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Anuário da Produção Acadêmica Docente Vol. III, Nº. 4, Ano 2009

Denise Lautenschlaeger Faculdade Anhanguera de Rio Claro [email protected]

Patricia Jugdar Faculdade Anhanguera de Rio Claro [email protected]

Felipe Eduardo Milaré Mani Faculdade Anhanguera de Rio Claro [email protected]

REFLEXÃO SOBRE A PROMOÇÃO DE SAÚDE NA VISÃO DOS ATORES SOCIAIS DO PROGRAMA SAÚDE DA FAMÍLIA

RESUMO

Em 1991 e 1994, o Ministério da Saúde lança o Programa Agente Comunitário de Saúde (PACS) e o Programa Saúde da Família (PSF) como novas formas de fazer saúde na comunidade, ou seja, fazer saúde com envolvimento e mudança de postura dos atores sociais aqui compreendidos como clientela, profissionais do serviço, gerentes, planejadores, serviços de contra-referência ou apoio envolvidos com os usuários do sistema de saúde. A pesquisa se constituiu em estudo transversal de caráter qualitativo, realizada no período de maio a julho de 2006 no bairro da Mãe Preta no município de Rio Claro, foi autorizada pela Coordenadora da Saúde da Fundação Municipal de Saúde. Compondo a amostra foram selecionados os profissionais de saúde e usuários maiores de dezoito anos de idade que tivessem interesse em participar da pesquisa. A coleta de dados foi obtida no próprio PSF do bairro Mãe Preta. Como resultado pode-se avaliar que os usuários não sabem claramente o que é a promoção da saúde, o que a promoção visa para o benefício destes usuários, eles entendem que as condições e a atenção à saúde melhoraram, mas ainda não entendem o quanto eles têm de direito a este serviço de saúde.

Palavras-Chave: programa; agente comunitário; saúde; saúde da família.

ABSTRACT

In 1991 and 1994, the Ministry of Health launched the Community Health Agent Program (PACS) and Family Health Program (FHP) and new ways to make health in the community, or to health care involvement and change of posture of social actors understood here as a customer, service professionals, managers, planners, service or cross-reference support to users involved in the health system. The research is in cross-sectional study was qualitative in nature, held in the period May to July 2006 in the Mother Black neighborhood in the city of Rio Claro, was authorized by the Coordinator of the Municipal Health Foundation Health Composing the sample were selected professionals health and major users of eighteen years of age who have interest to participate. The data was obtained in the PSF Black Mother of the neighborhood. As a result we can evaluate that users do not know clearly what is health promotion, which aims at the promotion for the benefit of users, they understand that the conditions and health care improved, but still do not understand how they right to this health service.

Keywords: program; community agent; health; family health.

Anhanguera Educacional S.A. Correspondência/Contato

Alameda Maria Tereza, 2000 Valinhos, São Paulo CEP 13.278-181 [email protected]

Coordenação Instituto de Pesquisas Aplicadas e Desenvolvimento Educacional - IPADE

Artigo Original Recebido em: 21/10/2009 Avaliado em: 22/2/2010

Publicação: 19 de março de 2010

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38 Reflexão sobre a promoção de saúde na visão dos atores sociais do programa saúde da família

Anuário da Produção Acadêmica Docente • Vol. III, Nº. 4, Ano 2009 • p. 37-56

1. INTRODUÇÃO

No Brasil, ao longo de sua história, alguns desenhos organizativos da atenção à saúde

denominada de modelos ou desenhos tecno-assistenciais marcaram as diversas formas de

praticar a atenção à saúde.

Entre os desenhos tecno-assistenciais no processo saúde-doença-cuidado o da

“saúde pública campanhista” e o da “assistência medicalizadora” se tornaram

predominantes aliados a uma maneira de orientar a formação dos profissionais conhecida

como o modelo flexneriano. Neste modelo a formação e a prática profissional eram

centradas no hospital e na utilização intensiva de tecnologias de diagnóstico e de

terapêutica sem atender aos interesses e necessidades das pessoas e populações.

Desde a década de 1970, um movimento mundial pela difusão de outros

desenhos tecno-assitenciais com outras opções ideológicas e organizacionais na

construção do sistema de saúde vem sendo construído por lutas e movimentos de toda

uma sociedade organizada. No Brasil este movimento conhecido pela Reforma Sanitária

na década de 1970 deu origem nos anos 1980 ao “modelo” de atenção de saúde para todo

o país – o Sistema Único de Saúde (SUS) que respaldado pelos princípios da

universalização, descentralização, integralização e participação da comunidade passa a

ser direito constitucional de todo brasileiro desde a Constituição Federativa do Brasil de

1988 e garantida pelas Leis Orgânicas de Saúde.

Entre todas as conquistas do SUS, em 1991 e 1994, o Ministério da Saúde

preocupado em fazer uma medicina coletiva mais do que individual lança,

respectivamente, o Programa Agente Comunitário de Saúde (PACS), o Programa Saúde

da Família (PSF) e posteriormente o o programa Estratégia Saúde da Família (ESF), como

novas formas de fazer saúde na comunidade, ou seja, fazer saúde com envolvimento e

mudança de postura dos atores sociais aqui compreendidos como clientela, profissionais

do serviço, gerentes, planejadores, serviços de contra-referência ou apoio envolvidos de

forma significativa com a realidade dos usuários do sistema de saúde.

Neste contexto a reflexão sobre os conhecimentos, as relações entre todos os

atores sociais envolvidos no PSF é fundamental quando se quer o sucesso do programa,

ou seja, quando o acolhimento com humanização, autonomia, direito à informação e

confiança forem capazes de minimizar e/ou solucionar os diversos nós críticos que tem se

apresentado no caminhar da construção do SUS e da promoção da saúde. Considerando

que os conhecimentos podem ser reconstruídos por meio de estratégias diversificadas das

ações práticas dos atores sociais do PSF e ESF de modo que se viabilize a promoção da

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Denise Lautenschlaeger, Patricia Jugdar, Felipe Eduardo Milaré Mani 39


saúde levando a melhores condições e qualidade de vida de quem os procura o presente

trabalho propõe responder o seguinte problema de pesquisa: Houve mudanças no

comportamento dos atores sociais em relação a implantação do PSF do bairro Mãe Preta?

