anexo ii ficha cadastral de estabelecimento … · a autorização para finalização de...
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ANEXO II
FICHA CADASTRAL DE ESTABELECIMENTO GRÁFICO
RAZÃO SOCIAL:
NOME FANTASIA:
ENDEREÇO:
BAIRRO: CIDADE: FONE:
CNPJ:
LICENÇA DE FUNCIONAMENTO:
CADASTRO/CREDENCIAMENTO SANITÁRIO: VALIDADE:
NOME DO RESPONSÁVEL:
ENDEREÇO:
E-MAIL:
BAIRRO: CIDADE: FONE:
CPF:
RG:
ÓRGÃO EMISSOR:
TIPO DE NOTIFICAÇÃO DE RECEITA:A ( ) B ( ) B2 ( ) C2 ( ) C3( )
DATA:
_________________________________________________________
Assinatura do responsável pela Gráfica (igual documento oficial)
RECEBIDO EM:
RECEBIDO POR:
ANEXO III
TERMO DE COMPROMISSO DE ESTABELECIMENTO GRAFICO
Eu,______________________________________________________________,CPF:__________________responsável pela
gráfica____________________________________________________,CNPJ:________________, firmo o presente termo
de compromisso de só confeccionar talonários de Notificação de Receita cumprindo o estabelecido na Portaria nº 344
SVS/MS, de 12 de maio de 1998 ou outra que venha a substituí-la, bem como de cumprir as determinações da Vigilância
Sanitária.
Brasília, _____ de ____________ de _______.
__________________________________________
Assinatura do responsável pela Gráfica
RECEBIDO EM:
RECEBIDO POR:
ANEXO IV
DECLARAÇÃO DE CADASTRO E CREDENCIAMENTO DE ESTABELECIMENTO GRÁFICO
Declaramos que a Gráfica ______________________________________________________________________________,
CNPJ:___________________, encontra-se devidamente Cadastrada e Credenciada junto à Vigilância Sanitária do Distrito
Federal, sob o número________________________, para realizar a impressão de talonários de Notificações de Receita A, B,
B2, Notificação de Receita Especial para Talidomida e Notificação de Receita Especial para Retinóicos, conforme arte
gráfica aprovada.
Brasília, ____ de____________ de _______.
__________________________________________
Gerência de Medicamentos e Correlatos
ANEXO V
MODELO DO CARIMBO PARA REGISTRO DA IMPRESSÃO DE NOTIFICAÇÃO DE RECEITA
NOME DA GRÁFICA/ CNPJ
Numeração Impressa de:___________ a ____________
Data da impressão: _____/_________/_______
Responsável: __________________________________
ANEXO VI
MAPA DE DISTRIBUÇÃO DE NOTIFICAÇÕES DE RECEITA
NOTIFICAÇÃO DE RECEITA A ( ) B ( ) B2 ( )
Data Numero ou Sequência Numérica Nome do Profissional/Inscrição no Conselho
ANEXO VII
MAPA TRIMESTRAL DE IMPRESSÃO DE NOTIFICAÇÕES DE RECEITA
Estabelecimento:___________________________________________________________________________________
CNPJ: ____________________________________Nº Autorização VISA/DF:_________________________________
Telefone:___________________________________
Endereço: ________________________________________________________________________________________
Responsável Legal: ________________________________________________________________________________
Data Número
Autorização
Profissional/
Instituição
CRM CPF/CNPJ Tipo
Receituário
Seqüência
Numérica
Quantidade
Talonários
Assinatura do responsável Legal:___________________________________________
Data:_____de__________de__________.
Recebidopor (Nome/Matrícula):____________________________________________
Data:_____de_________de___________.
Conferido por (Nome/Matrícula):___________________________________________
Data:_____de_________de___________.
ANEXO VIII
FORMULÁRIO PARA CREDENCIAMENTO DE UNIDADES PÚBLICAS
DISPENSADORAS DE TALIDOMIDA
Nº Credenciamento:
Informações da Unidade Pública Dispensadora:
Nome da Unidade:
Nome do Diretor Responsável:
Endereço completo:
Rua/Av:____________________________________________________________________________nº:________________
Cidade:___________________________________ Estado:_______________________ CEP:_________________________
Telefone: (___) ______________________ Fax: (___) ______________________
E-mails Unidade:
Diretor:
Nome do Farmacêutico Responsável:_______________________________________________________________________
Nº CRF:______________________________
Nome do Farmacêutico Substituto:_________________________________________________________________________
Nº CRF:______________________________
Critérios para credenciamento:
A Unidade Pública Dispensadora somente poderá ser credenciada caso cumpra os seguintes requisitos:
Deve possuir todos os documentos necessários ao seu funcionamento.
