Artigo Original

ANEURISMA DE AORTA ABDOMINAL: DIAG­NÓSTICO, TRATAMENTO CIRÚRGICO E RE­SULTADOS

Ohannes Kafejian • José Antonio Ricci •• Juarez Tavora Nem J r. * •• Tasso Roberti ••• Edgar Bolanho •••

Os autores relatam 68 casos de aneurismas da aorta abdominal operados no Serviço de Angiologia e Cirurgia Vascular do Hospital Heliópolis, pela Disciplina de Angio­logia e Cirurgia Vascular da Faculdade de Medicina do A.B.C., no período de 1981 a 1986.

Relatam os achados de exames clínico, radiológico, ultrassonografico e tomográfico, além de laparotomias para outros fins, que surpreenderam a presença do aneurisma da aorta abdominal e discutem os métodos de diagnóstico.

Ressaltam a importância dos achados freqüentes, en­contrados dentro da casuística. Analisam as doenças associadas, complicações pré e pós operatórias, bem como a mortalidade operatória, comparando-a àquela compilada na literatura revisada.

Unitermos : Aorta Abdominal, Aneuri!Smas, Arterioscle­rose.

Trabalho realizado no Serviço de Cirurgia Vascular do Hospital Heli6-polis e na Disciplina de Angiologia e Cirurgia Vascular da Faculdade de Medicina da Fundação ABC (SÃO PAULO).

Professor Titular da Disciplina de Angiologia e Cirurgia Vas­cular da Faculdade de Medicina do ABC e chefe do Serviço de Cirurgia Vascular do Hospital Heli6polis (INAMPS-SP)

•• Professor Assistente da Disciplina de Angiologia e Cirurgia Vascular da Faculdade de Medicina do ABC e Médico Assis­tente no Serviço de Cirurgia Vascular do Hospital Heli6polis (INAMPS-SP)

••• Médico Assistente no Serviço de Cirurgia Vascular do Hospital Heli6polis (INAMPS-SP)

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INTRODUÇÃO A cada dia um maior número de doentes portadores

de Aneurisma Aorta Abdominal (A.A .A.) tem procu­rado os serviços de cirurgia vascular . Vários são os fato­res que justificam esse maior afluxo e entre eles citamos:

O aumento de vida média nos últimos anos; o conse­qüente aumento dos exames radiográficos, ultra-sono­gráficos e tomográficos; bem como o aprimoramento cirúrgico, fazendo com que um maior número de pacien­tes seja operado (Iaparotomias) para terapêuticas de afecções diversas.

Assim, os A.A.A. passam a ser achados nos referidos exames e constatados durante as operações. Tal fato veio beneficiar esses pacientes que se apresentam, em sua grande maioria, assintomáticos.

O encaminhamento a serviços especializados fez com que os mesmos sejam tratados convenientemente e, em tempo hábil.

A história natural da doença aneurismática demonstra alta mortalidade para os casos não tratados cirurgica­mente; o aumento gradual de seu tamanho leva a rotura com conseqüências catastróficas. O óbito por anemia aguda é a regra e o tratamento cirúrgico nesta fase apre­senta alto índice de mortalidade: 33 a 85% (Quadro 1).

MORT.OP. MORT.OP. AUTOR ANO AN. ELET. AN.ROTO LA WRIE E COLo (21) 1979 8,4% 55% GA YLlS E KESSLER (13) 1980 6,3% 58% LITERATURA COMPILADA* 1980 2,5 A 7% 21 A 85% CRA WFORD E COL. (5) 1981 1,4% 33%

* 12, 17,21,32,33,34,40 Quadro I - Mortalidade operatória comparativa entre casos de cirurgia

eletiva e em urgência de rutura.

Não há critério absoluto para se prever a rotura, mas um número significativo de A.A.A. se rompem. Fried­man (11) relata que um dentre 250 indivíduos, acima de 50 anos de idade , morre por rotura de aneurisma . O mesmo autor sugere que a incidência dos A.A .A. deveria ser melhor divulgada e encarada como assunto de saúde preventiva. De um a 4% das afecções vasculares correspondem aos A.A.A. (8).

O simples exame físico abdominal é negligenciado fre­qüentemente. Em 19 A.A.A . encontrados, inadverti­damente, em exames radiológicos para fins diversos, constatou-se que em cada um desses havia massa pulsá til palpável no abdomen.

