anestesiología universidad de antioquia. envejecimiento de la población número creciente de...
TRANSCRIPT
Manejo peri operatorio del paciente con dispositivos de estimulación cardiaca
AnestesiologíaUniversidad de Antioquia
Por qué es importante este tema?
Envejecimiento de la población
Número creciente de indicaciones
Mayor complejidad y posibilidades
tecnológicas
Br J Anaesth 1992; 69:645–6
Por qué es importante este tema?
El peri operatorio de pacientes con MC /CDI plantea desafíos especiales
Evaluación preoperatoria deficiente puede llevar a complicaciones (disfunción del dispositivo, asistolia)
Falta de buena evidencia confusión en recomendaciones
Cuál es el objetivo?
Evitar los desenlaces adversos (morbi-mortalidad)
• Daño del equipo, electrodo y
sitio de implantación.
• Falla para estimular o
desfibrilar
• Cambios en programación
• Descargas inapropiadas
• Reinicio del modo de
estimulación
Generalidades
Cuales son las indicaciones más frecuentes?
MP
Enfermedad NSA
Enfermedad nodo AV
Sind QT prolongado
Cardiomiopatía obstructiva
Cardiomiopatía dilatada
Hipersensibilidad del seno carotideo
CDI
Taquicardia ventricular
Fibrilación ventricular
Sind QT prolongado
Cardiomiopatía obstructiva
Cardiomiopatía dilatada
Post IAM con FE menor 30%
Displasia arritmogenica VD
Síndrome de Brugada
MP
Bipolares vs Mono polares
Bipolares menos IEM
Codificación MCP (NASPE, BPEG)
Modo sincrónicoDDD/VVI
Modo Asincrónico
DOO / VOO
CDI
Codificación CDI (NASPE, BPEG)
Enfoque peri operatorio
Valoración preoperatoria
Manejo intraoperatorio
Manejo post operatorio
Valoración preoperatoria
Análisis preoperatorio
Definir procedimiento.
Definir el tipo de dispositivo y la indicación,
programación, estado de la batería,
respuesta al imán, etc.
Último chequeo y resultados.
Para CDI y TRC menos de 6 meses. MP 1 año.
Análisis preoperatorio
Determinar la dependencia del
dispositivo.• Historia de bradiarritmia con sincope y
otros síntomas
• Ablación nodo AV
• No evidencia de actividad espontanea en
VVI
Análisis preoperatorio
Aparición de nuevos síntomas desde la
implantación del dispositivo
EKG basal. Rx tórax no rutina.
Ionograma, g. arteriales, etc
según el contexto
Cuáles pacientes requieren reprogramación?
Ptes dependientes Asincrónico
(VOO, DOO)
Desactivar función anti taquicardia de
CDI.
Los MCP con frecuencia auto regulable
(con R)
Si se detectan nuevos síntomas CV.
Si bacteria próxima a agotarse.
Si quedan dudas sobre el MP o CDI.
Disponer siempre de desfibrilador externo
antes, durante y después del procedimiento
Manejo intra
operatorio
Monitoria del MP/CDI
Prevenir posible
disfunción
Desfibrilación cardioversión
Técnica Anestésica y Monitoria
Determinadas por enfermedades subyacentes y la Intervención programada
Monitoria: Ninguna especifica (EKG + pletismógrafo)
Técnica Anestésica y Monitoria
Siempre disponible desfibrilador y marcapasos externo
CVC: riesgo de desplazamiento o descarga inadecuada ??
Neuroestimulador: Riesgos reales no conocidos. Potenciales si.Recomendación Lejos del dispositivo Técnica combinada US + NS (1Hz, 0.5mA)
Qué causa Interferencia electromagnética (IEM)?
Electrocauterio
Estimuladores nervio periférico
Fasciculaciones
Desfibrilación/cardioversión
RMN
Ablación por radiofrecuencia
Litotripsia
TECAR
Radioterapia
Cuales podrían ser las consecuencias de la (IEM) ?
En el dispositivo
Sobre censado
Reinicio
Daño del dispositivo
Efectos clínicos
Bradicardia
Asistolia
Taquiarritmias
Disminución gasto cardiaco
Daño miocárdico
Duración, intensidad y
tipo de estimulo
Indicación, dependencia,
configuración y manufactura
Sobre censado
Inhibición
Descarga inapropiada
Tiempo e intensidad de IEM
Dependencia funcional del MP
Tipo de dispositivo (TRC)
Ubicación de la placaPcx infra umbilicales
bajo riesgo
Modo reversión del ruido
Reinicio
Configuración de seguridad
Particular de cada dispositivo
Segura pero puede no ser apropiada
Más común con radioterapia
Daño del generador/electrodo/t
ejido
Fallo de MP/CDI, aumento de los
umbrales
Riesgo en relación a cercanía
Limitar uso de electro bisturí
Ubicar placa lejos del MP y cerca
del sitio operatorio
Períodos cortos e irregulares (5sg)
Cómo disminuir el riesgo?
Usar la menor energía posible
Modo de coagulación con el
bipolar o armónico.
En cirugía de MsIs no se
recomienda reprogramación
MP/CDI
Cómo disminuir el riesgo?
Concepto de electro fisiólogo
Y si hay que desfibrilar/ cardiovertir?
Mayor riesgo de
IEM
Por lo menos 10
cms del generador
Paletas
ápex-posterior
adecuada
?
MP Induce Modo asincrónico (mayoría)Efecto impredecibleInactiva modulación de FC
CDI99% de CDI desactivan función anti-taquicardia Efecto transitorio vs prolongadoConserva función anti bradicardia
Y el imán?
Uso no recomendado de rutina
Siempre disponibleControl posterior
Y si el paciente es urgente?
Identificar el dispositivo (HC, ET, Rx)
Determinar dependencia (EKG 12
derv)
Asumir dependencia si todos o
mayoría de P y QRS los preceden
espigas.
Si No
Dependencia
CDIMP MPCDI
Usar imán (infra o supra umbilical)
MonitoreoParches de MP y DF
colocadosMínimo uso de EC
Tener imán disponible si
bradi o taquicardiaResto igual
Evaluación POP del dispositivo
Tipo de dispositiv
oEKG
Manejo post operatorio
Manejo post operatorio
Monitorio de FC y ritmo en POP inmediato
Equipo de desfibrilación-cardioversión disponibles
Restaurar funciones anti taquicardia y modulación de la FC
Cuáles pacientes requieren reprogramación POP?
Desactivó función anti taquicardia de
CDI.
Ptes de cardioversión y desfibrilación
Cirugía cardiotorácica y vascular mayor
Cirugía urgente
Cirugías con altos niveles IEM (ablación
radiofrecuencia, litotricia, monopolar, TECAR,
radioterapia)
Dificultades sociales
ConclusionesEl manejo peri operatorio de MP y CDI será individualizado (pte, px, tipo de dispositivo).
Es fundamental comunicación entre equipo quirúrgico y anestesiólogo.
No siempre se requiere valoración por electrofisiología.
No se recomienda el uso rutinario del imán.
ConclusionesSiempre disponible marcapasos y desfibrilador externo.
Los efectos adversos de las IEM sobre los MCP y CDI son impredecibles.
En cirugía de MsIs no se recomienda reprogramación MP/CDI
Evaluar los dispositivos en el POP en los casos descritos.
Gracias