hepaacutetico estaacutendarProteiacutenas totales y relacioacuten albumina-globulinaGlutamato piruvato transaminasa (GPT) o alanina transaminasa (ALT)Aspartato aminotransferasa (AST) antes denominada transaminasa glutaacutemico oxalaciacutetica (TGO)Fosfatasa alcalina
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Bilirrubina total y sus fraccionesGamaglutamil transpeptidasa (GGT)Pruebas de coagulacioacutenGlucosa seacutericaDeidrogenasa laacutecticaLa albuacutemina es una proteiacutena elaborada especiacuteficamente por el hiacutegado el estudio bioquiacutemico incluye las proteiacutenas totales la fraccioacuten de albuacutemina y la de globulina Los niveles de albuacutemina estaacuten disminuidos en las enfermedades hepaacuteticas croacutenicas como la cirrosis tambieacuten en el siacutendrome nefriacutetico ya que la albuacutemina se pierde por la orina en la desnutricioacuten o en las entidades patoloacutegicas que cursan con catabolismo proteacuteico aumentado La vida media de la albuacutemina es de aproximadamente 20 diacuteas El rango normal de albuacutemina en el suero es de 39 a 50 grdLLa GPT contenida en el hepatocito que libera cuando este se dantildea y pasa a la circulacioacuten sanguiacutenea su elevacioacuten es dramaacuteticamente en el dantildeo hepaacutetico agudo como en el hepatitis viral o en la intoxicacioacuten o sobredosis de acetaminofeacuten Su rango normal es 8 a 37 UILLa AST es similar a la GPT y asociada al pareacutenquima hepaacutetico se alteran en el dantildeo agudo del hiacutegado tambieacuten esta presente en la destruccioacuten de los gloacutebulos rojos en las lesiones del muacutesculo cardiaco y esqueleacutetico Su valor normal es de 10 a 34 UILLa fosfatasa alcalina es una enzima que se encuentra alrededor de los conductos intrahepaacuteticos y se eleva en la obstruccioacuten de las viacuteas biliares intrahepaacuteticas o extahepaacuteticas y en los procesos infiltrativos del hiacutegado estaacute presente en el tejido oacuteseo y placentario por lo que sus cifras son mas elevadas en los nintildeos en crecimiento Son valores normales de 44 a 147 ULLLa bilirrubina es el producto final del metabolismo de la hemoglobina y el hiacutegado es el responsable de su
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eliminacioacuten del torrente sanguiacuteneo La bilirrubina se conjuga dentro del hepatocito hacieacutendose soluble en agua para ser secretada por la bilis y excretada en el intestino se eleva por causas prehepaacuteticas cuando se incrementa su produccioacuten como en anemias hemoliacuteticas y hemorragia interna tambieacuten se eleva por causas hepaacuteticas al alterarse el metabolismo en el hepatocito impidiendo su conjugacioacuten son ejemplos la cirrosis y la hepatitis viral las causas posthepaacuteticas son en general la obstruccioacuten de los conductos biliares particularmente el coleacutedoco otras veces la obstruccioacuten ductal es intrahepaacutetica La concentracioacuten total de bilirrubina plasmaacutetica en un adulto normal dependiendo del meacutetodo utilizado es menor de 1 a 15 mgdLLa GGT es especiacutefica de dantildeo hepaacutetico y es un marcador sensible de alteraciones colestaacuteticas se eleva incluso con dantildeo miacutenimo del pareacutenquima hepaacutetico tambieacuten se incrementa en la intoxicacioacuten alcohoacutelica aguda y croacutenica Su valor normal es de 0 a 51 UILLas pruebas de coagulacioacuten son importantes porque el hiacutegado es responsable de la produccioacuten de los factores que intervienenLa glucosa hemaacutetica es otra prueba de funcionamiento hepaacutetico ya que a gluconeogenesis es la capacidad del hiacutegado para producir glucosa y es una de las uacuteltimas funciones que se pierden en la insuficiencia hepaacutetica agudaLa LDH es una enzima que se encuentra en muchos tejidos corporales incluyendo el hiacutegado su elevacioacuten puede significar dantildeo hepaacutetico
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al defecar heces diarreicas o constipadas o ambas en forma alterna de acuerdo a criterios se requiere que los episodios sean al menos de un periodo de tres diacuteas a una semana en un lapso de tres meses
Los siacutentomas del intestino irritable pueden presentarse en pacientes con una variedad de padecimientos como alergia a los alimentos enfermedad celiacuteaca enfermedad inflamatoria del intestino o causas desconocidas de hipersensibilidad visceral tambieacuten se le relaciona con problemas psicosomaacuteticos
La diarrea croacutenica puede ser consecuencia de la ingestioacuten continuada y no moderada de bebidas alcohoacutelicas que afecta la capacidad de absorcioacuten de agua es manifestacioacuten frecuente en la ldquocruda o resacardquo despueacutes de la ingestioacuten excesiva de bebidas alcohoacutelicas
El alcohol se absorbe primariamente en el intestino y la ingestioacuten croacutenica y aguda de alcohol afecta a estas ceacutelulas y las hace perder su capacidad de absorber agua La diarrea habitualmente tiene duracioacuten de algunas horas hasta que el alcohol es eliminado del aparato gastrointestinal
Estrentildeimiento o constipacioacutenSe denomina estrentildeimiento o constipacioacuten a la evacuacioacuten de heces excesivamente secas duras escasas o infrecuentes por disminucioacuten del ritmo o frecuencia de la evacuacioacuten Se considera que el ritmo y frecuencia normal puede variar desde 3 veces por semana hasta 3 veces por diacutea aunque cada individuo tiene un patroacuten de normalidad
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El estrentildeimiento o la constipacioacuten son un sintoma y no una enfermedad Constituye una manifestacioacuten de un padecimiento o problema meacutedico La defecacioacuten puede ser dolorosa con dificultad y quedando la sensacioacuten despueacutes de evacuar de que el vaciamiento del recto fue incompleto
Las heces se acumulan en el intestino grueso al no responder eacuteste a a los estiacutemulos normales que promueven la evacuacioacuten o por la falta de estiacutemulos accesorios como factores de la dieta y actividad fiacutesica
A la falta de evacuacioacuten intestinal se pueden sumar siacutentomas tales como malestar abdominal meteorismo pesadez estomacal distensioacuten falta de apetito naacuteuseas decaimiento dolor de cabeza y hasta mal humor
En algunos casos el estrentildeimiento puede ser tan importante como para llegar a obstruir el intestino produciendo dolor coacutelico distensioacuten abdominal y voacutemitos que requieren la intervencioacuten meacutedica es frecuente que estos casos se deban a la impactacioacuten del recto con heces duras que requieren la desimpactacioacuten
EtiopatogeniaPuede deberse a distintas causas aunque con frecuencia es de caraacutecter funcional y en relacioacuten con factores dieteacuteticos sociales y emocionales
Son causas comunes
Dieta inapropiada bajo consumo de fibras y liacutequidos
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Falta de actividad fiacutesica vida sedentaria Edad avanzada Enfermedades debilitantes Cambio de haacutebitos viajes situaciones de estreacutes
modificaciones de horario de trabajo cambios en la dieta
Medicamentos constipantes anticolineacutergicos antihistamiacutenicos neuroleacutepticos antidepresivos antiespasmoacutedicos opioides y abuso de laxantes
Orgaacutenicas obstrucciones intestinales tumores intriacutensecos o extriacutensecos diverticulitis iacuteleo paraliacutetico y acompantildeando a padecimientos inflamatorios agudos gastrointetinales
Endocrinas y metaboacutelicas como diabetes hipotiroidismo hipercalcemia
Acompantildeando al embarazo Neurogeacutenicas enfermedades vasculares
cerebrales paraplejiacuteas enfermedad de Parkinson entre otras
Locales hemorroides fiacutestulas fisuras colon irritable
Alteracioacuten del reflejo de la defecacioacuten paraacutelisis central o perifeacuterica obesidad trastornos de la personalidadPresentacioacuten cliacutenicaEl estrentildeimiento puede ser agudo croacutenico o pasajero
El estrentildeimiento agudo pasajero generalmente estaacute en relacioacuten con determinadas situaciones como viajes prolongados cambios en la alimentacioacuten o enfermedades intercurrentes
El estrentildeimiento croacutenico se asocia de ordinario con
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factores dieteacuteticos como dietas escasa en fibras falta de ejercicio fiacutesico factores psiacutequicos aguantar el reflejo de defecacioacuten entre otros
En ocasiones el estrentildeimiento cursa con hipertoniacutea del intestino grueso como en el colon irritable otras veces con hipotoniacutea como enfermedades debilitantes trastornos neuromusculares enfermedades vasculares cerebrales esclerosis muacuteltiple diabetes hipotiroidismo entre otrasOtras veces causan estrentildeimiento patologiacuteas anorrectales como fisura anal fiacutestula anorectal abscesos o trombosis de hemorroides
Caacutencer colorectalIncluyen las neoplasias de colon recto y apeacutendice en los paiacuteses industrializados es la tercera forma maacutes comum de caacutencer y la segunda causa de mortalidad en el mundo cada antildeo fallecen 655000Factores de riesgo
Edad la mayoriacutea de los casos ocurren durante los 60 y 70 antildeos los que aparecen a edades maacutes tempranas a menudo tienen el antecedente familiar del padecimiento
Poacutelipos adenomatosos del colon
Antecedente de cualquier otro carcinoma por ejemplo caacutencer de ovario uacutetero o glaacutendula mamaria
El antecedente familiar del mismo padecimiento en particular de un familiar de primer o segundo grado menor de 55 antildeos o de varios miembros de la misma familia
380
La poliposis adenomatosa familiar (antes de los 40 antildeos de edad)
El siacutendrome de Lynch es un caacutencer colorectal hereditario no asociado a poliposis
La colitis ulcerosa croacutenica o la enfermedad de Crohn (a partir de los 25 antildeos de edad en particular si el colon entero esta afectado)
De acuerdo con la American Cancer Society es maacutes probable en mujeres fumadoras que en las no fumadoras y en los masculinos tienen un riesgo 30 mayor de morir de eacutesta enfermedad que los no fumadores
La dieta rica en carne roja y baja en frutas vegetales aves y pescados lo contrario se observoacute en aquellos que comen con frecuencia pescado aunque otros estudios ponen en duda de que una dieta rica en fibra disminuya el riesgo de caacutencer colorectal en tal forma que la relacioacuten de la ingestioacuten de fibra dieteacutetica y el riesgo de caacutencer colorectal continua en controversia
Los fiacutesicamente activos tienen un riesgo menor de desarrollar caacutencer rectal
El virus de papiloma humano puede estar asociado con caacutencer colorectal
Algunos estudios contemplan al alcoholismo como factor de riesgo aunque estudios epidemioloacutegicos no lo han demostrado
381
PatologiacuteaEl adenocarcinoma causa el 95 de los casos menos frecuente son linfomas y el carcinoma de ceacutelulas escamosasEl carcinoma de colon ascendente y ciego tiende a tener un patroacuten exofitico con crecimiento hacia la luz intestinal y rara vez causa obstruccioacuten intestinal y su manifestacioacuten frecuente es anemia ferropeacutenica El caacutencer del colon izquierdo tiende a ser circunferencial y se manifiesta con dolor abdominal y obstruccioacuten intestinalManifestacionesEs frecuente que el caacutencer colorectal se manifieste hasta en fases avanzadas por ello el diagnoacutestico se realiza en fases avanzadas y el tumor ha invadido la pared intestinal y ganglios regionales
De haber siacutentomas son variables e inespeciacuteficos la edad de presentacioacuten habitual es entre 60 y 80 antildeos Las manifestaciones pueden ser hemorragia cambio en las defecaciones en el haacutebito de evacuacioacuten y dolor abdominalLos siacutentomas principales del colon derecho ciego y colon ascendente son dolor abdominal anemia y ocasionalmente se palpa un tumor abdominal No es comum la presentacioacuten de obstruccioacuten intestinal ni manifestaciones de alteraciones del haacutebito de evacuacioacuten El dolor abdominal ocurre en un poco maacutes de la mitad de los casos asiacute como la anemia a consecuencia de la peacuterdida continuada aunque miacutenima de sangre que no produce melena (la sangre en ocasiones se demuestra por el meacutetodo de sangre oculta en heces)La fatiga es comum asiacute como siacutentomas cardiovasculares
382
secundarios a la anemia (microciacutetica e hipocroacutemica) algunas veces el sangrado es intermitente y por ello una prueba realizada al azar para detectar sangre oculta en heces puede ser negativa por ello la presencia de anemia ferropeacutenica en cualquier adulto con la posible excepcioacuten de la multiacutepara premenopaacuteusica obliga a realizar estudios precisos de endoscopia y radiologiacutea para excluir o demostrar carcinomaEl caacutencer de colon izquierdo es frecuente que los pacientes se manifieste con dolor coacutelico en abdomen inferior izquierdo que se alivia con las defecaciones es frecuente que los pacientes relaten cambio en el haacutebito de defecacioacuten asiacute como hematoquexia El crecimiento tumoral puede ocluir la luz intestinal y provocar obstruccioacuten con manifestaciones de dolor coacutelico suacutebito e intenso distensioacuten abdominal y voacutemitosEl caacutencer del rectosigmoides se manifiesta con dolor coacutelico abdominal y a veces con siacutentomas de obstruccioacuten intestinal aguda menos veces con perforacioacuten intestinal son frecuentes la hematoquexia tenesmo rectal y disminucioacuten del diaacutemetro de las heces la anemia ferropeacutenica es poco comumLa rectorragia y el tenesmo rectal son siacutentomas frecuentes de hemorroides pero ante cualquier hematoquexia con o sin alteracioacuten del haacutebito intestinal es preciso realizar tacto rectal y estudio endoscoacutepico para descartar o confirmar carcinomaTacto rectalEl tacto rectal puede palpar el 20 de los carcinomas colorectales ya que solo explora 8 cm por encima de la linea pectiacutenea el procedimiento debe formar parte de cualquier exploracioacuten fiacutesica de rutina en adultos mayores de 40 antildeos y al mismo tiempo se valora la proacutestata en el varoacuten y parte de la exploracioacuten peacutelvica en mujeres no es
