ANTIEMETIK

ANTIEMETIK Nurhidayati, dr

2Unfortunately, the ponv pts. are not usually this easy to spot

3The supermodel population is probably the only population that favors PONV from a calorie standpoint.PendahuluanMUNTAH :keluarnya isi lambung dengan kekuatan bagaikan menyemprot melalui mulut. sebagai reflek protektif untuk mengeluarkan bahan toksik dari dalam tubuh mengurangi tekanan dalam organ intestinal yang dibawahnya terjadi obstruksiSifat dan ciri muntah akan sangat membantu untuk mengetahui penyebab Terdapat 5 sumber input rangsangan ke pusat muntah:Akibat adanya rangsangan melalui CTZ (chemoreseptor trigger zone)

Akibat sistem keseimbangan (vesribular)

Akibat iritasi faring yang diinervasi oleh N. vagus

Akibat rangsangan pada N. Vagus dan saraf afferen pada mukosa gastrointestinal.

Akibat rangsangan pada sistim saraf pusat. MEKANISME TERJADINYA MUNTAH

Area yang pengaruhi muntah

Chemoreceptor Trigger Zone and Emetic CenterWatcha MF, White PF. Anesthesiology. 1992;77:162184.AntagonistAgonistReceptor SiteAreaPostremaChemoreceptorTriggerZone(CTZ)EmeticCenter5-HT3 RAs5-HT3PromethazineHistamineAtropineMuscarinicDroperidolDopamine (D2)Nitrogen mustardCisplatinDigoxin glycoside

Opioid, analgesics

Vestibular portionof 8th nerve

N2O

GI tract distensionHigher centers (vision, taste)PharynxParvicellularReticularFormationMediastinum?VagusNK-1 RASubstance P9The CNS vomiting centers have specific emetogenic receptors. Area postrema is rich in serotonin (5-hydroxytryptamine or 5-HT; a serotonin subtype assoc with nausea and vomiting); opioid; and dopamine D2 receptors.CTZ includes serotonin receptors. Nucleus of the solitary tract has histamine, cholinergic, muscarinic, and enkephalin receptors. Hypotension or pharmacologic stimulants can cause the release of these neurochemicals in the brain, initiating the vomiting reflex. Blockade of these CNS receptors is hypothesized to be the mechanism of action of the commonly used antiemetics.Cara kerja antiemetik

AntiemetikAntihistaminDimenhidrinat, Hidroxizin, CiclizineAntikolinergikScopolaminPhenothiazin Chlorpromazine, Prochlorperazine, PromethazineButyrophenonDroperidol / haloperidolCanabis / marijuanaDronabinolAnxiolitik, sedatif, antidepresan trisiklikSteroidDexamethasoneAntagonis dopaminMetoclopramideDomperidone5-HT3 antagonistsDolasetron, granisetron, ondansetronAntihistamin

Dimenhidrinat, Hidroxizin, CiclizineMemblok asetilkolin pada aparatus vestibular dan reseptor histamin H1 pada nukleus traktus solitarius. Terutama untuk motion sickness atau muntah karena kelainan vestibuler.Efek samping: gangguan penglihatan, retensi urin, mulut kering dan sedasiAntikolinergik

ScopolaminMenghambat reseptor kolinergik dan muskarinik sistem saraf pusat. Menembus sawar darah otak. Indikasi : muntah karena faktor vestibular atau stimulus oleh mediator proemetik Efek samping : sedasi, eksitasi SSP, mulut kering, retensi urin, penglihatan kabur, bingung, disorientasi, halusinasiPhenothiazinChlorpromazine, Prochlorperazine, PromethazineObat antipsikotikMenyakat reseptor D2 di CTZ dan CNXIndikasi : muntah pada orang dewasa karena obat, radiasi, pembedahanEfek samping : sedasi, pusing, penglihatan kabur, reaksi kulit, hipotensi ortostatikPhenothiazin

chlorpromazine

Prochlorperazine-heterocyclic side chain 16Extrapyramidal symptoms like akathisia, motion restlessness, opisthotonos, and tardive dyskinesia (Contraindicated in Parkinsonian pts),ButyrophenonDroperidol / haloperidolPenyakat reseptor dan reseptor D2Bekerja pada CTZ dan area postremaIndikasi : muntah pada orang dewasa karena obat, radiasi, pembedahanEfek samping : EPS, sedasi, QTc memanjang (proaritmia)Canabis / marijuana

