“gestión de riesgos y mejora de la seguridad del paciente” 12/m... · las unidades de apoyo de...

Curso

“Gestión de Riesgos

y

Mejora de la Seguridad del Paciente”

“ Centros de Salud y Consultorios del área “

Proyecto realizado por:

Mª Luisa Torijano Casalengua

Mª Eloisa Lázaro Merino Rosa Ana Dulanto Banda

Ministerio de Sanidad y Política Social

Diciembre 2009

Curso de Gestión de Riesgos y Mejora de la Seguridad del Paciente

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Indice de contenidos

Ejercicio 1: Descripción de centro de trabajo - Contexto.................................... 3

Ejercicio 2: Objeto del proyecto.......................................................................... 4

Ejercicio 3: Estrategia: misión – visión - valores................................................. 5

Ejercicio 4: Voz del paciente - QFD.................................................................... 6

Ejercicio 5: Diagnóstico de situación - DAFO................................................... 11

Ejercicio 6: Diagnóstico de situación - Benchmarking ...................................... 16

Ejercicio 7: Objetivos e indicadores.................................................................. 17

Ejercicio 8: Identificación de riesgos ................................................................ 26

Ejercicio 9: Análisis proactivo: AMFE ............................................................... 29

Ejercicio 10: Análisis proactivo: Matriz de riesgos............................................ 30

Ejercicio 11: Análisis proactivo: Valor Monetario Esperadon (VME) ................ 32

Ejercicio 12: Análisis proactivo: Análisis de barreras ....................................... 34

Ejercicio 13: Análisis reactivo: Análisis de causa raiz ...................................... 37

Ejercicio 14: Análisis de datos de control ......................................................... 42

Ejercicio 15: Planificación de respuestas ......................................................... 52

Ejercicio 16: Despliegue, implementación y comunicación .............................. 56


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Ejercicio 1: Descripción de centro de trabajo - Con texto

Describa la Organización o Centro Sanitario en que trabaje y para el que va a

elaborar este proyecto de Plan de Gestión de Riesgos. (¿qué es?, ¿qué hace?,

¿para quién/es?, ¿cómo lo hace?, ¿quiénes lo hacen?, ¿dónde?,…).

Nuestra Gerencia de Atención Primaria es una institución del Servicio de Salud

de Castilla-La Mancha que proporciona cobertura y asistencia sanitaria a una

población adscrita de más de 158 000 habitantes, a través de 16 Zonas

Básicas de Salud (12 rurales y 4 urbanas) que integran a 16 Centros de Salud,

y 92 Consultorios Locales.

Dispone de:

� Los Equipos de Atención Primaria que trabajan en los centros de salud y

consultorios y que prestan la atención sanitaria.

� Los Puntos de Atención Continuada, que aseguran la continuidad

asistencial de los pacientes.

� Las Unidades de Apoyo de Salud Bucodental, Psicoprofilaxis Obstétrica

y Fisioterapia.

� El Equipo Directivo y la Unidad de Apoyo a la Gerencia que gestionan

todos los recursos disponibles.


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Ejercicio 2: Objeto del proyecto

Para este ejercicio se contemplan dos posibilidades:

a) Abordar como objeto de su Proyecto la totalidad de los servicios de su

Centro u Organización.

b) Enfocar su Proyecto de este curso a un área o grupo de servicios

específicos.

El objeto de nuestro proyecto son todos los Centros de Salud y Consultorios

que componen el área.


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Ejercicio 3: Estrategia: misión – visión - valores

Con el conocimiento y experiencia que tenga en el Centro u Organización

objeto de su Proyecto:

a) Enuncie una propuesta de VISIÓN para su Centro/organización

(menos de 4 líneas)

b)Enuncie la propuesta de MISIÓN para su Centro/Organización

(menos de 4 líneas)

c)Enuncie entre 3 y 5 VALORES

d) Justifique su elección comentando por qué ha elegido estos

enunciados y no otros.

MISIÓN

Garantizar una atención sanitaria integral e integrada a la población del Área

de Salud de Talavera de la Reina, abordando y atendiendo todos aquellos

aspectos preventivos, curativos y rehabilitadores, tanto de carácter clínico,

como sociosanitarios y comunitarios para la mejora y protección de la salud

de nuestra población y su consiguiente bienestar, proporcionando nuestros

servicios siempre, pronto y bien.

VISIÓN

Nuestra visión apuesta por incorporar plenamente modelos de excelencia de

calidad en Atención Primaria, adecuando continuamente nuestra organización

a las necesidades de la población, a través de la innovación e incorporación

de las nuevas tecnologías, y convertirnos en una organización de referencia

regional y nacional altamente valorada.

VALORES

Solidaridad, equidad, eficiencia, calidad, corresponsabilidad, mejora continua,

compromiso con la motivación de nuestros profesionales, transparencia y

sostenibilidad.


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Ejercicio 4: Voz del paciente - QFD

Para el Centro u Organización objeto de su proyecto y con ayuda del

FORMATO de QFD que se incluye en el Capítulo 4 del Curso:

a) Defina QUIÉN es su cliente.

b) Obtenga una lista con entre 8 y 12 QUÉ´s (requerimientos del cliente).

Para ello deberá utilizar alguna encuesta de que disponga, o bien

diseñar una encuesta que permita identificar los QUÉ´s.

c) Identifique un mínimo de 10 CÓMO´s.

d) Elabore el resto de los elementos del QFD usando el FORMATO del

Capítulo 4 del Curso.

Los dos CÓMOs que han obtenido una mayor puntuación han sido:

□ Habilidades de comunicación: 126 □ Calidad científico-técnica: 96

Sin embargo estos dos CÓMOs presentan la máxima dificultad para su

desarrollo. Los que le siguen en puntuación son:

□ Gestión de agendas: 87 □ Consulta específica de mayores de 55 años: 78

Estos presentan una dificultad aceptable de forma que han sido los

seleccionados.

Creemos que es importante hacer notar, en el caso de la consulta específica

para mayores de 55 años, que es el CÓMO que más QUÉs aborda (junto con

la Formación de Profesionales y las Actividades de Coordinación) teniendo en

todos ellos una relación fuerte. Es preciso explicar también que le hemos

asignado una relación fuerte y no muy fuerte debido a que su extensión no es

del 100% en todo el área de salud, sólo abarca a un pequeño porcentaje de la


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población, por lo que creemos que su extensión es de gran interés. Es por ello

que ha sido este el CÓMO priorizado como número 1 en lugar de la Gestión de

Agendas. Por otro lado, a pesar de que su puntuación global ha sido más baja,

su dificultad para el desarrollo es menor.

Se trata de una consulta específica para el control y seguimiento de la

medicación de los enfermos mayores polimedicados que hasta el momento ha

sido desarrollada por dos facultativos mayores de 55 años que se encuentran

exentos de guardias, de forma que realizan estos módulos de trabajo en

horario de tarde.

Sin embargo, a pesar de que se llevó a cabo su implantación, su seguimiento

no está del todo desarrollado, por lo que creemos de gran interés su

potenciación y extensión en nuestra área sanitaria. Es preciso además

contemplar su ampliación no sólo a más facultativos sino extender su

instauración para las enfermeras impulsando de esta forma una de sus

funciones que en consulta en ocasiones no pueden desarrollar de forma plena

con el 100% de sus enfermos debido a la presión asistencial actualmente

existente.

La gestión de agendas es una actividad que es llevada a cabo en nuestra área

por cada uno de los profesionales sanitarios con el apoyo y colaboración de los

coordinadores de equipos de la Gerencia. Se encuentra también parcialmente

desarrollada procurándose su impulso siendo uno de los pilares básicos de las

nuevas formas de gestión.


