antiulcerosos: actualización de sus indicaciones
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RedacciOn: CADIMEEscuela Andaluza de salud Publica.A¡¡ldo.2070. 18080 Granada. Espalla.TIno. (958) 16 1044, Fa.(958) 16 12 04e-mail:cadimeGeasp.es
Año 1998, Volumen 14 nº 3
ENESTENUMERO ...
1 • Utilización de MedicamentosAntiulcerosos: actualización de sus indicacionesLa comercialización de nuevos medicamentos antiulcerosos puede provocar falsas expectativas, ya que durante los últimos años el aumento del arsenal terapéutico para tratar los procesos ulcerogénicos no parece aportar ventajas adicionales sobre los agentes disponibles con anterioridad.
2 • Tribuna TerapéuticaPuesta al día del tratamiento de la infección porHelicobacter pyloriEn la actualidad se dispone de una gran variedad de tratamientos para laerradicación del Helicobacter pylori, aunque por el momento no se ha establecido cuál es de elección ni la duración óptima del tratamiento .
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Antiulcerosos:actualización de susindicacionesEn los últimos años se han venido sucediendo WUl serie denovedades con relación al tratamiento de las enfermeáodesdebidas a hiperproduccion de ácido clorhfdrico. La implicacióndelHelicobacterpylori, comoagenteetioMgicode lamayonadelas úlceras gastroduodenales, ha originado numerososestudios de nuevos reglmenes combinados, que incluyen tantoantiulcerosos tradicionales como de nueva introducción.Paralelamente, ha sidonecesario volvera establecer laspautas de monoterapia antíulcerosa (inicial y demantenimiento}delasúlceras pépticas noinfecciosas; asicomola prevenciónde las recurrencias de los distintos procesos ulcerogénicos.En el presentearticulo se aborda una revisión de las indicacionesdelosdosprincipalesgruposdeantiulcerosos(antagonistas de los receptores H2 e inhibidoresde la bomba deprotones), considerando especialmente los agentescomercializados en los últimos años; asi como las nuevasindicaciones estudiadas para los antiulcerosos tradicionales.
Losantiulcerosos constituyen uno de losgrupos terapéuticos demayorconsumo, tanto enEspaña como enotros países. Enlíneas gene·raíes, están indicados enlaprevención y tratamiento delasenfermeda·desdebidas a hiperproducción de ácido domídrico: úlceras esofágica,gástrica yduodenal (1).
Etiológicamente la úlcera péplica se considera una enfermedadmultifactoriaJ, aunque actualmentesesabe quemás 00/75%00 lasúlce·ras duodenales yel 65-700/0 de lasgástricas se debenal Heli<x>baderpylori. El resto delasúlceras pépticas pueden deberse a laadministración deanalgésicosnoesteroideos (A1NES), tabaquismo, factores genéticos, síndromes hipersecretores, oenfermedades más graves como elcarcinoma gástrico. Las comprlC8Ciones más usuales de esta enfermedad son: hemorragia, perforación yobstrucción; además, lainfección porH. pylori esunasituación carcinógenica, porlocual hayquetratar estaconcflCión yerradicarla, evitando enloposible lasrecaídas (1).
Además deotros fármacos, existen dosgrandes familias deantiulcerosos empleados eneltratamiento deeasi todas estas s~uaciones dí·nieas: losantagonistas delosreceptores H2 (anti-H2) y losinhibidoresdelabomba deprotones (IBP),
ANTAGONISTAS DE LOS RECEPTORES H2(ANTI-H2)'
Actúan inhibiendo laacrión delahistamina sobre losreceptores H2de las células parietales gástricas, álSlTlinuyendo lasecreción ácida, tanto la
basalcomo lainducida por los alimentos. Enlíneasgenerales ocasionan reacciones adversas deescasa incidencia ytolerables-a exoepción delosefectos antiandrogénicosdelacimetidina-, debiéndoseajustar ladosis tanto enpacientes con insuficiencia renal, como enarcianos(2,3).
Laaparición delos anti-H2 supuso ungranavanceeneltratamientodelaúlCera péplica,siendolacimetidina elprimer medicamento comercializado,seguidodeolrosanti-~máspotentes(ran~
tidina, lamotidina), con mejorperfildeefectos adversosque lacimetidina, ocon menor grado deinteracciones (famotidina, nizatidina) (2,3). Aunqueeste grupo demedicamentos hamostrado ser eficaz enlacicatrizaclón deúlceras gastroduodenales, enocasiones éstas norespondían niinclusoadosis muyelevadas,yenmuchoscasos recurrían.Lacicatrizaclón delas lesiones delaesofagitis porreflujo eramás lenta que laobservada enlasúlcerasgástricas;yparaeltratamiento delsíndromedeZoIlinger-Ellison senecesitaban dosis muy elevadascon eloonsiguiente riesgodeaparición deerolosadversoo (3).Adualmenteseronsideraquesonmenos eficaoes (tanto enelalivio delos síntomascomo enelporcentaje Yvelocidad decicatrizaclóny)enestas indicaciones que los IBP (2).