O diagnóstico e tratamento na fase eletiva é sempre desejável pois a mortalidade operatória oscila entre 9,8% e 1,4% na literatura, (Quadro 2).

Com o propósito de estudar o diagnóstico, tratamento cirúrgico dos A.A.A . e os resultados, reunimos 68 pa­cientes operados durante um período de 5 anos no Ser­viço de Cirurgia Vascular do Hospital Heliópolis .

CIR. VASCo ANG. 4(1) : 9, 15, 1988

Ohannes Kafejian e cals.

NÚMERO DE MORTALIDADE ANO AUTOR PACIENTES HOSPITALAR 1964 DEBAKEY ET AL (TOTAL

SERIES-1952-64) 1719 8% (RECENT SERIES-1962-64 (7) 533 5%

1966 SZILAGYI ET AL. (35) 127 6.3%

1968 MA Y ET AL. (25) 135 9.8% 1970 BAKER ET AL (TOT Ai-

SERIES-1953-69) 390 6.6%

(RECENT SERIES-1966-69 (2) 151l 2.7% 1972 AMELI ET ALo (TOTAL

SERIES-1955-71) 714 9.7% (RECENT SERIES-1970-71) (I) 162 6.7%

1972 MALAN ET AL. (24) 154 9.1% 1973 KEY AND SOKOL (19) 146 a 1973 STOKES AND BUTCHER (32) 87 3.4%

1974 PRESENT SERIES

(TOTAL-1954-74) (38) 337 8.3% (RECENT-1968-74) (39) 108 5.5%

1979 LA WRIE E COLo (21) 1332 3.2% 19 1 H ZE E 15 8 ERT R COLo ( ) 343 8.4% 1981 CRA WFORD E COLo (5) 860 1.4%

Quadro 2 - Mortalidade operatória em cirurgia eletiva para tratamento do aneurisma da aorta abdominal.

MATERIAL E MÉTODO

Foram estudados 68 doentes submetidos a cirurgia eletiva dos A.A.A., no período de 05.06.81 a 11.06.86. A idade dos pacientes varia de 51 a 82 anos, sendo 58 do sexo masculino e 11 do sexo feminino .

Sintomas' estavam presentes em 27 (11 com dor abdo­minal, 08 com lombalgia e 08 com isquemia periférica); os demais 41 eram assintomáticos (TABELA IA).

ACHADOS NÚMERO (SINAIS E SINTOMAS) DE CASOS %

DOR ABDOMINAL 11 16,1 DOR LOMBOSACRA 8 117 ISQUEMIA PERIFÉRICA 8 117 TUMOR REFERIDO PELO PACIENTE 3 4,4 EXAME FÍSICO PARA OUTROS FINS

(PRESENÇA DE TU PALPÁVEL) 14 20,5

Tabela IA - Distribuição dos achados nos casos portadores de AAA enca­minhados para elucidação diagnóstica.

Em 91,1 % dos pacientes foi detectada, ao exame físi­co, uma massa pulsátil propulsiva abdominal. Em 42 situava-se na região mesográfica à esquerda, em 10 no epigastro, em 7 no flanco esquerdo e em 3 no hipo­gástrio.

Hipertensão se manifestou em 47%, 22 (32,2%) ti­nham história prévia de coronariopatia; dois (2.9%) com acidente vascular cerebral prévio, sem seqüelas e estabili­zado; três (4,4%) com doença pulmonar obstrutiva crô­nica, sendo que tabagismo crônico foi encontrado em 61% (TABELA 2).

CIR. VASCo ANG. 4(1): 9, 15, 1988

Aneurisma da Aorta Abdominal

DOENÇAS ASSOCIADAS NÚMERO DE CASOS %

CORONARIOPA TIA

(INFARTO, ANGINA) 22 32,3

DIABETES 09 13,2

HIPERTENSÁO 32 47,0

ENFISEMA PULMONAR (D.P.O.C.) 03 4,4\

ACIDENTE V ASC. CEREBRAL 02 2,9

DOENÇA OCLUSIVA i7 25 ,(l

RIM EM FERRADURA 02 I

2,9

OUTROS ANEURISMAS 38 I 56,:< I

Tabela 2 - Doenças associadas.

o diagnóstico baseou-se na anamnese, exame físico, raio-x simples de abdomen (posição ântero:posterior e perfil) , ultra-sonografia , tomografia computadorizada e arteriografia (TABELA 1e).

