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REPÚBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA LA UNIVERSIDAD DEL ZULIA
FACULTAD DE MEDICINA DIVISION DE ESTUDIOS PARA GRADUADOS
POSTGRADO DE ANESTESIOLOGIA HOSPITAL CENTRAL “DR. URQUINAONA”
ANESTESIA GENERAL BALANCEADA O ENDOVENOSA TOTAL PARA COLECISTECTOMIA LAPAROSCOPICA AMBULATORIA
Trabajo Especial de Grado presentado ante la División de Estudios para Graduados de
la Facultad de Medicina, Universidad del Zulia, Maracaibo, Venezuela, para optar al título de Anestesiología.
TUTOR: AUTOR: Dra. Nidia Devonish M.C. Sabrina Bonilla Parodi C.I.: V- 4.158.439. C.I.: E-45531515 Especialista en Anestesiología Médico Cirujano Doctora en Ciencias Médicas
Maracaibo, Noviembre de 2013
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DEDICATORIA
Dedico este trabajo, principalmente a mi Dios, todo poderoso, por sentir su presencia cada día de mi vida, quien me ilumino en cada una de mis acciones, llenándome de
bendiciones y fortaleza para seguir siempre adelante venciendo la adversidad.
A mis padres amados, Wilson Bonilla y Gladys Parodi, por ser mi pilar, mi apoyo incondicional, por inculcar en mis buenos sentimientos hábitos y valores.
A mi tía Noris a quien quiero como una madre, por ser esa tía universal siempre
dispuesta a colaborarme y apoyarme en cualquier momento. A mis sobrinos Ange, Mario, Ari, Andre, Yuset, Samue, Taliana y Haynis a quienes
adoro y que han sido una gran motivación, inspiración y felicidad.
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AGRADECIMIENTO
Nuevamente agradezco a Dios por que sin él no hay nada posible, todo sucede porque él así lo permite. Gracias a ti Señor.
Agradezco a mis hermanos queridos Amid, Onor y jameth, que han estado siempre a mi
lado brindándome apoyo, ánimos y mucho amor
A ti Javie por luchar a mi lado, por ser esa persona maravillosa y especial. Te amo.
A las Dras. Nidia Devonish y Marta Zuñiga por su valiosa guía y asesoramiento a lo largo de mi formación profesional y realización del mismo
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ÍNDICE DE CONTENIDO Pág.
Dedicatoria …………………………………………………………………………….. 4
Agradecimiento ……………………………………………………………………….. 5
Índice de Contenido ………………………………………………………………….. 6
Índice de Tablas ……………………………………………………………………… 7
Índice de Figuras …………………………………………………………………….. 8
Resumen ……………………………………………………….....…………………. 9
Abstract …………………………………………………………......…..…………….. 10
Introducción ………………………………………………….....………………..…... 11
Materiales y Métodos ………………………………………….....………….....…… 16
Resultados …………………………………………………………………………….. 18
Discusión ………………………………………………………………………………. 30
Conclusiones ………………………………………………………………………….. 32
Recomendaciones …………………………………………………………………… 33
Literatura Citada …………...…………………………………………………………. 34
Anexos…….……………………………………………………………………………. 36
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ÍNDICE DE TABLAS
Pág.
TABLA 1 Estadísticos descriptivos de la población evaluada según edad ……………………………………………………………..
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TABLA 2 Distribución de la población según género ………………………… 22
TABLA 3 Distribución de la población según estado físico del paciente …………………………………………………………………
23
TABLA 4
Escala análoga del dolor en los dos grupos evaluados……………
28
TABLA 5
Náuseas y vómitos postoperatorios en los dos grupos evaluados ………………………………………………………………
29
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ÍNDICE DE FIGURAS
Pág.
FIGURA 1 Promedio de la frecuencia cardíaca en la población evaluada ………………………………………………………………..
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FIGURA 2
Promedio de la presión arterial sistólica en la población evaluada ………………………………………………………………..
25 FIGURA 3
Promedio de la presión arterial diastólica en la población evaluada ………………………………………………………………..
26 FIGURA 4
Promedio del porcentaje de saturación de oxígeno en la población evaluada …………………….……………………………..
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Bonilla Parodi, Sabrina. “ANESTESIA GENERAL BALANCEADA O ENDOVENOSA TOTAL PARA COLECISTECTOMIA LAPAROSCOPICA AMBULATORIA”. Trabajo Especial de Grado presentado ante la División de Estudios para Graduados, Facultad de Medicina, Universidad del Zulia para optar al Título de Especialista en Anestesiología. Maracaibo, República Bolivariana de Venezuela, 2013. 40 p.
RESUMEN
Objetivos: Comparar la efectividad de la Anestesia general balanceada con la Anestesia endovenosa total en pacientes sometidos a Colecistectomía Laparoscópica ambulatoria en el Hospital Coromoto de Maracaibo. Métodos: Se realizó una investigación explicativa, prospectiva y transversal con un diseño experimental. Se incluyeron en el estudio 60 pacientes mayores de 18 años de edad, quienes requirieron colecistectomía laparoscópica en el Hospital Coromoto, durante octubre 2012 a octubre 2013. Los pacientes fueron divididos aleatoriamente en dos grupos. El grupo A recibió anestesia general balanceada y el grupo B, recibió anestesia endovenosa total. Los datos obtenidos se expresaron en términos de media, desviación estándar y se llevó a tablas y gráficos demostrativos. Se consideró p < 0,05 como estadísticamente significativa. Resultados: La edad promedio evaluada del grupo A fue de 35,8 ± 10 años y la del grupo B de 42,7 ± 9,4 años. El sexo femenino predomino en ambos grupos de estudio (33,3%, 36,7%, grupo A y B respectivamente). La mayoría de los pacientes fueron ASA I (30% y 36,7%). No se encontraron diferencias estadísticamente significativa en cuanto a los promedios de la frecuencia cardíaca, presión arterial sistólica y diastólica y porcentaje de saturación del oxígeno en los dos grupos evaluados (p>0,05). Según la escala análoga del dolor los pacientes del grupo B tuvieron un mejor control del dolor con respecto al grupo A. Asimismo, se determinó que los pacientes del grupo B tuvieron menos náuseas y vómitos con respecto al grupo A. Conclusiones: Los resultados demuestran que ambas técnicas anestésicas tuvieron una buena estabilidad hemodinámica; sin embargo se encontró mejor respuesta al dolor y menos náuseas y vómitos en el grupo que recibió anestesia total endovenosa. Palabras claves: colecistectomia laparoscopica, anestesia general balanceada, anestesia endovenosa total.
