anamnesis dan pf kasus bedah 2

Struma Ca Mammae Appendicitis acut Fraktur Cruris

ANAMNESIS

- Selamat pagi ibu, saya dokter muda dewi rezeki arbi yang bertugas hari ini

IDENTITAS 1. Nama

2. Umur

3. Alamat

4. Pekerjaan

5. Pendidikan

6. Agama

7. Suku

8. Status perkawinan

1. Nama

2. Umur

3. Alamat

4. Pekerjaan

5. Pendidikan

6. Agama

7. Suku


1. Nama

2. Umur

3. Alamat

4. Pekerjaan

5. Pendidikan

6. Agama

7. Suku


1. Nama

2. Umur

3. Alamat

4. Pekerjaan

5. Pendidikan

6. Agama

7. Suku


KELUHAN

UTAMA

1. Apa yang bisa saya bantu?

2. Sejak kapan?

1. Apa yang bisa saya

bantu?

2. Sejak kapan?

1. Apa yang bisa saya bantu?

2. Sejak kapan?

1. Apa yang bisa saya

bantu?

2. Sejak kapan?

RPS DESKRIPSI KELUHAN DESKRIPSI KELUHAN DESKRIPSI KELUHAN MEKANISME

UTAMA

(BENJOLAN)

1. Hilang timbul atau terus

menerus?

2. Nyeri atau tidak?

3. Awal mula nya benjolan

sebesar apa?

4. Makin membesar atau tidak?

5. Teraba lunak/ kenyal/keras?

6. Bisa digerakkan tidak?

GEJALA TOKSISITAS

1. Jantung berdebar?

2. Gelisah?

3. Gangguan emosi?

4. Tremor?

5. Gangguan tidur?

UTAMA

(BENJOLAN)

1. Jumlah benjolan?

Hilang timbul atau terus

menerus?

2. Nyeri atau tidak?

3. Awal mula nya benjolan

sebesar apa?

4. Makin membesar atau

tidak?

5. Teraba lunak/

kenyal/keras?

6. Bisa digerakkan tidak?

7. Berhubungan dengan

menstruasi atau tidak?

TANDA KLINIS PADA

UTAMA

(NYERI)

1. Nyeri hilang timbul atau

menetap?

2. Nyeri tajam/tumpul?

3. Nyeri menjalar/tidak?

4. Nyeri bertambah hebat atau

tidak?

5. Faktor yang memperingan

nyeri?

6. Faktor yang memperberat

nyeri?

7. Faktor pencetus timbulnya

nyeri?

FAKTOR RISIKO

1. Keputihan?

TERJADINYA FRAKTUR

1. CEKLIST RM

2. Bisa tidak bagian

cedera digerakkan?

KOMPLIKASI

1. Ada tidak cedera pada

bagian tubuh lain?

2. Sakit kepala hebat?

3. Gangguan kesadaran?

4. Muntah hebat?

PERTOLONGAN

1. Pertolongan yang sudah

didapatkan?

FAKTOR RISIKO

1. Tinggal didaerah dataran

tinggi?

2. Konsumsi garam

beryodium?

3. Riwayat radiasi darah leher?

KOMPLIKASI

1. Gangguan menelan?

2. Gangguan berbicara?

3. Gangguan nafas?

4. Gangguan Siklus

menstruasi?

5. Demam?

6. Nafsu makan? BB?

7. Gangguan BAB, BAK?

PENGOBATAN

PAYUDARA

1. Kulit kemerahan?

2. Ulkus?

3. Dimpling?

4. Peau de orange?

5. Retraksi areola dan

papilla mammae?

6. Keluar cairan dari

putting susu?

FAKTOR RISIKO

1. Usia saat haid pertama

<12 tahun?

2. Usia saat hamil pertama

kali? (Jika sudah

pernah hamil)

3. Menyusui/tidak? (sesuai

2. Kencing batu?

3. Siklus haid?

4. Perdarahan pervaginam?

5. Riwayat trauma?

6. Pemakaian kontrasepsi

IUD?

KOMPLIKASI

1. Demam?

2. Nafsu makan?BB?

3. Mual, muntah, perut

kembung?

4. Gangguan BAK, BAB?

PENGOBATAN

1. Apakah sudah berobat

sebelumnya? Obat apa?

Efeknya bagaimana?



Efeknya bagaimana?

kasus)

4. Usia saat menopause?

(jika sudah menopause)

5. Memakai KB

hormonal/tidak?

KOMPLIKASI

1. Ada benjolan ditempat

lain?

2. Demam?

3. Nafsu makan? BB?

4. Gangguan BAB, BAK?

5. Gejala metastasis jauh

(KGB, paru, otak,

tulang, hepar)?

6. Riwayat menstruasi?

PENGOBATAN



Efeknya bagaimana?

RPD 1. Sebelumnya pernah sakit

seperti ini?

2. Pernah dioperasi?

3. Pernah trauma/ cedera?

4. Penyakit keganasan?

5. Penyakit tekanan darah tinggi?

6. Penyakit kencing manis?

7. Penyakit paru?

8. Penyakit jantung?

1. Sebelumnya pernah sakit

seperti ini?




5. Penyakit tekanan darah

tinggi?


7. Penyakit paru?


9. Riwayat benjolan

dipayudara?

1. Sebelumnya pernah sakit

seperti ini?





tinggi?


