Anatomi Panggul

Pada tiap persalinan harus diperhatikan 3 faktor penting, yaitu jalan lahir, janin dan

kekuatan yang ada pada ibu. Jalan lahir dibagi atas bagian tulang dan bagian lunak. Bagian

tulang terdiri dari tulang-tulang panggul dengan sendi-sendinya (artikulasio), sedangkan bagian

lunak terdiri atas otot-otot, jaringan-jaringan dan ligamen-ligamen. 5 Tulang-tulang panggul

terdiri atas 1). os koksa yang terdiri atas os ilium, os iskium, dan os pubis, 2). os sacrum dan 3)

os koksigeus. Tulang-tulang ini satu dengan yang lainnya berhubungan. Di depan terdapat

hubungan antara kedua os pubis kanan dan kiri yang disebut simfisis. Di belakang terdapat

artikulasio sakro iliaka yang menghubungkan os sakrum dengan os ilium. Diluar kehamilan

artikulasio ini hanya memungkinkan bergeser sedikit, tetapi pada kehamilan dan waktu

persalinan dapat bergeser lebih jauh dan lebih longgar, misalnya ujung os koksigeus dapat

bergerak ke belakang sampai sejauh lebih kurang 2,5 cm.5

Secara fungsional panggul terdiri dari 2 bagian yang disebut pelvis mayor dan pelvis

minor. Pelvis mayor adalah bagian pelvis yang terletak di atas linea terminalis, disebut pula false

pelvis. Bagian yang terletak di bawah linea terminalis disebut pelvis minor atau true pelvis.

Bentuk pelvis minor ini menyerupai suatu saluran yang mempunyai sumbu melengkung ke

depan (sumbu carus). Sumbu ini secara klasik adalah garis yang menghubungkan titik

persekutuan antara diameter transversa dan konjugata vera pada pintu atas panggul dengan

titiktitik sejenis di Hodge II,III dan IV. Sampai dekat hodge III sumbu itu lurus, sejajar dengan

sacrum untuk selanjutnya melengkung ke depan, sesuai dengan lengkungan sacrum.

Gambar 1. Sumbu carus dan bidang hodge ( dikutip dari 4 )

Bidang atas saluran ini normal berbentuk hampir bulat, disebut pintu atas panggul (pelvic inlet).

Bidang bawah saluran ini tidak merupakan suatu bidang seperti pintu atas panggul, akan tetapi

terdiri atas dua bidang, disebut pintu bawah panggul (pelvic outlet). Diantara kedua pintu ini

terdapat ruang panggul (pelvic cavity). Ruang panggul mempunyai ukuran yang paling luas

dibawah pintu atas panggul, akan tetapi menyempit di panggul tengah, untuk kemudian menjadi

luas lagi sedikit. Penyempitan di panggul tengah ini disebabkan oleh adanya spina iskiadika yang

kadang-kadang menonjol ke dalam ruang panggul.

Gambar 2. Bidang pintu atas panggul (dikutip dari 4)

Pintu Atas Panggul (Pelvic inlet)

Pintu atas panggul merupakan suatu bidang yang dibentuk oleh promontorium korpus vertebra

sakral 1, linea innominata (terminalis), dan pinggir atas simfisis. Panjang jarak dari pinggir atas

simfisis ke promontorium lebih kurang 11 cm disebut konjugata vera. Jarak terjauh garis

melintang pada pintu atas panggul lebih kurang 12,5 – 13 cm, disebut diameter transversa.

Bila ditarik garis dari artikulasio sakroiliaka ke titik persekutuan antara diameter transversa dan

konjugata vera dan diteruskan ke linea innominata, ditemukan diameter yang disebut diameter

oblikua sepanjang lebih kurang 13 cm. Jarak bagian bawah simfisis sampai ke promontorium

dikenal sebagai konjugata diagonalis. Secara statistik diketahui bahwa konjugata vera sama

dengan konjugata diagonalis dipotong dengan 1,5 cm. Selain kedua konjugata ini dikenal juga

konjugata obstetrik, jarak dari bagian dalam tengah simfisis ke promontorium.

