Giornale Ufficiale della SIUT - Società Italiana Urologia Territoriale

www.lurologodelterritorio.comANNO 2018 - n° 6

A cUrA dI Corrado Franzese

EDITORIALE

I riflettori sul congresso di Venezia si sono spenti, la grande affluenza di colleghi, gli alti contenuti scientifici, la presenza costante di un uditorio attento, la bellezza della location, il clima dei momenti conviviali fanno parte dell’album dei ricordi societari, eppure la magia di quei fotogrammi mi fa rivivere, ancora oggi, un continuo di emozioni per il grande calore umano percepito.È stata questa una scommessa ardua che abbiamo voluto traguardare alla fine di un triennio che ha visto la nostra società navigare in acque tranquille e vivere di luce propria.Il viaggio è metafora della vita, ma anche della conoscenza, del superamento degli ostacoli, degli imprevisti, della ricerca del nuovo, del continuo confronto, ed allora quale città meglio di Venezia poteva racchiuderne il significato più completo ed autentico?Così, con un pizzico di orgoglio e tanti interrogativi, iniziammo il cammino verso la città lagunare, in compagnia di Laura Arba, alla quale va dato il merito per l’apporto professionale, dato con competenza e discrezione.Questo congresso è coinciso con la fine del mandato di questo direttivo e come sempre capita quando è tempo di bilanci c’è il duplice ed ondivago sentimento tra il carico delle tensioni accumulate per le cose non traguardate e l’orgoglio di quelle realizzate.Sicuramente potevamo fare di più, ma siamo certi di aver profuso tutto quanto era nelle nostre possibilità, facendo tesoro delle esperienze negative e capitalizzando i successi, ma “ l’AGERE NON LOQUI “ ci suggerisce di guardare avanti con la consapevolezza del lavoro svolto e con la responsabilità per le cose che ci attendono nel prossimo futuro.Sicuramente nel panorama sanitario l’urologo territoriale ha traguardato lusinghieri successi, grazie all’azione corale della Società ed alla spinta propulsiva delle tante professionalità dei soci nei propri ambiti lavorativi: tutto ciò ha conferito a tutti noi un’ identità più definita ed una dignità lavorativa oggettivamente più forte.Partendo proprio dalla consapevolezza di questi traguardi avvertiamo la responsabilità di migliorarci e la necessità di rinsaldare partnership importanti, abbiamo la visione del nostro ruolo, della nostra forza, del compito che ci attende, avvertiamo la sensibilità di metterci in gioco con un rapporto di pari dignità, sicuri di dare un contributo edificante e qualificato. La grande scommessa è stata l’aver superato la logica dell’isolamento dei nostri ambulatori, abbiamo imparato a fare rete, grazie ad un collante fondamentale rappresentato da quel senso di appartenenza che connota l’omogeneità di un grande gruppo.La SIUT, oggi, è una grande famiglia e l’aver effettuato tanti eventi regionali ha contribuito a farci prendere coscienza della nostra forza, a rimarcare la nostra presenza, a rinforzare il nostro ruolo, a trasmettere una vicinanza forte ai nostri associati, a motivarne gli aderenti ed attivarne altri, a confrontarci con le altre realtà urologiche, a coagulare diverse esperienze ed intessere, nuove progettualità.Per essere al passo con i tempi a Lecce abbiamo ridefinito lo status di socio, superando il vecchio e mal interpretato concetto di urologo territoriale “sumaista”: il SUMAI è il sindacato che raccoglie i convenzionati interni, mentre la SIUT ha un ruolo di rappresentatività scientifico – organizzativa. In virtù di questo abbiamo adeguato il nostro statuto al concetto di territorio proposto dalla riorganizzazione del SSN, aggregando non solo i convenzionati interni, ma quanti, di fatto, espletano un’attività urologica prevalentemente ambulatoriale: pensionati non inquadrati nell’ospedalità privata convenzionata,

convenzionati esterni, ospedalieri convertiti dall’azienda in territoriali, liberi professionisti, colleghi di branche equipollenti che espletano documentata attività urologica territoriale.Nell’ultimo triennio la SIUT ha investito molto in formazione consapevole che ogni processo di integrazione richieda una vivificazione del bagaglio culturale individuale, per cui abbiamo voluto offrire la possibilità ad ogni socio di migliorarsi, di poter interagire con tutti gli attori della rete urologica del proprio contesto lavorativo ed esprimere il proprio qualificato contributo.Questo progetto formativo è sato reso possibile grazie a salde partnership con le altre società scientifiche, rispettose della nostra identità lavorativa, umana e culturale, in primis la SIU alla quale va il merito di aver creduto in noi e sostenuto fin dall’inizio, ma anche la SIEUN, la SIA, la FISS, l’UROP. I risultati raggiunti ed i rapporti intersocietari dovranno dare un valore aggiunto al momento formativo e consentire di traguardare un percorso clinico di rete urologica, in modo che l’antica dicotomia ospedale / territorio ceda il passo ad un modello integrato con precisi compiti e funzioni e con “ paritetica nobiltà“.Non sarà un percorso facile perchè il cammino dell’integrazione è dato dall’interazione di tanti microprocessi posti a confine e come ogni luogo di frontiera può rappresentare un’opportunità di crescita, ma anche occasione di conflitti.Le società scientifiche, i sindacati, gli ordini professionali hanno il delicato compito di contenere le spinte centrifughe, limitare le autoreferenzialità, condividere un percorso, in modo da portare al tavolo delle decisioni una proposta organica, rispettosa del capitale umano in campo, funzionale nelle varie realtà, ma soprattutto espressione di chi sul campo vive ed opera. In questa logica di interconnessione e pari dignità va letta la commissione SIU per le RETI UROLOGICHE ed in questo percorso la SIUT ci crede ed è pronta a dare il proprio contributo.I prossimi tre anni ci vedranno impegnati a traguardare obiettivi ancora più intriganti e per questo continueremo ad investire in formazione qualificata con le Università, ci confronteremo con omologhe società europee territoriali, dialogheremo con le istituzioni presenti nei vari territori, faremo sentire la nostra presenza a quanti nel territorio sono operanti.La SIUT ha perseguito la finalità associativa privilegiando il dato umano ed oggi la nostra forza è dettata non solo dalla crescita esponenziale raggiunta quanto dalla grande coesione che esprimiamo.Tutto quanto abbiamo realizzato non ci inebria, continueremo a camminare con il metro in tasca e piedi saldi a terra, perchè i risultati raggiunti non rappresentano un traguardo, anzi esprimono un nuovo punto di partenza, con più alti obiettivi, da perseguire con la stessa tensione e voglia di condivisione.L’obiettivo sarà quella di apportare un nostro contributo ad un sistema di qualità per una governance clinica equa, efficace e sostenibile.Il nuovo percorso è già iniziato, lo porteremo avanti con rinnovato impegno ed ogni nostro agito sarà improntato in quella ottica bipolare che tiene conto del nostro passato, delle esperienze maturate, ma con lo sguardo rivolto a rinnovate progettualità.Il prossimo congresso di Firenze, ci vedrà impegnati a traguardare un altro tassello importante nel mosaico della nostra storia societaria: ad Ida Vici l’augurio di un lavoro proficuo e prospettico.La SIUT c’è, ci sarà, sempre più forte, sempre più coesa.

