antisarm - arcothova - arcothova · web view2020/04/01 · « délai en heures entre pose ecmo et...

PROTOCOLEECMO-SARS

N° du patient InitialesSOMMAIRE CRF

(SOM)|___|___|___|___|___| |___| - |___|

ECMO-SARS

InclusionCLIN Examen cliniqueATCD Antécédents

Prise en charge COVIDCHARGE1 Prise en charge 1/3CHARGE2 Prise en charge 2/3CHARGE3 Prise en charge 3/3

POSE ECMOECMOVV ECMO VVECMOVA1 ECMO VA 1/2ECMOVA2 ECMO VA 2/2IMPLAN1 Implantation 1/2IMPLAN2 Implantation 2/2

SUIVI ECMOSUIVI1 Suivi ECMO 1/3SUIVI2 Suivi ECMO 2/3SUIVI3 Suivi ECMO 3/3

BILANBILAN Bilan séjour

Dty044V3 Cahier d’observation sur 16 V1.1 du 01/04/2020

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N° du patient InitialesEXAMEN CLINIQUE

(CLIN)|___|___|___|___|___| |___| - |___|

INCLUSION

Identification du patient

Initiales : |___| -|___| (1ere lettre du nom - 1ere lettre du prénom)

Date de naissance : |___|___| |___|___|___|___| Age |___|___| ans

Sexe 1 Masculin 2 Féminin

BILAN CLINIQUE

Taille |___|___|___| cm IMC |___|___|, |___| kg/m²

Poids au moment de l’admission en réanimation |___|___|___| kg

Date début hospitalisation |___|___| |___|___| |___|___|___|___|

Date entrée réanimation |___|___| |___|___| |___|___|___|___|

Service de réanimation 1 Chirurgicale 2 Médicale

3 Polyvalente 4. Autre

Dernière FEVG (Fraction d’éjection du ventricule gauche) connue |___|___|___| %

Traitements habituels avant entrée en hospitalisation

AINS 1 Oui 2 Non

Kardegic / Acide acétylsalicylique 1 Oui 2 Non

Corticothérapie systémique 1 Oui 2 Non

Inhibiteurs de l'enzyme de conversion (IEC) 1 Oui 2 Non

Antagonistes des récepteurs de l'angiotensine II 1 Oui 2 Non


monitoring3, 01/04/20,

Attribution électronique du n° d’inclusionConsigne pour l’attribution des n° d’inclusionN° centre ( 01 pour Rennes,..….) + n° à chronologique d’inclusion propre à chaque centre ( 3 chiffres)


Calcul automatique


Calcul automatique à partir de l’entré en réa

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N° du patient InitialesANTECEDENTS

(ATCD)|___|___|___|___|___| |___| - |___|

IDENTIFICATIONS DES COMORBIDITES CONNUES

Hypertension 1 Oui 2 Non

Diabète

1 Oui 2 Non

Si oui, traité 1 ADO 1 Insuline 1 Autre

1 Non traité

Insuffisance respiratoire chronique1 Oui 2 Non

BPCO traitée 1 Oui 2 Non

Maladie coronarienne stable 1 Oui 2 Non

ATCD angioplastie coronaire 1 Oui 2 Non

ATCD pontage aortocoronarien 1 Oui 2 Non

Maladie valvulaire 1 Oui 2 Non

ATCD Chirurgie valvulaire 1 Oui 2 Non

Insuffisance cardiaque chronique1 Oui 2 Non

Si oui, NYHA 1Stade I 2Stade II

3Stade III 4 Stade IV

Insuffisance rénale chronique 1 Oui 2 Non

Cancer solide actif 1 Oui 2 Non

Hémopathie maligne 1 Oui 2 Non

Cirrhose confirmée 1 Oui 2 Non

ATCD de maladie thromboembolique veineuse

1 Oui 2 Non

Tabagisme actif 1 Oui 2 Non

Ethylisme chronique 1 Oui 2 Non



« non invasif ou PBH selon critères diagnostic HAS »


