OBAT ANTI HIPERTENSI

Obat-obatan yang digunakan untuk mengobati hipertensi sistemik meliputi

simpatolitik, penghambat ACE (angiotensin-converting enzyme (ACE) inhibitors),

ARB (angiotensin receptor blockers), CCB (calcium channel blockers),

vasodilator, dan diuretik (Tabel 15-1) (Stoelting RK, Hillier SC. Antihypertensive

drugs. In: Pharmacology and Physiology in Anesthetic Practice. 4th ed.

Philadelphia. Lippincott Williams & Wilkins, 2006:338-351). Interaksi potensial

antara obat anti-hipertensi dan obat anastetik dapat berlebih ketika obatnya

dikombinasikan., hal ini biasanya dapat diprediksi dan dapat dihindari atau

diminimalkan (Tabel 15-2). Terapi dosis pemeliharaan obat anti hipertensi selama

periode perioperatif berhubungan dengan tekanan darah dan denyut jantung

selama anastesi. Hal ini dapat efektif selama terapi obat anti-hipertensi tanpa

gangguan selama periode perioperatif. Mengenai hal ini, setiap obat anti-

hipertensi memiliki dosis umum dan farmakologi yang unik, reflex fisiologi

terjadi dengan respon perubahan tekanan darah, harus dipertimbangkan ketika

direncanakan penatalaksanaan anastesi.

SIMPATOLITIK

β-Adrenergik Blocker

β-Adrenergik blockers digunakan sebagai obat tunggal terapi hipertensi

sistemik yang efektif untuk usia muda, dan pasien usia separuh baya, dan dengan

penyakit arteri koroner.

TABEL 15-1

OBAT-OBATAN YANG DIGUNAKAN UNTUK PENGOBATAN

HIPERTENSI SISTEMIK

Simpatolitik

β-adrenergic blockers (acebutolol, atenolol, betaxolol, bisoprolol, carteolol,

metoprolol, nadolol, penbutolol, pindolol, propranolol, timolol)

Combined α-adrenergic blockers (labetalol)

α-adrenergic blockers (prazosin, terazosin, doxazosin)

Centrally acting blockers (clonidine, dexmedetomidine)

Penghambat ACE/Angiotensin-converting enzyme inhibitors (captopril,

1

enalapril, benazepril, fosinopril, lisinopril, quinapril, ramipril, spirapril,

moexipril, perindopril, trandolapril)

ARB/Angiotensin II receptor inhibitors (losartan, valsartan, candesartan,

eprosartan, irbesartan, telmisartan)

Calcium channel blockers (verapamil, diltiazem, nifedipine, nicardipine,

isradipine, amlodipine, felodipine)

Obat-obat vasodilator (hydralazine, monoxidil)

Diuretik

Thiazides (chlorothiazide, hydrochlorothiazide, bendroflumethiazide,

hydroflumethiazide, methyclothiazide, polythiazide, trimethiazide,

indapamide)

Loop diuretics (bumetanide, ethacrynic acid, furosemide, torsemide)

Potassium-sparing diuretics (amiloride, spironolactone, triamterene)

Mekanisme Kerja

β-Blockers dapat diklasifikasikan menurut cara kerjanya, yaitu

menghambat secara selektif (reseptor acting pada β1-cardiac) atau nonselektif

(reseptor acting pada β1- and β2-yang berhubungan dengan reseptor pembuluh

darah, otot polos pada bronchus dan reseptor metabolik) fungsi dan aktivitas

intriksik simpatometik. Hal ini berlawanan pada nonselektif β-blockers, selektif

β1-blockers (acebutolol, atenolol, metoprolol), yang diberikan pada dosis rendah

tidak menyebabkan brochospasme, aliran darah perifer menurun, atau

hipoglikemia. Alasan itulah mengapa β1-blockers dipilih sebagai obat untuk

pasien yang memilii penyakit paru, diabetes militus yang tergantung insulin atau

penyakit pembuluh darah perifer simptomatik.

TABEL 15-2.