Deve possuir licença sanitária atualizada.
Deve possuir Farmacêutico responsável pelo recebimento, conferência, guarda, escrituração e dispensação do
medicamento Talidomida.
Os profissionais de saúde e funcionários envolvidos devem receber treinamento sobre os riscos e as normas que
envolvem o medicamento Talidomida.
As instalações devem atender às legislações sanitárias vigentes.
Credenciada? Sim Não
Observações:
Autoridade Sanitária Competente:
Nome do responsável pelo credenciamento:
Nº do registro funcional:
Brasília______de____________de___________.
_____________________________________________________
Carimbo e Assinatura do responsável pelo credenciamento.
ANEXO IX
FORMULÁRIO PARA CADASTRAMENTO DE PRESCRITORES DE TALIDOMIDA
Nº Cadastro:
Informações do Médico Prescritor:
Nome:
Especialidade: Nº CRM:
E-mail:
Endereço Residencial:
Rua/Av:___________________________________________________________________________nº:_______________
Cidade:___________________________________________Estado:__________________________________________
CEP:___________________
Telefone: (___) ______________________ Fax: (___) ______________________
Endereço Comercial:
Rua/Av:___________________________________________________________________________nº:_______________
Cidade:________________________________________Estado:____________________CEP:______________________
Telefone: (___) ______________________ Fax: (___) ______________________
Declaro conhecer os riscos e as normas que envolvem a prescrição do medicamento Talidomida.
Brasília_____de__________de________.
_____________________________________
Carimbo e Assinatura do Médico
Autoridade Sanitária competente:
Nome do responsável pelo cadastramento:
Nº do Registro Funcional:
_____________________________________________________
Carimbo e Assinatura do Responsável pelo Cadastramento
ANEXO X
FORMULÁRIO PARA SUBSTITUIÇÃO DO LIVRO DE REGISTRO ESPECÍFICO
PELO SISTEMA INFORMATIZADO
SOLICITAÇÃO DE SUBSTITUIÇÃO DOS LIVROS DE REGISTRO ESPECÍFICO PELO SISTEMA
INFORMATIZADO
Ilustríssimo (a) Senhor (a)
Chefe do Núcleo de Inspeção
________________________________________________ (razão social), abaixo assinado, vem, pelo presente,
requerer a Vossa Senhoria a substituição dos Livros de Registro Específico, escriturados manualmente, pelo sistema
informatizado. Para tanto, apresenta os modelos impressos de relatórios de acordo com a legislação em vigor e presta as
seguintes informações:
Cadastro Fiscal GDF N°:____________________________________________________________________________
Nome do Estabelecimento: __________________________________________________________________________
Ramo de Atividade: _______________________________________________________________________________
Licença Sanitária: _________________________________________________________________________________
Endereço: _______________________________________________________________________________________
Telefone: ___________________E-mail: ______________________________________________________________
Responsável Técnico: ______________________________________________________________________________
Inscrição no CRF/DF: ______________________________________CPF____________________________________
Identidade: ________________________Órgão Expedidor:____________.
Nestes Termos,
Pede deferimento.
Brasília ____de_________de______.
_________________________________________
Responsável Técnico
ANEXO XI
FORMULÁRIO PARA DECLARAÇÃO DE SISTEMA INFORMATIZADO PARA ESCRITURAÇÃO
DECLARAÇÃO
Declaro para os devidos fins que o sistema informatizado a ser adotado pela empresa____________________________
______________________________________________,localizada em_____________________________________
__________________________________,terá as seguintes características:
1-Nome do Programa ______________________________________________________________________________
2-Versão _______________________
3-Empresa responsável pela elaboração ________________________________________________________________
O programa será dotado dos seguintes recursos:
Opções de consulta( ) Sim () Não
Emissão de Relatórios( ) Sim () Não
Produção de cópias de segurança( ) Sim () Não
Restauração dos dados( ) Sim () Não
Sistema de segurança que impeça a modificação dos dados( ) Sim () Não
Outros:
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________.
Nestes Termos,
Pede deferimento.
Brasília ____de_________de ______.
________________________________________
Responsável Técnico
ANEXO XII
TERMO DE ABERTURA DE LIVRO DE REGISTRO ESPECÍFICO- SISTEMA INFORMATIZADO
GOVERNO DO DISTRITO FEDERAL
SECRETARIA DE ESTADO DE SAÚDE
Núcleo de Inspeção___________
TERMO DE ABERTURA - LIVRO DE REGISTRO ESPECÍFICO
SISTEMA INFORMATIZADO
Registro pelo Sistema Informatizado de__________________________________________________________________
(medicamentos/substâncias)
Lista(s) ___________________________________________________________________________________________
Período de____________a________________.
