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ANTIGUO HOSPITAL CIVIL DE GUADALAJARA “FRAY ANTONIO ALCALDE”

GUÍA CLÍNICA

DIVISION RESPONSABLE: PEDIATRIA

SERVICIO: NEONATOLOGIA Y UCINEX

NOMBRE DE LA PATOLOGIA: ANEMIA

CIE-10 ó CIE-9: D64

1. APROBACIÓN NOMBRE(S) CARGO(S) FECHA FIRMA(S)

ELABORÓ POR CONCENSO:

DR. RICARDO

MARTINEZ VERONICA.

ADSCRITO A

NEONATOLOGIA.

21-SEP-2009

REVISO: DRA. MANUELA GOMEZ REYES.

ADSCRITO MEDICINA PED.

21-SEP-2009

VALIDÓ:

DR. EUSEBIO ANGULO

CASTELLANOS. DR. ALFONSO

GUTIERREZ PADILLA.

JEFE DE SERVICIO

NEONATOLOGIA. JEFE DE SERVICIO

UCINEX

21-SEP-2009

APROBÓ: DR. HORACIO PADILLA MUÑOZ.

JEFE DE DIVISIÓN DE PEDIATRIA

21-SEP-2009

2. USUARIOS DE LA GUIA Médicos adscritos, médicos residentes de pediatría, médicos internos, preinternos y enfermeras.

3. OBJETIVOS GENERAL: 3.1 Diagnostico y tratamiento oportunos de la Anemia en el Recién Nacido

ESPECÍFICO: 3.1 Reconocimiento de los factores de riesgo, cuadro clínico y manejo práctico de neonatos con esta enfermedad.

3.2 Establecer y aplicar el abordaje, diagnostico y tratamiento en las anemias del recién nacido de acuerdo a las Guías Internacionales en los pacientes que acuden al servicio de pediatría del Hospital Civil de Guadalajara “Fray Antonio Alcalde” 3.3 Que los médicos involucrados en la atención del paciente apliquen esta guía clínica en todos y cada uno de los pacientes portadores de esta patología en el servicio.

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3.4 Que la rotación del personal medico becario no altere la secuencia de atención del paciente, mediante la aplicación de esta guía clínica. 3.5 Que el paciente obtenga el máximo beneficio en la atención médica con la máxima calidad y calidez. 3.6 Que los médicos becarios obtengan conocimiento sobre la patología, apliquen correctamente el flujograma de atención, laboratoriales necesarios, paraclínicos, derivación y/o interconsultas oportunas, tratamiento en cuadro agudo y crónico limitación de complicaciones madurando el binomio enseñanza-aprendizaje teórico-practico. 3.7 Cumplir al 100% las expectativas hospital-escuela. 3.8 Sostener la premisa “la salud del pueblo es la suprema ley”.

4. PROCESOS DE ATENCIÓN DESCRITOS EN LA GUÍA (MARQUE CON UNA X)

4.1 URGENCIAS 4.2 HOSPITALIZACIÓN 4.2.1 HOSPITALIZACIÓN QUIRÚRGICA 4.2.2 HOSPITALIZACIÓN NO QUIRÚRGICA 4.2.3 CIRUGÍA AMBULATORIA 4.2.4 PROCEDIMIENTO QUIRÚRGICO MENOR 4.3 CONSULTA EXTERNA 4.4 QUIROFANOS (ANESTESIOLOGÍA)

5. ANTECEDENTES HISTORICOS DE LA PATOLOGÍA En 1959 Kirkman y Riley estimaron que la perdida de sangre ocasionaba 5 a 10% de todas las anemias neonatales severas. El cordón umbilical normal se puede romper por la tensión súbita durante un parto precipitado que no recibe atención en el cual se produce la caída del niño al suelo. En 1913 Nebesky recopilo de la literatura 246 casos de ruptura de cordón en 754 partos precipitados. En ciertas anomalías como vasos aberrantes, inserción velamentosa del cordón o placenta multilobulada, se puede producir la ruptura de los vasos del cordón sin traumatismos evidentes. En 1950 Eastman reporto que aproximadamente 1% de todos los embarazos presentan inserciones velamentosa del cordón umbilical. Novak en 1953 observo que aproximadamente 10% de todos los niños nacidos con placenta previa eran anémicos y que la placenta era seccionada o desgarrada con la consiguiente hemorragia fetal en 3% de niños nacidos por cesárea. En 1954 Chow informo a la hemorragia del feto hacia la placenta como otro accidente obstétrico que produce el nacimiento de un neonato anémico. Cashore y Usher reportaron en 1973 que un neonato puede perder hasta 20% de su volemia cuando nace con un circular de cordón ajustado al cuello. En 1962 Secher reporto que cuando el niño es sostenido por encima del nivel de la placenta, la sangre continúa retornando a la placenta, a través de las

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arterias umbilicales. Yao en 1967 informo que los neonatos nacidos por cesárea tienen volúmenes sanguíneos menores que los nacidos por vía vaginal.