A cUrA dI Laura Arba

Cari amici e colleghi,quest’anno Venezia ci ha accolto per il nostro VII Congresso Nazionale.Nel corso delle tre giornate del congresso, si è fatta una disamina delle novità riguardanti la diagnosi e terapia del carcinoma prostatico, dell’ipertrofia prostatica, si è discusso di prostatiti, deficit erettile, calcolosi reno-ureterale, di incontinenza urinaria.Una sessione è stata dedicata al “counselling” sessuologico nell’ambulatorio dell’ urologo territoriale.La prima serata è stata dedicata alle letture inaugurali:il Dott. Antonio Magi, Segretario Generale del sindacato degli specialisti ambulatoriali SUMAI – ASSOPROF, ci ha informato sulle novità in tema di organizzazione del SSN, in particolare per quanto riguarda le cure territoriali; inoltre, in veste di consigliere di amministrazione della Fondazione ENPAM, ci ha aggiornato sullo stato di salute del nostro ente previdenziale.Con il Professor Roberto Carone, Presidente della SIU, sempre vicino alla nostra Società, abbiamo affrontato l’importante tema delle Reti Urologiche.Ha sottolineato l’importanza dell’interazione tra le principali società scientifiche coinvolte nel trattamento di numerose patologie dell’apparato uro- genitale (Urologi – Oncologi – Diabetologi – Urologi Funzionali), e le varie associazioni dei pazienti, nella richiesta alle Istituzioni di maggiore impegno in temi come ricerca, prevenzione, diagnosi, trattamento, riabilitazione e reinserimento sociale, grazie alla creazione di Team Multidisciplinari, che assicurino il miglior percorso terapeutico e riabilitativo al paziente.Sono intervenuti anche il Presidente della Società Italiana di Andrologia (SIA), Dott. Alessandro Palmieri, ed il Dott. Angelo Porreca, Presidente della Società Urologica di Ospedalità a Gestione Privata (UrOP), che hanno auspicato l’implementazione della collaborazione con l’urologia territoriale, così da potenziare l’offerta territoriale di cure uro - andrologiche.

Nei giorni successivi, rilevante è stata la Tavola Rotonda dedicata al carcinoma prostatico, che ha visto la partecipazione di esperti del settore, come la Professoressa Valeria Panebianco, radiologa pioniera nell’utilizzo della RM nella diagnosi del tumore prostatico. Il Dott. Gaetano Facchini, dell’Istituto Nazionale Tumori ed il Dott. Arcangelo Sebastianelli, hanno presentato una sintesi magistrale sul complesso tema della gestione della terapia ormonale e della terapia del carcinoma prostatico ormono - refrattario.L’uditorio è stato coinvolto dai Professori Ercole Concia e Ferdinando Fusco, in una interessantissima seduta Interattiva, sulle problematiche delle infezioni urinarie e sul preoccupante incremento delle resistenze antibiotiche.Il Professor Tullio Lotti ci ha regalato un’interessante lettura sulla prevenzione della calcolosi renale e sull’importante ruolo della terapia idropinica.Il Professor Walter Artibani, che ci è stato affettuosamente vicino fin dalla fondazione, a Verona, della nostra Società, quest’anno è intervenuto, nella mattinata conclusiva dei lavori, tenendo una lettura magistrale sulla diagnostica non invasiva del paziente con incontinenza urinaria.Le sessioni scientifiche hanno suscitato vivo interesse, a dispetto delle belle giornate di sole veneziane, facendo registrare una alta partecipazione al convegno.Sento il dovere di ringraziare a nome di tutti i soci SIUT il nostro riconfermato Presidente, Dottor Corrado Franzese, ed il Comitato Scientifico per il grande lavoro di preparazione per questo Congresso.Ringrazio inoltre tutti i soci SIUT intervenuti, gli ospiti, e tutti coloro che hanno contribuito alla ottima riuscita del nostro incontro annuale.È stata per me una bellissima esperienza ed una grande gioia ospitarvi a Venezia“Ad majora” ed arrivederci a Firenze!

REPORT SIUT VENEZIA

16 | 17 | 18 NOVEMBRE 2017SCUOLA GRANDE SAN MARCO - VENEZIA

Presidente del CongressoDr.ssa Laura Arba

Presidente SIUTDott. Corrado Franzese

A cUrA dI Barbara Colombo

BackgroungL’Educazione Continua in Medicina (ECM) è un programma nazionale di attività formative, attivo in Italia dal 2002. Prevede il mantenimento di un elevato livello di conoscenze relative alla teoria, pratica e comunicazione in campo sanitario. In Italia è obbligatorio per tutti i professionisti della sanità con il fine di mantenersi aggiornati e competenti. Ogni operatore sanitario provvede alla sua formazione in ambito ECM in completa autonomia cercando di rispettare e prediligere quegli obiettivi di interesse nazionale e regionale che sono stati prefissati dall’apposita Commissione Nazionale per la formazione che ha individuato, ai sensi dell’art.16-ter, comma 2, del decreto legislativo 19 giugno 1999, n.229 e successive modificazioni, i temi prioritari di ECM come obiettivi formativi d’interesse nazionale.

