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52 Área epidemiológicaBissio E.

ISSN edición impresa 0327-9227ISSN edición en línea 1852-4001

actualizaciones en sida . buenos aires . junio 2011 . volumen 19 . número 72:52-64.

*MD. Dirección de Sida y Enfermedades de Transmisión Sexual, Ministerio de Salud de la Nación. Fundación Centro de Estudios Infectológicos (FUNCEI); Buenos Aires, Argentina

Dirección para corresponDencia

Emiliano Bissio, MD. Fundación del Centro de Estudios Infectológicos, FUNCEI. French 3085 (C1425AWK). CABA, Argentina. [email protected].

Financiamiento

Organización Panamericana de la Salud. Emiliano Bissio recibe apoyo como trainee por parte del Grant de NIH “Fogarty AIDS International Training and research Program (AITRP)”, número D43 TW001037.

Resumen Introducción: En Argentina, 41.000 personas reciben medicación antirretroviral (ARV), y en el 69% de los casos es pro-porcionada por la Dirección de Sida y ETS del Ministerio de Salud de la Nación (DSyETS). El objetivo del presente análisis es cono-cer el perfil de los tratamientos antirretrovirales provistos por la DSyETS a las personas con VIH en Argentina a efectos de poder planificar mejor la adquisición y distribución de dichos fármacos en nuestro país. Métodos: Estudio de corte transversal. Se utili-zó como fuente principal de información la base de datos del pa-drón de pacientes cubiertos por la Dirección de SIDA y ETS del Ministerio de Salud de la Nación Argentina. Para determinar la exactitud del padrón, se compararon los resultados obtenidos con la información proveniente de los consumos de antirretrovirales suministrada por cada Jurisdicción. Resultados: Se encontraron empadronados 19.460 pacientes (67,1% del total de pacientes bajo tratamiento antirretroviral provisto por la DSyETS). La edad media (± DE): 40,07 años (±11,43), 58,9% sexo masculino. Según grupo etario, la distribución es la siguiente: 3,1% de los pacientes perte-necen al grupo menores de 14 años, 80% pertenecen al grupo 14 a 50 años y 16,9% al grupo mayores de 50 años. El 63,1% de los pacientes reciben tratamientos de primera línea, 35,1% recibe tra-tamientos de segunda línea y 4,2% de tercera línea. El 57,9% reci-be esquemas basados en inhibidores no nucleosídicos de la trans-criptasa reversa y el 39,3% recibe esquemas con inhibidores de proteasa. El porcentaje de esque-mas con drogas de rescate es de 2,1%. Un 6,4% de los pacientes recibe esquemas poco frecuentes o no recomendados. Conclusión: Los esquemas an-tirretrovirales utilizados y su distribución en líneas de tratamiento coinciden con las recomendacio-nes de las diferentes guías internacionales y con las distribuciones en otros ámbitos.

Palabras clave: VIH/sida, tratamiento antirretroviral, trata-miento antirretroviral de alta eficacias infección por VIH.

Informe de InVestIgacIón orIgInal

análisis de la utilización de fármacos antirretrovirales en el ámbito público en argentina

Recibido: 11/04/2011 Aceptado: 03/05/2011

Emiliano Bissio*.

53Uso de antirretrovirales en argentina Bissio E.



Introducción

En Argentina, la prevalencia de VIH en la población general (estimada a través de la serología en las mu-jeres embarazadas) es menor al 1%, aunque existen algunos grupos en los que ésta es igual o mayor al 5% (constituye una epidemia concentrada) (1). En relación con la cantidad de personas infectadas, se estima que ascienden a 120.000. La mitad de ellas conocen su condición. El otro 50% de las personas infectadas desconocería su serología, estimación consistente con encuestas poblacionales desarrolla-das en los últimos años. La mayoría de las personas con diagnóstico de infección por VIH en Argentina se encuentran en seguimiento en algún servicio de salud. Se calcula que de estas personas, 41.000 reciben medicación antirretroviral (ARV), la cual en el 69% de los casos (aproximadamente 29.000 pa-cientes) es proporcionada por la Dirección de Sida y ETS (DSyETS) del Ministerio de Salud de la Nación. El resto es proporcionado a través de la Seguridad Social y los servicios de salud prepagos (1).

La DSyETS del Ministerio de Salud de Argentina fue creada en 1992 como Programa Nacional de Lucha contra los Retrovirus Humanos y el Sida con el obje-tivo de instrumentar acciones para prevenir la trans-misión del VIH, reducir su impacto familiar, social y económico, y reforzar el análisis de las tendencias de la epidemia. Desde ese año dicha entidad provee el tratamiento antirretroviral en forma gratuita a todas aquellas personas que no dispongan de cobertura por seguridad social ni medicina prepaga. En 2007, el mencionado programa se transformó en Dirección. Dado el carácter federal del país, la DSyETS está representada a nivel sub-nacional por programas de VIH-sida en las 23 provincias y la Ciudad Autónoma de Buenos Aires. La inversión anual para la provi-sión de antirretrovirales por parte de la DSyETS es de aproximadamente US$ 66.000.000. La estrategia de optimización de este servicio contempla las si-guientes acciones: (a) simplificación de los trámites para la realización de exámenes y la obtención de medicamentos; (b) descentralización de la logística de distribución de medicamentos; (c) incorporación al vademecum de nuevos medicamentos para cubrir resistencia múltiple; (d) establecimiento de un con-trol de calidad para los laboratorios de diagnóstico y control virológico e inmunológico; y (e) evalua-ción de los tratamientos en función de las guías de tratamiento nacionales y los resultados de pruebas de resistencia. Como parte de las acciones de op-timización de los recursos de la DSyETS, se realizó este estudio, cuyo objetivo fue conocer el perfil de los tratamientos antirretrovirales (ARV) provistos

por la DSyETS a las personas con VIH en Argentina a efectos de poder realizar una mejor planificación de la adquisición y distribución de los medicamentos antirretrovirales.

