anesteesia maksapuudulikkusega haigele · zb-hepatiit zkrüptogeenne za-hepatiit Ägeda...
TRANSCRIPT
1
Anesteesia maksapuudulikkusega
haigele
Urmas MittTartu Ülikooli Kliinikum
Maksa normaalsed funktsioonid
Lipiidide metabolismSapi metabolismKoagulatsioon
Maks sünteesib kõiki hüübimisfaktoreid, välja arvatud III (koe tromboplastiin), IV (Ca) ja VIII (von Willebrandi faktor).Maks sünteesib proteiine, mis modulleerivad fibrinolüüsi ja hüübe teket (plasminogeeni aktivaatori inhibiitor, antitrombiin III, proteiin C, proteiin S).
2
Maksa normaalsed funktsioonid
Valkude metabolismMaks sünteesib ja degradeerib proteiide, peptiide ja aminohappeid.Hepatotsüütides muudetakse aminohapped ketohapeteks, glutamiiniks ja ammoonium uureaks.
Karbohüdraatide metabolism (vere glükoositaseme homeostaas)
Maksa normaalsed funktsioonid
ErütropoeesHeemi ja bilirubiini metabolism
Endokriinne funktsioonMaksal on keskne roll hormoonide ja hormoonidega seotud proteiinide metabolismis. N: angiotensinogeen, trombopoetiin. Maksas inaktiveeritakse aldosteroon, östrogeenid, androgeenid, antidiureetiline hormoon.
3
Maksa normaalsed funktsioonid
Immunoloogiline funktsioon
Maks on suurim retikuloendoteliaalne organ. 10 % maksa massist moodustavad Kuppferi rakud, mis filtreerivad splanchnikuse süsteemi verd enne selle sattumist tsentraalsesse tsirkulatsiooni (fagotsütoos, antikehad).
Maksa normaalsed funktsioonid
Ravimite metabolism
Maks on põhiline ravimeid metaboliseeriv organ. Neerud ei suuda elimineerida lipofiilseid substraate, sest lipofiilsed molekulid seotakse peamiselt valkudega ja ei eritu glomerulaarfiltratsiooni teel.
4
Maksapuudulikkuse etioloogilised põhjused
Viirushepatiidid (A; B; D; C; E; G)Geneetilised maksahaigused
Arteriohepaatiline düsplaasiaα1-antitrüpsiini defitsiitTsüstiline fibroosGalaktoseemiaPärilik fruktoosi talumatusPärilik hemokromatoosTürosineemiaWilsoni tõbi (Hepatolentikulaarne degeneratsioon)
Ravimitest põhjustatud (Halotaan, Paratsetamool, Tetratsükliin, Amiodaroon, Isoniaziid, Rifampitsiin, sulfoonamiidid, Metotreksaat)Išeemiline maksakahjustus (šokk)Alkohoolne hepatiit ja maksatsirroosBiliaarne tsirroos
Primaarne biliaarne tsirroosSekundaarne biliaarne tsirroos
Maksapuudulikkuse etioloogilised põhjused
5
Primaarne skleroseeruv kolangiitRasedusega kaasnevad maksahaigused
Rasedate intrahepaatiline kolestaasPreeklampsia ja eklampsiaHELLP sündroomMaksa infarkt ja ruptuur
Maksapuudulikkuse etioloogilised põhjused
Asümptomaatilise või kroonilise maksa düsfunktsiooniga patsiendi
perioperatiivne käsitlus
Asümptomaatilise aminotransferraaside, alkaalse fosfataasi või bilirubiini tõusuga patsientide, aga ka eelnevalt diagnoositud maksahaigusega patsientide käsitlus seisneb ägeda maksapuudulikkuse preventsioonis või juba olemasoleva maksakahjustuse edasise progresseerumise vältimises.
6
Asümptomaatilise või kroonilise maksa düsfunktsiooniga patsiendi
perioperatiivne käsitlus
Oluline on hinnata perioperatiivseid riske ja suunata ravi hepatotoksilisuse minimaliseerimiseleja maksimaliseerida maksa O2 pakkumist.