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prueba infalible para el caacutencer colorectal dado su alcance limitado pero debe preceder al estudio endoscoacutepicoSangre oculta en las hecesLa prueba detecta sangre invisible en las heces mediante una reaccioacuten quiacutemica cuando es positiva es necesario continuar con el estudio endoscoacutepico y excluir patologiacutea orgaacutenica como caacutencer poacutelipos hemorroides divertiacuteculitis o enfermedad inflamatoria intestinal
Ciertos medicamentos o alimentos interfieren con la prueba entre ellos los siguientes
Medicamentos desinflamatorios no esteroideos (AINES) incluyendo la aspirina que pueden provocar sangrado digestivo
La ingestioacuten de maacutes de 250 mg de vitamina C ya sea en medicamento o como suplemento en frutas y jugos ciacutetricos interfiere con las sustancias quiacutemicas del examen
La ingestioacuten de carne roja por su gran gran cantidad de grupo hemo que se confunde con la sangre (falsa positiva)
La prueba tiene limitaciones para la deteccioacuten precoz del caacutencer ya que la mitad de los pacientes con carcinoma dan la prueba negativa (falso-negativo) ello se relaciona con el patroacuten de hemorragias intermitentes Particularidades endoscoacutepicasMaacutes del 60 de las lesiones precoses se localizan en el recto sigmoides y son accesibles a el sigmoidoscopio el sigmoidoscopio de fibras oacutepticas es uacutetil para explorar el colon izquierdo hasta el aacutengulo espleacutenico
384
La colonoscopia permite observar la totalidad del colon desde el recto hasta el ileon terminal es el meacutetodo maacutes preciso para detectar lesiones incluso poacutelipos menores de 1 cm de diaacutemetro el estudio permite realizar biopsias polipectomiacuteas controlar hemorragias y dilatar estrechesesIndicaciones de colonoscopia en el caacutencer de colon
Una prueba positiva de sangre oculta en heces Colon por enema que se reporta como sospechoso
de neoplasiaAntecedente familiar de poacutelipos en colon o de
caacutencer en colonEn todo individuo mayor de 50 antildeos (incluso
asitomaacuteticos)Hematoquexia sin explicacioacuten evidente Cambios en los haacutebitos de evacuacioacuten no
justificadosEl hallazgo de anemia ferropeacutenica en adultos
incluyendo postmenopaacuteusica
GlosarioPruebas de funcioacuten hepaacuteticaLas pruebas de funcioacuten hepaacutetica incluyen enzimas del suero o plasma unas valoran la funcioacuten del hiacutegado como la albuacutemina otras valora la integridad celular como transaminasa y finalmente las que valuacutean el flujo biliar como bilirrubina y fosfatasa alcalinaPerfil hepaacutetico estaacutendarProteiacutenas totales y relacioacuten albumina-globulinaGlutamato piruvato transaminasa (GPT) o alanina transaminasa (ALT)Aspartato aminotransferasa (AST) antes denominada transaminasa glutaacutemico oxalaciacutetica (TGO)Fosfatasa alcalina
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Bilirrubina total y sus fraccionesGamaglutamil transpeptidasa (GGT)Pruebas de coagulacioacutenGlucosa seacutericaDeidrogenasa laacutecticaLa albuacutemina es una proteiacutena elaborada especiacuteficamente por el hiacutegado el estudio bioquiacutemico incluye las proteiacutenas totales la fraccioacuten de albuacutemina y la de globulina Los niveles de albuacutemina estaacuten disminuidos en las enfermedades hepaacuteticas croacutenicas como la cirrosis tambieacuten en el siacutendrome nefriacutetico ya que la albuacutemina se pierde por la orina en la desnutricioacuten o en las entidades patoloacutegicas que cursan con catabolismo proteacuteico aumentado La vida media de la albuacutemina es de aproximadamente 20 diacuteas El rango normal de albuacutemina en el suero es de 39 a 50 grdLLa GPT contenida en el hepatocito que libera cuando este se dantildea y pasa a la circulacioacuten sanguiacutenea su elevacioacuten es dramaacuteticamente en el dantildeo hepaacutetico agudo como en el hepatitis viral o en la intoxicacioacuten o sobredosis de acetaminofeacuten Su rango normal es 8 a 37 UILLa AST es similar a la GPT y asociada al pareacutenquima hepaacutetico se alteran en el dantildeo agudo del hiacutegado tambieacuten esta presente en la destruccioacuten de los gloacutebulos rojos en las lesiones del muacutesculo cardiaco y esqueleacutetico Su valor normal es de 10 a 34 UILLa fosfatasa alcalina es una enzima que se encuentra alrededor de los conductos intrahepaacuteticos y se eleva en la obstruccioacuten de las viacuteas biliares intrahepaacuteticas o extahepaacuteticas y en los procesos infiltrativos del hiacutegado estaacute presente en el tejido oacuteseo y placentario por lo que sus cifras son mas elevadas en los nintildeos en crecimiento Son valores normales de 44 a 147 ULLLa bilirrubina es el producto final del metabolismo de la hemoglobina y el hiacutegado es el responsable de su
386
eliminacioacuten del torrente sanguiacuteneo La bilirrubina se conjuga dentro del hepatocito hacieacutendose soluble en agua para ser secretada por la bilis y excretada en el intestino se eleva por causas prehepaacuteticas cuando se incrementa su produccioacuten como en anemias hemoliacuteticas y hemorragia interna tambieacuten se eleva por causas hepaacuteticas al alterarse el metabolismo en el hepatocito impidiendo su conjugacioacuten son ejemplos la cirrosis y la hepatitis viral las causas posthepaacuteticas son en general la obstruccioacuten de los conductos biliares particularmente el coleacutedoco otras veces la obstruccioacuten ductal es intrahepaacutetica La concentracioacuten total de bilirrubina plasmaacutetica en un adulto normal dependiendo del meacutetodo utilizado es menor de 1 a 15 mgdLLa GGT es especiacutefica de dantildeo hepaacutetico y es un marcador sensible de alteraciones colestaacuteticas se eleva incluso con dantildeo miacutenimo del pareacutenquima hepaacutetico tambieacuten se incrementa en la intoxicacioacuten alcohoacutelica aguda y croacutenica Su valor normal es de 0 a 51 UILLas pruebas de coagulacioacuten son importantes porque el hiacutegado es responsable de la produccioacuten de los factores que intervienenLa glucosa hemaacutetica es otra prueba de funcionamiento hepaacutetico ya que a gluconeogenesis es la capacidad del hiacutegado para producir glucosa y es una de las uacuteltimas funciones que se pierden en la insuficiencia hepaacutetica agudaLa LDH es una enzima que se encuentra en muchos tejidos corporales incluyendo el hiacutegado su elevacioacuten puede significar dantildeo hepaacutetico
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El estrentildeimiento o la constipacioacuten son un sintoma y no una enfermedad Constituye una manifestacioacuten de un padecimiento o problema meacutedico La defecacioacuten puede ser dolorosa con dificultad y quedando la sensacioacuten despueacutes de evacuar de que el vaciamiento del recto fue incompleto
Las heces se acumulan en el intestino grueso al no responder eacuteste a a los estiacutemulos normales que promueven la evacuacioacuten o por la falta de estiacutemulos accesorios como factores de la dieta y actividad fiacutesica
A la falta de evacuacioacuten intestinal se pueden sumar siacutentomas tales como malestar abdominal meteorismo pesadez estomacal distensioacuten falta de apetito naacuteuseas decaimiento dolor de cabeza y hasta mal humor
En algunos casos el estrentildeimiento puede ser tan importante como para llegar a obstruir el intestino produciendo dolor coacutelico distensioacuten abdominal y voacutemitos que requieren la intervencioacuten meacutedica es frecuente que estos casos se deban a la impactacioacuten del recto con heces duras que requieren la desimpactacioacuten
EtiopatogeniaPuede deberse a distintas causas aunque con frecuencia es de caraacutecter funcional y en relacioacuten con factores dieteacuteticos sociales y emocionales
Son causas comunes
Dieta inapropiada bajo consumo de fibras y liacutequidos
378
Falta de actividad fiacutesica vida sedentaria Edad avanzada Enfermedades debilitantes Cambio de haacutebitos viajes situaciones de estreacutes
modificaciones de horario de trabajo cambios en la dieta
Medicamentos constipantes anticolineacutergicos antihistamiacutenicos neuroleacutepticos antidepresivos antiespasmoacutedicos opioides y abuso de laxantes
Orgaacutenicas obstrucciones intestinales tumores intriacutensecos o extriacutensecos diverticulitis iacuteleo paraliacutetico y acompantildeando a padecimientos inflamatorios agudos gastrointetinales
Endocrinas y metaboacutelicas como diabetes hipotiroidismo hipercalcemia
Acompantildeando al embarazo Neurogeacutenicas enfermedades vasculares
cerebrales paraplejiacuteas enfermedad de Parkinson entre otras
Locales hemorroides fiacutestulas fisuras colon irritable
Alteracioacuten del reflejo de la defecacioacuten paraacutelisis central o perifeacuterica obesidad trastornos de la personalidadPresentacioacuten cliacutenicaEl estrentildeimiento puede ser agudo croacutenico o pasajero
El estrentildeimiento agudo pasajero generalmente estaacute en relacioacuten con determinadas situaciones como viajes prolongados cambios en la alimentacioacuten o enfermedades intercurrentes
El estrentildeimiento croacutenico se asocia de ordinario con
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factores dieteacuteticos como dietas escasa en fibras falta de ejercicio fiacutesico factores psiacutequicos aguantar el reflejo de defecacioacuten entre otros
En ocasiones el estrentildeimiento cursa con hipertoniacutea del intestino grueso como en el colon irritable otras veces con hipotoniacutea como enfermedades debilitantes trastornos neuromusculares enfermedades vasculares cerebrales esclerosis muacuteltiple diabetes hipotiroidismo entre otrasOtras veces causan estrentildeimiento patologiacuteas anorrectales como fisura anal fiacutestula anorectal abscesos o trombosis de hemorroides
Caacutencer colorectalIncluyen las neoplasias de colon recto y apeacutendice en los paiacuteses industrializados es la tercera forma maacutes comum de caacutencer y la segunda causa de mortalidad en el mundo cada antildeo fallecen 655000Factores de riesgo
Edad la mayoriacutea de los casos ocurren durante los 60 y 70 antildeos los que aparecen a edades maacutes tempranas a menudo tienen el antecedente familiar del padecimiento
Poacutelipos adenomatosos del colon
Antecedente de cualquier otro carcinoma por ejemplo caacutencer de ovario uacutetero o glaacutendula mamaria
El antecedente familiar del mismo padecimiento en particular de un familiar de primer o segundo grado menor de 55 antildeos o de varios miembros de la misma familia
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La poliposis adenomatosa familiar (antes de los 40 antildeos de edad)
El siacutendrome de Lynch es un caacutencer colorectal hereditario no asociado a poliposis
La colitis ulcerosa croacutenica o la enfermedad de Crohn (a partir de los 25 antildeos de edad en particular si el colon entero esta afectado)
De acuerdo con la American Cancer Society es maacutes probable en mujeres fumadoras que en las no fumadoras y en los masculinos tienen un riesgo 30 mayor de morir de eacutesta enfermedad que los no fumadores
La dieta rica en carne roja y baja en frutas vegetales aves y pescados lo contrario se observoacute en aquellos que comen con frecuencia pescado aunque otros estudios ponen en duda de que una dieta rica en fibra disminuya el riesgo de caacutencer colorectal en tal forma que la relacioacuten de la ingestioacuten de fibra dieteacutetica y el riesgo de caacutencer colorectal continua en controversia
Los fiacutesicamente activos tienen un riesgo menor de desarrollar caacutencer rectal
El virus de papiloma humano puede estar asociado con caacutencer colorectal
Algunos estudios contemplan al alcoholismo como factor de riesgo aunque estudios epidemioloacutegicos no lo han demostrado
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PatologiacuteaEl adenocarcinoma causa el 95 de los casos menos frecuente son linfomas y el carcinoma de ceacutelulas escamosasEl carcinoma de colon ascendente y ciego tiende a tener un patroacuten exofitico con crecimiento hacia la luz intestinal y rara vez causa obstruccioacuten intestinal y su manifestacioacuten frecuente es anemia ferropeacutenica El caacutencer del colon izquierdo tiende a ser circunferencial y se manifiesta con dolor abdominal y obstruccioacuten intestinalManifestacionesEs frecuente que el caacutencer colorectal se manifieste hasta en fases avanzadas por ello el diagnoacutestico se realiza en fases avanzadas y el tumor ha invadido la pared intestinal y ganglios regionales
De haber siacutentomas son variables e inespeciacuteficos la edad de presentacioacuten habitual es entre 60 y 80 antildeos Las manifestaciones pueden ser hemorragia cambio en las defecaciones en el haacutebito de evacuacioacuten y dolor abdominalLos siacutentomas principales del colon derecho ciego y colon ascendente son dolor abdominal anemia y ocasionalmente se palpa un tumor abdominal No es comum la presentacioacuten de obstruccioacuten intestinal ni manifestaciones de alteraciones del haacutebito de evacuacioacuten El dolor abdominal ocurre en un poco maacutes de la mitad de los casos asiacute como la anemia a consecuencia de la peacuterdida continuada aunque miacutenima de sangre que no produce melena (la sangre en ocasiones se demuestra por el meacutetodo de sangre oculta en heces)La fatiga es comum asiacute como siacutentomas cardiovasculares
