Anemii hipocrome microcitare

Metabolismul Fe În organism Fe=4.5 g –din care: 72% în Hb; 25% în rezerve – feritină și hemosiderină; 3% în Mb și

enzime lizozomale Sursa: alimente – carne roșie, organe, anumite legume verzi: spanac, cereale Digestie și absorbție: - Digestie gastrică a alimentelor- Absorbție intestinală: duoden și jejun proximal – aprox. 10% din ce oferă o dieta echilibrată (10-20

mg/zi) = 1-2 mg/zi = necesarul normal de fier; necesar fiziologic mai mare: gravide, femei care alăptează, copii. Rata absorbției intestinale crește în anemia feriprivă la 20-50%

- Fierul din dietă poate fi absorbit ca parte a unei proteine, cum ar fi hemul sau ca Fe2+¿¿ feros; feric reductaza de la nivelul marginii în perie a enterocitelor reduce Fe3+¿¿feric la Fe2+¿¿feros; DMT1 (=divalent metal transporter =transportor de metale bivalente), transportă fierul prin membrana apicală în interiorul enterocitelor.

- Fe din enterocite trece extracelular cu ajutorul ferroportin (o proteină transmembranară) care se găsește la nivelul celulelor care transportă/depozitează Fe (enterocite, macrofagele sistemului reticuloendotelial)Ferroportinul membranar este ↓ de hepcidin (un peptid sintetizat hepatic) - regulator al metabolismului fierului; în inflamații cronice crește sinteza hepatică de hepcidin.

Fe este preluat de transferină (=o βglobulină) care asigură transportul plasmatic – are 2 situsuri de legare pt. Fe;

transferina are un receptor specific –pe suprafața precursorilor eritrocitari din MOH (+ pe alte celule) care recunoaște transferina, iar ulterior complexele receptor+transferina+fier sunt endocitate.

Eritrocitele îmbătrânite sunt recunoscute, captate și fagocitate de macrofagele splenice care le degradează gruparea hem, eliberând Fe care este apoi atașat transferinei și apoi complexele transferina-Fe sunt transferate în sânge; marea majoritate a Fe utilizat în hematopoieza provine din aceasta reciclare a Fe din hemoglobină

Macrofage încărcate cu fier de la nivelul ficatului, splinei, MOH (măduva osoasă hematogenă) depozitează Fe în exces (altfel toxic) sub forma de Fe3+¿¿ feric prin atasare lui de feritină – forma labilă, mobilizabilă și dozabilă; pe măsura ce feritina se acumulează în celulele sist. reticuloendotelial, agregatele proteice se depozitează ca hemosiderină - greu mobilizabilă.

Pierderi zilnice de fier, normale, prin: descuamare enterocitară (în scaun), descuamare epitelială, fanere, menstră, transpirație: 1mgFe/zi – bărbați și în medie 2 mg Fe/zi la femeile fertile . Persoane cu necesar crescut: copii, femei însărcinate/care alăptează.La normal pierderile fiziologice sunt egale cu cantitatea de fier provenită din absorbție.

1

Valori normale ale parametrilor serici ai metabolismului fierului- Transferinemia = 200-400 mg/dl- sideremia = 50-150 µg Fe/dl de plasmă – reprezintă Fe legat de transferină- saturația transferinei cu Fe = 30%- CTLF – capacitatea totală de legare a Fe = 300- 400 µg Fe/dl plasmă- CLLF – capacitatea latentă de legare a Fe (= CTLF – sideremie) = 200-300µg Fe/dl plasmă - Feritina serică = 30-300 ng/ml (se corelează cu depozitele de fier din organism)

Anemia feriprivă

aparține anemiilor centrale mecanismul anemiei: tulburări de maturație datorate deficitului de fier; secundar există și un deficit

de proliferare a seriei roșii, precum și eritropoieză ineficientă deficitul de Fe determină inițial epuizarea depozitelor și abia apoi este afectat Fe din Hb

Cauze: deficit de aport, mai ales în context de nevoi crescute necompensate: femei în perioada de sarcină

și de alăptare, copil mic (în special prematur sau dacă e hrănit cu formule de lapte inadecvate). tulburări de digestie/absorbție (boli gastrointestinale – atrofie gastrică, aclorhidrie, by-pass gastro-

intestinal) pierderi exagerate de Fe – sângerări cronice (mici +repetate):

- genito-urinare, mai ales uterine (menometroragii)- gastrointestinale (ulcere, cancere gastrice, de colon, etc.)- anomalii vasculare (teleangiectazii, hemangioame), tulburări ale hemostazei (mai ales ale

hemostazei primare)- ș.a.

hemoliză intravasculară cronică/repetată etc.

Teste de laborator anemie hipocromă, microcitară: VEM ↓, CHEM ↓, HEM ↓; + RDW↑. nr. reticulocitelor poate fi scăzut/’normal’/uneori crescut, dar indexul reticulocitar este (datorită

eritropoiezei ineficiente) sideremia saturației transferinei (tipic dacă e < 16%) transferinemia /normală CTLF/normală CLLF feritina - expresia scăderii depozitelor (uneori nivelele serice de feritina pot modificate de

coexistenta unei inflamații); valori ale feritinei serice sub 10 ng/ml sunt f. caracteristice pt. anemia feriprivă.