Cal

idad

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Form

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prof

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Educ

ació

n pa

ra la

sal

ud

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

1 Prescripción correcta (inicial) 9 3 3 1 3 3 5 2 3 12 Seguimiento estrecho del tratamiento 3 3 3 3 3 3 3 3 4 2 3 23 Resolución problemas y dudas 3 3 1 9 3 3 4 4 4 34 Tiempo suf (para escuchar y ser escuchado) 9 3 1 4 4 4 45 Información sobre riesgos 9 1 3 3 3 1 9 3 3 1 3 3 3 56 Comunicación entre dispositivos asistenciales 3 9 3 1 2 4 4 67 Capacitación para ejercer su autonomía 3 1 9 3 9 2 4 4 78 Información clara 3 3 1 9 3 3 3 3 3 8

9 Facilidad de administración del fármaco 3 3 3 3 1 1 4 9

5 3 1 4 2 3 5 1 3 3

ABSOLUTA 96 87 36 26 78 58 126 28 69 54

RELATIVA (%) 15 13 5 4 12 9 19 4 10 8

x x x x

2 1

EVALUACIÓN CARACT. DE

NUESTRO SERVICIO

CARACT DEL SERVICIO A DESPLEGAR

PRIORIDAD

DIFICULTAD (1 - 5)

ORG

ANIZ

ACIÓ

N 2

EVALUACION COMPARATIVA 5 = MEJOR 1 = PEOR

Impo

rtanc

ia p

ara

el c

lient

e (1

- 5)

NO

SOTR

OS

ORG

ANIZ

ACIÓ

N 1

: SES

CAM

CÓMO´s →

QUE´s

↓

Formato de QFD

Relación:Muy fuerte (9)Fuerte (3)Débil (1)


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e) Analice y comente los resultados y conclusiones obtenidos del QFD.

f) Realice una serie de recomendaciones de áreas a potenciar para mejorar

la respuesta de su Centro u Organización a las necesidades de su cliente

principal

Justificación:

47,8% de los efectos adversos que se producen en Atención Primaria se deben

a errores de medicación, y de estos el 59,1% son prevenibles. Es por ello que

se eligió como contexto de análisis el de la Seguridad en el Uso de la

Medicación, siendo nuestros clientes últimos los usuarios del Sistema Sanitario

en Atención Primaria.

Metodología:

Se utiliza la herramienta QFD como proponen las instrucciones del ejercicio 4.

Para la obtención de los QUÉs se usaron las siguientes fuentes:

□ Encuesta de Satisfacción global con el servicio recibido por ámbitos de

atención - 2008 (FISCAM), centrándonos en los resultados sobre nuestra

Gerencia de Atención Primaria de Talavera de la Reina.

□ Barómetro Sanitario 2008, MSPS.

Para la obtención de los CÓMOs se ha realizado una lluvia de ideas entre los

componentes del equipo, sobre las características técnicas que se ofrecen a

nuestros clientes relacionadas con la seguridad del uso de la medicación en

nuestro ámbito.


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Para la evaluación comparativa también se ha utilizado la Encuesta de

Satisfacción Global del FISCAM, tomando como referencia la totalidad del

SESCAM (Organización 1).


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Ejercicio 5: Diagnóstico de situación - DAFO

Para el Centro u Organización objeto de su proyecto y con ayuda del

FORMATO de DAFO que se incluye en el Capítulo 4 del Curso:

a. Escriba en el formato DAFO, de forma breve y clara, un mínimo de

5 Debilidades, 5 Fortalezas, 5 Amenazas y 5 Oportunidades.

b. Introduzca los valores de PESO relativo ( Pi ) para cada uno de ellos.

c. Introduzca las valoraciones ( ii ) de cada D, A, F, O. correspondientes a su

Centro.

d. Obtenga el vector DAFO de la Situación Actual de su Centro/Organización.


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EDICIÓN:

3210

Peso (suma 100)

Valora-ción I1 (Nosotros)

[de 0 a 3]

P x I1 (Nosotros)

Valora-ción I2 (Org. 2)

[de 0 a 3]

P x I2 (Org. 2)

Valora-ción I3 (Org.3)

[de 0 a 3]

P x I3 (Org.3)

Peso (suma 100)

Valora-ción I1 (Nosotros) [de 0 a 3]

P x I1 (Nosotros)

Valora-ción I2 (Org.2) [de 0

a 3]

P x I2 (Org. 2)

Valora-ción I3 (Org. 3) [de 0 a 3]

P x I3 (Org.3)

1 Profesionales mayores de 55 años poco motivados para iniciar tal consulta 10 1 10 1 10 0 1 Falta de cultura de seguridad del paciente 15 1 15 1 15 0

2No existe posibilidad de implementación en todos los CS (no hay recursos para su implementación en todos los centros)

15 1 15 2 30 0 2 No toda la población puede acceder (horario restrictivo) 12 1 12 1 12 0

3 No capacidad de modificar tratamientos (se hacen recomendaciones/consejos) 15 0 0 1 15 0 3 Escasa protección jurídica en temas de seguridad del

paciente (miedo de los profesionales) 10 1 10 1 10 0

4 Poco conocimiento de los facultativos sobre la posibilidad de realizar esta actividad

5 1 5 2 10 0 4 Resistencia al cambio 17 1 17 1 17 0

5No disponibilidad de indicadores previos para la evaluación del control de la medicación a efectuar

5 0 0 2 10 0 5Resistencia por parte de los facultativos para seguir las recomendaciones sobre la propia actuación ofertadas por otros

25 1 25 1 25 0

6 Aumenta la complejidad del proceso asistencial 15 1 15 1 15 0 6 Capacidad resolutiva mermada para el usuario 11 1 11 1 11 0

7 Escasa difusión de la oportunidad de derivación al resto de profesionales 10 1 10 2 20 0 7 Preferencia del usuario de la AE sobre AP para temas

"especializados" (medicina interna, geriatría) 10 1 10 1 10 0

8 Posibilidad remota de derivar a una consulta que corrija los propios fallos 25 1 25 1 25 0 8 0 0 0

9 0 0 0 9 0 0 010 0 0 0 10 0 0 0

Suma 100 80 135 0 Suma 100 100 100 0

Peso (suma 100) Valora-ción I1

(Nosotros) [de 0 a 3]

P x I1 (Nosotros)Valora-ción I2 (Org. 2) [de 0 a 3]

P x I2 (Org. 2)

Valora-ción I3 (Org.3) [de 0 a 3]

P x I3 (Org.3)Peso

(suma100)

Valora-ción I1 (Nosotros) [de

0 a 3]

P x I1 (Nosotros)

Valora-ción I2 (Org.2) [de 0

a 3]

P x I2 (Org. 2)

Valora-ción I3 (Org.3) [de 0 a 3]

P x I3 (Org.3)

1 Alta cualificación científico técnica de los profesionales 15 1 15 1 15 0 1

Fuerte apuesta regional, nacional e internacional por la seguridad del paciente (especialmente del uso del medicamento)

13 1 13 1 13 0

2 Agenda programada (control de la presión asistencial) 12 2 24 1 12 0 2

Interés cada vez mayor de los pacientes en la seguridad de su tratamiento (individual y a través de asociaciones)

12 1 12 1 12 0

3 Compromiso de los líderes en sacar el proyecto adelante 20 2 40 3 60 0 3 Alta valoración de la AP en encuestas de satisfacción 10 2 20 1 10 0

4 Estrategia local de Seguridad del Paciente 6 2 12 3 18 0 4 Iniciativas similares con éxito en otras comunidades/ámbitos 10 1 10 2 20 0

5Actividad realizada por un compañero, puede ser vista como más cercana (no por AE ni por la gerencia)

7 1 7 1 7 0 5 Complejidad creciente de tratamientos 10 1 10 1 10 0

6 Proceso establecido y muy previsible 15 2 30 2 30 0 6 Los pacientes valoran positivamente la información y el tiempo dedicado 15 1 15 1 15 0

7Módulo de prescripción electrónica (dosis máximas, interacciones, alergias) que ayudan a la implementación

20 2 40 1 20 0 7 Evidencias suficientes de eventos adversos relacionados con la medicación 12 1 12 1 12 0

