antidepressiva under graviditet videbech.pdfantidepressiva under graviditet – en oversigt over...
TRANSCRIPT
Antidepressiva under graviditet – en oversigt over fordele og ulemper
Poul Videbech Professor i klinisk psykiatri, ledn. overlæge, dr.med.
1
Vid
ebec
h: 1
.6.2
012
Interessekonflikter
Jeg behandler gravide med depression med psykoterapi i privat regi
Har undervist psykiatere, praktiserende læger, psykologer, sygepelejersker o.m.a. på kurser betalt af medicinfirmaer
Har ingen pladser i noget firmas advisoryboards
Har ingen medicinalaktier (desværre)
Se www.videbech.com for yderligere information
2 Videbech: 1.6.2012
• 2 døde ud af hvor mange? • Er de døde pga. af medicin? 3 Videbech: 1.6.2012
4
”Det afsløres i en undersøgelse fra 2010, der blev lavet af lektor Lise Aagaard og professor Ebba Holme Hansen fra Institut for Farmakologi og Farmakoterapi ved Københavns Universitet. Her har de to forskere fået udtræk fra Lægemiddelstyrelsens egen bivirkningsdatabase, der i perioden fra 1998 til 2007 viser, at det har været 48 indberetninger om alvorlige bivirkninger - herunder misdannelser og to tilfælde af dødsfald hos spædbørn. Men selv om Lægemiddelstyrelsen altså allerede i 2007 kendte til de 48 tilfælde, blev læger og offentligheden ikke informeret om det. Det skete først i februar 2011. Og det undrer Lise Aagaard: - De har jo haft de data i deres system i al den tid, og derfor burde de have reageret på det og analyseret dem langt tidligere, siger hun.”
Videbech: 1.6.2012
5 Videbech: 1.6.2012
6
• Anencephali forekommer i 1:1000 fødsler! Dvs. 70 børn om året • 3% af alle gravide bruger SSRI. Dvs. 2100 børn om året. • Dvs. 2-3 børn af mødre behandlet med SSRI skal få et barn med
anencephali Videbech: 1.6.2012
Institut for Farmakologi og Farmakoterapi ved Københavns Universitet
Lektor Lise Aagaard, Danmarks Farmaceutiske højskole: ”Det er uansvarligt, at læger udskriver medicinen”
»Der er minimal information om bivirkninger. Men det kan måske være svært at stå imod, når der sidder en kvinde og er ked af det. Man skal heller ikke være blind for, at læger får afregning pr. recept, de udskriver«, siger Lise Aagaard.
Videbech: 1.6.2012 7
Depression hos gravide
Hyppighed I første, andet og tredje trimester: 7%, 13% , 12% (Bennett et al. 2004)
Ca. 50% fortsætter med depression postpartum (Josefsson et al. 2001, Bennett et al. 2004)
Øget risiko for fysiske abnormiteter og fødselskomplikationer(Zeskind et al. 2004)
Intrauterin væxthæmning (Grote et al. 2010)
Lav fødselsvægt (Grote et al. 2010)
Postnatale komplikationer Dødfødsler
Mere end 50 % fortsætter i postpartum depression
Forsinker barnets udvikling
Senere emotionelle symptomer, ADHD hos barnet (Brettingham 2004)
Betydeligt bidrag til mødredødelighed (Austin et al. 2007)
Videbech: 1.6.2012 8
Herudover…
Angst, OCD også hyppigt Men ukendt prevalens
9 Videbech: 1.6.2012
Maternelle Selvmord
Den gode nyhed: Selvmord er sjældent blandt gravide!
MEN: Op til 28% af maternelle dødsfald skyldes selvmord (Oates 2003, Drife 2005, Lindahl et al. 2005)
Stort mørketal
Dødsmåder: Hængning
Nedstyrtning
Forbrænding
10 Videbech: 1.6.2012
Tilgængelig literatur
Kasuistikker
Retrospektive studier
Registerstudier
Prospektive studier
Kontrollerede studier
Kontrollerede follow-up studier
Videbech: 1.6.2012 11
Reproduktiv toxicitet
Intrauterin død/spontan abort
Fysiske misdannelser (cave thalidomid)
Væksthæmning
Neonatal toxikologi – seponeringssymptomer
Adfærds teratologi
Senere sygdomme (cave stilbestrol)
12
(Wisner et al. 2000)
Videbech: 1.6.2012
Overvej omhyggeligt
Behandlingsindikation?
