16/05/2013

1

Politraumatizáció

- Intenzív terápiás ellátás –

Dr. Nardai Gábor

Politraumatizáció

Anatómiai (ISS, NISS, 2 testüreg sérülése, ...)

Kórélettani (RTS, PTS, TRISS)

Kombinált:

többszörös sérülés tünetegyüttes (ISS ≥ 18)

+

szisztémás gyulladásos válaszreakció, mely az elsődlegesen

nem érintett szervek és szervrendszerek diszfunkcióját,

vagy elégtelenségét okozhatja

Epidemiológia

• Trauma piramis (meghalt-súlyos-könnyű)

• 70-80.000 kórházi felvétel évente itthon

1

30

300

Epidemiológia

• Minden 7. ember trauma következtében hal meg

• Fiatalokban (1-44 év) vezető halálok

• Magyarországon 6. vezető halálok

(pl. 2009-ben 21657 közúti baleset: 760 halál

5670 súlyos sérült)

Trauma halálozás

Klasszikusan trimodális:

Azonnali – élettel összeegyeztethetetlen sérülés

Korai – agysérülés, kivérzés, PTX, tamponád,

Késői – szepszis, MODS

16/05/2013

2

Fejlett országokban mortalitás - csökken (megelőzhető ok?) - megoszlása bimodális Okok: kivérzés, agysérülés, légút/légzés, MOF, egyéb

Ellátási alapelvek

1. Sürgősségi szemlélet (ABCDE) + Trauma specialitások

2. Időfaktor!

3. Vérzéscsillapítás (Sebészi betegség!)

4. Újraértékelés

5. Patofiziológiához igazított ellátási taktika

első

dle

ges

más

od

lago

s

Inte

nzí

v o

sztá

lyo

s

(Intenzív) osztályos

azo

nn

ali

sürg

ős halasztható rekonstrukciós

MŰTÉTI FÁZISOK

Felmérési/Stabilizálási FÁZISOK

Elsődleges ellátás

A: légútbiztosítás + nyaki gerinc védelem!

B: oxigenizáció, lélegeztetés

C: keringés ellenőrzése, infúziós terápia, + vérzéscsillapítás

D: neurológiai ellenőrzés, stabilizálás

E: biztonságos betegkörnyezet, melegítés, gyógyszerelés

Sebész Aneszteziológus +

Diagnosztika + ellátás párhuzamosan

Merev nyaki gallér

ragtapasszal rögzítve

Elsődleges ellátás

I. gyors tájékozódás

fizikális

noninvazív monitor

vérgáz, (labor) GCS, pupillák

mellkas, medence rtg

hasi (mellkasi) UH

gyszonda, katéter

II. vizsgálat (részletes) + képalkotó vizsgálatok

III. intenzív osztályon

IV. ismételt, 24 óra múlva

Légútbiztosítás

gerincvédelem

O2, lélegeztetés, mellkasi drain

Sokktalanítás, pericardiocentesis

Medencerögzítés, vérzéscsillapítás

Melegítés

Analgézia, antibiotikum, tetanusz

Instabil beteg Vitális szervműködések zavara/fenyegető veszélye (agy,

tüdő, szív-nagyerek)

Súlyos légzési elégtelenség

Intenzív vérzés, traumás sokk, amely

hipotenziót/szervperfúziós zavart eredményez és

infúziós kezeléssel gyorsan nem javítható

Vérzés + véralvadási zavar (+ hipotermia)

Csak szükséges diagnosztika (instabilitás oka?)

+

Mielőbbi műtét a kármentő sebészet elvei szerint

16/05/2013

3

Stabil(izált) beteg

Stabil vagy kontrollált vitális funkciók és paraméterek:

Légzés-gázcsere

Vérnyomás-szöveti perfúzió (HCO3-, laktát)

Vérkép, véralvadási paraméterek

Neurológiai status (GCS, ICP)

Testhőmérséklet (normotermia)

További diagnosztika, definitív műtéti megoldások,

potenciálisan nem életmentő beavatkozások

STABIL

GCS<9 SZ.SZ. HEMATOMA EVAC.,

ICP MONITOROZÁS

MONITOROZÁS, CT, UH, RTG, angio

VÉGTAG, MEDENCE MŰTÉTEK ICP = DAMAGE CONTROL

ICP = DEFINITÍV ELLÁTÁS

LEHETSÉGES

Politrauma+TBI-terápiás elvek - ellátási algoritmus

INSTABIL

HEMODINAMIKA

Gázcsere

Vérzés-alvadás

GCS > 8 ICP MONITOROZÁS

A CT LELETTŐL ÉS A KISÉRŐ

SÉRÜLÉSEKTŐL FÜGGŐEN

Vérzések, koagulopátia

ellátása

„Damage control”

„kármentő sebészet”

• traumatológia-orthopédia

súlyos medencetörések ideiglenes ellátása - tamponálással, külső rögzítő kapocs (clamp)

nagy csövescsontok külső rögzítése (fixateur extern)

• hasi sebészet: nagy vérzéssel járó hasi sérülések ideiglenes tamponálása, nyitva kezelése, később végleges ellátás

Monitorozás

• EKG, art. vérnyomás, (CVP), pulzusoximetria,

ETCO2

• HD monitorizálás ? – rizikócsoportban igen!