8 Disponibilidad de indicadores de calidad de prescripción muy establecidos 5 1 5 1 5 0 8 Liberación de profesionales para este tipo de

actividades según normativa 8 2 16 1 8 0

9 0 0 0 9 Cercanía de los centros de salud para los pacientes (mayor que en el caso de la atención especializada) 10 1 10 2 20 0

10 0 0 0 10 0 0 0Suma 100 173 167 0 Suma 100 118 120 0

PROYECTO / SERVICIO:

No buena, puede generar problemas - Se puede mejorar

Debilidades Amenazas

Fortalezas Oportunidades

ANÁLISIS DAFOTABLA DE CLASIFICACIONIdeal - Mejor Imposible - Excelente impresión- Excede las expectativas- Genial

Por encima de la media - Mejor que la mayoría - No es habitualEn la media - Suficiente - Expectativa mejorable

REVISIÓN: FECHA:


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DAFO

FO

DA

FO

DA

FODA0

50

100

150

200

250

300

0 50 100 150 200 250 300

DEBILIDADES-FORTALEZAS

AM

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OR

TU

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ES

NOSOTROS ORGANIZACIÓN 2 ORGANIZACIÓN 3

Zona de Riesgo

Zona de Ventaja Competitiva

Terreno de Juego


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e. Analice los resultados del Análisis DAFO.

Nuestra organización se encuentra posicionada en su mayor parte en el terreno

de juego; si bien es cierto, tenemos una amplia área de mejora, no es

necesario tener que reestructurar toda nuestra estrategia.

Hemos identificado los siguientes factores clave de éxito en relación con la

factibilidad de aplicación de medidas de mejora, el peso relativo y la valoración

realizada

f. Formule una serie de Acciones Recomendables para fortalecer la eficacia de

nuestro Centro/Organización (reduciendo alguna Debilidad o Amenaza, o bien

robusteciendo alguna Fortaleza u Oportunidad).

• Reforzar alguna de nuestras debilidades y afrontar alguna amenaza:

1. DEBILIDAD 1: Posibilidad remota de derivar a una consulta que

corrija los propios fallos

2. AMENAZA 1: Resistencia por parte de los facultativos para seguir

las recomendaciones sobre la propia actuación ofertadas por

otros

3. AMENAZA 2: Falta de cultura de seguridad del paciente

La difusión de la cultura de seguridad en nuestro ámbito a través de formación

en este campo a todos los profesionales de nuestra área sanitaria explicando la

utilidad de este tipo de consulta puede ser de utilidad en todos los casos.


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• Mantener fortalezas explotando alguna oportunidad:

1. FORTALEZAS 1: Compromiso de los líderes en sacar el proyecto

adelante

2. FORTALEZAS 2: Módulo de prescripción electrónica (dosis

máximas, interacciones, alergias) que ayudan a la

implementación

3. OPORTUNIDAD 1: Interés cada vez mayor de los pacientes en la

seguridad de su tratamiento (individual y a través de

asociaciones)

4. OPORTUNIDAD 2: Los pacientes valoran positivamente la

información y el tiempo dedicado

Es preciso mantener las dos fortalezas explicitadas y con el fin de explotar las

oportunidades se podrían realizar actividades de difusión de las ventajas que

proporcionaría la consulta mencionada. Es evidente que la actitud de los

pacientes con respecto a este campo es algo que no podemos desaprovechar.


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Ejercicio 6: Diagnóstico de situación - Benchmarkin g

• Si dispone de algún análisis de Benchmarking en que haya participado su

Centro/Organización (no importa el alcance del mismo): elabore un breve

resumen de dicho análisis y comente sus resultados más relevantes.

• Si no dispone de ninguno, defina un posible diseño para un estudio futuro de

Benchmarking que le parezca pudiera ser beneficioso para obtener un

“diagnóstico de situación” de su Centro/Organización. El diseño consistirá

en identificar (en forma de tabla):

o grupo con que se podría comparar dentro de su sector

o indicadores o métricas a comparar

• variables que pueden tener influencia sobre los indicadores

seleccionados

1. Indicadores a Monitorizar: Se consensuaron y eligieron los siguientes

indicadores de prescripción farmacéutica, relacionados con uno de los

apartados de seguridad listados entre los “cómos” de nuestra

organización para mejorar la seguridad del uso de los medicamentos:

a. Adhesión a la Guía Farmacoterapéutica (GFT) (%)

b. Prescripción por Principio Activo (PA) (%)

c. Novedades terapéuticas sin aportación relevante (Índice)

Fueron escogidos debido a su amplia utilización como herramienta de

evaluación entre organizaciones del sector, son conceptos

estandarizados que permiten la facilidad de comparación, y por su

correlación con la Gestión de Riesgos Clínicos en Atención Primaria.

2. Comparativa entre organizaciones: Se resumen en los siguientes

gráficos, según otras organizaciones de características semejantes a las

nuestras, comparativa realizada a nivel regional para el periodo de enero

a junio del 2009. En rojo, nuestras organización, en azul, el resto:


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Aquí, en verde nuestra organización, y en azul claro el resto:


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3. Ranking por Indicador: Se puede apreciar en las gráficas que, si bien

nuestros indicadores no son los más bajos en los dos primeros casos,

en el 3ro nos despuntamos como el grupo que presenta el mayor

margen de mejora frente al líder del sector, que resulta ser el mismo en

los 3 indicadores (es la organización que marca el umbral de mejora en

el momeno actual).

Utilizando los datos, este sería nuestro ranking por indicador, de mejor a

peor:

1.a. Puesto 5to de 8.

1.b. Puesto 4to de 8.

1.c. Puesto 8vo de 8.

4. Diagnóstico de situación: Utilizando como referente la media del

SESCAM, estamos dentro o muy cercana a ella en cuanto a Adhesión a

la GFT y Prescripción por PA, pero seguimos muy por encima con

respecto a Novedades terapéuticas sin aportación relevante. Esta sería


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un área crítica de mejora (puesto 8vo), que nos obligaría a revisar el

proceso y desglosar nuestros resultados, además de buscar nuevas

prácticas que hayan demostrado su eficiencia en este campo. Aún así,

en los otros dos indicadores existe un claro margen de mejora nos

orienta a mantener y reforzar aquellas prácticas que permitan alcanzar

niveles más altos de cumplimiento, estrategia que ya se lleva a cabo

como demuestra por ejemplo su inclusión en los Contratos de Gestión

(el liderazgo implicado en su monitorización).

5. Análisis de los datos: Utilizando como indicador clave el 1.c., este se

desglosa en los siguientes apartados:

Se evidencia según la tabla que las 3 primeras novedades terapéuticas

representan más del 50% de los envases que mantienen al indicador 1.c.

entre el más alto (y por lo tanto, el peor) de la región. Las acciones de

mejora a realizar podrían dirigirse a intervenciones en estos apartados,

aunque en general estas se realizan de manera global.

En lo que refiere a la Adhesión a la GFT, los siguientes gráficos se

reconocen como elementos con mayor margen de mejora dentro de todos

los que componen este indicador (antiinfecciosos de 2da elección y uso de

ansiolíticos e hipnóticos), ya que en otros, como uso de IECA/SRA, de


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AINES de 1ra elección y de Omeprazol/IBP, se ha demostrado una

evolución bastante favorable:


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6. Buenas prácticas: Por un lado, actuaciones de mejora ya llevadas a

cabo y en las que se está basando la estrategia para disminuir este

indicador son:

• Edición de Boletines Farmacoterapéuticos sobre los apartados

con mayor representatividad, difundidos en el área y entre los

profesionales de Atención Primaria, algunos de ellos incluso

editados por el Servicio de Farmacia de esta gerencia.

• Sesiones en los Centros de Salud (por el Servicio de Farmacia)

periódicas, con información de la situación actual y de la ausencia

de aporte relevante de estas novedades terapéuticas.

• Presentación de los datos ante los coordinadores de los Centros

de Salud, recordando la importancia de los objetivos planteados

con respecto a disminuir el indicador 1.c.