Para elucidar o problema desmembrou-se nas seguintes questões norteadoras:

• Qual o conhecimento dos atores sociais do PSF do bairro Mãe Preta sobre a promoção da saúde?

• Que tipo de atitudes e práticas os atores sociais elencam para caracterizar a promoção de saúde desenvolvida pelos trabalhadores do PSF do bairro Mãe Preta?

• Qual a participação dos atores sociais nas ações desenvolvidas pelos trabalhadores do PSF do bairro Mãe Preta?

O presente trabalho quer salientar a necessidade da participação dos atores para

que o PSF funcione bem, pois, é uma forma de democratizar o poder de decisão e ter

clareza de que o indivíduo é um ser humano, social, cidadão que biologicamente,

psicologicamente e socialmente está sujeito a riscos de vida, isto é, está intimamente

ligado ao estilo de vida que é o mesmo que falar em como o sujeito se relaciona com ele

mesmo, com os outros e com a natureza.

Para tanto, busca-se com este trabalho compreender de que forma os

conhecimentos re (construídos) pelos atores sociais por meio da implantação do PSF

viabilizam a promoção da saúde e para isto pretende-se identificar os conhecimentos que

os atores sociais do PSF do bairro Mãe Preta tem sobre a promoção da saúde, revelar as

relações estabelecidas entre os trabalhadores e desses com os usuários e analisar o nível

de participação dos atores sociais nas ações desenvolvidas no PSF do bairro Mãe Preta.

2. REVISÃO DA LITERATURA

2.1. Promoção da Saúde

O contexto histórico-social da Saúde Pública nos países desenvolvidos e em

desenvolvimento foi marcado por um clima político-econômico voltado essencialmente

para o desenvolvimento econômico e a implementação de políticas de fortalecimento do

mercado com redução dos gastos para os setores da saúde e da educação (CARVALHO,

2005).

No mundo todo se pôde vivenciar as discrepâncias acentuadas de renda e de

condições de vida dos distintos segmentos populacionais impulsionando o surgimento de

um movimento técnico e científico mundial em prol de uma mudança radical no modo de

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compreender e agir sobre o processo saúde-doença (LEFREVE; LEFREVE, 2004) a fim de

buscar desenhos de atenção que extrapolassem a assistência médico-curativa.

Assim, uma nova expressão passa a ter um destaque importante no campo da

Saúde Pública desses países – a promoção da saúde que vem fortalecida por um

movimento sustentado nas críticas sobre as condições de saúde a que indivíduos e

coletividade estavam vivenciando ao longo da construção histórica da Saúde Pública

(SÍCOLI; NASCIMENTO, 2003).

A expressão “promoção da saúde” surge nos anos 20, por Winslow (1920-1923),

citado por Cerqueira (1997) apud Sperandio et al. (2004) que se refere à comunidade

mobilizada e organizada em busca de políticas que promovessem as suas condições de

saúde. Uma forma de alcançar esta meta seria pela valorização dos programas educativos

a fim de melhorar a saúde, segundo Sperandio (2004), mas ganha espaço na década de

1940 com o trabalho do médico historiador canadense Henry Sigerist, ao definir as quatro

tarefas essenciais à Medicina: a promoção de saúde, a prevenção de doenças, o tratamento

de doentes e a reabilitação, afirmando que “la salud se promueve proporcionando

condiciones de vida decentes, buenas condiciones de trabajo, educación, cultura física y

descanso” (SIGERIST apud SÍCOLI; NASCIMENTO, 2003, p. 103).

A expressão “promoção da saúde” vem novamente à tona na década de 1960,

com o conceito positivo de doença. A idéia é desenvolver um trabalho de consciência

preventivista no sentido de incentivar a prevenção das doenças, através do estímulo de

hábitos e comportamentos saudáveis, e com a preocupação de estar identificando e

atuando nos fatores de risco, onde a Promoção da Saúde entraria como parte da

prevenção primária, ou seja, com ações de intervenção (TEIXEIRA, 2002).

Esta idéia de intervir não apenas na cura da doença, ou seja, depois que a doença

já se instalou, mas intervir nos determinantes do adoecimento ganha força no contexto de

crise do welfare state ou modelo de Estado de Bem Estar-Social nos países desenvolvidos a

partir dos anos 1970.

No mundo todo, a década de 1970 é marcada por debates em torno da crise

econômica internacional do Estado contemporâneo, principalmente no que se refere às

críticas realizadas ao modelo de Estado de Bem Estar-Social. Os debates voltam-se em

torno da necessidade/emergência de um novo desenho para o Estado moderno. O cenário

encontrado é de crises dos sistemas de saúde revelando uma ineficácia, ineficiência,

iniqüidade e crise de credibilidade, face à transição demográfico-epidemiológica:

envelhecimento e mudanças nos padrões nosológicos, medicalização, desenvolvimento

tecnológico e explosão de custos e gastos. Surge nova concepção do processo saúde-

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doença-cuidado mais globalizante, articulando saúde e qualidade de vida a fim de

atender a política social a favor do universalismo.

É exatamente em 1974, no Canadá, que Mark Lalonde, então Ministro da Saúde e

Bem-Estar do país, divulga o documento “A New Perspective on the Health of

Canadians”, que veio a ser conhecido como Informe ou Relatório Lalonde (CARVALHO,

2005).

Segundo Carvalho (2005, p. 46),

o documento argumenta que, ante a diminuição da morbi-mortalidade por causas infecciosas, envelhecimento da população e aumento de doenças crônico-degenerativas, as ações de saúde devem ter por objetivo adicionar anos à vida e também acrescentar vida aos anos, de forma que permita ao ser humano usufruir oportunidades advindas da crescente melhoria do quadro socioeconômico.

