1PARTIA ________________________________KRYETARI

DREJTUAR: PROKURORIS S PRGJITHSHME

BAZA LIGJORE: Paragrafi 5 i nenit 7 t ligjit nr. 138/2015 Pr garantimin e integritett personave q zgjidhen, emrohen ose ushtrojn funksionepublike, si dhe Vendimit nr. ______/2016 t Kuvendit t ShqiprisPr prcaktimin e rregullave t detajuara mbi zbatimin e ndalimevet parashikuara n ligjin nr. 138/2015 Pr garantimin e integritet tpersonave q zgjidhen, emrohen ose ushtrojn funksione publike.

I nderuar z. Prokuror i Prgjithshm,

Un _______________________________, Kryetar/person i autorizuar i Partis_________________, regjistruar me vendimin e ______________________, nr.________, dat_______________, me seli n ________________________, krkojkryerjen e verifikimit paraprak n kuadr t zbatimit t ligjit nr. 138/2015 Pr garantimine integritet t personave q zgjidhen, emrohen ose ushtrojn funksione publike, prshtetasin me t dhnat e mposhtme:

EMRMBIEMRATSIAMSIDATLINDJEVENDLINDJEVENDBANIMNR. ID

Partia ________________________________________ ka t drejtn e caktimit t:_____________________________________________________________________.

(specifiko funksionin publik)Shtetasi _______________________ sht kandidat potencial pr kt pozicion dhe jepplqimin pr tju nnshtruar verifikimit paraprak.

N kt kuadr, me plqimin e vet subjektit, krkojm verifikimin e saktsis s tdhnave t pasqyruara n Formularin e Vetdeklarimit, bashklidhur ksaj krkese, dhe

KRKES PR VERIFIKIM PARAPRAK

N KUADR T ZBATIMIT T LIGJIT NR. 138/2015 PR GARANTIMIN E INTEGRITET T PERSONAVEQ ZGJIDHEN, EMROHEN OSE USHTROJN FUNKSIONE PUBLIKE

DAT: ____/____/______

STEMA

ORANE

WS

2ekzistencn ose jo t rrethanave/fakteve/t dhnave q prbjn kusht ndalues sipasligjit nr. 138/2015 Pr garantimin e integritet t personave q zgjidhen, emrohen oseushtrojn funksione publike.

Rezultatet e ktij verifikimi paraprak t drgohen n adresat e mposhtme:

PARTIA: ___________________________Adresa: _____________________________________________________________________________________________________________________________________

SUBJEKTI: _________________________Adresa: _____________________________________________________________________________________________________________________________________

Me respekt,

KRYETARI (ose PERSONI I AUTORIZUAR1)

________________________

(emr, mbiemr)

________________________

(nnshkrimi, vula)

SUBJEKTI N VERIFIKIM

________________________

(emr, mbiemr)

________________________

(nnshkrimi)

1 Autorizuar me aktin nr. _________, dat _________, t Kryetarit t Partis _____________________,nj kopje t t cilit e gjeni bashklidhur.

ORANE

WS