Adekvaatne oksügenisatsioon, O2 transport (hemoglobiin ja hemodünaamika/monitooring).
Preoperatiivne käsitlus
Anamnees: varasem või käesolev maksahaigusmuud kaasuvad haigusedravimid (hepatotoksilised)kokkupuuted toksiliste ainetegaalkoholfüüsiline võimekus mentaalne võimekuspikenenud veritsust varasemalt?
7
Preoperatiivne käsitlus
Objektiivne staatusikterus, astsiit, portaalhüpertensioonile viitavad muud sümptomidneerude puudulikkusele viitavad sümptomid
Preoperatiivne käsitlus
Objektiivne staatus:Kardiovaskulaarsüsteemsundasendid, hingeldus, tursed, RR,
südame löögisagedus, veenide täituvusRespiratoorne süsteemhingamiskahin, hingeldus, tsüanoos
Kesknärvisüsteementsefalopaatia ilmingud
8
Preoperatiivne käsitlus
UuringudLaboratoorsed uuringud
kliiniline vereanalüüs (trombotsüüdid!),biokeemiline vereanalüüs (bilirubiin, albumiin, alkaalne fosfataas, aminotransferraasid, laktaadi dehüdrogenaas, uurea, kreatiniin, elektrolüüdid),hüübimisnäitajad (INR, protrombiini aeg),Astrupi analüüs, uriini analüüs.
Preoperatiivne käsitlus
Instrumentaarsed uuringudkopsuröntgen, EKG ehhokardiograafia (eriti kahtlusel pulmonaalhüpertensioonile ja/või perikardi efusioonile), sonograafia.
9
Kroonilise maksapuudulikkusega kaasnevad patoloogilised muutused
KoagulatsioonihäiredFaktorite sünteesi häireFibrinolüüsDIKTrombotsütopeenia
Kroonilise maksapuudulikkusega kaasnevad patoloogilised muutused
Metaboolsed häired
Hüpoglükeemia, glükoosi intolerantsus.Respiratoorne alkaloos sageli koos hüpokseemiast põhjustatud tahhüpnoega.Metaboolne atsidoos perifeersest šunteerumisest ja kudede hüpoperfusioonist.Metaboolne alkaloos ringleva mahu vähenemisest, paratsenteesist, diureetikumidest, oksendamisest.
10
Kroonilise maksapuudulikkusega kaasnevad patoloogilised muutused
KardiovaskulaarsüsteemSuur CO ja CI, madal perifeerne resistentsus.Perifeerne arteriovenoosne šunteeruminepõhjustab kudede išheemiat.Tõusnud endogeensete vasodilataatorite (metaboliseeruvad maksas) tase.Tõeliste arteriovenoossete fistlite formeerumine.
Kroonilise maksapuudulikkusega kaasnevad patoloogilised muutused
Kaasnev kardiomüopaatia (alkoholism).Perikardi efusioon võib vajada preoperatiivset dreneerimist.Portopulmonaalne hüpertensioon tõstab oluliselt perioperatiivset riski ja surevust.
11
Kroonilise maksapuudulikkusega kaasnevad patoloogilised muutused
HingamissüsteemSageli hüpokseemia:
Astsiit ja pleuraefusioonIntrapulmonaalne šunteerumineendogeensete vasodilataatorite toimelHepatopulmonaalne sündroom koos intrapulmonaalse vasodilatatsioonigaARDS
Kroonilise maksapuudulikkusega kaasnevad patoloogilised muutused
KNS Entsefalopaatia (intrakraniaalse rõhu tõusust, metaboolsetest häiretest)
NeerudHepatorenaalne sündroomAnuurilised patsiendid võivad vajada hemodialüüsi.
