Ximena Collazos Vera Rotación Anestesiología

Octavo semestre 2016 -1

Anatomía de la vía Aérea , dispositivos y

secuencia de intubación rápida

Anatomía de la vía aérea

*Comunica al pulmón con el medio para la obtención de oxigeno

*2 aparatos comprometidos : Digestivo (cavidad oral ) y respiratorio ( cavidad Nasal)

*Se divide en vía aérea superior y vía aérea inferior

Boca *Comprende desde el borde interno de los labios

hasta el istmo de las facies

*6 paredes : Anterior: mucosa labial de la boca ; posterior: paladar blando ; lateral: borde interno de mejillas; superior :paladar duro ; inferior : piso de la boca *Dientes : fragmentación de alimentos solidosNiños 20 dientes , adultos 32 dientes Se alojan dentro de la arcada maxilar y arcada mandibular

Boca *ARTICULACION TEMPOROMANDIBULAR : *Es la única Móvil : apertura , cierre, protrusión ,

retracción y lateralización

*LENGUA : *Musculo impar , móvil *Funciones : gusto , masticación , succión, deglución

y fonación*Inserción: hueso hioides , apófisis estiloides y

paredes faríngeas

Boca *VASCULARIZACION : *A. Lingual ( rama de la carótida externa )*Accesoria : A.palaitna ascendente y faríngea

ascendente

*Red venosa submucosa *Vena lingual que acompaña la a. lingual *Linfático: amígdalas linguales

NARIZ *Es la estructura mas fija del tracto respiratorio *2 cámaras separadas por el tabique nasal *1,5 a 2 cm de diámetro A-P ; 0,5 – 1 cm transverso*Orificios : Anterior : vestíbulo nasal, Posterior: Coanas* Tabique : vómer, lamina perpendicular del etmoides

y cartílago setal *Piso : proceso palatino maxilar superior, lamina

horizontal del etmoides *Techo : lamina cruciforme del h. etmoides

NARIZ *Lateral : Cornetes superior , medio e inferior

*Meatos : superior: recibe drenaje de las celdillas etmoidales

Medio : recibe seno maxilar, frontal, y seno etmoidal anterior Inferior : recibe drenaje del conducto lacrimal

NARIZ*INERVACION :

*Mucosa Nasal : Rama oftálmica y maxilar del V PC

*Simpática : ganglio cervical superior

*IRRIGACION :*A. esfenopalatina y el plexo de kiesselbach

FARINGE

*Es un conducto vertical semicircular

*Mide 14-16 cm de longitud

*Es anterior a la columna vertebral y posterior a la cavidad nasal

*Funciones : deglución , audición, respiración y audición

*Base del cráneo- C6 aproximadamente

FARINGE

Nasofaringe Orofaringe Laringofaringe

Nasofaringe : Nasal : Bóveda craneana hasta el velo del paladar

Limita : anterior : coanas , lateral : tuba auditiva

Orofaringe : Velo del paladar hasta borde superior de la epiglotis

Limita : Medial : istmo de las fauces , Posterior : pliegues palatofaringeos

Laringofaringe :Es la parte mas estrecha , comunica con la laringe ( aditus Laríngeo)

FARINGE*IRRIGACION : *A. faríngea ascendente ( rama de la carótida

externa)*Drenaje : Plexos submucosos : venas pterigoideas

, fácil lingual : vena yugular interna

*INERVACION :* sensitiva : N. laríngeo superior e inferior (X)*Nasofaringe : N. faríngeo ( V)*Motora : plexo faríngeo ( IX, X, XI)

LARINGE *Órgano impar que comunica la orofaringe con

la tráquea*C3- C6 , Mide de 5 a 7 cm aproximadamente*Compuesto por 9 cartilagos y ligamentos *Se continua con la tráquea

*VESTIBULO: *Cavidad cobre las cuerdas vocales *Limites : A : epiglotis, P: cartílago aritenoideo ,

L: pliegues ariepigloticos

LARINGE*CARTILAGOS :

*Tiroides : Cuernos superiores se articularan con el cricoides

*Cricoides : forma de anillo , de 5-7 cm de alto , termina en C6 , se une a la tráquea por el ligamento cricotraqueal

