Anestesi pada Pasien Obstetri dengan Decompensatio Cordis Fc III-IV

Anesthesi pada Pasien Obstetri dengan Decompensatio Cordis Fc III-IVDisusun Oleh:Henri Aprilio Purnomo (1102010120)Nawar Najla Mastura (1102010204)Pembimbing:dr. Hj. Hayati Usman, SpAndr. Dhadi Ginanjar, SpAn

STATUS PASIEN ANESTHESIARESUMESeorang wanita berusia 31 tahun usia kehamilan 8 bulan G2P1A0 datang ke bagian obgyn atas rujukan dari dokter di rumah bersalin. Pada saat ke rumah bersalin ibu mengeluh keluar cairan jernih dari vagina. Dokter mengatakan pasien mengalami ketuban pecah dini. Setelah itu langsung dirujuk ke bagian obgyn di RSU dr. Slamet Garut. Kemudian bagian obgyn memutuskan untuk melakukan sectio caesaria. Riwayat caesar sebelumnya tidak ada. Riwayat hipertensi dan diabetes diderita pasien sejak 12 tahun terkontrol. Pasien juga memiliki riwayat penyakit jantung sejak 7 tahun yang lalu.

DATA UMUMNamaNy. HerniUmur31 tahunAlamatBanyuresmi, Garut kotaPekerjaanIbu rumah tanggaNo.RM73-88-66MRS26 Januari 2015Tgl Operasi26 Januari 2015DiagnosaG2P1A0 dengan gawat janin dan Decompensatio Cordis Fc III-IVTindakanSectio CaesariaOperatordr. Dadan Susandi, SpOGBagian ObgynAnesthesidr. Dhadi Ginanjar, SpAn PEMERIKSAAN PRA BEDAHANAMNESAKeluhan Utama : Keluar cairan jernih dari vagina

Anamnesa Khusus: Seorang wanita berusia 31 tahun usia kehamilan 8 bulan G2P1A0 datang ke bagian obgyn atas rujukan dari dokter di rumah bersalin. Pada saat ke rumah bersalin ibu mengeluh keluar cairan jernih dari vagina. Dokter mengatakan pasien mengalami ketuban pecah dini. Setelah itu langsung dirujuk ke bagian obgyn di RSU dr. Slamet Garut. Kemudian bagian obgyn memutuskan untuk melakukan sectio caesaria. Riwayat caesar sebelumnya tidak ada. Riwayat hipertensi dan diabetes diderita pasien sejak 12 tahun terkontrol. Pasien juga memiliki riwayat penyakit jantung sejak 7 tahun yang lalu.

PEMERIKSAAN FISIKKesadaran: Compos Mentis GCS: 15Airway : Tidak terintubasiTekanan darah: 190/110 mmHgNadi : 78 x/menitRR: 24 x/menitSuhu: 36,6 CSpO2: 99%

KEPALAMata: Konjungtiva tidak anemisSclera: Ikterik (-)Mallampati score: 1Buka mulut: > 4 cmTiromental distance: >6 cm

LEHERJVP : meningkatPergerakan dan ekstensi tidak terbatasTHORAXParuInspeksi: Bentuk dan gerak simetrisAuskultasi: VBS kanan sama dengan kiri, tidak ada suara tambahan seperti ronki dan wheezingJantung Bunyi jantung I dan II regular, gallop S3 ( + ), murmur ( - )Abdomen Cembung lembutEkstremitas Tidak terdapat edema pada ekstremitas bawah

