analisa sintesa initial assesement
DESCRIPTION
analisa sintesa iniTRANSCRIPT
ANALISA SINTESA
STASE KEPERAWATAN GAWAT DARURAT
DI RUANG IGD RSUD MARGONO SOEKARJO
INITIAL ASSESEMENT
OLEH:
Danang Rezkha Novandhori
KEMENTERIAN PENDIDIKAN NASIONAL UNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMAN
FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU-ILMU KESEHATANJURUSAN KEPERAWATANPROGRAM PROFESI NERS
PURWOKERTO2014
PENDAHULUAN
A. Latar belakang
Sistem Pelayanan Tanggap Darurat ditujukan untuk mencegah kematian
dini (early) karena trauma yang bisa terjadi dalam beberapa menit hingga
beberapa jam sejak cedera (kematian segera karena trauma, immediate, terjadi
saat trauma. Perawatan kritis, intensif, ditujukan untuk menghambat resiko
kecacatan dan bahkan kematian. Hal ini bisa saja terjadi karena trauma yang
terjadi dalam beberapa hari hingga beberapa minggu setelah trauma tidak
mendapatkan penanganan yang optimal.
Tujuan penilaian awal adalah untuk menstabilkan pasien,
mengidentifikasi cedera / kelainan pengancam jiwa dan untuk memulai
tindakan sesuai, serta untuk mengatur kecepatan dan efisiensi tindakan
definitif atau transfer kefasilitas sesuai. Oleh karena itu tenaga medis,
khususnya dalam system pelayanan tanggap darurat harus mengenal konsep
penilaian awal untuk meningkatkan keberhasilan penanganan kasus gawat
darurat
B. Tujuan
1. Untuk mengetahui pengertian initial assesment
2. Untuk mengetahui pendiagnosaan pada pasien kegawatdaruatan
TINJAUAN PUSTAKA
A. Pengertian
Initial assessment adalah untuk memprioritaskan pasien dan
menberikan penanganan segera. Informasi digunakan untuk membuat
keputusan tentang intervensi kritis dan waktu yang dicapai. Ketika melakukan
pengkajian, pasien harus aman dan dilakukan secara cepat dan tepat dengan
mengkaji tingkat kesadaran (Level Of Consciousness) dan pengkajian ABC
(Airway, Breathing, Circulation), pengkajian ini dilakukan pada pasien
memerlukan tindakan penanganan segera dan pada pasien yang terancam
nyawanya.
Penilaian awal ini intinya adalah :
1. Primery survey, yaitu penanganan ABCDE dan resusitasi. Disini dicari
keadaan yang mengancam nyawa, dan apabila menemukan harus
dilakukan resusitasi.
2. Secondary survey, yaitu head to toe/ pemeriksaan yang teliti dari ujung
kepala sampai kaki.
3. Penanganan definitive atau menetap
B. Pengelolaan pasien
1. Tahap pra-rumah sakit
Prinsip utama adalah do not further harm bahwa tidak boleh membuat
keaadan lebih parah. Keadaan yang ideal dimana “ Unit Gawat Darurat
yang datang ke penderita”, dan merupakan sebaliknya karena itu ambulan
yang datang sebaiknya memiliki peralatan yang lengkap. Petugas atau
paramedik yang datang membantu penderita juga sebaiknya mendapatkan
latihan khusus, karena pada saat menaangani penderita mereka harus
menguasai keterampilan khusus yang dapat menyelamatkan nyawa.
Sebaiknya rumah sakit sudah diberitahukan sebelumpenderita diangkat
dari tempat kejadian, dan koordinasi yang baik antara dokter di RS dengan
petugas lapangan akan menguntungkan penderita. Yang harus dilakukan
oleh seorang paramedik adalah :
a. Menjaga Airway dan Breathing
b. Kontrol perdarahan dan syok,
c. Imobilisasi penderita
d. Pengiriman kerumah sakit terdekat yang cocok
2. Tahap rumah sakit
a. Evakuasi Penderita
Keadaan dimana penderita trauma di RS yang dibawa tanpa persiapan
pada pra rumah sakit maka sebaiknya evakkuasi dari kendaraan ke
brankar dilakukan oleh petugas rumah sakit dengan berhati-hati. Selalu
harus diperhatikan control servikal
b. Triage
Triage adalah cara pemilahan penderita berdasarkan kebutuhan terapai
dan sumber daya yang tersedia. Pada umumnya kita akan melakukan
triage, tidak perduli apakah penderita hanya 1 atau banyak. Bila satu
penderita akan mencari masalah penderita (selection of problems). Bila
banyak penderita, akan mencari penderita yang paling bermasalah.