Portanto, o documento questiona oficialmente o impacto e o custo elevado dos

cuidados médicos na saúde e a acentuada medicalização como as únicas estratégias para

produzir mudança das condições de saúde e por apresentar as limitações das ações

centradas na assistência médica, insuficientes para atuar sobre os quatro grandes eixos

determinantes originais do processo saúde-doença: a biologia humana (genética e função

humana), meio ambiente (natural e social), estilo de vida (comportamento individual que

afeta a saúde) e organização da atenção à saúde (o campo da saúde).

O Informe Lalonde destaca-se a medida que dá forças para o surgimento do

moderno movimento behaviorista de promoção da saúde (KUHN, 2002). Recomenda-se a

mudança de foco das ações sanitárias do sistema de atenção à saúde para ações de

promoção, romper com a percepção de que a saúde é resultante de cuidados médicos e

conscientizar o público do desequilíbrio nos gastos setoriais são algumas das metas

propostas pela corrente behaviorista de Promoção de Saúde no Canadá (CARVALHO,

2005, p. 47).

Segundo Carvalho (2004a) o documento marcou a área da Saúde Pública e

sintetizou um ideário que preconizou como eixo central de intervenção um conjunto de

ações que procuraram intervir positivamente sobre comportamentos individuais não

saudáveis.

Segundo Sícoli e Nascimento (2003) o Informe Lalonde propôs a ampliação do

campo de atuação da Saúde Pública, priorizando medidas preventivas e programas

educativos que trabalhassem com mudanças comportamentais e de estilos de vida, este

compreendido por “um agregado de decisões individuais que afetam a saúde e sobre o

qual as pessoas têm maior ou menor controle” (CARVALHO, 2005, p. 48).

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No entendimento de Lefreve e Lefreve (2004, p. 63) cita Labonte (1994) referindo

ao contexto da época,

este dilema ficou conhecido como aquele que implica transformar a prática da Promoção de Saúde e da Prevenção de Doenças de “poder sobre” para “poder com”. Nessa conceituação, o profissionalismo [dos profissionais de saúde] pode ser visto como dominação seja como fortalecimento. [Dentre as] qualidades essenciais da prática de fortalecimento [pode-se destacar]: [...] uma abordagem não coercitiva e dialogal associada a uma pedagogia de solução de problemas na qual ambos, o profissional de saúde, o indivíduo e os grupos comunitários, têm diferentes e válidas maneiras de entender saúde e seus determinantes [...].

Entre essas limitações Cerqueira (1997) citado por Sícoli e Nascimento (2003, p.

103) destaca “a responsabilização individual e a “culpabilização das vítimas” (blaming the

victims) conseqüentes a essa abordagem. Ao considerar os indivíduos como exclusivos

responsáveis pela saúde, as determinações sócio-políticas e econômicas ficam

desatreladas, mascaradas; os governos e os formuladores de políticas são

desresponsabilizados e a “culpa” pela situação de saúde recai no indivíduo”.

Diante de limites teóricos e práticos da perspectiva behaviorista surge no final

dos anos 1970 uma perspectiva de ampliar o entendimento do processo saúde-doença

discordando da ênfase ao paradigma biomédico e da intervenção que poderia transformar

hábitos de vida e de culpabilização dos indivíduos por comportamentos cujas causas

encontrariam explicação no entorno social (CARVALHO, 2005).

Estudos de natureza epidemiológica realizada nos anos de 1970 por Ratcliffe

citados por Carvalho (2005) apontavam evidências da relação negativa entre iniqüidade

social e saúde chegando a conclusão de que a melhoria na distribuição de recursos e o

sinergismo na implementação de políticas sociais tinham sido os principais responsáveis

pelos bons indicadores sanitários do estado de Kerala quando comparados com

indicadores de estados indianos mais ricos.

De acordo com Carvalho (2005, p. 55) as “evidências reafirmam a importância da

relação entre o modo como a sociedade se organiza e a saúde da população. Apontam,

outrossim, que políticas que reduzem a iniqüidade social, distribuindo recursos materiais

e não materiais têm efeito positivo na saúde de todos. Em outras palavras, a melhoria da

qualidade de vida e de grupos e coletivos passa necessariamente pela consideração de que

a saúde é um bem comum e um direito”.

Assim, é que especificamente, em 1977 ocorre a 30ª Assembléia Mundial de

Saúde com a proposta de Saúde para Todos no Ano 2000 (SPT, 2000). Em seguida, no ano

de 1978 com apoio da OMS e UNICEF ocorre a I Conferência Internacional sobre Saúde

com Atenção Primária de Saúde em Alma-Ata, capital do Cazaquistão. Nessa Conferência

conhecida como a Declaração de Alma-Ata a saúde é reafirmada como um direito

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humano fundamental e uma das mais importantes metas sociais mundiais. E de acordo

com a Declaração de Alma-Ata, ações dos diferentes atores internacionais no sentido de

diminuir as diferenças no desenvolvimento econômico e social dos países deveriam ser

estimuladas para que se atingisse a meta de saúde para todos no ano 2000, reduzindo-se a

lacuna existente entre o estado de saúde dos países em desenvolvimento e desenvolvidos.

Naquela ocasião, chegou-se ao consenso de que a promoção e proteção da saúde dos

povos seria essencial para o contínuo desenvolvimento econômico e social e,

conseqüentemente, condição única para a melhoria da qualidade de vida dos homens e

para a paz mundial. O apelo lançado em Alma-Ata foi um marco fundamental e

representou o ponto de partida para outras iniciativas (MENDES, 2004).

Assim, visando alcançar a proposta de saúde para todos, a Conferência propõe

oito princípios essenciais para a saúde: educação dirigida aos problemas de saúde

prevalentes; métodos para a sua prevenção e controle; promoção do suprimento de

alimentos e nutrição adequada; abastecimento de água e saneamento básico apropriados;

atenção materno-infantil, incluindo o planejamento familiar; imunização contra as

principais doenças infecciosas; prevenção e controle de doenças endêmicas; tratamento

apropriado das doenças comuns e acidentes; e distribuição dos medicamentos básicos

(BUSS, 2000).

