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Dott.ssa Elisabetta Colaci Medolla, 14 Novembre 2015
Dipartimento di Scienze Mediche e Chirurgiche Materno-Infantili e dell’Adulto - UOC Ematologia
Direttore Prof. Mario Luppi
Anemia nell’adulto: approccio alla diagnosi e classificazione
Obiettivi della presentazione
• Definizione di anemia
• Classificazione delle anemie
• Diagnostica differenziale
Percentuale di persone considerate anemiche per sesso ed età (USA 1988 -
1994)
(Guralnik et al. Blood 2004, 104:2263)
Anemia negli anziani
• InCHIANTI study • Studio osservazionale • 965 persone con età > 65 anni
Prevalenza globale dell’anemia 11%
Prevalenza in pazienti ospedalizzati 48-60%
Ferrucci et al, Br Jour Haematol, 136, 849–855
L’ anemia non è solo uno spettatore innocente
Rischio Relativo (RR) di morte e ospedalizzazione per tutte le cause (CI 95%)
COLLINS A J et al. JASN 2001;12:2465-2473
L’ anemia non è solo uno spettatore innocente
Rischio Relativo (RR) di morte e ospedalizzazione per cause cardiache (CI 95%)
COLLINS A J et al. JASN 2001;12:2465-2473
Rischio di morte corretto per età (95% CI) e concentrazione di emoglobina
Donne (n = 4,561)
Livelli di emoglobina pari a 8 g/dl o inferiori sono associati a raddoppiamento del rischio di morte rispetto a livelli di Hb pari a 10 g/dl o superiori
Uomini (n = 2975)
Le trasfusioni…
Le curve di Kaplan–Meier mostrano la sopravvivenza a 30 giorni dal ricovero presso l’Unità di Terapia Intensiva nel gruppo in cui è stata
applicata una strategia trasfusionale “restrittiva” rispetto a “permissiva”
Hébert PC et al. N Engl J Med 1999;340:409.
• Indispensabile terapia di supporto….
• …ma sono state associate con scompenso multiorgano e aumentata mortalità in pazienti in terapia intensiva
Chi è coinvolto nella diagnosi e trattamento dell’ anemia?
• Cardiologi • Ortopedici • Specialisti in Medicina Interna • Nefrologi • Chirurghi • Ematologi • Medici di Medicina Generale
Definizione di Anemia secondo OMS
Valori di Emoglobina: • Maschi <13.0 g/dL
• Femmine <12.0 g/dL (non in gravidanza)
Beutler E, Blood 2006;107:1747-50
Eritropoiesi normale: meccanismi coinvolti nel mantenimento della massa
eritrocitaria • Capacità proliferativa
del pool di progenitori eritroidi nel midollo osseo
• Stimolo alla produzione di eritrociti
• Disponibilità di nutrienti • Sopravvivenza degli
eritrociti
(Spivak J. Nat Rev Cancer 2005, 5:543)
Adequate supply of long-lived erytrocytes with:
1. MCV of 90 fL (80-100)
2. MCHC of 34 gm% (32-36)
(Spivak J. Nat Rev Cancer 2005, 5:543)
Esami di approfondimento dell’anemia: CLASSIFICAZIONE
Volume Corpuscolare Medio (MCV)
• Microcitica < 80 fL
• Normocitica 80-100 fL
• Macrocitica > 100 fL
(Tefferi et al Majo Clin Proc. 2005, 80:923)
Esami di approfondimento: CLASSIFICAZIONE
(meccanismo fisiopatologico) Conta reticolocitaria
• Iper-rigenerativa
• Ipo-rigenerativa
Esami di approfondimento dell’anemia: caratterizzazione
Striscio di sangue periferico
• Forma dei globuli rossi
• Colore
• Eventuali inclusioni
(Bain BJ N Engl J Med 2005, 353:498)
Classificazione (MCV)
Anemia microcitica Anemia normocitica Anemia macrocitica
Carenza marziale Insufficienza renale Farmaci
Flogosi cronica Anemie emolitiche Alcool
Talassemie Flogosi cronica Carenze di B12 e folati
Anemia sideroblastica Carenze nutrizionali Mielodisplasie
ANEMIA MICROCITICA I globuli rossi diventano microcitici per carenza di sintesi di emoglobina:
DeLoughery TG, N Engl J Med, 2014: 371;14
ANEMIA MICROCITICA
Tre cause più frequenti
1. Anemia da carenza marziale (IDA) 2. Talassemie 3. Anemia da disordine cronico
4. Anemia Sideroblastica
Una quarta causa non è così frequente da dovere essere presa in considerazione nella pratica clinica di routine:
(Tefferi et al Majo Clin Proc. 2003, 78:12743)
Anemia microcitica: diagnosi differenziale.
