ANTICOAGULANTES EN ANTICOAGULANTES EN EL EMBARAZOEL EMBARAZO

DR. CARLOS A. LARADR. CARLOS A. LARA

INTRODUCCIÓNINTRODUCCIÓN

• El embarazo es un estado hipercoagulable

• Protección contra la hemorragia durante el aborto y el nacimiento

• Es un riesgo de trombosis cinco veces mayor

• La incidencia de trombosis venosa es 6 veces más frecuente

• La prevalencia de trombolismo venoso es de 1 en 1000 embarazos, 40% evoluciona a embolismo pulmonar

• La trombofilia incrementa el riesgo a 1 y 6 mujeres complicando el riesgo también de desprendimiento de placenta, preeclampsia, aborto y muerte fetal.

• El objetivo de la anticoagulación es prevenir y tratar la trombosis materna y mejorar los resultados del embarazo

• Reducir la morbilidad y mortalidad materna

• Protección fetal

FISIOLOGÍA DE LA FISIOLOGÍA DE LA COAGULACIÓN EN EL COAGULACIÓN EN EL

EMBARAZOEMBARAZO• Incremento de la éxtasis venosa

• Aumento de la síntesis de los factores II, VII y X

• Aumento en la producción de fibrinógeno

• Disminución de las concentraciones de activador de plasminógeno

• Aumento en la presión de los vasos por el útero

• Aumento de la distensibilidad y capacitancia venosa

• Disminución de la proteína S y aumento de la C

• Plaquetopenia del embarazo

• El nacimiento se relaciona con lesión vascular lo que activa la cascada de la coagulación

• El proceso de coagulación se normaliza 4 a 6 semanas posparto

DIAGNÓSTICO DE LA DIAGNÓSTICO DE LA ENFERMEDAD ENFERMEDAD

TROMBOEMBÓLICATROMBOEMBÓLICA

• Varía según la edad gestacional

• Antecedentes de riesgo

• Historia clínica y exploración física

• Doppler

Indicaciones para anticoagulaciónIndicaciones para anticoagulación

• Ante la sospecha de evento tromboembólico

• El riesgo por complicaciones de sangrado es mayor del 2%

• Se debe evaluar los riesgos fetales aún cuando no cruce la placenta

• En mujeres con trombofilia (SAF) la anticoagulación mejora los resultados en el embarazo

Indicación con anticoagulaciónIndicación con anticoagulación

• Enfermedad tromboembólica recurrente

• Trombofilias

• Embolismo de origen cardiaco

• Embolismo de origen cerebral

• Enfermedad arterial periférica

Tratamiento con anticoagulantesTratamiento con anticoagulantes anticoagulación en grado leve anticoagulación en grado leve

• Profilaxis de trombosis venosa profunda

• Síndrome primario de anticuerpos antifosfolípido con antecedente de trombosis y/o pérdida fetal recurrente con fracaso al uso de aspirina

• Antecedente de enfermedad tromboembólica venosa, menor a 1 año.

Anticoagulación en grado Anticoagulación en grado moderado moderado

• Tratamiento de trombosis venosa profunda

• Tx tromboembolia pulmonar

• EVC

• Trombofilias

Anticoagulación en grado Anticoagulación en grado moderadomoderado

• Trombosis venosa profunda recurrente

• Tromboembolia pulmonar recurrente

• Válvulas cardiacas mecánicas

• Enfermedades cardiacas durante el embarazo

• Trombofilia en mas de 2 sitios anatómicos

Consideraciones en el embarazo Consideraciones en el embarazo

• Hay un incremento de las proteínas que se unen a la heparina

• Los agentes que cruzan la placenta son potencialmente teratogénicos

• El 45% de los embarazos no se logran por el uso de anticoagulantes

• Se debe de individualizar la terapéutica empleada en relación riesgo-beneficio

Heparina no fraccionadaHeparina no fraccionada

• Molécula de 3000a 30000 daltons

• No atraviesan la barrera placentaria, no teratogénico

• No se excreta por leche ni se absorbe por vía abdominal

• Tx primera elección en el embarazo

• Su efecto se debe a su afinidad con la antitrombina III ( vía intrínseca)

• Se alarga el TPTa

• Se administra mediante infusión IV o vía subcutánea

• Vida media de 90 minutos

• Metabolismo a través de hígado y riñón

HeparinizaciónHeparinización

• Obtener estudios en base de TPTa y plaquetas

• Heparina endovenosa 24000 U a 40000 U por día diluidas en solución salina al 9% controlado con bomba.