• laborvizsgálatok

vércsoportszerológia-irreg. antitestszűrés, vérkép,

elektrolitok, máj-vesefunkció, CK, T. vizelet, VC, se

laktát, vérgáz (BE), βhCG, sz.sz ismételve

• koaguláció:

thrombocytaszám, PT, PTT, fibrinogen, (D-dimer),

(TEM) - ismételve,

Folyadékterápia

• Cél: korai laktát/BE normalizálás, normotermia

• Hemosztatikus reszuszcitáció =

elég vérkészítmény korán, kevés krisztalloid

• Krisztalloid oldatok: Ringer-laktát>0.9 % -os NaCl

• Kolloid: modern keményítőoldatok √

• hipertóniás oldatok?

16/05/2013

4

Transzfúziós gyakorlat

Korai! (alvadási faktorok is)

Restriktív transzfúzió (Hgb 7-8 g/l): stabil,

normovolaemiás betegeknél

Ahol nem javasolt: központi idegrendszer

súlyosabb sérülései, aktív vérzés, ISZB, idős

betegek (?)

Masszív transzfúzió

Súlyos sérültek vérzés-alvadási zavara

• A sérülés súlyosságától függően gyakori (5 – 40%)

• Általában kevert típusú:

súlyos sérüléshez társuló coagulopathia

hipothermia + dilúció + felhasználódás + hyperfibrinolysis

• Mortalitási rizikófaktor

• Diagnosztika: INR, PTI, Fi, Thr, (TEM)

1.Folyadékreszuszcitáció 2.Korai faktorpótlás 3.Melegítés 4.Fibrinogén, tranexámsav (?)

Coagulopathia kezelése II.

• thrombocytaszám: < 50 000

KIR sérülés, „láthatatlan” vérzés, periorbitalis, tüdő-, májsérülés, GI vérzés: 50-100 000) – trombocita konc. dózis: poolozott: 1 E/10 ttkg

• PTT, PT/INR > norm.érték 1.5-szerese

FFP 10-15 ml/kg kezdő dózis

• fibrinogén: < 1,5 g/L - fibrinogén konc. (3-4 g)

• Tranexámsav (Exacyl) 15mg/kg bolus+infúzió

Thromboelasztometria

16/05/2013

5

Ellátás az intenzív osztályon -alapelvek

• kiterjedt HD monitorozás javasolt: - keringési instabilitás, elhúzódó perfúziós zavarok, korai MODS, ARDS, súlyos CV kísérőbetegség

• Lélegeztetés: korai aktivizálás, T-szár/CPAP-próba

• Analgézia-szedáció: kombinált, major analgetikum

• AB profilaxis: ha van nyílt sérülés

• Táplálás: korai enterális (1. naptól), 5-7. napig felépítve, 25-30 kcal/kg, fehérje 1,2-2g/kg, Glutamin 5-7 napig, normoglycaemia

• mélyvénás trombózis profilaxis: korai (2-4. naptól) LMWH (kiv: aktív, progrediáló KIR vérzés, coagulopathia) + 0. naptól: mechanikus - kompressziós harisnya, IPD

Rhabdomyolysis

Oka: direkt trauma, ischaemia, kompartment sy

Szövődmények: hypovolaemia, ioneltérések (H+, K+, Ca2+, PO43+ lásd táblázat); compartment sy.; DIC; acut veseelégtelenség

Mortalitás: kb. 2-5%

Diagnosztika: izomfájdalom, izomgyengeség, kontraktúra, bőrelszíneződés, vizelet vörösesbarna („kóla-szín”, myoglobinuria).

seCK – diagnózis alapja a seCK emelkedés (obligát)! Ennek mértéke néhány ezertől több millió U/L-ig terjedhet.

vizelet myoglobin – fakultatív jel, egyértelműen rhabdomyolysisre utal, megléte és nem mértéke a fontos.

Rhabdomyolysis

A kezelés célja a veseelégtelenség megelőzése:

Folyadékterápia: felvételkor 4-10 l krisztalloid (K+ és laktát mentes), esetleg hypotoniás oldatok (0,45% NaCl, 5% glukóz), cél az óradiuresis 150-200 ml/h felett tartása a rizikós időszakban!

Alkalizálás: ellentmondó klinikai eredmények; 100 mmol NaHCO3 1 l krisztalloidhoz, cél a vizelet pH>6,5.