• Inclusión en los objetivos para la incentivación de los

profesionales.

• Cursos de actualización terapéutica.

• Actividades de la Comisión del Uso Racional del Medicamento.

Son actuaciones que favorecen el cumplimiento de los indicadores

mencionados pero que no solo requieren un continuo seguimiento,

también hay que tener en cuenta que los resultados no se obtienen a

corto plazo y/o de manera puntual.

Por otro lado, se han encontrado en otras organizaciones algunas

prácticas que pueden ayudar a mejorar estos indicadores:

• Actividades dirigida a los pacientes para fomentar la buena

utilización de los recursos farmacéuticos

o EpS (sobre todo dirigidos a cuidadores) que diminuyen el

uso de ansiolíticos o de hipnóticos.

o Consejo individual para el cumplimiento de la medicación

antihipertensiva.


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o Talleres en mujeres con osteoporosis, que han demostrado

un menor uso de productos como el ibandronato para la

prevención de fracturas de cadera.

• Revisión de la GFT con mayor periodicidad, permitiendo a los

profesionales contar con una herramienta más actualizada y útil

para su práctica diaria.

• Protocolos coordinados con Atención Especializada relacionadas

con estas buenas prácticas en los que se compartan este tipo de

indicadores.

• Fomentar a comisiones como la mencionada y aumentar su

difusión en el área.

• Incrementar la implementación de Guías de Práctica Clínica, así

como potenciar las Prácticas Basadas en la Evidencia.

7. Queda como tarea reforzar las buenas prácticas que ya se llevan a cabo,

implementar aquellas que han demostrado su eficacia (algunas de ellas

ya se han iniciado en el área) y reevaluar a través de nuevos datos si las

medidas han conseguido los objetivos planteados.


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Ejercicio 7: Objetivos e indicadores

• Si dispone de los Objetivos, Indicadores de su Centro/Organización para el

año en curso, elabore un breve resumen de los mismos.

Si no dispone de ellos, elabore una propuesta de lista de Objetivos,

Indicadores anuales para su Centro/Organización, de forma que estén

alienados con el Plan Estratégico formulado en su Visión-Misión y Valores

Se presenta un resumen de indicadores y sus objetivos sobre prestación

farmaceútica

INDICADORES DE EFICIENCIA DE LA PRESCRIPCIÓN

• INDICADOR DE CONSUMO DE NUEVOS PRINCIPIOS ACTIVOS.

Nº envases de nuevos principios activos sin

aportación

terapéutica relevante autorizados en los

últimos 3 años

Indicador: 100 x

Total de envases

Objetivo: < 1%


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• INDICADOR DE CONSUMO DE ANSIOLÍTICOS E HIPNÓTICOS

Nº envases de ansiolíticos e hipnóticos

Indicador: 100 x

Población

- ajustado por población activa y pensionista

- sólo medicina general

Objetivo: ≤≤≤≤ 9,5

• INDICADOR DE CONSUMO DE ANTIINFECCIOSOS DE SEGUNDA

LÍNEA

Indicador: DHD (quinolonas uso sistémico + cefalosporinas orales 3ª

g + telitromicina)

- Medicina general: ajustado por población activa y pensionista

- Pediatría: no ajustado

Objetivo: Medicina general: < 2,3

Pediatría: < 0,6

• ADHESIÓN A LA GUÍA DE ANTIULCEROSOS IBP (A02BC)

envases omeprazol (A02BC01)

Indicador: 100 x

envases total IBP (A02BC)

Objetivo: > 75 %


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• % IECA / total SRA (monofármacos y asociaciones)

Objetivo: > 53 % (Medicina General)

• % envases de AINE de 1ª elección

Objetivo: >60 % (Medicina General + Pediatría)

INDICADORES PARA LA EVALUACIÓN DE “LA CONSULTA DEL

POLIMEDICADO”

INDICADOR 1: Nº de pacientes vistos al mes en la Consulta del Polimedicado

Objetivo: ≥ 48 pacientes/mes

INDICADOR 2: % de pacientes vistos en el mes que presentan una

coincidencia en cuanto a los fármacos utilizados, de menos del 50% de las

prescripciones reflejadas en HC

INDICADOR 3: % de pacientes vistos en el mes que presentan una

coincidencia en cuanto a las posologías empleadas, de menos del 50% de las

prescripciones reflejadas en HC

INDICADOR 4: % de pacientes vistos en el mes en que se ha detectado alguna

duplicidad de tratamiento.

INDICADOR 5: % de pacientes vistos en el mes en que se ha detectado un mal

cumplimiento terapéutico (según realización de test Morinsky-Green)


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Ejercicio 8: Identificación de riesgos

a. Identifique las áreas o procesos más relevantes para el funcionamiento de

su Centro/Organización (idealmente este proceso debería llevarse a cabo

para todas las áreas y procesos que conforman el funcionamiento de su

Centro/Organización).

b. Utilice las categorías de riesgo propuestas por NPSA.

c. Elabore, con ayuda de sus colaboradores, dos espinas de pescado. (utilice

el FORMATO de Espina de Pescado del Capítulo 4).

• En la cabeza de la espina sitúe el área o proceso en el que va a identificar riesgos.

• En el final de las espinas laterales ponga categorías de riesgos (NPSA). • En las espinas más pequeñas es en donde deberá colocar los riesgos.

Se han elaborado dos espinas de pescado, con dos de los procesos

fundamentales de nuestra organización: La prestación farmacéutica y la

atención en el servicio de urgencias, ambos creemos que son además dos de

los procesos con mayor probabilidad de riesgos en nuestro ámbito asistencial.

Se han utilizado en ambos casos la clasificación de NPSA-NHS.


Página 27 de 59

EESSPPIINNAA DDEE PPEESSCCAADDOO DDEE 44 RRAAMMAASS

Factores estratégicos

Y de organización

Condiciones de trabajo

Factores del paciente

Falta de

cultura de

seguridad

Exceso de confianza

en uno mismo

Falta de capacidad para

informar

No cumplimiento terapéutico,

Falta de compromiso No comprensión del trat

No bioapariencia de los fármacos

Política de

prescripción

distinta AP-AE

Falta cultura de seguridad

entre los profesionales

No informe común o comunicación

de los mismos entre profesionales

del mismo y distinto ámbito

Elevada presión

asistencial Atención continuada,

Cansancio en horas de guardia

Riesgo 4.c

Factores individuales

Prestación

farmaceútica

Ligados a las tareas

Y actividades

No uso de Guías

de Práctica

Clínica

No uso de la historia

electrónica

No costumbre

de comprobación

Factores de comunicación,

Equipo y sociales

No buena comunicación

interniveles (oficinas de farmacia,

hospital, primaria, sociosanitario)

Falta de cohesión en

el equipo (sesiones clínicas etc…)

No admisión de

corrección por parte

de un compañero

Factores de máquinas

Y recursos

Fallos en el

módulo de

prescripción Déficit de personal

en momentos de presión

Riesgo 3.c

Factores de formación

Y conocimientos

Falta de formación

en manejo de los

medicamentos e

interacciones No habilidad en el manejo

de herramienta informática

Falta de formación en Uso

Racional de Medicamentos


Página 28 de 59

Factores estratégicos

y de organización

Condiciones de trabajo


Escaso trabajo

en equipo

No resolución

de casos con agilidad

Falta de capacidad

para obtener información

Mal uso de las urgencias

Patología banal en exceso Tendencia a la

medicalización

en general Impaciencia

Riesgo 1.b

Falta de cultura de seguridad

entre profesionales

Defectos en la coordinación

y planificación funcional

Elevada presión

asistencial Lugar poco acondicionado

para situaciones urgentes

Riesgo 4.c


Atención

en

Urgencias

Ligados a las tareas

Y actividades

Falta de

utilización de

protocolos Simultaneidad de

tareas

Ejecución de tareas en

escaso tiempo,

requieren urgencia

Factores de comunicación,

Equipo y sociales

Riesgo 7.a

No buena comunicación

interniveles

No comunicación de

todos los datos necesarios

para correcta atención

por parte del paciente

Factores de máquinas

Y recursos

Mantenimiento

inadecuado de

algunos equipos No comprobación

de buen funcionamiento

Falta de recursos

humanos


Y conocimientos

Falta de conocimiento de

los equipos y su funcionamiento

Falta de habilidades

de comunicación

Falta de habilidades

de diagnóstico y tratamiento


Página 29 de 59

Ejercicio 9: Análisis proactivo: AMFE

Elaborar un AMFE (utilizando los valores que estime apropiados para las

columnas de los Pesos Pi y Valoraciones ii ), analizar los resultados y proponer

medidas para afrontar algunos de los riesgos de forma proactiva. Representar,

utilizando el FORMATO del Capítulo 4, el gráfico de barras que muestre el

AMFE inicial y posterior a la adopción de dichas medidas de mejora.