*Epiglotico: forma oval , detrás de la base de la lengua y el hioides , se une por el ligamento tiroepiglotico a la lengua

FARINGE

LARINGE *Músculos Extrínsecos *Suprahioideos : elevan la laringe y la lengua ;

van desde el hioides y apófisis estiloides a la mandíbula *Digastrico, estilohioideo,milohioideo,genuhioideo

*Infrahioideos : son depresores de la laringe, bajan el c.tiroides y al hioides al final de la deglución

*Esternohioideo , esternotiroideo , tiroideo y omohioideo

*INERVACION : * Laríngeo superior y recurrente *NLS: 2 ramas : interna sensitiva y externa

motora *Sensitiva : superior : inerva la vallecula y

epiglotis ; inferior :sensibilidad de las cuerdas vocales verdaderas*Motora : inerva al musculo cricotiroideo *VASCULARIZACION :*A. laríngea superior e inferior *V. laríngea superior e inferior

Tráquea *Comprende desde el cartílago cricoides hasta la

Carina ( T5)

*Mide 10- 15 cm de longitud y 2,5 de diámetro

*De 16 a 20 cartílagos en forma de herradura , Y invertida

*Función: transporte del aire hacia y desde los pulmones

* Se relaciona con : Lateral : A. Carótida común y el T.braquicefalico ; Anterior: Istmo tiroideo y las venas tiroideas ; Posterior :Esófago

Bronquio principal

Bronquio lobar

Bronquio segmenta

rio Bronquio

subsegmentario

Tráquea

*BPD : se origina en el mediastino, posterior a la vena cava*Lumen : 16 mm de diámetro y 18 mm de longitud *3 divisiones primarias : superior , media e inferior*BPI : esta a un Angulo de 45 grados , * es un centímetro mas largo que el bpd *5 cm de longitud*2 divisiones : superior e inferior*INERVACION:*Parasimpática : N.vago*Control del tono broncomotor

*DISPOSITIVOS DE LA VIA AEREA

DISPOSITIVOS DE LA VIA AEREA

Mascarilla Facial*Sirve para ventilar y administrar gases anestésicos

a un paciente que no este intubado *Protección ocular en caso de una Emesis*Debe acoplarse perfectamente para evitar fugas *Usualmente la técnica ventilarioria se realiza con

una sola mano *Pacientes obesos , facciones faciales abruptas

dificultan el manejo con una mano *No es traumática , no asegura la vía aérea, no

permite tener manos libres , no permite una relajación muscular

MASCARA LARINGEA *Dispositivo supraglotico *No necesita de laringoscopio para su inserción*La cara convexa : pared faríngea , parte anterior :

laringe esta sobrepuesta , punta sobre el EEI*Ventajas :-Puede utilizarse tanto en ventilación espontánea, manual, o mecánica-Para su colocación no es necesario la relajación muscular-Tanto su colocación como su retirada, no se acompaña de cambios hemodinámicos importantes

*DESVENTAJAS :-No asegura la vía aérea en caso de broncoespasmo-La vía aérea no queda protegida en caso de regurgitación*PROCESO*1) Se debe posicionar la cabeza y el cuello como para una

intubación orotraqueal ( cabeza en hiperextensión)*2)Cuello flexionado y la cabeza extendida con una mano,

con la otra se iniciará el pasaje de la ML con su abertura dirigida para el frente y el dorso contra los incisivos del paciente*3) En la unión del manguito con el tubo, se debe presionar

su punta contra el paladar duro, asegurando que la máscara esté aplanada sobre el paladar

*4) usar la mano libre para asegurar el tubo, en tanto se debe retirar el dedo índice de la cavidad oral del paciente*5) introducir aún más la ML, hasta que se sienta una

resistencia elástica*6) debe estar correctamente posicionada con su extremo

presionando el esfínter esofágico superior.*7) Se debe verificar nuevamente que la línea negra a lo

largo del tubo permanezca alineada con la nariz del paciente.*8) Se inflará el manguito con la cantidad de aire

recomendada para cada modelo*9) Luego se debe conectar el circuito ventilatorio a la ML

y observando la expansión torácica y la auscultación pulmonar para tener la certeza del correcto posicionamiento de la ML