Correo electrónico: [email protected].
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Bonilla Parodi, Sabrina. “GENERAL ANESTHESIA OR INTRAVENOUS TOTAL OUTPATIENT LAPAROSCOPIC CHOLECYSTECTOMY”. Trabajo Especial de Grado presentado ante la División de Estudios para Graduados, Facultad de Medicina, Universidad del Zulia para optar al Título de Especialista en Anestesiología. Maracaibo, República Bolivariana de Venezuela, 2013. 40 p.
ABSTRACT
Objectives: To compare the effectiveness of balanced general anesthesia with total intravenous anesthesia in patients undergoing ambulatory laparoscopic cholecystectomy Coromoto Hospital in Maracaibo. Methods: An explanatory, prospective and cross-sectional survey with an experimental design was carried out. 60 patients over 18 years of age, who required laparoscopic cholecystectomy Coromoto Hospital during October 2012 to October 2013 were included in the study. Patients were randomly divided into two groups. Group A received balanced general anesthesia and group B received Total intravenous anesthesia. The data obtained are expressed in terms of mean, standard deviation and was demonstrative tables and graphs. We considered p < 0.05 as statistically significant. Results: The mean age of group A was evaluated 35.8 ± 10 years and the group B 42.7 ± 9.4 years. The female predominance in both study groups (33.3%, 36.7%, group A and B respectively). Most patients were ASA I (30% and 36.7%). No statistically significant differences in the average heart rate, systolic and diastolic blood pressure and percent oxygen saturation assessed in both groups (p>0.05) were found. According analog scale pain patients in group B had better pain control compared to group A. It was also found that patients in group B had less nausea and vomiting compared to group A. Conclusions: The results demonstrate that both anesthetic techniques had a good hemodynamic stability , but better response to pain and less nausea and vomiting in the group receiving intravenous anesthesia was found. Keywords: laparoscopic cholecystectomy , balanced general anesthesia , Total intravenous anesthesia. Email: [email protected]
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INTRODUCCIÓN
Los avances recientes en las técnicas anestésicas y quirúrgicas junto con el
aumento en los costos sanitarios hacen que haya un número cada vez mayor de
intervenciones de cirugía ambulatoria. Desde que Erich Mühe, en Alemania, realizara la
primera colecistectomía por vía laparoscópica en 1985, esta técnica se difundió
rápidamente en Europa y Estados Unidos y es hoy considerada el método de elección
para el tratamiento de la colelitiasis (Pattilo y cols., 2004). En el ámbito latinoamericano,
fue el venezolano Dr. Luis Ayala en realizar la primera colecistectomía laparoscópica.
De esta manera se inició la era de la colecistectomía laparoscópica en Europa y
America Latina, que en un corto tiempo revolucionaria la práctica de la cirugía general
en todo el mundo (Boccara y cols., 2005).
La técnica anestésica ideal es aquella que permita mantener una adecuada
estabilidad hemodinámica intraoperatoria; sin embargo, los procedimientos quirúrgicos,
están asociados a importantes variaciones en la intensidad de los estímulos
nociceptivos, debido a lo cual se requieren frecuentes ajustes de la profundidad
anestésica. El requerimiento hemodinámico estable, unida a obtener una anestesia
rápida y predecible, el cual permita una precoz evaluación del paciente en el período
post-operatorio, es consistente con el uso de un régimen anestésico que permita la
rápida titulación de las drogas anestésicas durante la cirugía, así como un término
rápido de su acción (Mayuri, 2011).
La cirugía laparoscópica ofrece numerosas ventajas, por el hecho de ser menos
invasiva, garantiza que el dolor y la disfunción pulmonar postoperatorios sean mínimos,
lo cual permite al paciente deambular tempranamente y con ello, una rápida
recuperación y una estadía hospitalaria corta. Sin embargo, se acompaña de variados
cambios fisiopatológicos en el período transoperatorio, los cuales requieren una
monitorización adecuada y un tratamiento anestésico con características especiales. En
relación con las conocidas ventajas sobre la cirugía convencional; se encuentran: el
uso de un menor número de incisiones, mayor experiencia en los grupos quirúrgicos y
anestésicos, mejores medicamentos y avances en la tecnología de los equipos han
llevado a una reducción importante en el tiempo de recuperación postoperatoria;
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reducción que llegó a plantear a la colecistectomía laparoscópica como un
procedimiento que se podía considerar seguro en un régimen ambulatorio (Gónima y
cols., 2007).
Desde el primer informe, en 1990, el número de colecistectomías laparoscópicas
ambulatorias se ha incrementado año con año en todos los centros que realizan cirugía
de invasión mínima, con tasas de éxito entre el 70 y el 97% de los pacientes
programados, dependiendo de los criterios de exclusión utilizados (Jiménez y cols.,
2009). Sin embargo, esta técnica quirúrgica se asocia a alteraciones intraoperatorias,
hemodinámicas y ventilatorias no deseables; pues, la insuflación de CO2 a la cavidad
peritoneal, aumenta la presión intraabdominal, y los previsibles efectos de la posición de
antitrendelenbur en un paciente anestesiado, ocasiona un cuadro hemodinámica
ciertamente complejo.