Neste contexto, a partir da década de 1980, tornou-se necessário à atualização do

Movimento de Promoção à Saúde visando superar os limites teóricos e práticos propostos

pelo projeto behaviorista.

Desta forma, a promoção de saúde passou a ganhar destaque no campo da Saúde

Pública, sendo o conceito introduzido oficialmente pela OMS (SICOLI; NASCIMENTO,

2003) e a sua prática desenvolvida predominantemente por Organizações Internacionais e

estudiosos da Europa Ocidental, Canadá e Estados Unidos (CERQUEIRA apud SICOLI;

NASCIMENTO, 2003).

Com o apoio das Conferências Internacionais patrocinadas pela OMS um

movimento para a atualização da Promoção da Saúde surge e inspirada pelos princípios

da Declaração de Alma-Ata (1978) e pela meta “Saúde para todos no ano 2000” ocorre a 1ª

Conferência Internacional sobre Promoção de Saúde em 1986, na cidade de Ottawa a qual

passou a ser chamada de Carta de Ottawa. Esta Conferência marca o conceito de

Promoção da Saúde definido como: “o processo de capacitação da comunidade para atuar

na melhoria da qualidade de vida e saúde, incluindo uma maior participação no controle

deste processo.” (OMS, 1986 apud BUSS, 2000). A Carta explicita que a promoção está

além do setor saúde e enfatiza a atribuição da promoção de fazer com que todos os

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setores, inclusive os não diretamente implicados, assumam a Saúde como meta e

compreendam as implicações de suas ações para a saúde da população (SICOL;

NASCIMENTO, 2003).

A partir da Carta de Ottawa, a Promoção da Saúde incorpora como método

cinco grandes campos de ação: elaboração e implementação de políticas públicas

saudáveis; criação de ambientes favoráveis à saúde; reforço da ação comunitária;

desenvolvimento de habilidades pessoais e reorientação dos sistemas e serviços de saúde.

A proposta da carta de Ottawa passa a ser o importante papel auxiliando os planejadores

da saúde a voltarem sua atenção para intervenções direcionadas à implantação de

políticas para mudança do estilo de vida e intervenções mais diretas sobre o meio-

ambiente, do que para a assistência médica. As ações de promoção da saúde estariam

voltadas para a melhoria e aprimoramento da saúde das pessoas não doentes, com

enfoque para uma visão integral do processo saúde-doença-atenção.

Com a idéia estabelecida da promoção da saúde inicia-se uma discussão sobre a

necessidade de entender a saúde como um campo complexo, que envolve diversos

olhares e diversas intervenções. Não se trata mais apenas de atuar sobre as causas, como

era feito no modelo da História Natural das Doenças, e nem tão pouco de se fazer uma

história social da doença. A partir dessa declaração, começa-se a trabalhar com o conceito

de campo de saúde, que se pretende alternativo, para se entender a dinâmica saúde-

doença-intervenção ou atenção.

Dessa forma, a Promoção da Saúde sai dos centros de saúde e se estende para as

comunidades, os ambientes, a escola, os settings acrescentando como campo de atuação, o

Reforço Comunitário, que contêm um componente educativo, que é o desenvolvimento de

habilidades sociais. Assim, a promoção da saúde passa a ser compreendida como um

desdobramento da atenção primária em saúde, já que se torna um campo de análise,

intervenção e planejamento das políticas de saúde.

Outras conferências e reuniões internacionais subseqüentes a Carta de Ottawa

deixaram ainda mais clara a relevância e o significado das principais estratégias em

Promoção da Saúde.

A 2ª Conferência Internacional sobre Promoção de Saúde, realizada em Adelaide

(Austrália) em 1988, enfatizou a elaboração de Políticas Públicas Saudáveis. Nesta

declaração é afirmada que o principal propósito das políticas públicas saudáveis é a

criação de ambientes físicos e sociais favoráveis à saúde.

Em 1991, ocorre a 3ª Conferência Internacional sobre Promoção de Saúde,

realizada em Sunsdvall (Suécia). Este encontro firmou o compromisso das organizações

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do Sistema das Nações Unidas com o desenvolvimento sustentável e procurou explicitar e

enfatizar a interdependência entre ambiente e saúde. A Declaração de Sundsvall

preconiza que a criação de ambientes favoráveis à saúde deve sempre ser guiada pelo

princípio da equidade.

Na seqüência de eventos importante para a Promoção da Saúde realiza-se a

Conferência de Santa Fé de Bogotá em 1992, Bogotá, Colômbia. Esta conferência

conhecida como a Declaração de Bogotá destaca-se em função de ser a primeira que trata

do assunto na América Latina e reconhece a relação de mútua determinação entre saúde e

desenvolvimento, afirmando que a promoção da saúde na América Latina deve buscar a

criação de condições que garantam o bem-estar geral como propósito fundamental do

desenvolvimento (BUSS, 2000). A Declaração de Santa Fé de Bogotá assinada por 21

países enfatizou a relação entre saúde e desenvolvimento e a solidariedade e igualdade

social para postular a criação de uma cultura para a saúde na América Latina e considerou

inaceitáveis as enfermidades resultantes da marginalidade, da desigualdade e da

destruição do meio ambiente, relacionando saúde e desenvolvimento, alcançados pela

solidariedade e igualdade social (SANTOS, 2005).

Buss (2000) referindo-se sobre a declaração de Santa Fé de Bogotá apresenta os 5

princípios, as 3 estratégias e os 11 compromissos assumidos nesta declaração a saber:

Os cinco princípios ou premissas:

1. A superação das complexas e profundas desigualdades de tipos econômico, ambiental, social, político e cultural, como relativas à cobertura, acesso e qualidade nos serviços de saúde.