métodos

Se realizó un estudio de corte transversal con los datos existentes al 6 de agosto de 2010. Se utilizó como fuente principal de información la base de datos del padrón de pacientes cubiertos por la DS-yETS del Ministerio de Salud de la Nación Argentina (aproximadamente 29.000 pacientes) con sus tra-tamientos cargados a la fecha del corte. Para cada paciente se dispone de la información sobre fecha de nacimiento, sexo, institución donde es atendido, jurisdicción donde es atendido y antirretrovirales prescriptos (los antirretrovirales están cargados individualmente, no como esquema). Con esta in-formación se reconstruyeron los esquemas antirre-trovirales utilizados por cada paciente, se analizaron dichos esquemas (y drogas individuales) y luego se efectuaron los análisis según sexo, edad, Institución (en la cual el paciente se atiende) y Jurisdicción. Las jurisdicciones son determinadas por la DSyETS según la división en regiones políticas (provincias) y cantidad de pacientes. Las provincias con número bajo o intermedio de pacientes constituyen jurisdic-ciones completas; mientras que las provincias con gran cantidad de pacientes (Provincia de Buenos Aires y Ciudad de Buenos Aires) se subdividen en varias jurisdicciones.

Es necesario aclarar que a la fecha mencionada, el pa-drón contaba con aproximadamente 19.500 pacientes cargados (67% del total de los pacientes cubiertos). Sin embargo, los datos cargados se distribuyen de forma similar al total de los pacientes según los datos demográficos, y por ende se considera que el padrón es representativo de lo ocurre en el total de la población cubierta por el Ministerio de Salud.

Para determinar la exactitud del padrón, se compa-raron los resultados obtenidos con la información proveniente de los consumos de antirretrovirales suministrada por cada Jurisdicción. Se comparó el consumo promedio por mes correspondiente a los últimos 8 meses (hasta 31 de agosto de 2010) por unidad de tratamiento (en este caso, se considera unidad de tratamiento a la cantidad que consume cada paciente en un mes) con los cálculos de las extrapolaciones del padrón. Se observó que en ge-neral estos dos cálculos coinciden. En la mayoría




de los casos el consumo tiende a ser menor, lo cual es esperable debido a que ocurre redistribución de antirretrovirales sobrantes de meses anteriores y además no todos los pacientes consumen el 100% de lo que tienen indicado debido a cuestiones de adherencia.

Para la realización de los análisis se utilizó el pro-grama de análisis estadístico Epi Info™ Versión 3.5.1 (agosto 2008).

Se consideraron como esquemas de primera línea los esquemas compuestos por cualquier combina-ción de análogos de nucleósidos o nucleótidos con efavirenz o nevirapina, y los esquemas compuestos solamente por análogos de nucleósidos/nucleótidos (ej. AZT/3TC/ABC).

Se consideró como esquemas de segunda línea a aquellos que contenían algún inhibidor de proteasa y que además NO contenían ningún antirretroviral considerado como de tercera línea o “rescate”.

Se consideró como esquema de tercera línea a los esquemas que contenían al menos uno de los si-guientes antirretrovirales:

- Antirretrovirales definidos como “de rescate” : darunavir, tipranavir, etravirina, maraviroc, ral-tegravir, enfuvirtide.

- Esquemas que contienen la asociación de dos in-hibidores de proteasa (excepto ritonavir en dosis de potenciador).

- Esquemas que contienen la asociación de un inhi-bidor de proteasa con un inhibidor no nucleosídico de la transcriptasa reversa.

- Esquemas con 4 o más antirretrovirales (excluido el ritonavir en dosis de potenciador).

Como primer análisis, se determinó la cantidad de pacientes que reciben cada antirretroviral individual-mente. Luego se analizó cada antirretroviral según grupo etario, sexo, y jurisdicción.

Se realizó a continuación el análisis de los diferentes esquemas de tratamiento. Se determinó la cantidad de pacientes con los esquemas citados como de primera línea y se los desglosó según sexo, grupo etario y región o jurisdicción como fue descrito anteriormente.

Para los tratamientos de segunda y tercera línea, se discriminaron los esquemas más frecuentes. También se los desglosó según sexo, grupo etario y región o jurisdicción como fue descrito anteriormente.

Para los tratamientos de tercera línea, se determinó la frecuencia de esquemas con una sola droga con-siderada de tercera línea de aquellos esquemas con mayor cantidad en el mismo (por ejemplo, esquemas con darunavir + enfuvirtide, o maraviroc + raltegravir + darunavir). También se los desglosó según sexo, grupo etario y región o jurisdicción como fue descrito anteriormente.

En el caso particular de los esquemas de tercera línea, se analizó también una segunda base que contiene solamente datos sobre los esquemas con drogas de este grupo, ya que se está llevando a cabo un protocolo de control de tratamientos de rescate y los datos recabados en esta segunda base de datos podrían ser más fidedignos que los volcados en la base de datos principal. Se tratará de determinar la cantidad de tratamientos previos, y la presencia de mutaciones de resistencia a uno, dos o más grupos de antirretrovirales según los resultados de las prue-bas de resistencia.

Otro análisis llevados a cabo fueron la detección de combinaciones de drogas contraindicadas o no recomendadas (por ejemplo, AZT + d4T, ddI + TDF, algunas asociaciones entre dos inhibidores de proteasa, uso de ritonavir en dosis antivirales, etc). También se determinarán los esquemas considerados subóptimos o utilizados sólo en algunas situaciones (por ej AZT+3TC+ABC).

resultados

Se analizó la totalidad del padrón correspondiente a los antirretrovirales prescriptos a los pacientes que reciben medicación a través de la Dirección Nacional de SIDA y ETS (DNyETS) a la fecha de corte (agosto de 2010).

