anemii
TRANSCRIPT
ANEMII
Conf. Dr. Adriana Colita1
ANEMIADEFINITIE - FP tulburare fundamentala: incapacitatea sangelui de a-si indeplini functia de transport a 02 - scaderea Hb, Ht, NE sub valoarea normala pentru varsta si sexul respectiv
- Laborator - Clinica
- sindrom cu simptomatologie diversa care are la baza hipoxia Tabloul clinic depinde de: - modul de producere rapid sau lent al anemiei - capacitatea de compensare a mecanismelor homeostaziei
- valoarea eritrocitara
ANEMIA = tulburare functionala a eritronului
2
ANEMIA ANEMIA: SCADEREA PARAMETRILOR CARE APRECIAZA CANTITATEA DE ERITROCITE DIN CIRCULATIE NUMAR VOLUMUL / HEMATOCRITUL CONTINUTUL IN HEMOGLOBINA ANEMIA: SEMNAL PENTRU O BOALA / MECANISM DE BOALA PROBLEME DE REZOLVAT - CARACTERELE MORFOLOGICE ALE ANEMIEI - MECANISMUL DE PRODUCERE AL ANEMIEI - BOALA (CAUZA) CARE A DECLANSAT ANEMIA - TRATAMENTUL
HEMOGRAMA EXPLORARE PRIMARA OBLIGATORIE !
3
PARAMETRII ERITROCITARI5 tipuri de date necesare clasificarii anemiilorI. Cantitatea de E existente in circulatie Nr.E, Volumul E procentual = Ht, Hb dintr-un decilitru de sange II. Marimea E VEM = volumul E mediu III. Incarcarea cu Hb a E HEM = hemoglobina E medie CHEM = conc.medie a Hb din E IV. Productia de E a M.O. = Reticulocitoza V. Variatia dimensiunilor E: RDW
Formula de calcul a indicilor EVEM = Ht% NE (x 106/L) HEM = Hb (g/dL) NE (x 106/L) CHEM = Hb (g/dL) Ht X 10 X 10 X 100
N 80 94 fl 25 33 pg 32 36 g/dL
4
LIMITELE VALORILOR ERITROCITARE NORMALE LA ADULTI *
PARAMETRII ERITROCITARI HEMOGLOBINA g/dL ERITROCITE x 106/L
BARBATI
FEMEI
13,5 - 17,5
12,0 - 16,0
4,5 - 6,0
4,0 - 5,4
HEMATOCRIT (%)
40 - 52
36 - 48
* Cifrele din tabel reprezinta mediile 2 deviatii standard gasite la persoane sanatoase, de rasa alba, care au domiciliul la malul marii..Determinarile cu un analizor Coulter. Parametrii eritrocitari sunt influentati de: sex, varsta, rasa, volum plasmatic (hemodilutie, 5 hemoconcentratie), altitudine, fumat, obezitate, exercitiu fizic, stress.