Dan yang berikutnya, pemilahan didasarkan pada keadaan ABC. Dua
jenis keadaan triage dapat terjadi :
- Jumlah penderita dan beratnya perlukaan tidak melampaui
kemampuan petugas
- Jumlah penderita dan beratnya perlukaan melampaui kemampuan
petugas.
c. Primary Survay dan Resusitasi
Pada tahap ini harus dicari keadaan yang mengancam nyawa, tetapi
sebelum memegang penderita trauma selalu harus proteksi diri terlebih
dahulu untuk menghindari tertular penyaklit seperti hepatitis, dan
AIDs.
Primary Survey atau mencari keadaan yang mengancam nyawa
dilakukan dengan:
1) Airway dengan kontrol servikal (gangguan airway adalah
pembunuh tercepat).
Yang pertama harus dinilai adalah kelancaran jalan nafas,
namun harus diingat bahwa kebanyakan usaha untuk memperbaiki
jalan nafas akan menyebabkan gerakan pada leher. Karena itu
apabila ada kemungkinan fraktur servikal harus dilakukan kontrol
servikal. Kemungkinan patahnya tulang servikal diduga bila ada :
- Trauma kapitis, terutama bila ada penurunan kesadaran
- Adanya luka karena trauma tumpul kranial dari klavikula
- Setiap multi trauma (trauma pada 2 regio tubuh atau lebih)
- Juga harus waspada kemungkinan patah servikal bila bio-
mekanik trauma mendukung (misalnya ditabrak dari belakang)
Karena itu langkah selanjutnya adalah: Langkah kedua : proteksi
servikal.
Pertahankan posisi kepala
Pasang kolar servikal dan
Pasang di atas Long Spine Board
Lalu perhatian ditujukan kepada airway. Penilaian airway dapat
dilakukan dengan teknik berikut ini.
Bila dapat berbicara jelas -> airway baik
Bila ada gangguan airway -> perbaiki
Sumbatan pada jalan nafas akan menyebabkan sesak yang harus
dibedakan dengan sesak karena gangguan breathing. Pada
obstruksi jalan nafas biasanya akan ditemukan pernafasan yang
berbunyi seperti : bunyi gargling, bunyi mengorok, ataupun stridor.
Lakukan penanganan sebagai berikut:
Bila ada cairan dilakukan suction
Bila mengorok dilakukan penjagaan jalan nafas secara
manual dengan chin lift atau Jaw thrust disusul pemasangan
– pemasangan pipa oro-atau naso faringeal
Pemasangan pipa orofaringeal dilakukan apabila penderita
masih sadar ataupun berusaha mengeluarkan pipa tersebut.
Keadaan ini lebih baik dipasang pipa nasofaringeal. Perhatikan
pemasangan pipa melalui hidung merupakan kontraindikasi apabila
penderita ada kecurigaan fraktur basis crania bagian depan, karena
pipa dapat masuk kerongga cranium. Apabila penderita apneu, ada
ancaman obstruksi ataupun ada ancaman aspirasi lebih baik
memasang jalan nafas definitive ( pipa dalam trakea). Jalan nafas
definitive ini dapat melalui hidung (naso trakeal), melauli mulut
(oro trakea) ataupun langsung melaui suatu kriko – tiroidotomi.
Menjaga jalan nafas pada penderita trauma dapat sangat sulit.
Sebagai contoh adalah penderita dengan kapitis dengan mulut yang
penuh darah karena fraktur pada basis kranii ataupun karena
fraktur tulang wajah. Contoh lain adalah penderita kesadaran
menurun yang gelisah dan gigi terkatup. Selama memeriksa dan
memperbaiki jalan napas, harus diperhatikan bahwa tidak boleh
dilakukan ekstensi, fleksi, ataupun rotasi leher.
