Anesthésie pour chirurgie en UROLOGIE

S’adresse à des patients de tous âges mais de plus en plus âgés, fragiles. Modifications physiologiques liées à âge Pathologie cardiovasculaire et/ou Pathologie respiratoire préexistante Risque infectieux : Chirurgie propre contaminée

Stérilisation des urines préopératoire Antibioprophylaxie

Pathologies cancéreuses : proportion importante Insuffisance rénale

Aiguë (obstruction) Chronique Dialysé anurique

Chirurgie abdominale : Reins, Glandes surrénales, Uretères Chirurgie pelvienne : Vessie, Prostate Chirurgie périnéale : Urètre, Pénis, Scrotum, Testicule, Cordon spermatique Anesthésie Locorégionale bien adaptée en raison de l’origine thoracolombaire et sacrée de l’innervation

Anatomie

Cavité abdominale Pelvis (réservoirs émonctoires) Périnée (conduits évacuateurs)

Niveau médullaire de la douleur référée génito-urinaire Rein et uretère : T 10 à L 2 Vessie : dôme = T 11 à L 2 col = S2-S3-S4 Prostate : T 11 à L2 et S2-S3-S4 Pénis, scrotum, urètre : S2 à S4 Testicule : T 10 à L1

Epidémiologie Prostate Hyperplasie bénigne 50 à 60 ans : 15 à 20% des hommes 53% des opérés ont plus de 75 ans Grand âge n’est pas un facteur pronostique défavorable 80% opérés par voie endoscopique

Cancer de la prostate Cancer le plus fréquent chez homme de plus de 50 ans 2éme cause de mortalité chez homme après cancer du poumon Cancer de la vessie (infiltrant) 2éme cancer urologique Liée au tabac Age moyen : homme = 69 ans , femme = 71 ans Cancer du rein 3éme cancer urologique 3% des tumeurs malignes de adulte Après 50 ans (80%) En augmentation Maîtrise du risque infectieux

Appareil urinaire physiologiquement stérile Intervention si urines stériles (ECBU systématique)

Une infection (> 100 000 germes/ml) augmente la morbidité

postopératoire d’un facteur 4

Germes en causes : Escherichia coli, Proteus, Klebsiella, Enterobacter, Serratia,

…

Attitude préopératoire

Dépistage et traitement systématique d’une infection urinaire à distance de l’intervention avec recontrôle (ECBU) la veille de l’intervention But : urines stériles 48 H avant intervention Si urines préopératoire infectées : Antibiothérapie per et post opératoire Si urines préopératoires stériles : Antibioprophylaxie en urologie (Sfar) Chirurgie endoscopique (Rein, prostate et polypes/tumeurs endovésicales) : Céfuroxime ou Céfamandole (1.5 g en préop. dose unique, réinjection 0.75 g si > 2 h) Allergie : gentamycine 3 mg/kg en préop Cystectomie : Céfotétan ou Céfoxitine ou Augmentin (2g en préop, dose unique, réinjection 1g si> 3h) Allergie : Imidazolés + gentamycine 1 g + 3 mg/kg en préop. (Comme chirurgie abdominale de classe II Altemeier) Biopsie transrectale de la prostate : Fluoroquinolone (Oflocet) per os + lavement rectal 1 h avant Chirurgie scrotale, cure incontinence urinaire, cystoscopie, fibroscopie urétérale, lithotritie extracorporelle : Pas Antibioprophylaxie Néphrectomie, Prostatectomie radicale : Pas Antibioprophylaxie selon la conférence de consensus.

Prévention de la maladie thromboembolique

Incidence comparable à celle de la chirurgie abdominale

Risque faible après chirurgie endoscopique : lever précoce +/- bas antithrombotique Risque élevé après cystectomie ou prostatectomie (petit bassin), augmenté encore si + cancer : Mobilisation précoce, (héparinothérapie) HBPM 3 à 6 semaines (déambulation active complète), +/- bas de contention. Nb : Si rachianesthésie ou péridurale, début de HBPM 8 h après la ponction, si ablation de KT péridural, le retirer 23 à 24 h après la dernière injection HBPM et attendre 3h avant nouvelle injection Risque hémorragique

Nombreux rapports vasculaires dans la chirurgie du rein Dissection difficile des ailerons prostatiques lors de la cystoprostatectomie totale Enucléation de adénome Chirurgie potentiellement hémorragique. Le Cell Saver est classiquement contre-indiqué pour récupération du sang épanché si Cancer. Le risque d’induire des métastases par réinjection des cellules cancéreuses n’est pas démontré par les travaux dans le cadre de la chirurgie urologique. Un dispositif de transfusion rapide avec réchauffement est préparé pour toute intervention lourde surtout si carcinologique car risque de saignement brutal. L’hémodilution normovolémique intentionnelle per opératoire est limité par l’âge et les pathologies concomitantes des patients.