Página 30 de 59

Función o Componente del Servicio

Modo de Fallo Efecto Causas NPSA1 NPSA2 NPSA3Método de detección

G gravedad

O ocurrencia

D detección

NPR inicial

Acciones recomend.

Responsable

Falta de tiempo del médico y/o enfermera

CT CT4 CT43 10 7 10 700

Consulta específica > 55

años y Coordinación con Oficinas de Farmacia

Facultativo responsable

y Responsable de Seguridad

Falta de habilidad

FFE FFE1 10 1 10 100


CT CT4 CT43 7 7 10 490Consulta

específica > 55 años

Facultativo resposnable

Falta de habilidad

FFE FFE1 7 1 10 70

Diagnóstico inadecuado

FT FT2 FT22 4 1 7 28

Desliz FI FI2 FI25 4 1 7 28Diagnóstico inadecuado

FT FT2 FT22 7 1 7 49

Desliz FI FI2 FI25 7 1 7 49

No se consigue el efecto deseado

FI FI2 FI25 4 1 7 28

Se consigue un efecto indeseado

FI FI2 FI25 7 1 7 49


CT CT4 CT43 4 7 4 112





Falta de habilidad

comunicación

FFE FFE1 4 7 4 112






CT CT4 CT43 7 7 4 196





Falta de habilidad

comunicación

FFE FFE1 7 7 4 196





Falta de tiempo de enfermería

CT CT4 CT43 4 7 4 112





El paciente no acude a controles

FP FP4 FP41 4 4 4 64

Falta de tiempo de enfermería

CT CT4 CT43 4 7 4 112





El paciente no acude a controles

FP FP4 FP41 4 4 4 64

No se tienen en cuenta las interacciones

Posible existencia de interacciones

No caer en la cuenta de las

mismasFI FI2 FI25

Módulo prescripción electrónica

7 1 4 28

Prescripción informatizada, módulo de prescripción electrónica

Control de tratamiento medicina,

consulta >55 a

Información insuficiente al

paciente (cuánto, cómo,

con qué tomarlo)

No control periódico

Alergias

Toma de otros fármacos,

interacciones





Mª Luisa Torijano y Rosa Ana Dulanto

Prestación farmaceútica

Nombre del Sistema (Título):Responsable (Dpto. / Área):

Respnsable de AMFE (persona):

Gerencia de Atención Primaria Talavera de la Reina. Servicio de Salud de Castilla-La ManchaFacultativo y Enfermera responsables del paciente

Prescripción fármaco

inadecuado

Anamnesis inadecuada

Control de tratamiento medicina,

consulta >55 a

Control de tratamiento por parte de enfermería/ Oficinas de Farmacia

Control enfermería

Precripción dosis

inadecuadaDesliz

Duplicidad de tratamientos, sobredosis

No información a tiempo sobre problemas, reacciones

adversas, efectos secundarios


Página 31 de 59

AMFE NPR inicial y final

0

100

200

300

400

500

600

700

800

Falta

de

tiem

po d

el m

édic

o y/

o en

ferm

era

Falta

de

habi

lidad

Falta

de

tiem

po d

el m

édic

o y/

o en

ferm

era

Falta

de

habi

lidad

Dia

gnós

tico

inad

ecua

do

Des

liz

Dia

gnós

tico

inad

ecua

do

Des

liz

Des

liz

Falta

de

tiem

po d

el m

édic

o y/

o en

ferm

era

Falta

de

habi

lidad

com

unic

ació

n

Falta

de

tiem

po d

el m

édic

o y/

o en

ferm

era

Falta

de

habi

lidad

com

unic

ació

n

Falta

de

tiem

po d

e en

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ería

El p

acie

nte

no a

cude

a c

ontro

les

Falta

de

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po d

e en

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ería

El p

acie

nte

no a

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a c

ontro

les

No

caer

en

la c

uent

a de

las

mis

mas

Causas

Val

ores

NP

R

NPR inicial

NPR final


Página 32 de 59

Ejercicio 10: Análisis proactivo: Matriz de riesgos

MATRIZ DE RIESGOS

LEYENDA

GRAVEDAD (IMPACTO)

RIESGO

MUY BAJO 1111

BAJO 2222

MEDIO 3333

ALTO 4444

MUY ALTO 5555

Anamnesis inadecuada 1 5 5 Apreciable MUY ALTA 5 5 10 15 20 25

Prescripción fármaco inadecuado 2 5 10 Importante ALTA 4 4 8 12 16 20 Precripción dosis inadecuada 2 4 8 Apreciable MEDIA 3 3 6 9 12 15 Información insuficiente al paciente (cuánto, cómo, con qué tomarlo)

4 3 12 Importante BAJA 2 2 4 6 8 12

No control periódico 3 3 9 Importante

APARICIÓN (probabilidad)

MUY BAJA 1 1 2 3 4 5

No se tienen en cuenta las interacciones 2 4 8 Apreciable

0 Marginal 0 Marginal 0 Marginal 0 Marginal 0 Marginal 0 Marginal 0 Marginal 0 Marginal 0 Marginal

ApariciónApariciónApariciónAparición

probabilidadprobabilidadprobabilidadprobabilidad GravedGravedGravedGraved

adadadad

Valor Valor Valor Valor

del del del del

Nivel de Nivel de Nivel de Nivel de

RiesgoRiesgoRiesgoRiesgo

Riesgo muy grave. Requiere medidas preventivas urgentes. No se debe iniciar el proyecto sin la aplicación de medidas preventivas urgentes y sin acotar sólidamente el riesgo.

Riesgo importante. Medidas preventivas obligatorias. Se deben controlar fuertemente llas variables de riesgo durante el proyecto.

Riesgo apreciable. Estudiar económicamente ai es posible introducir medidas preventivas para reducir el nivel de riesgo. Si no fuera posible, mantener las variables controladas.

Riesgo marginal.Se vigilará aunque no requiere medidas preventivas de partida.


Página 33 de 59

Ejercicio 11: Análisis proactivo: Valor Monetario E sperado (VME)

AMBULANCIA DÍA URGEN DÍA HOSPITAL DÍA CONSULTA A.P DÍA CONSULTA A.E TOTAL VMEEVENTO DE RIESGO PROBABILIDAD 165 150 250 17 60Anamnesis inadecuada (el paciente presenta una reacción alergica) 1 X X X X 582 582Prescripción fármaco inadecuado (el paciente contínua con síntomas, no efecto deseado) 2 X

X X 332 664Precripción dosis inadecuada (vuelve a consulta) 2 X 17 34Información insuficiente al paciente (cuánto, cómo, con qué tomarlo) Tiene que volver a consulta, no entiende y vuelve y vuelve…. 4

X 17 68No control periódico (pero sigue viniendo a consulta) 3 X 17 51No se tienen en cuenta las interacciones (presenta una interacción farmacológica,tiene que ir al hospital) 2 X

X X X 582 1164

VALOR (EUROS)


Página 34 de 59

Ejercicio 12: Análisis proactivo: Análisis de barre ras

SERVICIO QUE SE VA A ANALIZAR: PRESTACIÓN FARMACEÚT ICA

RIESGO

¿QUÉ

BARRERAS

HAY?