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secundarios a la anemia (microciacutetica e hipocroacutemica) algunas veces el sangrado es intermitente y por ello una prueba realizada al azar para detectar sangre oculta en heces puede ser negativa por ello la presencia de anemia ferropeacutenica en cualquier adulto con la posible excepcioacuten de la multiacutepara premenopaacuteusica obliga a realizar estudios precisos de endoscopia y radiologiacutea para excluir o demostrar carcinomaEl caacutencer de colon izquierdo es frecuente que los pacientes se manifieste con dolor coacutelico en abdomen inferior izquierdo que se alivia con las defecaciones es frecuente que los pacientes relaten cambio en el haacutebito de defecacioacuten asiacute como hematoquexia El crecimiento tumoral puede ocluir la luz intestinal y provocar obstruccioacuten con manifestaciones de dolor coacutelico suacutebito e intenso distensioacuten abdominal y voacutemitosEl caacutencer del rectosigmoides se manifiesta con dolor coacutelico abdominal y a veces con siacutentomas de obstruccioacuten intestinal aguda menos veces con perforacioacuten intestinal son frecuentes la hematoquexia tenesmo rectal y disminucioacuten del diaacutemetro de las heces la anemia ferropeacutenica es poco comumLa rectorragia y el tenesmo rectal son siacutentomas frecuentes de hemorroides pero ante cualquier hematoquexia con o sin alteracioacuten del haacutebito intestinal es preciso realizar tacto rectal y estudio endoscoacutepico para descartar o confirmar carcinomaTacto rectalEl tacto rectal puede palpar el 20 de los carcinomas colorectales ya que solo explora 8 cm por encima de la linea pectiacutenea el procedimiento debe formar parte de cualquier exploracioacuten fiacutesica de rutina en adultos mayores de 40 antildeos y al mismo tiempo se valora la proacutestata en el varoacuten y parte de la exploracioacuten peacutelvica en mujeres no es
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prueba infalible para el caacutencer colorectal dado su alcance limitado pero debe preceder al estudio endoscoacutepicoSangre oculta en las hecesLa prueba detecta sangre invisible en las heces mediante una reaccioacuten quiacutemica cuando es positiva es necesario continuar con el estudio endoscoacutepico y excluir patologiacutea orgaacutenica como caacutencer poacutelipos hemorroides divertiacuteculitis o enfermedad inflamatoria intestinal
Ciertos medicamentos o alimentos interfieren con la prueba entre ellos los siguientes
Medicamentos desinflamatorios no esteroideos (AINES) incluyendo la aspirina que pueden provocar sangrado digestivo
La ingestioacuten de maacutes de 250 mg de vitamina C ya sea en medicamento o como suplemento en frutas y jugos ciacutetricos interfiere con las sustancias quiacutemicas del examen
La ingestioacuten de carne roja por su gran gran cantidad de grupo hemo que se confunde con la sangre (falsa positiva)
La prueba tiene limitaciones para la deteccioacuten precoz del caacutencer ya que la mitad de los pacientes con carcinoma dan la prueba negativa (falso-negativo) ello se relaciona con el patroacuten de hemorragias intermitentes Particularidades endoscoacutepicasMaacutes del 60 de las lesiones precoses se localizan en el recto sigmoides y son accesibles a el sigmoidoscopio el sigmoidoscopio de fibras oacutepticas es uacutetil para explorar el colon izquierdo hasta el aacutengulo espleacutenico
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La colonoscopia permite observar la totalidad del colon desde el recto hasta el ileon terminal es el meacutetodo maacutes preciso para detectar lesiones incluso poacutelipos menores de 1 cm de diaacutemetro el estudio permite realizar biopsias polipectomiacuteas controlar hemorragias y dilatar estrechesesIndicaciones de colonoscopia en el caacutencer de colon
Una prueba positiva de sangre oculta en heces Colon por enema que se reporta como sospechoso
de neoplasiaAntecedente familiar de poacutelipos en colon o de
caacutencer en colonEn todo individuo mayor de 50 antildeos (incluso
asitomaacuteticos)Hematoquexia sin explicacioacuten evidente Cambios en los haacutebitos de evacuacioacuten no
justificadosEl hallazgo de anemia ferropeacutenica en adultos
incluyendo postmenopaacuteusica
GlosarioPruebas de funcioacuten hepaacuteticaLas pruebas de funcioacuten hepaacutetica incluyen enzimas del suero o plasma unas valoran la funcioacuten del hiacutegado como la albuacutemina otras valora la integridad celular como transaminasa y finalmente las que valuacutean el flujo biliar como bilirrubina y fosfatasa alcalinaPerfil hepaacutetico estaacutendarProteiacutenas totales y relacioacuten albumina-globulinaGlutamato piruvato transaminasa (GPT) o alanina transaminasa (ALT)Aspartato aminotransferasa (AST) antes denominada transaminasa glutaacutemico oxalaciacutetica (TGO)Fosfatasa alcalina
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Bilirrubina total y sus fraccionesGamaglutamil transpeptidasa (GGT)Pruebas de coagulacioacutenGlucosa seacutericaDeidrogenasa laacutecticaLa albuacutemina es una proteiacutena elaborada especiacuteficamente por el hiacutegado el estudio bioquiacutemico incluye las proteiacutenas totales la fraccioacuten de albuacutemina y la de globulina Los niveles de albuacutemina estaacuten disminuidos en las enfermedades hepaacuteticas croacutenicas como la cirrosis tambieacuten en el siacutendrome nefriacutetico ya que la albuacutemina se pierde por la orina en la desnutricioacuten o en las entidades patoloacutegicas que cursan con catabolismo proteacuteico aumentado La vida media de la albuacutemina es de aproximadamente 20 diacuteas El rango normal de albuacutemina en el suero es de 39 a 50 grdLLa GPT contenida en el hepatocito que libera cuando este se dantildea y pasa a la circulacioacuten sanguiacutenea su elevacioacuten es dramaacuteticamente en el dantildeo hepaacutetico agudo como en el hepatitis viral o en la intoxicacioacuten o sobredosis de acetaminofeacuten Su rango normal es 8 a 37 UILLa AST es similar a la GPT y asociada al pareacutenquima hepaacutetico se alteran en el dantildeo agudo del hiacutegado tambieacuten esta presente en la destruccioacuten de los gloacutebulos rojos en las lesiones del muacutesculo cardiaco y esqueleacutetico Su valor normal es de 10 a 34 UILLa fosfatasa alcalina es una enzima que se encuentra alrededor de los conductos intrahepaacuteticos y se eleva en la obstruccioacuten de las viacuteas biliares intrahepaacuteticas o extahepaacuteticas y en los procesos infiltrativos del hiacutegado estaacute presente en el tejido oacuteseo y placentario por lo que sus cifras son mas elevadas en los nintildeos en crecimiento Son valores normales de 44 a 147 ULLLa bilirrubina es el producto final del metabolismo de la hemoglobina y el hiacutegado es el responsable de su
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eliminacioacuten del torrente sanguiacuteneo La bilirrubina se conjuga dentro del hepatocito hacieacutendose soluble en agua para ser secretada por la bilis y excretada en el intestino se eleva por causas prehepaacuteticas cuando se incrementa su produccioacuten como en anemias hemoliacuteticas y hemorragia interna tambieacuten se eleva por causas hepaacuteticas al alterarse el metabolismo en el hepatocito impidiendo su conjugacioacuten son ejemplos la cirrosis y la hepatitis viral las causas posthepaacuteticas son en general la obstruccioacuten de los conductos biliares particularmente el coleacutedoco otras veces la obstruccioacuten ductal es intrahepaacutetica La concentracioacuten total de bilirrubina plasmaacutetica en un adulto normal dependiendo del meacutetodo utilizado es menor de 1 a 15 mgdLLa GGT es especiacutefica de dantildeo hepaacutetico y es un marcador sensible de alteraciones colestaacuteticas se eleva incluso con dantildeo miacutenimo del pareacutenquima hepaacutetico tambieacuten se incrementa en la intoxicacioacuten alcohoacutelica aguda y croacutenica Su valor normal es de 0 a 51 UILLas pruebas de coagulacioacuten son importantes porque el hiacutegado es responsable de la produccioacuten de los factores que intervienenLa glucosa hemaacutetica es otra prueba de funcionamiento hepaacutetico ya que a gluconeogenesis es la capacidad del hiacutegado para producir glucosa y es una de las uacuteltimas funciones que se pierden en la insuficiencia hepaacutetica agudaLa LDH es una enzima que se encuentra en muchos tejidos corporales incluyendo el hiacutegado su elevacioacuten puede significar dantildeo hepaacutetico
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Falta de actividad fiacutesica vida sedentaria Edad avanzada Enfermedades debilitantes Cambio de haacutebitos viajes situaciones de estreacutes
modificaciones de horario de trabajo cambios en la dieta
Medicamentos constipantes anticolineacutergicos antihistamiacutenicos neuroleacutepticos antidepresivos antiespasmoacutedicos opioides y abuso de laxantes
Orgaacutenicas obstrucciones intestinales tumores intriacutensecos o extriacutensecos diverticulitis iacuteleo paraliacutetico y acompantildeando a padecimientos inflamatorios agudos gastrointetinales
Endocrinas y metaboacutelicas como diabetes hipotiroidismo hipercalcemia
Acompantildeando al embarazo Neurogeacutenicas enfermedades vasculares
cerebrales paraplejiacuteas enfermedad de Parkinson entre otras
Locales hemorroides fiacutestulas fisuras colon irritable
Alteracioacuten del reflejo de la defecacioacuten paraacutelisis central o perifeacuterica obesidad trastornos de la personalidadPresentacioacuten cliacutenicaEl estrentildeimiento puede ser agudo croacutenico o pasajero
El estrentildeimiento agudo pasajero generalmente estaacute en relacioacuten con determinadas situaciones como viajes prolongados cambios en la alimentacioacuten o enfermedades intercurrentes
El estrentildeimiento croacutenico se asocia de ordinario con
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factores dieteacuteticos como dietas escasa en fibras falta de ejercicio fiacutesico factores psiacutequicos aguantar el reflejo de defecacioacuten entre otros
En ocasiones el estrentildeimiento cursa con hipertoniacutea del intestino grueso como en el colon irritable otras veces con hipotoniacutea como enfermedades debilitantes trastornos neuromusculares enfermedades vasculares cerebrales esclerosis muacuteltiple diabetes hipotiroidismo entre otrasOtras veces causan estrentildeimiento patologiacuteas anorrectales como fisura anal fiacutestula anorectal abscesos o trombosis de hemorroides
Caacutencer colorectalIncluyen las neoplasias de colon recto y apeacutendice en los paiacuteses industrializados es la tercera forma maacutes comum de caacutencer y la segunda causa de mortalidad en el mundo cada antildeo fallecen 655000Factores de riesgo
Edad la mayoriacutea de los casos ocurren durante los 60 y 70 antildeos los que aparecen a edades maacutes tempranas a menudo tienen el antecedente familiar del padecimiento
Poacutelipos adenomatosos del colon
Antecedente de cualquier otro carcinoma por ejemplo caacutencer de ovario uacutetero o glaacutendula mamaria
El antecedente familiar del mismo padecimiento en particular de un familiar de primer o segundo grado menor de 55 antildeos o de varios miembros de la misma familia
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La poliposis adenomatosa familiar (antes de los 40 antildeos de edad)
El siacutendrome de Lynch es un caacutencer colorectal hereditario no asociado a poliposis
La colitis ulcerosa croacutenica o la enfermedad de Crohn (a partir de los 25 antildeos de edad en particular si el colon entero esta afectado)
De acuerdo con la American Cancer Society es maacutes probable en mujeres fumadoras que en las no fumadoras y en los masculinos tienen un riesgo 30 mayor de morir de eacutesta enfermedad que los no fumadores
La dieta rica en carne roja y baja en frutas vegetales aves y pescados lo contrario se observoacute en aquellos que comen con frecuencia pescado aunque otros estudios ponen en duda de que una dieta rica en fibra disminuya el riesgo de caacutencer colorectal en tal forma que la relacioacuten de la ingestioacuten de fibra dieteacutetica y el riesgo de caacutencer colorectal continua en controversia
Los fiacutesicamente activos tienen un riesgo menor de desarrollar caacutencer rectal
El virus de papiloma humano puede estar asociado con caacutencer colorectal
Algunos estudios contemplan al alcoholismo como factor de riesgo aunque estudios epidemioloacutegicos no lo han demostrado
381
PatologiacuteaEl adenocarcinoma causa el 95 de los casos menos frecuente son linfomas y el carcinoma de ceacutelulas escamosasEl carcinoma de colon ascendente y ciego tiende a tener un patroacuten exofitico con crecimiento hacia la luz intestinal y rara vez causa obstruccioacuten intestinal y su manifestacioacuten frecuente es anemia ferropeacutenica El caacutencer del colon izquierdo tiende a ser circunferencial y se manifiesta con dolor abdominal y obstruccioacuten intestinalManifestacionesEs frecuente que el caacutencer colorectal se manifieste hasta en fases avanzadas por ello el diagnoacutestico se realiza en fases avanzadas y el tumor ha invadido la pared intestinal y ganglios regionales