Se encontraron empadronados 19.460 pacientes, que representan el 67,1% del total de pacientes bajo tratamiento antirretroviral provisto por la DSyETS (se calcula que a la fecha de corte recibían trata-miento 29.000 pacientes). La muestra se considera representativa del país ya que la distribución de pa-cientes incluidos en el padrón versus lo no incluidos es similar entre las distintas jurisdicciones. La edad media (± DE) de los pacientes empadronados fue de: 40,07 años (±11,43). El 59,8% eran de sexo mas-culino. Según el sexo, las medias (DE) de edad (en años) fueron de 41,7 en varones y 37,6 en mujeres. Según grupo etario, la distribución es la siguiente: 3,1% de los pacientes pertenecen al grupo menores




de 14 años, 80% pertenecen al grupo 14 a 50 años y 16,9% al grupo mayores de 50 años.

distribución según provinciasEn la Tabla 1 se muestra la distribución de los tra-tamientos antirretrovirales provistos por la DNyETS según las diferentes Provincias que constituyen la República Argentina (24 provincias incluyendo la Ciudad Autónoma de Buenos Aires). Se observa que la Ciudad Autónoma de Buenos Aires y la Pro-vincia de Buenos Aires concentran casi el 65% de los tratamientos antirretrovirales provistos por la DNyETS. Si se agregan Córdoba y Santa Fé, este número asciende al 82%. También se muestra en la tabla la relación de personas bajo tratamiento antirretroviral y la cantidad de habitantes. Si bien la Provincia de Buenos Aires es la que contribuye con mayor cantidad de personas a la población del país (especialmente con las personas que viven en el conurbano bonaerense), la mayor cantidad de pacientes con VIH adquieren los antirretrovirales

de los hospitales de la Ciudad de Buenos Aires. Por este motivo se muestra en la tabla el combinado de la Ciudad de Buenos Aires y la provincia de Buenos Aires. También en esta tabla se refleja el tipo de epidemia en Argentina: concentrada en las gran-des ciudades (Las provincias que incluyen grandes ciudades tienen relación cercana a 1: Buenos Aires, Córdoba, Santa Fé, Neuquén). Cabe recordar que la los datos (incluyendo la relación personas bajo HAART/100.000 habitantes) solamente se refieren a aquellas personas que reciben tratamiento por parte de la DSyETS, que corresponde al 70% del total de personas bajo tratamiento.

distribución según línea de tratamientoSe determinó que 12.273 pacientes reciben esque-mas de primera línea, que corresponde al 63,1% del total del padrón. La media (DE) de edad de este grupo fue 40,6 (10,8) años, 60,8% sexo masculino. El 80,5% de los pacientes se encuentran en el grupo etario entre 15 y 50 años, y el 17,5% eran mayores de

tabla 1. relación de personas bajo tratamiento antirretroviral por 100.000 habitantes según provincia.

Provincia cantidad de personas bajo Haart (según padrón) relación al total nacional (%) cantidad de personas bajo

Haart (estimadas)Personas bajo Haart/100.000

habitantes

Buenos Aires 5.666 29,1 8.457 55,22

Catamarca 52 0,27 78 19,20

CABA 6.975 35,84 10.410 340,40

Ciudad de Bs As + Prov de Bs As 12.641 64,94 18.867 102,68

Chaco 134 0,69 200 18,67

Chubut 93 0,48 139 29,49

Córdoba 1.582 8,13 2.361 69,51

Corrientes 220 1,13 328 31,70

Entre Ríos 346 1,78 516 40,28

Formosa 56 0,29 84 15,04

Jujuy 95 0,49 142 20,30

La Pampa 63 0,33 94 27,54

La Rioja 77 0,39 115 32,34

Mendoza 439 2,26 655 37,11

Misiones 154 0,79 230 20,68

Neuquén 268 1,38 400 70,77

Río Negro 201 1,03 300 49,69

Salta 194 1 290 22,85

San Juan 126 0,65 188 26,30

San Luis 119 0,61 178 38,88

Santa Cruz 95 0,49 142 60,57

Santa Fe 1.791 9,2 2.673 81,37

Santiago del Estero 50 0,26 75 8,45

Tierra del Fuego 17 0,09 25 18,98

Tucumán 254 1,30 379 25,08

total 19.460 100 29.045 71,68




50 años. El porcentaje de tratamientos de segunda línea (definidos como aquellos compuestos por al menos un inhibidor de proteasa y que no contie-nen ningún antirretroviral considerado de rescate) es de 35,1% del total del padrón; y el porcentaje de tratamientos de tercera línea (definidos como aquellos tratamientos que contienen al menos un antirretroviral considerado de rescate o aquellos esquemas compuestos por al menos dos inhibidores de proteasa o por la asociación de un inhibidor de proteasa más un inhibidor no nucleosídico de la transcriptasa reversa) es de 4,2%. En la Tabla 2 se muestran dichos porcentajes estratificados según la jurisdicción.

distribución según los tipos de esquemas antirretrovirales

Pacientes con esquemas basados en no nucleósidos

Fueron considerados solamente aquellos esquemas que contenían algún inhibidor no nucleosídico de la trancriptasa reversa combinado con análogos de nucleósidos/nucleótidos; se excluyeron los es-quemas que contenían alguna droga de cualquier otra familia; y los esquemas con etravirina (que son considerados en la sección rescate). Se determinó que 11.267 pacientes reciben esquemas basados en inhibidores no nucleósidicos de la transcriptasa reversa, que corresponde al 57,9% del total del pa-drón (efavirenz: 39,9% y nevirapina: 18%). La media (DE) de edad fue 40,88 (10,43) años, 61,4% sexo masculino. El 80,9% de los pacientes se encuentran en el grupo etario entre 15 y 50 años, y el 17,7% eran mayores de 50 años.

Pacientes con esquemas basados en inhibidores de proteasa

Fueron considerados todos los esquemas que conte-nían al menos un inhibidor de proteasa. Se determinó que 7.656 pacientes reciben esquemas basados en inhibidores de proteasa, que corresponde al 39,3% del total del padrón. La media (DE) de edad fue 39,3 (12,3) años, 57,8% sexo masculino. El 79,4% de los pacientes se encuentran en el grupo etario entre 15 y 50 años, y el 15,7% eran mayores de 50 años.