Anemia da carenza marziale. Riscontri laboratoristici
• Sideropenia • Ferritina bassa • Bassa saturazione
della transferrina • Piastrinosi
Riscontri allo SSP
Cause di carenza marziale
Adattata da Camaschella C, N Engl J Med, 2015: 372;19
Cause Esempi Fisiologiche:
Aumentata richiesta Infanzia, adolescenza (rapida crescita), perdite mestruali, gravidanza (II e III trimestre), donazioni di sangue
Ambientali Insufficiente apporto (malnutrizione, dieta vegana, vegetariana)
Patologiche: Ridotto assorbimento Gastrectomia, bypass duodenale, chirurgia bariatrica, infezione
da Helicobacter, sprue celiaca, gastrite atrofica, malattie infiammatorie croniche intestinali
Perdita cronica Tratto GI: esofagite, gastrite erosiva, ulcera peptica, tumori intestinali, angiodisplasie, malattie infiammatorie croniche Tratto genitourinario: menorragia, emolisi intravascolare (PNH, anemia emolitica da anticorpi freddi, valvole cardiache danneggiate) Sanguinamento sistemico: teleangectasia emorragica, schistosomiasi, SDR di Munchausen
Da farmaci Salicilati, antinfiammatori, inibitori di pompa protonica, glucocorticoidi
Genetica Anemia da carenza marziale refrattaria al ferro (IRIDA)
Eritropoiesi con ridotta disponibilità di ferro (indipendente dai depositi)
Terapie con agenti stimolanti l’eritropoiesi, anemia da flogosi cronica, insufficienza renale
Anemia microcitica: diagnosi differenziale. Talassemie.
Riscontri laboratoristici
• Conta dei globuli rossi normale o aumentata
• Elettroforesi dell’emoglobina
Riscontri allo SSP
Major Intermedia Minor Minima
Severità delle manifestazioni
+++ ++ +, ± ±, 0
Genetica Omozigosi, Doppia eterozigosi
Omozigosi, Doppia eterozigosi,
Raramente eterozigosi
Eterozigosi Eterozigosi
Splenomegalia ++++ ++, +++ +, 0 0
Ittero +++ ++, + 0 0
Alterazioni scheletriche
++++, ++ +, 0 +, 0 0
Anemia < 7 7 – 10 >10 Normale
Ipocromia ++++ +++ ++ +
Microcytosi +++ ++ + 0
Cellule a bersaglio 10-35% ++ + ±
Punteggiatura basofila
++ + + 0, +
Reticolociti 5-15 3-10 2-5 1-2
Globuli rossi nucleati
+++ +, 0 0 0
Caratteristiche cliniche ed ematologiche delle β Thalassemie
Anemia microcitica: diagnosi differenziale.
Anemia da disordine cronico.
Riscontri allo SSP Riscontri laboratoristici
• Sideremia bassa
• Ferritina elevata
• Valori normali/elevati di saturazione della transferrina
(Tefferi et al Majo Clin Proc. 2003, 78:12743)
Meccansimo fisiopatologico dell’anemia da flogosi cronica.
DeLoughery T, N Engl J Med 2014;371:1324-31.
Valori di laboratorio che differenziano l’anemia da disordine cronico dall’anemia da carenza marziale.
Adattata da Weiss G, Goodnough LT. N Engl J Med 2005;352:1011
Anemia da disordine cronico
Anemia sideropenica
Entrambe le condizioni
Ferro Ridotto Ridotto Ridotto
Transferrina Ridotta/normale Elevata Ridotta
Saturazione transferrina
Ridotta Ridotta Ridotta
Ferritina Normale/Aumentata Ridotta Ridotta/Normale
Recettore solubile della transferrina
Normale Aumentato Normale/aumentato
Livelli di citochine Alti Normali Alti
Anemiamicroci+ca
Ferri+nasierica
Rido0a
Anemiadacarenzamarziale
Normaleoelevata
Microcitosiacquisita Microcitosicronica
Consideraanemiadadisordinecronico
Causefrequen+ Causerare
ArteritetemporaleArtritereumatoideFlofosicronica
Infezionecronica
LinfomadiHodgkinCarcinomaacellulerenaliMalaAadiCastelman
Mielofibrosi
1.Ele0roforesidell’emoglobina2.Valutazionespecialis+caEmatologica
ANEMIA NORMOCITICA Escludere le cause potenzialmente trattabili
1. Anemia secondaria ad insufficienza renale 2. Anemie emolitiche 3. Anemie da carenze nutrizionali 4. Anemia da Flogosi Cronica 5. Sanguinamenti
6. Malattie primitive del midollo osseo
(Tefferi et al Majo Clin Proc. 2003, 78:12743)
Anemia normocitica: diagnosi differenziale.
Anemia da insufficienza renale Riscontri laboratoristici
• IR severa (creatinina sierica >3 mg/dL)
• IR lieve/moderata (creatinina sierica 1.5-3 mg/dL)
• Diabete • Sindrome nefrosica
Riscontri allo SSP
(Tefferi et al Majo Clin Proc. 2003, 78:12743)
Anemia normocitica: diagnosi differenziale.
Anemie emolitiche. Riscontri laboratoristici!