De haber siacutentomas son variables e inespeciacuteficos la edad de presentacioacuten habitual es entre 60 y 80 antildeos Las manifestaciones pueden ser hemorragia cambio en las defecaciones en el haacutebito de evacuacioacuten y dolor abdominalLos siacutentomas principales del colon derecho ciego y colon ascendente son dolor abdominal anemia y ocasionalmente se palpa un tumor abdominal No es comum la presentacioacuten de obstruccioacuten intestinal ni manifestaciones de alteraciones del haacutebito de evacuacioacuten El dolor abdominal ocurre en un poco maacutes de la mitad de los casos asiacute como la anemia a consecuencia de la peacuterdida continuada aunque miacutenima de sangre que no produce melena (la sangre en ocasiones se demuestra por el meacutetodo de sangre oculta en heces)La fatiga es comum asiacute como siacutentomas cardiovasculares
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secundarios a la anemia (microciacutetica e hipocroacutemica) algunas veces el sangrado es intermitente y por ello una prueba realizada al azar para detectar sangre oculta en heces puede ser negativa por ello la presencia de anemia ferropeacutenica en cualquier adulto con la posible excepcioacuten de la multiacutepara premenopaacuteusica obliga a realizar estudios precisos de endoscopia y radiologiacutea para excluir o demostrar carcinomaEl caacutencer de colon izquierdo es frecuente que los pacientes se manifieste con dolor coacutelico en abdomen inferior izquierdo que se alivia con las defecaciones es frecuente que los pacientes relaten cambio en el haacutebito de defecacioacuten asiacute como hematoquexia El crecimiento tumoral puede ocluir la luz intestinal y provocar obstruccioacuten con manifestaciones de dolor coacutelico suacutebito e intenso distensioacuten abdominal y voacutemitosEl caacutencer del rectosigmoides se manifiesta con dolor coacutelico abdominal y a veces con siacutentomas de obstruccioacuten intestinal aguda menos veces con perforacioacuten intestinal son frecuentes la hematoquexia tenesmo rectal y disminucioacuten del diaacutemetro de las heces la anemia ferropeacutenica es poco comumLa rectorragia y el tenesmo rectal son siacutentomas frecuentes de hemorroides pero ante cualquier hematoquexia con o sin alteracioacuten del haacutebito intestinal es preciso realizar tacto rectal y estudio endoscoacutepico para descartar o confirmar carcinomaTacto rectalEl tacto rectal puede palpar el 20 de los carcinomas colorectales ya que solo explora 8 cm por encima de la linea pectiacutenea el procedimiento debe formar parte de cualquier exploracioacuten fiacutesica de rutina en adultos mayores de 40 antildeos y al mismo tiempo se valora la proacutestata en el varoacuten y parte de la exploracioacuten peacutelvica en mujeres no es
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prueba infalible para el caacutencer colorectal dado su alcance limitado pero debe preceder al estudio endoscoacutepicoSangre oculta en las hecesLa prueba detecta sangre invisible en las heces mediante una reaccioacuten quiacutemica cuando es positiva es necesario continuar con el estudio endoscoacutepico y excluir patologiacutea orgaacutenica como caacutencer poacutelipos hemorroides divertiacuteculitis o enfermedad inflamatoria intestinal
Ciertos medicamentos o alimentos interfieren con la prueba entre ellos los siguientes
Medicamentos desinflamatorios no esteroideos (AINES) incluyendo la aspirina que pueden provocar sangrado digestivo
La ingestioacuten de maacutes de 250 mg de vitamina C ya sea en medicamento o como suplemento en frutas y jugos ciacutetricos interfiere con las sustancias quiacutemicas del examen
La ingestioacuten de carne roja por su gran gran cantidad de grupo hemo que se confunde con la sangre (falsa positiva)
La prueba tiene limitaciones para la deteccioacuten precoz del caacutencer ya que la mitad de los pacientes con carcinoma dan la prueba negativa (falso-negativo) ello se relaciona con el patroacuten de hemorragias intermitentes Particularidades endoscoacutepicasMaacutes del 60 de las lesiones precoses se localizan en el recto sigmoides y son accesibles a el sigmoidoscopio el sigmoidoscopio de fibras oacutepticas es uacutetil para explorar el colon izquierdo hasta el aacutengulo espleacutenico
384
La colonoscopia permite observar la totalidad del colon desde el recto hasta el ileon terminal es el meacutetodo maacutes preciso para detectar lesiones incluso poacutelipos menores de 1 cm de diaacutemetro el estudio permite realizar biopsias polipectomiacuteas controlar hemorragias y dilatar estrechesesIndicaciones de colonoscopia en el caacutencer de colon
Una prueba positiva de sangre oculta en heces Colon por enema que se reporta como sospechoso
de neoplasiaAntecedente familiar de poacutelipos en colon o de
caacutencer en colonEn todo individuo mayor de 50 antildeos (incluso
asitomaacuteticos)Hematoquexia sin explicacioacuten evidente Cambios en los haacutebitos de evacuacioacuten no
justificadosEl hallazgo de anemia ferropeacutenica en adultos
incluyendo postmenopaacuteusica
GlosarioPruebas de funcioacuten hepaacuteticaLas pruebas de funcioacuten hepaacutetica incluyen enzimas del suero o plasma unas valoran la funcioacuten del hiacutegado como la albuacutemina otras valora la integridad celular como transaminasa y finalmente las que valuacutean el flujo biliar como bilirrubina y fosfatasa alcalinaPerfil hepaacutetico estaacutendarProteiacutenas totales y relacioacuten albumina-globulinaGlutamato piruvato transaminasa (GPT) o alanina transaminasa (ALT)Aspartato aminotransferasa (AST) antes denominada transaminasa glutaacutemico oxalaciacutetica (TGO)Fosfatasa alcalina
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Bilirrubina total y sus fraccionesGamaglutamil transpeptidasa (GGT)Pruebas de coagulacioacutenGlucosa seacutericaDeidrogenasa laacutecticaLa albuacutemina es una proteiacutena elaborada especiacuteficamente por el hiacutegado el estudio bioquiacutemico incluye las proteiacutenas totales la fraccioacuten de albuacutemina y la de globulina Los niveles de albuacutemina estaacuten disminuidos en las enfermedades hepaacuteticas croacutenicas como la cirrosis tambieacuten en el siacutendrome nefriacutetico ya que la albuacutemina se pierde por la orina en la desnutricioacuten o en las entidades patoloacutegicas que cursan con catabolismo proteacuteico aumentado La vida media de la albuacutemina es de aproximadamente 20 diacuteas El rango normal de albuacutemina en el suero es de 39 a 50 grdLLa GPT contenida en el hepatocito que libera cuando este se dantildea y pasa a la circulacioacuten sanguiacutenea su elevacioacuten es dramaacuteticamente en el dantildeo hepaacutetico agudo como en el hepatitis viral o en la intoxicacioacuten o sobredosis de acetaminofeacuten Su rango normal es 8 a 37 UILLa AST es similar a la GPT y asociada al pareacutenquima hepaacutetico se alteran en el dantildeo agudo del hiacutegado tambieacuten esta presente en la destruccioacuten de los gloacutebulos rojos en las lesiones del muacutesculo cardiaco y esqueleacutetico Su valor normal es de 10 a 34 UILLa fosfatasa alcalina es una enzima que se encuentra alrededor de los conductos intrahepaacuteticos y se eleva en la obstruccioacuten de las viacuteas biliares intrahepaacuteticas o extahepaacuteticas y en los procesos infiltrativos del hiacutegado estaacute presente en el tejido oacuteseo y placentario por lo que sus cifras son mas elevadas en los nintildeos en crecimiento Son valores normales de 44 a 147 ULLLa bilirrubina es el producto final del metabolismo de la hemoglobina y el hiacutegado es el responsable de su
386
eliminacioacuten del torrente sanguiacuteneo La bilirrubina se conjuga dentro del hepatocito hacieacutendose soluble en agua para ser secretada por la bilis y excretada en el intestino se eleva por causas prehepaacuteticas cuando se incrementa su produccioacuten como en anemias hemoliacuteticas y hemorragia interna tambieacuten se eleva por causas hepaacuteticas al alterarse el metabolismo en el hepatocito impidiendo su conjugacioacuten son ejemplos la cirrosis y la hepatitis viral las causas posthepaacuteticas son en general la obstruccioacuten de los conductos biliares particularmente el coleacutedoco otras veces la obstruccioacuten ductal es intrahepaacutetica La concentracioacuten total de bilirrubina plasmaacutetica en un adulto normal dependiendo del meacutetodo utilizado es menor de 1 a 15 mgdLLa GGT es especiacutefica de dantildeo hepaacutetico y es un marcador sensible de alteraciones colestaacuteticas se eleva incluso con dantildeo miacutenimo del pareacutenquima hepaacutetico tambieacuten se incrementa en la intoxicacioacuten alcohoacutelica aguda y croacutenica Su valor normal es de 0 a 51 UILLas pruebas de coagulacioacuten son importantes porque el hiacutegado es responsable de la produccioacuten de los factores que intervienenLa glucosa hemaacutetica es otra prueba de funcionamiento hepaacutetico ya que a gluconeogenesis es la capacidad del hiacutegado para producir glucosa y es una de las uacuteltimas funciones que se pierden en la insuficiencia hepaacutetica agudaLa LDH es una enzima que se encuentra en muchos tejidos corporales incluyendo el hiacutegado su elevacioacuten puede significar dantildeo hepaacutetico
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factores dieteacuteticos como dietas escasa en fibras falta de ejercicio fiacutesico factores psiacutequicos aguantar el reflejo de defecacioacuten entre otros
En ocasiones el estrentildeimiento cursa con hipertoniacutea del intestino grueso como en el colon irritable otras veces con hipotoniacutea como enfermedades debilitantes trastornos neuromusculares enfermedades vasculares cerebrales esclerosis muacuteltiple diabetes hipotiroidismo entre otrasOtras veces causan estrentildeimiento patologiacuteas anorrectales como fisura anal fiacutestula anorectal abscesos o trombosis de hemorroides
Caacutencer colorectalIncluyen las neoplasias de colon recto y apeacutendice en los paiacuteses industrializados es la tercera forma maacutes comum de caacutencer y la segunda causa de mortalidad en el mundo cada antildeo fallecen 655000Factores de riesgo
Edad la mayoriacutea de los casos ocurren durante los 60 y 70 antildeos los que aparecen a edades maacutes tempranas a menudo tienen el antecedente familiar del padecimiento
Poacutelipos adenomatosos del colon
Antecedente de cualquier otro carcinoma por ejemplo caacutencer de ovario uacutetero o glaacutendula mamaria
El antecedente familiar del mismo padecimiento en particular de un familiar de primer o segundo grado menor de 55 antildeos o de varios miembros de la misma familia
380
La poliposis adenomatosa familiar (antes de los 40 antildeos de edad)
El siacutendrome de Lynch es un caacutencer colorectal hereditario no asociado a poliposis
La colitis ulcerosa croacutenica o la enfermedad de Crohn (a partir de los 25 antildeos de edad en particular si el colon entero esta afectado)
De acuerdo con la American Cancer Society es maacutes probable en mujeres fumadoras que en las no fumadoras y en los masculinos tienen un riesgo 30 mayor de morir de eacutesta enfermedad que los no fumadores
La dieta rica en carne roja y baja en frutas vegetales aves y pescados lo contrario se observoacute en aquellos que comen con frecuencia pescado aunque otros estudios ponen en duda de que una dieta rica en fibra disminuya el riesgo de caacutencer colorectal en tal forma que la relacioacuten de la ingestioacuten de fibra dieteacutetica y el riesgo de caacutencer colorectal continua en controversia
Los fiacutesicamente activos tienen un riesgo menor de desarrollar caacutencer rectal
El virus de papiloma humano puede estar asociado con caacutencer colorectal
Algunos estudios contemplan al alcoholismo como factor de riesgo aunque estudios epidemioloacutegicos no lo han demostrado
381
PatologiacuteaEl adenocarcinoma causa el 95 de los casos menos frecuente son linfomas y el carcinoma de ceacutelulas escamosasEl carcinoma de colon ascendente y ciego tiende a tener un patroacuten exofitico con crecimiento hacia la luz intestinal y rara vez causa obstruccioacuten intestinal y su manifestacioacuten frecuente es anemia ferropeacutenica El caacutencer del colon izquierdo tiende a ser circunferencial y se manifiesta con dolor abdominal y obstruccioacuten intestinalManifestacionesEs frecuente que el caacutencer colorectal se manifieste hasta en fases avanzadas por ello el diagnoacutestico se realiza en fases avanzadas y el tumor ha invadido la pared intestinal y ganglios regionales
De haber siacutentomas son variables e inespeciacuteficos la edad de presentacioacuten habitual es entre 60 y 80 antildeos Las manifestaciones pueden ser hemorragia cambio en las defecaciones en el haacutebito de evacuacioacuten y dolor abdominalLos siacutentomas principales del colon derecho ciego y colon ascendente son dolor abdominal anemia y ocasionalmente se palpa un tumor abdominal No es comum la presentacioacuten de obstruccioacuten intestinal ni manifestaciones de alteraciones del haacutebito de evacuacioacuten El dolor abdominal ocurre en un poco maacutes de la mitad de los casos asiacute como la anemia a consecuencia de la peacuterdida continuada aunque miacutenima de sangre que no produce melena (la sangre en ocasiones se demuestra por el meacutetodo de sangre oculta en heces)La fatiga es comum asiacute como siacutentomas cardiovasculares