HEMATOLOGIDarah RutinHasilNormalHaemoglobin12,4 g/dl12 16 g/dlHematokrit36%35 47%Leukosit10.100 mm33.800 10.600 mm3Trombosit330.000 mm3150.000-450.000 mm3Eritrosit4,42 jut/mm33,6- 5,8 juta/mm3KIMIA KLINIKHasilNormalGlukosa Darah Sewaktu86 g/dl70 100 mg/dlUrin RutinHasilNormalMAKROSKOPISWarnaKuningKejernihanJernihKIMIABerat Jenis1.005 1.003 1.035pH7.04.5-8.0Leukosit EsteraseNegatifNegatif /LNitritNegatifNegatifAlbuminNegatifNegatifGlukosaNegatifNegatifKetonNegatifNegatifUrobilinogenNormalNormal (1)BilirubinNegatifNegatifDarahNegatifNegatif /LURINALISAUrin RutinHasilNormalMIKROSKOPISEritrosit0 - 10 2 / LPBLeukosit0 - 10 5 / LPBSilinder HialinNegatif0 2 / LPKSilinder Lain-lainNegatifNegatif / LPKEpithel Squamous0 - 1< 10 / LPKEpithel TransisionalNegatif< 10 / LPBEpithel Renal TubularNegatif< 10 / LPBBakteriNegatifNegatif / LPBKristalNegatifKristal AbnormalNegatifNegatif / LPBLain-lainNegatifURINALISAINFORMED CONCENTTindakan Anesthesi dilakukan setelah dijelaskan dan disetujui oleh keluaraga pasien dan keluarga, ditandatangani oleh keluarga pasien.PERMASALAHANSeorang wanita berusia 31 tahun usia kehamilan 8 bulan G2P1A0 datang ke bagian obgyn atas rujukan dari rumah bersalin. Pada saat ke rumah bersalin ibu mengeluh keluar cairan jernih dari vagina. Setelah itu langsung dirujuk ke bagian obgyn di RSU dr. Slamet Garut. Kemudian bagian obgyn memutuskan untuk melakukan sectio caesaria. Riwayat sesar sebelumnya disangkal oleh pasien. Riwayat hipertensi, diabetes, dan jantung diakui pasien. Kemudian bagian obgyn memutuskan untuk melakukan sectio caesaria. Operasi menggunakan teknik Anesthesi umum dengan status ASA IV E, disebabkan pasien mengalami decompensatio cordis, diabetes mellitus, dan hipertensi. Operasi dan tindakan Anesthesi telah dipahami dan disetujui oleh pasien dan keluarga.

PROSEDUR ANESTHESISTATUS FISIK: ASA IV Emergency

PREMIDIKASI: IVJam : 12.45 WIBObat: Ondansetron 4 mgHasil: MemuaskanJENIS ANESTHESI: Umum

ANESTHESI UMUMInduksi: SempurnaTeknik: Semi closePengaturan nafas: Assist / kontrolPosisi: Supine

PERSIAPAN PRA ANESTHESI18PROSEDUR ANESTHESIIntubasi : dilakukan dengan menggunakan tube no.7 dengan balon dan tidak terdapat kesulitan pasa saat intubasi.Pemberian Cairan:GelatinGelatinSaturasi oksigen saat dan pasca intubasi HR: 78SpO2: 99%Rumatan: N2O + O2+ Isofluran + Fentanyl 150 mgMONITORINGMonitoring selama operasi ( 25 menit ) )PERHITUNGAN RENCANA PEMBERIAN CAIRANBB : 101 KgLama operasi: 25 menitPerdarahan : 1000 ccCairan yang diberikan: Gelatin 2 labu

PERHITUNGAN RENCANA PEMBERIAN CAIRANKebutuhan cairan maintenance untuk pasien dengan berat badan 101 kg :4 x 10=402 x 10=20 1 x 81 = 81+ 141 cc

Puasa = (pasien dianggap tidak puasa)

PERHITUNGAN RENCANA PEMBERIAN CAIRANJumlah cairan selama operasi besar6 x 101 x 1jam=606 cc/jamPerdarahan selama operasi:Darah yang disuccion= 700 ccCuci NaCl= 500 cc 200 ccKassa besar= 8 kassa x 60 cc= 480 ccKassa kecil= 100 ccDarah yang berceceran = 20 cc +Jumlah perdarahan=1.600 ccPerdarahan =800 ccEBV ( +- 70 x BB )=70x 101 = 7070 ccGrade Perdarahan =800 x 100% 7070=12% (kurang dari 12%---RINGAN)