« Traitement carcinologique en cours »


« DFG < 60m l/min/1,73 m² »


« définie par une PaO2<70mmHg en AA au repos »

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N° du patient InitialesPRISE EN CHARGE 1/3

(CHARGE1)|___|___|___|___|___| |___| - |___|

PRISE EN CHARGE COVID 1/3

Date début symptômes |___|___| |___|___| |___|___|___|___|

Date diagnostic virologique (1ère PCR positive) |___|___| |___|___| |___|___|___|___|

Traitement antiviral 1 Oui 2 Non

Si oui,

Remdesivir 1 Oui 2 Non

Si oui, Date début |___|___| |___|___| |___|___|___|___|

Lopinavir / Ritonavir 1 Oui 2 Non

Si oui, Date début |___|___| |___|___| |___|___|___|___|

Hydroxychloroquine 1 Oui 2 Non

Si oui, Date début |___|___| |___|___| |___|___|___|___|

Interféron bêta 1 Oui 2 Non

Si oui, Date début |___|___| |___|___| |___|___|___|___|

Autre traitement 1 Oui 2 Non

Si oui, Date début |___|___| |___|___| |___|___|___|___|

Si oui, Préciser autre traitement : ……………….…………………..

Traitement antibiotique 1 Oui 2 Non

Si oui, 1 Pénicilline 1 Céphalosporine 1 Macrolides

1 Fluoroquinolone 1 Carbapénème 1Glycopeptide

1Antifungiques 1Autres

Si Autres, Préciser :…………………….

Anticoagulation avant ECMO 1 Oui 2 Non

Si oui,

Anticoagulation préventive par HBPM sous cutanée 1 Oui 2 Non

Anticoagulation préventive par HNF sous cutanée 1 Oui 2 Non

Anticoagulation curative par HNF 1 Oui 2 Non


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(CHARGE2)|___|___|___|___|___| |___| - |___|


Ventilation non invasive (VNI) (avant ECMO) 1 Oui 2 Non

Oxygénothérapie à haut débit – Optiflow (avant ECMO) 1 Oui 2 Non

Date début ventilation Invasive - Intubation |___|___| |___|___| |___|___|___|___|

Décontamination digestive sélective 1 Oui 2 Non

SDRA (critères Berlin) 1 Oui 2 Non

Rapport PaO2/FiO2 le plus bas |___|___|___|

Curarisation (avant ECMO) 1 Oui 2 Non

Décubitus ventral (avant ECMO) 1 Oui 2 Non

Pneumopathie acquise sous ventilation mécanique 1 Oui 2 Non

Si oui, Date PAVM |___|___| |___|___| |___|___|___|___|

Si oui, Code germe G1 |___|___|___|___|___| Code sensibilité |___|

G2 |___|___|___|___|___| Code sensibilité |___|


Ou 1 Non identifié

Date première extubation |___|___| |___|___| |___|___|___|___|

Durée totale de ventilation invasive |___|___| jours

Trachéotomie 1 Oui 2 Non

Si oui, Préciser date |___|___| |___|___| |___|___|___|___|



Doc codage germe en pièce jointe de l’e-crfPrévoir la saisie possible jusqu’à 3 germes


« Critères Berlin :- Symptômes respiratoires d’apparition nouvelle ou s’aggravant ; - Opacités bilatérales radiographiques ou scanographiques non complètement expliquées par un épanchement, une atélectasie lobaire/pulmonaire ou des nodules ; - Insuffisance respiratoire non complètement expliquée par une insuffisance cardiaque ou une surcharge liquidienne. Une évaluation objective (échocardiographie, cathétérisme cardiaque droit…) est nécessaire pour exclure un œdème hydrostatique ; - L’oxygénation définit les SDRA: Léger: 200 mm Hg < PaO2:FiO2 ratio ≤ 300 mmHg avec PEEP ou CPAP ≥ 5 cmH2O Modéré: 100 mm Hg < PaO2:FiO2 ratio ≤ 200 mm Hg avec PEEP ≥ 5 cmH2O Sévère: PaO2:FiO2 ratio ≤ 100 mm Hg avec PEEP ≥ 5 cmH2O. »

