Dr Andrés Ricaurte S Pontificia Universidad Javeriana

Especialista Ginecología y Obstetricia

PLACENTA PREVIA Y ABRUPTIO DE PLACENTA

Inserción de la placenta en el segmento inferior del

útero, pudiendo ocluir el orificio cervical interno

Primera causa de hemorragia

del III trimestre

Incidencia 1/200 partos

1/1500 nulíparas

1/20 multíparas

•OCI totalmente cubierto por la placentaOclusiva total (tipo I)

•La placenta cubre parcialmente el OCI

Oclusiva parcial (tipo II)

•La placenta llega al borde del OCI pero no lo sobrepasaMarginal (tipo III)

•La placenta llega a las inmediaciones del OCI

Lateral o de inserción baja (tipo IV)

90% de las placentas que se clasif ican como previas en la mitad del

embarazo se reclasif ican como normales en el seguimiento, en razón

de la formación del segmento y del crecimiento uter ino. Este

fenómeno se denomina migración placentaria

Durante el TP, una placenta parcialmente oclusiva al

comenzar el TP puede transformarse en una marginal, por di latación

del cuel lo

TIPOS DE

PLACENTA

PREVIA

Desconocida

• Antecedente placenta previa (12 v > riesgo)-de cesárea, legrado uterino, multiparidad, >35 años, intervalo intergenésico corto, miomas uterinos (4 v > riesgo), endometritis

Hipótesis uterinas

• Reducción en el oxigeno úteroplacentario, eembarazo gemelar, eritroblastosis, feto de sexo masculino,

• Tabaquismo, cocaína

Hipótesis placentarias (↑

tamaño o superficie implantación)

• Incidencia ↑ con el # cesáreas previas

• Paridad y edad avanzada ↑ riesgo

• Duplica el riesgo (hipoxemia –hipertrofia compensadora

• Placenta de > tamaño

EMBARAZOMULTIPLE

CICATRIZ UTERINA

ANTERIOR

FUMADORASMULTIPARIDAD

Antecedente personal

Edad avanzada

Aborto inducido

Uso de cocaína

Anemia

ENDOMETRIO: <grosor: decidua + delgada, <vasculatura →trofoblasto puede invadir decidua, pared y aun

órganos vecinos (acretismo placentario)

MUSCULATURA: <fibras musculares, >fibras colágenos → + distensible pero < potencia para colapsar vasos dificultando

la hemostasia (desprendimiento –alumbramiento)

MEMBRANAS: mas gruesas y menos elásticas, > frecuencia de RPM

CORDÓN: Inserción velamentosa del cordón

Segmento uterino inferior región inadecuada para la

inserción, por:

Hemorragia roja, abundante, discontinua,

recidivante e indolora (sangre rojo brillante) – 80%,

10% asintomáticas (DX por ecografía) – 10-20%

hemorragia + dinámica uterina

Inicialmente suele cesar espontáneamente, pero

generalmente se repetirá y con mayor intensidad

El feto se afecta si: compromiso intercambio

placentario o hipovolemia materna

Mayor amenaza: prematur idad – mortal idad perinatal >10% -

mortal idad materna < 1%

Primera hemorragia: 30% primeras 31 semanas, 30% 32 – 36

semanas, 30% >37 semanas. Promedio: 29 semanas. Su precocidad:

mal pronostico

Anemia

Frecuente: presentaciones de tronco y nalgas

CLASIFICACION DE LA HEMORRAGIA

OBSTETRICALEVE MODERADA GRAVE

SIGNOS VITALES Limites

Normales

Taquipnea

Taquicardia

Hipotensión ortostática

Taquicardia

TA no detectable

SIGNOS DE

DÉFICIT DE

VOLEMIA

CIRCULANTES

No Retraso en el Llenado

Capilar

Piel húmeda Y Fría

Distres Fetal-

Muerte

DISMINUCIÓN DEL

VOLUMEN

INTRAVASCULAR

< 15% 20-25% >30%

DIURESIS Normal Posiblemente

disminuida

Oliguria/Anuria

Semana 30 expansión del volumen 40%

No signos típicos de depleción de

volumen

Ecografía transabdominal o transvaginal (De elección)

Nunca hacer un TV a no ser que todo esté preparado para

realizar cesárea de inmediato

Cuando se hace el DX

por ecografía, confirmar

el DX en el 3 trimestre

y ecografía de vigilancia

30- 32 sem

Placenta previa oclusiva: cesárea si madurez pulmonar fetal

Placenta previa marginal sin sangrado: dejar evolucionar el parto espontáneamente

Feto pretérmino: corticoides

Si tiene contracciones y no hay sangrado importante: tocoliticos

Hemorragia abundante o signos de sufrimiento fetal: cesárea urgente, no tocoliticos, valorar transfusión

Si muerte fetal, intentar parto vaginal, salvo en la oclusiva total

Placenta oclusiva <10% OCI con paciente en TP: amniorrexis

Hemorragia leve:

>36 semanas: f inalizar gestación

<36 semanas: pulmones fetales maduros: retrasar parto –inmadurez pulmonar fetal: seguimiento