Overvej ikke-farmakologisk behandling Kognitiv terapi
Interpersonel terapi
Men Nogle gange er medicin nødvendig
Akut behandling
Vedligeholdelsesbehandling
Afvej risiko for fostret med risiko for moder (og foster)
Videbech: 1.6.2012 13
Medikamentel behandling
Undgå medikamenter i 1. trimester (højeste risiko 17-60. dag)
Adfærdsteratologi: 2. og 3. trimester
Brug mindst mulige EFFEKTIVE dosis
Undgå polyfarmaci
Farmakokinetikken kan ændres under svangerskabet
Brug TDM
Undgå brat seponering
Anderledes farmakokinetik for foster og nyfødt Videbech: 1.6.2012 14
Spontan abort
Svært at afgrænse epidemiologisk
SSRI øger formentlig risikoen (60 %) (Udechuku et al. 2010) Fx Einarsson et al. 2009:
937 exponerede: 13 % spontane aborter i 1. trimester
937 kontroller (ikke-deprimerede!): 8 % spontane aborter
OR=1.63 (95% CI 1.24–2.14)
Dobbelt så mange rygere og tidligere aborter i case gruppen
Ingen studier påviser øget risiko for dødfødsel
15 Videbech: 1.6.2012
Undersøgelse for misdannelser
Kun registerstudier er store nok (>500.000 personer, >2000 exponerede)
MEN Registre overestimerer forbruget (Källén et al. 2011)
Kun ca. halvdelen er virkeligt exponerede
Kvinder med depression og angst bliver 2-3 x så hyppigt UL-skannet (Bar-Oz et al. 2007)
Kvinder der tager antidepressiva tager ofte andre medikamenter (Källén et al 2007)
Ugunstig livsstil knyttet til depression: tobak, alkohol etc.
Videbech: 1.6.2012 16
Videbech: 1.6.2012 17
Udechuko et al. 2010
Misdannelser
Udechuku et al. 2010: 25 studier (metaanalyser, cohorte og case-control studier)
Fire metaanalyser: 102.835 cases, 3 meta-analyser: Første trimester paroxetin, SSRI eller andre
antidepressiva øgede IKKE risikoen for alvorlig misdannelse eller hjertemisdannelse
1 metanalyse der omfattede 2621 cases fandt at første trimester paroxetin var associeret Med alvorlig misdannelse OR 1.31 (95%CI 1.03 – 1.67) Og hjertemisdannelse OR 1.72 (95%CI 1.22 – 2.42) Metodologiske svagheder (dårlig matchning mht. Obstetriske
undersøgelser)
18 Videbech: 1.6.2012
Metaanalyser vedr. misdannelser
O’Brien L, Einarson TR, Sarkar M, Einarson A, Koren G. Does paroxetine cause cardiac malformations? J Obstet Gynaecol Can 2008; 30:696–701.
Rahimi R, Nikfar S, Abdollahi M. Pregnancy outcomes following exposure to serotonin reuptake inhibitors: a meta-analysis of clinical trials . Reprod Toxicol 2006; 22:571–5.
Einarson TR, Einarson A. Newer antidepressants in pregnancy and rates of major malformations: a meta-analysis of prospective comparative studies . Pharmacoepidemiol Drug Saf 2005; 14:823–7.
Bar-Oz B, Einarson T, Einarson A, Boskovic R, O’Brien L, Malm H, et al. Paroxetine and congenital malformations: meta-Analysis and consideration of potential confounding factors . Clin Ther 2007; 29:918–26.
19 Videbech: 1.6.2012
Udechuku et al. 2010
“On balance, with the studies included in this review, it would appear that antidepressants as a group and individual antidepressants apart from paroxetine, are unlikely to be teratogenic”
20 Videbech: 1.6.2012
Perinatale komplikationer Kortere gestationlængde?
