anotações de enfermagem
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ANOTAÇÕES DE ENFERMAGEM
Componentes:
Dápine Neves da Silva
Laura Rocha França
Rogério Gonçalves
Pelotas, Maio de 2015
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PRONTUÁRIO DO PACIENTE
É todo acervo documental padronizado, organizado e conciso, referente ao registro registro dos cuidados prestadosdos cuidados prestados ao paciente por todos os profissionais envolvidos na assistência.
Para uma assistência de qualidade,o profissional de saúde precisa deacesso a informações: Corretas; Organizadas; Seguras; Completas; Disponíveis.
ROGÉRIO
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PRONTUÁRIO DO PACIENTE
Objetivos:• Atender às
Legislações vigentes;• Garantir a
continuidade da assistência;
• Segurança do paciente;
• Segurança dos profissionais;
• Ensino e Pesquisa;• Auditoria.
ROGÉRIO
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ANOTAÇÕES DE ENFERMAGEMFINALIDADES
Fornecer informações sobre a assistência prestada, Assegurar comunicaçãocomunicação entre os membros da equipe
de saúde, Garantir continuidade das informações nas 24 horas, Condição indispensável para compreensão do paciente
de modo global.
ROGÉRIO
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FUNDAMENTOS LEGAIS DAS ANOTAÇÕES DE ENFERMAGEM:
Documento legal de defesa dos profissionais Documento legal de defesa dos profissionais (autenticidade e significado legal)
Refletem todo o empenho e força de trabalho da equipe de enfermagem, valorizando, assim, suas ações.
ROGÉRIO
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Responsabilidades e deveres
(...)
Art. 25 - Registrar no Prontuário Registrar no Prontuário do Paciente as informações do Paciente as informações inerentes e indispensáveis ao inerentes e indispensáveis ao processo de cuidar.processo de cuidar.
(...)
Art. 41 - Prestar informações, escritas e verbais, completas e fidedignas necessárias para assegurar a continuidade da assistência.
(...)
Art. 54 - Apor o número e categoria de inscrição no Conselho Regional de Enfermagem em assinatura, quando no exercício profissional.ROGÉRIO
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Responsabilidades e deveres (...)Art. 72 - Registrar as Registrar as informações inerentes e informações inerentes e indispensáveis ao processo de indispensáveis ao processo de cuidar de forma clara, cuidar de forma clara, objetiva e completa.objetiva e completa.
Proibições( ...)Art. 42 - Assinar as ações de enfermagem que não executou, bem como permitir que suas ações sejam assinadas por outro.
ROGÉRIO
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ANOTAÇÕES DE ENFERMAGEM
LAURA
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ANOTAÇÃO DE ENFERMAGEM E EVOLUÇÃO DE ANOTAÇÃO DE ENFERMAGEM E EVOLUÇÃO DE ENFERMAGEMENFERMAGEM
LAURA
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EM RESUMO, AS ANOTAÇÕES DE ENFERMAGEM SÃO OS REGISTROS DE:
Todos os cuidados prestados incluem as prescrições de enfermagem e médicas
cumpridas, além dos cuidados de rotina, medidas de segurança adotadas, encaminhamentos ou transferências de setor, entre outros;
Sinais e sintomas incluem os identificados através da simples
observação e os referidos pelo paciente. Importante destacar que os sinais vitais mensurados devem ser registrados pontualmente, ou seja, os valores exatos aferidos, e não normotenso, normocárdico, etc;
Intercorrências incluem os fatos ocorridos com o paciente e medidas
adotadas; Respostas dos pacientes às ações realizadas.
LAURA
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Relatam que as anotações expressam, principalmente,
o cumprimento das prescrições médicas e a
execução das atividades de rotina do serviço, com
conteúdos simples, incompletos, fragmentados
e repetitivos
LAURA
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ATENÇÃO:ATENÇÃO:
O enfermeiro deve adotar estratégias para O enfermeiro deve adotar estratégias para desenvolver, na equipe, habilidades que desenvolver, na equipe, habilidades que garantam excelência das Anotações de garantam excelência das Anotações de
Enfermagem, assegurando uma assistência Enfermagem, assegurando uma assistência eficaz e isenta de riscos e danos ao paciente.eficaz e isenta de riscos e danos ao paciente.
