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Ansia
• Stato di inquietudine, di attesa affannosa, di pericolo imminente ed indefinibile vissuto come fenomeno primario, globale ed irriflessivo. Si associa a sentimenti di incertezza ed impotenza. L’ansia è priva di un oggetto scatenante o meglio questo non viene riconosciuto. Si associa a sintomi neurovegetativi, che si ripercuotono sul vissuto emozionale esacerbandolo
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Ansia
• Ansia anticipatoria: sentimenti di allarme e di apprensione quando si prospetta l’eventualità di affrontare una situazione ansiogena
• Ansia generalizzata: stato duraturo di attesa apprensiva, eccessiva ed irrealistica, con preoccupazioni relative a svariate circostanze esistenziali ed anticipazione pessimistica di eventi negativi
• Panico: episodio a carattere critico di ansia e terrore ad insorgenza improvvisa e di durata limitata nel tempo con marcati fenomeni neurovegetativi ed associato ad un vissuto di tipo catastrofico
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Ansia
• Ansi di tratto: caratteristica stabile e permanente di personalità
• Ansia di stato: esprime una condizione emotiva vissuta in un momento particolare e circoscritto
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Ansia
• Ansia primaria: disturbo autonomo
• Ansia secondaria: sintomo in un disturbo psichico
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AnsiaAnsia come:
Sintomo
SindromeSindrome
MalattiaMalattia
Condizione umanaCondizione umana
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Ansia normale ed ansia patologica
• Frequenza, intensità; durata.• Proporzione tra gravità della situazione
oggettiva e risposta ansiosa del soggetto.• Grado di sofferenza soggettiva determinato
dall’ansia.• Grado di compromissione della libertà e delle
capacità e delle capacità di funzionamento psicosociale del soggetto.
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I DISTURBI D’ANSIADSM IV-TR
Attacco di panico
Agorafobia
Disturbo di Panico senza Agorafobia
Disturbo di Panico con agorafobia
Agorafobia senza anamnesi di Disturbo di Panico
Fobia Specifica
Fobia sociale
Disturbo Ossessivo Compulsivo
Disturbo Post Traumatico da stress
Disturbo Acuto da Stress
Disturbo d’Ansia generalizzzato
Disturbo d’ansia dovuto a…
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Attacco di panico
Periodo breve di intensa paura durante il quale sono presenti almeno 4 dei seguenti sintomi:
• Palpitazioni, cardiopalmo o tachicardia
• Sudorazione
• Tremori fini o a grandi scosse
• Dispnea o sensazione di soffocamento
• Sensazione di asfissia
• Dolore o fastidio al petto
• Nausea o disturbi addominali
• Sensazione di instabilità, testa leggera o svenimento
• Derealizzazione, depersonalizzazione
• Paura di perdere il controllo o di impazzire
• Paura di morire
• Parestesia
• Brividi o vampate di calore
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Agorafobia
Ansia relativa all’essere in luoghi o situazioni dai quali sarebbe difficile ( o imbarazzante) allontanarsi o nei quali potrebbe non essere disponibile non essere disponibile aiuto nel caso di attacco di panico
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Disturbo di Ansia Generalizzato
Ansia o preoccupazione eccessiva a riguardo di numerosi eventi o attività
Difficoltà nel controllare al preoccupazione
Sono presenti alcuni sintomi quali:
Irrequietezza
Facile affaticabiltà
Irritabilità
Tensione muscolare
Alterazioni del sonno
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Psiconevrosi e DSM IV
P. Fobica
P. Ossessivo compulsiva D. d’Ansia
P. Neurastenica D. Somatoforme
P. Isterica D. di Conversione
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PsiconevrosiNosografia
DEPRESSIVA Distimia DEPRESSIVA Distimia
FOBICA F. semplice, F. socialeFOBICA F. semplice, F. sociale
OSSESSIVA DOC OSSESSIVA DOC
NEURASTENICA Somatoforme ? NEURASTENICA Somatoforme ?