MÉTODO NÚMERO CONFIR!"IAÇÃO COMPLEMENTAR DE CASOS DIAGNOSTICA

RX SIMPLES DE ABDOME (CALCIFICAÇÃO PERIAORTICA) 68 24 (35,3%)

ULTRASONOGRAFIA ISOLADA 16 15 (93,7% )

TOMOGRAFIA ISOLADA 02 02 (100%)

ARTERIOGRAFIA ISOLADA 20 18 (90%)

ULTRASOM + AIÜERIOGRAFIA 22 22 (100%)

Tabela lC - Confirmação diagnóstica dos AAA

Além disso, os seguintes achados levaram ao diagnós­tico de A.A.A.:

- Nos sintomáticos: a presença de dor abdominal, lombosacra ou isquemia periférica (TABELA IA) .

- Nos assintomáticos: tumor abdominal referido pelo próprio paciente ou encontrado no exame físico para fins diversos, exames radiológicos, ultra-sonográficos e tomográficos ou ainda, laparotomias para investigação de outra afecção (TABELA IA E 1B).

PROCEDIMENTOS NÚMERO (EXAMES PARA OUTROS FINS) DE CASOS %

EXAMES RADIOLÓGICOS 10 14,7

EXAMES ULTRASONOGRÁFICOS 8 11,7

EXAMES TOMOGRÁFICOS 2 2,9

LAPAROTOMIAS 4 5,8

Tabela 1B - Diagnóstico indireto dos AAA: Achados em outros procedi­mentos.

A presença de sopro sistólico abdominal foi encon­tr~do em apenas 12,5% dos nossos doentes.

A ausência de pulsos femorais ou distais, indicando doença oclusiva associada esteve presente em 25% dos casos.

Foram constatadas doenças associadas em 54,4% e complicações nas evoluções dos A.A.A. em 16,1 % (T A­BELAS 2 e 4).

Quanto às doenças aneurismáticas associadas, as arté­rias ilíacas estavam comprometidas, bilateralmente, em

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Ohannes Kafejian e cals.

COMPLICAÇÕES NÚMERO DE CASOS % FÍSTULA AORTO CAVA 01 14

OBSTRUÇÃO INTESTINAL · 02 2,9

OBSTRUÇÃO ARTERIAL AGUDA (lSQUEMIA PERIFÉRICA) 08 11,7

Tabela 4 - Complicações na evolução dos AAA.

43,7%; a artéria femoral comum e poplítea, uni ou bila­teralmente em 12,5% dos casos. Em um doente havia comprometimento das artérias coronárias e carótidas e em outro, da aorta torácica descendente. A presença de uma ou mais doenças associadas compensadas e a idade avançada dos pacientes não contra-indicaram a cirurgia.

Foram excluídos do nosso estudo seis doentes cujas manifestações clínicas das doenças associadas não pude­ram ser compensadas, impedindo a realização de aneu­rismectomia (três com doença pulmonar crônica abstru­tiva descompensada e três com miocardiopatia grave).

Todos os pacientes receberam nas 24 hs pré-opera­tórias infusão de cristalóide (Ringer lactato) para expan­são do compartimento extra-celular e antibioticoterapia profilática (Cefalosporina e Oxacilicina).

TÉCNICA OPERATÓRIA

OS pacientes foram monitorizados para tomada de pressão venosa central, pressão arterial média, gasome­tria arterial, dosagens de hematócrito e hemoglobina e sondagem vesicaI.

Todos os doentes foram submetidos à anestesia geral, com entubação endotraqueal.

Efetuada a laparotomia xifopúbica, exteriorizam-se as alças intestinais; o aneurisma é cuidadosamente expos­to no retroperitôneo, evitando-se a manipulação do mes­mo. Dissecções mínimas são essenciais para se evitar uma maior perda sanguínea, como também para dimi­nuir o seqüestro do líquido para o terceiro espaço.

