Anestesia y neuroradiologia intervencionista

Julio Andrés Campo LópezResidente II año AnestesiologíaUnicauca

Docente – Tutor: Hernán Figueroa

Contenido

Objetivos

Introducción

Estado del arte en anestesia para neuroradiologia intervencionista

Conclusiones

Bibliografía

Objetivos

Brindar una aproximación de las consideraciones anestésicas mas

relevantes en el manejo de los pacientes llevados a procedimientos de

neuroradiologia intervencionista

IntroducciónAu

men

to d

el v

olum

en d

e ne

uroc

irugí

a en

dova

scul

ar

Enfermedad cerebrovascular aneurismática

Evolución de la tecnología

Aprobación - FDA - 90s

Cada vez será mayor el volumen de pacientes

Mejores tecnologías

Envejecimiento > Comorbilidad

Respuestas - guías MBE Terapia médica vs intervencionismo

Introducción

Intervenciones

terapéuticas –

Tratamiento endovascul

ar:

• Aneurismas• Malformaciones arteriovenosa• Stroke agudo isquémico• Vasoespasmo• Enfermedad aterosclerótica extracraneal e

intracraneal• Embolización preoperatoria de tumores

Consideraciones generales

Adecuada valoración preoperatoria

• Déficit previo y actual• Nivel de conciencia• Comorbilidades

• Tolerancia medio de contraste• Reserva cardiovascular• Alergias• TA preoperatoria• Enfermedad cerebrovascular previa• Condición hematológica

Elección técnica anestésica

General

Sedación

Cirujano

Caso

Centro de

manejo

Anestesia general

• Objetivo: Inmovilidad del paciente– Factor terapéutico dependiente

• Calidad de la imagen• Seguridad – aprovechamiento máximo de los dispositivos

– Técnicas• Fluoroscopio de alta resolución• Angiografía de alta velocidad por sustracción digital

Uso eficaz de microcateteres – acceso a pequeños vasos

VentajasInmovilidad

Comodidad

Paciente – Cirujano

Control variables hemodinámicas - ventilatorias

DesventajasIncapacidad para valoración neurológica

Hipotensión – hipoperfusión

Crisis HTA

Incremento PIC

Sedación

Beneficios• Capacidad de

evaluación neurológica

• Menor variación hemodinámica

• Valorar – stroke agudo

Desventajas

Vía aérea no asegurada• Episodios hipoxemia

– hipercapnia

Agitación – movimiento

Propofol - Dexmedetomidina

Equipo

• Configuración general de la sala– Desafío ergonómico

• Equipo – Maquina de anestesia– Fuera de camino del equipo

• Fluoroscopio• Personal

– Circuitos– Extensiones

Traslado - críticamente enfermos

• Control hemodinámico• Vasopresores• Inotrópicos• Sedoanalgesia

• Vía aérea segura – control ventilatorio• Control neurológico• Monitoria invasiva

Plan de manejo previo a movilización

Control hemodinámico

Objetivo:

• Mantener PPC adecuada

• Prevenir perdida de autorregulación

Evitar crisis de inestabilidad

Monitoria línea arterial

• Procedimientos diagnósticos – en general no

• Procedimientos terapéuticos por A. Femoral• Puerto lateral

CVC – uso de vasoactivos - inotrópicos

Uso

de

HTA

Indicación:

Oclusión intencional con balón

Oclusión trombotica inadvertida

Meta: > 30 – 40% de la TA basal

Uso vasoactivos - > FSC colateral

Riesgo vs Beneficio Aneurismas – MAV

Comunicación constante con Cirujano

Uso de Hipotensión

Indicaciones:• Evaluar reserva cerebrovascular• Previa oclusión de carótida

• Disminuir flujo sanguíneo• MAV – previa embolización

• Hemorragia intracerebral aguda iatrogénica

Adenosina – Esmolol – Clevidipina - Nicardipina

Anticoagulación y reversión

Indicación en RI: disminuir

riesgo embolico

Heparina 50-70 UI/Kg

Titulando TCA 2 – 3 veces

preHep – control horario

Reversión: Protramina 1mg/100UI Heparina

Inhibidores directos de la

trombina

Lepirudin – Bivalirudina –

Argobatran

No antídoto especifico

Antip

laqu

etar

ios Aspirina -

Antagonistas glucoproteína IIb / IIIa – TienopiridinasUso de StentNo antídoto especifico• Evaluar tiempo vida

media• Transfusión de plaquetas

Trom

boliti

cos Alteplase - (tPA)