Receptori serici de transferină /fragmente de receptori de transferină rezultați din eliminarea acestora de pe membranele hematiei adulte (proces fiziologic): nivelele serice ale acestor receptori/fragmente de receptori pot fi determinate (ex. prin ELISA) și sunt crescute în anemia feriprivă → DD cu anemia din inflamația cronică (inflamația acută/cronică nu influențează acest parametru)

FSP: anizocitoză; hematii hipocrome, microcitoză. Medulograma: ↓numărul sideroblaștilor; scăderea depozitelor de fier din MOH

2

Testele paraclinice pot fi modificate/influen ate de alte boli asociate.ț

trat. cu săruri de Fe (oral/iv) – după 7-10 zile apare ‘criza reticulocitară’ (= cresc reticulocitele) – semn de producție la nivelul MOH.

Anemia din boli cronice

boli infecțioase trenante: TBC, osteomielită cronică, endocardită bacteriană subacută, pielonefrită. boli inflamatorii cronice: PR, LES(lupus eritematos sistemic), vasculite, b. Crohn neoplasme

Mecanisme fiziopatologice- În inflamația cronică - crește sinteza de citokine, iar IL6 stimulează sinteza de hepcidin →

↓ferroportin → diminuarea absorbției, dar mai ales scăderea eliberării Fe din depozite pentru a fi utilizat de precursorii eritrocitari (sechestrarea Fe în depozite).

- În inflamația cronică – apare creșterea sintezei de citokine inflamatorii care inhibă sinteza eritropoietinei și eritropoieza.

- Transferina – e o proteină de fază acută, este consumată în focarul inflamator.

Teste de laborator- anemie (de obicei moderată) hipocromă microcitară sau normocromă normocitară; RDW - de

obicei normal - indexul reticulocitar - sideremia- CTLF - ↓transferinemia- saturația transferinei – variabilă, de multe ori scăzută (dar mai puțin scăzută decât în cazurile de

anemie feriprivă)- feritina normală/↑ (semn că depozitele sunt normale/crescute, dar și datorită inflamației)- MOH: ↓nr. sideroblaștilor, ↑macrofagele de depozit - frecvent există semne paraclinice de inflamație (ex. fibrinogen↑, VSH↑, CRP↑)

tratamentul e cel al bolii de bază + uneori se administrează eritropoietinăse poate asocia și cu alte cauze de anemie!, inclusiv cu deficit de fier (ex. pierdere cronică de sânge).

Anemii sideroblastice (sideroacrestice)

= grup heterogen de boli caracterizate de defecte în sinteza porfirinelor care conduc la diminuarea sintezei hemului

specific: sideroblaști inelari – prezintă perinuclear un inel cu granule de Fe (=mitocondrii încărcate cu Fe) evidențiat prin colorație cu albastru de Prusia la efectuarea medulogramei.acrestic = neutilizabil (Fe nu poate fi folosit în sinteza Hem)

Clasificare: Anemii sideroblastice congenitale

- Majoritatea cazurilor = transmitere recesivă X link-ată: ex. defect al interacțiunii ac. delta-aminolevulinic (ΔALA) cu piridoxal fosfatul (coenzima reacției de formare ΔALA din glicina și

3

succinil CoA sub acțiunea ALA sintetazei – primul pas în formarea protoporfirinei și a hemului); anemie severă corectată (parțial) de adm. de doze mari de Vit. B6 (piridoxina)

Anemia sideroblastică dobândită idiopatică - considerată sd. mielodisplazic (10% din cazuri evoluează spre leucemii acute); anemie severă refractară la trat convenționale inclusiv vit. B6.

Anemia sideroblastică dobândită secundară: - medicamente, chimioterapice, toxice: alcool, izoniazida, cloranfenicol, ș.a. - boli inflamatorii (ex.PR = poliartrita reumatoidă), neoplazii

Teste de laborator- anemie frecvent severă; hipocromă microcitară (mai ales in formele congenitale); alteori există

normocromie și normocitoză; uneori e posibilă și existența unei populații eritrocitare macrocitare (mai ales în formele dobândite idiopatice/asociate cu alcoolul, sau dacă se asociază cu un deficit de folați)

- index reticulocitar ↓(eritropoieză ineficientă)- sideremiei (fierul nu e utilizat eficient + crește absorbția intestinală a fierului - printr-un mecanism

necunoscut)- saturarea ↑/completă a transferinei (CLLF↓)- transferina /CTLF – normale- feritina – normală sau crescută- MOH: sideroblaști inelari

ANEMII HIPOCROME MICROCITAREAnemia feriprivă Anemiile din boli

croniceAnemiile sideroblastice

Talasemii

sideremie ↓ ↓ N/↑ N/↑transferinemie ↑/N ↓ N NCLLF ↑ variabil ↓ ↓CTLF ↑/N ↓ N NSaturația transferinei

↓ Variabilă, > decât in anemia feriprivă

↑ ↑

Feritina (depozite)

↓ N/↑ N/↑ N/↑

RDW ↑ N N/↑ N/↑

Observații ↑receptori serici de transferină

Uneori normocromie normocitoză

- Sideroblaști inelari

- Uneori normocromie normocitoză/macrocitoză

- Se poate complica cu hemosideroză

- Electroforeza Hb

- Semne de hemoliză

- Se poate complica cu hemosideroză

Talasemiile – vezi anemii hemolitice

4