ANATOMIA DE LA PROTUBERANCIA

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INTRODUCCIÓN

El sistema nervioso central es una estructura extraordinariamente compleja que recoge millones de estímulos por segundo que procesa y memoriza continuamente, adaptando las respuestas del cuerpo a las condiciones internas o externas. El tronco encefálico está constituido por el mesencéfalo, la protuberancia y el bulbo raquídeo. Todos estos centros nerviosos poseen una estructura similar: substancia blanca en la parte externa con islotes de substancia gris esparcidos por toda su superficie. El tronco encefálico contiene numerosos centros reflejos, los más importantes de los cuales son los centros vitales. Estos centros son esenciales para la vida, ya que controlan la actividad respiratoria, cardiaca y vasomotora, además de estos centros vitales, el tallo cerebral contiene otros centros que controlan la tos, el estornudo, el hipo, el vómito, la succión y la deglución.

El tronco encefálico contiene núcleos correspondientes a nervios craneales, y al considerar la función del tallo no debe olvidarse la función de estos nervios. Finalmente, esta es una estructura por la que pasan las fibras ascendentes procedentes de la medula espinal y las descendentes que se dirigen a ésta. Muchas de estas fibras establecen conexiones a diferentes niveles con las neuronas de la formación reticular y, en algunos casos, con las neuronas de otros núcleos del tallo facilitando el funcionamiento de los reflejos.

Lo que nos interesa como alumnos, es sobre todo, poder interpretar el funcionamiento de toda la estructura que comprende el tronco encefálico, de este modo, tener una visión más clara de lo que son todos estos procesos tan importantes que el sistema nervioso central realiza en el ser vivo, en particular de los seres humanos.

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ANATOMIA EXTERNA

El puente troncoencefálico, también llamado protuberancia anular o puente de Varolio, es la porción del tronco del encéfalo que se ubica entre el bulbo raquídeo y el mesencéfalo. Tiene como función conectar la médula espinal y el bulbo raquídeo con estructuras superiores como los hemisferios del cerebro o el cerebelo.

La protuberancia o puente tiene una longitud de cerca de 2.5 cm. Su nombre deriva del aspecto que presenta su superficie anterior, que aparece como un puente que conecta los hemisferios cerebelosos derecho e izquierdo. La protuberancia tiene una parte basal o anterior y otra posterior bien diferenciadas.

La superficie anterior de la porción basal presenta un surco poco profundo en su línea media denominado surco basilar, que aloja la arteria basilar.

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La protuberancia basal se une lateralmente con los pedúnculos cerebelosos medios, en los que la unión del nervio trigémino marca la transición entre la protuberancia y el pedúnculo.

La raíz motora del nervio trigémino se encuentra en situación cefálica y medial con respecto a la raíz sensitiva, que es de mayor tamaño.

Las fibras que provienen de la corteza cerebral terminan en el lado ipsilateral en las neuronas que forman los núcleos protuberanciales, y los axones de estas neuronas atraviesan la línea medio y forman el pedúnculo cerebeloso medio contralateral.

Por lo tanto, la parte basal de la protuberancia constituye una gran estación de relevo sináptico en la que se conectan las cortezas de ambos hemisferios cerebrales con el hemisferio cerebeloso contralateral.

Los tractos corticoespinales atraviesan la parte basal de la protuberancia antes de entras a las pirámides.

La parte posterior o tegmento de la protuberancia es similar a la mayor parte del bulbo raquídeo y el mesencéfalo, ya que contiene:

Tractos ascendentes Tractos descendentes Núcleos de nervios craneales

La superficie posterior de la protuberancia contribuye a formar la fosa romboidea también conocida como el suelo del cuarto ventrículo.

La porción más cefálica de la protuberancia es el Istmo del tronco encefálico, se encuentra justo debajo de los pedúnculos cerebrales y los tubérculos cuadrigéminos inferiores del cerebelo.

Una ligera elevación en forma de tracto cursa oblicuamente a través de la superficie dorsolateral del Istmo al colículo inferior del mesencéfalo o tubérculo cuadrigémino inferior; esta elevación se produce por el lemnisco lateral subyacente que es el principal tracto auditivo del tronco encefálico.

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CUARTO VENTRÍCULO

El tronco encefálico presenta detrás del puente, el cerebelo. El cerebelo, además de ubicarse en la región posterior del puente, se ubica también, gran parte detrás del bulbo e incluso una parte asciende y va a quedar limitando por detrás la zona del mesencéfalo.