La transfusion autologue programmée n’est pas acceptée si le patient est cancéreux.

En pratique elle est possible chez le patient ASA 1 ou 2 porteur d’un adénome de la prostate. (Mais 1/3 seulement des patients prélevés sont retransfusés). Les techniques coelioscopiques permettent de réduire de manières significatives le saignement per opératoire.

Troubles de la coagulation

Conséquence d’une Coagulation Intra Vasculaire Disséminée dans le cadre d’un choc septique du fait d’une pyélonéphrite obstructive. La levée de l’obstacle par sonde JJ urétérale ou par néphrostomie est une urgence. Lors de résection trans urétrale de la prostate (1% des cas) un saignement anormal est présent. La prostate libère un activateur du plasminogène (urokinase) qui détruit les caillots de fibrine (fibrinolyse) Parfois c’est l’absorption systémique de tissus prostatique (riche en thromboplastine) qui déclenche le phénomène.

Positions opératoires en Urologie

Position de lithotomie : Bas appareil urinaire

Chirurgie endoscopique et résection : Urètre, prostate, vessie, uretère Membres inférieurs surélevés, jambes fléchies sur les cuisses (90°), cuisses fléchies sur le bassin (80°).

Augmentation du retour veineux lors de l’élévation des jambes. Abaissement des jambes en fin d’intervention sous contrôle de la PA (surtout si hémorragie, hypovolémie, rachianesthésie). Attention à la protection des points d’appuis ! Compressions nerveuses possibles :

Nerfs Sciatique poplité externe, tibial, crural, sciatique

Les mouvements diaphragmatiques sont atténués : Diminution du volume courant et de la compliance, encombrement bronchique, inefficacité de la toux Si AG : ventilation contrôlée Certains patients obèses en ventilation spontanée peuvent ne pas supporter cette position.

Position de lombotomie : haut appareil urinaire

Chirurgie du rein, jonction pyélo-urétérale et uretère lombaire. Objectif : ouvrir les espaces intercostaux inférieurs et l’espace entre dernière côte et crête iliaque. Décubitus latéral, jambe la plus basse fléchie, membre inférieur le plus haut étendu sur l’autre, oreiller entre les jambes. Membres inférieurs abaissés par l’angulation de la table au niveau des crêtes iliaques et un billot accentue l’ouverture des espaces.

Rachis cervical et dorsal aligné

Prévenir la flexion cervicale (gêne au drainage veineux céphalique) ; calage attentif (drap pliés, rond de gélose). Le membre supérieur le plus haut repose sur un support coudé, en légère flexion et abduction < 90°. Voie veineuse et SpO2 sur le membre supérieur le plus bas. Un petit billot thoracique dégage le creux axillaire. Retentissement hémodynamique : Séquestration du sang dans les zones déclives (Membres Inférieurs) Compression cave (décubitus droit) Diminution du retour veineux qui retentit sur le débit cardiaque Aux effets de la posture s’ajoutent ceux de la ventilation mécanique (pression positive intra thoracique) et ceux de l’anesthésie (vasoplégie). Modifications surtout préoccupantes lors des changements de posture. Dans ce contexte la tolérance aux variations de masse sanguine (chirurgie potentiellement hémorragique) peut imposer, selon le terrain, un monitoring (très) invasif.

Retentissement respiratoire : Au niveau du poumon supérieur : VA/Q augmente (Zone 1 de West), la capacité résiduelle fonctionnelle (CRF) augmente -un peu- (par augmentation du Volume résiduel).

Au niveau du poumon inférieur : VA/Q diminue (Zone 3 de West), la CRF diminue –beaucoup- Le poumon supérieur et les viscères du médiastin (cœur, gros vaisseaux, trachée, œsophage, ganglions, graisse,…) écrasent le poumon inférieur. Mobilisation respiratoire de l’hémi-cage thoracique inférieure contrariée. Conséquence : micro atélectasies dans les zones pulmonaires déclives moins ventilées, augmentation de la différence alvéolo artérielle en O2 par diminution de la PaO2 (effet shunt). Position parfois mal supportée (désaturation < 92%) chez des patients porteur d’affection pulmonaire chronique. Surveillance clinique de la ventilation des 2 poumons, adaptation rigoureuse des paramètres ventilatoires, adjonction de PEEP. Protection des points d’appuis : Appui dorsal, sus pubien, appui-bras supérieur Attention aux étirements et aux compressions nerveuse, oculaire,…

Position circonflexe : abord pelvien

Abord de la loge prostatique

Séquestration volémique dans les membres inférieurs Risque d’étirement des dernières racines rachidiennes. Position de Trendelenburg : coelioscopie pelvienne

Redistribution du volume sanguin au profit du compartiment central Augmentation des pressions de remplissage cardiaque Augmentation du débit cardiaque

Contrainte mécanique du compartiment abdominal sur l’appareil respiratoire : diminution de la course diaphragmatique.