7. Penyakit paru?


9. Riwayat batu saluran

kemih?




tinggi?


RPK 1. Adakah dikeluarga yang sakit

seperti ini?

(Jika ada), siapa?

2. Adakah dikeluarga yang sakit

keganasan?


tekanan darah tinggi?


kencing manis?

1. Adakah yang menderita

kanker payudara?

1. Adakah dikeluarga yang

sakit seperti ini?


sakit keganasan?


sakit tekanan darah tinggi?


sakit kencing manis?

1. Adakah dikeluarga

yang sakit seperti ini?

2. (Jika ada), siapa?


yang sakit tekanan

darah tinggi?


yang sakit kencing

manis?

RIWAYAT

KEBIASAAN

1. Merokok?

2. Olah raga?

3. Kebiasaan makan?

4. Minum air putih?

1. Merokok?

2. Olah raga?

3. Kebiasaan makan?

4. Minum air putih?

5. Konsumsi jamu-

jamuan?

1. Merokok?

2. Olah raga?

3. Kebiasaan makanan?

4. Minum air putih?

1. Merokok?

2. Olah raga?

3. Alcohol?

4. Obat-obatan?

PEMERIKSAAN FISIK

- Salam dan perkenalkan diri

- Baiklah pak, hari ini kita akan melakukan pemeriksaan fisik. Apakah diizinkan pak?

- Silahkan berbaring

- Cuci tangan

- Berdiri disebelah kanan pasien

KEADAAN

UMUM

1. Kesadaran

2. Kesan sakit

3. Kesan gizi

1. Kesadaran

2. Kesan sakit

3. Kesan gizi

1. Kesadaran

2. Kesan sakit

3. Kesan gizi

1. Kesadaran

2. Kesan sakit

3. Kesan gizi

TANDA VITAL 1. Suhu

2. Tekanan darah

3. Nadi

4. Pernafasan

1. Suhu

2. Tekanan darah

3. Nadi

4. Pernafasan

1. Suhu

2. Tekanan darah

3. Nadi

4. Pernafasan

1. Suhu

2. Tekanan darah

3. Nadi

4. Pernafasan

STATUS

GENERALIS

KEPALA

1. Mata

2. THT

KEPALA

1. Mata

2. THT

KEPALA

1. Mata

2. THT

KEPALA

1. Mata

2. THT

3. Mulut

LEHER (KGB)

THORAX

ABDOMEN

EKSTREMITAS

3. Mulut

LEHER

THORAX

ABDOMEN

EKSTREMITAS

3. Mulut

LEHER (KGB)

THORAX

ABDOMEN

EKSTREMITAS

3. Mulut

LEHER

THORAX

ABDOMEN

STATUS

LOKALIS

LEHER

1. Inspeksi (pasien duduk

berhadapan dengan

pemeriksa): warna kulit,

ukuran, jumlah, rata atau tidak.

2. Palpasi (pemeriksa berdiri di

belakang pasien): ukuran,

konsistensi,permukaan, batas,

bisa digerakkan atau tidak,

berdenyut atau tidak

3. (Meminta pasien untuk

PAYUDARA

1. Inspeksi (Posisi pasien

duduk berhadapan dengan

dokter, dengan kedua

tangan lurus disamping

badan): warna kulit,

simetrisitas, ada tidaknya

benjolan pada satu/ kedua

payudara, ada tidaknya

ulkus, discharge spontan

dari putting, warna

ABDOMEN

1. Inspeksi: warna kulit,

ada/tidaknya benjolan

2. Auskultasi

3. Palpasi: teraba

benjolan/tidak, nyeri

tekan/tidak, nyeri lepas titik

Mc Burney, defence

muscular

4. Uji Rovsing

5. Uji Blumberg

ORTHOPEDI (Pada

daerah fraktur)

1. LOOK: luka, jejas,

tulang yang keluar,

deformitas, angulas,

pembengkakan

2. FEEL: nyeri tekan,

krepitasi, suhu perabaan,

menilai denyut nadi pada

distal dari daerah fraktur

3. MOVE: gangguan

menelan ludah): nilai apakah

benjolan ikut bergerak saat

menelan

4. Auskultasi: thyroid bruit

discharge, peau de

orange, retraksi papil

2. Inspeksi (posisi duduk

dan kedua tangan pasien

dipinggang): melihat ada

tidaknya retraksi kulit dan

dimpling

3. Inspeksi (posisi duduk

dan kedua tangan pasien

diangkat keatas): melihat

ada tidaknya retraksi kulit

4. Palpasi (posisi pasien

duduk): memeriksa KGB

aksila dan supraklavikula

5. Palpasi (posisi pasien

berbaring):

6. Uji Obturator

7. Uji Psoas

fungsi pada ekstremitas

yang diperiksa, nyeri

saat pergerakan

mendeskripsikan benjolan

yang ada (ukuran, batas

jelas/ tidak, permukaan

rata/tidak, konsistensi,

ada nyeri tekan/tidak),

lokasi dikuadran mana

Menekan putting susu

keluar discharge atau

tidak, warnanya

PEMERIKSAAN

KHUSUS

- - RECTAL TOUCHER

1. Minta izin ke pasien

melakukan RT untuk

memeriksa prostat

2. Lakukan prosedur RT

-

- Pemeriksaan telah selesai dilakukan, terimakasih atas kerja samanya.

- Mencuci tangan

anamnesis dan pf kasus bedah 2

Documents