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(CHARGE3)|___|___|___|___|___| |___| - |___|


SAPS II (Guide de remplissage disponible sur https://sfar.org/scores2/saps2_expanded.php ) )

Age (années) 0 < 40 7 40 – 59 12 60 – 69 15 70 – 74 16 75 – 79 18 > 80

Fréquence cardiaque (bpm) 11 < 40 2 40 – 69 0 70 – 119 4 120 – 159

7 > 160 11 > Arrêt cardiaque + tachycardie extrême

Pression systolique (mm Hg) 13 < 70 5 70 – 99 0 100 - 199 2 > 200

Température ≥ 39ºC 3 Oui 0 Non

Score de Glasgow 0 14-15 5 11 – 13 7 9 – 10 13 6 – 8 26 < 6

PaO₂/FiO₂ 11 <100 mm Hg/% (13.3 kPa/%)

9 100-199 mm Hg/% (13.3-26.5 kPa/%)

6 ≥ 200 mm Hg/% (26.6 kPa/%)

0 Absence de ventilation mécanique ou CPAP

Urée (mmol/L) 0 < 10 6 10 – 29 10 ≥ 30

Diurèse (mL/jour) sur 24h 11 < 500 4 500 – 999 0 ≥ 1000

Sodium (mmol/L) 5 < 125 0 125 – 144 1 ≥ 145

Potassium (mEq/L) 3 < 3,0 0 3,0 – 4,9 3 ≥ 5,0

Bicarbonate (mEq/L) 6 < 15 3 15 – 19 0 ≥ 20

Bilirubine 0 <4.0 mg/dL (<68.4 µmol/L) 4 4.0-5.9 mg/dL (68.4-102.5 µmol/L)

9 ≥6.0 mg/dL (≥102.6 µmol/L)

Leucocytes (x103/mm3) 12 < 1,0 0 1,0 – 19,9 3 ≥ 20

Pathologie chronique 0 Aucune 9 Cancer métastasique

10 Maladie hématologique maligne 17 SIDA

Admission 0 Chirurgie planifiée et chirurgie prévue 24 heures à l’avance

6 Médical - pas de chirurgie dans la semaine suivant l’admission

8 Chirurgie imprévue - chirurgie prévue 24 heures à l’avance

Total Score SAPSII |________|



Calcul automatique


"- Malade chirurgical: malade opéré dans la semaine qui précède ou suit l'admission en réanimation - Malade chirurgical non programmé: malade ajouté à la liste du programme opératoire dans les 24 heures qui précèdent l'intervention - Malade chirurgical programmé: malade dont l'intervention était prévue au moins 24 heures à l'avance. - Malade médical: malade non opéré dans la semaine qui précède ou suit l'admission en réanimation. Les malades de traumatologie non opérés sont considérés comme médicaux. "


"- Sida: malade HIV positif avec des complications cliniques telles qu'une pneumonie à Pneumocyctis, un sarcome de Kaposi, un lymphome, une tuberculose, une infection à toxoplasme. - Maladie hématologique maligne: lymphome, leucémie aiguë, myélome multiple. - Cancer métastatique : dont les métastases ont été prouvées par chirurgie, scanner ou tout autre méthode."


"Prendre la plus mauvaise valeur (haute ou basse) selon l'échelle de score."