COMBITUBO* Tubo de doble luz de 13 mm de diámetro y longitud de

24 cm desde el extremo distal hasta la señal marcada.*Protege contra la aspiración*Requiere de menor practica o entrenamiento*No es apto para niños menores de 1,50 mts *Tiene un balón de 100 ml que, cuando está bien

colocado, ocupa el espacio entre la base de la lengua y el paladar blando sellando así las cavidades oral y nasal*Otro balón (10-15 ml) similar al balón de

neumotaponamiento del tubo traqueal, sirve para cerrar la luz traqueal si el tubo se encuentra en la tráquea, o la luz esofágica si se encuentra en el esófago

COMBITUBO*TECNICA :-Con una mano levanta la lengua y la mandíbula -Con la mano dominante se introduce el tubo hasta una marca de referencia de los incisivos del paciente-El manguito faríngeo se infla con 10 ml de aire y el distal con 15 ml-Iniciar ventilación por el primer tubo , pero si hay distención abdominal se ventila por el segundo tubo

*INDICACIONES :*Anormalidades faciales

congénitas(micrognatia,macroglosia).

*Anormalidades faciales traumáticas.

*Anormalidades de la columna cervical (fracturas y luxaciones, artritis reumatoide)

*Otras :historia de intubación difícil, situación de emergencia, evidencia de intubación difícil al examen físico

*CONTRAINDICACIONES*Pacientes con reflejos faríngeos intactos.*Pacientes con altura menor a 150 cm.*Historia o sospecha de ingestión de cáusticos.*Patología esofágica proximal.

I-GEL*Está hecha de un  termoplástico suave, con textura de gel.

*Es un dispositivo extra glótico

*tiene forma de espejo de las estructuras faríngeas, laríngeas y peri glóticas

*No hay necesidad de inflarlo

*Puede evitar traumatismos por compresión

*INDICACIONES:*Paro dentro o fuera del hospital , -pacientes con vía

aérea difícil inesperada en el quirófano,- intubaciones difíciles , en caso de vía aérea difícil para pasar un fibrobroncoscopio, -apertura oral limitada

*CONTRAINDICACIONES *Paciente sin ayuno , -asa o malapata > 3 , -Apertura

oral muy limitada,-masas faringoperiamigdalinas, -dentadura frágil o vulnerable.

*TECNICA :

*Aplicar lubricante de base hídrica en la superficie interior lisa.*Sujetar la pieza de mordida integrada y colocar el

dispositivo con la salida de la almohadilla de i-gel hacia la barbilla del paciente.*Introducir la punta de i-gel hacia el paladar duro

del paciente y deslizar el dispositivo hacia atrás y abajo, a lo largo del paladar duro suave y firmemente hasta notar una resistencia.*Sujetar con esparadrapo de maxilar a maxilar.

TUBO OROTRAQUEAL *INDICACIONES :*Protección de la vía aérea*Mantenimiento de la permeabilidad*Ventilación con presión positiva *Mantenimiento de la oxigenación*Para administrar anestésicos inhalados*Obstrucción de la vía aérea superior*Ausencia de reflejos protectores de la vía aérea

*TECNICA :*Calcular el tamaño del tubo según la edad del

paciente*Tipo de hoja : Curva: adultos ( vallecula), Recta :

niños ( epiglotis )*Cabeza en hiperextensión , oxigenación a 100 %*Sedación endovenosa lenta , luego bloqueo

neuromuscular*Introducir el laringoscopio hacia la derecha con la

mano no dominante y empujar la lengua hacia la izquierda hasta llegar a vallecula o epiglotis*Tracción del mango hacia arriba y adelante*Introducción del tubo , siguiendo el mismo trayecto

que llevó la pala, entre las cuerdas vocales con suavidad hasta dejar de ver el balón de fijación del extremo distal.