Il programma ECMLa partecipazione al programma ECM è un dovere previsto anche dal codice deontologico. Il programma ECM prevede l’attribuzione di un numero determinato di crediti formativi per ogni area specialistica medica e per tutte le professioni sanitarie: ogni operatore sanitario deve acquisire 150 crediti formativi totali per triennio che si possono eventualmente ripartire, per anno, tra nuovi crediti e crediti che derivano dal riconoscimento di crediti formativi acquisiti negli anni precedenti.I crediti formativi si acquisiscono attraverso la partecipazione (ed il superamento del test relativo) ad eventi formativi erogati dai Provider nazionali accreditati presso l’AGENAS (Agenzia Nazionale del Servizio Sanitario) iscritti all’apposito Albo Nazionale.

L’accreditamento dei ProviderL’accreditamento di un Provider si basa su un sistema di requisiti minimi considerati indispensabili per lo svolgimento di attività formative (ECM) e viene rilasciato ad ogni Provider da un solo Ente accreditante (nazionale o locale).Un Provider deve essere strutturato attraverso un organigramma e funzionigramma che preveda una serie di responsabili dedicati a segreteria, amministrazione, sistema informatico, qualità, e un comitato scientifico composto da almeno 5 membri. Questi lavorano congiuntamente al buon esito di tutti gli eventi dalla creazione, alla realizzazione, alla chiusura dello stesso.Nondimeno, sono fondamentali la regolarità nel pagamento delle quote annuali, aule idonee allo svolgimento di attività formative, piani qualità certificati, rispetto dei contratti collettivi del lavoro, bilanci con capitoli di spesa dedicati alla formazione.Il lavoro del Provider però va oltre il mero accreditamento dell’evento.L’attività che lo sottende è molto più ampia e parte dal pensiero strategico del comitato scientifico che, ogni anno e a mezzo anche di riunioni periodiche di monitoraggio, individua una serie di esigenze dal territorio in funzione delle quali stila il piano formativo annuale da erogare rispetto alla cui realizzazione il Provider si obbliga.Questi è infatti direttamente responsabile delle attività formative che eroga e, da qualche anno, lo è anche dal punto di vista penale essendo direttamente responsabile per qualsiasi violazione in tema di trasparenza nella organizzazione, nelle sponsorizzazioni, nel contenuto scientifico indipendente, nella erogazione

dei crediti formativi, nella certificazione delle presenze.Una relazione annuale riporta il dettaglio della attività del Provider con evidenza sugli scostamenti e le motivazioni tra il programmato e il realizzato che va certificato attraverso la presentazione dei rendiconti economici di ogni singolo evento. Visite più o meno programmate a cura dei referenti AGENAS sia in sede aziendale sia in sede di eventi aiutano il Provider a monitorare le proprie performances.

L’accreditamento dell’evento ECMOgni evento individuato dal Comitato Scientifico del Provider come oggetto della formazione diventa oggetto esso stesso di una procedura di accreditamento ministeriale che prevede la descrizione di tutti gli aspetti logistici dell’evento, del numero di partecipanti, del razionale, del programma scientifico e delle ore di formazione previste con indicazione di eventuali momenti interattivi, del dettaglio sui relatori e della consegna del relativo curriculum vitae, della dichiarazione del numero di crediti formativi che si intende erogare.La procedura di accreditamento si conclude con il caricamento del report che certifica le presenze dei discenti con dettaglio sugli orari di ingresso e di uscita e con il caricamento del buon esito del superamento del test ECM che autorizza il Provider ad erogare effettivamente i crediti formativi.

Fonti:AgenasWikipedia

L’EDUCAZIONE CONTINUA IN MEDICINA

Non esiste attualmente un marcatore in grado di permettere di fare una diagnosi di certezza del carcinoma della prostata (PCa), tantomeno di distinguere, al momento della diagnosi, tra tumori indolenti e tumori aggressivi.Nella pratica clinica la diagnosi di carcinoma prostatico (PCa) viene effettuata attraverso il dosaggio dell’antigene prostatico specifico (PSA), l’esplorazione rettale (DRE) e l’ecografia prostatica (TRUS). La bassa specificità (28-74%) e sensibilità (17-90%) diagnostica dell’ecografia transrettale relegano questa ad un ruolo marginale nella diagnosi del carcinoma prostatico, mentre sia l’esplorazione rettale che il test del PSA – in particolare quest’ultimo – vengono più comunemente utilizzati nella routine diagnostica. D’altro canto l’esplorazione rettale presenta il limite della variabilità soggettiva e dell’impossibilità di apprezzare l’intera prostata (all’alta sensibilità si contrappone una bassa specificità con il rischio di perdere dal 44 al 59% dei tumori) e il PSA, per le caratteristiche intrinseche della molecola, non garantisce un’accuratezza diagnostica accettabile. Il valore soglia comunemente accettato (4 ng/mL) non assicura una totale discriminazione tra sani e malati (una significativa percentuale di malati, dal 10 al 20% circa, sfugge al test) e, anche nell’intervallo di valori tra 4 e 10 ng/mL, spesso il marcatore non è attendibile. A questo livello subentra il ricorso alla biopsia prostatica eco guidata, una pratica certamente in grado di offrire maggiore attendibilità, ma invasiva per il paziente e dispendiosa per le strutture sanitarie.Riamane inoltre tuttora aperta la questione dell’impiego o meno del PSA in un programma di screening su larga scala, anche se, recentemente, uno studio realizzato su 182.000 pazienti tra 50 e 74 anni e pubblicato sul New England Journal ha evidenziato che l’utilizzo del test del PSA può ridurre il tasso di mortalità a 9 anni del 20%.Nel tentativo di superare le inadeguatezze del PSA ne sono state sviluppate diverse varianti. La densità del PSA (PSAD), la velocità del PSA (PSAV), la percentuale di PSA libero sul totale (PSA Ratio), la velocità con cui il valore di PSA raddoppia nel tempo (PSA Doubling-Time) e gli intervalli corretti per età ed etnia. Ed ancora, di recente introduzione è stato l’innovativo test proPSA e l’indice PHI (Prostate Health Index: Indice di Salute Prostatica) per l’identificazione precoce del tumore prostatico e per la migliore definizione dell’indice di aggressività dello stesso; la molecola del PSA è presente nel siero in due forme, una legata alle proteine del sangue ed una libera. La concentrazione di PSA totale è correlata con la dimensione della prostata, ma non è in grado di indicare se questo aumento di dimensioni è dovuto ad iperplasia benigna o alla presenza di un tumore. L’isoforma 2 - (proPsa), invece, essendo la più stabile delle cinque forme identificate del FreePSA, è correlata alla presenza di neoplasie ed è in grado di distinguere anche le forme più aggressive da quelle meno aggressive. Da qui la necessità di affiancare al PSA totale ed al PSA libero questo nuovo marcatore e l’algoritmo PHI per una diagnosi più accurata e specifica. Infine, un altro esame di estrema affidabilità è il marcatore PCA3 (score), un esame genetico che a differenza dell’indice PHI, che necessita di un semplice prelievo di sangue, viene misurato su un prelievo di urine effettuato dopo massaggio prostatico transrettale. La recente scoperta di Immunocomplessi formati da Immunoglobuline della classe M (IgM) e biomarcatori tipici della neoplasia epatica e del colon retto (SCCA e CEA), ha suggerito la messa a punto di un saggio immunometrico, basato sul dosaggio degli immunocomplessi dell’antigene prostatico specifico (PSA-IgM) nel carcinoma prostatico. L’intento di XEPTAGEN è stato di sviluppare un test diagnostico per la diagnosi di PCa negli stadi precoci. Il confronto tra il PSA con cut-off 4 e 10

