ANTIARITMIA

ANTIARITMIA

dr. Dewi Pangestuti, M.Biomed

BAGIAN FARMAKOLOGI DAN TERAPIUNIVERSITAS ISLAM SUMATERA UTARA2012

Elektrofisiologis Jantung

SUATU SIRKUIT KONDUKSI YANG MENIMBULKANEKSITASI KEMBALI (REEXCITE) JARINGAN TANPA INTERVAL DIASTOLIKREENTRY

ARITMIAKELAINAN DARI KECEPATAN, IRAMA, TEMPAT ASAL DARI IMPULS ATAU GANGGUAN KONDUKSI YANG MENYEBABKAN PERUBAHAN DALAM URUTAN AKTIVASI ATRIUM DAN VENTRIKEL

MENURUNKAN CURAH JANTUNG

Menurunkan aktivitas pacemaker ektopikMemodifikasi konduksi atau kerefrakteran pada sirkuit reentry untuk menggagalkan terjadinya gerakan sirkus

8Tujuan Terapi Aritmia

8

PEMBAGIAN ANTIARRITMIA MENURUT MEKANISME KERJAMENURUT Vaughan-Williams ClassBasic MechanismCommentsIsodium-channel blockadeReduce phase 0 slope and peak of action potential.IA - moderateModerate reduction in phase 0 slope; increase APD; increase ERP.IB - weakSmall reduction in phase 0 slope; reduce APD; decrease ERP.IC - strongPronounced reduction in phase 0 slope; no effect on APD or ERP.IIbeta-blockadeBlock sympathetic activity; reduce rate and conduction.IIIpotassium-channel blockadeDelay repolarization (phase 3) and thereby increase action potential duration and effective refractory period.IVcalcium-channel blockadeBlock L-type calcium-channels; most effective at SA and AV nodes; reduce rate and conduction.

SODIUM CHANNEL BLOKER KELAS IA : QUINIDINE, DYSOPIRAMID, PROKAINAMID

Class IA: atrial fibrillation, flutter; supraventricular & ventricular tachyarrhythmiasQuinidine*anticholinergic (moderate)cinchonism (blurred vision, tinnitus, headache, psychosis); cramping and nausea; enhances digitalis toxicityProcainamideanticholinergic (weak); relatively short half-lifelupus-like syndrome in 25-30% of patientsDisopryamideanticholinergic (strong)negative inotropic effectClass IB: ventricular tachyarrhythmias (VT)Lidocaine*IV only; VT and PVCsgood efficacy in ischemic myocardiumTocainideorally active lidocaine analogcan cause pulmonary fibrosisMexiletineorally active lidocaine analoggood efficacy in ischemic myocardiumPhenytoindigitalis-induced arrhythmiasClass IC: life-threatening supraventricular tachyarrhythmias (SVT) and ventricular tachyarrhythmias (VT)Flecainide*SVTcan induce life-threatening VTPropafenoneSVT & VT;-blocking and Ca++-channel blocking activity can worsen heart failureMoricizineVT; IB activity

PENYEKAT KANAL NATRIUM QUINIDIN CARA KERJA : - Menekan kecepatan pacemaker (terutama pacemaker ektopik) - menekan konduksi dan eksitabilitas ( terutama pada jaringan yang terdepolarisasi) - memperlambat repolarisasi - memperpanjang masa potensial aksi 12

12

EFEK QUINIDIN DILUAR JANTUNG: - Menyekat adrenoreseptor alfa vasodilatasi dan timbulnya reflek peningkatan kecepatan suatu nodus sinoatrial. 13

13

Farmakokinetika dan DosisPemberian peroral dalam bentuk garam sulfat, glukonat, atau poligalakturonat cepat diabsorpsi dari saluran cerna.Terikat pada protein plasma sebesar 80%.Mengalami metabolisme di hatiSebanyak 20% diekskresi tanpa perubahan ke urine.t1/2 6 jam (lebih lama pada gagal jantung,hati dan ginjal)Ekskresi meningkat pada urine asamDosis quinidin sulfat 0,2-0,6gr 2-4x sehari.Konsentrasi teraupetik dalam plasma 3-5g/mlJarang diberikan secara parenteral resiko hipotensi