12
Maksatsirroosi klassifikatsioon (Child-Pugh)
(2,3)(1,7 - 2,3)(< 1,7)(INR)
> 64 – 60 – 4Protrombiini aeg
Halvasti kontrollitav
Kergelt kontrollitav
PuudubAstsiit
< 3030 - 35> 35Albumiin (g/L)
> 300200 - 300< 200Bilirubiin mkg/L
321Faktor ja skoor
Child klas A (5 - 6)
B (7 - 9)
C 10 või rohkem
Maksatsirroosi komplikatsioonid
PortaalhüpertensioonAstsiitVarikoosne verejooks HüpoalbumineemiaKoagulopaatiaNeerude puudulikkus (Hepatorenaalne sündroom)
13
Maksatsirroosi komplikatsioonid
KNS (entsefalopaatia)Hepatopulmonaalne sündroomPleuraefusioonid (hepatic hydrothorax)Portopulmonaalne hüpertensioonGlükoosi talumatusTsirkulatoorsed muutused: kõrge CO ja madal süsteemne vaskulaarne resistentsus
Anesteesia ettevalmistus ja läbiviimine maksatsirroosi korral
KoagulatsioonihäiredHoia protrombiiniaeg 2 sek normistKasuta värskelt külmutatud plasmat, krüopretsipitaatiKorrigeeri trombotsütopeenia juba enne operatsiooniValmistu suuremaks verekaotuseks kui tavaliselt
14
HemodünaamikaValmistu relatiivseks hüpovoleemiaks astsiidivedeliku väljutamisel.Eelda kõrget CO ja madalat perifeerset resistentsust.Mõtle portaalhüpertensiooni ja/ või varikoosse verejooksu peale.Arvesta vähenenud vastusega inotroopsetele ja vaspressoorsetele ravimitele.Invasiivne monitooring
Anesteesia ettevalmistus ja läbiviimine maksatsirroosi korral
Farmakokineetika ja farmakodünaamikaVähenenud seerumi albumiin, tõusnud gammaglobuliinidIntravaskulaarne voluumen on ettearvamatu, eriti astsiidi ravi korralVere shunteerumine portaalsüsteemis maksast mööda. (eriti mõjutab maksa poolt elimineeritavate ravimite toimet n. bensodiasepiinid)
Anesteesia ettevalmistus ja läbiviimine maksatsirroosi korral
15
Ägeda ehk fulminantse maksapuudulikkuse definitsioon
Hepatotsellulaarne puudulikkus (ikterus või koagulopaatia) Pole eelnevalt diagnoositud maksahaigustEntsefalopaatia areneb 8 nädala jooksul
Ägeda maksapuudulikkuse määratlus sündroomi tekke kiiruse alusel
Subfulminantne: entsefalopaatia 2 nädalat - 3 kuudFulminantne: entsefalopaatia 2 nädalagaHüperakuutne: 1 nädalagaAkuutne: 1. – 4. nädala vahelSubakuutne: 5. – 12. nädala vahel
16
Ägeda maksapuudulikkuse põhjused
SagedasemadMürgistused (ka ravimid)B-hepatiitKrüptogeenneA-hepatiit
Ägeda maksapuudulikkuse põhjused
Harvem esinevadWilson tõbiVaskulaarsed haigusedRasedusega kaasnevIšheemiaReye` sündroomMuud infektsioonid (välja arvatud hepatiit A ja B)
17
Äge hepatiit ja urgentne kirurgia
Taga maksa verevool.Väldi Halotaani. Kaalu regionaalanesteesiat (kui operatsioon ja koagulatsioon seda võimaldavad).Säilita normokapnia.Kasuta PEEPi, kui võimalik.Säilita piisav veremaht.
Hoidu potentsiaalselt hepatotoksilistest ravimitest (Paratsetamool, Sulfoonamiidid, Tetratsükliin, Penitsilliinid, Amiodaroon).
Äge hepatiit ja urgentne kirurgia
Hinda postoperatiivselt dünaamikas maksa funktsiooni nii kliiniliselt kui ka biokeemiliselt.
Hinda infektsiooni etioloogiat. Võimalusel viiruse etioloogiline ravi.
