12

ANEXO N° 01

RELACION DE EXÁMENES MÉDICOS, ESTOMATOLÓGICOS Y DE EXÁMENES COMPLEMENTARIOS

PARA EL PERSONAL DE TROPA EN EL PROCESO DE LLAMAMIENTO DE INCORPORACIÓN

VOLUNTARIA AL SERVICIO MILITAR EN EL ACTIVO.

N° ÍTEM DESCRIPCION OBSERVACIONES

1. Datos generales

Apellidos y nombres, nacimiento (fecha,

departamento, provincia y distrito), edad,

sexo, grado de instrucción, teléfono,

ocupación actual, DNI, N° de Libreta

Militar, OR inscripción, domicilio, lugar y

fecha de examen.

2. Antecedentes Enfermedades familiares, personales y

alergias.

3. Características Físicas

Color de piel, forma de la cara, ancho de

la frente, color de ojos, pilosidad de cejas,

forma de nariz, tamaño de boca, labios,

mentón, ancho de la frente, cabellos (tipo

y color), pilosidad de cara y otras señas

particulares.

4. Ex. Antropométrico

Talla, peso, índice de masa corporal,

estado nutricional y perímetro de

abdomen.

5.

Examen de piel, Tejido

Celular Subcutáneo y

ganglios.

Examen clínico de ganglios, bazo,

lesiones dermatológicas, adenopatías y

otros.

6.

Examen de Aparato

Respiratorio

Examen clínico

Radiografía de tórax

Considerar hábitos de fumador

Considerar si ha consumido algún tipo de

drogas.

7.

Examen de Aparato

Cardiovascular

Examen clínico

Presión arterial

Frecuencia cardiaca

Frecuencia respiratoria

8. Examen

Otorrinolaringológico

Examen clínico de nariz, orofaringe y

oídos.

9. Examen Oftalmológico

Examen clínico

Discromías

Agudeza visual

Uso de correctores

13

10. Examen del Aparato

Digestivo

Examen clínico

Considerar antecedentes consumo de

alcohol, hepatitis, estreñimiento,

Helicobacter Pilori entre otros.

11. Examen del Aparato

Genito Urinario

Examen clínico

Papanicolaou (PAP) Solo personal

femenino

Prueba rápida de embarazo Solo personal

femenino

Otros exámenes

12. Examen del Aparato

Locomotor

Examen clínico

Considerar si realiza actividad física, si ha

sufrido fractura, alteraciones de

columna y presencia de pie plano.

13. Examen de Salud

Mental

Examen clínico

Test de RAVEN (mide área de

inteligencia)

Test de EYSENCK para adultos y Test de

Figura Humana de MACHOVER (mide

área de personalidad)

Test de BENDER (evaluar madurez

visomotora)

14. Examen Neurológico Examen clínico

Antecedentes de convulsiones y TEC

15. Examen

Estomatológico

(a) Odontograma.

(b) Capacidad masticatoria

(c) Anomalías dentarias.

(d) Afecciones y lesiones de partes

blandas.

16.

Exámenes de laboratorio

(a) Análisis

hematológico

Hemograma Completo

Hemoglobina y Hematocrito

(b) Análisis de orina Análisis completo Posterior a

esfuerzo físico.

(c) Análisis serológico VDRL cualitativo

(d) Análisis

inmunológico

Prueba rápida para VIH

ANTI HVC

HBS Ag

(e) Grupo Sanguíneo Grupo sanguíneo y factor RH

14

ANEXO N° 02

FICHA DE EVALUACION MÉDICA – ESTOMATOLÓGICO Y DE EXÁMENES COMPLEMENTARIOS

PARA EL PERSONAL DE TROPA EN EL PROCESO DE LLAMAMIENTO DE INCORPORACIÓN

VOLUNTARIA AL SERVICIO MILITAR EN EL ACTIVO.

FICHA Nº FICHA DE EVALUACIÓN MÉDICA –ESTOMATOLÓGICO Y EXAMENES COMPLEMENTARIOS PARA EL PERSONAL

DE TROPA EN EL PROCESO DE…… LLAMAMIENTO ………………………. AF...........

1 . A P E L L ID O S Y N O M B R ES :

…………………………………………………………………………………… . .

