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ANESTHESIE EN ORTHOPEDIE

Dr Christelle FESCAU SAR 1

4 décembre 2012

I - INTRODUCTION � Spécialité chirurgicale la + fréquente

� Grande variété de � Terrain et comorbidités � Intervention � Mode d'anesthésie � Installation

� Répercussions respiratoires � Répercussions hémodynamiques

I - INTRODUCTION � Spécificité peropératoire

� Prothèse et ciment orthopédique � Saignement peropératoire et économie

de sang � Garrot

� Spécificité périopératoire � Douleur postopératoire : ALR+++ �  Infection � Maladie thromboembolique

II - LE TERRAIN ET LES DIFFERENTS TYPES DE CHIRURGIE

� L’enfant � Les prothèses articulaires � Les rhumatismes articulaires � La carcinologie � La fracture du col du fémur

1- L’enfant

� L'anesthésie en orthopédie de l'enfant : �  très habituelle :

� correctrice : pied bot, scoliose �  ALR postop +++

� chirurgie traumatologique � Réduction sous AG ou ALR �  Immobilisation plâtrée

2- Les prothèses articulaires

� Hanche, genou, épaule

� patients âgés � souvent atteinte cardio-vasculaire,

respiratoire, rénale, diabète : ASA III ou IV

� donc exposés à de nombreuses complications peropératoires et postopératoires (neuropsychiques, CV, thrombo-emboliques, infectieuse...)

� Il s'agit d'une chirurgie fonctionnelle et programmée

� Faire la part entre :

�  le bénéfice réellement escompté par l'intervention (douleur, mobilité, qualité de vie)

�  le risque périopératoire réel, d'autant que l'impotence fonctionnelle fait sous-estimer une insuffisance cardiaque, coronarienne, respiratoire...


� Importance de la consultation d'anesthésie �  Évaluation clinique soigneuse du patient et

examens complémentaires (explorations cardiologiques)

�  au besoin à revoir en consultation pour information du patient et de sa famille

�  Stratégie d'épargne sanguine adaptée

� Monitorage et réanimation per et postopératoire �  optimisés en fonction des données de la

consultation


3- Les rhumatismes inflammatoires

� Fréquents : polyarthrite rhumatoïde, spondylarthrite ankylosante...

� Atteinte articulations périphériques et rachis

� Problèmes � Comorbidités associées : insuffisance

respiratoire restrictive (spondylarthrite ankylosante), atteinte cardiaque, rénale

� Traitements spécifiques

Polyarthrite rhumatoïde

� Rhumatisme inflammatoire chronique le plus fréquent �  Inflammation synoviale (synovite)

polyarticulaire chronique � Mains, poignets et pieds

�  Douloureuse et enraidissante �  Déformation et destruction des

articulations.

� Handicap important jusqu’à mettre en jeu le pronostic vital (CV…)


Spondylarthrite ankylosante �  Plus fréquente chez l’homme

�  Atteinte articulaires axiales : rachis, articulations sacro-iliaques

�  Atteintes + périphériques chez la femme �  Genou, hanche, cheville, poignet

�  Manifestations articulaires �  Enthésite et synovite �  Ossification ligamentaire �  Fusion ostéoarticulaire progressive �  Ankylose rachidienne : colonne de « bambou »

�  Risque de difficulté ventilatoire par ankylose costovertébrale


Risques particuliers

� Risque d’intubation difficile++++ � Existence ou non d'une atteinte de la

charnière occipito-cervicale avec risque médullaire lors de l'intubation (clichés dynamiques du rachis cervical)

�  Rechercher des signes d'intubation difficile

�  raideur du rachis cervical, �  petite ouverture de bouche par atteinte

temporo-mandibulaire �  intubation sous fibroscopie ++++


� Risques liés aux corticoïdes et AINS �  Insuffisance surrénalienne �  Infectieux � Digestif �  Ischémie myocardique