A fin de optimizar las condiciones quirúrgicas se requiere el máximo control
anestésico durante el periodo intraoperatorio y garantizar que el paciente sea
trasladado adecuadamente a recuperación sin ningún tipo de efectos adversos,
especialmente los trastornos hemodinámicos respiratorios, así como la presencia de
dolor, náuseas y vómitos en el postoperatorio (Nicolam y cols., 2007).
La anestesia total endovenosa se obtiene por la administración simultánea de
diferentes fármacos parenterales que poseen una acción principal, de máxima
especificidad, cuya finalidad primaria es la de proporcionar a los pacientes quirúrgicos
analgesia y protección neurovegetativa, además de relajación muscular e hipnosis.
Cada uno de estos elementos define la anestesia general que proporciona excelentes
condiciones de operabilidad con intoxicaciones mínimas y recuperaciones muy rápidas;
así, las interacciones entre los fármacos disminuyen su dosificación en forma
importante.
Con la aparición o síntesis de nuevos anestésicos endovenosos más nobles y con
el desarrollo de técnicas endovenosas en infusión en la forma más simple o compleja
mediante bombas de infusión, con el apoyo del conocimiento científico de la
farmacocinética y farmacodinamia, surge en la actualidad el concepto de la anestesia
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total intravenosa (TIVA). El prototipo del anestésico representativo para estas técnicas
es el propofol, derivado de los eugenoles; por otra parte, dentro de la familia de las
benzodiacepinas, se sintetiza el midazolam, con propiedades hipnóticas potentes,
acción de corta duración, hidrosoluble, que también se ha utilizado en anestesia
endovenosa (Nicolam y cols., 2007).
En ese contexto, en la anestesia general se produce un estado de inconsciencia
mediante la administración de fármacos hipnóticos por vía intravenosa (Anestesia total
intravenosa), inhalatoria (Anestesia total inhalada) o por ambas a la vez (balanceada).
Actualmente se realiza combinación de varias técnicas, en lo que se llama anestesia
multimodal. Los componentes fundamentales que se deben garantizar durante una
anestesia general son: hipnosis, analgesia, amnesia, control autonómico y relajación
muscular. La anestesia general persigue varios objetivos (Monzó y cols., 2009; Isanta y
cols., 2006):
- Analgesia o abolición del dolor, para lo cual se emplean fármacos
analgésicos.
- Protección del organismo a reacciones adversas causadas por el dolor, como
la reacción vagal; para ello, se emplean fármacos anticolinérgicos como la atropina y
otros.
- Pérdida de conciencia mediante fármacos hipnóticos o inductores del sueño,
que duermen al paciente, evitan la angustia y suelen producir cierto grado de amnesia.
- Relajación muscular mediante fármacos relajantes musculares, derivados del
curare para producir la inmovilidad del paciente, reducir la resistencia de las cavidades
abiertas por la cirugía y permitir la ventilación mecánica artificial mediante aparatos
respiradores que aseguran la oxigenación y la administración de anestésicos volátiles
en la mezcla gaseosa respirada (Heise y Babor, 2011).
Por ello, la técnica anestésica adecuada es la anestesia general, pues permite un
manejo óptimo de la vía aérea, control del dióxido de carbono sanguíneo, una buena
relajación muscular y mantenimiento adecuado del plan anestésico. Un rápido despertar
junto a lo antes mencionado son características altamente deseables de cualquier
técnica anestésica. El propofol es un hipnótico intravenoso de acción y recuperación
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muy rápida. Produce una inducción pronta y agradable a los pacientes y tiene un
potente efecto antiemético. Después de un bolo intravenoso, hay una rápida distribución
(2-4 minutos) debido a su alta solubilidad lipídica, seguido de una fase de declinación
más moderada (30-60 minutos) y una fase lenta final (Martínez y cols., 2008; Savas,
2004).
El isoflurano es un anestésico volátil no inflamable con olor etéreo punzante y una
concentración alveolar mínima (CAM) de 1.2%. A nivel cerebral a concentraciones
superiores a 1 CAM aumenta el flujo sanguíneo cerebral y la presión intracraneal, y a
nivel neuromuscular relaja el músculo esquelético.
Por otra parte el remifentanilo es un opioide, agonista de los receptores µ, que al
suspender la infusión termina su efecto en muy breve plazo. Tiene respuesta inmediata
frente a la variación de requerimientos intraoperatorios y al no tener acumulación, no
provoca depresión respiratoria postoperatoria. Debido a su farmacocinética permite su
uso en altas concentraciones reduciendo el consumo de hipnóticos como isoflurano y
propofol hasta en un 75% (Tohuco, 2004; Ortiz y cols., 2000).
La anestesia total intravenosa (TIVA) está incrementando su uso en cirugía de
corta estancia hospitalaria tal como cirugía laparoscópica. Con la introducción
recientemente del remifentanilo en cirugías cortas, la TIVA nos ofrece un mejor control
en el mantenimiento y duración de la anestesia, puede proveer un despertar rápido y
una temprana recuperación de la función motora (Mayuri, 2011; Jiménez y cols., 2009).
La combinación remifentanilo-propofol, provee una estabilidad hemodinámica
óptima durante la inducción y mantenimiento, describe un mejor despertar y una pronta
recuperación de la anestesia (Nicolam y cols., 2007; Lawrence, 2003). La anestesia
general balanceada con isoflurano y drogas para el bloqueo neuromuscular asociado a
remifentanilo, continúa siendo una alternativa para cirugía de corta estancia (Rivera y
Parra, 2010).
Sobre las bases de las consideraciones anteriores, se realizó la presente
investigación cuyo objetivo general fue comparar la efectividad de la Anestesia general
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balanceada con la Anestesia endovenosa total en pacientes sometidos a
Colecistectomía Laparoscópica ambulatoria en el Hospital Coromoto de Maracaibo.
Para ello se formularon los siguientes objetivos específicos:
Evaluar la estabilidad cardiovascular en el transoperatorio en pacientes
sometidos a colecistectomía laparoscópica ambulatoria con Anestesia general
balanceada o Anestesia endovenosa total.
