ANESTESIA PARA LAPAROSCOPIA

Andrés Guillermo Barrios GarridoResidente Anestesiología y Reanimación

Universidad de Antioquia

INTRODUCCION

• Iniciada por los ginecólogos en 1955 como método diagnóstico de dolor pélvico

• Menor estancia hospitalaria, costos, dolor POP, tiempo de recuperación, sangrado intraoperatorio, complicaciones pulmonares, ISO, alteración metabólica, cicatrices antiestéticas

• Mayor demanda técnica al implementarse en pacientes de edad avanzada y enfermos

INTRODUCCION

• Uso actual en niños, bypass aortomesentérico, nefrectomía, prostatectomía radical, cistectomía, pancreatectomía distal y resección hepática

• Detección temprana de problemas para reducir las complicaciones

GAS PARA INSUFLACION

• Gas ideal:

- Mínima absorción peritoneal

- Mínimos efectos fisiológicos

- Rápida excreción del gas absorbido

- No combustible- Mínimos efectos por

embolización intravascular- Alta solubilidad en sangre

• Aire y O2, combustión• He y N, insolubles• Argón, flujo hepático• N2O, combustión

• CO2- Rápido aclaramiento- Gran absorción vascular

(émbolos e hipercapnia)

• Elevador de pared abdominal Vs. Neumoperitoneo de baja presión (5-7 mm Hg)

EFECTOS DE LA ABSORCION DE CO2

• Su difusión no esta influenciada por la duración de la insuflación intraperitoneal

• La insuflación extraperitoneal eleva mas la PCO2

• La hipercapnia :- Aumenta la ventilación minuto en un 60% para normalizar

el ETCO2- Activa el simpático (>PA, FC, arritmias)- Sensibiliza el miocardio a las catecolaminas, aún mas si

se usan halogenados

PNEUMOPERITONEO

• 2.5 a 5.0 L

• Aumento de la PIA

• Efectos cardiopulmonares y neurológicos

EFECTOS CARDIOVASCULARES

• Dependen de la PIA, el volumen insuflado, volumen intravascular, técnica ventilatoria, condiciones quirúrgicas, agentes anestésicos, la posición del paciente

• El mayor cambio se da en la PA• Con PIA < 15 mm Hg, se aumenta el retorno

aumentando el GC además por vasoconstrición periférica, factores mecánicos

• Con PIA > 15 mm Hg se comprime VCI disminuyendo el retorno y el GC produciendo hipotensión

• Límite de 12 mm Hg para alterar la perfusión esplácnica

EFECTOS CARDIOVASCULARES

• Bradiarritmias por estímulo vagal al introducir trocar, distender peritoneo, estímulo de la trompa de falopio o embolismo de CO2

• Taquiarritmias por >PCO2 y catecolaminas• La inducción del neumoperitoneo debe ser en

supino para disminuir estos cambios hemodinámicos• Los pacientes con enfermedad cardiovascular son

mas susceptibles, pero se han reportado múltiples casos de colapso en pacientes sanos

EFECTOS RESPIRATORIOS

• Reducción de volúmenes• Aumento de la Paw• Disminución de la compliance• Cefalización diafragmática• Cierre temprano de la vía aérea,

<CRF y atelectasias• Ventilación preferencial de áreas

no dependientes SHUNT• Hipercapnia e hipoxemia que

llevan a vasoconstricción pulmonar

• Incremento de la Palveolar = Neumotórax y neumomediastino

• Neumópatas deben tener:- PFP preoperatorias- Canulización radial

intraoperatoria• Si se produce hipoxemia,

hipercapnia o incrementos de la Paw refractarias intraoperatorias:

- Liberar el neumoperitoneo- Reinsuflar lentamente con

menores PIA- Si continúan los cambios,

pasar a cirugía abierta.