� Problèmes anatomiques � difficultés pour l'ALR � difficultés d'installation chirurgicale

3- Les rhumatismes inflammatoires Risques particuliers

4- La carcinologie � Types

�  Tumeurs bénignes �  Tumeurs malignes primitives : exérèse

carcinologique �  Tumeurs malignes secondaires : Métastases

osseuses

� Buts �  Exérèse �  Analgésique �  Facilite ttt carcinologique autre �  Fonctionnel

� Etiologies des métastases � Essentiellement: sein, prostate,

poumon, rein, tube digestif, thyroïde � Rachis +++, fémur, humérus…

� Risques liés à la chimiothérapie � Cardiologique (anthracyclines), � Rénal (cis-ddp), � Hépatique (métho-anthracyclines), � Hématologique

4- La carcinologie

� Risques liés à la radiothérapie � Difficulté d’intubation, � Difficulté de fibroses, cicatrisation,

� Risques hémorragiques +++ � Embolisation préopératoire � EPO +++

4- La carcinologie

� Hypercalcémie par lyse tumorale � Problème d’analgésie (analgésie

multimodale et intérêt des anti-NMDA, de la gabapentine)

� Risque septique +++

4- La carcinologie

5- Fracture du col du fémur

� Très fréquente chez les patients âgés � <3% avant 75 ans et >12% après 85 ans � Surtout femmes âgées ostéoporotiques

� Atteinte fonctionnelle +++ � Mortalité

� Dépend de l’âge et des comorbidités � 15% à 6 mois par décompensation

cardiaque, respiratoire, neuropsychique, complication thromboembolique

�  Doit être opérée car �  évolution non opérée mortelle 2/3 à ¾ des cas �  évaluation préopératoire +++ en pesant l'intérêt

des examens complémentaires

� AG avec produits d'élimination rapide, peu dépresseurs �  Etomidate, morphiniques, Desflurane

� Rachianesthésie de préférence en contrôlant parfaitement le niveau (D10), la volémie, l'oxygénation

� Clou gamma, vis-plaque ou prothèses cervicocéphaliques (attention au ciment)

5- Fracture du col du fémur

III - Installations chirurgicales

� Très variée et dépendent du geste chir �  Autant de variantes que de services voire de

chirurgiens... �  Bien connaître le matériel (table, appuis)

� Parfois : �  acrobatique �  susceptible d'entraîner des complications �  la responsabilité de l'anesthésiste est engagée

au même titre que celle du chirurgien en cas de complication

� D'où nécessité d'y consacrer le temps nécessaire à l'installation et de tout vérifier avant de laisser commencer l'intervention

Table normale: DD

� Décubitus dorsal : � Position naturelle du corps au repos � Position lors de l’induction

� Chirurgies

� membre sup � membre inf


Table normale : DL

� Décubitus latéral

� Chirurgies � Prothèse de hanche � Vissage de fracture du col � Chirurgie du coude � Rachis par voie antéro latérale (table

cassée)


� Installation � avant et après installation d'un coussin

sous la tête, d'un billot pour dégager l'épaule inférieure, flexion du membre inférieur sous-jacent et éventuellement un coussin entre les membres inférieurs

�  installation des 2 bras sur 2 appuis-bras, avant d'installer les appuis pubien, fessier et dorsal

� vérifier après installation que le membre supérieur sous-jacent n'est pas comprimé (pouls radial, saturation)

Table normale : DL


Table normale : DL � Conséquences et risques

� î CRF avec hypoventilation du poumon inférieur, anomalies du rapport V/Q, atélectasie hypoxémiante (en pratique… non chez patient sain)

� Hémodynamique peu modifiée �  Gêne du retour veineux en DLD

� Mauvaise position de la tête �  Douleurs cervicales �  Lésion ophtalmo : atteinte cornée, OACR

� Lésions cutanées dues aux appuis (pubien, fessier, appuis des bras)