SEMNAL CLINIC PENTRU ANEMIE:PALOAREA TEGUMENTELOR SI MUCOASELORPALOAREA NU ESTE UN SEMN FIDEL PENTRU ANEMIE
STARI INSOTITE DE CRESTEREA VOLUMULUI PLASMATIC: - hiperhidratare - hidremie de sarcina - splenomegalie congestiva - macroglobulinemie MET = N ( 36mL/kg; 32 mL/ kg) ANEMII RELATIVE
PSEUDOANEMII
APRECIEREA CANTITATIVA A ERITROCITELOR (E) DIN CIRCULATIE - GRADUL ANEMIEI - URMARIREA DINAMICA A EVOLUTIEI POSTTERAPEUTICE6
GRAVITATEA ANEMIEI -
- CIFRA Hb - Hb 10 -12 g/dL: anemie usoara- Hb 7 -10 g/dL: anemie moderata - Hb < 7 g/dL: anemie severa - INTENSITATEA EXPRIMARII CLINICE - CARACTERELE BOLII DE BAZA - SINDROM ANEMIC RAPIDITATEA INSTALARII ANEMIEI VARSTA PACIENTULUI STAREA FUNCTIONALA A APARATULUI CARDIOVASCULAR - INSTALAREA LENTA A ANEMIEI: ASIMPTOMATICA
CORECTAREA PERMANENTA A VOL. SANGUIN TOTAL LAVALORI NORMALE ADAPTARE LA HIPOXIE: - AJUSTAREA CURBEI DE DISOCIERE A Hb. - CRESTE 2,3 DIFOSFOGLICERAT E ( 02 la tesuturi)
CRESTE TRAVALIUL CARDIAC REDUCEREA VASCOZITATII SANGELUI (Ht. ) - SEMNE CARE EXPRIMA ATINGEREA LIMITELOR DE ADAPTABILITATE A CORDULUI: PALPITATII, DISPNEE DE EFFORT - SUFERINTA CEREBRALA SECUNDARA ANOXIEI: AMETELI, CEFALEE, ACUFENE 7
PARAMETRII ERITROCITARI NORMALINr, Er (x 106/mmc) Ht (%) Hb (gr./dL) VEM (fl)* HEM (pg)** CHEM (g/dL) Ret (%) RDW (red cell distribution width): 12,5 1* fl = 10 -15 l ** pg = 10 -12 g
3,7 4,9 36 46 11 14,6 80 94 25 33 32 36 0.5 2 (Ht/Er x 10) (Hb/Er x 10) (Hb/Ht x 100)
4,3 5,5 40,5 52,5 13 17
Ecuatiile de baza: 3 x Nr.Er = Hb 3 x Hb = Ht 3Ex.: 3.0 x 1012 /L (nr.Er.) - - - - - > 3 x 3 = 9 9.2g/dL (Hb) - - - - - > 3 x 9.2 = 27.6 26% (Ht)8
CLASIFICAREA ANEMIILOR
CONCENTRATIA Hb.
PATOGENICAFUNCTIONALA
INDICI ERITROCITARI
MORFOLOGICA
APRECIEREA PRODUCTIEI DE ERITROCITE A M.O.E
SCADEREA PRODUCTIEI DE ERITROCITE sau A SINTEZEI DE Hb.
APRECIEREA MARIMII FORMEI INCARCARII CU Hb.
sauRETICULOCITOZA- PROCENTE - CANTITATIV DISTRUCTIE CRESCUTA sau PIERDERE DE ERITROCITE
FROTIUL DE SANGE
9
Clasificarea anemiei dupa VEM si HEM1) Anemie microcitara (VEM < 80 fl) hipocroma (HEM < 27 pg) 1) Anemie normocitara (VEM 80 100 fl) normocroma (HEM > 27 pg) 1) Anemie prin deficit de fier (Fe) 2) Talasemiile ( si ) 3) Anemia din bolile cronice 1) Sangerare recenta 2) Anemia din bolile cronice 3) Cele mai multe din deficitele nonhematinice 4) Deficit combinat (Fe + B12 /folati) 1) Deficit de folati sau de B12 2) Anemie hemolitica 1) Anemie macrocitara (VEM > 100 fl)
3) Boala hepatica4) Displazie medulara si insuficienta medulara inclusiv anemia aplastica 5) Anemia secundara unor antimetabolite (e.g. : hidroxiuree)10
CLASIFICAREA MORFOLOGICA A ANEMIILORVEM (fl) 1. Normocitara 80 93 CHEM (g/dl) Normocroma 32 36 Sugestii etiopatogenice Insuf. med., sangerare acuta, hemoliza, IRC, leucemii, tumori solide Anemii megaloblastice carentiale si noncarentiale, anemii macrocitare nonmegaloblastice (boala cronica de ficat, sindrom mielodisplazic, mixedem)Carenta de Fe, Anemia cronica simpla (inflamatii cronice, infectii cronice, neoplasme), talasemii, anemii sideroblastice, unele hemoglobinopatii.