ng/mL (rispettivamente PSA 4 e PSA 10) ed il PSA-IgM ha messo in luce l’aumentato livello di specificità del PSA-IgM (88%) rispetto al PSA 4 ( 4%) e al PSA 10 (71%). Inoltre, la sensibilità di PSA-IgM rispetto al PSA 10 è quasi raddoppiata (PSA-IgM = 40%; PSA 10 = 22%). È stata inoltre presa in esame l’accuratezza del biomarcatore complessato in un intervallo di pazienti con valori di PSA oscillanti tra 4 e 10 ng/mL: ne è risultato che PSA-IgM ha correttamente classificato il 43% dei pazienti con neoplasia prostatica, mantenendo una specificità rispetto ai pazienti iperplastici dell’88%. Ciò che, infine, va evidenziato è l’ottimo livello di complementarietà dei due test, dal momento che l’uso combinato di PSA-IgM e PSA 10 porta i livelli di sensibilità e specificità rispettivamente al 60% e al 63% (7). Nella pratica clinica la ripetizione della biopsia viene suggerita non solo quando il valore del PSA si innalza oltre un certo limite o si mantiene costantemente a livelli elevati, ma anche in presenza di condizioni cliniche che richiedono un attento monitoraggio, come la Neoplasia Prostatica Intraepiteliale di Alto Grado (High-Grade Prostatic Intraepithelial Neoplasia, HGPIN) e la Proliferazione Microacinare Atipica (Atypical Small Acinar Proliferation, ASAP).Queste patologie vengono diagnosticate su campioni ottenuti tramite biopsia prostatica e prevedono il ricorso ad una seconda biopsia, più o meno ravvicinata nel tempo e con un maggiore numero di prelievi bioptici. Entrambe hanno forte valore predittivo nei confronti dell’adenocarcinoma della prostata. Il carcinoma prostatico viene riscontrato nel 60% dei pazienti, con diagnosi di ASAP, che si sottopongono alla seconda biopsia (8). La Neoplasia Prostatica Intraepiteliale di alto grado viene segnalata in circa il 7% delle biopsie e le rebiopsie producono tassi di diagnosi di carcinoma compresi tra 25 e 79% dopo una prima diagnosi di HGPIN (9). Con l’introduzione della biopsia prostatica estesa sono stati evidenziati nuovi tassi di incidenza sia del carcinoma prostatico che di HGPIN e ASAP: mentre dopo una prima diagnosi di HGPIN le possibilità di riscontrare un carcinoma si sono ridotte al 21%, quelle relative ad ASAP sono rimaste invariate, confermandone il forte valore predittivo (10).Da ciò emerge l’importanza di un confronto tra i livelli sierici di PSA e PSA-IgM nei pazienti che presentino HGPIN e/o ASAP alla prima biopsia, allo scopo di monitorarli per evitare la ripetizione di biopsie laddove non necessario. Con questo ulteriore test abbiamo pertanto l’opportunità di distinguere e classificare correttamente i pazienti a maggior rischio, il che consentirà, in un futuro prossimo un intervento preventivo mirato, riducendo le biopsie e con notevole risparmio sul sistema sanitario nazionale. Nell’era della Sorveglianza Attiva del PCa a basso rischio, unitamente alla RMN Prostatica Multiparametrica, diversi studi stanno inoltre valutando l’accuratezza dell’algoritmo PSA-IgM (iXip Score) nell’identificare la progressione istologica (upgrading) della neoplasia localizzata (T1/T2, GPS < 6, PSA < 10, < 2 positive biopsy cores) in pazienti arruolati in programmi di sorveglianza attiva. Il Valore iXip (iXip Score) viene calcolato sulla base di quattro parametri: 1. livello sierologico del PSA totale;2. livello sierologico del complesso PSA-IgM, determinato con il Kit ELISA

Prostate-IC (XG007-Xeptagen);3. volume (cc) della prostata determinato con TRUS;4. età del paziente. Un algoritmo dedicato processa questi parametri e

determina lo iXip Score che può variare da 0 ad 1. In base a tale valore i pazienti vengono classificati in quattro gruppi di rischio: nullo, basso, medio ed alto.

UTILITÀ DEI NUOVI MARKERS NEL PROCESSO DECISIONALE DELL’UROLOGO NELL’INDICAZIONE ALLA BIOPSIA PROSTATICA: IXIP SCORE (XEPTAGEN LIFE BIOTECHNOLOGY)

A cUrA dI Gaetano Ressa

Chiaramente per ogni gruppo sono suggerite azioni diverse: per esempio, tutti i pazienti con valori di iXip Score < 0.2 possono evitare la biopsia, che è invece raccomandata per i pazienti con iXip Score > 0.5. Per valori di iXip Score compresi tra 0.2 e 0.5 è invece richiesta una valutazione dei dati clinici e delle caratteristiche del paziente prima di procedere nell’algoritmo diagnostico.

Negli studi preliminari, al fine di determinare la probabilità di tumore della prostata, l’ iXip Score si è rivelato efficiente ed affidabile (sensibilità del 100% per valori < 0.2), semplice e sicuro per il paziente, utile per ridurre la percentuale di biopsie prostatiche superflue e di valido aiuto nel complesso processo decisionale dell’urologo nella diagnosi e prevenzione del carcinoma prostatico.