Dronabinol9THCMekanisme kerja dalam menghambat CTZ belum diketahuiIndikasi : muntah karena kemoterapiEfek samping : pusing, ngantuk, mualAnxiolitik, sedatif, dan antidepresan trisiklik

Diazepam (valium) dan derivat

mempunyai efek antiemetik pada dewasa dan anak terutama oleh karena faktor psikogenik. Steroid

DexamethasoneMenghambat muntah pada nukleus solitoriusHipotesis mekanisme kerja :Menghambat sisntesis prostaglandinMenurunkan sintesis triptofanMelepaskan endorpinMerubah tekanan pembukaan cairan serebrospinalEfek psikologis dari steroid Indikasi : muntah karena kemoterapi, profilaksis muntah pada operasiEfek samping akut : flushing and gatal perineal

Antagonis Dopamin

MetoclopramideAntagonis reseptor D2 yang spesifik (CTZ, lambung) peristaltik esofagus, lambung dan usus; tonus sfingter kardia dgn pembebasan ACh di pleksus myenterikusIndikasi : refluk gastroesofagus, esofagitis, dispepsia non ulkus/fungsional, gastroparesis (DM, anoreksia nervosa), mual, muntahEfek samping : EPS, restlesness, ngantuk, lemah, agranulocytosis, methemoglobinemiaDomperidone

Meningkatkan peristaltik esofagus, lambung, ususTidak menembus BBB sehingga kelainan ekstrapiramidal (-)Indikasi: sama dengan metokloperamide, melawan efek samping saluran cerna dari L dopa dan bromokriptinEfek samping: mulut kering, gatal di kulit, vertigo, diare, gejala peningkatan sekresi prolaktinAntagonis 5-HT3 Ondansetron, Granisetron, Tropisetron and Dolasetron

Indikasi : muntah karena kemoterapi dan PONVefek samping : sakit kepala, pusing, konstipasi23Side effects are same or less than placeboAntiemetik pada kehamilanPilihan pertama :kombinasi doksilamin dan piridoksinPilihan lain: chlorpromazine, diphenhydramine, dimenhydrinate dan cyclizineTrimethobenzamide dan meclizine, masih dibutuhkan data tambahan tentang efeknya terhadap perkembangan janin. Ondansetron dan metoclopramide harus digunakan dengan hati-hati terutama pada trimester pertama karena data epidemiologinya belum ada untuk menentukan potensial efek teratogeniknya Mekanisme PONVPeriferStimulasi GI oleh N. XSentral Jalur yang mempengaruhi CTZ, termasuk:CerebellumAfferen dari Vestibular SystemN XN VIII25Profikasis PONV Sebelum operasiDexamethasoneScopolamineSetelah operasiOndansetronDolasetronGranisteronDroperidolProchlorperazinePromethazine

26Antiemetic Therapy for PONV Prophylaxis in Adults FDA1st Line5-HT3 antagonistsOndansetron 4-8mg I.V.Dolasetron 12,5mg I.V.Granisetron 0.35mg 1mg I.V.Tropisetron*Dexamethasone 5-10mg I.V. before inductionDroperidol 0.65 1.25mg I.V.2nd LineDimenhydrinateEphedrineProchlorperazinePromethazineScopolamineNonpharmacologic techniquesAcupunctureHypnosis*Currently not FDA-approved for PONV in the USAdapted from Gan TJ et al. Anesth Analg. 2003;97:6271.27