Diuretikumok:ellentmondó klinikai eredmények; rehydrált állapotban mind a mannit, mind a kacsdiuretikumok használhatók.

Dialízis: önmagában nem indikáció, csak szokásos kritériumok esetén.

Fasciotomia: kompartment sy. esetén (nyomás>30 Hgmm)

Epidemiológia 2-300/100.000 kórházi felvétel

Magyarország: 14.000 koponyasérülés/év

középsúlyos 10%, súlyos 10%

Mortalitás (25)-55%

Gyermekkor, fiatal felnőttkor – vezető halálok,

vezető rokkantsági ok!

Koponyasérültek neurointenzív ellátása

Beosztás

Enyhe (GCS 15-13), Közepes (12-9), Súlyos (8-3)

Tompa – Áthatoló; Fokális – Diffúz

Felmérés/Rizikófaktorok:

GCS (mozgásválasz!), pupillák

bazális ciszternák, agysérülés típusa

életkor

Alapelvek

• Másodlagos károsodások megelőzése/mérséklése

• Optimális agyi metabolizmus/funkció feltételeinek

biztosítása (vérátáramlás, O2, glukóz/ketontestek)

• Sérült autoreguláció (vaszkuláris/metabolikus) és

vér-agy gát támogatása

16/05/2013

6

Alapelvek

• Ellátás központokban (CT, idegsebész, neuro

monitorozás)

• Időfaktor (műtétig, intenzív osztályig)

• CAVE: hipotenzió (100-110 Hgmm)

hipoxia (SatO2 > 90%)

• Nyaki gerinc! (védelem, diagnosztika)

Agyszövet: 1300-1500 g

Vérátáramlás: 50ml/100g (perctérfogat 20%-a)

O2 igény: 4-5ml/100g/min

extrakció: magas (SjvO2 55-65%)

Energiaforrás: glukóz (ketontest/AS - tartalék min.)

Mindezt biztosítja: agyi vérátáramlás

(CBF=CPP-CVR)

Cél: agyi metabolizmus/funkció fenntartása

CBF szabályozása

CPP= MAP-ICP

Keringési (CPP,CBV) Metabolikus (CMRO2)

Terápiás célértékek – O2 ellátás ↑

1. Emelt fejvég (15-30)

2. Normoxia (paO2>80 Hgmm), PEEP

3. Normokapnia (paCO2 35-38 Hgmm)

4. Normovolémia (vérnyomás, pulzus, CRT, diuresis, BE, laktát, ScvO2, …)

5. Normoglikémia (6-10 mmol/l)

6. Hgb (90-100 g/l)

7. Ozmolaritás/Na (310/145)

8. ICP<20 Hgmm, CPP > 60 Hgmm (50-70)

Terápiás célértékek – O2 igény ↓

1. Szedáció, analgézia

2. Normotermia (Tmag< 38 C)

3. Normoglikémia (6-10 mmol/l)

4. Görcsgátlás (NCSE)

Terápiás célértékek – CPP √

CPP= MAP-ICP= 50-70 Hgmm

1. MAP – noradrenalin (dopamin)

urapidil, labetalol, …

2. ICP (mérés, kezelés)

3. Optimalizálás (PtbrO2, SvjugO2, TCD, …)

16/05/2013

7

Az intrakraniális nyomás (ICP)

Meghatározza: Monroe-Kellie doktrína

(félig zárt tér, 3 kompartment)

Normál értéke: < 10 Hgmm (köhögésnél: 30-60 Hgmm) Kóros: >15 Hgmm Kezelendő: >20 Hgmm és > 5 perc (felnőtt)

Az intrakraniális térfogat és a koponyaűri nyomás viszonya

ICP emelkedés okai

Vér (CBV): MAP, perctérfogat emelkedése (vagy csökkenése), értágulat, vénás visszaáramlás gátlása, viszkozitás nő

Liquor: keringési zavar, felszívódási zavar

Agyszövet: ödéma (sejtes, intersticiális),érzés, tumor, anyagcsere növekedés (láz, agitáció, epilepszia, …)

Egyéb: vérzés, levegő, stb

ICP emelkedés következményei

1. lokális-globális agyi perfúziós zavar

2. Direkt kompresszió, disztorzió

ICP emelkedés jelei

1. Klinikai (fejfájás, Cushing fenomén, hányás, papillaoedema)

2. Neurológiai (pupillák, tudat, vigilitás)

3. CT/MRI

Szenzitivitás/Specificitás nem megfelelő!