2. Macrocitara
> 94
Normocroma 32 36
3. Microcitara
< 80
Hipocroma < 30
11
Morfologia eritrocitelor la normali si in diferite tipuri de anemieMorfologia eritrocitelorDisc biconcav Microcit hipocrom Macroovalocit Microsferocit Eliptocit Eritrocit in tinta Eritrocit in secera Eritrocit in picatura Eritrocit fragmentat Stomatocit Acantocit Echinocit
La normali si in diferite tipuri de anemieNormali Deficit de fier Talasemie Anemie megaloblastica Sferocitoza ereditara Hemoliza autoimuna Eliptocitoza ereditara Hemoglobina C, SC Talasemie, hepatopatie Hemoglobina SS, SC S talasemie Mielofibroza Talasemie majora Hemoliza microangiopatica / mecanica Stomatocitoza ereditara Hepatopatie Abetalipoproteinemie Insuficienta renala (uremie)
12
ASPECTE ERITROCITARE CARE ORIENTEAZA DIAGNOSTICUL UNOR ANEMII HEMOLITICE (AH) (1) AH corpusculare (endoeritrocitare)Sferocitoza ereditara Unele enzimopatii, dupa stresuri oxidanteSferocite
AH extracorpusculare (extraeritrocitare)Imune (allo- sau autoanticorpi) Medicamente (Aldomet) Septicemia cu Clostridium welchii Hipersplenism Arsuri severe Muscaturi de paianjeni, albine, serpi veninosi Hipofosfatemie
Eliptocite (ovalocite)Eliptocitoza ereditara Talasemii Poikilocite Forma neonatala cu picnocitoza a eliptocitozei ereditare Piropoikilocitoza ereditara AH micro- si macroangiopatice Coagulare intravasculara diseminata Purpura trombotica trombocitopenica Proteze valvulare Hemoglobinuire de mars Carenta de catalizatori (macroovalocite)
13
ASPECTE ERITROCITARE CARE ORIENTEAZA DIAGNOSTICUL UNOR ANEMII HEMOLITICE (AH) (2)Eritrocite in semn de tras la tintaTalasemii Hemoglobinoze S, C, D, E Drepanocitoze
Siclemie (drepanocitoza)Stomacite Stomacitoza ereditara Eliptocitoza cu stomatocitoza Eritrocite cu punctatii bazofile Talasemii Saturnism Hemoglobinopatii cu hemoglobine instabile Incluzii si paraziti Malarie Bartoneloza 14
ERITROPOIEZA
Precursorii neidentificabili Recrutare, diferentiere, maturatie Precursorii identificabili Maturatie + multiplicare
C. Stem
M.O.
Maturatie Pierdere nc. + maturatie (3 zile) Diabaza
Sg.
PEB Ebl. Bazofil Ebl. Policromatofil Ebl. Oxifil Retic. 2 zile * Retic. 1 zi Eritrocite (120 zile)
~ 5 zile
1 PEB 16 Er.
15
ERITROPOIEZA
16
Reticulocitul (Ret): E tinere > E adult In citoplasma: ribozomi, ARNm - Coloratii supravitale - Coloratie panoptica: macrocite policromatofile Productia normala: 90 x 106 Ret/L 24 h 0,5 -1,5% din E circulante "D.v. a Ret" : 3 - 3,5 zile 1 zi in sange Ht real Indicele Ret = % x Ht ideal Ht real % Ret x Indicele de productie Ret = Ht ideal T. de maturatie in sangeRet expulzate mai rapid in sange in anemii. Ret "imature" Ret de "stress" Mai mari Mai policromatofile Volum mai mare; Hb
17
Fig.1: Reticulocyte maturation according to the five stages proposed by Heilmeyer. O, nucleated red cell within marrow space; I, dense reticulum in the most immature nonnucleated cell; II, more extensive but looser reticulum; III, residual reticulum network; IV, scattered granules of reticulum. This last stage proves to be the most difficult to consistently identify. Reprinted with permission from Friedman EW: Reticulocyte counts: How to use them, what they mean. Diagnostic Medicine 1984; July: 29-33.