! " LDH
! Reticolocitosi
! " Bilirubina indiretta
! # Aptoglobina
! " sGOT
Riscontri allo SSP
(Tefferi et al Majo Clin Proc. 2003, 78:12743)
Anemie Emolitiche
Test Tutti i tipi Intravascolare Extravascolare
Conta Reticolocitaria
" Aumentata " Aumentata " Aumentata
LDH " Aumentata "" Aumentata " Aumentata
Bilirubina indiretta " Aumentata o normale
" Aumentata " Aumentata o normale
Aptoglobina # Ridotta # Ridotta # Ridotta
Emosiderina urinaria
Presente o assente
Presente Assente
Anemia normocitica: diagnosi differenziale.
Anemie emolitiche. Emolisi intravascolare versus extravascolare:
(Tefferi et al Majo Clin Proc. 2003, 78:12743)
Striscio di sangue Periferico
Schistociti
Protesi valvolare?
AE meccanicaassociata a difetto valvolare
Test di Coombs
Anemia Emolitica Autoimmune
CID PTT/HUS
SI NO
SI NO
Studio per anemia emolitica
microangiopatica
SI NO
Anemia emolitica
Test di fragilità osmotica
Sferocitosi Ereditaria
Test enzimatici (G6PDH)
SI NO
CAUSE MECCANICHE CAUSE
IMMUNOMEDIATE
DIFETTI INTRINSECI AL GLOBULO ROSSO
Anemianormoci+ca
Escludilecausetra0abili
AnemiadaInsufficienzaRenale
ControllaCrea+ninasierica
Anemiedacarenzenutrizionali
AnemiaEmoli+ca
Ferri+na,Vit.B12,Fola+,Omocisteina
AptoglobinaLDH
Bilirubinaindire0aRe+coloci+
Emolisi NoEmolisi
ANEMIA MACROCITICA
1. Farmaci o abuso etilico 2. Anemia da carenza vit. B12 e folati 3. Malattia primitiva del midollo osseo 4. Anemia emolitica autoimmune da
agglutinine fredde (Cold Agglutinin Disease)
(Tefferi et al Majo Clin Proc. 2003, 78:12743)
Anemia macrocitica: diagnosi differenziale.
Droghe o farmaci. Anamnesi
• Alcol • Idrossiurea • Methotrexate • 5-fluorouracile • Zidovudine • Trimethoprim
Alterazioni allo SSP
(Tefferi et al Majo Clin Proc. 2003, 78:12743)
Riscontri laboratoristici
• Vitamina B12
• Deficit di folati
• Omocisteina
Alterazioni allo SSP
(Tefferi et al Majo Clin Proc. 2003, 78:12743)
Anemia macrocitica: diagnosi differenziale.
Carenze nutrizionali.
Riscontri laboratoristici
• Neutrofili iposegmentati
• Monocitosi
• Macrociti
Alterazioni dello SSP
(Tefferi et al Majo Clin Proc. 2003, 78:12743)
Anemia macrocitica: diagnosi differenziale.
Malattie primitive del midollo osseo.
Riscontri laboratoristici
• Neutrofili iposegmentati
• Monocitosi
• Macrociti
• Blasti
(Tefferi et al Majo Clin Proc. 2003, 78:12743)
Anemia macrocitica: diagnosi differenziale.
Malattie primitive del midollo osseo. Alterazioni dello SSP
Anemiamacroci+ca
Step1:escluderefarmaci
Step2:DosaggioVitaminaB12eOmocisteina
Entrambenellanorma Unaoentrambealterate
CausenutrzionalinonprobabiliFola+sierici
1. Emolisi2. Alcol3. Epatopa+e
MCV100-110fl MCV>110fl
Macroci+tondiRe+colocitosi
Celluleabersaglio1. Sindromi
mielodisplas+che2. Altrepatologiedel
midolloosseo
DeficitB12
Macroci+OvaliAnomalie+popseudo
Pelger-HuetAnomalienucleari
Anemia iporigenerativa Anemia iper-rigenerative
Carenza marziale, deficit B12 e folati
Perdita ematica
Flogosi cronica Anemie emolitiche
Mielodisplasie
Anemia sideroblastica
Classificazione (conta Reticolocitaria)
Hbbassa:re+coloci+aumenta+?
Emolisi?↑LDH,bilirubina↓aptoglobina
PregressaHbnellanorma?
SI
SSPEritroci4
frammenta4?
Perditaema+caGI,GUDonatori
SI NO
SI Microangiopa4e
NO Coombsposi+vo?
NO DifeAdimembrana(PNH)
Enzimopa+e(G6PDH)Emoglobinopa+e
SI AEA
Agglu4ninefredde
NO SI Emoglobinopa+eAnemieCongenite
Macrocitosi?
Microcitosi?
NO
InsufficienzarenaleIpo+roidismoInfiammazione
PRCA
↓Cobalamina, folati?Farmaci?
NO SI
Carenzamarziale?
Perditaema+caGI,GUDonatori
InfiammazioneTalassemia
Anemiasideroblas+ca
Anemiamegaloblas+ca
SI NO SI
MielodisplasiaIpo+roidismo
SI NO
NO
Opzioni terapeutiche per i pazienti con anemia
• Supplementazione di nutrienti
• Trasfusioni
• Agenti eritropoietici
• Terapia della causa sottostante