2) Breathing dan Ventilasi(periksa breathing dan atasi bila kurang
baik jalan napas yang baik tidak menjamin ventilasi yang baik)
Pertukaran gas yang terjadi pada saat bernafas adalah mutlak untuk
pertukaran oksigen dan karbondioksida dari tubuh. Tiga hal yang
hartus dilakukan dalam breathing:
a) Nilai apakah brathing Baik (look, listen, feel)
Petugas yang berpengalaman dalam hitungan detik dapat
menilai apakah pernafasan baik atau tidak. Penderita yang
dapat berbicara kalimat panjang tanpa adanya kesan sesak,
umumnya breathing-nya baik. Pernafasan yang baik adalh
pernafasan yang:
Freuensi normal (dewasa rata-rat 20, anak 30,bayi 40)
Tidak ada gejala dan tanda sesak
Pada pemeriksaan fisik baik. Melakukan pemeriksaan fisik
dengan cara:
1. Lihat dada penderita dengan membuka untuk
melihat pernafasan yang baik.
2. Lihat apakha ada jejas, luka terbuka, dan ekspansi
kedua paru.
3. Auskultasi dilakukan untuk memastikan masuknya
udara ke dalam kedua paru dengan mendengarkan
bising nafas( jangan lupa sekaligus memeriksa
jantung)
4. Perkusi dilakukan untuk menilai adanya
udara(hipersonor), atau darah (dull) dalam rongga
pleura. Cedera thorak yang dapat mengakibatkan
gangguan ventilasi yang berta dan ditemukan pada
saat melakukan survey primer adalah:
Tension pneumothorak
flail chest
open pneumothorak
hematothorak massif
b) Ventilasi tambahan apabila breathing kurang adekuat
Apabila pernafasan tidak adekuat harus dilakukan bantuan
pernafasan (assisted ventilation). Di UGD sebaiknya
membantu pernafasan adalah dengan memakai dog valve mask
(ambubag), ataupun ventilator.
c) Selalu Berikan oksigen
Berikan oksigen, apabila diperlukan konsentrasi oksigen yang
tinggi dengan memakai rebreathing atau non-rebreathing mask,
atau dengan kanul (berikan 5-6 lpm)
3) Circulation dengan kontrol perdarahan
Perdarahan merupakan sebab utama trauma kematian pasca bedah
yang mungkin dapat diatasi dengan terapi yang cepat dan tepat
dirumah sakit. Syok pada penderita trauma harus dianggap
disebabkan oleh hipovelemia, sampai terbukti sebaliknya. Dengan
demikian maka diperlukan penilaian yang cepat dari status
hemodinamik penderita.
a) Pengenalan syok
Ada dua pemeriksaan dalam hitungan detik dapat memberikan
informasi mengenai keadaan hemodinamik, yakni keadaan
kulit akral dan nadi
1. Keadaan kulit akral;
Warna kulit dapat membantu diagnosis hipovelemia.
Penderita trauma yang kulitnya kemerahan, terutama
pada wajah dan ekstremitas, jarang yang dalam keadaan
hipovelemia. Sebaliknya wajah pucat keabuan dan kulit
ekstremitas yang pucat sertta dingin, merupakan tanda
syok.
2. Nadi
Nadi yang besar seperti arteri femoralis atau arteri carotis
harus diperiksa bilateral, untuk kekuatan andi, kecepatan
dan irama. Pada syok nadi akan kecil dan cepat. Bila
nadi kecil dan cepat, kulit pucat, dan akral dingin= syok
Catatan mengenai tekanan darah: Pada fase awal jangan
terlalu percaya kepada tekanan darah dalam menentukan
syok karena;
tekanan darah sebelumnya tidak diketahui
diperlukan kehilangan volume darah >30%
untuk dapat terjadi penurunan tekanan darah
yang signifikan
b) Control perdarahan
Perdarahan dapat secara eksternal (terluhat) dan internal (tidak
terlihat). Perdarahan internal berasal dari:
Rongga thorak
rongga abdomen
Fraktur pelvis
Fraktur tulang panjang
Jarang: perdarahan retro-peritoneal karena robekan
vena kava/ aorta atau perdarahan massif dari ginjal
Syok hemorragik pada orang dewasa tidak disebabkan
perdarahan intracranial Perdarahan yang berat harus dikelola
pada survai primer.
Perdarahan eksternal
Perdarahan eksternal dikendalikan dengan penekanan
langsung pada luka. Jarang diperlukan penjahitan untuk
mengendalikan perdarahan luar. Torniket jangan dipakai,
karena apabila dipasang secara benar ( diatas tekanan
sistolik) justru akan merusak jaringan karena menyebabkan
iskemia distal dari torniket. Pemakaian hemostat (di klem)
memerlukan waktu dan dapat merusak jaringan sekitar
seperti saraf dan pembuluh darah.