La roxatidina, uno de loo últimos medicamentos comercializados deeste grupo, posee lamismaeficaciayperfil deseguridad queelrestodeIoo~ másutilizados,sibienlaexperienciad~
nica esmuchomás limitadacon roxalidina, ynosedisponedeestudioscomparativos frente afamotjdinanifrente aIBP, porloqueestefánnaoonopareoeofreoerningunaventajasobrelosyadisponibles(4,5).
En aJanlo a laebrotidina, presenta una eficacia antisecretora similaralaranitídina, Yaunqueparece ejeroerunefectogastroprtXeetoradicional,existepocaexperierriadínica, porloquesóloestáindicadaparaeltratamienIo del.l;eragáslOCaydJo.denaI; pero noeneltratamientodelaesotagitis porreflujo, condición enlaquehamostradosermenoseficaz que laranitidina. Posee una actividad antimicrobiana frente a H. pybriinferiora laranilidina,aunqueparece actuarsinérgicamente con losantibióticos habitualmente empleados para esta condición. Porelmomento nosehaoomparado frenteaomeprazol enninguna indicaclón, yaldeseonooerse superfil de reacciones adversas a largoplazo noseconsidera queaporte ninguna ventaja sobre oíros antiulcerosos con losquesetienemayorexperienciadínica (6,7).
INHIBIDORES DE LA BOM BADE PROTON ES (IBP).
Los IBP inhiben -selectiva e irreversiblemente-Ia secrecióndehidrogenionesenellumengástr'ro. Adfererriadelosanti-H2' los IBPbloqueanlasecreción áOOa independientementedel estímuloprimario, y nosuele sernecesario ajustar ladosisencaso de insuficiencia renal o hepática, nienpacientes geriátricos (2,3,S). Como laranilidinaylamayoríadelosanti-~,IosIBPposeenunbuenper
fil deseguridadacortoplazo,ytambién alargoplazoenelcaso del omeprazol (2,3).
Los IBP, Ymásconcretamenteelomeprazol(prototipodeeste grupo), induoen una cicatrizaciónmás rápida enlos procesos úlcerogénicos que los~,I11OSlIándoseefm:es i'd.Jsoenúk:emspépIicas refraclarias aéstos.Constituyeneltratamentodeelección delsíndromedeZolringer-E1lison, ysonmás eficaoes en lesiones provocadas por reflujogastroesofágico.Aá+:i?naImente, lacapacidadantimicrobianadelos IBP haoen que sean los antiuloerosos (asociados a antibióticos) más eficaoes paraeltratamiento dela infección por H. py/ori (1 ,3,9).
El Iansoprazolnoparece presentarventajas
10 7Jo/71'1" A NDAL 1998; 14 (3)
adicionales sobre elomeprazol, delque sedisponedeuna amplia experiencia dínica, por loque la~de losaubes loansDerana:moallema1ivaaéste (9-14). Elpantoprazol también seconsideradeeficacia similar o ligeramente superior alomeprazoI, sibien pareoesermáseslatilenmecJoácidoYpresentarun poterdaI intern-de inleraa:ionesquesus antecesores; aunque se áiSpOl1e de menorellpEll'ierx:iadíOO1queconelomeprazoI, yaqueademás nosehacxmerciaizaOOexternamenle (1 ,S,15).
ULCERA DUODENAL
Enestasituacióndínicaseak:anzauna respuestasimilaroonlosanti-t-b (durante8semanasdetratamiento) que conlos1BP (ciJrante 4sernanas), siendo ésta última una terapia de menorro;Ie (2,16). DiversoseshJciosQlTllElrativosde IBPhanmostrado que eldolordesapareceantesqueoonraiüJay quesa'l másefm:esqueésla,ak:arrzándose lJ'lporoentajede lesionescicatrizadas-alcabode4semanasde1ralarTlUlllr~a1ro%,
frente a1S0-83%decicabizaclón obtenidocon ranitidina (3,17,1S). Adicionalmente, tras2semanasdeterapia, el71%delospacientes tratados con omeprazoI experimentaron remisióncompletadelossílltomas; trentea15S%depacientestratadoscon dosisestándar deranilidina (3,9,16,19).