� Conséquences et risques � Etirement des racines du plexus

brachial (hyperabduction du bras sup)

� Compression des racines du plexus brachial (défaut de dégagement l'épaule)

� Lésions nerveuses sur les appuie-bras (cubital : membre sup en supination)

� Compression du sciatique poplité externe

Table normale : DL


� Décubitus ventral

� Chirurgies � Rachis � Epaule � Tendon d'Achille

Table normale : DV


� Installation � Appui longitudinaux

�  Thorax �  Ceinture pelvienne

� Rachis cervical rectiligne et tête sur un coussin

� Bras � Le long du corps � Sur des appuis-bras

� Gélose sous les chevilles

Table normale : DV


�  Conséquences � î du retour veineux par compression de la

VCI et/ou des vaisseaux ilio-fémoraux �  d'où î du débit cardiaque, hypotension

�  mauvais drainage des veines paravertébrales

�  turgescence du canal médullaire �  augmentation du saignement � ì de la pression intraoculaire

� MAIS si absence de compression abdominale = moins de répercussions respiratoires que le DD et le DL

Table normale : DV


� Risques � compression oculaire �  lésion du pavillon de l'oreille � douleurs cervicales �  lésion du plexus cervical, brachial �  lésion du nerf cubital au coude �  si rachis instable (malformation,

fracture) : déplacement de la lésion entraînant des lésions neurologiques

Table normale : DV


Table orthopédique

�  Permet la mise en traction des membres inférieurs dans des chaussures ou des broches transosseuses

�  Utilisée pour la réduction des fractures du col du fémur, du bassin ou la chirurgie du rachis

�  DD - DL - DV �  inconfortable +++ = AG �  Risques

�  installation �  compression du nerf honteux et compression

cutanée


Table orthopédique


Table orthopédique III - Installations chirurgicales

- Elle consiste à mettre le patient en position demi-assise avec une flexion du tronc de l'ordre de 60 à 70° - Jambes surélevées de 45° - Tête tournée du coté opposé à l’intervention - Mise en place d’un arceau pour installer les champs opératoires, dégager et protéger la tête. - La tête est maintenue en place grâce à une bande collante.

III - Installations chirurgicales Position demi-assise

Position demi-assise III - Installations chirurgicales

�  Lors de la mise en position relever les jambes en premier afin d’éviter l’hypotension,

�  Ne relever le buste que si l’hémodynamique est satisfaisante.

�  Bras le long du cours durant toute la mobilisation �  Risque EMBOLIE GAZEUSE +++ �  En cours d’intervention, contrôler régulièrement le

positionnement de la tête et du plexus brachial �  Risque de compression oculaire �  Risque d’étirement du plexus brachial

III - Installations chirurgicales Position demi-assise

�  Les vaisseaux �  Les pouls distaux �  Axe tête-cou-tronc �  VCI

�  Les nerfs �  SPE �  Fémoro-cutané �  Ulnaire

�  Les muscles (rhabdomyolyse, syndrome des loges) �  L’œil �  Le périnée �  Risques majorés chez : obèses, myopathes…

III - Installations chirurgicales Compressions

Antibioprophylaxie IV

� Fréquence en chirurgie prothétique sans ATBp = 3 à 5%

� Si ATBp < 1%

� L’intérêt de l’ATBp locale par ciment imprégné d’ATB n’est pas établi.