14

14

TOKSISITAS QUINIDINJANTUNG Efek antimuskarinik menghambat efek vagal peningkatan kecepatan sinus dan peningkatan konduksi atrioventrikuler. Quinidin syncope rasa nyeri kepala ringan yang berulang dan episode pingsan.LUAR JANTUNG gangguan saluran cerna : diare, mual, muntah; cinchonisme (nyeri kepala, pusing dan tinitus).15

15

PROCAINAMIDEEfek elektrofisiologisnya serupa dengan quinidineKurang efektif menekan aktifitas pacemaker ektopik tidak normalEfek antimuskariniknya lebih kecil daripada quinidin.Efek diluar jantung: penyakat ganglion menurunkan resistensi vaskular perifer dan dapat menyebabkan hipotensi terutama bila diberikan secara parenteral.16

16

Farmakokinetika dan DosisDapat diberikan secara IV dan IM secara aman.Absorpsi bagus dengan pemberian peroralAvailabilitas sistemiknya 75%Metabolit utamanya N-acetylprocainamide (NAPA)Akumulasi NAPA yang berlebihan dapat menyebabkan torsade de pointes selama terapiMetabolisme di hatiEkskresi melalui ginjalt1/2 hanya 3-4 jam diperlukan pemberian frekuenUntuk efek cepat dosis IV 12mg/kgBB dengan kecepatan 0,3mg/kg/menitDosis pemeliharaan 2-5mg/menit dengan pemantauan kadar plasma.17

17

Toksisitas Procainamide JANTUNG Efek kardiotoksiknya serupa dengan Quinidin. Efek penekanan langsung dan antimuskarinik dapat terjadi. Dapat terjadi aritmia baru.LUAR JANTUNG Timbulnya sindroma yang menyerupai SLE berupa artralgia dan artritis. Dapat terjadi pleuritis, perikarditis dan penyakit parenkim paru. Ketidaknormalan serologis (peningkatan titer ANA), mual, diare, ruam, demam, hepatitis, dan agranulositosis.18

18

DISOPYRAMIDEEfek sangat menyerupai QuinidinEfek antimuskariniknya pada jantung lebih besar dibanding Quinidin

19

19

Farmakokinetika dan DosisSediaan oral dengan bioavailabilitas 50%Terikat dengan protein plasma dalam jumlah besar.Ekskresi melalui ginjalt1/2 6-8 jamDosis lazim 150mg 3x sehariDengan peningkatan dosis ikatan dengan protein plasma akan jenuh sehingga kadar obat bebas akan meningkat.Pada pasien dengan gangguan ginjal dosis harus diturunkan.

20

20

Toksisitas DisopyramideJANTUNG Konsentrasi toksik memicu terjadinya semua gangguan elektrofisiologis. Meningkatnya resiko efek inotropik negatif pada pasien yang memiliki gangguan fungsi ventrikel kiri. Dapat terjadi gagal jantung pada pasien tanpa gangguan miokardial sebelumnya.LUAR JANTUNG Atropine like efek : retensi urine, mulut kering, penglihatan kabur, konstipasi, memburuknya glaukoma hentikan obat21

21

KELAS IBLIDOCAIN, FENITOIN, TOKAINID DAN MEKSILETIN

LIDOCAINEHanya digunakan secara IVSuatu suppresor kuat terhadap aktivitas jantung abnormalCara kerja menyakat kanal natrium baik yang teraktivasi maupun yang terinaktivasi.Dapat memperpendek masa potensial aksi terjadi perpanjangan diastoleMenekan aktivitas listrik dari jaringan aritmogenik yang terdepolarisasi (iskemia,toksisitas digitalis)Efek elektrofisiologis sedikit saja pada jantung yang normal.23

Farmakokinetika dan Dosis LidocaineBioavailabilitas oral rendah ; 3%Metabolisme lintas pertama sangat besarHanya diberikan parenteralT1/2 satu-dua jamDosis beban 150-200mg selama sekitar 15 menitDiikuti dosis pemeliharaan 2-4mg/menit24