Seconsideraquee1lansoprazol (30rJ19'tfía)yel pantoprazol (40 rng'dia) presentan una eficacia similaralorneprazol (20mgdía) para estaindicación. Aunque enprincipio sepostuló que e1lansoprazol poseíauníndice decicatrizaclón máselevado que elomeprazol, a las 2semanas detratamiento, estadffererria noessignificativa; siendo,alcabode4sermms,eI~de Iesiooescicatrizadas igJaJparaarrtJos (S,9,12,16,19,20).Nosedspone deestudios 00Il'll8J'ClIÍY entre omepm.zoI YlansoprazoI adosisde15nqdla, dosisapIObadaporlaFDAperaellMsq:lra2deneltratamientodelaúlcera cilodenal (9).
ULCERA GA STRICA
Las úlceras gástricas tardan más encicabizar que las duodenales, por loque generalmenterequieren 8 semanas de tratamiento, tanto conanti-~comocon IBP. Noobstante, con los IBP seobtiene unmayor aflVio delossíntomas, ylos indioesde cicatrizaciónsonmáselevadosqueoonam~, especialmentealcabode4semanasde trata·miento; estimándose quetanto elomeprazoI (204Orrgdía),comoellar1scpazd(rorrgcia)yelparrtq:>razd (40 m9'dia) pooeenunaefmjasimllar(3,S10,13,19,20).
LaevaluOOón~deomepazol(20mg'día) frente aIansoprazol (30rrgdra) (9) yfrenteapantoprazol (40 mg'día) (8)puso demanifiestoque con los nuevos IBP los índices decicatrizaclón son mucho máselevados quecon omeprazolalas4semanasdetratamiento,peronoexisteunadffererria tan marcada alcabo de8semanas deterapia; adicionalmente parece que eldolorgásbi00 desaparece alcabo de11 días con omeprazoly6días con Iansoprazol (9).
ULCERA PEPTICA PORHELlCOBACTER PYLORI
El conocimiento dequelainfección por H.pyIories un agente etiológicodegran magnitud enlaúlcera péptica y elposterior desarrollo deregímenesdeerradicaclón (quecombinan antibióticosyantiuloerooos),ha cismilJidonotablemente los írdoes derecurrencias deúlcera gastroduodenal (9).
Pareoe que los antiulcerosos engeneral -ylos IBP enparticular-actúan potenciando laeficacia delos antibióticos, reduciendo laacidez intra-
gáslricae iroementando laooncentraci6ndemedcamentoen lamcosagásIr'ca Además,acifererriadelos anti-~ , loo IBPhanmostrado poseer marcados efectos irllibidores Í1vitro frente alH.pyloti,por loqueactualmente, alK'qJe nosehaaclaradotolahler1eeslBsí ll'lI9srnoeme los IBPy losribióticos, enlosáveIsosregímenes que contienenIBPseobservanelevados ínálOOSdeenadicaclón,y unmásrápido aflVio de los síntomas, oonsiderárOOsesirTilaresomeprazol,lansoprazolopantoprazoI, enaJanIoaeficaciaypemldeseguOOad (verTribuna Terapéutica enesteboletín) (1,8-10,19).
ULCERA PEPTICAREFRACTARI A A ANTI-H2
Elmep-CXYlOliTlier*JdelasposilIescausasdelaúlcerapéfful(pri~i1tea:iónporH.ptmiyadministradóndeAlNES),deberiaclsminuirelporoentaje deúlceras refractarias; sinoMdarquelas úlcerasgásfulsq.¡enocicatrizan tras III tratamiento adeaJadopueden sermafigl8S (1 ,9).
Se coosidera que una Il:era dJodenaJ esretractariaCUéV"ÓJ nohayeviderdasdeci:aIrizoci6ntras Ssemanas de traIamiento; y, enelcaso delaúlceragás1r'ca, aJandonoci:alrizatras 12semanasdeterapia (1).Paraeltratamientodeúlceras refrac·tarias alosri~ (en aLL'>enciadeinfecx:ión por H.pylorf¡ losIBP enQeneraI, ymás coroetarnente elomeprazol (20-40 rrgdía) y elJanl:qJrazoI (:»00mgdía), han mostrado ser eficaoes, tanto sobreihmsgaslrod.OOerakla:mo~Albrás,e11an!qlrazd hamosIradosermásefmzqueelnisoprostoIt anti-H2' enpacientes con úlcera gás1ricarefractaria, y deeficacia similar al omeprazol enúlceras duodenales refracIarias a anti-H2 (1 ,3,9).