As arterias ilíacas são dissecadas e clampeadas BILA­TERALMENTE para se evitar tromboembolismo distaI. Nos doentes onde o aneurisma envolvi,! as artérias ilíacas comuns ou externas, ou que apresentavam lesões oclu­sivas arterioscleróticas, as artérias femurais comuns eramdissecadas através de cisão inguino-cruraI.

Imediatamente antes do tempo de clampeamento é realizada a heparização sistemica, com 5000U de hepa­rina. Após o clampeamento distaI, a aorta infra-renal, próxima ao aneurisma é exposta. A aorta proximal é então clampeada e o aneurisma é aberto para a remoção dos coágulos parietais. A esse tempo, as artérias lomba­res sangrantes são suturadas por dentro do saco aneuris­mático com pontos em U ou X, transfixantes. A parede anterior, junto ao colo do aneurisma é transeccionada, deixando-se a parede posterior, seguindo-se então a in­serção da prótese de dacron (woven ou knitted), pré cogulada, utilizando-se a técnica padrão de anastomose vascular (termino-terminal proximal e distaI: prótese tu­bular, ou termino terminal proximal e termino lateral distaI: prótese bifurcada) dependendo de cada caso (TA­BELA 3). A cirurgia é completada da maneira habitual.

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Aneurisma da Aorta Abdominal

DERIVAÇÃO DACRON

NÚMERO DE ACESSO CASOS XIFOPUBICO AAO ABF AOI WOVEN KNITED

68 68 08 ' 56 04 62 06 (11,7%) (82,4%) (5,8%) (91,1%) (8,9%)

Tabela 3 - Tipos de restauração vascular utilizados no tratamento cirúr­gico eletivo dos AAA.

RESULTADOS

As complicações pós operatórias estão resumidas na tabela 5, sendo que a mortalidade operatória foi de 5,8%, situando-se, portanto, dentro daquela relatada na literatura compilada referente a aneurismectomias eletivas (QUADRO 2).

ANEURISMA ELETIVO MORTALIDADE

COMPLICAÇÕES NÚMERO DE CASOS % N: %

OPERA TÕRIAS

HEMORRAGIA 01 1,4

LESÃO V. ILÍACA 01 1,4

TROMBOEMBOLISMO* 04 5,8

PÓS OP. PRECOCE INSUF. RENAL AGUDA 02 2,9 02 2,9

INSUF. RESP.

(PULMÃO DE CHOQUE) 04 5,8

INFARTO DO MIOCÁRDIC 02 2,9

ICTERÍCIA (HEMÓLISE) 03 4,4

EVISCERAÇÃO 02 2,9

COLITE ISQUÊMICA (CHOQUE SÉPTICO) 01 1,4 01 1,4

PÓS OP. TARDIA INFECÇÃO DA PRÓTESE* 03 4,4 01 1,4

TOTAL 5,8

* 2 pacientes sofreram âmputação do 113 médio da coxa ** 2 pacientes com remoção da prótese e ligadura arterial sofreram ampu­

tação do 1/3 médio da coxa Tabela 5 - Complicações pós-operatórias.

No pós operatório imediato, quatro doentes que apre­sentaram isquemia de um dos membros inferiores foram submetidos a reintervenção para desobstrução do ramo da prótese que se apresentava trombosada.

A infecção do enxerto ocorreu em três casos, sendo em dois na região inguino-femoraI. Nesses, a remoção cirúrgica da prótese ocorrreu após 20 e 25 dias respectiva­mente, com a correspondente ligadura das artérias femo­rais. A amputação do membro ao nível da coxa ocorreu em decorrência da isquemia resultante . Em outro caso, a completa remoção da prótese aortobifemoral foi neces­sária, sendo realizada a restauração extra-anatômica axi­lo-bifemoral; no entanto, esse paciente véio a falecer no pós operatório imediato devido a complicações respi­ratórias e insuficiência renal aguda.

Ocorreram outros dOIS casos de óbito sendo um por insuficiência renal aguda e outro devido a choque séptico desencadeado por necrose do colon, decorrente de colite isquêmica.

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Infarto do miocárdio em dois doentes e evisceração, em outros dois foram controlados, respectivamente, com o tratamento clínico adequado e ressutura da parede abdominal.

Do total, 64 doentes receberam alta hospitalar em boas condições e com pulsos femorais palpáveis.