La distribución entre los distintos inhibidores de proteasa (en relación al total del padrón) es la siguiente: lopinavir/ritonavir: 12,6%; atazanavir: 6,8%; saquinavir: 4,4%; indinavir: 4,2%; nelfinavir: 3,6%; fosamprenavir: 2,5%; darunavir: 1,5%; tipra-navir: 0,2%.

tabla 2. distribución de las diferentes líneas de tratamiento según la jurisdicción.

Jurisdicción 1ra línea (%) 2da línea (%) 3ra línea (%)

Catamarca 65,38 16,66 17,96

CABA 59,31 34,53 6,16

Chaco 70,15 26,86 2,99

Chubut 53,76 38,35 7,89

Clínicas (Htal.) 69,43 23,12 7,45

Córdoba 68,58 28,44 2,98

Corrientes 80,45 15,30 4,25

Entre Ríos 71,97 25,71 2,32

Formosa 80,36 19,64 0,00

Garrahan ( Htal.) 43,62 44,47 11,91

Htal. Fernandez 69,10 23,79 7,11

Htal. Muñiz 65,35 30,43 4,22

I.N.E. Juan Jara 65,98 29,89 4,13

Jujuy 88,42 8,76 2,82

La Pampa 60,32 37,02 2,66

La Rioja 62,34 33,32 4,34

Mendoza 64,46 34,16 1,38

Misiones 76,62 22,73 0,65

Neuquén 46,64 51,37 1,99

Posadas (Htal.) 63,41 30,72 5,87

Región Sanitaria 1 72,86 26,80 0,34












Río Negro 69,65 28,18 2,17

Salta 84,02 14,42 1,56

San Juan 46,03 49,99 3,98

San Luis 76,47 21,85 1,68

Santa Cruz 80,00 16,13 3,87

Santa Fé 53,82 41,69 4,49

Serv. Penit Bonaer 59,32 39,56 1,12

Serv. Penit Federal 70,59 21,53 7,88

Sgo. del Estero 70,00 25,98 4,02

Tierra del Fuego 70,59 25,47 3,94

Tucumán 48,03 50,00 1,97

total 60,7 35,1 4,20




Pacientes con tratamientos basados en 3 nucleósidos (aZt/3tc/aBc)

Fueron considerados todos los esquemas que con-tenían la asociación de zidovudina, lamivudina y abacavir; y no contenían ningún otro antirretroviral. Se determinó que 269 pacientes reciben dicho esque-ma, y corresponde al 1,4% del total del padrón. La

media (DE) de edad fue 41,1 (9,8) años, 58,7% sexo masculino. El 81,4% de los pacientes se encuentran en el grupo etario entre 15 y 50 años, y el 18,3% eran mayores de 50 años.

En la Tabla 3 se listan los porcentajes de los es-quemas basados en inhibidores no nucleosídicos de la transcriptasa inversa (INNTI), inhibidores de proteasa (IP) y AZT/3TC/abacavir según las distintas jurisdicciones.

En la Tabla 4 se observa la distribución de los mis-mos esquemas según el grupo etario. En esta tabla se observa que la población pediátrica tiene una distribución diferente en cuanto al uso de inhibidores de proteasa con respecto al total del padrón.

tabla 4. número total (n) y relativo (%) de pacientes en cada grupo etario que se encuentran bajo tratamiento según los

diferentes esquemas principales.grUPo etarIo

nn IP aZt/3tc/aBc totaln % n % n % n %

Menores de 14 años 158 26,20 444 73,63 1 0,17 603 100

15-50 años 9115 58,55 6234 40,04 219 1,41 15568 100

Mayores de 50 años 1994 60,63 1246 37,88 49 1,49 3289 100

En la Figura 1 el gráfico 1 se observa la distribución de los diferentes esquemas antirretrovirales principales según las diferentes provincias. La Ciudad Autónoma de Buenos Aires es la única provincia que para este gráfico se encuentra separada en sus jurisdicciones (Ciudad de Buenos Aires, Hospital Fernández, Hospi-tal Muñiz, Hospital Garrahan y Hospital de Clínicas).

distribución del uso de inhibidores de la transcriptasa reversa análogos de nucleósidos o nucleótidosLa frecuencia del uso de los nucleósidos y nucleó-tidos entre las personas que reciben tratamiento antirretroviral es la siguiente: zidovudina/lamivu-dina (coformulados): 54,25%; lamivudina: 34,27%; abacavir: 20,12%; estavudina: 16,33%; tenofovir: 10,17%; didanosina: 7,09%. Otras formas (por ejem-plo, zidovudina no coformulada) se utilizan con una frecuencia menor a 5%.

distribución de esquemas antirretrovirales específicosLa distribución de los esquemas antirretrovirales más utilizados es la siguiente: zidovudina/lamivu-

tabla 3. Porcentajes de pacientes con esquemas con inhibidores no nucleosídicos de la transcriptasa reversa,

inhibidores de proteasa y aZt/3tc/aBc según jurisdicción.Jurisdicción total nn (%) total IP (%) total aZt/3tc/aBc (%)Catamarca 59,62 34,62 3,85

CABA 55,01 42,72 0,71

Chaco 67,16 29,85 2,24

Chubut 53,76 49,46 0,00

Clínicas (Htal.) 64,33 33,12 2,55

Córdoba 65,99 33,06 1,26

Corrientes 77,27 20 0,00

Entre Ríos 56,07 28,03 9,54

Formosa 67,85 19,64 7,14

Garrahan (Htal.) 32,98 62,23 0,00

Htal. Fernandez 66,16 34,93 2,10

Htal. Muñiz 64,05 38,4 0,82

I.N.E. Juan Jara 52,58 34,02 9,28

Jujuy 68,42 12,63 5,26

La Pampa 53,97 39,68 0,00

La Rioja 45,45 40,26 2,60

Mendoza 57,17 37,13 5,92

Misiones 64,93 24,03 7,79

Neuquén 45,53 55,97 0,75

Posadas (Htal.) 59,38 38,15 0,26

Region Sanitaria 1 64,83 32,16 1,51

Region Sanitaria 10 50 50 0,00



Region Sanitaria 2 100 0 0,00








Río Negro 68,15 34,83 1,49

Salta 82,47 17,01 1,03

San Juan 38,89 56,35 0,00

San Luis 67,23 25,21 1,68

Santa Cruz 76,84 21,05 4,21

Santa Fé 51,37 48,69 0,73Serv. Penit. Bonae-

rense 54,8 42,37 0,00

Serv. Penit. Federal 64,71 35,29 0,00

Sgo. del Estero 66 34 0,00

Tierra del Fuego 70,59 29,41 0,00

Tucumán 44,1 54,72 0,39

total 57,9 39,34 1,38




dina + efavirenz: 24,02%; zidovudina/lamivudina + nevirapina: 12,36%; abacavir + lamivudina + efavi-renz: 5,05%; estavudina + lamivudina + efavirenz: 4,98%; zidovudina/lamivudina + lopinavir/ritonavir: 4,96%: zidovudina/lamivudina + atazanavir (con o sin ritonavir): 2,25%; zidovudina/lamivudina + saquinavir/ritonavir: 2%.