2 . N A C IM IE N T O :

………………………………………………………………………………………………………….. FECHA DPTO PROV DISTRITO

3 . E D A D 4 . S E X O 5 . G R A D O D E IN S T R U C C IÓ N 6. TELEFONO 7. OCUPACION ACTUAL 8. DNI

9. N° LIBRETA MILITAR 10. OR DE INSCRIPCION. 11. DOMICILIO

12. LUGAR Y FECHA DE EXAMEN

EXAMEN MÉDICO

2. ANTECEDENTES.

FAMILIARES: ………………………………………………………………………………………

PERSONALES: ……………………………………………………………………......................

ALERGIAS:……………………………………………………………………............................

CIE 10: ………………………………………………………………………………………………

Sello del médico y N°

RNE.......

3. CARACTERISTICAS FÍSICAS

COLOR DE PIEL: ……………………FORMA DE LA CARA………………………………….

COLOR DE OJOS:……………..........PILOSIDAD DE CEJAS…………………………………

FORMA DE NARIZ…………………..TAMAÑO DE BOCA……………………………………….

LABIOS………………………………..MENTON……………………………………………………

ANCHO DE LA FRENTE:………….……..........CABELLOS(Tipo y color)……………………..

PILOSIDAD DE CARA………………………….OTRAS SEÑAS…………………………………

Sello del médico y N°

RNE.......

4. EXAMEN ANTROPOMÉTRICO

TALLA:…………….PESO…………..…

ÍNDICE DE MASA CORPORAL..………………………………………………………………..

ESTADO NUTRICIONAL.......................................................................................................

PERIMETRO DE ABDOMEN (CMS)……….....................................…..................................

CIE 10..................................................................................................................................

Sello del médico y N°

RNE.......

5. EXAMEN DE PIEL, TEJIDO CELULAR SUBCUTANEO Y GANGLIOS

EX. CLÍNICO: ……………………………………….……………………….……………………..

GANGLIOS,BAZO:…………………………………………………………………………………

LESIONES DERMATOLÓGICAS...……………………………………………………………….

ADENOPATÍAS……………………………………………………………………….…………….

CIE 10...................................................................................................................................

Sello del médico y N°

RNE.......

15

6. EXAMEN DEL APARATO RESPIRATORIO

EX. CLÍNICO:……………………………………………….…………………………………

RADIOGRAFÍA DE TÓRAX..................:…………………………………………..…

FUMA: SI ( ) NO ( ) FUMÓ EN EL PASADO SI ( ) NO ( ) CUANTOS AÑOS…………

¿HA CONSUMIDO ALGUN TIPO DE DROGAS?

NUNCA( ) ALGUNA VEZ ( ) SIEMPRE ( ) indicar ________________

CIE 10.........................................................................................................................

Sello del médico y N°

RNE.......

7. EXAMEN DEL APARATO CARDIOVASCULAR

EX.CLÍNICO:……………………………………………...............................................................

PA:………………….......................……FC.:…........................……………………FR.:…………

CIE 10.....................................................................................................................................

Sello del médico y N°

RNE.......

8. EXAMEN OTORRINOLARINGOLÓGICO

NARIZ……………………………………………………………………….……………………..

OROFARINGE:…………..……………………………………………..…………………………

OIDO DER……………………………………………OIDO IZQ………………………….....…....

CIE 10.....................................................................................................................................

Sello del médico y N°

RNE.......

9. EXAMEN OFTALMOLÓGICO

EX. CLÍNICO:…………………………………………………………………..…………………

OJO DER……………………...............................OJO IZQ……...................……….............

DISCROMIAS............................................AGUDEZA VISUAL....................................

USO DE CORRECTORES: SI ( ) NO ( )

CIE 10............................................................................................................................

Sello del médico y N°

RNE.......

10. EXAMEN DEL APARATO DIGESTIVO

EX. CLÍNICO…………………………………………………………………………………………

OTROS…………………………………………………………………………………………….

CONSUMO DE ALCOHOL: SI ( ) NO ( ) FRECUENCIA SEMANAL…………………….

HEPATITIS ( ) TIPO………. ESTREÑIMIENTO: SI ( ) NO ( )

HELICOBACTER PILORI: SI ( ) NO ( )

CIE 10....................................................................................................................................

Sello del médico y N°

RNE......

11. EXAMEN DEL APARATO GENITO URINARIO

EX. CLÍNICO (VARONES) ………………………………….......................................

..................................................................................................................................................

CIE 10..............................................................................................................................