Medir el tiempo del despertar en la población evaluada.
Precisar el nivel de depresión respiratoria con Anestesia general balanceada o
Anestesia endovenosa total en el postoperatorio inmediato en pacientes
sometidos a colecistectomía laparoscópica ambulatoria.
Determinar la incidencia de nauseas y vómitos postoperatorios en pacientes
sometidos a colecistectomía laparoscópica ambulatoria con determinadas
técnicas anestésicas.
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MATERIALES Y MÉTODOS
Se realizó una investigación de tipo explicativa, prospectiva y transversal con un
diseño experimental. Se incluyeron en el estudio 60 pacientes cuyas edades oscilaron
entre 45 a 60 años, ambos géneros, calificados con estado físico ASA I y II de acuerdo
con la clasificación de la Sociedad Norteamericana de Anestesiología (ASA), los cuales
fueron sometidos a colecistectomia laparoscópica ambulatoria en el Hospital, Coromoto
durante los meses de octubre 2012 a octubre 2013.
Se excluyeron del estudio los pacientes menores de 45 y mayores de 60 años,
pacientes con deficiencia mental con un coeficiente intelectual bajo, los cuales no sean
cooperadores, trastornos endocrinos, patología pulmonar, pacientes con trastornos de
la coagulación, antecedentes de reacciones alérgicas a los fármacos empleados en la
anestesia y aquellos pacientes que se negaron a participar en el estudio.
A todos los pacientes se les informó sobre los objetivos y alcances del estudio con
la finalidad de obtener el consentimiento informado para ser incluido en el mismo.
Posteriormente, a cada paciente se le realizó el interrogatorio, luego el examen físico
para confirmar la clasificación del estado físico (ASA I y II) realizada en la consulta
preanestésica. Los pacientes fueron llevados al quirófano con dos venas canalizadas.
El monitoreo fue estándar con un transductor oscilométrico de presión (Dinamap),
oximetro de pulso, capnógrafo, registro electrocardiográfico continuo. Luego, los
pacientes fueron divididos aleatoriamente en dos grupos, a saber:
Grupo A: Recibió anestesia general balanceada con la administración de los
siguiente fármacos: Midazolam a dosis de 0.04mg/kg de peso, Fentanyl a dosis 1
mg/Kg de peso, Propofol a 2 mgKg de peso, Bromuro de Rocuronio a 0.6 mg/Kg de
peso. Intubación orotraqueal, mantenimiento con Remifentanyl en infusión continua de
0.5mcg/Kg de peso, Sevoflurane o Isoflurano igual o menor de 1 CAM los cuales fueron
suspendidos al finalizar el acto quirúrgico, analgesia con Dipirona dosis 2grs,
ketoprofeno 200mg y Dexametasona 8mg IV administrados una hora antes de terminar
el acto quirúrgico.
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Grupo B: Recibió anestesia general endovenosa total con los siguientes fármacos:
Midazolam a dosis 0.04mg/kg de peso, se aplico la escala de sedación de Ramsey y se
coloco midazolam a dosis de 0.1, 0.15 o 0.20mg/kg de peso de acuerdo al grado de
sedación del paciente, Fentanyl a dosis de 1 mg/Kg de peso, Bromuro de Rocuronio
dosis de 0.6 mg/Kg de peso. Intubación orotraqueal, mantenimiento con Remifentanyl
en infusión continua de 0.5mcg/Kg de peso, el cual fue suspendido al finalizar el acto
quirúrgico, Midazolam a dosis 0.04mg/kg de peso en bolo cada 30 a 45min, analgesia
con Dipirona 2 grs, ketoprofeno 200mg y Dexametasona 8mg IV administrados una
hora antes de terminar el acto quirúrgico.
Una vez administrada la técnica anestésica elegida, se registraron los datos del
monitoreo cada 5 minutos, consignándose en el récord anestésico los incidentes,
infusiones de líquidos, necesidad de transfusión sanguínea y otras situaciones
presentadas durante la anestesia. Posteriormente, en el servicio de recuperación se
valoró el paciente hemodinárnicamente cada 10 minutos; asimismo, se registro la
necesidad del uso de analgésicos por hora (hasta 4 horas), escala análoga visual y
efectos secundarios. A las 4 horas postoperatorias se realizaran nuevas mediciones de
la frecuencia cardiaca, presión arterial, electrocardiograma y la presión saturada de
oxigeno, así como las complicaciones presentadas en los dos grupos de estudios.
Para la tabulación de los resultados, se utilizó el programa Excel 2007, y para el
análisis estadístico el paquete estadístico SPSS 19 para Windows. Los datos obtenidos
se expresaron en términos de media, desviación estándar y se llevó a tablas y gráficos
demostrativos. La comparación de los dos grupos de estudio se realizó utilizando la t de
Student, se consideró p < 0,05 como estadísticamente significativa.
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RESULTADOS
Se evaluaron 60 pacientes, los cuales fueron divididos en dos grupos de treinta
pacientes cada uno. A continuación se muestran los resultados obtenidos de la
aplicación del instrumento de recolección de datos.
Tabla 1, muestra los estadísticos descriptivos de la población evaluada según la
edad, donde se encontró una edad promedio en el grupo B (Anestesia General
Balanceada) de 35,8 ± 10,0 años, siendo la edad mínima evaluada de 20 años y la
máxima de 49 años; mientras que en el grupo B (Anestesia General Endovenosa) la
edad promedio fue de 42,7 ± 9,4 anos, mínima de 29 años y máxima de 29 años.
Tabla 2, se presenta la distribución de la población según el género, donde se
observó en el grupo A 16,7% (10) pacientes del género masculino y 33,3% (20) del
femenino; mientras que en el grupo B, el 13,3% (8) correspondieron al género
masculino y 36,7% (22) al femenino. No se encontró una diferencia estadísticamente
significativa en cuanto al género (p>0,05).