En la Tabla 5 se muestran los esquemas mencionados según cada jurisdicción. En la Tabla 6 se muestra la frecuencia de todos los esquemas utilizados que superan el 0,25%; con la frecuencia del sexo y las medias de edad; que suelen ser similares para todos los esquemas excepto los que se utilizan preferen-temente en mujeres embarazadas (ej. AZT/3TC + LPV/r; AZT/3TC + NVP; AZT/3TC + NFV), en los cua-les se observa una media de edad menor, y mayor frecuencia relativa de uso en mujeres.

tratamientos de rescateSe analizan en esta sección los pacientes que reciben tratamientos con al menos uno de los siguientes

antirretrovirales considerados como medicación de rescate: darunavir, tipranavir, raltegravir, maraviroc, enfuvirtide o etravirina. Para este análisis se utilizó otra base de datos específica a los esquemas de rescate. Se considera que el denominador de los tratamientos totales en este caso no es el total de los pacientes empadronados, sino el total estima-do de los pacientes bajo tratamiento (29.000). Los pacientes que reciben tratamientos con dos o más inhibidores de proteasa, o con INNTI más inhibidores de proteasa no están incluidos en este análisis (aun-que fueron considerados como esquemas de tercera línea anteriormente). La cantidad de personas que reciben esquemas de rescate asciende a 619 (2,13% del total de los pacientes); 63% son de sexo mascu-lino, la edad media (DE) en años es 37,2 (13,9). En la Tabla 7 se observa la frecuencia de uso de cada droga perteneciente a este grupo en relación al total de los tratamientos de rescate.

En la Tabla 8 se muestran la frecuencia de los esque-mas de rescate más utilizados. No están listados la totalidad de los mismos debido a que la dispersión

figura 1. Distribución por provincia de los diferentes esquemas antirretrovirales.




tabla 5. número de pacientes (n) con los esquemas antirretrovirales más comunes según jurisdicción, y porcentual de los mismos (%) con respecto al total de esquemas antirretrovirales de la jurisdicción.

aZt/3tc/efV aZt/3tc/nVP aBc/3tc/efV d4t/3tc/efV aZt/3tc/lPV aZt/3tc/atV aZt/3tc/sQV