EFECTOS NEUROLOGICOS

• > PIC y > PPC secundarios a:

- Hipercapnia, >RVS, >PIA, posición

• No realizar laparoscopia en pacientes con reducción de la compliance intracraneal

POSICION

• Empeoran la función cardiopulmonar

• Incrementan el riesgo de regurgitación

• Puede resultar en lesión nerviosa

CAMBIOS CARDIOVASCULARES Y POSICION

• Trendelemburg invertido reduce retorno venoso, GC, PAM y aumenta las RV periféricas y pulmonares

• Trendelemburg aumenta el retorno y normaliza la PA

• Se puede realizar en cualquier trimestre• Monitoreo fetal pre y POP• No usar tocolíticos profilácticos, solo si hay signos de APP• Se puede utilizar cualquier trocar o aguja• Las mismas indicaciones que en la no embarazada, en cuanto a patología

aguda• Decúbito lateral izquierdo• CO2 10-15mmHg• Compresión neumática intermitente y movilización temprana• Apendicectomía, nefrectomía, esplenectomía, masas sintomáticas de

anexos, diagnóstico y tratamiento de torsión de ovario

MONITOREO

• En inestables, obesos o pacientes con patología cardiopulmonar se debe monitorizar diuresis, PAI y gases con canulización radial

• Gradiente PaCO2 – ETCO2 es > e impredecible en pacientes con alteración cardiopulmonar, requiriendo gases arteriales

• Siempre monitorizar Paw para monitorizar indirectamente la PIA

• Monitorizar relajación muscular para <PIA

ANESTESIA GENERAL• Anestesia Fast-track• Se recomienda mantenimiento con Sevoflurane, Desflurane

(mejores que TIVA con Propofol), Remifentanilo (acción corta) y Propofol en infusión (NVPO)

• BIS para asegurar una recuperación mas rápida• Se ha descrito mantenimiento con Remifentanilo + Desflurane -

Oxido nitroso, con recuperación mas temprana, sin mayor NVPO ni dolor ni mayor requerimiento de rescates analgésicos

• Analgesia multimodal para disminuir los requerimientos de opioides y el retardo en la recuperación

• N2O difunde al neumoperitoneo pero no causa combustión en las primeras 2 horas

ANESTESIA GENERAL• Se prefieren los BNMND ya que produce menos mialgias• Neostigmina causa NVPO?• ProSeal LMA en pacientes no obesos para cirugía corta, con baja PIA y

posiciones no extremas• Ajustar ventilación para mantener ETCO2 en 35 mm Hg sin incrementos

> 15-25% de la ventilación minuto• En pacientes con EPOC, enfisema buloso y neumotórax espontáneo, se

prefiere aumentar frecuencia y no volumen para evitar neumotórax• Evitar anestésicos cardiodepresores en pacientes cardiópatas, usar

Isoflurane• Atropina preinducción para contrarestar efecto vagal del

neumoperitoneo

• LMAc se ha usado en colecistectomías y cirugía ginecológica, pero no se incluyeron obesos ni pacientes con estómago lleno ni pacientes ASAIII o Mallampati III, Trendelemburg no >15° (lo mismo pasó con el tubo laríngeo)

• LMA ProSeal es superior al resto, disminuye los requerimientos de analgesia en el POP al igual que la NVPO

• Siguen siendo controvertidos en obesos y maternas• Faltan mas estudios con I-gel

• Riesgo potencial de lesión pulmonar inducida por el ventilador (neumoperitoneo)

• Mayor atelectasia y shunt con FiO2 100%• Menos morbilidad POP con el uso de bajos VC• PEEP 5-15 + Maniobras de reclutamiento, mejoran

la PaO2 y atenúan el efecto del neumoperitoneo• La eliminación de CO2 es mas eficiente con la

ventilación controlada por volumen que por presión

ANESTESIA REGIONAL

• Recuperación rápida, menos NVPO, dolor POP, estancia hospitalaria, costos, seguridad, cambios hemodinámicos