Gambar 3. Pintu atas panggul dengan konjugata vera, diameter transversa dan oblikua

(dikutip dari 4)

Dalam obstetri dikenal 4 jenis panggul (pembagian Cadwell dan Molloy 1933) yang

mempunyai ciri-ciri pintu atas panggul sebagai berikut :

1. Jenis gynaecoid

Panggul paling baik untuk wanita, bentuk pintu atas panggul hampir mirip lingkaran.Diameter

anteroposterior kira-kira sama dengan diameter transversa. Jenis ini ditemukan pada 45% wanita.

Merupakan jenis panggul tipikal wanita (female type).

2. Jenis anthropoid

Bentuk pintu atas panggul seperti ellips membujur anteroposterior. Diameter anteroposterior

lebih besar dari diameter transversa. Jenis ini ditemukan pada 35% wanita.

3. Jenis android

Bentuk pintu atas panggul hampir segitiga. Diameter transversal terbesar terletak di posterior

dekat sakrum. Dinding samping panggul membentuk sudut yang makin sempit ke arah bawah.

Jenis ini ditemukan pada 15% wanita. Merupakan jenis panggul tipikal pria (male type).

4. Jenis platypelloid

Sebenarnya jenis ini adalah jenis ginekoid yang menyempit pada arah muka belakang. Diameter

transversa jauh lebih lebar dari diameter anteroposterior. Jenis ini ditemukan pada 5% wanita.

Tidak jarang dijumpai kombinasi keempat jenis klasik ini. Di sinilah letak kegunaan pelvimetri

radiologis, untuk mengetahui jenis, bentuk dan ukuran-ukuran pelvis secara tepat.

Gambar 4. Female pelvis

Pintu tengah panggul (Midpelvic)

Midpelvis merupakan bidang sejajar spina ischiadica merupakan bidang dimensi pelvik

terkecil yang menjadi bagian yang penting pada proses engagement kepala janin. Diameter

interspina } 10 cm atau lebih, dan merupakan diameter terkecil dari pelvis. Diameter�

anteroposterior melalui level spina ischiadica normalnya berukuran sekurang-kurangnya 11.5

cm. Komponen posteriornya antara titik tengah diameter interspinarum dengan sakrum disebut

diameter sagitalis posterior yang sekurang-kurangnya berukuran 4.5 cm.6

Memperkirakan kapasitas midpelvik secara klinis (periksa dalam) dengan cara

pengukuran langsung adalah tidak mungkin. Bila spina ischiadica begitu menonjol, dinding

pelvis terasa cembung dan sacrum terasa datar ( tidak cekung), maka kesempitan panggul tengah

bisa dicurigai.6

Pintu bawah panggul (Pelvic Outlet)

Pintu bawah panggul tersusun atas 2 bidang datar berbentuk segi tiga, yaitu bidang yang

dibentuk oleh garis antara kedua buah tubera ossis iskii dengan ujung os sakrum dan bagian

bawah simfisis. Pinggir bawah simfisis berbentuk lengkung ke bawah dan merupakan sudut

(arkus pubis). Dalam keadaan normal besarnya sudut ini } 900 atau lebih sedikit.5�

Gambar 5. Bidang pintu bawah panggul (dikutip dari 4)

Pembagian Panggul Sempit

A. Kesempitan pintu atas panggul (pelvic inlet) :

Conjugata diagonal (CD) + 13.5 cm. Conjugata vera (CV) + 12.0 cm. Dikatakan sempit bila CV

kurang dari 10 cm atau diameter transversa kurang dari 11,5 cm.24

Pembagian tingkatan panggul sempit:

Tingkat I : CV = 9-10 cm = borderline

Tingkat II : CV = 8-9 cm = relatif

Tingkat III : CV = 6-8 cm = ekstrim

Tingkat IV : CV = 6 cm = mutlak

B. Kesempitan pintu tengah panggul (mid pelvis) :

Distansia interspinarum (DI) + 10.5 cm. Diameter anterior posterior (AP) + 11.5 cm, diameter

sagitalis posterior 5 cm. Dikatakan sempit bila diameter interspinarum <10 cm atau <9,5cm atau