Perdarahan internal:
Spalk/bidai dapat digunakan untuk mengontrol perdarahan
dari suatu fraktur pada ekstremitas. Pneumatic anti shock
garment adalah suatu alat untuk menekan pada keadaan
fraktur pelvis, namun alat ini mahal dan sul;it didapat.
Sebagai gantinya dapat dipakai gurita sekitar pelvis.
Perdarahan intra abdominal atau intratorakal yang massif,
dan tidak dapat diatasi derngan pemberian cairan intravena
yang adekuat, menuntut diadakannya operasisegera untuk
menghentikan perdarahan (resusative laparo/thoracotomy).
c) Perbaikan Volume
Kehilangan darah sebaiknya diganti dengan darah, namun
penyediaan darah memerlukan waktu, karena itu pada awalnya
akan diberikan cairan kristaloid 1-2 liter untuk mengatasi syok
hemoragik melalui 2 jalur dengan jarum intravena yang besar.
Cairan kristalod ini sebaiknya ringer laktat walaupun NaCl
fisiologis juga dapat dipakai. Cara ini diberikan dengan tetesan
cepat melalui suatu kateter intravena yang besar (minimal
ukuran 16). Cairan ini juga harus dihangatkan untuk
menghindari terjadinya hipotermia. Pemasangan kateter urin
dapat dipertimbangkan disini, guna pemantauan urin.
d) Alur Pikir Pada Penderita trauma yang mengalami syok :
Saat ini dikenali syok (penderita trauma), harus dianggap
sebagi syok hemoragik. Sambil dipasang infuse, dilakuka
penekanan pada perdarahan luar (bila ada). Bila tidak ada
perdarahan luar dilakukan pencarian akan adanya perdarahan
internal (lima tempat : thorax, abdomen, pelvis, tulang
panjang, retroperitoneal). SAmbil mencari sumber perdarahan
dilakukan evaluasi respon penderita terhadap pemberian
cairan. Kemungkinan adalah :
1. Respon baik : setelah diguyur, tetesan diperlahan, tanda-
tanda perfusi baik (kulit menjadi hangat, nadi menjadi
besar dan melambat, tensi naik). Ini pertanda perdarahan
sudah berhenti
2. Respon sementara : setelah tetesan dipelankan, ternyata
penderita masuk syok lagi, ini mungkin disebabkan :
resusitasi cairan masih kurang, atau perdarahan berlanjut.
3. Respon tidak ada : Apabila sama sekali tidak ada rspon
terhadap
4. pemberian cairan maka harus dipikirkan perdarahan yang
hebat atau syok hemoragik (paling sering kardiogenik
4) Disability : status neurologis dan nilai GCS
Perdarahan intra karnial dapat menyebabkan kematian dengan
sangat cepat (the patien who talks and dies), sehinggadiperlukan
evaluasi keadaan neurologis secara cepat. Yang dinilai disini
adalah tingkat kesadaran, ukuran dan reaksi pupil
1. GCS ( Glassglow Coma Scale)
Perubahan kesadaran akan dapat menggangu Airway serta
Breathing yang seharusnya sudah diatasi terlebih dahulu.
Jangan lupa bahwa alcohol dan obat-obatan dapat menggangu
tingkat kesadaran penderita. Penurunan tingkat GCS yang
lebih dari 1(2 atau lebih) harus sangat diwaspadai.
2. Pupil
C. Diagnosa Pada Pasien Kegawatdaruratan
1. Rapid trauma survey
a) Kepala dan leher
Adakah luka yang nyata pada kepala dan leher?
Apakah pembuluh darah vena pada leher distensi?
Inspeksi dan palpasi trakea, apakah berada dalam satu garis atau
menyimpang?
Adakah deformitas atau tenderness (nyeri tekan) pada leher?
b) Dada
Apakah dadanya bentuk simetris? Adakah perbedaan pergerakan?
Adakah trauma tumpul atau trauma tusuk?
Adakah luka terbuka atau perbedaan pergerakan?
Adakah TIC (nyeri tekan, instabilitasi, krepitasi), tanda-tanda
fraktur pada tulang rusuk?
Jika suara nafas abnormal, adakah hipersonor, atau dullness.