2. A necessidade de novas alternativas na ação de saúde pública, orientadas a combater simultaneamente as enfermidades causadas pelo atraso e a pobreza e aquelas que se supõe derivadas da urbanização e industrialização.

3. A reafirmação da democracia nas relações políticas e sociais.

4. A conquista da eqüidade ao afirmar que o papel da promoção da saúde consiste não só em identificar os fatores que favorecem a iniqüidade e propor ações para aliviar seus efeitos, como também atuar como agente de transformações radicais nas atitudes e condutas da população e seus dirigentes.

5. O desenvolvimento integral e recíproco dos seres humanos e das sociedades.

As três estratégias para a promoção da saúde na América Latina:

1. Impulsionar a cultura da saúde, modificando valores, crenças, atitudes e relações.

2. Transformar o setor saúde, pondo em relevo a estratégia de promoção da saúde.

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3. Convocar, animar e mobilizar um grande compromisso social para assumir a vontade política de fazer da saúde uma prioridade.

Os onze compromissos indispensáveis para a implementação da promoção da

saúde na América Latina:

a) Impulsionar o conceito de saúde condicionada por fatores políticos, econômicos, sociais, culturais, ambientais, comportamentais e biológicos, e a promoção da saúde como estratégia para modificar esses fatores condicionantes.

b) Convocar as forças sociais para aplicar a estratégia de promoção da saúde.

c) Incentivar políticas públicas que garantam a eqüidade e favoreçam a criação de ambientes e opções saudáveis.

d) Estabelecer mecanismos de concertamento e negociação entre os setores sociais e institucionais.

e) Reduzir gastos improdutivos, como os gastos militares, o desvio de fundos públicos para a geração de lucros privados, a profusão de burocracias excessivamente centralizadas e outras fontes de ineficiências e desperdícios.

f) Fortalecer a capacidade da população para participar nas decisões que afetam sua vida e para optar por estilos de vida saudáveis.

g) Eliminar os efeitos diferenciais das desigualdades sobre a mulher.

h) Estimular o diálogo de saberes diversos.

i) Fortalecer a capacidade de convocação do setor saúde para mobilizar recursos na direção da produção social de saúde, estabelecendo as responsabilidades dos diferentes atores sociais em seus efeitos sobre a saúde.

j) Reconhecer como trabalhadores e agentes de saúde as pessoas comprometidas com os processos de promoção da saúde.

k) Estimular a investigação em promoção da saúde, para gerar ciência e tecnologia apropriada e disseminar o conhecimento resultante.

Seguindo a linha da construção da Promoção da Saúde em 1997, ocorreu a 4ª

Conferência Internacional sobre Promoção de Saúde, realizada em Jacarta (Indonésia) e

reitera a concepção e os princípios referidos nas conferências anteriores e explicita que a

“saúde é um direito humano fundamental e essencial para o desenvolvimento social e

econômico” (BRASIL, 2001).

Em 2000, ocorreu a 5ª Conferência Internacional sobre Promoção de saúde,

realizada no México e procurou avançar no desenvolvimento das prioridades da

promoção de saúde para o século XXI identificadas em Jacarta e confirmadas pela

Assembléia Mundial da Saúde de 1998: a) promover a responsabilidade social em matéria

de saúde; b) ampliar a capacitação das comunidades e dos indivíduos; c) aumentar a

“inversão” no desenvolvimento da saúde; d) assegurar a infra-estrutura necessária à

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promoção de saúde e fortalecer sua base científica; e) reorientar os sistemas e serviços de

saúde (SICOLI; NASCIMENTO, 2003).

Finalmente, em 2006, através da Política Nacional de Atenção Básica, ocorreu a

evolução dos PSF para ESF (Estratégia Saúde da Família), com a proposta de uma

estratégia prioritária para a reorganização da Atenção Básica, onde se estabeleceu acordos

entre o Ministério da Saúde e governos estaduais e municipais. Esta nova estratégia

proposta passa a ter como diferenciais específicos, a definição clara do território e

das pessoas sob responsabilidade de equipes pré determinadas. Isso visa fortalecer o

vínculo da equipe com a população, uma vez que vivemos época em que as condições

crônicas de saúde se tornaram muito mais importantes para o sistema de saúde do que as

situações de urgências e emergências.

Segundo Mendonça e Heimann (2006) o Programa de Saúde da Família (PSF),

hoje ESF (Estratégia de Saúde da Família) é um caso exemplar na reestruturação da

atenção básica, por duas razões básicas e distintas: a)- por se destacar na agenda nacional

de saúde como instrumento de reforma da política de saúde brasileira envolvendo

mudanças no modelo de atenção, na organização do sistema de saúde e nas modalidades

de alocação de recursos e de remuneração das ações básicas de saúde e; b)- por

acompanhar o recente foco das políticas sociais na família, que passa a ser o sujeito de

atenção, sobre o qual a equipe deve ter pleno conhecimento dos problemas de saúde

encontrados.

2.2. Programa Saúde da Família

Não indiferente ao que acontecia nos países desenvolvidos e sob influência do movimento

da Promoção da Saúde nos países desenvolvidos, o Brasil vê crescer o movimento da

Promoção da Saúde no país como assiste seu salto na década de 1970 quando também se

critica o modelo assistencial centrado na assistência médico-hospitalar e as péssimas

condições de vida e saúde em toda América Latina.

Minayo (2001, p. 59) apoiando-se na observação feita pela Comissão Econômica

para a América Latina e Caribe – CEPAL para argumentar o contexto da época do

nascimento de um novo modelo de atenção à saúde aponta a forte influência da economia

sobre a saúde que o Brasil vivenciou na década de 1970, ao retrocesso na equidade social,

provocado pela crise econômica da década de 80 e as reformas neoliberais dos anos

seguintes levando “no caso do Brasil, não houve aumento de pobreza, mas da

desigualdade, historicamente uma das maiores do mundo: a renda dos 10% mais ricos é

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hoje 30 vezes maior que dos 40% mais pobres, enquanto em países com desenvolvimento

comparável ao do Brasil, é apenas 10 vezes”.