ISTERICA Dissociativa ? ISTERICA Dissociativa ?
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PERSONALITÀ
È la totalità della vita psichica di ogni singolo individuo, che si realizza lungo la sua esistenza attraverso il dialogo tra la coscienza e l’inconscio e comporta l’attuazione del Sé quale espressione individuale dell’Universalmente umano.
È la totalità della vita psichica di ogni singolo individuo, che si realizza lungo la sua esistenza attraverso il dialogo tra la coscienza e l’inconscio e comporta l’attuazione del Sé quale espressione individuale dell’Universalmente umano.
La personalità è il divenire stesso dell’uomo e il centro della personalità è il Sé, mentre l’Io è soltanto il centro della coscienza).
La personalità è il divenire stesso dell’uomo e il centro della personalità è il Sé, mentre l’Io è soltanto il centro della coscienza).
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Definizione.
Le psiconevrosi sono sindromi caratterizzate da sintomi psicologici, comportamentali e vegetativi, senza alcun substrato organico, determinate da situazioni conflittuali intrapsichiche o ambientali e ancorate a strutture di personalità biologicamente precostituite o predisposte da errori educativi.
(Sarteschi-Maggini)
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Eziopatogenesi.
Psicogenesi Sociogenesi Fisiogenesi
Ansia nevrotica
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Psicogenesi.
• Presenza di conflitto tra pulsioni istintuali primarie (Es) e pulsioni secondarie (Super-Io)
• L’Io non è in grado di svolgere la sua naturale funzione di cercare un compromesso che armonizzi le tendenze opposte in armonia con il principio di realtà
• L’ansia e i sintomi nevrotici sono il risultato di questa incapacità.
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Sociogenesi.Disadattamento dell’uomo alla società in
cui vive per:• Svalorizzazione di istanze metafisiche
(religiose, filosofiche, politiche) che fornivano un progetto esistenziale.
• Rapida trasformazione dei modelli culturali rispetto a quanto appreso in età evolutiva.
• Tendenza della società a creare modelli di comportamento omologanti e spersonalizzanti.
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Fisiogenesi
• Aumentata frequenza di patologie ansiose nei parenti di I grado dei soggetti colpiti (variante polimorfica del gene per il transportatore della serotonina?)
• Eccessiva reazione autonomica con aumento del tono simpatico
• Aumento rilascio catecolamine• Riduzione GABA• L’aumento della serotonina causa ansia• ….
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I meccanismi di difesa
• Sono operazioni psichiche inconsce con cui la psiche cerca di mantenere il miglior funzionamento possibile.
• Negazione, Proiezione, Introiezione, Dissociazione, Formazione reattiva, Intellettualizzazione, Isolamento, Razionalizzazione, Repressione, Spostamento, Annullamento, Sublimazione, Conversione.
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Ansia e meccanismi di difesa.
Ansia nevrotica
SOMA
• Somatizzazione (N. d’organo, N.
Neurastenica)2. Conversione
(N. Isterica)
Psiche1. Spiazzamento,
Proiezione (N. Fobica)
2. Isolamento,Annullamento(N. Ossessivo--Compulsiva)
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Psiconevrosi e Insufficienza esistenziale(M. Torre)
