antikoagulancia při region áln í blok áděv porodnictv í ... · antikoagulancia při region...

AntikoagulanciaAntikoagulancia ppi i regionregion lnln blokblok dd v v porodnictvporodnictv kdy, jak a kdy, jak a propro ??Petr Petr touratouraKARIM LF MU a FN BrnoKARIM LF MU a FN BrnoGabriela ChlupovGabriela ChlupovOKH FN BrnoOKH FN Brno

ShrnutShrnut

Patofyziologie koagulace v tPatofyziologie koagulace v thotenstvhotenstv Profylaxe TEN v tProfylaxe TEN v thotenstvhotenstv DoporuDoporuenen pro profylaxi TEN v pro profylaxi TEN v

tthotenstvhotenstv PPtetenn hematomhematom DoporuDoporuenen odbornch spoleodbornch spolenostnost pro pro

neuroaxineuroaxilnln blokblokdu s du s antikoagulanciiantikoagulancii v v tthotenstvhotenstv

Porann

DestiDesti kykyAgregace

Aktivacedesti ek

CCvavaKonstrikce

KoagulaKoagula nnkaskda

Stabiln hemostatick ztka

Fibrinovformace

Snen krevnprtok

Kontakt/ TkovFaktor

Primrn ztka

Neuronln

Patofyziologie koagulacePatofyziologie koagulacev tv thotenstvhotenstv

Gravidita a tGravidita a thotenstvhotenstv fyziologick fyziologick trombofilntrombofiln stavstav

Riziko vzniku Riziko vzniku trombembolismutrombembolismu 44--6x vy6x vy

DalDal multiplikace rizika pmultiplikace rizika pi vrozench i vrozench trombofilntrombofilnchch chorobchorobchch

Semin Thromb Hemost. 2003 Apr;29(2):125-30

Patofyziologie koagulacePatofyziologie koagulacev tv thotenstvhotenstv

ZmZmny vny v hemosthemostzeze (zv(zvenen hladin hladin koagulakoagulannch faktorch faktor fibrinogenufibrinogenu, FVIII, , FVIII, FIX a pokles inhibitorFIX a pokles inhibitor krevnkrevnho srho srenen Proteinu S, zProteinu S, zskanskan rezistence na rezistence na aktivovan Protein S, snaktivovan Protein S, snenen fibrinolytickfibrinolytickhohopotencipotencilu)lu)

ZmZmny ny reologickreologick ((tlak tlak il til thotnou hotnou ddlohou)lohou)

DistenzeDistenze il zil z ddvodu hormonvodu hormonlnlnch zmch zmn n

Profylaxe TEN v tProfylaxe TEN v t hotenstvhotenstv

ppedstavuje soubor opatedstavuje soubor opatenen nutnch nutnch kk zajizajittnn snsnenen vskytu vskytu tromboembolickchtromboembolickch pphod vhod v souvislosti souvislosti ss tthotenstvhotenstvm, porodem a m, porodem a estinedestinedllm. m.

Antitrombotick profylaxe a pe o trombofiln stavy v gynekologii a porodnictv : M. Penka, T. Binder, V. Unzeitig, P. Dulek a kol. - doporuen Vbor Sekce perinatln medicny GPS LS JEP a Vbor esk gynekologicko-porodnickspolenosti GPS LS JEP

Profylaxe TEN v tProfylaxe TEN v t hotenstvhotenstv

VrozenVrozen trombofilntrombofiln stavystavy

DalDal rizikovrizikov faktory:faktory: ObezitaObezita

ImobilizaceImobilizace

VVk nad 35 letk nad 35 let

VarikozitaVarikozita

KomorbidityKomorbidity

LLba kortikoidyba kortikoidy

VVce pce pedchozedchozch graviditch graviditAntitrombotick profylaxe a pe o trombofiln stavy v gynekologii a porodnictv : M. Penka, T. Binder, V. Unzeitig, P. Dulek a kol. - doporuen Vbor Sekce perinatln medicny GPS LS JEP a Vbor esk gynekologicko-porodnickspolenosti GPS LS JEP

Stratifikace rizikaStratifikace rizika

NNzkzk riziko riziko medikamentmedikamentznzn llba nenba nenbbnn doporudoporuovovnana

StStednedn riziko riziko UFH UFH 12 hod. nebo LMWH 12 hod. nebo LMWH s.c.s.c.

VysokVysok riziko riziko UHF UHF 8hod. nebo LMWH s.c.8hod. nebo LMWH s.c.