Desta forma a preocupação dos profissionais de saúde com o contexto econômico

e de saúde fez crescer o movimento de Promoção da Saúde impondo uma nova forma de

pensar, ou seja, a preocupação principal com o desenvolvimento do ser humano em um

mundo mais saudável.

E é com esta nova forma de pensar que as antigas práticas de atenção primária

voltam a ser discutida como uma possibilidade de desenho de atenção à saúde.

Segundo Bastos (1966) citado por Ferraz e Aerts (2005), essas práticas já eram

experimentadas no Brasil nos anos de 1970-1980 especificamente, desde 1943 pelo

Ministério da Saúde por intermédio da Fundação de Serviço Especial de Saúde Pública

(SESP), ambos com a responsabilidade de formar pessoal auxiliar visando ampliar as

atividades das unidades de saúde para áreas desassistidas. Esses eram chamados

visitadores sanitários, guardas da malária e auxiliares de saneamento.

De acordo com Melamedi (1998) as atividades desenvolvidas pelos visitadores

domiciliares eram direcionadas para clientelas de alto risco, mais suscetíveis a doenças

infecto-contagiosas, diarréia e desnutrição. Compreendido como modelo de assistência

domiciliar o trabalho dos visitadores sanitários foi implantado nas regiões pobres do norte

e nordeste brasileiro e nas favelas de grandes centros urbanos.

Em meados dos anos 1990, a estratégia de visitas domiciliares foi novamente

revalorizada, na perspectiva de satisfazer e cumprir o direito universal à saúde, garantido

na Constituição de 1988 (MELAMEDI, 1998), o que resultou das diversas iniciativas de

âmbito regional ou local a tradução de um programa de tipo agente comunitários de

saúde, encampados pelo Ministério da Saúde como Programa Nacional de Agente

Comunitários de Saúde (PNACS), em 1991 (SILVA; DALMASO, 2002).

Segundo Sampaio et al. (2002) em 1990, com repercussão significativa

principalmente na região nordeste o PACS passa a ser uma das bases, em 1994, para a

concepção do Programa de Saúde da Família. O desenvolvimento do PACS tem a

proposta de integrar as três esferas do poder público, ou seja, os governos federais,

municipais e estaduais, visando também, uma aproximação maior entre a rede de saúde e

a sua clientela.

Em 1994, o movimento da promoção da saúde no Brasil ganha espaço de fato

quando se concretiza a criação do Programa Saúde da Família – PSF pelo Ministério da

Saúde para implantação e implementação do Sistema Único de Saúde (FORTUNA et al.,

2005).

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Segundo Bourget (2005) o PSF foi sendo implantado no país nas Unidades

Básicas de Saúde (UBS) que vinha desenvolvendo o modelo tradicional de assistência ou

em unidades instaladas já com esta estratégia com o propósito de reorganizar as ações de

promoção da saúde, prevenção de agravos e recuperação da população, sob o enfoque das

famílias que a constituem, ou seja, levar a saúde para perto da família.

A implantação do PSF nasce com a proposta de transformar o modelo tradicional

de assistência levando os trabalhadores dos serviços de saúde que sempre aguardaram

passivamente a procura dos serviços de saúde e, portanto, criou uma grande distância

entre as equipes de saúde e a população.

Como resultado, conviveu-se com um contexto desigual nas condições de vida e

saúde da grande maioria da população nesta época – condições de pobreza ou abaixo da

linha da pobreza, aspectos que levavam grandes problemas de saúde, com altas taxas de

mortalidade decorrentes de doenças os quais poderiam ser evitados se não fosse a má

alimentação, condições precárias de moradia, saneamento básico e de meio ambiente além

das condições socioeconômicas da população e o aumento da concentração de renda -

agravando a situação de exclusão e de saúde.

Com o Programa Saúde da Família a atenção à saúde estaria centrada na família

e não no indivíduo isoladamente, na fragmentação da assistência, pela consideração do

corpo biológico como objeto de trabalho, pela centralização das ações nos atos médicos e

medicalizadores (FORTUNA et al., 2005), mas a família seria observada no seu contexto

socioeconômico e cultural por meio do seu cadastro o qual permitiria reunir informações e

a identificação de um conjunto de fatores de risco anteriormente não percebidos pelos

serviços de saúde (BOURGET, 2005).

Para o desenvolvimento da reorganização da Atenção Básica do PSF e,

conseqüentemente, de todo o SUS etapas como a sensibilização e divulgação para a

população, adesão, recrutamento, seleção e contratação de pessoal, capacitação das

equipes, treinamento introdutório, educação continuada, acompanhamento e avaliação,

manutenção e financiamento são elencadas como necessárias.

A proposta do Programa de Saúde da Família é a de uma equipe composta

minimamente por um médico generalista, 4 a 6 agentes comunitários de saúde,

trabalhadores de saúde bucal (um conjunto para cada duas equipes), dois auxiliares de

enfermagem e um enfermeiro, cuidando de 800 a 1000 famílias adscritas a uma área de

abrangência (FORTUNA et al., 2005).

O trabalho da equipe de saúde da família deve ser norteado pelos princípios da

promoção do conceito de saúde como direito de cidadania, promoção da família como

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núcleo básico de abordagem para a saúde, prevenção de doença e identificação e atuação

sobre os fatores de risco às quais a população está exposta, atendimento à população

cadastrada preferencialmente, busca pela humanização das práticas de saúde por meio do

estabelecimento de um vínculo entre os programas de saúde e a população, proporcionar

o estabelecimento de parcerias através do desenvolvimento de ações intersetoriais,

contribuir para a democratização do conhecimento do processo saúde/doença, da

organização dos serviços e da produção social da saúde, fazer com que a saúde seja

reconhecida como um direito de cidadania e, portanto, expressão de qualidade de vida,

estimular a organização da comunidade para o efetivo exercício do controle social

(COSTA; CARBONE, 2004; BOURGET, 2005).

