Çankaya ortopedi...dr. n. reha tandoğan buvanendran a. perioperative oral pregabalin reduces...

Dr. N. Reha Tandoğan

TDA Sonrası Erken Dönem İyileştirilebilir mi ?

Prof. Dr. N. Reha Tandoğan

Ortoklinik / Çankaya Ortopedi Grubu, Ankara

Dr. Asım Kayaalp Dr. Mümtaz Alpaslan Dr. Mahmut Kış Dr. Kürşat Teker Dr. Uğur Gönç Dr. Altuğ Tanrıöver Dr. Uğur Şaylı Dr. Gürkan Erkula Dr. Şenol Bekmez Dr. Metin Polat Dr. Mazhar Tokgözoğlu Dr. Bülent Atilla Dr. Muharrem Yazıcı Fzt. İpek İkiz

Çanka

ya O

rtoped

i


TDA sonrası hasta memnuniyeti ..

Çeşitli çalışmalarda hastaların % 11-23 TDA sonrası memnun

değil

Ağrı giderilmesi % 72-86%

Fonksiyon memnuniyeti %70-84

Bourne RB. Clin Orthop. 2010; 468(1):57-63.

Ülkemizde yılda 70.000 TDA : 14.000 mutsuz hasta …

Çanka

ya O

rtoped

i


TDA sonrası devam eden ağrı ..

Ameliyat sonrası yeterli ağrı kontrolü yok Liu SS. Reg Anesth Pain Med. 2012;37(4):415-22.

Pre-op istirahat ağrısı fazla olan hastalar

Pre-op beklentisi karşılanmayan hastalar

Bourne RB. Clin Orthop. 2010; 468(1):57-63.

Genç yaş, kadın hasta, pre op anksiete/depresyon Parvizi J. Clin Orthop Relat Res. 2014 Jan;472(1):133-7.

O’Connor MI. Clin Orthop Relat Res. 2011 Jul;469(7):1846-51.

Bonnin MP. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2011;19(9):1411-7.

Liu SS. Reg Anesth Pain Med. 2012;37(4):415-22.

Çanka

ya O

rtoped

i


Ağrı niye önemli ?

Hasta memnuniyetinde ağrı daha önemli belirleyici

Fonksiyonel kayıplar daha az etkili

Vissers MM.BMC Musculoskelet Disord. 2010 16;11:121.

İlk 6 haftadaki ağrı şiddetini hastalar beklemiyor

Pivec R. J Arthroplasty. 2014 Oct 17. pii: S0883-

5403(14)00788-8.

Çanka

ya O

rtoped

i


Erken ameliyat sonrası dönem iyileştirilebilir ..

Cerrahi teknik

Kanama kontrolü

Ağrının etkin kontrolü

Uygun rehabilitasyon

Çanka

ya O

rtoped

i


Kanama

TDA sonrası 500-1700 cc arası kan kaybı

Hipotansiyon

Rehab sorunları

Transfüzyon

İmmün baskılanma

Transfüzyon reaksiyonları

Bacakta yaygın hematom

Hasta endişesi Çanka

ya O

rtoped

i


Tranexamic acid

TDA sonrası kanama miktarını ve transfüzyon gereksinimini azaltır (%20 vs. % 0-5) Alshryda S. Bone Joint J. 2014 ;96-B(8):1005-15.

Poeran C. BMJ. 2014 Aug 12;349:g4829.

DVT, PE, ölüm ve enfeksiyon riskini artırmaz Wu Q. Eur J Orthop Surg Traumatol. 2014 Nov 28.

Zhang Y. Orthopedics. 2014 Sep;37(9):e775-82.

Duncan C. J Arthroplasty. 2014 Sep 6. pii: S0883-5403(14)00611-1.

Topikal veya intra-venöz veya kombine uygulama aynı derecede etkin Wang H. Knee. 2014 Dec;21(6):987-993.

Soni A. J Arthroplasty. 2014 Aug;29(8):1525-7.

Tek doz ve iki doz aynı derecede etkin George DA. Eur J Orthop Surg Traumatol. 2015 Jan;25(1):129-33.