6. ETIOPATOGENIA Y FISIOPATOLOGIA DE LA ENFERMEDAD La anemia en el recién nacido puede producirse por tres causas: Hemorragia, Hemólisis o insuficiencia de la producción eritrocitaria. La anemia severa al nacimiento o durante las primeras 24 horas de vida suele ser consecuencia de hemorragia o hemólisis por isoinmunización. Cuando se presenta anemia después de las primeras 24 horas de vida deberán considerarse otras causas como hemorragias externas o internas y una variedad de trastornos hemolíticos no inmunológicos. Los recién nacidos gemelos, monocorionicos frecuentemente presentan grandes diferencias en sus concentraciones de hemoglobina al nacimiento, con anemia presente en un gemelo y policitemia en el otro, este fenómeno es debido a la transfusión o perdida sanguínea feto-fetal. La ruptura de cordones umbilicales normales ha sido documentada como una causa de hemorragia neonatal y anemia que sigue a los partos precipitados frecuentemente no atendidos por personal medico o paramédico. En los casos de placenta previa o desprendimiento prematura de la placenta. La hemorragia de la superficie placentaria puede resultar en la perdida importante del volumen sanguíneo del neonato, el neonato que sobrevive frecuentemente se encuentra anémico. Las hemorragias en el primer día de vida que causan anemia frecuentemente resultan de traumatismos al nacer. Los trastornos congénitos o adquiridos de la hemostasis pueden generar hemorragias postparto. En cualquier neonato en quien la anemia se desarrolla más allá del primer día de vida, sin ictericia u otra evidencia de hemólisis posiblemente se deba a hemorragia interna. La incompatibilidad ABO y la enfermedad hemolítica por incompatibilidad al factor Rh representan causas frecuentes de anemia de tipo inmune. La anemia hipoplasica congénita presenta un inicio gradual de un cuadro severo de anemia en los primeros meses de vida. La disminución de los niveles de eritrocitos y por consiguiente de hemoglobina generan un trastorno en el transporte y entrega de oxigeno a los tejidos, con la consiguiente caída en la producción de energía celular y el posible desarrollo de acidosis metabólica.

7. CUADRO CLÍNICO Los neonatos anémicos pueden desarrollar succión débil, rechazo a la vía oral, agitación durante la alimentación, dificultad para ganar peso, eliminación de secreciones traqueales sanguinolentas. La perdida aguda de sangre puede producir shock con cianosis e hipo perfusión. La perdida crónica de sangre produce palidez, pero el neonato puede presentar solo ligeros síntomas de dificultad respiratoria o irritabilidad.

8. EXPLORACION FISICA La anemia puede ocasionar palidez, la cual se aprecia mejor en las membranas mucosas, cianosis, taquicardia, taquipnea, respiración boqueante, retardo del llenado capilar, ictericia, hepatomegalia, esplenomegalia, abombamiento de la fontanela anterior y signos neurológicos, masa ocupante del abdomen y distensión abdominal, signos de shock hipovolemico.

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9. EXAMENES DE LABORATORIO Y DE GABINETE Biometría hemática completa la cual mostrara niveles de hemoglobina y hematocrito por debajo de lo correspondiente para la edad del paciente, recuento total de reticulocitos elevado en la perdida crónica de sangre y en la hemólisis, reducida en la infección y en el defecto de producción, Frotis de sangre periférica identificación de esferocitos, eliptocitos, esquistocitos, prueba de Coombs directa y niveles totales de bilirrubina, prueba de Apt en la sangre gastrointestinal de origen dudoso, Prueba de Kleinhauer-Batke en la sangre materna en sospecha de hemorragia feto-materna. TORCH. Ecografía abdominal y craneal, punción medular en sospecha de hipoploasia o tumor.

10. TRATAMIENTO (SEGÚN PROCESO(S) DE ATENCION DESCRITOS) 10.1 MEDICO: Transfusión. Eritropoyetina humana recombinante.

Guías para la transfusión de Glóbulos Rojos Empaquetados en Recién Nacidos.

I. Determinación del hematocrito (Hct)

El Hct capilar generalmente será más alto (> 10 puntos) que el Hct central. Antes de la transfusión, por lo tanto, si el neonato esta asintomático y Hct es <30,

verifique el Hct central. Considere revisar la cuenta de reticulocitos semanalmente después del 1-2 mes de

edad en el prematuro que esta creciendo.

II. Shock hipovolemico, Perdida aguda de sangre con Hipovolemia, neonato enfermo o séptico

En esta situación, el Hct determinado podría ser de poco valor, por lo tanto use el juicio clínico y transfunda paquete de glóbulos rojos rápidamente hasta que el neonato este normovolemico..