Hemorragia moderada:

Madurez pulmonar fetal. Inducción de parto

Inmadurez pulmonar fetal: corticoides, mantener Hb ≥10mg/dL o Hcto ≥ 30

Paciente inestable o requiere 2U GRE en 24 hrs: f inalizar la gestación

Paciente estable 24- 48h: conducta expectante

Inmadurez pulmonar fetal - <36 semanas – Signos

vitales estables y hemorragias en resolución

Hospitalizar mínimo 72 horas

Realizar pruebas de Bienestar

fetal, amniocentesis

Hb/Hcto c/2-3 día

Obtener 2 vías IV de gran cal ibre

Infusión de 1.000cc SSN a chorro, luego mantener una infusión entre

150 a 300 cc/hora

Monitor ización hemodinámica

Balance hídr ico

Ecografía para est imar la edad gestacional

Realizar cesárea.

Hemorragia posparto: en el segmento

infer ior es mas dif íci l conseguir

hemostasia

ABRUPTIO DE PLACENTA

Es la separación (total o parcial) de la

placenta de su sitio de implantación, antes

del nacimiento del feto.

El diagnóstico es hecho casi siempre en el

tercer trimestre pero el término puede ser

usado desde el segundo trimestre siempre

y cuando se cumplan los criterios.

FRECUENCIA:

30 % de las causas de sangrado del tercer

trimestre del embarazo

INCEDENCIA:

Ocurre del 1 al 2% de todos los embarazos.

1 en 120 partos

1 en 420 partos severo

Desconocida.

Ocurre como Consecuencia de una hemorragia interface decidua placenta.

Vaso espasmo pequeños vasos (feto placentarios), precede el desprendimiento.

Hemorragia separa la decidua dejando capa delgada adherida a placenta. (progresivo)

Traumas Descompresión aguda del útero

RPM poli hidramnios.

Uso cocaína (vasoconstrictor)

AGUDO

Hemorragia y Desprendimiento

HEMATOMA RETROPLACENTARIO

HRP

Infiltración sanguínea

Estimulan Contracciones

Colapso RV

Persiste aporte ArterialHRP progresa.

MULTICAUSAL.

Enfermedad Hipertensiva asociada al Embarazo.

Antecedentes DPM

RPM

Tx Abdominal Grave.

Descompresión Uterina brusca.

Leiomiomas Uterinos.

Consumo Cocaína/ Tabaco

Bajo incremento ponderal materno.

DIRECTAS.

•1/ 5%

•Tx directo.

• vol. Uterino.

•Cordón umbilical corto

FACTORES PREDISPONENTES

•Ant. Abruptio Pl.

•HT 2.5 al 17%

•Edad materna avanzada.

•Multiparidad.

•Diabetes Mellitus

•Consumo de cigarrillos drogas y alcohol

Dolor abdominal, brusco, intenso. Epigastrio.

Compromiso estado general.

Palidez, Taquicardia.

Hemorragia genital rojo oscura, sin coágulos.

Dolor uterino.

Dolor de espalda.

Dilatación vaginal.

•Hematoma retro placentario

•Asintomático.GRADO 0

•Dolor y hemorragias leves

•Hipertonía moderada uterina

•El feto esta vivo.GRADO I

•Dolor y hemorragias intensos

•Sufrimiento fetal

•Signos iniciales de shockGRADO II

•Hipertonía severa

•Shock

•Feto muerto

•CID

GRADO III

Clínico.

Embarazo mayor de 20 semanas, sangrado genital, dolor abdominal agudo o pélvico, contracciones uterinas, trauma.

Parto prematuro idiopático.

Laboratorios: hemograma completo, pruebas de coagulación,

Ecografía

Ultrasonografia.

Prevenir Morbimortalidad materno fetal.

3 Nivel de atención.

Amniotomia inmediata.

Canalizar venas

Monitorizar signos vitales.

Flujo O2 continuo 5 a 7Lt/m

Cesárea inmediata.

Monitoria continua FCF

Trasfusión sanguínea temprana.

Oxitocina IV: 20 a 40 UI 500cc SSN 0.9% / 20-30min.

Metilergonovina: 1 amp. 02mg. Repetir a los 20 min.

1 amp. IM C/ 4 h * 3 dosis.

Misoprostol IR: 4 tabl. 200 mcg 10ª 15 minutos después de

los oxitócicos.

Terapia de Mantenimiento: Oxitocina 20 a 40 UI 500cc SSN

0.9% a infusión de 10 gotas/ minuto.

Histerectomía de Urgencia

•CID 13%.

•Shock Hemorrágico.

•Ruptura o Hipotonía Uterina.

•Falla Renal.

•Necrosis Isquémica.

•Asfixia Fetal por Hipoxia.

•Anemia.

•RCIU.

•Anomalías del SNC.

•Anomalías Congénitas.

•Muerte Fetal.

CPN temprano y cuidadoso.

Reconocimiento de condiciones maternas: diabetes, HT.

Identificación e intervención del consumo de drogas

alucinógenas.

Estado nutricional de la madre.