RISCHIO Valore iXip Biopsie negative evitate

Falsi negativi

Nullo <0.2 6.5% 0%Basso 0.2-0.3 23.8% 3.3%Medio 0.3-0.5 59.8% 17.3%Alto 0.5-0.8 99.2% 39.2%Molto Alto >0.8 ---- ----

RISCHIO Valore iXip Sensibilità Specificità

Nullo <0.2 100.0% 0.0% – 10.8%

Basso 0.2-0.3 91.8% – 100.0% 10.8% – 34.3%

Medio 0.3-0.5 56.7% – 91.8% 34.3% – 70.9%

Alto 0.5-0.8 1.9% – 56.7% 70.9% – 100%

Molto Alto >0.8 0.0% – 1.9% 100%

IntroduzioneLa patologia urologica negli Istituti Detentivi ha una consistenza rilevante, in particolare sono numerose le richieste di consulenza specialistica in ordine a sintomi del basso tratto urinario (LUTS), non soltanto per fasce di età più avanzate, ma anche nel giovane, nel quale è di frequente riscontro una patologia flogistica acuta vescico-cervico-uretrale e prostato-vescicolare, con alterazioni funzionali importanti, così come, in casi meno frequenti, ma con un carico decisionale ancor più importante, a corredo sintomatologico di una alterazione neurologica (primitiva o secondaria a trauma).Le indagini di primo livello in questi pazienti sono la compilazione del questionario IPSS, l’esame urine, l’urinocoltura, il dosaggio del PSA seguiti da esami sia morfologici (ecografia dell’addome superiore ed inferiore con valutazione del residuo post minzionale) che colturali (dello sperma, del secreto uretrale, il test di Meares Stamey...) Tali indagini sono comunque non difficilmente effettuabili nell’ambito dell’Istituto, senza necessità di traduzione del paziente detenuto, in quanto:• I campioni biologici prelevati possono essere inviati al Laboratorio di

competenza;• Nel Presidio di Medicina Penitenziaria di Cuneo è attivo un servizio

di Radiologia con la possibilità di un supporto di telerefertazione, ed è presente un ecografo.

Del tutto differente invece è la situazione quando si presenta la necessità di dover effettuare un’indagine funzionale anche banale, quale quella flussometrica: l’assenza del supporto strumentale implica la necessità del trasporto del detenuto presso l’Ambulatorio Ospedaliero di riferimento dotato di flussometro. Tale contingenza grava in vario modo sul percorso diagnostico:• L’elevato costo di esecuzione, legato alla necessità della scorta

per la traduzione dei detenuti, ha un impatto notevolissimo non semprecommensurabile al beneficio diagnostico atteso;

• I tempi di organizzazione e di esecuzione di tale indagine finiscono per risultare evidentemente prolungati rispetto ad un percorso standard.

In caso di inadeguata esecuzione dell’esame, ne diventa praticamente improponibile la ripetizione, essendo praticamente impossibile fermare il detenuto in Ambulatorio, per problemi di sicurezza e di gestione della scorta, così come una riprogrammazione finirebbe per rendere esponenziali le criticità dei punti precedenti. Ogni traduzione di un soggetto detenuto comporta una diversa e complessa modalità di scorta: • Per i detenuti del circuito cosiddetto “Comuni“ sono sufficienti 3 agenti

ed un automezzo;• Per i detenuti del circuito ”Alta Sicurezza” vengono impiegati 4 o 5 agenti

ed un automezzo;• Per i detenuti in regime “41 bis” le misure di sicurezza sono rafforzate per

lo spessore criminale dei soggetti.Risulta evidente come, sotto il profilo della sicurezza, e ancor più sotto quello economico, l’opportunità di poter garantire nella Struttura Penitenziaria a costo zero l’indagine flussometrica si sia dimostrata estremamente proficua.Quanto sopra pone le condizioni a che sovente questa indagine viene considerata di inaccettabile esecuzione da parte dello stesso Specialista, che finisce spesso per “dover” rinunciare a questo supporto diagnostico del tutto non invasivo, ma di rilevante significato funzionale, quando invece l’intero iter diagnostico-

terapeutico potrebbe esser notevolmente favorito dalla sua effettuazione.

ObiettiviÈ di fondamentale importanza di mettere in atto, anche nella popolazione detenuta, una Strategia della Qualità, che tenda a costruire una eccellente gestione del sistema-salute, agile ed efficace e che miri ad ottenere in sicurezza il miglior standard di salute con il massimo contenimento della spesa.Il nostro obiettivio è stato quello di contenere e ridurre la spesa necessaria all’effettuazione dell’indagine flussometrica da parte dei pazienti detenuti negli Istituti Penitenziari della Provincia di Cuneo, con il progetto di un possibile ampliamento del programma anche a tutto il Piemonte Occidentale, con la creazione di una rete comprendente anche le Province di Asti e Alessandria. Il significato di tale azione organizzativa è quello di assicurare:• Maggiore diffusione e facilità di esecuzione dell’indagine flussometrica

per detenuti con patologia urologica del basso tratto urinario;• Maggiore accuratezza diagnostica;• Riduzione delle necessità di carico operativo degli Agenti di scorta;• Aumento della sicurezza e riduzione del risk management.

Materiali e MetodiUn progetto scientifico presentato al Concorso bandito nel 2015 dalla SIU ha consentito l’acquisizione gratuita di un flussometro Danflow 1100 da utilizzare presso gli Istituti Penitenziari della Provincia di Cuneo (Cuneo, Saluzzo, Fossano). Tali Istituti ospitano nell’insieme 650 soggetti detenuti di sesso maschile.È stata necessaria, per ciascuna delle diverse realtà penitenziarie, l’addestramento tecnico all’esecuzione dell’esame flussometrico di un Operatore Sanitario identificato tra il Personale Infermieristico in servizio presso lo specifico Istituto. Una volta effettuato il training, e dopo un iniziale periodo di prova, non è risultato difficile predisporre un’agenda atta a ottemperare le richieste in modo esaustivo, in tempi brevi e salvaguardando la massima sicurezza.L’apparecchiatura flussometrica è stata facilmente trasportata presso le diverse Sedi con cadenza periodica consona all’entità numerica delle richieste, e l’esecuzione della flussometria non ha reso necessaria la traduzione dei detenuti.La refertazione degli esami eseguiti è stata effettuata da un unico Urologo con ampia esperienza urodinamica, anch’esso attualmente operante negli Istituti Penitenziari in qualità di specialista urologo convenzionato ASL per un monte ore di 1 ora alla settimana.Dopo 12 mesi di attività è stata effettuata un’analisi:• Numerica delle proposte di flussometria richieste e realmente effettuate;• Dei tempi di esecuzione (tempo intercorso tra la richiesta e la refertazione