Apakah suara jantung normal? Atau berkurang?
c) Abdomen
Adakah luka nyata pada abdomen?
Palpasi adanya distensi, lembek, keras pada abdomen?
Apakah ada nyeri tekan?
d) Pelvis
Apakah ada luka atau perubahan bentuk?
Adakah tanda-tanda fraktur TIC?
e) Ekstremitas atas
Apakah ada luka, bengkak, atau perubahan bentuk?
Apakah adanya tanda-tanda fraktur?
f) Pengamatan ekstremitas atas dan bawah
Adakah luka, bengkak, atau perubahan bentuk?
Apakah ada tanda-tanda fraktur?
Dapatkan pasien merasakan atau menggerakkan jari-jari kaki dan
tangan?
g) Pengkajian bagian belakang (lakukan selama memindahkan pasien ke
backbroad)
Apakah ada perubahan bentuk, memar, lecet, robek, luka tusuk,
luka bakar, nyeri tekan, luka goresan, bengkak pada pasien
dibagian belakang?
h) Keputusan
Apakah situasinya dalam keadaan kritis?
Adakah intervensi yang dilakukan segera?
i) Riwayat
Apakah ada riwayat penyakit terdahulu ?
Apakah ada riwayat alergi ?
Ada riwayat pengobatan terdahulu ?
Intake terakhir ?
Proses mekanisme injury ?
j) Vital sign
Apakah vital sign abnormal ?
k) Disability
Dilakukan segera jika terjadi perubahan status mental ?
Apakah pupilnya seimbang dan peka terhadap rangsang ?
Bagaimana dengan tingkat kesadaran (GCS) ?
Apakah ada tanda-tanda herniasiasi cerebral (tidak sadar,
keterlambatan reflex pupil, hipertensi, bradikardi, posturing) (John
Emory Campbell, 2004 : 41)
2. Ongoing Exam
Dibawah ini informasi yang perlu dilakukan pada masing-masing
langkah :
a) Subjektif Changes
Apakah anda merasakan nyaman atau tidak nyaman sekarang?
b) Status Mental
Berapa Level kesadaran pasien?
Berapakah ukuran pupil pasien ? Apakah keduanya seimbang?
Apakah berespons pada cahaya?
Jika ada perubahan status mental brapa nilai GCS nya sekarang?
c) Kaji kembali ABC
Apakah jalan napas pasien terbuka dan bersih?
Jika ada luka bakar pada daerah muka pasien, apakah ada cedera
inhalasi?
d) Pernapasan dan sikulasi
Berapa frekuensi dan kualitas pernapasan?
Berapakah frekuensi dan kualitas denyut nadi?
Berapakah tekanan darah pasien?
Bagaimana warna kulit pasien, kondisi dan suhunya?
e) Leher
Adakah penyimpangan bentuk pada trakea pasien ?
Apakah Vena jugularis pasien normal, datar atau distensi?
Adakah pembekakan pada leher pasien?
f) Dada
Apakah suara napas pasien abnormal?
Jika suara napas pasien tidak seimbang, apakah hipersonor atau
dallness?
Apakah bunyi jantung pasien normal atau adanya murmur?
g) Abdomen (jika ada kemungkinan cedera pada abdomen)
Adakah nyeri tekan pada abdomen?
Apakah abdomen pasien lembek, keras atau distensi?
h) Pengkajian dalam cedera
Sudahkah ada perubahan kondisi dari cedera yang telah ditemukan?
i) Periksa Intervensi
Tanyakan hal-hal dibawah ini pada pasien anda secara tepat :
Apakah konsentrasi pemberian oksigen sudah tapat?
Apakah Tabung oksigen terhubung dengan benar?
Apakah luka terbuka pada dada pasien sudah tertutup dengan
benar?
Apakah pembalutan dari perdarahan masih basah?
Apakah pembidaian sudah pada posisi yang tepat?
Apakah pasien yang hamil posisinya sudah miring ke kiri?
Apakah Monitor jantung sudah terpasang dan bekerja dengan baik?
Apakah pulse oximeter sudah terpasang dan bekerja dengan baik?
(John Emory Campbell, 2004)
3. Detail Exam
Riwayat SAMPLE (Symptoms, Allergies, Medicines, Past medical
history, Last meal, Event preceding the injury) harus dikaji penuh.
a) Apakah riwayat pasien?
b) Vital sign
Berapa nilai Vital sign pasien?
