1

ANEXA 17 D

DECLARAIE Subsemnatul(a) .......................... domiciliat/ n localitatea .,

str. , nr. .., bl. .., sc. .., et. , ap. ., judeul

, telefon .., actul de identitate ... seria

.., nr. ., CNP ., ncadrat n

categoria de asigurat scutit de coplat.. dovedit prin

documentul/documentele .., eliberat(e) de ..,

cunoscnd c falsul n declaraii se pedepsete conform legii, declar pe propria rspundere c:

o copii 0-18 ani (conform art. 2131 lit. a) din Legea nr. 95/2006 privind reforma n domeniul sntii - se completeaz de prini / aparintori legali)

o nu realizez venituri din munc (pentru tinerii ntre 18 ani i 26 de ani - dac sunt elevi, absolveni de liceu - pn la nceperea anului universitar, dar nu mai mult de 3 luni, ucenicii

sau studenii - conform art. 2131 lit. a) din Legea nr. 95/2006 privind reforma n

domeniul sntii)

o nu realizez venituri din munc, pensie sau din alte surse (bolnavii cu afeciuni incluse n programele naionale de sntate stabilite de Ministerul Sntii - pentru

serviciile medicale aferente bolii de baz respectivei afeciuni, dac nu realizeaz

venituri din munc conform art. 2131 lit. b) din Legea nr. 95/2006 privind reforma

n domeniul sntii)

o realizez venituri numai din pensie de pn la 740 lei/lun (pensionarii cu venituri numai din pensii de pn la 740 lei/lun conform art. 2131 lit. c) din Legea nr.

95/2006 privind reforma n domeniul sntii)

o gravid / luz cu venituri peste salariul de baz minim brut pe ar - pentru servicii medicale legate de evoluia sarcinii

o nu am niciun venit / am venit sub salariul de baz minim brut pe ar (pentru femeile nsrcinate i luzele care nu au niciun venit sau au venituri sub salariul de

baz minim brut pe ar conform 2131 lit. d) din Legea nr. 95/2006 privind reforma

n domeniul sntii pentru toate serviciile medicale)

Data Semntura ................................. ..............................