Çanka

ya O

rtoped

i


Tranexamic acid

Dozu

İV: Rutin 1gr veya 20 mg/kg

İntra-artiküler: 500 mg-2 gr/20 ml SF içinde

İA uygulamada 30 mg/ml(+) daha etkin

• Zhao-Yu. KSSTA. 2014;22(12):3181-90.

Cerrahi kesiden/turnike açılmadan önce verilmeli

İkinci doz verilecekse, cerrahiden 4-5 saat sonra

DVT öyküsü ve böbrek yetmezliği, kronik anti-koagülan kullanımı varsa kontr-endike Çan

kaya

Orto

pedi


Turnike kullanımı

İntra-op kanamayı azaltır ama total kan kaybını değiştirmez

Daha kısa cerrahi süre

Daha iyi görüntü

Daha iyi çimentolama (Pfitzner T. KSSTA 2014 September (e-pub)

Çanka

ya O

rtoped

i


Turnike kullanımı

Daha yüksek tromboz riski x5

Daha çok post-op ağrı

Daha zor erken rehab

Yaklaşık 10 derece fleksiyon kaybı

6 aydan sonra fark yok

Liu D. Knee Surg Relat Res. 2014;26(4):207-13.

İskemik rabdomiyoliz, EMG değişimleri, ciltte bül oluşumu Jiang FZ. J Orthop Sci. 2015 Jan;20(1):110-23.

Tai TW. KSSTA 2011;19(7):1121-30.

Zhang W. J Orthop Surg Res. 2014; 6;9(1):13. Çanka

ya O

rtoped

i


Turnike kullanılacaksa

Basınç 250 mmHg altında olmalı Olivecrona C. Acta Orthop. 2013;84(2):159-64

Çimentolama sonrası açılmalı Kanama biraz daha fazla ama major ve minor komplikasyon oranını

azaltır • Zhang W. J Orthop Surg Res. 2014; 3;9(1):125.

• Rama KR. J Bone Joint Surg Am. 2007;89(4):699-705.

• Zan PF. J Arthroplasty. 2015 ;30(1):31-37.

Süre uzadıkça komplikasyon riski artıyor Her 30 dk da sinir hasarı x2.8

• Horlocker TT. Anesth Analg 2006, 102(3):950–955

100 dk dan sonra komplikasyon yüksek

• Olivecrona C. Int Orthop. 2013;37(5):827-32 Çanka

ya O

rtoped

i


Kanama azaltılması için önlemler Rutin sinovektomiden kaçın

Zhaoning X.Bone Joint J. 2013;95-B(9):1197-200.

Kılıçarslan K. KSSTA 2011 ;19(6):932-5.

Femura kemik tıkaç uygula Morais S. Int Orthop. 2014;38(2):347-54.

Lateral retinaküler gevşetme yapmaktan kaçın

Çanka

ya O

rtoped

i


Panni AS. Knee flexion after total knee arthroplasty reduces blood loss.

Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2014;22(8):1859-64.

Erken post-op 6 saat boyunca diz fleksiyonda tutulması

Kanama miktarını azaltır

Daha iyi fleksiyon açısı

Daha kısa süre hastanede kalış

Daha konforlu

Faydası ancak % 11, şart değil.. Antinolfi P. KSSTA 2014;22(11):2756-62. Çan

kaya

Orto

pedi


Ağrı kontrolü

Multi-modal analjezi

Lokal ve sistemik teknikleri kombine et

Birden fazla ilaç kombinasyonu kullan

Cerrahi öncesi başla

Ağrıyı azken kontrol et

Narkotiklerden kaçın

Hastaneden çıktıktan sonra da etkin ağrı tedavisine devam et. Çan

kaya

Orto

pedi


Femoral sinir blokları

Tek doz veya kateter ile infüzyon şeklinde

İlk 72 saat uygulama

Sistemik veya epidural HKA’ye göre daha iyi ağrı kontrolü ve daha az narkotik ihtiyacı

Xu J. Cochrane Database Syst Rev. 2014 Dec 11;12:CD010937.