≤9cm atau bila diameter interspinarum ditambahkan dengan diameter sagitalis posterior kurang

dari 13,5 cm.5,6,24

C. Pintu bawah panggul (pelvic outlet) :

Diameter sagitalis posterior (AP) + 7.5 cm. Distansia intertuberosum + 10.5 cm. Dikatakan

sempit bila jumlah kedua diameter < 15 cm atau bila diameter intertuberosum < 8 cm. Kelainan

bentuk atau ukuran panggul dapat diketahui dari anamnesis dan pemeriksaan yang baik.

Anamnesis perlu ditanyakan riwayat penyakit dahulu, ada/tidak penyakit rachitis, patah tulang

panggul, coxitis dan sebagainya. Pelvimetri klinik atau radiologik harus dapatmenentukan

perkiraan bentuk dan ukuran panggul dengan baik.

Sebenarnya, melalui mata telanjang calon ibu bisa mengetahui luas panggulnya. Kalauibu

bertubuh tinggi besar, bisa dipastikan ukuran panggulnya relatif luas. Sedangkan ibu yang tidak

terlalu tinggi, hanya 145 cm atau malah kurang, kemungkinan besar ukuran panggulnya kecil

dan sempit. Namun pengamatan ini hanya asumsi. Pemeriksaan yang akurat hanya bisa

dilakukan secara klinis dengan roentgen.

Eller dan Mengert 1947, menyatakan bahwa ada hubungan antara ukuran pintu tengah panggul

dengan ukuran pintu bawah panggul dimana bila ada kesempitan pintu bawah panggul biasanya

menyebabkan adanya kesempitan pintu tengah panggul. Hubungan ini diperlihatkan oleh

hubungan yang konstan antara diameter intertuberum (ukuran pintu bawah panggul) dan

diameter interspinarum (ukuran pintu bawah panggul) dimana penyempitan diameter

interspinarum dapat diharapkan terjadi bila ada kesempitan diameter intertuberum.

Menurut Liselele HB dkk, 2001 yang mencari hubungan tinggi badan dan pelvimetri eksterna

dalam memprediksi disproporsi sefalopelvik pada nulipara menyimpulkan bahwa tinggi badan <

150 cm dan diameter transversa < 9,5 cm paling sering berhubungan dengan

disproporsisefalopelvik.

Kennedy dan Greenwald dkk menyatakan bahwa wanita dengan perawakan pendek (<152 cm

atau 60 inci) dan ukuran sepatu kecil (<4.5) lebih mungkin persalinannya mengalami komplikasi

disproporsi sefalopelvik atau terhentinya dilatasi dan penurunan janin, dengan demikian lebih

mungkin mengalami panggul sempit.

Mahmood A.Tahir 1988 dkk menyatakan bahwa ukuran sepatu bukanlah predictor klinis untuk

meramalkan disproporsi sefalopelvik dan walaupun tinggi badan ibu adalah panduan yang lebih

baik untuk meramalkan adekuasi panggul pada persalinan, 80% ibu dengan tinggi badan kurang

dari 160 cm melahirkan secara pervaginam.

Thoms (1937) mempelajari 362 nullipara dan menemukan rata-rata berat badan lahir bayi adalah

secara bermakna lebih rendah (280 gr) pada kelompok wanita dengan panggul sempit (pelvis

kecil) dibandingkan kelompok wanita dengan panggul adekuat. Dengan demikian wanita dengan

panggul sempit memiliki kemungkinan juga memiliki berat badan janin lahir yang lebih kecil

juga. Pada nullipara normal, bagian terbawah janin pada waktu aterm umumnya turun ke dalam

rongga panggul. Bila ada kesempitan pintu atas panggul penurunan bagian terbawah janin tidak

terjadi sampai setelah onset persalinan. Presentasi kepala tetap dominan, tetapi karena kepala

floating dengan bebas di atas pelvic inlet atau terletak lebih lateral pada fossa iliaka,

kekuatan yang sedikit saja dapat menyebabkan janin mengambil presentasi lain.