EX GINECOLÓGICO (DAMAS) …….……………………………............................………….

...............................................................................................................................................

PRUEBA RÁPIDA DE EMBARAZO.....................................................................

..............................................................................................................................................

EXAMEN DE PAPANICOLAOU (PAP)..................................................................................

CIE 10..................................................................................................................................

Sello del médico y N°

RNE......

16

12. EXAMEN DEL APARATO LOCOMOTOR

EX. CLÍNICO……………………………………….…………………………….

ACTIVIDAD FÍSICA SEMANAL: SI ( ) NO ( ) DIAS........HORAS.......MINUTOS................

TRAUMATISMOS: FRACTURAS SI ( ) NO ( ) INDICAR_______________

PIE PLANO .............................................................................................................................

COLUMNA............................................................................................................................

CIE 10……………………………………………………………………………………………….

Sello del médico y N°

RNE......

13. EXAMEN DE SALUD MENTAL

EX. CLÍNICO...........................................................................................................................

EVALUACIÓN PSICOLÓGICA:

a. Test de RAVEN ………………………………………………………………………………….

……………................................................................................................................................

..................................................................................................................................................

b. Test de EYSENCK para adultos – Test de Figura Humana de MACHOVER

……………………….……….....................................................................................................

………………………………….……………………………………………………………………….

c. Test de BENDER

..................................................................................................................................................

..................................................................................................................................................

CIE 10......................................................................................................................................

Sello del médico y N°

RNE.......

14. EXAMEN NEUROLÓGICO

EX. CLÍNICO:………………………………………….…………………………………

CIE 10......................................................................................................................................

CONVULSIONES Y TEC………………………………………………………………………………

Sello del médico y N°

RNE......

15. EXAMEN ESTOMATOLÓGICO

a. ODONTOGRAMA

b. CAPACIDAD MASTICATORIA:……………..%

c . ANOMALÍAS DENTARIAS:

CIE 10.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

17

d. AFECCIONES Y LESIONES - PARTES BLANDAS:

CIE 10………………………………….... . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

e. OTRAS AFECCIONES

CIE 10 …………………………….....................................................................

Sello del odontólogo

N° COP

18

FICHA Nº

16. FORMATO PARA EXÁMENES COMPLEMENTARIOS

GRADO APELLIDOS Y NOMBRES UNIDAD EDAD

HEMOGRAMA COMPLETO

FICHA Nº

HEMOGRAMA RESULTADOS EXAMEN SOLICITADO RESULTADOS

HEMOGLOBINA *MONOCITOS

HEMATOCRITO *SEGMENTADOS

*ABASTONADOS *MIELOCITOS

*BASOFILOS *METAMIELOCITOS

*EOSINOFILOS *RECUENTO DE PLAQUETAS

*HEMATIES *RETICULOCITOS

*LEUCOCITOS

*LINFOCITOS

ANALISIS DE ORINA COMPLETO FICHA Nº

*ALBUMINA *CRISTALES

*ASPECTO *REACCION

*DENSIDAD *ACETONA

*GLUCOSA *AC ASCORBICO

*NITRITOS *BILIS

*PH *UROBILINA

SEDIMENTOS *BILIRRUBINA

*CEL EPITELIALES *HEMATIES

*CILINDROS *LEUCOCITOS

ANALISIS SEROLÓGICO FICHA Nº

EXAMEN RESULTADO

VDRL

ANALISIS INMUNOLÓGICO FICHA Nº

EXAMEN RESULTADO EXAMEN RESULTADO

PRUEBA RAPIDA PARA

VIH

ANTI HVC

HBS Ag

OTROS EXAMENES FICHA Nº

EXAMEN RESULTADO EXAMEN RESULTADO

GRUPO SANGUINEO FACTOR RH

19

PRUEBA RÁPIDA DE

EMBARAZO

PAPANICOLAOU (PAP)

20

17. CONCLUSIÓN DIAGNÓSTICA (CIE 10)

………………………………………………………………………………………………………

….....................................................……………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………………

…....................................................……………………………………………………..

18. FACTORES DE RIESGO:

………………………………………………………………………………………………………

…...................................................……………………………………………………..............

………………………………………………………………………………………………………

….......................................................……………………………………………………

19. CAUSAS DE INAPTITUD:

………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………...................................................

.