PREVENCION DERECURR ENCIAS
Antes del oonocimiento dela implicacióndel H. pylori oomo agente causal deunagranparte delasúlceras gastroduodenales, el traamiento se realizaba con unsolo antiulceroso(anti-~ o IBP) aunque, alcabo de1·2años,el7o-95°A; delostratados experimentaban recaldas, por lo que habitualmente seadministrabananti-t-b para prevenir ódlas recuneroas (1,9).
'\'a que lJ'lagan partede lasúlceras gáslrlcasydJodenaIestienenlJ'laetioIoglaWeociosa,siseak:anza laerraálCOCión del H. wtxi. elínóJooderecaidases rrocho mera (6"10 paraúIoerasdJdocIenaIes y 4%enúlcerasgásfuls), por loqueenesos pacientes noserequiere ilslaurar lila tela·píadena lIai1e OOW'llr1li.blrooos.Nodm"de,seestimaq.¡e un 10"10 delospacientes infectadoscon H. pyforinoresponden altratamiento, siendoenestos casos elíndice derecaídas deun67% ydeun59%, para úloeras<iJodenalesygástricas, respeclivamente (1 ,9,10).
Actualmente laterapia demantenimientoestaría indicadaenpacientesdealto riesgo (antecedentes dehemorragia y/o perforación, recaídas, úloera refractaria, mayores de60 años deedad, duodenodeformado) con úlceras nodebidasa H. pylori, o enlosquenosehaoonsegui·doerradicarelH.pyIori. Enestos últimos laadministración deIBP, anti-H2 o sucralfato, previenela recurrencia (enun65-90% de loscasos) deúlcera duodenal mientras se continúe el trata·miento; mientras que, el5-1 0%delospacientespueden sufriruna recaída apesardel tratamientodemantenimiento (1).
Enpacientes oon úloera péptica noinfecciosa, sehaestudiado laeficaciadelosIBP frentea plaoebo para prevenir recurrencias, y tantoel omeprazol como ellansoprazol han mostradouna eficacia similar (3,9).
ULCERAS POR AINES.
Aunque sesabe que laadministración deAINES indl.al úlcera pépticaenalgunos pacientes,son escasos losestudiosdiseñadosparavalorar laeficaciadelos diversos antiulcerososenpacientesentratamiento con AINES. El omeprazol seconsidera deelección para eltratamiento deeste tipodeúlceras, yaque hamostradoser más eficaz queranitidina, sucralfato y misoprostol en pacientescon úlcera yentratamiento con AINES, especialmente enaquellas degran extensión o lenta cicatrización (1 ,9,21-23).
Lapráclica habitual depresaibir un antiulcerooolBll prevenir laúk;emalmarlfl tratarrientocon AINES, tiene oomo objetivo evitar complicaciones,Yestáindicadaenpacientesconciertosfacloresderiesgoquefavorecen laaparicióndedd1as~,talesam>:edadSl.4JEllbra 70afu¡,historial previodeúlcera péptica, ooadministracióndeanlicoagulantes oesteroides, yotras condiciones de salud que puedan oomprometer latoleranciaa lasoomplicaciones ulcerogénicas (1 ).
El misoprostol-adnerenciadelosanti-Hrhamostradoprevenirla úlceragástricaporAIN~S(1,22-24), yjuntocon elacexamatodezincson losdos únicos medicamentos que están expresamente autorizados, ennuestro país, para laprofi.Iaxis delas úlceras por AINES (25). Los estudiosoomparativos deomeprazol frente almisoprostol,enlaprevención delagastroIesividad porAlNES,han suscitado cierta controversia encuanto aldiseñodelosmisrrosylaSl.pueslasq>eriorefariaobservada del omeprazol; si bien, elomeprazoIpodría sermejortoleradoyfal.«ealrelQ.I1lir1ienb(22-24).