della flussometria);• Del costo che si sarebbe dovuto sopportare qualora fosse stato il detenuto

a dover raggiungere la Sede esterna di esecuzione dell’indagine.• Valutazione dei risultati.Da maggio 2016 a gennaio 2017 sono state effettuate in totale 53 flussometrie, rispettivamente 29 nella Casa Circondariale di Cuneo e 24 di Saluzzo.Sono stati valutati i risultati con criteri specifici: • Sanitari: valutazione dell’accuratezza diagnostica (percentuale di

incremento delle indagini effettuate: nello stesso lasso di tempo nel 2015 erano state richieste ed effettuate 8 indagini flussometriche, con una

A cUrA dI F. Lasaponara G.Bafumo

INDAGINE FLUSSOMETRICA “ITINERANTE” PRESSO GLI ISTITUTI PENITENZIARI

percentuale di incremento pari al 660% (6,6 volte di più).• Di efficienza organizzativa per l’esecuzione dell’indagine flussometrica

(relativamente al calcolo del tempo intercorso tra la richiesta e la refertazione della flussometria): si è passato da un tempo medio di 60 giorni (45-75) ad un tempo medio di 9,3 giorni (2-19), con una diminuzione dei tempi di attesa 7 volte inferiore.

• Di sicurezza e risk management: in considerazione della non-necessità di traduzione dei detenuti, essendo eseguita in Sede di detenzione la flussometria, non si sono evidentemente dovute attuare particolari attenzioni gestionali, e non si sono dovute lamentare situazioni di criticità.

• Di intralcio nell’espletamento dell’esame fuori Sede: l’esecuzione di indagini in ambito Ospedaliero o Ambulatoriale a persona detenuta prevede un canale di accesso privilegiato al fine di non prolungare attese in anticamera che potrebbero essere motivo di rischio, ma ciò comporta, al contrario, un disagio per il pubblico che assiste al “salto della coda”, motivo quest’ultimo di disagi e di frequenti non sopite rimostranze.

• Economici (valutazione del carico di spesa sostenuto con la domiciliazione periodica a rotazione del flussometro nelle diverse realtà carcerarie, comparata alla prassi di inviare i singoli detenuti presso l’ambulatorio ASL dedicato all’esecuzione dell’indagine flussometrica).

L’analisi dei risultati iniziali ottenuti nel 2016 è stata premiata dalla stessa SIU durante il Congresso Nazionale Annuale della Società, tenutosi a Venezia nell’ottobre 2016, quale Best Uro-Project 2016.

DiscussioneLa Riforma della Medicina Penitenziaria, transitata dalla dipendenza dal Ministero di Grazia e Giustizia al Ministero della Salute con il D.P.C.M. 1 aprile 2008, evidenzia la tutela della salute quale diritto fondamentale della persona e ne riconosce la prevalenza su ogni altro interesse pubblico.La scelta dirompente rispetto all’organizzazione sanitaria precedente, posta alle dipendenze dell’Amministrazione Penitenziaria, aveva l’obiettivo di restituire, con il passaggio al Sistema Sanitario Pubblico, una piena autonomia dell’esercizio della professione sanitaria. L’attenzione si è concentrata sull’emersione e sulla consistenza di diritti essenziali della persona che il cittadino detenuto mantiene intatti durante la detenzione.L’accordo 20.11.2008, attuativo dell’art.7 del citato D.P.C.M. 1 aprile 2008, rimandava a livello territoriale e afferma in linea di principio che “l’organizzazione dei servizi sanitari deve tenere presenti le esigenze di sicurezza legate alle diverse tipologie detentive”. La Regione Piemonte con D.G.R. n. 20-1542 del 8 giugno 2015 ha recepito l’Accordo, sancito dalla Conferenza Unificata il 22 gennaio 2015, sul documento “Linee guida in materia di modalità di erogazione dell’assistenza sanitaria negli Istituti Penitenziari per adulti; implementazione delle reti sanitarie regionali e nazionali”. Al fine di tradurre sul territorio regionale le disposizioni e indicazioni ivi contenute la Giunta Regionale del Piemonte ha deliberato il 30 maggio 2016, (Delibera n. 26-3383) il documento “La Rete dei servizi sanitari in ambito penitenziario nella realtà piemontese”, volto alla definizione del proprio modello di rete dei servizi sanitari penitenziari (2).Il modello guida attuativo, quindi, esprime la necessità di continuare a garantire all’interno degli Istituti la tutela della salute, generica e specialistica, ricorrendo alle strutture esterne solo in casi straordinari, peraltro rinviando sovente un atto programmatico decisionale alle esigenze di sicurezza su cui l’Amministrazione

Penitenziaria ha mantenuto immutata la sua funzione.I servizi medici offerti nel carcere devono essere integrati con quelli offerti nella società libera. Si postulano integrazione, compatibilità e nessuna discriminazione. Il fatto stesso che la gestione della salute in carcere sia ricondotta alla singola Azienda Sanitaria Locale comporta un aumento delle garanzie per il cittadino detenuto. L’assistenza sanitaria al detenuto si differenzia solo nella misura in cui è necessaria una serie di adeguamenti per garantire l’eguaglianza di trattamento con il cittadino libero.Per garantire più sicurezza, ma anche più trattamento, è necessario aumentare la qualità e quantità dell’offerta sanitaria. Le visite ambulatoriali e l’effettuazione di indagini specialistiche esterne aumentano costantemente di anno in anno, come dimostrato da uno studio effettuato presso il Carcere romano di Rebibbia (1), ma facilmente estensibile all’intera area italiana, con un evidente notevole incremento del carico economico, peraltro in un momento di indispensabile spending review.