DISCUSSÃO

É fato conhecido que a rotura dos A.A.A. é um evento dramático, levando ao óbito em quase a totalidade dos casos.

Desde a primeira ressecção de um A.A .A., há mais de 25 anos atrás, a mortalidade operatória tem diminuído progressivamente.

Nos anos 60, oscilava entre 9 a 18%; já nos 70 estava entre 4 a 9% e nos anos 80, situa-se entre O a 6% (5).

Em 1950 Estes (10) e Wright (42) estudando a história natural dos A.A.A. reportaram 9% de sobrevi da em cinco anos para os casos tratados clinicamente, embora em 1972 Szilagi tenha encontrado 17% de sobrevi da (35).

O tratamento cirúrgico dos A.A.A. é indicado sempre que possível pela maioria dos autores . Justificada pela menor mortalidade da aneurismectomia eletiva e tam­bém pela significativa incidência de rotura dos aneu­rismas não tratados (12,13,16,21,32,33,34,40).

O prognóstico da sobrevida dos doentes tratados cirur­gicamente no período em que os A.A.A. estão íntegros superpõe-se, praticamente, aos indivíduos da população geral (2,7 ,40) .

Os sintomas de dor abdominal e lombosacra são referi­dos em somente 10% dos casos relatados por Friedman (11). Em nossa casuística 27,9% (19/68) apresentavam sintomatologia dolorosa (TABELA IA).

Em seis doentes a sintomatologia de dor lombossacra foi imputada e tratada como espondiloartrose lombar, num período que variou de três meses a um ano. Todos apresentavam massa pulsátil no abdome e, portanto não diagnosticado no primeiro atendimento realizado.

Uma boa propedêutica abdominal fez o diagnóstico de A.A.A. assintomáticos em 14 doentes que procu­raram o médico por outras razões , com o achado de um tumor pulsátil e propulsivo à parpação.

Dos dez doentes que se submeteram a exames radioló­gicos abdominais para outros fins, dois A.A.A. foram achados em urografias excretoras. Os ureteres contras­tados apresentavam os seus trajetos encurvados com con­cavidade mediana, deslocados pela massa tumoral; três doentes submetidos a trânsito intestinal apresentavam na raqiografia as alças deslocadas pelo tumor. Em cinco radiografias simples do abdomen, dois casos solicitados para estudo da coluna lombo sacra (devido a lombocia­talgia) e três casos com suspeita de cálculo renal, eviden­ciou-se a imagem calcificada do A.A.A. (Figura 1).

Em nove doentes que se submeteram a cirurgia abdo­minal (colicistectomias, gastrectomias, etc ... ) o A.A.A. foi achado , intraoperatoriamente Destes, somente em três casos foi palpada a tumoração pulsátil no abdomen após a cirurgia . Nos outros seis doentes o aneurisma não era palpável, sendo em dois devido à obesidade e em quatro doentes devido ao tamanho reduzido do

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Aneurisma da Aorta Abdominal

Fig.l - Alças intestinais deslocadas e comprimidas pela presença da massa aneurismática

aneurisma, não detectável na propedêutica. A ultra-sonografia abdominal efetuada para outros

fins diagnósticos, identificou A.A.A. em oito doentes. Os dados da anamnese nos sintomáticos e o exame

propedêutico físico abdominal quando o tumor pulsátil com expansibilidade está presente, firma o diagnóstico de A.A.A.

O Raio-X do abdomen (póstero-anterior e perfil) pode constatar a presença de A.A.A. em 2/3 dos casos (Fried­man, 1981 (11)).

Em nossa casuística, somente 24 dos 68 doentes apre­sentaram a imagem calcificada curvilínea contrastada no Raio-X. A tomada de Raio-X em perfil pode nesses casos dar uma estimativa da localização e tamanho do aneurisma.

O desenvolvimento da ultrasonografia fez com que os A.A.A. fossem diagnosticados de maneira muito pre­cisa (93,7%) (TABELA 1C). É um exame rápido, não invasivo e de baixo custo, sendo que depende da expe­riência do examinador (16). Em nosso material tivemos um caso falso negativo que posteriormente foi confir­mado, angiograficamente.