IV – Spécificités peropératoires

Antibioprophylaxie IV

� Check list � Administration 30 min avant la

chirurgie � Permet de diminuer d’environ 50% le

risque d’infection du site opératoire � Dose initiale = dose usuelle x 2


Ciment orthopédique

GÉNÉRALITÉS � Ciments acryliques

�  Méthacrylate de méthyle �  Monomère liquide

� Permet de réaliser une fixation stable des prothèses au sein du fût diaphysaire

� Réaction d’un mélange poudre et liquide = pâte qui durcit en 7 à 10 mn en dégageant une réaction exothermique à 60 et 80°


PHYSIOPATHOLOGIE � Effet pharmacologique du ciment : Toxicité

directe des produits ? � aucune propriété pharmacologique,

aucune toxicité de la poudre � Propriétés vasodilatatrices, dromotropes et

inotropes négatives pour le monomère mais à concentration 100 fois supérieure aux concentrations dosées

Ciment orthopédique IV – Spécificités peropératoires

PHYSIOPATHOLOGIE � Hypothèse neurovégétative ? � douleur et réaction provoquées par

pression et chaleur � n'est plus retenue actuellement


PHYSIOPATHOLOGIE � Embolisation de moelle osseuse et

d'agrégats fibrino-plaquettaires � mécanisme actuellement retenu pour

expliquer les accidents � hyperpression intra médullaire =>

embolisation de moelle osseuse, responsable de l'hypoxémie => activation de l'agrégation des plaquettes et la libération de substances vasodilatatrices, responsables de l’hypotension


PHYSIOPATHOLOGIE 1  - Cavité médullaire alésée

� Plus cette surface est vaste, plus l’ouverture des sinus veineux est importante

� Plus l’os est ostéoporotique plus il y a d’accidents

2  - Hyperpression dans le fût diaphysaire fémoral � Responsable de l’expulsion de microemboles

par les sinus veineux � Hyperpression corrélée à la durée et la quantité

d’emboles (ETO)


PHYSIOPATHOLOGIE �  Migration de l’embole

�  Moelle, graisse, débris de ciment, matériel fibrino-cruorique, AIR +++ qui augmente de volume au contact du ciment (chaleur)

�  migration par veine fémorale, puis OD, �  Gravité non corrélée à la quantité et durée �  Hypotension, désaturation, retentissement sur

le cœur droit puis gauche, chute du débit cardiaque,

�  Arrêt cardiaque et/ou troubles du rythme.


� Attention ce phénomène est décrit même au cours de � PTH non cimentées � De chirurgies intramédullaires :

alésages, enclouages


ACCIDENTS CARDIO-VASCULAIRES �  rarement des arrêts cardiaques � dans les minutes qui suivent le scellement

des pièces intramédullaire � baisse PA au moins de 20 mmHg � parfois sévère et prolongée surtout si

défaillance cardiaque ou hypovolémie


HYPOXÉMIE �  fréquente surtout si baisse TA � passe parfois inaperçue si patient reçoit O2 � capnie normale ou basse � surveillance de la SpO2


PREVENTION PAR DIMINUTION DE L'HYPERPRESSION INTRA MÉDULLAIRE

� aspiration de la cavité médullaire avant mise en place du ciment +++

� cimenter avec un pistolet pour éviter le piégeage de bulles

� mise en place d'un drain de redon dans la cavité avant mise en place du ciment +++


DIMINUTION DES CONSÉQUENCES D'UN POSSIBLE ACCIDENT PAR

� analgésie +++ lors du scellement � compenser les pertes pour éviter les

hypovolémies lors du scellement � FiO2 > 50 voire 100% lors du

scellement


TRAITEMENT � Hypoxie : augmenter la FiO2 � Chute tensionnelle, collapsus :

�  simple remplissage �  +/- éphédrine �  +/- catécholamines sous contrôle des

pressions de remplissage et du débit cardiaque


� UTILISÉ POUR � diminuer le saignement �  rendre le champ opératoire exsangue

et ainsi faciliter le travail du chirurgien �  raccourcir le temps de la chirurgie