1. Incapacità di cogliere e riconoscere gli aspetti positivi degli avvenimenti del mondo.
2. Incapacità di stabilire rapporti intersoggettivi validi.
3. Squilibrio e inadeguatezza dell’interazione tra affettività e pensiero nella valutazione della situazione.
4. Riserva e irresolutezza nel vivere la situazione reale e incapacità di cogliere i valori esistenziali.
5. Ritiro e rinuncia di fronte a scelte fondamentali.
6. Inconsistenza delle difese di fronte alle frustrazioni ed all’oggettivazione
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Psiconevrosi Isterica
• Sintomi fisici
• Sintomi motori
• Sintomi viscerali
• Sintomi mentali
• Sintomi fisici
• Sintomi motori
• Sintomi viscerali
• Sintomi mentali
• Anestesie• Disturbi della vista• Dolori
• Grande attacco isterico• Afonia
• Bolo isterico
• Amnesie• Sdoppiamento della
personalità• Alterazioni della coscienza
• Anestesie• Disturbi della vista• Dolori
• Grande attacco isterico• Afonia
• Bolo isterico
• Amnesie• Sdoppiamento della
personalità• Alterazioni della coscienza
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P. Isterica• Disturbo del sesso femminile (soprattutto)
ad esordio prevalente nell’adolescenza.• Stretto rapporto cronologico con eventi a
forte carica emozionale.• Sintomatologia polimorfa:
1. Parossismi isterici (crisi)
2. Turbe somatiche (motorie, sensitive,
viscerali)
3. Turbe psichiche (amnesie, stati
crepuscolari)
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P. Isterica• Il conflitto connesso a desideri sessuali
proibiti determina una fissazione che impedisce la piena maturazione. La libido regredisce, la rimozione non è più adeguata; l’ ansia che ne deriva si converte sul corpo.
• Struttura di Personalità Isterica• Decorso protratto e tendenza alla
cronicizzazione.• Psicoanalisi (?), Psicoterapia breve.• AD triciclici, SSRI, BDZ, Neurolettici.
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Psiconevrosi Fobica
• Fobie
• Condotta di evitamento
• Fobie
• Condotta di evitamento
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P. Fobica
• Esordio improvviso verso la fine del secondo decennio di vita.
• S. centrale: la Fobia (timore morboso di oggetti, situazioni o atti di per sé non pericolosi.)
• Fobie semplici e situazionali
• Ogni fobia comporta una condotta controfobica (evitamento)
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P. Fobica
• Deriva da irrisolti conflitti edipici cui il paziente fa fronte attraverso: proiezione, spostamento, evitamento.
• Alte percentuali di risoluzione del quadro, le situazioni che cronicizzano si accompagnano a quadri depressivi reattivi.
• Psicoterapia analitica, comportamentale
• BDZ, SSRI, AD triciclici
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Psiconevrosi Neurastenica
• Astenia paradossa
• Neurosi viscerali (patofobie)
• Alterazioni delle funzioni sessuali
• Astenia paradossa
• Neurosi viscerali (patofobie)
• Alterazioni delle funzioni sessuali
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P. Neurastenica 1• Soggetti di età media, basso livello culturale.• S. centrale: Astenia (debolezza psicofisica +
sentimento di incapacità)• D. della cenestesi, d. funzionali, insonnia di
addormentamento• Ansia espressa come apprensione per il
corpo.• Progressiva indifferenza verso gli altri e la
realtà circostante senza perdita del senso di realtà.