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secundarios a la anemia (microciacutetica e hipocroacutemica) algunas veces el sangrado es intermitente y por ello una prueba realizada al azar para detectar sangre oculta en heces puede ser negativa por ello la presencia de anemia ferropeacutenica en cualquier adulto con la posible excepcioacuten de la multiacutepara premenopaacuteusica obliga a realizar estudios precisos de endoscopia y radiologiacutea para excluir o demostrar carcinomaEl caacutencer de colon izquierdo es frecuente que los pacientes se manifieste con dolor coacutelico en abdomen inferior izquierdo que se alivia con las defecaciones es frecuente que los pacientes relaten cambio en el haacutebito de defecacioacuten asiacute como hematoquexia El crecimiento tumoral puede ocluir la luz intestinal y provocar obstruccioacuten con manifestaciones de dolor coacutelico suacutebito e intenso distensioacuten abdominal y voacutemitosEl caacutencer del rectosigmoides se manifiesta con dolor coacutelico abdominal y a veces con siacutentomas de obstruccioacuten intestinal aguda menos veces con perforacioacuten intestinal son frecuentes la hematoquexia tenesmo rectal y disminucioacuten del diaacutemetro de las heces la anemia ferropeacutenica es poco comumLa rectorragia y el tenesmo rectal son siacutentomas frecuentes de hemorroides pero ante cualquier hematoquexia con o sin alteracioacuten del haacutebito intestinal es preciso realizar tacto rectal y estudio endoscoacutepico para descartar o confirmar carcinomaTacto rectalEl tacto rectal puede palpar el 20 de los carcinomas colorectales ya que solo explora 8 cm por encima de la linea pectiacutenea el procedimiento debe formar parte de cualquier exploracioacuten fiacutesica de rutina en adultos mayores de 40 antildeos y al mismo tiempo se valora la proacutestata en el varoacuten y parte de la exploracioacuten peacutelvica en mujeres no es
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prueba infalible para el caacutencer colorectal dado su alcance limitado pero debe preceder al estudio endoscoacutepicoSangre oculta en las hecesLa prueba detecta sangre invisible en las heces mediante una reaccioacuten quiacutemica cuando es positiva es necesario continuar con el estudio endoscoacutepico y excluir patologiacutea orgaacutenica como caacutencer poacutelipos hemorroides divertiacuteculitis o enfermedad inflamatoria intestinal
Ciertos medicamentos o alimentos interfieren con la prueba entre ellos los siguientes
Medicamentos desinflamatorios no esteroideos (AINES) incluyendo la aspirina que pueden provocar sangrado digestivo
La ingestioacuten de maacutes de 250 mg de vitamina C ya sea en medicamento o como suplemento en frutas y jugos ciacutetricos interfiere con las sustancias quiacutemicas del examen
La ingestioacuten de carne roja por su gran gran cantidad de grupo hemo que se confunde con la sangre (falsa positiva)
La prueba tiene limitaciones para la deteccioacuten precoz del caacutencer ya que la mitad de los pacientes con carcinoma dan la prueba negativa (falso-negativo) ello se relaciona con el patroacuten de hemorragias intermitentes Particularidades endoscoacutepicasMaacutes del 60 de las lesiones precoses se localizan en el recto sigmoides y son accesibles a el sigmoidoscopio el sigmoidoscopio de fibras oacutepticas es uacutetil para explorar el colon izquierdo hasta el aacutengulo espleacutenico
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La colonoscopia permite observar la totalidad del colon desde el recto hasta el ileon terminal es el meacutetodo maacutes preciso para detectar lesiones incluso poacutelipos menores de 1 cm de diaacutemetro el estudio permite realizar biopsias polipectomiacuteas controlar hemorragias y dilatar estrechesesIndicaciones de colonoscopia en el caacutencer de colon
Una prueba positiva de sangre oculta en heces Colon por enema que se reporta como sospechoso
de neoplasiaAntecedente familiar de poacutelipos en colon o de
caacutencer en colonEn todo individuo mayor de 50 antildeos (incluso
asitomaacuteticos)Hematoquexia sin explicacioacuten evidente Cambios en los haacutebitos de evacuacioacuten no
justificadosEl hallazgo de anemia ferropeacutenica en adultos
incluyendo postmenopaacuteusica
GlosarioPruebas de funcioacuten hepaacuteticaLas pruebas de funcioacuten hepaacutetica incluyen enzimas del suero o plasma unas valoran la funcioacuten del hiacutegado como la albuacutemina otras valora la integridad celular como transaminasa y finalmente las que valuacutean el flujo biliar como bilirrubina y fosfatasa alcalinaPerfil hepaacutetico estaacutendarProteiacutenas totales y relacioacuten albumina-globulinaGlutamato piruvato transaminasa (GPT) o alanina transaminasa (ALT)Aspartato aminotransferasa (AST) antes denominada transaminasa glutaacutemico oxalaciacutetica (TGO)Fosfatasa alcalina
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Bilirrubina total y sus fraccionesGamaglutamil transpeptidasa (GGT)Pruebas de coagulacioacutenGlucosa seacutericaDeidrogenasa laacutecticaLa albuacutemina es una proteiacutena elaborada especiacuteficamente por el hiacutegado el estudio bioquiacutemico incluye las proteiacutenas totales la fraccioacuten de albuacutemina y la de globulina Los niveles de albuacutemina estaacuten disminuidos en las enfermedades hepaacuteticas croacutenicas como la cirrosis tambieacuten en el siacutendrome nefriacutetico ya que la albuacutemina se pierde por la orina en la desnutricioacuten o en las entidades patoloacutegicas que cursan con catabolismo proteacuteico aumentado La vida media de la albuacutemina es de aproximadamente 20 diacuteas El rango normal de albuacutemina en el suero es de 39 a 50 grdLLa GPT contenida en el hepatocito que libera cuando este se dantildea y pasa a la circulacioacuten sanguiacutenea su elevacioacuten es dramaacuteticamente en el dantildeo hepaacutetico agudo como en el hepatitis viral o en la intoxicacioacuten o sobredosis de acetaminofeacuten Su rango normal es 8 a 37 UILLa AST es similar a la GPT y asociada al pareacutenquima hepaacutetico se alteran en el dantildeo agudo del hiacutegado tambieacuten esta presente en la destruccioacuten de los gloacutebulos rojos en las lesiones del muacutesculo cardiaco y esqueleacutetico Su valor normal es de 10 a 34 UILLa fosfatasa alcalina es una enzima que se encuentra alrededor de los conductos intrahepaacuteticos y se eleva en la obstruccioacuten de las viacuteas biliares intrahepaacuteticas o extahepaacuteticas y en los procesos infiltrativos del hiacutegado estaacute presente en el tejido oacuteseo y placentario por lo que sus cifras son mas elevadas en los nintildeos en crecimiento Son valores normales de 44 a 147 ULLLa bilirrubina es el producto final del metabolismo de la hemoglobina y el hiacutegado es el responsable de su
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eliminacioacuten del torrente sanguiacuteneo La bilirrubina se conjuga dentro del hepatocito hacieacutendose soluble en agua para ser secretada por la bilis y excretada en el intestino se eleva por causas prehepaacuteticas cuando se incrementa su produccioacuten como en anemias hemoliacuteticas y hemorragia interna tambieacuten se eleva por causas hepaacuteticas al alterarse el metabolismo en el hepatocito impidiendo su conjugacioacuten son ejemplos la cirrosis y la hepatitis viral las causas posthepaacuteticas son en general la obstruccioacuten de los conductos biliares particularmente el coleacutedoco otras veces la obstruccioacuten ductal es intrahepaacutetica La concentracioacuten total de bilirrubina plasmaacutetica en un adulto normal dependiendo del meacutetodo utilizado es menor de 1 a 15 mgdLLa GGT es especiacutefica de dantildeo hepaacutetico y es un marcador sensible de alteraciones colestaacuteticas se eleva incluso con dantildeo miacutenimo del pareacutenquima hepaacutetico tambieacuten se incrementa en la intoxicacioacuten alcohoacutelica aguda y croacutenica Su valor normal es de 0 a 51 UILLas pruebas de coagulacioacuten son importantes porque el hiacutegado es responsable de la produccioacuten de los factores que intervienenLa glucosa hemaacutetica es otra prueba de funcionamiento hepaacutetico ya que a gluconeogenesis es la capacidad del hiacutegado para producir glucosa y es una de las uacuteltimas funciones que se pierden en la insuficiencia hepaacutetica agudaLa LDH es una enzima que se encuentra en muchos tejidos corporales incluyendo el hiacutegado su elevacioacuten puede significar dantildeo hepaacutetico
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La poliposis adenomatosa familiar (antes de los 40 antildeos de edad)
El siacutendrome de Lynch es un caacutencer colorectal hereditario no asociado a poliposis
La colitis ulcerosa croacutenica o la enfermedad de Crohn (a partir de los 25 antildeos de edad en particular si el colon entero esta afectado)
De acuerdo con la American Cancer Society es maacutes probable en mujeres fumadoras que en las no fumadoras y en los masculinos tienen un riesgo 30 mayor de morir de eacutesta enfermedad que los no fumadores
La dieta rica en carne roja y baja en frutas vegetales aves y pescados lo contrario se observoacute en aquellos que comen con frecuencia pescado aunque otros estudios ponen en duda de que una dieta rica en fibra disminuya el riesgo de caacutencer colorectal en tal forma que la relacioacuten de la ingestioacuten de fibra dieteacutetica y el riesgo de caacutencer colorectal continua en controversia
Los fiacutesicamente activos tienen un riesgo menor de desarrollar caacutencer rectal
El virus de papiloma humano puede estar asociado con caacutencer colorectal
Algunos estudios contemplan al alcoholismo como factor de riesgo aunque estudios epidemioloacutegicos no lo han demostrado
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PatologiacuteaEl adenocarcinoma causa el 95 de los casos menos frecuente son linfomas y el carcinoma de ceacutelulas escamosasEl carcinoma de colon ascendente y ciego tiende a tener un patroacuten exofitico con crecimiento hacia la luz intestinal y rara vez causa obstruccioacuten intestinal y su manifestacioacuten frecuente es anemia ferropeacutenica El caacutencer del colon izquierdo tiende a ser circunferencial y se manifiesta con dolor abdominal y obstruccioacuten intestinalManifestacionesEs frecuente que el caacutencer colorectal se manifieste hasta en fases avanzadas por ello el diagnoacutestico se realiza en fases avanzadas y el tumor ha invadido la pared intestinal y ganglios regionales
De haber siacutentomas son variables e inespeciacuteficos la edad de presentacioacuten habitual es entre 60 y 80 antildeos Las manifestaciones pueden ser hemorragia cambio en las defecaciones en el haacutebito de evacuacioacuten y dolor abdominalLos siacutentomas principales del colon derecho ciego y colon ascendente son dolor abdominal anemia y ocasionalmente se palpa un tumor abdominal No es comum la presentacioacuten de obstruccioacuten intestinal ni manifestaciones de alteraciones del haacutebito de evacuacioacuten El dolor abdominal ocurre en un poco maacutes de la mitad de los casos asiacute como la anemia a consecuencia de la peacuterdida continuada aunque miacutenima de sangre que no produce melena (la sangre en ocasiones se demuestra por el meacutetodo de sangre oculta en heces)La fatiga es comum asiacute como siacutentomas cardiovasculares
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secundarios a la anemia (microciacutetica e hipocroacutemica) algunas veces el sangrado es intermitente y por ello una prueba realizada al azar para detectar sangre oculta en heces puede ser negativa por ello la presencia de anemia ferropeacutenica en cualquier adulto con la posible excepcioacuten de la multiacutepara premenopaacuteusica obliga a realizar estudios precisos de endoscopia y radiologiacutea para excluir o demostrar carcinomaEl caacutencer de colon izquierdo es frecuente que los pacientes se manifieste con dolor coacutelico en abdomen inferior izquierdo que se alivia con las defecaciones es frecuente que los pacientes relaten cambio en el haacutebito de defecacioacuten asiacute como hematoquexia El crecimiento tumoral puede ocluir la luz intestinal y provocar obstruccioacuten con manifestaciones de dolor coacutelico suacutebito e intenso distensioacuten abdominal y voacutemitosEl caacutencer del rectosigmoides se manifiesta con dolor coacutelico abdominal y a veces con siacutentomas de obstruccioacuten intestinal aguda menos veces con perforacioacuten intestinal son frecuentes la hematoquexia tenesmo rectal y disminucioacuten del diaacutemetro de las heces la anemia ferropeacutenica es poco comumLa rectorragia y el tenesmo rectal son siacutentomas frecuentes de hemorroides pero ante cualquier hematoquexia con o sin alteracioacuten del haacutebito intestinal es preciso realizar tacto rectal y estudio endoscoacutepico para descartar o confirmar carcinomaTacto rectalEl tacto rectal puede palpar el 20 de los carcinomas colorectales ya que solo explora 8 cm por encima de la linea pectiacutenea el procedimiento debe formar parte de cualquier exploracioacuten fiacutesica de rutina en adultos mayores de 40 antildeos y al mismo tiempo se valora la proacutestata en el varoacuten y parte de la exploracioacuten peacutelvica en mujeres no es
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prueba infalible para el caacutencer colorectal dado su alcance limitado pero debe preceder al estudio endoscoacutepicoSangre oculta en las hecesLa prueba detecta sangre invisible en las heces mediante una reaccioacuten quiacutemica cuando es positiva es necesario continuar con el estudio endoscoacutepico y excluir patologiacutea orgaacutenica como caacutencer poacutelipos hemorroides divertiacuteculitis o enfermedad inflamatoria intestinal
Ciertos medicamentos o alimentos interfieren con la prueba entre ellos los siguientes
Medicamentos desinflamatorios no esteroideos (AINES) incluyendo la aspirina que pueden provocar sangrado digestivo
La ingestioacuten de maacutes de 250 mg de vitamina C ya sea en medicamento o como suplemento en frutas y jugos ciacutetricos interfiere con las sustancias quiacutemicas del examen
La ingestioacuten de carne roja por su gran gran cantidad de grupo hemo que se confunde con la sangre (falsa positiva)