Chan EY. Cochrane Database Syst Rev. 2014 May 13;5:CD009941.

Ancak

İnvazif-kateter sorunları

Quadriceps güçsüzlüğü ve düşme riski Çanka

ya O

rtoped

i


Lokal infiltrasyon Uzun etkili lokal anestezik

Bupivacaine ( Ropivacaine,Lipozomal Bupivacaine)

Non-steroidal anti-inflamatuar

Ketorolak (Andersen KV. Br J Anaesth. 2013;111:242).

Epinefrin

Ayrıca steroid, antibiyotik, ketamin, morfin Kadic L. Acta Anaesthesiol Belg. 2012;63(3):111-4.

Yadeau JT. Bone Joint J. 2013;95-B(5):629-35.

Ikeuchi M. KSSTA 2014 Jul;22(7):1638-43.

Kim TW. KSSTA. 2014 Oct 7. Çan

kaya

Orto

pedi


Lokal infiltrasyon

Yüksek hacim gerekli

60-120 cc uygulama

Kesiden önce veya kapatmadan önce

Kesilen bütün dokular ve posterior kapsüle yapılmalı

Cilt-cilt altı sadece lokal anestezik

Epidural/Spinal anestezi birlikteyse toksik doza dikkat Çan

kaya

Orto

pedi


İnfiltrasyon tekniği

Çanka

ya O

rtoped

i


Marques EM. Local anaesthetic infiltration for peri-operative pain control in total hip and knee replacement: systematic review and

meta-analyses of short- and long-term effectiveness. BMC Musculoskelet Disord. 2014.,5;15:220.

23 çalışma, 1439 hasta

İlk 48 saatte ağrıyı ve narkotik ihtiyacını azaltır

Erken mobilizasyona izin verir

Daha az bulantı kusma

Hastanede kalış süresini 1 gün kısaltır

Eklem içi kateterler enfeksiyon riski nedeniyle tercih edilmez

Çanka

ya O

rtoped

i


Xu CP. Efficacy and safety of single-dose local infiltration of analgesia in total knee arthroplasty: a meta-analysis of randomized

controlled trials. Knee. 2014; 21(3):636-46.

18 RKÇ, 1858 hasta

Tek doz LİA

48 saate kadar daha az ağrı

Daha kolay düz bacak kaldırma

Daha kısa sürede 90 derece fleksiyon

Daha az narkotik ve yan etkileri

Hastanede kalış süresinde fark yok

Çanka

ya O

rtoped

i


Quinn M.The use of postoperative suction drainage in total knee arthroplasty: a systematic review.

Int Orthop. 2014 Jul 16. [Epub ahead of print]

6 RKT

Kanama miktarı, diz fleksiyonu kazanılması, şişlik, Hb düzeyi, hastanede kalış süresi açısından fark yok.

Dren kullanılacaksa

İlk 2-4 saat kapalı tut

Max. 24 saatte çıkart Çanka

ya O

rtoped

i


TDA sonrası önerilen sistemik ağrı tedavisi

Gün boyu acetaminophen

Parasetamol 4x1 gr

NSAİ ilaçlar veya COX-2 inhibitörleri

Ketorolak, Meloksikam, Celecoxib

Anti-nöropatik ajanlar

Pregabalin veya Gabapentin

Yetmediği durumlarda ilave opioidler

AAOS OKU 11. 2014.

Çan

kaya

Orto

pedi


Pregabalin ve Gabapentin

Analjezik özellikleri olan anti-konvülzanlardır

Presinapitk voltaj kapılı kalsiyum kanallarındaki α2δ alt ünitelerini inhibe ederek ve nöronal sensitizasyon cevabını baskılayarak etki gösterirler

Hiperaljezinin santral baskılanmasında etkin

Sedatif etkileri ameliyat sonrası dönemde istenen bir durum

Anksiyolitik etkileri de var Çanka

ya O

rtoped

i


Pregabalin avantajları

Erken ameliyat sonrası ağrılı dönemde Pregabalin çok etkili Sawan H. Phys Sportsmed. 2014 May;42(2):10-8.