INTERAKSI ANTARA OBAT ANTI-HIPERTENSI DAN ANASTESI

Faktor yang mempengaruhi aktivitas sistem saraf simpatis

Hipotensi ortostatik

Tekanan darah yang tinggi akibat respon kehilangan darah akut, perubahan

posisi tubuh.

Aliran balik darah vena yang menurun akibat tekanan positif ventilasi paru

2

Penurunan sensitivitas kerja simpatomimetik secara tidak langsung

(penurunan norepineprine)

Respon katekolamin yang meningkat dan kerja simpatomimetik secara

langsung

Perubahan respon obat simpatomimetik

Sedasi

Efek Samping (Lihat tabel 15-3)

Labetalol

Kombinasi labetalol α1-adrenergik dan penghambat β-adrenergik juga

memproduksi efek vasodilatasi. Dengan adanya α-adrenergik blocking

menyebabkan kurangnya bradicardia, dan sebagai efek inotropik negatif

dibandingkan dengan β-blocker. Sifat α menyebabkan hipotensi ortostatik.

Insiden bronchospasme dapat terlihat pada penggunaan timolol atau metoprolol.

Prazosin

Prazosin adalah reseptor antagonis selektif postsynaptic α1-adrenergik

yang memberi efek vasodilatasi arteri dan vascularisasi vena. Sebagai tambahan

prazosin dijadikan sebagai pengobatan esensial untuk menurunkan afterload pada

pasien gagal jantung kongestif.

TABEL 15-3

EFEK SAMPING β-BLOCKER YANG DIGUNAKAN SEBAGAI

PENGOBATAN HIPERTENSI SISTEMIK

Bradicardia (blok jantung dapat terjadi menjadi alasan obat ini dihindari)

Gagal jantung kongestif

Bronkospasme (terutama pada pasien asma)

Klaudikasi

Hipoglikemia

Sedasi

Impotensi

Angina pectoris presipitasi dengan diskontinuasi tiba-tiba

Farmakokinetik

3

Prazosin memiliki metabolisme yang komplit, dan bioviabilitasnya <60%

setelah diberikan secara oral yang dimetabolisme di hepar.

Efek kardiovaskular

Prazosin menurunkan resistensi vascular sistemik tanpa menyebabkan

takikardi atau peningkatan aktivitas rennin. Kegagalan untuk mengubah aktivitas

renin plasma terlihat pada aktivitas reseptor α2.

Efek samping (Lihat Tabel 15-4)

Terazosin and Doxazosin

Terazosin and Doxazosin menyerupai prazosin, yang mekanisme kerjanya

seperti reseptor α1- antagonists. Tidak ada keuntungan diperoleh jika hanya

diberikan sekali dalam sehari.

Klonidin

Klonidin merupakan agonis α2-adrenergik yang selektif (220:1 α2 untuk

α1) mekanisme kerjanya sebagai anti-hipertensi. Sifat dari obat ini adalah

menurunkan kemampuan sistem saraf simpatis yang keluar dari sistem saraf

pusat. Obat ini terbukti efektif untuk pengobatan anti-hipertensi yang parah atau

penyakit yang tergantung rennin. Penggunaan untuk dosis dewas 0.2 hingga 0.3

mg secara oral. Tersedianya klonidin patch transdermal yang dapat diberikan

setiap minggu untuk pasien yangn tidak mampu diberikan secara oral.

TABEL 15-4

EFEK SAMPING PRAZOSIN

Vertigo

Retensi cairan (diberikan diuretik)

Hipotensi orthostatic

Sincop yang terjadi tiba-tiba (vasodilatasi perifer akut)

Gangguan akibat efek anti-hipertensi oleh obat anti inflamasi nonsteroid

Mulut kering

Hipertensi yang tinggi selama anastesi epidural (α1-blockade mencegah

kompensasi vasokonstriksi pada bagian tubuh unblok)

Penggunaan Klinis (Lihat tabel 15-5)

Mekanisme Kerja

4

Agonis α2-adrenergik memberikan efek klinis melalui ikatan α2-receptor

(Tabel 15-6.). kualitas sedasi diproduksi oleh agonis α2 berbeda dari produksi

sedasi pada obat-obatan (midazolam, propofol) kerjanya pada receptor γ-

aminobutyric acid (GABA). Aktivitas sistem saraf simpatis menurunkan refleks

sedasi, hasilnya pasien dapat sadar secara penuh.