Entre el cerebelo y la cara posterior de esta zona del tronco encefálico, queda un espacio que se denomina IV Ventrículo, el cual tiene un piso y un techo.

PISO DEL IV VENTRÍCULO

Presenta una mitad

Superior Inferior

Mitad superior o Pontina, presenta:

Surco Mediano

Recorre toda la fosa romboidal. Corresponde al esbozo del canal central de la médula que se proyecta hacia arriba y que constituirá finalmente el acueducto cerebral. En los dos tercios superiores, hay una serie de elementos que se distinguen organizadamente en cada uno de los lados.

Eminencias Mediales

Son salientes que se ubican, inmediatamente, a ambos lados del surco mediano. En la parte inferior se transforma en un tubérculo redondeado que se llama el Colículo Facial, que se forma por paso de fibras del 7º par craneano sobre el núcleo del 6º par craneano. Lateralmente, se encuentra una zona más oscura que corresponde al Locus Ceruleus.

El Locus Ceruleus

Es un núcleo azulado oscuro en los cortes (debido a su contenido de melanina). Tiene relación con el sueño. Es el sitio de origen de la inervación Noradrenérgica de la mayor parte de las regiones del Sistema Nervioso Central. Además, está relacionado con el Sistema Reticular.

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Debajo  del Locus Ceruleus, se encuentra una fóvea llamada Fóvea Superior.

 Entre la porción pontina y bulbar se encuentra una zona intermedia donde se observan las Estrías Medulares, que corresponden a Fibras Cocleares, que se extiende desde el núcleo arqueado del bulbo al cerebelo.

Mitad inferior o bulbar; presenta:

Fóvea Inferior

Se encuentra la  en la parte superior de la mitad inferior.

Trígono del Vago

Se encuentra bajo la Fóvea inferior, que contiene el Núcleo Dorsal del Vago o Cardioneumoentérico (posee todas las fibras parasimpáticas que van a controlar el funcionamiento del músculo liso de la región de la cabeza, del tórax y del abdomen. Por lo tanto, controla el aumento de la secreción gástrica, el movimiento peristáltico, bradicardia en el corazón)

Otro detalle importante son las Estrías y los Tubérculos Cocleares, que se introducen en los ángulos a nivel de la línea media.

Trígono del Hipogloso

Zona que corresponde al núcleo del Hipogloso, pegado al surco mediano, lateralmente presenta una zona llamada Área Vestibular. Lateral e Inferior al Trígono del Hipogloso esta el Trígono del Vago.

Área Vestibular

Contiene los 4 núcleos vestibulares (rostral, caudal, medial y lateral). Las fibras vestibulares del nervio vestíbulococlear, se introducen inmediatamente para llegar a estos núcleos.

Área Postrema

Se encuentra en la parte inferior, que está representada por una prolongación que se llama Fascículo Separans, que divide al trígono del Vago del área postrema. El área postrema es una de las dos o tres regiones que no tiene barrera hematoencefálica, por lo tanto, por aquí pueden penetrar algunos elementos hacia el S.N. Además, el área postrema tiene relación con el vómito.

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En el ángulo inferior, se observa una sustancia blanca que cierra el ángulo a modo de bolso, lo que se llama Obex, el cual se proyecta lateralmente, a través de las Tenias del IV ventrículo (que corresponden a piamadre). También aparecen los Recesos laterales, que corresponde a los ángulos laterales de la fosa romboidal.

TECHO DEL IV VENTRÍCULO

Está formado por:

El Velo Medular Superior Cerebelo Tela Coroídea

El techo del IV ventrículo se divide en dos partes:

Mitad superior Mitad inferior

Justo en el centro va a participar parte del cerebelo formando el techo.

Porción Superior:

El techo va a estar formado el Velo Medular Superior (Válvula de Vieussens), el que se proyecta a través de dos frenillos hacia arriba, desde donde nace el 4º par craneano (Troclear). El velo se extiende desde un pedúnculo cerebeloso superior al del lado opuesto.

Por lo tanto la mitad superior del techo del IV ventrículo lo van a constituir: los dos pedúnculos cerebelosos superior más el velo medular superior, que corresponde a un lóbulo aberrante del cerebelo.

Hay otro elemento que está participando que corresponde al Nódulo del Cerebelo, donde se encuentran prolongaciones laterales del nódulo que se denominan Velo Medular Inferior (Válvulas de Thalin). Todos estos elementos se encuentran en la mitad superior.