ESOFAGITIS POR REFLUJO
seproducelXllTlO cmsecuencia. delreftujodel crotertbácidodel~enelesófag>,proceso quealhacerseaónioo'OOf'lCiJce a laerosióndelamoosa esofágica. B iOOice da cicatriZaci6npareceeslardredamentereIadonadocOOelgradodec1Iraci6n de la~delasecreción ácidagástrica (9). Los antiácidos, los aJginatosolos antiH2 pueden utilizarse enpacientes oon síntomasmoderadosyenausertiadeles01eserooivas. Entre
lid~anli-Hz.ílid~oonsideranf·lid'igualr:nentelid
·eficacesciti~na.ran ra, amo InaYnlza ra.ysees maqueel50-70%delos pacientessintomáticosalcanzan remisión oompleta o parcial, aunque suelenrequerirse dosis2-3 veces superioresalasempleadasparatratar laúlcerapéptica, especialmenteenlospacientes refractarios. Los ISPson antisecretores máspotentes que losanti-H2, mejoran los síntomas einducen cicatrización enel74-96% delospacientes; además mantienen laremisión, previniendo lasoomplicacionesenmayorgradoque losanti-H2' Yfavorecen elcumplimiento. Portado ello,los ISPconstituyeneltratamientodeeleccióndelasesolagitis erosivas moderadas y graves, estancIotambién indicados encasos refractarios aJos antiH2 (2,11,26).
Tanto elomeprazol, lXllTlO e1lansoprazol Yelpantoprazol, hanmostradoserdeeficacia superior (en cuanto alíndice decicatrización yalivio delos síntomas) alos anti-H2 (8-1 0,17,18,26);aunqueenlamayoría delos estudios realizados seutilizarondosiseslándaresdeanti-H2 (p.ej., 150mgderanitidina, 2veces aldía) envez delasdosishabitualmente utilizadas para el tratamiento deestasituación dínica (150mgderanilidina, 4vecesaldía)(9).
En losestuólOSoomparativosdeIansoprazol(30rngdía)opantoprazol (40mgdía) frente aomeprazol (20m¡idía), todos los ISP mostraron índicesdecica1rización similares, despuésde8semanasde
tratamiento (3,8-1 O,12,19,20,26).Sibienesciertoquelos pacientesentratamiento con Iansoprazol necesitaron tomar menos antiácidos que los tratadoscon omeprazol; yaunque secita que alcabo de4semanasdetratamiento, e1lansoprazolalivió lapirosis enmayor grado que elomeprazol (20 m¡idía)(3,9,11), estehecho nohapodido seroorroboradopor otros estudios (9), yencualquier caso las dnerendasnopareoen sersignnicativas (9-11 ).
Laprincipalventaja.delos IBP frente alos antiH2 seobservaenpacientescon esofagilisporreflu·jo recurrentes. En estasituación elomeprazol hamostrado ser más eficaz que los anti-H2 ' laesaprida, olaasociacióndecisaprida+ranitidina; por loque está indicado para eltratamiento demantenimiento de laesofagitis por reflujo. Además, lospacientesquesufren recaídasalesIaren tratamientocon omeprazol -a dosis de20mgdía- puedenmejorar al incrementar ladosis hasta 40 rngdía(9,26). Ellansoprazol también parece serdeeficaciasimilaral omeprazolparaprevenirrecaídas (10),si bien su experiencia de uso es más limitada.
SINDROME DE ZOLLlNGERELLlSON.
E1tratamientodeestesíncmne,~
por una elevada hipersecreci6n deácido gásIrioo,tiene lXllTlO oI:ljetivo reducirlaamenosde10mEq-fl,parapermilirquelarnucooacicatrice. Hasta laintrocUxií'lde losIBP,W lSi:leIcrl:6éhlmel~
deeIero6r\seérlniislraOOnOOliselewdasdear1i~ (p. ej.,IMilid'nacada4-6horas,hastaunrnáximoda 3gdla)(9,27).
8 omeprazoI oe1Iénlopra2.o1, porsupcmociaar Itisecretora yM:Ülproblgada, pElITl'lilen tratarestasiIuaci6n con lXla solacb>isdariaene17rJ'1odelos~oonureefariasinilaryOOenati&
raroa,estarmmepdoamlriadalasegurlfaddelaneprazda IargoplamEnJa~ada n¡c;asc)3secon1rOala~ IcooOOsisdeEn-100mgdeaneprazdó6O-9J mg delansq:Jrazd, a<trnstadoslllaveza!día, aurqueenalg.rosc;asc)3¡uldenrecpJerirse00lismás eIevadIs,almenoshastaaJcanzar ladcatrizadáIYaMar los slrmnas, parakJego disrni'l.Jir1as (9-11,14,27).