Com o PSF ações de promoção da saúde visariam o processo de capacitação da

comunidade na atuação da melhoria da qualidade de vida e saúde para que a equidade

seja alcançada e, ao mesmo tempo, sejam asseguradas condições mínimas para uma

sobrevivência digna. As estratégias propostas pela promoção da saúde firmam-se na

democratização das informações e no trabalho conjunto de toda sociedade (população,

instituições privadas, universidades, governos etc).

Na opinião de Bydlowski et al. (2004) as estratégias da promoção da saúde

propostas envolveriam além da participação da população na elaboração de políticas

públicas e nas decisões, a descentralização do poder, ações multidisciplinares e

intersetoriais.

3. METODOLOGIA

A pesquisa se constituiu em estudo transversal de caráter qualitativo, realizada no

período de maio a julho de 2006 no bairro da Mãe Preta no município de Rio Claro. A

pesquisa foi autorizada oficialmente pela Coordenadora da Saúde da Fundação Municipal

de Saúde. Para compor a amostra foram selecionados os profissionais de saúde e usuários

maiores de dezoito anos de idade que tivessem interesse em participar da pesquisa. A

coleta de dados foi obtida no próprio ambiente do PSF do bairro Mãe Preta. Abordagem

dos usuários em atividades nos grupos foi possível com o apoio de enfermeiras e agentes

da saúde que estavam no horário de serviço. A metodologia escolhida foi à entrevista

estruturada com questões abertas (Anexo 1 e 2) aplicada para a equipe multiprofissional e

usuários durante as reuniões dos grupos de gestantes, hipertensos, diabéticos e da

alfabetização.

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Fizeram parte da pesquisa um médico, uma dentista, duas enfermeiras, uma

auxiliar de consultório dentário, uma auxiliar de enfermagem, uma técnica de

enfermagem, duas agentes comunitárias de saúde, totalizando 9 componentes da equipe

multiprofissional. E dos usuários da Unidade três do grupo de hipertensos, três do grupo

de gestante, quatro do grupo de alfabetização e três do grupo de diabéticos, totalizando 13

pessoas. Todos os clientes abordados responderam ao questionário, portanto não houve

nenhum tipo de recusa. Para os profissionais a pesquisa foi realizada durante o

expediente de trabalho no mesmo PSF já citado anteriormente. Todas as informações

foram obtidas com o consentimento (Anexo 1) dos entrevistados obedecendo as Diretrizes

e Normas Regulamentadoras do Comitê de Ética em Pesquisa em Seres Humanos, do

Conselho Nacional de Saúde, Resolução 196/96.

3.1. Estrutura do PSF do bairro Mãe Preta

A Unidade do bairro mãe Preta está localizada à rua doze nº 300, no bairro da Mãe Preta,

Rio Claro, no Estado de São Paulo e constitui-se na terceira equipe do Programa de Saúde

da Família do município. Foi implantada em 3 de junho de 2002 e instalada em um

barracão estruturado e adaptado segundo as normas do programa ditado pelo Ministério

da Saúde permanecendo lá duas equipes até hoje.

As atividades da Unidade Mãe Preta iniciaram-se com o cadastro das famílias

por visitas feitas aos domicílios realizadas pelos agentes comunitários de saúde os quais

incorporam a equipe de saúde. A delimitação da área adscrita é feita com a utilização das

Fichas A, do Sistema de Informações da Atenção Básica (SIAB). Com este trabalho tem-se

conhecimento da realidade dos moradores. Indicadores como morbidade,

socioeconômicos, demográficos, ambientais são levantados.

Após a coleta de dados garante-se aos usuários o direito à assistência à saúde

como o atendimento médico, participação nos grupos de apoio, visitas domiciliares

realizadas pela equipe multiprofissional.

A primeira equipe multiprofissional denominada Equipe I, iniciou em 3 de junho

de 2002, composta por um médico, uma enfermeira, duas auxiliares de enfermagem e seis

agentes comunitários de saúde. Em 16 de abril de 2004 surgiu a Equipe II e na mesma

época formou-se uma equipe de saúde bucal dando a cobertura as duas equipes

formadas.

Atualmente, cada equipe é composta por um médico, uma enfermeira, uma

dentista para as duas equipes, duas técnicas de enfermagem e seis agentes comunitários e

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um auxiliar de consultório dentário. Os profissionais foram capacitados e treinados pela

Diretoria Regional de Piracicaba (DIR-XV).

As ações desenvolvidas pela equipe do PSF do bairro Mãe Preta referem-se às

consultas médicas e de enfermagem, curativos, inalações, vacinações, medicações, visitas

domiciliares e a distribuição gratuita de medicamentos básicos com apresentação de

receituário médico.

Há também o desenvolvimento de programas preventivos e educativos nos

grupos de apoio com finalidade educativa e terapêutica. Esses grupos são formados de

acordo com a necessidade da população, abordando bases biológicas, psicológicas e

sociais.

Na unidade do bairro Mãe Preta há grupos de gestantes, hipertensos, diabéticos,

planejamento familiar, redução de danos, controle de vetores e alfabetização. Por meio

dessas atividades grupais com a participação da própria comunidade, cria-se um espaço

que possibilita a formação de relações sociais, troca de vivências e a promoção de auto-

estima.

A territorialização constitui-se pelos bairros da Vila Industrial, bairro Mãe Preta e

Vila Verde. A equipe I responsabiliza-se há por 1093 famílias e a equipe II por 1000

totalizando aproximadamente 6500 pessoas atendidas pelo PSF do bairro Mãe Preta.