Velmi vysokVelmi vysok riziko riziko LMWH sLMWH s nnslednm slednm ppevodem na p.o. evodem na p.o. antikoagulaantikoagulann llbu po bu po poroduporodu


DoporuDoporuenen 7. Konference 7. Konference ACCPACCP

MiniheparinizaceMiniheparinizace UHF 5000 j s.c. UHF 5000 j s.c. 12hod.12hod. StStednedn ddvkovan UHF vkovan UHF s.c. aplikace ve dvou denns.c. aplikace ve dvou dennch dch dvkvkch do ch do

cclovlovho nastavenho nastaven antiXaantiXa 0,1 0,1 0,3IU/ml0,3IU/ml AdjustovanAdjustovan ddvka UHF vka UHF s.c. aplikace ve dvou denns.c. aplikace ve dvou dennch dch dvkvkch do ch do

cclovlovho nastavenho nastaven hodnot hodnot aPTTaPTT ProfylaktickProfylaktick ddvkovvkovnn LMWH LMWH dalteparindalteparin 5000 j s.c. 5000 j s.c. 24hod. nebo 24hod. nebo

enoxaparinenoxaparin 40mg s.c. 40mg s.c. 24hod. nebo 24hod. nebo nadroparinnadroparin 0,3ml s.c. 0,3ml s.c. 24hod. 24hod. (p(pp. modifikace sp. modifikace s ppepoepotem na kg ttem na kg tlesnlesn hmotnosti hmotnosti 100j/kg/24hod.)100j/kg/24hod.)

StStednedn ddvkovan LMWH vkovan LMWH dalteparindalteparin 5000j s.c. 5000j s.c. 12hod. nebo 12hod. nebo enoxaprinenoxaprin 40mg s.c. 40mg s.c. 12hod. nebo 12hod. nebo nadroparinnadroparin 0,3ml s.c. 0,3ml s.c. 12hod. 12hod. (p(pp. modifikace sp. modifikace s ppepoepotem na kg ttem na kg tlesnlesn hmotnosti hmotnosti 150j/kg/24hod.)150j/kg/24hod.)

AdjustovanAdjustovan nebo plnnebo pln ddvka LMWH vka LMWH dalteparindalteparin 200j/kg/24hod. 200j/kg/24hod. nebo nebo enoxaparinenoxaparin 100j/kg/12hod. nebo 100j/kg/12hod. nebo nadroparinnadroparin 100j/kg/12hod.100j/kg/12hod.

Recommendation of The American College of Chest Physician

Kontrola Kontrola innostiinnosti

Kontrola Kontrola inku profylaktickinku profylaktick ddvky UHF vky UHF nebo LMWH pomocnebo LMWH pomoc antiXaantiXa aktivity aktivity

ProfylaktickProfylaktick hladina hladina antiXaantiXa aktivity: 0,2 aktivity: 0,2 0,4 IU/ml0,4 IU/ml

TerapeutickTerapeutick hladina hladina antiXaantiXa aktivita: 0,6 aktivita: 0,6 1,0 IU/ml (p1,0 IU/ml (pi podi podnn adjustovanch adjustovanch nebo plnch dnebo plnch dvek LMWH) vek LMWH)

TrombofilnTrombofiln dispozice a dispozice a depistdepist

ZamZamenen ppedevedevm na m na eny a teny a thotnhotn, u kterch lze , u kterch lze ppedpokledpokldat hlavndat hlavn dddidinou znou ztt rizika rizika ilnilnho ho tromboembolizmutromboembolizmu: : PozitivnPozitivn anamnanamnza za tromboembolicktromboembolick nemoci vnemoci v rodinnrodinn nebo nebo

osobnosobn anamnanamnzeze Vskyt Vskyt ilnilnho ho tromboembolizmustromboembolizmus do 45 letdo 45 let Vskyt Vskyt ilnilnho ho tromboembolizmutromboembolizmu vv neobvyklneobvykl lokalizaci (jinlokalizaci (jin

trombtrombza neza ne ppnevnnevn nebo dolnnebo dolnch konch konetin)etin) RecidivujRecidivujcc ilniln trombembolizmustrombembolizmus TrombTrombza vzniklza vznikl ppi soui souasnasn inninn antikoagulaantikoagulann llbb

DalDal ddleleitit anamnestickanamnestick daje: pdaje: pidruidruenen nemoci, nemoci, llky, vskyt trombky, vskyt trombzy/krvzy/krvcencen vv rodinrodin, p, pedchozedchozpooperapooperann trombtrombza/krvza/krvcencen atd.atd.