"Prendre la valeur la plus haute en micromol/Lou mg/L (uniquement chez les patients ictériques). "


"Prendre la valeur la plus basse en mEq/L"


"Prendre la plus mauvaise valeur (haute ou basse) en mEq/L selon l'échelle de score"


« Prendre la plus mauvaise valeur (haute ou basse) en mEq/L selon l'échelle de score"


"Si le patient reste moins de 24 heures, faire le calcul pour 24 heures (Ex: un litre en 8 heures équivaut à 3 litres par 24 heures)."


"Urée sanguine : Prendre la valeur la plus élevée en mmol/L ou g/L"


"Si le malade est ventilé ou sous CPAP, prendre la valeur la plus basse du rapport. Compter 0 point à l'item si le patient n'est ni ventilé ni sous CPAP. "


« Prendre la valeur la plus basse des 24 premières heures. Si le patient est sédaté, prendre le score estimé avant la sédation par interrogatoire du médecin ou analyse de l'observation."


« Température centrale : Tenir compte de la température la plus élevée ».


« Utiliser la même méthode que pour le rythme cardiaque. Si la pression a varié de 60 à 195 mmHg, compter < 70 »


« Prendre la valeur la plus défavorable qu'il s'agisse de tachycardie ou de bradycardie. Si le rythme a varié de l'arrêt cardiaque à la tachycardie, compter < 40.


« Age du patient en années selon le dernier anniversaire »


« Valeurs les moins favorables dans les 24 premières heures en réanimation RemarquesSi le malade reste moins de 24 heures- noter les valeurs les plus défavorables de chaque élément, - calculer la diurèse des 24 heures en fonction de la diurèse observée. En cas d'arrêt cardiaque, compter- un rythme cardiaque à 0, - une pression systolique nulle - un score de Glasgow inférieur à 6 »


Valeurs attribuées pour les données manquantes = 0

https://sfar.org/scores2/saps2_expanded.php

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(CHARGE3)|___|___|___|___|___| |___| - |___|


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N° du patient InitialesECMO VV(ECMOVV)|___|___|___|___|___| |___| - |___|

ECMO VV

Pose ECMO-VV 1 Oui 2 Non

Si oui, Date pose ECMO-VV |___|___| |___|___| |___|___|___|___|

Canulation 1 Simple à double lumière 2 Double fémoro-jugulaire 3 Double fémoro-fémorale 4 Autre

Si Autre, Préciser : .....................................................................

RESP Score à l'implantation (http://www.respscore.com)

Age (années) 0 16 – 49 -2 50 – 59 -3 > 60

Immunodépression au moment de l’ECMO -2 Oui 0 Non

Ventilation mécanique avant ECMO 0 >7 jours 1 48h – 7jours 3 < 48h

Indication ECMO 3 Pneumonie virale 3 Pneumonie bactérienne

5 Pneumonite d’aspiration 3Traumatisme ou brûlure

11 Asthme 1 Autres diagnostics respiratoires aigus

0 Diagnostic respiratoire chronique / absence de diagnostic respiratoire

Dysfonctionnement du SNC -7 Oui 0 Non

Infection associée non pulmonaire -3 Oui 0 Non

Curarisation avant ECMO 1 Oui 0 Non

Monoxyde d'azote inhalé avant ECMO -1 Oui 0 Non

Administration avant ECMO -2 Oui 0 Non

Arrêt cardiaque avant ECMO -2 Oui 0 Non

PaCO₂ ≥ 75 mmHg (≥ 10 kPa) -1 Oui 0 Non

Pression inspiratoire de pointe (PIP) max ≥ 42cmH2O -1 Oui 0 Non

Total Score RESP|___|___|___|

Switch vers Veino-Artério-Veineuse 1 Oui 2 Non

Si oui, Date switch |___|___| |___|___| |___|___|___|___|

Si oui, Indication switch 1 Myocardite 1 Syndrome coronarien aigu

1 Embolie pulmonaire 1 Autre

Si Autre, Préciser : ..............................................