GRADO

DEL

IMPACTO

(Alto/Med

/Bajo)

BARRERA

ADICIONAL

(MEJORA)

GRADO DEL

IMPACTO

CON LA

NUEVA

BARRERA

COSTES

ASOCIADOS A

LA NUEVA

BARRERA

RESPONSABLE DE

LA IMPLEMENTACIÓN

Anamnesis inadecuada

Prescripción

informatizada,

aviso de alergias

en sistema

informático

MEDIO

Que el paciente

conozca este riesgo y

avise siempre (de sus

alergias por ej)

ALTO

Campañas

informativas a

los usuarios del

sistema

1000 euros

campaña

Responsable de

Comunicación del

Centro

Prescripción fármaco

inadecuada

Guías de práctica

clínica MEDIO Control periódico ALTO

Consulta

facultativos >

55 años

(medicina)

17 euros/

consulta

Facultativos que la

soliciten


Página 35 de 59


RIESGO

¿QUÉ

BARRERAS

HAY?

GRADO

DEL

IMPACTO

(Alto/Med

/Bajo)

BARRERA

ADICIONAL

(MEJORA)

GRADO DEL

IMPACTO

CON LA

NUEVA

BARRERA

COSTES

ASOCIADOS A

LA NUEVA

BARRERA

RESPONSABLE DE

LA IMPLEMENTACIÓN

Prescripción dosis

inadecuada

Prescripción

informatizada,

aviso dosis

máxima y mínima

ALTO Control periódico ALTO

Consulta

facultativos >

55 años

(medicina)

17 euros/

consulta

Facultativos que la

soliciten

Información insuficiente

al paciente

Consulta de

enfermería MEDIO

Coordinación con

Oficinas de farmacia ALTO

Programa de

coordinación

Esfuerzo

coordinador,

recursos

humanos

Gerencia del Centro


Página 36 de 59


RIESGO

¿QUÉ

BARRERAS

HAY?

GRADO

DEL

IMPACTO

(Alto/Med

/Bajo)

BARRERA

ADICIONAL

(MEJORA)

GRADO DEL

IMPACTO

CON LA

NUEVA

BARRERA

COSTES

ASOCIADOS A

LA NUEVA

BARRERA

RESPONSABLE DE

LA IMPLEMENTACIÓN

No control periódico

Educación

sanitaria a la

población

BAJO Control periódico MEDIO

Consulta

enfermería > 55

años

17 euros/

consulta

Enfermeras que la

soliciten

No se tienen en cuenta

las interacciones

Prescripción

informatizada,

aviso

interacciones

ALTO Control periódico ALTO

Consulta

facultativos >

55 años

(medicina)

17 euros/

consulta

Facultativos que la

soliciten


Página 37 de 59

Ejercicio 13: Análisis reactivo: Análisis de causa raiz

Lea el artículo “Sobredosis accidental de vacuna BCG”, Vacunas 2003; 4:53-55 Campins

Martí, L. Méndez, F. Ramos, N. Moreno, N. Altet y J. Vaqué

a. Elabore una tabla cronológica o represente una línea de tiempo (en el formato que

prefiera) que sumarice los eventos y tiempos más relevantes que hayan sucedido en

este caso de Evento Adverso.

Cronología:

1. Mujer de 20 años a quien solicitan documentación de antecedentes vacunales o

confirmación serológica de inmunidad para tuberculosis

2. Al no estar vacunada, acude al centro sanitario para ello

3. Se administró todo el vial, 20 veces la dosis recomendada por vía subcutánea en región

del deltoides izquierdo (dosis inadecuada y vía inadecuada)

4. A las 24 horas consulta en el centro, prueba de la tuberculina negativa

5. A los 4 días eritema e induración local, formación de absceso

6. A los 30 días de la vacunación síntomas sistémicos leves en forma de fiebre moderada,

astenia y linfadenopatías axilares con resolución a los 60 días

7. A los 2 meses drenaje del absceso

8. A los 6 meses la lesión se cerró, dejando una cicatriz

9. Quimioprofilaxis con isoniacida y rifampicina durante 6 meses


Página 38 de 59

b. Si tiene la oportunidad, comparta el caso propuesto con algún colaborador/a de su

centro u organización y, utilizando la técnica de “Lluvia de ideas” identifique un

número considerable de posibles Causas y de posibles Factores de Influencia (o

factores contribuyentes o subyacentes) que se deduzcan o se infieran del análisis del

caso presentado.


Página 39 de 59

c. Utilice la técnica de la “Espina de pescado” para analizar las Causas inmediatas y las

Causas subyacentes (más profundas y, en general, ligadas al “sistema”) del Evento

Adverso descrito en el caso.


Página 40 de 59

Factores

estratégicos

Condiciones de

trabajo


No dudar ante la situación

inhabitual

Favor a un

colega

Necesidad

De atender a la demanda

En el momento

Exigencia de

la

vacunación Riesgo

8.b

Paciente estudiante

De medicina, colega

a quien hacer un favor

Riesgo 1.b

Programa de prevención

Y control de tbc, en lugar

de

vacunación

Exigencia de receta

Médica como documento

de seguridad

Prisas

Nadie a quien

preguntar

En momento de duda

Riesgo

4.c


Sobredosis accidental BCG

Ligados a las

tareas

No

protocolización

de la actividad

Vacuna no

sistemática

No costumbre de

preguntar

ante las dudas

Factores de comunicación

Equipo y sociales

Posible defecto

En la comunicación

De la demanda (confusión BCG

Y tuberculina

Exigencia de la vacunación

Como requerimiento

Para Reino Unido Riesgo

7.c

Factores de

máquinas

Vial multidosis

Ficha

técnica

no disponible

Riesgo

3.c


Y conocimientos

Desconocimiento

de

La ficha técnica No formación

Al tratarse de

Vacuna no sistemática


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d. Realice un “Análisis de barreras reactivo” referido a este Evento Adverso.

SERVICIO QUE SE VA A ANALIZAR: SOBREDOSIS ACCIDENTA L CON BCG

RIESGO ¿QUÉ

BARRERAS HAY?

GRADO DEL

IMPACTO (Alto/Med

/Bajo)

BARRERA ADICIONAL (MEJORA)

GRADO DEL IMPACTO CON LA NUEVA

BARRERA

COSTES ASOCIADOS A

LA NUEVA BARRERA

RESPONSABLE DE LA IMPLEMENTACIÓN

Dosis inadecuada Ficha técnica Bajo Vial monodosis o etiquetado claro en este sentido

Vía inadecuada Ficha técnica Bajo

Jeringa precargada con aguja específica o etiquetado claro en este sentido

Manejo de situaciones no habituales diariamente

Protocolos Bajo/Medio

Formación periódica sobre cómo actuar si se presenta una situación de estas características. PREGUNTAR SIEMPRE SI DUDAS


Página 42 de 59

Ejercicio 14: Análisis de datos de control

El objetivo de este ejercicio es el uso de las herramientas de Análisis de datos

de control que se presentan en este curso. Para ello, se le facilita un conjunto

de datos de control para ser analizados con cada herramienta. En todos los

casos deberá utilizar los formatos incluidos en el Capítulo 4 del curso.

Represente los diagramas de Pareto correspondientes a los 2 conjuntos de

datos del fichero “Datos Pareto.xls” que se adjunta. Analice ambos diagramas

de Pareto y comente su diferencia más relevante y las implicaciones que

pudiera tener.

a. Represente los diagramas de Pareto correspondientes a los 2 conjuntos

de datos del fichero “Datos Pareto.xls” que se adjunta.. Analice ambos

diagramas de Pareto y comente su diferencia más relevante y las

implicaciones que pudiera tener.