Com a exposição nos planos longitudinal , transversal e oblíquo a ultra-sonografia permite medições do diâme­tro do aneurisma demonstrando a existência ou não de hematomas intramurais nos aneurismas dissecantes e/ou trombos nos aneurismas não dissecantes, além de detec­tar sinais de rutura. Permite o acompanhamento do cres­cimento do aneurisma de forma simples, objetiva e se­gura.

Este exame assume grande importância nas indicações das aneurismectomias eletivas, pela possibilidade de me­dir o diâmetro do aneurisma (Figura 2). SZILAGYI e col(33 ,34), relatam que a rotura do aneu­risma leva a 35% de óbitos em doentes não tratados

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Ohannes Kafejian e cals.

Fig.2 - Ultra-sonografia de aneurisma da aorta abdominal, identificando suas paredes, e a massa trombótica em seu interior

cirurgicamente, sendo que 80% destas mortes ocorrem nos primeiros três anos após o diagnóstico e que 43% destes apresentavam diâmetro do aneurisma maior que 6 em. Esselstyn e cols. (9) referem óbito de 38% dos doentes que não puderam ser operados por contra-in­dicação médica, nos dois primeiros anos após o diagnós­tico nos aneurismas acima de 5 em de diâmetro, suge­rindo a indicação cirurgica eletiva para os aneurismas maiores de 5 em.

Em nosso serviço, 16 doentes foram submetidos à ul­tra-sonografia. As informações obtidas foram úteis no sentido de constatar a presença de coágulos e o diâmetro do aneurisma. Neste sentido, a ultra-sonograf-ia ultra­passa a arteriografia na precisão di agnóstica (Hertzer e cols(16». A arteriografia contrasta somente a luz do aneurisma e pode em alguns casos não levar ao diagnós­tico, devido à semelhança com o calibre de aortas nor­mais. Nos casos em que a propedêutica física'abdominal evidenciar aorta tortuosa e hiperpusátil, que pode ser confundido co o A.A.A., a ultra-sonografia é suficiente para elucidar o diagnóstico.

A arteriografia foi utilizada em 20 easos da nossa ca­suística .(seis por punção direta e 14 por cateterismo) (Figura 3). Não sendo imprescindível para diagnóstico na maioria dos A.A.A., porém útil quando lesões 'este­nóticas e/ou oclusivas são constatadas pela ausência ou diminuição dos pulsos dos membros inferiores.

Na suspeita de envolvimento dos ramos viscerais da aorta (tronco celíaco, mesentérica superior e renais) a arteriografia póstero-anterior e perfil é mandatória (Fi­gura4).

A palpação da aorta proximal ao aneurisma, entre o gradeado costal e o tumor é frequentemente imprati­cável em função do tamanho do A.A.A .. Portanto, tor­na-se díficil, clinicamente, a análise do envolvimento dos referidos ramos vicerais. Assim, os dados obtidos pelas arteriografias são extremamente úteis para tática operatória.

A indicação das aneurismectomias eletivas tem au­mentado, pois a padronização da técnica operatória com

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Aneurisma da Aorta Abdominal

Fig.3 - Exame artriográfico da aorta demonstrando dilatação aneurismática

FigA - Exame arteriográfico da aorta, em perfil para estudo de envolvimento de ramos viscerais

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Fig.S - Aortografia na fase nefrográfica demonstrando rim em ferradura

Fig.6 - Aspecto intra-operatório de cirurgia de AA com rim em ferradura

diminuição de complicações e morbidade cirúrgica, além do avanço das técnicas de anestesia, monitorização he­modinâmica, bem como do equilibrio ácido básico e hi­droeletrolitico; transfusões sanguíneas equilibradas e ra­cionais; a eficácia das próteses de Dacron, além dos cuidados em unidades de terapia intensiva têm contri­buído para a diminuição da mortalidade operatória (5,7,38,39) .

CIR. VASCo ANG . 4(1) : 9, 15, 1988

Aneurisma da Aorta Abdominal

Entre as doenças associadas citamos o rim em ferra­dura, que ocorreu em dois dos 68 pacientes (Figuras 5 e 6 ). Essa associação é rara na literatura (4,14,22,23,26,29,41). Haimovici (14) cita 1:400 a 1:1000; Lobe e cols. (22) cita 1:385 a 1:1800, enquanto na revisão de Bietz e Merendino (4) essa incidência varia de.1:600 a 1:1800.