PERHITUNGAN RENCANA PEMBERIAN CAIRANTotal cairan yang dibutuhkan :Cairan selama operasi = 606 ccPerdarahan= 1.600 cc (606 cc + 1.600 cc = 2.206 cc)Cairan yang diberikanPerdarahan=2.206 ccKoloid= 2 x 500= 1.000 cc 1206 ccPemberian kristaloid seharusnya=1206 x 3 =3.618 cc Pemberian RL (kristaloid)= 500 x 0= 0 cc -Cairan yang belum diganti=3.618 `ccPERHITUNGAN RENCANA PEMBERIAN CAIRANCairan Post Operasi141 x (24-0,5)= 3.313,5 ccKebutuhan cairan post operasi:Cairan sisa + cairan post op = 3.618 + 3.313,5 Sisa waktu 23,5= 295 cc/jam = 74 gtt/menitKEADAAN PASCA BEDAHPasien masuk recovery room dengan keadaan :Keadaan umum:Compos Mentis masih dalam pengaruh obat AnesthesiTekanan darah:120/70 mmHgNadi:90 x/menitRespirasi:30 x/menitDipasang O2 :3 L/menitGAWAT JANIN

DEFINISIGawat janin adalah suatu keadaan dimana janin tidak menerima O2 cukup, sehingga mengalami sesak.Gawat janin adalah suatu keadaan bahaya dari janin yang secara serius dapat mengancam kesehatan janin.FAKTOR PENYEBABPersalinan lamaObat perangsang kontraksi rahimPerdarahanInfeksiKejangKehamilan prematur dan post maturTali pusat menumbungKetuban pecah lamaTANDA-TANDAFrekuensi denyut janin kurang dari 120x/menit atau lebih dari 160x/menit.Berkurangnya gerakan janin (Janin normal bergerak lebih dari 10x/hari)Ada air ketuban berwarna kehijauan atau berbauPEMERIKSAAN PENUNJANGPemeriksaan menggunakan kardiotokografiPemeriksaan sampel darah janin

PENANGANANGawat janin dapat menyebabkan berakhirnya kehamilan karena pada gawat janin, maka harus segera dikeluarkan. Cara persalinan dengan tindakan, seperti ekstraksi cunam, ekstraksi forseps, vakum ekstraksi bahkan dapat diakhiri dengan tindakan sectio saesarea (SC).

AKIBAT BAGI JANINAsfiksia yaitu keadaan dimana bayi baru lahir tidak dapat bernapas secara spontan dan teratur, apabila tidak segera ditolong berakibat cacat bahkan kematian akibat kekurangan oksigen.

PENCEGAHANPemeriksaan kehamilan atauantenatal careyang baik dan teratur bertujuan meminimalkan segala risiko yang mungkin muncul sebagai penyebab gawat janin.

DECOMPENSATIO CORDISDEFINISIBerdasarkan definisi patofisiologik, gagal jantung adalah ketidak mampuan jantung untuk memenuhi kebutuhan metabolisme jaringan pada saat istirahat atau kerja ringanBerdasarkan definisi klinik, gagal jantung merupakan sindroma klinik yang terdiri dari sesak napas dan rasa cepat lelah yang disebabkan oleh kelainan jantungKLASIFIKASI FUNGSIONALBerdasarkan NYHA (New York Heart Association), gagal jantung dibagi menjadi :I bila timbul gejala sesak napas atau capai pada aktivitas fisik yang berat.II bila timbul gejala sesak napas atau capai pada aktivitas yang sedang.III bila timbul gejala sesak napas atau capai pada aktivitas yang ringan.IV bila timbul gejala sesak napas atau capai pada aktivitas yang sangat ringan dan pada waktu istirahat37ETIOLOGIPATOFISIOLOGI