DÁPINE
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A anotação de enfermagem deve servir como instrumento no processo de tomada de decisão e esta pode surgir a
partir da análise das condições do paciente.
IMPLANTAÇÃO DE ROTEIRO NORTEADOR E TREINAMENTO
DÁPINE
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ROTEIRO – O QUE ANOTAR?
DÁPINE
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EXEMPLOS DE ANOTAÇÕES DE ENFERMAGEM
DÁPINE
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ADMISSÃO: Admitido no setor, as 11:00, deambulando,
acompanhado da mãe, para tratamento clínico de amigdalite, apresentando os seguintes sintomas: "dor na garanta", dificuldade de deglutição, hipertemia, cefaléia, calafrios e "dor na nuca". SSVV: PA=110x80mmhg e T=38º. Relata apresentar sono agitado, alimentar-se pouco, não fazer uso de medicações e não apresentar reações alérgicas, não ser tabagista, nem etilista, apresentar evacuação e diurese diários. Há mais ou menos seis anos apresentou infecção urinária, sendo realizado apenas tratamento clínico. Apresenta ressecamento da pele, dos MMSS e MMII, solução de continuidade nos lábios, presença de placas na garganta acompanhadas de dor, dificuldade de verbalizar e tumefação dos gânglios. Foi instalado soroterapia no dorso da mão do membro superior esquerdo, encontrando-se em repouso no leito. Fulano – Ac. Enf. UNICENTRO--------------- DÁPINE
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RELATÓRIO DE FINAL DE PLANTÃO
7:00h as 13:00h - realizado banho no leito, higiene oral com solução de cepacol, retirada prótese dentária, identificado e entregue a esposa. Apresenta região sacro-coccígea e glútea hiperemiada, sendo aplicada solução preventiva de escara nas regiões de atrito ósseo. Colocado em decúbito lateral esquerdo às 8:00h e direito às 12:00h. mantido em dieta zero, soroterapia na subclávia direita à 45 gotas/minuto, oxigenioterapia por cateter nasal a 31de oxigênio/minuto, em colchão de água. Feito curativo na área de deiscência cirúrgica, apresentando-se com bordas hiperemiadas, sendo aplicado pasta d'água; tecido de vascularização e granulação no interior, com pequena quantidade de secreção amarelada , utilizado soro fisiológico para limpeza. Protegido com compressas e ataduras. Encontra-se apático, pouco comunicativo, preocupado com sua recuperação. Oferecido apoio psicológico procurando animá-lo. Apresentou 300ml de diurese alaranjada com depósito, odor forte pelo coletor urinário, não houve evacuação. Aguarda ultra-sonografia abdominal e infusão de plasma. Fulano – Ac. Enf. UNICENTRO-------------------------------
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CONSIDERAÇÕES FINAIS
Os Registros de Enfermagem são itens fundamentais para a comprovação da aplicação de uma assistência baseada em princípios técnicos científicos, sem os quais a enfermagem deixaria de ser uma ciência, passando ao simples cuidar prestado sem qualquer direcionamento, gerando resultados imprevistos e, possivelmente, nocivos ao paciente.
DÁPINE
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REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
OCHOA-VIGO Kattia et al. Avaliação da qualidade das anotações de enfermagem embaseadas no processo de enfermagem. Rev Esc Enferm USP, v.35, n.04, p. 390 – 398, 2001. Disponível em: <http://www.scielo.br/pdf/reeusp/v35n4/v35n4a11>
SILVA, Nilton Pereira da; AREIAS, Marco Aurélio. Questões das Anotações de enfermagem: Revisão de Literatura. Rev. Científica Semana Acadêmica, v. 01, n. 01, 2013. Disponível em: <http://semanacademica.org.br/system/files/artigos/questoeseticasdasanotacoesdeenfermagem2011.pdf>
CIANCIARULLO, T. I. et al (Orgs.) Sistema de assistência de enfermagem: evolução e tendências. São Paulo: Ícone, 2001.
DÁPINE
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OBRIGADA!OBRIGADA!