• Mantener el TPT 2 veces de su valor basal en anticoagulación intensa

• Determinar dímeros D séricos

Heparinas de bajo peso molecularHeparinas de bajo peso molecular

• Polisacárido de 4000 a 6500 Daltons

• Tiene menor capacidad para inactivar a la trombina

• Los principales compuestos son:

• Dalteparina, enoxaparina, nandroparina

• Se administran subcutáneo

• Vida media de 3 a 18 hrs

• Son una alternativa para la administración prolongada

• No cruzan la placenta

Warfarina y derivados cumarínicosWarfarina y derivados cumarínicos

• La warfarina es un antagonista de la vitamina K

• Se administra vía oral• Biodisponibilidad del 100%• Vida media de 36 hrs• Inicio de acción de 8 a 12 hrs• Cruza la barrera placentaria• Contraindicada en el embarazo

• 30% con riesgo de producir malformaciones

• 14 a 56% de riesgo de aborto

• Puede producir restricción del crecimiento, prematurez y muerte fetal

• Warfarina en mujeres con válvulas cardiacas mecánicas

• Se debe ajustar la dosis a INR 2.0 a 3

Antiagregantes plaquetariosAntiagregantes plaquetarios

• ASA inhibe la cox2 dosis de 50 a 1200mg

• Se utiliza con heparina en trombofilias como el SAF

• Prótesis valvulares

• Efectos adversos, hemorragia, hipersensibilidad, exantema, alopecia y púrpura

DipiridamolDipiridamol

• Inhibe la fosfodiesterasa disminuyendo la agregación plaquetaria

• Se necesitan dosis repetidas por su efecto breve

Agentes trombolíticosAgentes trombolíticos

• Lisan los trombos preexistentes

• Potencializan vías fibrinolíticas

• Se usa la estreptocinasa

• Y activador tisular de plasminógeno recombinante

• Riesgo de aborto, parto pretérmino, hemorragia uterina grave y hemorragia fetal

Anticoagulación inicialAnticoagulación inicial

• Mujeres con warfarina deben ser convertidas a HBPM antes del embarazo o después de la concepción

• Vía parenteral

• El tiempo de vida media de la warfarina es de 36 a 42 hrs con riesgo de aborto

• En mujeres con prótesis valvulares se prefiere usar heparina de la 6ta a la 12ava semana de gestación

• Warfarina hasta las 37 semanas de gestación con cambio a heparina

• Se puede usar dosis bajas de warfarina en INR entre 2 y 3

Manejo antepartoManejo anteparto

• Contar con BH, plaquetas y tiempo

• Iniciar con bolo de heparina 5000 U y continuar 1000 U más por hora

• (TPT) 1.5 veces el valor basal

• 5 a 10 días conversión a HBPM

• Para mantener TPT en 1.5 veces el valor control

Cambio de heparina a cumarínicoCambio de heparina a cumarínico

• Día 1. Tomar TPT, 4 mg de acenocumarina, no suspender heparina

• Día 2. Dosis de 4 mg, no suspender heparina• Día 3. Dosis de 2 mg, no suspender heparina• Día 4. Tomar TP y de acuerdo a éste valorar, 2

mg, suspender heparina (TP adecuado), • TP menor, 3 o 4 mg y continuar heparina• TP mayor, 1 mg y suspender heparina

• Día 5. Continuar dosis de acenocumarina y heparina según día anterior

• Día 6. Ajustar dosis de acuerdo a TP de control

Cambio de cumarínico a heparinaCambio de cumarínico a heparina

• Tomar TPT, plaquetas

• Suspender anticoagulante oral, administrar 1 bolo IV de 5000 U de heparina seguidas de infusión 1000 U

• Cada 6 hrs medir TPT y ajustar dosis

Manejo intrapartoManejo intraparto

• Suspender la heparina 24 hrs antes de la inducción

• Riesgo de hematoma epidural• En pacientes de alto riesgo suspender 6

hrs antes del nacimiento• Se administra sulfato de protamina en

operaciones de urgencia o trabajo de parto avanzado

•

• En tratamientos con cumarínicos se indica cesárea para proteger al feto de hemorragia intracraneal

• En intervenciones de urgencia con anticoagulantes orales, administrar plasma fresco 10 a 15 ml/kg

• Administrar 10 mg de vitamina k IV

• En pacientes con prótesis valvulares con uso continuo de heparina IV, suspender es fase activa

PUERPERIOPUERPERIO

• En pacientes estables reiniciar la anticoagulación 4 a 6 hrs después del parto

• Heparina bolo de 5000 U

• Warfarina iniciarse en el primer día posparto hasta 6 semanas posparto

• En trombosis durante el embarazo hasta 6 meses