Gambaran KlinikPemeriksaanKRITERIAUtama : Dispnea paroxismal nokturnal (PND), kardiomegali, gallop S-3, peningkatan tekanan vena, reflex hepatojugular, ronkhiTambahan : Edema pergelangan kaki, batuk malam hari, dispnea waktu aktivitas, hepatomegali, efusi pleura, takikardiDiagnosis ditetapkan atas adanya 2 kriteria utama atau 1 kriteria utama ditambah 2 kriteria tambahanTATALAKSANATindakan dan pengobatan pada gagal jantung ditujukan pada 5 aspek : mengurangi beban kerja, memperkuat kontraktilitas miokard, mengurangi kelebihan cairan dan garam, melakukan tindakan terhadap penyebab, faktor pencetus dan penyakit yang mendasari.

TATALAKSANATerapi nonfarmakologi antara lain: diet rendah garam, mengurangi berat badan, mengurangi lemak, mengurangi stress psikis, menghindari rokok, olahraga teratur.TATALAKSANABeban awal dapat dikurangi dengan pembatasan cairan, pemberian diuretika, nitrat, atau vasodilator lainnya. Beban akhir dikurangi dengan obat-obat vasodilator, seperti ACE-inhibitor, hidralazin. Kontraktilitas dapat ditingkatkan dengan obat inotropik seperti digitalis, dopamin, dan dobutamin.

KEHAMILAN DAN DECOMPENSATIO CORDISPERUBAHAN FISIOLOGIS PADA WANITA HAMILHipervolemia: dimulai sejak kehamilan 8 minggu dan mencapai puncaknya pada 28-32 minggu lalu menetap.Jantung dan diafragma terdorong ke atas oleh karena pembesaran rahim.

Pengaruh kehamilan terhadap penyakit jantungSaat-saat yang berbahaya bagi penderita adalah :Pada kehamilan 32-36 minggu, yaitu volume darah mencapai puncak nya (hipervolumia).Pada kala II, yaitu wanita mengerahkan tenaga untuk mengedan dan memerlukan kerja jantung yang berat.Pada pasca persalinan yaitu darah dari ruang intervilus plasenta yang sudah lahir, kemudian masuk ke dalam sirkulasi darah ibu.Pada masa nifas, karena ada kemungkinan infeksi.

Pengaruh penyakit jantung terhadap kehamilanDapat terjadi abortusPrematur : lahir tidak cukup bulanDismatur : lahir cukup bulan tetapi berat badan lahir rendahLahir dengan skor APGAR rendah atau lahir matiKematian janin dalam rahim (IUFD)Klasifikasi Penyakit Jantung dalam KehamilanKelas 1 : tanpa ada pembatasan kegiatan fisik dan tanpa gejala pada kegiatan biasaKelas II : sedikit dibatasi kegiatan fisiknya, saat istirahat tidak ada keluhan, kegiatan fisik biasa menimbulkan gejala insufisiensi jantung. Gejalanya adalah lelah, palpitasi, sesak napas, dan nyeri dada (angina pectoris)Kelas III : kegiatan fisik sangat dibatasi, waktu istirahat tidak ada keluhan, dan sedikit kegiatan fisik menimbulkan keluhan insufisiensi jantung.Kelas IV : saat istirahat dapat timbul keluhan insufisiensi jantung, apalagi kerja fisik yang tidak beratPenegakan diagnosis Anamnesis :Pernah sakit jantung dan berobat pada dokter untuk penyakitnyaPernah demam rematik

Penegakan diagnosis Pemeriksaan : auskultasi atau palpasi terdapat empat kriteria (Burwell danMetcalfe)Adanya bising sistolik, presistolik, atau bising terus-terusanPembesaran jantung yang jelasAdanya bising jantung yang jelas disertai thrillAritmia yang beratPemeriksaan elektrokardiogram (EKG)

PenangananDalam kehamilanDalam persalinanPada Pasca Persalinan dan NifasPenanganan Secara Umum

Penanganan dalam kehamilanmemberikan pengertian kepada ibu hamil untuk melaksanakan pengawasan antenatal yang teratur sesuai dengan jadwal yang ditentukan.Kerjasama dengan ahli penyakit dalam atau kardiolog untuk penyakit jantungnya, sehingga dapat dibina sedini mungkin.Pencegahan terhadap kenaikan berat badan dan retensi air yang berlebihan. Apabila terdapat anemia harus segera diatasi.Timbulnya hipotensi atau hipertensi dapat memperberat kerja jantung sehingga apabila muncul hal tersebut harus segera ditangani.