CONCLUSIONES
DuranteañosJosanti~ hansido oonsiderados losantiuloerosos de prmera elección enbaseasud~atadaexperienciaendílicaysubuenperfil deefectosadversos,acortoylargoplazo. LosISP son antiulcerosos globalmente más eficaoesqueJosanti~, inducen un a1Momás rápidodelossíntomasygeneralmenteson bien tolerados, aunque hansidoconsideradosantiulcerososdesegundalínea,hastaconocersuseguridadalargoplazo.Actualmente, ydebido asupotencia antisecretorayaJosbuenos resultados acumuladosconelusodeomeprazol durante los últimos años, seconsi<lera que los ISPengeneral~e1omeprazol enparticular- poseen un buen perfil deeficacia yseguridad,yoonstituyeneltratamientodeeleoci6ndelasesolagitispor reflujocon lesiones erosivas, ydelasúlceras gastroduodenales dednícil tratamiento,bien por suextensión opor sulenta cicatrización(úlceras refractariasaIosanti-H2ylasinducidas porAINES).
Entre los últimos antiulcerosos oomercializados ennuestro país, tanto losnuevos anti-H2(roxalidina yebrolidina), como losnuevos ISP (Iansoprazol ypantoprazol) noparecen ofrecerningunaventaja sobre los anteriores medicamentosdesus respectivos grupos (ranitidinayomeprazol),delos quesedispone demayorexperiencia dínicaycuya seguridad a largo plazo está mejor documentada
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-Puesta al día del tratamientode la infección porHelicobacter pyloriA raízdel conocimiento de la implicación delHelicobacterpylorien la etiopatogenia dela úlcera pépticay de la gastritis cr ánica tipoB, así como su relacion con el desarrollode adenocarcinomas gástricos y /infomas, desde hace varios años se están realizandonumerosas investigaciones encaminadas a establecer un tratamiento costo-eficaz deerradicacián de dicha infección. Actualmente existen numerosas estrategias de tratamientoen las que se utilizan combinaciones de tres o cuatrofármacos con resultadosvariables. Sinembargo, el régimen de eleccián noseha establecidoporelmomento, considerándose el más idóneo aquélque sea sencillo, de elevada eficacia (índice erradicador >80%), defácil cumplimiento, estéexentode efectos adversos y de resistencias bacterianas y seade bajo coste. El Consenso Europeo recomienda comoestrategia de primera línea una terapia triple. de 7 días de duración, que combine un inhibidor de labombade protones con dos de los siguientes fármacos: claritromicina, derivado imidazálicoy amoxicilina.
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Recientesevidercias indican que laerradicación delainfec-
ción por Helicobacterpylori(HP) previene las recidivas de las úlceras duodenalesyposiblementedelasgástricas; pudiendosuponer -en ausencia de factores ulcerogénicos,como el tratamiento con AINES- lacuracióndelaúlcera péptica (1). Asimismo, sehareconocido que esta infección eslaprincipal causadegastritis crónica tipo BYseha relacionadocon el desarrollo de adenocarcinomas gástricos y linfomas (1,2).
Tras conocerse todas estas evidenciasseestán desarrollando un elevado número deensayos clínicos con laintención deestableceruntratamiento costo-eficaz dedicha infección.Los objetivos del tratamiento son a lavez clínicos y económicos; ya que la erradicación delHP supone nosólo lasupresión o disminucióndelos síntomas, laaceleración delacicatrización y laprevención decomplicaciones gravesy recurrencias. Sino también elahorro económico que conlleva al evitarse la utilización deotros recursos sanitarios decoste superior (3).Seconsidera erradicado el HPcuando se hademostrado laausencia delmicroorganismo almenos 4 semanas tras retirar eltratamientomediante métodos específicos. Estos métodosposeen unalto índice desensibilidad y especificidad; pudiendo precisarendoscopia con tomadebiopsias (cultivo, histología, test delaureasal onorequerirla (serología, test del aliento yprueba del hilo) (2,4).
Se han publicado varios protocolos deconsenso con relación altratamiento delaúlcerapéptica y delainfección porHPcon elobjetivo de resolver las controversias existentessobre qué pacientes deben sertratados, cómoidentificarlos y qué terapia elegir (1,5,6). Encuanto aqué pacientes deben someterse auntratamiento erradicador, recientemente -y aligual que enelanterior consenso- el"EuropeanHelicobacterPylori StudyGroup" (EHPSG) recomienda tratar a todos los pacientes con úlcerapéptica que sean HP positivos; y, además,amplía esta indicación --€n atención primariaa los pacientes deedad <45 años con dlspepsia y HP positivos; así como --€n asistenciaespecializada- a los pacientes con dispepsia
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funcional yHP positivos enlosque sehan descartado otras posibles patologías, a lospacientescon atrofia delamucosa gástrica asociadaa linfomas tipo MALT, Ya los que presentangastritis con anormalidades graves macro omicroscópicas (7).