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P. Neurastenica 2• L’energia impiegata per mantenere le difese
psichiche diminuirebbe il quantitativo di energia per le funzioni psichiche (Fenichel)
• Andamento cronico e prognosi sfavorevole.• D.D. con neurastenia organica (sifilide sec.,
sclerosi a placche, m. ematologiche, endocrine, depressioni mascherate, pseudonevrosi in esordi schizofrenici…)
• Psicoterapia di appoggio.• BDZ, AD triciclici e SSRI
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Psiconevrosi Ossessiva
Emotive (Fobie)
Impulsive
Intellettuali
Emotive (Fobie)
Impulsive
Intellettuali
Idee ossessiveIdee ossessive
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DISTURBO OSSESSIVO-COMPULSIVO
OSSESSIONE: contenuto mentale che irrompe in maniera ripetitiva nella mente del paziente, contro la sua volontà e nonostante i suoi tentativi di scacciarlo (obsidere)
COMPULSIONE: attività mentali o comportamentali ripetitive che il paziente è costretto a mettere in atto in risposta a un’ossessione (compellere)
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DISTURBO OSSESSIVO-COMPULSIVO
Caratteristiche delle ossessioni e delle compulsioni
1. Persistenza o ricorrenza frequente 2. Incoercibilità3. Egodistonia4. L’individuo riconosce che i sintomi sono il prodotto
della propria mente5. Intenzionalità6. Finalità7. Ripetitività
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DISTURBO OSSESSIVO-COMPULSIVO
MODELLI INTERPRETATIVI
Modello psicoanalitico
Modello comportamentale
Modello cognitivo
IPOTESI BIOLOGICHE
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DISTURBO OSSESSIVO-COMPULSIVO
Modello psicoanalitico
Rimozione-regressione
Disimpasto pulsionale-prevalenza della pulsione aggressiva
Meccanismi di difesaannullamentospostamentoisolamentoformazione reattiva
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DISTURBO OSSESSIVO-COMPULSIVO
Modello comportamentale
Teoria del condizionamento operante di Skinner
Compulsione: comportamento disadattivo appreso finalizzato alla riduzione dell’ansia
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DISTURBO OSSESSIVO-COMPULSIVO
Modello cognitivo
Convinzioni irrazionali che comportano:
• una rigida richiesta di perfezionismo verso se stessonecessità di conformarsi a regole morali e sociali
• una ricerca continua per raggiungere certezza e ordinepreoccupazione per i dettagli, dubbio pervasivo
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DISTURBO OSSESSIVO-COMPULSIVONEUROCHIMICA
IPOTESI SEROTONINERGICAstudi farmacologicidosaggio di 5-HIAA nel liquorstudi su marker periferici 5HTstudi di stimolazione farmacologica con agenti 5HT
IPOTESI SEROTONINA-DOPAMINAruolo della DA nelle stereotipie nei modelli animalievidenze precliniche di interazione tra sistema DA e 5HTpotenziamento DA nel trattamento del DOC resistente
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DISTURBO OSSESSIVO-COMPULSIVONEUROANATOMIA
Corteccia orbitofrontale
Nucleo caudato
Globus pallidus/Sostanza Nera
Talamo
Perfusione/metabolismo
Studi a riposoCorteccia orbitofrontaleCingolato anterioreNucleo caudato
Studi con stimolazioneCorteccia orbitofrontaleCingolato anterioreStriatoTalamoLobi frontali e temporali
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DISTURBO OSSESSIVO-COMPULSIVOEPIDEMIOLOGIA
Prevalenza lifetime: 2-3%
Distribuzione M/F: nessuna differenza
Esordio: nell’80% dei pazienti tra i 10 e 25 anni2 picchi di prevalenzamaschi 15-20 annifemmine 20-25 anni
Familiarità: prevalenza di disturbi psichici nei parenti di I grado pari al 35%
Stato socio-economico e livello di istruzione: nessuna differenza
Eventi vitali: ruolo scatenante
Trauma in epoca perinatale: più frequente nei maschi
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DISTURBO OSSESSIVO-COMPULSIVOCLINICA
Ossessionidi sporco e di contaminazionerelative ad attività quotidiane con potenziali effetti dannosidi dubbio (contenuti futili o problemi filosofici, religiosi)di ordine e di simmetriaa contenuto aggressivoa contenuto sessuale
Compulsionidi pulizia e di lavaggiodi controllodi ordine e simmetriadi accumulodi calcoloazioni scaramantiche