Penanganan dalam kehamilanApabila muncul keluhan yang agak berat seperti sesak napas, infeksi saluran pernafasan, dan sianosis, maka pasien harus dirawat di rumah sakit untuk pengawasan dan pengobatan yang lebih intensif.Wanita hamil dengan penyakit jantung harus cukup istirahat, cukup tidur, diet rendah garam, dan pembatasan jumlah cairan.Sebaiknya pasien dirawat 1 minggu sebelum taksiran persalinan.

Penanganan dalam kehamilanPengobatan khusus berkaitan dengan kelas penyakit :Kelas I : tidak memerlukan pengobatan tambahanKelas II : biasanya tidak memerlukan pengobatan tambahan. Pasien sebaiknya mengurangi kerja fisik terutama antara kehamilan 28-36 minggu.Kelas III : memerlukan digitalisasi atau obat lainnya. Pasien sebaiknya dirawat di rumah sakit sejak kehamilan 28-30 minggu.Kelas IV : pasien harus dirawat di rumah sakit dan diberikan pengobatan. Pada kelas IV ini penanganan pasien melibatkan kardiolog.

Penanganan dalam persalinanPasien dengan penyakit jantung kelas I dan II biasanya dapat meneruskan kehamilan dan bersalin pervaginaan dengan pengawasan yang baik dan bekerja sama dengan ahli penyakit dalam (kardiolog).

Penanganan dalam persalinanMembuat daftar his, daftar nadi, pernafasan, tekanan darah, yang diawasi dan dicatat setiap 15 menit dalam kala I dan setiap 10 menit dalam kala II. Apabila terdapat gejala decompensatio cordis maka diobati dengan digitalis. Dapat diberikan sedilanid dosis awal 0,8 mg dan ditambahkan sampai dosis 1,2-1,6 mg intravena secara perlahan-lahan. Apabila diperlukan, suntikan dapat diulang 1-2 kali dalam dua jam.

Penanganan dalam persalinanKala II merupakan kala yang kritis bagi penderita. Apabila tidak timbul tanda-tanda decompensatio cordis, persalinan dapat ditunggu, diawasi,dan ditolong secara spontan. Apabila janin dalam 20-30 menit belum lahir, kala II dapat diperpendek dengan ekstraksi vakum atau forceps. Apabila dijumpai cephalopelvic disproportion maka dilakukan sectio caesaria dengan lokal Anesthesi atau lumbal atau kaudal dengan pengawasan yang baik.Penanganan dalam persalinanUntuk menghilangkan rasa sakit dapat diberikan obat analgesik seperti petidin. Kala II biasanya berjalan seperti biasa. Pemberian ergometrin dengan hati-hati dinilai aman selama persalinanPenanganan pasca persalinan dan nifasSetelah bayi lahir, pasien dapat secara tiba-tiba jatuh kolaps karena darah tiba-tiba membanjiri tubuh ibu sehingga kerja jantung menjadi sangat bertambahOleh karena itu, pasien harus tetap diawasi dan dirawat minimal 2 minggu setelah bersalin.

Penanganan Secara UmumPasien dengan penyakit jantung kelas III dan IV disarankan tidak hamil karena kehamilan sangat membahayakan jiwanya.Apabila hamil, sedini mungkin dipertimbangkan untuk dilakukan abortus provokatus medisinalis.Pada kasus tertentu, sangat dianjurkan untuk tidak hamil lagi dengan melakukan tubektomi, setelah pasien dalam keadaan afebris dan tidak anemis.Apabila pasien tidak berkenan disterilisasi, dianjurkan memakai kontrasepsi berupa IUD (Intra Uterine Device).