JUrIsdIccIon n % n % n % n % n % n % n %

Catamarca 9 17,31 10 19,23 0 0 4 7,69 2 3,85 0 0 2 3,85

CABA 678 21,76 296 9,5 154 4,94 186 5,97 98 3,15 92 2,95 61 1,96

Chaco 51 38,06 12 8,96 14 10,45 6 4,48 8 5,97 2 1,49 0

Chubut 13 13,98 14 15,05 0 4 4,30 7 7,53 7 7,53 0

Clínicas (Htal.) 48 30,57 20 12,74 2 1,27 6 3,82 7 4,46 3 1,91 3 1,91

Córdoba 333 21,05 319 20,16 116 7,33 18 1,14 94 5,94 41 2,59 36 2,28

Corrientes 107 48,64 18 8,18 6 2,73 5 2,27 2 0,91 0 1 0,45

Entre Ríos 109 31,5 58 16,76 13 3,76 1 0,29 7 2,02 5 1,45 3 0,87

Formosa 14 25 14 25 3 5,36 2 3,57 0 0 0

Garrahan (Htal.) 2 1,06 0 0 3 1,6 6 3,19 2 1,06 0 0

Htal. Fernandez 295 24,77 215 18,05 68 5,71 39 3,27 47 3,95 18 1,51 61 5,12

Htal. Muñiz 550 23,68 156 6,72 216 9,3 327 14,08 133 5,73 41 1,76 40 1,72

I.N.E. Juan Jara 10 10,31 16 16,49 1 1,03 4 4,12 3 3,09 4 4,12 1 1,03

Jujuy 30 31,58 12 12,63 1 1,05 5 5,26 0 1 1,05 1 1,05

La Pampa 17 26,98 13 20,63 0 1 1,59 10 15,87 0 1 1,59

La Rioja 11 14,29 15 19,48 1 1,3 0 0,00 3 3,9 4 5,19 3 3,9

Mendoza 118 26,88 65 14,81 13 2,96 10 2,28 20 4,56 13 2,96 3 0,68

Misiones 59 38,31 21 13,64 10 6,49 6 3,90 2 1,3 0 0

Neuquén 56 20,9 39 14,55 2 0,75 2 0,75 22 8,21 17 6,34 6 2,24

Posadas (Htal.) 265 34,51 61 7,94 28 3,65 53 6,90 49 6,38 12 1,56 9 1,17

Region Sanitaria 1 46 23,12 39 19,6 13 6,53 5 2,51 5 2,51 8 4,02 0

Region Sanitaria 10 0 0 2 50 0 0 0,00 1 25 0 0

Region Sanitaria 11 128 19,42 126 19,12 40 6,07 8 1,21 46 6,98 27 4,1 4 0,61


Region Sanitaria 2 0 0 0 0 1 100 0 0,00 0 0 0

Region Sanitaria 3 15 18,07 15 18,07 7 8,43 1 1,20 5 6,02 0 5 6,02

Region Sanitaria 4 12 27,27 6 13,64 0 0 0,00 3 6,82 0 2 4,55





Region Sanitaria 9 15 27,27 0 0 3 5,45 2 3,64 0 0

Río Negro 75 37,31 32 15,92 5 2,49 0 0,00 12 5,97 12 5,97 0

Salta 73 37,63 17 8,76 31 15,98 24 12,37 1 0,52 0 2 1,03

San Juan 33 26,19 7 5,56 3 2,38 1 0,79 14 11,11 3 2,38 1 0,79

San Luis 43 36,13 22 18,49 2 1,68 5 4,20 9 7,56 1 0,84 1 0,84

Santa Cruz 37 38,95 17 17,89 3 3,16 2 2,11 7 7,37 1 1,05 0

Santa Fé 404 22,56 210 11,73 61 3,41 61 3,41 120 6,7 28 1,56 56 3,13

Serv. Penit. Bonaer 50 28,25 16 9,04 3 1,69 7 3,95 13 7,34 0 2 1,13

Serv. Penit. Federal 5 29,41 2 11,76 2 11,76 0 0,00 1 5,88 0 1 5,88

Sgo. del Estero 7 14 8 16 3 6 5 10,00 4 8 0 2 4

Tierra del Fuego 8 47,06 1 5,88 2 11,76 1 5,88 1 5,88 0 0

Tucumán 71 27,95 13 5,12 7 2,76 9 3,54 13 5,12 21 8,27 2 0,79

total 4675 24,02 2405 12,36 983 5,05 970 4,98 966 4,96 437 2,25 390 2




tabla 6. número total de pacientes (n), número relativo al total del padrón (%), media de edad y distribución por sexos de los esquemas antirretrovirales con frecuencia mayor a 0,25%.

esQUema n % del total media edad (de) % sexo masculino

AZT/3TC + EFV 600 4675 24,02 41,47 (9,48) 68,56

AZT/3TC + NVP 2405 12,36 39,46 (9,96) 46,07

ABC + 3TC + EFV 983 5,05 42,56 (9,48) 61,44

d4T + 3TC + EFV 970 4,98 41,8 (9,7) 66,9

AZT/3TC + LPV 966 4,96 37,63 (10,59) 47,93

AZT/3TC + ATV 437 2,25 43,54 (10,22) 63,16

d4T + 3TC + NVP 432 2,22 41,46 (10,07) 54,63

AZT/3TC + SQV 390 2,00 41,09 (9,76) 66,67

AZT/3TC + IDV 389 2,00 42,51 (10,01) 72,75

ABC + 3TC + NVP 337 1,73 43,91 (9,44) 55,79

AZT/3TC + NFV 326 1,68 34,59 (12,05) 29,75

ABC + 3TC + LPV 313 1,61 40,82 (11,53) 57,19

TDF + 3TC + LPV 291 1,50 41,03 (10,09) 66,67

AZT + 3TC + ABC 269 1,38 41,12 (9,84) 58,74

TDF + 3TC + EFV 267 1,37 42,89 (9,56) 74,91

TDF + 3TC + ATV 225 1,16 43,28 (9,36) 52,89

AZT/3TC + EFV 200 179 0,92 37,91 (13,32) 67,04

d4T + 3TC + LPV 175 0,90 40,23 (10,57) 62,86

d4T + 3TC + IDV 163 0,84 43,77 (9,45) 72,39

ddI + 3TC + EFV 157 0,81 41,88 (10,19) 61,78

ABC + 3TC + ATV 135 0,69 45,19 (9,18) 63,7

d4T + 3TC + SQV 133 0,68 43,79 (8,58) 69,17

d4T + 3TC + NFV 127 0,65 34,9 (14,6) 60,63

D4T + ABC + EFV 107 0,55 40,91 (12,04) 69,2

d4T + 3TC + ATV 92 0,47 44,63 (10,09) 59,78

ABC + 3TC + SQV 92 0,47 42,78 (8,42) 61,96

ddI + 3TC + NVP 66 0,34 39,80 (9,39) 66,67

ABC + 3TC + IDV 63 0,32 43,67 (10,69) 58,73

TDF + 3TC +NVP 53 0,27 43,92 (10,45) 52,83

ddI + 3TC + LPV 49 0,25 40,54 (8,79) 57,14

tabla 7. cantidad y distribución (con respecto al total de los esquemas de rescate) de los antirretrovirales que

definen a este grupo.

antirretroviral total% de uso en

esquemas de rescate

DRV 431 69,63%

RAL 275 44,43%

T-20 153 24,72%

ETR 122 19,71%

TPV 49 7,92%

MVC 43 6,95%

tabla 8. distribución de las distintas combinaciones de esquemas de rescate. debido a la gran dispersión, todas las posibles combinaciones de nucleós(t)

idos fueron resumidas en una sola (nUc). aún así, existe una gran dispersión de esquemas y se representan sólo los más frecuentes.

esquema de rescate n % del total de esquemas de rescateDRV + NUC 153 24,70

DRV + RAL + NUC 75 12,11

DRV + T-20 + NUC 69 11,15

DRV + RAL + ETR + NUC 46 7,43

DRV + RAL + MVC + NUC 43 6,95

DRV + ETR + NUC 26 4,20

TPV + NUC 33 3,56

RAL + LPV + NUC 22 3,56

T-20 + LPV + NUC 17 2,75




de esquemas diferentes es muy grande, se listan los más frecuentes solamente. En la Tabla 9 se muestra la distribución de los esquemas de rescate entre las diferentes jurisdicciones. También se muestra la relación entre la distribución general del uso de antirretrovirales y la del uso de esquemas de rescate para cada jurisdicción.

combinaciones poco frecuentes y no recomendadas

El total de pacientes con 2 inhibidores de proteasa en el esquema antirretroviral es 79 (0,41% del padrón). El número de pacientes con esquemas con no nu-cleósidos asociados a inhibidores de proteasa en el

tabla 9. número total (n) y relativo a cada jurisdicción (%) de pacientes con esquemas de rescate.Jurisdiccion n % distribución general arV distribución rescate relacion distribucionCatamarca 2 2,58 0,30 0,32 1,07