LaboratornLaboratorn vyvy etetenen

ZZkladnkladn -- KO, PT, KO, PT, aPTTaPTT, , fibrinogenfibrinogen, AT, , AT, DDimeryDDimery

NavazujNavazujcc rozrozenen -- ProCGlobalProCGlobal, , Protein C, Protein S, FVIII(h), Protein C, Protein S, FVIII(h), lupuslupusantikogulansantikogulans, ACLA, protil, ACLA, protiltky proti tky proti B2GP1, FVIII, FXII, B2GP1, FVIII, FXII, homocysteinhomocystein, , genetickgenetick vyvyetetenen: : FVLeidenFVLeiden, PT , PT 20210a, p20210a, pi i hyperhomocysteinhyperhomocysteinmiimii i i MTHFRC677T MTHFRC677T

Algoritmus Algoritmus antitrombotickantitrombotick hohozajizaji ttnn v graviditv gravidit /po porodu/po porodu

DlouhodobDlouhodob warfarinizovanwarfarinizovan

LLba ba ilniln tromboembolicktromboembolick nemoci vnemoci v graviditgravidit

Pacientky s epizodou Pacientky s epizodou i vi vce ce ilniln tromboembolicktromboembolicknemocinemoci

Pacientky s Pacientky s trombofilntrombofiln mutacmutac --FVLeidenFVLeiden/heterozygot, PT20210a/heterozygot, /heterozygot, PT20210a/heterozygot, defekt defekt antitrombinuantitrombinu, proteinu S, proteinu C, , proteinu S, proteinu C, FVLeidenFVLeiden/homozygot, PT20210a/homozygot/homozygot, PT20210a/homozygot

Pacientky s Pacientky s antifosfolipidovmantifosfolipidovm syndromem syndromem -- pozdnpozdntthotenskhotensk ztrztrty, ty, lnln trombembolicktrombembolick choroba, choroba, dvdv nebo vnebo vce pce pededasnch ztrasnch ztrt plodut plodu


Algoritmus Algoritmus antitrombotickantitrombotick hohozajizaji ttnn v graviditv gravidit /po porodu/po porodu

Pacientky sPacientky s mechanickou chlopmechanickou chlopovou ovou nnhradou hradou

Pacientky sPacientky s prokprokzanou zanou trombofilntrombofiln mutacmutac + + opakovanopakovan ztrztrta plodu (vta plodu (vce nece ne tti) i)

KavKavlnln filtr filtr mme bt zvae bt zvaovovn vn v pppadpadrizika ohrorizika ohroenen plicnplicn embolizacembolizac u u gravidngravidnch pacientek vch pacientek v pppadpad vzniku vzniku tromboembolicktromboembolick nemoci vnemoci v obdobobdob 3 tdn3 tdndo porodudo porodu


PeripartPeripartlnln profylaxe profylaxe --

indikaceindikace

CCsasask sk ezez

VelkVelk porodnporodn poranporannn (ztr(ztrta nad ta nad 500ml)500ml)

VVk nad 35 letk nad 35 let

Obezita (BMI nad 29)Obezita (BMI nad 29)

Imobilizace nad 72 hod.Imobilizace nad 72 hod.

VarixyVarixy DKKDKKAntitrombotick profylaxe a pe o trombofiln stavy v gynekologii a porodnictv : M. Penka, T. Binder, V. Unzeitig, P. Dulek a kol. - doporuen Vbor Sekce perinatln medicny GPS LS JEP a Vbor esk gynekologicko-porodnickspolenosti GPS LS JEP

PeripartPeripartlnln profylaxe profylaxe --

prostprostedkyedky

33--5 dn5 dn LMWH LMWH i UFHi UFH


EpidurEpidurlnln/ spin/ spinlnln

hematom hematom -- incidenceincidence

1 : 3 000*1 : 3 000*1 : 150 0001 : 150 000EPIEPI

1 : 40 0001 : 40 0001 : 220 0001 : 220 000SABSAB

LMWHLMWHBez Bez antikoagulanciaantikoagulancia

* Epidurln kattr

Anesthesia and uncommon diseases : Lee A. Fleischer; 2006 : Saunders Elsevier

19061906--1994 1994 61 p61 ptetennch hematomch hematom ve spojenve spojen s s neuroaxineuroaxilnln blokblokdou (49 EPI, 42 dou (49 EPI, 42 antikoagulaceantikoagulace))

Vandermeulen EP, Van Aken H, Vermylen J. Anticoagulants and spinal-epidural anesthesia. Anesth Analg 1994:79:1165-77.