La prueba tiene limitaciones para la deteccioacuten precoz del caacutencer ya que la mitad de los pacientes con carcinoma dan la prueba negativa (falso-negativo) ello se relaciona con el patroacuten de hemorragias intermitentes Particularidades endoscoacutepicasMaacutes del 60 de las lesiones precoses se localizan en el recto sigmoides y son accesibles a el sigmoidoscopio el sigmoidoscopio de fibras oacutepticas es uacutetil para explorar el colon izquierdo hasta el aacutengulo espleacutenico
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La colonoscopia permite observar la totalidad del colon desde el recto hasta el ileon terminal es el meacutetodo maacutes preciso para detectar lesiones incluso poacutelipos menores de 1 cm de diaacutemetro el estudio permite realizar biopsias polipectomiacuteas controlar hemorragias y dilatar estrechesesIndicaciones de colonoscopia en el caacutencer de colon
Una prueba positiva de sangre oculta en heces Colon por enema que se reporta como sospechoso
de neoplasiaAntecedente familiar de poacutelipos en colon o de
caacutencer en colonEn todo individuo mayor de 50 antildeos (incluso
asitomaacuteticos)Hematoquexia sin explicacioacuten evidente Cambios en los haacutebitos de evacuacioacuten no
justificadosEl hallazgo de anemia ferropeacutenica en adultos
incluyendo postmenopaacuteusica
GlosarioPruebas de funcioacuten hepaacuteticaLas pruebas de funcioacuten hepaacutetica incluyen enzimas del suero o plasma unas valoran la funcioacuten del hiacutegado como la albuacutemina otras valora la integridad celular como transaminasa y finalmente las que valuacutean el flujo biliar como bilirrubina y fosfatasa alcalinaPerfil hepaacutetico estaacutendarProteiacutenas totales y relacioacuten albumina-globulinaGlutamato piruvato transaminasa (GPT) o alanina transaminasa (ALT)Aspartato aminotransferasa (AST) antes denominada transaminasa glutaacutemico oxalaciacutetica (TGO)Fosfatasa alcalina
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Bilirrubina total y sus fraccionesGamaglutamil transpeptidasa (GGT)Pruebas de coagulacioacutenGlucosa seacutericaDeidrogenasa laacutecticaLa albuacutemina es una proteiacutena elaborada especiacuteficamente por el hiacutegado el estudio bioquiacutemico incluye las proteiacutenas totales la fraccioacuten de albuacutemina y la de globulina Los niveles de albuacutemina estaacuten disminuidos en las enfermedades hepaacuteticas croacutenicas como la cirrosis tambieacuten en el siacutendrome nefriacutetico ya que la albuacutemina se pierde por la orina en la desnutricioacuten o en las entidades patoloacutegicas que cursan con catabolismo proteacuteico aumentado La vida media de la albuacutemina es de aproximadamente 20 diacuteas El rango normal de albuacutemina en el suero es de 39 a 50 grdLLa GPT contenida en el hepatocito que libera cuando este se dantildea y pasa a la circulacioacuten sanguiacutenea su elevacioacuten es dramaacuteticamente en el dantildeo hepaacutetico agudo como en el hepatitis viral o en la intoxicacioacuten o sobredosis de acetaminofeacuten Su rango normal es 8 a 37 UILLa AST es similar a la GPT y asociada al pareacutenquima hepaacutetico se alteran en el dantildeo agudo del hiacutegado tambieacuten esta presente en la destruccioacuten de los gloacutebulos rojos en las lesiones del muacutesculo cardiaco y esqueleacutetico Su valor normal es de 10 a 34 UILLa fosfatasa alcalina es una enzima que se encuentra alrededor de los conductos intrahepaacuteticos y se eleva en la obstruccioacuten de las viacuteas biliares intrahepaacuteticas o extahepaacuteticas y en los procesos infiltrativos del hiacutegado estaacute presente en el tejido oacuteseo y placentario por lo que sus cifras son mas elevadas en los nintildeos en crecimiento Son valores normales de 44 a 147 ULLLa bilirrubina es el producto final del metabolismo de la hemoglobina y el hiacutegado es el responsable de su
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eliminacioacuten del torrente sanguiacuteneo La bilirrubina se conjuga dentro del hepatocito hacieacutendose soluble en agua para ser secretada por la bilis y excretada en el intestino se eleva por causas prehepaacuteticas cuando se incrementa su produccioacuten como en anemias hemoliacuteticas y hemorragia interna tambieacuten se eleva por causas hepaacuteticas al alterarse el metabolismo en el hepatocito impidiendo su conjugacioacuten son ejemplos la cirrosis y la hepatitis viral las causas posthepaacuteticas son en general la obstruccioacuten de los conductos biliares particularmente el coleacutedoco otras veces la obstruccioacuten ductal es intrahepaacutetica La concentracioacuten total de bilirrubina plasmaacutetica en un adulto normal dependiendo del meacutetodo utilizado es menor de 1 a 15 mgdLLa GGT es especiacutefica de dantildeo hepaacutetico y es un marcador sensible de alteraciones colestaacuteticas se eleva incluso con dantildeo miacutenimo del pareacutenquima hepaacutetico tambieacuten se incrementa en la intoxicacioacuten alcohoacutelica aguda y croacutenica Su valor normal es de 0 a 51 UILLas pruebas de coagulacioacuten son importantes porque el hiacutegado es responsable de la produccioacuten de los factores que intervienenLa glucosa hemaacutetica es otra prueba de funcionamiento hepaacutetico ya que a gluconeogenesis es la capacidad del hiacutegado para producir glucosa y es una de las uacuteltimas funciones que se pierden en la insuficiencia hepaacutetica agudaLa LDH es una enzima que se encuentra en muchos tejidos corporales incluyendo el hiacutegado su elevacioacuten puede significar dantildeo hepaacutetico
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PatologiacuteaEl adenocarcinoma causa el 95 de los casos menos frecuente son linfomas y el carcinoma de ceacutelulas escamosasEl carcinoma de colon ascendente y ciego tiende a tener un patroacuten exofitico con crecimiento hacia la luz intestinal y rara vez causa obstruccioacuten intestinal y su manifestacioacuten frecuente es anemia ferropeacutenica El caacutencer del colon izquierdo tiende a ser circunferencial y se manifiesta con dolor abdominal y obstruccioacuten intestinalManifestacionesEs frecuente que el caacutencer colorectal se manifieste hasta en fases avanzadas por ello el diagnoacutestico se realiza en fases avanzadas y el tumor ha invadido la pared intestinal y ganglios regionales
De haber siacutentomas son variables e inespeciacuteficos la edad de presentacioacuten habitual es entre 60 y 80 antildeos Las manifestaciones pueden ser hemorragia cambio en las defecaciones en el haacutebito de evacuacioacuten y dolor abdominalLos siacutentomas principales del colon derecho ciego y colon ascendente son dolor abdominal anemia y ocasionalmente se palpa un tumor abdominal No es comum la presentacioacuten de obstruccioacuten intestinal ni manifestaciones de alteraciones del haacutebito de evacuacioacuten El dolor abdominal ocurre en un poco maacutes de la mitad de los casos asiacute como la anemia a consecuencia de la peacuterdida continuada aunque miacutenima de sangre que no produce melena (la sangre en ocasiones se demuestra por el meacutetodo de sangre oculta en heces)La fatiga es comum asiacute como siacutentomas cardiovasculares
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secundarios a la anemia (microciacutetica e hipocroacutemica) algunas veces el sangrado es intermitente y por ello una prueba realizada al azar para detectar sangre oculta en heces puede ser negativa por ello la presencia de anemia ferropeacutenica en cualquier adulto con la posible excepcioacuten de la multiacutepara premenopaacuteusica obliga a realizar estudios precisos de endoscopia y radiologiacutea para excluir o demostrar carcinomaEl caacutencer de colon izquierdo es frecuente que los pacientes se manifieste con dolor coacutelico en abdomen inferior izquierdo que se alivia con las defecaciones es frecuente que los pacientes relaten cambio en el haacutebito de defecacioacuten asiacute como hematoquexia El crecimiento tumoral puede ocluir la luz intestinal y provocar obstruccioacuten con manifestaciones de dolor coacutelico suacutebito e intenso distensioacuten abdominal y voacutemitosEl caacutencer del rectosigmoides se manifiesta con dolor coacutelico abdominal y a veces con siacutentomas de obstruccioacuten intestinal aguda menos veces con perforacioacuten intestinal son frecuentes la hematoquexia tenesmo rectal y disminucioacuten del diaacutemetro de las heces la anemia ferropeacutenica es poco comumLa rectorragia y el tenesmo rectal son siacutentomas frecuentes de hemorroides pero ante cualquier hematoquexia con o sin alteracioacuten del haacutebito intestinal es preciso realizar tacto rectal y estudio endoscoacutepico para descartar o confirmar carcinomaTacto rectalEl tacto rectal puede palpar el 20 de los carcinomas colorectales ya que solo explora 8 cm por encima de la linea pectiacutenea el procedimiento debe formar parte de cualquier exploracioacuten fiacutesica de rutina en adultos mayores de 40 antildeos y al mismo tiempo se valora la proacutestata en el varoacuten y parte de la exploracioacuten peacutelvica en mujeres no es
383
prueba infalible para el caacutencer colorectal dado su alcance limitado pero debe preceder al estudio endoscoacutepicoSangre oculta en las hecesLa prueba detecta sangre invisible en las heces mediante una reaccioacuten quiacutemica cuando es positiva es necesario continuar con el estudio endoscoacutepico y excluir patologiacutea orgaacutenica como caacutencer poacutelipos hemorroides divertiacuteculitis o enfermedad inflamatoria intestinal
Ciertos medicamentos o alimentos interfieren con la prueba entre ellos los siguientes
Medicamentos desinflamatorios no esteroideos (AINES) incluyendo la aspirina que pueden provocar sangrado digestivo
La ingestioacuten de maacutes de 250 mg de vitamina C ya sea en medicamento o como suplemento en frutas y jugos ciacutetricos interfiere con las sustancias quiacutemicas del examen
La ingestioacuten de carne roja por su gran gran cantidad de grupo hemo que se confunde con la sangre (falsa positiva)
La prueba tiene limitaciones para la deteccioacuten precoz del caacutencer ya que la mitad de los pacientes con carcinoma dan la prueba negativa (falso-negativo) ello se relaciona con el patroacuten de hemorragias intermitentes Particularidades endoscoacutepicasMaacutes del 60 de las lesiones precoses se localizan en el recto sigmoides y son accesibles a el sigmoidoscopio el sigmoidoscopio de fibras oacutepticas es uacutetil para explorar el colon izquierdo hasta el aacutengulo espleacutenico
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La colonoscopia permite observar la totalidad del colon desde el recto hasta el ileon terminal es el meacutetodo maacutes preciso para detectar lesiones incluso poacutelipos menores de 1 cm de diaacutemetro el estudio permite realizar biopsias polipectomiacuteas controlar hemorragias y dilatar estrechesesIndicaciones de colonoscopia en el caacutencer de colon
Una prueba positiva de sangre oculta en heces Colon por enema que se reporta como sospechoso
de neoplasiaAntecedente familiar de poacutelipos en colon o de
caacutencer en colonEn todo individuo mayor de 50 antildeos (incluso
asitomaacuteticos)Hematoquexia sin explicacioacuten evidente Cambios en los haacutebitos de evacuacioacuten no
justificadosEl hallazgo de anemia ferropeacutenica en adultos
incluyendo postmenopaacuteusica
GlosarioPruebas de funcioacuten hepaacuteticaLas pruebas de funcioacuten hepaacutetica incluyen enzimas del suero o plasma unas valoran la funcioacuten del hiacutegado como la albuacutemina otras valora la integridad celular como transaminasa y finalmente las que valuacutean el flujo biliar como bilirrubina y fosfatasa alcalinaPerfil hepaacutetico estaacutendarProteiacutenas totales y relacioacuten albumina-globulinaGlutamato piruvato transaminasa (GPT) o alanina transaminasa (ALT)Aspartato aminotransferasa (AST) antes denominada transaminasa glutaacutemico oxalaciacutetica (TGO)Fosfatasa alcalina
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Bilirrubina total y sus fraccionesGamaglutamil transpeptidasa (GGT)Pruebas de coagulacioacutenGlucosa seacutericaDeidrogenasa laacutecticaLa albuacutemina es una proteiacutena elaborada especiacuteficamente por el hiacutegado el estudio bioquiacutemico incluye las proteiacutenas totales la fraccioacuten de albuacutemina y la de globulina Los niveles de albuacutemina estaacuten disminuidos en las enfermedades hepaacuteticas croacutenicas como la cirrosis tambieacuten en el siacutendrome nefriacutetico ya que la albuacutemina se pierde por la orina en la desnutricioacuten o en las entidades patoloacutegicas que cursan con catabolismo proteacuteico aumentado La vida media de la albuacutemina es de aproximadamente 20 diacuteas El rango normal de albuacutemina en el suero es de 39 a 50 grdLLa GPT contenida en el hepatocito que libera cuando este se dantildea y pasa a la circulacioacuten sanguiacutenea su elevacioacuten es dramaacuteticamente en el dantildeo hepaacutetico agudo como en el hepatitis viral o en la intoxicacioacuten o sobredosis de acetaminofeacuten Su rango normal es 8 a 37 UILLa AST es similar a la GPT y asociada al pareacutenquima hepaacutetico se alteran en el dantildeo agudo del hiacutegado tambieacuten esta presente en la destruccioacuten de los gloacutebulos rojos en las lesiones del muacutesculo cardiaco y esqueleacutetico Su valor normal es de 10 a 34 UILLa fosfatasa alcalina es una enzima que se encuentra alrededor de los conductos intrahepaacuteticos y se eleva en la obstruccioacuten de las viacuteas biliares intrahepaacuteticas o extahepaacuteticas y en los procesos infiltrativos del hiacutegado estaacute presente en el tejido oacuteseo y placentario por lo que sus cifras son mas elevadas en los nintildeos en crecimiento Son valores normales de 44 a 147 ULLLa bilirrubina es el producto final del metabolismo de la hemoglobina y el hiacutegado es el responsable de su