Toksisitas Lidocaine :JANTUNG : - eksaserbasi aritmia ventrikuler - memicu penghentian nodal sinoatrial - atau memperburuk hambatan konduksi - hipotensi pada dosis besar ok penekanan kontraktilitas miokardiumLUAR JANTUNG : - gangguan neurologis : parestesia,tremor, gangguan pendengaran, gangguan bicara, kejang tu pd lansia atau pada bolus cepat25

TOCAINIDE dan MEXILETINEMerupakan turunan lidocaine yang resisten thd efek metabolisme lintas pertama hepatis.Bisa digunakan peroralEfek elektrofisiologis dan antiaritmianya sama dengan lidocaineDigunakan pada antiaritmiaventrikulerWaktu paruh eleminasi 8-20 jamDiberikan 2-3x sehari

26

Farmakokinetika dan DosisDosis Mexiletine : 600-1200mg/hariDosis Tocainide : 800-2400mg/hariEfek samping berhubungan dengan dosisES : tremor, penglihatan kabur, letargi, mual, ruam, demam, dan agranulositosis.Mexiletine : efektif menghilangkan nyeri kronis tu nyeri neuropati diabetik dan jejas pada saraf.27

KELAS ICFLEKAINID, ENKAINID, PROPAFENON

Obat kelas IC berafinitas tinggi terhadap kanal Na+ di membran selPoten dalam memperlambat konduksi dan menekan arus masuk na+ ke dalam selMenurunkan Vmax dan lonjakan (overshoot) potensial aksi diatrium, ventrikel, dan serabut purkinje

FLECAINIDEPenyakat kanal natrium dan kalium yang kuatDigunakan pada aritmia supraventrikulerTidak mempunyai efek antimuskarinikEfektif menekan kontraksiventrikuler dini.Bisa menyebabkan eksaserbasi aritmiaAbsorpsi baikT1/2 : 20 jamMetabolisme di hatiEleminasi di ginjalDosis : 100-200 mg 2x sehari.30

ENKAINIDAbsorpsi hampir sempurna setelah diberikan per oralKadar puncak 30-90 mntMetabolisme di hatiT1/2 2-3 jam

KELAS II: BLOKER

Efek antiaritmia : disebabkan efek menyakat reseptor betaEfek langsung pada membran33PROPRANOLOL

SOTALOLPenyakat beta non selektifMelambatkan repolarisasi Memperpanjang masa potensial aksiEfektif pada aritmia ventrikuler dan supraventrikulerDosis 80-320 mg dua kali sehariEfek samping torsade de pointes > maka digunakan dosis lebih rendah (80-160 mg)Ekskresi secara utuh oleh ginjal.

34

POTASSIUM CHANNEL BLOCKERS

DrugTherapeutic UsesCommentsAmiodaronesevere supraventricular and ventricular arrhythmiasvery long half-life (25-60 days); Class I, II, III & IV actions and therefore decreases phase 4 slope and conduction velocity; potentially serious side effects (e.g., pulmonary fibrosis; hypothyroidism)Dronedaroneatrial fibrillation and flutter structurally related to amiodarone, but has a much smaller volume of distribution and shorter elimination half-life (13-19 hr); Class I, II, III & IV actions; it is a safer alternative than amiodarone for atrial fibrillation/flutter; containdicated in severe or recently decompensated, symptomatic heart failure Bretyliumlife-threatening ventricular tachycardia and fibrillationIV only; initial sympathomimetic effect (norepinephrine release) followed by inhibition, which can lead to hypotensionSotalolventricular arrhythmias; atrial flutter and fibrillationalso has Class II activityIbutilidesupraventricular arrhythmias; atrial flutter and fibrillation conversionslow inward Na+ activator, which delays repolarization; inhibits Na+-channel inactivation, which increases ERP; IV onlyDofetilidesupraventricular arrhythmias; atrial flutter and fibrillation conversionvery selective K+-channel blocker