Baisse de la CRF, micro atélectasie aux bases pulmonaires.

Mauvaise tolérance respiratoire chez l’insuffisant cardiaque, parfois OAP.

Aggravation de la dyspnée chez l’insuffisant respiratoire. Position inconfortable si patient éveillé (ALR). AG si pathologie cardiaque ou respiratoire. Décubitus ventral : NephroLithotomie PerCutanée

Abord lombaire postérieur Compression abdominale, réduction des débits cave inférieur (diminution du retour veineux) et aortique (diminution volume éjection systolique), +++ lors du retournement. Le billot sous les crêtes iliaques diminue cette compression. L’amplitude de la course diaphragmatique et du volume pulmonaire sont réduits.

Notion d’urgence en chirurgie urologique

En dehors de la chirurgie uro-traumatologique et des reprises chirurgicales post opératoires, la chirurgie urologique prend en charge avec anesthésie en urgence de façon habituelle : -La torsion du testicule -Montée de sonde JJ pour lever l’obstacle en cas de pyélonéphrite obstructive -Greffe Rénale

ANESTHESIE SELON LE TYPE DE CHIRURGIE

UROLOGIQUE

Chirurgie à ciel ouvert du haut appareil urinaire

-Néphrectomies (partielles, totales, élargies) Lésions cancéreuses +++, polykystoses, abcès -Cure de jonction pyélo-urétérales (malformations) Les néphrectomies représentent 15% des interventions en Urologie. Chirurgie réglée. Les reins sont rétro péritonéaux, protégés par les dernières côtes. Innervation sensitive par racines T8 à L5. Chirurgie de durée moyenne : environ 2 heures hors installation. Chirurgie extra péritonéale en position de lombotomie, sauf néphrectomie élargie pour cancer : laparotomie avec abord antérieur transpéritonéal (cf. chirurgie digestive). Patient souvent hypotherme en fin d’intervention du fait de la durée du geste, de l’incision de taille moyenne (déperdition calorique) en position rectiligne intercostale basse et dans le flanc limitant le réchauffement supérieur du patient. Matelas chauffant, air chaud pulsé au bloc et SSPI, ventilation en circuit fermé, monitoring température. Chirurgie propre (Altemeier I) ne nécessitant pas d’antibioprophylaxie selon les recommandations. Position de lombotomie : Installation, retentissement respiratoire et hémodynamique, protection des points d’appuis (Cf. cours 1ère partie) Impose une surveillance attentive : Ventilatoire par auscultation des 2 poumons à chaque changement de position, Sp02, pression de ventilation, spirométrie, PEEP éventuelle.

Hémodynamique par mesure rapprochée de la tension artérielle au moment des changements de position, ECG bien monitoré (électrodes !), monitoring hémodynamique invasif (VVC, KT artériel, Swan Ganz, Echo trans-oesophagienne selon terrain cardiovasculaire. Risque hémorragique faible (< 500 ml) en principe. (Patient groupé, sang disponible au conservateur, voie veineuse de bon calibre). Risque un peu plus important si néphrectomie partielle, plus important et imprévisible en cas de chirurgie pour polykystoses. Le saignement peut-être important s’il existe un envahissement locorégional du cancer (dissection +++) ou en cas de plaie de la veine cave inférieure (contrôle du pédicule rénal). Complication : Effraction pleurale lors de l’ouverture pariétale et de la dissection du pôle supérieur du rein. Suture chirurgicale et exsufflation en fin d’intervention +/- drainage, radio de thorax en SSPI. Migration d’ embols tumoraux (tumeur envahissant la veine cave) provoquant une embolie pulmonaire per opératoire parfois gravissime. Temps chirurgicaux importants : -Contrôle et clampage du pédicule rénal, -Vérification de l’hémostase avant fermeture, -Dissections délicates (néphrectomie partielle, cancer invasif, polykystoses) : suffusions sanguines. Stratégie anesthésique : Anesthésie générale obligatoire avec ventilation contrôlée. Imposé par la position, le relâchement musculaire (curarisation), le risque de brèche pleurale, le confort du patient et du chirurgien.