Página 43 de 59

DIAGRAMA DE PARETO 1

Diagrama de Pareto

42%

29%

8%

5%3% 3% 3%

2% 2% 2% 2%2%

42%

71%

78%

83%86%

89%92% 94% 95% 97% 98% 100% 100%

0%

5%

10%

15%

20%

25%

30%

35%

40%

45%

Causa 5 Causa 11 Causa 10 Causa 1 Causa 3 Causa 6 Causa 8 Causa 2 Causa 4 Causa 7 Causa 9 Causa 12

Causas

Fre

cuen

cia

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

Causas Frecuencias acumuladas

Volver a Tablas de Frecuencia


Página 44 de 59

DIAGRAMA DE PARETO 2

Diagrama de Pareto

20%

18%

12%

10%

8%

6% 6%

4% 4%

2% 2% 2%

4%20%

39%

51%

61%

69%

76%

82%86%

90%

94%96%

98%100% 100%

0%

5%

10%

15%

20%

25%

Causa 13 Causa 8 Causa 10 Causa 5 Causa 2 Causa 9 Causa 12 Causa 3 Causa 7 Causa 11 Causa 1 Causa 4 Causa 6

Causas

Fre

cuen

cia

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

Causas Frecuencias acumuladas

Volver a Tablas de Frecuencia


Página 45 de 59

Comentar la diferencia más relevante entre los Diagramas de Pareto 1 y 2 y

las implicaciones que pudiera tener

En el diagrama de Pareto del primer grupo de datos, las tres primeras causas,

causas número 5, 11 y 10 suponen prácticamente el 80% de la causalidad total,

más concretamente el 78%, se trata de un problema aparentemente menos

complejo en cuanto al abordaje de la causalidad se refiere mientras que en el

segundo caso, hay 7 causas suponiendo el 80% de las mismas (82%), causas

números 13, 8, 10, 5, 2, 9 y 12. La causalidad está más repartida en este último

caso, es necesario abordar un mayor número de causas para solventar el

problema en su mayor parte. A pesar de que el número de causas en uno y

otro problema no difiere demasiado, en el primero 12 y en el segundo 13, sin

duda será más difícil de solventar el segundo al tener que abordar un mayor

número de las mismas.

Represente los Histogramas de frecuencias correspondientes a los 3

conjuntos de datos del fichero “Datos histogramas.xls” que se adjunta.

Analice los gráficos y realice un comentario de los resultados obtenidos

(diferencias más notables entre los 3 histogramas).

HISTOGRAMA 1

Histograma

0

2

4

6

8

10

<= 12 13 - 14 15 - 16 17 - 18 19 - 20 21 - 22

Intervalos

Frec

uenc

ias


Página 46 de 59

HISTOGRAMA 2

Histograma

0

1

2

3

4

5

6

7

8

<= 3 4 -4

5 -5

6 -6

7 -7

8 -8

9 -9

10 -10

11 -11

12 -12

13 -13

14 -14

15 -15

16 -16

17 -17

18 -18

Intervalos

Fre

cuen

cias

HISTOGRAMA 3

Histograma

02468

1012141618

<= 3 4 - 4 5 - 5 6 - 6 7 - 7 8 - 8 9 - 9 10 - 10 11 - 11 12 - 12

Intervalos

Fre

cuen

cias


Página 47 de 59

Inicialmente, nos llama la atención que el primer intervalo de todos los

histogramas sea mayor que el resto. Imaginemos que se trata de edades, en el

primer gráfico se incluyen los menores o iguales de 14 en el primer intervalo,

en el segundo los menores o iguales de 6 y en el tercero los menores o iguales

de 4, los restantes intervalos miden lo mismo en cada uno de los histogramas

(en el primero 2 años y en los otros dos gráficos 1 año). Salvando esto,

podemos ver que en el primer histograma el mayor número de sujetos están

entre 17-18 y 19-20. En el segundo la moda es 7, aunque los sujetos se

distribuyen en dos grupos diferenciados por debajo y por encima de los 10

años siendo su dispersión mayor (podríamos decir que casi es bimodal) y en el

tercero la moda es 5 y tiene algunos sujetos con valores más alejados (10 y 12).

Represente los Diagramas de Cajas correspondientes a los 3 conjuntos de

datos del fichero “Datos Diagramas de Cajas.xls” que se adjunta. Analice los

gráficos y realice un comentario de los resultados obtenidos (diferencias más

notables entre los 2 diagramas de cajas).

DATOS y Cálculos Estadísticos

Estadisticos Grupo 1 Grupo 2 Grupo 3 Grupo 4

Quartil 1 21,50 13,50 20,50 21,00

Min 18,00 12,00 17,00 19,00

Mediana 23,00 14,00 23,00 22,00

Max 25,00 18,00 25,00 24,00

Quartil 3 23,50 17,00 24,00 24,00


Página 48 de 59

Diagrama de Cajas (Box Plot)

0,00

5,00

10,00

15,00

20,00

25,00

30,00

Grupo 1 Grupo 2 Grupo 3 Grupo 4

Quartil 1

Min

Mediana

Max

Quartil 3

DATOS y Cálculos Estadísticos

Estadisticos Grupo 1 Grupo 2 Grupo 3 Grupo 4

Quartil 1 12,00 11,50 11,50

Min 11,00 10,00 10,00

Mediana 12,00 12,00 12,00

Max 14,00 23,00 14,00

Quartil 3 13,00 18,00 13,00


Página 49 de 59

Diagrama de Cajas (Box Plot)

0,00

5,00

10,00

15,00

20,00

25,00

Grupo 1 Grupo 2 Grupo 3 Grupo 4

Quartil 1

Min

Mediana

Max

Quartil 3

Represente los Gráficos de Control correspondientes a los 3 conjuntos de

datos del fichero “Datos Gráficos de Control.xls” que se adjunta. Analice

los gráficos y realice un comentario de los resultados obtenidos

(diferencias más notables entre los 3).

En el primer diagrama de cajas, los grupos primero, tercero y cuarto tienen una

mediana muy similar y su dispersión difiere discretamente. Entre el segundo y

el tercero tienen prácticamente similar dispersión pero sus medianas difieren

más (salvo por los valores extremos), la mediana es mayor en el tercer grupo

de datos que en el segundo.

En el segundo diagrama de cajas las medianas son idénticas, en cambio la

dispersión del segundo grupo de datos es mucho mayor que en los otros dos

que tienen sus datos más agrupados.


Página 50 de 59

GRAFICO DE CONTROL 1

Gráfico de Control

0

5

10

15

20

25

30

1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 27 29 31 33

Periodo

Val

or

Valores LSC LIC VE


Gráfico de Control

0

5

10

15

20

25

30

1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 27 29 31

Periodo

Val

or

Valores LSC LIC VE


Página 51 de 59


Gráfico de Control

0

5

10

15

20

25

30

35

1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 27 29 31 33 35

Periodo

Val

or

Valores LSC LIC VE

En el primer caso los valores fluctúan ligeramente por encima y por debajo del valor

esperado durante la primera mitad del periodo y después lo superan alcanzando el límite

superior de control; muy similar es el segundo caso con la diferencia de que en En el

primer diagrama de cajas, los grupos primero, tercero y cuarto tienen una mediana muy

similar y su dispersión difiere discretamente. Entre el segundo y el tercero tienen

prácticamente similar dispersión pero sus medianas difieren más (salvo por los valores

extremos), la mediana es mayor en el tercer grupo de datos que en el segundo.

En el segundo diagrama de cajas las medianas son idénticas, en cambio la dispersión del

segundo grupo de datos es mucho mayor que en los otros dos que tienen sus datos más

agrupados.

la primera mitad del periodo en ningún momento se supera el valor esperado. En

ninguno de los dos casos se superan son límites ni superior ni inferior. En el tercer caso

los valores se encuentran fuera de control en todo momento superando incluso los límites

superior e inferior de control en varias ocasiones agravándose la situación a medida que

pasa el tiempo, sobre todo en la segunda mitad del periodo.


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Ejercicio 15: Planificación de respuestas

a. Elabore una tabla en la que, para cada riesgo identificado en el AMFE, proponga

respuestas de los diferentes tipos.