__________________

SELLO Y FIRMA DEL

MEDICO

21

ANEXO N°03

LAS CAUSAS DE INAPTITUD PSICOSOMÁTICA PARA LA PERMANENCIA DEL PERSONAL DEL SERVICIO

MILITAR Y REENGANCHADO, SON LAS SIGUIENTES:

1. ENFERMEDADES INFECCIOSAS, BACTERIANAS, VIRALES Y PARASITARIAS.

a. Lepra.

b. Leishmaniasis con severas mutilaciones.

c. Tripanosomiasis con lesiones cutáneas o viscerales severas.

d. Hidatidosis generalizada.

e. Toxoplasmosis

f. Micosis profunda a sus secuelas:

- Actinomicosis.

- Blastomicosis.

- Coccidioidomicosis.

- Criptococosis

g. Secuela de enfermedades bacterianas, virales o parasitarias que determinen deterioro

intelectual o déficit motor difuso o foco epileptógeno.

h. Infección con el Virus de Inmuno-Deficiencia Humana (VIH) o enfermedad con el Síndrome

de Inmuno-Deficiencia Adquirida (SIDA).

2. TRASTORNOS MENTALES Y DEL COMPORTAMIENTO

a. Psicosis.

b. Síndrome Orgánico Cerebral con síntomas psiquiátricos o deterioro cognitivo.

c. Trastorno por estrés Post Traumático.

d. Adicción a Sustancias Psicoactivas y Ludopatía.

e. Trastornos neuróticos refractarios al tratamiento.

f. Trastornos de la Personalidad.

g. Trastornos de la Conducta con potencial peligro para la seguridad o la vida de sí mismo,

los demás o de la Institución.

h. Trastorno Afectivo Monopolar o Bipolar.

i. Trastorno de la Conducta Alimentaria.

3. ENFERMEDADES DEL SISTEMA NERVIOSO Y DE LOS ÓRGANOS DE LOS SENTIDOS.

a. Secuela por enfermedad o lesión con deterioro intelectual o con déficit motor.

b. Disminución bilateral de la agudeza o campo visual a límite incompatible con la función

del órgano, no susceptible de rehabilitación.

c. Pérdida o desorganización de uno o ambos ojos.

d. Pérdida Unilateral o Bilateral de la agudeza auditiva por enfermedad o lesión a límite

incompatible con la función del órgano, no susceptible de recuperación.

e. Laberintitis Progresiva con severa perturbación del equilibrio por enfermedad o lesión.

f. Electroencefalograma con actividad paroxismal de cualquier tipo, tanto al registro

espontáneo como a la Hiperventilación.

g. Episodio Convulsivo.

h. Accidente Cerebro Vascular.

i. Trastorno de conciencia Neurogénica.

4. ENFERMEDADES DEL APARATO RESPIRATORIO

a. Pérdida permanente de la fonación.

b. Lesión pulmonar o de la pared torácica con función respiratoria inferior al 60%.

22

5. ENFERMEDADES DEL APARATO DIGESTIVO

a. Secuela post traumática o post quirúrgica de la boca con severo trastorno funcional o

estético.

b. Pérdida de la lengua que incapacite la articulación de la palabra.

c. Estenosis severa del Aparato Digestivo no recuperable.

d. Hepatitis crónica descompensada e irreversible.

6. ENFERMEDADES DEL APARATO GÉNITO – URINARIO.

a. Insuficiencia Renal.

b. Pérdida anatómica o funcional de un riñón, aunque el otro este indemne.

c. Estrechez uretral no rehabilitable con severo trastorno funcional.

d. Pérdida anatómica o de la función de la vejiga.

e. Fístula uretral no rehabilitable con severo trastorno funcional.

7. ENFERMEDADES DE LA PIEL Y DEL TEJIDO CELULAR SUBCUTÁNEO

a. Cicatriz o Cicatrices que condicionen severa deficiencia funcional o marcada

desfiguración facial no susceptible de recuperación o rehabilitación.

b. Nevus congénito gigante mayor de 20 centímetros en cuerpo y mayor de 5 centímetros en

cara

c. Fotodermatosis crónica.

d. Xeroderma pigmentoso.