Porción  Inferior:

Corresponde a la Tela Coroidea, que es una tela resistente formada por piamadre e internamente está recubierta por tejido ependimario.

La tela coroidea se va a fijar en el velo medular inferior, y se encuentra reforzada por las tenias y por el obex por abajo, de tal manera que la tela está muy fija a la pared evitando el desprendimiento de ella.

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La tela coroidea tiene tres forámenes. En la parte media presenta el Foramen Central (Maghendi). Y lateralmente, uno a cada lado, los Forámenes Laterales (Luschka).

La importancia de estos forámenes es la circulación del líquido cerebroespinal, ya que este líquido se está formando dentro de las cavidades del telencéfalo, diencéfalo y en el mismo IV ventrículo.

La presencia de estos forámenes permite que el líquido salga hacia los espacios subaracnoídeos, es decir, a rodear al S.N. para protegerlo contra golpes, mantener temperatura, distribuir nutrientes, etc.

Si los forámenes no se forman, el líquido queda contenido dentro de las cavidades y comienza a aumentar el diámetro de la cabeza, lo que se conoce como Hidrocefalia.

Por lo tanto, en la parte inferior, el IV ventrículo está sellado (excepto a nivel de los forámenes) por una membrana muy delgada llamada tela coroidea. En cambio, en la parte superior, el velo es mucho más grueso y resistente (velo medular superior y los pedúnculos cerebelares superiores).

ANATOMIA INTERNA

El patrón de organización del puente difiere al del bulbo raquídeo. A este nivel, el cuarto ventrículo muestra un tamaño considerable. Para describir de mejor manera las diferentes porciones del puente, es necesario dividirlo de la siguiente manera:

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1. Una región anterior; llamada porción basal o pie, que constituye la continuación modificada de las pirámides bulbares

2. Una región posterior o tegmento protuberancial, esta región está delimitada por un conjunto de fibras transversales que forman el cuerpo trapezoide y que constituyen un plano ubicado inmediatamente anterior a los lemniscos mediales.

Se estudiará el puente en dos secciones transversales que pasan por:

1. Eminencias redondas 2. Núcleos motor y sensitivo principal del trigémino

NIVEL DE EMINENCIA REDONDA

En la sección transversal a través de la porción caudal del puente destacan, entre otros, la eminencia redonda con el Núcleo abducente y el colículo facial, la porción superior del cuarto ventrículo y los pedúnculos cerebelosos medios.

En la porción basilar del puente las ramas terminales de las fibras corticopontinas toman contacto con diversos grupos celulares denominados núcleos pontinos. Los axones que se originan de estos núcleos (fibras transversas) se disponen transversalmente separando los fascículos de las fibras corticoespinales y corticonucleares. Las fibras transversas penetran al cerebelo por los pedúnculos cerebelosos medios y se distribuyen por ambos hemisferios cerebelosos.

Constituyen la vía de comunicación más importante entre la corteza cerebral y la corteza neocerebelosa, formando la vía ponto cerebelosa.

La porción tegmental del puente se parece a la del bulbo raquídeo. El fascículo longitudinal medial, al igual como sucede en el bulbo raquídeo, se ubica anteriormente al cuarto ventrículo a cada lado de la línea media. Es la vía de conexión más importante entre los núcleos vestibulares, y los núcleos que controlan los músculos extraoculares (núcleos oculomotor, troclear y abducente) y núcleo espinal del accesorio. El núcleo y tracto espinal del trigémino se ubican en la porción posterolateral del tegmento, anteromedialmente al pedúnculo cerebeloso inferior. El lemnisco medial rota al pasar del bulbo raquídeo al puente: En el bulbo se orienta verticalmente en la porción tegmental antero medial y en el puente se orienta horizontalmente en la porción tegmental anterior. En medio de la formación reticular es posible encontrar un prominente tracto tegmental central, el cual se integra a:

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1. El sistema reticular activador ascendente 2. La vía del dolor espinoretículotalámica 3. La vía corticorreticuloespinal

A este nivel es posible observar la porción superior del núcleo vestibular lateral en la región posterolateral del tegmento. Inmediatamente posterolateral a él se observa la porción inferior del núcleo vestibular superior. El núcleo vestibular medial (o principal) se ubica lateralmente al núcleo abducente.