Tabla 3, se muestra la distribución de la población según el estado físico,
encontrándose en el grupo A un 30% 918) con ASA I y 20% (20) ASA II; mientras que
en el grupo B el 36,7% (22) fueron ASA I y 13,3% ASA II (8).
Figura 1, muestra el promedio obtenido de la frecuencia cardiaca (FC) en los dos
grupos evaluados, obteniéndose en el grupo A los siguientes resultados promedios: 5
minutos FC de 87,1 ± 11,3 latidos x minutos; a los 10 minutos 87,9 ± 14,3; a los 15
minutos 79,2 ± 10,5; a los 20 minutos 76,5 ± 10,3; a los 25 minutos 74,1 ± 9,2; a los 30
minutos 71,9 ± 6,5; a los 35 minutos 72,7 ± 5,1; a los 40 minutos 70,7 ± 7,2, los 45
minutos de 70,8 ± 6,7, a los 55 minutos 72,7 ± 5,0 y a los 60 minutos de 72,9 ± 5,2. En
el grupo B, se obtuvo los siguientes resultados: A los 5 minutos de 76,1 ± 16,4 latidos x
minutos; a los 10 minutos 75,2 ± 13,1; a los 15 minutos de 70,5 ± 10,7; a los 20 minutos
65,7 ± 10,0; a los 25 minutos 64,8 ± 11,1; a los 30 minutos 64,9 ± 8,5; a los 35 minutos
62,8 ± 7,0; a los 40 minutos 61,3 ± 6,7; a los 45 minutos de 62,4 ± 7,5, a los 55 minutos
63,1± 7,5 y a los 60 minutos de 68,4 ± 17,1. No se observó una diferencia
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estadísticamente significativa en la frecuencia cardiaca en los dos grupos evaluados
(p>0,05).
Figura 2, se presenta el promedio obtenido de la presión arterial sistólica (PAS) en
los dos grupos evaluados, obteniéndose en el grupo A los siguientes resultados: A los 5
minutos 128,8 ± 8,5 mm/Hg; a los 10 minutos 118 ± 14,2 mm/Hg; a los 15 minutos
115,4 ± 15,7 mm/Hg; 20 minutos 110,1 ± 15,7 mm/Hg; a los 25 minutos 109,2 ± 14,8
mm/Hg; a los 30 minutos 107,3 ± 13,4 mm/Hg; 35 minutos 106,3 ± 14,3 mm/Hg; a los
40 minutos 104,9 ± 12,3 mm/Hg, a los 45 minutos 107,4 ± 13,2 mm/Hg, a los 55
minutos 110,9 ± 14,2 y a los 60 minutos de 109,9 ± 15,9 mHg. En el grupo B se obtuvo
lo siguientes resultados: A los 5 minutos 127,3 ± 12 mm/Hg; a los 10 minutos 118,0 ±
11,4 mm/Hg; a los 15 minutos 114,9 ± 14,3 mm/Hg; 20 minutos de 110,1 ± 16,2 mm/Hg;
a los 25 minutos 103,5 ± 10,8 mm/Hg; a los 30 minutos 103,1 ± 11,1 mm/Hg; 40
minutos 103,7 ± 10,9 mm/Hg; 40 minutos 102,8 ± 11,9 mm/Hg, a los 45 minutos 103,7 ±
11,6 mm/Hg, a los 55 minutos 108,5 ± 12,7 y a los 60 minutos 110,3 ± 16,6. Aunque, se
obtuvo una diferencia en los promedios, no se encontraron diferencias estadísticamente
significativa (p>0,05).
Figura 3, muestra el promedio obtenido de la presión arterial diastólica (PAD) en
los dos grupos evaluados, obteniéndose en el grupo A los siguientes resultados: A los 5
minutos 81,6 ± 6,7 mm/Hg; a los 10 minutos 74,5 ± 8,2 mm/Hg; a los 15 minutos 73,1 ±
9,9 mm/Hg; 20 minutos 71 ± 9,9 mm/Hg; a los 25 minutos 70,3 ± 9,7 mm/Hg; a los 30
minutos 67,1 ± 9,3 mm/Hg; 35 minutos 68,4 ± 9,5 mm/Hg; a los 40 minutos 66,9 ± 7,7
mm/Hg, a los 45 minutos 68,3 ± 7,8 mm/Hg, a los 55 minutos 69 ± 7,0 y a los 60
minutos de 71,1 ± 11,1 mHg. En el grupo B se obtuvo lo siguientes resultados: A los 5
minutos 78,3 ± 6,9 mm/Hg; a los 10 minutos 76 ± 7,5 mm/Hg; a los 15 minutos 73,3 ±
8,3 mm/Hg; 20 minutos de 70,1 ± 9,4 mm/Hg; a los 25 minutos 68,5 ± 6,7 mm/Hg; a los
30 minutos 66,2 ± 8,9 mm/Hg; 40 minutos 64,6 ± 6,9 mm/Hg; 40 minutos 63,5 ± 5,7
mm/Hg, a los 45 minutos 64,1 ± 6,7 mm/Hg, a los 55 minutos 64,6 ± 7,0 y a los 60
minutos 69,7 ± 12,4. Aunque, se obtuvo una diferencia en los promedios, no se
encontraron diferencias estadísticamente significativa (p>0,05).
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Figura 4, En la figura 6, se muestra el promedio del porcentaje de saturación de
oxígeno donde no se encontró una diferencia estadísticamente significativa en los dos
grupos de estudio (p>0,05).
Tabla 4, muestra la escala análoga del dolor, observándose en el grupo A a los 5
minutos 10 pacientes con dolor leve (0-3), y 20 pacientes con dolor moderado; mientras
que en el grupo B, 18 pacientes presentaron dolor leve y 12 pacientes dolor moderado.
