anesthésie en chirurgie orthopédique · •positionnement protection des points d’appui+++...
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Anesthésie en chirurgie orthopédique
Chrystelle SOLA
Département d’Anesthésie-Réanimation CHRU Lapeyronie - MONTPELLIER
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• Localisations multiples
- Membres - Ceintures - Rachis!
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• Pathogénies multiples - Traumatiques
- Congénitales - Tumorales - Infectieuses!
• Anesthésie multiples - AG - ALR centrale, ALR périph - AG + ALR!
• Installation multiples - DD, DV, DL, 3/4 - Table ortho, traction - Plusieurs pour une même chir !
• Ages et terrains multiples! - du NN à l’ado - IMC, polyhandicapés - Maladies génétiques (muscle, os, collagène, métaboliques!)
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• Positionnement Protection des points d’appui+++
Accès VAS et abords vasculaires
Place des Billots!!!
• Garrot – ! Pa CO2, lactates, K+, T°! – Measurement of the Limb Occlusion Pressures
(LOPs) of individual patients
– Max 75 mn ! – CI : Drépanocytose, ostéogénèse imparfaite
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• Bilan pré opératoire :
- Constatation : Hb de référence + Coagulation
Augmenter la masse sanguine
- Préparation : Fer (6 à 10 mg/kg/j)
EPO (600 UI/kg pdt 2 à 3 sem)
Transfusion autologue programmée ??
- Anticipation: Gp I et II + RAI, commande PSL
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Sécurité : éviter anémie + hypotension
• Per- op :
• Monitorage: VVP,VVC, KtA, DTO!
• Récupération (Cell saver, Dideco, CATS..)
• Ac Tranéxamique " posologie?? (10 à 5 mg/kg puis 1 à 7,5 mg/kg/h)
• Stratégie Transfusionnelle
Starter 8-9 g/dL < 6 mois; 7 g/dL > 6-12 mois Fct° du terrain et des co-morbidités CGR/PFC/CPA/Fg
• Indications : – Scoliose, ostéotomie de bassin, ! – Chirurgie carcinologique (sans récupération)
Réchauffement
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#Peu ou pas de consensus en pédiatrie
Cf Présentation Dr Gaudet-Ferrand séminaire 1
INTERVENTION MOLECULE POSOLOGIE
INITIALE
PER OPERATOIRE POST OPERATOIRE
• Arthroscopie
• Ténotomies
• AMO
• Mise en place de matériel
• Greffe osseuse
• Chirurgie osseuse/articulaire
Céfamandole 25 mg/kg
12,5 mg/kg/2h
• Prothèses articulaires
• Rachis sans fixation sacrée
Céfamandole 25 mg/kg 12,5 mg/kg/2h 12,5 mg/kg/6h
Durée: 24h
• Rachis avec fixation sacrée
(Luque Galveston)
Céfamandole
+
Métronidazole
25 mg/kg
10 mg/kg
12,5 mg/kg/2h 12,5 mg/kg/6h
Durée: 24 h
10mg/kg/8h
Durée: 24 h
C2G +++
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Peu ou pas de consensus en pédiatrie
Allergie β-lactamines: En fonction de l’âge
< 3 ans Vancomycine 20 mg/kg ± 40 mg/kg/jour
Durée: 24 h
Adaptation posologique en période néonatale
≥ 3ans Clindamycine
+
Gentamycine
15 mg/kg
5 mg/kg
± 10 mg/kg/6h
Durée: 24 h
± 5 mg/kg/j
Durée: 24 h
• BLSE + Imipénème 30 mg/kg ± 15 mg/kg/6h
Durée: 24 h
• SARM +
• Reprise chirurgicale précoce sur matériel
Vancomycine 20 mg/kg ± 40 mg/kg/jour
Durée: 24 h
Adaptation posologique en période néonatale
Cf Présentation Dr Gaudet-Ferrand séminaire 1
Allergie β-lactamines:
< 3 ans
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TRAUMATO
INTERVENTION MOLECULE POSOLOGIE
INITIALE
PER OPERATOIRE
POST OPERATOIRE
• Fracture fermée avec ostéosynthèse
Céfamandole 25 mg/kg 12,5 mg/kg/2h
si allergie β-lactamines Cf. « chirurgie orthopédique »
• Fracture ouverte
Grade 1
Céfamandole 25 mg/kg
12,5 mg/kg/2h 12,5 mg/kg/6h
Durée: 24 h
si allergie β-lactamines
≥ 3ans
Clindamycine 15 mg/kg
± 10 mg/kg/6h Durée: 24 h
• Fracture ouverte
Grade 2 et 3
(Amoxicilline +
Ac. Clavulanique)
+
Gentamycine
50 mg/kg
5 mg/kg/j monodose
25 mg/kg/4 h 25 mg/kg/6h
Durée : 48 h
Cf Présentation Dr Gaudet-Ferrand séminaire 1
•Fracture ouverte
Grade 2 et 3
(Amoxicilline +
Ac. Clavulanique)
+
Gentamycine
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• Indication : spasticité, rétraction, déformation os, luxation ! "douleur, perte d’autonomie, difficulté d’installation!
"Toxine botulique, Lioresal, Baclofène (intrathécale)
"Ténotomie, transfert musculaire, ostéotomie, arthrodèse!
• Évaluation préop +++ – Communication/comprehension/déficit sensitivo-moteur!
– Fct° cardiaque et respiratoire, encombrement bronchique,
– RGO+++, Trble déglutition
– État nutritionnel, escares
– Epilepsie
Installation, T°, Saignement, Analgésie
Multidisciplinaire
+++
• QQ pathologies fréquentes: Pieds bots
Inégalité de longueur des mbres
Luxation congénitale de hanche
Scoliose
• Mais aussi! Marfan, Pectus excavatum
Arthrite chronique juvénile
Ostéogénèse imparfaite
Arthrogrypose
– !
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• Congénital , prédominance masculine (2/1) – Idiopathique – Sd polymalformatif – Patho neuro-musculaires (Arthrogrypose, myopathie!)
• PEC précoce dès la naissance
"Fonctionnel : Kiné, strapping! " Ponseti : plâtres X 6sem
Ponseti J Bone Joint Surg Am. 1992
• Ténotomie Achille à 2-3 mois + plâtre cruro pédieux 3 sem
• TTT Chirurgical avant la marche – DD et/ou DV – AG + ALR (KT sciatique, APD) – ATB – Garrot
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! Surveillance +++ Plâtre et ALR ! ! + Bloc saphène !
• Constitutionnelle ou acquise (trauma-infection!)
• Chir si estimée >2 cm en fin de croissance – Épiphysiodèse : percutanée, simple et rapide
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Agraphes de Blount Vissage selon Métaizeau Plaque en 8 de Stevens
Geste court, simple et peu douloureux
– Allongement : cpx, risqué et TRES douloureux
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Orthofix®
Fixateur externe d’Ilizarov
Taylor Spatial Frame (TSF®)
ALR Continue +++
Clou d’allongement Albizzia
Luxation congénitale de hanche!
Indication de réduction sanglante
Après échec des autres techniques
Découverte tardive après l’âge de la marche
Réalisée vers l’âge de de la marche
Harnais
de Pavlik
Reposition chirurgicale de hanche Capsulorraphie
Ostéotomie du bassin +/- Ostéotomie du fémur
Plâtre pendant 45 jours
Traction au zénith
ALR BLP ou APD