III. Neonatos con enfermedad cardiopulmonar.

Categoría Descripción Criterio de Transfusión

Severo SDR y/o MAP > 8 cm H2O y Fio2 > 50% Hct < 40%

Moderado MAP 6-8 H2O y/o FiO2 > 35%, Nasal CPAP, cánula nasal.

Hct < 35%

Leve MAP < 6 cm H2O y/o FiO2 25-35%, Nasal CPAP, cánula nasal

Hct < 30%

IV. Neonato prematuro estable creciendo.

A. Transfundir si Hct < 20% y cuenta de reticulocitos < 100,000 o < 2% y

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totalmente asintomático.

B. Transfundir sí Hct < 25% y cualquiera de los siguientes síntomas presentes:

Neonato que requiere < 24% O2 o < 1/4 litro/min O2 Inicio o incremento de la severidad de episodios de apnea -- 10-12

episodios en un periodo de 12 hrs. o 2 episodios en 24 hrs. requiriendo ventilación con presión positiva (VPP) y no relacionado a otras causas, y sin respuesta al uso de metylxantinas.

Taquicardia (>170-180) o taquipnea (>70-80) persistiendo por más de 24 horas, no presentes previamente o relacionadas a otras causas.

Detención de la ganancia de peso (< 10 g/día) por 4 días mientras esta recibiendo un aporte calórico optimo (aprox. 120 cal/kg/día)

Nota: Sí Hcto <25% en neonatos previamente asintomático listos para su egreso, consultar con el médico de base para determinar si se requiere la transfusión antes del egreso.

C. Transfundir si Hct < 30% si será sometido a cirugía ose encuentra en periodo post – quirúrgico.

D. Cardiopatía Congénita.

Hct < 40% o según sea determinado por el cardiólogo. En Defectos del Septum Ventricular con cortocircuito izquierda -

derecha, Hct < 55%

E. Profilaxis con suplemento de hierro.

Al 1o – 2o meses de edad, Hct < 30%, cuenta reticulocitaria < 4% Dosis 2 mg/kg/day

V. Dosis para la transfusión de glóbulos rojos empaquetados. (GRE)

A. Hct < 30%

Transfundir 10 cc/kg GRE durante 4 hrs. dividido en 2 alícuotas cada 12 hrs.

Verificar Hct después de la 2a alícuota.

B. Hct > 30%

Transfundir 10 cc/kg GRE durante 4 horas. Verificar Hct después de la primer transfusión. Transfundir la 2a alícuota de 10 cc/kg GRE si Hct < 40%

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10.2 QUIRÚRGICO: No aplica al servicio. 10.3 PREOPERATORIO: No aplica al servicio. 10.3 TRANSOPERATORIO: No aplica al servicio. 10.4 POSTOPERATORIO: No aplica al servcio.

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11. COMPLICACIONES 11.1 FRECUENTES: Rechazo a la vía oral, agitación durante la alimentación, dificultad para ganar peso.

11.2 INFRECUENTES: Shock con cianosis e hipo perfusión.

11.3 RIESGOS: Riesgos de la Transfusión. Declaración del Riesgo según el Banco de Sangre CSMC en Agosto de 1995:

HIV 1:250,000-400,000 Hepatitis B 1:100,000 Hepatitis C 1:3000

La incidencia de estas infecciones relacionadas con transfusión puede cambiar durante el tiempo, y la información deberá ser actualizada regularmente. Los padres deberán ser informados de estos riesgos, antes de la transfusión con hemoderivados en un neonato.

12. PRONOSTICO Generalmente el pronóstico es bueno para la vida y la función.

13. ALGORITMO(S) PROCESO(S) DE ATENCION

Neonato con antecedentes de riesgo, signos y

síntomas de anemia.

Solicitar exámenes de laboratorio y

gabinete correspondientes

Transfusión de paquete globular o sangre total según

corresponda

Empleo de Eritropoyetina

humana recombinante.

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14. BIBLIOGRAFIA 14.1: Libros. 1.- Anemia en el periodo neonatal, En Problemas Hematológicos en el recién Nacido, Oski FA, Naiman JL. Editorial Panamericana, 3ra edición, 1984. pp 70-100.

2.- Anemia in the Neonatal Period. Shurin SB, En Neonatal Perinatal Medicine. Fanaroff AA, Martin RJ. Mosby Year Book, Fifth Edition, 1992. pp 946-956.

14.2: Revistas. 14.3: Artículos. 14.4: Internet. 1.-Guías para la transfusión de Glóbulos Rojos Empaquetados en Recién Nacidos.

Revised guidelines per 11/11/97 memo from Augusto Sola, Director, CSMC Neonatology.

15. ESTADO DEL

DOCUMENTO:

VIGENTE

FECHA:

21/09/2009

FECHA DE

PROXIMA REVISION:

21/09/2011

TOTAL DE

PAGINAS:

8

PAGINAS DE:

1 a la 8