Antídoto: crioprecipitado

Riesgos de Radiación Exposición y Protección

Radiación ionizante: riesgo laboral

Salud ocupacional• Vigilancia de limites

máximos de exposición• Tarjeta de exposición

• Protectores plomados• Chaleco – Delantal –

Cuello – Gafas• Paneles cristal

plomado• Distancia del equipo

Complicaciones

Importante: comunicación oportuna entre cirujano – anestesiólogo

Objetivo:• Asegurar la vía

aérea – ventilación – oxigenación

Isquemia aguda

Considerar HTA dando tiempo a manejo:• Angioplastia – Stent – Lisis

mecánica – Extracción coagulo – Lisis farmacológica – Vasodilatadores

Valoración posterior:• Perfusión angiografica• Condición clínica

Hemorragia aguda

Reversión inmediata de anticoagulante

Hipotensión inducidaSignos clínicos de PIC - monitoria•PCO2•Manitol•SSN 3 – 7.5%•Fowler

Oclusión con balón

TAC cerebral en menor tiempo

Considerar manejo quirúrgico

PPC > 60 mmHg

Cirugía en aneurismas

Terapia endovascular vs abierta

Mortalidad a 5 años - 11% vs 14 %

Implicaciones anestésicas

Estabilidad hemodinámica

AG Halogenados < 1 MAC

TIVA

Control de PIC < 20 mmHg

Complicaciones: HSA aguda

Lesión pares craneales

Convulsiones

Hidrocefalia

Edema cerebral

Terapia en MAV

Etiología:

Congénita 0.5-6%

Tratamiento endovascular

curativo = 20%

1 a 2 vasos nutricios

Manejo quirúrgico – radioterapia

posterior

Mortalidad por embolización =

1%

MAV complejos – multivasos• Embolizaciones

adicionales

• Onyx• TrufillMateriales

• Mejor visualización – Navegación• Hipotensión inducida• Paro cardiaco inducido• PAS 15% a 20% por debajo TA basal en

postoperatorio inmediato.• Prueba de Wada

Anestesia general – técnica

recomendada

Enfermedad cerebrovascular isquémica

Stroke agudo

Fibrinólisis EV – Alteplase (tPA)

Curativo solo el 3-8.5%

Bajas tasas de recanalización

Obstrucción - arteria gran calibre

Terapia endovascular

Trombolisis intrarterial

Trombectomia mecánica

AG vs Sedación

Definir riesgo vs beneficio

Cirujano – Condición neurológica –

Comorbilidades

Metas:

TAS 140 -180 – T° 35-37 – PCO2 35-40 – Gli 70 -150

mg/dl

Colocación de stent intracraneal

• Reservado en aterosclerosis intracraneal sintomática refractaria

Mejores resultados a largo plazo con manejo medico vs Stent

• Evitar la isquemia cerebral por hipoperfusión• Mantener estabilidad hemodinámica• Uso de balón

• Bradicardia – asistolia - Mayor dolor

Reto anestésico

• Indicada en manejo de arteria basilar

AG

Terapia Emergente para el vasoespasmo cerebral

Incidencia - HSA aneurismática

14,5 por cada 100.000

25% HSA aneurismática –

vasoespasmo

HTA inducida – primera linea de

manejo

Manejo endovascular

Procedimiento de Alto riesgo

Uso en refractarios a

manejo medico Técnica:• Angioplastia con balón• Inyección de vasodilatador

intra-arterial

• Manejo anestésico:– TAS 140 -180 – Vasopresor– Anticipar descensos transitorios después de la

terapia vasodilatadora

Colocación de stent carotídeo

Manejo de estenosis carotidea sintomática

Complicaciones:•Tromboembolia•Disección arterial

Premedicación: ASA – Clopidogrel

Heparina intraprocedimiento

Técnica anestésica - Sedación•Mayoría de los casos•Metas•Estabilidad hemodinámica – TA•Vigilar - bradicardia

Conclusiones

Las terapias endovasculares para gestión de las enfermedades cerebrovasculares con cada vez mas frecuentes.

El anestesiólogo debe estar preparado para manejar los pacientes en escenario electivo - emergente y las complicaciones asociadas.

Comunicación y manejo multidisciplinar optimo determinan un adecuado desenlace

Se debe estar atento a la evidencia actual que oriente nuevas conductas anestesias

Bibliografía

• Curr Opin Anesthesiol 24:426–432• British Journal of Anaesthesia 99 (1): 75–85 (2007)• Revcolombanestesiol.2015;43(2):151–155• Anesthesiology Clin 30 (2012) 127–147• INTERNATIONAL ANESTHESIOLOGY CLINICS. Volume

53, Number 1, 87–106

GRACIAS