POTASSIUM CHANNEL BLOCKERSObat yang dapat memperpanjang periode refrakter efektif dengan cara memperpanjang potensial aksiCara kerja : menyakat kanal kalium pada otot jantung atau meningkatkan arus masukPerpanjangan potensial aksi reverse use dependentFaktor resiko torsade de pointes

37

Hanya untuk aritmia ventrikuler yang serius.Sangat efektif untuk berbagai jenis aritmia.Efek pada jantung: mempunyai afinitas yang rendah terhadap kanal yang teraktivasiEfek penyakatan kanal natriumnya paling nyata pada jaringan yang mempunyai potensial aksi yang panjang.Secara nyata memperpanjang potensial aksi dengan menyekat kanal kalium.Penyakat kanal kalsium yang rendah.Mempunyai efek anti angina.Efek diluar jantung : dilatasi pembuluh darah perifer melalui penyakatan adrenoreseptor-alfa dan penghambatan kanal kalsium.

38AMIODARON

38

Farmakokinetika dan DosisT1/2 panjang ; 13-103 hariKonsentrasi plasma yang efektif 1-2 g/mlKonsentrasi pada jaringan jantung 30xDibutuhkan waktu 15-30 hari untuk memenuhi penyimpanan di dalam tubuh.Dosis beban : 0,8-1,2 g/hari sekitar 2 mggDilanjutkan dengan dosis pemeliharaan : 200-400 mg/hari.Pemberian 1x sehari.39

39

Efek samping Amiodaron:Neurologis : parestesia, ataksia, tremor dan nyeri kepala.Gangguan tiroid ; hipo dan hipertiroidismeGangguan saluran cerna ; konstipasiNekrosis hepatoselulerInflamasi dan fibrosis paru

40

40

Toksisitas Pada pasien dengan penyakit nodal sinus atau atriovetrikuler, amiodaron dapat menyebabkan gejala bradikardi, atau penyakatan jantung dan memicu terjadinya gagal jantung pada pasien yang peka.Luar jantung : fibrosis paru,amiodaron dikonsentrasikan ke dalam jaringan ;kornea (terlihat sebagai kristal mikro berwarna kuning-coklat terlihat adanya halo pada lapangan pandang perifer pada malam hari penurunan dosis sampai penghentian obat)

41

41

Penggunaan :Aritmia ventrikuler dan supraventrikulerUntuk fibrilasi atrial dosis pemeliharaan 100-200mg/hari.Pada takikardi ventrikuler dan fibrilasi berulang amiodaron IV 150mg dalam 30 menit42

BRETILIUMDapat mempengaruhi rilis katekolamin efek inotropik positif dapat memicu aritmia ventrikulerMempunyai efek antiaritmia langsungMemperpanjang periode refrakter efektif dan masa potensial aksi ventrikulerEfek paling nyata pada sel iskemia yang mengalami pemendekan masa potensial aksi43

Farmakokinetika dan dosisHanya tersedia untuk pengguanaan IVDosis bretilium tosylate 5mg/kgBB dalam periode 10 menitDosis dapat diulang setelah 30 menitTerapi pemeliharaan dengan bolus yang sama setiap 4-6 jam atau infus konstan 0,5-2mg/menit.Lazim untuk kadaruratan, resusitasi dari fibrilasi ventrikuler.44

Efek samping :Hipotensi postural dicegah dengan anti depresan trisiklikMualMuntah

45

KELAS IV : ANTAGONIS KALISIUM

PENYAKAT KANAL KALSIUM :VERAPAMIL

Menyekat kanal kalsium baik pada keadaan aktivasi dan inaktivasi Melambatkan nodus sinoatrial Dapat menekan early dan delayed afterdepolarisationDapat menyebabkan dilatasi perifer bermanfaat pada hipertensi dan kelainan vasospastik perifer

47

TOKSISITAS VERAPAMILJantungTergantung pada dosis dan biasanya dapat dihindarkanEfek inotropik negatifnya dapat membatasi kegunaan klinisnya pada jantungLuar JantungKonstipasi,kelelahan, kegelisahan dan edema perifer.

48

TERIMA KASIH