Le garrot pneumatique IV – Spécificités peropératoires

�  PRINCIPE �  exsanguination du membre (bande velpeau ou

Esmarch) �  mise en place du garrot à la racine du membre �  gonflage supérieur à la pression artérielle �  Largeur du garrot supérieur à 0,4 fois la

circonférence �  Durée max

�  Mb sup 90 min �  Mb inf 120 min �  Tps de reperfusion= 5mn toutes les 90min


CONSEQUENCES �  nerveuses

�  Douleurs après 30 à 60 minutes de garrot �  Lésions nerveuses

�  paresthésie constante après 2h30 de garrot à 350 cmHg

�  bande d'esmarch responsable de lésion directe par étirement

� musculaires �  lésions mécaniques sous le garrot �  lésions ischémiques en aval du garrot : nécrose

après 90 mn sans retentissement clinique avec baisse de la force musculaire, voire œdème avec augmentation des CPK


CONSEQUENCES � vasculaires

�  ischémie artérielle par thrombose in situ ou embole d'athérome (CI du garrot chez les artéritiques)

�  Veine résiste bien à la compression extrinsèque (fibrinolyse locale) mais risque de thrombose veineuse si ATCD de phlébite

� gonflage du garrot �  augmentation brutale de la volémie de 400 à 500

ml (cuisse) �  HTA 20 à 30 mmHg due à la douleur ischémique �  hyperthermie chez l'enfant réchauffé par diminution

de la surface d'échanges


CONSÉQUENCES DU LÂCHAGE DU GARROT � Hypotension par revascularisation de

membre vasodilaté : chute PAM ≥ 30%, tachycardie

� Baisse modérée du pH, hyperkaliémie, augmentation VO2, augmentation VCO2, augmentation PetCO2, SpO2 stable

� Embolisation (accident le plus grave) : microemboles de caillot, moelle osseuse, air, ciment mais parfois embolie pulmonaire si un phlébite est déjà constituée

� Hypothermie relative par redistribution de chaleur d'un membre froid et vasodilaté


� AUTRES COMPLICATIONS �  Lésions cutanées sous le brassard �  Garrot inefficace

�  insuffisamment gonflé, fuite, garrot veineux seul, défectueux, lâché brutal

� exsanguination insuffisante � artère calcifiée incompressible

�  Saignement après dégonflage, hématome

� SURVEILLANCE DU GARROT +++


COMPLICATIONS IMMEDIATES �  Collapsus par hypovolémie à la levée du garrot:

prévention = remplissage �  Choc anaphylactique à la levée du garrot,

associant signes cutanés, hémodynamiques et respiratoires

�  Complications emboliques : EP massives parfois �  Complications septiques: libération de toxines

lors de chirurgie septique (ulcères cutanés) �  Complications vasculaires ischémiques


COMPLICATIONS SECONDAIRES � Atteinte neurologique: rare, 0,15% � Déficit moteur ou sensitif de type

dysesthésie, hyperalgésie � Atteinte variable suivant la localisation (au

mb sup, nerf radial surtout) �  régressive sans séquelle dans les 6 mois � pas toujours prévenue par les précautions

habituelles


COMPLICATIONS SECONDAIRES � Atteinte musculaire

�  diminution de la force musculaire très fréquente, (hypothyroïdie = facteur favorisant?)

�  œdème, parfois syndrome de loge

� Retard de cicatrisation � Sepsis post-opératoire favorisé par

l’ischémie �  Rôle de l’antibioprophylaxie suffisamment

longtemps avant l’insufflation du garrot, et au dégonflage


CONTRE-INDICATIONS ABSOLUES � Artériopathie évoluées, prothèses

vasculaires �  fragilité vasculaire (pontage vasculaire,

fistule artério-veineuse) �  lambeau pédiculé �  thrombose veineuse �  fragilité cutanée excessive � cachexie, cal vicieux (risque de lésion nerveuse

par écrasement)


� CONTRE-INDICATIONS RELATIVES �  hypertension intracrânienne (du fait de

l’hypercapnie à la levée du garrot) �  drépanocytose (ischémie, acidose)

� SITUATIONS À DISCUTER �  insuffisance cardiaque �  insuffisance respiratoire �  sepsis de la zone opératoire