4. RESULTADOS E DISCUSSÃO

4.1. Conhecimentos dos atores sociais

Os profissionais demonstraram clareza sobre a democratização, a promoção da saúde, e a

necessidade de autonomia da população quanto a sua própria saúde. Visando não

somente os agravos à saúde como a diminuição dos fatores de riscos por meio da

prevenção, buscando melhor qualidade e mudanças no estilo de vida. Essa vertente de

pensamento já havia desde a década de 60, segundo Teixeira, 2002, a expressão

“promoção de saúde” lida com o conceito positivo de doença com consciência

preventivista, ou seja, prevenção de doenças através de hábitos saudáveis, e com a

preocupação de estar identificando e atuando nos fatores de risco.

Os usuários não souberam responder quais são as características da promoção

em saúde, mas enfatizaram o vínculo criado com os profissionais e o acolhimento

humanizado, diferenciando-os da Unidade Básica de Saúde. Também relataram a

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importância das visitas domiciliares, a boa comunicação sobre as atividades

desenvolvidas pelo PSF através dos agentes comunitárias de saúde. Bydlowski ET AL,

(2004), afirma que as estratégias propostas pela Promoção da Saúde firmam-se na

democratização das informações e no trabalho conjunto de toda sociedade (população,

instituições privadas, universidades, governos etc.).

Elogiaram as atividades desenvolvidas pelos diversos grupos do PSF, e as

informações que recebem nas reuniões.

4.2. Tipos e atitudes de prática de saúde dos atores sociais

As equipes citam que o trabalho de forma comprometida, baseada no vínculo e co-

responsabilidade; desenvolverem um trabalho diferenciado de outros serviços de saúde

pública; promover ampliação das ações de promoção; terem a possibilidade de

desenvolver assistência integral e contínua voltada para a população/comunidade;

produzirem melhora do acesso da população à rede básica de saúde; efetuar o diagnóstico

das doenças mais precocemente.

Os profissionais deram ênfase na atualização do cadastro das famílias, para

identificar as necessidades de saúde da população adscrita, e os riscos que as mesmas

poderão ser expostas. Segundo Sícole e Nascimento (2003) o Informe Lalonde propõe a

ampliação do campo de atuação da Saúde Pública, priorizando medidas preventivas e

programas educativos que trabalhassem com mudanças comportamentais e de estilos de

vida. Para Carvalho (2004b) um dos grandes destaques do Informe é a preconização das

ações de saúde que deveriam ter como objetivo garantir a qualidade de vida de

indivíduos e coletivos.

A análise das atividades grupais e seus resultados promovem o maior

envolvimento da população, havendo a possibilidade de surgirem novos grupos de

acordo com a necessidade da comunidade. Como ocorreu com o grupo de alfabetização

que foi solicitado por um grupo de pessoas que foram prontamente atendidas na própria

Unidade de Saúde da Família.

4.3. Nível de participação dos atores sociais

Segundo os profissionais, as equipes I e II desenvolvem uma reflexão crítica sobre as

atitudes e valores desenvolvidos no decorrer das atividades para promover uma

assistência integral e efetiva para a comunidade do Bairro Mãe Preta.

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A participação da comunidade nos grupos do PSF auxilia na implementação de

novos objetivos e idéias que surgem a partir desses encontros por meio de suas

necessidades específicas ou em um âmbito social englobando a comunidade do bairro.

Com isso ocorreram ampliações das ações de promoção à saúde, beneficiando a atenção

integral ao indivíduo e a família.

Com o PSF as ações de promoção da saúde visaria o processo de capacitação da

comunidade na atuação de melhoria da qualidade de vida e saúde para que a equidade

seja alcançada e, ao mesmo tempo, sejam asseguradas condições mínimas para uma

sobrevivência digna. A participação da população na elaboração de políticas públicas e

nas decisões resulta na descentralização do poder e em ações multidisciplinares e

intersetoriais (BYDLOWSKI et al., 2004).

5. CONSIDERAÇÕES FINAIS

Aparentemente os usuários não sabem claramente o que é a promoção da saúde, o que na

verdade a promoção visa para o benefício destes usuários, eles entendem que as

condições e a atenção à saúde melhoraram, mas ainda não entendem o quanto eles têm de

direito a este serviço de saúde, um serviço eficaz, atencioso, preventivista acima de tudo.

Muitas pessoas trazem ainda a idéia de um serviço curativo, e quando se deparam com

um Programa como o PSF, onde a população é “requerida” a participar de grupos

específicos como o de hipertensos, diabéticos e outros, e ainda, recebem a visita domiciliar

para um acompanhamento bem próximo, estes usuários se sentem “cuidados”,

acreditamos que este sentimento de “cuidado” com a saúde do usuário ainda não se

transformou na consciência de que na verdade toda esta atenção à saúde nada mais é que

um direito do cidadão. Aos poucos os usuários parecem observar que o processo de

atenção à saúde não é mais daquela forma biologicista, elitisado e mecanicistas de

antigamente.

Dentro da pesquisa podemos verificar que o PSF do bairro Mãe Preta está a

contento com suas atividades e interação com a clientela, os usuários se sentem acolhidos

e participam das reuniões. De acordo com a análise do questionário conclui-se que a

relação entre os profissionais do PSF do bairro Mãe Preta e seus usuários contempla a

proposta do Ministério da Saúde, cujo objetivo central é o envolvimento da coletividade

para atuar na promoção à saúde, ou seja, fazer saúde com envolvimento e mudança de

postura dos atores sociais compreendidos como clientela, profissionais do serviço,

gerentes, planejadores, serviços de referência ou apoio envolvidos com a realidade dos

usuários do sistema de saúde.

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Denise Lautenschlaeger

Enfermeira da Santa Casa de Misericórdia de Rio Claro, Professora do Curso de Graduação da Faculdade Anhanguera de Rio Claro e coordenadora do curso de Enfermagem da Faculdade Anhanguera de Rio Claro.

Patricia Jugdar

Fisioterapeuta especialista em microfisioterapia e professora da graduação de fisioterapia da Faculdade Anhanguera de Rio Claro.

Felipe Eduardo Milaré Mani

Fisioterapeuta e professor da Faculdade Anhanguera de Rio Claro na graduação em Fisioterapia.

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