• Evitar el riesgo

• Controlar o mitigar el riesgo

• Transferir el riesgo

• Aceptar el riesgo

Proponga 2 respuestas de diferente tipo para cada riesgo del AMFE.

b. Elabore una lista de PLANES DE CONTINGENCIA para reaccionar ante el

caso de que llegasen a suceder los riesgos identificados en el AMFE.

PLANES DE CONTINGENCIA Plan de refuerzo de la Consulta de 55 años

(sobre todo para épocas de picos Plan de Inducción y Reciclaje a nuevos profesionales

En la presión asistencial) Plan de colaboración con Oficinas de Farmacia

Plan de reorganización de agendas para pacientes polimedicados

Plan de coordinación con Residencias para adultos de la 3ra edad


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RIESGO Evitar el riesgo Controlar o mitigar el riesgo Transferir el riesgo Aceptar el riesgo*

Recordatorios/alarmas en

historia electrónica

Seguro por

responsabilidad civil

Diagnóstico

incorrecto.

Detección en

siguiente consulta

(no mejoría, mejor

anamnesis)

Formación

continuada/reciclaje

Sistema de

notificación de

efectos adversos

Anamnesis

inadecuada

Gestión de agendas

(aumentar tiempo de consulta)

Consulta mayor de 55 años Seguro por


Auditoría de

historias clínicas Prescripción fármaco

inadecuado (siendo el

diagnóstico correcto)

Formación


Prescripción dosis

inadecuada

Módulo de prescripción

electrónica



Auditoría de

historias clínicas


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Formación


Sistema de

notificación de

efectos adversos

Protocolo de órdenes verbales

en urgencias (impacto en la

administración del

medicamento)

Prescripción completa por

escrito

Consulta de control por

enfermería

Recordatorio por

Oficinas de Farmacia

al emitir el pedido

Sistema de

notificación de

efectos adversos

Fase de confirmación del

mensaje (escrito) antes de

salir de la consulta

Consulta mayor de 55 años Supervisión de

tratamiento en

Residencias

(pacientes

institucionalizados)

Información

insuficiente al paciente

(cuánto, cómo, con

qué tomarlo)

Dispensación personalizada

(envases individuales con

instrucciones en pegatinas)

Gestión de agendas

(aumentar tiempo de consulta)

Homogeneización de

presentación de

medicamentos

(industria

farmacéutica)


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Consulta programada de

control por enfermería para

pacientes en riesgo (adultos

mayores, polimedicados)

Control de

tratamiento en

Residencias

(pacientes

institucionalizados)

Control fallido

(sobrecarga de

presión asistencial).

Gestión de agendas

y priorizar población

en riesgo.

No control periódico Consulta mayor de 55 años

No se tienen en cuenta

las interacciones

Módulo de prescripción

electrónica



Alarma electrónica

en siguiente

consulta

Priorizadas en la matriz de riesgos

*GESTIÓN Y SEGUIMIENTO DE PLAN DE RIESGOS


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Ejercicio 16: Despliegue, implementación y

comunicación

a. Lea el documento “La Seguridad del Paciente en 7 pasos” de la National

Patient Safety Agency y resuma brevemente en 7 frases (del entorno de 4

líneas cada una) a qué se refiere cada uno de los 7 ámbitos descritos.

� PASO 1: CONSTRUIR UNA CULTURA DE SEGURIDAD

En este paso se explica lo que supone una cultura de seguridad abierta y justa y

los beneficios que supone su desarrollo para cualquier organización. Es preciso

tener en cuenta una orientación al sistema. Esta cultura estará implícita en la

misión, visión, valores, procesos, objetivos etc… de la organización y formará parte

del trabajo diario.

� PASO 2: LIDERAZGO DEL EQUIPO DE PERSONAS

En este paso se habla de la importancia de disponer de un líder que impulse todas

las actividades relacionadas con la Seguridad del Paciente. Debe ser una persona

formada en gestión de riesgos, con autoridad y capacidad de decisión, vinculada

con la dirección y con habilidades en comunicación y trabajo en equipo de cara a

fomentar la cultura y el uso de herramientas de Seguridad.

� PASO 3: INTEGRAR LAS TAREAS DE GESTIÓN DE RIESGOS

En este paso se habla de la importancia de la integración de la Gestión de Riesgos

en el Sistema de Gestión de la Organización y en la planificación estratégica de la

misma. Así, es necesaria la integración y el uso de las herramientas disponibles

para la gestión de todo tipo de riesgos en la organización.


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� PASO 4: PROMOVER QUE SE INFORME

Se destaca en este paso la importancia que tiene la información y su difusión para

la prevención y la mejora continua. Se habla de las ventajas de un sistema de

información y aprendizaje y también de sus barreras y se pone como ejemplo el

del Sistema Nacional de Salud Británico y sus características.

� PASO 5: INVOLUCRAR Y COMUNICARSE CON PACIENTES Y PÚBLICO

Se insiste en la importancia que tiene el paciente en la mejora de su propia

seguridad ya que debe hacerse corresponsable de su proceso y tratamiento junto

con los profesionales sanitarios que le atienden. Para ello, hay que enseñarle a

ejercer su autonomía. Y también se destaca la importancia de compartir con ellos

los problemas que puedan aparecer y hacerle partícipe de su análisis.

� PASO 6: APRENDER Y COMPARTIR LECCIONES DE SEGURIDAD

Se habla de las herramientas existentes para el análisis de los eventos adversos,

más concretamente del análisis causa-raíz, de las fases para su realización y

herramientas adicionales que se pueden emplear (espina de pescado, grupo

nominal, brainstorming etc…). También el análisis de barreras y sus tipos que

minimizan el riesgo de que algo así vuelva a ocurrir. Finalmente explica la

estrategia del Reino Unido para su difusión.

� PASO 7: IMPLEMENTAR SOLUCIONES PARA PREVENIR DAÑOS

En este paso se destaca la importancia de llevar a cabo acciones/soluciones que

minimicen los riesgos. Es necesario su priorización de cara a que sean manejables

en número, también que sean sencillas y puedan llevarse a cabo y por último la

importancia de una buena gestión del cambio con un seguimiento adecuado que

garantice si es útil la implementación o no.


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b. El documento “Herramientas para la Gestión y Mejora de la Seguridad del

Paciente: ¿Cómo pasar de la acción?” de la Universidad de Michigan,

presenta una descripción muy aplicada de diferentes elementos que hacen

viable el enfoque a Seguridad del Paciente en un Sistema Sanitario.

“Claves para que la Seguridad del Paciente sea una prioridad de la

Organización”

Las claves para conseguirlo pasan por tener el ejemplo de los líderes haciendo

que la seguridad sea, no una parte adicional de la organización, sino una parte

integrante de la misma, motivando a las personas y eliminando el enfoque

punitivo, todos compartimos responsabilidades dentro de nuestra organización.

“Papel de la Colaboración y la Comunicación para pr evenir errores

(modelo colaborativo)”

Todos somos partícipes del éxito o el fracaso en nuestra organización y por

tanto somos conscientes de la importancia de la comunicación de los errores

para interponer barreras y que no vuelvan a ocurrir, esto debe formar parte de

la planificación estratégica y de los objetivos marcados en la organización.

“Cultura de Calidad y Cultura de Seguridad están vi nculadas”

La Seguridad del Paciente es el corazón de la Calidad Asistencial, por ello los

que “trabajamos en Calidad” tal vez estamos más acostumbrados a emplear

este tipo de herramientas, pero en definitiva estamos hablando de lo mismo

aunque en un ámbito específico.


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“Tópicos a desechar”

Tampoco nada diferente a lo ya repetido con la Calidad Asistencial, debe

formar parte de nuestro trabajo diario, de nuestra forma de hacer. No supone

algo adicional. No es un fin o un destino, sino un trayecto en sí mismo, un

camino que recorrer.

“gestión de riesgos y mejora de la seguridad del paciente” 12/m... · las unidades de apoyo de...

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