Calcul automatique


« Toute autre infection bactérienne, virale, parasitaire ou fongique qui n’implique pas le poumon »


« Neurotraumatisme, accident vasculaire cérébral, encéphalopathie, embolie cérébrale, ou crise/épilepsie »


« cancer solide ou hémopathie maligne, transplanté, SIDA ou cirrhose »


Valeurs attribuées pour les données manquantes = 0

http://www.respscore.com/

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N° du patient InitialesECMO VA 1/2 (ECMOVA1)|___|___|___|___|___| |___| - |___|

ECMO VA 1/2

Pose ECMO-VA 1 Oui 2 Non

Si oui,

Date pose ECMO-VA |___|___| |___|___| |___|___|___|___|

Lieu Implantation 1 Au bloc opératoire 2 En réanimation 3 Autre

Type d’abord ECMO-VA 1 Chirurgicale 2 Percutanée 3 Autre

Canulation 1 Fémoro-fémorale 2 Axillo-fémorale 3 Autre

Indication ECMO-VA 1 Myocardite 1 Syndrome coronarien aigu

1 Embolie pulmonaire 1 Post-opératoire

1 Autre Si Autre, Préciser : .........................................

Pose ECMO-VA sous massage cardiaque externe 1 Oui 2 Non

Switch vers Veino-Artério-Veineuse 1 Oui 2 Non

Si oui, Date switch |___|___| |___|___| |___|___|___|___|


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N° du patient InitialesECMO VA 2/2 (ECMOVA2)|___|___|___|___|___| |___| - |___|

ECMO VA 2/2

SAVE à l'implantation (http://www.save-score.com)

Age (année) 7 16-38 4 39 – 52 3 53 – 62 0 ≥ 63

Poids (kg) 1 <65 2 65 – 89 0 >89

Etiologie du choc cardiogénique 3 Myocardite 2 Trouble du rythme ventriculaire réfractaire

3 Post transplantation cardiaque ou pulmonaire

-3 Cardiopathie congénitale 0 Autre

Fonction cardiaque : Arrêt cardiaque pré-ECMO -2 Oui 0 Non

Pression artérielle diastolique avant ECMO 40 mmHg 3 Oui 0 Non

Pression pulsée avant ECMO 20 mmHg -2 Oui 0 Non

Fonction respiratoire :

Durée de l’intubation avant ECMO (heure) 0 ≤ 10 -2 11 – 29 -4 ≥30

Pression inspiratoire de pointe (PIP) max ≤ 20 cmH2O (2,0 kPa) 3 Oui 0 Non

Fonction rénale : Insuffisance rénale aigue -3 Oui 0 Non

Insuffisance rénale chronique -6 Oui 0 Non

HCO avant ECMO 15 mmol/L (91,5 mg/dL) -3 Oui 0 Non

Autres défaillances avant ECMO : Défaillance hépatique -3 Oui 0 Non

Dysfonction du SNC -3 Oui 0 Non

Total Score SAVE|___|___|___|



Calcul automatique


« "Dysfonction du SNC (neurotraumatisme combiné, la course, l’encéphalopathie, l’embolie cérébrale, la saisie/syndromes épileptiques) »


« définie comme bilirubine 33 'mol/L (1.9 mg/dl) ou élévation des aminotransferases de sérum (ALT ou AST) -70 UI/L) »


« HCO avant ECMO 15 mmol/L (91,5 mg/dL) (pire valeur dans les 6 heures avant la cannulation ECMO)»


« Insuffisance rénale chronique (définie comme étant soit des lésions rénales ou DFG< 60 ml/min/1,73 m2 pendant 3 mois) »


« Insuffisance rénale aigue (définie comme insuffisance rénale aigue (p. ex. créatinine 1,5 mg/dl (132,6 'mol/L) avec ou sans EER)»


« Pire valeur dans les 6 h avant ECMO »


« Pire valeur dans les 6 h avant ECMO »