VVC plutôt du côté opéré. Curarisation jusqu’au clampage du pédicule rénal. Le patient n’est pas insuffisant rénal après l’ablation d’un rein si le rein controlatéral est normal. Sa capacité d’adaptation (hypertrophie compensatrice) qui diminue avec l’âge va prendre quelques semaines. Le patient est potentiellement fragile au plan rénal : -Pas de drogues néphrotoxiques (AINS, antibiotiques Aminosides, sévoflurane ?) -Prévention de l’hypovolémie (normo voire légère hypervolémie) -Remplissage par cristalloïde, éviter les colloïdes. -Prévention de l’anémie, selon pertes (mesure hémoglobine per opératoire, bilan au SSPI) Prise en charge post-opératoire : Douleur post opératoire importante 2 à 3 jours : cicatrice mise en tension à chaque mouvement respiratoire. Infiltration à la naropeïne de la cicatrice Paracétamol, Acupan, Spasfon, Morphine: titration +/- PCA Analgésie péridurale (analgésie doit remonter jusqu’à T8)

(Naropeïne 0.2% +/- sufenta 0.5 à 1 microg. / ml.) Les techniques d’analgésie doivent permettre une kinésithérapie postopératoire précoce efficace : prévention des atélectasies et de la surinfection bronchique. (EVA) Surveillance des drains et de l’hémodynamique post op en cas d’hémorragie. (Rare). La prophylaxie antithrombotique est indispensable, liée à l’immobilisation due à la douleur post opératoire. Surveillance 48 heures en unité de soins intensifs, reprise de la voie orale J2 post op pour les traitements personnels et l’alimentation (sauf voie antérieure). Surveillance biologique de la fonction rénale.

Chirurgie endoscopique du haut appareil urinaire NéphroLithotomie Per Cutanée (NLPC) Abord du rein et du bassinet par une néphrostomie percutanée de gros diamètre (abord lombaire extra péritonéal) permettant l’introduction d’un endoscope pour extraire des lithiases rénales ou certaines tumeur intra rénales. Chirurgie programmée. Classe II de Altemeier : Antibioprophylaxie pour actes endoscopiques (Céfuroxime 1.5g + 750 mg si > 2 h / Gentamicine 3 mg/kg dose unique si allergie). Antibiothérapie adaptée si ECBU positif Réalisation : -Soit une sonde de néphrostomie sur guide est mise en place la veille par un radiologue sous anesthésie locale et sédation. -Soit une sonde urétérale permettant le repérage radiologique est mise en place sur patient sous anesthésie générale en position de lithotomie. Pour la ponction radioguidée du rein (petite incision de 2 à 3 cm), le patient est installé (ou retourné) en décubitus ventral. Le temps néphroscopique se pratique avec une irrigation de sérum salé ou de glycocolle ou de sorbitol/mannitol des cavités pyéliques. La destruction du calcul en fragments retirables à travers l’endoscope se fait avec le Lithoclast parfois associé au laser. Durée variable de 2 à 4 heures (situation et taille du calcul, expérience de opérateur). Plus l’acte est long, plus le volume de liquide d’irrigation (froid) est grand, plus le refroidissement du patient est important. Monitorer, couverture air pulsé, circuit fermé.

L’utilisation de glycocolle ou de sorbitol expose au risque de TURP syndrome (cf . infra). Risque hémorragique non négligeable lors de l’introduction et du retrait de l’endoscope pouvant imposer lombotomie pour hémostase chirurgicale. Patient groupé, bonne VVP, sang disponible au conservateur. La fragmentation des calculs peut s’accompagner d’une libération peropératoire de germes avec bactériémie. Stratégie anesthésique : Anesthésie générale avec sonde armée et ventilation contrôlée, auscultation soigneuse, passage en décubitus ventral lent, protection points appuis par géloses, billots gélose pré sternal + sous les crêtes iliaques + sous les chevilles. Chirurgie délicate, patient immobile strict donc curarisation continue. La table d’intervention est radiologique donc mobile : bien fixer tuyaux et câbles. Tablier de plomb pour personnels, salle en semi obscurité. Temps douloureux : Incision, temps de dilatation progressive pour passage de l’endoscope jusqu’au bassinet, chocs du Lithoclast. Lasilix et analgésie (+ antispasmodique et corticoïdes) en fin d’intervention. Réveil en décubitus dorsal (attention au drain de néphrostomie). Complication : Cette intervention provoque une hématurie, parfois l’hémorragie s’extériorise par la sonde de néphrostomie. Elle sera alors clampée (provoquant hémostase par compression) quelques heures par le chirurgien, assortie d’une surveillance hémodynamique et biologique. Si le saignement persiste (origine artérielle intra rénale) : artériographie et embolisation sinon reprise chirurgicale. Cette sonde sera normalement retirée après 48 heures.

Intervention peu douloureuse en post opératoire. Risque thromboembolique faible. Reprise alimentaire et déambulation précoce.