Komplikasi Panggul Sempit pada Kehamilan

Apabila persalinan dengan panggul sempit dibiarkan berlangsung sendiri tanpa pengambilan

tindakan yang tepat, timbul bahaya pada ibu dan janin. Bahaya pada ibu dapat berupa partus

lama yang dapat menimbulkan dehidrasi serta asidosis, dan infeksi intrapartum, ruptur uteri

mengancam serta resiko terjadinya fistula vesikoservikalis, atau fistula vesikovaginalis, atau

fistula rektovaginalis karena tekanan yang lama antara kepala janin dengan tulang panggul.

Sedangkan bahaya pada janin dapat berupa meningkatkan kematian perinatal, dan perlukaan

pada jaringan di atas tulang kepala janin bahkan bisa menimbulkan fraktur pada osparietalis.

Penanganan Panggul Sempit

Dewasa ini 2 cara merupakan tindakan utama untuk menangani persalinan pada panggul sempit,

yakni seksio sesaria dan partus percobaan.

Seksio sesaria

Seksio dapat dilakukan secara elektif atau primer, yakni sebelum persalinan mulai atau pada

awal persalinan, dan secara sekunder, yakni sesudah persalinan berlangsung selama beberapa

waktu.

Berdasarkan perhitungan konjugata vera pada pintu atas panggul dapat diambil tindakan yaitu:12

- panjang CV 8-10 cm → partus percobaan

- panjang CV 6-8 cm → SC primer

- panjang CV < 6 cm → SC absolut.

Partus Percobaan

Adalah suatu partus fisiologis yang dilakukan pada kehamilan aterm, anak presentasi belakang

kepala dengan suspek disproporsi sefalopelvik (CPD). Tindakan partus percobaan adalah

memastikan ada tidaknya CPD. Dimulai saat penderita dinyatakan in partu, dengan penilaian

kemajuan persalinan dimulai setelah persalinan masuk fase aktif. Penilaian terhadap kemajuan

persalinan, turunnya kepala dan putar paksi dalam dilakukan setiap 2 jam. Bila padasetiap

penilaian per 2 jam tersebut terdapat perubahan yang bermakna komponen yang dinilai itu,

maka partus percobaan dikatakan ada kemajuan dan diteruskan. Bila dari 3 komponen tersebut

tidak ada kemajuan yang bermakna, maka partus percobaan dikatakan gagal, dipastikan ada CPD

dan persalinan diakhiri dengan seksio sesaria.

Penelitian Krishnamurthy tahun 2005 pada 331 wanita yang melahirkan secara seksio sesaria

pada kehamilan pertamanya, menurut standar radiologi di dapati hasil pelvis tidak adekuat

sebanyak 248 ( 75%) dan yang adekuat sebanyak 83 ( 25 %). Wanita yang secara radiologis

pelvisnya tidak adekuat sebanyak 172 melakukan seksio sesaria elektif pada kehamilan

berikutnya dan 76 wanita dilakukan percobaan melahirkan pervaginam. Hasilnya sebanyak 51

wanita berhasil melahirkan secara vagina dan 25 wanita menjalani seksio sesaria emergensi.

Pada wanita yang secara radiologi pelviknya adekuat, 61 wanita berhasil melahirkan secara

pervaginam, sebanyak 22 wanita melahirkan secara seksio sesaria. Terdapat 3 kasus ruptura uteri

yang terjadi pada wanita yang secara radiologi memeliki pelvis yang adekuat.

Menurut Mahmood A.Tahir 2008, yang melakukan lateral X-ray pelvimetri pada 424 ibu hamil

yang akan melahirkan dengan partus percobaan atas indikasi presentasi bokong. Di peroleh

kesimpulan bahwa partus percobaan tingkat keberhasilannya lebih tinggi pada ukuran pelvik

inlet yang lebih lebar, dan berat janin yang > 3500 gr memiliki kesempatan < 50% untuk partus

pervaginam.