• Paciente cooperativo, baja PIA

• La tubectomía es una buena indicación, otro tipo de cirugías es muy cuestionable

BLOQUEOS PERIFERICOS

• Bloqueo de la vaina del recto abdominal + Mesosalpinx + AG

• Bloqueo inguinal + AG para herniorrafias

• Catéter epidural bajo visión directa en fondo de saco de Douglas para tubectomía

• Bloqueo paravertebral bilateral T5-6 + AG para colecistectomía, mejora dolor POP y NVPO

BLOQUEOS NEUROAXIALES

• Efectos respiratorios son menos evidentes

• Reduce necesidad de sedantes y narcóticos y ofrece mejor relajación muscular que la anestesia local

ANESTESIA EPIDURAL

• A pesar del aumento del trabajo respiratorio, la ventilación alveolar y el ETCO2 permanecieron sin alteración

• Signos de Kehr y Lafont menos pronunciados que con la AG

• Requiere bloqueo sensitivo de T4-L5• Colecistectomía en pacientes con EPOC• Herniorrafia extraperitoneal

ANESTESIA RAQUIDEA

• Hiperbárica no es la mejor opción• Dosis pequeñas o soluciones hipobáricas, no

incrementan la estancia comparado con anestesia a base de propofol

• Herniorrafia extraperitoneal con insuflación de N2O extraperitoneal

• Colecistectomía con pneumoperitoneo de N2O• Herniorrafia inguinal intraperitoneal con AL hiperbárico

en pacientes con EPOC• Útil en laparoscopia sin gas, tendencia a futuro

• Pacientes con contraindicación para la anestesia general

• Lidocaína 5%, 2mg/Kg, 20° Tren invertido por 5´, T4-T5

• 4645 pacientes con raquídea (2992 colecistectomías) se compararon con 421 BAG

• PIA 8-10mmHg• Sedación solo de requerirlo

• 0.01% requirieron conversión a anestesia general

• 18.21% presentaron hipotensión que hubo que tratar

• 12.29% dorsalgia• NVPO 2.09% Vs. 29.22%• 35.59% requirieron Diclofenaco

parenteral en las primeras 2h del POP

• 63.21% requirieron analgesia oral en las primeras 24h

• 90.02% del grupo BAG requirieron rescates analgésicos en el POP inmediato

• 98.6% de satisfacción

ANESTESIA ESPINAL-EPIDURAL

• Inicio mas rápido de la anestesia• Menores dosis raquídeas• Un estudio que comparaba CSE con general

balanceada en pacientes para herniorrafia extraperitoneal laparoscópica no la recomienda, debido a que los pacientes presentaron agitación y dolor torácico

BLOQUEO CAUDAL

• Analgesia POP de herniorrafia en niños

• Combinada con AG es mas efectivo el control del dolor POP en niños, al comparar con bloqueos ilioinguinal/iliohipogastrico

INFILTRACION LOCAL

• Microlaparoscopia (1.2mm-2.2mm) suplementado con sedación

• Se ha usado en infertilidad, dolor pélvico crónico y tubectomía

• Costo-efectiva y segura • No en obesos ni bridas• AL en sitio de inserción del trocar• AL intraperitoneal disminuye dolor POP• Herniorrafia extraperitoneal solo con AL

• 5 RCT cirugía gástrica• Bupivacaína 0.5%, 10 – 15 – 50ml o 2cc/h 0.375%

• Diferencia de -1,64 al evaluar el dolor (IC 95% -2.09 – 1.19, P<0.001)

• Incidencia de dolor en hombro (OR 0·15, IC 95% 0·05 - 0·44, P < 0·001)

• Uso de opioides (Diferencia de −3·23; −4·81 to −1·66; P < 0·001)