Riziko hematomu Riziko hematomu faktory faktory

anesteziologickanesteziologick

obtobtnn, opakovan, opakovan, traumatizuj, traumatizujcc a tzv. a tzv. krvavkrvav punkce punkce

katkattrovtrov technika (technika (epidurepidurlnln pokrapokraujujccanalgezie/analgezie/anestezieanestezie s kats kattrem je trem je nejnejastastji ze vji ze vech zpech zpsobsob neuroaxineuroaxilnlnanestezieanestezie spojena s rizikem vzniku spojena s rizikem vzniku pptetennho hematomu) ho hematomu)

poupouitit jehly s vjehly s vttm prm prmmrem (22 G) rem (22 G)

CHECKETTS, M., WILDSMITH, J. Central nerve block and thromboprophylaxis is there a problem? Br. J. Anaesth., 82, 1999, p. 164167.

Riziko hematomu Riziko hematomu faktory faktory

rodirodikyky vyvy vvkk anamnanamnza (za (astastjj tvorby modtvorby modin a krevnin a krevnch podlitin) ch podlitin) anatomickanatomick dispozice (cdispozice (cvnvn malformace, malformace, ankylozujankylozujcc spodyloartritidaspodyloartritida); ); sepsesepse trombocytopenietrombocytopenie, kter, kter je klinicky vznamnje klinicky vznamn ppi poklesu pod 80 i poklesu pod 80 109/l; 0,9 % 109/l; 0,9 %

zdravch rodizdravch rodiek mek m trombocytopeniitrombocytopenii pod 100 pod 100 109/l bez zv109/l bez zvenenho vskytu ho vskytu neurologickch komplikacneurologickch komplikac

HELLP syndromHELLP syndrom preeklampsiepreeklampsie (neklesne(neklesne--li poli poet trombocytet trombocyt pod 100 pod 100 109/l, nejsou nutn109/l, nejsou nutn dndn

specispecilnln hemokoagulahemokoagulann vyvyetetenen, teprve p, teprve pi nii nich hodnotch hodnotch je tch je teba doplnit eba doplnit celcel zzkladnkladn hemokoagulahemokoagulann vyvyetetenen, v, vetnetn PT, PT, aPTTaPTT a a fibrinogenufibrinogenu))

zavedenzaveden antikoagulaantikoagulann llba u ba u en s onemocnen s onemocnnnm kardiovaskulm kardiovaskulrnrnho systho systmu mu mitrmitrlnln stenstenza s implantovanou chlopnza s implantovanou chlopn (absolutn(absolutn indikace indikace heparinizaceheparinizace)) aortaortlnln stenstenza s implantovanou chlopnza s implantovanou chlopn (relativn(relativn indikace indikace heparinizaceheparinizace)) EisenmengerEisenmengervv syndromsyndrom dilatadilatann kardiomyopatiekardiomyopatie fibrilacefibrilace ssnn trombembolicktrombembolick nemoc v anamnnemoc v anamnzeze vrozenvrozen a za zskanskan poruchy poruchy hemokoagulacehemokoagulace

CHECKETTS, M., WILDSMITH, J. Central nerve block and thromboprophylaxis is there a problem? Br. J. Anaesth., 82, 1999, p. 164167.

PPtetenn hematom hematom --

ppznakyznaky

TypickyTypicky radikulradikulrnrn bolest v zbolest v zdech (0%) dech (0%) Progrese motorickProgrese motorickho nebo senzitivnho nebo senzitivnho bloku (68%)ho bloku (68%) Dysfunkce stDysfunkce stev, poruchy vymev, poruchy vymovovnn (8%)(8%) BrnBrnnn a slabost je a slabost je astastji dji dsledkem psledkem psobensoben LALA

LepLep zvzvit dit dvku vku opioiduopioidu na na kor LAkor LA

KompletnKompletn nnvrat neurologickch funkcvrat neurologickch funkc jen u 38%, ale jen u 38%, ale signifikatnsignifikatn vyvy u pacientu pacient podstoupivpodstoupivch ch dekompresndekompresn laminektomiilaminektomii do 8 hodindo 8 hodin

Analgesia without paraplegia: Neuraxial anesthesia and anticoagulation : Horlocker T; Revista Mexicana di Anestesiologia, Vol. 29. Supl. 1, Abril-Junio 2006, pp S35-S43

Vandermeulen EP, Van Aken H, Vermylen J. Anticoagulants and spinal-epidural anesthesia. Anesth Analg1994:79:1165-77.