ICP mérés indikációja

1. CPP vezérelt terápia előnyös lehet

2. Súlyos neurológiai deficit (GCS<9)

3. CT-vel agysérülés/koponyaűri eltérés

igazolható

4. A beteg gyógyítható (életkor?)

ICP mérés technikája

Folyamatos, kalibrálható, biztonságos

1. Epidurális, subduralis, lumbális – NEM

2. Intraventrikuláris, parenchymás - IGEN

16/05/2013

8

Intrakraniális nyomás monitorozása

agykamra Koponya tetején

képzett nyílás

Katéter

Kamranyomás mérése: O pont a külső hallójáratnál van, szoros kontroll

Kamradrén Parenchymás mérő

bevezetés közepes könnyű

invazivitás + -

pontosság Több kalibrálás

1x kalibrálás

kezelés igen nem

szövődmény Vérzés, infekció

?

ICP csökkentő kezelések

1. Műtét (?)

2. Ozmoterápia

mannit (0,5-2 g/kg/dózis),

7,5% NaCl (125-250ml), 3% NaCl

1. Liquordrainage (kamradrain)

2. MAP emelése

ICP csökkentő kezelések

Másodvonalbeli eljárások:

• Lumbális liquordrainage

• Barbiturát kóma (EEG)

• Sebészi dekompresszió

• Hipotermia???

• Izomrelaxáns

• Görcsgátlás

EEG „burst suppression” ICP emelkedés gyanúja (anamnézis, klinikum, CT)

ICP mérés indikációja (GCS, CT, klinikum)

Bázisterápia: Emelt fej

Analgézia-szedáció Normo-volémia/tenzió/O2/CO2/glikémia

Elsővonalbeli kezelés: Liquordrainage Ozmoterápia Vazopresszor

Másodvonalbeli kezelés: Lumbális liquordrainage

Barbiturátkóma Sebészi dekompresszió

CT?

16/05/2013

9

Monitorizálási lehetőségek

Agyi vérátáramlás (CBF): TCD, hődiffúziós

regionális áramlásmérés, PET-CT, Xenon-perfúziós

CT

Agyszöveti oxigenizáció: SjvO2, PtagyO2, NIRS

Agyszöveti anyagcsere: mikrodialízis

Idegrendszeri működés: EEG, SEP

Ellátás az intenzív osztályon -alapelvek

• Folyadékterápia: normovolémia – mindegy mivel, magas ozmolaritás (szoros Na kontroll), Cave: albumin

• Lélegeztetés: korai szakban kontrollált (paCO2), PEEP igen, korai tracheostoma, VAP prevenció!

• Táplálás: korai enterális (1. naptól), iv. táplálás max. az első 4-5 nap után elkezdve normoglycaemia biztosítása (vc: 6 – 10 mmol/l)

• Stresszulcus profilaxis: IGEN (H2-blokkolók)

Ellátás az intenzív osztályon -alapelvek

• Thrombosis profilaxis: korai (2-4. naptól) LMWH (kiv:

aktív, progrediáló KIR vérzés, coagulopathia) + 0. naptól:

mechanikus – pl. kompressziós harisnya, IPD

• Infekciók: korai – légúti (S. aureus, Pseudomonas sp.),

meningitis (S. aureus, Streptococcus sp., Pseudomonas

sp. – vanco/ceftazidim; vanco/meropenem), liquorrhea ≠

AB kezelés

• Analgézia-szedáció: szoros obs –

propofol+remi/sufentanyl, midazolam+fenta/MO

• Fizioterápia: mobilizálás, dekubitusz prevenció

Égés – Égésbetegség

Intenzív terápiás ellátás

Epidemiológia

Évente 350-400 beteg (>20% feletti égéssel)

Rizikófaktorok - életkor > 60 év

- TBSA > 40%

- légúti égés

Baux-formula (mort. predikció): életkor + TBSA(%)

Halálokok:

korai(helyszín, prehopitális) – légúti elzáródás, hipoxia, hipovolémia

Késői (kórházi) – korai MOF, késői (szeptikus) MOF

16/05/2013

10

Égésbetegség - Kórélettan

Ált. 20%-os égés fölött

SIRS, intenzívebb, mint politrauma után

Fokozott intersticiális ödémaképződés:

- Kapilláris permeabilitásfokozódás

- Intersticiális onkotikus nyomás ↑

Következmény: hipovolémia

kompartment szindróma

Elsődleges tennivalók

Légút, légzés, mellkasi mechanika

Folyadékreszuszcitáció (RL,Alb)

Monitorizálás: formulák (Parkland, Evans, Brooke)? Diuresis (0,5-1 ml/kg/óra) hemodinamikai monitorizálás

Sebészi ellátás (korai, agresszív)

Hűtés, analgézia, Tetanusz-profilaxis, C-vitamin

Intenzív osztályos tennnivalók

Kiterjesztett monitorizálás szükséges lehet

Gyakori sebészi beavatkozások (necrectomia)

Hasi kompartment szindróma (nyomásmérés!)

Táplálás: korai, enterális (magas kalóriaigény),

Gln szupplementáció