Chirurgie à ciel ouvert du bas appareil urinaire Adénomectomie prostatique

Indiquée si hypertrophie bénigne symptomatique (gène à la miction, pollakiurie) de la prostate avec adénome de taille importante. Exérèse des lobes prostatiques laissant en place la coque externe. Chirurgie sous péritonéale, incision moyenne sous ombilicale. Chirurgie réglée qui sera reportée si le patient présente une infection urinaire clinique. Chirurgie propre contaminée : Altemeier II Pas d’antibioprophylaxie selon les recommandations si urines stériles et si durée inférieure à 2 heures. Durée brève : < 2 heures sauf complications. Chirurgie peu hypothermisante : normothermie post opératoire avec précautions habituelles (air chaud pulsé, circuit fermé si ventilé). Le patient est installé en position circonflexe, bras écartés sur appuis bras. Les pertes sanguines peuvent être importantes (300 à 800 ml) et brutales survenant pendant la seule étape décisive de l’intervention : l’adénomectomie proprement dite. (Patient groupé, sang disponible au conservateur ; si possible la transfusion autologue programmée a été prescrite). Stratégie anesthésique AG ou anesthésie rachidienne (obtenir niveau anesthésique T8) VVP de bon calibre, monitoring non invasif sauf pathologie lourde préexistante.

Curarisation si AG Rachi : Bupivacaine 12 à 15 mg + sufenta 10 microg ou fentanyl 50 microg. Remplissage par cristalloides pour maintient d’une diurèse abondante pour éviter le caillotage intravésical. Drainage vésical efficace par sonde double courant avec irrigation lavage continue au sérum physiologique pour éviter le caillotage postopératoire lié à l’hématurie post op. (Surveiller ++ au SSPI) Bilan sanguin au SSPI selon pertes sanguines. Douleurs postopératoire justifiant analgésie associant morphinique 24 – 48 heures. Risque thromboembolique élevé : HBPM post opératoire. Reprise rapide des traitements personnels, reprise alimentaire légère le soir même. Complication tardive : Ejaculation rétrograde (vers la vessie).

Prostatectomie radicale

Indiquée dans les cancers in situ de la prostate sans envahissement locorégional ni métastases. Exérèse des lobes prostatiques et de la coque externe. Chirurgie sous péritonéale, incision moyenne sous ombilicale. Chirurgie réglée, propre contaminée (Altemeier II). Pas antibioprophylaxie si urines stériles. Durée : environ 3 heures donc un peu plus hypothermisante que l’adénomectomie. (Monitoring température) Position circonflexe, appuis bras ou position gynéco et Trendelenburg. Pertes sanguines moyennes (500 ml) pendant le temps délicat de dissection de la vessie et de la prostate.

Stratégie anesthésique : Identique à l’adénomectomie mais l’AG est plus souvent prescrite ici que l’ALR (Contexte cancer). Mêmes précautions post opératoires (drainage vésical +++), analgésie par PCA selon titration, reprise alimentaires souvent différées au lendemain. Complication tardive : Impuissance, incontinence. Cystectomies, cystoprostatectomies et dérivation urinaires

C’est la chirurgie vésicale pour cancer. Elle s’accompagne d’un curage ganglionnaire et comporte souvent une reconstruction vésicale, parfois chez l’homme une ablation de la prostate. Chirurgie longue, douloureuse et souvent hémorragique. Chirurgie réglée de 6 à 8 heures. Laparotomie sous ombilicale en décubitus dorsal avec Trendelenburg, bras sur appuis bras, points appuis protégés. Chirurgie abdominale sous mésocolique. L’intervention comporte plusieurs temps : -Curage ganglionnaire. -Dissection vessie et prostate (saignement important) -Préparation des uretères et du segment intestinal (pertes insensibles et refroidissement patient) -Anastomose urétéro iléale et stomie. Patient souvent hypotherme en fin d’intervention du fait de la durée du geste, de la taille de l’incision, de l’éviscération (reconstruction vésicale), des pertes insensibles importantes imposant un remplissage vasculaire élevé. Matelas chauffant, air chaud pulsé au bloc et SSPI, ventilation en circuit fermé, réchauffement des solutés, monitoring température continu). Chirurgie classe Altemeier II si pas de reconstruction digestive.