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DISTURBO OSSESSIVO-COMPULSIVODECORSO
DECORSO EPISODICO O FASICO (25%)
DECORSO CRONICO FLUTTUANTE (55%)
DECORSO CRONICO STABILE (20%)
DECORSO CRONICO INGRAVESCENTE (10%)con deterioramentocon compromissione della consapevolezza
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DISTURBO OSSESSIVO-COMPULSIVOTipizzazione in base al decorso
Episodico Cronico
Sesso M/F 1/2 2/1Età d’esordio > 25 anni < 25 anniCompulsioni meno frequenti frequentiDepressione minore d’esordio secondariaInsonnia intermedia/tardiva inizialeComorbilità Asse II non frequente frequente DSPFamiliarità non significativa significativaRisposta ai SRI buona scarsaSiti di legame 3H-IMI ridotti nella normaRecettori periferici BZ nella norma ridotti
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DISTURBO OSSESSIVO-COMPULSIVOEVOLUZIONE E COMPLICANZE
Compromissione diconsapevolezza dell’assurdità dei sintomiintenzionalità e finalità dei rituali
Deterioramento del funzionamento socio-lavorativoe delle facoltà cognitive
Depressione
Suicidio
Abuso di sostanze
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DISTURBO OSSESSIVO-COMPULSIVOCOMORBILITA’
DISTURBI DELL’UMORE 15-75%
DISTURBI D’ANSIADisturbo di Panico 15-50%Fobia sociale 10-15%Fobie specifiche 30%
SCHIZOFRENIA 5-10%
DISTURBI COMPORTAMENTOALIMENTARE 5-20%
DISTURBO DI TOURETTE 5-7%
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DISTURBO OSSESSIVO-COMPULSIVODI PERSONALITA’ (DSM IV-TR)
Un quadro pervasivo di preoccupazione per l’ordine, il perfezionismo e il controllo mentale e interpersonale
Attenzione per i dettagli, le regole, l’ordinePerfezionismoEccessiva dedizione al lavoroCoscienziosità e scrupolositàIncapacità a gettare oggetti di nessun valoreRiluttanza a delegare compiti o a lavorare con altriAvariziaRigidità e testardaggine
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DISTURBO OSSESSIVO-COMPULSIVOAPPROCCIO CLINICO
Occorre prendere in considerazione:
- la riluttanza del paziente a riferire i propri sintomi
- la sofferenza e i sentimenti di vergogna che accompagnano il disturbo
- la difficoltà del paziente ad affrontare l’inizio del trattamento
- la necessità di spiegare il progetto terapeutico e di rassicurare il paziente
- l’utilità degli interventi psicoeducazionali sulla famiglia
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DISTURBO OSSESSIVO-COMPULSIVOFARMACOTERAPIA
Clomipramina (150-250 mg/die)
Inibitori selettivi del reuptake della serotonina
Citalopram (40-80 mg/die)Fluoxetina (40-80 mg/die)Fluvoxamina (150-300 mg/die)Paroxetina (40-60 mg/die)Sertralina (50-200 mg/die)
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La risposta clinica usuale è meno intensa rispetto alla depressione, di solito con una riduzione dei sintomi inferiore al 50%, anche se nel singolo paziente si può osservare una risposta clinica completa
L’esordio della risposta è più lento rispetto alla depressione, essendo necessarie da 8 a 12 settimane
La durata del trattamento è di almeno 2 anni
Nella fase di mantenimento la dose può essere ridotta fino al 50%
DISTURBO OSSESSIVO-COMPULSIVOFARMACOTERAPIA
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DISTURBO OSSESSIVO-COMPULSIVOFARMACOTERAPIA
Fattori Prognostici Negativi
Disturbo Schizotipico di PersonalitàDurata del disturboPredominanza di compulsioniCompresenza di tic
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DISTURBO OSSESSIVO-COMPULSIVOFARMACOTERAPIA
Clomipramina o SSRI
non risposta
Passaggio a un altro serotoninergicoClomipramina + SSRIClomipramina e.v.
non risposta
Potenziamento con antipsicotico a basse dosi
non risposta
Farmaco alternativo in monoterapia
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DISTURBO OSSESSIVO-COMPULSIVOPSICOTERAPIE
PSICOTERAPIE COGNITIVO-COMPORTAMENTALIdirette al trattamento dei sintomi
tecnica dell’arresto del pensieroesposizione per immaginazioneesposizione in vivo con prevenzione della rispostarational emotive therapy
PSICOTERAPIE PSICODINAMICHEdirette a una maturazione della struttura di personalità