Erken ameliyat sonrası dönemde çok ağrı hisseden hastalarda kronik ağrı riski daha yüksek Liu SS. Reg Anesth Pain Med. 2012;37(4):415-22.

Pregabalin kullanımı ile kronik ağrı oluşma riski azalır

Daha önceden uzun süreli ağrı kesici kullanan hastalarda Pregabalin ağrı kontrolünde etkili Çan

kaya

Orto

pedi


Ağrılı diz için risk faktörleri Kanıt düzeyi 5

Nöropatik ağrı komponenti yüksek

Bütün eklemlerim çok ağrıyor ama en çok dizlerim

Bacağım kopacak gibi ağrıyor/X-ray minimal

Periferik nöropati/ “Gece tabanlarım yanıyor”

Daha önce disk hernisi cerrahisinden hiç fayda görmemiş

Anksiete/Depresyon

4 torba dolusu MRG

“Siz geldiğim 5. doktorsunuz, sizden öncelikler bana çok kötü davrandı/ anlamadı”

Çanka

ya O

rtoped

i


Buvanendran A. Perioperative oral pregabalin reduces chronic pain after total knee arthroplasty: a prospective,

randomized, controlled trial. Anesth Analg. 2010 Jan 1;110(1):199-207.

TDA sonrası ağrıyı belirgin olarak azaltır

Daha az narkotik ihtiyacı:

Daha az bulantı, kusma, ürtiker: Hasta konforu

Eklem hareket açıklığı ve rehabilitasyonu kolaylaştırır

Sonraki aylarda kronik ağrı gelişme riskini azaltır

Çanka

ya O

rtoped

i


Nasıl kullanılmalı ?

Ameliyat öncesinde başlanmalı

1 saat – 2 hafta arası öneriler var

2 saat içinde etkili doza ulaşıyor

En az 1 hafta devam etmeli

2 gün-3 hafta arası süre kullanılmış

Çankaya Ortopedi Deneyimi

Cerrahiden 1 saat önce oral

Diz protezi sonrası 2 hafta

Kalça protezi sonrası 1 hafta Çanka

ya O

rtoped

i


Dozu ne olmalı ?

Cerrahi öncesi 150-300 mg

Cerrahi sonrası farklı dozlar var

Gece yatarken 300 mg

Tek doz 150 mg

2 x75 mg

Çankaya Ortopedi Deneyimi : Saat 21 de kilosuna göre 75-150 mg

Sedasyon ve konfüzyona dikkat

Bazı hastalarda bacaklarda ödem / DVT ayırımı Çanka

ya O

rtoped

i


Pregabalin mi ? Gabapentin mi? Bockbrader HN. Clin Pharmacokinet. 2010;49(10):661-9.

Pregabalin’in barsaklardan emilimi daha hızlı ve öngörülebilir, gabapentinde doz ve plazma düzeyi doğru orantılı değil

Plazma max Pregabalin 1-2 saat

Gabapentin 3-4 saat

Doz ayarlaması daha kolay Pregabalin 2x1

Gabapentin 3x1

Belirgin ilaç etkileşimi yok Angiotensin-converting enzyme (ACE) inhibitorleri ile kullanma

Çanka

ya O

rtoped

i


TDA sonrası multi-modal analjezi etkili mi ?

Sadece İV narkotik HKA’dan üstün

Daha az ağrı

Daha az yan etki

Daha iyi rehab

• Lamplot JD. J Arthroplasty. 2014;29(2):329-34.

Sadece eklem içi enjeksiyondan üstün Nakai T. J Orthop. 2013; 17;10(2):92-4.

Çanka

ya O

rtoped

i


Taburcu olurken ..

Etkin ağrı tedavisi şart

Yüksek doz Parasetamol 3x1 gr

Pregabalin 75mg x2

NSAİ

DMAH

H2-reseptör blokörü

6 haftaya kadar NSAİ tedavisi devam etmeli

Çanka

ya O

rtoped

i


Teşekkürler

Çan

kaya

Orto

pedi

Çankaya ortopedi...dr. n. reha tandoğan buvanendran a. perioperative oral pregabalin reduces...

Documents