El núcleo del nervio abducente (somatomotor) se ubica en la porción posteromedial del tegmento en las cercanías del piso del IV ventrículo; ocupa un lugar equivalente al que ocupa el núcleo hipogloso en el bulbo raquídeo. Sus fibras se dirigen anteriormente, atraviesan la porción medial del tegmento y la porción basilar del puente lateralmente a los paquetes de fibras corticoespinales y emergen por el surco bulbopontino.

El núcleo facial (branquimotor) se ubica lateral al lemnisco medial, aproximadamente en la misma posición en que se ubica el núcleo ambiguo en el bulbo raquídeo. Sus fibras se dirigen posteriomedialmente hasta colocarse mediales al núcleo abducente. Luego, estas fibras rodean a este núcleo en su aspecto posterior formando así la rodilla o genu del nervio facial, el cual se manifiesta superficialmente en el piso del cuarto ventrículo como eminencia redonda. Las fibras del nervio facial se dirigen ahora anterolateralmente, pasan entre el núcleo facial y el núcleo espinal del trigémino y emergen en el ángulo pontocerebeloso. Es posible que este tortuoso camino seguido por las fibras motoras del VII par se deba a la migración que sufrió el núcleo del facial durante el desarrollo filogenético.

Los núcleos salivales superiores (visceromotores) forman agrupaciones neuronales difusas. Este núcleo es el origen de las fibras eferentes parasimpáticas que se distribuyen por el nervio facial para inervar las glándulas salivales submaxilar y sublingual y las glándulas lacrimales.

El cuerpo trapezoide es un grupo de fibras transversales provenientes de los núcleos cocleares dorsal y ventral descritos en el bulbo raquídeo; se ubica en la porción anterior del tegmento, en el límite con la porción basal del puente. Estas fibras auditivas ascienden formando el lemnisco lateral en la porción anterolateral del tegmento.

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El núcleo del rafe pontino (grupo paramediano), núcleo reticular pontino (grupo central) y núcleo parvicelular (grupo lateral) destacan como elementos de la formación reticular del puente bajo.

NIVEL DE LOS NÚCLEOS MOTOR Y PRINCIPAL DEL NERVIO TRIGÉMINO

La organización general es la misma que en el nivel anterior. La sección transversal a través de una porción más cefálica del puente contiene los núcleos motor y sensitivo principal del nervio trigémino (V). Se observa la porción superior del cuarto ventrículo y el velo medular superior. En el borde lateral del cuarto ventrículo destaca el pedúnculo cerebeloso superior.

El núcleo motor del nervio trigémino está inmerso en el tegmento protuberancial por debajo de la porción lateral del cuarto ventrículo. Contiene los somas que originan las fibras motoras de la pequeña raíz motora del V par que inerva a los músculos masticadores. Estas fibras se dirigen anteriormente a través de la sustancia pontina hasta emerger por la superficie anterolateral del puente, a media distancia entre sus extremos superior e inferior.

El núcleo sensitivo principal del nervio trigémino se ubica lateralmente al núcleo motor y se continúa inferiormente con el núcleo espinal del trigémino. Constituye un núcleo de terminación de las fibras que componen la prominente raíz sensitiva del V par, recibiendo éste las aferencias táctiles del territorio de la cabeza. Algunas fibras de esta raíz reciben las aferencias propioceptivas del territorio cefálico terminando el núcleo mesencefálico del nervio trigémino.

El pedúnculo cerebeloso superior se ubica posterolateralmente al núcleo motor del V par. El tracto espinocerebeloso anterior avanza por el aspecto anterior del pedúnculo y sus fibras se dirigen a través de él a la corteza del vermis inferior. Desde los núcleos dentado, emboliforme y globoso del cerebelo se originan fibras eferentes que salen del cerebelo a través de los pedúnculos cerebelosos superiores. Estas fibras se decusan en el tegmento del mesencéfalo bajo y luego adquieren destinos diferentes:

Unas ascienden hacia el núcleo rojo del lado opuesto Otras se dirigen hacia los núcleos talámicos ventrolateral y ventral

anterior del lado opuesto

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El cuerpo trapezoide, el fascículo longitudinal medial, el tracto rubroespinal y el tracto tegmental central y haces espinotalámicos muestran ubicaciones similares respecto de la sección anterior. El lemnisco lateral se ha desviado posterolateralmente y ahora contiene el núcleo del lemnisco lateral, una agrupación neuronal que forma parte de la vía auditiva.

La formación reticular a este nivel consta de diversos núcleos que se extienden superiormente hacia la porción inferior del mesencéfalo:

1. Núcleo central superior 2. Núcleo reticulotegmental3. Núcleo reticular pontino oral y extremo inferior del locus ceruleus.