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eliminacioacuten del torrente sanguiacuteneo La bilirrubina se conjuga dentro del hepatocito hacieacutendose soluble en agua para ser secretada por la bilis y excretada en el intestino se eleva por causas prehepaacuteticas cuando se incrementa su produccioacuten como en anemias hemoliacuteticas y hemorragia interna tambieacuten se eleva por causas hepaacuteticas al alterarse el metabolismo en el hepatocito impidiendo su conjugacioacuten son ejemplos la cirrosis y la hepatitis viral las causas posthepaacuteticas son en general la obstruccioacuten de los conductos biliares particularmente el coleacutedoco otras veces la obstruccioacuten ductal es intrahepaacutetica La concentracioacuten total de bilirrubina plasmaacutetica en un adulto normal dependiendo del meacutetodo utilizado es menor de 1 a 15 mgdLLa GGT es especiacutefica de dantildeo hepaacutetico y es un marcador sensible de alteraciones colestaacuteticas se eleva incluso con dantildeo miacutenimo del pareacutenquima hepaacutetico tambieacuten se incrementa en la intoxicacioacuten alcohoacutelica aguda y croacutenica Su valor normal es de 0 a 51 UILLas pruebas de coagulacioacuten son importantes porque el hiacutegado es responsable de la produccioacuten de los factores que intervienenLa glucosa hemaacutetica es otra prueba de funcionamiento hepaacutetico ya que a gluconeogenesis es la capacidad del hiacutegado para producir glucosa y es una de las uacuteltimas funciones que se pierden en la insuficiencia hepaacutetica agudaLa LDH es una enzima que se encuentra en muchos tejidos corporales incluyendo el hiacutegado su elevacioacuten puede significar dantildeo hepaacutetico
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secundarios a la anemia (microciacutetica e hipocroacutemica) algunas veces el sangrado es intermitente y por ello una prueba realizada al azar para detectar sangre oculta en heces puede ser negativa por ello la presencia de anemia ferropeacutenica en cualquier adulto con la posible excepcioacuten de la multiacutepara premenopaacuteusica obliga a realizar estudios precisos de endoscopia y radiologiacutea para excluir o demostrar carcinomaEl caacutencer de colon izquierdo es frecuente que los pacientes se manifieste con dolor coacutelico en abdomen inferior izquierdo que se alivia con las defecaciones es frecuente que los pacientes relaten cambio en el haacutebito de defecacioacuten asiacute como hematoquexia El crecimiento tumoral puede ocluir la luz intestinal y provocar obstruccioacuten con manifestaciones de dolor coacutelico suacutebito e intenso distensioacuten abdominal y voacutemitosEl caacutencer del rectosigmoides se manifiesta con dolor coacutelico abdominal y a veces con siacutentomas de obstruccioacuten intestinal aguda menos veces con perforacioacuten intestinal son frecuentes la hematoquexia tenesmo rectal y disminucioacuten del diaacutemetro de las heces la anemia ferropeacutenica es poco comumLa rectorragia y el tenesmo rectal son siacutentomas frecuentes de hemorroides pero ante cualquier hematoquexia con o sin alteracioacuten del haacutebito intestinal es preciso realizar tacto rectal y estudio endoscoacutepico para descartar o confirmar carcinomaTacto rectalEl tacto rectal puede palpar el 20 de los carcinomas colorectales ya que solo explora 8 cm por encima de la linea pectiacutenea el procedimiento debe formar parte de cualquier exploracioacuten fiacutesica de rutina en adultos mayores de 40 antildeos y al mismo tiempo se valora la proacutestata en el varoacuten y parte de la exploracioacuten peacutelvica en mujeres no es
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prueba infalible para el caacutencer colorectal dado su alcance limitado pero debe preceder al estudio endoscoacutepicoSangre oculta en las hecesLa prueba detecta sangre invisible en las heces mediante una reaccioacuten quiacutemica cuando es positiva es necesario continuar con el estudio endoscoacutepico y excluir patologiacutea orgaacutenica como caacutencer poacutelipos hemorroides divertiacuteculitis o enfermedad inflamatoria intestinal
Ciertos medicamentos o alimentos interfieren con la prueba entre ellos los siguientes
Medicamentos desinflamatorios no esteroideos (AINES) incluyendo la aspirina que pueden provocar sangrado digestivo
La ingestioacuten de maacutes de 250 mg de vitamina C ya sea en medicamento o como suplemento en frutas y jugos ciacutetricos interfiere con las sustancias quiacutemicas del examen
La ingestioacuten de carne roja por su gran gran cantidad de grupo hemo que se confunde con la sangre (falsa positiva)
La prueba tiene limitaciones para la deteccioacuten precoz del caacutencer ya que la mitad de los pacientes con carcinoma dan la prueba negativa (falso-negativo) ello se relaciona con el patroacuten de hemorragias intermitentes Particularidades endoscoacutepicasMaacutes del 60 de las lesiones precoses se localizan en el recto sigmoides y son accesibles a el sigmoidoscopio el sigmoidoscopio de fibras oacutepticas es uacutetil para explorar el colon izquierdo hasta el aacutengulo espleacutenico
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La colonoscopia permite observar la totalidad del colon desde el recto hasta el ileon terminal es el meacutetodo maacutes preciso para detectar lesiones incluso poacutelipos menores de 1 cm de diaacutemetro el estudio permite realizar biopsias polipectomiacuteas controlar hemorragias y dilatar estrechesesIndicaciones de colonoscopia en el caacutencer de colon
Una prueba positiva de sangre oculta en heces Colon por enema que se reporta como sospechoso
de neoplasiaAntecedente familiar de poacutelipos en colon o de
caacutencer en colonEn todo individuo mayor de 50 antildeos (incluso
asitomaacuteticos)Hematoquexia sin explicacioacuten evidente Cambios en los haacutebitos de evacuacioacuten no
justificadosEl hallazgo de anemia ferropeacutenica en adultos
incluyendo postmenopaacuteusica
GlosarioPruebas de funcioacuten hepaacuteticaLas pruebas de funcioacuten hepaacutetica incluyen enzimas del suero o plasma unas valoran la funcioacuten del hiacutegado como la albuacutemina otras valora la integridad celular como transaminasa y finalmente las que valuacutean el flujo biliar como bilirrubina y fosfatasa alcalinaPerfil hepaacutetico estaacutendarProteiacutenas totales y relacioacuten albumina-globulinaGlutamato piruvato transaminasa (GPT) o alanina transaminasa (ALT)Aspartato aminotransferasa (AST) antes denominada transaminasa glutaacutemico oxalaciacutetica (TGO)Fosfatasa alcalina
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Bilirrubina total y sus fraccionesGamaglutamil transpeptidasa (GGT)Pruebas de coagulacioacutenGlucosa seacutericaDeidrogenasa laacutecticaLa albuacutemina es una proteiacutena elaborada especiacuteficamente por el hiacutegado el estudio bioquiacutemico incluye las proteiacutenas totales la fraccioacuten de albuacutemina y la de globulina Los niveles de albuacutemina estaacuten disminuidos en las enfermedades hepaacuteticas croacutenicas como la cirrosis tambieacuten en el siacutendrome nefriacutetico ya que la albuacutemina se pierde por la orina en la desnutricioacuten o en las entidades patoloacutegicas que cursan con catabolismo proteacuteico aumentado La vida media de la albuacutemina es de aproximadamente 20 diacuteas El rango normal de albuacutemina en el suero es de 39 a 50 grdLLa GPT contenida en el hepatocito que libera cuando este se dantildea y pasa a la circulacioacuten sanguiacutenea su elevacioacuten es dramaacuteticamente en el dantildeo hepaacutetico agudo como en el hepatitis viral o en la intoxicacioacuten o sobredosis de acetaminofeacuten Su rango normal es 8 a 37 UILLa AST es similar a la GPT y asociada al pareacutenquima hepaacutetico se alteran en el dantildeo agudo del hiacutegado tambieacuten esta presente en la destruccioacuten de los gloacutebulos rojos en las lesiones del muacutesculo cardiaco y esqueleacutetico Su valor normal es de 10 a 34 UILLa fosfatasa alcalina es una enzima que se encuentra alrededor de los conductos intrahepaacuteticos y se eleva en la obstruccioacuten de las viacuteas biliares intrahepaacuteticas o extahepaacuteticas y en los procesos infiltrativos del hiacutegado estaacute presente en el tejido oacuteseo y placentario por lo que sus cifras son mas elevadas en los nintildeos en crecimiento Son valores normales de 44 a 147 ULLLa bilirrubina es el producto final del metabolismo de la hemoglobina y el hiacutegado es el responsable de su
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eliminacioacuten del torrente sanguiacuteneo La bilirrubina se conjuga dentro del hepatocito hacieacutendose soluble en agua para ser secretada por la bilis y excretada en el intestino se eleva por causas prehepaacuteticas cuando se incrementa su produccioacuten como en anemias hemoliacuteticas y hemorragia interna tambieacuten se eleva por causas hepaacuteticas al alterarse el metabolismo en el hepatocito impidiendo su conjugacioacuten son ejemplos la cirrosis y la hepatitis viral las causas posthepaacuteticas son en general la obstruccioacuten de los conductos biliares particularmente el coleacutedoco otras veces la obstruccioacuten ductal es intrahepaacutetica La concentracioacuten total de bilirrubina plasmaacutetica en un adulto normal dependiendo del meacutetodo utilizado es menor de 1 a 15 mgdLLa GGT es especiacutefica de dantildeo hepaacutetico y es un marcador sensible de alteraciones colestaacuteticas se eleva incluso con dantildeo miacutenimo del pareacutenquima hepaacutetico tambieacuten se incrementa en la intoxicacioacuten alcohoacutelica aguda y croacutenica Su valor normal es de 0 a 51 UILLas pruebas de coagulacioacuten son importantes porque el hiacutegado es responsable de la produccioacuten de los factores que intervienenLa glucosa hemaacutetica es otra prueba de funcionamiento hepaacutetico ya que a gluconeogenesis es la capacidad del hiacutegado para producir glucosa y es una de las uacuteltimas funciones que se pierden en la insuficiencia hepaacutetica agudaLa LDH es una enzima que se encuentra en muchos tejidos corporales incluyendo el hiacutegado su elevacioacuten puede significar dantildeo hepaacutetico
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prueba infalible para el caacutencer colorectal dado su alcance limitado pero debe preceder al estudio endoscoacutepicoSangre oculta en las hecesLa prueba detecta sangre invisible en las heces mediante una reaccioacuten quiacutemica cuando es positiva es necesario continuar con el estudio endoscoacutepico y excluir patologiacutea orgaacutenica como caacutencer poacutelipos hemorroides divertiacuteculitis o enfermedad inflamatoria intestinal
Ciertos medicamentos o alimentos interfieren con la prueba entre ellos los siguientes
Medicamentos desinflamatorios no esteroideos (AINES) incluyendo la aspirina que pueden provocar sangrado digestivo
La ingestioacuten de maacutes de 250 mg de vitamina C ya sea en medicamento o como suplemento en frutas y jugos ciacutetricos interfiere con las sustancias quiacutemicas del examen
La ingestioacuten de carne roja por su gran gran cantidad de grupo hemo que se confunde con la sangre (falsa positiva)
La prueba tiene limitaciones para la deteccioacuten precoz del caacutencer ya que la mitad de los pacientes con carcinoma dan la prueba negativa (falso-negativo) ello se relaciona con el patroacuten de hemorragias intermitentes Particularidades endoscoacutepicasMaacutes del 60 de las lesiones precoses se localizan en el recto sigmoides y son accesibles a el sigmoidoscopio el sigmoidoscopio de fibras oacutepticas es uacutetil para explorar el colon izquierdo hasta el aacutengulo espleacutenico
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La colonoscopia permite observar la totalidad del colon desde el recto hasta el ileon terminal es el meacutetodo maacutes preciso para detectar lesiones incluso poacutelipos menores de 1 cm de diaacutemetro el estudio permite realizar biopsias polipectomiacuteas controlar hemorragias y dilatar estrechesesIndicaciones de colonoscopia en el caacutencer de colon
Una prueba positiva de sangre oculta en heces Colon por enema que se reporta como sospechoso
de neoplasiaAntecedente familiar de poacutelipos en colon o de
caacutencer en colonEn todo individuo mayor de 50 antildeos (incluso
asitomaacuteticos)Hematoquexia sin explicacioacuten evidente Cambios en los haacutebitos de evacuacioacuten no
justificadosEl hallazgo de anemia ferropeacutenica en adultos
incluyendo postmenopaacuteusica
GlosarioPruebas de funcioacuten hepaacuteticaLas pruebas de funcioacuten hepaacutetica incluyen enzimas del suero o plasma unas valoran la funcioacuten del hiacutegado como la albuacutemina otras valora la integridad celular como transaminasa y finalmente las que valuacutean el flujo biliar como bilirrubina y fosfatasa alcalinaPerfil hepaacutetico estaacutendarProteiacutenas totales y relacioacuten albumina-globulinaGlutamato piruvato transaminasa (GPT) o alanina transaminasa (ALT)Aspartato aminotransferasa (AST) antes denominada transaminasa glutaacutemico oxalaciacutetica (TGO)Fosfatasa alcalina