18
Corectia nr. Reticulocitelor in anemii Ht real 1. % Ret x ( IR ) Ht ideal (45%) 2. Indicele de productie ( IPR ): 2-3 Ht real %Ret x Ht ideal T. de maturatie IPR < 2
Ht (%) 45 35 25 15
T. maturatie (zile) 1.0 sange 1.5 2.0 2.5
> 3
defect de productie tulb de maturatie hemoliza sangerare
19
Corectia shift a reticulocitelor
Hamatocrit (%) 45 35
Reticulocitele M.O (zile)
Reticulocitele din sangele periferic (zile)
3.5 3.0 2.5
1.0 1.5 2.0 2.5
25 15
1.5
Factorul de corectie SHIFT
20
APRECIEREA EFICIENTEI ERITROPOIEZEI
% Ret. (Sange)
Raport G/E (Maduva)
Eritropoieza
EFICIENTA EFORT DE REGENERARE (Status post hemoragie hemoliza) INEFICIENTA (Liza intramedulara a precursoirilor)
N Raportul G/E in M.O. = 3/1 4/1
21
Ret.
Eritropoieza eficienta hemoliza stare posthemoragica
Hiperplozie eritroida medulara G/E
Ret.
Eritropoieza ineficienta carenta de catalizatori talasemii diseritropoieza22
N G/E: 4/1 3/1
CLASIFICAREA FUNCTIONALA A ANEMIILORAPRECIEREA PRODUCTIEI DE ERITROCITE DIN M.O. Ret.REGENERATIVE Ret. ANEMII AREGENERATIVE Ret. HIPOREGENERATIVE ANEMIA + Ret. MECANISM PERIFERIC SANGERARE HEMOLIZA
ANEMIA + Ret. MECANISM CENTRALSCADERE PRODUCTIE ERITROPOIEZA INEFICIENTA
EX. M.O. OBLIGATORIU IPR > 3 IPR < 2 MECANISM HIPERREGENERATIV MECANISM HIPOREGENERATIV23
ANEMIE + HIPERRETICULOCITOZADIAGNOSTIC DIFERENTIAL HEMOLIZA 2 grupe principale de markeri REGENERARE ACTIVA Stare posthemoragie acuta Refacere dupa tratament adecvat
BIOCHIMICI hiperdistructia E a) BILIRUBINA INDIRECTA (markerul degradarii protoporfinei) b) Urobilinogen in urina + MORFOLOGICI Hiperregenerare compensatorie a) Hiperplazie eritroida medulara; b) Hiperreticulocitoza ALTI MARKERI: a) LDH; b) Consumarea haptoglobinei libere din plasma
DOUA MECANISME DE HEMOLIZA:
EXTRAVASCULAR
INTRAVASCULARHemoglobinemie Hemoglobinurie Hemosiderinurie
24
INDICELE DISTRIBUTIEI ERITROCITARE (IDE) (Red cell ditribution width = RDW) Parametru determinat electronic Distributia la normali a volumelor E conform legii lui Gauss Distributia E 2 parametrii statistici: - media aritemtica a volumelor globulare - DS fata de medie
DS RDW (IDE) = x 100 = 11,9 14,6 %
VEMUn RDW anormal > 14,6% RDW anormal heterogenitatea volumelor E (ANIZOCITOZA) dubla populatie E RDW izolat - anemia feripriva (timpuriu, inainte de scaderea VEM) - anemii megaloblastice (deficit de catalizatori, SMD timpuriu) raspuns reticulocitar dupa tratament in anemiile carentiale
Curba binodala
Anemia feripriva: RDWRDW si VEM
VEMVEM25
Talasemia heterozigota: RDW = N Deficit combinat Fe + catalizatori: RDW VEM
INSTITUTUL CLINIC FUNDENI HEMATOLOGIEOPEN VIAL Imp: 10:57 Data: 05/01/04 Ani: Secv.nr. Sex: Do
RBC 3.701 Hgb 11.94 Hct 33.75 MCV 91.19 MCH 32.25 MCHC 35.37 RDW 14.60 R VSH
L L
H H