A los 15 minutos, en el grupo A 6 pacientes presentaron dolor leve y 24 pacientes dolor
moderado; mientras que en el grupo B 18 pacientes con dolor leve y 12 con dolor
moderado. A los 30 minutos se observó en el grupo A 4 pacientes con dolor leve, 24
pacientes con dolor moderado y 2 pacientes con dolor severo; mientras que en el grupo
B, 12 pacientes presentaron dolor leve y 18 pacientes dolor moderado.
Tabla 5, muestra la presencia de náuseas y vómitos postoperatorio (NVPO) donde
se encontró en el grupo A, 20% (12) pacientes con NVPO y 30% (18) sin NVPO;
mientras que en el grupo B, 6,7% (4) de los pacientes tuvieron NVPO y 43,3% (26) no
presentaron NVPO.
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TABLA 1
ESTADISTICOS DESCRIPTIVOS DE LA POBLACIÓN EVALUADA SEGÚN EDAD
ESTADISTICOS DESCRIPTIVOS GRUPO A (Anestesia general
balanceada)
GRUPO B (Anestesia general
endovenosa) Promedio Desviación estándar
35,8 años
10,0 años
42,7 años
9,4 años Mínimo Máximo
20 años
49 años
29 años
55 años
Fuente: Instrumento elaborado por el autor.
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TABLA 2
DISTRIBUCIÓN DE LA POBLACIÓN SEGÚN GÉNERO
GÉNERO GRUPO A (Anestesia general
balanceada) Nº (%)
GRUPO B (Anestesia general
endovenosa) Nº (%)
Masculino
Femenino
10 (16,7)
20 (33,3)
08 (13,3)
22 (36,7)
TOTAL 30 (50,0) 30 (50,0)
Fuente: Instrumento elaborado por el autor.
23
TABLA 3
DISTRIBUCIÓN DE LA POBLACIÓN EVALUADA SEGÚN ESTADO FÍSICO DEL PACIENTE
ESTADO FISICO GRUPO A (Anestesia general
balanceada) Nº (%)
GRUPO B (Anestesia general
endovenosa) Nº (%)
ASA I
ASA II
18 (30,0)
12 (20,0)
22 (36,7)
08 (13,3)
TOTAL
30 (50,0)
30 (50,0)
Fuente: Instrumento elaborado por el autor.
24
FIGURA 1
PROMEDIO DE LA FRECUENCIA CARDÍACA EN LOS DOS GRUPOS EVALUADOS
Fuente: Instrumento elaborado por el autor
p >0,05
25
FIGURA 2
PROMEDIO DE LA PRESIÓN ARTERIAL SISTÓLICA EN LOS DOS GRUPOS EVALUADOS
Fuente: Instrumento elaborado por el autor
p >0,05
26
FIGURA 3
PROMEDIO DE LA PRESIÓN ARTERIAL DIASTÓLICA EN LOS DOS GRUPOS EVALUADOS
Fuente: Instrumento elaborado por el autor
p >0,05
27
FIGURA 4
PROMEDIO DEL PORCENTAJE DE SATURACIÓN DE OXÍGENO EN LOS DOS GRUPOS EVALUADOS
Fuente: Instrumento elaborado por el autor.
p >0,05
28
TABLA 4
ESCALA ANALOGA DEL DOLOR EN LOS DOS GRUPOS EVALUADOS
ESCALA ANALOGA DEL DOLOR
GRUPO A (Anestesia general
balanceada) Nº pacientes
GRUPO B (Anestesia general
endovenosa) Nº pacientes
5 MINUTOS Dolor Leve (0-3) Dolor Moderado (4-7)
10 20
18 12
15 MINUTOS Dolor Leve (0-3) Dolor Moderado (4-7)
6
24
18 12
30 MINUTOS Dolor Leve (0-3) Dolor Moderado (4-7) Dolor Severo (8-10)
4
24 2
12 18 0
*p<0,05 (estadísticamente significativos)
Fuente: Instrumento elaborado por el autor.
29
TABLA 5
NÁUSEAS Y VÓMITOS POSTOPERATORIOS EN LOS DOS GRUPOS EVALUADOS
NÁUSEAS Y VÓMITOS POSTOPERATORIOS
GRUPO A (Anestesia general
balanceada) Nº (%)
GRUPO B (Anestesia general
endovenosa) Nº (%)
PRESENTES AUSENTES
12 (20)
18(30)
4 (6,7)
26 (43,3) TOTAL 30 (50) 30 (50)
*p<0,05 (estadísticamente significativos)
Fuente: Instrumento elaborado por el autor.
30
DISCUSIÓN
El desarrollo de la cirugía mínimamente invasiva ha revolucionado los
procedimientos quirúrgicos y este proceso ha influenciado la práctica de anestesiología.
Las ventajas de la laparoscopía incluyen la reducción global de las complicaciones,
disminución de los tiempos de internación y un rápido retorno a las actividades diarias.
A pesar de sus potenciales ventajas los procedimientos laparoscópicos están asociados
con cambios fisiológicos, lo cual representa muchos desafíos para el anestesiólogo.
Además, estos procedimientos están asociados con potenciales complicaciones que
ponen en peligro la vida de los pacientes, que normalmente no encontramos en los
procedimientos quirúrgicos abiertos (Scheneider y cols., 2003).
Por lo tanto, la necesidad de modificar la técnica anestésica para poder realizar en
forma segura este procedimiento quirúrgico se considera importante. En este sentido, la
presente investigación se realizo con la finalidad de comparar la efectividad de la
Anestesia general balanceada con la Anestesia endovenosa total en pacientes
sometidos a Colecistectomía Laparoscópica ambulatoria en el Hospital Coromoto de
Maracaibo. Los resultados obtenidos en nuestra investigación demostraron que la edad
promedio del grupo A (anestesia general balanceada) fue de 35,8 ± 10 años y la del
grupo B de 42,7 ±9,4 anos, siendo el sexo femenino el más afectado con un 33,3% en
el grupo A y 36,7% en el grupo B, lo cual coincide con los resultados de Martínez y
colaboradores (2008), donde la mayoría de los pacientes evaluados con colecistitis fue
el sexo femenino con edad promedio de 38,3 años.