CONCLUSIÓN

Todos los conocimientos que adquirimos durante la presente investigación, son producto de otras investigaciones realizadas por expertos en la materia,

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BIBLIOGRAFÍA

Kiernan Jhon A., Barr El Sistema Nervioso Humano una perspectiva anatómica, 9ª Edición, Editorial Wolters Kluwer, China 2012

Rouvière Hery y Delmas André, Anatomía Humana, descriptiva, topografica y funcional del Sistema nervioso central, vías y centros motores, 11 Edición, Editorial Masson, Barcelona 2002

Voogd van Huijzen Nieuwenhuys, El Sistema Nervioso Central Humano, 4ª Edición, Editorial Panamericana, España 2009

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ANEXO

Enfermedad más frecuente del puente o protuberancia anular:

MIELINÓLISIS CENTRAL PONTINA

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Es una disfunción neuronal causada por la destrucción de la capa que cubre las células nerviosas en el medio del tronco del encéfalo (puente de Varolio).

Causas

La destrucción de la vaina de mielina que cubre las neuronas impide que las señales se transmitan apropiadamente de un nervio a otro. 

La causa más común de mielinólisis central pontina es una rápida elevación en los niveles de sodio en el organismo. Con mucha frecuencia, se presenta cuando alguien está en tratamiento por bajos niveles de sodio (hiponatriemia) y el sodio se repone demasiado rápido. También puede ocurrir ocasionalmente cuando los altos niveles de sodio en el organismo (hipernatriemia) se corrigen con demasiada rapidez.

Esta afección no se presenta por sí sola; es una complicación del tratamiento de otras afecciones u ocurre a raíz de otras afecciones.

Entre los riesgos están:

Alcoholismo  Enfermedad hepática Desnutrición a raíz de enfermedades serias

Síntomas

Confusión, delirio Problemas de equilibrio Dificultad al deglutir Alucinaciones Disminución de la lucidez mental, somnolencia, letargo, respuesta

deficiente Cambios en el habla, mala pronunciación Temblor Debilidad en la cara, los brazos o las piernas que generalmente

afecta ambos lados del cuerpo

Pruebas y exámenes

Un examen puede mostrar:

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Reflejos anormales Confusión Compromiso de las cuatro extremidades (cuadriplejia espástica) Debilidad en la cara, los brazos y las piernas (síndromes de las

motoneuronas superiores)

Una resonancia magnética de la cabeza puede revelar una anomalía en el tronco del encéfalo (puente de Varolio) y es el principal examen diagnóstico.

Otros exámenes pueden abarcar:

Niveles de sodio en la sangre y otros exámenes de sangre Potenciales provocados auditivos del tronco encefálico (BAER, por

sus siglas en inglés)

Tratamiento

Este trastorno es una emergencia y es necesario acudir al hospital para obtener diagnóstico y tratamiento. Sin embargo, la mayoría de las personas con esta afección ya están hospitalizadas a causa de otra enfermedad.

No hay cura conocida para la mielinólisis central pontina y el tratamiento se orienta hacia el alivio de los síntomas.

La fisioterapia puede ayudar a mantener la fuerza, la movilidad y la función muscular en los brazos y piernas debilitados.

Expectativas (pronóstico)

El daño neurológico causado por la mielinólisis central pontina suele ser duradero. Este trastorno puede causar una incapacidad seria y prolongada (crónica).

Posibles complicaciones

Disminución de la capacidad de interactuar con otros Disminución de la capacidad para trabajar o cuidar de sí mismo Incapacidad para moverse, excepto parpadear (síndrome de

"enclaustramiento") Daño permanente al sistema nervioso

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Cuándo contactar a un profesional médico

No hay una pauta real sobre cuándo buscar atención médica, debido a que esta afección es rara en la comunidad general.

Prevención

El tratamiento gradual y controlado de los niveles bajos de sodio puede reducir el riesgo de daño a los nervios en el puente de Varolio. El hecho de conocer la forma como algunos medicamentos pueden cambiar los niveles de sodio puede evitar que estos niveles cambien demasiado rápido.

Nombres alternativos

Síndrome de desmielinización osmótica

Referencias

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Skorecki K, Ausiello D. Disorders of sodium and water homeostasis. In: Goldman L, Schafer AI, eds. Cecil Medicine. 24th ed. Philadelphia, Pa: Saunders Elsevier; 2011:chap 118.