ANESTHESIA PADA PASIEN OBSTETRI DENGAN DECOMPENSATIO CORDISPrinsip penatalaksanaan AnesthesiSecara umum: Mengenali pasien yang kritis dan/ atau pasien yang tidak sadarMemelihara jalan nafasMemelihara pasien yang pernapasannya tidak adekuat Mengawasi sirkulasiMengenali efek pengobatanMelakukan transportasi pasien yang kritis

Prinsip penatalaksanaan AnesthesiPenilaian pra bedah :Riwayat perjalanan penyakit dan penyebabnyaData mengenai obat-obat yang dikonsumsi saat kehamilanPemeriksaan laboratorium, EKG, foto thoraksPremedikasi : Ondansentron 4 mg

Prinsip penatalaksanaan AnesthesiAnesthesiaPrinsip umum anesthesia pada obstetri :Oksigen harus di pertahankan dengan cukupPasanglah infus pada vena besar dan lakukan pre-oksigenasiBerikan oksitosin dan ergometrin intravena jika diperlukanBerikan cairan pengganti yang sesuai kebutuhanSelain menjaga ibu, harus juga melakukan resusitasi bayiTerapi cairan kristaloid dan koloid pada saat perdarahan PEMBAHASAN KASUSPEMBAHASAN KASUSPada kasus ini, pasien mengalami ketuban pecah dini sehingga mengakibatkan gawat janin.Pasien ini juga menderita gagal jantung atau dalam istilah medis dikenal dengan decompensatio cordis.Anesthesi pada operasi secsio caesaria dengan penyulit gagal jantungTekhnik Anesthesi dapat dilakukan dengan General Anesthesi dan regional AnesthesiPada prinsipnya tekhnik Anesthesi yang dipergunakan, seminimal mungkin dicegah untuk terjadi komplikasi yang beratTujuan AnesthesiAnesthesi diberi dengan tujuan untuk melancarkan induksi, rumatan dan bangun dari Anesthesi diantaranya :Meredakan kecemasan dan ketakutanMengurangi sekresi kelenjar ludah dan bronkusMengurangi mual dan muntah pasca bedahMengurangi isi cairan lambungMembuat amnesiaMemperlancar induksi AnesthesiMeminimalkan jumlah obat AnesthesiMengurangi reflek yang membahayakan

OBAT PREMEDIKASISulfas atropin 0,25 mg : AntikolinergikMidazolam 2 mg : obat penenang(transquilaizer)Ondansetron 4 mg

OBAT INDUKSIAtracurium 20 mg: nondepolarisasiPropofol 80 mgMAINTAINANCEN2OHalothane (Fluothane)

INTUBASIUntuk persiapan induksi sebaiknya kita ingat STATICS:S = Scope Stetoskop untuk mendengarkan suara paru dan jantung. Laringo-ScopeT = Tubes Pipa trakea. Usia 5 tahun dengan balon (cuffed) A = Airway Pipa mulut faring (orofaring) dan pipa hidung faring (nasofaring) yang digunakan untuk menahan lidah saat pasien tidak sadar agar lidah tidak menymbat jalan napasT = Tape Plester untuk fiksasi pipa agar tidak terdorong atau tercabutI = Intro Stilet atau mandrin untuk pemandu agar pipa trakea mudah dimasukkanC = Connect Penyambung pipa dan perlatan AnesthesiaS = Suction Penyedot lendir dan ludah.

TUJUAN INTUBASIMempermudah pemberian Anesthesia.Mempertahankan jalan nafas agar tetap bebas serta mempertahankan kelancaran pernafasan.Mencegah kemungkinan terjadinya aspirasi isi lambung (pada keadaan tidak sadar, lambung penuh dan tidak ada refleks batuk).Mempermudah pengisapan sekret trakheobronchial.Pemakaian ventilasi mekanis yang lama.Mengatasi obstruksi laring akut.Obat.