18
Ägeda maksapuudulikkuse komplikatsioonid ja võimalikud
surmapõhjusedEntsefalopaatia
Intrakraniaalse rõhu tõus ja ajuturseMuud põhjused nagu hüpokseemia, hüpoglükeemia, elektrolüütide nihked.
Hemorraagiad GastrointestinaalsedKoagulopaatia
HingamispuudulikkusARDSPneumoonia ja / või aspiratsioon teadvushäire foonil
Neerude puudulikkusHüpovoleemiaÄge tubulaarne nekroosHepatorenaalne sündroom
Ägeda maksapuudulikkuse komplikatsioonid ja võimalikud
surmapõhjused
19
Ägeda maksapuudulikkuse komplikatsioonid ja võimalikud
surmapõhjusedHüpoglükeemiaHüpotensioon
Relatiivne hüpovoleemiaGeneraliseerunud vasodilatatsioon
Sepsis
Anesteesia ägeda maksapuudulikkusega patsiendile
Sarnane ägedale hepatiidileVõib esineda ICP tõus ja aju perfusioonirõhu häirumine (võimalusel invasiivne ICP monitooring)
Tõstetud pea asendKasuta osmodiureesiKasuta barbituraate ajuprotektsiooniksHüpertooniline soolalahusVäldi süsteemset hüpotensiooni
20
Kasuta perioperatiivselt EEG monitooringutVäldi hüpoglükeemiat (perioperatiivne stress)ARDS tekke võimalus
Kasuta PEEP-i Kasuta väiksemat tidal volume, väldi hüperkapniat
Anesteesia ägeda maksapuudulikkusega patsiendile
Väldi hüpotensiooniRelatiivne hüpovoleemiaHemorraagiaPerifeerne vasodilatatsioon
Valmistu massiivseks transfusiooniksKasuta invasiivset hemodünaamika monitooringutTaga normotermia
Anesteesia ägeda maksapuudulikkusega patsiendile
21
Anesteesia maksa resektsiooni korral
Infusioonravi strateegia (madal CVP vs. euvoleemia).Hinda epiduraalanesteesia kasu ja riske.Mõtle invasiivse hemodünaamika monitooringule.Veeniteed peavad võimaldama kiiret transfusiooni.Informeeri verejaama võimalikust suurest transfusioonist.
Anesteesia maksa resektsiooni korral
Mõtle retransfusioonile (cell saver) ja kiirinfusiooni pumbale.Võimalik postoperatiivne maksapuudulikkuse teke (hüpoglükeemia, koagulopaatia).Võimalikud postoperatiivsed komplikatsioonid: pneumoonia, kopsuatelektaasid, efusioon.
22
Arvesta võimaliku postoperatiivse maksapuudulikkuse süvenemisega.
hüpoglükeemia, koagulopaatia Arvesta postoperatiivsete tüsistuste võimalusega (atelektaasid, efusioon, pneumoonia).
Anesteesia maksa resektsiooni korral
Anesteesia ja sapiteede kirurgia
Jälgi protrombiini aega (K-vitamiin, VKP).Pööra tähelepanu voluumeni staatusele (oksendamine, vähene söömine ja joomine, palavik).Perioperatiivsed opioidid (fentanüül, morfiin, petidiin), võivad põhjustada Oddi sfinkteri spasmi ja intrabiliaarse trakti rõhu tõusu. Väiksem mõju agonist-antagonistidel. Kõige sobivam on remifentanüül.
23
Avatud sapiteede kirurgia korral oluline adekvaatne valuravi, et vältida kopsukomplikatsioone.
(epiduraalanalgeesia, interkostaalnärvide blokaad)
Anesteesia ja sapiteede kirurgia
Laparoskoopiline kirurgia
Pneumoperitoneumiga võib kaasneda:Suurem risk pneumotooraksi ja pneumomediastinumi tekkeksSubkutaanne emfüseemVenoosse naasu vähenemine (v. cava kompressiooni sündroom)Suureneb inspiratoorne peak pressureHüperkapnia (CO2 imendumine, vähenenud compliance)
24
Tänan tähelepanu eest!