Cdad Buenos Aires 130 2,79 16,00 21,00 1,31

Chaco 3 1,50 0,70 0,48 0,69

Chubut 2 1,44 0,50 0,32 0,64

Clínicas (Htal.) 7 2,99 0,80 1,13 1,41

Córdoba 33 1,40 8,10 5,33 0,66

Corrientes 5 1,52 1,10 0,81 0,74

Entre Ríos 9 1,74 1,80 1,45 0,81

Formosa 0 0,00 0,30 0,00 0,00

Garrahan (Htal.) 23 8,19 1,00 3,72 3,72

Htal Fernandez 80 4,50 6,10 12,92 2,12

Htal Muñiz 82 2,37 11,90 13,25 1,11

INE Juan Jara 3 2,07 0,50 0,48 0,96

Jujuy 4 2,82 0,50 0,65 1,30

La Pampa 1 1,07 0,30 0,16 0,53

La Rioja 2 1,74 0,40 0,32 0,80

Mendoza 6 0,92 2,30 0,97 0,42

Misiones 0 0,00 0,80 0,00 0,00

Neuquén 2 0,50 1,40 0,32 0,23

Posadas (Htal.) 30 2,62 3,90 4,85 1,24

Region Sanitaria 1 1 0,34 1,00 0,16 0,16












Río Negro 5 1,67 1,00 0,81 0,81

Salta 3 1,04 1,00 0,48 0,48

San Juan 6 3,19 0,60 0,97 1,62

San Luis 0 0,00 0,60 0,00 0,00

Santa Cruz 4 2,82 0,50 0,65 1,30

Santa Fé 50 1,87 9,20 8,08 0,88

Serv Penit Bonaer 0 0,00 0,90 0,00 0,00

Serv Penit Federal 2 7,88 0,10 0,32 3,20

Sgo del Estero 3 4,02 0,30 0,48 1,60

Tierra del Fuego 1 3,94 0,10 0,16 1,60

Tucumán 6 1,58 1,30 0,97 0,75

total 619 2,13 100,00 100,00 1,00A la derecha se compara la distribución de dichos esquemas con respecto al total del padrón (Distribucion rescate), se indica la distribución del general de padrón (Distribución general ARV) y se presenta el cociente entre los dos.




esquema antirretroviral es de 324 (1,66% del padrón). En la Tabla 10 se muestra la frecuencia absoluta y relativa, según las distintas jurisdicciones, de los mencionados esquemas.

En cuanto a los errores de prescripción, se consideran los pacientes con esquemas que contienen: estavu-dina más didanosina (asociación no recomendada), zidovudina más estavudina (asociación contraindi-cada), tenofovir más didanosina 400 mg (asociación no recomendada), ritonavir en dosis mayores a las necesarias para utilizar como potenciador farma-cológico, y los esquemas que contienen sólo 2 o menos nucleósidos ó 3 nucleósidos (exceptuando la asociación zidovudina/lamivudina/abacavir). Se pre-sentan en la Tabla 11 las frecuencias de los errores de prescripción según las provincias.

tabla 11. frecuencia de los errores de prescripción según jurisdicción.

Provincia d4t + ddI aZt + d4t

tdf + ddI 400

sólo nucleósidos (excepto

aZt/3tc/aBc)

rtV dosis antivirales

Buenos Aires 39 36 11 238 24

Catamarca 0 1 0 0 4

Ciudad de Buenos Aires 77 14 8 107 17

Chaco 2 0 0 0 0

Chubut 0 0 0 0 2

Córdoba 7 2 4 7 2

Corrientes 5 0 4 6 4

Entre Ríos 1 1 0 13 0

Formosa 0 0 0 0 1

Jujuy 1 1 0 12 0

La Pampa 2 0 0 2 0

La Rioja 0 0 0 8 0

Mendoza 1 0 0 5 0

Misiones 0 0 1 2 5

Neuquén 1 0 5 2 1

Río Negro 1 0 2 4 0

Salta 0 0 1 0 1

San Juan 0 0 2 7 0

San Luis 1 0 0 7

Santa Cruz 4 0 0 0 0

Santa Fé 28 10 6 48 35

Sgo. del Estero 0 0 0 0 0

Tierra del Fuego 0 0 0 0 1

Tucumán 0 0 1 12 1

total 170 65 45 480 98

NOTA: Estos errores podrían ser errores en el padrón y no necesariamente errores de prescripción.

conclusión

Los esquemas antirretrovirales utilizados y su distri-bución en líneas de tratamiento coinciden en general

tabla 10. número de pacientes (n) con los esquemas antirretrovirales que contienen dos inhibidores de proteasa asociados, y porcentual de los mismos (%) con respecto al

total de esquemas antirretrovirales de la jurisdicción.Jurisdiccion n 2 IP % 2 IP n IP + InntI % IP + InntICatamarca 0 0,00 8 15,38

Cdad. Buenos Aires 13 0,42 92 2,95

Chaco 2 1,49 0 0,00

Chubut 2 2,15 4 4,30

Clínicas (Htal.) 3 1,91 4 2,55

Córdoba 15 0,95 10 0,63

Corrientes 2 0,91 4 1,82

Entre Ríos 0 0,00 2 0,58

Formosa 0 0,00 0 0,00

Garrahan ( Htal.) 0 0,00 7 3,72

Htal. Fernandez 7 0,59 24 2,02

Htal. Muñiz 17 0,73 26 1,12

I.N.E. Juan Jara 2 2,06 0 0,00

Jujuy 0 0,00 0 0,00

La Pampa 0 0,00 1 1,59

La Rioja 0 0,00 2 2,60

Mendoza 0 0,00 2 0,46

Misiones 0 0,00 1 0,65

Neuquén 0 0,00 4 1,49

Posadas (Htal.) 2 0,26 23 2,99

Region Sanitaria 1 0 0,00 0 0,00












Río Negro 0 0,00 1 0,50

Salta 0 0,00 1 0,52

San Juan 1 0,79 0 0,00

San Luis 1 0,84 1 0,84

Santa Cruz 0 0,00 1 1,05

Santa Fé 2 0,11 45 2,51

Serv. Penit Bonaer 1 0,56 1 0,56

Serv. Penit Federal 0 0,00 0 0,00

Sgo. del Estero 0 0,00 0 0,00

Tierra del Fuego 0 0,00 0 0,00

Tucumán 0 0,00 1 0,39

total 79 0,41 324 1,66




con las recomendaciones de las diferentes guías nacionales (2, 3) e internacionales (4, 5, 6) y con las distribuciones en otros ámbitos en el país. Sin embargo, se observan algunas diferencias en cuanto al uso de determinados medicamentos con respecto a algunos países (medicamentos alternativos que en Argentina se usan como preferidos y viceversa), principalmente por cuestiones de costos.