Farmakokinetik

Klonidin diabsorbsi secara cepat jika diberikan secara oral. Melalui

transdermal, konsentrasi terapeutik dicapai setelah 48 jam.

TABEL 15-5

PENGGUNAAN SECARA KLINIS KLONIDIN

Analgesia (epidural atau subarachnoid 150-450 µg diberikan ke dalam

epidural atau ruang subarachnoid )

Medikasi preanastetik (5 µg/kg/oral, memberi efek kardiovaskular melalui

stimulasi sistem saraf simpatis dan menurunkan kebutuhan anastetik,

memperpanjang efek anastesi regional)

Melindungi iskemik myocardial selama perioperatif

Diagnosis pheochromocytoma

Pengobatan opioid dan sindrom withdrawal alkohol (putus alkohol)

Pengobatan menggigil (75 µg IV)

Iskemik myocardial perioperatif (menurunkan mortalitas operasi

kardiovaskular)

Efek Kardiovaskular

Tekanan darah sistolik menurun dengan penggunaan klonidin lebih

menonjol daripada menurunkan tekanan darah diastolik.

Efek Pernapasan

Agonis α2 memiliki efek depresi minimal pada ventilasi, dan agonis tidak

berpotensi memberi efek depresi pada ventilasi dengan opioid.

TABEL 15-6

MEKANISME KERJA KLONIDIN

α2A-Reseptor (sedasi, analgesia, simpatolisis bermanifestasi untuk

vasodilatasi perifer, dan menurunkan tekanan darah sistemik, denyut

5

jantung, dan cardiac output)

α2B-Reseptor (vasokonstriksi, efek anti menggigil?)

α2C-Reseptor (respon berupa kehilangan akal?)

Efek samping (tabel 15-7)

Hipertensi Rebound (Hipertensi yang berulang)

Hipertensi Rebound terjadi segera 8 jam setelah pemberhentian konsumsi

klonidin secara mendadak (pada pasien yang mendapatkan dosis >1.2 mg sehari).

Peningkatan tekanan darah sistemik berhubungan dengan peningkatan konsentrasi

sirkulasi katekolamin >100% dan vasokonstriksi perifer yang hebat (labetalol

digunakan sebagai pengobatan). Klonidin transdermal menghasilkan level

terapeutik. Rebound hipertensi terjadi mendadak setelah diskontinuitas

pengobatan kronik dengan obat anti-hipertensi yang tidak khas pada klonidin.

Mekanisme kerja obat anti-hipertensi tidak tergantung pada mekanisme sistem

saraf simpatis perifer dan sentral (ACE inhibitors) tidak terlihat hubungan dengan

rebound hipertensi setelah diskontinuitas secara tiba-tiba.

Dexmedetomidine

Dexmedetomidine memiliki selektif yang tinggi, spesifik dan poten α2-

adrenergik agonis (1,620:1 α2 ke α1) memiliki durasi yang lebih singkat daripada

klonidin. Atipamezole adalah spesifik dan selektif pada α2-reseptor antagonis.

Farmakokinetik

Waktu paruh dari dexmedetomidine adalah 2 - 3 jam, dibandingkan

dengan klonidin 6 hingga 10 jam.

TABEL 15-7.

EFEK SAMPING KLONIDIN

Sedasi

Xerostomia

Menurunkan kebutuhan anastetik

Bradikardi

Retensi natrium dan air

Ruam pada kulit

6

Penggunaan Secara Klinis

Dengan penggunaan klonidin preterapi dengan dexmedetomidine

melemahkan respon hemodinamik untuk intubasi tracheal, menurunkan

konsentrasi katekolamin plasma selama anastesi dan menurunkan syarat

perioperatif untuk inhalasi anastetik dan opioid (efek plateau antara 25% hingga

40%). Meskipun analgesi dan sedasi dari obat ini tergantung dari dosis yang

diberikan dan hanya terjadi depresi ventilasi yang ringan.