Em 1956 Julian (18) descreveu o primeiro caso de A.A.A. e rim em ferradura; 1957 Phelan (29) e Cols fizeram a primeiraressecçãosem secção do istmo e 1963 Wilder (41) fez a primeira ressecção com sucesso , com secção do istmo. Em 1965 Lynn e Bruce (23) ressecaram o aneurisma, após ressecção parcial do rim em ferradura associado.

Biytz e Merendino em 1975 (4), revisando a literatura encontraram 34 casos, 11 com secção do istmo e cinco não ressecáveis . Sugerem o auto transplante renal para os casos aparentemente inoperáveis .

Lobe e Cols em 1978 (22) , apresentaram sete casos sem a necessidade da secção do istmo. Minken e Rob (27) estabeleceram que a ressecabilidade do aneurisma requer que os últimos vasos renais originem-se próximos ao segmento aórtico dissecado; o istmo pode ser seccio­nado quando a mobiliiação das estruturas torna-se difí­cil, porém o risco de fístula urinária próximo à prótese torna essa manobra indesejável.

o rim em ferradura localiza-se geralmente entre L3-L4 e sua fusão ocorre no polo inferior com concavidade cefálica em 95%. A vascularização do rim é anômala em 2/3 dos casos, encontrando-se três padrões nos estu­dos de autópsia feitos por Papin ; citado por Harwovici (14):

- Grupo I - artérias renais normais (20% ) - Grupo 11 - 2 a 5 artérias renais (66%) - Grupo 111 - mais que 5 artérias renais (14%) Nossos dois casos eram do grupo I onde a restauração

aórtica foi possível sem produção de isquemia renal, e isto ocorre somente em 20% dos casos.

Em um caso na nossa casuística, o aneurisma se apre­sentou com quadro de fistula aorto-cava . A presença de sopro contínuo no abdome sobre o aneurisma e o edema acentuado dos membros inferiores permitiu o diagnóstico pré-operatório . Baker e col. (2) relataram seis pacientes com esta complicação, sendo feito o diag­nóstico pré-operatório em somente três casos . Reckless (30) e cols. citam 71 casos, em uma revisão da literatura em 1972 e Landes e cols. (20) relatam 100 casos numa revisão também da literatura (3 ,6,28,30), em 1978.

Sua incidência varia entre 1 % no aneurisma eletivo à 4% no aneurisma roto (2,14).

A fístula aorta cava apresenta-se clinicamente como um quadro insuficiência cardíaca de alto débito.

Os membros inferiores tornam-se edemaciados frios cianóticos, como resultado do aumento da pressão veno­sa e diminuição do fluxo arterial.

Oliguria e hepatomegalia, com insuficiência hepática podem refletir a súbita alteração hemodinâmica da circu­lação visceral. Essas alterações levam à rápida deterio­ração e morte; no entanto, raramente essa situação se torna crônica.

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Ohannes Kafejian e cols.

o primeiro caso de fístula aorto-cava, foi descrito por Syme (30,36) em 1831 com evolução de 3 1/2 meses.

Dor abdominal ou lombar, aneurisma palpável e sopro abdominal contínuo estão presentes na maioria dos pa­cientes.

Alto débito cardíaco e elevada pressão de pulso, ocor­re em 50% dos casos. A hipertensão venosa pode ser causa de hematoma e sangramento retal. Ocorre também diminuição da função renal, até completa insuficiência renal.

A insufuciência cardíaca nos casos crônicos, raramen­te, responde ao tratamento por digitálico e diurético. Persistindo o quadro surge dispnéia, edema, ascite e hepatomegalia.

A radiografia de tórax demonstra aumento da área cardíaca . A arteriografia e flebografia demonstram a fístula.

O sucesso terapêutico cirúrgico depende da reposição volemica adequada, pois sobrecarga e hipovolemia po­dem estar presentes requerendo condutas distintas. Além disto o controle cirúrgico da fístula deve ser obtido.

O aneurisma não deve ser mobilizado até ó controle proximal e distai da veia cava devido à possibilidade de embolização de fragmentos através da fístula.