8. ENFERMEDAD DEL TEJIDO OSTEOMUSCULAR Y DEL TEJIDO CONJUNTIVO.

a. Artrosis Deformante con severo trastorno funcional.

b. Espondilopatía con severo trastorno funcional.

c. Miositis con severo trastorno funcional (Enfermedad de Volkman).

d. Osteomielitis crónica.

e. Anquilosis con trastorno funcional de uno o más miembros.

f. Amputación de uno o más segmentos de un miembro con severo trastorno funcional.

g. Secuela de fractura con trastorno funcional de uno o más miembros.

h. Sinostosis ósea, que limite la función de un miembro.

i. Neoplasia Maligna, que condicione la amputación de uno o más miembros y que no remita

enfermedad a pesar de esto.

j. Heridas por Proyectil de Arma de Fuego o explosivos, fracturas expuestas graves, Síndrome

Compartimental, lesiones Vasculo-Nerviosas, infecciones post traumáticas u otra secuela

o secuelas que lo inhabiliten para el desempeño regular de las actividades Institucionales.

k. Escoliosis, cifosis y lordosis que interfiera con la función, actividad física y/o uso adecuado

del uniforme

l. Hiperlaxitud Ligamentaria con inestabilidad articular.

9. ENFERMEDADES DEL APARATO CIRCULATORIO.

a. Enfermedad cardiovascular con secuelas limitantes o severas trastorno funcional.

b. Aneurismas Arteriales y/o Malformación Arteriovenosa.

c. Secuela de Tromboflebitis que incapacite severamente al aparato locomotor.

d. Trastorno del ritmo cardiaco de cualquier etiología.

e. Fistulas arterio venosa de etiología cardiaca y/o de grandes vasos.

f. Cardiopatías congénitas de cualquier etiología.

g. Sincope de origen cardiogénico.

23

h. Infarto agudo del miocardio con secuelas limitantes y/o capacidad funcional de consumo

de oxigeno menor a 6 METS.

i. Valvulopatía cardiaca de cualquier etiología que produzca insuficiencia cardiaca con

capacidad funcional de consumo de oxígeno menor a 6 METS.

j. Arritmia ventricular maligna.

k. Enfermedad coronaria obstructiva crónica con capacidad funcional de consumo de

oxigeno menor a 6 METS.

l. Paciente tributario del Cardiodesfibrilador o Resincronizador.

m. Cualquier tipo de Insuficiencia Cardiaca con capacidad funcional de consumo de

oxigeno menor a 6 METS.

24

ANEXO N°04

CONSENTIMIENTO PARA REALIZAR LA PRUEBA RÁPIDA DEL VIH

Nombre del Establecimiento de salud

CONSENTIMIENTO PARA REALIZAR LA PRUEBA RÁPIDA DEL VIH

Yo,………………………………………………………………………………………………

(Apellidos y Nombres)

autorizo se me tome la muestra de sangre para el despistaje de VIH/SIDA.

Comprometiéndome a regresar para recibir la consejería post-test y mis resultados.

…………………………………………

FIRMA DEL PACIENTE

GRADO……………………………..

DNI:………………….……………

Fecha:……………………………………………………..…

……………………………………..

SELLO Y FIRMA DEL CONSEJERO

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COSALE

25

ANEXO N° 05

Nombre del Establecimiento de salud

DECLARACION JURADA Y CONSENTIMIENTO INFORMADO DE EVALUACIÓN MÉDICA Y

EXAMENES COMPLEMENTARIOS

Yo,………………………………………………………………. de ……………. años,

(apellidos y nombres)

sexo………………… identificado con DNI…………………………………. con domicilio

fiscal en …………………………………………………………………………………………….

declaro que toda información brindada es veraz, en pleno uso de mis facultades

mentales, así mismo he sido informado sobre las razones e importancia de las

evaluaciones médicas, estomatológico y de exámenes complementarios para el

personal de tropa en el proceso de llamamiento de incorporación voluntaria al

servicio militar en el activo.

Doy mi consentimiento para que se me realice el examen médico, estomatológico

y exámenes complementarios necesarios, asimismo doy mi consentimiento para

que el establecimiento de salud entregue mis resultados y la información resultante

(archivo físico) de mi examen médico realizado a mi persona, a la dependencia

que la institución determine.

La presente autorización se ampara en lo dispuesto en la Ley General de Salud N°

26842.

FECHA………………………………………………………………………………………………

N° FICHA ……………………………………………….

Firma………………………………………………………….

Nombres…………………………………………………..…

Apellidos……………………………………………………..

DNI…………………………………………………………….

Huella dedo índice

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COSALE