REGLES D’UTILISATION �  Le garrot est-il utilisable ? pression constante. �  Absence de CI �  Taille du garrot adaptée �  Préférer la bande velpeau à la bande d'esmarch �  Pression de 60 à 100 mmHg + PAS pour le mb sup �  maximum 350 mmHg pour le membre inférieur �  Durée maximum 90 mn �  Temps de reperfusion 5 à 10 mn avant regonflage �  Prévention des maladies thromboemboliques �  Bonne volémie avant le dégonflage �  ATBprophylaxie 10 mn avant gonflage �  Vérification et entretien du matériels


Stratégie transfusionnelle

GENERALITES � VVP de bon calibre � Evaluer le saignement, hémocue � Calcul de la perte sanguine autorisée � Connaître le rendement des techniques

de prévention


Quantité de sang perdue � Chirurgie sans garrot = chirurgie

proximale � PTH � Synthèse humérus ou fémur

� Chirurgie avec garrot = saignement secondaire � PTG � Penser au lâcher de garrot


Quantité de sang perdue � PTH : 500 à 1000 ml (1/3;1/3;1/3) � PTG sous garrot : 500 à 1500 ml surtout en

postopératoire � Reprise de PTH : 800 à 2000 ml � Laminectomie : 300 à 1000 ml � Scoliose : 500 à 6000 ml � Fracture de la diaphyse fémorale : 1000 à

3000 ml � Fracture du col du fémur : 300 à 1000 ml � Fracture du cotyle : 2000 à 4000 ml


Evaluation de la PSA

� Perte acceptable = VST x (Hti-Htf)/Hti

� VST = poids x 65 ou 70 en ml � Evaluer le SEUIL TRANSFUSIONNEL

� 7g/dl � 10g/dl


Rendement des techniques

� TAD séquentielle + fer = 55% des GR prélevés en 3 sem

� TAD EP+ fer= 66% des GR prélevés pdt 2 sem � EPO + fer Si 10<Hb<13 g/dl: 2% Ht/sem pour

40 000 UI SC � TAPO= 50% des pertes épanchées � Redon récup: 1 CGR en 6 h


Economie de produit sanguin labile

� Préopératoire : �  autotransfusion différée �  EPO

� Peropératoire : �  cell saver �  Exacyl �  (hémodilution)

� Postopératoire : récupérateur de sang de drain


Techniques de diminution du saignement

� Hypotension contrôlée par les médicaments n'est plus utilisée

� Hypotension contrôlée par AG profonde : isoflurane (vasodilatateur) + morphiniques �  PAM 60mmHg

�  Installation (pas de gêne au retour veineux, pas d'hyperpression thoracique)


� Erythropoïétine humaine recombinante (EPO) �  +/- TAD �  Seule si risque hémorragique important �  Permet d’augmenter la masse globulaire �  Si Hb entre 10 et 13g/dL �  A débuter 3 semaines avant chirurgie


Transfusion Autologue Différée (TAD) � Contre indications réelles

�  anémie préop : Hb < 12 g/dl �  états infectieux �  insuffisance coronarienne, cardiaque non stabilisées

� Sont nécessaires �  coordination entre consultation d'anesthésie,

service chirurgical (programmation opératoire) et Centre de Transfusion Sanguine (CTS)

�  supplémentation en fer +/- acide folique dès le début des prélèvements

�  rarement : érythropoïétine (taux d'Hb insuffisant pour programme de plus de 3 prélèvements) mais coût très élevé


TAD �  Difficultés en cours de prélèvement �  anémie < 10 g/dl en cours de prélèvement �  décompensation coronarienne, cardiaque, métabolique �  syndrome infectieux en cours de prélèvements �  mobilité des patients âgés et arthrosiques pour se rendre

au CTS �  En pratique �  2 à 4 ou + CG prélevés ; 1 prélèvement par semaine ;

dernier prélèvement 1 semaine avant chirurgie �  règles de prélèvement identiques à celles d'un don

homologue (examen médical, sérologies syphilis, Ag HBs, AC anti HBc, AC anti HCV, VIH, HTLV1, ALAT, ASAT) ; problème des sérologies positives


Acide tranexamique : Exacyl

� Molécule de synthèse bloquant de façon réversible un de sites de liaison lysine, prévient la fixation de plasminogène et donc de plasmine sur fibrine.