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Bilirrubina total y sus fraccionesGamaglutamil transpeptidasa (GGT)Pruebas de coagulacioacutenGlucosa seacutericaDeidrogenasa laacutecticaLa albuacutemina es una proteiacutena elaborada especiacuteficamente por el hiacutegado el estudio bioquiacutemico incluye las proteiacutenas totales la fraccioacuten de albuacutemina y la de globulina Los niveles de albuacutemina estaacuten disminuidos en las enfermedades hepaacuteticas croacutenicas como la cirrosis tambieacuten en el siacutendrome nefriacutetico ya que la albuacutemina se pierde por la orina en la desnutricioacuten o en las entidades patoloacutegicas que cursan con catabolismo proteacuteico aumentado La vida media de la albuacutemina es de aproximadamente 20 diacuteas El rango normal de albuacutemina en el suero es de 39 a 50 grdLLa GPT contenida en el hepatocito que libera cuando este se dantildea y pasa a la circulacioacuten sanguiacutenea su elevacioacuten es dramaacuteticamente en el dantildeo hepaacutetico agudo como en el hepatitis viral o en la intoxicacioacuten o sobredosis de acetaminofeacuten Su rango normal es 8 a 37 UILLa AST es similar a la GPT y asociada al pareacutenquima hepaacutetico se alteran en el dantildeo agudo del hiacutegado tambieacuten esta presente en la destruccioacuten de los gloacutebulos rojos en las lesiones del muacutesculo cardiaco y esqueleacutetico Su valor normal es de 10 a 34 UILLa fosfatasa alcalina es una enzima que se encuentra alrededor de los conductos intrahepaacuteticos y se eleva en la obstruccioacuten de las viacuteas biliares intrahepaacuteticas o extahepaacuteticas y en los procesos infiltrativos del hiacutegado estaacute presente en el tejido oacuteseo y placentario por lo que sus cifras son mas elevadas en los nintildeos en crecimiento Son valores normales de 44 a 147 ULLLa bilirrubina es el producto final del metabolismo de la hemoglobina y el hiacutegado es el responsable de su
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eliminacioacuten del torrente sanguiacuteneo La bilirrubina se conjuga dentro del hepatocito hacieacutendose soluble en agua para ser secretada por la bilis y excretada en el intestino se eleva por causas prehepaacuteticas cuando se incrementa su produccioacuten como en anemias hemoliacuteticas y hemorragia interna tambieacuten se eleva por causas hepaacuteticas al alterarse el metabolismo en el hepatocito impidiendo su conjugacioacuten son ejemplos la cirrosis y la hepatitis viral las causas posthepaacuteticas son en general la obstruccioacuten de los conductos biliares particularmente el coleacutedoco otras veces la obstruccioacuten ductal es intrahepaacutetica La concentracioacuten total de bilirrubina plasmaacutetica en un adulto normal dependiendo del meacutetodo utilizado es menor de 1 a 15 mgdLLa GGT es especiacutefica de dantildeo hepaacutetico y es un marcador sensible de alteraciones colestaacuteticas se eleva incluso con dantildeo miacutenimo del pareacutenquima hepaacutetico tambieacuten se incrementa en la intoxicacioacuten alcohoacutelica aguda y croacutenica Su valor normal es de 0 a 51 UILLas pruebas de coagulacioacuten son importantes porque el hiacutegado es responsable de la produccioacuten de los factores que intervienenLa glucosa hemaacutetica es otra prueba de funcionamiento hepaacutetico ya que a gluconeogenesis es la capacidad del hiacutegado para producir glucosa y es una de las uacuteltimas funciones que se pierden en la insuficiencia hepaacutetica agudaLa LDH es una enzima que se encuentra en muchos tejidos corporales incluyendo el hiacutegado su elevacioacuten puede significar dantildeo hepaacutetico
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La colonoscopia permite observar la totalidad del colon desde el recto hasta el ileon terminal es el meacutetodo maacutes preciso para detectar lesiones incluso poacutelipos menores de 1 cm de diaacutemetro el estudio permite realizar biopsias polipectomiacuteas controlar hemorragias y dilatar estrechesesIndicaciones de colonoscopia en el caacutencer de colon
Una prueba positiva de sangre oculta en heces Colon por enema que se reporta como sospechoso
de neoplasiaAntecedente familiar de poacutelipos en colon o de
caacutencer en colonEn todo individuo mayor de 50 antildeos (incluso
asitomaacuteticos)Hematoquexia sin explicacioacuten evidente Cambios en los haacutebitos de evacuacioacuten no
justificadosEl hallazgo de anemia ferropeacutenica en adultos
incluyendo postmenopaacuteusica
GlosarioPruebas de funcioacuten hepaacuteticaLas pruebas de funcioacuten hepaacutetica incluyen enzimas del suero o plasma unas valoran la funcioacuten del hiacutegado como la albuacutemina otras valora la integridad celular como transaminasa y finalmente las que valuacutean el flujo biliar como bilirrubina y fosfatasa alcalinaPerfil hepaacutetico estaacutendarProteiacutenas totales y relacioacuten albumina-globulinaGlutamato piruvato transaminasa (GPT) o alanina transaminasa (ALT)Aspartato aminotransferasa (AST) antes denominada transaminasa glutaacutemico oxalaciacutetica (TGO)Fosfatasa alcalina
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Bilirrubina total y sus fraccionesGamaglutamil transpeptidasa (GGT)Pruebas de coagulacioacutenGlucosa seacutericaDeidrogenasa laacutecticaLa albuacutemina es una proteiacutena elaborada especiacuteficamente por el hiacutegado el estudio bioquiacutemico incluye las proteiacutenas totales la fraccioacuten de albuacutemina y la de globulina Los niveles de albuacutemina estaacuten disminuidos en las enfermedades hepaacuteticas croacutenicas como la cirrosis tambieacuten en el siacutendrome nefriacutetico ya que la albuacutemina se pierde por la orina en la desnutricioacuten o en las entidades patoloacutegicas que cursan con catabolismo proteacuteico aumentado La vida media de la albuacutemina es de aproximadamente 20 diacuteas El rango normal de albuacutemina en el suero es de 39 a 50 grdLLa GPT contenida en el hepatocito que libera cuando este se dantildea y pasa a la circulacioacuten sanguiacutenea su elevacioacuten es dramaacuteticamente en el dantildeo hepaacutetico agudo como en el hepatitis viral o en la intoxicacioacuten o sobredosis de acetaminofeacuten Su rango normal es 8 a 37 UILLa AST es similar a la GPT y asociada al pareacutenquima hepaacutetico se alteran en el dantildeo agudo del hiacutegado tambieacuten esta presente en la destruccioacuten de los gloacutebulos rojos en las lesiones del muacutesculo cardiaco y esqueleacutetico Su valor normal es de 10 a 34 UILLa fosfatasa alcalina es una enzima que se encuentra alrededor de los conductos intrahepaacuteticos y se eleva en la obstruccioacuten de las viacuteas biliares intrahepaacuteticas o extahepaacuteticas y en los procesos infiltrativos del hiacutegado estaacute presente en el tejido oacuteseo y placentario por lo que sus cifras son mas elevadas en los nintildeos en crecimiento Son valores normales de 44 a 147 ULLLa bilirrubina es el producto final del metabolismo de la hemoglobina y el hiacutegado es el responsable de su
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eliminacioacuten del torrente sanguiacuteneo La bilirrubina se conjuga dentro del hepatocito hacieacutendose soluble en agua para ser secretada por la bilis y excretada en el intestino se eleva por causas prehepaacuteticas cuando se incrementa su produccioacuten como en anemias hemoliacuteticas y hemorragia interna tambieacuten se eleva por causas hepaacuteticas al alterarse el metabolismo en el hepatocito impidiendo su conjugacioacuten son ejemplos la cirrosis y la hepatitis viral las causas posthepaacuteticas son en general la obstruccioacuten de los conductos biliares particularmente el coleacutedoco otras veces la obstruccioacuten ductal es intrahepaacutetica La concentracioacuten total de bilirrubina plasmaacutetica en un adulto normal dependiendo del meacutetodo utilizado es menor de 1 a 15 mgdLLa GGT es especiacutefica de dantildeo hepaacutetico y es un marcador sensible de alteraciones colestaacuteticas se eleva incluso con dantildeo miacutenimo del pareacutenquima hepaacutetico tambieacuten se incrementa en la intoxicacioacuten alcohoacutelica aguda y croacutenica Su valor normal es de 0 a 51 UILLas pruebas de coagulacioacuten son importantes porque el hiacutegado es responsable de la produccioacuten de los factores que intervienenLa glucosa hemaacutetica es otra prueba de funcionamiento hepaacutetico ya que a gluconeogenesis es la capacidad del hiacutegado para producir glucosa y es una de las uacuteltimas funciones que se pierden en la insuficiencia hepaacutetica agudaLa LDH es una enzima que se encuentra en muchos tejidos corporales incluyendo el hiacutegado su elevacioacuten puede significar dantildeo hepaacutetico
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Bilirrubina total y sus fraccionesGamaglutamil transpeptidasa (GGT)Pruebas de coagulacioacutenGlucosa seacutericaDeidrogenasa laacutecticaLa albuacutemina es una proteiacutena elaborada especiacuteficamente por el hiacutegado el estudio bioquiacutemico incluye las proteiacutenas totales la fraccioacuten de albuacutemina y la de globulina Los niveles de albuacutemina estaacuten disminuidos en las enfermedades hepaacuteticas croacutenicas como la cirrosis tambieacuten en el siacutendrome nefriacutetico ya que la albuacutemina se pierde por la orina en la desnutricioacuten o en las entidades patoloacutegicas que cursan con catabolismo proteacuteico aumentado La vida media de la albuacutemina es de aproximadamente 20 diacuteas El rango normal de albuacutemina en el suero es de 39 a 50 grdLLa GPT contenida en el hepatocito que libera cuando este se dantildea y pasa a la circulacioacuten sanguiacutenea su elevacioacuten es dramaacuteticamente en el dantildeo hepaacutetico agudo como en el hepatitis viral o en la intoxicacioacuten o sobredosis de acetaminofeacuten Su rango normal es 8 a 37 UILLa AST es similar a la GPT y asociada al pareacutenquima hepaacutetico se alteran en el dantildeo agudo del hiacutegado tambieacuten esta presente en la destruccioacuten de los gloacutebulos rojos en las lesiones del muacutesculo cardiaco y esqueleacutetico Su valor normal es de 10 a 34 UILLa fosfatasa alcalina es una enzima que se encuentra alrededor de los conductos intrahepaacuteticos y se eleva en la obstruccioacuten de las viacuteas biliares intrahepaacuteticas o extahepaacuteticas y en los procesos infiltrativos del hiacutegado estaacute presente en el tejido oacuteseo y placentario por lo que sus cifras son mas elevadas en los nintildeos en crecimiento Son valores normales de 44 a 147 ULLLa bilirrubina es el producto final del metabolismo de la hemoglobina y el hiacutegado es el responsable de su
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eliminacioacuten del torrente sanguiacuteneo La bilirrubina se conjuga dentro del hepatocito hacieacutendose soluble en agua para ser secretada por la bilis y excretada en el intestino se eleva por causas prehepaacuteticas cuando se incrementa su produccioacuten como en anemias hemoliacuteticas y hemorragia interna tambieacuten se eleva por causas hepaacuteticas al alterarse el metabolismo en el hepatocito impidiendo su conjugacioacuten son ejemplos la cirrosis y la hepatitis viral las causas posthepaacuteticas son en general la obstruccioacuten de los conductos biliares particularmente el coleacutedoco otras veces la obstruccioacuten ductal es intrahepaacutetica La concentracioacuten total de bilirrubina plasmaacutetica en un adulto normal dependiendo del meacutetodo utilizado es menor de 1 a 15 mgdLLa GGT es especiacutefica de dantildeo hepaacutetico y es un marcador sensible de alteraciones colestaacuteticas se eleva incluso con dantildeo miacutenimo del pareacutenquima hepaacutetico tambieacuten se incrementa en la intoxicacioacuten alcohoacutelica aguda y croacutenica Su valor normal es de 0 a 51 UILLas pruebas de coagulacioacuten son importantes porque el hiacutegado es responsable de la produccioacuten de los factores que intervienenLa glucosa hemaacutetica es otra prueba de funcionamiento hepaacutetico ya que a gluconeogenesis es la capacidad del hiacutegado para producir glucosa y es una de las uacuteltimas funciones que se pierden en la insuficiencia hepaacutetica agudaLa LDH es una enzima que se encuentra en muchos tejidos corporales incluyendo el hiacutegado su elevacioacuten puede significar dantildeo hepaacutetico
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eliminacioacuten del torrente sanguiacuteneo La bilirrubina se conjuga dentro del hepatocito hacieacutendose soluble en agua para ser secretada por la bilis y excretada en el intestino se eleva por causas prehepaacuteticas cuando se incrementa su produccioacuten como en anemias hemoliacuteticas y hemorragia interna tambieacuten se eleva por causas hepaacuteticas al alterarse el metabolismo en el hepatocito impidiendo su conjugacioacuten son ejemplos la cirrosis y la hepatitis viral las causas posthepaacuteticas son en general la obstruccioacuten de los conductos biliares particularmente el coleacutedoco otras veces la obstruccioacuten ductal es intrahepaacutetica La concentracioacuten total de bilirrubina plasmaacutetica en un adulto normal dependiendo del meacutetodo utilizado es menor de 1 a 15 mgdLLa GGT es especiacutefica de dantildeo hepaacutetico y es un marcador sensible de alteraciones colestaacuteticas se eleva incluso con dantildeo miacutenimo del pareacutenquima hepaacutetico tambieacuten se incrementa en la intoxicacioacuten alcohoacutelica aguda y croacutenica Su valor normal es de 0 a 51 UILLas pruebas de coagulacioacuten son importantes porque el hiacutegado es responsable de la produccioacuten de los factores que intervienenLa glucosa hemaacutetica es otra prueba de funcionamiento hepaacutetico ya que a gluconeogenesis es la capacidad del hiacutegado para producir glucosa y es una de las uacuteltimas funciones que se pierden en la insuficiencia hepaacutetica agudaLa LDH es una enzima que se encuentra en muchos tejidos corporales incluyendo el hiacutegado su elevacioacuten puede significar dantildeo hepaacutetico