Sedasi Postoperasi

Dexmedetomidine (200 hingga 700 µg/kg per jam IV) digunakan sebagai

sedasi postoperasi untuk pasien kritis yang berada di intensif care unit terutama

pada penggunaan ventilasi mekanik via tracheal tube. Ekstubasi tracheal, pasien

disedasi dengan dexmedetomidin bernapas spontan dan nampak tenang dan relax

ANGIOTENSIN-CONVERTING ENZYME INHIBITORS

(PENGHAMBAT ACE)

ACE inhibitors mewakili semua kemajuan dalam pengobatan hipertensi

sebab kemampuan dan efek samping yang minimal (bebas dari insomnia dan

rebound hipertensi). Obat ini digunakan sebagai lini pertama dalam terapi pasien

hipertensi sistemik, gagal jantung kongestif, (remodeling miokard), dan mitral

regurgitasi.

Mekanisme Kerja

ACE inhibitors memblok konversi angiotensin I menjadi angiotensin II,

merupakan vasokonstriktor poten yang bertanggung jawab untuk konstriksi otot

polos arterial, meningkatkan sekresi aldosterone, stimulasi sistem saraf simpatis.

Secara klinis penggunaan ACE inhibitors memiliki durasi kerja yang berbeda.

(tabel 15-8).

Efek Samping (tabel 15-9)

Manajemen Preoperatif

Efek sirkulasi yang kurang baik selama anastesi (hipotensi yang lama

terutama prosedur operasi meliputi perpindahan cairan tubuh secara massif) pada

pasien kronik yang diobati dengan ACE inhibitor, beberapa obat-obatan

direkomendasikan untuk diskontinuitas selama 12 hingga 24 jam sebelum anastesi

7

dan operasi. Hipotensi menunjukkan dengan terapi ACE inhibitor bertanggung

jawab untuk infus cairan kristaloid atau pemberian simpatometik seperti efedrin

dan penileprine.

Captopril

Captopril adalah obat anti-hipertensi oral yang efektif sebagai kompetitif

inhibisi enzim angiotensin-1

Farmakokinetik

Pemberian Captopril secara oral diabsorbsi dengan baik, dan menghambat

konversi enzim dalam 15 menit.

Efek kardiovaskular

Efek captopril sebagai anti-hipertensi adalah menurunkan resistensi

vascular sistemik, yang hasilnya terjadi penurunan retensi natrium dan air. Secara

tipikal captopril menurunkan tekanan darah sistemik tanpa perubahan cardiac

outpu dan denyut jantung secara bersamaan.

Enalapril

Enalapril adalah ACE inhibitor yang efek farmakologinya menyerupai

captopril. Yang dimetabolisme di hepar dalam bentuk aktif, enalaprilat.

Efek samping (Lihat tabel 15-10)

TABEL 15-8.

EFEK FARMAKOLOGI PADA DOSIS TUNGGAL ANGIOTENSIN-

CONVERTING ENZYME INHIBITORS

Obat

Dosis

(mg) Prodrug

Onset

Waktu

(min)

Puncak

Waktu

(jam)

Efek

Durasi

(jam)

Efek pada

Sistem

Vena

Efek pada

Sistem

Arterial

Captopril 100 Tidak 15-30 1-2 6-10 ++ +++

Enalapril 20 Ya 60-120 4-8 18-30 ++ +++

Lisinopril10 Tidak 60 2-4 18-30 ++ +++

Ramipril 20 Ya 30-60 3-8 24-60

TABEL 15-9

EFEK SAMPING ANGIOTENSIN-CONVERTING ENZYME

INHIBITORS

8

Batuk (potensi reflex pada efek kinin)

Kongesti pada saluran napas bagian atas

Rhinorrhea

Penurunan filtrasi glomerulus (hati-hati pada pasien dengan disfungsi

renal)

Hiperkalemia(penurunan produksi aldosterone)

PENGHAMBAT RESEPTOR ANGIOTENSIN II

Angiotensin II receptor inhibitor memiliki efek anti-hipertensi dengan

membloking kerja dari vasokonstriksi angiotensin II tanpa mempengaruhi

aktivitas ACE.