Antibioprophylaxie par Augmentin 2 g à l’induction, et réinjection d’1 g après 2 heures. Si reconstruction digestive : antibiothérapie associant anti-anaérobie (Flagyl). Préparation digestive préopératoire : 48 heures sans résidus, PEG J-1 et lavement évacuateurs. Les pertes sanguines sont importantes (500 à 1000 ml) mais parfois plus élevées et surtout peu prévisibles. Patient groupé, bilan sanguin très récent, sang disponible au conservateur, 2 culots sur place (à tester), 2 voies veineuses de bon calibre. Chirurgie douloureuse en post opératoire surtout pendant 48 à 72 heures. Analgésie intra veineuse de type PCA morphine après titration au SSPI ou analgésie épidurale avec Naropeïne 0.2% +/- sufenta 0.5 à 1 microg. / ml. Analgésie associée avec paracétamol, antispasmodique, acupan, plus rarement AINS. Stratégie anesthésique Anesthésie générale en ventilation contrôlée sur tube endo trachéal (cf durée d’intervention et caractère hémorragique). Patient curarisé en continu (monitoring) 2 VVP, 1 VVC, KT artériel si pathologie cardiaque + monitoring non invasif. Sonde nasogastrique (restera en place si sutures digestives) Pas de sondage vésical (sonde chirurgicale post opératoire) Durant la plus grande partie de l’intervention le débit urinaire est non évaluable (vessie disséquée, uretères sectionnés, anastomoses en cours). Remplissage guidé par le monitorage hémodynamique et les pertes sanguines évaluées. Mesure de l’hémoglobine per opératoire en fonction des pertes sanguines. Sonde nasogastrique en aspiration (à garder jusqu’à la reprise du transit). Bilan post opératoire en SSPI, radio thorax (KT central). Souvent poursuite de la ventilation et de l’anesthésie en SSPI jusqu’au réchauffement complet du patient. Instauration de l’analgésie.

Patient admis en soins intensifs jusqu’à la reprise du transit digestif. Risque thromboembolique très élevé : HBPM post opératoire et bas anti thrombotiques. (Chirurgie extensive + pelvis + cancer + lever retardé / iléus post op). Complications Une diurèse efficace est nécessaire pour permettre l’évacuation du mucus de la plastie afin de prévenir l’obstruction des sondes. (Remplissage pour PVC > 8 cm d’eau) Problèmes métaboliques des plasties urodigestives : conséquence des propriétés physiologiques de transfert d’eau et d’électrolytes au niveau des muqueuses intestinales utilisées comme réservoir urinaire. -Urétéro-sigmoïdostomies type Coffey : (En voie d’abandon) Acidose hyperchlorémique par perte de bicarbonate et de potassium par le mucus colique. (Corrigé par absorption d’eau de Vichy). -Les dérivations urétéro-iléo-cutanées type Bricker ce phénomène est peu marqué sauf s’il existe un obstacle mécanique à l’évacuation des urines, et s’amende en quelques mois. -Les entérocystoplastie continentes type Camey ne donne pratiquement plus d’anomalie métabolique.

Chirurgie endoscopique du bas appareil urinaire Concerne la prostate, la vessie, et les voies urinaires. Représente 50 % des interventions de chirurgie urologique. Toujours réalisée en position de lithotomie : -Peut masquer une hypotension sous anesthésie et en fin d’intervention la remise en décubitus dorsal doit être progressive et prudente. (Monitoring +++).

-Pas de mouvements per opératoire du patient : Anesthésie « efficace ». (Risque de lésions par endoscope).

Résection Trans Urétrale de la Prostate (RTUP) Traitement chirurgical de l’hypertrophie bénigne de la prostate par électrorésection endoscopique des lobes prostatiques à partir des voies urinaires. La technique respecte la capsule prostatique. Elle est aussi indiquée dans les cancers de la prostate métastatique ou loco-régionalement envahis. Population de patients souvent âgés, porteurs de pathologies évolutives cardiaque (HTA, coronarienne, valvulaires), vasculaire (artéritique), respiratoire (tabac), neurologiques (parkinson, déformation rachidienne), métabolique (diabète), infectieuses (urinaire). Fréquemment en pré opératoire les traitements habituels ont été adaptés ou substitués. (Antidiabétiques, anti HTA, anti agrégants, anticoagulants). Chirurgie réglée, chirurgie fonctionnelle (corrige les troubles mictionnels). Pas d’incision cutanée. Durée limitée à 90 minutes soit un adénome de 60 à 70 grammes maximum pour limiter les risques de complication liés à la résorption du liquide d’irrigation vésicale, et le volume des pertes sanguines. Chirurgie modérément hypothermisante (cf. durée limitée). Matelas air chaud pulsé. Chirurgie de classe II Altemeier : Si urines stériles antibioprophylaxie par Céfuroxime 1.5 g ou Gentamicine 3 mg/kg dose unique si allergie. Si urines septiques (patient porteur d’une sonde à demeure) : Antibiothérapie adaptée. Sinon retarder l’intervention et traiter.