Oito foram os doentes atendidos com obstrução arte­rial aguda dos membros inferiores devido a embolia por trombos desprendidos do A.A.A .. Em dois casos, os doentes já tinham, previamente, conhecimento da pre­sença do tumor pulsátil no abdomen e outros seis doentes tiveram o episódio agudo como primeiro sinal que levou ao diagnóstico de aneurisma pela palpação do abdomen. Dois dos doentes foram submetidos previamente à am­putação do membro ao nível da coxa por se apresentarem ao Serviço com gangrena .

Dois doentes apresentaram-se com distensão abdo­minal. As radiografias contrastadas das alças intestinais evidenciaram nas deslocadas pela presença do aneurisma (Figura 2).

A embolição de material arterogênico ou trombos dis­prendidos do aneurisma ou trombose in situ da artéria femoral ao nível da anastomose são responsáveis peJa isquemia pós operatória (37).

O c1ampeamento distai prévio à manipulação e dissec­ção do aneurisma (Stan e cols . (31)), diminui a possibi­lidade de embolização , e a heparinização adequada evita a trombose in si tu referida.

CONCLUSÃO A maior incidência de A.A.A. nos últimos anos é

fato constatado. o número elevado de exames radioló­gicos e ultra-sonográficos surpreenderam como achado, durante a realização dos referidos exames, o A.A.A.

Laparotomias efetuadas foram responsáveis para fir­mar diagnstico de A.A.A. pelo achado de tumor pulsátil retroperitoneal pelo cirurgião, embora em operações efetuadas para outros fins .

O aumento da vida média é outro fator importante devido a maior incidência desta afecção nos indivíduos da faixa etária avançada.

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Aneurisma da Aorta Abdominal

A evoluçãu clínica natural da doença leva à ruptura do aneurisma com conseqüências catastróficas. O óbito por ane:nia aguda é regra.

O Raio-X simples de abdomen, ultra-sonografia e ar­teriografia são exames complementares necessários para uma precisão diagnóstica.

O Raio-X simples do abdomen (póstero-anterior e perfil) visando a coluna, apresenta a imagem calcificada da parede aneurismática em 2/3 dos casos. O tamanho e a topografia dessa afecção é constatada em 41 ,5% dos casos.

O melhor diagnóstico atual para o A .A .A. é a ultra-so­nografia . Esse exame é incruento, não acarretando dano ao doente, é de baixo custo e a sua simplicidade permite a repetição do mesmo quantas vezes forem necessárias. A medição do diâmetro do aneurisma, a sua extensão e a presença de trombos parietais é constatada com preci­são através do ultra-som. Esse exame passa a ter grande importância nos casos de tumor pulsátil devido à aorta tortuosa ou deslocada por tumores retroperitoniais , que são confundidos na palpação do abdomen , podendo le­var à confusão diagnóstica .

A ultra-sonografia torna-se um exame necessário nos casos em que os aneurismas são de tamanho reduzido e nos indivíduos obesos em que a palpação é prejudicada, como também para seguimento dos mesmos .

A arteriografia completa os dados necessários no sen­tido de se constatar envolvimento das artérias viscerais (tronco celíaco, mesentérica superior e renais), a circu­laça0 das artérias digestivas e seus ramos, e a presença de lesões oclusivas arteriais . Esses dados são de grande valia para a programação cirúrgica adequada .

SUMMARY

ABDOMINAL AORTIC ANEURYSMS: DIAGNO­SIS, SURGICAL TREATMENT AND RESULTS

The authors report 68 cases of abdominal aortic aneu­rysm admitted to the Angiology and Vascular Surgery Departament of Heliópolis Hospital and the Departa­ment of Angiology and Vascular Surgery of A.B.C. Uni­versity MedicaI School, between 1981 and 1986.

Data about clinicaI examination, X-Rays, ultrassono­graphy and tomography findings are reported as well as laparatomies for other purposes which showed the presence of an aneurysm. The different methods of diagnoses are discussed.

Attention is drawn to the importance of some conco­mitant pathologic findings . They analyse associated di­seases, surgical complications, opera tive mortality, comparing them to those mentioned in the current litera­ture.

Uniterms: Aortic Abdominal Aneurysms, Artherosclero­siso

CIR . VASCo ANG. 4(1) : 9, 15, 1988

Ohannes Kafejian e cals.

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