Deforma general, eltratamiento másld6neo sería aquél que hubiese mostrado una elevada eficacia enungran número depacientes,de fácil cumplimíento, exootode efectos adversos y de resistencias bacterianas y que fueradebajo coste. Alnoexistir un agente único quecumpla todas estas características, sehan realizado numerosos estudios sobre combinaciones dediferentes fármacos. Sibien lainterpretación de los resultados dedichos estudios noesfácil, yaque seutilizan metodologías ypautas terapéuticas distintas, y, enocasiones, sehan estudiado enescaso número depacientes(2,6,8,9).
Se han descrito numerosas estrategiasde tratamiento que utilizan combinaciones dedos, tres ycuatro fármacoscon resultados variabies; considerándose razonable aspiraraaIcanzaruna eficacia superior 8190%, enuna sernanadetratamíento --€n pacientes cumplidores(1,6).
Las distintas estrategias detratamientoincluyen combinaciones defármacos de diferentes grupos terapéuticos: compuestos debismuto, antibióticos (tetraciclina, amoxiclTlna, metronidazol, c1aritromicina), inhibidoresde labombadeprotones y antagonistas de los receptoresH2(8). En general, los regímenes queincluyenclaritromicina con amoxicilina uomeprazol hanresultado eficaces, pero se hanestudiado enun escaso numero depacientes (1,8). Los queincluyen amoxicilina han presentado índices deerradicación ligeramente más bajos (8). Lasterapias enlas que seutilizan inhibidores delabomba deprotones han mostrado una eficaciasimilar para el omeprazol, lansopramol o pantoprazol (1,9). Frecuentemente las cepas presentan resistencia al metronidazol que hacenque eléxito delaterapia sevea disminuida; sibien éstas varían enfunción delárea geográfica y de la exposición previa al fármaco (8).
Laduración óptima delaterapia erradicadora esdesconocida. Eltratamiento están-
darsuele durar de 10a 14 días; si bien, ennumerosos pacientes la infección seerradicatras una semana detratamiento. Alparecer, lasdiferencias eneficacia de los regímenes de1o de 2 semanas de duración no parecen sersignificativas (1 ,8). En general, razones detipoeconómico yde cumplimiento aconsejan acaptarladuración de laterapía alcontenido delosenvases.
En general, las terapias triples constituyen el régimen terapéutico que ha mostradomayoreficacia. Consisten encombinar tres fármacos, dosde ellos -al menos- deben presentar acción antimicrobiana, siendo eltercerouninhibidorde labombadeprotones ouncoropuestodebismuto;obteniéndosetasasde erradicación cercanas al 90%enuna semana detratamiento (1 ,2,8,10). Asímísmo, sehanensayado terapias cuádruplesque consisten enadicionar a laterapia triple (oompuesto debismuto, tetraciclina, rnetronídazol) uninhibidor de labomba de protooes-oreprezoí (20mg 112 h)ounantagonista delosreceptores ti?, con índices de erradicación del 97% Yder'89"'{' respectivamente (1,11).
RecientementeenelEHPSG señalaqueel régimen erradicador debesersencillo, bientolerado, y con un índice erradicador del 80%.Asimismo, recomiendan untratamiento erradicador de7 días deduración, basado enlatriple terapia; utilizando uninhíbidor delabombade protones y combinaciones de dos de lossiguientes fármacos: claritromicina, underivadoimidazólico (metronidazol otinidazol) yamoxicilina (7). En la Tabla 1 se presentan estostratamientos erradicadores, así como otras terapias -triples o cuádruples- (1,7,12,13).
CONCLUSION:
Existe un gran variedad deregímenes detratamiento para erradicar la infección porHPque combinan varios fármacos, con una duración que oscilaentre unaydossemanas; sibien,porelmomento nosehaestablecido elrégimendeelección niladuración óptima, recientementeel EHPSG señala que el régimen erradicadordebe sersencillo, bien tolerado, y con uníndice deerradicación superioral80%. Asimismo,
recomienda untratamiento erradicadorde7díasde duración, basado en la triple terapia; utilizando uninhibidor de labomba deprotones ycombinaciones dedos delossiguientes fármacos:cIaritromicina, underivado imidazólico (metronidazol o tinidazol) y amoxicilina.