Losartan

Losartan adalah obat anti-hipertensi oral yang efektif sebagai antagonis

angotensin II (hormon vasoaktif) pada reseptor angiotensin II yang berada pada

otot polos vascular.

TABEL 15-10.

EFEK SAMPING CAPTOPRIL

Ruam atau gatal

Perubahan atau kehilangan pengecapan

Sebagai antagonis oleh obat antiinflamasi nonsteroid

Hiperkalemia (terutama pada pasien disfungsi renal

Angioedema (menghambat drug-induced pada metabolisme

bradikinin)

Efek Samping

Dibandingkan dengan ACE inhibitors, batuk berhubungan dengan

akumulasi bradikinin lebih kurang dengan terapi losartan. Hiperkalemia adalah

efek samping yang potensial, terutama dengan penggunaan diuretik-

potasium.Dengan ACE inhibitors, hipotensi diikuti pada induksi anastesi pada

pasien dengan pengobatan reseptor angiotensin II blocker.

CALCIUM CHANNEL BLOCKER

9

Calcium channel blockers, digunakan untuk pengobatan hipertensi

esensial, sebagai vasodilator.

OBAT VASODILATOR

Hidralazine

Hidralazine adalah phtalazin yang mengaktivasi guanilate cyclase untuk

memproduksi relaksasi pembuluh darah. Penurunan tekanan darah sistemik

menggambarkan efek relaksasi secara langsung pada otot polos vascular, efek

dilatasi arteriol lebih besar daripada vena, pemberian β-blocker secara bersamaan

meningkatkan aktivitas sistem saraf simpatis dengan hidralazin. Pengobatan

hipertensi krisis dapat dipenuhi dengan hidralazin intravena, 2.5 hingga 10 mg.

efek anti-hipertensi diperoleh dalam 10-20 menit setelah pemberian intravena dan

3 hingga 6 jam terakhir.

Farmakokinetik

Setelah pemberian secara oral hidralazin terbatas pada metabolisme hepar

secara extensive. Acetilasi terlihat pada metabolisme hidralazin, acetilator cepat

dengan bioviabilitas rendah (sekitar 30 %) daripada acetilator rendah (sekitar

50%) setelah pemberian oral hidralazin.

Efek kardiovaskular

Secara istemewa menyebabkan dilatasi arteriole yang berlebih, dilatasi

minimal pada vena pada insidensi hipotensi ortostatik dan meningkatkan cardiac

output.

Efek samping (Lihat Tabel 15-11)

Minoxidil

Minoxidil adalah obat anti-hipertensi yang aktif diberikan secara oral

untuk menurunkan tekanan darah sistemik melalui relaksasi otot polos arteriole

secara langsung. Efek pada pembuluh darah vena hanya sedikit. ACE inhibitors

dan obat kalsium bloking juga efektif dengan efek samping yang lebih sedikit.

Farmakokinetik

Metabolisme inaktif minoxidil glucuronide sangat luas dan hanya 10%

yang barada di urine.

TABEL 15-11.

10

EFEK SAMPING HIDRALAZIN

Retensi natrium dan air (dapat diberikan diuretik)

Vertigo

Nausea

Tachycardia

Angina pectoris (stimulasi myocardial)

Demam karena obat-obatan

Polyneuritis

Anemia

Sindrom like-SLE / Systemic lupus erythematosus-like syndrome [10%

hingga 20% pasien yang diobati secara kronik (>6 bulan; >200 mg

sehari, acetylator yang rendah)

Efek Kardiovaskular

Efek hipotensi akibat minoxidil disertai dengan peningkatan denyut

jantung dan cardiac output dan hipotensi orthostatik yang menonjol.

Efek Samping (Tabel 15-12)

TABEL 15-12.

EFEK SAMPING MINOXIDIL

Retensi cairan (peningkatan berat badan, edema)

Hipertensi Pulmonal (gambaran dari retensi cairan)

Efusi pericardial dan cardiac tamponade

Electrocardiogram yang abnormal (flat atau inversi gelombang T,

peningkatan tegangan kompleks QRS)

Hipertrichosis

11