x10^6/L 3.500 - 6.000 g/dl 12.00 - 18.00 % 36.00 - 54.00 fl 80.00 -100.00 pg 27.00 - 34.00 g/dl 33.00 - 35.00 % 11.50 - 14.50
F P F F
NORMAL RBC DISTRIBUTION RBC
VEM Suspect:
26
CLASIFICAREA ANEMIILOR1. Prin productia scazuta de eritrocite (IPR ) defect in sinteza Hb. (anemii hipocrome) A. feripriva, A. cronica simpla, A. sideroblastice si talasemii defect in sinteza ADN (anemii megaloblastice) AM carentiale si noncarentiale tulburari ale celulelor stem (anemii aplastice) infiltrarea M.O.: cancere, leucemii, limfoame Prin consum exagerat de eritrocite (IPR ) sangerari acute hemoliza (anemii hemolitice). 2.1. De cauza eritrocitara membranopatii: Sf.E., EE, PPK, HPN enzimopatii: G6PD, PK Hb patii: cantitative talasemii calitative: S, C, D, E, M 2.2. De cauza extraeritrocitara Atc.: allo - , auto medicamente infectii (Clostridium, plasmodium) ag. fizici traume mecanice hipersplenism
2.
27
Nr.L (x 103/ L): 4 9 (M: 6.9) FL: N ~ 3% Sg.n. ~ 57% e ~ 2,7 % b ~ 0.5 % L ~ 33% M ~ 5%
~ 4000 / mmc ~ 200 / mmc ~ 50 / mmc ~ 2000 / mmc ~ 400 / mmc
! Prezenta elem. imature (deviatia la stga) = stare anormalaR.L.
Nr.Tr. (x 103/ L) = 150 400 VPM ~ 9.4 fl. PDW ~ 16.
28
ANAMNEZA TINTITA
VECHIMEA ANEMIEI PROFESIA (FACTORI DE RISC OCUPATIONALI) OBICEIURI ALIMENTARE (VEGETARIENI, ABUZ DE ALCOOL) COEXISTENTA UNOR BOLT CRONICE SI TRATAMENTUL ACESTORA TRATAMENTE PREALABILE ANTIANEMICE EXISTENTA DE PIERDERE DE SANGE (LA FEMEI: MENSTRE ABUNDENTE, AVORTURI, SARCINI, PERIOADA DE ALAPTARE; LA BARBATI : PIERDERI DIGESTIVE) TULBURARI SUGESTIVE DE MALABSORBTIE
SITUATIA CONSANGUINILOR (ANEMIE ICTER, CRIZE BILIARE)
29
EXAMINAREA M.O. OBLIGATORIE IN URMATOARELE CAZURI : Reactie leuco-eritroblastica (sugestie pentru invazie neoplazica a M.O.)M.O.) Reactie leuco-eritroblastica (sugestie pentru invazie neoplazica a Dispunere aa eritrocitelor rulouri (sugestie de gamapatie monoclonala) Dispunere eritrocitelor in in rulouri (sugestie de gamapatie monoclonala) Pancitopenie cu reticulocitopenie (sugestie pentru aplazie medulara, Pancitopenie cu reticulocitopenie (sugestie pentru aplazie medulara, ineficienta de productie, leucemie acuta aleucemica) ineficienta de productie, leucemie acuta aleucemica) Anemie hipocroma impune analiza fierului medular cu repartitia Anemie hipocroma impune analiza fierului medular cu repartitia acestuia intre sectorul dede utilizaresectorul de depozit (macrofage) acestuia intre sectorul utilizare si si sectorul de depozit (macrofage) Prezenta in sange a a unui numar mic de mieloblasti (examenul M.O. Prezenta in sange unui numar mic de mieloblasti (examenul M.O. permite diagnosticul diferential intre o leucemie acuta subleucemica si permite diagnosticul diferential intre o leucemie acuta subleucemica si sindrom mielodisplazic). sindrom mielodisplazic).