*Complicaciones :*Mal posición del tubo, ya sea intubación esofágica,

selectiva del bronquio principal o corta*Autoextubación*Traumatismo directo, con rotura de dientes o

lesiones en faringe *Aspiración* Obstrucción del tubo*Reflejos laríngeos, que pueden provocar

laringoespasmo*Barotrauma, debida a una ventilación que alcanza

niveles de presiones alveolares superiores a 40 cm H2O

*Introducción del tubo , siguiendo el mismo trayecto que llevó la pala, entre las cuerdas vocales con suavidad hasta dejar de ver el balón de fijación del extremo distal

*Cuando el tubo está en la tráquea, es preciso inflar el balón (neumotaponamiento).

*Verificar que la sonda de intubación no se halle en el bronquio derecho con la auscultación de ambos campos pulmonares.

*Fijar el tubo

Secuencia de intubación rápida

* Es un procedimiento creado para disminuir el riesgo de broncoaspiración cuando se asegura la vía aérea mediante con un tubo endotraqueal*Orden : 7P en ingles *1) preparation, 2) preoxygenation, 3) pretreatment,

4) paralysis with induction, 5) protection and positioning, 6) placement of the tube in the trachea, y 7) postintubation management

Preparacion *Evaluar la vía aérea , observar dificultades*Examen de mandíbula , cuello , boca y vía aérea

corto*Identificar características anatómicas como la

obesidad , trauma, formas faciales anormales*Regla 332 : 3 dedos en la boca ( apertura oral), 3

dedos del mentón al piso de la boca, 2 dedos del piso de la boca al cartílago tiroides *Evaluar mallampati*Obstrucción de la vía aérea : infecciones delas

estructuras ( epiglotitis), masas, cuerpos extraños

*Movilización de la cabeza y su alineamiento*Mantener monitorizado el paciente *Vía endovenosa asegurada*Equipo: succión y oxigeno a alto flujo

Pre oxigenación *aumentar de manera rápida la presión parcial

arterial de oxígeno (PaO2 ), posterior a la administración de la sedación y relajación muscular.*Su propósito es reemplazar el nitrógeno que se

encuentra en la vía aérea por altas concentraciones de oxígeno para permitir el aumento del tiempo de paro respiratorio hasta cinco minutos

*Se debe hacer 8 respiraciones con O2 al 100%

*Premeditación

*Para evitar los efectos adversos de la intubación :bradicardia, taquicardia, hipertensión arterial [, aumento de la presión intracraneana (PIC) , hipercalemia y broncoespasmo.

*los medicamentos utilizados deben administrarse entre dos y tres minutos previos a la inducción

PARALISIS CON INDUCCION

*Su objetivo es facilitar y optimizar las condiciones para la intubación traqueal.*medicamentos para inducción (sedación y perdida de

conciencia) : barbitúricos (fenobarbital o tiopental), opioides de acción corta (fentanilo), sedantes no barbitúricos (propofol, etomidato y benzodiacepinas) y anestésicos disociativos como la ketamina. *Relajantes musculares : despolarizantes : suxametonio,

o succinilcolina ; No despolarizantes:aminoesteroide pancuronio, vecuronio, rocuronio y rapacuronio, y benzilisoquinolinas, grupo conformado por tubocurarina, atracurio, cisatracurio, mivacurio, doxacurio y metocurina

Proteccion y posición

*Para evitar regurgitación del contenido gástrico se debe hacer una presión firme sobre el cricoides *Realizarse cuando el paciente ya este inconsciente

y mantener durante la intubación luego retirar al inflar el balón*Posicionar al paciente

Colocación del tubo en la tráquea *Realizar las maniobras de intubación*Hiperextensión de la cabeza *Introducir el laringoscopio por la izquierda para

empujar la base de la lengua*Posicionar la hoja sobre la vallecula o en la epiglotis *Pasar tubo suavemente entre las cuerdas vocales *Inflar el balón *Fijar el tubo*Conectar al sistema de ventilación

POSTINTUBACION *Verificar la posición del tubo

*Evaluar estado del paciente :

*Hipertensión sugiere una inadecuada sedación

*Hipotensión : un inadecuado retorno venoso