Valeurs attribuées pour les données manquantes =0

http://www.save-score.com/

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N° du patient InitialesIMPLANTATION 1/2

(IMPLAN 1)|___|___|___|___|___| |___| - |___|

Implantation ECMO (VV ou VA) 1/2

Paramètres ventilatoires à l’implantation

Durée ventilation mécanique pré-ECMO |___|___| jours

pH |___|___|, |___|___|

PaCO2 |___|___| mmHg PaO2 |___|___| mmHg FiO2 |___|___|___| %

Rapport PaO2/FiO2 |___|___|___|

Diagnostic de SDRA (critère de Berlin) 1 Oui 2 Non

PEP |___|___| cmH2O

Volume courant |___|___|___| ml

Pression plateau |___|___| cmH2O

Pression motrice |___|___| cmH2O

Monoxyde d'azote inhalé 1 Oui 2 Non

Score SOFA à l’implantation

Respiration PaO2/Fi02 (mmHg) 0 ≥400 1 300-399 2 200-299 3 100-199 avec ventilation artificielle 4 <100 avec ventilation artificielle

Coagulation Plaquettes (×103/µL) 0 ≥150 1 100-150 2 50-993 20-49 4 <20

Hépatique : bilirubine (mg/dL (μmol/L)) 0 <1.2 (<20) 1 1.2–1.9 (20-32)2 2.0–5.9 (33-101) 3 6.0–11.9 (102-204)4 ≥12.0 (>204)

Cardiovasculaire (Hypotension) 0 Absence d’hypotension

1 Pression atérienne moyenne < 70 mmHg2 Dopamine (≤ 5 µg/kg/mn) ou Dobutamine (toute dose)3 Dopamine (> 5 µg/kg/mn) ou Noradrénaline / Adrénaline (≤ 0,1 µg/kg/mn)4 Dopamine (>15 µg/kg/mn) ou Noradrénaline / Adrénaline (> 0,1 µg/kg/mn)

Glasgow 0 15 1 13–14 2 10–12 3 6–9 4 <6

Rénal (créatinine mg/dL) 0 <1.2 1 1.2–1.9 2 2.0–3.43 3.5–4.9 or UOP <500 mL/day) 4 ≥5.0 or UOP <200 mL/day

Total Score SOFA |___|___|



Calcul automatique


Récupérer en automatique la saisie du rapport des paramètres ventilatoires et l’associé au score du SOFA


Valeurs attribuées à 0 pour les données manquantes


Calcul automatique Pression plateau + PEP


« Critères Berlin :- Symptômes respiratoires d’apparition nouvelle ou s’aggravant ; - Opacités bilatérales radiographiques ou scanographiques non complètement expliquées par un épanchement, une atélectasie lobaire/pulmonaire ou des nodules ; - Insuffisance respiratoire non complètement expliquée par une insuffisance cardiaque ou une surcharge liquidienne. Une évaluation objective (échocardiographie, cathétérisme cardiaque droit…) est nécessaire pour exclure un œdème hydrostatique ; - L’oxygénation définit les SDRA: Léger: 200 mm Hg < PaO2:FiO2 ratio ≤ 300 mmHg avec PEEP ou CPAP ≥ 5 cmH2O Modéré: 100 mm Hg < PaO2:FiO2 ratio ≤ 200 mm Hg avec PEEP ≥ 5 cmH2O Sévère: PaO2:FiO2 ratio ≤ 100 mm Hg avec PEEP ≥ 5 cmH2O. »