De la misma manera, Rodríguez (2008) en su estudio encontró el sexo femenino
más frecuente (75.2%) con edades por debajo de 70 años. Asimismo, se determinó que
la mayoría de los pacientes evaluados en ambos grupos de estudio (A y B) se
encontraron en estado físico II, estos resultados coinciden a los planteamientos
señalados por Heise y Babor (2011) quienes encontraron un mayor porcentaje en ASA
II. Al evaluar los parámetros hemodinámicos no se encontraron diferencias significativas
(p>0,05) en los promedios de la frecuencia cardíaca, presión arterial sistólica, presión
arterial diastólica y porcentaje de saturación de oxígeno en los dos grupos evaluados.
31
Lo anterior difiere a lo reportado en la literatura consultada, tal es el caso del
estudio realizado por Heiser y Babor (2011) quienes evaluaron estas dos técnicas
anestésicas encontrando como resultado que la presión arterial sistólica fue
significativamente mayor en el grupo A (anestesia general balanceada) en los
momentos de mayor estímulo. Con el esquema propofol/remifentanilo (en el grupo B) se
logró un mejor control hemodinámico y su manejo fue más fácil. La incidencia de
bradicardia fue similar en ambos grupos y guardó relación inversa con el uso de
atropina previa.
No obstante, Pajón y colaboradores (2007), avalaron el uso de la anestesia
endovenosa total (TIVA), ya que es una atractiva alternativa a la anestesia general
balanceada debido a la mejor respuesta hemodinámica y el rápido despertar de los
pacientes que ofrece esta técnica. Por otra parte, la atropinización previa al
procedimiento es una medida que podría beneficiar a los pacientes. Con respecto a la
escala análoga del dolor, se encontró que los pacientes del grupo B tuvieron un mejor
control del dolor a los 5 y 15 minutos, observándose un mayor porcentaje de dolor leve
(0-3).
Sin embargo, Mayuri (2011) en un estudio sobre comparación de dos técnicas
anestésicas: intravenosa total con propofol-remifentanilo vs. general balanceada con
isoflurano-remifentanilo para colecistectomía laparoscópica en el Hospital Nacional
Cayetano Heredia, enëro a marzo, 2008, no encontraron diferencias en los valores de
EVA entre ambos grupos, concluyendo que la anestesia intravenosa total y la general
balanceada proporcionan una similar y óptima estabilidad hemodinámica y ventilatoria.
En relación a la presencia de náuseas y vómitos en los dos grupos evaluados, se
evidencia que los pacientes que recibieron anestesia general endovenosa presentaron
menos NVPO en comparación con los pacientes que recibieron anestesia general
balanceada, estos resultados difieren a lo encontrado por Condori (2009), quienes
encontraron un mejor beneficio con la anestesia general balanceada.
32
CONCLUSIONES
La edad promedio evaluada del grupo A correspondió a 35,8 años y del grupo B
42,7%, siendo, siendo el sexo femenino el más afectado en ambos grupos de
estudio.
La mayoría de los pacientes se encontraron en estado físico II.
No se encontraron diferencias estadísticamente significativas en los valores
promedios de la frecuencia cardiaca, presión arterial sistólica, presión arterial
diastólica y porcentaje de saturación de oxígeno.
La mayoría de los pacientes que recibieron anestesia general endovenosa
presentaron dolor leve.
En cuanto a la presencia de náuseas y vómitos los pacientes del grupo B
tuvieron menos NVPO en comparación con los del grupo A.
33
RECOMENDACIONES
De las conclusiones obtenidas de la aplicación del instrumento, se dan las
siguientes recomendaciones:
- Para la colecistectomía laparoscopica ambulatoria se recomienda utilizar
cualquiera de las dos técnicas anestésica, ya que ambas demostraron tener una buena
estabilidad hemodinámica del paciente.
- Realizar otras investigaciones donde la población sea más grande, evaluándose
ambas técnicas anestésicas en los diferentes grupos poblacionales, así como también
en diferentes intervenciones quirúrgicas.
34
LITERATURA CITADA
Collins Lm, Vaghadia H. Regional anaesthesia for laparoscopy. Anesthesiol Clin North America; 19:43-45. Condor V. (2009). Valoración hemodinámica con Anestesia Intravenosa Propofol - Remifentanilo en pacientes sometidos a Colecistectomía Laparoscópica desde mayo 2006 a mayo 2007 en el Hospital Nacional Daniel Alcides Carrión-Lima. Pp.56. Gónima E, Martinez J, Perilla C. (2007). Anestesia general vs. peridural en colecistectomía laparoscópica. Rev. Col. Anest., vol.35, n.3, pp. 203-213. Heiser P, Babor M. (2011). Comparación de la anestesia general balanceada y la endovenosa total para la microcompresión percutánea del ganglio de Gasser con balón en la neuralgia del trigémino. Revista de Neurocirugía Funcional. Chile. pP.54-61. Isanta M, Isach N, Vila M. (2006). Anestesia locorregional en cirugía ambulatoria. En: Aliaga L y cols. Anestesia regional hoy. 3ª ed. Barcelona: Editorial Permanyer; p:695-708. Jimenez C, Varga C. (2009). Anestesia Epidural Para Colecistectomia Laparoscopica. Anestesia Epidural Para Colecistectomia Laparoscopica. Rev. Col. Anest.. 37(2): 111-118. Lawrence, H. (2003). Oral midazolam preanesthetic medication in pediatric outpatients. Anaesthesiology, 73:831-834 Mayuri L (2011). Comparación de dos técnicas anestésicas: Intravenosa total con propofol-remifentanilo vs. General balanceada con isoflurano-remifentanilo para colecistectomía laparoscópica en el Hospital Nacional Cayetano Heredia, pp, 56. Martí B, Ronchera O, Casillas C, Poyatos C, Torrijo C, Jiménez N. (2009). Randomised doublé blind clinical trial of intermédiate versus high dose chloral hydrate for neuroimaging of children. Neuroradiology, 37:687-91. Martínez Z, Lugo G, Martínez J, Esquivel V. (2008). Anestesia total intravenosa con propofol-ketamina: Utilidad de la premedicación con clonidina. Revista Mexicana de Anestesiología. Vol. 29. No. 3. pp 147-151. Monzo A, González M, Hajro G. (2009). Técnicas regionales en traumatología del miembro inferior en cirugía mayor ambulatoria. Localización: Trauma, ISSN 1888-6116, Vol. 20, Nº 2, págs. 92-97. Ortiz C, Álvarez S, Puentes S, Gualdron J, Guerra K. (2000). Estudio comparativo entre anestesia mixta (epidural más general) Vs. anestesia general balanceada Revista Colombiana de Anestesiología. Artículo 4.1, pp.35-42. Rodríguez J. (2008). Sedación y analgesia para procedimientos pediátricos fuera del pabellón. Rev. Chil. Pediat. 74(2): 171-178.