BIBL/OGRAFIA
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ALTERNATlVAS DETRATAM ENTO DELA INFECCIóN POR HP·TERAPIAS TRIPLES OCUÁDRUPLES-
TIPO DE RÉGIMEN (DURACiÓN)
TERAPIAS TRiPlES RECOMENDADAS POR EL CONSENSO EUROPEO:
FÁRMACOS (DOSIS)
Omeprazol' (20m!i12 h)+
Claritromicina (250 m!Y12 h)+
Metrodinazol** (400 m!i12h)
Inhibidor ~e labomba de protones }
Antibiótico (7d)+
Derivado imidazólico·Régimen indicado cuando se sospecha resistencias a lac1aIítromicina
Omeprazol (20mg'12h)+
Amoxicilina (500 m!Y8h)+
Metronidazol·' (400mgt8h)
Inhibidor delabomba deprotones }
+ (7d)
2 Antibióticos
Régimen indicado cuando sesospecha resistencias almetronidazol.
Omeprazol' (20mg'12h)+
Clarilromicina (500 mg'12h)+
Amoxicilina (1 !i12h)
OTRAS TERAPIAS TRIPLES:
Compuesto debismuto"+
Antibiótico+
Derivado imidazólico**
} 114~Bismuto, subcitrato"'(1 comprimidol6 h)
+Tetraciclina (500 m!i6h)uOxitetraciclina (500 m!i6h)
+Metronidazo'·· (400 m!iBh)
2 Antibióticos }
+ (10-14 d)
Antagonista de losreceptores H2
Amoxicilina (750 m!i8h)+
Claritromicina (500 m!i8h)+
Antagonista delos receptores Ht12ho una sola dosis por lanoche
(400 m!i12h)}Bismuto, citrato
/ Ranitidina+
Claritromicina (250 m!i6h o 500 m!i8h) o amoxicilina (500 m!i6h)
Compuesto de bismuto }
AntagOn~ta delosreceptores H2 (14d)
Antibiótico
7jn/:7er' A NDAl 1998;14 (3) 11
ALTERNATIVAS DE TRATAMIENTO DE LA INFECC1Ó POR HP·TERAPlASTRIPLES OCUÁDRUPLES- (CONTINUACIÓN)
TIPO DE RÉGIMEN (DURACiÓN) I FÁRMACOS (DOSIS)
TERAPIAS CUÁDRUPLES: INDICADAS CUANDO FALLAN LATERAPIAS TRIPLES.
Compuesto debismuto"+
Antibiótico+
Derivado imidazólico"+
Inhibidor delabomba deprotones
Compuesto debismuto'"+
Antibiótico+
Derivado imidazÓlico"+
Antagonista delos receptores H2
Compuesto debismuto'"+
2 Antibióticos
+Antagonista delosreceptores H2
(7-14d)
(14d)
(7-14d)
Bismuto, subcitrato'" (1 comprimido/6 h)+
Tetraciclina (500 mgl6h)+
Metronidazol" (250 mgl6h o 500 mgl12h)+
Omeprazol (20 mgl12h)
Bismuto, subcitrato'" (1 comprimido/6 h)+
Tetracidina (500 mgl6h)+
Metronidazol" (500 mgl8-12h)+
Antagonista delos receptores Ht12ho una sola dosis por lanoche
Bismuto, subcitrato'" (1 comprimidol6 h)+
Tetraciclina o Amoxicilina (500 mgl6h)+
Claritromicina (500 mgl8h)+
Antagonista delos receptores Ht12ho una sola dosis por lanoche
': Como alternativas al omeprazol (20 mg/12h) se han propuesto ellansoprazol (30 mg/12h) o el pantoprazo/ (40 mg/12h); si bien estos dos últimospresentan un coste superior al de omeprazol y la experiencia es inferior,
" : Como alternativa al metronidazol (400 mg/12h) se ha propuesto eltinidazol (500 mg/12h); si bien eltinidazol presenta un coste super ior al demetronidazol y la experiencia es inferior.
Frecuentemente las cepas presentan resistencia al metronidazol que hacen que el éxito de la terapia se vea disminu ida.
"": Las terapias triples clás icas basadas en la utilización de bismuto han sido sustituidas por terapias trip les basadas en la utilizac ión de uninhib idor de la bomba de protones , ya que han mostrado mayor eficacia , menor incidencia de efectos adversos y mejor cump limiento.
El subcitrato de bismuto (1 comprimido/6 horas) equivale al suosalic üato de bismuto (2 labletas/6 horas) que no está dispon ible en España.
Tabla 1: Tomada y modificada de (1.7,12,13).
En la revisión del presente artículo ha participado como consultor externo el Dr. D. Emilio PérezTrallero, Jefe de Servicio de Microbiología. Hospital Nuestra Señora de Aránzazu. Servicio Vascode Salud. San Sebastián.
Programa del Servicio Andaluz desalud dirigido por la EscuelaAndaluza de salud Pública
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