Calcul automatique

PROTOCOLEECMO-SARS

N° du patient InitialesIMPLANTATION 2/2

(IMPLAN 2)|___|___|___|___|___| |___| - |___|

Implantation ECMO (VV ou VA) 2/2

Paramètres hémodynamiques et cardiovasculaires à l’implantation

Choc septique (Sepsis 3) 1 Oui 2 Non

Choc cardiogénique (selon les critères SCAI) 1 Oui 2 Non

Dobutamine 1 Oui 2 Non Noradrénaline 1 Oui 2 Non

Adrénaline 1 Oui 2 Non Levosimendan 1 Oui 2 Non

FEVG |___|___|___| %

PAPm |___|___|___| mmHg

Epuration extra rénale 1 Oui 2 Non

Troponinémie |___|___|, |___| 1 ng/ml ou 2 pg/ml

Lactatémie |___|___|,|___| mmol/L

Paramètres hématologiques et hémostatiques à l’implantation

Plaquettes |___|___|___| G/L

Leucocytes |___|___|,|___| G/L

Lymphocytes |___|,|___|___| G/L

TP |___|___|___| %

Fibrinogène |___|___|, |___| g/l

D-Dimères |___|___|___|___| ng/ml

Score ISTH DIC

Plaquettes, cellules (109/L) 0 >100 1 50 - 100 2 <50

Marqueurs liés à la fibrine 0 Pas d’augmentation2 Augmentation modérée3 Forte augmentation

PT prolongé (secondes) 0 <3 1 3 à <6 2 ≥6

Fibrogène (g/L) 0 ≥1 1 <1

Total Score ISTH DIC ________|



Calcul automatique Traitement des données manquantes :Ne pas rendre le score total si données manquantes mais regarder les sous parties


« ex. D-dimer, produits de dégradation de la fibrine »


Récupérer en automatique la saisie de sdonnées hémato + Avec attribution des scores suivants


« Critères SCAI Looks unwell, Panicked, Ashen, mottled, duskyVolume overloadExtensive ralesKillip class 3 or 4BiPap or mechanical ventilationCold, clammyAcute alteration in mental statusUrine output <30 mL/hLactate ≥2Creatinine doubling OR >50% drop in GFRIncreased Liver Function TestsElevated BNPSBP <90 OR MAP <60 OR >30 mmHg drop from baseline AND drugs/device used to maintain BP above these targetsHemodynamics• cardiac index <2.2• PCWP >15• RAP/PCWP ≥0.8• PAPI <1.85• cardiac power output ≤0.6 »


« Critères choc septique sepsis-3defini par l’association de •Sepsis •Besoin de drogues vasopressives pour maintenir une PAM ≥ 65 mm Hg •Lactates > 2 mmol/l (18mg/dl) malgre un remplissage adequat Critères Sepsis :Augmentation du score SOFA (Sequential Organ Failure Assessment) d’au moins 2 points lie a l’infection «

PROTOCOLEECMO-SARS

N° du patient InitialesSUIVI ECMO 1/2

(SUIVI1)|___|___|___|___|___| |___| - |___|

Suivi sous ECMO (VV ou VA) 1/3

Décubitus ventral 1 Oui 2 Non

Décharge gauche 1 Oui 2 Non

Si oui 1 Implantation CPBIA 2 Implantation Impella

3 Atrioseptostomie

Dobutamine 1 Oui 2 Non

Noradrénaline 1 Oui 2 Non

Adrénaline 1 Oui 2 Non

Levosimendan 1 Oui 2 Non

Complication Hémorragique 1 Oui 2 Non

Si oui 1 Saignement canules 1 Hémorragie digestive

1 Hémoptysie 1Hématome retropéritonéal

1 Hémorragie massive

Nombre CGR transfusés sous ECMO |___|___|___|

Nombre PFC transfusés sous ECMO |___|___|___|

Nombre CP transfusés sous ECMO |___|___|___|

Epuration sanguine extracorporelle sur l’ECMO 1 Oui 2 Non

Anticoagulation 1 Oui 2 Non

Si oui 1 Anticoagulation curative par HNF

Si par HNF, Monitorage héparinothérapie utilisé 1 antiXa2 TCA

3 ACT

Si par HNF, Cible anticoagulation curative visée……………….…

2 Anticoagulation curative autre

Si oui, Délai avant obtention cible anticoagulation curative |___|___| h |___|___| min