Empresa___________________________________________________________________________________________
Endereço __________________________________________________________________________________________
CNPJ_________________________________
Inscrição Estadual _______________________
Responsável Técnico ________________________________________________________________________________
Número do Conselho Regional____________________
Brasília,___de_________de________.
________________________________________
Chefe do Núcleo de Inspeção
ANEXO XIII
TERMO DE ENCERRAMENTO DE LIVRO DE REGISTRO ESPECÍFICO- SISTEMA INFORMATIZADO
GOVERNO DO DISTRITO FEDERAL
SECRETARIA DE ESTADO DE SAÚDE
Núcleo de Inspeção___________
TERMO DE ENCERRAMENTO - LIVRO DE REGISTRO ESPECÍFICO
SISTEMA INFORMATIZADO
Registro pelo Sistema Informatizado de__________________________________________________________________
(medicamentos/substâncias)
Lista(s) ___________________________________________________________________________________________
Período de____________a________________.
Número de páginas escrituradas____________
Empresa___________________________________________________________________________________________
Endereço __________________________________________________________________________________________
CNPJ___________________________________
Inscrição Estadual ________________________
Responsável Técnico ________________________________________________________________________________.
Número do Conselho Regional____________________
Brasília,___de_________de________.
_________________________________________
Chefe do Núcleo de Inspeção
ANEXO XIX
MODELO DA NOTIFICAÇÃO DE RECEITA ESPECIAL PARA TALIDOMIDA
NOTIFICAÇÃO DE RECEITA DE TALIDOMIDA
Notificação de Receita de Talidomida
“Proibida para mulheres grávidas ou com
chance de engravidar”
“Talidomida causa o nascimento de
crianças sem braços e sem pernas”
UF NÚMERO
CID
1 - IDENTIFICAÇÃO DO MÉDICO
Nome: Nº. do Cadastro:
End.:
Especialidade:
C.P.F.: C.R.M.: nº: UF:
Data:
Assinatura e Carimbo
2 – IDENTIFICAÇÃO DO PACIENTE
Nome:
Data de Nascimento: Sexo: Telefone (se houver):
Endereço:
Documento Oficial de Identificação nº: Órgão emissor:
3 – IDENTIFICAÇÃO DO RESPONSÁVEL PELO PACIENTE (SE FOR O CASO)
Nome:
Endereço: Telefone (se houver):
Documento Oficial de Identificação nº: Órgão emissor:
4 – IDENTIFICAÇÃO DO MEDICAMENTO
Quantidade de comprimidos (em algarismos arábicos e por extenso):
Dose por Unidade Posológica: (Ex.: 100mg)
Posologia:
Tempo de tratamento:
Outras orientações (se houver):
5 – DADOS SOBRE A DISPENSAÇÃO
Quantidade (Comprimidos.): nº do lote:
Nome do Farmacêutico Dispensador: CRF nº:
Assinatura e Carimbo do Responsável Técnico
Data______/_______/______
6 – CARIMBO DA UNIDADE PÚBLICA DISPENSADORA (nome, endereço, complemento e telefone)
Dados da Gráfica: nome, end., CNPJ, Nº do credenciamento. Numeração Impressa: De_______a________-Série: _____
(2 Vias) 1ª via: Paciente 2ª via: Unidade Pública Dispensadora
Formato160 x 220 mm
ATENÇÃO
ANEXO XX
SOLICITAÇÃO PARA FINALIZAÇÃO DE INVENTÁRIO NO SNGPC
Brasília, ____de ___________ de _______.
Ao Núcleo de Inspeção________________
Carimbo do estabelecimento CNPJ e endereço
Eu________________________________________________________________________________________________,
CRF:_______________________________________ responsável técnico(a) pelo estabelecimento acima qualificado,
Telefone__________________, E-mail__________________________________________, venho por meio desta solicitar
a autorização para finalização de inventário de medicamentos sob controle especial abrangidos pela Portaria 344/1998
SVS/MS e suas atualizações e de medicamentos antimicrobianos abrangidos pela RDC 20/2010 e suas atualizações, pelo
seguinte motivo:
JUSTIFICATIVA:
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________.
ÁREA DE PREENCHIMENTO PRIVATIVO DA AUTORIDADE SANITÁRIA
Autorização para finalização do inventário concedida em ____/____/______.
Autoridade Sanitária:______________________________ Matrícula: _______________