� Indications : chirurgies hémorragiques � CI : EP, TVP, angor, IDM, AVC, I rénale � Epargne sanguine +++ : PTH, PTG,

rachis


Récupération peropératoire

� Système traitant le sang recueilli � Le sang aspiré

� est pauvre en facteur d'hémostase � contient des particules osseuses, des

lobules graisseux, des particules de ciment, des agrégats fibrino-plaquettaires

�  l'aspiration chirurgicale détruit une partie des GR : présence d'hémoglobine libre, de débris cellulaires


� DEUX TYPES DE SYSTÈME �  centrifugation-lavage : Cell-Saver 2, 3, 4,

Dideco, ... �  le sang aspiré (< 100 mmHg) est anticoagulé avec du

sérum physiologique hépariné (25000 UI/1 000 ml) �  filtré (12 à 170 µ) et recueilli dans un réservoir de 2 litres �  puis traité : centrifugation (à 5 600 tr/mn) dans un bol

de 125 à 375 ml et lavage (500 à 1 000 ml de sérum physiologique)

�  on obtient en 5 mn un CG dont l'hématocrite est de 60%, dépourvu de protéines de coagulation, taux de 2-3 DPG normal, à retransfuser dans les 2 heures

�  système avec filtre à membrane sous haute pression : �  Haemacel 350 Stryker �  une membrane sépare les GR en flux tourbillonnant

sous pression

Récupération peropératoire IV – Spécificités peropératoires

Ces appareils � sont efficaces � sont coûteux

� investissement initial et consommables � d'où intérêt de les rentabiliser : un

appareil avec récupération dans plusieurs salles, et traitement séquentiel

� utilisation de ces appareils pour la récupération postopératoire

Récupération peropératoire IV – Spécificités peropératoires

Indications des moyens d'épargne

HORS URGENCE, EN CHIRURGIE RÉGLÉE � TAD suivant l'âge et l'état du patient et les

besoins � + récupération peropératoire : reprise de PTH

et rachis � + récupérateurs postopératoire : PTG, reprise

de PTH, rachis � association de plusieurs techniques évite les

transfusions homologues



EN CHIRURGIE URGENTE �  fracture de la diaphyse fémorale, �  fracture du bassin, �  fracture du rachis, � => récupérateur per et postopératoire



NON INDICATION EN PER ET POSTOPÉRATOIRE

� PTH simple �  fracture du col du fémur



INDICATIONS MÉDICALES À DISCUTER

� anémie � groupe sanguin rare, RAI +



CONTRE INDICATIONS DES MOYENS DE RÉCUPÉRATION

� sepsis � Carcinologie � Colle biologique


INDICATIONS � Prothèses de genou : essentiel du

saignement en postop (garrot) � Reprises de prothèse de hanche � Chirurgie rachidienne : fractures,

laminectomies étendues, corrections de scolioses

Récupération postopératoire V – Spécificités postopératoires

SYSTÈMES SIMPLES � avec récupération de sang total,

hématocrite inférieur de 1 à 5 % à celui du sang circulant, pauvre en plaquettes et en facteurs de coagulation

� contient de l'hémoglobine libre, des particules graisseuses => filtration nécessaire


4 SYSTÈMES � Solcotrans plus ®

�  aspiration avec poire, puis vide mural (50 - 100 mmHg)

� pour retransfuser, on branche une tubulure avec filtre 40 µ sur le réservoir retourné