La amplia disponibilidad de opciones terapéuticas produce una dispersión muy importante en cuanto los distintos esquemas utilizados. Sin embargo, la mayoría de los esquemas corresponden a esquemas de primera línea de tratamiento. La distribución entre primera y segunda línea es algo diferente en algunas jurisdicciones; consideramos que deben analizarse con más profundidad las causas de estas discrepancias.

La población menor de 14 años se encuentra en su mayoría bajo esquemas de segunda línea, una

situación similar a los otros países. Esto se debe a la baja utilización de esquemas basados en INNTI en este grupo etario y a la alta frecuencia de falla terapéutica por inconvenientes de adherencia.

Existe una concentración de los proveedores de tra-tamientos antirretrovirales en la Ciudad de Buenos Aires y área metropolitana, y en menor medida en otras grandes ciudades, coincidiendo con la forma de la concentración de la epidemia en el país.

Existe una baja cantidad de errores de prescripción, dichos esquemas erróneos deberían ser investigados y eventualmente corregidos.

Por último, la gran dispersión entre los distintos esquemas constituye un obstáculo en relación al objetivo de alcanzar una estrategia de tratamiento similar a la estrategia de tratamiento 2.0 propuesta por ONUSIDA (7).




analysis of the use of antiretroviral drugs within the public system in argentina

Summary Introduction: In Argentina, over 41000 people receive antiretroviral drugs, and 69% of these persons receive these drugs without cost from the AIDS Direction of the Ministry of Health – “Dirección de Sida y Enfermedades de Transmisión Sexual” (DSyETS). The aim of this study was to analyze the profile of the antiretroviral treatments provided by the DSy-ETS to people with HIV, in order to improve the planification of the acquisition and distribution of these drugs in Argentina. Methods: Cross-sectional study. The main source of informa-tion was the official database of the patients who receive anti-retrovirals from the DSyETS. To determine the accuracy of the data, the obtained results were compared to other sources of information (i.e. the usage of antiretrovirals provided by each jurisdiction). Results: The database was composed of 19460 pa-tients (67,1% of the total of the patients under treatment pro-vided by the DSyETS). Mean age (SD) was 40.07 (11.43) years, 58.9% were male. According to age group, the distribution was as follows: patients younger than 14 years: 3.1%; 14-50 years: 80%; older than 50 years: 16.9%. A 63.1% of the patiens are on first-line treatments, 35.1% on second-line treatments and 4.2%, on third-line treatments. Non-nucleoside reverse tran-scriptase inhibitor-based regimens are prescribed to 57.9% of the patients, protease inhibitor-based regimens are given to 39.3%; and 2.1% receive rescue-medications. The percentage of non-frequent or not-recommended antiretroviral associations was 6.4%. Conclusion: The antiretroviral regimens used and the distribution according to lines of treatment are in concordance with the different international treatment guidelines and with distributions in other settings.

Key words: Anti-Retroviral Agents, antiretroviral therapy, highly active; HIV, HIV infection.

referencias1. Strategies for Management of Anti1.

Dirección de Sida y ETS del Ministerio de Salud de la Nación. Boletín sobre el VIH-Sida en la Argentina. Número 27, noviembre 2010. Disponible on-line: http://www.msal.gov.ar/sida/pdf/boletines-inves-publi/boletin-12-10.pdf. (último acceso 23 de mayo 2011)

2. Benetucci J, Bissio E, Bologna R, Bruno M, Cahn P, Di Paolo O, et al. Recomenda-ciones para el tratamiento antirretroviral 2007. Disponible online: http://www.msal.gov.ar/sida/pdf/info-equipos-salud/recomendaciones-tratamiento-antirretroviral.pdf. (último acceso 23 de mayo 2011).

3. Sociedad Argentina de Infectología. Recomendaciones Tratamiento Antir-retroviral -Consenso 2010- actualizado Febrero- 2011. Disponible online: www.sadi.org.ar/files/CONSENSO TARV2010.zip (último acceso 23 de mayo 2011).

4. Panel on Antiretroviral Guidelines for Adults and Adolescents. Guidelines for the use of antiretroviral agents in HIV-1-infected adults and adolescents. Department of Health and Human Ser-vices. January 10, 2011; 1-166 (on line). Disponibles en: www.aidsinfo.nih.gov/ContentFiles/AdultandAdolescentGL.pdf (último acceso 23 de mayo 2011).

5. Thompson MA, Aberg JA, Cahn P, Mon-taner JS, Rizzardini G, Telenti A, et al.

Antiretroviral treatment of adult HIV infection: 2010 recommendations of the International AIDS Society-USA panel. JAMA 2010; 304:321-33.

6. European Aids Clinical Society Panel. Guidelines - Clinical management and treatment of HIV-infceted adults in Europe. Version 5-4. Disponibles online:http://www.europeanaidsclinicalsociety.org/guidelinespdf/1_Treatment_of_HIV_In-fected_Adults.pdf. (último acceso 23 de mayo 2011).

7. ONUSIDA. Treatment 2.0. Is this the future of treatment? Disponible online: http://data.unaids.org/pub/Outlook/2010/20100713_outlook_treatment2_0_en.pdf. (Último acceso 23 de mayo 2011).

análisis de la utilización de fármacos …...relación con la cantidad de personas infectadas, se...

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