Pengkajian Neurologi
Apakah level kesadaran pasien?
Apakah pupil normal? Apakah reflek pupil pasien normal?
Berapakah kadar glukosa darah pasien? (jika adanya perubahan
status mental pasien)
Bisakah pasien menggerakan jari tangan dan kakinya?
Bisakah pasien merasakan sentuhan perawat pada jari tangan dan
kaki pasien?
Berapakah nilai GCS pasien?
c) Kepala
Apakah ada DCAP-BTLS (Deformities, Contusio, Abrasions,
Penetrations- Burn, Tenderness, Lacerations, Swelling) pada muka
dan kepala pasien ?
Apakah pada mata pasien terdapat battle’s sign atau raccoon?
Adakah darah cairan yang keluar dari telinga atau hidung?
Adakah muka pucat, sianosis atau keringat dingan (diahoresis)?
d) Jalan napas
Apakah jalan napas terbuka dan bersih?
Jika ada luka pada muka pada muka pasien, adakah tanda-tanda yang
menunjukan adanya luka bakar pada mulut dan hidung?
Bagaimana frekuensi dan kualitas pernapasan pasien?
e) Leher
Apakah ada tanda-tanda DCAP-BTLS (Deformities, Contusio,
Abrasions, Penetrations-Burn, Tenderness, Lacerations, Swelling)
pada leher?
Apakah vena dileher normal, datar atau distensi?
Adakah penyimpangan pada trakea pasien?
f) Sirkulasi
Bagaimana frekuensi dan kualitas dari denyut nadi?
Bagaimana keadaan, warna, dan suhu kulit pasien? (kaji kapilary
refill pada pasien anak)
Apakah sumua perdarahan yang terjadi pada pasien sudah
terkontrol?
g) Dada
Apakah ada tanda DCAP-BTLS (Deformities, Contusio, Abrasions,
Penetrations-Burn, Tenderness, Lacerations, Swelling) pada dada?
Apakah ada luka terbuka pada dada dan adanya pergerakan yang
berlawanan arah?
Apakah suara napas pasien terdengar dan seimbang? Jika suara
napas tidak seimbang adakah hipersonor dan dullness?
Apakah suara jantung normal atau terdengar lemah/menurun?
h) Abdomen
Apakah ada tanda DCAP-BTLS (Deformities, Contusio, Abrasions,
Penetrations-Burn, Tenderness, Lacerations, Swelling) pada
abdomen?
Apakah abdomen pasien lembek, keras, atau kembung?
i) Pelvik
Jika sudah dilakaukan pengkajian pelvic pada intial assessment maka
tidak perlu melakukan pengkajian lebih lanjut.
j) Ekstremitas bawah
Adakah tanda DCAP-BTLS (Deformities, Contusio, Abrasions,
Penetrations-Burn, Tenderness, Lacerations, Swelling) pada kaki?
Apakah PMS (Pulse, Motorik, Sensori) normal?
Apakah rentang gerak pasien (ROM) normal?
k) Ektremitas Atas
Adakah tanda DCAP-BTLS (Deformities, Contusio, Abrasions,
Penetrations-Burn, Tenderness, Lacerations, Swelling) pada tangan?
Apakah PMS (Pulse, Motorik, Sensori) normal?
Apakah rentang gerak pasien (ROM) normal?
(John Emory Campbell, 2004)
DAFTAR PUSTAKA
.....Basic Trauma-Cardiac Life Support.Jakarta: Yayasan Ambulans Gawat
Darurat 118.
Smeltzer C. Suzanne, Brunner & Suddarth. 2002. Buku Ajar Keperawatan
Medikal Bedah. EGC : Jakarta
Suryono, bambang dkk.2008.Materi Pelatihan Penanggulangan Penderita Gawat
Darurat ( PPGD ) dan Basic Life Support Plus ( BLS ).Yogyakarta :
TimPUSBANKES 118.
Harahap.2010. Penilaian-awal-initial assesment(Online)
(http://aliemharahap.blogspot.com/2010/08/penilaian-awal-initial-
assesment.html) Diakses pada 09.00 tgl 7 februari 2014.
Saanin .2010. Neuro surgery.(Online).
(http://www.angelfire.com/nc/neurosurgery/First.html) diakses pada tgl 7
februari 2014.