� capacité 600 ml

� OrthEvac ® � vide mural � capacité : 900 ml


� Consta Vac ® Stryker � pompe incorporée au dispositif avec 3

niveaux de vide �  le sang recueilli est transféré dans une

poche transfert (système totalement clos) en laissant le surnageant

� capacité : 800 ml

� Vaculite ® Haemonetics � aspirateur électrique autonome �  réservoir type cell-saver


DISPOSITIFS À POMPE � Dideco Recovery 797, Haemacel System

350 � aspiration régulée �  retransfusion après filtration dans une

poche ou après traitement par un séparateur de cellules


ARTHROSCOPIES

� Genou surtout, épaule � Rares pour les autres articulations � Peu algique en postop � Durée courte � AG/RA

Principales chirurgies VI – Spécificités opératoires

LIGAMENTOPLASTIES

� Surtout LCA pour le genou �  RA, AG �  KT postop = fémoral+++

� Coiffe des rotateurs �  Douloureux �  AG + BIS

Principales chirurgies V – Spécificités opératoires

PTH � personne âgée, tarée, obèse � DL, DD � ALR possible � accident du ciment �  risque infectieux et thromboembolique � saignement 1litre => TAD, cell saver � Douleurs moyennes à fortes pendant 24 à

48h : ALR +++ KT fémoral, morphine SC et PCA

Principales chirurgies V – Spécificités opératoires

PTG � personne âgée, obèse, tarée � DD � AG ou RA � ALR+++ pour analgésie postopératoire � accident du ciment � problème dû au garrot �  saignement surtout postopératoire �  risque infectieux et thromboembolique � analgésie post opératoire : ALR avec KT fémoral

VI – Spécificités opératoires Principales chirurgies

PROTHESE D’EPAULE �  Indications plus rares � Douleur et risque hémorragique est fonction de

chaque prothèse � AG car position difficilement tolérable � Analgésie : KT interscalénique


OSTEOTOMIE � Correction axiale du mb inf la plus courante � Ostéotomie tibiale de valgisation � AG, RA � Peu hémorragique � Douleur pendant 24h � Bloc fémoral


TRAUMATOLOGIE � Vaste domaine… � Urgences vraies � Luxations articulaires � Fractures ouvertes � Compressions nerveuse �  Ischémie de membre � Délabrement de membre � ….


TRAUMATOLOGIE � Garrot possible � Chirurgie de longue durée +++ � Attention au bénéfice fonctionnel

�  Ne pas prendre de risque vital

� Estomac plein � ALR/AG à discuter


Infections � GERMES

�  Staphylocoque doré, épidermidis �  Streptocoque �  Entérobacteries (plus rares)

� PRÉVENTION �  élimination des foyers infectieux en préop :

dentaire, urinaire, ORL �  hospitalisation la veille pour le lendemain �  flux laminaire, éviter les va et viens �  ATB prophylaxie pendant 48 h

V – Spécificités postopératoires

Maladie thromboembolique

� Bas de contention � HBPM si pas ATCD ni risque � HBPM ou HNF si risque


Comparaison des avantages & inconvénients ALR/AG

L'ALR � Avantages

�  analgésie postopératoire, éventuellement prolongée par cathéter

�  qualité du " réveil " et de la phase post-opératoire

�  réalisation possible de blocs tronculaires ou plexiques chez des patients en très mauvais état

�  stabilité hémodynamique �  préserve les fonctions mentales des sujets âgés


L'ALR � Inconvénients

� pas d'amnésie � expérience de l'anesthésiste � taux d'échecs incompressible

� Il n'est pas prouvé que l'ALR � diminue le saignement par rapport à

une AG hypotensive � réduise le nombre de complications

thrombo-emboliques



AG � Avantages

�  amnésie �  confort du patient �  confort du chirurgien & de l'anesthésiste �  facilité de réalisation

�  chirurgie longue



AG �  Inconvénients

�  allergie �  effets dépresseurs des agents

(cardiovasculaires, respiratoires) �  nausées et vomissements postop



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