Risque hémorragique modéré : Pertes sanguine per opératoires inférieures à 500 ml. Pertes sanguines totales variables mais en moyenne 700 ml. 15% des patients sont transfusés. Patients groupés, culots au conservateur. Transfusion autologue programmée plus rare dans cette indication. Le saignement est difficile à évaluer à cause de l’irrigation vésicale (Proportionnel au volume d’adénome réséqué). La réabsorption partielle du liquide d’irrigation fausse l’hématocrite (hémodilution). En SSPI la sonde vésicale à double courant doit ramener un liquide d’irrigation rosé. Les liquides hémorragiques ou trop clairs sont à signaler au chirurgien. Une traction sur la sonde vésicale permet la compression de la loge prostatique et fait hémostase. Si cette manœuvre est inefficace, une reprise chirurgicale est possible. Risque thromboembolique réel : Déambulation retardée à cause de l’irrigation. HBPM en post op. Stratégie anesthésique Excellente indication d’ALR type Rachianesthésie si patient d’accord. Il faut obtenir un niveau T10 facilement réalisé avec bupivacaïne 10 à 15 mg +/- associé à Fentanyl 50 microg. ou sufenta 10 microg. Si AG : patient intubé en ventilation contrôlée (cf. position) et curarisé pour garantir absence de mouvement en position de lithotomie. Le relâchement diminue aussi la pression vésicale (cf. complication). Douleur post opératoire modérée mais surtout liée à l’intolérance de la sonde d’irrigation vésicale qui est mal contrôlée par les antalgiques et les antispasmodiques.

Cette gêne douloureuse de la sonde apparaît plus tardivement et est d’intensité plus faible après rachianesthésie. Complications -Saignement (Cf. plus haut) Dans 1 % des cas, réaction de destruction des caillots de fibrine (fibrinolyse) par un activateur du plasminogène (urokinase) libéré par la prostate ; (traitement antifibrinolytique). -Perforation vésicale : Par l’endoscope ou par distension vésicale importante. Rare (plutôt au cours des résections difficiles). Le liquide d’irrigation se répand en sous péritonéal voire intra péritonéal, entraînant une douleur inter scapulaire, peri-ombilicale et pelvienne. Plainte rapide si rachianesthésie, au réveil si AG. Le plus souvent attitude urologique conservatrice par drainage vésical efficace. -Résorption du liquide d’irrigation vésicale = TURP syndrome Ensemble des manifestations cliniques liées au passage du liquide d’irrigation dans la circulation systémique. De larges sinus veineux (vésico-prostatiques) drainant naturellement le sang veineux prostatique sont ouverts par le résecteur. Le liquide d’irrigation peut se résorber par cette voie si la pression dépasse de 15 cm d’ H20 la pression du sang veineux, et l’importance de la résorption est aussi liée à la durée de la résection et au volume de prostate réséquée. Les solutions d’irrigation sont soit à base de glycine (acide aminé), soit un mélange de sorbitol et mannitol. Elles ont de bonnes qualités de transparence et ont la même osmolarité que le plasma. Elles sont non ionisées (électriquement neutre) afin de ne pas disperser le courant venant du résecteur.

Leur résorption massive entraîne : -Une surcharge volémique aiguë Hypertension, bradycardie, œdème pulmonaire (OAP), puis trouble du rythme, détresse respiratoire, choc. -Une hyponatrémie dont le degré est fonction du volume de solution réabsorbé : modéré si > 120 mMol/l, sévère si < 120mMol/l. Elle entraîne troubles du rythmes (qRs élargie), confusion, convulsion, coma, défaillance myocardique. -La toxicité neurologique directe de la glycine (neurotransmetteur inhibiteur de la mœlle et du tronc cérébral) (glycocolle). Bâillements, agitation, impatience du malade Troubles visuels : vision brouillée, cécité transitoire, mydriase. Signes masqués si AG, présents si ALR. En dehors de la prise en charge spécifique des défaillances et de la correction de l’hyponatrémie et de l’hypervolémie la prévention de l’apparition du TURP syndrome impose :

(Recommandation par circulaire ministérielle 1998) -Durée d’intervention < 60 minutes -Limiter les pressions intracavitaires du liquide d’irrigation par : Poches d’irrigation à 60 cm maxi au dessus du niveau de la vessie Drainage continue par résecteur à double courant. -Limiter l’étendue de la résection : volume de tissus réséqué < 80 g. L’évaluation d’un bilan entrée/sortie du liquide d’irrigation est difficile en pratique (contaminé par du sang, fuites perdues autour du résecteur).

Résections endoscopiques de la vessie

Indications : Polypes pédiculés, papillomatose diffuse de grade de malignité variable. Diagnostic par hématurie ou dysurie.