Diagnostika pDiagnostika p tetennho ho hematomuhematomu

MRI metodou volby MRI metodou volby -- dostupnost 24 hodin dostupnost 24 hodin -- ppi i vyslovenvysloven podezpodezenen na pna ptetenn hematom, hematom, emergentnemergentn vyvyetetenen

CT (s CT (s i bez kontrastu) v i bez kontrastu) v dndnm mm mdu nendu nen u u akutnakutnho hematomu vtho hematomu vtnn

V UK 57% pracoviV UK 57% pracovi mm 24 hodin p24 hodin pstup, 33% stup, 33% v jinv jinm zam zazenzen, 10% nem, 10% nem

Neurologick monitoring nenNeurologick monitoring nen rutinnrutinn a va vttinou inou po vytapo vytaenen katkattru nepokratru nepokraujeuje

1/3 hematom1/3 hematom nebyla do 24 hodin adekvnebyla do 24 hodin adekvtntndiagnostikovdiagnostikovna a lna a lenaena

Detection and management of epidural haematomas related to anaesthesia in the UK: a national survey of current practiceJ. Meikle, S. Bird, J. J. Nightingale and N. White; British Journal of Anaesthesia 101 (3): 4004 (2008)

Anesthesia and uncommon diseases : Lee A. Fleischer; 2006 : Saunders Elsevie, p. 573r

HeparinovHeparinov guidelinesguidelines

44--6h/ 1h6h/ 1hNormNormlnlnPTT/ 1hPTT/ 1h

4h/ 1h4h/ 1h4h/ 1h4h/ 1h22--4 h/1 h4 h/1 hHeparinHeparini.v.i.v.

4h/ 1h4h/ 1hBez Bez kontraindikontraindikackac

NeexistujeNeexistuje4h/ 1h4h/ 1h4h/ 1h4h/ 1hBez Bez kontraindikontraindikacekace

HeparinHeparins.c.s.c.

RRNizozemNizozemBelgieBelgieRakouskoRakouskoSRNSRNUSAUSA

Gogarten W.: Current Opinion In Anaesthesiology; 2006;19: 545-550

LMWH LMWH guidelinesguidelines

24h / 24h24h / 24h24h / 4h24h / 4h24h/ 4h24h/ 4h24h/ 224h/ 2--4h4hKontraindiKontraindikacekace

TerapieTerapie

1010--12h / 12h / 2h2h

10h / 2h10h / 2h12h / 4h12h / 4h12h / 4h12h / 4h1010--12h/ 212h/ 2--4h4h

12h / 2h12h / 2hProfylaxeProfylaxe



WarfarinWarfarin guidelinesguidelines

INR INR < < 1,51,5INR INR

AntiagreganciaAntiagregancia guidelinesguidelines

3 dny3 dny7 dn7 dn7 dn7 dn7 dn7 dn7 dn7 dnClopidogrelClopidogrel

3 dny3 dny10 dn10 dn10 dn10 dn10 dn10 dn14 dn14 dnTiclopidineTiclopidine

8h8h88--10 h10 h8h/ 4h8h/ 4hKontraKontra--indikaceindikace

8 dn8 dnTirofibanTirofiban

EptifibratideEptifibratide

48h48h24 24 -- 48h48h48h/ 4h48h/ 4hKontraKontra--idikaceidikace

48h48hAbciximabAbciximab

33--7 dn7 dn??3 dny3 dnyBez Bez kontraindikontraindikacekace

2 dny SAB2 dny SAB3 dny EPI3 dny EPI

3 dny3 dnyBez Bez kontrakontra--indikaceindikace

AspirinAspirin



ZZvvr 1r 1

NeuroaxiNeuroaxilnln blokblokda v graviditda v gravidit patpat do do rukou zkurukou zkuenenmu anesteziologovimu anesteziologovi

EmergentnEmergentn MRI a MRI a asnasn dekompresndekompresnlaminektomielaminektomie u u spinspinnnhoho hematomu hematomu vede k dobrvede k dobrmu neurologickmu neurologickmu mu outcomeoutcome

Regionalansthesie unter gerinnungshemmender Medikation Empfehlungen der Arbeitsgruppe perioperative Gerinnung" der GARIGltigkeit: bis Ende 2009

ZZvvr 2r 2

Je vhodnJe vhodn vytvovytvoenen platnplatnho pokynu pro ho pokynu pro neuroaxineuroaxilnln blokblokdu pdu pi i antikoagulaantikoagulannterapiiterapii

DDkuji za pozornostkuji za pozornost

sejdeme se na AKUTNE.CZsejdeme se na AKUTNE.CZ

antikoagulancia při region áln í blok áděv porodnictv í ... · antikoagulancia při region...

Documents