30
Is anemia associated with other hematologic abnormalies? YESBone marrow examination to assess for: Leukemia Aplastic anemia Myelodysplasia Myelofibrosis
NOIs there an appropiate reticulocyte response to anemia?
YESIs there evidence of hemolysis? bilirubin, lactic dehydrogenase, haptoglobin, hemosiderin in urine
NOWhat are the red blood cell indices?
MyelophthisisMegaloblastic anemia
YES
NO
MCV > 100
MCV 80- 100
MCV < 80
Evaluate for cause of hemolysis
Evaluate for hemorhagic causes of anemia
Evaluate for macrocytic anemia
Evaluate for normocytic anemia
Evaluate for microcytic anemia
Question to ask in the initial evaluation of anemia. MCV, mean corpuscular volume (fl); , increased; 31 , decreased.
Primele sugestii VEM CHEM feripriva cronica simpla sideroblastica tara talasemica Ret. VEM CHEM = N megaloblastica - carentiala - noncarentiala nonmegaloblastica - boala cronica de ficat - hipotiroidie VEM = N CHEM = N aplazie medulara dislocare medulara (neoplazie, fibroza, scleroza) Ret. VEM, CHEM = variabile hemolize sechestrare splenica stare posthemoragie acuta
Analize aditionale1. Bilantul fierului - compartimentul circulant: sideremie, CTLF - compartimentul de utilizare: feritinemia, hemosiderina medulara, sideroblastii inelari 2. Electroforeza hematoglobinei
ANEMIE Nr. Er. ; Hb Ht Inspectia frotiului de sange Ret. VEM; CHEM
1. Examenul maduvei osoase 2. Bilantul catalizatorilor: cobalaminemia, folatemia + folatul eritrocitar 3. Testul Schiling, aciditatea gastrica dupa stimulare chimica
1. Punctie-biopsie medulara 2. Bilantul fierului 3. Dozarea eritropoietinei circulante 4. Culturi medulare 5. Examen citogenetic
1. Teste de hemoliza 2. Frotiul medular 3. Teste pentru hemolize imune: test Coombs, aglutenine la rece, hemolizine bifazice 4. Fragilitatea osmotica; autohemoliza 5. Testul Ham 32 6. Testul de siclizare 7. Electroforeza hemoglobinei
CATEGORII DE MEDICAMENTE (M) CARE POT GENERA ANEMIE
1. Medicamente care pot provoca sangerari digestive oculte: aspirina, prednisonul, antiinflamatoare nesteroide 2. Medicamente care pot diminua productia medulara: cloramfenicolul, citostaticele, fenitoina 3. Medicamente care pot produce megaloblastoza: trimetoprin, izoniazida, methotrexate 4. Medicamente care pot produce hemoliza: penicilina, cefalosporine, stibophen, sulfone, acid nalidixic,
nitrofurantoina, primachina, acetanilida, alfa-metil-dopa33
Schema de investigatie a anemiei
34
35 Mecanismele de producere a anemiilor si incidenta lor
DS RDW: anizocitoza = VEM a. feripriva (indicator precoce) N: talasemia minora, a. cr. simpla RDW A.F. Tal Carenta Fe + cataliz. N VEM x 100 = 11.9 14%
36