La prise en charge anesthésique est comparable à celle de la RTUP (position de lithotomie) Les complications sont identiques (hémorragie, perforation vésicale) Mais le TURP syndrome est plus rare : La résorption du liquide d’irrigation est moindre par les tissus au niveau des zones de résection intra vésicale que par les sinus veineux périprostatique. Les mêmes règles préventives que pour la réalisation de la RTUP sont appliquées. Particularité pour la stratégie anesthésique : En cas de tumeur localisée sur une face latérale de la vessie, le courant généré par le résecteur peut stimuler directement le nerf obturateur en regard, provoquant des mouvements d’adduction des cuisses. Ces mouvements cystoscope en place en position de lithotomie peuvent être dangereux. Dans ces cas il faut préférer une AG avec curarisation. Chirurgie endoscopique des voies urinaires

But : -Opacification de l’uretère et des calices rénaux -Urétéroscopie (fibre optique et caméra) -Montée de sonde urétérale (lever d’obstacle) (urgence) -Destruction de calcul par Lithoclast ou laser. Chirurgie souvent urgente Durée variable, parfois longue jusqu’à 3 à 4 heures. Geste peu hypothermisant : la couverture à air chaud pulsé prévient l’hypothermie. Technique radio chirurgicale endoscopique sans incision.

Classe Altemeier II si urines stériles :antibioprophylaxie par Céfuroxime 1.5 g ou Gentamicine 3 mg/kg dose unique si allergie. Sinon classe III voire IV (pyélonéphrite) : antibiotiques adaptés. Chirurgie réalisée en position de lithotomie sur table radiologique mobile : Bien fixer tuyaux et câbles, protéger mains de tout risque de pincement ou écrasement, tablier de plomb, salle +/- obscure. Chirurgie non hémorragique. Actes douloureux et réflexogènes : ALR mal adaptées. Patients souvent infectés, durée imprévisible, position et table inconfortable, bloc sensitif devant atteindre T6 pour manipulation de uretère. Temps opératoire réflexogène : passage de l’endoscope dans uretère. Risque thromboembolique faible (lever précoce) sauf complications. Complications -Choc septique : La manipulation instrumentale de la voie urinaire infectée provoque une bactériémie pouvant évoluer en quelques heures vers un choc septique gravissime justifiant un monitorage invasif post opératoire immédiat (VVC, KT artériel, réintubation ou non extubation du patient) ventilation et stabilisation hémodynamique par lévophed SAP et transfert en réanimation. -Syndrome de lever d’obstacle : La libération des voies urinaires après plusieurs heures à quelques jours d’obstruction aiguë entraîne un syndrome de lever d’obstacle. C’est une polyurie osmotique avec élimination de grandes quantités d’urines hypertoniques (parfois plus de 15 litres sur 24 à 36 heures avec pertes de potassium.

Le traitement consiste à mesurer la diurèse horaire (parfois jusqu’à 1 litre), à compenser les pertes hydriques et potassiques (ionogramme toutes les 4 à 6 heures au début). Chirurgie de l’appareil génital masculin externe

Elle ne présente pas de particularité de prise en charge (décubitus dorsal) sauf s’il y a mise en place d’une prothèse (pénienne, scrotale, urétrale) justifiant une asepsie rigoureuse. Chirurgie généralement brève, parfois ambulatoire.

Les cures d’incontinence urinaire (femme) sont des interventions brèves par laparotomie ou coelioscopie réalisées en décubitus dorsal ou en Trendelenburg.

Evolution de la chirurgie Urologique Des techniques nouvelles visent à permettre la prise en charge de patient toujours plus fragiles et pour certaines d’entre elles, l’acte est réalisable sans modifier les traitements en cours y compris antiagrégants et anticoagulants. Elles concernent principalement la chirurgie de la prostate. -Prostatron : simple sédation -TUNA : Thermothérapie à l’aiguille, simple sédation. -Ablatherm : AG en décubitus latéral, tube armée. -Photo Vaporisation Laser : coagulation et vaporisation du tissu prostatique. Irrigation au sérum physiologique. Pertes sanguines minimes (50 cc). Système d’évacuation des fumées, port de lunettes. -Cryothérapie à l’Argon : « congélation » de la tumeur prostatique (localisation unilatérale) via une sonde qui ponctionne la tumeur par voie trans périnéale.

-Chirurgie coelioscopique ROBOT assistée : Prostate principalement, mais aussi pour néphrectomie. Le chirurgien commande à partir d’une console le mouvement des bras du robot qui tiennent les instruments opératoires. Dans la console, vision en 3D et à fort grossissement, les bras du robot autorisent des mouvements d’amplitudes supérieures à ceux naturellement possibles à la main, dissection plus fine et précise. But : réduire la morbidité (incontinence, impuissance) dans les suites chirurgicales. Adaptation des techniques chirurgicales urologiques pour augmenter la part des prises en charges en chirurgie ambulatoire.