ConclusioniL’impegno sul tema della salute in carcere si inserisce in una più ampia azione di difesa della sanità pubblica, a tutela delle persone più disagiate e meno facilitate nell’accesso ai servizi.A seguito di acquisizione gratuita, nel 2016, del flussometro Danflow 1100, si è potuto utilizzaretale strumentazione nelle diverse Case Circondariali della Provincia di Cuneo (Cuneo e Saluzzo), e renderlo disponibile anche per la Casa Circondariale di Fossano. Questa opportunità di utilizzo ha consentito di ampliare ad ogni caso di reale necessità clinica la possibilità di effettuare l’indagine flussometrica, facilitandone la programmazione, l’esecuzione e consentendone l’acquisizione del referto in tempi brevi. Tra gli Istituti su menzionati, inoltre, è in atto lo sviluppo di una rete informatica con l’intento di poter contare su un comune supporto elettronico riguardante i dati sanitari dei detenuti (Cartella Digitale), che potrebbe ulteriormente facilitare il percorso operativo e la trasmissione dei dati.Nei pazienti detenuti sottoposti ad esame flussometrico da maggio a dicembre 2016, per i quali non c’è stata necessità di traduzione esterna per l’esecuzione dell’indagine, l’effettuazione in Sede della flussometria a costo zero ha comportato che non fosse necessario ricorrere a scorta esterna, che ha costi comunque estremamente alti e variabili a seconda del tipo di circuito penitenziario del quale fa parte il soggetto detenuto, ma piuttosto ha consentito di ottenere aumento della sicurezza ed azzeramento del risk management specifico.La creazione di una rete fondata su questo modello potrebbe estendere ad altri Istituti Penitenziari, siti in altre province del Piemonte Occidentale (Asti, Alessandria...), l’opportunità di fruire di analoghi risultati positivi, come ottenuti presso gli Istituti della provincia di Cuneo.

Bibliografia:1. Cantone C. “Riforma della sanità Penitenziaria. Evoluzione della salute

in carcere”. Quaderni ISSP n.11, dicembre 2012: 7-34.2. Deliberazione della Giunta Regionale 30 maggio 2016, n. 26-3383. Ap-

provazione della Rete dei servizi sanitari in ambito penitenziario nella realtà piemontese in attuazione dell’Accordo sancito in Conferenza Uni-ficata in data 22.01.2015.

A cUrA dI Roberto Brigato

IN VIAGGIO COL MAESTRO...

Sul treno che ci riportava dal Congresso SIUT di Venezia, conversai a lungo e piacevolmente con il Professor Rocca Rossetti.I temi del nostro colloquio spaziarono dalle considerazioni lusinghiere sulla nostra SIUT a valutazioni sul futuro della stessa.Espressi il mio desiderio di organizzare un Corso SIUT in Piemonte e mi diede dei suggerimenti assai utili. Mi chiese, come sempre (non si dimentica mai), notizie di mia figlia che vive e lavora a Dublino.Parlammo delle mie valli di confine in cui era solito fare delle lunghe e spettacolari gite a piedi raggiungendo la splendida e dominante Sacra di San Michele.A tale riguardo, gli confessai che desideravo scrivere uno “gustoso” articolo proprio sulla Sacra e,in particolare,sul suo pittoresco “custode” degli anni della mia gogliardia: benevolmente approvò e mi incoraggiò.Ci salutammo a Torino e, nella mia mente vi era un qualcosa di incompiuto, di ciò che gli avrei voluto domandare, ma che non ero riuscito a formulare nella corretta prospettiva. Rimaneva lì sospeso a mezz’aria...Pochi giorni fa poi, desiderando porgergli i miei auguri, trovai sorprendentemente la giusta proposizione della mia domanda.Ecco la mia richiesta e le Sue risposte, sempre ampiamente esaustive.

IO:Chiarissimo Professore,La ringrazio per la Sua partecipazione agli eventi SIUT, per me e per tutti noi, estremamente preziosa. Vorrei che, con il consueto rigore, lucidità e competenza indiscussa, ci esprimesse le Sue riflessioni, valutazioni, impressioni e consigli riguardo alla nostra SIUT. Mi riferisco al Congresso annuale nazionale, alla creazione di corsi e/o congressi regionali, alle iniziative per corsi FAD on line, al corso di Inglese, sempre on line, e ad altre iniziative che certamente non Le sono sfuggite consultando il nostro sito.Ritengo molto importante per me e per i soci SIUT, ascoltare e mettere in pratica le Sue considerazioni rigorose, imparziali e preziose. Ovviamente Le chiedo, unica “pietosa” eccezione, di non includere nelle Sue considerazioni il Tesoriere...!La ringrazio tantissimo per l’affetto che mi, e ci, riserva e Le rinnovo i miei migliori Auguri.

PROFESSORE:“Per ciò che concerne i congressi SIUT ai quali ho partecipato, come più volte ho comunicato ai miei interlocutori, ne sono rimasto ammirato per l’ organizzazione, la scelta dei temi trattati e dei relatori, la chiarezza dell’esposizione, il livello scientifico delle discussioni e l’adeguata preparazione di chi ha chiesto la parola.A ciò aggiungasi, e lo si deve essenzialmente al presidente Franzese, il richiamo costante agli interessi culturali e pratici del medico del territorio che a sua volta si è mostrato ben aggiornato del costante progresso della medicina e della specialità, vuoi sul piano teorico, vuoi su quello pratico e strumentale. Argomenti anche spinosi od ostici come quelli immunologici ed infettivologici della flora batterica intestinale (così detto innesto di feci) sono stati mantenuti in termini comprensibili per i non superspecialisti ed intervallati con sessioni