RECUPERACION

• Mayor ETCO2 y Fr en el POP• Aumento del trabajo ventilatorio• Neumópatas pueden tener dificultad para

excretar CO2 resultando en hipercapnia y falla ventilatoria

• Cardiópatas se tornan inestables en el POP• Mayor dolor en la herida y mareo

DOLOR POP• Todas las técnicas con AL descritas• AINES durante y después de la Cx• Opioides, efectos secundarios no deseables en pacientes

ambulatorios• Multimodal, reduce dosis de opioide y sus ES• Anticolinérgicos, Glicopirrolato reduce espasmo en trompa de

falopio• Tramadol o Acetaminofén + codeína• Alfa2, Dexmedetomidina reduce liberación de catecolaminas,

reduce requerimientos de analgésicos y además no deprime la respiración espontánea

• 7 RCT• CO2 frío y seco (21° sin humedad relativa) Vs. Húmedo y caliente• CO2 es irritante para el peritoneo causando dolor, se debe usar

un humidificador• Reducción significativa del dolor- 6h (P=0.006)- 1 día (P=0.010)- 3 días (P<0.001)- < uso de Morfina al segundo día (P=0.040)

NAUSEAS Y VOMITOS POP

• Mejor TIVA Propofol• N2O no produce mas NVPO que otros

inhalados en laparoscopia• Neostigmina incrementa la incidencia de

NVPO, en otros estudios no• Ondansetron al final de la cirugía• Dexametasona cubre 24 horas

CONTRAINDICACIONES

• Absolutas:- Shock- HTIC- Miopia severa y desprendimiento de retina

• Relativas:- Enfisema bulloso- Historia de neumotórax espontáneo- Embarazo- Urgencias vitales- Laparoscopia >6h

Cerrar catéter en pacientes con derivación ventrículo-peritoneal antes de inducir el neumoperitoneo

COMPLICACIONES

• Insuflación extraperitoneal inadvertida:- Mala posición de la aguja de Veress (vascular,

subcutáneo, preperitoneal, vísceras, omento, mesenterio y retroperitoneo)

- Puede haber enfisema subcutáneo que se diagnostica al encontrar crepitancia del TCS , >Paw, >ETCO2, Acidosis respiratoria, es de resolución espontánea

COMPLICACIONES

Embolismo es raro pero letal e incluye:

o Hipotensión profundao Cianosiso Arritmiaso Asistoliao Incremento súbito de el ETCO2

con posterior descensoo Soplo en rueda de molinoo Visible en ecocardio o doppler

precordialo Recuperación si el volumen

embolizado fue escaso

• Qué hacer?

Suspender insuflación Decubito lateral

izquierdo en Trendelemburg invertido

Hiperventilar con FiO2 100%

Aspiración por cateter venoso central

RCCP vigorosa

NEUMOTORAX

• Laceraciones del peritoneo visceral, de la pleura parietal al diseccionar cercano al esófago, canal pleuroperitoneal patente, ruptura espontánea de bulas enfisematosas, enfisema SC de cara y cuello

• >Paw, <SatO2, hipotensión y paro cardíaco

NEUMOMEDIASTINO Y NEUMOPERICARDIO

• Extensión de enfisema SC de la región cervical produce neumomediastino

• Neumopericardio por CO2 que pasa a través de la cava o por defectos de la porción membranosa del diafragma (comunicación pericardio-peritoneal)

• Manejo depende de la severidad

• Se debe liberar el neumoperitoneo

LESION VASCULAR

• Inserción accidental de la aguja de Veress en la aorta, iliacas, VCI, arteria hepática o cística

• Convertir a laparotomía para controlar sangrado

LESION GASTROINTESTINAL

• Laceraciones de órganos abdominales huecos y sólidos han sido resportados

• Las lesiones gástricas se pueden evitar descomprimiendo el estómago previo a la insuflación

• Introducir los bougies esofágicos durante la funduplicación de Nissen para evadir perforaciones esofágicas o gástricas

LESIONES DEL TRACTO URINARIO

• La lesión de vejiga o uréteres es rara

• Se previene evacuando vejiga con sonda vesical previo al neumoperitoneo

GRACIAS!!!