35
Scheneider T, Minto ChF, Egan T. (2003). Influence of age and gender on the pharmacokinetics and pharmacodynamics of remifentanil; I. Model development. Anesthesiology: 86: 10-23. Tamayo y Tamayo. (2007). Metodología de la Investigación. México: Editorial Limuza. TOGAL T, GULHAS N, CICEK M. (2002/. Carbon dioxide pneumothorax during laparoscopic surgery. Surg Endosc 2002; 16:1242. Vergnaud Jp, Lopera C, Penagos S, (2001). Colecistectomía laparoscópica en colecistitis aguda. XXVII Congreso Nacionalde Avances en Cirugía, Foro quirúrgico Colombiano, Bogotá, DC.pp.23.
36
ANEXOS
37
ANESTESIA GENERAL BALANCEADA O ENDOVENOSA TOTAL PARA COLECISTECTOMIA LAPAROSCOPICA AMBULATORIA
(Instrumento de Recolección de la Información)
FECHA: ____/_____/____ HISTORIA No.:
NOMBRE DEL PACIENTE:_____________________________________
EDAD: ______ años
SEXO: FEMENINO ( ) MASCULINO ( )
DIAGNOSTICO: ____________________________________________
ESTADO FÍSICO DEL PACIENTE:
o ASA I ( )
o ASA II ( )
o ASA III ( )
HORA INICIO: ____ HORA FINALIZADA LA CIRUGIA:________
SEÑALE EL GRUPO AL CUÁL PERTENECE EL PACIENTE:
o GRUPO A (Anestesia General Balanceada): Fármacos y Dosis: _____________
o GRUPO B (Anestesia General Endovenosa): Fármacos y Dosis: _____________
Variables Hemodinámicas (FC: Frecuencia cardiaca; PAS: Presión arterial Sistólica; PAD: Presión aarterial diastólica y % Saturación de oxigeno)
Parámetros FC PAS PAD SaO2 Inicio
5 minutos 10 minutos 15 minutos 20 minutos 25 minutos 30 minutos 35 minutos 40 minutos 45 minutos 55 minutos 60 minutos
Escala Analoga Visual: _______ puntos.
Náuseas y vómitos postoperatorios: Si ( ) No ( )
38
ESCALA VISUAL ANÁLOGA DEL DOLOR (E.V.A.)
Esta escala permite que un paciente trate de objetivizar su dolor asignándole un
valor numérico. Esta escala consta de una línea horizontal de 10 cm de largo con topes
en las puntas, sobre la cual el individuo marca cuanto dolor tiene (ver figura):
39
ANEXO B
CLASIFICACION CLINICA PREOPERATORIA DE LOS PACIENTES QUIRURGICOS SEGÚN LA ASOCIACION AMERICANA DE
ANESTESIOLOGIA (ASA).
CLASE
I Paciente sano y normal
II Paciente con enfermedad sistémica leve, que no produce limitación
funcional
III Paciente con enfermedad sistémica moderada a grave, con
ciertas limitaciones funcionales
IV Paciente con enfermedad sistémica grave que atenta
constantemente contra la vida
V Paciente moribundo, que no se espera que sobreviva 24 horas con
o sin cirugía
E Si el procedimiento quirúrgico es de emergencia, la clase
debe seguir con una letra “E”
40
ANEXO C
CONSENTIMIENTO INFORMADO
Yo ________________________________, portador(a) de la C.I: ______ _____, siendo
mayor de 18 años, en uso pleno de mis facultades mentales y sin que medie coacción
ni violencia alguna, en completo conocimiento de la naturaleza, forma, duración,
propósito, inconvenientes y riesgos relacionados con el estudio: “ANESTESIA GENERAL BALANCEADA O ENDOVENOSA TOTAL PARA COLECISTECTOMIA LAPAROSCOPICA AMBULATORIA, realizado en el Hospital Coromoto del estado
Zulia, autorizo por medio de la presente a la Dra. Sabrina Bonilla Parodi, residente de
Anestesiología, que doy mi consentimiento para participar en dicho estudio.
Firma:
C.I.: ___________________
Fecha: ____/____/_______
DECLARACION DEL INVESTIGADOR Luego de haber explicado detalladamente al Sr (a) __________________________ ________________________________________, la naturaleza del protocolo mencionado, certifico mediante la presente que, a mi leal saber, el sujeto que firma este formulario de consentimiento comprende la naturaleza, requerimientos, riesgos y beneficios de la participación en este estudio. Ningún problema de índole médico ha impedido al sujeto tener una clara comprensión de su compromiso con este estudio.
_________________________________ MC. Sabrina Bonilla Parodi
C.I.: E-45531515
Nombre y Apellido de testigo_____________________________________________ Cédula de Identidad del testigo____________________________ Firma del testigo_______________________