Surveillance antithrombine plasmatique 1 Oui 2 Non

Si oui, Taux d'antithrombine le plus bas mesuré |___|___|___| %

Supplémentation en antithrombine sous ECMO 1 Oui 2 Non



« Si au moins 1 mesure du taux d'AT plasmatique réalisée »


« Délai en heures entre pose ECMO et obtention de la cible thérapeutique d'HNF »


« ex: "antiXa 0,3-0,7" ou "TCA ratio 2,5-3,5" »


« membrane type Cytosorb® »


« - Saignement canules :Défini comme saignement en regard des canules nécésssitant une transfusion de CGR ou un geste d'hémostase chirurgicalehémorragie massive : > ou égal à 10 CGR »

PROTOCOLEECMO-SARS


(SUIVI2)|___|___|___|___|___| |___| - |___|


Antiagrégation plaquettaire 1 Oui 2 Non

Si oui 1 Kardegic / Acide acétylsalicylique

1 Anti-P2Y12 par voie orale (Clopidogrel, Ticagrelor, Prasugrel)

1 Anti-P2Y12 par voie intraveineuse (Cangrelor)

1 Autre antiagrégant plaquettaire

Si autre préciser………………………

Complications thrombotiques 1 Oui 2 Non

Si oui 1 Thrombose veineuse profonde sous ECMO 1 Caillots et/ou fibrine

1 Embolie pulmonaire 1 Changement oxygénateur

1 Changement circuit 1 Ischémie mésentérique sous ECMO

1 Syndrome coronarien aigu 1 Thrombus intracardiaque

Insuffisance rénale aigue sous ECMO 1 Oui 2 Non

Si oui , EER sous ECMO 1 Oui 2 Non

Complications neurologiques sous ECMO 1 Oui 2 Non

Si oui 1 AVC ischémique 2 AVC hémorragique 3 Convulsions

Ischémie membre 1 Oui 2 Non

Date explantation ECMO |___|___| |___|___| |___|___|___|___|



« Caillots et/ou fibrine= Présence de caillots ou de fibrine sur la membrane, le circuit ou la pompe »

PROTOCOLEECMO-SARS


(SUIVI3)|___|___|___|___|___| |___| - |___|


Complications infectieuses sous ECMO 1 Oui 2 Non

Si oui 1 Bactériémie

Date 1ère hémoculture positive |___|___| |___|___| |___|___|___|___|

Code Germe : G1 |___|___|___|___|___| Code sensibilité |___|



Ou 1 Non identifié

1 Infection de Scarpa

Date 1er prélèvement positif |___|___| |___|___| |___|___|___|___|

Code Germe : G1 |___|___|___|___|___| Code sensibilité |___|



Ou 1 Non identifié


PROTOCOLEECMO-SARS

N° du patient InitialesBILAN SEJOUR

(BILAN)|___|___|___|___|___| |___| - |___|

Bilan Séjour hospitalier et Etat du patient :

Date sortie Réanimation |___|___| |___|___| |___|___|___|___|

Hôpital |___|___| |___|___| |___|___|___|___|

Patient décédé à l’hôpital 1 Oui 2 Non

Si oui, Date du décès |___|___| |___|___| |___|___|___|___|

Si oui, Raison du décès ......................................................................................................

Statut J28 post ECMO 1 Vivant 2 Décédé

Si patient décédé, Date du décès |___|___| |___|___| |___|___|___|___|

Si décès, Raison du décès ......................................................................................................

Statut J90 post ECMO 1 Vivant 2 Décédé

Si patient décédé, date du décès |___|___| |___|___| |___|___|___|___|

Si décès, Raison du décès ......................................................................................................



« si patient décédé à l’hôpital, indiquer date du décès


« si patient décédé en réanimation, indiquer date du décès

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