meno impegnative, evitando la “fisiologica” noia che l’eccessivo prolungarsi dell’argomento avrebbe potuto generare.Ho usato il termine “ammirato” non per retorica ma perchè tale è la sensazione che ricavai fin dal primo congresso cui fui invitato, quello di Torino, per la preparazione e l’aggiornamento dimostrato dai soci che presero la parola in diverse circostanze; e tale fu la sensazione che altri colleghi, tra cui ricordo Vincenzo Mirone, riportarono.Sensazione e se mi consenti giudizio che col tempo, ossia con l’assistere ai successivi congressi, si è confermato e radicato e che, ovviamente, riguarda la conduzione e l’entità della Società. È evidente che il Direttivo della SIUT si è presa cura costante di impostare e mantenere la Società nell’ambito di ciò che deve essere il comportamento teorico e pratico, l’istruzione e l’aggiornamento dello specialista del territorio, il quale vive la specialità nella sua essenza reale, che consiste in ben oltre le interessanti casistiche delle grandi cliniche e dei grandi ospedali: l’essenza reale di tutti i giorni, ossia la realtà. A questo riguardo non so se possa interessarti la mia sensazione e se mi consenti giudizio, che col tempo, ossia con l’assistere ai successivi congressi, si è confermato e radicato e che, ovviamente, riguarda la conduzione e l’entità della Società. È evidente che il Direttivo della SIUT si è preso cura costante di impostare e mantenere la Società nell’ambito di ciò che deve essere il comportamento teorico e pratico, l’istruzione e l’aggiornamento dello specialista del territorio, il quale vive la specialità nella sua essenza reale, che consiste in ben oltre le interessanti casistiche delle grandi cliniche e dei grandi ospedali: l’essenza reale di tutti i giorni, ossia la realtà. A questo riguardo non so se possa interessarti la mia esperienza personale che si riferisce a quando era giovane assistente in Patologia Chirurgica (prof. Valdoni): all’inizio dell’estate del 1955 o 56 un primario chirurgo di un ospedale romano mi chiese se fossi stato disposto a sostituirlo per un mese presso l’ambulatorio della Mutua (allora esistevano le mutue), dove egli lavorava per alcune ore alla settimana; io, per guadagnare qualcosa, accettai. La mia esperienza in Patololgia Chirurgica consisteva in casi di tumori del polmone, dello stomaco, della mammella, in bronchiectasie, in ernie discali mielogene, in cancro del retto, in aneurismi, ecc., ecc.; in ambulatorio della Mutua ogni volta vedevo ascessi mammari, paterecci, fratture delle dita, ascessi glutei, fratture di Colles, distorsioni varie, insomma patologia corrente, che mai avrei visto nell’eccelso Istituto di Patologia chirurgica. Inoltre rimasi ammirato da un’infermiera che guardando il paziente come camminava, come si reggeva su un arto piuttosto che un altro, iniziava a preparare il gesso per la frattura o l’anestetico per una puntura o altro; faceva a suo modo la diagnosi prima ancora che io visitassi. Ricordo ancora l’abilità e la rapidità nel confezionare emidocce di gesso che poi venivano trasformate in gesso tubulate con la successiva fasciatura. Bisognava “sbrigare” tutti i pazienti di quell’ora e dunque non c’era da perder tempo. In breve fu un’esperienza utilissima per la mia preparazione.Ecco l’urologo del territorio s’imbatte quotidianamente con la vera patologia corrente. Ovviamente non può ignorare la patologia maggiore sia nel periodo prericovero e sia in quello postricovero, momenti assolutamente delicati per l’impostazione diagnostica e per il trattamento postoperatorio o postradiante o posto chemioterapico.Per ciò che concerne le riunioni regionali trovo che riunire i colleghi con cui

comunemente ci si confronta sia molto utile particolarmente allo scopo di trovare insieme la maniera di migliorare le condizioni di lavoro e di affrontare le particolarità regionali dei patologia, dove esistono (penso ad esempio ai migranti).Gli eventi particolari, come i corsi FAD e quelli di inglese on line rientrano nell’adeguamento al progresso dei tempi e costituiscono un materiale di aggiornamento quanto mai utile e comodo, perchè utilizzabile indipendentemente dall’orario; gli argomenti FAD, per quanto io abbia potuto vedere via internet, si rifanno alle disposizioni relative ai crediti e anche di questi occorre tener conto.Per quanto riguarda il tesoriere penso che si debba proporlo per la santificazione, dato che dimostra di praticare miracoli!”

Non vorrei aggiungere nulla... spero e credo che io, e tutti noi della della SIUT, sapremo riflettere e trarre utilissime indicazioni.

Grazie Professore... grazie ancora.

A cUrA dI Stefania Chierchia

Carissimi colleghi, con grande piacere vi informo della conclusione e pubblicazione di un opuscolo informativo sulla incontinenza urinaria dedicato ai MMG ed ai pazienti che afferiscono ai nostri ambulatori urologici.Con orgoglio posso affermare che tutti i componenti della commissione, Luciana Ida Oreste Filippo e Gregorio, hanno lavorato con entusiasmo e professionalità alla stesura di tale opuscolo, ognuno mettendo a disposizione il proprio tempo e competenze.Il libretto è costituito da una parte introduttiva generale, poi si prosegue con la dignosi generale e quella Urodinamica, e infine la terapia. Un paragrafo a sè invece è stato dedicato all’incontinenza nel paziente sottoposto a prostatectomia radicale. Ci tenevamo a dare una visione globale di tale patologia, pur sapendo di aver trascurato tutta la parte inerente l’incontinenza urinaria nel paziente neurologico, dal Diabete al mielomeningocele. Magari sarà una prossima sfida...Un grazie sincero a tutta la commissione.

A cura della Commissione Scientifica SIUT:Incontinenza urinaria e riabilitazione del pavimento pelvico

Presidente Stefania Chierchia

Luciana Mariani, Oreste Martella, Filippo Miceli, Ida Vici, Gregorio La Cava

L’incontinenza urinaria…si può curare!

A cUrA dI Ida Vici

VI ASPETTO A FIRENZE...

Il 18 novembre si è concluso a Venezia il VII Congresso Siut. Mai come quest’anno, nonostante la splendida sede ed il tempo bellissimo, abbiamo avuto una così grande partecipazione all’evento ed un Auditorium pieno ed attento. Il merito è sicuramente della grande qualità scientifica degli argomenti trattati e della competenza dei relatori e dei moderatori, ma anche di uno spirito di gruppo sempre più coeso grazie al nostro Presidente, sapiente regista di ogni manifestazione Siut. Il senso di appartenenza ad una società sempre più in crescita che Corrado Franzese ci trasmette è a mio avviso la carta vincente per confrontarci con pari dignità con i nostri colleghi universitari ed ospedalieri mantenendo con fierezza la nostra identità. I miei complimenti più sinceri vanno anche alla dottoressa Laura Arba che è riuscita, con la sua presenza discreta e la sua classe, a regalarci momenti conviviali bellissimi ed un programma scientifico con ospiti di grande livello. Ho accolto un pò timorosa il passaggio del testimone che mi vede padrona di casa del Congresso Siut nel 2018 a Firenze. So comunque che, con l’aiuto di tutti voi, sarà sicuramente più semplice intraprendere questa nuova esperienza. Per cui preparatevi... Siamo alle porte coi sassi !!! Dopo Venezia la Ricca, Firenze “la Bella” vi aspetta... Da lustrarsi gli occhi.

VIII

ARRIVEDERCI A FIRENZE