Ubehandlet depression: øget risiko for Preterm birth og Low Birth weight i nogle undersøgelser (Grote et al. 2010)
Øget risiko for præeklampsi? (Palmsteen et al 2012)
SSRI toxicitet eller seponeringssymptomer? (Eller godartet PPHN?) Sitren Sutter dårligere Gastrointestinale symptomer Respiratory distress
Forekommer hos 15-30% Meget sjældent alvorligt
Dog: Lavere Apgar score og flere indlæggelser på neonatalafsnit (Lund et al. 2009)
Overvej seponering 15-30 dage før fødslen
21 Videbech: 1.6.2012
Persisterende pulmonal hypertension
Persisterende højre-venstre shunt
Ses ved Tilstande med lungehypoplasi: fx medfødt
diafragmahernie, intrathorakale tumorer, nyresygdomme Tilstande med fejludvikling af lungekredsløb: fx langvarig
intrauterin hypoksi Fejltilpasning af lungekredsløbet: fx mekoniumaspiration,
RDS, hypoglykæmi Sectio øger risikoen
Dødelighed omkring 5 % afh. af etiologi
22 Videbech: 1.6.2012
PPHN og SSRI
Få studier med vekslende resultat og mange fejlkilder: Chambers et al. 2006
377 børn med PPHN & 836 matchede kontroller
14/377=3,7% var exponerede for SSRI mod 6/836=0,7% af kontrollerne
OR= 6.1 (95 % CL: 2,2 til 16,8)
Mortalitet i PPHN-gruppen: 3%
Absolut risiko ved brug af SSRI sent i svangerskabet: 6-12 pr 1000
Retrospektivt, selvrapporterede data
Ingen effekt af venlafaxin eller TCA
Kallen & Olausson 2008 OR=2.4 (n=506 pt. med PPHN ud af 831.324 gravide dvs. 0,6%)
Øget risiko for PPHN ved ubehandlet depression (rygning, sectio, for tidlig fødsel)? (Occhiogrosso et al. 2012)
23 Videbech: 1.6.2012
Follow-up: Barnets udvikling
24 Videbech: 1.6.2012
SSRI+TCA behandling af gravide: Follow-up
Ingen effekt påvist på Intelligens eller sprog (Loebstein & Koren 1997, Nulman et al. 1997, Nulman et al.
2002, Casper et al. 2003)
Indtil 5 års alderen
Forsinket motorisk udvikling (Casper et al. 2003, Mortensen
et al. 2003, Pedersen et al. 2010)
Børnene sidder lidt senere selv (gn.sn. 16 dg) Går lidt senere (gn.sn. 30 dg) Men er indenfor normal udvikling Confounding by indication?
25 Videbech: 1.6.2012
Psykisk udvikling i øvrigt
Øget forekomst af autisme? (Croen et. al 2011)
298 cases med ASD og 1507 kontrolbørn
Exponering: 6,7% cases og 3,3 kontrolbørn
OR=2.2 (95% CL 1.2-4.3)
Mange fejlkilder: confounding by indication, detection bias osv.
26 Videbech: 1.6.2012
Konklusion (1)
Depression hos gravide er hyppige (7-13 %)
Angst, OCD også hyppigt, men dårligt undersøgt
Ubehandlet: Lidelsesfuldt
Måske for tidlig fødsel og lav fødselsvægt
Påvirker barnet psykiske og motoriske udvikling
Kognitiv terapi og interpersonel terapi formentlig virksomt men svært tilgængeligt
27 Videbech: 1.6.2012
Konklusion (2)
Antidepressiv medicin kan Måske øge risikoen for spontan abort med 60% Måske øge risikoen for hjertemisdannelser: fra 0,5%
til 0,8% (NNH =246) Øger risikoen for neonatale komplikationer Sandsynligvis øge risikoen for PPHN medførende
øget mortalitet (risiko for PPHN: 6-12 pr 1000) Påvirker næppe barnet senere hen
28 Videbech: 1.6.2012